TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
3
ĐẦU CỔ - TUYẾN GIÁP
NGHIÊN CỨU TỈ LỆ CẮT TUYẾN PHÓ GIÁP KHÔNG CHỦ Ý
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GIÁP VÀ NẠO HẠCH CỔ NHÓM VI
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2023
Võ Duy Phi Vũ1, Trần Thị Anh Tường1,2,
Trần Sơn Vũ1, Huỳnh Thanh Hổ1
TÓM TẮT1
Mở đầu: Cắt tuyến phó giáp không chủ ý
(IP) là một biến chứng không phải không thường
gặp khi phẫu thuật tuyến giáp trong điều trị ung
thư tuyến giáp. IP có thể làm tăng biến chứng
giảm canxi máu tạm thời hay vĩnh viễn sau mổ.
Tuy vậy, IP vẫn còn ít được nghiên cứu. Mặc dù
các yếu tố nguy cơ của IP chưa biết hết nhưng
phẫu thuật viên nên nỗ lực hết sức để bảo tồn
tuyến phó giáp.
Đối tượng - phương pháp: Chúng tôi hồi
cứu 195 ca ung thư tuyến giáp được cắt giáp toàn
phần và nạo hạch cổ nhóm VI tại Bệnh viện Ung
Bướu TP. HCM từ tháng 02/2023 đến tháng
12/2023. Phân tích đơn biến được chúng tôi phân
tích để tìm các yếu tố nguy cơ của IP trong
nghiên cứu này.
Kết quả: Nghiên cứu có 195 ca cắt giáp toàn
phần và nạo hạch cổ nhóm VI có hay không có
kết hợp nạo hạch cổ bên. Tỉ lệ cắt tuyến phó giáp
không chủ ý là 8,7%. Có 1 trường hợp tuyến phó
1Khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng – Bệnh viện
Ung Bướu TP. HCM
2Khoa Dinh dưỡng – Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM
Chịu trách nhiệm chính: Võ Duy Phi Vũ
Email: voduyphivu@gmail.com
Ngày nhận bài: 04/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
giáp nằm trong bệnh phẩm tuyến giáp, còn lại
nằm trong bệnh phẩm hạch nhóm VI. Không có
yếu tố nguy cơ nào làm tăng IP có ý nghĩa thống
kê và IP cũng không làm tăng nguy cơ giảm
canxi do suy phó giáp sau phẫu thuật.
Kết luận: Cắt tuyến phó giáp không chủ ý
không phải hiếm gặp ở bệnh nhân ung thư tuyến
giáp được cắt giáp toàn phần và nạo hạch cổ
nhóm VI tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM.
Nên áp dụng kỹ thuật mới trong quang phổ cận
hồng ngoại để tăng tỉ lệ bảo tồn tuyến phó giáp
trong phẫu thuật tuyến giáp nhất là khi có nạo
hạch cổ nhóm VI.
Từ khóa: Cắt tuyến phó giáp không chủ ý,
bảo tồn tuyến phó giáp, hạ canxi máu sau phẫu
thuật.
SUMMARY
INCIDENTAL
PARATHYROIDECTOMY IN TOTAL
THYROIDECTOMY AND CENTRAL
NECK DISSECTION IN HO CHI MINH
CITY ONCOLOGY HOSPITAL IN 2023
Background: Incidental parathyroidectomy
(IP) is not an uncommon event during thyroid
surgery in thyroid cancer treatment. IP may
increase the rate of temporary and permanent
postoperative hypocalcemia. However, IP
remains less studied. Although the risk factors
for the IP have not been fully identified, all
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
4
efforts must be used to parathyroid gland
preservation.
Objectives and methods: We
retrospectively collected the clinical data of 195
patients who underwent total thyroidectomy and
central neck dissection in HCMC Oncology
hospital from February to December 2023.
Univariate analyse was performed to look for the
risk factors of IP.
Results: A total of 195 patients were
included in the study. IP among patients with
total thyroidectomy and central neck dissection
was 8,7%. No risk factor was significantly
related to IP and IP also did not increase
postoperative temporary hypocalcemia.
Conclusion: Incidental parathyroidectomy is
not uncommon event among patients underwent
total thyroidectomy and central neck dissection
in HCMC Oncology Hospital. It should be
decreased by new technique in near- infrared
fluorescence.
Keywords: Incidental parathyroidectomy,
parathyroid preservation, postoperative
hypocalcemia.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là một ung thư
thường gặp với xuất độ tăng dần trong vài
thập niên gần đây. Tỉ lệ ung thư tuyến giáp
từ 4,9/100.000 năm 1975 tăng lên
14,3/100.000 năm 2009 do mức độ sử dụng
siêu âm tăng lên[2]. Trong đó, carcinôm tuyến
giáp dạng nhú chiếm hầu hết các trường hợp
với tiên lượng tốt nếu phẫu thuật triệt để.
Tuy nhiên, biến chứng hậu phẫu thì không
thể tránh khỏi, phẫu thuật càng rộng biến
chứng càng nhiều. Sau tổn thương thần kinh
hồi thanh quản thì suy phó giáp là biến
chứng đáng ngại nhất với biểu hiện lâm sàng
là giảm canxi máu. Trong một nghiên cứu đa
trung tâm trên 25634 ca phẫu thuật tuyến
giáp tỉ lệ giảm canxi có thể cao lên đến
20,8%[5]. Giảm canxi do suy tuyến phó giáp
có thể thoáng qua hay vĩnh viễn (tồn tại sau 6
tháng phẫu thuật), theo y văn tỉ lệ này lần
lượt là 10 - 46% và 1,5 - 4%[3]. Suy phó giáp
có thể do tổn thương tuyến phó giáp khi phẫu
thuật, do tổn thương mạch máu nuôi tuyến
phó giáp hoặc cắt bỏ đi tuyến phó giáp do lỗi
lầm. Cho đến nay, bảo tồn tuyến phó giáp
vẫn là một thách thức cho phẫu thuật viên
(PTV) ngay cả phẫu thuật viên nhiều kinh
nghiệm. Mặc dù trong khi mổ, PTV đã cố
gắng bảo tồn tuyến phó giáp tối đa nhưng
trong bệnh phẩm sau phẫu thuật tuyến giáp,
nhà giải phẫu bệnh vẫn có thể tìm thấy mô
tuyến phó giáp trong 4 - 28% trường hợp cắt
giáp[4]. Khi đó chúng ta gọi đó là cắt tuyến
phó giáp tình cờ hay không chủ ý (Incidental
parathyroidectomy - IP). Biến cố này xảy ra
nhiều hơn khi số ca phẫu thuật tuyến giáp
tăng lên hoặc có kèm theo nạo hạch cổ. Điều
quan ngại hơn là tỉ lệ di căn hạch cổ trong
ung thư tuyến giáp (cùng lúc hay tái phát) có
thể lên đến 20 - 90%[5] nên IP không phải là
tình huống hiếm gặp. Nhiều phương pháp
được nghiên cứu và áp dụng để giảm tỉ lệ IP
như PTV mang kính lúp, tìm và bảo tồn
tuyến phó giáp, cắt lạnh mô nghi ngờ phó
giáp, sử dụng chất phát huỳnh quang
autoflurence nhưng tỉ lệ IP không giảm đáng
kể. Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về
IP trong phẫu thuật tuyến giáp nhưng tại
Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này, mặc dù đã có
nghiên cứu về biến chứng phẫu thuật cắt giáp
trong đó có nghiên cứu về biến chứng suy
phó giáp từ lâu.
Chúng tôi làm một nghiên cứu hồi cứu
nhằm xác định tỉ lệ IP trong phẫu thuật cắt
giáp toàn phần và nạo hạch nhóm VI tại
Bệnh viện Ung Bướu (BVUB) TP. HCM
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
5
năm 2023, từ đó tiến tới áp dụng các kỹ thuật
mới giúp hạn chế tỉ lệ IP tại BVUB.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát tỷ lệ cắt tuyến phó giáp
không chủ ý trong phẫu thuật cắt giáp toàn
phần và nạo hạch nhóm VI ở Bệnh viện Ung
Bướu TP. HCM năm 2023.
2. Phân tích các yếu tố tương quan đến sự
cố này bao gồm tuổi, viêm giáp Hashimoto,
tình trạng hạch di căn (số lượng hạch và
nhóm hạch), công cụ cầm máu và tình trạng
giảm canxi sau mổ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt giáp toàn
phần và nạo hạch nhóm VI ở BVUB năm
2023.
Tiêu chuẩn chọn vào:
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Các trường hợp đã phẫu thuật tuyến
giáp trước đây.
+ Các trường hợp cắt thùy tuyến giáp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả.
Cách tiến hành nghiên cứu:
+ Thu thập số liệu từ khoa Giải phẫu
bệnh tất cả các ca có cắt giáp toàn phần và
nạo hạch cổ nhóm VI, có hoặc không có nạo
hạch cổ bên kèm theo trong năm 2023. Sau
đó lọc bỏ các ca không thử canxi máu và
PTH ngày 1 sau mổ.
+ Lấy dữ liệu từ phần mềm E-hospital
các thông tin liên quan đến nghiên cứu như
tuổi, chẩn đoán giai đoạn, viêm giáp
Hashimoto, tường trình phẫu thuật, kết quả
GPB, kết quả canxi và PTH sau mổ.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Hồi cứu 195 ca cắt giáp toàn phần và nạo
hạch cổ nhóm VI, có 17 ca cắt tuyến phó
giáp không chủ ý. Tỉ lệ IP là 8,7%.
Bảng 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Tần số (%)
Tuổi
44,1 (8 - 76)*
Giới tính
Nam
Nữ
40 (20,5)
155 (79,5)
Giai đoạn
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
149 (76,4)
37 (19)
9 (4,6)
0 (0)
Phương pháp mổ
NHC nhóm VI 1 bên
NHC nhóm VI 2 bên
NHC nhóm V1 bên + hạch cổ bên
NHC nhóm VI 2 bên + hạch cổ bên bên
54 (27,7)
37 (19)
51 (26,2)
53 (27,2)
*: Trung bình (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
6
Bảng 2. Đặc điểm của tuyến phó giáp bị cắt không chủ ý
Đặc điểm
Tần số (%)
Mô học
Tuyến phó giáp bình thường
17 (100)
Số tuyến phó giáp bị cắt đi
1 tuyến
2 tuyến
16 (94)
1 (6)
Vị trí tuyến phó giáp
Trong tuyến giáp
Ngoài tuyến giáp (hạch nhóm VI)
1 (6)
16 (94)
Ghép phó giáp
0 (0)
Bảng 3. Nguy cơ của cắt bỏ tuyến phó giáp không chủ ý
Tổng số ca N = 195
p
Không cắt phó giáp (n=178)
Cắt phó giáp (n=17)
Giảm Canxi do
suy phó giáp
Không
140
15
0,532
Có
38
2
Tuổi
≤ 55 tuổi
134
15
0,370
> 55 tuổi
44
2
Nạo hạch cổ bên
Có
98
8
0,527
Không
80
9
Nạo hạch nhóm VI
1 bên
96
9
0,938
2 bên
82
8
Dụng cụ hàn mạch
máu
Dao siêu âm
149
15
0,694
Ligasure
29
2
Viêm giáp/ GPB
Không viêm
136
13
1,000
Viêm
42
4
Kích thước bướu
T1 – T3
153
16
0,479
T4
25
1
Hạch xâm nhiễm
Không
162
17
0,369
Có
16
0
Khi phân tích sự tương quan, chúng tôi
không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào.
IV. BÀN LUẬN
Di căn hạch là yếu tố quan trọng quyết
định độ rộng phẫu thuật nhưng cũng làm
tăng biến chứng phẫu thuật. Nạo hạch cổ
nhóm VI được cho là làm tăng IP nên trong
nghiên cứu này tất cả các ca đều có nạo hạch
nhóm VI. Trong 195 ca có 106 ca nạo hạch
cổ bên đi kèm. Số lượng hạch nhóm VI được
nạo trung bình là 3,94 hạch. Số hạch nhóm
VI di căn trung bình là 2,52 ca. Tỉ lệ di căn
hạch nhóm VI trung bình là 0,67. Số hạch
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
7
nhóm cổ bên được lấy trung bình là 12,82, số
hạch di căn là 4,76. Tỉ lệ di căn hạch của
nhóm cổ bên là 0,389.
Trong phẫu thuật khi tuyến phó giáp
không chắc được bảo tồn hoặc bị cắt đi tuyến
phó giáp nên được ghép tự thân và sinh thiết
phần còn lại rất cần để tránh ghép hạch di
căn[2]. Trong nghiên cứu có 3 ca ghi nhận
ghép tuyến phó giáp trong lúc mổ (không
thuộc nhóm IP).
Bảng 4. So sánh tỉ lệ IP giữa các nghiên cứu
Tác giả
Số ca
Loại phẫu thuật
IP (%)
Tương quan
Dongbin
Anh[1]
500
Cắt thùy, cắt giáp toàn phần, có
hoặc không NHC nhóm VI
7,4
Cắt phó giáp không chủ ý &
giảm canxi
Hakan
Ata[3]
633
Cắt thùy, cắt giáp toàn phần, cắt
giáp hoàn tất có hoặc không
NHC (bướu giáp lành & ác tính)
21,8
Cắt phó giáp không chủ ý &
bướu giáp lành/ ác, nạo hạch
nhóm VI, giảm canxi vĩnh viễn
Laurel
Barrios[4]
1114
Cắt thùy, cắt giáp toàn phần, có
hoặc không NHC
22,4
Cắt phó giáp không chủ ý &
kinh nghiệm PTV, nạo hạch cổ,
suy phó giáp sau phẫu thuật
Chúng tôi
195
Cắt giáp toàn phần + NHC
nhóm VI ± NHC bên
8,7
Không có
Tỉ lệ IP trong nghiên cứu này thấp có thể
giải thích như sau:
- Kỹ thuật mổ của PTV tại Bệnh viện
Ung Bướu TP. HCM rất tốt, với kinh nghiệm
của PTV trong nghiên cứu đều trên 5 năm
kinh nghiệm hoặc trên 100 ca tuyến giáp/
năm.
- Đối tượng nghiên cứu đã loại bỏ cắt
giáp hoàn tất và tái phát.
- Bệnh phẩm không gửi toàn bộ cho nhà
giải phẫu bệnh quan sát đại thể và cắt tìm
tuyến phó giáp trong toàn bộ bệnh phẩm mà
do PTV cắt lọc rồi gửi nhà giải phẫu bệnh.
Trong nghiên cứu của Ata, H., tất cả bệnh
phẩm tuyến giáp và hạch cổ được quan sát
đại thể tìm xem có mô tuyến phó giáp không,
sau đó bệnh phẩm được cắt thành những
slide có bề dày 4 - 5mm và xem lại từng slide
trên vi thể[3].
- Không ít nhà giải phẫu bệnh ngại ghi
kết quả mẫu mô gửi là tuyến phó giáp nếu
như PTV không muốn xác minh.
Trong 17 ca IP, có 2 (11%) trường hợp
giảm canxi do suy phó giáp, 3 (16,7%)
trường hợp giảm PTH nhưng canxi không
giảm, 2 (11%) trường hợp canxi giảm nhưng
PTH không giảm. Không có trường hợp IP
nào bị giảm canxi vĩnh viễn. Không tìm thấy
mối tương quan giữa IP với tình trạng giảm
canxi do suy phó giáp tạm thời sau phẫu
thuật.
Trong kỹ thuật mổ tuyến giáp, một trong
nhiều tiến bộ là dùng các thiết bị năng lượng
hàn mạch máu. Chúng tôi có 2/3 loại thiết bị
đó là hệ thống cắt đông mô siêu âm (dao
Harmonic Focus), hệ thống hàn mạch máu
lưỡng cực nhiệt điện (Ligasure). Trong
nghiên cứu, tỉ lệ sử dụng dao Harmonic là
164 ca (84,1%) và Ligasure là 31 (15,9%).