19
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 19
- Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Anh Vũ, email: bsnguyenanhvu@hotmail.com
- Ngày nhận bài: 25/1/2013 * Ngày đồng ý đăng: 22/2/2014 * Ngày xuất bản: 5/3/2014
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU
EF < 55% QUA HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ
Hoàng Thị Ngọc Thu, Nguyễn Anh Vũ
Trường Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Suy tim được xem như bệnh dịch của thế kỷ XXI với số lượng tử vong không ngừng gia
tăng mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Ngày nay Holter điện tim được coi là công
cụ tiên lượng nguy cơ độc lập về tử vong chung và diễn tiến của suy tim. Đối tượng nghiên cứu: Gồm
58 bệnh nhân suy tim mạn điều trị tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế (EF < 55%) từ
tháng 03/2011 đến tháng 05/2012. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tại thời điểm bệnh nhân
được mang Holter điện tim. Kết quả: 74,14% nhịp nhanh xoang, 48,3% ngoại tâm thu thất, đa số phối
hợp ít nhất hai loại rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim,không có sự khác biệt về đặc điểm rối loạn nhịp
giữa bệnh van tim và bệnh cơ tim. Không có sự khác biệt về số lượng ngoại tâm thu thất cũng như các
rối loạn nhịp thất giữa suy tim vừa và nặng. Kết luận: Rối loạn nhịp ở đối tượng suy tim chức năng tim
giảm rất đa dạng và thường phối hợp nhiều loại rối nhịp trên một đối tượng. Tỷ lệ rối loạn nhịp nặng
không có sự khác biệt giữa hai nhóm suy tim vừa và nặng theo phân độ suy tim NYHA.
Từ khóa: Rối loạn nhịp, suy tim, holter ECG 24 giờ
Abstract
RESEARCH OF ARRHYTHMIC FEATURE IN CHRONIC HEART FAILURE PATIENTS
WITH EJECTION FRACTION EF < 55% BY 24 HOURS AMBULATORY
ECG MONITORING
Hoang Thi Ngoc Thu, Nguyen Anh Vu
Hue University of Medicine and Pharmacy
Objective: Heart failure is considered as the epidemic of the twenty-first century with the mortality
more and more increased despite advances in diagnosis and treatment. Nowadays, Holter ECG is
considered as a tool for independent risk of overall mortality and heart failure progression. Materials:
included 58 patients with chronic heart failure treated in Cardiology of Hue Central Hospital
(EF < 55%) from 03/2011 to 05/2012. Methodology: Cross-sectional analyse, at the moment that patient
was brought Holter ECG. Results: 74.14% sinus tachycardia, ventricular extrasystole 48.3%, a majority
of cases who had at least two types of combinated arrhythmias in patients with heart failure, there is no
difference in arrhythmia characteristics between valvular heart disease and cardiomyopathy. There is no
differences in quantity of ventricular arhythmias between the two groups of patients with moderate and
severe heart failure. Conclusion: Arrhythmias in patients with chronic heart failure is diverse and there
is variety of arrythmia in the same patients. The rate of serious arrhythmias is not different between the
moderate and severe group of heart failure follows NYHA classification.
Key words: Arrhythmias, heart failure, 24 hours ambulatory ECG monitoring.
1. MỞ ĐẦU
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp,
kết quả của sự bất thường về cấu trúc hoặc chức
năng tim dẫn đến mất khả năng làm đầy (suy tim
tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) của
tâm thất. Mặc dù có đã nhiều tiến bộ trong điều trị,
tỷ lệ tử vong trong suy tim vẫn còn cao.
Tỷ lệ đột tử được biết rõ là có liên quan nghịch
đảo với phân suất tống máu (LVEF). Điều này đặc
biệt đúng khi LVEF <30% đến 35% với tỷ lệ tử
vong tăng lên gấp ba lần. Khoảng 50% tử vong ở
bệnh nhân suy tim là do rối loạn nhịp thất.
Theo dõi Holter điện tim là công cụ hữu ích để
phân tầng nguy cơ, được xem là yếu tố tiên lượng
DOI: 10.34071/jmp.2014.1.3
20 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 19
nguy cơ độc lập về tử vong chung và diễn tiến của
suy tim, cung cấp thông tin suy đoán đường vào
lại, hướng dẫn và theo dõi đáp ứng điều trị. Xuất
phát từ tính thời sự của bệnh lý suy tim cũng như
khả năng ứng dụng của Holter điện tim ,chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn
nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất
tống máu EF <55% qua Holter điện tim 24 giờ”,
nhằm mục tiêu:
- Khảo sát đặc điểm rối loạn nhịp tim ở
bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu
EF <55% trên Holter điện tim 24 giờ.
- Đánh giá liên quan của rối loạn nhịp tim với
độ nặng của phân độ suy tim theo NYHA, phân
suất tống máu EF.
2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 58 bệnh nhân suy
tim mạn do mọi nguyên nhân với tiêu chuẩn chẩn
đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham, phân
loại theo NYHA có phân xuất tống máu giảm EF
<55%, điều trị tại Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện
Trung ương Huế.
Thời gian từ tháng 03/2011 đến 05/2012
*Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu.
- Thời gian ghi HĐT < 22 giờ.
- Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý tim mạch
cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực
không ổn định.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch đường
tĩnh mạch: adrenalin, dopamin, dobutamin.
- Bệnh nhân đang điều trị bệnh lý nội khoa
khác: nhiễm trùng, thiếu máu, bệnh lý tuyến giáp,
đái tháo đường, tai biến mạch máu não, bệnh lý
gan thận nặng, rối loạn điện giải nặng
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, nghiên cứu tại thời
điểm khi bệnh nhân được mang Holter điện tim.
*Cách đánh giá rối loạn nhịp tim [3].
- Ngưng xoang: bình thường không vượt quá
2s so với người >30 tuổi, không vượt quá 2.5s ở
người <30 tuổi.
- Nhịp nhanh xoang: Nhịp tim có tần số >100
lần/phút
- Nhịp chậm xoang: Nhịp tim có tần số < 60
lần/phút
- Ngoại tâm thu nhĩ (NTTN): giới hạn bình
thường là:
<10 NTTN/24 giờ: 20- 40 tuổi
<100 NTTN/24 giờ: 40-60 tuổi
< 1000 NTTN/24 giờ: >60 tuổi
- Rối loạn nhịp nhĩ hoàn toàn: rung nhĩ
- Ngoại tâm thu thất (NTT): Các dạng NTT thất
bao gồm NTT thất đơn dạng, đa dạng, cặp đôi, cặp
ba, NTT thất nhịp đôi, nhịp ba và hiện tượng R/T
+ Giới hạn bình thường là
<100 NTT thất/24 giờ, <2 ổ NTT thất, 0 NTT
thất đi đôi: <50 tuổi
<200 NTT thất/24 giờ, <2 NTT thất đi đôi, <5
NTT thất/giờ: >50 tuổi
- Nhịp nhanh trên thất: >3 NTT trên thất đi
liền nhau.
- Nhịp nhanh thất: >3 NTT thất đi liền nhau.
Bảng 1. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown [5]
Độ Đặc điểm ngoại tâm thu thất
0Không có
1< 30 NTT thất/giờ
2>30 NTT thất/giờ
3 NTT thất đa dạng
4A 2 NTT thất liên tiếp
4B ≥ 3 NTT thất liên tiếp
5 NTT thất R/T
*Đánh giá phân suất tống máu theo ASE 2005
(American Society of Echocardiography) [11]
- Chức năng tâm thu bình thường: EF ≥ 55-80%
- Chức năng tâm thu giảm nhẹ: 44% ≤ EF ≤ 54%
- Chức năng tâm thu giảm vừa: 30%≤ EF ≤ 43%
- Chức năng tâm thu giảm nặng: EF <30%
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
- Công thức tính tương quan giữa 2 biến định
lượng
- Tương quan Spearman (kí hiệu bằng chữ
R) còn được gọi là tương quan số hạng (Rank
correlation): tương quan giữa biến định tính và biến
định lượng.
21
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 19
3. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm rối loạn nhịp
Bảng 1. Nhịp nền trên ECG thường quy theo nguyên nhân bệnh
Nhịp
Nguyên nhân
Nhịp xoang Rung nhĩ P
n % n %
Bệnh cơ tim 44 75,86 4 6,9
> 0,01
Bệnh van tim 4 6,9 610,35
Tổng 48 82,76 10 17,24
Nhận xét: Bệnh cơ tim chiếm chủ yếu là nhịp xoang, bệnh van tim chiếm chủ yếu là rung nhĩ
Bảng 2. Tỷ lệ rối loạn nhịp của nhóm nghiên cứu
Rối loạn
nhịp
Rung
nhĩ
Ngưng
xoang
Nhịp
chậm
xoang
Nhịp
nhanh
xoang
Ngoại
tâm thu
thất
Nhịp
nhanh
thất
Ngoại
tâm thu
trên
thất
Nhịp
nhanh
trên
thất
Tỷ lệ (%) 22,41 3,4 5,2 74,14 48,3 17,2 17,24 15,8
- Rối loạn nhịp nhanh xoang và NTT thất phổ biến nhất trong nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 1. Số lượng rối loạn nhịp ở bệnh nhân
- Bệnh nhân phối hợp hai loại rối loạn nhịp chiếm tỷ lệ cao nhất 43,1%
Bảng 3. Đặc điểm rối loạn nhịp trên Holter ECG theo nguyên nhân
RLNT
Bệnh cơ tim
(n= 48)
Bệnh van tim
(n=10) p
N% n %
Rung nhĩ 714,58 6 60 < 0,05
Ngưng xoang 12,08 1 10 > 0,05
Nhịp chậm xoang 12,08 2 20 > 0,05
Nhịp nhanh xoang 41 85,42 1 10 < 0,05
NTT trên thất 816,67 1 10 > 0,05
Nhịp nhanh trên thất 918,75 1 10 > 0,05
NTT thất 23 47,92 5 50 > 0,05
NNT không bền bỉ 918,75 1 10 > 0,05
- Đặc điểm rối loạn nhịp rung nhĩ xuất hiện chủ yếu ở nhóm bệnh van tim, nhịp nhanh xoang chiếm
chủ yếu trong nhóm bệnh cơ tim, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
22 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 19
Bảng 4. Đặc điểm NTT thất theo nguyên nhân
Nguyên nhân
NTT thất
Chung
(n=58)
Bệnh van tim
(n=10)
Bệnh cơ tim
(n=48) P
n % n % n %
<100/24h 18 40,9 12,27 17 38,64
> 0,05
> 0,05
<200/24h 3 6,82 24,54 12,27
>200/24h 23 52,27 4 9,08 19 43,18
NTT thất cặp đôi 27 46,6 4 6,9 23 39,7
NTT thất cặp ba 14 24,1 23,4 12 20,7 > 0,05
NTT thất nhịp đôi 14 24,1 3 5,2 11 19 > 0,05
NTT thất nhịp ba 12 20,7 23,4 10 17,24 > 0,05
Đa dạng 813,79 813,79 0 0 > 0,05
Nguyên nhân
NTT thất
Chung
(n=58)
Bệnh van tim
(n=10)
Bệnh cơ tim
(n=48) P
n % n % n %
Phân độ
Lown
Độ 0 14 19,01 3 5,17 11 18,96 > 0,05
Độ 1 16 27,57 3 5,17 13 22,4 > 0,05
Độ 3 11,72 0 0 1 1,72 > 0,05
Độ 4A 813,79 11,72 712,07 > 0,05
Độ 4B 19 32,76 3 5,17 16 27,59 > 0,05
Trung vị (min-max) 216 (2-9576) 526 (3-2950) 215 (2-9576) > 0,05
- Không có mối liên quan giữa số lượng NTT thất với nguyên nhân gây suy tim.
- NTT thất cặp đôi, cặp ba, nhịp đôi, nhịp ba, đa dạng của hai nhóm, không có ý nghĩa thống kê
- Không có sự khác biệt về độ nặng của NTT thất giữa hai nhóm bệnh cơ tim và bệnh van tim theo
phân độ Lown
3.2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp và mức độ suy tim
Bảng 5. Rối loạn nhịp thất trên Holter ECG và phân độ suy tim theo NYHA
NYHA Độ II (n=21) Độ III, IV (n=37) P
n % n %
NSVT 23,45 813,79 > 0,05
NTT thất 712,07 21 36,21 > 0,05
NTT thất đa dạng 11,72 712,07 > 0,05
NTT thất cặp đôi 3 5,17 11 18,97 > 0,05
NTT thất cặp ba 712,07 20 34,48 > 0,05
NTT thất nhịp đôi 4 6,9 10 17,24 > 0,05
NTT thất nhịp ba 3 5,17 915,52 > 0,05
- Không có mối liên quan giữa nhịp nhanh thất và độ nặng của suy tim theo phân độ NYHA,
p > 0,05. Không tim thấy mối liên hệ giữa NTT thất và độ nặng của suy tim theo phân độ NYHA
23
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 19
Bảng 6. Liên quan giữa số lượng NTT thất và mức độ suy tim theo NYHA
NYHA
NTTT
Độ 2 Độ 3, 4 p
n % n %
<100/24h 11 52,4 718,9
> 0,05
<200/24h 14,8 25,4
>200/24h 5 23,8 18 48,6
Tổng 17 81 27 72,9
- Độ nặng suy tim theo NYHA không có mối liên quan các mức độ số lượng NTT thất
Biểu đồ 2. Số lượng NTT thất theo độ nặng của suy tim theo NYHA
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng NTT thất theo NYHA.
- Rối loạn nhịp nhanh thất không bền vững không có sự khác biệt giữa hai nhóm suy tim vừa và nặng.
Bảng 7. Rối loạn nhịp thất theo Lown và suy tim theo NYHA
Phân loại NYHA
Phân độ Lown
Độ II Độ III, IV P
N% n %
Độ 0, 1, 2 13 22,41 17 29,31
> 0,05
Độ 3, 4A, 4B, 5 813,79 20 34,48
Tổng 21 36,2 37 63,79
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về độ nặng của ngoại tâm thu thất so với độ nặng của suy
tim theo phân độ NYHA
3.3. Mối liên quan giữa EF với rối loạn nhịp tim
Biểu đồ 3. Tương quan giữa số lượng ngoại tâm thu thất và EF
Số lượng ngoại tâm thu thất và EF có mối tương quan nghịch, EF thấp có số lượng ngoại tâm thu thất
cao, r = -0,38, p < 0,05, phương trình hồi qui tuyến tính y = 3280,52 – 63,93x
Bảng 8. Liên quan EF và số lượng ngoại tâm thu thất/24 h
NTT thất EF (
X
± SD) (%) p (1), (3) p (1), (2) p (2), (3)
Phân độ
Lown
Độ 0,1 39,2 ± 7,8 p < 0,001
Độ 3, 4A, 4B 30,1 ± 8,92
- EF trong nhóm ngoại tâm thu thất có ý nghĩa bệnh lý giảm nhiều hơn so với nhóm có ngoại tâm
thu thất ít