ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
------------------------
NGUYỄN THỊ HƢƠNG
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC
Hà Nội - 2016
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
----------------------
NGUYỄN THỊ HƢƠNG
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên ngành: Vi sinh vật học
Mã số: 60420107
LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Đinh Vạn Trung
GS. TS Phạm Văn Ty
Hà Nội – 2016
LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập, được sự giúp đỡ của cơ quan, nhà trường, các
Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, tôi đã hoàn thành nhiệm vụ học
tập và luận văn tốt nghiệp của mình. Để có kết quả này, trước tiên cho phép
tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Bỏng Quốc
gia, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Viện bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện và
cho phép tôi được tham gia khóa học này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu và Phòng Sau Đại học–
Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt
quá trình học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS Đinh Vạn Trung, GS. TS Phạm Văn Ty, người Thầy hướng dẫn trực tiếp
đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn cô Bùi Thị Việt Hà cùng các Thầy, Cô Bộ
môn Vi sinh vật học, Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã
tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình cùng
bạn bè thân thiết, những người luôn dành cho tôi sự động viên, yêu thương,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2016
Nguyễn Thị Hƣơng
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
3 Chƣơng1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3 1.1. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
4 1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới.
5 1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
6 1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
8 1.5. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
8 1.5.1. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
11 1.5.2. Phân loại đề kháng kháng sinh
12 1.5.3. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
13 1.6. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
1.6.1. Tình hình nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và mức độ đề kháng
19 kháng sinh
1.7. Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và kháng kháng sinh 25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error!
Bookmark not defined.
2.1. Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.3. Vật liệu nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.3.1. Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn Error!
Bookmark not defined.
2.3.2.Vật liệu, dụng cụ, trang thiết bị Error! Bookmark not defined.
2.4. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4.1. Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4.2. Kỹ thuật nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.5. Xác định nhiễm khuẩn vết mổ Error! Bookmark not defined.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu Error! Bookmark not defined.
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Error! Bookmark
not defined.
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not
defined.
3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Error! Bookmark not defined.
3.3. Đánh giá kết quả phân lập vi khuẩn tại các thời điểmError! Bookmark
not defined.
Error! Bookmark not defined. KẾT LUẬN
Error! Bookmark not defined. KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
ASA America Socienty Ane sthegists
(Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)
Bệnh viện BV
The Center for Disease Control and Prevention CDC
(Trung tâm kiểmsoát dịch bệnh Hoa Kỳ)
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
(Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Dịch bệnh Châu Âu)
Colony Forming Unit (Đơn vị hình thành khuẩn lạc) CFU
ESBL Extended-spectrum β-lactamases
(Vi khuẩn tiết β-lactamase phổrộng)
KSDP Kháng sinh dự phòng
KSNNK Kiểm soát nhiễm khuẩn
MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus
(Tụ cầu vàng kháng kháng sinh)
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện
OR Odds Ratio (tỷ số chênh)
PT Phẫu thuật
R-I-S Resistance -Intermediate - Sensitivity
(kháng - trung gian - nhạy)
TWQĐ Trung ương Quân đội
VK Vi khuẩn
VSV Vi sinh vật
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
CLSI
BA Clinical and Laboratory Standards Insitute (Viện các chuẩn mực lâm sàng và xét nghiệm) Blood agar (thạch máu)
CA Chocolate agar
CLA Clavulanic acid
NNIS
ODC National Nosocomial Infections Surveillance System (Cơ quan giám sát nhiễm khuẩn mắc phải quốc gia Mỹ) Ornithine decarboxylase
PBP Protein Binding Penicillin (protein gắn pencillin)
TMP Trimethoprim sulfamethoxazol
LDC Lysine decarboxylase
ADH Arginine decarboxylase
AMC Amoxicillin/clavulanic
AMP Ampicillin
CAZ Ceftazidim
CRO Ceftriazone
CTX Cefotaxim
IMP Imipenem
LDC Lysine decarboxylase
OXA Oxacillin
ME Meropenem
DANH MỤC BẢNG
1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được. .......................... 7
Tên bảng Bảng Trang
1.2. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ................................. 10
1.3. Tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện .......... 23
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuối ....... Error! Bookmark not defined.
3.2. Các đặc điểm về giới tính và bệnh lý của bệnh nhânError! Bookmark not defined.
3.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí phẫu thuậtError! Bookmark not defined.
3.4. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn vết mổ ....... Error! Bookmark not defined.
3.5: Số loài vi khuẩn tìm thấy ở thời điểm trước và sau tắm với xà phòng
khử khuẩn để chuẩn bị phẫu thuật ........ Error! Bookmark not defined.
3.6: Các loài vi khuẩn phân lập được tại thời điểm trước và sau tắm bằng
xà phòng khử khuẩn .............................. Error! Bookmark not defined.
3.7: Số lượng các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ
trước và sau tắm cho bệnh nhân ............ Error! Bookmark not defined.
3.8: Phân bố các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩnlàm kháng sinh đồ ở
các thời điểm phẫu thuật ....................... Error! Bookmark not defined.
3.9: Các loài vi khuẩn phân lập được gây nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh
nhân ....................................................... Error! Bookmark not defined.
3.10: Tỷ lê kháng với kháng sinh của S. epidermidisError! Bookmark not defined.
3.11. Tỷ lệ kháng với kháng sinh của E. coli . Error! Bookmark not defined.
3.12. Tỷ lệ kháng với kháng sinh của K. pneumoniaeError! Bookmark not defined.
3.13. Tỷ lệ kháng với kháng sinh của S. aureus ............................................ 57
3.14. Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và kháng methicilinError! Bookmark not defined.
3.15: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của P. aeruginosaError! Bookmark not defined.
3.16: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của A.baumanniiError! Bookmark not defined.
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
3 1.1: Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu
12 1.2. Sơ đồ bốn cơ chế chính của sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn
22 1.3. Tỷ lệ sinh ESBL theo SMART 2002 - 2006
2.1: Máy VITEX 2. Error! Bookmark not defined.
2.2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
3.1: Số loài vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân trước và sau tắm với
xà phòng khử khuẩn Error! Bookmark not defined.
3.2: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân trướcvà sau
tắm với xà phòng khử khuẩn Error! Bookmark not defined.
3.3: Tỷ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh có trong các mẫu xét nghiệmError! Bookmark not defined.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp sau
phẫu thuật trong các bệnh viện.Theo tính toán hàng năm tại Mỹ có khoảng 2 -
5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng thứ hai
trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm
tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế
cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu [34].Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ cao hơn những nước đã phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm
2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là
10,5% [8].
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do các loài vi khuẩn, chúng
xâm nhập vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng
cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm
sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô
khuẩn. Nhiễm khuẩn vết mổ được xác định khi có rỉ mủ từ vết mổ cùng
những dấu hiệu của tình trạng viêm mô xung quanh. Có nhiều mầm bệnh
gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng thường gặp
một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus sp,
Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella
spp...Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh -lactamase phổ
rộng và carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài
ngày nằm viện của bệnh nhân.
Trong những năm gần đây ở nước ta đã có một số nghiên cứu về các
chủng vi khuẩn sinh ESBL nhưng nghiên cứu về các chủng sinh
carbapenemase thì còn rất ít. Tỷ lệ sinh ESBL của vi khuẩn gây bệnh khác
nhau giữa các địa điểm nghiên cứu, khu vực và chủng loài. Tại Bệnh viện
1
Trung ương Huế tỷ lệ E. coli sinh ESBL năm 2006 là 41,5%, tỷ lệ sinh ESBL
của E. coli ở Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 là 18,5% và ở Bệnh viện Chợ
Rẫy thì tỷ lệ E. colisinh ESBL năm 2005 là 51,6% [11].
Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm
bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài
từ 48-72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân
xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.Tại Bệnh viện
TWQĐ108, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đối với bệnh nhân phẫu thuật sạch và
sạch nhiễm hiện nay là 0,94% [20].Để đạt được hiệu quả lớn như vậy, bên
cạnh công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được phát triển toàn diện thì công tác
kiểm soát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn còn được xây dựng bằng các quy
trình chẩn đoán nhanh và xác định nguồn gốc của các vi khuẩn trong các bệnh
phẩm bằngcác phương pháp có độ nhạy cao, kết quả nhanh.Việc xác định
sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng vì liên quan đến định
hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng sinh và hạn chế tối
thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong bệnh viện, vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1.Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và xác định các loài vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn vết mổtrên các bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108.
2. Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn được
2
xác định.
Chƣơng1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào
khuyến cáo của Hiệp hội những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật
Hoa Kỳ (CDC) “Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất
hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép
và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép” [34].
Nhiễm khuẩn vết mổ thường được chia theo có 3 mức độ: nông, sâu và
cơ quan tương ứng với phân chia giải phẫu[34].
3
Hình 1.1: Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới.
Số bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổtrên toàn Thế giới ước tính hàng năm
là 2 triệu bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn
hẹp, những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong
nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Ở một số bệnh viện khu vực
Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại
nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị nhiễm
khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao tại một
số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại
Ethiopia [46].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm
viện và bệnh tật cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo
dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện
trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 -26.000USD cho 1 bệnh
nhân bịnhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào
khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm
khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do
nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [66]. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm
89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép,
nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở
những bệnh nhân này lên tới > 30 ngày [42].
Tại những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi
khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược
lại, tại những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu
4
trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được. Vi khuẩn xâm
nhập vào cơ thể qua vết thương ô nhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không
được tiệt khuẩn thích hợp; môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị
bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [27].
1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ,
các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phòng
ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện
mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm 2001) và tại 20
bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước, nhiễm khuẩn vết
mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [1].
Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch
Mai năm 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [7]. Ở một số bệnh
viện khác của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, Viện Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa
khoa Quảng Nam: nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân phẫu
thuật. Một thực trạng đáng lo ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc
quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong nhiều
ngày sau phẫu thuật. Enterococcus spp, Staphylococcusaureus, Pseudomonas
aeruginosa là những tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ. Một tỷ lệ
lớn các chủng vi khuẩn này kháng với nhiều kháng sinh thông dụng hiện nay
[8, 18].
Nhiễm khuẩn vết mổ tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm
viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ 7 ngày. Các nghiên cứu tại
Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh
do nhiễm khuẩn vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian nằm viện
5
và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7 - 8 ngày [7, 20].
1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virút và ký sinh trùng là tác nhân gây nhiễm khuẩn
vết mổ. Các vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi theo từng cơ sở
khám chữa bệnh và theo vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có xu hướng kháng kháng sinh
ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn
đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh β-
lactamases. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng
sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc cao như: E.coli,
Pseudomonas spp, A.baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng
sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây nhiễm khuẩn
vết mổ [37].Các chủng S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram(-) sinh β-
lactamases xuất hiện ngày càng phổ biến, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo
dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật. Ngoài ra,
việc sử dụng ngày càng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự
xuất hiện của nấm. Từ năm 1991 đến 1995, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do nấm
tăng từ 0,1 đến 0,3 bệnh nhân/1.000 trường hợp ra viện. Các chủng vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh
thông thường. Các nghiên cứu tại Nam Phi và Kenya cho thấy 18% vi khuẩn
Gram (-) gây nhiễm khuẩn vết mổ sinh EBSL [46], [51].
Vi khuẩn gâynhiễm khuẩn vết mổ có thể đến từ 2 nguồn chính đó là:
Vi khuẩn trên người bệnh (nội sinh): đây là nguồn chính gây nhiễm
khuẩn vết mổ, các vi khuẩn thường trú trên chính cơ thể bệnh nhân. Vi khuẩn
da luôn luôn hiện diện bất chấp sự cố gắng trong việc chuẩn bị bệnh nhân
6
trước mổ. Ruột non, đại tràng tập trung số lượng vi khuẩn rất lớn, ước khoảng 103-104 vk/ml ở ruột non và 105-106vk/ml ở đại tràng phải. Trong đường sinh dục nữ, số lượng vi khuẩn cũng rất cao từ 106-108 vk/ml, ngoài ra trong dạ dày
của người già, các đường mật, niệu quản có sỏi... luôn có các vi khuẩn gây
bệnh thường trực, ở những bệnh nhân nằm viện lâu, các vi khuẩn có nguồn
gốc từ môi trường bệnh viện có thể xâm nhập và cư trú trên cơ thể người bệnh
trước khi mổ, từ đó xâm nhập vào vết mổ gây nhiễm khuẩn vết mổ khi có cơ
hội. Rất ít khi nhiễm khuẩn vết mổ có tác nhân theo đường máu từ các ổ
nhiễm trùng ở xa tới [70].
Vi khuẩn từ ngoài môi trường (ngoại sinh): Vi khuẩn có thể từ bên ngoài
xâm nhập vào vết mổ lúc đang mổ hoặc trong quá trình chăm sóc vết mổ. Vi
khuẩn ngoại sinh có thể đến từ môi trường phòng mổ (không khí phòng mổ, vòi
nước rửa tay cho phẫu thuật viên, dụng cụ phẫu thuật, đồ vải, dụng cụ cầm
tay...), nhân viên kíp phẫu thuật…
Các vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật,
các vi khuẩn có sẵn trên vùng rạch da, từ các tạng rỗng vùng phẫu thuật hoặc
từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua tiếp xúc trực tiếp hoặc
gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay phẫu thuật viên.
Bảng 1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được.
Vi khuẩn
Staphylococcusaureus Staphylococcus coagulase negative Enterococcus Escherichiacoli Pseudomonas Enterobacter Streptococcus Klebsiella Tỷ lệ (%) 19 14 12 8 8 7 6 5
Nguồn: theo RasnakeM.S [65]
Các loại phẫu thuật khác nhau thì có các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết
mổ khác nhau, cụ thể là: các phẫu thuật về chấn thương, thần kinh, phẫu thuật
tim thì các vi khuẩn hay gặp là S.aureus, S.epidermidis, phẫu thuật mắt là
7
Streptococcus, Bacillus, phẫu thuật đại tràng là E.coli, Enterococcus… đường
mật là Enterococcus, tiết niệu là E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, vết thương
thấu bụng là B.fragilis ...
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở người bệnh phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
nhiễm khuẩn vết mổ càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở
người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng
thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ.
Một nghiên cứu khác của Abdul và cs (2013) với 300 bệnh phẩm là mủ
nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được 258 các vi khuẩn ái khí, thường gặp gây
nhiễm khuẩn vết mổ lần lượt là tụ cầu vàng (32,2%), tụ cầu da (14,8%)
P.aeruginosa (12%), E.coli (8,9%),Acinetobacter sp (5,8%), Klebsiaella (4,7%)
Enterococuus sp(2,3%), liên cầu A tan máu β (1,9%). Tỷ lệ nuôi cấy mủ dương
tính trong nghiên cứu này là 72%, đây là một kết quả tương đối cao [27].
1.5. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.5.1. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Trước sự tấn công của vi khuẩn, loài người cũng đã thành công trong
việc tìm ra vũ khí chống lại chúng. Antibiotic (tiếng Hy Lạp) cấu tạo từ "anti"
có nghĩa là "đối lại" và "biotic" có nghĩa là "sống, cuộc sống". Antibiotic có
thể được coi là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc
tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học
ở tầm phân tử. Trong tự nhiên, nhiều loại kháng sinh do các loài vi khuẩn và
nấm tạo ra. Kháng sinh được phân loại theo các cách khác nhau như dựa vào
cấu tạo hóa học, dựa vào cơ chế tác động, dựa vào phổ tác dụng đối với vi
khuẩn... Nhờ sự ra đời của kháng sinh mỗi năm trên thế giới có hàng chục
triệu người mắc các bệnh nhiễm khuẩn đã được chữa khỏi và cứu sống.
Kháng sinh được coi như một vũ khí vĩ đại trong cuộc chiến của loài người
8
nhằm chống lại vi khuẩn và các nhiễm khuẩn do chúng gây ra.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, mặc dù dùng kháng sinh điều trị
nhưng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn không được cải thiện, vi khuẩn vẫn tồn tại
và phát triển, người ta gọi đó là đề kháng kháng sinh. Có những trường hợp vi
khuẩn đề kháng nhưng đó là đề kháng giả (chỉ là biểu hiện bên ngoài chứ
không phải do bản chất của vi khuẩn). Ví dụ, khi vi khuẩn gây bệnh nằm
trong các ổ áp xe, ổ mủ... có các tổ chức hoại tử, tổ chức viêm bao bọc khiến
cho kháng sinh không thể thấm tới vị trí tổn thương được hoặc chỉ một lượng
nhỏ kháng sinh có thể tới vị trí đó. Trường hợp khác có thể gặp như khi vi
khuẩn ở trạng thái không phát triển, do vậy nó không chịu tác động của kháng
sinh... Nhiều loại vi khuẩn đề kháng tự nhiên với một số kháng sinh (tức là vi
khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nào đó do có những tính
chất về mặt cấu trúc hay sinh lý đặc biệt khiến kháng sinh đó không thể phát
huy tác dụng với vi khuẩn). Một số trường hợp đề kháng tự nhiên. Nhiều loại
vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh thông qua các thay đổi về mặt di
truyền (đột biến, nhận được gen qui định sự đề kháng...) người ta gọi là đề
kháng thu được. Các gen kháng kháng sinh có thể lan truyền từ vi khuẩn này
sang vi khuẩn khác. Các gen kháng kháng sinh tạo cho vi khuẩn đề kháng
bằng nhiều cách: làm giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn ngăn cản kháng sinh
thấm vào trong tế bào hay làm rối loạn hoặc ngăn cản việc vận chuyển kháng
sinh vào trong tế bào (với một số kháng sinh như tetracyclin, oxacillin...); làm
thay đổi đích tác động của kháng sinh làm cho kháng sinh không bám được
vào các cấu trúc của vi khuẩn và do vậy, kháng sinh không phát huy được tác
dụng (streptocmycin, erythromycin...); vi khuẩn tạo ra các enzym (các men)
làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh, do vậy, kháng
sinh bị mất tác dụng (như enzyme β-lactamase làm mất tác dụng của kháng
sinh nhóm β-lactam...).
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện sau một thời gian
9
kháng sinh được đưa vào sử dụng. Trải qua hơn 70 năm, từ khi kháng sinh đầu
tiên được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng, vi khuẩn đã xuất hiện đề
kháng hết lớp kháng sinh này đến lớp kháng sinh khác và trong cuộc chạy đua
giữa việc tìm ra một kháng sinh mới với tốc độ gia tăng sự đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn thì dường như lúc nào vi khuẩn cũng ở thế chủ động. Áp lực chọn
lọc tự nhiên và sự đấu tranh sinh tồn ở các loài vi khuẩn đã giúp chúng nảy sinh
nhiều khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh. Một điều kiện thuận lợi cho
sự phát triển các đột biến đó là do có một số lượng vi khuẩn vô cùng lớn tồn tại
trong tự nhiên trong khi thời gian mỗi thế hệ lại rất ngắn. Mặt khác, nhờ có các
plasmid và transposon mà vi khuẩn có thể truyền được các gen đề kháng từ vi
khuẩn này sang vi khuẩn khác, cùng loài hoặc khác loài.
Bảng 1.2. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [15]
Kháng sinh Năm sử dụng Năm phát hiện đề kháng
Sulfonamid 1930 1940
Penicillin 1943 1946
Streptomycin 1943 1959
Chloramphenicol 1947 1959
Tetracyclin 1948 1953
Erythromycin 1952 1988
Vancomycin 1956 1988
Methicillin 1960 1961
Ampicillin 1961 1973
Cephalosporin 1960 Cuối những năm 1960
Tính kháng thuốc được phát triển rất nhanh ngay sau thời điểm một loại
kháng sinh mới được đưa vào sử dụng. Chỉ trong 3 năm, sau khi đưa
trimethoprim (TMP) và gentamicin (GEN) vào sử dụng, năm 1972 plasmid
kháng thuốc có chứa gen đề kháng các kháng sinh này đã được phát hiện.
10
Điều kỳ lạ là tại sao plasmid của vi khuẩn lại có chứa gen kháng thuốc, ví dụ
với TMP, một loại kháng sinh được tổng hợp nhân tạo, mà trong tự nhiên
chưa có bao giờ.
1.5.2. Phân loại đề kháng kháng sinh
Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhưng nếu trong môi
trường có thuốc kháng sinh ở nồng độ thông dụng mà vi khuẩn vẫn không bị
ức chế hoặc vẫn phát triển được, thì được coi là đề kháng. Quan điểm của các
nhà lâm sàng có hai loại đề kháng: đề kháng giả và đề kháng thật [15].
* Đề kháng giả: Có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản
chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. Ví dụ: hiện tượng đề kháng của vi
khuẩn khi nằm trong các ổ áp xe nung mủ lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao
bọc, kháng sinh không thấm tới được ổ viêm có vi khuẩn gây bệnh nên không
phát huy được tác dụng, tương tự là trường hợp có vật cản làm tuần hoàn ứ
trệ. Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá)
thì không chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất,
ví dụ vi khuẩn lao nằm trong hang lao. Ngoài ra, khi hệ thống miễn dịch của
cơ thể bị suy giảm hay chức năng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không
đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế
khi không còn thuốc kháng sinh chúng hồi phục và phát triển lại.
* Đề kháng thật: Đề kháng thật được chia thành hai nhóm là đề kháng
tự nhiên và đề kháng thu được:
- Đề kháng tự nhiên: là do cấu trúc di truyền của một số vi khuẩn khi
sinh ra đã có khả năng không chịu sự tác động của một số kháng sinh nhất
định, ví dụ:Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin hoặc
Staphylococcus không chịu tác dụng của colistin. Các vi khuẩn không có vách
như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế sinh tổng hợp
vách, ví dụ β-lactam.
- Đề kháng thu được: do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận
11
được gen đề kháng làm cho một vi khuẩn đang từ không trở nên có gen đề
kháng. Các gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể hoặc/và plasmid của vi
khuẩn hoặc/và trên transposon. Chúng có thể lan truyền được từ vi khuẩn nọ
sang vi khuẩn kia thông qua các hình thức vận chuyển di truyền khác nhau
như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp và chuyển vị trí (transposition).
1.5.3. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có 4 cơ chế chính:
- Làm thay đổi đích tác động của vi khuẩn.
- Tạo ra các enzym (làm cho kháng sinh mất hoạt tính).
- Làm giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất (ngăn cản kháng sinh
xâm nhập vào vi khuẩn), gọi là tính không thấm.
-Tạo ra các isoenzym (thay đổi đường chuyển hoá).
Ngăn cản sự xâm nhập Kháng sinh
Bơm đẩy (Efflux) Thay đổi đích tác động
Tạo ra các enzym
Tạo ra các isoenzym
Hình 1.2. Sơ đồ bốn cơ chế chính của sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn
12
Nguồn: Hawkey P.M. (1998) [43]
Một vi khuẩn kháng kháng sinh thường do phối hợp các cơ chế riêng rẽ
kể trên, ví dụ vi khuẩn Gram (-) kháng -lactam là do -lactamase cộng với
giảm khả năng gắn PBP (Protein binding penicillin - Protein gắn penicillin) và
giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất.
Sự đề kháng ngay trong một họ kháng sinh có thể do những cơ chế khác
nhau, do những quyết định (determinants) di truyền khác nhau. Những -
lactamase là điển hình về sự đa dạng di truyền và chức năng.Sự đề kháng với -
lactam có thể là do sinh enzym gây bất hoạt kháng sinh (tiết -lactamase), sự
thay đổi đích tác động (thay đổi PBP), hay tính không thấm [47].
1.6. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
Khoảng một thập kỷ trở lại đây vấn đề kháng thuốc kháng sinh của vi
khuẩn đã được thông báo nhiều và dày đặc hơn trên các tạp chí chuyên ngành
vi sinh, truyền nhiễm. Khác với trước đó, đa phần các bác sỹ rất coi nhẹ đến
cụm từ “Vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh” bởi vì lúc đó các kháng sinh được
kê theo kinh nghiệm có vẻ vẫn có tác dụng tốt trên hầu hết các chủng vi
khuẩn gây bệnh. Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt
là ở các nước đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao
trong cơ cấu bệnh tật như: Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các
bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện… đang là
gánh nặng thực sự vì sự gia tăng chi phi do phải bắt buộc thay thế các kháng
sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt tiền. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã
và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn. Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh
thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn
tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều
trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Việc kháng thuốc
13
kháng sinh là một mối hiểm hoạ to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái
lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người.
Những vi khuẩn kháng thuốc sẽ nhân lên nhanh chóng, lây lan, gây bệnh
trước sự bất lực của các bác sỹ.
Methicillin được coi là kháng sinh hàng đầu được dùng cho điều trị các
nhiễm trùng do S. aureus kháng penicillin. Tuy nhiên, ngay từ những năm đầu
của thập niên 60, S. aureus kháng methicillin đã được ghi nhận, và tình trạng
đề kháng này bắt đầu ngày càng nặng nề từ giữa thập niên 80. Vancomycin là
kháng sinh chọn lựa hàng đầu để điều trị S.aureus kháng methicillin (MRSA),
nhưng việc chỉ và sử dụng rộng rãi vancomycin có thể sẽ làm xuất hiện vi
khuẩn kháng vancomycin do sự gia tăng áp lực chọn lọc đề kháng. Cho đến
nay tại Hoa Kỳ đã có 3 trường hợp S.aureus kháng vancomycin (Vancomycin
Resistant S.aureus: VRSA) và 24 trường hợp rải rác trên thế giới xuất hiện S.
aureus giảm nhạy cảm với vancomycin (Vancomycin Intermediate S. aureus:
VISA)[68].
Kết quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do S.aureus kháng methicillin
(MRSA) là khó khăn hơn nhiều so với những kết quả từ các chủng
methicillin-nhạy cảm. Sự khác biệt là ở chỗ bệnh nhân nhiễm MRSA thường
nặng hơn so với những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn khác. Báo cáo đầu tiên
trong một bệnh viện Anh, tụ cầu vàng kháng MRSA nhanh chóng lây lan
sang các nước khác và chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng lên của nhiễm khuẩn
bệnh viện. Cũng giống như các chủng kháng penicillin, MRSA được phân
lập cũng thường xuyên tạo lên các gen kháng với các kháng sinh khác. Sự lan
truyền của các dòng kháng methicillin gợi nhớ đến sự xuất hiện của vi khuẩn
kháng penicillin trong năm 1940. Kháng methicillin hiện nay ngày càng được
công nhận trong cộng đồng và một điều đáng lo ngại là tỷ lệ tử vong ngày
14
càng cao.
Fluoroquinolones ban đầu đã được giới thiệu để điều trị các bệnh
nhiễm trùng do vi khuẩn Gram (-), trong những năm 1980. Tuy nhiên, do phổ
vi khuẩn Gram (+), nó cũng đã được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do phế
cầu và tụ cầu. Kháng quinolone trong S.aureus xuất hiện một cách nhanh
chóng, nổi bật hơn trong số các chủng kháng methicillin. Kết quả là, khả năng
sử dụng fluoroquinolones để điều trị Staphylococcusđã giảm đáng kể.
Vancomycin được sử dụng như một lựa chọn thay thếtrong điều trị
nhiễm khuẩn những chủng tụ cầu kháng methicillin. Kháng vancomycin lần
đầu tiên được báo cáo là một chủng thuộc loài Staphylococcus
haemolyticus.Năm 1997, báo cáo đầu tiên S.aureus kháng vancomycin
(VISA) đến từ Nhật Bản sau đó đã được báo cáo từ các nước khác với nhiều
trường hợp khác[40].
Theo báo cáo của Trung tâm Phòng chống Bệnh tật Châu Âu (ECDC),
hằng năm ở Châu Âu có trên 25.000 bệnh nhân chết vì nhiễm phải vi khuẩn
đa kháng thuốc. Các vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, vi khuẩn tiết ESBL…
tăng lên rõ rệt hằng năm. Cũng theo ECDC, vi khuẩn tiết ESBL đã tăng 6 lần
trong vòng 4 năm từ 2005 đến 2009.
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong bệnh viện ở Việt Nam theo báo
cáo của ASTS (Chương trình theo dõi kháng kháng sinh) của nước ta năm 2006
bao gồm các vi khuẩn: E.coli, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, A.baumannii, tụ
cầu vàng… Cho tới nay, sau gần 10 năm cơ cấu vi khuẩn trên vẫn không thay
đổi. Tuy nhiên, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện Chợ
Rẫy, Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh viện TW Huế… các vi khuẩn nêu trên đã có
tỷ lệ kháng rất cao với các kháng sinh thường dùng, cụ thể là với E.coli các
kháng sinh hay sử dụng để điều trị là gentamicin và cefotaxim đã bị kháng lần
lượt là 51% và 50,3%. Tụ cầu vàng kháng methiciline là 41,7%, đây chính là
15
các chủng MRSA [11]. Đặc biệt với A.baumannii, một căn nguyên nhiễm trùng
bệnh viện hàng đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng kháng sinh đã ở mức báo động đỏ
cụ thể là với hơn 3.000 chủng A. baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn,
đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam trong năm 2012-2013. Kết quả cho thấy
vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh thông thường
dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng
sinh được thử nghiệm). Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại
diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3%. Nhóm
cephalosporin kháng trên 80%, trong đó kháng 83,9% với cefepim, 86,7% với
ceftazidin, 88% với cefotaxim, 93,1% với ceftriaxone [14].
Một nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự tại 7 phòng thí nghiệm
vi sinh của 7 bệnh viện tham gia nghiên cứu: Bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng,
Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ, Bệnh viện An Bình, Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Nhi Đồng 1, và Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình Trần Hưng Đạo cho thấy:trên 235 chủng S.aureus
phân lập được, trong đó có 110 chủng kháng methicillin (MRSA) và 125 chủng
nhạy methicillin (MSSA). Như vậy tỷ lệ MRSA trong các chủng vi khuẩn
S.aureusnghiên cứu là 47%[24].
Các vi khuẩn gây bệnh cơ hội hiện đang được biết đến như
P.aeruginosa đã được biết tới trong suốt lịch sử của nó dựa trên màu xanh lá
cây. Sédillot năm 1850 là người đầu tiên quan sát thấy sự đổi màu của băng
vết thương phẫu thuật. Các sắc tốtạo màu xanh được chiết xuất bởi Fordos
vào năm 1860 và vào năm 1862 Lucke là người đầu tiên biết được sắc tố này
do các sinh vật hình que tạo ra. P.aeruginosa đã không được phân lập thành
công cho tới năm 1882, khi Carle Gessard báo cáo trong một ấn phẩm mang
tên "On the Blue and Green - Màu sắc của Băng" sự phát triển của sinh vật từ
các vết thương ở da của hai bệnh nhân có mủ màu xanh lá cây. Trong một số
16
báo cáo bổ sung giữa năm 1889 và 1894, P.aeruginosa (Bacillus pyocyaneus)
được mô tả như là tác nhân gây tình trạng có mủ màu xanh lá cây trong vết
thương của bệnh nhân. Một nghiên cứu của Freemannăm 1916 đã cho thấy rõ
hơn về các đường lây nhiễm phổ biến của P.aeruginosa dẫn đến nhiễm trùng
cấp tính hoặc mãn tính.
P.aeruginosa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
nhiễmkhuẩn bệnh viện.Chúng gây nên những bệnh lý với nhiều mức độ khác
nhau như viêm phổi, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn huyết nặng với tỷ
lệ tử vong khá cao. Ở Mỹ, theo báo cáo của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn
bệnh viện quốc gia, P.aeruginosađứng thứ hai trong số tất cả các tác nhân gây
nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến bệnhviêm phổi. Tỷ lệ P.aeruginosa gây
nhiễm khuẩn bệnh viện đã tăng dần trong những năm gần đây trên thế giới và
cả Việt Nam. Cùng với sự gia tăng về tỷ lệ nhiễm khuẩn là sự gia tăng về khả
năng kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng với carbapenem. Theo báo cáo mới
nhất của CDC ước tính ở Hoa Kỳ, hơn hai triệu người bị bệnh mỗi năm, trong
đó có ít nhất 23.000 người chết do vi khuẩn kháng kháng sinh và có khoảng
51.000 ca nhiễm bệnh liên quan đến P.aeruginosa. Trong đó có hơn 6.000
(13%) là đa kháng thuốc, với khoảng 400 ca tử vong do nhiễm trùng [29].
Theo một kết quả nghiên cứu tại Vương quốc Anhcủa Pitt TL (2003),
50% số chủng P. aeruginosa kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidime, 32%
khángpiperacillin và 30% kháng ciprofloxacin [64].
P.aeruginosa là một vi khuẩn có mặt ở khắp mọi nơi, trong nhiều môi
trường khác nhau, có thể được phân lập từ các nguồn sống khác nhau, bao
gồm cả thực vật, động vật và con người.Khả năng của P.aeruginosa tồn tại
trên nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu và chịu đựng một loạt các điều kiện vật lý
đã cho phép sinh vật này tồn tại trong cả hai môi trường cộng đồng và bệnh
viện. Trong bệnh viện, P.aeruginosa có thể được phân lập từ các thiết bị hô
17
hấp trị liệu, thuốc sát trùng, xà phòng, chậu rửa, giẻ lau sàn, thuốc men, và vật
lý trị liệu và các hồ thủy liệu pháp... nơi mà vi khuẩn này phát triển trên cả bể
bơi, bồn tắm, đất, rau quả…
P.aeruginosacó tỷ lệ đề kháng cao nhấtđối với các fluoroquinolones, tỷ
lệ đề kháng với ciprofloxacin và levofloxacin từ 20 đến 35%.Tỷ lệ cao nhất
được báo cáo cho các chủng phân lập được từ những bệnh nhân điều trị trong
ICU.P.aeruginosa phân lập từ bệnh nhân ICU cũng có xu hướng tỷ lệ kháng
β-lactamcao hơn đối với các bệnh nhân mới nhập viện.Trong số các
aminoglycosid, hầu hết các nghiên cứu đã tập trung vào gentamicin, với tỷ lệ
kháng từ 12 đến 22%.Tỷ lệ kháng thấp hơn đối với tobramycin và amikacin
trong hầu hết các nghiên cứu[62].
Nghiên cứu từ năm 2001 đến 2006 củaBrooklyn N.Y cho thấy, tỷ lệ
không nhạy cảmcủaP.aeruginosa phân lập được dao động trong khoảng 27-
29% đối với cefepime, 30-31% đối với imipenem, 23% đối với meropenem
và 41-44% cho ciprofloxacin.
Không chỉ là tỷ lệ kháng thuốc cá nhân hoặc nhóm thuốc một mối quan
tâm, nhưng sự phổ biến của các chủng đa kháng thuốc (kháng với ba hoặc
nhiều nhóm thuốc) là một thách thức nghiêm trọng hơn điều trị. Một giám sát
quốc gia của 13.999 chủng P.aeruginosa phân lập từ bệnh nhân ICU cho thấy
kháng đa thuốc tăng đáng kể, từ 4% năm 1993 lên 14% vào năm 2002. Để so
sánh, một nghiên cứu giám sát ICU đánh giá trên 37.000 chủng P.aeruginosa
phân lập 1997-2002 và báo cáo tỷ lệ nhiễm của các chủng đa kháng từ 13%
đến 21%. Báo cáo của Flamm và cộng sự đánh giá tỷ lệ đa kháng của
P. aeruginosalà khác nhau, 23-26% trong số 52.000 chủng thuộc loài
P.aeruginosaphân lập tại Hoa Kỳ từ 1999 đến 2002. Tỷ lệ cao nhất của các
chủng đa kháng thuốc đã được quan sát giữa các phân lập từ bệnh nhiễm
trùng đường hô hấp dưới, trong khi đó tỷ lệ thấp nhất được quan sát giữa các
18
phân lập từ bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên[67].
Các tác giả Hoàng Doãn Cảnh, Vũ Lê Ngọc Lan và cộng sự đã tiến hành
khảo sát tỷ lệ kháng kháng sinh và xác định khả năng sản xuất carbapenemase
từ 28 chủng P.aeruginosa phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm tạiViện
Pasteur TP Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy có48,2% bệnh
nhânnhiễmP.aeruginosalà những bệnh nhân lớn tuổi, chủ yếu từ 50 tuổi trở
lên.
P.aeruginosa kháng lại tất cả các loại kháng sinh với tỷ lệ khá cao (trên
40%),đặc biệt một tỷ lệ kháng khá cao với IPM (46,2%). Chỉ một tỷ lệ nhỏ
kháng lại CS(10,7%) và 17,9% số chủng P.aeruginosa có khả năng sản xuất
carbapenemase kháng lại cáckháng sinh thuộc nhóm carbapenem[2].
Thuốc kháng sinh được coi là một giải pháp cho loài người trong điều trị
các bệnh do nhiễm vi khuẩn. Nhờ có thuốc kháng sinh mà chúng ta có thể
kiểm soát được nhiều dịch bệnh. Tuy nhiên, hiện nay con người đang sử dụng
kháng sinh chưa thật hợp lý, chính điều này đang dẫn nhanh tới tình trạng
kháng thuốc của vi khuẩn.
1.6.1. Tình hình nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và mức độ đề
kháng kháng sinh
1.6.1.1. Tình hình nhiễm vi khuẩn sinh ESBL trên thế giới
ESBL là một vấn đề được quan tâm trên toàn thế giới. Hiện tượng ESBL
bắt đầu xuất hiện ở Tây Âu nơi các kháng sinh β-lactam phổ rộng được sử
dụng đầu tiên trên lâm sàng. Sau đó không lâu ESBL đã được phát hiện ở Mỹ
và Châu Á.
Vi khuẩn sinh ESBL lần đầu tiên phát hiện ở Châu Âu vào năm 1983 ở
Đức và Anh [50, 54]. Vụ dịch lớn đầu tiên xảy ra ở Pháp vào năm 1986 trên
54 bệnh nhân tại 3 khoa Hồi sức cấp cứu và lây truyền sang khoa khác [60].
Vào những năm 1990, 25 - 35% trường hợp nhiễm trùng bệnh viện do
K. pneumoniae phân lập tại Pháp có sinh ESBL. Tại miền Bắc nước Pháp, tỷ lệ
19
K.pneumoniae có sinh ESBL giảm từ 19,7% vào năm 1996 xuống còn 7,9%
vào năm 2000. Cũng vào năm 2000 có 30,2% Enterobacter aerogenes được
phân lập có sinh ESBL.
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ vi khuẩn K.pneumoniae được
phân lập có sinh ESBL có thể thấp hơn một số vùng thuộc Tây Âu, nhưng lại
tăng ở Đông Âu. Có những thay đổi về địa lý trong sự xuất hiện của ESBL tại
các nước thuộc Châu Âu. Trong một quốc gia, sự xuất hiện cũng thay đổi từ
bệnh viện này sang bệnh viện khác [60]. Theo một nghiên cứu được tiến hành
ở 24 đơn vị săn sóc đặc biệt ở phía vùng Tây và Bắc Âu cho thấy, trong tổng
số 433 chủng vi khuẩn phân lập được, có 25% chủng Klebsiella sppcó mang
ESBL [30]. Một nghiên cứu khác, thực hiện ở hơn 100 đơn vị chăm sóc đặc
biệt tìm thấy tỷ lệ hiện mắc của Klebsiella spp. có mang ESBL thay đổi từ 3%
(Thụy Điển) đến 34% (Bồ Đào Nha). Còn ở Thổ Nhĩ Kỳ, trong 193 chủng
Klebsiella spp phân lập được, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL là 58% [60].
Ở Hà Lan, một nghiên cứu thực hiện tại 11 phòng thí nghiệm cho thấy tỷ
lệ chủngE.colivà K. pneumoniaecó ESBL thấp hơn 1% [54].
Ở Mỹ, theo NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance
System), so sánh năm 2003 với giai đoạn 1998 - 2002 cho thấy tỷ lệ kháng
thuốc của P.aeruginosa tăng 9% với quinolon, tăng 20% với các
cephalosporin thế hệ 3 và tăng 15% với imipenem; tỷ lệ kháng thuốc của
K.pneumoniae tăng 47% với các cephalosporin thế hệ 3 [57]. Theo một
nghiên cứu tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt ở Bắc Mỹ, tỷ lệ K.pneumoniae
giảm nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 3 khoảng 13%. Năm 1989, chủng
K.pneumoniae sinh TEM-10 phát hiện được ở Mỹ, sau đó xuất hiện các chủng
sinh TEM-12, TEM-26, SHV. Mới đây CTX-M cũng gặp ở Mỹ, Canada .
Còn tại các nước khu vực Mỹ Latin, 45% K.pneumoniae và 8,5%
E.coli sinh ESBL [30, 54].
20
Ở các Bệnh viện của Nam Phi, năm 1998-1999 có 36,1% chủng
K. pneumoniae sinh ESBL. ESBL xuất hiện ở Nam Phi chủ yếu là loại TEM
và SHV, còn nhiễm trùng bệnh viện do P.aeruginosabiểu lộ GES-2 [45].
Ở Australia khoảng 5% K.pneumoniae có sản xuất ESBL phân lập được
ở các bệnh viện.
Tại Châu Á, cũng có sự thay đổi về tỷ lệ K.pneumoniae vàE.coli có sản
xuất ESBL giữa các nước. Cụ thể là 4,8% ở Hàn Quốc, đến 8,5% ở Đài Loan,
12% ở Hồng Kôngvà 23,3% ở Indonesia [35,58].
Tại Trung Quốc, năm 1988 phân lập được K.pneumoniae sinh SHV-2,
đến năm 1994 các vi khuẩn khác sinh SH-2 cũng đã được báo cáo. Năm
1997-1998 tại Bệnh viện Bắc Kinh, trong số các mẫu cấy máu phân lập được
có 27%E.coli và K.pneumoniaesinh ESBL.
Nghiên cứu quốc tế của Girlich D và cộng sự năm 2005 cho thấy,có
khoảng 5-8% E.coli sinh ESBL ở Hàn Quốc, Nhật Bản, Malaysia, Singapore. Tỷ
lệ 12-24% E.coli sinh ESBL ở Thái Lan, Đài Loan, Philippine, Indonesia. Tại
Nhật Bản, K.pneumoniae sinh ESBL chiếm tỷ lệ 5%, còn tỷ lệ chung của Châu
Á thay đổi từ20-50% tùy theo hoàn cảnh mỗi nước[41, 60]. Theo kết quả nghiên
cứu MYSTIC về vấn đề sử dụng kháng sinh ở Ấn Độ năm 2000 - 2001, có gần
60% trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL [48].
Theo chương trình giám sát xu hướng đề kháng kháng sinh trên toàn thế
giới (SMART) năm 2003, tình hình vi khuẩn tiết ESBL có tỷ lệ phân bố theo
khu vực như sau: K.pneumoniae ở Châu Á - Thái Bình dương (18%),
Châu Âu (11%), Trung Đông (20%), Mỹ (7%). E. coli tiết ESBL ở vùng Châu
Á - Thái Bình dương (17%), Châu Âu (5%), Trung Đông (13%), Châu Mỹ
Latin (10%) và Mỹ (3%) [25], [26], [59].
Nghiên cứu SMART từ năm 2002 đến năm 2006 đã cho thấy E.coli và
K.pneumoniae phân lập từ các nhiễm khuẩn ổ bụng vùng Châu Á - Thái Bình
21
dương có tỷ lệ sinh ESBL ngày càng gia tăng [35].
Hình 1.3. Tỷ lệ sinh ESBL theo SMART 2002 - 2006
Nguồn: Chen WY, Jang TN, Huang CH, Hsueh PR (2009)[35].
1.6.1.2. Tình hình nhiễm ESBL tại Việt Nam
Tại Việt Nam theo số liệu của chương trình quốc gia giám sát độ nhạy
cảm với kháng sinh (Antibiotic Susceptibility Testing Surveillance - ASTS),
cùng Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai (2005) và dữ liệu từ các bệnh
viện nhiều nơi gửi về. Báo cáo tại Hội thảo khoa học lần thứ I GARP-Việt
Nam cũng nêu rõ: qua chương trình ASTS 2002 - 2006 từ 10 đơn vị thành
viên ở Bắc, Trung, Nam, với dữ liệu 6 tháng đầu năm 2006, thấy rằng, bệnh
viện càng lớn bao nhiêu thì tỷ lệ các vi khuẩn sinh ESBL càng tăng cao và tỷ
lệ vi khuẩn sinh ESBL cũng tăng dần theo từng năm [63].
Phạm Hùng Vân và cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm về tinh hình đề
kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp từ tháng
01 - 2007 đến tháng 05 - 2008 các vi khuẩn sinh ESBL chiếm tỷ lệ rất cao: có
22
đến 63,8% E.colivà 66,4% K.pneumoniaesinh ESBL [25].
Bảng 1.3. Tỷ lệ E. coli và K.pneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện
Bệnh viện Klebsiella spp E. coli
ASTS program (2004) 23,7 (n = 485) 7,7 (n = 548)
Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 61,7 (87/141) 51,6 (145/281)
Bệnh viện Việt Đức (2005) 39,3 (55/140) 34,2 (66/193)
Bệnh viện Bình Định (2005) 19,6 (29/148) 36,2 (51/141)
Bệnh viện Việt Tiệp (2005) 25,7 (09/35) 36,1 (22/61)
Bệnh viện Bạch Mai (2005) 20,1 (37/184) 18,5 (28/151)
Bệnh viện Bạch Mai (2006) 28,7 (99/347) 21,5 (77/359)
Bệnh viện Bạch Mai (2007) 32,5 (105/323) 41,2 (136/330)
Bệnh viện Bạch Mai (2008) 33,7 (85/253) 42,2 (97/231)
Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, tác giả Tô Song Diệp năm 2007 - 2008
nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ E.coli và K.pneumoniae gây nhiễm khuẩn huyết
sinh ESBL lần lượt là 27 và 0% (2007), 23% và 6% (2008) [3].
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1999, các tác giả Nguyễn Việt Lan và Trần
Thị Thanh Nga đã khảo sát 1.228 mẫu vi khuẩn đường ruột, có 4,3% E.coli và
4,7% K.pneumoniae sinh ESBL [10]. Tác giả Võ Chi Mai và cộng sự nghiên
cứu SMART 2006 - 2007 thực hiện tại khoa ngoại gan-mật-tụy và ngoại tiêu
hóa Bệnh viện Chợ Rẫy, có 29,9% vi khuẩn đường ruột tiết ESBL (30,4%
E.coli, 30,35%Klebsiella sppvà 20% Citrobacter spp[12].
Năm 2000 - 2001, một nghiên cứu hợp tác giữa viện Pasteur Paris và
viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh đã khảo sát sự phân bố vi khuẩn sinh
enzyme ESBL ở 7 bệnh viện trong thành phố (BV Nguyễn Tri Phương, BV
Nguyễn Trãi, BV 115, BV Hùng Vương, BV Từ Dũ, Trung tâm cấp cứu Sài
Gòn và BV Bình Dân) cho thấy trong số 1.309 chủng vi khuẩn, có 55 chủng
(32 E.coli, 13 K.pneumoniaevà 10 Proteus mirabilis) sinh ESBL, chiếm tỷ lệ
23
7,5% [33].
Tại Bệnh viện Thống Nhất, nghiên cứu của Hoàng Kim Tuyền và cộng
sự năm 2005 cho thấy,trong 6 tháng,146 chủng vi khuẩn phân lập, có 17,8%
vi khuẩn sinh ESBL, trong đó E.coli 17,7%, K.pneumoniae 18% [22]. Tại
Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2006, tác giả Mai
Văn Tuấn nghiên cứutrong số 214 chủng vi khuẩn, có 65 chủng sinh ESBL
(30,4%), và tỷ lệ E. coli 43,5%, K.pneumoniae 53,6% [21].Tại Hà Nội,
nghiên cứu của Lưu Thị Vũ Nga, Lê Văn Phủng năm 2004đã phát hiện được
15 chủng vi khuẩn sinh ESBL bao gồm: 5 chủng K.pneumoniae, 9 chủng
E. colivà 1 chủng Moraxella catarrhalis [14]. Tác giả Trần Thị Lan Phương
và cộng sự nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 7 năm 2005 đến tháng
3 năm 2006 cho thấy, tỷ lệ sinh ESBL ở E.coli 34,2%, K.pneumoniae 39,13%
[16]. Năm 2008, tác giả Nguyễn Tấn Minh nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện Quân y 103 cho thấy, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gây nhiễm
khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy là 26,03%, trong đó E.coli 5,48% [13].
Bệnh viện Bạch Mai cũng làm rất nhiều về vấn đề này, năm 2008 có 33,7%
Klebsiella sppvà 42,2%E.colisinh ESBL [63].
Việc phát hiện các vi khuẩn sinh ESBL nhanh, chính xác của phòng xét
nghiệm Vi sinh tại các bệnh viện là việc làm hết sức cần thiết, giúp cho các
bác sĩ lâm sàng sớm lựa chọn được kháng sinh thích hợp, giảm chi phí điều
trị, cứu sống bệnh nhân. Tuy nhiên hiện nay nếu chỉ thực hiện kỹ thuật
khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán thông thường (phương pháp Kirby-
Bauer) các khoa Vi sinh lâm sàng của các bệnh viện sẽ không phát hiện được
những vi khuẩn Gram (-) như E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL. Nhiều tài
liệu trên thế giới đã đề xuất một số phương pháp sàng lọc như sử dụng môi
trường ChromID ESBL, hoặc khẳng định bằng phương pháp “đĩa đôi”,
khoanh giấy phối hợp, E-test ESBL...
Tại Việt Nam, tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, một số khoa Vi
sinh lâm sàng đã tiến hành thử nghiệm phát hiện vi khuẩn sinh ESBL bằng
24
các phương pháp khác nhau. Tuy nhiên một câu hỏi được đặt ra là nên lựa
chọn phương pháp nào để phát hiện vi khuẩn sinh ESBL nhanh và có độ tin
cậy cao vẫn đang cần được trả lời.
1.7. Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và kháng kháng sinh
Một số biện pháp can thiệp đơn giản khác nhằm làm giảm tỷ lệnhiễm
khuẩn vết mổ cũng đã được chứng minh. Một nghiên cứu thực hiện tại Mỹ cho
thấy tỷ lệnhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân được loại bỏ lông trước phẫu
thuật bằng dao cạo là 6,4%; tỷ lệnhiễm khuẩn vết mổ giảm xuống 1,8% khi thay
thế dao bằng máy cạo lông [34]. Các biện pháp làm giảm lượngvi khuẩn định
cư ở cơ thể bệnh nhân trước phẫu thuật (rút ngắn thời gian nằm viện trước
phẫu thuật, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật bằng xà phòng khử khuẩn có
chứa chlorhexidine, vệ sinh nơi rạch da bằng dung dịch khử khuẩn, v.v) cũng
đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Với nhóm bệnh nhân được duy trì thân nhiệt ổn định trong thời gian phẫu thuật 3605, tỷ lệ
mắc nhiễm khuẩn vết mổ là 5,8%, thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân có thân nhiệt < 3605 có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 18,8%. Tại Thụy Sỹ, tăng
cường thực hành vệ sinh bàn tay thường quy trong chăm sóc bệnh nhân phẫu
thuật là một biện pháp làm giảm nhiễm khuẩn vết mổ [49].
Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý có thể hạn chế sự phát triển của
các nhiễm khuẩn vết mổ. Tuy nhiên, vớikháng sinh đặc biệt là những kháng
sinhphổ rộng dùng trong thời gian dài, nếu sử dụng không đúng không những
không phát huy được hiệu quả diệt khuẩn mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho
việc hình thành các chủng vi khuẩn định cư kháng thuốc, làm nặng thêm tình
trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật. Một số nghiên cứu cho
thấy việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị hoặc không áp dụng/áp dụng liệu
pháp kháng sinh dự phòng không đúng quy định gặp ở 25%-50% bệnh nhân
25
phẫu thuật [32].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ Y tế(2003),Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện,
Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tập 1, tr.91.
2. Hoàng Doãn Cảnh, Vũ Lê Ngọc Lan(2014),“Tình hình kháng kháng sinh
của Pseudomonas aeruginosa phân lập được trên bệnh phẩm tại viện
Pasteur – TPHCM”,Tạp chí Khoa học ĐHSP TPHCM, tr. 156.
3. Tô Song Diệp, Nguyễn Phú Hương Lan(2009),Tình hình đề kháng kháng
sinh của các chủng vi sinh phân lập tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ
năm 2007-2008, Báo cáo khoa học Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới,
TP.HCM
4. Nguyễn Quốc Gia, Nguyễn Kim Trung, Phan Quốc Hoàn(2005),Nghiên
cứu căn nguyên và các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh
nhân được phẫu thuật tại các khoa ngoại bệnh viện trung ương quân
đội 108, Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Quốc phòng, 1(1): Tr.106-147.
5. Nguyễn Thị Thanh Hà, Phan Quốc Hoàn(2012),“Nghiên cứu tính kháng thuốc
của Acinetobacter Baumani phân lập được ở 7 bệnh viện tại Việt Nam”, Tạp
chí Y học Thực hành, Hội kiểm soát nhiễm khuẩn TPHCM, Tr 21-26.
6. Nguyễn Thị Huệ và CS (2004),Kết quả giám sát tính kháng kháng sinh của
các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại bệnh viện đa khoa Bình
Định năm 2002-2004, Tài liệu Hội nghị tổng kết Hoạt động theo dõi sự
kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam (ASTS)
năm 2004, tr. 71.
7. Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Ngọc Bích(2008),“Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai
năm 2002”, Tạp chí Y học Lâm sàng 52(1-2008): Tr. 16-23.
8. Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Quốc Anh(2010), “Nhận xét về tỷ lệ mắc, yếu tố
nguy cơ, tác nhân gây bệnh và hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ tại một số
bệnh viện tỉnh khu vực miền Bắc”.Tạp chí Y học Lâm sàng, 52(1): Tr. 16-23.
9. Nguyễn Văn Kính(2010),“Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh ở Việt Nam”, Global Antibiotic Resistance
Partnership, 11(1-2010); p. 4-11.
10 Nguyễn Việt Lan, Võ Thị Chi Mai, Trần Thị Thanh Nga(2000),“Khảo sát
vi khuẩn đường ruột tiết men -lactamases phổ mở rộng tại Bệnh viện
Chợ Rẫy”,Tạp chí Y học TP.HCM, phụ bản 1, tập 4.
11. Trương Diên Hải, Trần Hữu Luyện(2012),“Nghiên cứu căn nguyên vi
khuấn hiếu khí gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Trung ương
Huế từ tháng 5/2011 đến tháng 5/2012”, Tạp chí Y Dược Học,
11(2012): p. 101-109
12. Võ Thị Chi Mai và CS(2009),“Nồng độ ức chế tối thiểu của 9 loại kháng
sinh trên trực khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng ổ bụng (SMART 2006-
2007)”,Tạp chí Y học TP.HCM, số đặc biệt Hội nghị Khoa học tại Đại
học Y TP.HCM, phụ bản 1, tập 13, tr. 320-323.
13. Nguyễn Tấn Minh(2008),Nghiên cứu vi khuẫn sinh men β-lactamases phổ
rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy, Luận văn Thạc sĩ
Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội;
14. Lưu Thị Vũ Nga, Lê Văn Phủng (2005),“Cải tiến kỹ thuật phát hiện men
-lactamases phổ rộng”, Tài liệu Hội nghị tổng kết Hoạt động theo dõi
sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam (ASTS)
năm 2004, tr. 64-70.
15. Lê Văn Phủng(2009), Vi khuẩn y học, Bộ Y tế, Nhà xuất bản Giáo
dục Việt Nam, Hà Nội, tr. 198–199;
16. Trần Thị Lan Phương và cộng sự(2010),Vi khuẩn thường gặp và
mức độ nhạy cảm kháng sinh tại Bệnh viện Việt Đức 2009,Báo cáo Hội
thảo khoa học, tháng 10 năm 2010, tr. 27-30.
17. Đỗ Kim Sơn và CS(2002), Nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện
Việt Đức qua hai cuộc điều tra, Hội nghị KH Việt-Pháp lần thứ I,Hà Nội.
18. Lê Thị Anh Thư(2010),“Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng khángsinh
dự phòng trong phẫu thuật sạch sạch nhiễm tại Bệnh viện Chợ Rẫy”.Y
Học thực hành, 723(6): p. 4-7.
19. Phạm Thúy Trinh(2010),“Nghiên cứu tình trạng nhiễmtrùng vết
mổ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Y Dược TP Hồ Chí
Minh”.Yhọc TP Hồ Chí Minh, 14(1): p. 4-7.
20. Đinh Vạn Trung, Trần Duy Anh, Phan Quốc Hoàn(2013),“Nghiên cứu nhiễm
khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm tại Bệnh viện
TWQĐ 108”.Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 8(4 2013): Tr. 93-96.
21. Mai Văn Tuấn(2007),Khảo sát trực khuẩn Gram âm sinh men
β-lactamases phổ mở rộng tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng
10-12/2006, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh.
22. Hoàng Kim Tuyền và CS(2005),Phát hiện sớm ESBL và hiệu quả
lâm sàng,Báo cáo Khoa học Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM.
23. Phạm Hùng Vân(2005),Các kỹ thuật lấy và làm xét nghiệm vi sinh lâm
sàng các bệnh phẩm khác nhau, tr. 54–57 .
24. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình(2005),“Đề kháng kháng sinh của
Staphylococcus aureus và hiệu quả In-vitro của Linezlid-Kết quả
nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn”.Tạp chí Y
học thực hành ISSN 0866-7241, 513, 117-125.
25. Phạm Hùng Vân(2010), Trực khuẩn Gram âm và thách thức đề
kháng kháng sinh,Kỷ yếu Hội nghị Khoa học kỹ thuật Bệnh
việnNguyễn Tri Phương tháng 9/2010, tr. 37-55.
26. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền và CS(2006),Theo dõi sự
đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam
năm 2002, 2003 và 2004,Hội nghị tổng kết công tác Hội đồng thuốc và
điều trị; Hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh
thường gặp năm 2005, Hà Nội, 02-2006, tr. 26-32.
TIẾNG ANH 27. Abdul-Jabbar A, S.H. Berven et al(2013),Surgical site infections in spine
surgery: identification of microbiologic and surgical characteristics in 239
cases, Spine (PhilaPa 1976), 38(22): p. E1425-31.
28. Aly R. and H.I. Maibach(1976),Effect of antimicrobial soap containing
chlorhexidine on the microbial flora of skin, Appl Environ Microbiol,
31(6): p. 931-5.
29.Anab Fatima, Syed Baqir Naqvi and Sabahat Jabeen(2012),
“Antimicrobialsusceptibility pattern of clinical isolates of Pseudomonas
aeruginosa isolated frompatients of lower respiratory tract infections”,
Springerplus. 2012; 1(1): 70.
30.BabiniG.S., Livermore D. M(2000),“Antimicrobial resistance amongstKlebsiella
spp. Collected from intensive care units in Southern and Western Europe in
1997- 1998”, J. Antimicrob. Chemother., 45, pp.183- 189.
31.Boyd D.A, Tyler S et al(2004),“Complete nucleotide sequence of a 92-
kilobase plasmid harboring the CTX-M-15 extended-spectrum beta-
lactamase involved in an outbreak in long-term-care facilities in Toronto,
Canada”, Antimicrob Agents Chemother., 48(10), pp. 3758-64.
32. BucherBT, Warner BWetal(2011),“Antibiotic prophylaxis and the prevention
of surgical site infection”,Curr Opin Pediatr, Jun, 23 (3), pp. 334-8.
33. Cao Thi Bao Van, Thierry Lambert, Guillaume Arlet, Patrice
Courvalin(2002),“Distribution of Extended-Spectrum Beta-Lactamases in
Clinical Isolates of Enterobacteriaceae in Vietnam”, Antimicrobial Agents
and Chemotherapy, 46(12), pp. 3739-3743.
34. CDC (2008), Guideline for Prevention of Surgical Site Infection.
35. Chen WY, Jang TN, Huang CH, Hsueh PR (2009), “In vitro susceptibilities of
aerobic and facultative anaerobic Gram-negative bacilli isolated from
patients with intra-abdominal infections at a medical center in Taiwan:
results of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends
(SMART) 2002-2006”, J Microbiol Immunol Infect.,42(4), pp. 317-23.
36. CLSI/NCCLS(2006),Performance Standard for Antimicrobial Disk
Susceptibility Tests, Approved Standard Ninth Edition Informational
Supplements, 26(1), pp. 32-39.
37.Daniels J.B(2013),“Molecular diagnostics for infectious disease insmall
animalmedicine: an overview from the laboratory”.Vet Clin North Am
Small Anim Pract, 43(6): p. 1373-84.
38.David C. Classen, R. Scott Evans et al(1992),The Timing Prophylactic
Administration of Antibiotics and the Risk of Surgical-Wound
Infection,Med;January 30,326, pp 281- 286.
39. Edmiston C.E, Jr., B. Bruden, M.C. Rucinski et al(2013),“Reducing the risk of
surgical site infections: does chlorhexidine gluconate provide a risk
reduction benefit?”, Am J Infect Control, 41(5 Suppl): p. S49-55.
40.FranklinD. Lowy(2003),“Antimicrobial resistance: the exampleof
Staphylococcus aureus”, J Clin Invest. May 1; 111(9): 1265–1273.
41. Girlich D. et al(2005),“Nosocomial spread of the intergron-locaced veb-1 like
casettee encoding an extended-bectrum beta-lactamase in Pseudomons
aeruginosa in Thailand”, Clin. Infect Dis., 34(5), pp. 603-611.
42.Graf K, E. Ott, R.P. Vonberg et al(2011),“Surgical site infections- economic
consequences for the health care system”, Langenbecks Arch Surg, 396(4):
p. 453-9.
43.Hawkey P.M(1998),The origins and molecular basis of antibiotic
resistance,BMJ, 317(5),pp. 657-660.
44.Henry F. Chambers and Frank R. Deleo(2009),“Waves
ofResistance:Staphylococcus aureus in the Antibiotic Era”,Nat Rev
Microbiol. 2009 Sep; 7(9): 629–641.
45. Huletsky A., J. R. Knox, and R. C. Revesque(1993),“Role of Ser- 238 and
Lys-240 in the hydrolysis of 3rd-generation cephalosprorins by SHV-type-
beta-lactamases probed by site-directed mutagenesis and 3-dimensional
modeling”, J. Biol. Chem., pp. 3590-3697.
46. Jan Fehr, Christoph Hatz (2006),“Rick Factors for Surgical Site Infection in a
Tanznian District Hospital: A Challenge for the Traditional National
Nosocomial Infections Surveillance System Index”, Infect Control Hosp
Epidemiol, Vol 27, pp. 1402-1404.
47. Jarlier. V, Nicolas. M, Fournier. G, Philipon. A(1988),“Extended broad-
spectrum β-lactamases conferring transferable resistance to newer β-
lactam agents in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and
susceptibility patterns”, Tropical Medicine and International Health
11(11), pp. 1725-1730.
48. Jones R. N., P. R. Rhomberg, D. J. Varnam and D. Mathai(2002),“A
comparison of the antimicrobial activity of meropenem and selected broad-
spectrum antimicrobials tested against multi-drug resistant Gram-negative
baccilli including bacteraemic Salmonella spp.: initial studies for the
MYSTIC progamme in India”, Int J Antimicrobial Agent, 20, pp.426-31.
49. Kampf G, C. Ostermeyer, H.P. Werner et al(2013),“Efficacy of hand rubs
with a low alcohol concentration listed as effective by a national hospital
hygiene society in Europe”. Antimicrob Resist Infect Control,2(1): p. 19.
50. Knothe H., Shah P., Kremery V., Antal and Mitsuhashi S(1983),
“Transferable resistancce to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and
cefuroxime in clinical isolates of K. pneumoniae and Serrtia marcessens”,
Infection, 11, pp. 315- 317.
51. KonvalinkaA, L. Errett, I.W. Fong(2006),“Impact of treating Staphylococcus
aureus nasal carriers on wound infections in cardiac Surgery, Journal of
Hospital Infection” -The European Working Party on Control of Hospital
Infections, Volume 64, Issue 2, October, Pages 162-168.
52. Livermore D.M., Paterson D.L(2005),“Pocket guide to extended-spectrum
beta-lactamase in resistance”, Current Medicine Group, pp. 29-33.
53. Lowbury E.J and H.A. Lilly(1973),Use of 4 per cent chlorhexidine detergent
solution (Hibiscrub) and other methods of skin disinfection,BrMedJ,
1(5852): p. 510-5.
54. Mark E. Rupp and Paul D.Fey(2003),Extended Spectrum β-lactamases
(ESBL)-Producing Enterobacteriaceae, Drugs(2003) 63 (4), pp. 353-365.
55. Naas T. et al(2000),“Intergron-located VEB-1 extended-bectrum beta-
lactamase gene in a Proteus mirabilis clinical insolate from Vietnam”, J
Antimicrob Chemother, 46(5), pp. 703-711.
56. NielsenM.L, D. Raahaveet al(1975),Anaerobicand aerobic skin bacteria
before and after skin-disinfection with chlorhexidine: an experimental
study in volunteers, J Clin Pathol, 28(10): p. 793-7.
57. NNSI report (2004), National Noscomial Infections Surveyllance (NNSI)
Sytem Report, data summary from January 1992 through June 2004,
issued October 2004, Am J Infect Control, 32, pp.470-485.
58. Pai. H, S. Lyu, J. H Lee, J. Kim, Y. Kwon, K. W. Choe(1999),“Survey of
extended-spectrum β-lactamases in clinical insolates of Escherichia coli
and Klebsiella pneumoniae: prevalence of TEM-52 in Korea”, J. Clin.
Microbiol., pp. 1758-1763.
59. Paterson D. L. et al(2005), “Invitro susceptibilities of aerobic and falcultative
Gram-negative bacilli isolates from patients with inta-abdomial infections
worldwide: the 2003 study for monitoring antimicrobial resistance trends
(SMART)”, J. Antimicrob Chemother, 55, pp. 965-73.
60. Paterson D. L., Bonomo R. A(2005),“Extended-spectrum beta-lactamase: a
Clinical Update”. Clin. Microbiol. Rev, 18, pp.657- 686.
61. Peter C.Appelbaum(2009),“Microbiology of Antibiotic Resistance
inStaphylococcus aureus”, Oxford JournalsMedicine & HealthClinical
Infectious DiseasesVolume 45, Issue Supplement 3PpS165-S170
62. Philip D. Lister, Daniel J. Wolter, and Nancy D. Hanson(2009),
“Antibacterial-Resistant Pseudomonas aeruginosa: Clinical Impact and
Complex Regulation of Chromosomally Encoded Resistance
Mechanisms”,Clin Microbiol Rev. Oct; 22(4): 582–610.
63. Phuong D.M(2009),“Quality issues in resistance testing and data in Vietnam”
(Presentation in the 1st GARP’ workshop).
64. Pitt T.L, Sparrow. M, Warner. M, Stefanidou. M (2003), Survey of resistance
ofPseudomonas aeruginosa from UK patients with cystic fibrosis to six
commonlyprescribed antimicrobial agents,Thorax 2003;58:794–796.
65. Rasnake M.S, D.P. Dooley(2006),Culture-negative surgical site
infections,Surg Infect (Larchmt), 7(6): p. 555-65.
66. RiouxC, T. Blanchon, F. Golliot(2002),Audit of preoperative antibiotic
prophylaxis in a surgical site infections surveillance network,Ann Fr
Anesth Reanim, 21(8): p. 627-33.
67. Selina SP Chen(2016),“Pseudomonas Infection Treatment &Management”,
MedScape .
68. Song J.H(2004), “Surveillance of antimicrobial resistance – Strategic plan in
Asia”. WPCID.
69. Valdepite J.etal. (2003),“Basic laboratory procedures in clinical
bacteriology”,WHO. Second edition.
70. Weiss C.A, C.L. Statz, R.A. Dahms et al (1999), Six years of surgical wound
infection surveillance at a tertiary care center: review of the
microbiologic and epidemiological aspects of 20,007 wounds,Arch
………………………………
Surg, 134(10): p. 1041-8.
