Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận

Ộ

Ố

Ộ

Ụ

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

Ạ B QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

ƯỚ

Ấ CAO T N PH

Ổ

Ứ

Ể

ƯƠ

Ặ NGHIÊN C U Đ C ĐI M T N TH

NG

Ụ Ắ Ớ

Ộ

Ạ

Ằ Đ NG M CH VÀNH B NG CH P C T L P

Ở Ệ

Ậ

Ạ

ĐA DÃY

B NH NHÂN SUY TH N M N

Ỉ

Ị

Ậ

Ề

Ế

Ị

CÓ CH Đ NH ĐI U TR THAY TH TH N

ậ

ộ

ế

Chuyên ngành: N i th n ti

ệ t ni u

ố

Mã s : 62720146

Ậ

Ế

LU N ÁN TI N SĨ

Y H CỌ

ướ

ẫ

H ng d n khoa h c:

ọ PGS.TS. Hoàng Trung Vinh

Ộ HÀ N I 2017

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ủ ố ệ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s li u

ư ừ ự ả ậ ượ ố ế k t qu nêu trong lu n án là trung th c và ch a t ng đ c công b trong

ấ ỳ b t k công trình nào khác.

Tác giả

ấ Cao T n Ph ướ c

Ơ

Ờ

L I CÁM N

ữ ả ậ ớ ả ọ Hoàn thành b n lu n văn này, v i nh ng tình c m trân tr ng nh t t ấ ừ

ượ ậ t n đáy lòng mình, tôi xin đ c bày t ỏ :

ế ơ ắ ố ớ ườ Lòng bi t n sâu s c đ i v i PGS.TS. Hoàng Trung Vinh, ng ầ i th y

ứ ắ ả ỉ đã dìu d t tôi không ch trong công trình nghiên c u này mà còn c trong

ườ ệ ủ ọ ậ ặ ch ng đ ứ ng dài h c t p, nghiên c u và rèn luy n c a tôi.

ầ ọ ơ ộ Tôi xin trân tr ng cám n các Th y Cô B môn Tim Th n ậ Kh p ớ

ộ ế ề ệ ấ ọ ỡ N i ti t H c vi n Quân Y đã giúp đ và đóng góp r t nhi u trong quá trình

ủ ứ ệ ậ nghiên c u và hoàn thi n lu n văn c a tôi.

ươ ư ệ ệ ọ ơ ố Tôi xin trân tr ng cám n Ban Giám đ c B nh vi n Tr ng V ng đã

ậ ợ ề ứ ủ ọ ậ ệ ạ t o đi u ki n thu n l i trong quá trình h c t p và nghiên c u c a tôi.

ơ ớ ể ạ Tôi xin đ ượ ử ờ c g i l i cám n t i lãnh đ o và toàn th nhân viên Phòng

ệ ế ạ ậ ạ ổ ợ K ho ch T ng h p, Khoa Th n ệ ậ Th n nhân t o, Khoa Xét nghi m B nh

ươ ư ệ ẩ ả vi n Tr ng V ng, Khoa Ch n đoán hình nh, Trung tâm MEDIC đã giúp

ấ ố ệ ậ ậ ỡ đ tôi t n tình trong quá trình l y s li u và hoàn thành lu n văn.

ượ ấ ả ồ ạ ườ Tôi xin đ c tri ân t ệ t c đ ng nghi p, b n bè, ng i thân, gia đình

ộ ậ ố đã luôn hy sinh, đ ng viên, chia s ẻ giúp tôi hoàn thành th t t ệ t nhi m v ụ

ứ ọ ậ h c t p và nghiên c u.

ệ ố ọ ơ Cu i cùng, tôi xin nghiêng mình và trân tr ng cám n các b nh nhân

ứ ồ ớ ố cùng đ ng hành v i tôi trong su t nghiên c u này.

ộ Hà N i, ngày..... tháng..... năm 201 7

ấ Cao T n Ph ướ c

Ụ

M C L C

Trang

Trang ph bìaụ

ờ L i cam đoan

ờ ơ L i cám n

ụ ụ M c l c

ữ ế ắ ụ Danh m c các ch vi t t t

ụ ả Danh m c b ng

ể ồ ụ Danh m c bi u đ

ụ Danh m c hình

Ố Ế Ụ DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B K T QU Ả NGHIÊN C UỨ

Ủ Ậ Ề C A Đ TÀI LU N ÁN

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

Ụ Ụ PH L C

Ữ Ế

Ụ

Ắ

DANH M C CÁC CH VI T T T

ữ ế ầ ủ ữ ế ắ t t t

TT 1. Ch vi NYHA Ch vi t đ y đ New York heart association

2. LM ạ ộ ệ (Hi p h i tim m ch New York) Left main

ộ

3. RCA ạ (Thân chính đ ng m ch vành trái) Right coronary artery

ộ ạ ả

4. LAD (Đ ng m ch vành ph i) Left Anterior Descending

c trái)

5. LCX ướ ố (ĐM xu ng tr Left Circumflex

6. PTH (ĐM mũ) Parathyroid hormone

ế ậ

7. CACS (Hormone tuy n c n giáp) Coronary artery calcium score

ể ạ

8. MSCT ộ (Đi m vôi hóa đ ng m ch vành) Multi slice computed tomography

ụ ắ

9. BMI (Ch p đa lát c t) Body mass index

ỉ ố

10. HDL ố ơ ể (Ch s kh i c th ) High density lipoprotein

ọ ử ng phân t cao)

11. LDL ượ (Lipoprotein tr ng l Low density lipoprotein

ọ ượ ử ấ ng phân t th p)

12. CI (Lipoprotein tr ng l Confidence interval

ậ

13. OR ả (Kho ng tin c y) Odds ratio

14. HR ỷ ấ (T su t chênh) Hazard ratio

TT Ch vi ữ ế ắ t t t

ự

ạ

ệ ệ ố

ngườ ạ ỳ

ỳ

ậ

ậ ọ ả ờ ộ ộ KTC Ca P BN CS NC HA THA BTM BTM GĐC RLLP ĐTĐ TNT CK LM CK MXV TG BTM ĐM ĐMV ữ ế ầ ủ t đ y đ Ch vi ơ ỷ ố (T s nguy c ) ậ ả Kho ng tin c y Canxi Phospho ệ B nh nhân ộ C ng s Nghiên c uứ Huy t ápế Tăng huy t ápế ạ ậ B nh th n m n ố ạ ậ B nh th n m n giai đo n cu i ạ R i lo n lipid Đái tháo đ Th n nân t o chu k L c máu chu k ơ ữ M ng x v a ạ ệ Th i gian b nh th n m n ạ Đ ng m ch ạ Đ ng m ch vành 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28 29. 30. 31. 32.

ế ố ơ YTNC Y u t nguy c 33.

ơ ử NCTV Nguy c t vong 34.

ắ ơ ồ CĐTN NMCT ự C n đau th t ng c Nh i máu c tim 35. 36.

Ả

Ụ DANH M C B NG

B nả Tên b ngả Trang

ệ ả ậ ạ ậ ộ ọ ̣ B ng 1.1. Phân chia giai đoan b nh th n m n theo H i Th n h c Qu c t ố ế

4 2002 ............................................................................................................

ế ố ả ạ ở ệ ệ ậ ạ ơ B ng 1.2: Các y u t nguy c tim m ch b nh nhân b nh th n m n tính

11 ..................................................................................................................

ộ ố ả ủ ế ả ả ề ị ẩ B ng 1.3. K t qu c a m t s tác gi 36 v giá tr ch n đoán cuà MSCT ......

ệ ệ ẩ ẩ ả ạ ạ ộ B ng 2.1. Tiêu chu n ch n đoán b nh đ ng m ch vành m n trên đi n tâm

đồ 48 ..............................................................................................................

ế ả ạ ộ ộ ọ ệ B ng 2.2. Phân đ tăng huy t áp theo H i Tim m ch h c Vi t Nam (2006)

48 ..................................................................................................................

ể ạ ả ạ ố ộ ọ ệ B ng 2.3. R i lo n chuy n hóa lipid máu theo h i Tim m ch h c Vi t Nam

50 2008 ..........................................................................................................

́ ́ ́ ố ơ ể ỉ ố ạ ả ươ ̣ B ng 2.4. Phân lo i ch s kh i c th theo Hôi Đai thao đ ̀ ng Châu A –

́ ươ ̀ 51 Thai Binh D ng .....................................................................................

ả ướ ậ B ng 2.5. Đánh giá kích th 52 c th n trên siêu âm .........................................

ụ ạ ả ạ ả ắ ộ 52 B ng 2.6. Tên nhánh, đo n đ ng m ch vành trên nh ch p đa lát c t .......

ứ ộ ẹ ả ạ ộ 53 B ng 2.7. Phân chia m c đ h p đ ng m ch vành ......................................

ự ể ả ạ ắ ộ B ng 2.8. Đi m vôi hóa đ ng m ch vành d a vào nguyên t c Agatston 53 ....

ơ ắ ệ ự ự ể ả ạ ổ B ng 2.9. D báo nguy c m c b nh m ch vành d a vào t ng đi m vôi

54 hóa .............................................................................................................

ơ ữ ự ạ ả ả ị B ng 2.10. Xác đ nh lo i m ng x v a d a vào Hounsfield 54 .......................

́ ̀ ́ ́ ́ ả ươ ̣ ̉ ̉ ̣ B ng 2.11. Gia tri binh th ̀ 54 ng cua cac chi sô huyêt hoc ..............................

́ ̀ ́ ́ ả ươ ̣ ̉ ̉ B ng 2.12. Gia tri binh th ̀ 54 ng cua cac chi sô sinh hóa ................................

̀ ́ ả ơ ̣ ̉ ́ B ng 3.1. Phân bô bênh nhân theo gi ́ 59 i va nhom tuôi (n=141) ......................

ứ ọ ầ ố ệ ả ậ ự B ng 3.2. Phân b b nh nhân d a vào m c l c c u th n (n = 141) 59 ............

ổ ệ ệ ả 59 B ng 3.3. So sánh tu i b nh nhân theo nguyên nhân gây b nh (n = 141) ....

ố ơ ể ố ệ ỉ ố ả ự B ng 3.4. Phân b b nh nhân d a vào ch s kh i c th (n=141) 60 .............

́ ́ ố ̣ ự ệ ả ̉ ̉ ̀ B ng 3.5. Phân b bênh nhân d a vao biên đôi chi sô xét nghi m trong máu

ướ tr ứ 60 c nghiên c u (n =141) .......................................................................

ố ệ ự ứ ự ệ ả B ng 3.6. Phân b b nh nhân d a vào tri u ch ng đau ng c trên lâm sàng

ế ổ ồ ệ 62 và bi n đ i trên đi n tâm đ (n=141) .....................................................

ố ệ ệ ệ ả ậ ờ B ng 3.7. Phân b b nh nhân theo th i gian phát hi n b nh th n (n = 141)

63 ..................................................................................................................

̀ ố ệ ự ể ả ặ ̣ 63 B ng 3.8. Phân b b nh nhân d a vao đ c đi m siêu âm thân (n=120) ......

ứ ộ ẹ ự ả ạ ộ B ng 3.9. Phân b t ố ỷ ệ ệ l b nh nhân d a vào m c đ h p lòng đ ng m ch

64 vành (n =128) ............................................................................................

ố ượ ự ả ẹ ị ố ệ B ng 3.10. Phân b b nh nhân d a vào s l ng, v trí nhánh h p (n=77) 66

ỷ ệ ệ ả ẹ ị B ng 3.11. T l 67 b nh nhân theo v trí nhánh h p có ý nghĩa (n = 77) ........

ẹ ạ ả ố ị 68 B ng 3.12. Phân b đo n h p có ý nghĩa theo v trí nhánh (n = 218) ...........

ẹ ạ ả ố ạ B ng 3.13. Phân b đo n h p có ý nghĩa t 68 i các nhánh ...............................

ố ệ ự ể ả ở ữ B ng 3.14. Phân b b nh nhân d a vào thang đi m vôi hóa nh ng tr ườ ng

ạ ộ ợ 71 h p có vôi hóa đ ng m ch vành (n = 89) ................................................

ố ể ữ ả ạ ổ ộ B ng 3.15. So sánh t ng s đi m vôi hóa gi a các nhánh đ ng m ch vành

71 có vôi hóa (n = 89) ....................................................................................

ỷ ệ ệ ả ự ố ị B ng 3.16. T l 72 b nh nhân d a vào s nhánh b vôi hóa (n = 89) .............

ố ượ ự ả ạ ộ ố ệ B ng 3.17. Phân b b nh nhân d a vào s l ng nhánh đ ng m ch vành có

ơ ữ ả 74 m ng x v a (n = 128) ............................................................................

́ ơ ữ ự ể ả ả ả ặ ̉ ̣ ̣ B ng 3.18. Ty lê cac loai m ng m ng x v a d a vào đ c đi m (n = 695)

75 ..................................................................................................................

ố ượ ả ơ ữ ữ ả ở ệ B ng 3.19. So sánh s l ng m ng x v a gi a các nhánh b nh nhân có

ơ ữ ả 75 m ng x v a (n = 128) ............................................................................

ả ươ ̃ ư ố ạ ộ ̣ B ng 3.20. T ạ ng quan gi a s nhánh, đo n đ ng m ch vành hep có ý

́ơ ổ ể 76 nghĩa v i t ng đi m vôi hóa ....................................................................

ả ươ ̃ ư ố ạ ộ ̣ B ng 3.21. T ạ ng quan gi a s nhánh, đo n đ ng m ch vành hep có ý

ớ ố ả ể ổ ơ ữ 76 nghĩa và t ng đi m vôi hóa v i s m ng x v a ...................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ ớ B ng 3.22. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i gi i

78 ..................................................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ ữ B ng 3.23. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a nam và n

78 ..................................................................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.24. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i nhóm

tu iổ 79 ............................................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.25. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a hai nhóm

tu iổ 79 ............................................................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.26. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i tăng

huy t ápế 80 ....................................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ộ ở ệ B ng 3.27. So sánh đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành b nh nhân có

và không có tăng huy t ápế 80 ........................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.28. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i đái

tháo đ ngườ 80 ................................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ộ ở ệ B ng 3.29. So sánh đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành b nh nhân có

hay không có đái tháo đ ngườ 81 ...................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.30. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i BMI

81 ..................................................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ữ ứ ạ ộ B ng 3.31. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a các m c

82 BMI ...........................................................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.32. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i tăng

83 acid uric máu .............................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ộ ở ệ B ng 3.33. So sánh đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành b nh nhân có

84 và không có tăng acid uric máu ................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ộ ớ B ng 3.34. Liên quan gi a đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành v i

84 albumin máu .............................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ữ ứ ạ ộ B ng 3.35. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a các m c

85 albumin máu ............................................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.36. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i lipid

85 máu ............................................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ạ ộ B ng 3.37. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành khi có và không

ạ ố 86 có r i lo n lipid máu ................................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.38. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i canxi

86 máu ............................................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ữ ứ ạ ộ B ng 3.39. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a các m c

87 canxi máu ..................................................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.40. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i các

ứ 87 m c phospho máu .....................................................................................

ể ặ ả ổ ươ ữ ứ ạ ộ B ng 3.41. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a các m c

88 phospho máu .............................................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.42. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i các

ố 88 tích s canxi phospho .............................................................................

ể ặ ả ổ ươ ữ ứ ạ ộ B ng 3.43. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a các m c

ố 89 tích s canxi phospho .............................................................................

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.44. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i các

ế ậ ứ 89 m c hormon tuy n c n giáp ....................................................................

ể ặ ả ổ ươ ứ ữ ạ ộ B ng 3.45. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a các m c

ế ậ 90 hormon tuy n c n giáp ............................................................................

ả ươ ữ ặ ể ổ ươ ớ ộ B ng 3.46. T ng quan gi a đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành v i

ệ ậ ạ ờ ệ 90 th i gian phát hi n b nh th n m n .........................................................

̃ ́ ́ ́ ̀ ả ươ ư ̣ B ng 3.48. T ́ ơ ng quan hôi qui logistic đa biên gi a môt sô yêu tô nguy c

ạ ộ ̣ ớ ỷ ệ ệ v i t l b nh nhân có hep đ ng m ch vành. 92 ........................................

̃ ́ ́ ́ ̀ ả ươ ư ̣ B ng 3.49. T ́ ơ ng quan hôi qui logistic đa biên gi a môt sô yêu tô nguy c

ể ằ ổ ơ ớ ớ ỷ ệ ệ v i t l b nh nhân có t ng đi m vôi hoá l n h n hay b ng 100 HU .. 92

̃ ́ ́ ́ ̀ ả ươ ư ̣ B ng 3.50. T ́ ơ ng quan hôi qui logistic đa biên gi a môt sô yêu tô nguy c

ả ớ ỷ ệ ệ v i t l ơ ữ 93 b nh nhân có m ng x v a .....................................................

ỷ ệ ặ ộ ố ứ ủ ể ẹ ả ạ ộ B ng 4.1. T l , đ c đi m h p đ ng m ch vành c a m t s nghiên c u 102

ứ ề ỷ ệ ấ ộ ố ả ạ ớ B ng 4.2. So sánh v i m t s nghiên c u v t ủ c u trúc c a các lo i l

ả ơ ữ 110 m ng x v a ..........................................................................................

Ể Ồ

Ụ DANH M C BI U Đ

ồ ồ Bi u để Tên bi u để Trang

ố ệ ự ể ồ 62 Bi u đ 3.1. Phân b b nh nhân d a vào lipid máu .....................................

ỷ ệ ệ ẹ ể ộ ồ Bi u đ 3.2. T l ạ b nh nhân có h p đ ng m ch vành ý nghĩa (n = 141) . . 65

ỷ ệ ể ẹ ẹ ồ Bi u đ 3.3. T l ố ệ nhánh h p ý nghĩa trong s b nh nhân có h p (n = 308)

65 ..................................................................................................................

ỷ ệ ể ố ệ ẹ ẹ ạ ộ ồ Bi u đ 3.4. T l đo n h p có ý nghĩa trong s b nh nhân có h p đ ng

ạ 67 m ch vành ................................................................................................

́ ́ ̀ ể ồ ̉ ̣ ̣ ́ 69 Bi u đ 3.5. Ty lê bênh nhân co va không co canxi hoa (n =141) .................

ơ ữ ự ể ả ồ ̉ ̣ ̣ 73 Bi u đ 3.6. Ty lê bênh nhân d a vào m ng x v a (n=141) ......................

ể ươ ̃ ư ố ẹ ạ ạ ộ ồ Bi u đ 3.7. T ng quan gi a s đo n đ ng m ch vành h p có ý nghĩa

ơ ữ ớ ố ả 77 v i s m ng x v a .................................................................................

̃ ể ươ ớ ố ả ư ể ồ Bi u đ 3.8. T ơ ữ 77 ng quan gi a đi m vôi hóa v i s m ng x v a .............

̃ ́ ́ ể ươ ư ạ ộ ̣ ồ Bi u đ 3.9. T ́ ơ ng quan gi a sô nhanh đ ng m ch vành hep có ý nghĩa v i

83 MLCT (n=141) ........................................................................................

̃ ́ ́ ể ươ ạ ộ ư ̣ ồ Bi u đ 3.10. T ng quan gi a sô nhanh đ ng m ch vành hep có ý nghĩa

ệ ệ ậ ạ ờ ́ơ 92 v i th i gian phát hi n b nh th n m n ..................................................

Ụ Ơ Ồ

DANH M C S Đ

S ơ đ ồ Tên s ơ đồ Trang

ơ ế ơ ồ ạ ở ệ ạ ậ ộ S đ 1.1. C ch vôi hóa đ ng m ch ệ 20 b nh nhân b nh th n m n .........

ơ ồ ứ ơ ồ 58 S đ 2.1. S đ nghiên c u .........................................................................

Ụ DANH M C HÌNH

Hình Tên hình Trang

ạ ẩ Hình 2.1. MSCT 64 dãy t 44 i trung tâm ch n đoán y khoa Medic ...................

ộ ạ 52 Hình 2.2. Phân chia đ ng m ch vành .............................................................

ụ ổ 64 Hình 3.1.Cao Đình Tr, 72 tu i, nam, ngày ch p:19/12/2011, ID: 42036. ....

ữ ẹ ạ 64 H p 90 % đo n gi a LAD ............................................................................

ụ ễ ổ ị ữ Hình 3.2. Nguy n Th T, 62 tu i, n , ngày ch p: 09/11/2012, ID: 37363. ... 69

69 Canxi hóa LAD ...............................................................................................

ữ ụ ổ ị ạ 73 Hình 3.3. Ph n Th S, 76 tu i, n , ngày ch p: 27/12/2012, ID: 38104. .......

ả ổ ợ M ng h n h p RCA 73 .......................................................................................

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

ữ ầ ỷ ệ ệ ệ ạ Trong nh ng năm g n đây, t b nh nhân b nh thân m n gia tăng l

ổ ơ ấ ệ ề ị ủ nhanh chóng, làm thay đ i c c u c a b nh, gia tăng chi phí đi u tr , gây

ả ưở ế ế ủ ừ ậ nh h ng đ n ngân sách dành cho ngành y t ố c a t ng qu c gia. H u qu ả

ế ể ạ ậ ậ ạ ạ ẫ ủ ệ c a b nh th n m n là suy th n m n tính ti n tri n qua các giai đo n, d n

ệ ệ ạ ậ ạ ạ ậ ố ạ ế đ n suy th n m n giai đo n cu i. B nh nhân b nh th n m n giai đo n

ấ ượ ố ộ ố ả ỷ ệ ử cu i có ch t l ng cu c s ng gi m, t l t ệ ỉ ứ vong cao, ch đ ng sau b nh

ư ỷ ệ ử ạ ủ ệ ệ ậ tim m ch và ung th . T l t ạ vong chung c a b nh nhân b nh th n m n

ế ả chi m kho ng 20%/năm [8], [47].

ứ ệ ề ậ ạ ặ ề B nh th n m n tính dù nguyên nhân tiên phát ho c th phát đ u ti m

ẩ ứ ế ể ề ế ấ ạ ặ ứ n nhi u bi n ch ng c p ho c m n tính nguy hi m, trong đó bi n ch ng

ườ ặ ấ ầ ử ạ tim m ch th ng g p nh t và là nguyên nhân hàng đ u gây t vong. Ở

ứ ể ệ ế ậ ạ ạ ả ệ b nh nhân b nh th n m n tính các bi n ch ng tim m ch nguy hi m ph i

ế ế ệ ạ ơ ố ị ể ế k đ n là tăng huy t áp, b nh c tim do urê huy t cao, r i lo n nh p tim,

ệ ạ ấ ạ ộ suy tim c p và m n tính, b nh đ ng m ch vành [46], [67].

ộ ụ ệ ệ ậ ạ ế ố ề B nh nhân b nh th n m n h i t nhi u y u t nguy c đ i v i s ơ ố ớ ự

ệ ệ ệ ạ ấ ạ ậ ộ ộ xu t hi n b nh đ ng m ch vành. Tuy v y, b nh đ ng m ch vành ở ệ b nh

ệ ậ ạ ườ ễ ế ấ ặ ầ ở ị nhân b nh th n m n th ng di n ti n th m l ng và b che l p b i các

ễ ị ỏ ủ ệ ứ ệ ậ ẩ ệ tri u ch ng khác c a b nh, do v y b nh d b b qua trong ch n đoán [43],

[85].

ạ ạ ệ ệ ậ ứ Ohtake T. và cs (2005) nghiên c u b nh nhân b nh th n m n t ờ i th i

ế ậ ắ ầ ụ ệ ề ể ị đi m b t đ u áp d ng bi n pháp đi u tr thay th th n đã có 53,3% tr ườ ng

ẹ ạ ộ ườ ượ ẩ ợ h p đ ng m ch vành h p ≥ 50% đ ư ng kính, nh ng không đ c ch n đoán

ậ ấ ạ ờ ị k p th i [95]. ộ Shaw L.J. và cs (2003) nh n th y tình tr ng vôi hóa đ ng

ế ố ạ ơ ộ ậ ệ ớ ơ ở ầ m ch vành là y u t nguy c đ c l p, c n phát hi n s m làm c s cho các

ự ề ệ ệ ồ ờ ị ợ ụ bi n pháp d phòng, đ ng th i áp d ng các bi n pháp đi u tr thích h p

ơ ử ế ạ ằ ạ nh m h n ch nguy c t vong [119]. Theo Ph m Văn Bùi, và theo Wade

ứ ế ạ ạ ử A.N. và cs (2009) bi n ch ng tim m ch các lo i là nguyên nhân gây t vong

ầ ở ệ ệ ạ ậ ạ ố ồ hàng đ u b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i, trong đó nh i máu c ơ

ứ ứ ấ ử ở ườ ớ tim c p là nguyên nhân đ ng hàng th hai gây t vong ng ị ệ i l n b b nh

ạ ậ ố ạ th n m n giai đo n cu i [3], [126].

ụ ệ ệ ậ ạ ạ ố ề ư B nh th n m n giai đo n cu i ch a hay đã áp d ng bi p pháp đi u

ế ậ ề ẩ ệ ề ạ ộ ơ ị tr thay th th n đi u ti m n nguy c cao b nh đ ng m ch vành, phát

ệ ổ ươ ạ ầ ộ ế ượ hi n và đánh giá t n th ng đ ng m ch vành c n thi t cho tiên l ng và

ị ệ ệ ề ẩ ạ ở ệ ậ đi u tr b nh. Ch n đoán b nh m ch vành ạ ệ b nh nhân b nh th n m n

ề ạ ố ươ ụ ắ tính giai đo n cu i có nhi u ph ng pháp trong đó ch p đa lát c t là

ươ ố ư ụ ạ ộ ph ng pháp t ắ ộ i u [20]. Ch p đa lát c t đ ng m ch vành là m t ph ươ ng

ẩ ầ ế ộ ổ ư ứ pháp ch n đoán c n thi t nh ng không làm gia tăng m c đ t n th ươ ng

ể ệ ệ ậ ậ ạ ạ ố th n, không gây nguy hi m cho b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i

ẽ ề ị ớ ụ ậ ạ ỳ đang và s đi u tr v i th n nhân t o chu k sau khi ch p [43], [48], [61].

ệ ự ế ề ệ ệ ấ ậ ạ T i Vi t Nam, th c t ạ lâm sàng cho th y nhi u b nh nhân b nh th n m n

ạ ố ổ ươ ư ạ ộ tính giai đo n cu i có t n th ng đ ng m ch vành, tuy nhiên ch a có

ứ ể ổ ươ ạ ả ộ ề ặ nghiên c u v đ c đi m t n th ụ ng đ ng m ch vành trên hình nh ch p

ắ ấ ừ ự ự ệ ề ễ đa lát c t. Xu t phát t tình hình th c ti n đó, chúng tôi th c hi n đ tài:

ứ ể ổ ươ ụ ắ ớ ằ ạ ộ ng đ ng m ch vành b ng ch p c t l p đa ặ “Nghiên c u đ c đi m t n th

ở ệ ề ậ ạ ị ị ỉ dãy b nh nhân suy th n m n có ch đ nh đi u tr thay th th n ế ậ ” nh mằ

ụ m c 2 tiêu:

ỷ ệ ặ ổ ươ ụ ằ ạ ộ ả 1. Kh o sát t ể , đ c đi m t n th l ắ ng đ ng m ch b ng ch p c t

ở ệ ề ạ ậ ị ỉ ị ớ l p đa dãy b nh nhân suy th n m n có ch đ nh đi u tr thay th th n t ế ậ ạ i

ư ệ ươ ệ b nh vi n Tr ng V ố ồ ng, thành ph H Chí Minh.

ữ ể ể ặ ố ổ ươ ộ 2. Tìm hi u m i liên quan gi a đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch

ộ ố ặ ắ ớ ụ ệ ằ ớ vành b ng ch p c t l p đa dãy v i m t s đ c đi m ậ ể b nh nhân suy th n

ề ạ ị ỉ ị m n có ch đ nh đi u tr tha ế ậ . y th th n

ƯƠ

NG 1

Ổ

Ệ

T NG QUAN TÀI LI U

Ạ ƯƠ Ề Ệ Ậ Ạ Ạ 1.1. Đ I C Ố NG V B NH TH N M N GIAI ĐO N CU I

ệ ị ễ ọ ệ ạ 1.1.1. Khái ni m, d ch t ố ạ h c b nh thân m n giai đo n cu i

ố ế ệ ậ ạ ộ ọ ượ ị ậ Theo H i Th n h c Qu c t b nh th n m n (BTM) đ c xác đ nh

ệ ể ấ ấ ườ ề ấ ứ ặ ộ khi có ít nh t m t bi u hi n b t th ng v c u trúc và/ ho c ch c năng

ồ ạ ừ ệ ấ ậ ọ ở th n xu t hi n và t n t i t 3 tháng tr lên do m i nguyên nhân. BTM cũng

2 da t

ượ ứ ọ ầ ậ ị ừ đ c xác đ nh khi m c l c c u th n < 60 ml/phút/1,73m 3 tháng tr ở

ả ổ ươ ề ậ ấ lên ngay c khi không t n th ng c u trúc th n. Có nhi u nguyên nhân

ệ ậ ậ ồ ệ khác nhau gây BTM tính, bao g m b nh th n nguyên phát và b nh th n th ứ

ể ủ ệ ể ả ế ậ ộ ạ phát. Ti n tri n c a b nh th n m n là m t quá trình không th đ o ng ượ c,

ầ ự ễ ế ạ ậ ộ tu n t ề theo các giai đo n, di n bi n nhanh hay ch m tùy thu c vào nhi u

ả ủ ệ ế ố ộ ạ ủ ệ y u t ệ i c a b nh nhân, nguyên nhân BTM và hi u qu c a các bi n n i t

ề ị pháp đi u tr [8], [51].

ư ệ ệ ậ ạ ạ ậ ầ ạ Bên c nh b nh th n m n tiên phát nh b nh c u th n m n tính tiên

ể ậ ệ ậ ậ ạ ậ ạ ẩ phát, viêm th n b th n m n tính, viêm khe th n m n, b nh th n b m

ữ ệ ạ ậ ầ ừ sinh, b nh m ch máu th n không ng ng gia tăng trong nh ng năm g n đây

ư ề ượ ế ề ệ do nhi u nguyên nhân ch a hoàn toàn đ c bi ế t rõ thì nhi u b nh có bi n

ứ ậ ượ ệ ệ ệ ậ ấ ch ng th n đ ứ c quan ni m là b nh th n th phát xu t hi n và gia tăng

ứ ầ ườ nhanh chóng, nguyên nhân đ ng hàng đ u là đái tháo đ ế ế ng (ĐTĐ) k đ n

ế ạ ướ ể là tăng huy t áp (THA) [20]. T i các n c đã và đang phát tri n, đây là hai

ệ ệ ạ ậ ố ạ nguyên nhân chính gây b nh th n m n giai đo n cu i (GĐC). Hi n nay,

ị ộ ề ế ọ ộ ờ ớ nh các ti n b y h c trong đi u tr n i khoa song song v i các ph ươ ng

ế ậ ư ề ậ ậ ạ ỳ ị pháp đi u tr thay th th n nh ghép th n, th n nhân t o chu k (TNT CK)

ọ ủ ụ ệ ạ ẩ ổ hay th m phân phúc m c liên t c, ngày nay tu i th c a b nh nhân BTM

GĐC càng ngày càng tăng [8], [9].

ủ ệ ạ ượ ậ ộ Khái ni m và phân chia giai đo n c a BTM đã đ ọ c H i Th n h c

ố ế ượ ủ ầ ọ Qu c t nêu ra năm 2002 đ ễ ể ư c xem là cô đ ng nh ng đ y đ và d hi u

nh t. ấ

ệ ả ạ ậ ậ ộ ọ ̣ B ng 1.1. Phân chia giai đoan b nh th n m n theo H i Th n h c Qu c t ố ế

2002

ộ ọ ầ Đ l c c u Giai ể ệ ề ỉ ị Bi u hi n ị Ch đ nh đi u tr th nậ đo nạ

ộ ọ ầ ệ ẩ ị ậ Đ l c c u th n ề Ch n đoán, đi u tr các b nh đi

ườ ế ố ơ bình th ặ ng, ho c ≥ 90 kèm, các y u t nguy c tim 1

m ch.ạ

ả ế ố ể tăng. ẹ ộ ọ Gi m nh đ l c Ki m soát các y u t ơ nguy c , 60 90 2 ậ ệ

ả ẩ ị ầ c u th n. Gi m trung bình đ ộ các b nh đi kèm. ế ề Ch n đoán, đi u tr các bi n 30 59 3 ậ ứ ệ

ậ ươ ẩ ọ ầ l c c u th n. ọ ả Gi m nghiêm tr ng ch ng do b nh th n gây ra. ị Chu n b các ph ng pháp 15 29 4 ậ ị ề ộ ọ ầ đ l c c u th n.

ế ậ

ặ

(ho c thay th th n)

ồ

. và cs (2002) [51]

* Ngu n: theo Eknoyan G

ế ậ ị ộ đi u tr thay th th n. ế ề ắ B t bu c đi u tr thay th . < 15 Suy th n.ậ 5

ệ ề ệ ộ Theo quan ni m và khái ni m “r ng” v BTM đã làm gia tăng t ỷ ệ l

ệ ấ ầ ộ ồ ộ ồ ủ c a b nh trong c ng đ ng. T n su t BTM trong c ng đ ng theo NC

ế ườ ổ NHANES III ti n hành trên 15.625 ng i trên 20 tu i (2007) là 13% [8].

ở ả ố Zhang L. và cs (2012), ướ ượ c l ng ệ Trung Qu c có kho ng 119,5 tri u

ườ ừ ệ ế ở ng i BTM (112,9 – 125,0 tri u) [132]. T năm 2007 đ n 2009, Canada

ườ ớ ệ ơ ị ườ có 12,5% ng i l n b BTM [36]. Năm 2010, h n 2 tri u ng i trên th ế

ớ ượ ế ậ ố ệ ề ề ầ ị ị gi i đã đ c đi u tr thay th th n. S b nh nhân (BN) c n đi u tr thay

ế ậ ẽ ự ế ấ ề th th n s tăng g p đôi vào năm 2020. Trên th c t , do chi phí cao, đi u tr ị

ế ậ ụ ỉ ạ ướ ể ạ thay th th n ch áp d ng cho BN t i các n c phát tri n, t i các n ướ c

ể ế ậ ề ợ ơ ị ỉ đang phát tri n ch 10 – 20% BN ệ đư c đi u tr thay th th n, h n 1 tri u

ườ ế ỗ ng i ch t m i năm do BTM GĐC [8], [90].

ị ệ ệ ế ề ể ệ ậ ứ 1.1.2. Bi u hi n lâm sàng, bi n ch ng và bi n pháp đi u tr b nh th n

ạ ạ ố m n giai đo n cu i

ể ệ 1.1.2.1. Bi u hi n lâm sàng

ệ ổ ệ ệ ể ậ ạ ạ ươ ố B nh th n m n giai đo n cu i là b nh có bi u hi n t n th ng h ệ

ả ố ưở ế ế ầ ơ th ng, nh h ng đ n h u h t các c quan [8].

ổ ở ấ ễ ữ ệ ạ Thay đ i ậ ể da và niêm m c là nh ng bi u hi n bên ngoài r t d nh n

ế ế ạ ứ ọ ể ả ẩ bi t. Tình tr ng thi u máu và đ ng các s n ph m chuy n hóa làm da

ạ ắ ố ạ ợ ố ề ạ ố xanh, niêm m c nh t kèm theo r i lo n s c t gây s m da, nhi u n t thâm

ụ ề ắ ọ ặ đen do l ng đ ng canxi và urê trên m t da. Lông, tóc r ng nhi u, móng chân

ễ ả ưỡ ứ ứ ệ ườ tay khô, d gãy do gi m nuôi d ng. Ng a là tri u ch ng th ặ ng g p trên

ượ ị ớ ề ể ệ b nh nhân BTM và có th kéo dài ngay sau khi đã đ c đi u tr v i TNT

ứ ủ ể ứ ọ chu kỳ. Nguyên nhân c a ng a có th do đ ng phospho trong máu [8].

ệ ể ạ ở ờ ể Bi u hi n tim m ch BN BTM GĐC bao gi ệ cũng có, bi u hi n

ướ ệ ấ ạ ặ ầ d i các d ng r t khác nhau và đôi khi th m l ng, khó phát hi n. THA là

ệ ể ặ ấ ở ể ả bi u hi n hay g p nh t. THA ặ BN BTM GĐC có đ c đi m là tăng c HA

ươ ườ ở ứ ấ ệ ủ ể ẫ tâm thu l n tâm tr ng, th ng m c r t cao, hay có bi u hi n c a THA

ặ ạ ả ị ị k ch phát ho c THA kháng tr . Vì là quá trình m n tính nên BN có kh năng

ạ ậ ạ ườ dung n p, thích nghi cao, tuy v y l i là nguyên nhân th ế ng gây bi n

ư ộ ứ ệ ấ ấ ơ ỵ ch ng c p tính nh đ t qu não, suy tim trái c p tính [8], [9]. B nh c tim

ệ ấ ế ể ộ ườ do urê huy t cao cũng là m t bi u hi n r t th ng g p ệ ặ ở b nh nhân BTM

ấ ủ ộ ặ ứ ệ ể ế ơ ệ GĐC. M c đ n ng nh t c a b nh c tim do urê huy t cao là bi u hi n

ấ ệ ể ấ ặ suy tim trái c p tính , có th xu t hi n viêm màng ngoài tim khô ho c có tràn

ườ ị ị d ch, th ng là d ch máu [8].

ầ ử ở Suy tim cũng là nguyên nhân hàng đ u gây t vong BN BTM GĐC.

ứ ạ ấ ặ ườ ấ ồ Suy ch c năng tim bao g m c p ho c m n tính, th ố ệ ng xu t hi n do ph i

ế ề ạ ơ ố ị ợ ấ h p r t nhi u nguyên nhân, c ch khác nhau. R i lo n nh p tim cũng hay

ế ặ ổ ươ ặ g p liên quan đ n suy tim ho c tăng kali máu. T n th ng van tim th ườ ng

ổ ứ ướ ủ ế ệ ể ở do vôi hóa van, t ch c d i van, bi u hi n ch y u là h van [8], [108].

ệ ạ ộ ườ ặ ườ ề ợ B nh đ ng m ch vành th ng g p > 50% tr ng h p do nhi u nguyên

ườ ể ể ệ ặ ầ nhân khác nhau, song th ng bi u hi n th m l ng, không đi n hình, khó

ẩ ch n đoán [85], [120].

ươ ứ ề ệ ệ ớ ổ T n th ng h tiêu hóa v i nhi u tri u ch ng lâm sàng, BN th ườ ng

ệ ầ ễ ệ ể ộ ớ ộ ị ổ ạ có bi u hi n r m r . Cùng v i tình tr ng nhi m đ c urê, h tiêu hóa b t n

ươ ụ ứ ệ ạ ớ ượ th ng v i các tri u ch ng viêm loét niêm m c, đau b ng vùng th ị ng v ,

ế ấ ậ ộ ọ ầ xu t huy t tiêu hóa, chán ăn (khi đ l c c u th n còn 50 – 60 ml/ph/1,73 m

ấ ụ ứ ế ồ ộ da), n c c c, bu n nôn và nôn do h i ch ng urê huy t cao [8].

ề ệ ườ ơ ể ả Trong đi u ki n bình th ng c th sinh ra kho ng 1mmol/kg/ngày

ơ ẽ ượ ế ị ệ ậ ậ H+ và acid không bay h i s đ c bài ti ạ t qua th n. Khi b b nh th n m n,

ế ị ế ả ố ượ l ng acid bài ti t b kh ng ch trong kho ng 30 – 40 mmol/ngày, nên d ễ

ừ ể ở ặ ị ư + t b d H 30 – 40 mmol/ngày. Toan chuy n hóa tr nên n ng khi tăng

ặ ấ ạ ặ ộ ượ l ng acid n i sinh ho c ngo i sinh ho c tăng m t bicarbonate [8].

ươ ở ề ạ ố Loãng x ng BN BTM giai đo n cu i do nhi u nguyên nhân ch ủ

ả ườ y u do gi m canxi, tăng phospho, PTH, và β ế ế 2 microglobulin. C ng tuy n

ứ ể ươ ế ẫ ậ c n giáp th phát kích thích gây tăng chu chuy n x ng d n đ n viêm

ươ ư ặ ả ằ ạ ơ ươ ườ x ng x nang, đ c tr ng b ng hình nh t o x ấ ng b t th ơ ng, x hóa

ươ ạ ươ ệ ể ễ ươ ủ t y x ng, t o nang trong x ng. Bi u hi n lâm sàng d gãy x ệ ng b nh

ủ ươ ơ ứ ề ế ớ ị lý, x hóa t y x ng gây thi u máu đáp ng kém v i đi u tr erythropoietin

[8], [15].

ủ ệ ứ ế ạ ậ ạ ố 1.1.2.2. Bi n ch ng tim c a b nh th n m n giai đo n cu i

ớ ự ứ ể ấ ạ Phì đ i th t trái là quá trình thích nghi đ đáp ng v i s gia tăng

ạ ộ ở ơ ả ự ấ ho t đ ng c tim, gây ra b i quá t ể i áp l c và th tích th t trái, t ừ ự ươ ng s t

ơ ọ ế ố ữ ưở ạ ạ ỗ tác gi a kích thích c h c, y u t tăng tr ng t ạ ấ i ch , các ch t ho t m ch.

ữ ạ ấ ở ị ớ ề ồ Nh ng YTNC gây phì đ i th t trái BN đi u tr v i TNT CK g m: THA,

ừ ướ ế ổ ố ỗ ạ ấ ộ tu i, thi u máu, th a n c – mu i, l ạ rò đ ng – tĩnh m ch. Phì đ i th t trái

ế ố ộ ậ ả ưở ượ ị ớ ủ ố là y u t đ c l p nh h ng tiên l ề ng s ng c a BN đi u tr v i TNT chu

ỳ k [2].

ạ ố ươ ệ ở ứ R i lo n ch c năng tâm tr ấ ng xu t hi n BN TNT CK khi tâm

ể ư ờ ỳ ự ấ ạ ố ươ th t trái không th th giãn, t o nên áp l c vào cu i th i k tâm tr ng. S ự

ườ ấ ả ổ ầ ừ ướ ỉ ơ ế ố ấ b t th ng đ đ y th t x y ra khi BN ch h i th a n c và mu i, hi m khi

ể ệ ể ể ị ườ nào có bi u hi n suy tim khi th tích d ch th bình th ng [2].

ệ ở ứ ạ ấ ố ướ ụ R i lo n ch c năng tâm thu xu t hi n BN tr c khi áp d ng thay

ườ ặ ở ệ ở ơ ữ ả ị ế ậ th th n th ng do b nh c tim giãn n ho c nh ng BN quá t i d ch kéo

ể ườ ể ệ ằ ứ dài và đáng k , th ề ng BN có bi u hi n v lâm sàng b ng suy tim ế huy t.

ề ớ ườ ụ ế ọ ị ớ V i BN đi u tr v i TNT CK, BN th ng t ạ t huy t áp khi l c máu, lo n

ả ậ ị ượ ị ớ ề ố ả nh p tim, h u qu làm gi m tiên l ng s ng c a ủ BN đi u tr v i TNT CK

[2].

ườ ặ ở ị ớ ố Suy tim th ng g p ề BN BTM GĐC cu i đi u tr v i TNT CK. Do

ả ị ự ớ ự ặ ạ ấ ộ ạ tình tr ng quá t i d ch ho c tăng áp l c th t trái t o m t áp l c l n lên mao

ổ ấ ế ạ ẫ ả ổ ở ố m ch ph i gây khó th và cu i cùng d n đ n phù ph i c p. Kho ng 2/3

ị ớ ẽ ử ề ố BN đi u tr v i TNT CK có suy tim s t vong trong vòng b n năm [2], [8].

ủ ượ ấ ở ề ế Vôi hóa van ĐM ch đ c tìm th y ị ớ 25 đ n 55% BN đi u tr v i

ổ ươ ườ ả ớ ơ ớ TNT CK, t n th ng th ế ng x y ra s m h n 10 đ n 20 năm so v i dân s ố

ể ừ ẹ ế ơ ứ ủ chung. H p van ĐM ch trong BTM ti n tri n t van x c ng, chính nó đã

ượ ệ ớ ậ ỷ ệ ử ổ đ c công nh n có liên h v i gia tăng t t l ờ ạ vong tim m ch. Tu i, th i

ị ớ ứ ề ẩ ả gian đã đi u tr v i TNT CK, m c tăng phospho, các s n ph m canxi

ấ ố ớ ự ủ ể ọ ẹ phospho cao là các YTNC quan tr ng nh t đ i v i s phát tri n c a h p

ủ van ĐM ch [108].

ượ ấ ở ế Vôi hóa van hai lá đ c tìm th y ầ 10 đ n 50% BN BTM GĐC. H u

ị ượ ữ ấ ườ ế h t các NC đã xác đ nh đ c nh ng b t th ổ ng trong quá trình trao đ i

ủ ế ế ố ổ canxi, phospho là YTNC ch y u, các y u t ồ b sung bao g m giãn nhĩ trái,

ị ớ ề ờ ờ th i gian THA tâm thu và th i gian đi u tr v i TNT CK [108].

Ở ệ b nh nhân ệ b nh thân m n ạ cũng có vôi hóa van ba lá và van đ ngộ

ư ế ạ ấ ổ ề m ch ph i nh ng đi u này r t hi m [108].

ổ ế ủ ườ Dày van tim mà ph bi n là van ĐM ch và van hai lá, th ng g p ặ ở

ề ạ ậ ọ ủ ệ nh ng ữ ệ b nh nhân đi u tr v i ị ớ th n nhân t o chu k ỳ. Sinh b nh h c c a dày

ườ ễ ế ậ van tim không rõ. Tuy nhiên, c ng c n giáp, urê huy t, và nhi m trùng

ơ ế ư ệ ể ể ch a có bi u hi n lâm sàng là các c ch có th [108].

ị ớ ẹ ề ệ ậ ạ ạ ộ Ở BN b nh th n m n đi u tr v i TNT CK, h p van đ ng m ch ch ủ

ổ ế ẹ ẹ ấ ặ ộ là ph bi n nh t, h p van hai lá, h p van ba lá cũng hay g p và van đ ng

ổ ấ ẹ ế ạ ở ữ m ch ph i r t hi m. Nguyên nhân h p van tim ổ ế nh ng BN này ph bi n

ấ ườ ỉ ố ế ậ nh t do c ng c n giáp và ch s canxi x phospho huy t thanh cao [108].

ở ườ ấ ở ở H van tim th ng th y BN TNT CK, h van hai lá, van ba lá và

ủ ế ổ ế ấ ở van ĐM ch chi m t ỷ ệ l cao, trong đó h van hai lá là ph bi n nh t [108].

Ở ệ ệ ặ b nh nhân BTM giai đo n cuạ ối, b nh lý màng tim hay g p là viêm

ứ ệ ế ả ơ ộ ủ màng ngoài tim, trong b nh c nh c a h i ch ng urê máu cao. C ch do

ả ọ ỉ ể ệ ấ ầ tăng urê máu, đây là d u hi u ch đi m c n ph i l c máu [8].

ế ọ Viêm màng ngoài tim liên quan l c máu, n u viêm màng ngoài tim

ủ ệ ỉ ể ệ ọ ặ g p trên b nh nhân đang l c máu, là ch đi m c a b nh nhân không đ ượ c

ầ ủ ặ ủ ươ ọ l c máu đ y đ ho c không tuân th ch ọ ng trình l c máu [8].

ệ ả ộ ườ ạ Viêm n i tâm m c là b nh c nh th ng g p ặ ở BN BTM giai đo nạ

ị ớ ề ố ườ cu i có đi u tr v i TNT CK, Staphylococcus aureus là vi trùng th ặ ng g p

ự ẩ ấ ẩ ượ ườ ặ nh t, ch n đoán d a vào tiêu chu n Duke, tiên l ng th ng n ng [94].

ị ủ ế ệ ề ệ ạ ậ ạ ố 1.1.2.3. Bi n pháp đi u tr ch y u b nh th n m n giai đo n cu i

ả ạ ướ ữ ớ Gi m đ m: protein d i 0,6 – 0,8 g/kg/ngày v i nh ng BN có thói

ệ ề ế ặ ẽ ế quen ăn nhi u protein. Tuy nhiên, vi c ti t ch quá nghiêm ng t s tăng

ơ ưỡ ử ắ ầ ữ ề ị nguy c suy dinh d ng và t vong trên nh ng BN b t đ u đi u tr thay th ế

th n.ậ

ế ể ở ữ ệ Ki m soát huy t áp ế nh ng BN THA: b nh nhân BTM GĐC huy t

ụ ệ ế ế ẩ ố áp m c tiêu 140/90 mmHg, các bi n pháp: ti ầ t ch mu i trong kh u ph n

ướ ủ ạ ố ăn: d i 6g NaCl/ngày, thu c h áp: khi BN vào GĐC c a BTM thì không

ư ứ ứ ế ế ể ộ dùng c ch men chuy n và c ch angiotensin II. Nh ng m t khi BN đã

ế ậ ư ề ẩ ạ ị ặ ắ ầ b t đ u đi u tr thay th th n nh TNT CK, th m phân phúc m c ho c

ố ứ ứ ế ế ậ ể ghép th n, thu c c ch men chuy n và c ch angiotensin II có th đ ể ượ c

ụ ế ệ ạ ậ ạ ả ớ ử ụ s d ng v i m c tiêu h huy t áp, b o v tim, m ch máu và th n ghép.

ể ế ợ ề ị ợ ể ặ ứ ứ Trong đi u tr có th k t h p thêm l ế i ti u quai, c ch canxi ho c c ch ế

beta [9].

Ổ ị ườ ế ườ ế ấ n đ nh đ ng huy t trên BN ĐTĐ: tăng đ ng huy t c p tính gây

ộ ọ ấ ả ườ ế ạ ổ ươ gi m đ l c c p tính, tăng đ ng huy t m n tính làm tăng t n th ng c ơ

ứ ế ậ ạ ớ ỏ quan đích trong đó có th n, tăng bi n ch ng m ch máu nh và l n. Dùng

ể ạ ườ ế ả insulin đ đ t HbA1c < 7%, đ ng huy t đói trong kho ng 90 – 130 mg/dl

[9].

ệ ể ậ ố ạ Ki m soát r i lo n lipid máu: m i ệ ọ b nh nhân b nh th n m n ạ đ uề

ượ ệ ụ ạ ơ đ c xen nh ư b nh nhân có nguy c tim m ch cao. M c tiêu: LDL C <

100 mg/dl, HDL C > 40 M/mg/dl, triglyceride < 200/dl.

ướ ệ ướ ậ ằ ớ ố N c đi n gi ả ượ i: l ng n ệ c nh p, mu i dùng và cân b ng v i vi c

ố ợ ể ạ ượ ể ạ ầ ổ ị dùng thu c l i ti u, sao cho đ t đ c tình tr ng n đ nh th tích tu n hoàn

[9].

ế ề ị ổ ợ ằ Đi u tr thi u máu: b ng erythropoietin tái t ế ợ h p k t h p v i b ớ ổ

ệ ạ ầ ặ ồ ệ ụ ắ sung nguyên li u t o h ng c u, đ c bi t là s t. M c tiêu duy trì Hb: 11 –

ố ồ ữ ụ ế ề ầ ạ ỉ ế 12 g/l, truy n kh i h ng c u nên h n ch , ch áp d ng cho nh ng BN thi u

ứ ộ ặ ề ầ máu m c đ n ng, khi Hb > 7 g/dl thì không c n truy n máu [8], [24].

ộ ọ ầ ứ ệ ế ậ ả B nh nhân BTM GĐC khi đ l c c u th n gi m đ n m c nào đó s ẽ

ế ậ ụ ệ ế ỉ ị ị ượ ề có ch đ nh áp d ng bi n pháp đi u tr thay th th n. N u không đ c áp

ứ ư ẽ ề ể ế ế ị ề ụ d ng đi u tr thay th BN s có nhi u bi n ch ng nh toan chuy n hóa,

ể ế ấ ổ tăng urê huy t, suy tim trái c p tính th phù ph i [9].

ệ ề ị ế ậ Các bi n pháp đi u tr thay th th n trong BTM GĐC hiên nay bao

́ ụ ụ ậ ọ ạ ồ g m l c màng b ng liên t c ngo i tru, TNT CK và ghép th n [9].

Ộ Ạ Ệ Ở Ệ Ạ Ậ 1.2. B NH Đ NG M CH VÀNH Ệ B NH NHÂN B NH TH N M N

ế ố ơ ế ệ ủ ệ ơ ộ ạ 1.2.1. Y u t nguy c và c ch b nh sinh c a b nh đ ng m ch vành ở

ậ ạ ệ ệ b nh nhân b nh th n m n

ế ố ơ ệ ạ ở ệ ậ ạ 1.2.1.1. Y u t ộ nguy c b nh đ ng m ch vành ệ b nh nhân b nh th n m n

ế ệ ử ụ ộ B nh tim thi u máu c c b là nguyên nhân gây t ấ ề vong nhi u nh t,

ử ố ử ế ổ có 7.249.000 ca t vong trong năm 2008, chi m 12,7% t ng s t vong toàn

ỳ ệ ạ ậ ạ ộ ượ ầ c u [57]. Theo h i Tim m ch Hoa K , b nh th n m n đ ư c xem nh là

ộ ế ố ơ ủ ệ m t y u t nguy c c a b nh lý tim mach.

ế ố ả ạ ở ệ ệ ậ ạ ơ B ng 1.2: Các y u t nguy c tim m ch b nh nhân b nh th n m n tính

ố ề ố ề YTNC truy n th ng YTNC không truy n th ng

ế

ộ ả i

ậ ề ề ệ ạ viêm CRP

ồ

ả ố ấ ổ Tu i cao iớ Nam gi Tăng huy t ápế ngườ Đái tháo đ Hút thu c láố Ít v n đ ng Ti n mãn kinh Ti n căn gia đình có b nh lý tim m ch Tăng LDL – C Gi m HDL – C Albumin ni uệ Tăng homocystein huy t thanh Thi u máu RLCH canxi phospho ả ị Quá t i d ch ệ ạ ố R i lo n đi n gi Stress oxy hóa ế ố Tăng y u t ạ R i lo n đông máu M t cân b ng NO/endothelin

ằ * Ngu n: theo Sarnak M.J. và cs (2003) [116]

ở B nh ệ ạ ộ đ ng m ch vành (ĐMV) BN ậ ệ b nh th n m n ề ạ cũng đ u có các

ươ ự ư ệ ộ ồ ế ố y u t nguy c ơ chung t ng t nh b nh ĐMV trong c ng đ ng. Đó là các

ổ ượ ể ổ ượ ể ế ố y u t nguy c ơ có th thay đ i đ c và không th thay đ i đ ậ c. Tuy v y,

ế ố ở ạ ủ ả b n thân c a m t s ộ ố y u t nguy c ệ ơ gây b nh ĐMV BN BTM l i th ể

ự ươ ệ ộ ế ố ả ề ớ ưở hi n theo m t cách khác có s t ng tác v i nhi u y u t nh h ặ ng đ c

ự ấ ủ ệ ế ố ạ thù c a b nh. Bên c nh đó s xu t hi n ệ y u t nguy c ố ớ ệ ơ riêng đ i v i b nh

ở ố ườ ứ ậ ĐMV ạ BN BTM là r i lo n canxi, phospho, c ng c n giáp th phát đã

ỷ ệ ủ ư ử làm gia tăng t c a b nh ệ ĐMV cũng nh t l vong do nguyên nhân tim

ạ m ch [8].

ổ ẫ ế ố ổ ượ ố ớ ệ Tu i v n là y u t YTNC không thay đ i đ c đ i v i b nh ĐMV ở

ệ ệ ạ ấ ố ơ ổ BN BTM giai đo n cu i. Tu i càng cao thì nguy c xu t hi n b nh ĐMV ở

ệ ố BN cũng càng cao. Tuy v y, ạ ậ ở BN BTM giai đo n cu i, b nh ĐMV có th ể

ệ ở ấ ố ượ ữ ẻ ổ ấ xu t hi n nh ng đ i t ng tr tu i. Nguyên nhân xu t hi n ệ ở ổ ẻ tu i tr là

ồ ạ ư ệ ặ do các YTNC đ c tr ng cho b nh ĐMV đã t n t i mà hoàn toàn không ph ụ

ộ ệ ở ứ ạ ấ ổ thu c vào tu i. Dù BTM ố giai đo n cu i xu t hi n ổ l a tu i nào thì

ả ứ ữ nh ng YTNC nh ố ư THA, RLLP, tăng protein ph n ng C, homocystein, r i

ạ ạ ạ ẫ ấ ộ ố ệ ứ lo n canxi, phospho, PTH, r i lo n ch c năng n i m c ĐM v n xu t hi n,

ự ấ ề ề ệ ạ ộ ệ làm ti n đ cho s xu t hi n b nh đ ng m ch vành [27], [43].

ủ ớ ố ớ ệ ở ạ ố Vai trò c a gi i đ i v i b nh ĐMV BN BTM giai đo n cu i không

ệ Ở ụ ư ữ ạ ố rõ r t. ả BN n có BTM giai đo n cu i dù ch a mãn kinh thì tác d ng b o

ệ ữ Ở ệ ố ớ ệ ủ Estrogen đ i v i ĐMV không còn hi n h u. v c a b nh nhân BTM giai

ữ ề ạ ố ươ ự ế ố ơ đo n cu i, nam và n đ u có t ng t nhau các y u t ệ nguy c gây b nh

ư ổ ủ ế ạ ộ đ ng m ch vành ộ nh tu i, ch ng t c, tăng huy t áp, ạ ố r i lo n lipid máu, r iố

ạ ặ ệ ở ệ lo n Ca, P, PTH và các cytokin. Đ c bi ạ b nh nhân BTM giai đo n t,

ệ ở ệ ế ấ ố ữ ườ cu i, n u b nh ĐMV xu t hi n BN n dù không có đái tháo đ ng thì

ự ệ ệ ể ắ ơ ồ bi u hi n b nh trên lâm sàng, trong đó có c n đau th t ng c, nh i máu c ơ

ạ ể ầ ặ ườ ề ị tim l i càng th m l ng, không đi n hình, ít đau, th ệ ng b nhi u tri u

ứ ề ấ ẩ ị ch ng khác che l p, gây khó khăn trong ch n đoán, theo dõi đi u tr cho

ệ b nh nhân [27], [43].

Ở ộ ố ủ ề ạ ố ố BN BTM giai đo n cu i, vai trò c a m t s YTNC truy n th ng

ư ề ệ ố ố ố ớ ệ đ i v i b nh ĐMV nh ti n căn gia đình có b nh ĐMV, hút thu c lá, u ng

ợ ườ ữ ệ ặ ượ r ố u, thói quen ăn u ng không h p lý th ng không hi n h u ho c gây

ả ưở ữ ấ ạ ạ ờ ố ố nh h ể ng r t m nh t. Đa s BN BTM giai đo n cu i đã có nh ng bi u

ư ủ ệ ệ ủ ạ ừ ướ ệ ậ hi n c a nguyên nhân gây b nh cũng nh c a b nh th n m n t tr c, do

ộ ứ ổ ớ ữ ề ượ ậ v y dù thu c l a tu i nào, gi i nam hay n thì các BN đ u đ ụ c áp d ng

ế ộ ế ạ ộ ố ợ ớ và duy trì m t ch đ ăn u ng, sinh ho t phù h p v i BTM. Các y u YTNC

ệ ế ạ ố ườ ủ c a b nh ĐMV liên quan đ n ăn u ng, sinh ho t th ạ ị ạ ỏ ng b lo i b ngo i

ừ ướ ệ ệ ấ tr BN có ĐTĐ tr c khi xu t hi n b nh ĐMV và BTM thì các YTNC liên

ồ ạ ấ ị ự ệ ấ ể quan có th đã t n t ệ i và đóng vai trò nh t đ nh trong s xu t hi n b nh

ạ ộ đ ng m ch vành [8], [43], [56].

ư ạ Tình tr ng d cân, béo phì, THA, RLLP, là các YTNC đóng vai trò

ủ ệ ọ ơ ở ệ ế ệ quan tr ng trong c ch b nh sinh c a b nh ĐMV b nh nhân BTM giai

ạ ố ố ưỡ ườ đo n cu i. Trong s BN BTM thì t ỷ ệ l suy dinh d ng th ơ ng cao h n

ớ ư ư ệ ể ề ẫ ồ nhi u so v i d cân, béo phì. Tuy nhiên, bi u hi n d cân, béo phì v n t n

ủ ế ặ ở ữ ố ượ ạ ố t ạ ở i BN BTM giai đo n cu i, ch y u g p nh ng đ i t ng có ĐTĐ týp

ố Ở ấ ạ ư ệ 2, THA sau đó xu t hi n BTM giai đo n cu i. BN BTM GĐC d cân,

ớ ố ượ ự ệ ệ ấ béo phì là YTNC cao cho s xu t hi n b nh ĐMV so v i đ i t ỉ ng ch có

ư ệ ế ư d cân, béo phì song không có BTM. B nh nhân BTM GĐC n u có d cân,

ờ ư ố ề ạ ớ béo phì thì bao gi ể cũng đi kèm v i nhi u YTNC khác nh r i lo n chuy n

ệ ủ ệ ự ấ ộ ạ hóa glucose, lipid, THA nên làm gia tăng s xu t hi n c a b nh đ ng m ch

vành [8], [27], [75].

ệ ế ể ộ ườ ặ ở Tăng huy t áp là m t bi u hi n th ng g p ạ BN BTM giai đo n

ể ừ ủ ứ ừ ệ ố cu i. THA có th v a là nguyên nhân v a tri u ch ng c a BTM. Tăng

ự ệ ệ ế ấ ộ ộ ơ ọ ạ huy t áp là m t YTNC c quan tr ng cho s xu t hi n b nh đ ng m ch

ạ ườ ỉ ố ấ vành. Ở BN BTM giai đo n cu i, ố BN th ng có ch s HA r t cao, khó

ệ ượ ể ề ắ ạ ki m soát. HA càng cao thì hi n t ề ng co th t ĐMV càng nhi u, t o đi u

ậ ợ ệ ệ ủ ệ ự ấ ạ ộ ki n thu n l i cho s xu t hi n c a b nh đ ng m ch vành [4], [27].

ườ ế ố ự ệ ấ ơ ọ Đái tháo đ ng là y u t ệ nguy c quan tr ng cho s xu t hi n b nh

ở ệ ệ ệ ạ ạ ậ ố ĐMV b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i. B nh nhân BTM giai

ơ ệ ạ ố ớ ỉ ơ đo n cu i có ĐTĐ thì nguy c b nh ĐMV tăng lên so v i ch có ĐTĐ đ n

ươ ự ư ệ ở ệ ậ ầ thu n. T ng t nh ĐTĐ thì b nh ĐMV ạ ệ b nh nhân b nh th n m n

ườ ớ ơ ế ể ệ ể ấ ặ ầ th ắ ng xu t hi n, ti n tri n th m l ng, không đi n hình v i c n đau th t

ự ể ặ ấ ẩ ồ ơ ệ ng c ho c nh i máu c tin c p tính th không đau làm cho ch n đoán b nh

ệ ả khó khăn [37], [43]. Porter C. J. và cs (2007), kh o sát 112 b nh nhân BTM

ệ ạ ượ giai đo n 3, 4 có b nh ĐMV, BN đ c phân hai nhóm có ĐTĐ và không

ủ ệ ề ả ươ ự ầ ĐTĐ, c hai nhóm đ u có lâm sàng c a b nh ĐMV t ng t ế nhau, h u h t

ứ ệ ệ ươ ẩ là b nh ĐMV không tri u ch ng. Qua ph ả ng pháp ch n đoán hình nh

ệ ể ệ ấ ớ cho th y 76% b nh nhân BTM do ĐTĐ có bi u hi n vôi hóa ĐMV so v i

ọ ệ 46,5% BTM không do ĐTĐ có vôi hóa ĐMV [100]. Khi sàng l c 2.018 b nh

ể ằ ạ ộ ể nhân BTM b ng MSCT đ tính đi m Agatston đ ng m ch vành, He J . và cs

ậ ở ệ ế ố ệ ậ ạ ấ (2012) nh n th y kháng insulin b nh nhân b nh th n m n là y u t liên

ớ ự ệ ể ạ ấ ộ quan có ý nghĩa v i s xu t hi n và gia tăng đi m vôi hóa đ ng m ch vành

ớ v i OR = 1,21 [67].

ố ớ ệ ạ ấ ố ọ R i lo n lipid máu là YTNC r t quan tr ng đ i v i b nh ĐMV nói

ơ ữ ự ữ chung và x v a ĐMV nói riêng. Tuy nhiên, s liên quan chính xác gi a

ộ ố ủ ệ ể ặ ệ ấ ườ m t s YTNC kinh đi n c a b nh ĐMV, đ c bi t các b t th ng lipid

ạ ệ ở ệ ặ ấ ở máu, l i không đ c hi u b nh nhân BTM GĐC nh t là ổ ớ BN l n tu i.

ộ ấ ườ ườ ặ ấ Tăng triglyceride máu là m t b t th ng lipid máu th ng g p nh t trong

ủ ự ậ ầ BTM. Tuy v y, s tăng cao c a cholesterol toàn ph n, lipoprotein (a),

ọ ượ ậ ử ấ ấ ấ lipoprotein tr ng l ng ph n t r t th p, trung gian và th p cũng nh s ư ự

ả ọ ượ ự ượ ậ ấ gi m lipoprotein tr ng l ng phân t cao đ c ghi nh n r t khác nhau. S ự

ấ ổ ườ ệ ộ ượ ự thay đ i các b t th ng này tùy thu c vào vi c đo lipid đ c th c hi n ệ ở

ủ ế ể ạ ấ ườ ủ giai đo n ti n tri n nào c a BTM vì các b t th ng c a lipoprotein ngày

ệ ơ ữ ế ể ấ ơ càng rõ r t h n khi BTM ngày càng ti n tri n. H n n a, tính ch t và ý

ủ ấ ườ ủ ộ nghĩa c a các b t th ộ ể ng lipoprotein cũng có th tùy thu c vào ch ng t c

và phái tính [3].

ệ ể ạ ố ộ ạ 1.2.1.2. R i lo n chuy n hóa canxi, phospho và PTH trong b nh đ ng m ch

ở ệ ệ ạ ậ vành b nh nhân b nh th n m n tính

ượ ơ ể ả Ở ườ ng ổ i, t ng l ng canxi trong c th kho ng 1300 g, trong đó

ấ ươ ở ị ộ ở ị 99% tham gia vào c u trúc x ng, 1% d ch n i bào và 0,1% ạ d ch ngo i

ượ ả ở ộ ể ấ ậ ờ bào [15]. Canxi đ c h p thu qua b bàn ch i ru t và v n chuy n ch ủ

ơ ể ườ ượ ấ ộ đ ng vào c th . Bình th ng canxi đ ỗ ả c h p thu kho ng 200 mg m i

ớ ượ ằ ỗ ậ ngày, th n bài ti ế ượ t l ng canxi m i ngày cân b ng v i l ấ ng h p thu.

ậ ả ấ ừ Ngoài ra th n còn s n xu t calcitriol t ỗ ợ ấ vitamine D, h tr h p thu canxi t ừ

ả ộ ượ ộ ồ ở ự ru t. C hai quá trình đ c kích thích b i PTH. N ng đ canxi t ả do nh

ưở ạ ộ ủ ế ứ ế ầ ơ h ng đ n ho t đ ng th n kinh c , các ch c năng khác c a t bào và đ ượ c

ể ặ ở ệ ki m soát b i hormon, đ c bi ế t là PTH. Trong huy t thanh, canxi t n t ồ ạ i

ướ ạ ạ ự ế ươ ạ ắ d i 3 d ng: d ng t ớ do, d ng g n v i protein huy t t ấ ạ ng và d ng r t

ứ ợ ầ ỏ ồ ộ nh là các ph c h p hòa tan. N ng đ canxi toàn ph n là 2,2 – 2,5 mmol/l

ế ươ ồ ộ và canxi ion hóa là 1,0 – 1,3 mmol/l. N ng đ albumin huy t t ế ng là y u

ả ưở ớ ồ ể ạ ộ ố ố t ọ quan tr ng nh h ng t i n ng đ ion canxi [15]. R i lo n chuy n hóa

ổ ặ ư ữ ế ở ệ canxi, phospho, PTH là nh ng bi n đ i đ c tr ng ố b nh nhân BTM đ i

ỉ ố ữ ệ ạ ơ ộ ố ớ v i nguy c gây b nh đ ng m ch vành. M i liên quan gi a ba ch s trên

ề ướ ậ ẫ ộ ồ ị theo chi u h ế ng thu n và ngh ch, trong đó tăng n ng đ phospho d n đ n

ả ườ ứ ậ ạ ố ồ gi m canxi và c ng c n giáp th phát gây tăng PTH. R i lo n n ng đ ộ

ở ệ ườ ệ ớ ấ canxi, phospho, PTH b nh nhân BTM th ứ ọ ng xu t hi n s m khi m c l c

2 da [15].

ậ ướ ầ c u th n d i 60 – 80 ml/phút/ 1,73m

ế ố ề ộ ồ ổ ợ N ng đ canxi trong máu là y u t đi u hòa t ng h p và bài ti ế t

2 da th

ậ ườ ứ ọ ầ PTH. BN BTM khi có m c l c c u th n < 60 ml/phút/1,73m ng có

ế ả ộ ồ ồ ộ ươ gi m n ng đ canxi huy t thanh. N ng đ canxi trong máu t ng quan

́ ứ ọ ư ầ ậ ậ ớ thu n v i m c l c c u th n. Ramos A.M. và cs (2008) nghiên c u 125

̀ ́ ư ậ ấ ộ ồ ̣ ̣ ệ b nh nhân (m c loc câu thân < 60 ml/phút), nh n th y n ng đ canxi trong

ở ạ ươ ứ máu BN BTM giai đo n 3, 4 và 5 t ng ng là 9,5mg; 9,0mg và

ạ ả ồ ơ ộ 8,9mg/100ml [105]. Khi n ng đ canxi ngo i bào gi m, theo c ch ế

ế ậ ẽ ợ ổ Ở Feedback s kích thích tuy n c n giáp gây tăng t ng h p PTH. BN BTM

ượ ứ ườ ủ do không còn duy trì đ ề c ch c năng đi u hòa bình th ố ng c a PTH đ i

ẽ ắ ế ẫ ộ ọ ớ ồ v i n ng đ canxi, s l ng đ ng canxi lên thành các ĐM d n đ n vôi hóa

ấ ộ ơ ứ ạ ặ ả ộ ẹ thành đ ng m ch, làm cho ĐM x c ng, gi m ho c m t đ chun giãn, h p

ậ ở ẩ ệ ố ệ ậ ườ kh u kính. Vì v y ạ BN b nh th n m n, h th ng ĐM th ơ ứ ng x c ng,

ắ ẫ ế ế ả ưỡ ơ ẹ h p, gi m co th t d n đ n thi u máu nuôi d ng c quan đích [4], [93].

ữ ơ ủ ề ầ ầ ọ ấ Phospho là ph n quan tr ng c a nhi u thành ph n h a c , các ch t

ủ ể ề ầ ơ trung gian c a nhi u quá trình chuy n hóa, cũng là thành ph n vô c chính

ươ ồ ộ ươ ộ ủ c a x ng, trong đó 86% n ng đ trong x ồ ng, 14% n ng đ còn l ạ ồ i t n

ạ ầ ế ủ ơ ể ấ ở ộ t i trong thành ph n t bào c a c th . H p thu phospho ru t tăng khi

ế ộ ượ ổ ở ượ ch đ ăn tăng phosho và đ c kích thích b i calcitriol, t ng l ng phospho

ủ ấ ậ ờ ủ ơ ể ượ c a c th đ c duy trì nh bài xu t phospho c a th n. Khi phospho đ ượ c

ố ượ ầ ả ấ ọ l c tăng lên thì ng l n g n gi m tái h p thu phospho và ng ượ ạ c l ỉ i, ch có

ượ ọ ị ượ ấ ồ ộ 10% l ng phospho trong d ch l c đ c bài xu t [15]. N ng đ phospho

ự ế trong máu trung bình là 4mg/dl. PTH kích thích s bài ti t phospho trong

ướ ụ ể ồ ộ n ề c ti u khi n ng đ phospho cao trong máu, calcitonin có tác d ng đi u

ự ể ằ ằ ồ ộ hòa s cân b ng n ng đ phospho trong máu b ng cách di chuy n phospho

ươ ề ộ ồ ừ t ể máu đ đi vào x ng. N ng đ phospho trong máu tăng do nhi u nguyên

ủ ế ả ế ướ ể nhân khác nhau, ch y u do gi m bài ti t phospho qua n ứ c ti u. Khi m c

2 da d n đ n phospho b gi

ậ ị ữ ạ ế ẫ ọ ầ l c c u th n < 40ml/phút/1,73 m l i và gây ra

ả ừ tăng phospho trong máu, tăng phospho gây ra gi m canxi t đây kích thích

ế ả ấ ở ậ bài ti t PTH làm gi m h p thu phospho th n [15]. Ramos A.M. và cs

́ ̀ ́ ư ư ệ ̣ ̣ ậ (2008) nghiên c u 125 b nh nhân (m c loc câu thân < 60 ml/phút) nh n

ấ ượ ở ầ ượ ạ th y hàm l ng phospho/máu các BN BTM giai đo n 3, 4 và 5 l n l t là

ồ ộ 3,6mg/100ml; 4,3mg/100ml và 5mg/100ml [105]. Khi n ng đ phospho

ể ẽ ắ ọ trong máu tăng s hình thành các tinh th calcium phosphate l ng đ ng t ạ i

ề ạ ơ ứ ặ ệ ộ các mô m m và t i thành ĐM gây x c ng, đ c bi ạ t ĐMV và đ ng m ch

ế ị ộ não [93]. Hruska K. A. và cs (2008) đã xác đ nh tăng phospho huy t là m t

ạ ở ứ ứ ỏ ằ YTNC tim m ch BN BTM, nghiên c u đã ch ng t r ng tăng phospho

ữ ự ế ế ế ạ ộ huy t liên quan tr c ti p đ n vôi hóa m ch máu, m t trong nh ng nguyên

ệ ầ ạ ỷ ệ ử ủ nhân gây ra các b nh tim m ch, góp ph n tăng t t l vong c a BN BTM

́ư ồ ế ộ [68]. Tonelli M. và cs (2005) nghiên c u n ng đ phospho trong huy t thanh

ầ ủ ườ ờ ban đ u c a 4.127 ng i tham gia và th i gian theo dõi trong 60 tháng. Sau

́ ́ ́ ề ỉ ấ ả ử ư ̣ khi đi u ch nh t t c các YTNC gây t vong nhân thây nêu c tăng 1mg/dl

ỉ ấ ầ ộ ồ phospho máu thì t su t NCTV tăng 1,27 l n [122]. N ng đ phospho tăng

́ ế ế ế ạ ư ử trong huy t thanh có liên quan đ n bi n ch ng tim m ch và t vong ở BN

̉ ở ườ ứ ậ ườ BTM ngay ca ữ nh ng ng i có ch c năng th n bình th ng. Trên mô hình

ự ệ ườ ụ ự ế ậ ấ th c nghi m ng i ta nh n th y phospho có tác d ng vôi hóa tr c ti p c ơ

ạ ả ơ tr n m ch máu trong đó có ĐMV. Adeney K.L. và cs (2009) kh o sát 439

ằ ụ BN BTM b ng ch p MSCT ĐMV, t ỷ ệ l vôi hóa ĐMV là 67%, sau khi đi uề

́ ̀ ư ọ ầ ế ậ ồ ộ ỉ ch nh lam tăng m c l c c u th n, n ng đ phospho huy t thanh tăng 1mg/dl

ở ứ ủ gây tăng vôi hóa ĐMV 21% [33], nghiên c u c a Palmer S.C. và cs (2011)

ơ ử ấ ậ ỗ ồ ộ nh n th y m i khi tăng n ng đ thêm 1mg/dl phospho thì nguy c t vong

ủ c a BN BTM tăng lên 18% [96].

ế ậ ổ ợ ả PTH là hormon do tuy n c n giáp t ng h p và gi i phóng vào trong

ứ ọ ầ ả máu [15]. M c l c c u càng gi m thì PTH càng tăng và ng ượ ạ c l i. Trong

ả ộ ạ ứ m t nghiên c u kh o sát BN BTM giai đo n 3 và 4, Ramos A.M. và cs

ấ ậ ườ ế ồ ợ ộ (2008) nh n th y có 69% tr ng h p tăng PTH. N ng đ PTH huy t thanh

ệ ậ ươ ứ ạ ớ ạ t ở b nh nhân b nh th n m n ệ ng ng v i các giai đo n 3, 4 và 5 l n l ầ ượ t

ơ ử là 130pg/ml, 280pg/ml và 401pg/ml [105]. Nguy c t vong liên quan v iớ

ậ ộ ấ ồ n ng đ canxi, phospho và PTH máu. Tentori F. và cs (2008) nh n th y

ơ ử ấ ấ nguy c t vong th p nh t khi canxi 7,6 – 9,5mg/dl; phospho 3,6 – 5,0mg/dl

ơ ử ấ ồ ộ và PTH 101 300pg/ml, nguy c t vong cao nh t khi n ng đ canxi > 10,0

mgdl; phospho > 7,0mg/dl và PTH > 600pg/ml [121].

ứ ứ ữ ữ ự ằ ắ ộ ạ D a trên nh ng b ng ch ng nghiên c u v ng ch c, h i tim m ch

ọ ệ ư ằ ỳ ề ế ọ h c Hoa K (2003) đã đ a ra khuy n cáo r ng m i b nh nhân BTM đ u

ượ ạ ơ đ ủ ệ c coi là có nguy c cao c a b nh lý tim m ch [116].

ế ệ ệ ạ ơ ộ ở ệ ệ 1.2.1.3. C ch b nh sinh b nh đ ng m ch vành ậ b nh nhân b nh th n

m nạ

ủ ự ạ ộ ố ợ ố S tác đ ng ph i h p c a nhi u ế ề YTNC bao g m r i lo n huy t ồ

ổ ươ ế ố ấ ủ ạ ộ ộ đ ng, t n th ng niêm m c ĐM, tác đ ng c a các y u t ả t n công, gi m

ế ố ả ủ ể ệ ệ ạ ổ ươ vai trò c a các y u t ề b o v đã t o ra đi u ki n đ gây t n th ng h ệ

ệ ậ ậ ộ ĐM, trong đó có ĐMV ở BN b nh th n m n ả ủ ự ạ . H u qu c a s tác đ ng trên

ệ ổ ể ươ ư ặ đây đã gây ra các bi u hi n t n th ữ ng ĐM đ c tr ng cho BTM, đó là v a

ạ ự ơ ứ ệ ể ố ơ x ĐM và x c ng ĐM [66]. Bi u hi n tăng urê máu gây r i lo n s cân

ế ố ậ ữ ạ ạ ơ ổ ươ ằ b ng sinh lý gi a các y u t v n m ch t i n i t n th ng, gia tăng các

ữ ơ ư ụ ấ ả ấ ố ch t có tác d ng gây v a x nh endothelin, cytokin, gi m các ch t ch ng

ạ ư ự ữ ơ l i quá trình gây v a x nh nitrit oxid, prostacyclin, thêm vào đó s tăng

ạ ủ ệ ắ ậ ho t c a h rennin angiotensin aldosterol làm co th t ĐM th n càng làm

ữ ơ ữ ề ệ ạ ơ ơ gia tăng nguy c gây v a x ĐM [4], [43]. V a x ĐM t o đi u ki n cho

ư ấ ầ ầ ọ ự ắ s l ng đ ng các ch t nh canxi, phospho, d n d n hình thành hi n t ệ ượ ng

ệ ộ ạ ượ ổ ươ ặ ơ ứ x c ng, vôi hóa h đ ng m ch. Đây đ c xem là t n th ư ng đ c tr ng

ứ ọ ầ ả ậ ở ủ c a ĐM ở BN BTM có gi m m c l c c u th n. Ngoài ra BN BTM còn có

ế ạ ả ư ượ ể thêm tình tr ng thi u máu, quá t i th tích làm tăng l u l ậ ố ng và v n t c

ứ ả ạ ớ ộ dòng ch y gây ra dày l p n i m c ĐM. THA làm tăng s c căng thành ĐM,

ạ ạ ạ ả ộ ớ ườ ề gây phì đ i m ch máu, tăng b dày l p n i trung m c, gi m đ ng kính

ủ ự ế ệ ệ ề ả ẫ ạ ấ lòng m ch d n đ n gi m s chun giãn c a h ĐM. Trên n n h ĐM b t

ườ ự ắ ủ ứ ọ th ng khi có s l ng đ ng c a canxi càng làm cho thành ĐM dày và c ng,

ấ ộ ơ ứ ị ườ ĐM b vôi hóa, x c ng và m t đ chun giãn, th ạ ng xuyên trong tình tr ng

ỉ ố ế ẩ ấ ớ ẹ h p kh u kính ĐM là nguyên nhân gây THA v i ch s huy t áp r t cao,

ể ườ ượ ọ ệ ượ ị khó ki m soát th ng đ c g i là THA kháng tr [4], [120]. Hi n t ng vôi

ườ ố ớ ả ậ ạ ạ ộ ộ hóa ĐM th ạ ng x y ra đ i v i ĐMV, đ ng m ch th n, đ ng m ch m c

ở ữ ơ ườ ư ượ ầ treo, nh ng n i th ng có l u l ơ ng tu n hoàn cao h n. Vôi hóa ĐMV,

ộ ọ ầ ớ ơ khi so sánh v i nh ng ậ ớ ữ BN có đ l c c u th n l n h n 60 ml/phút/1,73 mm

2 thì t

ở ỏ ơ ộ ọ ữ ầ da, ậ nh ng BN có đ l c c u th n nh h n 30 ml/ph/1,73 m sỷ ố

ắ ầ ơ ẽ ị ớ ề ể ạ ờ nguy c s là 2,82. T i th i đi m b t đ u đi u tr v i TNT CK có 50 –

ệ ộ ự ứ ạ ở 60% BN có canxi ĐMV. S dày lên và căng c ng h đ ng m ch BN

ị ả ưở ở ồ ồ ộ BTM còn b nh h ng b i n ng đ urê và acid uric máu tăng cao. N ng đ ộ

ế ự ắ ẽ ẫ ọ urê, acid uric máu tăng cao s d n đ n s l ng đ ng lên thành ĐM gây tình

ứ ễ ấ ạ ả ậ ơ tr ng nhi m các ch t trên, h u qu là thành ĐM càng dày và c ng h n.

ạ ệ ộ ẹ ẩ ĐMV cũng không là m t ngo i l ầ [120], kh u hình ĐM ngày càng h p d n,

ứ ầ ộ ố ư ế ẹ ạ ả ạ m t s đo n h p đ n m c g n nh không còn dòng ch y gây ra tình tr ng

ế ạ ế ự ỗ ẫ ế ấ thi u máu t ụ ộ ệ ủ ệ i ch , d n đ n s xu t hi n c a b nh tim thi u máu c c b .

ớ ệ ế ơ ố ợ ạ Cùng v i b nh c tim do urê huy t cao thì ớ BTTMCB m n tính ph i h p v i

ệ ấ ạ ồ ờ nhau nhanh chóng làm xu t hi n suy tim m n tính. Đây đ ng th i cũng gi ả i

ệ ở ườ ế ấ thích lý do vì sao b nh ĐMV BN BTM th ể ệ ng xu t hi n, ti n tri n

ự ệ ể ặ ầ ắ ơ ể th m l ng, không đi n hình, ít có bi u hi n c n đau th t ng c trên lâm

ơ ườ ươ ơ ữ sàng. H n n a, BN BTM ạ giai đo n cu i ố th ổ ng t n th ng các c quan

ấ ệ ố ộ ơ ị ổ ươ ườ đích có tính ch t h th ng, m t c quan khi b t n th ng th ị ng b che

ứ ề ở ổ ươ ể ặ ơ ệ ấ l p b i nhi u tri u ch ng t n th ng c quan khác, chính đ c đi m này đã

ệ ề ề ị ẩ gây nhi u khó khăn trong vi c ch n đoán, theo dõi, đi u tr và tiên l ượ ng

ạ ố ệ b nh lý ĐMV ở BN BTM giai đo n cu i [4], [37].

Ạ

Ậ

Ệ

B NH TH N M N

ả ́ ư ọ ầ Gi m m c l c c u

th nậ

Tăng phosphate

ươ ổ T n th ng nhu mô th nậ Tăng phosphorus

ạ ả ả Gi m nh y c m th ụ Gi m ả calcium ả Gi m calcitriol ể ủ th calcium c a huy tế ế ậ tuy n c n giáp

ườ ứ ậ Tăng PTH (C ng c n giáp th phát) ả ể

ụ ế Gi m liên k t th i tạ ế th vit D 3 t ế ậ bào tuy n c n giáp

̣ Vôi hóa đông̣ mach vanh̀ ươ ộ ừ Qui đ ng calcium và phosphate t ấ ề ủ ủ ng và tiêu h y c a ch t n n x Lo nạ ưỡ ng d ươ ng do x x ngươ

ơ ế

ạ ở ệ

ậ

ạ

ộ

ơ ồ S đ 1.1. C ch vôi hóa đ ng m ch

ệ b nh nhân b nh th n m n

ồ

* Ngu n: theo Singh N.P. và cs (2008) [93]

ứ ợ Tăng ph c h p calciumphosphate

ộ ệ ể ặ ạ ở ệ 1.2.2. Đ c đi m lâm sàng b nh đ ng m ch vành ệ b nh nhân b nh

ậ ạ th n m n

ứ ế ệ ạ ộ B nh ĐMV là m t trong các bi n ch ng tim m ch ở BN BTM, giai

ỉ ệ ặ ạ ứ ộ ổ ệ ấ ươ đo n BTM càng n ng thì t l xu t hi n và m c đ t n th ng ĐMV càng

ộ ố ủ ả ớ ơ ườ cao. Theo quan sát c a m t s tác gi , có t i h n 53,3% tr ợ ng h p BN

ạ ắ ầ ẹ ề ể ờ BTM GĐC t ị ớ i th i đi m b t đ u đi u tr v i TNT CK có h p ĐMV và

ườ ứ ế ợ ố 64% tr ng h p vôi hóa [89], [95]. Trong s BN BTM có bi n ch ng tim

ấ ạ ồ ơ ườ ặ m ch, nh i máu c tim c p tính th ng g p nh t, t ấ ỷ ệ ử l t vong cao. Theo

ư ứ ế ệ ạ ơ Ph m Văn Bùi, có 25% BN BTM có tri u ch ng thi u máu c tim nh ng có

ả ườ ẹ hình nh ĐMV bình th ng hay không có h p [3]. Ng ượ ạ c l i, theo Bansal

ấ ậ ả ồ ơ ị ấ N (2012) nh n th y kho ng 13% BN BTM GĐC b nh i máu c tim c p

ể ầ ệ ẩ ặ ộ ố tính, song đa s là th th m l ng làm cho ch n đoán, can thi p mu n và

ệ ả hi u qu kém [37].

ộ ạ ụ ệ ế ệ Ở BN BTM có b nh ĐMV, b nh tim thi u máu c c b m n tính

ệ ượ ế ắ ọ chi m 75 80%. Hi n t ầ ng vôi hóa ĐMV do l ng đ ng các thành ph n

ứ ư ị nh urê, acid uric, canxi, phospho làm cho thành ĐM b căng c ng, vôi hóa,

ả ấ ổ ươ ớ m t kh năng chun giãn làm t n th ớ ủ ng l p áo ngoài c a thành ĐM. L p

ế ố ạ ọ ể ẩ ầ ắ ộ n i m c bên trong l ng đ ng các y u t viêm, ti u c u làm cho kh u kính

ậ ố ỏ ầ ộ ớ ủ ẹ ị ả ĐM nh d n, đ l n c a dòng ch y b thu h p tuy v n t c và l u l ư ượ ng

ả ạ ế ụ ẽ ẫ ữ ế ế ẹ ầ dòng ch y l ổ i ti p t c tăng. Nh ng bi n đ i trên s d n đ n h p g n hoàn

ẹ ế ậ ả ầ toàn và sau đó là h p hoàn toàn các ĐMV, h u qu gây ra thi u máu tr m

ọ ổ ươ ứ ạ ầ tr ng. Quá trình t n th ớ ng c tăng d n, các mô t ng cũng thích nghi v i

ộ ấ ụ ệ ệ ế ế ệ ể ấ bi u hi n thi u máu làm xu t hi n b nh tim thi u máu c c b c p tính

ặ ấ ả ứ không ho c ít đau. Thành ĐM căng c ng, vôi hóa, m t kh năng chun giãn,

ế ể ệ ả ắ ụ ộ ủ ế do đó không còn kh năng co th t mà bi u hi n thi u máu c c b ch y u

ẹ do h p lòng ộ đ ng m ch ạ [3], [4].

ệ ườ ề ặ ặ B nh tim m ch ạ ở BN BTM th ơ ng im l ng v m t lâm sàng, có h n

ượ ụ ệ ẩ ặ ạ 50% BN đ c ch n đoán b nh ĐMV qua ch p m nh vành m c dù lâm

ườ ệ sàng hoàn toàn bình th ng, theo Bansal N . (2012) b nh nhân BTM đang

ị ớ ư ệ ề ấ ấ ơ ỉ ồ đi u tr v i TNT CK có d u hi u nh i máu c tim c p, nh ng ch có 44,4%

ự ụ đau ng c, 19,1% có ST chênh lên [37]. Wang L ắ . và cs (2006), ch p đa lát c t

ở ứ ự ệ ắ ĐMV BN BTM không có tri u ch ng đau th t ng c trên lâm sàng đã có

ệ ượ ệ ể ặ ớ ề ạ bi u hi n vôi hóa ĐMV n ng cùng v i hi n t ng vôi hóa nhi u đo n ĐM

ị ượ [128], Shaw L. J. và cs (2003) NC giá tr tiên l ủ ng c a các YTNC v iớ

ả ộ ậ ậ ấ ạ ầ ĐMV, tác gi nh n th y tình tr ng vôi hóa ĐMV là YTNC đ c l p, c n áp

ươ ọ ể ơ ở ệ ệ ụ d ng các ph ng pháp sàng l c đ phát hi n b nh ĐMV làm c s cho các

ự ề ế ệ ằ ạ ồ ờ ợ ị bi n pháp d phòng, đ ng th i đi u tr thích h p nh m h n ch nguy c t ơ ử

vong [119].

ự ở ắ ơ ữ ể ặ C n đau th t ng c ớ BN BTM cũng có nh ng đ c đi m khác so v i

ữ ệ ờ ơ ớ nh ng b nh nhân khác, BN BTM có CĐTN thì th i gian kéo dài h n so v i

ườ ư ộ ạ ẹ ơ ứ ớ bình th ứ ng nh ng m c đ đau thì l i nh h n. BN kém đáp ng v i các

ư ụ ố ườ ị ọ ặ thu c có tác d ng dãn ĐMV nh nitroglycerin đ ậ ng x t h ng ho c ng m

ữ ầ ượ ạ ộ d ướ ưỡ i l i. Nh ng BN BTM c n đ c ch p ụ đ ng m ch vành , can thi pệ

ể ủ ệ ờ ể ế ơ ị ớ s m, k p th i đ tránh c n đau tái phát và ti n tri n c a b nh [3], [4].

ệ ể ệ B nh nhân BTM có BTTMCB mãn tính càng ít có bi u hi n đau trên

ủ ế ượ ố ấ ư ụ ể ệ lâm sàng mà ch y u đ ế c bi u hi n khi có bi n c c p tính nh t t HA

ứ ộ ừ ộ ọ ế ặ ạ ặ ặ trong cu c l c máu ho c thi u máu m n tính m c đ v a ho c n ng, tăng

ố ớ ơ ể ạ ư ữ gánh th tích ngo i bào, THA hay nh ng stress khác đ i v i c tim thì l u

ể ươ ứ ượ ữ ự ượ l ng máu ĐMV không th tăng t ng ng đ ố ư c n a, s tái phân ph i l u

ị ạ ế ấ ườ ứ ấ ượ l ng máu vành b h n ch gây ra b t th ng ch c năng th t trái và làm

ự ứ ủ ệ ắ ặ ơ ổ ộ tăng nguy c đau th t ng c. Tri u ch ng n i tr i hay g p c a BTTMCB

ạ ở ủ ệ ạ ấ m n tính ặ ể BN BTM giai đo n 3 5 là bi u hi n c a suy tim c p ho c

ồ ể ẩ ỉ ự ế ế ệ ậ ạ ớ ổ m n. Vì v y, n u ch d a vào bi n đ i m i trên đi n tâm đ đ ch n đoán

ấ ộ ẽ ấ ấ ườ ệ BTTMCB đôi khi s r t khó vì xu t đ cao các b t th ồ ng đi n tâm đ ,

ị ặ ụ ệ ể ầ ệ ự không có giá tr đ c hi u mà c n d a vào ch p MSCT ĐMV đ có bi n

ợ ị ề pháp theo dõi và đi u tr thích h p [3].

ạ ố ị ườ ấ ở ạ ặ ố ị ệ R i lo n nh p th ng g p là r i lo n nh p th t BN b nh ĐMV do

ế ị ổ ơ ươ ấ ư ừ ủ ở BTM. Do t bào c tim b t n th ng b i các ch t d th a c a quá trình

ể ả ườ ế chuy n hóa không đào th i ra ngoài theo con đ ậ ng th n ti ệ t ni u nên

ấ ơ ổ ơ ể ứ ễ ộ ộ ng m vào các c quan và t ch c trong c th gây nhi m đ c n i sinh.

ủ ế ế ạ ớ ộ ơ ấ Cùng v i tác đ ng c a THA, thi u máu m n tính và thi u máu c tim, nh t

ệ ạ ắ ọ ấ là tình tr ng l ng đ ng canxi làm xu t hi n các trung tâm kích thích phát ra

ệ ạ ạ ọ ị ườ nh p ngo i lai g i là ngo i tâm thu. BN BTM có b nh ĐMV th ấ ng có xu t

ệ ố ề ạ ạ ẳ ạ ố ỉ ị ị hi n r i lo n nh p m n tính, b n b và dai d ng. Các r i lo n nh p càng làm

ế ộ ể ệ ế ạ ặ ố ơ ủ cho r i lo n huy t đ ng, thi u máu c tim cũng n ng lên. Bi u hi n c a

ộ ố ế ứ ệ ặ ấ ấ ệ b nh ĐMV ở BTM n ng lên khi xu t hi n m t s bi n ch ng c p tính nh ư

ế ấ ụ ị thi u máu c p, t t HA trong lúc LMCK, ố THA k ch phát, tăng kali máu, r i

ạ ị lo n nh p [43].

ở ể ệ ệ ườ Ngoài ra, BN BTM có b nh ĐMV, bi u hi n lâm sàng th ng là

ữ ặ ổ ị ườ CĐTN không n đ nh ho c NMCT không ST chênh. Nh ng tr ợ ng h p này

ứ ả ả ồ ấ do thành ĐMV vôi hóa, căng c ng, gi m kh năng đàn h i, nên khi xu t

ệ ế ệ ặ ổ ồ ị ổ hi n CĐTN không n đ nh ho c NMCT trên đi n tâm đ không có bi n đ i

ể ể ấ ề đi n hình là ST chênh lên, nh t là ST chênh vòm ki u sóng Pardee. Đi u

ủ ể ế ệ ẩ này gây khó khăn trong ch n đoán và theo dõi ti n tri n c a b nh ĐMV

[43].

ậ ở ệ ề ị ị Do v y, ế ằ ỉ b nh nhân BTM tính có ch đ nh đi u tr thay th b ng

ạ ậ ả ầ ề ầ ạ th n nhân t o chu k ỳ c n ph i t m soát v BTTMCB m n tính, là c s ơ ở

ượ ơ ộ ử ở ệ ị ớ ề ậ ạ tiên l ng nguy c đ t t ỳ b nh nhân đi u tr v i th n nhân t o chu k .

ộ ố ươ ệ ẩ ở ệ 1.2.3. M t s ph ng pháp ch n đoán b nh ĐMV ệ b nh nhân b nh

ậ ạ th n m n tính

ầ ươ ệ ẩ ượ ế H u h t các ph ng pháp ch n đoán b nh ĐMV cũng đ ụ c áp d ng

ệ ệ ậ ạ ạ ố cho b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i.

ệ ẩ ạ ộ 1.2.3.1. Lâm sàng ch n đoán b nh đ ng m ch vành

ự ệ ế ẩ ạ Ch n đoán b nh ĐMV trên lâm sàng d a vào tình tr ng thi u máu

ự ủ ứ ệ ơ c tim qua khai thác tri u ch ng đau ng c c a BN. Trên lâm sàng CĐTN

ị ẩ ể ể ặ ồ đi n hình có giá tr ch n đoán g m các đ c đi m sau [12],[20]:

ị ướ ươ ứ ặ ố V trí và h ng lan: sau x ng c, lan xu ng m t trong cánh tay

ư ươ trái, cũng có khi lan lên vai, ra sau l ng, lên x ổ ng hàm, răng, c .

ứ ệ ấ ả ạ ắ ở Hoàn c nh xu t hi n: kh i phát sau g ng s c hay l nh.

ơ ồ ư ị ẹ ấ ị ở ự Tính ch t: đau m h nh b ch n, b đè ép ng c.

ắ ờ Th i gian: ng n, kéo dài không quá vài phút.

ả ặ ơ ố ỉ Gi m khi ngh ng i ho c dùng thu c giãn vành (nitroglycerin…).

ươ ẩ ậ 1.2.3.2. Các ph ự ng pháp ch n đoán d a vào c n lâm sàng:

ồ ệ + Đi n tâm đ

ọ ệ ệ ể ạ ộ Đây là m t thăm dò nhanh đ sàng l c b nh ĐMV, có 3 lo i đi n tâm

ồ ắ ứ ệ ệ ồ ỉ ồ đ trên lâm sàng là đi n tâm đ lúc ngh , đi n tâm đ g ng s c, holter

ộ ố ự ệ ệ ạ ổ đi n tim [1],[3]. D a vào thay đ i hình d ng m t s sóng trên đi n tâm đ ồ

ạ ử ư ệ ể ẩ có th giúp ch n đoán b nh ĐMV nh : có sóng Q ho i t (NMCT cũ), ST

ệ ổ ứ ể ẳ ố ỗ ươ chênh xu ng, c ng, th ng đu n. Có th phát hi n t n th ng khác kèm

ư ề ạ ấ ơ theo nh block nhánh, phì đ i th t, ti n kích thích…Trong c n đau có th ể

ế ấ ặ ổ ố th y bi n đ i ST và T (ST chênh xu ng, T âm) ho c ST chênh lên khi có

ể ấ ẩ ơ ồ ồ ị ệ nh i máu c tim c p). Ngoài ra, đi n tâm đ có th giúp ch n đoán đ nh

ổ ị ươ ế ủ ạ ậ ồ ộ khu v trí t n th ệ ng ĐMV. H n ch c a đi n tâm đ là đ nh y và đ ộ

ế ố ệ ề ệ ạ ậ ệ ặ đ c hi u không cao, b nh nhân b nh th n m n tính có nhi u y u t gây

nhi u. ễ

ấ ấ + Các d u n men tim

ấ ấ ệ ườ ượ ử ụ ấ Các d u n men tim là xét nghi m th ng đ ệ c s d ng nh t hi n

ứ ệ ể ậ ấ ạ ộ ờ nay đ nh n di n BN nghi ng có h i ch ng m ch vành c p, giúp xác

ở ữ ể ệ ẩ ẩ ị đ nh ch n đoán nh ng BN mà đi n tim không th ch n đoán đ ượ c.

ấ ấ ệ ặ ả ạ ọ Trong các d u n sinh h c trên các troponin tim nh y c m, đ c hi u cho

ấ ượ ạ ộ tim và cung c p thông tin tiên l ấ ứ ng cho BN h i ch ng m ch vành c p.

ấ ấ ạ ượ ự ọ Các troponin cũng là các d u n tim m ch đ ộ c l a ch n cho BN h i

ứ ệ ạ ấ ệ ch ng m ch vành c p, tuy nhiên men tim cũng tăng trong b nh nhân b nh

ạ ạ ậ ố th n m n giai đo n cu i [3].

+ Siêu âm tim:

ị ủ ồ Giá tr c a siêu âm tim g m siêu âm 2D, 3D và Doppler tim là tìm

ư ả ữ ế ệ ạ ậ ộ ố nh ng r i lo n v n đ ng vùng trong b nh ĐMV n u có nh gi m co bóp,

ứ ạ ố không co bóp, r i lo n co bóp khu trú [12],[20]... .Đánh giá ch c năng tim

ệ ơ và các b nh tim kèm theo (van tim, màng tim, c tim…).

ế ủ ệ ạ ẩ H n ch c a siêu âm tim trong ch n đoán b nh ạ ộ đ ng m ch vành là

ụ ộ ườ ộ ặ ệ ề ậ ộ ph thu c ng i làm, có đ nh y và đ đ c hi u không cao nhi u trên

ặ ệ ệ ệ ậ ạ ạ ố lâm sàng, đ c bi t trên b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i có

ươ ổ t n th ng tim t ừ ướ tr c nên cũng không chính xác.

ầ ươ ộ ộ ạ g n đây ph ạ ng pháp siêu âm tim n i m ch + Siêu âm n i m ch:

ạ ấ ộ ồ ớ ớ ớ (Intravascular ultrasound IVUS) cho th y rõ 3 l p g m l p n i m c, l p

ị ướ ữ ạ ộ ớ ỏ gi a, áo ngoài. L p n i m c m ng nên trên IVUS hay b c tính quá

ứ ả ớ ố ệ ơ m c. Các l p ngoài cho hình nh t t và phân bi t rõ ràng h n. IVUS

ấ ủ ề ệ ữ ấ ả ọ ả không nh ng cung c p các thông tin v b nh h c và b n ch t c a m ng

ể ặ ổ ươ ế ị ư ơ ữ x v a, đ c đi m t n th ng mà còn giúp đ a ra các quy t đ nh lâm sàng.

ươ ố ấ ả ờ ỏ ề ấ ạ ộ Đây là ph ệ ng ti n t t nh t tr l i câu h i v c u trúc đ ng m ch vành

ơ ữ ơ ủ ệ ả ả ứ và m ng x v a h n là đánh giá ch c năng và sinh lý b nh c a m ng x ơ

ể ươ ơ ữ ả ữ v a, có th giúp đánh giá t ố ơ ở t h n ổ các t n th ng có m ng x v a không

ổ ấ ị ượ ổ ươ ơ ữ ứ ỡ n đ nh. IVUS còn cho ta th y đ c các t n th ng x v a n t v gây ra

ứ ấ ổ ươ ạ ả ộ h i ch ng vành c p, m ng vôi hóa trong t n th ớ ng m ch. Tuy nhiên, v i

ệ ậ ạ ạ ố ươ ệ b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i tính đây là ph ẩ ng pháp ch n

ử ụ ữ ệ ế ạ đoán can thi p nên có nh ng h n ch khi s d ng [103], [123].

ụ ộ ưở ừ + Ch p c ng h ng t tim (MRI)

ụ ộ ưở ừ ươ ệ ẩ ả ng t ộ là m t ph ng ti n ch n đoán hình nh ph ổ Ch p c ng h

ả ầ ễ ế ạ ố ậ bi n và không gây nhi m x , do v y an toàn cho c th y thu c và BN,

ượ ụ ộ ệ ề ế ả ỷ ỉ ị đ ậ c ch đ nh trong kh o sát b nh tim thi u máu c c b . Nhi u k thu t

ượ ứ ể ằ khác nhau đ ổ c dùng đ đánh giá ch c năng tim b ng MRI. Các chu i

ậ ố ủ ể ề ớ ộ MRI m i cho phép đánh giá chuy n đ ng 3 chi u c a tim, v n t c dòng

ả ồ ố ơ máu hay kích th ướ ổ c ủ nh i máu c tim. Đánh giá kh năng s ng còn c a

ữ ế ệ ể ọ ơ ị ơ c tim là vô cùng quan tr ng đ phát hi n nh ng vùng c tim b thi u máu

ể ề ộ ố ệ ị ượ ướ ụ c c b s ng sót có th đi u tr can thi p đ c. MRI t ứ ắ i máu g ng s c

ệ ộ ươ ổ ậ ể ệ ế hi n nay là m t ph ng pháp n i b t, chính xác đ phát hi n thi u máu

ượ ử ụ ệ ậ ạ ơ c tim đ ệ c s d ng cho b nh nhân b nh th n m n tính [1], [21].

ạ ạ ụ + Ch p phóng x h t nhân

ệ ạ ả ự ủ ạ ạ Nguyên lý c a vi c t o nh phóng x trong tim m ch d a trên các

ứ ệ ặ ấ tín hi u b c xa (tia gamma ho c tia X) phát ra do phân rã các ch t đánh

ạ ằ ể ạ ộ ấ d u có ho t tính phóng x b ng m t máy gamma. Tinh th Natri Iodide

ế ả ạ ớ ớ ệ ớ l n có kh năng ch p sáng khi ti p xúc v i các photon t o ra các tín hi u

ướ ạ ậ ạ ầ ỹ ượ d i d ng xung. Đ u ghi trong k thu t x hình PET đ c thi ế ế ể t k đ

ệ ử ữ ệ ươ phát tín hi u nh ng positron (đi n t ệ mang đi n tích d ả ng). Hình nh

ứ ộ ậ ộ ụ ủ ấ ấ ộ ủ c a các ch t đánh d u ph thu c vào m t đ và m c đ phân rã c a các

ướ ơ ươ ạ positron này. X hình SPECT t ớ i máu c tim v i Tc99m là ph ng pháp

ớ ộ ộ ặ ệ ạ ẩ ẩ ộ ạ ệ ch n đoán v i đ nh y và đ đ c hi u trong ch n đoán b nh đ ng m ch

ư ượ ơ vành là 89% và 76% [12]. Đánh giá l u l ọ ng máu c tim là quan tr ng

ả ồ ơ ướ ồ trong hình nh nh i máu c tim và kích th ệ c vùng nh i máu, phát hi n

ộ ơ ứ ướ ứ ụ ế ắ ơ thi u máu c c b c tim do g ng s c. Các nghiên c u t i máu c tim

ượ ụ ệ ạ ẩ ớ ộ ị đ c dùng v i m c đích ch n đoán xác đ nh b nh đ ng m ch vành là

ủ ượ ủ ể ươ nguyên nhân c a suy tim. Tuy nhiên, nh c đi m c a ph ng pháp là

ượ ươ ủ ộ ạ không đánh giá đ ứ ộ ổ c m c đ t n th ng c a đ ng m ch vành [21], [128].

ụ ắ ớ + Ch p c t l p vi tính đa dãy ĐMV (MSCT)

ệ ậ Ch p ụ CLVT đa dãy ĐMV là bi n pháp không xâm nh p, đánh giá

ứ ộ ẹ ề ệ ẹ ả ạ ố ươ t ng đ i chính xác v kh năng phát hi n h p m ch và m c đ h p so

ụ ướ ắ ạ ớ v i ch p m ch vành qui c. Tránh cho BN có nh ng ữ ự ơ c n đau th t ng c

ổ ả ả ạ ạ ộ ỹ ị ụ n đ nh ph i tr i qua ch p m ch vành xâm nh p ậ . H i tim m ch M và

ệ ử ụ ế ệ ỹ ộ h i đi n quang M đã khuy n cáo vi c s d ng CLVT ĐMV thay cho

ụ ạ ướ ố ớ ứ ch p m ch vành quy ư ệ c đ i v i các BN có tri u ch ng lâm sàng nh ng

ể ụ ứ ệ ấ ạ ắ ặ không có d u hi u trên ĐTĐ g ng s c ho c không th ch p m ch. Ch pụ

ằ ượ ể ạ ĐMV b ng MSCT đánh giá đ c đi m vôi hoá và tr ng thái MXV, dự

ươ ề ặ ệ ơ ả đoán nguy c x y ra b nh ệ ĐMV trong t ng lai. Đi u này đ c bi t quan

ế ề ạ ạ ọ ị tr ng v i ọ ớ BN và các nhà tim m ch h c, có k ho ch đi u tr và ph òng

ừ ộ ứ ạ ươ ượ ử ụ ố ng a h i ch ng m ch vành c p ấ . Ph ng pháp đ c s d ng t t cho BM

BTM [1], [20], [31].

ụ ộ ạ + Ch p đ ng m ch vành qua da

ộ ươ ấ ổ ị Là m t ph ị ẩ ng pháp xâm l n, giá tr ch n đoán xác đ nh t n th ươ ng

ứ ộ ổ ị ươ ẩ ẩ ĐMV, v trí, m c đ t n th ng. Đây là tiêu chu n vàng trong ch n đoán

ề ổ ươ ự ệ b nh ĐMV. Có nhi u cách đánh giá t n th ả ng ĐMV d a trên hình nh

ụ ộ ỗ ươ ữ ư ch p ĐMV qua da khác nhau. M i m t ph ng pháp có nh ng u nh ượ c

ự ế ụ ể ử ụ ế đi m và áp d ng th c t khác nhau. Có ít khuy n cáo s d ng ph ươ ng

ể ẩ ệ ệ ậ ạ pháp này đ ch n đoán b nh ĐMV cho BN b nh th n m n tính [12],[20].

ƯƠ Ụ Ẩ Ắ Ệ 1.3. PH NG PHÁP CH P ĐA LÁT C T CH N ĐOÁN B NH

Ộ Ạ Đ NG M CH VÀNH

ủ ươ 1.3.1. Nguyên lý c a ph ắ ụ ng pháp ch p đa lát c t

ươ ử ụ ự ụ Ph ệ ng pháp ch p MSCT d a trên nguyên lý s d ng chùm tia đi n

ụ ể ộ ộ ươ ụ ử ắ t b n vào m t m c tiêu không chuy n đ ng. Ph ng pháp ch p MSCT

ượ ầ ầ đ c Hounsfield G.N ệ ố . phát minh ra l n đ u tiên vào năm 1972. H th ng

ệ ả ộ ơ ộ ồ g m m t bóng phát tia X phát ra các tia m nh và b thu tín hi u đ n. Hình

ả ượ ự ị ủ ế ờ nh thu đ c nh vào s t nh ti n và quay c a bóng phát tia sau đó đ ượ c

ệ ạ ậ ủ ụ ệ ạ ỹ ộ b thu tín hi u thu l i. Hi n nay k thu t c a các máy ch p đã t o ra các

ượ ệ ầ ộ ộ vòng tr t toàn b bóng phát tia, b thu tín hi u, c n quay quanh BN s ẽ

ượ ệ ố ố ớ ậ ằ ộ đ c n i v i các b ph n tĩnh bên ngoài b ng h th ng các vòng tr ượ t.

ụ ể ằ ố ợ B ng cách đó bóng có th phát tia và quay liên t c xung quanh BN ph i h p

ụ ủ ể ằ ậ ỹ ị ớ ự v i s chuy n d ch c a bàn mà BN n m. K thu t ch p đa lát c t ắ đ ngộ

ạ ả ượ ạ ử ụ ươ ụ m ch vành và các hình nh đ c t o ra khi s d ng ph ng pháp ch p nói

ắ ố ụ ạ ọ ụ ụ trên g i là ch p xo n c hay qu t tr ấ [58]. Máy ch p MSCT đã có r t

ế ệ ề ầ ồ nhi u th h , bao g m 4, 6, 8, 16, 32, 64, 128, 256 và 320 dãy đ u thu tín

hi u.ệ

ầ ờ Năm 2002 máy 16 dãy ra đ i và năm 2005 máy 64 dãy đ u thu tín

ệ ượ ả ỗ ờ hi u ra đ i, thu đ c 64 hình nh sau m i vòng quay. Máy MSCT 64 dãy

ụ ự ế ể ộ ọ ỳ ể ồ ử ụ s d ng m t bi n chuy n chu k quanh tiêu c theo tr c d c Z đ đ ng

ố ượ ờ ả ế ự ắ ằ ớ ả ấ th i tăng g p đôi s l ng l p c t nh m c i ti n s phân gi ụ i theo tr c

ắ ả ạ ớ ộ ệ ệ ừ ươ ạ ừ ữ ọ d c và lo i tr nh ng xo n gi t o [60] t ố ổ ng đ i n . V i đ l ch đi n t

ệ ừ ủ ự ố ị ị đ nh c a chùm đi n t ữ trong ng phát tia thì tiêu c trung tâm xê d ch gi a 2

0 d n đ n ế

ả ự ươ ể ả ự ươ ẫ đi m khác nhau trên b n c c d ng. Do góc b n c c d ng là 7

ụ ụ ể ể ộ ộ ự s chuy n đ ng trên 2 tr c xuyên tâm và tr c Z chuy n đ ng xuyên tâm là

ệ ứ ụ ượ ộ ế ả ậ ở ở m t hi u ng ph đ ạ c tính đ n b i hình nh t o b i các thu t toán. Đ ộ

ộ ượ ể ả ề ỉ ạ ể ớ ủ l n c a chuy n đ ng Z đ c đi u ch nh đ 2 nh ghi l ể ế i sau bi n chuy n

ộ ượ ộ ử ề ộ ề ằ ẩ ớ v i m t l ọ ủ ặ ắ ng b ng m t n a b r ng m t c t chu n theo chi u d c c a

ệ b nh nhân [58], [60].

ươ ượ ữ ệ ộ Ph ng pháp MSCT ĐMV thu đ ầ ủ c d li u thô c a m t vùng c n

ậ ử ữ ệ ờ ộ ắ ờ ộ ừ thăm dò trong m t th i gian ng n. T các d li u này nh b ph n x lý vi

ụ ụ ệ ẽ ả ặ tính s cho ra các hình nh liên t c. M t khác do thu tín hi u liên t c trong

ố ả ể ả ắ ậ ờ kho ng th i gian ng n nên khi tiêm thu c c n quang có th thu nh n đ ượ c

ả ạ ạ ớ ậ ề ộ ồ ừ hình nh m ch máu t i vùng thăm dò v i đ m đ cao và đ ng đ u, t đó

ượ ả ộ ố ả ậ ự ề ặ ự d ng đ c nh 3D, hình nh đ m đ t ẳ i đa, d ng hình nhi u m t ph ng

ư ể ạ ượ ậ ủ c a các m ch máu, đây là u đi m v ộ ủ t tr i c a k ộ ỹ thu t MSCT đ ng

ạ m ch vành.

ả ầ ấ ướ ạ ấ Trên hình nh 3D cho th y c u trúc c n quan sát d ề i d ng 3 chi u

ể ặ ượ ự trong không gian. Đ c đi m này có đ c d a vào:

ọ ủ ộ ể ự ể ể ấ ổ ọ ộ S chuy n đ i hình h c c a các t a đ đ có th nhìn th y m t

ở ấ ỳ ộ ấ c u trúc b t k góc đ nào.

ệ ố ượ ử ụ ề ầ ọ H th ng bóng che đ ộ ấ c s d ng nhi u nh t và c n ch n m t

ề ặ ủ ấ ớ ấ ầ ợ ồ ngu n sáng phù h p v i c u trúc c n quan sát. B m t c a c u trúc này là

ấ ớ ấ ầ ắ ẳ ớ ồ ồ ấ tr ng nh t khi g n v i ngu n sáng nh t và th ng góc nh t v i ngu n sáng.

ữ ầ ấ ấ ầ ượ ạ ỏ Nh ng ph n che d u c u trúc c n tìm đã đ ụ c lo i b do áp d ng

ươ ế ướ ể ỗ ụ ữ ể ph ng pháp chi u sau tr ố ỉ c, đ m i tr c nhìn ch có nh ng đi m kh i

ườ ấ ượ ệ ớ ầ g n v i ng i quan sát nh t đ c hi n ra [58].

ố ả ự ề ặ ẳ ộ ượ ạ ừ D ng hình nhi u m t ph ng là m t kh i o đ c t o ra t ớ các l p

ự ế ắ ồ ớ ấ ỳ ặ ể ắ c t ngang x p ch ng lên nhau, có th tái d ng các l p c t theo b t k m t

ớ ậ ộ ố ẳ ả ự ế ph ng nào trong không gian. Hình nh v i đ m đ t i đa là s chi u các

ủ ổ ứ ế ẳ ộ ượ pixel c a t ặ ch c thăm dò lên m t m t ph ng. Khi góc chi u đ c xác

ế ộ ị đ nh, m t chùm tia chi u song song đi ngang qua vùng thăm dò. Chùm tia

ớ ỷ ọ ữ ề ấ ỉ ư này đi qua nhi u pixel nh ng ch có nh ng pixel v i t ớ tr ng cao nh t m i

ượ ự ế ề ươ ế ạ đ ấ c nhìn th y. Th c t có nhi u ph ng chi u khác nhau t o hình hình

ả ộ ố ậ ỷ ọ ỗ ổ ủ ượ ằ nh đ m đ t i đa. T tr ng c a m i t ứ ch c đ c mã hóa b ng thang

ạ ượ ệ ể ớ ữ ạ xám. V i các bi u hi n này đã lo i đ ế c nh ng h n ch liên quan đ n s ế ự

ưỡ ỷ ọ ộ ố ậ ậ ả ọ ự l a ch n ng ng t tr ng. Tuy v y, trên hình hình nh đ m đ t i đa

ữ ủ ể ấ ị ị không th xác đ nh v trí c a nh ng c u trúc khác nhau mà t ấ ả ề ượ c t c đ u đ

ữ ế ặ ấ ẳ ộ ở ướ ẽ chi u trên cùng m t m t ph ng. Nh ng c u trúc phía tr c s không tách

ệ ụ ữ ế ấ ậ ỏ ị bi ả t kh i nh ng c u trúc phía sau trên tr c chi u đã đ nh. Vì v y hình nh

ộ ố ắ ỏ ươ ầ ạ ả ự ậ đ m đ t i đa cũng c n ph i có thêm công đo n c t b t ng t ư nh khi

ể ạ ỏ ữ ụ ấ ầ ế ch p hình 3D đ lo i b nh ng c u trúc không c n thi t ra kh i tr ỏ ườ ng

ể ừ ượ ấ ả nhìn, đ t đó có đ c hình nh ĐMV rõ nét nh t [60].

ỉ ị ỉ ị ụ ộ ố ạ ắ 1.3.2. Ch đ nh, ch ng ch đ nh ch p đa lát c t 64 dãy đ ng m ch vành

ứ ế ậ ớ ọ Vũ Kim Chi (2013), v i lu n văn ti n sĩ y h c “Nghiên c u giá tr ị

ắ ớ ụ ệ ổ ươ ủ ủ c a ch p c t l p vi tính 64 dãy trong vi c đánh giá t n th ộ ng c a đ ng

ạ ả ề ấ ộ ế ữ ố ỉ m ch vành”, tác gi đã đ xu t m t cách chi ti ị t nh ng ch đ nh, ch ng ch ỉ

ệ ộ ư ụ ạ ị đ nh và qui trình ch p MSCT 64 dãy h đ ng m ch vành nh sau [5]

ị ỉ 1. Ch đ nh

ị ệ ệ ả ạ ộ ứ ộ ừ ằ B nh nhân có kh năng b b nh đ ng m ch vành m c đ v a b ng

ướ ổ ươ ượ ể ệ ệ ồ các thăm dò tr c đây, t n th ng đã đ c th hi n trên đi n tâm đ và

ứ ệ ắ nghi m pháp g ng s c.

ị ệ ư ư ệ ấ ơ ế B nh nhân có nguy c cao b b nh ĐMV nh ng ch a th y có bi n

ứ ệ ể ệ ặ ắ ồ ổ ỏ đ i r trên đi n tâm đ ho c không th làm nghi m pháp g ng s c.

ị ệ ư ệ ệ ả ồ B nh nhân có kh năng b b nh ĐMV nh ng đi n tâm đ không có

ế ổ bi n đ i và men tim không tăng.

ị ệ ệ ề ệ ả ồ B nh nhân có nhi u kh năng b b nh ĐMV, đi n tâm đ có ST

ặ chênh lên và/ho c men tim tăng.

ơ ắ ệ ể ệ B nh nhân có nguy c m c b nh ĐMV (thang đi m Framingham).

ấ ườ ộ ờ Nghi ng có b t th ạ ng đ ng m ch vành.

ủ ầ ạ ầ ố ả ẩ C n đánh giá tình tr ng c u n i ch vành và gi i ph u ĐMV ở

ự ệ b nh nhân có đau ng c.

ự ở ệ ướ Đau ng c ặ b nh nhân đã đ t stent ĐMV tr c đó.

ẹ ầ ạ ả ẩ C n đánh giá tình tr ng tái h p trong stent và gi i ph u ĐMV sau

ệ can thi p ĐMV qua da.

ố ỉ ị 2. Ch ng ch đ nh

ố ả ị ứ D ng thu c c n quang.

ố ị ạ Có r i lo n nh p tim.

ậ Suy th n (Creatinin > 150 μmol/l).

ự ấ ổ ơ ồ ị Đau ng c không n đ nh, nh i máu c tim c p.

ệ ạ ạ ố ố ả ề R i lo n đông máu, r i lo n đi n gi i nhi u.

ư ễ ể ạ ượ Tình tr ng nhi m trùng ch a ki m soát đ c.

ủ ế ạ ố ệ ề ộ Theo khuy n cáo c a h i Tim m ch qu c gia Vi ẩ t Nam v ch n

ụ ộ ạ ử ế ệ đoán và x trí b nh tim thi u máu c c b m n tính

ọ ộ ệ ụ ỉ ị ạ H i Tim m ch h c Vi t Nam (2011), ch đ nh ch p MSCT ĐMV [20]

ứ ộ ạ ộ Đánh giá m c đ vôi hóa đ ng m ch vành

ể ệ ư ệ Có th đánh giá ở b nh nhân ứ không có tri u ch ng nh ng nguy c ơ

ướ ệ b nh ệ ạ ộ đ ng m ch vành cao (theo các ộ ơ ắ c tính nguy c m c b nh đ ng

ạ m ch vành trong 10 năm 10% 20%).

ắ ở ứ ư ữ ệ Căn nh c ơ ệ nh ng BN không tri u ch ng nh ng nguy c b nh

ừ ướ ơ ắ ệ ĐMV v a (theo các c tính nguy c m c b nh ĐMV trong 10 năm 6%

10%).

ế ở ư ứ ệ Không nên ti n hành BN không có tri u ch ng nh ng nguy c ơ

ấ ướ ơ ắ ệ b nh ĐMV th p (theo các c tính nguy c m c ĐMV trong 10 năm) t ừ <

6%.

ạ ộ ị ẹ MSCT xác đ nh h p đ ng m ch vành

ụ ạ ộ ị ỉ ọ ệ Không nên ch đ nh ch p MSCT đ ng m ch vành cho m i b nh

ứ ệ ể ọ nhân không có tri u ch ng đ sàng l c.

ị ỉ ở ệ ứ ệ Không nên ch đ nh b nh nhân có tri u ch ng mà các thăm dò

ướ ị ệ ạ ơ ộ ỉ tr c đó đã ch ra nguy c cao b b nh đ ng m ch vành.

ể ỉ ị ở ệ ệ Có th ch đ nh ứ b nh nhân có tri u ch ng mà các thăm dò tr ướ c

ắ ệ ơ ừ ạ ộ ỉ đó ch ra nguy c v a m c b nh đ ng m ch vành.

ỉ ị ở ệ ệ ắ Cân nh c ch đ nh ứ b nh nhân có tri u ch ng mà các thăm dò tr ướ c

ơ ấ ạ ộ ỉ ị ệ ch ra nguy c th p b b nh đ ng m ch vành.

ị ằ ề ệ ỉ ộ ị + B nh nhân BTM GĐC có ch đ nh đi u tr b ng TNT CK thu c

ư ệ ơ ườ nhóm BN có nguy c cao b nh ĐMV nh ng b nh ệ th ể ng không có bi u

ư ậ ể ế ệ ầ ặ ẩ hi n lâm sàng cũng nh c n lâm sàng, di n ti n th m l ng, ch n đoán

ụ ể ố ượ ư ế ạ TMCTCB m n tính ch a có khuy n cáo c th cho nhóm đ i t ng này.

ả ự ụ ẽ ế ả ầ ả ớ K t qu d ng hình s cho hình nh ĐMV g n v i hình nh ch p ĐMV

ượ ứ ộ ị ề ả c n quang, ĐMV đ c đánh giá chính xác v vôi hóa, MXV, m c đ , v trí

ượ ư ộ ươ ẩ ẹ h p. MSCT ĐMV đ c coi nh m t ph ữ ng pháp ch n đoán an toàn, h u

ích [31], [40].

ả ẩ ố ơ ị ỉ + Ch đ nh MSCT có b m thu c c n quang giúp ch n đoán BN có

ứ ụ ệ ế ơ thi u máu c tim c c b ầ ọ ộ mà lâm sàng không có tri u ch ng. Các l n l c

ạ ỏ ả ụ ẽ ưở ế máu sau khi ch p MSCT s giúp lo i b nh h ố ả ủ ng n u có c a thu c c n

ụ ệ ạ ổ quang trong khi ch p, không làm thay đ i tình tr ng b nh nhân.

ổ ươ ụ ộ ả ạ ị 1.3.3. Xác đ nh t n th ng đ ng m ch vành trên hình nh ch p đa lát

c t ắ

ể ạ ộ 1.3.3.1. Cách tính đi m vôi hóa đ ng m ch vành

ể ộ ị ươ ượ ự Xác đ nh đi m vôi hóa là m t ch ng trình đ c xây d ng cho máy

ụ ể ể ọ ượ ớ ch p MSCT g i là đi m Agatston. Đi m Agatston đ c gi ầ ệ ầ i thi u l n đ u

ự ệ ể ụ ủ vào năm 1990 d a vào bi u hi n vôi hóa ả ĐMV c a hình nh ch p MSCT.

́ ử ụ ề ầ ẵ ̉ S d ng ph n m m Smart Score có s n trong máy tính, tinh điêm vôi

́ ̀ ủ ấ ả ̉ ư ể ạ ộ ộ ị ̣ cua t ng vi tri đ ng m ch vành, sau đó c ng đi m c a t t c các v trí đ ể

ượ ộ ệ ố ủ ộ ủ ạ ̉ ̉ đ ủ c điêm vôi c a đ ng m ch vành đó, điêm vôi c a toàn b h th ng c a

ủ ấ ả ể ộ ổ ộ ̉ ệ b nh nhân là t ng c ng điêm vôi c a t ạ t c các đ ng m ch vành, đi m vôi

̀ ượ ọ nay đ ể c g i là đi m Agatston.

2 x di n tích vùng vôi

ủ ể ể ệ Đi m vôi hóa c a vùng = đi m vôi hóa/1mm

ệ ố ủ ừ ừ ể ạ hóa (mm2). Đi m vôi hóa c a toàn h th ng m ch: t ng nhánh, t ng đo n ạ

ượ ủ ấ ả ể ằ ắ ổ đ c tính b ng t ng đi m vôi hóa c a t t c các lát c t.

ữ ơ ả 1.3.3.2. Đánh giá m ng v a x

ơ ữ ữ ữ ẽ ả S có nh ng m ng x v a có vôi hóa và nh ng MXV không vôi hóa.

ộ ơ ữ ụ ứ ẽ ộ ỷ ọ Tùy thu c m c đ x v a mà trên phim ch p MSCT s có t tr ng dao

ế ắ ọ ỷ ọ ể ộ đ ng, n u MXV không l ng đ ng vôi thì t ả tr ng có th < 50 HU, m ng

ợ ỷ ọ ả ỷ ọ ẽ ỗ h n h p t tr ng 50 – 120 HU, m ng vôi t ệ tr ng s > 120 HU, phát hi n

ả m ng x v a ả ơ ữ , m ng vôi t ỷ ệ ầ ượ l n l l t là 93% và 98% [82], [55].

ạ ộ ẹ 1.3.3.3. Đánh giá h p đ ng m ch vành

ươ ệ ả Trên ph ồ ng di n nhánh, có ĐMV ph i và ĐMV trái, ĐMV trái g m

ố ướ ể ố ọ ị ấ thân chính, ĐM xu ng tr ổ c trái, ĐM mũ. Đ th ng nh t cách g i v trí t n

ươ ệ ố ạ th ng, Kaiser C . và cs (2005) chia h th ng ĐMV thành 16 đo n [73]

ể ẹ ể ề ạ ặ ị ị Đánh giá đ c đi m h p ĐMV có th xác đ nh v trí, chi u dài đo n b ị

ế ự ệ ẹ ạ ẹ h p, % thi t di n lòng m ch b h p ị ẹ , h p ĐMV trên MSCT có d báo âm

ự ươ ứ tính 99 100%, d báo d ng tính 95 98% [31], [48]. Căn c vào t ỷ ệ % l

ế ứ ộ ẹ ừ ộ ị ẹ ệ ộ thi t di n lòng ĐM b h p, chia ra các m c đ h p t ế đ 0 đ n đ 5.

ẹ ạ ộ Đ 0: hoàn toàn không có h p lòng m ch.

ộ ườ ạ ẹ Đ I: h p < 25% đ ng kính lòng m ch.

ẹ ừ ộ ườ ạ Đ II: h p t 25% 49% đ ng kính lòng m ch.

ẹ ừ ộ ườ ạ Đ III: h p t 50% 69% đ ng kính lòng m ch.

ẹ ừ ộ ườ ạ Đ IV: h p t 70 89% đ ng kính lòng m ch.

ộ ườ ạ ẹ Đ V: h p ≥ 90% đ ng kính lòng m ch.

ộ ẹ ứ ự ề ệ ể ị ợ D a vào m c đ h p đ có bi n pháp theo dõi, đi u tr thích h p.

ượ ẹ ế ệ Đ c cho là h p có ý nghĩa khi thi ạ t di n lòng m ch ≥ 50% [32].

ắ ở ệ ạ ậ ị ụ 1.3.4. Giá tr ch p đa lát c t ệ b nh nhân b nh th n m n

ụ ắ ộ ươ ứ ẩ Ch p đa lát c t ĐMV là m t ph ấ ng th c ch n đoán không xâm l n

ế ệ ẹ ệ ằ ắ nh m phát hi n h p, MXV và vôi hóa ĐMV. Th h máy 64 lát c t có đ ộ

ả ượ ớ ộ ệ ộ phân gi ẹ i cao, h p ĐMV đ ạ c phát hi n v i đ nh y 98,5%, đ chuyên

ự ự ươ 96,0%, d báo âm tính 99 – 100%, d báo d ng tính 95 – 98% [31], [48].

ậ ấ ươ ứ ớ Shaw L. J. và cs (2003) nh n th y, t ứ ng ng v i các m c CACS 11 100;

ươ ố 101 400; 401 1000 và > 1000 thì NCTV t ng đ i 1,64; 1,74; 2,54 và

ề ớ ỉ ỷ ệ ố 4,03 khi so v i CACS < 10. Sau khi đi u ch nh các YTNC, t s ng sau 5 l

ữ năm là 99% cho nh ng BN có CACS < 10 [119]. Mohamed F. B . và cs

ố ượ ị ẹ ở ả (2011) kh o sát s l ng ĐMV b h p trên MSCT các BN BTM đang

ị ớ ẽ ẹ ề ậ ấ ữ đi u tr v i TNT CK nh n th y nh ng BN có h p 2 nhánh ĐMV s có

ư ậ ữ ẽ ẹ ơ CACS cao h n nh ng BN h p 1 nhánh, nh v y CACS s tăng cùng v i s ớ ự

ị ẹ ồ ạ ở ấ ả tăng nhánh ĐMV b h p [89]. M XV ĐMV t n t ạ ủ t c các giai đo n c a i t

ấ ở ư ọ ạ ộ ở BTM, nh ng nghiêm tr ng nh t giai đo n 5 và m t ít ạ giai đo n 3 và 4

ủ ằ ươ [91]. NC c a Joosen I. A . và cs (2012) b ng ph ng pháp MSCT ĐMV ở

ả ấ ỷ ệ ố ượ đ i t ạ ng BTM các giai đo n khác nhau, tác gi th y t l BN có MXV là

ồ 59,6% [71]. Min J. K. và cs (2011) v i ớ NC ACCURACY g m 230 BN có

ự ổ ệ ể ắ ơ ị ượ ụ ế bi u hi n c n đau th t ng c n đ nh đ ụ c ti n hành ch p MSCT và ch p

ệ ả ườ ợ ĐMV c n quang đã phát hi n 24,8% tr ẹ ng h p ĐMV h p 50% và 13,9%

ườ ứ ộ ẹ ủ ẹ ẹ ẩ ợ ị tr ng h p h p 70%. Giá tr ch n đoán h p và m c đ h p c a 2 ph ươ ng

ươ ươ ế ả ế pháp t ng đ ng nhau, song k t qu MSCT còn cho bi t thêm s l ố ượ ng

ơ ữ ể ả các đi m vôi hóa và m ng x v a [87].

Ụ Ẩ Ệ Ị Ắ 1.4. GIÁ TR CH P ĐA LÁT C T TRONG CH N ĐOÁN B NH

Ộ Ứ Ừ Ạ Đ NG M CH VÀNH T CÁC NGHIÊN C U

ươ ụ ượ ụ ẩ Ph ng pháp ch p MSCT đã đ c áp d ng vào thăm dò, ch n đoán

ớ ờ ổ ươ ệ ệ b nh ĐMV ngay khi m i ra đ i. Khi so sánh các t n th ng phát hi n trên

ả ụ ớ ế ả ả MSCT v i k t qu ch p ĐMV c n quang qua da, các tác gi ấ ậ đã nh n th y

ợ ủ ươ ượ ị ủ ích l i c a ph ẩ ng pháp trong ch n đoán và tiên l ng. Giá tr c a ph ươ ng

ỉ ể ệ ẩ ẩ ị pháp không ch th hi n trong ch n đoán xác đ nh mà còn trong ch n đoán

ạ ừ ệ ụ ặ ượ ẩ lo i tr b nh ĐMV. M c dù, ch p ĐMV đ c coi là tiêu chu n vàng trong

ể ổ ươ ụ lâm sàng đ đánh giá t n th ng ĐMV. Tuy nhiên, ch p ĐMV cũng có

ấ ị ụ ữ ể ế ạ ả ặ nh ng h n ch nh t đ nh. Ch p ĐMV không th đánh giá dòng ch y ho c

ứ ộ ấ ủ ơ ữ ư ả ế ả ố ị đánh giá huy t kh i cũng nh b n ch t c a m ng x v a, m c đ và v trí

ủ c a vôi hóa [20].

ố ớ ự ộ ậ ệ ệ ệ ậ ạ ấ B nh th n m n là YTNC đ c l p đ i v i s xu t hi n b nh ĐMV.

ở ề ớ ơ ĐMV BN BTM có nhi u MXV h n so v i BN không có ạ ậ ệ b nh th n m n

ể ẩ ổ ươ ụ [125]. Arad Y. và cs (2005) áp d ng MSCT đ ch n đoán t n th ng ĐMV

ở ố ượ ị ự ấ ậ ổ 4.903 đ i t ng 50 70 tu i, nh n th y CACS có giá tr d báo nguy c ơ

ệ ệ ồ ơ ớ ồ ộ ậ đ c l p và chính xác b nh ĐMV h n so v i đi n tâm đ , siêu âm tim, đ ng

ử ụ ơ ệ ể ầ ờ ể th i MSCT còn s d ng đ phân t ng nguy c b nh ĐMV theo thang đi m

ụ Framingham [35]. Abbott R.D. và cs (2007) ch p MSCT ạ ộ đ ng m ch vành

ổ ừ ể ị ượ ả ậ cho 224 BN tu i t ị 84 96 đ xác đ nh giá tr tiên l ng, tác gi ấ nh n th y

ế ườ ợ NCTV gia tăng theo CACS. N u CACS < 10 thì không tr ng h p nào t ử

ừ ế ơ ử ế vong. N u CACS t 10 đ n 100 thì nguy c t vong 13,2/1.000 BN/năm.

ậ Khi CACS > 1.000 thì NCTV là 48,6/1.000 BN/năm [30]. Vì v y, MSCT là

ề ư ể ậ ấ ẩ ộ ỹ ệ m t k thu t không xâm l n, có nhi u u đi m trong ch n đoán b nh

ở ớ ươ ẩ ả ĐMV BN BTM so v i ph ng pháp ch n đoán hình nh khác [31], [43],

[48].

ộ ố ế ả ả ề ị ẩ ả ủ B ng 1.3. K t qu c a m t s tác gi v giá tr ch n đoán cuà MSCT

Báo cáo Độ Độ Tiên đoán Tiên đoán Tác giả phân tích nh yạ chuyên ngươ d âm

Phùng T Kiên

[16] 2009 98 BN 392 nhánh 1.407 đo nạ 97,0 86,0 76,0 45,0 84,0 90,0 87,0 80,0 67,0 82,0 89,0 94,0

Ng V Công 142 BN 91,8 98,8 98,8 91,8

[7] 2012 Abdulla J. 1.740 BN 98,5 96,0 92,0 99,0

6.960 nhánh 86,0 96,0 83,0 96,5

[31] 2007 Budoff M. J. > 50% 95,0 83,0 64,0 99,0

≥ 70% 94,0 83,0 48,0 99,0 [41] 2008

ệ ả ạ ộ ằ Koukoulak M. và cs (2012) kh o sát b nh đ ng m ch vành b ng

ở ệ ớ ổ MSCT 2 nhóm b nh nhân BTM và không BTM v i tu i, gi ớ ươ i t ồ ng đ ng.

ả ệ ậ ấ ớ Tác gi nh n th y b nh nhân BTM có 79,6% vôi hóa ĐMV so v i nhóm

ế ố ứ ệ ậ ạ ư ậ ch ng là 59,2% [76]. Nh v y, b nh th n m n là y u t ơ ộ ậ nguy c đ c l p

ứ ộ ế ế ể ạ ủ ệ ủ c a vôi hóa và m c đ vôi hóa liên quan đ n ti n tri n, giai đo n c a b nh

ố ượ ẹ ẩ ở ệ ậ [111]. S l ng ĐMV h p > 50% kh u kính BN b nh th n m n t ạ ươ ng

ớ ổ ể ậ quan thu n v i t ng đi m vôi hóa [88]. Filgueira A . và cs (2011) sàng l cọ

ứ ộ ở ệ ư ọ ệ ậ ạ m c đ vôi hóa ĐMV b nh nhân b nh th n m n ch a l c máu chu k ỳ

ấ ườ ợ ậ ằ b ng MSCT, nh n th y 50% tr ị ể ng h p có trung v đi m vôi hóa là 120

ườ ể ợ ớ ị (31 584) HU và 19% tr ng h p có đi m vôi hóa > 400 v i trung v là 736

ư ữ ệ ế ả ụ (527 – 1.012) HU, theo k t qu NC nh ng b nh nhân BTM ch a áp d ng

ế ậ ề ệ ề ấ ị ườ ợ bi n pháp đi u tr thay th th n đã có r t nhi u tr ng h p vôi hóa ĐMV,

ế ố ể ệ ể ạ đây là bi u hi n liên quan đ n r i lo n chuy n hóa canxi phospho và PTH,

ố ớ ệ ạ ộ Ở ệ ư là YTNC đ i v i b nh đ ng m ch vành [56]. b nh nhân BTM ch a áp

ệ ề ậ ị ấ ế ậ ụ d ng các bi n pháp đi u tr thay th th n, Russo D. và cs (2011) nh n th y

ẽ ị ữ ể ơ ồ nh ng BN có đi m vôi hóa > 100 HU s b NCTV do nh i máu c tim

ữ ể ề ớ ơ ổ ớ nhi u h n so v i nh ng BN có t ng đi m vôi hóa < 100 HU v i HR là

ượ ươ ọ ệ ố ơ 4,11[113]. MSCT đ c xem là ph ng pháp sàng l c b nh ĐMV t t h n so

ư ụ ẹ ả ặ ỉ ệ ớ v i ch p ĐMV c n quang khi ch a có h p rõ ho c ch có YTNC b nh

ở ứ ấ ạ ộ đ ng m ch vành m c th p và trung bình [107].

ả ạ ộ ở ể He J. và cs (2012) kh o sát đi m vôi hóa đ ng m ch vành 2.018

ế ố ề ỉ ơ ệ ộ ệ b nh nhân BTM, sau khi đi u ch nh các y u t ạ nguy c b nh đ ng m ch

ổ ớ ế ạ ố ố vành: tu i, gi i, hút thu c lá, tăng huy t áp, ĐTĐ, r i lo n lipid máu, d ư

ả ể ậ ấ ỷ ấ cân, béo phì, tác gi nh n th y đi m vôi hóa ĐMV có t ớ su t chênh v i

ế ế ế canxi huy t thanh là 1,20; phospho huy t thanh là 1,21 và PTH huy t thanh

là 0,83 [67].

ử ụ ể ể ố Joosen I. A. và cs (2012) s d ng MSCT đ tìm hi u m i liên quan

ứ ộ ẹ ố ượ ữ ể ạ ớ gi a đi m vôi hóa, m c đ h p ĐMV v i giai đo n BTM. Đ i t ồ ng g m

ậ ớ ườ ừ ế ẹ ả ả ứ ọ ầ 3 nhóm v i m c l c c u th n bình th ng, gi m nh và v a, k t qu cho

ấ ở ứ ọ ầ ừ ả ậ ơ th y ớ BN BTM m c l c c u th n gi m v a CACS tăng cao h n so v i 2

ạ ứ ọ ầ ậ ớ ườ nhóm còn l i. So v i BN có m c l c c u th n bình th ứ ng, BN BTM m c

ứ ộ ừ ớ ệ ẹ ớ ộ đ nh đã phát hi n MXV v i OR = 1,67; m c đ v a v i OR = 2,36 [71].

ể ổ ớ ở T ng đi m vôi hóa liên quan có ý nghĩa v i NCTV ể BN BTM, BN có đi m

(cid:0) ể ớ ơ vôi hóa > 100 có NCTV cao h n so v i BN có đi m vôi hóa ớ 100 v i HR =

4,11 [113].

ế ố ể ớ Đi m vôi hóa ĐMV trên MSCT là y u t ơ ộ ậ nguy c đ c l p v i các

ể ự ơ ử ề ơ ố ọ ế ố y u t nguy c truy n th ng đ d báo nguy c t vong do m i nguyên

ệ nhân [119]. Budoff M. J. và cs (2010) theo dõi 4.609 b nh nhân không có

ứ ệ ạ ộ ượ ụ ạ ệ tri u ch ng lâm sàng b nh đ ng m ch vành đ c ch p MSCT t ờ i 2 th i

ể ờ ử đi m cách nhau 3,1 năm. Trong th i gian theo dõi có 288 BN t vong. Ở

ụ ữ ệ ể ạ ầ ộ ầ nh ng BN không bi u hi n vôi hóa đ ng m ch vành trong l n ch p đ u

ả ế ố ề ấ ậ ỉ ổ ớ tiên, tác gi nh n th y sau khi đi u ch nh y u t ơ ư nguy c nh : tu i, gi i thì

ế ố ự ế ệ ấ ỷ ệ ử ể ự s xu t hi n và ti n tri n vôi hóa ĐMV là y u t d báo t t l ớ vong v i

ể ớ HR = 3,34. Đi m vôi hóa tăng trung bình 15% /năm v i HR = 2,98 [42].

ố ượ ả ứ ệ Shaw L. J. và cs (2003) kh o sát 10.377 đ i t ng không có tri u ch ng lâm

ụ ể ể ạ ộ ị sàng, áp d ng MSCT đ xác đ nh đi m vôi hóa đ ng m ch vành, t ươ ứ ng ng

ớ ỷ ệ ầ ượ < 10; 11 100; 101 400; 401 1000 và > 1000 v i t l n l l t là 57%;

ế ố ề ỉ ề ố ơ 20%; 14%; 6% và 3%. Sau khi đi u ch nh các y u t nguy c truy n th ng,

ế ố ự ơ ử ể ạ ộ đi m vôi hóa đ ng m ch vành là y u t ộ ậ d báo đ c l p nguy c t vong.

ạ ố ả Goodman W. G. và cs (2000) đã kh o sát BN BTM giai đo n cu i và

ườ ườ ề ổ ượ ụ ng i bình th ứ ng đ u có chung l a tu i 20 – 30, đ c ch p MSCT và

ấ ậ ạ ố ườ ợ nh n th y trong 16 BN BTM giai đo n cu i có 14 tr ng h p vôi hóa

ườ ườ ườ ệ ợ ĐMV, trong khi 60 ng i bình th ỉ ng ch có 3 tr ể ng h p bi u hi n vôi

ủ ủ ổ ơ hóa, tu i trung bình c a BN có vôi hóa ĐMV cao h n c a BN không vôi

ị ớ ủ ữ ề ệ ờ hóa. Th i gian đã đi u tr v i TNT CK c a nh ng b nh nhân có vôi hóa

ữ ệ ớ ơ cũng cao h n so v i nh ng b nh nhân không vôi hóa. Theo dõi trong 20

ể ệ ố ấ tháng, trong s 10 b nh nhân BTM đã có vôi hóa thì đi m vôi hóa tăng g p

ầ 2 l n [80], [124].

ƯƠ

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ư

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C Ú

Ố ƯỢ Ứ 2.1. Đ I T NG NGHIÊN C U

ụ ư ệ ệ ạ ố ̣ ̣ ̣ Bênh nhân b nh thân man giai đo n cu i (ch a áp d ng bi n pháp

ế ậ ộ ố ị ớ ề ậ ị ỉ ạ thay th th n) do m t s nguyên nhân có ch đ nh đi u tr v i th n nhân t o

ị ạ ề ỳ ư ệ ệ ậ ậ chu k , đi u tr t ươ ạ i khoa Th n Th n nhân t o, B nh vi n Tr ng V ng

́ ́ ừ t ́ thang 03/2011 đên thang 03/2015.

ẩ ự ọ ượ ́ 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n đôi t ng

ụ ư ệ ệ ệ ậ ạ ạ ố B nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i (ch a áp d ng bi n pháp

ế ậ ề ạ ậ ỳ ị ỉ ị ằ thay th th n) có ch đ nh đi u tr b ng th n nhân t o chu k , do m t s ộ ố

nguyên nhân:

́ ̀ ̣ ̣  Viêm câu thân man tinh.

́ ̣ ̉ ̣ ̣  Viêm thân – bê thân man tinh.

̣  Thân đa nang.

́ ́  Tăng huyêt ap.

́ ̀ươ ́  Đai thao đ ng.

 Gút m n tính. ạ

̀ ơ ̉ ̀ Bao gôm ca 2 gi ̃ ́ ư i nam va n .

ổ ạ ứ ể ờ ổ Tu i t i th i đi m nghiên c u trên 18 tu i.

ệ ệ ệ ể ạ ấ ộ ử Không bi u hi n b nh lý đ ng m ch vành c p tính trên b nh s ,

ệ ặ ạ ứ ể ờ lâm sàng ho c xét nghi m t i th i đi m nghiên c u.

ứ ồ Đ ng ý tham gia nghiên c u.

ạ ừ ượ ́ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr đôi t ng

ạ ạ ộ ố ị ̣ Bênh nhân suy tim m n tính đ 4, đang r i lo n nh p tim (rung nhĩ,

ấ ộ ấ ấ block nhĩ th t đ III, nhanh th t, rung th t,...).

ứ ạ ấ ộ Có h i ch ng m ch vành c p.

ứ ộ ặ ố ợ ư ệ ễ ấ ẩ ế Có b nh c p tính ph i h p m c đ n ng nh nhi m khu n huy t,

ấ ấ ổ suy hô h p c p viêm ph i.

ạ ấ ề ỵ ộ Hôn mê, ti n hôn mê, đ t qu não giai đo n c p.

ậ ắ ẫ ạ ầ ằ ạ ộ Ph u thu t b c c u đ ng m ch vành, van tim nhân t o b ng kim

ị ạ ễ ạ ặ ạ ặ ờ lo i, đ t máy t o nh p t m th i ho c vĩnh vi n.

ề ử ố ả ẫ ớ Ti n s quá m n v i thu c c n quang có iod.

ệ ể ạ ộ B nh nhân có đi m vôi hóa đ ng m ch vành > 1000 HU sau khi

ố ả ư ụ ầ ch p MSCT pha đ u, khi ch a dùng thu c c n quang.

ứ ồ ̣ Bênh nhân không đ ng ý tham gia nghiên c u.

́ ƯƠ Ứ 2.2. PH NG PHAP NGHIÊN C U

ế ế ế ứ ứ ả ắ ố Thi t k nghiên c u: ti n c u, mô t ứ , c t ngang so sánh đ i ch ng

ộ n i nhóm.

ố ớ ố ượ ị ệ ướ ề ỡ ẫ Xác đ nh c m u đ i v i s l ng b nh nhân tr ị ằ c đi u tr b ng

ỡ ẫ ứ ộ ỷ ệ TNT CK: theo công th c tính c m u đ ể ướ ượ c l ng m t t l ầ trong qu n

ể ớ ộ ệ ố th v i đ chính xác tuy t đ i:

(cid:0) ỡ ẫ n: c m u.

(cid:0) Z: đ tin c y: 1,96 (test hai phía, đ tin c y 95%).

ậ ậ ộ ộ

(cid:0) ể ổ ươ ộ p: t ỷ ệ ượ ướ ượ c c l đ l ầ ng trong qu n th , t n th ạ ng đ ng m ch

ở ệ ụ ệ ậ ạ ạ ố vành ắ b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i trên ch p đa lát c t

ơ ữ ộ ẹ ạ ạ ớ ả có 3 d ng: h p lòng, vôi hóa và m ng x v a đ ng m ch vành, v i

ỡ ẫ ể ẹ cách ch n t ọ ỷ ệ ệ l b nh nhân h p lòng có ý nghĩa đ tính c m u (p =

ỡ ẫ ớ ẽ ấ 50%) [95] s có c m u l n nh t.

(cid:0) ộ ố ệ ố d: đ chính xác tuy t đ i mong mu n là 10%.

ứ ế Th vào công th c:

ượ ỉ ầ ứ ệ Tính đ ủ c: n = 96. Tính theo công th c ch c n 96 b nh nhân là đ .

ự ế ậ ố ệ ở Trên th c t chúng tôi đã thu th p s li u ệ 141 b nh nhân.

ứ ộ 2.2.1. N i dung nghiên c u

́ ề ử ế ố ử ứ ệ ̣ ̉ ̣ 2.2.1.1. Khai thac các bi n s trong ti n s , bênh s , tri u ch ng cua bênh

nhân

ề ử ế ườ ệ ắ ờ Ti n s : tăng huy t áp, đái tháo đ ậ ng, th i gian m c b nh th n

ể ậ ầ ậ ạ ậ ạ ạ ậ m n tính, viêm c u th n m n tính, th n đa nang, viêm th n – b th n m n

ạ tính, gút m n tính.

ề ử ị ứ ậ ặ ẫ ạ ố ị Ti n s d ng thu c, ph u thu t tim, đ t máy t o nh p tim.

ề ử ệ ệ ế ạ ậ ộ Ti n s gia đình: b nh th n, tăng huy t áp, b nh đ ng m ch vành,

ạ ệ b nh tim m ch.

̀ ́ ́ ệ ơ ượ ừ ờ ̣ ̣ ̣ Th i gian phat hiên b nh thân man tinh đ c tính t ệ ể th i đi m b nh

ượ ệ ế ể ẩ ạ ậ ờ nhân đ c ch n đoán b nh th n m n tính đ n th i đi m thăm khám (tính

ằ b ng năm).

2.2.1.2. Khám lâm sàng

ứ ạ ứ ể ờ ệ Các tri u ch ng t i th i đi m nghiên c u

ế ạ ở ị ệ ộ ớ  M ch, huy t áp, nh p th , nhi t đ , gi i tính.

ồ ủ ế ằ ậ ồ ả ả ế Đo huy t áp: đo b ng máy đo huy t áp đ ng h c a Nh t B n s n

ủ ệ ế ấ ỗ ớ ỉ xu t, hi u ch nh m i tháng so v i máy đo huy t áp th y ngân.

ỉ ố ề  Đo các ch s : chi u cao, cân n ng sau đó tính BMI theo công th c ứ ặ

ề BMI = cân năng (kg)/chi u cao (m

ề ằ ướ ẵ ộ Chi u cao: đo b ng th ạ c cây có đ phân v ch s n kèm theo cân.

ứ ặ ỏ ằ Cân n ng: cân b ng cân s c kh e.

ự ạ ộ  Đánh giá đau ng c theo H i Tim m ch Hoa K . ỳ

ể ệ ẩ ấ ị  Các tri u đ ch n đoán gút: kh p đau, tính ch t, v trí đau, n t ố ớ

ả ặ ệ ệ ủ ề Tophi, hi u qu đ c bi ị t c a Colchicine trong đi u tr .

2.2.1.3. Xét nghi mệ

ự ệ ệ ể ẩ ị ả Đ a đi m th c hi n: khoa Xét nghi m, khoa Ch n đoán hình nh

ươ ư ệ ệ B nh vi n Tr ng V ng.

ự ể ờ ổ ấ ả ệ ệ Th i đi m th c hi n: bu i sáng, lúc đói, t t c xét nghi m s đ ẽ ượ c

ự ướ ầ ọ ầ ệ th c hi n ngay tr c l n l c máu đ u tiên.

ổ ế Xét nghi m tệ ng phân tích t bào máu : HC, Hb, Hct, MCV, MCH,

́ ̀ ̀ ư ượ ự ệ ̣ ̉ ́ BC, công th c bach câu: N,L,M, sô l ệ ng tiêu câu. Th c hi n xét nghi m

ậ ả v i mớ áy xét nghi nệ Model: LH 500, Beckman Coulter (Nh t B n), ể ộ n i ki m

ự ứ ệ ấ ớ v i ch t 5C Cell Control. Th c hi n vào các ngày th 2,3,4,5,6 và b t c ấ ứ

ể ầ khi nào c n ki m tra.

́ Hoa sinh máu: urê, creatinin, triglycerid, cholesterol, HDL C, LDL

ệ ớ ệ C, albumin, Acid Uric. Xét nghi m sinh hóa v i máy xét nghi m t ự ộ đ ng

ủ ậ ả ể ấ ớ AU 680 c a hãng Beckman Coulter (Nh t B n), ộ n i ki m v i ch t Control

ự ể ệ ầ ờ ừ ờ serum level 1,2. Th c hi n ngày 1 l n, th i đi m sáng t 7 gi và b t c ấ ứ

ể ầ khi nào c n ki m tra.

+, K+, Cl, P. Xét nghi m đi n gi

ệ ả ệ ệ ả ớ ệ Xét nghi n đi n gi i: Na i v i máy

ệ ự ộ ủ ả ậ xét nghi m t đ ng AU 680 c a hãng Beckman Coulter (Nh t B n), n iộ

ự ể ệ ể ấ ầ ớ ờ ki m v i ch t ISE STD low, high. Th c hi n ngày 1 l n, th i đi m sáng t ừ

ờ ấ ứ ể ầ 7 gi và b t c khi nào c n ki m tra.

++: l y 3ml máu không ch ng đông ho c ch ng đông ố

ượ ấ ặ ố ị Đ nh l ng Ca

ử ụ ươ ự ệ ọ ằ b ng heparin. S d ng ph ng pháp đo màu quang h c th c hi n trên máy

ệ ủ xét nghi m AU 680 c a Beckman Coulter.

ượ ằ ấ ị Đ nh l ố ng Phospho: l y 3ml máu ch ng đông b ng heparin, ly tâm

ổ ị ượ 3.000 vòng/ phút trong 10 phút, d ch n i phía trên thu đ c sau khi quay ly

ế ươ ấ ố ượ ế ươ tâm là huy t t ng. L y ng máu đã đ c tách huy t t ng cho vào máy

ủ ệ ệ ơ ể ự AU 680 c a Beckman Coulter đ th c hi n xét nghi m phospho vô c .

ố ấ Parathyroid hormone (PTH): l y 3ml máu không ch ng đông,

ươ ị ượ ạ ph ng pháp đ nh l ng vi h t hóa phát quang (Chemiluminescence

Micropartical Immuno Assay) trên máy Abbott Ci 16200.

ấ ả ế ị ể ệ ộ ượ T t c các thi t b xét nghi m trên ngoài n i ki m còn đ ự c th c

ể ệ ạ ớ ươ (Randox International Quality hi n ngo i ki m v i ch ng trình RIQAS

Assessment Scheme).

̀ ́ ̀ ơ ̣ ̣ ̉ Điên tâm đô 12 đao trinh c ban luc nghi ệ ̉: máy đo đi n tim Kenz

ậ ả ả ấ ECG 108 CLASS I do Nh t B n s n xu t

ể ạ  6 chuy n đ o: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF.

ạ ướ  6 chuy n đ o tr ể c tim: V1, V2, V3, V4, V5, V6.

ộ ố ế ổ ệ ệ ồ ị ị Xác đ nh m t s bi n đ i b nh lý trên đi n tim bao g m: nh p

́ ́ ạ ố ờ ị xoang, r i lo n nh p, th i gian PR (PQ), song T, đoan ST, song Q sâu.

ụ ạ ộ 2.2.1.4. Ch p MSCT– 64 dãy đ ng m ch vành:

ạ ẩ Hình 2.1. MSCT 64 dãy t i trung tâm ch n đoán y khoa Medic

ự ệ ể ẩ ả ị ẩ Đ a đi m th c hi n: khoa Ch n đoán hình nh Trung Tâm Ch n

ố ồ đoán Y khoa Medic thành ph H Chí Minh.

ấ ả ệ ứ ề ẫ ượ ụ T t c b nh nhân trong m u nghiên c u đ u đ c ch p MSCT

ề ạ ượ ả ướ ượ ộ đ ng m ch vành, đ u đ c gi i thích tr ụ c khi ch p và đ ộ ồ c h i đ ng

ệ ồ ạ ứ ệ đ o đ c b nh vi n đ ng ý.

ự ệ ể ể ờ ổ ộ ị ạ Th i đi m th c hi n: khi tình tr ng BN n đ nh, có th sau m t vài

ộ ọ ầ ự ề ệ ệ cu c l c đ u tiên. Đi u ki n BN cho phép th c hi n MSCT ĐMV:

ự ở  Không khó th , không đau ng c, không s t. ố

ế ổ ị  Huy t áp n đ nh.

ầ ố ề ầ ị  Nh p tim đ u, t n s tim 60 70 l n/phút.

ở ố ệ ả ụ  B nh nhân ph i nín th t t trong 5 15 giây khi ch p.

ố ỹ ậ Các thông s k thu t

ế ầ ấ ố ệ ố  Đi n th đ u đèn 120 kv, công su t t i đa 650 mA, t ể i thi u 130

mA, Collimation 64 x 0,625 mm.

ủ ế ả  Pitch 0,20 0,24 theo khuy n cáo c a nhà s n xu t. ấ

ố ộ ủ  T c đ quay c a máy 350 ms/vòng quay.

ố ộ ị ể  T c đ d ch chuy n bàn 3,8mm /1 vòng quay.

ướ ậ ườ  Kích th c ma tr n 512 x 512, tr ng quét 12cm.

ụ ắ ầ ừ ạ ả ớ ế ủ ặ ị  V trí ch p b t đ u t ch c ba khí qu n t i h t m t hoành c a tim.

ắ ộ ụ ạ Qui trình ch p đa lát c t đ ng m ch vành

ụ ệ ắ ồ ứ ộ Đánh giá b nh ĐMV trong ch p đa lát c t bao g m: đánh giá m c đ ,

ơ ữ ộ ứ ộ ẹ ẩ ạ ả ị v trí h p kh u kính, vôi hóa và m ng x v a đ ng m ch vành. M c đ vôi

ộ ượ ộ ế ố ơ ủ ệ ộ ạ hóa đ ng m ch vành đ c cho là m t y u t ạ nguy c c a b nh đ ng m ch

ứ ộ ẹ ư ế ượ vành và liên quan đ n m c đ h p cũng nh tiên l ệ ng b nh.

ắ ộ ụ ạ ớ Ch p đa lát c t đ ng m ch vành v i máy 64 Slice MSCT – Aquilion

ẽ ượ ậ ả ố ạ ơ ấ ả ả (Nh t B n), thu c c quang Ultravist s đ c b m tĩnh m ch, t t c các

ệ ộ ẽ ượ ủ ạ nhánh c a h đ ng m ch vành (LM, LAD, LCX, RCA) s đ c đánh giá

ứ ộ ẹ ứ ộ ơ ữ ẹ ả ị ấ m c đ h p, v trí h p, tính ch t m ng x v a, m c đ vôi hóa.

ẩ ị ệ Chu n b b nh nhân:

ả ụ ể ệ ể ề  Gi i thích cho BN hi u v quy trình ch p đ b nh nhân an tâm.

ử ụ ệ ế ầ ị  N u b nh nhân có nh p tim > 60 l n /phút: s d ng betaloc 50mg.

ế ệ ệ ậ ắ ỹ  N u b nh nhân lo l ng khi th c hi n k thu t: có th s d ng ể ử ụ ự

ầ ố ằ thu c an th n b ng seduxen 5mg.

ư ế ệ ủ ả ằ  T th b nh nhân n m ng a tho i mái trên bàn c a máy. ử

ướ ệ ệ ẫ ả ậ ở  H ng d n b nh nhân t p th theo y l nh, c m giác khi tiêm thu c ố

ấ ộ ả c n quang, b t đ ng trong lúc quét hình.

ệ ự ượ ố ế ệ ả ả ố ể  Các đi n c c đ c n i vào b nh nhân, đ m b o ti p xúc t t đ ghi

ạ ỏ ấ ả ộ ớ ế ố ồ ồ ễ ệ hình đ ng b v i đi n tâm đ , lo i b t t c các y u t gây nhi u.

ặ ườ ố ả ể ơ ề ằ  Đ t đ ng truy n tay trái b ng kim 18 G đ b m thu c c n quang.

ệ ẩ ị ượ ằ Sau khi chu n b xong, b nh nhân đ c n m trên bàn máy MSCT 64

ẽ ề ậ ắ ỹ ỉ ư ế ủ ệ ị lát c t. K thu t viên s đi u ch nh t th và v trí c a b nh nhân cho thích

ể ớ ụ ẽ ờ ợ h p. Trong th i gian máy ch p hình, bàn máy s di chuy n t ể ư i, lui đ đ a

ơ ể ầ ụ ế ầ ờ ừ ph n c th c n ch p đ n trung tâm máy. Th i gian t ế khi vào phòng đ n

ế ầ ỏ ờ ạ ẩ lúc k t thúc vào kh ang 10 phút, ph n th i gian còn l i dành cho chu n b ị

ử ư ế ự ự ỉ ụ ờ ỉ ừ và ch nh s a t th . Th i gian ch p th c s ch kéo dào t ầ 5 – 15 giây. C n

ữ ầ ủ ơ ể ở ỹ gi ờ yên c th và nín th khi có yêu c u c a bác s phòng máy trong th i

ụ ể ả ượ ắ gian ch p đ hình nh đ c s c nét.

ể ả ạ ộ ể Pha 1: không tiêm c n quang đ tính đi m canxi đ ng m ch vành.

ử ụ ể ề ầ ẵ ị Xác đ nh đi m vôi hóa: s d ng ph n m m Smart Score có s n trong

̀ ́ ̉ ư ạ ộ ộ ̉ ể máy tính, tinh điêm vôi hóa cua t ng đ ng m ch vành, sau đó c ng đi m

ể ượ ủ ạ ộ ̉ ̉ ủ ấ ả c a t ị t c các v trí đ đ c điêm vôi hóa c a đ ng m ch vành đó, điêm

ộ ệ ố ủ ệ ủ ổ ộ ̉ vôi hóa c a toàn b h th ng c a b nh nhân là t ng c ng điêm vôi c a t ủ ấ t

̀ ố ượ ọ ể ả c các ĐMV, đi m s canxi nay đ ể c g i là đi m Agatston.

2 x di n tích vùng vôi

ủ ể ể ệ Đi m vôi hóa c a vùng = đi m vôi hóa / 1mm

hóa (mm2).

ệ ố ừ ừ ủ ể ạ ạ Đi m vôi hóa c a toàn h th ng m ch: t ng nhánh, t ng đo n đ ượ c

ủ ấ ả ằ ắ ổ ể tính b ng t ng đi m vôi hóa c a t t c các lát c t.

ố ả ơ Pha 2: b m thu c c n quang.

ử ụ ườ ề ạ ằ S d ng đ ể ơ ng truy n tĩnh m ch tay trái b ng kim 18 G đ b m

ứ ủ ố ả ố ả ử ụ thu c c n quang, trong nghiên c u c a chúng tôi s d ng thu c c n quang

ứ ủ ườ ể ố Ultravist 350 c a hãng Bayer (Đ c). Thông th ả ng th tích thu c c n

ượ ố ộ ơ ố ả ặ quang đ c cài đ t là 80 100ml, t c đ b m thu c c n quang 4 5ml/giây.

ụ ệ ả ấ ố ố ả Khi tiêm thu c, b nh nhân có c m giác m toàn thân. Sau ch p, thu c c n

ượ ế ả quang nhanh chóng đ c đào th i qua th n. ệ ậ Ngay sau khi k t thúc vi c

ể ở ạ ệ ạ ố ườ thăm khám, b nh nhân có th tr l i sinh ho t, ăn u ng bình th ng, không

ả ạ ố ớ ụ ữ ữ ế ầ c n ph i h n ch gì. Riêng đ i v i nh ng ph n cho con bú, nên kiêng

ẹ ờ ữ s a m cho bé trong vòng 24 gi ả sau tiêm c n quang.

ứ ộ ẹ ự ệ ấ ạ ộ ị ỗ ẹ Đánh giá v trí, m c đ h p đ ng m ch vành, s xu t hi n ch h p

ữ ả ả ả ợ ỗ do m ng vôi, m ng v a, m ng h n h p.

̀ ứ ộ ẹ ượ ị ự ả ắ M c đ h p long ĐMV: đ c đ nh nghĩa là s co th t hay gi m kích

ướ ớ ị ủ ấ ơ ướ th c c a ĐMV cung c p máu c tim so v i v trí tr ỗ ẹ c ch h p. Có

ươ ầ ứ ộ ẹ ể ặ ch ng trình ph n m ềm đã cài đ t riêng cho máy đ tính m c đ h p lòng

ườ ế ệ ạ ị ấ ự ĐMV, d a vào % đ ng kính và thi t di n lòng ĐMV t ẹ i v trí h p nh t so

ế ệ ườ ổ ươ ớ ườ v i đ ng kính và thi t di n lòng ĐMV bình th ng ngay sát t n th ng.

̀ ộ ẹ ườ ạ ̣ Đ h p = 1 (đ ng kính lòng đông m ch vanh còn l ạ ạ i t i ch ỗ

̀ ườ ạ ườ ̣ ẹ h p/đ ng kính lòng đông m ch vanh bình th ng) x 100 [114].

ơ ữ ữ ả ằ ạ ấ Đánh giá m ng x v a: là nh ng c u trúc n m trên thành m ch sát

ạ ỷ ọ ớ ấ ạ ớ v i lòng m ch có t tr ng khác bi ệ ỏ t r ràng v i c u trúc thành m ch và

ơ ữ ẽ ệ ạ ố ấ ủ ả lòng m ch có thu c. Khi phát hi n m ng x v a s đánh giá tính ch t c a

ơ ữ ả ườ ơ ữ ả ượ m ng x v a [118]. Thông th ng, m ng x v a đ ả c chia thành m ng

ả ả ỗ ợ ữ v a, m ng vôi và m ng h n h p.

ơ ữ ữ ả ỷ ọ ấ ạ ố ơ ả M ng v a: m ng x v a có t tr ng th p h n lòng m ch có thu c.

ơ ữ ả ỷ ọ ạ ơ ố ả M ng vôi: m ng x v a có t tr ng cao h n lòng m ch có thu c.

ả ả ỗ ợ ộ M ng h n h p: có vôi hóa và không vôi hóa trên cùng m t m ng.

́ ̣ ử ư ̉ ̣ ́ 2.2.2. Cac tiêu chuân, phân loai s dung trong nghiên c u

ứ + Công th c Cockcroft Gault: ướ ượ c l ậ ứ ọ ầ ng m c l c c u th n

ứ ọ ầ ậ M c l c c u th n (ml/ph) ặ ổ (140 – tu i) x cân n ng (kg)

ữ ế ớ 72 x creatinin HT (mg/dl) ệ ệ ỉ N u là n thì nhân v i 0,85, hi u ch nh theo di n tích da:

2 da) = [(cân n ng(kg) x chi u cao (cm)/3600]

½.

ệ ề ặ Di n tích da (m

2da) = m c l c c u th n x ọ

ứ ầ ậ ọ ứ ậ ầ M c l c c u th n (ml/ph/1,73 m

ệ 1,73/di n tích da.

2/dl2 [115].

ẩ + Ch n đoán tăng Ca x P khi ≥ 55 mg

ẩ ắ ơ ộ ỳ + Ch n đoán c n đau th t ng c: ạ ự H i Tim m ch Hoa K [12]:

ế ố ự ể ắ ồ Đau th t ng c đi n hình bao g m các y u t :

ẹ ắ ươ ứ ớ ể ấ ờ  Đau th t ch n sau x ng c v i tính ch t và th i gian đi n hình.

ứ ệ ấ ả ườ ự ế  Xu t hi n khi g ng s c, xúc c m, th ắ ng t h t sau 1 – 5 phút.

ỡ ỉ  Đ đau khi ngh , dùng nitrat.

ự ể ắ Đau th t ng c không đi n hình:

ẹ ắ ươ ứ ớ ể ấ ờ  Đau th t ch n sau x ng c v i tính ch t và th i gian đi n hình.

ừ ả ơ ơ  C n đau kéo dài h n 20 phút, tr i lên hay thuyên gi m đi t ng lúc. ộ

ứ ệ ắ ấ ặ ỡ  Xu t hi n khi g ng s c, khi ngh ho c dùng nitrat không đ đau. ỉ

ệ ệ ẩ ẩ ả ạ ạ ộ B ng 2.1. Tiêu chu n ch n đoán b nh đ ng m ch vành m n trên đi n tâm

đồ

ể ệ ể ặ

ố ố Bi u hi n ST chênh xu ngố Đ c đi m ST chênh xu ng ngang hay chúc xu ng ≥ 0,5mm

ồ

ươ

* Ngu n: theo Tr

ng Quang Bình và cs (2012)

ươ T âm ng V3, V4, V5, V6, DII, ho c Vặ

ế 2 âm n u V1 d [1]

ế ẩ ẩ + Tiêu chu n ch n đoán tăng huy t áp

ệ ượ ề ẩ B nh nhân có ti n s ề ử THA đã đ ị ớ c ch n đoán và đang đi u tr v i

ố ạ ủ ế ặ ẩ thu c h huy t áp ho c hi n t ế ệ ạ BN có đ tiêu chu n ch n đoán tăng huy t ẩ i

áp.

ế ả ạ ộ ộ ọ ệ B ng 2.2. Phân đ tăng huy t áp theo H i Tim m ch h c Vi t Nam (2006)

ươ HA tâm thu ng

ộ Phân đ THA ẹ ộ THA đ 1 (nh ) 140 159 Và / ho cặ ậ HA t m tr 90 99

ộ

ộ ặ 100 109 ≥ 110

ọ

ộ * Ngu n: theo H i Tim m ch h c Vi

[19]

THA đ 2 (trung bình) THA đ (n ng) ồ 160 179 ≥ 180 ạ Và / ho cặ Và / ho cặ ệ t Nam (2006)

ẩ ẩ + Tiêu chu n ch n đoán suy tim theo NYHA [21].

ể ự ậ ộ ộ ườ ệ ở Đ 1: v n đ ng th l c thông th ng không gây m t, khó th .

ẹ ậ ể ự ế ạ ộ ỏ ơ ộ ỉ ậ Đ 2: h n ch nh v n đ ng th l c – kh e khi ngh ng i. V n

ườ ồ ộ ự ệ ế ẫ ặ ở ể ự ộ đ ng th l c thông th ng d n đ n m t, h i h p, khó th ho c đau ng c.

ể ự ệ ế ề ạ ậ ộ ỏ ộ Đ 3: h n ch nhi u v n đ ng th l c – b nh nhân kh e khi ngh ỉ

ng iơ

ứ ệ ả ộ ơ ỉ ơ ủ Đ 4: tri u ch ng c năng c a suy tim x y ra khi ngh ng i

ẩ ẩ + Tiêu chu n ch n đoán gút theo ILAR và Omecrat năm 2000 [29]

ư ể ặ ặ ớ ị Có tinh th urat đ c tr ng trong d ch kh p, và/ho c:

ạ ượ ứ ứ ể ằ H t tôphi đ c ch ng minh có ch a tinh th urat b ng ph ươ ng

ự ể ặ ặ ọ pháp hóa h c ho c kính hi n vi phân c c, và/ho c:

ệ ể ệ Có 6 trong 12 bi u hi n lâm sàng, xét nghi m và X quang sau:

1. Viêm ti n tri n t

ể ố ế ộ i đa trong vòng m t ngày.

2. Có h n m t c n viêm kh p c p.

ớ ấ ộ ơ ơ

3. Viêm kh p

ớ ở ộ ớ m t kh p.

4. Đ vùng kh p.

ớ ỏ

ư ớ 5. S ng, đau kh p bàn ngón chân I.

6. Viêm kh p bàn ngón chân 1

ớ ở ộ m t bên.

7. Viêm kh p c chân m t bên.

ớ ổ ộ

8. Tôphi nhìn th y đ

ấ ượ c.

9. Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 µmol/l, n ≥ 369 µmol/l).

ữ

ố ứ ư ớ 10. S ng đau kh p không đ i x ng.

11. Nang d

ế ươ ướ ỏ ươ i v x ng, không có hình khuy t x ng trên X quang.

12. C y vi khu n âm tính.

ẩ ấ

ể ẩ ẩ ạ ố + Tiêu chu n ch n đoán r i lo n chuy n hóa lipid

ể ạ ả ạ ố ộ ọ ệ B ng 2.3. R i lo n chuy n hóa lipid máu theo h i Tim m ch h c Vi t Nam

2008

ỉ ố (mmol/l) Thông số Ch s

ứ ố Phân lo iạ M c mong mu n

ớ ạ Cao gi i h n Cholesterol toàn ph nầ

HDL Cholesterol

Cao Th pấ T i uố ư T i uố ư ầ ố ư i u ớ ạ i h n G n t Cao gi

LDLCholesterol

Cao ấ R t cao

Bình th Cao gi ngườ ớ ạ i h n Triglycerid

ồ

ọ

ệ

ộ * Ngu n: theo H i Tim m ch h c Vi

< 5,2 5,2 – 6,2 ≥ 6,2 < 1 > 1,6 < 2,6 2,6 – 3,4 3,4 – 4,2 4,2 – 5,0 ≥ 5,0 < 1,7 1,7 – 2,3 2,3 – 5,7 ≥ 5,7 ạ Cao ấ R t cao t Nam (2006) [18]

́ ̀ ̉ ̣ ̣ + Chân đoan viêm câu thân man [72]

̀ ̀ ̀ ̣ ̣ ̣ ̣ Protein niêu (+), hông câu niêu (+), tru hat (+). ́ ́ Phu, tăng huyêt ap.

̃ ̀ ̉ Ng ̀ ươ ưở i tr ng thanh (> 18 tuôi), không ro căn nguyên.

́ ể ậ ậ ạ ̉ + Chân đoan viêm th n b th n m n tính [14]

̀ ́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ̃ ử ̉ ̣ ̉ ̣ ́ Co tiên s nhiêm khuân tiêt niêu, tai phat nhiêu lân, soi thân – tiêt

̀ ươ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ niêu – bang quang, u hoăc di dang đ ́ ̀ ng tiêt niêu.

́ ̀ ́ ́ ́ ́ ́ ́ ư ̣ ̣ Co hôi ch ng viêm bang quang: đai buôt, đai răt, đai đuc.

ỷ ươ ̣ ̉ ̉ T trong n ́ c tiêu giam (< 1,015).

́ ̀ ơ ̣ ̣ ̣ Bach câu niêu tăng (> 5000 BC/phut), protein niêu (+) < 1 g/24 gi ̀ .

5/ml/n

́ ượ ́ươ ̉ ̣ ̉ Sô l ng khuân niêu > 10 c tiêu.

́ ̉ ̣ + Chân đoan thân đa nang [83]

̀ ̀ ́ ử ̣ Co tiên s thân đa nang trong gia đinh.

̀ ́ ́ ̀ ́ ử ợ ̀ ư Co tiên s đai mau không kem theo viêm t ng đ t.

̀ ́ ̣ ̣ Thân to, siêu âm thân co nang. Gan đa nang kem theo.

ế ụ ườ ớ ạ + Phân lo i thi u máu : áp d ng cho ng i l n (Hb: g/l) [10]

ộ ồ ữ ồ ộ Nam: khi n ng đ Hb ≤ 130 g/l ; N : khi n ng đ Hb ≤ 120 g/l.

́ ́ ố ơ ể ỉ ố ạ ả ươ ̣ B ng 2.4. Phân lo i ch s kh i c th theo Hôi Đai thao đ ́ ̀ ng Châu A –

́ ươ ̀ Thai Binh D ng

̉ (kg/m2) Chi sô ́

ồ

* Ngu n: theo Eanuurad E

̣ BMI Gâỳ ̀ươ ̀ Binh th D cânư ́ Beo đô I ́ Beo đô II

< 18,5 18,5 22,9 23 24,9 25 29,9 ≥ 30 . và cs (2003) [50]

́ ́ ̉ ̀ ươ ng: ́ + Chân đoan đai thao đ

́ ̣ ̉ Khi co môt trong 4 tiêu chuân sau [26]

̀ ́ ̀ ́ ́ ́ ơ ̀ Glucose /đoi (sau ăn gân nhât 8 – 12 gi ) ≥ 7,0 mmol/l it nhât 2 lân.

̃ ́ Glucose mau ngâu nhiên ≥ 11,1 mmol/l. HbA1C > 6,5%.

́ ́ ́ ̉ ̣ ̣ Glucose mau gi ̀ ơ ư th 2 cua nghiêm phap dung nap glucose ≥ 11,1

mmol/l.

ả ướ ậ B ng 2.5. Đánh giá kích th c th n trên siêu âm

Kích th cướ ả Bình th ngườ Gi m kích th ướ c ế Thi

ệ t di n ọ

ồ

ọ

ươ

* Ngu n: theo Hoàng Ng c Ch

ng [6]

9 12 4 6 3,5 D c (cm) Ngang (cm) Ngang (cm) < 9 < 4 < 3,5

ụ ạ ả ả ắ ộ ạ B ng 2.6. Tên nhánh, đo n đ ng m ch vành trên nh ch p đa lát c t

ố ứ ự ị ố ứ ự ị ố ứ ự ị v trí S th t v trí

S th t ĐMV ph i ả S th t ố ĐMV xu ng tr v trí ướ c trái ĐMV mũ

(Right Coronary Artery) (Left Circumflex) (Left Anterior Descending)

1. G nầ 11. G nầ 6. G nầ

2. Gi aữ ộ ờ 12. B tù m t 7. Gi aữ

3. Xa 13. Gi aữ 8. Xa

ả ấ 4. Liên th t sau ph i ờ 14. B tù hai 9. Chéo m tộ

16. Sau ph iả 15. Xa 10. Chéo hai

5. Thân chính ĐMV trái

ồ

* Ngu n: theo Kaiser C

. và cs (2005) [73]

(Left Main)

ồ

* Ngu n: theo Kaiser C

. và cs (2005) [73]

ạ ộ Hình 2.2. Phân chia đ ng m ch vành

ệ ạ ồ ộ ỳ + Phân chia ĐMV: hi p h i tim m ch Hoa K , ĐMV bao g m 16

ạ ạ ườ ượ ố ừ đo n đó là các đo n ĐM có đ ng kính trên 1,5 mm đ c đánh s t ế 1 đ n

16.

ứ ộ ẹ ả ạ ộ B ng 2.7. Phân chia m c đ h p đ ng m ch vành

T l ỷ ệ ẹ (%) h p M c đứ ộ

ẹ < 50% H p không ý nghĩa

0 Đ 0ộ

< 25 Đ 1ộ

25 49 Đ 2ộ

ẹ ≥ 50% H p có ý nghĩa

50 69 Đ 3ộ

70 89 Đ 4ộ

Đ 5ộ

* Ngu n: theo Cheng V

. và cs (2008) [45]

≥ 90 ồ

ướ ẹ ạ ộ + Qui c: h p đ ng m ch vành:

ẹ ườ ẹ H p có ý nghĩa: khi đ ng kính ĐMV h p ≥ 50%.

ố ượ ị ẹ + Phân chia s l ng nhánh ĐMV b h p:

ị ẹ ẹ ộ ộ H p m t nhánh (khi có m t nhánh ĐMV b h p có ý nghĩa).

ề ẹ ừ ở H p nhi u nhánh (khi có t 2 nhánh ĐMV tr ị ẹ lên b h p có ý

nghĩa).

ự ể ả ạ ộ B ng 2.8. Đi m vôi hóa đ ng m ch vành d a vào nguyên ắ t c Agatston

ơ ị ể

Đ n v Hounsfield 130 199 200 299 300 399 ≥ 400 Đi m vôi hóa 1 2 3 4

ồ

* Ngu n: theo Agatston A. S

. và cs (1990) [34]

ơ ắ ệ ự ự ể ả ạ ổ B ng 2.9. D báo nguy c m c b nh m ch vành d a vào t ng đi m vôi hóa

ể ơ ắ ệ ạ Đi m vôi hóa Nguy c m c b nh m ch vành

ơ ươ ứ ầ 1 100 Không nguy c , t ng ng 1l n

ồ

ầ ầ ầ 3,1 l n (OR) (95% CI: 1,2 – 7,9) 4,6 l n (OR) (95% CI: 1,8 – 11,8) 8,3 l n (OR) (95% CI: 3,3 – 21,1)

. và cs (2005) [124]

101 400 401 1000 > 1000 *Ngu n: theo Vliegenthart R

ơ ữ ự ạ ả ả ị B ng 2.10. Xác đ nh lo i m ng x v a d a vào Hounsfield

ạ ả

ữ

ồ

*Ngu n: theo Li P

ỗ Hounsfield < 50 > 120 50 120 ơ ữ Lo i m ng x v a ả M ng v a (Soft plaque) ả M ng vôi (Calcifed plaque) ả M ng h n h p (Fibrous plaque)

ợ . và cs (2010) [82]

̀ ́ ́ ́ ́ ả ươ ̣ ̉ ̉ ̣ B ng 2.11. Gia tri binh th ̀ ng cua cac chi sô huyêt hoc

ơ ị ườ Ch sỉ ố Đ n v tính ị Giá tr bình th ng

ồ H ng câù T/l 3,87 – 5,42

Hb g/dL 11,7 – 15,3

Hct % 34,0 – 48,0

ệ

ươ

* Ngu n: ồ B nh vi n Tr ng V

ạ ầ B ch c u G/l 4,4 – 10,8

́ ̀ ́ ́ ả ươ ̣ ̉ ̉ B ng 2.12. Gia tri binh th ̀ ng cua cac chi sô sinh hóa

ơ ị ườ ng

Ch sỉ ố Urê Đ n v tính mmol/l ị Giá tr bình th 2,8 – 7,2

Creatinin Cholesterol Triglycerid HDL C LDL C Na K Ca Phospho PTH Albumin

ệ

ươ

* Ngu n: ồ B nh vi n Tr ng V

µmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/L mmol/l mmol/l mmol/l Pg/ml g/dl ệ 54 – 110 3,7 – 5,7 0,4 – 1,7 0,9 – 1,55 2,13 – 3,95 135 – 145 3,5 – 5,1 2,2 – 2,6 0,81 – 1,45 16 – 65 3,5 – 5,2 ng

ạ ứ ố ệ ử ứ 2.2.3. X lý s li u và đ o đ c trong nghiên c u

ố ệ ử 2.2.3.1. X lý s li u

ố ệ ề ả ằ ầ Qu n lý các s li u b ng ph n m m Microsoft Office Excel 2007.

ượ ử ụ ử ậ ọ ố ệ S li u đ ầ ố c x lý theo thu t toán th ng kê y h c, s d ng ph n

ề m m SPSS 16.0.

ị ượ ẽ ự ộ ề ầ ằ ồ Các đ th đ c v t đ ng b ng ph n m m SPSS 16.0 và

Microsoft Office Excel 2007.

ử ụ ứ ậ ố Các thu t toán th ng kê s d ng trong nghiên c u:

ể ẩ ố ị ị ể Ki m đ nh phân ph i chu n: ki m đ nh Kolmogorov – Smirnov.

ụ ế ị ớ ộ ộ ệ Bi n liên t c: giá tr trung bình ( ẩ X ), đ l ch chu n (SD) v i đ tin

ậ c y 95%.

So sánh 2 hay nhi u t ề ỷ ệ ằ l b ng test χ

ủ ẩ ố ị So sánh giá tr trung bình c a 2 nhóm phân ph i chu n: test t không

ghép c p.ặ

ề ẩ ố ơ ị So sánh giá tr trung bình nhi u h n 2 nhóm phân ph i chu n: test

ANOVA.

ẩ ố ị So sánh giá tr 2 nhóm phân ph i không chu n: test MannWhitney.

ề ẩ ơ ố ị So sánh giá tr nhi u h n 2 nhóm phân ph i không chu n: test

Kruskal Wallis.

́ ươ ́ Đanh gia t ng quan

(cid:0) ươ ̣ r (+) : t ng quan thuân.

(cid:0) ươ ̣ r () : t ng quan nghich.

(cid:0) | r | ≥ 0,7 ẽ ặ : ch t ch .

(cid:0) 0,5 ≤ | r | < 0,70 ẽ ặ : khá ch t ch .

(cid:0) 0,3 ≤ | r | < 0,5 : v a.ừ

(cid:0) | r | < 0,3 : ít.

̃ ̀ ươ ươ ̣ ượ ̣ ̣ + Lâp ph ̀ ng trinh t ư ng quan gi a hai đai l ́ ng băng thuât toan

́ ́ ̀ ̀ ̀ ̃ ươ ̣ ượ ằ ầ ̉ thông kê. Cac ph ng trinh, biêu đô, đô thi đ c ve b ng các ph n m ềm tự

́ ́ ̣ đông trên may tinh.

́ ̀ ́ ́ ́ ̀ ử ươ + X ly hôi qui đa biên theo ph ́ ơ ng phap hôi qui đa biên logistic v i

ươ ủ ậ ̣ ́ hê sô t ả ng quan OR chung và kho ng tin c y 95% c a OR.

ả ạ ượ ế ố ị + K t qu đ t đ c có ý nghĩa th ng kê khi giá tr p < 0,05 (test hai

phía)

́ ́ ư ̣ ́ ̣ ư 2.2.3.2. Khia canh đao đ c trong nghiên c u

́ ́ ̀ ư ượ ế ̣ ̣ ̣ Nghiên c u đ ́ ư c ti n hành không vi pham cac qui đinh vê đao đ c

ứ ̣ trong nghiên c u y hoc.

ấ ả ệ ề ượ ả ướ ụ T t c b nh nhân đ u đ c gi i thích tr ộ c khi ch p MSCT đ ng

ạ ượ ộ ồ ạ ứ ệ ệ m ch vành và đ c h i đ ng đ o đ c b nh vi n thông qua.

̀ ́ ́ ́ ự ứ ệ ̣ ̉ ̣ ̀ Cac xét nghi m th c hiên trong nghiên c u đêu co chi đinh đung va

̀ ́ ệ cân thiêt cho b nh nhân.

̃ ắ ộ ụ ậ ạ ỹ ỹ ậ K thu t ch p đa lát c t đ ng m ch vành – 64 day là k thu t

ầ ấ ệ ệ không xâm l n, c n thi ế ở t ỉ ự BN BTM GĐC, ch th c hi n khi b nh nhân

ị ằ ứ ề ạ ổ ỏ ị ự đang đi u tr b ng TNT CK n đ nh, tình tr ng s c kh e cho phép th c

ư ể ệ ộ ố ườ hi n, MSCT ĐMV có u đi m là đ chính xác cao, sai s đo l ấ ng th p,

ấ ắ ờ ổ ươ ớ ề ượ v i li u l ng tia th p trong th i gian ng n nên không gây t n th ng cho

ườ ệ ̣ ng i b nh khi chup.

̀ ́ ́ ự ứ ụ ụ ệ ̣ Cac xet nghiêm th c hi n trong nghiên c u đêu ph c v cho yêu

ượ ệ ể ạ ạ ồ ị ̉ ̉ ệ ề ầ c u đi u tr và đ ́ ố ậ c bao hi m y tê đ ng ý chi tra. 141 b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i

́ ́ ̀ ́ ế ả ượ ̣ Cac thông tin, k t qu xet nghiêm liên quan đên BN đêu đ c gi ́ ̃ ư bi

ứ ụ ằ ọ ỉ ị ̣ ề mât, ch nh m m c đích đi u tr và nghiên c u khoa h c.

́ ̀ ́ ư ế ụ ứ ̣ Bênh nhân co quyên t ́ ̀ chôi không ti p t c tham gia nghiên c u nêu

́ ́ ́ ́ ử ứ ệ ưở ̣ ̉ trong quá trình nghiên c u b nh nhân nhân thây co nh ng yêu tô anh h ng

́ ọ ̉ i cho ban thân h theo y kiên ca nhân. ụ ́ ợ không co l ử ỏ ệ H i b nh s , ́ ́ ệ Xét nghi m máu,

Ch p MSCT ạ ộ đ ng m ch vành Khám lâm sàng ECG, siêu âm th nậ

ỷ ệ ặ ể T l , đ c đi m ữ ổ ố M i liên quan gi a t n

ươ ổ t n th ng ĐMV ươ ớ ộ th ng ĐMV v i m t

trên MSCT ố ố s thông s

ế ậ K t lu n 1 ế ậ K t lu n 2

ế ị Ki n ngh

ơ ồ ứ ơ ồ S đ 2.1. S đ nghiên c u

ƯƠ

NG 3

́ Ư KÊT QUA NGHIÊN C U

́ ́ ƯỢ Ư ̣ ̉ 3.1. ĐĂC ĐIÊM CHUNG ĐÔI T NG NGHIÊN C U

̀ ́ ả ơ ̣ ̉ ́ B ng 3.1. Phân bô bênh nhân theo gi ́ i va nhom tuôi (n=141)

Tuôỉ T ngổ < 50 50 ≤ <60 60 ≤ < 70 ≥ 70

(Năm) p (n = 141) (n = 33) (n = 40) (n = 39) (n = 29)

Gi íơ

> 0,05 n 19 14 % 57,6 42,4 n 21 19 % 52,5 47,5 n 15 24 n % % 38,5 10 34,5 61,5 19 65,5

̃ư Nam: 56,0 ± 13,7 N : 61,0 ± 12,8 < 0,05

N % Nam 65 46,1 N ̃ư 76 53,9 ± SD 58,7 ± 13,4 ổ ớ ơ ữ Tu i trung bình BN n cao h n so v i BN nam.

ỷ ệ ữ ơ T l BN n cao h n BN nam.

ỷ ệ ữ ổ ệ ố T l BN gi a các nhóm tu i khác bi t không có ý nghĩa th ng kê.

ứ ọ ầ ố ệ ả ậ ự B ng 3.2. Phân b b nh nhân d a vào m c l c c u th n (n = 141)

ứ ọ ầ ậ ố ượ M c l c c u th n S l ng T lỷ ệ

(ml/phút/1,73m2 da) < 5 (n) 47 (%) 33,3

75 53,2 < 10

19 13,5 5 (cid:0) 10 (cid:0) < 15

6,4 ± 2,7 ± SD

2 da chi m t

ứ ọ ầ ế ậ BN có m c l c c u th n 5 – 10 ml/phút/1,73 m ỷ ệ l cao.

2 da chi m t

ứ ọ ầ ế ậ BN có m c l c c u th n 10 – 15 ml/phút/1,73 m ỷ ệ l

th p.ấ

ổ ệ ệ ả B ng 3.3. So sánh tu i b nh nhân theo nguyên nhân gây b nh (n = 141)

ANOVA

̉ n Tuôi trung bình p Nguyên nhân

ậ < 0,05 ầ ́ ạ

(%) 73 (51,8) 35 (24,8) 20 (14,2) 6 (4,3) 3 (2,1) 4 (2,8)

(năm) 61,8 ± 9,8 62,2 ± 11,4 38,8 ± 9,3 57,3 ± 12,4 68,7 ± 13,4 64,8 ± 22,2 ạ ậ ngườ Đái tháo đ Tăng huy t ápế ạ Viêm c u th n m n Gut m n tính Thân đa nang ể ạ ạ Viêm th n – b th n m n ớ ậ ệ ệ ạ ố B nh nhân v i nguyên nhân gây b nh th n m n giai đo n cu i có

ấ ườ ậ ậ t ỷ ệ l khác nhau, cao nh t là đái tháo đ ng. Th n đa nang và viêm th n –

ạ ươ ươ ể ậ b th n m n tính t ng đ ng nhau.

ủ ổ ệ ữ Tu i trung bình c a BN gi a các nguyên nhân khác bi t có ý nghĩa,

ể ậ ạ ậ ậ ổ tu i trung bình BN ĐTĐ, THA, th n đa nang, viêm th n b th n m n cao

ầ ậ ạ ấ ấ ổ ơ h n. Viêm c u th n m n có tu i trung bình th p nh t.

ỉ ố ố ơ ể ố ệ ả ự B ng 3.4. Phân b b nh nhân d a vào ch s kh i c th (n=141)

ố ượ S l ng T lỷ ệ

BMI (kg/m2) (%) (n)

< 18,5 25 17,7

18,5 ≤ < 22,9 79 56,0

≥ 23 37 26,3

22 59,5 23 ≤ < 24,9

ở ượ ≥ 25 ố c phân b BMI 15 ứ ộ ớ các m c đ v i các t 40,5 ỷ ệ l BN đ khác nhau.

ư ỷ ệ ấ ơ ớ BN d cân, béo phì có t th p h n so v i BN có BMI bình l

ườ th ng.

́ ́ ố ̣ ự ệ ả ̉ ̉ ̀ B ng 3.5. Phân b bênh nhân d a vao biên đôi chi sô xét nghi m trong máu

ướ tr ứ c nghiên c u (n =141)

ố ượ S l ng T lỷ ệ X ± SD

ế ổ ỉ ố (n) Bi n đ i ch s

ả

ả ả

(%) 99,3 9,9 26,2 48,2 12,8 90,8 92,9 63,8 83,0 46,8 20,6 7,97 ± 1,84 4,68 ± 1,19 1,89 ± 1,11 1,00 ± 0,30 3,06 ± 0,94 2,43 ± 0,84 316,97 ± 221,07 65,82 ± 22,69 1,89 ± 0,31 133,31 ± 6,99 4,45 ± 0,93

87,2% 537,94 ± 114,53

ả 140 14 37 68 18 128 131 90 117 66 29 123 96 Gi m Hb (g/dl) Tăng Cholesterol (mmol/l) Tăng triglycerid (mmol/l) Gi m HDLC (mmol/l) Tăng LDLC (mmol/l) Tăng phospho (mmol/l) Tăng PTH (Picog/ml) Tăng ca x p (mg2/dl2) Gi m canxi (mmol/l) Gi m natri (mmol/l) Tăng kali (mmol/l) Tăng Acid uric (µmol/l) Gi m albumin (g/dl) 68,1 3,15 ± 0,56

ể ệ BN có bi u hi n tăng phospho, PTH ế ả , acid uric và gi m canxi chi m

t ỷ ệ l cao.

ế ệ ế ầ H u h t b nh nhân có thi u máu.

ố ệ ả Đa s b nh nhân có gi m albumin máu.

ế ạ ả ố ấ R i lo n lipid máu thì gi m HDL C chi m t ỷ ệ l cao nh t.

41,1%

58,9%

Có RLLP/máu (n=83) Không RLLP/máu (n=58)

ố ệ ự ể ồ Bi u đ 3.1. Phân b b nh nhân d a vào lipid máu

ế ạ ố ơ BN có r i lo n lipid máu chi m t ỷ ệ l ố ớ cao h n so v i không có r i

ạ lo n lipid máu.

ố ệ ứ ự ự ệ ả B ng 3.6. Phân b b nh nhân d a vào tri u ch ng đau ng c trên lâm sàng

ế ổ ồ ệ và bi n đ i trên đi n tâm đ (n=141)

ể ệ ố ượ Bi u hi n S l ng T lỷ ệ

Không (n) 94 (%) 66,7 Đau ng cự

Có 47 33,3

ế ổ Bi n đ i Không 102 68,8

trên đi n ệ Có 39 31,2

tâm đồ ST chênh xuônǵ 13 9,2

T âm 37 26,2

ố ệ ự ế S b nh nhân có đau ng c chi m t ỷ ệ l 33,3%.

ố ệ ệ ế ế ổ ồ S b nh nhân có bi n đ i trên đi n tâm đ chi m các t ỷ ệ l 31,2%,

trong đó t ỷ ệ l T âm 26,2%.

ố ệ ệ ệ ả ậ ờ B ng 3.7. Phân b b nh nhân theo th i gian phát hi n b nh th n (n = 141)

ờ ố ượ Th i gian S l ng T lỷ ệ

(năm) < 5

(n) 125 16 (%) 88,7 11,3

2,4 ± 1,6 5 10 (cid:0) X ± SD

ế ệ ệ ờ ố BN có th i gian phát hi n b nh < 5 năm chi m đa s .

ệ ệ ậ ạ ờ Trung bình th i gian phát hi n b nh th n m n: 2,4 ± 1,6 năm.

̀ ố ệ ự ể ả ặ ̣ B ng 3.8. Phân b b nh nhân d a vao đ c đi m siêu âm thân (n=120)

ị V trí Thâṇ (P) Thân (T)

ể ặ Đ c đi m n (%) n (%)

̉ ̉

108 12 90,0 10,0 108 12 90,0 10,0

17 103 14,2 85,8 13 107 10,8 89,2

ậ

3 117 2,5 97,5 8 112 6,7 93,3

́ươ c:

46 74 38,3 61,7 46 74 38,3 61,7 ̀ươ ́ Mât ranh vo tuy: Có Không Nang th n:ậ Có Không ỏ S i th n: Có Không ́ Kich th Giam̉ ̀ Binh th ng

ố ệ ể ệ ấ ớ ỏ ủ Đa s b nh nhân có bi u hi n m t ranh gi i v t y trên siêu âm

th n.ậ

ỷ ệ ướ ậ ườ ả ơ T l kích th c th n bình th ng trên siêu âm cao h n gi m kích

ướ th ậ c th n.

̀ ƯƠ Ụ Ắ ̉ ̣ ̣ 3.2. TÔN TH NG ĐÔNG MACH VANH TRÊN CH P ĐA LÁT C T

̀ ̀ ệ ể ̣ ̣ ̣ 3.2.1. Bi u hi n hep long đông mach vanh

ụ ổ Hình 3.1.Cao Đình Tr, 72 tu i, nam, ngày ch p:19/12/2011, ID: 42036.

ữ ẹ ạ H p 90 % đo n gi a LAD

ứ ộ ẹ ự ả ộ B ng 3.9. Phân b t ố ỷ ệ ệ l ạ b nh nhân d a vào m c đ h p lòng đ ng m ch

vành (n =128)

ố ượ ứ ộ ẹ M c đ h p S l ng T lỷ ệ

Đ 1ộ Đ 2ộ Đ 3ộ Đ 4ộ Đ 5ộ (n) 1 50 58 16 3 (%) 0,8 39,1 45,3 12,5 2,3

ẹ ẹ ẹ ế ộ Trong 128 BN h p ĐMV, h p đ 3 (50% ≤ h p < 70%) chi m t ỷ ệ l cao

nh t. ấ

ỷ ệ ệ ẹ ể ộ ồ Bi u đ 3.2. T l ạ b nh nhân có h p đ ng m ch vành ý nghĩa (n = 141)

ẹ ẹ ề ơ BN h p ĐMV có ý nghĩa trên MSCT nhi u h n h p không ý nghĩa

và không h p.ẹ

ỷ ệ ể ẹ ẹ ồ Bi u đ 3.3. T l ố ệ nhánh h p ý nghĩa trong s b nh nhân có h p (n = 308)

ẹ ấ ả ố ổ (77 BN h p ít nh t 1 nhánh ĐMV, t ng s nhánh ĐMV kh o sát là 308

nhánh)

ế ẹ ố ỷ ệ ấ ớ ố ơ S nhánh h p có ý nghĩa chi m t ẹ th p h n so v i s nhánh h p l

ẹ ẹ ạ ộ ố không ý nghĩa và không h p trong s BN có h p đ ng m ch vành.

ố ệ ố ượ ự ả ẹ ị B ng 3.10. Phân b b nh nhân d a vào s l ng, v trí nhánh h p (n=77)

ẹ H p ý nghĩa

ố ượ S l ng T lỷ ệ ị ố V trí – S nhánh

(n) (%)

1 nhánh (n = 40) 40 51,9

LAD 26 33,8

LCX 8 10,4

RCA 6 7,8

0 0

LM 2 nhánh (n = 23) 23 29,9

LAD và RCA 13 16,9

LAD và LCX 9 11,7

1 1,3

LCX và RCA 3 nhánh (n = 13) 13 16,9

LAD và LCX và RCA 12 15,6

1 1,3

LAD và LCX và LM 4 nhánh (n = 1) 1 1,3

LAD và LCX và RCA và LM 1 1,3

ế ệ ả ấ ẹ B nh nhân h p 1 nhánh chi m t ỷ ệ l ẹ cao nh t, h p c 4 nhánh

ỷ ệ ấ ấ ế chi m t th p nh t. l

ặ ế ợ ể ẹ ơ ộ ể ạ Các nhánh có th h p đ n đ c ho c k t h p các nhánh khác đ t o

ẹ ề thành h p nhi u nhánh: 2 nhánh, 3 nhánh, 4 nhánh.

ỷ ệ ệ ẹ ả ị B ng 3.11. T l b nh nhân theo v trí nhánh h p có ý nghĩa (n = 77)

ố ượ S l ng T l ỷ ệ Nhánh

(n) 2 62 32 33 LM LAD LCX RCA (%) 2,6 80,5 41,6 42,9

ị ẹ ớ ỷ ệ ế ấ Nhánh LAD b h p v i t l cao nh t, nhánh LM chi m t ỷ ệ ấ th p l

ỷ ệ

ể

ẹ

ạ

ộ

ồ Bi u đ 3.4. T l

ạ ố ệ đo n h p có ý nghĩa trong s b nh nhân có h p đ ng m ch

vành

ấ ươ ươ nh t, nhánh LCX và RCA t ng đ ng nhau.

ẹ ấ ả ạ ố ổ (77 BN h p ít nh t 1 nhánh ĐMV, t ng s đo n ĐMV kh o sát là 1232

đo n)ạ

ẹ ế ạ ạ ộ Tính chung đo n đ ng m ch vành h p có ý nghĩa chi m t ỷ ệ ấ th p l

ẹ ẹ ạ ớ ơ h n so v i đo n h p không ý nghĩa và không h p.

ẹ ạ ả ố ị B ng 3.12. Phân b đo n h p có ý nghĩa theo v trí nhánh (n = 218)

ố ượ S l ng T lỷ ệ Nhánh

(n) 2 108 57 51 LM LAD LCX RCA (%) 0,9 49,5 26,1 23,4

ỷ ệ ữ ẹ ạ T l đo n h p có ý nghĩa gi a các nhánh ĐMV khác nhau, trong đó

ế ẹ ạ ố ấ ố nhánh LAD có s đo n h p chi m t ỷ ệ l ạ cao nh t, nhánh LM có s đo n

ế ỷ ệ ấ ấ ẹ h p chi m t th p nh t. l

ầ ươ ẹ ạ ố ươ Nhánh LCX và RCA có s đo n h p g n t ng đ ng nhau.

ẹ ạ ả ố ạ B ng 3.13. Phân b đo n h p có ý nghĩa t i các nhánh

ạ ị V trí đo n G nầ Gi aữ Xa

n n % % n % Khác n %

ạ ổ 42 22 22 0 86 Nhánh LAD (có 108 đo n)ạ LCX (có 57 đo n)ạ RCA (có 51đo n)ạ LM (có 2 đo n)ạ T ng (n = 218 đo n) 13,3 8,3 3,7 0,9 26,2 19,3 10,1 10,1 0,0 39,5 21 8 4 0 33

29 18 8 2 57 ẹ ố ớ ạ 7,3 4,1 7,8 0 19,3 ạ Các đo n ĐMV h p có ý nghĩa phân b 9,6 16 3,7 9 1,8 17 0 0 15,1 42 ữ ầ các đo n g n, gi a, xa

ớ ỷ ệ v i t l khác nhau.

ố ượ ị ẹ ữ ế ạ ạ ấ S l ng đo n gi a b h p chi m t ỷ ệ l cao nh t, các đo n khác

ế ạ ạ ạ ạ ờ ỷ ệ ấ ờ (đo n mũ 1, đo n mũ 2, đo n b tù 1, đo n b tù 2 …) chi m t th p. l

ộ ể ặ ạ 3.2.2. Đ c đi m vôi hóa đ ng m ch vành

ụ ễ ổ ị ữ Hình 3.2. Nguy n Th T, 62 tu i, n , ngày ch p: 09/11/2012, ID: 37363.

Canxi hóa LAD

́ ̀ ́ ể ồ ̉ ̣ ̣ ́ Bi u đ 3.5. Ty lê bênh nhân co va không co canxi hoa (n =141)

ừ ế ơ ớ ể BN có đi m vôi hóa t 1 – 1000 HU chi m t ỷ ệ l cao h n so v i BN

không có vôi hóa.

ố ệ ự ể ả ở B ng 3.14. Phân b b nh nhân d a vào thang đi m vôi hóa ữ nh ng

ườ ạ ộ ợ tr ng h p có vôi hóa đ ng m ch vành (n = 89)

ể Thang đi m CACS S l ố ượ (n) T l ng ỷ ệ (%)

44 1 ≤ CACS ≤ 99 49,4

45 CACS ≥ 100 50,6

100 ≤ CACS ≤ 399 57,8 26

CACS > 400 42,2

ớ ệ 19 ỷ ệ l ể BN có thang đi m CACS v i các t khác nhau, b nh nhân có

ế ớ ệ ơ CACS ≥ 100 HU chi m t ỷ ệ l cao h n so v i b nh nhân có CACS < 100

HU.

ớ ố ệ ố ệ ơ S b nh nhân có CACS > 400 HU ít h n so v i s b nh nhân có

ứ ừ m c CACS t 100 – 400 HU.

ố ể ữ ả ạ ổ ộ B ng 3.15. So sánh t ng s đi m vôi hóa gi a các nhánh đ ng m ch vành

có vôi hóa (n = 89)

KRUSKAL WALLIS

ạ Trung bình CACS t i các nhánh p Nhánh

< 0,05

(HU) 9,30 ± 27,95 67,90 ± 130,79 25,13 ± 58,79 41,72 ± 97,86

LM (n = 22) LAD (n = 79) LCX (n = 51) RCA (n = 54) ể ữ ệ Đi m CACS gi a các nhánh ĐMV có vôi hóa khác bi t có ý nghĩa.

ể ạ ấ ấ ấ Đi m CACS t i nhánh LAD là cao nh t, LM là th p nh t.

ỷ ệ ạ ấ ấ ấ T l vôi hóa t i nhánh LAD là cao nh t, LM là th p nh t.

ỷ ệ ể ạ T l vôi hóa và đi m CACS t i nhánh LCX và nhánh RCA là

ươ ươ t ng đ ng.

ỷ ệ ệ ự ả ố ị B ng 3.16. T l b nh nhân d a vào s nhánh b vôi hóa (n = 89)

ố ượ S l ng T lỷ ệ ị ố V trí – s nhánh (n = 89) (%)

1 nhánh (n = 23) 23 25,8

LAD 16 18,0

LCX 2 2,2

5 5,6

RCA 2 nhánh (n = 27) 27 30,3

LAD và RCA 9 10,1

LAD và LCX 13 14,6

LAD và LM 2 2,2

RCA và LM 2 2,2

1 1,1

LCX và RCA 3 nhánh (n = 27) 27 30,3

LAD và LCX và RCA 21 23,6

LAD và RCA và LM 4 4,5

2 2,2

LAD và LCX và LM 4 nhánh (n = 12) 12 13,5

12 LAD và LCX và RCA và LM

ế ồ ấ 13,5 ỷ ệ l ờ ả BN có vôi hóa đ ng th i c hai và ba nhánh chi m t cao nh t.

ờ ạ ố ế ồ ỷ ệ ấ ấ BN có vôi hóa đ ng th i t i b n nhánh chi m t th p nh t. l

ố ộ ướ ấ Đ ng xu ng tr c trái LAD có t ỷ ệ l vôi hóa cao nh t.

ộ ấ ấ ạ Thân chính đ ng m ch vành trái LM có t ỷ ệ l vôi hóa th p nh t.

ơ ữ ộ ả ạ ̣ ̉ 3.2.3. Đăc điêm m ng x v a đ ng m ch vành

ụ ữ ạ ổ ị Hình 3.3. Ph n Th S, 76 tu i, n , ngày ch p: 27/12/2012, ID: 38104.

ả ợ ổ M ng h n h p RCA

ơ ữ ự ể ả ồ ̉ ̣ ̣ Bi u đ 3.6. Ty lê bênh nhân d a vào m ng x v a (n=141)

ơ ữ ệ ế ạ ậ ạ ả ố BN b nh th n m n giai đo n cu i có m ng x v a chi m t ỷ ệ l cao

ơ ữ ả ớ ơ h n so v i không có m ng x v a.

ố ệ ố ượ ự ả ạ ộ B ng 3.17. Phân b b nh nhân d a vào s l ng nhánh đ ng m ch vành

ả ơ ữ có m ng x v a (n = 128)

ố ượ S l ng T lỷ ệ ị ố V trí – s nhánh (n) (%)

1 nhánh (n = 18) 18 14,1

LAD 12 9,4

LCX 3 2,3

RCA 3 2,3

0 0

LM 2 nhánh (n = 17) 17 13,3

LAD và RCA 10 7,8

LAD và LCX 6 4,7

1 0.8

LCX và RCA 3 nhánh (n = 72) 72 56,3

LAD và LCX và RCA 66 51,6

6 4,7

LAD và RCA và LM 4 nhánh (n = 21) 21 16,4

LAD và LCX và RCA và LM 21 16,4

ờ ở ả ế ồ ấ BN có MXV đ ng th i c ba nhánh ĐMV chi m t ỷ ệ l cao nh t.

ở ộ ờ ở ồ ở ố BN có MXV m t nhánh, đ ng th i hai và b n nhánh ĐMV

ươ ờ ở ả ế ồ ỷ ệ ấ ấ ươ t ng đ ng nhau, trong đó đ ng th i c 2 nhánh chi m t th p nh t. l

ố ộ ướ ạ Đ ng m ch xu ng tr c trái LAD là nhánh có t ỷ ệ MXV cao nh t.ấ l

ạ ộ ỷ ệ ả Thân chính đ ng m ch vành trái LM là nhánh có t m ng x l ơ

ấ ấ ữ v a th p nh t.

́ ơ ữ ự ể ả ả ặ ả ̉ ̣ ̣ B ng 3.18. Ty lê cac loai m ng m ng x v a d a vào đ c đi m (n = 695)

ơ ữ ủ ố ả ơ ữ ệ ả ả ổ (T ng s m ng x v a c a 128 b nh nhân có m ng x v a: 695 m ng)

ố ượ S l ng T lỷ ệ ơ ữ ả M ng x v a

ợ (n) 246 7 442 V aữ Vôi ỗ H n h p (%) 35,4 1,0 63,6

ố ở ữ ả ỗ ợ M ng v a, vôi, h n h p phân b các t ỷ ệ l khác nhau.

ỷ ệ ả ơ ữ ấ ợ T l ạ ỗ m ng x v a lo i h n h p là cao nh t.

ỷ ệ ả ơ ữ ấ ấ T l ạ m ng x v a lo i vôi là th p nh t.

ố ượ ả ơ ữ ữ ả ở ệ B ng 3.19. So sánh s l ng m ng x v a gi a các nhánh b nh nhân có

ơ ữ ả m ng x v a (n = 128)

KRUSKAL WALLIS

ả ơ ữ Trung bình m ng x v a p Nhánh ạ t

< 0,05

i các nhánh 0,19 ± 0,40 2,05 ± 1,29 1,25 ± 1,14 1,44 ± 1,16

ố ả ơ ữ ữ LM (n = 27) LAD (n = 121) LCX (n = 97) RCA (n = 107) ố S m ng x v a gi a các nhánh ĐMV khác nhau có ý nghĩa th ng

kê.

ố ả ơ ữ ề ấ Nhánh LAD có s m ng x v a nhi u nh t và cũng là nhánh có t ỷ

ệ ả ơ ữ ấ l m ng x v a cao nh t.

ố ả ơ ữ ấ ấ Nhánh LM có s m ng x v a th p nh t và cũng là nhánh có t ỷ ệ l

ơ ữ ấ ấ ả m ng x v a th p nh t.

ơ ữ ươ ố ả ươ Hai nhánh LCX và RCA có s m ng x v a t ng đ ng nhau.

̃ ươ ớ ổ ư ể ạ 3.2.4. T ẹ ng quan gi a nhánh, đo n h p có ý nghĩa v i t ng đi m vôi

̀ ớ ả ơ ữ hóa va v i m ng x v a

̃ ả ươ ư ạ ố ộ ̣ B ng 3.20. T ạ ng quan gi a s nhánh, đo n đ ng m ch vành hep có ý

́ơ ổ ể nghĩa v i t ng đi m vôi hóa

ạ ẹ ươ Ph ng trình

́ ̣ ̣ Nhánh, đo n h p ́ ẹ Sô nhánh h p (n = 129) Sô đoan hep (n = 218) r 0,41 0,40 p < 0,05 < 0,05 0,002 x CACS + 0,67 0,003 x CACS +1,07

́ ượ ạ ộ ươ ̣ Sô l ạ ng nhánh, đo n đ ng m ch vành hep có ý nghĩa t ng quan

́ ố ể ̣ ừ ́ ơ ổ ư ố ̣ ủ thuân, m c đô v a có ý nghĩa th ng kê v i t ng s đi m vôi hoá CACS c a

ệ b nh nhân.

̃ ả ươ ư ạ ố ộ ̣ B ng 3.21. T ạ ng quan gi a s nhánh, đo n đ ng m ch vành hep có ý

ớ ố ả ơ ữ ể ổ nghĩa và t ng đi m vôi hóa v i s m ng x v a

ươ

Ph ố ả ố ả ố ả ng trình ơ ữ ơ ữ ơ ữ Ch sỉ ố ́ ẹ Sô nhánh h p ́ ẹ Sô đoan h p CACS r 0,71 0,71 0,56 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 0,23 x s m ng x v a – 0,24 0,46 x s m ng x v a – 0,72 44,10 x s m ng x v a – 73,35

́ ố ể ạ ạ ổ ộ ổ ̣ T ng sô nhánh, đo n đ ng m ch vành hep, t ng s đi m vôi hoá

̀ ́ ươ ̣ ơ ấ ượ ̣ ̣ ̣ CACS t ́ ́ ư ng quan thuân có ý nghĩa, m c đô chăt va r t chăt v i sô l ng

ơ ữ ̉ mang x v a.

ố ượ S l ả ng m ng x ơ

v aữ ạ ể ươ ̃ ư ố ẹ ạ ộ ồ Bi u đ 3.7. T ng quan gi a s đo n đ ng m ch vành h p có ý nghĩa

ơ ữ ớ ố ả v i s m ng x v a

́ ượ ̣ ươ ố ̣ ̣ Sô l ng đoan ĐMV hep t ng quan thuân có ý nghĩa th ng kê,

a ó h

́ ́ ̣ ơ ổ ư ượ ơ ữ ả ̣ ́ m c đô chăt v i t ng sô l ng m ng x v a.

i ô v m ể Đ

ố ượ

S l

ả ng m ng x

ơ

v aữ ể

̃ ể ươ ớ ố ả ơ ữ ư ồ Bi u đ 3.8. T ng quan gi a đi m vôi hóa v i s m ng x v a

ể ươ ứ ậ ộ Đi m CACS t ng quan thu n có ý nghĩa, m c đ ch t v i s ặ ớ ố

ơ ữ ả ượ l ng m ng x v a.

̃ ̀ Ư ƯƠ ̉ ̣ ̣ 3.3. LIÊN QUAN GI A TÔN TH ́ Ơ NG ĐÔNG MACH VANH V I

́ Ặ Ệ ̣ Ể MÔT SÔ Đ C ĐI M B NH NHÂN

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ớ ộ ớ B ng 3.22. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i gi i

Gi íơ Nam N ̃ư

p ố ượ ố ượ (n = 65) ng S l T lỷ ệ S l T lỷ ệ (n = 76) ng

(n) (%) (n) (%) ệ

ẹ

B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có MXV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) 34 57 22 52,3 87,7 33,8 43 71 23 56,6 93,4 30,3 > 0,05 > 0,05 > 0,05

ẹ ộ ả T l ệ ỷ ệ b nh nhân có h p nhánh ạ đ ng m ch vành ơ ữ , có m ng x v a

ữ ữ ể ệ và có đi m CACS ≥ 100 HU gi a nam và n khác bi t không có ý nghĩa

ố th ng kê.

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ ữ B ng 3.23. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a nam và n

MANN WHITNEY

Gi íơ Nam N ̃ư p

ệ ể (n = 65) (n = 76)

ố ố ố 0,91 ± 1,04 1,62 ± 2,21 4,60 ± 3,30 0,92 ± 1,02 1,49 ± 1,83 5,21 ± 2,90 Bi u hi n ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ > 0,05 > 0,05 > 0,05

v aữ ể Đi m CACS 133,30 ± 229,21

> 0,05 ơ ữ ạ ố 156,60 ± 263,30 ẹ ố S nhánh, s đo n ĐMV ổ ố ả h p có ý nghĩa, s m ng x v a và t ng

ữ ữ ể ệ ố đi m CACS gi a nam và n khác bi t không có ý nghĩa th ng kê khi so

ể ặ ổ ươ sánh các đ c đi m t n th ng.

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.24. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i nhóm

tu iổ

ổ Tu i (năm) < 60 ≥ 60

(n = 73) (n = 68) p ố ượ S l ng ố ượ T lỷ ệ S l ng T lỷ ệ

(n) (%) (n) (%) ệ

ẹ

B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có MXV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) 35 61 14 47,9 83,6 19,2 42 67 31 61,8 98,5 45,6 > 0,05 < 0,05 < 0,05

ỷ ệ ệ ữ ẹ ổ ệ T l b nh nhân h p nhánh ĐMV gi a 2 nhóm tu i khác bi t không

ố có ý nghĩa th ng kê.

ỷ ệ ệ ở ệ T l b nh nhân có MXV và CACS ≥ 100HU ổ b nh nhân ≥ 60 tu i

ớ ệ ơ ổ cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân < 60 tu i.

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.25. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành gi a hai nhóm

tu iổ

MANN WHITNEY

ổ Tu i (năm) < 60 ≥ 60 P

ể ệ (n = 73) (n = 68) Bi u hi n

ố ố ố ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 0,86 ± 1,06 1,48 ± 2,12 4,07 ± 3,09 0,97 ± 0,99 1,62 ± 1,89 5,85 ± 2,84 > 0,05 > 0,05 < 0,05

v aữ ể Đi m CACS 81,41 ± 192,28 211,28 ± 276,99 < 0,05

ữ ẹ ạ ạ ộ ố ổ S nhánh, đo n đ ng m ch vành h p có ý nghĩa, gi a hai nhóm tu i

ươ ươ t ng đ ng nhau.

ố ả ơ ữ ể ổ ở ệ ổ S m ng x v a, t ng đi m CACS ề b nh nhân ≥ 60 tu i nhi u

ệ ố ổ ơ h n b nh nhân < 60 tu i có ý nghĩa th ng kê.

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.26. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i tăng

huy t ápế

Tăng huy t ápế Có Không

p ố ượ ố ượ (n =135) ng S l T lỷ ệ S l T lỷ ệ (n = 6) ng

(n) (%) (n) (%) ệ

ẹ

B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có MXV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) 76 122 45 56,3 90,4 33,3 1 6 0 16,7 100 0% > 0,05 > 0,05 > 0,05

ỷ ệ ệ ẹ ộ T l ả ạ b nh nhân có nhánh đ ng m ch vành h p ý nghĩa, có m ng

ứ ớ ẫ ơ ữ x v a, có CACS ≥ 100 HU trong m u nghiên c u không liên quan v i tăng

ế huy t áp.

ể ặ ả ổ ươ ộ ở ệ B ng 3.27. So sánh đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành b nh nhân có

và không có tăng huy t ápế

Tăng huy t ápế

MANN WHITNEY

Có Không P

(n = 135) (n = 6) ể ệ

ố ố ố Bi u hi n ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 0,94 ± 1,03 1,60 ± 2,03 5,00 ± 3,14 0,33 ± 0,82 0,33 ± 0,82 3,33 ± 1,21 > 0,05 > 0,05 > 0,05

v aữ ể Đi m CACS 150,10 ± 248,56 7,83 ± 14,48 > 0,05

ổ ươ ạ ộ ệ ạ Các d ng t n th ng đ ng m ch vành khác bi t không có ý nghĩa

ế ố ớ ế th ng kê khi so sánh BN có tăng huy t áp v i BN không có tăng huy t áp.

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ớ ộ B ng 3.28. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i đái

tháo đ ngườ

Đái tháo đ ngườ Có Không

p ố ượ ố ượ (n = 73) ng S l T lỷ ệ S l T lỷ ệ (n = 68) ng

(n) (%) (n) %) ệ

B nh nhân ẹ Có h p ĐMV (n = 59 80,8 18 26,5 < 0,05

77) Có MXV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) 73 34 100,0 46,6 55 11 80,9 16,2 < 0,05 < 0,05

ỷ ệ ệ ơ ữ ẹ ả T l b nh nhân có nhánh ĐMV h p, có m ng x v a, có CACS ≥

ở ệ ườ ớ ệ ơ 100 HU b nh nhân đái tháo đ ng cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân

ườ không đái tháo đ ng.

ể ặ ả ổ ươ ộ ở ệ B ng 3.29. So sánh đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành b nh nhân có

hay không có đái tháo đ ngườ

MANN WHITNEY

Đái tháo đ ngườ Có Không P

ệ ể (n = 73) (n = 68)

Bi u hi n ẹ ố S nhánh h p ố ẹ ạ S đo n h p ơ ữ ố ả S m ng x v a ể Đi m CACS 1,42 ± 1,03 2,41 ± 2,08 6,68 ± 2,23 224,26 ± 296,61 0,37 ± 0,69 0,62 ± 1,45 3,04 ± 2,78 57,93 ± 127,41 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

ố ượ ơ ữ ẹ ẹ ể ạ ả S l ng nhánh h p, đo n h p, m ng x v a, đi m CACS ở ệ b nh

ườ ệ ơ ườ nhân có đái tháo đ ng cao h n b nh nhân không đái tháo đ ng có ý nghĩa

ố th ng kê.

ữ ặ ể ả ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.30. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i BMI

ư ườ BMI D cân, béo phì Bình th ế ng, thi u p

cân (n =37)

(n = 104) ệ B nh nhân

ố ượ ố ượ S l ng T lỷ ệ S l ng T lỷ ệ

ẹ

(%) 49,0 87,5 29,8 < 0,05 < 0,05 > 0,05

H p ĐMV (n = 77) Có MXV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) ỷ ệ (n) 26 37 14 ộ (%) 70,3 100 37,8 ạ (n) 51 91 31 ẹ ả T l ơ ữ BN có nhánh đ ng m ch vành h p ý nghĩa, có m ng x v a

ư ớ ơ ở ứ khi d cân, béo phì cao h n có ý nghĩa so v i BN có BMI m c bình

ườ ế ặ th ng ho c thi u cân.

ỷ ệ ệ ệ T l b nh nhân có CACS ≥ 100 HU khác bi t không có ý nghĩa khi

ớ ệ ư ệ ườ so sánh b nh nhân d cân, béo phì v i b nh nhân có BMI bình th ặ ng ho c

ế thi u cân.

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.31. So sánh đ c đi m t n th ứ ng đ ng m ch vành gi a các m c

BMI

MANN WHITNEY

ư ườ BMI D cân, béo phì Bình th ế ng, thi u cân p

ệ ể (n = 37) (n = 104)

ố ố ố Bi u hi n ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 1,16 ± 0,99 1,84 ± 1,71 6,00 ± 2,31 0,83 ± 1,03 1,44 ± 2,10 4,55 ± 3,26 < 0,05 < 0,05 < 0,05

v aữ ể Đi m CACS > 0,05

ố ố ư 204,41 ± 315,48 ố ạ 122,57 ± 212,03 ở ẹ S nhánh, s đo n h p có ý nghĩa, s MXV BN d cân, béo phì

ề ớ ơ ườ ế nhi u h n có ý nghĩa so v i BN có BMI bình th ng hay thi u cân.

ể ở ư ư ự ệ Đi m CACS BN có BMI d cân, béo phì ch a có s khác bi t có ý

ớ ệ ố ườ nghĩa th ng kê khi so sánh v i b nh nhân có BMI bình th ế ng hay thi u

cân.

̃ ́ ́ ể ươ ư ạ ộ ̣ ồ Bi u đ 3.9. T ́ ơ ng quan gi a sô nhanh đ ng m ch vành hep có ý nghĩa v i

MLCT (n=141)

́ ượ ̣ ươ ố ị Sô l ng nhánh ĐMV hep t ng quan ngh ch có ý nghĩa th ng kê,

́ ́ ứ ọ ầ ̣ ế ư ậ ơ m c đô y u v i m c l c c u th n.

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.32. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i tăng

acid uric máu

Không Acid uric Có

ố ượ

S l

T lỷ ệ

S l

T lỷ ệ

(n)

(%)

(n)

(%)

p (n = 123) ng (n = 18 ) ng

ệ

ẹ

56,1 93,5 32,5 8 13 5 44,4 72,2 27,8 > 0,05 < 0,05 > 0,05

B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có M XV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) ỷ ệ ẹ ở 69 115 40 có nhánh h p, CACS ≥ 100 HU T l BN tăng acid uric máu khác

ệ ố bi ớ t không có ý nghĩa th ng kê khi so v i BN có acid uric máu không tăng.

ỷ ệ ệ ố T l BN có MXV khác bi ữ t có ý nghĩa th ng kê khi so sánh gi a

BN có và không tăng acid uric máu.

ể ặ ả ổ ươ ộ ở ệ B ng 3.33. So sánh đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành b nh nhân có

và không có tăng acid uric máu

MANN WHITNEY

acid uric Có Không P

(n =123) (n =18) ệ ể Bi u hi n

ố S nhánh 0,96 ± 1,04 0,61 ± 0,85 > 0,05

0,83 ± 1,65 3,39 ± 2,62 84,11 ± 137,44 > 0,05 < 0,05 > 0,05

h pẹ ẹ ạ ố S đo n h p S ố MXV Điểm CACS ố 1,66 ± 2,04 5,15 ± 3,11 152,81 ± 256,09 ẹ ạ ạ ộ S nhánh, đo n h p đ ng m ch vành, CACS ở BN tăng và không

ệ ố tăng acid uric máu khác bi t không có ý nghĩa th ng kê.

ố ả ơ ở ữ ơ S m ng v a x BN tăng acid uric máu cao h n nhóm BN acid

ố uric máu không tăng có ý nghĩa th ng kê.

ữ ặ ể ả ổ ươ ớ ộ B ng 3.34. Liên quan gi a đ c đi m t n th ạ ng đ ng m ch vành v i

albumin máu

Albumin Gi mả Bình th ngườ

(n = 96) (n = 45) p ố ượ ố ượ S l ng T lỷ ệ S l ng T lỷ ệ

(n) (%) (n) (%) ệ

ẹ

ả

60,4 93,8 37,5 19 38 9

B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có m ng XV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) ỷ ệ ẹ ả ở 58 90 36 có nhánh h p, CACS ≥ 100 HU T l < 0,05 42,2 > 0,05 84,4 < 0,05 20,0 BN gi m albumin máu tăng

ớ ườ khi so v i BN có albumin máu bình th ng.

ỷ ệ ệ ữ T l BN có MXV khác bi t không có ý nghĩa khi so sánh gi a BN

ả ớ ườ gi m albumin máu v i BN có albumin máu bình th ng.

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.35. So sánh đ c đi m t n th ứ ng đ ng m ch vành gi a các m c

albumin máu

MANN WHITNEY

Albumine Gi mả Bình th ngườ p

ệ ể (n = 96) (n = 45) Bi u hi n

ố ố ố ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 1,10 ± 1,10 1,91 ± 2,19 5,33 ± 3,11 0,51 ± 0,70 0,78 ± 1,28 4,07 ± 2,91 < 0,05 < 0,05 < 0,05

v aữ Điểm CACS

172,53 ± 266,25 ẹ ạ ố ơ ữ ở ệ 83,27 ± 179,49 ả S nhánh, đo n h p ĐMV, m ng x v a > 0,05 ả b nh nhân gi m

ệ ơ ườ albumin máu cao h n b nh nhân có albumin máu bình th ng có ý nghĩa

ố th ng kê .

ở ệ ả ệ CACS b nh nhân có gi m albumin máu không khác bi ớ t so v i

ườ ệ b nh nhân có albumin máu bình th ng.

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ớ ộ B ng 3.36. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i lipid

máu

RLLP Có Không

ố ượ ố ượ (n = 89) ng S l T lỷ ệ S l T lỷ ệ (n = 52) ng p

(n) (%) (n) (%)

ệ

ẹ

ả

B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có m ng XV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) 49 78 30 59,0 94,0 36,1 38 50 15 48,3 86,2 25,9 > 0,05 > 0,05 > 0,05

ỷ ệ ệ ơ ữ ẹ ả T l b nh nhân có h p nhánh, m ng x v a, CACS ≥ 100 HU liên

ớ quan không có ý nghĩa v i lipid máu.

ể ặ ả ổ ươ ạ ộ B ng 3.37. So sánh đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành khi có và không

ạ ố có r i lo n lipid máu

RLLP

MANN WHITNEY

Có Không p

(n = 89) (n = 52) ể ệ

ố ố ố Bi u hi n ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 1,04 ± 1,08 1,69 ± 2,08 5,18 ± 3,07 0,74 ± 0,93 1,34 ± 1,90 4,57 ± 3,12 > 0,05 > 0,05 > 0,05

v aữ Điểm CACS > 0,05

ố ố 162,30 ± 255,10 ả ẹ ạ 117,91 ± 229,14 ơ ữ S nhánh, s đo n h p, m ng x v a, CACS liên quan không có ý

ớ nghĩa v i lipid máu.

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ớ ộ B ng 3.38. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i canxi

máu

Canxi Bình th ngườ

Gi mả (n = 117) (n = 24) p ố ượ ố ượ S l ng T lỷ ệ S l ng T lỷ ệ

ệ B nh nhân

ẹ

ả (n) 66 110 (%) 56,4 94,0 (%) 45,8 75,0 > 0,05 < 0,05 (n) 11 18 H p ĐMV (n = 77) Có m ng XV (n =

4 128) CACS ≥ 100 (n = 45) 41 35,0 16,7 > 0,05

ỷ ệ ệ ả ơ T l ớ ệ b nh nhân có MXV khi gi m canxi máu cao h n so v i b nh

ứ ườ nhân có m c canxi máu bình th ng.

ỷ ệ ệ ẹ T l b nh nhân có nhánh h p ý nghĩa, CACS ≥ 100 HU không có

ệ ứ ữ ả ớ ự s khác bi t khi so sánh gi a BN có gi m canxi máu v i BN có m c canxi

ườ máu bình th ng.

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.39. So sánh đ c đi m t n th ứ ng đ ng m ch vành gi a các m c

canxi máu

MANN WHITNEY

Canxi Gi mả Bình th ngườ p

ể ệ (n = 117) (n = 24)

ẹ ẹ

ố ố ố Bi u hi n S nhánh h p ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 0,95 ± 1,03 1,64 ± 2,09 5,18 ± 3,12 0,75 ± 0,99 1,08 ± 1,53 3,71 ± 2,69 > 0,05 > 0,05 < 0,05

v aữ Điểm CACS 44,83 ± 89,89 < 0,05

ẹ ố 164,39 ± 261,39 ạ ạ ộ S nhánh, đo n đ ng m ch vành h p liên quan không có ý nghĩa

ứ ố ớ th ng kê v i m c canxi máu .

ố ả ơ ữ ở ệ S m ng x v a, đi ểm CACS tăng ả b nh nhân gi m canxi máu

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.40. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i các

ứ m c phospho máu

Phospho Tăng Bình th ngườ

(n = 128) (n = 13) p ố ượ ố ượ S l ng T lỷ ệ S l ng T lỷ ệ

(n) (%) (n) (%) ệ

ẹ

ả B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có m ng XV (n = 75 118 58,6 92,2 2 10 15,4 76,9 < 0,05 > 0,05

128) CACS ≥ 100 (n = 45) 40 31,2 5 38,5 > 0,05

ỷ ệ ẹ ơ T l ứ BN có nhánh h p khi tăng phospho máu cao h n BN có m c

ườ phospho máu bình th ng.

ỷ ệ ơ ữ ả T l BN có m ng x v a, CACS ≥ 100 HU liên quan không có ý

ứ ớ nghĩa v i m c phospho máu.

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.41. So sánh đ c đi m t n th ứ ng đ ng m ch vành gi a các m c

phospho máu

MANN WHITNEY

Phospho Tăng Bình th ngườ p

ể ệ (n = 128) (n = 13) Bi u hi n

ố ố ố ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 0,99 ± 1,04 1,69 ± 2,05 5,02 ± 3,13 0,15 ± 0,38 0,15 ± 0,38 4,00 ± 2,61 < 0,05 < 0,05 > 0,05

v aữ ể Đi m CACS 147,68 ± 253,51 108,23 ± 134,06 > 0,05

ẹ ẹ ạ ố ở S nhánh h p, đo n h p ý nghĩa ơ BN tăng phospho máu cao h n

ứ ườ BN có m c phospho máu bình th ng.

ố ả ơ ữ ể ố S m ng x v a, đi m CACS liên quan không có ý nghĩa th ng kê

ứ ớ v i m c phospho máu.

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.42. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i các

ố tích s canxi phospho

ố Tích s ca p Tăng Bình th ngườ

ố ượ ố ượ S l T lỷ ệ S l T lỷ ệ (n = 51) ng (n = 90) ng

(n) (%) (n) (%) ệ

ẹ

ả

B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có m ng XV (n = 128) CACS ≥ 100 (n = 45) 53 83 28 58,9 92,2 31,1 24 45 17 47,1 88,2 33,3 > 0,05 > 0,05 > 0,05

ỷ ệ ệ ẹ ạ ả ộ T l ơ ữ b nh nhân có h p nhánh đ ng m ch vành, có m ng x v a,

ư ứ ớ ố có CACS ≥ 100 HU liên quan ch a có ý nghĩa th ng kê v i m c tích s ố

canxi phospho > 55 mg2dl2

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.43. So sánh đ c đi m t n th ứ ng đ ng m ch vành gi a các m c

ố tích s canxi phospho

MANN WHITNEY

ố Tích s ca p Tăng Bình th ngườ p

ệ ể (n = 90) (n = 51)

ố ố ố 1,01 ± 1,07 1,70 ± 2,04 4,97 ± 3,13 0,75 ± 0,94 1,27 ± 1,94 4,86 ± 3,07 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Bi u hi n ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ

v aữ Điểm CACS

ố 146,49 ± 260,78 ạ ố ạ ộ 139,73 ± 216,44 ẹ > 0,05 ố ả S nhánh, s đo n đ ng m ch vành h p có ý nghĩa, s m ng x ơ

ố ể ố ố ớ ữ v a, s đi m CACS liên quan không có ý nghĩa th ng kê v i tích s canxi

phospho > 55 mg2dl2.

ữ ể ả ặ ổ ươ ạ ộ ớ B ng 3.44. Liên quan gi a đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành v i các

ế ậ ứ m c hormon tuy n c n giáp

PTH Tăng Bình th ngườ

(n = 131) (n = 10) p ố ượ ố ượ S l ng T lỷ ệ S l ng T lỷ ệ

(n) (%) (n) (%) ệ

ẹ

ả B nh nhân H p ĐMV (n = 77) Có m ng XV (n = 75 121 57,3 92,4 2 7 20,0 70,0 < 0,05 < 0,05

> 0,05 20,0 43 2

128) CACS ≥ 100 (n = 45) ỷ ệ ệ ẹ ả ộ T l 32,8 ơ ữ ạ b nh nhân có nhánh đ ng m ch vành h p, có m ng x v a

ớ ệ ứ ơ khi tăng PTH máu cao h n có ý nghĩa khi so v i b nh nhân có m c PTH

ườ máu bình th ng.

ỷ ệ ệ ư T l ớ b nh nhân có CACS ≥ 100 HU liên quan ch a có ý nghĩa v i

ứ m c PTH máu.

ể ặ ả ổ ươ ữ ạ ộ B ng 3.45. So sánh đ c đi m t n th ứ ng đ ng m ch vành gi a các m c

ế ậ hormon tuy n c n giáp

MANN WHITNEY

PTH Tăng Bình th ngườ p

ệ ể (n = 131) (n = 10) Bi u hi n

ố ố ố < 0,05 > 0,05 > 0,05 ẹ S nhánh h p ẹ ạ S đo n h p ả S m ng x ơ 0,95 ± 1,02 1,61 ± 2,03 5,05 ± 3,05 0,40 ± 0,97 0,70 ± 1,49 3,30 ± 3,43

149,21 ± 250,74 76,00 ± 136,72

> 0,05 ơ v aữ Điểm CACS ố ẹ ở ạ ộ S nhánh đ ng m ch vành h p BN tăng PTH máu cao h n có ý

ứ ớ ườ nghĩa khi so v i BN có m c PTH bình th ng.

ơ ữ ư ẹ ả ạ ố ể S đo n h p, m ng x v a, đi m CACS liên quan ch a có ý nghĩa

ứ ớ v i m c PTH máu.

ả ươ ữ ể ổ ươ ộ B ng 3.46. T ặ ng quan gi a đ c đi m t n th ớ ạ ng đ ng m ch vành v i

ệ ạ ậ ờ ệ th i gian phát hi n b nh th n m n

ặ ươ ổ ể Đ c đi m t n r p Ph ng trình

ngươ ẹ ố S nhánh h p ẹ ạ ố S đo n h p ơ ữ ố ả S m ng x v a Điểm CACS 0,38 < 0,05 0,30 < 0,05 0,38 < 0,05 0,33 < 0,05 0,25 x TG BTM (năm) + 0,32 0,39 x TG BTM năm) + 0,63 0,77 x TG BTM (năm) + 3,12 51,29 x TG BTM (năm) + 22,98

ố ả ẹ ạ ố ổ ố ộ ạ T ng s nhánh, s đo n đ ng m ch vành h p ý nghĩa, s m ng x ơ

ố ể ươ ứ ộ ừ ớ ậ ờ ữ v a, s đi m CACS t ệ ng quan thu n, m c đ v a v i th i gian phát hi n

ạ ệ b nh thân m n.

ữ ệ ẹ ả ớ ộ B ng 3.47: Liên quan gi a b nh nhân có và không có h p ý nghĩa v i m t

ơ ố ế ố s y u t nguy c

ệ B nh nhân

BN h pẹ BN không h pẹ p

ổ

ớ

Thông số Tu i (năm) BMI (kg/m2) Abumin (g/d) Canxi (mmol/l) Phospho (mmol/l) Ca x P (mg2/dl2) PTH (pg/dl) i (nam) Gi THA (có) ĐTĐ (có) RLLP/máu (có) (n = 77) 62,31 ± 10,86 21,91 ± 2,86 3,10 ± 0,52 1,87 ± 0,26 2,41 ± 0,65 65,91 ± 19,75 309,03 ± 191,26 34 (52,3 %) 76 (56,3%) 59 (80,8%) 49 (59%) (n = 64) 54,36 ± 14,89 20,24 ± 2,62 3,22 ± 0,59 1,91 ± 0,37 2,45 ± 1,04 65,73 ± 25,97 326,52 ± 253,60 31 (47,7 %) 59 (43,7%) 14 (19,2 %) 34 (41%) < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05

Ở ế ậ ề ệ ậ ị ị ổ ỉ nhóm b nh nhân suy th n có ch đ nh đi u tr thay th th n: tu i,

ề ử ế ố ố BMI và ti n s ĐTĐ là các y u t liên quan có ý nghĩa th ng kê v i t ớ ỷ ệ l

ụ ắ ẹ h p ĐMV có ý nghĩa trên ch p đa lát c t.

̃ ́ ́ ể ươ ạ ộ ư ̣ ồ Bi u đ 3.10. T ng quan gi a sô nhanh đ ng m ch vành hep có ý nghĩa

ệ ệ ậ ạ ờ ́ơ v i th i gian phát hi n b nh th n m n

́ ́ ̀ ươ ̣ ư ư ớ ờ ̣ ẹ Sô nhánh h p ý nghĩa t ng quan thuân m c đô v a v i th i gian

ệ ậ ạ ệ phát hi n b nh th n m n.

̃ ̀ ́ ́ ́ ́ ả ươ ư ̣ B ng 3.48. T ng quan hôi qui logistic đa biên gi a môt sô yêu tô nguy c ơ

ạ ộ ̣ ớ ỷ ệ ệ v i t l b nh nhân có hep đ ng m ch vành.

p Ch sỉ ố OR KTC 95%

BINARY LOGISTIC > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05

ổ

1,2 1,7 6,3 9,5 0,9 0,5 – 3,0 1,1 – 2,5 0,6 – 69,3 3,5 – 25,8 0, 3 – 2,9

> 0,05 < 0,05 > 0,05 1,4 16,0 1,6 0,5 – 3,7 2,4 – 106,1 0,2 – 12,7

Tu i ≥ 60 TG STM (năm) Tăng huy t ápế ngườ Đái tháo đ BMI ≥ 23 kg/m2 Albumine ≤ 3,5 g/d Phospho > 1,45mmol/l PTH > 65 pg/dl ờ ề ử ệ Th i gian phát hi n BTM, ti n s ĐTĐ, tăng phospoho máu là các

ộ ậ ẹ YTNC đ c l p làm gia tăng t ỷ ệ l BN h p nhánh ĐMV ý nghĩa, p< 0,05.

̃ ̀ ́ ́ ́ ́ ả ươ ư ̣ B ng 3.49. T ng quan hôi qui logistic đa biên gi a môt sô yêu tô nguy c ơ

ể ằ ổ ớ ơ ớ ỷ ệ ệ v i t l b nh nhân có t ng đi m vôi hoá l n h n hay b ng 100 HU

Ch sỉ ố

ổ

P (BINARY LOGISTIC) OR 3,0 1,2 2,8 2,1 2,0 KTC 95% 1,3 – 6,7 0,9 – 1,6 1,1 – 6,9 0,8 5,6 0,6 – 7,1

ề ử ế ố ườ ơ ộ ậ Tu i ≥ 60 TG BTM (năm) Tăng huy t ápế ngườ Đái tháo đ Albumin ≤ 3,5 g/dl Canxi < 2,2 mmol/l ổ Tu i ≥ 60, ti n s đái tháo đ < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 ng là y u t nguy c đ c l p làm tăng t ỷ ệ l

BN có CACS ≥ 100 HU.

̃ ́ ́ ́ ̀ ́ ả ươ ư ̣ B ng 3.50. T ng quan hôi qui logistic đa biên gi a môt sô yêu tô nguy c ơ

ơ ữ ả ớ ỷ ệ ệ v i t l b nh nhân có m ng x v a

Ch sỉ ố

ổ Tu i ≥ 60

P (BINARY LOGISTIC) OR 19,7 0,9 1,0 7,0 0,7` 1,1

TG BTM (năm) ngườ Đái tháo đ BMI ≥ 23 kg/m2 Albumine ≤ 3,5 g/dl Canxi < 2,2 mmol/l Phospho > 1,45mmol/l PTH > 65 pg/dl ổ < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 ơ ộ ậ KTC 95% 1,7 – 227,3 0,4 – 1,8 0,2 – 5,1 0,9 – 54,4 0,1 – 8,1 0,1 – 13,7 ỷ ệ ệ ế ố Tu i ≥ 60 là y u t l nguy c đ c l p làm gia tăng t b nh nhân

ơ ữ ả có m ng x v a.

ƯƠ

NG 4

BAN LUÂN

Ư ̣ ̉ ̣ 4.1. ĐĂC ĐIÊM CHUNG BÊNH NHÂN NGHIÊN C Ú

ổ ể ặ ớ ệ ạ ậ 4.1.1. Đ c đi m tu i, gi i, nguyên nhân gây b nh th n m n tính

ủ ủ ứ ế ả ấ ổ K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y tu i trung bình c a các

ứ ệ ở ừ ẫ ệ b nh nhân trong m u nghiên c u khác bi ệ t ng nguyên nhân gây b nh t

ấ ở ạ ạ ậ ấ ố th n m n giai đo n cu i, trong đó th p nh t nhóm nguyên nhân do viêm

ơ ở ậ ườ ạ ầ c u th n m n, cao h n nhóm nguyên nhân do đái tháo đ ế ng, tăng huy t

ứ ậ ỷ ệ ệ ậ áp, th n đa nang. Trong nhóm nghiên c u, t ạ ệ b nh nhân b nh th n m n l

ạ ườ ế ấ ớ ơ ố giai đo n cu i do đái tháo đ ng type 2 chi m t ỷ ệ l cao nh t, t i h n 50%,

ứ ậ ổ ở ứ ủ do v y tu i trung bình c a nhóm nghiên c u cũng m c cao (58,7 ± 13,4

ỷ ệ ệ ổ ừ ế ấ ổ ỉ ổ tu i), t ộ b nh nhân thu c nhóm tu i t l 50 – 70 tu i chi m t cao nh t.

ớ ộ ế ố ộ ố ơ ủ Gi i là m t y u t nguy c c a m t s nguyên nhân gây BTM nh ư

ệ ế ệ ạ ậ ạ ậ ạ tăng huy t áp, gút m n tính. Tuy v y, b nh nhân b nh th n m n giai đo n

ế ệ ề ố ơ ọ ớ cu i có nhi u nguyên nhân khác nhau v i các c ch sinh b nh h c khác

ế ố ớ ớ ệ ư ậ ạ nhau do đó y u t gi i liên quan ch a có ý nghĩa v i b nh th n m n giai

ỷ ệ ề ớ ạ ố ứ ủ đo n cu i [11]. T l v gi i trong nghiên c u c a chúng tôi là hoàn toàn

ề ẫ ượ ể ệ ữ ng u nhiên (nam 46.1%, n 53.9%). Đi u này cũng đ ế c th hi n trong k t

ả ủ ễ ề ễ ị qu c a Nguy n Th Di m Ki u và cs [17].

ộ ố ế ố ơ ệ ạ ở ệ 4.1.2. M t s y u t ộ nguy c b nh đ ng m ch vành ệ b nh nhân b nh

ạ ậ ạ ố th n m n giai đo n cu i

ườ ứ ủ ệ ợ Trong 141 tr ng h p trong nghiên c u c a chúng tôi, b nh nhân đái

ườ ế ỷ ệ ủ ố tháo đ ng chi m t ỷ ệ ươ t l ng đ i cao là 51,8%. T l c a chúng tôi cũng

ớ ỷ ệ ồ ứ ủ ươ t ng đ ng v i t l trong nghiên c u c a Porter C. J . và cs (2007), tác giả

ệ ệ ả ạ kh o sát 112 b nh nhân BTM giai đo n 3 và 4, có 54 b nh nhân ĐTĐ

ứ ệ ệ ậ (48,2%) [100]. Roy S. K. và cs (2011) nghiên c u 544 b nh nhân b nh th n

ề ệ ạ ạ ồ ỷ ệ ệ m n g m nhi u giai đo n b nh khác nhau, t b nh nhân đái tháo đ l ườ ng

ậ ở ứ ệ ầ ạ ủ ừ tăng d n theo m c tăng c a t ng giai đo n b nh th n, ạ giai đo n II và III

ườ ễ t ỷ ệ l đái tháo đ ng là 16,3% và 25,0% [111]. Theo Nguy n Thy Khuê,

ể ệ ạ ơ ớ ệ ườ nguy c phát tri n b nh vi m ch có liên quan t i b nh đái tháo đ ớ ng m i

ộ ể ư ứ ằ ồ ể hay đã lâu, m c đ ki m soát chuy n hóa, nh đánh giá b ng n ng đ ộ

ế ố ế ố ư ế ề HbA1c, các y u t khác nh tăng huy t áp, y u t cá nhân (di truy n) cũng

ọ ấ r t quan tr ng [25].

ứ ủ ế ế ầ Trong nghiên c u c a chúng tôi h u h t các BN có THA (95,7%), k t

ả ươ ự ứ ế ở qu này t ng t ủ nghiên c u c a Hoàng Vi ắ t Th ng t ỷ ệ l THA nhóm

ế ậ ư ề ị ch a đi u tr thay th th n là 93,8% [23], theo Qunibi W. Y . và cs (2005) thì

ệ ế ạ 100% b nh nhân BTM giai đo n IV – V có tăng huy t áp [104].

ớ ườ ư ế Cùng v i đái tháo đ ng và tăng huy t áp, d cân béo phì cũng đ ượ c

ế ố ệ ả ơ ộ ở xem là y u t ạ nguy c gây b nh đ ng m ch vành b i nó ph n ánh tình

ủ ể ể ạ ạ ầ ặ ấ ố tr ng r i lo n chuy n hóa th m l ng c a các ch t trung gian chuy n hóa

ố ệ ư ệ ậ ạ nh acid béo, glucose, acid uric. Trong s b nh nhân b nh th n m n thì t ỷ

ệ ưỡ ườ ề ơ l suy dinh d ng th ậ ớ ư ng cao h n nhi u so v i d cân, béo phì. Tuy v y,

ấ ị ư ệ ệ ạ ẫ v n có t ỷ ệ l ậ nh t đ nh b nh nhân b nh th n m n có d cân, béo phì, ch ủ

ặ ở ố ượ ữ ệ ậ ạ ế y u g p nh ng đ i t ng mà nguyên nhân b nh th n m n là đái tháo

ườ ị ố ả ầ đ ng type 2. Theo Wu I. W . và cs tr s BMI trung bình gi m d n theo

ố ệ ứ ễ ệ ậ ậ ch c năng th n [130]. Theo Nguy n Văn Tân, đa s b nh nhân b nh th n

ạ ở ứ ườ ấ m n có BMI m c bình th ng (69,5%), t ỷ ệ l béo phì th p (9,60%), tuy

ố ệ ế nhiên, s b nh nhân thi u cân cũng khá cao (21%) [22]. Trong nghiên c aủ

ưỡ ỷ ệ ệ chúng tôi, t ỷ ệ l suy dinh d ng là 17,7% trong khi t b nh nhân có d l ư

ở ứ ậ ạ cân béo phì m c cao 26,3%. Ở ố ượ đ i t ệ ng không có b nh th n m n, d ư

ượ ế ố ứ ơ ộ cân béo phì đã đ c ch ng minh là y u t ạ ệ nguy c gây b nh đ ng m ch

ậ ở ệ ư ậ vành, tuy v y ệ b nh nhân có b nh th n m n t ạ ỷ ệ ệ l b nh nhân d cân béo

ườ ế ủ ế ậ phì th ng chi m t ỷ ệ l không cao, các phân tích ch y u t p trung vào các

ở ệ ạ ạ ậ ế ế ẩ ố r i lo n gây ra b i b nh th n m n tính. Ti ầ t ch protein trong kh u ph n

ệ ế ệ ệ ậ ả ậ ế ế ể có hi u qu làm ch m ti n tri n b nh th n, tuy nhiên, vi c ti t ch protein

ặ ẽ ơ ưỡ ơ ử quá nghiên ng t s tăng nguy c suy dinh d ng và tăng nguy c t vong

ắ ầ ị ớ ữ ề ệ ệ ạ ậ ế ậ trên nh ng b nh nhân b nh th n m n khi b t đ u đi u tr v i thay th th n

[9].

ế ế ợ ế ạ ế ằ ạ ế ộ Ch đ ăn ti t ch đ m nh m h n ch tăng urê máu k t h p v i s ớ ự

ễ ẫ ớ ấ ả ạ ạ ể gi m h p thu và chuy n hóa đ m d d n t ả i tình tr ng gi m albumin máu

ở ứ ủ ệ ệ ậ ạ BN b nh th n m n. Trong nghiên c u c a chúng tôi có 68,1% b nh nhân

ả ủ ế ạ ả ơ ủ có tình tr ng gi m albumin trong máu. K t qu c a chúng tôi cao h n c a

ươ ị ẽ ấ ả ố ượ Vũ Th Thu H ng (47.6%) [11], có l do t t c các đ i t ứ ng nghiên c u

ệ ế ệ ạ ầ ố ủ c a chúng tôi là các b nh nhân BTM giai đo n cu i đa ph n đ n vi n trong

ề ặ ạ ể ạ tình tr ng n ng, th tr ng chung đ u kém.

ạ ấ ố ườ ặ ở ạ ố R i lo n lipid máu r t th ng g p BN BTM, r i lo n lipid máu

ủ ế ứ ể ệ ệ ể ả th phát mà bi u hi n ch y u là tăng triglycerid, bi u hi n gi m

ọ ượ ử ở ặ ơ Lipoprotein tr ng l ng phân t cao BN BTM ít g p h n. Trong nghiên

ủ ỷ ệ ố ứ c u c a chúng tôi, t ỷ ệ l BN có RLLP máu là 58,9%. T l ạ r i lo n tính

ỉ ố ừ ẽ ữ theo t ng ch s lipid máu riêng r luôn khác nhau gi a các NC b i s ở ự

ấ ủ ữ ứ ể ồ không đ ng nh t c a các cá th trong nghiên c u. Trong NC có nh ng BN

ớ ượ ữ ư ẩ ạ ố m i đ c ch n đoán, ch a dùng thu c gì và bên c nh đó cũng có nh ng BN

ặ ượ ế ộ ị ằ ề ả ặ ố đã ho c đang đ c đi u tr b ng ch đ ăn và/ho c thu c gi m lipid máu.

ủ ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi, t ỷ ệ l ế tăng phospho máu chi m

ứ ườ ế ườ 90,8%, m c phospho máu bình th ng chi m 9,2%, không có tr ợ ng h p

ả ượ ấ ở ậ nào gi m l ầ ng phospho trong máu. Tr n Văn Vũ và cs nh n th y các

ị ằ ề ạ ạ ẩ ố BN BTM giai đo n cu i đang đi u tr b ng th m phân phúc m c cũng có

ườ ợ ế đ n 75,0% tr ng h p có tăng phospho máu (phospho > 1,6 mmol/l) [28].

ệ ́ư ả ậ Ramos A. M. và cs (2008) nghiên c u 125 b nh nhân, tác gi ấ nh n th y

ộ ở ệ ạ ồ n ng đ phospho máu ầ các b nh nhân BTM giai đo n 3,4 và 5 tăng d n

ầ ượ l n l t là 3,6 (3,2 – 4,1) mg/100ml; 4,3 (4,0 – 4,5) mg/100ml và 5,0 (4,6 –

ủ ồ ộ ứ 5,5)mg/100ml [105]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, n ng đ phospho là

ế ả ươ ự ủ ệ ệ 2,42 ± 0,84 mmol/l, k t qu này t ng t ậ c a Hà Hoàng Ki m, b nh th n

ồ ạ ạ ộ m n giai đo n IV n ng đ phospho là 2,42 ± 0,8 mmol/l [13]. Tonelli M . và

ứ ủ ế ầ ồ ộ cs (2005) nghiên c u n ng đ phospho huy t thanh ban đ u c a 4.127

ườ ề ỉ ấ ả ơ ng i và theo dõi trong 60 tháng. Sau khi đi u ch nh t t c các nguy c gây

́ ́ ả ứ ỉ ̣ ử t vong, tác gi ấ nhân thây nêu tăng m c phospho máu 1mg/dl thì t su t

ơ ử ầ nguy c t vong tăng 1,27 l n [122]. Theo Rodriguez Benot A . và cs

ố ượ ả (2005), Noordzij M. và cs (2005), kh o sát trên đ i t ị ớ ề ng đang đi u tr v i

ả ươ ế ạ ậ ự ỳ th n nhân t o chu k cũng cho k t qu t ng t ủ [109], [92]. Trong NC c a

ỷ ệ ả ả ủ chúng tôi, t ơ ế gi m canxi máu là 83,0%, k t qu c a chúng tôi cao h n l

ầ ả ẽ ủ c a Tr n Văn Vũ và cs, t ỷ ệ l canxi gi m là 50% (40/80) [28], có l do toàn

ủ ạ ố ộ ố ượ b đ i t ẩ ng trong NC c a chúng tôi là các BN BTM giai đo n cu i chu n

ậ ạ ị ớ ậ ỳ ị ề b đi u tr v i th n nh n t o chu k . Ramos A . M. và cs (2008) nghiên c uứ

ệ ậ ạ ấ ậ ồ ộ ở 125 BN b nh th n m n, nh n th y n ng đ canxi trong máu các BN

ầ ượ ạ BTM giai đo n 3, 4 và 5 l n l t là 9,5 (9,2 – 9,7) mg/dl; 9mg (8,9 – 9,2) /dl

ủ ứ ệ và 8,9 (8,6 – 9,2) mg/dl [105]. Nghiên c u c a Hà Hoàng Ki m cũng cho

ả ươ ự ế k t qu t ng t [13].

ườ ể ệ ậ ườ ặ ở ệ ứ C ng c n giáp th phát là bi u hi n th ng g p b nh nhân BTM

ủ ạ ố ươ ứ ằ ầ giai đo n cu i, tăng quá trình h y x ộ ng nh m đáp ng nhu c u huy đ ng

ắ ắ ả ấ canxi g n b t phospho tăng lên trong khi kh năng h p thu canxi c a c th ủ ơ ể

ể ả ượ ứ ệ gi m. Bi u hi n là tăng hàm l ng PTH trong máu, m c tăng PTH t ỷ ệ l

ứ ọ ứ ủ ầ ậ ớ ị ngh ch v i m c l c c u th n [52]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, t ỷ ệ l

ườ ả ợ các BN có PTH máu tăng là 92,9%, không có tr ng h p nào gi m PTH

ế ả ươ ự ớ ứ ủ máu. K t qu này t ng t ầ v i nghiên c u c a Tr n Văn Vũ và cs trên các

ị ằ ề ệ ẩ ạ ố ố ượ đ i t ng là b nh nhân BTM giai đo n cu i đang đi u tr b ng th m phân

ế ạ ườ ợ phúc m c có đ n 93,8% tr ng h p có tăng PTH máu (PTH > 65 pg/ml)

ả ở ệ ạ [28]. Ramos A. M. và cs (2008) khi kh o sát b nh nhân BTM giai đo n 3

ứ ủ ấ ơ và 4, t ỷ ệ l tăng PTH máu th p h n nghiên c u c a chúng tôi (69%), tuy

ầ ươ ẽ ủ ứ ứ ệ ạ ậ ớ nhiên s tăng d n t ạ ng ng v i m c tăng c a giai đo n b nh th n m n

[105].

ộ ố ặ ủ ệ ể ậ 4.1.3. M t s đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng chung c a b nh nhân

ệ ấ ữ ể ế ạ ộ ườ Thi u máu m n tính là m t trong nh ng bi u hi n r t th ng g p ặ ở

ế ở ả ậ ả BN BTM tính. Thi u máu ờ ả ủ BN BTM là h u qu c a gi m sinh, gi m đ i

ấ ồ ầ ở ủ ầ ồ ứ ộ ố s ng h ng c u, tăng h y và m t h ng c u BN có trong h i ch ng urê

ỷ ệ ứ ộ ế ầ máu cao [8], [69]. T l ứ ộ ặ và m c đ thi u máu tăng d n theo m c đ n ng

ố ượ ủ ứ ệ ậ ủ c a BTM, đ i t ạ ng nghiên c u c a chúng tôi là các BN b nh th n m n

ế ế ạ ố ị giai đo n cu i nên thi u máu chi m t ỷ ệ l ươ cao (99,3%), Vũ Th Thu H ng

ố ỷ ệ ệ ả ạ kh o sát b nh nhân BTM giai đo n cu i t l này là 100% [11].

ệ ạ ố ả ữ ệ ộ ọ R i lo n đi n gi ố ể i là m t trong nh ng bi u hi n quan tr ng, r i

ỉ ố ệ ạ ả ưở ề ở lo n các ch s đi n gi ị ả i ch u nh h ng b i nhi u y u t ế ố ộ ạ ủ ơ i c a c n i t

ế ố ể ưỡ ủ ườ ặ ở th và y u t dinh d ả ng c a BN. Gi m natri máu th ng g p BN BTM,

ể ể ệ ầ ả ạ ả ị do gi m th tích tu n hoàn hi u qu , tăng th tích d ch ngo i bào, có 46,8%

ườ ế ạ ả ợ ươ ự ủ tr ng h p h natri máu, k t qu này t ng t ươ ị c a Vũ Th Thu H ng

ả ế ủ ể ậ ậ (45,2%) [11]. Do gi m bài ti ư t kali c a th n cũng nh tăng v n chuy n kali

ạ ứ ộ ầ ừ ộ t n i bào ra ngo i bào, t ỷ ệ l BN tăng kali máu tăng d n theo m c đ tăng

ườ ứ ợ ủ c a BTM [11], có 20,6% tr ủ ng h p tăng kali máu trong nghiên c u c a

chúng tôi.

ứ ủ ự ế ệ ắ ơ Đau th t ng c là tri u ch ng lâm sàng c a thi u oxy c tim, th ườ ng

ủ ế ẹ ạ ộ ở ộ ơ ữ do h p đ ng m ch vành b i m t nguyên nhân nào đó, ch y u là x v a

ứ ề ẹ ạ ấ ạ ộ ộ đ ng m ch vành. Nhi u nghiên c u cho th y khi h p đ ng m ch vành t ừ

ắ ầ ệ ượ ở ế ẹ ơ 50% tr lên thì b t đ u có hi n t ộ ng thi u máu c tim, đây là h p đ ng

ứ ự ể ệ ạ ặ ấ ự m ch vành có ý nghĩa. D a vào đ c đi m, tính ch t tri u ch ng đau ng c

ườ ự ổ ệ ạ ắ ộ ơ ị ng i ta chia b nh đ ng m ch vành thành c n đau th t ng c n đ nh và

ự ắ ổ ị Ở ệ ệ ậ ạ ơ c n đau th t ng c không n đ nh [27]. b nh nhân b nh th n m n tính,

ứ ủ ệ ế ơ ườ ứ ệ ớ tri u ch ng c a thi u máu c tim th ng đan xen v i các tri u ch ng khác

ươ ệ ổ ể ươ ồ ủ ổ c a t n th ng tim, suy tim, các bi u hi n t n th ậ ự ng l ng ng c. Do v y,

ứ ự ệ ườ ể ậ ị tri u ch ng đau ng c th ế ng không đi n hình, khó khăn khi nh n đ nh n u

ỉ ự ứ ủ ế ả ch d a vào lâm sàng. K t qu nghiên c u c a chúng tôi có 33,3% tr ườ ng

ự ệ ệ ấ ỉ ợ h p không đau ng c, 66,7% b nh nhân ch có d u hi u đau không rõ ràng

ướ ự ự ặ ả ỉ vùng tr ế ứ ặ c ng c ho c ch có c m giác t c n ng ng c trái có liên quan đ n

ặ ậ ể ự ệ ể ạ ộ ồ ướ ả c m xúc ho c v n đ ng th l c. Đi n tâm đ 12 chuy n đ o tr c tim lúc

ỉ ườ ể ầ ệ ế ầ ơ ngh th ng là xét nghi n đ u tiên đ t m soát thi u máu c tim, trong 141

ườ ứ ế ợ ườ ệ ợ tr ng h p nghiên c u, có đ n 68,8% (97/141) tr ng h p có đi n tâm đ ồ

ườ ỉ ườ ạ ợ ố bình th ng, ch có 9,2% tr ng h p có đo n ST chênh xu ng và 26,2%

ườ ữ ề ấ ạ ợ tr ộ ầ ng h p có sóng T âm. Đi u này m t l n n a cho th y tình tr ng nghèo

ứ ề ệ ệ ệ ẩ ồ ơ nàn v tri u ch ng lâm sàng, đi n tâm đ trong vi c ch n đoán c n đau

ắ ả ấ ằ ậ ở ệ ự th t ng c. Tác gi Luis H. W. G. và cs (2011) nh n th y r ng b nh nhân

ế ệ ậ ạ ạ ạ ạ ố ố ệ b nh th n m n giai đo n cu i, do tình tr ng thi u máu, r i lo n đi n gi ả i,

ề ạ ấ ạ ố ướ ữ ạ ơ phì đ i th t trái, dùng nhi u lo i thu c tr c đó đã t o nên nh ng c n đau

ờ ạ ự ể ắ ậ ồ th t ng c không đi n hình th m chí không đau, đ ng th i t o nên các thay

ậ ế ế ệ ạ ặ ơ ổ đ i làm khó nh n bi t tình tr ng thi u máu c tim yên l ng trên đi n tâm

ể ẩ ạ ồ đ 12 chuy n đ o chu n [85].

100

ậ ườ ầ ượ ự ệ Siêu âm th n th ệ ng là xét nghi m đ u tiên đ c th c hi n trên

ể ể ặ ả ậ ấ ộ lâm sàng đ kh o sát đ c đi m hình thái, c u trúc th n, đây cũng là m t

ữ ể ẩ ẩ ế ạ trong nh ng tiêu chu n đ ch n đoán ể BTM. Do ti n tri n m n tính nên

ố ượ ố ẽ ệ ả ấ ổ khi s l ng nephron gi m > 50% t ng s s xu t hi n BTM trên lâm

ố ượ ậ ạ ả sàng. Giai đo n suy th n càng tăng thì s l ế ng nephron càng gi m. K t

ả ẽ ệ ượ ả ướ ứ ủ qu s có hi n t ng gi m kích th c th n. ậ Nghiên c u c a chúng tôi

ướ ủ ế ở ả ậ ấ cho th y có 3 ả 8,3% gi m kích th c th n trong đó ch y u ậ c 2 th n,

ả ủ ươ ủ ấ ị ơ ế k t qu c a chúng tôi th p h n c a Vũ Th Thu H ng (68 ,3%) [11], có

ẽ ủ ế ủ l trong NC c a chúng tôi, nguyên nhân ĐTĐ type II là ch y u. Cũng do

ổ ươ ạ ồ quá trình t n th ệ ụ ng m n tính không h i ph c nên trên siêu âm có hi n

ấ ớ ể ậ ữ ượ t ng nhu mô tăng âm, m t ranh gi i gi a nhu mô và đài b th n, đây là

ả ủ ấ ậ ầ ơ ơ ậ ấ ậ h u qu c a quá trình x hóa các c u trúc th n nh t là x hóa c u th n.

ệ ấ ấ ớ ủ ế ậ D u hi u m t ranh gi ữ i gi a v ỏ và t y th n trên siêu âm chi m 9 0,0%,

ươ ủ ả ị ế k t qu này cao h n ơ NC c a Vũ Th Thu H ng ( 50,0%) [11], có l ẽ ấ ả t c t

ố ượ ủ ẩ ạ ố các đ i t ng trong NC c a chúng tôi là BTM giai đo n cu i chu n b ị

ị ớ ề ậ ạ ỳ đi u tr v i th n nhân t o chu k .

Ổ Ặ ƯƠ Ộ Ạ Ể 4.2. Đ C ĐI M T N TH Ụ NG Đ NG M CH VÀNH TRÊN CH P

Ắ Ộ Ạ Ở Ệ Ệ ĐA LÁT C T Đ NG M CH VÀNH 64 DÃY B NH NHÂN B NH

Ạ Ạ Ố THÂN M N GIAI ĐO N CU I

ộ ể ẹ ặ ạ 4.2.1. Đ c đi m h p lòng đ ng m ch vành

ụ ộ ủ ế ẫ ớ ế ơ Thi u máu c tim c c b là nguyên nhân ch y u d n t ứ i suy ch c

ấ ượ ả ộ ố ạ ọ ườ ệ năng tim, làm gi m ch t l ng cu c s ng, đe d a tính m ng ng i b nh,

ể ế ẩ ầ ớ ơ do đó c n ch n đoán s m và chính xác nguyên nhân thi u máu c tim đ có

ứ ệ ề ệ ợ ơ ị ắ bi n pháp đi u tr phù h p. Đánh giá tri u ch ng lâm sàng c n đau th t

ỉ ể ự ệ ấ ồ ọ ủ ng c, phân tích đi n tâm đ , siêu âm tim và các ch t ch đi m sinh h c c a

ươ ư ế ẩ ơ ơ ổ t n th ạ ng c tim giúp ch n đoán tình tr ng thi u máu c tim nh ng không

101

ị ượ ủ ế ạ ạ ộ giúp chúng ta xác đ nh đ c đ ng m ch th ph m gây ra thi u máu [3].

ụ ệ ạ ạ ộ ượ ẩ Ch p m ch vành thông qua can thi p n i m ch đ c coi là tiêu chu n vàng

ư ế ẩ ạ ạ ộ ượ ộ ủ giúp ch n đoán đ ng m ch th ph m nh ng khó ti n hành đ c r ng rãi

ủ ữ ẽ ặ ợ ọ ị ỉ ớ ự do nh ng ch t ch trong ch đ nh. S tích h p c a khoa h c máy tính v i

ư ẩ ươ ụ ch n đoán x quang đ a ra ph ng pháp ch p MSCT giúp chúng ta có th ể

ư ữ ạ ả ộ ộ ươ ẩ kh o sát nh ng t ng đ ng nh tim. Đây là m t ph ng pháp ch n đoán

ậ ố ẽ ả ự ế ậ ả ỹ ộ không xâm nh p, k t qu d ng hình k thu t s s cho hình nh đ ng

ụ ả ầ ạ ạ ả ớ ộ ạ ộ m ch vành g n v i hình nh ch p đ ng m ch vành c n quang, đ ng m ch

ẽ ượ ề ứ ộ ẹ ứ ộ ẹ ị vành s đ c đánh giá v m c đ h p, v trí h p, m c đ vôi hóa và tình

ơ ữ ụ ả ạ ấ ả ệ ượ tr ng m ng x v a [40]. Sau ch p, t t c các b nh nhân đã đ c theo dõi

ư ậ ượ ứ ụ ủ ế nh ng chúng tôi không ghi nh n đ ắ ộ c bi n ch ng c a ch p đa lát c t đ ng

ạ ươ ự ề m ch vành, đi u này cũng t ng t Mao J . và cs (2010) đã theo dõi 29 b nhệ

ị ớ ề ệ ậ ạ ượ ụ nhân b nh th n m n đang đi u tr v i TNT CK đ ắ ộ c ch p đa lát c t đ ng

ụ ạ ớ ả ế ậ m ch vành v i máy ch p 64 dãy trong 30 ngày, tác gi k t lu n MSCT 64

ả ở ệ ề ạ ạ ậ ố dãy là kh thi và an toàn BN b nh th n m n giai đo n cu i đang đi u tr ị

ậ ỳ ạ ớ v i th n nhân t o chu k [86].

ề ấ ạ ạ ộ ộ ộ V c p đ nhánh đ ng m ch vành, trong các nhánh đ ng m ch vành

ề ấ ắ (LM, LAD, LCX, RCA), nhánh LM có chi u dài ng n nh t, nhánh LAD có

ư ề ấ ầ ươ ươ chi u dài dài nh t, hai nhánh LCX và RAC g n nh dài t ng đ ng nhau.

ề ứ ộ ẹ ứ ủ ế ộ ạ Trong nghiên c u c a chúng tôi, n u xét v m c đ h p lòng đ ng m ch

ả ụ ẹ ế ắ ộ vành, k t qu ch p đa lát c t cho th y t ấ ỷ ệ ệ l ạ b nh nhân có h p đ ng m ch

ả ủ ẹ ế ơ ớ vành ý nghĩa (h p ≥ 50%) là 54,6%. K t qu c a chúng tôi cao h n so v i

ứ ủ ủ ễ nghiên c u c a Nguy n Văn Công (2012), c a Sassa S . và cs (2008) trên đ iố

ườ ố ượ ệ ắ ơ ượ t ng đái tháo đ ng type 2 là đ i t ộ ng nguy c cao m c b nh đ ng

ự ạ ệ ứ ỏ ổ ươ ẹ m ch vành [7], [117]. S khác bi t này ch ng t t n th ộ ng h p lòng đ ng

ở ệ ạ ậ ạ ặ ố ạ m ch vành gây ra b i b nh th n m n giai đo n cu i là rõ ràng và n ng n ề

102

ế ệ ệ ể ầ ả ặ ặ trong khi bi u hi n lâm sàng th m l ng và không đ c hi u. K t qu nghiên

ủ ẳ ị ứ ủ c u c a Khalique O . và cs (2007), c a Liu H ề . và cs (2012) đ u kh ng đ nh

ộ ế ố ạ ậ ố ớ ẹ ơ ộ ậ ệ b nh th n m n tính là m t y u t ộ nguy c đ c l p đ i v i h p lòng đ ng

ạ ớ ứ ộ m ch vành v i các m c đ khác nhau [74], [84].

ố ượ ế ố ẹ ạ ộ S l ng nhánh đ ng m ch vành h p có ý nghĩa là y u t tiên l ượ ng

ở ệ ẹ ệ ạ ạ ộ ộ ộ b nh nhân b nh đ ng m ch vành. H p m t nhánh đ ng m ch vành

ườ ặ ở ệ ơ ộ ữ ẹ ề th ng g p ạ b nh nhân v a x đ ng m ch trong khi h p nhi u nhánh

ượ ặ ở ệ ậ ườ ĐMV đ c ghi nh n hay g p b nh nhân đái tháo đ ng. Trong nghiên

ủ ề ẹ ạ ộ ế ứ c u c a chúng tôi, h p nhi u nhánh đ ng m ch vành có ý nghĩa chi m

ẹ ẹ ẹ 48,1% (37/77) (trong đó h p hai nhánh 29,9%, h p ba nhánh 16,9% và h p

ứ ủ ễ ế ả ớ ơ ố b n nhánh 1,3%), k t qu này cao h n so v i nghiên c u c a Nguy n Văn

ủ ứ ớ ố ượ Công (2012), nghiên c u c a Sassa S . và cs (2008) v i đ i t ng là các

ứ ủ ơ ệ b nh nhân ĐTĐ type 2 [7], [117], cao h n nghiên c u c a Wehrschuetz M .

ố ượ ớ ờ ệ ệ ộ và cs (2010) v i các đ i t ạ ng là các b nh nhân nghi ng b nh đ ng m ch

ả ủ ế ớ ơ vành [129] và cũng cao h n k t qu c a Pundziute G . và cs (2007) v i các

ệ ồ ườ ệ ệ b nh nhân chung (bao g m 86 b nh nhân đái tháo đ ng và 129 b nh nhân

ườ ệ ậ ạ ộ ố không có đái tháo đ ạ ng) [102]. R i lo n n i môi gây ra do b nh th n m n

ấ ở ạ ộ ấ ả tính, nh t là ố giai đo n cu i tác đ ng lên t t c các quá trình hình thành

ừ ở ấ ả ộ ị MXV t ẹ đó gây h p lòng ố ạ t c các nhánh đ ng m ch vành, ít b chi ph i t

ể ả ế ộ ủ ẫ ỷ ệ ẹ ở ặ b i đ c đi m gi i ph u và huy t đ ng c a ĐMV, do đó t ề h p nhi u l

ạ ộ ở ứ nhánh đ ng m ch vành m c cao.

ỷ ệ ặ ả ộ ố ủ ộ ẹ ể ạ B ng 4.1. T l , đ c đi m h p đ ng m ch vành c a m t s nghiên

c uứ

ẹ ẹ ẹ Tác giả Đ iố n H p có ý ộ H p m t ề H p nhi u

t ngượ nghĩa nhánh nhánh

103

(%) 27,9 (%) 16,9 (%) 11,0 Sassa S. ĐTĐ 154 (43/154) (26/154) (17/154) [117] typ 2

ĐTĐ N V Công 36,6 22,5 14,1 142 [7] typ 2 (52/142) (32/142) (20/142)

Pundziute G. 37,2 20,0 17,2 Chung 215 (80/215) (43/215) (37/215) [102]

43,2 16,2 27,0 Nghi Wehrschuetz M. 37 [129] (16/37) (6/37) (10/37) BMV

54,6 28,4 26,2 BTM ế ả K t qu nghiên 141 c uứ (77/141) (40/141) (37/141) GĐC

ẽ ả ẹ ạ ộ ị ưở ế V trí đ ng m ch vành h p s nh h ệ ộ ng đ n di n r ng cũng nh ư

ộ ổ ứ ươ ế ả ơ ưở ượ m c đ t n th ng c tim do thi u máu, nh h ng tiên l ủ ệ ng c a b nh

ổ ươ ộ ườ ườ ư ả nhân. Khi kh o sát t n th ạ ng đ ng m ch vành ng i ta th ế ng l u ý đ n

ạ ộ ướ thân chính đ ng m ch vành trái (LM) và ộ đ ng m ch ố ạ xu ng tr c trái LAD,

ế ổ ả ủ ứ ế ầ ạ ấ ấ ề nh t là đo n g n. K t qu c a nhi u nghiên c u cho th y n u t n th ươ ng

ạ ế ố ạ ẽ ơ ị t ơ i các nhánh và v trí này s có nguy c gây bi n c m ch vành cao h n và

ề ơ ớ ị ả ặ n ng n h n so v i các v trí khác. Pundziute G . và cs (2007) kh o sát 100

ẹ ấ ờ ớ BN v i th i gian theo dõi trung bình là 16 tháng cho th y khi có h p LN và/

ặ ỷ ố ạ ế ấ ấ ho c LAD thì t su t các bi n c m ch vành là cao nh t [101]. Trong

ủ ứ ẹ ệ ố ộ ạ nghiên c u c a chúng tôi, trong s 77 b nh nhân h p nhánh đ ng m ch

ớ ế ệ ộ vành có ý nghĩa thì có t i 62 b nh nhân (chi m 80,5%) h p ạ ẹ đ ng m ch

ế ợ ể ẹ ặ ơ ộ ố xu ng t ớ ru cớ trái LAD, nhánh LAD có th h p đ n đ c ho c k t h p v i

ể ạ ẹ ẹ các nhánh khác đ t o thành h p 2 nhánh (29,9%), h p 3 nhánh (16,9%),

ố ệ ẹ ẹ ậ ạ th m chí h p 4 nhánh (1,3%), s b nh nhân h p ý nghĩa t i 2 nhánh RCA

104

ươ ẹ và LCX có t ỷ ệ ươ t l ng đ ng nhau 42,9% và 41,6%. H p thân chính đ ngộ

ạ ế ổ ư ệ ỉ ươ m ch vành trái LM ch có 2 b nh nhân (2,6%) nh ng n u t n th ng t ạ i

ượ ệ ộ ẽ ặ ể ế ạ nhánh này tiên l ng s n ng vì có th gây thi u máu di n r ng t i vùng

ả ủ ế ố ợ ớ ộ ơ c tim do nhánh LM chi ph i. K t qu c a chúng tôi cũng phù h p v i m t

ứ ỷ ệ ổ ươ ạ ấ ố s nghiên c u khác, t t n th l ng t i nhánh LAD là cao nh t, LAD cũng

ạ ộ ườ ươ ặ ấ là nhánh đ ng m ch vành th ị ổ ng b t n th ng n ng nh t trong 4 nhánh

ạ ẽ ấ ố ộ đ ng m ch vành, có l do đây chính là nhánh dài nh t trong b n nhánh

ượ ạ ộ đ ng m ch vành đ ả c kh o sát.

ươ ỉ ả ẹ ộ ạ ổ T n th ng h p các nhánh đ ng vành không ch x y ra t ộ ị i m t v trí

ể ở ự ề ạ ộ ị mà có th nhi u đo n khác nhau trên cùng m t nhánh. D a vào đ nh khu

ạ ạ ộ ượ ả ị các đo n đ ng m ch vành đ ẩ c qui đ nh trong ch n đoán hình nh trên

ụ ả ở ạ ạ ộ ắ phim ch p đa lát c t chúng tôi kh o sát 1.232 đo n đ ng m ch vành (có

ế ệ ẹ ạ ả ộ 77 b nh nhân h p đ ng m ch vành có ý nghĩa), k t qu có 218 (17,7%)

ẹ ẹ ạ ạ đo n h p có ý nghĩa, trong đó đo n h p ≥ 70% là 43 (1,9%). Phân tích giá

ẹ ậ ấ ạ ạ ộ ị ộ ố tr trung bình chúng tôi nh n th y s đo n đ ng m ch vành h p trên m t

ứ ủ ế ạ ơ ễ ả ệ b nh nhân là 4,9 ± 3,1 đo n, k t qu này cao h n nghiên c u c a Nguy n

ượ ố ượ ự ệ ườ Văn Công đ c th c hi n trên các đ i t ng đái tháo đ ng type 2 là 2,9 ±

ạ ươ ự ố ượ ườ 2,3 đo n, t ng t các đ i t ng đái tháo đ ư ng type 2 nh ng khi có đau

ự ể ề ạ ạ ố ng c đi n hình thì s đo n trung bình là 4,6 ± 2,4 đo n [7]. Đi u này cũng

ứ ằ ổ ươ ệ ệ ạ ộ ch ng minh r ng t n th ậ ng đ ng m ch vành trên b nh nhân b nh th n

ấ ặ ề ạ ạ ố ỏ m n giai đo n cu i có tính ch t n ng n và lan t a.

ấ ả ệ ố ủ ạ ả ị Trong t ộ t c các v trí c a h th ng đ ng m ch vành, khi kh o sát

ườ ườ ệ ố ượ ạ ầ ẽ ị ơ ng i ta th ặ ng đ c bi t chú ý đo n g n vì kh i l ạ ng c tim s b ho i

ắ ạ ề ứ ủ ế ả ử t ơ nhi u h n khi t c t i đây, k t qu nghiên c u c a chúng tôi, t ỷ ệ l ạ đo n

ạ ạ ầ ạ ữ ạ ạ ẹ h p có ý nghĩa t i đo n g n là 26,2%, t i đo n gi a là 39,9%, đo n xa là

ẹ ạ ầ 19,7%. Trong đó, h p có ý nghĩa LM là 0,9%, đo n g n LAD là 13,3%,

105

ế ầ ạ ạ ả ươ ầ đo n g n LCX là 8,3%, đo n g n RCA là 3,7%. K t qu này t ng t ự ế k t

ả ủ ứ ế ễ ả ấ qu c a Nguy n Văn Công [7]. K t qu nghiên c u cho th y, dù xét trên

ặ ấ ạ ạ ộ ộ ộ ấ c p đ nhánh ho c c p đ đo n đ ng m ch vành, nhánh LAD là nhánh

ạ ườ ặ ổ ươ ấ ầ ộ đ ng m ch vành th ng g p t n th ạ ng nh t, đo n g n có t ỷ ệ ổ t n l

ươ ư ậ ữ ệ ệ ậ ạ ạ th ố ổ ng cao. Nh v y, nh ng b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i t n

ươ ẹ ế ẩ ỷ ệ ớ ạ th ng h p kh u kính ĐMV có ý nghĩa chi m t ề l n và đa d ng, ti m l

ẩ ế ố ơ ả ố ộ ế ạ ấ ả ề n nhi u y u t nguy c x y ra bi n c đ ng m ch vành, t ữ t c nh ng

ế ẹ ẩ ệ b nh nhân h p ≥ 70% kh u kính (19 BN, chi m t ỷ ệ l ố 14,8%) chúng tôi ph i

ệ ạ ớ ị ỉ ể ụ ợ h p v i khoa can thi p m ch máu đ ch p ĐMV qua da, sau đó xét ch đ nh

ệ ặ đ t stent cho b nh nhân.

ể ổ ặ ươ ộ ạ ạ 4.2.2. Đ c đi m t n th ng d ng vôi hóa đ ng m ch vành

ớ ườ ể ạ ố ậ R i lo n chuy n hóa canxi – phospho đi kèm v i c ng c n giáp th ứ

ớ ỷ ệ ệ ấ ở ệ ệ ậ ạ phát luôn luôn xu t hi n v i t l cao b nh nhân b nh th n m n tính giai

ẽ ẫ ớ ắ ứ ợ ạ ố ọ ở ề đo n cu i, đi u này s d n t i l ng đ ng ph c h p canxi – phospho các

ổ ứ ạ ạ ậ ộ ơ c quan t ệ ch c và m ch máu trong đó có đ ng m ch vành. Vì v y, b nh

ố ẽ ệ ượ ệ ậ ạ ạ nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i s có hi n t ng tăng vôi hóa

ẫ ớ ạ ắ ạ ọ ộ ộ đ ng m ch vành. L ng đ ng canxi đ ng m ch vành d n t ộ ứ i tăng đ c ng

ứ ứ ạ ả ướ ộ ộ đ ng m ch, gi m s c co giãn ch a máu và t ạ i máu đ ng m ch vành, làm

ế ẹ ạ ạ ơ ộ ộ tăng nguy c thi u máu đ ng m ch vành khi có h p lòng đ ng m ch vành

ươ ẩ ườ ư [93]. Các ph ng pháp ch n đoán thông th ng nh siêu âm, x quang

ườ ỉ ươ ứ ố ộ ở th ể ng ch có th đánh giá t ng đ i m c đ vôi hóa tim, ngay c ả

ươ ụ ệ ể ạ ộ ph ng pháp can thi p ch p đ ng m ch vành qua da cũng không th đánh

ượ ở ừ ạ ạ ộ ộ giá đ c vôi hóa ụ t ng đ ng m ch vành. Ch p MSCT đ ng m ch vành

ể ộ ươ ố ư ấ ớ v i thang đi m Agatston là m t ph ng pháp t ệ i u nh t hi n nay giúp

ứ ộ ạ ộ ừ ơ ở ầ đánh giá m c đ vôi hóa đ ng m ch vành, t đây làm c s phân t ng nguy

ớ ượ ệ ạ ấ ộ ỏ ơ ệ c b nh đ ng m ch vành. Canxi xu t hi n v i l ng nh trong các sang

106

ươ ơ ữ ạ ộ ớ ượ ấ ườ ơ th ng x v a đ ng m ch s m, nó đ c tìm th y th ớ ng xuyên h n v i

ữ ề ơ ươ ể ế ổ ượ l ng nhi u h n trong nh ng sang th ng ti n tri n và khi tu i cao [40].

ắ ể ả ố Koukoulaki M. và cs (2012) dùng MSCT 64 lát c t đ kh o sát m i liên

ữ ệ ể ậ ấ ớ ệ ạ quan gi a đi m vôi hóa v i giai đo n b nh th n man đã cho th y b nh

ế ố ạ ậ ơ ộ ậ ủ ạ ộ th n m n là y u t ể nguy c đ c l p c a vôi hóa đ ng m ch vành, đi m

ứ ủ ứ ậ ả CACS tăng khi ch c năng th n gi m [76]. Trong nghiên c u c a chúng tôi,

ế ạ ệ ộ ệ b nh nhân có vôi hóa đ ng m ch vành chi m t ỷ ệ l 63,1%. Các b nh nhân

ứ ể ế ẫ ộ ừ trong m u nghiên c u có thang đi m vôi hóa bi n thiên r ng t ế ể 0 đi m đ n

ả ủ ủ ứ ế ể ơ ớ ễ 955 đi m. K t qu c a chúng tôi cao h n so v i nghiên c u c a Nguy n

ườ Văn Công là 58,5% [7], Harada P. H. và cs (2014) là 59,2% tr ợ ng h p [65].

ươ ớ ế ứ ủ ả ồ T ng đ ng v i k t qu nghiên c u c a Qunibi W. Y . và cs (2005) trên

ố ượ ệ ệ ậ ạ ạ ố cùng đ i t ng b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i thì t ỷ ệ l này là

73,1% [104].

ế ố ơ ệ ự ể ạ ộ ầ Phân t ng y u t nguy c b nh đ ng m ch vành d a vào đi m vôi

ẽ ạ ộ ể hóa đ ng m ch vành theo thang đi m Agatston s giúp chúng ta tiên l ượ ng

ượ ố ượ ủ ế ạ ơ ứ đ ố c nguy c các bi n c tim m ch c a đ i t ể ng nghiên c u, đi m

ỷ ệ ệ ố ộ ế ạ CACS càng cao t ề b nh nhân có bi n c đ ng m ch vành càng nhi u l

ả ớ ổ ừ [53]. Tác gi Abbott R. D ả . và cs (2007) kh o sát 224 nam gi i tu i t 84 –

ơ ử ổ ờ ụ 96 tu i, trong th i gian theo dõi 3 năm, nguy c t vong đã tăng liên t c khi

ế ườ ử CACS tăng. N u CACS < 10 thì không có tr ợ ng h p nào t ế vong, n u 10 ≤

ơ ử ươ ứ CACS ≤ 100 thì nguy c t vong t ế ng ng là 13,2/1.000 BN/năm, n u

ơ ử CACS > 1.000 thì nguy c t ứ vong là 48,6/1.000 BN/năm [30]. Nghiên c u

ủ ủ ủ c a Shaw L. J. và cs (2003), c a Russo D . và cs (2013), c a Youssef G . và cs

ư ữ ề ệ ạ ậ ị ệ (2012) theo dõi nh ng b nh nhân b nh th n m n ch a đi u tr thay th ế

ậ ả ả ươ ế ự th n, các tác gi cũng cho k t qu t ng t [119], [113], [131].

107

ơ ệ ề ể ạ ộ Đ phân nhóm nguy c b nh đ ng m ch vành, nhi u công trình

ắ ủ ứ ể ọ nghiên c u đã ch n đi m c t c a CACS là 100 HU và 400 HU [49]. Tác gi ả

ế ớ Pletcher M. J. và cs (2004) khi so v i CACS = 0, n u 1 ≤ CACS ≤ 100 nguy

ệ ạ ộ ươ ế ầ ơ ắ c m c b nh đ ng m ch vành trong t ng lai tăng lên 2,1 l n, n u 100 <

ơ ắ ạ ộ ươ ệ CACS ≤ 400 nguy c m c b nh đ ng m ch vành trong t ng lai tăng lên

ế ệ ầ ạ ộ ơ ắ 4,2 l n, n u CACS > 400 nguy c m c b nh đ ng m ch vành trong t ươ ng

ứ ầ ớ lai tăng lên 7,2 l n [99]. V i nghiên c u Rotterdam Heart Study, tác gi ả

ườ ớ Vliegenthart R. và cs (2005) theo dõi 1.795 ng i l n trong 3,3 năm cho

ơ ế ố ệ ứ ể ấ ạ th y tăng m c đi m CACS làm tăng nguy c bi n c b nh m ch vành

ứ ủ ế ạ ả ấ [124]. Ngo i suy cho các k t qu nghiên c u c a chúng tôi th y nguy c ơ

ố ệ ầ ở ế ộ ạ gây bi n c b nh đ ng m ch vành tăng lên 3,1 l n 31,9% (45/141)

ườ ầ ở ợ ườ tr ng h p có CACS ≥ 100, tăng lên 4,6 l n 13,5% (19/141) tr ợ ng h p

ỷ ệ ệ ố ạ ế ơ có CACS ≥ 400. T l b nh nhân có nguy c cao bi n c m ch vành ở

ệ ệ ậ ạ ạ ố ơ ệ b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i đôi khi cao h n b nh nhân đái

ườ ủ ễ ế ả ả tháo đ ố ng týp 2, k t qu kh o sát c a Nguy n Văn Công trên các đ i

ệ ườ ấ ỷ ệ ượ t ng b nh nhân đái tháo đ ng type 2 cho th y t l CACS > 400 ch ỉ ở

ứ m c 10,6% [7].

ộ ạ ướ ạ Thân chính đ ng m ch vành trái LM và ộ đ ng m ch ố xu ng tr c trái

ơ ưỡ ươ ứ ở ệ ộ LAD là hai nhánh có vùng c tim nuôi d ng t di n r ng, do đó ng ng

ườ ấ ằ ổ ươ ạ ơ ng i ta th y r ng các t n th ng t ế i các nhánh này có nguy c gây bi n

ề ơ ặ ơ ớ ị ố ạ c m ch vành cao h n, n ng n h n so v i các v trí khác. Pundziute G . và

ệ ả ờ ớ cs (2007) kh o sát 100 b nh nhân v i th i gian theo dõi trung bình là 16

ỷ ấ ơ ế ố ạ ẹ ặ tháng, t su t nguy c bi n c m ch vành khi có h p LM và /ho c LAD là

ớ ỷ ấ ả ạ ơ 36, cao h n so v i t su t chung là 22 [101]. Khi kh o sát tình tr ng vôi hóa

ạ ừ ứ ủ ế ạ ộ t ấ ả i t ng nhánh đ ng m ch vành, k t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y

ấ ạ ộ ề ậ ố ướ vôi hóa t p trung nhi u nh t t ạ i đ ng m ch xu ng tr ớ c trái LAD v i

108

ể ươ ớ ỷ ệ ứ trung bình đi m vôi hóa là 67,90 ± 130,79 HU t ng ng v i t l 56,0%

ệ ạ ế ươ (79/141) b nh nhân có vôi hóa t ả ủ i LAD. K t qu c a chúng tôi t ng t ự

ứ ủ ư ế ễ ả ạ ộ ố nh k t qu nghiên c u c a Nguy n Văn Công [7], là do đ ng m ch xu ng

ướ ạ ả ấ ằ ậ ộ tr ặ c trái là đ ng m ch vành dài nh t, do v y khi kh o sát b ng các m t

ề ẽ ắ ổ ể ắ ằ c t b ng nhau s cho nhi u lát c t qua nhánh này, kéo theo đó t ng đi m

ẽ ề ơ canxi hóa cũng s nhi u h n.

ể ổ ặ ươ ạ ả ạ 4.2.3. Đ c đi m t n th ơ ữ ộ ng d ng m ng x v a đ ng m ch vành

ủ ế ơ ữ ệ ạ ơ ộ X v a đ ng m ch vành là nguyên nhân ch y u gây b nh c tim

ụ ộ ạ ữ ơ ộ ế ạ ả thi u máu c c b m n tính. M ng v a x đ ng m ch hay nói cách khác là

ượ ạ ầ ở MXV bên trong lòng ĐMV, đ c t o ra b i các thành ph n lipid , các ph cứ

ặ ắ ủ ả ẩ ơ ộ b glucid, máu và các s n ph m c a máu, mô x và c n l ng acid, kèm

ổ ở ớ ơ ữ ự ể ả ắ ọ theo s thay đ i l p trung m c ạ . M ng x v a có th có l ng đ ng canxi

ở ứ ộ ơ ữ ữ ể ả ờ nh ng m c đ khác nhau. M ng x v a phát tri n theo th i gian, MXV

ẹ ẹ ệ ầ ầ ẽ ớ s l n d n lên và làm h p d n lòng ĐMV, khi h p quá 50% di n tích lòng

ộ ạ ụ ệ ế ẽ ệ ể ấ ơ ủ ĐMV s xu t hi n các bi u hi n c a thi u máu c tim c c b m n tính.

ụ ể ả ị ư ứ Ch p ĐMV c n quang qua da có th đánh giá chính xác v trí cũng nh m c

ể ạ ư ế ấ ặ ộ ẹ đ h p lòng ĐMV nh ng có th h n ch khi đánh giá tính ch t và đ c

ủ ể ố ố ơ ố ợ ả ớ đi m c a MXV, mu n đánh giá t ộ t h n ph i ph i h p v i siêu âm n i

ữ ạ ơ ươ ụ ạ ệ m ch can thi p. H n n a, ph ng pháp ch p m ch vành qua da và siêu âm

ụ ể ạ ậ ậ ỹ ượ ộ ộ n i m ch là k thu t xâm nh p, không th áp d ng đ c r ng rãi, ngay c ả

ữ ể ệ ạ ạ ả ộ khi can thi p cũng có th có nh ng nhánh, đo n đ ng m ch không kh o sát

ụ ộ ươ ấ ầ ủ ượ đ y đ đ ắ c. Ch p đa lát c t ĐMV là m t ph ng pháp không xâm l n, an

ớ ơ ỉ ị ạ ấ ượ ữ ộ toàn v i ch đ nh r ng rãi h n, mang l ả i nh ng hình nh có ch t l ng v ề

ơ ữ ỏ ạ ữ ể ệ ả ấ m ng x v a ĐMV, có th phát hi n nh ng MXV dù r t nh t i các nhánh

ậ ố ẽ ệ ố ả ự ủ ế ả ỹ bên c a h th ng. K t qu d ng hình k thu t s s cho hình nh ĐMV

ụ ả ạ ả ớ ộ ầ g n v i hình nh ch p đ ng m ch vành c n quang qua da, ĐMV s đ ẽ ượ c

109

ề ứ ơ ữ ứ ạ ả ộ đánh giá chính xác v m c đ vôi hóa, tình tr ng m ng x v a, m c đ ộ

ứ ủ ẹ ị ẹ h p, v trí h p lòng ĐMV [40], [80]. Nghiên c u c a Joosen I. A . và cs

ệ ạ ậ (2012) ở ố ượ đ i t ấ ng là b nh nhân BTM các giai đo n khác nhau nh n th y

ỷ ệ ệ ứ ủ t b nh nhân có MXV là 59,6% [71]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, t l ỷ

ệ ệ ơ l ớ ế BN phát hi n có MXV trên MSCT 64 dãy là 90,8% cao h n so v i k t

ả ủ ạ ằ ỉ ề qu c a Joosen I. A. và cs (2012), đi u đó ch ra r ng BTM giai đo n càng

ệ ấ ơ ả ặ n ng thì nguy c xu t hi n MXV ĐMV càng cao. Tác gi ễ Nguy n Văn

ố ượ Công (2012) NC đ i t ng ĐTĐ type 2 cũng cho th y t ấ ỷ ệ ệ l ấ b nh nhân xu t

ơ ữ ấ ệ ả hi n m ng x v a r t cao là 88% [7].

ẹ ể ầ ờ ớ ớ ệ Theo th i gian các MXV l n d n gây h p lòng ĐMV v i bi u hi n

ụ ộ ạ ề ặ ế ệ ơ trên lâm sàng là b nh c tim thi u máu c c b m n tính. B m t các MXV

ị ỡ ẽ ẽ ả ề ặ ễ ỡ ứ ạ này s gi m s c căng, d v . Khi b m t MXV b v s kích ho t hàng

ả ứ ạ ạ ộ ụ ỗ ể ạ ị lo t ph n ng đông máu t i ch đ hình thành m t c c máu đông t i v trí

ẹ ở ứ ộ ấ ị ế ấ ơ ở ĐMV đã h p m c đ nh t đ nh, gây ra thi u máu c p tính c tim vùng

ế ụ ọ ộ ấ ố ứ do ĐMV chi ph i hay còn g i h i ch ng vành c p. N u c c máu đông này

ẽ ắ ề ắ ấ ồ ạ gây t c hoàn toàn ĐMV s c t ngu n cung c p máu và đi u này gây ho i

ấ ơ ườ ự ậ ử ơ t ồ c tim, gây nên nh i máu c tim c p. Ng ấ ấ ằ i ta nh n th y r ng s xu t

ế ệ ạ ậ ố ế ế ể ặ ấ hi n bi n c tim m ch c p tính liên quan m t thi ủ t đ n đ c đi m c a

ứ ộ ủ ẹ ề ạ ơ ạ MXV nhi u h n là m c đ gây h p m ch c a MXV [103]. Trong các lo i

ơ ữ ả ạ ấ ả ấ ổ ị ế MXV thì m ng x v a lo i m ng vôi có c u trúc n đ nh nh t, sau đó đ n

ơ ữ ữ ạ ả ả ả ợ ỗ ổ ạ MXV lo i m ng h n h p và MXV lo i m ng v a. M ng x v a càng ít n

ố ộ ế ấ ơ ứ ị đ nh thì nguy c gây bi n c h i ch ng vành c p càng cao [98]. Pundziute

ắ ể ự ể ấ ở G. và cs (2008) d a vào MSCT – 64 lát c t đ tìm hi u tính ch t MXV 25

ứ ệ ắ ấ ộ ự ổ ệ b nh nhân có h i ch ng vành c p và 25 b nh nhân có đau th t ng c n

ở ứ ữ ệ ạ ầ ấ ộ ị đ nh, nh ng b nh nhân có h i ch ng m ch vành c p, thành ph n MXV

ủ ế ế ế ế ả ạ ỗ ạ ợ ch y u là MXV lo i m ng h n h p chi m 59%, k đ n là MXV lo i

110

ữ ả ự ổ ắ ị m ng v a có 32%. Ng ượ ạ ở ệ i, b nh nhân đau th t ng c n đ nh, thành c l

ủ ế ế ế ầ ạ ả ả ph n MXV ch y u là lo i m ng vôi chi m 61% [103]. K t qu nghiên

ấ ỷ ệ ủ ả ạ ợ ứ c u c a chúng tôi cho th y t l ạ ỗ MXV lo i m ng h n h p và MXV lo i

ữ ề ở ứ ự ả ấ ấ ả m ng v a đ u m c cao. D a vào c u trúc, tính ch t m ng x v a, ơ ữ chúng

ị ố ẽ ễ ả ế ạ ậ tôi nh n đ nh ố ộ ệ b nh BN BTM giai đo n cu i s d x y ra bi n c h i

ữ ứ ế ầ ấ ạ ả ả ỗ ợ ch ng vành c p do h u h t các MXV là lo i m ng v a và m ng h n h p.

ơ ữ ở ả ả ố ạ ả ộ Đa s BN có m ng x v a c 3 nhánh đ ng m ch vành, khi kh o sát tình

ạ ạ ừ ề ậ ố tr ng MXV t i t ng nhánh, s MXV t p trung nhi u nh t t ấ ạ nhánh LAD i

ả ươ ớ ỷ ệ ứ ớ v i trung bình là 2,05 ± 1,29 m ng t ng ng v i t l 94,5% (121/128).

ặ ắ ằ ấ ậ ằ ả LAD là nhánh dài nh t, do v y khi kh o sát b ng các m t c t b ng nhau s ẽ

ề ẽ ề ắ ố ơ cho nhi u lát c t qua nhánh này, kéo theo đó s MXV cũng s nhi u h n.

ố ươ Hai nhánh LCX và RCA có s MXV cũng nh t ư ỷ ệ ươ l t ng đ ng nhau.

ớ ộ ố ứ ề ỷ ệ ấ ả B ng 4.2. So sánh v i m t s nghiên c u v t ạ ủ c u trúc c a các lo i l

ơ ữ ả m ng x v a

ố ượ ả ả ỗ ợ ả Đ i t ng ữ M ng v a M ng vôi M ng h n h p Số Tác giả m ngả (%) (%) (%)

Ha E. J. (n) Chung 26,7 26,7 46,6 15

[63] N – V (n = 112) ĐTĐ type 2 47,8 12,3 39,9 391

Công [7] ả K t quế (n = 142) BTM GĐC 35,4 1,0 63,6 695 nghiên c uứ (n = 141)

ứ ủ ế ả ợ K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y t ấ ỷ ệ ả l ỗ m ng h n h p (vôi

ự ệ ớ ế ủ ễ ả ả ấ ữ v a) là cao nh t, có s khác bi t v i k t qu kh o sát c a Nguy n Văn

ố ượ ệ ườ Công trên đ i t ng b nh nhân đái tháo đ ng type 2 v i t ớ ỷ ệ ả l ữ m ng v a

ể ề ấ ả ứ ợ ắ là cao nh t. Đi u này có th lý gi ọ i là do tăng l ng đ ng ph c h p canxi –

111

ở ộ ể ạ ố phospho ạ n i mô m ch máu do r i lo n chuy n hóa canxi – phospho ở

ệ ạ ậ ạ ố ệ b nh nhân b nh th n m m giai đo n cu i.

ổ ố ươ ộ ạ ữ 4.2.4. M i liên quan gi a các hình thái t n th ng đ ng m ch vành

ơ ữ ạ ộ ạ ả ạ ộ Quá trình hình thành m ng x v a t i n i m c đ ng m ch vành và

ọ ạ ễ ớ ồ ắ l ng đ ng canxi, phospho t ờ i các l p thành ĐMV vành di n ra đ ng th i,

ể ủ ệ ị ớ ế ề ậ ạ ờ theo ti n tri n c a b nh th n m n và th i gian đi u tr v i TNT CK. Tình

ẽ ắ ạ ạ ẩ ọ ả ự tr ng l ng đ ng canxi và phospho, s vôi hóa m ch máu s thúc đ y m ng

ể ớ ẹ ầ ầ ậ ộ ạ ả ố ơ ữ ế x v a ti n tri n l n d n, h u qu cu i cùng gây d n h p lòng đ ng m ch

ệ ượ ộ ứ ạ ạ ộ vành. Hi n t ng vôi hóa m ch máu làm tăng đ c ng đ ng m ch vành

ả ạ ả ả ắ ồ ẫ ớ d n t ủ i gi m đàn h i thành m ch, gi m kh năng thích nghi bù đ p c a

ặ ạ ổ ươ ế ơ ộ đ ng m ch vành, làm n ng thêm t n th ng c tim khi có thi u máu [93].

ố ươ ế ả ấ ặ K t qu phân tích cho th y có m i t ữ ổ ng quan ch t và có ý nghĩa gi a t ng

ớ ổ ơ ữ ạ ộ ố ả ố ể s đi m vôi hóa CACS v i t ng s m ng x v a đ ng m ch vành, cũng

ố ươ ừ ặ ế ấ ữ ổ ặ ồ ạ t n t i m i t ng quan có ý nghĩa t ố ể ch t đ n r t ch t gi a t ng s đi m

ố ả ơ ữ ạ ạ ổ ộ ẹ ớ ố CACS và t ng s m ng x v a v i s nhánh, đo n đ ng m ch vành h p

ả ạ ộ có ý nghĩa. Sangiorgi G. và cs (1998) kh o sát 37 nhánh và 723 đo n đ ng

ẹ ạ ấ ươ ứ ặ ậ m ch vành h p có ý nghĩa cho th y có t ữ ng quan thu n m c ch t gi a

ơ ữ ớ ố ả ữ ổ ể ổ ố ể ổ t ng đi m CACS và t ng s m ng x v a v i r = 0,87, gi a t ng s đi m

ớ ố ẹ ạ ớ CACS v i s đo n h p có ý nghĩa trên nhánh LAD v i r = 0,89, trên nhánh

ả ớ ớ LCX v i r = 0,7 và trên nhánh RCA v i r = 0,89 [114]. Kh o sát 38 ĐMV t ừ

ứ ệ ệ ọ ủ nghiên c u mô b nh h c tim c a 13 b nh nhân, Rumberger J. A . và cs

ố ươ ẳ ộ ữ ổ ươ ẹ ị (1995) kh ng đ nh m t m i t ng quan gi a t n th ng h p ĐMV có ý

ố ể ố ả ớ ổ ơ ữ ổ nghĩa v i t ng s m ng x v a và t ng s đi m CACS [112]. Rosen B. D .

ữ ổ ể ả ố ố ổ và cs (2009) kh o sát m i liên quan gi a t ng s đi m CACS và t n

ươ ẹ ạ ộ ở ố ượ th ng h p có ý nghĩa đ ng m ch vành 6.814 đ i t ế ng cũng cho k t

ả ươ ự qu t ng t [110].

112

Ố Ổ Ữ ƯƠ Ộ Ạ 4.3. M I LIÊN QUAN GI A T N TH NG Đ NG M CH VÀNH

Ụ Ể Ệ Ắ Ớ Ộ Ố Ặ TRÊN CH P ĐA LÁT C T V I M T S Đ C ĐI M B NH NHÂN

ứ ạ ạ ộ ộ ướ Đ ng m ch vành là đ ng m ch có ch c năng t i máu nuôi d ưỡ ng

ế ủ ẽ ế ạ ơ ổ t ả ấ bào c tim. Bi n đ i hình thái, c u trúc c a m ch vành s làm gi m

ấ ả ặ ướ ơ ươ ở ho c m t kh năng t i máu cho vùng c tim t ứ ng ng ạ các ph m vi và

ứ ộ ẫ ớ ủ ệ ệ ả m c đ khác nhau d n t i các b nh c nh lâm sàng c a b nh ĐMV, có th ể

ụ ộ ạ ự ổ ế ệ ắ ơ ị ồ g m b nh tim thi u máu c c b m n tính hay c n đau th t ng c n đ nh,

ự ứ ấ ắ ồ ơ ổ ồ ị ộ h i ch ng vành c p bao g m c n đau th t ng c không n đ nh và nh i máu

ổ ươ ẹ ạ ặ ấ ạ ộ ơ c tim. T n th ng đ ng m ch vành hay g p nh t là h p lòng m ch vành

ơ ộ ế ố ữ ề ạ do v a x đ ng m ch [1]. Có nhi u y u t ố , nguyên nhân khác nhau ph i

ệ ạ ộ ượ ế ố ọ ế ợ k t h p gây ra b nh đ ng m ch vành và đ c g i là các y u t nguy c ơ

ạ ộ Ở ệ ậ ạ ạ ố ệ b nh đ ng m ch vành. ạ BN b nh th n m n tính giai đo n cu i, bên c nh

ế ố ơ ệ ề ạ ộ ố các y u t ế nguy c b nh đ ng m ch vành truy n th ng thì còn có các y u

ơ ỉ ệ ở ệ ấ ệ ậ ạ ạ ố ố t nguy c ch xu t hi n b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i.

ế ố ớ ổ ề ạ ơ ố Liên quan v i tu i: ổ tu i là y u t ố ớ nguy c tim m ch truy n th ng, đ i v i

ệ ệ ấ ổ ơ ộ ạ ệ b nh ĐMV nói chung, tu i càng cao thì nguy c xu t hi n b nh đ ng m ch

ệ ậ ậ ạ vành càng gia tăng [98]. Tuy v y, b nh th n m n tính nguyên phát th ườ ng

ệ ở ứ ổ ẻ ế ể ế ấ ạ ố xu t hi n ố l a tu i tr , ti n tri n đ n giai đo n cu i sau 5 – 10 năm. R i

ế ố ạ ộ ể ổ ế ở lo n n i môi do BTM tính là y u t làm kh i phát và ti n tri n t n th ươ ng

ệ ở ệ ể ấ ố ượ ữ ĐMV do đó b nh ĐMV có th xu t hi n nh ng đ i t ẻ ổ ng tr tu i. Có

ệ ệ ề ậ ạ ồ ậ nhi u nguyên nhân khác nhau gây b nh th n m n tính, bao g m b nh th n

ứ ệ ậ ậ ặ ệ nguyên phát và b nh th n th phát. B nh th n nguyên phát hay g p là viêm

ệ ậ ạ ậ ặ ườ ứ ầ c u th n m n, b nh th n th phát hay g p là do đái tháo đ ế ng, tăng huy t

ệ ậ ạ ộ ớ áp [8]. Tùy thu c vào nguyên nhân, b nh th n m n v i các nhóm nguyên

ậ ạ ổ ủ ệ nhân khác nhau thì tu i trung bình c a b nh nhân bênh th n m n cũng khác

ệ ậ ạ ầ ậ ạ ườ ệ ở ứ nhau. B nh th n m n do viêm c u th n m n th ấ ng xu t hi n ổ l a tu i

113

ẻ ủ ế ệ ế ễ ế ậ ạ ổ ờ tr 20 – 30 tu i là ch y u, th i gian di n ti n đ n b nh th n m n giai

ố ừ ạ ố ẽ ệ ạ ậ ạ đo n cu i t ấ ậ 10 – 20 năm, do v y b nh th n m n giai đo n cu i s xu t

ệ ở ứ ổ ứ ệ ệ ậ hi n l a tu i trung niên. Ng ượ ạ c l i, b nh th n th phát do các b nh lý

ệ ố ệ ể ạ ặ ườ ệ ừ ố r i lo n chuy n hóa ho c b nh h th ng th ấ ng xu t hi n t 5 – 15 năm

ổ ủ ệ ệ ệ ệ ấ ậ ậ ạ sau khi xu t hi n b nh chính, do v y tu i c a b nh nhân b nh th n m n

ứ ệ ạ ậ ố ườ ở ứ ổ giai đo n cu i do các b nh th n th phát th ng l a tu i cao. Đ i t ố ượ ng

ứ ủ ệ ệ ậ ạ ữ trong nghiên c u c a chúng tôi là nh ng b nh nhân b nh th n m n tính giai

ữ ề ệ ạ ố ở ậ đo n cu i gây ra b i nhi u nguyên nhân khác nhau, nh ng BN b nh th n

ệ ệ ầ ậ ạ ấ ơ ổ m n do b nh c u th n nguyên phát có tu i trung bình th p h n rõ r t so

ư ườ ớ v i các nhóm nguyên nhân khác nh đái tháo đ ế ng, tăng huy t áp. Nghiên

ấ ỷ ệ ệ ẹ ạ ộ ứ c u cũng cho th y, t b nh nhân có h p đ ng m ch vành ý nghĩa, số l

́ ́ ̀ ộ ệ ư ̣ ̣ ạ nhanh va sô đoan đ ng m ch vành hep ý nghĩa khác bi t ch a có ý nghĩa ở

ớ ướ ỷ ệ ổ nhóm BN trên 60 tu i so v i nhóm BN d ổ i 60 tu i. T l ệ ấ BN xu t hi n

ố ượ ả ơ ữ ở ả ơ ổ ơ ữ m ng x v a, s l ng m ng x v a nhóm BN trên 60 tu i cao h n có ý

ớ ướ ự ổ ệ ể ả nghĩa so v i nhóm BN d i 60 tu i. S khác bi t này có th gi ằ i thích r ng

ơ ữ ở ả ể ả ưở ế ố ủ m ng x v a có th đã hình thành b i nh h ng c a các y u t nguy c ơ

ể ế ề ầ ố ổ ườ truy n th ng và tăng d n theo tu i, theo ti n tri n bình th ng t ỷ ệ ẹ h p l

ẽ ổ ở ữ ệ ầ ĐMV ý nghĩa s tăng d n theo tu i. Tuy nhiên, nh ng b nh nhân nghiên

ổ ậ ớ ở ệ ạ ạ ậ ặ ố ộ ứ c u n i b t v i các r i lo n n i môi n ng gây ra b i b nh th n m n tính

ả ở ứ ổ ẻ ả ơ ữ ộ ạ ạ giai đo n cu i, ố do đó, ngay c l a tu i tr m ng x v a đ ng m ch vành

ẹ ể ạ ộ ẽ ế s ti n tri n nhanh gây h p lòng đ ng m ch vành có ý nghĩa, do đó t ỷ ệ l

ạ ộ ẽ ệ ở ứ ổ ẹ h p đ ng m ch vàn h s khác bi t không có ý nghĩa l a tu i trên 60 so

ổ ớ ướ v i d i 60 tu i.

ự ự ơ ượ ứ ể ạ Nguy c tim m ch th c s đã đ c ch ng minh là khi đi m vôi hóa

ấ ỷ ệ ả ế CACS ≥ 100 HU [99], k t qu phân tích cho th y t l ể BN có đi m CACS

ở ổ ướ ổ ơ ớ ≥ 100 nhóm BN tu i trên 60 cao h n có ý nghĩa so v i tu i d ế i 60. K t

114

ể ể ả ấ ở qu phân tích đi m vôi hóa cũng cho th y đi m canxi ổ BN trên 60 tu i

ổ ướ ề ơ ượ ả ằ ệ nhi u h n b nh nhân tu i d ề i 60, đi u này đ c gi i thích r ng chính các

ả ượ ệ ượ ắ ạ ữ m ng v a đã đ ầ c hình thành đ u tiên, hi n t ọ ng l ng đ ng canxi t i các

ơ ữ ề ệ ặ ậ ạ ạ ả ố MXV là đ c thù b nh th n m n giai đo n cu i, m ng x v a nhi u kéo

ề ắ ọ ươ ớ ố ả ơ ữ ữ theo nhi u canxi l ng đ ng, t ng quan gi a CACS v i s m ng x v a là

ứ ủ ặ ớ ự ươ s t ng quan ch t v i r = 0,55. Nghiên c u c a Barreto D. V. và cs (2005)

ổ ở ữ ấ ậ ề ệ ệ ậ ạ nh n th y gi a CACS và tu i ị ớ các b nh nhân b nh th n m n đi u tr v i

ươ ứ ủ ậ ớ TNT CK có t ng quan thu n v i r = 0,57 [38]. Nghiên c u c a Porter C. J.

ế ố ả ấ ổ ự ệ ấ và cs (2007) cho th y tu i là y u t gi i thích cho s xu t hi n vôi hóa

ở ứ ệ ệ ạ ậ ạ ộ đ ng m ch vành ủ các b nh nhân b nh th n m n [100]. Nghiên c u c a

ủ ế Koukoulaki M. và cs (2012), c a Lee H. T. và cs (2011) cũng cho k t qu ả

ự ươ t ng t [76], [79].

ớ ế ố ả ơ Liên quan v i gi i: ữ ề ớ c nam và n đ u có các y u t ạ nguy c tim m ch

ư ư ệ ổ ở ườ ả nh nhau nh ng có kho ng chênh l ch tu i mà đó nam th ệ ấ ng xu t hi n

ớ ữ ư ạ ộ ớ ơ ổ ơ ệ ệ b nh đ ng m ch vành s m h n so v i n , nh ng sau tu i 60 nguy c b nh

ổ ở ả ế ớ ươ ươ ế ĐMV liên quan đ n tu i c hai gi i là t ng đ ứ ả ng. K t qu nghiên c u

ố ượ ư ụ ạ ố ủ c a chúng tôi trên các đ i t ng là BTM giai đo n cu i ch a áp d ng các

ế ậ ấ ổ ề ệ ị ươ ạ ộ bi n pháp đi u tr thay th th n cũng cho th y t n th ng đ ng m ch vành

ươ ươ ữ ữ ệ ố là t ng đ ng gi a nam và n , khác bi t không có ý nghĩa th ng kê.

ứ Koukoulaki M. và cs (2012), Mitsutake R. và cs (2008) nghiên c u trên các

ệ ệ ạ ậ ấ ạ ố ượ đ i t ng b nh nhân b nh thân m n giai đo n III và IV nh n th y vôi hóa

ạ ớ ớ ộ đ ng m ch vành không liên quan v i gi i tính [76], [88].

ế ớ ố ượ ượ ọ Liên quan v i tăng huy t áp: ứ nghiên c u trên đ i t ng đ c ch n là BN

ế ườ ấ ằ ế ố tăng huy t áp nguyên phát ng i ta th y r ng THA liên quan đ n s các

ế ố ạ ậ ấ ị bi n c tim m ch do MXV. Park K. S. và cs (2011) nh n th y giá tr CACS

ỷ ệ ệ ế ồ ờ tăng thì t b nh nhân tăng huy t áp tăng theo, đ ng th i tăng c tr s ả ị ố l

115

ế ươ huy t áp tâm thu và tâm tr ng [97]. Koukoulaki M. và cs (2012) nghiên

ố ượ ệ ạ ạ ậ ứ c u trên các đ i t ng ấ BN b nh thân m n giai đo n III và IV nh n th y

ế ệ ậ ấ ạ ệ b nh nhân b nh th n m n có tăng huy t áp có t ỷ ệ l ệ xu t hi n vôi hóa

ế ạ ơ ớ m ch vành cao h n có ý nghĩa so v i nhóm không tăng huy t áp [76]. Chang

ồ ứ ệ ở ố ở ứ J. H. và cs (2012) nghiên c u h i c u 870 b nh nhân Hàn Qu c các giai

ệ ậ ạ ả ệ ữ ậ ấ ạ đo n b nh th n m n khác nhau, tác gi ố nh n th y có m i liên h gi a tăng

ệ ấ ể ế ế ộ ườ huy t áp và CACS [44]. Tăng huy t áp là m t bi u hi n r t th ng g p ặ ở

ố ạ ệ ậ ạ ạ ể ờ ệ b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i, t ế i th i đi m ti n hành nghiên

ỷ ệ ệ ứ ế ứ c u, t l b nh nhân có tăng huy t áp là 95,7%, trong nghiên c u chúng tôi

ấ ự ư ệ ạ ch a tìm th y s khác bi t có ý nghĩa v t ề ỷ ệ ệ l ổ b nh nhân có các d ng t n

ươ ấ ự ồ ờ ệ ề th ng, đ ng th i cũng không tìm th y s khác bi t v giá tr c a t ị ủ ấ ả t c

ạ ổ ươ ứ ế ả ớ các d ng t n th ủ ng. K t qu nghiên c u c a chúng tôi khác v i m t s ộ ố

ả ố ượ ứ ủ ữ ệ tác gi là do đ i t ệ ng nghiên c u c a chúng tôi là nh ng b nh nhân b nh

ị ề ị ớ ế ạ ạ ậ ẩ ầ ố ệ th n m n giai đo n cu i chu n b đi u tr v i TNT CK, h u h t các b nh

ấ ự ế ệ nhân có tăng huy t áp, do đó chúng tôi không tìm th y s khác bi ữ t gi a

ử ế ố ế nhóm có và không có tăng huy t áp khi x lý th ng kê. Tăng huy t áp là

ể ệ ườ ặ ở ệ ế ạ ẫ ậ bi u hi n th ng g p ế ổ BN b nh th n m n. Tăng huy t áp d n đ n t n

ươ ượ ạ ệ ư ậ ế ậ th ậ ng th n, ng i b nh lý th n cũng làm tăng huy t áp, nh v y, tăng c l

ừ ế ứ ệ ờ ồ huy t áp v a là nguyên nhân đ ng th i cũng có th là ệ ể tri u ch ng b nh

ệ ế ề ạ ậ ậ ọ th n m n. Th n có vai trò quan tr ng trong vi c đi u hòa huy t áp c a c ủ ơ

ể Ở ệ ệ ậ ạ ổ ươ ậ th . b nh nhân có b nh th n m n, t n th ặ ng th n nguyên phát ho c

ẽ ẫ ớ ứ ẫ ớ ế ấ ơ ổ ị th phát s d n t i bi n đ i các c u trúc đ n v nephron, d n t ế i thi u máu

ở ậ ẽ ứ ầ ạ ằ ậ ộ ế các cu n mao m ch c u th n, th n s đáp ng b ng tăng ti ạ t rennin ho t

ự ề ể ệ hóa h renin – angiotensin – aldosteron mà không có s đi u hòa ki m soát

ượ ế ể ệ ế ả ấ ớ ng c. K t qu là tăng huy t áp xu t hi n s m và khó ki m soát. Tăng

ể ế ượ ẩ ổ ẽ ươ ậ huy t áp không ki m soát đ c s thúc đ y t n th ộ ng th n ngày m t

116

ể ế ệ ế ậ ạ ạ ả ơ ố ặ n ng h n. B nh th n m n ti n tri n đ n giai đo n cu i, khi đó kh năng

ướ ủ ơ ể ườ ậ ả ở ạ ằ cân b ng n c c a th n cũng gi m, c th th ng tr ng thái th a n ừ ướ c,

ố ượ ế ầ ạ ặ tăng kh i l ng tu n hoàn, tăng huy t áp l i càng n ng n h n. ề ơ Ở ề chi u

ướ ự ế ạ h ng khác, tăng huy t áp kéo dài làm gia tăng áp l c thành m ch máu, thúc

ạ ộ ơ ữ ủ ạ ả ộ ẩ đ y ho t đ ng c a các m ng x v a trong lòng đ ng m ch vành. Tăng

ế ộ ớ ổ ấ ế ạ ơ ớ huy t áp còn tác đ ng t i bi n đ i c u trúc các l p c thành m ch máu

ế ạ ậ ả ộ trong đó có đ ng m ch vành. H u qu là tăng huy t áp làm gia tăng t ỷ ệ l

ươ ệ ẹ ể ạ ạ ớ ở ổ t n th ng m ch vành v i bi u hi n h p m ch vành ứ ộ các m c đ .

ườ ườ ộ ế ớ Liên quan v i đái tháo đ ng: đái tháo đ ệ ng là b nh n i ti ể t chuy n hóa

ể ệ ạ ườ ượ ớ v i bi u hi n tăng glucose máu m n tính. Đái tháo đ ng đã đ ứ c ch ng

ữ ệ ố ệ ơ ệ ủ minh làm tăng nguy c b nh ĐMV, theo s li u c a Nhóm D li u Đái

ườ ệ ố ỳ tháo đ ng Qu c gia Hoa K (National Diabetes Data Group), các b nh tim

ơ ữ ộ ế ạ ạ ử m ch do x v a đ ng m ch chi m 65% các nguyên nhân t ủ ệ vong c a b nh

ườ ườ ế ố ầ ơ nhân đái tháo đ ng [27]. Đái tháo đ ng là y u t nguy c hàng đ u gây

ể ặ ớ ổ ươ ư ặ ữ ệ b nh ĐMV v i nh ng đ c đi m t n th ư ng cũng nh lâm sàng đ c tr ng.

ẽ ẫ ể ạ ạ ố ế ổ R i lo n chuy n hóa gây ra do tăng glucose máu m n tính s d n đ n t n

ươ ư ạ ạ ộ ồ ỏ ộ th ạ ạ ng n i m c m ch máu bao g m m ch máu nh nh cu n mao m ch

ư ộ ệ ế ậ ạ ạ ậ ạ ớ ể ầ c u th n và m ch máu l n nh đ ng m ch vành. B nh th n m n ti n tri n

ể ệ ệ ầ ấ ấ ố ộ ớ ạ ặ n ng d n làm xu t hi n các r i lo n n i môi có th làm xu t hi n m i

ặ ặ ổ ươ ạ ầ ộ ho c làm n ng thêm t n th ấ ệ ẳ ng đ ng m ch vành s n có. T n su t b nh

ở ệ ườ ơ ườ ạ ộ đ ng m ch vành b nh nhân đái tháo đ ng cao h n ng i không có đái

ườ ử ệ ấ ầ ạ ở ệ tháo đ ng g p 2 – 3 l n. T vong do b nh m ch vành b nh nhân đái

ườ ấ ầ ơ ườ ươ ộ tháo đ ng cũng cao h n g p 2 l n bình th ổ ng. T n th ạ ng đ ng m ch

ở ệ ườ ườ ả ả ưở vành b nh nhân đái tháo đ ng th ơ ng r i rác h n và nh h ề ng nhi u

ị ạ ệ ề ạ ỏ ơ ệ ế đ n các m ch máu nh làm cho vi c đi u tr t o hình khó khăn h n. B nh

ặ ủ ế ạ ậ ườ ườ ứ th n m n tính là bi n ch ng hay g p c a đái tháo đ ng, đái tháo đ ng là

117

ế ư ề ả ố ị nguyên nhân chi n u th c a ạ ế ủ BTM tính giai đo n cu i ph i đi u tr thay

ượ ố ở ướ ơ ệ ể ế ậ th th n đ c th ng kê các n ạ c phát tri n [8]. Nguy c b nh m ch

ệ ườ ế ậ vành càng gia tăng khi b nh nhân đái tháo đ ế ứ ng có bi n ch ng th n. K t

ứ ủ ẹ ả qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y t ấ ỷ ệ ệ l b nh nhân có h p ý nghĩa, s ố

ẹ ạ ạ ố ộ ở ữ ệ nhánh và s đo n đ ng m ch vành h p ý nghĩa nh ng b nh nhân có đái

ườ ữ ớ ơ ườ tháo đ ệ ng cao h n so v i nh ng b nh nhân không có đái tháo đ ng. Nh ư

ệ ậ ạ ườ ự ộ ẽ ậ ở ệ v y, b nh nhân b nh th n m n tính có đái tháo đ ộ ng s có s c ng g p

ở ố ơ ệ ể ạ ạ nguy c b nh m ch vành gây ra b i r i lo n chuy n hóa do đái tháo đ ườ ng

ở ệ ạ ạ ậ ộ ố ổ ươ ộ và r i lo n n i môi gây ra b i b nh th n m n. T n th ạ ng đ ng m ch

ư ệ ệ ể ấ ậ ặ ạ ạ vành có th xu t hi n khi ch a có ho c có b nh th n m n tính giai đo n

ẽ ế ể ệ ế ể ạ ậ ơ ặ ớ s m, nó s ti n tri n nhanh h n khi b nh th n m n tính ti n tri n. Đ c

ể ổ ươ ư ệ ả ạ ộ đi m t n th ệ ng đ ng m ch vành cũng nh b nh c nh lâm sàng b nh

ơ ử ự ạ ẫ m ch vành cũng có s đan xen l n nhau, làm gia tăng nguy c t vong do

ạ ở ệ ậ ạ ạ ố căn nguyên tim m ch ặ BN b nh th n m n tính giai đo n cu i có ho c

ị ớ ề ở ự ấ ệ ạ không có đi u tr v i TNT CK. Phân tích khía c nh khác, s xu t hi n các

ơ ữ ả ạ ở ộ m ng x v a trên đ ng m ch vành có 100% các BN có đái tháo đ ườ ng

ữ ứ ệ ơ ớ trong nghiên c u, cao h n có ý nghĩa so v i nh ng b nh nhân không có đái

ườ ứ ủ ơ ữ ễ ấ ả tháo đ ạ ng. Nghiên c u c a Nguy n Văn Công cho th y m ng x v a lo i

ệ ở ữ ấ ả ườ ề m ng v a xu t hi n 88% BN đái tháo đ ng type 2 [7], đi u này càng

ứ ệ ạ ằ ạ ả ậ ố minh ch ng r ng r i lo n do b nh th n m n tính làm gia tăng m ng x ơ

ể ẽ ẹ ế ạ ạ ộ ữ ộ v a đ ng m ch vành, khi ti n tri n s gây h p lòng đ ng m ch vành, gây

ế ặ ạ ơ Ở ạ ấ ra thi u máu c tim c p tính ho c m n tính. khía c nh khác, vôi hóa

ạ ượ ế ố ứ ộ đ ng m ch vành đã đ c ch ng minh là y u t ơ ế gia tăng nguy c bi n

ồ ứ ứ ứ ạ ộ ch ng đ ng m ch vành. Chang J. H. và cs (2012) nghiên c u h i c u 870

ệ ậ ạ ở ấ ố ườ ệ b nh nhân b nh th n m n tính Hàn Qu c cho th y đái tháo đ ộ ng là m t

ơ ộ ậ ủ ạ ộ ế ố y u t ứ ủ nguy c đ c l p c a vôi hóa đ ng m ch vành [44]. Nghiên c u c a

118

ệ ạ ậ ạ Porter C. J. và cs (2007) ở ố ượ đ i t ng b nh th n m n giai đo n III – IV do

ườ ấ ỷ ệ ệ ạ ấ đái tháo đ ng cho th y t l ơ xu t hi n vôi hóa m ch vành là 74% cao h n

ứ ệ ệ ạ ậ ớ có ý nghĩa so v i nhóm ch ng là b nh nhân b nh th n m n không do đái

ườ ớ ỷ ệ ế ả ạ tháo đ ng v i t l ứ ủ vôi hóa m ch vành là 46,6%. K t qu nghiên c u c a

ể ấ ở ữ ệ chúng tôi cũng cho th y trung bình đi m vôi hóa nh ng b nh nhân đái

ườ ơ ườ tháo đ ớ ệ ng cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân không có đái tháo đ ng,

ể ạ ộ ở ứ ơ t ỷ ệ l BN có đi m vôi hóa đ ng m ch vành m c nguy c cao (≥ 100 HU)

ở ệ ườ ớ ơ b nh nhân đái tháo đ ng cao h n có ý nghĩa so v i BN không có đái tháo

ườ ở ủ ệ ậ ạ ạ đ ư ậ ng. Nh v y, dù các giai đo n khác nhau c a b nh th n m n tính,

ộ ố ặ ủ ố ượ ể ớ v i m t s đ c đi m khác nhau c a đ i t ứ ng nghiên c u, các tác gi ả ề đ u

ằ ườ ể ạ ở ệ cho r ng đái tháo đ ng làm gia tăng đi m vôi hóa m ch vành b nh nhân

ệ ạ ậ có b nh th n m n tính [100].

ớ ạ ộ ủ ể ấ ạ ố Liên quan v i BMI: r i lo n chuy n hóa ch t béo, tăng ho t đ ng c a các

ẫ ớ ỡ ể ệ mô m là nguyên nhân d n t i kháng insulin, bi u hi n ra ngoài là tình

ư ư ạ ậ ượ ậ tr ng d cân và béo phì. Do v y, d cân béo phì đ ộ ệ c nh n di n là m t

ơ ữ ơ ủ ệ ạ ạ ộ ế ố y u t nguy c c a b nh tim m ch và x v a đ ng m ch vành. Béo phì

ườ ế ố ư ạ ố ơ th ng kèm theo các y u t nguy c khác nh THA, r i lo n lipid máu và

ể ạ ộ ưở ạ ố r i lo n chuy n hóa glucose. Theo H i Tim và Tr ng Môn Tim m ch Hoa

ừ ả ỳ ở ườ ừ ữ ộ K , ng a béo phì và gi m cân ng ế i th a cân là m t trong nh ng chi n

ệ ạ ố ượ l c dài h n phòng ch ng b nh ĐMV [27]. Kolsgaard M. L. và cs (2011)

ế ố ệ ả ấ ả ậ ệ ạ ơ nh n th y gi m cân đã c i thi n y u t nguy c tim m ch [75]. B nh nhân

ả ế ậ ế ể ế ằ ả ố ạ ệ b nh th n m n tính ph i ti ủ t ch ăn u ng nh m làm gi m ti n tri n c a

ạ ỷ ệ ệ ậ ưỡ ườ ệ b nh, do đó ở ố ượ đ i t ng b nh th n m n t l suy dinh d ng th ng cao

ớ ư ư ệ ề ể ẫ ơ h n nhi u so v i d cân, béo phì. Tuy nhiên, bi u hi n d cân, béo phì v n

ữ ệ ệ ậ ố ở ồ ạ ở t n t i ạ ạ nh ng b nh nhân b nh th n m n tính gây ra b i các r i lo n

ể ấ ườ ế ặ chuy n hóa mà hay g p nh t là đái tháo đ ng type 2. Phân tích k t qu ả

119

ố ả ơ ữ ứ ệ ả ấ nghiên c u cho th y t ấ ỷ ệ BN xu t hi n m ng x v a, s m ng x v a ơ ữ ở l

ớ ệ ư ơ ệ b nh nhân d cân béo phì cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân không có d ư

ế ả ươ ự ư ế ủ ứ ả cân béo phì. K t qu này t ng t ễ nh k t qu nghiên c u c a Nguy n

ườ ư ỷ ệ ệ Văn Công (2012), BN đái tháo đ ng d cân béo phì thì t b nh nhân có l

ơ ữ ẹ ẹ ạ ả ạ m ng x v a, h p m ch vành có ý nghĩa, h p m ch vành không ý nghĩa

ư ệ ả ơ ơ ữ ẽ ế ề đ u cao h n b nh nhân không d cân béo phì [7]. M ng x v a s ti n

ể ớ ẫ ớ ẹ ế ầ ạ ộ tri n l n d n d n t i h p lòng đ ng m ch vành, là nguyên nhân thi u máu

ụ ộ ấ ạ ơ c tim c c b c p và m n tính.

ứ ế ả ủ K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y t ấ ỷ ệ ệ l ẹ b nh nhân h p

ẹ ẹ ạ ạ ố ố ở ộ đ ng m ch vành ý nghĩa, s nhánh h p và s đo n h p ý nghĩa ữ nh ng

2 cao h n có ý nghĩa so v i nh ng b nh nhân

ữ ệ ớ ơ ́ ệ b nh nhân co BMI ≥ 23 kg/m

ủ có BMI < 23 kg/m2. Trong nghiên c u c a chúng tôi, khi BMI ≥ 23 kg/m ứ

̀ ́ ̀ ơ ̣ ạ ộ ứ ủ nguy c hep long đ ng m ch vành ý nghĩa tăng gâp 2,5 lân. Nghiên c u c a

2 và nhóm có

ữ ễ Nguy n Văn Công khi so sánh gi a nhóm có BMI ≥ 23 kg/m

ự ấ ệ BMI < 23 kg/m2 cho th y có s khác bi t có ý nghĩa v t ề ỷ ệ ộ l ạ đ ng m ch

ẹ ớ ươ ả vành h p ý nghĩa (44,9% so v i 29,6%); phân tích t ng quan tác gi cũng

ỉ ố ữ ấ ươ ậ ớ cho th y gi a CACS và ch s BMI có t ng quan thu n v i r = 0,52 [7].

ư ậ ư ộ ổ ươ ạ Nh v y, d cân béo phì cũng tác đ ng làm gia tăng t n th ả ng d ng m ng

ạ ặ ạ ộ ở ệ ẹ ơ ữ x v a và giai đo n n ng là h p đ ng m ch vành có ý nghĩa b nh nhân

ậ ạ ạ ố ệ b nh th n m n tính giai đo n cu i.

ứ ư ể ệ ẩ ố D cân béo phì là bi u hi n bên ngoài mà n ch a trong nó là r i

ứ ủ ể ạ lo n chuy n hóa và kháng insulin. Nghiên c u c a He J. và cs (2012) ở

ệ ậ ạ ở ạ ệ 2.018 b nh nhân b nh th n m n tính ấ các giai đo n khác nhau, cho th y

ể ớ ị ổ t ng đi m vôi hóa càng cao thì giá tr BMI càng l n [67]. Trên các BN đi uề

ị ằ ố ượ tr b ng TNT CK, Barreto D. V ả . và cs (2005) kh o sát 101 đ i t ế ng k t

ố ươ ữ ể ấ ả qu cho th y gi a BMI và đi m vôi hóa CACS có m i t ậ ng quan thu n

120

ủ ứ ứ ủ ớ v i r = 0,24 [38]. Nghiên c u c a Porter C.J. và cs (2007), nghiên c u c a

ả ươ ế ự ế Park K. S. và cs (2011) cũng cho k t qu t ng t [100], [97]. K t qu ả

ứ ủ ư ươ ớ ế ả ồ nghiên c u c a chúng tôi ch a hoàn toàn t ng đ ng khi so v i k t qu các

ấ ằ ứ ỷ ệ ệ ể ở nghiên c u trên khi th y r ng t b nh nhân có đi m vôi hóa l ng ưỡ ng

ể ơ ở ữ ư ệ nguy c cao (≥ 100 HU) và đi m CACS nh ng b nh nhân d cân béo phì

ệ ữ ư ư ệ ố ớ khác bi t ch a có ý nghĩa th ng kê v i nh ng b nh nhân không có d cân

ề ể ả ố ượ ứ ệ béo phì. Đi u này có th lý gi i là do s l ư ng b nh nhân nghiên c u ch a

ề ể ẩ ậ ố nhi u, đi m CACS phân b không tuân theo lu t chu n do đó khi phân tích

ấ ự ư ứ ệ ố ượ s l ng nghiên c u ch a tìm th y s khác bi t có ý nghĩa.

ứ ọ ầ ậ ậ Liên quan m c l c c u th n và acid uric máu: ạ ệ b nh th n m n tính dù do

ẽ ế ầ ớ ể ạ các nguyên nhân khác nhau cũng s ti n tri n d n t ố i BTM giai đo n cu i,

ể ừ ế ờ ụ ế th i gian ti n tri n t vài năm đ n vài ch c năm tùy theo nguyên nhân gây

ả ể ể ề ệ ệ ệ ạ ậ ị ệ b nh và hi u qu ki m soát đi u tr . Các bi u hi n b nh th n m n giai

ườ ủ ệ ứ ệ ấ ở ị ạ ớ đo n s m th ng nghèo nàn, b che l p b i các tri u ch ng c a b nh căn

ổ ươ ứ ệ ậ ặ ặ ầ nguyên gây t n th ng th n ho c th m l ng không tri u ch ng. Khi có các

ể ệ ủ ệ ệ ể ạ ậ ậ bi u hi n rõ ràng c a b nh th n m n đ b nh nhân nh n bi ế ượ t đ c thì

ứ ệ ệ ề ả ậ ậ ạ ấ ờ ch c năng th n đã gi m r t nhi u. Th i gian phát hi n b nh th n m n ch ỉ

ả ươ ể ủ ệ ế ạ ậ ờ ố ờ ph n ánh t ng đ i th i gian ti n tri n c a b nh th n m n. Th i gian phát

ệ ủ ể ệ ế ệ ạ ậ ấ ờ ố hi n hay ti n tri n b nh th n m n cũng là th i gian xu t hi n c a các r i

ở ệ ậ ạ ạ ộ ớ ự ấ ệ ủ ệ lo n gây ra b i b nh th n m n có tác đ ng t ộ i s xu t hi n c a b nh đ ng

ẽ ệ ạ ạ ậ ờ m ch vành. Nói cách khác, th i gian b nh th n m n càng dài s làm tăng

ư ứ ơ ắ ủ ổ ộ ặ ệ ươ ộ nguy c m c b nh cũng nh m c đ n ng c a t n th ạ ng đ ng m ch

ủ ế ứ ệ ờ ướ vành. Trong nghiên c u, ch y u là th i gian phát hi n BTM d i 5 năm

ể ế ế ờ ơ ớ ạ (88,7%), ít h n so v i th i gian ti n tri n trung bình đ n BTM giai đo n

ệ ệ ể ạ ậ ố ở ạ cu i, có th do khi phát hi n b nh th n m n đã giai đo n trung bình, can

ả ấ ị ệ ứ ủ ế ệ ề ấ ả thi p đi u tr hi u qu th p. K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y,

121

ạ ộ ổ ươ ẹ ươ ố ượ s l ng nhánh đ ng m ch vành t n th ng h p có ý nghĩa t ng quan

ặ ớ ị ệ ngh ch v i MLCT, và đ c bi t tăng acid uric máu làm tăng t ỷ ệ l BN có

ố ượ ư ộ ệ ơ ữ ả MXV cũng nh tăng s l ng m ng x v a trên m t b nh nhân. M t s ộ ố

ề ổ ứ ươ ệ ạ ậ ộ nghiên c u v t n th ạ ng đ ng m ch vành trên b nh nhân th n nhân t o

ộ ổ ứ ấ ỳ ươ ế ạ ộ ố chu k cho th y, m c đ t n th ứ ng, r i lo n n i mô liên quan đ n ch c

ư ệ ậ ồ ậ ồ ứ ư ộ ổ ứ năng th n t n d , b nh nhân còn ch c năng th n t n d thì m c đ t n

ươ ạ ặ ộ ệ ờ th ơ ng đ ng m ch vành ít h n [64],[70],[106]. Đ c bi t trong th i gian

ư ộ ế ố ứ ề ẳ ị ầ g n đây các nghiên c u đ u kh ng đ nh tăng acid uric nh m t y u t nguy

ứ ủ ớ ổ ế ạ ả ơ ệ c b nh m ch vành m i n i [39],[54],[62]. K t qu nghiên c u c a chúng

ề ể ệ tôi cũng th hi n đi u này.

ớ ở ệ ư ệ ạ ả Liên quan v i gi m albumin máu: ề ậ b nh nhân b nh th n m n ch a đi u

ế ậ ị ườ ế ộ ụ ụ ạ ớ tr thay th th n th ả ng áp d ng ch đ ăn gi m đ m v i m c tiêu làm

ệ ả ạ ậ ạ ơ ố gi m urê máu. H n n a ạ ữ ở BN b nh th n m n giai đo n cu i tình tr ng

ễ ộ ườ ặ ườ nhi m đ c th ề ệ ng n ng n , b nh nhân th ấ ng chán ăn, h p thu kém. Do

ệ ườ ể ạ ưỡ ườ ặ đó, b nh nhân th ng trong tình tr ng thi u d ấ ng, r t th ả ng g p gi m

ơ ể ẽ ả ứ ệ ể ằ ớ protid và albumin máu [8]. C th s ph n ng v i bi u hi n đó b ng cách

ể ầ ạ ổ ợ ộ ớ ủ tăng t ng h p lipoprotein, fibrinogen, ho t hóa ti u c u, tăng đ nh t c a

ụ ễ ạ ị ơ ữ ả máu, do đó d hình thành c c máu đông t i v trí m ng x v a trong lòng

ế ế ạ ấ ạ ả ơ ộ đ ng m ch vành, gây ra thi u máu c tim c p và m n tính. K t qu nghiên

ạ ộ ạ ứ c u cho th y t ấ ỷ ệ ệ l b nh nhân h p ẹ đ ng m ch vành ố ý nghĩa, s đo n và s ố

ẹ ở ữ ả nhánh ĐMV h p ý nghĩa nh ng BN có gi m albumin máu (< 35 g/lít) cao

ớ ườ ơ h n có ý nghĩa so v i nh ng ữ BN có albumin máu bình th ng. Trong nghiên

ỷ ệ ệ ả ả ươ ứ ủ c u c a chúng tôi t b nh nhân gi m gi m albumin máu t l ố ng đ i cao

ố ượ ề ầ ệ ổ ươ (68,1%), đi u đó góp ph n làm tăng s l ng b nh nhân t n th ẹ ng h p

ễ ế ạ ạ ố ử ế ộ đ ng m ch vành, d gây nên các bi n c tim m ch và t vong. K t qu ả

ớ ổ ươ ơ ữ ạ ả ấ ố phân tích v i t n th ng d ng m ng x v a cũng cho th y m i liên quan ý

122

ữ ố ượ ơ ữ ở ộ ả ả ạ ớ nghĩa gi a s l ng m ng x v a đ ng m ch vành v i gi m albumin

ộ ầ ữ ề ả ả ạ máu. Đi u này m t l n n a lý gi ầ i tình tr ng gi m albumin đã góp ph n

ơ ữ ừ ả ế ộ vào quá trình hình thành m ng x v a t ạ thành đ ng m ch vành. K t qu ả

ứ ể ạ ộ nghiên c u cho th y t ấ ỷ ệ ệ l b nh nhân có đi m vôi hóa đ ng m ch vành ở

ứ ơ ở ệ ả ơ m c nguy c cao (≥ 100 HU) b nh nhân có gi m albumin máu cao h n có

ữ ệ ớ ườ ý nghĩa so v i nh ng b nh nhân có albumin máu bình th ng; trong khi

ể ệ ư ở đi m vôi hóa CACS khác bi t ch a có ý nghĩa ệ hai nhóm b nh nhân này.

ể ề ả ể ạ ộ ổ Đi u này có th lý gi i là do t ng đi m vôi hóa đ ng m ch vành CACS

ậ ố ẩ không phân b theo lu t chu n.

ớ ố ạ ố ượ Liên quan v i r i lo n lipid máu: r i lo n ể ạ chuy n hoá lipid máu đ c đ ề

ế ố ự ữ ơ ộ ế ế ạ ớ ơ ậ c p là y u t tr c ti p trong c ch hình thành v a x đ ng m ch v i các

ơ ữ ả ạ ở ứ ộ m ng x v a, gây h p ẹ đ ng ộ m ch vành các m c đ khác nhau, gây nên

ộ ấ ụ ế ạ ặ ơ ố thi u máu c tim c c b c p ho c m n tính. R i lo n ể ạ chuy n hoá lipid

ế ố ữ ộ ư ể ọ ơ máu là m t trong nh ng y u t ổ nguy c quan tr ng nh ng có th thay đ i

ượ ủ ệ ạ ứ ề ẳ ấ ị đ ộ c c a b nh đ ng m ch vành. Có r t nhi u nghiên c u đã kh ng đ nh

ơ ữ ỉ ố ạ m i lố iên quan gi a ữ x v a đ ng ộ m ch vành và các ch s lipid máu . R iố

ấ ạ ườ ặ ở ệ ệ ậ ạ lo n lipid máu r t th ng g p b nh nhân b nh th n m n [98], tuy nhiên,

ộ ố ế ố ữ ủ ể ơ ự s liên quan chính xác gi a m t s y u t ệ nguy c kinh đi n c a b nh

ạ ặ ệ ấ ườ ạ ộ đ ng m ch vành, đ c bi t các b t th ng lipid máu, l ặ i không đ c hi u ệ ở

ố ặ ệ ậ ạ ệ ở ệ ớ ạ ệ b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i đ c bi ổ b nh nhân l n tu i t

ể ổ ươ ớ ố ạ ạ ộ ố [3]. Tìm hi u m i liên quan t n th ng đ ng m ch vành v i r i lo n lipid

ở ệ ấ ạ ạ ổ máu ố b nh nhân BTM giai đo n cu i chúng tôi th y các d ng t n th ươ ng

ở ữ ệ ạ ệ ạ ộ đ ng m ch vành ố nh ng b nh nhân có r i lo n lipid máu khác bi ư t ch a

ữ ế ệ ạ ớ ố có ý nghĩa so v i nh ng b nh nhân không có r i lo n lipid máu. K t qu ả

ệ ớ ế ả ủ ễ ủ c a chúng tôi có khác bi t so v i k t qu c a Nguy n Văn Công nghiên

ệ ườ ở ệ ứ ở ố ượ c u đ i t ng b nh nhân đái tháo đ ng type 2, nhóm b nh nhân có

123

ạ ỷ ệ ệ ơ ữ ẹ ả ộ ố r i lo n lipid máu thì t ạ b nh nhân có m ng x v a, h p đ ng m ch l

ữ ẹ ệ ớ ơ ố vành ý nghĩa, h p không ý nghĩa l n h n nh ng b nh nhân không có r i

ả ủ ế ạ ớ ợ lo n lipid máu [7]. Tuy nhiên, k t qu c a chúng tôi phù h p v i nghiên

ệ ệ ạ ậ ả ứ ủ c u c a Russo D. và cs (2011), kh o sát 181 b nh nhân b nh th n m n, tác

ả ữ ấ ầ ố gi không tìm th y m i liên quan gi a cholesterol toàn ph n, triglyceride,

ứ ộ ạ ớ ộ ứ HDL C, LDL C v i m c đ vôi hóa đ ng m ch vành [113]. Nghiên c u

ả ươ ế ự ổ Mitsutake R. và cs (2008) cũng cho k t qu t ng t [88]. T n th ươ ng

ơ ữ ẹ ả ạ ừ ế ố ề ộ m ng x v a và h p lòng đ ng m ch vành hình thành t nhi u y u t nguy

ế ở ừ ố ượ ứ ệ ơ ơ c , c ch khác nhau, t ng đ i t ạ ụ ể ng b nh nhân c th thì m c ho t

ả ưở ế ố ủ ư ề ệ ộ đ ng và nh h ng c a các y u t ị khác nhau, có b nh nhân ch a đi u tr ,

ị Ở ệ ữ ề ệ ề ị đã đi u tr và cũng có nh ng b nh nhân đang đi u tr . các b nh nhân đái

ườ ổ ươ ủ ế ệ ạ ấ ộ tháo đ ạ ng, các d ng t n th ng đ ng m ch vành xu t hi n ch y u qua

ể ạ ở ệ ố r i lo n chuy n hóa lipid máu và glucose máu trong khi ệ b nh nhân b nh

ố ố ủ ế ễ ạ ạ ậ ạ ộ ố ạ th n m n giai đo n cu i r i lo n ch y u là do nhi m đ c, r i lo n

ề ế ể ạ ố chuy n hóa Ca, P và PTH, r i lo n đông máu, thi u máu gây ra, đi u đó có

ể ầ ả ự ệ th ph n nào lý gi i s khác bi t nêu trên.

ớ ố ạ Liên quan v i canxi, phospho, PTH máu: r ể i lo n chuy n hóa canxi,

ổ ặ ư ữ ế ở ệ ậ phospho, PTH là nh ng bi n đ i đ c tr ng ạ ệ b nh nhân b nh th n m n.

ạ ậ ả ả ế ậ Khi th n suy m n, th n gi m kh năng bài ti t phospho gây tăng phospho

ắ ạ ắ ố ớ ọ ở trong máu, phospho g n v i canxi t o mu i phosphate l ng đ ng các c ơ

ổ ứ ạ ạ ộ quan – t ơ ể ch c, thành m ch máu trong c th trong đó có đ ng m ch vành.

ế ậ ẽ ả Do tăng phospho máu s làm cho canxi máu gi m, kích thích tuy n c n giáp

ế ộ ti t PTH, làm tăng huy đ ng canxi t ừ ươ x ự ắ ng vào máu [93]. Gia tăng s l ng

ứ ợ ở ớ ấ ạ ấ ọ đ ng ph c h p phospho canxi các l p c u trúc thành m ch máu, nh t là

ạ ộ ề ặ ộ ơ ứ ạ ạ t i đ ng m ch vành, gây x c ng b m t n i mô m ch máu làm cho MXV

ở ộ ơ ộ ữ ẹ ạ ộ ả ễ ứ ỡ d n t v , kh i đ ng hình thành m ng v a x đ ng m ch gây h p đ ng

124

ứ ộ ể ệ ế ạ ơ m ch vành, bi u hi n trên lâm sàng là thi u máu c tim theo các m c đ , là

ử ở ạ ố ố nguyên nhân gia tăng t vong BN BTM giai đo n cu i [8]. M i liên quan

ỉ ố ữ ề ướ ậ ị gi a ba ch s trên theo chi u h ồ ng thu n và ngh ch, trong đó tăng n ng

ả ẫ ườ ứ ậ ế ộ đ phospho d n đ n gi m canxi và c ng c n giáp th phát gây tăng PTH.

ấ ậ ậ ố ạ ứ ọ ầ Levin A. và cs nh n th y khi m c l c c u th n < 40ml/phút đã có r i lo n

ế ở ệ ạ ậ canxi, phospho trong huy t thanh ồ BN b nh th n m n tính [81]. Tăng n ng

ả ồ ộ ộ đ phospho và gi m n ng đ canxi máu đôi khi không hoàn toàn t ươ ng

ộ ố ậ ầ ả ư ỉ ố ữ ồ đ ng nhau. Vì v y, đ u nh ng năm 1970, m t s tác gi đ a ra ch s tích

ố ợ ự ế ể ả ộ ổ ố s canxi phospho đ ph n ánh s ph i h p tác đ ng gây ra do bi n đ i

ơ ể ỉ ố ờ ườ ệ ượ ồ đ ng th i 2 ch s này trong c th ng i b nh, nó đ c coi là m t y u t ộ ế ố

ủ ề ẫ ơ ơ ộ ệ ẫ ạ nguy c vôi hóa c tim gây gián đo n d n truy n xung đ ng c a h d n

ấ ừ ề ộ ử ạ ố ị ệ truy n nhĩ – th t, t đó gây r i lo n nh p tim và đ t t . Ngoài ra, vi c tăng

ệ ố ỉ ố ẽ ạ ạ ố ở ch s canxi x phospho s gây r i lo n h th ng vi m ch tim, làm tăng

ư ượ ề ạ ạ ả ầ ạ ứ s c đ kháng ngo i m ch và gi m l u l ng tu n hoàn m ch vành, tăng

ứ ợ ọ ạ ộ ạ ự ắ s l ng đ ng ph c h p phospho canxi và vôi hóa t i đ ng m ch vành, gây

ạ ộ ử ạ ệ b nh đ ng m ch vành và tăng t ệ vong do nguyên nhân tim m ch trên b nh

ứ ọ ệ ậ ạ ầ ậ ạ ố ả nhân b nh th n m n giai đo n cu i [8], khi m c l c c u th n càng gi m

ứ ủ ế ả ố thì tích s canxi x phospho càng tăng. K t qu nghiên c u c a Ramos A. M .

ấ ố ị ở ệ và cs (2008) cho th y trung v tích s canxi x phospho ệ các b nh nhân b nh

ầ ượ ạ ậ ạ th n m n giai đo n 3, 4 và 5 l n l t là 34 (29 38); 38 (36 40) và

ủ ứ ị 45mg2 /dl2 (40 48) [105]. Trong nghiên c u c a chúng tôi giá tr này là

61,5mg2/dl2 (20,5 – 140,6) và trung bình là 65,82 ± 22,69 mg2/dl2. K t quế ả

ủ ủ ơ ủ c a chúng tôi cao h n c a Ramos A. M . và cs, có l ẽ ố ượ đ i t ng c a chúng

ị ề ệ ệ ẩ ạ ậ ạ ố ị ớ tôi là các b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i chu n b đi u tr v i

ị ả ự ư ệ ề ệ TNT CK, ch a th c hi n các bi n pháp đi u tr gi m phospho máu.

125

ỉ ố ứ ề ằ ố ỉ Nhi u nghiên c u đã ch ra r ng ch s tích s phospho – canxi

ứ ế ạ ơ ở ệ > 55mg2 /dl2 là nguy c làm gia tăng các bi n ch ng tim m ch b nh nhân

ứ ủ ạ ố ườ BTM giai đo n cu i. Trong nghiên c u c a chúng tôi, có 63,8% tr ợ ng h p

2 /dl2. Theo nghiên c u c a Tr n Văn Vũ

ố ứ ủ ầ có tích s phospho – canxi > 55mg

ấ ở ệ ệ ậ ạ ố ậ và cs, nh n th y ể ạ các b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i đang đi u

ị ằ ị ố ệ ạ ẩ tr b ng th m phân phúc m c thì 28,8% b nh nhân có tr s canxi x phospho

ủ ứ ế ả ơ > 55mg2 /dl2 [28]. K t qu nghiên c u c a chúng tôi cao h n, là do t ấ ả t c

ư ủ ệ ệ ạ ậ ạ ố ụ các b nh nhân c a chúng tôi là b nh th n m n giai đo n cu i ch a áp d ng

ế ậ ề ị ấ ỳ ệ b t k bi n pháp đi u tr thay th th n nào.

ệ ạ ộ ế ố ệ ậ B nh đ ng m ch vành ạ ở BN b nh th n m n tính có các y u t nguy c ơ

ạ ươ ự ạ ồ tim m ch chung t ng t nh b nh ộ ư ệ ĐMV trong c ng đ ng, bên c nh đó

ộ ố ố ế ố ư ể ạ ặ ở m t s r i lo n đ c tr ng gây ra b i BTM có th coi là y u t ơ ặ nguy c đ c

ệ ạ ở ệ ệ ạ ộ thù gây b nh đ ng m ch vành ậ b nh nhân b nh th n m n tính. Trong đó

ể ạ ườ ể ậ ố r i lo n chuy n hóa canxi, phospho và c ứ ng c n giáp th phát có th làm

ổ ươ ể ạ ộ gia tăng t n th ng đ ng m ch vành [93], [98]. Chuy n hóa canxi trong c ơ

ể ướ ư ằ ồ ộ th có xu h ạ ng cân b ng n ng đ canxi trong máu cũng nh quá trình t o

ươ ươ ứ ạ ế ứ ề ỉ ủ và h y x ng, t ng tác và đi u ch nh quá trình này h t s c ph c t p và

ưở ế ố ồ ủ ề ộ ở ệ ị ả ch u nh h ng c a nhi u y u t , n ng đ canxi máu ệ b nh nhân b nh

ủ ế ệ ạ ậ ạ ậ ạ ổ th n m n tính bi n đ i tùy theo giai đo n c a b nh th n m n tính và tác

ế ố ủ ề ộ đ ng c a các y u t khác [105]. Đi u đó cũng giúp chúng tôi lý gi ả ế i k t

ố ệ ẹ ả ạ ố ố qu phân tích s li u v i t ớ ỷ ệ ệ l ộ b nh nhân h p, s nhánh và s đo n đ ng

ẹ ạ ở ệ ả ệ m ch vành h p ý nghĩa b nh nhân có gi m canxi máu khác bi ư t ch a có ý

ớ ệ ố ườ ế ả nghĩa th ng kê so v i b nh nhân có canxi máu bình th ng. K t qu phân

ươ ệ ạ ả ổ tích t n th ng d ng MXV cho th y t ấ ỷ ệ ệ l ấ b nh nhân xu t hi n m ng x ơ

ơ ữ ở ố ả ữ ả ơ ớ ữ v a, s m ng x v a ữ nh ng BN gi m canxi máu cao h n so v i nh ng

ớ ạ ườ ư ậ ế ệ b nh nhân canxi máu trong gi i h n bình th ổ ồ ng. Nh v y, bi n đ i n ng

126

ế ự ấ ị ữ ể ộ ộ đ canxi máu có th đã có nh ng tác đ ng nh t đ nh đ n s hình thành các

ấ ự ớ ế ể ớ ơ ữ ư ư ả ủ m ng x v a nh ng ch a cho th y s liên quan v i ti n tri n l n thêm c a

ơ ữ ể ẹ ả ạ ộ ạ các m ng x v a đ gây nên h p lòng đ ng m ch vành ý nghĩa. Tình tr ng

ầ ả ắ ộ ọ ở ổ ứ gi m canxi máu m t ph n do tăng l ng đ ng canxi các mô, t ch c trong

ữ ệ ạ ộ ộ đó có đ ng m ch vành, làm gia tăng nh ng b nh nhân có vôi hóa đ ng

ứ ể ế ả ạ ấ ở m ch vành. K t qu nghiên c u cho th y đi m vôi hóa CACS ữ nh ng

ữ ệ ả ớ ơ ệ b nh nhân có gi m canxi máu cao h n có ý nghĩa so v i nh ng b nh nhân

ườ ữ ề ơ ở canxi máu bình th ng. Tuy nhiên, tích lũy nhi u h n n a canxi máu các

ổ ứ ế ố ủ ự ề ả ưở mô, t ch c thì ph i có s tham gia c a nhi u y u t ả khác, nh h ủ ng c a

ộ ớ ạ ấ ị ứ ế ồ n ng đ canxi máu có gi ả i h n nh t đ nh. K t qu nghiên c u cho th y t ấ ỷ

ệ ệ ứ ể ơ l b nh nhân có đi m vôi hóa CACS m c nguy c cao (CACS ≥ 100 HU) ở

ữ ệ ả ộ ệ ư ồ nh ng b nh nhân gi m n ng đ canxi máu khác bi ố t ch a có ý nghĩa th ng

ữ ệ ớ ườ kê so v i nh ng b nh nhân canxi máu bình th ng. He J. và cs (2012)

ứ ệ ạ ả ấ ậ nghiên c u 2.018 b nh nhân BTM các giai đo n, tác gi ế nh n th y n u

ể ộ ộ ổ ạ ơ ồ n ng đ canxi tăng lên 1SD thì nguy c tăng t ng đi m vôi hóa đ ng m ch

ệ ầ ả vành vành lên 1,2 l n [67]. Wald R. và cs (2008) kh o sát 1.846 b nh nhân

ị ằ ế ề ướ ứ ề ộ đi u tr b ng TNT CK, canxi huy t thanh d ậ ị ủ i m c đ ngh c a H i Th n

ố ế ớ ỷ ệ ử ọ h c qu c t (8,4 9,5mg/dl) có liên quan v i tăng t l t vong [127].

ủ ể ể ắ ớ Chuy n hóa canxi luôn g n v i chuy n hóa c a phospho. Trên mô

ự ệ ườ ụ ấ ậ hình th c nghi m ng ự ế i ta nh n th y phospho có tác d ng vôi hóa tr c ti p

ơ ơ ế ạ ộ ồ trên c tr n m ch máu, do đó n ng đ phospho trong huy t thanh cao có

ế ạ ử ả ế ố liên quan đ n bi n c tim m ch và t vong [98]. Ở BN BTM tính kh năng

ứ ự ả ậ ấ ầ ả ả ả ả đào th i phospho qua th n gi m th p, s đào th i gi m d n theo m c gi m

ẫ ớ ề ậ ộ ồ ủ ộ ọ ầ c a đ l c c u th n [105], chính đi u này đã d n t i tăng n ng đ phospho

ắ ớ ạ ắ ứ ẽ trong máu, phospho tăng trong máu s gia tăng g n b t v i canxi t o ph c

ắ ố ọ ạ ơ ợ h p mu i canxi phosphat và tăng l ng đ ng t i mô, c quan và thành

127

ứ ẹ ế ạ ả m ch máu [93]. K t qu nghiên c u cho th y t ấ ỷ ệ ệ l b nh nhân có h p ĐMV

ẹ ố ố ở ệ ý nghĩa, s nhánh h p và s đo n ẹ ạ ĐMV h p có ý nghĩa b nh nhân có tăng

ớ ệ ơ phospho máu cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân không có tăng phospho

ự máu. Tuy nhiên, không có s khác v t ề ỷ ệ ệ l ố ả b nh nhân có MXV và s m ng

ữ ở ữ ữ ớ ồ ộ ơ ữ x v a gi a nh ng BN có tăng n ng đ phospho máu so v i nh ng BN

ớ ổ ờ ồ ươ không tăng phospho máu. Đ ng th i khi phân tích v i t n th ng vôi hóa

ể ằ ạ ấ ệ ư ộ đ ng m ch vành b ng đi m vôi hóa CACS cho th y khác bi t ch a có ý

ể ở ứ ơ nghĩa v t ề ỷ ệ ệ l b nh nhân có đi m CACS m c nguy c cao (≥ 100 HU) và

ể ở ữ ề ệ ồ ộ đi m CACS nh ng b nh nhân có tăng n ng đ phospho máu. Đi u này có

ể ị ả ằ ồ ộ ư ẻ v ngh ch lý nh ng có th lý gi ả i r ng n ng đ phospho máu không ph n

ạ ứ ọ ơ ể ở ầ ớ ánh hoàn toàn tình tr ng đ ng phospho trong c th b i ph n l n phospho

ơ ể ượ ắ ắ ọ ở ổ ứ ứ ạ l i trong c th đã đ c g n canxi và l ng đ ng các mô, t ch c. Có

ẽ ẽ ươ ể ơ ớ ổ ượ l , chính xác h n, đi m CACS s t ng quan v i t ng l ng phospho d ư

ơ ể ừ ồ ổ ứ ế ả th a trong c th bao g m c trong máu và trong các mô, t ch c. K t qu ả

ự ệ ộ ố ứ ể ớ ủ c a chúng tôi có s khác bi t so v i m t s nghiên c u có th do đ i t ố ượ ng

ứ ủ ứ ớ ở nghiên c u c a các nghiên c u không hoàn toàn trùng kh p nhau, ữ nh ng

ủ ệ ạ giai đo n khác nhau c a BTM. Theo Park K. S. và cs (2011) các b nh nhân

ứ ậ ườ ế ồ ộ có ch c năng th n bình th ng, khi n ng đ phospho trong huy t thanh

ẽ ạ ấ ộ ị th p thì đ ng m ch vành s ít b vôi hóa [97]. Adeney K. L. và cs (2009)

ệ ệ ả ậ ạ ả ậ ấ ồ kh o sát 439 b nh nhân b nh th n m n, tác gi nh n th y khi n ng đ ộ

ế ỷ ệ ệ phospho huy t thanh tăng 1mg/dl làm tăng t b nh nhân có vôi hóa lên l

thêm 21% [33].

ủ ế ể ạ ả ấ ố R i lo n chuy n hóa canxi – phospho mà ch y u là gi m h p thu và

ắ ở ơ ươ ẫ ớ ả ọ tăng l ng đ ng canxi các mô, c quan ngoài x ng d n t i gi m canxi

ơ ể ẽ ệ ằ ế ế ậ ả ứ máu, c th s ph n ng b ng vi c tăng ti t hormon tuy n c n giáp PTH

ủ ươ ả ể đ tăng quá trình h y x ng, gi i phóng canxi. Ramos A. M. và cs (2008)

128

ấ ậ ơ ứ ệ ậ ạ nh n th y h n 69% ạ BN b nh th n m n giai đo n 3 và 4 có m c PTH cao

ứ ủ ế ế ớ ả ơ h n so v i khuy n cáo [105]. K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y, ấ ở

́ ưỡ ơ ỷ ệ ơ ữ ả ng ng PTH > 65 pg/l, nguy c t l ̀ BN có m ng x v a tăng gâp 5,2 lân,

ỷ ệ ệ ế ẹ ầ t l b nh nhân có h p nhánh ĐMV có ý nghĩa tăng 5,4 l n. K t qu ả

ấ ằ ứ ẹ ạ ộ ố nghiên c u cũng cho th y r ng s nhánh đ ng m ch vành h p có ý nghĩa ở

ớ ệ ơ ệ b nh nhân có tăng PTH máu cao h n so v i b nh nhân có PTH máu bình

ườ ấ ự ư ể ớ th ng. Phân tích v i đi m vôi hóa CACS ch a cho th y s khác bi ệ ỷ ệ t t l

ể ở ứ ể ơ ệ b nh nhân có đi m CACS m c nguy c cao và đi m CACS gi a ữ BN có

ự ặ ệ ể ả ằ ho c không có tăng PTH máu. S khác bi t này có th lý gi i r ng tăng

ế ụ ứ ể ầ ộ ắ ồ n ng đ PTH đ đáp ng nhu c u thi u h t canxi trong máu, trong khi l ng

ở ế ố ơ ộ ữ ế ọ đ ng canxi ụ mô, c quan ph thu c vào y u t trong đó có nh ng y u thúc

ế ố ứ ế ự ắ ữ ọ ẩ ự ắ đ y s l ng đ ng và nh ng y u t ọ c ch s l ng đ ng này mà không có

ự ế ủ ự s tham gia tr c ti p c a PTH máu.

ươ ể ệ ạ ộ ổ T n th ng đ ng m ch vành trong phân tích đa bi n: ổ ế bi u hi n t n

ươ ạ ổ ươ ướ ạ th ng ĐMV trên MSCT – 64 dãy là đa d ng, t n th ng d ẹ i d ng h p

ồ ạ ơ ữ ả ạ ạ lòng ĐMV, tình tr ng vôi hóa, t n t i các lo i m ng x v a trong lòng

ạ ặ ệ ở ệ ư ạ ố ộ đ ng m ch vành. Đ c bi ự b nh nhân BTM giai đo n cu i ch a th c t

ệ ổ ươ ế ố ề ế ơ hi n TNT CK, t n th ng ĐMV liên quan đ n nhi u y u t nguy c tim

ổ ượ ề ạ ố ố ề m ch truy n th ng và phi truy n th ng, các YTNC thay đ i đ c và không

ổ ượ ự ế ổ ủ ỉ ố ề ố thay đ i đ c [98]. S bi n đ i c a quá nhi u ch s trong m i quan h ệ

ứ ạ ế ố ấ ị ủ ế ph c t p, đôi khi r t khó xác đ nh đâu là y u t ứ ế ch y u đâu là th y u,

ế ố ậ ả ơ đâu là nguyên nhân đâu là h u qu , có các y u t ệ nguy c chung cho b nh

ế ố ặ ỉ ồ ạ ở ệ ệ ạ ộ đ ng m ch vành, có các y u t đ c thù ch t n t ậ b nh nhân b nh th n i

ể ạ ạ ạ ố ườ m n đó là tình tr ng r i lo n chuy n hóa canxi – phospho – c ế ng tuy n

ể ả ứ ỷ ệ ệ ạ ố ậ c n giáp th phát [93]. Đ gi m t b nh nhân BTM giai đo n cu i có l

ươ ạ ầ ộ ị ế ố ấ ổ t n th ng đ ng m ch vành, c n xác đ nh r õ các y u t ơ nguy c , nh t là

129

ế ố ổ ượ ể ế ể ồ các y u t có th thay đ i đ c. H i qui logistic đa bi n có th giúp phân

ố ươ ẹ tích m i t ng quan gi a t ữ ỷ ệ ệ l ả b nh nhân có h p ĐMV ý nghĩa, có m ng

ế ố ạ ạ ớ ộ ơ ữ x v a, có tình tr ng vôi hóa đ ng m ch vành v i các y u t nguy c , t ơ ừ

ự ự ể ớ ệ ổ ẽ ố ị đây s xác đ nh YTNC th c s trong m i quan h t ng th v i các y u t ế ố

ạ ả ưở ạ ấ ổ còn l i nh h ng t ớ ỷ ệ ệ l ệ b nh nhân xu t hi n các d ng t n th i t ươ ng

ở ệ ư ệ ề ậ ạ ạ ố ị ĐMV b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i ch a đi u tr thay th ế

ự ế ệ ậ ớ ồ th n. Sau khi th c hi n phân tích h i qui logistic đa bi n v i các y u t ế ố

ế ậ ơ ố ơ ế nguy c có p ≤ 0,01 trong m i liên quan đ n bi n chúng tôi nh n ra các y u

ơ ộ ậ ệ ấ ố t ậ ự nguy c đ c l p th t s có liên quan v i t ớ ỷ ệ ệ l b nh nhân xu t hi n các

ổ ươ ạ ạ ộ ộ ạ d ng t n th ng đ ng m ch vành trên MSCT – đ ng m ch vành 64 dãy.

ổ ủ ế ệ ơ ươ Theo đó, trong phân tích đ n bi n, tu i c a b nh nhân t ng quan có ý

ớ ẹ ơ ữ ạ ả ạ nghĩa v i h p lòng ĐMV, tình tr ng m ng x v a và tình tr ng CACS ≥

ổ ệ ế ồ 100 HU. Tuy nhiên, trong phân tích h i qui logistic đa bi n, tu i b nh nhân

ỉ ậ ự ươ ơ ữ ả ộ ch th t s t ng quan v i t ớ ỷ ệ ệ l ạ b nh nhân có m ng x v a đ ng m ch

ể ạ ờ ệ vành. T i th i đi m b nh nhân ≥ 60 tu i, t ổ ỷ ệ ệ l b nh nhân có MXV t ạ i

ạ ầ ỷ ệ ệ ể ộ đ ng m ch vành tăng 19,7 l n và t b nh nhân có đi m CACS ≥ 100 HU l

ớ ệ ổ ẫ ế ố ế ầ ổ tăng 3,0 l n n u so v i b nh nhân có tu i < 60. Tu i v n là y u t nguy c ơ

ổ ượ ề ố ố ớ ệ ạ truy n th ng, không thay đ i đ ộ c đ i v i b nh đ ng m ch vành ở ệ b nh

ệ ạ ậ ạ ấ ổ ố ơ ệ nhân b nh th n m n giai đo n cu i. Tu i càng cao thì nguy c xu t hi n

ạ ộ ở ệ ệ ậ ạ ạ ệ b nh đ ng m ch vành ố b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i

cũng gia tăng [98].

ế ố ế ơ ơ Trong phân tích đ n bi n, ĐTĐ là y u t nguy c làm gia tăng t ỷ ệ l

ạ ổ ươ ạ ộ ệ ậ ạ ủ ấ ả c a t t c các lo i t n th ng đ ng m ch vành ở BN b nh th n m n giai

ạ ố ướ ế ậ ề ị ượ ể ệ đo n cu i tr c khi đi u tr thay th th n đã đ c th hi n trên MSCT

ự ệ ạ ồ ộ đ ng m ch vành 64 dãy. Tuy nhiên, sau khi th c hi n h i qui logistic đa

ế ườ ế ố bi n, đái tháo đ ề ử ệ ng trong ti n s b nh là y u t ơ ộ ậ nguy c đ c l p th t s ậ ự

130

ẹ liên quan v i t ớ ỷ ệ ệ l b nh nhân có h p lòng ĐMV có ý nghĩa. Xét trên

ươ ề ử ế ệ ệ ấ ố ph ng di n xác xu t th ng kê, n u b nh nhân có ti n s đái tháo đ ườ ng

ỷ ệ ệ ẹ ẽ ạ ộ thì t l b nh nhân có h p nhánh đ ng m ch vành có ý nghĩa s tăng 9,5

ỷ ệ ệ ầ ầ l n và t ớ ệ b nh nhân có CACS ≥ 100 HU tăng 2,8 l n khi so v i b nh l

ề ử ườ ộ ệ ượ nhân không có ti n s đái tháo đ ng. M t b nh nhân khi đ ệ c phát hi n

ườ ự ế ệ ệ ệ đái tháo đ ng type 2 thì th c t ấ b nh nhân đã xu t hi n b nh ĐTĐ t ừ

ướ ề ệ ắ ạ ắ ớ ờ ố tr ồ c đó nhi u năm. Cùng v i th i gian m c b nh, các r i lo n b t ngu n

ệ ố ụ ạ ạ ừ t ộ tình tr ng tăng glucose máu đã tác đ ng liên t c lên h th ng m ch máu

ổ ươ ư nói chung và gây ra các t n th ả ng vôi hóa cũng nh hình thành các m ng

ư ậ ệ ẹ ờ ơ ữ ừ x v a t đó làm h p lòng ĐMV, nh v y, th i gian phát hi n ĐTĐ càng

ỷ ệ ệ ạ ờ dài càng làm gia tăng t ộ b nh nhân có vôi hóa đ ng m ch vành, th i gian l

ệ ắ ườ ố ươ ứ m c b nh đái tháo đ ng trong quá kh có m i t ớ ổ ậ ng quan thu n v i t n

ươ ạ ộ ở ệ ệ ạ ạ ậ ố th ng đ ng m ch vành ư b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i ch a

ế ậ ề ị đi u tr thay th th n [7].

ề ả ờ ứ Theo nhi u nghiên c u, ngoài b n thân ố BTM giai cu i thì th i gian

ủ ổ ộ ậ ệ ạ ậ ắ ộ m c b nh th n m n cũng là m t YTNC đ c l p c a t n th ươ ĐMV, ng

ề ượ ể ệ ở ứ ể ộ ố đi u này đ c th hi n m c đ tăng đi m vôi hóa CACS có m i liên

ứ ọ ầ ệ ặ ẽ ậ ả ạ ả ớ ị ộ quan h ch t ch và ngh ch đ o v i tình tr ng gi m m c l c c u th n, đ c

ế ố ớ ề ạ ơ ố ậ l p v i các y u t nguy c tim m ch truy n th ng khác [77], [59], [71],

ứ ủ ắ ờ [111]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, th i gian m c BTM, trong phân tích

ế ố ế ấ ả ổ ơ đ n bi n chính là y u t ơ nguy c cho t ạ t c các d ng t n th ươ ĐMV ng

ạ ấ ổ ươ cũng nh t ư ỷ ệ ệ l ệ b nh nhân xu t hi n các d ng t n th ng, tuy nhiên trong

ế ệ ạ ậ ồ ờ phân tích h i qui logistic đa bi n th i gian b nh th n m n trong quá kh ch ứ ỉ

ế ố ẹ là y u t ơ ộ ậ nguy c đ c l p v i t ớ ỷ ệ ệ l b nh nhân có h p lòng ĐMV có ý

ứ ệ ệ ậ ạ ỗ ộ nghĩa, m i m t năm b nh nhân có b nh th n m n trong quá kh thì t ỷ ệ l

ẹ ầ ộ ạ ệ b nh nhân có h p nhánh đ ng m ch vành ý nghĩa tăng 1,7 l n/năm.

131

ệ ạ ộ ở ệ ệ ạ B nh lý đ ng m ch vành ậ b nh nhân b nh th n m n có các y u t ế ố

ạ ơ ươ ự ư ệ ộ nguy c tim m ch chung t ng t ộ ạ nh b nh đ ng m ch vành trong c ng

ế ố ệ ậ ả ậ ạ ồ đ ng, tuy v y b n thân b nh th n m n cũng có các y u t ơ nguy c riêng

ể ạ ạ ộ ố ố ớ ệ đ i v i b nh đ ng m ch vành đó là r i lo n chuy n hóa canxi, phospho,

ứ ậ ỷ ệ ệ ệ ườ c ng c n giáp th phát đã làm gia tăng t ộ b nh nhân có b nh đ ng l

ề ườ ứ ạ ứ ế ậ ề m ch vành [98]. Nhi u nghiên c u v c ng tuy n c n giáp th phát ở

ệ ạ ượ ố ườ ấ ậ ệ b nh nhân b nh th n m n cũng đã đ c công b , ng ậ i ta đã nh n th y có

ữ ườ ố ớ ử ứ ế ậ m i liên quan gi a c ng tuy n c n giáp th phát v i t vong chung cũng

ư ử ạ ạ ớ nh t vong do nguyên nhân tim m ch [98]. V i tình tr ng tăng phospho

ề ỉ ấ ả ơ ử ề trong máu, sau khi đi u ch nh t t c các nguy c gây t vong, nhi u tác gi ả

́ ́ ơ ử ứ ấ ỉ ̣ nhân thây nêu tăng m c phospho máu thì tăng t su t nguy c t vong, t ỉ

ấ ơ ồ ơ ứ su t nguy c suy tim, nh i máu c tim [122], [109], [92].Trong nghiên c u,

ế ố ấ ậ ạ chúng tôi nh n th y tình tr ng tăng phospho trong máu là y u t nguy c ơ

ậ ự ớ ỷ ệ ệ ẹ ạ ộ ộ ậ đ c l p th t s v i t l b nh nhân có h p lòng đ ng m ch vành ý nghĩa,

ạ ể ờ ẹ t i th i đi m phospho/máu > 1,45 mmol/l, t ỷ ệ l BN h p nhánh có ý nghĩa

ể ầ ớ ờ tăng 16 l n khi so sánh v i th i đi m phospho/máu ≤ 1,45 mmol/l .

ấ ả ữ ượ ở ế ố T t c nh ng YTNC đã đ c phân tích trên là các y u t nguy c ơ

ậ ự ế ạ ổ ươ ạ ộ ộ ậ đ c l p th t s có liên quan đ n các d ng t n th ng đ ng m ch vành,

ầ ỷ ệ ử ạ ở góp ph n làm tăng t t l vong do nguyên nhân tim m ch BN BTM tính

ể ả ạ ố ủ ệ ề ầ giai đo n cu i. Đ c i thi n t ệ ỷ ệ ử l t vong c a b nh nhân BTM c n đi u tr ị

ế ố ể ề ị ượ ơ ố ớ các y u t nguy c có th đi u tr đ c. Theo Sarah T. (2008) đ i v i các

ố ầ ệ ạ ậ ộ ồ ạ ệ b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i c n duy trì n ng đ phospho

ừ ớ ừ ớ ừ trong máu t 3,5 – 5,5mg/dl, v i canxi t 8,4 – 9,5 mg/dl, v i PTH t 150 –

2/dl2, đ ng th i n ng đ canxi, ờ ồ

ố ồ ộ 300 pg/ml, tích s canxi x phospho < 55 mg

ả ượ ỗ ồ ộ ỗ phospho máu ph i đ c theo dõi m i tháng, n ng đ PTH máu m i 3 tháng

ộ ầ m t l n [115].

132

Ậ

Ế

K T LU N

ả ổ ươ ụ ạ ộ Kh o sát t n th ng ĐMV trên ch p MSCT đ ng m ch vành 64

ở ế ậ ề ệ ạ ậ ị ị dãy ỉ 141 b nh nhân suy th n m n có ch đ nh đi u tr thay th th n, chúng

ậ ộ ố ế tôi rút ra m t s k t lu n sau:

ổ ặ ươ ộ ạ ể 1. Đ c đi m t n th ng đ ng m ch vành

ổ ươ ở ệ ề ạ ậ ỉ ị T n th ng ĐMV b nh nhân suy th n m n có ch đ nh đi u tr ị

ổ ế ế ậ ớ ỷ ệ ứ ộ ổ ươ thay th th n là ph bi n v i t l cao và m c đ t n th ề ặ ng n ng n :

ệ ể T l ẹ ỷ ệ BN có bi u hi n h p ĐMV ý nghĩa: 54,6%.

ỷ ệ ẹ ấ ấ T l ấ nhánh h p: 41,9%; LAD cao nh t (80,5%); LM th p nh t

ẹ ẹ ộ ố ố (2,6%). Trong s BN có h p thì t ỷ ệ l ầ BN h p m t, hai, ba và b n nhánh l n

ượ l t là 51,9%; 29,9%; 16,9% và 1,3%.

ỷ ệ ẹ ạ ạ ạ ầ T l ữ đo n h p: 17,7%, trong đó đo n g n (26,2%), đo n gi a

ạ (39,5%), đo n xa (19,3%).

ỷ ệ ệ ể T l BN có bi u hi n vôi hóa: 63,1%; trong đó 50,6% có CACS

≥ 100 HU.

ể ỗ ợ T l ỷ ệ BN có bi u hi n ấ ệ MXV: 90,8%; m ng h n h p cao nh t ả

ế ế ữ ả ấ ấ ả (63,6%); k đ n m ng v a (35,4%); m ng vôi th p nh t (1,0%).

ẹ ươ ạ ố ứ ộ ừ ớ ậ S nhánh, đo n h p t ứ ng quan thu n m c đ v a v i CACS, m c

ươ ậ ộ ặ ớ MXV. CACS t đ ch t v i ng quan thu n m c đ ch t v i ứ ộ ặ ớ MXV.

ữ ổ ươ ộ ố ặ ớ ể 2. Liên quan gi a t n th ệ ng ĐMV v i m t s đ c đi m b nh

ế ậ ề ậ ạ ị ị ỉ nhân suy th n m n có ch đ nh đi u tr thay th th n

ỷ ệ ố ượ ạ ổ ươ ở ệ T l BN và s l ng các lo i t n th ng ĐMV b nh nhân suy

ế ậ ề ế ạ ậ ỉ ị ị th n m n có ch đ nh đi u tr thay th th n liên quan đ n m t s y u t ộ ố ế ố

ể ệ ặ ơ nguy c và đ c đi m b nh nhân:

133

2dl2 không làm thay

́ơ Gi i, THA, RLLP máu, canxi x phospho > 55 mg

ố ượ ấ ả ổ ươ ổ ỷ ệ đ i t l BN và s l ng t ạ t c các d ng t n th ng ĐMV.

ườ ệ ờ Đái tháo đ ng, th i gian phát hi n BTM gây tăng t ỷ ệ l BN và s ố

ấ ả ổ ượ l ng t ạ t c các d ng t n th ươ ĐMV. ng

ẹ ả ố MLCT càng gi m thì s nhánh ĐMV h p có ý nghĩa càng tăng.

ỷ ệ ệ Tăng acid uric máu gây tăng t b nh nhân có MXV và l ố ượ s l ng

ộ ệ MXV trên m t b nh nhân.

Phospho > 1,45 (mmol), Albumin < 3,5 (g/dl), IBM ≥ 23 (kg/m2) gây

ẹ ẹ ố ố tăng t ạ ỷ ệ BN có h p, s nhánh, s đo n ĐMV h p có ý nghĩa. Ngoài ra l

Albumin < 3,5 (g/dl) còn gây tăng t ỷ ệ BN có CACS ≥ 100 HU, s ố MXV. l

ố IBM ≥ 23 (kg/m2) còn gây tăng t ỷ ệ BN có MXV, s MXV l .

ổ Canxi < 2,2 (mmol/l), tu i ≥ 60 gây tăng t ỷ ệ BN có MXV, tăng số l

ổ ể đi m CACS, s ố MXV; tu i ≥ 60 còn gây tăng t ỷ ệ BN có CACS ≥ 100 HU. l

ẹ PTH > 65 (Pg/ml) gây tăng t ỷ ệ l BN có h p ý nghĩa, có MXV và s ố

ẹ nhánh h p ý nghĩa.

ồ ế ấ Phân tích h i quy logistic đa bi n cho th y

ệ ạ ờ ườ  Th i gian b nh th n m n, đái tháo đ ậ ng, tăng phospho máu là

ự ự ẹ YTNC th c s làm gia tăng t ỷ ệ l BN có h p ĐMV ý nghĩa.

ổ  Tu i trên 60 là YTNC th c sự ự làm gia tăng t ỷ ệ l BN có MXV.

ổ ườ  Tu i trên 60 , có đái tháo đ ự ự ng là YTNC th c s làm gia tăng t lỷ ệ

BN có CACS ≥ 100HU.

134

Ế

Ị KI N NGH

ứ ệ ạ ạ ậ ố ệ Qua nghiên c u 141 b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i có ch ỉ

ế ề ị ị ế ị đ nh đi u tr thay th , có ki n ngh sau:

ươ ở ệ ệ ạ ậ ổ 1. T n th ạ ng đông m ch vành b nh nhân b nh th n m n giai

ế ạ ắ ớ ử ụ ụ ạ ố đo n cu i chi m t ỷ ệ l cao và đa d ng. S d ng ch p c t l p đa dãy đ ể

ơ ữ ẹ ệ ẩ ạ ả ộ phát hi n h p kh u kính, canxi hóa và m ng x v a đ ng m ch vành ở

ư ộ ậ ạ ạ ố ươ ệ b nh nhân suy th n m n tính giai đo n cu i nh m t ph ng pháp sàng

l c.ọ

Ở ệ ệ ạ ạ ậ ố ỉ ị 2. ề b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i có ch đ nh đi u

ế ậ ế ố ị ề ơ ố tr thay th th n ngoài các y u t ộ ố ế nguy c truy n th ng còn có m t s y u

ơ ệ ư ườ ứ ế ả ậ ố t nguy c chuyên bi t nh c ng tuy n c n giáp th pháp đã nh h ưở ng

ệ ổ ươ ầ ạ ộ ượ ấ ế ự đ n s xu t hi n t n th ng đ ng m ch vành c n đ ệ c phát hi n làm c ơ

ệ ề ể ị ở s cho vi c ki m soát trong quá trình đi u tr .

Ụ

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH

Ố Ế

Ứ

Ủ

Ả

Ề

Ậ CÔNG B K T QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N

ÁN

ấ ướ ả ỷ ệ ặ (2015), “Kh o sát t ể , đ c đi m l 1. Cao T n Ph c, Hoàng Trung Vinh

ạ ộ ở ệ ệ ạ ậ ẹ h p đ ng m ch vành trên MSCT tim ạ b nh nhân b nh th n m n giai đo n

ớ ồ ố ố ộ ạ T p chí Y d ượ c cu i và m i liên quan v i n ng đ phospho, PTH máu”,

ậ ố ọ h c Quân s ự, t p 40, s 9, tr. 107 111.

ấ ướ ứ ặ ể (2016), “Nghiên c u đ c đi m 2.Cao T n Ph c, Hoàng Trung Vinh

ụ ạ ắ ộ ở ệ ằ canxi hóa đ ng m ch vành b ng ch p vi tính đa lát c t tim b nh nhân

ạ ạ ậ ố ạ ượ ọ ậ T p chí Y d c h c Quân s ệ b nh th n m n giai đo n cu i”, ố ự, t p 41, s 1,

tr. 122 126.

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

ế Ti ng Vi ệ t

̀ ươ ọ ̣ ̣ ̣ (2012), "Bênh đông mach 1. Tr ng Quang Binh, Châu Ng c Hoa

̀ ́ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ Bênh hoc Nôi khoa, ̀ vanh", Nha xuât ban Y hoc, tr. 68 82.

ạ ứ ấ ạ ố ở ệ 2. (2007), "R i lo n ch c năng th t trái b nh nhân suy Ph m Văn Bùi

ạ ậ ấ ả ệ ậ ệ Sinh lý b nh các b nh lý Th n Ni u, th n m n", ọ ệ Nhà xu t b n Y h c

ồ TP H Chí Minh, tr. 239 266.

ạ ệ ạ ở ệ ậ 3. (2007), "B nh m ch vành ạ b nh nhân suy th n m n", Ph m Văn Bùi

ấ ả ệ ậ ọ ệ Sinh lý b nh các b nh lý th n ni u, ệ Nhà xu t b n Y h c, tr. 248

264.

̀ ̃ ơ ư ơ ư ̣ ̣ ̣ ̣ 4. ́ (2007), "X v a va x c ng đông mach trong suy thân Pham Văn Buì

́ ́ ́ ̀ ̀ ́ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ Sinh ly bênh va cac bênh ly Thân niêu, man", ̣ Nha xuât ban Y hoc, tr.

175 189.

ụ ắ ớ ị ủ ứ 5. Vũ Kim Chi (2013), Nghiên c u giá tr c a ch p c t l p vi tính 64 dãy

ệ ổ ươ ạ ậ ộ trong vi c đánh giá các t n th ng cũa đ ng m ch vành” Lu n án

ế ọ ộ ạ ọ Ti n sĩ y h c, Đ i h c y khoa Hà N i.

ọ ệ ế ậ ỹ Kỷ ươ (2010), “K thu t siêu âm h ti ệ t ni u”, 6. Hoàng Ng c Ch ng

ậ ấ ả ụ ệ thu t siêu âm , Nhà xu t b n giáo d c Vi t Nam, tr. 56 66.

ễ ể ặ ổ ươ ộ ng đ ng ứ (2012), Nghiên c u đ c đi m t n th 7. Nguy n Văn Công

ệ ạ ố ớ m ch vành, m i liên quan v i microalbumin ni u và m t s y u t ộ ố ế ố

ơ ệ ạ ở ệ ườ nguy c b nh m ch vành b nh nhân đái tháo đ ng typ 2 ậ , Lu n án

ế ệ ọ ộ Ti n sĩ Y h c ọ , H c vi n Quân y, Hà N i.

ầ ệ ậ ậ ạ ạ ươ (2012), "B nh th n m n và suy th n m n", ị 8. Tr n Th Bích H ng

́ ̀ ệ ộ ọ ̉ ̣ B nh h c N i khoa, Nha xuât ban Y hoc, tr. 417 429.

̀ ̀ ̀ ́ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ươ (2012), "Điêu tri bênh thân man va suy thân 9. Trân Thi Bich H ng

̀ ́ ̀ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ ̣ Điêu tri hoc Nôi khoa, man". Nha xuât ban Y hoc, tr. 389 401.

ự ệ ấ ế ọ (2000), “Th c hành huy t h c trên d u hi u lâm sàng”, ầ 10. Tr n Văn Bé

ự ề ấ ả ọ ế ọ Th c hành huy t h c và truy n máu , Nhà xu t b n Y h c, tr. 251

275.

ộ ố ỉ ố ả ộ ươ (2014), Kh o sát m t s ch s khí máu đ ng ị 11. Vũ Th Thu H ng

ở ệ ạ ậ ậ ạ ạ m ch b nh nhân suy th n m n tính , Lu n văn Th c sĩ Y h c ọ , H cọ

ệ vi n

Quân y.

ễ ễ ả ạ ạ 12. Ph m Gia Kh i, Nguy n Huy Dung, Ph m Nguy n Vinh và cs

ủ ế ạ ộ ọ ệ ề ẩ (2006), Khuy n cáo c a H i Tim m ch h c Vi t nam v ch n đoán,

ự ổ ị ệ ế ề ắ ị ụ ộ ạ đi u tr b nh tim thi u máu c c b m n tính (Đau th t ng c n đ nh),

ệ ế ề ể ạ ạ Khuy n cáo v các b nh lý tim m ch & chuy n hóa giai đo n 2006

ấ ả ọ 2010, Nhà xu t b n Y h c, tr. 87 105.

ổ ồ ế ộ ở 13. Hà Hoàng Ki mệ (2003), "Bi n đ i n ng đ phospho và calci máu

ậ ạ ự ạ ọ T p chí Y h c th c hành, ệ b nh nhân suy th n m n", 5 (452), tr. 54

56.

ể ậ ậ ạ ậ ọ Th n h c lâm 14. Hà Hoàng Ki mệ (2010), "Viêm th n b th n m n",

ấ ả ọ sàng, Nhà xu t b n Y h c, tr. 586 594.

ể ạ ố 15. Hà Hoàng Ki mệ (2008), R i lo n chuy n hóa calci phosphat và

ươ ở ệ ậ ệ b nh x ng b nh nhân suy th n m n ấ ả ạ , Nhà xu t b n Y h c, ọ tr. 798

819.

́ ́ ọ ứ ơ ̣ ̉ ̣ ̣ ́ (2008), Nghiên c u gia tri cua chup căt l p điên 16. Phùng Tr ng Kiên

́ ́ ̀ ́ ̀ ̃ ́ ̉ ̣ ̣ toan xoăn ôc đa day đâu do (MDCT 64) trong chân đoan bênh đông

́ ồ ọ ậ ̣ ̣ mach vanh̀ , Tap chi Y h c TP. H Chí Minh, ấ Lu n án Chuyên khoa c p

ườ ượ ố ồ II, Tr ạ ọ ng đ i h c y d c thành ph H Chí Minh, tr. 70 71.

ệ ề ễ ễ ễ ạ ạ 17. Nguy n Ph m Di m Ki u, Nguy n Thanh Hi p, Ph m Văn Bùi

ủ ệ ệ ậ ạ ạ (2012), “Tình hình b nh tim m ch c a b nh nhân suy th n m n giai

ố ồ ậ ạ ạ ạ ố ọ ị ỳ T p chí Y h c thành ph H Chí Minh đo n cu i ch y th n đ nh k ”, ,

16 (1), tr. 227 – 231.

ọ ộ ạ ệ ủ ộ ế ạ (2006), Khuy n cáo c a h i Tim m ch 18. H i Tim m ch h c Vi t Nam

ệ ị ố ề ẩ ạ ế Khuy n cáo ọ h c Vi ề t Nam v ch n đoán, đi u tr r i lo n lipid máu,

ể ệ ạ ạ ề v các b nh lý tim m ch & chuy n hóa giai đo n 2006 2010, Nhà

ấ ả ọ xu t b n Y h c, tr. 365 387.

ộ ọ ạ ệ ế ạ ị ọ (2006), Khuy n cáo hô Tim m ch h c 19. H i Tim m ch h c Vi t Nam

ệ ề ẩ ị ự ề ế Vi t Nam v ch n đoán, đi u tr , d phòng tăng huy t áp ở ườ ớ i l n, ng

ể ề ệ ế ạ ạ Khuy n cáo v các b nh lý tim m ch & chuy n hóa giai đo n 2006

ấ ả ọ 2010, Nhà xu t b n Y h c, tr. 1 52.

ộ ọ ạ ệ ủ ế ộ (2011), “Khuy n cáo c a h i Tim 20. H i Tim m ch h c Vi t Nam

ạ ệ ề ế ệ ẩ ố m ch qu c gia Vi ử t nam v ch n đoán và x trí b nh tim thi u máu

ự ổ ậ ắ ậ ị ế Khuy n cáo ụ ộ ạ c c b m n tính (Đau th t ng c n đ nh) c p nh t 2011”,

ộ ố ệ ấ ả ọ ạ ủ c a H i Tim m ch Qu c gia Vi t Nam, Nhà xu t b n Y h c, tr. 11

23.

ọ ệ ọ ộ (2012), "Suy tim", B nh h c N i 21. Lê Hoài Nam, Châu Ng c Hoa

̀ ́ ̉ khoa. Nha xuât ban Y hoc ̣ (2), tr. 107 120.

ệ ạ ở ệ b nh nhân suy ể (2008), Các bi u hi n tim m ch ễ 22. Nguy n Văn Tân

ạ ọ ậ ạ ậ ạ ọ ư ọ th n m n (ch a l c máu chu k ) ỳ , Lu n văn Th c sĩ Y h c Đ i h c Y

ố ồ ượ D c thành ph H Chí Minh.

ế ứ ế ạ ố ị ắ (2007), Nghiên c u tăng huy t áp và r i lo n nh p 23. Hoàng Vi t Th ng

ở ệ ế ậ ạ ạ ậ tim b nh nhân suy th n m n giai đo n cu i ọ ố , Lu n án Ti n sĩ Y h c

ạ ọ ế Đ i h c Hu .

̀ ́ ̉ ̣ ̣ ̣ Bênh hoc 24. Suzanne MCB Thanh Thanh (2012), "Chi đinh truyên mau",

́ ̀ ̣ ̉ ̣ Nôi khoa, Nha xuât ban Y hoc, tr. 446 452.

ế ứ ủ ế ạ ườ ạ (2007), "Bi n ch ng m n tính c a đái tháo đ ng", 25. Mai Th Tr ch

ộ ế ọ ạ ươ ấ ả N i ti t h c Đ i c ng, ọ Nhà xu t b n Y h c, (3), tr. 411 420.

ễ ế ạ ệ ườ (2007), "B nh đái tháo đ ng", 26. Mai Th Tr ch, Nguy n Thy Khuê

ộ ế ọ ạ ươ ấ ả N i ti t h c Đ i c ng, ọ Nhà xu t b n Y h c, (3), tr. 373 – 410.

ồ ễ ạ ỳ ị (2008), "D ch t ễ ệ , b nh 27. H Hu nh Quang Trí, Ph m Nguy n Vinh

ế ố ơ ủ ơ ữ ộ ạ ệ ạ ọ B nh h c Tim m ch, sinh và y u t nguy c c a x v a đ ng m ch",

ấ ả Nhà xu t b n Y h c ọ , (2), tr. 68 76.

ầ ổ ồ ự ả (2010), "Kh o sát s thay đ i n ng đ ộ 28. Tr n Văn Vũ, Lê Văn Hùng

ở ệ ạ calci, phospho và PTH trong máu ạ ậ b nh nhân suy th n m n giai đo n

ị ằ ố ươ ẩ ạ ạ T p chí Y ề cu i đang đi u tr b ng ph ng pháp th m phân phúc m c",

ố ồ ọ h c thành ph H Chí Minh, 14 (2), tr. 632 638.

ễ ễ ị ướ ồ (2016), “B nh gút”, H ng ệ ế 29. Nguy n Th Xuy n, Nguy n Mai H ng

ơ ươ ệ ẩ ị ấ ả ớ ề ẫ d n ch n đoán và đi u tr các b nh c x ng kh p, Nhà xu t b n y

ọ h c, tr. 89 – 94.

ế Ti ng Anh

30. Abbott R. D., Ueshima H., Masaki K. H., et al. (2007), "Coronary

artery calcification and total mortality in elderly men", Journal of the

American Geriatrics Society, 55 (12), pp. 1948 1954.

31. Abdulla J., Abildstrom S. Z., Gotzsche O., et al. (2007), "64

multislice detector computed tomography coronary angiography as

potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic

review and metaanalysis", European Heart Journal, 28 (24), pp. 3042

3050.

32. Achenbach S., (2008), "Quantification of coronary artery stenoses by

computed tomography", Journal of the American College of Cardiology,

Cardiovascular Imaging,1 (4), pp. 472 474.

33. Adeney K. L., Siscovick D. S., Ix J. H., et al. (2009), "Association of

serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate

CKD". Journal of the American Society of Nephrology, 20 (2), pp. 381

387.

34. Agatston A. S., Janowitz W. R., Hildner F. J., et al (1990),

"Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed

tomography", Journal of the American College of Cardiology, 15 (4), pp.

827 832.

35. Arad Y., Goodman K. J., Roth M., et al. (2005), "Coronary

calcification, coronary disease risk factors, Creactive protein, and

atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis Heart

Study", Journal of the American College of Cardiology, 46 (1), pp. 158

165.

36. Arora P., Vasa P., Brenner D., et al. (2013), "Prevalence estimates of

chronic kidney disease in Canada: results of a nationally representative

survey", Canadian Medical Association Journal, 185 (9), pp. 417 423.

37. Bansal N., (2012), "Clinically silent myocardial infarctions in the CKD

community", Nephrology Dialysis Transplantation, 27 (9), pp. 3387

3391.

38. Barreto D. V., Barreto F. C., Carvalho A. B., et al. (2005), "Coronary

calcification in hemodialysis patients: the contribution of traditional and

urêmiarelated risk factors", Kidney International, 67 (4), pp. 1576

1582.

39. Berezin A. E., Kremzer A. A., (2013), “Clinical Study Serum Uric Acid

as a Marker of Coronary Calcification in Patients with Asymptomatic

Coronary Artery Disease with Preserved Left Ventricular Pump

Function”, Cardiology Research and Practice, pp. 1 7.

40. Budoff M. J., Achenbach S., Blumenthal R. S., et al. (2006),

"Assessment of coronary artery disease by cardiac computed

tomography: a scientific statement from the American Heart Association

Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on

Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac

Imaging, Council on Clinical Cardiology", Circulation, 114 (16), pp.

1761 1791.

41. Budoff M. J., Dowe D., Jollis J. G., et al. (2008), "Diagnostic

performance of 64multidetector row coronary computed tomographic

angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals

without known coronary artery disease: results from the prospective

multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed

Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive

Coronary Angiography) trial", Journal of the American College of

Cardiology, 52 (21), pp. 1724 1732.

42. Budoff M. J., Hokanson J. E., Nasir K., et al. (2010), "Progression of

coronary artery calcium predicts allcause mortality", Journal of the

American College of Cardiology, Cardiovascular Imaging, 3 (12), pp.

1229 1236.

43. Cai Q., Mukku V. K., Ahmad M., (2013), "Coronary artery disease in

patients with chronic kidney disease: a clinical update", Current

Cardiology Reviews, 9 (4), pp. 331 339.

44. Chang J. H., Sung J. Y., Jung J. Y., et al. (2012), "The relationship

between coronary artery calcification and renal function in nondialyzed

patients", Yonsei Medical Journal, 53 (4), pp. 685 690.

45. Cheng V., Gutstein A., Wolak A., et al. (2008), "Moving beyond binary

grading of coronary arterial stenoses on coronary computed tomographic

angiography: insights for the imager and referring clinician", Journal of

the American College of Cardiology, Cardiovascular Imaging, 1 (4), pp.

460 471.

46. Cheung A. K., Sarnak M. J., Yan G., et al. (2000), "Atherosclerotic

cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients", Kidney

International, 58 (1), pp. 353 362.

47. Coresh J., Selvin E., Stevens L. A., et al. (2007), "Prevalence of chronic

kidney disease in the United States", Journal of the American Medical

Association, 298 (17), pp. 2038 2047.

48. De Feyter P. J., Meijboom W. B., Weustink A., et al. (2007), "Spiral

multislice computed tomography coronary angiography: a current status

report", Clinical Cardiology, 30 (9), pp. 437 442.

49. Duprez D., (2010), "Coronary artery calcification, an improvement in risk

classification: need for reappraisal?", Journal of the American College of

Cardiology, 56 (17), pp. 1415 1417.

50. Eanuurad E., Shiwaku K., Nogi A., et al. (2003), "The new BMI criteria

for asians by the regional office for the western pacific region of WHO

are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome

in elder Japanese workers", Journal Occupational Health, 45 (6), pp.

335 343.

51. Eknoyan G., Levin N., et al. (2002), "Definition and Classification of

Stages of Chronic Kidney Disease". Clinical Practice Guidelines For

Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification,

National Kidney Foundation, pp. 43 79.

52. Eknoyan G., Levin N., et al. (2002), "Association of Level of GFR With

Bone Disease and Disorders of Calcium and Phosphorus Metabolism ",

Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation,

Classification and Stratification, National Kidney Foundation, pp. 163

179.

53. Elias Smale S. E., Proenca R. V., Koller M. T., et al. (2010),

"Coronary calcium score improves classification of coronary heart

disease risk in the elderly: the Rotterdam study", Journal of the

American College of Cardiology, 56 (17), pp. 1407 1414.

54. Feig D.I., Kang D.H., Johnson R. J.,(2008), “Uric Acid and

Cardiovascular Risk”, The new england journal of medicine, pp. 1811

1821

55. Ferencik M., Nieman K., Achenbach S., (2006), "Noncalcified and

calcified coronary plaque detection by contrastenhanced multidetector

computed tomography: a study of interobserver agreement", Journal of

the American College of Cardiology, 47 (1), pp. 207 209.

56. Filgueira A., Carvalho A. B., Tomiyama C., et al. (2011), "Is coronary

artery calcification associated with vertebral bone density in nondialyzed

chronic kidney disease patients?", Clinical Journal of the American

College of Nephrology, 6 (6), pp. 1456 1462.

57. Finegold J. A., Asaria P., Francis D. P., (2013), "Mortality from

ischaemic heart disease by country, region, and age: statistics from

World Health Organisation and United Nations", International Journal

of Cardiology, 168 (2), pp. 934 945.

58. Flohr T. G., Schaller S., Stierstorfer K., et al. (2005), "Multidetector

row CT systems and imagereconstruction techniques", Radiology, 235

(3), pp. 756 773.

59. Garland J. S., Holden R. M., Hopman W. M., et al. (2013), "Body

mass index, coronary artery calcification, and kidney function decline in

stage 3 to 5 chronic kidney disease patients", Journal of Renal Nutrition,

23 (1), pp. 4 11.

60. Goldman L. W., (2008), "Principles of CT: multislice CT", Journal of

Nuclear Medicine Technology, 36 (2), pp. 57 68.

61. Goldstein J. A., Gallagher M. J., O'Neill W. W., et al. (2007), "A

randomized controlled trial of multislice coronary computed

tomography for evaluation of acute chest pain", Journal of the American

College of Cardiology, 49 (8), pp. 863 871.

62. Grossman C., Shemesh J., Morag N. K., et al. (2014), “Serum Uric

Acid Is Associated With Coronary Artery Calcification”, The Journal of

Clinical Hypertension, 16 (6), pp. 424 – 428

63. Ha E. J., Kim Y., Cheung J. Y., et al. (2010), "Coronary artery disease

in asymptomatic young adults: its prevalence according to coronary

artery disease risk stratification and the CT characteristics", Korean

Journal Radiology, 11 (4), pp. 425 432.

64. Han S. H., Lee S. C., Kang E. W.,(2010, “Reduced residual renal

function is associated with endothelial dysfunction in patients receiving

peritoneal dialysis”, International society for peritoneal dialysis (32), pp.

149 158.

65. Harada P. H., Canziani M. E., Lima L. M., et al. (2014), "Pericardial

fat is associated with coronary artery calcification in nondialysis

dependent chronic kidney disease patients", Public Library of Science

One, 9 (12), pp.1 15.

66. Haydar A. A., Covic A., Colhoun H., et al. (2004), "Coronary artery

calcification and aortic pulse wave velocity in chronic kidney disease

patients". Kidney International, 65 (5), pp. 1790 1794.

67. He J., Reilly M., Yang W., et al. (2012), "Risk factors for coronary

artery calcium among patients with chronic kidney disease (from the

Chronic Renal Insufficiency Cohort Study)", The American Journal of

Cardiology, 110 (12), pp. 1735 1741.

68. Hruska K. A., Mathew S., Lund R., et al. (2008), "Hyperphosphatemia

of chronic kidney disease", Kidney International, 74 (2), pp. 148 157.

69. Iain C., Macdougall., KaiUwe E., (2007), "Anemia in Chronic Kidney

Disease", Comprehensive clinical nephrology, (3), pp. 853 860.

70. Johnson D. W., Tsun G. NG., Hawley C. M., (2007), “Is it time to

revisit residual renal function in haemodialysis?”, Asian Pacific Society

of Nephrology, pp. 209 217.

71. Joosen I. A., Schiphof F., Versteylen M. O., et al. (2012), "Relation

between mild to moderate chronic kidney disease and coronary artery

disease determined with coronary CT angiography", Public Library of

Science One, 7 (10), pp. 1 6.

72. Jürgen F., John F., (2007), "Introduction to Glomerular Disease: Clinical

Presentations", Comprehensive clinical nephrology, (3), pp. 193 207.

73. Kaiser C., Bremerich J., Haller S., et al. (2005), "Limited diagnostic

yield of noninvasive coronary angiography by 16 slice multidetector

spiral computed tomography in routine patients referred for evaluation of

coronary artery disease", European Heart Journal, 26 (19), pp. 1987

1992.

74. Khalique O., Aronow W. S., Ahn C., et al. (2007), "Relation of

moderate or severe reduction in glomerular filtration rate to number of

coronary arteries narrowed >50% in patients undergoing coronary

angiography for suspected coronary artery disease", The American

Journal of Cardiology, 100 (3), pp. 415 416.

75. Kolsgaard M. L., Joner G., Brunborg C., et al. (2011), "Reduction in

BMI zscore and improvement in cardiometabolic risk factors in obese

children and adolescents. The Oslo Adiposity Intervention Studya

hospital/public health nurse combined treatment", Bend Memorial Clinic

Pediatrics, pp. 11 47.

76. Koukoulaki M., Papachristou E., Kalogeropoulou C., et al. (2012),

"Increased Prevalence and Severity of Coronary Artery Calcification in

Patients with Chronic Kidney Disease Stage III and IV", Nephron Extra,

2 (1), pp. 192 204.

77. Kramer H., Toto R., Peshock R., et al. (2005), "Association between

chronic kidney disease and coronary artery calcification: the Dallas

Heart Study". Journal of the American Society of Nephrology, 16 (2), pp.

507 513.

78. Kronmal R.A., McClelland R. L., Detrano R., et al. (2007), "Risk

factors for the progression of coronary artery calcification in

asymptomatic subjects: results from the Multi Ethnic Study of

Atherosclerosis (MESA)", Circulation, 115 (21), pp. 2722 2730.

79. Lee H. T., Shin J., Lim Y. H., et al. (2011), "The relationship between

coronary artery calcification and bone mineral density in patients

according to their metabolic syndrome status", Korean Circulation

Journal, 41(2), pp. 76 82.

80. Leschka S., Alkadhi H., Plass A., et al. (2005), "Accuracy of MSCT

coronary angiography with 64 slice technology: first experience",

European Heart Journal, 26 (15), pp. 1482 1487.

81. Levin A., Bakris G. L., Molitch M., et al. (2007), "Prevalence of

abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients

with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney

disease", Kidney International, 71 (1), pp. 31 38.

82. Li P., Gai L. Y., Yang X., et al. (2010), "Computed tomography

angiography guided percutaneous coronary intervention in chronic total

occlusion", Journal of Zhejiang University Science. B, 11 (8), pp. 568

574.

83. Lisa G. W., (2007), "Other Cystic Kidney Disease", Comprehensive

clinical nephrology (3), pp. 519 533.

84. Liu H., Yan L., Ma G. S., et al. (2012), "Association of chronic kidney

disease and coronary artery disease in 1,010 consecutive patients

undergoing coronary angiography", Journal of Nephrology, 25 (2), pp.

219 224.

85. Luís H. W. G., José J. G. D. L., (2011), "Coronary Angiography in

Patients with Chronic Kidney Disease ", Advances in the Diagnosis of

Coronary Artheroslerosis, pp. 203 218.

86. Mao J., Karthikeyan V., Poopat C., et al. (2010), "Coronary computed

tomography angiography in dialysis patients undergoing pre renal

transplantation cardiac risk stratification", Cardiology Journal, 17 (4),

pp. 349 361.

87. Min J. K., Edwardes M., Lin F. Y., et al. (2011), "Relationship of

coronary artery plaque composition to coronary artery stenosis severity:

results from the prospective multicenter ACCURACY trial",

Atherosclerosis, 219 (2), pp. 573 578.

88. Mitsutake R., Miura S., Shiga Y., et al. (2008), "Is chronic kidney

disease associated with coronary artery stenosis or calcification as

assessed by multidetector row computed tomography?", International

Medicine, 47 (21), pp. 1835 1841.

89. Mohamed F. B., Mohamed S. M., Adel A. M., (2011), "Value of

multislice CT coronary arteries calcification scoring in the prediction of

coronary arteries pathology in chronic kidney disease patients", The

Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 42 (3 4), pp. 275

280.

90. (2007), "Epidemiology and Mohsen E. K., Meguid E. N.,

Pathophysiology of Chronic Kidney Disease: Natural History, Risk

Factor, and Management", Comprehensive clinical nephrology (3), pp.

813 821.

91. Nakamura S., Ishibashi U. H., Niizuma S., et al. (2009), "Coronary

calcification in patients with chronic kidney disease and coronary artery

disease", Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 4 (12),

pp. 1892 1900.

92. Noordzij M., Korevaar J. C., Boeschoten E. W., et al. (2005), "The

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Guideline for

Bone Metabolism and Disease in CKD: association with mortality in

dialysis patients", American Journal of Kidney diseases, 46 (5), pp. 925

932.

93. Singh N. P., Rathi B. M., Panwar B.,(2008), ""Hyperphosphataemia of

Chronic Kidney Disease: Management and Emerging Trends"," Indian

Academy of Clinical Medicine, 9 (4), pp. 290 297.

94. Nucifora G., Badano L. P., Viale P., et al. (2007), "Infective

endocarditis in chronic haemodialysis patients: an increasing clinical

challenge", European Heart Journal, 28 (19), pp. 2307 2312.

95. Ohtake T., Kobayashi S., Moriya H., et al. (2005), "High prevalence of

occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at

the initiation of renal replacement therapy: an angiographic

examination", Journal of the American Society of Nephrology, 16 (4),

pp. 1141 1148.

96. Palmer S. C., Hayen A., Macaskill P., et al. (2011), "Serum levels of

phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and

cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a

Journal of the systematic review and metaanalysis",

American Medical Association, 305 (11), pp. 1119 1127.

97. Park K. S., Chang J. W., Kim T. Y., et al. (2011), "Lower

concentrations of serum phosphorus within the normal range could be

associated with less calcification of the coronary artery in Koreans with

normal renal function", The American Journal of Clinical Nutrition, 94

(6), pp. 1465 1470.

98. Peter S., Kerstin A., Markus K., (2007), "Cardiovascular Disease in

Chronic Kidney Disease", Comprehensive clinical nephrology (3), pp.

839 852.

99. Pletcher M. J., Tice J. A., Pignone M., et al. (2004), "Using the

coronary artery calcium score to predict coronary heart disease events: a

systematic review and meta analysis", Archives of Internal Medicine,

164 (12), pp. 1285 1292.

100. Porter C. J., Stavroulopoulos A., Roe S. D., et al. (2007), "Detection

of coronary and peripheral artery calcification in patients with chronic

kidney disease stages 3 and 4, with and without diabetes", Nephrol

Dialysis Transplantation, 22 (11), pp. 3208 3213.

101. Pundziute G., Schuijf J. D., Jukema J. W., et al. (2007), "Prognostic

value of multislice computed tomography coronary angiography in

patients with known or suspected coronary artery disease", Journal of

the American College of Cardiology, 49 (1), pp. 62 70.

102. Pundziute G., Schuijf J. D., Jukema J. W., et al. (2007), "Noninvasive

assessment of plaque characteristics with multislice computed

tomography coronary angiography in symptomatic diabetic patients",

Diabetes Care, 30 (5), pp. 1113 1119.

103. Pundziute G., Schuijf J. D., Jukema J. W., et al. (2008), "Evaluation

of plaque characteristics in acute coronary syndromes: noninvasive

assessment with multislice computed tomography and invasive

evaluation with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis",

European Heart Journal, 29 (19), pp. 2373 – 238

104. Qunibi W. Y., Abouzahr F., Mizani M. R., et al. (2005),

"Cardiovascular calcification in Hispanic Americans (HA) with chronic

kidney disease (CKD) due to type 2 diabetes", Kidney International, 68

(1), pp. 271 277.

(2008), 105. Ramos A.M., Albalate M., Vazquez S., et al.

"Hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in incident chronic

kidney disease patients", Kidney International Supplyment (111), pp. 88

93.

106. Rădulescu D., Ferechide D., (2009),“ The importance of residual renal

function in chronic dialysed patients”, Journal of Medicine and Life (2),

pp.199 206.

107. Robinson J., Tan A. U., Wilensky R. L., et al. (2007), "Electron

beam computerized tomography correlates with coronary angiogram in

chronic kidney disease patients", American Journal of Nephrology, 27

(3), pp. 247 252.

108. Rochelle C., Mary C., William L. H., (2013), "Valvular heart disease

in patients with end stage renal disease", update: jun13,2013.

109. Rodriguez B. A., Martin M. A., Alvarez L. M. A., et al. (2005), "Mild

hyperphosphatemia and mortality in hemodialysis patients", American

Journal of Kidney diseases, 46 (1), pp. 68 77.

110. Rosen B. D., Fernandes V., McClelland R. L., et al. (2009),

"Relationship between baseline coronary calcium score and

demonstration of coronary artery stenoses during follow up MESA

(MultiEthnic Study of Atherosclerosis)", Journal of the American

College of Cardiology, Cardiovascular Imaging, 2 (10), pp. 1175 1183.

111. Roy S. K., Cespedes A., Li D., et al. (2011), "Mild and moderate pre

dialysis chronic kidney disease is associated with increased coronary

artery calcium", Vascular Health and Risk Management, 7, pp. 719

724.

112. Rumberger J. A., Simons D. B., Fitzpatrick L. A., et al. (1995),

"Coronary artery calcium area by electronbeam computed tomography

and coronary atherosclerotic plaque area. A histopathologic correlative

study", Circulation, 92 (8), pp. 2157 2162.

113. Russo D., Corrao S., Battaglia Y., et al. (2011), "Progression of

coronary artery calcification and cardiac events in patients with chronic

renal disease not receiving dialysis", Kidney International, 80 (1), pp.

112 118.

114. Sangiorgi G., Rumberger J. A., Severson A., et al. (1998), "Arterial

calcification and not lumen stenosis is highly correlated with

atherosclerotic plaque burden in humans: a histologic study of 723

coronary artery segments using nondecalcifying methodology", Journal

of the American College of Cardiology, 31 (1), pp. 126 133.

115. Sarah T., (2008), "Secondary Hyperparathyroidism and Chronic Kidney

Disease", Diabetes Spectrum, 21, pp. 19 25.

116. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C., et al (2003), “Kidney

Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease”, A

Statement from the American Heart Association Councils on Kidney in

Cardiovascular Disease, High Blood Pressurê Research, Clinical

Cardiology and Epidemiology and prevention, pp. 2154 2169

117. Sassa S., Shimada K., Yoshida K., et al. (2008), "Comparison of 64

slice multidetector computed tomography coronary angiography

between asymptomatic, type 2 diabetes mellitus and impaired glucose

tolerance patients", Journal of Cardiology, 52 (2), pp. 133 139.

118. Schroeder S., Kopp A. F., Baumbach A., et al. (2001), "Noninvasive

detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with

multislice computed tomography", Journal of the American College of

Cardiology, 37 (5), pp. 1430 1435.

119. Shaw L. J., Raggi P., Schisterman E., et al. (2003), "Prognostic value

of cardiac risk factors and coronary artery calcium screening for all

cause mortality", Radiology, 228 (3), pp. 826 833.

120. Sprague S. M., (2011), "Impact of CKD on coronary artery

calcifications", American Journal of Kidney diseases, 58 (4), pp. 503

505.

121. Tentori F., Blayney M. J., Albert J. M., et al. (2008), "Mortality risk

for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus,

and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)",

American Journal of Kidney diseases, 52 (3), pp. 519 530.

122. Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M., et al. (2005), "Relation between

serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with

coronary disease", Circulation, 112 (17), pp. 2627 2633.

123. Van V. J. E., Schuijf J. D., Graaf F. R., et al. (2009), "Plaque type and

composition as evaluated noninvasively by MSCT angiography and

invasively by VH IVUS in relation to the degree of stenosis", Heart, 95

(24), pp. 1990 1996.

124. Vliegenthart R., Oudkerk M., Hofman A., et al. (2005), "Coronary

calcification improves cardiovascular risk prediction in the elderly",

Circulation, 112 (4), pp. 572 577.

125. Wada M., Ueda Y., Higo T., et al. (2011), "Chronic kidney disease and

coronary artery vulnerable plaques", Clinical Journal of the American

Society of Nephrology, 6 (12), pp. 2792 2798.

126. Wade A. N., Reilly M. P. (2009), "Coronary calcification in chronic

kidney disease: morphology, mechanisms and mortality", Clinical

Journal of the American Society of Nephrology, 4 (12), pp. 1883 1885.

127. Wald R., Sarnak M. J., Tighiouart H., et al. (2008), "Disordered

mineral metabolism in hemodialysis patients: an analysis of cumulative

effects in the Hemodialysis (HEMO) Study", American Journal of

Kidney diseases, 52 (3), pp. 531 540.

128. Wang L., Jerosch H. M., Jacobs D. R. J., et al. (2006), "Coronary

artery calcification and myocardial perfusion in asymptomatic adults: the

MESA (MultiEthnic Study of Atherosclerosis)" Journal of the

American College of Cardiology, 48 (5), pp. 1018 1026.

129. Wehrschuetz M., Wehrschuetz E., Schuchlenz H., et al. (2010),

"Accuracy of MSCT Coronary Angiography with 64 Row CT Scanner

Facing the Facts", Clinical Medicine Insights Cardiology, 4, pp. 15 22.

130. Wu I. W., Hung M. J., Chen Y. C., et al. (2008), "High body mass

index is not associated with coronary artery disease in angina patients

with chronic kidney disease: a coronary angiography study", The

American Journal of the Medical Sciences, 336 (4), pp. 303 308.

131. Youssef G., Budoff M. J., (2012), "Coronary artery calcium scoring,

what is answered and what questions remain", Cardiovascular

Diagnosis and Therapy, 2 (2), pp. 94 105.

132. Zhang L., Wang F., Wang L., et al. (2012), "Prevalence of chronic

kidney disease in China: a crosssectional survey", Lancet, 379 (9818),

pp. 815 822.

Ụ Ụ PH L C

Ư Ệ Ệ ƯƠ B NH VI N TR NG V NG

Ậ Ạ Ậ KHOA: TH N – TH N NHÂN T O

Ứ

Ệ

B NH ÁN NGHIÊN C U

(STT: ……….)

I. Hành chính

ệ ọ H và tên b nh nhân:...................................................... Năm sinh: ................

Gi i:ớ Nam  N ữ 

ị Đ a ch : ỉ ..............................................................................................................

ệ ố ệ Ngày vào vi n:............................... S b nh án:...............................

ẩ Ch n đoán: .......................................................................................................

 ề Đi u tr : ộ ị N i trú  ạ Ngo i trú

ệ ệ ạ ờ ậ Th i gian phát hi n b nh th n m n:....................... năm

ệ ề Bi n pháp đi u tr : ị ............................................................................................

...........................................................................................................................

ề ử ệ II. Ti n s b nh

...........................................................................................................................

ẫ ậ ắ ầ Ph u thu t b c c u ĐMV: Có  Không 

ằ ạ ạ Van tim nhân t o b ng kim lo i: Có  Không 

ặ ị ạ Đ t máy t o nh p tim: Có  Không 

ẫ ố ớ Quá m n v i thu c có iod: Có  Không 

III. Lâm sàng

ạ ế M ch:…................l/p Huy t áp:.........……mmHg

ở ị ệ ộ Nh p th :…….......l/p Nhi t đ : ……..........

ề ặ Chi u cao:............. m Cân n ng:............. kg BMI: ……….kg/m2

2 da

ứ ọ ầ ậ M c l c c u th n:.................... ml/ phút / 1,73 m

ệ ạ Nguyên nhân b nh thân m n:

(cid:0) Đái tháo đ

ườ ng: Có  Không 

(cid:0) Tăng huy t áp:

ế Có  Không 

(cid:0) Viêm c u th n m n tính:

(cid:0) Gút m n tính: ạ

ậ ầ ạ Có  Không 

Có  Không 

(cid:0) Th n đa nang:

ậ Có  Không 

(cid:0) Viêm th n b th n m n tính: Có ể ậ

ạ ậ  Không 

 ự ể ặ ể Đ c đi m đau ng c: Không  ể Không đi n hình  Đi n hình

Suy tim theo NYHA:…………………..

ặ ạ ố ị R i lo n nh p tim n ng

(cid:0) Block nhĩ th t đ III:

(cid:0) Nhanh th t:ấ

ấ ộ Có  Không 

(cid:0) Rung th t:ấ

Có  Không 

ứ ấ ộ ạ H i ch ng m ch vành c p: Có  Không 

ố ợ ệ ấ B nh c p tính ph i h p

(cid:0) Nhi m khu n huy t:

ễ ế ẩ Có  Không 

(cid:0) Suy hô h p:ấ

(cid:0) Choáng:

Có  Không 

(cid:0) Hôn mê:

Có  Không 

IV. Xét nghi mệ

ứ 1. Công th c máu:

ả ơ ị ườ K t quế ng

Ch sỉ ố H ng câù ồ Hb Hct Đ n v tính M/µL g/dL % ị Giá tr bình th 3,87 – 5,42 11,7 – 15,3 34,0 – 48,0

2. Sinh hóa máu

ả ườ Ch sỉ ố K t quế ng

ạ Creatinim Đ m toàn ơ ị Đ n v tính µmol/l g/dl ị Giá tr bình th 54 – 110 6,0 – 8,0

ph nầ Albumin Cholesterol Triglycerid HDLC LDLC Na K Cl Ca Phospho PTH Acid uric g/dl mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Picog/ml µmol/l 3,5 – 5,2 3,7 – 5,7 0,4 – 1,7 0,9 – 1,55 2,13 – 3,95 135 – 145 3,5 – 5,1 98 – 108 2,2 – 2,6 0,81 – 1,45 16 – 65 208 – 428

ệ ế 3. Siêu âm h ti ệ t ni u

Th nậ

Ph iả Không Trái Không Có Có ể

ớ ỏ ủ ậ ặ ấ i v t y th n

4. Điện tim:

ướ Đ c đi m M t ranh gi Nang th nậ ậ ỏ S i th n ả Gi m kích th ậ c th n

DI DII DIII aVL aVR aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

lên ST

xu nố

g Q T âm

ầ ố ạ ị Nh nậ Lo i nh p:…………………… T n s :……………………

xét ệ ạ B nh lý m ch vành: Có  Không 

V. MSCT tim:

ụ ầ ố L n ch p:……………. S ID:………………………………

ữ ơ ả CACS H PẸ M ng v a x Ị V TRÍ ỗ ợ Không ý nghĩa Có ý nghĩa Vôi V aữ H n h p chung

LM LAD G nầ Gi aữ Xa Khá CH1

CH2

c LCX G nầ Gi aữ Xa Khá OM1

OM2

c RCA G nầ Gi aữ Xa Khá PDA

PL c

Ngày..... tháng..... năm..........

ườ Ng ậ i thu th p