BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------------------------
NGUYỄN MẠNH HỒNG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG - NGOÀI
MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU
THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62.72.01.22
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2020
Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Công Quyết Thắng
2. GS.TS. Lê Xuân Thục
Phản biện:
1.
2.
3.
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạn chế rủi ro và biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân
cao tuổi đang là vấn đề thời sự vì trong thực tế số người bệnh cao tuổi
phải phẫu thuật ngày càng gia tăng. Gây mê kinh điển là gây mê toàn
thân có đặt nội khí quản đáp ứng được hầu hết các phẫu thuật. kèm theo
nó là nhiều biến chứng về thông khí đặc biệt là đặt ống nội khí quản
khó, thông khí nhân tạo dễ gây ra biến chứng về phổi. Gây mê NKQ
phải sử dụng giãn cơ nên nguy cơ tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ, phải
dùng thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphin toàn thân dẫn đến
tỉnh chậm, phản xạ ho yếu, nguy cơ xẹp phổi cao, xẹp phổi là biến
chứng nặng sau mổ, phải thở máy làm tăng tỷ lệ tử vong Tất cả điều
này dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục của bệnh nhân.
Giảm đau sau mổ kinh điển là sử dụng nhiều opioid. Nhưng ngày
nay người ta chứng minh có nhiều tác dụng không mong muốn của
phương pháp này vì gây suy hô hấp, gây nghiện. Chính vì vậy gây mê
đa phương thức ra đời. Gây tê vùng trung ương (TTS+NMC) được áp
dụng phổ biến, là một phương pháp vô cảm đơn giản mang lại hiệu quả
cao, thời gian khởi phát nhanh. Tuy nhiên, nhược điểm của nó là hạn
chế về thời gian khi dùng liều đơn nên không đáp ứng được các phẫu
thuật có thời gian dài. Kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp đặt catheter
giảm đau ngoài màng cứng đã khắc phục được nhược điểm này của gây
tê tủy sống đơn thuần vì có thể thêm thuốc ngoài màng cứng kéo dài
được giảm đau đáp ứng được phẫu thuật kéo dài. Gây TTS kết hợp giảm
đau NMC cho mổ tiêu hóa trong nước và nước ngoài còn ít nên chúng
tôi tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này.
Kỹ thuật giảm đau đa phương thức kết hợp với an thần vừa đủ
dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI là kỹ thuật có thể
hạn chế được việc đặt nội khí quản và sử dụng giãn cơ. Nhưng hiện nay
chưa có nghiên cứu nào trên thế giới và ở Việt Nam tiến hành phương
pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài màng cứng truyền giảm đau liên
tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol có kiểm soát nồng độ đích
dưới hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ số PSI cho phẫu
thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba mục tiêu:
2
1 Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain
0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain
0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mổ mở bụng dưới ở
người cao tuổi.
2 Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa
PSI.
3 Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp
an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác
dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao
tuổi.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Vấn đề nghiên cứu là cần thiết, có tính thời sự, nhất là khi áp dụng
phương pháp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI
propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng
dưới ở người cao tuổi. Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực hành. Thiết
kế nghiên cứu phù hợp, khoa học và có logic, số liệu và xử lý số liệu
đáng tin cậy, số lượng bệnh nhân đủ lớn.
2. Kỹ thuật áp dụng gây tê tủy sống-ngoài màng cứng kết hợp an thần
TCI bằng propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa PSI là kỹ thuật
mới. Đảm bảo trong mổ bệnh nhân được an thần, không biết cuộc mổ
đang diễn ra, vô cảm tốt, tỉnh sớm, chất lượng hồi tỉnh tốt và ít các tác
dụng không mong muốn phù hợp với các phẫu thuật bụng dưới, ở
người cao tuổi. Kỹ thuật này có thể hoàn toàn thay thế phương pháp
gây mê nội khí quản kinh điển. Xác định được nồng độ đích trên não
của propofol, với Cp = 1,98mcg/ml và Ce = 1,25mcg/ml là vừa đủ mức an
thần với PSI =75,27 là vừa đủ với phẫu thuật này. Đây chính là điểm mới,
điểm đóng góp của đề tài vào thực tiễn khoa học.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN.
Luận án gồm 124 trang. Đặt vấn đề 2 trang. Chương I-Tổng quan: 40
trang. Chương II- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang.
Chương III- Kết quả: 32 trang. Chương IV- Bàn luận: 23 trang. Kết
luận: 2 trang. Kiến nghị: trang. Luận án có 8 hình, 13 biểu đồ, 32 bảng,
228 tài liệu tham khảo (28 tài liệu tiếng Việt và 200 tài liệu tiếng nước
ngoài)
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan
đến gây mê hồi sức
1.1.1. Thế nào là người cao tuổi: Pháp lệnh người cao tuổi Việt Nam
quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên.
1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh: Hệ thần kinh là cơ quan đích của
gây mê. Về đại thể, kích thước não người cao tuổi giảm, trọng lượng
não trung bình giảm 18% ở người 80 tuổi so với người 30 tuổi. Giảm tỷ
lệ chất xám cũng như chỉ số sọ não. Về vi thể, số lượng tế bào thần kinh
và số lượng synap, nồng độ chất truyền đạt thần kinh đều giảm.
Ngưỡng đau tăng nên nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau opioid và an
thần ít hơn người trẻ. Tuy nhiên họ cũng dễ bị ức chế tri giác và hô
hấp hơn.
1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp: Tất cả các chỉ số hô hấp có
thể đo được đều suy giảm dần. Ba cơ chế làm thay đổi thông khí phổi là:
giảm mạnh chức năng thông khí của cơ quan hô hấp do giảm trương lực
cơ hô hấp, sự căng cứng của lồng ngực (vôi hóa các khớp xương sườn,
hẹp các khe sống và biến dạng các đốt sống) làm copliance của lồng
ngực giảm và thay đổi tính đàn hồi đặc trưng của phổi. mất cân bằng
phân số thông khí-tưới máu và thể tích khuyết tán phế nang
1.1.4. Những thay đổi ở chức năng tim mạch
Chức năng tim mạch ở người cao tuổi biến đổi không ngừng: giảm
co giãn mạch, giảm số lượng tế bào cơ tim, giảm đáp ứng với kích thích
bằng Beta-adrenergic, phì đại thất và giảm số lượng tế bào dẫn truyền
cơ tim. Giảm trương lực thất gắn liền với phì đại cơ tim làm lưu lượng
tim rất phụ thuộc vào tuần hoàn trở về.
1.1.5. Những thay đổi ở chức năng thận
Mạch máu thận, lọc ở cầu thận và chức năng các ống lượn bị biến
đổi ở người cao tuổi. Ví dụ: lưu lượng lọc cầu thận tụt 50% ở 80 tuổi
so với ở độ tuổi 20. Người cao tuổi có khả năng mắc tất cả loại suy
thận cấp bởi vì - giống như các cơ quan khác - chức năng thận thích ứng
kém với tình trạng căng thẳng.