Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -----------------------------------------

PHẠM DIỄM THÚY

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG UỐNG METHOTREXATE KẾT HỢP CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP (UVB-311NM)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ------------------------------------------------------- PHẠM DIỄM THÚY NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG UỐNG METHOTREXATE KẾT HỢP CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP(UVB-311 NM) Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. ĐẶNG VĂN EM 2. PGS.TS. LÝ TUẤN KHẢI

HÀ NỘI – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

1. Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của 2 Thầy:

- PGS.TS Đặng Văn Em

- PGS.TS Lý Tuấn Khải

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố

tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và

khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2020

Tác giả

Phạm Diễm Thúy

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện thành công luận án, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc

đến hai Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Văn Em và PGS.TS Lý Tuấn Khải

đã định hướng cho tôi từ những ngày đầu tiên lựa chọn đề tài nghiên cứu, truyền

dạy cho tôi, giúp đỡ, hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi

hoàn thành luận án này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:

Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học, Bộ môn-Khoa Da liễu dị ứng, Khoa Hóa

nghiệm, Khoa Sinh hóa của Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã

tiếp nhận và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện các nội dung luận án.

Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đã tạo điều kiện cho tôi

được làm nghiên cứu sinh tại Viện NCKHYDLS108.

Trung tâm nghiên cứu ứng dụng Y dược học Quân sự-Học viên Quân y và

TS.BS Đỗ Khắc Đại đã tận tình giúp đỡ tôi trong thực hiện các xét nghiệm miễn

dịch.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS.BS Bùi Thị Vân, TS.BS Lê Anh Tuấn và

các Thầy Cô trong chuyên ngành Da liễu đã luôn dạy bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện

cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.

Tôi bảy tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới các bệnh nhân vảy nến đã đồng ý

tham gia nghiên cứu để tôi thực hiện được nghiên cứu này.

Cuối cùng, tôi cảm ơn chân thành các bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã

luôn đồng hành, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

và thực hiện luận án.

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2020

Phạm Diễm Thúy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Antigen presenting cell Tế bào trình diện kháng nguyên APC

Alanine Aminotransferase ALT

Aspartate Aminotransferase AST

BB-UVB Broadband Ultraviolet B Tia UVB phổ rộng

CLA Cutaneous lymphocyte-associated Kháng nguyên liên quan lympho da

antigen

Cluster of differentiation CD

Dendritic cell Tế bào đuôi gai DC

Dermatology life quality index Chỉ số chất lượng cuộc sống da liễu DLQI

Food and Drug Administration Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm FDA

Hoa Kỳ

HLA Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu ở người

ICAM-1 Intercellular Adhesion Molecule 1 Phân tử liên kết tế bào nhóm 1

IFN-γ Interferon-γ

IL Interleukin Kháng nguyên KN

KT Kháng thể Janus kinase JAK

Lymphocyte function-associated Kháng nguyên liên quan lymho LFA

antigen

Liều đỏ da tối thiểu MED Minimal erythema dose

Major Histocompatability complex MHC Phức hợp phù hợp mô chính Methotrexate MTX

NB-UVB Tia UVB dải hẹp Narrowband ultraviolet B Nhóm nghiên cứu NNC

Nhóm đối chứng NĐC

Nhóm người khỏe NNK

Physician’s Global Assessment Đánh giá của bác sĩ PGA

Psoriasis Area and Severity Index Chỉ số độ nặng và diện tích vảy nến PASI

PUVA Psoralen + Ultraviolet A Psoralen kết hợp UVA

TCD4 T Helper Tế bào T hỗ trợ

TCD8 T suppressor T ức chế

Th1 T helper 1 Tế bào lympho T hỗ trợ 1

Th17 T helper 17 Tế bào lympho T hỗ trợ 17

TNF Tumor Necrosis Factors Yếu tố hoại tử u

UVA Ultraviolet A Tia cực tím bước sóng A

UVB Ultraviolet B Tia cực tím bước sóng B

UVC Ultraviolet C Tia cực tím bước sóng C

VNTT Vảy nến thông thường

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3

1.1. Bệnh vảy nến thông thường ............................................................................... 3

1.1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến ............................................................................. 3

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường .......................................... 4

1.1.3. Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường .................................................. 5

1.2. Vai trò TCD và cytokine trong bệnh vảy nến thông thường ........................... 21

1.2.1. Vai trò TCD4, TCD8 trong bệnh VNTT ................................................... 22

1.3. UVB-311nm và methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến ............................. 29

1.3.1. UVB-311nm trong điều trị bệnh vảy nến thông thường ............................ 29

1.4.2. Nghiên cứu điều trị bệnh VNTT bằng MTX kết hợp chiếu UVB-311nm

trên Thế giới và Việt Nam ................................................................................... 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................................ 38

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ....................................................................... 38

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................... 39

2.2. Vật liệu nghiên cứu .......................................................................................... 40

2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 42

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 43

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................... 43

2.3.3. Các bước tiến hành .................................................................................... 44

2.3.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu ......................................................... 47

2.3.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ..................................................... 48

2.3.6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị......................................................... 52

2.3.7. Xử lý số liệu ............................................................................................... 54

2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................... 54

2.4.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................. 54

2.4.2. Thời gian nghiên cứu ................................................................................. 55

2.5. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 55

2.6. Hạn chế của đề tài ............................................................................................ 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 57

3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến ......................... 57

3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến ................................................ 57

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến ................................................... 61

3.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu của bệnh nhân VNTT mức độ vừa

và nặng trước và sau điều trị của NNC .................................................................. 64

3.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi của bệnh nhân VNTT mức độ vừa và

nặng của NNC ...................................................................................................... 64

3.2.2. Kết quả định lượng các cytokine huyết thanh bệnh nhân VNTT mức độ

vừa và nặng của NNC .......................................................................................... 66

3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống MTX liều thấp

kết hợp chiếu UVB-311nm ..................................................................................... 73

3.3.1. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm ................................................................... 73

3.3.2. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu ....................................................... 73

3.3.3. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng ......................................................... 78

3.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm .......................................................... 82

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 84

4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến ......................... 84

4.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến ................................................ 84

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến ................................................... 96

4.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu bệnh nhân VNTT mức độ vừa và

nặng của NNC ........................................................................................................ 99

4.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 trong máu của NNC .............................................. 99

4.2.2. Kết quả định lượng cytokine trong máu của NNC .................................. 101

4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate

liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm .................................................................... 106

4.3.1. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm ................................................................. 106

4.3.2. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu ..................................................... 106

4.3.3. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng ....................................................... 110

4.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm ........................................................ 112

KẾT LUẬN ............................................................................................................. 115

KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN

ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nhóm tuổi ..................................... 57

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo mùa ............................................... 60

Bảng 3.3. Các bệnh kết hợp gặp trong bệnh vảy nến ................................................ 60

Bảng 3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh vảy nến .................................... 61

Bảng 3.5. Các thể lâm sàng của bệnh vảy nến .......................................................... 62

Bảng 3.6. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 64

Bảng 3.7. Kết quả số lượng TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân VNTT ................. 64

Bảng 3.8. Liên quan giữa số lượng TCD4 với mức độ bệnh .................................... 65

Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng TCD8 với mức độ bệnh .................................... 65

Bảng 3.10. Liên quan giữa TCD4 với giới tính ......................................................... 66

Bảng 3.11. Liên quan giữa TCD8 với giới tính ........................................................ 66

Bảng 3.12. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm ................................................................ 67

Bảng 3.13. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC với NNK ................. 67

Bảng 3.14. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC mức vừa với NNK .. 68

Bảng 3.15. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC mức nặng với NNK 68

Bảng 3.16. So sánh nồng độ cytokine giữa các mức độ bệnh của NNC................... 69

Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ cytokine với giới tính của NNC ...................... 69

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với nhóm tuổi của NNC ............. 70

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với tuổi bệnh của NNC .............. 70

Bảng 3.20. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của NNC và NNK ..................... 71

Bảng 3.21. So sánh nồng độ cytokine trước-sau điều trị của NNC .......................... 71

Bảng 3.22. So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ vừa của NNC .................... 72

Bảng 3.23. So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ nặng của NNC .................. 72

Bảng 3.24. So sánh đặc điểm cá nhân của 2 nhóm nghiên cứu ................................ 73

Bảng 3.25. Kết quả điều trị của NNC theo mức độ bệnh ......................................... 75

Bảng 3.26. Kết quả điều trị của NNC theo tuổi bệnh ............................................... 76

Bảng 3.27. Kết quả điều trị của NNC theo tuổi đời .................................................. 76

Bảng 3.28. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NNC ........................ 76

Bảng 3.29. Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NNC ........................................................ 77

Bảng 3.30. Kết quả điều trị của NĐC theo mức độ bệnh ......................................... 79

Bảng 3.31. Kết quả điều trị của NĐC theo tuổi bệnh ............................................... 80

Bảng 3.32. Kết quả điều trị của NĐC theo tuổi đời .................................................. 80

Bảng 3.33. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NĐC ........................ 80

Bảng 3.34. Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NĐC ....................................................... 81

Bảng 3.35. So sánh chỉ số PASI của 2 nhóm trước và sau điều trị ........................... 82

Bảng 3.36. So sánh tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm ........... 83

Bảng 3.37. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 1 tháng ........................................ 83

Bảng 3.38. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 2 tháng ........................................ 83

Bảng 3.39. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 3 tháng ........................................ 83

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo tuổi khởi phát………...………57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2. Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân vảy nến .......................... 58

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo giới ........................................... 58

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nghề nghiệp .............................. 59

Biểu đồ 3.5. Tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến .................................................... 59

Biểu đồ 3.6. Vị trí tổn thương lúc khởi phát bệnh .................................................... 61

Biểu đồ 3.7. Vị trí tổn thương hiện tại ...................................................................... 62

Biểu đồ 3.8. Các thể lâm sàng bệnh vảy nến thông thường ...................................... 63

Biểu đồ 3.9. Phân bố mức độ bệnh vảy nến .............................................................. 63

Biểu đồ 3.10. Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của NNC .......................................... 74

Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị của NNC theo mức độ đánh giá theo tuần ................ 75

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của NNC ........ 77

Biểu đồ 3.13. Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của nhóm đối chứng ........................ 78

Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị của NĐC theo mức độ đánh giá theo tuần ................ 79

Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của NĐC ........ 81

Biểu đồ 3.16. So sánh kết quả điều trị theo mức độ đánh giá của 2 nhóm ............... 82

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Quan niệm về sinh bệnh học vảy nến theo thời gian ............................... 11

Hình 1.2. Cytokine điều tiết biệt hóa tế bào TCD4 ra các tập con chức năng .......... 12

Hình 1.3. Mô hình hiện tại của sinh bệnh học bệnh vảy nến .................................... 15

Hình 1.4. Sinh bệnh học bệnh vảy nến hiện nay ....................................................... 16

Hình 1.5. Vai trò của các yếu tố viêm trong bệnh vảy nến ....................................... 23

Ảnh 2.1. Đóng gói Methotrexate .............................................................................. 40

Ảnh 2.2: Bộ kit xét nghiệm 7 cytokine ..................................................................... 41

Ảnh 2.3. Kit xét nghiệm cytokine IL-17 ................................................................... 41

Ảnh 2.4. Hệ Thống Bio-Plex xét nghiệm cytokine ................................................... 42

Ảnh 2.5: Bộ đèn UVB-311nm tại Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108 ................ 42

Ảnh 2.6. Kết quả xét nghiệm các CD ....................................................................... 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh vảy nến là bệnh viêm mạn tính, gặp mọi lứa tuổi, mọi giới, khắp mọi

châu lục. Tỷ lệ bệnh vảy nến trong cộng đồng chiếm 1-5% dân số thế giới [1],[2] và

từ năm 1970 đến năm 2000, tỷ lệ người mắc vảy nến tăng lên gấp đôi [3]. Tại Việt

Nam, chưa có nghiên cứu rộng và chính xác trong cộng đồng dân cư mà chỉ có tỷ lệ

bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại phòng khám chiếm 6,44% [4] và tỷ lệ bệnh

vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu dị ứng - Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 từ năm 2000 đến 2010 chiếm 9,8% tổng số bệnh da [5]. Lâm sàng bệnh vảy nến

là các mảng cộm đỏ trên có nhiều vảy với kích thước khác nhau, ranh giới rõ với

vùng da lành. Tổn thương hay khu trú ở các vùng tỳ đè và đối xứng [6],[7]. Bệnh

vảy nến có hai tuýp [6],[8] và hai thể lâm sàng gồm vảy nến thông thường chiếm

85-90% và vảy nến đặc biệt chiếm 10-15% [6],[9]. Bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến

chất lượng cuộc sống, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Bệnh kết hợp như bệnh

tim mạch, đột quị... làm cho bệnh càng trầm trọng thêm, có thể gây suy giảm sức

lao động, gây tàn phế, thậm chí tử vong [10].

Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường (VNTT) vẫn chưa sáng tỏ hoàn

toàn nhưng đến nay đa số các tác giả đồng thuận là bệnh vảy nến có cơ địa di truyền

(vảy nến tuýp I), có cơ chế tự miễn với những rối loạn miễn dịch và được khởi động

bởi một số yếu tố như stress, chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú, một số thuốc,

thời tiết khí hậu, nội tiết...[2],[7],[11]. Rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến, được

thể hiện rõ là có nhiều cytokine tăng cao ở bệnh nhân vảy nến, đặc biệt là các

cytokine Th1/Th17 [12],[13]. Chính các cytokine này đóng vai trò duy trì và tạo nên

hai đặc tính quan trọng của bệnh vảy nến là tăng sản các tế bào thượng bì và viêm

[12]. Trục IL-23/Th17 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh vảy nến, ức

chế trục này đem lại nhiều kết quả trong điều trị [12].

Chiến lược điều trị bao gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì, với các

thuốc tại chỗ, toàn thân và quang, quang hóa, cùng với chiến lược dùng thuốc đơn

độc, kết hợp luân chuyển và kế tiếp đã mang lại hiệu quả điều trị và hạn chế tác

dụng không mong muốn của thuốc. Methotrexate (MTX) đến nay vẫn là tiêu chuẩn

vàng trong điều trị bệnh vảy nến [6],[14],[15], mặc dù có một số tác dụng phụ [16].

MTX là một chất đối kháng acid folic, ức chế tăng sinh trực tiếp các tế bào thượng

bì, MTX còn có tác dụng chống viêm mạnh, ức chế tăng sinh gián tiếp thông qua

vai trò giảm nồng độ các cytokine [15],[17]. Điều trị bệnh vảy nến bằng chiếu tia

cực tím dải hẹp (UVB-311nm) có hiệu quả làm sạch tổn thương nhanh, giảm nồng

độ một số cytokine, thời gian tái phát kéo dài, ít tác dụng không mong muốn

[18],[19],[20]. Kết hợp MTX và chiếu tia cực tím UVB-311nm là phương pháp điều

trị có hiệu quả, giảm được liều MTX. Tại Việt Nam, đến nay chưa có công trình nào

công bố kết quả định lượng cytokine trước và sau điều trị bệnh VNTT bằng uống

MTX kết hợp chiếu UVB-311nm. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng

uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)”.

1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến tại

Khoa Da liễu - Dị ứng BVTƯQĐ 108 từ 8/2015 - 5/2018.

2. Xác định một số thay đổi miễn dịch trong máu (TCD4, TCD8 và IL-2, IL-

4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF- α, INF-γ) của bệnh nhân vảy nến thông thường

mức độ vừa và nặng trước và sau điều trị bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia

cực tím dải hẹp (UVB-311nm).

3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa và

nặng bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm).

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh vảy nến thông thường

1.1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến

Hippocrates là người đầu tiên mô tả bệnh vảy nến trong y văn. Trải qua thời

gian có rất nhiều tên gọi khác nhau. Năm 1801, Robert Willan là người đầu tiên mô

tả đặc điểm lâm sàng bệnh và đặt tên là Psoriasis, lấy từ chữ Hy Lạp “Psora” [4].

Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh “Vảy nến”, xuất phát

từ đặc điểm tổn thương da của bệnh, có nhiều lớp vảy trắng đục, dễ bong, khi cạo

bong vụn ra từng mảnh nhỏ giống như cạo một cây nến trắng hoặc một vết nến nhỏ

trên mặt bàn [4].

Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến: Tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau theo các tác giả, theo

thời gian, theo vùng địa lý từ 0-11,8% [1],[2],[8],[21]. Vảy nến có xu hướng gặp

nhiều ở vùng ấm áp bắc bán cầu, vùng Cáp ca và thay đổi theo địa dư [8]. Ở Châu

Âu, tỷ lệ mắc vảy nến từ 0,6-6,5% còn ở Mỹ là 3,15% và có xu hướng gia tăng

trong 2 thập niên gần đây [22]. Theo Zhang và cộng sự-2018, bệnh vảy nến chiếm

2-3% dân số [2], theo Benhadou và cộng sự-2019, bệnh chiếm khoảng 3% dân số

[1]. Còn đối với trẻ em, trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc vảy nến theo tuổi ngày

càng tăng cả trẻ nam và nữ [23]. Ở Việt Nam, khảo sát tại huyện Kinh Môn, Hải

Dương cho thấy tỷ lệ mắc vảy nến chiếm 1,5% dân số [11]. Tại bệnh viện Trung

ương Quân đội 108, tổng kết 10 năm (2000-2010) thì tỷ lệ bệnh vảy nến điều trị nội

trú chiếm 9,8% [5].

Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến: Theo Meglio và cộng sự-2014, vảy

nến gặp cả hai giới như nhau [8]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu khác nhau về địa lý,

thời gian nên kết quả phân bố nam, nữ có khác nhau.

Tuổi trong bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ít

gặp ở trẻ dưới 8 tuổi, hay gặp nhất là từ 15-30 tuổi nhưng có thể gặp lúc mới sinh

cũng như 80-90 tuổi [21]. Theo Christophers-2008, bệnh vảy nến gặp cả ở trẻ sơ

sinh và tuổi 88 [8]. Người lớn (0,91-8,5%) bị vảy nến nhiều hơn trẻ em (0-2,1%) và

tỷ lệ cao nhất độ tuổi 30-39 và xung quanh 60 tuổi [8].

Thể bệnh vảy nến: 2 thể bệnh vảy nến chính là vảy nến thông thường, chiếm

khoảng 80-85% tổng số bệnh vảy nến (chấm, giọt, đồng tiền, mảng) và vảy nến thể

đặc biệt chiếm 10-15% (vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân và viêm khớp

vảy nến) [9],[11].

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương cơ bản của bệnh vảy nến là các mảng sẩn đỏ, thường nổi lên mặt

da so với xung quanh, ranh giới rõ, bề mặt nhiều vảy da trắng đục, hơi bóng, kích

thước to nhỏ khác nhau [4],[8],[11].

Đa số các tác giả cho thấy vị trí tổn thương khởi phát trong bệnh vảy nến là

vùng da đầu chiếm tỷ lệ từ 30-90% [4],[8],[11]. Tổn thương các mảng vùng đầu

đơn độc thường khó chẩn đoán xác định, phải làm mô bệnh học [8],[11]. Ngoài ra

tổn thương hay gặp ở các vùng tỳ đè, vùng hay bị cọ xát như khuỷu tay, đầu gối,

mấu chuyển, xương cùng, mặt trước cẳng chân, mặt duỗi cẳng tay… Các tổn

thương thường sắp xếp có tính chất đối xứng hai bên. Tổn thương vảy nến có thể

xuất hiện trên vết mổ, vết bỏng, tiêm chủng…[4],[8],[11].

Bệnh vảy nến ít ngứa gặp 20-30% các trường hợp và mức độ ngứa phụ thuộc

vào sự nhạy cảm của từng bệnh nhân. Ngứa thường chỉ ở giai đoạn hoạt động bệnh

và gắn với một trạng thái tâm lý đặc biệt [4],[6].

Số lượng tổn thương thời kỳ khởi phát có thể là đơn độc nhưng thường là

nhiều vị trí, cá biệt có trường hợp phát toàn thân. Kích thước tổn thương có thể

chấm, giọt, đồng tiền hay mảng và xác định mức độ nặng bằng PASI (Psoriasis

Area and Severity Index) [ 6],[8].

1.1.2.2. Các thể lâm sàng của VNTT

Theo Hội da liễu Việt Nam, bệnh vảy nến có hai thể chính: Vảy nến thông

thường và vảy nến đặc biệt [6],[9]. Trong đó, vảy nến thông thường có các thể:

- Vảy nến thể mảng: Thường là các đám mảng lớn trên 2 cm đường kính, có

khi nhiều mảng liên kết lại với nhau chiếm một diện tích lớn, hay gặp ở các vùng tỳ

đè, tiến triển mạn tính, vảy da thường nhiều, dày đặc, đặc biệt ở vùng đầu

[4],[8],[11]. Đây là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm trên 80% các trường hợp vảy

nến [6],[8],[9].

- Vảy nến thể đồng tiền: Những đám thường có hình tròn như đồng tiền từ 1-

2 cm đường kính, vùng trung tâm nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, ranh giới rõ, tiến

triển mạn tính [8],[11].

- Vảy nến thể giọt: Kích thước tổn thương dưới 1 cm đường kính, bệnh

thường xảy ra đột ngột ở trẻ em, thanh thiếu niên, thường liên quan đến nhiễm liên

cầu đường hô hấp trên, viêm tai giữa, đáp ứng tốt với điều trị bằng kháng sinh

[4],[8],[11] và chiếm 8-10% các trường hợp vảy nến [4],[6].

1.1.2.3. Tuýp vảy nến thông thường

- Vảy nến tuýp I: Tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), có cơ địa di truyền, có

mang HLA-Cw6 và HLA-DR7.

- Vảy nến tuýp II: Khởi phát bệnh muộn (sau 40 tuổi), không có cơ địa di

truyền, không liên quan với HLA-Cw6 và HLA-DR7 [8],[11].

1.1.2.4. Mức độ bệnh của VNTT

- Dựa vào PASI, bệnh vảy nến thông thường được chia ra 3 mức độ: Mức độ

nhẹ PASI:<10; mức độ vừa PASI:10-<20 và mức độ nặng PASI:≥20 [11],[24],[25].

- Dựa theo diện tích bề mặt da cơ thể bị tổn thương: Mức độ nhẹ: diện tích

tổn thương<10%, vừa 10-20% và nặng >30% [6],[25].

1.1.3. Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường

Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến còn nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ. Đến

nay, sinh bệnh học bệnh vảy nến được xác định có liên quan đến cơ địa di truyền,

rối loạn miễn dịch, được khởi động bởi nhiều yếu tố như stress, nhiễm khuẩn khu

trú... Trong đó, vai trò trung tâm là tế bào lympho T (Th1/Th17) [11],[12]. Dưới tác

động của nhiều yếu tố, các tế bào miễn dịch hoạt hóa, cytokine được tiết ra tham gia

vào sinh bệnh học bệnh vảy nến, trong đó trục IL-23/Th17 đóng vai trò trung tâm

[12].

1.1.3.1. Yếu tố di truyền

- HLA và bệnh VNTT: Henseler và cộng sự nhận thấy có sự kết hợp chặt

chẽ giữa HLA-Cw6 của vảy nến tuýp I với tuổi khởi phát bệnh trước 40 tuổi

[26],[27]. Zhang và cộng sự, nghiên cứu trên người Hán ở Đông Nam Trung Quốc

cho thấy HLA-Cw6 có liên quan chặt chẽ với bệnh vảy nến, là yếu tố quyết định

tính nhạy cảm mạnh nhất cho sự phát triển của bệnh vảy nến khởi phát sớm [28].

Cũng trong thời gian đó, nhiều nghiên cứu đã xác nhận sự mất cân bằng quan trọng

giữa các kháng nguyên (KN) HLA-Cw6, HLA-BW55, HLA-B13, HLA-A1, HLA-

B16 và HLA-B35 ở bệnh nhân vảy nến [11],[26], trong đó liên quan chặt chẽ nhất

là HLA-Cw6. Những người mang HLA-Cw6 có nguy cơ mắc vảy nến tăng 10-20

lần [8],[11].

Bên cạnh HLA lớp I, các nghiên cứu về sau này đã quan tâm thêm vai trò

của HLA lớp II. Nghiên cứu trên 91 bệnh nhân vảy nến thông thường, cho thấy có

liên quan đến các HLA lớp I (HLA-Cw6) và lớp II (HLA-DR7), đa số bệnh nhân có

tính đặc thù HLA-Cw6 (91,9%) đều có KN HLA-DR7, trong khi nhóm chứng là

50,3% [11]. Mặt khác, một sự kết hợp rất đáng kể giữa khởi phát bệnh sớm và sự có

mặt các KN HLA-Cw6, HLA-DR7 đã được tìm thấy (HLA-Cw6: 70%, HLA-DR7:

80,4%), ngược lại, KN HLA-DR7 được biểu hiện chỉ 28,6% trên bệnh nhân khởi

phát muộn và không có KN HLA-Cw6 (tuýp II) [11].

- Gen VNTT: Gần đây, nhờ sự giải mã bộ gen người ta nhận thấy có sự hiện

diện của nhiều vị trí trên nhiễm sắc thể (NST) có liên quan đến vảy nến, được gọi là

PSORS1, bao gồm: 6p21.3, PSORS2: 17q, PSORS3: 4q, PSORS4: 1q21, PSORS5:

3q21, PSORS6: 19p, PSORS7: 1p, PSORS8:16q, PSORS9: 4q31, PSORS10:

18p11, PSORS11: 5q31-q33 và PSORS12: 20q13. Trong đó, HLA-Cw6 và

PSORS1 là gen nhạy cảm chính đối với bệnh vảy nến [25],[29],[30]. Richardson

xác định 85% bệnh nhân vảy nến khởi phát trước 40 tuổi có KN HLA-Cw6 và có

biểu hiện lâm sàng nặng hơn, khởi phát sau 40 tuổi chỉ 15% có HLA-Cw6 [30].

- Lịch sử gia đình trong bệnh VNTT: Theo Naldi và cộng sự-1995, tỷ lệ

gặp tiền sử gia đình từ 4-91% số bệnh nhân và nếu bệnh khởi phát càng sớm thì

càng tìm thấy các trường hợp bị bệnh vảy nến trong gia đình và coi như là một yếu

tố rủi ro [31]. Nghiên cứu sinh đôi cho thấy, có 67% sinh đôi cùng trứng, 18% sinh

đôi khác trứng bị vảy nến [32]. Tuy nhiên, lịch sử gia đình, di truyền là đa yếu tố,

không có một yếu tố riêng biệt nào có thể gây được bệnh vảy nến mà có lẽ do tác

động của nhiều yếu tố môi trường trên một cơ địa di truyền đặc biệt mới gây được

bệnh [11],[25]. Theo Huang và cộng sự-2019, nghiên cứu trên toàn quốc Đài Loan

cho thấy tỷ lệ tiền sử gia đình gặp 24,5%, nguy cơ bị bệnh vảy nến nếu có bố mẹ bị

vảy nến tăng 5,5 lần, có anh chị em ruột nguy cơ bị vảy nến gấp 2,5 lần [33]. Theo

Mark cho thấy 71% trẻ em mắc vảy nến có tiền sử gia đình, trong đó nguy cơ mắc

vảy nến có anh chị em hoặc bố mẹ bị bệnh vảy nến tăng gấp 4 lần hoặc hơn [34].

Theo Naldi và cộng sự-2001, tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến có liên quan chặt

chẽ với bệnh vảy nến thể giọt [35].

1.3.3.2. Các yếu tố môi trường liên quan đến bệnh VNTT

Trên một cơ địa di truyền và bất thường về miễn dịch thì tác động bởi các

yếu tố môi trường như stress, chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú, một số thuốc,

thức ăn đồ uống, thuốc lá… bệnh vảy nến có thể được khởi phát, tái phát hoặc làm

trầm trọng thêm bệnh. Các yếu tố môi trường tác động vào tế bào trình diện kháng

nguyên (APC-antigen presenting cells) trong lớp thượng bì (ở da là tế bào

Langerhans). Tế bào Langerhans tác động vào tế bào lympho T hoạt hóa thành các

tế bào Th1 và Th17, di chuyển từ bạch huyết đến da, nơi chúng được kích thích để

tạo ra nhiều cytokine. Các cytokine này tương tác với các tế bào thượng bì gây ra

tăng sinh tế bào biểu mô sừng và tăng sinh mạch [36].

- Chấn thương tâm lý (stress): Stress tâm lý là yếu tố nguy cơ cho việc duy

trì và làm trầm trọng thêm bệnh vảy nến [37],[38]. Có mối liên quan chặt chẽ tỷ lệ

thuận giữa mức độ nặng của các triệu chứng vảy nến với các stress tâm lý và các

biến cố stress thường có trước một tháng [11] hoặc có khi trước đó một năm [39].

Tỷ lệ gặp stress trong bệnh vảy nến theo Roussel và cộng sự-2018 là 31-88% [39].

Cơ chế tác động của stress, gây ảnh hưởng hoạt động trục hạ đồi-tuyến yên làm

giảm nồng độ cortisol huyết thanh làm tăng hoạt tính của bệnh, các gốc oxy phản

ứng gia tăng và các hệ thống chống oxy hóa bị suy yếu được coi là có vai trò cả

trong bệnh vảy nến và cả làm trầm cảm, rối loạn lo âu [40]. Kiểm soát stress như

tập thể dục thường xuyên, thôi miên, tập thiền, massage, châm cứu, bấm huyệt đã

được ứng dụng trong điều trị vảy nến…[11],[39].

- Nhiễm khuẩn khu trú: Nhiễm khuẩn có vai trò trong cơ chế bệnh sinh

bệnh vảy nến đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi, vảy nến thể giọt thông qua kích thích tăng

sinh tế bào lympho T [11]. Nhiễm trùng đã tạo ra phản ứng tự miễn dịch và phá vỡ

dung nạp miễn dịch [36]. Mối liên quan giữa vảy nến chấm giọt và nhiễm liên cầu

khuẩn đã được thừa nhận [35],[41]. Nhiễm khuẩn khu trú trong bệnh vảy nến chủ

yếu là liên cầu tan huyết β nhóm A chiếm 57,1%, tụ cầu 28,3%, thường điều trị đáp

ứng tốt khi kết hợp với trị liệu kháng sinh [11]. Người ta thấy rằng, sau khi cắt bỏ

amidan, bệnh vảy nến thuyên giảm cả về tần suất tái phát và mức độ bệnh [42].

- Chấn thương thượng bì: Koebner người đầu tiên thông báo một bệnh

nhân vảy nến xuất hiện vảy nến sau sang chấn ở vùng da bị bệnh và nhiều tác giả

xác định chấn thương da như một yếu tố khởi động, gọi là hiện tượng Koebner, “tổn

thương gọi tổn thương” [4]. Hiện tượng Koebner thường xảy ra ở bệnh nhân vảy

nến khởi phát sớm với bệnh đang hoạt động sau khi có vết xước da do gãi, vết mổ,

vết bỏng, vết tiêm chủng, đôi khi bị cháy nắng (sunburn)…[21]. Các kích thích

khác nhau này có thể là nguồn gốc khởi động phản ứng viêm của da, phản ứng viêm

này kích thích các tế bào thượng bì tiết ra các cytokine tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-

α…), phân tử kết dính (ICAM-1) sẽ hoạt hóa tế bào lympho T. Tỷ lệ gặp hiện tượng

Koebner thay đổi từ 38-56% tùy theo tác giả [11]. Koebner có thể xuất hiện tại tất

cả các vị trí tổn thương và thường sau chấn thương 7-14 ngày [21].

- Vai trò một số thuốc: Vai trò của một số thuốc trong quá trình điều trị

bệnh vảy nến có thể làm khởi phát bệnh vảy nến mới hoặc vượng bệnh vảy nến đã

được nhiều tác giả đề cập bao gồm thuốc ức chế β, Lithium, corticoid đường toàn

thân, interferon, chống viêm giảm đau nhóm nonsteroid, ức chế enzyme

angiotensin, thuốc chống sốt rét (Chloroquin, quinacrin…) [11],[36],[43],[44]. Cơ

chế tác động của thuốc là can thiệp vào hệ thống miễn dịch bao gồm cả dẫn truyền

tín hiệu và sản xuất cytokine [36].

- Vai trò rượu: Các nghiên cứu gần đây chứng minh có sự liên quan thực sự

giữa bệnh vảy nến và mức độ uống rượu. Uống rượu, bia quá nhiều làm bùng phát

bệnh vảy nến, làm tăng nhạy cảm với gluten và gây rối loạn miễn dịch tăng sản xuất

các cytokine viêm và yếu tố tăng trưởng tế bào biểu mô sừng [36]. Có tỷ lệ đáng kể

bệnh nhân vảy nến tử vong do uống nhiều rượu bia với các bệnh kèm theo trầm

trọng như xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan [45]. Uống nhiều rượu bia gây bệnh

tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quị và nhồi máu cơ tim [45]. Uống

rượu có thể làm tăng diện tích da tổn thương, giảm đáp ứng điều trị, làm vượng

bệnh [21],[45].

- Vai trò thuốc lá: Hút thuốc lá cũng như rượu có vai trò trực tiếp hay gián

tiếp kích thích, khởi động bệnh vảy nến [11],[46]. Lý giải tại sao thuốc lá là một

yếu tố nguy cơ của bệnh vảy nến rất phức tạp do nhiều độc tố trong thuốc lá chưa

được biết hết. Tuy nhiên, một lý do quan trọng là sự liên kết giữa các thụ thể

acetylcholine nicotine và nicotine (nAChR) dẫn đến sự gián đoạn về tín hiệu thần

kinh mà con đường dẫn truyền qua trung gian nAChR có thể điều chỉnh chức năng

tế bào biểu mô sừng [36]. Ngoài ra, nhiều tế bào lympho T, tế bào B, tế bào tuyến

ức có hoạt tính liên kết với nAChR và nicotine với các thụ thể này gây cản trở tín

hiệu miễn dịch [36]. Một nhận xét quan trọng là người bệnh vảy nến có tỷ lệ hút

thuốc lá nhiều hơn nhóm cộng đồng [46],[47].

- Vai trò chế độ ăn: Một chế độ ăn phù hợp có thể như là một giải pháp điều

trị phụ trợ, trái lại một số thức ăn có thể liên quan đến tái vượng bệnh [11]. Tuy

nhiên, vấn đề này cũng còn có những tranh luận [11]. Chế độ ăn acid béo không bão

hòa, gluten được cho là ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh [21]. Một số tác giả nói

đến hiệu quả điều trị của EPA/DHA (Eicosapentaenoic Acid/Docosahexaenoic

Acid) hay dầu cá, tuy nhiên chưa được khẳng định bằng các thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng.

- Vai trò khí hậu, thời tiết: Ánh nắng mặt trời, dùng nước ấm có tác dụng

tốt đối với bệnh vảy nến, trái lại nước lạnh dường như làm bệnh phát triển, mùa

lạnh bệnh tái phát nhiều hơn [11]. Chính ánh nắng mặt trời có tác dụng ức chế miễn

dịch (lympho T), do đó các tổn thương vảy nến rất ít gặp ở vùng mặt, vùng hay tiếp

xúc với ánh nắng mặt trời. Điều này còn được xác định bằng sử dụng các tia cực tím

như UVA, UVB để điều trị vảy nến. Mặc dù vậy, có một nhóm nhỏ bệnh nhân lại bị

nặng bệnh hơn trong mùa hè khi được chiếu nắng, hay gặp ở phụ nữ có tuổi, có mẫn

cảm với ánh nắng, có thể là nguồn gốc của hiện tượng Koebner phụ thuộc phơi

nắng [11],[21].

- Các bệnh kết hợp: Bệnh vảy nến thường liên quan đến các bệnh tự miễn

như lupus ban đỏ hệ thống, pemphigus, bạch biến…[4],[11]. Các bệnh kết hợp khác

hay gặp trong bệnh vảy nến gồm tăng huyết áp (THA), béo phì, nhồi máu cơ tim, xơ

vữa mạch, tăng mỡ máu, đái tháo đường, bệnh mạch máu não, bệnh mạch máu

ngoại vi, trầm cảm [48]. Bệnh kết hợp có thể tăng theo tuổi, một nghiên cứu bệnh

nhân vảy nến trên 65 tuổi cho thấy nguy cơ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 tăng gấp 4

lần, nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng lên 3 lần và tuổi thọ bị rút ngắn 4 năm so với

nhóm người khỏe [49],[50],[51] và thường kèm theo hội chứng chuyển hóa [52].

Béo phì là một bệnh lý có gặp trong bệnh vảy nến và bằng chứng gợi ý rằng thông

qua con đường gây viêm, dẫn đến sự phát triển của bệnh vảy nến và bệnh béo phì

làm nặng thêm bệnh vảy nến hiện có [53].

1.3.3.3. Rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến

- Sự hiểu biết sinh bệnh học bệnh vảy nến theo thời gian: Sự hiểu biết về

sinh bệnh học bệnh vảy nến trong 40 năm qua đã được phát triển từng bước quan

trọng như sau [54]:

+ Bệnh vảy nến được cho là rối loạn điều tiết tế bào biểu mô sừng: Từ trước

năm 1979, bệnh vảy nến được coi là một bệnh liên quan đến sự rối loạn điều tiết tế

bào biểu mô sừng dựa trên bằng chứng về sự tăng sinh quá mức các tế bào biểu mô

sừng.

+ Bệnh vảy nến được điều khiển bởi Th1: 20 năm tiếp theo (1980-2000),

bằng chứng cho thấy bệnh vảy nến là một bệnh được điều khiển bởi tế bào lympho

T. Một nghiên cứu quan trọng chứng minh rằng ức chế tế bào lympho T, nhưng

không ức chế tế bào biểu mô sừng vẫn giảm triệu chứng lâm sàng ở những bệnh

nhân bị bệnh vảy nến, là một cơ sở chứng minh vai trò miễn dịch của bệnh [55]. Kết

luận này trùng hợp với sự nhuộm hóa mô miễn dịch của các tổn thương vảy nến có

xuất hiện các tế bào TCD3 ở xung quanh mao mạch và các tế bào TCD4, TCD8 lần

lượt chiếm ưu thế ở lớp hạ bì và thượng bì. Các tác nhân ức chế tế bào T như

cyclosporine và tacrolimus (FK506) được bào chế và ứng dụng điều trị cho bệnh

nhân vảy nến đã cải thiện lâm sàng và mô bệnh học là giảm thâm nhập tế bào T. Sự

xác định 2 phân nhóm riêng biệt của tế bào TCD4 ở chuột, được đặt tên là Th1 và

Th2, cũng là một cái nhìn khác được thực hiện trong giai đoạn này. Lúc này, người

ta nhận ra rằng các cytokine khác nhau được tạo ra bởi các tế bào trình diện kháng

nguyên bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào đuôi gai, và tế bào mast

tác động lên các tế bào T ban đầu biệt hóa thành Th1, Th2 chức năng tương ứng

riêng biệt. Interleukin 12 (IL-12) được tạo ra từ các tế bào này tác động lên tế bào T

ban đầu thành Th1 hoạt hóa để sản sinh interferon-γ (IFN-γ) và yếu tố hoại tử khối

u (TNF-α), góp phần đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào chống lại vi khuẩn nội

bào và virus. Năm 1998, phát hiện gia tăng IL-12 trong các tổn thương vảy nến dẫn

đến quan điểm bệnh vảy nến có trung gian là các tế bào Th1 [56]. Phát hiện này cho

rằng bệnh vảy nến do rối loạn điều hòa Th1 được nổi bật bởi sự phát triển và duy trì

IL-12 và cytokine Th1 khác trong các tổn thương vảy nến [55]. Thành công với chất

ức chế phẩm sinh học TNF-α sử dụng trong viêm khớp dạng thấp cũng cải thiện các

thương tổn do bệnh vảy nến gây ra [57].

Hình 1.1. Quan niệm về sinh bệnh học vảy nến theo thời gian

(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50) [54]

+ Phát hiện IL-23: Một bước đột phá quan trọng trong hiểu biết của chúng ta

vào năm 2000 với việc phát hiện ra một loại protein mới p19 và nhận thấy rằng loại

protein này kết hợp với các đơn vị IL-12 p40 để tạo ra cytokine mới có đặc tính

riêng là IL-23 [58]. Giả thuyết rằng IL-12 là một biến thể của bệnh dựa một phần

vào phát hiện của đơn vị p40 trong các tổn thương bệnh vảy nến, các đơn vị này có

thể đại diện cho IL-23 [55]. Các đánh giá tiếp theo cho thấy sự gia tăng của cả IL-

23 p19 và đơn vị p40 trong mảng vảy nến so với da không bị tổn thương, trong khi

các tiểu đơn vị p35 IL-12 không tăng [59]. Các tế bào đơn nhân hoạt hóa và các tế

bào đuôi gai là nguồn gốc chính của IL-23 trong vùng da bị tổn thương. IL-23 đã

được phát hiện trong các tổn thương vảy nến, bổ sung trong phân tích ống nghiệm

được thực hiện để mô tả kỹ hơn về ustekinumab (ban đầu được cho rằng để ức chế

chỉ IL-12) và thể hiện sự tương tác giống hệt nhau của kháng thể với IL-12, IL-23,

và đơn thể IL- 12/23 p40 cho thấy ustekinumab có khả năng ức chế cho cả IL-12 và

IL-23 [60]. Năm 2003, phát hiện IL-23 kích thích tế bào T hoạt hóa sản sinh một

cytokine khác với các tế bào Th1 và Th2 là IL-17A và dòng tế bào TCD4+ mới này

có tên gọi là tế bào Th17 là tế bào sản sinh ra cytokine IL-17A, nó điều chỉnh thâm

nhiễm viêm và các đáp ứng tự miễn dịch [61].

+ Bệnh vảy nến là bệnh Th17/IL-17: Việc tìm ra các tế bào Th17 khẳng định

sự biệt hóa tế bào T thành các tập con tế bào T chức năng gồm Th1, Th2 và Th17

(Hình 1.2) [54].

Hình 1.2. Cytokine điều tiết biệt hóa tế bào TCD4 ra các tập con chức năng

(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50) [54]

- Sinh bệnh học bệnh vảy nến hiện nay: Hiện nay, xác định vai trò chủ đạo

trong sinh bệnh học bệnh vảy nến là Th17 với cytokine tương ứng là IL-17A, IL-

17F, IL-22, nhưng vai trò của Th1 với các cytokine tương ứng là IFN-γ, TNF-α…

và Th2 với các cytokine tương ứng là IL-4, IL-5, IL-13 là không thể thiếu được

trong đáp ứng miễn dịch của bệnh vảy nến.

+ Các tế bào Th17: là một quần thể tế bào T chủ yếu ở vùng da tổn thương

và trong máu lưu hành có tế bào Th17, Th22, Th1 tăng và giảm sau điều trị

infliximab [62]. Các tế bào Th17 ở người chủ yếu sản sinh IL-17A, IL-17F, IL-21,

và IL-22 [62]. Bằng chứng mới đây đã cho thấy vai trò của các tế bào Th17 với

interleukin 17A (IL-17A) tương ứng đã kích thích tế bào biểu mô sừng sản sinh ra

chemokine, cytokine và chất trung gian gây phản ứng viêm qua đó cho phép IL-17A

bắc cầu hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thích ứng nhằm kéo dài tình trạng viêm

mãn tính. Đây là nền tảng cơ sở cho việc ức chế IL-17A, là một phương pháp điều

trị tiềm năng để phá vỡ các vòng lặp của chứng viêm vảy nến.

+ Cytokine IL-17: có 6 loại được đặt tên từ IL-17A đến IL-17F, đều hoạt

động như hợp đồng hoặc riêng biệt [63]. IL-17A do các tế bào Th17 sơ khai được

kích thích sản sinh ra, là một glycoprotein liên kết disulfide, gồm 155 amino acid có

trọng lượng phân tử 35 kd. IL-17E (còn được gọi là IL-25) có mặt để tham gia vào

phản ứng Th2 [53]. IL-17C điều tiết tăng trong các tổn thương da do vảy nến và đã

được chứng minh là gây ra các biểu hiện của viêm cytokine, chemokine và peptid

kháng vi sinh vật. IL-17B và IL-17D cũng xuất hiện dưới dạng các đặc tính biến

dạng viêm và có xu hướng giảm ở bệnh vảy nến [53]. IL-17A đóng vai trò chính

trong bệnh vảy nến và mục tiêu chính của nó là tế bào biểu mô sừng, ngoài tế bào

Th17 còn có một số tế bào khác cũng sản sinh ra IL-17A [64],[65].

+ Vai trò IL-17A với tế bào biểu mô sừng [54]: Tế bào biểu mô sừng là mục

tiêu chính cho IL-17A trong bệnh vảy nến. Các thụ thể IL-17A thể hiện chủ yếu trên

bề mặt của tế bào biểu mô sừng trên toàn bộ biểu bì và ở các tế bào nằm rải rác trên

da, bao gồm một số tế bào đuôi gai, nguyên bào sợi trên da và các tế bào nội mạc.

IL-17A kích thích sự thể hiện của tế bào biểu mô sừng dưới nhiều dạng chemokine

bao gồm CCL20, CXCL1, CXCL2, CXCL3, CXCL5,và CXCL8 (IL-8). CCL20 có

thể bổ sung các tế bào CCR61 cho da, gồm Th17 và các tế bào đuôi gai, qua đó

thiết lập một chu trình thông tin phản hồi cho việc duy trì các tế bào viêm ở vùng da

bị tổn thương. Các chemokine CXCL có khả năng trực tiếp di chuyển bạch cầu

trung tính đến lớp biểu bì vảy nến. IL-17A làm tăng sự hiện diện của peptid kháng

khuẩn, bao gồm các loại của chủng β-defensin và S100A, từ đó kích thích hệ miễn

dịch bẩm sinh. IL-17A có tác động khác lên tế bào biểu mô sừng góp phần vào sự

sản sinh biểu bì quá mức và phá vỡ lớp hàng rào bảo vệ da, làm tăng sự hiện diện

của chất sừng 17, làm giảm sự xuất hiện của filaggrin và làm thay đổi sự hiện diện

của nhiều loại gen tham gia vào sự liên kết tế bào.

+ Vai trò của IL-17A đối với sự hình thành tổn thương vảy nến [54]: Sự hình

thành tổn thương vảy nến được tác động của nhiều tế bào, nhiều cytokine nhưng vai

trò của Th17 với IL-17A là chiếm ưu thế (Hình 1.4). Phân tích nguồn tế bào T cho

thấy sự xuất hiện nhiều tế bào Th17 trong lớp hạ bì vảy nến còn các tế bào CD8+

chiếm hầu hết số lượng tế bào T trong thượng bì vảy nến. Tế bào Th17 trong tiểu

tuần hoàn ngoại vi và ở vùng da bị tổn thương của bệnh nhân bị vảy nến đã tăng

tương quan thuận với độ nặng của bệnh được xác định bằng PASI và bệnh nhân có

PASI ≥10 có nồng độ huyết thanh IL-17A cao hơn những bệnh nhân có PASI<10.

Hơn nữa, sự hiện diện của RNA chứa IL-17A tăng lên ở vùng da bị tổn thương so

với vùng da lành. Trong nghiên cứu khác, sự cải thiện của PASI trong suốt 12 tuần

điều trị bằng chiếu UVB-311nm đã đồng thời giảm mức huyết thanh IL-17A, trong

khi giảm không rõ ràng đối với IL-23 hoặc TNF-α.

Hình 1.3. Mô hình hiện tại của sinh bệnh học bệnh vảy nến

(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50) [54]

Tóm lại, bệnh vảy nến trên một cơ địa di truyền được kích hoạt bởi các yếu

tố môi trường, các tế bào T ban đầu được kích hoạt bởi các tế bào trình diện kháng

nguyên (APC) trong lớp thượng bì, thúc đẩy các tế bào T ban đầu biệt hóa thành T-

helper (Th1 và Th17), để các tế bào Th1 và Th17 tăng lên trong khi các tế bào Th2

và T điều tiết (Tregs) giảm bớt. Sau đó, các tế bào T được kích hoạt di chuyển từ

các hạch bạch huyết đến da, nơi chúng được kích thích để tạo ra nhiều

cytokine. Các cytokine này tương tác với các tế bào thượng bì, nội mô mạch máu và

sau đó gây ra những thay đổi, bao gồm tăng sinh tế bào biểu mô sừng và tăng sinh

mạch. Zeng và cộng sự-2017, đưa ra một hình như sau:

Hình 1.4. Sinh bệnh học bệnh vảy nến hiện nay

(Nguồn: Zeng J, et al-2017, Journal of Dermatology, 44: 863-872) [36]

1.1.4. Điều trị bệnh vảy nến thông thường

1.1.4.1. Mục tiêu điều trị

Hội nghị đồng thuận châu Âu và Đài Loan đã thống nhất mục tiêu điều trị

bệnh vảy nến là làm sạch tổn thương hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn và xác định

một phương pháp có hiệu quả khi đạt PASI-75 (có nghĩa là PASI sau điều trị giảm

75% so với trước khi điều trị) và giảm chỉ số ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng

cuộc sống (DLQI - Dermatology Life Quality Index) ≤5. Nếu một phương pháp

không đạt PASI≥50 (PASI giảm 50% trở lên) thì thuốc đó không có hiệu quả điều

trị bệnh vảy nến [66],[67],[68]. Tuy nhiên, mục tiêu cuối cùng của điều trị là làm

sạch hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn các tổn thương để đạt PASI-90 hoặc PASI-

100 thì thời gian điều trị 12-16 tuần [81], có khi 24 tuần [67].

Chiến lược điều trị bao gồm: giai đoạn tấn công và duy trì [11],[67]. Mục

tiêu của giai tấn công là làm sạch tổn thương và giai đoạn duy trì là làm ổn định

bệnh duy trì kết quả của giai đoạn tấn công càng dài càng tốt [80],[81]. Hội nghị

đồng thuận châu Âu cũng đưa ra chỉ dẫn điều trị [79],[80]: PASI<50: sửa đổi chế độ

điều trị; PASI 50-<75, DLQI >5: sửa đổi chế độ điều trị; PASI 50-<75, DLQI ≤ 5:

tiếp tục phác đồ điều trị và PASI ≥75: tiếp tục chế độ điều trị.

Các thuốc gồm thuốc tại chỗ, liệu pháp quang và quang hóa, thuốc toàn thân

không sinh học và các thuốc toàn thân sinh học với một chiến lược dùng thuốc đơn

độc, kết hợp, kế tiếp [11],[66].

1.1.4.2. Điều trị tại chỗ

- Nguyên tắc: Thuốc tại chỗ dùng đơn độc để điều trị cho vảy nến mức độ

nhẹ hoặc được phối hợp với các thuốc toàn thân hoặc điều trị ánh sáng đối với vảy

nến mức độ vừa và nặng hoặc cho thể đặc biệt [9],[68].

- Các thuốc taị chỗ:

+ Acid salicylic: Là thuốc bạt sừng tại chỗ, nhưng cơ chế bạt sừng bong vảy

chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể giảm sự gắn kết giữa các tế bào biểu mô với

nhau và giảm độ pH [4]. Acid salicylic thường được dùng dạng mỡ ở nồng độ 1-5%

[4].

+ Hắc ín [9],[69]: Hắc ín là cách điều trị cổ nhất mà hiện nay còn sử dụng.

Tác dụng chống ngứa do trong hắc ín có acid fenic và cresylic, tác dụng tiêu sừng

do các cresol và các dẫn chất phenolic, tác dụng giảm tăng sinh biểu bì do tác dụng

khử oxy làm tế bào bị ngạt đưa đến ức chế phát triển.

+ Anthralin [9],[70]: Cơ chế hoạt động chính xác của anthralin chưa được

biết đầy đủ. Các nghiên cứu gần đây cho rằng anthralin ngăn ngừa hoạt hóa tế bào

T, bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào biểu mô sừng bằng cách tác động trực

tiếp lên quá trình gián phân. Anthralin chủ yếu sử dụng theo liệu pháp tiếp xúc

ngắn. Thuốc không gây tác dụng phụ toàn thân, chủ yếu là kích thích da tại chỗ,

nhuộm màu vàng da quanh tổn thương.

+ Glucocorticoid [9],[11],[66],[71]: Corticoid điều trị tại chỗ đã được sử

dụng rộng rãi từ lâu ở nhiều nước và có hiệu quả. Corticoid có 4 tác dụng chính:

chống viêm, chống gián phân, ức chế miễn dịch, co mạch và được chia làm 4 mức

độ hoạt động dựa vào chỉ số McKenzi (chỉ số co mạch trên động vật thực nghiệm)

gồm mức độ nhẹ, vừa, mạnh và rất mạnh. Chỉ định dùng corticoid tại chỗ phải dựa

vào tuổi, vị trí tổn thương và diện tích tổn thương để chỉ định nhóm corticoid nhẹ,

vừa, mạnh và rất mạnh. Dùng corticoid tại chỗ loại mạnh, kéo dài có thể gây teo da,

vết rạn da, trứng cá do thuốc.

+ Vitamin D3 và dẫn xuất [9],[66],[72]: Cơ chế tác dụng của các đồng đẳng

vitamin D là do gắn với thụ thể vitamin D dẫn đến ức chế tăng sinh và làm biệt hóa

tế bào biểu mô sừng. Vitamin D3 và các dẫn xuất được chỉ định trong các trường

hợp vảy nến mảng, vảy nến đồng tiền khu trú có giới hạn. Trong quá trình điều trị

có thể gặp cảm giác bỏng, ngứa, phù, bong vảy, khô da, ban đỏ; tác dụng phụ toàn

thân như tăng calci huyết, ức chế hormon cận giáp rất hiếm gặp trừ khi bệnh nhân

dùng quá 100 g/tuần hoặc bệnh nhân có bệnh thận tiềm tàng hoặc chuyển hóa calci

kém.

+ Tazaroten [9],[66]: Tazaroten là một retinoid bôi ngoài, được áp dụng điều

trị vảy nến ở Mỹ từ năm 1995, hiện nay còn được sử dụng trong điều trị bệnh trứng

cá. Cơ chế tác động của Tazaroten do làm bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào

biểu mô sừng, giảm tăng sản, giảm biểu lộ của các marker viêm. Thuốc đóng ở

dạng kem 0,05% và 0,1%, thường dùng cho vảy nến thể nhẹ, không dùng cho phụ

nữ có thai và cho con bú. Thuốc gây kích ứng tại chỗ và quanh tổn thương (ban đỏ,

ngứa) nhưng có kết quả kéo dài, ít tái phát hơn corticosteroid. Bôi 1 lần vào tối và

có thể kết hợp với corticoid tại chỗ để tăng hiệu quả.

+Tacrolimus [9],[66]: Tacrolimus được phân lập từ vi khuẩn Streptomyces

tukubaensis, thuộc nhóm macrolid lacton. Thuốc có hiệu quả tốt trong điều trị viêm

da cơ địa, bạch biến ở người lớn và trẻ em trên 2 tuổi. Thuốc ức chế chức năng

calcineurin, ngăn chặn tổng hợp nhiều cytokine tiền viêm, là những chất có vai trò

quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến. Đối với vảy nến, người ta ưu tiên

dùng cho vùng mặt và cho vảy nến trẻ em. Thuốc hầu như rất ít tác dụng phụ.

1.1.4.3. Điều trị toàn thân

Thuốc điều trị toàn thân thường được chỉ định cho vảy nến vừa và nặng

(BSA>10 hoặc PASI>10 và QLQI>10) [66],[67],[68]. Tuy nhiên, các bệnh nhân có

PASI<10 nhưng có tổn thương da đầu, mặt, tay, móng, vùng sinh dục, vảy nến

không kiểm soát được bằng thuốc tại chỗ hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng của bệnh

đến chất lượng cuộc sống (DLQI≥10) thì vẫn được cân nhắc dùng thuốc toàn thân.

Thuốc dùng toàn thân bao gồm thuốc toàn thân không sinh học và thuốc sinh học.

-Thuốc toàn thân không sinh học:

+Acitretin [9],[66],[73]: Là một dẫn xuất tổng hợp của vitamin A acid, có tác

dụng điều hòa tăng sinh và biệt hóa tế bào biểu mô sừng. Liều 0,3-1 mg/kg/ngày.

Tuy nhiên đây là thuốc có nhiều tác dụng phụ như khô môi, loét miệng, rụng tóc,

gây quái thai… Vì vậy cần phải cân nhắc chỉ định và theo dõi chặt chẽ khi điều trị.

+ Cyclosporine (CyA) [9],[66],[74],[75]: Có tác dụng ức chế miễn dịch, là

một chất ức chế calcineurin mạnh, ức chế hoạt hóa tế bào lympho T và sao chép gen

tổng hợp các cytokine IL2, INF-γ dẫn đến giảm IL-2, ngăn cản tăng đơn dòng

lympho T, ngăn cản hoạt hóa thành Th và giảm INF-γ sẽ cắt đứt sự qua lại giữa

lympho T và ĐTB. Khuyến cáo nên dùng liều khởi đầu là 2,5-5 mg/kg/ngày, chia

hai lần [9]. Sau 1 tháng không cải thiện lâm sàng, có thể tăng 0,5 mg/kg/ngày mỗi

tháng cho tới khi đạt liều có hiệu quả, tối đa là 5 mg/kg/ngày, duy trì 2-3 tháng [11].

Ngừng điều trị khi dùng 5 mg/kg/ngày sau 6 tuần mà không cải thiện lâm sàng [11].

Duy trì liều thích hợp 0,5-1,0 mg/kg/ngày khi sạch tổn thương hoặc có THA, giảm

chức năng thận.

+ Methotrexate: sẽ được trình bày tại mục 1.3.2

- Thuốc sinh học tác động trên tế bào lympho T:

Efalizumab: Là một kháng thể đơn dòng IgG1 trực tiếp chống lại CD11a

trong LFA-1. Efalizumab được FDA công nhận điều trị bệnh vảy nến từ tháng

10/2003 và rút lại 2009 [8],[66]. LFA-1 nằm trong tế bào lympho T, có chức năng

như một phân tử kết dính. Liều khởi đầu của Efalizumab là 0,7 mg/kg, sau đó tiếp

tục liều 1 mg/kg/tuần [76]. Tiêm dưới da 1 lần/tuần, thuốc dung nạp tốt, tác dụng

không mong muốn hay gặp là hội chứng giống cúm [12].

- Thuốc sinh học ức chế cytokine:

+ Etanercept: Là một protein hỗn dịch đối xứng, trung hòa hai phân tử TNF-

α hoặc TNF-β/lymphotoxin ở người, đã được áp dụng 2004 tại châu Âu và Mỹ, mục

tiêu phân tử là ức chế TNF [8],[12],[66].

+ Infliximab: Một kháng thể đơn dòng ức chế đặc hiệu TNF-α

[8],[11],[12],[66], được áp dụng tại châu Âu và Mỹ 2006 [8],[66]. Khi Infliximab

vào cơ thể, nó gắn với phân tử TNF-α trong máu và tổ chức người bệnh, không cho

TNF-α gắn với thụ thể TNF-α hoạt động. Kết quả là TNF-α không kích thích các tế

bào sản sinh cytokine tiền viêm như IL-1, IL-6, IL-8... Mặt khác Infliximab điều tiết

hoạt động của tế bào T điều chỉnh (Tregs). Những tế bào Tregs đóng vai trò quan

trọng duy trì tự dung nạp miễn dịch và ngăn ngừa bệnh tự miễn. Chỉ định trong các

trường hợp vảy nến mảng mức độ vừa, nặng không ổn định, vảy nến khớp với liều

dùng 5mg/kg/ngày bằng đường truyền tĩnh mạch tại tuần 0-2-6 và tiếp theo mỗi 6-8

tuần [8],[11],[66],[77] và điều trị duy trì liên tục tốt hơn dùng gián đoạn [78].

+ Adalimumab: kháng thể đơn dòng đặc hiệu với TNF-α, ngăn cản TNF-α gắn

vào các thụ thể [8],[12],[66], được áp dụng tại châu Âu 2007 và Mỹ 2008 [8],[66]. Chỉ

định điều trị vảy nến khớp, vảy nến thông thường vừa, nặng, viêm đa khớp vị thành

niên [11]. Liều dùng: 80 mg/tuần 1, 40 mg/tuần các tuần tiếp theo. Dùng đường tiêm

dưới da [8],[66].

+ Ustekinumab: Là kháng thể hoàn toàn đơn dòng IgG1k của người tác động

lên IL-12/23. Được áp dụng tại châu Âu và Mỹ từ 2009 [8],[66]. Nó gắn vào tiểu

đơn vị p40 của IL-12 và IL-23 có tác dụng ngăn ngừa sự liên kết của IL-12 và IL-23

đến thụ thể trên tế bào T chưa biệt hóa và phòng ngừa sự biệt hóa, tăng sinh của

quần thể Th1 và Th17 sinh bệnh [9],[66],[67]. Vì vậy nó chẹn được các cytokine

theo con đường Th1 (IL-12) và Th17 (IL-23). Chỉ định điều trị vảy nến mảng mức

độ vừa, nặng với liều khởi đầu 45 mg cho bệnh nhân dưới 100 kg và 90 mg cho

bệnh nhân trên 100 kg trọng lượng, tiêm dưới da, tiếp theo liều tại tuần thứ 4 và tiếp

theo liều cho mỗi 12 tuần [11],[12].

+ Guselkumab: Là một kháng thể đơn dòng IgG1 ở người, thuốc chẹn IL-

23p19, vượt trội hơn Adalimumab trong điều trị vảy nến vừa và nặng trong thử

nghiệm pha II [79].

+ Risankizumab: Là một kháng thể đơn dòng IgG1 được nhân hóa ức chế IL-

23 bằng cách nhắm vào mục tiêu cụ thể là tiểu đơn vị p19 do đó ngăn chặn tín hiệu

IL-23. Papp và cộng sự-2017, nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của

Risankizumab với Ustekinumab thì kết quả Risankizumab tốt hơn Ustekinumab.

Tuy nhiên, nghiên cứu đang ở pha II, nên chưa có kết luận cụ thể [80].

+ Secukinumab [8],[66],[81]: Kháng thể đơn dòng tái tổ hợp có ái lực cao,

hoàn toàn từ người chống lại IL-17A của người thuộc lớp kháng thế IgG1/kappa.

Nó gắn chọn lọc và trung hòa cytokine tiền viêm IL-17A và ức chế hoạt động

hoạt dộng của IL-17A với thụ thể IL-17A. Từ đó, Secukinumab ức chế giải

phóng các cytokine tiền viêm, chemokine và các chất trung gian của các mô bị

tổn thương làm giảm sự tham gia qua trung gian IL-17A trong các bệnh tự miễn

và viêm. Do đó, Secukinumab làm giảm các dát đỏ, giảm thâm nhiễm và bong

vảy ở các tổn thương vảy nến mảng. IL-17A đóng vai trò chủ chốt trong sinh

bệnh học của bệnh vảy nến.

+ Ixekizumab [8],[82]: Là KT đơn dòng kháng IL-17. Ixekizumab được chỉ

định điều trị vảy nến mảng mức độ vừa và nặng, với liều 10-150 mg tiêm dưới

da. Với liều 75 mg/ngày, sau 12 tuần điều trị, 82,8% bệnh nhân vảy nến mảng

đạt PASI 75 [82].

+ Brodalumab (AMG827) [8],[83]: Là kháng thể đơn dòng thuộc lớp

IgG2 của người chống thụ thể IL-17 (IL-17R), dạng tiêm dưới da đang được

nghiên cứu pha III, bước đầu có hiệu quả điều trị vảy nến vừa và nặng [83].

- Các thuốc phân tử nhỏ (small molecule drugs):

+ Apremilast (CC-1004): Là chất ức chế đặc hiệu phân tử nhỏ của

phosphodiesterase 4 (PDE4), hoạt động nội bào để điều chỉnh sản xuất chất trung

gian tiền viêm và chống viêm [8],[84]. Apremilast đang nghiên cứu pha 3 với

liều 20 mg trong 12 tuần có hiệu quả và dung nạp tốt [84].

+ Tofacitinib: thuốc ức chế janus kinase (JAK1 và JAK3) [8],[85]. Thuốc

uống sau 12 tuần vảy nến vừa và nặng được cải thiện lâm sàng và dung nạp tốt

[85].

+ Baricitinib [8]: Là thuốc ức chế janus kinase (JAK)1/JAK2 bằng đường

uống. Papp và cộng sự-2016 nghiên cứu ngẫu nhiên 271 bệnh nhân vảy nến vừa

và nặng có 81% bệnh nhân duy trì PASI-75 trong 24 tuần [86].

1.2. Vai trò TCD và cytokine trong bệnh vảy nến thông thường

1.2.1. Vai trò TCD4, TCD8 trong bệnh VNTT

Vai trò TCD4, TCD8 được thể hiện qua 5 bước:

- Sự hoạt hóa của tế bào trình diện kháng nguyên mà ở da là tế bào

Langerhans: Các kháng nguyên (KN) bên ngoài là yếu tố kích hoạt như nhiễm

khuẩn được các tế bào trình diện KN tại da xử lý và di chuyển đến hạch bạch huyết

lân cận gây hoạt hóa các tế bào lympho T (TCD4).

- Tương tác giữa tế bào trình diện KN với tế bào lympho T di chuyển vào

vùng hạch lân cận: ICAM-1 là phân tử kết dính các tế bào nhóm 1 trên bề mặt tế

bào APC sẽ tương tác với LFA-1 (Lymphocyte Function-associated Antigen-1) trên

tế bào T. Tiếp theo đó, KN đã gắn MHC (Major Histocompatibility Complex - Phức

hợp tương thích mô chính) trên APC sẽ gắn vào thụ cảm thể và đồng thụ cảm thể

CD4/CD8 trên tế bào T sinh ra “tín hiệu 1”. Bên cạnh đó, quá trình tương tác còn

được tạo bởi sự gắn kết giữa các phân tử CD28 và CD80, CD28 và CD86, CD40 và

CD40L, LFA3 và CD2 của 2 tế bào tạo ra “tín hiệu 2” và lympho T (TCD4, TCD8)

được hoạt hóa.

- Các tế bào lympho hướng da sẽ di chuyển tại da: Lympho T hoạt hóa sẽ tạo

ra nhiều cytokine: IL-12, TNF-α, IFN-γ, IL-2...

- Tái hoạt hóa tế bào lympho TCD4 và TCD8 tại trung bì da và sản xuất các

chất hóa học trung gian tế bào IL-2, IL-8, IL-10… T nhớ sẽ bộc lộ CLA (Cutaneous

Lympnocyte-associated Antigen) ra bề mặt tế bào để gắn với e-selectin của tế bào

nội mô thành mạch cùng với sự gắn kết LFA-1 với ICAM-1 giúp cho các tế bào T

thoát khỏi thành mạch và di chuyển đến da. Ngoài ra, các cytokine do tế bào biểu

mô sừng tiết ra có vai trò lôi kéo các tế bào T nhớ đi chính xác đến các vị trí viêm.

- Các chất này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì, hình thành tổn thương vảy

nến: Tại vùng da viêm, lympho T tiếp xúc với tế bào trình diện KN sẽ được hoạt

hóa lại và tiết ra các cytokine như TNF-α, IFN-γ làm kích thích các tế bào biểu mô

sừng phát triển, quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra triệu chứng lâm sàng vảy nến.

1.2.2. Vai trò của cytokine

Cytokine là những polypeptid, trọng lượng phân tử thấp (8-80kD) được các

tế bào miễn dịch tạo ra để đáp ứng với các kháng nguyên, vi sinh vật hoặc các kích

thích không nhiễm trùng khác [87]. Chúng có khả năng điều chỉnh các phản ứng

miễn dịch, viêm và tương tác với hệ thống nội tiết và thần kinh [87].

Hiện nay, ngoài vai trò của cytokine, chemokine còn có vai trò của

adipokine. Adipokine được sản xuất bởi mô mỡ trắng dưới da bao gồm các chất gây

viêm (chemerin, omentin, visfatin, lipocalin-2, resistin) và chất chống viêm

(adiponectin). Sự biểu hiện bất thường của adipokine và cytokine trong da và huyết

thanh đã dẫn đến sự kích hoạt, tăng sinh và biệt hóa các tế bào biểu mô sừng cũng

như các tế bào miễn dịch góp phần phát triển các tổn thương vảy nến [87].

Cytokine được nhiều tế bào sản xuất (tế bào đuôi gai, Langerhans, Th1, Th2,

Th17, Th22, Th9...) bao gồm IL-1, IL-2, IL-4, Il-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-12, IL-15,

IL-17, IL-18, IL-22, IL-23 [12] và có sự liên quan chặt chẽ giữa các cytokine với

adipokine, liên quan giữa các cytokine và adipokine với nhau [66]. Đáp ứng qua

trung gian cytokine, adipokine là một quá trình phức tạp, có sự tham gia của nhiều

thành phần, nhiều khâu đoạn và đó là một đáp ứng bảo vệ tự nhiên của cơ thể,

nhưng khi sản xuất quá mức các cytokine, adipokien sẽ gây ra một loạt các bệnh lý,

trong đó có vảy nến [12].

Hình 1.5. Vai trò của các yếu tố viêm trong bệnh vảy nến

(Nguồn Fan Bai et al-2018, Oncotarget, 9(1):1266-1278) [87]

- INF-γ (Interferon-γ): Thụ thể của IFN-γ nằm trên bề mặt của nhiều tế bào

với biểu hiện khác nhau. Biểu hiện cao nhất được thấy ở trên tế bào T, B, tế bào

NK, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, nguyên bào sợi, bạch cầu trung tính và tế bào

cơ trơn [88]. IFN-γ gây kích hoạt, tăng sinh và biệt hóa tế bào T, tế bào B, đại thực

bào, tế bào NK, nguyên bào sợi và tế bào nội mô, IFN-γ kích thích sản xuất nhiều

chất gây viêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, TNF- α, protein cảm ứng (IP-10),

NO synthase cảm ứng (iNOS), kaspase-1 và gp91phox (NOX2), một tiểu đơn vị của

NADPH oxy hóa [67]. IFN-γ kích thích tế bào đuôi gai (DC: Dendritic cells) sản

xuất IL-1 và IL-23. IFN-γ là yếu tố rất quan trọng, đặc biệt xuất hiện trong giai đoạn

sớm của bệnh vảy nến và có tăng lên trong huyết thanh và da tổn thương [12],[88].

IFN-γ làm tăng biểu hiện của thụ thể đặc hiệu của IL-12, đây là cytokine đóng vai

trò quan trọng phát triển đáp ứng miễn dịch qua trung gian Th1 và có thể đóng vai

trò trong hình thành các tổn thương vảy nến mới [12] và nồng độ IFN-γ trong huyết

thanh tăng cao tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh vảy nến [88]. Nó còn

ức chế quá trình chết theo chương trình của tế bào biểu mô sừng, kích thích tăng sản

các tế bào thượng bì. Sau điều trị bằng PUVA, IFN-γ và IL-23 giảm đáng kể ở

thượng bì và trung bì [88].

- TNF-α (Tumor Necrosis Factor-α: yếu tố hoại tử khối u): Đại thực bào

trung bì, lympho T, tế bào biểu mô sừng, tế bào Langerhans là nguồn quan trọng tiết

ra TNF-α trong da vảy nến [12],[88]. TNF-α là một cytokine của Th1 và cả Th17,

tác động đến quá trình tăng sinh thượng bì, hoạt hóa và biệt hoá một số dạng tế bào,

kích thích chết theo chương trình, tăng tổng hợp một số cytokine như IL-1, IL-6

[12],[88]. TNF-α kích thích các tế bào trình diện KN (APC) tiết ra IL-23 và đáp ứng

của Th17 [88], làm tăng sản các tế bào lympho T tại chỗ, thúc đẩy thâm nhiễm các

tế bào lympho T và các tế bào viêm khác [12]. TNF-α còn làm tăng biểu đạt IL-8,

làm tăng hoá ứng động bạch cầu tới ổ viêm, cùng IFN-γ làm tăng biểu đạt các phân

tử kết dính ICAM-1 [12]. Nhiều nghiên cứu thấy rằng nồng độ TNF-α tăng trong

huyết thanh bệnh nhân vảy nến và có sự tương quan với mức độ bệnh [88]. Khi điều

trị thành công bằng các phương pháp như PUVA, UVB cộng với bôi tại chỗ

corticoid và dithranol thì TNF-α đều giảm ở cả huyết thanh và tổn thương vảy nến,

ngược lại điều trị cyclosporine A, acitretin hoặc Goeckeman không làm thay đổi

nồng độ TNF-α [11],[88].

- IL-23 (Interleukin-23): Tế bào đuôi gai, đại thực bào sản xuất ra IL-23. IL-

23 hoạt hóa, kích thích sự tăng sản và kéo dài thời gian tồn tại của Th17, thúc đẩy

sản xuất các cytokine như IL-17A, IL-22. Tuy nhiên, IL-17A cũng còn được sản

xuất độc lập với IL-23 [88],[89] và con đường IL-23/IL17A chiếm ưu thế trong sinh

bệnh học bệnh vảy nến [89]. Mặt khác, IL-23 làm tăng cường đáp ứng miễn dịch ở

da, gây ra hiện tượng tăng gai và thâm nhiễm tế bào viêm ở trung bì. Cytokine này

còn có khả năng kích thích TNF-α làm tăng hoạt động đại thực bào. Hiện nay, bệnh

vảy nến được cho là thâm nhiễm ở da các tế bào Th1/Th17, nó kích thích các đại

thực bào, các tế bào đuôi gai giải phóng các chất trung gian hóa học duy trì quá

trình viêm và tăng sản các tế bào thượng bì [88]. Tổn thương vảy nến dường như là

kết quả tương tác giữa một số dạng tế bào khác nhau, phản ánh sự phụ thuộc lẫn

nhau mạnh mẽ trong số các tế bào này và các sản phẩm hoạt hoá của chúng. Khi IL-

23 kích thích TNF-α, IL-22, đây được cho là nguyên nhân khởi phát vảy nến. Mặt

khác, IL-22 một cytokine hạ lưu hiệu ứng của IL-23, có thể gây ra các đặc điểm

bệnh lý ở da bệnh nhân vảy nến nuôi cấy, điều này gợi ý rằng IL-23 là một đích

thích hợp trong điều trị bệnh vảy nến. Thật vậy, trục IL-23/Th17 được cho là đóng

vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến, ức chế trục này đạt được

thành công trong điều trị. Điều này càng được củng cố bằng sự liên quan giữa các

biến thể gen IL-23R với nguy cơ gây bệnh vảy nến và điều trị thành công bệnh vảy

nến bằng các kháng thể đơn dòng gắn với dưới nhóm p30 của IL-23 và IL-12. Hơn

nữa, dựa vào trục IL-23/Th17 giải thích được hiện tượng tăng sản các tế bào thượng

bì trong vảy nến (gây bởi IL-22), thâm nhiễm tế bào viêm (IL-17) [12]. Nồng độ IL-

23 giảm xuống khi bệnh nhân được điều trị bằng UVB, PUVA, etanercept, alefacept

[88].

- IL-22 (Interleukin-22): IL-22 là một cytokine họ IL-10 được sản xuất chủ

yếu bởi Th17, Th22 và tế bào NK [88]. Th22 có tăng trong tổn thương vảy nến, IL-

22 điều hòa tăng sinh tế bào biểu mô sừng, ức chế biệt hóa tế bào biểu mô sừng

bằng cách điều hòa một loạt các gen như filaggrin và gen liên quan, làm tăng biểu

hiện phân tử gây viêm dẫn đến tăng độ dày của da trên vitro, in vivo và kích thích

các tế bào biểu mô giải phóng các chemokine, IL-8 [88]. Nồng độ IL-22 trong huyết

thanh tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh vảy nến, điều này gợi ý IL-22

đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến [88]. IL-22 được xem

là cytokine của Th17, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho rằng Th22 cũng sản

xuất ra IL-22 [12],[88],[90],[91]. Sự hoạt hoá IL-22 không cần TGF-β, mặc dù IL-6

và IL-23 kích thích sản xuất IL-22 trong thực nghiệm, dường như chỉ có IL-23 là

không thể thiếu để hoạt hóa IL-22 trong cơ thể. Bởi vậy số lượng IL-22 phụ thuộc

trực tiếp vào số lượng IL-23. IL-22 gây ra tăng gai, IL-23 gây viêm ở trung bì, điều

này gợi ra mối quan hệ hấp dẫn giữa hai cytokine này. IL-22 đại diện cho mối liên

hệ giữa IL-23 với hoạt hoá và tăng sản tế bào thượng bì. Thực vậy, khi phong toả

IL-22 hoặc thiếu hụt do di truyền thì thấy giảm quá trình tăng sản các tế bào gây bởi

IL-23 [12].

- IL-20 (Interleukin-20): IL-20 giống với IL-22 về cấu trúc và cùng họ với

IL-22. IL-20 được sản xuất bởi tế bào biểu mô sừng, bạch cầu đơn nhân và tế bào

đuôi gai. IL-20 có hai phức hợp thụ thể khác nhau là IL-22R1/IL-20R2 và IL-

20R1/IL-22R2. Do đó, chuỗi IL-22R1 là thành phần của cả IL-22 và IL-20. IL-20

tăng cả trong tổn thương da và cả trong máu bệnh nhân vảy nến tương quan với

PASI [88].

- IL-17 (Interleukin-17): IL-17 là sản phẩm chính của Th17 là một cytokine

quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến [92],[93]. Th17 sản xuất ra IL-

17A, IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E, IL-17F. Trong đó, vai trò chính là IL-17A

trong sinh bệnh học bệnh vảy nến. IL-17A kích thích các tế bào nội mạc và đại thực

bào sản xuất ra các cytokine tiền viêm khác [88],[92],[93]. Nồng độ IL-17 tăng cao

trong huyết thanh bệnh nhân và tại da tổn thương, liên quan tới mức độ nặng bệnh

[12],[93].

- IL-18 (Interleukin-18): IL-18 có vai trò quan trọng trong sự kết dính tế bào

và có thể kích thích giải phóng IFN-γ và IL-18 có tăng trong huyết thanh bệnh nhân

vảy nến [87].

- IL-15 (Interleukin-15): IL-15 là một cytokine giống IL-2 và chất gây viêm

[88]. IL-15 tăng tuyển dụng và kích hoạt tế bào T và một số tế bào khác gây sản

xuất TNF-α, IFN-γ, IL-17, gây hình thành mạch, tuyển dụng tế bào miễn dịch và

kích hoạt tế bào biểu mô sừng [88].

- IL-12 (Interleukin-12): IL-12, IL-23 tăng ở tổn thương vảy nến, có tác

dụng thúc đẩy và duy trì Th1 sản xuất ra IFN-γ, cũng là cytokine chủ yếu tham gia

vào quá trình sinh bệnh học bệnh vảy nến [11],[12],[94]. Căn cứ vào cơ chế bệnh

sinh bệnh vảy nến người ta đã sản xuất ra các chế phẩm sinh học, là những kháng

thể đơn dòng, đối kháng IL-12, IL-23 để điều trị bệnh vảy nến đạt hiệu quả cao

[11],[12]. Đó là Ustekinumab (Stelara), kháng thể đơn dòng đối kháng IL-12, IL-23

ức chế tiểu đơn vị p40 của cả ở IL-12, IL-23 [67],[92]. Chính nó ngăn cản những

cytokine này gắn vào bề mặt tế bào T, đưa đến ngăn cản quá trình viêm trong bệnh

vảy nến [12],[92].

- IL-10 (Interleukin-10): IL-10 có tác dụng ức chế sản xuất cytokine của Th1

(IL-2 và IFN-γ), ức chế tế bào trình diện KN hoạt hóa, tăng sản xuất cytokine của

Th2 như IL-4, IL-5, IL-10… Người ta sử dụng IL-10 với liều 8 μg/kg/ngày tiêm

dưới da điều trị bệnh vảy nến thấy có hiệu quả [12].

- IL-9 (Interleukin-9): IL-9 là thành viên của IL-2, tăng rõ rệt tại vùng da tổn

thương của bệnh nhân vảy nến so với nhóm người khỏe [88]. IL-9 là một cytokine

tiền viêm kích thích sản xuất IL-17, IL-13, IFN-γ và TNF-α trong bệnh vảy nến

[67]. IL-9 được sản sinh bởi Th9 và Th17 [88].

- IL-8 (Interleukin-8): IL-8 do các tế bào biểu mô sừng tiết ra IL-8. IL-8 hoạt

hoá, thu hút và di chuyển các tế bào lympho T, NK và bạch cầu. Ngoài ra, IL-8 có

vai trò quan trọng trong kết dính tế bào, là con đường thông thường cuối cùng qua

IL-1 và TNF-α dẫn đến tăng biểu hiện của ICAM-1 [95]. IL-8 thúc đẩy tăng sinh tế

bào thượng bì và kích thích sự hình thành mạch [96]. IL-8 tăng trong huyết thanh

bệnh nhân vảy nến và có liên quan với mức độ bệnh [12],[88],[96]. IL-8 liên quan

thuận với IL-lβ, TNF-α và chịu tác dụng điều trị của methotrexate [88].

- IL-6 (Interleukin-6): IL-6 kích thích sự tăng sinh và biệt hóa các lympho T,

là yếu tố biệt hóa tế bào B thành tương bào sản xuất KT, thúc đẩy tăng sinh tế bào

biểu mô sừng và lympho T hoạt hóa ở bệnh vảy nến [12],[96],[97]. IL-6 góp phần

vào sự tham gia của các dòng tế bào Th17 trong nhiều tiến trình viêm và tự miễn

bằng cách ngăn chặn sự gia tăng của các tế bào T điều tiết (Tregs) [13]. IL-6 tăng

trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến hoạt động và cũng tăng đồng thời tại da vảy

nến, không liên quan với độ nặng của bệnh [11],[96].

- IL-4 (Interleukin-4): IL-4 là yếu tố phát triển lympho B (BCGF), giúp tạo

ra quần thể lympho B để sinh KT đặc hiệu [12],[87].

- IL-2 (Interleukin-2): IL-2 được tiết ra từ các tế bào NK, Th1. Nó có vai trò

quan trọng trong sự biệt hóa, tăng sinh và trưởng thành của tế bào T để trở thành

Th1, Th2, Th17, Th22 và kích thích hoạt động tế bào NK, tăng cường hóa ứng động

bạch cầu và gây ngứa [67],[96]. Các nghiên cứu trong cơ thể và thực nghiệm đều

cho thấy IL-2 tăng trong các tổn thương da và trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến

[88]. Thông qua IL-2 do TCD4 hoạt hóa tiết ra giúp TCD8 hoạt hóa gây độc cho tế

bào đích [12].

- IL-1 (Interleukin-1): IL-1 do tế bào biểu mô sừng tiết ra, IL-1 có cấu trúc

gồm 3 polypeptid, 2 cytokine là IL-1α và IL-1β liên kết cùng một thụ thể nhưng

được mã hóa gen khác nhau [96]. IL-1β ở vảy nến hoạt động tăng cao hơn giai đoạn

lui bệnh và có liên quan tỷ lệ thuận với mức độ nặng bệnh vảy nến [12]. IL-1 làm

tăng sinh các tế bào thượng bì và mạch máu [96].

- IL-33 (Interleukin-33): IL-33 là một thành viên của gia đình IL-1, các

thành viên khác là IL-1α, IL-1β, IL-18, IL-36, IL-37 và IL-38 [98],[99]. IL-33 là

một cytokine hạt nhân có nguồn gốc từ IL-1 được biểu hiện phong phú trong các tế

bào nội mô, tế bào biểu mô, tế bào giống fibroblast và nó hoạt động cân bằng nội

mô, tăng trưởng và đáp ứng miễn dịch; IL-33 hoạt động như một tín hiệu báo động

(alarmin) được phát ra khi tổn thương tế bào hoặc tổn thương mô để cảnh báo các tế

bào miễn dịch biểu hiện thụ thể ST2 (IL-1RL1) [98],[99]. Mục tiêu chính của IL-33

in vivo là các tế bào miễn dịch cư trú ở mô như tế bào mast, tế bào bạch huyết bẩm

sinh nhóm 2 (ILC2s), tế bào T điều tiết (Tregs) và các mục tiêu khác là tế bào Th2,

bạch cầu ái toan, tế bào đuôi gai, Th1, CD8+, tế bào NK, tế bào B, bạch cầu trung

tính...[99]. Đồng thời, IL-33 đóng một vai trò trong sinh bệnh học của các bệnh

khác như nhiễm trùng, hen phế quản, viêm mũi dị ứng, bệnh tim mạch, viêm khớp

dạng thấp, đái tháo đường, bệnh ung thư khác nhau và có liên quan đến các bệnh da

gồm viêm da dị ứng, ngứa, mày đay mạn tính, bạch biến và bệnh vảy nến [98],[99].

Soleymani và cộng sự-2016, nêu vai trò chính của các cytokine như sau (Sơ đồ 1.1):

Sơ đồ 1.1. Ảnh hưởng của cytokine đến các triệu chứng chính bệnh vảy nến

(Nguồn: Stoma AM et al-2011, Eur.Cytokine Netw, 22(4):160-168) [88]

1.3. UVB-311nm và Methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến thông thường

1.3.1. UVB-311nm trong điều trị bệnh vảy nến thông thường

1.3.1.1. Khái quát về tia cực tím (UV: ultraviolet))

Ánh sáng cực tím (Ultraviolet: UV) bao gồm một dải hẹp trong phổ điện từ

có bước sóng từ 100 nm đến 400 nm [100]. Dựa vào bước sóng của ánh sáng cực

tím người ta đã phân ra ba loại UVA, UVB và UVC (UVA: bước sóng từ 320-400

nm; UVB: bước sóng từ 290-<320 nm và UVC: bước sóng <290 nm) [100],[101].

Riêng UVC dùng chủ yếu trong khử trùng. Ánh sáng cực tím có bước sóng ngắn

hơn được hấp thụ trong bầu khí quyển của trái đất và chỉ có ánh sáng có bước sóng

dài hơn (UVA, UVB và một lượng tối thiểu UVC) chiếu tới bề mặt trái đất.

UV có độ xuyên sâu khác nhau, bước sóng 200 nm xuyên sâu đến trên lớp

đáy, 250 nm xuyên sâu ngang lớp đáy, trên 250 nm xuyên xuống trung bì. Tác động

dưới 250 nm gây biến dạng ADN còn trên 250 nm tác động vào nguyên liệu tổng

hợp ADN. Các vùng da khác nhau của cơ thể sẽ có độ hấp thụ tia UV khác nhau:

đầu (25% liều sinh lý), thân (100% liều sinh lý), cánh tay (75%), cẳng tay (25%),

đùi (50% liều sinh lý), cẳng chân (25% liều sinh lý), các nếp gấp hấp thu mạnh. Có

2 phương pháp sử dụng tia UV trong da liễu là quang hóa (PUVA) và quang đơn

thuần (UVB) [11].

Cơ chế tác dụng của tia cực tím vẫn còn nhiều vấn đề chưa được rõ. UVA và

thích sự sản xuất các cytokine, neuropeptid,

UVB kích tăng sản xuất proopiomelanocorticotropin-derived peptid bao gồm cả α-MSH. α-MSH có tác dụng chống viêm (ức chế IL-1 và TNF-α); tác dụng ức chế miễn dịch (ức chế đáp

ứng miễn dịch qua trung gian tế bào) [6]; kích thích sản xuất prostaglandin của tế

bào biểu mô sừng; gây tăng chết theo chương trình (apoptosis), sự tăng sinh của các

tế bào Ts kích thích tiết IL-2, IFN-γ và hàm lượng cao IL-10. Từ đó ức chế đáp ứng

kiểu quá mẫn muộn.

1.3.1.2. UVB-311nm

Wiskeman-1978, đã sử dụng bức xạ UVB dải rộng (BB-UVB: Broadband

ultraviolet B) có bước sóng λ= 290-320 nm làm sạch tổn thương vảy nến khi

dùng liều phản ứng ban đỏ tối thiểu, đặc biệt vảy nến bã nhờn và giọt. Tuy

nhiên, do nó gây đỏ da và hiệu quả hạn chế nên phương pháp không được phổ

biến rộng [100]. Fischer-1977, khi kiểm tra hiệu quả của các bước sóng từ 254

nm đến 405 nm trong điều trị bệnh vảy nến đã lưu ý rằng một dải hẹp UVB ở

bước sóng 313 nm có hiệu quả rõ rệt giảm bệnh vảy nến, đặc biệt dùng liều cao

mà không tạo ra ban đỏ đáng kể, Farrish và Jaenicke cũng phát hiện thấy bước

sóng 313 nm có hiệu quả tốt [100]. Những phát hiện này đã thúc đẩy sự phát

triển đèn huỳnh quang nhân tạo có chứa phốt pho (TL-01) tạo ra bức xạ cực đại

ở dải hẹp 311 nm (±2nm). Sự phát triển này mở ra kỷ nguyên của phương thức

trị liệu mới với NBUVB (Narrowband Ultraviolet B), Weelden và cộng sự-1988

đầu tiên sử dụng điều trị bệnh vảy nến [100]. Đến nay, đã được sử dụng điều trị

nhiều bệnh da liễu khác như bạch biến, chàm dị ứng, rụng tóc...

- Cơ chế tác dụng: Cơ chế hoạt động chính xác của UVB dải hẹp (UVB-

311nm) chưa được biết hoàn toàn [100],[102]. Tuy nhiên, một số tác dụng của

UVB-311nm trong điều trị vảy nến đã được xác định như ức chế tăng sinh tế bào

biểu mô sừng, tăng hoạt động chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào biểu

mô sừng và tác động lên một số tế bào khác tại da như tế bào lympho T xâm

nhập vào thượng bì, tế bào sắc tố, tế bào Langerhans.

+ Ức chế tăng sinh tế bào biểu mô sừng: Mục tiêu phân tử quan trọng nhất

của UVB-311nm là acid nucleic của DNA tế bào. Sự hấp thụ UVB-311nm tác

động lên acid nucleic của DNA nhân tế bào tạo ra chất nhị trùng hợp của

pyrimidin đã được xác nhận và các sản phẩm quang khác như pyrimidin-

pyrimidon, thymil-glycol, pyrimidin-purin, các phức hợp protein-AND... Cần

được nghiên cứu thêm [100]. Những sản phẩm quang này can thiệp vào quá trình

chu chuyển tế bào và chu kỳ tế bào làm kìm hãm sự phát triển của tế bào biểu

mô sừng [100]. Phản ứng quang xảy ra sau một giây, nhưng tác dụng sinh học

còn tiếp diễn trong nhiều ngày. Đây là cơ chế quan trọng nhất trong điều trị bệnh

vảy nến bằng UVB-311nm.

+ Tác dụng miễn dịch: Chiếu UVB-311nm sẽ gây ức chế miễn dịch tại chỗ và

toàn thân [102],[103]. Bên cạnh gây chết theo chương trình, điều trị chiếu UVB-

311nm gây ra sự giải phóng prostaglandin, làm giảm các cytokine tiền viêm như

IL-1α, IL-2, IL-5, IL-6 trong khi việc tổng hợp IL-10 chống viêm được tăng

cường đáng kể [103] và làm giảm số lượng tế bào Langerhans thượng bì từ 4 giờ

đến 48 giờ sau chiếu và qua nhiều lần chiếu sẽ làm giảm mật độ và chức năng

của các tế bào Langerhans lớp biểu bì khoảng 20% [103],[104]. UVB-311nm

làm giảm tế bào T trong các mảng vảy nến [100],[103]. Chiếu UVB-311nm còn

điều tiết con đường Th17 bằng cách giảm đáng kể IL-17A, IFN-α, IL-6mRNA ở

các tế bào đơn nhân máu ngoại vi của bệnh nhân vảy nến [102]. Ngoài ra, chiếu

UVB-311nm còn tác động trên tế bào sắc tố thượng bì, với liều 25 mJ/cm2 làm

tăng tốc độ tăng sinh của tế bào NCCmelan5, một dòng tế bào melanoblast

[103].

- Chỉ định: Dùng đơn độc hoặc phối hợp các thuốc khác như methotrexate,

soriatane, thuốc bôi các loại để điều trị các thể vảy nến [100].

- Chống chỉ định: Bệnh nhân có mẫn cảm với ánh sáng, bệnh Lupus đỏ hệ

thống và khu trú, bệnh gan và người đã điều trị tia xạ trước đó [100].

- Liều và tần suất chiếu: Phác đồ trị liệu tối ưu là làm sạch được tổn thương

vảy nến với số lần chiếu tối thiểu, liều tích lũy thấp và ít tác dụng không mong

muốn [100]. Để đạt được mục tiêu đó cần xác định liều ban đầu, tần suất chiếu,

mức tăng phần trăm của liều trong mỗi lần khám tiếp theo và liều tối đa là bao

nhiêu.

+ Liều ban đầu: thường là 70% của MED (Minimal Erythema Dose) và theo

hướng dẫn của Viện Da liễu Hoa Kỳ (AAD: American Academy of

Dermatology) liều ban đầu được đánh giá theo tuýp da (không phải dựa trên

MED) và liều ban đầu được khởi xướng là 130, 220, 260, 330, 350 và 400

mJ/cm2 cho tuýp da 1 đến 6 tương ứng và nếu được xác định là MED, liều ban

đầu là 50% MED [100].

+ Tần suất chiếu: thường 3-5 lần chiếu/tuần. Nếu bỏ liều, UVB-311nm có thể

được khởi động lại theo lịch trình sau: dưới 1 tuần, duy trì liều tiếp xúc cuối

cùng; 1-2 tuần, khởi động lại liều <25% liều cuối cùng; 2-3 tuần, khởi động lại

với liều cuối cùng 50%; đối với gián đoạn điều trị trong hơn 3 tuần, nên bắt đầu

lại liều khởi đầu trước đó [100].

+ Tăng liều: Tăng liều của chiếu UVB-311nm phụ thuộc vào phản ứng ban

đỏ (phân ra không ban đỏ, ban đỏ nhẹ (độ1): không cảm nhận được, ban đỏ vừa

(độ 2): được xác định rõ và ban đỏ nặng (độ 3): ban đỏ kéo dài >24 giờ. Không

có ban đỏ: tăng thêm 20% liều cuối cùng; ban đỏ độ 1: liều trước đó duy trì và

tăng liều tiếp theo giảm xuống còn 10%; ban đỏ độ 2: hoãn điều trị 1 lần, lặp lại

liều trước đó ở lần khám tiếp theo và giảm tới 10%; ban đỏ độ 3: không chiếu

cho đến khi phục hồi và điều trị thêm bằng cách giảm một nửa liều tiếp xúc.

Viện Da liễu Hoa Kỳ khuyến cáo tăng liều được xác định trước theo tuýp da là

15, 25, 40, 45, 60 và 65 mJ/cm2 cho da tuýp 1 đến tuýp 6, với liều tối đa 2000

mJ/cm2 cho da tuýp 1 và 2, 3000 mJ/cm2 cho da tuýp 3 và 4 và 5000 mJ/cm2 cho

da tuýp 5 và 6. Nếu xác định trước liều MED, liều chiếu tăng phải 10% so với

MED ban đầu cho 20 lần chiếu ban đầu và theo bác sĩ tùy ý sau đó [100].

+ Liều duy trì: Theo Dogra và cộng sự-2010, phác đồ duy trì sau điều trị là

chiếu 2 lần/tuần trong 4 tuần và 1 lần/tuần trong 4 tuần tiếp theo; tổng cộng là 12

lần chiếu đã giúp 55% bệnh nhân vảy nến được điều trị bằng UVB-311nm vẫn

ổn định [100].

- Tác dụng không mong muốn [100]:

+ Đỏ da: là tác dụng không mong muốn đáng kể nhất chiếm 10-94% [100].

+ Ngứa: gặp không thường xuyên.

+ Viêm giác mạc tiếp xúc và viêm kết mạc: có thể gặp trong UVB-311nm,

mặc dù đục thuỷ tinh thể không phải là vấn đề xảy ra với PUVA, nhưng bảo vệ

mắt trong quá trình tiếp xúc phải được tuân thủ nghiêm ngặt.

+ Xạm da: tăng dần trong điều trị và phục hồi sau điều trị ít nhất 10 tuần.

+ Gây ung thư: rất ít dữ liệu công bố về khả năng gây ung thư của UVB-

311nm. Một nghiên cứu 15 năm với 1908 bệnh nhân vảy nến điều trị bằng UVB-

311nm cho thấy không có nguy cơ tăng ung thư biểu mô vảy, biểu mô đáy hoặc

khối u ác tính [100].

- Điều trị kết hợp: UVB-311nm đã được kết hợp với các thuốc vảy nến tại

chỗ hoặc toàn thân cũng như các tác nhân sinh học. Điều trị kết hợp có lợi ích là

đáp ứng nhanh với điều trị và liều tích lũy của 2 loại thuốc sử dụng kết hợp giảm

đó sẽ giảm tác dụng không mong muốn [100].

1.3.2. Methotrexate trong điều trị bệnh VNTT

Methotrexate (MTX) là thuốc điều trị bệnh vảy nến đầu tiên (1955) được

dùng bằng đường toàn thân có hiệu quả và ngày nay vẫn được dùng và coi như là

tiêu chuẩn vàng (gold standard) cho điều trị toàn thân bệnh vảy nến [105]. FDA đã

chấp nhận MTX là thuốc điều trị vảy nến từ 1972 [105].

- Cơ chế tác dụng của Methotrexate và dược động học [105],[106]:

+ Ức chế phân bào: MTX có tên khoa học 4-Amino-N10 methyl

pteroylglutamic acide, một chất đối kháng với acid folic. Methotrexate có cấu trúc

giống như acid folic và ức chế mạnh men dihydrofolate reductase. Nó xúc tác cho

việc tạo ra acid dihydrofolic và tetrahydrofolic từ acid folic. Acid tetrahydrofolic là

tiền thân của acid N5-10 methylen tetrahydrofolic, một yếu tố chủ yếu cho việc biến

đổi của acid deoxyuridylic thành acid thymidylic. Acid thymidylic là cần thiết cho

việc tổng hợp acid deoxyribonucleic (AND). Ở người, MTX ức chế tổng hợp ADN

nhiều hơn là ARN. Điều này làm cho tế bào ức chế nếu MTX có mặt trong giai

đoạn S của chu kỳ tế bào.

+ Tác dụng chống viêm mạnh: MTX ngoài tác dụng ức chế phân bào còn có

tác dụng chống viêm mạnh do ức chế một số cytokine [105],[106]. Do vậy, MTX

rất có hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến do ức chế cả hai quá trình xảy ra trong

bệnh vảy nến là tăng sinh thượng bì (vảy) và viêm (mảng viêm đỏ) [11].

- Hấp thu và thải trừ [105]: MTX được hấp thu tốt với liều thấp tại ống tiêu hóa

với đỉnh cao trong huyết thanh sau uống thuốc từ 1-2 giờ. Sau 3-7 ngày ngừng

thuốc thì hết tác dụng và thời gian bán huỷ của MTX là 6-8 giờ. MTX phần lớn

được đào thải qua thận, 65-80% đào thải ở dạng không đổi ở nước tiểu 12 giờ đầu

sau khi uống và một lượng nhỏ tồn tại nhiều tuần trong thận, gan [105]. MTX là

một acid hữu cơ yếu, đào thải tích cực ở ống lượn gần. Độc tính của MTX có thể

tăng lên ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận, chính vì vậy cần điều chỉnh

liều lượng thích hợp ở những bệnh nhân này [105].

- Liều dùng [11],[105]: MTX có thể sử dụng tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc đường

uống, nhưng phần lớn các thầy thuốc da liễu ưa dùng MTX bằng đường uống

[11],[105]. Trước khi dùng MTX khuyến cáo nên làm test ban đầu với liều 5 mg để

phát hiện tác dụng độc hại của MTX lên gan, thận, máu [105]. Sau đó, cho xét

nghiệm trong giới hạn bình thường sẽ bắt đầu dùng liều điều trị [105]. Liều điều trị

có 2 phương pháp [105]:

+ Liều duy nhất hàng tuần uống hoặc tiêm: Liều uống thường từ 7,5-30

mg/tuần. Liều dùng có thể tăng dần (2,5-5 mg/tuần) và theo dõi sát số lượng hồng

cầu, bạch cầu, tiểu cầu, chức năng gan, thận. Một số bệnh nhân có thể liều tối đa

37,5 mg/tuần. Liều tiêm bắp thường 7,5-50 mg/tuần, một số bệnh nhân cần liều tối

đa 75 mg/tuần [105]. Không được tiêm tĩnh mạch. Theo dõi sát xét nghiệm máu cơ

bản.

+ Liều cách quãng bằng đường uống hàng tuần: được chia ra làm 3 lần cách

nhau 12 giờ (trong 36 giờ). Ví dụ một liều 15 mg/tuần sẽ được chia ra 3 lần uống

mỗi lần 5 mg cách nhau 12 giờ (tổng là 36 giờ).

Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của 2 phương pháp là tương đương nhau

và theo kinh nghiệm chúng tôi nếu dùng liều từ 15 mg/tuần (6 viên) nên chia 3 lần

thì bệnh nhân cảm thấy đỡ mệt hơn. Hiện nay, không khuyến cáo dùng liều hàng

ngày vì gây tăng độc tính của thuốc.

- Chỉ định [105]: Vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng, vảy nến đỏ da toàn

thân; viêm khớp vảy nến; vảy nến mụn mủ toàn thân, vảy nến móng, vảy nến cố thủ

một vùng có gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, công việc hàng ngày và

không đáp ứng với liệu pháp quang, quang hóa và retinoid.

- Chống chỉ định [105]: Phụ nữ có thai; phụ nữ cho con bú; nghiện rượu; bệnh gan

do rượu, bệnh gan khác; suy giảm miễn dịch như HIV; bệnh máu, bệnh thận nặng,

nhiễm khuẩn nặng; mẫn cảm với MTX; phụ nữ và nam giới muốn có con phải

ngừng thuốc ít nhất 3 tháng và không dùng cho trẻ dưới 12 tuổi, nhưng có thể xem

xét là thuốc điều trị toàn thân cho trẻ vảy nến lớn hơn.

- Tác dụng không mong muốn [105]: Toàn thân: đau đầu, sốt, ớn lạnh, chóng mặt.

Da: ngứa, đau, ban mày đay, rụng tóc. Máu: ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, tăng

nguy cơ nhiễm trùng, thiếu máu hồng cầu khổng lồ, giảm tiểu cầu. Hệ thống tiêu

hóa: loét dạ dày, nôn, buồn nôn, ít gặp hơn viêm gan nhiễm độc, viêm họng, tiêu

chảy, viêm ruột. Hệ thống tiết niệu, sinh dục: tăng ure máu, đái máu vi thể, viêm

bàng quang, giảm tinh trùng thoáng qua, quái thai, rối loạn kinh nguyệt. Hệ thần

kinh: tình trạng buồn ngủ, nhìn mờ, trầm cảm cấp. Ngoài ra còn gặp tăng nhạy cảm

với ánh sáng, viêm phổi kẽ, hoại tử thượng bì nhiễm độc.

1.4. Một số nghiên cứu cytokine trước và sau điều trị bệnh VNTT bằng uống

MTX kết hợp chiếu UVB-311nm trên thế giới và Việt Nam

1.4.1. Nghiên cứu cytokine trước và sau điều trị bệnh VNTT trên thế giới và

Việt Nam

1.4.1.1. Trên Thế giới

Nghiên cứu sự thay đổi các cytokine trước và sau điều trị bệnh vảy nến bằng

một thuốc nào đó nói chung và kết hợp UVB-311nm và MTX nói riêng với những

tài liệu chúng tôi tham khảo được không nhiều. Theo Caproni và cộng sự-2009, với

30 bệnh nhân dùng entanercept 50 mg 2 lần mỗi tuần so với 30 bệnh nhân uống

acitretin 0,4 mg/kg/ngày, cả 2 dùng trong 12 tuần được đánh giá kết quả điều trị và

nồng độ IL-17, IL-22, IL-23 trước và sau điều trị của mỗi nhóm, kết quả cho thấy

hiệu quả lâm sàng (PASI) tốt hơn acitretin và chỉ có entanercept làm giảm IL-17,

IL-22 [107]. Theo Elghandour và cộng sự-2013 cho thấy, nồng độ IL-17, IL-23

huyết thanh của nhóm vảy nến điều trị bằng chiếu UVB-311nm kết hợp uống MTX

so với nhóm uống MTX đơn thuần đều giảm sau điều trị và kết quả tương đương

nhau và kết luận mức độ huyết thanh IL-17, IL-23 có đóng vai trò là dấu ấn sinh

học tiềm năng để dự đoán tiên lượng và đáp ứng điều trị của UVB-311nm hoặc

MTX trong điều trị bệnh vảy nến [108]. Theo Budamakuntla và cộng sự-2017, 28

bệnh nhân vảy nến được điều trị bằng UVB-311nm kết hợp MTX cho thấy PASI từ

26,23±7,5 và IL-17: 2,65±0,7 pg/ml sau điều trị PASI còn 9,66±4,2, IL-17 còn

1,99±0,57 pg/ml và kết luận là điều trị bằng Methotrexate kết hợp UVB-311nm làm

giảm cytokine IL-17 trong huyết thanh và do đó giúp điều trị bệnh vảy nến [109].

1.4.1.2. Việt Nam

Nghiên cứu nồng độ các cytokine trước và điều trị các thuốc nói chung và

UVB-311nm kết hợp MTX nói riêng, đến nay các kết quả công bố chưa nhiều. Trần

Nguyên Ánh Tú và cộng sự-2019, có kết quả nồng độ IL-17 trước và sau điều trị

bằng secukinumab [110]. Phan Huy Thục và cộng sự-2015, nghiên cứu nồng độ

một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ) trước

điều trị [111]. Riêng xác định nồng độ các cytokine trước và sau điều trị, đến nay

với các tài liệu chúng tôi tham khảo được chưa có tác giả nào trong nước công bố.

1.4.2. Nghiên cứu điều trị bệnh VNTT bằng MTX kết hợp chiếu UVB-311nm

trên Thế giới và Việt Nam

1.4.2.1. Trên Thế giới

Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng chiếu UVB-311nm kết hợp uống

MTX trên thế giới đã được một số tác giả nghiên cứu. Theo Asawanonda và cộng

sự-2006, đã so sánh hiệu quả điều trị bệnh vảy nến bằng MTX (15mg/tuần) kết hợp

chiếu UVB-311nm với chiếu UVB-311nm kết hợp giả dược cho thấy uống MTX

kết hợp chiếu UVB-311nm cho kết quả tốt hơn so với chỉ điều trị bằng chiếu UVB-

311nm đơn thuần [112]. Theo Mahajan và cộng sự-2010, cho thấy sự kết hợp uống

MTX với UVB-311nm cho cải thiện lâm sàng nhanh hơn so với chiếu UVB-311nm

đơn thuần [113]. Theo Archier và cộng sự-2012, nghiên cứu cho thấy PUVA và

UVB-311nm đều có hiệu quả điều trị bệnh vảy nến. Tuy nhiên, sự an toàn lâu dài

của PUVA, đặc biệt là nguy cơ gây ung thư da cao còn UVB-311nm qui trình quản

lý dễ dàng hơn, chỉ định điều trị rộng hơn nên được các bác sĩ da liễu ưa thích hơn

PUVA [114]. Theo Maheshwari và cộng sự-2013, MTX kết hợp chiếu UVB-311nm

làm giảm độc tính tích lũy của cả hai tác nhân và giúp đạt được đáp ứng lâm sàng

(đạt PASI-50) nhanh hơn so với chỉ UVB-311nm đơn thuần [115]. Theo Al-

Hamamy và cộng sự-2014, nghiên cứu trên 3 nhóm là MTX kết hợp chiếu UVB-

311nm, UVB-311nm đơn thuần và uống MTX đơn thuần cho thấy sự kết hợp uống

MTX với chiếu UVB-311nm cải thiện lâm sàng (PASI) nhanh chóng và liều tích

lũy ít hơn so với chiếu UVB-311nm đơn thuần và uống MTX đơn thuần [19]. Theo

Soliman và cộng sự-2015, điều trị bệnh vảy nến bằng UVB-311nm kết hợp MTX

cho kết quả tốt hơn điều trị bằng MTX đơn thuần và kết luận MTX vẫn là chủ đạo

trong điều trị bệnh vảy nến ở các nước đang phát triển và sự kết hợp của nó với

UVB-311nm mang đến lựa chọn điều trị rẻ tiền và có lợi [20].

1.4.2.2. Việt Nam

Với các tài liệu chúng tôi tham khảo được đến nay chưa có công bố nào về

kết quả điều trị kết hợp MTX với UVB-311nm trong điều trị bệnh vảy nến nói

chung và bệnh vảy nến thông thường nói riêng.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến, điều trị nội trú tại

Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108 từ 8/2015-5/2018. Trong đó:

- Cho mục tiêu 1: 260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến,

khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng.

- Cho mục tiêu 2: 35 bệnh nhân VNTT vừa và nặng: là nhóm nghiên cứu

(NNC) của mục tiêu 3 và nhóm người khỏe (NNK): 35 người khỏe (cùng tuổi, giới

với NNC).

- Cho mục tiêu 3: 70 bệnh nhân VNTT vừa và nặng được chia 2 nhóm:

+ Nhóm nghiên cứu (NNC) 35 bệnh nhân: Uống Methotrexate + chiếu tia

cực tím dải hẹp (UVB-311nm) + bôi kem Physiogel.

+ Nhóm đối chứng (NĐC) 35 bệnh nhân: Uống Methotrexate + bôi

Physiogel.

2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng là chủ yếu: theo Habif-2010 và mô bệnh học (những bệnh

nhân khó chẩn đoán).

+ Lâm sàng: Vảy nến thông thường (vảy nến thể giọt, thể đồng tiền và thể

mảng) và vảy nến thể đặc biệt (vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ, viêm khớp

vảy nến).

+ Mô bệnh học: Tăng sừng, á sừng, tăng gai, áp xe Munro, tăng nhú, thâm

nhiễm tế bào viêm. Chỉ làm mô bệnh học đối với những bệnh nhân điều trị lần đầu,

nghi ngờ chẩn đoán xác định.

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Mục tiêu 1:

+ Tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định vảy nến.

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.

- Mục tiêu 2:

+ Nhóm nghiên cứu: 35 bệnh nhân VNTT vừa và nặng (chính là nhóm

nghiên cứu của mục tiêu 3)

+ Nhóm người khỏe: 35 người cùng tuổi, giới và không có bệnh tự miễn,

nhiễm trùng.

- Mục tiêu 3:

NNC:

+ Bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi; không dùng thuốc toàn

thân ít nhất 1 tháng.

+ Không có chống chỉ định chiếu UVB-311nm (không có tăng mẫn cảm ánh

sáng, không bệnh lupus ban đỏ hệ thống) và không có chống chỉ định uống MTX

(không có bệnh gan, thận, bệnh về máu, không nghiện rượu).

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu và đảm bảo thực hiện đúng quy

trình điều trị.

NĐC:

+ Bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi; không dùng thuốc toàn

thân ít nhất 1 tháng.

+ Không có chống chỉ định chiếu UVB-311nm (không có tăng mẫn cảm ánh

sáng, không bệnh lupus ban đỏ hệ thống) và không có chống chỉ định uống MTX

(không có bệnh gan, thận, bệnh về máu, không nghiện rượu).

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu và đảm bảo thực hiện đúng quy trình

điều trị.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Mục tiêu 1: Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.

Mục tiêu 2:

- Nhóm nghiên cứu (NNC): Các thể vảy nến đặc biệt, VNTT mức độ vừa,

nặng, bệnh nhân<16 tuổi, có dùng thuốc toàn thân trong 1 tháng. Có chống chỉ định

chiếu UVB-311nm (có tăng mẫn cảm ánh sáng, bệnh lupus ban đỏ hệ thống) và có

chống chỉ định uống MTX (có bệnh gan, thận, bệnh về máu, phụ nữ có thai hoặc

cho con bú, nghiện rượu, nhiễm trùng cấp, mạn, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh ung

thư, dị ứng MTX). Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu hoặc không thực hiện đúng

quy trình điều trị.

- Nhóm người khỏe (NNK): có bệnh tự miễn, bệnh gan, thận, nhiễm trùng,

HIV, ung thư các loại.

Mục tiêu 3:

NNC: Các thể vảy nến đặc biệt, VNTT mức độ nhẹ, bệnh nhân<16 tuổi, có

dùng thuốc toàn thân trong 1 tháng. Có chống chỉ định chiếu UVB-311nm (có tăng

mẫn cảm ánh sáng, bệnh lupus ban đỏ hệ thống) và có chống chỉ định uống MTX

(có bệnh gan, thận, bệnh về máu, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, nghiện

rượu, nhiễm trùng cấp, mạn, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh ung thư, dị ứng MTX).

Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu hoặc không thực hiện đúng quy trình điều trị.

NĐC: Các thể vảy nến đặc biệt, VNTT mức độ nhẹ, bệnh nhân<16 tuổi, có

dùng thuốc toàn thân trong 1 tháng, có chống chỉ định uống MTX (có bệnh gan,

thận, bệnh về máu, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, nghiện rượu, nhiễm trùng

cấp, mạn, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh ung thư, dị ứng MTX). Bệnh nhân không

đồng ý nghiên cứu hoặc không thực hiện đúng quy trình điều trị.

2.2. Vật liệu nghiên cứu

- Methotrexate: Thuốc Methotrexate (MTX) viên nén hàm lượng 2,5 mg do

Khoa Dược BVTƯQĐ 108 cung cấp. Thuốc do Công ty trách nhiệm hữu hạn một

thành viên dược phẩm Trung ương 1 CPC1-Hà Nội nhập khẩu và phân phối. Thuốc

được cấp phép lưu hành tại Việt Nam với giấy phép nhập khẩu số 15384/QLD-KD.

Ảnh 2.1. Đóng gói Methotrexate

- Hóa chất, sinh phẩm:

+ Bộ kit và hóa chất xét nghiệm 7 cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10,

TNF-α và INF-γ) do hãng Bio-Rad (Mỹ) sản xuất.

Ảnh 2.2: Bộ kit xét nghiệm 7 cytokine

+ Bộ kit xét nghiệm IL-17 do hãng Sigma (Mỹ) sản xuất.

Ảnh 2.3. Kit xét nghiệm cytokine IL-17

+ Hỗn hợp với số lượng bằng nhau các loại hạt nhựa khác nhau, mỗi loại

được gắn lên bề mặt một trong các loại kháng thể đơn clôn khác nhau đặc hiệu với

các cytokine của người, yếu tố kích thích tạo colony các tế bào đơn nhân và tế bào

hạt, interferon gamma (IFN-γ) và yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α).

+ Hỗn hợp kháng thể phát hiện (detecting antibody) chứa các kháng thể đơn

clôn đặc hiệu với các cytokine đã gắn biotin.

+ Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin.

+ Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokine của người với nồng độ đã biết.

+ Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dung

dịch chạy máy do Bio-Rad sản xuất và cung cấp.

+ Hệ thống Bio-Plex và phần mềm điều khiển đi kèm do hãng Bio-Rad chế

tạo.

Ảnh 2.4. Hệ Thống Bio-Plex xét nghiệm cytokine

Các vật liệu và thiết bị labo phụ trợ khác như máy lắc, máy hút chân không,

các loại pipet, đầu pipet, giấy bạc, giấy thấm, nước cất, ống nghiệm đều đạt tiêu

chuẩn quốc tế được cung cấp từ chính hãng sản xuất.

- Bộ đèn chiếu UVB-311nm: do Công ty Daavlin-Mỹ sản xuất năm 2013

Ảnh 2.5. Bộ đèn UVB-311nm tại Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108

- Vật liệu khác: Kem Physiogel 250ml do công ty Stiefel-UK sản xuất tại

Thái Lan. Thành phần: Fruit oil, glycerin, glycol, pentylene, palmitamide MEA,

acetamit MEA, squalane, betaine, hydroxyetylxelulo, carbomer, sodium

carbomer… Tác dụng giữ ẩm da cho toàn thân.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để khảo sát một số yếu tố liên quan

và đặc điểm lâm sàng.

- Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh.

- Mục tiêu 2: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng so

sánh.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân vảy nến đến điều trị nội

trú tại Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108 từ 8/2015-5/2018.

- Mục tiêu 2: Tính theo công thức của Tổ chức Y tế Thế giới [116]:

[ Z(1-α/2)√2P(1-P) + Zβ√[P1(1-P1) + P2(1-P2)]2

n1= n2=

(P1-P2)2 n1: Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (NNC)

Z1 - α/2: Hệ số tin cậy 95% ( = 1,96)

n2: Cỡ mẫu nhóm đối chứng (NĐC)

Zβ: Lực mẫu (= 1,645)

P1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu có thay đổi: ước lượng là 99%

(dựa theo nghiên cứu của Phan Huy Thục-2015: tất cả 9 cytokine của bệnh nhân

VNTT đều tăng hơn nhóm người khỏe).

P2: Tỷ lệ nhóm người khỏe có thay đổi: ước lượng là 50% (dựa theo

nghiên cứu của Phan Huy Thục-2015: tất cả 9 cytokine của bệnh nhân VNTT đều tăng

hơn nhóm người khỏe).

P = P1 + P2/2=0,59+0,55=0,725

Kết quả tính toán cỡ mẫu nhóm n1 = n2 ≥ 30. Chúng tôi thực hiện mỗi nhóm

35 (35 bệnh nhân VNTT vừa, nặng và 35 người khỏe)

- Mục tiêu 3: Tính theo công thức của Tổ chức Y tế Thế giới [117]

n1=n2=[Z1-α/2√2P(1-P) +Zβ√P1(1-P1)+P2(1-P2)]2/(P1-P2)2

n1: Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (NNC): Nhóm bệnh nhân VNTT mức độ vừa, nặng

điều trị bằng uống MTX+chiếu UVB-311nm+bôi Physiogel.

n2: Cỡ mẫu nhóm đối chứng (NĐC): Nhóm bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng

Z1-α/2: Hệ số tin cậy 95% (=1,96); Zβ: Lực mẫu (=1,645)

được điều trị bằng uống MTX và bôi Physiogel (không chiếu UVB-311nm).

P1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt thay đổi là 75%

P2: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng thay đổi là 55%

P=P1+P2/2

Kết quả tính toán thì cỡ mẫu nhóm 2 (n1=n2) = 33 bệnh nhân. Chúng tôi thực

hiện mỗi nhóm 35 bệnh nhân.

Cách chọn mẫu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào điều trị thì được chọn

theo thứ tự chẵn lẻ: Số lẻ (1,3,5....) đưa vào nhóm nghiên cứu và số chẵn (2,4,6...)

đưa vào nhóm đối chứng cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân tính theo cỡ mẫu của

mỗi nhóm.

2.3.3. Các bước tiến hành

2.3.3.1. Mục tiêu 1:

- Lập phiếu nghiên cứu.

- Khám và chẩn đoán xác định bệnh vảy nến (thể bệnh, mức độ bệnh).

- Tư vấn, tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.

- Tuyển chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 2 và 3.

- Nhập số liệu vào máy tính và phiếu nghiên cứu.

2.3.3.2. Mục tiêu 2

- Nhóm nghiên cứu (NNC): chính là nhóm nghiên cứu của mục tiêu 3

+ Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị của nhóm nghiên cứu (nhóm chiếu UVB-

311nm kết hợp uống MTX 7,5 mg/tuần + bôi Physiogel 1 lần tối x 4 tuần nội trú).

+ Giải thích cho bệnh nhân hiểu qui trình nghiên cứu (dùng thuốc, xét

nghiệm và thời gian điều trị nội trú 4 tuần).

+ Lấy máu xét nghiệm lần 1 trước khi bắt đầu điều trị: TCD4, TCD8, IL-2,

IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ và xét nghiệm HC, BC, TC, ure,

creatinin, SGOT, SGPT.

*Xét nghiệm trong 2 giờ đầu gồm: TCD4, TCD8 và máu thường qui.

*Lưu huyết thanh để xét nghiệm các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17,

TNF-α, IFN-γ (để tủ lạnh -80 C liên tục cho đến khi đi làm xét nghiệm), mã hóa số

bệnh nhân ghi lên mẫu và lưu sổ sách. ⁰

+ Tiến hành điều trị theo phác đồ: 4 tuần nội trú.

+ Lấy máu lần 2 khi điều trị kết thúc 4 tuần nội trú: các nội dung cần xét

nghiệm như lần 1.

+ Tiến hành xét nghiệm các cytokine: Khi đủ số mẫu nghiên cứu và chạy

máy cùng một lúc.

+ Ghi chép mã hóa bệnh nhân nghiên cứu vào phiếu nghiên cứu.

- Nhóm người khỏe (NNK):

+ Tuyển chọn người khỏe đủ tiêu chuẩn (tương đồng về tuổi, giới, không có

bệnh miễn dịch, nhiễm trùng cấp, mạn).

+ Lấy máu 1 lần xét nghiệm cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17,

TNF-α, IFN-γ: ly tâm, lưu huyết thanh như nhóm nghiên cứu và mã hóa mẫu, ghi

chép lưu lại.

Đánh giá kết quả:

+Xác định số lượng trung bình TCD4, TCD8 trước và sau điều trị.

+Nồng độ trung bình các cytokine trước và sau điều trị.

+So sánh nồng độ trung bình các cytokine NNC với NNK.

2.3.3.3. Mục tiêu 3

- Tuyển chọn bệnh nhân VNTT đủ tiêu chuẩn vào điều trị cho 2 nhóm.

- Xác định mức độ bệnh: PASI.

- Xét nghiệm trước điều trị (lần 1): các chỉ số cần xét nghiệm

*Nhóm nghiên cứu: TCD4, TCD8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17,

TNF-α, IFN-γ và xét nghiệm HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT, SGPT. Trong đó,

xét nghiệm ngay: trong 2 giờ đầu gồm: TCD4, TCD8 và máu thường qui còn lưu

huyết thanh để xét nghiệm các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ

(để tủ lạnh -80 C liên tục cho đến khi đi làm xét nghiệm) và mã hóa số bệnh nhân

ghi lên mẫu, lưu sổ sách. ⁰

*Nhóm đối chứng: HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT, SGPT (không xét

nghiệm cytokine và TCD4, TCD8).

- Tiến hành điều trị cho 2 nhóm theo qui trình: 4 tuần nội trú và 8 tuần ngoại

trú.

- Xét nghiệm lần 2 sau 4 tuần điều trị nội trú: Các chỉ số xét nghiệm như lần

1 của mỗi nhóm.

- Qui trình điều trị:

+ Nhóm nghiên cứu (NNC):

* Chiếu UVB-311nm: dựa vào tuýp da, toàn bộ bệnh nhân đều tuýp 4. Liều

chiếu khởi đầu 500 mJ/cm2, tăng sau mỗi lần chiếu 100 mJ/cm2 cho đủ 2500

mJ/cm2 lần chiếu cuối cùng (khoảng cách chiếu máy đã có định sẵn). Chiếu 1

lần/ngày x 5 ngày/tuần x 4 tuần (trừ thứ 7 và chủ nhật).

* MTX: Uống 7,5 mg/tuần (3 viên) uống 1 lần vào một ngày cố định trong

tuần.

* Kem Physiogel bôi ngày 1 lần tối trong 4 tuần nội trú.

+ Nhóm đối chứng (NĐC):

* Uống MTX 7,5 mg/tuần (3 viên) uống 1 lần vào 1 ngày cố định trong tuần

* Physiogel: Bôi 1 lần/ngày tối trong 4 tuần nội trú.

- Đánh giá kết quả của 2 nhóm:

+ Kết quả điều trị trên lâm sàng sau 2 tuần, 4 tuần nội trú bằng PASI (PASI

giảm sau điều trị).

- Đánh giá tác dụng không muốn sau 2 tuần, 4 tuần điều trị: tác dụng lâm

sàng và xét nghiệm máu (HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT, SGPT).

- Tái phát sau 1, 2 và 3 tháng sau khi kết thúc điều trị.

2.3.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu

Tên biến Khái niệm Loại biến Phương Công cụ

số pháp thu thu thập

thập

Tuổi Tính năm dương lịch, dựa trên Tỷ suất Phỏng vấn Phiếu hỏi

năm sinh, năm nghiên cứu

Giới Nam hay nữ Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

phân

Địa dư Mô tả địa dư: nông thôn, thành Biến danh Phỏng vấn Phiếu hỏi

mục thị

Nghề Học sinh, công nhân, tự do, Biến danh Phỏng vấn Phiếu hỏi

mục nghiệp nhân viên...

Tiền sử Bố mẹ, anh chị em ruột, ông bà Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

phân gia đình bị vảy nến

Các yếu tố Thức ăn, rượu bia. Stress, Biến danh Phỏng vấn Phiếu hỏi

khởi động nhiễm khuẩn khu trú, thuốc, nội mục

tiết, thời tiết...

Tuổi đời Tuổi đời: tính theo năm dương Biến tỷ Phỏng vấn Phiếu hỏi

và tuổi lịch, dựa trên năm sinh và năm suất

khởi phát nghiên cứu

Tuổi bệnh Tính theo năm: tính từ khi bị Biến tỷ Phỏng vấn Phiếu hỏi

bệnh đến năm nghiên cứu suất

Vị trí tổn Các vị trí tổn thương: đầu, chi Biến nhị Phỏng vấn Khám

thương trên, chi dưới, thân mình... phân thực thể

Mức độ Nhẹ, vừa, nặng Biến thứ Quan sát, Theo

hạng khám xét PASI bệnh

Dựa theo PASI: nhẹ<10, vừa: Biến thứ Quan sát Phiếu Tổng

điểm triệu 10-<20, nặng ≥20 hạng và phỏng đánh giá

chứng vấn PASI

Cận lâm SGOT, SGPT, ure, creatinin, Biến tỷ Quan sát Phiếu xét

sàng HC, BC, TC, TCD4, TCD8, IL- suất nghiệm

2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL- khoảng

17... chia

Tác dụng Nhức đầu, chán ăn, đỏ da, mụn Biến nhị Khám lâm Phiếu hỏi

không nước, rát.... phân sàng,

mong phỏng vấn

muốn

2.3.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.3.5.1. Kỹ thuật xác định TCD4, TCD8

Nguyên lý: Kháng nguyên CD4 có trên bề mặt tế bào lympho T hỗ trợ, tế bào

mono và một số bạch cầu hạt hoạt hóa. Còn CD8 là kháng nguyên trên bề mặt các tế

bào lympho T gây độc và lympho T ức chế, CD19 là kháng nguyên trên bề mặt tế

bào lympho B và CD16+56 là kháng nguyên bề mặt các tế bào diệt tự nhiên. Vì

vậy, khi phân tích mẫu bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy dùng các kháng thể đơn

dòng kháng CD3, CD4, CD8, CD19, CD16+56 có chất nhuộm huỳnh quang khác

nhau, ta có thể đồng thời phát hiện và xác định chính xác các dấu ấn trên bề mặt các

tế bào lympho cũng như có thể đếm được tỷ lệ phần trăm và số lượng tuyệt đối các

tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8, CD19, CD16+56 trong mẫu bệnh phẩm.

Mỗi bệnh nhân lấy 2 ml máu tĩnh mạch, chống đông bằng EDTA, gửi đến phòng

xét nghiệm trong vòng 1 giờ, bảo quản lạnh.

Tiến hành đếm số lượng tế bào và các thành phần tế bào máu ngoại vi bằng máy

huyết học tự động ADVIA 2120i.

Xác định số lượng và tỷ lệ tế bào lympho T bằng kỹ thuật phân tích tế bào dòng

chảy (flow cytometry) trên thiết bị FACS Callibur (BD- Hoa Kỳ) qua các bước:

- Nhuộm và cố định: Mẫu được nhuộm với thuốc thử chứa kháng thể kháng CD

tương ứng, trộn đều, ủ 15 phút ở nhiệt độ phòng, tránh ánh sáng.

- Ly giải hết hồng cầu trong hỗn hợp mẫu-thuốc thử bằng dung dịch FASC

LYSING trong 10 phút ở nhiệt độ phòng, tránh ánh sáng.

- Phân tích kết quả trên máy.

Kết quả được thể hiện bằng số lượng tuyệt đối (số tế bào/ml máu) và tỷ lệ phần

trăm so với tổng số lượng tế bào lympho. Máy sẽ thu nhận và khoanh vùng lần lượt

các tín hiệu quần thể lympho T (CD45+, CD3+), lympho-help (CD45+, CD3+,

CD4+), quần thể lympho T-toxic (CD45+, CD3+, CD8+).

Với mỗi mẫu máu, máy sẽ tự động cho 5 chỉ tiêu miễn dịch là số lượng TCD3,

TCD4, TCD8, CD19 và CD16+56.

Xét nghiệm được tiến hành tại khoa Huyết học Bệnh viện trung ương quân đội

108.

Ảnh 2.6. Kết quả xét nghiệm các CD

2.3.5.2. Kỹ thuật xét nghiệm cytokine

- Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokine: Cytokine được phát hiện bằng

phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu sandwich trên bề mặt của các vi hạt nhựa. Bề

mặt của vi hạt được gắn sẵn các phân tử kháng thể đơn clôn đặc hiệu với một quyết

định kháng nguyên trên phân tử cytokine. Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt phủ kháng

thể, các phân tử cytokine sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào bề mặt hạt.

Sau đó kháng thể đơn clôn thứ hai đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên khác

của cytokine đã gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch gồm phân

tử cytokine kẹp giữa hai kháng thể đơn clôn. Cuối cùng phức hợp streptavidin-PE

được thêm vào sẽ gắn vào kháng thể đơn clôn qua tương tác streptavidin-biotin.

Dước tác động của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ phát ra ánh sáng huỳnh quang

chứng tỏ sự có mặt của cytokine trong mẫu xét nghiệm. Lượng PE gắn vào tỷ lệ

thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượng cytokine có trên bề mặt hạt nhựa. Dựa

vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các hạt được ủ với những nồng độ cytokine đã

biết cho phép định lượng được cytokine.

- Nguyên lý kỹ thuật flow cytometry-assisted immunoassay: Kỹ thuật flow

cytometry-assisted immunoassay sử dụng các hạt có kích thước bằng nhau (tương

tự như tế bào) nhưng phát ra tín hiệu huỳnh quang khác nhau làm giá đỡ để gắn các

phân tử sinh học như kháng thể đặc hiệu lên bề mặt. Các hạt này được phân tích

bằng phương pháp đếm tế bào/hạt theo dòng chảy (flow cytometry) với hai nguồn

laser và detector khác nhau để kích thích và nhận hai loại tín hiệu huỳnh quang độc

lập do hạt nhựa phát ra (tín hiệu định tính) và từ phản ứng đặc hiệu trên bề mặt hạt

phát ra (tín hiệu định lượng). Nhờ phần mềm máy tính có khả năng phân biệt được

nhiều loại hạt nhựa khác nhau cho phép gắn mỗi loại hạt với một kháng thể đặc hiệu

khác nhau rồi trộn lại để phát hiện đồng thời nhiều kháng nguyên khác nhau trong

cùng một mẫu xét nghiệm.

Sơ đồ 2.1. Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine (minh hoạ cho 2 chất)

- Qui trình xét nghiệm định lượng cytokine: Lấy 3 ml máu ly tâm tách huyết

thanh ở 4oC, tốc độ 4.000 vòng/phút trong 30 phút rồi chia đều vào 2 ống eppendof

loại 1,5 ml và bảo quản liên tục ở -80oC cho đến khi xét nghiệm.

- Qui trình bảo quản các cytokine: Sau khi ly tâm tách huyết thanh, chia đều

vào 2 ống eppendof loại 1,5 ml. Các ống eppendof được mã hóa theo bệnh nhân,

loại bỏ những mẫu huyết thanh có tan máu. Chuyển ngay các ống eppendof có

huyết thanh bảo quản liên tục ở -80oC cho đến khi xét nghiệm. Quá trình ly tâm tách

huyết thanh và bảo quản được tiến hành ở Khoa Sinh học phân tử-BVTƯQĐ 108.

Chia đều 25 µl hỗn hợp các hạt nhựa đã gắn kháng thể vào các giếng của một

microplate 96 giếng. Cho 50 µl huyết thanh hoặc mẫu cytokine chuẩn đã pha loãng

bậc hai với nồng độ khác nhau đã biết vào các giếng và ủ trong điều kiện lắc nhẹ

bằng máy lắc trong 30 phút tại nhiệt độ phòng. Rửa loại bỏ các thành phần không

bám vào hạt bằng phương pháp lọc qua màng lọc với máy hút chân không. Các

giếng sau đó được cho 50 µl hỗn hợp kháng thể đơn clôn kháng cytokine đã gắn

biotin vào và ủ tiếp trong điều kiện như trên để hình thành phức hợp miễn dịch kiểu

sanhdwich. Sau khi rửa như mô tả trên, 50µl dung dịch streptavidin-PE được thêm

vào và ủ trong 15 phút cho gắn vào phức hợp miễn dịch thông qua tương tác biotin-

treptavidin. Sau khi rửa loại bỏ các phức hợp streptavidin-PE tự do, các mẫu xét

nghiệm được phân tích bằng hệ thống Bio-Plex ở chế độ chọn độ nhạy cao. Hệ

thống được lập trình phân tích tối thiểu 200 hạt nhựa cho mỗi cytokine. Chủng loại

hạt nhựa được xác định bởi tín hiệu huỳnh quang do hạt nhựa phát ra. Mật độ huỳnh

quang trung bình do các hạt nhựa cùng loại phát được dùng để định lượng cytokine

bằng cách so sánh với tín hiệu từ các mẫu chuẩn phát ra. Đường chuẩn cho mỗi

cytokine được xây dựng độc lập dựa vào nồng độ đã biết của cytokine đó trong mẫu

cytokine chuẩn.

Kỹ thuật tiến hành tại Trung tâm nghiên cứu y dược học-Học viện Quân Y.

2.3.5.3. Xác định liều chiếu theo tuýp da

Tuýp Đặc điểm Liều khởi đầu Tăng liều mỗi Liều tối đa

da (mJ/cm2) lần (mJ/cm2) (mJ/cm2)

I Luôn bỏng nắng, 300 100 2000

không bao giờ xạm

nắng

II Luôn bỏng nắng, đôi 300 100 2000

khi xạm nắng

III Đôi khi bỏng nắng, 500 125 3000

luôn xạm nắng (Nhật)

IV Không bao giờ bỏng 500 125 3000

nắng, luôn xạm nắng

(Việt Nam, Thái Lan)

V Da sắc tố trung bình 800 150 5000

(Ấn Độ)

VI Da đen (Châu Phi) 800 150 5000

2.3.6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị

2.3.6.1. Xác định mức độ bệnh

Đánh giá mức độ bệnh dựa theo chỉ số PASI (Psoriasis Area and Severity

Index). Mức độ nhẹ PASI<10, mức độ vừa PASI:10-< 20, mức độ nặng PASI ≥20

[11],[24].

- Cách tính PASI: chỉ số diện tích và độ nặng của bệnh vảy nến

PASI = 0,1(E+D+I)Ah+0,2(E+D+I)Au+0,3(E+D+I)At+0,4(E+D+I)Al.

Trong đó:

+ Chỉ số vùng: 0,1+0,2+0,3+0,4 = 1

Cụ thể: Đầu: 0,1; Chi trên: 0,2; thân người: 0,3; chi dưới: 0,4.

+ Chỉ số độ nặng: Ban đỏ: Erythema (E); Tróc vảy: Desquamation (D);

Thâm nhiễm: Infitration (I).

Mỗi một chỉ tiêu (E, D, I) phân ra 5 mức độ (0-4).

Rất nặng: 4; Nặng: 3; Vừa: 2; Nhẹ: 1; Không: 0.

+ Chỉ số diện tích (Area-A): Đầu: Head (H); Thân: Trunk (T); Chi trên:

Upper limds (U); Chi dưới: Lower limds (L).

Mỗi vùng được chia 7 mức độ (0-6): 0: 0%; 1: 1-9%; 2: 10-29%; 3: 30-49%;

4: 50-69%; 5: 70-89%; 6: 90-100%.

2.3.6.2. Đánh giá kết quả điều trị

Hiệu quả lâm sàng được tính bằng phần trăm giảm PASI theo công thức sau

[25]

PASI trước điều trị - PASI sau điều trị / PASI trước điều trị x 100

Dựa vào PASI giảm, chia ra 4 mức độ:

Tốt: PASI ≥ giảm 75%

Khá: PASI giảm 50-<75%

Vừa: PASI giảm 25-<50%

Kém, không kết quả: PASI giảm <25%

Theo Khadka và cộng sự-2015 [117], chia làm 5 mức độ:

Tốt: PASI-90 trở lên

Đạt yêu cầu: PASI-75

Cải thiện: PASI-50

Cải thiện nhẹ: PASI: 1<50

Không đáp ứng: PASI-0

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 4 mức độ của Shikiar và cộng sự-

2006.

2.3.6.3. Xác định tác dụng không mong muốn

- Tác dụng không mong muốn của UVB dải hẹp: Tổn thương da: đỏ, ngứa,

mụn nước,...

- Tác dụng không mong muốn của MTX:

+ Toàn thân: Đau đầu, sốt, ớn lạnh, chóng mặt.

+ Da: Ban đỏ, mụn nước, ban mày đay, rụng tóc.

+ Máu: Ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, tăng nguy cơ nhiễm trùng, thiếu

máu hồng cầu khổng lồ, giảm tiểu cầu.

+ Hệ thống tiêu hóa: Loét dạ dày, nôn, buồn nôn, ít gặp hơn viêm gan nhiễm

độc, viêm họng, tiêu chảy, viêm ruột.

+ Hệ thống tiết niệu, sinh dục: tăng ure máu, đái máu vi thể, viêm bàng

quang, giảm tinh trùng thoáng qua, quái thai, rối loạn kinh nguyệt.

+ Hệ thần kinh: Tình trạng buồn ngủ, nhìn mờ, trầm cảm cấp.

2.3.6.4. Đánh giá tái phát

Đánh giá tái phát được xác định khi PASI >25 so với ban đầu (tăng 25% so

với ban đầu) [117].

2.3.7. Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được mã hóa, nhập vào máy tính và xử lý theo chương trình

SPSS 18.0, Microsoft Excel 2007.

- Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu:

+ Tính tỷ lệ phần trăm (%)

+ Tính giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn

+ So sánh 2 tỷ lệ bằng test χ2

+ So sánh 2 số trung bình quan sát bằng t-test với các dữ liệu phân phối chuẩn.

+ So sánh 2 số trung bình quan sát bằng Mann-Whitney test với các dữ liệu

phân phối không chuẩn.

p > 0,05 - độ tin cậy < 95%; p < 0,05 - độ tin cậy > 95%

p < 0,01 - độ tin cậy > 99%; p < 0,01 - độ tin cậy > 99%

p < 0,001 - độ tin cậy > 99,9%

+ Tính hệ số tương quan r Pearson theo công thức:

2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.4.1. Địa điểm nghiên cứu

- Bộ môn-Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108: Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, một số yếu tố liên quan và điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng

Methotrexate kết hợp UVB-311nm

- Khoa huyết học, BVTƯQĐ 108: xét nghiệm TCD4, TCD8.

- Trung tâm nghiên cứu y dược học, Học viện Quân Y: Định lượng các

cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ.

2.4.2. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2018

2.5. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của Bệnh viện TƯQĐ108 và Trung tâm

nghiên cứu y dược-Học viện Quân Y.

- Nghiên cứu có sự tham gia tự nguyện của các bệnh nhân, bệnh nhân hiểu rõ

mục đích của nghiên cứu, đồng ý tham gia vào nghiên cứu và có quyền dừng bất cứ

lúc nào với bất cứ lý do gì và không có sự ép buộc nào. Nghiên cứu cũng có sự

đồng ý của các cơ sở nghiên cứu.

- Các bệnh nhân đều được giữ bí mật về các thông tin cá nhân và liên quan.

Các kết quả nghiên cứu liên quan đến cá nhân sẽ được tôn trọng, đảm bảo không bị

tiết lộ.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, ngoài ra không có mục đích nào

khác.

2.6. Hạn chế của đề tài

Do thời gian điều trị nội trú chỉ 4 tuần nên kết quả điều trị đạt PASI-75 chưa

cao, ảnh hưởng đến kết quả định lượng cytokine.

MTX 7,5mg/tuần BÔI PHYSIOGEL 04 TUẦN

CHIẾU UVB-311 nm MTX 7,5mg/tuần BÔI PHYSIOGEL 04 TUẦN

KQ LÂM SÀNG TÁC DỤNG PHỤ

KQ LÂM SÀNG KQ MIỄN DỊCH TÁC DỤNG PHỤ

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến

3.1.1.1. Phân bố tuổi đời của bệnh vảy nến

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nhóm tuổi (n=260)

Nhóm tuổi n %

<29 23 8,8

30 - 39 39 15,0

40 – 49 54 20,8

50 – 59 72 27,7

60 – 69 46 17,7

≥ 70 26 10,0

Tổng 260 100

50,4±15,1 (18-89) X ± SD

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 50-59 chiếm 27,7%; tuổi từ 40-49 là 20,8%; tuổi từ 60-69:

17,7%; từ 70 tuổi trở lên là 10,0% và thấp nhất ở nhóm dưới 30 tuổi (8,8%).

7.3%

31.9%

15-18 tuổi 19-<40 tuổi ≥40

60.8%

3.1.1.2. Phân bố tuổi khởi phát trong bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo tuổi khởi phát (n=260)

Nhận xét: 60,8% bệnh nhân tuổi khởi phát bệnh từ 19 đến dưới 40 tuổi, cao hơn hẳn

so với nhóm từ 40 tuổi trở lên (31,9%) và tuổi 18 trở xuống chỉ 7,3%.

21.2%

31.5%

Dưới 5 năm

5-10 năm

Trên 10 năm

47.3%

3.1.1.3. Phân bố thời gian bị bệnh của bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.2. Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân vảy nến (n=260)

Nhận xét: Bệnh nhân vảy nến bị bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3%; trên

13.1%

Nam

Nữ

86.9%

10 năm chiếm 31,5% và dưới 5 năm là 21,2%.

3.1.1.4. Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo giới (n=260)

Nhận xét: Nam chiếm tới 86,9% trong khi chỉ có 13,1% bệnh nhân là nữ.

3.1.1.5. Phân bố nghề nghiệp trong bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nghề nghiệp (n=260)

Nhận xét: Bộ đội và bộ đội hưu chiếm nhiều nhất 44,2%; công chức và hưu trí

chiếm 39,6%; ít nhất là học sinh-sinh viên chiếm 5,4%.

2500%

19.6

2000%

1500%

1000%

6.5

6.2

4.2

500%

2.7

Cha

Ông, bà

Mẹ

Tổng

Anh, chị, em ruột

3.1.1.6. Tiền sử gia đình gặp trong bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.5. Tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến (n =260)

Nhận xét: Tiền sử gia đình gặp 19,6%; trong đó cha chiếm cao nhất 6,5%; anh chị

em ruột 6,2%; mẹ 4,2% và thấp nhất là ông bà 2,7%.

3.1.1.7. Phân bố bệnh nhân vảy nến theo mùa

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo mùa (n=260)

Mùa n %

Xuân (1-3) 51 19,6

Hạ (4-6) 46 17,7

Thu (7-9) 31 11,9

Đông (10-12) 119 45,8

Không rõ/không nhớ 13 5,0

Tổng 260 100

Nhận xét: Từ tháng 10-12 có tỷ lệ bệnh cao nhất 45,8%; tiếp đến là từ tháng 1-3

chiếm 19,6%; tháng 4-6 (mùa hè) chiếm 17,7%; tháng 7-9 chiếm tỷ lệ thấp nhất

11,9%. Trong đó, có 5,0% bệnh nhân không rõ hoặc không nhớ rõ.

3.1.1.8. Bệnh kết hợp trong bệnh vảy nến

Bảng 3.3. Các bệnh kết hợp gặp trong bệnh vảy nến (n=260)

Các bệnh Số lượt %

Rối loạn chuyển hóa lipid 102 39,2

Tăng huyết áp 49 18,9

Đái tháo đường 22 8,5

Loét dạ dày, tá trang 14 5,4

Bệnh tai-mũi-họng 13 5,0

Bệnh tim mạch 13 5,0

Bạch biến 7 2,7

Viêm gan B 5 1,9

Hen phế quản 4 1,5

Nhận xét: Bệnh kết hợp gặp trong bệnh vảy nến là 145 bệnh nhân chiếm 55,8%;

trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là rối loạn chuyển hóa lipid 39,2%; tiếp đến tăng

huyết áp 18,9%; đái tháo đường 8,5%; ít nhất là hen phế quản 1,5%.

3.1.1.9. Một số yếu tố môi trường (khởi động) gặp trong bệnh vảy nến

Bảng 3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh vảy nến (n=260)

Yếu tố khởi động Số lượt %

Stress 115 44,2

Chấn thương da (vết xước, chấn thương) 27 10,4

Nhiễm khuẩn (xoang, mũi, họng) 17 6,5

Thuốc (kháng sinh, giảm đau) 22 8,5

Thức ăn (thịt chó, gà, hải sản) bia, rượu 79 30,4

Nhận xét: Stress chiếm cao nhất 44,2%; tiếp theo là thức ăn, đồ uống bia, rượu

30,4%; chấn thương da 10,4% và ít nhất là nhiễm khuẩn khu trú 6,5%.

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

1.9% 4.2%

1.2%

8.5%

Đầu Chi trên Lưng Ngực Chi dưới

84.2%

3.1.2.1. Vị trí tổn thương khởi phát gặp trong bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.6. Vị trí tổn thương lúc khởi phát bệnh (n=260)

Nhận xét: Vị trí tổn thương khởi phát gặp chủ yếu vùng da đầu chiếm 84,2%; tiếp

đến chi trên 8,5%; chi dưới 4,2%; ngực 1,9%; ít gặp nhất là vùng lưng 1,2%.

120

100.0

94.2

100

71.2

67.7

34.2

17.3

6.5

Đầu

Mặt

Chi dưới Nếp gấp Móng

Khớp

Chi trên Thân mình

3.1.2.2. Vị trí tổn thương hiện tại gặp trong bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.7. Vị trí tổn thương hiện tại (n=260)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.7 cho thấy vị trí tổn thương hiện tại ở thân mình và chi

trên chiếm 100%, chi dưới 94,2%; đầu 71,2%; ít nhất là tổn thương khớp 6,5%.

3.1.2.3. Các thể lâm sàng gặp trong bệnh vảy nến

Bảng 3.5. Các thể lâm sàng của bệnh vảy nến (n=260)

Thể lâm sàng n %

Vảy nến thông thường 218 83,9

Viêm khớp vảy nến 17 6,5

Vảy nến đỏ da toàn thân 16 6,1

Vảy nến mụn mủ 9 3,5

Tổng 260 100,00

Nhận xét: Kết quả bảng 3.5 cho thấy, vảy nến thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất

83,9%; viêm khớp vảy nến chiếm 6,5%; vảy nến đỏ da toàn thân chiếm 6,1% và ít

nhất là vảy nến mụn mủ 3,5%.

Biểu đồ 3.8. Các thể lâm sàng bệnh vảy nến thông thường (n=218)

Nhận xét: Riêng vảy nến thông thường thì thể kết hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 62,9%;

vảy nến mảng 24,3%; vảy nến giọt 6,9% và tỷ lệ thấp nhất là vảy nến đồng tiền

6,0%.

3.1.2.4. Phân bố theo mức độ bệnh của bệnh vảy nến

Biểu đồ 3.9. Phân bố mức độ bệnh vảy nến (n=260)

Nhận xét: Mức độ vừa cao nhất 49,6%; mức độ nặng 26,9%; mức độ nhẹ 23,5%.

3.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu của bệnh nhân VNTT mức độ

vừa và nặng trước và sau điều trị của NNC

3.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi của bệnh nhân VNTT vừa và nặng

của NNC

3.2.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=35)

Chỉ số n %

Tuổi trung bình (X ± SD) 51,5 ± 14,9 (18-81)

Giới tính Nam 30 85,7

Nữ 5 14,3

Mức độ bệnh Vừa 23 65,7

Nặng 12 34,3

PASI (X ± SD) 17,4 ± 5,2

Nhận xét: Tuổi trung bình là 51,5± 14,9. Mức độ vừa chiếm 65,7% ; mức độ nặng

34,3%. Nam là chủ yếu chiếm 85,7%; nữ 14,3%.

3.2.1.2. Kết quả định lượng TCD4, TCD8 trong máu ngoại vi

Bảng 3.7. Kết quả số lượng TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân VNTT (n=35)

Trước điều trị Sau điều trị p TCD (X±SD) (X±SD) (sign test) (tb/µl) (tb/µl)

TCD4(tb/µl) 682,3 ± 266,2 511,4 ± 196,7 <0,001

TCD8 (tb/µl) 611,9 ± 365,6 419,7 ± 191,0 <0,001

Nhận xét: Số lượng TCD4 và TCD8 sau điều trị đều giảm có ý nghĩa thống kê, đều với

p<0,001.

- Mối liên quan giữa số lượng TCD4, TCD8 với mức độ bệnh:

Bảng 3.8. Liên quan giữa số lượng TCD4 với mức độ bệnh (n=35)

Trước điều trị Sau điều trị p TCD4 n (X±SD) (X±SD) (Sign test) (tb/µl) (tb/µl)

Mức độ vừa 23 672,6 ± 237,6 518,9 ± 219,4 <0,001

Mức độ nặng 12 701,0 ± 324,8 497,0 ± 151,7 <0,01

p (Mann-whitney test) >0,05 >0,05

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.8 cho thấy không có mối liên quan giữa số lượng TCD4

với mức độ bệnh (p>0,05). Nhưng số lượng TCD4 sau điều trị của cả mức độ vừa và

nặng đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị, với p<0,001; <0,01 theo thứ

tự.

Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng TCD8 với mức độ bệnh (n=35)

Trước điều trị Sau điều trị p TCD8 n (X±SD) (X±SD) (Sign test) (tb/µl) (tb/µl)

Mức độ vừa 23 616,2 ± 317,8 421,2 ± 203,9 <0,001

Mức độ nặng 12 603,8 ± 459,2 416,8 ± 172,0 <0,05

p (Mann-whitney test) >0,05 >0,05

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.9 cho thấy số lượng TCD8 sau điều trị của cả mức độ vừa

và nặng đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị, với p<0,001; <0,05 theo

thứ tự, nhưng không có mối liên quan giữa số lượng TCD8 với mức độ bệnh (p>0,05).

- Liên quan giữa số lượng TCD4, TCD8 trước-sau điều trị với giới tính:

Bảng 3.10. Liên quan giữa TCD4 với giới tính (n=35)

Trước điều trị Sau điều trị p (X±SD) (X±SD) TCD4 n (Sign test) (tb/µl) (tb/µl)

Nam 30 688,8±279,4 517,6±203,5 <0,001

Nữ 643,8±184,8 474,0±163,0 >0,05 5

p (Mann-whitney test) >0,05 >0,05

Nhận xét: Số lượng TCD4 sau điều trị của nam đã giảm có ý nghĩa thống kê so với

trước điều trị, với p<0,01; còn nữ thì sự thay đổi sau điều trị chưa có ý nghĩa thống kê,

với p>0,05.

Bảng 3.11. Liên quan giữa TCD8 với giới tính (n=35)

Trước điều trị Sau điều trị p TCD8 n (X±SD) (X±SD) (Sign test) (tb/µl) (tb/µl)

Nam 30 644,3±380,3 431,8±198,8 <0,001

Nữ 417,6±179,3 347,0±125,5 >0,05 5

p (Mann-whitney test) >0,05 >0,05

Nhận xét: Tại bảng 3.11 cho thấy số lượng TCD8 của nam sau điều trị giảm so với

trước điều trị có ý nghĩa thống kê, với p<0,001; còn nữ số lượng TCD8 sau điều trị thì

sự thay đổi chưa có nghĩa thống kê, với p>0,05.

3.2.2. Kết quả định lượng các cytokine huyết thanh bệnh nhân VNTT vừa và

nặng của NNC

3.2.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm

Bảng 3.12. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm

Chỉ số NNC (n =35) NNK (n =35) p

Tuổi >0,05* 48,7 ± 12,8 51,5 ±14,9

30 (85,7%) 28 (80,0%) Nam Giới >0,05** 5 (14,3%) 7 (20,0%) Nữ

Vừa 23 (65,7%) Mức độ bệnh Nặng 12 (34,3%)

PASI (X ± SD) 17,4 ± 5,2

*t-test ** Chi-square test (NNC: nhóm nghiên cứu; NNK: nhóm người khỏe)

Giai đoạn hoạt động 35 (100%)

Nhận xét: NNC và NNK tương đồng về tuổi đời và giới tính, đều với p>0,05.

3.2.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị

Bảng 3.13. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC với NNK

Cytokine NNC (n=35) NNK (n=35) p (Mann-whitney

(pg/ml) (X±SD) (X±SD) test)

IL-2 (pg/ml) 86,259 ± 70,50 5,000 ± 0,000 <0,001

IL-4 (pg/ml) 8,041 ± 9,646 3,829 ± 5,541 <0,01

IL-6 (pg/ml) 16,687 ± 79,244 3,084 ± 6,413 >0,05

IL-8 (pg/ml) 53,024 ± 228,239 25,264 ± 66,821 <0,05

IL-10 (pg/ml) 1,984 ± 2,113 1,000 ± 0,000 <0,05

IL-17 (pg/ml) 1,798 ± 2,062 2,000 ± 0,000 <0,001

TNF-α (pg/ml) 3,438 ± 11,090 1,715 ± 1,371 >0,05

INF-γ (pg/ml) 8,311 ± 3,214 9,099 ± 2,894 >0,05

Nhận xét: Nồng độ IL-2, IL-4, IL-8, IL-10 đều cao hơn NNK, với p<0,001; <0,01;

<0,05; <0,05 theo thứ tự. IL-6, TNF-α, IFN-γ đều tương đương NNK, với p>0,05.

Riêng IL-17 lại thấp hơn NNK, với p<0,001.

Bảng 3.14. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC mức độ vừa với NNK

Cytokine Mức độ vừa (n=23) NNK (n=35) p (Mann-whitney

test) (pg/ml) (X±SD) (X±SD)

IL-2 (pg/ml) 77,780 ± 72,645 5,000 ± 0,000 <0,001

IL-4 (pg/ml) 4,920 ± 4,908 3,829 ± 5,541 <0,05

>0,05 IL-6 (pg/ml) 1,603 ± 1,432 3,084 ± 6,413

>0,05 IL-8 (pg/ml) 12,565 ± 20,254 25,264 ± 66,821

IL-10 (pg/ml) 2,241 ± 2,437 1,000 ± 0,000 <0,05

IL-17 (pg/ml) 1,327 ± 0,828 2,000 ± 0,00 <0,001

>0,05 TNF-α (pg/ml) 1,561 ± 0,274 1,715 ± 1,371

>0,05 INF-γ (pg/ml) 7,963 ± 2,931 9,099 ± 2,894

Nhận xét: IL-2, IL-4, IL-10 bệnh VNTT mức độ vừa cao hơn NNK còn IL-6, IL-8,

TNF-α, INF-γ tương đương với NNK, với p>0,05. Riêng IL-17 thấp hơn NNK.

Bảng 3.15. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC mức độ nặng với NNK

Cytokine Mức độ nặng (n=12) NNK (n=35) p (Mann-

(pg/ml) (X±SD) (X±SD) whitney test)

IL-2 (pg/ml) 102,509 ± 66,116 5,000 ± 0,000 <0,001

IL-4 (pg/ml) 14,022 ± 13,416 3,829 ± 5,541 <0,001

IL-6 (pg/ml) 45,597 ± 134,231 3,084 ± 6,413 <0,001

IL-8 (pg/ml) 130,570 ± 387,571 25,264 ± 66,821 <0,05

IL-10 (pg/ml) 1,490 ± 1,230 1,000 ± 0,000 <0,01

IL-17 (pg/ml) 2,699 ± 3,228 2,000 ± 0,000 >0,05

TNF-α (pg/ml) 7,036 ± 18,934 1,715 ± 1,371 >0,05

INF-γ (pg/ml) 8,977 ± 3,743 9,099 ± 2,894 <0,01

Nhận xét: Nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-γ mức độ nặng đều cao hơn

NNK. IL-17 và TNF-α không thay đổi so với NNK, đều với p>0,05.

Bảng 3.16. So sánh nồng độ cytokine giữa các mức độ bệnh của NNC

Cytokine Mức độ nặng (n=12) Mức độ vừa (n=23) p (Mann-whitney

(pg/ml) X±SD X±SD test)

IL-2 (pg/ml) 102,509 ± 66,116 77,780 ± 72,645 >0,05

IL-4 (pg/ml) 14,022 ± 13,416 4,920 ± 4,908 <0,05

IL-6 (pg/ml) 45,597 ± 134,231 1,603 ± 1,432 <0,01

IL-8 (pg/ml) 130,570 ± 387,571 12,565 ± 20,254 >0,05

IL-10 (pg/ml) 1,490 ± 1,230 2,241 ± 2,437 >0,05

IL-17 (pg/ml) 2,699 ± 3,228 1,327 ± 0,828 >0,05

TNF-α (pg/ml) 7,036 ± 18,934 1,561 ± 0,274 >0,05

INF-γ (pg/ml) 8,977 ± 3,743 7,963 ± 2,931 >0,05

Nhận xét: Nồng độ IL-4, IL-6 mức độ nặng cao hơn mức độ vừa, còn các cytokine

khác sự thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05.

- Mối liên quan giữa cytokine với một số yếu tố liên quan của NNC

Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ cytokine với giới tính của NNC

Cytokine Nam (n=30) Nữ (n=5) p (Mann-whitney

(pg/ml) X± SD X±SD test)

IL-2 (pg/ml) 87,205 ± 70,538 80,581 ± 78,303 >0,05

IL-4 (pg/ml) 7,138 ± 8,480 13,454 ± 15,057 >0,05

IL-6 (pg/ml) 18,262 ± 85,583 7,235 ± 11,977 >0,05

IL-8 (pg/ml) 55,760 ± 245,981 36,605 ± 61,012 >0,05

IL-10 (pg/ml) 1,968 ± 2,207 2,079 ± 1,616 >0,05

IL-17 (pg/ml) 1,843 ± 2,210 1,524 ± 0,775 >0,05

TNF-α (pg/ml) 3,761 ± 11,976 1,5 ± 0 >0,05

INF-γ (pg/ml) 8,392 ± 3,221 7,825 ± 3,496 >0,05

Nhận xét: Sự thay đổi nồng độ các cytokine giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống

kê, đều với p>0,05.

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với nhóm tuổi của NNC

Cytokine 18-39 40-69 ≥70 p (kwallis

(pg/ml) (n=8) (n=23) (n=4) test)

IL-2 61,096 ± 67,294 94,414 ± 72,213 89,691 ± 72,901 >0,05

IL-4 4,475 ± 3,656 9,483 ± 11,047 6,877 ± 8,754 >0,05

IL-6 1,331 ± 1,323 24,594 ± 97,536 1,932 ± 1,499 >0,05

IL-8 5,598 ± 2,909 72,226 ± 281,078 37,463 ± 43,013 >0,05

IL-10 1,007 ± 0,021 2,000 ± 2,216 3,840 ± 2,731 >0,05

IL-17 1,777 ± 0,630 1,977 ± 2,477 0,809 ± 0,841 >0,05

TNF-α 1,500 ± 0,000 4,438 ± 13,674 1,564 ± 0,564 >0,05

IFN-γ 6,061 ± 3,242 9,007 ± 3,156 8,806 ± 1,388 <0,05

Nhận xét: Bảng 3.18 cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine

với nhóm tuổi, đều với p>0,05. Riêng IFN-γ có liên quan, với p<0,05.

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với tuổi bệnh của NNC

Cytokine <5 5-10 >10 p (kwallis

(pg/ml) (n=9) (n=18) (n=8) test)

IL-2 76,475 ± 78,044 93,067 ± 69,410 81,948 ± 72,243 >0,05

IL-4 4,255 ± 3.483 9,979 ± 12.034 7.938 ± 7.632 >0,05

IL-6 1,491 ± 1,327 31,014 ± 110,047 1,545 ± 1,085 >0,05

IL-8 5, 5,224 ± 2,943 90,076 ± 317,312 23,432 ± 31,930 >0,05

IL-10 1,006 ± 0,019 2,054 ± 2,360 2,926 ± 2,430 >0,05

IL-17 1,802 ± 0,594 0,809 ± 0,841 >0,05 1,802 ± 0,594

TNF-α 1,500 ± 0,00 5,254 ± 15,451 1,532 ± 0,371 >0,05

IFN-γ 6,135 ± 3,041 8,751 ± 3,068 9,768 ± 2,780 <0,05

Nhận xét: Không có sự liên quan giữa nồng độ cytokine và tuổi bệnh, đều với

p>0,05. Riêng nồng độ INF-γ huyết thanh có liên quan, tuổi bệnh càng cao thì nồng

độ INF-γ càng tăng.

3.2.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị

Bảng 3.20. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của NNC và NNK

Cytokine p (Mann-whitney NNC (n=35) NNK(n=35) (pg/ml) test)

IL-2 (pg/ml) 97,332 ± 77,427 5,000 ± 0,000 <0,001

>0,05 IL-4 (pg/ml) 4,641 ± 6,592 3,829 ± 5,541

>0,05 IL-6 (pg/ml) 11,843 ± 59,241 3,084 ± 6,413

IL-8 (pg/ml) 30,472 ± 56,832 25,264 ± 66,821 <0,05

IL-10 (pg/ml) 1,897 ± 1,771 1,000 ± 0,000 <0,001

IL-17 (pg/ml) 1,543 ± 0,779 2,000 ± 0,000 <0,01

>0,05 TNF-α (pg/ml) 2,496 ± 5,874 1,715 ± 1,371

>0,05 INF-γ (pg/ml) 7,881 ± 2,934 9,099 ± 2,894

Nhận xét: Sau điều trị IL-2, IL-8, IL-10 tăng hơn NNK, IL-4, IL-6, TNF-α, INF-γ

đều tương đương với NNK, với p>0,05. Riêng IL-17 giảm hơn NNK, với p<0,01.

Bảng 3.21. So sánh nồng độ cytokine trước-sau điều trị của NNC (n=35)

Cytokine (pg/ml) Trước điều trị Sau điều trị p (Sign test)

IL-2 (pg/ml) 86,259 ± 70,50 97,332 ± 77,427 >0,05

IL-4 (pg/ml) 8,041 ± 9,646 4,641 ± 6,592 >0,05

IL-6 (pg/ml) 16,687 ± 79,244 11,843 ± 59,241 >0,05

IL-8 (pg/ml) 53,024 ± 228,239 30,472 ± 56,832 >0,05

IL-10 (pg/ml) 1,984 ± 2,113 1,897 ± 1,771 >0,05

IL-17 (pg/ml) 1,798 ± 2,062 1,543 ± 0,779 >0,05

TNF- α (pg/ml) 3,438 ± 11,090 2,496 ± 5,874 >0,05

8,311 ± 3,214 7,881 ± 2,934 >0,05 INF-γ (pg/ml)

Nhận xét: Các cytokine sau điều trị (trừ IL-2) có giảm nhưng chưa có ý nghĩa thống

kê, đều với p>0,05.

Bảng 3.22. So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ vừa của NNC (n=23)

Cytokine (pg/ml) Trước điều trị Sau điều trị p (Sign test)

IL-2 (pg/ml) 77,780 ± 72,645 96,333 ± 71,901 >0,05

IL-4 (pg/ml) 4,920 ± 4,908 4,361 ± 5,639 >0,05

IL-6 (pg/ml) 1,603 ± 1,432 16,740 ± 73,122 >0,05

IL-8 (pg/ml) 12,565 ± 20,254 27,753 ± 48,425 >0,05

IL-10 (pg/ml) 2,241 ± 2,437 2,061 ± 1,849 >0,05

IL-17 (pg/ml) 1,327 ± 0,828 1,562 ± 0,788 >0,05

TNF-α (pg/ml) 1,561 ± 0,274 3,040 ± 7,240 >0,05

INF-γ (pg/ml) 7,963 ± 2,931 7,421 ± 3,075 >0,05

Nhận xét: Nồng độ tất cả cytokine trước và sau điều trị mức độ vừa thì sự thay đổi

không có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05.

Bảng 3.23. So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ nặng của NNC(n=12)

Cytokine (pg/ml) Trước điều trị Sau điều trị p (Sign test)

IL-2 (pg/ml) 102,509 ± 66,116 99,247 ± 90,466 >0,05

IL-4 (pg/ml) 14,022 ± 13,416 5,179 ± 8,381 >0,05

IL-6 (pg/ml) 45,597 ± 134,231 2,458 ± 2,789 >0,05

IL-8 (pg/ml) 130,570 ± 387,571 35,683 ± 72,445 >0,05

IL-10 (pg/ml) 1,490 ± 1,230 1,582 ± 1,642 >0,05

IL-17 (pg/ml) 2,699 ± 3,228 1,506 ± 0,796 >0,05

TNF- α (pg/ml) 7,036 ± 18,934 1,454 ± 0,161 >0,05

8,977 ± 3,743 8,762 ± 2,532 >0,05 INF-γ (pg/ml)

Nhận xét: Tất cả các cytokine của mức độ nặng trước-sau điều trị thì sự thay đổi

chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05.

3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống MTX liều

thấp kết hợp chiếu UVB-311nm

3.3.1. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm

Bảng 3.24. So sánh đặc điểm cá nhân của 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm Nhóm Chỉ số p nghiên cứu đối chứng

Tuổi trung bình (X ± SD) 51,5± 14,9 52,0 ± 16,0 >0,05*

Nam 30 (85,7%) 29 (82,9%) Giới >0,05** Nữ 5 (14,3%) 6 (17,1%)

Nặng 12 (34,3%) 9 (25,7%) Mức độ bệnh >0,05** Vừa 23 (65,7%) 26 (74,3%)

*t -test

**Chi2 test

***Mann-whitney test

PASI (X±SD) 17,4 ± 5,2 16,6 ±,4,6 >0,05***

Nhận xét: Tuổi trung bình, giới tính, mức độ bệnh và PASI của 2 nhóm đều tương

đương nhau, đều với p>0,05.

3.3.2. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu (NNC)

3.3.2.1. Kết quả điều trị nội trú của NNC

17.4

13.1

10.1

5.4

Tuần 1

Tuần 2

Tuần 3

Tuần 4

Sign test: p12,13,14,23,24,34 <0,001

Biểu đồ 3.10. Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của NNC (n=35)

Nhận xét: Kết quả điều trị giảm dần theo tuần từ PASI trước điều trị 17,4; sau 2

tuần giảm còn 13,1; sau 3 tuần giảm còn 10,1 và sau 4 tuần giảm còn 5,4 (PASI

giảm 69,0%).

120

Khá

Kém

Tốt

Vừa

100

2.9

11.4

51.4

68.6

54.3

45.7

34.3

28.6

2.9

0 Tuần 3

0 Tuần 2

Tuần 4

Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị của NNC theo mức độ đánh giá theo tuần (n=35)

Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.11 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt khá tốt tăng dần

theo thời gian: sau 2 tuần điều trị chỉ có 45,7% đạt vừa, kém 51,4%; khá 2,9% ; sau

3 tuần khá 34,3%; vừa 54,3%; kém 11,4%. Sau 4 tuần tốt 28,6%; khá 68,6%; vừa

2,9% và không có bệnh không đạt kết quả.

Bảng 3.25. Kết quả điều trị của NNC theo mức độ bệnh (n=35)

Kết quả Nặng Vừa p (Fisher’s exact test)

n % n %

Tốt 0 0 10 43,5

Khá 11 91,7 13 56,5 <0,01 Vừa 1 8,3 0 0

Tổng 12 100 23 100

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.25 cho thấy có mối liên quan giữa mức độ bệnh với

kết quả điều trị, bệnh càng nặng thì kết quả càng kém và ngược lại.

Bảng 3.26. Kết quả điều trị của NNC theo tuổi bệnh (n=35)

p (Fisher’s Kết quả <5 năm 5-10 năm >10 năm exact test)

Tốt 3 (33,3%) 4 (22,2%) 3 (37,5%)

Khá 6 (66,7%) 14 (77,8%) 4 (50,0%) >0,05 Vừa 0 0 1 (12,5%)

Tổng 9 (100%) 18 (100%) 8 (100%)

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.26 cho thấy thấy không có sự liên quan giữa kết quả

điều trị và tuổi bệnh, với p>0,05.

Bảng 3.27. Kết quả điều trị của NNC theo tuổi đời (n=35)

18-39 40-69 ≥70 p (Fisher’s Nhóm tuổi (n=7) (n=24) (n=4) exact test)

Tốt 3 (37,5%) 4 (17,4%) 3 (75,0%)

Khá 5 (62,5%) 18 (78,3%) 1 (25,0%) >0,05 Vừa 0 (0%) 1 (4,3%) 0 (0%)

Tổng 8 (100%) 23 (100%) 4 (100%)

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.27 cho thấy không có mối liên quan giữa nhóm tuổi

đời và kết quả điều trị, với p>0,05.

3.3.2.2. Kết quả tác dụng không mong muốn của NNC

Bảng 3.28. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NNC (n=35)

Chỉ số Trước điều trị Sau điều trị p (Sign test)

HC >0,05 4,9 ± 0,4 4,9 ± 0,4

BC >0,05 7,0 ± 1,8 7,2 ± 1,8

TC >0,05 260,2 ± 59,3 271,1 ± 72,7

Ure >0,05 5,6 ± 1,5 5,6 ± 1,8

Creatinin >0,05 75,8 ± 15,7 79,1 ± 16,9

AST <0,01 26,0 ± 8,6 29,1 ± 7,9

ALT <0,05 27,9 ± 12,6 30,5 ± 14,3

Nhận xét: HC, BC, TC, ure, creatinin trước-sau điều trị đều tương đương nhau, với

p>0,05. Riêng AST, ALT sau điều trị có tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình

thường.

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của NNC

Nhận xét: 4 tuần điều trị VNTT bằng uống Methotrexate liều 7,5mg/tuần kết hợp

chiếu UVB-311nm, có tác dụng không mong muốn gồm buồn nôn, đỏ da, ngứa nhẹ.

3.3.2.3. Kết quả tái phát sau điều trị của NNC

Bảng 3.29. Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NNC (n=35)

Không hoạt động Tái phát Tổng Thời gian n (%) n % n %

31 88,6 4 11,4 35 (100) 1 tháng

27 77,1 8 22,9 35 (100) 2 tháng

23 65,7 12 34,3 35 (100) 3 tháng

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau 1 tháng là 11,4%; sau 2 tháng 22,9% và sau 3 tháng là

34,3%.

3.3.3. Kết quả điều trị nhóm đối chứng (NĐC)

16.6

12.7

9.6

7.3

Tuần 1

Tuần 2

Tuần 3

Tuần 4

3.3.3.1. Kết quả điều trị nội trú của NĐC

Sign test: p12,13,14,23,24,34 <0,001

Biểu đồ 3.13. Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của nhóm đối chứng (n=35)

Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.13 cho thấy PASI trước điều trị là 16,6; sau 2 tuần

điều trị giảm còn 12,7; sau 3 tuần giảm còn 9,6 và sau 4 tuần điều trị PASI giảm

còn 7,3 và sự thay đổi này đều có ý nghĩa thống kê, với p<0,001.

Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị của NĐC theo mức độ đánh giá theo tuần (n=35)

Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.14 cho thấy kết quả được cải thiện tăng dần theo

tuần điều trị.

Bảng 3.30. Kết quả điều trị của NĐC theo mức độ bệnh (n=35)

Kết quả Nặng Vừa

p (Fisher’s exact test) n % n %

Tốt 0 0 1 3,8

<0,01 Khá 8 88,9 17 65,4

Vừa 1 11,1 8 70,8

Tổng 9 100 26 100

Nhận xét: Có mối liên quan giữa kết quả điều trị với mức độ bệnh, bệnh càng nặng

thì kết quả càng kém và ngược lại, với p<0,01.

Bảng 3.31. Kết quả điều trị của NĐC theo tuổi bệnh (n=35)

p (Fisher’s Kết quả <5 năm 5-10 năm >10 năm exact test)

Tốt 0 1 (5,3%) 0

Khá 6 (85,7%) 12 (63,1%) 7 (77,8%)

>0,05 Vừa 1 (14,3%) 6 (31,6%) 2 (22,2%)

Tổng 7 (100%) 19 (100%) 9 (100%)

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.31 cho thấy kết quả điều trị theo nhóm tuổi bệnh (thời

gian bị bệnh) thay đổi không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Như vậy, không có

mối liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian bị bệnh.

Bảng 3.32. Kết quả điều trị của NĐC theo tuổi đời (n=35)

18-39 40-69 ≥70 p (Fisher’s Nhóm tuổi (n=8) (n=23) (n=4) exact test)

Tốt 0 1 (4,2%) 0

Khá 6 (85,7%) 16 (66,6%) 3 (75,0%)

>0,05 Vừa 1 (14,3%) 7 (29,2%) 1 (25,0%)

Tổng 7 (100%) 24 (100%) 4 (100%)

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.32 cho thấy kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi thay

đổi không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Như vậy, không có mối liên quan giữa

kết quả điều trị với nhóm tuổi.

3.3.3.2. Kết quả tác dụng không mong muốn của NĐC

Bảng 3.33. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NĐC (n=35)

Trước điều trị Sau điều trị Chỉ số p (Sign test) (X±SD) (X±SD)

HC >0,05 4,8 ± 0,4 4,8 ± 0,5

BC >0,05 8,0 ± 2,7 7,6 ± 2,4

TC >0,05 262,5 ± 96,5 282,2 ± 112,7

Ure <0,05 5,0 ± 1,6 5,3 ± 1,2

>0,05 Creatinin 76,9 ± 19,8 75,1 ± 20,5

>0,05 AST 26,6 ± 9,8 27,4 ± 15,6

>0,05 ALT 27,3 ± 17,7 33,0 ± 31,7

Nhận xét: HC, BC, TC, creatinin, AST, ALT trước-sau điều trị đều tương đương

nhau, đều với p>0,05. Riêng ure có tăng sau điều trị nhưng vẫn trong giới hạn bình

8.6

Buồn nôn

Đau đầu

thường.

Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của NĐC

Nhận xét: Buồn nôn và đau đầu đều gặp 8,6%. Nhưng chỉ gặp trong 3-5 ngày đầu

của liều thuốc đầu tiên.

3.3.3.3. Kết quả tái phát sau điều trị của NĐC

Bảng 3.34. Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NĐC (n=35)

Không hoạt động Tái phát Tổng Thời gian n (%) n % n %

1 tháng 23 65,7 12 34,3 35 (100)

2 tháng 17 48,6 18 51,4 35 (100)

3 tháng 10 28,6 25 71,4 35 (100)

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát tăng dần theo tháng: sau 1 tháng tái phát 34,3%; sau 2

tháng 52,4% và sau 3 tháng tái phát chiếm 71,4%.

3.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm

3.3.4.1. So sánh kết quả lâm sàng

Bảng 3.35. So sánh chỉ số PASI của 2 nhóm trước và sau điều trị

Trước ĐT Sau ĐT Chỉ số Nhóm n (X±SD) (X±SD) hiệu quả (%)

NNC 35 17,4 ± 5,2 5,4 ± 2,7 69,0

NĐC 35 16,6 ± 4,6 7,3 ± 2,9 56,0

p (Mann-Whitney >0,05 <0,01 <0,001 test)

Nhận xét: Qua bảng 3.35 cho thấy kết quả điều trị của NNC (PASI giảm 69,0%) tốt

120

Khá

Tốt

Vừa

100

2.8

25.7

68.6

71.4

28.6

Nhóm nghiên cứu

2.9 Nhóm đối chứng

hơn NĐC (PASI giảm 56,0%) có ý nghĩa thống kê, với p<0,01.

Fisher’s exact test: p<0,01

Biểu đồ 3.16. So sánh kết quả điều trị theo mức độ đánh giá của 2 nhóm

Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.16 cho thấy NNC tốt hơn NĐC có ý nghĩa thống kê,

với p<0,001.

3.3.4.2. So sánh kết quả tác dụng không mong muốn của 2 nhóm

Bảng 3.36. So sánh tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm

p (Fisher’s Triệu chứng NNC NĐC exact test)

Buồn nôn 2 (5,7%) 3 (8,6%) >0,05

Đau đầu 1 (2,9%) 3 (8,6%) >0,05

Đỏ da 2 (5,7%) 0 (0%) >0,05

Ngứa 2 (5,7%) 0 >0,05

Nhận xét: qua bảng 3.36 cho thấy tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2

nhóm là tương đương nhau, đều với p>0,05.

3.3.4.3. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm

Bảng 3.37. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 1 tháng

Nhóm Không hoạt động Tái phát p (χ2 test)

NNC 31 (88,6%) 4 (11,4%) <0,05 NĐC 23 (65,7%) 12 (34,3%)

Nhận xét: Sau 4 tuần điều trị, theo dõi tái phát sau 1 tháng của NĐC nhiều hơn

NNC có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

Bảng 3.38. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 2 tháng

Nhóm Không hoạt động Tái phát p (χ2 test)

NNC 27 (77,1%) 8 (22,9%) <0,05 NĐC 17 (48,6%) 18 (51,4%)

Nhận xét: Sau 8 tuần điều trị, theo dõi tái phát sau 2 tháng của NĐC nhiều hơn

NNC có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

Bảng 3.39. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 3 tháng

Nhóm Không hoạt động Tái phát p (χ2 test)

NNC 23 (65,7%) 12 (34,3%) <0,01 NĐC 10 (28,6%) 25 (71,4%)

Nhận xét: Sau 12 tuần điều trị, theo dõi tái phát sau 3 tháng của NĐC nhiều hơn

NNC có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

4.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến

4.1.1.1. Phân bố theo tuổi đời của bệnh vảy nến

260 bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ

108, từ tháng 5/2015-5/2018, kết quả của chúng tôi tại bảng 3.1 cho thấy bệnh nhân

có tuổi đời thấp nhất là 18, cao nhất là 89 tuổi phần lớn bệnh nhân vảy nến tập trung

ở độ tuổi từ 50-59, chiếm 27,7%; 40-49 chiếm 20,8%; 60-69 chiếm 17,7%; 30-39

chiếm 15%; 70 tuổi trở lên 10% và thấp nhất tuổi dưới 29 chiếm 8,8%. Tuổi trung

bình là 50,4±15,1 (18-89).

Theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014 cho thấy với 184 bệnh nhân vảy

nến tuổi trung bình là 46,7; trong đó gặp nhiều nhất 40-49 chiếm 33,7%; 50-59

chiếm 21,7%; 60-69 chiếm 13,6%; dưới 40 tuổi là 21,2% và 70 trở lên chỉ chiếm

9,8% [118], theo Nguyễn Bá Hùng và cộng sự-2015, 83 bệnh nhân được nghiên cứu

thì tuổi trung bình là 51,5; trong đó tuổi 50-59 chiếm 27,7%; 40-49 chiếm 19,3%

[119]. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Lan Hương và

Nguyễn Bá Hùng, đều với p>0,05.

Theo Adisen và cộng sự-2018, nghiên cứu 563 bệnh nhân vảy nến thì tuổi

trung bình là 43,3 (thấp nhất 18 và cao nhất 78 tuổi) [120]. Kết quả của chúng tôi

tương đương kết quả của Adisen, với p>0,05. Theo Christophers và cộng sự-2003

bệnh vảy nến gặp cả ở trẻ sơ sinh và tuổi 88 [26]. Theo Meglio và cộng sự-2014,

tuổi bệnh vảy nến hay gặp vào hai đỉnh là 30-39 và quanh 60 [8].

4.1.1.2. Phân bố theo tuổi khởi phát bệnh vảy nến

Kết quả tại biểu đồ 3.1 cho thấy, tuổi khởi phát bệnh ở tuổi 15-18 chiếm

7,3%; 19-<40 chiếm 60,8%; trên 40 là 31,9%. Như vậy, tuổi khởi phát bệnh chủ yếu

dưới 40 chiếm 68,1% [118]. Khởi phát vảy nến trước 40 tuổi, thuộc vảy nến tuýp I,

thường mang tính di truyền, bị tác động mạnh mẽ bởi các yếu tố môi trường làm

bệnh khởi phát.

Tuổi khởi phát bệnh vảy nến đã được nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt

Nam và phân ra khởi phát sớm (trước 40 tuổi) và khởi phát muộn (sau 40 tuổi)

[21],[26].

Theo Đỗ Tiến Bộ-2012, bệnh vảy nến khởi phát chủ yếu trước 40 tuổi,

chiếm 77,4% [121]. Theo Nguyễn Bá Hùng-2015, tuổi khởi phát trước 40 vẫn

chiếm tỷ lệ cao 79,5% và khởi phát sau 40 tuổi là 20,5%. Như vậy, kết quả của

chúng tôi với kết quả Đỗ Tiến Bộ, Nguyễn Bá Hùng sự thay đổi không có ý nghĩa

thống kê, đều với p>0,05.

Theo Doqra và cộng sự-2016, tuổi khởi phát cao nhất trong độ tuổi từ 20 đến

dưới 40 tuổi, bé trai khởi phát cao nhất là 6-10 tuổi và bé gái khởi phát cao nhất là

tuổi 11-15 [21]. Theo Adisen và cộng sự-2018, tuổi khởi phát trung bình là

32,2±13,8 (thấp nhất 19, cao nhất 63 tuổi) [120].

Căn cứ sự có mặt của HLA-Cw6, liên quan rõ rệt với sự xuất hiện bệnh sớm

và có tiền sử gia đình, Heseler và Christopher chia vảy nến thành hai dạng tồn tại

khác nhau: Vảy nến tuýp I (khởi phát trước 40 tuổi, có HLA-Cw6 và di truyền,

chiếm 80-85% tổng bệnh vảy nến) và vảy nến tuýp II (khởi phát sau 40 tuổi, không

mang HLA-Cw6 và không di truyền, chiếm 15-20% tổng số bệnh nhân vảy nến)

[26],[27],[30].

Nghiên cứu của Mrowietz và cộng sự -2009, khoảng 60% vảy nến là tuýp I,

liên quan đến HLA-Cw6, khởi phát bệnh lứa tuổi trước 40, trong khi đó tuýp II,

khởi phát bệnh ở lứa tuổi sau 40-60, không liên quan đến yếu tố di truyền cũng như

HLA [29].

4.1.1.3. Phân bố theo thời gian bị bệnh vảy nến

Kết quả của chúng tôi tại biểu đồ 3.2 cho thấy, bệnh nhân có thời gian bị

bệnh từ 5 đến 10 năm chiếm nhiều nhất 47,3%; trên 10 năm là 31,5% và dưới 5 năm

thấp nhất 21,2%. Như vậy, tuổi bị bệnh 1-10 năm là 68,5%.

Theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014, 184 bệnh nhân vảy nến cho thấy,

bệnh nhân bị bệnh dưới 5 năm chiếm 32,6%; 5-10 năm là 37,5%; trên 10 năm

chiếm 29,9% [118]. Theo Đỗ Tiến Bộ-2012, tuổi bị bệnh từ 1-10 năm chiếm tỷ lệ

cao nhất 74,2% [121]. Theo Nguyễn Bá Hùng-2015, tuổi bị bệnh 1-10 năm chiếm

59,0%; trên 10 năm 49,0% [119]. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết

quả Nguyễn Lan Hương, Đỗ Tiến Bộ và Nguyễn Bá Hùng, đều với p>0,05. Kết quả

này nói lên các nghiên cứu về tuổi bị bệnh tại các thời điểm khác nhau nhưng trên

cùng một địa dư thì kết quả thay đổi không đáng kể.

Theo Mrowietz và cộng sự-2009, tuổi bệnh dưới 10 năm chiếm 10%; tuổi bị

bệnh dưới 15 năm chiếm 20% và tuổi bị bệnh dưới 40 năm chiếm 60% [29]. Như

vậy, theo tác giả tuổi bị bệnh chủ yếu dưới 40 năm và nói lên bệnh vảy nến là bệnh

mạn tính kéo dài.

4.1.1.4. Phân bố theo giới tính trong bệnh vảy nến

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.3 cho thấy nam là chủ yếu

chiếm 86,9%; nữ 13,1%.

Theo Đỗ Tiến Bộ-2012, nam chiếm 88,7%; nữ 11,3% [121], theo Nguyễn

Lan Hương và cộng sự-2014, nam chiếm 86,9%; nữ 13,1% [118] và theo Nguyễn

Bá Hùng-2015, nam chiếm 83,1%; nữ 16,9% [119]. Kết quả của chúng tôi phù hợp

với kết quả các tác giả trên, đều với p>0,05.

Theo Mrowietz và cộng sự-2009, nam chiếm 60%, nữ 40% [29], theo Adisen

và cộng sự-2018, nữ chiếm 53,9%; nam chiếm 46,1% [120]. Như vậy, kết quả

nghiên cứu về giới tính của các tác giả nước ngoài có khác nhau và kết quả của

chúng tôi có lẽ do nghiên cứu ở các vùng địa lý khác nhau nên chịu tác động của

các yếu tố môi trường khác nhau đối với nam nữ nên cho kết quả khác nhau.

Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam bị vảy nến cao hơn nữ do chúng tôi

nghiên cứu tại Khoa Da liễu, BVTƯQĐ 108 là bệnh viện tuyến cuối của quân đội

chủ yếu là quân nhân nam nên tỷ lệ nam giới bao giờ cũng cao hơn.

4.1.1.5. Phân bố theo nghề nghiệp trong bệnh vảy nến

Kết quả tại biểu đồ 3.4 cho thấy bộ đội và bộ đội hưu chiếm nhiều nhất

44,2%; công chức và hưu trí 39,6%; nông dân 10,8%; ít nhất là học sinh-sinh viên

5,4%.

Theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014 thì bộ đội chiếm 42,9%; công

chức 41,9%; nông dân 9,2% và học sinh-sinh viên 5,9%, kết quả của chúng tôi phù

hợp, với p>0,05. Theo Nguyễn Bá Hùng-2015, bộ đội chiếm 62,7%; công chức

26,5%; học sinh-sinh viên 6,0% [119]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không phù

hợp với kết quả của Nguyễn Bá Hùng, có thể do nghiên cứu theo thời gian và địa

điểm khác nhau.

Môi trường làm việc và nghề nghiệp đã tác động đến bệnh vảy nến. Một môi

trường làm việc phù hợp với người bệnh vảy nến sẽ giúp cho điều trị duy trì bệnh,

kéo dài thời gian ổn định, sạch bệnh, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho

người bệnh. Do vậy, mỗi người bệnh vảy nến có được nghề nghiệp phù hợp là một

yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân vảy nến duy trì và ổn định bệnh.

4.1.1.6. Tiền sử gia đình gặp trong bệnh vảy nến

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.5 cho thấy, tỷ lệ gặp tiền sử

gia đình chiếm 19,6%; trong đó bố hoặc mẹ bị vảy nến chiếm 10,7%; anh, chị em

ruột 6,2% và ông hoặc bà 2,7%.

Theo Đỗ Tiến Bộ-2012, tỷ lệ có tiền sử gia đình gặp trong bệnh vảy nến là

14,5% [121], kết quả của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. Theo

Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014, tỷ lệ gặp tiền sử gia đình là 17,9%; trong đó

cha mẹ là 9,8%; anh chị em ruột 5,9%; ông bà 2,2% và theo Nguyễn Bá Hùng-

2015, tỷ lệ tiền sử gia đình gặp là 18,1% trong đó cha mẹ 9,8%; anh chị em ruột

5,6%; ông bà 2,6% [119]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn

Lan Hương và Nguyễn Bá Hùng, đều với p>0,05.

Theo Huang và cộng sự-2019, nghiên cứu yếu tố gia đình tại Đài Loan cho

thấy tỷ lệ tiền sử gia đình chiếm 24,5% trong đó tiền sử gia đình bậc 1 (bố mẹ) là

18,8%; bậc 2 (anh chị em ruột) là 8,3%. Như vậy, kết quả của chúng tôi cũng phù

hợp với kết quả của Huang và cộng sự, với p>0,05.

Theo Naldi và cộng sự-1995, tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến thay đổi

tùy theo tác giả chiếm từ 4-91% tổng số bệnh nhân vảy nến [31].

Tiền sử gia đình được cho là một tiêu chí để xác định tuýp của bệnh vảy nến:

Vảy nến tuýp I (có mang HLA-Cw6, khởi phát sớm và có tiền sử gia đình), ngược

lại vảy nến tuýp II (không mang HLA-Cw6, khởi phát muộn và không có tiền sử gia

đình) và khởi phát càng sớm thì càng tìm thấy chắc chắn hơn các trường hợp vảy

nến trong gia đình [31].

4.1.1.7. Phân bố bệnh vảy nến theo mùa

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.2 cho thấy gặp bệnh vảy nến tái vượng bệnh

nhiều nhất là mùa đông chiếm 45,8%; tiếp đến là mùa xuân chiếm 19,6%; mùa hè

11,9% và ít nhất là mùa thu 11,9%; không rõ chiếm 5,0%. Như vậy, bệnh tăng vào

mùa lạnh chiếm 65,4%.

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề này. Theo Đỗ Tiến Bộ-2012,

tái phát bệnh liên quan đến mùa, gặp nhiều vào mùa đông chiếm 53,6%; mùa xuân

là 23,2% [121]. Theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014, bệnh vảy nến tái phát

hoặc nặng lên vào mùa đông chiếm 47,3%; mùa xuân 21,7%; mùa thu 9,8% và mùa

hè 17,9%; như vậy bệnh tăng vào mùa lạnh [118]. Bệnh vảy nến thường nặng lên

hoặc tái phát vào mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3 năm sau) [119].

Ánh nắng mặt trời, dùng nước ấm có tác dụng tốt đối với bệnh vảy nến, trái

lại dùng nước lạnh dường như làm bệnh phát triển, mùa lạnh bệnh tái phát nhiều

hơn [11]. Chính ánh nắng mặt trời có tác dụng ức chế miễn dịch (lympho T), do đó

các tổn thương vảy nến rất ít gặp ở vùng mặt, là vùng hay tiếp xúc với ánh nắng mặt

trời. Điều này còn được xác định bằng sử dụng các tia cực tím như UVA, UVB để

điều trị vảy nến. Mặc dù vậy, có một nhóm nhỏ bệnh nhân lại bị nặng bệnh hơn

trong mùa hè khi được chiếu nắng, hay gặp ở phụ nữ có tuổi, có mẫn cảm với ánh

nắng, có thể là nguồn gốc của hiện tượng Koebner phụ thuộc phơi nắng [11].

4.1.1.8. Bệnh kết hợp trong vảy nến

260 bệnh nhân vảy nến được chúng tôi nghiên cứu thì có 145 bệnh nhân có

bị bệnh kết hợp chiếm 55,8%. Trong đó, kết quả tại bảng 3.3 cho thấy rối loạn

chuyển hóa lipid chiếm tỷ lệ cao 39,2%; tiếp đến tăng huyết áp 18,9%; đái tháo

đường 8,5%; bệnh tim mạch 5,0%; bạch biến 2,7%; viêm gan 1,9% và ít nhất là hen

phế quản chiếm 1,5%.

Theo Đặng Văn Em và cộng sự-1999, 153 bệnh nhân vảy nến thì bệnh kết

hợp chiếm 29,4% [122]. Theo Đỗ Tiến Bộ-2012, bệnh kết hợp trong bệnh vảy nến

gặp 25,8%; trong đó hội chứng chuyển hóa 17,7%; bệnh thận 4,8%; bệnh tiêu hóa

1,6% [121]. Như vậy, tỷ lệ bệnh kết hợp gặp trong bệnh vảy nến của chúng tôi cao

hơn kết quả Đặng Văn Em, Đỗ Tiến Bộ có ý nghĩa thống kê, đều với p<0,01.

Theo Nguyễn Bá Hùng-2015, bệnh kết hợp trong bệnh vảy nến gặp 65,0%;

trong đó tăng lipid máu 31,5%; tăng huyết áp 50,0%; đái tháo đường tuýp 2 chiếm

9,3%; nhồi máu cơ tim 3,7%; đột quị não 3,7%. Kết quả tỷ lệ bệnh kết hợp trong

bệnh vảy nến của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Bá Hùng, với p>0,05.

Như vậy, các bệnh kết hợp của các tác giả trong nước công bố chủ yếu là rối loạn

chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, đái tháo đường.

Theo Adisen và cộng sự-2018, nghiên cứu 563 bệnh nhân vảy nến cho thấy

tăng huyết áp chiếm 14,3%; tăng lipid máu 18,6%; hội chứng chuyển hóa 12,6%;

bệnh tim mạch 3,3%; béo phì 38,7% [120]. Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ tăng lipid

máu cao hơn Adisen có ý nghĩa thống kê, với p<0,01 nhưng tỷ lệ tăng huyết áp,

bệnh tim mạch kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả Adisen, với p>0,05.

Theo Kimball và cộng sự-2011, nghiên cứu 512 bệnh nhân vảy nến cho thấy

bệnh tăng lipid máu chiếm 27%, tăng huyết áp 25%. Đặc biệt, bệnh nhân vảy nến có

bệnh lý tim mạch nhập viện gấp 4 lần so bệnh nhân vảy nến không có bệnh lý tim

mạch, đây là nguyên nhân gây tăng gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân vảy nến [10].

Theo Kaur và cộng sự-2017, một số bằng chứng chỉ ra rằng bệnh vảy nến có

liên quan đến chứng xơ vữa động mạch và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch như

bệnh động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim [48]. Kết quả

nghiên cứu dịch tễ cũng đã chứng minh nguy cơ phát triển bệnh tim mạch cao hơn ở

những bệnh nhân bị vảy nến nặng và nguy cơ vẫn tồn tại sau khi điều chỉnh các yếu

tố nguy cơ tim mạch thông thường như béo phì, tăng huyết áp, tiểu đường và hút

thuốc lá [48]. Bệnh nhân vảy nến nặng có nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao và

độc lập với các yếu tố rủi ro tim mạch truyền thống [123]. Theo Chu Sung Hu và

cộng sự-2017, bệnh vảy nến liên quan các biến cố mạch máu nghiêm trọng, xơ vữa

động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, béo

phì…[124]. Cơ chế gây bệnh do yếu tố di truyền chung (gia tăng một số gen có liên

quan đến nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân vảy nến), liên quan con đường viêm phổ

biến (bệnh vảy nến là bệnh viêm, viêm mạn tính có thể dẫn đến viêm mạch máu, xơ

vữa động mạch, huyết khối… Tăng Th1, Th17, nồng độ cytokine liên quan đến

Th17 (IL-17, IL-6, IL-8) tăng trong máu ngoại vi và IL-17 tăng là trung gian cho

viêm mạch máu, phát triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch đi kèm), phóng

thích các adipokin (viêm hệ thống dẫn đến viêm mô mỡ, thúc đẩy sự phóng thích

adipokin tiền viêm vào máu ngoại vi gồm leptin, adiponectin và resistin), kháng

insulin (bệnh nhân vảy nến kháng insulin cao hơn người bình thường, kháng insulin

tăng sẽ tăng nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch) và có hiện tượng tăng

đông (bệnh vảy nến có tăng kích hoạt, kết tập tiểu cầu và tăng nồng độ trong máu

PAI-1 (Plaminogen Activator Inhibitor-1) dẫn đến tăng đông và tăng nguy cơ huyết

khối ở bệnh nhân vảy nến [124]. Kiểm soát bệnh tăng huyết áp ở bệnh nhân vảy nến

khó hơn những bệnh có tăng huyết áp nhưng không bị vảy nến [125].

Hiện nay, có nhiều tác giả đề cập đến hội chứng rối loạn chuyển hóa trong

vảy nến như béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, kháng insulin, không dung

nạp glucose, bệnh tim mạch, bệnh tâm thần…[30].

4.1.1.9. Một số yếu tố khởi động bệnh vảy nến

- Chấn thương tâm lý (stress): Bệnh vảy nến là bệnh da mạn tính, tái phát

dai dẳng, trong đó vai trò của chấn thương tâm lý (stress) là rất quan trọng và hầu

hết bệnh nhân vảy nến đều bị tác động ở các mức độ khác nhau. Người ta cho rằng,

chấn thương tâm lý tác động sâu sắc đến các mặt đời sống của bệnh nhân vảy nến.

Lượng hóa tác động xấu của chấn thương tâm lý trên từng bệnh nhân vảy nến cụ thể

sẽ có đóng góp tích cực khi đưa ra một chiến lược điều trị dự phòng phù hợp cho

từng bệnh nhân cụ thể [11]. Chấn thương tâm lý bao gồm stress tâm lực (physical),

stress trí óc (metal), stress xúc cảm (emotional), stress tâm lý xã hội… Những stress

này do những căng thẳng quá mức xảy ra trong đời sống hàng ngày của bệnh nhân.

Kết quả gặp chấn thương tâm lý trong bệnh vảy nến của chúng tôi tại bảng

3.4 là 44,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của

Đặng Văn Em và cộng sự-1999, trên 153 bệnh nhân vảy nến có 46,4% bị chấn

thương tâm lý ở các mức độ khác nhau [122]. Nguyễn Bá Hùng gặp chấn thương

tâm lý là 42,2% và Nguyễn Lan Hương-2014 gặp chấn thương tâm lý là 42,4%.

Theo Rousset và cộng sự-2018, cho thấy gặp chấn thương tâm lý ở bệnh

nhân vảy nến chiếm 31-88% [39], theo Zeng và cộng sự-2017, tỷ lệ gặp lo lắng,

trầm cảm trong bệnh vảy nến chiếm 10-62% [36]. Như vậy, kết qủa của chúng tôi

cũng nằm trong giới hạn kết quả của Rousset và Zeng.

Theo Aurangabadkar-2013, bệnh vảy nến liên quan đến một loạt các vấn đề

tâm lý, bao gồm lòng tự trọng kém, rối loạn chức năng tình dục, lo lắng, trầm cảm

và ý tưởng tự tử... được báo cáo tới 67,0% [49]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn có

ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

Chấn thương tâm lý trong bệnh vảy nến đã được nhiều tác giả nghiên cứu.

Stress tâm lý xã hội, cảm xúc cũng là một yếu tố nguy cơ tạo vòng luẩn quẩn làm

bệnh kéo dài mạn tính và tác động tâm lý có thể có 1 tháng trước đó, thậm chí 1

năm [35],[39]. Có mối liên quan chặt chẽ, tỷ lệ thuận giữa mức độ nặng của các

triệu chứng vảy nến và các stress tâm lý [11].

Căng thẳng tâm lý được biết là tác động đến bệnh vảy nến thông qua điều

hòa hệ thống miễn dịch và kích hoạt tế bào lympho T [36]. Khi bị chấn thương tâm

lý sẽ tác động lên trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (Hypothalamus-Pituitary-

Adrenal) tạo ra Corticotrophin Releasing Hormone (CRH) tại Hypothalamus,

Adreno-Corticotropic Hormone (ACTH) tại tuyến yên và cortisol tại tuyến thượng

thận, sự biến đổi này có thể mãi mãi nếu tình trạng stress kéo dài. Hiểu biết về cơ

chế tác động của stress đến bệnh vảy nến góp phần thành công trong chiến lược

điều trị bệnh vảy nến bằng tâm lý trị liệu. Để khống chế tốt stress, cần có sự kết hợp

chặt chẽ giữa bệnh nhân và bác sỹ chuyên khoa để đưa ra chiến lược phù hợp. Thầy

thuốc chuyên khoa cần khai thác, tìm hiểu nguyên nhân gây stress, giải thích để

bệnh nhân lạc quan tin tưởng vào điều trị. Hiện nay người ta đưa ra một số kỹ thuật

kiểm soát stress như tập thể dục thường xuyên, tập thiền, châm cứu, bấm

huyệt…[11],[39].

- Chấn thương da (hiện tượng Koebner): Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.4

của chúng tôi cho thấy, chấn thương da (vết xước, chấn thương da) đóng vai trò là

yếu tố khởi động bệnh chiếm 10,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn

nghiên cứu của một số tác giả. Theo chúng tôi, tỷ lệ chấn thương da phụ thuộc rất

nhiều vào nghề nghiệp, mức độ ngứa, bảo hộ lao động… của bệnh nhân.

Theo Nguyễn Lan Hương-2014, hiện tượng Koebner gặp 9,2%; theo Nguyễn

Bá Hùng-2015, hiện tượng Koebner gặp 11,0% gồm vảy nến xuất hiện trên vết

xước da, vết mổ và sẹo [119]. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của

Nguyễn Lan Hương và Nguyễn Bá Hùng, đều với p>0,05. Lý giải cho kết quả này

do các nghiên cứu đều cùng địa dư chỉ khác về thời gian nghiên cứu.

Các kích thích khác nhau này có thể là nguồn gốc khởi động phản ứng viêm

của da, chính phản ứng viêm này kích thích các tế bào thượng bì tiết ra các cytokine

tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-α…), cùng với các phân tử kết dính (ICAM-1) đã hoạt

hóa các tế bào monocyte. Phản ứng tiếp theo là sự lan rộng các chất hoạt hóa

plasminogene. Các enzyme tiêu protein này có tác dụng liền sẹo và tân tạo tổ chức,

trong sinh trưởng và biệt hóa tế bào thượng bì, vì vậy chúng có vai trò lớn trong

sinh bệnh học bệnh vảy nến. Tần suất xuất hiện hiện tượng Koebner thay đổi từ 38-

56% tùy theo tác giả [11]. Hiện tượng Koebner có thể xuất hiện tại tất cả các vị trí

tổn thương hoặc tại một vị trí, thường sau chấn thương 7-14 ngày.

- Nhiễm khuẩn (xoang, mũi, họng): Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.4 cho

thấy, nhiễm khuẩn xoang, mũi, họng là yếu tố khởi động bệnh chiếm tỷ lệ 6,5%.

Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò nhiễm khuẩn là một yếu tố rất

được quan tâm trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến, đặc biệt những bệnh nhân trẻ

tuổi, vảy nến thể chấm giọt. Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đôi khi quanh hậu

môn, đặc biệt là liên cầu có thể làm khởi phát, đi kèm một vảy nến thể giọt hoặc

làm nặng một bệnh vảy nến có sẵn [11],[41].

Đặng Văn Em và cộng sự-1999, cho thấy 37,3% bệnh nhân vảy nến có ổ

nhiễm khuẩn khu trú mà chủ yếu là viêm nhiễm tai mũi họng [122]. Kết quả của

chúng tôi thấp hơn rõ rệt (6,5%). Có lẽ do nghiên cứu hai thời gian khác nhau khá

xa (20 năm) nên nhận thức về bệnh của bệnh nhân vảy nến đã được nâng cao hơn,

sự tự chăm sóc và ngăn chặn các yếu tố khởi động bệnh trong đó có nhiễm khuẩn đã

được hạn chế hơn nhiều.

Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014, trên 184 bệnh nhân vảy nến có 6,5%

có nhiễm khuẩn khu trú xoang, mũi họng [118]. Nguyễn Bá Hùng-2015, trên 83

bệnh nhân vảy nến thông thường có 9,6% có ổ nhiễm trùng khu trú mũi họng,

xoang [119]. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Lan

Hương và Nguyễn Bá Hùng, đều với p>0,05.

Nguyên nhân nhiễm khuẩn khu trú trong bệnh vảy nến chủ yếu là liên cầu

khuẩn, hay gặp là liên cầu tan huyết β nhóm A gây bệnh chiếm 57,1%; tụ cầu

28,3%. Nhiễm liên cầu dai dẳng có thể gây các vảy nến thể mảng mạn tính, điều trị

đáp ứng tốt khi kết hợp với trị liệu kháng sinh [11],[43]. Cắt amidan đã giúp cải

thiện độ nghiêm trọng bệnh vảy nến đến 90% ở 86% bệnh nhân và kết luận rằng cắt

amidan có tác dụng có lợi đối với bệnh vảy nến giảm số lượng tế bào T lưu hành

đáp ứng với protein M liên cầu [42].

Như vậy, cho đến nay đa số các tác giả đều công nhận các nhiễm khuẩn khu

trú (tai, mũi, họng…) nguyên nhân chủ yếu là liên cầu tan huyết β nhóm A gây khởi

phát (chủ yếu vảy nến thể giọt) hoặc làm nặng và duy trì bệnh vảy nến có sẵn thông

qua kích thích tăng sinh tế bào lympho T. Nhiễm HIV có liên quan đến những đợt

vượng bệnh vảy nến, đóng vai trò là tác nhân gây biến đổi bệnh chứ không phải

kích hoạt.

- Một số thuốc: 260 bệnh nhân vảy nến chúng tôi nghiên cứu tại bảng 3.4

cho thấy có 22 bệnh nhân có tác động của một số thuốc, chiếm 8,5%.

Theo Đặng Văn Em và cộng sự-1999, nghiên cứu 153 bệnh nhân vảy nến, có

37,3% bệnh nhân có tác động của thuốc, trong đó bao gồm K-cort, DDS,

Ampicillin, thuốc đông y...[122]. Kết quả chúng tôi thấp hơn rõ rệt so với Đặng Văn

Em, có lẽ do nghiên cứu của Đặng Văn Em cách nghiên cứu của chúng tôi 20 năm,

lúc đó nhận thức của người bệnh về bệnh vảy nến chưa được đầy đủ nên cách tự

chăm sóc và cẩn thận trong sử dụng thuốc chưa được tốt. Theo Nguyễn Lan Hương-

2014, trên 184 bệnh nhân vảy nến có 9,2% có tác động của một số thuốc (kháng

sinh, giảm đau) [118]. Theo Phan Huy Thục và cộng sự-2014, 195 bệnh nhân vảy

nến có 7,7% bệnh nhân tái phát, nặng lên có liên quan với một số thuốc [126] thì

kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Lan Hương và Phan

Huy Thục, đều với p>0,05.

Vai trò của một số thuốc trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến, có thể làm

khởi phát bệnh vảy nến mới hoặc vượng lên của bệnh vảy nến có trước đã được

nhiều tác giả đề cập. Các loại thuốc đó bao gồm: thuốc ức chế β, Lithium, corticoid

đường toàn thân, chống viêm nonsteroid, thuốc ức chế enzyme angiotensin, thuốc

chống sốt rét (Chloroquin, quinacrin…), chống loạn thần, tetracyclin...[11],[44].

Ngoài ra, còn liên quan thuốc chống đông máu, thuốc chống siêu vi và nhiều thuốc

sinh học mới có thể có liên quan với sự khởi phát và làm trầm trọng thêm bệnh vảy

nến [36].

Các cơ chế mà thuốc kích hoạt bệnh vảy nến rất phức tạp, vì vậy trên lâm

sàng sử dụng thuốc cho bệnh nhân vảy nến cần thận trọng [36]. Thuốc ức chế β,

Lithium là hai thuốc có khả năng phát bệnh hoặc làm trầm trọng bệnh vảy nến có

sẵn do nó làm giảm hoạt động enzyme adenylcydase và làm trầm trọng thêm việc

mất cân bằng nucleotid vòng (AMPc/GMPc của thượng bì vảy nến) [11]. Thuốc

điều trị sốt rét, ngừng đột ngột thuốc corticoid đường toàn thân cũng làm bệnh xuất

hiện hoặc chuyển sang những thể vảy nến nặng, bởi vậy khuyến cáo không dùng

corticoid toàn thân cho bệnh nhân vảy nến ở tất cả các thể.

Các thuốc chống viêm nonsteroid như indomethacine, phenylbutasone,

oxyphenylbutasone, acid salicylic… có thể làm khởi phát hoặc trầm trọng thêm

bệnh vảy nến mà cơ chế là ức chế con đường tạo prostaglandin từ acid arachidonic,

làm giảm prostaglandin E, tăng leukotriene, giảm tỷ lệ AMPc/GMPc (do GMPc

tăng), góp phần tăng sinh thượng bì [11].

- Thức ăn, đồ uống: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.4 cho thấy có 30,4%

bệnh nhân vảy nến bị ảnh hưởng đến tái phát, vượng bệnh bởi thức ăn, uống rượu,

bia.

Theo Đặng Văn Em và cộng sự-1999, với 153 bệnh nhân vảy nến cho thấy

có 65,4% bệnh nhân có làm bệnh tái phát hoặc nặng lên do một số thức ăn như thịt

chó, thịt gà, vịt và tôm cua [122]. Như vậy, kết quả của chúng tôi thấp hơn Đặng

Văn Em rõ rệt, với p<0,01. Lý giải kết quả này có lẽ do kết quả Đặng Văn Em đã

cách đây 20 năm, lúc đó nhận thức của người bệnh chưa tốt về bệnh nên chưa có

biện pháp ngăn ngừa các yếu tố khởi động bệnh trong đó có thức ăn cần tránh. Kết

quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Lan Hương-2014 (31,5%) [118],

Phan Huy Thục (28,6%) [126].

Về vai trò của chế độ ăn trong bệnh vảy nến đã được nhiều tác giả đề cập.

Một chế độ ăn phù hợp có thể như là một giải pháp điều trị phụ trợ, trái lại một số

thức ăn có thể liên quan đến tái vượng bệnh [11]. Nghiên cứu của một số tác giả cho

thấy với chế độ ăn nhiều dầu cá, các chất tương tự Vitamin A có tác dụng có lợi

trong điều trị bệnh vảy nến. Một chế độ ăn nhiều rau, hoa quả có tác dụng tăng khả

năng bảo vệ đối với bệnh. Các tác giả khuyên bệnh nhân vảy nến nên ăn giảm

đường, mỡ, muối [11]. Ngoài tiêu thụ năng lượng và rèn luyện thân thể, chế độ ăn

đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến. Các yếu tố trong chế độ ăn như

acid béo không bão hòa, gluten được cho là ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh [21].

Thực tế lâm sàng, chúng tôi thấy rằng thức ăn gây tái vượng bệnh vảy nến

trên từng bệnh nhân là khác nhau, có bệnh nhân bị tác động với thức ăn này, nhưng

bệnh nhân khác lại chịu tác động của thực phẩm khác. Chính vì vậy, trong thực

hành lâm sàng, người thầy thuốc cần khai thác tỉ mỉ các yếu tố liên quan trong đó có

thực phẩm để góp phần cho trị liệu có hiệu quả hơn.

- Vai trò của rượu: Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.4 cho thấy tác động

của thức ăn (thịt chó, hải sản...), đồ uống (rượu, bia) đến sự phát triển bệnh vảy nến

chiếm 30,4%.

Người ta đã chứng minh có sự liên quan thực sự giữa bệnh vảy nến và mức

độ uống rượu. Chính nghiện rượu là một yếu tố quan trọng tác động đến bệnh vảy

nến, làm cho bệnh trở thành mạn tính. Theo Gisondi-2017, cho rằng tiêu thụ rượu là

một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển bệnh vảy nến và tỷ lệ uống rượu cao

hơn ở những bệnh nhân vảy nến nam trẻ tuổi có liên quan đến mức độ lo lắng và

trầm cảm [127]. Theo Adisen và cộng sự-2018, tỷ lệ nghiện rượu ở bệnh nhân vảy

nến chiếm từ 22-24% [120].

Ở Việt Nam, theo Đặng Văn Em và cộng sự-1999, trên 153 bệnh nhân vảy

nến thông thường thấy có 65,4% bệnh nhân có liên quan đến sử dụng rượu và thức

ăn, trong đó rượu là 71,0% [122]. Theo Nguyễn Lan Hương-2014, bệnh nhân sử

dụng rượu bia và thức ăn có tác động đến bệnh vảy nến chiếm 31,5% [118], Phan

Huy Thục là 28,6%. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Lan

Hương và Phan Huy Thục nhưng thấp hơn kết quả của Đặng Văn Em. Có sự khác

biệt kết quả này có lẽ do nghiên cứu của Đặng Văn Em đã 20 năm, sự hiểu biết của

người bệnh về bệnh vảy nến chưa đầy đủ nên không có biện pháp dự phòng các yếu

tố khởi động nói chung và vấn đề thức ăn, đồ uống nói riêng.

Vai trò của hút thuốc lá trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm hiểu,

nhưng qua những công bố gần đây cho thấy vai trò hút thuốc được xác định như

một yếu tố nguy cơ độc lập, không chỉ liên quan đến khởi đầu của bệnh vảy nến mà

còn liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng điều trị [128],[129].

Tóm lại, trên một cơ địa di truyền được tác động bởi yếu tố môi trường (khởi

động): stress, chấn thương da, một số thuốc, nhiễm khuẩn, thức ăn đồ uống, thuốc lá

đã kích hoạt hệ thống miễn dịch và đưa đến khởi phát bệnh hoặc bệnh tái phát, nặng

lên.

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

4.1.2.1. Vị trí tổn thương khởi phát

Kết quả của chúng tôi tại biểu đồ 3.6 cho thấy, tổn thương da khởi phát bệnh

chủ yếu gặp ở vùng da đầu chiếm 84,2%; chi trên 8,5%; chi dưới 4,2%; ngực 1,9%

và lưng 1,2%.

Theo Đỗ Tiến Bộ-2012, vị trí tổn thương khởi phát ở vùng đầu là 83,8%

[121]. Theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014, cho thấy khởi phát bệnh vảy nến

chủ yếu vùng đầu chiếm 80,5% [118]. Theo Phan Huy Thục-2015, khởi phát vùng

đầu chiếm 80,4% [126]. Theo Nguyễn Bá Hùng và cộng sự-2015, khởi phát vùng

đầu chiếm 80,7% [119]. Như vậy, kết quả của chúng tôi đều phù hợp với kết quả

của các tác giả trong nước nêu trên, đều với p>0.05.

Theo Mrowietz-2009, vị trí khởi phát đầu tiên là ở da đầu chiếm 30% và trên

75% trong quá trình tiến triển của bệnh [29].

Tỷ lệ bệnh nhân vảy nến có tổn thương khởi phát ở đầu thay đổi tùy tác giả

nhưng đều chiếm tỷ lệ cao [11],[29]. Tổn thương ở vùng da đầu thường vượt quá rìa

chân tóc thì chắc chắn là bị vảy nến. Tổn thương các mảng vùng đầu đơn độc

thường khó chẩn đoán xác định, phải làm mô bệnh học [11]. Khi bệnh đã tiến triển

một thời gian nhất định, với sự tác động của các yếu tố khởi động, các tổn thương

vảy nến đã xuất hiện ngoài trên đầu sẽ còn xuất hiện nơi khác. Lúc này việc chẩn

đoán trở nên dễ dàng hơn. Tuy nhiên, các vị trí “đặc hiệu” của bệnh vảy nến cũng

cần được quan tâm và giúp nhiều cho việc chẩn đoán xác định [11]. Như vậy, từ kết

quả nghiên cứu trên, khi tổn thương khởi phát khu trú ở da đầu là một gợi ý cho

chẩn đoán sớm bệnh vảy nến.

4.1.2.2. Vị trí tổn thương hiện tại

Kết quả của chúng tôi tại biểu đồ 3.7 cho thấy, tổn thương da hiện tại chủ

yếu gặp ở thân mình, chi trên, đều chiếm 100%; chi dưới 94,2%; da đầu 71,2%;

móng 67,7%; mặt 34,2% và nếp gấp 17,3%; viêm khớp vảy nến 6,5%. Theo Đỗ

Tiến Bộ-2012, vị trí tổn thương ở thân mình chiếm 100%, các chi 88,7%; da đầu

53,2%; móng 62,9%; nếp gấp 12,9% và khớp 11,3% [121]. Kết quả của chúng tôi

phù hợp kết quả Đỗ Tiến Bộ.

Vị trí tổn thương rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh vảy nến. Ngoài tổn

thương trên da đầu, vảy nến còn hay gặp ở các vùng tỳ đè, vùng bị cọ xát như

khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển, xương cùng, mặt trước cẳng chân, mặt duỗi cẳng

tay… sắp xếp có tính chất đối xứng hai bên [4],[11]. Tổn thương có thể xuất hiện

ngay trên các vết mổ, vết xước da, vết bỏng, tiêm chủng… còn gọi là hiện tượng

Koebner. Các vị trí như da mặt, hậu môn, sinh dục là những vùng hay gặp ở vảy

nến trẻ em.

4.1.2.3. Các thể lâm sàng

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.5 cho thấy vảy nến thông thường là thể hay

gặp nhất chiếm 83,9%; viêm khớp vảy nến 6,5%; vảy nến đỏ da toàn thân 6,2% và

vảy nến mụn mủ 3,5%.

Tỷ lệ vảy nến thông thường theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự 2014, là

85,9%; Nguyễn Bá Hùng-2015 là 84,4% và Phan Huy Thục-2015 là 84,5%. Như

vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả trên, đều với p>0,05.

Vũ Thu Trang và cộng sự-2012, tìm hiểu cơ cấu bệnh da liễu trong 10 năm

(2000-2010) với 5196 bệnh nhân cho thấy bệnh vảy nến chiếm 9,6% trong đó vảy

nến thông thường chiếm nhiều nhất 85,3%; vảy nến đỏ da toàn thân 10,9%; viêm

khớp vảy nến 2,2% và vảy nến mụn mủ toàn thân 1,6% [5]. Kết quả của chúng tôi

cũng tương đương kết quả Vũ Thu Trang.

Các thể của vảy nến thông thường tại biểu đồ 3.8 cho thấy vảy nến thể mảng

chiếm 24,3%; thể chấm, giọt chiếm 6,9%; thể đồng tiền 6,0% nhưng chiếm nhiều

nhất là vảy nến thông thường kết hợp chiếm 62,9%. Vảy nến thể mảng với tổn

thương cơ bản thường là các đám mảng lớn trên 2cm đường kính, vảy nến đồng tiền

kích thước 1-<2cm và thể giọt kích thước đường kính duới 1cm. Kết quả trên phù

hợp với một số nghiên cứu khác [11],[126],[130].

Vảy nến đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến và vảy nến mủ toàn thân là thể

nặng của bệnh vảy nến, thường xuất hiện trước đó đã bị vảy nến thông thường do

tác động của một số yếu tố như corticoid toàn thân, stress... và tại Việt Nam, tỷ lệ

bệnh nhân thể này có xu hướng gia tăng [11].

Tổn thương móng đa số kết hợp trên bệnh nhân vảy nến và tăng dần theo

thời gian bị bệnh chiếm từ 30-80% [11].

4.1.2.4. Mức độ bệnh

Căn cứ vào chỉ số PASI, người ta chia vảy nến thông thường ra 3 mức độ:

mức độ nhẹ: PASI <10; mức độ vừa: PASI từ 10-<20; mức độ nặng: PASI ≥20. Kết

quả của chúng tôi tại biểu đồ 3.9 cho thấy mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 49,6%;

tiếp đến mức độ nặng 26,9%; mức độ nhẹ 23,5%. Các thể lâm sàng khác như vảy

nến đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến, vảy nến mụn mủ đều xếp vào vảy nến

nặng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Lan Hương [118],

Phan Huy Thục [126] và Nguyễn Bá Hùng [119].

Đánh giá mức độ bệnh vảy nến là một nội dung rất cần thiết cho các bác sỹ

lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Thông qua xác định mức độ bệnh để đưa ra chiến

lược điều trị phù hợp, đánh giá được hiệu quả điều trị, đặc biệt đánh giá hiệu quả

của một loại thuốc đưa vào nghiên cứu điều trị bệnh vảy nến.

4.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu bệnh nhân VNTT vừa và nặng

của NNC

4.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 trong máu của NNC

35 bệnh nhân vảy nến thông thường gồm 30 nam và 5 nữ, tuổi trung bình

51,5±14,9 (18-81), mức độ vừa 23 và nặng 12 bệnh nhân, PASI trung bình 17,4±5,2

(Bảng 3.6) được điều trị bằng chiếu UVB-311nm ngày 1 lần trong 5 ngày liền/tuần

và uống Methotrexate 7,5mg/tuần, bôi kem Physiogel 1 lần/ngày tối trong 4 tuần

nội trú.

- Kết quả xác định số lượng TCD4, TCD8: Kết quả tại bảng 3.7 cho thấy:

TCD4 trước điều trị (682,3±266,2 tb/µl) đã giảm rõ rệt so với sau điều trị

(511,4±196,7 tb/µl) có ý nghĩa thống kê, với p<0,001. TCD8 trước điều trị

(611,9±365,6 tb/µl) cũng đã giảm rõ so với sau điều trị (419,7±191,0 tb/µl) có ý

nghĩa thống kê, với p<0,001.

Theo Đặng Văn Em-1998, trên 30 bệnh nhân vảy nến thông thường, đã định

lượng TCD4, TCD8 và TCD3 chỉ 1 lần chưa điều trị so sánh với nhóm người khỏe

cho thấy TCD4, TCD8 và TCD3 đều tăng hơn so với nhóm người khỏe có ý nghĩa

thống kê, đều với p<0,001 [122]. So sánh số lượng TCD4 và TCD8 trước điều trị

của chúng tôi và Đặng Văn Em là tương đương nhau, đều với p>0,05.

Theo De Pita và cộng sự-1996, số lượng tuyệt đối của TCD4, TCD8 trong

máu ngoại vi của 30 bệnh nhân vảy nến thông thường không cao hơn của 11 người

khỏe [131]. So sánh kết quả trước điều trị của chúng tôi không phù hợp với De Pita.

Lý giải cho kết quả này có thể các nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau và tiến

hành trên các máy khác nhau nên kết quả sẽ có khác nhau.

Theo Hoxtermann và cộng sự-1998, trên 10 bệnh nhân vảy nến thông thường

được điều trị bằng fumaric acid esters trong 3 tháng cho thấy số lượng TCD4,

TCD8 sau điều trị có giảm hơn so với trước điều trị [132]. Kết quả của chúng tôi

phù hợp với Hoxterman chỉ khác là thuốc điều trị có khác nhau.

Theo Carrascosa và cộng sự-2007, sau điều trị bằng UVB-311nm thì tổng số

tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 đều giảm trung bình 86%, 85%, 86,6% ở biểu bì và

70%, 62%, 70,3% ở hạ bì theo thứ tự [133]. Kết quả chúng tôi cũng phù hợp là sau

100

điều trị TCD4, TCD8 đều giảm, tuy phương pháp điều trị của Carrascosa chỉ dùng

UVB-311nm đơn thuần.

Theo Chiricozzi và cộng sự-2018, xác định trong da cũng như trong máu của

bệnh nhân vảy nến số lượng tế bào T cả TCD4+, TCD8+ đều tăng và dựa trên quá

trình sản xuất cytokine của chúng, nhiều tập hợp tế bào lympho TCD4+ (Th) đã

được xác định trong thâm nhiễm tế bào: Th1, Th17, Th9, Th22 [134].

- Mối liên quan giữa số lượng TCD4, TCD8 với mức độ bệnh:

Kết quả sự liên quan giữa số lượng TCD4 với mức độ bệnh của chúng tôi tại

bảng 3.8 cho thấy không có mối liên quan giữa số lượng TCD4 với mức độ bệnh,

với p>0,05; nhưng số lượng TCD4 mức độ vừa và nặng sau điều trị đều đã giảm

hơn trước điều trị. Tương tự, sự liên quan giữa số lượng TCD8 với mức độ bệnh của

chúng tôi tại bảng 3.9 cho thấy không có mối liên quan giữa số lượng TCD8 với

mức độ bệnh, với p>0,05; nhưng cả mức độ vừa và nặng sau điều trị thì số lượng

TCD8 đều đã giảm hơn trước điều trị.

Theo Đặng Văn Em-2000, 30 bệnh nhân vảy nến thông thường, định lượng

TCD4, TCD8, TCD3 trước điều trị cho thấy không có mối liên quan giữa số lượng

TCD4, TCD8 và TCD3 với mức độ bệnh [122]. Như vậy, kết quả chúng tôi phù hợp

với Đặng Văn Em.

Với các tài liệu chúng tôi tham khảo được như De Pita, Hoxterman đều

không đánh giá mối liên quan với mức độ bệnh.

Bệnh vảy nến sau khi được tác động bởi các yếu tố môi trường (stress, chấn

thương da, nhiễm trùng, một số thuốc, thức ăn, rượu, thuốc lá...) thông qua tế bào

Langerhans, TCD4 được hoạt hóa và biệt hóa thành các tế bào T dưới nhóm như

Th1, Th17, Th22, Th9, Th2, Tregs..., các tế bào T này sản xuất nhiều cytokine

tương ứng (IL-17, IL-22,...) [135] tác động lên tế bào thượng bì và tế bào nội mô

mạch máu gây tăng sinh thượng bì, tăng sinh mạch máu lớp nhú bì để tạo nên hình

ảnh lâm sàng bệnh vảy nến là đỏ và vảy.

- Mối liên quan giữa số lượng TCD4, TCD8 với giới tính:

Kết quả tại bảng 3.10 cho thấy số lượng TCD4 trước và sau điều trị của nam

và nữ là tương đương nhau, với p>0,05. Sau điều trị số lượng TCD4 ở nam giảm

101

hơn so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê, với p<0,001; còn nữ trước và sau điều

trị số lượng TCD4 không thay đổi, với p>0,05.

Số lượng TCD8 tại bảng 3.11 cho thấy số lượng TCD8 của nam và nữ trước và

sau điều trị đều tương đương nhau, với p>0,05. Tuy nhiên, số lượng TCD8 của nam

sau điều trị giảm rõ, với p<0,001.

Theo Đặng Văn Em-2000, định lượng TCD4, TCD8 và TCD3 của 30 bệnh

nhân VNTT trước điều trị và cho thấy không có mối liên quan giữa số lượng TCD4,

TCD8 và TCD3 với giới tính [122].

Các tài liệu chúng tôi tham khảo được không thấy các tác giả nước ngoài

công bố về mối liên quan giữa các TCD với giới tính.

4.2.2. Kết quả định lượng cytokine trong máu của NNC

4.2.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm

Kết quả tại bảng 3.12 cho thấy 35 bệnh nhân vảy nến thông thường có tuổi

trung bình 51,5±14,9; nam chiếm 85,7%; nữ 14,3% tương đương với nhóm người

khỏe cả tuổi và giới, đều với p>0,05.

Riêng nhóm nghiên cứu, mức độ vừa chiếm 65,7%; mức độ nặng 34,3%;

PASI trung bình là 17,4±5,2, thời gian bị bệnh 8,6±3,2 (năm) và 100% giai đoạn

hoạt động.

4.2.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị

- So sánh nồng độ các cytokine trước điều trị của NNC và NNK:

Kết quả tại bảng 3.13 cho thấy nồng độ IL-2, IL-4, IL-8, IL-10 trước điều trị

của NNC cao hơn NNK, với p<0,001; p<0,01; p<0,05; p<0,05 theo thứ tự còn IL-6,

TNF-α, IFN-γ đều tương đương NNK, đều với p>0,05. Riêng IL-17 của NNK cao

hơn NNC, với p<0,001.

Theo Phan Huy Thục và cộng sự-2015 [126], trên 52 bệnh nhân vảy nến

thông thường vừa và nặng được điều trị bằng Methotrexate đạt PASI-75 so sánh với

44 người khỏe cùng tuổi và giới tính được định lượng IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10,

IL-17, IL-23, TNF-α và IFN-γ cho thấy: trước điều trị tất cả cytokine của nhóm vảy

nến thông thường đều cao hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, đều với

p<0,001; và không liên quan với tuổi đời, tuổi bệnh, giới tính. Riêng IL-8, IL-17,

102

IL-23 và IFN-γ có liên quan với mức độ bệnh và PASI. Ngoài ra, còn có sự liên

quan giữa IFN-γ với IL-23, TNF-α với IL-6, IL-17 với IL-4, IL-6 với IL-4. Sau điều

trị IL-17, TNF-α, IFN-γ mức độ nặng đều giảm hơn trước điều trị còn mức độ vừa

chưa giảm rõ. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp kết quả Phan Huy Thục gồm

IL-2, IL4, IL-8 và IL-10. Lý giải kết quả này có lẽ do 2 nghiên cứu cách xa nhau về

thời gian 2014, 2020 và trên máy khác nhau.

Theo Michalak-Stoma và cộng sự-2013 [13], định lượng IL-6, IL-12, IL-20,

IL17, IL-22, IL-23 trên 60 bệnh nhân vảy nến và 30 người khỏe cho thấy nồng độ

IL-6, IL-20, IL-22 trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến đều cao hơn nhóm chứng

và liên quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh (PASI). Riêng IL-12, IL-23, IL-17

so với nhóm chứng thì sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05

Theo Fan Bai và cộng sự-2017, nồng độ của TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8,

IL-18, IL-22, chemerin, lipocalin-2, resistin, E-selectin, fibrinogen, và C3 trong

huyết thanh đều tăng cao hơn nhóm chứng, IL-10 giảm hơn nhóm chứng còn IL-17,

IL-12, IL-23 không thay đổi so với nhóm chứng [87].

Theo Trần Nguyên Ánh Tú và cộng sự-2018, nồng độ IL-17 và hsCRP trong

huyết thanh bệnh nhân VNTT đều tăng [136].

Theo Musi và cộng sự-1997, so sánh nồng độ TNF-α của 37 bệnh nhân vảy

nến và 30 người khỏe cho thấy TNF-α của nhóm bệnh nhân vảy nến tăng cao hơn

nhóm chứng, với p<0,01 và sau điều trị 4 tuần giảm cả TNF-α và PASI có ý nghĩa

thống kê, với p<0,001 [137].

Theo Abanmi và cộng sự-2005, nghiên cứu nồng độ IL-2, Il-6, IL-8 và TNF-

α của 29 bệnh nhân vảy nến và 25 người khỏe cho thấy nồng độ IL-2, IL-6, IL-8,

TNF-α đều tăng hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, đều với p<001 [138].

Theo Arican và cộng sự-2005, xác định nồng độ IL-2, IL-6, IL-8 và TNF-α

trong huyết thanh của 30 bệnh nhân vảy nến và 29 người khỏe cho thấy IL-2, Il-6,

IL-8 và TNF-α đều tăng hơn nhóm người khỏe [139].

Theo Takahhashi và cộng sự-2010, xác định nồng độ IL-2, IL-6, IL-7, IL-8,

IL-10, IL12, IL-17, IL-18, TNF-α, IFN-γ, VFGF của 122 bệnh nhân vảy nến và 78

người khỏe cho thấy IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL12, IL-17, IL-18, TNF-α, IFN-γ,

103

VFGF của bệnh nhân vảy nến đều tăng hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê

và tương quan với PASI, còn IL-10 giảm hơn nhóm người khỏe và tương quan

nghịch với PASI [140].

Theo Ragah và cộng sự-2010, đánh giá nồng độ IL-2, IL-6, TNF-α của 40

bệnh nhân vảy nến và 40 người khỏe cho thấy nồng độ IL-2, IL-6, TNF-α của nhóm

bệnh nhân vảy nến đều cao hơn nhóm người khỏe, với p<0,05; và có sự liên quan

với mức độ bệnh [141].

Theo Ylimaz và cộng sự-2012, xác định nồng độ IL-17 trong huyết thanh

của 70 bệnh nhân vảy nến và 50 người khỏe cho thấy nồng độ IL-17 của bệnh nhân

vảy nến và nhóm người khỏe thì sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.

Nhưng nồng độ IL-17 của mức độ nặng cao hơn mức độ vừa và nhẹ [142].

Theo Dowlatshahi và cộng sự-2013, nồng độ IL-6, TNF-α, CRP, E-selectin,

ICAM-1 của bệnh nhân vảy nến tăng cao hơn nhóm người khỏe còn IL-1β và IL-10

nhóm vảy nến và nhóm người khỏe tương đương nhau [143].

Theo Pirowska và cộng sự-2018, xác định nồng độ IL-17, IL-23, TNF-α của

60 bệnh nhân vảy nến và 15 người khỏe cho thấy nồng độ IL-23 và TNF-α của bệnh

nhân tăng cao rõ rệt so với người khỏe, với p<0,01; còn IL-17 không thay đổi so với

nhóm người khỏe, với p>0,05 [144].

Theo Verghese và cộng sự-2011, nghiên cứu nồng độ IL-4, IL-6, IL-10,

TNF-α của 30 bệnh nhân vảy nến và 30 người khỏe cho thấy IL-6 và TNF-α của

bệnh nhân vảy nến tăng cao hơn nhóm người khỏe, với p<0,001; còn IL-10 có giảm

hơn nhóm người khỏe nhưng chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05; IL-4 không

thay đổi so với nhóm người khỏe, với p>0,05 [145].

Như vậy, qua nghiên cứu của các tác giả cho thấy nồng độ các cytokine

trước điều trị hầu như đều tăng cao hơn nhóm người khỏe nhưng cũng có những

cytokine không khác biệt. Điều đó nói lên định lượng cytokine trong bệnh nhân vảy

nến sẽ thay đổi tùy theo tác giả mà có lẽ kết quả phụ thuộc quốc gia dân tộc, máy

móc tiến hành và con người thực hiện.

Kết quả tại bảng 3.14 cho thấy nồng độ IL-2, IL-4, IL-10 VNTT trước điều

trị của mức độ vừa cao hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, với p<0,001;

104

p<0,05; p<0,05 theo thứ tự còn IL-17 thấp hơn nhóm người khỏe, với p<0,001; còn

IL-6, IL-8, TNF-α, INF-γ tương đương với nhóm người khỏe, với p>0,05. Kết quả

của chúng tôi tại bảng 3.15 cho thấy nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-γ

trước điều trị của mức độ nặng bệnh VNTT cao hơn nhóm người khỏe, với

p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,05; p<0,01; p<0,01 theo thứ tự, còn IL-17, TNF-α

tương đương với nhóm người khỏe, đều với p>0,05.

So sánh nồng độ của các cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-

α, IFN-γ) mức độ vừa và nặng tại bảng 3.16 cho thấy chỉ có nồng độ IL-4, IL-6 liên

quan đến mức độ bệnh, bệnh càng nặng thì nồng độ IL-4, IL-6 càng tăng và ngược

lại còn các cytokine còn lại không có sự liên quan giữa nồng độ cytokine với mức

độ bệnh.

Theo Ylimaz và cộng sự-2012, xác định nồng độ IL-17 trong huyết thanh

của 70 bệnh nhân vảy nến thì nồng độ IL-17 của mức độ nặng cao hơn mức độ vừa

và nhẹ [141]. Theo Michalak-Stoma và cộng sự-2013 [13], định lượng IL-6, IL-12,

IL-20, IL17, IL-22, IL-23 trên 60 bệnh nhân vảy nến thấy nồng độ IL-6, IL-20, IL-

22 có liên quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh (PASI) [13]. Theo Phan Huy

Thục-2015, nồng độ IL-8, IL-17, IL-23 và IFN-γ có liên quan với mức độ bệnh và

PASI [111].

- Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với một số yếu tố liên quan:

Kết quả tại bảng 3.17 cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ các

cytokine với giới tính. Tại bảng 3.18 cho thấy chỉ có nồng độ IFN-γ liên quan với

nhóm tuổi đời còn các cytokine còn lại không có mối liên quan. Kết quả tại bảng

3.19 cũng chỉ có nồng độ IFN-γ liên quan với thời gian bị bệnh còn các cytokine

còn lại thì không liên quan.

Theo Phan Huy Thục-2015, không có mối liên quan giữa nồng độ các

cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-23, TNF-α, IFN-γ với tuổi đời, tuổi

bệnh, giới tính [126].

Các tài liệu nước ngoài chúng tôi tham khảo được không thấy xác định mối

liên quan giữa nồng độ các cytokine với tuổi đời, tuổi bệnh và giới tính nên không

có số liệu để so sánh, phân tích.

105

4.2.2.3. Kết quả định lượng các cytokine sau điều trị

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.20 cho thấy nồng độ IL-2, IL-8, IL-10 sau

điều trị đều cao hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, với p<0,001; p<0,05;

p<0,001 theo thứ tự. Nồng độ IL-4, IL-6, TNF-α, INF-γ đều tương đương với nhóm

người khỏe, với p>0,05. Riêng nồng độ IL-17 giảm hơn nhóm người khỏe, với

p<0,001.

Kết quả tại bảng 3.21 của chúng tôi cho thấy 35 bệnh nhân VNTT điều trị

nội trú 4 tuần bằng chiếu UVB-311nm 5 lần/tuần và uống Methotrexate liều thấp

(7,5mg/tuần) thì nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ trước

và sau điều trị thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05. Điều này nói lên

mặc dù lâm sàng bệnh vảy nến có thể tiến triển tốt nhưng chưa giảm các cytokine là

một yếu tố duy trì sự mạn tính của bệnh vảy nến nói chung và bệnh vảy nến thông

thường nói riêng.

Theo Phan Huy Thục-2015, sau điều trị chỉ có IL-17, TNF-α, IFN-γ giảm

hơn so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê, với p<0,05; còn IL-2, IL-4, IL-6, IL-

8, IL-10, IL-23 sau điều trị không giảm so với trước điều trị, với p>0,05 [126]. Như

vậy, kết quả của chúng tôi không phù hợp với kết quả của Phan Huy Thục. Lý giải

kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi chiếu UVB-311nm kết hợp uống MTX

liều thấp (7,5mg/tuần) sau 4 tuần nội trú là lấy máu xét nghiệm lần 2 (không lấy

mốc là PASI-75) còn nghiên cứu của Phan Huy Thục uống MTX liều 15mg/tuần

cho đến khi đạt PASI-75 mới lấy máu xét nghiệm định lượng các cytokine nên kết

quả định lượng các cytokine sau điều trị sẽ khác nhau.

Theo Musi và cộng sự-1997, so sánh nồng độ TNF-α của 37 bệnh nhân vảy

nến và 30 người khỏe cho thấy TNF-α trước điều trị của nhóm bệnh nhân vảy nến

tăng cao hơn nhóm chứng và sau điều trị 4 tuần giảm cả TNF-α và PASI có ý nghĩa

thống kê, với p<0,001 [136]. Kết quả của chúng tôi không phù hợp với Musi và

cộng sự-1997 sau điều trị TNF-α có giảm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê, với

p>0,05. Có sự khác biệt có thể bệnh nhân của chúng tôi sau điều trị 4 tuần nội trú

được định lượng TNF-α nói riêng và các cytokine khác nói chung, trong khi lâm

106

sàng PASI-75 mới đạt 28,6% nên sự thay đổi cytokine nói chung và TNF-α chưa rõ

ràng.

Kết quả định lượng các cytokine trước và sau điều trị của mức độ vừa (Bảng

3.22) và mức độ nặng (Bảng 3.23) cho thấy sau điều trị các cytokine đều không

giảm so với trước điều trị ở cả 2 mức độ vừa và nặng.

Theo Phan Huy Thục-2015 cho thấy nồng độ các cytokine trước và sau điều

trị ở mức độ vừa thì sự thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05 còn mức

độ nặng có 3 cytokine sau điều trị giảm rõ là IL-17, TNF-α, IFN-γ còn các cytokine

khác sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05 [126]. Như vậy, kết

quả của chúng tôi phù hợp với kết quả Phan Huy Thục ở mức độ vừa còn mức độ

nặng của chúng tôi không giảm tất cả 8 cytokine, Phan Huy Thục có 3 cytokine IL-

17, TNF-α, IFN-γ giảm rõ.

4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate

liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm

4.3.1. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm

Kết quả tại bảng 3.24 cho thấy với 70 bệnh nhân VNTT được phân bố 2

nhóm, mỗi nhóm 35 bệnh nhân là nhóm nghiên cứu (NNC) điều trị bằng uống MTX

7,5mg/tuần kết hợp chiếu UVB-311nm 5 lần/tuần và bôi kem Physiogel 1 lần/ngày

trong 4 tuần nội trú và nhóm đối chứng (NĐC) chỉ uống MTX 7,5mg/tuần đơn

thuần kết hợp bôi Physiogel 1 lần/ngày tối trong 4 tuần nội trú. Hai nhóm được

phân bố tương đồng về tuổi, giới, mức độ bệnh và PASI. Như vậy, khi đánh giá kết

quả của 2 nhóm sẽ phù hợp và chính xác hơn.

4.3.2. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu (NNC)

4.3.2.1. Kết quả điều trị của NNC

Kết quả điều trị tốt dần theo thời gian điều trị, sau 2 tuần PASI giảm còn

13,1; sau 3 tuần PASI còn 10,1 và sau 4 tuần PASI chỉ còn 5,4 (Biểu đồ 3.10).

Trong đó, kết quả tốt 28,6%; khá 68,6%; vừa 2,8% và không có bệnh nhân không

kết quả (Biểu đồ 3.11). Kết quả điều trị có liên quan với mức độ bệnh, bệnh càng

nặng kết quả càng kém hơn (Bảng 3.25) nhưng kết quả điều trị không liên quan với

tuổi bệnh (Bảng 3.26), tuổi đời (Bảng 3.27).

107

Theo Asawanonda và cộng sự-2006, có 2 nhóm bệnh nhân vảy nến điều trị

uống MTX 15mg/tuần kết hợp chiếu UVB-311nm hoặc giả dược và kết hợp chiếu

UVB-311nm cho thấy thời gian trung bình làm sạch tổn thương vảy nến trong nhóm

MTX kết hợp với UVB-311nm là 4 tuần, ít hơn đáng kể so với nhóm giả dược kết

hợp với UVB-311nm [112]. Kết quả của chúng tôi không so sánh thời gian làm

sạch tổn thương như Asawanonda và cộng sự, nhưng hai kết quả đều khẳng định kết

hợp chiếu UVB-311nm và MTX cho kết quả tốt hơn.

Theo Mahajan và cộng sự-2010 [113], 40 bệnh nhân vảy nến đều có

BSA>10 được chia thành 2 nhóm, nhóm A: 20 bệnh nhân điều trị bằng MTX kết

hợp UVB-311nm và nhóm B: giả dược kết hợp UVB-311nm. Kết thúc khi PASI đạt

75 hoặc 12 tuần. Kết quả PASI-75 đạt được của nhóm A là 19/20 bệnh nhân chiếm

95%, nhóm B là 14/20 chiếm 70% và sự khác nhau có ý nghĩa thống kê, với

p<0,004. Số tuần điều trị (p=0,001), liều tích lũy trung bình của UVB-311nm

(p=0,001) và số lượng các buổi chiếu UVB-311nm cần cho để đạt PASI-75 đã giảm

có ý nghĩa ở nhóm A so với nhóm B. Kết quả của chúng tôi cho kết quả đạt PAS-75

(69%) thấp hơn kết quả của Mahajan và cộng sự có ý nghĩa thống kê, với p<0,01.

Lý do kết quả của chúng tôi thấp hơn có lẽ do chúng tôi dùng MTX liều thấp

7,5mg/tuần còn Mahajan và cộng sự sử dụng 15mg/tuần nên kết quả tốt hơn.

Theo Maheshwari và cộng sự-2013 [115], với 30 bệnh nhân vảy nến có

BSA>10, trong đó nhóm A gồm 15 bệnh nhân uống MTX 12,5mg/tuần trong 8 tuần

phối hợp chiếu UVB-311nm 3 lần/tuần và nhóm B gồm 15 bệnh nhân khác chỉ

chiếu UVB-311nm trong suốt 8 tuần mỗi tuần 3 lần. Kết quả cho thấy sau 8 tuần

điều trị nhóm A đạt PASI-50 là 9/15 bệnh nhân chiếm 60% còn nhóm B không có

bệnh nhân nào đạt PASI-50. Như vậy, kết hợp MTX với UVB-311nm giúp đáp ứng

lâm sàng (PASI) trong thời gian ngắn hơn so với UVB-311nm đơn độc. Kết quả của

chúng tôi PASI-50 trở lên (97,2%) cao hơn kết quả Maheshwari và cộng sự (60%)

có ý nghĩa thống kê, với p<0,01.

Theo Al-Hamamy và cộng sự-2014 [19], 120 bệnh nhân vảy nến và hoàn

thành nghiên cứu là 113 đã chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên, nhóm MN: 38 bệnh nhân

được điều trị bằng chiếu UVB-311nm kết hợp MTX, nhóm N là 38 bệnh nhân chỉ

108

điều trị bằng UVB-311nm và nhóm M là 37 bệnh nhân chỉ điều trị bằng MTX. Kết

thúc khi đạt PASI-90 hoặc tối đa 6 tháng, tùy theo điều kiện nào đến sớm hơn và

theo dõi trong 1 năm. Kết quả để đạt điều kiện kết thúc trên về số tuần trung bình

của MN là 6,11±1,28 tuần, nhóm N là 11,42±2,36 tuần và nhóm M là 20,87±4,21

tuần (p<0,0001), về số lần chiếu trung bình UVB-311nm của nhóm MN là

17,86±3,74, nhóm N là 33,51±6,9 (p<0,0001). Tổng liều tích lũy trung bình UVB-

311nm của nhóm MN là 12,13±4,02 J/cm2 so với 34,48±13,13 J/cm2 của nhóm N

(p<0,0001), liều tích lũy của MTX nhóm MN là 116,04±20,47 mg so với

298,63±60,26 mg của nhóm M (p<0,0001). Kết luận rằng kết hợp UVB-311nm với

MTX mang lại sự cải thiện lâm sàng nhanh chóng với liều tích lũy ít hơn của 2

phương pháp đơn trị liệu. Như vậy, kết quả của chúng tôi cũng cho thấy UVB-

311nm kết hợp MTX có hiệu quả hơn dùng MTX đơn thuần.

Theo Soliman và cộng sự-2015, 40 bệnh nhân vảy nến đưa vào nghiên cứu

chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm và kết thúc có 35 bệnh hoàn thành cho thấy tỷ lệ đạt

PASI-90 của nhóm B (MTX+UVB-311nm) là 100% còn nhóm A (MTX đơn thuần)

là 83% (p<0,001) và nhóm B có liều MTX tích lũy thấp hơn nhóm A (p<0,05) [20].

Theo Khadka và cộng sự-2015, 79 bệnh nhân vảy nến, kết quả cho thấy đạt

PASI-75 của nhóm A (MTX+UVB-311nm) là 35/39 (89%) còn nhóm B (MTX đơn

thuần) là 34/40 (85%) (p=0,052), nhưng số tuần để đạt PASI-75 của nhóm A ít hơn

nhóm B (p<0,01), liều tích lũy MTX nhóm A (56,5±12,5 mg) thấp hơn nhiều so với

nhóm B (140,75±60,5 mg), với p<0,001 [116].

Theo Budamakuntla và cộng sự-2017 [109], với 28 bệnh nhân vảy nến có

PASI>10 được điều trị bằng MTX 15mg/tuần tiêm bắp kết hợp chiếu UVB-311nm

2 lần/tuần trong 12 tuần được đánh giá hiệu quả bằng giảm PASI và thay đổi nồng

độ IL-17 so với 10 nhóm chứng (người khỏe). Kết quả PASI ban đầu là 24,23±7,5

giảm còn 9,66±4,2 (p<0,0001). Nồng độ IL-17 huyết thanh trước điều trị là

2,65±0,7 pg/ml giảm sau điều trị còn 1,99±0,57 pg/ml (p<0,0001) nhưng so với

nhóm đối chứng (2,5±0,9 pg/ml) không có khác biệt (p>0,05). Có mối liên quan

giữa IL-17 với mức độ nghiêm trọng của bệnh (PASI).

109

Cơ chế tác dụng của UVB-311nm chưa biết rõ hoàn toàn, theo Reich và cộng

sự-2013, UVB-311nm có khả năng ức chế sự tăng sinh tế bào cũng như có thể gây

ra chết theo chương trình (apoptosis) của các loại tế bào khác nhau. Tuy nhiên,

người ta vẫn chưa biết rõ mục tiêu chính của UVB-311nm là tế bào nào (tế bào biểu

mô sừng, tế bào lympho hoặc có thể là tế bào Langerhans), liệu UVB-311nm có thể

tạo ra hiệu ứng điều hòa miễn dịch toàn thân hay chỉ hoạt động trong vùng da được

chiếu [103]. Theo Zhang và cộng sự-2018, UVB-311nm gây ra chết theo chương

trình của tế bào T gây bệnh và tế bào biểu mô sừng, gây ức chế miễn dịch tại chỗ và

toàn thân. Th17 và T (Tregs) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh

vảy nến, con đường Th17 đã được điều hòa bởi UVB-311nm ở lớp biểu bì vảy nến

và đã cho thấy giảm đáng kể IL-17, TNF-α, IL-6 ở máu ngoại vi bệnh nhân vảy nến

điều trị bằng UVB-311nm [102]. Theo Dogra và cộng sự-2010, mục tiêu phân tử

quan trọng nhất của UVB-311nm là DNA tế bào, chủ yếu là các chất pyrimidine

can thiệp vào quá trình chu chuyển tế bào, chu kỳ tế bào kìm hãm sự phát triển tế

bào và được coi là cơ chế quan trọng nhất của UVB-311nm [100].

4.3.2.2. Tác dụng không mong muốn của NNC

Kết quả tại bảng 3.28 và biểu đồ 3.12 của chúng tôi cho thấy xét nghiệm

chức năng gan, thận trước và sau điều trị sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê,

đều với p>0,05; và các triệu chứng buồn nôn, đỏ da, ngứa đều 2/35 bệnh nhân

(5,7%), đau đầu 1/35 bệnh nhân (2,9%).

Theo Heam-2008, theo dõi sau điều trị UVB-311nm của 3876 bệnh nhân vảy

nến có 27 bệnh nhân ung thư biểu mô đáy (BCC), 7 bệnh nhân ung thư tế bào vảy

(SCC) và 6 khối ung thư khác cho thấy không có mối liên quan giữa điều trị bằng

UVB-311nm và BCC, SCC hoặc khối u ác tính khác [146].

Sự kết hợp MTX và UVB-311nm là một phương pháp điều trị bệnh vảy nến

có hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn và thời gian ổn định kéo dài hơn. Do

vậy, phương pháp điều trị bằng chiếu UVB-311nm là một phương pháp thay thế tốt

cho liệu pháp PUVA vì không cần dùng psoralen, ít tác dụng không mong muốn, ít

nguy cơ viêm da do ánh sáng và là một phương pháp điều trị bằng ánh sáng đầu tiên

(mức độ bằng chứng A) ở trẻ em, thanh thiếu niên, phụ nữ mang thai hoặc cho con

110

bú, bệnh nhân suy thận, suy gan và bằng chứng C cho bệnh nhân vảy nến bị HIV

[147].

4.3.2.3. Tỷ lệ tái phát sau điều trị

Kết quả tại bảng 3.29 cho thấy sau 4 tuần điều trị nội trú, chúng tôi theo dõi

tái phát tiếp 3 tháng cho thấy sau 1 tháng tái phát 11,4%; sau 2 tháng là 22,9% và

sau 3 tháng là 34,3%. Như vậy, điều trị bằng chiếu UVB-311nm kết hợp uống liều

thấp MTX 7,5mg/tuần kết quả điều trị duy trì giảm dần theo thời gian và sau 3

tháng tái phát chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân 34,3%. Điều này cũng nói lên bệnh vảy

nến làm sạch tổn thương bằng những phương pháp hiện có là không khó nhưng duy

trì sự làm sạch đó được bao lâu mới thực sự là khó khăn chung cho các bác sĩ

chuyên khoa da liễu và cũng là nỗi lo lắng của người bệnh. Hiện nay, với các thuốc

sinh học tác động đích là giúp nhiều cho người bệnh cả giai đoạn làm sạch tổn

thương, duy trì sự ổn định bệnh dài hơn và chất lượng cuộc sống của người bệnh

được cải thiện rất nhiều.

4.3.3. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng (NĐC)

4.3.3.1. Kết quả điều trị của NĐC

35 bệnh nhân VNTT được điều trị bằng uống MTX 7,5mg/tuần kết hợp bôi

kem Physiogel trong 4 tuần cho thấy trước điều trị PASI 16,6±4,6 giảm dần theo

thời gian điều trị, sau 2 tuần PASI còn 12,7 sau 3 tuần PASI còn 9,6 và sau 4 tuần

PASI còn 7,3 (Biểu đồ 3.13). Trong đó, tốt 2,8%; khá 71,4%; vừa 25,8%; không có

bệnh nhân không kết quả (Biểu đồ 3.14). Kết quả điều trị có liên quan với mức độ

bệnh (Bảng 3.30), không liên quan đến tuổi bệnh (Bảng 3.31), không liên quan với

tuổi đời (Bảng 3.32).

Theo Bùi Thị Vân và cộng sự-2014, 37 bệnh nhân VNTT được điều trị bằng

MTX 7,5mg/tuần kết hợp bôi mỡ salicylic 5% trong 4 tuần nội trú cho thấy PASI

giảm 61,6%; trong đó PASI-75 chiếm 8,1%; PASI-50 là 75,7%; PASI-25 là 16,2%.

Như vậy, kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả Bùi Thị Vân, với p>0,05

[148]. Nghiên cứu của Bùi Thị Vân uống MTX 7,5mg/tuần và bôi mỡ salicylic 5%,

như vậy liều dùng MTX cũng như chúng tôi đều dùng 7,5mg/tuần, có bôi thêm mỡ

salicylic 5% một thuốc bôi bạt sừng bong vảy cổ điển, hiệu quả duy trì không tốt.

111

Theo Đặng Văn Em và cộng sự-2015, nghiên cứu trên 60 bệnh nhân vảy nến

thông thường, chia ngẫu nhiêm 2 nhóm: nhóm 1: 30 bệnh nhân uống MTX

7,5mg/tuần kết hợp bôi Daivobet 1 lần/ngày trong 4 tuần nội trú cho thấy PASI

giảm 83,7%; trong đó tốt 17,1%; khá 74,3%; vừa 8,6% [149]. Như vậy, kết quả của

chúng tôi thấp hơn. Lý do Đặng Văn Em có kết hợp bôi Daivobet hàng ngày, là một

thuốc bôi rất có hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến nên có kết quả tốt hơn kết quả

của chúng tôi.

Theo Haustein và cộng sự-2000, với 157 bệnh nhân vảy nến được điều trị

bằng MTX liều tối đa là 15-20 mg/tuần, dùng dài ngày và liều tích lũy trung bình

3394 mg, thời gian trung bình 237 tuần. Kết quả tốt 76%, vừa 18% và kém 6%,

61% có tác dụng phụ hay gặp là bất thường chức năng gan, ức chế tủy xương, buồn

nôn, dạ dày và rụng tóc [16]. Theo Zunrita và cộng sự-2017, điều trị MTX sau 12

tuần PASI-75 đạt 33,5%; sau 16 tuần là 34,9%; 24 tuần là 44,7% và sau 48 tuần là

52,8% [17].

MTX là một chất đối kháng cạnh tranh của dihydrofolate reductase, ngăn

chặn sự tổng hợp pyrimidine và purine, dẫn đến giảm sự tăng sinh tế bào B và tế

bào T. Ngoài ra, MTX cũng có tác dụng chống viêm; MTX liều thấp có thể liên

quan nhiều hơn đến việc ngăn chặn biểu hiện phân tử kết dính tế bào T hơn là hạn

chế sự tăng sinh tế bào. MTX đã được sử dụng làm đối chứng trong một số thử

nghiệm sinh học và MTX tuy có một số tác dụng không mong muốn nhưng đến nay

MTX vẫn là một lựa chọn hợp lý cho nhiều bệnh nhân vảy nến [106]. Ngoài ra,

MTX còn có tác dụng ức chế miễn dịch, ức chế IL-22 [150].

4.3.3.2. Kết quả tác dụng không mong muốn

Kết quả tại bảng 3.33 cho thấy xét nghiệm chức năng gan, thận trước và sau

điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống MTX liều 7,5mg/tuần kết hợp bôi

kem Physiogel 1 lần/ngày thì sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê, đều với

p>0,05. Có nghĩa là chức năng gan, thận không bị ảnh hưởng khi dùng liều thấp

MTX (7,5mg/tuần). Các triệu chứng buồn nôn, đau đầu đều gặp 3/35 bệnh nhân

(8,6%) và chỉ xảy ra trong tuần đầu, không phải dừng thuốc (Biểu đồ 3.15).

112

MTX là một thuốc có hiệu quả điều trị bệnh vảy nến và được nhiều tác giả

đến nay vẫn cho MTX là “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) trong điều trị bệnh vảy

nến do MTX ngoài tác dụng ức chế phân bào còn có tác dụng chống viêm rất mạnh.

Tuy nhiên, MTX có một số tác dụng không muốn có gặp như tổn thương gan, thận,

ức chế tủy xương... và gần đây có nêu tác dụng gây loét da [151]. Tuy nhiên, tác

dụng không mong muốn chúng tôi gặp không có gây rối loạn chức năng gan, thận,

không gây ức chế tủy xương (Bảng 3.53) chỉ có đau đầu, buồn nôn trong tuần đầu

(Bảng 3.54). Lý do kết quả chúng tôi hầu như ít tác dụng không mong muốn bởi vì

chúng tôi chỉ dùng liều thấp 7,5 mg/tuần.

4.3.3.3. Kết quả tái phát sau điều trị của NĐC

Tại bảng 3.34 cho thấy sau 4 tuần điều trị nội trú, sau đó theo dõi tái phát cho

thấy sau 1 tháng tái phát là 34,3%; sau 2 tháng tái phát là 51,4% và sau 3 tháng tái

phát là 71,1%. Như vậy, kết quả tái phát của nhóm đối chứng tăng dần theo thời

gian và sau 3 tháng điều trị thì tỷ lệ tái phát chiếm 71,1%. Kết quả này nói lên uống

MTX liều thấp trong điều trị bệnh VNTT vừa và nặng 4 tuần có làm giảm PASI

nhưng không có PASI-90 và sau khi dừng điều trị bệnh tái phát nhiều và nhanh.

4.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm

4.3.4.1. So sánh kết quả trên lâm sàng

Kết quả của chúng tôi sau 4 tuần điều trị nội trú của 2 nhóm tại bảng 3.35

cho thấy NNC đã giảm PASI từ 17,4±5,2 còn 5,4±2,7 (giảm PASI 69%) tốt hơn

NĐC có PASI từ 16,6±4,6 (giảm PASI 56%), với p<0,01. Trong đó, kết quả tốt

(28,6%) và khá (68,8%) của NNC cũng tốt hơn kết quả tốt (2,8%), khá (71,4%) của

NĐC có ý nghĩa thống kê, với p<0,001 (Biểu đồ 3.16).

Theo Khadka và cộng sự-2015, với 39 bệnh nhân vảy nến mảng (nhóm A)

PASI trung bình 16,02±3,51 được điều trị bằng chiếu UVB-311nm 3 lần/tuần kết

hợp uống MTX liều 0,4 mg/kg/tuần (tối đa 25 mg/tuần) so sánh với 40 bệnh nhân

vảy nến mảng (nhóm B) có PASI trung bình 14,44±2,8 chỉ dùng MTX đơn thuần

liều như nhóm A [117]. Kết quả cho thấy sau đạt PASI-75 của 2 nhóm là tương

nhau, với p>0,05 (nhóm A 89% và nhóm B 85%). Nhưng liều tích lũy MTX của

nhóm B (140,75±60,5 mg) nhiều hơn nhóm A (56,5±12,5 mg). Như vậy, kết quả đạt

113

PASI-75 của Khadka và cộng sự-2015 (89% và 85%) cao hơn kết quả PASI-75 của

chúng tôi (28,6% và 2,9%). Lý do có kết quả này do nghiên cứu của Khadka và

cộng sự-2015 dùng liều MTX (0,4 mg/kg/tuần) cao hơn chúng tôi (7,5 mg/tuần).

Nhưng so sánh kết quả 2 nhóm thì kết quả của chúng tôi NNC (MTX +

UVB-311nm) cao hơn NĐC (MTX đơn thuần) còn của Khadka và cộng sự cho kết

quả 2 nhóm tương đương nhau. Lý do có kết quả không phù hợp này có thể do

nghiên cứu ở hai địa dư khác nhau nên bệnh nhân chịu tác động của các yếu tố môi

trường khác nhau.

4.3.4.2. So sánh tác dụng không mong muốn của 2 nhóm

Kết quả các xét nghiệm HC, BC, TC, AST, ALT, ure, creatinine trước và sau

điều trị của 2 nhóm đều trong giới hạn bình thường (Bảng 3.28 và 3.33).

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.36 cho thấy tác dụng không mong muốn của

nhóm NNC (buồn nôn 5,7%; đau đầu 2,9%; đỏ da 5,7%; ngứa 5,7%) và NĐC (buồn

nôn 8,6%; đau đầu 8,6%) tương đương nhau, với p>0,05. Các tác dụng không mong

muốn này chỉ xảy ra trong tuần đầu và đều không phải ngừng điều trị bệnh.

Khadka và cộng sự-2015, nhóm A (MTX 0,4mg/kg/tuần + UVB-311nm) và

nhóm B (MTX 0,4 mg/kg/tuần) sau 12 tuần điều trị có tác dụng không muốn của

nhóm A (đỏ da 25,8%; nứt da 6,4%; mụn mủ 3,2%; ngứa 22,5%; yếu cơ 22,5%;

viêm gan 9,6%) và nhóm B (đỏ da 21,1%; nứt da 3,0%; mụn mủ 1,5%; ngứa 22,7%;

yếu cơ 19,6%; viêm gan 7,5%) [117]. Như vậy, kết quả tác dụng không mong muốn

của Khadka và cộng sự cả 2 nhóm đều cao hơn kết quả chúng tôi. Nguyên nhân có

kết quả này do Khadka và cộng sự dùng liều MTX cao hơn chúng tôi.

Như vậy, phương pháp chiếu MTX liều thấp kết hợp UVB-311nm có hiệu

quả điều trị tốt và tác dụng không mong muốn ít hơn.

4.3.4.3. So sánh tái phát của 2 nhóm

Kết quả tại bảng 3.37, 3.38 và 3.39 cho thấy tỷ lệ tái phát của NNC thấp hơn

NĐC sau 1, 2 và 3 tháng, đều với p<0,05.

Khadka và cộng sự-2015, theo dõi 33 bệnh nhân vảy nến (nhóm A) điều trị

bằng MTX 0,4mg/kg/tuần + UVB-311nm trong 12 tuần và theo dõi tái phát tiếp

theo 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng cho thấy tỷ lệ tái phát sau 1 tháng 5,5%; 2 tháng

114

8,3% và 3 tháng 11,0% so với 33 bệnh nhân vảy nến (nhóm B) chỉ dùng MTX (0,4

mg/kg/tuần) trong 12 tuần và theo dõi tái phát 1 tháng 9%, 2 tháng 15% và 3 tháng

21% thì kết quả nhóm B tỷ lệ tái phát đều cao hơn nhóm A [117]. Kết quả của

chúng tôi có tỷ lệ tái phát của cả 2 nhóm đều cao hơn kết quả Khadka và cộng sự,

với p<0,05. Nguyên nhân tỷ lệ tái phát của chúng tôi đều cao hơn ở cả 2 nhóm so

với Khadka và cộng sự do chúng tôi dùng MTX liều thấp 7,5 mg/tuần trong khi

Khadka và cộng sự dùng liều 0,4 mg/kg/tuần nên hiệu quả đạt PASI-75 của Khadka

và cộng sự sau 12 tuần đã cao hơn chúng tôi, sau đó tái phát sẽ ít hơn.

115

KẾT LUẬN

1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

1.1. Một số yếu tố liên quan

- Tuổi từ 50-59 chiếm 27,7%. Tuổi khởi phát bệnh dưới 40 tuổi chiếm

68,1%. Tuổi bệnh từ 5-10 năm chiếm 47,3%. Nam giới chiếm 86,9%. Tiền sử gia

đình gặp 19,6%.

- Bệnh gặp mùa đông 45,8%; chấn thương tâm lý 44,2%; thức ăn đồ uống

30,4%; chấn thương da 10,4%; nhiễm khuẩn khu trú 6,5%.

- Bệnh kết hợp gặp 55,8%. Trong đó, rối loạn chuyển hóa lipid 39,2%; tăng

huyết áp 18,9%; đái tháo đường 8,5%; bệnh dạ dày-ruột 5,4%; bệnh tim mạch

5,0%; bạch biến 2,7%.

1.2. Đặc điểm lâm sàng

- Tổn thương khởi phát da đầu chiếm 84,2%. Tổn thương móng 76,7%; nếp

gấp 17,3%.

- Vảy nến thông thường 83,9%; viêm khớp vảy nến 6,5%; vảy nến đỏ da toàn

thân 6,1% và vảy nến mụn mủ 3,5%.

- Mức độ vừa 49,6%; nặng 26,9% và nhẹ 23,5%.

2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trước và sau điều trị

2.1. Định lượng TCD4, TCD8

- Số lượng TCD4, TCD8 sau điều trị (511,4±196,7 tb/µl - 419,7±191,0 tb/µl)

đã giảm hơn trước điều trị (682,3±266,2 tb/µl - 611,9±365,6 tb/µl). Sau điều trị số

lượng TCD4, TCD8 ở nam giới đều giảm còn nữ giới chưa giảm rõ.

- Không có sự khác biệt về số lượng trung bình TCD4, TCD8 của bệnh nhân

VNTT mức độ vừa so với mức độ nặng.

2.2. Định lượng cytokine trước và sau điều trị bằng uống MTX kết hợp chiếu

UVB-311nm

- Trước điều trị: Nồng độ IL-2, IL-4, IL-8, IL-10 cao hơn nhóm người khỏe

và IL-4, IL-6 tăng theo mức độ bệnh, TNF-γ thời gian bị bệnh càng nhiều thì TNF-γ

càng tăng. Riêng IL-17 mức độ vừa giảm hơn người khỏe.

116

- Sau điều trị: Các cytokine IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, TFN-γ

đều giảm (trừ IL-2) so với trước điều trị nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.

3. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng uống MTX kết hợp chiếu UVB-311nm

- Kết quả lâm sàng: NNC có PASI giảm từ 17,4±5,2 còn 5,4±2,7 (giảm

69,0%); trong đó: tốt 28,6%; khá 68,6%; vừa 2,8%) đã tốt hơn NĐC (PASI từ

16,6±4,6 giảm còn 7,3±2,9 (giảm 56,0%). Có sự liên quan giữa kết quả điều trị với

mức độ bệnh ở NNC, nhưng không liên quan với tuổi bệnh, tuổi đời ở cả 2 nhóm.

- Tác dụng không mong muốn: Kết quả HC, BC, TC, AST, ALT, ure,

creatinin trước và sau điều trị của 2 nhóm đều trong giới hạn bình thường. Các triệu

chứng buồn nôn, đau đầu của 2 nhóm tương đương còn đỏ da, ngứa chỉ gặp trong

NNC và các triệu chứng này chỉ gặp tuần đầu và giảm dần.

- Theo dõi tái phát: Sau 3 tháng điều trị tái phát của NNC là 34,3% thấp hơn

NĐC là 71,4%.

117

KIẾN NGHỊ

- Cần có nghiên cứu nồng độ các cytokine của những bệnh nhân VNTT đạt

PASI-100 để đánh giá sự thay đổi cytokine với lâm sàng và mức độ tái phát.

- Uống MTX kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) là phương

pháp điều trị bệnh VNTT có hiệu quả, nên được áp dụng trên lâm sàng tại các cơ sở

điều trị.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em (2018). Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và

đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường điều trị tại Khoa Da liễu-Dị ứng,

BVTƯQĐ108 từ 2015-5/2018, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 2018,14-20

2. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải (2018). Nghiên cứu hiệu quả

điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng chiếu UVB-311nm kết hợp uống

Methotrexate liều thấp, Tạp chí y dược lâm sàng 108, 2019, 13(9), 302-306.

3. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải (2019). Nghiên cứu sự thay đổi

nồng độ một số cytokine trước và sau điều trị vảy nến thông thường bằng chiếu

UVB-311nm kết hợp uống Methotrexate liều thấp, Tạp chí y dược lâm sàng 108,

2019, 14(3), 131-134.

4. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải (2019). Nghiên cứu số lượng

TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân vảy nến thông thường được điều trị bằng chiếu

UVB-311nm kết hợp Methotrexate liều thấp, Tạp chí y dược lâm sàng 108, 2019,

10(2), 92-95.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Benhadou F, Mintoff D, del Marmol V. (2019). Psoriasis-Keratinocytes or immune

cells-Which is the trigger?, Dermatology, 235, 91-100.

2. Cerdeira CR, Rodriquez MC, Gregorio MC, et al. (2019). Biomarkers of inflammation

in obesity-psoriatic patients, Mediators inflamm, 2019, 7353420.

3. Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, et al. (2009). Trends in incidence of adult-onset

psoriasis over three decades (aa population-based study), J Am Acad Dermatol,

60(3), 394-401.

4. Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Cảnh Cầu, Trương Mộc Lợi. (1998). Bệnh vảy nến, Nhà

xuất bản y học, 7-8.

5. Vũ Thu Trang, Đặng Văn Em. (2012). Nghiên cứu cơ cấu bệnh điều trị nội trú tại

Khoa Da liễu-Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 2000-2010, Tạp chí Y

dược lâm sàng 108, 7, 54-60.

6. Đặng Văn Em. (2013). Một số bệnh tự miễn thường gặp trong da liễu, Nhà xuất bản y

học, 317-510.

7. Bộ môn Da liễu-VNCKHYDLS108. (2017). Bệnh vảy nến, Giáo trình Da liễu, Nhà

xuất bản y học, Tập 1, 117-132.

8. Meglio P, Villanova F, Nestle FO. (2014). Psoriasis, Cold spring perspect med, 4(8),

a015354.

9. Hội Da liễu Việt Nam. (2017). Hướng dẫn chăm sóc và điều trị bệnh vảy nến, Nhà

xuất bản y học, 103 tr.

10. Kimball AB, Guerin A, Tsaneva M, et al. (2011). Economic burden of comorbidities

in patients with psoriasis is substantial, J Eur Acad Dermatol, 25(2), 157-163.

11. Đặng Văn Em. (2013). Bệnh vảy nến-Sinh bệnh học và chiến lược điều trị, Nhà xuất

bản Y học, 246 tr.

12. Coimbra S, Fiqueiredo A, Castro E, et al. (2012). The role of cells and ccytokines in

the pathogenesis of psoriasis, Int J Dermatol, 51(4), 389-395.

13. Michaliak-Stoma A, Bartosinska, Kowal M, et al. (2013). Serum levatls of selected

Th17 and Th22 cytokines in psoriasis patients, Disease Markers, 35(6), 625-631.

14. Ellis CN, Reiter KL, Bandekar RR, Fendrick AM. (2002). Cost-effectiveness

comparison of therapy for psoriasis with a methotrexate-based regimen versus a

rotation regimen of modified cyclosporine and methotrexate, Am Acad Dermatol,

46(2), 242-250.

15. Saporito FC, Menter MA. (2004). Methotrexate and psoriasis in the era of new

biologic agents, JAAD, 50(2), 301-309.

16. Haustein UF, Rytter M. (2000). Methotrexate in psoriasis, 26 years experience with

low-dose long-term treatment, J Eur Acad Dermatol Venereol, 14(5), 382-388.

17. Cabello Zurita C, Grau Perez M, Hemandez Femandez CP, et al. (2017). Effectveness

and safety of methotrexate in psoriasis: an eight-year experience with 218 patients,

Journal of Dermatological Treatment, 28(5), 401-405.

18. Coimbra S, Oliveira H, Reis F, Belo L, et al. (2010). Interleukin (IL)-22, IL-17, IL-

23, IL-8, vascular endothelial growth factor and tumor necrosis factor-α levels in

patients with psoriasis before, during and after psoralen-ultraviolet A and

narrowband ultraviolet B therapy, Br J Dermaatol, 163(6), 1282-1290.

19. Al-Hamamy HR, Al-Mashhadani SA, Mustafa N. (2014). Comarative study of the

effect of narrowband ultraviolet B phototherapy plus methotrexate vs. narrowband

ultraviolet B alone aand methotrexate alone in the treatment of plaque-type

psoriasis. Randomized controlled trial, Int J Dermatol, 53(12), 1531-1535.

20. Soliman A, Nofal E, Nofal A, El Desouky F, Asal M. (2015). Combination therapy of

methotrexate plu NBUVB phototherapy is more effective than methotrexate

monotherapy in the treatment of chronic plaque psoriasis, J Dermaatolog treat,

26(6), 528-534.

21. Doqra S, Mahajan R. (2016). Psoriasis, Epidemiology, clinical feature, co-

morbidities, and clinical sccoring, Indian Dermatol Online J, 7(6), 471-480.

22. Chandran V, Raychaudhuri SP. (2010). Geoepidemiology and environmental factors

of psoriasis and pssoriaticc arthritis, J Autoimmun, 34(3), J314-J321.

23. Tollefson MM, Crowson CS, McEvay MT, Maradit Kremer H. (2010). Incidence of

psoriasis in children-a population-based study, J Am Acad Dermatol, 62(6), 979-

987.

24. Heng Leong Chan. (1993). Low-dose cyclosporine A in the treatment of recalcitrant

psoriasis, Sandimmun in Dermatology, Excerpa Media, 17-20.

25. Shikiar R, Willian MK, Okun M, Thompson CS, Revicki DA. (2006). The validity

and responsiveness of three quality of life measures in the assessment of psoriasis

results of a phase II study, Health and Quality of life outcomes, 4, 71.

26. Henseler T, Christophers E. (1985). Psoriasis of early and late onset-Characterization

of two types of psoriasis vulgaaris, J Am Acad Dermatol, 13(3), 450-456.

27. Henseler T, Christophers E. (1995). HLA and psoriasis, Psoriasis, ISED/Editions du

dome, Italie-France, 10-13.

28. Zhang XJ, Zhang AP, Yang S, et al. (2003). Association of HLA class I alleles with

psoriasis vulgaris in southeastern Chinese Hans, J Dermatol Sci, 33(1), 1-6.

29. Mrowietz U, Reich K. (2009). Psoriasis-New insights into pathogenesis and

treatment, Dtsch Arztebl Int, 106(1-2), 11-19.

30. Richardson S, Gelfand JM. (2008). Update on the natural history and systemic

treatment of psoriasis, Adv Dermatol, 24, 171-196.

31. Naldi L, Cainelli T. (1995). Epidemiologie et heredite, Psoriasis, ISED/Editions du

dome, France,3-9.

32. Krueger G, Ellis CN. (2005). Psoriasis-recent advances in understanding its

pathogenesis and treatment, J Am Acad Dermatol, 53(1), S94-s100.

33. Huang YH, Kuo SF, Huaang LH, Hsieh MY. (2019). Familial aggregation of

psoriasis and co-aggregation of autoimmune disease in affected families, J Clin

Med, 8(1), 115.

34. Mak RKH, Hundhausen C, Nestle FO. (2009). Progress in understanding the

immunopathogenesis of psoriasis, Actas Dermosifiliogr, 100(2), 2-13.

35. Naldi L, Peli L, Parazzini E, et al. (2001). Family history of psoriasis, stressful life

evnets, and recent infectious disease are risk factors for a first episode of acute

guttate psoriasis: reults of a case-control study, J Am Acad Dermatol, 44(3), 433-

438.

36. Zeng J, Luo S, Huaang Y, Lu Q. (2017). Critical role of environmental factors in the

pathogenesis of psoriasis, Journal of Dermatology, 44, 863-872.

37. De Brouwer SJ, vaan Middendorp H, Stormink C, et al. (2014). The

psychophysiological stress response in psoriasis and rheumatoid arthritis, Br J

Dermatol, 170(4), 824-831.

38. Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. (2013). Does psychosocial stress play a role in

the exacerbation of psoriasis?, Br J Dermatol, 169(5), 965-974.

39. Rousset L, Halioua B. (2018). Stress and psoriasis, Int J Dermatol, 57(10), 1165-

1172.

40. Karababa F, Yesilova Y, Turan E, Selek S, Altun H, Selek S. (2013). Impact of

depressive symptoms on oxidative stress in patients with psoriasis, Redox Rep,

18(2), 51-55.

41. Ledoux M, Chazerain V, Saiq P, Mehe E. (2009). Streptococcal perianal dermatitis

and guttate psoriasis, Dermatol Venereol, 136(1), 37-41.

42. Thorleifsdottir RH, Siqurdardottir SL, Siqurgeirsson B, et al. (2012). Improvement of

psoriasis after tonsillectomy is associated with a decrease in the frequency of

circulating T cells that recognize streptococcal determinants and homologous skin

determinants, J Immunol, 188(5), 5160-5165.

43. Fry L, Baker BS. (2007). Triggering psoriasis-the role of infections and medications,

Cin Dermatol, 25(6), 606-615.

44. Basavarai KH, Ashok NM, Rasgmi R, Praveen TK. (2010). The role of drugs in the

induction aand/or exacerbation on psoriasis, Int J Dermatol, 49(12), 1351-1361.

45. Kimball AB, Gifna D, gelfand JM. (2008). National psoriasis foundation clinical

comsensus on psoriasis morbidities and reccommendations for screening, J Am

Acad Dermatol, 58(6), 11031-1042.

46. Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, et al. (2005). Impact of obesity aand

smoking on psoriasis presentation and management, Arch Dermatol, 141(12), 1527-

1534.

47. Setty AR, Curhan G, Choi HK. (2007). Smoking and the risk of psoriasis in women:

nurses Health study II, Am J med, 120(11), 953-859.

48. Kaur S, Kingo K, Zilmer M. (2017). Psoriasis and cardiovascular risk-do promising

new biomarkers have clinical impact, Mediators infamm, 2017,7279818.

49. Aurangabadkar SJ. (2013). Comorbidities in psoriasis, Supplement psoriasis, 79(7),

10-17.

50. Bajaj DR, Mahesar SM, Devrajari BR, Iqbal MP. (2009). Lipid profile in patients

with psoriasis presenting at Liaquat university hospital Hyderabad, Pak Med Assoc,

59(8), 512-515.

51. Piskin S, Gurkok F, Ekuklu G, Senol M. (2003). Serum lipd levels in psoriasis,

Yonsei Med J, 44(1), 24-26.

52. Sommer DM, Jenisch S, Suchaan M, Christophers E, Wiechenthai M. (2006).

Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe

psoriasis, Arch Dermatol Res, 298(7), 3210328.

53. Jensen P, Skov L. (2016). Psoriasis and obesity, Dermatology, 232, 633-639.

54. Lynde CW, Poulin Y, Vender R, et al. (2014). Interleukin 17A: toward a new

understanding of psoriasis pathogenesis, J Am Acad Dermatol, 71(1), 141-150.

55. Gottlieb SL, Gilleaudeau P, Johnson R, et aal. (1995). Response of psoriasis to a

lymphocyte-selective toxin (DAB389IL-2) suggests a primary immune, but not

keratinocyte, pathogenic basis, Nat Med, 1(5), 442-7.

56. Yawalkar N, Karlen S, Hunger R, Brand CU, Braathen LR. (1998). Expression of

interleukin-12 is increased in psoriatic skin, J Invest Dermatol, 11(6), 1053-1057.

57. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. (2000). Entanercept

in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomized trial, Lancet,

356(9227), 385-390.

58. Oppmann B, Lesley R, Blom B, et al. (2000). Novel p19 protein engages IL-12p40 to

form a cytokine, IL-23, with biological activities similar as well as distinct from IL-

12, Immunity, 13(5), 715-725.

59. Piskin G, Sylva-Steenland RM, Bos JD, Teunissen MB. (2006). In vitro and in situ

expression of IL-23 keratinocytes in healthy skin and psoriasis lesion: enhanced

expression in psoriatic skin, J Immunol, 176(3), 1908-1915.

60. Luo J, Wu SJ, Lacy ER, et al. (2010). Structural basis for the dual recognition of IL-

12 and IL-23 by ustekinumab, J Mol Biol, 402(5),797-812.

61. Park H, Li Z, Yang XO, Chang SH, Nurieva R, et al. (2005). A distinct lineage of

CD4 T cells regulates tissue inflammation by producing interleukin 17, Nat

Immunol, 6(11), 1133-1141.

62. Kagami S, Rizzo HL, Lee JJ, Koguchi Y, Blauvelt A. (2010). Circulating Th17,

Th22, and Th1 cells are increased in psoriasis, J Invest Dermatol, 130(5), 1373-

1383.

63. Pappu R, Ramirez-Carrozzi V, Ota N, Ouyang W, Hu Y. (2010). The IL-17 family

cytokines in immunity aand disease, L Clin Immunol, 30(2), 185-195.

64. Onishi RM, Gaffen SL. (2010). Interleukin-17 and its target genes: mechanisms of

interleukin-17 function in disease, Immunology, 129(3), 311-321.

65. Res PC, Piskin G, de Boer OJ, van der Loos CM, et al. (2010). Overrepresentation of

L-17A and IL-22 producing CD8 T cells in lesional skin suggests involvement in

the pathogenesis of psoriasis, Plos One, 5(11), e14108.

66. Chang T, Wong TW, Yang CH, Wang LF. (2017). Taiwanese dermatological

association consensus statement on management of psoriasis, Dermatologia Sinica,

35(2), 66-77.

67. Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. (2011). Definition of treatment goals for

moderate to severe psoriasis: a European consensus, Arch Dermaatol Res, 303(1),

1-10.

68. Gisondi P, Giglio MD, Girolomoni G. (2017). Treatment approaches to moderate to

severe psoriasis, Int J Mol Sci, 18(11), 2427.

69. Schubert B, Juillard J. (1995). Goudrons, Psoriasis, ISED/Editions du dome, France,

116-122.

70. Verschoore M, Shroot B. (1995). Anthraline, Psoriasis, ISED/Editions du dome,

France, 112-115.

71. Higgins EM, Vivier A. (1995). Glucocortocoides, Pssoriasis, ISED/Editions du dome,

France, 102-111.

72. Kragballe K. (1995). Vitsmine D et Derives, Psoriasis, ISED/Editions du dome,

France, 124-134.

73. Rosenbach T, Czarnetzki BM. (1995). Retinoides, Psoriasis, ISED/Editions du dome,

France, 152-161.

74. Grossmaan R. (1995). Cyclosporine, Psoriasis, ISED/Editions du dome, France, 174-

185.

75. Soleymani T, Vassantachart JM, Wu JJ. (2016). Comparision of guidelines for the

use cyclosporine for psoriasis: A critical appraisal and comprehensive review, Drug

Dermatol, 15(3), 293-301.

76. Lotti T, Chimenti S, Katsambas A, Ortonne JP, Dubertret L, et al. (2010). Efficacy

and safety of Efalizumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis

resistant to previous anti-pssoriatic treatment: Results of a multicenter, open-label,

phase IIIb/IV trial, Arch Drug Int, 3(1), 9-18.

77. Torii H, Nakagawa H.(2010). Infliximab monotherapy in Japanese patients with

moderate-to-severe plaque psoriasis and psoriatic arthritis. A randomized, double-

blind, placebo-controlled multicenter trial, J Dermatol Sci, 59(1), 40-49.

78. Reich K, Wozel G, Zheng H, et al. (2013). Efficacy and safety of infliximab as

continuous or intermittent therapy in patients with moderate-to severe plaque

psoriasis: results of a randomized, long-term extension trial, Br J Dermatol, 168(6),

1325-1324.

79. Blauvelt A, Papp KA, Griffiths CE, et al. (2017). Eficacy and safety ò guselkumab,

an anti-tnterleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalinumab for the

conticuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis: Reults from the

phase III, double-blinded, placebo-and cative comparator-controlled VOYAGE1

trial, J Am Acad Dermatol, 76(3), 405-417.

80. Papp KA, Blault A, Bukhalo M, et al. (2017). Risankizumab versus ustekinumab for

moderate-to-severe plaque psoriasis, N Engl J Med, 376(16), 1551-1560.

81. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, et al. (2014). Secukinumab in plaque

psoriasis-results of two phase 3 trials, N Engl J Med, 371(4), 326-338.

82. Leonardi C, Matheson R, Zachariae C, et al. (2012). Anti-interleukin-17 monoclonal

antibody ixekizumab in chronc plaque psoriasis, N Engl J Med, 366(13), 1190-

1199.

83. Lebwohl M, Strober B, Menter A, et al. (2015). Phase 3 studies comparing

brodalumab with ustekinumab in psoriasis, N Engl J Med, 373(14), 1318-1328.

84. Papp KA, Kaufmann R, Thaci D, et al. (2013). Efficacy and safety of apremilast in

subjects with moderate to severe plaque psoriasis: results from a phase II,

multicenter, randomized, ouble-blind, placebo-controoled, parallel-group, dose-

comparison study, J Eur Acad Dermatol Venereol, 27(3), e376-e383.

85. Papp KE, Menter A, Strober B, et al. (2012). Efficacy and safety of tofacitinib, an

oral janus kinase inhibitor, in the treatment of psoriasis: a phase 2b randomized

placebo-controlled dose-ranging study, Br J Dermatol, 167(3), 668-677.

86. Papp KA, Menter MA, Raman M, et al. (2016). A randomized phase 2b trial of

baricitinib, an oral Janus kinase (JAK)1/JAK2 inhibitor, in patients with moderate-

to-severe psoriasis, Br J Dermatol, 174(6), 1266.

87. Bai F, Zheng W, Dong Y, Wang J, Garstka MA, Li R, An J, Ma H. (2018). Serum

levels of adipokines and cytokines in psoriasis patients: a systematic review and

meta-analysis, Oncotarget, 9(2), 1266-1278.

88. Stoma AM, Pietrzak A, Szepietowski JC, et al. (2011). Cytokine network in psoriasis

revisited, Eur.Cytokine Netw, 22(4), 160-168.

89. Blauvelt A, Chiricozzi A. (2018). The immunologic role of IL-17 in psoriasis aand

psoriatic arthritis pathogenesis, Linical reviews in Allergy&Immunology, 55(3),

379-390.

90. Nograles KE, Zaba LC, Guttman-Yassky E, et al. (2008). Th17 cytokine interleukin

(IL)-17 and IL-22 modulate distint inflammatory and keratinocyte-response

pathways, Br J Dermatol, 159(5), 1092-102.

91. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. (2010). New insights in the immunologic

basis of psoriasis, Semin Cutan Med Surg, 29(1), 3-8.

92. Meephansan J, Subpayasam U, Komine M, Ohtsuki M. (2017). Pathogenic role of

cytokine and effect of their inhibition in psoriasis, an interdisciplinary Approach to

psoriasis, 42-60.

93. Golden JB, McCormick TS, Ward NL. (2013). IL-17 in psoriasis-implications for

therapy and cardiovascular co-morbidities, Cytokine, 62(2), 195-201.

94. Shaker OG, Moustafa W, Essmat S, Abdel-Halium M, El-Komy M. (2006). The role

of interleukin-12 in the pathogenesis of psoriasis, Clin Biochem, 39(2), 119-125.

95. Arican O, Aral M, Sasmaz S, Ciragil P. (2005). Serum levels of TNF-alpha, IFN-

gamma, IL-6, IL-8, IL-12, IL17, and IL-18 in patients with active psoriasis and

correlation wih disease severity, Mediators Inflamm, 2005(5), 273—279.

96. Brotas AM, Cunha JMT, Lago EHJ, Machado CCN, Silva Carnero SC. (2012).

Tumor necrosis factor-alpha and the cytokine network in psoriasis, An Bras

Dermatol, 87(5), 673-681.

97. Zakewska AZ, Glowacka E, Okowska JW, et al. (2006). Interleukin 6 and 8 levels in

plasma and fibroblast cultures in psoriasis, Mediators of Inflammation, Article ID

81757, 1-6.

98. Cannavo SP, Bertino L, Salvo ED, Papaianni V, et al. (2019). Possible roles of IL-33

in the innaate-adaptive immune Crosstalk of psoriasis pathogenesis, Mediators of

Inflammation, Article ID 7158014, 10p.

99. Cayrol C, Girand JP. (2018). Interleukin-33 (IL-33): A nuclear ccytokine from the IL-

1 family, Immunol Rev, 281(1), 154-168.

100. Dogra S, Dipankar De. (2010). Narrowband ultraviolet B in the treatment of

psoriasis: The journey so far, Symposium-psoriasis, 76(6), 652-661.

101. Weatherhead SC, Fart PM, Reynolds NJ. (2013). Spectral effects of UV on

psoriasis, Photochem Photobiol Sci, 12(1), 47-53.

102. Zhang P, Wu MX. (2018). A clinical review of phototherapy for psoriasis, Lasers

Med Sci, 33(1), 173-180.

103. Reich A, Medrek K. (2013). Effects of narrowband UBV (311nm) irradiation on

epidermal cells, Int J Mol Sci, 14(4), 8455-8466.

104. Honigsmann H, Calzavara-Pinton PG, Ortel B. (1995). Phototherapie et

photochimotherapie, Psoriasis, ISED/Editions du dome, France, 137-150.

105. Roenigk HH. (1995). Methotrexate, Psoriasis, ISED/Editions du dome, France, 162-

173.

106. Kaffenberger BH, Kaffenberger TM, Wong HK. (2013). Immunotargeting in the

management of psoriasis, Immunotarger Thr, 2013(2), 51-60.

107. Caproni M, Antiga E, Melani L, Volpi W, Del Bianco E, Fabbri P. (2009). Serum

levels of IL-17 and IL-22 are reduced by entanercept, but not by acitretin, in

patients with psoriasis: a randomized-controlled trial, J Clin Immunol, 29(2), 210-

214.

108. Elhandour TM, Youssef SES, Aly DG, et aal. (2013). Effect of narrowband

ultraviolet B therapy versus methotrexate on serum levels of interleukin-23 in

Egyptian patients with severe psoriasis, Dermatol Res Pract, 2013, 618269.

109. Budamakuntla L, Loganathan E, Gundappa P, et aal. (2017). IL17 cytokine in

psoriasis: before and after methotrexate and NBUVB phototherapy: a longitudinal

study, Reseach Article, Cil Dermatol Res J, 2(1), 1-7.

110. Trần Nguyên Ánh Tú, Nguyễn Trọng Hào, Đặng Văn Em. (2019). Tác dụng lâm

sàng của secukinumab trong điều trị vảy nến thông thường, Tạp chí Da liễu học Việt

Nam, số 28 (5), 20-28.

111. Phan Huy Thục, Đặng Văn Em. (2015). Nghiên cứu sự thay đổi một số cytokine

trước và sau điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng methotrexate, Tạp chí Y học

thực hành, 11(941), 125-127.

112. Asawanonda P, Nateetonrungsak Y. (2006). Methotrexate plus narrowband UVB

phototherapy versus narrowband UVB phototherapy alone in the treatment of

plaque-type psoriasis: a randomized, placebo-controlled sutudy, Jam Acad

Dermatol, 54(6), 1013-1018.

113. Mahajan R, Kaur I, Kanwar AJ. (2010). Methotrexate/narrowband UVB

phototherapy combination vs. narrowband UVB phototherapy in the treatment of

chronic plaque-type psoriasis-a randomized single-blinded placebo-controlled

study, J Eur Acad Dermatol venereal, 24(5), 595-600.

114. Archier E, Devaux S, Castela E, et al. (2012). Efficacy of psoralen UVA therapy vs.

narrowband UVB therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature

review, J Eur Acad Dermatol Venereol, 26(3), 11-21.

115. Maheshwari N, Singh A. (2013). A randomized sstudy of methotrexate plus

narrowband UVB versus narrowband UVB monotherapy in chronic plaque type

psoriasis in a rural populatin, International Journal of Scientific & engineering

rearch, 4(9), 2229-5518.

116. Tổ chức Y tế Thế giới-Khu vực Tây Thái Bình Dương-Viện Vê sinh dịch tễ Trung

ương. (1992). Phương pháp nghiên cứu y tế -Sách hướng dẫn huấn luyện các

phương pháp nghiên cứu, Nhà xuất bản TCYTTG khu vực-Đơn vị huấn luyện khu

vực Tây Thái Bình Dương, Cuốn số 5, 94-96.

117. Khadka DK, Agrawal S, Dhali TK. (2015). Methotrexate plus narrowband

ultraviolet B (NBUVB) versus methotrexate alone in the treatment of moderate to

severe plaque psoriasis: a randomized clinical trial, NJDVL, 13(1), 12-23.

118. Nguyễn Lan Hương, Đặng Văn Em, Lê Thanh Hùng. (2014). Nghiên cứu một số

yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh vảy nến điều trị tại BVTƯQĐ108

từ 2010-2012, Da liễu học Việt Nam, 17-22.

119. Nguyễn Bá Hùng, Đặng Văn Em. (2015). Nghiên cứu yếu tố liên quan và đặc điểm

lâm sàng bệnh vảy nên điều trị tại Bộ môn-Khoa Da liễu dị ứng, BVTƯQĐ108 từ

1/2014-5/2015, Tạp chí Y học thực hành, 6(968), 73-76.

120. Adisen E, Uzun S, Erduran F, Gurer MA. (2018). Prevalence ò smoking, alcohol

cconsumption and metabolic syndrome in patients with psoriasis, An Bras

Dermatol, 93(2), 205-211.

121. Đỗ Tiến Bộ. (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và hiệu quả

điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống vitamin A acid (soriatane), Luận văn

bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội, 84tr.

122. Đặng Văn Em-2000. Nghiên cứu một số yếu tố khởi động, cơ địa và một số thay đổi

miễn dịch trong bệnh vảy nến thông thường, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà

Nội, 126 tr.

123. Mehata NN, Azafar RS, Shun DB, Neimann AL, et al. (2010). Patients with severe

psoriasis are at inceased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the

general practice research database, Eur Heart J, 31(8), 1000-1006.

124. Chu-Sung Hu S, Lan CCE. (2017). Psoriasis and cardiovascular comorbidities:

Focusing on severe vascular events, cardiovascular risk factors and implications for

treatment, Int J Sci, 18(10), 2211.

125. Amstrong AW, Lin SW, Chambrs CJ, Sockolov ME, Chin DL. (2011). Psoriasis and

hypertension severity-results from a case-control study, PLoS One, 6(3), e18227.

126. Phan Huy Thục-2015. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa nồng độ

cytokine với kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng methotrexate, Luận

án Tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, 129tr.

127. Gisondi P. (2017). High prevalence of alcohol use disorders in patients with

inflammatory skin diseases applies to psoriasis and eczema, Br J Dermatol, 177,

837-844.

128. Naldi L. (2016). Psoriasis and smoking-links and risks, Psoriasis (Auckl), 6, 65-71.

129. Kinahan CE, Mazloom S, Femandez AP. (2015). Impact of smoking on response to

systemic treatment in patients with psoriasis: a retrospective case-control study, Br

J Dermatol, 172(2), 428-436.

130. Langley RGB, Krueger GG, Griffiths CEM. (2005). Psoriasis: epidemiology,

clinical features, and quality of life, Ann Rheum Dis, 64, 18-23.

131. De Pita O, Ruffelli M, Cadoni S, et al. (1996). Psoriasis: Comparision of

immunological markers in patients with acute and remission phase, J Dermatol Sci,

13(2), 118-124.

132. Hoxtermann S, Nuchel C, Altmeyer P. (1998). Fumaric acid esters suppress

peripheral CD4- and CD8- positive lymphocytes in psoriasis, Dermatology, 196,

223-230.

133. Carrascoza JM, Tapia G, Bielsa L, Fuente MJ, Ferrandiz C. (2007). Effects of

narrawband UVB on pharmacodynamics markers of response to therapy: An

immunohistochemical study over sequential samples, Journal of Cutaneous

Pathology, 34(10), 769-776.

134. Chiricozzi A, Romanelli P, Volpe E, et aal. (2018). Scanning the

immunopathogenesis of psoriasis, International Jouranal of Molecular Sciences,

19(1), 179.

135. Lows MA, Suarez-Fanifas M, Krueger JG. (2014). Immunology of psoriasis, Annu

Rev Immunol, 32, 227-255.

136. Trần Nguyên Ánh Tú, Nguyễn Trọng Hào, Đặng Văn Em.(2018). Nồng độ IL-17A

và hsCRP trên bệnh nhân vảy nến thông thường, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 13,

88-91.

137. Mussi A, Bonifati C, Carducci M, et al. (1997). Serum TNF-alpha levels correlate

with disease severity and are reduced by effective therapy in plaque-type psoriasis,

J Biol Regul Homeost Agents, 11(3), 115-118.

138. Abanmi A, Al Harthi F, Al Agla R, et al. (2005). Serum levels of proinflammatory

cytokines in psoriasis patients from Saudi Arabia, Int J Dermatol, 44(1), 82-83.

139. Arican O, Aral M, Sasmaz S, Ciragil P. (2005). Serum levels of TNF-α, IFN-γ, IL-6,

IL-8, IL-12, IL-17, and IL-18 in patients with active psoriasis and correlation with

disease severity, Mediator Inflamm, 2005(5), 273-279.

140. Takahshi H, Tsui H, Hashimoto Y, et al. (2010). Serum cytokines and growth factor

levels in Japanese patients with psoriasis, Dermatology, 96.

141. Ragah HM, El Maksoud NA, Farid Roaiah MM. (2010). Biochemical significance

of proinflammatory cytokines in psoriasis vulgaris among Egyptian patients,

Jouranal of American Science, 6(11), 374-380.

142. Yilmax SB, Cicek N, Coskun M, Yegin O, Alpsoy E. (2012). Serum and tissue

levels of IL-17 in different clinical subtypes of psoriasis, Arch Dermatol Res,

304(6), 465-469.

143. Dowlatshahi EA, Van der Voort EA, Arends LR, Nijsten T. (2013). Markers of

systemic inflammation in psoriasis-a systematic review and met-analysis, Br J

Dermatol, 169(2), 266-282.

144. Pirowska M, Obtulowicz A, Lipko-Godlewska S, et al. (2018). The level of

proinflammatory cytokines: interleukins 12, 23, 17 and tumor necrosis factor α in

patients with metabolic syndrome accompanying severe psoriasis and psoriatic

arthritis, Postepy Dermatol Alergol, 35(4), 360-366.

145. Verghese B, Bhatnagar S, Tanwar R, Bhattacharjee J. (2011). Serum cytokine

profile in psoriasis- A case-control study in a Tertiary care Hospital from Northern

India, Ind J Clin Biochem, 26(4), 373-377.

146. Heam RM, Kerr AC, Rahim KF, et al. (2008). Incidence of cancers in 3867 patients

treaed with narrow-band ultraviolet B phototherapy, Br J Dermatol, 159(4), 931-

935.

147. Beani JC, Jeanmougin M. (2010). Narrow-band UVB therapy in psoriasis vulgaris:

good practice guideline and recommendations of the French Society of

photodermatiology, Ann Dermatol Venereol, 137(1), 21-31.

148. Bùi Thị Vân, Nguyễn Lan Anh, Nguyễn Minh Tuấn. (2014). Đánh giá hiệu quả điều

trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống methotrexate liều thấp kết hợp bôi mỡ

salicylic 5%, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 9(2), 44-48.

149. Đặng Văn Em, Bùi Thị Vân. (2015). Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến

thông thường bằng daivobet kết hợp methotrexate liều thấp (7,5mg/tuần), Tạp chí Y

dược lâm sàng 108, 10 (1), 20-24.

150. Meephansan J, Ruchusatsawat K, Sindhupak W, et al. (2011). Effect of

methotrexate on serum levels of IL-22 in patients with psoriasis, Eu J Dermatol,

21(4), 501-504.

151. Tekur VK. (2016). Methotrexate- induced nonhealing cutaneous ulcers in a

nonpsoriasis patients without pancytopenia, Indian Dermatol Online, 7(5), 418-420.

PHỤ LỤC 1: ẢNH MINH HỌA

NHÓM NGHIÊN CỨU:

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ SAU ĐIỀU TRỊ

NHÓM ĐỐI CHỨNG:

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ SAU ĐIỀU TRỊ

Viện NCKHYDLS 108 PHIẾU NGHIÊN CỨU

Bộ môn Da liễu - dị ứng Bệnh nhân vảy nến

Mã BN:………………………

I. Hành chính

1.Họ và tên……………………..……………Giới………….Dân tộc……….

2.Tuổi đời…………….Tuổi khởi phát:……………..Tuổi bệnh…………….

3.Cân nặng…….……Vòng bụng:…..……..BMI:……..…..HA:……………

4. Địa chỉ: …………………………………………………………………….

5. Điện thoại:…………………….............…….DĐ….……………………....

6. Nghề nghiệp:……………………Văn hóa……………Địa dư……………

7. Ngày điều trị…..…/.……./201....... Ngày kết thúc….…./…..…./201..…..

8. Điều trị: nội trú  SBA……………. ….MS…………..…….ngoại trú 

II. Chẩn đoán:……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

III. Tiền sử

1. Bản thân:………...…………………………………………………………

2. Gia đình:…………...………………………………………………………

IV. Lâm sàng

1.Tổn thương đầu tiên:……………………………………………………….

2.Thể lâm sàng:…………………………………………………………...…..

3.Tổn thương da theo PASI:

PASI=0,1(Đ+V+C)S1+0,2((Đ+V+C)S2+0,3(Đ+V+C)S3+0,4(Đ+V+C)S4

4. Tổn thương móng:…….……………………………...................................

5. Tổn thương khớp:………………………………………………………….

6.Tổn thương khác:…………………………………………………………...

7.Mức độ bệnh:……………………………………………………………….

8.Giai đoạn bệnh:  Hoạt động  Không hoạt động

9.Yếu tố khởi động: Stress……………………………………………………

Hiện tượng Koebner……..…………………………………..……………….

Thuốc…………..……………………………………………………………..

Thức ăn, uống:………………………………………………………………..

Thời tiết:……………………………………………………………………...

Tiền sử gia đình:............................…………………………………………

Bệnh kết hợp:....................................................................................................

V. Xét nghiệm

Chỉ số Trước điều trị Sau điều trị 4 tuần Ghi chú

Glucosa

A.uric

Ure

Creatinin

SGOT

SGPT

Triglyceride

Cholesterol

HDL-C

LDL-C

TCD4

TCD8

IL-2

IL-4

IL-6

IL-8

IL-10

IL-17

TNF-α

IFN-γ

VI. Điều trị

6.1. Phương pháp ĐT:

* Tại chỗ: Bôi Physiogel 2 lần/ ngày

* Toàn thân:

- Chiếu UVB-311nm: 1 lần/ngày x 5 ngày (nghỉ thứ 7, CN) x 4 tuần:

Có  Không 

- Uống MTX: 7,5mg/1 lần/ngày/ tuần x 4 tuần:

Có  Không 

6.2. Kết quả điều trị

- Kết quả lâm sàng:

2 tuần Bắt đầu điều trị

CS Đ V C S TS CS Đ V C S TS

0,1 0,1

0,2 0,2

0,3 0,3

0,4 0,4

Tổng Tổng

3 tuần 4 tuần

CS CS Đ V C S TS Đ V C S TS

0,1 0,1

0,2 0,2

0,3 0,3

0,4 0,4

Tổng Tổng

Rất tốt  Tốt  Khá  Vừa  Kém 

-Kết quả tác dụng không mong muốn trên lâm sàng

Buồn nôn  Đau đầu  Đỏ da  Mụn nước  Ngứa 

Khác:..........................................................................................

6.3. Theo dõi tái phát

Chỉ số Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3

Không hoạt động

Tái phát

Ngày……….tháng………..năm 20….

Nghiên cứu sinh

DANH SÁCH BỆNH NHÂN VẢY NẾN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA DA LIỄU-DỊ ỨNG

BỆNH VIỆN TƯQĐ108 TỪ 8/ 2015 ĐẾN 5/2018

Của NCS PHẠM DIỄM THÚY

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

1 15390 Lâm Viết Đ. 1966 5/8/2015 25/8/2015 Nhẹ 49 Nam

2 15579 Khúc Thụy D. 1968 14/8/2015 26/8/2015 Vừa 47 Nam

3 BH23791 Nguyễn Thúy N. 1978 18/8/2015 9/9/2015 Nhẹ 37 Nữ

4 25147 Phạm Văn Đ. 1962 31/8/2015 24/9/2015 Vừa 53 Nam

5 26683 Nguyễn Gia P. 1953 14/9/2015 25/9/2015 Vừa 62 Nam

6 25686 Phạm Thị L. 1971 Viêm khớp VN 4/9/2015 29/9/2015 44 Nữ

7 16234 Lê Thị L. 1968 Nhẹ 18/9/2015 3/10/2015 47 Nữ

8 16023 Nguyễn Văn G. 1984 VNĐDTT 8/9/2015 9/10/2015 31 Nam

9 16264 Vũ Ngọc L. 1964 Vừa 21/9/2015 13/10/2015 51 Nam

10 28395 Tô Minh Đ. 1994 VNĐDTT 28/9/2015 20/10/2015 21 Nam

11 29042 Nguyễn Văn M. 1960 Nhẹ 2/10/2015 21/10/2015 55 Nam

12 16297 Nguyễn Hữu M. 1963 Vừa 22/9/2015 23/10/2015 52 Nam

13 30490 Nguyễn Trọng N. 1953 VNDDTT 14/10/2015 30/10/2015 62 Nam

14 28721 Nguyễn Trọng H. 1951 VNĐDTT 30/9/2015 31/10/2015 64 Nam

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

15 16773 Lê Văn T. 1973 42 Nam Vừa 16/10/2015 6/11/2015

16 31918 Nguyễn Văn Đ. 1993 22 Nam Nặng 27/10/2015 7/11/2015

17 32214 Trương Bạt N. 1961 54 Nam Nặng 28/10/2015 20/11/2015

18 32524 Trần T. 1928 87 Nam Vừa 4/11/2015 25/11/2015

19 17309 Nguyễn Trung K. 1995 20 Nam Nhẹ 11/11/2015 25/11/2015

20 17272 Lê Văn T. 1973 42 Nam Nhẹ 10/11/2015 25/11/2015

21 17196 Nguyễn Văn T. 1971 44 Nam Nặng 5/11/2015 26/11/2015

22 17310 Nguyễn Thị Minh P. 1965 50 Nữ Nhẹ 11/11/2015 8/12/2015

23 17632 Nguyễn Thế H. 1974 41 Nam Vừa 27/11/2015 9/12/2015

24 17439 Nguyễn Hữu M. 1963 52 Nam Vừa 18/11/2015 15/12/2015

25 14639 Trần Thị T. 1993 22 Nữ Vừa 10/12/2015 16/12/2015

26 17396 Trần Văn Đ. 1984 31 Nam Vừa 16/11/2015 18/12/2015

27 17697 Vũ Hữu H. 1972 43 Nam Vừa 1/12/2015 23/12/2015

28 35318 Nguyễn Trọng H. 1952 63 Nam Vừa 24/11/2015 23/12/2015

29 17378 Võ Quang H. 1978 37 Nam Vừa 16/11/2015 25/12/2015

30 39403 Trịnh Bá H. 1982 33 Nam Nhẹ 29/12/2015 8/1/2016

31 38716 Đỗ Văn S. 1952 63 Nam Vừa 23/12/2015 9/1/2016

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

17869 Quách Đại N. 32 1965 50 Nam Vừa 9/12/2015 12/1/2016

215 Nguyễn Minh P. 33 1959 57 Nam Nặng 6/1/2016 28/1/2016

109 Thành Minh T. 34 1963 53 Nam Nặng 6/1/2016 28/1/2016

2137 Hoàng Văn Q. 35 1948 68 Nam Nặng 21/1/2016 3/2/2016

370 Trần Nguyên A. 36 1965 51 Nam Vừa 20/1/2016 3/2/2016

312 Nguyễn Thị O. 37 1964 52 Nữ Nhẹ 18/1/2016 3/2/2016

5376 Nguyễn Công L. 38 1996 20 Nam Vừa 29/2/2016 22/3/2016

919 Lê Thị L. 39 1968 48 Nữ Vừa 3/3/2016 22/3/2016

7519 Đinh Văn L. 40 1966 50 Nam Vừa 16/3/2016 24/3/2016

784 Nguyễn Trung C. 41 1967 49 Nam Vừa 25/2/2016 24/3/2016

1158 Lê Khắc H. 42 1985 31 Nam Vừa 16/3/2016 25/3/2016

6758 Nguyễn Xuân T. 43 1944 72 Nam Nặng 10/3/2016 26/3/2016

5754 Nguyễn Trọng N. 44 1953 63 Nam Viêm khớp VN 2/3/2016 29/3/2016

6888 Bùi Khắc H. 45 1947 69 Nam Vừa 11/3/2016 31/3/2016

7556 Nguyễn Văn S. 46 1963 53 Nam Nặng 16/3/2016 5/4/2016

1080 Dương Quang H. 47 1968 48 Nam Viêm khớp VN 14/3/2016 6/4/2016

1087 Lê Văn C. 48 1973 43 Nam Nặng 14/3/2016 8/4/2016

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

1035 Nguyễn Văn G. 49 VNĐDTT 10/3/2016 13/4/2016 1984 32 Nam

1272 Đặng Văn L. 50 1966 50 Nam Vừa 23/3/2016 15/4/016

9380 Phạm Văn L. 51 1939 77 Nam Vừa 30/3/2016 22/4/2016

9732 Trương Thị L. 52 1986 30 Nữ Nặng 4/4/2016 22/4/2016

1444 Nguyễn Đức T. 53 1975 41 Nam Nhẹ 1/4/2016 29/4/2016

9959 Nguyễn Trọng H. 54 1952 64 Nam Vừa 5/4/2016 29/4/2016

1963 Nguyễn Hữu M. 55 1963 53 Nam Vừa 15/4/2016 11/5/2016

1705 Hà Huyền T. 56 1982 34 Nữ Nặng 15/4/2016 14/5/2016

1877 Vũ Hữu H. 57 1972 44 Nam Vừa 28/4/2016 17/5/2016

12206 Đỗ Thị T. 58 1958 58 Nữ Vừa 21/4/2016 18/5/2016

1656 Nguyễn Trọng L. 59 1962 54 Nam Nhẹ 13/4/2016 18/5/2016

1960-Q Đào Xuân V. 60 1977 39 Nam Vảy nến khớp 15/5/2016 7/6/2016

16403 Đào Thị Huyền T. 61 1985 31 Nữ Vảy nến mụn mủ 23/5/2016 8/6/2016

Q.1948 Nguyễn Văn G. 62 1983 33 Nam VNĐDTT 4/5/2016 8/6/2016

Q.2007 Võ Quang H. 63 1970 46 Nam Nặng 9/5/2016 8/6/2016

Q.211 Nguyễn Thị O. 64 1964 52 Nữ Nhẹ 16/5/2016 10/6/2016

Q.2080 Thành Minh T. 65 1963 53 Nam Nặng 12/5/2016 14/6/2016

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

66 BH15750 Vũ Công P. 1952 64 Nam 17/5/2016 14/6/2016 Nặng

67 Q.2337 Nguyễn Trọng Q. 1986 30 Nam 31/5/2016 29/6/2016 Vừa

68 BH18593 Đỗ Minh T. 1981 35 Nam Viêm khớp VN 6/6/2016 5/7/2016

69 BH18718 Trương Văn D. 1959 57 Nam 7/6/2016 5/7/2016 Vừa

70 BH18921 Đặng Đình D. 1978 38 Nam 8/6/2016 7/7/2016 Vừa

71 Q.2796 Tạ Quang T. 1965 51 Nam 6/7/2016 12/7/2016 Nhẹ

72 BH21726 Đinh Quang T. 1954 62 Nam 28/6/2016 16/7/2016 Nhẹ

73 Q.2796 Hà Thị Việt H. 1979 37 Nữ 30/6/2016 20/7/2016 Nhẹ

74 BH21849 Trần Quốc V. 1992 24 Nam VNĐDTT 28/6/2016 26/7/2016

75 BH21722 Vũ Ngọc L. 1964 52 Nam Vừa 28/6/2016 29/7/2016

76 BH21781 Nguyễn Trọng N. 1953 63 Nam VNĐDTT 28/6/2016 29/7/2016

77 BH22349 Nguyễn Thúy Q. 1997 19 Nữ 1/7/2016 4/8/2016 Vừa

78 25273 Nguyễn Văn S. 1963 53 Nam 21/7/2016 16/8/2016 Vừa

79 3342 Nguyễn Đức T. 1975 41 Nam Viêm khớp VN 9/8/2016 19/8/2016

80 BH28365 Vũ Văn H. 1972 44 Nam 10/8/2016 23/8/2016 Nhẹ

81 Q.3395 Lê Hồng D. 1966 50 Nam 11/8/2016 26/8/2016 Vừa

82 3570 Vũ T. 1954 62 Nam 25/8/2016 31/8/2016 Nhẹ

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

83 28615 Đoàn Doanh N. 1940 76 Nam Vừa 11/8/2016 13/9/2016

84 32542 Trần Quốc V. 1992 24 Nam VNĐDTT 7/9/2016 14/9/2016

85 3440 Nguyễn Trường A. 1979 37 Nam Vừa 16/8/2016 14/9/2016

86 30234 Nguyễn Trọng K. 1957 59 Nam Vừa 23/8/2016 27/9/2016

87 31471 Nguyễn Trọng H. 1952 64 Nam Viêm khớp VN 31/8/2016 28/9/2016

88 3628 Nguyễn Văn Q. 1977 39 Nam Vừa 30/8/2016 29/9/2016

89 31973 Trần Thị Hoàng Y. 1987 29 Nữ Nhẹ 5/9/2016 29/9/2016

90 BH32586 Vũ Ngọc L. 1964 52 Nam Nặng 8/9/2016 6/10/2016

91 BH36033 Thành Minh T. 1963 53 Nam VNĐDTT 7/9/2016 6/10/2016

92 Q.3864 Trịnh Văn G. 1971 45 Nam Vừa 15/9/2016 6/10/2016

93 BH37629 Nguyễn Văn T. 1958 58 Nam Nhẹ 11/10/2016 21/10/2016

94 37811 Quảng Trọng H. 1955 61 Nam Nhẹ 12/10/2016 26/10/2016

95 38122 Trương Bạt N. 1961 55 Nam Vừa 13/10/2016 27/10/2016

96 4402 Hà Huyền T. 1982 34 Nam Nhẹ 19/10/2016 4/11/2016

97 7423 Dương Hữu P. 1993 23 Nam Nặng 21/10/2016 5/11/2016

98 4391 Nguyễn Hữu M. 1963 53 Nam Nhẹ 19/10/2016 9/11/2016

99 Q.4753 Nguyễn Văn T. 1975 41 Nam Nhẹ 15/11/2016 29/11/2016

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

100 Q.4513 Đặng Văn L. 1966 50 Nam Vừa 27/10/2016 29/11/2016

101 BH39634 Trần T. 1928 88 Nam Nhẹ 8/11/2016 29/11/2016

102 BH8001 Lê Thúy Q. 1976 40 Nữ Nặng 25/11/2016 29/11/2016

103 BH44092 Trịnh Đình K. 1970 46 Nam Vừa 21/11/2016 1/12/2016

104 BH41665 Nguyễn Trọng H. 1952 64 Nam Viêm khớp VN 7/11/2016 2/12/2016

105 Q.4561 Võ Quang H. 1970 46 Nam Vừa 1/11/2016 6/12/2016

106 BH42906 Đặng Duy T. 1969 47 Nam Vừa 8/11/2016 6/12/2016

107 BH4341 Vũ Ngọc L. 1964 52 Nam Vừa 15/11/2016 8/12/2016

108 Q.4755 Nguyễn Quốc T. 1959 57 Nam Nặng 15/11/2016 9/12/2016

109 BH39634 Hoàng Thạch S. 1933 83 Nam Vừa 14/11/2016 13/12/2016

110 Q.4911 Nguyễn Thị Minh P. 1965 51 Nữ Nhẹ 24/11/2016 13/12/2016

111 BH46070 Nguyễn Đình C. 1949 67 Nam Nặng 5/12/2016 30/12/2016

112 BH49434 Vũ Thị D. 1955 61 Nữ Vảy nến mụn mủ 26/12/2016 4/1/2017

113 BH999 Đoàn Ngọc N. 1984 33 Nam Nhẹ 9/1/2017 17/1/2017

114 Q5355 Nguyễn Quốc T. 1959 58 Nam Nhẹ 28/12/2016 24/1/2017

115 Q39 Tạ Mộng V. 1973 44 Nam Nặng 4/1/2017 24/1/2017

116 BH3260 Trần Quốc T. 1959 58 Nam Vừa 3/2/2017 17/2/2017

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

117 BH3296 Nguyễn Đăng K. 1958 57 Nam Vừa 3/2/2017 17/2/2017

118 DV769 Nguyễn Thị K. 1939 78 Nữ Vừa 13/2/2017 22/2/2017

119 BH4158 Nguyễn Văn L. 1957 60 Nam Vừa 8/2/2017 7/3/2017

120 Q268 Tạ Mộng V. 1973 44 Nam VNĐDTT 6/2/2017 7/3/2017

121 BH5328 Nguyễn Trọng H. 1952 65 Nam VNĐDTT 15/2/2017 14/3/2017

122 BH5948 Vũ Ngọc L. 1964 54 Nam Vừa 20/2/2017 15/3/2017

123 BH7926 Nguyễn Đình C. 1949 68 Nam Vừa 3/3/2017 15/3/2017

124 BH6178 Nguyễn Hạnh N. 1974 43 Nữ Viêm khớp VN 21/2/2017 23/3/2017

125 VH90858 Uông Văn T. 1985 32 Nam Nhẹ 21/3/2017 24/3/2017

126 BH7504 Trần Văn T. 1960 57 Nam Nhẹ 1/3/2017 29/3/2017

127 BH8941 Trương Văn D. 1959 58 Nam Vừa 9/3/2017 30/3/2017

128 BH10626 Trần Quốc T. 1959 58 Nam Vừa 20/3/2017 4/4/2017

129 BH8956 Thành Minh T. 1963 53 Nam Nặng 9/3/2017 6/4/2017

130 BH11296 Lê Văn T. 1952 65 Nam Nhẹ 23/3/2017 7/4/2017

131 1952 65 Nam BH13275 Nguyễn Trọng H. Viêm khớp VN 4/4/2017 8/4/2017

132 Q590 Lê Văn C. 1973 44 Nam Nhẹ 13/3/2017 11/4/2017

133 BH10620 Vũ Công P. 1952 65 Nam Vừa 20/3/2017 13/4/2017

SỐ BỆNH NGÀY NGÀY NĂM STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH ÁN VÀO VIỆN RA VIỆN SINH

134 BH10324 Vũ Thị D. Nữ Vảy nến mụn mủ 17/3/2017 13/4/2017 1955 62

135 BH9704 Nguyễn Trọng N. Viêm khớp VN 14/3/2017 14/4/2017 1953 64 Nam

136 BH11795 Đặng Văn L. 1966 51 Nam Vừa 27/3/2017 21/4/2017

137 BH15488 Đoàn Ngọc N. 1984 33 Nam Vừa 17/4/2017 22/4/2017

138 BH16000 Nguyễn Hạnh N. 1974 43 Nữ Viêm khớp VN 19/4/2017 22/4/2017

139 BH11987 Nguyễn Trọng H. 1951 66 Nam Nặng 27/3/2017 22/4/2017

140 BH11791 Nguyễn Công T. 1973 44 Nam Vừa 27/3/2017 26/4/2017

141 BH11095 Võ Quang H. 1970 47 Nam Nặng 22/3/2017 28/4/2017

142 BH12736 Vũ Thanh V. 1994 23 Nam Nặng 31/3/2017 29/4/2017

143 BH15580 Vũ Kỳ Q. 1962 55 Nam VNĐDTT 17/4/2017 29/4/2017

144 16275 Nguyễn Thị N. 1966 51 Nữ Vừa 20/4/2017 4/5/2017

145 BH15769 Đoàn Văn S. 1962 55 Nam Vừa 18/4/2017 17/5/2017

146 Q.1059 Nguyễn Văn K. 1979 38 Nam Nhẹ 8/5/2017 18/5/2017

147 BH20159 Nguyễn Trọng H. 1951 66 Nam Nặng 15/5/2017 18/5/2017

148 BH18462 Nguyễn Ngọc M. 1975 42 Nam Nặng 4/5/2017 19/5/2017

149 BH17053 Nguyễn Thị H. 1968 49 Nữ Nặng 25/4/2017 23/5/2017

150 BH18606 Vũ Thanh V. 1994 23 Nam Vừa 5/5/2017 23/5/2017

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

151 BH19955 Nguyễn Văn N. 1958 59 Nam 12/5/2017 25/5/2017 Nhẹ

152 BH21493 Nguyễn Đức T. 1979 38 Nam 22/5/2017 25/5/2017 Nhẹ

153 BH18066 Trần Quốc V. 1992 25 Nam VNĐDTT 3/5/2017 25/5/2017

154 BH17464 Nguyễn Trọng N. 1953 64 Nam 27/4/2017 27/5/2017 Nặng

155 BH17984 Phạm Thanh H. 1956 61 Nam 3/5/2017 30/5/2017 Vừa

156 Q.1086 Nguyễn Anh T. 1960 57 nam VNĐDTT 9/5/2017 31/5/2017

157 BH19871 Cao Viết T. 1941 76 nam 12/5/2017 9/6/2017 Vừa

158 BH20953 Vũ Văn T. 1972 45 Nam 18/5/2017 15/6/2017 Vừa

159 1952 65 Nam BH24908 Nguyễn Trọng H. Viêm khớp VN 9/6/2017 16/6/2017

160 BH23171 Trần Đình H. 1999 18 Nam 30/5/2017 20/6/2017 Vừa

161 BH27967 Trần Đình H. 1999 18 Nam 26/6/2017 4/7/2017 Nhẹ

162 BH24924 Vũ Thị L. 1944 73 Nữ 9/6/2017 5/7/2017 Nặng

163 BH27803 Cao Viết Đ. 1947 70 Nam 26/6/2017 5/7/2017 Nhẹ

164 BH29120 Trần Quốc T. 1959 58 Nam 3/7/2017 13/7/2017 Nhẹ

165 BH30408 Nguyễn Trọng H. 1951 66 Nam 10/7/2017 14/7/2017 Vừa

166 BH29935 Nguyễn Ngọc M. 1975 42 Nam Nhẹ/Xơ gan 6/7/2017 15/7/2017

167 27552 Vũ Thanh V. 1994 23 Nam Vừa 23/6/2017 18/7/2017

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

168 BH27808 Võ Quang H. 1970 47 Nam 26/6/2017 26/7/2017 Vừa

169 BH31031 Nguyễn Thế H. 1954 63 Nam 12/7/2017 28/7/2017 Vừa

170 BH33843 Đoàn Ngọc N. 1984 33 Nam 26/7/2017 29/7/2017 Nhẹ

171 BH34103 Trần Xuân T. 1962 55 Nam 27/7/2017 3/8/2017 Nhẹ

172 BH31765 Hoàng Văn B. 1958 59 Nam Vảy nến mụn mủ 17/7/2017 8/8/2017

173 Q.1705 Nguyễn Anh T. 1960 57 Nam Nặng 10/7/2017 8/8/2017

174 BH34216 Chu Văn T. 1953 64 Nam Nặng/Xơ gan 27/7/2017 11/8/2017

175 BH37797 Vũ Hữu H. 1972 45 Nam Vừa 14/8/2017 30/8/2017

176 BH36550 Nguyễn Mai T. 1947 70 Nam Vảy nến mụn mủ 8/8/2017 30/8/2017

177 BH42595 Nguyễn Trọng H. 1951 66 Nam Vừa 11/9/2017 14/9/2017

178 Q2381 Trần Xuân Bảo L. 1993 24 Nam Nhẹ 6/9/2017 20/9/2017

179 BH43199 Phạm Văn Đ. 1962 55 Nam Vừa 13/9/2017 22/9/2017

180 BH42961 Nguyễn Phú L. 1974 43 Nam Vừa 12/9/2017 23/9/2017

181 BH44277 Cao Viết Đ. 1947 70 Nam Nhẹ 19/9/2017 29/9/2017

182 BH45740 Trương Văn N. 1942 75 Nam Nhẹ 26/9/2017 30/9/2017

183 BH43683 Lê Hồng D. 1966 51 Nam Nặng/Suy giáp 15/9/2017 4/10/2017

184 BH46038 Trịnh Thị M. 1949 68 Nữ Nhẹ 28/9/2017 5/10/2017

NGÀY NGÀY SỐ BỆNH NĂM HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT VÀO VIỆN RA VIỆN ÁN SINH

27/9/2017 10/10/2017 185 BH45835 Trương Văn H. 1956 61 Nam Nhẹ

18/9/2017 10/10/2017 186 Q2513 Bùi Văn D. 1983 34 Nam Nhẹ

22/9/2017 10/10/2017 187 BH44977 Nguyễn Khắc H. 1954 63 Nam Nhẹ

4/10/2017 13/10/2017 188 BH46256 Đỗ Thị N. 1980 37 Nữ Nhẹ

10/10/2017 17/10/2017 189 BH48041 Đinh Thị Á. 1943 74 Nữ Vừa

18/9/2017 20/10/2017 190 BH43970 Võ Quang H. 1970 47 Nam Vừa

19/9/2017 20/10/2017 191 Q2515 Nguyễn Văn Q. 1977 40 Nam Vừa

192 BH49288 Nguyễn Hạnh N. 1974 43 Nữ Viêm khớp VN 17/10/2017 24/10/2017

193 BH46698 Phạm Viết S. 1950 67 Nam Nặng 2/10/2017 26/10/2017

194 BH48055 Trần T. 1928 89 Nam Nặng/Nh.M cơ tim 10/10/2017 27/10/2017

195 BH50222 Nguyễn Trọng H. 1952 65 Nam Viêm khớp VN 23/10/2017 30/10/2017

196 Q2756 Trương Thế Hữu H. 1988 29 Nam Vừa 12/10/2017 9/11/2017

197 Q2786 Phạm Thành T. 1979 38 Nam Vừa 17/10/2017 9/11/2017

198 BH52811 Đoàn Ngọc N. 1984 33 Nam Nhẹ 6/11/2017 9/11/2017

199 BH52823 Nguyễn Trọng H. 1951 66 Nam Nhẹ 6/11/2017 10/11/2017

200 BH49227 Nguyễn Văn S. 1963 54 Nam Vừa 16/10/2017 14/11/2017

201 Q2773 Bùi Văn D. 1983 34 Nam Nặng 16/10/2017 14/11/2017

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

202 Q2808 Lê Thị L. Nữ Vừa 19/10/2017 14/11/2017 1968 49

203 BH52153 Phạm Quang Đ. Nam Vảy nến mụn mủ 1/11/2017 17/11/2017 1978 39

204 BH50852 Thành Minh T. 1963 54 Nam 25/10/2017 18/11/2017 Nặng

205 BH51125 Nguyễn Thị H. 1962 55 Nữ 26/10/2017 23/11/2017 Vừa

207 BH51690 Trịnh Thị M. 1949 68 Nữ 30/10/2017 23/11/2017 Vừa

208 DV6493 Phạm Kim H. 1979 38 Nam VNĐDTT 15/11/2017 25/11/2017

209 BH52100 Trương Văn D. 1959 58 Nam 1/11/2017 28/11/2017 Vừa

210 BH52345 Nguyễn Văn T. 1946 71 Nam 2/11/2017 30/11/2017 Vừa

211 Q.3018 Phan Xuân T. 1971 46 Nam Vừa/RL nhịp tim 13/11/2017 1/12/2017

212 BH54817 Hoàng Thạch S. 1933 84 Nam Vừa/ĐTĐ+THA 16/11/2017 1/12/2017

213 BH54723 Nguyễn Khắc Đ. 1977 40 Nam Nhẹ 15/11/2017 5/12/2017

214 BH55280 Nguyễn Mai T. 1947 70 Nam VN mụn mủ/THA 20/11/2017 6/12/2017

215 BH53597 Trịnh Hữu H. 1963 54 Nam Nặng 9/11/2017 7/12/2017

216 Q3077 Bùi Văn D. 1983 34 Nam Vừa 20/11/2017 8/12/2017

217 BH54083 Đặng Việt H. 1970 47 Nam Vừa 13/11/2017 9/12/2017

218 BH54041 Nguyễn Tiến P. 1955 62 Nam Vừa 13/11/2017 9/12/2017

219 BH54803 Nguyễn Gia V. 1982 35 Nam Vừa 16/11/2017 12/12/2017

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

220 BH55359 Trần Quốc T. 1959 58 Nam Vừa 20/11/2017 14/12/2017

221 BH55275 Đỗ Xuân C. 1936 81 Nam Vừa 20/11/2017 15/12/2017

222 BH58743 Thành Minh T. 1963 54 Nam Nhẹ 11/12/2017 15/12/2017

223 BH59259 Nguyễn Mai T. 1947 70 Nam Nhẹ 14/12/2017 16/12/2017

224 BH56063 Đặng Đình D. 1978 39 Nam Vừa 24/11/2017 19/12/2017

225 BH56053 Nguyễn Tử L. 1948 69 Nam Nặng 24/11/2017 20/12/2017

226 Q3217 Nguyễn Văn Q. 1977 40 Nam Vừa 7/12/2017 28/12/2017

227 BH57176 Võ Quang H. 1970 47 Nam Nặng 1/12/2017 29/12/2017

228 BH58936 Lương Diệu L. 1990 27 Nữ Nhẹ 12/12/2017 29/12/2017

229 BH57697 Lê Phú Đ. 1968 49 Nam Vừa 5/12/2017 30/12/2017

230 BH57566 Ngô Văn H. 1985 32 Nam Vừa 4/12/2017 30/12/2017

230 BH61306 Nguyễn Mai T. 1947 70 Nam Vảy nến mụn mủ 28/12/2017 30/12/2017

231 BH58194 Vũ Ngọc L. 1964 53 Nam Nặng 7/12/2017 9/1/2018

232 Q3251 Nguyễn Văn Q. 1977 40 Nam Vừa 12/12/2017 10/1/2018

233 BH59248 Nguyễn Ngọc C. 1945 72 Nam Vừa 14/12/2017 10/1/2018

234 BH59244 Nguyễn Xuân Q. 1968 49 Nam Vừa 14/12/2017 10/1/2018

235 BH1729 Nguyễn Mai T. 1947 71 Nam Nhẹ 11/1/2018 13/1/2018

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

236 BH148 Nguyễn Việt H. 1985 Nam 33 Nhẹ 2/1/2018 16/1/2018

237 BH77 Cao Viết Đ. 1947 Nam 71 Nhẹ 2/1/2018 23/1/2018

Viêm khớp VN 2/1/2018 23/1/2018 238 BH166 Đào Xuân V. 1977 Nam 41

Nam Vừa/Viêm gan C 11/1/2018 23/1/2018 239 BH1819 Vũ Ngọc L. 1964 54

240 BH3222 Đoàn Ngọc N. 1984 Nam 34 Nhẹ 22/1/2018 25/1/2018

241 BH3831 Nguyễn Mai T. 1947 Nam 71 Nhẹ 24/1/2018 27/1/2018

Nam Nặng/Viêm gan B 3/1/2018 30/1/2018 242 BH227 Trần Nhật L. 1973 45

243 BH1298 Lê Phú Đ. 1968 Nam 50 Vừa 9/1/2018 30/1/2018

244 BH981 Nguyễn Trọng H. 1951 Nam 67 Nặng 8/1/2018 6/2/2018

245 BH1046 Trịnh Hữu H. 1963 Nam 55 Vừa 8/1/2018 6/2/2018

246 BH5031 Lê Quang P. 1991 Nam 27 Nhẹ 1/2/2018 8/2/2018

247 BH4345 Nguyễn Xuân Q. 1968 Nam 50 Vừa 29/1/2018 9/2/2018

248 BH3938 Đặng Văn L. 1966 Nam 52 Vừa 25/1/2018 9/2/2018

249 BH7415 Đào Xuân V. 1977 Nam 41 Vừa 26/2/2018 3/3/2018

250 BH6651 Nguyễn Văn H. 1981 Nam 37 Nặng 22/2/2018 6/3/2018

251 BH7509 Nguyễn Văn S. 1969 Nam 49 Nhẹ 27/2/2018 8/3/2018

252 BH7888 Trịnh Mai L. 1998 20 Nữ Vừa/Td viêm bì cơ 28/2/2018 9/3/2018

SỐ BỆNH NĂM NGÀY NGÀY HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MỨC ĐỘ BỆNH STT ÁN SINH VÀO VIỆN RA VIỆN

253 BH7258 Nguyễn Mạnh H. 1998 20 Nam Vảy nến mụn mủ 26/2/2018 9/3/2018

254 DV1031 Nguyễn Quang T. 1998 20 Nam Nặng 12/3/2018 15/3/2018

255 BH6726 Trần Đình T. 1961 57 Nam Nặng 22/2/2018 16/3/2018

256 BH9940 Hoàng Văn H. 1966 52 Nam Vừa 13/3/2018 13/4/2018

257 BH13701 Nguyễn Văn Đ. 1959 59 Nam Nặng 3/4/2018 28/4/2018

258 BH15856 Hoàng Ngọc T. 1958 60 Nam Vừa 16/4/2018 12/5/2018

259 BH49227 Nguyễn Văn S. 1963 55 Nam Vừa 18/4/2018 18/5/2018

260 BH19097 Trần Gia L. 1932 86 Nam Vừa 7/5/2018 30/5/2018

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 XÁC NHẬN:

Nghiên cứu sinh Phạm Diễm Thúy đã: Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông

thường điều trị bằng uống methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)” trên 260 bệnh nhân vảy nến điều trị

nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Trong đó, có 70 bệnh nhân vảy nến thông thường được chọn nghiên cứu điều

trị: 35 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 35 bệnh nhân nhóm đối chứng.

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đồng ý cho nghiên cứu sinh được sử dụng các số liệu có liên quan trong bệnh án để

công bố trong công trình luận án.

Hà Nội, ngày tháng 07 năm 2020

DANH SÁCH 35 BỆNH NHÂN VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG

NHÓM NGHIÊN CỨU

NĂM NGÀY NGÀY RA STT SỐ BA HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI SINH VÀO VIỆN VIỆN

BH51125 Nguyễn Thị H. 1962 26/10/2017 23/11/2017 Nữ 1 55

BH51690 Trịnh Thị M. 1949 30/10/2017 23/11/2017 Nữ 2 68

3 BH52100 Trương Văn 58 D. 1959 Nam 1/11/2017 28/11/2017

4 BH52345 Nguyễn Văn 71 T. 1946 Nam 2/11/2017 30/11/2017

5 BH53597 Trịnh Hữu 54 H. 1963 Nam 9/11/2017 7/12/2017

6 BH54083 Đặng Việt 47 H. 1970 Nam 13/11/2017 9/12/2017

7 BH15769 Đoàn Văn 55 S. 1962 Nam 18/4/2017 17/5/2017

8 BH54041 Nguyễn Tiến 62 P. 1955 Nam 13/11/2017 9/12/2017

9 BH55275 Đỗ Xuân 81 C. 1936 Nam 20/11/2017 15/12/2017

10 BH56053 Nguyễn Tử 69 L. 1948 Nam 24/11/2017 20/12/2017

11 BH18921 Đặng Đình 38 D. 1978 Nam 8/6/2016 6/7/2016

12 BH57697 Lê Phú 49 Đ. 1968 Nam 5/12/2017 30/12/2017

40 Q. 1977 13 BH57566 Nguyễn Văn Nam 12/12/2017 10/1/2018

72 14 BH59248 Nguyễn Ngọc C. 1945 Nam 14/12/2017 10/1/2018

15 Q2515 Nguyễn Văn 40 Q. 1977 Nam 19/9/2017 20/10/2017

16 Q2756 Trương Thế 29 H. 1988 Nam 12/10/2017 9/11/2017

Hữu

55 S. 1963 17 BH49227 Nguyễn Văn Nam 18/4/2018 18/5/2018

18 Q2773 Bùi Văn 34 D. 1983 Nam 16/10/2017 14/11/2017

19 Q2786 Phạm Thành 38 T. 1979 Nam 17/10/2017 9/11/2017

20 Q2808 Lê Thị 49 L. 1968 Nữ 19/10/2017 14/11/2017

21 BH54803 Nguyễn Gia 35 V. 1982 Nam 16/11/2017 12/12/2017

22 BH57566 Ngô Văn 32 H. 1985 Nam 4/12/2017 30/12/2017

23 19871 Cao Viết 76 T. 1941 Nam 12/5/2017 9/6/2017

59 Đ. 1959 24 BH13701 Nguyễn Văn Nam 3/4/2018 28/4/2018

NGÀY NGÀY RA NĂM STT SỐ BA HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI VÀO VIỆN VIỆN SINH

BH9940 Hoàng Văn H. 1966 Nam 13/3/2018 13/4/2018 25 52

26 15856 Hoàng Ngọc Nam 16/4/2018 12/5/2018 1958 T. 60

27 BH24529 Dương Hữu Nam 5/6/2018 30/6/2018 1993 P. 25

28 BH19511 Nguyễn Phi Nam 8/5/2018 31/5/2018 1972 T. 46

29 BH17984 Phạm Thanh Nam 3/5/2017 30/5/2017 1956 H. 61

30 BH17053 Nguyễn Thị Nữ 25/4/2017 23/5/2017 1968 H. 49

31 12206 Đỗ Thị Nữ 21/4/2016 18/5/2016 1958 T. 58

32 BH15750 Vũ Công Nam 17/5/2017 14/6/2017 1952 P. 64

18 33 BH23171 Trần Đình H. 1999 Nam 30/5/2017 20/6/2017

1972 T. 45 34 BH20953 Vũ Văn Nam 18/5/2017 15/6/2017

1960 T. 57 35 Q1705 Nguyễn Anh Nam 10/7/2017 8/8/2017

Hà Nội, ngày tháng 07 năm 2020

XÁC NHẬN CHỦ NHIỆM KHOA NGHIÊN CỨU SINH

CỦA BVTƯQĐ108 DA LIỄU-DỊ ỨNG

TS BÙI THỊ VÂN PHẠM DIỄM THÚY

DANH SÁCH 35 BỆNH NHÂN VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG

NHÓM ĐỐI CHỨNG

STT SBA HỌ VÀ TÊN GIỚI NĂM TUỔI NGÀY NGÀY RA

SINH VÀO VIỆN VIỆN

Q919 Lê Thị L. Nữ 1968 3/3/2016 22/3/2016 48 1

9732 TrươngThị L. Nữ 1986 4/4/2016 22/4/2016 30 2

1705 HàHuyền T. Nữ 1982 15/4/2016 14/5/2016 34 3

BH22349 NguyễnThúy Q. Nữ 1997 1/7/2016 4/8/2016 19 4

Q2337 NguyễnTrọng Q. Nam 1986 31/5/2016 29/6/2016 30 5

3440 NguyễnTrường A. Nam 1979 16/8/2016 14/9/2016 37 6

1087 Lê Văn C. Nam 1973 14/3/2016 8/4/2016 43 7

Q998 PhạmHồng T. Nam 1975 8/3/2016 7/4/2016 41 8

22301 VũHữu H. Nam 1972 23/5/2018 25/6/2016 43 9

10 BH11791 NguyễnCông T. Nam 1973 27/3/2017 26/4/2017 44

11 BH42960 ĐặngDuy T. Nam 1969 8/11/2016 6/12/2016 47

12 BH21722 VũNgọc L. Nam 1964 28/6/2016 29/7/2016 52

1272 ĐặngVăn L. Nam 1966 23/3/2016 15/4/016 50 13

25273 NguyễnVăn S. Nam 1963 21/7/2016 16/8/2016 53 14

109 Thành Minh T. Nam 1963 6/1/2016 28/1/2016 53 15

16 BH18718 TrươngVăn D. Nam 1959 7/6/2016 5/7/2016 57

30234 NguyễnTrọng K. Nam 1957 23/8/2016 27/9/2016 59 17

BH2363 VũCông P. Nam 1952 15/1/2018 10/2/2018 66 18

9959 NguyễnTrọng H. Nam 1952 5/4/2016 29/4/2016 64 19

20 BH46070 NguyễnĐình C. Nam 1949 5/12/2016 30/12/2016 67

6888 BùiKhắc H. Nam 1947 11/3/2016 31/3/2016 69 21

28615 ĐoànDanh N. Nam 1940 11/8/2016 13/9/2016 76 22

Q784 NguyễnTrung C. Nam 1967 25/2/2016 24/3/2016 49 23

24924 VũThị L. Nữ 1944 9/6/2017 5/7/2017 73 24

25 BH46698 PhạmViết S. Nam 1950 2/10/2017 26/10/2017 67

STT SBA HỌ VÀ TÊN GIỚI NĂM TUỔI NGÀY NGÀY RA

SINH VÀO VIỆN VIỆN

26 Q4755 NguyễnQuốc T. Nam 1959 15/11/2016 9/12/2016 57

27 BH43970 Võ Quang H. Nam 1970 18/9/2017 20/10/2017 47

28 BH19097 Trần Gia L. Nam 1932 7/5/2018 30/5/2018 86

17869 QuáchĐại N. Nam 1965 9/12/2015 12/1/2016 50 29

39634 HoàngThạch S. Nam 1936 14/11/2016 13/12/2016 80 30

31 BH55359 TrầnQuốc T. Nam 1959 20/11/2017 14/12/2017 58

32 BH18606 Vũ Thanh V. Nam 1994 5/5/2017 23/5/2017 23

33 BH11987 NguyễnTrọng H. Nam 1951 27/3/2017 22/4/2017 66

17396 TrầnVăn Đ. Nam 1985 16/11/2015 18/12/2015 31 34

17439 NguyễnHữu M. Nam 1963 18/11/2015 15/12/2015 52 35

Hà Nội, ngày tháng 07 năm 2020

XÁC NHẬN CHỦ NHIỆM KHOA NGHIÊN CỨU SINH

CỦA BVTƯQĐ108 DA LIỄU-DỊ ỨNG

TS. BÙI THỊ VÂN PHẠM DIỄM THÚY

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -----------------------------------------

PHẠM DIỄM THÚY

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG UỐNG METHOTREXATE KẾT HỢP CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP (UVB-311NM)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

1. PGS.TS. ĐẶNG VĂN EM 2. PGS.TS. LÝ TUẤN KHẢI

HÀ NỘI – 2020

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -----------------------------------------

PHẠM DIỄM THÚY

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG UỐNG METHOTREXATE KẾT HỢP CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP (UVB-311NM)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

1. PGS.TS. ĐẶNG VĂN EM 2. PGS.TS. LÝ TUẤN KHẢI

HÀ NỘI – 2020

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok