Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
39
NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU
TRÊN XÁC TƢƠI BẰNG GÂN MÁC DÀI CÙNG BÊN QUA NỘI SOI
Trần Bình Dương1, Phạm Phước Thọ1, Tăng Ngọc Đạt1, Lê văn Tuấn1, Cao Thỉ1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương dây chằng chéo sau (DCCS) chiếm tỉ lệ vào khoảng 1 – 44% trong số các chấn
thương dây chằng ở khớp gối, trong đó 25 - 60% các trường hợp chấn thương dây chằng chéo sau do các nguyên
nhân chấn thương thể thao và do tai nạn giao thông. (DCCS) là một trong những dây chằng cố định vững chắc
của khớp gối (DCCS) chủ yếu chống lại sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi, ngoài ra còn góp phần
giữ vững chống vẹo trong, vẹo ngoài và xoay ngoài gối. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau là một phẫu thuật
phức tạp với nhiều biến chứng. Một số tác giả cho rằng điều trị bảo tồn trong một số trường hợp tổn thương đứt
(DCCS) dẫn đến hạn chế vận động khớp gối và thoái hóa khớp.
Mục tiêu: Nghiên cứu thực nghiệm tái tạo dây chằng chéo sau trên xác tươi bằng gân mác dài tự thân cùng
bên qua nội soi trên tâm bó trước ngoài ở diện bám lồi cầu xương đùi.
Đối tượng và phương pháp: 6 khớp gối trên xác tươi được bảo quản tại Bộ môn Giải phẫu học-Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu thực nghiệm cắt ngang mô tả. Các khớp gối được khảo sát ở các tư
thế gối gấp khác nhau trước và sau tái tạo dây chằng chéo sau.
Kết quả: Độ di lệch trung bình mâm chày sau tái tạo trên nhóm nghiên cứu. Tái tạo DCCS dựa theo tâm bó
trước ngoài (AL): 1,5 ± 0,6 mm (n=6).
Kết luận: Kết quả phẫu thuật thực nghiệm cho thấy tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân mác dài cùng bên
dựa theo tâm bó trước ngoài đạt kết quả vững tương đương như khớp gối không đứt DCCS (p <0,05).
Từ khóa: tái tạo dây chằng chéo sau, nội soi khớp gối, gân cơ mác dài
ABSTRACT
EXPERIMENTAL RESEARCH OF ARTHROSOPIC POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
RECONSTRUCTION IN FRESH FROZEN CADAVERS WITH PERONEUS LONGUS AUTOGRAFT
Tran Binh Duong, Pham Phuoc Tho, Tang Ngoc Dat, Le Van Tuan, Cao Thi
* Ho Chi minh City Journal of Medicine * Vol. 25 – No.3 - 2021: 39 – 42
Objectives: The reported incidence of posterior cruciate ligament (PCL) ruptures ranges between 1 to 44%
of all acute knee ligament injuries, and approximately 25 to 60% of all PCL injuries account for sports related
injuries and motor vehicle accidents, respectively. The PCL is one of the static stabilizers of the knee. It provides
primary restraint in relation to posterior displacement of the tibia and secondary restraint in relation to varus,
valgus and external rotation. Arthroscopic PCL reconstruction is complicated medical surgery, high complication
rates. In cases of conservative treatment is chosen, some author reported that can lead to post-traumatic stiffness
and osteoarthritis
Methods 6 knees fresh frozen cadavers are thawed in Anatomy Department University of Medicine and
Pharmacy University at Ho Chi Minh city. Designed in cross sectional descriptive study. These knees are
assessed in some positions of knee flexion before and after PCL reconstruction.
Results: The mean of the posterior tibial translation (mm) in AL bundle footprint in medial femoral condyle.
1Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCK1. Trần Bình Dương ĐT: 0973122579 Email: drduong.bvcr@gmail.com
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
40
PCL reconstruction based on centre point of the insertion of the anterolateral (AL) bundle: 1.5 ± 0.6 mm (n=6).
The mean length of graft.
Conclusion: PCL reconstruction based on centre point of the insertion of anterolateral bundle has gained
stability outcome as intact knee.
Keywords: PCL reconstruction, knee arthroscopy, fibularis longus muscle tendon
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng chéo sau (DCCS)
chiếm khoảng 1 – 44% trong số các chấn
thương dây chằng ở khớp gối, xấp xỉ 25 - 60%
các trường hợp chấn thương dây chằng chéo
sau do các nguyên nhân chấn thương thể thao
và tai nạn giao thông(1,2,3,4). DCCS là một trong
những dây chằng cố định vững chắc của khớp
gối. DCCS có vai trò chủ yếu chống trượt mâm
chày ra sau đồng thời chống vẹo trong- ngoài
và xoay ngoài gối(5).
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau
là một phẫu thuật phức tạp với nhiều biến
chứng do phẫu trường có liên quan chặt chẽ đến
cấu trúc mạch máu thần kinh ở hố khoeo, và có
thể vẫn còn lỏng gối sau phẫu thuật(6). Một số tác
giả cho rằng điều trị bảo tồn trong một số trường
hợp dẫn đến hạn chế vận động khớp gối và
thoái hóa khớp gối. Việc lựa chọn vị trí diện bám
trên lồi cầu đùi trong khi tái tạo dây chằng qua
nội soi là một vấn đề được quan tâm, phần lớn
tái tạo chủ yếu bó trước ngoài , tuy nhiên vị trí
diện bám trên lồi cầu đùi vẫn chưa thống nhất(7).
Vì vậy chúng tôi thực hiện báo cáo này nhằm
đánh giá kết quả sau tạo dây chằng ở vị trí tâm
bó trước ngoài trên lồi cầu trong xương đùi.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
6 khớp gối nguyên vẹn trên xác tươi được rã
đông tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TP.
Hồ Chí Minh.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm cắt ngang mô tả
trên khớp gối xác tươi.
Phương pháp tiến hành
Trước khi tiến hành can thiệp chúng tôi tiến
hành kiểm tra khớp gối để đảm bảo các dây
chằng còn nguyên vẹn. Sau khi kiểm tra đạt tiêu
chí đưa vào tiến hành thực nghiệm thì các khớp
gối này được kiểm tra nghiệm pháp ngăn kéo
sau với gối gập 30 độ, 60 độ và 90 độ, ghi nhận
độ di lệch ra sau của mâm chày bằng máy KT-
1000, đơn vị tính milimet.
Sau đó chúng tôi tiến hành mở 2 cổng nội soi
trước trong và trước ngoài của khớp gối, tiến
hành cắt bỏ DCCS. Lúc này tiến hành đo mức độ
di lệch ra sau của mâm chày ở tư thế gối gập 30
độ, 60 độ và 90 độ với máy đo KT-1000 và ghi
nhận mức độ di lệch mâm chày ra sau.
Tiến hành lấy gân mác dài cùng bên, chập
đôi gân tạo mảnh ghép để tái tạo DCCS, lấy số
đo chiều dài gân với đơn vị centimet và đường
kính gân bằng milimet.
Mở 2 cổng sau trong và sau ngoài để bộc lộ
diện bám ở mặt sau mâm chày, tiến hành khoan
đường hầm mâm chày, sau đó trở về 2 cổng
trước để khoan đường hầm lồi cầu đùi theo diện
bám bó trước ngoài. Kéo gân tái tạo lại DCCS.
Đầu trên của gân được cố định vào vỏ xương lồi
cầu qua vòng treo cố định, đầu dưới cố định vào
mâm chày bằng vít tự tiêu lớn hơn kích thước
đường kính đường hầm 1 mm. Khi cố định
mảnh ghép vào xương mâm chày chúng tôi để
gối gập 90 độ, mâm chày được kéo ra trước về tư
thế dấu bậc thang âm tính. (dấu hiệu bậc thang
hay dấu “Step-off” là dấu hiệu mâm chày ra
trước khoảng 10 mm so với lồi cầu trong ở vị trí
bình thường).
Tiến hành nghiệm pháp ngăn kéo sau ở tư
thế gối gập 30 độ, 60 độ, 90 độ và 120 độ với máy
KT-1000 ghi nhận độ di lệch mâm chày ra sau.
Thống kê
Tất cả các số liệu ghi nhận được đều được
ghi vào bảng ghi nhận số liệu và được phân tích
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
41
thống kê bằng phần mềm SPSS.
KẾT QUẢ
Chúng tôi tiến hành nội soi gối thực nghiệm
với 6 khớp gối tươi được rã đông, đánh giá kết
quả so sánh , tất cả đều còn nguyên vẹn dây
chằng chéo sau và dây chằng chéo trước, dây
chằng bên.
Sau khi cắt bỏ DCCS thì được tái tạo DCCS
với tâm của đường hầm là tâm bó trước ngoài
trên lồi cầu trong xương đùi.
Chiều dài mảnh ghép (CDMG) trung bình
của nhóm nghiên cứu là 11,6 0,4 mm, đường
kính trung bình 8,2 mm.
Kết quả thực nghiệm
Bảng 1: Kết quả đo độ độ di lệch mâm chày với tâm
bó trước ngoài
Sau cắt
DCCS (N=6)
Sau tái tạo
DCCS (N=6)
Giá trị
p
0 độ
5,2 1,3
0,9 0,6
0,002
30 độ
9,7 2,5
1,6 0,7
0,003
60 độ
9,4 3,3
1,8 0,7
0,003
90 độ
10,9 3,8
1,5 0,8
0,003
120 độ
9,4 4,3
1,6 1,0
0,005
Sau khi cắt DCCS thì ở tư thế gối gấp 60-90
độ lỏng nhất.
Sau khi tái tạo thấy rằng giữa trước mổ và
sau khi tái tạo lại DCCS các kết quả nằm gần
nhau trên 1 trục trên biểu đồ. Khác biệt không
đáng kể (p >0,05).
Kết quả nhóm sau khi cắt khác biệt có ý
nghĩa thống kê với nhóm trước phẫu thuật và
sau khi phẫu thuật tái tạo (p <0,001).
Ta nhận thấy rằng mổ tái tạo DCCS với gân
mác dài cùng bên với tâm bó AL cho kết quả
vững tương đương so với gối trước khi cắt
DCCS với kết quả mức độ di lệch ra sau trung
bình là: 1,48 ± 0,76 mm.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng
chập đôi gân gân mác dài cùng bên với đường
kính trung bình là 8,2 mm, chiều dài trung bình
sau khi chập đôi là 12,41 cm.
Chúng tôi tiến hành đo đánh giá PCL trước
mổ trên 6 gối xác tươi rã đông, kết quả với 5 mức
độ (00, 300, 600, 900, 1200) bằng thiết bị KT-1000,
trong đó mức độ trượt mâm chày ra sau trung
bình là 1,61 mm, biên độ lớn nhất khi ở tư thế
600-900phù hợp với các tác giả nước ngoài(8,9).
Theo Noyes FR (2016) nghiên cứu trên 10 gối
xác tươi có kết quả tương tự với độ trượt mâm
chày có phần thấp hơn sau khi cắt DCCS(9). Tuy
nhiên, kết quả này có thể do nghiên cứu được
thực hiện trên electrogoniometre.
Kết quả thực nghiệm sau khi cắt dây chằng
chéo sau, trung bình độ lệch mâm chày ra sau là
10,45 ± 3,63 mm, biên độ trượt lớn nhất ở khoảng
gối gấp 70 - 90 độ, lớn hơn kết quả của Noyes FR
(2016) và cộng sự với lực tải 100 N(9).
Theo tác giả Hewett TE (1997)(10) thực
nghiệm so sánh mức độ trượt mâm chày với
máy KT-1000 với lực tải 100 N: 12,1 ± 3 mm
(n=6), lớn hơn kết quả Noyes và của chúng tôi.
Theo tác giả Lenschow S (2006)(11) thực hiện
trên 10 gối xác tươi có kết quả 11,5mm, đo ở 4
biên độ gập gối (00, 300, 600, 900) thực hiện trên
thiết bị Telos, biên độ trượt lớn nhất ở 70 - 90
độ. Cũng theo tác giả Kennedy NI (2014) thực
hiện trên 9 xác tươi trên robot với biên độ
trượt lớn nhất ở 75- 105 độ, tương tự kết quả
của chúng tôi(12).
Nhận thấy rằng kết quả nghiên cứu thực
nghiệm trên xác tươi đo độ trượt mâm chày ra
sau có kết quả tương đương với các tác giả trên.
Kết quả sau phẫu thuật tái tạo DCCS
Sau khi tiến hành tái tạo DCCS bằng gân
mác dài tự thân cùng bên chúng tôi tiến hành đo
lại độ vững của khớp gối theo từng nhóm cho ra
kết quả độ di lệch trung bình ra sau sau khi tái
tạo như sau: 1,5 ± 0,6 mm (n=6).
Tái tạo với tâm bó trước ngoài với độ trượt
mâm chày ra sau (1,5 ± 0,6 mm).
Theo tác giả Lenschow S (2006) tiến hành
thực nghiệm trên 10 gối xác tươi(11) và tái tạo
DCCS với điểm bám trung tâm 2 bó với kết quả
(9,8 ± 1,5 mm, gập gối 60 độ) lớn hơn nhiều so
với kết quả chúng tối và tác giả kết luận có sự
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
42
lỏng sau tái tạo DDCS, tuy nhiên sự khác biệt
này có tính chất tịnh tiến trước, trong và sau
phẫu thuật (3,7: 18,4: 10,6 mm); chúng tôi (1,5: 9:
2,2 mm) có thể do tác giả đo bằng robot với lực
tải 134 N >100 N (chúng tôi) và khác biệt về vị trí
đường hầm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng
chập đôi gân gân mác dài với đường kính trung
bình là 8,2 mm (Hình 1). Độ tải trung bình chập
đôi mảnh ghép gân mác dài theo nghiên cứu của
Phạm Quang Vinh (2017): 7,8 mm(13); 1238,33 ±
217,53 N so với gân bán gân chập 4 là 1125,33 ±
155,27 N. Theo Widner M (2019) nghiên cứu lực
tải tương đương giữa mảnh ghép đồng loại bao
gồm gân chân ngỗng chập 4, gân cơ chày trước
chập đôi, gân cơ tứ đầu và gân gót với độ tải
tương đương(14). Qua đó chứng tỏ việc lựa chọn
mảnh ghép gân mác dài có kết quả lực tải phù
hợp để làm mảnh ghép tái tạo.
Hình 1: Gân mác dài được sử dụng làm mảnh ghép
KẾT LUẬN
Kết quả phẫu thuật thực nghiệm cho thấy tái
tạo dây chằng chéo sau bằng gân mác dài tự
thân cùng bên theo tâm bó trước ngoài trên lồi
cầu xương đùi đạt kết quả vững tương đương
với khớp gối không bị tổn thương dây chằng
chéo sau. Vì vậy trong tái tạo DCCS một bó qua
nội soi nên chọn tái tạo theo tâm bó trước ngoài.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Allen CR, Kaplan LD, Fluhme DJ, et al (2002). "Posterior cruciate
ligament injuries". Current Opinion in Rheumatology, 14(2):142-
149.
2. Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ (1994). "The posterior
cruciate ligament arthroscopic evaluation and treatment".
Arthroscopy, 10(6):673-688.
3. Fanelli GC, Edson C.J (1995). "Posterior cruciate ligament
injuries in trauma patients: part II". Journal of Arthroscopic &
Related Surgery, 11(5):526-529.
4. Schulz M, Russe K, Weiler A, et al (2003). "Epidemiology of
posterior cruciate ligament injuries". Archives of Orthopaedic and
Trauma Surgery, 123(4):186-191.
5. Logterman SL, Wydra FB, Frank RM (2018). "Posterior Cruciate
Ligament: Anatomy and Biomechanics". Current Reviews in
Musculoskeletal Medicine, 11(3):510-514
6. Chahla J, Nitri M, Civitarese D, et al (2016). "Anatomic Double-
Bundle Posterior Cruciate Ligament Reconstruction".
Arthroscopy Techniques, pp.5.
7. Takahashi M, Matsubara T, Doi M, et al (2006). "Anatomical
study of the femoral and tibial insertions of the anterolateral and
posteromedial bundles of human posterior cruciate ligament".
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 14(11): 1055-1059.
8. Huber FE, Irrgang JJ, Harner C, et al (1997). "Intratester and
intertester reliability of the KT-1000 arthrometer in the
assessment of posterior laxity of the knee". American Journal of
Sports Medicine, 25(4):479-485.
9. Noyes FR, et al (2016). Noyes' Knee Disorders: Surgery,
Rehabilitation, Clinical Outcomes E-Book, pp.469-473. Elsevier
Health Sciences, Philadelphia, PA.
10. Hewett TE., Noyes FR., Lee MD (1997). "Diagnosis of complete
and partial posterior cruciate ligament ruptures: stress
radiography compared with KT-1000 arthrometer and posterior
drawer testing". American Journal of Sports Medicine, 25(5):648-
655.
11. Lenschow S, Zantop T, Weimann A, et al (2006). "Joint
kinematics and in situ forces after single bundle PCL
reconstruction: a graft placed at the center of the femoral
attachment does not restore normal posterior laxity". Archives of
Orthopaedic and Trauma Surgery, 126(4):253-259.
12. Kennedy NI, LaPrade RF, Goldsmith MT, et al (2014). "Posterior
cruciate ligament graft fixation angles, part 1: biomechanical
evaluation for anatomic single-bundle reconstruction". Am J
Sports Med, 42(10):2338-45.
13. Phạm Quang Vinh (2017). "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, cơ
học gân mác dài -ứng dụng làm mảnh ghép tái tạo dây chằng
chéo trước". Luận Án Tiến Sỹ Y Học.
14. Widner M, Dunleavy M, Lynch S (2019). "Outcomes Following
ACL Reconstruction Based on Graft Type: Are all Grafts
Equivalent?". Current Reviews in Musculoskeletal Medicine,
12(4):460-465.
Ngày nhận bài báo: 04/04/2021
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2021
Ngày bài báo được đăng: 25/05/2021