TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020
75
dụng trong các trường hợp vết nứt răng nhẹ
chưa tác động động đến tủy răng.
Chia chân răng: là biểu hiện nặng nhất của
nứt răng, khi vết nứt lan rộng từ phía mặt răng
này đến một mặt răng khác và răng bị chia làm
2 phần. Nếu đường chia nằm xiên thì có thể loại
bỏ mảnh răng nhỏ đi và phục hồi lại bằng các
trám răng, onlay hoặc bọc sứ. Tuy nhiên, nếu
đường chia mở rộng xuống dưới bờ xương ổ
răng, việc phục hồi răng và điều trị nội nha có
thể cần được xem xét kỹ [6].
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị
Về hướng nứt vỡ. Răng đã nhổ là răng có
tổn thương nứt theo hướng dọc. Sau khi nhổ
răng chúng tôi quan sát thấy vết nứt kéo dài
xuống vùng chân răng. Như vậy đây chính là
nguyên nhân gây nên kết quả điều trị thất bại.
Thăm khám khi bệnh nhân mới vào điều trị cả
2 răng này chỉ thấy nứt chéo. Vì bệnh nhân đau
khi ăn nhai nên có thể ở những phần còn lại của
răng vẫn còn những vết nứt mà chúng tôi không
phát hiện ra, gây nên sự dịch chuyển dịch ngà
và dẫn đến hiện tượng đau khi có lực tác động.
Về bệnh lý tủy/cuống. 4 ca thất bại trên
đều có triệu chứng viêm tủy không hồi phục. Hiện
tượng thất bại của chúng tôi là do răng có tổn
thương đứt gãy chứ không phải do bệnh lý răng.
V. KẾT LUẬN
Tỷ lệ điều trị thành công tại cột mốc sau 6
tháng điều trị là 88,5%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Long Nghĩa (2017) Kết quả điều trị nội nha
sau 6 tháng ở những răng bị chấn thương; Tạp chí
Y Dược lâm sàng 108; Tập 10, số 5/2017, trang
108-111.
2. Cao Thị Ngọc (2014) Đánh giá hiệu quả điều trị
nội nha nhóm răng hàm nhỏ có sử dụng hệ thống
Endo Express năm 2014; Luận văn tốt nghiệp Bác
sĩ nội trú; Trường đại học Y hà Nội; tr. 38-40.
3. Đỗ Thị Hồng Nga (2006) Nhận xét hiệu quả tạo
hình ống tủy bằng dụng cụ cầm tay K file và dụng
cụ Protaper máy điều trị nội nha; Luận văn tốt
nghiệp BS chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y
Hà Nội; tr.35-41.
4. Mai Đình Hưng (1996) Xử trí sang chấn răng;
Tập san Răng Hàm Mặt; Tổng hội Y học Việt Nam;
Tạp chí Y học Việt nam, số 1, tr.35-37.
5. Hilton TJ, Ferracance JL, Madden T et al
(2007) Cracked teeth: A practice- based
prevalence survey;J Dent Res; p.86-2044.
6. Keith VK, Eric MR (2007) A six year evaluation
of cracked teeth diagnosed with reversible pulpitis:
Treatment and prognosis; Journal of Endodontics;
Vol 33 (12), p. 1405-1407.
7. Clark D (2012) The epidemic of cracked and
fracturing teeth; J Dent Today; Vol 26 (5), p. 90-95.
8. Geurtsen W, Schwarze T, Gunay H (2003)
Diagnosis, therapy, and prevention of the cracked
tooth syndrome; J Quint Int, Vol 34 (36), p. 409-417.
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT HỚT NIÊM MẠC ĐIỀU TRỊ
POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN K
Nguyễn Thị Nguyệt Phương1, Nguyễn Văn Hiếu2, Bùi Ánh Tuyết1
TÓM TẮT23
Mở đầu: Polyp lớn đại trực tràng là các tổn
thương có nguy cơ ung thư cao. Mục tiêu: Đánh giá
kết quả điều trị polyp đại trực tràng bằng phương
pháp cắt hớt niêm mạc (EMR) qua nội soi ống mềm.
Đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi chọn 80 bệnh
nhân cắt polyp đại trực tràng bằng phương pháp EMR
đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Thời gian thực hiện
thành công phẫu thuật 30 phút chiếm 62,25%, trong
80 ca chỉ 2 ca chảy máu sau mổ, 5 ca chảy máu trong
mổ nhưng đều được xử lý bằng nội soi không phải
chuyến sang phẫu thuật, thời gian nằm viện chủ yếu
là 2 ngày chiếm 78, 75%, tất cả diện cắt sau mổ giải
1Bệnh viện K,
2Trường Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Nguyệt Phương
Email: phuongntn1970@gmail.com
Ngày nhận bài: 18.3.2020
Ngày phản biện khoa học: 4.5.2020
Ngày duyệt bài: 13.5.2020
phẫu bệnh đều âm tính nên chỉ cắt hớt niêm mạc là
bệnh nhân có thể ra viện về điều trị nội khoa ngoại
trú. Kết luận: Kỹ thuật EMR trong cắt polyp đại trực
tràng là an toàn và hiệu quả có thể tiến hành tại các
cơ sở y tế của Việt nam.
Từ khóa:
Polyp, Cắt hớt niêm mạc qua nội soi đại tràng.
SUMMARY
APPLICATION ENDOSCOPIC MUCOSAL
RESECTION (EMR) FOR COLORECTAL
POLYPECTOMY IN K HOSPITAL
Background: Large colorectal polyps are high
risk lesions for cancer. Objectives: Evaluate the
results of treatment colorectal polypectomy by EMR
method. Patients and Method: We selected 80
patients who under gone colorectal polypectomy by
endoscopic mucosal resection (EMR) method in the
study. Results: All cases which had procedure time
less than 30 minutes accounts for 62,25%. In my
study, there were only 5 cases had bleeding and 2
cases had bleeding after performing EMR. But all
cases in my study were treated by EMR without
vietnam medical journal n02 - MAY - 2020
76
surgery. The hospital stay time was mainly for 2 days,
accounts for 78,75% in total cases. The
pathohistology of horizontal/vertical margins of all
lession after EMR were negative. Therefore all the
patients didn’t need to be treated by surgical resection
after performing EMR.Conclusion: The EMR method
is safe and effective, so it can be done at many
hospitals in Viet Nam
Key word:
colorectal polyp, endoscopic mucosal
resection
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng là một trong những bệnh
lý khá phổ biển của đường tiêu hóa. Polyp đại
trực tràng được xếp loại là những tổn thương
tiền ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ phát hiện ung
thư của các polyp là 0 đến 4%.Nhờ sự phát triển
của hình ảnh học và kỹ thuật nội soi, các tổn
thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm
đã được phát hiện. Mặt khác, nguy cơ di căn
hạch liên quan với độ xâm lấn sâu vào các lớp
của thành ruột, các ung thư ở lớp niêm mạc
hiếm khi có di căn hạch.(3) Đây chính là cơ sở
của sự phát triển một kỹ thuật mới: cắt hớt niêm
mạc điều trị polyp lớn, polyp không cuống hoặc
cuống ngắn, hoặc ở vị trí khó mà trước đây
thường được điều trị bằng phẫu thuật. Lịch sử
của kỹ thuật EMR bắt đầu từ năm 1955. Nhưng
kỹ thuật chỉ được phổ biến cho các bác sỹ Nhật
bản trong những năm 1990. Bây giờ nội soi cắt
hớt niêm mạc cho polyp >2cm, phẳng, ngang,
lan rộng đã trở thành một tiêu chuẩn thực hành
để quản lý polyp đại trực tràng trên toàn thế
giới. Cải tiến kỹ thuật EMR đang phát triển hàng
năm. Vì vậy đề tài tiến hành nhằm mục tiêu”
đánh giá kết quả điều trị polyp đại trực tràng
bằng phương pháp cắt hớt niêm mạc (EMR) qua
nội soi ống mềm”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn 80 bệnh nhân đã được cắt
polyp bằng phương pháp EMR tại bệnh viện K từ
tháng 1 năm 2018 đến 12 năm 2019. Qua các
biến số nghiên cứu để tính ra tỷ lệ thời gian thực
hiện phẫu thuật thành công, tỷ lệ biến chứng,
thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
phẫu thuật EMR.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
*Đặc điểm lâm sàng.
Bảng 1. Phân bố theo tuổi
Tuổi
Số lượng
Tỉ lệ
Dưới 40
8
8.89%
Từ 40 đến 60
43
47.78%
Trên 60
39
43.33%
Nhận xét:
Trong 80 BN nghiên cứu chúng tôi
gặp chủ yếu ở các nhóm tuổi 40- 60, nhóm > 60
tương ứng với tỷ lệ: 47, 78%; 43,33%. Nhóm <
40 tuổi gặp ít hơn 8,89%
Giới
Số lượng
Tỉ lệ
Nam
54
60%
Nữ
36
40%
Nhận xét:
Trong 80 BN polyp ĐTT chúng tôi
nghiên cứu thấy nam chiếm đa số với tỷ lệ 60%
Bảng 3. Triệu chứng cơ năng, toàn thân
Triệu chứng
Số bệnh
nhân
Đau bụng
8
Đi ngoài ra máu
48
Gầy sút cân
2
Thiếu máu
5
Nhận xét:
Trong 80 BN nghiên cứu chúng tôi
thấy triệu chứng phân lẫn máu là triệu chứng
lâm sàng hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 60%.
*Đặc điểm polyp qua nội soi
Bảng 4. Số lượng polyp trên một bệnh nhân
Số polyp
Số bệnh nhân
Tỉ lệ
1
42
52.50%
Từ 2 tới 5
30
37.50%
Lớn hơn 5
8
10.00%
Nhận xét:
Trong 80 BN nghiên cứu chúng tôi
thấy đa số BN có 01 polyp 42 BN chiếm tỷ lệ 52,5%,
Bảng 5. Vị trí polyp trong đại trực tràng
Trực
tràng
Đại tràng
sigma
Đại tràng
xuống
Đại tràng
góc lách
Đại tràng
ngang
Đại tràng
góc gan
Đại tràng
lên
Số lượng
24
30
21
4
15
6
8
Tỉ lệ
22%
27.8%
19%
3.7%
13.8%
5.5%
7.4%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu 80 BN polyp ĐTT chúng tôi thấy polyp đại tràng sigma chiếm tỷ lệ cao
nhất 27,7 %, sau đến trực tràng chiếm 22,22%.
Bảng 6. Kích thước polyp
Kích
thước
polyp
Lớn nhất
Từ 3.5 tới
5
Trung bình
Từ 1.5 tới
3.5
Số lượng
16
40
Tỉ lệ
20%
50%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy
chủ yếu gặp polyp KT từ 1,5 đến 3,5cm chiếm tỷ
lệ 50%.
Bảng 7. Hình thái polyp phân theo JINET
Hình thái
Số bệnh nhân
Tỉ lệ
IIa
34
42.5%
IIb
46
57.5%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020
77
lệ polyp có hình ảnh đại thể thuộc nhóm IIb theo
phân loại JINET là 57,5%.
Bảng 8. Hình ảnh cấu trúc vi mạch
Cấu trúc vi mạch
Số bệnh nhân
Tỉ lệ
Đều
34
42.5%
Không đều
46
57.5%
Nhận xét
: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ
lệ polyp có hình ảnh cấu trúc vi mạch không đều
chiếm 57,5%
Bảng 9.Thời gian thực hiện thành công
phẫu thuật
Thời gian
hoàn thành
thủ thuật
Ngắn nhất
Dưới 15
phút
Dài nhất
Khoảng
60 phút
Trung
bình
30 phút
Số bệnh
nhân
15
20
45
Tỉ lệ
18.75%
25%
65.25%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thời
gian thực hiện thành công 1 ca chủ yếu trong
vòng 30 phút, chiếm 65,25%
Bảng 10. Tỷ lệ biến chứng
Biến chứng
Số lượng
Tỉ lệ
Chảy máu trong mổ
5
6.25%
Chảy máu sau mổ
2
2.5%
Thủng
0
0%
Chuyển mổ
0
0%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ
lệ BN biến chứng rất nhỏ, chỉ 6,25% chảy máu
trong mổ, 2,5% chảy máu sau mổ, nhưng tất cả
các ca đều được giải quyết bằng nội soi, không
có ca nào chuyến sang phẫu thuật
Bảng 11. Kết quả giải phẫu bệnh polyp
sau mổ
Giải phẫu bệnh trước
Giải phẫu bệnh sau
Số
lượng
Âm
tính
Loại sản thấp
34
42.50%
Loại sản độ cao
36
45%
Carcinom tuyến
10
12.50%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ
lệ BN polyp ĐTT đã được phẫu thuật EMR kết
quả giải phẫu bệnh 42,5% là loạn sản độ thấp,
45% là loạn sản độ cao, 12,5% carcinom tuyến
Bảng 12. Thời gian nằm viện của BN cắt
EMR
Thời gian
Số bệnh nhân
Tỉ lệ
1 ngày
10
12.50%
2 ngày
63
78.75%
3 ngày
3
6.25%
5 ngày
2
2.5%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy
thời gian nằm viện của BN chủ yếu là 2 ngày,
chiếm 78,75%, chỉ 2 BN nằm 5 ngày để theo dõi
chảy máu sau mổ.
Bảng 13. So sánh thời gian nằm viện
giữa cắt EMR và phẫu thuật
Thời gian
nằm viên
ngắn nhất
Thời gian
nằm viện
dài nhất
Thời gian
nằm viện
trung
bình
Căt EMR
1 ngày
5 ngày
1,93 ngày
Phẫu thuật
5 ngày
21 tháng
7 ngày
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy
thời gian nằm viện trung bình của BN điều trị
phẫu thuật gấp hơn 3 lần điều trị EMR
Bảng 14. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
n = 80
Tỉ lệ (%)
Cắt polyp EMR phối hợp kẹp clip
8
10%
Cắt polyp EMR một mảnh
68
85%
Cắt polyp EMR làm nhiều mảnh
8
10%
Cắt polyp kết hợp dual knife
6
7.5%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy
chủ yếu cắt EMR 1 mảnh chiếm 85%
Bảng 15. Triệu chứng lâm sàng sau khi
cắt polyp 6 tháng
Triệu chứng
N=80
%
Phân lẫn máu tươi
0
0%
Phân giống hội chứng lỵ
3
3.75%
Đau bụng kiểu hội chứng lỵ
3
3.75%
Cảm giác đại tiện không
hết phân
2
2.5%
Nhận xét:
Qua nghiên cứu chúng tôi BN sau
cắt polyp chỉ có 3,75% đi ngoài phân giống hội
chứng lỵ
Kiểm tra bằng soi đại tràng ống mềm.
Sau 6 tháng soi toàn bộ bn sau cắt diện cắt liền
sẹo tốt, không bn nào tái phát
IV. BÀN LUẬN
Cắt hớt niêm mạc so với phẫu thuật có nhiều
ưu điểm hơn như: ít xâm lấn, ít tốn kém, phục
hồi nhanh chóng, bảo tồn các chức năng đường
ruột bình thường. Lợi thế này càng phát huy đối
với những bệnh nhân lớn tuổi, trong nghiên cứu
của chúng tôi bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm
43,33%. Nghiên cứu của Kato(2) đa số bệnh
nhân lớn tuổi, trung bình 64,4 tuổi.
VỊ trí tổn thương ở đại tràng sigma chiếm
27,8%, ở trực tràng 22%. Nghiên cứu của
Philippe(4) có 15/26 trường hợp (58%) có tổn
thương ở trực tràng. Điều này có thể liên quan
đến tỷ lệ xuất hiện ung thư ở đại tràng sigma và
trực tràng cao hơn nhiều ở vị trí khác.
Trong 80 bệnh nhân thì 85% được cắt EMR 1
mảnh, do kỹ thuật tiêm phồng chân đã được áp
dụng rất tốt tại khoa chúng tôi, đồng thời đối với
những polyp to, chân lan rộng chúng tôi kết hợp
dùng dual knife cắt vòng xung quanh tổn thương
tạo điều kiện cho lồng snane hết được tổn thương
trong 1 lần. Kết quả nghiên cứu của Philipe và
cộng sự(3) cho thấy kích thước tổn thương trên
vietnam medical journal n02 - MAY - 2020
78
4cm phải cắt làm nhiều mảnh chiếm 23,2%.
Trong 80 bệnh nhân của chúng tôi không có
bệnh nhân nào biến chứng thủng, chảy máu
trong mổ 5 bệnh nhân, sau mổ 2 bệnh nhân
nhưng đã xử lý kẹp cầm máu, kẹp clip qua nội
soi, không bệnh nhân nào phải chuyển sang
phẫu thuật. So sánh với các tác giả khác:
Chảy máu
Thủng
Chúng tôi (n =80)
7,5%
0%
Philippe (n= 146)
7,7%
4%
Kato (n= 94)
3,2%
0%
Những trường hợp chảy máu của chúng tôi
trên những bệnh nhân chức năng gan kém, cao
tuổi, cao huyết áp, tổn thương lớn.
Thời gian chúng tôi thực hiện thành công 1 ca
chủ yếu là 30 phút, chiếm 62,25%.
Tất cả tổn thương sau cắt chúng tôi đều làm
giải phẫu bệnh tổn thương và giải phẫu bệnh
diện cắt. 42,5% tổn thương loạn sản độ thấp,
45% loạn sản độ cao, 12,5% ung thư biểu mô
tuyến. Nghiên cứu của Jameel(1) trên 17 trường
hợp có 4 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh là
loạn sản nặng. Tất cả diện cắt kết quả giải phẫu
bệnh đều âm tính nên sau điều trị EMR bệnh
nhân có thể ra viện điều trị nội khoa ngoại trú.
Thời gian nằm viện sau điều trị polyp bằng
EMR của 1bệnh nhân chủ yếu là 2 ngày chiếm
78,75%. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh
nhân được điều trị EMR giảm hơn 3 lần so với
bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật. Thời gian
nằm viện tương úng với chi phí, nằm càng dài
chi phí càng tốn kém, do vậy điều trị polyp EMR
tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.
Sau 6 tháng chúng tôi kiểm tra lại, tất cả các
diện cắt đều liền sẹo tốt, không ca nào tái phát,
chỉ còn 3,75% bệnh nhân còn cảm giác đau
bụng đi ngoài giống hội chứng lỵ.
V. KẾT LUẬN
Polyp lớn, polyp không cuống chân rộng là
những tổn thương có nguy cơ ung thư cao. Cắt
những polyp này góp phần rất lớn giảm tỷ lệ ung
thư hóa đại trực tràng. Cắt hớt niêm mạc là kỹ
thuật ít xâm lấn, ít tốn kém, phục hồi nhanh
chóng, bảo tồn các chức năng đường ruột bình
thường. Cắt hớt niêm mạc có thể áp dụng an
toàn và hiệu quả để cắt polyp đại trực tràng tại
các cơ sở y tế.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Jameel K, Pillinger H, Moncur P (2006).
Endoscopic mucosal resection (EMR) In the
managerment of large colo-rectalpolyps, Colorectal
Disease 8: 497-500
2.Kato H, Haga S (2001). Lifting of leisions during
Endoscopic Mucosal Resection of early colorectal
cancer: Implications for the assessment of
respectability. Endoscopy. 33(7): 568-73
3.Philippe S, Chales M ( 2010). Large endoscopic
mucosal resection for colorectal for colorectal
tumors exceeding 4cm. World J Gastroenterol,
16(5):588-595
4. Thái Doãn Kỳ(2011). Tổng quan: kỹ thuật cắt
hớt niêm mạc và cắt bỏ hạ niêm mạc qua nội soi.
Tạp chị Khoa học Tiêu hóa Việt Nam. Tập
6(23),1521-31.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH
TRÊN 77 BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Vũ Trung Lương*, Lê Công Định*
TÓM TẮT24
Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến
cận giáp lành tính . Đối tượng: 77 bệnh nhân được
chẩn đoán là u TCG và phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch
mai từ 03.2010 đến 12.2017. Phương pháp nghiên
cứu: tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc. Kết quả: 77
BN, 60 nữ, 17 nam, tuổi TB 49,32. Đa số được PT can
thiệp tối thiểu (88,31%). Ngay sau phẫu thuật, hầu
hết các triệu chứng được cải thiện. Hầu hết canxi máu
trở về bình thường hoặc giảm (98,70%). Hay gặp PTH
máu cao nhưng không kèm canxi máu cao, nhiều nhất
*Bệnh viện Bạch Mai
Chịu trách nhiệm chính: Vũ Trung Lương
Email: Vutrungluongorl@yahoo.com
Ngày nhận bài: 19.3.2020
Ngày phản biện khoa học: 5.5.2020
Ngày duyệt bài: 15.5.2020
là sau phẫu thuật 1 tháng (72,73%). Mật độ xương
tăng dần sau phẫu thuật nhưng rõ rệt sau 6 tháng. Tỷ
lệ thành công phẫu thuật là 98,70%, thất bại là 1,3%.
Kết luận: Triệu chứng lâm sàng và sinh hóa máu cải
thiện nhanh rõ rệt ngay sau phẫu thuật. Phẫu thuật
can thiệp tối thiểu cắt u an toàn, triệt để, tỷ lệ thành
công cao.
Từ khóa:
phẫu thuật cắt u cận giáp, phẫu thuật
can thiệp tối thiểu, điều trị u tuyến cận giáp.
SUMMARY
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT ON 77
PATIENTS SUFFERING FROM BENIGN
PARATHYROID ADENOMAS
AT BẠCH MAI HOSPITAL
Objective: assess the results of surgical treatment
for parathyroid adenoma. Materials: 77 patients were
diagnosed parathyroid adenoma and operated from