BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ ĐĂNG HOÀN
NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV ỔN ĐỊNH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ ĐĂNG HOÀN
NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV ỔN ĐỊNH
Ngành Mã số
: Ngoại khoa : 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐÀO XUÂN THÀNH
HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Đăng Hoàn nghiên cứu sinh khóa 38, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy PGS.TS Đào Xuân Thành.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2023
Người viết cam đoan
Đỗ Đăng Hoàn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
- : Âm tính
+ : Dương tính
ASIS : Anterior superior illiac spine: gai chậu trước trên
BN : Bệnh nhân
: C- reactive protein: protein phản ứng C CRP
: Computed tomography: Chụp cắt lớp vi tính CT
: Ethambutol E
: Isoniazid H
LPA : Line probe assay: Kỹ thuật lai mẫu dò tìm gen kháng thuốc
R, H của vi khuẩn lao
MGIT : Mycobacteria grow indicator tube: tuýp chỉ thị sự phát
triển của trực khuẩn lao trong nuôi cấy vi khuẩn lao môi
trường lỏng
: Minh họa MH
: Magnetic resornance imagine: hình ảnh cộng hưởng từ MRI
m/s : Mét/giây
MTB : Mycobacterium tuberculosis: vi khuẩn lao
n : Số bệnh nhân
PCR : Polymerase chain reaction: phản ứng chuỗi Polyme
PE : Polyethylen
PSIS : Posterior superior illiac spine: gai chậu sau trên
R : Rifampicin
XQ : X quang
Z : Pyrazinamid
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Giải phẫu, chức năng khớp háng và các tổn thương khớp háng do lao ..... 3 1.1.1. Giải phẫu khớp háng ..................................................................... 3 1.1.2. Chức năng của khớp háng. ........................................................... 7 1.1.3. Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật khớp háng........................... 7 1.1.4. Các tổn thương khớp háng do lao .............................................. 11 1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán lao khớp háng ...... 12 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng lao khớp háng. ......................................... 12 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng lao khớp háng .................................... 16 1.2.3. Chẩn đoán lao khớp háng ........................................................... 22 1.3. Điều trị lao khớp háng ........................................................................ 26 1.3.1. Lịch sử phát hiện và điều trị lao khớp háng. ............................... 26 1.3.2. Nguyên tắc điều trị lao khớp háng .............................................. 27 1.3.3. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng ............................................ 28 1.3.4. Phẫu thuật hàn cứng khớp háng. ................................................. 28 1.3.5. Phẫu thuật cắt khối cổ chỏm xương đùi ..................................... 29 1.3.6. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo............................................ 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 38 2.1.1. Nhóm tiến cứu. ........................................................................... 38 2.1.2. Nhóm hồi cứu. ............................................................................ 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu ................................................................. 40 2.2.3. Nội dung và các biến số, chỉ số nghiên cứu ................................ 43 2.3. Các quy trình phẫu thuật .................................................................... 46 2.3.1. Phẫu thuật 1 ................................................................................ 46 2.3.2. Phẫu thuật 2 ................................................................................ 49 2.4. Điều trị sau thay khớp. ....................................................................... 56 2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu. .......................................... 57 2.6. Quản lý và phân tích số liệu ............................................................... 57 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ................................................................. 57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 60 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. .............................................. 60 3.1.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu. .............................. 60 3.1.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu. ......................... 61 3.1.3. Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu. ................................... 62 3.1.4. Tổn thương lao tại cơ quan khác. ................................................ 62 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu khi vào viện và trước khi thay khớp. ........................................................................... 63 3.2.1. Xét nghiệm CRP đánh giá và theo dõi tình trạng viêm. ............... 63 3.2.2. Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp. ........................................................ 64 3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp của nhóm nghiên cứu. ................................................................. 68 3.2.4. Các đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh người bệnh khi vào viện . 70 3.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật ......................................................... 74 3.3.1. Phẫu thuật nạo viêm khớp háng .................................................. 74 3.3.2. Phẫu thuật thay khớp háng .......................................................... 75 3.4. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp. ............... 78 3.4.1. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp. ............................. 78 3.4.2. Đánh giá xét nghiệm CRP và chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp .................................................................................... 82 3.4.3. Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp ................................... 86 3.4.4. Đánh giá một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị đường rò ngoài da. ..................................................................................... 87 3.4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng:.............................. 88 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 89 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 89 4.1.1. Tuổi ............................................................................................ 89 4.1.2. Giới ............................................................................................ 90 4.1.3. Nghề nghiệp ............................................................................... 90 4.1.4. Bệnh phối hợp. ........................................................................... 90 4.1.5. Tổn thương lao tại các cơ quan khác. .......................................... 91 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp. ................................................................................. 91
4.2.1. Đặc điểm toàn trạng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp. ......................................................................................... 91 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu khi vào viện. .......................................................................................... 93 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp. .............................................................. 100 4.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật. ...................................................... 109 4.3.1. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng. ......................................... 109 4.3.2. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo .................................................. 110 4.4. Đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp ... 114 4.4.1. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật thay khớp. ....................... 114 4.4.2. Chức năng khớp háng và chức năng chi dưới sau phẫu thuật thay khớp. ....................................................................................... 114 4.4.3. Đánh giá trục chuôi khớp sau phẫu thuật. ................................. 115 4.4.4. Đánh giá các góc của ổ cối nhân tạo sau thay khớp. .................. 116 4.4.5. Đánh giá chiều dài chi sau phẫu thuật. ...................................... 117 4.4.6. Đánh giá mức độ vững của khớp nhân tạo. ............................... 118 4.4.7. Đánh giá sự tái phát trực khuẩn lao. .......................................... 119 4.4.8. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật. ................................... 119 4.4.9. Đánh giá kết quả thay khớp. ..................................................... 122 KẾT LUẬN ................................................................................................ 124 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các giai đoạn lao khớp háng theo Tuli ..................................... 23 Bảng 1.2: Các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt lao khớp háng ..................... 26 Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu. ................................... 60 Bảng 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu. ............................ 61 Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu. ...................... 61 Bảng 3.4. Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu. ................................ 62 Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương lao tại cơ quan khác ...................................... 62 Bảng 3.6. Xét nghiệm CRP khi người bệnh vào viện và trước phẫu thuật
thay khớp. ................................................................................ 63 Bảng 3.7: Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và
trước phẫu thuật thay khớp....................................................... 64 Bảng 3.8. Xét nghiệm Hemoglobin máu người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp ................................................................ 65 Bảng 3.9. Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp của nhóm nghiên cứu. ..................................................... 68 Bảng 3.10: So sánh mức độ đau và chức năng khớp háng tại thời điểm khi vào viện và trước khi thay khớp giữa nhóm có áp xe và không có áp xe khớp .. 69 Bảng 3.11: Phân loại tổn thương khớp háng của nhóm nghiên cứu theo Shanmunganshundaram. .......................................................... 70 Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương viêm trên phim cộng hưởng từ. .............. 71 Bảng 3.13: Đặc điểm áp xe do lao khớp háng. ........................................... 71 Bảng 3.14: Đặc điểm tổn thương chỏm và cổ xương đùi trên XQ. ............. 72 Bảng 3.15: Phân loại ống tủy đầu trên xương đùi theo Dorr. ...................... 72
Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương ổ cối trên phim cắt lớp vi tính. ............... 73 Bảng 3.17: Đặc điểm phẫu thuật nạo viêm khớp háng................................ 74
Bảng 3.18: Đặc điểm xét nghiệm và thời gian điều trị trước phẫu thuật thay khớp. ........................................................................................ 75 Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật, lượng máu cần truyền và loại khớp sử dụng trong phẫu thuật thay khớp háng ..................................... 76
Bảng 3.20. Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh chẩn đoán lao khớp háng ........ 76 Bảng 3.21: Xét nghiệm vi khuẩn ngoài lao bệnh phẩm khớp háng tại thời điểm thay khớp ........................................................................ 77 Bảng 3.22: Các tai biến của phẫu thuật thay khớp ...................................... 77 Bảng 3.23: Mức độ đau khớp háng sau phẫu thuật ..................................... 78 Bảng 3.24: Điểm Harris khớp háng sau phẫu thuật thay khớp .................... 79 Bảng 3.25: Điểm chức năng chi dưới (%) sau phẫu thuật thay khớp. ......... 80
Bảng 3.26: Chênh lệch chiều dài chi sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. .................................................................................. 81
Bảng 3.27: Định lượng CRP sau thay khớp ................................................ 82 Bảng 3.28: Đánh giá trên phim XQ trục chuôi khớp tại thời điểm khám lại
gần nhất. .................................................................................. 83 Bảng 3.29: Đánh giá góc nghiêng ổ cối trên phim XQ sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. ...................................... 83
Bảng 3.30: Sự thay đổi góc nghiêng ổ cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp ......................................................................................... 84
Bảng 3.31: Đánh giá góc ngả trước ổ cối sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. ........................................................... 84 Bảng 3.32: Đánh giá sự thay đổi góc ngả trước ổ cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp. ....................................................................... 85 Bảng 3.33: Đánh giá mức độ vững của ổ cối trên phim XQ sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. .................................................... 85 Bảng 3.34 Đánh giá mức độ lún của chuôi sau phẫu thuật thay khớp. ....... 86 Bảng 3.35: Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp ................................ 86
Bảng 3.36: Một số yếu tố liên quan đến sự hình thành đường rò ngoài da .. 87 Bảng 3.37: Kết quả cấy vi khuẩn và điều trị các trường hợp có đường rò .. 88 Bảng 3.38: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại thời điểm theo dõi xa nhất. .............................................................................. 88 Bảng 4.1: Phương pháp phục hồi ổ cối cho mỗi tổn thương khi thay khớp .. 105
Bảng 4.2: Phân loại tổn thương và cách phục hồi ổ cối của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. .................................................................. 106
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Xét nghiệm CRP khi người bệnh nhập viện và trước khi thay
khớp ........................................................................................ 63
Biểu đồ 3.2: So sánh lượng Hemoglobin máu của nhóm nghiên cứu tại thời
điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp. ......................... 65
Biểu đồ 3.3: So sánh lượng albumin máu của nhóm nghiên cứu tại thời điểm
vào viện và trước phẫu thuật thay khớp. .................................. 66
Biểu đồ 3.4: So sánh sự sút cân so với trạng thái bình thường của nhóm nghiên
cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp .......... 67
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Minh họa các động mạch cấp máu cho khớp háng ....................... 6 Hình 1.2: Minh họa góc nghiêng cổ xương đùi ............................................ 8 Hình 1.3: Minh họa đo góc nghiêng ổ cối .................................................... 9 Hình 1.4: Minh họa đo góc ngã trước ổ cối.................................................. 9 Hình 1.5: Minh họa góc ngoài-trung tâm khớp háng.................................. 10 Hình 1.6: Minh họa tâm vận động khớp háng và femoral offset ................ 10 Hình 1.7: Minh họa đánh giá lõm ổ cối quá mức ....................................... 11 Hình 1.8: Dấu hiệu “Bàn tay chữ C” ......................................................... 13 Hình 1.9: Tổn thương vi thể nang lao điển hình ......................................... 20 Hình 1.10: Tam chứng Phermister khớp háng phải với loãng xương quanh khớp, ổ mòn xương dưới sụn (mũi tên), hẹp khe khớp ............... 20 Hình 1.11: Minh họa hàn cứng khớp háng .................................................. 29 Hình 1.12: Minh họa đường mổ thay khớp phía sau .................................... 31 Hình 1.13: Minh họa đường mổ thay khớp phía ngoài. ................................ 32 Hình 1.14: Minh họa đường mổ phía trước. ................................................. 33 Hình 2.1: Bộ dụng cụ thay khớp. ............................................................... 41 Hình 2.2: Ổ cối khớp di động kép Tripod. ................................................. 42 Hình 2.3: Ổ cối di động kép có 3 tai bắt vít phía ngoài. ............................. 42 Hình 2.4: Cage chống trật trung tâm .......................................................... 42 Hình 2.5: 4 cách đánh giá mức độ lún của chuôi sau thay khớp ................. 45 Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ phía trước .................................................................................. 47 Hình 2.7: Đường rạch da phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ phía trước .................................................................................. 48 Hình 2.8: Bộc lộ vách giữa cơ thẳng đùi và cơ mông nhỡ ......................... 48 Hình 2.9: Một số hình ảnh tổ chức viêm lấy ra trong phẫu thuật nạo viêm khớp háng .................................................................................. 49 Hình 2.10: Lập kế hoạch phẫu thuật bằng phần mềm Medicad 2.0 .............. 50 Hình 2.11: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng phải ..................... 51 Hình 2.12: Đánh dấu đường rạch da ............................................................ 51 Hình 2.13: Cắt khâu đánh dấu gân cơ tháp và gân cơ sinh đôi ..................... 52
Hình 2.14: Cắt cổ xương đùi và lấy bỏ chỏm xương đùi .............................. 53 Hình 2.15: Doa ổ cối ................................................................................... 54 Hình 2.16: Tổn thương khu trú ổ cối do lao ................................................ 54 Hình 2.17: Tổn thương trần và thành sau ổ cối do lao ................................. 55 Hình 2.18: Ráp thân xương đùi .................................................................... 55 Hình 2.19: Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu khớp .................................................. 56 Hình 4.1: Áp xe khớp háng phải lan ra sau. ............................................... 95 Hình 4.2: Áp xe khớp háng trái với đặc điểm viền dầy, có nhiều vách, di chuyển ra trước và ra sau. .......................................................... 96 Hình 4.3: Ổ cối trái lệch hướng và gãy cổ xương đùi trái do lao khớp háng. .... 98 Hình 4.4: Trật khớp háng phải do lao khớp háng ....................................... 98 Hình 4.5: Ổ cối trái lệch hướng, dính khớp háng trái do lao ...................... 99 Hình 4.6: Hình ảnh “cối và chày” do lao khớp háng 2 bên ........................ 99 Hình 4.7: Báo cáo ca bệnh lõm ổ cối quá mức sau thay khớp háng do tổn thương thành trong ổ cối do lao ............................................... 103 Hình 4.8: Thay khớp háng thất bại do trực khuẩn lao phá hủy trần và thành trước-trong ổ cối ...................................................................... 103 Hình 4.9: Tổn thương ổ cối trái lệch hướng do lao khớp háng. ................ 107 Hình 4.10: Tổn thương thủng thành trong ổ cối trái, áp xe trong khớp do lao khớp háng. ............................................................................... 107 Hình 4.11: Tổn thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối trái do lao khớp háng. ......................................................................... 108 Hình 4.12: Tổn thương thành trong và cột trụ sau ổ cối phải do lao khớp háng .. 108 Hình 4.13: Gãy cổ xương đùi, lệch hướng ổ cối trái, thay khớp háng di động kép Tripod ............................................................................... 112 Hình 4.14: Thủng ổ cối đơn thuần, thay khớp háng di động kép có 3 tai phía ngoài ........................................................................................ 112 Hình 4.15: Lao khớp háng trái, tổn thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối, quá trình đặt lại khớp bị gãy liên mấu chuyển xương đùi trái. Thay ổ cối có cage chống trật trung tâm, chuôi dài ................ 113
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao khớp háng là bệnh lao thứ phát, chiếm khoảng 15-20% các bệnh lý lao xương khớp.1 Theo Tuli,2 lao khớp háng phát triển âm thầm qua bốn giai đoạn, ở giai đoạn muộn, người bệnh biểu hiện bởi đau, hạn chế biên độ vận động khớp háng dẫn tới hạn chế khả năng sinh hoạt, làm việc, nếu không
được điều trị sẽ dẫn tới tàn tật.
Lao khớp háng là bệnh lý khó chẩn đoán và điều trị, đặc biệt lao khớp háng giai đoạn muộn, có phá hủy mất xương ổ cối và cổ xương đùi. Lao khớp háng còn bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp háng mạn tính... Theo Phermister,3 3 dấu hiệu trên XQ của lao xương khớp bao gồm: hẹp khe khớp, loãng xương quanh khớp và ổ mòn xương khu trú, tuy nhiên, các dấu hiệu này cũng có thể gặp trong bệnh lý
viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp háng, nhiễm khuẩn khớp háng do vi khuẩn sinh mủ. Theo Shanmungansundaram,4 lao khớp háng bao gồm 7 loại trên phim chụp XQ, trong đó có loại 6: khớp háng teo nhỏ dễ nhầm với các bệnh lý khác của khớp háng như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng. Theo Tuli,2 lao khớp háng tiến triển qua 4 giai đoạn, trong đó giai đoạn IV được đặc trưng bởi phá hủy cấu trúc khớp háng dẫn tới trật khớp hoặc bán trật khớp háng. Điều trị lao khớp háng ở giai đoạn này cần phẫu thuật chỉnh hình khớp. Tuy nhiên nếu không được chẩn đoán và điều trị ổn định dễ dẫn tới thất bại khi phẫu thuật chỉnh hình.
Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình điều trị lao khớp háng giai đoạn IV, trong đó thay khớp háng là phương pháp giúp bệnh nhân đạt khả năng vận động tốt nhất. Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, các phẫu thuật viên còn chưa thống nhất về thời điểm thay khớp háng,
phương pháp phẫu thuật cũng như các điều trị trước và sau phẫu thuật. Cần có thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thay khớp háng và các biện pháp khắc
phục, phòng ngừa các biến cố có thể xảy ra sau phẫu thuật thay khớp điều trị lao khớp háng.
2
Theo các quan điểm kinh điển, lao khớp háng phải được điều trị hết hoàn toàn vi khuẩn lao, chỉ thay khớp háng ở giai đoạn di chứng. Theo Babhulkar,1 thời gian từ khi bắt đầu điều trị lao khớp háng hoạt động đến khi thay khớp cần tối thiểu 10 năm, tuy nhiên, ở giai đoạn này, khớp háng thường bị dính cứng, các gân cơ, dây chằng quanh khớp bị co kéo, biến dạng khớp nặng, kèm theo tổn thương xương ổ cối phức tạp do trật khớp háng kéo dài, rất khó để phục hồi khớp về bình thường, nếu thay được khớp thì khớp nhân
tạo cũng bị hạn chế động tác và biên độ vận động.
Với các nghiên cứu invitro gần đây của Estenban (2018),5 Ojha (2008),6 Ha (2005),7 cho thấy vi khuẩn lao ít có khả năng tạo biofilm, không bám dính lên bề mặt kim loại, do đó, có thể thay khớp trong giai đoạn vi khuẩn còn hoạt động. Một số nghiên cứu lâm sàng của Yoon (2005),8 Bi, Wang (2014),9 Li (2016),10 cho thấy tỉ lệ thành công cao khi thay khớp trong giai đoạn này. Tiwari (2018) tổng kết 13 nghiên cứu lâm sàng về thay khớp háng thấy có 11
nghiên cứu về thay khớp háng trong giai đoạn vi khuẩn lao hoạt động, chỉ 2 nghiên cứu thay khớp háng trong giai đoạn di chứng, đã điều trị hết hoàn toàn vi khuẩn lao.11 Như vậy có thể thấy hiện nay các tác giả đồng ý nên thay khớp sớm trong giai đoạn lao hoạt động hơn là để kéo dài đến giai đoạn di chứng.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật điều trị lao khớp háng còn hạn chế. Tại bệnh viện Phổi Trung ương, hàng năm tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp lao khớp háng, trong đó đa số người bệnh ở giai đoạn IV, có tổn thương ổ cối, chỏm xương đùi kèm theo trật khớp hoặc bán trật khớp háng. Các trường hợp này được phẫu thuật thay khớp háng và đã đạt được kết quả ban đầu tương đối khả quan. Để đánh giá toàn diện và khách quan hiệu quả
của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao khớp
háng giai đoạn IV ổn định.
2. Đánh giá kết qủa thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai
đoạn IV ổn định.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, chức năng khớp háng và các tổn thương khớp háng do lao.
1.1.1. Giải phẫu khớp háng
Khớp háng được tạo nên bởi ổ cối của xương chậu và chỏm xương đùi.
Ổ cối và chỏm xương đùi nối với nhau bởi bao khớp, dây chằng và các gân cơ
khớp háng.
1.1.1.1. Ổ cối.
Nằm ở mặt ngoài xương chậu, hướng ra trước, ra ngoài và xuống dưới.
phần tiếp khớp có hình chữ C quay xuống dưới gọi là diện nguyệt, phần còn
lại gọi là hố ổ cối. Ổ cối được lót bởi sụn viền ổ cối mà dày nhất ở phần đỉnh
của ổ, phần sụn viền bắt qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang, sụn viền
làm ổ sâu thêm và tăng tính vững chắc.12
1.1.1.2. Chỏm xương đùi.
Chỏm xương đùi hình 2/3 khối cầu, hướng lên trên, vào trong, ra trước.
Chỏm có sụn che phủ trừ hõm chỏm đùi là nơi có dây chằng tròn bám. Chỏm
xương đùi tiếp khớp với diện nguyệt xương chậu.13 Chỏm xương đùi nối với 2
mấu chuyển qua cổ xương đùi, cổ có hình trụ, mặt đáy hơi bầu dục, cổ
nghiêng lên trên, vào trong. Trục cổ hợp với trục thân xương đùi góc khoảng
1300 (góc cổ - thân). Góc nghiêng này giúp xương đùi hoạt động dễ dàng
quanh khớp háng. Ngoài góc nghiêng, cổ xương đùi còn có góc ngả trước,
góc này hợp bởi trục của cổ và mặt phẳng đi qua 2 lồi cầu xương đùi, giá trị
bình thường góc này khoảng 300.13
1.1.1.3. Các dây chằng.
- Các dây chằng ngoài bao khớp:12
Gồm có dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi và
dây chằng vòng.
4
- Dây chằng trong bao khớp: dây chằng tròn: bám từ hố chỏm đùi đến
khuyết ổ cối. Có động mạch dây chằng tròn đi bên trong cấp máu nuôi dưỡng
một phần chỏm xương đùi.
- Bao khớp và các dây chằng ở mặt trước khớp háng thường dầy hơn ở
mặt sau, do đó khớp háng thường dễ trật ra sau. Hơn nữa khi đùi ở tư thế gấp
và khép, dây chằng vòng ở tư thế nghỉ làm chỏm đùi ở cách xa ổ cối làm cho
khớp dễ trật.12
1.1.1.4. Cơ vận động khớp háng.
Khớp háng được bao bọc bởi khối cơ lớn với 21 cơ tham gia.14 Cơ căng
mạc đùi và cơ mông lớn được coi như cửa ngõ vào khớp. Những cơ này nối
liền với dải chậu-chày tạo nên lớp ngoài cùng bao phủ vùng mông, có thể tách
qua các cơ này để vào lớp sâu hơn của khớp háng. Cơ mông nhỡ cũng là một
mốc giải phẫu quan trọng, động tác chính là dạng khớp háng, nó cùng với cơ
mông bé giữ vững khớp háng ở thì nhấc chân khỏi mặt đất trong bước đi bình
thường. Hệ thống cơ khớp háng về chức năng có thể chia làm 3 khối cơ chính
bao gồm: khối cơ thắt lưng chậu, khối cơ mông và khối cơ khép.
- Khối cơ thắt lưng chậu: bao gồm cơ chậu, cơ thắt lưng lớn, cơ thắt
lưng bé.14 động tác: gấp đùi, xoay ngoài đùi.
- Khối cơ mông có thể chia làm 2 nhóm chính:15
+ Nhóm cơ lớn và ở nông: chức năng chính là giạng và duỗi đùi, bao
gồm cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ căng mạc đùi.
+ Nhóm cơ ở sâu:15 16 17 nhìn khớp háng từ phía sau thấy nhóm cơ ở sâu
đi từ phía trong khung chậu ra ngoài bao quanh chỏm xương đùi. Chúng được
che phủ một phần ở phía dưới bởi cơ mông lớn, từ trên xuống dưới bao gồm
các cơ: cơ hình lê, cơ sinh đôi trên, cơ bịt trong, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt ngoài
và cơ vuông đùi. Chức năng chung của nhóm cơ này là xoay ngoài đùi, dạng
đùi khi đùi gấp và làm vững khớp háng.
5
- Khối cơ khép háng:18
Bao gồm 6 cơ nằm trong khoang trong của đùi: cơ thon, cơ lược, cơ
khép dài, cơ khép ngắn, cơ khép lớn, cơ khép bé. Khối cơ khép có nguyên ủy
bám vào xương mu, đi qua khớp háng để bám tận vào xương đùi trừ cơ thon
đi qua khớp gối bám tận vào xương chày. Khối cơ khép cũng chung động
mạch cấp máu là động mạch bịt, là nhánh của động mạch chậu trong, tĩnh
mạch bịt đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Đa số các cơ chi phối bở thần kinh bịt
(rễ L2-L4), ngoại trừ cơ lược chi phối bởi thần kinh đùi (rễ L2L3), cơ khép
lớn còn được chi phối bởi các nhánh thần kinh ngồi (rễ L4).
1.1.1.5. Giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng khớp háng.
Giải phẫu mạch máu khớp háng.
Khớp háng được cấp máu bởi động mạnh chậu trong, động mạch chậu
ngoài và động mạch đùi.19
- Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ nhánh trước động mạch
chậu trong bao gồm:19 động mạch bịt; động mạch bàng quang trên (tách ra từ
động mạch rốn); động mạch âm đạo, động mạch tử cung (ở nữ giới); động
mạch trực tràng giữa; động mạch thẹn trong; động mạch mông trên.
- Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ nhánh sau động mạch chậu
trong bao gồm:19 động mạch mông trên; động mạch ngồi ngoài; động mạch
chậu-thắt lưng.
- Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ động mạch chậu ngoài bao
gồm:19 vòng nối nông động mạch chậu; động mạch thẹn ngoài.
- Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ động mạch đùi bao gồm:19
động mạch đùi; động mạch đùi sâu; động mạch mũ đùi ngoài; động mạch mũ
đùi trong.
6
Hình 1.1: Minh họa các động mạch cấp máu cho khớp háng.19
Các cấu trúc thần kinh quan trọng trong phẫu thuật khớp háng:
Cấu trúc thần kinh quan trọng cần chú ý trong phẫu thuật khớp háng bao gồm:
thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh đùi, thần kinh mông trên, thần kinh mông
dưới, thần kinh ngồi và thần kinh bịt. Thần kinh bì đùi ngoài gặp trong phẫu
thuật khớp háng đường trước. Thần kinh ngồi là thành phần liên quan phía
sau quan trọng, tỉ lệ tổn thương thần kinh ngồi trong phẫu thuật khớp háng
đường mổ sau khoảng 0,7%-1%. Phẫu thuật viên cần nắm rõ thay đổ giải phẫu
của thần kinh ngồi trong mối quan hệ với cơ tháp. Thần kinh mông trên dễ bị tổn
thương khi tách qua cơ mông vào trong. Vùng an toàn khi tách qua cơ mông nhỡ
là 5cm từ đỉnh mấu chuyển lớn. Một số trường hợp đặc biệt thần kinh mông trên
có thể đi gần hơn: 3 cm từ đỉnh mấu chuyển lớn.
7
1.1.2. Chức năng của khớp háng.
1.1.2.1. Chức năng chịu lực.
Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 100. Tuy
nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình cung cổ bịt.20 Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng,
ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau. Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s
thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới
6,9 lần trọng lượng cơ thể.21 Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể.21 Khi chuyển từ
tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy thì lực này có thể
gấp 10-12 lần cơ thể.
1.1.2.2. Chức năng vận động.
Khớp háng cho phép đùi di chuyển theo một tầm khá rộng theo ba hướng:
Gấp - duỗi háng: gấp háng từ 120° đến 125° và duỗi 10° đến 15° ở mặt phẳng đứng dọc.22 Gấp háng bị giới hạn chủ yếu bởi mô mềm và có thể
tăng ở cuối tầm nếu xương chậu nghiêng sau. Gấp háng dễ dàng với gối gập
nhưng bị hạn chế nhiều bởi cơ hamstring nếu gấp ở tư thế duỗi gối. Duỗi háng
bị hạn chế bởi bao khớp phần trước, các cơ gấp háng và dây chằng chậu đùi.
Giạng - khép háng: giạng háng xấp xỉ 30° đến 45° và khép 15° đến 30°.
Nghiêng chậu ra trước góp phần vào tầm vận động duỗi háng.
Xoay trong- xoay ngoài: xoay trong từ 30° đến 50° và xoay ngoài từ
Giạng bị hạn chế bởi các cơ khép và khép bị hạn chế bởi mạc căng cân đùi.
30° đến 50°. Gấp đùi có thể tăng tầm xoay trong và xoay ngoài.23
1.1.3. Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật khớp háng.
1.1.3.1. Mốc xương: mốc xương để xác định khớp háng đôi khi khó thấy do khối
cơ lớn xung quanh khớp che khuất. Những mốc xương quan trọng bao gồm gai
chậu trước trên, gai chậu sau trên, củ mu, khớp mu và mấu chuyển lớn. Những mốc xương này rất quan trọng trong xác định đường mổ vào khớp háng.24
8
Góc nghiêng cổ xương đùi:26 góc giữa cổ xương đùi và thân xương
1.1.3.2. Các góc của ổ cối và cổ xương đùi trong phẫu thuật khớp háng.25
đùi ở mặt phẳng trán được gọi là góc nghiêng (angle of inclination), xấp xỉ
130°. Góc này lớn hơn lúc mới sinh (hơn 20-25°) và nhỏ dần khi phát triển và
chuyển sang tư thế đứng. Tầm góc nghiêng thường từ 90° đến 135°. Góc
nghiêng trên 130° được gọi là háng vẹo ngoài (coxavalga), làm cho chi dài ra,
giảm hiệu quả của cơ giạng háng, tăng lực tải lên chỏm xương đùi, giảm lực
lên cổ xương đùi. Ngược lại, háng vẹo trong (coxa vara) khi góc nghiêng dưới
130°, làm ngắn chi, tăng hiệu quả cơ giạng háng, giảm tải lên chỏm xương đùi
và tăng lực tác động lên cổ xương đùi.
Góc ngả trước (góc vặn)27: góc của cổ xương đùi ở mặt phẳng ngang
Hình 1.2: Minh họa góc nghiêng cổ xương đùi26.
được gọi là góc ngả trước (anteversion). Bình thường cổ xương đùi xoay ra
trước 12° đến 14° so với xương đùi.
Góc nghiêng ổ cối:28
9
Được đo trên phim XQ thẳng, là góc tạo bởi đường thẳng đi qua bờ
ngoài của trần ổ cối (E) và bờ trong của “giọt lệ” xương chậu (TD) và đường
thẳng đi qua bờ trong của 2 “giọt lệ” xương chậu.
Góc ngả trước ổ cối: Là góc ổ cối ra trước so với mặt phẳng đứng.
Hình 1.3: Minh họa đo góc nghiêng ổ cối.28
Trên phim chụp CT là góc giữa đường thẳng đi qua bờ trước ngoài và bờ sau
ổ cối với mặt phẳng đứng, đại diện là đường thẳng nối 2 điểm xác định 2 bên
xương chậu. Bình thường góc ngả trước ổ cối khoảng 200 - 400.29
Góc ngoài-trung tâm khớp háng (góc Wiberg): Đo trên phim XQ
Hình 1.4: Minh họa đo góc ngã trước ổ cối.29
thẳng, trước tiên xác định tâm của chỏm xương đùi, góc tạo bởi đường thẳng
đi từ tâm chỏm xương đùi đến bờ ngoài ổ cối và đường thẳng đứng qua tâm
chỏm xương đùi. Góc ngoài-trung tâm khớp háng đánh giá mức độ che phủ
10
xương của ổ cối, giá trị bình thường từ 200 đến 400. Góc nhỏ cho thấy thiểu
sản ổ cối hoặc tổn thương bờ trước trên ổ cối, bán trật khớp háng.30
Tâm vận động khớp háng: đánh giá tâm vận động khớp háng sử
Hình 1.5: Minh họa góc ngoài-trung tâm khớp háng.30
dụng chiều cao từ tâm vận động khớp háng (tâm chỏm xương đùi) đến đường
Khoảng cách chỏm-thân xương đùi (Femoral offset): là khoảng
thẳng đi qua “giọt lệ” ổ cối 2 bên.
cách từ tâm vận động khớp háng đến trục của thân xương đùi.31
Hình 1.6: Minh họa tâm vận động khớp háng và femoral offset:31
H1: chiều ngang tâm vận động khớp háng;
H2: chiều cao tâm vận động khớp háng; H3: Femoral offset
Đánh giá lõm ổ cối quá mức: dựa vào vị trí của điểm trong cùng
11
của ổ cối (chỏm xương đùi) so với đường chậu-ụ ngồi trên phim XQ khớp
háng thẳng. Lõm ổ cối quá mức nếu điểm trong cùng của ổ cối (chỏm xương
đùi) vào trong so với đường chậu-u ngồi 3 mm ở nam và 5 mm ở nữ.32
Hình 1.7: Minh họa đánh giá lõm ổ cối quá mức.32
1.1.4. Các tổn thương khớp háng do lao:
Theo Babhukar, lao khớp háng thường khởi phát từ 1 trong các vị trí:
trần ổ cối, chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn, bao hoạt dịch và
gân cơ thắt lưng chậu. Sau đó trực khuẩn lao bắt đầu xâm nhập và gây các tổn
thương cấu trúc khớp háng bao gồm ổ cối, chỏm xương đùi và bao khớp, các
gân cơ, dây chằng.1
1.1.4.1. Các tổn thương ổ cối do lao khớp háng:
Tổn thương xương ổ cối trong lao khớp háng tương đối phức tạp, theo
vị trí tổn thương chia làm tổn thương cột trụ trước, cột trụ sau, tường trước,
tường sau, trần ổ cối và bờ trong ổ cối. Các tổn thương trên cần được chú ý
trong phẫu thuật thay khớp háng để đặt ổ cối nhân tạo đúng vị trí và sử dụng
các cấu trúc ổ cối đặc biệt để phục hồi ổ cối như cage chống trật trung tâm,
miếng đệm xương trần ổ cối…
12
1.1.4.2. Loãng xương vùng mấu chuyển xương đùi.
Tổn thương phá hủy xương tại vùng cổ và chỏm xương đùi do lao gây
ra không đáng ngại khi thay khớp háng vì có thể cắt bỏ các tổn thương này.
Tuy nhiên vấn đề loãng xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi lại
khá quan trọng. Nếu phẫu thuật viên không để ý thận trọng trong động tác có
thể gây gẫy liên mấu chuyển hoặc dưới mấu chuyển xương đùi khi làm trật
khớp để thay khớp.
1.1.4.3. Vấn đề dính khớp háng: dính khớp háng thường gặp trong lao khớp háng,
đặc biệt ở giai đoạn hàn gắn. Dính khớp háng thường kèm theo loãng xương đùi
do hạn chế vận động càng gây thêm khó khăn cho phẫu thuật thay khớp.
1.1.4.4. Viêm bao hoạt dịch và co kéo bao khớp: viêm bao hoạt dịch và co kéo
bao khớp gây viêm dính các phần mềm quanh khớp. Khi bộc lộ cần chú ý cẩn
thận, tỉ mỉ, đặc biệt vị trí của thần kinh ngồi. Sự co kéo bao khớp gây biến
dạng khớp và hạn chế các động tác của khớp. Đồng thời, bao hoạt dịch có thể
là ổ khu trú của vi khuẩn lao. Do vậy, trong phẫu thuật lao khớp háng, cần cắt
lọc rộng rãi bao hoạt dịch để giải phóng khớp, đồng thời loại bỏ ổ vi khuẩn.
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán lao khớp háng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng lao khớp háng.
Tại các nước đang phát triển, lao khớp háng thường bắt đầu trong vòng
30 năm đầu đời, tại các nước phát triển, lao khớp háng xuất hiện muộn hơn,
khoảng 50 đến 60 tuổi, không có lứa tuổi đặc hiệu cho lao khớp háng.33
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Người bệnh biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: gày
sút cân, sốt nhẹ về chiều, da xanh, niêm mạc nhợt, ăn kém. Có thể gặp kèm
theo lao tại các cơ quan khác: phổi, tiêu hóa, tiết niệu, các khớp khác... Đặc
biệt, do người bệnh nằm lâu kèm theo cơ thể suy yếu có thể gây nhiễm khuẩn
ngoài lao tại các cơ quan khác như phổi, tiết niệu, máu…
13
1.2.1.2. Triệu chứng tại khớp.
Đau tại khớp háng: mặc dù đa số bệnh nhân có cảm giác đau tại
khớp háng (88%), người bệnh có thể cảm giác đau vùng quanh khớp, đau
vùng đùi hoặc đau khớp gối theo đường đi của thần kinh bịt. Bệnh nhân với
bệnh lý trong khớp háng có thể có dấu hiệu “bàn tay chữ C”.34
Hình 1.8: Dấu hiệu “Bàn tay chữ C”.34
Khi bệnh nhân có đau tại khớp háng sẽ có dáng đi chống đau, yếu cơ
giạng đùi tạo nên dấu hiệu “Trendlenburg”, bệnh nhân khó khăn khi chống chân
bệnh xuống đất, cánh chậu bên bệnh bị lệch thấp so với bên lành. Thay đổi góc
ngả trước cổ xương đùi cũng làm thay đổi bước đi. Khám khớp háng được thực
hiện ở tư thế đứng và nằm ngửa sau khi quan sát, cảm nhận dáng đi.34
- Các nghiệm pháp chẩn đoán bệnh lý trong khớp háng bao gồm
nghiệm pháp Stinchfield: bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 200- 300, thầy thuốc
dùng tay chống lại lực gấp của bệnh nhân, nếu bệnh nhân đau là nghiệm pháp
(+) chứng tỏ đau tại khớp háng. Nghiệm pháp “xoay chân”: bệnh nhân nằm
ngửa, thầy thuốc dùng tay xoay chân của bệnh nhân, nếu bệnh nhân đau là
nghiệm pháp (+); nghiệm pháp “dồn lực gót chân”: bệnh nhân nằm ngửa, thầy
thuốc dùng lòng bàn tay tác động lực vào gót chân bệnh nhân, nếu bệnh nhân
đau là nghiệm pháp (+).34
14
- Các nghiệm pháp chẩn đoán phân biệt đau tại khớp háng bao gồm:
nghiệm pháp “gấp-giạng đùi” và nghiệm pháp “xoay ngoài đùi” chẩn đoán
viêm khớp cùng chậu hoặc kẹt khớp phía sau. Nghiệm pháp “gấp-giạng đùi”
và “xoay trong đùi” chẩn đoán kẹt khớp phía trước hoặc hội chứng cơ tháp.
Nghiệm pháp Ober: bệnh nhân nằm nghiêng, chân bệnh ở phía trên, thầy
thuốc dùng 1 tay cố định vào xương chậu và mấu chuyển lớn người bệnh, tay
còn lại cầm cẳng chân người bệnh duỗi và giạng đùi, sau đó khép đùi và xoay
trong. Nếu người bệnh không thể xoay trong và gấp là nghiệm pháp (+),
chứng tỏ có viêm, căng cơ bán gân và dải chậu chày. Nghiệm pháp Thomas:
bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, 2 đùi gấp tối đa, sau đó đưa chân bên bệnh từ
từ duỗi ra, nếu không duỗi được là nghiệm pháp (+) chứng tỏ có căng cơ thắt
lưng-chậu. Các điểm đau khu trú cho phép định khu vị trí viêm bao gân, viêm
gân hoặc rách gân.
Đôi khi người bệnh có cảm giác đau mặt trong khớp gối, đau nhiều
nhất vào thời điểm cuối ngày. Nhiều bệnh nhân đau nhiều đến mức trở mình
trên giường cũng khó khăn, bệnh nhân phải lấy chân lành đỡ chân bệnh cho
đỡ đau.
Thay đổi dáng đi:
- Dáng đi do đau tại khớp: là triệu chứng sớm nhất và hay gặp nhất do
người bệnh cố gắng tạo dáng đi để chống đau: dồn trọng lực ít nhất vào chân
bệnh, bước đi ngắn hơn.
- Dấu hiệu Trendlenburg: thường gặp ở lao khớp háng giai đoạn III, IV.
Nguyên nhân do viêm trong khớp háng, tổn thương sụn khớp, hoại tử chỏm
xương đùi, khớp háng vẹo ngoài, gãy liên mấu chuyển. Dấu hiệu này cũng có
thể gặp trong tổn thương rễ L5 gây yếu khối cơ mông hoặc tổn thương trực
tiếp lên cơ mông nhỡ, mông bé. Triệu chứng: trong thì nhấc chân bên bệnh,
khớp háng bên bệnh bị rơi xuống và dịch chuyển ra ngoài. Điều này do các cơ
giạng khớp háng (cơ mông) quá yếu để nâng đỡ cơ thể.
15
Hạn chế vận động khớp: khớp háng là khớp lồi cầu có tầm vận động
rất lớn theo các hướng. Tùy theo từng giai đoạn, hạn chế vận động khớp có
thể ở mức độ cơ năng do đau hoặc thực thể do tổn thương cấu trúc khớp.
Biến dạng khớp háng: sự thay đổi khớp háng tùy thuộc vào từng giai
đoạn lao khớp háng. Ở giai đoạn viêm bao hoạt dịch, khớp háng bên bệnh nề
hơn bên lành, chân bên bệnh như dài hơn bên lành do có dịch trong khớp.
Giai đoạn viêm khớp, chân bên bệnh ngắn hơn bên lành, khớp háng ở tư thế
gấp, khép và xoay trong kèm theo teo cơ đùi. Giai đoạn viêm khớp kèm theo
bán trật khớp chi bên bệnh ngắn hơn rõ rệt, khớp háng ở tư thế gấp, khép và
xoay trong, có thể có dấu hiệu kẹt khớp, bán trật khớp hoặc trật khớp.
Áp xe trong và ngoài khớp háng: tổn thương viêm lao có thể gây áp
xe trong khớp. Lúc đầu áp xe khu trú bên trong khớp gây viêm tiến triển khớp
háng, bệnh nhân rất đau do viêm và tăng áp lực nội khớp. Sau đó áp xe có thể
lây lan ra xung quanh như mặt trước, mặt ngoài, mặt sau đùi, tam giác đùi, hố
ngồi trực tràng gây viêm gân cơ quanh khớp háng, dính phần mềm quanh
khớp háng. Cuối cùng áp xe có thể rò ra ngoài da tạo đường rò mạn tính.
Áp xe vùng khớp háng khi chưa tạo đường rò ra ngoài có thể thấy khớp
háng bên bệnh nề hơn, bề mặt da phía trước căng do có áp xe phía dưới. Sờ
nắn có thể thấy khối áp xe lạnh căng, mềm ở vùng tam giác đùi hoặc cạnh hố
ngồi-trực tràng.
Áp xe lan ra xung quanh khớp háng có thể gây viêm và tổn thương các
cơ xung quanh khớp tạo nên các triệu chứng đặc hiệu. Áp xe cơ thắt lưng
chậu, cơ thẳng đùi làm bệnh nhân phải gấp khớp háng để chống đau, lâu ngày
khớp háng sẽ bị cứng ở tư thế gấp. Áp xe cơ mông nhỡ, mông bé gây yếu
khối cơ này làm mất vững khớp háng, áp xe cơ căng mạc đùi gây đau phía
ngoài khớp háng, đau tăng khi vận động hoặc đau phía ngoài khớp gối nếu
viêm đến đầu xa cơ căng mạc đùi.
16
Bán trật khớp hoặc trật khớp háng: trong lao khớp háng giai đoạn
IV, tổn thương lao phá hủy nặng cấu trúc xương khớp gây bán trật khớp hoặc
trật khớp. Chỏm xương đùi bị trật ra trước, lên trên do tổn thương trần ổ cối
hoặc trật trung tâm do thủng bờ trong ổ cối. triệu chứng: bệnh nhân rất đau,
đau cả khi nghỉ ngơi, chân bệnh ngắn hơn chân lành, hạn chế biên độ vận
động khớp háng, kẹt khớp háng.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng lao khớp háng
1.2.2.1. Xét nghiệm máu.35,36,37
- Có giá trị định hướng chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lao khi kết
hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác.
- Đặc điểm công thức máu, máu lắng: số lượng bạch cầu bình thường
hoặc tăng nhẹ, bạch cầu lympho tăng, số lượng hồng cầu giảm. Tốc độ lắng
máu thường tăng cao.
- Có thể thấy ảnh hưởng của hội chứng nhiễm trùng mạn tính bao gồm
gầy sút cân, thiếu máu, hạ albumin máu, CRP tăng.
1.2.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh lao.
Phản ứng Mantoux.38
Đưa kháng nguyên lao vào cơ thể bằng cách tiêm tubeculin vào lớp trung
bì phía trước cẳng tay trái. Phản ứng Mantoux (+) chỉ cho biết cơ thể có đáp ứng
với vi khuẩn lao chứ không kết luận được người bệnh có bị lao hay không.
Xét nghiệm Quantiferon-TB (còn gọi là QFT).39
Là xét nghiệm tiến hành trong labo, sử dụng đa kháng nguyên, không
có hiệu ứng Booster, độ nhạy và độ đặc hiệu cao và ổn định trong chẩn đoán
lao tiềm tàng và hỗ trợ chẩn đoán lao hoạt động (với độ nhạy từ 80-90%, độ
đặc hiệu đạt 95-100%).
17
Tìm trực khuẩn lao trong dịch áp xe hoặc sinh thiết tổ chức khớp
háng bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy.
- Nhuộm soi trực tiếp:35,36 có thể dùng phương pháp nhuộm Ziel-
Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang, nhuộm soi miễn dịch.
- Nuôi cấy trực khuẩn lao.36
+ Nuôi cấy môi trường đặc: môi trường Lowenstein- Jensen gồm khoai
tây, lòng đỏ trứng gà, asparagin, glycerin 0,75%, sau 4-6 tuần vi khuẩn lao mới
hình thành khuẩn lạc điển hình. Khuẩn lạc dạng R, sần sùi như hình hoa lơ.
+ Nuôi cấy môi trường lỏng: môi trường MGIT (mycobacterium
growth indicator). Ưu điểm là trực khuẩn lao mọc nhanh hơn, sau 1-2 tuần.
Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh,
dịch áp xe.36,40
* Các kháng nguyên của trực khuẩn lao: bao gồm các kháng nguyên
có bản chất protein và các kháng nguyên có bản chất glycolipid và
lipopolysarcaride.
* Các xét nghiệm xác định kháng thể kháng lao.
Vai trò: ứng dụng để xác định tình trạng nhiễm lao và hỗ trợ chẩn đoán
trong trường hợp lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi.
Kỹ thuật sinh học phân tử.36,40
- Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction-PCR).
- Phương pháp khuếch đại trực tiếp (Amplified direct test).
- Phương pháp AMPLICOR.
- Kỹ thuật xác định các đoạn axit nucleic hoặc gen đặc trưng cho mỗi
chủng vi khuẩn lao (Restriction Fragment Length Polymorphism - RFLP).
- Phản ứng chuỗi Ligase (Ligase chain reaction - LCR).
- Xét nghiệm Xpert/MTB39,36,41.
18
Như vậy, có rất nhiều phương pháp xác định sự hiện diện của vi khuẩn
lao. Trong chẩn đoán lao khớp háng tại bệnh viện Phổi Trung ương, chúng tôi
sử dụng bộ đôi xét nghiệm nuôi cấy môi trường lỏng và kỹ thuật sinh học phân
tử (Kỹ thuật xác định các đoạn axit nucleic hoặc gen đặc trưng cho mỗi chủng
trực khuẩn lao- LPA hoặc Genxpert). Các kỹ thuật trên có ưu điểm là xác
định nhanh chóng sự hiện diện của trực khuẩn lao trong khớp háng với độ
nhạy và độ đặc hiệu cao. Bộ đôi xét nghiệm trên cũng được coi là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán lao khớp háng.
1.2.2.3. Xét nghiệm mô bệnh học.42
* Đại thể:
- Có 2 dạng tổn thương: tổn thương xuất phát từ bao hoạt dịch và tổn
thương xuất phát từ xương.
+ Lao khớp xuất phát từ bao hoạt dịch: ban đầu là viêm bao hoạt dịch,
sau đó gây viêm khớp tiến triển, tạo áp xe và hoại tử bã đậu trong khớp, tăng
áp lực trong khớp. Hậu quả gây hỏng sụn khớp, do trực khuẩn lao không có
men proteolytic nên không trực tiếp gây hỏng sụn khớp mà sụn khớp hỏng do
hậu quả của tăng áp lực trong khớp và mất nuôi dưỡng sụn do tổn thương
xương dưới sụn và áp xe trong khớp. Áp xe lây lan ra xung quanh khớp gây
phá hủy cấu trúc xương và gân cơ, dây chằng quanh khớp.
+ Lao khớp xuất phát từ xương: như trên đã trình bày, có 4 vị trí thường
gặp xuất phát tổn thương lao khớp háng là: trần ổ cối, chỏm xương đùi, cổ
xương đùi và mấu chuyển lớn. Từ ổ bệnh ban đầu, trực khuẩn lao tiếp tục
phát triển gây các ổ hoại từ xương tại chỗ, sau đó tạo áp xe gây phá hủy cấu
trúc xương, sụn khớp bị hỏng do tổn thương xương dưới sụn, sau đó sụn khớp
bị tách khỏi xương và tạo thành dị vật trong khớp.
19
* Tổn thương vi thể
Trong viêm lao, tổn thương vi thể cũng trải qua các giai đoạn như trong
viêm nói chung.
- Giai đoạn huyết quản huyết:
Là phản ứng viêm xuất tiết xảy ra sớm nhất trên cơ thể người lành có
nhiễm lao. Phản ứng này cũng giống như trong viêm xuất tiết thông thường
gồm xung huyết, dịch phù viêm, và xâm nhập bạch cầu đa nhân. Trong 24 giờ
đầu người ta nhận thấy bạch cầu đa nhân cũng đóng vai trò thực bào trực
khuẩn lao, các mô vụn, các thành phần hoại tử, nhưng sau đó do trực khuẩn bị
hủy hoại sẽ giải phóng nhiều phân tử hóa học tạo môi trường nhạy cảm với
trực khuẩn và kích thích mô, tăng sản tế bào hình thành nang lao.
- Giai đoạn phản ứng mô (giai đoạn tạo nang lao):
+ Sau khi tiếp xúc với trực khuẩn, bạch cầu đa nhân thường bị thoái
hóa và được thay thế bằng những bạch cầu đơn nhân, lúc đầu bạch cầu đơn
nhân đứng chụm lại từng đám (dạng biểu mô) về sau chuyển dạng thành các
đại thực bào, đại bào langhans là những tế bào có kích thước lớn, bào tương
rộng bắt màu đỏ, bên trong chứa nhiều nhân và nhân thường sắp xếp thành
hình vòng cung (hình móng ngựa), xen kẽ có các đại thực bào sau khi ăn trực
khuẩn chuyển dạng thành biểu mô. Thực chất đó là những tế bào thoái hóa
nên còn được gọi là “thoái bào” hoặc tế bào dạng bán liên.
+ Ở vùng trung tâm ổ viêm hình thành đám hoại tử bã đậu: đây là dạng
hoại tử đặc biệt của viêm lao do nhiều nguyên nhân như thiếu máu cục bộ, tác
động của acid phtioic, chất phosphatid và tình trạng nhạy cảm của người
bệnh. Hình ảnh hoại tử bã đậu về đại thể có màu xám trắng, đặc quánh hoặc
mềm giống như “đậu hũ”, hình ảnh vi thể thuần nhất vô cấu trúc, nhuộm bắt
màu hồng. Chất hoại tử có thể hóa lỏng, hóa sợi, hoặc tạo hang lao.
20
+ Nang lao với trung tâm là hoại tử bã đậu, ngoài cùng được bao bọc
bởi lympho và tổ chức xơ là hình ảnh của một nang lao điển hình.
- Giai đoạn sửa chữa hàn gắn: nếu viêm lao tiến triển tốt do đáp ứng với
điều trị và bệnh nhân có sức đề kháng thì tổ chức xơ sẽ tăng sinh xâm nhập vùng
tổn thương để tạo sẹo, bao bọc vỏ xơ và tổn thương đi vào ổn định, hàn gắn.
Hình 1.9: Tổn thương vi thể nang lao điển hình.43
1.2.2.4. Chẩn đoán hình ảnh
XQ thường quy: phát hiện lao xương khớp bởi tam chứng
Phermister. Có thể phát hiện lao xương khớp nhiều vị trí.44
* Tam chứng Phermister. 3
- Loãng xương quanh khớp.
- Ổ mòn xương khu trú quanh ngoại vi khớp.
- Hẹp khe khớp
Hình 1.10: Tam chứng Phermister khớp háng phải với loãng xương quanh khớp, ổ mòn xương dưới sụn (mũi tên), hẹp khe khớp.3
21
Ngoài ra, XQ thường quy có thể phát hiện các tổn thương khác như
tràn dịch khớp, tổn thương tiêu xương, phá hủy cấu trúc xương, ổ mòn xương
tại các vị trí chịu lực của khớp háng như trần ổ cối, chỏm xương đùi, cổ
xương đùi, mấu chuyển lớn. Đặc trưng của ổ mòn xương trong lao khớp là có
dạng hình chêm.
* Phân loại các tổn thương lao khớp háng trên XQ theo Shanmugasundaram
(1983): 4
- Type 1: khớp háng bình thường.
- Type II: ổ cối lệch hướng.
- Type III: trật khớp.
- Type IV: dính khớp.
- Type V: lõm quá mức ổ cối.
- Type VI: khớp teo nhỏ.
- Type VII: hình ảnh cối và chày.
Siêu âm: có thể thấy dịch khớp háng, dầy bao hoạt dịch nhưng
không điển hình trong lao khớp háng.
Chụp cắt lớp vi tính khớp háng: cho biết mức độ phá hủy xương,
đặc biệt của ổ cối, chỏm xương đùi từ đó tính toán khả năng phục hồi ổ cối,
chỏm xương đùi. Ngoài ra, chụp cắt lớp còn cho biết sự xuất hiện của mảnh
xương chết, sự tồn tại và di chuyển của áp xe, đường rò ra xung quanh, loãng
xương quanh khớp, đường gãy kín đáo cổ xương đùi hoặc gãy thân xương
đùi, tổn thương lao đầu trên xương đùi và các tổn thương phối hợp khác.
Chụp cộng hưởng từ khớp háng (MRI): tổn thương điển hình lao
khớp háng trên MRI: tăng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2 (hình ảnh
của tổ chức hoại tử bã đậu), rõ nét trên T1 có tiêm thuốc cản quang.
22
MRI có thể đánh giá các bất thương khác đi kèm như: tràn dịch khớp,
viêm xương tủy, viêm cơ, viêm mô tế bào, áp xe quanh khớp, viêm gân-bao
hoạt dịch, đường rò vào trong hoặc ra ngoài.
Chụp cộng hưởng từ rất có giá trị trong chẩn đoán lao khớp háng giai
đoạn sớm. Tổn thương xương đặc trưng trong lao khớp háng trên hình ảnh
cộng hưởng từ là những đám tăng giảm tín hiệu xen kẽ cả ở ảnh T1 và T2
cộng hưởng từ và ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang. Vùng hoại tử
xương tăng tín hiệu trên T2 cộng hưởng từ và không ngấm thuốc đối quang.
Một đặc trưng khác của lao khớp háng trên phim cộng hưởng từ, đó là
áp xe trong khớp có nhiều ổ giảm tín hiệu trên T2 cộng hưởng từ. Các ổ giảm
tín hiệu này là do hoại tử bã đậu và sợi fibrin giáng hóa tạo nên.44 Ngoài ra, áp
xe trong lao khớp háng thường có nhiều vách, viền rõ nét, ngấm thuốc đối
quang mạnh. Phân biệt với viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ, áp xe thuần nhất,
viền mỏng.
Một ưu điểm của chụp cộng hưởng từ trong điều trị là có thể khoanh
vùng mức độ thâm nhiễm của tổn thương lao xung quanh khớp như xương,
phần mềm. từ đó có chiến lược theo dõi, điều trị thích hợp.
1.2.3. Chẩn đoán lao khớp háng
1.2.3.1. Chẩn đoán xác định. 33,45
Dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và có 1 trong 2 bằng chứng sau:
+ Bằng chứng về mô bệnh học: viêm lao điển hình.
+ Bằng chứng về vi sinh: nhuộm soi AFB trực tiếp hoặc nuôi cấy hoặc
bằng chứng về gen của trực khuẩn lao trong dịch khớp háng hoặc mảnh sinh
thiết lấy từ khớp háng.
1.2.3.2. Chẩn đoán giai đoạn
Có nhiều cách phân loại giai đoạn lao khớp háng như phân loại của
Babhukar, phân loại của Tuli. Hiện nay, chúng tôi sử dung bảng phân loại các
giai đoạn của lao khớp háng theo Tuli.33
23
Bảng 1.1 Các giai đoạn lao khớp háng theo Tuli.16
XQ, CT Giai đoạn Dấu hiệu lâm sàng
Mờ viền khớp.
Giai đoạn I: Viêm bao hoạt dịch
Giai đoạn II: Viêm khớp sớm Loãng xương, có những ổ mòn xương nhỏ ở chỏm xương đùi và (hoặc) ổ cối Chưa có hẹp khe khớp Đau Biến dạng gấp, giạng, xoay ngoài khớp Chi bệnh dài hơn chi lành do có dịch trong bao khớp Đau Biến dạng gấp, khép, xoay trong khớp. Chi bệnh ngắn hơn chi lành
Đau Biến dạng gấp, khép, xoay trong khớp. Chi bệnh ngắn hơn chi lành Giai đoạn III: Viêm khớp tiến triển Loãng xương, có những ổ mòn xương nhỏ ở chỏm xương đùi và (hoặc) ổ cối Phá hủy bề mặt khớp Hẹp khe khớp
Có phá hủy xương lớn Hẹp khe khớp nhiều Lệch hướng ổ cối
1.2.3.3. Chẩn đoán lao kháng thuốc.
Giai đoạn IV: Viêm khớp tiến triển kèm theo bán trật khớp Đau Biến dạng gấp, khép, xoay trong khớp. Chi bệnh ngắn hơn chi lành nhiều
- Lao kháng thuốc khi vi khuẩn lao kháng với ít nhất một loại thuốc
trong số các thuốc lao cơ bản46.
- Lao kháng thuốc xảy ra khi người bệnh điều trị không đầy đủ hoặc
nhiễm lao kháng thuốc từ người khác.
- Lao đa kháng thuốc (MDR): khi vi khuẩn lao kháng với ít nhất 2 trong
số các thuốc lao hàng một.
- Lao siêu kháng thuốc (XDR): khi vi khuẩn lao kháng với ít nhất 2
trong số các thuốc lao hàng một và một trong số các thuốc lao hàng hai.
Lao kháng thuốc gây khó khăn cho điều trị, làm cho tổn thương khớp
càng nặng nề hơn, vì vậy, lao kháng thuốc cần được chẩn đoán sớm nhất có thể.
24
- Lâm sàng nghi ngờ lao khớp háng kháng thuốc khi: bệnh nhân không đáp
ứng với điều trị thuốc lao, tình trạng phá hủy xương, hỏng khớp vẫn tiếp diễn;
xuất hiện thêm ổ áp xe mới; tiếp tục tạo loét, đường rò ra xung quanh khớp.
- Nuôi cấy vi khuẩn, kháng sinh đồ: cho kết quả chính xác vi khuẩn kháng
với loại thuốc nào. Tuy nhiên, nuôi cấy vi khuẩn thường mất nhiều thời gian.
- Xét nghiệm GenXpert hoặc LPA: sử dụng kĩ thuật PCR thời gian thực
phát hiện gen của trực khuẩn lao và gen kháng rifampicin, isoniazid. Đây là
xét nghiệm có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh, tuy
nhiên giá thành còn đắt.
1.2.3.4. Chẩn đoán phân biệt lao khớp háng: 47,48
Trong thực hành lâm sàng, lao khớp háng cần được chẩn đoán phân
biệt với các bệnh lý khác tại khớp háng sau.
- Viêm khớp dạng thấp:47 trong viêm khớp dạng thấp: dầy bao hoạt
dịch không đều, ít thấy ổ khuyết xương. Trong lao khớp háng dầy bao hoạt
dịch đều hơn và ổ khuyết xương lớn hơn. Mặt khác, viêm khớp dạng thấp
thường viêm đa khớp đối xứng 2 bên.
- Viêm khớp do vi khuẩn khác:48 thường xuất hiện sau can thiệp phẫu
thuật quanh khớp háng, chấn thương, tiêm quanh khớp, nhiễm khuẩn huyết.
Bệnh tiến triển cấp tính hơn, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao. Trên CT và
MRI ít thấy ổ khuyết xương lớn trong viêm khớp do vi khuẩn khác. Ngược lại,
trong lao khớp háng lại ít khi thấy tín hiệu bất thường dưới sụn rõ nét. Sinh
thiết khớp háng xét nghiệm mô bệnh học và nuôi cấy cho kết quả chính xác.
- Viêm cột sống dính khớp:48 là bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến
người bệnh trong quá trình lâu dài, gặp ở nam giới. Chụp XQ thấy cột sống
mất chiều cong sinh lý, khớp háng 2 bên viêm dính, xét nghiệm HLA B27
dương tính.
25
- Viêm xương khớp: do thoái hóa, hoại tử vô khuẩn khớp háng. Bệnh
tiến triển dần qua nhiều giai đoạn. Lâm sàng bệnh nhân đau khớp nhiều,
không sốt, phản ứng viêm không tăng. Sinh thiết khớp háng cho chẩn đoán
chắc chắn.
- Di chứng chấn thương khớp háng: sau chấn thương gây hỏng
xương, mất cấu trúc khớp háng, có thể kèm theo ổ nhiễm khuẩn bội nhiễm,
tràn dịch khớp.
- U sụn: là bệnh lý ung thư xương sụn độ biệt hóa thấp, do vậy bệnh có
thể tiến triển qua nhiều năm gây nhầm lẫn với lao khớp háng. Chẩn đoán phân
biệt bằng sinh thiết khớp háng.
- U xương dạng xương cổ xương đùi (Osteoid osteoma): là bệnh lý u
xương lành tính, nguyên nhân phát sinh chưa rõ ràng, gây đau tại chỗ. Xét
nghiệm máu lắng, CRP bình thường. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.
- U tế bào khổng lồ đầu trên xương đùi: là dạng u xương lành tính
nhưng có thể phát triển tại chỗ gây phá hủy các cấu trúc xung quanh gây đau
và mất chức năng khớp. Chẩn đoán phân biệt bằng chụp XQ, cắt lớp vi tính,
sinh thiết.
- Viêm nốt sắc tố bao hoạt dịch: là bệnh lý lành tính của bao hoạt
dịch, bao gân do các tế bào non của bao hoạt dịch phát triển kèm theo lông,
nốt, lắng đọng hemosiderin. Bệnh thường chỉ ở một khớp, 70% là khớp gối,
tuy nhiên có thể gặp ở khớp háng. Chẩn đoán hình ảnh cũng thấy có tổn
thương tràn dịch khớp và các ổ khuyết xương. Chẩn đoán xác định dựa vào
chụp MRI có thể phát hiện được các nốt sắc tố “nở hoa”.
- Bệnh Poncet: là bệnh lý gây ra do đáp ứng miễm dịch của cơ thể với
vi khuẩn lao khi người bệnh mắc bệnh lao ở nơi khác. Bệnh biểu hiện bằng
viêm đa khớp, có bằng chứng lao ở nơi khác, hay gặp ở phổi, không tìm thấy
bằng chứng về lao tại khớp.
26
Bảng 1.2: Các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt lao khớp háng
Bệnh Lao Viêm Viêm khớp Viêm bao hoạt
khớp khớp mạn tính dịch lông nốt
háng dạng thấp thiếu niên sắc tố Dấu hiệu
+ Viêm bao hoạt dịch + + +
+ Tràn dịch khớp + + +
+ Viêm bao gân + - -
+ Ổ mòn xương ++ + +
+ Mô viêm hạt cấp tính + + -
+ Mô viêm hạt mạn tính + + +
- Bao hoạt dịch viêm giảm + - -
tín hiệu
+ Tổn thương sụn khớp + + +
- Mảnh xương chết + - -
- Áp xe có viền ngấm + - -
thuốc đối quang
- Viêm xương tủy xương + - -
+/- Tạo nang dịch + -
1.3. Điều trị lao khớp háng
1.3.1. Lịch sử phát hiện và điều trị lao khớp háng.
Lao xương khớp là bệnh xuất hiện từ lâu, các bằng chứng về mô bệnh,
PCR khẳng định lao xương khớp được phát hiện trên xác ướp Ai Cập cổ đại,
xương từ thời kỳ đồ sắt của người châu Á, thời trung cổ người châu Âu.49
Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo lần đầu tiên được Themistocles Gluck
(Đức) thực hiện năm 1891, thay chỏm xương đùi bằng ngà voi cho người
bệnh hỏng khớp háng do lao.
27
Robert Koch lần đầu tiên tìm ra trực khuẩn lao năm 1882, từ đó biết được
nguyên nhân gây ra các bệnh lao xương khớp. Năm 1945, sử dụng BCG phòng
lao. Năm 1947-1965, các kháng sinh chống lao quan trọng được phát hiện và sử
dụng. Streptomycin (1947); P-aminosalicilic acid (1949); Isoniazid (1952);
Pyrazinamid (1952); Ethambutol (1961); Rifampicin (1965).50 Hiện nay, bệnh
lao vẫn còn phổ biến tại các nước đang phát triển và một số nước phát triển.
Theo báo cáo của tổ chức Y Tế Thế Giới, Việt Nam còn là một trong các Quốc
Gia còn gánh nặng bệnh lao với tỉ lệ cao lao kháng Rifampicin và đa kháng
thuốc.51 Lao xương khớp chiếm khoảng 1-3% các bệnh lao nói chung và lao
khớp háng chiếm từ 15-20% các bệnh lao xương khớp.33
1.3.2. Nguyên tắc điều trị lao khớp háng
Nguyên tắc điều trị: cần phối hợp điều trị thuốc chống lao, tăng cường
dinh dưỡng, tập phục hồi chức năng và phẫu thuật khi có chỉ định. Chỉ định
phẫu thuật đặt ra đối với lao khớp háng giai đoạn III, IV.1,33,52
Tại bệnh viện Phổi Trung ương, chúng tôi sử dụng phác đồ điều trị có
tham khảo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao của bộ Y tế và bảng
phân loại lao khớp háng và hướng dẫn điều trị của Tuli và Saraf.33,52
- Lao khớp háng giai đoạn I (viêm bao hoạt dịch): điều trị bao gồm hút
dịch khớp háng, nghỉ ngơi, thuốc chống lao theo phác đồ của chương trình
chống lao Quốc Gia (phụ lục). Giai đoạn này chưa có chỉ định phẫu thuật.
- Lao khớp háng giai đoạn II (viêm khớp sớm): điều trị bao gồm kéo
khớp háng liên tục, thuốc chống lao theo phác đồ của chương trình chống lao
Quốc Gia (phụ lục).
- Lao khớp háng giai đoạn III (viêm khớp tiến triển): điều trị giai đoạn
này bao gồm thuốc lao theo phác đồ của chương trình chống lao Quốc Gia
(phụ lục), phẫu thuật mở khớp để loại bỏ hết tổ chức viêm hoại tử, áp xe, kéo
khớp liên tục và tập vận động khớp thụ động để tránh dính khớp.
28
- Lao khớp háng giai đoạn IV (viêm khớp tiến triển kèm theo trật khớp
hoặc bán trật khớp): điều trị giai đoạn này bao gồm thuốc lao theo phác đồ
của chương trình chống lao Quốc Gia (phụ lục), phẫu thuật chỉnh hình khớp
háng (lựa chọn một trong 3 phương pháp bao gồm: cắt khối cổ chỏm xương
đùi, hàn cứng khớp háng hoặc thay khớp háng nhân tạo).
1.3.3. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng
Chỉ định:2
- Lao khớp háng giai đoạn III, IV.
Chống chỉ định:
- Lao khớp háng giai đoạn I.
- Di chứng lao khớp háng.
Nguyên tắc phẫu thuật: cần chọn lựa đường mổ có thể tiếp cận mọi
vị trí trong khớp nhưng không làm trật khớp và bảo tồn được bao khớp phía
sau để bảo tồn các mạch máu quan trọng nuôi chỏm xương đùi. Như vậy
đường mổ thích hợp nhất cho phẫu thuật này là đường mổ trực tiếp phía trước
hay đường Smith-Petersen. Tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt như
áp xe phía sau khớp nhiều mà cấu trúc khớp háng đã bị phá hủy nặng nề
không thể bảo tồn thì nên sử dụng đường mổ phía sau để vào trực tiếp ổ áp
xe. Hoặc trong trường hợp áp xe hố ngồi-trực tràng nên dùng đường mổ trực
tiếp vào áp xe từ sàn chậu hông để làm sạch áp xe.
Nhược điểm của phẫu thuật: không phải là phẫu thuật chỉnh hình
nên trong trường hợp lao khớp háng giai đoạn IV cần có thêm phẫu thuật
chỉnh hình bổ xung để phục hồi chức năng khớp háng.
1.3.4. Phẫu thuật hàn cứng khớp háng.
- Chỉ định:53
+ Lao khớp háng ở bệnh nhân trẻ tuổi.
29
- Điều kiện thực hiện phẫu thuật:
+ Khớp háng bên đối diện, khớp gối cùng bên, cột sống thắt lưng vận
động bình thường.
+ Bệnh nhân không có các bệnh lý tim mạch do tỉ lệ tiêu thụ oxy lớn
hơn bình thường 32% sau phẫu thuật hàn cứng khớp.
- Hạn chế của phẫu thuật:
+ Bệnh nhân không thể gấp khớp háng sau phẫu thuật.
+ Triệu chứng đau và mất vững khớp gối cùng bên có thể xuất hiện sau
hàn cứng khớp háng. Về lâu dài, có thể xuất hiện thêm triệu chứng đau tại chỗ
cột sống thắt lưng, đau tăng khi vận động.
Hình 1.11: Minh họa hàn cứng khớp háng 54
1.3.5. Phẫu thuật cắt khối cổ chỏm xương đùi (phẫu thuật Girdlestone)
- Được thực hiện lần đầu bởi phẫu thuật viên người Anh- Garthorne
Robert Girdlestone từ năm 1928 để cứu sống những bệnh nhân lao khớp háng
trong thời kỳ chưa có thuốc lao. Năm 1943 ông phổ biến phương pháp này
cho điều trị nhiễm trùng khớp háng giai đoạn muộn.55
30
- Chỉ định hiện nay.55
+ Lao khớp háng không thể thay khớp hoặc chưa đủ điều kiện thay khớp
+ Nhiễm khuẩn quanh khớp háng nhân tạo
+ Lỏng khớp nhân tạo do nhiễm khuẩn
+ Trật khớp háng nhân tạo tái phát
+ Kết hợp xương thất bại trong gãy cổ xương đùi
- Hạn chế của phẫu thuật:
+ Chân bên phẫu thuật ngắn hơn chân lành.
+ Chức năng khớp háng phục hồi kém sau phẫu thuật. Bệnh nhân phải
đi bằng nạng hoặc ngồi xe lăn sau phẫu thuật.
1.3.6. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo.
Thay khớp háng là một phẫu thuật chỉnh hình bao gồm cắt bỏ chỏm
xương đùi và đầu gần cổ xương đùi, lấy bỏ sụn viền ổ cối, lắp đặt khớp háng
nhân tạo56. Kể từ phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đầu tiên thực hiện tại
London bởi Philips Willeys, phẫu thuật thay khớp háng đã được phát triển và
hoàn thiện về kỹ thuật bởi Mc Kee và Farra vào những năm 1950, Charley
vào cuối những năm 1960. Ngày nay, phẫu thuật thay khớp háng đã phát triển
và hoàn thiện dần về kỹ thuật mổ, cấu trúc khớp nhân tạo, nhằm giảm thiểu
các biến chứng, kéo dài tuổi thọ của khớp nhân tạo. Hàng năm có khoảng 1
triệu bệnh nhân thay khớp háng trên toàn thế giới, tuổi thọ trung bình của
khớp nhân tạo 15-20 năm, có thể lên đến 30 năm.56
Thay khớp háng chia làm 2 loại: thay khớp háng toàn phần và thay khớp
háng bán phần. Trong bệnh lý lao khớp háng do trực khuẩn lao làm tổ thương cả
ổ cối và chỏm xương đùi nên bắt buộc phải thay khớp háng toàn phần.
1.3.6.1. Một số đường mổ thay khớp háng.
Đường mổ thay khớp háng phía sau.57
Đường mổ thay khớp háng phía sau ngày nay được sử dụng rộng rãi trên
toàn thế giới. Nó được mô tả đầu tiên bởi Lagenberk năm 1874, sau đó Moore
31
quảng bá rộng rãi vào năm 1957. Ngày đó nó được sử dụng để tránh làm tổn
thương phần mềm và biến chứng không liền của đường mổ qua mấu chuyển.58
Hình 1.12: Minh họa đường mổ thay khớp phía sau
A: tư thế bệnh nhân; B: đường rạch da;
C, D: đánh dấu vị trí cắt cổ xương đùi.59
Đường mổ trực tiếp phía ngoài.60
Đường mổ trực tiếp phía ngoài là đường mổ thay khớp háng phổ biến
thứ 2 sau đường mổ phía sau. Được mô tả lần đầu bời Hardinge năm 1982.
Đường mổ này bộc lộ được ổ cối và xương đùi, cho phép bộc lộ thêm phía
dưới xương đùi nếu cần. Đường mổ này có ưu điểm tỉ lệ trật khớp thấp do bảo
tồn được khối gân cơ làm vững khớp phía sau.
32
Hình 1.13: Minh họa đường mổ thay khớp phía ngoài.
A: đường rạch da; B: vị trí cắt gân cơ mông nhỡ;
C: xoay chân để căng cơ mông bé; D:đánh dấu vị trí cắt cổ xương đùi.59
Đường mổ trực tiếp phía trước khớp háng.57
Đường mổ trực tiếp phía trước khớp háng được mô tả lần đầu bởi
Smith Peterson vào đầu thế kỉ 20 và được bổ xung bởi Heuter vào những năm
1950. Đường mổ này trở lên thịnh hành gần đây nhờ có nhiều ưu điểm: không
làm tổn thương cơ, thần kinh, tỉ lệ trật khớp thấp, khả năng phục hồi khớp
sớm so với những đường mổ khác.61
33
Hình 1.14: Minh họa đường mổ phía trước.
A: đường rạch da; B: phẫu tích lớp nông; C: phẫu tích lớp sâu;
D: bộc lộ bao khớp.58
1.3.6.2. Các vấn đề thường gặp trong phẫu thuật thay khớp háng điều trị lao khớp.
Thay khớp háng cho người bệnh trẻ tuổi.
Theo Babhukar, lao khớp háng thường gặp ở 3 thập kỉ đầu đời.1 Theo
một số nghiên cứu khác, lao khớp háng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác
nhau.11,33 Như vậy không giống như các bệnh lý khớp háng do thoái hóa
thường gặp ở lứa tuổi trung niên trở đi, lao khớp háng có thể gặp ở mọi độ
tuổi. Vì vậy, cần thiết đặt vấn đề thay khớp háng cho người bệnh trẻ tuổi.
Từ năm 1988 trở về trước, chỉ định thay khớp háng chủ yếu cho bệnh
nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi do thay khớp háng chỉ dành cho
người trung tuổi trở lên. Thời đó, các phẫu thuật viên e dè do thay khớp háng
34
cho người trẻ tuổi thì khớp chóng mòn hơn, đồng thời họ lo ngại khi phải thay
lại khớp háng.62 Tuy nhiên, điều này đã thay đổi nhiều trong những năm gần
đây, tỉ lệ thay khớp háng cho bệnh nhân trẻ tuổi chiếm phần lớn, chỉ định thay
khớp cho những bệnh nhân ở lứa tuổi trên 10 hoặc 20 đã không còn hiếm do
các tiến bộ mới trong chế tạo vật liệu. Nếu vật liệu polyethylen (PE) truyền
thống dễ bị mài mòn thì cross - link PE làm giảm mài mòn đáng kể trong cấu
trúc khớp kim loại- polyethylene hoặc các nghiên cứu mới về bề mặt tiếp xúc
khớp sứ-sứ cũng cho thấy khả năng chống mài mòn tốt, đồng thời tránh được
tình trạng bệnh do tiếp xúc với kim loại trong thời gian dài. Về mặt tiếp xúc
giữa ổ cối nhân tạo và chuôi khớp với xương cũng có tiến bộ với lớp phủ
hydroxy apatid giúp các tế bào xương bám chắc vào khớp nhân tạo hơn, tránh
bị mài mòn. Về mặt thiết kế khớp có khớp di động kép (dual motion) giúp
giảm ma sát giữa các thành phần khớp, tăng tuổi thọ trung bình khớp.63 64
Khả năng thay khớp háng do nhiễm khuẩn khớp háng.
Nhiễm trùng mạn tính khớp háng được chia làm 2 thể: nhiễm khuẩn
tiên phát do vi khuẩn đến từ đường máu, bạch huyết hoặc lân cận. Nhiễm
khuẩn thứ phát sau thay khớp háng nhân tạo (còn gọi là nhiễm trùng quanh
khớp nhân tạo). Nguyên nhân gây bệnh có thể do tụ cầu vàng, liên cầu đường
ruột, một số trực khuẩn gram âm, trực khuẩn lao…65
Với các quan điểm cũ, thay khớp háng thường chỉ thực hiện sau khi đã
làm sạch nhiễm khuẩn, không còn vi khuẩn trong khớp háng.66 Thường thay
khớp háng 2 thì: thì 1 làm sạch mủ, lấy bỏ khớp nhân tạo (nếu có), đặt xi
măng kháng sinh trong khớp. Thì 2: thay khớp háng. Tuy nhiên các nghiên
cứu gần đây cho thấy, đối với nhiễm trùng quanh khớp háng nhân tạo có thể
thay lại khớp háng 1 thì nếu đã định danh được vi khuẩn và sử dụng kháng
sinh theo kháng sinh đồ trước phẫu thuật.65,66
35
Thay khớp háng trong lao khớp háng đang hoạt động.
* Khả năng đặt dụng cụ trong môi trường nhiễm vi khuẩn lao.
Khác với tụ cầu, vi khuẩn lao được chứng minh khả năng tạo enzym
bám dính lên bề mặt kim loại và khả năng tạo biofilm kém, (Biofilm là chất
tạo màng trên bề mặt kim loại, ngăn khả năng ngấm của kháng sinh vào ổ vi
khuẩn). Đối với nhiễm khuẩn do tụ cầu, cách tốt nhất để loại trừ vi khuẩn là tháo
bỏ dụng cụ và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Tuy nhiên trong trường
hợp nhiễm khuẩn lao, các phẫu thuật viên có thể đặt dụng cụ trực tiếp vào ổ vi
khuẩn kết hợp sử dụng thuốc chống lao mà không làm vi khuẩn phát triển thêm.
Nghiên cứu của Olga M và cộng sự (1993) trên 18 ca lâm sàng và nuôi
cấy vi sinh cho thấy không trường hợp nào còn tồn tại hoặc tái phát vi khuẩn
lao sau khi đặt dụng cụ.
Các nghiên cứu invitro của Ha K.Y, Chen 67 cho thấy trực khuẩn lao
không có khả năng bám dính lên bề mặt kim loại, xi măng, sứ, polyethylen.
Các nghiên cứu về sau này của J.Esteban (2017);5 AK Ojha (2008)68
cho thấy vi khuẩn lao có khả năng tạo biophim và bám dính lên bề mặt vật
liệu nhân tạo, tuy nhiên khả năng này chậm và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
tác động. Như vậy, đối với thay khớp háng, có thể thay khớp khi trực khuẩn
lao đang hoạt động, tuy nhiên các tác giả khuyến cáo trực khuẩn lao và áp xe
khớp cần được kiểm soát tốt trước khi thay khớp.
Thực tế lâm sàng, nhiều tác giả đã tiến hành thay khớp trong trường
hợp lao khớp đang hoạt động cho kết quả tốt. Yoon và cộng sự 11 (2001 và
2005) thay khớp háng cho 10 bệnh nhân lao khớp háng, điều trị thuốc lao
trước phẫu thuật 2 tuần; Ozturkmen 11(2010) thay khớp háng cho 9 bệnh
nhân, điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2 tuần; Sidhu 11 (2009) thay khớp
háng cho 23 bệnh nhân, điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 3 tháng; Neogi
(2010) thay khớp háng cho 12 bệnh nhân, điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2
36
tuần; Wang 11(2009 và 2011) thay khớp háng cho 14 bệnh nhân, điều trị thuốc
lao trước phẫu thuật 2 tuần; Shen 11 (2012) thay khớp háng cho 14 bệnh nhân,
điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2 tuần; Bi 11 (2014) thay khớp háng cho 12
bệnh nhân; Zheng 11 (2015) thay khớp háng cho 32 bệnh nhân, điều trị thuốc
lao trước phẫu thuật 2 tuần; Li 11(2016) thay khớp háng cho 9 bệnh nhân,
phẫu thuật 2 thì: thì 1 dẫn lưu áp xe, làm sạch khớp, thì 2 sau thì 1 2 tuần.
Trong nghiên cứu hệ thống của Tiwari tổng kết các nghiên cứu về phẫu thuật
thay khớp điều trị lao khớp háng,11 các tác giải đã phẫu thuật thay khớp háng
cho 135 bệnh nhân lao khớp đang hoạt động, kết quả chỉ có 3 bệnh nhân
(2,2%) tái phát áp xe, vi khuẩn hoạt động trở lại. Trong 3 bệnh nhân này: 1
bệnh nhân bội nhiễm thêm tụ cầu vàng, điều trị bằng tháo bỏ khớp nhân tạo; 2
bệnh nhân tái phát vi khuẩn lao sau lần lượt 4 tháng và 7 tháng, điều trị bằng
tháo bỏ khớp nhân tạo.
Như vậy, thay khớp háng nhân tạo trong điều trị lao khớp háng đang hoạt
động tương đối an toàn nếu tuân thủ chặt chẽ điều trị; Vi khuẩn lao được kiểm
soát tốt bằng thuốc lao trước, sau phẫu thuật sẽ giảm thiểu nguy cơ vi khuẩn tái
hoạt động. Các ổ áp xe khớp nên được loại bỏ để thuốc lao ngấm dễ dàng hơn.
Khả năng phục hồi cấu trúc khớp biến dạng do lao khớp háng.
Các phẫu thuật viên e dè khi thay khớp háng do lao không chỉ bởi nguy
cơ vi khuẩn lao tiếp tục hoạt động làm hỏng khớp nhân tạo mà còn bởi những
khó khăn trong phục hồi cấu trúc giải phẫu khớp bị tàn phá bởi quá trình
nhiễm vi khuẩn lao, đặc biệt là ở cấu trúc ổ cối, khi ổ cối bị tổn thương khuyết
xương lớn, đặc biệt là thành trong và trần ổ cối.
Các phân loại và hướng dẫn phục hồi ổ cối hiện nay như phân loại của
AAOS,69 Paprosky,70 hay của Ghanem71 được thiết kế và sử dụng cho thay lại
khớp háng, không dùng cho nhiễm khuẩn khớp.
37
Các tổn thương ổ cối do lao khớp háng tương đối phức tạp, bao gồm
các tổn thương khu trú hoặc lan tỏa, vị trí tổn thương có thể gặp ở thành
trong, trần ổ cối, thành trước, thành sau, cột trụ trước, cột trụ sau. Các tổn
thương này cần được phục hồi khi thay khớp, nếu không có thể gặp thất bại
sau thay khớp háng nhân tạo.
Hiện nay, các nghiên cứu về kỹ thuật thay khớp như kỹ thuật đưa tâm
vận động khớp lên cao,72 kỹ thuật sử dụng ổ cối nhân tạo cỡ lớn,73 có thế sử
dụng trong trường hợp tổn thương mất xương trần ổ cối. Bên cạnh đó với các
tiến bộ về thiết kế khớp nhân tạo, nhiều loại khớp nhân tạo mới ra đời đã đáp
ứng được yêu cầu thay khớp khi có tổn thương mất xương ổ cối như khớp di
động kép làm giảm tỉ lệ trật khớp sau phẫu thuật,74 các thiết kế đệm ổ cối sử
dụng trong trường hợp có tổn thương thành và trần ổ cối,75,76 thiết kế cage
chống trật khớp trung tâm sử dụng trong trường hợp có tổn thương phối hợp
thành trong và cột trụ ổ cối.77
38
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các người bệnh được chẩn đoán lao khớp háng giai đoạn IV dựa vào
lâm sàng, cận lâm sàng, được điều trị lao ổn định và thay khớp háng toàn
phần tại bệnh viện Phổi Trung ương. Người bệnh gồm hai nhóm: nhóm hồi
cứu và nhóm tiến cứu.
2.1.1. Nhóm tiến cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh:
- Người bệnh (BN) được chẩn đoán xác định lao khớp háng giai đoạn
IV qua lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và có một hoặc cả 2 bằng chứng vi sinh,
mô bệnh học. Được điều trị lao ổn định và phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần tại khoa Ngoại Tổng hợp, bệnh viện Phổi Trung ương.
- Các người bệnh đều được phẫu thuật bởi cùng một kíp phẫu thuật và
được điều trị thuốc lao theo chương trình chống lao Quốc gia (phụ lục). - Tiêu chuẩn chuẩn đoán lao khớp háng giai đoạn IV:33,45
Tiêu chuẩn Mô tả
- Đau khớp háng: đau cả khi vận động và nghỉ ngơi
Lâm sàng - Hạn chế biên độ vận động khớp
- Giảm hoặc mất chức năng khớp háng
- Ổ mòn xương tại một trong các vị trí: ổ cối, chỏm
xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn xương đùi. XQ -Tổn thương cấu trúc xương khớp háng gây trật khớp
hoặc bán trật khớp háng.
MRI, CT, siêu âm Có thể có áp xe trong, ngoài khớp
khớp háng
Xét nghiệm tổ chức Mô bệnh viêm lao hoặc LPA dương tính hoặc Bactec
lấy từ khớp háng dương tính
39
- Tiêu chuẩn bệnh lao khớp háng ổn định: lao khớp háng ổn định khi có đáp
ứng với điều trị78-81
+ Lao khớp háng đã được chẩn đoán xác định.
+ Người bệnh được sử dụng thuốc chống lao theo phác đồ của chương
trình chống lao Quốc gia (phụ lục).
+ Không còn áp xe trong khớp háng.
+ Phản ứng viêm (CRP) ở giới hạn cho phép (Dưới 10 mg/l).
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người bệnh lao khớp háng kèm theo liệt chi dưới một hoặc 2 bên do
bệnh lý của não, tủy sống, thần kinh ngoại biên.
- Người bệnh có rối loạn tinh thần.
- Người bệnh mắc các bệnh lý nặng về máu, tim mạch, hô hấp.
- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Người bệnh dưới 18 tuổi.
2.1.2. Nhóm hồi cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Các người bệnh đã được chẩn đoán xác định lao khớp háng giai đoạn
IV qua lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và có một hoặc cả 2 bằng chứng vi sinh,
mô bệnh học. Được điều trị lao ổn định và phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần tại khoa Ngoại Tổng hợp, bệnh viện Phổi Trung ương.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người bệnh có hồ sơ thất lạc, không đầy đủ.
- Người bệnh không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu.
- Người bệnh lao khớp háng kèm theo liệt chi dưới một hoặc 2 bên do
bệnh lý của não, tủy sống, thần kinh ngoại biên.
- Người bệnh có rối loạn tinh thần.
- Người bệnh mắc các bệnh lý nặng về máu, tim mạch, hô hấp.
40
- Địa điểm nghiên cứu: khoa ngoại tổng hợp, bệnh viện Phổi Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu: từ 10/2016 đến 10/2019
Nghiên cứu tiến cứu: từ 10/2019 đến 10/2021.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng. Đánh giá Người
bệnh tại các thời điểm: trước mổ, quá trình mổ, sau thay khớp 7 ngày, khám
lại sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác suất): lựa chọn hết tất
cả các Người bệnh cỏ đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu.
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu
- Người bệnh nghi ngờ lao khớp háng được khám lâm sàng, chụp XQ
khớp háng thẳng 2 bên, XQ ngực thẳng, cắt lớp vi tính khớp háng, cộng
hưởng từ khớp háng và các xét nghiệm khác cần thiết.
- Sinh thiết khớp háng hoặc hút dịch khớp dưới siêu âm hoặc cắt lớp vi
tính khẳng định chẩn đoán. Lựa chọn các bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn
IV vào nhóm nghiên cứu.
- Điều trị người bệnh để đưa lao khớp háng vào giai đoạn ổn định bao
gổm: tăng cường dinh dưỡng, thuốc lao, phẫu thuật loại bỏ áp xe khớp, tập
phục hồi chức năng.
+ Điều trị thuốc lao theo phác đồ của chương trình chống lao Quốc Gia
(phụ lục).
+ Người bệnh được chia làm 2 nhóm: nhóm có áp xe khớp háng và
nhóm không có áp xe khớp háng.
+ Nhóm có áp xe khớp: phẫu thuật làm 2 thì: thì 1: mở khớp háng, làm
sạch áp xe. Thì 2: thay khớp háng toàn phần sau khi điều trị lao khớp háng ổn
định.
41
+ Nhóm không có áp xe khớp: tiến hành thay khớp háng toàn phần sau
khi điều trị lao khớp háng ổn định.
- Đánh giá sau phẫu thuật thay khớp: tại các thời điểm: sau phẫu thuật 7
ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
+ Nội dung đánh giá: điểm đau theo VAS, điểm Harris khớp háng,
điểm chức năng chi dưới, tình trạng vết mổ, có hình thành đường rò mạn tính
hay không, vị trí của khớp háng nhân tạo, mức độ vững của ổ cối nhân tạo,
mức độ lún của chuôi, có tái phát áp xe không.
- Dụng cụ và loại khớp sử dụng:
Chúng tôi sử dụng khớp di động kép (Evolutis) để hạn chế nguy cơ trật
khớp háng sau thay khớp.
Hình 2.1: Bộ dụng cụ thay khớp.
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp.
- Các loại khớp sử dụng:
+ Khớp di động kép Tripod: ổ cối và chỏm xương đùi có 2 bình diện
chuyển động do đó làm giảm mài mòn, hạn chế trật khớp. Ổ cối nhân tạo
được cổ định vào xương chậu bằng 1 tai bắt vít phía ngoài và 2 chốt phía
trong tạo độ vững chắc. Dùng trong các trường hợp chưa có thủng thành trong
ổ cối.
42
Hình 2.2: Ổ cối khớp di động kép Tripod.
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp.
+ Khớp di động kép có 3 tai phía ngoài: ổ cối và chỏm xương đùi có 2
bình diện chuyển động. Ổ cối cố định vào xương chậu bằng 3 tai bắt vít phía
ngoài, tránh trật khớp trung tâm. Dùng trong các trường hợp thủng thành
trong ổ cối nhưng không tổn thương cột trụ ổ cối.
Hình 2.3: Ổ cối di động kép có 3 tai bắt vít phía ngoài.
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp.
* Cage chống trật: dùng trong trường hợp mất xương ổ cối nhiều, thủng
thành trong kèm theo tổn thương một trong hai cột trụ ổ cối.
Hình 2.4: Cage chống trật trung tâm
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp.
43
2.2.3. Nội dung và các biến số, chỉ số nghiên cứu
- Các chỉ số về lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, quá trình
điều trị được đánh giá và ghi vào bệnh án nghiên cứu.
- Các chỉ số đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên
cứu trước phẫu thuật (mục tiêu 1):
+ Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính: là hậu quả của nhiễm trùng lao lên
toàn trạng của người bệnh. Bao gồm giảm cân hơn 10%, giảm albumin máu
dưới 3,5 g/dl, và thiếu máu với huyết sắc tố dưới 13g/dl (nam) hoặc 12g/ dl
(nữ). 82-84 Đánh giá tại thời điểm khi vào viện và trước khi thay khớp.
+ Chức năng khớp háng: đánh giá theo thang điểm Harris,85 điểm chức
năng chi dưới (Phụ lục).86 Đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm: khi vào viện,
trước phẫu thuật thay khớp.
+ Mức độ đau khớp háng: đánh giá theo thang điểm VAS.87 Đánh giá bệnh
nhân tại các thời điểm: khi vào viện, trước phẫu thuật thay khớp.
+ Lâm sàng: các biến dạng khớp háng: gấp, xoay, khép: đánh giá tại
thời điểm khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp.
+ Phân loại lao khớp háng trên X-quang: theo Shanmuganshundaram,4
đánh giá tại thời điểm khi vào viện.
+ Phân loại ống tủy đầu trên xương đùi theo Dorr,88 đánh giá tại thời
điểm trước phẫu thuật thay khớp.
+ Tổn thương ổ cối đánh giá trên phim XQ và cắt lớp vi tính khớp
háng: tổn thương trần ổ cối, thành trong, tường trước, tường sau, cột trụ trước,
cột trụ sau. Đánh giá tại thời điểm trước phẫu thuật thay khớp.
+ Lõm ổ cối quá mức, trật khớp háng trung tâm: đánh giá trên XQ khớp
háng thẳng dựa vào vị trí của chỏm xương đùi và đường chậu-ụ ngồi (xem
phần 1.1.3.2).
44
+ Bán trật khớp háng: được định nghĩa khi một phần của chỏm xương
đùi lệch ra khỏi vị trí bình thường trong ổ cối.89
+ Trật khớp háng: đánh giá trên XQ, khi toàn bộ chỏm xương đùi trật ra
khỏi ổ cối.89
+ Các dấu hiệu của lao khớp háng trên phim chụp CT và MRI: áp xe, tổ
chức hoại tử bã đậu trong khớp, ổ mòn xương trong ổ cối, chỏm xương đùi;
mức độ dịch khớp; viêm xương quanh khớp, mô can xi hóa trong khớp.
+ Thời gian từ khi bệnh nhân được điều trị thuốc lao đến khi được thay
khớp háng (tuần).
- Các chỉ số đánh giá phẫu thuật và kết quả điều trị (mục tiêu 2):
+ Thời gian phẫu thuật (phút).
+ Lượng máu cần truyền bù (ml): đánh giá lượng máu cần truyền bù
sau phẫu thuật thay khớp để người bệnh không thiếu máu.
+ Các tai biến của phẫu thuật: chảy máu, tụ máu vùng mổ, tổn thương
thần kinh, gãy xương…
+ Chức năng khớp háng: đánh giá theo thang điểm Harris, điểm chức
năng chi dưới (Phụ lục). Đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm: sau thay khớp 7
ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và hàng năm.
+ Mức độ đau khớp háng: đánh giá theo thang điểm VAS.87 Đánh giá
bệnh nhân tại các thời điểm: sau thay khớp 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng
và hàng năm.
+ Đánh giá chuôi khớp vẹo trong hay vẹo ngoài so với trục xương đùi:
trên phim X-quang khớp háng đo góc tạo bởi trục của chuôi khớp và trục của
thân xương đùi. Đánh giá tại thời điểm sau phẫu thuật thay khớp 1 năm.
+ Đánh giá góc nghiêng ổ cối, góc ngả trước ổ cối (xem phần 1.2.3.2).
Đánh giá sau phẫu thuật thay khớp và tại thời điểm khám lại gần nhất.
+ Đánh giá mức độ vững của ổ cối khi khám lại: theo Bremner,90 ổ cối
nhân tạo mất vững khi có hình ảnh sau trên X-quang: tăng khoảng sáng giữa ổ
45
cối nhân tạo và xương chậu, gãy vít ổ cối, di lệch ổ cối vào trong qua đường
chậu-ụ ngồi trên 5 mm. Đánh giá tại thời điểm khám lại gần nhất.
+ Đánh giá mức độ lún của chuôi khớp: Theo Ilchman,91 có 4 cách để
đánh giá mức độ lún của chuôi khớp. Chúng tôi sử dụng 1 trong 4 cách là so
sánh chiều cao từ tâm vận động khớp háng đến mấu chuyển bé tại các thời điểm
sau phẫu thuật thay khớp 7 ngày, 12 tháng và thời điểm khám lại gần nhất.
Hình 2.5: 4 cách đánh giá mức độ lún của chuôi sau thay khớp.91
a: khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển lớn đến tâm vận động khớp háng.
b: khoảng cách từ tâm vận động khớp háng đến điểm lồi nhất của mấu chuyển bé.
c: khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển lớn đến đỉnh của chuôi.
d: khoảng cách từ đỉnh của chuôi đến điểm lồi nhất của mấu chuyển bé.
Đường 1: đường thẳng đi qua trục xương đùi.
Đường 2: đường thẳng vuông góc với đường 1, đi qua đỉnh mấu chuyển lớn.
Đường 3: đường thẳng vuông góc với đường 1 đi qua điểm lồi nhất mấu
chuyển bé.
+ Các biến chứng của phẫu thuật: nhiễm trùng, huyết khối tĩnh
mạch chi dưới, hỏng khớp nhân tạo, tạo đường rò ngoài da…
46
+ Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào điểm Harris và sự hình
thành đường rò mạn tính của bệnh nhân như sau: 92
Kết quả Điểm Harris Hình thành
phẫu thuật khớp háng đường rò mạn tính
Rất tốt 90-100 Không
80-89 Không Tốt 90-100 Có
70-79 Không Trung bình 80-89 Có
< 70 Không hoặc có Kém 70 -79 Có
2.3. Các quy trình phẫu thuật
2.3.1. Phẫu thuật 1: Dẫn lưu áp xe, làm sạch khớp.
* Mục đích phẫu thuật dẫn lưu áp xe:
- Làm sạch khớp, nạo vét sạch áp xe và tổ chức hoại tử trong khớp.
- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, kiểm tra lao kháng thuốc.
* Tiêu chuẩn bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Bệnh nhân không có rối loạn đông, cầm máu.
- Bệnh nhân đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật gây mê hồi sức (ASA
I, II, III).
* Phẫu thuật
- Đối với các Người bệnh chỉ có áp xe trong khớp: sử dụng đường mổ
phía trước khớp háng. Các bệnh nhân có áp xe trong khớp lan ra ngoài khớp
như hố ngồi trực tràng, tam giác đùi, cơ thắt lưng chậu hoặc rò ra ngoài da thì
phối hợp thêm đường mổ tiếp cận vị trí áp xe gần nhất.
- Phẫu thuật dẫn lưu áp xe bằng đường mổ phía trước khớp háng.
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.
47
Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới các vị trí tì đè.
Rạch da: theo đường Smith-Petersen đường định hướng từ gai chậu
trước trên đến bờ ngoài xương bánh chè. Đường rạch da khoảng 5-8 cm, điểm
giữa đường rạch da trùng với vị trí chỏm xương đùi.
Phẫu tích: qua vách liên cơ giữa cơ may và cơ căng mạc đùi, có thể
tách nguyên ủy cơ căng mạc đùi khỏi xương chậu để tạo phẫu trường rộng.
Xác định vách giữa cơ thẳng đùi và cơ mông nhỡ.
Kéo cơ thẳng đùi vào trong và cơ mông nhỡ ra ngoài để bộc lộ bao khớp.
Rạch bao khớp hình chữ T để vào khớp
Làm sạch áp xe tổ chức hoại tử bã đậu, lấy bỏ mảnh xương chết. Gấp
và xoay đùi để vào các ngách làm sạch tổ chức hoại tử.
Đặt dẫn lưu khớp.
Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường
mổ phía trước (Bn Nguyễn Thị T, 29 tuổi, mã BN: 1910005939)
48
Hình 2.7: Đường rạch da phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ phía trước (Bn Nguyễn Thị T, 29 tuổi).
Hình 2.8: Bộc lộ vách giữa cơ thẳng đùi và cơ mông nhỡ (Bn Nguyễn Thị
T, 29 tuổi, mã BN: 1910005939).
49
Hình 2.9: Một số hình ảnh tổ chức viêm lấy ra trong phẫu thuật nạo viêm
khớp háng
2.3.2. Phẫu thuật 2: Thay khớp háng toàn phần.
* Lập kế hoạch trước phẫu thuật.
Bệnh nhân được chụp phim XQ, cắt lớp vi tính trước mổ, đưa vào phần
mềm Medicad 2.0.
Đo đạc các thông số trên phần mềm Medicad 2.0, dự kiến loại ổ cối, cỡ
của ổ cối, chuôi khớp nhân tạo, hướng ổ cối nhân tạo, chiều dài chi cần bù.
Các bệnh nhân không có tổn thương thành trong và cột trụ ổ cối, chúng
tôi sử dụng khớp di động kép tripod.
50
Các bệnh nhân có tổn thương thành trong ổ cối đơn thuần (không tổn
thương 1 trong 2 cột trụ, không tổn thương thành trước, sau), chúng tôi sử dụng
ổ cối nhân tạo có 3 tai bắt vít phía ngoài để giữ ổ cối không bị trật trung tâm.
Các bệnh nhân có tổn thương thành trong ổ cối kèm theo tổn thương
cột trụ, thành trước hoặc thành sau, chúng tôi sử dụng cage chống trật trung
tâm (có xi măng) để tránh trật khớp háng trung tâm.
Hình 2.10: Lập kế hoạch phẫu thuật bằng phần mềm Medicad 2.0
* Phẫu thuật
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.
Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng, khớp háng cần thay quay lên trên, kê gối
dưới các vị trí tì đè. Bệnh nhân được cố định chắc chắn phía trước vào xương mu,
phía sau vào xương chậu, tăng cường thêm bằng băng dính to bản. 33
51
Hình 2.11: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng phải
(BN Trần Văn C, 67 tuổi, mã BN: 2103004475.00).
Đường rạch da: sử dụng đường sau bên (đường Moore): bắt đầu từ phía
sau mấu chuyển lớn kéo xuống dưới 6 cm theo trục xương đùi và kéo lên trên
6 cm theo đường cong hướng tới gai chậu sau trên.
Hình 2.12: Đánh dấu đường rạch da
(BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936).
Phẫu tích: phẫu tích qua mạc đùi và các cơ mông, đẩy các cơ mông ra
sau, chú ý vị trí thần kinh ngồi để tránh tổn thương thần kinh.
Bộc lộ các gân cơ xoay ngoài ngắn, khâu đánh dấu, cắt gân cơ tháp (cơ
hình lê), cơ bịt trong và cơ sinh đôi (cơ bịt trong và sinh đôi khâu chung).
52
Hình 2.13: Cắt khâu đánh dấu gân cơ tháp và gân cơ sinh đôi
(BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936).
Bộc lộ bao khớp, cắt rộng rãi bao khớp do trong lao khớp háng, bao
khớp và bao hoạt dịch viêm là nơi cư trú của trực khuẩn lao, cần cắt rộng rãi
để loại bỏ ổ bệnh.
Làm trật khớp háng ra sau và ra ngoài.
Cắt cổ xương đùi trên mấu chuyển bé 1-1,5 cm.
(Trong trường hợp dính cứng khớp háng, cần bộc lộ rộng ra phía sau, cắt cổ
xương đùi trước khi làm trật khớp).
53
Hình 2.14: Cắt cổ xương đùi và lấy bỏ chỏm xương đùi
(BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936).
Bộc lộ khớp bằng 2 đinh Steinmann phía trước trên và sau trên ổ cối, 3
Hohmann: 1 ở bờ trước ổ cối để bộc lộ bờ trước; 1 ở bờ sau ổ cối để bộc lộ bờ
sau và bảo vệ thần kinh ngồi; 1 ở vị trí giọt lệ ổ cối.
Cắt lọc sạch bao hoạt dịch phía trên, phía trước và dưới.
Làm sạch ổ cối, doa ổ cối đến hết phần sụn, chú ý nạo sạch các ổ mòn
xương ở thành ổ cối bằng curret.
54
Hình 2.15: Doa ổ cối (BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936).
Nếu thủng thành trong kèm theo tổn thương nặng một trong các vị trí khác bao gồm trần ổ cối, thành trước, thành sau, cột trụ trước, cột trụ sau cần dùng cage chống trật.
Nếu thủng thành trong đơn thuần (không kèm theo tổn thương thành
trước, sau hoặc cột trụ): dùng ổ cối có 3 tai bắt vít phía ngoài.
Hình 2.16: Tổn thương khu trú ổ cối do lao (BN Bùi Quang H, 72 tuổi).
55
Hình 2.17: Tổn thương trần và thành sau ổ cối do lao
(BN Đinh Văn L, 34 tuổi).
Thay ổ cối nhân tạo, cố định ổ cối nhân tạo vào xương chậu bằng vít và chốt.
Ráp thân xương đùi, thay chuôi khớp nhân tạo không xi măng.
Hình 2.18: Ráp thân xương đùi
(BN Trần Mạnh H, 48 tuổi).
56
Lắp thử khớp nhân tạo, kiểm tra các động tác của khớp.
Thay khớp toàn phần di động kép theo cỡ khớp đã thử.
Đặt dẫn lưu trong khớp, khâu phục hồi gân cơ xoay ngoài ngắn, đóng
vết mổ theo các lớp giải phẫu.
Hình 2.19: Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu khớp
(BN Trần Mạnh H, 48 tuổi).
2.4. Điều trị sau thay khớp.
- Bệnh nhân tiếp tục điều trị thuốc lao theo phác đồ 2RHZE/10RHE.
- Dùng kháng sinh sau phẫu thuật theo phác đồ điều trị.
- Thuốc giảm đau, dự phòng huyết khối tĩnh mạch, chống phù nề, bổ
xung dịch truyền, dinh dưỡng; truyền máu nếu thiếu máu.
- Thay băng vết mổ hàng ngày, rút dẫn lưu sau 48-72h.
- Chụp XQ khớp háng, CT khớp háng kiểm tra ngày thứ 7 sau mổ.
- Hướng dẫn tập vận động, hẹn khám lại định kỳ háng tháng hoặc khi
có bất thường.
- Bổ xung can xi, thuốc ức chế hủy cốt bào nếu có loãng xương.
57
- Tập phục hồi chức năng:85,93 sau phẫu thuật thay khớp 24h, cho bệnh
nhân tập ngồi dậy, tập vận động thụ động tại giường, tập vận động các khớp,
xoa bóp đùi, cẳng bàn chân 2 bên. Sau đó bệnh nhân được tập chủ động các
nhóm cơ đùi, cẳng chân nhằm lấy lại sức cơ ban đầu.
+ Tập gấp, duỗi gối.
+ Tập cơ giạng háng.
+ Tập cơ tứ đầu đùi.
+ Với các bệnh nhân có biến dạng khớp háng trước mổ đều có bài tập
riêng để tăng cường sức cơ các cơ yếu, dần lấy lại tư thế khớp háng bình thường.
+ Tập đứng dậy và đi lại nhẹ nhàng từ ngày 3-5 sau mổ thay khớp. Tập
đi bằng khung chữ U hoặc đi bằng 2 nạng. Trong những ngày đầu có người
hướng dẫn, hỗ trợ, tránh trượt ngã.
+ Dặn bệnh nhân các động tác tránh thực hiện như: bắt chéo chân, nằm
nghiêng về phía chân bệnh, ngồi xổm.
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu.
- Công cụ thu thập số liệu: thông tin mỗi người bệnh được thu thập và
ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.
- Phương pháp thu thập số liệu: thu thập số liệu qua thực hành lâm sàng.
2.6. Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập, quản lý phân tích và xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0.
So sánh 2 tỉ lệ kiểm định bằng test χ2, so sánh 2 giá trị trung bình bằng test T.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.
- Người bệnh tham gia nghiên cứu được giải thích kĩ về phương pháp
điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu. Chúng tôi đảm bảo những quyền sau
đây của người bệnh tham gia nghiên cứu:
58
+ Được cung cấp thông tin đầy đủ về nội dung nghiên cứu, về lợi ích và
nghĩa vụ của đối tượng khi tham gia nghiên cứu; về những rủi ro có thể xảy ra
trong quá trình nghiên cứu (tai biến, biến chứng).
+ Đảm bảo đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện không
bị ép buộc và có quyền tự ý rút khỏi nghiên cứu ở bất kỳ thời điểm nào mà
không bị phân biệt đối xử.
+ Đảm bảo các thông tin bí mật, riêng tư của đối tượng nghiên cứu.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ương
và hội đồng đạo đức trường Đại học Y Hà Nội. Số chứng nhận hội đồng đạo
đức: 69/GCN/HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN.
59
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
60
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
Nhóm nghiên cứu bao gồm 44 người bệnh với 46 khớp háng lao giai
đoạn IV (2 người bệnh bị lao khớp háng 2 bên). Nhóm người bệnh hồi cứu
gồm 14 người bệnh với 16 khớp háng lao giai đoạn IV; nhóm người bệnh tiến
cứu gồm 30 người bệnh với 30 khớp háng lao giai đoạn IV. Thời gian theo
dõi trung bình: 43,3 tháng. Người bệnh theo dõi xa nhất: 70 tháng, người
bệnh theo dõi ngắn nhất: 14 tháng.
3.1.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu.
Nhóm tuổi Số người bệnh Tỉ lệ %
11,4 20-29 5
11,4 30-39 5
27,2 40-49 12
18,2 50-59 8
20,4 60-69 9
11,4 70-79 5
100 Tổng số 44
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh.
Nhận xét: Tuổi trung bình: 50,6 ± 14,7, tuổi nhỏ nhất: 22 tuổi, tuổi lớn nhất:
77 tuổi. Độ tuổi thường gặp nhất: 40-49 tuổi với 12 người bệnh (27,2%).
61
Bảng 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu.
Giới tính Số người bệnh Tỉ lệ %
Nam 84,1 37
Nữ 15,9 7
Tổng số 100 44
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh.
Nhận xét: Nam giới chiếm đa số với 37 người bệnh (84,1%).
3.1.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.
Nghề nghiệp Số người bệnh Tỉ lệ %
Công nhân 15,9 7
Nông dân 18,2 8
Buôn bán 11,4 5
Tự do 34,0 15
Văn phòng 11,4 5
Hưu trí 9,1 4
Tổng số 100 44
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh.
Nhận xét: Người bệnh trong nhóm nghiên cứu làm việc trong các ngành,
nghề khác nhau, trong đó nghề nghiệp tự do chiếm tỉ lệ cao nhất với 15 người
bệnh (34%).
62
3.1.3. Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.4. Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu.
Bệnh phối hợp Số người bệnh Tỉ lệ %
Tiểu đường 9 20,4
Tim mạch 8 18,2
Gout 8 18,2
Viêm khớp dạng thấp 3 6,8
Bệnh hệ thống 1 2,2
Tình trạng phụ thuộc corticoid 8 18,2
Tổng số 44 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh.
Nhận xét: chúng tôi khảo sát một số bệnh phối hợp liên quan đến việc tăng
nguy cơ mắc và điều trị bệnh lao. Bệnh tiểu đường chiếm đa số với 9 người
bệnh (20,4%).
3.1.4. Tổn thương lao tại cơ quan khác.
Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương lao tại cơ quan khác
Lao cơ quan khác Số người bệnh Tỉ lệ %
Phổi 9 20,5
Hạch 2 4,6
Khớp khác 5 11,4
Tiêu hóa 2 4,6
Tổng số 17 38,6
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh.
Nhận xét: 17 người bệnh có tổn thương lao tại cơ quan khác chiếm 38,6%,
trong đó tổn thương lao phổi chiếm đa số với 9 người bệnh (20,5%).
63
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu khi vào viện và
trước khi thay khớp.
3.2.1. Xét nghiệm CRP đánh giá và theo dõi tình trạng viêm.
Bảng 3.6. Xét nghiệm CRP khi người bệnh vào viện và trước phẫu thuật
thay khớp.
Nhóm có Nhóm không CRP Cả 2 nhóm p áp xe có áp xe
CRP khi vào viện 42,4 ± 35,2 63,5 ± 36,5 19,7 ± 9,8 < 0,01 (mg/l)
CRP trước thay 5,7 ± 2,3 5,3 ± 2,0 6,2 ± 2,6 0,18 khớp (mg/l)
Tổng số người 46 24 22 bệnh
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
160
140
120
100
) l / g m
80
( P R C
60
40
20
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45
Bệnh nhân
CRP trước thay khớp
CRP khi vào viện
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Biểu đồ 3.1: Xét nghiệm CRP khi người bệnh nhập viện và trước khi thay
khớp
64
Nhận xét: xét nghiệm CRP của người bệnh khi nhập viện dao động từ 3 mg/l
đến 150 mg/l, trung bình 42,4 ± 35,2mg/l. CRP trung bình của nhóm có áp xe
khớp: 64,0 ± 37,2 mg/l, cao hơn nhóm không có áp xe khớp: 19,7 ± 9,8 mg/l, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trước khi phẫu thuật thay khớp,
người bệnh có phản ứng viêm giảm rõ rệt với CRP trung bình: 5,7 ± 2,3 mg/l,
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.
3.2.2. Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và
trước phẫu thuật thay khớp.
Bảng 3.7: Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và
trước phẫu thuật thay khớp.
Trước phẫu thuật thay Khi vào viện Biểu hiện nhiễm khớp trùng mạn tính Có Không Có Không
Thiếu máu 27 (58,7 %) 19 (41,3%) 7 (15,2 %) 39 (84,8 %)
Giảm albumin máu 24 (52,2%) 22 (47,8%) 9 (19,6 %) 37 (80,4%)
Gày sút cân 25 (54,3 %) 21 (45,7 %) 5 (10,9%) 41 (89,1%)
Tổng số người 46 (100%) 46 (100%) bệnh
Ghi chú: - Người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho
2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
- Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính là hậu quả của nhiễm trùng lao lên toàn trạng
của người bệnh. Bao gồm giảm cân hơn 10%, giảm albumin máu dưới 3,5 g/dl
và thiếu máu với huyết sắc tố dưới 13g/dl (nam) hoặc 12g/ dl (nữ). 82-84
Nhận xét: khi vào viện có 27 người bệnh (58,7%) có đủ 1 hoặc 3 dấu hiệu
của nhiễm trùng mạn tính. Trước khi thay khớp còn 9 người bệnh có biểu
hiện nhiễm trùng mạn tính.
65
Bảng 3.8. Xét nghiệm Hemoglobin máu người bệnh khi vào viện và trước
phẫu thuật thay khớp
Nhóm có Nhóm không Hemoglobin Cả 2 nhóm P áp xe có áp xe
Hemoglobin khi 11,7 ± 1,5 11,5 ± 1,9 11,9 ± 1,1 0,4 vào viện (g/dl)
Hemoglobin trước 13,7 ± 1,2 13,7 ± 1,4 13,7 ± 0,9 0,99 thay khớp (g/dl)
Tổng số 46 24 22
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Biểu đồ 3.2: So sánh lượng Hemoglobin máu của nhóm nghiên cứu tại thời
điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp.
66
Nhận xét: - Tại thời điểm vào viện các người bệnh có thiếu máu ở các mức
độ khác nhau. Lượng Hemoglobin máu của nhóm có áp xe là 11,5 ± 1,9 g/dl
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với của nhóm không có áp xe là
11,9 ± 1,1 g/dl với p > 0,05.
- Lượng hemoglobin máu trước khi thay khớp tăng rõ rệt so với khi
người bệnh vào viện với hemoglobin máu trung bình 13,7 ± 1,2 g/dl so với
hemoglobin máu trung bình 11,7 ± 1,5 g/dl.
Biểu đồ 3.3: So sánh lượng albumin máu của nhóm nghiên cứu tại thời
điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp.
Nhận xét: Lượng albumin máu trước khi thay khớp tăng rõ rệt so với khi
người bệnh vào viện với albumin máu trung bình 41,1 g/l so với albumin máu
trung bình 34,4 g/l.
67
Biểu đồ 3.4: So sánh sự sút cân so với trạng thái bình thường của nhóm
nghiên cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp.
Nhận xét: Sự sút cân trước khi thay khớp giảm rõ rệt so với khi người bệnh
vào viện với sự sút cân trung bình 2,7% so với sự sút cân trung bình 7.9%.
68
3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.9. Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay
khớp của nhóm nghiên cứu.
Khi vào Trước thay Đặc điểm lâm sàng viện khớp
Điểm VAS trung bình (Điểm) 6,8 ± 0,9 5,6 ± 0,7
Điểm chức năng chi dưới trung bình (%) 25,8 ± 11,4 28,3 ± 9,6
Điểm Harris trung bình (Điểm) 31,3 ± 6,4 34 ± 5,4
Biến dạng gấp, khép, xoay trong (n, %) 32 (69,6%) 32 (69,6%)
Mất vận động khớp háng (n, %) 16 (34,8%) 16 (34,8%)
Hạn chế biên độ vận động khớp háng (n, %) 30 (65,2%) 30 (65,2%)
Teo cơ đùi (n, %) 46 (100%) 46 (100%)
Đường rò ngoài da (n, %) 2 (4,3%) 0 (0%)
Cứng khớp gối (n, %) 14 (30,4%) 5 (10,9%)
Ngắn chi (n, %) 46 (100%) 46 (100%)
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét:
- Tất cả người bệnh trong nhóm nghiên cứu đều là lao khớp háng giai
đoạn IV nên triệu chứng lâm sàng nặng, biểu hiện khi vào viện bằng đau
nhiều, điểm VAS trung bình 6,8 ± 0,9 (điểm); điểm Harris trung bình: 31,3 ±
6,4 (điểm); hạn chế hoặc mất vận động khớp háng; Biến dạng khớp háng điển
hình do lao (khớp háng gấp, khép và xoay trong) với 32 người bệnh (69,6%).
Sau điều trị thuốc chống lao, tăng cường dinh dưỡng, phẫu thuật nạo viêm áp
xe (nếu có áp xe), chức năng khớp háng tại thời điểm trước thay khớp có cải
thiện nhưng không đáng kể với điểm VAS trung bình: 5,6 ± 0,7 (điểm); điểm
Harris trung bình: 34 ± 5,4 (điểm).
69
Bảng 3.10: So sánh mức độ đau và chức năng khớp háng tại thời điểm khi
vào viện và trước khi thay khớp giữa nhóm có áp xe và không có áp xe khớp
Khi vào viện Trước khi thay khớp
Đặc điểm Nhóm Nhóm Nhóm có Nhóm có lâm sàng không có P không P áp xe áp xe áp xe có áp xe
6,9±1,0 6,6±0,8 0,3 5,3 ± 0,7 5,8 ± 0,7 0,16 VAS TB
CNCD(%) 25,1±11,4 25,5±11,6 0,9 29,7 ± 8 26,8 ± 11 0,3 TB
31,5±7,1 0,9 35,6 ± 5,1 32,4 ± 5,4 0,5 Harris TB 31,1±5,9
Ghi chú: - VAS TB: điểm VAS trung bình
- CNCD (%) TB: điểm chức năng chi dưới (%) trung bình
- Harris TB: điểm Harris trung bình
Nhận xét:
- Có sự chênh lệch giữa điểm VAS, điểm chức năng chi dưới và điểm
Harris ở nhóm có áp xe khớp và không có áp xe khớp tại thời điểm khi vào
viện và trước phẫu thuật thay khớp. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05.
70
3.2.4. Các đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh người bệnh khi vào viện
3.2.4.1. Hình ảnh X-quang khớp háng của nhóm nghiên cứu đánh giá theo
phân loại Shanmuganshudaram.
Bảng 3.11: Phân loại tổn thương khớp háng của nhóm nghiên cứu theo
Shanmunganshundaram.
Tổn thương theo Shanmugansundarm Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Type I (khớp bình thường) 0 0
Type II (ổ cối lệch hướng) 16 34,8
Type III (trật khớp) 2 4,3
Type IV (dính khớp) 8 17,4
Type V (trật khớp trung tâm) 8 17,4
Type VI (hẹp khe khớp) 0 0
Type VII (hình cối và chày) 12 26,1
Tổng số 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét:
- Các người bệnh trong nhóm nghiên cứu là lao khớp háng giai đoạn
IV nên phân loại XQ theo Shanmugansundaram không có loại I và VI, đa số ở
loại II, IV, V và VII. Loại II (ổ cối lêch hướng) có tỉ lệ cao nhất với 16 bệnh
nhân (34,8%).
71
3.2.4.2. Đặc điểm tổn thương viêm lao và áp xe khớp háng trên cộng hưởng từ.
Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương viêm trên phim cộng hưởng từ.
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Có áp xe 24 52,2
Có viêm xương vùng ổ cối 8 17,4
Có viêm xương vùng mấu chuyển 5 10,9
Có mô canxi hóa trong khớp 12 26,1
Tổng số 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét:
- Tổn thương viêm khớp háng do lao biểu hiện trên phim cộng hưởng từ
và cắt lớp vi tính bằng áp xe khớp (52,2%), viêm xương vùng mấu chuyển
(10,9%), viêm xương vùng ổ cối (17,4%), mô canxi hóa trong khớp (26,1%).
3.2.4.3. Đặc điểm áp xe do lao khớp háng.
Bảng 3.13: Đặc điểm áp xe do lao khớp háng.
Đặc điểm áp xe Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Áp xe trong khớp 24 100
Áp xe cơ thắt lưng chậu 5 21,7
Áp xe hố ngồi-trực tràng 2 8,7
Áp xe tam giác đùi 6 25
Viền áp xe mỏng, rõ nét 24 100
Áp xe có nhiều vách 18 75
Tín hiệu áp xe không đồng nhất 24 100
Tổng số 24 100
Nhận xét: áp xe trong khớp có 24 bệnh nhân (100%), các đặc điểm đặc hiệu của
áp xe là có viền mỏng, rõ nét (100%), tín hiệu áp xe không đồng nhất (100%).
72
3.2.4.4. Đặc điểm tổn thương chỏm và cổ xương đùi trên XQ.
Bảng 3.14: Đặc điểm tổn thương chỏm và cổ xương đùi trên XQ.
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chỏm còn hình cầu 12 26,1
Biến dạng chỏm xương đùi 17 37,0
Tiêu chỏm xương đùi 15 32,6
Gẫy chỏm xương đùi 2 4,3
Gẫy cổ xương đùi 2 4,3
Gãy liên mấu chuyển xương đùi 1 2,2
Tổng số 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: Tổn thương chỏm xương đùi do lao khớp háng đa dạng. Phần lớn
bệnh nhân có biến dạng chỏm xương đùi (37%) hoặc tiêu biến chỏm xương
đùi (32,6%). Gẫy cổ xương đùi và gẫy liên mấu chuyển xương đùi do lao
khớp háng ít gặp trong nhóm nghiên cứu, lần lượt chiếm 4,3% và 2,2%.
3.2.4.4. Phân loại ống tủy đầu trên xương đùi theo Dorr.
Bảng 3.15: Phân loại ống tủy đầu trên xương đùi theo Dorr.
Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Type A 16 34,8
Type B 28 60,9
Type C 2 4,3
Tổng số 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: bệnh nhân có ống tủy đầy trên xương đùi Dorr B chiếm tỉ lệ cao
nhất với 28 bệnh nhân (60,9%).
73
3.2.4.5. Đặc điểm tổn thương ổ cối trên phim cắt lớp vi tính.
Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương ổ cối trên phim cắt lớp vi tính.
Tổn thương ổ cối Số bệnh nhân Tỉ lệ %
32 Tổn thương trần ổ cối 69,7
9 Tổn thương thành trước 19,6
3 Tổn thương thành sau 6,5
10 Tổn thương thành trong 21,7
2 Tổn thương cột trụ trước 4,3
1 Tổn thương cột trụ sau 2,2
46 Tổng số khớp háng 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: - Tổn thương ổ cối do lao khớp háng đa dạng, bệnh nhân có thể
gặp tổn thương ổ cối nhiều vị trí.
- Tổn thương trần ổ cối chiếm đa số với 32 bệnh nhân (69,7%), tổn
thương thành trước, thành sau, thành trong chiếm lần lượt 19,6%, 6,5% và
17,4%. Tổn thương cột trụ trước, cột trụ sau chiếm lần lượt 4,3 và 6,5%.
74
3.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật
3.3.1. Phẫu thuật nạo viêm khớp háng
Bảng 3.17: Đặc điểm phẫu thuật nạo viêm khớp háng
Đặc điểm phẫu thuật nạo viêm khớp háng Giá trị
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 53,7 ± 8,9
Số lượng máu mất trung bình (ml) 63,5 ± 28,2
Số lần phẫu thuật trung bình (lần) 1,3 ± 0,5
Nhiễm trùng vết mổ (n,%) 0 (0%)
Tụ máu vùng mổ (n, %) 1 (4,2%) Tai biến, biến chứng
Tổn thương nhánh của thần kinh 4 (16,7%) bì đùi ngoài (n, %)
Tổng số (n, %) 24 (100%)
Nhận xét: phẫu thuật nạo viêm khớp háng có thời gian thực hiện trung bình:
53,7 ± 8,9 phút, tai biến có thể gặp là tụ máu vùng mổ: 1 bệnh nhân (4,2%);
tổn thương nhánh của thần kinh bì đùi ngoài: 4 bệnh nhân (16,7%).
75
3.3.2. Phẫu thuật thay khớp háng
Bảng 3.18: Đặc điểm xét nghiệm và thời gian điều trị trước phẫu thuật thay
khớp.
Giá trị trung bình
Đặc điểm trước phẫu thuật P Nhóm có áp Nhóm không thay khớp
xe khớp có áp xe khớp
Crp (mg/l) 5,3 ± 2,0 6,2 ± 2,6 0,18
Albumin huyết tương (g/l) 40, 8± 4,6 41,4 ± 2,1 0,6
Lượng huyết sắc tố (g/dl) 13,7 ± 0,9 13,7 ± 1,4 0,9
Thời gian từ khi điều trị 12 ± 5 ,4 4,7 ± 0,8 0,001
thuốc lao đến thay khớp (tuần)
Nhận xét: các xét nghiệm trước phẫu thuật của nhóm có áp xe và không có
áp xe không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trước phẫu thuật thay khớp.
Thời gian điều trị trước phẫu thuật thay khớp của nhóm có áp xe trung bình
là 12 ± 5 ,4 tuần, dài hơn so với nhóm không có áp xe trung bình là 4,7 ± 0,8
tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
76
Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật, lượng máu cần truyền và loại khớp sử
dụng trong phẫu thuật thay khớp háng
Đặc điểm Giá trị
Thời gian phẫu thuật trung 100 ± 8,5 bình (phút)
Lượng máu cần truyền 385,6 ± 339,9 trung bình (ml)
Khớp di động kép 36 (78,2%) Tripod
Khớp di động kép có 3 Loại khớp (n, %) 7 (15,2%) tai phía ngoài
Sử dụng cage chống 3 (6,6%) trật
Nhận xét: Phẫu thuật thay khớp háng có thời gian phẫu thuật trung bình:100
± 8,5 phút. Đa số người bệnh (78,2%) được dùng khớp di động kép Tripod;
15,2% sử dụng khớp có 3 tai phía ngoài và 6,6% sử dụng cage chống trật.
Bảng 3.20. Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh chẩn đoán lao khớp háng
Xét nghiệm Dương tính (n,%) Âm tính (n,%)
LPA 13 (28,3%) 33 (71,7%)
Bactec 11(23,9%) 35 (76,1%)
Mô bệnh 31 (67,4%) 15 (32,6%)
Kháng thuốc 2 (4,3%) 44 (95,7%)
Tổng số khớp xét nghiệm 46 100
Nhận xét:
- Mô bệnh học là xét nghiệm cho kết quả dương tính cao nhất với 31
bệnh nhân (67,4%). Xét nghiệm LPA và Bactec cho kết quả chẩn đoán dương
tính lần lượt là 28,3% và 23,9% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
- Xét nghiệm LPA cho kết quả 2 bệnh nhân kháng H ở gen KatG.
77
Bảng 3.21: Xét nghiệm vi khuẩn ngoài lao bệnh phẩm khớp háng tại thời
điểm thay khớp
Vi khuẩn ngoài lao Số trường hợp Tỷ lệ %
46 Âm tính 100
0 Dương tính 0
Nhận xét: không trường hợp nào đồng nhiễm vi khuẩn ngoài lao tại thời điểm
thay khớp.
Bảng 3.22: Các tai biến của phẫu thuật thay khớp
Tai biến của phẫu thuật thay khớp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tụ máu vùng mổ 2 4,3
Gãy liên mấu chuyển xương đùi 1 2,2
Liệt thần kinh ngồi 0 0
Tổn thương mạch máu lớn 0 0
Tử vong 0 0
Tổng số 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: tai biến do phẫu thuật thay khớp xảy ra với tần số thấp và có thể
kiểm soát bao gồm 2 trường hợp (4,3%) tụ máu vùng mổ, 1 trường hợp gãy
liên mấu chuyển xương đùi (2,2%).
78
3.4. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp.
3.4.1. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp.
3.4.1.1. Thay đổi mức độ đau khớp háng sau phẫu thuật
Bảng 3.23: Mức độ đau khớp háng sau phẫu thuật
Nhóm Nhóm có áp VAS Cả 2 nhóm không có áp p xe khớp xe khớp
Trước thay khớp 5,6 ± 0,7 5,3 ± 0,7 5,8 ± 0,7 0,16
Sau thay khớp 7 ngày 1,93 ± 0,8 2 ± 0,74 1,9 ± 0,8 0,55
Sau thay khớp 3 tháng 0,7 ± 0,7 0,8 ± 0,7 0,6 ± 0,5 0,31
Sau thay khớp 6 tháng 0,2 ± 0,4 0,3 ± 0,5 0,2 ± 0,4 0,74
Sau thay khớp 1 năm 0,2 ±0,4 0,2 ± 0,4 0,1 ± 0,4 0,54
Lần khám gần nhất 0,2 ±0,4 0,2 ± 0,4 0,1 ± 0,4 0,54
P < 0,01 < 0,01 < 0,01
4.
Tổng số người bệnh 46 24 22
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: triệu chứng đau khớp háng giảm rõ rệt sau thay khớp, điểm VAS
trung bình so sánh tại các thời điểm trước và sau thay khớp có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05, Điểm đau VAS trung bình giữa nhóm có áp xe
và nhóm không có áp xe không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại các
thời điểm đánh giá.
79
3.4.1.2. Điểm Harris khớp háng sau phẫu thuật thay khớp
Bảng 3.24: Điểm Harris khớp háng sau phẫu thuật thay khớp
Cả 2 Nhóm có Nhóm không Điểm Harris p nhóm áp xe khớp có áp xe khớp
Trước thay khớp 34 ± 5,4 35,6 ± 5,1 32,4 ± 5,4 0,45
Sau thay khớp 7 ngày 81,9 ± 2,1 82,4 ± 1,8 81,4 ± 2,3 0,10
Sau thay khớp 3 tháng 91,3 ± 2,5 90,6 ± 2,1 92,1 ± 2,7 0,45
Sau thay khớp 6 tháng 93,0 ± 2,4 92,5 ± 2,3 93,5 ± 2,5 0,28
Sau thay khớp 1 năm 93,8 ± 4,8 92,9 ± 5,5 94,7 ± 3,8 0,26
Lần khám gần nhất 93,8 ± 4,8 92,9 ± 5,5 94,7 ± 3,8 0,26
P < 0,01 < 0,01 < 0,01
Tổng số người bệnh 46 24 22
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: điểm Harris khớp háng tăng rõ rệt sau thay khớp, điểm Harris
trung bình so sánh tại các thời điểm trước và sau thay khớp có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05, Điểm Harris trung bình giữa nhóm có áp xe và
nhóm không có áp xe không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại các thời
điểm đánh giá.
80
3.4.1.3. Điểm chức năng chi dưới (%) sau phẫu thuật thay khớp.
Bảng 3.25: Điểm chức năng chi dưới (%) sau phẫu thuật thay khớp.
Chức năng chi dưới Cả 2 nhóm Nhóm có Nhóm không p
(%) áp xe khớp có áp xe
Trước thay khớp 28,3 ± 9,6 29,7 ± 8 26,8 ± 11 0,31
Sau thay khớp 7 ngày 54,0 ± 2,8 54,1 ± 2,6 53,9 ± 3,0 0,80
Sau thay khớp 3 88,6 ± 4,1 88,4 ± 4,1 88,8 ± 4,1 0,73
tháng
Sau thay khớp 6 92,5 ± 3,0 91,8 ± 2,6 93,4 ± 3,3 0,76
tháng
Sau thay khớp 1 năm 92,6 ± 4,1 92,3 ±2,3 92,9 ± 5,3 0,59
Lần khám gần nhất 92,6 ± 4,1 92,3 ±2,3 92,9 ± 5,3 0,59
P < 0,01 < 0,01 < 0,01
Tổng số người bệnh 46 24 22
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: điểm chức năng chi dưới tăng rõ rệt sau thay khớp, điểm chức
năng chi dưới trung bình so sánh tại các thời điểm trước và sau thay khớp có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, Điểm chức năng chi dưới trung
bình giữa nhóm có áp xe và nhóm không có áp xe không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê tại các thời điểm đánh giá.
81
3.4.1.4 Đánh giá sự chênh lệch chiều dài chi sau phẫu thuật thay khớp.
Bảng 3.26: Chênh lệch chiều dài chi sau thay khớp tại thời điểm khám lại
gần nhất.
Chênh lệch chiều dài chi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
0-10 mm 25 54,3
Chi mổ dài hơn 10-20 mm 12 26,1
> 20 mm 0 0
0-10 mm 7 15,2
Chi mổ ngắn hơn 10-20 mm 2 4,4
> 20 mm 0 0
Tổng số khớp thay 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: 32 bệnh nhân (69,5%) chỉ chênh lệch chiều dài chi dưới 10 mm, 14
bệnh nhân (30,5%) có chênh lệch chiều dài chi 10-20 mm, không bệnh nhân
nào chênh lệch chiều dài chi trên 20 mm.
82
3.4.2. Đánh giá xét nghiệm CRP và chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật
thay khớp
3.4.2.1. Định lượng CRP sau thay khớp
Bảng 3.27: Định lượng CRP sau thay khớp
Định lượng CRP Giá trị trung bình (mg/l) p
Sau thay khớp 7 ngày 5,7 ± 2,2
0,33 Sau thay khớp 3 tháng 5,5 ± 3,3
Sau thay khớp 6 tháng 4,9 ± 4,2
Sau thay khớp 12 tháng 4,3 ± 4,5
Tổng số người bệnh 46
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: phản ứng viêm, biểu hiện bằng giá trị CRP sau thay khớp có xu
hướng giảm dần, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
83
3.4.2.2. Đánh giá khớp nhân tạo trên phim XQ, CT sau thay khớp háng.
Bảng 3.28: Đánh giá trên phim XQ trục chuôi khớp tại thời điểm khám lại
gần nhất.
Trục chuôi khớp Số người bệnh Tỷ lệ %
26 56,5 Trục trung gian
12 26,1 Chếch trong 00- 50
3 6,5 Chếch trong > 50
5 10,9 Chếch ngoài 00- 50
46 100 Tổng số
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: đánh giá trên phim XQ sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm
khám lại gần nhất thấy 43 người bệnh (93,5%) có trục trung gian hoặc chếch
00- 50. 3 người bệnh (6,5%) có trục chếch trong trên 50.
Bảng 3.29: Đánh giá góc nghiêng ổ cối trên phim XQ sau phẫu thuật thay
khớp tại thời điểm khám lại gần nhất.
Góc nghiêng ổ cối Số người bệnh Tỷ lệ %
3 6,5 < 400
38 82,6 40-500
5 10,9 51-600
0 0 > 600
46 100 Tổng số người bệnh
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: đánh giá tại thời điểm khám lại gần nhất thấy 38 người bệnh
(82,6%) đạt góc nghiêng ổ cối trong khoảng 400- 500. 3 người bệnh (6,5%) có
góc nghiêng ổ cối dưới 400. 5 người bệnh có góc nghiêng ổ cối 51-600. Không
người bệnh nào có góc nghiêng ổ cối > 600.
84
Bảng 3.30: Sự thay đổi góc nghiêng ổ cối theo thời gian sau phẫu thuật
thay khớp
Góc nghiêng ổ cối trung bình Giá trị (độ) p
Sau thay khớp 7 ngày 46,3 ± 3,8
Sau thay khớp 1 năm 46,4 ± 4,2 0,51
Lần khám gần nhất 46 ± 3,5
Tổng số bệnh nhân 46
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: giá trị góc nghiêng ổ cối nhân tạo thay đổi không đáng kể tại các
thời điểm sau thay khớp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.31: Đánh giá góc ngả trước ổ cối sau phẫu thuật thay khớp tại thời
điểm khám lại gần nhất.
Góc ngả trước ổ cối Số người bệnh Tỷ lệ %
Ngả trước 150- 400 25 54,3
Ngả trước 50-150 12 26,1
Ngả trước -50-50 9 19,6
Tổng số người bệnh 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: đánh giá tại thời điểm khám lại gần nhất: 25 người bệnh (54,3%)
đạt góc ngả trước ổ cối trong khoảng 150 - 400, 12 người bệnh (26,1%) đạt
góc ngả trước trong khoảng 50-150. 9 người bệnh (19,6%) có góc ngả trước ổ
cối trong khoảng -50-50.
85
Bảng 3.32: Đánh giá sự thay đổi góc ngả trước ổ cối theo thời gian sau
phẫu thuật thay khớp.
Thời điểm đánh giá Góc ngả trước ổ cối trung bình (độ) p
Sau thay khớp 7 ngày 15,8 ± 13,3
Sau thay khớp 1 năm 16 ± 12,9 0,51
Lần khám gần nhất 15,9 ± 12,6
Tổng số người bệnh 46
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: giá trị góc ngả trước ổ cối nhân tạo thay đổi không đáng kể tại các
thời điểm sau thay khớp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.33: Đánh giá mức độ vững của ổ cối trên phim XQ sau thay khớp
tại thời điểm khám lại gần nhất.
Dấu hiệu XQ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tăng khoảng sáng giữa ổ cối nhân tạo và 0 0
xương chậu
Gãy vít ổ cối 0 0
0 0 Di lệch ổ cối qua đường chậu- ụ ngồi trên 5 mm
Tổng số khớp thay 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: đánh giá tại thời điểm khám lại gần nhất không thấy bệnh nhân
nào có dấu hiệu mất vững ổ cối.
86
Bảng 3.34: Đánh giá mức độ lún của chuôi sau phẫu thuật thay khớp.
Khoảng cách tâm vận động- mấu Thời điểm đánh giá p chuyển bé trung bình (mm)
0,35 Sau thay khớp 7 ngày 68,3 ± 6,6
Sau thay khớp 1 năm 66,5 ± 6,3
Lần khám gần nhất 66,5 ± 6,3
Tổng số khớp thay 46
Nhận xét: đánh giá mức độ lún của chuôi khớp bằng so sánh khoảng cách từ
tâm vận động khớp háng nhân tạo đến điểm lồi nhất của mấu chuyển bé,
chúng tôi nhận thấy, sau thay khớp 1 năm chuôi lún trung bình 1,8 mm, và
không lún thêm tại thời điểm khám lại gần nhất.
3.4.3. Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp
Bảng 3.35: Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp
Tai biến, biến chứng Số người bệnh Tỷ lệ %
Nhiễm trùng nông vết mổ 0 0
Trật khớp nhân tạo 0 0
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới 1 2,2
Gãy vít, chốt ổ cối 0 0
Di lệch ổ cối 0 0
Lỏng chuôi xương đùi 0 0
Tái phát áp xe 0 0
Tạo đường rò ngoài da 4 8,7
Tử vong 0 0
Tổng số người bệnh 46 100
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: các biến chứng xảy ra với tần xuất thấp và có thể kiểm soát được
bao gồm: huyết khối tĩnh mạch chi dưới: 1 bệnh nhân (2,2%), tạo đường rò
ngoài da: 4 bệnh nhân (8,7%).
87
3.4.4. Đánh giá một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị đường rò ngoài da.
Bảng 3.36: Một số yếu tố liên quan đến sự hình thành đường rò ngoài da
Đường rò mạn tính p 95% CI Yếu tố nguy cơ Có Không
Tổng số 42 4
Bệnh tiểu đường 0,96 0,98-11 8 1
Bệnh viêm khớp dạng thấp 0,99 0 3 0
Tình trạng phụ thuộc corticoid 0,7 0,15-18 7 1
Bệnh lao phổi 0,14 0,58-40 7 2
Hội chứng nhiễm trùng mạn 6 3 0,02 1,56-197,4 tính trước thay khớp
Có áp xe khi nhập viện 21 0,34 0,3-32,8 3
Có viêm xương ổ cối 0,99 0 8 0
Có viêm xương vùng liên mấu 0,99 0 5 0 chuyển
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: sử dụng mô hình hồi quy nhị phân, chúng tôi thấy sự hình thành
đường rò ngoài da có liên quan đến hội chứng nhiễm trùng mạn tính trước
khi thay khớp của người bệnh với 95% CI từ 1,56 đến 197,4. Tuy nhiên đây
mới chỉ là kết quả bước đầu do số lượng người bệnh có biến chứng đường rò
ngoài da còn thấp (4BN), cần có thêm nghiên cứu bổ xung với số lượng người
bệnh lớn hơn để khẳng định giả thuyết này.
88
Kết quả cấy vi khuẩn và điều trị các trường hợp tạo đường rò.
Bảng 3.37: Kết quả cấy vi khuẩn và điều trị các trường hợp có đường rò.
Đường rò sau 1 ĐiểmHarris sau Số Bệnh nhân Vi khuẩn năm 1 năm TT
Bùi Quang T S. aureus Còn đường rò 88 1
Trần Mạnh H E. faecalis Hết đường rò 92 2
Đặng Văn K S. aureus Còn đường rò 87 3
Trần Thị Q S. aureus Còn đường rò 83 4
Nhận xét: các người bệnh hình thành đường rò ngoài da được nạo đường rò,
cấy vi khuẩn, điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Kết quả 1 người bệnh
hết đường rò, 3 người bệnh vẫn tồn tại đường rò nhưng cấy lại đường rò
không thấy mọc vi khuẩn.
3.4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng:
Bảng 3.38: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại thời điểm theo
dõi xa nhất.
Kết quả phẫu thuật Số người bệnh Tỷ lệ %
42 Rất tốt 91,3
1 Tốt 2,2
3 Trung bình 6,5
0 Kém 0
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2
lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê.
Nhận xét: tại thời điểm theo dõi xa nhất, 42 người bệnh (91,3%) có kết quả
rất tốt với điểm Haris trên 90 điểm, không có đường rò mạn tính; 1 người
bệnh (2,2%) có kết quả tốt, điểm Harris 87 điểm, không có đường rò mạn
tính; 3 người bệnh (6,5%) có kết quả trung bình, điểm Harris 80-89 điểm, có
đường rò mạn tính.
89
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Nhóm nghiên cứu gặp mọi lứa tuổi từ 22 đến 77 tuổi. Theo Babhukar,1
tại các nước đang phát triển, lao khớp háng thường gặp ở người trẻ dưới 30
tuổi. Trong thực tế chúng tôi cũng gặp các trường hợp lao khớp háng giai
đoạn IV ở lứa tuổi dưới 18. Các trường hợp này chúng tôi đều thực hiện hàn
cứng khớp háng và theo dõi hàng năm. Thay khớp háng được thực hiện khi
bệnh nhân đã phát triển thể chất hoàn toàn và chưa hài lòng với khớp háng bị
hàn cứng. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm tuổi nào
chiếm ưu thế tuyệt đối. Độ tuổi lao động từ 20 - 60 tuổi có 28 người bệnh
(63,6%). Đây cũng là vấn đề cần quan tâm vì lao khớp háng ảnh hưởng đến
khả năng lao động của người bệnh, nếu khớp háng không được phục hồi tốt,
người bệnh sẽ mất khả năng lao động và trở thành gánh nặng cho gia đình và
xã hội.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 50,6 ± 14,7 tuổi. Kết quả trên
cũng phù hợp với các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Li (2016)10 thay
khớp cho 9 người bệnh lao khớp háng hoạt động với tuổi trung bình: 50 tuổi.
Zeng et al,94 thay khớp cho 32 người bệnh lao khớp háng hoạt động, tuổi
trung bình: 49,4 tuổi. Sidhu et al, thay khớp háng cho 23 người bệnh lao khớp
háng hoạt động, tuổi trung bình: 52 tuổi. Trong nghiên cứu hệ thống của
Tiwari, 11 tuổi trung bình các người bệnh thay khớp háng do lao, tính cả giai
đoạn hoạt động và giai đoạn di chứng là 49,7 tuổi. So với một nghiên cứu hệ
thống khác tổng hợp tất các các người bệnh thay khớp háng toàn phần do các
90
nguyên nhân khác nhau từ năm1998 đến 2010 thấy tuổi trung bình của các
người bệnh thay khớp nói chung: 59,1 tuổi (19-89 tuổi),95 Như vậy, tuổi trung
bình của các người bệnh thay khớp háng do lao khớp thấp hơn so với nhóm thay
khớp nói chung.
4.1.2. Giới
Trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới với nam giới
chiếm 84,1 %. Các báo cáo của tác giả khác cho thấy sự khác nhau về tỉ lệ
nam, nữ. Sidhu (2009), 96 nghiên cứu thay khớp háng cho 23 bệnh nhân lao
khớp háng thấy nam giới chiếm tỉ lệ 73,9 %. Kumar (2015), 97 nghiên cứu
thay khớp háng trên 65 người bệnh lao khớp háng thấy nam giới chiếm tỉ lệ
69,2%. Trong khi đó Zeng (2015), 94 nghiên cứu thay khớp háng trên 32 bệnh
nhân lao khớp háng thấy nam giới chiếm tỉ lệ 43,8%. Sự khác nhau về phân
bố giới tính trong nhóm nghiên cứu có thể do phân bố địa lý và thời điểm
nghiên cứu.
4.1.3. Nghề nghiệp
Các người bệnh trong nhóm nghiên cứu có nghề nghiệp đa dạng từ công
nhân, nông dân, hưu trí, tự do… Trong đó nhóm nghề nghiệp tự do chiếm đa số
với 15 người bệnh (34%). Như vậy lao khớp háng có thể gặp bệnh nhân làm việc
ở nhiều công việc khác nhau. Không có công việc ưu thế bị lao khớp háng.
4.1.4. Bệnh phối hợp.
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi gặp một số bệnh phối hợp như tiểu
đường, tim mạch, gout, viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân phụ thuộc corticoid
do các bệnh lý hệ miễn dịch. Đặc biệt các bệnh lý như tiểu đường, tình trạng
phụ thuộc corticoid có thể làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh lao. Ở các người bệnh
này, việc điều trị lao và các bệnh lý nhiễm trùng cũng khó khăn hơn, vì vậy
cần có sự quan tâm đặc biệt dành cho nhóm người bệnh này.
91
4.1.5. Tổn thương lao tại các cơ quan khác.
Trong nhóm nghiên cứu gặp 17 người bệnh có tổn thương lao tại cơ
quan khác như phổi (9 người bệnh), lao hạch (2 người bệnh), lao khớp khác
(5 người bệnh), lao hệ tiêu hóa (2 người bệnh). Các tổn thương này đều được
điều trị với cùng phác đồ lao xương khớp. Như vậy, lao khớp háng có thể gặp
trong bệnh cảnh lao đa cơ quan hoặc lao toàn thể. Việc mắc lao cùng lúc
nhiều cơ quan làm cho người bệnh càng suy kiệt hơn, giảm khả năng đề
kháng, việc điều trị thuốc lao và nâng cao thể trạng cũng khó khăn hơn.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước phẫu
thuật thay khớp.
4.2.1. Đặc điểm toàn trạng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay
khớp.
- Dấu hiệu nhiễm trùng mạn tính của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu:
Các người bệnh mắc lao nói chung sẽ bị ảnh hưởng đến toàn trạng do
hội chứng nhiễm trùng mạn tính gây nên bao gồm gày sút cân, thiếu máu mạn
tính và giảm albumin máu. Sự thay đổi này làm giảm sức đề kháng của cơ thể,
suy yếu hệ thống miễn dich dẫn đến tình trạng bệnh càng trầm trọng hơn do
vậy các biểu hiện nhiễm trùng mạn tính cần được điều trị trước khi thay khớp.
Van Crevel, trong nghiên cứu của mình cho thấy người mắc lao có khối lượng
mỡ cơ thể giảm, giảm nồng độ leptin máu dẫn đến nhiều hệ lụy là cảm giác
chán ăn, tăng CRP máu và yếu tố hoại tử u alpha làm bệnh càng nặng hơn.80
Mimi Phan trong một nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân lao phổi tại bệnh
viện Ben Taub, Houston cho thấy giảm cân là một triệu chứng của người mắc
lao và tăng cân trong quá trình điều trị là một dấu hiệu của bệnh lao đã được
kiểm soát và ổn định.98 Harissh nghiên cứu trên các người bệnh lao phổi và
lao ngoài phổi cho thấy giảm albumin máu gặp ở 60% người mới mắc lao và
tăng trở lại khi người bệnh đã được điều trị đặc hiệu.84 Mendonca trong một
92
nghiên cứu 258 bệnh nhân lao thấy thiếu máu gặp ở 61,2% nhóm nghiên cứu,
mức độ thiếu máu từ nhẹ đến trung bình. Tác giả cũng cho thấy, xét nghiệm
máu có thể dùng để theo dõi quá trình điều trị lao.99
Như vậy, việc điều trị bệnh lao để đưa lao khớp háng vào giai đoạn ổn
định trước khi thay khớp là rất cần thiết. Các điều trị này bao gồm thuốc lao
theo phác đồ lao xương khớp hoặc theo kháng sinh đồ nếu có kháng thuốc,
tăng cường dinh dưỡng bằng một chế độ ăn hợp lý. Điều trị các nhiễm khuẩn
vi khuẩn ngoài lao đồng nhiễm (nếu có) và làm sạch áp xe khớp (nếu có).
Với kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi cho rằng, các dấu hiệu cho thấy
người bệnh “thoát” khỏi hội chứng nhiễm trùng mạn tính cùng với sự giảm
CRP dưới 10mg/l là những dấu hiệu cho thấy bệnh lao khớp háng đi vào giai
đoạn ổn định, trực khuẩn lao đã được kiểm soát và tiêu diệt.100
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện có 27 người bệnh
(61,4%) có thiếu máu, lượng hemoglobin trung bình dưới 12g/l; 24 bệnh nhân
(54,5%) có giảm albumin máu, lượng albumin máu trung bình dưới 35g/l; 25
bệnh nhân (56,8%) có gày sút cân. Các người bệnh này đều được điều trị bằng
thuốc chống lao, tăng cường dinh dưỡng, loại bỏ ổ áp xe khớp (nếu có).
Trước phẫu thuật thay khớp, các bệnh nhân có cải thiện rõ rệt về toàn trạng,
lượng hemoglobin trung bình và albumin trung bình tăng rõ rệt, chỉ còn 7
người bệnh (15,9%) có thiếu máu, 9 người bệnh (20,5%) còn giảm albumin
máu, 5 người bệnh (11,4%) còn gày sút cân. Tuy nhiên các biểu hiện nhiễm
trùng mạn tính ở mức độ nhẹ. Bệnh nhân thiếu máu, thiếu albumin trước mổ
được chủ động truyền bù máu, albumin.
- Dấu hiệu phản ứng viêm, định lượng CRP khi vào viện và trước phẫu
thuật của nhóm nghiên cứu:
Phản ứng viêm đối với nhiễm trùng lao của các người bệnh trong nhóm
nghiên cứu tăng rõ rệt khi vào viện với CRP trung bình 42,4 ± 35,2 mg/l. Kết
93
quả này của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của
Goodall (2004)81 cho thấy các người bệnh lao khớp có CRP tăng với CRP
trung bình 25 mg/l, thấp hơn so với nhiễm trùng khớp do vi khuẩn sinh mủ
với CRP trung bình trên 100 mg/l. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những
người bệnh có áp xe trong khớp có CRP tăng cao hơn so với nhóm người
bệnh không có áp xe trong khớp với CRP trung bình của nhóm có áp xe
khớp: 64,0 ± 37,2 mg/l so với nhóm không có áp xe khớp: 19,7 ± 9,8 mg/dl,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trước khi thay khớp, xét
nghiệm CRP giảm rõ rệt với CRP trung bình 5,7 ± 2,3 mg/l, không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có áp xe và không có áp xe với p > 0,05
(nhóm có áp xe đã được phẫu thuật loại bỏ áp xe). Như vậy, CRP cũng là một
xét nghiệm để đánh giá mức độ ổn định của bệnh lao khớp háng, nó cho thấy
tác động của điều trị trước phẫu thuật thay khớp. Điều trị này không chỉ loại
bỏ áp xe khớp (nếu có) mà còn làm giảm bớt độc lực của vi khuẩn lao, làm
giảm phản ứng viêm của cơ thể đồng thời làm giảm hội chứng nhiễm trùng
mạn tính giúp người bệnh tăng cường thể trạng, chuẩn bị điều kiện sức khỏe
tốt nhất trước khi thay khớp.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu khi vào
viện.
Thời điểm “khi vào viện” được tính từ khi bệnh nhân đến với chúng tôi,
được chẩn đoán lao khớp háng giai đoạn IV và chưa được điều trị đặc hiệu.
Đặc điểm toàn trạng nổi bật là hội chứng nhiễm trùng mạn tính. Đặc điểm lâm
sàng tại khớp háng nổi bật 2 vấn đề là đau khớp háng và mất chức năng khớp
háng. Đau khớp háng do lao khớp háng giai đoạn IV bệnh nhân rất đau với
VAS trung bình: 6,8 ± 0,9 điểm, đau thậm chí cả khi nghỉ ngơi, nằm trên
giường cũng đau, một vài người bệnh trong nhóm nghiên cứu có ý định tự tử
do đau không thể chịu đựng được. Chức năng khớp háng của nhóm nghiên
94
cứu được đánh giá bằng bảng điểm Harris,101 đây là bảng điểm đánh giá
tương đối đầy đủ các chức năng của khớp háng do người thầy thuốc lâm sàng
thực hiện bao gồm mức độ đau, khả năng thực hiện các động tác từ dễ đến
khó, biên độ vận động khớp, để đánh giá khách quan, chúng tôi sử dụng thêm
bảng đánh giá chức năng chi dưới, 102 đây là bảng điểm do người bệnh tự
đánh giá các khả năng vận động chi của mình và gửi cho chúng tôi. Tại thời
điểm vào viện chức năng khớp háng của người bệnh rất kém với điểm Harris
trung bình: 31,3 ± 6,4 điểm, điểm chức năng chi dưới trung bình: 25,8 ± 11,4
(%). So sánh điểm VAS trung bình, điểm Harris khớp háng trung bình giữa
nhóm có áp xe và nhóm không có áp xe khớp không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này cho thấy đau khớp háng và mất chức
năng khớp háng ở giai đoạn này ít liên quan đến sự tổn tại của áp xe hay
không mà chủ yếu đến từ các tổn thương cấu trúc của khớp háng gây trật
khớp hoặc bán trật khớp.
Trong nhóm nghiên cứu có 24 trường hợp có áp xe khớp háng, đặc
điểm đặc hiệu của áp xe do lao khớp háng là áp xe trong khớp (100%), áp xe
có viền mỏng, rõ nét (100%), tín hiệu áp xe không đồng nhất (100%) và áp xe
có nhiều vách (75%). Trong một số trường hợp, có thể thấy áp xe lan ra ngoài
khớp như áp xe cơ thắt lưng chậu (21,7%), áp xe hố ngồi- trực tràng (8,7%),
áp xe vùng tam giác đùi (25%), áp xe rò ra ngoài da (8,3%). Các đặc điểm
trên giúp phân biệt với áp xe khớp háng do vi khuẩn sinh mủ có viền dầy,
không rõ nét, tín hiệu áp xe đồng nhất.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả
khác. Hong, 103 nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ của 29 người bệnh lao
khớp và 13 người bệnh viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ thấy điểm đặc hiệu
của lao khớp là có ổ mòn xương (83% bệnh nhân), trong khi viêm khớp do vi
khuẩn sinh mủ là tín hiệu bất thường dưới sụn (92%); áp xe do lao khớp có
95
viền mỏng, liên tục, rõ nét (70%) trong khi áp xe do vi khuẩn sinh mủ có viền
dầy, mất liên tục.
Shalini,104 nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ ở 21 người bệnh mắc lao
khớp cho thấy hình ảnh đặc hiệu của lao khớp là bao hoạt dịch giảm tín hiệu
trên T2MRI, sự xuất hiện các ổ mòn xương và mảnh xương chết. Áp xe do
lao khớp có viền mỏng, liên tục, có những ổ tăng, giảm tín hiệu.
Áp xe khớp háng do lao không chỉ gây ảnh hưởng tại chỗ đến cảm giác
đau và chức năng vận động khớp háng mà còn gây ra các hệ lụy toàn thân do
hệ thống miễn dịch phải tập trung vào ổ áp xe làm cho cơ thể suy kiệt, dễ
nhiễm khuẩn các vị trí khác, thậm chí có thể bị nhiễm khuẩn máu.
Áp xe khớp háng do lao còn làm cho khả năng ngấm thuốc kém, vi
khuẩn trong ổ áp xe không bị tiêu diệt trong quá trình điều trị có thể gây
kháng thuốc. Do vậy, cần thiết phải thực hiện phẫu thuật nạo viêm để loại bỏ
sạch ổ áp trước khi thay khớp.
Hình 4.1: Áp xe khớp háng phải lan ra sau.
Người bệnh Ngô Văn S, 72 tuổi, mã BN: 1709002581
96
Hình 4.2: Áp xe khớp háng trái với đặc điểm viền mỏng, rõ nét, có nhiều
vách, áp xe di chuyển ra trước và ra sau.
Người bệnh Nguyễn Phúc E, 29 tuổi. Mã BN: 1809006556
Một số nghiên cứu invitro của Olga (1993), Ha (2005),7 cho thấy khác
với tụ cầu vàng, trực khuẩn lao không có khả năng tạo biofilm nên không có
khả năng bám dính lên bề mặt vật liệu nhân tạo như sứ, kim loại, polyethylen.
Các nghiên cứu này được bổ xung bằng nghiên cứu invivo thay khớp háng
một thì điều trị lao khớp háng của Chen (2021), 105 Tuy nhiên, trong những
năm gần đây, các nghiên cứu invitro của Ojha (2008), 68 Esteban (2018),5 đã
chứng minh trực khuẩn lao vẫn có khả năng tạo biofilm và bám dính lên bề
mặt vật liệu nhân tạo. Một số nghiên cứu invivo của Tachy (2022), 106 Carson
(2021), 107 Uhel (2019), 108 cho thấy trực khuẩn lao có khả năng gây ra nhiễm
khuẩn quanh khớp nhân tạo tuy với tỉ lệ rất thấp. Một số tác giả như Li
(2016), 10 đã nghiên cứu thay khớp háng 2 thì: thì một: dẫn lưu áp xe, làm
sạch khớp, thì hai: thay khớp toàn phần cho kết quả tương đối tốt.
Zhang (2021), 109 nghiên cứu thay khớp háng 3 thì: thì một: dẫn lưu áp
xe, thì 2: đặt spacer trong khớp, thì 3: thay khớp háng nhân tạo cho kết quả
97
tốt. Các nghiên cứu về khả năng tạo biofilm của trực khuẩn lao đã củng cố
thêm quan điểm của chúng tôi cần thiết phải điều trị, loại bỏ hoàn toàn áp xe
khớp để đưa lao khớp háng về ổn định trước khi thay khớp.
Về phân loại lao khớp háng trên phim XQ theo Shanmunganshundaram,
chúng tôi nhận thấy: 16 bệnh nhân (34,8%) thuộc type II (ổ cối lệch hướng).
Type này có tổn thương ổ cối khá phức tạp, bao gồm tổn thương trần ổ cối,
các thành ổ cối và (hoặc) các cột trụ. 2 người bệnh (4,3%) thuộc type III (trật
khớp), type này thường do tổn thương ổ cối và chỏm xương đùi kết hợp với 1
chấn thương khớp háng gây ra trật khớp hoàn toàn. Trật khớp háng do lao
khớp háng thường không thể nắn chỉnh bên ngoài dưới gây mê do cấu trúc
khớp háng bị tổn thương, các dây chằng, bao khớp bị co kéo lâu ngày. 8
người bệnh (17,4%) thuộc Type IV (dính khớp). Theo y văn, dính khớp
thường gặp ở lao khớp háng trong giai đoạn hàn gắn,43 cũng có trường hợp
dính khớp do thầy thuốc gây ra (sau phẫu thuật nạo viêm). 1,33 Đối với lao
khớp háng giai đoạn IV kèm theo dính khớp, chỏm xương đùi và ổ cối thường
bị cale chắc thành một khối, phẫu thuật viên cần chọn đường tiếp cận thích
hợp, dùng Gouse và đục để loại bỏ xương cale mới, xác định rõ giải phẫu, bộc
lộ cổ xương đùi mới tiến hành cưa xương để lấy bỏ chỏm xương đùi. 8 người
bệnh (17,4%) type V (trật khớp háng trung tâm), trật khớp háng trung tâm
thường do tổn thương thành trong ổ cối và (hoặc) các cột trụ, do vậy cần hết
sức lưu ý vấn đề phục hồi ổ cối khi thay khớp. 12 bệnh nhân (26,1%) thuộc
type VII (hình cối và chày), đây là nhóm bệnh nhân có tổn thương cả ở ổ cối
và chỏm xương đùi, chỏm xương đùi bị tiêu biến chỉ còn cổ xương đùi trông
như cái “chày” trên phim X-quang còn ổ cối bị tổn thương các thành nên rộng
ra trông như cái “cối” trên phim X-quang. Do nhóm nghiên cứu là các bệnh
nhân lao khớp háng giai đoạn IV nên không bệnh nhân nào thuộc type I (khớp
bình thường) và Type VI (hẹp khe khớp).
98
Hình 4.3: Ổ cối trái lệch hướng và gãy cổ xương đùi trái do lao khớp háng.
Người bệnh Nguyễn Phúc H, 67 tuổi, mã BN 2002006829.00.
Hình 4.4: Trật khớp háng phải do lao khớp háng. Người bệnh Giang Văn
V, 51 tuổi, mã BN 1705006886.00
99
Hình 4.5: Ổ cối trái lệch hướng, dính khớp háng trái do lao. Người bệnh
Khổng Thị O, 41 tuổi, Mã Bn 2105003611.00
Hình 4.6: Hình ảnh “cối và chày” do lao khớp háng 2 bên. Người bệnh
Nguyễn Văn N, 64 tuổi. Mã BN 1906006540.00
100
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu trước
phẫu thuật thay khớp.
Trước phẫu thuật thay khớp, mặc dù bệnh nhân được điều trị đặc hiệu
bằng thuốc chống lao, nâng cao thể trạng và phẫu thuật loại bỏ áp xe, triệu
chứng đau có giảm nhưng không đáng kể, bệnh nhân vẫn còn đau nhiều với
điểm VAS trung bình: 5,6 ± 0,7 điểm, chức năng chi dưới và chức năng khớp
háng cũng cải thiện không đáng kể với điểm trung bình lần lượt là 28,3 ± 9,6
(%) và 34 ± 5,4 điểm.
Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy vấn đề tương tự của
bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn IV. Yoon et al (2005), 110 nghiên cứu trên
7 bệnh nhân cho thấy điểm Harris khớp háng trung bình trước thay khớp là 37
điểm. Sidhu (2009), 96 nghiên cứu trên 23 bệnh nhân thấy điểm Harris trung
bình trước phẫu thuật là 38 điểm. Ozturkmen et al (2010), 111 nghiên cứu trên
9 bệnh nhân cho thấy điểm Harris khớp háng trung bình trước phẫu thuật là
37,5 điểm. Wang et al (2010), nghiên cứu trên 6 người bệnh thấy điểm Harris
trung bình trước thay khớp là 26,8 điểm. Bi et al (2014) nghiên cứu trên 12
người bệnh thấy điểm Harris khớp háng trước thay khớp là 36,8 điểm, Li et al
(2016) nghiên cứu trên 9 người bệnh thấy điểm Harris khớp háng trung bình
trước thay khớp là 35 điểm.
Như vậy bắt buộc cần có phẫu thuật chỉnh hình để cải thiện chức năng
khớp háng của người bệnh. Các báo cáo gần đây cho thấy, thay khớp háng
nhân tạo là lựa chọn tối ưu để giải quyết vấn đề này. 11,112,113
Chúng tôi nhận thấy ba đặc điểm tổn thương do trực khuẩn lao gây ra
cần lưu ý khi thay khớp háng bao gồm: 1: áp xe khớp háng và sự tái phát áp
xe, tái hoạt động của vi khuẩn lao. 2: các tổn thương viêm xương vùng ổ cối,
mấu chuyển xương đùi. 3: các tổn thương cấu trúc xương của ổ cối.
101
Vấn đề áp xe khớp háng được giải quyết bằng phẫu thuật nạo viêm
khớp háng trước thay khớp. Phẫu thuật này nhằm loại bỏ áp xe, loại bỏ môi
trường trú ẩn của trực khuẩn lao, tránh tái phát áp xe, tránh sự tái hoạt động
của trực khuẩn lao gây hỏng khớp nhân tạo. Neogi et al (2010)114 nghiên cứu
thay khớp 1 thì sau khi điều trị thuốc chống lao 5 tuần cho 12 trường hợp lao
khớp háng thấy 1 trường hợp vi khuẩn lao tái hoạt động. Shen et al (2012) 115
nghiên cứu thay khớp 1 thì sau khi điều trị thuốc chống lao 2 tuần cho 14
trường hợp thấy 1 trường hợp vi khuẩn lao tái hoạt động. Bi et al (2014) 9
nghiên cứu 12 trường hợp thay khớp háng 1 thì thấy 1 trường hợp vi khuẩn
lao tái hoạt động. Như vậy, chúng tôi cho rằng đối với các trường hợp có áp
xe khớp nên sử dụng phẫu thuật nạo viêm, làm sạch áp xe trước khi thay
khớp. Các trường hợp tái hoạt động của vi khuẩn lao được ghi nhận trong các
nghiên cứu của các tác giả trên, theo chúng tôi là do vi khuẩn lao cư trú trong
các ổ áp xe chưa được làm sạch, thuốc chống lao không thể ngấm vào trong ổ
áp xe làm cho vi khuẩn lao không bị tiêu diệt hết và tiếp tục gây bệnh, phá
hủy khớp sau khi thay khớp nhân tạo. Quan điểm này cũng được tác giả Li
(2016)10 thể hiện trong nghiên cứu của mình với 9 bệnh nhân lao khớp háng,
phẫu thuật 2 thì: thì 1 nạo viêm áp xe, thì 2 thay khớp háng nhân tạo sau thì 1
hai tuần, kết quả không người bệnh nào tái phát áp xe.
Với quan điểm trên, chúng tôi thực hiện làm sạch áp xe trước phẫu thuật
thay khớp. Trong nhóm nghiên cứu, 24 trường hợp có áp xe khớp khi nhập viện
được phẫu thuật làm sạch áp xe. Trong quá trình theo dõi người bệnh chúng tôi
nhận thấy, phẫu thuật này ngoài tác dụng loại bỏ áp xe, tránh vi khuẩn lao tái
hoạt động còn có tác dụng làm giảm đáng kể phản ứng viêm, với CRP trung
bình của nhóm có áp xe giảm từ 64 ± 37 mg/l xuống 5,3 ± 2,0 mg/dl, giảm các
triệu chứng của hội chứng nhiễm trùng mạn tính, giúp người bệnh nâng cao thể
trạng để chuẩn bị sức khỏe tốt nhất cho phẫu thuật thay khớp.
102
Vấn đề viêm xương vùng ổ cối, mấu chuyển xương đùi do trực khuẩn
lao gây ra: các tổn thương này có thể thấy trên phim cộng hưởng từ khớp
háng với vùng mô xương tăng tín hiệu trên T2MRI, ngấm thuốc cản quang
không đồng nhất (do tổ chức hoại tử bã đậu).103,104 Trong nghiên cứu của
chúng tôi, do hầu hết trực khuẩn lao đã bị tiêu diệt trước thay khớp nên có thể
thay khớp khi gặp các tổn thương này. Tuy nhiên, để giúp khớp nhân tạo bám
tốt vào xương chậu và xương đùi, tránh mất vững khớp sau phẫu thuật, các ổ
viêm xương nên được nạo sạch bằng currette khi thay khớp.
Vấn đề tổn thương cấu trúc của ổ cối: trong lao khớp háng, vi khuẩn
lao phá hủy cấu trúc xương ổ cối và đầu trên xương đùi rất mạnh. Trong
nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: chỉ 12 bệnh nhân (26,1%) có chỏm
xương đùi còn hình cầu, tương tự đối với ổ cối, các người bệnh đều có các tổn
thương tại trần ổ cối, các thành và cột trụ. Với các tổn thương cổ và chỏm
xương đùi, phẫu thuật viên đều có thể thay chuôi khớp với kỹ thuật thông
thường, không cần ghép xương do các tổn thương này đều được cắt bỏ trong
quá trình thay khớp nhân tạo. Các tổn thương ổ cối phức tạp hơn, cần có chiến
lược phục hồi khi thay khớp nếu không sẽ tạo một ổ cối nhân tạo mất vững,
dẫn tới trật khớp hoặc kẹt khớp sau thay. Điều này được chứng minh qua các
báo cáo ca bệnh thất bại thay khớp trong điều trị lao khớp háng (hình 4.3)
cũng như trong thực tế lâm sàng chúng tôi đã tiếp nhận người bệnh từ cơ sở
khác thay khớp háng thất bại do các tổn thương ổ cối gây ra bởi trực khuẩn
lao chưa được quan tâm đúng mức (hình 4.4).
103
Hình 4.7: Báo cáo ca bệnh lõm ổ cối quá mức sau thay khớp háng do tổn
thương thành trong ổ cối do lao. 116
Hình 4.8: Thay khớp háng thất bại do trực khuẩn lao phá hủy trần và
thành trước-trong ổ cối (Bệnh nhân nam, 54 tuổi, thay khớp háng tại bệnh
viện tuyến dưới).
104
Sự mất xương ổ cối trong thay lại khớp đã được nhiều tác giả phân loại
và nêu hướng phục hồi như Paprosky (1994),70 D’antonio (1989),69 Ghanem
(2020)71 Theo Paprosky,70 khi ổ cối có mất xương lớn trên 50% cần thực hiện
ghép xương khi thay khớp để giúp ổ cối nhân tạo vững chắc. Trong lao khớp
háng, vấn đề ghép xương cần được cân nhắc vì mảnh xương ghép không có
cuống mạch nuôi có thể trở thành môi trường thuận lợi để vi khuẩn lao phát
triển, có thể dẫn đến tái phát áp xe và tái hoặt động của vi khuẩn lao. Chúng tôi
cũng tiến hành tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu như Google schoolar, Pubmed,
Academia, Linkedln và chưa tìm thấy bất cứ một nghiên cứu nào đề cập đến
phân loại tổn thương ổ cối do lao khớp háng và hướng phục hồi khi thay khớp.
Áp dụng một số nghiên cứu gần đây về thiết kế ổ cối,73,117,118 miếng đệm ổ cối
(trabecular metal augmentation),75 cage chống trật trung tâm;77,119 trên cơ sở
các bảng phân loại tổn thương ổ cối trong thay lại khớp háng, các nghiên cứu
về lao khớp háng kết hợp với thực tế lâm sàng, chúng tôi thực hiện riêng một
phân loại mất xương ổ cối và đề xuất phương pháp phục hồi ổ cối khi thay
khớp háng chỉ dành riêng cho lao khớp háng như sau:120
Type I: Tổn thương xuất hiện ở trần ổ cối, thành trước hoặc thành sau
gây mất sụn và xương xốp nhưng chưa gây thủng ổ cối. Viền ổ cối, thành
trong và các cột trụ chưa bị tổn thương. Type I chia làm 2 dưới Type:
Type IA: Tổn thương khu trú ở trần ổ cối, thành trước hoặc thành sau.
Type IB: Tổn thương lan rộng trong lòng ổ cối.
Type II: Tổn thương ổ cối lan rộng kèm theo mất viền ổ cối tại các vị
trí chịu lực hoặc kèm theo tổn thương thành trong ổ cối. 2 cột trụ chưa bị tổn
thương. Type II gồm 3 dưới type.
Type IIA: Tổn thương lan rộng vùng trần ổ cối và mất viền ổ cối tại vị
trí chịu lực.
Type IIB: Tổn thương gây thủng thành trong ổ cối.
105
Type IIC: Tổn thương lan rộng trong lòng ổ cối gây mất viền ổ cối ở vị
trí chịu lực và thủng thành trong ổ cối.
Type III: Tổn thương trong lòng ổ cối gây thủng thành trong ổ cối và
phá hủy cột trụ ổ cối. Type III gồm 3 dưới Type.
Type IIIA: Tổn thương gây thủng thành trong và phá hủy cột trụ sau.
Type IIIB: Tổn thương gây thủng thành trong và phá hủy cột trụ trước.
Type IIIC: Tổn thương gây thủng thành trong và phá hủy cả 2 cột trụ.
Bảng 4.1: Phương pháp phục hồi ổ cối cho mỗi tổn thương khi thay khớp.
Phân loại tổn thương Phương pháp phục hồi
Thay ổ cối hình bán cầu bình thường hoặc sử Type IA dụng ổ cối có tai bắt vít phía ngoài
Type IB Sử dụng ổ cối có tai bắt vít phía ngoài (tripod)
Cân nhắc 1 trong 3 phương pháp:
- Đưa tâm vận động khớp lên cao Type IIA - Dùng ổ cối cỡ lớn
- Sử dụng miếng đệm ổ cối
Type IIB Sử dụng ổ cối có 3 tai bắt vít phía ngoài
Cân nhắc sử dụng ổ cối có 3 tai bắt vít phía ngoài Type IIC hoặc sử dụng cage chống trật
Type IIIA Sử dụng cage chống trật
Type IIIB Sử dụng cage chống trật
Cân nhắc ghép xương, sử dụng cage chống trật
Type IIIC hoặc không thay khớp nhân tạo mà sử dụng phẫu
thuật Girdlestone
Theo như phân loại trên, nhóm nghiên cứu của chúng tôi được phân
loại và phục hồi ổ cối như sau:
106
Bảng 4.2: Phân loại tổn thương và cách phục hồi ổ cối của bệnh nhân
trong nhóm nghiên cứu.
Tổn thương ổ cối Số trường hợp Cách phục hồi
9 Dùng ổ cối tripod Type IA
12 Dùng ổ cối tripod Type IB
15 Dùng ổ cối tripod cỡ lớn Type IIA
Sử dụng ổ cối có 3 tai bắt vít 5 Type IIB phía ngoài
Sử dụng ổ cối có 3 tai bắt vít 2 Type IIC phía ngoài
2 Sử dụng cage chống trật Type IIIA
1 Sử dụng cage chống trật Type IIIB
0 Type IIIC
Tổng số 46
Như vậy, người bệnh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tổn
thương ổ cối đa dạng và phức tạp, với mỗi loại tổn thương đều cần được chẩn
đoán trước phẫu thuật và có kế hoạch phục hồi khi thay khớp để tránh thất bại
khi thay khớp nhân tạo.
107
Hình 4.9: Tổn thương ổ cối trái lệch hướng do lao khớp háng.
Người bệnh Nguyễn Đình D, 61 tuổi, Mã BN: 1911004069.00.
Hình 4.10: Tổn thương thủng thành trong ổ cối trái, áp xe trong khớp do
lao khớp háng.
Người bệnh Nguyễn Thị Kim C, 49 tuổi. Mã BN: 1803004690.00
108
Hình 4.11: Tổn thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối trái
do lao khớp háng.
Người bệnh Nhâm Đức H, 39 tuổi; Mã BN: 2001006658
Hình 4.12: Tổn thương thành trong và cột trụ sau ổ cối phải do lao khớp
háng. Người bệnh Triệu Đức T, 47 tuổi. Mã BN: 1903008140.00.
109
4.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật.
4.3.1. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng.
Phẫu thuật loại bỏ áp xe trước thay khớp là cần thiết. Trong phẫu thuật
nạo viêm lao khớp háng chúng tôi chọn đường mổ trực tiếp phía trước (đường
Smith-Petersen) là chủ yếu, tránh đường mổ phía sau vì những lý do sau: thứ
nhất, đường mổ phía trước có khả năng tiếp cận khớp và các túi cùng bao
khớp tương đối tốt, có thể tiếp cận và làm sạch các tổn thương trong khớp.
Thứ hai, đường mổ phía trước không cần làm trật khớp khi tiếp cận, không
gây tổn thương thêm các mạch máu nuôi chỏm xương đùi. Thứ 3 đường mổ
phía trước không cần cắt khối gân cơ xoay ngoài ngắn và cuối cùng, đường
mổ phía trước tránh được hiện tượng co dính khớp, dính gân cơ sau phẫu
thuật, gây khó khăn cho phẫu thuật thay khớp về sau. Tuy nhiên, trong một số
trường hợp áp xe trong khớp phá bao khớp rò ra sau hoặc lan xuống tam giác
đùi, hố ngồi trực tràng, cần phối hợp thêm đường mổ tiếp cận gần nhất vị trí
áp xe để nạo sạch ổ viêm tốt hơn.
Phẫu thuật nạo viêm khớp háng với đường mổ phía trước tương đối
đơn giản, biến chứng chủ yếu là tổn thương nhánh của thần kinh bì đùi ngoài
(17,4%), sau phẫu thuật người bệnh có cảm giác tê bì phía trước ngoài đùi,
tuy nhiên, cảm giác này sẽ mất đi sau 1 khoảng thời gian điều trị. Trong nhóm
có áp xe khớp, số lần phẫu thuật nạo viêm trung bình: 1,3 ± 0,5 lần, có người
bệnh phải nạo viêm 2 lần, thậm chí 2 người bệnh phải nạo viêm 3 lần. Như
vậy, việc đảm bảo hết hoàn toàn áp xe trong một lần phẫu thuật là không khả
thi, đo đó cần thiết phải loại bỏ sạch áp xe trước phẫu thuật thay khớp, tránh
tái phát áp xe gây thất bại khớp nhân tạo.
Một số tác giả trên thế giới như Wang (2010),121, Bi (2014), 122 báo cáo
có thể thay khớp háng điều trị lao khớp háng trong 1 thì phẫu thuật bao gồm
loại bỏ áp xe, làm sạch khớp và thay khớp nhân tạo, chúng tôi cho rằng việc
110
này không nên vì có những người bệnh cần phải phẫu thuật loại bỏ áp xe
nhiều lần. Thay khớp háng 1 thì chỉ nên áp dụng với các bệnh nhân không có
áp xe khớp háng trước phẫu thuật.
4.3.2. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo
Thay khớp nhân tạo điều trị bệnh nhân lao khớp háng ngoài việc chuẩn
bị bệnh nhân trước mổ tốt, cuộc mổ cần đảm bảo các yếu tố sau: 1: cắt lọc
sạch bao hoạt dịch viêm; 2: nạo sạch các tổn thương viêm xương do trực
khuẩn lao; 3: cân bằng phần mềm để đặt khớp nhân tạo thuận lợi; 4: thay
khớp nhân tạo phù hợp với các tổn thương ổ cối. Việc cắt lọc sạch bao hoạt
dịch viêm là cần thiết để loại bỏ môi trường trú ẩn của trực khuẩn lao, tránh
trực khuẩn lao tái hoạt động gây hỏng khớp nhân tạo và hiện tượng canxi hóa
bao hoạt dịch gây kẹt khớp về sau. Ozturkmen (2010), 111 nghiên cứu thay
khớp háng điều trị lao khớp háng đang hoạt động cho 9 bệnh nhân thấy 1
trường hợp xuất hiện canxi hóa bất thường trong khớp. Sidhu (2009), 96
nghiên cứu thay khớp háng cho 23 bệnh nhân lao khớp háng hoạt động thấy 1
trường hợp canxi hóa bất thường trong khớp. Trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi, trước phẫu thuật có 5 bệnh nhân (10,9%) có mô canxi hóa bất
thường trong khớp (bảng 3.11), khám lại sau 1 năm, chúng tôi không thấy
trường hợp nào tái phát hoặc xuất hiện mới.
Cân bằng phần mềm trong phẫu thuật thay khớp háng: do các bệnh
nhân lao khớp háng giai đoạn IV đều có biến dạng khớp háng trong thời gian
dài, đặc biệt khối cơ gấp (cơ thắt lưng chậu, cơ thẳng đùi, cơ căng mạc đùi, cơ
may, cơ lược) co lại làm cho khớp háng ở tư thế gấp, gây khó khăn khi đặt
khớp nhân tạo. Nếu cố đặt khớp có thể dẫn đến gãy xương do thầy thuốc gây
ra. Trong nhóm nghiên cứu, các trường hợp khó đặt lại khớp nhân tạo và các
trường hợp có biến dạng đùi gấp trên 300 trước phẫu thuật được kéo dài gân
cơ căng mạc đùi và gân cơ thắt lưng chậu.
111
Việc nạo sạch các tổn thương viêm xương và lựa chọn khớp phù hợp đã
được trình bày ở trên (mục 4.2.3). Như vậy, phẫu thuật thay khớp háng nhân
tạo điều trị lao khớp háng cần được thực hiện tỉ mỉ, cùng với một kế hoạch
phẫu thuật chi tiết.
Các người bệnh trong nhóm nghiên cứu được phẫu thuật thay khớp
háng bằng đường mổ phía sau bên, thời gian phẫu thuật thay khớp háng trung
bình: 100 ± 8,5 phút, số lượng máu cần truyền trung bình: 385,6 ± 339,9 ml.
Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và lượng máu mất nhiều hơn một phần đến
từ việc cắt lọc bao hoạt dịch viêm. So sánh với một số tác giả trong nước,
Nguyễn Trung Tuyến (2020), nghiên cứu thay khớp háng cho bệnh nhân viêm
cột sống dính khớp thấy thời gian phẫu thuật trung bình 83,6 ± 3,1 phút, các
bệnh nhân đều phải truyền máu từ 500-1000ml. Hồ Huy Cường, nghiên cứu
thay khớp háng không xi măng cho nhóm bệnh nhân thay khớp háng lần đầu
thấy thời gian phẫu thuật trung bình: 113,4 ± 33,7 phút, lượng máu mất trung
bình 336,4 ± 90,2 ml. Như vậy, về thời gian phẫu thuật và lượng máu mất của
các người bệnh trong nhóm nghiên cứu cũng tương đương với nghiên cứu của
một số tác giả khác trong nước.
* Loại khớp sử dụng: như trên đã trình bày, việc thay chuôi khớp đối với
điều trị lao khớp háng không cần thiết kế đặc biệt trừ trường hợp gãy liên mấu
chuyển phải sử dụng chuôi dài nhưng thay ổ cối phải được thực hiện tùy theo
tổn thương mất xương ổ cối. Do các tổn thương mất xương không được ghép
xương thay thế nên việc đặt ổ cối nhân tạo khó đạt được góc lý tưởng. Kết
quả trong nhóm nghiên cứu chỉ 80,4% đạt góc ngả trước ổ cối 50 - 400; 82,6%
đạt góc nghiêng ổ cối 400 - 500. Với lý do trên, các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu đều được sử dụng khớp di động kép để hạn chế biến chứng trật
khớp sau phẫu thuật.123,124 5 bệnh nhân thủng thành trong ổ cối đơn thuần
được sử dụng khớp di động kép có 3 tai bắt vít phía ngoài, mục đích cố định
112
bên ngoài vào thành trước, thành sau và trần ổ cối tạo khớp háng vững, 2
bệnh nhân có tổn thương thành trong và trần ổ cối ở vị trí chịu lực được sử
dụng cage chống trật, 3 bệnh nhân có tổn thương thành trong và 1 cột trụ
được sử dụng cage chống trật mục đích ngăn ngừa trật khớp háng trung tâm
sau thay khớp. 15 bệnh nhân có tổn thương trần ổ cối gây mất viền ổ cối ở vị
trí chịu lực được sử dụng ổ cối Tripod cỡ lớn, các bệnh nhân còn lại đều được
sử dụng ổ cối tripod với mục đích cố định chắc chắn ổ cối vào xương chậu.
Hình 4.13: Người bệnh Nguyễn Phúc H, 67 tuổi, gãy cổ xương đùi, lệch
hướng ổ cối trái, thay khớp háng di động kép Tripod. Mã BN: 2002006829
Hình 4.14: Người bệnh Vũ Văn Đ, 62 tuổi, thủng ổ cối đơn thuần, thay
khớp háng di động kép có 3 tai phía ngoài. Mã BN: 1610004848.
113
Hình 4.15: Người bệnh Nhâm Đức H, 39 tuổi, lao khớp háng trái, tổn
thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối, quá trình đặt lại
khớp bị gãy liên mấu chuyển xương đùi trái. Thay ổ cối có cage chống trật
trung tâm, chuôi dài. Mã BN: 2001006658
* Xét nghiệm mô bệnh học, LPA, Bactec, bệnh phẩm sau phẫu thuật:
Xét nghiệm bệnh phẩm từ khớp háng gồm tổ chức hoại tử, bao hoạt
dịch viêm và xương lấy ra, chúng tôi thấy xét nghiệm mô bệnh học cho kết
quả viêm lao nhiều nhất với 31 bệnh nhân (67,4%), xét nghiệm LPA và
Bactec cho kết quả dương tính với MTB lần lượt là 13 bệnh nhân (28,3%) và
11 bệnh nhân (23,9%). Các tỉ lệ này đều thấp hơn so với kết quả của Nguyễn
Khắc Tráng xét nghiệm từ bệnh phẩm mủ cột sống, tỉ lệ dương tính đối với
mô bệnh học, LPA, Bactec lần lượt là 91,2%, 79,6% và 51,9%. 125 Điều này
có thể giải thích do vị trí khác nhau, ở khớp háng không phải tất cả bệnh nhân
đều có áp xe nên việc lấy được bệnh phẩm xét nghiệm dương tính đòi hỏi sự
tỉ mỉ và khó khăn hơn.
2 người bệnh (4,3%) có kết quả LPA kháng H tại gen KatG được điều
trị bổ xung với Levofloxacin trong giai đoạn tấn công. Đây là một ưu điểm
của xét nghiệm LPA khi cho kết quả kháng thuốc sớm.
114
4.4. Đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp
4.4.1. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật thay khớp.
Mức độ đau theo VAS giảm rõ rệt sau phẫu thuật thay khớp với VAS
trung bình giảm từ 5,6 ± 0,7 xuống còn 1,93 ± 0,8 sau thay khớp 7 ngày, tiếp
tục giảm còn 0,7 ± 0,7 sau thay khớp 3 tháng và 0,2 ± 0,4 sau thay khớp 1
năm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tại thời điểm khám lại
gần nhất, đa số người bệnh không còn đau khớp háng, còn một số ít bệnh
nhân có đau nhẹ nhưng không cần dùng thuốc giảm đau. Như vậy, phẫu thuật
thay khớp thực sự có hiệu quả trong việc điều trị đau khớp háng gây ra bởi
phá hủy cấu trúc khớp háng do trực khuẩn lao. Từ ngày thứ 3 sau thay khớp,
các người bệnh trong nhóm nghiên cứu được rút catheter giảm đau ngoài
màng cứng và cho tập vận động với các động tác từ đơn giản đến phức tạp. Sự
giảm đau sau thay khớp có ý nghĩa rất lớn, không chỉ cho thấy ý nghĩa về mặt
tinh thần của thay khớp háng mà còn giúp bệnh nhân có thể tập luyện các
chức năng khớp háng sớm nhất có thể.
4.4.2. Chức năng khớp háng và chức năng chi dưới sau phẫu thuật thay khớp.
Chức năng khớp háng tăng dần sau phẫu thuật thay khớp. Điển Harris
khớp háng trung bình tăng từ 34 ± 5,4 điểm lên 81,9 ± 2,1 điểm sau thay khớp
7 ngày, tiếp tục tăng lên 91,3 ± 2,5 điểm sau thay khớp 3 tháng, 93 ± 2,4 điểm
sau thay khớp 6 tháng, 93,8 ± 4,8 điểm sau thay khớp 1 năm và giữ nguyên đến
thời điểm khám lại gần nhất. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tương tự với điểm chức năng chi dưới, điểm này thấp hơn điểm Harris khớp
háng trước phẫu thuật do người bệnh không thực hiện được các động tác khó,
tuy nhiên sau phẫu thuật thay khớp háng, điểm chức năng chi dưới tăng nhanh
và tương đương điểm Harris khớp háng tại thời điểm sau phẫu thuật 1 năm.
Như vậy, chức năng khớp háng đạt gần như bình thường sau thay khớp háng.
Bệnh nhân có thể tự chăm sóc bản thân và thực hiện các vận động từ đơn giản
đến phức tạp, dần hòa nhập lại cuộc sống lao động, sinh hoạt bình thường.
115
Các nghiên cứu về thay khớp háng điều trị lao khớp háng đang hoạt
động của một số tác giả khác cũng cho kết quả chức năng khớp háng phục hồi
rất tốt sau thay khớp. Yoon et al,110 nghiên cứu phẫu thuật thay khớp háng
điều trị lao khớp đang hoạt động trên 7 người bệnh thấy điểm Harris khớp
háng trung bình sau phẫu thuật 1 năm đạt 94,9 điểm. Ozturmen et al, 111
nghiên cứu thay khớp háng trên 9 người bệnh lao khớp háng hoạt động, điểm
Harris khớp háng khi khám lại sau 1 năm đạt 94,8 điểm. Sidhu, 96 nghiên cứu
trên 23 người bệnh lao khớp háng hoạt động thấy điểm Harris trung bình sau
thay khớp 1 năm đạt 91 điểm. Li et al, 10 nghiên cứu thay khớp háng 2 thì cho
9 người bệnh lao khớp háng hoạt động thấy điểm Harris trung bình sau 1 năm
đạt 91,5 điểm. Chang Chen, 105 nghiên cứu thay khớp háng cho 19 người bệnh
lao khớp háng hoạt động thấy điểm Harris khớp háng trung bình ở lần khám
cuối đạt 89,3 điểm. Các nghiên cứu trên cùng với nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy hiệu quả vượt trội của thay khớp háng trong phục hồi chức năng
khớp háng so với các phương pháp phẫu thuật khác như hàn cứng khớp háng,
phẫu thuật Girdlestone. Sau thay khớp háng, người bệnh đạt chức năng khớp
háng gần như bình thường. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một số
bệnh nhân còn hạn chế biên độ vận động khớp háng nhưng không đáng kể.
4.4.3. Đánh giá trục chuôi khớp sau phẫu thuật.
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi đánh giá trục chuôi khớp tại thời
điểm khám lại gần nhất thấy: 26 bệnh nhân (56,5%) đạt trục trung gian, 12
người bệnh (26,1%) có trục chếch trong dưới 50, 5 người bệnh (10,9%) có
trục chếch ngoài dưới 50, 3 người bệnh có trục chếch trong trên 50. Như vậy
chỉ có 56,5% số người bệnh trong nhóm nghiên cứu đạt trục chuôi khớp lý
tưởng. Các người bệnh có trục chếch trong là người bệnh trẻ tuổi phân loại
ống tủy đầu trên xương đùi Dorr A, do người bệnh trong tương lai còn phải
thay lại khớp lần 2 nên chúng tôi hạn chế cắt xương vùng cổ xương đùi, chuôi
116
khớp tì vào xương đùi chủ yếu ở vùng liên mấu chuyển, cỡ chuôi xương đùi
có thể nhỏ hơn so với cỡ thực tế, do vậy khi chụp XQ đa số các người bệnh
này thấy trục của chuôi khớp chếch trong. Các người bệnh có trục chếch
ngoài là người bệnh cao tuổi, phân loại ống tủy đầu trên xương đùi Dorr B
hoặc C, cỡ của chuôi khớp khi thay bị nhỏ hơn so với cỡ thực tế. Mặc dù vậy,
tất cả các người bệnh trong nhóm nghiên cứu đều có chuôi khớp vững, chức
năng khớp háng đảm bảo, không thấy di lệch chuôi khớp.
Theo nghiên cứu của Coulomb (2022), 126 trục chuôi khớp nhân tạo vẹo
trong hay vẹo ngoài không ảnh hưởng đến chức năng khớp háng cũng như
tuổi thọ của khớp háng nhân tạo. Tuy nhiên trong thực tế cần tránh đặt chuôi
vẹo quá 50 trừ trường hợp thay khớp chuôi ngắn.
4.4.4. Đánh giá các góc của ổ cối nhân tạo sau thay khớp.
Góc nghiêng ổ cối và góc ngả trước ổ cối là những thông số quan trọng
trong thay khớp háng nhân tạo. Theo Lewineck et al (1978), 127 ổ cối nhân tạo
nên đặt trong vùng an toàn để tránh trật khớp với góc nghiêng ổ cối trong
khoảng 400 ± 100 , góc ngả trước ổ cối trong khoảng 150 ± 100 ; Theo
McCollum và Gray (1990), 128 vùng an toàn của ổ cối nhân tạo là góc nghiêng
400 ± 100, góc ngả trước ổ cối trong khoảng 200- 400. Một số nghiên cứu khác
gần đây cho thấy, đặt sai góc nghiêng và góc ngả trước ổ cối còn gây ra mất
cân xứng chiều dài chi, giảm chức năng khớp háng, chóng mài mòn khớp
háng và mất vững ổ cối. 129
Trong nghiên cứu của chúng tôi: 38 người bệnh (82,6%) đạt góc
nghiêng ổ cối 400 - 500; góc nghiêng ổ cối 500- 600 có 5 bệnh nhân (10,9%);
Góc nghiêng ổ cối 300 - 400 có 3 người bệnh (6,5%). Tương tự, góc ngả trước
ổ cối 50 - 400 có 37 người bệnh (80,4%), góc ngả trước ổ cối từ -50- 50 có 9
người bệnh (19,6%). Nếu tính vùng an toàn của góc nghiêng ổ cối là 400- 500
117
và của góc ngả trước ổ cối là 50- 400 thì nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có
35 người bệnh (80,4%) đạt vùng an toàn. Con số này của chúng tôi hơi thấp
hơn so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu hệ thống của Moskal (2011)95
thấy nếu đặt khớp nhân tạo có hệ thống định vị (Navigation) thì tỉ lệ ổ cối
nằm trong vùng an toàn đạt 90,82%, cao hơn so với đặt khớp không có hỗ trợ,
tỉ lệ ổ cối nằm trong vùng an toàn đạt 86,57%. Như trên đã trình bày, tỉ lệ đặt
ổ cối nhân tạo trong “vùng an toàn” thấp một phần đến từ các tổn thương tại
trần và thành ổ cối. Với lý do trên, chúng tôi đã sử dụng khớp di động kép với
2 bình diện chuyển động để hạn chế nguy cơ trật khớp, giảm độ mài mòn
khớp nhân tạo. Kết quả theo dõi thấy các người bệnh đều có ổ cối vững,
không bệnh nhân nào trật khớp nhân tạo.
4.4.5. Đánh giá chiều dài chi sau phẫu thuật.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy, sự mất cân bằng chiều dài 2 chi có
thể xảy ra sau phẫu thuật thay khớp háng mặc dù các tác giả sử dụng nhiều
cách khác nhau để đo chiều dài chi trong mổ. Sự mất cân bằng này dẫn tới
nhiều hậu quả bao gồm đau thắt lưng, viêm khớp cùng chậu, chèn ép thần
kinh ngồi, trật khớp, bệnh nhân không hài lòng.130,131 Nghiên cứu của A.
Konyves (2005) cho thấy, 62% bệnh nhân có chi bên thay khớp dài hơn chi
đối diện trung bình 9mm sau thay khớp háng, con số này giảm xuống còn
33% sau 13 tháng.130 Các nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân có thể chấp
nhận khi chênh lệch chiều dài chi dưới 20 mm.131,132
Khám lại bệnh nhân sau 1 năm, chúng tôi thấy 32 người bệnh trong
nhóm nghiên cứu (69,6%) có chênh lệch chiều dài chi từ 0-10 mm; 14 người
bệnh trong nhóm nghiên cứu có chênh lệch chiều dài chi 10-20 mm, không
người bệnh nào có chênh lệch chiều dài chi trên 20 mm. Các người bệnh đều
hài lòng với chiều dài 2 chân, không người bệnh nào phải sử dụng giầy độn.
118
4.4.6. Đánh giá mức độ vững của khớp nhân tạo.
Sau thay khớp háng, một yếu tố quan trọng bên cạnh việc đặt chính xác
khớp nhân tạo mang dến độ bền cho khớp chính là độ vững của khớp nhân tạo
sau thay. Trong lao khớp háng, độ vững của khớp càng quan trọng hơn khi có
các tổn thương cấu trúc ở ổ cối, xương đùi. Nếu các tổn thương cấu trúc này
không được phục hồi tốt sẽ dẫn đến sự mất ổn định của khớp nhân tạo gây
thất bại khớp nhân tạo.
4.4.6.1. Đánh giá mức độ vững của ổ cối nhân tạo.
Theo Bremmer,90 các dấu hiệu sớm của mất vững ổ cối nhân tạo có
thể đánh giá trên phim X-quang khớp háng thường quy bao gồm: tăng khoảng
sáng giữa ổ cối nhân tạo và xương chậu, gãy vít ổ cối, di lệch ổ cối vào trong
qua đường chậu-ụ ngồi trên 5 mm, thay đổi có ý nghĩa các góc của ổ cối. Các
người bệnh trong nhóm nghiên cứu được chúng tôi theo dõi, đánh giá và
không phát hiện trường hợp nào có dấu hiệu mất vững ổ cối, các góc của ổ cối
có thay đổi trong thời gian theo dõi nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05. Như vậy với chiến lược và phương pháp phẫu thuật
hợp lý chúng tôi không gặp trường hợp nào mất vững ổ cối sau thay khớp
nhân tạo.
4.4.6.2. Đánh giá mức độ lún của chuôi khớp.
Tương tự ổ cối nhân tạo, độ vững của chuôi khớp cũng quan trọng và
cần được đánh giá chính xác. Theo Ilchmann,91 sự lún chuôi quá 3mm trong
thời gian đầu có thể là dấu hiệu của lỏng chuôi về sau. Chúng tôi đánh giá sự
lún chuôi bằng so sánh chiều cao từ tâm vận động khớp nhân tạo đến mấu
chuyển bé xương đùi thấy chiều cao tâm vận động trung bình tại thời điểm
sau thay khớp 1 năm là 66,5 ± 6,3 mm, lún so với thời điểm sau mổ trung
bình 1,8 mm. Tuy nhiên, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p >
0,05. Như vậy, sự lún chuôi sau phẫu thuật thay khớp của nhóm nghiên cứu
vẫn trong giới hạn cho phép.
119
4.4.7. Đánh giá sự tái phát trực khuẩn lao.
Chúng tôi đánh giá sự tái phát của trực khuẩn lao bằng theo dõi sự hình
thành áp xe sau mổ thay khớp và theo dõi định lượng CRP của người bệnh trong
nhóm nghiên cứu. Quá trình theo dõi chúng tôi không gặp trường hợp nào tái
phát áp xe sau mổ thay khớp. Với 4 trường hợp hình thành đường rò mạn tính
chúng tôi thực hiện phẫu thuật nạo đường rò đồng thời cấy vi khuẩn và nhận
thấy không trường hợp nào dương tính với trực khuẩn lao mà cả 4 trường hợp
đều xuất hiện vi khuẩn ngoài lao. Như vậy có thể kết luận, không trường hợp
nào trong nhóm nghiên cứu tái phát trực khuẩn lao sau mổ thay khớp.
4.4.8. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật.
Phẫu thuật thay khớp háng được thực hiện tỉ mỉ và có kế hoạch. Các tai
biến, biến chứng được hạn chế tối đa. Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu vẫn
ghi nhận 1 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi trong quá trình đặt lại
khớp. Người bệnh được thay khớp chuôi dài, tiến triển hậu phẫu tốt, chuôi
khớp vững, không trật khớp sau mổ. Biến chứng này được xếp vào biến
chứng mức độ 3 do thay khớp háng nhân tạo theo Healy;133 2 người bệnh
(4,3%) tụ máu vùng mổ phát hiện vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật. Người bệnh
sau đó được phẫu thuật lấy máu tụ, phát hiện điểm chảy máu từ cơ mông lớn
đã tự cầm, tiến triển hậu phẫu tốt, không tụ máu tái phát, không nhiễm trùng
vết mổ. Biến chứng này xếp mức độ 3 theo Healy;133 1 người bệnh bị huyết
khối tĩnh mạch đùi sau thay khớp 6 tuần (các bệnh nhân sau phẫu thuật thay
khớp háng đều được sử dụng thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch 4 tuần),
bệnh nhân được điều trị bằng Rivaroxaban (langitax) 15 mg/ngày, sau 2 tuần
khám lại không còn huyết khối tĩnh mạch. Biến chứng này xếp mức độ 2 theo
Healy;133 4 người bệnh (8,7%) xuất hiện đường rò mạn tính sau phẫu thuật từ
3-9 tháng, tiến hành cấy đường rò mạn tính chúng tôi không phát hiện trực
khuẩn lao tái hoạt động mà thấy 3 trường hợp dương tính với tụ cầu vàng, 1
120
trường hợp dương tính với Enterococcus faecalis. Kết quả điều trị có 1 bệnh
nhân hết đường rò, 3 bệnh nhân vẫn tồn tại đường rò mạn tính. Biến chứng này
xếp mức độ 3 theo Healy.133 Chúng tôi không thấy trường hợp nào nhiễm trùng
tại vết mổ, trật khớp sau mổ, tổn thương thần kinh sau mổ thay khớp háng.
Như vậy, các tai biến, biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng trong
nhóm nghiên cứu xảy ra với tần số thấp và có thể kiểm soát. Nhìn lại các tai
biến, biến chứng, chứng tôi nhận thấy: bệnh nhân lao khớp háng do hạn chế
vận động chi trong thời gian dài gây loãng xương đùi, cùng với đó là sự co
cứng gân cơ quanh khớp gây khó khăn trong thì làm trật khớp ra sau và thì đặt
lại khớp nhân tạo, rất dễ bị gãy xương đùi nếu các động tác thô bạo. Do vậy,
trong phẫu thuật thay khớp háng, các nguy cơ gẫy xương đùi cần được nhận
biết và chủ động dự phòng. Người bệnh sau thay khớp háng đều được sử dụng
Lovenox dự phòng huyết khối tĩnh mạch chi dưới làm tăng nguy cơ chảy máu
sau mổ, do vậy trong phẫu thuật cần cầm máu kĩ, ngăn ngừa các nguy cơ chảy
máu, tụ máu sau mổ. Biến chứng huyết khối tĩnh mạch đùi xảy ra ở bệnh nhân
nữ, tuổi trung niên, không có tiền sử bệnh tim mạch, không béo phì, không
hút thuốc lá. Sau khi ra viện, người bệnh được kê đơn uống Rivaroxaban
nhưng vì lí do nào đó bệnh nhân đã không dùng thuốc.Theo các nghiên cứu
gần đây, tỉ lệ biến chứng huyết khối tĩnh mạch xảy ra với tỉ lệ 10-40% sau
thay khớp háng ở người châu Á nếu không được điều trị dự phòng,134 do đó
các bệnh nhân sau thay khớp háng cần theo dõi và phát hiện sớm biến chứng
này để điều trị kịp thời.
Về sự hình thành đường rò mạn tính sau thay khớp háng: đây nên được
coi là một nhiễm trùng sâu khớp háng. Tỉ lệ nhiễm trùng sau thay khớp háng
8,7% tương đối cao so với thay khớp háng thông thường (1-2% tùy từng báo
cáo135,136). Các người bệnh xuất hiện đường rò mạn tính được điều trị kháng
sinh theo kháng sinh đồ, nạo sạch đường rò thấy chỉ có 1 người bệnh có
121
đường rò thu nhỏ dần và biến mất sau điều trị. 3 người bệnh có đường rò thu
nhỏ nhưng vẫn tồn tại, cấy lại không bắt được vi khuẩn mọc tại vị trí đường
rò. Kết quả bước đầu tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đường rò ngoài da
bằng mô hình hồi quy nhị phân, chúng tôi nhận thấy sự hình thành đường rò
ngoài da sau thay khớp có liên quan đến hội chứng nhiễm trùng mạn tính của
người bệnh trước thay khớp với OR (95% CI) từ 1,56 đến 197,4, đồng nghĩa
với hội chứng nhiễm trùng mạn tính trước thay khớp có thể làm tăng nguy cơ
hình thành đường rò ngoài da sau thay khớp từ 1,56 đến 197,4 lần. Tìm hiểu
sâu hơn, chúng tôi đặt giả thuyết những bệnh nhân chưa hồi phục hoàn toàn
hội chứng nhiễm trùng mạn tính làm cho chức năng hệ thống miễn dịch kém,
khó chống đỡ lại các tác nhân vi sinh vật sau khi thay khớp và dễ bị nhiễm
khuẩn khớp nhân tạo hơn những bệnh nhân không còn dấu hiệu của hội chứng
nhiễm trùng mạn tính. Do vậy, đối với các bệnh nhân có thể trạng suy kiệt,
lao nhiều cơ quan, lao toàn thể, nên kiên trì điều trị đến thời điểm bệnh nhân
hết hội chứng nhiễm trùng mạn tính rồi thay khớp sẽ an toàn hơn, hoặc nếu
bắt buộc phải thay khớp khi bệnh nhân chưa hồi phục toàn trạng khỏi hội
chứng nhiễm trùng mạn tính nên chủ động điều trị kháng sinh phổ rộng, có
bao phủ phổ kháng một số vi khuẩn bệnh viện như tụ cầu vàng, liên cầu ruột,
trực khuẩn mủ xanh…trong và sau khi thay khớp. Trong nhóm nghiên cứu, cả
4 bệnh nhân xuất hiện đường rò đều nằm trong nhóm hồi cứu (được thực hiện
thay khớp ở giai đoạn đầu của nghiên cứu). Ở giai đoạn sau của nghiên cứu,
khi chúng tôi đã có kinh nghiệm và cơ sở khoa học, các bệnh nhân được chủ
động điều trị nên không xuất hiện thêm bệnh nhân nào có đường rò mạn tính.
Các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp nhân tạo, tạo
đường rò ngoài da trên lý thuyết như tình trạng áp xe khớp háng trước phẫu
thuật, người bệnh mắc các bệnh tăng nguy cơ nhiễm khuẩn như tiểu đường,
bệnh hệ thống…hoặc tình trạng suy yếu hệ thống miễn dịch do dùng corticoid
đều chưa thấy mối liên quan với sự hình thàn đường rò ngoài da trong phân
122
tích của chúng tôi. Tuy nhiên, như ở phần bảng 3.35 đã trình bày, phân tích
của chúng tôi chỉ là bước đầu, số liệu chưa đủ lớn để có kết luận chính xác.
Cần có những nghiên cứu bổ xung với số lượng người bệnh lớn hơn để phân
tích rõ vấn đề này.
4.4.9. Đánh giá kết quả thay khớp.
Các bảng đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng hiện nay đều dựa
vào chức năng khớp háng của người bệnh. Có nhiều bảng đánh giá chức năng
khớp háng, nhìn chung chúng đều được chuẩn hóa để có kết quả đánh giá
tương đương nhau. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào bảng đánh
giá chức năng khớp háng theo Harris và sự hình thành đường rò mạn tính. Kết
quả đánh giá tại thời điểm theo dõi bệnh nhân xa nhất cho thấy: 42 người
bệnh (91,3%) có kết quả phẫu thuật rất tốt, 1 người bệnh (2,2%) có kết quả
phẫu thuật tốt, 3 người bệnh (6,5%) có kết quả phẫu thuật trung bình, không
người bệnh nào có kết quả phẫu thuật kém. Kết quả này cho thấy phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật điều trị tối ưu cho bệnh người bệnh
lao khớp háng giai đoạn IV ổn định. So sánh với phẫu thuật hàn cứng khớp
háng, hiện nay chỉ còn sử dụng cho người bệnh trẻ tuổi, người bệnh chưa có
điều kiện thay khớp háng hoặc hàn cứng tạm thời trong các nhiễm trùng nặng
khớp háng. Tỉ lệ hàn xương chỉ đạt khoảng 80%, kèm theo đó là nhiều tai
biến, biến chứng và các chỉ định nghiêm ngặt của hàn cứng khớp háng, chức
năng khớp háng không đạt được như mong muốn.137,138 Tương tự đối với phẫu
thuật Girdlestones, được chỉ định cho các nhiễm trùng nặng khớp háng, thay
khớp háng thất bại, sau phẫu thuật Girdlestones khớp háng gần như không
còn chức năng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, sau phẫu thuật
Girdlestones, điểm Harris khớp háng của người bệnh đạt từ 25 đến 64 điểm,
trong đó 29% bệnh nhân không thể đi bộ, 79% bệnh nhân di chuyển cần dụng
cụ hỗ trợ. 139,140
123
Các nghiên cứu khác về thay khớp háng điều trị lao khớp háng đang
hoạt động cũng cho kết quả khả quan. Jin Zang (2021), 109 nghiên cứu thay
khớp háng cho 7 người bệnh lao khớp háng hoạt động thấy điểm Harris khớp
háng trung bình ở thời điểm khám lại gần nhất đạt 89,4 điểm, không bệnh
nhân nào hình thành đường rò mạn tính. Chang Chen (2021), 105 nghiên cứu
thay khớp háng cho 19 người bệnh lao khớp háng hoạt động thấy điểm Harris
khớp háng trung bình ở thời điểm khám lại gần nhất đạt 89,3 điểm, không
bệnh nhân nào hình thành đường rò mạn tính. Trong nghiên cứu hệ thống của
Tiwari thực hiện năm 2018 tổng kết 13 nghiên cứu về thay khớp háng điều trị
lao khớp háng thấy 11 nghiên cứu thay khớp háng trong giai đoạn lao khớp
đang hoạt động với tổng số 135 người bệnh, điểm Harris trung bình ở lần
khám cuối dao động từ 85,4 đến 97 điểm, 3 người bệnh phát hiện trực khuẩn
lao tái hoạt động, 2 bệnh nhân xuất hiện mô can xi hóa lan tỏa trong khớp.
Nghiên cứu của chúng tôi cùng với các nghiên cứu trên cho thấy thay
khớp háng điều trị lao khớp háng đang hoạt động cho kết quả rất tốt, chức
năng khớp háng hồi phục gần như hoàn toàn, người bệnh trở lại lao động và
sinh hoạt bình thường, các tai biến, biến chứng được điều trị và kiểm soát tốt.
Với chiến lược điều trị hợp lý, chúng tôi cho rằng, thay khớp háng là lựa chọn
tối ưu điều trị lao khớp háng giai đoạn IV hiện nay.
124
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 44 người bệnh với 46 khớp háng lao giai đoạn IV ổn
định được phẫu thuật thay khớp toàn phần tại bệnh viện Phổi Trung ương,
chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn
IV ổn định.
Người bệnh lao khớp háng giai đoạn IV với đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng phong phú. Toàn trạng nổi bật với hội chứng nhiễm trùng mạn tính
bao gồm thiếu máu xuất hiện ở 27 bệnh nhân khi vào viện (58,7%), giảm
albumin máu xuất hiện ở 24 bệnh nhân khi vào viện (52,2%), gày sút cân xuất
hiện ở 25 bệnh nhân khi vào viện (54,3%), CRP tăng cao với CRP trung bình:
42,4 ± 35,2 mg/l. Sau khi điều trị thuốc chống lao, nâng cao thể trạng, phẫu
thuật nạo áp xe (nếu có áp xe), bệnh lao khớp háng đáp ứng với điều trị và ổn
định với các triệu chứng nhiễm trùng mạn tính giảm đáng kể, còn 7 người
bệnh thiếu máu (15,2%), 9 người bệnh giảm albumin máu (19,6%), 5 người
bệnh gày sút cân (10,9%), CRP trung bình giảm còn 5,7 ± 2,3 mg/l. Triệu
chứng tại khớp háng nổi bật là đau và mất chức năng khớp háng với điểm đau
VAS trung bình trước mổ thay khớp: 5,6 ± 0,7 điểm, điểm Harris khớp háng:
34 ± 5,4 điểm, điểm chức năng chi dưới: 28,3 ± 9,6 điểm. Biến dạng khớp
háng điển hình: khớp háng gấp, khép, xoay trong xuất hiện ở 32 trường hợp
(69,6%), ngắn chi xuất hiện ở cả 46 trường hợp (100%).
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh nổi bật của nhóm nghiên cứu là áp xe
khớp, viêm xương do trực khuẩn lao và tổn thương nặng nề cấu trúc xương ổ
cối, cổ, chỏm xương đùi. Áp xe khớp xuất hiện ở 24 trường hợp (52,2%), đặc
điểm của áp xe do trực khuẩn lao là áp xe có viền dầy (100%), áp xe có nhiều
125
vách (100%) và ngấm thuốc cản quang không đồng nhất (100%), áp xe có thể
di chuyển đến cơ thắt lưng chậu (21,7%), hố ngồi - trực tràng (8,7%), tam giác
đùi (25%). Viêm xương ổ cối xuất hiện ở 8 người bệnh (17,4%), viêm xương
vùng mấu chuyển xuất hiện ở 5 người bệnh (10,9%). Tổn thương ổ cối xuất
hiện ở 100% người bệnh với các mức độ, vị trí khác nhau. Tổn thương chỏm
xương đùi đa dạng với 15 người bệnh (32,6%) tiêu toàn bộ chỏm xương đùi, 17
người bệnh (37%) biến dạng chỏm xương đùi, 2 người bệnh (4,3%) gãy chỏm
xương đùi, 12 người bệnh (26,1%) chỏm còn hình cầu nhưng mất sụn.
2. Kết quả thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định.
Phẫu thuật thay khớp háng điều trị lao khớp háng giai đoạn IV cho kết
quả rất tốt. Khám lại tại thời điểm gần nhất, các người bệnh trong nhóm nghiên
cứu có kết quả như sau: chức năng khớp háng hồi phục rất tốt với điểm Harris
khớp háng trung bình: 93,8 ± 4,8 điểm. Điểm chức năng chi dưới trung bình:
92,6 ± 4,1 điểm. Các người bệnh đều có khớp háng vững, không người bệnh
nào trật khớp sau mổ, không người bệnh nào tái phát lao khớp háng.
Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật thay khớp điều trị lao khớp háng
xảy ra với tần số thấp và có thể kiểm soát. 2 người bệnh (4,3%) có tụ máu vùng
mổ được phẫu thuật lấy máu tụ. 1 người bệnh (2,2%) huyết khối tĩnh mạch chi
dưới được điều trị ổn định. 4 người bệnh (8,7%) có đường rò ngoài da được
nạo đường rò, cấy vi khuẩn, điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, kết quả 1
người bệnh hết đường rò, 3 người bệnh còn đường rò mạn tính.
Đánh giá kết quả phẫu thuật chúng tôi thấy: 42 người bệnh (91,3%) có
kết quả rất tốt, 1 người bệnh (2,2%) có kết quả tốt, 3 người bệnh (6,5%) có
kết quả trung bình, không người bệnh nào có kết quả kém.
126
KIẾN NGHỊ
Thay khớp háng là phương pháp điều trị phục hồi tối đa chức năng
khớp háng đối với các người bệnh lao khớp háng giai đoạn IV. Tuy nhiên,
người bệnh cần được điều trị đặc hiệu trước thay khớp để đưa lao khớp háng
vào ổn định, bao gồm thuốc chống lao, tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể
trạng, phẫu thuật loại bỏ áp xe (nếu có áp xe), tập phục hồi chức năng. Phẫu
thuật thay khớp háng điều trị lao khớp háng giai đoạn IV nên được thực hiện
tại các cơ sở ngoại khoa có đầy đủ điều kiện về trang thiết bị, phẫu thuật viên,
bác sĩ gây mê.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đỗ Đăng Hoàn, Đào Xuân Thành. Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp
toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV. Tạp chí Nghiên cứu Y
học, 150 (2), 2022.
2. Do Dang Hoan, Dao Xuan Thanh, Nguyen Khac Trang, Ngo Van Toan.
(2022) Acetabular Defects of Hip Tuberculosis: Recommended
Classification and Reconstruction in Hip Arthroplasty. Open Journal of
Orthopedics, 12, 407-419. https://doi.org/10.4236/ojo.2022.1211042.
3. Hoan Do Dang, Thanh Dao Xuan. Do Changes in Hemoglobin and C-
Reactive Protein Levels in Patients With Hip Tuberculosis After Two
Months of Treatment Predict Tubercle Bacilli Deletion? Cureus 14(12):
e32853. 2022. DOI 10.7759/cureus.32853.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Babhulkar S PS. Tuberculosis of the hip. Clin Orthop Relat Res
2002;398:93–9. 2002;
2. Saraf SK, Tuli SM. Tuberculosis of hip: A current concept review.
Indian J Orthop. Jan-Feb 2015;49(1):1-9. doi:10.4103/0019-
5413.143903
3. Skalski M. Tuberculous arthritis with Phemister triad. radiopaediaorg. 2013;
4. Shanmugasundaram. TK. A clinicoradiological classification of
tuberculosis of the hip. In: Shanmugasundaram TK, ed. Current
Concepts in Bone and Joint Tuberculosis. Madras, India. Proceedings
of Combined Congress of International Bone and Joint Tuberculosis
Club and the Indian Orthop Assoc, 1983,. 1983;
5. Esteban J, García-Coca M. Mycobacterium Biofilms. Front
Microbiol. 2018;8:2651-2651. doi:10.3389/fmicb.2017.02651
6. Ojha AK BA, Sambandan D. Growth of Mycobacterium tuberculosis
biofilms containing free mycolic acids and harbouring drug-tolerant
bacteria. Mol Microbiol 69(1):164–174. 2008;
7. Ha K-Y CY-G, Ryoo S-J. Adherence and biofilm formation of
Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on
various spinal implants. . Spine (Phila Pa 1976) 30(1):38–43. 2005;
8. Applied anatomy of the lumbar spine. orthopaedic medicine
onlinecom. 2017;
9. Bi H WY, Zhao Z, et al. . One stage radical debridement and total hip
arthroplasty for treatment of active tuberculosis of the hip Zhongguo
Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2014;28(8):938–941 2014;
10. Li L, Chou K, Deng J, et al. Two-stage total hip arthroplasty for
patients with advanced active tuberculosis of the hip. J Orthop Surg
Res. 2016;11:38-38. doi:10.1186/s13018-016-0364-3
11. Tiwari A, Karkhur Y, Maini L. Total hip replacement in tuberculosis
of hip: A systematic review. J Clin Orthop Trauma. Jan-Mar
2018;9(1):54-57. doi:10.1016/j.jcot.2017.09.013
12. Quyền NQ. Giải Phẫu Khớp Hông. Bài Giảng Giải Phẫu Tập 1.
2013;Tái bản lần thứ 15:144-146.
13. Quyền NQ. Giải Phẫu Xương Đùi. Bài Giảng Giải Phẫu Tập 1.
2013;Tái bản lần thứ 15:137-141.
14. Thorp LE. Hip Anatomy. In: Nho SJ, Leunig M, Larson CM, Bedi A,
Kelly BT, eds. Hip Arthroscopy and Hip Joint Preservation Surgery.
Springer New York; 2015:3-15.
15. Flack NA, Nicholson HD, Woodley SJ. A review of the anatomy of
the hip abductor muscles, gluteus medius, gluteus minimus, and tensor
fascia lata. Clinical anatomy (New York, NY). Sep 2012;25(6):697-
708. doi:10.1002/ca.22004
16. Solomon LB, Lee YC, Callary SA, Beck M, Howie DW. Anatomy of
piriformis, obturator internus and obturator externus: implications for
the posterior surgical approach to the hip. The Journal of bone and
joint surgery British volume. Sep 2010;92(9):1317-24.
doi:10.1302/0301-620x.92b9.23893
17. Roche JJ, Jones CD, Khan RJ, Yates PJ. The surgical anatomy of the
piriformis tendon, with particular reference to total hip replacement: a
cadaver study. The bone & joint journal. Jun 2013;95-b(6):764-9.
doi:10.1302/0301-620x.95b6.30727
18. Flack NA, Nicholson HD, Woodley SJ. The anatomy of the hip
abductor muscles. Clinical anatomy (New York, NY). Mar
2014;27(2):241-53. doi:10.1002/ca.22248
19. Jordan JA BB. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Hip Arteries.
[Updated 2020 Aug 15]. . In: StatPearls [Internet] Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan- Available from:
https://wwwncbinlmnihgov/books/NBK542174/. 2020;
20. Colacino Netters FH. Hip Joint, Ciba-Geigy Corporation. 198;
21. Manmohan Singh ARNvPM. Changes in trabecular pattern of the
upper end of the femur as an index of osteoporosis. . JBJS, 52 (3),
457-467. 1970;
22. Czuppon S, Prather H, Hunt DM, et al. Gender-Dependent
Differences in Hip Range of Motion and Impingement Testing in
Asymptomatic College Freshman Athletes. PM R. 2017/07//
2017;9(7):660-667. doi:10.1016/j.pmrj.2016.10.022
23. Kouyoumdjian P, Coulomb R, Sanchez T, Asencio G. Clinical
evaluation of hip joint rotation range of motion in adults.
Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2012/02/01/
2012;98(1):17-23. doi:https://doi.org/10.1016/j.otsr.2011.08.015
24. Gold M MA, Varacallo M. . Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb,
Hip Joint. [Updated 2020 Aug 12]. In: StatPearls [Internet] Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan- Available from:
https://wwwncbinlmnihgov/books/NBK470555/.
25. Femoral Angle of Inclination of the Femur: Polyethnic/Racial
Differences for Orthopaedic Considerations. The FASEB Journal.
2008/03/01 2008;22(S1):772.2-772.2.
doi:10.1096/fasebj.22.1_supplement.772.2
26. Hip Anatomy. Physiopedia, Retrieved 21:40, December 5, 2020 from
https://wwwphysio-
pediacom/indexphp?title=Hip_Anatomy&oldid=241089. 2020;
27. Maheshwari AV, Zlowodzki MP, Siram G, Jain AK. Femoral neck
anteversion, acetabular anteversion and combined anteversion in the
normal Indian adult population: A computed tomographic study.
Indian J Orthop. 2010;44(3):277-282. doi:10.4103/0019-5413.65156
28. Agus H, Biçimoğlu A, Omeroglu H, Tümer Y. How Should the
Acetabular Angle of Sharp Be Measured on a Pelvic Radiograph?
Journal of pediatric orthopedics. 03/01 2002;22:228-31.
doi:10.1097/01241398-200203000-00020
29. Reikerås O, Bjerkreim I, Kolbenstvedt A. Anteversion of the
acetabulum and femoral neck in normals and in patients with
osteoarthritis of the hip. Acta orthopaedica Scandinavica. Feb
1983;54(1):18-23. doi:10.3109/17453678308992864
30. El-Heis M GM, Al-Omari M, et al. The centre edge angle of wiberg of
acetabulum in adult jordanian population. MOJ Orthop Rheumatol.
2018;10(2):168-170. DOI: 10.15406/mojor.2018.10.00407. 2018;
31. Lecerf G, Fessy MH, Philippot R, et al. Femoral offset: Anatomical
concept, definition, assessment, implications for preoperative
templating and hip arthroplasty. Orthopaedics & Traumatology:
Surgery & Research. 2009/05/01/ 2009;95(3):210-219.
doi:https://doi.org/10.1016/j.otsr.2009.03.010
32. Kraay MJ. ACETABULAR PROTRUSIO: A PROBLEM IN DEPTH.
Orthopaedic Proceedings. 2015/02/01 2015;97-B(SUPP_1):31-31.
doi:10.1302/1358-992X.97BSUPP_1.CCJR2014-031
33. Saraf S. Tuli SM. Tuberculosis of hip: A current concept review. Indian J
Orthop. 2015;49(1):1–9. doi:10.4103/0019-5413.143903. 2015;
34. Wilson JJ, Furukawa M. Evaluation of the patient with hip pain.
American family physician. Jan 1 2014;89(1):27-34.
35. Đặng Văn Khiêm. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 68
bệnh nhân lao cột sống ở người lớn. Hội nghị khoa học về lao và bệnh
phổi, tr 91. 1996;
36. Patwardhan SA JS. Laboratory diagnosis of spinal tuberculosis: past
and present. . Argo Spine News J ;23(3):120–124. 2011;
37. Nguyễn Thị Hằng Hằng. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị lao cột sống ở trẻ em. . Luận văn thạc sỹ Y học,
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 2013;
38. Lê Ngọc Hưng (2006). Lao xương khớp. Bệnh học lao, Nhà xuất bản
Y học, Hà nội, 141-149. 2006;
39. Mohammad R. Rasouli MMaARV, Spinal Tuberculosis: Diagnosis
and Management, Asian Spine J. 2012 Dec; 6(4): 294–308., 2012.
Spinal Tuberculosis: Diagnosis and Management. Asian Spine J 2012
Dec; 6(4): 294–308. 2012;
40. Hồ Minh Lý. PCR trong chẩn đoán bệnh lao. Hội nghị miễn dịch lần
thứ 10, 60. 2000;
41. Nguyễn Viết Nhung Hoàng Thanh Vân. Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy có mắc lao trẻ em tại Bệnh
viện Phổi Trung ương. . Tạp chí Lao và Bệnh phổi,7,8,35-42. 2012;
42. Leng Chhay (2004). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và
hình ảnh XQ của lao cột sống. Luận văn thạc sỹ Y học, Trường đại
học y Hà Nội. 2004;
43. Arathi N. FA, Najmul Huda. Osteoarticular Tuberculosis-A Three
Years’ Retrospective Study. Journal of Clinical and
Diagnostic Research. March 27 2022 2013;7(10):2189-2192.
doi:10.7860/jcdr/2013/.3467
44. Backer A, Vanhoenacker F, Sanghvi D. Imaging features of extraaxial
musculoskeletal tuberculosis. The Indian journal of radiology &
imaging. 07/31 2009;19:176-86. doi:10.4103/0971-3026.54873
45. Lynn SZ. The World Health Organization Recommended TB
Diagnostic Tools. In: Jean-Marie Ntumba K, ed. Tuberculosis.
IntechOpen; 2018:Ch. 4.
46. Kurz SG FJ, Bark CM. Drug-Resistant Tuberculosis: Challenges and
Progress. Infect Dis Clin North Am 2016;30(2):509–522
doi:101016/jidc201602010. 2016;
47. SINGH AP. Tuberculosis of Hip – Presentation and Treatment.
boneandspinecom/tuberculosis-of-hip/. 2018;
48. Jones J. Tuberculous arthropathy.
radiopaediaorg/articles/tuberculous-arthropathy. 2018;
49. Pigrau-Serrallach C, Rodríguez-Pardo D. Bone and joint tuberculosis.
Eur Spine J 2012;22 Suppl 4(Suppl 4):556–566 2013;
50. M.Tuli S. Historical aspects of Pott’s disease (spinal tuberculosis)
management. Eur spine J 2013;
51. WHO. Global tuberculosis report 2018. ISBN 978-92-4-156564-6. 2018;
52. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao. Bộ Y Tế, Chương trình
chống lao Quốc gia. 2016;
53. Kirkos JM, Papavasiliou KA, Kyrkos MJ, Sayegh FE, Kapetanos GA.
The long-term effects of hip fusion on the adjacent joints. Acta
orthopaedica Belgica. Dec 2008;74(6):779-87.
54. A Thambyah HH, S Das De, SM Lee. Gait adaptations in patients
with longstanding hip fusion. Journal of Orthopaedic Surgery 2003:
11(2): 154–158. 2003;
55. Vincenten CM, Gosens T, van Susante JC, Somford MP. The
Girdlestone situation: a historical essay. J Bone Jt Infect.
2019;4(5):203-208. doi:10.7150/jbji.36618
56. Affatato MMaS. Materials for Hip Prostheses: A Review of Wear and
Loading Considerations. Materials (Basel) 2019 Feb; 12(3): 495
Published online 2019 Feb 5 doi: 103390/ma12030495. 2019;
57. Moretti VM, Post ZD. Surgical Approaches for Total Hip
Arthroplasty. Indian J Orthop. Jul-Aug 2017;51(4):368-376.
doi:10.4103/ortho.IJOrtho_317_16
58. Stephen Petis M, MSc, James L. Howard, MD, MSc, Brent L.
Lanting. Surgical approach in primary total hip arthroplasty: anatomy,
technique and clinical outcomes. Can J Surg 2015 Apr; 58(2): 128–
139 doi: 101503/cjs007214. 2015;
59. Angerame MR, Dennis DA. Surgical approaches for total hip
arthroplasty. Annals of Joint. 2018;3(5)
60. Post VMMaZD. Surgical Approaches for Total Hip Arthroplasty.
Indian J Orthop 2017 Jul-Aug; 51(4): 368–376 doi:
104103/orthoIJOrtho_317_16. 2017;
61. Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective Randomized Study of
Direct Anterior vs Postero-Lateral Approach for Total Hip
Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2013/10/01/
2013;28(9):1634-1638. doi:https://doi.org/10.1016/j.arth.2013.01.034
62. Callaghan JJ RA, Rubash HE. . The adult hip. 2nd ed. New York:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. pp. 980–1052. [Google
Scholar] [Ref list].
63. Nercessian OA, Wu WH, Sarkissian H. Clinical and radiographic
results of cementless AML total hip arthroplasty in young patients.
The Journal of Arthroplasty. 2001/04/01/ 2001;16(3):312-316.
doi:https://doi.org/10.1054/arth.2001.21503
64. AB J, ML P, IA T, LP H, JC M, K H. Long-term results of Charnley
low-friction arthroplasty in young patients. The Journal of bone and
joint surgery British volume. 1993;75-B(4):616-623.
doi:10.1302/0301-620x.75b4.8331119
65. Lopez Dj, Leach I, Moore E, Norrish AR. Management of the Infected
Total Hip Arthroplasty. Indian J Orthop. Jul-Aug 2017;51(4):397-
404. doi:10.4103/ortho.IJOrtho_307_16
66. Hernigou P, Flouzat-Lachianette CH, Jalil R, Uirassu Batista S,
Guissou I, Poignard A. Treatment of infected hip arthroplasty. Open
Orthop J. 2010;4:126-131. doi:10.2174/1874325001004010126
67. Ha K-Y, Chung Y-G, Ryoo S-J. Adherence and Biofilm Formation of
Staphylococcus Epidermidis and Mycobacterium Tuberculosis on
Various Spinal Implants. Spine. 2005;30(1)
68. Ojha AK, Baughn AD, Sambandan D, et al. Growth of
Mycobacterium tuberculosis biofilms containing free mycolic acids
and harbouring drug-tolerant bacteria. Mol Microbiol.
2008;69(1):164-174. doi:10.1111/j.1365-2958.2008.06274.x
69. D'Antonio JA, Capello WN, Borden LS, et al. Classification and
management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res. 1989/06// 1989;(243):126-137.
70. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect
classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-
year follow-up evaluation. J Arthroplasty. Feb 1994;9(1):33-44.
doi:10.1016/0883-5403(94)90135-x
71. Ghanem M, Zajonz D, Heyde C-E, Roth A. Acetabular defect
classification and management : Revision arthroplasty of the
acetabular cup based on 3-point fixation. Acetabuläre
Defektklassifikation und Management : Revisionsarthroplastik der
Hüftpfanne basierend auf der 3-Punkt-Fixation. Orthopade.
2020;49(5):432-442. doi:10.1007/s00132-020-03895-8
72. Hou W, Lu Y, Xu P. Is high hip center technique an acceptable choice
for total hip arthroplasty of the developmental dysplasia of the hip?
Annals of Joint. 2017;2(9)
73. Lachiewics PF. The jumbo cup: the workhorse of the revision total hip
arthroplasty. Orthopaedic Proceedings. 2017;99-B(SUPP_15):97-97.
doi:10.1302/1358-992x.99bsupp_15.ccjr2017-097
74. Cuthbert R, Wong J, Mitchell P, Kumar Jaiswal P. Dual mobility in
primary total hip arthroplasty: current concepts. EFORT Open Rev.
Nov 2019;4(11):640-646. doi:10.1302/2058-5241.4.180089
75. Sporer SM, Paprosky WG. The Use of a Trabecular Metal Acetabular
Component and Trabecular Metal Augment for Severe Acetabular
Defects. The Journal of Arthroplasty. 2006/09/01/ 2006;21(6,
Supplement):83-86. doi:https://doi.org/10.1016/j.arth.2006.05.008
76. Matharu GS, Judge A, Murray DW, Pandit HG. Trabecular Metal
Acetabular Components Reduce the Risk of Revision Following
Primary Total Hip Arthroplasty: A Propensity Score Matched Study
From the National Joint Registry for England and Wales. J
Arthroplasty. Feb 2018;33(2):447-452. doi:10.1016/j.arth.2017.08.036
77. Coscujuela A, Agullo JL, Rodriguez-Perez D. Antiprotrusio Cages for
Acetabular Revision. In: García-Rey E, García-Cimbrelo E, eds.
Acetabular Revision Surgery in Major Bone Defects. Springer
International Publishing; 2019:125-135.
78. Hướng dẫn quản lý bệnh lao. Chương trình chống lao Quốc Gia.
2015;Nhà xuất bản Y Học, 2015:12-15.
79. Kamal AF, Oktari PR, Kurniawan A, Kodrat E, Mumpuni NA.
Clinical Outcomes of Delayed Osteoarticular Tuberculosis: A Review
of 30 Cases. Orthopedic research and reviews. 04/15/received
07/26/accepted 10/27/entrez 10/28/pubmed 10/28/medline
2022;14:351-363.
80. Van Crevel R, Karyadi E, Netea MG, et al. Decreased plasma leptin
concentrations in tuberculosis patients are associated with wasting and
inflammation. The Journal of clinical endocrinology and metabolism.
Feb 2002;87(2):758-63. doi:10.1210/jcem.87.2.8228
81. William Goodall J, James Patterson B, Barrett J, et al. A comparison
of tuberculous and bacterial native joint septic arthritis infections in a
retrospective cohort: Presentation characteristics, outcomes and long
term follow up. Clinical Infection in Practice. 2022/01/01/
2022;13:100138. doi:https://doi.org/10.1016/j.clinpr.2022.100138
82. Er O, Temurtas F, Tanrıkulu AÇ. Tuberculosis Disease Diagnosis
Using Artificial Neural Networks. Journal of Medical Systems.
2010/06/01 2010;34(3):299-302. doi:10.1007/s10916-008-9241-x
83. Lee SW, Kang YA, Yoon YS, et al. The Prevalence and Evolution of
Anemia Associated with Tuberculosis. jkms. 12 2006;21(6):1028-
1032. doi:10.3346/jkms.2006.21.6.1028
84. Gopinath HGaP. Prevalence of hypoalbuminemia among tuberculosis
patients receiving anti tuberculosis therapy: A cross sectional study.
International Journal of Advanced Biochemistry Research 2019; 3(2):
09-13.
85. Dohnke B, Knäuper B, Müller-Fahrnow W. Perceived self-efficacy
gained from, and health effects of, a rehabilitation program after hip
joint replacement. Arthritis Care & Research. 2005;53(4):585-592.
doi:https://doi.org/10.1002/art.21324
86. Mehta SP, Fulton A, Quach C, Thistle M, Toledo C, Evans NA.
Measurement Properties of the Lower Extremity Functional Scale: A
Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical
Therapy. 2016/03/01 2016;46(3):200-216.
doi:10.2519/jospt.2016.6165
87. Haefeli M, Elfering A. Pain assessment. Eur Spine J. Jan 2006;15
Suppl 1(Suppl 1):S17-24. doi:10.1007/s00586-005-1044-x
88. Wilkerson J, Fernando ND. Classifications in Brief: The Dorr
Classification of Femoral Bone. Clin Orthop Relat Res. Aug
2020;478(8):1939-1944. doi:10.1097/corr.0000000000001295
89. Woodward RM, Vesey RM. Microinstability of the hip: a systematic
review of the imaging findings. Dec 2020;49(12):1903-1919.
doi:10.1007/s00256-020-03516-7
90. Bremner BR, Goetz DD, Callaghan JJ, Capello WN, Johnston RC.
Use of constrained acetabular components for hip instability: an
average 10-year follow-up study. J Arthroplasty. Oct 2003;18(7 Suppl
1):131-7. doi:10.1016/s0883-5403(03)00295-x
91. Ilchmann T, Eingartner C, Heger K, Weise K. Femoral subsidence
assessment after hip replacement: an experimental study. Upsala
journal of medical sciences. 2006;111(3):361-9. doi:10.3109/2000-
1967-062
92. Harris Hip Score. P, . Retrieved 00:41, March 28, 2021 from
https://www.physio-
pedia.com/index.php?title=Harris_Hip_Score&oldid=222926. (2019
September 13);
93. Brander V, Stulberg SD. Rehabilitation After Hip- and Knee-Joint
Replacement: An Experience- and Evidence-Based Approach to Care.
American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.
2006;85(11)
94. Zeng M, Hu Y, Leng Y, et al. Cementless total hip arthroplasty in
advanced tuberculosis of the hip. International Orthopaedics.
2015/11/01 2015;39(11):2103-2107. doi:10.1007/s00264-015-2997-y
95. Moskal JT, Capps SG. Acetabular component positioning in total hip
arthroplasty: an evidence-based analysis. J Arthroplasty. Dec
2011;26(8):1432-7. doi:10.1016/j.arth.2010.11.011
96. Sidhu AS SA, Singh AP. Total hip replacement in active advanced
tuberculous arthritis. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1301–4. 2009;
97. Kumar V, Garg B, Malhotra R. Total hip replacement for arthritis
following tuberculosis of hip. World J Orthop. 2015;6(8):636-640.
doi:10.5312/wjo.v6.i8.636
98. Phan MN, Guy ES, Nickson RN, Kao CC. Predictors and patterns of
weight gain during treatment for tuberculosis in the United States of
America. International Journal of Infectious Diseases. 2016/12/01/
2016;53:1-5. doi:https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.09.006
99. de Mendonça EB, Schmaltz CA, Sant’Anna FM, et al. Anemia in
tuberculosis cases: A biomarker of severity? PloS one.
2021;16(2):e0245458. doi:10.1371/journal.pone.0245458
101. Nilsdotter A, Bremander A. Measures of hip function and symptoms:
Harris Hip Score (HHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome
Score (HOOS), Oxford Hip Score (OHS), Lequesne Index of Severity
for Osteoarthritis of the Hip (LISOH), and American Academy of
Orthopedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire. Arthritis
Care & Research. 2011;63(S11):S200-S207. doi:10.1002/acr.20549
102. Lower Extremity Functional Scale.png Physiopedia.
https://www.physio-
pedia.com/index.php?title=File:Lower_Extremity_Functional_Scale.p
ng&oldid=196808. 2018;
103. Hong SH, Kim SM, Ahn JM, Chung HW, Shin MJ, Kang HS.
Tuberculous versus Pyogenic Arthritis: MR Imaging Evaluation.
Radiology. 2001;218(3):848-853.
doi:10.1148/radiology.218.3.r01fe27848
104. Shalini Agarwal LM, Preeti Lamba. Magnetic resonance imaging
features of large joint tuberculous arthritis. Indian J Musculoskelet
Radiol 2021;3:82-7. 2021;
105. Chen C, Yin Y, Xu H, Chen G. Early clinical outcomes of one-stage
total hip arthroplasty for the treatment of advanced hip tuberculosis.
Journal of Orthopaedic Surgery. 2021/01/01
2021;29(1):23094990211000143. doi:10.1177/23094990211000143
106. Tachi Y, Sato L, Ishikane M, et al. A case of prosthetic joint infection
caused by Mycobacterium tuberculosis complicated secondary
bacterial infection after knee joint replacement surgery. Journal of
Infection and Chemotherapy. 2022/12/15/
2022;doi:https://doi.org/10.1016/j.jiac.2022.11.015
107. Lo CKL, Chen L, Varma S, Wood GCA, Grant J, Wilson EW.
Management of Mycobacterium tuberculosis Prosthetic Joint
Infection: 2 Cases and Literature Review. Open Forum Infect Dis. Oct
2021;8(10):ofab451. doi:10.1093/ofid/ofab451
108. Uhel F, Corvaisier G, Poinsignon Y, et al. Mycobacterium
tuberculosis prosthetic joint infections: A case series and literature
review. The Journal of infection. Jan 2019;78(1):27-34.
doi:10.1016/j.jinf.2018.08.008
109. Zhang J, Liang L, Yang B, et al. Total hip arthroplasty for
tuberculosis: a case series. Annals of Palliative Medicine.
2021;10(1):495-500.
110. Yoon TR, Rowe SM, Santosa SB, Jung ST, Seon JK. Immediate
Cementless Total Hip Arthroplasty for the Treatment of Active
Tuberculosis. The Journal of Arthroplasty. 2005/10/01/
2005;20(7):923-926. doi:https://doi.org/10.1016/j.arth.2004.08.002
111. Oztürkmen Y, Karamehmetoğlu M, Leblebici C, Gökçe A,
Caniklioğlu M. Cementless total hip arthroplasty for the management
of tuberculosis coxitis. Archives of orthopaedic and trauma surgery.
Feb 2010;130(2):197-203. doi:10.1007/s00402-009-0967-9
112. Kim SJ, Postigo R, Koo S, Kim JH. Total hip replacement for patients
with active tuberculosis of the hip: a systematic review and pooled
analysis. The bone & joint journal. May 2013;95-b(5):578-82.
doi:10.1302/0301-620x.95b5.31047
113. Sultan AA, Dalton SE, Umpierrez E, et al. Total hip arthroplasty in
the setting of tuberculosis infection of the hip: a systematic analysis of
the current evidence. Expert review of medical devices. May
2019;16(5):363-371. doi:10.1080/17434440.2019.1606710
114. Neogi DS YC, Ashok Kumar, Khan SA, Rastogi S. Total hip
arthroplasty in patients with active tuberculosis of the hip with
advanced arthritis. Clin Orthop Relat Res 2010;468:605–12. 2010;
115. Shen H, Wang QJ, Zhang XL, et al. [Cementless total hip arthroplasty
for the management of advanced tuberculous coxitis]. Zhonghua yi
xue za zhi. Sep 18 2012;92(35):2456-9.
116. Tebourbi A EA, Hadhri K. Total Hip Arthroplasty Loosening Due to
Mycobacterium Tuberculosis: A Case Report and Review of the
Literature. Reconstructive Review. 2017;Volume 7, Number 1, March
2017 • CASE REPORTdoi:DOI: http://dx.doi.org/10.15438/rr.7.1.160
117. Chen WM, Engh CA, Jr., Hopper RH, Jr., McAuley JP, Engh CA.
Acetabular revision with use of a bilobed component inserted without
cement in patients who have acetabular bone-stock deficiency. The
Journal of bone and joint surgery American volume. Feb
2000;82(2):197-206. doi:10.2106/00004623-200002000-00005
118. Assi C, Caton J, Aslanian T, Samaha C, Yammine K. The cross
technique for the positioning of Kerboull plate in acetabular
reconstruction surgery. Sicot-j. 2018;4:20-20.
doi:10.1051/sicotj/2018012
119. Berry DJ. Antiprotrusio cages for acetabular revision. Clin Orthop
Relat Res. Mar 2004;(420):106-12. doi:10.1097/00003086-
200403000-00015 Arthroplasty. Open Journal of Orthopedics. 2022;
Nov 2;12(11):407-19.
121. Wang Y WJ, Xu Z, Li Y, Wang H. . Total hip arthroplasty for active
tuberculosis of the hip. . Int Orthop 2010;34:1111–4. 2010;
122. Bi H, Wang Y, Zhao Z, et al. [One-stage radical debridement and total
hip arthroplasty for treatment of active tuberculosis of the hip].
Zhongguo xiu fu chong jian wai ke za zhi = Zhongguo xiufu chongjian
waike zazhi = Chinese journal of reparative and reconstructive
surgery. Aug 2014;28(8):938-41.
123. Horriat S, Haddad FS. Dual mobility in hip arthroplasty: What
evidence do we need? Bone Joint Res. 2018;7(8):508-510.
doi:10.1302/2046-3758.78.BJR-2018-0217
124. Jonker RC, van Beers LWAH, van der Wal BCH, et al. Can dual
mobility cups prevent dislocation without increasing revision rates in
primary total hip arthroplasty? A systematic review. Orthopaedics &
Traumatology: Surgery & Research. 2020/05/01/ 2020;106(3):509-
517. doi:https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.12.019
125. Nguyễn Khắc Tráng. Kết quả phẫu thuật giải ép lối trước và cố định
lối sau ở bệnh nhân lao cột sống ngực có biến chứng thần kinh. Tạp
chí Y Học Thực Hành. 2018;số 12, 2018
126. Coulomb R, Laborde A, Haignère V, Bauzou F, Marchand P,
Kouyoumdjian P. Varus stem positioning does not affect long-term
functional outcome in cementless anatomical total hip arthroplasty.
Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2022/01/06
2022;doi:10.1007/s00402-021-04320-1
127. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR.
Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. The Journal of
bone and joint surgery American volume. Mar 1978;60(2):217-20.
128. McCollum DE, Gray WJ. Dislocation after total hip arthroplasty. Causes
and prevention. Clin Orthop Relat Res. Dec 1990;(261):159-70.
129. Mahomed NN, Barrett JA, Katz JN, et al. Rates and outcomes of primary
and revision total hip replacement in the United States medicare
population. The Journal of bone and joint surgery American volume. Jan
2003;85(1):27-32. doi:10.2106/00004623-200301000-00005
130. Konyves A, Bannister G. The importance of leg length discrepancy after
total hip arthroplasty. The Journal of bone and joint surgery British
volume. 2005;87-B(2):155-157. doi:10.1302/0301-620x.87b2.14878
131. Desai AS, Dramis A, Board TN. Leg length discrepancy after total hip
arthroplasty: a review of literature. Curr Rev Musculoskelet Med.
2013;6(4):336-341. doi:10.1007/s12178-013-9180-0
132. Shiramizu K, Naito M, Shitama T, Nakamura Y, Shitama H. L-shaped
caliper for limb length measurement during total hip arthroplasty. The
Journal of bone and joint surgery British volume. 2004/09/01
2004;86-B(7):966-969. doi:10.1302/0301-620X.86B7.14587
133. Healy WL, Iorio R, Clair AJ, Pellegrini VD, Della Valle CJ, Berend
KR. Complications of Total Hip Arthroplasty: Standardized List,
Definitions, and Stratification Developed by The Hip Society. Clinical
Orthopaedics and Related Research®. 2016/02/01 2016;474(2):357-
364. doi:10.1007/s11999-015-4341-7
134. Kim J-S. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis after Total Hip
Arthroplasty in Asian Patients. Hip Pelvis. 2018;30(4):197-201.
doi:10.5371/hp.2018.30.4.197
135. Moore AJ, Blom AW, Whitehouse MR, Gooberman-Hill R. Deep
prosthetic joint infection: a qualitative study of the impact on patients
and their experiences of revision surgery. BMJ Open.
2015;5(12):e009495. doi:10.1136/bmjopen-2015-009495
136. Scharfenberger A, Clark M, Lavoie G, O'Connor G, Masson E,
Beaupre LA. Treatment of an infected total hip replacement with the
PROSTALAC system. Part 1: Infection resolution. Can J Surg.
2007;50(1):24-28.
137. Beaulé PE, Matta JM, Mast JW. Hip arthrodesis: current indications
and techniques. The Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons. Jul-Aug 2002;10(4):249-58. doi:10.5435/00124635-
200207000-00003
138. Egawa H, Takasago T, Goto T, Yasui N. Long-Term Follow-Up of
Hip Arthrodesis in Young Adults. Orthopaedic Proceedings.
2013/03/01 2013;95-B(SUPP_15):169-169. doi:10.1302/1358-
992X.95BSUPP_15.ISTA2012-169
139. Cordero-Ampuero J. Girdlestone procedure: when and why. Hip
international : the journal of clinical and experimental research on
hip pathology and therapy. Jul-Aug 2012;22 Suppl 8:S36-9.
doi:10.5301/hip.2012.9568
140. Basu I, Howes M, Jowett C, Levack B. Girdlestones excision
arthroplasty: Current update. International Journal of Surgery.
2011/01/01/ 2011;9(4):310-313.
doi:https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2011.01.012
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN 01
I. Thông tin người bệnh
Họ và tên: Nguyễn Phúc E Tuổi: 29, Giới: Nam Mã BN: 1809006556
Địa chỉ: Trới, Hoành Bồ, Quảng Ninh
Ngày được chẩn đoán lao khớp háng: 26/09/2018
Ngày phẫu thuật thay khớp: 29/05/2019
Lý do vào viện: đau, mất vận động khớp háng trái
Bệnh phối hợp: không có.
II. Bệnh sử.
Cách vào viện 1 năm người bệnh xuất hiện đau khớp háng trái, đau âm ỉ
liên tục, đã khám điều trị nhiều nơi không đỡ. 1 tháng trước vào viện đau
tăng, kèm theo sưng nề, mất vận động khớp háng, khám tại cơ sở siêu âm
có áp xe khớp háng, vào viện.
III. Khám vào viện.
Tỉnh, không sốt.
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Cân nặng: 51kg (bình thường 58kg), mất 12% cân nặng so với chưa bị bệnh.
Đau nhiều khớp háng, VAS 9 điểm, đau liên tục khiến cho bệnh nhân có ý
định tự tử. Bệnh nhân chỉ nằm trên giường, trở mình cũng đau.
Biến dạng khớp háng: khép, xoay trong.
Ngắn chi: chân phải ngắn hơn trái 3cm.
Biên độ vận động khớp: vận động chủ động: không thực hiện được
Vận động thụ động: gấp 300; duỗi: 00; dạng: 00, khép: 200.
Điểm Harris khớp háng: 14 điểm
Điểm chức năng chi dưới: 9 điểm (11,3%)
Xét nghiệm:
Huyết sắc tố: 9,7g/dl
Albumin 25g/l
CRP: 38,2mg/l
XQ: hình ảnh tổn thương tiêu chỏm xương đùi trái, tổn thương trần ổ cối trái.
CT: hình ảnh tổn thương phức tạp ổ cối trái: thủng thành trong, tổn thương
thành trước, trần ổ cối, cột trụ trước ổ cối trái.
MRI: hình ảnh áp xe khớp háng trái lan ra trước, ra sau, áp xe có viền
mỏng, nhiều vách.
IV. Quá trình điều trị.
Người bệnh được điều trị thuốc lao phác đồ 2RHZE/10RHE.
Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng lên chế độ dinh dưỡng cho người bệnh.
Phẫu thuật nạo áp xe khớp háng trái. Kết quả xét nghiệm: mô bệnh: viêm hoại
tử, LPA: có MTB, nhạy với R, H. Xét nghiệm vi khuẩn ngoài lao âm tính.
Sau 2 tháng điều trị, người bệnh có tăng cân, đỡ đau khớp háng, chụp MRI
kiểm tra thấy còn áp xe trong khớp, bệnh nhân được mổ nạo viêm lần 2.
Sau 8 tháng điều trị, người bệnh tăng cân 5kg; đau khớp háng theo VAS
còn 6 điểm; điểm Harris khớp háng: 32 điểm; điểm chức năng chi dưới: 24
điểm (30%); xét nghiệm albumin máu: 44g/l; hemoglobin máu: 12,6g/dl;
CRP máu 5,1 mg/dl; chụp cộng hưởng từ không còn áp xe trong khớp.
Người bệnh được phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo ngày 29/5/19. Do có
tổn thương ổ cối phức tạp nên được sử dụng cage chống trật, phẫu thuật
diễn ra thuận lợi, hậu phẫu ổn định. Khám lại sau 3 tháng, 6 tháng, 12
tháng thấy bệnh nhân không tái phát áp xe, khớp háng thỉnh thoảng có đau,
không cần dùng thuốc giảm đau, vết mổ liền sẹo tốt, chiều dài 2 chân bằng
nhau, điểm Harris khớp háng: 96 điểm; Điểm chức năng chi dưới: 77 điểm
(96,3%).
Hình MH 1: Phim cộng hưởng từ bệnh nhân khi vào viện. Áp xe trong
khớp, ngoài khớp (mũi tên) với đặc điểm: viền mỏng, rõ nét, có vách.
Hình MH 2: Phim XQ, CT trước mổ (A, B) và XQ sau mổ (C) của bệnh nhân.
Hình MH 3: Ảnh người bệnh khi khám lại.
Bệnh án 02
I. Thông tin người bệnh
Họ và tên: Lê Thị O Tuổi: 31, Giới: Nữ Mã BN: 1609007659 Địa chỉ: Việt Hưng, Long Biên, Hà Nội.
Ngày được chẩn đoán lao khớp háng: 15/09/2016. Ngày phẫu thuật thay khớp: 20/04/2017. Lý do vào viện: đau, giảm vận động khớp háng trái. Bệnh phối hợp: không có.
II. Bệnh sử.
Cách vào viện 10 tháng người bệnh xuất hiện đau khớp háng trái, đau âm ỉ liên tục, đã khám điều trị tại cơ sở theo hướng viêm khớp háng không đỡ. 1 tháng trước vào viện đau tăng, kèm theo hạn chế vận động khớp háng
trái, ho húng hắng, sốt về chiều, vào viện.
III. Khám vào viện. Tỉnh, không sốt. Da, niêm mạc kém hồng Cân nặng: 42kg (bình thường 48kg), mất 12,5% cân nặng so với chưa bị bệnh.
Đau khớp háng, VAS 7 điểm, đau liên tục, đau cả khi vận động và nghỉ ngơi. Biến dạng khớp háng: gấp, khép, xoay trong.
Ngắn chi: chân trái ngắn hơn phải 2cm. Biên độ vận động khớp: gấp: 300; duỗi: 00 ; dạng 00, khép 100. Điểm Harris khớp háng: 38 điểm Điểm chức năng chi dưới: 24 điểm (30%) Xét nghiệm: Huyết sắc tố: 10,6g/dl Albumin 26g/l CRP: 66,2mg/dl
XQ: hình ảnh tổn thương tiêu chỏm xương đùi, dính khớp háng CT: hình ảnh tổn thương khu trú thành trong và cột trụ sau MRI: hình ảnh áp xe trong khớp háng trái áp xe có viền mỏng, rõ nét, có nhiều vách.
IV. Quá trình điều trị.
Người bệnh được điều trị thuốc lao phác đồ 2RHZE/10RHE. Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng lên chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân. Phẫu thuật nạo áp xe khớp háng trái 2 lần, đặt xi măng kháng sinh trong khớp tại lần phẫu thuật nạo áp xe thứ 2. Kết quả xét nghiệm: mô bệnh: viêm lao, xét nghiệm vi khuẩn ngoài lao âm tính. Sau 4 tháng điều trị, người bệnh tăng cân 5kg; đau khớp háng theo VAS còn 6 điểm; điểm Harris khớp háng: 67 điểm; điểm chức năng chi dưới: 46 điểm (57,5%); xét nghiệm albumin máu: 39g/l; hemoglobin máu: 14,3g/dl; CRP máu 8,1 mg/dl; siêu âm không còn áp xe trong khớp, chỉ định phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo. Người bệnh được phẫu thuật lấy bỏ xi măng kháng sinh, thay khớp háng nhân tạo loại bắt vít phía ngoài (Tripod). Khám lại sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng thấy bệnh nhân không tái phát áp xe, khớp háng không đau, vết mổ liền sẹo tốt, điểm Harris khớp háng: 100 điểm; Điểm chức năng chi dưới: 79 điểm (98,8%).
Hình MH4: Áp xe khớp viền mỏng, có vách, tín hiệu không đồng nhất (phim cộng hưởng từ); tổn thương khu trú thành trong và cột trụ sau (phim CT); Tiêu chỏng xương đùi và dính khớp háng (phim XQ trước mổ); Bệnh nhân được thay khớp nhân tạo Tripod (phim XQ sau mổ).
Hình MH5: ảnh người bệnh ngồi khi khám lại
Hình MH6: ảnh người bệnh đứng khi khám lại
PHỤ LỤC
1. Điểm Harris khớp háng: tối đa 100 điểm
1) Đau:
+ Không đau hoặc đau có thể bỏ qua: 44 điểm
+ Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau, không ảnh hưởng đến vận động: 40 điểm
+ Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến vận động nhưng đau sau vận động: 30 điểm
+ Đau trung bình, có thể chịu được, phải dùng giảm đau loại codein: 20 điểm
+ Đau nhiều, gây hạn chế vận động: 10 điểm
+ Đau không thể vận động được: 0 điểm
2) Đi bằng nạng hỗ trợ:
+ Đi bình thường không cần hỗ trợ: 11 điểm
+ Cần 1 gậy hỗ trợ khi đi bộ xa: 7 điểm
+ Cần 1 gậy hỗ trợ khi đi: 5 điểm
+ Cần nạng hỗ trợ: 4 điểm
+ Cần 2 gậy hỗ trợ: 2 điểm
+ Cần 2 nạng hỗ trợ: 1 điểm
+ Không thể đi được: 0 điểm.
3) Khả năng đi bộ:
+ Đi bộ không giới hạn: 11 điểm
+ Đi qua được 6 tòa nhà: 8 điểm
+ Đi qua được 2-3 tòa nhà: 5 điểm
+ Chi đi trong nhà: 2 điểm
+ Chỉ nằm trên giường hoặc ghế: 0 điểm
4) Phù chi dưới:
+ Không phù: 11 điểm
+ Phù nhẹ: 8 điểm
+ Phù trung bình: 5 điểm
+ Phù nặng 0 điểm
5) Khả năng leo cầu thang:
+ Leo cầu thang bình thường: 4 điểm
+ Leo được nếu bám vào thành cầu thang: 2 điểm
+ leo được với các phương pháp hỗ trợ khác: 1 điểm
+ Không thể leo được: 0 điểm
6) Khả năng đi giày, tất:
+ Dễ dàng: 4 điểm
+ Khó khăn: 2 điểm
+ Không thể tự làm được: 0 điểm
7) Khả năng ngồi:
+ Ngồi được mọi loại ghế trong vòng 1 giờ: 5 điểm
+ Ngồi được ghế cao trong ½ giờ: 3 điểm
+ Không thể ngồi trong vòng ½ giờ trên mọi loại ghế: 0 điểm
8) Tham gia giao thông công cộng:
+ Có thể tham gia giao thông công cộng: 1 điểm
+ Không thể tham gia giao thông công cộng: 0 điểm
9) Biến dạng chi: Tổng 4 điểm
+ Biến dạng chi với gấp đùi dưới 300: 1 điểm
+ Biến dạng chi với dạng đùi dưới 100: 1 điểm
+ Biến dạng chi với xoay trong dưới 100: 1 điểm
+ Biến dạng chi với ngắn chi dưới 3,2 cm: 1 điểm
10) Biên độ vận động khớp: tổng cộng 5 điểm
+ Gấp đùi bình thường: 3,9 điểm
+ Dạng đùi bình thường: 0,65 điểm
+ Xoay ngoài đùi bình thường: 0,3 điểm
+ Khép đùi bình thường: 0,15 điểm
2. Điểm chức năng chi dưới: tối đa 80 điểm. Đánh giá bằng cách hỏi người bệnh có gặp khó khăn trong các hoạt động liệt kê trong bảng dưới do bệnh lý của chi dưới. Điểm được chấm theo mức độ khó khăn của hoạt động. Điểm càng thấp mức độ tàn tật càng lớn.
Đ(cid:2919)ể(cid:2923) (cid:2913)(cid:2918)ứ(cid:2913) (cid:2924)ă(cid:2924)(cid:2917) (cid:2913)(cid:2918)(cid:2919) (cid:2914)ướ(cid:2919) (cid:2934) (cid:2869)(cid:2868)(cid:2868)
Sau khi đo điểm chức năng chi dưới, tính % chức năng chi dưới theo công
(cid:2876)(cid:2868)
(%) thức: % chức năng chi dưới =
Hoạt động Số tt
Không thể thực hiện Rất khó thực hiện Khó thực hiện trung bình Hơi khó thực hiện Không gặp khó khăn khi thực hiện
1 1 2 3 4 0
2 1 2 3 4 0
Các công việc hàng ngày như nội trợ, việc ở trường học, nơi làm việc Các sở thích hàng ngày, các hoạt động thể thao bình thường 3 Đi vào và đi ra khỏi nhà tắm 4 Đi lại giữa các phòng 5 Đeo giầy hoặc tất 6 Gấp háng 7 Nhấc vật nặng (cái túi sách) lên 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0
8 1 2 3 4 0
9 1 2 3 4 0 Thực hiện các hoạt động nhẹ xung quanh nhà Thực hiện các hoạt động nặng xung quanh nhà
10 Đi lên hoặc xuống xe hơi 11 Đi qua 2 dãy nhà 12 Đi bộ 1 dặm 13 Đi lên hoặc xuống 10 bậc cầu thang 14 Đứng trong vòng 1 giờ 15 Ngồi trong vòng 1 giờ 16 Chạy trên đường bằng 17 Chạy trên đường gập ghềnh 18 Quay người đột ngột khi đang chạy 19 Đi ra khỏi giường 20 Trở mình trên giường 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Phác đồ điều trị thuốc chống lao theo chương trình chống lao Quốc Gia.
Các loại thuốc chống lao thiết yếu bao gồm: Streptomycin (S),
Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazinamid (Z) và Ethambutol (E).
3.1. Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày là
R,H,Z,E hoặc R,H,Z,S. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồn 3 loại thuốc là
R,H,E.
Được chỉ định cho những trường hợp lao phổi mới mắc.
3.2. Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE
Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc
chống lao thiết yếu (SHRZE), 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (RHZE),
dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H,R và E
dùng hàng ngày
Được chỉ định cho lao tái phát, điều trị lại sau bỏ trị và các trường hợp
bệnh lao được phân loại là “khác”.
3.3. Phác đồ III: 2RHZE/10RHE
Giai đoạn tấn cống kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (RHZE), dùng
hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 3 loại thuốc (RHE), dùng
hàng ngày.
Được chỉ định cho lao màng não và lao xương khớp.
3.4. Phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc.
8ZEKm(Cm)LfxPtoCs(PAS)/12ZELfxPtoCs(PAS)
Giai đoạn tấn công kéo dài 8 tháng, dùng hàng ngày 6 loại thuốc bao
gồm Pyrazinamid, Ethambutol, Kanamycin, Levofloxacin, Prothionamid và
Cycloserine. Người bệnh không dung nạp Cs thì thay thế bằng PAS, không
dung nạp Km thì thay bằng Cm.
Giai đoạn duy trì kéo dài 12 tháng, uống 5 loại thuốc hàng ngày bao gồm
Pyrazinanmid, Ethambutol, Levofloxacin, Prothionamid và Cycloserine.
MẪU BỆNH ÁN
Mã BN:
NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV ỔN ĐỊNH
(Dành cho bệnh nhân có áp xe trong khớp)
I. Hành Chính
1. Họ Và Tên: 2. Tuổi: 3. Giới:
4. Địa Chỉ:
5. Nghề nghiệp:
6. Ngày Vào viện:
7. Ngày bắt đầu điều trị thuốc lao:
8. Phác đồ điều trị thuốc lao
9. Ngày ra viện:
10. Ngày phẫu thuật nạo viêm:
11. Ngày phẫu thuật thay khớp:
12. Thời gian từ khi điều trị thuốc lao đến khi thay khớp (tuần):
13. Ngày Khám lại:
II. Khám khi vào viện.
14. Cân nặng: Khi chưa bị bệnh (kg): tại thời điểm khám(kg):
15. Albumin huyết tương: g/dl
16. Tình trạng thiếu máu: Có Không huyết sắc tố: g/dl
17. Gày sút cân: Có Không % mất cân so với trạng thái bình thường:
18. Sốt: Có Không
19. Lao tại cơ quan khác: phổi tiêu hóa khớp khác
20. Điểm đau khớp háng theo VAS: Điểm
21. Tính chất đau: Đau liên tục Đau khi vận động
Đau về đêm
22. Tư thế khớp háng: Xoay trong: ………..độ
Khép: ………..độ
Gấp: …………độ
23. Điểm Harris: Điểm
24. Điểm chức năng chi dưới: Điểm
21. Xét nghiệm CRP:
25. Góc cổ-thân xương đùi: độ
26. Khoảng cách cổ-thân xương đùi (femoral offset): mm
27. Ổ mòn xương ổ cối: Số lượng:
Vị trí:
Kích thước:
28. Dấu hiệu phù tủy xương trên MRI: Có Không
Vị trí:
29. Vùng giảm tín hiệu T1 MRI: Có Không
Vị trí
30. Ổ áp xe trong khớp: Có Không
Áp xe lan ra xung quanh: Có Không vị trí:…………..
Viền áp xe: Dầy Mỏng không xác định
Tính chất áp xe:
31. Góc ổ cối: độ
32. Góc ngoài-Trung tâm ổ cối: độ
33. Góc ngả trước ổ cối: độ
34. Tâm vận động khớp háng: mm
35. Trật khớp háng trung tâm: Có Không
36. Tổn thương ổ cối:
Vị trí:
Tính chất:
37. Tổn thương chỏm xương đùi:
Vị trí:
Tính chất:
38. Tổn thương cổ xương đùi:
39. Gãy xương đùi: vị trí:…………..
III. Đặc điểm cuộc phẫu thuật nạo viêm.
40. Số lần phẫu thuật nạo viêm:
41. Thời gian phẫu thuật nạo viêm:
42. Số lượng máu mất (ml):
43: Tai biến, biến chứng phẫu thuật nạo viêm:
Không tai biến chảy máu Nhiễm trùng
Tổn thương TK : tên dây TK:……………..
Tai biến khác:
IV. Khám trước phẫu thuật thay khớp.
44. Cân nặng tại thời điểm khám(kg):
45. Albumin huyết tương: g/dl
46. Tình trạng thiếu máu: Có Không huyết sắc tố: g/dl
47. Gày sút cân: Có Không % mất cân so với trạng thái bình thường:
48. Sốt: Có Không
49. Lao kháng thuốc: không kháng kháng R kháng H kháng Z
kháng E kháng hàng 2
50. Điểm đau khớp háng theo VAS: Điểm
51. Tư thế khớp háng: Xoay trong: ………..độ
Khép: ………..độ
Gấp: …………độ
52. Điểm Harris: Điểm
53. Điểm chức năng chi dưới: Điểm
54. Xét nghiệm CRP:
55. Ổ áp xe trong khớp: Còn Hết áp xe
V. Đặc điểm cuộc phẫu thuật thay khớp.
56. Thời gian phẫu thuật: phút
57. Số lượng máu mất: ml
58. Tình trạng bao khớp:
Bình thường Viêm đỏ Viêm dầy
Co kéo Viêm dính xung quanh
59. Tình trạng áp xe: Còn áp xe Hết áp xe
60. Tổ chức viêm hoại tử trong khớp: Có Không
61. Dị vật trong khớp: Có Không
62. Tình trạng xương ổ cối:
Tổn thương khu trú ổ cối, chưa thủng thành : vị trí, kích thước: ……..…
Mất xương trần ổ cối: Kích thước:………………..
Thủng thành trước: Kích thước:………………..
Thủng thành sau: Kích thước:………………..
Thủng thành trong: Kích thước:………………..
Tổn thương viền ổ cối: vị trí (mấy giờ):…………….
Dính ổ cối-chỏm xương đùi
63. Tình trạng cổ-chỏm xương đùi:
Bong sụn chỏm xương đùi
Bẹp chỏm xương đùi
Tiêu biến chỏm xương đùi
Ổ mòn xương vùng cổ xương đùi
Ổ mòn xương vùng MCL
Gãy chỏm xương đùi:
Gãy cổ xương đùi:
Gãy liên mấu chuyển:
Gãy dưới mấu chuyển:
64. Loại khớp háng nhân tạo:
65. Ghép xương ổ cối: vị trí, kích thước:
66. Các tai biến, biến chứng gần:
Tụ máu vùng mổ
Tổn thương thần kinh
Tổn thương động mạch đùi
Tổn thương tĩnh mạch đùi
Nhiễm trùng
Trật khớp háng nhân tạo:
67. Tai biến, biến chứng xa
Rò mủ khớp háng
Nhiễm trùng sâu khớp háng
Tắc mạch chi dưới
Trật khớp
Lỏng chuôi khớp
Lỏng ổ cối
Tai biến, biến chứng khác ……………….
VI. Khám lại sau PT 7 ngày
67. Bệnh nhân tập đi vào ngày thứ sau phẫu thuật
69. Biên độ vận động khớp:
70. Điểm đau VAS: điểm
71. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
72. Điểm chức năng chi dưới
73. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
74. Femoral offset: mm
75. Tâm vận động khớp háng: mm
76. Góc ngả trước ổ cối: độ
77. Góc nghiêng ổ cối: độ
78. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
79. Tình trạng vết mổ:……………..
80. Phẫu thuật lại: lý do:
VII. Khám lại sau PT 3 tháng
81. Biên độ vận động khớp:
82. Điểm đau VAS: điểm
83. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
84. Điểm chức năng chi dưới
85. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
86. Femoral offset: mm
87. Tâm vận động khớp háng: mm
88. Góc ngả trước ổ cối: độ
89. Góc nghiêng ổ cối: độ
90. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
91. Tình trạng vết mổ:……………..
92. Phẫu thuật lại: lý do:
VIII. Khám lại sau PT 6 tháng
93. Biên độ vận động khớp:
94. Điểm đau VAS: điểm
95. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
96. Điểm chức năng chi dưới
97. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
98. Femoral offset: mm
99. Tâm vận động khớp háng: mm
100. Góc ngả trước ổ cối: độ
101. Góc nghiêng ổ cối: độ
102. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
103. Tình trạng vết mổ:……………..
104. Phẫu thuật lại: lý do:
IX. Khám lại sau PT 1 năm
105. Biên độ vận động khớp:
106. Điểm đau VAS: điểm
107. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
108. Điểm chức năng chi dưới
109. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
110. Femoral offset: mm
111. Tâm vận động khớp háng: mm
112. Góc ngả trước ổ cối: độ
113. Góc nghiêng ổ cối: độ
114. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
115. Tình trạng vết mổ:……………..
116. Phẫu thuật lại: lý do:
117. Lỏng chuôi xương đùi: dấu hiệu:……………..
118. Mất vững ổ cối nhân tạo: dấu hiệu…………….
MẪU BỆNH ÁN
Mã BN:
NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN
ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV ỔN ĐỊNH
(Dành cho bệnh nhân không có áp xe trong khớp)
I. Hành Chính
1. Họ Và Tên: 2. Tuổi: 3. Giới:
4. Địa Chỉ:
5. Nghề nghiệp:
6. Ngày Vào viện:
7. Ngày bắt đầu điều trị thuốc lao:
8. Phác đồ điều trị thuốc lao
9. Ngày ra viện:
10. Ngày phẫu thuật nạo viêm:
11. Ngày phẫu thuật thay khớp:
12. Thời gian từ khi điều trị thuốc lao đến khi thay khớp (tuần):
13. Ngày Khám lại:
II. Khám khi vào viện.
14. Cân nặng: Khi chưa bị bệnh (kg): tại thời điểm khám(kg):
15. Albumin huyết tương: g/dl
16. Tình trạng thiếu máu: Có Không huyết sắc tố: g/dl
17. Gày sút cân: Có Không % mất cân so với trạng thái bình thường:
18. Sốt: Có Không
19. Lao tại cơ quan khác: phổi tiêu hóa khớp khác
20. Điểm đau khớp háng theo VAS: Điểm
21. Tính chất đau: Đau liên tục Đau khi vận động
Đau về đêm
22. Tư thế khớp háng: Xoay trong: ………..độ
Khép: ………..độ
Gấp: …………độ
23. Điểm Harris: Điểm
24. Điểm chức năng chi dưới: Điểm
21. Xét nghiệm CRP:
25. Góc cổ-thân xương đùi: độ
26. Khoảng cách cổ-thân xương đùi (femoral offset): mm
27. Ổ mòn xương ổ cối: Số lượng:
Vị trí:
Kích thước:
28. Dấu hiệu phù tủy xương trên MRI: Có Không
Vị trí:
29. Vùng giảm tín hiệu T1 MRI: Có Không
Vị trí:…
30. Góc ổ cối: độ
31. Góc ngoài-Trung tâm ổ cối: độ
32. Góc ngả trước ổ cối: độ
33. Tâm vận động khớp háng: mm
34. Trật khớp háng trung tâm: Có Không
35. Tổn thương ổ cối:
Vị trí:
Tính chất:
36. Tổn thương chỏm xương đùi:
Vị trí:
Tính chất:
37. Tổn thương cổ xương đùi:
38. Gãy xương đùi: vị trí:…………..
III. Khám trước phẫu thuật thay khớp.
39. Cân nặng tại thời điểm khám(kg):
40. Albumin huyết tương: g/dl
41. Tình trạng thiếu máu: Có Không huyết sắc tố: g/dl
42. Gày sút cân: Có Không % mất cân so với trạng thái bình thường:
43. Sốt: Có Không
44. Lao kháng thuốc: không kháng kháng R kháng H kháng Z
kháng E kháng hàng 2
45. Điểm đau khớp háng theo VAS: Điểm
46. Tư thế khớp háng: Xoay trong: ………..độ
Khép: ………..độ
Gấp: …………độ
47. Điểm Harris: Điểm
48. Điểm chức năng chi dưới: Điểm
49. Xét nghiệm CRP:
IV. Đặc điểm cuộc phẫu thuật thay khớp.
50. Thời gian phẫu thuật: phút
51. Số lượng máu mất: ml
52. Tình trạng bao khớp:
Bình thường Viêm đỏ Viêm dầy
Co kéo Viêm dính xung quanh
53. Tình trạng áp xe: Còn áp xe Hết áp xe
54. Tổ chức viêm hoại tử trong khớp: Có Không
55. Dị vật trong khớp: Có Không
56. Tình trạng xương ổ cối:
Tổn thương khu trú ổ cối, chưa thủng thành : vị trí, kích thước: …….......
Mất xương trần ổ cối: Kích thước:………………..
Thủng thành trước: Kích thước:………………..
Thủng thành sau: Kích thước:………………..
Thủng thành trong: Kích thước:………………..
Tổn thương viền ổ cối: vị trí (mấy giờ):…………….
Dính ổ cối-chỏm xương đùi
57. Tình trạng cổ-chỏm xương đùi:
Bong sụn chỏm xương đùi
Bẹp chỏm xương đùi
Tiêu biến chỏm xương đùi
Ổ mòn xương vùng cổ xương đùi
Ổ mòn xương vùng MCL
Gãy chỏm xương đùi:
Gãy cổ xương đùi:
Gãy liên mấu chuyển:
Gãy dưới mấu chuyển:
58. Loại khớp háng nhân tạo:
59. Ghép xương ổ cối: vị trí, kích thước:
60. Các tai biến, biến chứng gần:
Tụ máu vùng mổ
Tổn thương thần kinh
Tổn thương động mạch đùi
Tổn thương tĩnh mạch đùi
Nhiễm trùng
Trật khớp háng nhân tạo:
61. Tai biến, biến chứng xa
Rò mủ khớp háng
Nhiễm trùng sâu khớp háng
Tắc mạch chi dưới
Trật khớp
Lỏng chuôi khớp
Lỏng ổ cối
Tai biến, biến chứng khác ……………….
V. Khám lại sau PT 7 ngày
62. Bệnh nhân tập đi vào ngày thứ sau phẫu thuật
63. Biên độ vận động khớp:
64. Điểm đau VAS: điểm
65. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
66. Điểm chức năng chi dưới
67. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
68. Femoral offset: mm
69. Tâm vận động khớp háng: mm
70. Góc ngả trước ổ cối: độ
71. Góc nghiêng ổ cối: độ
72. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
73. Tình trạng vết mổ:……………..
74. Phẫu thuật lại: lý do:
VI. Khám lại sau PT 3 tháng
75. Biên độ vận động khớp:
76. Điểm đau VAS: điểm
77. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
78. Điểm chức năng chi dưới
79. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
80. Femoral offset: mm
81. Tâm vận động khớp háng: mm
82. Góc ngả trước ổ cối: độ
83. Góc nghiêng ổ cối: độ
84. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
85. Tình trạng vết mổ:……………..
86. Phẫu thuật lại: lý do:
VII. Khám lại sau PT 6 tháng
87. Biên độ vận động khớp:
88. Điểm đau VAS: điểm
89. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
90. Điểm chức năng chi dưới
91. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
92. Femoral offset: mm
93. Tâm vận động khớp háng: mm
94. Góc ngả trước ổ cối: độ
95. Góc nghiêng ổ cối: độ
96. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
97. Tình trạng vết mổ:……………..
98. Phẫu thuật lại: lý do:
VIII. Khám lại sau PT 1 năm
99. Biên độ vận động khớp:
100. Điểm đau VAS: điểm
101. Điểm Harris sau phẫu thuật: điểm
102. Điểm chức năng chi dưới
103. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: độ
104. Femoral offset: mm
105. Tâm vận động khớp háng: mm
106. Góc ngả trước ổ cối: độ
107. Góc nghiêng ổ cối: độ
108. Chi mổ dài hơn bên đối diện: mm
109. Tình trạng vết mổ:……………..
110. Phẫu thuật lại: lý do:
111. Lỏng chuôi xương đùi: dấu hiệu:……………..
112. Mất vững ổ cối nhân tạo: dấu hiệu…………….
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU
TT
Họ Và Tên
Giới Tuổi
Địa chỉ
ngày PT Mã BN
1
Vũ Văn Đ
Nam
56 Cẩm Giàng, Hải Dương
26.10.16
1610004848
2
Tống Đức L
Nam
48
Gia Lâm, Hà Nội
22.11.16
1611000373
3
Vũ Văn Đ
Nam
62 Nga Sơn, Thanh Hóa
03.03.17
1701002145
4
Bùi Thị Trà G
Nữ
23 Đức Thọ, Hà Tĩnh
19.04.17
1704000795
5
Lê Thị O
Nữ
31 Việt Hưng, Long Biên
20.04.17
1609007659
6
Vũ Duy B
Nam
50
Bình Giang, Hải Dương
10.05.17
1704004264
7
Hoàng Văn H
Nam
41 Thanh Xuân, Hà Nội
16.08.17
1802001624
8
Trần Thị Q
Nữ
77 Tp Hòa Bình, Hòa Bình
28.08.17
1708000219
9
Triệu Đình H
Nam
41 Lâm Thao, Phú Thọ
20.09.17
1812005457
10 Đặng Văn K
Nam
41
Yên Lạc, Vĩnh Phúc
06.09.17
2003001853
11 Bùi Quang T
Nam
46 Tây Hồ, Hà Nội
02.10.17
1706000471
12 Đinh Văn T
Nam
48 Yên Khánh,Ninh Bình
10.10.17
1710000650
13 Giang Văn V
Nam
51 Thái Thụy,Thái Bình
15.11.17
1705006886
14 Ngô Văn S
Nam
72 Yên Phong Bắc Ninh
12.12.17
1709002581
15 Nguyễn Mạnh T
Nam
22 Thanh Bình, Tp Hải Dương
10.04.18
1803006031
16 Hà Quốc T
Nam
43
Hòa Bình, Hòa Bình
29.05.18
1805004387
17 Đặng Van A*
Nam
68
Hưng Hà, Thái Bình
05.06.18
1805005039
18 Nguyễn Thị Kim C
49
Tân Yên, Bắc Giang
13.08.18
1803004690
Nữ
19 Vũ Thị M
52
Hải Hậu, Nam Định
03.08.18
1807004718
Nữ
20
Tô Khánh T
Nam
55 Tân Sơn, Phú Thọ
07.08.18
1805003823
21 Đặng Văn A*
Nam
68
Hưng Hà, Thái Bình
22.08.18
1805005039
22 Đinh Văn L
Nam
34
Bắc Yên, Sơn La
30.10.18
1810002447
23
Lò Văn T
Nam
33
Mường Chà, Điện B
20.05.19
1904005418
24
Leo Văn T
Nam
60 Lục Ngạn, Bắc Giang
21.05.19
1904004931
25 Nguyễn Phúc E
Nam
29 Hoành Bồ, Quảng Ninh
29.05.19
1809006556
26 Cao Trung T
Nam
75
Văn Giang, Hưng Yên
25.06.19
1906004253
27 Nguyễn Văn N*
Nam
64
Ninh Giang, Hai Duong
17.07.19
1906006540
Trần Mạnh H
Nam
48
Phủ Lý, Hà Nam
25.07.19
1807004936
28
Trần Văn C
Nam
67
Phú Xuyên, Hà Nội
07.08.19
1906001057
29
Triệu Đức T
Nam
47
Lâm Thao, Phú Thọ
26.09.19
1903008140
30
31 Nguyễn Văn N*
Nam
64
Ninh Giang, Hải Dương
17.09.19
1906006540
32 Nguyễn Thị T
Nữ
29
Kim Động, Hưng Yên
01.11.19
1910005939
33 Vũ Ngọc L
Nam
71 Tt Hưng Hà, Thái Bình
11.11.19
1911000649
34 Nhâm Đức H
Nam
39
Mai Sơn, Sơn La
12.02.20
2001006658
35 Nguyễn Phúc H
Nam
67 Phan Chu Trinh, Hà Nội
10.03.20
2002006829
Lê Văn C
Nam
49
Thanh Sơn, Phú Thọ
05.03.20
2001002604
36
Phạm Anh T
Nam
27
Kim Động Hưng Yên
26.02.20
1912007696
37
38 Nguyễn Văn C
Nam
61
Quế Võ, Bắc Ninh
25.03.20
2003001554
39 Nguyễn Quang H
Nam
50
Võ Cường, Bắc Ninh
15.01.20
1911004069
40 Nguyễn Đình D
Nam
61
Hạ Long, Quảng Ninh
29.05.20
2005002788
41 Nguyễn Văn Q
Nam
57 Thanh Oai, Hà Nội
19.08.20
2006001486
42 Bui Quang H
Nam
72
Thanh Ba, Phú Thọ
06.10.20
2009004779
43 Nguyễn Hữu H
Nam
61
Gia Lâm, Hà Nội
02.11.20
2010003997
44 Hoang Văn T
Nam
61
Ý Yên, Nam Định
27.01.21
2112001429
45 Khổng Thị O
Nữ
41
Việt Trì, Phú Thọ
04.06.21
2105003611
46 Cao Van P
Nam
30
Hải Hậu, Nam Định
29.06.21
2104001926
Ghi chú: *: bệnh nhân lao khớp háng 2 bên.
