Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
276
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG
VÀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA
Nguyễn Thị Hoài Thu1, Võ Thị Thanh Tuyền1, Trần Vũ Đức2 , Lora G Claywell3, Lâm Việt Trung2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư đường tiêu hóa là một trong các loại ung thư hay gặp tại Việt Nam với tỷ lệ người
bệnh suy dinh dưỡng lúc nhập viện cao (30 -60% theo các nghiên cứu). Trong điều trị đa mô thức của ung thư
đường tiêu hoá, phẫu thuật vẫn là phương pháp có vai trò quan trọng nhất. Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước
mổ có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính chất cuộc mổ và kết quả điều trị. Vì thế việc tầm soát và can thiệp
dinh dưỡng sớm trước mổ là thật sự cần thiết.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và mức độ SDD ở người bệnh ung thư đường tiêu hóa trước mổ theo chỉ số khối cơ
thể (BMI), đánh giá tổng thể chủ quan (SGA). Đồng thời, xác định mối liên quan giữa tình trạng SDD với đặc
điểm phẫu thuật.
Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Người bệnh ung thư đường tiêu hóa (thực quản,
dạ dày, đại tràng, trực tràng) nguyên phát được đánh giá SGA trước mổ và can thiệp phẫu thuật theo chương
trình tại khoa Ngoại Tiêu hóa (4B1), bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Từ 1/2021 đến 3/2021, 190 người bệnh mổ chương trình các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa trên
và dưới thoả điều kiện chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ người bệnh có SDD trung bình và nặng (SGA-
B và C) và thiếu cân (BMI<18,5) lần lươt là 53,68% và 20,53%. SDD trung bình và nặng có liên quan có ý
nghĩa thống kê với phương pháp phẫu thuật triệt để hay tạm thời (p <0,001), tuy nhiên không có liên quan đến vị
trí ung thư ở đường tiêu hoá trên hay tiêu hóa dưới (p=0,0868).
Kết luận: Tỷ lệ người bệnh SDD trung bình và nặng trước mổ chương trình ung thư đường tiêu hoá tại
khoa ngoại tiêu hóa còn cao (53,68%) và không có khác biệt ở vị trí ung thư tiêu hoá trên hay tiêu hoá dưới. Qua
nghiên cứu chúng tôi nhận thấy phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA có hiệu quả và giúp
tầm soát đúng mức độ suy dinh dưỡng của người bệnh ung thư đường tiêu hóa.
Từ khóa: suy dinh dưỡng, ung thư đường tiêu hóa
ABSTRACT
PREOPERATIVE MALNUTRITION AND OPERATIVE CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH
GASTROINTESTINAL MALIGNANT DISEASES
Nguyen Thi Hoai Thu, Vo Thi Thanh Tuyen , Tran Vu Duc, Lora G Claywell, Lam Viet Trung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 5 - 2021: 276 - 282
Background: Gastrointestinal cancer is one of the most common cancers in Vietnam with a high rate of
malnourished patients at hospital admission (30 - 60% according to studies). In multimodality management of
gastrointestinal cancer, surgery remains the method with the most important role. Severe preoperative
malnutrition can seriously affect the nature of surgery and treatment results. So, the screening and nutritional
intervention before surgery is really necessary.
Objectives: To determine the rate and degree of malnutrition in patients with preoperative gastrointestinal
1Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 2
2Khoa Ngoại tiêu hoá, Bệnh viện Chợ Rẫy 3Loretto Heights School of Nursing- G-8, Regiss University
Tác giả liên lạc: CNĐD. Nguyễn Thị Hoài Thu ĐT: 0909229912 Email: thuthu291081@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
277
cancer according to Body Mass Index (BMI), Subjective Global Assessment (SGA) and blood albumin. At the
same time, determine the relationship between malnutrition and surgical treatment results.
Methods: Cross-sectional descriptive studies. Patients with primary gastrointestinal (esophageal, stomach,
colorectal) cancers are evaluated for SGA before surgery and programmed surgical intervention at the
Department of Digestive surgery (4B1), Cho Ray Hospital.
Results: From 1/2021 to 3/2021, 190 patients were included into the study. The proportion of patients with
moderate and severe malnutrition (SGA-B and C) and severe underweight (BMI <18.5) was 53.68% and
20.53%, respectively. Average and severe malnutrition was statistically relevant with radical or temporary
surgery (p <0.001), however, it was not related to the location of cancer in the gastrointestinal tract (p=0.0868).
Conclusion: The rate of patients with preoperative moderate and severe malnutrition in the elective
gastrointestinal cancer surgery is still high (53.68%) and not statistically related to the location of upper or lower
gastrointestinal cancer. Subjective Global Assessment (SGA) is a feasible and effective method for preoperative
screening and nutritional interventions in order to improving surgical outcomes.
Keywords: malnutrition, cancer of digestive tract
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) trong ngoại khoa là
một vấn đề mang tính thời sự đang được quan
tâm. Nhiều bằng chứng cho thấy suy dinh
dưỡng gây hậu quả nghiêm trọng trong lâm
sàng, kết quả điều trị cũng như đem lại hậu quả
kinh tế nặng nề cho người bệnh. Đối với người
bệnh ung thư đặc biệt là ung thư đường tiêu hóa
(UTĐTH), ảnh hưởng của SDD lên kết quả điều
trị càng nghiêm trọng vì nhiều nguyên nhân.
Nhận thấy người bệnh UTĐTH có tỷ lệ SDD cao
hơn các loại bệnh khác từ 42-87%(1,2,3). Hơn nữa
người bệnh UTĐTH thường kèm với hội chứng
suy mòn, chán ăn nên tình trạng dinh dưỡng
càng tồi tệ hơn.
Hiện tại, việc đánh giá tình trạng dinh
dưỡng người bệnh trước mổ có rất nhiều cách để
tiếp cận và mỗi phương pháp có những ưu
nhược điểm riêng. Một số phương pháp đòi hỏi
trang thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp. Một
trong những phương pháp đánh giá dinh dưỡng
ở người bệnh phẫu thuật bụng có giá trị và đáng
tin cậy hiện nay là phương pháp đánh giá tổng
thể chủ quan SGA (Subjective Global
Assessment) của Detsky 1980(4) (đã được tác giả
Phạm Văn Năng(5), tác giả Lưu Ngân Tâm(6)
phiên dịch) đã được triển khai rộng rãi vì vừa có
tính ứng dụng vừa có giá trị cao trong nghiên
cứu và áp dụng cho nghiên cứu của mình.
Tại Việt Nam, dinh dưỡng đang dần được
chú trọng trong lâm sàng. Hiện đã có khá nhiều
nghiên cứu về dinh dưỡng trước phẫu thuật(7,8,9)
nhưng nhận thấy vẫn chưa đủ mạnh để nâng
cao hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh trước
phẫu thuật. Nên chúng tôi quyết định thực hiện
nghiên cứu nhằm tìm sự tương quan giữa tình
trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật và đặc
điểm phẫu thuật.
Mục tiêu
Xác định tỷ lệ và mức độ SDD ở người bệnh
(NB) UTĐTH theo chỉ số BMI, SGA.
Xác định mối liên quan giữa tình trạng SDD
theo SGA với các đặc điểm phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh ung thư đường tiêu hóa (thực
quản, dạ dày, đại tràng, trực tràng) nguyên phát
được đánh giá tổng thể chủ quan SGA trước mổ
và can thiệp phẫu thuật theo chương trình tại
khoa Ngoại Tiêu hóa (4B1), bệnh viện Chợ Rẫy
từ tháng 1/2021 đến tháng 3/2021.
Tiêu chuẩn chọn vào
Tất cả người bệnh thực quản, dạ dày, đại-
trực tràng có khối u được chỉ định phẫu thuật.
Tiêu chuẩn loại trừ
Người bệnh dưới 18 tuổi.
Người bệnh ung thư ngoài đường tiêu hoá.
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
278
Người bệnh mổ cấp cứu.
Các trường hợp không đủ dữ liệu đánh giá
dinh dưỡng.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.
Cách chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức
n =
p=53,1%(3).
d (độ chính xác hay sai số cho phép)=0,7%.
n=190 bệnh nhân.
Định nghĩa biến số
Biến số độc lập: tuổi, giới, BMI, SGA-A,
SGAB, SGA-C.
Biến số phụ thuộc: tình trạng sụt cân, thay
đổi chế độ ăn, phương pháp phẫu thuật.
Tuổi: căn cứ vào thời điểm phẫu thuật, là
biến liên tục, đơn vị tính là năm.
Giới: là biến nhị giá, gồm hai trị số là nam
hoặc nữ.
BMI: là biến liên tục, xác định bằng cách lấy
kg/m2.
Phân nhóm dinh dưỡng theo BMI: là biến
định danh, gồm 4 giá trị dựa trên giá trị BMI:
+ thiếu cân (BMI <18,5),
+ bình thường (18,5≤ BMI ≤22,9),
+ thừa cân (23≤ BMI ≤24,9) và
+ béo phì (BMI ≥25).
Phân loại dinh dưỡng theo SGA: là biến định
danh, gồm 3 giá trị: SGA-A dinh dưỡng tốt,
SGA-B suy dinh dưỡng nhẹ hay vừa, và SGA-C
suy dinh dưỡng nặng; trong nghiên cứu, để
thuận tiện phân tích, biến này được chia thành 2
giá trị chính: bình thường (SGA-A) và suy dinh
dưỡng (SGA-B, C).
Vị trí ung thư: được xác định trên hình X
quang cắt lớp điện toán là biến định tính có 4 giá
trị (thực quản, dạ dày, đại tràng, trực tràng).
Phương pháp phẫu thuật
Gồm 2 giá trị (triệt để hay tạm thời), biến nhị
giá:
Tình trạng sụt cân: cân nặng lúc nhập viện so
với 6 tháng trước, là biến nhị giá.
Thay đổi chế độ ăn: vấn đề ăn uống trong 6
tháng trước khi nhập viện, là biến nhị giá.
Phương pháp tiến hành
Tham khảo và xin phép sử dụng bảng đánh
giá tổng quan dinh dưỡng theo SGA của tác giả
Phạm Văn Năng (2006) là tác giả đầu tiên sử
dụng và dịch bảng đánh giá này ra tiếng Việt.
Trước khi phẫu thuật một ngày, người bệnh
được mặc quần áo bệnh viện mỏng, thoáng giúp
cho việc cân đo được chính xác. Nghiên cứu viên
tiến hành đo chiều cao và cân nặng. Tiếp theo,
thu thập số liệu bằng phỏng vấn khoảng 30
phút. Sau khi phỏng vấn cân đo xong các phiếu
thu thập số liệu sẽ được kiểm tra để đảm bảo sự
chính xác và đầy đủ. Dựa trên hồ sơ bệnh án,
hoàn tất thu nhập dữ liệu tiền phẫu bao gồm xét
nghiệm máu thường qui.
Sau mổ theo dõi mỗi ngày cho đến khi xuất
viện. Nghiên cứu viên phối hợp cùng phẫu thuật
viên và bác sĩ điều trị đánh giá tình trạng dinh
dưỡng, tình trạng bụng nhằm phát hiện sớm
biến chứng. Hướng dẫn chế độ ăn uống sau mổ.
Hoàn tất dữ liệu trong bảng thu thập ngay khi
người bệnh xuất viện.
Xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập phần mềm Epidata 3.1
và xử lý Stata 14.0. Thống kê mô tả bằng bảng
phân phối tần suất, tỷ lệ. Phân tích thống kê sẽ
được tiến hành để tìm các mối quan hệ giữa
SDD và các yếu tố liên quan. Kiểm định chi
bình phương (χ2) để so sánh hai tỷ lệ. Sử dụng
phép kiểm định Krusal- Wallis nếu biến độc
lập là biến danh định và thứ tự. Có ý nghĩa
thống kê khi p <0,05.
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh, số 873/HĐĐĐ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
279
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng
3/2021 (3 tháng), chúng tôi đã thu thập được
190 trường hợp ung thư đường tiêu hoá được
thực hiện phẫu thuật chương trình và đánh giá
dinh dưỡng tại khoa Ngoại tiêu hoá, bệnh viện
Chợ Rẫy.
Bảng 1. Đặc điểm dân số học (N=190)
Biến số
Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
Tuổi
18
90
Cân nặng trong 6 tháng
36
95
Cân nặng khi vào viện
30
91
Thay đổi cân nặng trong 6
tháng
0
23
Trong 190 người bệnh có độ tuổi trung bình
61,11±12,77, tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 90.
Có thay đổi cân nặng không trong 6 tháng trung
bình từ 4,41±4,36, số cân nặng thay đổi nhiều
nhất là 23 kg (Bảng 1).
Bảng 2. Tình trạng dinh dưỡng theo BMI (N=190)
Chỉ số BMI
Số NB
Tỷ lệ
%
Thiếu cân
39
20,53
Nguy cơ thiếu cân
47
24,74
Bình thường
61
32,11
Thừa cân
24
12,63
Béo phì
19
10,00
Qua đánh giá dinh dưỡng theo BMI thì có
20,53% các đối tượng khảo sát SDD, 24,74% có
nguy cơ SDD. Tỷ lệ thừa cân béo phì chiếm
22,63%, béo phì chiếm 10% khá cao (Bảng 2).
Bảng 3. Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (N=190)
Số NB
Tỷ lệ %
Tình trạng dinh dưỡng theo SGA
Không SDD(A)
88
46,32
Có SDD (B,C)
102
53,68
Tỷ lệ sụt cân
Có
134
70,53
Không
56
29,47
Dưới 5%
88
46,32
5-10%
46
24,21
Trên 10%
56
29,47
Thay đổi ăn uống
Có
75
39,47
Không
115
60,53
Kết quả Bảng 3 đánh giá SDD theo SGA thì
hơn một nữa nhóm là SDD 53,68% trong đó SDD
nặng (SGA-C) chiếm 29,47%. Tình trạng giảm
cân không chủ ý trong 6 tháng gần đây chiếm
70,53% trong đó hơn nữa là sụt cân trên 5%, và
sụt cân hơn 10% khá cao chiếm 29,47%. Có
39,47% đối tượng có thay đổi chế độ ăn trước khi
vào viện.
Bảng 4. Vị trí ung thư
Vị trí ung thư
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Thực quản
16
8,42
Dạ dày
54
28,42
Đại tràng
63
33,16
Trực tràng
57
30,00
Tổng
190
100
Ung thư đại trực tràng chiếm đa số trong
đó đại tràng 33,16% và trực tràng 30%. Tiếp
theo là dạ dày 28,42% và thực quản chiếm
8,42% (Bảng 4).
Bảng 5. Mối liên quan tình trạng sụt cân và thay đổi
chế độ ăn
Sụt cân
Thay đổi ăn uống
Tổng
Có
Không
Có
71 (94,67)
63 (54,78)
134
Không
4 (5,33)
52 (45,22)
56
Tổng
75
115
190
P < 0,001*
*kiểm định chi bình phương
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
<0,001) giữa thay đổi chế độ ăn uống và sụt cân,
94,67% sụt cân do thay đổi ăn uống, 5,33% có sụt
cân không thay đổi ăn uống (Bảng 5).
Bảng 6. Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo
SGA và phương pháp phẫu thuật
SGA
Phương pháp phẫu thuật
Tổng
Triệt để
Tạm bợ
SGA-A
81 (92,05)
7 (19,44)
88
SGA-BC
73 (71,57)
29 (28,43)
102
Tổng
154
36
190
P < 0,001*
*kiểm định chi bình phương
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
tình trạng dinh dưỡng và phương pháp phẫu
thuật p <0,001, SDD 28,43% phẫu thuật tạm bợ,
không SDD chỉ có 19,44% (Bảng 6).
Không có mối liên quan giữa tình trạng dinh
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
280
dưỡng và vị trí ung thư (p=0,8687) (Bảng 7).
Bảng 7. Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo
SGA và vị trí ung thư
SGA
Vị trí ung thư
Thực
quản
Dạ dày
Đại tràng
Trực tràng
SGA-A
6 (7,4)
25 (25)
31 (29,2)
26 (26,4)
SGA-BC
10 (8,6)
29 (29)
32 (33,8)
31 (30,6)
P=0,8687*
*kiểm định chi bình phương
BÀN LUẬN
Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể
BMI
Dựa vào tiêu chuẩn phân loại BMI của
WHO dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình
Dương, nghiên cứu của chúng tôi có 20,53%
người bệnh thuộc nhóm thiếu cân (BMI <18,5)
và 24,74% nhóm nguy cơ thiếu cân (BMI
<20,5). Tỷ lệ SDD này tương đồng nghiên cứu
Lưu Ngân Tâm (20,83%)(6), Nguyễn Thùy An
(20,32%)(1). Đặng Trần Khiêm (20,08%)(10). Sự
tương đồng với các nghiên cứu trên có thể do
chúng tôi cùng thực hiện nghiên cứu tại bệnh
viện Chợ rẫy nên dân số sơ bộ giống nhau.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số
BMI là phương pháp truyền thống, đơn giản,
dễ thực hiện. BMI dưới 16 là SDD nặng có
nguy cơ gây ra biến chứng và tử vong cao. Tuy
vậy phương pháp này vẫn không chính xác
đối với các trường hợp người bệnh mất nước,
phù chi, báng bụng... hay những đối tượng có
chỉ số sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể
trong khi BMI vẫn trong giới hạn bình thường.
Về tình trạng cân nặng 6 tháng trước và khi
vào viện chúng tôi nhận thấy có sự thay đổi từ
58,56 kg so với 54,15 kg (4,41 ± 4,36). Thực tế
trong vòng 6 tháng BN có sự sụt cân và đa phần
họ đều biết và nhớ chính xác cân nặng ban đầu
của mình. Chỉ một số ít người bệnh không nhớ
chỉ biết mình gầy đi.
Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp
SGA
Trong nghiên cứu, chúng tôi có 53,68%
người bệnh SDD mức độ vừa và nặng (SGA-B
24,21% SGA-C 29,47%). Kết quả này tương tự
nghiên cứu của Đặng Trần Khiêm (53,1%)(10),
Nguyễn Thùy An (56,7%)(1), Phạm Văn Năng
(55,7%)(5). Nhìn chung tỷ lệ SDD trước mổ của
chúng tôi hầu hết đều tương đồng với nghiên
cứu của các tác giả trước, nhưng vấn đề đáng
chú trọng ở đây là tỷ lệ SDD nặng (SGA-C) khá
cao chiếm 29,47%. Con số này có thể chỉ ra được
tỷ lệ người bệnh ung thư tiêu hóa như thực
quản, dạ dày, đại-trực tràng có xu thế sụt cân
trầm trọng hơn những người bệnh Gan mật tụy.
Sụt cân chiếm 70,53 % điều đó có thể nói lên
rằng với ung thư tiêu hóa thì vấn đề ăn uống của
người bệnh gặp nhiều trở ngại, người bệnh chán
ăn, không ăn được do khối u cản trở lại thêm
vấn đề nôn ói. 69,47% người bệnh có tình trạng
sụt cân trước khi vào viện (0-23 kg/6 tháng).
39,47% người bệnh thay đổi chế độ ăn. Tình
trạng giảm cân trong 6 tháng gần đây chiếm
70,53% trong đó hơn một nữa là sụt cân trên 5%,
và sụt cân hơn 10% khá cao chiếm 29,47%.
Phương pháp đánh giá dinh dưỡng dựa trên
tổng thể chủ quan Subjective Global Assessment
(SGA) được tác giả Detsky nghiên cứu và ứng
dụng để đánh giá người bệnh trước phẫu thuật
bụng từ 1987 tỷ lệ suy dinh dưỡng là 31% đến
nay khá chính xác(1111). Phương pháp này tập
trung vào tình trạng sụt cân nhanh của người
bệnh, tình trạng mất lớp mỡ dưới da, mức độ teo
cơ cùng với những triệu chứng đường tiêu hóa(4).
So sánh với tỷ lệ suy dinh dưỡng đánh giá theo
BMI thì tỷ lệ suy dinh dưỡng đánh giá theo SGA
cao hơn gấp 2 lần, nhận thấy đánh giá theo BMI
trên người bệnh có phẫu thuật bụng bị giới hạn,
BMI chỉ tính được theo cân nặng và chiều cao.
Qua đây có thể thấy phương pháp SGA
hiệu quả hơn trong việc tầm soát đối tượng
SDD nặng cũng như những người bệnh có
nguy cơ SDD. SGA kết hợp cả cân đo, thăm
khám đánh giá độ teo tóp, phù chi báng bụng
giúp phân loại chính xác kịp thời hỗ trợ dinh
dưỡng trước phẫu thuật(12).