Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporin A

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ THỊ HỒNG THANH

NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE

TRONG MÁU VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN

THÔNG THƯỜNG BẰNG CYCLOSPORIN A

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ THỊ HỒNG THANH

NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE

TRONG MÁU VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN

THÔNG THƯỜNG BẰNG CYCLOSPORIN A

Chuyên ngành: Da liễu

Mã số: 62.72.01.52

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. ĐẶNG VĂN EM

Hà Nội – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Đặng Văn Em.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nghiên

cứu.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

NGHIÊN CỨU SINH

Lê Thị Hồng Thanh

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện thành công luận án, trước hết tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc

đến Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đặng văn Em đã định hướng, truyền

dạy cho tôi kiến thức, cũng như giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học

tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án nay.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:

Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học, Bộ môn-Khoa Da liễu dị ứng của

Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện cho tôi

thực hiện các nội dung luận án.

Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo, Khoa xét nghiệm máu, cùng tập thể đội

ngũ Y Bác sỹ phòng khám Chuyên đề bệnh vảy nến của Viện Da liễu Trung

ương.

Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân Y.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS.BS Bùi Thị Vân, TS.BS Đỗ Khắc

Đại và các Thầy cô trong chuyên ngành Da liễu đã luôn giúp đỡ và tạo điều

kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các bệnh nhân vảy nến đã

đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi thực hiện nghiên cứu này.

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng

hành, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Lê Thị Hồng Thanh

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Bệnh vảy nến .......................................................................................... 3

1.1.1. Dịch tễ học ...................................................................................... 3

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến ................................................... 4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 10

1.1.4. Các phương pháp điều trị .............................................................. 21

1.2. Vai trò của cytokine trong bệnh sinh bệnh vảy nến thông thường ...... 27

1.3. Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng CyA (Cyclosporin A) ....... 33

1.3.1. Cấu trúc hoá học của CyA ............................................................ 33

1.3.2. Cơ chế tác dụng của CyA ............................................................. 34

1.3.3. Cách sử dụng của CyA ................................................................. 35

1.4. Một số nghiên cứu thay đổi nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị vảy

nến thông thường bằng CyA. ...................................................................... 36

1.4.1. Trên thế giới .................................................................................. 36

1.4.2. Việt Nam ....................................................................................... 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 40

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 40

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................... 40

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 40

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...................................................... 41

2.2. Vật liệu nghiên cứu .............................................................................. 41

2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 45

2.3.1. Nghiên cứu yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng ..................... 45

2.3.2. Đánh giá thay đổi IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α,

IFN-γ của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau

điều trị bằng Cyclosporin A .................................................................... 45

2.3.3. Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ

nặng bằng CyA ....................................................................................... 47

2.3.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................ 48

2.3.5. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu ............................................ 51

2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 52

2.4. Địa điểm, thời gian ............................................................................... 53

2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 53

2.6. Hạn chế đề tài ....................................................................................... 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55

3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông

thường ......................................................................................................... 55

3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường ............. 55

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường ................ 60

3.2. Kết quả định lượng một số cytokine trong huyết thanh nhân VNTT

mức độ nặng trước và sau điều trị CyA ...................................................... 62

3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm (NNC và NĐC) ......................................... 62

3.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị ................................... 63

3.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị ...................................... 77

3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A ......... 82

3.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................. 82

3.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng cyclosporin ............................. 84

3.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn ............................................ 86

3.3.4. Kết quả tái phát sau điều trị .......................................................... 88

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 89

4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông

thường ......................................................................................................... 89

4.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường ............. 89

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường .............. 102

4.2. Kết quả thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu của bệnh nhân

VNTT mức độ nặng trước và sau điều trị CyA ........................................ 105

4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng .................. 106

4.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị ................................. 106

4.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị .................................... 113

4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A ....... 115

4.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................... 115

4.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng cyclosporine A 116

4.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn .......................................... 119

4.3.4. Kết quả tái phát sau khi dừng điều trị ......................................... 122

KẾT LUẬN .................................................................................................. 124

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

APC Antigen presenting cell: Tế bào trình diễn kháng nguyên

ALT Alanine Aminotransferase

AST Aspartate Aminotransferase

BC Bạch cầu

BCĐTT Bạch cầu đoạn trung tính

BVTWQĐ 108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

CD Cluster of differentiation

CTM Công thức máu

CyA Cyclosporin A

DLQI Dermatology life quality index:

Chỉ số chất lượng cuộc sống da liễu

EGF Epidermal growth factor: Yếu tố phát triển thượng bì

FDA Food and Drug Administration

HC Hồng cầu

HDL-C High densitylipoprotein cholesterol

HLA Human leucocyte antigen

ICAM-1 Intercellular adhension molecule 1

IGF-1 Insulin like growth factor-1

Ig Immunoglobulin : Globilin miễm dịch

IL Interleukin

IL-1, 2 Interleukin-1, 2

IL-2R IL -2 receptor

sIL-2R solube IL-2 receptor

IFN-𝛾 Interferon−𝛾

JAK1,2 Janus kinase 1,2

KN Kháng nguyên

KT Kháng thể

LDL-C Low densitylipoprotein cholesterol

MHC Major histocompatibility

MTX Methotreaxate

NNC Nhóm nghiên cứu

NĐC Nhóm đối chứng

PASI Psoriasis area and severity index

Chỉ số diện tích và độ nặng bệnh vảy nến

PsA Psoriastic arthritis: Viêm khớp vảy nến

PUVA Psoralen Ultravolet A

SHM Sinh hoá máu

TBSA Total body surface area: Diện tích bề mặt toàn bộ cơ thể

Th T helper

TNF-𝛼 Tumor necrosis factor-𝛼: Yếu tố hoại tử u alpha

UVA, B Ultraviolet A, B

VNTT Vảy nến thông thường

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến thông thường (VNTT) theo nhóm tuổi

................................................................................................................ 55

3.2. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo mùa ................................................ 59

3.3. Các bệnh kết hợp gặp trong bệnh VNTT ................................................. 59

3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh VNTT ...................................... 60

3.5. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm ................................................................. 62

3.6. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của 2 nhóm ............................... 63

3.7. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với kết quả điều trị

của NNC ................................................................................................ 64

3.8. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với giới tính của

NNC ........................................................................................................ 65

3.9. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với nhóm tuổi của

NNC ........................................................................................................ 66

3.10. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với tuổi bệnh của

NNC ........................................................................................................ 67

3.11. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với PASI và

với cytokine ........................................................................................... 68

3.12. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của NNC và NĐC ..................... 77

3.13. So sánh nồng độ cytokine trước- sau điều trị của NNC ......................... 78

3.14. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với kết quả điều trị

của NNC ................................................................................................. 79

3.15. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với giới tính của

NNC ....................................................................................................... 80

3.16. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với nhóm tuổi của

NNC ........................................................................................................ 81

3.17. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với tuổi bệnh của

NNC ....................................................................................................... 82

3.18. Mức độ bệnh, thời gian bị bệnh và PASI ............................................... 82

3.19. Phân bố nhóm tuổi ................................................................................ 83

3.20. Phân bố theo giới tính ............................................................................ 83

3.21. Phân bố thời gian bị bệnh ...................................................................... 83

3.22. Thay đổi chỉ số PASI trước và sau điều trị ............................................ 84

3.23. Kết quả điều trị theo mức độ .................................................................. 84

3.24. Kết quả điều trị sau 10 tuần theo giới ................................................... 85

3.25. Kết quả điều trị sau 10 tuần theo nhóm tuổi .......................................... 85

3.26. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị ....................................... 87

3.27. Tỷ lệ tái phát sau điều trị ........................................................................ 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo tuổi khởi phát ................................ 56

3.2. Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân VNTT ................................ 56

3.3. Phân bố bệnh nhân mắc bệnh VNTT theo giới ........................................ 57

3.4. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo nghề nghiệp ................................... 57

3.5. Tiền sử gia đình trong bệnh VNTT .......................................................... 58

3.6. Vị trí tổn thương lúc khởi phát bệnh VNTT ............................................ 60

3.7. Vị trí tổn thương hiện tại bệnh VNTT ..................................................... 61

3.8. Các thể lâm sàng bệnh VNTT .................................................................. 61

3.9. Phân bố mức độ bệnh VNTT theo PASI ................................................. 62

3.10. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với chỉ số PASI ............................. 69

3.11. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với chỉ số PASI ............................. 69

3.12. Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 với chỉ số PASI ........................... 70

3.13. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với chỉ số PASI ........................... 70

3.14. Mối tương quan giữa nồng độ IL-17 với chỉ số PASI ........................... 71

3.15. Mối tương quan giữa nồng độ TNF-α với chỉ số PASI ......................... 71

3.16. Mối tương quan giữa nồng độ IFN-γ với chỉ số PASI ........................... 72

3. 17. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với IL-10 ...................................... 72

3.18. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với IL-12 ....................................... 73

3.19. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với TNF-α ..................................... 73

3.20. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với IL-12 ...................................... 74

3.21. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với TNF-α ..................................... 74

3.22. Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 với TNF-α ................................... 75

3.23. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với TNF-α ................................... 75

3.24. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với IFN-γ .................................... 76

3.25. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng ........................................... 86

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Vảy nến thể chấm giọt, đồng tiền .............................................................. 5

1.2. Vảy nến thể mảng ...................................................................................... 6

1.3. Mô bệnh học vảy nến thông thường .......................................................... 8

1.4. Sinh bệnh học bệnh vảy nến theo thời gian ............................................. 18

1.5. Sinh bệnh học vảy nến ............................................................................. 21

1.6. Mạng lưới cytokine trong bệnh vảy nến .................................................. 28

2.1. Thuốc Neoral ........................................................................................... 42

2.2. Kem dưỡng ẩm Cetaphil .......................................................................... 42

2.3. Bộ kít xét nghiệm cytokine ...................................................................... 43

2.4. Hệ thống máy Luminex ........................................................................... 44

2.5. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính nhưng lành tính, có đặc điểm lâm

sàng đa dạng, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, ở khắp các châu lục, chiếm

tỷ lệ 1,5-5% dân số thế giới [1], [2]. Lâm sàng bệnh vảy nến là các dát đỏ trên

có nhiều vảy với kích thước khác nhau, ranh giới rõ với vùng da lành. Tổn

thương thường khu trú ở các vùng tỳ đè và đối xứng [1], [3]. Bệnh tuy ít gây

nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc

sống. Trường hợp bệnh nặng có thể gây suy giảm sức lao động, gây tàn phế

thậm chí gây tử vong [3], [4].

Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường còn chưa sáng tỏ. Tuy nhiên,

bằng sự phát triển của khoa học (hoá mô miễn dịch, miễn dịch, sinh học phân

tử…) đa số các tác giả đã xác định bệnh vảy nến là một bệnh da có yếu tố di

truyền, có cơ chế tự miễn và được khởi động bởi các yếu tố: chấn thương tâm

lý, nhiễm khuẩn cư trú, các chấn thương da, bệnh liên quan đến một số thuốc,

thức ăn, thời tiết khí hậu…[5] dưới sự điều khiển của tế bào lympho T mà vai

trò chính là Th1/Th17 và các cytokine do chúng tiết ra, trong đó trục IL-23/

Th17 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến [6], [7],

[8].

Việc điều trị bệnh vảy nến thông thường đến nay còn nan giải, có rất

nhiều thuốc, nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng chưa có phương

pháp nào chữa khỏi hẳn được bệnh mà chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống cho

người bệnh ở các mức độ khác nhau và kéo dài thời gian ổn định bệnh, tránh

các biến chứng. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị còn phụ thuộc vào nhiều

yếu tố như: tuổi, thể bệnh, mức độ bệnh, điều kiện kinh tế của bệnh nhân …

[9], [10].

2

Cyclosporin A (CyA) được tách ra từ một loại nấm tên là Tolypocladium

inflatum Gams từ năm 1969. Ngoài tính chất kháng nguyên của nó người ta

đã phát hiện tính ức chế miễn dịch của CyA trong phòng thí nghiệm. Trong

chuyên ngành da liễu, CyA được sử dụng để điều trị những bệnh như: lupus

ban đỏ hệ thống, viêm da cơ địa dị ứng, lichen phẳng, rụng tóc và trong điều

trị bệnh vảy nến. Trong điều trị vảy nến CyA có tác dụng ức chế hoạt hoá tế

bào TCD4+, ức chế hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, từ đó tác động

lên các rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến trong đó có vai trò của một số

cytokine như IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ [5], [11].

Đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về cơ chế

bệnh sinh, sự thay đổi các cytokine trong bệnh vảy nến. Tại Việt Nam chưa có

nghiên cứu nào xác định thay đổi các cytokine trước và sau điều trị và hiệu

quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng CyA. Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong

máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporin A”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

thông thường điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến –

Bệnh viện Da liễu trung ương.

2. Xác định sự thay đổi nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17,

TNF-𝛼, IFN-𝛾 trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến thông thường mức

độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A.

3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng

bằng Cyclosporin A.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh vảy nến

1.1.1. Dịch tễ học

Bệnh vảy nến được mô tả từ thời thượng cổ, trong y văn của Hypocrat và

bệnh mang nhiều tên khác nhau: Phong thể Wilian, herpes squamosus,

furfuraceus. Đến năm 1801 Robert Willan (1757-1812) là người đầu tiên

dùng danh từ Psoriasis xuất phát từ chữ Hy lạp “Psora” để chỉ tất cả các bệnh

có vảy mủ [12]. Ở Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh

này là “vảy nến”, xuất phát từ đặc điểm tổn thương da của bệnh, có nhiều lớp

vảy mầu trắng đục, dễ bong, khi cạo bong vụn ra từng mảnh nhỏ như cạo trên

một cây nến trắng hoặc một vết nến nhỏ giọt trên mặt bàn [5], [12].

Tỉ lệ bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến thường gặp cả ở nam cũng như nữ, từ

trẻ em đến người lớn tuổi, ở các lục địa [2], [3]. Nhưng tuỳ theo tác giả, tuỳ

theo địa phương, tỉ lệ bệnh có khác nhau. Theo Mark Lebwohl ở Mỹ (2003)

bệnh vảy nến chiếm khoảng 3% dân số, tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng gấp 2

lần người da đen [13]. Theo Chandran V. và cs (2010), ở Châu Âu tỷ lệ mắc

bệnh vảy nến từ 0,6 – 6,5%, ở Mỹ là 3,15% và ít gặp ở Trung Quốc, Nhật Bản

so với Châu Âu [14]. Theo Egeberg A. và cs (2020) bệnh vảy nến chiếm 2 –

3% dân số thế giới, tỷ lệ ở các nước Bắc Âu từ 8–11% dân số [15]. Ở Việt

Nam, theo tài liệu Bộ môn Da liễu Đại học Y Hà Nội thì tỷ lệ bệnh vảy nến

chiếm 2,2 % tổng số bệnh nhân đến khám trong năm 2010 ở Bệnh viện Da

liễu trung ương [12]. Theo Đặng Văn Em (1995), nghiên cứu bệnh nhân vảy

nến điều trị nội trú từ 1990 đến 1994 tại Khoa Da liễu, Bệnh viện 103 và

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chiếm 6,16% [16].

Phân bố giới tính: theo các tác giả nước ngoài tỉ lệ nam nữ của bệnh vảy

nến là gần tương đương nhau [13], [17]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên

4

cứu về giới tính trong bệnh vảy nến được thực hiện ở các cơ sở điều trị khác

nhau. Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Đặng Văn Em (2009), nghiên cứu bệnh

nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu – Dị ứng, Bệnh viện TWQĐ

108; nam chiếm tỉ lệ 91,59%, nữ 8,41% [18]. Đỗ Tiến Bộ (2012) tỷ lệ vảy nến

ở nam giới là 88,7%, nữ 11,3% [19].

Tuổi trong bệnh vảy nến: bệnh vảy nến thông thường có thể bắt đầu ở

mọi lứa tuổi, người lớn tỷ lệ mắc bệnh từ 0,51-11,43%, trẻ em từ 0-1,37% và

có xu hướng tăng ở người lớn tuổi [20], hay gặp ở lứa tuổi 55-60 [3].

Thể bệnh vảy nến: Vảy nến thông thường chiếm khoãng 85-90% tổng số

bệnh nhân vảy nến và vảy nến thể đặc biệt (vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến

mụn mủ và viêm khớp vảy nến) chiếm 10-15% [5], [21].

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

Hiện nay bệnh vảy nến được chia làm 2 thể chính:

- Vảy nến thông thường: gồm thể mảng, đồng tiền, chấm giọt…

- Vảy nến đặc biệt: vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân, viêm khớp

vảy nến và vảy nến móng.

1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

Tổn thương cơ bản là các mảng đám đỏ da, dày, ranh giới rõ, bề mặt

nhiều vảy da trắng đục, dễ bong, kích thước to nhỏ khác nhau [5], [24].

Tổn thương thường khu trú ưu tiên ở da những vùng tỳ đè, dễ sang chấn

(rìa trán, khuỷu tay, bờ xương trụ cẳng tay, đầu gối, mặt trước xương chày,

xương cùng…) thường ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp, ở những vùng da có

chấn thương thượng bì đủ độ sâu (vết bỏng, vết mổ, vết xước da, nơi chủng

đậu, nơi châm cứu…). Tổn thương có thể khu trú hoặc rải rác nhiều nơi, có

khi khắp toàn thân, thường có tính chất đối xứng. Vị trí tổn thương của vảy

nến có giá trị rất lớn cho chẩn đoán. Vị trí tổn thương cần được quan tâm lúc

khởi phát và hiện tại. Theo nhiều tác giả cho thấy đa số tổn thương vảy nến

5

khởi phát vùng đầu [5], [24]. Theo Nhâm Thế Thy Uyên, Đặng văn Em

(2002), nghiên cứu 204 bệnh nhân vảy nến có 62,74% khởi phát bệnh vảy nến

ở vùng đầu, các vùng khác của cơ thể chiếm số lượng ít hơn [23].

Số lượng tổn thương rất thay đổi: tổn thương khởi phát có thể đơn độc,

nhưng thường là nhiều nơi và cá biệt có trường hợp khởi phát toàn thân. Số

lượng tổn thương tiến triển tự nhiên hay tái phát sau 1 liệu trình điều trị hoặc

được khởi động của các yếu tố môi trường thì ngày càng tăng lên [5].

Kích thước tổn thương: dựa vào kích thước tổn thương cho phép phân ra

các thể vảy nến như: vảy nến thể chấm giọt, tổn thương dưới 1cm đường kính;

vảy nến đồng tiền, tổn thương từ 1-2cm đường kính và vảy nến thể mảng có

tổn thương >2 cm đường kính. Có khi nhiều mảng liên kết với nhau thành hình

đa cung chiếm một vùng diện tích lớn [5].

Bệnh nhân vảy nến thường ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng người, từng thể,

từng giai đoạn bệnh. Thường gặp ngứa nhiều nhất ở các thể đang tiến triển, một

số trường hợp không ngứa mà có cảm giác vướng víu, ảnh hưởng thẩm mỹ [5].

1.1.2.2. Các thể lâm sàng của vảy nến thông thường

- Vảy nến thể chấm, giọt (Guttate psoriasis): Kích thước tổn thương chỉ

từ 1-2mm đến vài mm đường kính tối đa dưới 1cm và thường nổi rải rác khắp

người, nhất là nửa người trên. Thể này thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi,

bệnh xuất hiện đột ngột, liên quan tới viêm amidal do liên cầu khuẩn, viêm tai

giữa, đáp ứng tốt với trị liệu kháng sinh, có thể tự đỡ và khỏi [5], [24].

(Nguồn: Đặng Văn Em. Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều trị (2013) [5]).

Hình 1.1. Vảy nến thể chấm giọt, đồng tiền

6

- Vảy nến thể đồng tiền (Nummular psoriasis): Đây là thể điển hình và

phổ biến nhất, kích thước tổn thương từ 1-2cm đường kính, xu hướng tròn

như đồng tiền, vùng trung tâm có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, số lượng

vài chục đám hoặc hơn nữa [5], [24].

- Vảy nến thể mảng (Plaque psoriasis): Đây là thể mạn tính, tiến triển từ

vài cm trở lên, có tính chất cố thủ dai dẳng. Thường là các đám mảng lớn trên

2cm, có khi 5-10cm đường kính hoặc lớn hơn, khu trú ở các vùng tỳ đè [5],

[24].

(Nguồn: Đặng Văn Em. Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều trị (2013) [5]).

Hình 1.2. Vảy nến thể mảng

Ngoài ra còn phân theo vị trí tổn thương:

+ Vảy nến da đầu: đa số bệnh vảy nến khởi phát vùng đầu sau 1 thời

gian mới xuất hiện nơi khác. Chẩn đoán lúc này chủ yếu dựa theo kinh

nghiệm, tổn thương vượt quá ria trán và chưa chắc chắn cần làm mô bệnh

học.

+ Vảy nến lòng bàn tay chân: có những bệnh nhân khởi phát bệnh ở lòng

bàn tay, bàn chân. Sau 1 thời gian mới xuất hiện nơi khác.

+ Vảy nến móng: khởi đầu bằng tổn thương móng ít gặp, chủ yếu là kết

hợp với vảy nến thông thường, vảy nến đỏ da toàn thân.

+ Vảy nến niêm mạc: tổn thương vảy nến vùng niêm mạc thường ít gặp.

+ Vảy nến đảo ngược: là vảy nến xuất hiện ở vùng nếp kẽ như nách, nếp

7

dưới vú, rốn, nếp kẽ mông, bẹn, biểu hiện tổn thương là mảng ranh giới rõ,

màu đỏ, nhẵn với bề mặt ướt; có thể có nhiễm thêm nấm Candida thường gặp

hơn ở bệnh nhân đái tháo đường và dùng corticoid tại chỗ [5].

1.1.2.3. Týp vảy nến thông thường

Theo Gudjonsson J. và cs (2007) đã chia bệnh vảy nến thông thường

thành 2 týp [5], [25]:

- Týp 1: Tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), có yếu tố di truyền, có tiền

sử gia đình, có mang HLA-Cw6 và DR7, tuổi khởi phát dưới 40 tuổi.

- Týp 2: Tuổi khởi phát muộn (sau 40 tuổi), không có yếu tố di truyền,

không có tiền sử gia đình, không mang HLA-Cw6 và DR7.

1.1.2.4. Mô bệnh học vảy nến thông thường

Trong đa số trường hợp bệnh nhân vảy nến, việc chẩn đoán thường dễ

dàng và việc làm sinh thiết là không cần thiết. Nhưng khi có những trường

hợp không điển hình thì mới cần đến mô bệnh học. Các tổn thương thường

phối hợp với nhau 1 cách điển hình như sau:

- Chứng tăng sừng (hyperkeratosis), á sừng (parakeratosis) là đặc trưng

đặc biệt rõ ràng nhất trong các tổn thương mới xuất hiện. Các tế bào sừng này

không còn nhân, á sừng là hiện tượng tế bào sừng bong ra vẫn còn nhân

- Quá sản lớp gai (hyperacanthose): phần lớp gai phía trên các nhú bì bị

dẹt lại chỉ còn 1-2 lớp tế bào dẹt không còn hình đa giác, các khe gian bào

phù nề. Phần các mào giữa nhú dài ra đâm sâu xuống chân bì tạo nên hình dùi

trống. Có tăng sinh và giãn rộng các mao mạch tạo nên các mao mạch ngoằn

ngoèo; có thâm nhiễm các tế bào viêm quanh mạch máu chân bì là lympho T,

bạch cầu đa nhân…

- Hiện tượng thoát bào: từ các mao mạch ở lớp nhú được thoát bào đi

vào lớp biểu bì gồm tế bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính. Bạch cầu đa

nhân trung tính đi vào khe gian bào ở lớp gai có chỗ tập trung thành cụm tạo

nên ổ áp xe Munro. Áp xe Munro thường khu trú ngay sát dưới lớp sừng và

8

có khi ở các lớp gai và nói lên bệnh đang hoạt động.

Ngoài ra có sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung

tính…; các nhú chân bì bị sung huyết, phù nề và có tăng sinh, giãn rộng các

mao mạch cửa sổ dưới nhú bì [5], [26].

(Nguồn: theo Chen M. và cs. (2006) [27]).

Hình 1.3. Mô bệnh học vảy nến thông thường

1.1.2.5. Chẩn đoán vảy nến thông thường

Chẩn đoán đầy đủ bệnh vảy nến bao gồm: Chẩn đoán xác định, chẩn

đoán mức độ bệnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh.

1.1.2.5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định vảy nến thường dựa vào lâm sàng. Trong một số

trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán thì cần sinh

thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định [5], [28].

1.1.2.5.2. Chẩn đoán mức độ bệnh

Thông qua xác định mức độ bệnh để đưa ra chiến lược điều trị phù hợp,

đánh giá được hiệu quả điều trị.

9

Hiện nay, để đánh giá mức độ bệnh vảy nến thông thường dựa vào hai

phương pháp:

Chẩn đoán mức độ bệnh theo PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Bệnh vảy nến thông thường được chia là 3 mức độ dựa theo chỉ số

PASI như sau [5], [29], [30]:

- Mức độ nhẹ PASI: <10

- Mức độ vừa PASI: 10 -< 20

- Mức độ nặng PASI: ≥20

Chẩn đoán mức độ bệnh theo diện tích bề mặt cơ thể (TBSA: Total body

surface area)

Năm 1993, Ruffelli chia mức độ bệnh vảy nến thông thường làm 4 mức

độ sau [9], [31]:

- TBSA: <25%: Mức độ 1

- TBSA: 25-<50%: Mức độ 2

- TBSA: 50-75%: Mức độ 3

- TBSA: >75%: Mức độ 4

Trong đó, một lòng bàn tay bệnh nhân bằng 1% diện tích cơ thể.

Cách tính TBSA có thể suy diễn từ PASI như sau:

100% TBSA = PASI tối đa = 72

1.1.2.5.3. Chẩn đoán giai đoạn

- Giai đoạn tiến triển: Có tổn thương mới, hoặc có mở rộng diện tích

tổn thương.

- Giai đoạn lui bệnh: Các tổn thương thu nhỏ hoặc có tổn thương sạch

giảm.

- Giai đoạn ổn định: Tổn thương tồn tại nhiều tháng nhiều năm, không

phát triển thêm hoặc sạch tổn thương chưa tái phát.

10

Theo Mizutani (1997) bệnh vảy nến thông thường được chia làm hai

giai đoạn (Trích dẫn theo Đặng Văn Em [9]):

- Giai đoạn hoạt động: Những bệnh nhân có PASI tăng trong hai tuần

trước đó.

- Giai đoạn không hoạt động: Những bệnh nhân PASI đã giảm hoặc

không thay đổi trong hai tuần trước đó.

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Bệnh sinh của bệnh vảy nến còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, nhưng đến

nay đa số các tác giả đã thống nhất cho bệnh vảy nến là bệnh da có yếu tố di

truyền, bệnh da do gen [7], [19], [20], có cơ chế tự miễn, có hiện tượng tăng

sinh quá mức tế bào thượng bì và được khởi động bởi một số yếu tố (stress,

nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học, vật lý, thời tiết, vai trò của thuốc, thức

ăn…). Có nhiều cytokine tham gia vào cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến nhưng

trục IL-23/Th17 đóng vai trò trung tâm [32], [33].

1.1.3.1. Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền trong bệnh vảy nến đã được công nhận, nhưng cách di

truyền như thế nào thì chưa thật sáng tỏ. Đa số các nhà nghiên cứu đã thừa nhận

bệnh vảy nến là bệnh có cơ địa di truyền chủ yếu theo tính trội, bằng nhiều gen tác

động kết hợp với nhau tạo thành một “thể địa vảy nến”. Yếu tố di truyền trong

bệnh vảy nến được xác định gồm ba vấn đề liên quan: HLA, týp vảy nến và lịch

sử gia đình [21].

- Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình của người bị bệnh vảy nến đã được một số tác giả nhận

xét có liên quan đến việc phát bệnh sớm và nếu trong họ hàng có người bị

bệnh vảy nến thì tỷ lệ bị bệnh vảy nến càng cao. Có quan điểm cho rằng bệnh

vảy nến là một bệnh di truyền và sự phát triển vảy nến có lịch sử gia đình [9],

[34], [35].

11

Theo Baker J (1994) cho thấy tiền sử gia đình gặp ở 30% bệnh nhân có

bố hoặc mẹ bị vảy nến và có 72% các cặp sinh đôi cùng trứng bị vảy nến [34].

Pelsyak M (2012), tỷ lệ sinh đôi cùng trứng bị vảy nến là 70%, nếu bố hoặc

mẹ bị vảy nến tỷ lệ di truyền là 15-25%, nêú cả bố mẹ mắc bệnh thì tỷ lệ di

truyền là 40-60%. Yếu tố di truyền không thể gây bệnh riêng biệt mà có sự

tác động của nhiều yếu tố môi trường kích thích và duy trì bệnh vảy nến [35].

Theo Huang và cs (2019) khi nghiên cứu trên dân số chung Đài Loan

cho thấy nguy cơ bị bệnh vảy nến ở thế hệ thứ 1 tăng gấp 5,5 lần; thế hệ thứ 2

tăng gấp 2,5 lần [36].

- Tuổi khởi phát bệnh và týp vảy nến

Bệnh vảy nến có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi nhưng ít gặp dưới 10 tuổi,

tuổi hay gặp nhất từ 15-30. Dựa trên tuổi khởi phát sớm (bệnh khởi phát dưới

40 tuổi), muộn (bệnh khởi phát >=40 tuổi), tiền sử gia đình và sự có mặt của

kháng nguyên HLA người ta đã phân ra hai typ vảy nến [25], [37]. Vảy nến

typ 1 (khởi phát bệnh sớm dưới 40 tuổi), có yếu tố di truyền vì mang HLA-

CW6 và DR7, yếu tố môi trường dễ tác động, tỷ lệ gặp cao 88%. Vảy nến typ

II (khởi phát bệnh muộn >= 40 tuổi), không liên quan yếu tố di truyền vì

không mang HLA-CW6 và HLA-DR7 chỉ chiếm 28,6%, yếu tố môi trường

khó tác động, tỷ lệ gặp thấp 12% [9], [25].

- Vai trò của HLA trong bệnh vảy nến

HLA giữ vai trò chủ đạo trong việc khởi phát, điều hòa và thực hiện

đáp ứng miễn dịch, nó được truyền cho thế hệ sau. Do HLA chịu trách nhiệm

về đáp ứng miễn dịch nên chúng sẽ có liên quan đến một số bệnh tự miễn và

đặc biệt là bệnh vảy nến.

Theo Zhang và cs (2003), nghiên cứu dân số ở Đông Nam Trung Quốc

cho thấy HLA lớp I đặc biệt là HLA-CW6 có liên quan chặt chẽ với bệnh vảy

nến, liên quan đến sự khởi phát bệnh sớm [38].

12

Trong những năm gần đây đã có nhiều tác giả nghiên cứu các KN HLA

và đa số cũng trùng hợp với những KN được các tác giả tìm ra trước đó [5].

Như vậy, ở những bệnh nhân vảy nến có sự kết hợp với KN HLA lớp I là:

HLA-B13, HLA-B15, HLA-B35, HLA-CW3…trong đó liên quan chặt chẽ

nhất là HLA-CW6. Những người mang HLA-CW6 có nguy cơ mắc vảy nến

tăng 9-15 lần và bị bệnh vảy nến thực sự tăng lên 20%. Căn cứ vào sự có mặt

của HLA-CW6, tuổi khởi phát bệnh, lịch sử gia đình để phân ra vảy nến typ I,

typ II [5].

Một nghiên cứu tiến hành trên 91 bệnh nhân vảy nến thông thường, cho

thấy có liên quan đến các HLA lớp I (HLA-CW6) và lớp II (HLA-DR7). Hầu

hết bệnh nhân, chiếm 91,9% có tính đặc thù CW6, đều có KN DR7, trong khi

nhóm chứng là 50,3% [5]. Mặt khác một sự kết hợp rất đáng kể giữa khởi

phát bệnh sớm và sự có mặt các KN HLA-CW6, HLA-DR7 đã được tìm thấy

(HLA-CW6: 70%, HLA-DR7: 80,4%), ngược lại, KN HLA-DR7 được biểu

hiện chỉ 28,6% trên bệnh nhân khởi phát muộn và không có KN HLA-CW6

(typ II) [5].

- Gen liên quan đến vảy nến: Cho đến nay, người ta đã xác định bệnh

vảy nến có nhiều vị trí gen liên quan: PSORS-1: 6p21.3, PSORS-2: 17q25,

PSORS-3: 4q, PSORS-4: 1q21, PSORS-5: 3q21, PSORS-6: 19p và PSORS-7:

1p, PSORS-8: 16q, PSORS-9: 4q31, PSORS-10: 18p11, PSORS-11: 5q31-

q33, PSORS-12: 20q13... Trong đó PSORS-1 là gen nhạy cảm chính [39],

[40].

1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến sự phát sinh, phát triển bệnh vảy nến

Những yếu tố cổ điển đã được nhiều tác giả nói đến từ lâu và gần đây

càng thấy rõ vai trò quan trọng của nó như: stress, nhiễm khuẩn khu trú, chấn

thương thượng bì… Những yếu tố từ trước ít được nói đến nhưng trong

những năm gần đây được chú ý vì có liên quan đến sự phát sinh, phát triển

13

bệnh vảy nến như: thuốc, các chất kích thích, khí hậu thời tiết, chế độ ăn, nội

tiết…Các yếu tố trên được xác định là yếu tố khởi phát bệnh và cũng có vai

trò làm tái phát hay trầm trọng thêm bệnh vảy nến [35].

- Căng thẳng thần kinh (stress)

Các yếu tố stress đã được khẳng định có liên quan đến sự phát bệnh và

vượng bệnh, bệnh nhân bị bệnh vảy nến thuộc týp thần kinh dễ bị kích thích,

hay lo lắng… Đó là những stress tâm lực (do điều kiện sống quá vất vả, lao

động quá nặng nhọc), stress tâm trí (quá căng thẳng trong học tập, công tác),

stress xúc cảm (khi có những chấn thương đột ngột như người thân qua đời,

tai nạn bất ngờ). Và ngay cả “lâm sàng xấu xí “của bênh vảy nến cũng là một

stress tâm lý thường xuyên [9], [41], [42], [43].

Các stress này làm tăng tiết hormon trục tuyến yên-thượng thận, các

hormon này sẽ tác động lên da gây ra những dị thường của các thụ thể ở tế

bào sừng và hậu quả là tế bào keratine tăng sản bất thường [43].

Theo Fortune và cs (1998) điều tra 162 bệnh nhân vảy nến thấy yếu tố

stress liên quan bệnh vảy nến là 60,1% trường hợp, trong đó 46% tin rằng thái

độ của họ có ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực đến tiến triển của bệnh [41].

Manolache L. (2010) nhận thấy có 54,4% bệnh nhân vảy nến có yếu tố stress

liên quan với khởi động bệnh/ tái phát hoặc bệnh nặng thêm [42], [43]. Hiện

nay người ta đưa ra một số kỹ thuật kiểm soát stress như tập thể dục thường

xuyên, tập Yoga, tập thiền, massage, châm cứu, bấm huyệt…[9].

- Nhiễm khuẩn khu trú

Vai trò của các ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới quá trình phát sinh

và phát triển bệnh vảy nến. Trong đó chủ yếu là các nhiễm khuẩn đường hô

hấp trên (viêm mũi họng, viêm amidal, viêm xoang, viêm răng lợi…) [44],

đặc biệt do liên cầu tan huyết b nhóm A gây bệnh là 57,1%, tụ cầu là 28,3%.

Một nhiễm khuẩn liên cầu dai dẳng có thể gây các thể vảy nến mảng mạn tính

14

và điều trị bằng rifampicin uống kết hợp với hoặc erythromycin thấy có hiệu

quả, bệnh không giảm với liệu pháp đơn trị liệu không có kháng sinh, đặc biệt

cải thiện tốt vảy nến thể giọt ở trẻ em. Tính mẫn cảm với liên cầu này có thể

do bệnh nhân mang một số kháng nguyên phù hợp tổ chức, nhất là kháng

nguyên HLA-B13 [9], [25]. Chính protein liên cầu M và độc tố là kháng

nguyên bề mặt kích thích tăng sinh tế bào lympho T rõ rệt [9], [25]. Các

nhiễm khuẩn khu trú do nhiễm liên cầu khuẩn có thể làm khởi phát vảy nến

thể giọt hoặc làm nặng một bệnh vảy nến đã có sẵn thường sau 1-2 tuần [44],

[45], [46].

-Chấn thương cơ học, vật lý

Năm 1876, Koebner thông báo đã quan sát được ở một bệnh nhân vảy

nến tổn thương xuất hiện sau các sang chấn vùng da không bị bệnh [47]. Qua

nhiều nghiên cứu các tác giả xác định chấn thương da như một yếu tố khởi

động mà người ta gọi là hiện tượng Koebner. Tần suất của hiện tượng

koebner thay đổi từ 38-76% số bệnh nhân, phản ứng xuất hiện vảy nến

thường xảy ra 1-2 tuần sau chấn thương da [5], [25].

Tổn thương vảy nến xuất hiện tại những nơi có chấn thương thượng bì

(hiện tượng Koebner): Vết mổ, vết bỏng, vết xước da do cào gãi, trà sát, nơi

châm cứu, nơi chủng đậu, vết xăm… [48]. Các kích thích này làm khởi động

phản ứng viêm của da và kích thích tế bào miễn dịch tiết ra các cytokine tiền

viêm (IL-6, IL-8, TNF-a), cùng các phân tử kết dính (ICAM-1) đã hoạt hoá

các tế bào đơn nhân (monocytes). Phản ứng tiếp theo sau chấn thương thượng

bì là sự lan rộng các chất hoạt hoá plasminogene. Các enzyme tiêu protein

này có tác dụng trong liền sẹo và tân tạo tổ chức, trong sinh trưởng và biệt

hoá tế bào thượng bì [5], [47]. Hiện tượng Koebner chỉ xuất hiện khi tổn

thượng thượng bì đủ độ sâu và bệnh đang tiến triển. Hiện tượng Koebner

cũng là cơ sở để giải thích tại sao trong bệnh vảy nến có vị trí tổn thương đặc

15

hiệu, đó là do các vi chấn thương xảy ra một cách thường xuyên tại vị trí đó

[9], [25].

- Khí hậu, thời tiết

Tiến triển của bệnh vảy nến có liên quan rõ tới mùa, thời tiết khí hậu.

Balato N. và cs (2013) nhấn mạnh đến ảnh hưởng của độ ẩm, ánh sáng, nhiệt

độ ngoài trời đối với quá trình tiến triển của bệnh vảy nến. Phần lớn bệnh

nặng về mùa đông, nhẹ về mùa hè [49]. Điều này có thể được giải thích theo

rối loạn miễn dịch ở bệnh nhân vảy nến. Ánh nắng có tác dụng ức chế tế bào

lympho T, do đó có thể sử dụng các tia cực tím như UVA, UVB để điều trị

bệnh vảy nến mức độ vừa đến nặng [25].

-Vai trò một số thuốc:

Một số thuốc làm khởi phát hoặc trầm trọng hơn bệnh vảy nến: Các

thuốc ức chế b, lithium, thuốc chống sốt rét, thuốc chống viêm không steroid,

ức chế enzyme angiotensin [50], [51], [52].

Ngừng đột ngột thuốc corticoid toàn thân cũng làm bệnh xuất hiện hoặc

chuyển sang những thể vảy nến nặng (vảy nến đỏ da toàn thân hoặc vảy nến

mụn mủ). Theo Baker H. và Ryan T.J (1968) nghiên cứu 104 bệnh nhân vảy

nến mụn mủ có ít nhất 1/3 bệnh nhân khởi phát vảy nến mụn mủ sau khi dừng

corticoid toàn thân [53].

- Vai trò của chế độ ăn:

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn, uống ảnh hưởng đến

tiến triển của bệnh vảy nến [25]. Đặc biệt trong chế độ ăn có nhiều dầu cá đã

cho kết quả tốt và có thể đóng vai trò điều trị phụ trợ không thể xem nhẹ [54].

Ăn nhiều hoa quả có tác dụng tăng khả năng bảo vệ đối với bệnh [9]. Nhiều

nghiên cứu cho thấy chế độ ăn ít hoặc không có gluten giúp cải thiện tình

trạng bệnh [55], [56].

16

- Vai trò của rượu:

Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh có sự liên quan thực sự giữa

bệnh vảy nến và mức độ tiêu thụ rượu [57]. Rượu có thể tác động trực tiếp

hay gián tiếp kích hoạt quá trình sản xuất các cytokine viêm và yếu tố tăng

trưởng keratinocytes làm bùng phát hoặc nặng lên bệnh vảy nến. Hơn nữa

bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình hoặc nặng có tỉ lệ tử vong cao hơn do

các bệnh liên quan đến rượu đặc biệt là bệnh lý tim mạch [58].

Rượu là yếu tố nguy hiểm cho bệnh vảy nến, uống liên tục > 80g/ngày

gây tăng thêm ngứa, rối loạn giấc ngủ và giảm hiệu quả điều trị [9].

- Vai trò thuốc lá:

Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều là yếu tố nguy cơ của bệnh vảy

nến. Lý do giải thích thuốc lá là yếu tố nguy cơ bệnh vảy nến tương đối phưc

tạp, liên quan đến nhiều độc tố chưa biết rõ có trong khói thuốc lá. Tuy nhiên

một lí do quan trọng đó là sự gắn kết giữa nicotine và receptor nicotine

acetylcholine (nAChR) dẫn đến làm gián đoạn dẫn truyền tín hiệu thần kinh,

qua đó ảnh hưởng đến quá trình điều hoà chức năng keratinocyte [58]. Bệnh

nhân hút >20 điếu thuốc lá/ngày tăng nguy cơ bệnh mức độ nặng so với nhóm

ít hơn 10 điếu/ ngày [59]. Theo Gerdes S. và cs (2009) nghiên cứu trên 1203

bệnh nhân thì có 43,3% bệnh nhân có liên quan với hút thuốc lá và liên quan

đến mức độ bệnh nặng [60]. Theo Naldi và cộng sự (1992), cho thấy có sự

tăng tỷ lệ toàn bộ bệnh vảy nến trong những người nam giới nghiện thuốc lá.

Tỉ lệ tăng gấp 2,1 lần ở nhóm bệnh nhân hút >15 điếu mỗi ngày [61].

- Bệnh kết hợp:

Bệnh phối hợp trong bệnh vảy nến thường liên quan với các bệnh tự

miễn như: Lupus ban đỏ, pemphigus, bạch biến…Ngoài ra bệnh vảy nến có

thể kết hợp với tỉ lệ cao với nhiễm khuẩn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái

17

tháo đường, viêm khớp vảy nến, ung thư, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá,

béo phì, nhồi máu cơ tim [9], [62], [63].

Hội chứng chuyển hoá (HCCH) và vảy nến có mối liên quan được đặc

trưng bởi tình trạng béo phì, tăng triglyceride, giảm HDL-C, kháng insulin và

tăng huyết áp. Béo phì bản thân nó là yếu tố nguy cơ độc lập phát triển bệnh

vảy nến. Tỉ lệ HCCH cao hơn ở bệnh nhân vảy nến nữ giới [63]. Theo

Salihbegovic E. M (2015) có tới 54,28% bệnh nhân vảy nến có tăng huyết áp,

mức độ tăng huyết áp có liên quan chặt chẽ với mức độ bệnh [64]. Nghiên

cứu của Love T.J và cs (2011) chỉ ra có tới 40% bệnh nhân vảy nến có HCCH

[65].

Bệnh nhân vảy nến có tình trạng tăng cholesterol kết hợp có thể tăng

LDL-C, và không có sự thay đổi nồng độ HDL-C. Do đó, bệnh vảy nến là yếu

tố nguy cơ độc lập của tình trạng tăng lipid máu, hậu quả cuối cùng có thể dẫn

đến các bệnh lý tim mạch do vữa xơ. Vì vậy, cần đánh giá và theo dõi tình

trạng tăng lipid máu cũng như bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân vảy nến [66],

[67].

1.1.3.3. Rối loạn miễn dịch trong bệnh sinh bệnh vảy nến

Những rối loạn miễn dịch liên quan đến cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến

hết sức phức tạp. Dưới tác động của nhiều yếu tố, đầu tiên là tế bào

Langerhans ở da bắt giữ, xử lý thông tin về KN (cho đến nay KN chính xác

chưa được xác định) và trở thành tế bào trình diện KN mẫn cảm. Các tế bào

Langerhans xuyên qua màng đáy, đến trình diện với các tế bào lympho T ở

hạch bạch huyết, tế bào lympho T được hoạt hóa. Các tế bào lympho T được

hoạt hóa chủ yếu là CD4+, CD8+. Khi được hoạt hóa các tế bào lympho T đi

vào hệ thống tuần hoàn, tương tác cùng các tế bào nội mạch, di chuyển đến

vùng da viêm, tập trung quanh các mạch máu trung bì và tạo ra các đáp ứng

miễn dịch thông qua các cytokine, chemokine. Có nhiều cytokine do tế bào

18

lympho T và các tế bào khác tiết ra. Dưới tác động của các cytokine, làm tăng

sản các tế bào thượng bì, gây viêm, tăng sinh mạch [5], [68]. Trong bệnh sinh

bệnh vảy nến có ba mắc xích quan trọng là tế bào đuôi gai, tế bào keratine và

tế bào lympho, mà vai trò chính là tế bào lympho T (Th1 và Th17) [68].

(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014., 71(1): 141 – 150) [69].

Hình 1.4. Sinh bệnh học bệnh vảy nến theo thời gian

Trước năm 1980, bệnh vảy nến được cho rằng bệnh liên quan đến cơ

chế gây nên rối loạn điều tiết làm tăng sinh quá mức các tế bào sừng gây nên

tình trạng bệnh lý. Những những năm tiếp theo (1980-2000), nhiều tác giả lại

cho rằng bệnh được điều khiển bởi tế bào lympho T. Theo Gottlieb SL và cs

(1995), khi dùng thuốc ức chế tế bào lympho T nhưng không ức chế tế bào

sừng làm giảm bệnh vảy nến, chứng minh cho vai trò của lympho T trong

bệnh sinh [70]. Tại vùng da tổn thương vảy nến, các tế bào tua có khả năng

hoạt hoá các tế bào lympho T, trong khi các vùng da khác hoặc da người bình

thường thì không. Trong bệnh vảy nến, những tế bào tua chưa trưởng thành,

có tên là Langerhans, nhận biết và bắt giữ KN, những KN này cho đến nay

vẫn chưa được xác định, di chuyển đến hạch bạch huyết, kích thích các tế bào

lympho T bằng cách trình diện KN. Các tế bào T hoạt hoá đi vào hệ tuần

19

hoàn, tương tác với các tế bào nội mạc, di chuyển đến vùng da viêm, tụ tập

quanh các mạch máu trung bì. Tuy nhiên, các sự kiện liên quan đến bắt đầu

hoạt hóa các tế bào tua chưa được xác định. Bởi vậy, sự hoạt hóa tế bào T có

thể theo cách trình diện KN cổ điển, bởi các tế bào APC tới các receptor tế

bào lympho T[68]. Các tác nhân ức chế tế bào lympho T như cyclosporine

được dùng để điều trị bệnh nhân vảy nến cho cải thiện lâm sàng và mô bệnh

học giảm thâm nhiễm tế bào lympho T. Các cytokine khác nhau được tạo ra

bởi các tế bào trình diện kháng nguyên, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế

bào đuôi gai tác động lên các tế bào T biệt hoá thành Th1, Th2. Interleukin 12

(IL-12) được tạo ra từ các tế bào này kích thích hoạt hoá Th1 sản sinh ra

interferon- gamma (IFN-𝛾) và yếu tố hoại tử u (TNF-𝛼) có vai trò quan trọng

trong bệnh sinh bệnh vảy nến [69]. Năm 1998, các tác giả phát hiện có sự gia

tăng IL-12 tại các tổn thương vảy nến, càng khẳng định bệnh vảy nến có trung

gian là Th1 [71]. Đến năm 2000, Oppman B và cs phát hiện ra loại protein

p19, kết hợp với IL-12 p40 tạo cytokine IL-23 [72]. Các đại thực bào và các

tế bào tua gai là nguồn gốc chính sản xuất ra IL-23 trong da tổn thương [69].

Năm 2003, phát hiện IL-23 kích thích tế bào lympho T hoạt hoá sản sinh IL-

17A và dòng tế bào này được gọi là Th17 là tế bào sản sinh cytokine IL-17A,

là cytokine chìa khoá trong bệnh lý bệnh vảy nến [73].

Hiện nay sinh bệnh học vảy nến ngày càng sáng tỏ, bên cạnh vai trò

của Th1 với các cytokine tương ứng IFN-𝛾, TNF-𝛼 ...và Th2 với các cytokine

tương ứng IL-4, IL-5, IL-13…thì xác định Th17 đóng vai trò chủ đạo trong

sinh bệnh học bệnh vảy nến với cytokine tương ứng là IL-17A, IL-17F, IL-22

tạo nên bệnh sinh bệnh vảy nến. Chất trung gian hóa học của Th17 bao gồm

IL-1, IL-6, yếu tố chuyển đổi phát triển β (TGF-β), kích thích biệt hóa dòng

CD4+ thành Th17 nhớ hoạt hóa [69]. Trong cơ thể, sản lượng Th1 phụ thuộc

vào IL-12, trong khi đó Th17 phụ thuộc vào IL-23. Cùng với nhau các

cytokine này tạo nên các đặc trưng viêm trong bệnh vảy nến [69], [74].

20

Các tế bào Th17 sản xuất ra IL-17, một thành phần quan trọng hình

thành và duy trì quá trình viêm. Nồng độ IL-17 tăng cao trong huyết thanh

bệnh nhân và tại da tổn thương vảy nến, liên quan tới mức độ nặng bệnh và

kéo dài tình trạng viêm mạn tính [74]. IL-17 có 6 loại được đặt tên từ IL-17A

đến IL-17F, trong đó IL-17A đóng vai trò chính trong bệnh sinh vảy nến và

đích của nó là tế bào sừng, IL-17B và IL-17D xuất hiện dưới dạng đặc tính

viêm và có xu hướng giảm ở bệnh vảy nến, IL-17C tăng trong tổn thương da

vảy nến, IL-17E có mặt tham gia vào phản ứng Th2 [69], [75]. Các thụ thể

IL-17A chủ yếu trên bề mặt của tế bào sừng trên toàn bộ biểu bì và các tế bào

nằm rải rác trên da gồm tế bào đuôi gai, nguyên bào sợi. IL-17A kích thích

các tế bào sừng thông qua các chemokin gồm CCL20, CXCL1, CXCL2,

CXCL3, CXCL5 và CXCL8 (IL-8). CCL20 bổ sung các tế bào CCR61 cho

da, qua đó thiết lập việc duy trì các tế bào viêm vùng da tổn thương. IL-17A

tác động làm sản sinh quá mức biểu bì và phá vỡ hàng rào bảo vệ da, làm tăng

sự hiện diện của chất sừng 17, làm giảm xuất hiện filaggrin và làm thay đổi

nhiều loại gen tham gia vào liên kết tế bào [69].

Như vậy bệnh vảy nến là bệnh có yếu tố di truyền được kích hoạt bởi

các yếu tố môi trường, tạo nên các phản ứng miễn dịch, hoạt hoá các tế bào

lympho biệt hoá thành Th1, Th17, sản sinh ra các cytokine tương tác với các

tế bào thượng bì và nội mô mạch máu gây ra tăng sinh tế bào sừng và tăng

sinh mạch, duy trì và tạo thành tình trạng viêm cũng như tổn thương da vảy

nến.

21

(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50) [69].

Hình 1.5. Sinh bệnh học vảy nến

1.1.4. Các phương pháp điều trị

Đến nay chưa điều trị khỏi được bệnh vảy nến. Vì vậy, mục tiêu điều trị

là nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ở các mức độ khác

nhau, nhằm trả lại cuộc sống bình thường hoặc gần như bình thường cho họ.

Việc điều trị cần có một chiến lược cụ thể và hợp lý, thích hợp với từng giai

đoạn bệnh (tấn công và duy trì) và thể bệnh. Trong đó mục tiêu của giai đoạn

tấn công là làm sạch tổn thương và hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn

của liệu pháp điều trị. Các thuốc điều trị giai đoạn tấn công để chống lại sự

tăng sản quá mức và rối loạn biệt hoá tế bào sừng. Mục tiêu giai đoạn duy trì:

ngăn cản tái phát, loại trừ, khống chế các yếu tố khởi động và điều trị sớm

những tổn thương xuất hiện lại. Để đạt được mục đích đó phải có chiến lược

dùng thuốc phù hợp, dùng đơn độc, dùng kết hợp, dùng luân chuyển, kế tiếp

và có chiến lược dự phòng tốt. Việc kết hợp, luân chuyển và kế tiếp trong

điều trị vảy nến là một nghệ thuật, đòi hỏi người thầy thuốc phải có kinh

nghiêm, kiến thức kết hợp với hợp tác của người bệnh mới hy vọng kéo dài sự

ổn định bệnh và tránh được những tác dụng không mong muốn của thuốc bôi,

thuốc toàn thân đến mức tối đa [9], [24].

22

Các thuốc điều trị bệnh vảy nến hiện nay bao gồm: các thuốc dùng tại

chỗ (bôi, đắp và tắm) và các thuốc dùng đường toàn thân và các thuốc sinh

học, liệu pháp quang và quang hoá [9], [24].

1.1.4.1. Thuốc điều trị tại chỗ

Thuốc tại chỗ dùng đơn độc để điều trị cho vảy nến mức độ nhẹ hoặc

phối hợp với các thuốc toàn thân hoặc điều trị ánh sáng cho vảy nến mức độ

vừa và nặng [24], [76].

- Acid Salicylic: là thuốc bạt sừng tại chỗ được sử dụng nhiều năm để

điều trị vảy nến, nhưng cơ chế bạt sừng chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể

giảm sự gắn kết giữa các tế bào keratin với nhau và giảm độ pH [5], [77].

Acid Salicylic thường được dùng dạng mỡ ở nồng độ 1-5%, nhưng dùng cho

trẻ em nồng độ giảm còn 0,5-1% [5], [77].

- Tar (Hắc ín): có nguồn gốc thảo mộc hay than đá. Tar là thuốc điều

trị vảy nến rất tốt, an toàn và được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, nó có nhược

điểm là dính bẩn và có mùi nồng. Hắc ín tương đối hiệu quả khi điều trị diện

tích cơ thể lớn, không gây ra tác dụng phụ toàn thân [77].

- Anthraline (dioxyanthranol): cơ chế hoạt động chính xác của anthralin

chưa được biết đầy đủ, các nghiên cứu gần đây cho rằng anthralin có tác dụng

ức chế miễn dịch, ngăn ngừa hoạt hóa tế bào T, bình thường hóa quá trình biệt

hóa keratinocyte bằng cách tác động trực tiếp lên quá trình gián phân [78].

Được sử dụng chủ yếu biện pháp tiếp xúc ngắn. Không có tác dụng phụ toàn

thân, trở ngại chủ yếu là kích thích da, nhuộm màu vàng da quanh tổn thương

(giảm đi khi dùng tiếp xúc ngắn) [9], [78].

- Glucocorticoid: chống viêm do ức chế huy động BCĐN, chống gián

phân do ức chế tổng hợp DNA ở pha G1, G2 của gián phân, ức chế miễn dịch,

co mạch [9],[79]. Thuốc Glucocorticoid được bệnh nhân rất ưa thích vì nó có

tác dụng làm bệnh đỡ nhanh, thuốc không gây bẩn quần áo, thuốc không có

23

mùi khó chịu. Nhược điểm gây teo da, rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ,

viêm nang lông, nhờn thuốc, đặc biệt có thể gây hiện tượng “phản hồi”

(rebound- khi ngừng thuốc, bệnh có thể tái phát nặng hơn trước) [9], [79].

- Vitamin D và dẫn xuất: cơ chế tác dụng của các đồng đẳng vitamin D

là do gắn với thụ thể vitamin D dẫn đến ức chế tăng sinh biểu bì, điều hòa

miễn dịch tại chỗ, chống viêm [80]. Calcipotriol được coi là thuốc bôi tốt nhất

trong điều trị bệnh vảy nến do tác dụng làm bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện

tượng nhờn thuốc và hiện tượng “phản hồi”. Tuy nhiên, thuốc có thể gây tăng

canxi máu nếu bôi quá nhiều so với liều quy định (100g/tuần), chỉ được phép

bôi dưới 17% diện tích da, thuốc đắt tiền, có thể có cảm giác rát bỏng, ban đỏ

tại vùng bôi thuốc [9].

- Tazarotene: cơ chế tác động của tazaroten được cho là bình thường hóa

quá trình biệt hóa tế bào keratin, giảm tăng sản, giảm biểu lộ của các marker

viêm [81]. Hiện có dạng gel 0,05%; 0,1%. Dùng cho vảy nến thể nhẹ bôi tại

chỗ 1 lần/đêm, không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú.

-Tacrolimus: tacrolimus được phân lập từ vi khuẩn streptomycess

tukubaenis[5]. Thuốc ức chế chức năng calcineurin, ngăn chặn tổng hợp nhiều

cytokine tiền viêm, là những chất trong vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh

sinh bệnh vảy nến [82]. Đối với vảy nến, người ta ưu tiên dùng cho vùng mặt

và cho vảy nến trẻ em [82], [83].

1.1.4.2. Thuốc điều trị toàn thân

Thuốc được chỉ định cho vảy nến mức độ vừa và nặng. Tuy nhiên các

bệnh nhân mức độ nhẹ nhưng có tổn thương da đầu, mặt, tay, móng và vảy

nến không kiểm soát được bằng thuốc tại chỗ hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng

đến chất lượng cuộc sống thì cân nhắc dùng thuốc toàn thân [76].

- Retinoid và các dẫn xuất: trong điều trị vảy nến Retinoid được sử dụng

dưới dạng Etretinat (thời gian bán hủy dài) và Acitretin (thời gian bán hủy

24

ngắn). Retinoid ức chế miễn dịch và chống thâm nhiễm tế bào viêm biều bì

vảy nến bằng cách ức chế tăng sinh tế bào lympho T hoạt hóa và ức chế hóa

ứng động BCĐNTT, giảm trình diện kháng nguyên của tế bào Langerhans

cho tế bào Lympho T, ức chế biểu lộ HLA lớp II của tế bào keratin, điều hòa

tăng trưởng và biệt hóa tế bào keratin. [5], [84], [85]. Liều acitetrin khởi đầu

là 10-25mg/ngày, tăng dần liều mỗi 2 tuần cho đến khi có tác dụng phụ viêm

môi và khô da xuất hiên, liều tối ưu là 0,3-0,5 mg/kg/ngày [86].

- Methotrexate: là một thuốc kháng chuyển hóa, kháng Acid folic, làm

chậm tổng hợp DNA và gần đây thấy tác dụng chống viêm rất tốt và điều biến

miễn dịch [9],[87]. Theo khuyến cáo của Hội Da liễu Châu Âu (2015) dùng

MTX với liều khởi đầu là 15 mg/ tuần và tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân liều

dao động từ 15-25 mg/ tuần [88]. Có thể tăng đến 37,5 mg/ tuần, chia làm 3

lần cách nhau 12 giờ (trong 36 giờ dùng hết liều thuốc) [84]. Những tác dụng

ngoài ý muốn hay gặp của MTX như: ỉa chảy, buồn nôn, khó chịu dạ dày, suy

tuỷ cấp, độc với máu và gan (dùng dài ngày) và ít gặp hơn như: đau đầu, nôn

mửa, cảm giác mệt mỏi... [9], [84], [87].

- Cyclosporin: trình bày ở phần sau

- Các thuốc sinh học:

+ Thuốc ức chế TNF-α

Infliximab: là một kháng thể đơn dòng ức chế đặc hiệu TNF-α, được

sản xuất theo phương pháp sinh học từ kháng thể người và chuột [84],[89].

Khi Infliximab vào cơ thể, nó gắn với phân tử TNF-α trong máu và tổ chức

người bệnh, không cho TNF-α gắn với thụ thể TNF-α hoạt động. Kết quả là

TNF-α không kích thích các tế bào sản sinh cytokine tiền viêm [84], [89].

Chỉ định: Vảy nến mảng mức độ vừa, nặng và vảy nến khớp [89]. Liều dùng:

5mg/kg cân nặng bằng đường truyền tĩnh mạch tại tuần 0-2-6 và tiếp theo mỗi

6-8 tuần. Liều và thời gian có thể điều chỉnh [84].

25

Etanercept: là protein hỗn dịch receptor TNF người tái tổ hợp, nó ức

chế hoàn toàn và có hiệu quả với TNF nội sinh bằng cách tương tác với các

receptor bề mặt tế bào. Đây là protein hỗn dịch đối xứng, trung hòa hai phân

tử TNF-α hoặc TNF-β/lymphotoxin [84], [90]. Etanercept được chỉ định điều

trị cho các trường hợp vảy nến mảng mức độ vừa, nặng, vảy nến khớp, viêm

đa khớp dạng thấp, viêm khớp vị thành niên và viêm cột sống dính khớp [90].

Liều dùng: 50mg/2 lần/tuần/tiêm dưới da trong 3 tháng sau đó giảm liều

50mg/ 1 lần/tuần [84].

Adalimumab: là kháng thể đơn dòng đặc hiệu với TNF-α, ngăn cản

TNF-α gắn vào các receptor [84]. Adalimumab đã được FDA (Cơ quan Dược

phẩm-thực phẩm Hoa Kỳ) và EMA (Cơ quan Dược phẩm Châu Âu) công

nhận để điều trị viêm khớp dạng thấp và viêm khớp vảy nến[91].

Adalimumab được chỉ định điều trị vảy nến khớp, vảy nến thông thường vừa,

nặng [91], [92]. Liều dùng: 80mg/tuần 1, 40 mg/tuần các tuần tiếp theo.

Thuốc dùng đường tiêm dưới da [84].

+ Thuốc ức chế cytokine

Thuốc ức chế IL-12, IL-23: ustekinumab (Stelara). Năm 2009, FDA

(Cơ quan Dược phẩm-thực phẩm Hoa Kỳ) chấp nhận Ustekinumab là thuốc

điều trị vảy nến mảng, đạt hiệu quả cao trong các trường hợp mức độ vừa và

nặng. Ustekinumab là kháng thể đơn dòng ngăn ngừa IL-12, IL-23 gắn vào

phức hợp receptor trên bề mặt tế bào đích, vì vậy nó chẹn được các cytokine

theo con đường Th1 (IL-12) và Th17 (IL-23) [93], [94]. Liều dùng: khởi đầu

45 mg cho bệnh nhân dưới 100 kg và 90 mg cho bệnh nhân trên 100 kg trọng

lượng, tiêm dưới da, tiếp theo liều tại tuần thứ 4 và tiếp theo liều cho mỗi 12

tuần. Tăng liều khi tới mỗi một 8 tuần ở nhóm bệnh nhân dùng liều 90 mg mà

không đạt PASI-75 tại 28 tuần [9], [93], [94].

26

Thuốc ức chế IL-17 : secukinumab là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp, nó

gắn chọn lọc và trung hoà cytokine tiền viêm IL-17A và ức chế hoạt động của

IL-17A với thụ thể IL-17A. Từ đó ức chế giải phóng các cytokine tiền viêm,

chemokine và các chất trung gian của các mô bị tổn thương làm giảm sự tham

gia qua trung gian IL-17A, do đó làm giảm các dát đỏ, giảm thâm nhiễm và

bong vảy ở các tổn thương vảy nến mảng. Liều khuyến cáo cho vảy nến mảng

là 300 mg tiêm dưới da tại tuần 0, 1, 2, 3 và 4 (liều dẫn nhập) và cứ mỗi 4

tuần/ lần (liều duy trì) [95].

+ Thuốc tác động trên tế bào lympho T

Alefacept : ức chế tăng sinh và hoạt hóa tế bào lympho T bằng cách ức

chế tương tác giữa LFA-3 và CD2, giảm số lượng tế bào lympho T qua mối

liên quan giữa tế bào lympho T và tế bào giết tự nhiên (NK) [84], [96].

Alefacept điều trị vảy nến mức độ vừa và nặng. Liều trung bình 15 mg/tuần

(tiêm bắp) trong 12 tuần liền, nếu điều trị 2 đợt phải nghỉ 12 tuần [84], [96].

Efalizumab : là một kháng thể đơn dòng IgG1 trực tiếp chống lại

CD11a trong LFA-1. LFA-1 nằm trong tế bào lympho T, có chức năng như

một phân tử kết dính. LFA-1 gồm hai bán đơn vị CD18 và CD11a, đóng vai

trò chủ chốt trong việc bắt giữ tế bào lympho T, keratin và tế bào nội mạc.

Efalizumab ngăn cản sự kết hợp giữa LFA-1 với ICAM-1 do tác động tực tiếp

lên LFA-1. Từ đó ngăn chặn tín hiệu đến LFA-1 [9], [84]. Efalizumab được

FDA công nhận điều trị bệnh vảy nến từ tháng 10/2003 [84], [97]. Liều khởi

đầu của Efalizumab là 0,7mg/kg, sau đó tiếp tục liều 1mg/kg/tuần. Tiêm dưới

da 1 lần/tuần [84], [97].

+ Các thuốc phân tử nhỏ:

Apremilast: là chất ức chế đặc hiệu phân tử nhỏ của phosphodiesterase

4 (PDE4), hoạt động nội bào để điều chỉnh sản xuất chất trung gian tiền viêm

27

và chống viêm. Đang được nghiên cứu pha 3 với liều 30mg trong 12 tuần có

hiệu quả tốt [98].

Baricitinib: là thuốc ức chế janus kinase (JAK1 và JAK2). Sau 12 tuần

điều trị baricitinib cho bệnh nhân vảy nến mức độ vừa và nặng, tình trạng da

được cải thiện đáng kể [99].

- Liệu pháp quang và quang hoá trị liệu:

+ Quang trị liệu (Phototherapy): đến nay được sử dụng nhiều nhất là

UVB, đặc biệt là UVB dải hẹp (UVB: 311nm), rất có hiệu quả trong điều trị

vảy nến. UVB có tác dụng ức chế tăng sinh biểu bì, cảm ứng tế bào lympho T

ức chế, giảm số lượng và giảm khả năng trình diện kháng nguyên của tế bào

Langerhans, tác động lên tế bào keratin (điều hòa tiết IL-1, IL-6, PG-E2,

TNF-𝛼…) [5]. UVB có thể dùng đơn độc hoặc thường được dùng phối hợp

với các thuốc như methotrexate, retinoid để đạt hiệu quả tốt [5].

+Quang hóa trị liệu (Photochemotherapy): PUVA có tác dụng ức chế

tổng hợp DNA, giảm số lượng và giảm hoạt hóa Lympho T, ức chế biểu lộ

HLA-DR của tế bào sừng, hiệu quả chống phân bào, làm sạch tổn thương

nhanh chóng, có hiệu lực trong giai đoạn vượng bệnh và tái phát bệnh [5].

PUVA được chỉ định điều trị cho các trường hợp vảy nến mức độ nặng, khó

điều trị, vảy nến thể mảng không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông

thường, vảy nến lòng bàn tay, chân đáp ứng tốt với điều trị PUVA-Acitriene

[5].

1.2. Vai trò của cytokine trong bệnh sinh bệnh vảy nến thông thường

Cytokine là những protein sinh học, trọng lượng phân tử thấp, do các tế

bào miễn dịch tạo ra, tham gia vào quá trình biệt hoá tế bào, điều hoà đáp ứng

miễn dịch và viêm. Đáp ứng qua trung gian cytokine là một quá trình phức

tạp, có sự tham gia của nhiều thành phần, sự cần thiết của cơ chế bảo vệ tự

nhiên của cơ thể, nhưng khi sản xuất quá mức các cytokine trong da và huyết

28

thanh đã dẫn đến tăng sinh, biệt hoá các tế bào keratine cũng như các tế bào

miễn dịch gây nên tổn thương bệnh vảy nến [100], [101]. Cytokine được

nhiều tế bào sản xuất (tế bào đuôi gai, Langerhans, Th1, Th2, Th17…) bao

gồm IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, IL-22, IL-

23, TNF-𝛼, IFN-𝛾 [101].

(Nguồn: Goldsmith LA và cs; Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8th Edition.)

Hình 1.6. Mạng lưới cytokine trong bệnh vảy nến

- Interferon- 𝛾 (IFN-𝛾): là interferon týp II, receptor của nó nằm trên bề

mặt của rất nhiều tế bào nhưng biểu hiện của nó khác nhau trên các tế bào

[102]. IFN-𝛾 được tiết ra bởi các tế bào Th1, tế bào tua và tế bào NK [101].

IFN-𝛾 là yếu tố rất quan trọng, đặc biệt xuất hiện trong giai đoạn sớm của

bệnh làm tăng số lượng các tế bào miễn dịch di chuyển đến da, ảnh hưởng đến

đáp ứng miễn dịch, điều chỉnh hoạt hoá tế bào, tăng sản và biệt hoá tế bào T,

B, đại thực bào, tế bào NK, nguyên bào sợi, tế bào nội mạch. IFN-𝛾 kích thích

sản xuất nhiều yếu tố tiền viêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, TNF-𝛼.

IFN-𝛾 còn kích thích tế bào tua sản xuất IL-1, IL-23, IL-23 kích thích Th17,

Th22 sản xuất IL-17, IL-22 [102]. Nó còn ức chế quá trình chết theo chương

trình của tế bào biểu mô sừng, kích thích tăng sản các tế bào thượng bì. IL-2

tiết ra từ tế bào lympho T, IL-12 tiết ra từ tế bào Langerhans điều chỉnh các

29

bản sao IFN-𝛾 cũng như TNF-𝛼. IL-2 còn chịu trách nhiệm cho quá trình biệt

hoá, tăng sản và trưởng thành của các tế bào lympho T hiệu quả (T effector).

IL-18 làm tăng kết dính tế bào và giải phóng IFN-𝛾 [101]. Nhiều nghiên cứu

thấy rằng nồng độ IFN-𝛾 tăng trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến và liên

quan đến mức độ bệnh [103]. Tiêm IFN-𝛾 vào da bệnh nhân gây được thương

tổn vảy nến tại nơi tiêm [9].

- Yếu tố hoại tử u (TNF-𝛼: Tumor necrosis factor): TNF-𝛼, một cytokine

của Th1 và Th17, ảnh hưởng đến quá trình tăng sản, hoạt hoá và biệt hoá một

số dạng tế bào, kích thích chết theo chương trình, tăng tổng hợp một số

cytokine như IL-1, IL-6, yếu tố ức chế bạch cầu (LIF), và hoạt động của các

phân tử kết dính ICAM-1 [101]. TNF-𝛼 kích thích các tế bào trình diện KN

(APCs) tiết ra IL-23 và đáp ứng của Th17 [102]. TNF-𝛼 chủ yếu làm tăng sản

các tế bào lympho tại chỗ, thúc đẩy thâm nhiễm tế bào lympho T và các tế

bào viêm khác. TNF-𝛼 còn làm tăng biểu đạt IL-8, làm tăng hoá ứng động

bạch cầu tới ổ viêm, cùng với IFN-𝛾 làm tăng biểu đạt các phân tử kết dính

ICAM-1 [101]. Đại thực bào trung bì, lympho T, keratinocyte, tế bào

Langerhans là nguồn quan trọng tiết ra TNF-𝛼 trong da vảy nến [101]. Nhiều

nghiên cứu thấy rằng nồng độ TNF-𝛼 tăng trong huyết thanh bệnh nhân vảy

nến và có sự tương quan với mức độ bệnh. Khi điều trị thành công bằng

PUVA, UVB với bôi tại chỗ Corticoid thì TNF-𝛼 đều giảm ở cả huyết thanh

và tổn thương vảy nến, nhưng điều trị với cyclosporine A, acitretin không làm

thay đổi nồng độ TNF-𝛼 [102].

- IL-23: IL-23 được tế bào tua, đại thực bào sản xuất ra, IL-23 hoạt hoá,

kích thích sự tăng sản và kéo dài thời gian tồn tại của Th17, thúc đẩy sản xuất

các cytokine IL-17A, IL-22 và cytokine IL-23/IL-17 là chìa khoá trong bệnh

lý vảy nến. Mặt khác IL-23 làm tăng cường đáp ứng miễn dịch týp I ở da, gây

ra hiện tượng tăng gai và thâm nhiễm tế bào viêm ở trung bì. Cytokine này

30

còn có khả năng kích thích TNF-𝛼 làm tăng biểu đạt trong đại thực bào. Có

sự gia tăng Il -23 và receptor của nó tại da tổn thương [101]. Nồng độ

cytokine này giảm xuống khi bệnh nhân được điều trị bằng UVB, PUVA,

etanercept, alefacept. Khi IL-23 kích thích IL-22, TNF-𝛼 đây được cho là

nguyên nhân khởi phát vảy nến. Mặt khác IL-22 có thể gây ra các đặc điểm

bệnh lý ở da bệnh nhân vảy nến khi nuôi cấy, điều này gợi ý rằng IL-23 là

một đích thích hợp trong điều trị bệnh vảy nến. Thật vậy trục IL-23/Th17

được cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bênh sinh bệnh vảy nến, ức

chế trục này đạt được thành công trong điều trị. Điều này càng được củng cố

bằng sự liên quan giữa các biến thể gen IL-23R với nguy cơ gây bệnh vảy nến

và điều trị thành công bệnh vảy nến bằng các kháng thể đơn dòng gắn với

dưới nhóm p30 của IL-23 và IL-12. Hơn nưã dựa vào trục IL-23/Th17 giải

thích được hiện tượng tăng sản các tế bào thượng bì trong vảy nến (gây bởi

IL-22), thâm nhiễm tế bào viêm (IL-17) [101].

- IL-17: tế bào Th17 sản xuất ra IL-17, IL-17 có 6 loại được đặt tên từ

IL-17A đến IL-17F, trong đó IL-17A là một thành phần quan trọng hình thành

và duy trì quá trình viêm, do IL-17A kích thích tế bào nội mạc và đại thực bào

sản xuất ra các cytokine tiền viêm khác [69], [74]. Nồng độ IL-17 tăng cao

trong huyết thanh bệnh nhân và tại da tổn thương, liên quan với mức độ bệnh

[101].

- IL-22: là một cytokine họ IL-10, chất trung gian điều hành giữa hệ

miễn dịch và các tế bào thượng bì, làm tăng sản các tế bào thượng bì, gây ra

những đáp ứng tiền viêm như sản xuất ra các cytokine, chemokine, protein

pha cấp…IL-22 được xem là cytokine của Th17. Tuy nhiên, những nghiên

cứu gần đây cho rằng Th22 cũng sản xuất ra IL-22 [101]. Sự hoạt hoá IL-22

không cần TGF–𝛽, mặc dù IL-6, IL-23 kích thích sản xuất IL-22 trong thực

nghiệm, dường như chỉ có IL-23 là không thể thiếu để hoạt hoá IL-22 trong

31

cơ thể. Bởi vậy số lượng IL-22 phụ thuộc trực tiếp vào số lượng IL-23. IL-22

gây ra tăng gai, IL-23 gây viêm ở trung bì, điều này gợi ý mối quan hệ giữa

hai cytokine này. Nồng độ IL-22 tăng cao trong huyết thanh bệnh nhân và liên

quan đến mức độ bệnh, gợi ý IL-22 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh

sinh bệnh vảy nến. IL-22 đại diện cho mối liên hệ giữa IL-23 với hoạt hoá và

tăng sản tế bào thượng bì. Thực vậy, khi phong toả IL-22 hoặc do thiếu hụt di

truyền thì thấy giảm quá trình tăng sản các tế bào gây bởi IL-23 [101].

- IL-20: giống với IL-22 về cấu trúc, được sản xuất bởi tế bào keratin

với sự có mặt của IL-22, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai. IL-20 tăng cả

trong tổn thương da và huyết thanh bệnh nhân vảy nến. Trong máu IL-20 liên

quan với mức độ bệnh [102].

- IL-15: là một cytokine giống IL-2 là một cytokine tiền viêm. IL-15

tăng kích hoạt tế bào T và một số tế bào khác gây sản xuất TNF-𝛼, IFN-𝛾, IL-

17, gây hình thành mạch và kích hoạt tế bào keratin [102].

- IL -12: IL-12, IL-23 tăng ở tổn thương vảy nến, có tác dụng thúc đẩy

và duy trì Th1 sản xuất ra IFN-𝛽, cũng là cytokine chủ yếu tham gia vào quá

trình sinh bệnh học bệnh vảy nến [9], [71]. Căn cứ vào cơ chế bệnh sinh bệnh

vảy nến người ta đã sản xuất ra các chế phẩm sinh học, là những kháng thể

đơn dòng, đối kháng IL-12, IL-23 điều trị bệnh vảy nến đạt hiệu quả cao. Đó

là Ustekinumab (Stelara), kháng thể đơn dòng đối kháng IL -12, IL -23, nó

gắn với p40 ở cả IL-12 và IL-23; ngăn cản những cytokine này gắn vào bề

mặt tế bào T, đưa đến ngăn cản quá trình viêm trong bệnh vảy nến [9],[101].

- IL-10: có tác dụng ức chế sản xuất cytokine của Th1 (IL-2 và

IFN−𝛾), ức chế tế bào trình diện KN hoạt hoá, tăng sản xuất cytokine của

Th2 như IL-4, IL-5, IL-10… Người ta sử dụng IL-10 với liều 8µg/kg/ngày

tiêm dưới da điều trị bệnh vảy nến thấy có hiệu quả [5].

- IL-8: trong bệnh vảy nến các tế bào biểu mô sừng tiết ra IL-8 làm di

32

chuyển và thoái hoá bạch cầu hạt. IL-8 hoạt hoá làm di chuyển các tế bào

lympho T, NK và bạch cầu. Ngoài ra IL-8 có vai trò quan trọng trong kết dính

tế bào, thúc đẩy tăng sinh tế bào keratin, tân tạo mạch [101]. IL-8 tăng trong

huyết thanh bệnh nhân vảy nến và có liên quan với mức độ bệnh [103].

- IL-6: kích thích sự tăng sinh và biệt hoá các lympho T, là yếu tố biệt

hoá tế bào B thành tương bào sản xuất kháng thể, thúc đẩy tăng sinh tế bào

sừng và lympho T hoạt hoá ở bệnh vảy nến [5],[104]. Góp phần vào sự tham

gia của các dòng tế bào Th17 trong nhiều tiến trình viêm và tự miễn bằng

cách ngăn chặn sự gia tăng của các tế bào Tr (T điều hoà) [105]. IL-6 tăng

trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến tiến triển và cũng tăng đồng thời tại da

vẩy nến [103].

- IL-4: là yếu tố phát triển lympho B (BCGF), giúp tạo ra quần thể

lympho B để sinh kháng thể đặc hiệu [5].

- IL-2: được tiết ra từ các tế bào NK, Th1. Nó là yếu tố quan trọng

trong sự biệt hoá, tăng sinh và tăng trưởng tế bào T để trở thành Th1, Th2,

Th17, Th22 và kích thích hoạt động tế bào NK, tăng cường hoá ứng động

bạch cầu và gây ngứa [102]. Các nghiên cứu trong cơ thể và thực nghiệm đều

cho thấy IL-2 tăng trong các tổn thương bệnh vảy nến [5]. Thông qua IL-2 do

TCD4 hoạt hoá tiết ra giúp TCD8 gây độc cho tế bào đích [102].

33

IL-2 Ngứa

IL-17, IL-6, IL-22, IL-23, IL-20, IL-15, TGF-β Tăng gai

IL-23, IL-22, IL-20 Á Sừng

IL-23, IL-22, IL-17 Tăng sừng

IL-15, TGF-β, IL-20, IL-6 Tăng sinh mạch

IL-17, IL-20, IL-22 Hàng rào bảo vệ vi sinh vật

IL-17, IL-6, IL-15, IL-20, IL-20, TGF-β Hóa ứng động bạch cầu

IL-6, IL-17, IL-23, IL-22, IL-15, IL-20 Viêm thượng bì và trung bì

(Nguồn: Stoma AM và cs (2011), Cytokine network in psoriasis revisited. Eur.Cytokin

Netw, 22(4):160-168) [102].

Sơ đồ 1.1. Ảnh hưởng của các Cytokine đến đặc điểm bệnh vảy nến

1.3. Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng CyA (Cyclosporin A)

1.3.1. Cấu trúc hoá học của CyA

Cyclosporin là một polypeptid vòng có phân tử lượng thấp, được chiết

xuất từ nấm. Phân tử cyclosporin có 11 amino acid và có trọng lượng phân tử

1203 Da. Cyclosporin trung tính và không hòa tan trong nước, nhưng hòa tan

trong các dung môi hữu cơ và lipid. Amino acid ở các vị trí 11, 1, 2, và 3 là

các vị trí hoạt động ức chế miễn dịch. Cấu trúc vòng của thuốc cần thiết cho

tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc [5], [106], [107]. Trong da liễu, CyA đã

được sử dụng để điều trị những bệnh khó khăn như: lupus ban đỏ hệ thống,

viêm da cơ địa dị ứng, viêm da cơ, lichen phẳng, bệnh rụng tóc (pelade). Tuy

nhiên tác dụng ngoạn mục nhất của CyA là bệnh vảy nến mảng mạn nặng.

Đầu tiên do tình cờ 4 bệnh nhân sạch tổn thương vảy nến khi điều trị CyA do

viêm khớp dạng thấp được công bố năm 1979. Những năm sau đó nhiều

nghiên cứu được công bố chứng minh hiệu quả của CyA trong điều trị bệnh

vảy nến [5].

34

1.3.2. Cơ chế tác dụng của CyA

CyA tác động lên nhiều loại tế bào nhưng tác dụng mạnh nhất của nó là

trên chức năng tế bào lympho T (TCD4 +) [9], [108]:

+ Ức chế hoạt hoá các tế bào lympho T (chủ yếu TCD4 +) ở mức mã hoá

ARN thông tin của một số lymphokin nhất là IL-2, IL-4, IFN-𝛾 và GM-CSF

là những cytokine chịu trách nhiệm hoạt hoá tế bào bạch cầu đơn nhân, đại

thực bào. Tác dụng miễn dịch này thông qua một thụ thể nội bào được gọi là

cytophilin. Phức hợp cyclosporine–cyclophilin gắn với calcineurin đưa đến ức

chế phosphatase, ngăn cản sự cuộn lại và truyền tín hiệu cho hoạt hoá gen IL-

2 trong nhân tế bào đưa đến ức chế hoạt hoá IL-2. Vì vậy, IL-2 và thụ thể IL-

2 trên TCD4 đều giảm dưới tác dụng của CyA trong bệnh vảy nến.

+ Ức chế hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính: CyA ức chế hoá

ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, nhưng không ức chế khả năng thực bào

của chúng.

+ Tác dụng trên tế bào keratin: CyA ức chế trực tiếp tế bào sừng nuôi

cấy ở giai đoạn G1 nhưng phải nồng độ cao hơn nồng độ ức chế tăng sinh

lympho T. Trên thực tế điều trị bệnh nhân vảy nến không thể được vì phải

dùng liều 14 mg/kg/ngày mới có hiệu quả này. Trên bệnh nhân điều trị bằng

CyA cũng không làm giảm IL-6, TGF-alpha có ở mảng vảy nến. Như vậy

thực tế CyA không có tác dụng trực tiếp ức chế tăng sinh của tế bào keratin.

+ Ức chế trình diễn KN của tế bào Langerhans ở nuôi cấy và ở bệnh

nhân vảy nến. Như vậy CyA dùng cho bệnh nhân vảy nến chắc chắn có hiệu

quả là do CyA làm giảm hoạt hoá tế bào lympho T, phối hợp với sự giảm sản

xuất các cytokine (EGF, TGF-alpha… và IFN-𝛾) cũng như bằng việc giảm

trình diễn kháng nguyên của tế bào Langerhans và không phải tác dụng trực

tiếp lên tế bào keratin. Đồng thời CyA còn ức chế hoá ứng động bạch cầu đa

nhân trung tính nhưng không ức chế hoạt tính thực bào của chúng.

35

1.3.3. Cách sử dụng của CyA

* Chỉ định:

Vảy nến thông thường vừa, nặng; vảy nến điều trị bằng phương pháp

khác thất bại như bằng PUVA, MTX … [109], [110].

* Chống chỉ định:

Các bệnh gây tăng creatinin huyết thanh (viêm cầu thận mạn, suy

thận...), tăng huyết áp, có tiền sử ung thư và có các bệnh suy giảm miễn dịch,

bệnh nhiễm trùng nặng [9].

* Liều dùng:

- Liều khởi đầu: 2,5-3 mg/kg/ngày, chia 2 lần sáng tối [24], [109].

- Đáp ứng lâm sàng thường đạt được sau 4 tuần điều trị, hiệu quả tối đa

thấy được ở tuần thứ 8-16. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu

sau 4-6 tuần có thể tăng thêm 0,5 mg/kg/ngày mỗi tháng cho tới khi đạt liều

có hiệu quả (tối đa 5mg/kg/ngày) [109]. Nên ngưng điều trị khi dùng liều 5

mg/kg/ngày sau 4 tuần lâm sàng không cải thiện [24]. Khi đạt được đáp ứng

tốt có thể ngừng thuốc và dùng lại khi bệnh tái phát với liều hiệu dụng trước

đó [109]. Cyclosporin A được sử dụng như một liệu pháp điều trị ngắn hạn từ

2-4 tháng (tuần thứ 10-16). Quá trình điều trị có thể được lặp lại ở khoảng

thời gian tương tự hoặc dùng như liệu pháp dài ngày. Phác đồ điều trị dài

ngày liều khởi đầu 3-5 mg/kg/ngày, sau khi đạt được hiệu quả lâm sàng thì

giảm liều mỗi 2 tuần cho đến liều duy trì 0,5-3 mg/kg/ngày. Nếu tái phát thì

tăng liều lại [24]. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy dùng CyA liều 2,5-5

mg/kg/ngày trong vòng 12-16 tuần giảm nhanh bệnh ở 80-90% bệnh nhân

[109].

Liều khởi đầu: 2,5-3 mg/kg/ngày, chia 2 lần sáng tối [24], [86], [111].

* Tác dụng không mong muốn:

- Thận: gây rối loạn chức năng thận, trở về bình thường khi ngừng thuốc

36

và thay đổi cấu trúc thận nhân tạo. Phòng tổn thương thận bằng cách dùng

liều < 5mg/kg/ngày và phải giảm liều khi creatin tăng >30% so với trước điều

trị [9], [109].

- Tim mạch: tăng huyết áp là biến chứng có gặp. Khi có tăng huyết áp có

thể dùng hạ áp nhóm ức chế kênh canxi, không dùng thuốc lợi tiểu (gây tăng

rối loạn chức năng thận), ức chế 𝛽, và ngừng điều trị khi dùng thuốc hạ áp

không có kết quả. Tăng nhóm mỡ máu [9], [112], [113].

- Nhiễm khuẩn: khi dùng CyA dài ngày có thể gây nhiễm khuẩn như:

herpes simplex, zona và các nhiễm khuẩn da khác [9], [113].

- Các tác dụng khác: men gan tăng nhẹ, thiếu máu đẳng sắc, tăng nguy

cơ xuất hiện ung thư da, và một số biểu hiện toàn thân như: mệt mỏi, sút cân,

rối loạn tiêu hoá, đau đầu (các triệu chứng này thường liên quan đến liều) [9],

[109], [112], [113].

* Theo dõi điều trị CyA

- Khám toàn thân và da liễu [5].

- Định lượng creatinin huyết thanh trước khi bắt đầu điều trị, 1 lần/2 tuần

trong 3 tháng đầu, sau đó 1 lần/tháng. Khi điều trị duy trì định lượng 1 lần/2

tháng (liều 2,5 mg/kg/ngày), 1 lần/tháng (liều >2,5 mg/kg/ngày) [5], [88].

- Huyết áp đo 2 lần trước khi điều trị (đo 2 lần cách nhau 1h để khẳng

định huyết áp), 1 lần/2 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó 1 lần/tháng nếu bệnh

nhân ổn định và ngừng thuốc khi điều trị thuốc hạ áp không kết quả [5].

- Xét nghiệm: mỡ máu, men gan, ... trước khi điều trị [5], [88].

1.4. Một số nghiên cứu thay đổi nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị vảy

nến thông thường bằng CyA.

1.4.1. Trên thế giới

Kể từ khi nghiên cứu đầu tiên về các tác dụng trên lâm sàng của CyA

trong bệnh vảy nến được mô tả năm 1979 do Mueller và Herrman tiến hành,

37

đến nay một số lượng đáng kể dữ liệu lâm sàng đã được tích luỹ cho chúng ta

những thông tin quan trọng về hiệu quả, độ an toàn của CyA trong điều trị

bệnh vảy nến thông thường và không đáp ứng với các phương pháp điều trị

khác [114]. Năm 2001 Faerber L. và cs trong nghiên cứu phân tích gộp trên

579 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng, trong nhóm 303 bệnh

nhân điều trị CyA với liều 2,5 mg/kg/ngày trong đó có 88 bệnh nhân cần nâng

lên liều 5mg/kg/ngày, sau 10-12 tuần thì PASI đạt được lần lượt là 69,8% và

71,5% [115]. Theo Colombo D. và cs (2010), nghiên cứu trên 193 bệnh nhân

vảy nến thông thường với khoảng liều CyA trung bình từ 1,5-3,1 mg/kg/ngày

trong tổng thời gian 14 tháng, ghi nhận kết quả 90% bệnh nhân đạt lui bệnh

trên lâm sàng, PASI giảm từ 23,31 xuống còn 5,64 [110]. Theo Okubo Y. và

cs (2011) tiến hành nghiên cứu 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ

vừa-nặng với liều CyA 3 mg/kg/ngày nhận thấy 74% bệnh nhân đạt được lui

bệnh sau trung bình 101,5 ngày; mức PASI giảm từ 17,8 xuống 3,3 khi kết

thúc điều trị; 40% bệnh nhân không tái phát sau 6 tháng [116].

Tuy nhiên có rất ít dữ liệu về hiệu quả điều trị, tính an toàn khi sử dụng

CyA ở nhóm đối tượng là trẻ em và thiếu niên. Nghiên cứu của V Di Lernia

và cs (2015) trên 38 bệnh nhân vảy nến thông thường <17 tuổi, dùng CyA với

liều trung bình là 3,2 mg/kg/ngày (khoảng liều 2-5mg/kg/ngày), 15 bệnh nhân

(chiếm 39,4%) đạt được PASI ≥75% sau 16 tuần điều trị, 8 bệnh nhân (chiếm

21,05%) dừng điều trị do có những bất thường về xét nghiệm hoặc tác dụng

phụ. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận [117]. Năm

2016, E Bulbul Baskan và cs khi nghiên cứu trên 22 bệnh nhân nhi bị vảy nến

thông thường mức độ nặng được điều trị bằng CyA với liều trung bình là

3,47±0,62 mg/kg/ngày nhận thấy có 17 bệnh nhân đáp ứng rất tốt, thời gian

trung bình để sạch tổn thương là 4 tuần [118].

Vì vậy các tác giả đưa ra kết luận rằng CyA có hiệu quả điều trị và dung

38

nạp tốt, nếu được theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ thì CyA có thể là một

biện pháp điều trị tối ưu thay thế cho các thuốc ức chế miễn dịch đường toàn

thân đang được sử dụng ở các bệnh nhân nhi bị vảy nến thông thường mức độ

nặng.

- Tác dụng của CyA lên sự thay đổi nồng độ các cytokine và các

“cytokine viêm” trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến thông thường trước và

sau điều trị với những tài liệu chúng tôi tham khảo được không nhiều.

Haider A. và cs (2008) khi nghiên cứu hiệu quả của CyA trong điều trị

bệnh nhân vảy nến mức độ nặng cho thấy hiệu quả cải thiện tốt tình trạng

bệnh, cũng như tác dụng ức chế hoạt động của Th17 (IL-17, IL-22), IFN–

gamma. Do đó CyA có hiệu quả tốt trong điều trị bệnh vảy nến [119].

Nghiên cứu của Akcali C. và cs (2014) trên 21 bệnh nhân vảy nến mức

độ vừa đến nặng được điều trị bằng cyclosporin liều 3mg/kg/ngày trong 8

tuần cho thấy PASI từ 22,08±6,58 giảm còn 6,43±6,39 và nồng độ TNF-𝛼 từ

35,46±7,94 pg/ml giảm còn 9,60±0,67 pg/ml; IL-2 từ 23,24±9,02 pg/ml giảm

còn 5,67±2,85 pg/ml và kết luận CyA có hiệu quả trong điều trị vảy nến thông

thường mức độ vừa đến nặng [120].

2017, Ikonomidis I và cs nghiên cứu hiệu quả của thuốc ức chế IL12/23

(ustekinumab), ức chế TNF-𝛼 (entanercept) và CyA liên quan với chức năng

tim mạch ở bệnh nhân vảy nến cho thấy với liều CyA 2,5-3mg/kg/ngày trong

vòng 16 tuần, thì kết quả nồng độ IL-6, IL-17 giảm có ý nghĩa thống kê, cũng

như cải thiện chức năng tim mạch. Trong khi IL-10, IL-12, TNF-𝛼 thay đổi

chưa có sự khác biệt [121].

1.4.2. Việt Nam

Hiện tại chúng tôi chưa tham khảo được nhiều các nghiên cứu về hiệu

quả điều trị của CyA trong điều trị bệnh nhân vảy nến nói chung và bệnh vảy

nến thông thường nói riêng. Đào Thị Mai Hương (2017), điều trị 25 bệnh

39

nhân vảy nến đỏ da toàn thân bằng Cyclosporin A liều 200mg/ ngày, đến khi

PASI <50 giảm liều 0,5-1 mg/kg mỗi 2 tuần, theo dõi 3 tháng, kết quả chỉ số

PASI giảm 90,53%, tỷ lệ bệnh nhân đạt PASI-50, 75, 90 lần lượt là 96%,

96%, 4% và không gặp tác dụng phụ nào quá nghiêm trọng [122]. Hoàng Thị

Ngọc Lý (2012) điều trị 35 bệnh nhân vảy nến thông thường bằng

Cyclosporin liều 100 mg/ngày trong vòng 4 tuần cho kết quả PASI từ 25,09

còn 4,09 (giảm 83,7%), trong đó rất tốt 2,86%, tốt 91,42%, khá 2,86%, vừa

2,86%. Các xét nghiệm chức năng gan, thận và máu vẫn trong giới hạn bình

thường [5].

Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trước và sau điều trị bệnh

vảy nến thông thường với CyA, đến nay với các tài liệu chúng tôi tham khảo

được chưa có tác giải nào công bố.

Một số nghiên cứu về nồng độ các cytokine trong bệnh vảy nến thông

thường trước và sau điều trị với các phương pháp khác nhau. Phan Huy Thục

(2015), nghiên cứu nồng độ các cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-

17, TNF-𝛼, IFN-𝛾) trước điều trị bệnh nhân vảy nến thông thường [123].

Phạm Diễm Thuý (2019), nghiên cứu sự thay đổi nồng độ một số cytokine

trước và sau điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng chiếu UVB-311nm kết

hợp uống Methotrexate liều thấp, sau 4 tuần điều trị nồng độ IL-2, IL-4, IL-8,

IL-10, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾 và GM-CSF huyết thanh chưa thay đổi nhưng

nồng độ IL-6 giảm rõ rệt [124].

40

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

130 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến thông thường điều

trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến - Bệnh viện da liễu

Trung ương từ tháng 10/2016-10/2019. Trong đó:

- Mục tiêu 1: 130 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến

thông thường, để nghiên cứu một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng.

- Mục tiêu 2: 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng (nhóm

nghiên cứu) và 44 người bình thường (nhóm đối chứng) tương đồng về tuổi,

giới với nhóm nghiên cứu để nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine

trước và sau điều trị bằng CyA.

- Mục tiêu 3: 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng được

điều trị bằng CyA.

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Lâm sàng: Vảy nến thể mảng, đồng tiền, chấm giọt (có các triệu chứng:

dát đỏ, bong vảy, giới hạn rõ với da lành [5], [28].

- Mô bệnh học: dày sừng, á sừng, mất lớp hạt, tăng gai, thâm nhiễm, có

các ổ áp xe Munro- Saboraud hay những xốp mủ Kogoj- Lapierre và thay đổi

mao mạch ở nhú bì (Khi lâm sàng không điển hình mới dùng chẩn đoán mô

bệnh học) [5], [26]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ làm mô bệnh học

những bệnh nhân lâm sàng chưa rõ ràng.

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Mục tiêu 1:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến thông thường do

41

nghiên cứu sinh trực tiếp thăm khám điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên

đề bệnh vảy nến - Bệnh viện da liễu Trung ương từ tháng 10/2016-10/2019.

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Mục tiêu 2:

+ Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trên

18 tuổi (cùng với nhóm nghiên cứu của mục tiêu 3). Không có chống chỉ định

dùng CyA (các bệnh lý gây tăng creatinine huyết thanh, tăng huyết áp, có tiền

sử ung thư và các bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh nhiễm trùng nặng), đồng ý

tham gia nghiên cứu.

+ Nhóm đối chứng: Tương đồng về tuổi, giới và không có bệnh lý rối

loạn chuyển hoá, ung thư, bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng. Lấy tại Bệnh viện đa

khoa 16A, qua khám sức khoẻ định kỳ. Người tham gia được giải thích rõ về

mục đích của việc tham gia nhóm đối chứng, và đồng ý tham gia.

- Mục tiêu 3:

+ Bệnh nhân vảy nến thể thông thường mức độ nặng trên 18 tuổi

+ Không có chống chỉ định dùng CyA

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Mục tiêu 1: không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Mục tiêu 2,3:

+ Bệnh nhân vảy nến thể thông thường mức độ nhẹ, vừa; < 18 tuổi.

+ Có chống chỉ định dùng CyA.

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

+ Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc đường toàn thân khác: MTX,

retinoid, thuốc chế phẩm sinh học trong vòng 1 tháng trở lại đây.

+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp và mạn tính

2.2. Vật liệu nghiên cứu

42

- Viên nén Neoral 25 mg, 100 mg do Novartis sản xuất

Hình 2.1. Thuốc Neoral

- Kem dưỡng ẩm Cetaphil do Gelderma sản xuất, phân phối bởi DSKH

Việt Nam

Hình 2.2. Kem dưỡng ẩm Cetaphil

- Hoá chất, sinh phẩm

+ Bộ kit và hoá chất xét nghiệm các cytokine (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10,

IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾) do hãng Invitrogen (Mỹ) sản xuất.

43

Hình 2.3. Bộ kít xét nghiệm cytokine

44

Hình 2.4. Hệ thống máy Luminex

+ Hỗn hợp với số lượng bằng nhau các loại hạt nhựa khác nhau, mỗi loại

được gắn lên bề mặt một trong các loại kháng thể đơn clon khác nhau đặc

hiệu với các cytokine của người, yếu tố kích thích tạo colony các tế bào đơn

nhân và tế bào hạt, interferon gamma, yếu tố hoại tử u alpha.

+ Hỗn hợp kháng thể phát hiện chứa các kháng thể đơn clôn đặc hiệu với

các cytokin đã gắn biotin.

+ Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin.

+ Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokin của người với nồng độ đã biết.

+ Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dung

dịch chạy máy do Invitrogen sản xuất và cung cấp

+ Hệ thống máy Luminex

+ Các vật liệu và thiết bị labo phụ trợ khác như máy lắc, máy hút chân

không, các loại pipet, giấy bạc, giấy thấm, nước cất, ống nghiệm đều đạt tiêu

chuẩn quốc tế được cung cấp từ chính hãng sản xuất.

45

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Nghiên cứu yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu.

- Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện: bệnh nhân vảy nến thông thường do

nghiên cứu sinh trực tiếp thăm khám điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyền

đề bệnh vảy nến - Bệnh viện da liễu Trung ương.

- Bước tiến hành:

+ Khám chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu: khám lâm sàng, đánh giá

tổn thương và phân loại mức độ bệnh bằng PASI.

+ Thu thập số liệu (theo mẫu bệnh án nghiên cứu):

∙ Mã bệnh nhân, thông tin về đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới,

nghề nghiệp, địa dư, thời gian khởi phát, thời gian bị bệnh…

∙ Đặc điểm lâm sàng: Lý do vào viện, vị trí tổn thương đầu tiên, vị trí tổn

thương hiện tại, tổn thương phối hợp, mức độ bệnh.

∙ Thể lâm sàng: vảy nến thể thông thường.

∙ Các yếu tố liên quan: tiền sử gia đình, stress, thuốc, thức ăn, liên quan

đến mùa trong năm, bệnh kết hợp

+ Tổng hợp kết quả

2.3.2. Đánh giá thay đổi IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛂,

IFN-𝛄 của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau

điều trị bằng Cyclosporin A

- Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, có đối chứng so sánh

- Cỡ mẫu: được tính theo công thức của Tổ chức Y tế Thế giới [125]:

2

[ Z(1-/2)√2P(1-P) + Zß√[P1(1-P1) + P2(1-P2)] n1= n2=

2 (P1-P2)

46

n1: Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (NNC)

n2: Cỡ mẫu nhóm đối chứng (NĐC)

Z1 - 𝛼/2: Hệ số tin cậy 95% (= 1,96) Z𝛽: Lực mẫu (= 1,645)

P1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu có thay đổi: Ước lượng là 90%

P2: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng có thay đổi: Ước lượng là 50%

Tỷ lệ P ước lượng dựa theo nghiên cứu của Phạm Thuý Diễm [124]

P = P1 + P2/2=0,59+0,55=0,725

Kết quả tính toán cỡ mẫu nhóm n1 = n2 ≥ 30 bệnh nhân. Như vậy, mỗi nhóm

ít nhất phải là ≥ 30 bệnh nhân.

- Các bước tiến hành:

* Nhóm nghiên cứu (NNC):

+ Tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

+ Thu thập số liệu

+ Lấy máu xét nghiệm lần 1 (trước khi điều trị): 5 ml máu tĩnh mạch làm

xét nghiệm thường quy (CTM, AST, ALT, ure, creatinine, cholesteron,

triglycerid); ly tâm, lưu huyết thanh để xét nghiệm định lượng IL-2, IL-6, IL-

10, IL-12, IL-17, IFN-γ, TNF-α (để tủ đông -80 độ C liên tục cho đến khi làm

xét nghiệm) và mã hoá số bệnh nhân ghi lên mẫu và lưu sổ sách. Mẫu máu

làm xét nghiệm CTM được đựng trong ống có chất chống đông EDTA, máy

xét nghiệm DXH600. Mẫu máu làm xét nghiệm SHM được đựng trong ống

có chất chống đông Heparin, máy xét nghiệm AU680. Mẫu máu để tách huyết

thanh được đựng trong ống không có chất chống đông.

+ Tiến hành điều trị theo 10 tuần bằng CyA

+ Lấy máu xét nghiệm lần 2 (sau khi kết thúc điều trị 10 tuần điều trị):

lấy 5 ml máu tĩnh mạch làm xét nghiệm như lần 1.

47

+ Đánh giá kết quả:

Nồng độ các cytokine trước và sau điều trị.

So sánh nồng độ các cytokine nhóm nghiên cứu với nhóm đối chứng

* Nhóm đối chứng(NĐC):

+ Tương đồng về tuổi, giới với nhóm nghiên cứu

+ Lấy máu xét nghiệm miễn dịch 1 lần: 5 ml máu tĩnh mạch, ly tâm và

lưu huyết thanh để làm xét nghiệm định lượng IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-

17, IFN-γ, TNF-α. Lưu huyết thanh để tủ đông -80 độ C liên tục cho đến khi

làm xét nghiệm. Mã hoá mẫu và ghi chép lưu lại.

2.3.3. Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ

nặng bằng CyA

- Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng so sánh trước sau điều trị

- Cỡ mẫu: Như cỡ mẫu nhóm nghiên cứu của mục tiêu 2 là ≥30 bệnh

nhân vảy nến thông thường mức độ nặng.

- Các bước tiến hành:

+ Tuyển chọn bệnh nhân là nhóm nghiên cứu của mục tiêu 2

+ Điều trị CyA

Tiến hành điều trị với liều: 2,5-3mg/kg/ngày. Chia uống 2 lần sáng và tối

trước bữa ăn. Điều trị 10 tuần.

+ Bôi tổn thương bằng kem Cetaphil ngày 1 lần vào buổi sáng.

+ Đánh giá hiệu quả điều trị sau 5 tuần và sau 10 tuần điều trị bằng chỉ

số PASI (PASI giảm sau điều trị)

+ Đánh giá tác dụng không mong muốn: triệu chứng lâm sàng và xét

nghiệm chức năng gan, thận, lipid máu sau 5 tuần và sau 10 tuần điều trị.

∙ Lâm sàng: tăng huyết áp, mệt mỏi, đau đầu, sút cân …

∙ Thay đổi về xét nghiệm: AST, ALT, creatinine, cholesterol,

Triglyceride.

+ Đánh giá tái phát sau 10 tuần diều trị: Sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng.

Bệnh nhân được đánh giá tái phát khi chỉ số PASI >20% so với PASI thời

48

điểm ngừng điều trị [5].

2.3.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.3.4.1. Đánh giá mức độ bệnh và hiệu quả điều trị dựa theo chỉ số PASI

+ Đánh giá mức độ bệnh vảy nến thể thông thường dựa theo chỉ số PASI

(Psoriasis area and severity index): Mức độ nhẹ: PASI<10, Mức độ vừa: PASI

từ 10 đến dưới 20, mức độ nặng: PASI>=20 [5], [29], [30].

Cách tính chỉ số PASI: chỉ số diện tích và độ nặng của bệnh vảy nến

thông thường) [126]:

PASI= 0,1(E+I+D) Ah+0,2(E+I+D) Au+0,3(E+I+D) At+0,4(E+I+D) Al

Trong đó:

∙ Chỉ số vùng của cơ thể: 0,1+ 0,2+ 0,3+ 0,4 = 1

Đầu: 0,1 Chi trên: 0,2 Thân mình: 0,3 Chi dưới: 0,4

∙ Chỉ số độ nặng của tổn thương vảy nến cho từng vùng:

Đỏ da: Erythema (E)

Thâm nhiễm: Infiltration (I)

Vảy da: Desquamation (D)

Mỗi chỉ tiêu (E+I+D) được chia thành 5 mức độ tính theo điểm số là 0,

1, 2, 3, 4 tương ứng: không, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng.

∙ Chỉ số diện tích tổn thương ở từng vùng cơ thể - Area (A):

Đầu: head (h)

Chi trên: upper limds (u)

Thân mình: trunk (t)

Chi dưới: lower limds (l)

Trong đó mỗi vùng được chia làm 7 mức độ tính theo điểm số từ 0-6 (0

điểm: 0%, 1 điểm: 1-9%, 2 điểm: 10-29%, 3 điểm: 30-49%, 4 điểm: 50-69%,

5 điểm: 70-89%, 6 điểm: 90-100%).

+ Đánh giá kết quả điều trị: hiệu quả lâm sàng được tính bằng phần trăm

giảm PASI theo công thức [5], [127]:

(PASI trước điều trị - PASI sau điều trị)/ PASI trước điều trị ´100

49

Dựa vào PASI giảm chia ra các mức độ:

Rất tốt: PASI giảm 100%

Tốt: PASI giảm ≥ 75%-99%

Khá: PASI giảm từ 50-< 75%

Trung bình: PASI giảm từ 25-<50%

Kém, không hiệu quả: PASI giảm <25%

2.3.4.1. Kỹ thuật định lượng cytokin trong huyết thanh

- Nguyên lý kỹ thuật xét nghiệm phát hiện cytokine: Sử dụng hệ thống

máy Luminex. Cytokine được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh

quang kiểu sandwich trên bề mặt của các vi hạt nhựa. Bề mặt của vi hạt được

gắn sẵn các phân tử kháng thể đơn clon đặc hiệu với một quyết định kháng

nguyên trên phân tử cytokine. Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt phủ kháng thể,

các phân tử cytokine sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào bề mặt hạt.

Sau đó kháng thể đơn clon thứ hai đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên

khác của cytokine đã gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch

gồm hai phân tử cytokine kẹp giữa hai kháng thể đơn clon. Cuối cùng phức

hợp streptavidin-PE được thêm vào sẽ gắn vào kháng thể đơn clon qua tương

tác streptavidin-biotin. Dưới tác động của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ

phát ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt của cytokine trong mẫu xét

nghiệm. Lượng PE gắn vào tỷ lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượng

kháng thể có trên bề mặt hạt nhựa. Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ

các hạt được ủ với những nồng độ cytokine đã biết cho phép định lượng

cytokine.

- Qui trình xét nghiệm định lượng cytokine: Lấy 3ml máu ly tâm tách huyết thanh ở 4oC, tốc độ 4.000 vòng/phút trong 30 phút rồi chia đều vào 2

o ống eppendof loại 1,5 ml và bảo quản liên tục ở -80 C cho đến khi xét

nghiệm.

+ Qui trình bảo quản các cytokine: Sau khi ly tâm tách huyết thanh, chia

50

đều vào 2 ống eppendof loại 1,5 ml. Các ống eppendof được mã hóa theo

bệnh nhân, loại bỏ những mẫu huyết thanh có tan máu. Chuyển ngay các ống

o eppendof có huyết thanh bảo quản liên tục ở -80 C cho đến khi xét nghiệm.

Huyết thanh bảo quản tối đa 3 năm. Quá trình ly tâm tách huyết thanh và bảo

quản được tiến hành ở Khoa xét nghiệm- Bệnh viện Da liễu trung ương.

Chia đều 25 𝜇l hỗn hợp các hạt nhựa đã gắn kháng thể vào các giếng của

một microplate 96 giếng. Cho 50 𝜇l huyết thanh hoặc mẫu cytokine chuẩn đã

pha loãng bậc 2 với các nồng độ khác nhau đã biết vào các giếng và ủ trong

điều kiện lắc nhẹ bằng máy trong 30 phút tại nhiệt độ phòng. Rửa loại bỏ các

thành phần không bám vào hạt bằng phương pháp lọc qua màng lọc với máy

hút chân không.

Các giếng sau đó được cho 50 𝜇l hỗn hợp kháng thể đơn clon kháng

cytokine đã gắn biotin vào và ủ tiếp trong điều kiện như trên để hình thành

phức hợp miễn dịch kiểu sandwich. Sau khi rửa như mô tả ở trên thêm 50 𝜇l

dung dịch streptavidin-PE vào và ủ trong 15 phút cho gắn vào phức hợp miễn

dịch thông qua tương tác biotin-streptavidin. Sau khi rửa loại bỏ các phức hợp

streptavidin-PE tự do, các mẫu xét nghiệm được phân tích bằng hệ thống Bio

– Flex. Chủng loại hạt nhựa được xác định bởi tín hiệu huỳnh quang do hạt

nhựa phát ra.

- Đọc két quả: Mật độ huỳnh quang trung bình do các hạt nhựa cùng loại

phát ra được dùng để định lượng cytokine bằng cách so sánh với tín hiệu từ

các mẫu chuẩn phát ra. Đường chuẩn cho mỗi cytokine được xây dựng độc

lập dựa vào nồng độ đã biết của cytokine đó trong mẫu cytokine chuẩn.

Quy trình xét nghiệm định lượng các cytokine theo quy trình của nhà sản

xuất bộ kít xét nghiệm 13 cytokine của hãng Invitrogen (Mỹ).

- Nơi thực hiện: Bộ môn Miễn dịch-Học viện Quân Y.

51

2.3.5. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu

Tên biến số Khái niệm Loại biến Phương pháp thu thập Công cụ thu thập

Tuổi Phỏng vấn Phiếu hỏi Dựa trên năm sinh, năm nghiên cứu

Giới Nam hay nữ Phỏng vấn Phiếu hỏi Biến tỷ suất Biến nhị phân

Nghề nghiệp Phỏng vấn Phiếu hỏi Biến danh mục

Phỏng vấn Phiếu hỏi Biến nhị phân Tiền sử gia đình

Phỏng vấn Phiếu hỏi Biến danh mục Các yếu tố khởi động

Phỏng vấn Phiếu hỏi Biến tỷ suất Tuổi đời và tuổi khởi phát

Tuổi bệnh Phỏng vấn Phiếu hỏi

trên, chi Phỏng vấn Vị trí tổn thương Công chức, hưu trí, học sinh sinh viên, công nhân, tự do … Ông bà, bố mẹ, anh chị em Thức ăn, rượu bia, stress, nhiễm khuẩn khu trú, thuốc … Tính theo năm dương lịch, năm sinh và năm nghiên cứu Tính từ khi bị bệnh đến năm nghiên cứu Đầu, chi dưới, thân mình …

Mức độ bệnh Nhẹ, vừa, nặng Biến tỷ suất Biến nhị phân Biến thứ hạng Quan sát, khám xét

theo

PASI: vừa:10<20, Biến thứ hạng Tổng điểm triệu chứng Quan sát và phóng vấn Khám thực thể Theo PASI Phiếu đánh giá PASI

Cận lâm sàng Quan sát Phiếu xét nghiệm

Biến tỷ suất khoảng chia Dựa nhẹ<10, nặng ≥ 20 AST, ALT, ure, creatinin, HC, BC, IL- 2, IL-12, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17…

Phiếu hỏi Đau đầu, mệt mỏi, tăng huyết áp … Biến nhị phân Tác dụng không mong muốn Khám lâm sàng, phỏng vấn

52

2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phương pháp toán thống kê y- sinh học. Cụ thể:

- Số liệu được thu thập, nhập vào máy tính, quản lý và xử lý theo chương

trình SPSS 20.0, Microsoft Excel 2010.

- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Tính tỷ lệ phần trăm (%)

+ Tính giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn

- Kiểm định hai số trung bình quan sát bằng test-t Student có n bằng

X

X

-

2

1

nhau với cá dữ liệu có phân phối chuẩn.

2

2

2

+

SD n

SD 1 n 1

2

Khi n1=n2 thì t =

- So sánh 2 số trung bình bằng test Mann-Whitney với các dữ liệu không

theo phân phối chuẩn

P > 0,05: độ tin cậy <95%

P < 0,05: độ tin cậy >95%

P< 0,01: độ tin cậy >99%

P < 0,001: độ tin cậy >99,9% - So sánh kết quả nghiên cứu bằng c2= S(0-E)2/E

- Phân tích tương quan giữa các biến bằng Correlate Bivariate: với các

biến phân phối chuẩn sử dụng tương quan Pearson, với các biến phân phối

không chuẩn sử dụng tương quan Spearman.

Đánh giá:

p >0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

p <0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

- Mối tương quan r:

r >0: tương quan thuận;

r <0: tương quan nghịch

- Mức độ tương quan:

53

|r| ≥0,7: tương quan rất chặt chẽ

0,5 ≤ 𝑟 < 0,7: tương quan khá chặt chẽ

0,3 ≤ 𝑟 < 0,5: tương quan chặt chẽ

|r| < 0,3: tương quan lỏng lẻo

2.4. Địa điểm, thời gian

- Địa điểm:

+ Phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến – Bệnh viện Da liễu trung ương.

+ Bộ môn Miễn Dịch – Học viện Quân y

+ Bệnh viện đa khoa 16A – Hà Đông, Hà Nội (Lấy nhóm đối chứng).

- Thời gian: 10/2016-10/2019

2.5. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của Bệnh viện Da liễu Trung ương,

Bộ môn Miễn dịch-Học viện Quân y và sự động thuận của người bệnh.

- Bệnh nhân được giải thích rõ về mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu và

tự nguyện tham gia nghiên cứu và được đơn phương dừng tham gia bất cứ lúc

nào, không có sự ép buộc.

- Các thông tin của bệnh nhân được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục

đích nghiên cứu.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học và không có mục đích nào

khác.

- Các bệnh nhân không tham gia nghiên cứu vẫn được khám, tư vấn điều

trị theo phương pháp khác.

2.6. Hạn chế đề tài

- Số lượng bệnh nhân điều trị chưa lớn, thời gian điều trị chưa dài.

- Không có nhóm đối chứng để so sánh điều trị trong mục tiêu 3.

54

130 Bệnh nhân vảy nến thông thường

Yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng

44 người khỏe

35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng

-XN th. quy -XN cytokine lần 1

Điều trị bằng CyA 10 tuần

-XN th.qui -XNcytokine lần 2

KẾT QUẢ:

- Yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng - Kết quả định lượng cytokine - Kết quả điều trị bằng cyclosporine A SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Hình 2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

55

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông

thường

3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường

3.1.1.1. Phân bố tuổi đời của bệnh vảy nến thông thường

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến thông thường (VNTT) theo nhóm

tuổi (n=130)

Nhóm tuổi (tuổi) n %

9 6,92 <20

10 7,69 20-29

15 11,54 30-39

12 9,23 40-49

33 25,38 50-59

33 25,38 60-69

18 13,85 ≥70

130 100 Tổng

50,89 ± 17,86 𝑿± SD

Nhận xét: Tuổi từ 50-59 và 60-69 chiếm cao nhất 25,38%, tuổi < 20 là

thấp nhất 6,92%.

56

< 40 tuổi

>= 40 tuổi

53,08 %

46,92 %

3.1.1.2. Phân bố tuổi khởi phát trong bệnh vảy nến thông thường

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo tuổi khởi phát (n=130)

Nhận xét: Tuổi khởi phát < 40 tuổi chiếm tỉ lệ 53,08% cao hơn so với

nhóm ≥40 tuổi.

< 5 năm

5-10 năm

> 10 năm

25,38 %

38,46 %

36,15 %

3.1.1.3. Phân bố thời gian bị bệnh của bệnh vảy nến thông thường

Biểu đồ 3.2. Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân VNTT (n=130)

Nhận xét: Bệnh nhân bị bệnh vảy nến thông thường > 10 năm chiếm tỉ lệ

cao nhất 38,46%, 5-10 năm chiếm 36,15% và < 5 năm là 25,38%.

57

Nam Nữ

33,85%

66,15%

3.1.1.4. Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến thông thường

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân mắc bệnh VNTT theo giới (n=130)

Nhận xét: Nam là chiếm tỷ lệ chủ yếu 66,15%.

100

90

80

70

60

50

40

31,54 %

23,85 %

30

22,31 %

20

10,00 %

7,69 %

4,62 %

10

0

Bộ đội

Nông dân

Hưu trí

Công chức, viên chức

Học sinh, sinh viên

Nội trợ, lao động tự do

3.1.1.5. Phân bố nghề nghiệp trong bệnh vảy nến thông thường

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo nghề nghiệp (n=130)

Nhận xét: Nông dân chiếm tỷ lệ nhiều nhất 31,54%, bộ đội chiếm tỷ lệ

thấp nhất 4,62%.

58

3.1.1.6. Tiền sử gia đình gặp trong bệnh vảy nến thông thường

12,32%

87,68%

Biểu đồ 3.5. Tiền sử gia đình trong bệnh VNTT (n=130)

Nhận xét: Tiền sử gia đình gặp 12,32%, trong đó gặp nhiều nhất là bố

hoặc mẹ chiếm 6,93%.

59

3.1.1.7. Phân bố bệnh vảy nến thông thường theo mùa

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo mùa (n=130)

n Mùa (tháng) %

18 Xuân (1-3) 13,85

12 Hạ (4-6) 9,23

0 Thu (7-9) 0,00

76 Đông (10-12) 58,46

24 Không rõ/ không nhớ 18,46

Nhận xét: Mùa đông gặp bệnh VNTT cao nhất 58,46%, tiếp đến là mùa

130 Tổng 100,0

xuân chiếm 13,85%.

3.1.1.8. Bệnh kết hợp trong bệnh vảy nến thông thường

Bảng 3.3. Các bệnh kết hợp gặp trong bệnh VNTT (n=130)

Các bệnh Số lượt %

Rối loạn chuyển hóa lipid 22 16,92

Tăng huyết áp 22 16,92

Đái tháo đường 12 9,23

Loét dạ dày. tá tràng 1 0,77

Bệnh tai, mũi, họng 14 10,77

Bệnh tim mạch 8 6,15

Viêm gan B 6 4,62

Nhận xét: Tăng huyết áp và rối loạn chuyển hoá lipid chiếm tỷ lệ cao

16,92%, đái tháo đường 9,23%, ít nhất là loét dạ dày-tá tràng 0,77%.

60

3.1.1.9. Một số yếu tố môi trường (khởi động) gặp trong bệnh VNTT

Bảng 3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh VNTT (n=130)

Yếu tố khởi động Số lượt %

Stress 50 38,46

Chấn thương da (vết xước, chấn thương) 27 20,77

Nhiễm khuẩn (xoang, mũi, họng) 7 5,38

Thuốc (kháng sinh, giảm đau, ...) 11 8,46

Thức ăn, bia, rượu 35 26,93

Không rõ 0 0

Nhận xét: Stress chiếm tỷ lệ cao nhất 38,46%, tiếp theo là do thức ăn,

uống 26,93%, chấn thương da 20,77%.

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

3.1.2.1. Vị trí tổn thương khởi phát gặp trong bệnh vảy nến thông thường

1,54%

2,31%

6,15%

17,69%

72,31%

Biểu đồ 3.6. Vị trí tổn thương lúc khởi phát bệnh VNTT (n=130)

Nhận xét: Vị trí tổn thương khởi phát gặp chủ yếu vùng da đầu chiếm

72,31%, ít gặp nhất là vùng ngực 1,54%.

61

3.1.2.2. Vị trí tổn thương hiện tại gặp trong bệnh vảy nến thông thường

91,54%

86,92%

80,77%

72,31%

35,38%

3,85%

3,08%

0%

Biểu đồ 3.7. Vị trí tổn thương hiện tại bệnh VNTT (n=130)

Nhận xét: Vị trí tổn thương hiện tại ở thân mình là nhiều nhất 91,54%,

tiếp đến là tổn thương ở chi dưới 86,92%, đầu 80,77%, chi trên 72,31%, thấp

nhất là tổn thương ở móng 3,08%.

95,38 %

100

90

80

70

3.1.2.3. Các thể lâm sàng gặp trong bệnh vảy nến thông thường

)

60

%

50

( ệ l ỷ T

40

30

20

3,08 %

10

1,54 %

0

Vảy nến mảng

Vảy nến đồng tiền

vảy nến giọt

Thể lâm sàng

Biểu đồ 3.8. Các thể lâm sàng bệnh VNTT (n=130)

Nhận xét: Trong vảy nến thông thường thì vảy nến mảng chiếm tỷ lệ cao

nhất 95,38%, ít gặp nhất là vảy nến đồng tiền 1,54%.

62

3.1.2.4. Phân bố theo mức độ bệnh của bệnh vảy nến thông thường

36,15%

53,08%

10,77%

Biểu đồ 3.9. Phân bố mức độ bệnh VNTT theo PASI (n=130)

Nhận xét: Mức độ nhẹ cao nhất 53,08%, mức độ nặng 36,15% và thấp

nhất là mức độ vừa 10,77%.

3.2. Kết quả định lượng một số cytokine trong huyết thanh nhân VNTT

mức độ nặng trước và sau điều trị CyA

3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm (NNC và NĐC)

Bảng 3.5. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm

Chỉ số NNC NĐC p

Tuổi 53,97 ± 13,98 51,32 ± 13,46 > 0,05

Nam 21 (60,00%) 28 (63,64%) Giới > 0,05 Nữ 14 (40,00%) 16 (36,36%)

Nhận xét: NNC và NĐC tương đồng về tuổi đời và giới tính, với p>0,05.

63

3.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị

- Kết quả định lượng các cytokine:

Bảng 3.6. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của 2 nhóm

P

Cytokine NNC NĐC

IL-2

(X±SD)

2,00 ± 0,00

2,00 ± 0,00

> 0,05

(X±SD)

42,27 ± 98,35

3,50 ± 0,00

IL-6

< 0,001

Trung vị (25-

6,76

75)

(6,76- 6,76)

(X±SD)

495,15 ± 783,79

2,20 ± 5,13

IL-8

< 0,001

Trung vị (25-

163,82

1,00

75)

(26,57 - 670,07)

(1,00 - 1,00)

(X±SD)

3,92 ± 3,84

0,73 ± 0,50

IL-10

< 0,001

Trung vị (25-

2,54

0,49

75)

(2,38 - 3,50)

(0,49 - 1,17)

(X±SD)

1,47 ± 0,69

0,90 ± 0,44

IL-12

< 0,001

Trung vị (25-

1,39

0,66

(0,89 - 1,90)

(0,66 - 1,25)

75)

1,04 ± 2,11

0,69 ± 0,00

(X±SD)

IL-17

< 0,001

Trung vị (25-

0,416

(0,416 - 0,416)

75)

4,88 ± 7,78

0,34 ± 0,82

< 0,001

(X±SD)

TNF-α

Trung vị (25-

3,00

0,11

(2,34 - 4,38

(0,11 - 0,11)

75)

2,37 ± 3,24

0,71 ± 0,39

< 0,001

(X±SD)

IFN-γ

0,78

Trung vị (25-

1,72

< 0,001

75)

(1,25 - 2,44)

(0,51 - 0,87)

(pg/ml) (n = 35) (n = 44)

Nhận xét: Nồng độ IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾 ở

NNC trước điều trị đều cao hơn NĐC với p<0,001. Trong khi nồng độ IL-2 ở

NNC không có sự khác biệt với NĐC với p>0,05.

64

- Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với một số yếu tố

liên quan của NNC:

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với kết quả điều

trị của NNC (n=34)

Kết quả điều trị theo PASI n X±SD p

26 Tốt 2 ± 0,00 IL2 > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 2 ± 0,00

26 Tốt 51,17 ± 112,06 IL6 > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 17,76 ± 31,12

26 Tốt 597,62 ± 880,69 IL8 > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 220,69 ± 239,71

26 Tốt 3,86 ± 4,10 IL10 > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 3,09 ± 0,84

26 Tốt 1,55 ± 0,74 IL12 > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 1,24 ± 0,52

26 Tốt 1,15 ± 2,42 IL17 > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 0,76 ± 0,63

26 Tốt 5,11 ± 8,82 TNF– α > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 4,50 ± 3,81

(1 bệnh nhân có hiệu quả điều trị kém nên không đưa vào bảng kết quả).

26 Tốt 1,96 ± 1,46 IFN- γ > 0,05 (pg/ml) 8 Khá 3,79 ± 6,34

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều

trị với kết quả điều trị ở NNC với p>0,05.

65

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với giới tính của

NNC(n=35)

Nam Nữ

p (Mann- Cytokine

(n=21) (n=14)

whitney test) (pg/ml)

(X±SD) (X±SD)

2,000 ± 0,00 2,000 ± 0,00 > 0,05 IL-2

55,85 ± 117,79 21,89 ± 56,62 > 0,05 IL-6

439,93 ± 824,68 577,98 ± 740,35 > 0,05 IL-8

3,78 ± 2,74 4,12 ± 5,18 > 0,05 IL-10

1,40 ± 0,66 1,58 ± 0,74 > 0,05 IL-12

1,39 ± 2,67 0,51 ± 0,37 > 0,05 IL-17

TNF-α 5,65 ± 9,99 3,74 ± 1,48 > 0,05

TNF-γ 2,49 ± 3,91 2,18 ± 1,96 > 0,05

Nhận xét: Sự thay đổi các cytokine trước điều trị giữa nam và nữ khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

66

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với nhóm tuổi

của NNC (n=35)

p

Cytokine 18-39 tuổi 40-69 tuổi ≥ 70 tuổi

(kwallis

(pg/ml) (n=4) (n=25) (n=6)

test test)

IL-2 2,00 ± 0,00 2,00 ± 0,00 2,00 ± 0,00 > 0,05

IL-6 6,76 ± 0,00 44,47 ± 108,94 56,74 ± 86,76 > 0,05

534,97 ± 390,88

IL-8 > 0,05 450,32 ± 766,17 655,38 ± 1107,27

IL-10 2,25 ± 0,22 3,83 ± 4,15 5,42 ± 3,49 < 0,05

IL-12 1,78 ± 0,87 1,39 ± 0,66 1,65 ± 0,71 > 0,05

IL-17 0,76 ± 0,69 1,16 ± 2,47 0,71 ± 0,55 > 0,05

TNF-α 3,96 ± 1,17 5,31 ± 9,17 3,73 ± 1,92 > 0,05

TNF-γ 2,03 ± 0,66 1,84 ± 1,52 4,79 ± 7,17 > 0,05

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều

trị với nhóm tuổi với p>0,05. Riêng IL-10 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p<0,05.

67

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với tuổi bệnh

của NNC (n=35)

p

Cytokine <5 năm 5-10 năm >10 năm

(kwallis

(pg/ml) (n=5) (n=11) (n=19)

test test)

IL-2 2,00 ± 0,00 2,00 ± 0,00 2,00 ± 0,00 > 0,05

IL-6 6,76 ± 0,00 72,08 ± 113,18 34,35 ± 100,97 > 0,05

IL-8 427,61 ± 392,24 564,74 ± 864,38 472,64 ± 840,47 > 0,05

IL-10 6,72 ± 8,57 2,99 ± 1,15 3,72 ± 2,83 > 0,05

IL-12 1,70 ± 0,69 1,51 ± 0,80 1,39 ± 0,64 > 0,05

IL-17 0,42 ± 0,00 0,70 ± 0,55 1,40 ± 2,81 > 0,05

TNF-α 3,97 ± 0,90 8,27 ± 13,58 3,17 ± 1,14 > 0,05

IFN-γ 3,49 ± 2,92 1,54 ± 0,59 2,55 ± 4,11 > 0,05

Nhận xét: Không có sự liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều

trị với tuổi bệnh với p>0,05.

68

- Liên quan giữa nồng độ các cytokine với PASI và cytokine với nhau:

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với PASI

và với cytokine (n=35)

IL6 IL8 IL10 IL12 IL17 TNF-α IFN-γ

-0,23 0,24 -0,14 0,14 -0,04 0,12 -0,06 r PASI

0,19 0,17 0,43 0,43 0,83 0,49 0,75 p

0,57** 0,40* 0,37* 0,16 0,57** 0,08 r IL6 0,000 0,02 0,03 0,35 0,000 0,66 p

0,23 0,58** 0,20 0,78** 0,16 r IL8 0,19 0,000 0,26 0,000 0,37 p

0,32 0,05 0,36* 0,13 r IL10 0,07 0,77 0,03 0,45 p

0,14 0,67** 0,45** r IL12 0,43 0,000 0,01 p

0,17 0,28 r

IL17 0,32 0,10 p

0,26 r TNF-α

0,13 p

Nhận xét: Kết qủa bảng 3.11 cho thấy, không có sự liên quan giữa nồng

độ các cytokine với chỉ số PASI với p>0,05. Có sự liên quan giữa IL-6 với

IL-8 (r=0,57, p<0,001), IL-6 với IL-10 (r=0,40, p<0,05), IL-6 với IL-12

(r=0,37, p<0,05), IL-6 với TNF-α (r=0,57, p<0,001). IL-8 với IL-12 (r=0,58,

p<0,001), IL-8 với TNF-α (r=0,78, p<0,001). IL-10 với TNF-α (r=0,36,

p<0,05). IL-12 với TNF-α (r=0,67, p<0,001), IL-12 với IFN-γ (r=0,45,

p<0,05).

69

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với chỉ số PASI (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.10 cho thấy, không có mối tương quan giữa

nồng độ IL-6 và chỉ số PASI với r=-0,23, p>0,05.

Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với chỉ số PASI (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.11 cho thấy, không có mối tương quan giữa

nồng độ IL-8 và chỉ số PASI với r=0,24, p>0,05.

70

Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 với chỉ số PASI (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.12 cho thấy, không có mối tương quan giữa

nồng độ IL-10 và chỉ số PASI với r=-0,14, p>0,05.

Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với chỉ số PASI (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.13 cho thấy, không có mối tương quan giữa

nồng độ IL-12 và chỉ số PASI với r=0,14, p>0,05.

71

Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa nồng độ IL-17 với chỉ số PASI (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.14 cho thấy, không có mối tương quan giữa

nồng độ IL-17 và chỉ số PASI với r=-0,04, p>0,05.

Biểu đồ 3.15. Mối tương quan giữa nồng độ TNF-𝛼 với chỉ số PASI (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.15 cho thấy, không có mối tương quan

giữa nồng độ TNF-α và chỉ số PASI với r=0,12, p>0,05.

72

Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa nồng độ IFN-𝛾 với chỉ số PASI (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.16 cho thấy, không có mối tương quan giữa

nồng độ IFN-γ và chỉ số PASI với r=-0,06, p>0,05.

Biểu đồ 3. 17. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với IL-10 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.17 cho thấy, có sự tương quan thuận giữa

nồng độ IL-6 với IL-10 với r=0,40, p<0,05.

73

Biểu đồ 3.18. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với IL-12 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.18 cho thấy, có sự tương quan thuận giữa

nồng độ IL-6 với IL-12 với r=0,37, p<0,05.

Biểu đồ 3.19. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với TNF-𝛼 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.19 cho thấy, có sự tương quan thuận, chặt

chẽ giữa nồng độ IL-6 với TNF-α với r=0,57, p<0,001.

74

Biểu đồ 3.20. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với IL-12 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.20 cho thấy, có sự tương quan thuận, chặt

chẽ giữa nồng độ IL-8 với IL-12 với r=0,58, p<0,001.

Biểu đồ 3.21. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với TNF-𝛼 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.21 cho thấy, có sự tương quan thuận, chặt

chẽ giữa nồng độ IL-8 với TNF-α với r=0,78, p<0,001.

75

Biểu đồ 3.22. Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 với TNF-𝜶 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.22 cho thấy, có sự tương quan thuận giữa

nồng độ IL-10 với TNF-α với r=0,36, p<0,05.

Biểu đồ 3.23. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với TNF-𝛼 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.23 cho thấy, có sự tương quan thuận, chặt

chẽ giữa nồng độ IL-12 với TNF-α với r=0,67, p<0,001.

76

Biểu đồ 3.24. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với IFN-𝛾 (n=35)

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.24 cho thấy, có sự tương quan thuận giữa

nồng độ IL-12 với IFN-γ với r=0,45, p<0,05.

77

3.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị

Bảng 3.12. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của NNC và NĐC

Cytokine

NNC

NĐC

p (Mann-

(pg/ml)

(n=35)

(n=44)

whitney test)

2,00 ± 0,00

IL-2

(X±SD)

2,00 ± 0,00

> 0,05

(X±SD)

16,22 ± 40,01

3,50 ± 0,00

IL-6

< 0,001

Trung vị

6,76

(25-75)

(6,76 - 6,76)

(X±SD)

609,80 ± 902,12

2,20 ± 5,13

205,05

IL-8

< 0,001

Trung vị

1,00

(56,48 - 799,64)

(25-75)

(1,00 - 1,00)

(X±SD)

3,40 ± 2,99

0,73 ± 0,50

IL-10

< 0,001

Trung vị

2,54

0,49

(25-75)

(2,08 - 3,26)

(0,49 - 1,17)

(X±SD)

1,46 ± 0,60

0,90 ± 0,44

IL-12

< 0,001

Trung vị

1,39

0,66

(25-75)

(0,89 - 1,89)

(0,66 - 1,25)

(X±SD)

0,65 ± 0,84

0,69 ± 0,00

IL-17

< 0,001

Trung vị

0,42

(25-75)

(0,42 - 0,42)

(X±SD)

3,55 ± 1,39

0,34 ± 0,82

TNF-α

< 0,001

Trung vị

3,00

0,11

(25-75)

(2,67 - 4,38)

(0,11 - 0,11)

IFN-γ

(X±SD)

1,43 ± 0,53

0,71 ± 0,39

< 0,001

Nhận xét: Nồng độ IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾 sau

điều trị ở NNC đều cao hơn NĐC với p<0,001. Trong khi nồng độ IL-2 ở

NNC không có sự khác biệt với NĐC với p>0,05.

78

Bảng 3.13. So sánh nồng độ cytokine trước- sau điều trị của NNC (n=35)

Cytokine p Trước điều trị Sau điều trị (pg/ml) (sign test)

IL-2 (X±SD) 2,00 ± 0,00 2,00 ± 0,00 >0,05

IL-6 (X±SD) 42,27 ± 98,35 16,22 ± 40,01 >0,05

IL-8 (X±SD) 495,15 ± 783,80 609,80 ± 902,12 >0,05

IL-10 (X±SD) 3,92 ± 3,84 3,40 ± 2,99 >0,05

IL-12 (X±SD) 1,47 ± 0,60 1,46 ± 0,60 >0,05

IL-17 (X±SD) 1,04 ± 2,11 0,65 ± 0,84 >0,05

TNF-α (X±SD) 4,88 ± 7,78 3,55 ± 1,39 >0,05

INF-γ (X±SD) 2,37 ± 3,24 1,43 ± 0,53 <0,05

Nhận xét: Trước và sau điều trị nồng độ các cytokine thay đổi không có

ý nghĩa thống kê với p>0,05. Riêng nồng độ IFN-𝛾 giảm sau điều trị có ý

nghĩa thống kê với p<0,05.

79

- Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị với một số yếu tố:

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với kết quả điều

trị của NNC (n=34)

Kết quả điều trị theo PASI n X±SD p

26 2 ± 0,00 Tốt > 0,05 IL2 8 2 ± 0,00 Khá

26 15,17 ± 41,51 Tốt > 0,05 IL6 8 20,81 ± 39,72 Khá

26 651,54 ± 1015,96 Tốt > 0,05 IL8 8 416,07 ± 431,61 Khá

26 2,86 ± 1,08 Tốt > 0,05 IL10 8 3,20 ± 1,24 Khá

26 1,48 ± 0,68 Tốt > 0,05 IL12 8 1,42 ± 0,32 Khá

26 0,56 ± 0,51 Tốt > 0,05 IL17 8 0,47 ± 0,15 Khá

26 3,53 ± 1,48 Tốt > 0,05 TNF – α 8 3,52 ± 1,24 Khá

26 1,44 ± 0,58 Tốt > 0,05 IFN- γ 8 1,37 ± 0,37 Khá

(có 1 bệnh nhân kết quả kém, vì số lượng bé nên không đưa vào so sánh)

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị

với kết quả điều trị ở NNC với p>0,05.

80

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với giới tính của

NNC (n=35)

Nam Nữ

Cytokine p (Mann- (n=21) (n=14)

(pg/ml)

whitney test)

(X±SD) (X±SD)

2,00 ± 0,00 2,00 ± 0,00 > 0,05 IL-2

16,85 ± 46,23 15,27 ± 29,94 > 0,05 IL-6

564,94 ± 817,88 677,09 ± 1044,60 > 0,05 IL-8

3,82 ± 3,84 2,78 ± 0,36 > 0,05 IL-10

1,41 ± 0,40 1,55 ± 0,83 > 0,05 IL-12

0,64 ± 0,94 0,67 ± 0,68 > 0,05 IL-17

3,35 ± 1,01 3,85 ± 1,83 > 0,05 TNF-α

1,37 ± 0,33 1,52 ± 0,73 > 0,05 TNF-γ

Nhận xét: Sự thay đổi nồng độ các cytokine sau điều trị giữa nam và nữ

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

81

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với nhóm tuổi

của NNC (n=35)

Cytokine (pg/ml) 18-39 tuổi (n=4) 40-69 tuổi (n=25) ≥ 70 tuổi (n=6) p (kwallis test test)

2,00 ± IL-2 2,00 ± 2,00 ± > 0,05 0,00 0,00 0,00

7,89 ± IL-6 6,76 ± 19,73 ± > 0,05 2,76 0,00 47,12

IL-8 1161,57 ± 524,43 ± 597,67 ± > 0,05 727,14 1806,39 759,28

5,20 ± IL-10 2,43 ± 3,13 ± < 0,05 6,98 0,45 1,21

1,86 ± IL-12 1,72 ± 1,33 ± > 0,05 0,70 0,92 0,49

1,20 ± IL-17 0,42 ± 0,56 ± > 0,05 1,73 0,00 0,52

4,30 ± 3,31 ± TNF-α 3,89 ± > 0,05 2,36 1,47 1,05

TNF-γ 1,43 ± 1,43 ± 0,60 1,45 ± 0,28 > 0,05 0,29

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị

với nhóm tuổi với p>0,05. Riêng IL-10 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p<0,05.

82

Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với tuổi bệnh

của NNC (n=35)

p Cytokine <5 năm 5-10 năm >10 năm (kwallis (pg/ml) (n=5) (n=11) (n=19) test test)

2,00 ± 0,00

2,00 ± 0,00

2,00 ± 0,00

IL-2 > 0,05

IL-6 > 0,05

29,23 ± 50,24

7,38 ± 2,04

17,91 ± 48,60

> 0,05 IL-8

1094,34 ± 545,47

435,87 ±626,31

582,99 ± 839,07

2,97 ± 0,43

2,93 ± 1,08

3,79 ± 3,99

> 0,05 IL-10

> 0,05 IL-12

1,70 ± 0,78

1,31 ± 0,63

1,49 ± 0,55

> 0,05 IL-17

0,42 ± 0,00

0,45 ± 0,13

0,83 ± 1,11

4,09 ± 1,38

3,75 ± 1,93

3,29 ± 1,00

> 0,05 TNF-α

1,42 ± 0,37

1,32 ± 0,29

1,50 ± 0,66

> 0,05 IFN-γ

Nhận xét: Không có sự liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị với

tuổi bệnh với p>0,05.

3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A

3.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.18. Mức độ bệnh, thời gian bị bệnh và PASI (n=35)

Chỉ số NNC

Mức độ bệnh Nặng 35 (100%)

Thời gian bị bệnh (X±SD) 17,11±11,55

PASI trước điều trị (X±SD) 25,38 ± 4,20

Nhận xét: 100% bệnh nhân VNTT đều mức độ nặng và PASI trung bình

là 25,38±4,20 cũng thuộc mức độ nặng.

83

Bảng 3.19. Phân bố nhóm tuổi (n=35)

n Nhóm tuổi %

03 < 30 8,57

02 30 – 39 5,71

06 40 – 49 17,14

13 50 – 59 37,14

05 60 – 69 14,29

06 >= 70 17,14

35 Tổng số 100,0

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất 37,14%, thấp nhất

tuổi từ 30-39 chiếm 5,71%.

Bảng 3.20. Phân bố theo giới tính (n=35)

n Giới tính %

21 Nam 60,00

14 Nữ 40,00

35 Tổng 100,00

Nhận xét: Nam 60,00% chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ 40,00%.

Bảng 3.21. Phân bố thời gian bị bệnh (n=35)

n Thời gian bị bệnh %

5 <5 năm 14,29

11 5-10 năm 31,43

19 > 10 năm 54,29

35 Tổng số 100,0

Nhận xét: Thời gian bị bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 54,29%, thấp

nhất là < 5 năm 14,29%.

84

3.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng cyclosporin

Bảng 3.22. Thay đổi chỉ số PASI trước và sau điều trị (n=35)

n PASI PASI giảm

Thời điểm (X±SD) p (%)

Trước điều trị 35 25,38 ± 4,20

(1) 16,09 p12<0,001

(63,39%) Sau điều trị 5 tuần (2) 35 9.29 ± 3.20 p13<0,001

p23<0,001 Sau điều trị 10 tuần 35 5,50 ± 3,74 19,88

(3) (78,33%)

Nhận xét: Điều trị bệnh VNTT bằng cyclosporin sau 5 tuần thì PASI

giảm 63,39%, sau 10 tuần thì giảm rõ rệt (78,33%) so với trước điều trị có ý

nghĩa thống kê, đều với p<0,001.

Bảng 3.23. Kết quả điều trị theo mức độ (n=35)

Sau 5 tuần Sau 10 tuần Kết quả điều trị n % n %

Tốt 8 22,86 26 74,28

Khá 21 60,0 8 22,86

Trung bình 6 17,14 0 0

Kém 0 0 1 2,86

Tổng số 35 100,0 35 100,0

Nhận xét: Sau 5 tuần khá chiếm tỉ lệ cao nhất 60%, tốt 22,86%, trung

bình 17,14%; sau 10 tuần tốt là chủ yếu tốt 74,28%, khá 22,86% và kém

2,86%.

85

Bảng 3.24. Kết quả điều trị sau 10 tuần theo giới (n=35)

Giới tính

p (fisher’ s

Kết quả điều trị

Tổng

Nam

Nữ

exact test)

n

14

12

26

Tốt

%

66,67

85,71

74,28

n

6

2

8

Khá

%

28,57

14,29

22,86

> 0,05

n

1

0

1

Kém

%

4,76

0,00

2,86

n

21

14

35

Tổng số

%

100,00

100,00

100,00

Nhận xét: Sau điều trị bệnh VNTT bằng cyclosporin kết quả điều trị

không có sự khác biệt giữa nam và nữ, với p>0,05.

Bảng 3.25. Kết quả điều trị sau 10 tuần theo nhóm tuổi (n=35)

Nhóm tuổi Kết quả p điều trị <30 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70

0 4 11 5 3 3 n Tốt %

100,00

0,00

57,14

84,62

100,00

50,00

2 2 2 0 2 0 n > 0,05 Khá

0,00

100,00

42,86

15,38

0,00

33,33

%

0 0 0 0 1 0 n Kém %

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

16,67

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi và kết quả điều trị,

với p>0,05.

86

3.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn

100

90

80,00 %

80

70

3.3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng

)

%

60

50

( ệ l ỷ T

40

30

20

11,43 %

5,71 %

10

2,86 %

0

Đau đầu

Mệt mỏi

THA

Không có tác dụng KMM

Tác dụng không mong muốn

Biểu đồ 3.25. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng

Nhận xét: Mệt mỏi hay gặp hơn chiếm tỷ lệ 11,43%, đau đầu chiếm

5,71% và tăng huyết áp ít gặp nhất chiếm tỷ lệ 2,86%.

87

3.3.3.2. Tác dụng không mong muốn trên xét nghiệm

Bảng 3.26. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị (n=35)

Chỉ số Trước điều trị (1) Sau điều trị 5 tuần (2) Sau điều trị 10 tuần (3)

74,24 ± 16,33 75,78 ± 17,44 74,11 ± 17,74

4,37 ± 0,91 4,66 ± 0,94 4,78 ± 0,98

1,35 ± 0,67 1,65 ± 1,31 1,48 ± 1,03 Creatinin (𝜇𝑚𝑜𝑙/𝐿) Cholesterol (mmol/L) Triglycerid (mmol/L)

GOT (U/L) 28,45 ± 11,65 25,18 ± 8,41 23,74 ± 7,35

GPT (U/L) 29,32 ± 20,12 23,38 ± 14,66 21,42 ± 10,08

Bạch cầu (G/L) 7,77 ± 1,67 8,27 ± 2,54 8,00 ± 2,31

64,30 ± 7,32 65,19 ± 9,61 65,08 ± 9,36 BC Trung tính (%)

Hồng cầu (T/L) 4,71 ± 0,56 4,76 ± 0,59 4,82 ± 0,59

140,09 ± 13,29 141,74 ± 12,47 142,06 ± 13,70 Hemoglobin (g/L)

HCT (L/L) 0,42 ± 0,04 0,42 ± 0,03 0,43 ± 0,04 p (Sign test) p12 > 0,05 p13 > 0,05 p12 >0,05 p13 < 0,01 p12 > 0,05 p13> 0,05 p12 > 0,05 p13< 0,05 p12 > 0,05 p13< 0,05 p12 > 0,05 p13> 0,05 p12 > 0,05 p13> 0,05 p12 > 0,05 p13< 0,05 p12 > 0,05 p13 > 0,05 p12 > 0,05 p13> 0,05

Nhận xét: Sau 5 tuần điều trị các chỉ số xét nghiệm đều nằm trong giới

hạn bình thường, không có sự khác biệt so với trước điều trị với p>0,05.

Creatinin, Triglycerid, BC, HC trước và sau 10 tuần điều trị đều tương đương

nhau với p>0,05. Cholesterol, HC có tăng sau 10 tuần điều trị, với p<0,01 và

p<0,05 nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. GOT, GPT sau 10 tuần điều trị

giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05 nhưng cũng đều nằm trong giới hạn bình

thường.

88

3.3.4. Kết quả tái phát sau điều trị

Bảng 3.27. Tỷ lệ tái phát sau điều trị (n=34)

Tái phát Thời gian %

1 tháng 29,41 n 10

2 tháng 58,82 20

3 tháng 82,35 28

(có 1 bệnh nhân sau 10 tuần điều trị đạt kết quả kém và được điều trị

Tổng số 100,00 34

tiếp nên số bệnh nhân theo dõi tái phát còn 34)

Nhận xét: Sau kết thúc điều trị 10 tuần, tỷ lệ tái phát tăng dần theo thời

gian: sau 1 tháng tái phát chiếm 29,41%, sau 2 tháng tái phát 58,82% và sau 3

tháng tái phát là 82,35%.

89

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông

thường

4.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường

4.1.1.1. Phân bố tuổi đời của bệnh vảy nến thông thường

Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị ngoại trú

tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến-Bệnh viện Da liễu Trung ương, từ

tháng 10/2016-10/2019, kết quả tại bảng 3.1 cho thấy bệnh nhân có tuổi thấp

nhất là 8 tuổi, cao nhất là 79 tuổi, phần lớn bệnh nhân vảy nến thông thường

tập trung ở độ tuổi 40-59 chiếm 34,61%, 50-59 là 25,38% và độ tuổi <20 là

thấp nhất 6,92%. Như vây, bệnh vảy nến thông thường tập trung cao trong độ

tuổi lao động.

Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả. Theo Phan Huy Thục

(2015), phần lớn bệnh nhân vảy nến tập trung ở độ tuổi 20-60, trong đó độ

tuổi từ 40–49 là 25,6%, 50–59 là 24,4% [123]. Theo Nguyễn Trọng Hào,

bệnh nhân vảy nến tập trung ở độ tuổi 41-59 chiếm cao nhất 40,6%, 31-40

chiếm tỷ lệ 28,1% và thấp nhất là độ tuổi <20 chiếm tỷ lệ 6,3% [128]. Theo

Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009), tuổi gặp cao nhất trong bệnh vảy nến là

nhóm tuổi từ 30-59 chiếm 60,28%, trong đó độ tuổi 40-49 chiếm 21,5% và

50-59 chiếm 19,62%, thấp nhất là 0% với độ tuổi <20 [18].

Theo Langley và cs (2005), bệnh vảy nến gặp tất cả mọi lứa tuổi cả trẻ

sơ sinh và người già, và cao ở độ tuổi 55-60 [3]. Bệnh vảy nến hay gặp lứa

tuổi 15-30, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ mới sinh cũng như 80-90 tuổi [25].

Nghiên cứu của Armstrong và cs (2020) cho thấy bệnh vảy nến có thể xuất

hiện ở mọi lứa tuổi, trong đó tập trung cao ở độ tuổi 18-39 và 50-69 [8].

90

Như vậy, bệnh vảy nến có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người

già, nhưng bệnh tập trung cao ở độ tuổi lao động chính xã hội, đây là độ tuổi

có nhiều biến động trong cuộc sống, ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần. Do

đó bệnh vảy nến không chỉ tác động trực tiếp lên bản thân bệnh nhân mà còn

ảnh hưởng đến gia đình cũng như ảnh hưởng lên nền kinh tế xã hội.

4.1.1.2. Phân bố tuổi khởi phát trong bệnh vảy nến thông thường

Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân vảy nến thông thường, tại biểu đồ 3.1

cho thấy, tuổi khởi phát bệnh ở độ tuổi <40 tuổi chiếm tỷ lệ 53,08%, trên 40

tuổi chiếm 46,92%. Như vậy tuổi khởi phát trước 40 tuổi chiếm chủ yếu hơn.

Khởi phát bệnh vảy nến thônng thường trước 40 tuổi thuộc vảy nến týp 1,

thường mang tính di truyền và bị tác động mạnh mẽ bởi các tác nhân môi

trường làm khởi phát bệnh.

Theo Phan Huy Thục (2015), tuổi khới phát bệnh vảy nến chủ yếu dưới

40 tuổi chiếm 58,34%, thuộc vảy nến týp 1 [123]. Nguyễn Thị Hồng Hạnh

(2009), tuổi khới phát dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ 53,75% cao hơn nhóm trên 40

tuổi chiếm tỷ lệ 46,25% [18]. Theo Đặng Văn Em (2000), nghiên cứu 153

bệnh nhân vảy nến thông thường cho thấy tuổi khới phát trước 40 tuổi là chủ

yếu chiếm 71,89% [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tác giả

Phan Huy Thục và Nguyễn Thị Hồng Hạnh nhưng lại thấp hơn tác giả Đặng

Văn Em. Do việc xác định tuổi khởi phát bệnh có thể gặp những khó khăn,

phần lớn bệnh nhân cho rằng bệnh khởi phát khi có những tổn thương ngoài

da đầu tiên của bệnh vảy nến. Nhiều bệnh nhân không nhớ rõ chính xác được

thời điểm xuất hiện thương tổn vảy nến ở da hoặc những cơ sở y tế không có

đủ kinh nghiệm và phương tiện để chẩn đoán bệnh vảy nến nên đã chẩn đoán

nhầm với những bệnh da khác, đặc biệt trong những trường hợp thương tổn

không điển hình. Do vậy tỷ lệ tuổi khới phát có sự khác nhau ở các tác giả.

91

Theo Henseler và Christophers (1985), tuổi khởi phát bệnh vảy nến dưới

40 tuổi chiềm tỷ lệ 74,2% ở nam giới và 66,4% ở nữ giới, đỉnh khởi phát từ

độ tuổi 16-22 [37]. Theo Adisen và cs (2018), tuổi khởi phát trung bình là

32,2±13,8 (thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 63 tuổi) [129].

Căn cứ vào sự có mặt của HLA lớp I, đặc biệt la HLA-CW6, Henseler và

Christophers chia vảy nến thành 2 typ vảy nến: vảy nến typ I, khởi phát trước

40 tuổi, có di truyền và HLA-CW6 chiếm 85,6%. Vảy nến týp II, khởi phát

sau 40 tuổi, không di truyền và HLA-CW6 chiếm 14,6% [37]. Nghiên cứu

của Mrowietz và cs (2009), khoãng 60% bệnh nhân vảy nến thuộc týp I với sự

có mặt của HLA-CW6, có yếu tố di truyền và đỉnh khởi phát 20-30 tuổi; 40%

thuộc týp II không liên quan đến yếu tố di truyền cũng như HLA, đỉnh khởi

phát 50-60 tuổi [39].

4.1.1.3. Phân bố thời gian bị bệnh của bệnh vảy nến thông thường

Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân vảy nến thông thường, tại biểu đồ 3.2

cho thấy, bệnh nhân bị bệnh trên 10 năm chiếm nhiều nhất với tỷ lệ 38,46%, 5

– 10 năm là 36,15% và thấp nhất là dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 25,38%.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009), trên 214 bệnh

nhân vảy nến có 35,05% bị bệnh trên 10 năm [18]. Theo Nguyễn Bá Hùng

(2015), tuổi bị bệnh trên 10 năm cao nhất với tỷ lệ 41% [130]. Nghiên cứu

của chúng tôi tương tự như các tác giả trên.

Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với tác giả Đỗ Tiến Bộ (2012),

tuổi bệnh từ 1–10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 74,2% [19]. Do bệnh nhân nghiên

cứu của chúng tôi được quản lý, theo dõi, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Da

liễu Trung ương – tuyến cuối trong chuyên ngành da liễu; vì vậy đa phần là

bệnh nhân vảy nến cũ bị bệnh nhiều năm, và tái phát nhiều lần.

Theo Mrowietz và cs (2009), tuổi bệnh dưới 40 năm chiếm tỷ lệ 60%,

dưới 15 năm chiếm 20% và thấp nhất là dưới 10 năm chiếm 10% [39]. Như

92

vậy bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính kéo dài, bệnh tái phát từng đợt.

4.1.1.4. Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến thông thường

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.3 cho thấy, nam là chủ

yếu chiếm tỷ lệ 66,15%, nữ 33,85%.

Theo Đặng Văn Em (1995), nam giới bị bệnh vảy nến chiếm 88,16%, nữ

giới chiếm 11,84% [16]. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009), bệnh nhân vảy nến

chủ yếu là nam giới chiếm 91,56% [18]. Phan Huy Thục (2015), cho thấy

nam giới bị bệnh vảy nến chiếm 86,9% [123]. Như vậy bệnh vảy nến chủ yếu

ở nam giới.

Theo báo cáo toàn cầu của WHO (Tổ chức Y tế giới) (2016), cho thấy tỷ

lệ bệnh vảy nến tương đương nhau ở cả 2 giới. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu

chỉ ra rằng tỷ bệnh ở nam giới nhìn chung cao hơn nữ giới [2]. Theo

Mrowietz và cs (2009), tỷ lệ nam giới bị vảy nến là 60%, nữ giới là 40% [39].

Tỷ lệ phân bố giới tính có thể có sự khác nhau giữa các tác giả có lẽ do

nghiên cứu ở các vùng địa lý khác nhau, chịu tác động của các yếu tố môi

trường khác nhau dẫn đến tỷ lệ nam, nữ có sự khác biệt.

4.1.1.5. Phân bố nghề nghiệp trong bệnh vảy nến thông thường

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.4 cho thấy, tỷ lệ bệnh vảy

nến phân bố theo nhiều nhóm nghề nghiệp khác nhau, gặp cao nhất ở đối tượng

làm nông chiếm 31,54%, hưu trí 23,85% và thấp nhất là bộ đội chiếm 4,62%.

Theo Phan Huy Thục (2015), bộ đội chiếm tỷ lệ cao nhất 44,04%, ít nhất

là học sinh sinh viên 5,96% [123]. Theo Nguyễn Bá Hùng (2015), bộ đội

chiếm 62,7%, học sinh sinh viên 6% [130]. Kết quả của chúng tôi khác so với

các tác giả do địa điểm, thời gian nghiên cứu khác nhau.

Trong thực hành lâm sàng, các thầy thuốc cần chú ý đến nghề nghiệp của

bệnh nhân từ đó xác định được những yếu tố về công việc tác động đến bệnh,

93

đưa ra chiến lược điều trị và dự phòng hợp lý, nhằm đạt hiệu quả tối ưu, góp

phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh.

4.1.1.6. Tiền sử gia đình gặp trong bệnh vảy nến thông thường

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.5 cho thấy, tỷ lệ gặp tiền

sử gia đình chiếm 12,32% trong đó có cha hoặc mẹ mắc bệnh chiếm tỷ lệ

6,93%, anh chị em ruột 4,62% và ông bà mắc bệnh chiếm tỷ lệ 0,77%.

Theo Đỗ Tiến Bộ (2012), tỷ lệ gặp tiền sử gia đình chiếm tỷ lệ 14,5%

[19]. Đặng Văn Em (2000), tỷ lệ gặp tiền sử gia đình chiếm tỷ lệ 12,42% [1].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên. Nhưng nghiên

cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Phan Huy Thục (2015), tỷ lệ gặp

tiền sử gia đình chiếm tỷ lệ 20,84% trong đó bố và mẹ bị vảy nến chiếm

11,31%, anh chị em ruột 6,55% và ông bà là 2,98% [123]. Tuỳ thuộc vào từng

nghiên cứu mà tiền sử gia đình có sự khác nhau.

Theo Baker (1994) cho thấy tiền sử gia đình gặp ở 30% bệnh nhân có bố

hoặc mẹ bị vảy nến và có 72% các cặp sinh đôi cùng trứng bị vảy nến [34].

Theo Huang và cs (2019) khi nghiên cứu trên dân số chung Đài Loan cho

thấy nguy cơ bị bệnh vảy nến ở thế hệ thứ 1 tăng gấp 5,5 lần; thế hệ thứ 2

tăng gấp 2,5 lần. Tỷ lệ tiền sử gia đình chiếm 24,5% [36].

Như vậy tiền sử gia đình là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh

vảy nến và cùng với các yếu tố từ môi trường làm khởi phát hoặc làm nặng

lên tình trạng vảy nến. Vấn đề di truyền trong bệnh vảy nến được xác định có

sự liên quan với HLA, đặc biệt là HLA-CW6. Theo Zhang và cs (2003),

nghiên cứu dân số ở Đông Nam Trung Quốc cho thấy HLA lớp I đặc biệt là

HLA-CW6 có liên quan chặt chẽ với bệnh vảy nến, liên quan đến sự khởi

phát bệnh sớm [38]. Theo Gudjonsson J. E., và Elder J. T. (2007), nhận thấy

bệnh vảy nến có liên quan với các HLA như HLA-B13, B37, B46, B57, CW6,

DR7, trong đó HLA-CW6 đóng vai trò cao nhất trong bệnh sinh bệnh vảy nến

94

[25]. Căn cứ vào sự có mặt của HLA-CW6, tuổi khởi phát bệnh, tiền sử gia

đình để xác định týp vảy nến, gồm týp I (có mang HLA-CW6, khởi phát sớm

trước 40 tuổi, có tiền sử gia đình) và týp II (không mang HLA-CW6, khởi

phát muộn sau 40 tuổi, không có tiền sử gia đình) [25].

4.1.1.7. Phân bố bệnh vảy nến thông thường theo mùa

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.2 cho thấy, bệnh vảy nến

thông thường vượng bệnh nhiều nhất vào mùa đông chiếm tỷ lệ 58,46%, mùa

xuân 13,84%, mùa hè 9,23%. Như vậy bệnh chủ yếu nặng hơn vào mùa lạnh

chiếm 72,30%.

Theo Phan Huy Thục (2015), bệnh vảy nến nặng hơn chủ yếu vào mùa

đông với tỷ lệ 45,84%, mùa xuân là 20,82%, bệnh tái vượng liên quan đến

mùa mà chủ yếu là mùa đông chiếm 66,66% [123]. Đỗ Tiến Bộ (2012), tái

phát bệnh liên quan đến mùa, gặp nhiều vào mùa đông chiếm 56,4%, mùa

xuân là 24,2%, bệnh vảy nến nặng hoặc khởi phát hoặc tái phát chủ yếu vào

mùa lạnh chiếm 80,6% [19]. Như vậy, bệnh vảy nến thường nặng lên hoặc tái

phát vào mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3 năm sau)

Theo Balato N. và cs (2013) nhấn mạnh đến ảnh hưởng của độ ẩm, ánh

sáng, nhiệt độ ngoài trời đối với quá trình tiến triển của bệnh vảy nến. Phần

lớn bệnh nặng về mùa đông, nhẹ về mùa hè [49].

Ánh nắng mặt trời, dùng nước ấm có tác dụng tốt đối với bệnh vảy nến,

trái lại dùng nước lạnh dường như làm bệnh phát triển, mùa lạnh bệnh tái phát

nhiều hơn [5]. Điều này có thể được giải thích theo rối loạn miễn dịch ở bệnh

nhân vảy nến. Ánh nắng có tác dụng ức chế tế bào lympho T, do đó có thể sử

dụng các tia cực tím như UVA, UVB để điều trị bệnh vảy nến mức độ vừa

đến nặng [25].

95

4.1.1.8. Bệnh kết hợp trong bệnh vảy nến thông thường

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.3 cho thấy, có nhiều bệnh

kết hợp gặp trong bệnh vảy nến thông thường, trong đó tăng huyết áp và rối

loạn chuyển hoá lipid chiếm tỷ lệ cao 16,92%, đái tháo đường 9,23%, bệnh tai

mũi họng 10,77%, bệnh tim mạch 6,15%, viêm gan B 4,62% và ít nhất là loét

dạ dày tá tràng 0,77%.

Theo Phan Huy Thục (2015), ở bệnh nhân vảy nến rối loạn chuyển hoá

lipid chiếm tỷ lệ cao 38,69%, tiếp đến tăng huyết áp 16,67%, đái tháo đường

9,52% [123]. Theo Đỗ Tiến Bộ (2012), nghiên cứu trên 62 bệnh nhân vảy nến

thì tỷ lệ có hội chứng chuyển hoá chiếm 17,7%, bệnh thân 4,8%, bệnh tiêu

hoá 1,6% [19]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả.

Theo Kimball và cs (2011), nghiên cứu 114512 bênh nhân vảy nến cho

thấy bệnh tăng lipid máu chiếm 27,3%, tăng huyết áp 25,4%, đái tháo đường

8,7%, bệnh tim mạch 8,6% và bệnh nhân vảy nến có bệnh lý tim mạch nhập

viện gấp 4,19 lần so với bệnh nhân vảy nến không có bệnh lý tim mạch, đây

là nguyên nhân gây tăng gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân vảy nến [131].

Bệnh vảy nến có thể kết hợp với tỉ lệ cao với nhiễm khuẩn, bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, đái tháo đường, viêm khớp vảy nến, ung thư, tăng huyết áp,

rối loạn chuyển hoá, béo phì, nhồi máu cơ tim ... [62], [63].

Hội chứng chuyển hoá (HCCH) và vảy nến có mối liên quan được đặc

trưng bởi tình trạng béo phì, tăng triglyceride, giảm HDL-C, kháng insulin và

tăng huyết áp. Béo phì bản thân nó là yếu tố nguy cơ độc lập phát triển bệnh

vảy nến. Tỉ lệ HCCH cao hơn ở bệnh nhân vảy nến nữ giới [63].

Theo Nguyễn Trọng Hào (2016) cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh

nhân vảy nến là 53,9%, bệnh nhân vảy nến tăng triglycerid, cholesterol, LDL-

C, và giảm HDL-C [128].

96

Theo Jamil và cs (2016), nghiên cứu 120 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ rối

loạn lipid máu là 55,8% [132].

Theo Salihbegovic E. M (2015) có tới 54,28% bệnh nhân vảy nến có

tăng huyết áp, mức độ tăng huyết áp có liên quan chặt chẽ với mức độ bệnh

[64]. Nghiên cứu của Chan và cs (2019) ở bệnh nhân vảy nến người

Singapore tỉ lệ HCCH lên tới 45,1% [133].

Hội chứng chuyển hoá gặp trên bệnh nhân vảy nến có thể do tính chất

viêm mạn tính, chuyển hoá tại chỗ và toàn thân, yếu tố di truyền, lối

sống…Vảy nến là tình trạng viêm mạn tính đặc trưng bởi sự gia tăng hoạt

động của Th1 và Th17. Ngoài những tương đồng về miễn dịch giữa bệnh vảy

nến và các bệnh lý liên quan, có một số gen chung giữa những tình trạng này,

đó là HLA-CW6 và TNF-𝛼. Hơn nữa, IL-1, IL-6, IL-8, IFN-𝛾 và IL-17 cũng

góp phần tạo nên những bất thường tiền xơ vữa như rối loạn lipid máu, đề

kháng insulin, rối loạn chức năng nội mô, hoạt hoá hệ thống đông máu và

stress tiền oxy hoá [134]. TNF-𝛼 là một chất hoạt hoá mạnh enzyme c-Jun

amino-terminal kinase, qua đó kích thích chất điều hoà hoạt tính tiền viêm

protein-1 và có liên hệ với béo phì. Nó cũng có thể dẫn đến sự đề kháng

insulin thông qua ức chế quá trình phosphoryl hoá thụ thể tyrosine và thụ thể

substrate 1 của insulin [134]. Trong bệnh vảy nến, rối loạn chuyển hoá lipid

tại chỗ như phospholipid, ceramides, acid béo tự do và cholesterol ở da dẫn

đến tương tác phân tử giữa thượng bì và huyết thanh gây nên rối loạn lipid

máu [134].

Nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân vảy nến như béo phì, tăng huyết

áp, đái tháo đường typ 2, tăng mỡ máu và hút thuốc. Thời gian và mức độ

bệnh vảy nến liên quan đến tần suất bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim,

bệnh mạch vành và đột quỵ [134]. Theo Hu S. C. S. và Lan C. C. E. (2017),

nghiên cứu ở Anh, Bắc Mỹ cho thấy bệnh vảy nến liên quan đến các yếu tố

97

nguy cơ bệnh tim mạch, và liên quan đến mức độ bệnh; nguy cơ bệnh tim

mạch càng cao ở bệnh nhân vảy nến trẻ tuổi hoặc bệnh nhân trên 60 tuổi

[135].

4.1.1.9. Một số yếu tố môi trường (khởi động) bệnh vảy nến thông thường

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.4 cho thấy, tỷ lệ gặp stress

trong bệnh vảy nến thông thường khá cao chiếm 38,46%. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục (2015), stress trong

bệnh vảy nến gặp với tỷ lệ 34,87% [123]. Đặng Văn Em (2000), nghiên cứu

trên 153 bệnh nhân vảy nến thì 46,40% có yếu tố chấn thương tinh thần, trong

đó chủ yếu là stress xúc cảm chiếm 70,42%, tiếp theo là stress trí óc chiếm

14,90% và stress thể lực chiếm 12,68% [1]. Nguyễn Trọng Hào (2016),

43,8% bệnh nhân vảy nến mô tả stress là yếu tố gây vượng bệnh hay khởi

phát bệnh [128].

Theo Fortune và cs (1998) điều tra 162 bệnh nhân vảy nến thấy yếu tố

stress liên quan bệnh vảy nến là 60,1% trường hợp, trong đó 46% tin rằng thái

độ của họ có ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực đến tiến triển của bệnh [41].

Manolache L. (2010) nhận thấy có 54,4% bệnh nhân vảy nến có yếu tố stress

liên quan với khởi động bệnh hoặc tái phát hoặc nặng thêm bệnh [42], [43].

Theo Rousset và Halioua (2018), cho thấy có 31-88% bệnh nhân vảy nến mô

tả stress là yếu tố gây vượng bệnh hay khởi phát bệnh [136].

Các stress này làm tăng tiết hormon trục tuyến yên-thượng thận, các

hormon này sẽ tác động lên da gây ra những dị thường của các thụ thể ở tế

bào sừng và hậu quả là tế bào keratin tăng sản bất thường [43].

Hiểu biết về cơ chế tác động của stress đến bệnh vảy nến góp phần thành

công trong chiến lược điều trị bệnh vảy nến bằng tâm lý trị liệu. Để khống chế

tốt stress, cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa bệnh nhân và bác sỹ chuyên khoa

để đưa ra chiến lược phù hợp. Thầy thuốc da liễu cần khai thác, tìm hiểu

98

nguyên nhân gây stress, giải thích để bệnh nhân lạc quan tin tưởng vào điều

trị. Hiện nay người ta đưa ra một số kỹ thuật kiểm soát stress như tập thể dục

thường xuyên, tập Yoga, tập thiền, massage, châm cứu, bấm huyệt…[9].

- Chấn thương da (hiện tượng Koebner):

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.4 cho thấy, chấn thương da

(vết xước, chấn thương) chiếm tỷ lệ 20,77%. Tỷ lệ chấn thương da phụ thuộc

nhiều vào nghề nghiệp, mức độ ngứa, dân trí, bảo hộ lao động…của bệnh

nhân.

Tổn thương vảy nến xuất hiện tại những nơi có chấn thương thượng bì:

Vết mổ, vết bỏng, vết xước da do cào gãi, chà sát, nơi châm cứu, nơi chủng

đậu, vết xăm… [48]. Các kích thích này làm khởi động phản ứng viêm của da

và kích thích tế bào miễn dịch tiết ra các cytokine tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-

a), cùng các phân tử kết dính (ICAM-1) đã hoạt hoá các tế bào đơn nhân

(monocytes). Phản ứng tiếp theo sau chấn thương thượng bì là sự lan rộng các

chất hoạt hoá plasminogene. Các enzyme tiêu protein này có tác dụng trong

liền sẹo và tân tạo tổ chức, trong sinh trưởng và biệt hoá tế bào thượng bì [5],

[47].

Theo Nhâm Thế Thy Uyên (2002), chấn thương da gây xuất hiện vảy

nến chiếm 24,02% [23]. Theo Nguyễn Trọng Hào (2016) cho thấy có 23,4%

bệnh nhân ghi nhận có hiện tượng Koebner [128]. Nghiên cứu của chúng tôi

phù hợp với các tác giả.

Theo Naldi và Gambini (2007), 30% bệnh nhân vảy nến xuất hiện

thương tổn trên vùng da bị chấn thương [137]. Qua nhiều nghiên cứu các tác

giả xác định chấn thương da như một yếu tố khởi động mà người ta gọi là

hiện tượng Koebner. Tần suất của hiện tượng koebner thay đổi từ 38-76% số

bệnh nhân, phản ứng xuất hiện vảy nến thường xảy ra 1-2 tuần sau chấn

thương da [5], [25].

99

Hiện tượng Koebner chỉ xuất hiện khi tổn thượng thượng bì đủ độ sâu và

bệnh đang tiến triển. Hiện tượng Koebner cũng là cơ sở để giải thích tại sao

trong bệnh vảy nến có vị trí tổn thương đặc hiệu, đó là do các vi chấn thương

xảy ra một cách thường xuyên tại vị trí đó [9], [25].

- Nhiễm khuẩn (xoang, mũi, họng):

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.4 cho thấy, nhiễm khuẩn

xoang, mũi, họng chiếm tỷ lệ 5,38%. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò của

các ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới quá trình phát sinh và phát triển bệnh

vảy nến. Trong đó chủ yếu là các nhiễm khuẩn xoang, mũi, họng.

Theo Nhâm Thế Thy Uyên (2002), nhiễm khuẩn khu trú chiếm 11,27%,

trong đó viêm xoang, mũi, họng chiếm 6,86% [23]. Phan Huy Thục (2015),

nhiễm khuẩn xoang, mũi, họng chiếm tỷ lệ 4,62% [123]. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi tương tự với các tác giả.

Nguyên nhân nhiễm khuẩn đặc biệt do liên cầu tan huyết b nhóm A gây

bệnh là 57,1%, tụ cầu là 28,3%. Một nhiễm khuẩn liên cầu dai dẳng có thể

gây các thể vảy nến mảng mạn tính [5]. Tính mẫn cảm với liên cầu này có thể

do bệnh nhân mang một số kháng nguyên phù hợp tổ chức, nhất là kháng

nguyên HLA-B13 [9], [25]. Chính protein liên cầu M và độc tố là kháng

nguyên bề mặt kích thích tăng sinh tế bào lympho T rõ rệt [9], [25]. Các

nhiễm khuẩn khu trú do nhiễm liên cầu khuẩn có thể làm khởi phát vảy nến

thể giọt hoặc làm nặng một bệnh vảy nến đã có sẵn thường sau 1-2 tuần [44].

Phòng ngừa và điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp, hạn chế sự tấn

công của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhiễm khuẩn ngoài da (đặc biệt trẻ

em) đã ngăn cản xuất hiện vảy nến thể giọt [5], và cải thiện tốt vảy nến thể

giọt ở trẻ em [45], [46].

100

- Một số thuốc:

Trong số 130 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu theo bảng 3.4, có 11/130

bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 8,46% có liên quan đến một số thuốc như kháng sinh,

giảm đau trong tiến triển của bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp

với tác giả Phan Huy Thục (2015), bệnh nhân có mối liên quan với một số

thuốc kháng sinh, giảm đau làm bệnh nặng hơn chiếm tỷ lệ 7,69% [123].

Nhưng kết quả của chúng tôi lại thấp hơn tác giả Đặng Văn Em (1995), 125

bệnh nhân vảy nến được nghiên cứu có 15,2% có tác động của thuốc. Trong

đó, K-cort chiếm 31,5%, DDS 15,79%, ampicillin 5,26% [16]; có lẽ do

nghiên cứu thực hiện tại các thời điểm khác nhau, hiểu biết của bệnh nhân về

bệnh vảy nến còn hạn chế nên chưa biết cách thận trọng khi sử dụng thuốc.

Trong bệnh vảy nến một số thuốc có thể làm khởi phát hoặc trầm trọng

hơn bệnh vảy nến: Các thuốc ức chế b, lithium, thuốc chống sốt rét, thuốc

chống viêm không steroid, ức chế enzyme angiotensin [50], [51], [52]. Thuốc

ức chế beta và lithium là hai thuốc có khả năng phát bệnh hoặc làm trầm trọng

thêm bệnh vảy nến có sẵn do nó làm giảm hoạt động enzyme adenylcydase là

làm trầm trọng thêm việc mất cân bằng nucleotid vòng (AMPc/GMPc của

thượng bì vảy nến) [50]. Các thuốc chống viêm nonsteroid như

Indomethacine, phenylbutasone, oxyphenylbutasone, acid salicylic… có thể

khởi phát hoặc trầm trọng hơn bệnh vảy nến mà cơ chế là ức chế con đường

tạo prostaglandin từ acid arachidonic, làm giảm prostaglandin E, tăng

leucotrien, góp phần tăng sinh thượng bì [5].

Ngừng đột ngột thuốc corticoid toàn thân cũng làm bệnh xuất hiện hoặc

chuyển sang những thể vảy nến nặng (vảy nến đỏ da toàn thân hoặc vảy nến

mụn mủ). Theo Baker H. và Ryan T.J (1968) nghiên cứu 104 bệnh nhân vảy

nến mụn mủ có ít nhất 1/3 bệnh nhân khởi phát vảy nến mụn mủ sau khi dừng

corticoid toàn thân [53]. Do vậy, đến nay các thầy thuốc chuyên khoa đều

khuyến cáo không dùng corticoid toàn thân để điều trị cho tất cả các thể vảy

nến [5].

101

- Thức ăn, đồ uống:

130 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu theo bảng 3.4 cho thấy, tỷ lệ bệnh

nhân bị ảnh hưởng bởi thức ăn, đồ uống đến tiến triển của bệnh chiếm

26,93%.

Theo Phan Huy Thục (2015), có 28,72% bệnh nhân vảy nến bị ảnh

hưởng đến tái phát, vượng bệnh bởi thức ăn, uống rượu bia [123]. Nguyễn Thị

Hồng Hạnh (2009), có 36,47% bệnh nhân vảy nến bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn

uống [18]. Kết quả của chúng tôi gần tương tự như các tác giả.

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn, uống ảnh hưởng đến

tiến triển của bệnh vảy nến [25]. Đặc biệt trong chế độ ăn có nhiều dầu cá đã

cho kết quả tốt và có thể đóng vai trò điều trị phụ trợ không thể xem nhẹ [54].

Ăn nhiều hoa quả có tác dụng tăng khả năng bảo vệ đối với bệnh [9]. Nhiều

nghiên cứu cho thấy chế độ ăn ít hoặc không có gluten giúp cải thiện tình

trạng bệnh [55], [56].

Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi nhận thấy ảnh hưởng của thức ăn

đến tái vượng bệnh vảy nến có yếu tố cá thể, có bệnh nhân bị tác động với

thức ăn này nhưng bệnh nhân khác lại bị tác động bởi thức ăn khác. Do đó các

thầy thuốc da liễu cần khai thác tỉ mỉ các yếu tố liên quan đến thức ăn đồ

uống ảnh hưởng đến tiến triển bệnh của bệnh nhân để đưa ra tư vấn điều trị

đạt hiệu quả tốt hơn.

Về vai trò của rượu, những nghiên cứu gần đây đã chứng minh có sự liên

quan thực sự giữa bệnh vảy nến và mức độ tiêu thụ rượu [57]. Rượu có thể tác

động trực tiếp hay gián tiếp kích hoạt quá trình sản xuất các cytokine viêm và

yếu tố tăng trưởng keratinocytes làm bùng phát hoặc nặng lên bệnh vảy nến.

Hơn nữa bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình hoặc nặng có tỉ lệ tử vong cao

hơn do các bệnh liên quan đến rượu đặc biệt là bệnh lý tim mạch [58]. Theo

Poikolainen K. và cs, cho thấy nguy cơ mắc bệnh vảy nến ở người sử dụng

102

rượu 100g/ngày so với người không sử dụng rượu là 2,2 lần [138]. Chính

nghiện rượu là một yếu tố quan trọng tác động đến bệnh vảy nến, đặc biệt là

làm cho bệnh trở nên mạn tính. Những bệnh nhân nam bị vảy nến nặng

thường là những người tiêu thụ rượu quá mức, sự tiêu thụ rượu làm giảm hiệu

quả điều trị và gây ra những rối loạn tâm lý [9].

Theo Đặng Văn Em (2000) nghiên cứu trên 153 bệnh nhân vảy nến cho

thấy có 71% bệnh nhân vảy nến có liên quan đến việc sử dụng rượu [1].

Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009), rượu có liên quan rõ rệt và nhiều nhất đến sự

phát triển bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ 56% [18].

Theo Svanstrom C. và cs (2019), tỷ lệ uống rượu ở bệnh nhân vảy nến

khoảng 17-30%, có mối liên quan giữa lượng rượu tiêu thụ hàng ngày với tình

trạng mệt mỏi, trầm cảm [139].

Như vậy, bệnh vảy nến là một bệnh có cơ địa di truyền được tác động

bởi các yếu tố môi trường: stress, chấn thương da, một số thuốc, nhiễm

khuẩn, thức ăn đồ uống sẽ kích hoạt các phản ứng miễn dịch và dẫn đến khởi

phát bệnh hoặc làm trầm trọng hơn bệnh vảy nến đã có.

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

4.1.2.1. Vị trí tổn thương khởi phát

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.6 cho thấy, vị trí tổn

thương khởi phát bệnh chủ yếu vùng da đầu chiếm 72,31%, chi trên 17,69%,

chi dưới 6,15%, lưng 2,31%, ít nhất là vùng ngực 1,54%. Kết quả của chúng

tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục (2015), tổn thương da khởi phát

bệnh chủ yếu gặp ở vùng da đầu chiếm 80,36% [123]. Nguyễn Bá Hùng

(2015), khởi phát vùng đầu chiếm 81% [130]. Nguyễn Thị Hồng Hạnh

(2009), vị trí tổn thương đầu tiên lúc phát bệnh gặp ở vùng đầu chiếm tỷ lệ

cao nhất 67,28% [18].

Theo Mrowiet U (2009), vị trí khởi phát vùng đầu chiếm tỷ lệ 30% và

103

trên 75% trong quá trình tiến triển của bệnh [39].

Theo nhiều tác giả cho thấy đa số tổn thương vảy nến khởi phát vùng

đầu [5], [22]. Tổn thương các mảng vùng đầu đơn độc thường khó chẩn đoán,

muốn chẩn đoán xác định phải làm mô bệnh học nhưng khi có tổn thương

vượt quá ria trán thì gần như chắc chắn là bị vảy nến [9]. Khi bệnh vảy nến đã

qua một thời gian nhất định với sự tác động của các yếu tố khởi động, các tổn

thương vảy nến đã xuất hiện ngoài trên đầu còn có nơi khác. Lúc này việc

chẩn đoán bệnh đa số không còn khó. Tuy nhiên, các vị trí đặc hiệu của bệnh

cũng cần được quan tâm và giúp nhiều cho việc quyết định chẩn đoán [9].

Như vậy, trong thực hành lâm sàng các thầy thuốc da liễu nên chú trọng

đến việc nhận biết các tổn thương đỏ da bong vảy vùng đầu để có thể chẩn

đoán sớm bệnh vảy nến, và có lựa chọn thích hợp điều trị cho bệnh nhân.

4.1.2.2. Vị trí tổn thương hiện tại

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.7 cho thấy, vị trí tổn

thương hiện tại thân mình là nhiều nhất 91,54%, tiếp đến là tổn thương ở chi

dưới 86,92%, đầu 80,77%, chi trên 72,31%, thấp nhất là tổn thương ở móng

3,08%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phan

Huy Thục (2015), tổn thương da hiện tại gặp chủ yếu ở thân mình chiếm

90,48%, da đầu 80,36% [123].

Theo Wozel G. (2008), nghiên cứu ở Hà Lan tỷ lệ gặp tổn thương vảy

nến ở da đầu chiếm 79%, nghiên cứu ở Đức tỷ lệ chiếm 81%. Ngoài tổn

thương vảy nến ở da đầu còn kết hợp với tổn thương ở thân mình, chi trên, chi

dưới và các vùng da khác [140].

Ngoài tổn thương trên da đầu, vảy nến còn hay gặp ở các vùng tỳ đè,

vùng bị cọ xát (rìa trán, khuỷu tay, bờ xương trụ cẳng tay, đầu gối, mặt trước

xương chày, xương cùng…) thường ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp, sắp xếp có

tính chất đối xứng hai bên [9]. Tổn thương có thể xuất hiện ở những vùng da

104

có chấn thương thượng bì đủ độ sâu (vết bỏng, vết mổ, vết xước da, nơi chủng

đậu, nơi châm cứu…) [48].

Dựa vào vị trí tổn thương hiện tại giúp chẩn đoán bệnh vảy nến, cũng

như chẩn đoán mức độ bệnh, theo dõi tiến triển của bệnh giúp các thầy thuốc

da liễu đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị đang áp dụng cho bệnh

nhân, từ đó có chiến lược điều trị tiếp theo phù hợp nhằm nâng cao cuộc sống

cho người bệnh.

4.1.2.3. Các thể lâm sàng

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.8 cho thấy, trong vảy nến

thông thường thì vảy nến thể mảng chiếm chủ yếu 95,38%, ít nhất là vảy nến

thể đồng tiền 1,54%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả

Đỗ Tiến Bộ (2012), vảy nến thể mảng chiếm tỷ lệ cao 91,9% [19]. Phan Huy

Thục (2015), vảy nến thể mảng chiếm 85,21% [123].

Nghiên cứu của Armstrong A. W. (2020) cho thấy, vảy nến thể mảng

chiếm 80-90% [8]. Lebwohl M. (2003), trên 80% bệnh nhân vảy nến là thể

mảng [13].

Như vậy, theo nghiên cứu của nhiều tác giả thấy rằng vảy nến thể mảng

là thể lâm sàng hay gặp nhất. Đây là thể mạn tính, tiến triển từ vài cm trở lên,

có tính chất cố thủ dai dẳng. Thường là các đám mảng lớn trên 2cm, có khi 5-

10cm đường kính hoặc lớn hơn, khu trú ở các vùng tỳ đè [17], [24].

4.1.2.4. Mức độ bệnh

Dựa theo chỉ số PASI, người ta chia vảy nến thông thường thành 3 mức

độ: mức độ nhẹ khi PASI<10; mức độ vừa khi PASI từ 10-<20; mức độ nặng

khi PASI≥20 [5], [29], [30]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.9

cho thấy, mức độ nhẹ cao nhất chiếm tỷ lệ 53,08%, mức độ nặng chiếm

36,15% và thấp nhất là mức độ vừa chiếm 10,77%. Kết quả nghiên cứu của

105

chúng tôi phù hợp với Nguyễn Trọng Hào (2016), mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao

nhất 58% [128].

Có nhiều tác giả nghiên cứu về mức độ bệnh vảy nến. Phan Huy Thục

(2015), cho thấy mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%, mức độ nặng chiếm

37,32%, mức độ nhẹ chiếm 12,68%% [123]. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009),

mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 34,11%, mức độ vừa 35,05%, mức độ nặng 30,84%

[18]. Kết quả nghiên cứu của các tác giả có sự khác nhau giữa các mức độ

bệnh, điều này dễ hiểu vì nghiên cứu là nghiên cứu cắt ngang tại một thời

điểm nhất định với các địa điểm khác nhau. Trong khi bệnh vảy nến là một

bệnh mạn tính, tái phát và vượng bệnh nhiều lần trong quá trình tiến triển của

bệnh.

Đánh giá mức độ bệnh vảy nến là một nội dung quan trọng và cần thiết

cho các thầy thuốc da liễu trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa

học. Nhờ đó mà đưa ra chiến lược điều trị phù hợp, đánh giá được hiệu quả

điều trị.

4.2. Kết quả thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu của bệnh nhân

VNTT mức độ nặng trước và sau điều trị CyA

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, hay tái phát, ảnh hưởng nhiều

đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh sinh của bệnh vảy nến còn

nhiều điểm chưa sáng tỏ, nhưng đến nay đa số các tác giả đã thống nhất cho

bệnh vảy nến là bệnh da có yếu tố di truyền [7], [19], [20], có cơ chế miễn

dịch, có hiện tượng tăng sinh quá mức tế bào thượng bì và được khởi động

bởi một số yếu tố (stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học, vật lý, thời tiết,

vai trò của thuốc, thức ăn…). Có nhiều cytokine tham gia vào cơ chế bệnh

sinh bệnh vảy nến nhưng trục IL-23/TH17 đóng vai trò trung tâm [32].

Cytokine là những protein sinh học, trọng lượng phân tử thấp, do các tế bào

miễn dịch tạo ra, tham gia vào quá trình biệt hoá tế bào, điều hoà đáp ứng

106

miễn dịch và viêm. Đáp ứng qua trung gian cytokine là một quá trình phức

tạp, có sự tham gia của nhiều thành phần, sự cần thiết của cơ chế bảo vệ tự

nhiên của cơ thể, nhưng khi sản xuất quá mức các cytokine trong da và huyết

thanh đã dẫn đến tăng sinh, biệt hoá các tế bào keratin cũng như các tế bào

miễn dịch gây nên tổn thương bệnh vảy nến [100], [101]. Cytokine được

nhiều tế bào sản xuất (tế bào đuôi gai, Langerhans, Th1, Th2, Th17…) bao

gồm IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾… [101]. Vì vậy,

việc xác định nồng độ các cytokine trong máu bệnh nhân vảy nến góp phần

sáng tỏ thêm cơ chế bệnh sinh của bệnh, từ đó có các phương pháp điều trị

đích nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian ổn định bệnh.

4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.5 cho thấy, tuổi trung bình

của nhóm nghiên cứu là 53,97±13,98, nam chiếm 60,00%, nữ 40,00%. Tuổi

trung bình ở nhóm đối chứng là 51,32 ± 13,46, nam chiếm 63,64%, nữ

36,36%. Như vậy, tuổi đời và giới tính của 2 nhóm là tương đương nhau đều

với p >0,05.

4.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị

- Nồng độ cytokine trước điều trị: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại

bảng 3.6 cho thấy, nồng độ IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾

trước điều trị của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm đối chứng với

p<0,001. Riêng IL-2 thì không thay đổi giữa 2 nhóm với p>0,05. Không có sự

liên quan giữa nồng độ các cytokin với PASI, nhưng có mối liên quan giữa

một số cytokin với nhau. Cụ thể: IL-6 liên quan thuận với IL-8, IL-10, IL-12,

TNF-α; IL-8 liên quan thuận với IL-12, TNF-α; IL-10 liên quan với TNF-α và

IL-12 liên quan thuận với TNF-α, IFN-γ.

Theo Phan Huy Thục (2015), nồng độ cytokine ở 72 bệnh nhân vảy nến

thông thường cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng với p<0,01

107

(IL-17, IFN-𝛾) và p<0,001 (IL-6, IL-8, IL-10, TNF-𝛼, IL-23) [123]. Kết quả

của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Phan Huy Thục là IL-6, IL-8, IL-

10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ trong máu bệnh nhân vảy nến thông thường

đều cao hơn nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê.

Theo Arican O. và cs (2005), nghiên cứu nồng độ các cytokine trên 30

bệnh nhân vảy nến (18 nam, 12 nữ) so với người khoẻ cho thấy, nồng độ IL-

6, IL-8, IL-12, IL-18, TNF-𝛼, IFN-𝛾 đều tăng cao có ý nghĩa thống kê với

p<0,01. IL-17 cao hơn so với người khoẻ nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.

Nồng độ tăng cao IFN-𝛾, IL-12, IL-17, IL-18 có liên quan với mức độ bệnh

vảy nến. Và tác gỉa đề xuất việc định lượng nồng độ các cytokine có thể là

một chỉ số tham gia vào đánh giá mức độ bệnh [103]. Kết quả chúng tôi cho

thấy IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-, IFN- đều tăng cao hơn nhóm

người khỏe như kết quả của Arican.

Theo Takahashi H. và cs (2010), nghiên cứu nồng độ cytokine ở 122

bệnh nhân vảy nến người Nhật Bản trước và sau điều trị với độ tuổi trung

bình 47,5±7,6, có 81 nam và 41 nữ so với 78 người khoẻ cho thấy, nồng độ

IL-2 không có sự khác biệt với người khoẻ; nồng độ IL-6, IL-8, IL-12, IL-17,

TNF-𝛼, IFN-𝛾 cao hơn so với người khoẻ có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và

có mối tương quan thuận giữa mức độ bệnh (PASI) với nồng độ IL-12, IL-17,

TNF-𝛼, IFN-𝛾 [141].

Theo Coimbra S. và cs (2010), nghiên cứu trên 34 bệnh nhân vảy nến so

với 20 người khoẻ đối chứng cho thấy, nồng độ IL-17, IL-22, IL-23 đều cao

hơn ở nhóm bệnh nhân vảy nến có ý nghĩa thống kê với p<0,001, IL-8 với

p<0,05. Còn nồng độ TNF-𝛼 cao hơn so với nhóm người khoẻ. Tuy nhiên, sự

khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Như vậy, trục IL-23/Th-17 đóng vai

trò chính trong bệnh sinh vảy nến [142].

108

Theo Michalak-Stoma và cs (2013), nghiên cứu so sánh 60 bệnh nhân

vảy nến và 30 người khoẻ đối chứng cho thấy, nồng độ IL-6, IL-20, IL-22

trong máu bệnh nhân vảy nến đều cao hơn nhóm đối chứng và liên quan mức

độ bệnh. IL-12, IL-17, IL-23 so với nhóm người khoẻ đối chứng sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê đều với p>0,05 [105].

Theo Borska L. và cs (2008), xác định nồng độ IL-10, IL-12 ở 55 bệnh

nhân vảy nến so với 47 người khoẻ thấy rằng nồng độ IL-10, IL-12 của bệnh

nhân vảy nến tăng cao có ý nghĩa thống kê với p<0,001 [143].

Theo Abanmi A. và cs (2005), định lượng nồng độ IL-2 receptor hoà tan,

IL-6, IL-8 và TNF-𝛼 ở 29 bệnh nhân vảy nến và 25 người khoẻ cho thấy nồng

độ IL-2 receptor hoà tan, IL-6, IL-8 và TNF-𝛼 đều cao hơn so với nhóm

người khoẻ với p<0,05 [144].

Theo Abdel Hamid và cs (2011) khi nghiên cứu trên 60 bệnh nhân vảy

nến người Ai Cập (31 nữ, 29 nam, tuổi trung bình 40,2±17,4) nhận thấy,

nồng độ TNF-𝛼, IFN-𝛾 tăng cao rõ rệt so với người khoẻ với p<0,001 và

nồng độ IL-8 tăng cao hơn với p<0,05. Tác giả cũng đề xuất việc sử dụng

TNF-𝛼 là chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh [145].

Theo Verghese B. và cs (2011), nghiên cứu trên 30 bệnh nhân vảy nến

và 30 người khoẻ tương đồng về tuổi, giới nhận thấy, nồng độ TNF-𝛼 và IL-6

đều tăng hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân vảy nến với p<0,001. Riêng IL-4, IL-

10 sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 [146].

Theo Bajaj S. và cs (2017), định lượng nồng độ IL-17, IL-22 và IL-23 ở

30 bệnh nhân vảy nến cho thấy nồng độ IL-17, IL-22 và IL-23 tăng cao rõ rệt

ở bệnh nhân vảy nến có ý nghĩa thống kê với p<0,05, p<0,001 so với nhóm

người khoẻ tương đồng về tuổi, giới. Nồng độ các interleukin này tương quan

chặt chẽ với mức độ bệnh [147].

109

Như vậy, qua các nghiên cứu của các tác giả cho thấy trong bệnh vảy

nến các cytokine (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾 tăng

cao hơn so với người khoẻ. Các cytokine tạo ra và duy trì các đáp ứng miễn

dịch, dẫn đến tăng sinh, biệt hoá các tế bào keratin cũng như các tế bào miễn

dịch gây nên tổn thương trong bệnh vảy nến.

IFN –𝛾 là yếu tố quan trọng, xuất hiện trong giai đoạn sớm của bệnh vảy

nến làm tăng số lượng các tế bào miễn dịch di chuyển đến da, ảnh hưởng đến

đáp ứng miễn dịch; IFN –𝛾 kích thích sản xuất nhiều yếu tố tiền viêm như IL

-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, TNF-𝛼. IFN-𝛾 còn kích thích tế bào tua sản xuất

IL-1, IL-23, IL-23 kích thích Th17, Th22 sản xuất IL-17, IL-22 [102]. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.6 cho thấy, nồng độ IFN- 𝛾 là

2,366±3,236 pg/ml tăng cao rõ rệt so với nhóm đối chứng (p<0,001). Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục (2015)

[123], Arican O. và cs (2005) [103], Takahashi H. và cs (2010) [141], Abdel

Hamid và cs (2011) [145].

TNF-𝛼, một cytokine của Th1 và Th17, ảnh hưởng đến quá trình tăng

sản, hoạt hoá và biệt hoá một số dạng tế bào. TNF-𝛼 kích thích các tế bào

trình diện KN (APCs) tiết ra IL-23 và đáp ứng của Th17 [102]. TNF-𝛼 chủ

yếu làm tăng sản các tế bào lympho tại chỗ, thúc đẩy thâm nhiễm tế bào

lympho T và các tế bào viêm khác. TNF-𝛼 còn làm tăng biểu đạt IL-8, làm

tăng hoá ứng động bạch cầu tới ổ viêm, cùng với IFN-𝛾 làm tăng biểu đạt các

phân tử kết dính ICAM-1 [101]. Nồng độ TNF-𝛼 tăng ở bệnh nhân vảy nến.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.6 cho thấy, nồng độ TNF-𝛼 là

4,884±7,777 pg/ml tăng cao rõ rệt so với nhóm đối chứng với p<0,001. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục (2015)

[123], Arican O. và cs (2005) [103], Takahashi H. và cs (2010) [141], Abanmi

110

A. và cs (2005) [144], Abdel Hamid và cs (2011) [145], Verghese B. và cs

(2011) [146].

IL-17 là một thành phần quan trọng hình thành và duy trì quá trình viêm,

do IL-17A kích thích tế bào nội mạc và đại thực bào sản xuất ra các cytokine

tiền viêm khác [69], [74]. Nồng độ IL-17 tăng cao trong huyết thanh bệnh

nhân và tại da tổn thương, liên quan với mức độ bệnh [101]. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi tại bảng 3.6 cho thấy, nồng độ IL-17 là 1,037±2,107pg/ml

tăng cao rõ rệt so với nhóm đối chứng với p< 0,001. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục (2015) [123], Takahashi H.

và cs (2010) [141], Coimbra S. và cs (2010) [142], Bajaj S. và cs (2017)

[147].

IL-12 tăng ở tổn thương vảy nến, có tác dụng thúc đẩy và duy trì Th1 sản

xuất ra IFN-𝛽, cũng là cytokine chủ yếu tham gia vào quá trình sinh bệnh học

bệnh vảy nến [9], [71]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.6 cho

thấy, nồng độ IL-12 là 1,471±0,689 pg/ml tăng cao rõ rệt so với nhóm đối

chứng với p<0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả

Arican O. và cs (2005) [103], Takahashi H. và cs (2010) [141], Borska L. và

cs (2008) [143].

IL-10 có tác dụng ức chế sản xuất cytokine của Th1 (IL-2 và IFN−𝛾), ức

chế tế bào trình diện KN hoạt hoá, tăng sản xuất cytokine của Th2 như IL-4,

IL-5… Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.6 cho thấy, nồng độ IL-

10 là 3,919±3,835 pg/ml tăng cao rõ rệt so với nhóm đối chứng với p<0,001.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục

(2015) [123], Borska L. và cs (2008) [143].

Trong bệnh vảy nến các tế bào biểu mô sừng tiết ra IL-8 làm di chuyển

và thoái hoá bạch cầu hạt. IL-8 hoạt hoá làm di chuyển các tế bào lympho T,

NK và bạch cầu. Ngoài ra IL-8 có vai trò quan trọng trong kết dính tế bào,

111

thúc đẩy tăng sinh tế bào keratin, tân tạo mạch [101]. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tại bảng 3.6 cho thấy, nồng độ IL-8 là 495,150±783,798 pg/ml tăng

cao rõ rệt so với nhóm đối chứng với p<0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục (2015) [123], Arican O. và cs

(2005) [103], Takahashi H. và cs (2010) [141], Abanmi A. và cs (2005) [144],

Abdel Hamid và cs (2011) [145].

IL-6 kích thích sự tăng sinh và biệt hoá các lympho T, là yếu tố biệt hoá

tế bào B thành tương bào sản xuất kháng thể, thúc đẩy tăng sinh tế bào sừng

và lympho T hoạt hoá ở bệnh vảy nến [5], [104]. IL-6 tăng trong huyết thanh

bệnh nhân vảy nến tiến triển và cũng tăng đồng thời tại da vẩy nến [103]. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.6 cho thấy, nồng độ là IL-6

42,266±98,348 pg/ml tăng cao rõ rệt so với nhóm đối chứng với p<0,001. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục (2015)

[123], Arican O. và cs (2005) [103], Takahashi H. và cs (2010) [141],

Michalak-Stoma và cs (2013) [105], Abanmi A. và cs (2005) [144], Verghese

B. và cs (2011) [146].

IL-2 được tiết ra từ các tế bào NK, Th1. Nó là yếu tố quan trọng trong sự

biệt hoá, tăng sinh và tăng trưởng tế bào T để trở thành Th1, Th2, Th17, Th22

và kích thích hoạt động tế bào NK, tăng cường hoá ứng động bạch cầu và gây

ngứa [102]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.6 cho thấy, nồng độ

IL-2 là 2,000±0,000 pg/ml không có sự khác biệt so với nhóm đối chứng với

p>0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả Takahashi H.

và cs (2010) [141].

- Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với một số yếu

tố liên quan: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.7 cho thấy, không

có sự liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với kết quả điều trị

với p>0,05. Tại bảng 3.8 cho thấy, nồng độ các cytokine trước điều trị chưa

112

có sự khác biệt giữa hai giới với p>0,05. Bảng 3.9 cho thấy, chỉ có nồng độ

IL-10 trước điều trị có thay đổi giữa các nhóm tuổi, tuổi càng cao thì nồng độ

IL-10 càng tang với p<0,05. Các cytokine còn lại không có mối liên quan với

nhóm tuổi với p>0,05. Bảng 3.10 cho thấy, không có sự liên quan giữa nồng

độ các cytokine trước điều trị với tuổi bệnh với p>0,05.

Theo Phan Huy Thục (2015), không có mối liên quan giữa nồng độ các

cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-23, TNF-𝛼, IFN-𝛾) với tuổi

đời, tuổi bệnh, giới tính [123]. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với

Phan Huy Thục.

Theo Bajaj S. và cs (2017), không có mối liên quan giữa nồng độ các

cytokine IL-8, IL-17, IL-22, IL-23 với thời gian bị bệnh, tuổi, giới của bệnh

nhân vảy nến [147]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Bajaj.

Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với chỉ số PASI:

Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.11 cho thấy, chưa có sự liên quan

giữa nồng độ các cytokine với chỉ số PASI với p>0,05. Theo tác giả Phan

Huy Thục (2015) nghiên cứu 72 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ

nhẹ-vừa-nặng cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ IL-17, IL-23, IFN-𝛾 với

mức độ bệnh (PASI) [123]. Theo Takahashi H. và cs (2010), nghiên cứu trên

122 bệnh nhân với các mức độ bệnh từ nhẹ-vừa nhận thấy nồng độ IL-12, IL-

17, TNF-𝛼, IFN-𝛾 có mối tương quan thuận với mức độ bệnh (PASI) [141].

Theo Bajaj S. và cs (2017), nghiên cứu 30 bệnh nhân vảy nến mức độ vừa-

nặng nhận thấy nồng độ IL-17, IL-22 và IL-23 tương quan chặt chẽ với mức

độ bệnh [147]. Chúng tôi chỉ nghiên cứu mức độ nặng nên không xác định

được mối liên quan với mức độ bệnh.

Ngoài ra qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.11, biểu đồ

3.17 – 3.24 cho thấy, có sự tương quan giữa các cytokine với nhau, giữa IL-6

với IL-8 (r=0,57, p<0,001), IL-6 với IL-10 (r=0,40, p<0,05), IL-6 với IL-12

113

(r=0,37, p<0,05), IL-6 với TNF-α (r=0,57, p<0,001). IL-8 với IL-12 (r=0,58,

p<0,001), IL-8 với TNF-α (r=0,78, p<0,001). IL-10 với TNF-α (r=0,36,

p<0,05). IL-12 với TNF-α (r=0,67, p<0,001), IL-12 với IFN-γ (r=0,45,

p<0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả Phan Huy

Thục (2015), có mối tương quan giữa các cytokine, IL-6 với IL-10, IL-6 với

TNF-α, IL-10 với TNF-α, IL-23 với IFN-γ, IL-17 với IFN-γ [123]. Chúng tôi

chưa tham khảo được các tác giả nước ngoài về sự liên quan nồng độ của các

cytokine.

Lý giải cho sự liên quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh với nồng độ

huyết thanh IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α là vì IL-6 là một cytokine kích thích

tăng sinh và biệt hóa tế bào lympho T, thúc đẩy tăng sinh tế bào sừng, tăng

sinh tế bào lympho T hoạt hóa trong bệnh vảy nến [104] và các IL-8, IL-10,

IL-12 và TNF-α cũng làm tiến triển bệnh vảy nến nên cũng sẽ tăng trong bệnh

vảy nến hoạt động. Do vậy, sẽ có sự tăng thuận chiều của IL-6 với các

cytokine đó.

4.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị

- Nồng độ cytokine sau điều trị : Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.12 cho

thấy nồng độ IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-γ sau điều trị ở

nhóm nghiên cứu vẫn cao hơn nhóm đối chứng, sự thay đổi này có ý nghĩa

thống kê với p<0,001. Tuy nhiên, nồng độ IL-2 sau điều trị ở nhóm nghiên

cứu không có sự khác biệt so với nhóm đối chứng với p>0,05.

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.13 cho thấy nồng độ IL-6, IL-10, IL-12,

IL-17, TNF-𝛼 sau điều trị đều giảm hơn so với trước điều trị, tuy nhiên sự

thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ IL-2, IL-8 không có

sự thay đổi so với trước điều trị với p>0,05. Riêng nồng độ IFN- γ sau điều trị

giảm hơn rõ so với trước điều trị với p<0,05. Điều này cho thấy trong bệnh

vảy nến mặc dù triệu chứng lâm sàng có cải thiện nhưng các thay đổi miễn

114

dịch thì chậm. Có thể đó là một yếu tố duy trì sự mạn tính của tổn thương vảy

nến.

Theo Haider. A và cs (2008), nghiên cứu ở 11 bệnh nhân vảy nến thông

thường điều trị CyA liều 4mg/kg/ngày trong 8 tuần nhận thấy nồng độ các

cytokine IL-17, IL-22, TNF-𝛼, IFN- γ giảm sau điều trị [119].

Theo Ikonomidis. I và cs (2017), sau khi điều trị 50 bệnh nhân vảy nến

thông thường bằng CyA liều 2,5-3mg/kg/ngày trong vòng 16 tuần cho thấy,

nồng độ IL-6, IL-17 giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong khi IL-10,

IL-12, TNF-𝛼 thay đổi chưa có sự khác biệt với p>0,05 [121]. Nghiên cứu

của chúng tôi có sự khác biệt với các tác giả, có thể do liều CyA điều trị và

thời gian điều trị ở các nghiên cứu là khác nhau, do đó kết quả định lượng

nồng độ các cytokine có thể khác nhau.

Ở Việt Nam hiện tại chúng tôi chưa tham khảo được nghiên cứu nào về

thay đổi nồng độ các cytokine sau điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng

cyclosporine A. Chỉ có một vài nghiên cứu về thay đổi nồng độ các cytokine

ở bệnh nhân vảy nến thông thường bằng các thuốc khác. Như Phạm Diễm

Thuý và cs (2019) cho thấy, nồng độ các cytokine IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, IL-

17, TNF- 𝛼 , IFN-γ sau điều trị bằng chiếu UVB-311nm kết hợp uống

Methotrexate liều thấp (7,5mg/tuần), sự thay đổi so với trước điều trị chưa có

ý nghĩa thống kê với p>0,05. Riêng IL-6 sau điều trị giảm rõ rệt với p<0,001

[124]. Phan Huy Thục (2015), nghiên cứu ở 52 bệnh nhân vảy nến thông

thường mức độ vừa-nặng sau điều trị bằng Methotrexate với liều 7,5mg/tuần,

nồng độ IL-17, TNF-𝛼, IFN-γ thấp hơn so với trước điều trị với p<0,05.

Không có sự khác biệt trước và sau điều trị với các cytokine IL-2, IL-4, IL-8,

IL-10, IL-23 với p>0,05 [123]. Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả đều

cho thấy sau điều trị nồng độ các cytokine đều có sự thay đổi (sau điều trị

thấp hơn so với trước điều trị) nhưng sự thay đổi này chưa đủ lớn để có sự

115

khác biệt có ý nghĩa thống kê, chỉ 1, 2 cytokin có ý nghĩa thống kê. Cho thấy

bệnh vảy nến là một bệnh lý mạn tính, luôn có sự hiện diện của các yếu tố

miễn dịch duy trì bệnh. Do đó, điều trị khi đạt được hiệu quả trên lâm sàng

vẫn cần liệu pháp để duy trì tình trạng bệnh ổn định tránh tái phát vượng

bệnh.

- Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị với một số yếu

tố : Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.14, 3.15, 3.16, 3.17 cho thấy,

không có sự liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị với kết quả điều

trị, giới tính, nhóm tuổi, tuổi bệnh đều với p>0,05. Riêng tại bảng 3.16, nồng

độ IL-10 sau điều trị có thay đổi giữa các nhóm tuổi, tuổi càng cao thì nồng

độ IL-10 càng tăng với p<0,05.

Chúng tôi chưa tham khảo được nghiên cứu nào về mối liên quan giữa

nồng độ các cytokine sau điều trị với kết quả điều trị, giới tính, nhóm tuổi,

tuổi bệnh nên chưa có dữ liệu để so sánh.

4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A

4.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.18 cho thấy, nhóm nghiên

cứu gồm 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng, PASI trung bình

25,38±4,20, thời gian bị bệnh 17,11±11,55 năm. Thiết kế nghiên cứu của

chúng tôi không có nhóm đối chứng, đánh giá hiệu quả trước và sau điều trị.

Đối tượng nghiên cứu theo bảng 3.19, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 50-59

tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 37,14%, đây là độ tuổi có nhiều biến động trong

cuộc sống, ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần, làm tái vượng bệnh vảy nến.

Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả Phan Huy Thục [123], Nguyễn

Trọng Hào [128], Armstrong [8]. Và nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới

(60,00% so với 40,00%) (3.20). Thời gian mắc bệnh >10 năm chiếm tỷ lệ cao

nhất 54,29%, thấp nhất là <5 năm 14,29% (3.21). Điều này cũng phù hợp với

116

đặc điểm bệnh vảy nến, là bệnh mạn tính và đối tượng nghiên cứu của chúng

tôi là bệnh nhân mức độ nặng nên thường là bệnh nhân vảy nến cũ bị bệnh

nhiều năm, và tái phát nhiều lần.

4.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng cyclosporine A

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.22 và bảng 3.23 cho thấy,

sau 5 tuần và 10 tuần điều trị 35 bệnh nhân VNTT mức độ nặng bằng

cyclosporine A liều 2,5-3mg/kg/ngày, kết hợp bôi kem dưỡng ẩm Cetaphil thì

PASI giảm sau tuần thứ 5 từ 25,38±4,20 xuống còn 9.29 ± 3.20 và giảm rõ rệt

sau tuần thứ 10 xuống còn 5,50±3,74, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với

p<0,001. Trong đó, sau 5 tuần điều trị, bệnh nhân đạt hiệu quả khá chiếm cao

nhất 60%, tốt 22,86%, trung bình 17,14%. Tiếp tục duy trì điều trị sau 10

tuần, hiệu quả điều trị tăng cao bệnh nhân đạt tốt chiếm 74,28%, khá 22,86%

và có 1 bệnh nhân đáp ứng kém 2,86%. Không có bệnh nhân nào sạch tổn

thương 100%. Kết quả điều trị không có sự khác biệt giữa nam và nữ, với

p>0,05 (bảng 3.24) và cũng không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi với

p>0,05 (bảng 3.25).

Như vậy, điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng với

cyclosporine A đạt được kết quả tốt. Nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh

nhân đáp ứng kém có thể do trong quá trình điều trị vào tuần thứ 8 bệnh nhân

phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng và thuốc

giảm đau NSAIDS, vì vậy gây tái vượng bệnh vảy nến.

Theo Hoàng Thị Ngọc Lý (2012), khi điều trị 35 bệnh nhân vảy nến

thông thường bằng CyA liều 100 mg/ngày chỉ số PASI giảm từ 25,09 còn

4,09; giảm 83,7%; trong đó tốt 91,42%; khá 2,86%; vừa 2,86% [5].

Theo Đào Thị Mai Hương (2017), điều trị 25 bệnh nhân vảy nến đỏ da

toàn thân bằng Cyclosporin A liều 200mg/ ngày, đến khi đạt PASI 50 giảm

117

liều 0,5-1 mg/kg mỗi 2 tuần, theo dõi 3 tháng, kết quả chỉ số PASI giảm

90,53%, tỷ lệ bệnh nhân đạt PASI-50, 75, 90 lần lượt là 96%, 96%, 4% [122].

Theo Marhle G. và cộng sự (1995), điều trị trên 210 bệnh nhân vảy nến

trong thời gian 10 tuần với liều CyA khởi đầu 2,5 mg/kg/ngày đạt mức giảm

PASI 71% [148].

Theo Faerber L. và cs (2001), trong nghiên cứu phân tích gộp trên 579

bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng, trong nhóm 303 bệnh nhân

điều trị CyA với liều 2,5 mg/kg/ngày trong đó có 88 bệnh nhân cần nâng lên

liều 5mg/kg/ngày, sau 10-12 tuần thì PASI đạt được lần lượt là 69,8% và

71,5% [115].

Theo Okubo Y. và cs (2011) tiến hành nghiên cứu 35 bệnh nhân vảy nến

thông thường mức độ vừa – nặng với liều CyA 3 mg/kg/ngày nhận thấy 74%

bệnh nhân đạt được lui bệnh sau trung bình 101,5 ngày; mức PASI giảm từ

17,8 xuống 3,3 khi kết thúc điều trị; 40% bệnh nhân không tái phát sau 6

tháng [116].

Theo Ojeda R. và cs (2005), điều trị 70 bệnh nhân vảy nến thông thường

mức độ nặng với liều 2,5-3 mg/kg/ngày, sau 8 tuần điều trị PASI ≥75%

chiếm 61,4%, PASI 50-<75% chiếm 24,3%, PASI <50% chiếm 14,3%. Điều

trị tiếp tục trong 6 tháng, chỉ số PASI trung bình tiếp tục giảm, PASI trung

bình đạt 6 [149].

Theo Yoon H. S. và cs (2007), điều trị 61 bệnh nhân vảy nến mức độ

nặng với liều cyclosporine A lần lượt 2,5mg/kg/ngày và 5mg/kg/ngày, sau 12

tuần cho thấy, nhóm bệnh nhân điều trị liều 2,5mg/kg/ngày đạt mức PASI 50

chiếm 72,7%, PASI 75 chiếm 51,5% ; thời gian đạt PASI 50 là 6,2 tuần, thời

gian đạt PASI 75 là 7,8 tuần. Ở nhóm bệnh nhân điều trị liều 5mg/kg/ngày, tỷ

lệ bệnh nhân đạt PASI 50 là 85,7%, PASI 75 là 75% ; thời gian đạt PASI 50

là 3,8 tuần, thời gian đạt PASI 75 là 5,8 tuần [150].

118

Theo Flytstrom I. và cs (2008), điều trị 31 bệnh nhân vảy nến thông

thường mức độ nặng với liều khởi đầu 3mg/kg/ngày 12 tuần cho thấy, PASI

giảm từ 15,5±6,3 xuống còn 3,6±3,0, PASI 75 chiếm 58%, PASI 90 chiếm

29% [151].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả, cho thấy CyA

có hiệu quả tốt, thời gian đạt được đáp ứng nhanh trong điều trị bệnh vảy nến.

CyA dùng cho bệnh nhân vảy nến có hiệu quả là do CyA làm giảm hoạt

hoá tế bào lympho T, phối hợp với sự giảm sản xuất các cytokine (EGF, TGF-

𝛼 … và IFN-𝛾) cũng như bằng việc giảm trình diễn kháng nguyên của tế bào

Langerhans và không phải tác dụng trực tiếp lên tế bào keratin. Đồng thời

CyA còn ức chế hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính nhưng không ức

chế hoạt tính thực bào của chúng [9], [108].

Theo khuyến cáo đồng thuận của Hội da liễu-Hội vảy nến quốc gia Mỹ

năm 2008, liều CyA dùng 2,5-5mg/kg/ngày, điều trị 12-16 tuần thì tình trạng

cải thiện rõ rệt ở 80-90% bệnh nhân. Và dùng liều 3mg/kg/ngày thì PASI 75

đạt được ở 50-70% bệnh nhân, PASI 90 đạt được ở 30-50% bệnh nhân. CyA

ngoài được dùng để điều trị vảy nến thông thường còn có hiệu quả với vảy

nến mụn mủ, đỏ da toàn thân, vảy nến móng [152].

Theo Colombo D. (2010), khoãng liều điều trị CyA từ 2,5-5mg/kg/ngày,

trong đó liều 2,5-3mg/kg/ngày bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị so với tác

dụng phụ là tối ưu nhất, đạt được hiệu quả điều trị cao nhất trong vòng 2-3

tháng sau khi dùng thuốc. Và dùng CyA điều trị bệnh vảy nến dùng liệu pháp

ngắn ngày 12-16 tuần [110].

Theo Laburte C. và cs (1994), khi điều trị 251 bệnh nhân vảy nến với 2

mức liều CyA là 2,5mg/kg/ngày so với 5mg/kg/ngày 12 tuần, nhận thấy với

liều 2,5mg/kg/ngày 52% bệnh nhân đạt được PASI 75. Tác dụng phụ khi sử

dụng liều này ít hơn so với liều 5mg/kg/ngày, chủ yếu là làm giảm nguy cơ

119

tăng creatinine máu >30% giá trị nền. Vì vậy, tác giả khuyến cáo liều

2,5mg/kg/ngày là liều khởi đầu tối ưu [112].

Theo Vassantachart J. M. và cs (2017) cho thấy liều khuyến cáo điều trị

khởi đầu với CyA là 2,5-3mg/kg/ngày, chia 2 lần uống sáng và tối [109].

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng CyA điều trị bệnh vảy nến thông

thường mức độ nặng với liều 2,5-3mg/kg/ngày, liều này phù hợp với điều trị

và khuyến cáo của các tác giả.

Nghiên cứu của các tác giả và các khuyến cáo đều cho thấy thời gian

điều trị CyA đạt hiệu quả tối ưu sau 12-16 tuần điều trị. Tuy nhiên, nghiên

cứu của chúng tôi chỉ tiến hành trong 10 tuần vì thuốc CyA khá đắt tiền so với

điều kiện kinh tế xã hội ở Việt Nam nói chung và bệnh nhân vảy nến nói

riêng. Hơn nữa sau 10 tuần điều trị, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đáp ứng

tốt có hiệu quả cao, bệnh nhân đạt được PASI ≥75 là chủ yếu chiếm 74,28%.

4.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn

CyA có hiệu quả tốt trong điều trị bệnh vảy nến, nhưng khi sử dụng

CyA cũng có những tác dụng không mong muốn như: gây rối loạn chức năng

thận, trở về bình thường khi ngừng thuốc, tăng huyết áp, khi có tăng huyết áp

có thể dùng hạ áp nhóm ức chế kênh canxi, tăng nhóm mỡ máu, khi dùng

CyA dài ngày có thể gây nhiễm khuẩn như: herpes simplex, zona và các

nhiễm khuẩn da khác. Ngoài ra còn có thể gặp men gan tăng nhẹ, thiếu máu

đẳng sắc, tăng nguy cơ xuất hiện ung thư da, và một số biểu hiện toàn thân

như: mệt mỏi, sút cân, rối loạn tiêu hoá, đau đầu (các triệu chứng này thường

liên quan đến liều) [9], [109], [112], [113].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.26 và biểu đồ 3.25 cho thấy,

điều trị 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng bằng CyA liều 2,5-

3mg/kg/ngày, sau 5 tuần các chỉ số xét nghiệm đều nằm trong giới hạn bình

thường, không có sự khác biệt so với trước điều trị với p>0,05; sau 10 tuần

120

các chỉ số xét nghiệm Creatinin, Triglycerid, BC, HC, HCT trước và sau điều

trị đều tương đương nhau với p>0,05. Cholesteron, HC có tăng sau điều trị,

với p<0,01 và p<0,05 nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. GOT, GPT sau

điều trị giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05 nhưng cũng đều nằm trong giới

hạn bình thường cho phép. Và có 11,43% bệnh nhân mệt mỏi, 5,71% đau đầu,

2,86% tăng huyết áp.

Đối với các bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi và đau đầu đều là biểu hiện

thoáng qua, không cần can thiệp điều trị hoặc ngừng điều trị. 1 bệnh nhân

tăng huyết áp (150/85mmHg), chúng tôi tham vấn chuyên khoa tim mạch và

hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thuốc hạ áp nhóm chẹn kênh canxi, sau sử

dụng thuốc huyết áp bệnh nhân được kiểm soát tốt và bệnh nhân không cần

ngừng điều trị CyA.

Theo Hoàng Thị Ngọc Lý (2012) khi điều trị bằng CyA liều 100

mg/ngày trong 4 tuần các xét nghiệm chức năng gan, thận và máu vẫn trong

giới hạn bình thường [5]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác

giả.

Theo Laburte C. và cs (1994), khi điều trị 251 bệnh nhân vảy nến với 2

mức liều CyA là 2,5mg/kg/ngày so với 5mg/kg/ngày 12 tuần, nhận thấy với

liều 2,5mg/kg/ngày 52% bệnh nhân ghi nhận có 22% bệnh nhân tăng

creatinine >30%, tăng men gan chỉ ghi nhận ở nhóm dùng liều 5mg/kg/ngày,

có 6% bệnh nhân tăng huyết áp [112].

Theo Marhle G. và cộng sự (1995), điều trị trên 210 bệnh nhân vảy nến

trong thời gian 10 tuần với liều CyA khởi đầu 2,5 mg/kg/ngày, ghi nhận có

7,7% bệnh nhân tăng creatinine, 7,5% bệnh nhân tăng cholesterol, 15,6%

bệnh nhân tăng triglycerid, 9,2% bệnh nhân có mệt mỏi, 9,2% bệnh nhân có

đau đầu, không ghi nhận trường hợp nào tăng huyết áp [148].

Theo Faerber L. và cs (2001), trong nghiên cứu phân tích gộp trên 579

121

bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng, trong nhóm 303 bệnh nhân

điều trị CyA với liều 2,5 mg/kg/ngay sau 10-12 tuần, ghi nhận có có 4,3 %

bệnh nhân tăng creatinine hơn 30% so với giá trị ban đầu, 13,5% bệnh nhân

tăng cholesterol, 14,1% bệnh nhân tăng triglycerid, tăng men gan (GOT,

GPT) không đáng kể (dao động 1-1,6%), 3,8% bệnh nhân đau đầu, không có

bệnh nhân nào mệt mỏi, 1,1% bệnh nhân có tăng huyết áp (≥ 160/95 mmHg)

[115].

Theo Okubo Y. và cs (2011) tiến hành nghiên cứu 35 bệnh nhân vảy nến

thông thường mức độ vừa-nặng với liều CyA 3 mg/kg/ngày, ghi nhận chỉ có 2

bệnh nhân có tăng creatinine và cải thiện khi giảm liều CyA, có 9 bệnh nhân

tăng huyết áp [116].

Theo Ojeda R. và cs (2005), điều trị 70 bệnh nhân vảy nến thông thường

mức độ nặng với liều 2,5-3 mg/kg/ngày, sau 8 tuần điều trị, ghi nhận chỉ có 2

bệnh nhân tăng creatinine và cải thiện khi giảm liều CyA, có 3 bệnh nhân tăng

huyết áp [149].

Theo Yoon H. S. và cs (2007), điều trị 61 bệnh nhân vảy nến mức độ

nặng với liều cyclosporine A lần lượt 2,5mg/kg/ngày và 5mg/kg/ngày, sau 12

tuần cho thấy, nhóm bệnh nhân điều trị liều 2,5mg/kg/ngày ghi nhận có 1

bệnh nhân (3%) tăng men gan, không có bệnh nhân rối loạn chức năng thận,

có 1 bệnh nhân tăng huyết áp [150].

Theo Flytstrom I. và cs (2008), điều trị 31 bệnh nhân vảy nến thông

thường mức độ nặng với liều khởi đầu 3mg/kg/ngày 12 tuần ghi nhận có 6

bệnh nhân tăng creatinine (19%), không có bệnh nhân tăng men gan, có 48%

bệnh nhân có mệt mỏi, 29% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu [151].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được các tác dụng

không mong muốn như các tác giả trên, điều này có thể do các nghiên cứu

tiến hành trên các nhóm bệnh nhân ở vùng địa lý khác nhau, chịu ảnh hưởng

122

bởi các yếu tố như thể chất, chế độ ăn cũng như lối sinh hoạt khác nhau, chính

vì vậy nó tác động đến đáp ứng thuốc có thể có phần khác biệt.

Qua kết quả của các nghiên cứu trên, nhìn chung tác dụng không mong

muốn hay gặp nhất ở bệnh nhân vảy nến khi điều trị bằng CyA là rối loạn

chức năng thận đặc trưng bởi tăng creatinin. Bởi CyA được cho rằng có liên

quan đến rối loạn chức năng co mạch ở tiểu động mạch đến và đi của cầu

thận, tăng áp lực lọc trong cầu thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận là yếu tố

ban đầu dẫn đến tăng crearinin máu. Rối loạn chức năng co mạch là kết quả

của việc tăng các yếu tố co mạch gồm endothelin, thromboxan, hoạt hoá hệ

renin-agiotensin, cũng như giảm các yếu tố giãn mạch như prostaglandin E2

và NO. Ngoài ra các gốc tự do, tăng hoạt tính hệ giao cảm đóng vai trò trong

việc gây độc thận của CyA, đồng thời tăng giữ natri, kali. Điều này cũng dẫn

đến tăng huyết áp ở bệnh nhân vảy nến điều trị với CyA [153].

Tác dụng độc trên thận của CyA khi điều trị bệnh vảy nến thì được ghi

nhận phụ thuộc vào liều và thời gian điều trị: liều cao 5mg/kg/ngày và thời

gian trên 2 năm ghi nhận có tổn thương thận không hồi phục biểu hiện bởi

tình trạng thoái hoá hyalin các tiểu động mạch, xơ hoá ổ đoạn và xơ hoá cầu

thận [154]. Do vậy nhiều tác giả khuyến cáo chỉ dùng CyA điều trị bệnh vảy

nến thời gian ngắn, điều trị ngắt quãng 3-6 tháng cho hiệu quả tốt [109],

[111]. Và theo khuyến cáo đồng thuận của hội da liễu – hội vảy nến quốc gia

Mỹ năm 2008 và hội da liễu Châu Âu (2015) điều trị bệnh vảy nến thông

thường bằng CyA kéo dài tối đa 2 năm vì những lý do an toàn [88], [152].

4.3.4. Kết quả tái phát sau khi dừng điều trị

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.27 cho thấy, 35 bệnh nhân

VNTT mức độ nặng điều trị bằng cyclosporine liều 2,5-3mg/kg/ngày, kết hợp

bôi kem dưỡng ẩm Cetaphil trong 10 tuần kết thúc điều trị có 34 bệnh đạt kết

quả khá và tốt (không có bệnh nhân rất tốt: sạch 100% tổn thương) còn 1

123

bệnh nhân đạt kết quả kém được tiếp tục điều trị phương pháp khác, chúng tôi

theo dõi tái phát sau ngừng điều trị của 34 bệnh nhân, nhận thấy sau 1 tháng

tỷ lệ bệnh nhân tái phát chiếm 29,41%, sau 2 tháng chiếm 58,82% và sau 3

tháng tỷ lệ tái phát lên đến 82,35%.

Theo Ho V. C. và cs (2001), cho thấy sau khi dừng điều trị bằng CyA có

46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 60,5% tái phát với thời gian trung bình là 115 ngày

[155].

Theo Shupack J. và cs (1997), cho thấy tỷ lệ tái phát bệnh vảy nến sau

ngừng điều trị CyA liều 3mg/kg/ngày là 42% bệnh nhân với thời gian sau 6

tháng [156].

Như vậy, thời gian tái phát sau khi dừng điều trị CyA ở bệnh vảy nến

của chúng tôi ngắn hơn so với kết quả các tác giả, do thời gian điều trị với

CyA của chúng tôi ngắn hơn nên để duy trì đáp ứng sẽ kém hơn, nhanh tái

phát hơn. Bệnh vảy nến để làm sạch tổn thương bằng các phương pháp điều

trị là không khó, nhưng để duy trì được đáp ứng lâu dài là thực sự khó khăn.

Điều này là một thách thức đối với thầy thuốc chuyên ngành da liễu, cũng như

mối lo lắng của người bệnh. Do vậy sau khi đạt được đáp ứng lui bệnh thầy

thuốc cần có chiến lược điều trị tiếp theo giúp bệnh nhân duy trì ổn định bệnh,

hạn chế tái phát và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh

124

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 130 bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương, chúng tôi rút ra một số kết luận:

1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNTT

1.1. Yếu tố liên quan

- Độ tuổi 40-59 chiếm 34,61% và độ tuổi <20 là thấp nhất 6,92%.

- Tuổi khởi phát bệnh ở độ tuổi <40 chiếm 53,08%, nam chiếm 66,15%.

- Tiền sử gia đình là 12,32%, cha hoặc mẹ bị vảy nến chiếm 6,93%

- Bệnh gặp nhiều nhất vào mùa đông 58,46%. Stress 38,46%, thức ăn đồ

uống 26,93%, chấn thương da 20,77%, nhiễm khuẩn khu trú 5,38%.

- Gặp tăng huyết áp 16,92%, rối loạn chuyển hoá lipid 16,92%, đái tháo

đường 9,23%, bệnh tai mũi họng 10,77%, bệnh tim mạch 6,15%.

1.2. Đặc điểm lâm sàng

- Tổn thương khởi phát chủ yếu vùng da đầu chiếm 72,31%.

- Tổn thương hiện tại thân mình 91,54%, chi dưới 86,92%, đầu 80,77%,

chi trên 72,31%, móng 3,08%.

- Vảy nến thể mảng 95,38%, vảy nến chấm giọt 3,08%, vảy nến thể đồng

tiền 1,54%.

- Mức độ nhẹ 53,08%, mức độ nặng 36,15%, mức độ vừa 10,77%.

2. Kết quả định lượng nồng độ một số cytokine của bệnh nhân VNTT

mức độ nặng trước và sau điều trị Cyclosporin A

- Trước điều trị: Nồng độ IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾

của nhóm nghiên cứu đều cao hơn so với nhóm đối chứng. Có sự liên quan

giữa IL-6 với IL-8, IL-10, IL-12, TNF-𝛼; giữa IL-8 với IL-12 và TNF-𝛼; giữa

IL-10 với TNF-𝛼 và giữa IL-12 với TNF-𝛼 và IFN-𝛾.

125

- Sau điều trị: Chỉ có IFN-γ giảm so với trước điều trị, còn nồng độ IL-6,

IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼 đều không giảm so với trước điều trị và vẫn

cao hơn nhóm đối chứng.

- Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước và sau điều trị

với kết quả điều trị (PASI), nhóm tuổi, giới tính, tuổi bệnh.

3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A

- Sau 10 tuần điều trị bằng CyA cho thấy: PASI giảm 78,33% (từ

25,38±4,20 xuống còn 5,50±3,74). Trong đó, tốt 74,28%, khá 22,86% và kém

2,86% (không có bệnh nhân sạch tổn thương 100%). Kết quả điều trị không

liên quan với giới tính, nhóm tuổi.

- Tác dụng không mong muốn gặp 11,43% mệt mỏi; 5,71% đau đầu;

2,86% tăng huyết áp. Kết quả xét nghiệm chức nặng gan, thận trước và sau

điều trị đều trong giới hạn bình thường.

- Tỷ lệ tái phát sau khi ngừng điều trị (10 tuần): sau 1 tháng 29,41%, sau

2 tháng 58,82% và sau 3 tháng 82,35%.

126

KIẾN NGHỊ

- Cần xác định yếu tố khởi động (môi trường) trên từng bệnh nhân cụ thể

để có biện pháp khống chế các yếu tố đó, tạo thuận lợi cho việc điều trị bệnh

cho bệnh nhân.

- Cần có nghiên cứu tiếp về nồng độ các cytokine huyết thanh ở những

bệnh nhân đạt rất tốt (sạch tổn thương) được điều trị bằng CyA hoặc các

thuốc khác có thay đổi so với trước điều trị không. Từ đó, có chiến lược điều

trị đạt địch và duy trì phù hợp.

- Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng cyclosporine A hiệu quả tốt,

đáp ứng lui bệnh nhanh, ít tác dụng không mong muốn. Có thể ứng dụng

trong thực hành lâm sàng. Nhưng cần có điều trị duy trì sau khi dừng điều trị

bằng CyA.

127

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Lê Thị Hồng Thanh, Đặng Văn Em (2020). Nghiên cứu một số yếu tố

liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường khám và

điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, Tạp chí Y Dược lâm sàng

108, 2020, (15), tr. 7-11.

2. Lê Thị Hồng Thanh, Đặng Văn Em (2020). Nghiên cứu hiệu quả điều

trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng cyclosporin A tại

Bệnh viện Da liễu Trung ương, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 2020,

(15), tr. 23-26.

3. Lê Thị Hồng Thanh, Đặng Văn Em (2020). Nghiên cứu sự thay đổi

nồng độ một số cytokine ở bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ

nặng trước và sau điều trị bằng cyclosporin A, Tạp chí Y học Việt Nam,

2021, 500 (2), tr. 31-34.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đặng Văn Em. (2000). Nghiên cứu một số yếu tố khởi động, cơ địa và

một số thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến thông thường. Luận án

tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, 126 tr.

2. WHO. (2016). The burden of psoriasis. Global report on psoriasis.,

Chapter 2.

3. Langley R. GB, Krueger GG., Griffiths CEM. (2005). Psoriasis:

epidemiology, clinical features, and quality of life. Ann Rheu Dis., 64(2):

18 – 23.

4. Bhosle MJ, Kulkarni A, Feldman SR, et al. (2006). Quality of life in

patients with psoriasis. Health and quality of life outcomes., 4(1): 35.

5. Đặng Văn Em. (2013). Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều

trị. Sách chuyên khảo Nhà xuất bản y học, 236 tr.

6. Fitch E, Harper E, Skorcheva I, et al. (2007). Pathophysiology of

psoriasis: recent advances on IL-23 and Th17 cytokines. Current

rheumatology reports., 9(6): 461-467.

7. Hugh JM, WeinbergJM. (2018). Update on the pathophysiology of

psoriasis. Cutis., 102(5S): 6-12.

8. Armstrong AW, Read C. (2020). Pathophysiology, Clinical Presentation,

and Treatment of Psoriasis: A Review. Jama., 323(19): 1945-1960.

9. Đặng Văn Em. (2013). Bệnh vảy nến. Một số bệnh tự miễn dịch thường

gặp trong Da liễu. NXB Y học, 319 – 511.

10. Lambert JLW, Segaert S, Ghislain PD, et al. (2020). Practical

recommendations for systemic treatment in psoriasis according to age,

pregnancy, metabolic syndrome, mental health, psoriasis subtype and

treatment history (BETA-PSO: Belgian Evidence-based Treatment

Advice in Psoriasis; part 1). Journal of the European Academy of

Dermatology and Venereology., 34(8): 1654-1665.

11. Berth-Jones J. (2005). The use of ciclosporin in psoriasis. Journal of

dermatological treatment., 16(5-6): 258-277.

12. Bộ môn Da liễu- Viện NCKHYDLS108. (2017). Bệnh vảy nến. Giáo

trình Da liễu, Tập 1 Nhà xuất bản Y học, tr 117-132.

13. Lebwohl M. (2003). Psoriasis. The Lancet, Vol 361: p1197-1204.

14. Chandran. V, Raychaudhuri SP. (2010). Geoepidemiology and

environmental factors of psoriasis and psoriatic arthritis. Journal of

autoimmunity., 34(3): J314-J321.

15. Egeberg. A., See. K., Garrelts. A., et al. (2020). Epidemiology of

psoriasis in hard-to-treat body locations: data from the Danish skin

cohort. BMC dermatology., 20: 1-8.

16. Đặng Văn Em. (1995). Một số nhận xét về: Lâm sàng, dịch tễ học và

điều trị bệnh vảy nến. Luận văn thạc sĩ y khoa, Học viện Quân y, 68 tr.

17. Di Meglio P, Villanova F, Nestle FO. (2014). Psoriasis. Cold Spring

Harbor perspectives in medicine., 4(8): 1-30.

18. Nguyễn Thị Hồng Hạnh. (2009). Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm

sàng và tác dụng điều trị bệnh vảy nến bằng đường uống methotrexate

trong 36 giờ/tuần. Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quân y, 73tr.

19. Đỗ Tiến Bộ. (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và

hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Vitamin A acid

(Soriatane). Luận văn chuyên khoa cấp II, Chuyên ngành Da liễu, Đại

học y Hà Nội., 83 tr.

20. Michalek IM, Loring B, John SM. (2017). A systematic review of

worldwide epidemiology of psoriasis. Journal of the European Academy

of Dermatology and Venereology., 31(2): 205-212.

21. Deng Y, Chang C, Lu Q. (2016). The inflammatory response in

psoriasis: a comprehensive review. Clinical reviews in allergy &

immunology., 50(3): 377-389.

22. Bộ môn Da liễu - Học viện Quân y (2008). Vảy nến, Vảy nến mụn mủ.

Giáo trình bệnh da và hoa liễu (giáo trình dùng cho đào tạo đại học). Nhà

xuất bản quân đội nhân dân, tr 140-156.

23. Nhâm Thế Thy Uyên. (2002). Tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết quả

điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng cao vàng. Luận án thạc sỹ y

học, Học viện quân y, 64 tr.

24. Hội Da liễu Việt Nam. (2017). Hướng dẫn chăm sóc và điều trị bệnh vảy

nến. Nhà xuất bản Y học. 103 tr.

25. Gudjonsson JE, Elder JT. (2007). Psoriasis: epidemiology. Clinics in

dermatology., 25(6): 535-546.

26. De Rosa G, Mignogna C. (2007). The histopathology of

psoriasis. Reumatismo, 46-48.

27. Chen M, Bruno E, Santos E, et al. (2006). A brief review of the

“vulgaris” lesions of the skin. The Internet Journal of

Dermatology, 6(1):113-125

28. Raychaudhuri SK, Maverakis E, Raychaudhuri SP. (2014). Diagnosis

and classification of psoriasis. Autoimmunity reviews, 13(4-5), 490-495.

29. Feldman SR, Krueger GG. (2005). Psoriasis assessment tools in clinical

trials. Annals of the rheumatic diseases, 64(2): 65-68.

30. Ihtatho D, Fadzil MA, Affandi AM, et al. (2007). Area assessment of

psoriasis lesion for PASI scoring. 29th Annual International Conference

of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society., 3446-3449.

31. De Pita O, Ruffelli M, Cadoni S, et al. (1996). Psoriasis: comparison of

immunological markers in patients with acute and remission

phase. Journal of dermatological science., 13(2): 118-124.

32. Ogawa E, Sato Y, Minagawa A, et al. (2018). Pathogenesis of psoriasis

and development of treatment. The Journal of dermatology, 45(3): 264-

272.

33. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG. (2017). Psoriasis pathogenesis and

the development of novel targeted immune therapies. Journal of Allergy

and Clinical Immunology., 140(3): 645-653.

34. Barker J . (1994). The immunopathology of psoriasis. Baillière's clinical

rheumatology, 8(2): 429-438.

35. Peslyak. M. (2012). Model of pathogenesis of psoriasis. Part 1. Systemic

psoriatic process, 8 (4): 1245-1249

36. Huang YH, Kuo CF, Huang LH, et al. (2019). Familial aggregation of

psoriasis and co-aggregation of autoimmune diseases in affected

families. Journal of Clinical Medicine, 8(1): 115.

37. Henseler T, Christophers E. (1985). Psoriasis of early and late onset:

characterization of two types of psoriasis vulgaris. Journal of the

American Academy of Dermatology, 13(3): 450-456.

38. Zhang XJ, Zhang AP, Yang S, et al. (2003). Association of HLA class I

alleles with psoriasis vulgaris in southeastern Chinese Hans. Journal of

dermatological science, 33(1): 1-6.

39. Mrowietz U, Reich K. (2009). Psoriasis—new insights into pathogenesis

and treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 106(1-2): 11.

40. Zheng J, Jin S, Shi R. (2003). Confirmation of PSORS psoriasis

susceptibility loci in a Chinese population. Archives of dermatological

research, 295(1): 14-18.

41. Fortune DG., Richards HL, Main CJ, et al. (1998). What patients with

psoriasis believe about their condition. Journal of the American

Academy of Dermatology, 39(2): 196-201.

42. Manolache L, Petrescu-Seceleanu D, Benea V. (2010). Life events

involvement in psoriasis onset/recurrence. International journal of

dermatology, 49(6): 636-641.

43. Hunter HJA, Griffiths CEM, Kleyn CE. (2013). Does psychosocial stress

play a role in the exacerbation of psoriasis? British Journal of

Dermatology., 169(5): 965-974.

44. Fry L, Baker BS. (2007). Triggering psoriasis: the role of infections and

medications. Clinics in dermatology, 25(6): 606-615.

45. Herbst RA, Hoch O, Kapp A, et al. (2000). Guttate psoriasis triggered by

perianal streptococcal dermatitis in a four-year-old boy. Journal of the

American Academy of Dermatology, 42(5): 885-887.

46. Garritsen FM, Kraag DE, De Graaf M. (2017). Guttate psoriasis

triggered by perianal streptococcal infection. Clinical and Experimental

Dermatology, 42(5): 536-538.

47. Sagi L, Trau H. (2011). The koebner phenomenon. Clinics in

dermatology, 29(2): 231-236.

48. Arias-Santiago S, Espiñeira-Carmona. M. J., Aneiros-Fernández. J.

(2013). The Koebner phenomenon: psoriasis in tattoos. CMAJ, 185(7):

585-585.

49. Balato N, Di Costanzo L, Patruno C, et al. (2013). Effect of weather and

environmental factors on the clinical course of psoriasis. Occupational

and environmental medicine., 70(8): 600-600.

50. Basavaraj KH, Ashok NM, Rashmi R, et al. (2010). The role of drugs in

the induction and/or exacerbation of psoriasis. International journal of

dermatolog., 49(12): 1351-1361.

51. Tsankov N, Angelova I, Kazandjieva J. (2000). Drug-induced psoriasis.

Recognition and management. American journal of clinical

dermatology, 1(3): 159.

52. Rongioletti F, Fiorucci C, Parodi. A. (2009). Psoriasis induced or

aggravated by drugs. The Journal of Rheumatology Supplement, 83: 59-

61.

53. Baker H, Ryan TJ. (1968). Generalized pustular psoriasis: a clinical and

epidemiologicai, study of 104 cases. British Journal of

Dermatology, 80(12): 771-793.

54. Millsop JW, Bhatia BK, Debbaneh M, et al. (2014). Diet and psoriasis,

part III: role of nutritional supplements. Journal of the American

Academy of Dermatology, 71(3): 561-569.

55. Wolters M. (2005). Diet and psoriasis: experimental data and clinical

evidence. British Journal of Dermatology, 153(4): 706-714.

56. Bhatia BK, Millsop JW, Debbaneh M, et al. (2014). Diet and psoriasis,

part II: celiac disease and role of a gluten-free diet. Journal of the

American Academy of Dermatology, 71(2): 350-358.

57. Brenaut E, Horreau C, Pouplard C, et al. (2013). Alcohol consumption

and psoriasis: a systematic literature review. Journal of the European

Academy of Dermatology and Venereology, 27: 30-35.

58. Zeng J, Luo S, Huang Y, et al. (2017). Critical role of environmental

factors in the pathogenesis of psoriasis. The Journal of

dermatology, 44(8): 863-872.

59. Naldi L. (2016). Psoriasis and smoking: links and risks. Psoriasis

(Auckland, NZ., 6: 65.

60. Gerdes S, Zahl VA, Weichenthal. M, et al. (2010). Smoking and alcohol

intake in severely affected patients with psoriasis in

Germany. Dermatology, 220(1): 38-43.

61. Naldi L, Parazzini F, Brevi A, et al. (1992). Family history, smoking

habits, alcohol consumption and risk of psoriasis. British Journal of

Dermatology, 127(3): 212-217.

62. Takeshita J, Grewal S, Langan SM, et al. (2017). Psoriasis and comorbid

diseases: epidemiology. Journal of the American Academy of

Dermatology, 76(3): 377-390.

63. Aurangabadkar SJ. (2013). Comorbidities in psoriasis. Indian Journal of

Dermatology, Venereology, and Leprology, 79(7): 10.

64. Salihbegovic EM, Hadzigrahic N, Suljagic ., et al. (2015). Psoriasis and

high blood pressure. Medical archives, 69(1): 13.

65. Love TJ, Qureshi AA, Karlson EW, et al. (2011). Prevalence of the

metabolic syndrome in psoriasis: results from the National Health and

Nutrition Examination Survey, 2003-2006. Archives of

dermatology, 147(4): 419-424.

66. Piskin S, Gurkok F, Ekuklu G, et al. (2003). Serum lipid levels in

psoriasis. Yonsei medical journal, 44(1): 24-26.

67. Bajaj DR, Mahesar SM, Devrajani BR, et al. (2009). Lipid profile in

patients with psoriasis presenting at Liaquat University Hospital

Hyderabad. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical

Association, 59(8): 512.

68. Sanchez APG. (2010). Immunopathogenesis of psoriasis. Anais

brasileiros de dermatologia, 85(5): 747-749.

69. Lynde CW, Poulin Y, Vender R, et al. (2014). Interleukin 17A: toward a

new understanding of psoriasis pathogenesis. Journal of the American

Academy of Dermatology, 71(1): 141-150.

70. Gottlieb SL, Gilleaudeau P, Johnson R, et al. (1995). Response of

psoriasis to a lymphocyte-selective toxin (DAB389IL-2) suggests a

primary immune, but not keratinocyte, pathogenic basis. Nature

medicine, 1(5): 442-447.

71. Yawalkar N, Karlen S, Hunger R, et al. (1998). Expression of

interleukin-12 is increased in psoriatic skin. Journal of Investigative

Dermatology, 111(6): 1053-1057.

72. Oppmann B, Lesley R, Blom B, et al. (2000). Novel p19 protein engages

IL-12p40 to form a cytokine, IL-23, with biological activities similar as

well as distinct from IL-12. Immunity, 13(5): 715-725.

73. Aggarwal S, Ghilardi , Xie MH, et al. (2003). Interleukin-23 promotes a

distinct CD4 T cell activation state characterized by the production of

interleukin-17. Journal of Biological Chemistry, 278(3): 1910-1914.

74. AbuHilal MD, Walsh S, Shear N. (2016). The role of IL-17 in the

pathogenesis of psoriasis and update on IL-17 inhibitors for the

treatment of plaque psoriasis. Journal of cutaneous medicine and

surgery, 20(6): 509-516.

75. Johansen C, Usher PA, Kjellerup RB, et al. (2009). Characterization of

the isoforms and receptors in lesional psoriatic interleukin-17

skin. British Journal of Dermatology, 160(2): 319-324.

76. Gisondi P, Del Giglio M, Girolomoni G. (2017). Treatment approaches

to moderate to severe psoriasis. International journal of molecular

sciences, 18(11): 24-27.

77. Lebwohl M. (1999). The role of salicylic acid in the treatment of

psoriasis. International journal of dermatology, 38(1): 16-24.

78. Kemény L, Ruzicka T, Braun-Falco. O. (1990). Dithranol: a review of

the mechanism of action in the treatment of psoriasis vulgaris. Skin

Pharmacology and Physiology, 3(1): 1-20.

79. Uva L, Miguel D, Pinheiro C, et al. (2012). Mechanisms of action of

topical corticosteroids in psoriasis. International journal of

endocrinology, 8(20: 29-34.

80. Soleymani T, Hung T, Soung J. (2015). The role of vitamin D in

psoriasis: a review. International Journal of Dermatology, 54(4): 383-

392.

81. Weinstein GD. (1997). Tazarotene gel: efficacy and safety in plaque

psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 37(2): S33-

S38.

82. Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS, et al. (2004). Tacrolimus

ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. Journal of the

American Academy of Dermatology, 51(5): 723-730.

83. Malecic N, Young H. (2016). Tacrolimus for the management of

psoriasis: clinical utility and place in therapy. Psoriasis (Auckland,

NZ), 6: 153.

84. Li LY, Brimhall AK, Menter. A. (2006). Systemic therapy for moderate-

to-severe psoriasis. Expert Review of Dermatology, 1(1): 77-92.

85. Gollnick HP, Dümmler U. (1997). Retinoids. Clinics in

dermatology, 15(5): 799-810.

86. Paul C, Gallini A, Maza A, et al. (2011). Evidence-based

recommendations on conventional systemic treatments in psoriasis:

systematic review and expert opinion of a panel of

dermatologists. Journal of the European academy of dermatology and

venereolog., 25: 2-11.

87. Haustein UF, Rytter M. (2000). Methotrexate in psoriasis: 26 years’

experience with low-dose long-term treatment. Journal of the European

Academy of Dermatology and Venereology, 14(5): 382-388.

88. Nast A, Gisondi P, Ormerod AD, et al. (2015). European S3-guidelines

on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-short

version-EDF in cooperation with EADV and IPC. Journal of the

European Academy of Dermatology and Venereology, 29(12): 2277-

2294.

89. Gall JS, Kalb RE. (2008). Infliximab for the treatment of plaque

psoriasis. Biologics: Targets & Therapy, 2(1): 115.

90. Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT, et al. (2003). Etanercept as

monotherapy in patients with psoriasis. New England Journal of

Medicine, 349(21): 2014-2022.

91. Alwawi EA, Mehlis SL, Gordon KB. (2008). Treating psoriasis with

adalimumab. Therapeutics and clinical risk management, 4(2): 345.

92. Menter. A, Gordon KB, Leonardi CL, et al. (2010). Efficacy and safety

of adalimumab across subgroups of patients with moderate to severe

psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 63(3): 448-

456.

93. Laws PM, Warren RB. (2011). Ustekinumab for the treatment of

psoriasis. Expert Review of Clinical Immunology, 7(2): 155-164.

94. Ruiz Salas V, Puig L, Alomar A. (2012). Ustekinumab in clinical

practice: response depends on dose and previous treatment. Journal of

the European Academy of Dermatology and Venereology, 26(4): 508-

513.

95. Yang EJ, Beck KM, Liao W. (2018). Secukinumab in the treatment of

psoriasis: patient selection and perspectives. Psoriasis: Targets and

Therapy, 8: 75.

96. Korman NJ, Moul DK. (2005, March). Alefacept for the treatment of

psoriasis: a review of the current literature and practical suggestions for

everyday clinical use. In Seminars in cutaneous medicine and surgery,

24(1): 10-18.

97. Schön MP. (2008). Efalizumab in the treatment of psoriasis: mode of

action, clinical indications, efficacy, and safety. Clinics in

dermatology, 26(5): 509-514.

98. Keating GM. (2017). Apremilast: a review in psoriasis and psoriatic

arthritis. Drugs, 77(4): 459-472.

99. Papp KA, Menter MA, Raman M, et al. (2016). A randomized phase 2b

trial of baricitinib, an oral Janus kinase (JAK) 1/JAK2 inhibitor, in

Journal of patients with moderate-to-severe psoriasis. British

Dermatology, 174(6): 1266-1276.

100. Baliwag J, Barnes DH. Johnston A. (2015). Cytokines in

psoriasis. Cytokine, 73(2): 342-350.

101. Coimbra S, Figueiredo A, Castro E, et al. (2012). The roles of cells and

cytokines in the pathogenesis of psoriasis. International journal of

dermatology, 51(4): 389-398.

102. Michalak-Stoma A. Pietrzak A, Szepietowski JC, et al. (2011). Cytokine

network in psoriasis revisited. European cytokine network, 22(4): 160-

168.

103. Arican O, Aral M, Sasmaz S, et al. (2005). Serum levels of TNF-α, IFN-

γ, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, and IL-18 in patients with active psoriasis

and correlation with disease severity. Mediators of inflammation, 2005.

104. Brotas AM, Cunha JMT, Lago EHJ, et al. (2012). Tumor necrosis factor-

alpha and the cytokine network in psoriasis. Anais brasileiros de

dermatologia, 87(5): 673-683.

105. Michalak-Stoma A, Bartosińska J, Kowal.M, et al. (2013). Serum levels

of selected Th17 and Th22 cytokines in psoriatic patients. Disease

markers, 35(6): 345-349.

106. Wenger RM, Payne TG, Schreier MH. (1986). Cyclosporine: chemistry,

structure-activity relationships and mode of action. In Metabolic Control

in Diabetes Mellitus Beta Adrenoceptor Blocking Drugs NMR Analysis

of Cancer Cells Immunoassay in the Clinical Laboratory Cyclosporine,

Springer: 157-191.

107. Boukhris T, Lahiani-Skiba M, Bounoure F, et al. (2012). New approach

for pre-formulation of an oral cyclosporine. Digest Journal of

Nanomaterials & Biostructures (DJNB, 7(1): 245-249

108. Wong RL, Winslow CM. (1993). The mechanisms of action of

cyclosporin A in the treatment of psoriasis. Immunology today, 14(2):

69-74.

109. Vassantachart JM, Jacob.SE. (2017). Cyclosporine in the treatment of

psoriasis. Journal of the Dermatology Nurses' Association, 9(2): 98-101.

110. Colombo D, Flori L, Altomare G, et al. (2010). Clinical outcome

evaluation following cyclosporine a treatment in moderate to severe

psoriasis: a retrospective study. International journal of

immunopathology and pharmacology, 23(1): 363-367.

111. Colombo MD, Cassano N, Bellia G, et al. (2013). Cyclosporine regimens

in plaque psoriasis: an overview with special emphasis on dose, duration,

and old and new treatment approaches. The Scientific World Journal,

24(3): 126-128.

112. Laburte C, Grossman R, Abi-Rached J, et al. (1994). Efficacy and safety

of oral cyclosporin A (CyA; Sandimmun®) for long-term treatment of

chronic severe plaque psoriasis. British Journal of Dermatology, 130(3):

366-375.

113. Krupp P, Monka C. (1990). Side-effect profile of cyclosporin A in

patients treated for psoriasis. British Journal of Dermatology, 122: 47-

56.

114. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke HH, et al. (1992). Cyclosporine

in psoriasis: a multicenter dose-finding study in severe plaque

psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 26(1): 86-

90.

115. Faerber L, Braeutigam M, Weidinger G, et al. (2001). Cyclosporine in

severe psoriasis. American journal of clinical dermatology, 2(1): 41-47.

116. Okubo Y, Natsume S, Usui K, et al. (2011). Low-dose, short-term

ciclosporin (Neoral®) therapy is effective in improving patients’ quality

of life as assessed by Skindex-16 and GHQ-28 in mild to severe

psoriasis patients. The Journal of Dermatology, 38(5): 465-472.

117. Di Lernia V, Stingeni L, Boccaletti V, et al. (2016). Effectiveness and

safety of cyclosporine in pediatric plaque psoriasis: a multicentric

retrospective analysis. Journal of Dermatological Treatment, 27(5): 395-

398.

118. Bulbul Baskan E, Yazici S, Tunali. S, et al. (2016). Clinical experience

with systemic cyclosporine A treatment in severe childhood

psoriasis. Journal of Dermatological Treatment, 27(4): 328-331.

119. Haider AS, Lowes MA, Suárez-Fariñas M, et al. (2008). Identification of

cellular pathways of" type 1," Th17 T cells, and TNF-and inducible

nitric oxide synthase-producing dendritic cells in autoimmune

inflammation through pharmacogenomic study of cyclosporine A in

psoriasis. Journal of immunology, 180(3): 1913.

120. Akçali C, Guven EH, Kirtak N, et al. (2014). Serum concentrations of

interleukin-2 and tumour necrosis factor-α under cyclosporine versus

acitretin treatment in plaque-type psoriasis. Journal of international

medical research, 42(5): 1118-1122.

121. Ikonomidis I, Papadavid E, Makavos G, et al. (2017). Lowering

interleukin-12 activity improves myocardial and vascular function

compared with tumor necrosis factor-a antagonism or cyclosporine in

psoriasis. Circulation: Cardiovascular Imagin., 10(9): 006283.

122. Đào Thị Mai Hương, Lê Hữu Doanh. (2017). Điều trị bệnh đỏ da toàn

thân do vảy nến bằng uống cyclosporine. Tạp chí y dược lâm sàng 108,

12: 25-38.

123. Phan Huy Thục. (2015). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mối liên quan

giữa nồng độ cytokine với kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường

bằng methotrexate. Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y hà nội., 129 tr.

124. Phạm Diễm Thuý, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải. (2019). Nghiên cứu sự

thay đổi nồng độ một số cytokine trước và sau điều trị bệnh vảy nến

thông thường bằng chiếu UVB-311nm kết hợp uống Methotrexate liều

thấp. Tạp chí y dược lâm sàng 108, 14(3): 131-134.

125. Tổ chức Y tế Thế giới-khu vực Tây Thái Bình Dương-Viện vệ sinh dịch

tễ Trung ương. (1992). Phương pháp nghiên cứu y tế-Sách hướng dẫn

huấn luyện các phương pháp nghiên cứu. Nhà xuất bản TCYTTG khu

vực-Đơn vị huấn luyện khu vực Tây Thái Bình Dương, 5: 94-96.

126. Fredriksson T, Pettersson U. (1978). Severe psoriasis–oral therapy with a

new retinoid. Dermatology, 157(4): 238-244.

127. Shikiar R, Willian MK, Okun MM, et al. (2006). The validity and

responsiveness of three quality of life measures in the assessment of

psoriasis patients: results of a phase II study. Health and quality of life

outcomes, 4(1): 1-12.

128. Nguyễn Trọng Hào. (2016). Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân

vảy nến và hiệu quả điều trị hỗ trợ của Simvastatin trên bệnh vảy nến

thông thường. Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, 118 tr.

129. Adişe. E, Erduran F, Uzun S, et al. (2018). Prevalence of smoking,

alcohol consumption and metabolic syndrome in patients with

psoriasis. Anais brasileiros de dermatologia, 93(2): 205-211.

130. Nguyễn Bá Hùng (2015). Hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường

bằng kem Explaq kết hợp uống methotrexate. Luận văn chuyên khoa II,

Học viện Quân y, 94tr.

131. Kimball AB, Guerin A, Tsaneva M, et al. (2011). Economic burden of

comorbidities in patients with psoriasis is substantial. Journal of the

European Academy of Dermatology and Venereology, 25(2): 157-163.

132. Jamil A, Ahsan U, Malik LM, et al. (2016). Frequency of dyslipidemia

in patients with psoriasis. Journal of Pakistan Association of

Dermatology, 24(4): 307-311.

133. Chan WMM, Yew YW, Theng TSC, et al. (2019). Prevalence of

metabolic syndrome in patients with psoriasis: a cross-sectional study in

Singapore. Singapore medical journal, 1(1): 1-16.

134. Pietrzak A, Michalak-Stoma A, Chodorowska G, et al. (2010). Lipid

disturbances in psoriasis: an update. Mediators of inflammation, 12 (4):

26-33.

135. Hu SCS, Lan CCE. (2017). Psoriasis and cardiovascular comorbidities:

focusing on severe vascular events, cardiovascular risk factors and

implications for treatment. International journal of molecular

sciences, 18(10): 2211.

136. Rousset L, Halioua B. (2018). Stress and psoriasis. International journal

of dermatology, 57(10): 1165-1172.

137. Naldi L, Gambini D. (2007). The clinical spectrum of psoriasis. Clinics

in dermatology, 25(6): 510-518.

138. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J, et al. (1990). Alcohol intake: a

risk factor for psoriasis in young and middle aged men. British Medical

Journal, 300: 780-783.

139. Svanström C, Lonne-Rahm SB, Nordlind K. (2019). Psoriasis and

alcohol. Psoriasis: Targets and Therapy, 9: 75.

140. Wozel G. (2008). Psoriasis treatment in difficult locations: scalp, nails,

and intertriginous areas. Clinics in dermatology, 26(5): 448-459.

141. Takahashi H, Tsuji H, Hashimoto Y, et al. (2010). Serum cytokines and

growth factor levels in Japanese patients with psoriasis. Clinical and

Experimental Dermatology: Experimental dermatology, 35(6): 645-649.

142. Coimbra S, Oliveira H. Reis F, et al. (2010). Interleukin (IL)-22, IL-17,

IL-23, IL-8, vascular endothelial growth factor and tumour necrosis

factor-α levels in patients with psoriasis before, during and after

psoralen–ultraviolet A and narrowband ultraviolet B therapy. British

Journal of Dermatology, 163(6): 1282-1290.

143. Borska L, Andrys C, Krejsek J, et al. (2008). Serum levels of the pro-

inflammatory cytokine interleukin-12 and the anti-inflammatory

cytokine interleukin-10 in patients with psoriasis treated by the

Goeckerman regimen. International journal of dermatology, 47(8): 800-

805.

144. Abanmi A, Al Harthi F, Al Agla R, et al. (2005). Serum levels of

proinflammatory cytokines in psoriasis patients from Saudi

Arabia. International journal of dermatology, 44(1): 82-83.

145. Abdel-Hamid MF, Aly DG, Saad NE, et al. (2011). Serum levels of

interleukin-8, tumor necrosis factor-α and γ-interferon in Egyptian

psoriatic patients and correlation with disease severity. The Journal of

dermatology, 38(5): 442-446.

146. Verghese B, Bhatnagar S, Tanwar R, et al. (2011). Serum Cytokine

Profile in Psoriasis-A Case–Control Study in a Tertiary Care Hospital

from Northern India. Indian Journal of Clinical Biochemistry, 26(4):

373.

147. Bajaj S, Gautam RK, Khurana A, et al. (2017). Effect of narrow band

ultraviolet B phototherapy on T helper 17 cell specific cytokines

(interleukins-17, 22 and 23) in psoriasis vulgaris. Journal of

Dermatological Treatment, 28(1): 14-17.

148. Mahrle G, Schulze HJ, Färber L, et al. (1995). Low-dose short-term

cyclosporine versus etretinate in psoriasis: improvement of skin, nail,

and joint involvement. Journal of the American Academy of

Dermatology, 78-88.

149. Ojeda R, Sánchez Regaña M, Massana J, et al. (2005). Clinical

experience with the use of cyclosporin A in psoriasis. Results of a

retrospective study. Journal of dermatological treatment, 16(4): 238-

241.

150. Yoon HS, Youn JI. (2007). A comparison of two cyclosporine dosage

regimens for the treatment of severe psoriasis. Journal of dermatological

treatment, 18(5): 286-290.

151. Flytström I, Stenberg B, Svensson Å, et al. (2008). Methotrexate vs.

ciclosporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A

randomized controlled trial. British Journal of Dermatology, 158(1):

116-121.

152. Rosmarin DM, Lebwohl M, Elewski BE, et al. (2010). Cyclosporine and

psoriasis: 2008 National Psoriasis Foundation Consensus

Conference. Journal of the American Academy of Dermatology., 62(5):

838-853.

153. Naesens. M., Kuypers. D. R., Sarwal. M. (2009). Calcineurin inhibitor

nephrotoxicity. Clinical Journal of the American Society of

Nephrology, 4(2): 481-508.

154. Zachariae H, Kragballe K, Hansen HE, et al. (1997). Renal biopsy

findings in long-term cyclosporin treatment of psoriasis. British Journal

of Dermatology, 136(4): 531-535.

155. Ho VC, Griffiths CE, Berth-Jones J, et al. (2001). Intermittent short

courses of cyclosporine microemulsion for the long-term management of

psoriasis: a 2-year cohort study. Journal of the American Academy of

Dermatology, 44(4): 643-651.

156. Shupack J, Abel E, Bauer E, et al. (1997). Cyclosporine as maintenance

therapy in patients with severe psoriasis. Journal of the American

Academy of Dermatolog., 36(3): 423-432.

PHIẾU NGHIÊN CỨU Bệnh nhân vảy nến

Mã BN:………………………

I. Hành chính 1.Họ và tên……………………..……………Giới………….Dân tộc………. 2.Tuổi đời…………….Tuổi khởi phát:……………..Tuổi bệnh……………. 3.Cân nặng…….……Vòng bụng:…..……..BMI:……..…..HA:…………… 4. Địa chỉ: ……………………………………………………………………. 5. Điện thoại:…………………….............…….DĐ….…………………….... 6. Nghề nghiệp:……………………Văn hóa……………Địa dư…………… 7. Ngày điều trị…..…/.……./202....... Ngày kết thúc….…./…..…./202..….. 8. Điều trị: nội trú c SBA……………. ….MS…………..…….ngoại trú c II. Chẩn đoán:………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. III. Tiền sử 1. Bản thân:………...………………………………………………………… 2. Gia đình:…………...……………………………………………………… IV. Lâm sàng 1.Tổn thương đầu tiên:………………………………………………………. 2.Thể lâm sàng:…………………………………………………………...….. 3.Tổn thương da theo PASI: PASI=0,1(Đ+V+C)S1+0,2((Đ+V+C)S2+0,3(Đ+V+C)S3+0,4(Đ+V+C)S4 4. Tổn thương móng:…….……………………………................................... 5. Tổn thương khớp:…………………………………………………………. 6.Tổn thương khác:…………………………………………………………... 7.Mức độ bệnh:………………………………………………………………. 8.Giai đoạn bệnh: c Hoạt động cKhông hoạt động 9.Yếu tố khởi động: Stress…………………………………………………… Hiện tượng Koebner……..…………………………………..……………….. Thuốc…………..……………………………………………………………... Thức ăn, uống:………………………………………………………………... Thời tiết:…………………………………………………………………….... Tiền sử gia định:............................…………………………………………... Bệnh kết hợp:.............................................................................................. V. Xét nghiệm Chỉ số

Sau điều trị 5 tuần Sau điều trị 10 tuần

..

Trước điều trị HC BC TC Glucose

A.uric Ure Creatinin SGOT SGPT Triglyceride Cholesterol HDL-C LDL-C IL-2 IL-6 IL-8 IL-10 IL-12 IL-17 TNF-α IFN-γ VI. Điều trị 6.1.Phương pháp ĐT:

* Tại chỗ: Bôi Cetaphil 1 lân/ngày (sáng) x 10 tuần liền * Toàn thân:

5 tuần

TS Đ V V C C S S

TS CS 0,1 0,2 0,3 0,4 Tổng

-Uống Cyclosporin A liều 2,5 - 3mg/kg/kg cân nặng/ngày chia 2 lần sáng tối trước ăn x 10 tuần liền. Có c Không c. 6.2. Kết quả điều trị - Kết quả lâm sàng: Bắt đầu điều tri CS Đ 0,1 0,2 0,3 0,4 Tổng Rất tốt c Tốt c Khá c Vừa c Kém c

- Kết quả tác dụng không mong muốn trên lâm sàng

Buồn nôn: c Đau đầu: c Mệt: c Tăng HA: c

Khác:...................................................................................................

V 10 tuần S Đ V C C S TS

TS CS 0,1 0,2 0,3 0,4 Tổng

Bắt đầu điều tri CS Đ 0,1 0,2 0,3 0,4 Tổng Rất tốt c Tốt c Khá c Vừa c Kém c

-Kết quả tác dụng không mong muốn trên lâm sàng

Buồn nôn: c Đau đầu: c Mệt: c Tăng HA: c

Khác:..............................................................................................

6.3. Theo dõi tái phát

Chỉ số Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3

Không hoạt động

Tái phát

Ngày……….tháng………..năm 202…. Bác sỹ điều trị

ẢNH VẢY NẾN TRƯỚC – SAU 10 TUẦN ĐIỀU TRỊ

Trước điều trị Sau điều trị 10 tuần

Sau điều trị 10 tuần Trước điều trị

Trước điều trị Sau điều trị

ẢNH VẢY NẾN TRƯỚC – SAU 10 TUẦN ĐIỀU TRỊ

Trước điều trị Sau điều trị 10 tuần

Trước điều trị Sau điều trị 10 tuần

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

CAM KẾT THAM GIA NGHIÊN CỨU Đề tài: “NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG

MÁU VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG

BẰNG CYCLOSPORIN A”

Họ và tên:

Tuổi:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Nghề nghiệp:

Tôi là bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề vảy nến –

Bệnh viện Da liễu Trung ương. Sau khi được bác sỹ khám và tư vấn điều trị,

tôi đã hiểu rõ mục đích nghiên cứu, thời gian cũng như tác dụng điều trị, tác

dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc.

Tôi tình nguyện tham gia sử dụng thuốc Cyclosporin A theo hướng dẫn

điều trị của bác sỹ. Tôi xin tuân thủ đúng quy trình sử dụng thuốc, tái khám

đúng hẹn.

Hà Nội, ngày tháng năm 201

Bệnh nhân Bác sỹ điều trị