Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường

1

Ộ Ụ Ạ Ố Ộ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B  QU C PHÒNG

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

NGÔ THANH S NƠ

Ứ

Ả

NGHIÊN C U LÂM SÀNG VÀ HÌNH  NH

Ộ

Ạ

Ả

SIÊU ÂM DOPPLER Đ NG M CH C NH NGOÀI S

Ọ

Ở Ệ

Ồ

Ề

B NH NHÂN NH I MÁU NÃO TRÊN L U

Ạ

Ấ

ƯỜ

GIAI ĐO N C P CÓ ĐÁI THÁO Đ

NG

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

2

Ộ HÀ N I ­ 201 6

3

Ộ Ụ Ạ Ố Ộ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B  QU C PHÒNG

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

NGÔ THANH S NƠ

Ứ

Ả

NGHIÊN C U LÂM SÀNG VÀ HÌNH  NH

Ộ

Ạ

Ả

SIÊU ÂM DOPPLER Đ NG M CH C NH NGOÀI

Ọ Ở Ệ

Ồ

Ề

S

B NH NHÂN NH I MÁU NÃO TRÊN L U

Ạ

Ấ

ƯỜ

GIAI ĐO N C P CÓ ĐÁI THÁO Đ

NG

ầ

Chuyên ngành Mã số : : Th n kinh  62 72 01 47

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ọ Ẫ NG ƯỜ ƯỚ I H NG D N KHOA H C:

GS.TS. Lê Văn Thính

4

Ộ HÀ N I ­ 201 6

5

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ủ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s ố

ư ừ ự ệ ế ả ậ ượ li u, k t qu  nêu trong lu n án là trung th c và ch a t ng đ c ai công

ấ ỳ ố b  trong b t k  công trình nào khác.

Tác giả

Ngô Thanh S nơ

1

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

ề ờ ự ủ ộ ấ ế ớ ộ ọ ỵ ỗ Đ t qu  não là m t v n đ  th i s  c a y h c, th  gi i m i năm có

ệ ả ườ ệ ắ ườ kho ng 15 tri u ng i m c trong đó 5 tri u ng ườ ử i t vong, 60% tr ợ   ng h p

ố ườ ỵ ợ ử ả ở ướ ậ ộ đ t qu  não và 2/3 s  tr ng h p t vong x y ra các n ấ   c có thu nh p th p

ỷ ệ ử ứ ứ ệ ạ và trung bình. T  l t ư  vong đ ng hàng th  ba sau b nh tim m ch và ung th  .

ổ ườ ượ ệ ớ ọ Tu i th  con ng i ngày càng đ ờ   c nâng cao, cùng v i các b nh th i

ư ế ườ ể ạ ố ộ ỵ ạ đ i nh  tăng huy t áp, đái tháo đ ng, r i lo n chuy n hóa, đ t qu  não có

ướ ổ ứ ự ả ộ xu h ng tăng nhanh. Theo T  ch c Y t ỵ ế ế ớ : đ t qu  não là s  x y ra th  gi i

ầ ộ ườ ả ồ ạ ơ ế ộ đ t ng t các thi u sót th n kinh, th ng khu trú h n là lan to , t n t i quá

ờ ạ ừ ấ ươ ộ 24 gi , các khám xét lo i tr nguyên nhân ch n th ồ   ỵ ng. Đ t qu  não g m

ể ế ả ồ ồ hai th : nh i máu não và ch y máu não trong đó nh i máu não chi m t ỷ ệ   l

ữ ơ ộ ạ ạ ả ơ ớ cao h n. Đánh giá tình tr ng v a x  đ ng m ch c nh có ý nghĩa l n trong

ẹ ắ ị ớ ơ ớ ữ ệ ề ả ạ ẫ   đi u tr : v i m ng v a x  l n gây h p t c lòng m ch thì can thi p ph u

ả ậ ạ ồ thu t giúp làm gi m t ỷ ệ  l ữ   ể  nh i máu não tái phát. Đ  đánh giá tình tr ng v a

ề ả ộ ươ ư ạ ơ ẹ ắ x , h p t c đ ng m ch c nh có nhi u ph ụ   ng pháp thăm dò nh  ch p

ụ ắ ớ ạ ạ ả ầ ộ ộ đ ng m ch, siêu âm đ ng m ch c nh, ch p c t l p vi tính đa dãy đ u thu.

ụ ộ ươ ạ Ch p đ ng m ch não là ph ư   ộ ng pháp thăm dò có đ  chính xác cao nh ng

ấ ị ữ ứ ế ộ ươ có nh ng bi n ch ng nh t đ nh. Siêu âm Doppler là m t ph ấ   ng pháp r t

ượ ư ể ế ộ ở ề ệ ộ đ c  a chu ng vì có th  ti n hành ộ r ng rãi ệ  nhi u b nh vi n, có đ  chính

ứ ế xác khá cao mà không gây bi n ch ng [95].

ớ ộ ườ ệ ỵ Cùng v i đ t qu  não, đái tháo đ ng là b nh lý th i đ i v i s ờ ạ ớ ố

ứ ủ ế ộ ườ ệ b nh nhân ngày m t tăng. Bi n ch ng c a đái tháo đ ạ ng lên m ch máu

ườ ượ ề ế ổ ươ ạ ạ th ng đ c nghĩ nhi u đ n là t n th ắ ng vi m ch (t c m ch máu nh ỏ

ườ ạ ơ trong não). Tuy nhiên đái tháo đ ữ ng còn làm tăng v a x  các m ch máu

ặ ệ ệ ộ ạ ả ừ ắ ộ ớ ừ v a và l n đ c bi t là h  đ ng m ch c nh t ạ    đó gây t c các đ ng m ch

2

ườ ữ trong não. Đái tháo đ ể ả   ng không nh ng là nguyên nhân mà còn có th   nh

ưở ế ượ ứ ộ ồ ồ h ng đ n tiên l ụ ủ ng và m c đ  h i ph c c a nh i máu não [108].

ệ ộ ẹ ắ ệ ạ ộ ộ Ở ướ  n ả   ạ c ta, b nh lý h p t c đ ng m ch thu c h    đ ng m ch c nh

ượ ế ừ ầ ầ trong đã đ c các bác sĩ chuyên khoa th n kinh chú ý đ n t ữ  đ u nh ng năm

ơ ử ủ ứ 1980,  đ n c  ba công trình nghiên c u năm 1983, 1985, 1987 c a các tác gi ả

ừ ụ ế Ngô Đăng  Th c,  Lê Văn  Thính và   Lâm   Văn   Ch .   T   khi   máy   siêu   âm

ượ ị ở ề ệ ệ ề Doppler đ c trang b nhi u b nh vi n, ngày càng có nhi u công trình

ề ệ ộ ữ ữ ứ ạ ả ố ơ ộ   nghiên c u v  h  đ ng m ch c nh và m i liên quan gi a v a x  đ ng

ệ ả ạ ạ ớ ướ ư m ch c nh v i các tình tr ng b nh lý khác. Tuy nhiên n c ta ch a có

ữ ứ ề ả ố ộ   nhi u nghiên c u sâu m i liên quan gi a hình  nh siêu âm Doppler đ ng

ủ ế ả ạ ớ ồ ơ m ch c nh v i lâm sàng c a nh i máu não và các y u nguy c  gây v a x ữ ơ

ệ ườ ề ứ ặ đ c bi t là đái tháo đ ậ ng. Vì v y đ  tài “Nghiên c u lâm sàng và hình

ả ọ ở ệ ồ ộ ạ ả nh siêu âm Doppler đ ng m ch c nh ngoài s b nh nhân nh i máu

ạ ấ ề ượ ế c ti n hành não trên l u giai đo n c p có đái tháo đ ườ g” đ n ớ     v i các

ụ m c tiêu sau:

1. Mô t

ả ặ ữ ơ ộ ể ả ạ ả ạ    đ c đi m lâm sàng và hình  nh v a x  đ ng m ch c nh đo n

ọ ằ ở ệ ồ ngoài s  b ng siêu âm Doppler ạ    b nh nhân nh i máu não giai đo n

2.

ườ ấ c p có đái tháo đ ng.

ữ ả ố ộ ạ    Đánh giá m i liên quan gi a lâm sàng, hình  nh siêu âm đ ng m ch

ộ ố ế ố ọ ơ ở ệ ồ ả c nh ngoài s  và m t s  y u t nguy c b nh nhân nh i máu não

ạ ấ ườ giai đo n c p có đái tháo đ ng.

3

4

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

Ệ

T NG QUAN TÀI LI U

ạ ươ ề ộ ỵ 1.1. Đ i c ng v  đ t qu  não

ị ễ ọ ộ ỵ 1.1.1. D ch t h c đ t qu  não

ề ờ ự ủ ộ ấ ế ớ ộ ọ ỵ ỗ Đ t qu  não là m t v n đ  th i s  c a y h c, th  gi i m i năm có

ệ ả ườ ệ ắ ệ kho ng 15 tri u ng i m c trong đó 5 tri u ng ườ ử i t vong, 5 tri u ng ườ   i

tàn t t .ậ

ệ ộ ỵ Đ t qu  não gây ra 4,4 tri u ng ườ ử i t vong năm 1990 trên toàn th ế

ớ ể ộ gi i trong đó 2/3 ở ướ  n ỵ c kém phát tri n. Đ t qu  não cũng là nguyên nhân

ọ ườ ớ ủ ấ quan tr ng nh t gây ra tàn t ậ ở t ng i l n. T  l ỷ ệ ướ c tính c a khuy t t ế ậ   t

ố ế ớ ế ế ộ ỵ ộ liên quan đ n đ t qu  não chi m 0,6% dân s  th  gi ỵ i. Đ t qu  não là

ứ ử ạ ỳ Ở ầ nguyên nhân th  hai gây t vong t i Hoa K  năm 1994. Ph n Lan chi phí

ướ ị ộ ứ ế ề ỵ ỏ   c tính đi u tr  đ t qu  não chi m 4­6% ngân sách chăm sóc s c kh e,

ụ ồ ộ ị ườ ở không bao g m các chi phí và d ch v  xã h i, ng i chăm sóc (5% Anh và

ở ơ h n 3% Hà Lan)[61].

ỷ ệ ớ ắ ộ ỵ ườ ứ ỗ T  l m i m c đ t qu  não là 200/100.000 ng i m i năm (t c là

ể ầ ố ườ ắ ở 0,2% dân s ) trong qu n th  ng i da tr ng ỹ    châu Âu, M  và Úc và các

ướ ể ắ ả ỷ ệ ộ n c đang phát tri n không ph i da tr ng. Tuy nhiên, t ỵ  đ t qu  não có l

ể ấ ầ ặ ơ ơ ệ th  cao h n g p h n hai l n đ c bi ố   t là Siberia, Đông Âu và Trung Qu c.

ỷ ệ ộ ữ ể ầ ắ ỵ ươ T  l ữ  đ t qu  não gi a nam và n  trong qu n th  da tr ng t ng đ ươ   ng

ầ ư ả ả ổ ộ nhau, và tăng nhanh theo tu i, kho ng m t ph n t x y ra ở ộ ổ ướ   i đ  tu i d

ộ ử ướ ổ ả ổ ồ ả 65 tu i và kho ng m t n a d i 75 tu i. Trong đó kho ng 80% nh i máu

ả ả ọ ướ ỷ ệ ệ ệ não, 15% ch y máu trong s  và 5% ch y máu  d i nh n. T  l ắ    hi n m c

ừ ế ườ ố ỵ ộ đ t qu  não t 5 đ n 12 ng ố ứ i trên 1000 dân s  (t c là 1% dân s ) ph ụ

ổ ộ ớ ố Ở ụ ữ ớ thu c vào tu i và gi ơ ấ i tính, c  c u dân s . ph  n  và nam gi i trong đ ộ

5

ầ ổ ộ ỵ ươ ứ ấ ủ tu i 65­74, t n su t c a  đ t qu  não t ng  ng là 25 và 50 trên 1000

ườ ỷ ệ ử ỵ ấ ữ ủ ộ ố ừ ng i. T  l t vong c a đ t qu  r t khác nhau gi a các qu c gia t 20

ỗ ế đ n 250 trên 100.000 dân m i năm[61].

ỷ ệ ử ủ ề ộ ổ ỵ T  l t vong c a đ t qu  não thay đ i vì nhi u y u t ế ố ỷ ệ ộ    đ t : t l

ế ệ ơ ỵ qu  não và các phân nhóm theo nguyên nhân và c  ch  b nh sinh, m c đ ứ ộ

ộ ổ ọ ớ ố ị ả ủ ưở ộ ỵ nghiêm tr ng, đ  tu i và gi i tính c a dân s  b   nh h ng do đ t qu  não,

ứ ấ ử ỷ ệ ử ượ ẩ ủ ộ đ  chính xác c a gi y ch ng t . T  l t vong sau khi đ ủ   c chu n hóa c a

ừ ể ể ầ ố ố ỵ ộ đ t qu  não khác nhau 6 l n trong s  phát tri n qu c gia phát tri n. T  năm

ế ỷ ệ ử ấ ở ấ ộ 1990 đ n năm 2000, t t l ỵ  vong do đ t qu  não th p nh t ỹ    Tây Âu, M ,

ấ ở ả ậ ướ ấ Nh t B n và Úc, cao nh t Đông Âu và các n c Liên Xô cũ. R t ít báo

ộ ỵ ở ướ ể cáo v  t ề ỷ ệ ử  l t vong đ t qu  não các n c đang phát tri n .

ề ị ươ ứ ủ ỉ ễ ọ ộ ỵ Nghiên c u c a D ng Đình Ch nh v  d ch t h c đ t qu  não t ừ

ế ạ ỷ ệ ắ ệ năm 2007 đ n 2008 t ệ i Ngh  An,, t m c b nh chung là 356/100.000 l

ỷ ệ ớ ắ ỷ ệ ử dân, t m i m c là 105/100.000 dân, t l l t vong là 65/100.000 dân .

ứ ầ ấ ễ ọ ộ ỵ ở ỉ Tr n  Văn  Tu n  nghiên  c u  dich  t h c   đ t  qu   não t nh  Thái

ừ ế ỷ ệ ệ ắ Nguyên t năm 1999 đ n 2003, t hi n m c trung bình hàng năm là l

ỷ ệ ớ ắ ỷ ệ ử 100/100.000 dân, t m i m c là 28,98/100.000 dân, t l l t vong là

27/100.000 dân

ứ ủ ượ ệ ạ ỉ ự ầ ặ Nghiên c u c a Đ ng Quang Tâm đ c th c hi n t i t nh C n Th ơ

ừ ế ỷ ệ ớ ắ ỷ ệ ệ t năm 2002 đ n 2004, t m i m c là 29,4/100.000 dân, t l ắ    hi n m c l

ỷ ệ ử là 129,56/100.000 dân, t l t vong là 35,33/100.000 dân .

ồ ạ ị 1.1.2. Đ nh nghĩa và phân lo i  nh i máu não

ạ ộ ỵ ị 1.1.2.1. Đ nh nghĩa và phân lo i đ t qu  não

ỵ ị ế ạ ủ ứ ổ ộ Đ nh nghĩa đ t qu  não ( Tai bi n m ch não) c a T  ch c Y t ế ế   th

ự ả ế ầ ộ ộ ỵ ườ gi ộ iớ : đ t qu  não là s  x y ra đ t ng t các thi u sót th n kinh, th ng khu

6

ả ồ ạ ạ ừ ờ trú h n ơ là lan to , t n t ấ   i quá 24 gi . Các khám xét lo i tr  nguyên nhân ch n

ươ th ng .

ấ ổ ả ộ ỳ ươ ộ ỵ ượ Tu  thu c vào b n ch t t n th ng, đ t qu  não đ c chia thành hai

th  l n ể ớ [11],[33]:

ả ả + Ch y máu não: là máu ch y vào nhu mô não.

ị ắ ả ạ ầ ồ ộ ộ ặ   + Nh i máu não: x y ra khi m t m ch máu b  t c m t ph n ho c

ộ ượ ưỡ ẽ ị ạ ử ự toàn b , khu v c não không đ c nuôi d ng s  b  ho i t , nhũn ra.

7

ạ ồ ị 1.1.2.2. Đ nh nghĩa và phân lo i  nh i máu não.

ồ ị * Đ nh nghĩa nh i máu não

ệ ạ ồ ộ ị ẹ   Nh i máu não là quá trình b nh lý trong đó đ ng m ch não b  h p

ư ượ ặ ầ ạ ạ ộ ị ắ ho c b  t c, l u l ng tu n hoàn t i vùng não do đ ng m ch não đó phân

ị ố ứ ế ầ ẫ ạ ọ ố ị ả b  b  gi m tr m tr ng, d n đ n ch c năng vùng não đó b  r i lo n .

ề ạ ạ ồ * Phân lo i nh i máu não. Có nhi u cách phân lo i:

ố ế ệ ạ ả ạ ồ + Phân lo i nh i máu não theo b ng Phân lo i Qu c t B nh t ậ ầ   t l n

ứ th  10 (ICD­10) :

ồ I63­ Nh i máu não.

ế ạ ồ ố ướ I63.0­ Nh i máu não do huy t kh i các m ch tr c não.

ạ ắ ồ ướ I63.1­ Nh i máu não do t c các m ch tr c não.

ệ ạ ặ ắ ồ ặ ẹ I63.2­ Nh i máu não do t c ho c h p không đ c hi u các m ch tr ướ   c

não.

ế ạ ồ ố I63.3­ Nh i máu não do huy t kh i các m ch não.

ắ ạ ồ I63.4­ Nh i máu não do t c các m ch máu não.

ệ ắ ặ ạ ồ ặ ẹ I63.5­ Nh i máu não do t c ho c h p không đ c hi u các m ch não.

ế ạ ồ ủ ố I63.6­ Nh i máu não do huy t kh i tĩnh m ch não không sinh m .

ồ I63.7­ Các nh i máu não khác.

ệ ặ ồ I63.8­ Nh i máu não không đ c hi u.

ự ụ ế ạ ệ   ộ + Phân lo i các thi u máu c c b  não chính d a trên sinh lý b nh

ạ ủ ử ạ ệ   ơ ở ệ ố ọ h c, chia làm năm lo i trên c  s  h  th ng phân lo i c a “Th  nghi m

ị ộ ủ ề ấ ỳ ỵ ố đi u tr  đ t qu  não c p tính mã s  ORG 10172’’ c a Hoa K  (TOAST

/Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) .

ạ ừ ạ ồ ố Lo i 1: Nh i máu não do các r i lo n t tim.

ế ệ ạ ạ ồ ớ Lo i 2: Nh i máu não liên quan đ n b nh m ch máu l n.

8

ế ệ ạ ạ ồ ỏ Lo i 3: Nh i máu não liên quan đ n b nh m ch máu nh .

ế ạ ồ Lo i 4: Nh i máu não liên quan đ n  các nguyên nhân khác.

ư ạ ồ ế Lo i 5: Nh i máu não nguyên nhân ch a bi t.

ự ạ ộ ỵ ở ộ +   Phân   lo i   lâm   sàng   theo   D   án   Đ t   qu   não ồ     C ng   đ ng

ỳ ự   Oxfordshire Hoa K  (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) d a

ữ ố ồ ị ươ ứ vào m i liên quan gi a lâm sàng và v  trí nh i máu não t ng  ng trên phim

ụ ắ ớ ụ ặ ộ ưở ừ ạ ch p c t l p vi tính não ho c ch p  c ng h ng t ố , chia làm b n lo i [48]:

ạ ầ ầ ồ ộ ướ ặ ồ Lo i 1: Nh i máu m t ph n tu n hoàn phía tr c ho c nh i máu

ệ ộ ầ ạ ả ộ m t ph n h  đ ng m ch c nh.

ộ ầ ạ ồ ướ ặ Lo i 2: Nh i máu toàn b  tu n hoàn phía tr ồ c ho c nh i máu toàn

ữ ạ ộ ộ b  đ ng m ch não gi a.

ệ ộ ạ ặ ầ ồ ồ ạ   Lo i 3: Nh i máu tu n hoàn phía sau ho c nh i máu h  đ ng m ch

ề ố s ng ­  n n.

ạ ồ ổ ế Lo i 4: Nh i máu khuy t.

ơ ế ệ ủ ồ 1.1.3. C  ch  b nh sinh c a nh i máu não

ườ ộ ượ ố ị ủ ể ấ Bình th ầ ng não c n m t l ng máu c  đ nh đ  cung c p đ  oxy và

ể ượ ả ự ạ ộ ủ ả ể glucose đ  chuy n hóa thành năng l ng đ m b o s  ho t đ ng c a não.

ư ượ ầ ở ườ ớ L u l ng tu n hoàn trung bình ư   i l n là 49,8±5,4/100g não/phút, l u ng

ượ ả ấ ồ l ng trong ch t xám là 79,7±10,7 ml/100g não/phút. Nh i máu não x y ra

ư ượ ả ố ướ khi l u l ng máu não gi m xu ng d i 18­20 ml/100g não/phút. Trung

ổ ạ ử ồ ư ượ ả tâm nh i   máu   não   là   vùng   ho i   t có   l u   l ng   máu   kho ng   10­15

ư ượ ml/100g não/phút. Còn xung quanh vùng này có l u l ng máu là 20­25

ế ạ ộ ư ố ml/100g não/phút, các t bào não còn s ng nh ng không ho t đ ng. Đây là

ố ụ ế ườ ướ vùng “tranh t ể ồ i tranh sáng” có th  h i ph c n u tăng c ng t i máu não

ề ậ ọ cho vùng này, do v y nó còn g i là vùng đi u tr ị ,[17],[26].

9

ể ủ ủ ự ấ ạ ế ầ Khi s  cung c p oxy không đ y đ , các ty l p th  c a các t bào

ệ ả ầ ả ượ ổ ợ th n kinh đ m không đ m b o đ c vai trò t ng h p ATP, mà ATP là

ấ ồ ượ ấ ườ ngu n cung c p năng l ng duy nh t cho não. Trong môi tr ủ ng đ  oxy

ư ể ỗ ở ườ m i mol glucose chuy n hóa cho ra 38 mol ATP nh ng môi tr ế   ng thi u

ấ ượ ỉ ả ể ỗ ự oxy m i mol  glucose chuy n hóa ch  s n xu t đ c 2 mol ATP và s  phân

ả ườ ế ạ gi i glucose trong môi tr ng thi u oxy còn t o ra acid lactic gây toan hóa

ế ế ế ả ồ ộ vùng thi u máu và gây ch t t bào. Ngoài ra khi n ng đ  ATP gi m đi năng

ượ ấ ế ả ạ ẩ ấ ố ế l ng cung c p cho t bào não gi m, làm r i lo n th m th u màng t bào.

ẽ ẽ ả ế ậ Ion K+ s  đi ra ngoài kho ng k , còn ion Na+ đi vào trong t bào. H u qu ả

ướ ẽ ể ừ ả ế ế n c s  di chuy n t ẽ  kho ng k  vào trong t bào làm t ồ  bào ph ng to gây

ệ ượ ử ự ự ế ả ề hi n t ng phù não. S  kh  c c màng t bào gi ấ ẫ   i phóng ra nhi u ch t d n

ụ ể ủ ề ầ ấ ạ truy n th n kinh, các ch t này ho t hóa glutamate c a th  th  N­methyl­D­

ạ ậ ế aspartate (NMDA) t o cho Ca2+ xâm nh p vào trong t ạ  bào, ho t hóa men

ố ự ả photpholipase   s n   sinh   các   g c   t do   Hydroperoxid   (H2O2),   nitric   oxid

ỡ ấ   (NO), hydroxyl (OH), dioxycacbon (CO2), và tăng oxy hóa lipid phá v  c u

ế ậ ế ộ ộ ầ ộ trúc t ự ế  bào, s  ch t ch m t ầ  bào th n kinh m t ph n do ng  đ c glutamate.

ố ự ệ ử ứ ấ ặ ả G c t do là ch t ch a đi n t ả    không ghép c p do đó có kh  năng ph n

ứ ố ự ạ ọ ả ứ ng hóa h c m nh sinh ra các g c t do khác thông qua ph n  ng dây

ề ạ truy n. Ca2+ kích thích enzym photpholipase cũng t o acid arachidonic. S ự

ế ự ả ủ ể ẫ ấ ấ ấ chuy n hóa c a acid arachidonic d n đ n s  s n xu t các ch t ch t tham

gia vào quá trình viêm ,[17],[26].

ủ ồ 1.1.4. Nguyên nhân c a nh i máu não

ử ệ ề ấ ố ỵ ị ộ Theo   “Th   nghi m   Đi u   tr   Đ t   qu   não   c p   tính   mã   s   ORG

ủ ồ ồ ỳ 10172’’ c a Hoa K  thì nh i máu não g m 5 nhóm nguyên nhân sau đây .

10

ữ ơ ạ ộ 1.1.4.1. V a x  các đ ng m ch não

ữ ơ ổ ế ạ ộ ổ ấ   V a x  các đ ng m ch vùng c  và não là nguyên nhân ph  bi n nh t

ặ ồ ệ ở ữ ườ ườ gây ra nh i máu não, đ c bi t là nh ng ng ổ i có tu i. Ng i ta th y t ấ ừ

ổ ầ ườ ả ấ ồ ố sau 45 tu i, t n s  nh i máu não tăng lên g p đôi sau kho ng m i năm.

ạ ở ườ ẻ ướ ổ ườ ấ ữ ơ ộ Cũng th y v a x  đ ng m ch i tr  d ng i 40 tu i th ng có các nguy

ệ ư ườ ạ ố ơ ặ c  đ c bi ế t nh  tăng huy t áp, đái tháo đ ệ   ng, r i lo n lipid máu, nghi n

ế ố ố ề ẩ ặ thu c lá ho c có y u t ữ ơ ộ    di truy n. Ch n đoán nguyên nhân do v a x  đ ng

ủ ế ế ệ ạ ế   ự m ch c a tai bi n thi u máu não d a vào: không có b nh tim gây huy t

ể ế ạ ả ố ọ ộ ổ kh i, nghe d c đ ng m ch c nh có th  có ti ng th i trong thì tâm thu do

ụ ắ ớ ề ạ ả ạ ộ ộ ưở ẹ h p đ ng m ch c nh. Ch p c t l p nhi u dãy m ch máu, c ng h ng t ừ

ệ ộ ụ ạ ạ ạ ộ ườ ả m ch, siêu âm h  đ ng m ch c nh, ch p đ ng m ch thông th ấ   ng th y

ữ ơ ạ ả ổ hình  nh v a x  m ch máu vùng c  và não .

ố ế ừ ế 1.1.4.2. Các huy t kh i đ n t tim

ố ừ ế ồ ế ả ồ Nh i máu não do huy t kh i t tim chi m kho ng 25% nh i máu não

ố ớ ố ừ ế ơ tuy nhiên, đ i v i ng ườ ẻ ỷ ệ i tr  t l ề  này cao h n nhi u. Huy t kh i t tim di

ể ể ồ ề   chuy n theo dòng máu di chuy n lên não gây lên nh i máu não. Có nhi u

ồ ổ ế   ệ b nh tim gây ra nh i máu não trong đó rung nhĩ là nguyên nhân ph  bi n

ệ ẹ ấ ấ ơ ộ ứ   nh t. B nh tim có nguy c  cao: rung nhĩ, h p van hai lá do th p, h i ch ng

ệ ạ ồ ộ ộ ạ   nút xoang b nh lý, cu ng đ ng nhĩ, van tim nhân t o, viêm n i tâm m c

ế ễ ẩ ạ ẩ ộ ố ồ   nhi m khu n, viêm n i tâm m c huy t kh i vô khu n, u nhày nhĩ, nh i

ơ ấ ệ ấ ơ ỗ ầ ụ máu c  tim c p tính. B nh tim có nguy c  th p, còn l b u d c, phình vách

ẩ ộ tâm nhĩ, sa van hai lá, vôi hóa hình khuyên van hai lá. Ch n đoán đ t qu ỵ

ố ừ ế ồ ế ố ự ư nh i máu não do huy t kh i t tim d a vào các y u t nh : tu i tr  (d ổ ẻ ướ   i

ắ ầ ứ ứ ệ ấ ổ ộ ơ ộ ộ 45 tu i), các tri u ch ng b t đ u đ t ng t, có m t ý th c, c n đ ng kinh

ụ ắ ớ ủ ổ ấ ấ ả ở ọ kh i phát, ch p c t l p vi tính s  não th y tính ch t ch y máu c a ồ    nh i

ề ổ ỏ ở ỏ máu, nhi u nhũn nh v  não .

11

ệ ạ ỏ 1.1.4.3. B nh m ch máu nh  (arteriolosclerosis)

ế ế ệ ạ ộ ỏ ỵ ụ ộ   B nh m ch máu nh  chi m 20% đ t qu  não do thi u máu c c b .

ươ ỏ ổ ế ọ ồ ổ ổ Các t n th ng nh  “  khuy t” sâu trong não g i là "nh i máu ế    khuy t”.

ắ ướ ướ ậ Do t c các nhánh t n, nhánh xiên kích th c d ư i 2 mm nh  các nhánh

ủ ộ ữ ể ấ ạ ồ ị ủ ộ   cung c p cho th  vân c a đ ng m ch não gi a, nhánh cho đ i th  c a đ ng

ủ ề ạ ạ ầ ộ m ch  não   sau,   và   nhánh  cho   c u   não  c a   đ ng   m ch  thân   n n.   Thông

ườ ề ệ ặ ạ ồ ỏ ộ th ng nh i máu não do b nh m ch nh  có m t ho c nhi u các y u t ế ố

ư ế ơ ườ ố nguy c  nh : tăng huy t áp, đái tháo đ ng, hút thu c lá và tăng lipid máu.

ủ ồ ổ ế ượ ế ế ứ Lâm sàng c a nh i máu não khuy t đ c bi ư ộ t đ n nh  h i ch ng ổ

ế ổ ể ặ ả ạ ầ ồ ố ộ ơ ố   ậ khuy t c  đi n bao g m r i lo n v n đ ng ho c c m giác đ n thu n, r i

ạ ố ệ ử ườ ề ế ề lo n đi u ph i li t n a ng ậ   ụ i, nói khó­ bàn tay v ng v , thi u sót v n

ứ ệ ả ộ ườ ộ đ ng c m giác m t bên, các tri u ch ng này th ớ ổ   ế ợ ng không k t h p v i t n

ươ ư ỏ ữ ẳ ạ ấ ặ ỏ th ệ   ng v  não, ch ng h n nh  b  bê, m t ngôn ng , ho c bán manh. Vi c

ẩ ồ ổ ế ượ ự ệ ằ ị ch n  đoán nh i máu khuy t  đ ộ   c  th c  hi n b ng cách xác  đ nh h i

ứ ư ả ế ố ả ơ ch ng trên lâm sàng nh  đã mô t , có các y u t ọ    nguy c  và hình  nh h c.

ắ ớ ụ ọ ổ ồ ườ ướ Ch p c t l p vi tính s  não có nh i máu não đ ng kính d i 2 cm.

ố ệ ấ ồ ổ ế ằ ụ ộ ư Nh ng t t nh t phát hi n nh i máu não khuy t b ng ch p c ng h ưở   ng

ừ ế ớ ướ ướ ỗ t khu ch tán (DW­CHT) v i kích th c d ặ   i 2,0 cm trên chu i   ho c

ướ d i 1,5 cm trên thì T2 .

1.1.4.4. Các nguyên nhân khác

ạ ồ + Nh i máu não tĩnh m ch

+ Viêm m ch ạ

ệ ệ ệ ạ ế + B nh m ch máu thoái hóa, b nh moyamoya, b nh t ề    bào hình li m

ụ ư ệ ể ấ ổ + Nguyên nhân trao đ i ch t, ví d  nh  b nh ty th  (MELAS)

ố + Thu c tránh thai

ạ ộ + Bóc tách đ ng m ch não

12

ạ ả ự ế ặ ẩ ạ ơ ơ ệ + Lo n s n x  ­ c  thành m ch: b nh hi m g p, ch n đoán d a vào

ạ ạ ặ ả ộ ộ ạ ổ . ẹ h p đ ng m ch kéo dài, hay g p đ ng m ch c nh trong đo n c

ị ượ 1.1.4.5. Không xác đ nh đ c nguyên nhân

ộ ố ườ ứ ủ ả ầ ợ Ngay c  sau khi nghiên c u đ y đ , m t s  tr ng h p không xác

ượ ớ ị đ nh đ c nguyên nhân, t ỷ ệ  l ể  có th  lên t ứ   ộ ố i 30% trong m t s  nghiên c u.

ể ạ ữ ồ ườ ề ơ ộ ợ Th  lo i này cũng bao g m nh ng tr ng h p có nhi u h n m t nguyên

ặ ế ố ơ ộ ỵ nhân ho c y u t nguy c  đ t qu  não .

13

ồ 1.1.5. Lâm sàng nh i máu não

ở ộ ộ ườ ớ ắ 1.2.5.1. Kh i phát : đ t ng t, th ng liên quan t ứ i g ng s c, tâm lý.

ứ ệ 1.2.5.2. Các tri u ch ng chung

ứ ạ ố ị ườ ụ ắ + R i lo n ý th c: tùy theo v  trí và đ ể ố   ng kính c c t c, có th  r i

ứ ặ ạ ẹ lo n ý th c nh  ho c hôn mê.

ậ ế ụ ắ ỏ ở ỏ ắ + Co gi t: n u c c t c gây t c các nhánh nh v  não.

ệ ầ ứ 1.2.5.3. Các tri u ch ng th n kinh khu trú

ụ ộ ị ướ ộ ổ ươ Ph  thu c vào v  trí và kích th ạ c đ ng m ch t n th ng. C c ụ   t cắ

ụ ữ ắ ạ ả ạ ộ ộ ỏ ­ ớ l n gây t c đ ng m ch c nh trong hay đ ng m ch não gi a, c c nh  th

ườ ỏ ủ ữ ắ ạ ộ ng gây t c các nhánh xiên, nhánh nh  c a đ ng m ch não gi a. Lâm

ứ ệ ữ ậ ư ệ ạ ộ ố sàng có các tri u ch ng nh ư r i lo n ngôn ng  v n đ ng nh  li t chân hay

ẹ ắ ữ ặ ạ ố ộ ơ ỉ ở ể ạ tay đ n đ c ho c ch  có r i lo n ngôn ng  nh . T c m ch ti u não hay

ứ ứ ể ệ ệ ạ ố ộ   thân não, b nh nhân có tri u ch ng r i lo n ch c năng ti u não hay h i

ụ ắ ở ộ ứ ạ ồ ch ng giao bên. C c t c đ ng m ch não sau gây nên nh i máu não ở

ứ ệ ệ ỏ ị vùng v  não th  giác, b nh nhân có tri u ch ng bán manh .

ị ắ ứ ệ ạ ộ ị Tri u ch ng lâm sàng theo tùy theo v  trí đ ng m ch não b  t c bao

ồ g m [3],[4],[15]:

ủ ộ ạ ồ ữ * Nh i máu nhánh nông c a đ ng m ch não gi a

ệ ạ ả ậ ố ố ộ ớ ị ị ổ   Các r i lo n c m giác, v n đ ng, th  giác đ i di n v i bên b  t n

ươ ồ th ng bao g m:

ệ ử ườ ớ ư ế ặ ổ ươ ồ + Li t n a ng i v i  u th  tay ­ m t do t n th ng h i trán lên.

ử ả ả ườ ươ + Gi m c m giác nông và sâu n a ng ổ i do t n th ồ ỉ ng h i đ nh lên.

ế ổ ặ ồ ươ + Bán manh bên đ ng danh ho c bán manh góc n u t n th ng nhánh

ủ ộ ữ ạ sau c a đ ng m ch não gi a.

ầ ạ ố ộ ổ ươ R i lo n th n kinh ­ tâm lý phu thu c vào bên t n th ng:

14

ươ ố ớ ầ ư ế ầ ế ổ   N u t n th ng não bán c u  u th  (bán c u não trái đ i v i đa s ố

ườ ả ậ ng i thu n tay ph i):

ấ ặ + Th t ngôn Broca ho c Wernicke.

ấ ậ ự ụ + M t th c d ng ý v n.

ế ổ ứ ộ ươ ở ỉ +  H i ch ng Gerstmann n u t n th ng phía sau thùy đ nh bao

ậ ế ấ ệ ả ả ấ ồ g m: m t nh n bi t ngón tay, m t phân bi ấ t ph i – trái, m t kh  năng tính

ả ấ ế toán và m t kh  năng vi t.

ươ ư ầ ế ổ N u t n th ế ng não bán c u không  u th :

ủ ị ử ừ ứ ậ ộ +  H i ch ng Anton ­ Babinski: ph  đ nh, không th a nh n n a ng ườ   i

tệ li

ờ ơ ớ ố + Th ạ .  v i các r i lo n

+ Đôi khi có lú l n. ẫ

ủ ộ ữ ạ ồ *  Nh i máu nhánh sâu c a đ ng m ch não gi a:

ệ ề ử ườ ệ +  Li ồ t hoàn toàn, đ ng đ u n a ng ố i bên đ i di n.

ườ ạ ả ố + Th ng không có r i lo n c m giác.

ị ườ ạ ố + Không có r i lo n th  tr ng.

ấ ướ ỏ ổ ươ + Đôi khi có th t ngôn d i v  do t n th ầ ư   ủ ng nhân xám c a bán c u  u

th .ế

ạ ồ ữ ộ ộ *  Nh i máu toàn b  đ ng m ch não gi a

ề ủ ứ ệ ặ ạ ồ Các tri u ch ng n ng n  c a hai lo i nh i máu nhánh nông và nhánh

ế ợ sâu k t h p.

ạ ồ ộ * Nh i máu đ ng m ch não tr ướ c

ẽ ị ườ ớ ộ ữ ạ ị Ít khi b  riêng r , th ng b  cùng v i đ ng m ch não gi a.

ệ ệ ử ườ ư ế ở ở ứ Các tri u ch ng lâm sàng: li t n a ng i  u th chân, câm giai

ầ ạ đo n đ u.

15

ờ ơ ứ ộ ư ủ ả ạ ả ố H i ch ng thùy trán: th ả   , vô c m, h ng c m, r i lo n ch  ý, ph n

ạ ố ữ ế ổ ạ ố ươ ạ ắ x  n m, r i lo n hành vi , r i lo n ngôn ng  n u t n th ng bên trái.

ữ ề ắ ầ ừ ộ ế ả ạ ộ N u c  hai đ ng m ch não gi a đ u b t đ u t ị ắ ẽ    m t bên khi b  t c s  có

ứ ệ ả ệ ệ ự ủ các tri u ch ng c  hai bên: li ể t hai chân, ti u ti n không t ả ạ ắ    ch , ph n x  n m

hai bên.

ủ ộ ạ ạ ạ ồ * Nh i máu c a đ ng m ch m ch m c tr ướ c

ệ ử ề ườ ươ + Li ồ t hoàn toàn, đ ng đ u n a ng ổ i do t n th ng cánh tay tr ướ   c

ủ c a bao trong.

ấ ả ử ườ ươ ồ +  M t c m giác n a ng ổ i do t n th ị ng vùng đ i th .

ổ ươ ồ +  Bán manh bên đ ng danh do t n th ị ả ng d i th .

ủ ộ ạ ồ * Nh i máu c a đ ng m ch não sau

ươ ổ ậ ứ ệ ị ổ + T n th ng nhánh nông: tri u ch ng th  giác n i b t, bán manh bên

ấ ọ ị ả ứ ế ấ ẫ ạ ậ ị ồ đ ng danh, m t đ c m t nh n th c th  giác, tr ng thái lú l n. N u b  c  hai

ộ ỏ ổ ươ ặ ả ứ bên: mù v  não, h i ch ng Korsakoff do t n th ng m t trong c  hai thùy

ươ thái d ng.

ươ ạ ồ ổ + T n th ị ng nhánh sâu: xâm ph m vùng đ i th .

ứ ể ả ả ộ + Có th  gây ra h i ch ng Déjerine ­ Roussy: gi m c m giác nông

ử ố ườ ố ự ặ ệ sâu bên đ i di n, đau n a ng i đ i bên, đau t phát ho c do kích thích,

ệ ả c m giác đau mãnh li t.

ệ ườ ệ ộ ố + Li ẹ ử t nh  n a ng ể i bên đ i di n, có th  có đ ng tác múa v n ờ ở

ớ ổ ệ ố ươ bàn tay bên đ i di n v i t n th ng.

ố ồ + Bán manh bên đ ng danh đ i bên.

ứ ứ ể ộ ộ ả   ộ + Đôi khi có h i ch ng ti u não đ ng cùng bên và h i ch ng giao c m

c .ổ

ươ ữ ủ ồ ị ố ộ ỉ ạ ạ ế ổ N u t n th ng c nh gi a c a đ i th : r i lo n đ  t nh táo, li ệ ố   t, r i

ạ ạ ớ ữ ể ố lo n trí nh , có th  r i lo n ngôn ng .

16

ươ ứ ả ồ ộ ế ổ N u t n th ị ng c  hai bên: có h i ch ng sa sút đ i th .

ủ ủ ứ ạ ộ ồ ộ * Nh i máu đ ng m ch bên c a hành t y: h i ch ng Wallenberg

ổ ươ + Bên t n th ng:

ấ ả ả ả ạ ờ ­ Phân ly c m giác: còn c m giác s , m t c m giác đau, nóng l nh.

ươ ầ ạ ấ ố ổ ­ T n th ố ng th n kinh IX, X, XI : r i lo n nu t, phát âm, n c, li ệ   t

ầ ả ử n a màn h u, thanh qu n.

ứ ả ộ ổ ­ H i ch ng giao c m c .

ủ ế ứ ể ạ ạ ộ ố ộ ổ   ­ H i ch ng ti u não m t bên: ch  y u là r i lo n tĩnh tr ng do t n

ươ ể ố ướ th ng cu ng ti u não d i.

ứ ề ậ ặ ầ ộ ổ ­ H i ch ng ti n đình: chóng m t, nôn, rung gi t nhãn c u do t n th ươ   ng

ề nhân ti n đình.

Ở ấ ả ử ệ ố ườ ấ ả ồ + bên đ i di n: m t c m giác n a ng i bao g m m t c m giác

ạ ả đau, nóng l nh còn c m giác sâu.

ể ồ * Nh i máu ti u não

ứ ầ ứ ứ ể ệ ặ ộ Tri u ch ng: nh c đ u, nôn, chóng m t, h i ch ng ti u não.

ộ ấ ứ ể ặ ị ấ   Có th  là m t c p c u vì ép vào thân não ho c gây tràn d ch não c p

ấ do ép vào não th t IV.

ậ 1.1.6. C n lâm sàng

ụ ắ ớ ọ 1.1.6.1. Ch p c t l p vi tính s  não

ụ ắ ớ ể ả ặ ồ ủ Hình  nh ch p c t l p vi tính c a nh i máu não có đ c đi m :

ạ ấ ờ ứ + Giai đo n c p (trong vòng 24 gi sau tai bi n ệ ế ): các tri u ch ng trên

ư ả ụ ư ệ ấ ỷ ọ ầ phim ch p ch a rõ ràng nên c n tìm các d u hi u nh  gi m t tr ng nhu

ự ấ ầ ậ ộ ộ ệ mô não, không th y toàn b  hay m t ph n nhân đ u, xóa s  cách bi ữ   t gi a

ấ ắ ấ ự ỳ ả ủ ấ ch t xám và ch t tr ng c a thu  đ o, xoá các rãnh não, m t s  phân bi ệ   t

ấ ắ ữ ấ ỷ ọ ạ gi a ch t tr ng và ch t xám, tăng t ủ ộ  tr ng c a đ ng m ch.

17

ạ ả + Giai đo n trung gian ế  (sau 24 đ n 48 gi ): ả ờ hình  nh gi m t ỷ ọ    tr ng

ệ ấ ễ ệ ượ ả ộ ị ề ẩ rõ, phát hi n r t d  dàng v  trí, đ  lan to , hi n t ng phù n  và đè đ y các

ủ ế ổ ứ t ch c khác c a não (n u có).

ộ ạ + Giai đo n mu n:

ứ ứ ừ ế ồ ờ ủ ổ   T  ngày th  ba đ n ngày th  năm sau nh i máu não b  c a t n

ươ ượ ơ ổ ị ươ ượ th ng đ c xác đ nh rõ ràng h n và t n th ng đ ậ c nh n bi ế ố ơ   t h n. t t

ứ ứ ừ ế ổ ươ ỷ ọ ệ ể T  ngày th  6 đ n ngày th  13 t n th ả ng gi m t ồ    tr ng bi u hi n đ ng

ớ ờ ắ ấ ơ ả ấ ườ ừ ứ nh t h n v i b  s c và tăng c n quang b t th ế   ng. T  ngày th  14 đ n

ể ở ứ ế ồ ồ ỷ ọ ngày th  21 sau tai bi n vùng nh i máu có th  tr  thành đ ng t ớ    tr ng v i

ườ ầ ễ ứ ứ ố não bình th ng xung quanh. Cu i tu n l th  ba (sau ngày th  21) hình

ầ ễ ứ ứ ễ ị ị thành khoang d ch. Sau tu n l th  năm di ch ng d ch hoá vĩnh vi n.

ắ ớ ụ ọ ệ ị Ch p c t l p vi tính s  não cho phép phân bi ồ t v  trí nh i máu não

ự ấ ủ ự ạ ộ ộ ả ẫ thu c khu v c c p máu c a đ ng m ch não d a trên gi ứ   ọ i ph u h c ch c

ơ ồ ệ ố ạ ộ ướ năng các đ ng m ch não theo s  đ  h  th ng hoá t i máu não.

ụ ộ ưở ừ 1.1.6.2. Ch p c ng h ng t não

ụ ộ ả ưở ừ ủ ể ặ ồ Hình  nh ch p c ng h ng t c a nh i máu não có đ c đi m [4]:

ấ ồ ườ ệ ệ ồ + Nh i máu c p th ả ng đ ng tín hi u trên  nh T1, tăng tín hi u T2 ở

ự ướ ỏ ệ ỏ ỷ khu v c d ấ ự i v  và m t s  khác bi t tu  ­ v  não.

ệ ạ ấ ả ả ố + Giai đo n bán c p có hình gi m tín hi u trên  nh T1 (t i) và tăng

ệ ả tín hi u trên  nh T2 (sáng).

ạ ạ ổ ư ố ồ + Giai đo n m n tính, ệ ủ ị  nh i máu có tín hi u c a d ch gi ng nh  giai

ư ạ ườ ệ ả ộ ơ ấ đo n bán c p nh ng c ạ ng đ  tín hi u gi m m nh h n trên T1 và tăng

ạ ơ m nh h n trên T2.

ấ ố ừ ạ ạ ấ ộ + Ng m thu c á t d ng rãnh não và cu n não trong giai đo n c p và

bán c p.ấ

18

ườ ế ố ộ ơ ủ 1.2. Vai trò c a đái tháo đ ng và các y u t nguy c  trong đ t qu ỵ

ữ ơ ệ ộ ả ạ não và v a x  h  đ ng m ch c nh

ẩ ườ 1.2.1. Ch n đoán đái tháo đ ng

ẩ ẩ ườ ứ ế Tiêu chu n ch n đoán đái tháo đ ổ ng theo T  ch c Y t Th  gi ế ớ   i

ẩ ỏ ộ (WHO) 2011: th a mãn m t trong các tiêu chu n sau :

(cid:0) ườ ạ * Đ ng  máu tĩnh m ch lúc đói 126 mg/dl (7 mmol/l) (làm xét

ệ ầ ) nghi m hai l n

ườ ệ ầ ấ ỳ (cid:0) * Đ ng máu b t k 200 mg/dl (11,1 mmol/l) (làm xét nghi m hai l n)

ườ ạ ờ ệ ạ * Đ ng máu tĩnh m ch hai gi sau nghi m pháp dung n p glucose

(cid:0) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

* HBA1C ≥ 6.5%

ủ ườ ế ố ư ơ ồ 1.2.2. Vai trò c a đái tháo đ ng nh  là y u t nguy c  nh i máu não

ủ ườ ồ ượ Vai trò c a đái tháo đ ng ố ớ   nh i máu não đã đ đ i v i ứ   c ch ng

ư ả ứ ề ướ minh trong nhi u nghiên c u nh  b ng d i đây :

ả ơ ươ ườ B ng 1. 1. Nguy c  t ố ủ ng đ i c a ng ườ đái tháo đ i ng (ĐTĐ) so v iớ

ườ ồ ng i không đái tháo đ ngườ  trong nh i máu não

ươ ể ị ố Ch ng trình, đ a đi m ứ Dân s  nghiên c u Năm Nguy c  t ơ ươ   ng

nghiên c uứ theo dõi đ iố

ụ ể ườ Th y đi n 241.000 ng ổ i 35–74 tu i Nam 4,1 N  5,8ữ 8

ườ Framingham Study 5.209 ng ổ i, 30–62tu i Nam 2,5 N  3,6ữ 20

Honolulu Heart Program 690:  ĐTĐ và 6.908 2,0 12

không ĐTĐ, 45–70 tu iổ

ầ Ph n lan 1,059 ĐTĐ và 1.373 ng iườ 7 Nam 3,3   N  5,4ữ

không ĐTĐ, 45–64 tu i,ổ

19

ắ Olmsted County ớ 133 ĐTĐ m i m c, 144 15 Nam 2,4   N  6,8ữ

ứ ổ nhóm ch ng, 45–64 tu i,

9.936 ng iườ Minnesota 3,5 15

(449 ĐTĐ), 40–70 tu iổ

ườ 1.298 ng i  (229 ĐTĐ), ầ ữ Ph n lan Nam 1,36 N  2,25 3.5

65–74 tu iổ USA, Hispanics, Nam 3,5 N  5,0ữ 3.5

ữ 201 nam, 302 n , 70–90 ữ Denmark Nam 2,51 N  2,45 5 tu iổ

ồ *Ngu n: theo

Boris N. M (2009) [49]

ố Dân s > 3 tr, 71.802 ĐTĐ

ủ ườ ượ ủ ộ ỵ 1.2.3. Vai trò c a đái tháo đ ng trong tiên l ng c a đ t qu  não

ườ ộ ế ố ử Đái tháo đ ng là m t y u t ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p gây t ộ    vong do đ t

ườ ị ộ ỵ ỷ ệ ử ệ quỵ não, b nh nhân đái tháo đ ng b  đ t qu  não có t t l ằ    vong khi n m

ứ ế ệ ệ ạ ầ ơ ậ vi n và dài h n cao h n, các tri u ch ng thi u sót th n kinh, và tàn t t cũng

ọ nghiêm tr ng h n ơ  ,[52].

ậ ấ ả ộ ử ộ ự Tuomilehto J. và c ng s  nh n th y kho ng 16% t vong do đ t qu ỵ

ở ớ ở ụ ữ ể ượ ự ế não nam gi i và 33% ph  n  có th  đ c quy tr c ti p do đái tháo đ ườ   ng

.

ự ệ ộ ỉ ườ Olsson T.  và c ng s   ch  ra có 20% b nh nhân đái tháo đ ố ng s ng sót

ị ộ ầ ầ ử trên 5 năm sau khi b  đ t qu ỵ não l n đ u tiên và 50% t ầ    vong trong năm đ u

tiên .

ườ ộ ế ố ơ ộ ậ ấ ớ ớ Đái tháo đ ng là m t y u t nguy c  đ c l p v i m t trí nh  sau

ớ ỷ ệ ệ ỹ ố đ t quộ ỵ não v i t l khác bi ủ t theo ch ng t c, ộ ở ườ  ng ố   i M  g c Phi và g c

ứ ế ả ấ ầ ộ ỵ ộ Tây Ban Nha kho ng m t ph n ba đ t qu  não liên quan đ n ch ng m t trí

ườ ườ là do đái tháo đ ớ ng so v i 17% ng ắ i da tr ng  .

20

ườ ổ ươ ớ ạ ủ ệ 1.2.4. Vai trò c a b nh đái tháo đ ng lên t n th ng m ch máu l n

ủ ườ ạ ỏ ượ Vai trò c a đái tháo đ ng lên m ch máu nh  đã đ c bi ế ế ừ  t đ n t

ườ ượ ậ ả ưở lâu, ngoài ra đái tháo đ ng cũng đ c ghi nh n là có  nh h ế   ng đ n

ứ ề ạ ằ ẳ ớ ị ề m ch máu l n và ngày càng có nhi u b ng ch ng kh ng đ nh đi u này.

ủ ứ ề ờ ộ ồ Có nhi u nghiên c u theo dõi đ ng th i tác đ ng c a đái tháo đ ườ   ng

ứ ạ ạ ớ lên m ch máu l n và m ch máu nh . ế   ỏ   Nghiên c u STENO­2 (2008) ti n

ạ ứ ế ế ạ ằ ạ ớ ố hành t i Đan m ch nh m đánh giá bi n ch ng m ch máu l n (bi n c  tim

ệ ệ ạ ạ ỏ m ch)   và   m ch   máu   nh   (microalbumin   ni u)   trên   b nh   nhân   đái   tháo

ườ ế ố ạ ự ế ề ả ả ị đ ng typ 2. K t qu  là nhóm có đi u tr  tích c c gi m bi n c  m ch máu

ạ ả ỏ ớ l n và m ch máu nh  kho ng 50% sau 7,8 năm theo dõi [58]. Ngoài ra

ứ ủ ệ ở Ấ ộ ự ự ộ nghiên c u c a Deepa D. V., và c ng s  (2014) th c hi n n đ  cũng cho

ấ ự ệ ệ ủ ứ ế ạ ạ ớ th y s  hi n di n c a bi n ch ng m ch máu l n và m ch máu nh ỏ ở ệ    b nh

ườ nhân đái tháo đ ng [56].

ạ ệ ứ ệ ầ ị T i Vi t nam Tr n Th  Trúc Linh (2015) nghiên c u b nh nhân đái

ườ ấ ự ệ tháo đ ng đánh giá sau 12 tháng trên 47 b nh nhân cho th y s  gia tăng

ứ ế ế ạ ạ ả ớ ỏ ủ c a bi n ch ng m ch máu l n và m ch máu nh . K t qu  có tăng t ỷ ệ   l

ạ ộ ề ể ạ ớ ộ ạ   ti u đ m thêm 28,2%, tăng b  dày trung bình l p n i trung m c đ ng m ch

ả ả c nh bên trái thêm 0,35 mm, bên ph i thêm 0,34 mm và tăng thêm 17%

ơ ữ ộ ạ ả ả m ng x  v a đ ng m ch c nh [25].

ề ả ứ ề ấ ầ ơ ưở Ngoài   ra   còn   r t   nhi u   nghiên   c u   đ n   thu n   v   nh   h ng   lên

ặ ạ ớ ệ ủ ạ ộ ườ m ch máu l n  đ c bi ả t là đ ng m ch c nh c a đái tháo đ ng. Nguy nễ

ủ ứ ả ả H i Th y nghiên c u cho th y t ấ ỷ ệ ề  l ữ ơ   ủ  b  dày trung bình c a m ng v a x  là

ứ ơ ườ ớ 1,86 ± 0,84 mm cao h n so v i nhóm ch ng không đái tháo đ ng là 1,65±

ề ầ ớ ấ ộ ộ ạ   ự 0,75 mm . Jarvisalo M. J. và c ng s  cho th y b  d y l p n i trung m c

ả ở ườ ứ ề ơ ạ ộ đ ng m ch c nh nhóm đái tháo đ ớ   ng cao h n nhóm ch ng (b  dày l p

ạ ộ ạ ả ở ệ ườ ộ n i trung m c đ ng m ch c nh b nh nhân đái tháo đ ng là 0,47 ± 0,04,

21

ườ ệ b nh nhân không đái tháo đ ng là 0,42 ± 0,04 mm, p< 0,0001) . M t s ộ ố

ứ ủ ả nghiên c u khác c a các tác gi : Abdelghaffar S., Nathan D. M., Rabago R.

ủ ề ấ ườ ề R.đ u cho th y vai trò c a đái tháo đ ộ   ng làm tăng b  dày thành đ ng

ạ ả m ch c nh , , .

ữ ơ ộ ủ ế ạ ả ơ ườ C  ch  gây v a x  đ ng m ch c nh c a đái tháo đ ố   ng cũng gi ng

ơ ể ư ơ ủ ữ ế ạ ơ ớ ở nh  c  ch  gây v a x  các m ch máu l n c a toàn c  th  gây ra b i đái

ườ ơ ạ ữ ủ ế ệ ơ ớ tháo đ ng. C  ch  gây v a x  m ch máu l n c a b nh đái tháo đ ườ   ng

ủ ự ụ ể ấ ộ thông qua s  tác d ng gây đ c c a các ch t trong quá trình chuy n hóa

ườ ườ ế ặ ệ ể ấ đ ng do tăng đ ng huy t gây nên đ c bi ố   t là các ch t chuy n hóa cu i

ề ế ệ ộ cùng (AGE), do đ  kháng insulin, tác đ ng gián ti p thông qua h  renin –

ệ angiotensin và h  endothelin­ urotensin , [ 108].

ơ ế ộ ể ườ 1.2.4.1. C  ch  gây đ c do quá trình chuy n hóa đ ng

ườ ế ượ ụ ự ế ộ Tăng đ ng huy t đ c cho là có tác d ng  gây đ c tr c ti p và gián

ế ế ạ ố ườ ể ti p trên các t bào m ch máu. Có b n con đ ng chuy n hóa glucose

ở ệ ườ ườ chính b nh nhân đái tháo đ ồ ng bao g m: Con đ ng polyol, con đ ườ   ng

ườ ườ hexosamine, con  đ ng  protein kinase C.  Đái tháo đ ứ   ng  làm tăng m c

ườ ườ glucose trong các con đ ể ng chuy n hóa đ ng.

ể ườ * Gia tăng chuy n hóa glucose theo con đ ng polyol

ự ớ Gây tích t ụ ộ ượ  m t l ẩ   ng l n sorbitol và fructose gây tăng áp l c th m

ấ ủ ế ổ ệ ố ế th u c a t bào, bi n đ i h  th ng coenzym oxi ả   ử ư ế ­ hóa kh  đ a đ n tăng s n

ấ ố ả ứ ể ẫ   xu t g c oxi ph n  ng. Ngoài ra tăng quá trình chuy n hóa myoinositol d n

ả ượ ế đ n gi m l ng myoinositol, myoinositol   có trong photpholipid màng t ế

ạ ộ ề ơ ủ   bào giúp đi u hòa ho t đ ng b m Na + /K + ­ATPase thông qua vai trò c a

ủ ạ ấ ố ế protein kinase C, gây r i lo n tính th m c a màng t bào , [108].

ể ườ * Gia tăng chuy n hóa glucose theo con đ ng hexosamine

22

ượ ườ ể Tăng thông l ng glucose vào trong con đ ng hexosamine có th  góp

ươ ệ ạ ườ ằ ph nầ  t nổ  th ng m ch máu trong b nh đái tháo đ ổ   ng b ng cách thay đ i

ủ ệ ể ứ bi u hi n gen và ch c năng c a protein , [108].

ể ườ * Gia tăng chuy n hóa glucose theo con đ ng protein kinase

ự ạ ọ ề   S  ho t hóa protein kinase C cũng đóng vai trò quan tr ng trong đi u

ủ ệ ể ợ ổ hòa bi u hi n các gen khác nhau: gen t ng h p protein c a màng đáy, gen

ặ ợ ổ ợ ổ t ng h p fibronectin ho c collagen type IV, gen t ng h p các protein co

ế ố ủ ạ ưở ệ ế ố m ch và gen c a các y u t tăng tr ặ ng, đ c bi t là các y u t tăng tr ưở   ng

ộ n i m c ạ (VEGF­ Vascular endothelial growth factor) và y u tế ố tăng tr ngưở

ượ ữ ơ ạ ế th ng bì (epidermal growth factor) liên quan đ n quá trình v a x  m ch ,

[108].

ủ ự ữ ẩ ả ố * S  hình thành nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat ­hóa

(AGEs­ Glycation End­products)

ứ ằ ừ ữ ứ ự ệ ằ Có b ng ch ng t ả    các nghiên c u th c nghi m r ng các nh ng s n

ế ả ự ủ ẩ ố ưở ph m cu i cùng c a quá trình glycat­hóa tr c ti p  nh h ứ ng ch c năng

ư ườ ự ủ ể ạ ớ ộ n i mô cũng nh  tăng c ệ ng s  phát tri n c a b nh m ch máu l n. S ự

ủ ữ ẩ ả ố hình thành nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat hóa trong môi

ườ ườ ế ự ể ẫ ủ ế ế ổ tr ng tăng đ ng huy t có th  d n đ n s  hình thành c a bi n đ i các

ế ồ ổ ẫ   protein bao g m collagen, albumin và apolipoprotein. Bi n đ i albumin d n

ế ự ư ể ỷ ọ ế ứ đ n  c ch  s  chuy n các đ a lipoprotein cholesterol t tr ng cao (HDL) ra

ụ ể ọ ớ ữ ế ơ ữ   ngoài qua th  th  thu d n l p B type 1­AGEs. H n n a, liên k t chéo gi a

ủ ữ ả ẩ ố ớ ử nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat­hóa v i các phân t ấ    ch t

ỡ ươ ấ ệ ấ ệ ấ ệ ế ể ệ đ m có th  phá v  t ng tác ch t đ m – ch t đ m và ch t đ m – t bào.

ủ ữ ế ả ẩ ố ớ   nh ng   s n   ph m   cu i   cùng   c a   quá   trình   glycat­hóa   qua   liên   k t   v i

ồ ủ ộ ứ ả ạ ạ collagen gi m tính đàn h i c a m ch máu và làm tăng đ  c ng m ch máu.

ủ ữ ả ẩ ố Ngoài ra, nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat­hóa cũng có th ể

ạ ộ ạ ằ ậ ắ d p t t NO và t o ra các ROS b ng cách kích thích ho t đ ng oxi ­ hóa acid

23

ả ẩ ố   nicotinic   adenine   dinucleotide   phosphate   (NADPH).   Các   s n   ph m   cu i

ủ ể ộ ừ ưở cùng c a quá trình glycat ­hóa có th  tác đ ng lên gen t ả  đó  nh h ng sâu

ủ ế ứ ắ ế ấ s c đ n c u trúc và ch c năng c a t bào , [108].

ữ ơ ạ ủ ề ơ ế 1.2.4.2. C  ch  gây v a x  m ch c a đ  kháng insulin

ệ ề * Khái ni m v  kháng insulin

ạ ạ ộ ộ ứ   Kháng insulin là m t tình tr ng trong  đó insulin t o ra m t  đáp   ng

ơ ọ ườ ụ ủ ữ ộ sinh h c kém h n bình th ng. M t trong nh ng tác d ng chính c a insulin

ế ấ ể ườ ụ ề giúp chuy n hoá glucose, vì th  b t th ẽ ư   ủ ng v  tác d ng c a insulin s  đ a

ộ ố ệ ể ượ ứ ộ ọ ệ ế đ n m t s  bi u  hi n b nh  lý lâm  sàng   đ c  g i là  h i  ch ng  kháng

insulin , [108].

ươ ượ ậ ị Ph ng   pháp   đ ẩ c   công   nh n   “tiêu   chu n   vàng”   trong   xác   đ nh

ệ ữ ẳ ườ ế ườ kháng insulin là nghi m pháp kìm gi đ ng đ ng huy t c ng insulin

ỉ ế ậ ỹ (Euglycemic hyperinsulinemic clamp). Tuy nhiên k  thu t này ch  ti n hành

ậ ợ ộ ố ượ ụ ệ ỉ thu n l i trong phòng thí nghi m và ch  áp d ng cho m t s  l ỏ ố   ng nh  đ i

ượ ậ ợ ể ứ ị t ứ ng nghiên c u. Đ  thu n l i cho nghiên c u lâm sàng và d ch t ễ ọ    h c,

ỉ ố ề ả ơ ượ ị ể ề ị ế nhi u ch  s  gián ti p và đ n gi n đã đ ạ   c đ  ngh  đ  xác đ nh tình tr ng

ự ị ượ ồ ộ kháng insulin, d a vào đ nh l ng n ng đ  insulin lúc đói và sau khi kích

ế ằ ượ ữ ứ ọ ớ thích ti t b ng glucose đ c tính toán v i nh ng công th c toán h c khác

nhau .

ỉ ố Các ch  s  kháng insulin :

ỉ ố +  Ch  s  HOMA = I0(µU/ml) x G0 (mmol/l) / 22,5

ỉ ố +  Ch  s  QUICKI = 1 / Log [ I0 + G0]

ỉ ố ạ +  Ch  s  nh y Insulin= Insulin máu đói /Glucose máu  (Io/Go).

ộ ườ ồ Go : n ng đ  đ ế ng huy t lúc đói

ể ồ ộ ờ Io : n ng đ  insulin lúc đói cùng th i đi m

ứ ổ ế ế ớ ề Theo T  ch c Y t Th  gi i (1998):  Đ  kháng insulin khi ch  s ỉ ố

ơ ứ ứ ấ ị ớ HOMA l n h n t phân v  cao nh t trong nhóm ch ng.

24

ể ự ỉ ố ỉ ố ế ặ ủ   Ho c có th  d a vào ch  s  QUICKI, n u ch  s  này < X – 2SD c a

ự ề ứ ỉ nhóm ch ng ch  ra s  đ  kháng insulin.

ỉ ố ứ ặ ị Ho c ch  s  Io/Go > giá tr  X + 1SD trong  nhóm ch ng.

ữ ơ ạ ủ ề ộ * Tác đ ng c a đ  kháng insulin lên v a x  m ch

ự ế ứ ề ằ ấ Ngày càng có nhi u b ng ch ng cho th y kháng insulin tr c ti p thúc

ơ ộ ậ ẩ ữ ơ ư ộ ế ố đ y v a x  nh  m t y u t nguy c  đ c l p. Ngoài ra kháng insulin còn tác

ế ế ố ộ đ ng gián ti p thông qua r i lo n ạ lipid máu và tăng huy t áp làm tăng đ ườ   ng

huy t.ế

ế ủ ề ụ + Tác d ng gián ti p c a đ  kháng insulin lên v a x  m ch ữ ơ ạ  , [108].

ạ ộ ỡ ố ­ Tác đ ng lên r i lo n m  máu.

ề ườ Đ   kháng   insulin   th ng liên   quan   v i   s ớ ự gia   tăng   lipoprotein   tỷ

ộ ấ ấ ấ ặ ặ ọ ồ ỏ tr ng r t th p (VLDL) và LDL nh  dày đ c, n ng đ  th p HDL (đ c bi ệ   t

ụ ể ố ớ ạ ả là HDL2) và gi m ho t tính các th  th  đ i v i HDL.

ế ộ ­ Tác đ ng lên tăng huy t áp .

ườ ứ ừ Ngoài ra kháng insulin gây c ng  insulin th  phát t đó gây tăng

ố ớ ủ ế ạ ạ ả huy t áp do insulin làm tăng nh y c m c a m ch máu đ i v i các kích

ủ ấ ả ạ thích c a các ch t gây co m ch, gi m các prostaglandine ạ giãn m ch và phì

ạ ạ đ i  thành m ch qua trung gian IGF­1.

ộ ự ế   + Tác đ ng tr c ti p

ơ ể ứ ằ ả ỉ ưở Nghiên c u trên c  th  đã ch  ra r ng insulin gây  nh h ả ng c  hai

ườ ữ ữ ề ơ ơ ế con đ ố ng ti n v a x  và ch ng v a x  trong các t ụ ể  bào, th  th  insulin

ế ể ạ ấ ạ ườ ề trong t bào m ch máu có th  kích ho t ít nh t hai con đ ng truy n tín

ệ hi u   khác   nhau:   phosphatidylinositol   3   kinase   (PI3K)   và     Ras­mitogen­

ự ề ố ớ ự ậ   activated   protein   kinase   (MAPK).   S   đ   kháng   insulin   đ i   v i   s   v n

ưở ớ ố chuy nể  đ ả ngườ   nh h ng âm tính đ i v i ụ ố ớ  v i tác d ng ch ng tăng tr ưở   ng

ườ ườ ẫ ẫ ủ c a insulin (con đ ng PI3K), trong khi các đ ệ ng d n tín hi u d n đ n s ế ự

ưở ủ ế ẫ ớ ừ ẹ ẫ tăng tr ng (MAPK) c a t bào v n còn nguyên v n. T  đó d n t i nitric

25

ấ ượ ả ườ ề ị oxid (NO) s n xu t đ c trung gian qua đ ệ ng truy n tín hi u PI3K b  suy

ề ượ ứ ả ế y u trong đ  kháng insulin. NO đã đ c ch ng minh là làm gi m quá trình

ả ế ơ ơ ạ oxy­ hóa LDL và gi m quá trình tăng sinh t bào c  tr n m ch máu , [108].

ươ ệ ố ớ 1.2.4.3. T ng tác v i các h  th ng renin ­ angiotensin

ệ ố ườ ậ H  th ng renin ­ angiotensin và đái tháo đ ng có liên quan m t thi ế   t

ườ ủ ệ ầ ế đ n   nhau,   đái   tháo   đ ng   làm   tăng   các   thành   ph n   c a   h   renin ­

ạ ế ộ angiotensin và ng ượ ạ c l i renin ­  angiotensin l i tác đ ng đ n con đ ườ   ng

ể ườ ề ự ươ ứ ợ ế chuy n hóa đ ng và đ  kháng insulin. S  t ng tác ph c h p t ủ    bào c a

ệ ở ự ể ệ ố h  th ng renin ­  angiotensin và insulin bi u hi n ẻ  s  chia s  chung con

ườ ề ồ ườ đ ng truy n tin (transduction pathway), g m con đ ng PI3 kinase, MAP

kinase, phosphoryl­  hóa IRS1 và IRS2 sau khi các ligand bám vào th  thụ ể

ươ ụ ể ứ ộ ộ t ng  ng. Angiotensin II tác đ ng thông qua th  th  AT1 là m t kích thích

ế ự ả ứ ạ ạ ố ừ m nh đ n s  gia tăng các g c oxy ph n  ng (ROS) trong m ch máu t quá

ự ủ ạ trình NAD(P)H oxidase. Tình tr ng này làm gia tăng áp l c c a các tác nhân

ớ ự ố ứ ạ ế ự ế oxy­ hóa t i s  r i lo n ch c năng t bào ạ t ộ n i mô, s  viêm, phì đ i bào

ơ ấ ạ ơ ơ c  tr n và quá trình tái c  c u m ch máu , [108].

ơ ế ủ 1.2.4.4. Vai trò c a các Endothelin ữ     và Urotensin II trong c  ch  gây v a

ệ ườ ơ ủ  b nh đái tháo đ x  c a ng

ể ấ ượ ạ ườ ệ Các ch t chuy n hóa đ c t o ra trong đái tháo đ ặ ng đ c bi t là

ả ứ ệ ạ ố ố các   g c   oxy   ph n   ng,   cytokin,   gây   ho t   hóa   h   th ng   Endothelin ­

ệ ố Urotensin. H  th ng này làm tăng quá trình v a x  m ch ữ ơ ạ  , [108].

ế ố ủ ữ ơ ạ ơ ớ 1.2.5. Vai trò c a các y u t nguy c  khác lên v a x  m ch máu l n

ệ ệ ạ ộ ộ ộ ỳ ỳ ầ Hi p h i Tim m ch Hoa K  và Hi p h i Đ t qu ỵ não Hoa K  g n

ấ ướ ầ ủ ộ ừ ề ế ẫ ỵ đây đã cung c p h ng d n v  phòng ng a ban đ u c a đ t qu  thi u máu

ế ố ạ ơ ộ ầ não và đã phân lo i các y u t nguy c  cho đ t qu ầ ỵ não l n đ u tiên vào ba

ế ố ể nhóm: (1) Y u t ế ố không th  thay đ i đ ổ ượ , (2) Y u t c nguy c ơ bi nế  đ i ổ

ượ ượ ậ ộ ế ố ổ ượ đ c đã đ c công nh n r ng rãi và (3) Y u t nguy c ơ bi nế  đ i đ c ít

26

ượ ế ố ượ ứ ả ưở đ c công nh n ậ . Các y u t này đã đ c ch ng minh là có  nh h ế   ng đ n

ạ ả ữ ơ ộ v a x  đ ng m ch c nh .

ế ố ổ ượ ơ * Y u t nguy c  không th ể bi nế  đ i đ c

+ Tu iổ

ộ ủ + Ch ng t c

ớ + Gi i tính

ề ử ị ộ ế ả ơ + Ti n s  gia đình b  đ t qu ỵ não/ C n thi u máu não tho ng qua

ế ố ổ ượ ượ ậ ộ * Y u t nguy c ơ bi nế  đ i đ c đã đ c công nh n r ng rãi

+ Tăng huy t ápế

+ Hút thu c láố

ệ ườ + B nh đái tháo đ ng

ạ ố + R i lo n lipid máu: cholesterol toàn b  ộ cao, HDL cholesterol th pấ

+ Béo phì

ệ + Li u pháp hormon sau mãn kinh

ế ố ổ ượ ơ ượ ậ * Y u t nguy c  thay đ i đ c ít đ c công nh n

ứ ể ộ + H i ch ng chuy n hóa

+ Nghi n r ệ ượ u

+ Tăng homocystein máu

+ Tăng fibrinogen máu

ử ụ ệ ườ + S  d ng bi n pháp tránh thai đ ố ng u ng

+ Viêm nhi mễ

ệ ­ B nh nha chu

­ Nhi m ễ khu nẩ  Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus

­ Helicobacter pylori

­ Ph i tố ử CD40 > 3,71 ng/ml nở ữ

­ IL­18 > 235 pg/ml

ả ứ ộ ­ Protein ph n  ng C ạ  đ  nh y cao (>3mg/l)

27

+ Lipoprotein(a) cao

ươ ệ ộ ạ ả ọ 1.3. Ph ng pháp siêu âm doppler h  đ ng m ch c nh ngoài s

ạ ả ứ ộ 1.3.1. Tình hình nghiên c u siêu âm Doppler đ ng m ch c nh ngoài s ọ

ở ệ ồ ườ b nh nhân nh i máu não và đái tháo đ ng

ứ ướ 1.3.1.1. Tình hình nghiên c u ngoài n c

ữ ơ ệ ộ ạ ằ ả Đánh giá v a x  h  đ ng m ch c nh b ng siêu âm Doppler và vai trò

ạ ồ ượ ự ả ủ ữ ơ ộ c a v a x  đ ng m ch c nh trong nh i máu não đã đ ấ   ệ c th c hi n qua r t

ứ ề nhi u nghiên c u.

ứ ớ ầ ộ ư         NASCET(1991) là m t trong nh ng nghiên c u l n đ u tiên đánh giá

ủ ẹ ắ ộ ả ồ ượ ự ạ vai trò c a h p t c đ ng m ch c nh trong nh i máu não đ c th c hi n t ệ ạ   i

ở ấ ợ ứ ỳ ả 50 trung tâm Hoa K  và Canada. Nghiên c u cho th y l i ích gi m t ỷ ệ   l

ậ ộ ủ ế ả ẫ ạ ồ ả   nh i máu não, thi u máu não tho ng qua c a ph u thu t đ ng m ch c nh

ẹ ặ ợ ố ớ ườ đ i v i tr ng h p h p n ng 70­99% [95].

ự ứ ủ ộ ướ ầ Nghiên c u c a Pruissen D. M. và c ng s  (2007) b ứ   c đ u ch ng

ủ ữ ơ ộ ạ ả ồ minh vai trò c a v a x  đ ng m ch c nh trong nh i máu não thông qua so

ạ ộ ề ạ ả ớ ộ ở ệ ồ sánh b  dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh 417 b nh nhân nh i máu

ệ ế ạ ạ ớ ộ ỏ ồ ộ não đ ng m ch l n và 115 b nh nhân nh i máu đ ng m ch nh . K t qu ả

ề ạ ả ạ ồ ộ ớ ộ ớ ơ   là nhóm nh i máu não đ ng m ch l n có b  dày đ ng m ch c nh l n h n

ạ nhóm còn l i (1,08 mm, 0,92 mm) .

ữ ơ ộ ộ ố ứ ế ạ ạ   M t s  nghiên c u ti p theo đánh giá tình tr ng v a x  đ ng m ch

ở ệ ủ ứ ồ ả c nh b nh nhân nh i máu não. Theo nghiên c u c a Moazzam A. A. và

ơ ộ ữ ự ệ ồ ạ   ộ c ng s  (2008) có 48,5% b nh nhân nh i máu não có v a x  đ ng m ch

ứ ộ ẹ ứ ộ ộ   ự ả c nh (n= 60) . Noor U. H. và c ng s  (2009) nghiên c u m c đ  h p đ ng

ả ạ ườ ệ ạ ả m ch c nh chung theo đ ế ng kính lòng m ch. K t qu  là 56% b nh nhân

ự ẹ ả ạ ộ ườ có h p đ ng m ch c nh d a theo đ ộ ng kính trong đó m t bên là 73%, hai

bên là 27% (n=100) .

28

ứ ề ầ ấ ượ ố G n đây có r t nhi u nghiên c u đ ẳ   c công b  ngày càng kh ng

ủ ữ ơ ộ ạ ồ ả ị đ nh vai trò c a v a x  đ ng m ch c nh trong nh i máu não. Sahoo R. và

ự ệ ồ ệ   ộ c ng s  (2009) so sánh hai nhóm (60 b nh nhân nh i máu não, 50 b nh

ố ề ổ ế ố ứ ư ườ nhân ch ng) có cùng phân b  v  tu i tác và các y u t nh  đái tháo đ ng,

ề ầ ở ế ế ả ồ ố tăng huy t áp và hút thu c lá. K t qu  là b  d y nhóm nh i máu não luôn

ứ ừ ơ ớ cao h n có ý nghĩa so v i nhóm ch ng nói chung và trong t ng phân nhóm .

ầ ậ ồ ứ ứ ự ệ ộ ồ   Magge R. và c ng s  nghiên c u thu n t p h i c u 375 b nh nhân nh i

ế ố ị ơ ồ ộ máu não xác đ nh y u t ộ    nguy c  cao tái phát bao g m đ  dày thành đ ng

ả ạ ố ề ử ế ầ ổ m ch c nh t ế   i đa trên 4mm, tu i trên 75, ti n s  tăng huy t áp, h u h t

ế ố ị ộ ỵ ệ b nh nhân có ba y u t ộ    này b  đ t qu  não tái phát . Flaherty M. L. và c ng

ơ ổ ị ươ ạ ả ộ ề ứ ộ ự s  đi sâu h n v  m c đ  và v  trí t n th ng đ ng m ch c nh qua nghiên

ệ ế ế ả ộ ỵ ượ ứ c u 2.204 b nh nhân đ t qu  thi u máu não. K t qu  thu đ ấ   c cho th y

ạ ả ộ ộ ọ ủ   ọ ữ ơ ặ v a x  n ng đ ng m ch c nh ngoài s  là m t nguyên nhân quan tr ng c a

ề ạ ạ ơ ọ ỵ ọ ữ ơ ộ đ t qu  não, đo n ngoài s  v a x  nhi u h n đo n trong s  .

ộ ố ứ ể ơ ố ữ   M t s  nghiên c u còn đi sâu h n trong tìm hi u m i liên quan gi a

ươ ộ ố ế ố ạ ả ộ ớ ả ổ t n th ng đ ng m ch c nh v i m t s  y u t khác. Tác gi ộ    Yue và c ng

ẹ ế ậ ấ ạ ả ả ậ ộ ự s  nh n th y h p đ ng m ch c nh có liên quan đ n suy gi m nh n th c ứ ở

ộ ỵ ệ b nh nhân đ t qu  não [133].

ứ ề ề ạ ả ộ Có nhi u nghiên c u v  siêu âm Doppler đ ng m ch c nh ở ệ    b nh

ườ ướ ầ ủ ấ ườ nhân đái tháo đ ng và b c đ u cho th y vai trò c a đái tháo đ ng trong

ơ ệ ộ ự ạ ả ộ ữ v a x  h  đ ng m ch c nh. Jarvisalo M. J. và c ng s  (2002) dùng máy

ả ứ ệ ườ ộ siêu âm đ  phân gi i cao nghiên c u 50 b nh nhân đái tháo đ ng typ 1 và

ứ ệ ấ ạ ạ ộ ộ ả   ề ầ ớ 35 b nh nhân ch ng  cho th y b  d y l p n i trung m c đ ng m ch c nh

ở ườ ứ ề ơ ớ ộ nhóm đái tháo đ ạ   ng cao h n nhóm ch ng (b  dày l p n i trung m c

ả ở ệ ườ ệ ạ ộ đ ng m ch c nh b nh nhân đái tháo đ ng là 0,47 ± 0,04, b nh nhân

ườ không đái tháo đ ng là 0,42 ± 0,04 mm (p< 0,0001) . Abdelghaffar S. và

29

ự ệ ườ ệ ộ c ng s  (2006) siêu âm 40 b nh nhân đái tháo đ ng và 40 b nh nhân

ứ ấ ườ ề ạ ớ ch ng cho th y nhóm đái tháo đ ộ   ộ ng có b  dày l p n i trung m c đ ng

ả ạ ơ ạ m ch c nh cao h n nhóm còn l i (0,6 ± 0,1 mm và 0,4 ± 0,1 mm, p = 0.000)

ứ ự ệ ộ ườ . Rabago R. và c ng s  (2007) nghiên c u 52 b nh nhân đái tháo đ ng typ

ứ ề ệ ấ ấ ớ ộ   1 có tính ch t gia đình, 47 b nh nhân nhóm ch ng cho th y b  dày l p n i

ạ ạ ả ộ ươ ứ trung m c đ ng m ch c nh t ng  ng là 0,463 ± 0,04 mm, 0,441 ± 0,04

ự ớ ộ mm v i p<0,001 . Machado H. A. và c ng s  (2012) ộ   ứ nghiên c u tác đ ng

ề ố ị ườ ủ c a thu c Metformin trong đi u tr  đái tháo đ ộ ng và tác đ ng làm tăng

ườ ạ ả đ ộ ng kính lòng đ ng m ch c nh .

ộ ố ế ố ủ ứ M t s  nghiên c u đánh giá vai trò c a các y u t ớ    khác đi kèm v i

ườ ứ ủ ữ ơ đái tháo đ ng trong hình thành v a x . Nghiên c u c a Cardoso C. R. và

ự ệ ườ ấ ổ ộ c ng s  (2012) trên 441 b nh nhân đái tháo đ ng typ 2 cho th y tu i cao,

ớ ế ặ ạ ố ị gi i tính nam, hút thu c và tình tr ng tăng huy t áp k ch phát đ c bi ệ ả   t x y

ế ố ươ ườ ra ban đêm là các y u t  t ộ ậ ớ ng quan đ c l p v i đái tháo đ ữ ơ ộ   ng gây v a x  đ ng

ả ạ m ch c nh .

ứ 1.3.1.2. Tình hình nghiên c u trong n ướ c

ữ ạ ắ ộ ườ ầ ử ụ Ph m Th ng (1993) là m t trong nh ng ng i đ u tiên s  d ng siêu

ổ ở ườ ứ ụ ể ạ ầ âm Doppler liên t c đ  nghiên c u m ch máu vùng đ u c ng i bình

ườ ườ ả ệ ấ th ng và ng ế i tăng huy t áp, tác gi cho th y 11,5% b nh nhân tăng

ế ẹ ạ ả ộ huy t áp có h p đ ng m ch c nh .

ả ứ ạ ả ộ Sau đó vài tác gi cũng nghiên c u đ ng m ch c nh ở ộ ố ệ    m t s  b nh

ủ ứ ễ ệ ả ộ lý n i khoa khác.  Nguy n H i Th y (1996) nghiên c u 116 b nh nhân đái

ườ ấ ỷ ệ ữ ơ ộ ạ ả ố tháo đ ứ ng có đ i ch ng cho th y t v a x  đ ng m ch c nh l ở ệ     b nh

ườ ươ ề nhân đái tháo đ ằ ng b ng ph ng pháp siêu âm Doppler là 74,5%, b  dày

ữ ơ ứ ủ ả ớ trung bình c a m ng v a x  là 1,86 ± 0,84 mm so v i nhóm ch ng là 1,65 ±

ặ ạ ả ỗ ộ ị 0,75 mm. Trong đó v  trí hay g p là ch  chia đôi đ ng m ch c nh chung .

30

ứ ẹ ễ ạ ọ ộ ạ   Nguy n Hoàng Ng c (2002) nghiên c u tình tr ng h p đ ng m ch

ở ệ ồ ồ ườ ệ ả c nh b nh nhân nh i máu não (n=108, bao g m ng i Pháp và Vi t nam)

ứ ẹ ệ ả ằ ộ và h p đ ng c nh không tri u ch ng (n=127) b ng siêu âm Doppler cho

ệ ấ ạ ộ ồ ớ ẹ   th y 11,6% b nh nhân nh i máu não có dày l p n i trung m c, 13,1% h p

ướ ẹ ẹ d ữ   i 50%, 8,08% h p trên 50%, 7,58% h p hoàn toàn. Khi so sánh gi a

ườ ệ ườ ả ậ ấ ườ ng i Vi t nam và ng i Pháp tác gi nh n th y ng i Pháp có t ỷ ệ ẹ    h p l

ề ắ ơ ườ ệ ặ n ng và t c nhi u h n ng i Vi t Nam .

ề ế ả ế ụ ơ Ti p   theo   đó   nhi u   tác   gi ề ổ   ứ   ti p   t c   nghiên   c u   sâu   h n   v   t n

ươ ơ ộ ế ố ữ ạ ớ th ả ng v a x  đ ng m ch c nh liên quan v i các y u t khác. Đào Th ị

ữ ề ể ớ ộ ố ạ   Thanh Bình (2005) tìm hi u m i liên quan gi a b  dày l p n i trung m c

ế ố ạ ơ ơ ữ ạ ả ộ đ ng m ch c nh và các y u t nguy c  x  v a m ch máu [5]. Bùi Nguyên

ứ ẹ ể ạ ả ộ ở ệ ế ố Ki m nghiên c u h p đ ng m ch c nh b nh nhân có y u t nguy c  nh ơ ư

ế ườ ứ ế tăng huy t áp, đái tháo đ ng [23].  Đinh Hi u Nhân (2006) nghiên c u 24

ườ ố ươ ắ ấ ệ b nh nhân đái tháo đ ự ng có đau th t ng c cho th y m i t ữ   ng quan gi a

ươ ữ ạ ạ ả ơ ộ ộ ổ t n th ồ   ng v a x  trên đ ng m ch c nh và đ ng m ch vành . Vũ H ng

ứ ứ ạ ả ộ Anh (2008) nghiên c u hình thái và ch c năng đ ng m ch c nh liên quan

ơ ộ ạ ứ ễ ị ớ v i nguy c  đ ng m ch vành . Nguy n Th  Phi Nga (2009) nghiên c u hình

ứ ạ ả ộ ở ệ ườ thái, ch c năng đ ng m ch c nh chung b nh nhân đái tháo đ ng t ươ   ng

ớ ồ ộ ấ ạ ộ quan v i n ng đ  TNF­ α, CRP cho th y tăng đ  dày n i trung m c đ ng ộ   ộ

ả ạ ớ ườ ở ườ m ch c nh chung so v i bình th ng (  nhóm đái tháo đ ng là 1,23 ±0,3

ứ ứ ớ ộ ộ ạ   mm so v i nhóm ch ng là 0,69 ± 0,1 mm) và m c đ  co giãn đ ng m ch

ớ ườ ườ ả ộ ả ả c nh chung gi m so v i ng i bình th ng . Võ B o Dũng và c ng s ự

ữ ứ ể ạ ố (2011) tìm hi u m i liên quan gi a đáp  ng giãn m ch qua trung gian dòng

ả ạ ạ ả ộ ớ ộ ộ ở ệ ch y và đ  dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh b nh nhân đái tháo

ườ đ ớ ng týp 2 m i phát hi n [ ệ 9].

31

ụ ủ ủ ứ 1.3.2. Nguyên lý c a siêu âm Doppler và  ng d ng c a siêu âm Doppler

ạ trong thăm dò m ch máu

ệ ứ ề ị ử ệ 1.3.2.1. Vài nét v  l ch s  phát hi n hi u  ng Doppler

ầ ậ ườ ầ L n đ u tiên vào năm 1842, nhà v t lý ng i Áo Johann Christian

ệ ế ậ ộ ọ Doppler (1803 ­ 1853) đã phát hi n và thi ố   t l p m t cách khoa h c m i

ươ ố ộ ể ươ ố ủ ồ t ng quan gi a ữ  t n sầ ố sóng và t c đ  di chuy n t ng đ i c a ngu n phát

ớ ườ ữ ủ ứ ầ ượ sóng so v i ng i quan sát. Nh ng nghiên c u đ u tiên c a ông đ ế   c ti n

ự ệ ấ hành trong lĩnh v c ánh sáng ề   ề . Phát hi n này làm n n móng cho r t nhi u

ồ

ứ ế nghiên c u ti p theo [76], .

Hình 1.3: Johann Christian Doppler * Ngu n: theo Kirk W. B. (2012)[79]

ườ ầ ứ ự ệ ế Ng ủ   i đ u tiên ti n hành các nghiên c u th c nghi m nguyên lý c a

ự ẻ ậ ọ ườ Doppler trong lĩnh v c âm h c là nhà v t lý tr  ng i Hà Lan Christopher

ứ ế ả ự   Heinrich Dietrich Buys ­ Ballot (1817 ­ 1890). K t qu  các nghiên c u th c

ệ ượ ố ậ ủ nghi m c a ông đ c công b  năm 1845. ố  Vào cu i th p k ế ỷ ỷ 40 th  k  XIX ,

ộ ả ườ ế m t tác gi ng i Pháp là Hyppolyte Fizeau (1819 ­ 1896) cũng ti n hành

ứ ươ ự ọ ự ế ọ các nghiên c u t ng t tr ng lĩnh v c âm h c, đ n năm 1870 công trình

ớ ượ ườ ụ ứ này m i đ c công b . ố  Fizeau là ng ể   i sau này đã  ng d ng và phát tri n

ứ ề nguyên lý trên trong các nghiên c u v  thiên văn h c ọ  [76], .

32

ủ 1.3.2.1. Nguyên lý c a siêu âm Doppler

ự ề ậ ệ ứ D a trên hi u  ng Dopple r: sóng siêu âm khi truy n qua các v t th ể

ổ ề ầ ố ạ ẽ ư ể ả ộ ớ   chuy n đ ng nh  dòng máu thì sóng ph n x  s  thay đ i v  t n s  so v i

ượ ể ệ ằ ươ ự sóng phát đi. S  khác nhau đó đ c th  hi n b ng ph ng trình sau:

∆F= (2 Fo V/C) Cosθ

ữ ầ ố ự ệ ả ồ Fr ­ Fo = ∆F : s  chênh l ch gi a t n s  sóng ph n h i và sóng phát

ra

ạ ở ơ ả θ : góc t o b i chùm tia siêu âm và véc t dòng ch y

ầ ố Fo: t n s  sóng phát ra

ầ ố ả ồ Fr : t n s  sóng ph n h i

ố ộ ủ ậ ể ả ầ ộ ồ V : t c đ  c a v t ph n h i (đ u dò không chuy n đ ng)

ố ộ ề ườ C : t c đ  truy n âm trong môi tr ng

Ứ ụ ạ ế ố ộ ng d ng trong siêu âm m ch máu: khi ta bi t t c đ  sóng âm trong

ườ ế ượ ố ộ ủ môi tr ng C, bi t góc θ, ta s  tính đ ẽ c t c đ  c a dòng máu.

V = ∆Fx.C/ 2Cosθ.Fo

ộ ằ ị ươ ố ố ớ C là m t h ng s ố (giá tr  t ng đ i là 1540m/s) ộ ầ    và đ i v i m t đ u

ố ế ằ ấ ị dò nh t đ nh thì ư ộ ằ Fo cũng coi nh  m t h ng s , n u góc θ b ng 0 thì V ch ỉ

ụ ộ ế ượ ố ph  thu c vào ∆F hay nói cách khác qua ∆F ta bi ộ ủ c t c đ  c a dòng t đ

máu [76], [77], [79].

ổ ươ ộ ọ ạ ả 1.3.3. Đánh giá t n th ạ ng đ ng m ch c nh đo n ngoài s  trên siêu âm

Doppler màu

ả ệ ộ ẫ ả ạ 1.3.3.1. Gi i ph u h  đ ng m ch c nh

ả ạ ả ấ ộ ừ ầ Đ ng m ch c nh chung ph i xu t phát t ộ    thân cánh tay đ u, đ ng

ả ấ ạ ừ ủ ộ ạ ạ ộ m ch c nh chung trái xu t phát t ả    quai đ ng m ch ch , đ ng m ch c nh

ổ ộ ự ằ ạ ạ ả ạ ằ   chung trái có đo n n m trong ng c. Đo n c  đ ng m ch c nh chung n m

ả ạ ả ằ ớ ướ trong bao c nh cùng v i tĩnh m ch c nh trong n m phía tr c ngoài và dây

33

ữ ộ ằ ầ ạ ạ ạ ộ ả   th n kinh X n m phía sau gi a đ ng m ch và tĩnh m ch . Đ ng m ch c nh

ụ ế ả ạ ộ ờ chung không có nhánh bên, lên đ n b  trên s n giáp đ ng m ch c nh chung

ả ạ ả ạ ộ ộ chia làm đ ng m ch c nh ngoài và đ ng m ch c nh trong (cũng có khi

ặ ấ ạ ạ ả ơ ỗ ộ phân chia cao ho c th p h n). T i ch  phân chia đ ng m ch c nh chung

ả ớ ạ ả ả ầ ạ ủ   phình ra t o nên phình c nh. Phình c nh liên quan c  v i đo n đ u c a

ả ạ ạ ấ ộ ọ   ả ộ đ ng m ch c nh trong. Đ ng m ch c nh ngoài c p máu cho phía ngoài s ,

ấ ạ ả ầ ạ ầ ớ ộ đ ng m ch c nh trong c p máu ph n l n cho bán c u đ i não và m t s  c ộ ố ơ

quan khác [2].

ả ạ ạ ạ ộ ổ ươ Đ ng m ch c nh trong có 4 đo n : đo n c , trong x ng đá, trong

ạ ạ ả ọ ậ   ộ xoang tĩnh m nh hang và trong s . Đ ng m ch c nh trong cho 4 nhánh t n

ộ ướ ữ ạ ạ ướ ạ là đ ng m ch não tr c, não gi a, thông sau và m ch m c tr ộ   c và m t

ể ấ ạ ạ ộ ộ nhánh bên duy nh t là đ ng m ch m t. ả ắ Đ ng m ch c nh trong có th  cho

ỏ ư ữ ạ ắ ọ ố ộ   nh ng nhánh bên nh  nh ng có vai trò quan tr ng t o vòng n i khi t c Đ ng

ướ ư ả ạ m ch c nh  trong  nh   các  nhánh  màng nhĩ,  chân b m,  các  nhánh  trong

ạ ệ ố xoang tĩnh m ch hang, nhánh màng não. ầ  H  th ng tu n hoàn ph  t ụ ừ ộ    đ ng

ớ ộ ổ ấ ự ủ ứ ạ ạ ề   m ch c a màng c ng v i đ ng m ch màng nuôi. Do s  thay đ i r t nhi u

ẫ ủ ệ ố ủ ả ề ả v  gi ầ   ư i ph u c a đa giác Willis cũng nh  kh  năng c a các h  th ng tu n

ụ ườ ườ ẻ ổ ườ hoàn ph  (th ng t ố ở t ng i tr  tu i và không t ố ở t ng ộ   i già) cùng m t

ươ ệ ệ ắ ạ ấ ồ ổ t n th ng t c m ch tùy b nh nhân mà có hay không xu t hi n nh i máu

não [2].

34

ồ *Ngu n: theo

Lai B. K. (2007)[82]

ả ệ ộ ẫ ạ ả Hình 1.4. Gi i ph u h  đ ng m ch c nh

Isaac E. S., và CS.. (2009)[66]

ồ *Ngu n: theo

ơ ồ ướ ủ ầ ướ Hình 1.5. S  đ  t i máu não c a tu n hoàn phía tr c và sau não

ơ ế ệ ộ ố ổ ươ ơ ả ả ạ 1.3.3.2. C  ch  b nh sinh m t s  t n th ộ ng c  b n đ ng m ch c nh

ơ ả ủ ộ ơ ữ ệ ả ạ ọ ồ Các b nh lý c  b n c a đ ng m ch c nh ngoài s  bao g m: x  v a

ạ ả ơ ơ ạ ạ ạ ộ ạ ộ đ ng m ch, lo n s n x  c  thành m ch, bóc tách đ ng m ch, viêm m ch,

ơ ữ ộ ỗ ệ ạ ạ ả ố ộ ạ   ế trong đó x  v a đ ng m ch c nh chi m đ i đa s . M i b nh lý đ ng m ch

ề ổ ươ ạ ớ ả c nh đ u có t n th ng các l p thành m ch khác nhau [10],[111],[114].

ớ ạ ộ * L p n i m c

ơ ữ ộ ạ + X  v a đ ng m ch

ạ ộ ổ + Bóc tách đ ng m ch vùng c

ệ ạ ộ ạ + B nh đ ng m ch do tia x

ớ ữ * L p áo gi a

ạ ộ ổ + Bóc tách đ ng m ch vùng c

ạ ả ạ ơ ơ + Lo n s n x  c  thành m ch

35

+ Viêm m chạ

ớ * L p áo ngoài

ạ ộ ổ + Bóc tách đ ng m ch vùng c

ố ấ ủ + Xâm l n c a kh i u

ề ữ ơ ộ ộ ố ổ ướ ả ạ D i đây trình bày v  v a x  đ ng m ch c nh và m t s  t n

ươ th ặ ng ít g p khác.

ạ ổ ị ạ * Ð nh nghĩa và phân lo i t n th ơ ữ ộ ươ  x  v a đ ng m ch ng

ữ ữ ơ ộ ậ ạ ồ Thu t   ng   v a   x   đ ng   m ch   (atherosclerosis)   có   ngu n   g c   t ố ừ

ớ ừ ế ạ ồ ơ ứ ti ng Hy L p, v i t “athero” có nghĩa là cháo h  (gruel), tu ng ớ   ng v i

ạ ử ở ữ ủ ề ầ ơ ừ vùng lõi ho i t ả  ph n n n c a m ng v a x , và t “sclerosis” nghia là

ỏ ơ ủ ể ầ ả ờ ỉ ứ c ng, chai, d  ch  cho ph n v  x  phía b  trong lòng c a m ng v a ữ [10],

[111],[114].

ạ ổ ể ấ ả ổ ươ ữ ồ ơ Phân lo i c  đi n nh t mô t t n th ng v a x  bao g m các giai

ư ệ ữ ạ ả ỡ ơ ụ đo n   nh   v t   m   (fatty   streak),   c c   v a   (atheroma),   m ng   x   (fibrous

ữ ơ ế ế ả ớ ứ   ể plaque) và các m ng v a x  ti n tri n (advanced plaques) v i  bi n ch ng

ữ ẽ ả ậ ạ gây ch y máu, can xi hóa, loét, và gây ngh n m ch. Vào gi a th p niên 90,

ữ ể ậ ả ả ữ ậ ợ ơ ợ các thu t ng  đu c dùng đ  mô t ở    m ng v a x  đã đu c tái xác l p b i

ả ộ H i tim m ch ạ Hoa k  ỳ (AHA) d a ự trên thành ph nầ  m ng bám và hình thái

ổ t n th ạ ươ  m ch máu ng để phân chia m ngả  thành sáu giai đo nạ  (lo i Iạ  đ nế

lo iạ  VI) [22],[111],[114]:

ứ ạ ạ ộ + Type I: Dày n i m c m ch máu thích  ng

+ Type II: V tệ  mỡ

ế ể ặ + Type III: T n thổ ương trung gian ho c chuy n ti p

ả + Type IV: M ng v a ữ  xơ

ữ ơ ữ ớ ặ ơ + Type Va:  U v a x  ho c u v a v i bao x  dày

+ Type Vb: M ngả  vôi hóa.

36

ổ ơ + Type Vc: T n th ươ  x  hóa ng

ự + Type VIa: Có s  gián đo n ề ặ . ạ  b  m t

ế ả ấ        + Type VIb: Xu t huy t trong m ng

ế ố         + Type VIc: Huy t kh i

ự ạ ổ ộ Sau đó Virmani và c ng s  đã b  xung vào phân lo i trên đ ể mô tả

ế ơ ủ ổ ữ ề ơ ệ ố ạ chi ti t h n v  hình thái c a t n thu ng v a x ơ, h  th ng phân lo i này

ượ ạ ạ ọ ớ đ c g i là phân lo i theo AHA có s a đ i ử ổ . Trong phân lo i m i này, các

ươ ừ ớ ủ ữ ằ ậ ợ ổ t n th ng t típ I t i típ IV c a AHA du c thay b ng thu t ng  mô t ả

ứ ạ ạ ạ ạ ộ ộ ộ   ồ g m dày n i m c m ch máu thích  ng, u vàng n i m c m ch máu, dày n i

ơ ổ ữ ệ ạ ạ ả ươ ượ m c m ch máu b nh lý, và m ng v a x , t n th ơ ữ ng x  v a đ c phân

ư ạ lo i nh  sau [10],[111],[114]:

ổ ươ ạ ạ ộ + Các t n th ng n i m c m ch máu không v a x ữ ơ:

ạ ộ ­ Dày n i m c

ạ ộ ạ ­ U vàng n i m c m ch máu

ổ ươ + Các t n th ữ ơ ế ng v a x  ti n tri n ể :

ươ ổ ị ổ ­ T n th ng  n đ nh :

(cid:0) Dày n i m c

ộ ệ ạ  b nh lý

(cid:0) U v a v  x

ữ ỏ ơ

(cid:0) Xu t huy t trong m ng.  ế

ấ ả

ả ơ ­ M ng can xi x  hóa

(cid:0) U v a x  v  m ng ữ ơ ỏ ỏ

ễ ổ ả ­ M ng d  t n th ươ : ng

(cid:0) N t vôi hóa

ố

ươ ổ + T n th ng v i ế ớ  huy t kh i ấ ố  c p tính :

ả ố ổ ứ ế ế ­ M ng bám vỡ v iớ  huy t kh i ố  lòng m chạ  / huy t kh i t ch c

hóa

37

ả ­ M ng bám vỡ kèm v iớ  loét

ả ­ M ng bám sói mòn

ố ­ N t vôi hóa

ẹ ả ơ ữ + M ng x  v a lành s o

­ M ngả  vỡ ho cặ  xói mòn lành s oẹ

ắ ­ T c hoàn toàn

ạ ả ạ ơ ơ * Lo n s n x  c  thành m ch

ạ ả ơ ơ ư ượ ế C  ch  c a ơ ế ủ lo n s n x  c  thành m ch ạ  ch a đ c bi t rõ ạ ả   , lo n s n

ưở ề ấ ơ ơ x  c  thành  m ch ả ạ   nh  h ng   nhi u  nh t   đ n ộ ế   các  đ ng  m ch ạ   có  kích

ặ ệ ạ ả ổ ộ th cướ  trung bình đ c bi t là ậ th n và đ ng m ch ộ   ạ  vùng c . Lo n s n đ ng

ạ ủ ấ ả ộ ả m ch c nh trong liên quan đ n ế 95% c a t t c  các tr ạ   ngườ  h pợ  đ ng m ch

ườ ự ả ạ ộ vùng cổ, và 60­85% tr ng h pợ  s  tham gia c a ủ  đ ng m ch c nh trong là 2

ườ ạ ả ộ bên. Thông th ng có m t t ặ ạ ơ phân nhánh đ ng m ch c nh i n i ả  và x y ra ở

ạ ộ nhánh đ ng m ch c nh ả   ngang m c ứ m cứ  đ t s ng ố ố  C1­C2, 3­4 cm xa t chừ ỗ

ấ ả ạ ộ xu t phát đ ng m ch c nh trong và có th  ể mở r ngộ  t ừ 0,5­7,0 cm [66].

ạ ả ộ * Bóc tách đ ng m ch c nh

ậ ộ ộ Bóc tách là m t thu t ng ồ ữ có ngu n g c t ố ừ đ ng t ừ La tinh “disseco”,

ự ấ ả ọ ự cho th yấ  s  tách các c u trúc gi i ph u ẫ  d c theo đ ườ  t ng nhiên, do rách

ụ ộ ộ mô liên k t.ế  K t quế ổ ả t n th ạ ươ  m ch máu ng ph  thu c vào ạ    l pớ  đ ng m ch

ị ổ ươ ạ ộ ổ đang b  t n th ng. ớ  Bóc tách l p n i m c là t n th ổ ế ươ  ph  bi n nh t ng ấ , t oạ

ố ộ ụ ướ ớ ố ụ ể ra m t kh i máu t bên d ộ i l p n i m c ạ . Khi kh i máu t phát tri n có

ể ạ ạ ả ủ ộ th  t o ra m t l ộ òng m ch gi trong trong lòng th c sự ự c a đ ng m ch ạ . Bóc

ạ ớ ế ớ ủ ạ tách l p ngo i vi có thể liên quan đ n l p áo gi a c a ữ ủ  c a m ch máu , ho cặ

ướ ớ ậ ả không gian d i l p v ỏ (subadventitial). H u qu  có th ẫ ể d n đ n ự ế  s  giãn

ạ ượ ứ ộ ủ nở phình c a m ch máu , đ ọ c g i là m tộ  ch ng phình đ ng m ch ạ  do bóc

tách.

38

ạ ườ ế ổ ộ Bóc tách đ ng m ch th ng g p ặ  ng ườ ẻ ừ i tr  t ế    25 đ n 45 tu i, chi m

ệ ự ế ể ế ấ ặ 5% các tai bi n thi u máu não. Có th  xu t hi n t ấ    phát ho c do các ch n

ươ ạ ộ ở ứ ộ ộ th ng đ ng m ch các m c đ  khác nhau . Bóc tách đ ng m ch ổ ạ  c  hay

ườ ộ ồ ặ ở g p ng i tr ẻ có l ẽ liên quan đ nế   đ  đàn h i và ở ộ   s  ự m  r ng c a ủ   các

ộ ở ữ ộ đ ng m ch. ạ   Bóc tách đ ng m ch ể ặ   ạ   có th  g p ệ  nh ng b nh nhân trên  65

ư ấ ườ ấ ươ ầ ọ tu iổ  nh ng r t hi m ế  và th ng đ ượ  gây ra b iở  ch n th c ng tr m tr ng ở

vùng đ u cầ ổ [66].

ế ổ ộ * Viêm đ ng m ch ạ  t bào kh ng l ồ (GCA): là m tộ  nguyên nhân phổ

ở ữ bi nế  c aủ  đau đ uầ ệ  nh ng b nh nhân ổ ế    trên 50 tu iổ , là viêm m chạ  ph  bi n

ệ ạ ệ ộ nh tấ  gây ra các tri u ch ng ứ  m ch máu não ạ   . Là m tộ  b nh viêm đ ng m ch

ấ ứ ơ ạ ộ ệ ố  đ ng m ch l n  h  th ng ớ và v a   ừ b t c  n i nào trong c  th , ơ ể  v iớ   u thư ế

ẩ ượ ở ộ cho  các đ ng m ch ạ   cổ  ngoài sọ.  Ch n đoán ầ   c n đ c xem xét ữ    nh ng

ệ ạ ả ệ b nh nhân v iớ  m tộ  lo t các tri u ch ng ứ  đau đ u,ầ  gi m th  l c ị ự , nhìn đôi, đau

ứ ệ liên t cụ  khi nhai ho cặ  nu tố , s t, ố và các tri u ch ng toàn thân (chán ăn, gi mả

ệ ỏ ố ả ứ ộ cân, m t m i). T c đ  máu l ng ắ  và protein ph n  ng C th ngườ  tăng. D uấ

ộ ế ổ ị ư hi uệ   c aủ   viêm đ ng m ch ạ   t bào kh ng l ồ  bao g mồ   b  s ng, đau đ ngộ

ụ ộ ầ ế ị m chạ  thái d ngươ  nông, ho i t ạ ử da đ uầ , thi u máu c c b  th n kinh th  giác ,

ư ụ ế ị đ t quộ ộ ỵ  thi u máu c c b  khu v c phía sau .  Các nghiên c uứ   d ch t ễ ọ    h c

ỷ ệ ắ ề theo chi u d c ọ  cho th yấ  t m c b nh ệ  17,0 ng l iườ  trên 100 000 dân trên

50 tu iổ  [66].

ổ ươ ạ ộ 1.3.3.3. T n th ng đ ng m ch trên siêu âm Doppler

ườ ờ ề ạ ả ấ ộ ố Bình th ẵ   ng đ ng m ch c nh có c u trúc hình  ng, b  đ u nh n,

ạ ồ ớ ớ ộ trong lòng không có âm vang, thành đ ng m ch g m ba l p: l p trong cùng

ả ớ ữ ả ạ ộ ớ màu xám gi m âm là ranh gi ữ   ớ i gi a dòng ch y và l p n i m c, l p gi a

ớ ữ ộ ơ ớ ạ ả ớ tăng âm là ranh gi ầ   i gi a n i trung m c và l p c , l p ngoài gi m âm g n

ư ố ớ ữ ớ ạ ơ ộ ớ ộ nh  tr ng âm là ranh gi ạ i gi a l p c  và ngo i m c. Đ  dày l p n i trung

39

ạ ộ ạ ườ ướ ươ ộ m c đ ng m ch bình th ng d i 0,8 mm. ổ T n th ạ ng đ ng m ch trên siêu

ổ ươ ồ âm Doppler g m các t n th ng [21], [130]:

ữ ơ ả           * M ng v a x

ữ ơ ủ ự ể ậ ả ộ ấ ạ   + D a vào đ m đ  âm c a m ng v a x  ta có th  đánh giá c u t o

ữ ơ ứ ộ ả ủ c a m ng v a x  theo các m c đ  khác nhau.

ơ ớ ứ ữ ữ ả ả ậ ơ ộ ề   ấ ­  M ng v a x  có đ m đ  âm th p: m ng v a x  m i ch a nhi u

ấ ơ ặ ằ ủ ủ ả ậ ậ ộ ộ ứ   lipid, đ m đ  âm c a m ng này th p h n ho c b ng đ m đ  âm c a có  c –

đòn ­ chũm.

ữ ơ ơ ữ ơ ả ả ậ ộ ­ M ng v a x  có đ m đ  âm trung bình: m ng v a x  x  hóa, thành

ữ ơ ầ ợ ả ậ ộ ph n s i collagen trong m ng v a x  tăng lên thì đ m đ  âm cũng tăng lên.

ữ ơ ứ ề ẽ ậ ả ậ ộ Vì v y các m ng v a x  ch a nhi u collagen s  có đ m đ  âm trung bình

ứ ậ ộ ơ ư ạ ơ ớ (cao h n đ m đ  âm c a c ủ ơ c – đòn ­ chũm ạ    nh ng ít h n so v i ngo i m c

ạ ấ ộ ườ ể ấ ồ ủ c a đ ng m ch). C u trúc âm th ữ   ư ng đ ng nh t, nh ng có th  có nh ng

ươ ặ ắ ứ ế ố ọ ả vùng gi m âm t ng  ng v i ả   ớ huy t kh i ho c l ng đ ng lipid trong m ng

ữ ơ v a x .

ữ ơ ả ậ ộ ườ ả ­ M ng v a x  có đ m đ  âm cao: th ng kèm theo có bóng c n âm,

ươ ứ ả ớ t ng  ng v i m ng v a ữ x  ơ can xi hóa.

ữ ơ ề ặ ự ề ẵ ả + D a vào b  m t m ng v a x  đánh giá nh n hay không đ u, loét

ữ ữ ể ả ả ả ơ ơ ệ   ả m ng v a x  hay ch y máu trong m ng v a x . Hình  nh loét bi u hi n

ờ ắ ế ấ ỗ ộ ề ặ b  m t có m t ch  khuy t, b  s c, trên siêu âm màu th y rõ dòng màu

ổ ệ ắ ọ ấ ả ệ ắ ế trong khuy t, th y c  trên bình di n c t d c và bình di n c t ngang.

ạ ộ ả ạ ộ ớ * Dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh

ụ ề ớ ộ ổ ộ ườ ạ Chi u dày l p n i trung m c ph  thu c vào tu i, bình th ng < 0,8

ề ạ ọ ớ ộ ừ ế mm, g i là dày l p n i trung m c khi b  dày t 0,8 đ n 1 mm.

ả ườ ủ ớ ạ ộ ộ Hình  nh siêu âm bình th ạ   ng c a l p n i trung m c đ ng m ch

ừ ồ ả c nh t trong ra ngoài g m:

40

ộ ớ ạ ậ ớ ỏ ộ + L p trong là m t l p m ng đ m đ  âm ít, t o thành m t đ ộ ườ   ng

ề ở ươ ứ ớ ộ ủ ớ ạ ạ vi n trong t ầ ng  ng v i n i m c và ph n trong c a l p trung m c.

Ở ữ ộ ớ ố ỏ ươ ứ ầ ớ + gi a là m t l p m ng tr ng âm t ủ   ng  ng v i ph n ngoài c a

ạ ớ l p trung m c.

ộ ớ ạ ơ ườ ề + Ngoài cùng là m t l p dày h n, t o thành đ ng vi n ngoài t ươ   ng

ứ ạ ạ ớ ng v i ngo i m c.

ẹ ạ ộ * H p lòng đ ng m ch

ể ỉ ầ ẹ ẩ ề   Ch n đoán h p thì không khó có th  ch  c n nhìn trên siêu âm 2 chi u

ứ ộ ẹ ả ự ớ ộ ư ẩ ắ ộ nh ng ch n đoán m c đ  h p v i đ  chính xác cao b t bu c ph i d a vào

ố ộ ổ đo t c đ  và phân tích ph .

ự ế ẹ ế ệ ấ ạ ổ + D u hi u tr c ti p: h p lòng m ch gây lên hai bi n đ i chính đ ượ   c

ệ phát hi n trên siêu âm Doppler.

ố ở ỗ ộ ị ẹ ẹ ạ ả ­ Dòng ch y tăng t c: ố    ch  đ ng m ch b  h p, h p càng khít thì t c

ộ ỷ ệ ả ố ệ ớ ị ạ ủ ộ đ  dòng ch y càng tăng, t c đ  t l ngh ch v i di n tích còn l i c a lòng

ư ế ề ạ ạ ẵ m ch n u nh  thành m ch còn đ u nh n.

ả ố ấ ủ ị ố ả ạ ­ Dòng ch y r i: dòng ch y b  r i lo n không còn tính ch t c a dòng

ư ả ớ ườ ch y thành các l p nh  bình th ng

ệ ế ế ệ ấ ấ ướ + D u hi u gián ti p: các d u hi u gián ti p tr ỗ ẹ   c và sau ch  h p

ứ ộ ẹ ụ ộ cũng ph  thu c vào m c đ  h p

ướ ứ ả ỗ ẹ ẹ ạ ạ ­ Tr c ch  h p: h p lòng m ch làm cho s c c n thành m ch tăng

ỉ ố ứ ả ỉ ố ứ ậ ậ lên, chính vì v y mà ch  s  s c c n (RI) và ch  s  s c đ p (PI) cũng tăng

ứ ỳ ươ ấ ả ả lên t c là dòng ch y trong k  tâm tr ệ ng gi m. D u hi u này càng rõ ràng

ẹ ẹ ế n u đo ngay sát vùng h p, càng đo xa vùng h p thì càng không chính xác,

ấ ướ ứ ạ ả ấ ố nh t là đo tr ệ c vùng có m ch n i bàng h  (có s c c n th p) thì chính

ệ ế ạ ả ầ ả ỉ ố ứ m ch bàng h  này làm gi m ch  s  s c c n và n u tu n hoàn bàng h ệ

ỉ ố ể ề ả nhi u thì có th  làm cho các ch  s  này gi m đi.

41

ứ ả ỗ ẹ ở ẹ ở ứ ộ ẹ ấ ị ­ Sau ch  h p: do s c c n tăng vùng h p, m c đ  h p nh t đ nh

ả ứ ự ả ạ ạ ạ ằ thì gây gi m áp l c m ch, nên thành m ch ph n  ng l ạ   i b ng giãn m ch

ứ ả ư ượ ằ ườ ể ả đ  gi m s c c n nh m duy trì l u l ả ng dòng ch y bình th ậ   ng. Do v y

ỉ ố ứ ả ứ ề ả ậ ở ỗ ẹ ặ mà các ch  s  s c c n và s c đ p đ u gi m đi sau ch  h p, m t khác

ầ ố ư ể ẹ ọ ộ ọ ổ ộ   vùng h p nh  cái l c đã l c các thành ph n t c đ  nhanh đ  cho ph  m t

ạ ả ườ ộ ấ ả ươ gi m, d ng đ ng cong có biên đ  th p và có dòng ch y tâm tr ng liên

t c. ụ

ọ ố ớ ườ ệ ố ệ ạ H  th ng các m ch bàng h  cũng đóng vai trò l c đ i v i đ ố   ng t c

ề ườ ứ ở ẫ ư ộ đ  do nó có s c tr  kháng riêng và cũng do có nhi u đ ỏ   ng d n l u ra kh i

ộ ở ẹ ấ ổ ồ ổ   vùng h p làm cho ph  Doppler m t tính đ ng b  tr  lên không còn thay đ i

ề ị nhi u theo nh p tim.

ươ ể ự ề Có nhi u ph ộ ẹ ng pháp đánh giá đ  h p: có th  d a trên t ỷ ệ ệ    di n l

ề ố ườ tích ho c t ặ ỷ ệ ườ  l đ ng kính, theo truy n th ng th ng dùng t ỷ ệ ườ    đ ng l

ộ ẹ ể ướ ụ ạ ố ượ kính đ  đánh giá đ  h p, vì tr ộ c đây ch p đ ng m ch v n đ c xem là

ươ ộ ẹ ệ ể ẩ ph ng ti n tiêu chu n đ  đánh giá đ  h p.

ự ườ ườ ơ ả D a theo đ ng kính có hai tr ng phái c  b n :

+  NASCET   (North   American   Symptomatic   Carotid   Endarterectomy

Trial):

ộ ẹ Đ  h p = 1 ­ a/d

ườ ạ a là đ ng kính t ỗ ẹ i ch  h p.

ườ ườ ỗ ẹ d là đ ng kính bình th ng sau ch  h p.

+ ECST (European Carotid Surgery Trial):

ộ ẹ Đ  h p= 1 ­ a/b

ườ ạ a là đ ng kính t ỗ ẹ i ch  h p.

ườ ự ướ ượ ạ b là đ ng kính th c c l ng t ỗ ẹ i ch  h p.

42

ườ ộ ẹ ứ ằ ươ ự Thông th ng đánh giá m c đ  h p b ng ph ng pháp đo d a vào

ớ ẹ ướ ỉ ớ ẹ ầ t ỷ ệ ườ  đ l ng kính ch  đúng v i h p d ự   i 50%, v i h p trên 50% thì c n d a

ế ố ư ố ộ ề ấ vào t c đ  dòng máu cũng nh  các y u t ẩ    khác. Có r t nhi u tiêu chu n

ạ ộ ẹ ộ ẹ ứ ạ ả ộ ự đánh giá m c đ  h p đ ng m ch c nh, các phân lo i đ  h p d a trên

ộ ố ụ ề ố ộ ố ộ nhi u tiêu chí khác nhau ph  thu c vào t c đ  t ố   i đa tâm thu, t c đ  cu i

ươ ớ ạ ườ ộ ố ộ tâm tr ng. Gi i h n bình th ủ ố ng c a t c đ  t ạ   i đa tâm thu đ ng m ch

ừ ế ả c nh trong cũng khác nhau tùy t ng tác gi ả ừ  t 80 cm/s đ n 100 cm/giây ,110

ộ ẹ ạ ẩ cm/giây ,120 cm/s , 125 cm/giây. Tiêu   ch n   phân   lo i   đ   h p   đ ượ   c

ị ồ ề ộ ậ ộ công nh n r ng rãi ẹ h p theo ậ H i ngh  Đ ng thu n v  Siêu âm c a ủ Hi pệ

h i  ộ các  nhà  X   quang  (Society   of   Radiologists   in   Ultrasound   consensus

conference) .

ắ * T c m ch ạ  :

ủ ắ ự ệ ế ế ệ ấ ấ ạ ự + D u hi u tr c ti p: d u hi u tr c ti p c a t c m ch là không có

ệ ả ở ạ tín hi u dòng ch y trên siêu âm Doppler ắ  vùng t c m ch.

ế ấ ệ + D u hi u gián ti p

ướ ỉ ố ứ ả ỗ ắ ệ ể ằ ­ Tr c ch  t c: bi u hi n b ng tăng các ch  s  s c c n (RI) và ch ỉ

ụ ả ậ ả ươ ệ ấ ố ứ s  s c đ p (PI) do gi m dòng ch y liên t c thì tâm tr ng. D u hi u này

ế ắ ớ ắ ệ ế ấ ầ càng rõ n u m i t c, d u hi u này không rõ n u t c cũ đã có các tu n hoàn

ỗ ắ ệ bàng h  qua ch  t c.

43

ỗ ắ ầ ỳ ệ ộ ­ Sau ch  t c: tu  thu c vào tu n hoàn bàng h

ỗ ắ ệ ầ ệ ủ   Khi không có tu n hoàn bàng h  thì sau ch  t c không có tín hi u c a

dòng ch y.ả

ạ ạ ệ ầ ỗ ắ ả Khi tu n hoàn bàng h  tái t o l i dòng ch y sau ch  t c thì dòng

ỉ ố ứ ả ư ượ ề ả ả ả ớ ổ ị ch y b  thay đ i nhi u v i ch  s  s c c n gi m, gi m l u l ả   ng dòng ch y

ấ ả ườ ắ ổ ố ộ chung và m t thay đ i t c đ  dòng ch y bình th ả ng. Dòng ch y sau t c có

ệ ố ệ ề ầ ổ ổ ộ ỳ ph  Doppler thay đ i tu  thu c vào h  th ng tu n hoàn bàng h  nhi u hay

ít.

ế ớ ườ ề ế * Huy t kh i ố ố  : Huy t kh i m i thông th ề   ng có âm và đ u âm, đi u

ố ộ ủ ế ế ế ạ ạ ớ ố này đúng ch  y u v i huy t kh i tĩnh m ch, còn huy t kh i đ ng m ch có

ả ạ ườ ộ ơ ắ ạ ổ hình  nh thay đ i và đa d ng. Th ế   ng thì cùng m t n i t c m ch có huy t

ố ở ẫ ả ế ề ạ ố ớ kh i nhi u giai đo n khác nhau, l n c  huy t kh i m i và cũ.

ươ ộ ế ả ạ 1.3.4. Ph ng pháp ti n hành siêu âm Doppler đ ng m ch c nh ngoài

sọ

ố ượ ử ề ử ệ ằ ầ ố ơ Đ i t ớ   ng n m ng a, đ u nghiêng và h i ng a v  bên đ i di n v i

ượ ể ườ ự ố ượ ầ ồ bên đ c ki m tra. Ng i khám ng i bên, ngang t m ng c đ i t ng đ ượ   c

ế ệ ạ ắ khám. Ti n hành thăm dò m ch máu theo bình di n c t ngang sau đó theo

ắ ọ ệ ạ ượ ế bình di n c t d c thành m ch. Thăm dò siêu âm Doppler đ c ti n hành ở

ổ ứ ự ả ướ ạ ộ ả c  hai bên c , th  t bên ph i tr c, sau đó là bên trái. Các đ ng m ch đ ượ   c

ứ ạ ả ả ạ ộ ộ ộ ạ   nghiên c u là: đ ng m ch c nh chung, đ ng m ch c nh trong, đ ng m ch

ạ ả ộ ượ ở ả c nh ngoài. Đ ng m ch c nh chung đ c thăm dò phía trong, b  tr ờ ướ ơ c c

ứ ừ ầ ủ ộ ế ẽ ạ ạ c – đòn ­ chũm t ả  đo n đ u c a đ ng m ch c nh chung đ n cho ch  đôi,

ờ ướ ụ ỗ ộ ẫ ấ ầ ạ ngang b  d ả   i s n nh n, trên siêu âm tìm th y đ u ch  đ ng m ch c nh

ả ỗ ườ ệ ọ trong có ch  phình ra g i là xoang c nh. Thông th ắ   ng trên bình di n c t

ấ ườ ạ ả ớ ơ ộ ườ ngang th y đ ng kính đ ng m ch c nh trong l n h n đ ộ   ng kính đ ng

44

ự ạ ả ạ ấ ỗ m ch c nh ngoài. T i ch  phân chia nghe âm thanh Doppler th y có s  thay

đ i ổ [21], [130].

ọ ượ ạ ả ạ ộ ừ ỗ ẽ Đ ng m ch c nh trong đo n ngoài s  đ c thăm dò t ch  ch  đôi

ướ ệ ớ ộ ả ở ị ế đ n góc d i hàm, phân bi ạ t v i đ ng m ch c nh ngoài v  trí ngoài s ọ

ắ ầ ố ộ ươ ạ ơ ớ v i   âm  s c   tr m  và   t c   đ   tâm   tr ả   ng   cao   (cao  h n   đông  m ch   c nh

ả ộ ượ ệ ớ ả ạ chung). Đ ng m ch c nh ngoài đ c phân bi ạ t v i lòng m ch c nh trong ở

ổ ơ ằ ạ ả ắ ớ ộ ị v  trí n m phía trong c  h n so v i đ ng m ch c nh trong, âm s c sóng

ố ộ ươ ấ ấ Doppler cao kèm t c đ  tâm tr ấ   ằ ng r t th p có khi b ng không và khi l y

ạ ấ ươ ự ế ổ tay  n vào m ch thái d ng nông gây nên s  bi n đ i âm thanh ở ộ    đ ng

ả ạ m ch c nh ngoài khi ghi [21], [130].

ị ễ ọ ẹ ắ ộ ạ ả ọ 1.3.5. D ch t h c h p t c đ ng m ch c nh ngoài s

ỷ ệ ẹ ữ ế ạ ả ộ ườ T  l h p đ ng m ch c nh chi m 7% trong nh ng ng i trên 65

ủ ữ ắ ộ ỵ tu i, t ổ ỷ ệ ớ  l ơ ộ    m i m c hàng năm c a đ t qu  não gây ra do v a x  đ ng

ủ ạ ắ ớ ộ ồ ố ộ m ch l n là 0,2­ 0,3% c ng đ ng dân s . Trong đó ch ng t c da tr ng có t ỷ

ỷ ệ ộ ủ ơ ộ ở ẹ ộ ệ l cao h n ch ng t c da đen. T  l ỵ  đ t qu  não ạ    nhóm h p đ ng m ch

ứ ỷ ệ ấ ề ẹ ơ ớ ệ ả c nh không tri u ch ng có t ộ    th p h n nhi u so v i nhóm h p đ ng l

ứ ủ ứ ệ ả ạ ồ ệ m ch c nh có tri u ch ng (có tri u ch ng c a nh i máu não). T  l ỷ ệ ộ    đ t

ỵ ở ứ ẹ ệ ạ ộ qu  não hàng năm ả  nhóm h p đ ng m ch c nh không tri u ch ng là 2­

Ở ứ ẹ ệ ộ ỷ ệ ử 4%. ạ  nhóm h p đ ng m ch có tri u ch ng t l t vong là 8% trong 30

ỷ ệ ộ ỵ ầ ngày đ u và 32% trong 5 năm. T  l đ t qu  não tái phát là 18% trong vòng

ỷ ệ ộ ỵ ầ ộ ở m t tháng và 40% trong 5 năm đ u. T  l đ t qu  não hàng năm nhóm

ứ ệ ạ ả ộ ơ ớ ẹ   ẹ h p đ ng m ch c nh có tri u ch ng là 8­10% cao h n so v i nhóm h p

ứ ệ ạ ả ộ đ ng m ch c nh không tri u ch ng (2%) .

45

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ỡ ẫ 2.1.1. C  m u

ỡ ẫ ụ ứ Áp d ng công th c tính c  m u[19]:

n (cid:0)

2 qpz . . 2 d

ệ ố ị ươ ứ ứ ậ ấ z: là h  s  tin c y m c xác xu t 95% có giá tr  t ng  ng là 1,96.

ồ ườ ứ p = 0,094 là t ỷ ệ  l nh i máu não có đái tháo đ ng trong trong nghiên c u

ủ c a Ohira T, Shahar E [96].

q = 1­ p

ệ ả ố d = 0,06 kho ng sai l ch mong mu n

ỡ ẫ ứ n = c  m u nghiên c u

ụ ứ ượ Áp d ng công th c trên ta tính đ c n=91

ố ượ ứ 2.1.2. Đ i t ng nghiên c u

ứ ệ ồ ồ ớ 184 b nh nhân nh i máu não g m 2 nhóm: nhóm nghiên c u v i 108

ồ ườ ớ ệ b nh nhân nh i máu não m cắ  đái tháo đ ệ   ứ ng và nhóm ch ng v i 76 b nh

ồ ườ nhân nh i máu não không m cắ  đái tháo đ ng.

ẩ ẩ 2.1.2.1. Tiêu chu n ch n đoán nhóm nghiên c u ệ   ề hai  đi u ki n ỏ ứ :  th a mãn

sau:

ượ ề ệ ẩ ồ * Đ c ch n đoán nh i máu vùng trên l u bao g m ề ồ 2 đi u ki n.

46

ẩ ị + Tiêu chu n lâm sàng theo đ nh nghĩa c a ủ T  ch c ổ ứ Y t ế Th  gi ế ớ ề i v

ự ả ế ầ ộ ộ ộ ỵ ỵ ộ đ t qu  não: “ Đ t qu  não là s  x y ra đ t ng t các thi u sót th n kinh,

ườ ả ồ ạ ơ ờ th ng khu trú h n là lan to , t n t i quá 24 gi . Các khám xét lo i tr ạ ừ

ấ ươ nguyên nhân ch n th ng” .

ẩ ả ọ + Tiêu chu n hình  nh h c

ưở ừ ọ ự ệ ổ ụ ộ Ch p c ng h ng t ồ    s  não có s  thay đ i tín hi u nhu mô não: đ ng

ệ ệ ả ặ ặ ặ ho c gi m ả tín hi u trên  nh T1, tăng tín hi u T2 ho c FLAIR ho c DW.

ệ ươ ứ ủ ộ ự ấ ạ ớ ổ Vùng thay đ i tín hi u t ng  ng v i khu v c c p máu c a đ ng m ch não

ữ ướ ệ ứ ặ gi a ho c não tr c và không có hi u  ng kh i ố  (tr ừ ườ  tr ợ ắ ng h p t c toàn

ữ ạ ộ ộ b  đ ng m ch não gi a)

ắ ớ ụ ặ ả ả ọ ỷ ọ Ho c ch p c t l p vi tính s  não có hình  nh gi m t tr ng nhu mô

ươ ự ấ ữ ứ ặ ạ ớ ộ não t ủ ng  ng v i khu v c c p máu c a đ ng m ch não gi a ho c não

tr c.ướ

ượ ẩ ườ ế ớ * Đ c ch n đoán đái tháo đ ng theo T  ch c ổ ứ Y t ế Th  gi i (WHO)

ẩ ộ ỏ 2011 khi th a mãn m t trong các tiêu chu n sau .

(cid:0) ườ ạ + Đ ng máu tĩnh m ch lúc đói 126 mg/dl (7 mmol/l) (làm xét nghi m 2ệ

l n)ầ

ườ ệ ầ ấ ỳ (cid:0) + Đ ng máu b t k 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ( làm xét nghi m 2 l n)

ườ ạ ờ ệ + Đ ng máu tĩnh m ch 2 gi sau ạ   (cid:0) làm nghi m pháp dung n p 200

mg/dl (11,1 mmol/l)

+ HbA1c ≥ 6,5%

ứ ẩ ẩ 2.1.2.2. Tiêu chu n ch n đoán nhóm ch ng

ượ ề ẩ ẩ ồ ớ Đ c ch n đoán nh i máu não vùng trên l u v i các tiêu chu n nh ư

ở ắ ườ đã trình bày trên và không m c đái tháo đ ng .

47

ạ ừ ẩ ả 2.1.2.3. Tiêu chu n lo i tr  cho c  hai nhóm:

ị ạ ạ ạ ồ ộ + Nh i máu não có d  d ng m ch máu não (phình m ch, thông đ ng tĩnh

ạ ặ m ch) ho c u não.

ồ ừ + Nh i máu não do nguyên nhân t tim.

ứ ờ ể ị 2.1.3. Đ a đi m và th i gian nghiên c u

ượ ạ ệ ệ ờ ừ ế Đ c ti n hành t i B nh vi n Thanh Nhàn trong th i gian t tháng 1

ế năm 2011 đ n tháng 12 năm 2013.

ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u

ậ ố ệ 2.2.1. Thu th p s  li u

ề ử ứ ệ 2.2.1.1. Ti n s  và các tri u ch ng lâm sàng

ệ ệ ầ ậ ượ ế ấ ả *  Ngày đ u nh p vi n: T t c  các b nh nhân (n=184) đ c ti n hành

ứ ệ ằ ể   ỏ ệ h i b nh và khám khai thác các tri u ch ng và đánh giá b ng thang đi m

NIHSS.

ề ử ệ + Khai thác ti n s  và các b nh kèm theo:

ế ­ Tăng huy t áp,

ắ ệ ế ờ ­ Th i gian m c b nh tăng huy t áp.

­ Đái tháo đ ngườ

ờ ườ ắ ệ ­ Th i gian m c b nh đái tháo đ ng.

ộ ỵ ­ Đ t qu  não cũ

ụ ộ ế ả ơ ­ C n thi u máu não c c b  tho ng qua.

­ Rung nhĩ

ệ ạ ­ Các b nh tim m ch khác

ả ở + Hoàn c nh kh i phát.

ơ ỉ ­ Ngh  ng i

ố ­ Sau u ng r ượ u

­ Sau t mắ

48

ủ ậ ­ Sau ng  d y

ứ ắ ­ Sau g ng s c

­ Đang ngủ

ệ ­ Sau khi đi v  sinh

ạ ộ ­ Sau xúc đ ng m nh

ệ ụ ­ Sau quan h  tình d c

ả ­ Hoàn c nh khác

ề ầ ứ ệ ồ + Các tri u ch ng lâm sàng v  th n kinh bao g m:

ố ạ ứ ể ­ Đánh giá r i lo n ý th c theo thang đi m hôn mê Glasgow [83], .

ả ể B ng 2.1. Thang đi m hôn mê Glasgow

Đáp  ngứ ở ắ  M  m t: Đi mể ­

ở ắ ự ­ M  m t t nhiên. 4

ọ ở ắ        ­ M  m t khi g i 3

ở ắ ­ M  m t khi kích thích đau 2

ứ 1

ậ ộ ở ắ        ­ Không đáp  ng m  m t V n đ ng:

ượ ầ ­ Làm đ c theo yêu c u 6

ạ ỗ ­ Kích thích: g t tay đúng ch . 5

ạ ­ Kích thích: g t tay không đúng ch . ỗ 4

ấ ỏ ứ        ­ Co c ng m t v 3

ỗ ứ ấ ­ Du i c ng m t não 2

ứ ậ ộ

ờ ­ Không có đáp  ng v n đ ng L i nói : 1 ­

ạ ộ ườ ­ H i tho i bình th ng 5

ả ờ ẫ ộ ­ Tr  l i l n l n 4

49

ả ờ ớ ­ Tr  l ỏ ợ i không phù h p v i câu h i 3

­ Các âm thanh vô nghĩa 2

ồ *Ngu n: theo

Lankova A. (2006)[83]

­ Không có âm thanh 1

ộ ố ứ ạ Phân đ  r i lo n ý th c:

(cid:0) ứ ặ ể ố ạ ≤ 8 đi m: r i lo n ý th c n ng,

(cid:0) ứ ể ạ ố ứ ộ ừ 9­12 đi m: r i lo n ý th c m c đ  v a

(cid:0) ứ ể ạ ẹ ố 13­14 đi m: r i lo n ý th c nh

(cid:0) ể ạ ố ứ 15 đi m: không r i lo n ý th c

ử ế ệ ậ ộ ườ ằ ệ ­ Phát hi n thi u sót v n đ ng n a ng i  b ng các nghi m pháp

ơ ự ướ khám c  l c chi trên và chi d i:

(cid:0) Nghi m pháp Barré chi trên: Ng

ệ ườ ệ ử ơ ẳ ằ i b nh n m ng a, gi th ng 2

ướ ạ ặ ườ ộ ộ tay ra phía tr ớ c t o v i m t gi ng m t góc 60 đ  và lòng bàn

ử ể ệ ẽ ơ ẳ ố tay đ  ng a. Bên nào li t thì c ng tay s  r i xu ng nhanh, trong

ườ ệ ẹ ệ ấ tr ợ ng h p li t nh  thì tay bên li t bàn tay quay s p và t ừ ừ ơ    r i t

ể ử ụ ư ư ố ố ệ   xu ng hay đ a lên đ a xu ng. Ngoài ra có th  s  d ng nghi m

ể ọ ỏ ệ   ơ ự pháp g ng kìm đ  đánh giá c  l c ngón cái và ngón tr . B nh

ầ ấ ạ ọ ỏ nhân b m đ u ngón cái và ngón tr  vào nhau t o thành g ng kìm,

ườ ỏ ọ ồ r i ng i khám dùng ngón tay tr phá g ng kìm. Bên li ệ ọ   t g ng

ễ ở ơ kìm d  m  h n.

(cid:0) Nghi m pháp Barré chi d

ệ ướ ườ ệ ư ằ i: Ng ẳ   ấ i b nh n m s p đ a 2 c ng

ạ ạ ặ ớ ườ ộ chân không ch m vào nhau t o v i m t gi ộ   ng m t góc 45 đ ,

ệ ẹ ệ ậ ứ ơ ố khi li t nh  thì chân bên li ế   t b p bênh ch  không r i xu ng, n u

ệ ặ ạ ừ ế ố ư ả ơ ố li t n ng thì r i xu ng nhanh nh ng ph i lo i tr  y u t tâm lý.

ế ố ờ ệ ả Khi nghi ng  do y u t tâm lý thì ph i dùng nghi m pháp Barré

ể ệ ể ằ ấ ấ ằ ị ả c i biên đ  phân đ nh b ng cách đ  b nh nhân n m s p, g p hai

50

ố ế ệ ậ ự ẳ ẳ c ng chân t i đa vào mông. N u li t th t s  thì c ng chân s ẽ

ỗ ả ờ ư ể ẫ du i ra, còn gi v  thì v n đ  nguyên nh  cũ

(cid:0) Nghi m pháp Mingazini: áp d ng khi khám chi d

ụ ệ ướ i , ng ườ ệ   i b nh

ườ ơ ớ ử ằ n m   ng a.   Ng ệ i   b nh   gi ặ     hai   chân,   đùi   vuông   góc   v i   m t

ườ ẳ ớ gi ng và c ng chân vuông góc v i đùi

ạ ả ố ­ Khám r i lo n c m giác:

(cid:0) C m giác xúc giác thô s : Dùng bút lông, m t m nh gi y hay

ả ả ấ ơ ộ

ứ ự ừ ệ ạ ố ngón tay ch m vào da b nh nhân, th  t t trên xu ng d ướ ừ  i, t

ứ ộ ố ả ớ ệ ầ trái qua ph i v i m c đ  gi ng nhau. Yêu c u b nh nhân tr  l ả ờ   i

ả ờ ự ậ ế ủ ọ ề ườ ộ ị tr i s  nh n bi l t c a h  v  c ấ   ng đ , tính ch t, v  trí kích

thích.

ẹ ả ắ (cid:0) C m giác đau nông: Dùng kim (không quá s c) châm nh  vào da

ườ ệ ể ệ ấ ườ ng i b nh đ  gây đau qua đó phát hi n các b t th ậ   ề ng v  nh n

ệ ẹ ệ ả ả c m đau. Nên phân bi t tăng c m giác (kích thích nh  b nh nhân

ề ả ạ ả ạ ớ ơ   đã c m giác đau nhi u) v i lo n c m giác (kích thích m nh h n

ườ ườ ệ ớ ả ư ấ ạ bình th ng ng ơ   i b nh m i c m th y đau nh ng đau m nh h n

ườ ườ ng i bình th ng).

(cid:0) C m giác nhi

ả ệ ộ ố ự ố ướ ệ t: Dùng hai  ng nghi m, m t  ng đ ng n c mát

ộ ố ự ộ ướ ấ ộ (20 đ  C) và m t  ng đ ng n c  m (40 đ  C).

(cid:0) C m giác xúc giác tinh t

ả ế ả ẽ (c m giác v  hình trên da): Có th  vi ể ế   t

ặ ẽ ả ờ ữ ệ ầ ố s , ch  ho c v  hình lên da và yêu c u b nh nhân tr  l i xem h ọ

ữ ậ ố có nh n ra ch  gì, s  gì hay hình gì.

(cid:0) C m giác t

ả ư ế ị ườ ệ ắ ắ th  v  trí: Ng ể ề   i b nh nh m m t, tay chân đ  m m

ặ ở ừ ể ẹ ạ ầ ạ ố m i, th y  thu c di chuy n nh  nhàng t ng đo n chi, đ t ề    nhi u

ư ế ả ờ ệ ầ ạ t th  khác nhau và yêu c u b nh nhân tr  l i đo n chi đó đã di

ể ướ chuy n theo h ng nào.

51

(cid:0) Khám c m giác v  áp l c hay còn g i c m giác đè ép: Bóp m nh ạ

ọ ả ự ề ả

ơ ở ứ ộ ế ạ ấ ớ các c các đo n chi xem đ n m c đ  nào m i th y đau

(cid:0) Khám c m giác rung: D ng c  th

ụ ườ ụ ả ng dùng là âm thoa có t n s ầ ố

ồ ặ ầ ộ dao đ ng 256 l n/phút. Cách khám là gõ âm  thoa r i đ t cán trên

ủ ầ ắ ố ươ ố đ t cu i cùng c a ngón chân cái, m t cá ngoài, đ u x ng chày,

ệ ậ ầ ả ổ ỷ mào ch u, c  tay, khu u tay c  hai bên và yêu c u b nh nhân tr ả

ờ ộ l i xem có rung đ ng không.

ữ ấ ạ ấ ấ ố ­ R i lo n ngôn ng : th t ngôn Broca, th t ngôn Wernice, th t ngôn toàn

b .ộ

(cid:0) ệ ấ ạ Th t ngôn Broca là tình tr ng trong đó b nh nhân có khó khăn

ệ ặ ọ ừ ễ ự ậ ạ trong vi c g i tên ho c tìm t di n đ t các s  v t hi n t ệ ượ   ng

ữ ư ể ẫ ườ ờ nh ng v n hi u ngôn  ngôn ng  ng i khác và l ư   i nói không l u

loát.

(cid:0) ể ệ ấ ạ Th t ngônWernicke là tình tr ng trong đó b nh nhân có th  không

ườ ư ư ẫ ể hi u ng i khác nói gì, nh ng v n nói l u loát.

(cid:0) ể ế ấ ặ ạ ộ ụ   ệ Th t ngôn toàn b  là tình tr ng b nh nhân có đ c đi m thi u h t

ươ ệ ễ ạ ấ ả c   hai   ph ễ ế   ng   di n   di n   đ t   (th t   ngôn   Broca)   và   d   ti p

ữ ậ ấ nh n.ngôn ng  (th t ngôn Wernicke).

­ Khám dây thân kinh s : ọ

(cid:0) Khám phát hi n li

ệ ệ ươ ặ ạ ệ ặ t dây VII trung ng ho c ngo i vi (li t m t)

ườ ườ ữ ự ố Quan sát thông th ng bình th ặ   ng có s  cân đ i gi a hai bên m t

ữ ư ế ề ắ   nh  nhân trung chính gi a, n p nhăn mũi má hai bên đ u nhau, m t

ể ắ ệ ư ặ ộ ố ộ nh m kín. Làm m t s  đ ng tác đ  làm rõ li t nh  nhăn m t, thè

ắ ắ ưỡ l i, nh m m t, kích thích đau.

ệ ươ ỉ ệ ử ặ ướ ư ể Li t dây VII trung ng: ch  li t n a m t d ệ i bi u hi n nh  sau;

ỉ ơ ệ ế ề lúc ngh  ng i nhân trung l ch v  bên lành, n p nhăn mũi má bên li ệ   t

ờ ộ ố ướ ả ệ m ; lúc làm đ ng tác: khi u ng n c ch y ra phía mép bên li t, nhăn

52

ặ ệ ấ ượ ỉ m t thì mép bên li t không nh c lên đ c mà ch  có mép bên lành

ệ ưỡ ệ ề nâng làm cho mi ng méo sang bên lành, thè l i ra l ch v  bên li ệ t

ệ ạ ệ ộ ử ứ ủ ệ ặ Li t dây VII ngo i biên: li t toàn b  n a m t nên tri u ch ng c a nó

ệ ệ ươ ấ ấ ồ g m các d u hi u li t dây VII trung ứ   ng kèm theo hai d u ch ng

ế ặ ệ ờ ặ ấ ủ ử c a n a m t trên đó là n p nhăn da trán bên li ắ   t m  ho c m t và m t

ắ ắ ấ ấ ọ ỉ nh m không kín nên ch  còn nhìn th y lòng tr ng g i là d u Charles –

Bell.

(cid:0) ươ ầ ị ổ T n th ng dây th n kinh th  giác

ầ ượ ị ự ị ườ Khám l n l t th  l c, th  tr ng.

ị ự ở ả Th  l c: Nhìn các ngón tay kho ng cách khác nhau.

ị ườ ườ ớ ệ ồ ố ệ ầ ố Th  tr ng: Ng i th y thu c ng i đ i di n v i b nh nhân cách

ắ ượ ẳ nhau 1m, che m t trái ng ư   c nhau, nhìn th ng vào nhau, sau đó đ a

ộ ậ ừ ừ ặ ố m t v t hay ngón tay t ngoài vào trong, t trên xu ng ho c ng ượ   c

ệ ấ ạ ế l i đ n khi th y thì b nh nhân nói có. Cách này là so sánh th  tr ị ườ   ng

ầ ố ủ ệ c a b nh nhân và th y thu c.

(cid:0) ệ ệ ầ ọ ầ ọ Li t dây IX, X, XI (li t h u h ng), và các dây th n kinh s  khác.

ấ ệ ệ ấ ­  Khám d u hi u b nh lý bó tháp: (cid:0) D u hi u Babinski. ệ

ườ ệ ử ằ ơ ư ế T  th : ng i b nh n m ng a, chân h i doãi ra ngoài.

ọ ờ ể ị ố   Đ a đi m kích thích: kích thích d c b  ngoài bàn chân, vòng xu ng

ầ ế ấ phía  lòng bàn chân g n n p g p các ngón chân.

ườ ả ạ ẽ ả ờ ằ Bình th ng ph n x  s  tr  l ụ   i b ng ngón cái và các ngón khác c p

xu ng.ố

ườ ẽ ỗ ợ ệ Tr ng h p b nh lý, ngón cái s  du i ra và các  ngón con xoè ra nh ư

ạ ấ nan qu t (d u Babinski+).

(cid:0) D u hi u Oppeheim: vu t d c theo x

ố ọ ệ ấ ươ ng chày.

(cid:0) D u hi u Gordon: bóp m nh vào c  c ng chân sau.

ơ ẳ ệ ấ ạ

53

(cid:0) D u hi u Schaeffer: bóp m nh vào gân Achilie.

ệ ấ ạ

ệ ươ ỗ Các nghi m pháp trên d ng tính khi ngón cái cũng du i ra và các

ư ạ ngón con xoè ra nh  nan qu t.

(cid:0) D u hi u Hoffmann. ệ

ấ

ườ ệ ữ ậ ể ấ ầ ầ Bàn tay ng ấ   i b nh đ  s p, c m đ u ngón tay gi a b t vài cái. D u

ệ ươ ỗ ầ ư ậ hi u Hoffmann d ậ ng tính khi m i l n b t nh  v y, ngón cái và

ỏ ườ ệ ẽ ạ ư ọ ngón tr  ng ộ i b nh s  có đ ng tác khép l i nh  g ng kìm.

ạ ầ ầ ầ ả ố ạ ­ R i lo n tâm th n: lo n th n, tr m c m, lo âu

ố ớ ạ ­ R i lo n trí nh

ặ ạ ể ạ ơ ể ệ ể ố ­ R i lo n c  tròn: bí ti u ho c đ i ti u ti u ti n không t ự ủ  ch

co gi

ứ ệ ơ ậ ầ ặ ồ ­ Các tri u ch ng c  năng khác: t, đau đ u, chóng m t, bu n nôn,

nôn.

ả ạ ộ + Thăm khám đ ng m ch c nh.

ế ả ạ ổ ộ ­ Nghe ti ng th i đ ng m ch c nh

ả ạ ắ ­ B t m ch c nh hai bên

. ộ ặ ể +  Đánh giá đ  n ng lâm sàng theo thang đi m NIHSS [67]

ứ ộ ặ ị ộ ử ề ệ ạ Phân lo i m c đ  n ng lâm sàng theo “Th  nghi m đi u tr  đ t qu ỵ

ủ ấ ố ỳ não c p tính mã s  ORG 10172’’ c a Hoa K  (TOAST ­Trial of ORG 10172

in Acute Stroke Therapy) :

ẹ ướ ể ­ Nh : d i 7 đi m

­ Trung bình: 7­15 đi mể

ể ặ ­ N ng: trên15 đi m

ử ụ ề ặ ắ ướ + Đo chi u cao, cân n ng: s  d ng cân bàn có g n th ề   c đo chi u

ớ ề ớ ớ ệ cao, cân chính xác t i 0,1 kg: chi u cao chính xác t i 0,1 cm. V i b nh nhân

ứ ượ ề ằ ướ ả không đ ng đ c thì đo chi u cao b ng th c dây v i nylon đo t ư ế ằ    th  n m

ừ ỉ ầ ớ ằ ặ ườ ứ t đ nh đ u t i gót chân, đo cân n ng b ng gi ợ   ng ch c năng có tích h p

ọ ượ cân đo tr ng l ơ ể ng c  th .

ụ ằ ướ ả ố +  Đo vòng b ng cũng b ng th c dây v i nylon ngang qua r n.

54

ỉ ố ố ơ ể ự ạ + Đánh giá tình tr ng béo phì d a vào ch  s  kh i c  th  (BMI) theo tiêu

ẩ ủ ự ươ ụ chu n c a TCYTTG (2004) áp d ng cho khu v c châu Á Thái Bình d ng .

2(m2)

ặ Cân n ng (kg) ố ơ ể ỉ ố Ch  s  kh i c  th  (BMI) = ề Chi u cao

ỉ ố ố ơ ể ả ả B ng 2.2. B ng đánh giá béo phì theo ch  s  kh i c  th

2)

ố ơ ể ỉ ố ạ ế           X p lo i Ch  s  kh i c  th  (kg/m

G yầ < 18,5

Bình th ngườ 18,5 ­ 22,9

ừ Th a cân ≥ 23 ­ 24,9

Béo phì đ  Iộ 25­ 29,9

ồ *Ngu n: theo

WHO (2004) [127]

Béo phì đ  IIộ ≥ 30

ậ ả ượ ế ế ằ ẩ ­ Đo huy t áp b ng máy đo huy t áp Nh t B n đ ằ   c chu n hóa b ng

ủ ố ố ố máy đo th y ngân. Cách đo: không hút thu c và u ng cà phê u ng r ượ   u

ướ ơ ỉ ướ ư ế ệ tr c 30 phút, ngh  ng i 5­10 phút tr ằ   c khi đo. T  th  đo: b nh nhân n m

ồ ự ư ử ặ ng a ho c ng i t a l ng. Đo ầ hai bên tay đo hai l n cách nhau 30 phút.

ạ ệ ệ ạ ­ Khám  tim m ch và ộ n i khoa ộ     để  phát hi n b nh lý tim m ch, n i

khoa khác đi kèm.

ứ ứ ệ ệ * Ngày th  10: có 99 b nh nhân nhóm nghiên c u và 70 b nh nhân

ế ụ ứ ứ ượ nhóm ch ng ti p t c tham gia quá trình nghiên c u và đ c đánh giá l ạ   i

ể ằ b ng thang đi m NIHSS.

ể ế ể ệ ằ Đánh giá ti n tri n lâm sàng theo thang đi m NIHSS b ng hi u s ố

ể ầ đi m ngày đ u tiên và sau 10 ngày.

ể ố ế ể ả + Ti n tri n t t: gi m ≥ 4 đi m

ể ể ế ả + Tri n tri n trung bình: tăng, gi m ≤ 3 đi m

ể ế ể ấ + Ti n tri n x u: tăng ≥ 4 đi m

55

ứ ứ ệ ệ * Ngày th  14 có 68 b nh nhân nhóm nghiên c u và 52 b nh nhân

ế ụ ứ ứ ượ nhóm ch ng ti p t c tham gia vào nghiên c u đ ế ụ ằ   c đánh giá k t c c b ng

ể ử ổ . thang đi m Rankin s a đ i

ả ử ổ ể B ng 2.3. Thang đi m Rankin s a đ i

ứ ệ

ề ươ ứ ệ ặ Độ 0 1 Mô tả Không h  có tri u tr ng ổ T n th ả ng không ý nghĩa m c dù có tri u ch ng, có kh

ạ ệ t c  các công vi c và sinh ho t

ể ự ệ ượ ạ 2 ệ ấ ả ự năng th c hi n t ẹ ươ ổ T n th ng nh : không th  th c hi n đ c các sinh ho t

ướ ư ệ ệ ả ầ tr ự c đó, nh ng có kh  năng th c hi n các ph n vi c cá nhân

ầ ự ỗ ợ

ươ ỡ ư ầ ộ 3 mà không c n s  h  tr ổ T n th ả ng trung bình c n m t vài giúp đ  nh ng có kh

ầ ự ỗ ợ

ể ặ ộ 4 năng đi b  mà không c n s  h  tr ổ T n th ộ ự ươ ng trung bình n ng, không th  đi b  mà không có s

ể ả ợ ầ ự ỗ tr  giúp và không th  chăm sóc b n thân mà không c n s  h

ươ ặ ằ ệ ườ ạ ể ệ 5 trợ ổ T n th ặ ng n ng, n ng n m li t gi ng, đ i ti u ti n không

ủ ầ ế

ồ *Ngu n: theo

Sulter G. (1999) [127]

6 ự ự ủ  ch , luôn c n có s  chăm sóc c a y t t ử T  vong

Phân đ  :ộ

ế ụ ố ộ + K t c c t t: đ  0,1,2,3

ế ụ ấ ộ + K t c c x u: đ  4,5,6

ứ ậ ệ 2.2.1.2. Khai thác các tri u ch ng c n lâm sàng

ẩ ả ấ ả ệ ề ượ Ch n đoán hình  nh: t t c  b nh nhân (n=184) đ u đ ụ ộ   c ch p c ng

ưở ừ ặ ắ ớ ọ ượ h ng t ho c c t l p vi tính s  não và đ ệ ộ   c làm siêu âm Doppler h  đ ng

ụ ữ ế ệ ả ạ ờ ị ạ   m ch c nh. Nh ng b nh nhân trên phim ch p n u có nghi ng  d  d ng

ị ạ ứ ề ạ ỏ m ch máu não đi kèm đ u b  lo i ra kh i nghiên c u.

ụ ộ ưở ừ ọ * Ch p C ng h ng t s  não

56

ử ụ ủ ả ấ   S  d ng máy MAGNETOM C 0,35 Tesla c a hãng Siemens s n xu t

ạ ặ ạ ứ ệ ẩ ắ ả t i Đ c đ t t ệ i khoa ch n đoán hình  nh b nh vi n Thanh nhàn c t qua

ứ ứ ắ ẳ ặ ớ   ọ m t ph ng c t ngang (axial), đ ng d c (sagital), đ ng ngang (cororal) v i

ữ ỗ nh ng chu i xung T1, T2, FLAIR.

ượ ệ ệ ả ỹ ẩ Đ c các bác s  chuyên khoa ch n đoán hình  nh b nh vi n Thanh

ệ ự nhàn th c hi n.

ẩ ẳ ổ ị ị ị ươ Kh ng đ nh ch n đoán và xác đ nh v  trí t n th ạ   ộ ng theo đ ng m ch

ẩ ạ ừ và ch n đoán lo i tr .

ả ị + Mô t ồ  v  trí nh i máu não

ả ệ ổ ồ + Mô t tín hi u nh i máu não

ố ượ ế ổ ồ + Đ m s  l ng nh i máu não

ồ + Đo kích th ướ ổ c nh i máu não

ố ế ệ ứ + Đánh giá phù não, hi u  ng kh i n u có

ụ ắ ớ ọ * Ch p c t l p vi tính s  não

ử ụ ủ S  d ng máy ả   ầ Somatom Emotion 1 dãy đ u thu c a hãng Siemens s n

ấ ạ ứ ặ ạ ệ ẩ ả xu t t i Đ c đ t t ụ   ệ i khoa ch n đoán hình  nh b nh vi n Thanh nhàn. Ch p

ươ ắ ớ ớ ườ ẩ ỗ ắ theo ph ng pháp c t l p song song v i đ ng chu n l tai – đuôi m t.

ệ ớ ủ ấ ồ + Tìm d u hi u s m c a nh i máu não

ấ ầ ậ ậ ộ ộ ờ ­ Không th y toàn b  hay m t ph n nhân đ u (m  nhân đ u)

ả ủ ắ ộ ỳ ả ặ ộ ạ   ­ Xóa rãnh cu n não thùy đ o c a thu  đ o g p trong t c đ ng m ch

ấ ả ả ữ ả não gi a và c nh trong (m t d i đ o).

ộ ­ Xoá các rãnh cu n não.

ấ ự ệ ấ ắ ữ ấ ­ M t s  phân bi t gi a ch t tr ng và ch t xám.

ỷ ọ ạ ­ Tăng t ủ ộ  tr ng c a đ ng m ch

ả ị + Mô t ồ  v  trí nh i máu não

ả ỷ ọ ổ ồ + Mô t tr ng t nh i máu não

57

ỷ ọ ủ ườ ấ ­ T  tr ng c a nhu mô não bình th ng: Ch t xám 35­40 Hounsfield

ấ ắ ủ ị ườ (HU), ch t tr ng 30­34 HU, d ch não ­ t y bình th ng 9­12 HU.

20­ 30 HU

ỷ ọ ả ­ Gi m t tr ng :

65­95 HU

ỷ ọ ­ Tăng t tr ng:

ố ượ ế ổ ồ + Đ m s  l ng nh i máu não

ồ + Đo kích th ướ ổ c nh i máu não

ố ế ệ ứ + Đánh giá phù não, hi u  ng kh i n u có

ệ ấ ả ổ ồ ệ + Phát hi n d u hi u ch y máu trong nh i máu

ươ ố ợ ổ + T n th ng ph i h p khác: teo não

ả ạ ộ ọ * Siêu âm Doppler đ ng m ch c nh ngoài s .

ượ ử ụ ứ Máy siêu âm Doppler đ c s  d ng trong nghiên c u là V730 Pro

ủ ấ ạ ả ỳ ặ ạ ệ V5.0.3.154 c a hãng GE Healthcare s n xu t t i Hoa K  đ t t ệ   i b nh vi n

ớ ệ ố ế ợ Thanh Nhàn có k t h p v i h  th ng máy vi tính, tính toán các thông s  t ố ự

ươ ộ đ ng theo ch ng trình.

Hình 2.1. Máy siêu âm Doppler V730 Pro V5.0.3.154

ườ ự ự ế ệ ướ ự Ng ứ i th c hi n: nghiên c u sinh tr c ti p làm d i s  giám sát v ề

ủ ệ ủ ả ẩ ỹ ệ   chuyên môn c a các bác s  chuyên khoa ch n đoán hình  nh c a b nh vi n

Thanh nhàn.

ả ầ ừ ử ụ ầ ầ ế S  d ng đ u dò linear đa t n có d i t n t 7,5 đ n 12 MHZ thích

ả ạ ả ớ ữ ơ ộ ợ h p cho kh o sát l p n i m c và m ng v a x .

58

ươ ố ượ ử ầ ằ Ph ng pháp ghi siêu âm Doppler: đ i t ng n m ng a, đ u nghiêng

ử ệ ề ơ ộ ố ớ ượ ể ườ 45 đ  và h i ng a v  bên đ i di n v i bên đ c ki m tra. Ng i khám

ự ố ượ ầ ồ ượ ế ng i bên, ngang t m ng c đ i t ng đ ạ   c khám. Ti n hành thăm dò m ch

ệ ắ ọ ệ ắ ạ máu theo bình di n c t ngang sau đó theo bình di n c t d c thành m ch.

ồ

*Ngu n: theo Kenneth A Myers (2004) [77]

ư ế ộ ả ạ Hình 2.2. T  th  làm siêu âm Doppler đ ng m ch c nh.

ượ ế ở ả ổ Thăm dò siêu âm Doppler đ c ti n hành c  hai bên c , th  t ứ ự

ả ướ ạ ộ ượ ứ bên ph i tr c, sau đó là bên trái. Các đ ng m ch đ c nghiên c u là:

ạ ả ạ ả ạ ả ộ ộ ộ đ ng m ch c nh chung, đ ng m ch c nh trong, đ ng m ch c nh ngoài.

ề ế ằ ắ ầ ố   B t   đ u   b ng   siêu   âm   2   chi u,   ti p   theo   là   Doppler   màu,   cu i

cùng là Doppler xung

ặ + Đ t góc Doppler < 45°.

ử ổ ấ ả ườ + C a s  Doppler (SV/sample volume): T t c  các tr ề   ợ ng h p đ u

ủ ử ổ ừ ữ ộ ộ ộ ặ đ t gi a dòng. Đ  r ng c a c a s  t ạ    2­3 mm, không r ng quá 3,5 mm (t o

ổ ả ẹ ệ ấ ơ ph  gi ) cũng không h p h n 1,5 mm (m t tín hi u).

ố ộ ố ộ ượ ặ ở + Thang t c đ  màu: Thang t c đ  màu đ ế   ợ c đ t phù h p, b i vì n u

ặ ướ ậ ố ố ộ thang t c đ  màu đ t d ủ i v n t c trung bình c a dòng máu thì không th ể

ườ ố ộ phân bi ệ ượ t đ c đâu là dòng bình th ộ ng đâu là dòng cu n xoáy t c đ  cao.

ậ ố ủ ế ặ ố ộ ơ N u thang t c đ  màu đ t cao h n v n t c trung bình c a dòng máu thì s ẽ

ỗ ẹ ỏ b  sót ch  h p.

ử ổ ộ ọ + C a s  màu: (color Doppler sampling window) còn g i là h p màu

ướ ủ ộ ả ầ (color box): Kích th ủ   c c a h p màu bao trùm vùng c n kh o sát, góc c a

59

ể ả ặ ộ ộ h p màu có th  nghiêng sang ph i, trái ho c trung tâm, góc h p màu đ ượ   c

ề ỉ ướ ớ ướ ủ đi u ch nh d i 60º so v i h ng c a dòng máu.

ố + Các thông s  đo trên siêu âm Doppler

ố ố ộ ộ ­  Đo t c đ  dòng máu : t c đ  tâm thu (Vs, cm/giây): đo t ừ ườ   ng đ

ố ộ ố ệ ế ỉ ươ ẳ đ ng đi n đ n đ nh sóng Doppler, t c đ  cu i tâm tr ng (Vd, cm/s): đo t ừ

ườ ệ ế ẳ ạ ể ờ ố ươ đ ng đ ng đi n đ n chân sóng Doppler t i th i đi m cu i thì tâm tr ng,

ỉ ố ứ ả ch  s  s c c n RI.

ỉ ố ứ ả ố ộ ố ộ ươ ố ộ Ch  s  s c c n RI= (t c đ  tâm thu­ t c đ  tâm tr ng)/ t c đ  tâm

thu

ỷ ệ ả ỷ ệ ữ ủ ộ ­ T  l c nh RC: Là t ủ   ả  gi a Vs c a đ ng c nh trong và Vs c a l

ạ ả ộ đ ng m ch c nh chung cùng bên.

ữ ơ ỗ ả ả ị ữ ơ ố ị ­ Đánh giá v  trí m ng v a x , s  v  trí m ng v a x  m i bên

ả ữ ơ ấ ­ Đánh giá tính ch t m ng v a x .

ủ ự ể ậ ả ộ ấ ạ ủ   ữ ơ D a vào đ m đ  âm c a m ng v a x  ta có th  đánh giá c u t o c a

ứ ộ ấ ữ ơ ả m ng v a x  theo các m c đ  th p, trung bình, cao.

ề ặ ữ ự ề ả ẵ ơ D a vào b  m t m ng v a x  đánh giá nh n hay không đ u, loét

ữ ữ ể ả ả ả ơ ơ ệ   ả m ng v a x  hay ch y máu trong m ng v a x . Hình  nh loét bi u hi n

ờ ắ ế ấ ộ ỗ ề ặ b  m t có m t ch  khuy t, b  s c, trên siêu âm màu th y rõ dòng màu

ỗ ệ ắ ọ ấ ả ệ ắ ế trong l khuy t, th y c  trên bình di n c t d c và bình di n c t ngang.

ạ ạ ị ề ầ ớ ộ ỗ ­ Đo b  dày l p n i trung m c t ấ ủ i v  trí d y nh t c a m i bên h ệ

ủ ề ề ạ ả ả ữ ơ   ọ ộ đ ng m ch c nh, b  dày ≥ 0,8 mm g i là dày. Đo b  dày c a m ng v a x ,

ả ọ ữ ơ trên 1 mm g i là m ng v a x .

ị ồ ề ộ ộ ẹ ­ Phân đ  h p theo ậ H i ngh  Đ ng thu n v  Siêu âm c a ộ   ủ Hi p h i ệ

các  nhà  X   quang  (Society   of   Radiologists   in   Ultrasound   consensus

Bảng 2.4. Phân độ hẹp theo hội nghị đồng thuận về siêu âm của hiệp hội các nhà X quang

conference) .

60

ấ ậ ố ậ ố M c đứ ộ C u trúc thành V n t c tâm thu T  l ỷ ệ ậ ố    v n t c ố   V n t c cu i

ộ h pẹ m chạ ạ   Đ ng m ch tâm thu Đ ngộ tâm tr ngươ

ạ ộ ả c nh trong ả   m ch c nh ạ   Đ ng m ch

(cm/giây) trong/Đ ngộ ả c nh trong

ạ ả   m ch c nh (cm/giây)

chung

Bình Không có m ngả < 125 < 40 < 2,0

th ngườ ữ ơ v a x  hay dày

ộ ớ l p n i trung

m cạ

<50 ữ   ả Có m ng v a < 125 < 2,0 < 40

ặ ớ   ơ x  ho c dày l p

ạ ộ n i trung m c

­nt­ 125 ­ 230 2,0 ­ 4,0 40 ­100 50 ­ 69

­nt­ > 230 > 4,0 > 100 70 ­ 99

­nt­ Cao/Th p/ấ Thay đ iổ Thay đ iổ ầ ắ   G n t c

hoàn toàn Không phát

hi nệ

ắ T c hoàn ­nt­ Không phát Không áp Không phát

toàn d ngụ hi nệ hi nệ *Ngu n: ồ Grant E. G. (2003) [60]

ớ ườ ẹ ẹ ẹ ợ ướ ượ ị V i tr ng h p h p nh  (h p d ệ i 50%) b nh nhân đ c xác đ nh

ự ằ ườ ạ ộ ẹ đ   h p   b ng   siêu   âm   2   chi u ề   d a   trên   đ ng   kính   lòng   m ch   theo

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)= 1 ­

a/d

61

ườ ạ a là đ ng kính t ỗ ẹ i ch  h p.

ườ ườ ỗ ẹ d là đ ng kính bình th ng sau ch  h p.

ệ ồ * Đi n tâm đ

ề ệ ượ ồ ể ệ ệ ệ Các b nh nhân đ u đ c làm đi n tâm đ  đ  phát hi n b nh lý tim

ạ m ch đi kèm.

*Siêu âm tim

ố ớ ữ ệ ệ ặ ồ Đ i v i nh ng b nh nhân khám lâm sàng ho c trên đi n tâm đ  nghi

ề ệ ờ ố ồ ượ ế ng  có b nh tim gây huy t kh i bu ng tim đ u đ c làm siêu âm tim đ ể

ạ ừ ồ ừ lo i tr  nh i máu não nguyên nhân t tim.

Các xét nghi mệ

ấ ả ệ ượ ượ ườ ế ậ * T t c  các b nh nhân đ ị c đ nh l ng đ ệ   ng huy t lúc nh p vi n

ứ ệ ượ ượ và lúc đói, b nh nhân nhóm nghiên c u (n=108) đ ị c đ nh l ng HbA1c

ấ ạ ả ằ b ng máy Celltact do hãng Nihon Kohden s n xu t t ậ ả i Nh t b n  đ t ặ ở

ệ ệ Khoa Hóa sinh B nh vi n Thanh Nhàn.

ữ ệ ồ ườ Nh ng b nh nhân nh i máu não không đái tháo đ ng có tăng đ ườ   ng

ệ ế ườ ế ề ượ ậ huy t   lúc   nh p   vi n   (tăng   đ ả ứ ng   huy t   ph n   ng)   thì   đ u   đ c   xét

ế ị ườ ệ nghi m l ạ ườ i đ ng huy t lúc đói và HbA1c cho giá tr  bình th ng lo i tr ạ ừ

ườ đái tháo đ ng.

62

ứ ệ ệ ứ  * 96 b nh nhân nhóm nghiên c u và 73 b nh nhân nhóm ch ng đ ượ   c

ượ ệ ậ ờ ị đ nh   l ể ng   lipid   máu   vào   th i   đi m   nh p   vi n   bao   g m ồ  :   Cholesterol,

ằ Triglyterid,  HDL­Cholesterol,  LDL­Cholesterol  b ng máy Celltact do hãng

ấ ạ ả ậ ả ạ ệ ệ Nihon Kohden s n xu t t i Nh t b n t i Khoa Hóa sinh B nh vi n Thanh

Nhàn.

ATP III (2011): khi có ít nh tấ

ạ ố ị Xác đ nh r i lo n lipid máu theo NCEP

ữ ẩ 1 trong nh ng tiêu chu n sau [115]:

ầ + Cholesterol toàn ph n ≥ 200 mg% (5,17mm/l)

+ Triglycerid ≥ 200 mg% (2,26mm/l)

+ HDL­Cholesterol < 35mg% (9,0mm/l)

+ LDL­Cholesterol ≥ 160 mg% (4,13mm/l)

ủ ứ ể ẩ ộ ộ ị * Xác đ nh h i ch ng chuy n hóa theo tiêu chu n c a H i đái tháo

ườ ố ế ườ ồ đ ng Qu c t ụ  (IDF) áp d ng cho ng i châu Á bao g m :

ở + Béo phì trung tâm khi vòng eo > 90 cm nam và > 80 cm ở ữ  n

ấ ẩ + Có ít nh t hai trong các tiêu chu n sau :

­ Tăng m c Triglycerid ≥150 mg/dl (1,7 mmol/l) ho c đã đi u tr

ứ ề ặ ị

ạ ố r i lo n lipid này.

­ Gi m HDL­ Cholesterol: < 40 mg/dL (1,03 mmol/l)

ả ở nam và < 50

ở ữ ặ ị ố ề ạ mg/dL (1,29 mmol/l) n  ho c đã đi u tr  r i lo n lipid này.

­ Tăng   huy t   áp   tâm   thu   ≥130   mmHg   ho c   tâm   tr

ế ặ ươ ng   ≥85

ặ ượ ế ề ặ ượ mmHg ho c đã đ c đi u tri tăng huy t áp ho c đ ẩ   c ch n

ế ướ đoán tăng huy t áp tr c đó.

­ Tăng đ

ườ ế ặ ng huy t lúc đói   ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) ho c đã

ượ ẩ ườ đ c ch n đoán đái tháo đ ng typ2.

ươ ố ệ 2.2.2. Ph ử ng pháp x  lý s  li u

63

ằ ươ ử ụ ậ ằ ố B ng ph ầ   ng pháp th ng kê và s  d ng các thu t toán b ng ph n

ề m m SPSS 18.0.

ử ụ ứ ậ ậ Các   thu t   toán   s   d ng   trong   nghiên   c u   là:   thu t   toán   khi   bình

ươ ủ ệ ố ươ ph ng, so sánh trung bình c a Student Fisher (t), tính h  s  t ng quan và

ậ ườ ẳ ằ ồ ươ ế ồ xác l p đ ng th ng h i quy b ng ph ng trình h i qui tuy n tính.

64

Ơ Ồ

Ứ

S  Đ  NGHIÊN C U

Ố ƯỢ Ứ Đ I T NG NGHIÊN C U

NHÓM NC NHÓM CH NGỨ

Ử (NMN­ĐTĐ) (NMN không ĐTĐ)

Ọ

LIPID MÁU

Ạ Ả Ỏ Ề Ử Ệ H I TI N S , B NH  S , KHÁM LÂM  SÀNG, CLVT HO C Ặ CHT S  NÃO, SIÊU  ÂM DOPPLER Đ NG Ộ M CH C NH

ƯỜ

Ế

Đ

NG HUY T

Ế

HBA1C MÁU LIPID ƯỜ Đ

NG HUY T

Ể

Ể

ĐI M NIHSS

ĐI M NIHSS

NGÀY TH  1Ứ

Ể

Ể

NGÀY TH  10Ứ

ĐI M RANKIN

ĐI M RANKIN

NGÀY TH  14Ứ

65

ƯƠ

CH

NG 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU  NGHIÊN C U

ạ ả ộ ể ả ặ 3.1. Đ c đi m lâm sàng và hình  nh siêu âm doppler đ ng m ch c nh ngoài

sọ

ố ố ượ ứ ổ ớ 3.1.1. Phân b  đ i t ng nghiên c u theo tu i và gi i

ố ệ ứ ả ổ B ng 3.1. Phân b  b nh nhân nghiên c u theo tu i

Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ

ộ ổ Đ  tu i ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ T  l %ỷ ệ

Số  ngượ l

≤ 50 1 1 0,92 1,31

51­60 18 14 16,66 18,42

61­70 43 28 39,81 36,84

71­80 35 27 32,40 35,52

≥ 81 11 6 10,18 7,89

T ngổ 76 100,00 108 100,00

ổ Tu i trung bình 69,19 ± 8,76 68,45 ± 8,72

ế ế ế ộ ổ ậ Nh n  xét p>0,05 :  Đ  tu i 61  đ n 70 và 71  đ n 80 chi m t ỷ ệ  l ấ    cao nh t

ộ ổ ỉ ằ ấ ứ   (39,81% và 32,40%). Đ  tu i trung bình là 69,19 x p x  b ng nhóm ch ng

(68,45) (p>0,05).

ố ệ ứ ả B ng 3.2. Phân b  b nh nhân nghiên c u theo gi ớ i

Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ

ớ Gi i tính ố ượ T  l %ỷ ệ S  l ng T  l %ỷ ệ

Số  ngượ l

Nam 41 37,96 40 52,63

66

Nữ 67 62,03 36 47,36

T ngổ 108 100,00 76 100,00

p <0,05 >0,05

ứ ữ ệ ế ề ơ ậ  Nh n xét :   B nh nhân nhóm nghiên c u n  chi m 62% nhi u h n nam

ứ ữ ấ ữ (nam/n =1/1 ,63), nhóm ch ng có t ỷ ệ  l ỉ  nam n  x p x  nhau (p>0,05).

ủ ở ồ ả 3.1.2. Hoàn c nh kh i phát c a nh i máu não

ở ồ ả ả B ng 3.3. Hoàn c nh kh i phát nh i máu não

Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ

ố ượ Số T  l %ỷ ệ S  l ng T  l %ỷ ệ Hoàn c nhả p

l

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

ơ ỉ Ngh  ng i ượ ố Sau u ng r u Sau t mắ ủ ậ Sau ng  d y ứ ắ Sau g ng s c Đang ngủ ệ Sau khi đi v  sinh T ngổ ngượ 68 1 4 11 4 14 6 108 62,96 0,92 3,68 10,18 3,68 13,00 5,55 100,00 41 1 2 12 3 5 12 76 53,94 1,31 2,63 15,78 3,94 6,57 15,78 100,00

ệ ế ở ơ ỉ ậ Nh n xét : B nh nhân có kh i phát khi ngh  ng i chi m t ỷ ệ  l ấ    cao nh t

ủ ậ (62,96%),   sau   đó   là   khi   đang   ng   (ủ 13,00%),   sau   khi   ng   d y   ( 10,18%),

ự ệ ề ữ ả ở không có s  khác bi t v  hoàn c nh kh i phát gi a 2 nhóm( p>0,05).

67

ứ ệ ạ 3.1.3. Tri u ch ng lâm sàng giai đo n toàn phát

ể ồ ứ ệ ạ Bi u đ  3.1. Tri u ch ng lâm sàng giai đo n toàn phát

ệ ử ườ ố ả ạ ệ ố ậ Nh n xét : Li t n a ng i, r i lo n c m giác, li ạ   t dây VII, r i lo n

ứ ữ ệ ườ ặ ữ ngôn   ng   là   nh ng   tri u   ch ng   th ng   g p   (87,96%,   51,58%,   42,59%,

ệ ề ầ ấ ủ ứ ữ 26,89%), không có khác bi ệ t v  t n su t c a các tri u ch ng gi a hai nhóm

(p >0,05).

68

ể ồ ứ ế ệ ạ Bi u đ  3.2. Tri u ch ng lâm sàng giai đo n toàn phát (ti p)

ứ ệ ầ ặ ườ ậ Nh n xét : Đau đ u, chóng m t là tri u ch ng khá th ặ ng g p v i t ớ ỷ

ươ ữ ệ ặ ươ l  g p t ng đ ng gi a 2 nhóm (nhóm NC: 18,51%, 18,51% và nhóm

ứ ứ ệ ạ ạ ầ ố ố ch ng: 26,31%, 21,05%). Các tri u ch ng r i lo n tâm th n, r i lo n c ơ

ặ ở ả tròn ít g p c  2 nhóm.

69

ố ạ ể ứ 3.1.4. Đánh giá r i lo n ý th c theo thang đi m Glasgow

ể ồ ố ạ ứ ể Bi u đ  3.3. Đánh giá r i lo n ý th c theo thang đi m Glasgow

ứ ệ ế ạ ố ự ỏ ậ  Nh n xét :   B nh nhân có r i lo n ý th c chi m t ỷ ệ  l nh , không có s  khác

ệ ề ứ ộ ố ữ ứ ạ bi t v  m c đ  r i lo n ý th c gi a hai nhóm.

70

ế ể ể 3.1.5. Đánh giá lâm sàng và ti n tri n theo thang đi m NIHSS ở ệ    b nh

nhân nghiên c uứ

ậ ệ ể ả B ng 3.4. Đánh giá lâm sàng theo thang đi m NIHSS khi nh p vi n

ể Đi m NIHSS Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ p ố ượ ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ S  l ng T  l %ỷ ệ

<7 42 38,88 43,42 33

>0,05 7­15 54 50,00 47,36 36

>15 12 11,11 9,21 7

T ngổ 108 100,00 100,00 76

ể Đi m trung bình 8,27±4,47 8,06±4,83 >0,05

ộ ặ ể ệ ậ ậ  Nh n xét :   Lúc nh p vi n đi m trung bình và đ  n ng lâm sàng theo

ở ươ ươ ể ể thang đi m NIHSS hai nhóm t ng đ ng nhau, đi m trung bình l n l ầ ượ   t

ế ể ấ là 8,27 và 8,06 trong đó 7­15 đi m chi m t ỷ ệ  l cao nh t.

ứ ể ả B ng 3.5. Đánh giá lâm sàng theo thang đi m NIHSS ngày th  10

Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ

Đi m ể NIHSS p ố ượ T  l %ỷ ệ S  l ng T  l %ỷ ệ

Số  ngượ l

67,14 <7 58 58,58 47

28,57 7­15 36 36,36 20

>0,05 4,28 >15 5 5,05 3

100,00 T ngổ 99 100,00 70

ể Đi m trung bình 6,30±5,36 5,17±4,53 >0,05

Ở ứ ể ở ậ  Nh n xét : ngày th  10 đi m NIHSS trung bình ứ    nhóm nghiên c u

ứ ệ ữ là 6,3, nhóm ch ng là 5 ,17, không khác bi t gi a hai nhóm (p>0,05), m cứ

71

ế ể ộ đ  lâm sàng nh ẹ (<7 đi m) chi m t ỷ ệ  l cao nh t ấ ở hai nhóm  (58,58% và

67,14%).

ể ồ ể ế ể ở ệ Bi u đ  3.4. Ti n tri n lâm sàng theo thang đi m NIHSS b nh nhân

nghiên c uứ

ỷ ệ ế ứ ấ ậ  Nh n xét :   T  l ể t  ti n tri n ố ở t ơ    nhóm nghiên c u (28,28%) th p h n

ỷ ệ ế ứ ể ấ ớ và t l ti n tri n x u (22,22%) cao so v i nhóm ch ng, khác bi tệ   có ý

ố nghĩa th ng kê (p<0,05).

72

ử ổ ế ụ ể 3.1.6. Đánh giá k t c c lâm sàng theo thang đi m Rankin s a đ i sau 2

ệ ầ ậ tu n nh p vi n

ử ổ ể ồ ế ụ ể ầ Bi u đ  3.5. Đánh giá k t c c lâm sàng theo thang đi m Rankin s a đ i sau 2 tu n

Ở ế ấ ậ  Nh n xét : nhóm nghiên c u t ứ ỷ ệ ệ  l ế ụ  b nh nhân k t c c x u chi m t ỷ ệ   l

ứ ơ ớ 27,95% cao h n không có ý nghĩa so v i nhóm ch ng (17,31%).

73

ổ ạ ươ ệ ộ ả 3.1.7. Tình tr ng t n th ạ ng h   đ ng m ch c nh ngoài s ọ ở ệ    b nh

nhân nghiên c uứ

ổ ả ươ ệ ộ ứ ệ ả ạ B ng 3.6. T n th ng h  đ ng m ch c nh trên b nh nhân nghiên c u

ươ ổ T n th ệ ng h Nhóm ch ngứ   (n=76) Nhóm nghiên c uứ  (n=108) p ả ạ ộ đ ng m ch c nh T  l %ỷ ệ T  l %ỷ ệ SL SL

ệ 75 69,44 52,63 < 0,05 40 ả ạ ộ   ơ ữ Có   v a   x   h   đ ng m ch c nh

32 29,62 15 19,73 > 0,05 ơ ả ữ ạ ệ ộ   V a  x  1  bên  h   đ ng m ch c nh

44 40,74 25 32,9 > 0,05 ữ ạ ơ ả

ệ ộ   V a  x  2  bên  h   đ ng m ch c nh ộ ạ Dày n i trung m c 5 2 4,62 2,63 > 0,05

1 1 0,92 1,31 > 0,05 ả ắ T c   hoàn   toàn   1   bên ạ ộ đ ng m ch c nh

ữ ơ ả M ng v a x  có vôi hóa 22 20,37 13 17,10 > 0,05

ổ ng   khác   (bóc 0 0 0 0

ứ ỷ ệ ữ ơ ơ ươ T n   th ạ ả tách, lo n s n…) ậ Nh n xét: Nhóm nghiên c u có t v a x  (69,44%) cao h n nhóm l

ự ứ ệ ch ng (52,63%), s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p<0,05).

74

75

ữ ơ ệ ộ ả ở ệ ả ạ ạ B ng 3.7. Tình tr ng v a x  h  đ ng m ch c nh b nh nhân nghiên

c uứ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ng ứ

(n=108) (n=76) ữ ơ ệ V a x  h p ả ạ ộ đ ng m ch c nh ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ Số T  l %ỷ ệ

l ngượ

Bên ộ ạ   Đ ng   m ch 16,66 24 31,57 18 ­ ph iả ả c nh chung

ộ ạ   Đ ng   m ch 9 8,33 14 ­ 18,42

ả c nh trong Phình c nhả 33 30,55 17 ­ 22,35

ộ ạ   Đ ng   m ch 9 8,33 6 ­ 7,89

ả c nh ngoài ị ấ Ít nh t 1 v  trí 63 58,33 36 47,36 >0,05

Bên ộ ạ   Đ ng   m ch 33 30,55 20 ­ 26,31 trái ả c nh chung

ộ ạ   Đ ng   m ch 16 14,81 14 ­ 18,42

ả c nh trong Phình c nhả 34 31,48 14 ­ 18,42

ộ ạ   Đ ng   m ch 8 7,40 6 ­ 7,89

ả c nh ngoài ị ấ Ít nh t 1 v  trí 55 50,92 29 38,15 >0,05

Ở ơ ệ ộ ả ạ ậ  Nh n xét : nhóm nghiên c u t ứ ỷ ệ ữ  l v a x  h  đ ng m ch c nh ở

ầ ượ ả ở bên ph i và bên trái l n l t là 58,33% và 50,92%, nhóm còn l ạ ỷ ệ    là  l i t

ệ ố 47,36% và 38,15%, khác bi t không có ý nghĩa th ng kê

76

ữ ơ ệ ộ ể ồ ố ạ ị Bi u đ  3.6. Phân b  theo v  trí v a x  h  đ ng m ch c nh ả ở ệ    b nh

nhân nghiên c uứ

Ở ữ ơ ứ ề ặ ấ ị ậ  Nh n xét : nhóm nghiên c u v  trí g p v a x  nhi u nh t là phình

ế ạ ả ộ Ở ị ả c nh chi m 41,87%, sau đó là đ ng m ch c nh chung. ứ  nhóm ch ng v  trí

ề ấ ạ ả ộ ộ ạ   ặ g p nhi u nh t là đ ng m ch c nh chung (38,26%), sau đó là đ ng m ch

ự ệ ề ữ ơ ữ ố ị ả c nh trong, không có s  khác bi t v  phân b  v  trí v a x  gi a 2 nhóm.

ứ ộ ữ ơ ệ ộ ả ở ệ ạ ứ 3.1.8. M c đ  v a x  h  đ ng m ch c nh b nh nhân nghiên c u

ữ ơ ố ả ả ở ệ ứ B ng 3.8. S  m ng v a x  trung bình b nh nhân nghiên c u

ứ ị V  trí Nhóm nghiên c u (n=108) ứ Nhóm ch ng (n=76) p

Bên ph iả 0,94±1.12 0,77±1,08 >0,05

Bên trái 0,85±1.11 0,71±1,16 >0,05

ả C  2 bên 1,78±2.09 1,51±2,16 >0,05

ậ ữ ơ ố ả ứ ệ Nh n xét: S  m ng v a x  trung bình trên b nh nhân nghiên c u là

ự ứ ệ 1,78, nhóm ch ng là 1,51, không có s  khác bi t ( p>0,05).

77

ể ồ ữ ơ ở ệ ề ả ứ Bi u đ  3.7. B  dày trung bình m ng v a x b nh nhân nghiên c u

ữ ơ ủ ệ ộ ề ạ ả ả ậ  Nh n xét :   B  dày trung bình m ng v a x  c a h  đ ng m ch c nh ở

ầ ượ ệ 2 nhóm l n l t là 2,34 mm và 2,12mm, khác bi ố   t không có ý nghĩa th ng

kê (p>0,05).

ể ồ ỷ ệ ẹ ệ ộ ả ở ệ ạ ắ Bi u đ  3.8. T  l h p (t c) h  đ ng m ch c nh b nh nhân nghiên

c uứ

78

ỷ ệ ẹ ệ ộ ạ ả ắ ở ậ Nh n xét : T  l h p (t c) h  đ ng m ch c nh nhóm NC (74,07%)

ứ ơ ố cao h n nhóm ch ng (55,26%) có ý nghĩa th ng kê (p<0,01).

ủ ệ ộ ứ ộ ẹ ả ả ạ ạ B ng 3.9. M c đ  h p lòng m ch c a h  đ ng m ch c nh

Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ p ứ ộ ẹ M c đ  h p ng T  l %ỷ ệ ng S  l T  l S  l

ẹ

ố ượ 68 9 2 %ỷ ệ 85,00 11,25 2,50 ố ượ 39 2 0 92,85 4,76 0,00 >0,05 H p ≤ 49% Hep 50 ­ 69% ẹ H p ≥ 70% ắ T c hoàn 1 1,25 1 2,38

toàn T ngổ 80 100,00 42 100,00

ỷ ệ ệ ẹ ướ ạ ậ  Nh n xét :   T  l b nh nhân có h p d ủ ệ ộ i 50% c a h  đ ng m ch

ở ự ế ạ ố ả c nh hai nhóm chi m đ i đa s  (85,0% và 92,85%), không có s  khác

ề ộ ẹ ữ nhau v  đ  h p gi a 2 nhóm (p>0,05).

ạ ở ỗ ệ ộ ả ạ ả ứ ộ ẹ B ng 3.10. M c đ  h p lòng m ch m i bên h  đ ng m ch c nh

Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ

ứ ộ ẹ M c đ  h p p ố ượ ố ượ S  l ng S  l ng T  l %ỷ ệ

ẹ Bên H p ≤ 49% 59 T  lỷ ệ  % 86,76 37 97,36

ẹ H p 50 ­ 69% 7 10,29 ph iả 1 2,63

0 0,00 >0,05 ẹ H p ≥ 70% ắ T c hoàn 1 1 1,47 1,47 0 0,00

Bên toàn T ngổ ẹ H p ≤ 49%

trái 68 52 6 1 100,00 88,1 10,2 1,7 38 29 1 0 100,00 93,54 3,22 0,00 >0,05 ẹ H p 50 ­ 69% ẹ H p ≥ 70% ắ T c hoàn 0 0,00 1 3,22

toàn T ngổ 59 100 31 100,00

79

Ở ỗ ệ ộ ự ạ ả ậ  Nh n xét : m i bên h  đ ng m ch c nh không có s  khác bi ệ ề  t v

ứ ộ ẹ ữ m c đ  h p gi a ha ớ i nhóm v i p>0,05.

ữ ơ Ả ệ ầ ả ạ ộ ị ả    ( nh trên: b nh nhân Tr n Th  L có m ng v a x  vôi hóa đ ng m ch c nh

ẹ ả ơ ườ trong trái dày 2,5 mm, có nguy c  bong m ng, gây h p 36% đ ng kính

ệ ắ ề ạ ả ạ ọ ệ   lòng m ch (bên ph i là di n c t theo chi u d c thành m ch, bên trái di n

Ả ề ạ ướ ệ ẹ ị ắ c t theo chi u ngang lòng m ch,  nh d ộ   i: b nh nhân Vũ Th  M h p đ ng

ạ ả ườ ớ m ch c nh trong 50­69% đ ng kính v i PSV=129 cm/giây, EDV=47

cm/giây)

ộ ố ả ạ ả ộ ở ệ Hình 3.3. M t s  hình  nh siêu âm doppler đ ng m ch c nh b nh nhân

ế ứ nghiên c u (ti p)

h p 54%

ữ ơ ệ ễ ả ị ẹ Ả ( nh trên: b nh nhân Nguy n Th  T có m ng v a x  vôi hóa

ả ộ ế ắ ố ạ thành đ ng m ch c nh chung ộ   trái và huy t kh i gây t c hoàn toàn đ ng

ả Ả ả ạ ướ ươ ế ệ m ch c nh trong ph i.  nh d ố   i: b nh nhân D ng Văn L có huy t kh i,

ỗ ẹ ệ ẹ ạ ấ ả ộ gây h p khít đ ng m ch c nh trong trái, vùng sau ch  h p xu t hi n hình

ả ệ ượ ả ị ố ả ố nh kh m màu do hi n t ng tăng t c dòng máu và dòng ch y b  r i)

ụ ắ ớ ồ ả ộ   3.1.9. Hình  nh nh i máu não trên phim ch p c t l p vi tính và c ng

ưở ừ ọ h ng t s  não

ả ươ ụ ọ ệ ở ệ ứ B ng 3.11. Ph ng ti n ch p s  não b nh nhân nghiên c u

ươ ệ Ph Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ

ụ   ng ti n ch p ọ s  não (n=108) (n=76)

80

ố ượ ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ S  l ng T  l %ỷ ệ

ộ ưở ừ C ng h ng t 102 94,44 76 100,00

ắ ớ C t l p vi tính 6 5,56 0 0

T ngổ 108 100,00 76 100,00

ậ ế ệ ầ ượ ưở ừ ọ ỉ Nh n xét: H u h t b nh nhân đ ụ ộ c ch p c ng h ng t s  não, ch  có 6

ở ụ ắ ớ ứ ụ ờ ừ ệ b nh nhân nhóm nghiên c u ch p c t l p vi tính, th i gian ch p tính t

ậ ừ ệ khi nh p vi n trung bình t ế  24 đ n 36 gi ờ  .

ổ ả ị ươ ụ ộ ồ B ng 3.12. V  trí t n th ng nh i máu não trên phim ch p c ng h ưở   ng

từ

Nhóm ch ngứ Nhóm nghiên  c uứ ổ ị ươ V  trí t n th ng p Số T  lỷ ệ Số T  lỷ ệ

l l

ỏ ươ ỉ V  não trán, thái d ng, đ nh ngượ 28 % 27,45 ngượ 24 % 31,57  > 0,05

Nhân xám trung ngươ 21 20,58 12 15,78 > 0,05

Bao trong 1 0,98 7,89 > 0,05 6

Bao ngoài 2 1,96 2,63 > 0,05 2

ấ ắ Ch t tr ng d ướ ỏ i v 29 28,43 26 34,21 > 0,05

ấ ắ ấ ạ Ch t tr ng c nh não th t 17 16,66 5,26 > 0,05 4

ệ ộ Di n r ng 4 3,92 2,63 > 0,05 2

T ngổ 102 100,00 76 100,00

ậ Ở ấ ắ ứ ị ồ Nh n xét: ặ  nhóm nghiên c u v  trí hay g p nh i máu não là ch t tr ng

ướ ỏ ỏ ươ ươ d i v  (28,43%), v  não (27,45%), nhân xám trung ng (20,58%), t ng

ự ư ứ t nh  nhóm ch ng.

81

ệ ộ ữ ố ả ạ   3.2. M i liên quan gi a lâm sàng, hình  nh siêu  âm h  đ ng m ch

ộ ố ế ố ọ ơ ở ệ ồ ả c nh ngoài s  và m t s  y u t nguy c b nh nhân nh i máu

não có đái tháo đ ngườ

ế ộ ẹ ớ ắ ố ộ ạ ạ ả ế   3.2.1. Đ i chi u đ  h p lòng m ch v i b t, nghe đ ng m ch c nh, ti n

ể ế ụ tri n và k t c c lâm sàng

ế ộ ẹ ớ ổ ộ ố ế ả ạ ả B ng 3.13. Đ i chi u đ  h p v i nghe ti ng th i đ ng m ch c nh

ả Nhóm nghiên c uứ Nhóm ch ngứ C  hai nhóm ộ ẹ Đ  h p Có Không Có Không Có Không

ẹ H p < 50% 1 67 1 38 2 105

ẹ H p 50 ­ 69% 6 3 2 0 8 3

ẹ H p ≥ 70% 2 0 0 0 2 0

ắ T c hoàn toàn 0 1 0 1 0 2

T ngổ 9 74 3 39 12 110

ổ ộ ế ạ ả ượ ầ ớ ở ệ ậ  Nh n xét :   Ti ng th i đ ng m ch c nh nghe đ c ph n l n b nh nhân

ặ ườ ẹ ặ ợ ẹ ẹ h p ≥ 50% trong đó h p 50­69% g p 8/11 tr ng h p, h p ≥70% g p 2/2

ườ ệ ề ả ắ ạ ả ợ ộ tr ng h p. C  hai b nh nhân t c hoàn toàn đ ng m ch c nh đ u không nghe

ấ ế ổ th y ti ng th i.

ả

Nhóm nghiên c uứ

Nhóm ch ngứ

C  2 nhóm

ộ ẹ Đ  h p

Bình

M tấ

M chạ

Bình

Bình

M tấ

M chạ

M t ấ m chạ

M chạ   y uế

th

nườ

m chạ

y uế

th

ngườ

th

ngườ

m chạ

y uế

0 0 0 1 1

0 6 2 0 8

38 0 0 0 38

0 0 0 1 1

1 2 0 0 3

106 3 0 0 109

0 0 0 2 2

1 8 2 0 11

< 50% 50 ­ 69% ≥ 70% ắ T c HT T ngổ

g 68 3 0 0 71

ớ ắ ộ ế ộ ẹ ố ả ạ ạ ả B ng 3.14. Đ i chi u đ  h p lòng m ch v i b t đ ng m ch c nh

82

ế ẹ ệ ạ ắ ườ ậ  Nh n xét ầ  :   B nh nhân h p < 50% h u h t là b t m ch bình th ng,

ế ạ ắ ạ ườ ợ ắ ố ẹ h p ≥ 50%  đ i đa s  là b t m ch y u, 2 tr ề   ng h p t c hoàn hoàn đ u

ắ ượ không b t đ ạ c m ch.

ứ ộ ẹ ộ ữ ả ạ ả ớ ế   B ng 3.15. Liên quan gi a m c đ  h p đ ng m ch c nh v i ti n

ể ứ ả tri n lâm sàng ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u (c  hai nhóm)

ẹ ẹ H p < 50 H p ≥ 50

ố ượ ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ S  l ng T  lỷ ệ ế ể Ti n tri n T ngổ p

%

ố T t, trung bình 77 77,77 8 57,14 85

X uấ 22 22,23 6 42,86 28 >0,05

T ngổ 99 100,00 14 100,00 113

ệ ỷ ệ ế ể ấ ậ  Nh n xét ẹ  :   B nh nhân h p ≥ 50% có t ti n tr n x u (42,86%) cao l

ớ ệ ẹ ố ơ h n không có ý nghĩa th ng kê so v i b nh nhân h p < 50% (22,23%).

ữ ả ạ ả ớ ế ụ   ứ ộ ẹ ộ B ng 3.16. Liên quan gi a m c đ  h p đ ng m ch c nh v i k t c c

ứ ả lâm sàng ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u (c  hai nhóm)

ẹ ẹ H p < 50 H p ≥ 50

Số T  l %ỷ ệ Số T  lỷ ệ ế ụ       K t c c T ngổ p

l ngượ l ngượ %

80,00 5 38,46 57 T t (đố ộ 52

0,1,2,3) <0,01

ấ ộ X u (đ  4,5,6) 13 20,00 8 61,54 21

T ngổ 65 100,00 13 100,00 78

ệ ỷ ệ ế ụ ấ ậ  Nh n xét ẹ  :   B nh nhân h p ≥ 50% có t k t c c x u (61,54%) cao l

ẹ ố ớ ệ ơ h n có ý nghĩa th ng kê so v i b nh nhân h p < 50% (20,00%).

83

ữ ườ ố ớ ế ế ể 3.2.2. M i liên quan gi a đ ng huy t, HbA1C v i ti n tri n lâm sàng

ế ụ ủ ồ và k t c c c a nh i máu não

ữ ườ ả ế ậ B ng 3.17. Liên quan gi a đ ể ủ   ệ ng máu lúc nh p vi n và ti n tri n c a

ồ nh i máu não

ế

ể Ti n tri n ố X uấ T t, trung bình ườ ế Đ ng huy t T ngổ p

Số T  lỷ ệ Số T  lỷ ệ (mmol/l)

l l

Nhóm nghiên >0,05 > 7,8 ≤ 7,8 69 30

ứ c u (n=99) Nhóm ch ngứ <0,01 > 7,8 ≤ 7,8 ngượ 14 8 5 5 % 20,28 26,66 55,55 8,19 ngượ 55 22 4 56 9 61 % 79,72 73,34 44,45 91,81 (n=70)

Ở ể ấ ậ  Nh n xét : nhóm nghiên c u t ứ ỷ ệ ế  l ti n tri n x u không khác bi ệ   t

ữ ệ ườ ế ườ ế gi a b nh nhân tăng đ ng huy t và không tăng đ ng huy t (p>0,05). Ở

ơ ở ệ ứ ề ế ấ ặ ườ ể nhóm ch ng ti n tri n x u g p nhi u h n b nh nhân tăng đ ế   ng huy t

(p<0,01).

ữ ườ ả ế ụ ậ B ng 3.18. Liên quan gi a đ ệ ng máu lúc nh p vi n và k t c c lâm

ử ổ ể sàng theo thang đi m Rankin s a đ i

ế ụ ố ế ụ ấ K t c c x u K t c c t t ườ Đ ng máu T ngổ p ệ ậ nh p vi n T  lỷ ệ T  lỷ ệ (mmol/l) l l

Nhóm   nghiên ộ (đ  4,5,6) Số  ngượ 11 ộ  (đ  0,1,2,3) Số  ngượ 35 % 76,09 % 23,91 >0,05 > 7,8  ≤ 7,8 46 22 8 36,36 14 63,64

ứ c u (n=68) Nhóm ch ngứ <0,01 > 7,8 ≤ 7,8 71,42 8,88 2 41 7 45 5 4 28,58 91,12 (n=52)

Ở ứ ỷ ệ ế ụ ấ ệ ậ  Nh n xét : nhóm nghiên c u t k t c c x u không các bi l ữ   t gi a

ườ ế ườ ế Ở ệ b nh nhân tăng đ ng huy t và không tăng đ ng huy t (p>0,05). nhóm

84

ỷ ệ ế ụ ơ ở ệ ề ấ ườ ứ ch ng t ặ  k t c c x u g p nhi u h n b nh nhân tăng đ l ế   ng huy t

(p<0,01).

ớ ế ữ ể ả ở ệ B ng 3.19. Liên quan gi a HbA1c v i ti n tri n lâm sàng b nh nhân

ồ ườ nh i máu não có đái tháo đ ng

HbA1c

7 ­ 9% < 7% ≥ 9% ế ể Ti n tri n T ngổ p Số T  l ỷ ệ Số T  l ỷ ệ Số T  l ỷ ệ

l ngượ % l ngượ % l ngượ %

ố T t, trung bình 24 77,41 27 71,05 26 86,7 77

X uấ 7 22,59 11 28,95 4 13,3 >0,05 22

T ngổ 31 38 99 100,00 100,00 30 100,00

ữ ồ ớ ế ể ố ộ ậ  Nh n xét :   Không có m i liên quan gi a n ng đ  HbA1c v i ti n tri n lâm

ở ệ ồ ườ sàng b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng.

ớ ế ụ ữ ả ở ệ B ng 3.20. Liên quan gi a HbA1c v i k t c c lâm sàng b nh nhân

ồ ườ nh i máu não có đái tháo đ ng

HbA1c T ngổ p

7 ­ 9% ≥ 9% < 7% ế ụ K t c c

Số T  l ỷ ệ Số T  l ỷ ệ Số T  l ỷ ệ

l ngượ % l ngượ % l ngượ %

ấ X u (4,5,6) 16 72,72 22 73,33 11 68,75 49

ố T t (0,1,2,3) 6 27,28 8 26,67 5 32,25 19 >0,05

T ngổ 22 100,00 30 100,00 16 100,00 68

ậ ố ộ Nh n xét: ớ ế ụ   ữ ồ  Không có m i liên quan gi a n ng đ  HbA1c v i k t c c

ở ệ ồ ườ lâm sàng b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng

85

ữ ổ ố ươ ữ ơ ộ ớ ả 3.2.3. M i liên quan gi a t n th ờ   ạ ng v a x  đ ng m ch c nh v i th i

ắ ườ gian m c đái tháo đ ng, HbA1c

ữ ờ ả ắ ườ B ng 3.21. Liên quan gi a th i gian m c đái tháo đ ạ   ng và tình tr ng

ạ ả ơ ữ ộ x  v a đ ng m ch c nh

ờ ườ ắ Th i gian m c đái tháo đ ng

T ngổ p < 5 năm 5 ­ 10 năm > 10 năm

Số T  l ỷ ệ Số T  l ỷ ệ Số T  l ỷ ệ Tình  tr ngạ   v a xữ ơ

l % l % l %

nượ g nượ g nượ g

Có 20 54,05 34 77,27 21 75 77,77

<0,05 Không 17 45,95 10 22,73 6 33 22,23

T ngổ 37 44 27 108

100,0 0 100,0 0 100,0 0

ỷ ệ ữ ơ ỷ ệ ắ ậ ờ ớ ậ  Nh n xét :    T  l v a x  t l thu n v i th i gian m c  đái tháo đ ườ   ng

(p<0,05).

ể ồ ươ ữ ề ữ ơ ế ả Bi u đ  3.9. T ờ   ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng v a x  và th i

ắ ệ ườ gian m c b nh đái tháo đ ng

ự ươ ữ ơ ế ả ậ  Nh n xét :   Có s  t ữ ề ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng v a x  và

ờ ườ ươ ề ế ồ ắ th i gian m c đái tháo đ ờ ng v i ph ng trình h i quy tuy n tính:  B  dày

86

ữ ả ắ ơ ờ ườ m ng v a x =1,876+ Th i gian m c đái tháo đ ng x 0,057 v i h  s ớ ệ ố

ươ t ng quan r=0,35, p<0,01.

87

ữ ồ ộ ả ạ B ng 3.22. Liên quan gi a n ng đ  HbA1c và tình tr ng x  v a h ơ ữ ệ

ộ ả ạ đ ng m ch c nh

< 7% 7 ­ 9% > 9% Tình

T ngổ p Số % Số % Số % tr ngạ

l ngượ l ngượ l ngượ v a xữ ơ

24 75,00 32 76,19 19 55,88 75 Có

>0,05 8 25,00 10 23,81 15 44,12 33 Không

32 100,0 42 100,00 34 100,00 108 T ngổ

ữ ạ ộ ồ ớ ậ Nh n xét : N ng đ  HbA1c không liên quan v i tình tr ng v a x ơ

(p>0,05).

ể ồ ố ươ ữ ề ủ ả Bi u đ  3.10. M i t ữ ơ ệ ộ   ng quan gi a b  dày c a m ng v a x  h  đ ng

ộ ồ ạ ả m ch c nh và n ng đ  HbA1c

ố ươ ữ ồ ế ộ ậ  Nh n xét :   Không có m i t ng quan tuy n tính gi a n ng đ  HbA1c

ệ ộ ủ ề ả ạ ớ và b  dày c a MXV h  đ ng m ch c nh v i r=0,036, p>0,05.

88

ữ ổ ố ươ ữ ơ ộ ớ ả ạ 3.2.4. M i liên quan gi a t n th ng v a x  đ ng m ch c nh v i các

ế ố y u t ơ  nguy c  khác

ộ ố ế ố ả ơ ữ ơ ệ ộ ạ B ng 3.23. M t s  y u t nguy c  v a x  h  đ ng m ch c nh ả ở

ứ ệ b nh nhân nghiên c u

Nhóm nghiên Nhóm ch ngứ

c uứ ế ố ơ Y u t nguy c p S  ố T  lỷ ệ Số T  lỷ ệ

% l ngượ % l ngượ

Tăng Cholesterol 51,04 47/73 64,38 >0,05 49/96

ố ạ   R i lo n Tăng Triglicerid 38/96 39,58 29/73 39,72 >0,05

lipid ả Gi m HDL­Cholesterol 22/92 22,91 13/73 17,80 >0,05 máu Tăng LDL­ Cholesterol 14/92 15,21 9/73 12,32 >0,05

ạ ấ ỉ 82,19 >0,05 72/96 75,00 60/73 ố R i lo n  ít nh t  1 ch số

ề ử ế Ti n s  tăng huy t áp 79/108 73,14 57/76 75,00 >0,05

Béo phì 36/108 33,33 20/76 26,31 >0,05

ứ ể ộ H i ch ng chuy n hóa 75/108 69,44 41/76 53,94 <0,05

ự ệ ề ỷ ệ ố ạ ậ  Nh n xét :   Không có s  khác bi t v  t r i lo n lipid máu, ti n s ề ử l

ữ ế Ở tăng huy t áp gi a hai nhóm (p>0,05). nhóm nghiên c u t ứ ỷ ệ ệ  l b nh nhân

ể ạ ố ơ ạ có r i lo n chuy n hóa cao h n nhóm còn l i (p<0,05).

89

ữ ố ả ạ ổ ệ B ng 3.24. M i liên quan gi a tu i b nh nhân và tình tr ng v a x  h ữ ơ ệ

ộ ả ạ đ ng m ch c nh

ổ Tu i ≤70 ổ Tu i >70

T ngổ p T  l %ỷ ệ Tình tr ngạ   v a xữ ơ Số  ngượ l T  lỷ ệ  % Số  ngượ l

Có 35 56,45 40 86,95 75

<0,01 Không 27 43,55 6 13,05 33

T ngổ 62 100,00 46 100,00 108

Ở ộ ổ ỷ ệ ệ ữ ậ  Nh n xét : đ  tu i trên 70 t ơ ệ ộ    b nh nhân có v a x  h  đ ng l

ớ ộ ổ ả ạ ơ m ch c nh cao h n có ý nghĩa so v i đ  tu i ≤ 70 (p<0,01).

ể ồ ố ươ ổ ệ ữ ề Bi u đ  3.11. M i t ả   ng quan gi a tu i b nh nhân và b  dày m ng

ạ ả ữ ơ ệ ộ v a x  h  đ ng m ch c nh

ố ươ ữ ề ế ả ậ  Nh n xét :   Không có m i t ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng

ổ ữ ơ v a x  và tu i (p>0,05).

90

ả ươ ữ ữ ơ ệ ộ ả ạ ớ B ng 3.25. T ng quan gi a v a x  h  đ ng m ch c nh và gi i tính

Nam N  ữ

ố ượ S  l ng T  lỷ ệ Số T  lỷ ệ ỉ Ch  tiêu p

l

Tình tr ngạ

Có  Không 31 10 % 75,60 24,40 ngượ 44 23 % 65,67 34,33 ơ ữ x  v a >0,05

T ngổ 41 100,00 67 100,00

ề ả B  dày m ng >0,05 2,53± 0,89 2,21±0,88

ữ ơ v a x  (mm)

ỷ ệ ệ ữ ơ ệ ộ ề ạ ả ậ Nh n xét : T  l b nh nhân có v a x  h  đ ng m ch c nh và b  dày

ữ ơ ả ệ ữ ữ m ng v a x  không khác bi t gi a nam và n  (p>0,05).

ữ ữ ơ ệ ộ ề ử ả ả ạ B ng 3.26. Liên quan gi a v a x  h  đ ng m ch c nh và ti n s  tăng

ở ệ ứ ế huy t áp b nh nhân nghiên c u

ề ử ế Ti n s  tăng huy t áp

ỉ Ch  tiêu p Có Không

ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ

T  lỷ ệ  % Số  ngượ l

Tình tr ngạ Có 56 70,88 19 65,51 >0,05

ơ ữ x  v a Không 23 29,12 10 34,49

T ngổ 79 100,00 29 100,00

ề ả B  dày m ng 2,32±0,86 2,4±0.98 >0,05

ữ ơ v a x  (mm)

ỷ ệ ệ ữ ơ ệ ộ ề ả ạ ậ  Nh n xét :   T  l b nh nhân có v a x  h  đ ng m ch c nh và b  dày

ữ ơ ả ệ ề ử ữ ế m ng v a x  không khác bi t gi a nhóm có ti n s  tăng huy t áp và nhóm

ề ử không có ti n s  tăng không áp (p>0,05).

91

ữ ữ ơ ệ ộ ả ạ ả ạ   B ng 3.27. Liên quan gi a v a x  h  đ ng m ch c nh và tình tr ng

ố ạ r i lo n lipid máu

ạ ạ ố Có r i lo n ố Không r i lo n

lipid máu lipid máu p ỉ Ch  tiêu

ố ượ T  l %ỷ ệ S  l ng T  l %ỷ ệ

Số  ngượ l

65,27 18 75,0 >0,05 Tình tr ngạ Có 47

ơ ữ x  v a 34,73 6 25,0 Không 25

100,00 24 100,00 T ngổ 72

ề B  dày MXV(mm) 2,38±0,94 2,31±0,64 >0,05

ự ệ ề ỷ ệ ệ ữ ậ  Nh n xét :   Không có s  khác bi t v  t b nh nhân có v a x  h ơ ệ l

ữ ơ ữ ề ạ ả ả ạ ố ộ đ ng m ch c nh và b  dày m ng v a x  gi a hai nhóm r i lo n lipid máu

ạ ố và không r i lo n lipid máu (p>0,05).

ể ồ ố ươ ữ ề ữ ơ ồ ả Bi u đ  3.12. M i t ng quan gi a b  dày m ng v a x  và n ng đ ộ

cholesterol máu

ố ươ ữ ề ế ậ  Nh n xét :    Không có m i t ả   ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng

ồ ộ ữ ơ v a x  và n ng đ  cholesterol máu.

92

ố ươ ể ồ ữ ề ữ ơ ồ ả

Triglycerid Bi u đ  3.13. M i t

ng quan gi a b  dày m ng v a x  và n ng đ ộ

triglycerid máu

ố ươ ữ ề ế ậ Nh n xét : Không có m i t ả   ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng

ồ ộ ữ ơ v a x  và n ng đ  triglycerid máu

ể ồ ố ươ ữ ề ữ ơ ồ Bi u đ  3.14. M i t ộ ả ng quan gi a b  dày m ng v a x  và n ng đ

HDL­C máu

ố ươ ữ ế ề ậ  Nh n xét :    Không có m i t ả   ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng

ộ ồ ữ ơ v a x  và n ng đ  HDL­C máu.

ể ồ ố ươ ữ ề ữ ơ ồ ả ộ Bi u đ  3.15. M i t ng quan gi a b  dày m ng v a x  và n ng đ

93

LDL­C

ố ươ ữ ề ế ậ Nh n xét : Không có m i t ả   ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng

ộ ồ ữ ơ v a x  và n ng đ  LDL­C máu (p>0,05).

ữ ữ ơ ệ ộ ạ ả ả ạ B ng 3.28. Liên quan gi a v a x  h  đ ng m ch c nh và tình tr ng

béo phì

Béo phì Không béo phì

ỉ Ch  tiêu p ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ

Số  ngượ l T  lỷ ệ  %

Tình tr ngạ Có 28 77,77 47 65,27 >0,05

v a xữ ơ Không 8 22,23 25 44,73

T ngổ 36 100,00 72 100,00

ề ả B  dày m ng 2,27±0,99 2,40±0,83 >0,05

ữ ơ v a x  (mm)

ự ệ ề ỷ ệ ữ ơ ậ  Nh n xét :    Không có s  khác bi t v  t ả   ề  v a x  và b  dày m ng l

ữ ơ ữ v a x  gi a nhóm béo phì và không béo phì.

ươ ả ạ ả ộ ứ   ữ ữ ơ ệ ộ B ng 3.29. T ng quan gi a v a x  h  đ ng m ch c nh và h i ch ng

ể chuy n hóa

ộ ộ ứ   Có h i ch ng ứ   Không có h i ch ng

ể chuy n hóa ể chuy n hóa ỉ Ch  tiêu p

ố ượ S  l ng T  l %ỷ ệ T  l %ỷ ệ

Số  ngượ l

Tình Có 57 76,00 18 54,54

<0,05 tr ngạ Không 18 24,00 15 45,46

v a xữ ơ T ngổ 75 100,00 33 100,00

94

ề ả ữ   B  dày m ng v a >0,05 2,34±0,93 2,34±0,74

ơ x  (mm)

ỷ ệ ệ ả ạ ở ậ Nh n xét : T  l ữ ơ ệ ộ  b nh nhân có v a x  h  đ ng m ch c nh nhóm có

ứ ứ ể ể ơ ộ ộ h i   ch ng   chuy n   hóa   cao   h n   nhóm   không   có   h i   ch ng   chuy n   hóa

(p<0,05).

95

ƯƠ

CH

NG 4

BÀN LU NẬ

ạ ả ộ ể ả ặ 4.1. Đ c đi m lâm sàng và hình  nh siêu âm doppler đ ng m ch c nh ngoài

sọ

ố ệ ứ ổ ớ 4.1.1. Phân b  b nh nhân nghiên c u theo tu i và gi i

ộ ổ ứ ế ế ả Theo b ng 3.1 nhóm nghiên c u có đ  tu i 61 đ n 70, 71 d n 80

ấ ổ ộ ế chi m t ỷ ệ  l ộ ổ    cao nh t: 39,81% và 32,40% (t ng c ng là 72,21%), đ  tu i

ộ ố ứ ế ả ớ ợ trung bình là 69,19 %. K t qu  nghiên c u khá phù h p v i m t s  tác gi ả   .

ươ ườ ứ ệ ồ Tr ng Tr ng Giang nghiên c u 96 b nh nhân nh i máu não có đái tháo

ườ ớ ộ ổ ừ ộ ổ ế ế đ ng v i đ  tu i t 60 đ n 79 chi m 69,8%, đ  tu i trung bình là 69,18 .

ộ ổ ứ ệ ấ Alter M nghiên c u 198 b nh nhân cho th y đ  tu i trung bình là 70,0 .

ộ ố ổ ơ ả ị Tu i trung bình cao h n m t s  tác gi ễ  khác. Nguy n Th  Mai Ph ươ   ng

ứ ệ ồ ườ nghiên c u 55 b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ộ ổ   ấ ng cho th y đ  tu i

ừ ộ ổ ễ ế ế t 60 đ n 74 chi m 54,5% và đ  tu i trung bình là 54,55 . Nguy n Th ị

ứ ệ ạ ồ H ng Vân nghiên c u 68 b nh nhân tai biên m ch máu não có đái tháo

ườ ộ ố ư ấ ổ đ ứ   ng cho th y tu i trung bình là 64,53% [41]. Nh ng m t s  nghiên c u

ư ệ ế ả ấ ơ ớ khác cho k t qu  cao h n nh : Arboix A v i 393 b nh nhân cho th y đ ộ

ổ tu i trung bình là 73,6 .

ứ ộ ổ  Nhóm ch ng có đ  tu i trung bình là 68,45 và phân b  đ  tu i t ố ộ ổ ươ   ng

ự ư ứ ế ệ t nh  nhóm ồ   nghiên c uứ . Bùi Xuân Tuy t nghiên c u 132 b nh nhân nh i

ượ ầ ố máu não   đ c  chia  thành hai  nhóm có  dùng  thu c  “Tu n  hoàn  não” và

ộ ổ ế ế ấ ấ Cavinton cho th y đ  tu i chi m t ỷ ệ  l ế  cao nh t là 60 đ n 69, 70 đ n 70, đ ộ

ầ ượ ổ ễ ủ tu i trung bình c a hai nhóm l n l t là 66,09 và 68,88 . Nguy n Hoàng

ệ ọ ồ ườ ệ ấ Ng c qua 96 b nh nhân nh i máu não ng i Vi ộ ổ   t nam cho th y đ  tu i

96

ộ ố ả ướ ả ươ ự trung bình là 65,08 . M t s  tác gi ngoài n ế c cho k t qu  t ng t ; Tei

ộ ổ ự ứ ệ ộ H. và c ng s  nghiên c u 350 b nh nhân cho đ  tu i trung bình là 67,0 .

ổ ủ ư ậ ự ồ Nh  v y nhìn chung có s  gia tăng theo tu i c a nh i máu não và đ ộ

ổ ừ ộ ổ ễ ắ ế ệ ộ tu i trung bình t 65 đ n 75. Đây là đ  tu i d  m c các b nh n i khoa khác

ệ ẽ ậ ặ ộ ỵ ậ ườ vì v y đ t qu  não s  làm tăng gánh n ng b nh t t cho ng ổ i cao tu i, làm

ế ố ự ụ ộ ộ ổ tăng s  ph  thu c vào gia đình và xã h i. Tu i là y u t ơ ộ ậ    nguy c  đ c l p

ồ ủ ả ọ ồ ổ ạ   quan tr ng trong nh i máu não, tu i cao làm gi m tính đàn h i c a m ch

ữ ơ ạ ề ệ ả ẩ ạ ồ máu, gi m kh u kính lòng m ch, tăng v a x  t o đi u ki n cho nh i máu

ổ ươ ắ ầ ừ ơ ộ ế ổ não. T n th ng v a ạ ữ x  đ ng m ch đã b t đ u t ư    lúc 10 đ n 20 tu i nh ng

ổ ổ ươ ế ừ ế ế đ n tu i 40 t n th ạ ng thành m ch chi m t 21,7 đ n 36,8% và ở ộ ổ    đ  tu i

trên 70 t ỷ ệ  l này là 90­95% [63].

ề ặ ố ệ ể ả V  đ c đi m phân b  b nh nhân theo gi ớ b ng 3.2 cho th y ấ nhóm i,

ữ ự ữ ệ nghiên c u t ứ ỷ ệ ữ  l n  cao h n ơ  v iớ  nam/n  = 1/1,63. S  chênh l ch gi a nam

ề ướ ươ ườ ữ ặ ở n  g p ứ  nhi u nghiên c u trong và ngoài n c. Tr ng Tr ng Giang cho

ữ ế ế ấ ữ th y nam chi m 30,2%, n  chi m 69,8, t ỷ ệ  l ễ    nam/n  là 1/2,31 , Nguy n

ị ồ ị ươ Th  H ng Vân cho t ỷ ệ  l ữ  nam/n  là 1/2.1 ễ [41] , Nguy n Th  Mai Ph ng cho

t ỷ ệ  l ữ  nam/n  1/1,2 .

ứ ự ệ ộ ồ Alter M.  và c ng s  nghiên c u 423 b nh nhân nh i máu não có đái

ườ ữ ế ấ tháo đ ng cho th y n  chi m 53,9%, nam 46,1%, t ỷ ệ  l ữ  nam/ n  là 1/1,7 .

ơ ữ ộ ố ấ ộ Tuy nhiên có m t s  báo cáo cho th y nam cao h n n : Arboix A. và c ng s ự

ữ ế ế ấ ữ cho   th y   nam   chi m   51,4%,   n   chi m   48,6   %   ,   t ỷ ệ   l nam/n   là

1,06/1( n=393) .

ể ế ư ậ ượ ệ ồ Chúng ta ch a th  k t lu n đ c b nh nhân nh i máu não có đái tháo

ườ ỷ ệ ữ ơ ụ ề ộ đ ng t ỷ ệ  l nam hay n  cao h n. T  l này ph  thu c vào nhi u y u t ế ố

ố ớ ở ệ ườ ự trong đó có s  phân b  gi i tính b nh nhân đái tháo đ ng. Theo y văn

ườ ữ ơ ở ứ th  gi ế ớ ở ệ i, b nh nhân đái tháo đ ng typ ề  1 n  nhi u h n nam ổ    l a tu i

97

ở ệ ườ ứ ư trên 15, b nh nhân đái tháo đ ng typ ằ  2 thì ch a có b ng ch ng rõ ràng

ệ ữ ữ ề ự v  s  khác bi t gi a nam và n  .

ứ ỉ ữ ấ  Nhóm ch ng nam n  x p x  nhau (nam: 52,6 3%, n  :ữ  47,36%) trong

ữ ộ ớ ế ả ủ ơ ế   ợ đó nam cao h n n  m t chút phù h p v i k t qu  c a Bùi Xuân Tuy t :

ữ ữ ứ ề nam 50,76%, n  49,24%, t ỷ ệ  l nam/n  là 1/1,03 [ 40]. Nhi u nghiên c u cho

ệ ớ ỷ ệ ớ ữ ấ ơ ả ế k t qu  khác bi t v i t l ễ   ề  nam cao h n r t nhi u so v i n . Nguy n

ọ ữ ữ Hoàng Ng c cho t ỷ ệ  l nam là 68,69%, n  là 31,31%, nam/n  là 2,1/1 . Lê

ữ Văn Thính cho t ỷ ệ  l là nam/n  là 1,6/1 , Tei H là 1,43/1 .

ế ớ ộ ở ườ ẻ ứ ớ Các nghiên c u l n trên th  gi ấ i cho th y đ t qu ỵ não i tr  thì ng

ữ ớ ơ ơ ộ ữ n  cao h n nam do n  gi i dùng tránh thai làm tăng nguy c  đ t qu ỵ não.

ở ộ ổ ớ ư ề ư Nh ng đ  tu i già thì ng ượ ạ c l i do nam gi i có nhi u thói quen nh  hút

ố ố ượ ơ ủ ế ạ thu c lá, u ng r u làm tăng nguy c  c a tai bi n m ch não.

ủ ở ồ ả 4.1.2. Hoàn c nh kh i phát c a nh i máu não

ệ ế ơ ỉ ả Theo b ng 3.3 k ở h i phát b nh khi ngh  ng i chi m t ỷ ệ  l ấ    cao nh t

ươ ự ớ ị ườ ứ ủ (62,96%) t ng t v i nghiên c u c a Phan Th  H ng (57,5% ) , Lê Văn

ơ ặ ề ấ ấ ở ỉ ẽ Thính cũng cho th y kh i phát khi ngh  ng i g p nhi u nh t . Có l khi

ậ ố ơ ỉ ạ ể ế ộ ngh  ng i  t c đ  dòng máu ch m l ế ợ   ầ i, k t dính ti u c u tăng lên k t h p

ơ ạ ệ ả ồ ở ớ ữ v i v a x  m ch làm tăng kh  năng nh i máu não. Kh i phát b nh khi

ứ ậ ủ ườ đang ng  (13,0%) và sau khi th c d y (10, 18%) cũng khá th ặ ng g p. Khi

ứ ậ ườ ổ ư ế ộ ộ ệ th c d y b nh nhân th ng có thay đ i t ặ   ặ  th  đ t ng t, g p gió lùa ho c

ệ ộ ộ ế ợ ậ ạ ạ ộ ố ớ ổ thay đ i nhi ế   t đ  đ t ng t, gây r i lo n v n m ch, k t h p v i tăng huy t

ữ ơ ạ ề ạ ộ ở ỵ áp, v a x  m ch t o đi u ki n ệ  thu n l ậ ợ  cho kh i phát đ t qu  não. i

ứ ệ ạ 4.1.3. Tri u ch ng lâm sàng giai đo n toàn phát

ệ ử ườ * Li t n a ng i

ồ ồ ườ ể Theo bi u đ  3.1 ở nhóm nh i máu não có đái tháo đ ng, li ệ ử   t n a

ườ ứ ệ ườ ấ ớ ỷ ệ ặ ỷ ệ ng i là tri u ch ng th ng g p nh t v i t l là 8 7,96%. T  l này khá

98

ươ ươ ớ ớ ủ ứ ươ ườ t ng đ ng v i v i nghiên c u c a Tr ng Tr ng Giang (85,4%)   và

ứ ủ ễ ấ ớ ơ ươ th p h n so v i nghiên c u c a Nguy n Mai Ph ng (92,73%) .

Ở ệ ồ ườ nhóm b nh nhân nh i máu não không kèm theo đái tháo đ ng t ỷ

ườ ươ ề ấ ớ ệ ệ ử l t n a ng li i cũng t ng t ơ ự ớ 1,57%, th p h n so v i nhi u tác gi v i 8 ả

ị ườ ư ỳ nh  Phan Th  H ng là 94,8% , Ngô Qu nh Hoa là 100% [ 18]. T  l ỷ ệ ệ   t  li

ườ ứ ơ ớ ả ẽ ử n a ng ấ i trong nghiên c u th p h n so v i các tác gi khác có l ầ    do h u

ệ ử ụ ưở ừ ể ẩ ị h tế  b nh nhân đ ượ  s  d ng c ộ ch p ụ c ng h ng t đ  ch n đoán xác đ nh

ề ườ ợ ở ể ệ ệ nên phát hi n nhi u tr ồ ng h p nh i máu não ấ    vùng không bi u hi n d u

ệ ầ ặ ệ ữ ồ ỏ hi u th n kinh khu trú, đ c bi ụ   t là nh ng nh i máu nh  mà trên phim ch p

ễ ỏ ắ ớ c t l p vi tính d  b  sót.

ệ ử ượ ầ ớ Li t n a ng ườ đ i c phát hi n ứ ệ trong nghiên c u ph n l n là li ệ   t

ể ệ ề ả ớ ươ ự ả ả ạ ơ m m   v i   bi u   hi n   gi m   tr ng   l c   c   kèm   theo   gi m   ph n   x   gân

ươ ề ệ ậ ợ ờ ườ ờ x ớ ng, đi u này phù h p v i th i gian nh p vi n th ng trong 72 gi khi

ở kh i phát.

ố ạ ả * R i lo n c m giác

ử ạ ả ố ồ R i lo n  c m   giác  n a  ng ườ ở i nhóm  nh i   máu não  có   đái tháo

ườ ế ộ ố ấ ơ ớ ả ươ đ ng chi m t ỷ ệ  l 51, 85% th p h n so v i m t s  tác gi . Tr ng Tr ườ   ng

ễ ạ ả ị Giang cho th y t ấ ỷ ệ ố  l r i lo n c m giác là 62,5% , theo Nguy n Th  Mai

ươ ệ ườ ả ố Ph ng t ỷ ệ  l này là 63,64% . B nh nhân th ạ ng có r i lo n c m giác ch ủ

ử ể ệ ớ ườ ấ ả quan v i bi u hi n tê n a ng i và m t c m giác xúc giác. ứ ặ   Nghiên c u g p

ườ ạ ả ợ ố ấ ả ể ệ ỏ ớ 2 tr ng h p r i lo n c m giác v  não v i bi u hi n m t c m giác v  ch ề ữ

ế ậ ế ồ ậ ớ ổ ươ ươ ứ ồ vi t trên bàn tay, nh n bi t đ  v t v i t n th ng t ng  ng vùng h i sau

ộ ưở trung tâm trên phim ch pụ  c ng h ng t ừ .

Ở ệ ồ ườ nhóm b nh nhân nh i máu não không kèm theo đái tháo đ ng t ỷ

ử ạ ả ườ ấ ơ ớ ệ ố l r i lo n c m giác n a ng i là 57, 89%, cũng th p h n so v i m t s ộ ố

ứ ứ ồ ỳ nghiên c u. Ngô Qu nh Hoa nghiên c u 2 nhóm nh i máu não có dùng

ơ ạ ạ ố ỷ ệ ố ầ ượ ạ thu c “Thông m ch s  l c hoàn” cho t ả  r i lo n c m giác l n l l t là

99

75,56% và 60 % .

ự ả ạ ả ẽ S  chênh lêch v  t ề ỷ ệ ố  l r i lo n c m giác gi aữ  các tác gi có l do

ư ồ ứ ầ ấ ộ ố ượ đ i t ứ   ữ ng nghiên c u ch a đ ng nh t gi a và m t ph n do các nghiên c u

ử ụ ộ ưở ừ ể ư ệ ẩ này s  d ng c ng h ng t đ  phát hi n và ch n đoán nh  đã trình bày ở

trên.

ệ ầ ươ * Li ố t th n kinh s  VII trung ng

ệ ầ ươ ặ ở ồ Li ố t th n kinh s  VII trung ng g p nhóm nh i máu não đái tháo

ườ ồ ườ đ ng và nhóm nh i máu não không kèm theo đái tháo đ ng v i t ớ ỷ ệ    là  l

ệ ầ ố ườ ệ ử 42,59% và 47,36%. Li t th n kinh s  VII th ng kèm theo li t n a ng ườ   i

ỷ ệ ứ ủ ấ ơ ươ ườ cùng bên. T  l ớ  này th p h n so v i nghiên c u c a Tr ng Tr ng Giang

ễ ị ươ (85,4%) và Nguy n Th  Mai Ph ng (92,73%)

ạ ố ữ * R i lo n ngôn ng

ầ ớ ữ ể ệ ạ ấ ố ớ R i lo n ngôn ng  ph n l n là th t ngôn Broca v i bi u hi n khó

ệ ặ ừ ễ ự ậ ệ ượ ạ ọ khăn trong vi c g i tên ho c tìm t di n đ t các s  v t hi n t ư   ng nh ng

ữ ể ườ ờ ư ườ ẫ v n hi u ngôn ng  ng i khác và l i nói không l u loát, th ng kèm theo

ệ ử ườ ả ấ ổ ươ ỏ li t n a ng i ph i. Th t ngôn Broca do t n th ng v  não vùng Broca

ạ ủ ả ậ ầ ư ế ộ ằ n m t i đáy c a d i v n đ ng bên bán c u  u th .

ấ ượ ớ ỷ ệ ỏ Th t ngôn Wernicke đ c phát hi n ệ v i t l ứ    nh  trong nghiên c u

ở ồ ườ ệ ớ v i 2 b nh nhân nhóm nh i máu não có đái tháo đ ng và 1 b ệnh nhân ở

ồ ườ ể ệ nhóm nh i máu não không có đái tháo đ ng, b nh nhân không hi u ng ườ   i

ư ư ẫ khác nói gì, nh ng v n nói l u loát.

ộ ườ ứ ấ ấ ợ ặ Trong nghiên c u g p duy nh t m t tr ng h p th t ngôn toàn b ộ

ụ ả ệ ể ươ ễ ệ ạ ấ ế ớ v i bi u hi n thi u h t c  hai ph ng di n di n đ t (th t ngôn Broca) và

ữ ế ậ ấ ti p nh n ngôn ng  (th t ngônWernicke).

ữ ạ ả ư V  t ề ỷ ệ ố   l r i  lo n  ngôn  ng   các  tác  gi đ a  ra  t ỷ ệ   l khác  nhau.

ễ ầ ứ ệ Nguy n Minh Hi n ệ , Tr n Quang Văn ộ  và c ng s ự nghiên c u 60 b nh nhân

ữ ễ ạ ồ nh i máu não cho th y t ấ ỷ ệ ố  l ị ả    r i lo n ngôn ng  là 23,3% . Nguy n Th  B o

100

ỷ ệ ố ữ ạ ễ Liên cho t r i lo n ngôn ng  là 37,5% . l Nguy n Công Doanh nghiên

ữ ệ ạ ồ ộ ỷ ệ ố ứ c u trên 52 b nh nhân nh i máu đ ng m ch não gi a cho t ạ    r i lo n l

ữ ngôn ng  là 50% [8].

ệ ấ ệ   * D u hi u b nh lý bó tháp

ớ ỷ ệ ệ ấ ặ ở ệ D u hi u bênh lý bó tháp g p v i t l khá cao : 76,85% b nh nhân

ồ ườ ệ nh i máu não có đái tháo đ ng và 72, ồ 36% b nh nhân nh i máu não không

ườ ữ ườ ấ kèm theo đái tháo đ ệ ng. Nh ng b nh nhân này th ộ   ng có ít nh t m t

ệ ệ ấ ầ ế ệ   ư trong các d u hi u b nh lý bó tháp nh  Babinski, Hoffmann. H u h t b nh

ệ ệ ấ ệ nhân có d u hi u b nh lý bó tháp m ấ   tộ  bên tuy nhiên có 6 b nh nhân có d u

ệ ở ố ệ ử ế ạ ậ ộ ườ hi u này ha i bên. Đ i đa s  b nh nhân thi u sót v n đ ng n a ng i có

ệ ệ ấ ộ ố ệ kèm theo d u hi n b nh lý bó tháp, ng ượ ạ c l i có m t s  b nh nhân không

ư ế ộ ạ ệ ấ ậ có thi u sót v n đ ng nh ng l i có d u hi u này.

ệ ấ ậ ồ ỳ ấ   Ngô Qu nh Hoa nh n th y 100% b nh nhân nh i máu não có d u

ệ ả ỷ ệ ấ ệ ệ hi u Babinski . Ph i chăng t ứ    d u hi u b nh lý bó tháp trong nghiên c u l

ấ ườ ủ ơ th p là do t ỷ ệ ệ ử  li t n a ng l ấ i c a th p h n.

ố ị ạ * R i lo n th  giác

ấ ầ ượ ở ớ ầ ứ ệ ạ ặ ố ị Tri u ch ng r i lo n th  giác ít g p v i t n su t l n l t 2 nhóm là

ầ ớ ữ ệ ộ 5,55% và 3,94%. Nh ng b nh nhân này ph n l n là bán manh m t ph n t ầ ư

ị ườ ổ ươ ặ ặ ả ị ườ th  tr ng do t n th ị ng d i th  ho c tia th . Ngoài ra g p hai tr ợ   ng h p

ệ ượ ị ộ ọ ự ồ có phù gai th  do hi n t ệ   ng tăng áp l c n i s  trong nh i máu não di n

ạ ầ ộ ộ r ng m t bên bán c u đ i não gây ra.

ầ ặ * Đau đ u chóng m t

ể ồ ứ ệ ặ ầ ườ Theo bi u đ  3.2 đ au đ u chóng m t là tri u ch ng khá th ặ   ng g p,

ệ ệ ể ề ệ ấ ầ ầ ỉ nhi u b nh nhân ch  có bi u hi n đau đ u mà không có d u hi u th n kinh

ượ ụ ộ ưở ừ ệ ổ ồ ư khu trú nh ng khi đ c ch p c ng h ng t thì phát hi n nh i máu ở

ố ậ ữ ự ả ộ ầ   nh ng khu v c không chi ph i v n đ ng, c m giác, giác quan. Đau đ u

101

ườ ổ ậ ữ ộ ư ở ệ ẹ ả th ng nh , không n i b t d  d i nh ữ    b nh nhân ch y máu não. Nh ng

ườ ầ ặ ợ ổ ồ tr ặ ng h p đau đ u, đau vùng c  và m t hay g p trong nh i máu não do

ư ặ ố ố ả ạ ặ ạ ộ ộ ườ bóc tách đ ng m ch c nh ho c đ ng m ch đ t s ng ch a g p tr ợ   ng h p

nào trong nghiên c uứ .

ố ạ ứ ằ ể 4.1.4. Đánh giá r i lo n ý th c b ng thang đi m Glasgow

ể ồ ố ặ ở ứ ứ ệ ạ Theo bi u đ  3.3 r i lo n ý th c là tri u ch ng ít g p hai nhóm

ầ ớ ứ ứ ẹ ệ ạ ộ ể   ố (13%, 6,58%), ph n l n b nh nhân r i lo n ý th c có m c đ  nh  (đi m

ầ ớ ứ ứ ệ ạ ớ ố Glasgow>12). So v i ph n l n các nghiên c u thì tri u ch ng r i lo n ý

ứ ễ ấ ố ị th c   trong   nghiên   c u ứ này  có   t ỷ ệ ươ   t l ng   đ i   th p.   Nguy n   Th   Mai

ươ ệ ấ ắ ồ ườ Ph ng cho th y 34,55% b nh nhân nh i máu não m c đái tháo đ ng có

ễ ạ ạ ỷ ệ ố ố r i lo n ý th c . ứ  Theo Mai Duy Tôn, Nguy n Đ t Anh, t ứ   ạ  r i lo n ý th c l

ủ ạ ồ giai đo n toàn phát c a nh i máu não là 56,7% [38]. ứ ủ    Trong nghiên c u c a

ị ườ ồ ườ ạ ổ ố ệ Phan Th  H ng 36% b nh nhân nh i máu não ng i cao tu i có r i lo n ý

ị ả ễ ỷ ệ ố ứ ệ ạ th c ứ [20]. Nguy n Th  B o Liên cho t r i lo n ý th c trên b nh nhân l

ự ồ ệ ề ỷ ệ ệ ả nh i máu não là 81% . S  khác bi t v  t l này ph i chăng b nh nhân

ị ạ ề ệ ệ ầ ơ trong nghiên c uứ  đi u tr  t i khoa Th n kinh B nh vi n Thanh Nhàn n i có

ệ ệ ặ ị ườ ượ ít b nh nhân n ng, các b nh nhân hôn mê sâu, nguy k ch th ng đ ề   c đi u

ự tr  t ồ ứ ị ạ Khoa H i s c tích c c. i

ứ ứ ữ ệ ạ ố ườ Nh ng b nh nhân r i lo n ý th c trong nghiên c u th ể   ng có bi u

ự ệ ả ị ướ ứ ậ hi n gi m năng l c đ nh h ớ   ặ ng, đáp  ng ch m ho c không chính xác v i

ề ờ ườ ặ ở ệ ề ổ ổ kích thích v  l i nói. Th ng g p b nh nhân cao tu i có nhi u ồ    nh i

ự ứ ỉ ầ ượ ở ệ ố máu não hai bên bán c u. S  th c t nh  đ ẫ   c  duy trì b i h  th ng d n

ề ủ ỏ ổ ướ ế truy n c a thân não trên (v  não c , não tr c, não trung gian) và các t bào

ướ ạ ộ ố ủ ớ ị ệ ố ồ đ i th , h  th ng l ự ế i ho t đ ng và s  ti p n i c a chúng  t ầ i  bán c u não.

ủ ấ ạ ướ ậ ự ả ạ ộ ặ Vì v y s  gi m ho t đ ng c a c u t o l ủ   ạ ộ i ho c các ho t đ ng chung c a

ứ ể ầ ả bán c u có th  làm suy gi m ý th c.

102

ể ể ế 4.1.5. Đánh giá lâm sàng và ti n tri n theo thang đi m NIHSS

ủ ứ ệ ả Theo b ng 3.4 đ ể i m trung bình c a b nh nhân nghiên c u là 8,27 ở

ứ ở ứ ề ợ ớ nhóm nghiên c u và 8,06 ứ    nhóm ch ng phù h p v i nhi u nghiên c u

ướ ươ ơ trong và ngoài n c. Tr ng Văn S n và ộ c ng s ệ   ự  nghiên c u 273 b nh ứ

ế ể ấ ồ ả nhân   nh i   máu   não   c p   cho   k t   qu   đi m   NIHSS   trung   bình   là   8,39   .

ự ệ ộ ồ ứ Wilterdink J. L. và c ng s  nghiên c u 1275 b nh nhân nh i máu não chia

ấ ể   làm   hai   nhóm:   đang   dùng   aspirin   và   không   dung   aspirin   cho   th y   đi m

ở ầ ượ ả NISSH trung bình hai nhóm l n l ứ   ế t là 8,2 và 9,3 . K t qu  nghiên c u

ủ ơ ể ứ cao h n nghiên c u c a Grau A. J . (n= 5017, đi m NISSH trung bình là 5)

ứ ủ ấ ơ ớ ể và th p h n so v i nghiên c u c a Smith C. J . (đi m trung bình là 13) . Gi ả   i

ả ự ệ ề ặ ủ ề thích đi u này ph i chăng có s  khác bi ể t v  đ c đi m c a đ i t ố ượ   ng

ư ờ ứ ừ ở ộ nghiên c u nh  th i gian t khi kh i phát, phân nhóm đ t qu ỵ não và nhi uề

ể ủ ệ ế ố y u t khác nên đi m trung bình c a b nh nhân khác nhau.

ứ ộ ặ ệ ế ể B nh nhân có m c đ  n ng lâm sàng t ừ đ n ế 15 đi m chi m t 7 ỷ ệ   l

ấ ở ả ớ ỷ ệ ặ cao nh t c  hai nhóm v i t l là 50 ệ ,0% và 47,36%, b nh nhân n ng trên

ấ ớ ỷ ệ ể ế ả ệ ặ 15 đi m ít g p nh t v i t l là 11,1% và 9,2%. K t qu  này khác bi t so

ộ ố ứ ả ươ ự ơ ủ ớ v i nghiên c u c a m t s  tác gi . Tr ấ   ộ ng Văn S n và c ng s  cho th y

ứ ể ế ẹ ộ ệ b nh nhân có m c đ  lâm sàng nh  (<7 đi m) chi m t ỷ ệ  l ấ  cao nh t 51%,

ứ ộ ế ể ệ   ệ b nh nhân có m c đ  lâm sàng trung bình (7­15 đi m) chi m 35,4%, b nh

ể ặ ự ớ ộ ế nhân n ng (>15 đi m) chi m 13,6% . Wilterdink J. L . và c ng s  v i cách

ộ ặ ươ ự ẹ ế ệ ấ phân đ  n ng lâm sàng t ng t cho th y b nh nhân nh  chi m t ỷ ệ  l cao

ấ ớ ở nh t v i 50,3% và 43,0% ệ    nhóm dùng aspirin và không dùng aspirin, b nh

ế ặ ư ậ ấ ấ ớ nhân n ng chi m t ỷ ệ  l th p nh t  v i  6,9%  và 14,8%  . Nh  v y trong

ứ ệ ề ỷ ệ ở ừ ẹ nghiên c u tuy có khác bi t v  t l nhóm có m c đ ớ   ứ ộ nh  và v a so v i

ả ở ể ặ các tác gi ư  nh ng ặ   ề  nhóm bênh nhân n ng thì đ u có đi m chung là ít g p

ế ấ ươ ươ nh t và chi m t ỷ ệ  l khá t ng đ ng nhau.

103

ứ ể ở ả Theo b ng 3.5 ở ngày th  10 đi m NISSH trung bình nhóm nghiên

ồ ỷ ệ ệ ứ c u là 6,3 ứ 0, nhóm ch ng là 5,17 ể . Theo bi u đ  3.4 t ế    b nh nhân có ti n l

ế ể ấ ơ ở ư ậ ứ ệ tri n x u chi m t ỷ ệ  l cao h n nhóm nghiên c u. Nh  v y b nh đái tháo

ườ ưở ườ ể ế ệ ệ ế ậ ầ đ ả ng có  nh h ng đ n tri n tri n b nh trong m i ngày đ u nh p vi n.

ự ệ ộ ồ ứ Shimoyama T. và c ng s  nghiên c u 375 b nh nhân nh i máu não và

ể ằ ả ầ đánh giá lâm sàng b ng thang đi m NISSH ngày đ u tiên và sau b y ngày.

ệ ượ ạ ố ườ B nh nhân đ c chia thành b n nhóm theo tình tr ng đái tháo đ ng và

ườ ườ ế ườ không đái tháo đ ng, tăng đ ng huy t và không tăng đ ế   ế ng huy t. K t

ấ ở ế ể ả qu  cho th y t ấ ỷ ệ ệ  l b nh nhân có tri n tri n x u nhóm đái tháo đ ườ   ng

ươ ứ ớ ườ ế (30,4% và 32,8% t ng  ng v i phân nhóm không tăng đ ng huy t và

ườ ế ơ ườ tăng đ ng huy t) cao h n nhóm không đái tháo đ ng (14,0% và 28,2% ở

ươ ứ ả ỷ ệ ế ấ ở ệ hai phân nhóm t ng  ng) . Gi i thích t ể  ti n tri n x u b nh nhân có l

ườ ạ ườ đái tháo đ ng cao h n ế ơ có lẽ liên quan đ n tình tr ng tăng đ ng huy t s ế ẽ

ỹ ở ậ ầ đ c ượ bàn lu n k ph n sau.

ử ổ ế ụ ể 4.1.6. Đánh giá k t c c lâm sàng theo thang đi m Rankin s a đ i sau 2

ệ ầ ậ tu n nh p vi n

ể ồ ỷ ệ ệ ở ả Theo bi u đ  3.5 n hìn chung t b nh nhân l ế    c  hai nhóm có k t

ầ ớ ế ụ ứ ế ế ệ ấ ụ ố c c t t chi m ph n l n b nh nhân nghiên c u. K t c c x u chi m t ỷ ệ   l

ấ ặ ườ ử ứ ả khá th p, không g p tr ợ ng h p nào t ộ  vong (di ch ng đ  6) ph i chăng do

ỷ ệ ệ ứ ế ặ ỷ ệ ấ t l b nh nhân n ng, hôn mê sâu trong nghiên c u chi m t ơ    th p, h n l

ố ượ ỉ ượ ứ ệ ờ ữ n a đ i t ng nghiên c u ch  đ c theo dõi b nh nhân trong th i gian

ươ ầ ừ ắ ố ậ ươ ộ t ng đ i ng n là 2 tu n t khi nh p vi ện. Tr ơ ng Văn S n và c ng s ự

ế ụ ứ ệ ằ ồ ể   nghiên c u 243 b nh nhân nh i máu, đánh giá k t c c b ng thang đi m

ứ ứ ử ệ ẹ ấ ổ ừ   Rankin có s a đ i ngày th  30 cho th y b nh nhân di ch ng nh  và v a

ế ế ệ ộ ế chi m t ỷ ệ  l ộ  cao (đ  0­3 chi m 73,8%, đ  4­5 chi m 24,3%, b nh nhân t ử

ế ộ vong (đ  6) chi m 2,9% .

104

ỷ ệ ệ ế ụ ấ ở ơ T  l b nh nhân có k t c c x u ứ  nhóm nghiên c u cao h n nhóm

ư ủ ớ ự ứ ư ả ệ ỡ ẫ ch ng nh ng ph i chăng do c  m u ch a đ  l n nên s  khác bi t không có

ố ứ ộ ứ ự ộ ý nghĩa th ng kê. Shimoyama T ặ   . và c ng s  so sánh m c đ  di ch ng n ng

ặ ử ộ ử ể ằ (đ  4, 5 ho c t vong) sau b a  tháng b ng thang đi m Rankin s a đ i ổ ở

ồ ườ ườ ệ b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng và không đái tháo đ ng cho

ứ ườ ợ th y t ấ ỷ ệ ươ  l t ng  ng là 60,9% (39/64 tr ng h p) và 51,0% (73/143 tr ườ   ng

h p) .ợ

ế ớ ườ ộ ế ố Theo y văn th  gi i đái tháo đ ng là m t y u t ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p gây

ử ộ ệ ườ ị ộ ỵ t vong do đ t qu ỵ não, b nh nhân đái tháo đ ng b  đ t qu  não có t ỷ ệ   l

ử ứ ệ ế ệ ằ ạ ơ t ầ    vong khi n m vi n và dài h n cao h n, các tri u ch ng thi u sót th n

ậ ơ ọ kinh, và tàn t t cũng nghiêm tr ng h n .

ấ ậ ả ộ ử ộ ự  Tuomilehto J. và c ng s  nh n th y kho ng 16% t vong do đ t qu ỵ

ở ớ ở ụ ữ ể ượ ự não nam gi i và 33% ph  n  có th  đ ế c quy tr c ti p do đái tháo

ườ ỉ ườ ồ ạ ơ đ ệ ng. Ch  có 20% b nh nhân đái tháo đ ng t n t i h n năm năm sau khi

ỵ ầ ử ầ ầ ị ộ b  đ t qu  l n đ u tiên và 50% t vong trong năm đ u tiên .

ườ ộ ế ố ơ ộ ậ ấ ớ Đái tháo đ ng là m t y u t ộ   ớ  nguy c  đ c l p v i m t trí nh  sau đ t

ớ ỷ ệ ệ ườ ỹ ố quỵ não v i t l khác bi ủ t theo ch ng t c. ộ Ở ng ố   i M  g c Phi và g c

ả ầ ộ ộ ứ ấ Tây Ban Nha kho ng m t ph n ba đ t qu ế ỵ não liên quan đ n ch ng m t trí

ườ ắ là do đái tháo đ ớ ng so v i 17% ng ườ da tr ng . i

ế ả ơ ượ ở ệ ườ C  ch  gi i thích tiên l ng kém b nh nhân đái tháo đ ng còn

ế ụ ượ ứ ữ ả ể đang ti p t c đ ộ c nghiên c u. M t trong nh ng gi i thích có th  cho tiên

ượ ơ ở ệ ộ ườ l ng kém h n b nh nhân đ t qu ỵ não có đái tháo đ ự ng là s  khác bi ệ   t

ướ ủ ồ ượ ấ ủ ữ ề ị v  v  trí và kích th c c a nh i máu não. Tiên l ệ   ng x u c a nh ng b nh

ườ ượ ế nhân đái tháo đ ng đ ồ c cho là liên quan đ n nh i máu não vùng thân não

ể ặ ồ ổ ế ệ ử và ti u não ho c nh i máu ứ  khuy t . Nghiên c u khám nghi m t thi cho

ấ ủ ố ồ ướ ề th y m t t ộ ỷ ệ ươ  l t ng đ i cao c a nh i máu não d ể   i l u (thân não và ti u

ỷ ệ ổ ươ ố ầ ầ ơ não) và t t n th l ng c u não và não trung gian cao h n ba b n l n so

105

ồ ườ ớ v i nh i máu não không đái tháo đ ồ ng. Nh i máu d ướ ề ườ i l u đ ng kính >5

ườ ơ ở ữ ệ ườ mm là th ng xuyên h n nh ng b nh nhân đái tháo đ ổ   ng trên 65 tu i

ỷ ệ ủ ề ể ả ồ trong khi t l c a nh i máu trên l u là không khác nhau, có th  ph n ánh

ễ ị ổ ề ầ ươ ở ệ ệ tu n hoàn h  s ng ệ ố   ­  n n d  b  t n th ng b nh b nh nhân đái tháo

ườ ế ố ộ ư ế ồ đ ng. Ngoài ra m t vài y u t khác nh  rung nhĩ, tăng huy t áp, nh i máu

ượ ệ ở ệ ườ ệ ơ ơ c  tim đ c phát hi n b nh nhân có đái tháo đ ng cao h n b nh nhân

ườ ự ộ ọ không đái tháo đ ng. Stegmayr B . và c ng s  theo dõi d c nhóm dân s ố

ụ ể ị ườ ườ Th y Đi n b  đái tháo đ ng và không đái tháo đ ng trong tám năm, trong

ữ ệ ầ ầ ỷ ệ ệ nh ng b nh nh ị ộ ân b  đ t qu ỵ não l n đ u thì t b nh nhân có rung nhĩ, l

ế ồ ơ ở ườ tăng huy t áp, suy tim, nh i máu c  tim nhóm đái tháo đ ơ   ng cao h n

ườ ự ứ ộ nhóm không đái tháo đ ng . Olsson T ầ   . và c ng s  qua nghiên c u thu n

ệ ườ ệ ị ậ t p 121 b nh nhân đái tháo đ ng và 584 b nh nhân không b  đái tháo

ườ ấ ỷ ệ ầ ầ ồ ồ đ ng có nh i máu não l n đ u cho th y t l nh i máu não tái phát và

ồ ơ ở ệ ườ ơ nh i máu c  tim b nh nhân có đái tháo đ ng cao h n .

ữ ơ ệ ộ ọ ở ệ ạ ạ ả 4.1.7. Tình tr ng v a x  h  đ ng m ch c nh ngoài s b nh nhân nghiên

c uứ

ứ ỷ ệ ữ ế ơ ả  Theo b ng 3.6 n hóm nghiên c u có t v a x  chi m 69, l 44% cao

ứ ệ ơ h n   nhóm   ch ng   (52,6 ự 3%),   s   khác   bi ố t   có   ý   nghĩa   th ng   kê   (p<0,05 ).

ươ ườ ậ ươ ế ự ớ ỷ ệ ữ Tr ng Tr ng Giang có k t lu n t ng t v i t ơ ệ ộ    v a x  h  đ ng l

ả ạ ở ồ ườ ơ m ch c nh nhóm nh i máu não có đái tháo đ ng (63,5%) cao h n nhóm

ạ ả ườ còn l i (45,8%) . Ph i chăng do đái tháo đ ng làm tăng t ỷ ệ ữ ơ ủ    v a x  c a l

ề ỹ ở ẽ ầ ạ ộ đ ng m ch c nh ả mà đi u này s  bàn k ph n sau.

ễ ươ ứ ệ ồ Nguy n Mai Ph ng nghiên c u 50 b nh nhân nh i máu não có đái

ườ ấ ỷ ệ ữ ơ ộ ạ ấ ơ tháo đ ng cho th y t ả  v a x  đ ng m ch c nh th p h n (60%) . l

ỷ ệ ữ ơ ở ứ ề ớ T  l v a x ứ   ợ  nhóm ch ng khá phù h p v i nhi u nghiên c u.

ị ườ ứ ệ ồ ườ Phan Th  H ng nghiên c u 180 b nh nhân nh i máu não ng ổ   i cao tu i

ỷ ệ ữ ơ ệ ộ ả ễ cho t ạ  v a x  h  đ ng m ch c nh là 53,9% l ọ   [20]. Nguy n Hoàng Ng c

106

ứ ữ ẹ ạ ả ạ ộ ở ệ ơ nghiên c u tình tr ng v a x  và h p đ ng m ch c nh ồ    b nh nhân nh i

ồ ườ ệ máu não (n=108 bao g m ng i Pháp và Vi ệ   ấ t nam) cho th y 57,1% b nh

ồ ườ ệ ữ ạ ả nhân nh i máu não ng i Vi ơ ệ ộ t Nam có v a x  h  đ ng m ch c nh, ở

ườ ộ ng i Pháp t ỷ ệ  l này là 42,71% . Moazzam A. A ấ   ự .  và c ng s  cho th y

ữ ơ ộ ệ ạ ả ồ 48,5% b nh nhân nh i máu não có v a x  đ ng m ch c nh (n= 66) .

ứ ặ ệ ồ Trong nghiên c u g p 4,6 2% b nh nhân nh i máu não đái tháo đ ườ   ng

ạ ở ộ ớ ạ ơ có dày l p n i m c, nhóm còn l i là 2,6 3%. T  l ớ   ỷ ệ này th p h n so v i ấ

ứ ủ ọ ả ệ ấ ễ nghiên c u c a Nguy n Hoàng Ng c , tác gi cho th y 11,6% b nh nhân

ồ ườ ệ ạ ớ ộ ườ nh i máu não ng i Vi t nam có dày l p n i m c, 8,33% ng i Pháp có

ử ổ ộ ỳ ạ ộ ớ dày l p n i m c . Theo phân lo i ạ  c aủ  H i tim m ch ạ Hoa k  có s a đ i dày

ơ ạ ủ ữ ạ ạ ầ ộ ượ ế ớ l p n i m c là giai đo n đ u c a v a x  m ch, đ ổ   c x p vào các t n

ươ ạ ạ ộ ơ th ữ ng   n i   m c   m ch   máu   không   v a   x   (Nonatherosclerotic   intimal

ừ ể ể ạ ổ ươ lesions), t giai đo n này có th  chuy n thành các t n th ữ ơ ế   ng v a x  ti n

ữ ể ả ơ tri n (Progressive atherosclerotic lesions) và hình thành m ng v a x . Dày

ấ ở ề ặ ạ ủ ủ ầ ạ ộ n i m c g p nhi u nh t ộ    thành ngoài c a đo n g n và xoang c a đ ng

ạ ở ớ ị ứ ặ ả m ch c nh trong ng ườ ẻ ẽ ươ i tr , s  t ng  ng v i v  trí hay g p v a x  h ữ ơ ệ

ả ổ ạ ộ đ ng m ch c nh ở ườ  ng i cao tu i .

ổ ươ ữ ơ ạ ớ Ngoài t n th ủ ữ ơ ư ặ ổ   ng v a x  và giai đo n s m c a v a x  ch a g p t n

ạ ả ơ ơ ư ả ạ ạ ộ thương khác nh  bóc tách đ ng m ch c nh, lo n s n x  c  thành m ch, đây

ứ ữ ề ồ ỏ cũng là nh ng nguyên nhân gây nh i máu não. Đi u đó ch ng t trong các

ệ ộ ạ ả ả ạ ữ ơ ộ ệ b nh lý h  đ ng m ch c nh thì v a x  đ ng m ch c nh là nguyên nhân hàng

ầ ế ủ ạ ồ ộ ớ ầ đ u, h u h t trong các nguyên nhân c a nh i máu não đ ng m ch l n.

ổ ươ ỉ ặ ả ơ ườ ợ ở T n th ữ ng loét m ng v a x  ch  g p 1 tr ng h p ệ    nhóm b nh

ồ ườ ạ ổ ươ ễ nhân nh i máu não có đái tháo đ ng. Đây là lo i t n th ng d  hình thành

ấ ớ ể ế ả ố ơ ồ ệ   huy t kh i và nguy c  gây nh i máu não r t l n. Hình  nh loét bi u hi n

107

ờ ắ ế ấ ỗ ộ ề ặ b  m t có m t ch  khuy t, b  s c, trên siêu âm Doppler th y rõ dòng máu

ỗ ệ ắ ọ ấ ả ệ ắ ế trong l khuy t, th y c  trên bình di n c t d c và bình di n c t ngang

ỷ ệ ữ ơ ệ ộ ạ ả Theo b ng 3.7 nhóm nghiên c uứ  có t ả    v a x  h  đ ng m ch c nh l

ở ầ ượ ả ở bên ph i và bên trái l n l t là 58,33% và 50,92%, nhóm còn l ạ ỷ ệ    là  l i t

ấ ơ ễ ế ả ớ 47,36% và 38,15%. K t qu  này th p h n so v i nghiên c u c a ứ ủ Nguy n Văn

ươ ự ộ ả ứ ệ ồ Ch ng và c ng s . Tác gi nghiên c u b nh nhân nh i máu não cho th y t ấ ỷ

ữ ơ ở ệ ộ ả ạ ả ả ệ ệ l b nh nhân có m ng v a x h  đ ng m ch c nh bên ph i là 61,3% và h ệ

ạ ả ộ   đ ng m ch c nh bên trái là 67,7% .

ấ ở ữ ể ề ấ ặ ồ ơ ị Bi u đ  3.6 cho th y v  trí g p v a x  nhi u nh t nhóm nghiên

ế ả ạ ả ộ ứ c u là phình c nh chi m 41,87%, sau  đó là đ ng m ch c nh chung. Ở

ứ ề ặ ấ ạ ả ộ ị nhóm ch ng v  trí g p nhi u nh t là đ ng m ch c nh chung (38,26%), sau

ứ ế ạ ả ả ộ ệ ề ớ đó là đ ng m ch c nh trong. K t qu  nghiên c u khác bi t so v i nhi u tác

ả ướ ủ ứ ễ ệ ả gi trong và ngoài n ồ   c. Nguy n H i Th y nghiên c u b nh nhân nh i

ườ ế ấ ả ị máu não đái tháo đ ữ ơ ng cho th y 53% v  trí v a x  là phình c nh, ti p đó là

Nguy n Minh H i nghiên c u b nh nhân

ạ ả ứ ễ ệ ả ộ đ ng m ch c nh chung (39%) .

ế ể ầ ấ ả ạ ộ ả   thi u năng tu n hoàn não th y phình c nh chi m 53,57%, đ ng m ch c nh

ữ ơ ế ị ạ ỗ ộ trong chi m 25% v  trí v a x  . Dòng máu t ạ   i ch  phân nhánh đ ng m ch

ơ ở ữ ộ ọ ả c nh m t vai trò quan tr ng trong hình thành v a x ả  phình c nh. Dòng

ậ ố ữ ệ ậ ả ả ớ ộ ụ   ch y theo l p h u qu  do m t chênh l ch v n t c dòng máu gi a khu v c

ữ ớ ấ ỏ ạ ạ ọ   ầ g n thành m ch và trung tâm lòng m ch. Ma sát gi a l p ch t l ng d c

ế ủ ộ ự ấ ỏ ế ạ ạ theo thành và thành m ch đã t o nên m t l c ti p tuy n c a ch t l ng trên

ạ ượ ấ ắ ứ ọ thành m ch, đ ậ ố   c g i là  ng su t c t (wall shear stress / WSS), v n t c

ớ ứ ấ ắ ứ ớ dòng máu càng l n,  ng su t c t càng l n. Các nghiên c u   in vivo và in

ấ ắ ị ố ứ ấ ả ả ấ ơ ẫ   vitro cho th y phình c nh là n i dòng ch y b  r i và  ng su t c t th p d n

ữ ứ ề ệ ạ ạ ố ộ ơ   ế đ n các r i lo n ch c năng n i mô t o đi u ki n cho quá trình v a x .

ủ ộ ầ Dòng máu g n trung tâm c a đ ng m ch ế ạ  x p thành t ngầ , dòng máu g nầ  n iộ

ượ ớ ậ ơ m cạ ,  đ ọ c g i là l p biên ,  là  ch m h n và r i h n. ố ơ   Các khu v cự   có   ngứ

108

ấ ổ ộ su t c t ấ ắ   th p (< 4dyn/cm) dễ  gây  t n th ươ   n i mô th y ấ   t ng iạ   n i  ơ phân

ứ ả ấ ộ ộ ạ nhánh đ ng m ch c nh. L p t ớ ế bào n i mô đáp  ng r t cao v i  ớ thay đ iổ

ướ ủ ứ ủ ậ ứ ườ c ng đ ộ  và  h ng c a ng su t c t ấ ắ .  Thay đ iổ   v t lý c a ấ ắ   ng su t c t

ườ ạ ấ thay đ iổ   ngay l p t c ậ ứ   đ ng kính m ch máu và trong  khi  đó  tái  c u trúc

ự ả ạ thành m ch máu x y ra ch m ậ   h n.ơ Các l c c a ủ   dòng ch yả   gây ra  có thể

ạ ộ ộ ậ ế ố ớ ơ ữ ộ ho t đ ng đ c l p v i các y u t nguy c ơ x  v a đ ng m ch ứ ạ . Ch c năng

ứ ế ộ c aủ  tế bào n i mô thay đ i ổ  x y raả là k t qu  c a ả ủ   ng su t c t ấ ắ  th pấ  và tăng

ờ ủ ế ơ ữ ộ th i gian c  trúư c a các t ế  bào máu liên quan đ n x  v a đ ng m ch. ạ   ngứ

ả ưở ế ộ su t c t ấ ắ  cao  nh h ng đ n ị ế  đ nh h ủ ướ  c a các t ng bào n i mô ế  và ti p theo

ả s n xu t ấ  và phát hành c aủ  các y u tế ố  c chứ ế đông máu, cho phép di chuy nể

ế ạ c aủ  b ch c u, ầ  và gây ra tăng sinh c  tr n ơ ơ , thúc đ yẩ  s  t n t ự ồ ạ  t i bào n iộ

ấ ả ộ mô. Ng ứ ượ ạ   ng su t c t ấ ắ  th p tác đ ng lên quá trình s n xu t c l ấ  các y uế i,

ộ tố ti tế  và b c lộ ộ phân t ớ ử ề ặ  v i tác đ ng ng b  m t ượ ạ , qua đó góp ph nầ c l i

ơ ữ ể ộ ự vào s  phát tri n c a ủ  x  v a đ ng m ch ạ . Khu v c cóự ứ   ng su t c t ấ ắ  trung

ề ộ bình đ nế  cao và dòng ch yả  m t chi u thì ộ  dày n i m c ị ạ ạ  b  h n ch . ạ   ế  N i m c ộ

ơ ữ ộ ứ dày lên và x  v a đ ng m ch ạ  phát tri nể  ch  y u ấ   ủ ế  trong khu v cự  có  ng su t

ươ ơ c tắ  t ố ng đ i th p ấ , tách dòng n i phân nhánh .

ứ ộ ữ ơ ệ ộ ọ ở ệ ạ ả 4.1.8. M c đ  v a x  h  đ ng m ch c nh ngoài s b nh nhân nghiên

c uứ

ể ồ ề ữ ơ ủ ả ở ị Theo bi u đ  3.7 b dày trung bình c a m ng v a x  đo v  trí dày

ấ ủ ệ ộ ạ ả ầ ượ nh t c a h  đ ng m ch c nh hai bên ở ai nhóm l n l h t là 2,34 mm và

ủ ữ ề ả ơ ứ   2,12  mm (p>0,05).  B  dày trung bình c a m ng v a x  trong nghiên c u

ộ ố ấ ơ ả ủ ứ ễ ả th p h n m t s  tác gi . Nguy n H i Th y qua nghiên  c u  bênh nhân đái

ườ ữ ề ấ ả ổ ơ tháo  đ ng trên 60 tu i cho th y b  dày trung bình m ng v a x  là 2,58

mm [37].

109

ệ ộ ể ả ắ ạ ồ ở Bi u đ  3.8 cho th y t ấ ỷ ệ ẹ  l h p (t c) h  đ ng m ch c nh nhóm

ứ ứ ệ ớ nghiên c u 74,07% và nhóm ch ng là 55,26% khác bi ứ   t so v i nghiên c u

ả ộ ố ủ c a m t s  tác gi .

ễ ị ươ ệ ấ ồ Nguy n Th  Mai Ph ng cho th y 42,4% b nh nhân nh i máu não có

ị ườ ặ ắ ệ ộ ứ ả ạ ệ   ẹ h p ho c t c h  đ ng m ch c nh . Phan Th  H ng nghiên c u 97 b nh

ệ ộ ả ạ ồ ộ nhân nh i máu não th y t ấ ỷ ệ ẹ  l h p đ ng h  đ ng m ch c nh là 27,8%, t ỷ ệ   l

ễ ươ ự ứ ặ ộ ắ t c là 9,3% . Nguy n Văn Ch ể   ng và c ng s  (2007) nghiên c u đ c đi m

ọ ở ệ ứ ạ ả ạ ộ hình thái và ch c năng đ ng m ch c nh đo n ngoài s ồ    b nh nhân nh i

ả ạ ộ máu não cho th y t ấ ỷ ệ ẹ  l h p đ ng m ch c nh là 32,26% .

ộ ẹ ự ả ạ ộ ộ Noor U. H. và c ng s  đo đ  h p đ ng m ch c nh chung theo đ ườ   ng

ạ ở ệ ệ ấ ồ kính lòng m ch ẹ    b nh nhân nh i máu não cho th y 56% b nh nhân có h p

ả ạ ộ đ ng m ch c nh trong đó 1 bên là 73%, hai bên là 27% (n=100) . Razzaq A.

ứ ệ ồ ẻ ổ nghiên c u b nh nhân nh i máu não tr tu i th y t ấ ỷ ệ ẹ  l ạ   ộ  h p đ ng m ch

ả c nh là 31% .

ẽ ự ệ ề ỷ ệ ẹ ự ề ươ Có l s  khác bi t v  t h p do s  khác nhau v  ph l ng pháp

ư ộ ươ ẹ ủ ố ượ ồ ứ đánh giá h p cũng nh  đ  t ng đ ng c a đ i t ng nghiên c u.

ề ứ ố ệ ộ ẹ ẹ ấ ả ạ V  m c đ  h p, b ng 3.9 cho th y đ i đa s  b nh nhân h p h ệ

ộ ẹ ạ ả ướ ớ ỷ ệ ầ ượ ộ đ ng m ch c nh có  đ  h p d i  50%  v i  t l n l l t  là 85,0%  và

ươ ứ ệ ớ ồ 92,85% t ng  ng v i hai nhóm b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ườ   ng

ườ ủ ế ệ và không đái tháo đ ẹ ng. Trong các b nh nhân h p trên 50% thì ch  y u là

ế ẹ ế ỷ ệ ấ ấ ẹ ừ h p t ặ  50 đ n 69%, h p n ng (>70%) chi m t ệ    r t th p. Có 1 b nh l

ở ồ ườ ở nhân nhóm nh i máu não có đái tháo đ ệ ng và 1 b nh nhân ồ    nhóm nh i

ườ ệ ộ ắ ạ ả ộ máu não không đái tháo đ ng có t c m t bên h  đ ng m ch c nh.

ộ ố ả ươ ả ồ M t s  tác gi ậ  cũng có nh n xét khá t ớ ế ng đ ng v i k t qu  thu

ượ ễ ị ươ ứ ệ ồ đ c, Nguy n Th  Mai Ph ng nghiên c u b nh nhân nh i máu não có đái

ườ ẹ ẹ tháo đ ng cũng cho th y t ấ ỷ ệ ẹ  l ừ   ế  h p nh  (<30%) chi m 57,58%, h p v a

ẹ ế ế ặ ị ườ   (30­70%) chi m 33,33%, h p n ng (>70%) chi m 9,09% . Phan Th  H ng

110

ứ ệ ồ ở ườ ổ nghiên c u b nh nhân nh i máu não ng ậ i cao tu i nh n xét trong 36

ẹ ẹ ắ ả ạ ộ ướ ệ b nh nhân có h p và t c đ ng m ch c nh thì h p d ế i 60% chi m 63,9%

ườ ế ẹ ợ ườ ắ ợ (23/36 tr ng h p), h p trên 60% chi m 11,1% (4/36 tr ng h p), t c hoàn

ườ hoàn là 25% (9/36 tr ng h p) ợ [20].

ứ ẹ ễ ả ạ ạ ọ ộ Nguy n Hoàng Ng c nghiên c u tình tr ng h p đ ng m ch c nh ở

ồ ở ườ ệ ớ ế ấ ệ b nh nhân nh i máu não ng i Vi t nam cho th y khác so v i k t qu ả

ượ ế thu đ c v i t ớ ỷ ệ ẹ  l ắ  h p trên 50% và t c hoàn toàn chi m t ỷ ệ  l cao: 45,6%

ẹ ướ ườ ẹ ợ ệ b nh   nhân   có   h p   d i   50%   (26/57   tr ng   h p),   28,1%   h p   trên   50%

ườ ẹ ợ ườ ợ (16/57 tr ng h p), 26,3 % h p hoàn toàn (15/57 tr ng h p). Khi so sánh

ườ ệ ườ ả ấ ậ ườ ữ gi a ng i Vi t nam và ng i Pháp tác gi nh n th y ng i Pháp có t ỷ ệ   l

ề ặ ơ ườ ệ ứ ệ ắ ẹ h p n ng và t c nhi u h n ng i Vi t Nam . Trong nghiên c u b nh nhân

ồ ở ườ ẻ ứ ộ ẹ ẹ nh i máu ng i tr  Razzaq A.; m c đ  h p nh  (<40%), trung bình (40­

ề ẹ ỷ ệ ươ ứ 70%) và h p nhi u (>70%) có t ng  ng là 45,4%, 27,3%, 27,3% . t l

ự ệ ề ứ ộ ẹ ượ ả ươ S  khác bi t v  m c đ  h p đ c gi i thích do ph ng pháp và tiêu

ộ ẹ ứ ề ẩ ấ chí đánh giá đ  h p khác nhau. Có r t nhi u tiêu chu n đánh giá m c đ ộ

ả ạ ẩ ắ ẩ ộ ỹ ủ ẹ h p đ ng m ch c nh: tiêu chu n c a châu Âu, tiêu chu n B c M , tiêu

ườ ạ ọ ủ ả ẩ ủ chu n c a tr ng đ i h c Washington, c a các tác gi khác. Cách tính đ ộ

ể ườ ự ệ ặ ố ẹ h p có th  theo đ ng kính ho c di n tích, ngoài ra còn d a vào t c đ ộ

ố ươ ẩ ỗ dòng máu t i đa tâm  thu và tâm tr ạ ộ ẹ   ng. M i tiêu chu n phân lo i đ  h p

ộ ố ụ ề ố ộ ự d a trên nhi u tiêu chí khác nhau ph  thu c vào t c đ  t ố   i đa tâm thu, t c

ươ ớ ạ ườ ộ ố ộ ố đ  t i đa tâm tr ng và gi i h n bình th ủ ố ng c a t c đ  t i đa tâm thu,

ươ ừ ả tâm tr ng cũng khác nhau tùy t ng tác gi .

ỷ ệ ữ ơ ỷ ệ ẹ ả ộ T  l v a x  và t ạ  h p đ ng m ch c nh thu đ l ượ ừ c t ứ    nghiên c u

ớ ả ầ ơ ẽ này khi so sánh v i các gi khác có ph n cao h n. Có l do đ i t ố ượ   ng

ậ ổ ứ ề ồ ươ ủ ệ ộ nghiên c u là nh i máu não trên l u vì v y t n th ạ   ng c a h  đ ng m ch

ề ả ồ ớ ơ ả c nh có liên quan nhi u h n so v i nh i máu não nói chung( c  trên và

ướ ề d i l u).

111

ệ ồ ườ Nhìn chung b nh nhân nh i máu não kèm theo đái tháo đ ng có tình

ứ ộ ữ ơ ủ ệ ộ ạ ả ạ ồ ơ tr ng và m c đ  v a x  c a h  đ ng m ch c nh cao h n nhóm nh i máu

ườ ỡ ẫ ủ ư ủ ớ ứ não không đái tháo đ ộ   ng. Do c  m u c a nghiên c u ch a đ  l n lên m t

ấ ự ư ệ vài tiêu chí đánh giá ch a th y s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p>0,05).

ủ ứ ế ả ấ ầ Tuy nhiên k t qu  nghiên c u cũng ph n nào cho th y vai trò c a đái tháo

ườ ữ ơ ệ ộ ế ớ ạ ả đ ng lên v a x  h  đ ng m ch c nh. Trên th  gi ư i cũng nh  trong n ướ   c

ủ ứ ề ườ ỉ đã có nhi u nghiên c u ch  ra vai trò c a đái tháo đ ữ ơ ạ   ng lên v a x  m ch.

ủ ệ ễ ả ườ ứ Nguy n H i Th y nghiên c u 116 b nh nhân đái tháo đ ứ   ố ng có đ i ch ng

ữ ơ ủ ả cho th y t ấ ỷ ệ ề  l b  dày trung bình c a m ng v a x  là 1,86 ± 0,84 mm cao

ớ ườ ứ ơ h n so v i nhóm ch ng không đái tháo đ ng là 1,65± 0,75 mm . Kawamori

ự ứ ệ ộ ườ ệ R. và c ng s  nghiên c u 295 b nh nhân đái tháo đ ng và 71 b nh nhân

ườ ế không đái tháo đ ng (không kèm theo tăng huy t áp và tăng lipid máu) xác

ươ ươ ữ ề ạ ả ổ ộ ậ l p ph ng trình t ng quan gi a tu i và b  dày đ ng m ch c nh chung

ề ạ ả ộ ở ệ ườ (b  dày đ ng m ch c nh b nh nhân không đái tháo đ ng = 0,0087 x

ề ạ ả ổ ộ ở ệ ườ tu i  ± 0,3318, b  dày đ ng m ch c nh b nh nhân  đái tháo  đ ng =

ấ ự ổ ệ ố 0,0155 x tu i ± 0,32450) và cho th y s  khác bi ữ   t có ý nghĩa th ng kê gi a

ở ụ ổ ộ ổ ề ạ ả ộ hai nhóm cùng đ  tu i. Ví d  tu i 20­29 (b  dày đ ng m ch c nh= 0,73

ự ộ ± 0,27 mm và 0,52 ± 0,07 mm, p<0,01) [75]. Jarvisalo M. J. và c ng s  dùng

ộ ả ứ máy siêu âm đ  phân gi ệ i cao nghiên c u 50 b nh nhân nhi đái tháo đ ườ   ng

ề ầ ớ ứ ệ ạ ộ ộ   ấ typ 1 và 35 b nh nhân ch ng cho th y b  d y l p n i trung m c đ ng

ả ạ ở ườ ề ơ ớ m ch c nh nhóm đái tháo đ ộ   ứ ng cao h n nhóm ch ng (b  dày l p n i

ạ ạ ả ộ ở ệ ườ trung m c đ ng m ch c nh b nh nhân đái tháo đ ng là 0,47 ± 0,04,

ườ ệ b nh nhân không đái tháo đ ng là 0,42 ± 0,04 mm, p< 0,0001) . Nathan D.

ệ ọ ườ ứ ấ M. theo dõi d c 1229 b nh nhân đái tháo đ ng và nhóm ch ng th y sau

ư ư ự ạ ả ộ ộ ề ề ầ m t năm ch a có s  khác nhau v  b  d y đ ng m ch c nh nh ng sau sáu

ệ ữ ả ự năm có s  khác bi t có ý nghĩa gi a hai nhóm. Các tác gi ấ   ậ  còn nh n th y

ị ườ ự ề ấ ề phân nhóm có đi u tr  đái tháo đ ơ   ng tích c c (n=618)  có b  dày th p h n

112

ụ ề ớ ị ườ có   ý   nghĩa   so   v i   nhóm   áp   d ng   đi u   tr   thông   th ng   (n=621)   .

ự ệ ộ ườ Abdelghaffar S. và c ng s  siêu âm 40 b nh nhân đái tháo đ ng và 40

ứ ấ ườ ề ệ b nh nhân ch ng cho th y nhóm đái tháo đ ng (0,6 ± 0,1 mm) có b  dày

ạ ả ộ ộ ơ ạ ạ ớ l p n i trung m c đ ng m ch c nh cao h n nhóm còn l i (0,4 ± 0,1 mm)

ứ ự ệ ộ ớ v i p = 0,001 . Rabago R. R và c ng s  nghiên c u 52 b nh nhân đái tháo

ườ ứ ấ ấ đ ệ ng typ1 có tính ch t gia đình, 47 b nh nhân nhóm ch ng cho th y b ề

ạ ả ớ ộ ộ ươ ứ ạ dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh t ng  ng là 0,463± 0,04 mm,

ớ 0,441± 0,04 mm v i p<0,001 .

ữ ơ ộ ủ ế ạ ả ơ ườ C  ch  gây v a x  đ ng m ch c nh c a đái tháo đ ố   ng cũng gi ng

ơ ể ư ơ ủ ữ ế ạ ơ ớ nh  c  ch  gây v a x  các m ch máu l n c a toàn c  th  gây ra do đái

ườ ữ ế ơ tháo đ ng. C  ch  gây v a x  m ch ủ ơ ạ   c a đái tháo đ ườ   thông qua tác ng

ự ế ế ự ế ơ ộ đ ng tr c ti p và gián ti p ạ ế lên m ch máu . C  ch  tr c ti p thông qua s ự

ộ ủ ụ ể ườ ấ tác d ng gây đ c c a các ch t trong quá trình chuy n hóa đ ng do tăng

ườ ế ặ ệ ể ấ ố đ ng  huy t đ c bi t là các ch t chuy n hóa cu i cùng (AGE), do  đ ề

ệ ế ộ kháng insulin, tác  đ ng gián ti p thông qua h  renin ­angiotensin và h ệ

ơ ộ ườ ế endothelin­ urotensin. C  ch  gây đ c do quá trình tăng đ ế ng huy t đóng

ứ ể ấ ọ ố vai trò quan tr ng nh t thông qua tăng m c chuy n hóa qua b n con đ ườ   ng

ể ở ệ ườ chuy n hóa glucose chính b nh nhân đái tháo đ ồ ng bao g m: con đ ườ   ng

ườ ườ ườ polyol, con đ ng hexosamine, con đ ng protein kinase C, con đ ạ   ng t o

ủ ữ ả ẩ ụ ố thành nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat ­ hóa. Tác d ng đ ề

ơ ạ ữ ề ấ ớ ượ kháng insulin lên v a x  m ch là v n đ  khá m i đang đ ế   c chú ý đ n.

ủ ộ ơ ạ ữ ớ ượ ề Tác đ ng c a đ  kháng insulin lên v a x  m ch máu l n đ c lý gi ả   i

ơ ự ế ế ơ thông qua c  ch ế tác đ ng ộ ế tr c ti p và gián ti p. C  ch  gián ti p ế c a đủ ề

ế ạ ố ơ kháng insulin thông qua tăng huy t áp và r i lo n li ế ự   pid máu . C  ch  tr c

ế ế ườ ề ữ ơ ữ ơ ố ế ti p liên quan đ n các con đ ng ti n v a x  và ch ng v a x  trong t bào

.

113

ỷ ệ ẹ ạ ả ộ ở ệ ứ T  l cao h p đ ng m ch c nh ả    b nh nhân nghiên c u còn ph n

ệ ố ổ ồ ươ ộ ả ữ ánh m i quan h  nhân qu  gi a nh i máu não và t n th ạ   ng đ ng m ch

ế ớ ủ ổ ậ ọ ươ ả c nh. Y văn th  gi i đã công nh n vai trò quan tr ng c a t n th ữ   ng v a

ứ ề ạ ả ấ ồ ơ ẹ ắ ộ x  h p t c đ ng m ch c nh trong nh i máu não và r t nhi u nghiên c u đã

ứ ề ự ứ ộ ch ng minh đi u này. Pruissen D. M ủ   .  và c ng s  ch ng minh vai trò c a

ề ạ ả ồ ớ   ữ ơ ộ v a x  đ ng m ch c nh trong nh i máu não thông qua so sánh b  dày l p

ạ ộ ạ ả ở ệ ộ ồ ộ n i trung m c đ ng m ch c nh ạ    417 b nh nhân nh i máu não đ ng m ch

ệ ấ ạ ồ ồ ộ ỏ ớ l n và 115 b nh nhân nh i máu đ ng m ch nh  cho th y nhóm nh i máu

ề ạ ả ạ ớ ộ ộ ớ ơ ạ não đ ng m ch l n có b  dày đ ng m ch c nh l n h n nhóm còn l i (1,08

ự ệ ộ ồ   mm, 0,92 mm) . Sahoo R. và c ng s  so sánh hai nhóm (60 b nh nhân nh i

ố ề ổ ứ ệ máu não, 50 b nh nhân ch ng) có cùng phân b  v  tu i tác và các y u t ế ố

ư ườ ề ầ ở ế ấ ố nh  đái tháo đ ng, tăng huy t áp và hút thu c lá cho th y b  d y nhóm

ứ ồ ơ ớ nh i máu não luôn cao h n có ý nghĩa so v i nhóm ch ng nói chung và

ừ ề ứ ộ ơ ộ trong t ng phân nhóm . ự  Flaherty M. L. và c ng s  đi sâu h n v  m c đ  và

ươ ứ ệ ạ ả ộ ộ ổ ị v  trí t n th ng đ ng m ch c nh qua nghiên c u 2.204 b nh nhân đ t qu ỵ

ế ế ả ượ ơ ặ ữ ạ ấ ộ thi u máu não, k t qu  thu đ ả   c cho th y v a x  n ng đ ng m ch c nh

ủ ọ ộ ộ ọ ồ ngoài s  là m t nguyên nhân quan tr ng c a đ t qu ỵ nh i máu não , đo nạ

ọ ữ ơ ạ ơ ọ ề ngoài s  v a x  nhi u h n đo n trong s  .

ụ ộ ả ưở ừ ắ ớ ọ 4.1.9. Hình  nh ch p c ng h ng t và c t l p vi tính s  não ở ệ    b nh

nhân nghiên c uứ

ứ ị ả ặ ấ ồ Theo b ng 3.12 nhóm nghiên c u v  trí hay g p nh i máu não là ch t

ắ ướ ỏ ỏ ươ tr ng d i v  (28,43%), v  não (27,45%), nhân xám trung ng (20,58%),

ươ ự ư ứ t ng t nh  nhóm ch ng.

ế ượ ứ ề ớ ợ ả K t   qu   thu   đ c   khá   phù   h p   v i   nhi u   nghiên   c u,   Tr ươ   ng

ườ ứ ệ ồ ườ Tr ng Giang nghiên c u 96 b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng và

ệ ồ ườ ấ 96 b nh nhân nh i máu não không đái tháo đ ặ   ị ng cho th y v  trí hay g p

114

ấ ộ ưở ừ ướ ỏ ộ nh t trên phim c ng h ng t là d i v  não [12]. Sperber C và c ng s ự

ứ ệ ầ ằ ả ồ ụ   nghiên c u 367 b nh nhân nh i máu não bán c u não ph i cũng b ng ch p

.

ặ ộ ưở ừ ặ ả ấ ị ắ ớ c t l p vi tính ho c c ng h ng t cho th y v  trí hay g p là thùy đ o, v ỏ

ươ ướ não vùng thái d ng trên và tr ậ c, nhân đ u [118]

ặ ườ ợ ồ ứ Trong nghiên c u g p không ít tr ệ ộ   ng h p nh i máu não di n r ng

ầ ạ ộ ở ả ứ ệ m t bên bán c u đ i não c  nhóm b nh nhân nhóm nghiên c u và nhóm

ứ ộ ưở ừ ệ ệ ổ ch ng. Trên phim c ng h ng t có thay đ i rõ r t tín hi u nhu mô não

ệ ệ ệ ể ả ằ bi u   hi n   b ng   gi m   tín   hi u   trên   thì   T1,   tăng   tín   hi u   trên   thì   T2   và

ệ ứ ệ ấ ố FLAIR, ngoài ra còn có d u hi u phù não và hi u  ng kh i đi kèm.

ộ ệ ượ ụ ắ ớ ọ ờ ứ Có m t b nh nhân đ c ch p c t l p vi tính s  não gi ớ    th  tám v i

ư ủ ệ ồ ớ ỷ ọ ấ d u hi u s m c a nh i máu não trên phim nh  tăng t ạ   ộ  tr ng đ ng m ch

ữ ệ ả ờ ộ ượ não gi a bên ph i, m  rãnh cu n não. Sau đó b nh nhân đ c ch p l ụ ạ   i

ưở ừ ể ả ộ c ng h ng t ủ   ụ  sau 2 ngày và trên phim ch p có hình  nh đi n hình c a

ầ ạ ả ồ nh i máu não bán c u đ i não ph i.

ệ ộ ữ ố ả ạ   4.2. M i liên quan gi a lâm sàng, hình  nh siêu  âm h  đ ng m ch

ộ ố ế ố ọ ơ ở ệ ồ ả c nh ngoài s  và m t s  y u t nguy c b nh nhân nh i máu

não có đái tháo đ ngườ

ớ ắ ộ ẹ ộ ố ế ạ ạ ả 4.2.1. Đ i chi u đ  h p lòng m ch v i b t, nghe đ ng m ch c nh và

ế ụ ế ế ở ệ ứ ti n tri n và k t c c lâm sàng b nh nhân nghiên c u

ả ạ ộ * B tắ , nghe đ ng m ch c nh

ữ ắ ề ố ạ ạ ả ớ ẹ   ộ V  m i liên quan gi a b t, nghe đ ng m ch c nh v i tình tr ng h p

ố ượ ể ệ ượ ạ ộ do s  l ề ng b nh nhân không nhi u nên không th  tính đ c đ  nh y và

ư ệ ả ế ấ ộ ặ đ  đ c hi u nh ng qua b ng ả 3.13 và b ng 3.14 ổ ộ     ta th y ti ng th i đ ng

ư ắ ặ ở ế ả ạ ạ ầ ớ ệ ẹ m ch c nh cũng nh  b t m ch y u g p ph n l n b nh nhân h p trên

ế ắ ấ ấ ạ ổ 50%. Khi có t c hoàn hoàn thì không nghe th y ti ng th i và m t m ch.

115

ế ắ ạ ả ộ ộ ơ ổ ễ ự   Đ ng tác b t m ch và nghe ti ng th i là đ ng tác đ n gi n d  th c

ả ươ ư ệ ệ ữ ộ ố hi n nh ng hi u qu  t ng đ i cao. Tuy nhiên nh ng đ ng tác này d  b ễ ị

ứ ở ầ ộ ỏ các bác sĩ chuyên khoa th n kinh và n i khoa b  sót. Các nghiên c u trên

ế ớ ự ợ ủ ề ặ ươ ư ệ ệ ạ th  gi i m c dù có s  tr  giúp c a nhi u ph ng ti n hi n đ i nh ng các

ỏ bác sĩ cũng không b  sót các thao tác này.

ổ ở ứ ệ ỉ ị Theo NASCET nghiên c u trên 1268 b nh nhân có ch  đ nh m 58

ở ỳ ừ ẹ ừ ế ấ trung tâm Hoa K  và Canada t 1988 đ n 1991 cho th y h p t 50­99%

ộ ẹ ừ ế ạ ả ộ ổ ạ ủ ộ đ ng m ch c nh thì đ  nh y c a ti ng th i là 0,57, đ  h p t ế  70 đ n 99%

ộ ặ ệ ạ ộ thì đ  nh y là 0,63, đ  đ c hi u là 0,61 [ 95].

ế ụ ủ ế ể ồ * Ti n tri n và k t c c lâm sàng c a nh i máu não

ớ ế ụ ề ố ữ ẹ ả ạ ộ V  m i liên quan gi a h p đ ng m ch c nh v i k t c c lâm sàng ,

ệ ỷ ệ ế ụ ấ ả b ng 3.16 cho th y ẹ ấ  b nh nhân h p trên 50% có t ơ    k t c c x u cao h n l

ớ ệ ẹ ướ ư ố ệ so v i b nh nhân h p d i 50% (p<0,05). Nh  s  li u mà y văn đã mô t ả   ,

ứ ệ ẹ ạ ộ ồ ỷ ệ ử ệ b nh nhân có h p đ ng m ch có tri u ch ng (nh i máu não) t l t vong

ỷ ệ ộ ầ là 8% trong 30 ngày đ u và 32% trong 5 năm. T  l đ t qu ỵ não tái phát là

ệ ầ ộ ẹ   18% trong vòng m t tháng và 40% trong năm năm đ u . B nh nhân h p

ạ ả ạ ậ ẫ ộ ộ ị ỉ ả   ặ n ng đ ng m ch c nh có ch  đ nh ph u thu t bóc tách đ ng m ch c nh

ặ ặ ể ả ơ ử ứ ư ặ ho c đ t giá đ ỡ đ  gi m nguy c  t vong cũng nh  di ch ng n ng và t ỷ ệ   l

ồ nh i máu não tái phát [ 95].

ữ ườ ố ể ế 4.2.2. M i liên quan gi a đ ế ụ   ớ ế ng huy t, HbA1c v i ti n tri n và k t c c

ủ ồ lâm sàng c a nh i máu não

ữ ườ ố ế ớ ế ế ụ * M i liên quan gi a đ ể ng huy t v i ti n tri n và k t c c lâm sàng

ồ ủ c a nh i máu não

ả ả B ng 3.17 và b ng 3.18 cho th y ấ ở nhóm nghiên c uứ  không có liên

ế ụ ữ ể ế ể ằ quan gi a ti n tri n (đánh giá b ng thang đi m NIHSS) và k t c c lâm

ử ể ằ ổ ớ ườ sàng (đánh giá b ng thang đi m Rankin có s a đ i) v i tăng đ ế   ng huy t

116

ư ệ ậ ố ạ ấ ở lúc nh p vi n (p>0,05), nh ng m i liên quan này l i th y ứ    nhóm ch ng

(p<0,01).

ườ ế ế ượ ồ ử Tăng đ ng huy t liên quan đ n tiên l ụ ng h i ph c kém và t vong

ồ ượ ứ ẳ ị ủ c a nh i máu não đã đ ề c kh ng đ nh trong nhi u nghiên c u, tuy nhiên

ườ ề ấ ẫ ồ ố ớ đ i v i bênh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng v n là v n đ  còn tranh

lu n.ậ

ự ự ứ ớ ệ ằ ộ ộ Capes S. E. và c ng s  th c hi n m t nghiên c u l n b ng phân tích

ợ ừ ơ ươ ứ ế ấ ả ư ố ổ t ng h p t 32 nghiên c u, k t qu  cho th y nguy c  t ề   ng đ i ch a đi u

ủ ử ỉ ệ ậ ầ ớ ch nh c a t vong lúc nh p vi n và trong 30 ngày đ u v i tăng đ ườ   ng

ệ ế ậ ở ệ ồ huy t lúc nh p vi n  là 3,28 b nh nhân nh i máu não không có đái tháo

ườ ở ệ ồ ườ đ ng và 2,0 b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng [50].

ứ ự ệ ộ ồ Hu G. C. và c ng s  nghiên c u 1277 b nh nhân nh i máu não không

ữ ấ ố ườ ệ ế ậ ử th y m i liên quan gi a tăng đ ng huy t lúc nh p vi n và t vong ở ệ    b nh

ồ ườ nhân nh i máu não có đái tháo đ ng .

ứ ộ ượ ố ầ ủ M t nghiên c u đ c công b  g n đây (2014) c a Shimoyama T . và

ự ồ ượ ệ ộ c ng s  theo dõi 375 b nh nhân nh i máu não đ c chia thành hai nhóm,

ồ ườ ệ ồ ồ nhóm nh i máu não có đái tháo đ ng g m 104 b nh nhân, nhóm nh i máu

ườ ấ ả ệ ệ ồ não không đái tháo đ ng g m 271 b nh nhân. T t c  b nh nhân đ ượ   c

ể ể ệ ậ ờ đánh giá lâm sàng theo thang đi m NIHSS th i đi m lúc nh p vi n và sau

ể ể ế ể ấ ả b y ngày, ti n tri n x u khi đi m NIHSS tăng ≥4 đi m và đánh giá m c đ ứ ộ

ử ổ ứ ể ằ ả di ch ng b ng thang đi m Rankin có s a đ i sau ba tháng. Các tác gi cũng

ữ ự ấ ậ ườ ế ế nh n th y có s  liên quan gi a tăng đ ể   ng huy t (>140mg/dl) và ti n tri n

ồ ườ ấ ấ ở x u nhóm nh i máu não không đái tháo đ ng v i t ớ ỷ ệ ế  l ể  ti n tri n x u là

ở ệ ườ ở ệ 28,2% b nh nhân có tăng đ ế ng huy t, 14% b nh nhân không tăng

ườ ự ữ ư ế ườ đ ng huy t (p<0,01). Nh ng không có s  liên quan gi a tăng đ ế   ng huy t

ấ ở ế ể ệ ồ ườ và ti n tri n x u nhóm b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng v i t ớ ỷ

117

ể ở ệ ườ ế ệ ế l ấ  ti n tri n x u là 32,8% b nh nhân tăng đ ng huy t và 30,4% ở ệ    b nh

ườ ứ ế nhân không tăng đ ề ứ ộ ng huy t (p>0,05). V  m c đ  di ch ng sau ba tháng

ả ấ ở ệ ồ ườ các tác gi th y b nh nhân nh i máu não không đái tháo đ ng v i t ớ ỷ ệ l

ứ ặ ộ ở ườ ế di ch ng n ng (đ  IV, V,VI) nhóm tăng đ ng huy t là 62,5%, nhóm

ườ ự ế ệ ớ Ở không tăng đ ng huy t là 45,9%, s  khác bi t v i p=0,075. ồ    nhóm nh i

ườ ự ư ầ ệ máu não có đái tháo đ ng  h u nh  không có s  khác bi t nào t ỷ ệ ệ    b nh l

ứ ữ ặ nhân di ch ng n ng gi a hai phân nhóm (60,9%, 61%, p=1) [116].

ể ự ộ ố ữ ứ Ở ướ  n c ta m t s  nghiên c u cũng tìm hi u s  liên quan gi a tăng

ườ ớ ế ộ ồ ủ ụ ứ ể ế ế ệ ậ đ ng huy t và m c đ  h i ph c, ti n tri n c a b nh v i k t lu n khác

ự ươ ứ ự ự ả ộ nhau. Lê T  Ph ộ ồ   ng Th o và c ng s  đánh giá s  liên quan m c đ  h i

ụ ể ở ệ ph c theo thang đi m Ba rthel sau ba tháng đ t quộ ỵ não ồ    b nh nhân nh i

ầ ướ ớ ườ ệ ế máu não tu n hoàn phía tr c v i tăng đ ậ ng huy t lúc nh p vi n (≥ 126

ữ ế ệ ặ ấ ả ồ mg/dL ho c ≥ 7 mmol/L). K t qu  cho th y nh ng b nh nhân nh i máu

ườ ứ ộ ồ ụ ệ ế ậ não có tăng đ ng huy t lúc nh p vi n có m c đ  h i ph c và tiên l ượ   ng

ử ệ ơ ườ ườ t ữ  vong cao h n nh ng b nh nhân có đ ế ng huy t bình th ng . Tr ươ   ng

ườ ữ ự ấ ườ ế ớ ế Tr ng Giang th y có s  liên quan gi a tăng đ ể   ng huy t v i tri n tri n

ở ệ ồ ườ ỷ ệ ế ệ b nh b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng. T  l ể  ti n tri n kém ở

ườ ế ệ ậ ơ ớ ệ b nh nhân tăng đ ng huy t lúp nh p vi n là 63,5% cao h n so v i 36,5%

ở ệ ườ ỷ ệ ế ế b nh nhân không tăng đ ng huy t (p<0,05). T  l ể  ti n tri n kém ở

ườ ế ở ườ ệ b nh nhân tăng đ ng huy t lúc đói là 64,2% nhóm tăng đ ế ng huy t cao

ở ệ ườ ế ễ ơ h n 35,8% b nh nhân không tăng đ ứ   ng huy t (p<0,01) . Nguy n Đ c

ứ ự ạ ộ ồ ệ H nh   và   c ng   s   nghiên   c u   80   b nh   nhân   nh i   máu   não   có   đái   tháo

ườ ử ụ ồ ằ ể đ ng, đánh giá t vong và ph c h i b ng thang đi m Ba rthel sau 1 tháng

ứ ự ấ ớ ườ ế ệ ậ th y không có s  liên quan v i m c tăng đ ng huy t lúc nh p vi n (> 7

mmol/l)

118

ườ ế ế ượ ủ ộ Tăng   đ ng   huy t   có   liên   quan   đ n   tiên   l ng   c a   đ t   qu ỵ  não

ự ự ư ệ ả ầ ố ề   nh ng th c s  có m i quan h  nhân qu  hay không thì c n có thêm nhi u

ứ ể ị ườ ể ả ế ưở ẳ nghiên c u đ  kh ng đ nh. Tăng đ ng huy t có th   nh h ộ ậ ng đ c l p và

ủ ầ ọ ộ ặ ầ làm tr m tr ng thêm lâm sàng c a đ t qu ả   ỵ não  ho c ch  đ n thu n ph n ỉ ơ

ứ ộ ọ ị ướ ổ ủ ộ ánh m c đ  nghiêm tr ng, phân nhóm, v  trí, kích th c a đ t qu c ỵ não,

ệ ượ ặ ộ ụ ả ưở ế ộ ho c là m t hi n t ng ph  không  nh h ng đ n quá trình đ t qu ỵ não.

ứ ề ườ ự ệ ướ ầ Nhi u nghiên c u trên ng i và th c nghi m b ứ c đ u ch ng minh

ườ ế ả ưở ấ ượ ơ ế ủ c  ch  c a tăng đ ng huy t liên quan  nh h ế ng x u đ n tiên l ủ   ng c a

ồ ấ ơ ế ả ự ề ạ ộ nh i máu não. Ribo M ủ   . và c ng s  đ  xu t c  ch  gi m tái thông m ch c a

ườ ứ ứ ế ấ ớ tăng đ ng huy t qua hai nghiên c u. ứ Nghiên c u th  nh t (2005) v i 139

ị ằ ố ườ ế ề ố ệ b nh nhân có đi u tr  b ng thu c tiêu huy t kh i đ ạ ng tĩnh m ch có theo

ọ ấ ự ằ ạ dõi s  tái thông m ch b ng siêu âm Doppler xuyên s  th y tăng đ ườ   ng

ế ế ả ậ ợ ướ huy t làm gi m quá trình tiêu s i huy t, ch m quá trình tái t i máu cho

ố ứ ế ộ “vùng tranh t i tranh sáng” [ 106] M t  nghiên c u sau đó (2007) ti n hành

ệ ồ ượ ế ườ ố ợ trên 47 b nh nhân nh i máu não đ c tiêm thu c tiêu s i huy t đ ng tĩnh

ạ ượ ự ạ ằ m ch sau đó đ c theo dõi s  tái thông m ch máu b ng siêu âm Doppler

ả ườ ữ ế ờ ầ ọ xuyên s . Tác gi ấ  nhân th y tăng đ ng huy t trong nh ng gi ủ    đ u c a

ể ừ ố đ t quộ ỵ não làm tăng quá trình chuy n t “vùng tranh t i tranh sáng’ thành

ạ ử ự ả ạ ho i t , gi m s  tái thông m ch máu .

ơ ế ề ổ ộ ươ ủ ộ ự ư Melikian N. và c ng s  đ a ra c  ch  v  t n th ng n i mô c a tăng

ườ ế ồ đ ng huy t trong nh i máu não .

ự ả ộ ơ ế ằ Kamada H. và c ng s  gi i thích b ng c  ch  stress oxy ­ hóa khi ti nế

ứ ự ậ ộ ườ ế ệ hành nghiên c u th c nghi m trên đ ng v t. Tăng đ ng huy t làm tăng

ạ ộ ầ ạ ọ ố ứ   stress oxy ­ hóa và ho t đ ng MMP­9, làm tr m tr ng thêm r i lo n ch c

ụ ế ộ ướ năng   hàng   rào   máu  ­  não   sau   khi   thi u   máu   c c   b   và   tái   t i   máu.

119

ả ữ ứ ệ ả ấ ộ ể Superoxid s n xu t quá m c có th  là m t quan h  nhân qu  gi a tăng

ườ ứ ế ạ ạ đ ố ng huy t, kích ho t MMP­9, và r i lo n ch c năng hàng rào máu ­ não .

ự ấ ậ ộ ườ ế Paciaroni M.  và  c ng s  nh n th y  tăng  đ ng  huy t  làm tăng

ả ổ ị ằ ệ ề ồ ố ch y máu trong nh i máu não trên b nh nhân đi u tr  b ng thu c tiêu

ế ố huy t kh i .

ự ư ộ ả ế ề ố ể ạ Zhang W. W.  và c ng s  đ a ra gi thi t v  r i lo n chuy n hóa

ườ ự ứ ệ ằ ộ đ ng trong não b ng nghiên c u th c nghi m trên 200 con chu t. Tác gi ả

ự ộ ộ ủ ấ ự ạ ự cho th y s  tăng s  b c l c a gen GLUT1 và GLUT3 t i các khu v c vùng

ố ụ ộ ư ế tranh t ộ ủ ộ   i tranh sáng sau khi thi u máu não c c b . Nh ng biên đ  c a b c

ắ ệ ộ ữ  gộ ien GLUT1 và GLUT3 trong nh ng con chu t m c b nh đái tháo đ l ườ   ng

ươ ụ ộ ỏ ơ ế ớ ở ị ổ b  t n th ộ   ng thi u máu c c b  não tr  nên nh  h n so v i các con chu t

ườ ả ị ệ ế không đái tháo đ ng. Các tác gi ề  khuy n cáo trong đi u tr  b nh nhân đái

ườ ể ồ ườ ế tháo đ ng có nh i máu não, ki m soát đ ng huy t không nên quá nghiêm

ế ặ ng t, n u không s  b c l ự ộ ộ c a gủ ien   GLUT1 và GLUT3 gây ra do ch nấ

ươ ứ ụ ể ế ả ộ th ầ   ng thi u máu c c b  não có th  không có kh  năng đáp  ng nhu c u

ể ượ ế chuy n hóa năng l ng trong t bào .

ệ ồ ườ ư ố Trên b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng ch a có m i liên h ệ

ườ ự ế ể ế ả ữ rõ ràng gi a tăng đ ấ ng huy t và ti n tri n x u: ph i chăng s  tăng đ ườ   ng

ế ạ ổ ưỡ ủ huy t m n tính đã làm thay đ i ng ể   ng c a các quá trình sinh hóa, chuy n

ủ ế ẽ ạ ộ hóa, ho t đ ng c a t ư  bào cũng nh  mô não. Có l cũng là quá trình thích

ủ ơ ể ướ ư ổ ườ ể ư ế nghi c a c  th  tr c nh ng thay đ i tăng đ ể ng huy t. Đ  có th  đ a ra

ượ ả ế ề ế ậ ầ ơ đ ứ   c k t lu n chính xác h n, c n ph i ti n hành thêm nhi u nghiên c u

ư ự ề ấ ệ ề lâm sàng cũng nh  th c nghi m v  v n đ  này.

ứ ộ ể ữ ố ườ ế ồ   ng huy t thông qua n ng * M i liên quan gi a m c đ  ki m soát đ

ớ ế ế ụ ở ệ ể ộ đ  HbA1c v i ti n tri n và k t c c lâm sàng ồ  b nh nhân nh i máu não có

đái tháo đ ngườ

120

ả ả B ng 3.19 và b ng 3.20 ữ ồ    cho th yấ  không có m i liên quan gi a n ng ố

ớ ế ế ụ ở ệ ể ộ đ  HbA1c v i ti n tri n và k t c c lâm sàng ồ  b nh nhân nh i máu não có

ườ ứ ướ ư ữ đái tháo đ ng. Các nghiên c u khác trong và ngoài n ế   c đ a ra nh ng k t

ề ấ ề ả qu  khác nhau v  v n đ  này.

ị ứ ố ươ ự ễ ạ ộ Nguy n Th  Đ c H nh và c ng s  đánh giá m i t ữ   ng quan gi a

ộ ồ ể ằ ộ ụ ồ n ng đ  HbA1c và đ  h i ph c lâm sàng b ng thang đi m Ba rthel ngày thứ

ớ ồ ộ ượ 30 sau đ t quộ ỵ não v i n ng đ  HbA1c đ c phân làm ba m c: ứ (<7, 7­9,

ự ậ ệ ề ỷ ệ ố ấ >9), cũng nh n th y không s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  t l các

ứ ộ ồ ụ m c đ  h i ph c trong các phân nhóm HbA1c .

ươ ườ ệ ậ ồ ộ Tr ng Tr ng Giang nh n xét b nh nhân có n ng đ  HbA1c ≥ 7%

ỷ ệ ế ể ồ ơ ớ có t l ti n tri n kém cao h n có ý nghĩa thông kê so v i nhóm có n ng đ ộ

ở ệ ồ ườ HbA1c<7% b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng  .

ứ ự ệ ộ Wu S. và c ng s  nghiên c u 2186 b nh nhân đ t quộ ồ ỵ nh i máu não,

ứ ộ ữ ồ ứ ố ộ đánh giá m i liên quan gi a n ng đ  HbA1c và m c đ  di ch ng theo thang

ể ộ ế ấ ả ộ đi m Rankin m t năm sau đ t qu ỵ não. K t qu  cho th y HbA1c ≥ 7,2% là

ộ ế ố ự ộ ậ ử ế ộ ộ ỵ m t y u t d  báo đ c l p cho t vong sau m t năm sau đ t qu  thi u máu

ầ ầ não l n đ u tiên .

ự ứ ể ậ ấ ộ ố Hu G. C.  và c ng s  qua nghiên c u nh n th y có th  có m i liên

ữ ồ ộ ử quan gi a n ng đ  HbA1c và t vong .

ự ự ứ ộ ộ ệ Kamouchi M. và c ng s  th c hi n m t nghiên c u đa trung tâm t ạ   i

ộ ầ ụ ệ ế ả ậ ớ ộ ỵ Nh t B n v i 3627 b nh nhân đ t qu  thi u máu c c b  đ u tiên trong

ờ ượ ấ ố ứ vòng 24 gi ộ  sau đ t qu ỵ não.  HbA1c đ ố c chia làm b n m c: r t t t <

ố ấ 6,2%, t ả   t 6,2 ­ 6,8%, trung bình 6,9 ­ 8,3% và x u ≥ 8,4%. Đánh giá c i

ắ ầ ệ ể ệ ầ ậ ấ   thi n th n kinh theo thang đi m NIHSS khi b t đ u nh p vi n và xu t

ệ ố ệ ể ệ ặ ằ ả ờ ả vi n: c i thi n t t khi gi m ≥ 4 đi m trong th i gian n m vi n ho c 0

ệ ể ấ ả ầ ể ự đi m lúc xu t vi n, s  suy gi m th n kinh ể   khi đi m NIHSS≥ tăng 1 đi m.

121

ứ ộ ứ ể ồ ệ   ụ Đánh giá m c đ  di ch ng và h i ph c theo thang đi m Rankin khi ra vi n:

ứ ụ ử ặ ệ ườ ặ ồ h i ph c ch c năng kém khi có t vong ho c li t gi ể   ng ho c thang đi m

ứ ộ ừ ử ổ ế ượ ậ Rankin s a đ i có m c đ  t 2 đ n 4. HbA1c đ c xác nh n có liên quan

ấ ợ ủ ụ ế ả ộ ộ ớ ỵ ớ ế v i k t qu  lâm sàng b t l ứ   i c a đ t qu  thi u máu c c b . So v i m c

ấ ố ặ ấ ế ế ả HbA1c r t t t, HbA1c trung bình ho c x u có liên quan đ n k t qu  không

ậ ợ ề ầ ế ự ồ ứ ụ thu n l i v  th n kinh, và có liên quan đ n s  h i ph c ch c năng kém,

ệ ữ ạ ố ử trong khi không có m i liên h  gi a tình tr ng HbA1c và t ờ    vong trong th i

ệ ằ gian n m vi n .

ữ ổ ố ươ ơ ộ ữ ả ạ 4.2.3.  M i   liên   quan   gi a   t n   th ớ   ng  v a   x   đ ng   m ch   c nh   v i

ờ ắ ườ HbA1c, th i gian m c đái tháo đ ng

ữ ổ ố ươ ơ ộ ữ ả ớ * M i liên quan gi a t n th ờ   ạ ng v a x  đ ng m ch c nh v i th i

ắ ườ gian m c đái tháo đ ng

ả ậ ớ ờ B ng 3.21 cho th y t ấ ỷ ệ ữ ơ t  v a x l ắ   ngươ  quan thu n v i th i gian m c

ườ ộ ố ế ớ ứ ậ ị đái tháo đ ng. M t s  nghiên c u trên th  gi i cũng có nh n đ nh t ươ   ng

ự ệ ọ ườ t . Nathan D. M .  theo dõi d c 1229 b nh nhân đái tháo đ ng và nhóm

ự ứ ấ ạ ộ ộ ư ch ng th y sau m t năm ch a có s  khác nhau v  b  d y ả   ề ề ầ đ ng m ch c nh

ư ự ệ nh ng sau sáu năm có s  khác bi t có ý nghĩa gi a ữ hai nhóm . Nghiên c uứ

ữ ấ ợ ủ ủ ả Steno ­ 2  và UKPDS cho th y nh ng l ạ   i ích c a qu n lý r i ro tim m ch

ồ ườ ự ế ệ ấ ả ể bao g m c  ki m soát đ ể ng huy t tích c c có th  không xu t hi n cho

ắ ầ đ n mế ứ ư iờ  năm sau khi b t đ u quá trình nghiên c u .

ể ồ ươ ữ ế ề Bi u đ  3.9 cho th y ấ   có t ả   ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng

ắ ơ ờ ườ ươ ữ v a x  và th i gian m c đái tháo đ ớ ng v i ph ế   ồ ng trình h i quy tuy n

ữ ề ả ắ ơ ờ ườ tính:  B  dày m ng v a x =1,87+ Th i gian m c đái tháo đ ng x 0,057

ủ ứ ả ớ ệ ố ươ v i h  s  t ễ ng quan r=0,35, p<0,01. Nguy n H i Th y nghiên c u tình

ữ ơ ộ ả ạ ậ ươ ự ề ố ạ tr ng v a x  đ ng m ch c nh có nh n xét t ng t ữ    v  m i liên quan gi a

ơ ớ ị ệ ữ ề ả ờ ươ ồ th i   gian   b   b nh   và   b   dày   m ng   v a   x   v i   ph ng   trình   h i   quy

122

ươ ớ ồ ươ y=1,65+0,078x   (r=0,31),   khá   t ng   đ ng   v i   ph ng   trình thu   đ cượ   là

y=1,87+ 0,057x .

ữ ổ ố ươ ữ ơ ộ ả ớ * M i liên quan gi a t n th ạ ng v a x  đ ng m ch c nh v i HbA1c

ấ ả ồ ộ B ng 3.22 cho th y n ng đ  HbA1c không liên quan v i t ớ ỷ ệ ữ ơ v a x l

ữ ơ ề ả ệ ộ và b  dày m ng v a x  (p>0,05). ự Choi S. W và c ng s  qua 594 b nh nhân

ườ ấ ồ ộ đái tháo đ ớ   ng typ 2  cho th y n ng đ  HbA1c có liên quan có ý nghĩa v i

ớ ề ư ữ ả ơ ớ ộ ố ượ s  l ng m ng v a x  nh ng không liên quan v i b  dày l p n i trung

ứ ộ ể ạ ộ ỉ ố ạ ả ả m c đ ng m ch c nh . HbA1c là ch  s  ph n ánh m c đ  ki m soát đ ườ   ng

ế ế ậ ầ ấ ẽ ự ả ưở huy t trong hai đ n ba tháng g n nh t vì v y có l s   nh h ủ ng c a tăng

ườ ế ắ ả ờ ưở ữ đ ng huy t trong th i gian ng n này ít  nh h ng lên quá trình v a x ơ

ậ ở ư ầ ạ ứ ữ m ch theo nh  ph n bàn lu n trên, trong nh ng nghiên c u dài (trên

ấ ự ả ư ữ ơ ườ ạ ỉ ấ   ơ m i năm) cho th y s  gi m nguy c  tim m ch cũng nh  v a x  ch  th y

ể ờ ế ườ rõ sau th i gian m i năm ki m soát t ố ườ t đ ng huy t .Tuy nhiên HbA1c

ư ự ự ệ ả ầ ị cũng ph n ánh ph n nào s  tuân th  v  đi u ủ ề ề tr  cũng nh  th c hi n ch  đ ế ộ

ủ ệ ị ệ ậ ố ăn c a b nh nhân trong su t quá trình b  b nh vì v y HbA1c có liên quan ít

ề ế ữ ơ ộ ệ ườ ạ nhi u đ n v a x  đ ng m ch trên b nh nhân đái tháo đ ng.

ữ ổ ố ươ ữ ơ ộ ớ ả ạ 4.2.4. M i liên quan gi a t n th ng v a x  đ ng m ch c nh v i các

ế ố y u t ơ  nguy c  khác

ữ ổ ố ươ ữ ơ ộ ả ổ ớ * M i liên quan gi a t n th ạ ng v a x  đ ng m ch c nh v i tu i và

gi iớ

ơ ệ ộ ả ả ạ B ng 3.24 cho th y t ấ ỷ ệ ữ  l v a x  h  đ ng m ch c nh cao h n ơ ở

ổ ừ ế ố ủ ẳ ị nhóm trên 70 tu i, t đó kh ng đ nh vai trò c a các y u t này lên v a x ữ ơ

ế ố ạ ổ ơ ộ ậ ế ả ệ ộ h  đ ng m ch c nh. Tu i là y u t ổ    nguy c  đ c l p và không bi n đ i

ượ ữ ơ ạ ư ộ ơ ồ ỵ đ c cho v a x  m ch cũng nh  đ t qu  não. Nguy c  nh i máu não tăng

ườ ế ể ấ ầ ỗ đáng k  trong quá trình lão hóa, g p hai l n cho m i m i năm ti p sau 55

ữ ấ ả ớ năm. B ng 3.25 cho th y không liên quan gi a gi ữ ơ ệ ộ   i tính và v a x  h  đ ng

123

ư ủ ớ ỡ ẫ ả ả ạ ộ ỵ m ch c nh ph i chăng do c  m u ch a đ  l n. Đ t qu  cũng nh  v a x ư ữ ơ

ơ ở ạ ụ ữ ớ ườ ổ ế m ch ph  bi n h n nam gi ớ ơ ở i h n ph  n  do nam gi i th ng có các

ệ ượ ư ố ữ ặ ỵ ệ thói quen nh  nghi n thu c lá, nghi n r ơ   ộ u. N  ít g p đ t qu  não h n

ạ ừ ổ ừ ữ ế ổ ổ nam ngo i tr  các nhóm tu i t ơ  35 đ n 44 tu i và h n 85 tu i do nh ng đ ộ

ụ ữ ử ụ ọ ổ ố ổ tu i này ph  n  s  d ng thu c tránh thai và mang thai và có tu i th  cao

h n .ơ

ữ ổ ố ươ ữ ơ ộ ả * M i liên quan gi a t n th ạ ng v a x  đ ng m ch c nh v i ti n s ớ ề ử

tăng huy t ápế

ề ử ế ả ấ ố Theo b ng 3.26 không th y m i liên quan ti n s  tăng huy t áp và

ơ ệ ộ ế ố ế ạ ả ữ v a x  h  đ ng m ch c nh. Tuy nhiên tăng huy t áp là y u t nguy c ơ

ể ủ ữ ơ ạ ữ ơ ạ ơ ế ộ ỵ kinh đi n c a v a x  m ch và đ t qu  não. C  ch  gây v a x  m ch máu

ế ượ ế ố ứ ạ ộ ớ ủ l n c a tăng huy t áp đ c cho là liên quan đ n r i lo n ch c năng n i mô

ế ố ạ ạ ạ ạ ố và tái t o m ch máu, angiotensin II là y u t ứ    kích ho t chính r i lo n ch c

ở ệ ế ộ năng n i mô b nh nhân tăng huy t áp.

ữ ổ ố ươ ơ ộ ữ ạ ả ớ * M i liên quan gi a t n th ng v a x  đ ng m ch c nh v i tình

ạ ố ạ tr ng r i lo n lipid máu

ể ả ạ ồ ố   Theo b ng 3.27 và các bi u đ  3.12, 3.13, 3.14, 3.15 tình tr ng r i

ừ ạ ầ ồ   lo n   lipid   máu   nói   chung   và   t ng   thành   ph n   lipid   máu   bao   g m:

ề ầ ớ   Cholesterol toàn ph n, Triglycerid, HDL, LDL đ u không có liên quan v i

ơ ệ ộ ữ ữ ạ ả ố ữ v a x  h  đ ng m ch c nh. Trong y văn m i liên quan gi a v a x  h ơ ệ

ạ ả ạ ượ ề ậ ớ ố ộ đ ng m ch c nh và r i lo n lipid máu đã đ c đ  c p t ề   ấ i trong r t nhi u

ứ ứ ả ồ ọ ữ   ắ nghiên c u bao g m c  nghiên c u c t ngang, theo dõi d c và cho nh ng

ứ ề ầ ả ế k t qu  khác nhau. H u h t c ụ ể ủ   ế ác nghiên c u đ u phân tích vai trò c  th  c a

ủ ầ ả ạ ộ ề ừ t ng thành ph n lipid máu lên b  dày c a thành đ ng m ch c nh.

124

ộ ừ Labreuche J. và c ng s ự  phân tích t ứ  các nghiên c u trên pudmed

ứ ắ ự ươ s  t ng quan đáng k  gi a b ể ữ ề dày cho th y ấ 11 nghiên c u c t ngang có

ế ạ ạ ộ ộ ớ l p n i trung m c đ ng m ch c nh ả   và triglycerid  huy t thanh và  m tộ   có

ệ ả ố ộ ị ứ ề m t m i quan h  ngh ch đ o. Trong ọ   ba nghiên c u phân tích theo chi u d c

ệ ữ ậ ấ ủ ế ể ộ ố ề đ u nh n th y m i liên h  gi a n ngồ   đ  triglycerid và ti n tri n c a b ề

ạ ộ ạ ả ộ ớ ộ ố dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh . ứ  M t s  nghiên c u khác cũng cho

ủ ấ ướ ớ ớ ề ư th y vai trò c a d i l p triglycerid nh  remnant lipoproteins v i b  dày

ạ ộ ạ ả ộ ớ l p n i trung m c đ ng m ch c nh [101].

ự ứ ộ ợ ổ Amarenco P. và c ng s  cũng t ng h p các nghiên c u trên pubmed

ữ ề ạ ố ộ ớ ị ộ   ể đ  xác đ nh m i liên quan gi a HDL và b  dày l p n i trung m c đ ng

ứ ắ ấ ả ạ m ch c nh cho th y trong 36 nghiên c u c t ngang (n =51288 ) có 20 nghiên

ứ ộ ữ ệ ấ ả ố ị ề ớ ứ c u cho th y m i liên h  ngh ch đ o gi a m c đ  HDL ộ    và b  dày l p n i

ạ ạ ọ ộ trung m c đ ng m ch c nh ứ ả . Trong sáu nghiên c u theo dõi d c (n =20065 )

ố ấ có ba nghiên c u ứ cho th y không có m i liên quan, 1 nghiên c u ứ cho th yấ

ụ ữ ế ắ ố ỏ ộ m i liên quan y u trong m t nhóm nh  ph  n  da tr ng và hai nghiên c uứ

ữ ệ ấ ả ố ộ ị ề cho th y m t m i quan h  ngh ch đ o có ý nghĩa gi a HDL ớ    và b  dày l p

ạ ộ ạ ả ộ n i trung m c đ ng m ch c nh .

ự ộ Labreuche   J.  và  c ng  s   phân  tích ổ t ng  h p ồ ợ   ­   h i  quy  t ừ 26  thử

ệ ẫ ứ ố ấ ả nghi m ng u nhiên có đ i ch ng ề đ u cho ớ    th y gi m LDL có liên quan v i

ề ả ả ạ ạ ộ ộ ớ ế gi m ti n tri n ể b  dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh (­3,0µm/năm

ỗ ế ả cho m i gi m 10 mg/dL ; CI 95%, ­5,5 đ n 0,4 , p =0,03) .

ữ ứ ừ ẫ ấ T  nh ng d n ch ng trên ta th y nhìn chung triglyceride và LDL có

ươ ạ ả ộ tác đ ng d ữ ơ ệ ộ ng tính lên quá trình v a x  h  đ ng m ch c nh còn HDL thì

ứ ự ự ứ ữ ệ ằ ng ượ ạ c l ấ   i. Nh ng b ng ch ng d a trên nghiên c u th c nghi m cho th y

ư ế ấ ể ủ ữ   LDL có vai trò quan trong nh t trong hình thành cũng nh  ti n tri n c a v a

ạ ả ớ ổ ộ ơ ạ x  m ch máu l n nói chung và đ ng m ch c nh nói riêng. Các t n th ươ   ng

125

ầ ủ ữ ơ ộ ạ ượ ệ ủ ư ặ ban đ u c a v a x  đ ng m ch đ ở ự ệ c đ c tr ng b i  s  hi n di n c a các

ố ừ ự ấ ủ ự ạ ọ ồ ị ế t bào đ i th c bào b t có ngu n g c t s  h p thu c a LDL b  oxy hóa

ụ ể ặ ứ ự ệ ạ ộ ở b i các đ i th c bào thông qua m t th  th  đ c hi u .Các nghiên c u x ạ

ấ ượ ậ ế ọ ủ ả hình cho th y LDL đ c t p trung trong các t bào b t c a m ng v a x ữ ơ

ạ ộ đ ng m ch .

ặ ệ ễ ế ả ạ ổ ớ ừ LDL đ c bi t d  nh y c m v i bi n đ i oxy ­  hóa t các y u t ế ố

ư ạ ẳ ơ ố ườ nguy c  khác, ch ng h n nh  hút thu c lá, đái tháo đ ề ng và đ  kháng

ị ổ ươ ế ộ insulin. LDL khi b  oxi ể  ­ hóa có th  làm t n th ng t bào n i mô và b c l ộ ộ

ử ế ế ố ẫ ớ ứ ệ ế ạ ủ c a phân t k t dính và y u t ộ  hóa  ng đ ng d n t ầ   i vi c k t dính b ch c u

ế ế ộ ơ đ n nhân và t bào lympho T vào t ả    bào n i mô, tăng quá trình viêm m ng

bám.

ứ ự ệ ạ ấ Các nghiên c u th c nghi m l i cho th y vai trò tích c c c a ự ủ HDL

ữ ơ ạ ư ộ ố ộ ọ ấ   trong ch ng v a x  m ch. HDL đóng m t vai trò quan tr ng nh  m t ch t

ự ủ ả ố ộ ố   ch ng oxy hóa, và làm gi m tác đ ng tiêu c c c a tăng cholesterol trên r i

cholesterol bao

ụ ủ ứ ạ ộ ố lo n ch c năng n i mô. Tác d ng ch ng viêm c a HDL­

ệ ả ả ạ ầ ơ ộ ồ g m vi c gi m di chuy nể , gi m đ  bám dính b ch c u đ n nhân và tăng

ử ứ ư ứ ạ ộ ộ ộ ộ ủ b c l c a các phân t ầ    hóa  ng đ ng nh  protein hóa  ng đ ng b ch c u

ữ ơ ố ơ đ n nhân ệ ự . H n n a, hi u l c ch ng v a x ữ ơ c aủ  HDL­ cholesterol liên quan

ể ậ ả đ n ế c  ch ơ ế v n chuy n đ o ng ượ  c aủ  cholesterol. c

ữ ổ ố ươ ơ ộ ữ ạ ả ớ *  M i liên quan gi a t n th ng v a x  đ ng m ch c nh v i tình

ạ tr ng béo phì

ả ơ ộ ự ữ ữ ấ B ng 3.28 ạ    cho th y không có s  liên quan gi a v a x  đ ng m ch

ạ ự ậ ộ ị ả c nh và tình tr ng béo phì. Dalmas E. và c ng s  có nh n đ nh khác khi cho

ệ ấ ặ ặ th y b nh nhân béo phì n ng có kèm theo ho c không kèm theo đái tháo

ườ ề ề ạ ả ớ ộ ộ ơ đ ạ ng đ u có b  dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh cao h n nhóm

ự ứ ệ ộ không béo phì . Montalcini T. và c ng s  khi nghiên c u 313 b nh nhân mãn

126

ứ ể ấ ộ ậ ớ kinh cho th y h i ch ng chuy n hóa có liên quan t ỷ ệ  l ạ    thu n v i tình tr ng

ạ ả ữ ơ ộ v a x  đ ng m ch c nh còn béo phì thì không .

ủ ự ứ ầ ộ ộ M t nghiên c u g n đây c a Park J. K và c ng s  trên 200 ng ườ   i

ụ ữ ấ ượ ỡ ơ ể ề ế ớ ph  n  già cho th y l ộ   ng m  c  th  có liên quan đ n b  dày l p n i

ạ ộ ạ ả trung m c đ ng m ch c nh [100].

ộ ộ ạ ỳ ỳ ỵ ộ   Theo H i đ t qu  Hoa K  và H i Tim m ch Hoa K  thì béo phì là

ự ư ừ ủ ữ ơ ạ ơ ỵ ế ố y u t ộ  nguy c  gây v a x  m ch và đ t qu  não . S  d  th a c a mô m ỡ

ự ạ ộ ọ ể ủ ữ ơ ộ   n i  ộ t ng đóng m t vai trò quan tr ng trong s  phát tri n c a v a x  đ ng

ư ủ ứ ế ế ấ ạ ỡ ộ   m ch và bi n ch ng c p tính c a nó, mô m  đóng vai trò nh  tuy n n i

ỡ ả ấ ử ạ ti ế ế t, t bào m  s n xu t các phân t ọ  ho t tính sinh h c ­ IL­6, TNF ,α

ế ố ứ ế ố ế ạ leptin, y u t c ch  ho t hóa sinh  plasmin 1 (PAI­1), y u t tăng tr ưở   ng

ể ả ạ ẩ ộ ọ bi u bì ràng bu c heparin (HB­EGF). S n ph m ho t tính sinh h c đ ượ   c

ệ ố ỡ ả ẽ ể ấ ộ các mô m  s n xu t  s  tác đ ng lên chuy n hóa h  th ng trong đó có đ ộ

ể ế ạ ạ ổ ươ nh y insulin, sinh m ch, huy t áp, chuy n hóa lipid, và t n th ng v a x ữ ơ

ữ ứ ế ạ ằ ấ ố ớ và huy t kh i m ch máu. Đây là nh ng b ng ch ng m i nh t thu đ ượ ừ  c t

ườ ậ ộ ứ nghiên c u trên ng i và đ ng v t .

ệ ạ ộ ọ Leptin đóng m t quan tr ng trong vai trò trong b nh m ch máu não

ề ệ ệ ế ả ạ ỉ liên quan đ n b nh béo phì. Bên c nh c m giác ngon mi ng và đi u ch nh

ạ ộ ấ ả ầ ổ ự s  trao đ i ch t, leptin cũng làm tăng ho t đ ng th n kinh giao c m, kích

ự ề ủ ả ấ ả ế ậ   ỉ thích sinh s n c a ROS, s  đi u ch nh s n xu t endothelin 1, và k t t p

ể ầ ế ơ ố ̣ ti u c u manh, tăng nguy c  huy t kh i.

ộ ố ả ữ ế ớ ượ ơ ế Ngoài nh ng c  ch  trên m t s  gi thi t m i đang đ ứ   c nghiên c u

ư ổ ượ ạ ở ệ ế ố nh  vai trò t ng l ng n c (lean mass) b nh nhân béo phì, y u t này có

ữ ơ ạ ể th  cũng đóng vai trò trong v a x  m ch [92].

ữ ổ ố ươ ơ ộ ữ ạ ả * M i liên quan gi a t n th ộ   ng v a x  đ ng m ch c nh và h i

ứ ể ch ng chuy n hóa.

127

ữ ộ ứ ể ấ ả ố B ng 3.29 cho th y có m i liên quan gi a h i ch ng chuy n hóa và

ơ ạ ố ươ ượ ề ả ữ v a x  m ch và m i t ng quan này đang đ c nhi u tác gi ế    chú ý đ n.

ứ ự ệ ấ ộ ộ   Montalcini T. và c ng s  nghiên c u 313 b nh nhân mãn  kinh cho th y h i

ứ ươ ữ ậ ớ ể ch ng chuy n hóa có t ng quan t ỷ ệ  l ơ ộ   ạ  thu n v i tình tr ng v a x  đ ng

ả ạ ứ ệ ự ổ ộ m ch c nh . ấ   Jung J. M. và c ng s  nghiên c u b nh nhân cao tu i cho th y

ữ ủ ứ ế ế ể ạ ớ ộ h i ch ng chuy n hóa có liên quan v i tình tr ng ti n tri n c a v a x ơ

ứ ả ạ ạ ộ ồ ể ộ đ ng m ch c nh . H i ch ng chuy n hóa là tình tr ng bao g m các y u t ế ố

ữ ơ ạ ư ố ể ạ ơ ườ ớ nguy c  gây v a x  m ch đi kèm v i nhau nh  r i lo n chuy n hóa đ ng,

ế ố ế ể ạ ể ố r i lo n chuy n hóa lipid, tăng huy t áp, béo phì. Các y u t này có th  tác

ữ ơ ạ ẽ ế ặ ộ đ ng riêng r  ho c liên quan đ n nhau trong quá trình v a x  m ch.

ứ ể ậ ộ ế ớ ề H i ch ng chuy n hóa liên quan m t thi ấ   t v i đ  kháng insulin, r t

ế ố ứ ề ề ấ ơ nhi u nghiên c u cho th y đ  kháng insulin là y u t nguy c  gây v a x ữ ơ

ữ ứ ạ ớ ộ ạ   ự m ch máu l n. Rajala U. và c ng s  nghiên c u liên quan gi a tình tr ng

ớ ộ ế ả ạ ả ấ ứ ữ ơ ộ v a x  đ ng m ch c nh v i h i ch ng kháng insulin, k t qu  cho th y có

ố ươ ữ ạ ả ộ ớ ộ m i t ng quan gi a  đ  dày l p áo trong đ ng m ch c nh chung và tình

ỉ ố ữ ế ạ ơ tr ng kháng insulin thông qua ch  s  QUICKI [104]. C  ch  gây v a x ơ

ủ ề ạ ượ ả ế ộ m ch c a đ  kháng insulin đ c gi ơ i thích thông qua c  ch  tác đ ng gián

ụ ự ế ế ữ ơ ạ   ế ủ ề ti p và tr c ti p. Tác d ng gián ti p c a đ  kháng insulin lên v a x  m ch

ự ế ế ạ ố ộ ả   thông qua r i lo n lipid máu, tăng huy t áp. Tác đ ng tr c ti p do    nh

ưở ả ườ ữ ữ ư ề ơ ố ơ h ng c  hai con đ ng ti n v a x  và ch ng v a x  nh  trong các t ế

ệ ế ề ạ ộ ặ bào, đ c bi t là các t ệ    bào n i mô m ch máu. Các quá trình truy n tín hi u

ế ề ạ ị ưở ế ủ c a insulin trong các t bào m ch máu quy đ nh v  tăng tr ng t ể    bào, bi u

ệ ệ ổ ợ ổ ợ hi n gien, t ng h p protein và t ng h p glycogen. Tín hi u insulin thông

ộ ớ ố qua phosphatidylinositol 3 kinase (PI3K) liên quan v i tác đ ng ch ng tăng

ưở ể ệ ế ả ố ử tr ố ớ ng và ch ng huy t kh i v i gi m bi u hi n phân t bám dính nh ư

ử MCP ­ 1, VCAM ­1 và phân t ạ    dính bào 1 (ICAM ­ 1). Trong khi đó ho t

128

ườ hóa con đ ộ   ng Ras­mitogen­activated protein kinase (MAPK) có tác đ ng

ơ ự ề ữ ượ ng ượ ạ c l i là tăng sinh, gây v a x . S  đ  kháng insulin đ ả   c cho là  nh

ưở ố ớ ụ ố ưở ủ h ng âm tính đ i v i tác d ng ch ng tăng tr ng c a insulin (con đ ườ   ng

ườ ế ự ệ ẫ ưở PI3K), trong khi các đ ẫ ng d n tín hi u d n đ n s  tăng tr ng (MAPK)

ẫ ớ ừ ẹ ẫ ả ủ ế c a t bào v n còn nguyên v n. T  đó d n t ấ   i oxide nitric (NO) s n xu t

ượ ườ ề ề ế ệ đ c trung gian qua đ ị ng truy n tín hi u PI3K b  suy y u trong đ  kháng

ượ ứ ả insulin. NO đã đ c ch ng minh là làm gi m quá trình oxy­ hóa LDL và

KẾT LUẬN

ả ế ơ ơ gi m quá trình tăng sinh t ạ  bào c  tr n m ch máu [108].

ứ ề ệ ạ ấ   ồ Qua nghiên c u 176 b nh nhân nh i máu não trên l u giai đo n c p

ầ ầ ượ ế (2 tu n đ u) có kèm theo ĐTĐ và không kèm theo ĐTĐ  thu đ ậ   c k t lu n

sau:

ể ặ ả ệ ộ   1.   Đ c   đi m   lâm   sàng   và   hình   nh   siêu   âm   doppler   h   đ ng

ọ ở ệ ả ạ ồ ườ m ch c nh ngoài s b nh nhân nh i máu não có đái tháo đ ng

ặ ể 1.1. Đ c đi m lâm sàng

ứ ệ ườ ặ ồ ệ ử ườ Các tri u ch ng th ng g p bao g m: li t n a ng ố   i (87,96%), r i

ả ạ ệ ữ ặ ố lo n c m giác (51,85%), li ạ t m t (42,59%), r i lo n ngôn ng  (26,89%)

ấ ươ ự ư ớ ầ v i t n su t t ng t ứ  nh  nhóm ch ng (p>0,05).

ệ ể ể ậ Đi m trung bình theo thang  đi m NIHSS lúc nh p vi n (8,27)  và

ườ ứ ệ ớ ngày   th   m i   (6,30)   khác   bi ứ   t   không   có   ý   nghĩa   so   v i   nhóm   ch ng

(p>0,05).

ế ề ặ ơ ớ Ti n tri n ấ ể x u (22 ứ   ,22%) g p nhi u h n (p<0,05) so v i nhóm ch ng,

ỷ ệ ế ụ ấ ơ ố t k t c c x u (27,95%) cao h n không có ý nghĩa th ng kê (p>0,05) . l

ả 1.2. Hình  nh siêu âm Doppler

129

ỷ ệ ệ ữ ơ ứ ơ T  l b nh nhân có v a x  (69,44%) cao h n nhóm ch ng (52,63%)

ữ ơ ề ế ặ ả ị ấ (p<0,05), v  trí g p v a x  nhi u nh t là phình c nh chi m 41,87%, sau đó

ạ ả ộ là đ ng m ch c nh chung.

ữ ơ ủ ệ ộ ủ ề ả ạ ả B  dày trung bình c a m ng v a x  c a h  đ ng m ch c nh là 2,34

ệ ứ ớ ớ mm không khác bi t so v i nhóm ch ng (2,12 mm) v i p>0,05.

ỷ ệ ẹ ệ ộ ắ ạ ả ơ T  l ứ    h p (t c) h  đ ng m ch c nh (74,07%) cao h n nhóm ch ng

ủ ế ẹ ướ ự (p<0,01), trong đó ch  y u là h p d i 50%, không có s  khác bi ệ ề ộ  t v  đ

ữ ẹ h p gi a hai nhóm (p>0,05).

ệ ộ ữ ố ả ạ   2. M i liên quan gi a lâm sàng, hình  nh siêu âm h  đ ng m ch

ộ ố ế ố ơ ở ệ ồ ả c nh và m t s  y u t nguy c b nh nhân nh i máu não có đái tháo

ngườ đ

ữ ố ả 2.1. M i liên quan gi a lâm sàng và hình  nh siêu âm Doppler

ẹ ỷ ệ ế ụ ấ ơ H p trên 50% có t ớ ệ    k t c c lâm sàng x u cao h n so v i b nh l

ẹ ướ nhân h p d i 50% (p<0,05).

ộ ố ế ố ữ ố ơ 2.2. M i liên quan gi a lâm sàng và m t s  y u t nguy c

Ở ế ụ ấ ể nhóm nghiên c u t ứ ỷ ệ ế  l ti n tri n và k t c c x u không liên quan

ườ ệ ế ậ ớ Ở ớ v i tăng đ ng huy t khi nh p vi n (>7,8 mmol/l) v i p>0,05. nhóm

ỷ ệ ế ế ụ ấ ơ ở ệ ể ứ ch ng t ti n tri n và k t c c x u cao h n b nh nhân có tăng đ l ườ   ng

ế ớ huy t  v i p<0,01.

ớ ế ữ ể ố ộ ồ ế   Không có m i liên quan gi a n ng đ  HbA1c v i ti n tri n và k t

.

ở ứ ụ c c lâm sàng nhóm nghiên c u (p>0,05)

ữ ố ả ộ ố ế   2.3. M i liên quan gi a hình  nh siêu âm Doppler và m t s  y u

ố ơ t nguy c

ắ ậ ờ ớ ườ T  l ỷ ệ ữ ơ ỷ ệ  v a x  t l thu n v i th i gian m c đái tháo đ ng, có t ươ   ng

ữ ế ắ ườ ề ả ờ quan  tuy n tính gi a th i gian m c đái tháo đ ng và b  dày m ng v a x ữ ơ

(r=0,35, p<0,01).

130

ỉ ệ ữ ơ ơ ệ ổ B nh nhân >70 tu i có t  l ổ    v a x  (86,95%) cao h n nhóm ≤ 70 tu i

ớ (56,45%) (v i p<0,01).

ố ươ ư ế ả ấ Ch a th y m i t ữ ơ ớ   ữ ề ng quan tuy n tính gi a b  dày m ng v a x  v i

ỉ ố ộ ồ n ng đ  các ch  s  lipid máu (p>0,05).

ỷ ệ ữ ơ ộ ạ ả ở ể ộ T  l v a x  đ ng m ch c nh ứ  nhóm có h i ch ng chuy n hóa

ứ ể ơ ớ   ộ (76,0%)   cao   h n   nhóm   không   có   h i   ch ng   chuy n   hóa   (54,54%)   v i

p<0,05.

Ế

Ị KI N NGH

1. Nên làm siêu âm Doppler đ ngộ  m ch c nh ngoài so đ nh k

ả ạ ị ỳ ở ệ    b nh

ườ ữ ơ ả nhân đái tháo đ ng đ ể phát hi nệ  s mớ  v a x  đ ạ ngộ  m ch c nh.

ể ế ệ ồ 2. Ki m soát t ố ườ t đ ầ   ng huy t trên b nh nhân nh i máu não góp ph n

ượ ụ ệ ồ ệ ả c i thi n tiên l ng và h i ph c cho b nh nhân.

3. Đi uề  tr  tị

ư tố  b nhệ  đái tháo đư ngờ  cũng nh  các r ạ ối lo n chuy nể  hoá

ơ ữ ụ ả ơ ả ạ đi kèm m c đích làm gi m nguy c  v a x  đ ngộ   m ch c nh và đ tộ   quỵ

não.

131

Ố Ế

Ụ

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B  K T QU

Ả

Ứ

Ủ

Ậ

Ề

NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

ể ậ ặ (2015), “Nh n xét đ c đi m lâm sàng ơ 1- Ngô Thanh S n, Lê Văn Thính

ở ệ ề ồ ườ b nh nhân nh i máu não trên l u có đái tháo đ ng và không đái

ườ ạ ọ ệ T p chí y h c Vi t Nam tháo đ ng” , 431(1), tr. 174­177.

ữ ạ ậ (2015), “Nh n xét tình tr ng v a x ơ ơ 2- Ngô Thanh S n, Lê Văn Thính

ọ ằ ả ạ ở ệ ồ ộ đ ng m ch c nh ngoài s  b ng siêu âm doppler b nh nhân nh i máu

132

ề ườ ườ ạ T p chí y não trên l u có đái tháo đ ng và không đái tháo đ ng”,

ệ ọ h c Vi t Nam , 431(2), tr. 88­91.

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

Ệ Ế TI NG VI T

ứ ạ ố ơ ộ  (2008), Nghiên c u nguy c  đ ng m ch vành và m i liên 1. ồ Vũ H ng Anh

ứ ả ạ ớ ộ quan v i hình thái, ch c năng đ ng m ch c nh trên siêu âm ở ườ ố   i r i ng

ạ ạ ỹ ệ ậ ọ ọ lo n lipid máu ộ , Lu n văn Th c s  Y h c, H c vi n Quân y, Hà N i.

ộ ả ả ọ ầ ặ ổ ẫ ầ ẫ  (2002), “Gi i ph u h c đ u m t c  ­ th n kinh”, 2. B  môn gi i ph u

ố ượ ả ạ ọ ệ ọ Bài gi ng cho đ i t ng đ i h c và sau đ i h c, ạ ọ H c vi n Quân y.

ộ ầ ệ ầ ọ Giáo trình (2003), “B nh h c th n kinh”, 3. ộ B  môn n i th n kinh

ấ ả ạ ả ộ ộ gi ng d y sau đ i h c, ạ ọ  Nhà xu t b n Quân đ i và nhân dân, Hà N i,

tr. 20­50.

ộ ầ ệ ồ ọ (2001), "B nh h c nh i máu não ",  Bài gi ngả 4. B  môn th n kinh

ộ ườ ọ th n ầ kinh dành cho cao h c, chuyên khoa 1, n i trú ­ Tr ạ ọ ng Đ i h c Y Hà

N i.ộ

ị ươ (2005), “T ữ ề ầ ớ ng quan gi a b  d y l p áo trong 5. Đào Th  Thanh Bình

ế ố ữ ạ ả ộ ớ ­ áo gi a đ ng m ch c nh trên siêu âm v i các y u t nguy c  x ơ ơ

ạ ạ ố ồ ọ T p chí Y h c thành ph  H  Chí Minh ữ v a m ch máu”, , 9(2), tr. 104­

109

ươ ễ ỉ ươ ậ 6. D ng   Đình   Ch nh,   Nguy n   Văn   Ch ng,   Đoàn   Huy   H u   và

ể ị ễ ọ ộ ỵ ộ ố ặ ự  (2011),  "M t  s   đ c   đi m  d ch  t h c   đ t  qu   não  t ạ   i ộ c ng  s

ọ Ngh  Anệ ạ ", T p chí ự  Y h c th c hành , 760, tr. 113­116.

ễ ứ ặ ể   ắ  (2012), “Nghiên c u đ c đi m 7. Nguy n Văn Ch ạ ươ  T  Bá Th ng ng,

ọ ở ệ ứ ạ ả ạ ộ hình thái và ch c năng đ ng m ch c nh đo n ngoài s b nh nhân

ồ ự ạ ọ , T p chí Y h c th c hành nh i máu não” , 807, tr. 60­63.

ễ ụ ồ ứ ứ ệ    (2011), Nghiên c u ph c h i ch c năng b nh 8. Nguy n Công Doanh

ữ ằ ấ ạ ạ ồ ộ nhân nh i máu  đ ng m ch não gi a sau giai  đo n c p b ng bài

ạ ưỡ ệ ẩ ậ “Thông m ch d ng não  m” và đi n châm ọ   ế , Lu n án Ti n sĩ Y h c,

ạ ọ ộ Đ i h c Y Hà N i.

ủ ễ ả ợ  (2011), “Liên 9. ả Võ B o Dũng, Nguy n H i Th y, Hoàng Minh L i

ữ ứ ạ ả ộ ớ   quan gi a đáp  ng giãn m ch qua trung gian dòng ch y và đ  dày l p

ạ ạ ả ở ệ ườ ộ ộ n i trung m c đ ng m ch c nh b nh nhân đái tháo đ ng týp 2

ớ ọ ạ ệ  T p chí m i phát hi n”, ự  Y h c th c hành , 792, tr. 119­123.

ơ ữ ộ ạ ệ ạ ả Bài gi ng sau ử ươ  (2002), “B nh x  v a đ ng m ch’, 10. Ph m T  D ng

ụ ạ ọ đ i h c ­ C c quân y , tr 125­132.

ạ ấ ả ế  (1997), Tai bi n m ch máu não , Nhà xu t b n Y ễ 11. Nguy n Văn Đăng

ộ h cọ , Hà N i, tr. 76­113.

ươ ườ ứ ặ ể (2012), Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, hình 12. Tr ng Tr ng Giang

ả ưở ừ ủ ệ ồ ị ộ nh c ng h ng t c a b nh nhân nh i máu não b  đái tháo đ ườ ,  ng

ạ ọ ậ ộ ỹ Lu n văn bác s  chuyên khoa 2, Đ i h c Y Hà N i.

ứ ứ ộ   ả   (2005),  Nghiên c u hình thái, ch c năng đ ng ễ 13. Nguy n Minh H i

ố ố ả ạ ạ ằ ộ m ch c nh và đ ng m ch đ t s ng b ng siêu âm dupplex ở ệ    b nh

ể ầ ạ ỹ ậ ọ ọ nhân thi u năng tu n hoàn não ệ   , Lu n văn Th c s  Y h c, H c vi n

Quân y, Hà N i.ộ

ị ứ ễ ạ ị (2003), "Đánh giá lâm sàng và 14. Nguy n Th  Đ c H nh, Vũ Anh Nh

ệ ề ấ ồ ị ườ đi u tr  nh i máu não c p trên b nh nhân đái tháo đ ng typ 2 ", T pạ

ồ chí Y hoc TP. H  Chí Minh . 7(1), tr. 33­36.

ễ ễ ệ ươ ự ), "Th c  hành 15. Nguy n Minh Hi n,   Nguy n  Văn Ch ng (2007

ọ ệ ậ ọ ấ ả ầ B nh h c th n kinh t p III, ầ lâm sàng th n kinh h c", Nhà xu t b n Y

ộ ọ h c, Hà n i, tr. 7­95.

ứ ễ ệ ặ ầ ộ   16. Nguy n Minh Hi n, Tr n Quang Văn, Đ ng Phúc Đ c và c ng

ắ ớ ứ ể ặ ả sự (2014), "Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, hình  nh c t l p vi tính

ế ươ ồ ộ ở ệ và n ng đ  reactive protein, fibrinogen huy t t ng ồ    b nh nhân nh i

ạ ọ máu não giai đo n c p ạ ấ ", T p chí Y h c quân s , ự  5, tr. 123­128.

ế ầ ọ Th n kinh h c trong ạ ), "Tai bi n m ch máu não", ứ 17. Lê Đ c Hinh (2009

ự ấ ả ộ ọ th c hành đa khoa, Nhà xu t b n Y h c, Hà N i, tr. 222 ­ 238.

ỳ ứ ụ ủ     (2013),  Nghiên c u tính an toàn và tác d ng c a 18. Ngô Qu nh Hoa

ơ ạ ề ạ ố ồ ị thu c “Thông m ch s  l c hoàn” trong đi u tr  nh i máu não sau

ế ỹ ạ ọ ậ ọ ộ giai đo n c p ạ ấ , Lu n án Ti n s  Y h c, Đ i h c Y Hà N i.

ọ ệ ươ ứ ượ ng pháp nghiên c u y – d c h c (2002), Ph ọ . 19. H c vi n Quân y

ộ ộ Nhà xu t b n ấ ả  Quân Đ i Nhân Dân , Hà N i, tr. 87­88.

ể ặ ậ ủ   ị ườ  (2004), Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a 20. Phan Th  H ng

ủ ồ ườ ổ ạ ệ ệ ầ nh i máu não c a ng i cao tu i t ạ   i khoa th n kinh b nh vi n B ch

ạ ọ ậ ộ ỹ mai, Lu n văn bác s  chuyên khoa 2, Đ i h c Y Hà N i.

ạ ươ ạ ầ ứ ụ ề ng v  Doppler m u  ng d ng trong ả (1994), Đ i c 21. Ph m Gia Kh i

ạ ọ ạ ạ ộ ả tim m ch­ Bài gi ng sau đ i h c, ạ ọ B  môn tim m ch ­ Đ i h c Y  Hà

N i.ộ

ạ ạ ư ệ ọ   Bách khoa th  b nh h c ơ ữ ộ  (2000) “X  v a đ ng m ch”, 22. Ph m Khuê

ạ ừ ể ệ t p IIậ , trung tâm biên so n t đi n bách khoa Vi t nam, tr. 481­486.

ứ ổ ươ ẹ ộ   ng   h p   đ ng 23. Bùi   Nguyên   Ki mể (2005),  Nghiên   c u   các   t n   th

ọ ằ ạ ả ạ ươ m ch c nh đo n ngoài s  b ng ph ng pháp siêu  âm Dupplex ở

ườ ế ặ ng i già có tăng huy t áp và/ho c đái tháo đ ng ậ ườ , Lu n án Ti n s ế ỹ

ạ ọ ọ ộ Y h c, Đ i h c Y Hà N i.

ị ả ễ ứ ể ậ   ặ  (2013), "Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n 24. Nguy n Th  B o Liên

ế ố ơ ủ ồ ạ lâm sàng và các y u t nguy c  c a nh i máu não ọ   ",  T p chí Y h c

ự th c hành , 870, tr. 62­65.

ầ ị ứ ữ ể   ố   (2015),  Nghiên c u m i liên quan gi a bi u 25. Tr n Th  Trúc Linh

ụ ệ ế ớ ở ệ hi n tim v i m c tiêu theo khuy n cáo ESC­EASD b nh nhân đái

ườ ế ế ỹ ậ tháo đ ng týp 2 có tăng huy t áp , Lu n án ti n s  y h c, ạ ọ ọ Đ i h c Y

Hu .ế

ồ ữ ạ Lâm sàng th nầ ế ươ  (1998), “Tai bi n m ch máu não”, 26. H  H u L ng

ấ ả ộ kinh­ t p 3ậ ọ , Nhà xu t b n Y h c, Hà N i, tr. 18­60.

ễ ị ứ ứ ộ    (2009), Nghiên c u hình thái, ch c năng đ ng 27. Nguy n Th  Phi Nga

ạ ở ệ ườ ươ ả m ch c nh chung b nh nhân đái tháo đ ng t ớ ồ   ng quan v i n ng

α ế ỹ ệ ậ ọ ọ ộ ộ đ  TNF­ , CRP , Lu n án Ti n s  Y h c, H c vi n Quân y, Hà N i.

ễ ứ ẹ ạ ộ ạ   ọ  (2002), Nghiên c u tình tr ng h p đ ng m ch 28. Nguy n Hoàng Ng c

ở ệ ả ạ ộ ồ ả c nh ệ   ẹ  b nh nhân nh i máu não và h p đ ng m ch c nh không tri u

ứ ằ ế ậ ọ ọ ch ng b ng siêu  âm Doppler ệ   ỹ , Lu n  án Ti n s  Y h c, H c vi n

Quân y, Hà n i.ộ

ế ươ ữ ổ ươ (2006), "T ng quan gi a t n th ữ ơ ộ   ng v a x  đ ng 29. Đinh Hi u Nhân

ệ ạ ả ạ ộ ườ m ch c nh và đ ng m ch vành trên b nh nhân đái tháo đ ng có đau

ự ắ ườ ạ ồ th t ng c: nhân 24 tr ng h p ọ ợ ",  T p chí Y h c T.P H  Chí Minh ,

10(2),

tr. 110­114.

ễ ị ậ ặ ể ươ   (2004),  Đ c đi m lâm sàng và c n lâm 30. Nguy n Th  Mai Ph ng

ệ ồ sàng  nh i máu não trên b nh nhân đái tháo đ ng ạ   ườ , Lu n văn Th c ậ

ọ ộ ạ ọ ỹ s  Y h c, Đ i h c Y Hà N i.

ươ ơ Ứ ể   ụ   (2010), " ng d ng thang đi m 31. Tr ng Văn S n, Cao Phi Phong

ộ ỵ ượ ế ệ ớ ộ ỵ đánh giá đ t qu  trong tiên l ng s m b nh nhân đ t qu  thi u máu

ạ ọ não c c b  c p ụ ộ ấ ", T p chí ồ  Y h c TP H  Chí Minh , 14, tr. 310­314.

ặ ộ ố ặ ứ ể ị ễ ọ    h c (2005), Nghiên c u m t s  đ c đi m d ch t 32. Đ ng Quang Tâm

ế ạ ạ ố ầ ậ tai bi n m ch máu não t i thành ph  C n Th ế ỹ   ơ, Lu n án Ti n s  Y

ạ ọ ộ ọ h c, Đ i h c Y Hà N i.

ễ ạ ươ ề ạ ả   (1994),   “Đ i   c ế ng   v   tai   bi n   m ch   máu 33. Nguy n   Xuân   Th n

ệ ầ ọ ọ não”, Lâm sàng th n kinh h c, H c vi n Quân y, tr. 32­45.

ạ ứ ạ ầ ầ   ắ  (1993), Góp ph n nghiên c u các đông m ch vùng đ u 34. Ph m Th ng

ươ ườ ổ ằ c  b ng ph ng pháp siêu âm Doppler liên t c ụ ở ườ  ng i bình th ng,

ườ ế ế ỹ ạ ọ ậ ọ ộ ng i tăng huy t áp , Lu n án Phó ti n s  Y h c, Đ i h c Y Hà N i.

ự ươ ễ ả ả ạ (2009), 35. Lê T  Ph ứ ậ ng Th o, Nguy n Đ c L p, Ph m B o Trân

ố ươ ữ ườ ứ ụ ế ồ "M i t ng quan gi a tăng đ ng huy t và h i ph c ch c năng và

ượ ử ủ ệ ầ ướ tiên l ng t ồ  vong c a b nh nhân nh i máu não tu n hoàn tr c tai

ị ừ ệ b nh viên nhân dân Gia Đ nh t ế  10­2007 đ n 3­2008 ạ ", T p chí Y hoc

ồ TP. H  Chí Minh , 13, tr. 64­70.

ụ ể ả ặ ộ   36. Lê   Văn   Thính  (1995),  Đ c   đi m   lâm   sàng,   hình   nh   ch p   đ ng

ạ ọ ở ệ ế ụ ắ ớ m ch não và ch p c t l p vi tính s  não ế    b nh nhân tai bi n thi u

ộ ệ ộ ụ ạ ả ế ỹ ậ máu c c b  h  đ ng m ch c nh trong ọ   , Lu n án Phó ti n s  Y h c,

ệ ọ ộ H c vi n Quân y, Hà N i.

ả ứ ổ ươ ạ   ộ ng thành đ ng m ch ủ  (1996), Nghiên c u t n th ễ 37. Nguy n H i Th y

ạ ộ ườ ả c nh và đ ng m ch hai chi d ướ ở ệ i b nh nhân đái tháo đ ng không

ụ ệ ể ằ ộ ớ ươ ph  thu c insulin b ng siêu âm đ  phát hi n s m các th ổ   ng t n

ế ỹ ạ ọ ậ ọ ộ ữ ơ v a x  đông m ch ạ , Lu n án Phó ti n s  Y h c, Đ i h c Y Hà N i.

ễ ạ ướ ầ ế     (2010), "B c đ u đánh giá k t 38. Mai Duy Tôn, Nguy n Đ t Anh

ả ề ở ệ ạ ồ ị qu  đi u tr  LUOTAI b nh nhân nh i máu não giai đo n c p t ấ ạ   i

ứ ệ ấ ạ ệ ọ ệ Khoa C p C u B nh vi n B ch Mai ệ   ",  Y h c lâm sàng B nh vi n

ạ B ch Mai . 48, tr. 39 – 42.

ầ ộ ố ặ ứ ể ị ễ ọ h c tai ấ  (2007), Nghiên c u m t s  đ c đi m d ch t 39. Tr n Văn Tu n

ế ạ ạ ỉ ậ ỹ bi n m ch máu não t i t nh Thái Nguyên ọ   ế , Lu n án Ti n s  Y h c,

ệ ọ ộ H c vi n Quân y, Hà N i.

ứ ủ ụ ố ầ   40. Bùi Xuân Tuy tế  (2006), Nghiên c u tác d ng c a bài thu c "Tu n

ề ạ ị ồ hoàn não" trong đi u tr  nh i máu não sau giai đo n c p ậ ấ , Lu n án

ế ỹ ệ ọ ọ ộ Ti n s  y h c, H c vi n Quân y, Hà N i.

ị ồ ễ ộ ố ặ ể ậ (2003), Nh n xét m t s  đ c đi m lâm sàng 41. Nguy n Th  H ng Vân

ẩ ả ở ệ ườ ế ị và ch n đoán hình  nh b nh nhân đái tháo đ ạ   ng b  tai bi n m ch

ạ ệ ệ ạ ạ ọ ậ máu não t i b nh vi n B ch mai ỹ ộ , Lu n văn bác s  n i trú, Đ i h c Y

Hà N iộ

Ế TI NG ANH

42. Abdelghaffar S., El Amir M., El Hadidi A., et al.  (2006), "Carotid

intima­media thickness: an index for subclinical atherosclerosis in type

1 diabetes", Journal of Tropical Pediatrics, 52(1), pp. 39­45.

43. Alberti   K.   G.,   Zimmet   P.,   Shaw   J., et   al.    (2006),   "Metabolic

syndrome­­a new world­wide definition. A Consensus Statement from

the International Diabetes Federation",  Diabetes Med, 23(5), pp. 469­

80.

44. Alter M., Lai S. M., Friday G., et al. (1997), "Stroke recurrence in

diabetics. Does control of blood glucose reduce risk?",  Stroke, 28(6),

pp. 1153­7.

45. Alkystis   P.,   Ye   Q.,   James   A.   H  (2012),   "Stable   and   Vulnerable

Atherosclerotic   Plaques", Ultrasound   and   Carotid   Bifurcation

Atherosclerosis, Springer, pp. 3­19.

46. Amarenco   P.,   Labreuche   J.,   Touboul   P.   J.  (2008),   "High­density

lipoprotein­cholesterol and risk of stroke and carotid atherosclerosis: a

systematic review", Atherosclerosis, 196(2), pp. 489­96.

Rivas   A.,   Garcia­Eroles   L.,   et   al.  (2005),   "Cerebral

47. Arboix   A.,

infarction in diabetes: clinical pattern, stroke subtypes, and predictors

of in­hospital mortality", BMC Neurol, 5(1), pp. 9.

48. Bamford J., Sandercock P., Dennis M., et al. (1991), "Classification

and   natural   history   of   clinically   identifiable   subtypes   of   cerebral

infarction", Lancet, 337, pp. 1521­6.

49. Boris   N.  M  (2009),   "Stroke   and   Diabetes   Mellitus",  Diabetes   and

brain, Humana Press, pp. 183­206.

Hunt   D.,   Malmberg   K.,   et   al.   (2001),   "Stress

50. Capes   S.   E.,

hyperglycemia   and   prognosis   of   stroke   in   nondiabetic   and   diabetic

patients: a systematic overview", Stroke, 32(10), pp. 2426­32.

51. Cardoso C. R.,   Marques C. E., Leite N. C., et al.  (2012), "Factors

associated with carotid intima­media thickness and carotid plaques in

type 2 diabetic patients", Journal of Hypertension, 30(5), pp. 940­7.

52. Censori B., Manara O., Agostinis C., et al. (1996), "Dementia after

first stroke", Stroke, 27(7), pp. 1205­10.

53. Choi   S.   W.,   Shin   M.   H.,   Yun   W.   J.,   et   al.  (2011),   "Association

between hemoglobin A1c, carotid atherosclerosis, arterial stiffness, and

peripheral arterial disease in Korean type 2 diabetic patients", Journal

of Diabetes and Its Complications, 25(1), pp. 7­13.

54. Clavier   I.,   Hommel   M.,   Besson   G.,   et   al.   (1994),   "Long­term

prognosis   of   symptomatic   lacunar   infarcts.   A   hospital­based   study",

Stroke, 25(10), pp. 2005­9.

55. Dalmas   E., Kahn   J.   F.,   Giral   P.,   et   al.   (2013),   "Intima­media

thickness in severe obesity: links with BMI and metabolic status but not

with systemic or adipose tissue inflammation", Diabetes Care, 36(11),

pp. 3793­802.

56. Deepa D. V., Kiran B. R., Gadwalkar S. R. (2014), “Macrovascular

and microvascular complications in newly diagnosed type 2 diabetes

mellitus”, Indian Journal of Clinical Practice, 25(7), pp. 464­72.

57. Flaherty. M. L., Kissela B., Khoury J. C., et al. (2013), "Carotid artery

stenosis as a cause of stroke", Neuroepidemiology, 40(1), pp. 36­41.

58. Gaede P., Lund­Andersen H., Parving H. H., et al. (2008), "Effect of

a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes", The New

England Journal of Medicine, 358(6), pp. 580­91.

59. Goldstein L. B.,   Adams R., Alberts M. J., et al. (2006), "Primary

prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart

Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored

by   the   Atherosclerotic   Peripheral   Vascular   Disease   Interdisciplinary

Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology

Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the

Quality   of   Care   and   Outcomes   Research   Interdisciplinary   Working

Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this

guideline", Stroke, 37(6), pp. 1583­633.

60. Grant E. G., Benson C. B., Moneta G. L., et al. (2003), "Carotid

artery   stenosis:   gray­scale   and   Doppler   US   diagnosis­­Society   of

Radiologists in Ultrasound Consensus Conference", Radiology, 229(2),

pp. 340­6.

61. Graeme   J.   H.  (2009),   "The   size   of   the   problem   of   stroke",  Stroke

Treatment   and   Prevention­An   Evidence­Based   Approach, Cambridge

University Press pp. 1­4.

62. Grau   A.   J.,   Weimar   C.,   Buggle   F.,   et   al.   (2001),   "Risk   factors,

outcome,  and  treatment   in subtypes   of   ischemic  stroke:  the German

stroke data bank", Stroke, 32(11), pp. 2559­66.

63. Hollander   M.,   Bots   M.   L.,   Del   Sol   A.   I.,   et   al.   (2002),   "Carotid

plaques increase the risk of stroke and subtypes of cerebral infarction in

asymptomatic elderly: the Rotterdam study", Circulation, 105(24), pp. 2872­7.

64. Holman   R.   R., Paul   S.   K.,   Bethel   M.   A.,   et   al.   (2008),   "10­year

follow­up of intensive glucose control in type 2 diabetes",  The New

England Journal of Medicine, 359(15), pp. 1577­89.

65. Hu G. C., Hsieh S. F., Chen Y. M. et al., (2012), "Relationship of

initial   glucose   level   and   all­cause   death   in   patients   with   ischaemic

stroke: the roles of diabetes mellitus and glycated hemoglobin level",

European Journal of Neurology, 19(6), pp. 884­91.

66. Isaac   E.   S.,   Marylin   M.   R.   (2009),   "Pathophysiology",  Ischemic

stroke, Clinical Publishing Oxford, pp. 17.

67. Isaac E. S., Marylin M. R.  (2009), "Stroke Basic",  Ischemic stroke,

Clinical Publishing Oxford pp. 10­16.

68. Iuliano L., Mauriello A., Sbarigia E., et  al. (2000), "Radiolabeled

native   low­density   lipoprotein   injected   into   patients   with   carotid

stenosis accumulates in macrophages of atherosclerotic plaque : effect

of vitamin E supplementation", Circulation, 101(11), pp. 1249­54.

69. Jarvisalo M. J., Putto­Laurila A., Jartti L., et  al. (2002), "Carotid

artery   intima­media   thickness   in   children   with   type   1   diabetes",

Diabetes, 51(2), pp. 493­8.

70. Jung   J.   M., Young   Kwon   D.,   Han   C.,   et   al.   (2014),   "Metabolic

Syndrome and Early Carotid Atherosclerosis in the Elderly", Journal of

Atherosclerosis and Thrombosis , 21(5), pp. 435­44.

71. Kamada H., Yu F., Nito C., et al. (2007), "Influence of hyperglycemia

on oxidative stress and matrix metalloproteinase­9 activation after focal

cerebral   ischemia/reperfusion   in   rats:   relation   to   blood­brain   barrier

dysfunction", Stroke, 38(3), pp. 1044­9.

72. Kamouchi M., Matsuki T., Hata J., et al. (2011), "Prestroke glycemic

control   is   associated   with   the   functional   outcome   in   acute   ischemic

stroke: the Fukuoka Stroke Registry", Stroke, 42(10), pp. 2788­94.

73. Katz A., Nambi S. S., Mather K., et al. (2000), "Quantitative insulin

sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin

sensitivity   in   humans",  The   Journal   of   Clinical   Endocrinology   and

Metabolism, 85(7), pp. 2402­10.

74. Kaul S., Alladi S., Mridula R. K., et al. (2015), "Prevalence and risk

factors of carotid intima­media thickness in asymptomatic individual

subjects in a tertiary care center in India",  Ann Indian Acad Neurol.

18(4), pp. 430­4.

75. Kawamori   R., Yamasaki   Y.,   Matsushima   H.,   et   al.   (1992),

"Prevalence of carotid atherosclerosis in diabetic patients. Ultrasound

high­resolution B­mode imaging on carotid arteries",  Diabetes Care,

pp. 15(10),  pp. 1290­4.

76. Kenneth   A.   M., Clough   A.  (2004),   "Principles   of   Vascular

Ultrasound",  Making sense  of vascular ultrasound, Hodder  Headline

Group London, pp. 1­32.

77. Kenneth   A.   M.,  Clough   A.  (2004),   " Extracranial   cerebrovascular

disease", Making sense of vascular ultrasound, Hodder Headline Group

London, pp. 98­119

78. Kimon   B.,   Nicos   L.,   Maura   G., et   al.    (2012),   "Grading   Internal

Carotid Artery Stenosis: Guidelines of the Society of Radiologists in

Ultrasound for Grading of the Degree of Stenosis in Relation to the

Diameter   of   the   Normal   Distal   Internal   Carotid",  Ultrasound   and

Carotid Bifurcation Atherosclerosis, Springer, pp. 526­527.

(2012),   "Principles   of   Ultrasonic   Imaging   and 79. Kirk   W. B.

Insumentation",  Ultrasound  and  Carotid  Bifurcation  Atherosclerosis,

Springer, pp. 67­86.

80. Labreuche   J., Deplanque   D.,   Touboul   P.   J.,   et   al.   (2010),

"Association between change in plasma triglyceride levels and risk of

stroke   and   carotid   atherosclerosis:   systematic   review   and   meta­

regression analysis", Atherosclerosis. 212(1), pp. 9­15.

81. Labreuche   J.,   Touboul   P.   J.,   Amarenco   P.   (2009),   "Plasma

triglyceride   levels   and   risk   of   stroke   and   carotid   atherosclerosis:   a

systematic   review   of   the   epidemiological   studies",  Atherosclerosis,

203(2),  pp. 331­45.

82. Lai B. K.  (2007), "Sonographic evaluation in carotid artery stenosis:

Quantifying the degree of carotid stenosis", Imaging of Carotid Artery

Stenosis, Springer Wien New York pp. 36­39.

83. Lankova A. (2006), "The Glasgow Coma Scale: clinical application in

Emergency Departments ", Emergency Nurse, 14(8), pp. 30–5.

84. Lars C. S., Valma H., Elena M., et al. (2010), "Epidemiology of Type

1 Diabetes", Textbook of diabetes­fourth edition, Wiley Blackwell, pp. 31­44.

85. Luchsinger   J., Tang   M.   X.,   Stern   Y.   A.,   et   al.   (2001),   "Diabetes

mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a

multiethnic cohort", American Journal of Epidemiology, 154(7), pp. 635­41.

86. Machado H. A., Vieira M., Cunha M. R., et al. (2012), "Metformin,

but not glimepiride, improves carotid artery diameter and blood flow in

patients with type 2 diabetes mellitus", Clinics , 67(7), pp. 711­7.

87. Magge R., Lau B. C., Soares B. P., et al. (2013), "Clinical risk factors

and CT imaging features of carotid atherosclerotic plaques as predictors

of new incident carotid ischemic stroke: a retrospective cohort study",

American Journal of Neuroradiology, 34(2), pp. 402­9.

88. Matthews   D.   R., Hosker   J.   P.,   Rudenski   A.   S.,   et   al.   (1985),

"Homeostasis   model   assessment:   insulin   resistance   and   beta­cell

function   from   fasting   plasma   glucose   and   insulin   concentrations   in

man", Diabetologia, 28(7), pp.412­9.

89. Melikian   N., Seddon   M.   D.,   Casadei   B.,   et   al.   (2009),   "Neuronal

nitric   oxide   synthase   and   human   vascular   regulation", Trends

Cardiovasc Med, 19(8),  pp. 256­62.

90. Moazzam A. A., Hassan A., Tariq M. (2008), "Frequency of carotid

atherosclerosis   in   cerebral   infarction",  Pakistan   Journal   of   Medical

Sciences, 24(1), pp. 69­73.

91. Montalcini  T., Gorgone  G.,  Gazzaruso   C.,  et  al.  (2007),  "Carotid

atherosclerosis   associated   to   metabolic   syndrome   but   not   BMI   in

healthy menopausal women", Diabetes Research and Clinical Practice,

76(3), pp. 378­82.

92. Moreno M.,  Puig J.,  Moreno­Navarrete J. M., et al.  (2015), "Lean

mass, and not fat mass, is an independent determinant of carotid intima

media thickness in obese subjects", Atherosclerosis. 243(2), pp. 493­8.

93. Nathan   D.   M.  (2014),   "The   diabetes   control   and   complications

trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at

30 years: overview", Diabetes Care, 37(1), pp. 9­16.

94. Noor   U.   H.,   Rukhsana.,   Khursheed   H.   A.   (2009),   "Frequency   of

Carotid Artery Stenosis in Ischemic Stroke by using Carotid Doppler

Ultrasonography in a Teaching Hospital",  Gomal Journal of Medical

Sciences, 7(2), pp. 82­85.

95. North   American   Symptomatic   Carotid   Endarterectomy   Trial

Collaborators. (1991), "Beneficial effect of carotid n in symptomatic

patients with high­grade carotid stenosis", The New England Journal of

Medicine, 325(7), pp. 445­53.

96. Ohira T ., Shahar E., Chambless L. E., et al. (2006), "Risk factors for

ischemic   stroke   subtypes:   the   Atherosclerosis   Risk   in   Communities

study", Stroke. 37(10), pp. 2493­8.

97. Olsson T., Viitanen M., Asplund K., et al. (1990), "Prognosis after

stroke   in   diabetic   patients.   A   controlled   prospective   study",

Diabetologia, 33(4), pp. 244­9.

98. Paciaroni   M, Agnelli   G.,   Caso   V.,   et   al.   (2009),   "Acute

hyperglycemia   and   early   hemorrhagic   transformation   in   ischemic

stroke", Cerebrovascular Diseases, 28(2), pp. 119­23.

99. Paraskevas   K.   I ,  Mikhailidis   D.   P,  Veith   F.   J.,   et   al.  (2015),

"Definition   of   Best   Medical   Treatment   in   Asymptomatic   and

Symptomatic Carotid Artery Stenosis", Angiology, p. 1­9

100. Park J. K., Park H., Kim K. B.  (2015), "The relationship between

distribution of body fat mass and carotid artery intima­media thickness

in Korean older adults", J Phys Ther Sci, 27(10), pp. 3141­6.

101. Piťha J., Kovář J., Škodová Z., et al. (2015), "Association of intima­

media thickness of carotid arteries with remnant lipoproteins in men

and women", Physiol Res, 64(3), pp. S377­84

102. Pruissen D.M., Gerritsen S. A., Prinsen T. J., et al. (2007), "Carotid

intima­media thickness is different in large­ and small­vessel ischemic

stroke: the SMART study", Stroke. 38(4), pp. 1371­3.

103. Rabago R. R., Gomez­Diaz R. A., Tanus H. J., et al. (2007), "Carotid

intima­media thickness in pediatric type 1 diabetic patients", Diabetes

Care, 30(10), pp. 2599­602.

104. Rajala U.,   Laakso, M., Paivansalo M., et al. (2002), "Low insulin

sensitivity measured by both quantitative insulin sensitivity check index

and homeostasis model assessment method as a risk factor of increased

intima­media thickness of the carotid artery",  The Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism, 87(11), pp.  5092­7.

105. Razzaq  A.  A., Khan  B.  A.,  Jadoon   C.  K.,  et  al.  (1999), "Carotid

Doppler   ultrasonography   in   young   stroke   patients",  Journal   of   the

Pakistan Medical Association, 49(4), pp. 97­9.

Molina   C.,   Montaner   J.,   et   al.   (2005),   "Acute

106. Ribo   M.,

hyperglycemia   state   is   associated   with   lower   tPA­induced

recanalization rates in stroke patients", Stroke, 36(8), pp. 1705­9.

107. Ribo M., Molina C. A., Delgado P., et al.  (2007), "Hyperglycemia

during   ischemia   rapidly   accelerates   brain   damage   in   stroke   patients

treated with tPA",  Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism,

27(9), pp. 1616­22.

108. Richard   G.   H.,   Clive   S.   C.   (2010),   "The   Pathogenesis   of

Macrovascular Complications Including Atherosclerosis in Diabetes",

Textbook of diabete, Wiley Blackwell, pp. 637­649.

109. Sacco   R.   L., Adams   R.,   Albers   G.,   et   al.   (2006),   "Guidelines   for

prevention   of   stroke   in   patients   with   ischemic   stroke   or   transient

ischemic   attack:   a   statement   for   healthcare   professionals   from   the

American Heart Association/American Stroke Association Council on

Stroke: co­sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and

Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of

this guideline", Circulation, 113(10), pp. 409­49.

110. Sahoo R., Vamshi K. M., Subrahmaniyan D. K. S., et al. (2009),

"Common carotid intima­media thickness in acute ischemic stroke: A

case control study", Neurol India. 57(5), pp. 627­30.

111. Sangiorgi G., Holmes D. R. Jr.  (2008), "Natural History of Carotid

Atherosclerosis", Carotid Atherosclerotic  Disease, Informa Healthcare,

pp. 32­42.

112. Sangiorgi   G.,   Holmes   D.   R.  Jr.  (2008),   "Risk   Factors   and   the

Morphology   of   Atherosclerotic   Carotid   Plaque", Carotid

Atherosclerotic disease, Informa Healthcare, pp. 103­121.

113. Sangiorgi   G.,   Holmes   D.   R.   Jr.  (2008),   "Epidemiology   of   Carotid

Atherosclerotid   ", Carotid   Atherosclerotid   Disease, Informa

Healthcare, pp. 11­12.

114. Sangiorgi G., Mauriello A., Kolodgie F., et al.  (2007), "Pathobiology

of   the   asymptomatic   atherosclerotic   carotid   plaque",  Asymptomatic

Carotid   Artery   Stenosis   A   Primer   on   Risk   Stratification   and

Management, Informa Healthcare, pp. 19­35.

115. Scott   M.   G.,   Diane   B.,   Luther   T.   C.,   et   al.  (2001),   "Executive

Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education

Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And treatment

of   High   Blood   Cholesterol   In   Adults   (Adult   treatment   Panel   III)",

Journal of the American Medical Association, 285(19), pp. 2486­97.

116. Shimoyama   T.,   Kimura   K.,   Uemura   J.,   et   al.   (2014),   "Elevated

glucose level adversely affects infarct volume growth and neurological

deterioration   in   non­diabetic   stroke   patients,   but   not   diabetic   stroke

patients", European Journal of Neurology, 21(3), pp. 402­10.

117. Smith C. J., Emsley H. C., Gavin C. M., et al. (2004), "Peak plasma

interleukin­6 and other peripheral markers of inflammation in the first

week of ischaemic stroke correlate with brain infarct volume, stroke

severity and long­term outcome", BMC Neurol, 4, pp.1­ 8.

118. Sperber C.,  Karnath H. O. (2016), "Topography of acute stroke in a

sample of 439 right brain damaged patients", Neuroimage Clin. 10, pp.

124­8.)

119. Stegmayr B., Asplund K. (1995), "Diabetes as a risk factor for stroke.

A population perspective", Diabetologia, 38(9),  pp. 1061­8.

120. Sulter G., Steen C., De Keyser J. (1999), "Use of the Barthel index

and modified Rankin scale  in acute stroke trials",  Stroke, 30(8), pp.

1538­41.

121. Teasdale G., Jennett B. (1974), "Assessment of coma and impaired

consciousness. A practical scale", Lancet, 2(7872),pp. 81­4.

122. Tei H., Uchiyama S., Ohara K., et al. (2000), "Deteriorating ischemic

stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community

Stroke Project", Stroke, 31(9), pp. 2049­54.

123. Tong   R.   C.   W.,     Ma     P.   C.   Y.   (2010),   "Epidemiology   of   Type   2

Diabetes ",  Textbook of Diabetes­fourth edition, Wiley Blackwell, pp.

45­68.

124. Tuomilehto J., Rastenyte D., Jousilahti P.,  et al.  (1996), "Diabetes

mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the

middle­aged Finnish population", Stroke, 27(2), pp. 210­5.

125. Van   S.   J.   C.,   Koudstaal   P.   J.,   Visser   M.   C.,  et   al  (1988),

"Interobserver   agreement   for   the   assessment   of   handicap   in   stroke

patients", Stroke, 19(5), pp. 604­7.

126. WHO  (1988),   "The   World   Health   Organization   MONICA   Project

(monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major

international   collaboration.   WHO   MONICA   Project   Principal

Investigators.", Journal of Clinical Epidemiology, 41(2), pp. 105­l 14.

127. WHO  (2004),   "Appropriate   body­mass   index   for   Asian   populations

and its implications for policy and intervention strategies", The Lancet,

363, pp. 157­164.

128. WHO (2011), Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis

of   Diabetes   Mellitus   ­   Abbreviated   Report   of   a   WHO   Consultation,

WHO/NMH/CHP/CPM/11.1, Geneva.

129. WHO  (2012),   “Cerebrovascular   diseases”,  International   Statistical

Classification   of   Diseases   and   Related   Health   Problems­   Tenth

revision, Canadian Institute for Health Information, pp. 374­377.

130. Wikstrand   J.   C.   M. (2012),   "Methodological   Considerationsof

Ultrasound Measurement of Carotid Artery Intima­Media Thicknessand

Lumen   Diameter", Ultrasound   and   Carotid   Bifurcation

Atherosclerosis, Springer, pp. 165­177.

131. Wilterdink J. L., Bendixen B., Adams H. P., et al. (2001), "Effect of

Prior Aspirin Use on Stroke Severity in the Trial of Org 10172 in Acute

Stroke Treatment (TOAST)", Stroke, 32(12), pp. 2836­2840.

132. Wu   S. ,Wang   C.,   Jia   Q.,   et   al  (2014),   "HbA1c   is   associated   with

increased   all­cause   mortality   in   the   first   year   after   acute   ischemic

stroke", Neurological Research, 36(5), pp. 444­452.

133. Yue W., Wang A., Zhu R., et al., (2016), "Association between

Carotid Artery Stenosis and Cognitive Impairment in Stroke Patients: A

Cross­Sectional Study", PLoS One, 11(1), p. 1­11.

134. Zhang   W.W.,   Zhang   L.,   Hou   W.   K.,   et   al.   (2009),   "Dynamic

expression of glucose transporters 1 and 3 in the brain of diabetic rats

with cerebral ischemia reperfusion",  Chinese Medical Journal (Engl),

122(17), pp. 1996­2001.

135. Zhang  X., Patel A., Horibe H., et al.  (2003), "Cholesterol, coronary

heart   disease,   and   stroke   in   the   Asia   Pacific   region",  International

Journal of Epidemiology, 32(4), pp. 563­72.