Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn (TVB) là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn

hoặc một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn, trên dây chằng bẹn ra dưới da hay

xuống bìu. Đây là tình trạng bệnh lý phổ biến xảy ra ở khoảng 1 - 5% dân số nói

chung, trong đó 15 - 20% là thoát vị bẹn hai bên [1], [2]. Hàng năm tại Mỹ có hơn

800.000 ca phẫu thuật TVB được thực hiện, khoảng 15% trường hợp trong đó là

TVB hai bên [2]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ TVB hai bên

từ 4,4% - 17,9% [3], [4]

Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thoát vị bẹn lần đầu được báo cáo bởi Ger

năm 1982 [5]. Từ đó, điều trị TVB đã trải qua những tiến bộ mang tính cách mạng

về kỹ thuật. Trong số các phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi, phương pháp

tiếp cận hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) và xuyên thành bụng ngoài phúc mạc

(TAPP) là những lựa chọn thay thế được chấp nhận rộng rãi với những điểm vượt

trội hơn mổ mở như giảm đau, giảm tai biến, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện

ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường [6], [7].

Bên cạnh những cải tiến về kỹ thuật, sự ra đời và phát triển của lưới nhân tạo

cũng tạo ra những thay đổi mang tính cách mạng trong điều trị thoát vị bẹn. Năm

1955, Francis Usher lần đầu dùng tấm lưới nhân tạo phẳng bằng polypropylene để

điều trị thoát vị bẹn và thoát vị vết mổ. Kể từ đó tấm lưới nhân tạo được ứng dụng

rộng rãi giúp làm giảm tỷ lệ thoát vị bẹn tái phát [8]. Tuy nhiên, một trong những

nhược điểm của tấm lưới nhân tạo phẳng là dễ bị cuộn, di chuyển khỏi vị trí đặt

hoặc tăng tình trạng đau kéo dài sau mổ từ 4 - 6% do phải sử dụng dụng cụ cố định

hoặc khâu [9]. Để hạn chế một cách tối đa tình trạng trên, năm 1999, tác giả W. Bell

(Mỹ) [10] là một trong những người đầu tiên sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D với hình

dáng uốn đồng nhất theo cấu trúc giải phẫu của vùng bẹn trong phẫu thuật nội soi

điều trị thoát vị bẹn. Kể từ đó nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc sử dụng

tấm lưới nhân tạo 3D trong điều trị bệnh lý TVB là an toàn, hiệu quả cũng như tỷ lệ

đau sau mổ thấp và tỉ lệ tái phát thấp từ 0 – 0,45% [10], [11].

Đối với các trường hợp thoát vị bẹn hai bên, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh

luận trong vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay từng bên

một), phương pháp tiếp cận (mổ mở, phẫu thuật nội soi TEP hay TAPP), lựa chọn

và cố định lưới nhân tạo,… [2], [11], [12], [13]. Nghiên cứu của Markus Gass và

cộng sự [2] trên 6.505 bệnh nhân thoát vị bẹn một bên và 3.048 trường hợp thoát vị

bẹn hai bên được điều trị bằng phẫu thuật nội soi TEP cho thấy không có sự khác

biệt đáng kể nào về thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ chuyển mổ, nhưng giảm chi

phí và số ngày điều trị hơn so với thực hiện phẫu thuật hai lần [2]. Vì vậy, đối với

thoát vị bẹn hai bên, phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) là

lựa chọn điều trị an toàn, khả thi, có thể được thực hiện với kết quả tương tự phẫu

thuật thoát vị một bên [2], [14].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc

điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật cho kết

quả tốt. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về đặc điểm kỹ thuật

cũng như kết quả điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi

sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài

phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn” với hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của nhóm bệnh nhân thoát vị bên ở người

lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có sử dụng tấm lưới nhân

tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị

thoát vị bẹn 2 bên ở người lớn.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu, cơ chế bệnh sinh ứng dụng trong phẫu thuật TVB

Bẹn là một vùng được giới hạn bởi xương mu và dây chằng lược ở phía trong,

bó mạch thượng vị dưới và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu ở phía ngoài.

Phía trước là bao đùi, dải chậu mu và dây chằng bẹn ở phía dưới. Cung của cơ

ngang bụng (cung Douglas) ở phía trên. Mạc ngang ở phía sau là thành phần chủ

yếu tạo nên thành sau ống bẹn [15], [16]

1.1.1. Giải phẫu ống bẹn

Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng vùng bẹn theo

hướng chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn

nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng

xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn

được cấu tạo bởi 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành dưới và hai đầu

là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [16]

Hình 1.1. Ống bẹn cắt dọc

(Nguồn: Jones D.B. và cs. (2013) [17])

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang ống bẹn và các thành phần liên quan

(Nguồn: Drake R.L. và cs. (2015) [16])

- Thành trước: Phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân

cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ

này bám vào dây chằng bẹn [15].

- Thành sau: Được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, một ít thớ của cân cơ ngang

bụng, mô ngoài phúc mạc và phúc mạc [15], vì thế thành sau ống bẹn rất yếu, do đó

các thoát vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là TVB trực tiếp.

+ Mạc ngang: phía trên trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung

của cơ ngang bụng. Phía trong mạc ngang lại hòa lẫn với bao cơ thẳng bụng và bao

cơ ngang bụng hoặc với gân cơ kết hợp. Như vậy, mạc ngang tạo nên thành sau ống

bẹn, sự chống đỡ của thành sau ống bẹn tùy thuộc vào sự trải rộng khác nhau của

mạc ngang khi cung của cơ ngang bụng chạy xuống thấp bám vào xương mu và

đường chậu lược. Mạc ngang thường có độ dày thay đổi, phủ kín vùng trống tạo bởi

cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngang mức thành sau ống bẹn, kéo căng giữa

bờ dưới cơ ngang bụng phía trên, dây chằng Cooper và bao mạch đùi phía dưới và

bao cơ thẳng bụng ở phía trong. Mạc ngang kéo dài mặt sau cơ thẳng bụng phía

dưới đường cung dưới dạng lá mô tế bào lỏng lẻo. Bó mạch thượng vị dưới chạy

giữa hai lá của mạc ngang. Do vậy khi phẫu tích thành ống bẹn trong phẫu thuật sửa

chữa TVB, đặc biệt là phẫu thuật TEP cần chú ý tránh làm tổn thương ĐM này. Có

nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang đó

là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các lớp kế cận dính vào

mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹn thêm vững chắc. Tuy vậy,

tác dụng của các dây chằng này không đáng kể chỉ đề cập đến một số cấu trúc được

nhiều người chấp nhận, các cấu trúc tăng cường của mạc ngang gồm có hai cấu trúc

dọc và một cấu trúc ngang, đó là các cấu trúc dọc là dây chằng gian hố ở bên ngoài

và dây chằng Henlé bên trong.

+ Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên

dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn.

+ Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu.

+ Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía

ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu

trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo

nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và

dây chằng lược

+ Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và coi đó là chỗ yếu

nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi phía trên ngoài là bó

mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng bẹn và phía trong là bờ ngoài bao cơ

thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này, khoảng yếu này đã

được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược. Đây là vùng yếu của thành ống bẹn vì

chỉ có mạc ngang, cũng là nơi xảy ra TVB trực tiếp.

Như vậy với quan niệm này, TVB trực tiếp và thoát vị đùi có cùng một cơ

chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang của hố bẹn trong mà chỉ khác nhau là túi

thoát vị nằm ở trên hay dưới dây chằng bẹn. Sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài

phúc mạc, trong lớp này ở vùng bẹn có một ĐM và hai thừng sợi đi qua từ ngoài

vào trong là: ĐM thượng vị dưới, dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa.

Điểm yếu trung tâm của mạc ngang: ở trung tâm của thành sau ống bẹn, giữa

dây chằng gian hố bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong, dải chậu mu bên dưới,

là điểm yếu cổ điển của thành sau ống bẹn. Điểm yếu này chỉ được đóng kín bởi lớp

mạc ngang. Thật ra chỗ yếu của vùng bẹn và đùi được giới hạn ở trên là bờ dưới

của cơ ngang bụng (cung cơ ngang bụng), ở trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và

ở dưới là dây chằng bẹn và dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này. Khoảng

yếu này được Fruchaud mô tả và được gọi là lỗ cân cơ lược, chỉ được bịt bởi mạc

ngang. Thoát vị có thể xảy ra trên dây chằng bẹn gọi là TVB hoặc dưới dây chằng

bẹn gọi là thoát vị đùi

+ Lỗ cân cơ lược: được giới hạn bởi bên ngoài cơ thắt lưng chậu, bên trong phần

cuối của cơ thẳng bụng, bên trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang

bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên dưới là diện lược của ngành trên xương mu. Lỗ cân cơ

lược được phân chia thành hai phần bởi dây chằng bẹn: phần trên là vị trí yếu của

vùng bẹn, là nơi xảy ra TVB và phần dưới là nơi đi qua của cơ thắt lưng chậu, thần

kinh đùi ở bên ngoài và bó mạch đùi ở bên trong, đây là vị trí xảy ra thoát vị đùi

- Thành trên: được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang

bụng. Tại vùng bẹn, cân cơ chéo bụng trong có cấu tạo phần lớn là mô cơ, mô cân

rất ít. Ở đây, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới, trong trường

hợp phần trong cùng của cơ ngang bụng là mô cơ thì các thớ của hai cơ này đan xen

vào nhau gần như tạo nên một lớp cơ hoạt động như nhau gọi là gân kết hợp [15].

- Thành dưới:

Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi hay

dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên của bờ

dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu,

dài từ 12 đến 14cm và tạo một góc 30-40° so với mặt phẳng nằm ngang, gắn với

dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược về phía sau cho

đến cân cơ lược 1-1,5cm dưới dây chằng Cooper tạo nên một màng đóng lại ổ bụng

cho đến đùi.

Ở đoạn trong của dây chằng bẹn, ngoài những sợi bám vào củ mu còn có

những sợi chạy vòng ra phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi là dây

chằng khuyết. Dây chằng khuyết tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu, ở đây nó

hoà lẫn với cân cơ lược và lớp chu cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng

rất chắc gọi là dây chằng lược hay còn gọi là dây chằng Cooper.

- Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm ở giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ

chéo bụng ngoài. Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu, qua lỗ bẹn

nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu. Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể

khám được lỗ bẹn nông [15].

- Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở trên trung điểm

của nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm. Lỗ bẹn sâu là chỗ lõm của mạc ngang, nơi các thành

phần của thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn

Lỗ bẹn sâu có cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bao vòng phía trên và

phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là bó mạch thượng vị dưới và dây

chằng gian hố. Ở lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ hội tụ lại để đi vào ống

bẹn. Qua lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là trường hợp TVB gián tiếp đi qua,

khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn, trong

thừng tinh, về bản chất là tồn tại ống phúc tinh mạc gọi là TVB gián tiếp.

1.1.2. Giải phẫu thành bụng vùng bẹn và ứng dụng trong phẫu thuật TEP

1.1.2.1. Cấu tạo

Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc

của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc

ngang, lớp mỡ trước PM và cuối cùng là PM thành [15], [16]

Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên –

ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [18].

Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang

bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu [18],

[16]. Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi

thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với cân cơ chéo ngoài [19], [20].

Cơ ngang bụng: Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, hướng xuống dưới và uốn cong

vào phía trong tạo thành một cung bao lấy ống bẹn [21]. Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc

biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [16]

1.1.2.2. Các cấu trúc trong khoang trước phúc mạc

Khoang ngoài phúc mạc chứa tổ chức mỡ, hạch lympho, nhiều mạch máu,

thần kinh, ống dẫn tinh và một số cấu trúc cơ mạc [16], [18]

Để thực hiện PTNS điều trị TVB, đặc biệt là TEP với đường tiếp cận hoàn

toàn ngoài phúc mạc, tránh các tai biến, biến chứng do tổn thương các cấu trúc vùng

này, đặc biệt là thần kinh và mạch máu, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có sự hiểu biết

về giải phẫu khoang trước phúc mạc [16], [18]

- Các mạch máu vùng bẹn và trong khoang trước phúc mạc

+ Động mạch, tĩnh mạch chậu ngoài: ĐM chậu ngoài tách ra từ ĐM chậu

chung, nằm trên rãnh giữa chậu hông lớn và chậu hông bé, đi dọc theo bờ trong của

các cơ thắt lưng xuống dưới dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi. Tĩnh mạch chậu

ngoài tiếp theo tĩnh mạch đùi ở dưới dây chằng bẹn, thu nhận máu từ chi dưới, rồi

hợp lưu với tĩnh mạch chậu trong ở ngang mức khớp cùng chậu tạo thành tĩnh mạch

chậu chung [18], [21].

+ Động mạch, tĩnh mạch thượng vị dưới: xuất phát từ bó mạch chậu ngoài

gần với bao đùi và đi theo hướng lên trên giữa mạc ngang và phúc mạc ở bờ trong

của lỗ bẹn sâu. Đây là mốc giải phẫu quan trọng bắt buộc phải xác định trong phẫu

thuật TVB [18], [21].

+ Động mạch, tĩnh mạch mũ chậu sâu: ĐM mũ chậu sâu tách ra từ ĐM chậu

ngoài đi ra phía ngoài, lúc đầu đi ở dưới mạc lược và dải chậu mu. Nhánh xuống

của ĐM này đi theo hướng thẳng đứng, ngay trong gai chậu trước trên giữa cơ

ngang bụng và cơ chéo trong; có hai tĩnh mạch cùng tên đi kèm ĐM và đổ vào tĩnh

mạch chậu ngoài [18], [21].

+ Bó mạch thừng tinh: có hai ĐM tinh hoàn xuất phát từ ĐM chủ bụng ở

ngang mức đốt sống thắt lưng 2. Từ nguyên ủy, ĐM chạy chếch xuống dưới, ra sau

phúc mạc thành, trên cơ thắt lưng và bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,

niệu quản và phần dưới ĐM chậu ngoài. Tới lỗ bẹn sâu, ĐM chui vào thừng tinh

cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. Tĩnh mạch tinh

hoàn đi kèm với ĐM. Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây

cuốn. Tĩnh mạch tinh hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch tinh hoàn trái

đổ vào tĩnh mạch thận trái [18], [21].

+ Động mạch bịt: tách ra từ ĐM chậu trong đi theo lỗ bịt và cấp máu cho cơ

khép đùi và khớp chậu – đùi

+ Vòng nối tĩnh mạch sâu vùng bẹn: gồm tĩnh mạch thượng vị dưới, tĩnh

mạch chậu mu, tĩnh mạch thẳng, tĩnh mạch sau mu và nhánh nối giữa tĩnh mạch

thẳng với tĩnh mạch thượng vị dưới.

+ Ống dẫn tinh: dài khoảng 30 cm, đường kính 2 – 3mm, liên tiếp với ống

mào tinh ở đuôi mào tinh rồi quặt ngược lên trên ra trước, chạy vào thừng tinh ở lỗ

bẹn sâu. Ở đây, các thành phần của thừng tinh phân tán: ống dẫn tinh chạy cong lên

trên mặt ngoài ĐM thượng vị dưới, rồi chạy lên trên ở phía trước ĐM chậu ngoài

khoảng 2,5cm và bắt chéo bó mạch chậu ngoài vào trong chậu hông bé nằm giữa

thành chậu hông và phúc mạc thành [18], [21].

- Các nhánh thần kinh trong khoang trước phúc mạc

+ Thần kinh bì đùi ngoài: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 2 và thắt lưng 3,

nó đi ngang qua cơ chậu theo hướng chếch lên gai chậu trước trên, sau đó đi dưới

dây chằng bẹn và chi phối da mặt ngoài của đùi [18], [16].

+ Thần kinh sinh dục đùi: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1 và 2, đi ở sau

phúc mạc ở mặt trước cơ thắt lưng và chia hai nhánh [18], [16].

Nhánh sinh dục: đi theo hướng của của các mạch máu chậu và dải

chậu mu, sau đó đi vào ống bẹn ở phía ngoài của mạch máu thượng vị dưới.

Ở nam giới, nhánh thần kinh này đi qua ống bẹn đến lỗ bẹn nông và chi

phối cho bìu và cơ bìu.

Nhánh đùi: đi dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận

cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn

thương khi mổ nội soi [15], [16].

+ Thần kinh đùi: hợp bởi nhánh sau của ngành trước các dây thần kinh thắt

lưng II, III và IV. Thần kinh này đi từ trên xuống dưới, lúc đầu đi giữa 2 bó của cơ

thắt lưng to, rồi dọc theo bờ ngoài cơ này chui dưới dây chằng bẹn trong bao cơ thắt

lưng chậu xuống đùi, chi phối vận động cho các cơ mặt trước đùi và cảm giác cho

da mặt trước trong của đùi [18], [16].

- Dây chằng Cooper (dây chằng lược): do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào

lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất

chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị TVB. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây

chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị được cả TVB

và TV đùi [11], [59].

- Dải chậu mu, cơ ngang bụng (Đã trình bày ở trên)

1.1.2.3. Các tam giác vùng bẹn

Đây là các vùng có nhiều cấu trúc thần kinh và mạch máu đi qua, nếu không xác

định rõ có thể bị tổn thương trong lúc phẫu thuật dẫn đến tai biến (tổn thương mạch,

thần kinh) hoặc cố định lưới vào thần kinh gây đau mạn tính sau mổ

- Tam giác tử (Doom Triangle): cạnh ngoài là mạch máu tinh hoàn, cạnh trong là

ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn

sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh

sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu)

- Tam giác đau (Pain Triangle): Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn

cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn. Trong tam giác đau

có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của

thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu hoặc dùng

protack bắn vào vùng này

1.2. Tình hình nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý TVB hai bên

1.2.1. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc thực sự mà TVB bên được phát hiện có sự khác biệt rất lớn giữa

các nghiên cứu, điều này được giải thích bởi thực tế lâm sàng thấy có những BN

được phẫu thuật TVB 1 bên, sau đó nhiều năm lại quay lại bệnh viện với TVB bên

đối diện, tổn thương này có thể là nguyên phát hoặc do bỏ sót không được phát hiện

tại thời điểm phẫu thuật lần đầu. Vấn đề này đã được xem xét kỹ lưỡng trong phẫu

thuật nhi khoa trong hơn nửa thế kỷ, và mặc dù sinh lý bệnh có vẻ khác nhau, nó có

thể giống với những gì xảy ra ở người lớn. Tỷ lệ TVB hai bên ở trẻ sơ sinh là

khoảng 15% và có thể tăng lên đến 40% ở trẻ sinh non. Tỷ lệ trẻ em được phẫu

thuật TVB bên trong lần phẫu thuật thứ hai có thể lên đến 34% [22], [23]

Các báo cáo về TVB hai bên ở người lớn chủ yếu là nam giới rất khác nhau.

Akin báo cáo chỉ có 5% và el-Quaderi là 6,2% tỷ lệ TVB hai bên ở nhóm dân số

khỏe mạnh. Tại Bệnh viện General de Mexico từ 259 hồ sơ lâm sàng về phẫu thuật

TVB, 57 BN (22%) bị thoát vị hai bên. Chụp cắt lớp phát hiện từ 20 đến 30%

trường hợp TVB hai bên, và loạt phẫu thuật mở báo cáo TVB hai bên với tần suất

thay đổi từ 12 đến 25% (Trích dẫn theo [22]). Như được trình bày trong bảng 1.1, tỷ

lệ TVB hai bên được trong phẫu thuật nội soi được báo cáo thường xuyên hơn nhiều

so với phẫu thuật mở và có thể lên đến 60% [22]

Bảng 1. 1. Tỷ lệ TVB hai bên theo các nghiên cứu (Trích dẫn theo [22])

Cỡ mẫu Phương pháp Tỷ lệ Tác giả nghiên cứu phát hiện TVB hai bên

el-Qaderi 1722 Dịch tễ học 5%

Akin 27408 Dịch tễ học 6,2%

Weber 259 Dịch tễ học 22%

Ekberg 313 Mổ mở 20 – 29%

Abramson 459 Mổ mở 39%

Rutkow 696000 Mổ mở 25,2%

Weber 300 PTNS 36%

Phillips 379 PTNS 64%

McKernan 269 PTNS 36%

Sayad 724 PTNS 32,2%

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Đến nay, hầu hết các tác giả đều cho rằng có nhiều nguyên nhân và cơ chế

độc lập hay phối hợp với nhau gây ra tình trạng TVB một bên hoặc hai bên ở người

lớn. Một số nhóm nguyên nhân và cơ chế chính thường được đề cập bao gồm:

- Còn ống phúc tinh mạc ở người lớn:

Còn ống phúc tinh mạc cũng là nguyên nhân quan trọng của TVB gián tiếp,

tuy nhiên nếu chỉ điều trị bằng cách buộc cao cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì sẽ dẫn

đến một tỉ lệ tái phát thoát vị cao ở người trung niên cao tuổi. Điều này chứng tỏ

ngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩm sinh, còn có thêm một số yếu tố khác nữa để

tạo ra TVB ở người trưởng thành [24]

Theo Stranne, TVB gián tiếp là kiểu thoát vị thường gặp nhất, bao thoát vị đi

cùng với thừng tinh ở phía ngoài của bó mạch thượng vị dưới. Giả thuyết túi của

Rusell cho rằng nguyên nhân là do còn tồn tại ống phúc tinh mạc, nghĩa là ống phúc

tinh mạc không đóng kín trong thời kỳ bào thai sau khi tinh hoàn di chuyển xuống

bìu. Sau đó, sự tăng áp lực ổ bụng kéo dài liên tục tác động thêm vào chỗ yếu của lỗ

bẹn sâu, cuối cùng các tạng trong ổ bụng bị đẩy lồi qua lỗ bẹn sâu vào ống phúc

tinh mạc không được đóng kín gây ra TVB gián tiếp [25]

Hình 1.3. TVB gián tiếp

(Nguồn: Drake R.L. và cs. (2015) [16])

Tuy nhiên, quan niệm bắt buộc phải có sự tồn tại ống phúc tinh mạc bẩm

sinh dẫn đến sự phát triển TVB trên lâm sàng sau đó không được thừa nhận và rất

có khả năng nguyên nhân gây ra TVB gián tiếp là do nhiều yếu tố bao gồm: Sự suy

yếu của cơ chế màng trập, do tổn thương cơ chéo bụng ngoài hoặc do khiếm khuyết

của tổ chức liên kết vùng bẹn [24]

- Sự suy yếu của lớp cân cơ – mạc ngang của thành bụng vùng bẹn

Các nghiên cứu thấy rằng TVB trực tiếp là do mắc phải và tỷ lệ mắc bệnh

tăng theo lứa tuổi. Thoát vị này đẩy lồi trực tiếp qua mạc ngang, phía trong mạch

máu thượng vị dưới. Nguyên nhân gây TVB trực tiếp, về kinh điển, được cho là có

sự kết hợp của tăng áp lực ổ bụng và sự suy yếu tương đối của mạc ngang ở thành

sau ống bẹn [24], [25]

Các yếu tố làm yếu cơ thành bụng: Suy dinh dưỡng, sinh đẻ nhiều, chấn

thương thành bụng, mô thành bụng lão hoá ở người cao tuổi [24], [25]

Hình 1.4. TVB trực tiếp

(Nguồn: Drake R.L. và cs. (2015) [16])

- Theo cơ chế màng trập của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng

Cơ chế màng trập của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở người bình

thường khi hoạt động sẽ như một bức rèm che phủ phần sau ống bẹn và lỗ bẹn sâu

giúp chống lại sự tăng áp lực trong ổ bụng, do đó ngăn ngừa thoát vị. Do sự phát

triển không đầy đủ ở phần thấp của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, nên khi

hai cơ này cùng co, cung cơ ngang bụng không xuống sát dây chằng bẹn và dải

chậu mu (cung cơ ngang bụng đóng cao hơn bình thường), để trống một vùng yếu ở

thành sau ống bẹn, thêm vào đó sự tăng góc giữa bao cơ thẳng bụng và đai chậu gây

ra TVB [24], [25]

- Sự tăng áp lực ổ bụng

Ở người, sự lặp đi lặp lại, ngày này qua ngày khác các hoạt động gắng sức

như: đại tiện, động tác cúi, mang vác, ho và các hoạt động khác... làm cho các tạng

trong ổ bụng tác động vào thành bụng vùng bẹn với một lực nhỏ, lặp đi lặp lại.

Chính sự tác động này làm yếu dần các thành phần tại vùng bẹn và sàn chậu, có thể

gây ra TVB [24], [25]

Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng khác như: Cổ trướng, mang thai,

khối u lớn trong bụng, ho mãn tính (viêm phế quản mãn tính), rặn tiểu (do phì đại

tiền liệt tuyến), táo bón, … [24], [25]

1.2.3. Chẩn đoán

Lâm sàng

Hầu hết BN TVB không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện ra một khối

phồng ở vùng bẹn xuất hiện tự nhiên hoặc khi nâng vật nặng, khi rặn,... Một số BN

mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đối với TVB gián

tiếp. Nhìn chung TVB trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn TVB gián tiếp và cũng ít

bị kẹt hay nghẹt hơn. Theo Phan Đình Tuấn Dũng [4] có 91% BN vào viện vì xuất

hiện khối phồng vùng bẹn còn 9% có khối phồng kèm theo cảm giác đau vùng bẹn.

Triệu chứng đặc hiệu của TVB là nhìn hay sờ thấy khối phồng vùng bẹn 2

bên khi BN đứng hoặc ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi dùng tay đẩy vào thì

khối phồng này lại biến mất [26]. Mặc dù vậy khi thăm khám cần đánh giá cả 2 bên

lỗ bẹn do 15 - 20% BN có TVB hai bên [1], [2].

Trong trường hợp TV nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể dùng ngón tay

đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa ngón tay vào

ống bẹn thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận khi ho hay rặn có thực sự là khối

TV hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá rộng cũng không tự nó khẳng định

là có TV, cần phải sờ thấy một khối đang chạy xuống lòng ống bẹn khi ho hoặc rặn

thì mới chắc chắn là có TVB [26]

Sự phân biệt TVB trực tiếp và gián tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi khi rất khó.

Tuy nhiên mỗi loại TV cũng có biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối TVB lên hết,

có thể phân biệt TVB trực tiếp và TVB gián tiếp bằng 3 nghiệm pháp sau [26]

+ Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: bảo BN ho, rặn. TVB gián tiếp xuất

hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong. TVB trực tiếp xuất hiện

theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước.

+ Nghiệm pháp chạm ngón (Thủ thuật Zeiman): dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn

nông và đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo BN ho,

rặn: TVB trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn TVB gián tiếp sẽ chạm ở

đầu ngón.

+ Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn ở vị trí ước lượng của lỗ bẹn

sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo BN ho, rặn. TVB gián

tiếp có thể không xuất hiện lại, còn TVB trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước.

Tuy nhiên, nghiên cứu của O’Rourke A. và cs cho thấy nếu chỉ dựa trên khám

lâm sàng, chỉ 49% bệnh nhân có biểu hiện thoát vị bẹn hai bên. Trong khi đó, kiểm

tra bằng nội soi (tại thời điểm phẫu thuật), 71% BN được phát hiện thoát vị bẹn hai

bên. Sự khác biệt giữa hai phương pháp chẩn đoán là 22% (P < 0.001), đại diện cho

tỷ lệ bệnh nhân bị thoát vị hai bên (được xác định bằng nội soi) mà không được phát

hiện chỉ bằng khám lâm sàng [27]. Như vậy việc thăm khám lâm sàng ở các BN

TVB cần phải tỉ mỉ, tránh bỏ sót tổn thương dẫn đến sai chiến thuật điều trị

Cận lâm sàng

- Siêu âm: Khối TV nằm trong ống bẹn, trường hợp TVB có thể xác định

được các thành phần trong túi thoát vị như ruột, mạc nối,…

- Chụp CLVT ổ bụng: Cho thấy hình ảnh TV rõ hơn, ngoài ra phương pháp

này còn giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có các tổn thương khác.

1.2.4. Phân loại TVB

Có nhiều cách phân loại TVB:

- Theo nguyên nhân: TVB bẩm sinh/ TVB mắc phải

- Theo bên thoát vị: Bên phải/ bên trái/ hai bên

- Theo vị trí giải phẫu [28], [29]

+ TVB trực tiếp: Thoát vị hình thành từ thành sau của ống bẹn, tạng chui qua

vùng ở giữa lỗ bẹn sâu và bó mạch thượng vị dưới (tam giác Hesselbach).

+ TVB gián tiếp: Thoái vị chui vào lỗ bẹn sâu, đi cùng thừng tinh qua lỗ bẹn

nông xuống bìu.

+ TVB hỗn hợp: Thoát vị chiếm hết cả hai hố bẹn.

- Theo Nyhus [30], [31]:

+ Loại I: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường, sàn bẹn bình thường.

+ Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng và biến dạng, sàn bẹn bình thường.

+ Loại III chia làm 3 loại:

IIIA: Mọi TVB trực tiếp.

IIIB: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn rộng và biến dạng, sàn bẹn bị phá

hủy hoặc TV hỗn hợp.

IIIC: Thoát vị đùi.

+ Loại IV: Mọi TVB tái phát.

Phân loại TVB hai bên được điều trị bằng PTNS TEP, nghiên cứu của Masato

Ota (2021) ghi nhận 52,8% lỗ TV gián tiếp, 32,8% TV trực tiếp, 14% TV hỗn hợp

và 8,8% TVB tái phát sau PT TAPP lần trước [32]

1.3. Phẫu thuật điều trị TVB hai bên

1.3.1. Lịch sử

Một trong những báo cáo đầu tiên về điều trị thoát vị hai bên được thực hiện

bởi Cheatle năm 1962, ông đã thực hiện phẫu thuật thông qua một đường rạch theo

đường trắng dưới rốn mà không vào khoang phúc mạc, vén cân cơ thành bụng sang

để bộc lộ vùng bẹn hai bên [22]. Sau đó, ông mô tả kỹ thuật với đường mổ ngang

Pfannenstiel, để kiểm tra cả hai bên ngay cả ở những bệnh nhân được chẩn đoán

thoát vị một bên và để xử lý cả hai bên nếu phát hiện thoát vị bên đối diện trong mổ

[22]. Tuy nhiên, rất ít phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật này vì họ coi nó là quá phức

tạp tại thời điểm đó [22].

Đến năm 1965, nhóm tác giả Rives ở Reims và Stoppa ở Amiens nhận thức

được tầm quan trọng của việc tăng cường thành sau của vùng bẹn, vì họ cho rằng sự

suy yếu của thành sau ống bẹn là nguyên nhân chính dẫn đến sự phát triển của thoát

vị. Do đó, họ bắt đầu sử dụng một vật liệu nhân tạo Dacron đặt giữa mạc ngang và

phúc mạc, sử dụng cả hai phương pháp tiếp cận trước phúc mạc và vùng trước lỗ

bẹn. Lưới được đặt sao cho nó vượt quá lỗ bẹn sâu theo mọi hướng để phân phối áp

lực và ngăn ngừa tái phát [22]. Trong bài báo của mình, tác giả này đặc biệt đề cập

đến những bệnh nhân có nhiều dị tật thoát vị và sự thuận tiện để đánh giá tất cả các

vị trí có thể thoát vị thông qua phương pháp tiếp cận của họ. Cần lưu ý rằng họ đặc

biệt quan tâm đến khả năng thoát vị hai bên [22].

Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu lập luận rằng việc phẫu thuật TVB hai bên

nên được thực hiện theo trình tự từng bên. Lý giải cho điều này các tác giả cho rằng

sức căng đáng kể của cân cơ khi phục hồi thành bụng bằng mô tự thân trong phẫu

thuật thoát vị hai bên đồng thời là yếu tố chính dẫn tới sự tái phát cao khi phẫu thuật

2 bên cùng lúc, do vậy họ muốn trì hoãn việc xử lý túi thoát vị thứ hai [22], [33].

Thời gian giữa hai lần phẫu thuật có thể thay đổi từ vài ngày đến vài tháng, tùy

thuộc vào các yếu tố như cân nặng, tuổi, kích thước của khối thoát vị thứ hai và các

yếu tố khác [34].

Đến năm 1984, Lichtenstein lần đầu tiên được thực hiện kỹ thuật phục hồi

thành bụng bằng lưới nhân tạo [35]. Kể từ đó, kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi

trong phẫu thuật điều trị TVB hai bên do khi sử dụng lưới nhân tạo không tạo ra lực

căng tại đường khâu như sử dụng mô tự thân, qua đó giảm tỷ lệ tái phát [35].

Năm 1987 đánh dấu kỷ nguyên ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS), đặt nền

móng cho phẫu thuật ít xâm lấn. Kể từ đó, cùng với sự phát triển của các loại lưới

nhân tạo, nhiều kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị TVB cũng dần được áp dụng với

kết quả khả quan kể cả với các trường hợp TVB hai bên hoặc tái phát [36]. Hai

phương pháp tiếp cận nội soi để đặt lưới được ứng dụng rộng rãi cho đến ngày nay là

qua xuyên thành bụng ngoài phúc mạc (Trans-abdominal preperitoneal - TAPP) và

hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total extraperitoneal - TEP). Bên cạnh tính thẩm mỹ, một

ưu điểm nổi bật trong cách tiếp cận nội soi là có thể phát hiện và xử lý đồng thời túi

thoát vị bên đối diện (bao gồm những trường hợp khám lâm sàng trước mổ không

phát hiện được) [22]. Tác giả Sayad P. [37] và Koehler R.H. [38] báo cáo về tỷ lệ

phát hiện và xử lý thêm lỗ bên đối diện trong PTNS TVB lần lượt là 11% và 13%.

Từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật nội soi (TEP hoặc TAPP)

đặt lưới nhân tạo là phương pháp lý tưởng để điều trị TVB hai bên. Các ưu điểm được

nhấn mạnh bao gồm việc xử lý túi thoát vị 2 bên trong cùng 1 phẫu thuật với một thời

gian gây mê duy nhất, tránh nguy cơ khối thoát vị để lâu dẫn tới biến chứng nghẹt và

tắc ruột có thể xảy ra khi phẫu thuật từng bên một [14], [22], [33], [39]

1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật

1.3.1.1. Phục hồi thành bụng bằng mô tự thân

- Chỉ định [40]

+ Tất cả các loại TVB một bên hoặc hai bên, ở mọi lứa tuổi

+ Nyhus I/ II/ III/ IV. TVB nghẹt, PTNS thất bại

- Chống chỉ định [40]

+ BN có khiếm khuyết cơ hoặc cân cơ thành bụng vùng bẹn bên thoát vị do

chấn thương hoặc bẩm sinh (chống chỉ định tương đối)

+ BN có rối loạn đông máu, phân độ ASA > IV.

+ BN đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân

- Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp Bassini [29]:

+ Được Edoardo Bassini thực hiện lần đầu vào năm 1884

+ Nguyên tắc: Khâu phục hồi lỗ bẹn sâu (cơ chéo trong, cơ ngang bụng, lá

trên của mạc ngang được khâu đồng thời vào lá dưới của mạc ngang và dây chằng

bẹn bằng chỉ không tiêu, các mối chỉ khâu rời), chuyển vị thừng tinh (khi đóng lại

thừng tinh đường khâu bắt đầu từ củ mu đi lên đến quá vị trí ĐM thượng vị dưới

thì phải chừa chỗ cho thừng tinh đi ra), đóng lại ống bẹn (thành bẹn phía trước

được đóng bằng cách khâu hai mép trên và dưới của cân cơ chéo lớn lại với

nhau). Từ đó phương pháp Bassini được áp dụng rộng rãi. Đến nay phương pháp

này vẫn là một lựa chọn đối với các trường hợp mổ mở điều trị TVB.

Phương pháp McVay – Lotheissen [29]

Năm 1898, Lotheissen lần đầu tiên dùng kỹ thuật khâu dây chằng Cooper với

gân kết hợp để điều trị một trường hợp TV đùi tái phát.

Năm 1942, McVay dựa trên khảo sát về giải phẫu vùng bẹn đã kết luận rằng:

cân cơ ngang bụng phải được khâu vào dây chằng Cooper, vốn là vị trí bám bình

thường của mạc ngang, chứ không phải khâu vào dây chằng bẹn. Các bước tiến

hành PT còn lại cũng giống như phương pháp Bassini. Sau khi tái tạo thành sau ống

bẹn, thừng tinh được đặt nằm giữa cân cơ chéo bụng ngoài và gân kết hợp

Phương pháp Shouldice [29]

Năm 1945, Shouldice mô tả kỹ thuật phục hồi sàn bẹn bốn lớp bằng các mũi

khâu liên tục: lớp trong cùng khâu dải chậu mu với mặt sau của bao cơ thẳng bụng

và mặt dưới của mạc ngang; lớp thứ hai, khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của cân

cơ ngang bụng; lớp thứ ba và tư: khâu cân cơ ngang bụng với mặt trong của cân cơ

chéo ngoài, song song và ngay trên dây chằng bẹn

- Ưu, nhược điểm của phương pháp sử dụng mô tự thân

+ Ưu điểm: Chỉ định rộng rãi, dễ thực hiện, không có các biến chứng do lưới

nhân tạo gây ra (nhiễm khuẩn, đào thải lưới, …), chi phí thấp.

+ Nhược điểm: Hai cân từ vị trí xa nhau được khâu vào nhau, gây căng

đường khâu làm BN đau nhiều, hậu phẫu kéo dài, và chậm phục hồi sinh hoạt cá

nhân sau mổ. Hơn nữa, các lớp khâu tạo hình bị căng, dẫn đến thiếu máu nuôi

dưỡng, sẹo lành không tốt, nguy cơ tái phát cao (Shouldice 6,1%, Bassini 8,6%,

McVay 11,2%). Các kỹ thuật này thường gặp khó khăn trong trường hợp TVB hai

bên có cấu trúc tại chỗ bị suy yếu, khiếm khuyết và mô bị lão hóa biến đổi [41]

1.3.1.2. Phục hồi thành bụng bằng vật liệu nhân tạo

a. Mổ mở đặt lưới nhân tạo theo Lichtenstein [40]

- Năm 1984, Lichtenstein lần đầu tiên được thực hiện kỹ thuật phục hồi

thành bụng bằng lưới nhân tạo. Theo quan điểm của tác giả, các phương pháp dùng

mô tự thân do phải kéo hai mô, cân từ hai vị trí vốn xa nhau lại gần để khâu vào với

nhau nên tất yếu dẫn đến việc gây căng đường khâu, đặc biệt đối với thoát vị bẹn

hai bên. Sự căng giãn đường khâu tạo hình sẽ gây nên tình trạng: BN đau nhiều sau

mổ, chậm hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ, nằm viện lâu, chậm trở lại lao động

bình thường, thiếu máu nuôi ở lớp khâu tạo hình khiến sẹo lành không tốt có thể

dẫn đến thoát vị tái phát.

- Chỉ định [35]

+ Tất cả các loại TVB một bên hoặc hai bên, ở mọi lứa tuổi

+ Nyhus I/ II/ III/ IV. TVB nghẹt, PTNS thất bại

- Chống chỉ định [35]

+ Bệnh nhân có dị ứng với vật liệu nhân tạo (lưới nhân tạo)

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu, phân độ ASA > IV.

+ Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân

- Nguyên tắc phẫu thuật: thành sau ống bẹn được che phủ bằng tấm lưới nhân

tạo polypropylene đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào trong. Khâu lưới vào

những cân chắc xung quanh. Khâu góc dưới trong của lưới vào củ mu, khâu dây

chằng bẹn với bờ dưới của lưới, khâu gân cơ kết hợp và bao cơ thẳng bụng hoặc cân

cơ chéo bụng trong với bờ trên của lưới bằng chỉ prolene 2/0. Đầu ngoài của tấm

lưới được xẻ dọc thành hai vạt tạo nên một rãnh để thừng tinh đi qua và khâu lại 2 –

3 mũi để ôm sát thừng tinh tại lỗ bẹn sâu [40]

b. PTNS đặt lưới nhân tạo: PTNS điều trị TVB nói chung, trong đó có TVB hai

bên bắt đầu từ việc sử dụng stapler đóng kín lỗ bẹn sâu, cho đến phương pháp dùng

nút chặn, rồi đặt lưới nhân tạo trong ổ bụng (Intraperitoneal onlay mesh – IPOM) và

hiện nay còn hai phương pháp đang được ứng dụng phổ biến là [42], [43]:

- PTNS xuyên thành bụng ngoài phúc mạc (TAPP)

Chỉ định [44]

+ TVB ở người lớn, một bên hoặc hai bên

+ Nyhus I/ II/ III/ IV. Thoát vị trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp

+ TVB tái phát. Phẫu thuật nội soi TEP thất bại

Chống chỉ định [44]

+ TVB nghẹt có hoại tử ruột, mạc nối

+ Bệnh nhân không có khả năng chịu được gây mê toàn thân hoặc bơm khí

CO2 vào khoang phúc mạc.

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu, phân độ ASA > III.

+ Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân

+ Bệnh nhân có nguy cơ dị ứng, nhiễm khuẩn lưới nhân tạo

Các bước kỹ thuật [45], [36]:

+ Đặt trocar: trocar 10 mm đặt tại rốn xuyên vào ổ bụng, 2 trocar 5 mm đặt

2 bên bờ ngoài cơ thẳng bụng, cách đường ngang rốn từ 4 – 5 cm về phía xương mu.

Optic nội soi: sử dụng loại kính 00 hoặc nghiêng 300.

+ Bộc lộ phúc mạc xung quanh túi thoát vị bằng móc điện hoặc kéo

+ Bộc lộ thừng tinh và túi TV: Bóc tách túi TV ra khỏi ống dẫn tinh và tĩnh

mạch thừng tinh, kéo túi TV vào trong ổ bụng (đối với TV trực tiếp) hoặc thắt - cắt

túi TV (đối với TV gián tiếp hay hỗn hợp).

+ Đặt và cố định lưới: Lưới nhân tạo được đưa qua trocar 10 mm vào

khoang PM, được trải phẳng, che phủ toàn bộ sàn bẹn và cố định vào các vị trí: dây

chằng Cooper, dải chậu mu, cơ thẳng bụng bằng protack, khâu cố định hoặc sử

dụng keo fibrin.

+ Đóng phúc mạc: Bằng chỉ không tiêu 3/0 hoặc protack.

+ Đóng lại vết mổ chân trocar.

Ưu, nhược điểm

+ Ưu điểm: trường mổ rộng, nhận định mốc giải phẫu rõ ràng, chỉ định mổ

rộng rãi ngay cả thoát vị nghẹt, TVB bìu lớn.

+ Nhược điểm: nguy cơ dính sau mổ, tổn thương tạng và TV qua lỗ trocar.

- PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP)

Chỉ định [46]

+ TVB ở người lớn, một bên hoặc hai bên

+ Nyhus I/ II/ III/ IV. Thoát vị trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. TVB tái phát

Chống chỉ định [46]

+ TVB nghẹt có hoại tử ruột, mạc nối

+ Bệnh nhân không có khả năng chịu được gây mê toàn thân hoặc bơm khí

CO2 vào khoang ngoài phúc mạc

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu, phân độ ASA > III.

+ Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân

+ Bệnh nhân có nguy cơ dị ứng, nhiễm khuẩn lưới nhân tạo

Các bước kỹ thuật [45], [36]:

+ Tạo khoang trống trước phúc mạc: Rạch da theo chiều ngang, từ bên cạnh

đường trắng giữa dưới rốn 1 cm lệch về bên TV, chiều dài vết mổ khoảng 1,5 cm.

Đặt trocar 10 mm vào khoảng trống giữa cơ và lá sau cân cơ thẳng bụng bằng tay,

bóc tách bằng khí hoặc sử dụng bóng chuyên dụng.

Đặt chế độ bơm CO2 với áp lực từ 10 - 12 mmHg và tốc độ bơm khoảng 3

lít/phút để khí bóc tách khoang ngoài PM một cách từ từ, đưa optic nội soi qua

trocar để quan sát phẫu trường. Đặt 2 trocar 5 mm tại vùng hạ vị và hố chậu cùng

bên thoát vị.

+ Nhận định và xử lý túi thoát vị:

+ Đặt lưới nhân tạo chất liệu polypropylene được cuộn lại đưa qua trocar 10

mm vào trong ổ bụng, che phủ toàn bộ lỗ cơ lược chồng lên thừng tinh. Lưới được cố

định bằng protack vào dây chằng lược, cơ ngang bụng, dải chậu mu.

+ Đóng vết mổ: Rút các trocar và đóng vết mổ bằng chỉ nylon 3-0.

Ưu, nhược điểm

+ Ưu điểm: không đi vào ổ bụng nên tránh được các nguy cơ như: dính ruột,

tổn thương tạng và thoát vị qua lỗ trocar.

+ Nhược điểm: trường mổ nhỏ hẹp, khó thao tác. Một số trường hợp phải

chuyển đổi sang phương pháp TAPP hoặc mổ mở do thủng phúc mạc làm khí CO 2

tràn vào ổ bụng quá nhiều, gây xẹp trường mổ. Đường cong huấn luyện của phương

pháp TEP tương đối dài [36].

1.3.3. Các vật liệu nhân tạo ứng dụng trong phẫu thuật TVB

Lịch sử phát triển

Năm 1890, Theodor Billroth gợi ý rằng cách lý tưởng để sửa chữa thoát vị

bẹn là sử dụng vật liệu nhân tạo để đóng lỗ thoát vị. Trong thời gian đó, một số vật

liệu nhân tạo đan bằng nhiều sợi vải cotton và lụa đã được sử dụng, nhưng tất cả

đều thất bại do nhiễm khuẩn, thải loại mảnh ghép và tái phát (trích dẫn theo [47]).

Các phẫu thuật viên cảm thấy chán nản do gần như các loại chỉ khâu bằng vải

cotton và lụa đều bị thải loại sau mổ, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng tái đi tái lại.

Đến năm 1955, Tiến sĩ Francis Usher tập trung sự chú ý của mình vào các

vật liệu có thể giải quyết các vấn đề hiện có. Các loại vật chỉ nhân tạo Nylon, Orlon,

Dacron và Teflon đã được nghiên cứu và quan sát thấy có nhiều khuyết điểm như:

phản ứng dị vật, nhiễm khuẩn, độ cứng, phân mảnh, giảm độ bền khi co kéo [48],

[49]. Tất cả những điều này đã ngăn cản việc chấp nhận các vật liệu cao phân tử.

Sau khi đọc một bài báo về vật liệu polyolefin mới (Marlex), cho thấy những đặc

tính đáng chú ý, Usher bắt đầu phát triển lưới nhân tạo Marlex [48], [49]. Chúng

được tạo ra với các mắt lưới lớn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kết hợp với mô

xung quanh và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Sự phát triển của mô qua các mắt lưới của

nó là điểm khác biệt chính khi so sánh với các vật liệu trước đây. Sau một vài ngày

phẫu thuật đặt lưới, hoạt động của nguyên bào sợi được nhận thấy là tăng lên, nhiều

collagen được tạo ra mà không có tế bào khổng lồ, và toàn bộ thành bụng vùng bẹn

đã trở nên chắc chắn hơn [50]. Mặc dù có nhiều ưu điểm của lưới polyethylene dệt,

Usher vẫn tiếp tục tìm kiếm các vật liệu tốt hơn. Ông sớm nhận ra rằng

polypropylene dệt kim có nhiều ưu điểm hơn: nó có thể được hấp vô trùng, có

đường viền chắc chắn cùng với khả năng kéo giãn hai chiều và có thể được kết hợp

nhanh chóng. Cuối cùng, vào năm 1958, Usher công bố kỹ thuật phẫu thuật của

mình bằng cách sử dụng lưới polypropylene, và 30 năm sau, kỹ thuật Lichtenstein

(ngày nay được gọi là kỹ thuật đặt lưới "không căng - tension-free") đã được phổ

biến để sửa chữa thoát vị bẹn [50]. Các tác giả cho rằng lưới nhân tạo lý tưởng phải

có thể được giữ tại chỗ bằng chỉ khâu ngoại vi, chống sự co kéo do tăng áp lực ổ

bụng (ho hoặc vận động mạnh) mà không bị trượt khỏi vị trí đặt, đặc biệt là trong

giai đoạn đầu sau phẫu thuật, và phải thúc đẩy phản ứng liên kết với mô xung quanh

với phản ứng viêm tối thiểu [47].

Năm 1998, Pajotin P. cho rằng một tấm lưới phẳng có thể không phải là cấu

hình lý tưởng để điều trị TVB nội soi [51]. Để hạn chế một cách tối đa nhất tình

trạng di chuyển của tấm lưới nhân tạo phẳng, một tấm lưới nhân tạo 3D với hình

dáng uốn cong đồng nhất theo cấu trúc giải phẫu của vùng bẹn ra đời.

Năm 1999, tác giả W. Bell (Mỹ) [10] là một trong những người đầu tiên sử

dụng lưới nhân tạo 3D (3D Max, Davol) trong điều trị bệnh lý TVB bằng PTNS, kết

quả nghiên cứu trên 186 BN cho thấy với việc không sử dụng dụng cụ cố định tấm

lưới nhân tạo đã làm giảm tỷ lệ đau sau mổ xuống mức thấp nhất, BN có thời gian

hồi phục sau mổ sớm và không có trường hợp nào tái phát được ghi nhận. Một số

nghiên cứu tiếp theo của các tác giả Alberto Meyer, Iqbal Saleem với việc sử dụng

tấm lưới nhân tạo 3D trong điều trị bệnh lý TVB bằng PTNS cho thấy tính an toàn,

hiệu quả cũng như tỷ lệ đau sau mổ thấp và tỉ lệ tái phát thấp [52], [53]

1.4. Ứng dụng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) đặt tấm lưới nhân tạo

3D điều trị TVB hai bên

1.4.1. Vai trò của lưới nhân tạo 3D

Sự ra đời và phát triển của các loại vật liệu lưới nhân tạo sinh học đã trở

thành một thành phần không thể thiếu góp phần nâng cao hiệu quả của phẫu thuật

điều trị thoát vị bẹn, giúp giảm tỷ lệ tái phát [54]. Việc lựa chọn loại lưới nhân tạo

thường phụ thuộc vào sở thích của phẫu thuật viên và yếu tố chi phí. Tuy nhiên các

tác giả cho rằng việc lựa chọn vật liệu nhân tạo để phục hồi thành bụng và kỹ thuật

phù hợp là những yếu tố đóng vai trò quan trọng quyết định kết quả phẫu thuật [48]

Ngoài ra, các tác giả cho rằng lưới polypropylene phẳng có thể bị co lại,

cuộn lại tùy mức độ và hình thành sẹo xơ cứng trong quá trình theo dõi lâu dài, có

thể dẫn đến tái phát [55]. Trong một đánh giá có hệ thống về những bệnh nhân đã

được điều trị thoát vị bẹn bằng nội soi, kết quả cho thấy việc sử dụng lưới nhẹ

(lightweight mesh) giúp làm giảm tỷ lệ đau mạn tính vùng bẹn bìu, xơ cứng vùng

bẹn và cảm giác dị vật mà không làm tăng nguy cơ thoát vị tái phát so với khi sử

dụng lưới nặng (heavyweight mesh) [56].

Nghiên cứu của tác giả Bell năm 2003 cho thấy lưới 3D có đường viền phù

hợp với cấu trúc giải phẫu vùng bẹn nên thường không cần cố định qua đó làm giảm

tối đa tình trạng đau sau mổ và giảm tỷ lệ tái phát (ít hơn 0,5%), kết quả phục hồi

của bệnh nhân là tuyệt với ngày cả đối với các trường hợp thoát vị bẹn hai bên [10]

Nghiên cứu của Meyer A. và cộng sự [57] năm 2013 với 39 BN được phẫu

thuật TEP đặt tấm lưới nhân tạo 3D cho thấy hiệu quả ứng dụng cao của PTNS với

tấm lưới nhân tạo 3D trong điều trị bệnh lý TVB. Theo quan điểm của tác giả, tấm

lưới nhân tạo 3D với cấu trúc giải phẫu phù hợp với giải phẫu vùng bẹn của BN sẽ

tự động bao kín lấy toàn bộ lỗ cơ lược khi đặt vào khoang trước phúc mạc, hạn chế

một cách tối đa nhất sự di chuyển của tấm nhân tạo, là nguyên nhân gây nên tình

trạng thoát vị tái phát sau phẫu thuật.

Một nghiên cứu khác của tác giả Mir I.S và cộng sự năm 2015 [53] với việc

sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D cho 53 trường hợp TVB, kết quả nghiên cứu cho thấy

tấm lưới nhân tạo 3D có tính an toàn và hiệu quả cao, với việc tấm nhân tạo tự cố

định theo với cấu trúc giải phẫu vùng bẹn, sự cố định tấm nhân tạo trong trường hợp

này không cần thiết, do đó giảm thiểu nguy cơ đau sau mổ do tổn thương thần kinh

do việc cố định tấm nhân tạo gây ra. Tuy nhiên, một trong những hạn chế của tấm

lưới nhân tạo 3D là có giá thành cao hơn so với tấm lưới nhân tạo phẳng [53].

Đến nay, nhiều tác giả cho rằng lưới nhân tạo 3D là vật liệu lý tưởng trong

điều trị TVB nội soi [51]. Lưới được làm bằng polypropylene có thiết kế 3D với độ

cong phù hợp với với giải phẫu vùng bẹn, nên việc đặt lưới đều và nhanh chóng

trong khoang trước phúc mạc, các cạnh lưới được đánh dấu cho phép phẫu thuật

viên định hướng chính xác lưới bao phủ toàn bộ lỗ cơ lược mà không phải cố định

và giảm đau sau mổ [58], [53]

Nghiên cứu của Tajamul Rashid (2018) [48] và Abhijit Bagul (2019) đều

nhận định việc sử dụng lưới nhân tạo 3D trong PTNS điều trị TVB là một lựa chọn

an toàn và khả thi, mang lại nhiều lợi thế về thời gian đặt lưới ít hơn, thời gian nằm

viện ngắn hơn, giảm tỷ lệ đau mãn tính vùng bẹn bìu và giảm tỷ lệ tái phát sau mổ.

Hơn nữa, việc loại bỏ dụng cụ cố định (chỉ khâu, protack) và thời gian nằm viện

ngắn hơn có thể làm giảm chi phí phẫu thuật của nhóm sử dụng lưới 3D [48]

Bảng 1. 2. Kết quả phẫu thuật điều trị TVB bằng lưới nhân tạo 3D

Số Cố định Đau sau Tái Thời gian Tác giả Phẫu thuật BN lưới mổ phát theo dõi

Cố định với Bell và cs TAPP 146 0 – 1% 0,42% 23 tháng 3 tacks (2003) [10]

Không cố Không Meyer A. và cs TEP 157 0% 26 tháng định ghi nhận (2013) [52]

Không cố 3,7% Mir và cs TEP/TAPP 53 0% 12 tháng định đau vừa (2015) [53]

Không cố Dario và cs Lichtenstein 44 0% 0% 24 tháng định (2015) [59]

Các tác giả cho rằng lưới 3D được thiết kế để phù hợp với giải phẫu vùng

bẹn, đường viền giảm thiểu sự xô lệch và di chuyển lưới mà không cần cố định tăng

cường, qua đó giảm tối thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh và giảm đau sau mổ,

giảm thời gian nằm việm sau mổ mà không làm tăng tỷ lệ tái phát [10], [58].

1.4.2. Các bước kỹ thuật

Phương pháp vô cảm và tư thế BN

- Trong hầu hết các nghiên cứu, BN được vô cảm dưới gây mê nội khí quản,

tư thế Trendelenburg (nằm ngửa, đầu thấp), hai tay khép [60], [7], [48]

Tư thế BN: Nằm ngửa đầu thấp - tư thế Trendelenburg

Vị trí kíp mổ: màn hình đặt phía dưới chân BN để thuận tiện cho việc thay

đổi vị trí khi xử lý TVB hai bên, PTV đứng đối diện với từng bên thoát vị, mặt

hướng về phía monitor, người phụ đứng đối diện hoặc cùng bên với PTV [7], [61]

Đặt trocar và phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc

- Rạch da theo đường ngang tại nếp lằn rốn bên dưới, phẫu tích vào lá trước

cân cơ thẳng bụng.

Hình 1.5. Rạch da và phẫu tích vào lá trước cân cơ thẳng bụng

(Nguồn: Jones D.B. và cs. (2013) [17])

Phẫu tích khoang trước phúc mạc bằng CO2 (Đặt chế độ bơm CO2 với áp lực

từ 10 - 12 mmHg và tốc độ bơm khoảng 3 lít/phút để khí bóc tách khoang ngoài PM

một cách từ từ, đưa optic nội soi qua trocar để quan sát phẫu trường), bằng tay, bằng

bóng chuyên dụng hoặc phối hợp nhiều phương pháp trong những trường hợp khó

khăn do thành bụng dày hoặc dính do sẹo mổ cũ [7], [48].

Hình 1. 6. Trocar kèm bóng chuyên dụng để tạo khoang trước phúc mạc

(Nguồn: Kingsnorth A.N và cs. [62])

Hình 1. 7. Phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng bóng

(Nguồn: Jones D.B. và cs. (2013) [17])

Tác giả Krishna A. và cs: Tạo khoang trước phúc mạc cả hai bên bằng khí

CO2 kết hợp bóc tách bằng tay, bóng chuyên dụng hoặc optic đến khi quan sát được

xương mu và dây chằng Cooper hai bên. Tiếp theo xác định ĐM thượng vị dưới

(mốc quan trọng trong quá trình phẫu tích và đánh giá tổn thương) [7].

- Trocar dùng cho Optic thường dùng là loại trocar 10 mm được đặt dưới rốn 1

cm, phía sau cơ và trước lá cân sau của cơ thẳng bụng cùng bên thoát vị.

- Hai trocars 5 mm dùng để thao tác, có thể được đặt theo 3 cách:

+ Cách 1: trocar thao tác thứ nhất đặt giữa bờ trên xương mu và rốn, trocar

thứ 2 được đặt bờ trên xương mu (3 trocar nằm trên một đường thẳng). Đây là cách

đặt được nhiều tác giả sử dụng nhất do tạo phẫu trường rộng hơn và dễ dàng thao

tác để điều trị TVB hai bên đồng thời mà không phải thêm trocar [7], [48].

Hình 1. 8. Vị trí đặt các trocar trong phẫu thuật TEP sử dụng lưới 3D

(Nguồn: Tajamul Rashid, 2018 [48])

+ Cách 2: một trocar thao tác được đặt giữa xương mu và rốn, trocar thứ 2

đặt tại hố chậu đối diện với bên thoát vị.

+ Cách 3: 2 trocar thao tác hợp với trocar optic thành tam giác đều.

Đánh giá tổn thương

- Sau khi khoang trước phúc mạc hai bên được tạo thành, tiến hành phẫu tích

và đánh giá, phân loại TVB theo từng bên [63]

Hình 1. 9. Đánh giá tổn thương

(Nguồn: Bard Vavol Inc, 2012 [63])

Phẫu tích và xử lý túi thoát vị

Hình 1. 10. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị

(Nguồn: Bard Vavol Inc, 2012 [63])

- Đối với TVB trực tiếp: xử lý bằng cách kéo thoát vị ra khỏi lỗ thoát vị tại vị

trí tam giác Hesselbach và đẩy trở lại ổ bụng [60], [7], [48].

- Đối với TVB gián tiếp: Nếu túi TV nhỏ thì phẫu tích, cắt bỏ rồi hạ nếp phúc

mạc ra khỏi bó mạch tinh, bó mạch chậu ngoài, thành bụng sau. Túi TV lớn phải

phẫu tích túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, khâu treo túi lên cao bằng chỉ không tiêu và

cắt túi ngay tại vị trí lỗ bẹn sâu, để hở đầu xa[7], [48], [60].

- Phẫu tích lấy bỏ tổ chức mỡ ngoài phúc mạc, quanh lỗ bẹn sâu

Bóc tách khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt lưới

- Hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó mạch thừng tinh, ống dẫn tinh, bó mạch chậu

ngoài và thành bụng sau. Bộc lộ khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt tấm lưới sao

cho tấm lưới che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược, không bị co gấp.

Theo Krishna A., khi bóc tách khoang trước phúc mạc hai bên, cần xác định rõ

các thành phần của tam giác Doom và tam giác đau. Giới hạn bên của diện bóc tách

là gai chậu trước trên. Phía dưới, phúc mạc được bóc tách xuống cho đến khi thấy

cân chậu (iliac fascia). Thực hiện thao tác tương tự với bên thoát vị còn lại [7]

Hình 1. 11. Bóc tách khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt lưới

(Nguồn: Bard Vavol Inc, 2012 [63])

Đặt và cố định lưới

Sau khi khoang trước phúc mạc vùng bẹn hai bên được phẫu tích đủ rộng, tiến

hành đưa hai tấm lưới nhân tạo 3D vào:

- Cuộn nhỏ tấm lưới 3D xung quanh dụng cụ nội soi, đưa qua trocar 10mm

vào khoang trước phúc mạc [7].

Hình 1. 12. Cuộn lưới vào dụng cụ nội soi để đưa qua trocar 10mm

(Nguồn: Bard Vavol Inc, 2012 [63])

- Đặt tấm lưới che phủ toàn bộ lỗ cơ lược hai bên (thường sử dụng 2 tấm lưới

riêng biệt) và đặt chồng lên thừng tinh [7]:

+ Đặt lưới 3D sao cho rãnh góc bên ngoài tấm lưới được đặt trên các mạch

chậu bên ngoài. Đỉnh của lưới sẽ tương ứng với dây chằng bẹn.

+ Điểm đánh dấu định hướng (màu xanh) đặt ở củ xương mu giúp căn chỉnh

tấm lưới đúng vị trí

+ Bờ trên của lưới được đặt đủ xa về phía trước để che phủ toàn bộ lỗ cơ

lược (khoảng cách từ các bờ của tấm lưới tới lỗ cơ lược ít nhất 2,5 – 3 cm).

+ Hầu hết các trường hợp không cần phải cố định lưới.

+ Trong các trường hợp phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng, do

thành bụng dày dính, tấm lưới không được trải phẳng và che phủ toàn bộ vùng bẹn

(theo cấu trúc giải phẫu), cố định tăng cường lưới bằng khâu hoặc Protack vào các

vị trí dây chằng Cooper, dải chậu mu hoặc cơ ngang bụng. Điều quan trọng là tránh

các khu vực có thể xảy ra tổn thương mạch máu (tam giác Doom) hoặc thần kinh

(tam giác đau)

Hình 1. 13. Đặt lưới 3D che phủ toàn bộ lỗ cơ lược

(Nguồn: Bard Vavol Inc, 2012 [63])

Xả khí CO2 từ từ để phúc mạc ép lên tấm lưới

Đóng các lỗ trocar

1.5. Tình hình nghiên cứu về kết quả PTNS TEP điều trị TVB hai bên

Năm 2003, Lau H. và cộng sự [64] báo cáo 103 BN được PTNS TEP điều trị

TVB hai bên, thời gian theo dõi xa và so sánh với nhóm BN cùng độ tuổi đã trải qua

PTNS TEP một bên cùng thời gian. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu là 97

phút (nhóm TVB 2 bên) và 64 phút (nhóm TVB 1 bên). Thời gian hồi phục, nằm

viện sau mổ trung bình là 1,7 ngày (nhóm TVB 2 bên) so với 1,5 ngày (nhóm TVB

1 bên), tỷ lệ tai biến, biến chứng chung sau phẫu thuật [64]

Năm 2011, Yoon Young Choi và cộng sự nghiên cứu 112 trường hợp TVB

được điều trị bằng PTNS TEP: Tuổi trung bình của BN là 55,98 ± 12,71, nam giới

chiếm 96,4%, 42,9% TV trực tiếp, 43,7% TV gián tiếp và 12,9% TV hỗn hợp, thời

gian phẫu thuật trung bình là 33,0 ± 12,48 phút, nằm viện sau mổ trung bình 0,89 ±

0,43 ngày. Biến chứng sớm 5,8% tụ dịch vùng bẹn bìu. Chi phí điều trị trung bình ở

BN TVB hai bên được điều trị bằng PTNS TEP đặt lưới nhân tạo là 938 đô la Mỹ

[65]. Với thời gian theo dõi trung bình 38 tháng (3 - 63 tháng), có 12 trường hợp

(19,7%) đau mạn tính vùng bẹn bìu, 1 BN tái phát (0,89%). Tác giả khẳng định

PTNS TEP đặt lưới nhân tạo điều trị TVB là an toàn và khả thi. Tỷ lệ tái phát và

biến chứng sau phẫu thuật tương đương với phẫu thuật từng bên. Điều trị đồng thời

thoát vị hai bên có ưu điểm không phải nhập viện thêm, giảm thời gian quay trở lại

sinh hoạt và hiệu quả về chi phí [65]

Năm 2012, nghiên cứu của Markus Gass và cộng sự [2] trên 6.505 BN TVB

một bên và 3.048 trường hợp TVB hai bên được điều trị bằng PTNS TEP đặt lưới

nhân tạo cho thấy tỷ lệ tai biến ở BN được điều trị TEP hai bên cao hơn (3,1% so

với 1,9%) và biến chứng sau phẫu thuật (3,2% so với 2,3%), thời gian phẫu thuật

lâu hơn đối với TEP hai bên (86 so với 67 phút). Không có sự khác biệt đáng kể nào

về thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ chuyển mổ. Tuy nhiên các tác giả nhận định,

sự tăng nhẹ của các tai biến, biến chứng là chấp nhận được bởi việc sửa chữa 2 bên

cùng lúc sẽ tránh được tất cả các vấn đề tiềm ẩn, sự bất tiện và chi phí của hai lần

nằm viện và hai cuộc phẫu thuật, mỗi lần BN được gây mê toàn thân [2], [66]. Vì

vậy, đối với những BN bị TVB hai bên, phương pháp nội soi sử dụng kỹ thuật TEP

là một lựa chọn điều trị phù hợp, có thể được thực hiện với kết quả tương tự như

phương pháp sửa chữa thoát vị một bên [2], [66], [14]

Năm 2015, Kockerling F. [67] công bố nghiên cứu phân tích tổng hợp so

sánh PTNS đặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị TVB hai bên và

một bên với cỡ mẫu 9395 BN, trong đó có 2695 BN (28,69%) thoát bị bẹn hai bên.

Kết quả nghiên cứu ở nhóm TVB hai bên cho thấy: tuổi trung bình của BN là 56,1 ±

14,4, nam giới chiếm 94,58%. Phân loại sức khỏe đa số là ASA II 58,37%, ASA I

29,65%, ASA III 11,8% và 0,19% ASA IV. Đường kính lỗ thoát vị từ 1,5 – 3 cm

chiếm 60,85%, nhóm < 1,5 cm là 11,84% và nhóm > 3 cm là 27,31%. Tai biến

trong mổ có 39 trường hợp (1,45%). Thời gian phẫu thuật trung bình 60,3 phút, nằm

viện sau mổ trung bình 1,8 ngày, biến chứng sớm 1,82% [67]

Năm 2016, Juan M.S.G PTNS TEP đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai

bên cho 20 trường hợp. Tất cả BN là nam giới, tuổi trung bình 43 (28 – 77 tuổi),

thời gian phẫu thuật trung bình là 35 phút (20 - 45 phút); thời gian đặt lưới là 3 phút

(1 - 8 phút), không trường hợp nào phải chuyển phương pháp. Biến chứng sớm có

9% tụ dịch vùng bẹn bìu, không có các biến chứng khác được ghi nhận. Bệnh nhân

xuất viện sau 24 giờ phẫu thuật. Trong thời gian theo dõi xa 6 tháng không ghi nhận

biến chứng xa hay tái phát [68]

Năm 2017, nghiên cứu của Tolga A. và cs [69] được thực hiện trên số 300

bệnh nhân TVB, trong đó 137 trường hợp TVB hai bên được điều trị bằng PTNS

TEP sử dụng lưới nhân tạo 3D. Tuổi trung bình của BN là 55,5. ASA I 33,3%, ASA

II 50% và ASA III 16,7%. Phân loại sức khỏe theo BMI 1,6% BN gầy, 42% BN thể

trạng trung bình, 46,7% BN thừa cân và 9,7% BN béo phì. 100% lưới 3D không cần

cố định tăng cường bằng protak hay keo fibrin. Thời gian phẫu thuật trung bình là

55 phút. Không trường hợp nào phải thêm trocar hay chuyển mổ mở. Tỷ lệ tái phát

sau mổ là 0,3%. Tác giả cho rằng việc PTNS TEP sử dụng lưới 3D có đường viền

theo cấu trúc giải phẫu vùng bẹn giải phẫu mà không cần phải cố định, qua đó làm

giảm tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh gây đau mãn tính sau mổ.

Cùng năm đó, nghiên cứu của Kalpesh H. Patel và cs thực hiện trên 60 BN

TVB hai bên, kết quả cho thấy PTNS điều trị TVB hai bên đồng thời không làm

tăng nguy cơ cho BN và có tỷ lệ tai biến, biến chứng tương đương so với phẫu thuật

từng bên, thời gian nằm viện, trở lại làm việc bình thường và hồi phục sau PTNS

đồng thời hai bên nhanh hơn so với mổ mở. PTNS nên được khuyến cáo là tiêu

chuẩn vàng trong điều trị thoát vị hai bên [14]

Năm 2018, Előd E. và cộng sự so sánh PTNS và mổ mở điều trị thoát vị bẹn

hai bên. Kết quả thấy ở nhóm PTNS, thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể (p =

0,026), ít đau sau mổ hơn (p = 0,03) và trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn (p =

0,043) so với mổ mở. Mặt khác, những bệnh nhân được phẫu thuật thoát vị bằng

lưới 3D không cần cố định có điểm số đau thấp hơn, trở lại làm việc sớm hơn và bắt

đầu nhanh các hoạt động thể chất bình thường so với các loại lưới khác được sử

dụng để điều trị thoát vị bẹn hai bên. Đối với những bệnh nhân trải qua phẫu thuật

mở thông thường, có thời gian mổ ngắn hơn đáng kể (p = 0,042) [70]

Elmessiry M.M. (2020) và Leibl B.J. (2005) lựa chọn PTNS TAPP để điều

trị TVB hai bên do TAPP có ưu điểm là dễ thực hiện hơn, khả năng tiêu chuẩn hóa,

đường cong học tập ngắn hơn và khả năng thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán [12],

[71], [72]. Mặc dù vậy, Takayama Y. cho rằng phẫu thuật TAPP có tỷ lệ đau sớm

sau phẫu thuật cao hơn đáng kể, thời gian phẫu thuật lâu hơn, và tỷ lệ biến chứng

cao hơn so với TEP [73]

Năm 2021, nghiên cứu của Masato Ota và cộng sự trên 259 bệnh nhân được

bao gồm, 134 (51,7%) TVB một bên và 125 (48,3%) TVB hai bên được điều trị

bằng PTNS TEP: Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm TVB hai bên là 167 ±

55 phút, dài hơn đáng kể so với nhóm TVB một bên 129 ± 48 phút (p < 0,05), tuy

nhiên tỷ lệ tái phát ở nhóm TVB 2 bên lại thấp hơn so với nhóm TVB một bên

(0,4% so với 1,5%, p < 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tai

biến, biến chứng. Ở nhóm TVB hai bên, có 22 trường hợp (17,4%) tụ dịch vùng bẹn

bìu, 1 nhiễm khuẩn vết mổ (0,8%), 2 tụ máu vùng bẹn bìu (1,6%), không trường

hợp nào đau mạn tính [32].

Cũng trong năm 2021, Gundogdu E. và cộng sự thực hiện 49 trường hợp

PTNS Robot điều trị thoát vị bẹn hai bên (33 TEP /16 TAPP), kết quả: Đặc điểm

bệnh lý tương đương ở cả hai nhóm. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về điểm

ASA (P = 0,09), thời gian phẫu thuật lâu hơn ở nhóm RTAPP (P = 0,001), thời gian

nằm viện tương tự nhau ở cả hai nhóm (P = 0,11), không có trường hợp nào tái phát

nào được ghi nhận ở cả hai nhóm. Khi so sánh các biến chứng chung, người ta thấy

rằng nhóm RTAPP có tỷ lệ biến chứng thấp hơn có ý nghĩa thống kê (P = 0,02).

Thời gian theo dõi trung bình lâu hơn ở nhóm LTEP (P = 0,04). Tổng chi phí bệnh

viện cho RTAPP và LTEP lần lượt là 3968 đô la và 2506 đô la [74]

Năm 2022, Nils J.H. và cộng sự công bố kết quả phẫu thuật 132 trường hợp

TVB hai bên, trong đó 55 (41,7%) mổ mở và 77 (58,3%) PTNS TEP, kết quả thấy

rằng có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm mổ mở ngắn hơn so

với nhóm PTNS (56 phút so với 108 phút, p <0,001). Tuy nhiên, không có sự khác

biệt đáng kể nào về tỷ lệ biến chứng hoặc tái phát. PTNS giúp giảm đau sau mổ

(trung bình 2,2 so với 3,1 điểm, p = 0,021) và giảm tình trạng đau mạn tính vùng

bẹn bìu (1,3% so với mổ mở 12,7%, p = 0,009) [75]

Tại Việt Nam, năm 2017, Phan Đình Tuấn Dũng nghiên cứu trên 67 BN

TVB được PTNS TEP đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc, trong đó có 12 BN

TVB hai bên. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm BN này là 88,3 ± 24,6 (65-

120 phút), kết quả sớm 83,3% tốt, 16,7% khá [4]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 BN trên 18 tuổi được chẩn đoán trong mổ là TVB hai bên và được

điều trị bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh

viện Thanh Nhàn, thời gian từ tháng 01/2017 đến hết tháng 11/2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN trên 18 tuổi;

- Được chẩn đoán là TVB hai bên dựa vào đánh giá trong mổ và được điều trị

bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) đặt tấm lưới nhân tạo 3D.

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo chỉ tiêu nghiên cứu.

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- BN được chẩn đoán thoát vị bẹn hai bên trước mổ nhưng trong mổ chỉ ghi

nhận thoát vị bẹn 1 bên.

- Các trường hợp TVB một bên, TVB nghẹt, tái phát.

- BN có chống chỉ định với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn (đã trình bày ở

phần tổng quan tài liệu)

- BN đang có nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại vùng bẹn hai bên.

- Điểm phân loại sức khỏe trước gây mê hồi sức ASA > III

- BN có rối loạn đông máu

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Hồ sơ không đủ thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu hoặc thất lạc dữ liệu

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 n=z1−α /2

(1− p) p ε2

Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu

z1-α/2= 1,96 (chọn α = 0,05; độ tin cậy 95%);

ε = 0,05 (ε là độ sai lệch mong muốn 5%).

p: tỷ lệ mong muốn PTNS điều trị TVB 2 bên thành công là 96%

Thay vào công thức ta có, số lượng BN nghiên cứu tối thiểu là 56 BN

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu

Nhóm hồi cứu: từ tháng 01/2017 đến hết tháng 12/2017 có 10 BN

- BN được phẫu thuật nội soi điều trị TVB hai bên theo đúng quy trình kỹ

thuật như nhóm tiến cứu.

- Lấy bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.

- Tổng hợp và nhập thông tin BN theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế sẵn.

Nhóm tiến cứu: từ tháng 01/2018 đến hết tháng 11/2020 có 50 BN

- Lựa chọn các BN phù hợp với tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu.

- BN được phẫu thuật theo đúng quy trình đã thông qua đề cương nghiên cứu

và giống với quy trình kỹ thuật trong nhóm hồi cứu.

- Các thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án nghiên cứu, mẫu theo dõi BN

được thiết kế sẵn. Phương pháp thu thập thông tin:

+ Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng BN trước khi phẫu thuật.

+ Tham gia trực tiếp các ca phẫu thuật. Đối với các trường hợp không thể

tham gia được, chúng tôi ghi lại hình ảnh các kỹ thuật trong mổ.

+ Theo dõi điều trị BN khi nằm viện và đánh giá tại thời điểm ra viện.

+ Ghi nhận các thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu.

2.2.4. Quy trình PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị TVB

hai bên được thực hiện trong nghiên cứu

2.2.4.1. Chuẩn bị BN

- Tất cả BN vào viện đều được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm

thăm dò cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng, sinh hóa máu, huyết học cơ bản. Các xét

nghiệm khác: Siêu âm tim (đối với BN trên 60 tuổi), điện tâm đồ, XQ ngực, …

- Giải thích cho BN và gia đình về kỹ thuật mổ (bao gồm kỹ thuật PTNS đặt

tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc và các phương pháp chuyển đổi trong trường

hợp không thực hiện được kỹ thuật PTNS), những tai biến trong mổ và biến chứng

sau mổ có thể xảy ra.

- BN nhịn ăn uống hoàn toàn trước phẫu thuật tối thiểu 6 giờ.

- Thụt tháo đại tràng sạch phân 2 lần trước phẫu thuật bằng Fleet 133ml:

- Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ, đánh dấu vết mổ

- Cho BN đi tiểu 30 phút trước phẫu thuật, đảm bảo bàng quang xẹp. Không

đặt sonde tiểu trước và trong quá trình phẫu thuật.

- Kháng sinh dự phòng trước mổ: sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ II hoặc

thế hệ III 1gram x 01 lọ tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành phẫu thuật 30 phút và nhắc

lại 1gram đường tĩnh mạch sau mổ 6 giờ.

2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện phẫu thuật

- Dàn máy PTNS có đầy đủ các thiết bị như: Màn hình, đầu thu phát hình ảnh

từ camera, máy bơm khí CO2, nguồn sáng lạnh

- Bộ dụng cụ PTNS thông thường

Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

(Nguồn: Bệnh viện Thanh Nhàn)

+ Các trocar gồm: 01 trocar 10 mm và 02 trocar 5 mm.

+ Optic nội soi đường kính 10 mm và 5 mm, góc nhìn 30o hoặc 0o

+ Các dụng cụ phẫu tích nội soi: Panh mềm nội soi 5 mm (grasper), panh

phẫu tích nội soi 5 mm (dissector)

+ Móc điện (L-hook), kìm mang kim, kéo nội soi, ống hút,

+ Clip Hemolock 5 mm, 10 mm

- Bộ dụng cụ mổ mở thông thường: Dao, panh, kéo cắt chỉ, kìm kẹp kim, phẫu

tích có mấu và không mấu, các loại chỉ khâu (Ethilon 3/0, Vicryl 2/0, 3/0)

- Tấm lưới nhân tạo 3D: Chúng tôi sử dụng loại tấm lưới nhân tạo 3D của

hãng Bard – Davol (Pháp) có tên thương mại là 3DMax TM Mesh với cấu tạo bằng

polypropylene, kích thước 8,5 x 13,7 cm hoặc 10,8 x 16 cm

Hình 2. 2. Tấm lưới nhân tạo 3D MaxTM Mesh của hãng Bard – Davol [63]

Bảng 2. 1. Các thông số của tấm lưới nhân tạo polypropylene

(Nguồn: Công ty B/Braun và Công ty Bard-Davol [63])

Đặc tính 3D MAXTM Mesh

Chất liệu Polypropylen đơn sợi

Cấu trúc Dạng lưới

Trọng lượng 80-85g/m2

Kích thước lỗ 1mm

Hình dạng Uốn lượn 3 chiều

Bờ viền Có

2.2.4.3. Trình độ, năng lực của người thực hiện

- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Trình độ bác sĩ, thạc sĩ trở lên, có chứng chỉ

chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.

- Bác sĩ gây mê: Trình độ bác sĩ, thạc sĩ trở lên, có chứng chỉ chuyên ngành gây

mê hồi sức.

- Bác sĩ phẫu thuật: Tất cả BN được thực hiện phẫu thuật bởi một kíp PTV

thống nhất. Trong đó PTV chính trình độ thạc sĩ chuyên ngành ngoại tiêu hóa, đã được

đào tạo chuyên sâu về phẫu thuật nội soi TEP điều trị thoát vị bẹn tại Singapore

2.2.4.4. Phương pháp vô cảm, tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

- Tư thế BN: BN nằm ngửa tư thế Trendelenburg (đầu thấp 10 – 15o), hai tay

khép dọc thân mình, hai chân khép và được cố định vào bàn mổ bằng đai cố định ở

chân ngang mức 2 đầu gối.

- Vị trí kíp phẫu thuật:

Hình 2. 3. Vị trí kíp phẫu thuật

(Nguồn: Bệnh viện Thanh Nhàn)

+ PTV đứng đối diện với bên thoát vị đang phẫu thuật, mặt hướng về phía màn

hình. Người phụ cầm optic đứng phía trên của phẫu thuật viên. Sau đó PTV sẽ đổi bên

để xử lý túi thoát vị bên đối diện. Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía

dưới màn hình.

+ Sử dụng một hoặc hai màn hình nội soi đặt ở hai bên ngang hông bệnh nhân.

Trong trường hợp sử dụng một màn hình, đặt màn hình phía dưới chân bệnh nhân, kéo

hơi chếch đối diện phẫu thuật viên và cùng bên thoát vị đang thao tác sao cho thẳng

trục phẫu thuật viên – bên thoát vị – màn hình. Do thiết bị cần giữ màn hình trên dàn

nội soi dài và linh hoạt nên việc chuyển đổi vị trí màn hình chếch sang phải hoặc trái

khi thao tác từng bên thoát vị khá dễ dàng.

+ Bàn dụng cụ được đặt cạnh dàn nội soi phía dưới chân BN.

2.2.4.5. Kỹ thuật mổ được thực hiện trong nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới 3D hoàn toàn ngoài phúc

mạc (TEP) điều trị thoát vị bẹn hai bên cùng một lúc. Theo thứ tự:

+ Phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên phải

+ Đổi vị trí màn hình và phẫu thuật viên, phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý

túi thoát vị bên trái, đặt lưới nhân tạo 3D che phủ lỗ cơ lược bên trái

+ Đổi vị trí, đặt lưới 3D che phủ lỗ cơ lược bên phải

+ Xả khí CO2, đóng bụng

Các bước kỹ thuật cụ thể được mô tả như sau:

Bước 1: Rạch da và đặt trocar

- Rạch da theo đường ngang ngay dưới vòng cân rốn dài khoảng 15 – 20 mm,

mở lá trước bao cơ thẳng bụng, phẫu tích tách lớp cân cơ cho đến lá sau của cân cơ

ngang bụng, hướng về phía bên thoát vị, dùng panh vén và nâng lớp cơ lên để bộc lộ

khoang trước phúc mạc

- Trocar đầu tiên với đường kính 10mm được đặt vào khoang trước phúc mạc

qua chỗ bộc lộ trực tiếp, sau đó tiến hành nâng nhẹ và đưa đầu trocar vào sâu theo

hướng tạo thành một góc 60o về phía xương cùng.

Bước 2: Tạo khoang trước phúc mạc và đặt các trocar thao tác

- Phẫu tích trên đường giữa: Kính soi phẫu thuật (optic) 0o được đưa qua

trocar 10 để quan sát trực tiếp khoang trước phúc mạc. Tiến hành bơm CO 2 đến

áp lực không quá 12 mmHg với tốc độ bơm 3 lít/phút. Phẫu tích tạo phẫu trường

mổ bằng ngón tay hoặc bằng đầu của kính soi phẫu thuật. Trong các trường hợp

thành bụng dày hoặc dính gây khó khăn, có thể sử dụng trocar kèm bóng chuyên

dụng đưa vào sau đó bơm bóng căng lên để bóc tách tạo khoang trước phúc mạc

Phẫu trường đủ rộng khi bộc lộ rõ ràng các mốc giải phẫu: xương mu, thừng

tinh và bó mạch thượng vị dưới.

- Tiếp tục phẫu tích bộc lộ xuống phía dưới xương mu, chếch ra phía ngoài

cho đến khi thấy dây chằng Cooper thì dừng lại và phẫu tích rộng ra hai bên để

tạo phẫu trường, lưu ý tránh làm tổn thương động mạch thượng vị dưới trong giai

đoạn này. Trocar thứ 2 với đường kính 5mm được đặt ở vị trí trung điểm đường nối

giữa rốn và xương mu trên đường trắng giữa dưới rốn. Trocar thứ 3 được đặt ngay

phía trên xương mu 2cm trên đường trắng giữa dưới rốn. Trocar thứ hai và thứ ba

được đặt dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi phẫu thuật để tránh gây tổn thương

mạch máu, các tạng bên trong ổ bụng hay thủng phúc mạc.

- Trong các trường hợp khó khăn khi phẫu tích hoặc xảy ra tai biến gây khó

khăn cho phẫu thuật (tổn thương mạch máu, thủng phúc mạc,…) có thể thêm 1

trocar 10mm ở hố chậu phải hoặc trái để hỗ trợ (tùy theo tổn thương và đánh giá của

phẫu thuật viên)

Hình 2. 4. Vị trí đặt trocar

Trong trường hợp thoát vị trực tiếp, túi thoát vị sẽ được quan sát thấy trước

khi nhìn thấy bó mạch thượng vị dưới trong quá trình phẫu tích.

Hình 2. 5. Tạo khoang trước phúc mạc bằng tay và khí CO2

(Nguồn: BN Vũ Công Ph., mã bệnh án 020328)

Phẫu tích thành bên khoang trước phúc mạc hai bên

- Giới hạn để phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc ra thành bên là bộc lộ

được đường cung bên của nếp phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới hai bên

và thành bụng bên. Trong trường hợp đường cung mở rộng xuống về phía dưới,

chúng tôi dùng kéo cắt một phần chỗ tiếp giáp về phía dưới của cung bên (không

cần đốt điện) rồi sau đó tiến hành phẫu tích ra ngoài thành bên khoang ngoài

phúc mạc một cách an toàn, tránh chảy máu và tạo được phẫu trường rộng rãi, tuy

nhiên quá trình này cần cẩn thận vì dễ có nguy cơ gây thủng phúc mạc. Phẫu tích

ra thành bên được thực hiện cho đến khi bộc lộ được phần bên dưới của cơ thắt

lưng chậu.

- Khoang ngoài phúc mạc thành bên bao gồm những tổ chức mô lỏng lẻo nên

thường có thể thực hiện phẫu tích một cách dễ dàng bằng kẹp phẫu tích mà không

gây ra tổn thương gì.

Hình 2. 6. Phẫu tích thành bên khoang trước phúc mạc

(Nguồn: BN Vũ Công Ph., mã bệnh án 020328)

Bước 3: Phẫu tích, phân loại, xử lý túi thoát vị

- Xác định TVB thể trực tiếp ở vị trí phía trong động mạch thượng vị dưới, sau

đó tiến hành phẫu tích lấy toàn bộ túi, ở phía dưới cần phẫu tích túi đến vị trí vượt

quá bờ dưới của túi thoát vị khoảng 3cm và đẩy lại vào trong khoang phúc mạc.

Phẫu tích phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch chậu -

ngoài và thành bụng sau.

- Phẫu tích và lấy đi các búi mỡ tiền phúc mạc ở vùng lỗ cơ lược hai bên.

Đánh giá thành bẹn sau, ghi nhận kích thước túi thoát vị.

Hình 2. 7. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị bên phải

(Nguồn: BN Vũ Công Ph., mã bệnh án 020328)

- Trong quá trình phẫu tích nếu có thủng phúc mạc, phẫu trường bị thu hẹp,

chúng tôi dùng kim Verres hoặc catheter chọc vào ổ phúc mạc vị trí ngang rốn phía

ngoài cơ thẳng bụng khoảng 1cm, đồng thời hạ áp lực ổ phúc mạc xuống còn 8-10

mmHg để làm giảm áp lực CO2 trong ổ bụng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

viên, tránh làm thu hẹp phẫu trường. Sau đó tiền hành khâu buộc lại lỗ thủng phúc

mạc bằng chỉ Vicryl 3.0 hoặc kẹp bằng Clip Hemolock. Nếu lỗ thủng nhỏ, chúng

tôi tiến hành tăng tốc độ bơm CO2 và tiếp tục phẫu thuật như bình thường, đến khi

kết thúc phẫu thuật thì mở vào khoang bụng qua trocar rốn để xả khí CO2 sau đó

khâu phục hồi lại cân rốn

Tiến hành tạo khoang phúc mạc và xử lý túi thoát vị lần lượt từng bên

Bước 4: Đặt tấm lưới nhân tạo

Sau khi khoang trước phúc mạc vùng bẹn hai bên được phẫu tích đủ rộng, tiến

hành đưa hai tấm lưới nhân tạo 3D vào

- Tấm lưới nhân tạo được cuộn lại theo đầu của kẹp phẫu tích và được đưa

vào khoang trước phúc mạc qua trocar 10 ở rốn.

Hình 2. 8. Đặt lưới nhân tạo ngoài phúc mạc bên trái

(Nguồn: BN Vũ Công Ph., mã bệnh án 020328)

- Đặt tấm lưới che phủ toàn bộ lỗ cơ lược hai bên (thường sử dụng 2 tấm lưới

3D-Max Mesh riêng biệt cho từng bên thoát vị, kích thước 8,5 x 13,7 cm hoặc 10,8

x 16 cm) và đặt chồng lên thừng tinh [7]:

+ Đặt lưới 3DMax mesh sao cho rãnh góc bên ngoài tấm lưới được đặt trên

các mạch chậu bên ngoài.

+ Đỉnh của lưới sẽ tương ứng với dây chằng bẹn.

+ Điểm đánh dấu định hướng (màu xanh) đặt ở củ xương mu giúp căn chỉnh

tấm lưới đúng vị trí

+ Bờ trên của lưới được đặt đủ xa về phía trước để che phủ toàn bộ lỗ cơ

lược (khoảng cách từ các bờ của tấm lưới tới lỗ cơ lược ít nhất 2,5 – 3 cm).

+ Hầu hết các trường hợp không cần phải cố định lưới. Trong các trường hợp

phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng, do thành bụng dày dính, tấm lưới

không được trải phẳng và che phủ toàn bộ vùng bẹn (theo cấu trúc giải phẫu), cố

định tăng cường lưới bằng khâu hoặc Protack vào các vị trí dây chằng Cooper, dải

chậu mu hoặc cơ ngang bụng. Điều quan trọng là tránh các khu vực có thể xảy ra

tổn thương mạch máu (tam giác Doom) hoặc thần kinh (tam giác đau)

Tiến hành tương tự đối với túi TVB bên đối diện

Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng

- Tiêu chuẩn đánh giá trước khi đóng bụng: Tấm lưới nhân tạo 3D được đặt

vào đúng vị trí, che phủ hoàn toàn vùng bẹn hai bên mà không bị co kéo hay gập

góc; phẫu trường khô, sạch, không có chảy máu.

- Sau khi kiểm tra đủ tiêu chuẩn, khí CO2 ở trong khoang trước phúc mạc

được xả hoàn toàn bằng cách xả van ở trocar rốn dưới sự quan sát trực tiếp bằng

camera qua màn hình, túi thoát vị được đặt ở phía sau của tấm lưới nhân tạo.

Trong quá trình xả khí CO2 cũng như đặt túi thoát vị sau tấm nhân tạo, chú ý đến

các góc nhằm tránh sự di chuyển cũng như sự gấp lại của lưới.

Hình 2. 9. Xả khí CO2 dưới quan sát của camera

(Nguồn: BN Vũ Công Ph., mã bệnh án 020328)

- Sau đó trocar 10mm ở rốn được lấy ra, lá trước bao cân cơ thẳng bụng được

khâu lại bằng chỉ Vicryl 2/0. Nếu trong quá trình phẫu thuật có làm thủng phúc mạc

thì dùng 1 dụng cụ phẫu tích đầu nhọn để mở phúc mạc ở rốn cho khí CO2 thoát ra,

sau đó tiến hành khâu phúc mạc lại bằng chỉ Vicryl 3/0.

- Khâu da ở các lỗ trocar bằng chỉ Ethilon 3/0.

- Băng vết thương. Kết thúc phẫu thuật.

2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D

ngoài phúc mạc.

- Tuổi: Chia thành các nhóm:

Từ 18 – < 40 tuổi

Từ 40 – < 60 tuổi

≥ 60 tuổi

Tuổi trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

- Giới tính: Nam/ nữ

- Nghề nghiệp:

+ Nông dân.

+ Công nhân.

+ Giáo viên, nhân viên văn phòng.

+ Cán bộ hưu trí, hết tuổi lao động.

+ Lao động tự do

- Bệnh nội khoa kết hợp

+ Các bệnh có liên quan tới bệnh nguyên và bệnh sinh của TVB: Phì đại

lành tính tiền liệt tuyến, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,…

+ Bệnh nội khoa kèm theo có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: Đái

tháo đường type II, tăng huyết áp,…

- Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

+ PTNS cắt ruột thừa

+ PTNS cắt túi mật

+ Mổ mở tầng trên ổ bụng

+ Mổ mở tầng dưới ổ bụng

+ Tiền sử phẫu thuật khác (ghi cụ thể)

- Phân loại sức khỏe theo bảng điểm ASA của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anaesthesiologists) [76]:

+ Loại I: Tình trạng sức khỏe tốt.

+ Loại II: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt

+ Loại III: Có một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN (đái tháo đường,

loét hành tá tràng, sỏi đường mật, sỏi thận….).

+ Loại IV: BN có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của BN (Phình ĐM,

bệnh van tim, nhồi máu cơ tim…).

+ Loại V: Tình trạng BN quá nặng, hấp hối không còn khả năng sống được

24 giờ dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật.

BMI =

Cân nặng( Kg) [Chiều cao( m)]2

- Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) tính theo công thức [77]:

+ BMI < 18,5: Gầy

+ BMI = 18,5 – < 25,0: Bình thường

+ BMI = 25,0 – < 30: Thừa cân

+ BMI ≥ 30: Béo phì

Lâm sàng

- Lý do vào viện

+ Khối phồng vùng bẹn.

+ Khối phồng và đau vùng bẹn.

Thời gian phát hiện bệnh (tháng): Tính từ khi BN phát hiện triệu chứng lần -

đầu tiên đến thời điểm vào viện để phẫu thuật.

Triệu chứng cơ năng -

+ Khối phồng vùng bẹn phải

+ Khối phồng vùng bẹn trái

+ Khối phồng vùng bẹn hai bên

+ Đau tức vùng bẹn phải

+ Đau tức vùng bẹn trái

+ Đau tức vùng bẹn hai bên

+ Triệu chứng khác (ghi cụ thể)

Cận lâm sàng

Chúng tôi sử dụng máy siêu âm khảo sát với đầu dò 7,5MHz (5 - 12 MHz) để đánh

giá tổn thương và phân loại TVB trước mổ

- Có phát hiện được túi thoát vị bên phải/ trái hoặc cả hai bên?

- Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu đã nêu ở phần tổng quan [78], [20]:

- Nội dung túi thoát vị

+ Không thấy

+ Ruột non

+ Mạc nối

+ Bàng quang

+ Tạng khác (ghi cụ thể)

Đặc điểm tổn thương trong mổ

+ Phát hiện túi thoát vị bên phải/ trái/ hai bên

+ Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu (đã nêu ở trên)

+ Phân loại TVB theo Nyhus đã nêu ở phần tổng quan (trang 16) [30], [31]:

+ Đánh giá nội dung túi thoát vị (từng bên)

Không có Ruột non

Mạc nối Bàng quang

Tạng khác (ghi cụ thể)

+ Đường kính túi thoát vị (cm): Khi bộc lộ rõ túi TV, dùng một thước vải vô

trùng đưa vào khoang trước phúc mạc để đo đường kính túi thoát vị. Kẹp chỉ bằng

dissector và đưa qua trocar 10 mm vào để đo kích thước ở chỗ rộng nhất của túi TV

(phải, trái), ghi nhận kết quả và chia thành các nhóm theo tác giả Kockerling F. [67]:

< 1,5 cm 1,5 - < 3 cm ≥ 3cm

Hình 2. 10. Đo đường kính túi thoát vị

(Nguồn: BN Cao Việt H., mã bệnh án 36578)

2.2.5.2. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2: Đánh giá kết quả PTNS đặt tấm lưới

nhân tạo 3D điều trị TVB 2 bên ở người lớn.

a. Kết quả trong mổ

Chúng tôi thực hiện quy trình phẫu thuật như đã nêu ở mục 2.2.4.4 và ghi nhận

các chỉ tiêu liên quan đến đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả khó khăn, thuận lợi theo

từng bước.

Các khó khăn trong mổ là những yếu tố gây cản trở quá trình phẫu thuật bao

gồm các yếu tố khách quan liên quan đến đặc điểm người bệnh như thành bụng dày,

dính do mổ cũ,… do thao tác kỹ thuật (lưới bị mắc lại, lưới không tự bung, lưới bị trôi

khỏi vị trí đặt, phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng,…) hoặc những tai

biến không mong muốn do phẫu thuật viên gây ra như thủng phúc mạc, tổn thương

mạch máu, thần kinh, tổn thương các tạng lân cận,…

Bước phẫu thuật được đánh giá là thuận lợi khi được thực hiện đúng theo quy

trình mà không gặp khó khăn hay tai biến gì.

- Kết quả bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc:

+ Số lượng trocar: 3 trocar/ 4 trocar

+ Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc

Bằng Optic Bằng CO2

Lóc tách bằng ngón tay Bằng bóng chuyên dụng

Phương pháp khác (ghi cụ thể)

+ Áp lực CO2 duy trì (tính theo mmHg)

+ Xác định các mốc giải phẫu khoang trước phúc mạc hai bên

Xương mu Thừng tinh

Bó mạch thượng vị dưới Dây chằng Cooper

Khoang phúc mạc thành bên

+ Kết quả: Khó khăn/ Thuận lợi

+ Cách xử trí khó khăn (nếu có)

- Kết quả bước 2: Phẫu tích bộc lộ túi thoát vị

+ Kết quả: Khó khăn/ Thuận lợi

+ Cách xử trí khó khăn (nếu có)

- Kết quả bước 3: Phẫu tích và xử lý túi thoát vị

Ghi nhận chỉ tiêu đặc điểm kỹ thuật theo từng bên phải/ trái

+ Lấy bỏ tổ chức mỡ tiền phúc mạc và lỗ cơ lược: Có/ không

+ Cách xử lý túi thoát vị:

Thắt và cắt ngang túi thoát vị

Đẩy túi thoát vị vào trong ổ bụng

+ Kết quả: Khó khăn/ Thuận lợi

+ Cách xử trí khó khăn (nếu có)

- Kết quả bước 4: Đặt và cố định tấm lưới nhân tạo

Ghi nhận chỉ tiêu đặc điểm kỹ thuật theo từng bên phải/ trái

+ Kích thước lưới: Chúng tôi sử dụng 2 loại lưới 3D với kích thước

Lưới nhỏ: 8,5 x 13,7 cm

Lưới to: 10,8 x 16 cm

+ Lưới che phủ được toàn bộ lỗ cơ lược: có/ không

+ Khoảng cách bờ dưới tấm lưới và lỗ thoát vị (cm)

+ Cố định lưới tăng cường: có/ không

+ Dung cụ cố định tăng cường (nếu có): Khâu/ protack/ keo sinh học

+ Kết quả: Khó khăn/ Thuận lợi

+ Cách xử trí khó khăn (nếu có)

- Kết quả bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng

+ Kết quả: Khó khăn/ Thuận lợi

+ Cách xử trí khó khăn (nếu có)

- Tổng số tai biến trong mổ: Là những sai sót về thao tác phẫu thuật ở các

bước gây ra những tổn thương không mong muốn ở tạng hoặc các tổ chức

lân cận. Cụ thể:

+ Tổn thương mạch máu (ĐM chậu ngoài, bó mạch thượng vị dưới,

ĐM bịt, nhánh mạch máu xương mu, bó mạch tinh): Khi đang phẫu tích thấy

máu chảy ra từ các nhánh mạch máu.

+ Tổn thương thần kinh (Các nhánh của thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị

và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi)

+ Tổn thương ống dẫn tinh

+ Tổn thương tạng: Thủng bàng quang (khi phẫu tích thấy nước tiểu

chảy ra trường mổ), tổn thương ruột, tổn thương mạc nối.

+ Thủng phúc mạc

- Thêm trocar: Có/ không. Lý do, vị trí vàloại trocar thêm.

- Chuyển phương pháp phẫu thuật:

Chuyển mổ mở hoặc phẫu thuật TAPP

Lý do chuyển phương pháp (nếu có)

- Thời gian đặt và cố định lưới (phút): Tính từ lúc đưa tấm lưới nhân tạo

vào trocar 10 ở rốn cho đến lúc xả hết khí CO2 ở khoang trước phúc mạc và

rút hết các trocar

- Tổng thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi hoàn

tất khâu da

b. Kết quả sớm: Được tính từ lúc phẫu thuật xong tới khi bệnh nhân ra viện

- Thời gian đau sau mổ: Được đánh giá dựa trên cảm giác đau (nhận xét của

bác sĩ điều trị) và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau của BN. Đánh giá mức độ đau

sau mổ theo thang điểm VAS tại các thời điểm ngày thứ nhất, thứ hai và thứ ba sau

mổ: Dựa vào cảm giác đau và mô tả đau của BN

Bảng 2. 2. Mức độ đau theo thang điểm VAS [79]

Mô tả Điểm Mức độ đau bằng lời

Đau rất nhẹ 1 – 2 Không đáng kể, không cần dùng thuốc giảm đau

Đau nhẹ 3 – 4 Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống

Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm không Đau vừa 5 – 6 gây nghiện

Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm gây Đau nhiều 7 – 8 nghiện

Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm Đau rất nhiều 9 – 10 gây nghiện

- Thời gian trung tiện: Được tính từ khi kết thúc cuộc mổ cho tới khi BN có

trung tiện (tính bằng giờ).

- Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (tính bằng ngày)

- Biến chứng sớm là biến chứng xảy ra trong thời gian BN nằm viện.

+ Bí tiểu: Là hiện tượng có nước tiểu trong bàng quang nhưng BN không

thể nào đái ra được, khám có cầu bàng quang; phải thông tiểu [80].

+ Nhiễm khuẩn vết mổ: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo

CDC (Center for Disease Control and Prevention) năm 1999 [81], chia làm 3 mức

độ nông, sâu và cơ quan:

 Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại

đường mổ và có ít nhất một trong những triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ vết mổ nông

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch được lấy vô trùng từ vết mổ;

 Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng: đau, sưng,

nóng đỏ và cần tách vết mổ.

 Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông.

 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ.

 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật: Xảy ra ở bất

kỳ nội tạng nào (ngoại trừ da, cân, cơ) đã được xử lý trong phẫu thuật.

+ Tụ máu vùng bìu: Vùng bìu bầm tím, sưng nề, mất nếp nhăn

+ Tụ dịch vùng bìu: Vùng bìu sưng nề, mất nếp nhăn nhưng không có

bầm tím.

+ Tê bì vùng đùi ngoài: Đánh giá theo cảm giác chủ quan của BN mô tả

và vẽ lại giới hạn vùng tê bì.

- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): Là thời gian từ khi BN kết thúc phẫu

thuật cho tới khi xuất viện.

- Đánh giá kết quả sớm: Dựa theo tiêu chuẩn của Sinha R. [82] gồm 4 mức:

+ Tốt: Không xuất hiện biến chứng sớm sau mổ.

+ Khá: Có biến chứng nhưng không cần phải can thiệp như: tê bì vùng đùi, tụ

máu, tụ dịch bìu tự hấp thu, điều trị nội khoa có hiệu quả.

+ Trung bình: Có biến chứng phải can thiệp nhưng không phải phẫu thuật lại

như: Bí tiểu phải đặt thông tiểu, tụ máu hoặc tụ thanh dịch vùng bìu phải chọc hút,

nhiễm khuẩn vết mổ nông phải tách vết mổ.

+ Kém: Phải can thiệp phẫu thuật lại* hoặc tử vong trong quá trình nằm viện.

*Các biến chứng cần phải can thiệp phẫu thuật lại như: Chảy máu trong ổ

bụng hoặc khoang trước phúc mạc (Phải mổ lại cầm máu), áp xe dư (Mổ lại làm

sạch, dẫn lưu ổ áp xe),…

c. Kết quả xa: Được tính từ khi BN ra viện tới thời điểm kết thúc nghiên cứu

Để đánh giá kết quả xa của PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới

nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên trong nghiên cứu, chúng tôi lập kế hoạch theo dõi,

tái khám BN vào các thời điểm sau mổ 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm và thời điểm

kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2020).

+ Đối những BN đến viện khám lại: Chúng tôi tiến hành đánh giá các triệu

chứng lâm sàng (tình trạng vết mổ, tình trạng đau, khám lâm sàng vùng bẹn bìu,

khác triệu chứng lâm sàng khác nếu có), siêu âm vùng bẹn bìu hai bên đánh giá vị

trí lưới, có tái phát hay không,…

+ Đối với những BN không có điều kiện tái khám: Chúng tôi gọi điện thoại

(phỏng vấn theo bộ câu hỏi ở phiếu theo dõi được thiết kế sẵn) hoặc liên hệ theo địa

chỉ đã ghi lại để thu thập thông tin, yêu cầu BN chụp ảnh vết mổ, kết quả siêu âm

(nếu có làm tại cơ sở y tế địa phương) gửi qua email Khi khám trực tiếp hoặc phỏng

vấn BN qua điện thoại, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên các

chỉ tiêu của nghiên cứu này (phụ lục)

Các chỉ tiêu nghiên cứu được ghi nhận

- Tỷ lệ BN theo dõi xa

- Tỷ lệ BN mất liên lạc (Không liên lạc được với số điện thoại của BN và gia

đình ghi trong bệnh án gốc)

- Thời gian theo dõi trung bình: Tính từ lúc BN ra viện tới thời điểm khám

kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2020)

- Biến chứng xa:

+ Đau vùng bẹn: BN có cảm giác khó chịu, đau rát vùng bẹn dưới 3

tháng sau mổ.

+ Đau mạn tính vùng bẹn bìu: BN có cảm giác khó chịu hoặc đau rát

vùng bẹn bìu kéo dài trên 3 tháng sau mổ [83], [84].

+ Đau thừng tinh và tinh hoàn: BN thấy đau dọc từ bẹn xuống tinh hoàn

theo đường đi của thừng tinh.

+ Tấm lưới di chuyển khỏi vị trí đặt: Đánh giá dựa vào kết quả siêu âm

tại các thời điểm tái khám với hình ảnh tấm lưới bị cuộn lại hoặc di chuyển khỏi vị

trí ban đầu, không che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược.

+ Nhiễm khuẩn mảnh ghép là nhiễm khuẩn sâu, hiếm gặp, thường xảy ra

muộn nhiều tháng hoặc một năm sau phẫu thuật [42].

+ Thoát vị vết mổ: Xảy ra do lớp cân cơ thành bụng tại vết mổ cũ bị hở,

khi đó tạng trong ổ bụng chui qua hoặc nằm ngay dưới lớp da.

+ Tràn dịch màng tinh hoàn: là hiện tượng ứ nước trong bao tinh hoàn

bên trong bìu. Biểu hiện: bìu to dần lên, da căng bóng nhưng hai tinh hoàn không sa

xuống; nghiệm pháp kẹp da bìu âm tính; soi đèn pin vào bìu ánh sáng có thể xuyên

qua dễ dàng [80].

+ Teo tinh hoàn: Tinh hoàn teo nhỏ hơn bên đối diện.

- Tái phát: Sau mổ lần này BN xuất hiện TVB tái phát cùng bên, cần xác định

thời gian tái phát (tháng), đã mổ lại ở cơ sở nào chưa?

- Đánh giá kết quả xa: Dựa theo tiêu chuẩn của Sinha R. [82] gồm 4 mức:

+ Tốt: Không có biến chứng, không tái phát.

+ Khá: Tràn dịch màng tinh hoàn tự hấp thu hoặc chọc hút không thấy dịch

tái lập.

+ Trung bình: Đau mạn tính vùng bẹn bìu, đau thừng tinh và tinh hoàn đáp

ứng tốt với điều trị nội khoa (cường độ đau giảm dần và hết) trong vòng 1 năm.

+ Kém: Tái phát; đau mạn tính vùng bẹn bìu, đau thừng tinh và tinh hoàn

kéo dài trên 1 năm, không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc cần phải can thiệp

phẫu thuật; teo tinh hoàn.

2.2.6. Xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lí bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.

- Sử dụng các thuật toán:

+ Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch

chuẩn (X ± SD). So sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng test t-student.

+ Các biến định tính thứ tự và rời rạc trình bày dưới dạng tỷ lệ %. So sánh

kết quả các biến định tính bằng kiểm định khi bình phương (χ2).

+ So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn bằng phép kiểm

Independent Samples T-test.

+ Sự khác biệt giữa các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Loại trừ các sai số do chủ quan: hai người thu thập thông tin một cách độc

lập, nhập số liệu độc lập. Sau đó đối chiếu lại thông tin.

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu của đề tài

- PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị TVB hai bên đã

được Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Thanh Nhàn thông qua và

triển khai từ năm 2016, đảm bảo tính an toàn, khả thi của phương pháp.

- Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương luận án tiến sĩ – Trường Đại

học Y Dược Hải Phòng thông qua, đảm bảo tính khoa học và khả thi.

- Những can thiệp được thông báo rõ cho BN để họ tự nguyện tham gia

nghiên cứu. Những BN không đồng ý tham gia không bị phân biệt đối xử.

- Số liệu thu thập có tính chính xác, khách quan, trung thực.

- Mọi thông tin của BN đều được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích

nghiên cứu.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân (10 hồi cứu, 50 tiến cứu) thoát vị bẹn hai bên

(tổng số 120 túi thoát vị) được điều trị bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm

lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ tháng 01/2017 đến hết

tháng 11/2020, chúng tôi rút ra một số kết quả sau:

3.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D

ngoài phúc mạc

3.1.1. Đặc điểm chung

3.1.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Tuổi

Số bệnh nhân Nhóm tuổi Tỷ lệ % (n = 60)

21 35,0 18 - < 40

56,7

13 21,7 40 - < 60

26 43,3 ≥ 60

51,0 ± 19,0 Tuổi trung bình,

(18 - 84 tuổi) (Nhỏ nhất, lớn nhất)

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của BN là 51,0 ± 19,0 tuổi. Đa số trong nhóm dưới 60 tuổi

chiếm 56,7%.

3.1.1.2. Giới tính

100% bệnh nhân là nam.

3.1.1.3. Nghề nghiệp

Bảng 3.2. Nghề nghiệp

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nghề nghiệp (n = 60)

Hưu trí 22 36,7

Lao động tự do 22 36,7

Công nhân 6 10,0

Nông dân 1 1,7

Sinh viên 5 8,3

Nhân viên văn phòng 4 6,7

Tổng 60 100

Nhận xét: Nhóm BN hưu trí và lao động tự do chiếm tỷ lệ cao 36,7% và 36,7%

3.1.1.4. Bệnh nội khoa kết hợp

Bảng 3.3. Bệnh nội khoa kết hợp

Số bệnh nhân Bệnh nội khoa kết hợp Tỷ lệ % (n = 60)

Tăng huyết áp 7 11,7

Đái tháo đường 2 3,3

Phì đại tiền liệt tuyến 8 13,3

Tổng 17 28,3

Nhận xét: 17/60 bệnh nhân (28,3%) có bệnh nội khoa kết hợp. Trong đó phì đại

tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%.

3.1.1.5. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

Số bệnh nhân Tiền sử phẫu thuật vùng bụng Tỷ lệ % (n = 60)

PTNS cắt ruột thừa 3,3 2

PTNS cắt túi mật 1,7 1

Mổ mở cắt ruột thừa 1,7 1

Tổng 6,7 4

Nhận xét:

- 4/60 bệnh nhân (6,7%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, trong đó PTNS cắt

ruột thừa chiếm 3,3%

3.1.1.6. Phân loại sức khỏe theo ASA

Biểu đồ 3.1. Phân loại sức khỏe theo ASA

Nhận xét:

- Số BN có phân loại sức khỏe theo ASA loại II chiếm đa số với 53,3%

3.1.1.7. Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Bảng 3.5. Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Số bệnh nhân Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI) Tỷ lệ % (n = 60)

Gầy 6 10,0

Bình thường 47 78,3

Thừa cân 7 11,7

BMI trung bình, 21,6 ± 2,4

(Nhỏ nhất, lớn nhất) (17,0 – 27,6 kg/m2)

Nhận xét:

- Chỉ số BMI trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 21,6 ± 2,4 kg/m2. Đa số

BN thuộc nhóm phân loại BMI bình thường, chiếm 78,3%

3.1.2. Đặc điểm bệnh lý

3.1.2.1. Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.6. Thời gian phát hiện bệnh

Số bệnh nhân Thời gian phát hiện bệnh (tháng) Tỷ lệ % (n = 60)

< 12 44 73,3

12 – < 36 5 8,3

≥ 36 11 18,4

Thời gian phát hiện bệnh trung bình, 11,02 ± 6,28

(Nhỏ nhất, lớn nhất) (1 – 84 tháng)

Nhận xét:

- Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 11,02 ± 6,28 tháng. 73,3% BN có thời

gian phát hiện bệnh < 12 tháng.

3.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng

Số bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ % (n = 60)

Khối phồng vùng bẹn 2 bên 36 60,0

Đau tức vùng bẹn 2 bên 18 30,0

Khối phồng kèm đau tức vùng bẹn 2 bên 6 10,0

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân khám thấy khối phồng vùng bẹn 2 bên, chiếm 60,0%

- 6 bệnh nhân (10,0%) xuất hiện khối phồng kèm đau tức vùng bẹn 2 bên

3.1.2.3. Siêu âm vùng bẹn trước mổ

Bảng 3.8. Phân loại thoát vị bẹn từng bên theo siêu âm trước mổ

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

Phân loại thoát vị bẹn (n = 60) (n = 60)

theo siêu âm n Tỷ lệ n Tỷ lệ %

40 66,7 36 60,0 Trực tiếp

20 33,3 24 40,0 Gián tiếp

60 100 60 100 Tổng

Nhận xét:

- Tất cả các BN đều phát hiện được túi thoát vị bẹn hai bên qua siêu âm

- Phân loại theo siêu âm trước mổ: Ở cả bên phải và bên trái, thoát vị trực tiếp

điều chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 60%

Bảng 3.9. Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên theo siêu âm trước mổ

Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên Tổng số túi thoát vị Tỷ lệ % theo siêu âm trước mổ (n = 120)

Trực tiếp 63,3 76

Gián tiếp 36,7 44

Tổng 100 120

Nhận xét: Tính trên tổng số túi thoát vị, kết quả siêu âm trước mổ thoát vị bẹn trực

tiếp chiếm đa số với 63,3%

Bảng 3.10. Đánh giá tạng thoát vị từng bên theo siêu âm trước mổ

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

Tạng thoát vị theo (n = 60) (n = 60)

siêu âm trước mổ Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n

1 1,7 0 0 Không có

40 66,7 47 78,3 Ruột non

10 16,7 6 10,6 Mạc nối

9 15,0 7 11,7 Ruột non và mạc nối

60 100 60 100 Tổng

Nhận xét:

- Siêu âm túi thoát vị ở bên phải và bên trái, tạng thoát vị là ruột non chiếm đa

số với lần lượt 66,7% và 78,3%

Bảng 3.11. Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên theo siêu âm trước mổ

Tạng thoát vị theo Tổng số túi thoát vị Tỷ lệ % siêu âm trước mổ (n = 120)

Không thấy 1 0,8

Ruột non 87 72,5

Mạc nối 16 13,3

Ruột non và mạc nối 16 13,3

Tổng 120 100

Nhận xét: Tính trên tổng số túi thoát vị, kết quả siêu âm trước mổ: tạng thoát vị đa

phần là ruột non, chiếm 72,5%. 1 trường hợp (0,8%) không thấy tạng thoát vị.

3.1.2.4. Đặc điểm tổn thương trong mổ

Bảng 3.12. Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu trong mổ

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

Phân loại TVB theo vị trí (n = 60) (n = 60)

giải phẫu trong mổ n Tỷ lệ n Tỷ lệ %

40 66,7 36 60,0 Trực tiếp

20 33,3 24 40,0 Gián tiếp

60 100 60 100 Tổng

Nhận xét:

- Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu trong mổ

+ Bên phải: Thoát vị trực tiếp chiếm 66,7%, thoái vị gián tiếp 33,3%

+ Bên trái: Thoát vị trực tiếp chiếm 60,0%, thoái vị gián tiếp 40,0 %

Bảng 3.13. Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên trong mổ

Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên Tổng số túi thoát vị Tỷ lệ % (n = 120) trong mổ

Trực tiếp 76 63,3

Gián tiếp 44 36,7

Tổng 120 100

Nhận xét: Tính trên tổng 120 túi thoát vị, nhận định trong mổ thấy thoát vị trực tiếp

chiếm đa số với 63,3%

- Trong mổ không ghi nhận túi thoát vị nào có tạng chui vào.

Bảng 3.14. Tương quan thoát vị bẹn hai bên trên một bệnh nhân

Tương quan TVB hai bên Số bệnh nhân Tỷ lệ % trên một bệnh nhân (n = 60)

36 60,0 Cả 2 bên cùng TV trực tiếp

20 33,3 Cả 2 bên cùng TV gián tiếp

4 6,7 1 bên trực tiếp, 1 bên gián tiếp

60 100 Tổng

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thoát vị bẹn 2 bên cùng là trực tiếp, chiếm 60%

4 bệnh nhân (6,7%) có phân loại TVB 2 bên khác nhau

Bảng 3.15. Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus trong mổ

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

Phân loại TVB theo (n = 60) (n = 60)

Nyhus trong mổ n Tỷ lệ n Tỷ lệ %

I 3 5,0 1 1,7

II 13 21,7 19 31,7

IIIA 40 66,7 36 60,0

IIIB 4 6,7 4 6,7

Tổng 60 100 60 100

Nhận xét:

- Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus trong mổ: Ở cả bên phải và bên trái, thoát

vị bẹn Nyhus IIIA chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 60,0%

Bảng 3.16. Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus cả hai bên trong mổ

Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus Tổng số túi thoát vị Tỷ lệ % cả hai bên trong mổ (n = 120)

I 4 3,3

II 32 26,7

IIIA 76 63,3

IIIB 8 6,7

Tổng 120 100

Nhận xét: Tính trên tổng 120 túi thoát vị, nhận định trong mổ thấy thoát vị Nyhus

IIIA chiếm đa số với 63,3%

Bảng 3.17. Đường kính túi thoát vị trong mổ

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

(n = 60) (n = 60) Đường kính túi thoát vị

n Tỷ lệ n Tỷ lệ %

< 1,5 cm 10 16,7 6 10,0

1,5 - < 3 cm 45 75,0 47 78,3

≥ 3 cm 5 8,3 7 11,7

Đường kính trung bình 2,08 ± 0,56 cm 2,24 ± 0,52 cm

(Nhỏ nhất – lớn nhất) (1,1 – 3,2 cm) (1,2 – 3,5 cm)

p > 0,05

Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV bên phải là 2,08 ± 0,56 cm, bên trái là

2,24 ± 0,52 cm. Không có sự khác biệt về đường kính của túi TV 2 bên (p > 0,05)

Đường kính túi TV từ 1,5 - < 3cm chiếm đa số với tỷ lê 75% (bên phải) và

78,3% (bên trái).

Bảng 3.18. Phân loại đường kính túi thoát vị cả hai bên trong mổ

Tổng số túi thoát vị Đường kính túi thoát vị Tỷ lệ % (n = 120)

< 1,5 cm 16 13,3

1,5 - < 3 cm 92 76,7

≥ 3 cm 12 10

Tổng 120 100

Nhận xét: 92 túi thoát vị (76,7%) có đường kính từ 1,5 - < 3 cm

Bảng 3.19. Đường kính túi thoát theo phân loại vị trí giải phẫu

Đường kính túi thoát vị (cm) Phân loại túi thoát vị Số lượng

theo vị trí giải phẫu túi TV Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất

Thoát vị trực tiếp 76 1,1 2,10 ± 0,51 3,3

Thoát vị gián tiếp 44 1,1 2,26 ± 0,59 3,5

p > 0,05

Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV trực tiếp là 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp là

2,26 ± 0,59 cm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.20. Đường kính túi thoát theo phân loại Nyhus

Đường kính túi thoát vị (cm) Phân loại túi thoát vị Số lượng

theo phân loại Nyhus túi TV Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất

I 4 1,1 1,23 ± 0,13 1,4

II 32 1,8 2,15 ± 0,31 2,9

IIIA 76 1,1 2,10 ± 0,51 3,3

IIIB 8 3,0 3,20 ± 0,18 3,5

p < 0,01

Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV Nyhus I là nhỏ nhất (1,23 ± 0,13 cm),

Nyhus IIIB là lớn nhất (3,20 ± 0,18 cm). Có sự khác biệt về đường kính túi thoát vị

giữa các nhóm TV phân loại Nyhus (p < 0,01)

3.2. Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên

3.2.1. Kết quả trong mổ

3.2.1.1. Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc

Bảng 3.21. Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc

Phương pháp phẫu tích Số bệnh nhân Tỷ lệ % khoang trước phúc mạc (n = 60)

Lóc tách bằng ngón tay và khí CO2 55 91,7%

Bằng bóng chuyên dụng 2 3,3%

Kết hợp lóc tách bằng ngón tay, 3 5,0% khí CO2 và móc điện

Nhận xét:

- Đa số trường hợp chúng tôi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng ngón

tay và khí CO2, chiếm 91,7%.

Bảng 3.22. Kết quả bước 1

Số BN Xử lý khó khăn Kết quả bước 1 Tỷ lệ % (n = 60) (Nếu có)

Thuận lợi 51 85,0

Thành bụng dính Gỡ dính 1 1,7

Thành bụng dày 2 3,3 Phẫu tích bằng bóng

Khó khăn Thủng phúc mạc 4 6,7 Kẹp Clip lỗ thủng

Dính và thủng Gỡ dính, kẹp clip lỗ 2 3,3 phúc mạc thủng

Nhận xét: 85% BN được thực hiện bước 1 thuận lợi. 15,0% có khó khăn, trong đó

6,7% thủng phúc mạc đơn thuần.

3.2.1.2. Bước 2: Bộc lộ túi thoát vị

Bảng 3.23. Kết quả bước 2

Số BN Xử lý khó khăn Kết quả bước 2 Tỷ lệ % (n = 60) (nếu có)

Thuận lợi 56 93,3

Chảy máu nhánh ĐM 2 3,3 Đốt điện cầm máu thượng vị dưới

Khó Gỡ dính 1 Thành bụng dính 1,7 khăn bằng móc điện

Tiến hành phẫu tích

1 Thủng phúc mạc 1,7 bình thường, sau dùng

kim Veress để xả khí

Nhận xét: 93,3% BN được thực hiện bước 2 thuận lợi, 6,7% có khó khăn do chảy

máu nhánh ĐM thượng vị dưới, thành bụng dính hoặc thủng phúc mạc.

3.2.1.3. Bước 3: Phẫu tích và xử lý túi thoát vị

Bảng 3.24. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị từng bên

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

Phẫu tích và xử lý túi (n = 60) (n = 60)

thoát vị n Tỷ lệ n Tỷ lệ %

Đẩy túi thoát vị vào ổ bụng 40 66,7 36 60,0

Thắt và cắt túi thoát vị 20 33,3 24 40,0

Tổng 60 100 60 100

Nhận xét: Tỷ lệ đẩy túi thoát vị vào ổ bụng chiếm tỷ lệ 66,7% túi TVB phải và 60%

túi TVB trái.

Bảng 3.25. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị hai bên

Tổng số túi thoát vị Phẫu tích và xử lý túi thoát vị Tỷ lệ % (n = 120)

Đẩy túi thoát vị vào ổ bụng 76 63,3

Thắt và cắt túi thoát vị 44 36,7

Tổng 120 100

Nhận xét:

- 76 túi thoát vị bẹn trực tiếp (63,3%) được đẩy vào trong ổ bụng

- 44 túi thoát vị gián tiếp (36,7%) được thắt và cắt tại cổ túi thoát vị

Bảng 3.26. Kết quả bước 3

Số BN Xử lý khó khăn Kết quả bước 3 Tỷ lệ % (n = 60) (nếu có)

Thuận lợi 58 96,6

Tổn thương đứt ĐM Thêm 1 trocar 10 mm hỗ 1 1,7 thượng vị dưới bên phải trợ kep clip cầm máu Khó

khăn Tổn thương bó mạch 1 1,7 Đốt điện cầm máu thừng tinh phải

Nhận xét: 96,6% BN được thực hiện bước 3 thuận lợi. 3,4% có khó khăn đều nằm

ở bên phải, bao gồm tổn thương ĐM thượng vị dưới và tổn thương bó mạch thừng

tinh phải.

3.2.1.4. Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo

Bảng 3.27. Loại lưới nhận tạo 3D sử dụng trong mổ

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

Loại lưới nhân tạo 3D (n = 60) (n = 60)

sử dụng trong mổ n Tỷ lệ n Tỷ lệ %

Lưới nhỏ 48 80,0 48 80,0 8,5 x 13,7 cm

Lưới to 12 20,0 12 20,0 10,8 x 16 cm

Tổng 60 100 60 100

Nhận xét: Tất cả BN đươc phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một tấm lưới nhân tạo

3D để che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược. Đa số trường hợp (80,0%) sử dụng tấm loại

nhỏ 8,5 x 13,7 cm

Bảng 3.28. Loại lưới 3D sử dụng theo đường kính túi thoát vị

Đường kính túi thoát vị (cm) Số lượng Loại lưới 3D sử dụng túi TV Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất

Lưới nhỏ 96 1,1 3,0 2,03 ± 0,46

Lưới to 24 1,2 3,5 2,66 ± 0,57

p < 0,01

Nhận xét: Loại lưới to được sử dụng đối với những túi thoát vị có đường kính trung

bình 2,66 ± 0,57 cm, trong khi đó lưới nhỏ được sử dụng với túi thoát vị có đường

kính 2,03 ± 0,46 cm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

Bảng 3.29. Loại lưới 3D sử dụng theo phân loại Nyhus

Loại lưới 3D Loại lưới 3D sử dụng Tổng Lưới nhỏ Lưới to

4 0 4 I

100% 0% 100% (n = 4)

30 2 32 II

93,75% 6,25% 100% (n = 32)

62 14 76 IIIA

81,58% 18,42% 100% (n = 76)

0 8 8 IIIB

0% 100% 100% (n = 8)

Nhận xét: Đối với phân loại Nyhus I, II, IIIA chủ yếu sử dụng lưới 3D kích

thước nhỏ với tỷ lệ lần lượt 100%, 93,75% và 81,58%

100% túi thoát vị Nyhus IIIB được sử dụng lưới 3D loại to

Bảng 3.30. Cố định tăng cường lưới

Túi thoát vị bên phải Túi thoát vị bên trái

(n = 60) (n = 60) Cố định tăng cường lưới

n Tỷ lệ Tỷ lệ % n

Không cố định tăng cường 59 98,3 60 100

Khâu tăng cường 1 1,7 0 0

Tổng 60 100 60 100

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp (98,3%) chúng tôi không cần cố định lưới

1 BN (1,7%) phải khâu căng cường lưới qua nội soi bằng chỉ Vicyl 3/0 sau khi đặt.

Bảng 3.31. Kết quả bước 4

Số BN Xử lý khó khăn Kết quả bước 4 Tỷ lệ % (n = 60) (Nếu có)

Thuận lợi 92 86,7

Cuộn chặt lại lưới quấn Lưới bị mắc vào 5 8,3 quanh dissector để đưa trocar 10 mm qua trocar 10 mm Khó khăn Phẫu tích khoang Dùng móc điện gỡ dính

3 trước phúc mạc không 5,0 mở rộng khoang trước

đủ rộng phúc mạc để đặt vừa lưới

Nhận xét: 86,7% BN được thực hiện bước 4 thuận lợi. 13,3% có khó khăn do lưới

bị mắc vào trocar 10mm hoặc phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng.

3.2.1.5. Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng

Kết quả bước 5: 100% thuận lợi, không có khó khăn gì.

3.2.1.6. Tổng số tai biến trong mổ

Bảng 3.32. Tổng số tai biến trong mổ

Số BN Tai biến trong mổ Tỷ lệ % (n = 60)

Thủng phúc mạc 5 8,3

Chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 1 1,7

Thủng phúc mạc và chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 1 1,7

Thủng phúc mạc và đứt ĐM thượng vị dưới 1 1,7

Tổn thương bó mạch thừng tinh 1 1,7

Tổng 9 15,0

Nhận xét: Tổng số tai biến theo các bước ghi nhận là 9 trường hợp (15,0%), chủ

yếu là thủng phúc mạc đơn thuần (8,3%)

3.2.1.7. Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật

1 trường hợp (1,7%) thêm trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến

Không trường hợp nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật

3.2.1.8. Thời gian đặt – cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật

Bảng 3.33. Thời gian cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật (n = 60)

Ngắn nhất Trung bình Dài nhất

Thời gian đặt và cố định lưới (phút) 15 21,1 ± 4,1 40

Tổng thời gian phẫu thuật (phút) 60 74,9 ± 10,4 100

Nhận xét: Thời gian đặt và cố định lưới trung bình là 21,1 ± 4,1 phút

Tổng thời gian phẫu thuật trung bình là 74,9 ± 10,4 phút

3.2.2. Kết quả sớm

3.2.2.1. Thời gian và tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS

Bảng 3.34. Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS

Mức độ đau Đau rất Đau Đau Đau Điểm VAS

nhẹ nhẹ vừa nhiều trung bình Ngày sau mổ

Số BN 0 7 50 3 Ngày thứ (n = 60) 5,1 ± 0,6 nhất Tỷ lệ % 0% 11,7% 83,3% 5,0%

Số BN 7 50 3 0 Ngày thứ (n = 60) 3,0 ± 0,7 hai Tỷ lệ % 11,7% 83,3% 5,0% 0%

Số BN 1 57 2 0 Ngày thứ (n = 60) 0,9 ± 0,9 ba Tỷ lệ % 95,0% 3,3% 1,7% 0%

Nhận xét: Thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày. Mức độ đau theo thang

điểm VAS giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3

3.2.2.2. Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ

Bảng 3.35. Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (n = 60)

Ngắn nhất Trung bình Dài nhất

1 Trung tiện sau mổ (ngày) 1,1 ± 0,2 2

Thời gian trở lại sinh hoạt bình 1 1,8 ± 0,5 4 thường sau mổ (ngày)

Nhận xét:

- Thời gian trung tiện trở lại trung bình là 1,1 ± 0,2 ngày

- Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ trung bình là 1,8 ± 0,5 ngày.

3.2.2.3. Biến chứng sớm

Bảng 3.36. Biến chứng sớm

Số bệnh nhân Biến chứng sớm Tỷ lệ % (n = 60)

Tụ máu vùng bẹn bìu 3 5,0%

Nhiễm khuẩn vết mổ 1 1,7%

Tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7%

Bí tiểu và tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7%

Tổng 6 10,0%

Nhận xét:

- Biến chứng sớm gặp ở 6/ 60 bệnh nhân (10,0%)

- Trong đó tụ máu vùng bẹn bìu chiếm đa số với 5,0%

3.2.2.4. Thời gian nằm viện sau mổ

Bảng 3.37. Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)

p Biến chứng sớm

Ngắn nhất Trung bình Dài nhất

6 7,33 ± 1,03 9 Có biến chứng

< 0,01

3 3,59 ± 0,63 5 Không biến chứng

3 3,97 ± 1,31 9 Chung cả 2 nhóm

Nhận xét:

- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,97 ± 1,31 ngày, ngắn nhất là 3,

dài nhất là 9 ngày

- Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có biến chứng (7,33 ± 1,03 ngày) dài

hơn nhóm không biến chứng (3,59 ± 0,63 ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,01

3.2.2.5. Đánh giá kết quả sớm

Bảng 3.38. Đánh giá kết quả sớm

Số bệnh nhân Đánh giá kết quả sớm Tỷ lệ % (n = 60)

Tốt 54 90,0

Khá 5 8,3

Trung bình 1 1,7

Kém 0 0

Nhận xét:

- Kết quả sớm của BN đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0%.

3.2.3. Kết quả xa

3.2.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi sau mổ

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi xa

Nhận xét:

- 57/ 60 BN (95,0%) được theo dõi xa và khám lại.

- 3 bệnh nhân (5,0%) mất liên lạc.

3.2.3.2. Kết quả khám lại tại các thời điểm

Bảng 3.39. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng đến 2 năm

Biến chứng (n/ tỷ lệ %) Thời điểm Số BN Tái phát

Đau mạn tính Đau thừng tinh khám lại khám lại (n/ tỷ lệ %)

vùng bẹn và tinh hoàn

1 tháng 57 1 (1,8%) 0 0

6 tháng 49 0 0 0

1 năm 40 0 0 0

2 năm 27 0 0 0

Nhận xét:

- Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 21,8 ± 12,6 tháng. Ngắn nhất là 1

tháng, dài nhất là 47 tháng.

- Tại thời điểm 1 tháng sau mổ, phát hiện 1 BN (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn

3.2.3.3. Đánh giá kết quả sau 1 tháng

Bảng 3.40. Đánh giá kết quả sau 1 tháng

Số bệnh nhân Đánh giá kết quả sau 1 tháng Tỷ lệ % (n = 57)

Tốt 56 98,2%

Khá 1 1,8%

Trung bình 0 0%

Kém 0 0%

Nhận xét:

Khám lại sau 1 tháng có 57 BN và được đánh giá với kết quả như sau:

- Tốt có 56 BN (98,2%); khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0%

3.2.3.4. Đánh giá kết quả sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm

Khám lại sau 6 tháng có 49 BN, kết quả 100% tốt.

Khám lại sau 1 năm có 40 BN, kết quả 100% tốt.

Khám lại sau 2 năm có 27 BN, kết quả 100% tốt.

3.2.3.5. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Bảng 3.41. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Số bệnh nhân Đánh giá kết quả xa Tỷ lệ % (n = 57)

Tốt 56 98,2%

Khá 1 1,8

Trung bình 0 0%

Kém 0 0%

Nhận xét: Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/ 2020) có tổng

số 57 BN được khám lại. Ghi nhận 1 trường hợp biến chứng đau mạn tính vùng bẹn

bìu, không có bệnh nhân nào tái phát. Đánh giá kết quả xa: Tốt có 56 BN (98,2%);

khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0%.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D

ngoài phúc mạc

4.1.1. Đặc điểm chung

4.1.1.1. Tuổi, giới

Kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của BN là 51,0 ± 19,0 tuổi, nhỏ nhất

là 18, lớn nhất là 84 tuổi. Tuổi trung bình của BN TVB hai bên trong nghiên cứu

của Aloysius U.S. [85], Juan M.S.G [68], Markus Gass [2] và Lau H. [64] lần lượt

là 56,21 ± 15,26 tuổi, 43 tuổi, 54,6 tuổi và 67 ± 10 tuổi. Đa số BN trong nhóm dưới

60 tuổi chiếm 56,7%. Tác giả Kalpesh H. Patel thấy BN có tuổi dao động từ 21 –

70, trong đó nhóm từ 41 – 50 tuổi chiếm đa số với 31,67%, nhóm 51 – 60 tuổi

chiếm 21,67% [14]. Chúng tôi có cùng nhận định: Phần lớn BN thuộc nhóm tuổi lao

động chính trong xã hội, vì vậy việc thực hiện PTNS sửa chữa TVB hai bên cùng

một thì giúp cho BN tránh được 2 cuộc phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, quay

trở lại với cuộc sống và lao động sớm hơn được cho là yếu tố quan trọng và được

các BN quan tâm [14]. Ngoài ra nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 43,3%.

Đa phần các nghiên cứu đều thấy rằng tỷ lệ mắc TVB hai bên ở nam cao hơn

nữ. Tất cả BN của chúng tôi đều là nam giới. Tương tự các nghiên cứu khác ghi

nhận tỷ lệ nam mắc TVB hai bên từ 96,3 – 100% [2], [64], [14]. Nghiên cứu của

Aloysius U.S. và cs với 308 BN thoát vị bẹn hai bên, trong đó có 302 BN (98,1%)

là nam và 6 BN nữ (1,9%) [85]

Các tác giả giải thích có sự chênh lệch về giới tính do theo cấu trúc giải phẫu,

ở nam giới ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ

phôi thai, tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau

khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh, là điểm yếu dễ gây thoát vị.

Mặt khác nam giới thường có nhiều nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng hơn như lao

động nặng, u xơ tiền liệt tuyến và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,… [2], [64], [14].

4.1.1.2. Nghề nghiệp

Theo kết quả bảng 3.2, đa phần BN thuộc nhóm hưu trí và lao động tự do với

tỷ lệ 36,7% và 36,7%. BN là sinh viên, nhân viên văn phòng mắc bệnh với tỷ lệ

thấp 8,3% và 6,7%. Kết quả tương tự nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng với

nhóm BN hưu trí chiếm 47,8%, 38,8% BN là nông dân [4]. Nghiên cứu của

Aloysius và cs [85] thấy trong các trường hợp TVB hai bên, có 138 BN (44,8%) là

nông dân, nghệ nhân 74 BN (24,0%), nghề khác 96 BN (31,2%). Các tác giả cho

rằng những công việc nặng nhọc, gắng sức gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên

làm tăng nguy cơ TVB hai bên [85], [4]. Mặc dù vậy, kết quả của chúng tôi thấy sự

liên quan là không thực sự rõ ràng, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên việc

đánh giá chưa đầy đủ.

4.1.1.3. Bệnh nội khoa kết hợp

Theo các nghiên cứu, TVB mắc phải, đặc biệt là TVB hai bên hay gặp ở

những người trưởng thành và người già do tổ chức thành bụng (cân, cơ, PM) bị biến

đổi, suy yếu, mô bị lão hóa, thay đổi tổ chức liên kết trở nên lỏng lẻo, đàn hồi kém

dẫn đến thành bụng ở vùng bẹn bị suy yếu, dễ gây ra TVB. Bên cạnh đó, các bệnh

lý nội khoa kết hợp có thể vừa là yếu tố nguy cơ gây TVB do làm tăng áp lực

thường xuyên trong ổ bụng (xơ gan cổ trướng; ho, khó thở kéo dài trong viêm phế

quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; tắc nghẽn đường niệu do phì đại lành tính

tuyến tiền liệt, táo bón,…) cũng có thể gây ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị PTNS và

kết quả phẫu thuật (Tăng huyết áp, đái tháo đường,…) [4], [60]

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 17/60 BN (28,3%) có bệnh nội khoa kết

hợp. Trong đó phì đại tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%; tăng huyết áp 11,7%,

đái tháo đường 3,3%.

Kết quả tương tự tác giả Trịnh Văn Thảo [60] 23,4% có bệnh nội khoa và các

yếu tố nguy cơ kết hợp bao gồm 9,1% phì đại tiền liệt tuyến chưa được điều trị;

5,2% ho do viêm phế quản mạn tính; 3,9% tăng huyết áp; 1,3% táo bón kéo dài;

1,3% béo phì; 2,6% thiếu máu cơ tim. Phan Đình Tuấn Dũng thấy 28,3% có tình

trạng táo bón kéo dài, 4,5% phì đại lành tính tuyến tiền liệt, bệnh lý về hô hấp 3%,

tăng huyết áp 4,5% [4]. Al-Shemy và cs thấy rằng phần lớn BN là nông dân và mắc

bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và hút thuốc lá lần

lượt là 22,5%, 12,5% và 37,5% bệnh nhân [33].

Nghiên cứu của Aloysius và cs [85] thấy 59 BN (19,2%) thoát vị hai bên liên

quan đến tăng áp lực trong ổ bụng do tắc nghẽn đường tiểu, cổ trướng, béo phì và

các bệnh hô hấp mãn tính. Đáng chú ý, 36 BN (11,7%) tiền sử gia đình có người bị

thoát vị bẹn.

Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy sự xuất hiện của nhiều bệnh đi kèm

ở những bệnh nhân lớn tuổi đồng thời làm tăng nguy cơ thoát vị hai bên [85], [33].

Một vấn đề lớn có thể phát sinh ở những bệnh nhân bị thoát vị bẹn lớn, hai bên là

khi nội dung của khối thoát vị đã nằm bên ngoài khoang trong ổ bụng trong một

thời gian dài làm hệ thống cân cơ vùng bẹn giãn kép dài dẫn đến suy yếu, bên cạnh

đó là tình trạng viêm dính hoặc thoát vị kẹt (thoát vị không phục vị) gây khó khăn

trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi [85], [33].

Chúng tôi cho rằng việc đánh giá toàn diện và điều trị và kiểm soát các bệnh

lý nội khoa phối hợp trước và sau mổ giúp làm giảm nguy cơ tai biến, biến chứng

và tái phát trong các phẫu thuật điều trị TVB nói chung và PTNS TEP đặt lưới 3D

trong TVB hai bên nói riêng.

4.1.1.4. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

Tiền sử phẫu thuật vùng bụng của bệnh nhân TVB luôn được các PTV quan

tâm, đặc biệt đối với các PT vùng bẹn bụng. Đối với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn

hai bên, các sẹo mổ vùng bẹn bụng ít nhiều sẽ gây ra tình trạng dính giữa phúc mạc

với lớp cân cơ thành bụng trước. Do đó, có thể gây khó khăn trong các bước đặt

trocar, tạo khoang trước phúc mạc, phẫu tích và nhận định các mốc giải phẫu, làm

tăng nguy cơ tai biến (thủng phúc mạc, chảy máu, tổn thương thần kinh,...), biến

chứng sau mổ, đồng thời tăng tỷ lệ chuyển phương pháp từ PTNS TEP thành TAPP

hoặc chuyển mổ mở. Ngoài ra, các sẹo mổ vùng tầng trên ổ bụng thường ít ảnh

hưởng tới phẫu thuật.

Trước đây, nhiều tác giả cho rằng sẹo mổ cũ dưới rốn là một chống chỉ định

của PTNS điều trị TVB. Ngày nay, cùng với sự phát triển và thành thục trong kỹ

thuật PTNS, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS điều trị TVB, đặc biệt là TVB

hai bên vẫn được thực hiện an toàn và hiệu quả ngay cả khi BN có sẹo mổ cũ vùng

bụng dưới [60], [86], [87]

Từ năm 2001 - 2004, Al-Sahaf O. và cs đã PTNS TEP điều trị TVB cho 108

BN, trong đó 17 trường hợp có sẹo mổ cũ dưới rốn, kết quả cho thấy chỉ có 1 BN

phải chuyển mổ mở, 1 BN chảy máu sau mổ phải mổ dẫn lưu, tất cả các trường hợp

còn lại đều thành công với tỷ lệ biến chứng thấp [86]. Một nghiên cứu khác của

Ramshaw B. trên 192 BN (với 245 túi thoát vị), trong đó 45 trường hợp với 55 sẹo

mổ cũ ở thành bụng dưới được PTNS TEP cho thấy tỷ lệ tai biến ở nhóm có sẹo mổ

là 23,1%, cao hơn nhóm không có sẹo mổ là 11,3% [87]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010) [60] cho thấy: có 8

trường hợp sẹo mổ dưới rốn (10,4%), trong đó 1 sẹo theo đường mổ thoát vị bẹn

bên phải điều trị tinh hoàn ẩn, 4 (5,2%) sẹo do mổ thoát vị bẹn tái phát, và 3 trường

hợp (3,9%) sẹo mổ cắt ruột thừa đường McBurney cùng bên với thoát vị. Trong 8

trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn 3 trường hợp không xuất hiện biến chứng trong

phẫu thuật, 4 trường hợp bị thủng phúc mạc trong quá trình phẫu tích bộc lộ khoang

ngoài phúc mạc nhưng không cần xử trí gì, 1 trường hợp rách nhánh nhỏ bó mạch

thượng vị dưới do sẹo làm dính phúc mạc. Không có trường hợp nào phải chuyển

sang mổ mở hoặc phải can thiệp phức tạp [60]

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 4/60 BN (6,7%) có tiền sử phẫu

thuật vùng bụng dưới, trong đó 2 trường hợp PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3%, 1

PTNS cắt túi mật (1,7%) và 1 mổ mở cắt ruột thừa (1,7%). Tất cả những trường hợp

này đều có tình trạng dính tại vết mổ vùng rốn gây khó khăn khi thao tác kỹ thuật

(sẽ phân tích kỹ hơn ở phần dưới). Chúng tôi tiến hành gỡ dính cẩn thận, mặc dù

gặp một số tai biến nhưng đều được xử trí phù hợp mà không phải chuyển đổi

phương pháp mổ.

Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả trong và ngoài nước: PTNS điều

trị thoát vị bẹn theo phương pháp TEP có thể áp dụng trong mọi trường hợp thoát vị

bẹn ở người trưởng thành, ngay cả khi có sẹo mổ cũ vùng bụng dưới, đặc biệt là chỉ

định tốt đối với thoát vị bẹn 2 bên, thoát vị bẹn tái phát sau lần mổ mở trước đó

4.1.1.5. Phân loại sức khỏe theo ASA

Chỉ số ASA dùng để đánh giá và phân loại yếu tố nguy cơ gây mê hồi sức

của BN, giúp PTV cân nhắc lựa chọn chỉ định mổ và phương pháp vô cảm phù hợp

với thể trạng sức khỏe của BN. Đặc biệt trong PTNS TEP điều trị TVB hai bên, vì

đa phần các tác giả cho rằng gây mê nội khí quản là an toàn và phù hợp với phẫu

thuật này. Đa số BN của chúng tôi có điểm phân loại ASA I và II chiếm 46,7% và

53,3%. Điều đó cho thấy có thể tiến hành PTNS an toàn khi kéo dài thời gian PT.

Kết quả tương tự nghiên cứu của Kockerling F. [67] đa số là ASA II 58,37%,

ASA I 29,65%, ASA III 11,8% và 0,19% ASA IV. Phan Đình Tuấn Dũng có 68,7%

BN xếp loại ASA I và 31,3% ASA II [4]. Markus Gass thấy điểm ASA trung bình

của nhóm BN TVB hai bên là 1,5 [2]

Các tác giả cho rằng đối với những BN có bệnh kết hợp như tăng huyết áp,

đái tháo đường,…đều được khám và phối hợp điều trị với chuyên khoa, khi bệnh

kết hợp ổn định mới cho phép tiến hành phẫu thuật, qua đó làm giảm tỷ lệ tai biến,

biến chứng [2], [67]

4.1.1.6. Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Theo kết quả bảng 3.5, chỉ số BMI trung bình của BN là 21,6 ± 2,4 kg/m 2,

nhỏ nhất là 17,0. Lớn nhất là 27,6 kg/m2. Đa số BN thuộc nhóm phân loại BMI bình

thường (78,3%), 6 BN (10%) xếp loại gầy và 7 BN (11,7%) thừa cân. Kết quả

tương tự nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng cho thấy có 88,1% bệnh nhân có

BMI trong giới hạn bình thường, chỉ có 5 BN (7,4%) thừa cân [4].

Trong PTNS TEP điều trị TVB hai bên, chỉ số BMI ngoài phản ánh thể trạng

của BN, các tác giả chú ý để tiên lượng những khó khăn trong quá trình thực hiện

phẫu thuật. Chúng tôi thấy rằng, ở những BN thừa cân, béo phì, lớp mỡ dưới da dày

có thể gây khó khăn khi đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc, ngoài ra

còn khó khăn trong phẫu tích và xác định các mốc giải phẫu. Ngược lại, đối với

những BN quá gầy, quá trình phẫu tích bộc lộ khoang trước phúc mạc cũng gặp khó

khăn do thành bụng mỏng, dễ dẫn đến tai biến thủng phúc mạc.

Nghiên cứu của Park B.S và cs [88] thấy rằng ở những bệnh nhân có BMI >

25 gây khó khăn cho phẫu thuật nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p=0,02). Tác giả

nhận định chỉ số BMI là một yếu tố có ý nghĩa ảnh hưởng đến độ khó của PTNS

ngoài phúc mạc đối với những phẫu thuật viên mới thực hiện phẫu thuật, còn đối

với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì không có sự ảnh hưởng nào. Vì vậy,

chỉ số BMI nên được xem như là một trong những tiêu chuẩn để chọn BN phẫu

thuật, đặc biệt là đối với những phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm về

PTNS ngoài phúc mạc trong điều trị bệnh lý TVB hai bên [88]

4.1.2. Đặc điểm bệnh lý

4.1.2.1. Thời gian phát hiện bệnh

Kết quả nghiên cứu thấy thời gian phát hiện bệnh trung bình là 11,02 ± 6,28

tháng, nhỏ nhất là 1 tháng, lớn nhất là 84 tháng. 73,3% BN có thời gian phát hiện

bệnh < 12 tháng.

Kết quả tương tự Phan Đình Tuấn Dũng với thời gian mắc bệnh trung bình

của nhóm nghiên cứu là 4,53 tháng, ngắn nhất 1 tháng, dài nhất là 24 tháng [4].

Nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo ghi nhận thời gian từ khi phát hiện bệnh cho tới

khi BN được điều trị là khá lâu, số BN có thời gian mắc bệnh trên 5 năm chiếm số

lượng cao nhất là 28 (32,9%), từ 1 năm đến 5 năm có 19 (22,1%), từ 6 đến 12 tháng

có 18 (21,2%), số BN có thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng là 23,5% [60]

Nghiên cứu của Aloysius và cs là 16,6% [85] thấy 236 BN (76,6%) phát hiện

sau 2 năm, 28 BN (9,1%) được điều trị trong vòng 1 năm, 112 BN (36,4%) sau 5

năm. Đáng chú ý, có 16 BN (5,2%) cho biết đã một trong hai hoặc cả hai bên thoát

vị từ 25 năm trở lên trước vào viện phẫu thuật [85]. Các tác giả cho rằng thời gian

mắc bệnh càng lâu cũng là một yếu tố tiên lượng khó khăn trong quá trình phẫu

thuật và tỷ lệ xuất hiện các biến chứng như kẹt, nghẹt ruột cao. Đặc biệt ở BN cao

tuổi và những khối TV có kích thước lớn. Do thời gian mắc bệnh kéo dài, các tạng

sẽ dính vào nhau hoặc dính vào túi TV, đồng thời khi đó túi TV quá to, cổ TV trở

nên hẹp tương đối nên dễ xảy ra biến chứng nghẹt ruột. Do vậy các trường hợp

thoát vị bẹn khi được phát hiện cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt để hạn chế

các biến chứng có thể xảy ra [85], [4].

4.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Các nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đến khám vì phát hiện khối phồng

vùng bẹn 1 hoặc cả 2 bên xuất hiện tăng lên khi đi lại hoặc vận động gắng sức, mất

đi khi nghỉ ngơi hoặc rất. Tuy nhiên một số bệnh nhân không thấy không thấy khối

phồng mà chỉ đến khám vì khó chịu hoặc đau tức vùng bẹn [22], [85].

Aloysius và cs [85] thấy 23,4% bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu,

không có bệnh nhân nào bị biến chứng đồng thời cả hai bên. Trong đó 19,4% bị

thoát vị bẹn kẹt (thoát vị bẹn không phục vị) gây đau dữ dội, 38,9% BN có biểu

hiện tắc ruột và 41,7% thoát vị bẹn nghẹt. 16 trong số 30 bệnh nhân thoát vị bẹn

nghẹt được cắt bỏ ruột [85]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, a số BN có triệu chứng xuất hiện khối

phồng vùng bẹn 2 bên, chiếm 60,0%. 6 BN (10,0%) xuất hiện khối phồng kèm đau

tức vùng bẹn 2 bên. 18 BN (30,0%) chỉ có biểu hiện đau tức vùng bẹn hai bên,

không trường hợp nào có biểu hiện của thoát vị nghẹt hay tắc ruột. Sự khác biệt về

triệu chứng lâm sàng so với các nghiên cứu khác có thể do thời gian từ khi BN phát

hiện bệnh tới khi nhập viện phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn, do

đó các lỗ thoát vị còn nhỏ và chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng rầm rộ, đặc biệt là

không có trường hợp nào thoát vị bẹn có biến chứng. Đây cũng là một yếu tố quan

trọng để chúng tôi quyết định tiến chỉ định điều trị bằng PTNS TEP sử dụng lưới

nhân tạo 3D.

4.1.2.3. Siêu âm vùng bẹn trước mổ

Trong hầu hết các trường hợp, việc chẩn đoán xác định TVB dựa vào lâm

sàng là đủ, tuy nhiên siêu âm có thể được sử dụng khi các triệu chứng lâm sàng

không rõ ràng (khối thoát vị quá nhỏ hoác BN béo phì).

Đây là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh phổ biến, đơn giản và thuật tiện giúp

đánh giá, phân loại tổn thương TVB với độ nhạy của siêu 87,3%, độ đặc hiệu là

85,5% và giá trị tiên đoán dương tính là 73,6% [89]

Ngoài ra, siêu âm trước mổ còn giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý

khác ở vùng bẹn như: u mỡ vùng bẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh

hoàn... Đa số các trường hợp siêu âm có thể thấy được khối thoát vị trong ống bẹn,

trường hợp TVB nghẹt có thể thấy hình ảnh gợi ý tắc ruột như: đoạn ruột phía dưới

chỗ nghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to, nhu động ruột ngược chiều,… [89]

Tất cả các BN của chúng tôi đều được siêu âm trước mổ phát hiện được túi

TVB hai bên. Hầu hết các trường hợp có tạng thoát vị chui vào, chủ yếu là ruột non

(72,5%), 1 trường hợp (0,8%) không có tạng nào chui vào túi thoát vị. Phân loại

theo siêu âm trước mổ: Lỗ bẹn phải (TV trực tiếp 66,7%, TV gián tiếp 33,3%), lỗ

bẹn trái (TV trực tiếp 60,0%, TV gián tiếp 40,0%), tổng hai bên (TV trực tiếp

63,3%, gián tiếp 36,7%). Tương tự Phan Đình Tuấn Dũng siêu âm thấy tạng thoát

vị là quai ruột chiếm đa số với tỷ lệ 54,4%, 8 bệnh nhân (10,1%) có nội dung tạng

thoát vị vừa là quai ruột và mạc nối [4]

4.1.2.4. Đặc điểm tổn thương trong mổ

Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu

Theo kết quả bảng 3.12 và 3.13, phân loại TVB theo vị trí giải phẫu trong

mổ: Lỗ bẹn phải (thoát vị trực tiếp 66,7%, thoái vị gián tiếp 33,3%), lỗ bẹn trái

(thoát vị trực tiếp 60,0%, thoái vị gián tiếp 40,0%). Tổng hai bên: thoát vị trực tiếp

chiếm đa số với 63,3%, thoát vị gián tiếp 36,7%. Đa số BN có thoát vị bẹn 2 bên

cùng là trực tiếp, chiếm 60,0%. 20 BN (33,3%) có thoát vị 2 bên cùng là gián tiếp

và 4 BN (6,7%) có phân loại TVB hai bên khác nhau.

Kết quả của chúng tôi tương tự Yoon Young Choi và cs [65], tác giả này

nghiên cứu trên 112 trường hợp TVB hai bên cho thấy, tỷ lệ thoát vị trực tiếp ở

nhóm thoát vị hai bên là 42,9% cao hơn ở nhóm một bên (10,4%) (P <0,001), thoát

vị gián tiếp (43,7% ở nhóm hai bên và 81,1% ở nhóm một bên), và thoát vị hỗn hợp

(12,9% ở nhóm hai bên và 8,2% ở nhóm TV một bên) [65]. Nghiên cứu của

Aloysius và cs [85] thấy Thoát vị bẹn trực tiếp 2 bên 232 BN (75,3%), gián tiếp 2

bên 48 (15,6%), 1 bên trực tiếp – 1 bên gián tiếp 28 (9,1%) [85]. Trong nghiên cứu

của Al-Shemy và cộng sự, 82,5% bệnh nhân bị thoát vị trực tiếp hai bên [33]

Giải thích tỷ lệ thoát vị trực tiếp hai bên chiếm đa số, các tác giả cho rằng:

Các nguyên nhân mắc phải được cho là có mối liên hệ chặt chẽ với thoát vị bẹn trực

tiếp hai bên, bao gồm sự suy yếu ở thành sau ống bẹn (do lão hóa, tổn thương thần

kinh cơ và cân cơ vùng bẹn) hoặc tăng áp lực trong ổ bụng (ho mãn tính, tiết niệu

mãn tính tắc nghẽn do hẹp niệu đạo hoặc phì đại tuyến tiền liệt, táo bón mãn tính,

làm việc chân tay nặng và nâng tạ) [85], [33]

Hình 4. 1. Bộc lộ túi thoát vị, đánh giá tổn thương trong mổ

(Nguồn: BN Vũ Văn S., mã bệnh án 5152)

Ngoài ra, trong mổ không ghi nhận túi thoát vị nào có tạng chui vào. Sự khác

nhau giữa siêu âm và đánh giá trong mổ về nội dung túi thoát vị có thể do khi siêu

âm chúng tôi yêu cầu bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsava để phát hiện và đánh giá

túi thoát vị toàn diện hơn. Mặt khác, trong quá trình phẫu thuật, BN được gây mê và

sử dụng thuốc giãn cơ nên không có tạng nào chui vào túi thoát vị, chúng tôi cũng

không ghi nhận trường hợp nào thoát vị kẹt hay nghẹt.

Phân loại thoát bị bẹn trong mổ theo Nyhus

Phân loại TVB là cơ sở để phẫu thuật quyết định phương pháp PT, cũng như

loại lưới sử dụng, nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho BN. Do phân loại

theo vị trí giải phẫu khó đánh giá hết được mức độ tổn thương của vùng bẹn, có thể

ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi phân loại các lỗ TV chủ yếu theo

tiêu chuẩn của Nyhus dựa vào đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh, vị trí TV và TV

tái phát. Theo tác giả, với loại I và II tỷ lệ tái phát thấp nhưng với loại III và loại IV

thì PT điều trị khó khăn hơn [30].

Theo kết quả bảng 3.15 và 3.16, ở cả bên phải và bên trái, thoát vị bẹn Nyhus

IIIA chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 60,0%. Tính trên tổng 120 túi thoát vị, nhận

định trong mổ thấy thoát vị Nyhus IIIA chiếm đa số với 63,3%, loại I chiếm 3,3%,

loại II 26,7% và loại IIIB chiếm 6,7%. Chúng tôi nhận thấy các trường hợp TVB

Nyhus IIIB đều có thời gian mắc bệnh kéo dài dẫn đến các cân cơ vùng sàn bẹn bị

phá hủy (mất độ đàn hồi), do vậy nếu không lựa chọn phương pháp và lưới phù hợp

có thể dẫn đến tái phát sau mổ.

Đo đường kính túi thoát vị

Sau khi bộc lộ rõ và đánh giá nội dung túi thoát vị, chúng tôi tiến hành đo

đường kính túi thoát vị bằng thước vải vô khuẩn để đo kích thước ở chỗ rộng nhất

của túi TV. Theo kết quả bảng 3.17 và 3.18, nghiên cứu thấy đường kính trung bình

túi TV bên phải là 2,08 ± 0,56 cm, bên trái là 2,24 ± 0,52 cm, không có sự khác biệt

về đường kính của túi TV 2 bên (p > 0,05). Đường kính túi TV từ 1,5 - < 3cm

chiếm đa số với tỷ lê 75% (bên phải) và 78,3% (bên trái). Đường kính trung bình túi

TV trực tiếp là 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp là 2,26 ± 0,59 cm, không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Chúng tôi cho rằng việc đánh giá đường kính túi thoát vị trong mổ là một

trong những yếu tố quan trọng quyết định kích thước lưới, loại lưới sử dụng cũng

như có cố định lưới hay không. Xét trên tổng số 120 túi thoát vị, đa số túi TV có

đường kính ở nhóm trung bình từ 1,5 - < 3 cm, chiếm 76,7%. Ở nhóm túi thoát vị

lớn có đường kính ≥ 3 cm chiếm tỷ lệ 10,0%, chúng tôi phải phẫu tích thêm khoang

trước phúc mạc rộng hơn, sau đó đặt mảnh lưới 3D kích thước lớn (10,8 x 16 cm)

để che phủ toàn bộ lỗ cơ lược sao cho bờ dưới và bờ trên tấm lưới cách túi thoát vị

ít nhất 2,5 – 3 cm.

Đánh giá đường kính túi thoát vị theo phân loại Nyhus: Đường kính trung

bình túi TV Nyhus I là nhỏ nhất (1,23 ± 0,13 cm), Nyhus IIIB là lớn nhất (3,20 ±

0,18 cm), có sự khác biệt về đường kính túi thoát vị giữa các nhóm TV phân loại

Nyhus (p < 0,01). Giải thích cho điều này, chúng tôi cho rằng đối với túi thoát vị

Nyhus IIIB là những thoát vị gián tiếp với sàn bẹn yếu, lỗ thoát vị lớn, dẫn đến

đường kính túi thoát vị cũng lớn hơn. Do vậy, chúng tôi cho rằng bên cạnh đường

kính túi thoát vị, việc đánh giá tổn thương cân cơ vùng sàn bẹn cũng là một trong

những yếu tố quyết định trong việc lựa chọn loại lưới để đảm bảo phẫu thuật được

hiệu quả, tránh thoát vị tái phát.

4.2. Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên

4.2.1. Kết quả trong mổ

Đối với các trường hợp TVB hai bên, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận

trong vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay từng bên một),

phương pháp tiếp cận (mổ mở, PTNS TEP hay TAPP), lựa chọn và cố định lưới

nhân tạo,… [2], [90], [91], [66]. Một số nghiên cứu cho rằng sửa chữa TVB hai bên

cùng lúc có thể làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng và thời gian phẫu thuật [2]. Tuy

nhiên các tác giả nhận định, sự tăng nhẹ của các tai biến, biến chứng là chấp nhận

được bởi việc sửa chữa 2 bên cùng lúc sẽ tránh được tất cả các vấn đề tiềm ẩn, sự

bất tiện và chi phí của hai lần nằm viện và hai cuộc phẫu thuật, mỗi lần BN được

gây mê toàn thân [2], [66]. Vì vậy, đối với những BN bị TVB hai bên, phương pháp

nội soi sử dụng kỹ thuật TEP là một lựa chọn điều trị phù hợp, có thể được thực

hiện với kết quả tương tự như phương pháp sửa chữa thoát vị một bên [2], [66], [14]

Theo hướng dẫn của Hiệp hội thoát vị Châu Âu (European Hernia Society -

EHS) và Hiệp hội thoát vị Mỹ (Americas Hernia Society - AHS), điều trị bằng

PTNS có thể được coi là tiêu chuẩn vàng ở những trường hợp thoát vị bẹn hai bên,

trừ khi có chống chỉ định cụ thể với PTNS hoặc gây mê toàn thân [68]

Nghiên cứu của Kalpesh H. Patel và cs (2017) cho rằng phẫu thuật điều trị

TVB hai bên đồng thời qua nội soi không làm tăng nguy cơ cho BN và có tỷ lệ tai

biến, biến chứng tương đương so với phẫu thuật từng bên, thời gian nằm viện, trở

lại làm việc bình thường và hồi phục sau PTNS đồng thời hai bên nhanh hơn so với

mổ mở. PTNS nên được khuyến cáo là tiêu chuẩn vàng trong điều trị thoát vị hai

bên [14]. Tuy nhiên cần tuân thủ theo quy trình các bước kỹ thuật chính như sau:

4.2.1.1. Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc

Đa số trường hợp chúng tôi (91,7%) phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc

bằng cách rạch da theo đường vòng cung dưới rốn (không nên sát rốn quá vì ở đó

phúc mạc dính rất chặt vào cuống rốn) vào phía sau cơ và trước lá sau của cơ thẳng

bụng, sau đó dùng ngón tay trỏ lóc tách tạo khoang đủ rộng để đặt trocar 10mm, quá

trình tạo khoang trước phúc mạc được tiếp tục bằng việc bơm khí CO2 duy trì với

áp lực 12 mmHg. Tất cả các trường hợp chúng tôi bóc tách khoang phúc mạc thành

bên và xác định các mốc giải phẫu vùng bẹn hai bên như xương mu, thừng tinh, bó

mạch thượng vị dưới, dây chằng Cooper. Tương tự tác giả Tajamul Rashid [48] và

Trịnh Văn Thảo [60]. Tác giả Zulfiqar Hanif và cs (2017) [6] đặt trocar 10mm đầu

tiên qua đường rạch dưới rốn, bóc tách tạo khoang trước phúc mạc bằng optic 0 o

dưới quan sát trực tiếp qua camera, Optic được đẩy qua lại nhẹ nhàng theo đường

giữa để chạm đến xương mu rồi sang hai bên đồng thời bơm khí CO2 để tạo khoang

trước phúc mạc đủ rộng, sau đó đặt 2 trocar 5mm còn lại ở đường giữa (3 trocar trên

cùng 1 đường thẳng từ rốn đến bờ trên xương mu). Sau khi các trocar cổng được đặt

đầy đủ, có thể sử dụng dụng cụ phẫu tích nội soi để bóc tách và thực hiện các thao

tác kỹ thuật một cách dễ dàng [6].

Ở bước này, chúng tôi có 9 trường hợp (15,0%) khó khăn khi đặt trocar và

phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc. Trong đó thủng phúc mạc đơn thuần chiếm

6,7% được xử trí kẹp clip lỗ thủng. 2 trường hợp (3,3%) bệnh nhân có tiền sử PTNS

cũ với vết mổ trocar vùng rốn nên khi rạch ra và phẫu tích bộc lộ lá sau cơ thẳng

bụng khó khăn do dính và thủng phúc mạc. Chúng tôi xử lý bằng cách dùng S-

Retractor hoặc Farabeuf nhỏ móc 2 mép cân nâng lên bộ lộ cơ thẳng bụng, vén cơ

thẳng bụng ra xa đường giữa, dùng móc điện để phẫu tích gỡ dính và nâng cơ lên

bộc lộ rõ lá sau của cân cơ thẳng bụng sau đó tạo khoang trước phúc mạc bằng tay

và khí CO2. Lỗ thủng phúc mạc được phục hồi bằng kẹp Clip Hemolock. 1 trường

hợp dính đơn thuần (1,7%) do sẹo mổ mở cắt ruột thừa vùng hố chậu phải được

phẫu tích gỡ dính bằng móc điện.

Hình 4. 2. Gỡ dính, bóc tách vào khoang trước phúc mạc

(Nguồn: BN Lê Trường S, mã bệnh án 37451)

Ngoài ra nghiên cứu có 2 trường hợp thành bụng dày (3,3%) ở những BN

thừa cân được chúng tôi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng bóng. Nghiên

cứu của Zulfiqar Hanif cũng thấy rằng việc sử dụng bóng bóc tách tạo khoang trước

phúc mạc có ưu điểm thuận tiện, nhanh chóng và tránh được tai biến thủng phúc

mạc, có thể áp dụng đối với những BN có thành bụng dày, tuy nhiên bóng bóc tách

chỉ sử dụng được 1 lần và có giá thành cao [6]. Do vậy tác giả đưa ra kỹ thuật bóc

tách tạo khoang trước phúc mạc dưới quan sát của ống soi (Optic) 0o mà không cần

dùng bóng chuyên dụng, giúp làm giảm chi phí phẫu thuật [6]. Theo đó, sau khi

rạch da, bộc lộ cân cơ thẳng bụng, một ống soi 0o được sử dụng để bóc tách dưới

quan sát của camera để tạo khoang trước phúc mạc, ống soi được đẩy qua lại nhẹ

nhàng theo đường giữa để bóc tách đến xương mu rồi sang hai bên để tạo khoang

trước phúc mạc đủ rộng. Sau đó đặt 2 trocar 5mm tiếp theo trên đường giữa để phẫu

tích và bóc tách sâu hơn về hai bên và xung quanh túi thoát vị [6]. Tác giả cho rằng

kỹ thuật này an toàn và tiết kiệm chi phí ngay cả ở bệnh viện đa khoa tuyến huyện

và có thể được áp dụng rộng rãi do phẫu thuật nội soi TEP sửa chữa thoát vị bẹn

bằng nội soi được ưa chuộng hơn cả [6].

Sau khi đặt trocar cho Optic và tạo khoang trước phúc mạc, có nhiều cách để

đặt trocar thao tác 5mm còn lại tùy theo thói quen của PTV và vị trí thoát vị, 3 cách

hay được sử dụng nhất là:

+ Cách thứ nhất: trocar thao tác thứ nhất đặt giữa bờ trên xương mu và rốn,

trocar thứ 2 được đặt bờ trên xương mu (3 trocar nằm trên một đường thẳng).

+ Cách thứ hai: một trocar thao tác được đặt giữa xương mu và rốn, trocar thứ 2

đặt tại hố chậu đối diện với bên thoát vị.

+ Cách thứ ba: 2 trocar thao tác hợp với trocar optic thành tam giác đều.

Hình 4. 3. Các vị trí lựa chọn đặt trocar trong PTNS TEP

(Nguồn: Kingsnorth A.N và cs. [62])

Trong đó cách thứ nhất (đặt 3 trocar trên một đường thẳng) được nhiều tác

giả sử dụng nhất do tạo phẫu trường rộng hơn và dễ dàng thao tác để sửa chữa TVB

hai bên đồng thời mà không phải thêm trocar [44], [27].

4.2.1.2. Bước 2: Bộc lộ túi TV

Trong bước này, chúng tôi gặp 4 trường hợp (6,7%) có khó khăn khi phẫu

tích bộc lộ túi thoát vị. Trong đó 2 trường hợp (3,3%) chảy máu nhánh ĐM thượng

vị dưới khi bóc tách được xử trí đốt điện cầm máu. 1 trường hợp thành bụng dính

được gỡ dính bằng móc điện, 1 trường hợp (1,7%) thủng phúc mạc khi phẫu tích túi

TVB bên phải, ở trường hợp này, do lỗ thủng nhỏ nên chúng tôi không xử lý lỗ

thủng mà vẫn tiếp tục các bước phẫu thuật như bình thường, sau khi kết thúc phẫu

thuật, chúng tôi xả khí từ từ qua đường mở phúc mạc tại trocar rốn.

4.2.1.3. Bước 3: Phẫu tích và xử lý túi thoát vị

Nghiên cứu có 76 túi TVB trực tiếp (63,3%) sau khi bộc lộ rõ túi thoát vị

chúng tôi sử dụng một graspers không sang chấn để kẹp và kéo các cấu trúc xung

quanh khỏi túi thoát vị, sau đó đẩy túi trở lại vào trong ổ bụng.

Đối với 44 túi thoát vị gián tiếp (36,7%), việc phẫu tích túi thoát vị đi chung

với thừng tinh phức tạp hơn, vì tất cả các thành phần như bó mạch thừng tinh, thần

kinh sinh dục và túi thoát vị cùng đi vào lỗ bẹn sâu. Lưu ý tránh làm rách phúc mạc,

các dụng cụ phẫu tích phải là loại không gây sang chấn, khi thực hiện phẫu tích túi

thoát vị phải thực hiện ngay sát lỗ bẹn sâu. Tay trái sử dụng graspers kéo túi thoát vị

lên sát thành bụng, tay phải dùng dissector nhẹ nhàng phẫu tích túi thoát vị ra khỏi

ống dẫn tinh và bó mạch tinh. Sau khi tách được túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, túi

thoát vị được kẹp bằng clip và cắt bỏ túi ở vị trí gần sát lỗ bẹn sâu (Hình 4.4).

Hình 4. 4. Phẫu tích thắt và cắt túi thoát vị gián tiếp

(Nguồn: BN Vũ Văn S., mã bệnh án 5152)

Tương tự như các tác giả khác, chúng tôi sử dụng Clip Hemolock để đóng

kín đầu gần của túi thoát vị ở vị trí gần sát lỗ bẹn sâu [65]. Trịnh Văn Thảo sử dụng

chỉ không tiêu để cắt túi thoát vị bằng nơ Roeder, tác giả nhận định việc làm này

vừa khắc phục tình trạng không có dụng cụ để cặp clips trong phẫu thuật nội soi,

vừa giảm giá thành điều trị cho bệnh nhân [60]. Mặc dù vậy chúng tôi cho rằng Clip

Hemolock và 1 sợi chỉ không tiêu có giá tương đương nhau, mặt khác khi kẹp Clip

thuận tiện, nhanh hơn, qua đó rút ngắn được thời gian phẫu thuật.

Ở bước này, chúng tôi có 2 trường hợp (3,4%) khó khăn khi phẫu tích và xử

lý túi thoát vị, đều nằm ở bên phải, bao gồm 1 tổn thương đứt ĐM thượng vị dưới

phải (1,7%) do bệnh nhân có sẹo mổ cắt ruột thừa cũ đường McBurney, được thêm

trocar để kẹp clip cầm máu và 1 tổn thương bó mạch thừng tinh phải (1,7%) được

đốt điện cầm máu. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có khó khăn ảnh

hưởng tới kỹ thuật khi phẫu tích và xử lý túi thoát vị bên trái.

4.2.1.4. Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo

Tất cả BN đươc phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một tấm lưới nhân tạo 3D

để che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược. Đa số trường hợp (80,0%) chúng tôi sử dụng tấm

lưới 3DMax loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm, trong khi đó tỷ lệ sử dụng lưới loại to 10,8 x 16

cm là 20% đặt vào từng bên TV. Loại lưới to được sử dụng đối với những túi thoát

vị có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm (1,1 – 3,0 cm), trong khi đó lưới nhỏ

được sử dụng với túi thoát vị có đường kính 2,66 ± 0,57 cm (1,2 – 3,5 cm), sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Đối với phân loại Nyhus I, II, IIIA chủ yếu sử

dụng lưới 3D kích thước nhỏ với tỷ lệ lần lượt 100%, 93,75% và 81,58%, trong khi

đó 100% túi thoát vị Nyhus IIIB được sử dụng lưới 3D loại to để đảm bảo che phủ

hoàn toàn lỗ cơ lược.

Ngoài ra, đối với những BN có túi thoát vị lớn, cơ sàn bẹn yếu hoặc ở BN

cao tuổi có bệnh lý phối hợp làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên như u tiền liệt

tuyến, bệnh phối tắc nghẽn mãn tính, chúng tôi chủ động sử dụng tấm lưới 3DMax

với kích thước lớn sao cho tất cả các trường hợp lưới che phù toàn bộ lỗ cơ lược và

bờ trên và dưới của tấm lưới cách lỗ cơ lược ít nhất 2,5 – 3 cm, tương tự tác giả

Krishna và cs [7]. Tác giả này sử dụng ba loại lưới khác nhau trong nghiên cứu bao

gồm: lưới polypropylene 3DMax định hình sẵn (Bard, kích thước lớn: 10,8×16 cm;

trọng lượng: 80 - 85 g/m2), lưới polypropylene phẳng (kích thước 15×10 cm2; trọng

lượng: 80 - 85 g/m2), và lưới polypropylene nhẹ (Prolene mềm; Ethicon, kích thước:

15 × 10 cm2; trọng lượng: 28 g/m2). Tác giả cho rằng việc lựa chọn sử dụng lưới

phụ thuộc vào tình trạng sẵn có, thói quen của phẫu thuật viên và khả năng chi trả

của BN [7]

Hình 4. 5. Đặt lưới 3DMax che phủ từng bên thoát vị

(Nguồn: BN Vũ Văn S., mã bệnh án 5152)

Một trong những ưu điểm của tấm lưới nhân tạo 3D là với cấu trúc và hình

dáng uốn lượn theo với cấu trúc giải phẫu vùng bẹn nên khi tiến hành đặt tấm lưới

nhân tạo 3D vào khoang trước phúc mạc thì tấm lưới sẽ tự ôm sát vào các cấu trúc

thành sau ống bẹn để bao phủ được toàn bộ lỗ cơ lược. Do vậy trong hầu hết các

trường hợp (98,3%) chúng tôi không cần cố định lưới. 1 trường hợp (1,7%) phải

khâu tăng cường lưới qua nội soi bằng chỉ Vicyl 3/0 do khoang trước phúc mạc

không đủ rộng để đặt lưới.

Ngược lại đối với tấm lưới nhân tạo phẳng, khi đặt vào khoang trước phúc

mạc thi cần thiết phải trải tấm lưới ra, đảm bảo không bị gấp hay trượt và phải che

phủ được toàn bộ lỗ cơ lược. Ngoài ra có thể phải cố định tăng cường lưới bằng chỉ

khâu, protack hoặc keo fibrin.

Zulfiqar Hanif và cộng sự nghiên cứu trên 144 bệnh nhân thoát vị bẹn, trong

đó 17 BN thoát vị bẹn 2 bên được điều trị bằng PTNS TEP sử dụng lưới 3D, tác giả

cho rằng trong phẫu thuật TEP, lưới 3D sẽ được giữ ở vị trí đặt do cấu trúc ôm sát

giải phẫu vùng bẹn kết hợp với áp lực trong ổ bụng đẩy phúc mạc ép lưới sát vào

mà không cần cố định, do đó giảm tối thiểu các biến chứng do việc cố định lưới gây

ra [6]. Trong khi đó phẫu thuật TAPP thường yêu cầu cố định lưới và đóng phúc

mạc, có thể tăng chi phí phẫu thuật và tăng tỷ lệ tổn thương tạng và viêm dính trong

ổ bụng sau mổ [6].

Trong các nghiên cứu về PTNS TEP điều trị TVB nói chung và TVB hai bên

nói riêng, vấn đề cố định lưới (bằng ghim protack hoặc khâu) còn nhiều tranh luận.

Trong khi một số tác giả cho rằng việc cố định là cần thiết nhằm giảm nguy cơ trượt

lưới và do đó giảm tỷ lệ tái phát. Tuy nhiên, việc cố định lưới được cho là góp phần

làm tăng tình trạng đau kéo dài sau mổ và nguy cơ tổn thương thần kinh với tỉ lệ

khoảng 2% đến 4% các ca phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi. Thần kinh bị tổn thương

phổ biến nhất là nhánh đùi của dây thần kinh sinh dục đùi (genitofemoral nerve) và

thần kinh bì đùi ngoài [92]. Những nghiên cứu gần đây của Zulfiqar Hanif và A

Acar cho rằng việc cố định là không cần thiết vì không có sự khác biệt về tỷ lệ tái

phát, mặt khác khi cố định lưới làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh do sử dụng

protack và làm tăng chi phí phẫu thuật [6], [93]

Một nghiên cứu được công bố năm 2020 của tác giả A Acar và cs trên 178

BN (98 TVB phải, 72 TVB trái và 8 TVB hai bên) được điều trị bằng PTNS đặt tấm

lưới 3D (Bard 3D Max) hoàn toàn ngoài phúc mạc, thời gian theo dõi trung bình là

45 tháng. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tai

biến, biến chứng sớm và muộn giữa hai nhóm có và không cố định lưới. Tác giả

nhận định việc không cố định lưới trong phẫu thuật TEP với lưới 3D không làm

tăng tỷ lệ biến chứng và tái phát so với nhóm có cố định lưới [93]. Theo Krishna,

việc cố định hai điểm của lưới protack có thể được thực hiện ở những BN cao tuổi

có túi thoát vị lớn, trương lực cơ thành bụng yếu và trên cơ sở quyết định của phẫu

thuật viên [7]

Tất cả các trường hợp chúng tôi cuộn tấm lưới vào dissector nội soi, sau đó

đưa qua trocar 10mm vào khoang trước phúc mạc, tương tự tác giả Tajamul Rashid

và cs [48]. Ở bước này nghiên cứu có 8 trường hợp (13,3%) khó khăn khi đặt và cố

định tấm lưới nhân tạo. Trong đó 5 trường hợp (8,3%) do tấm lưới bị mắc khi đưa

qua trocar 10mm, đây đều là những BN ở giai đoạn đầu khi kỹ thuật được triển

khai, chúng tôi xử trí bằng cách cuộn chặt tấm lưới lại xung quanh dissector sau đó

đưa qua trocar 10mm. Theo hướng dẫn của nhà sản xuất, trong trường hợp sử dụng

tấm lưới 3D có kích thước lớn, nên cuộn lưới theo cách bước như hình 4.6, sau đó

đưa qua trocar 10mm. Nếu vẫn không thể đưa qua trocar, có thể tháo trocar 10mm

ra và đưa tấm lưới trực tiếp qua vết mổ vào khoang trước phúc mạc (lưu ý hạn chế

tối đa tiếp xúc với da), sau đó đặt lại trocar 10mm [63]

Hình 4. 6. Cách cuộn tấm lưới 3D có kích thước lớn để đưa qua trocar 10mm

(Nguồn: Bard Vavol Inc, 2012 [63])

100

Ngoài ra 3 trường hợp (5,0%) phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ

rộng do BN gầy hoặc có tiền sử phẫu thuật cũ. Khi đưa vào khoang trước phúc mạc,

lưới không bung ra hoàn toàn được, do vậy chúng tôi tiến hành phẫu tích gỡ dính

mở rộng thêm khoang trước phúc mạc để đặt sao cho lưới được mở hoàn toàn theo

cấu trúc giải phẫu vùng bẹn và che phủ toàn bộ lỗ cơ lược.

4.2.1.5. Xả khí CO2 và đóng vết mổ

Sau khi 2 tấm lưới được đặt đúng vị trí che phủ lỗ cơ lược hai bên, chúng tôi

tiến hành kiểm tra, cầm máu, sau đó xả khí CO2 từ từ dưới quan sát của camera để

đảm bảo hai tấm lưới không bị cuộn hoặc trôi khỏi vị trí đặt. 100% BN đều được

thực hiện xả khí CO2 và đóng vết mổ thuận lợi, không có khó khăn hay tai biến gì.

Hình 4. 7. Xả khí CO2 từ từ dưới quan sát của camera

(Nguồn: BN Vũ Văn S., mã bệnh án 5152)

Các lỗ trocar sau đó được khâu đóng lại bằng chỉ Ethilon 3/0

101

Hình 4. 8. Đóng các lỗ trocar

(Nguồn: BN Vũ Văn S., mã bệnh án 5152)

4.2.1.6. Tai biến trong mổ

Tai biến trong mổ là một trong những tiêu chí quan trọng giúp dánh giá tính

an toàn, khả thi và hiệu của của các phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn. Theo Markus

Gass, những BN được thực hiện PTNS TEP hai bên có tỷ lệ tai biến trong mổ là

3,1%, cao hơn so với một bên với 1,9% (p = 0,002). Mặc dù vậy tác giả cho rằng sự

tăng nhẹ tỷ tai biến và biến chứng là chấp nhận được và vẫn ủng hộ sửa chữa TVB

hai bên trong cùng một phẫu thuật do tránh được lần gây mê và nằm viện [2].

Kockerling F. Tai biến trong mổ có 39 trường hợp (1,45%) [67]. Các tai biến được

nhắc đến trong PTNS TEP như thủng phúc mạc, tổn thương mạch máu (động mạch

thượng vị dưới, chảy máu đám rối tĩnh mạch màng xương mu, rách tĩnh mạch bịt,

tổn thương mạch máu ở thừng tinh), tổn thương thần kinh, tổn thương bàng quang,

bó mạch thừng tinh, ống dẫn tinh, tràn khí dưới da toàn thân…. [2], [67], [7]

Kết quả nghiên cứu có 9 trường hợp (15,0%) tai biến trong mổ bao gồm:

Thủng phúc mạc đơn thuần 5 trường hợp (8,3%), 1 chảy máu nhánh động mạch

thượng vị dưới khi phẫu tích (1,7%), 1 tổn thương đụng dập bó mạch thừng tinh

102

(1,7%), 1 thủng phúc mạc và tổn thương đứt động mạch thượng vị dưới (1,7%), 1

thủng phúc mạc và chảy máu.

Thủng phúc mạc

Trong phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi theo phương pháp TEP, thủng phúc

mạc được coi là một tai biến thường gặp với tỷ lệ 5 – 44% tùy từng nghiên cứu, có

thể ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật. Trong trường hợp phúc mạc bị

thủng, quá trình phẫu thuật sẽ khó khăn hơn vì phẫu trường bị thu hẹp do áp lực

CO2 ở khoang trong phúc mạc và khoang ngoài phúc mạc đều như nhau. Thủng

phúc mạc thường xảy ra khi phẫu thuật viên tiến hành đặt trocar 10mm đầu tiên vào

vị trí ngay dưới rốn hoặc quá trình phẫu tích xử lý túi thoát vị. Đây cũng là một

trong những lý do chính để chuyển đổi phương pháp phẫu thuật từ TEP sang TAPP

hay mổ mở. Tác giả Lau và cs cho rằng phần lớn các trường hợp thủng phúc mạc

xảy ra trong quá trình phẫu tích túi thoát vị gián tiếp và lớp phúc mạc từ thừng tinh

[64]. Những cách xử trí tai biến thủng phúc mạc được các tác giả đề cập đến như:

đóng lại lỗ rách phúc mạc (bằng chỉ khâu hoặc kẹp Clip), hoặc chọc hút và dẫn lưu

khí ra ngoài trong suốt quá trình phẫu thuật.

Nghiên cứu của chúng tôi gặp 8,3% thủng phúc mạc đơn thuần và 2 trường

hợp thủng phúc mạc kèm theo chảy máu, gặp ở những BN gầy hoặc có sẹo mổ cũ

vùng bụng dưới. Chúng tôi xử trí đóng lại lỗ thủng phúc mạc bằng kẹp clip, sau đó

tiếp tục thực hiện các thao tác phẫu thuật như bình thường mà không gặp khó khăn

gì. Còn 1 trường hợp lỗ thủng phúc mạc nhỏ không cần can thiệp gì, sau khi kết

thúc phẫu thuật chúng tôi mở vào phúc mạc tại trocar rốn để xả hết khí CO2 trong

khoang phúc mạc, sau đó đóng lỗ trocar 2 lớp.

103

Hình 4. 9. Tai biến thủng phúc mạc

(Nguồn: BN Ngô Trọng H., mã bệnh án 7359)

Tỷ lệ tai biến thủng phúc mạc của chúng tôi tương đương Phan Đình Tuấn

Dũng với 8,7%. Tác giả xử trí bằng cách dùng catheter đưa vào khoang phúc mạc ở

vị trí điểm giao nhau giữa đường ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng, sau đó hạ

áp lực CO2 xuống 8 - 10mmHg rồi tiếp tục tiến hành phẫu thuật. Tất cả các trường

hợp này đều được thực hiện PTNS ngoài phúc mạc thành công [4]

Krishna ghi nhận tỷ lệ tai biến thủng phúc mạc ở 276 BN (32,8%), làm xẹp

trường mổ khoang trước phúc mạc do khí qua lỗ thủng vào ổ bụng. Tác giả đề xuất

khắc phục bằng cách khâu hoặc kẹp clip đóng lại lỗ thủng hoặc sử dụng kim Veress

đặt vào khoang bụng vùng mạn sườn phải để xả khí CO2, giúp cải thiện không gian

làm việc ngoài phúc mạc [7].

Tổn thương mạch máu

Theo Krishna [7], tổn thương mạch máu gồm có: tổn thương bó mạch thượng

vị dưới, chảy máu đám rối tĩnh mạch màng xương mu, rách tĩnh mạch bịt, tổn

thương các mạch máu ở thừng tinh và đặc biệt nguy hiểm là tổn thương bó mạch

chậu ngoài. Nếu tổn thương các mạch máu nhỏ thì cầm máu bằng cách clip hoặc đốt

điện, trong trường hợp tổn thương bó mạch chậu ngoài phải chuyển mổ mở để khâu

cầm máu.

104

Nghiên cứu có 2 trường hợp chảy máu do tổn thương nhánh động mạch

thượng vị dưới (3,4%) được xử trí bằng đốt điện. Ngoài ra chúng tôi còn 1 trường

hợp (1,7%) tổn thương đứt động mạch thượng vị dưới khi bóc tách tạo khoang trước

phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên phải. Đây cũng là BN có tiền sử mổ mở cắt ruột

thừa đường McBurney, sẹo mổ gây dính vùng thành bụng vùng bẹn bên phải. Trong

quá trình phẫu tích gỡ dính bằng móc điện gây thủng phúc mạc và tổn thương đứt

ĐM thượng vị dưới, chúng tôi tiến hành thêm 1 trocar 10mm vùng hố chậu trái để

hỗ trợ kẹp clip cầm máu và đóng lại lỗ thủng phúc mạc, sau đó chủ động đặt dẫn

lưu khoang trước phúc mạc. Bệnh nhân được theo dõi và rút dẫn lưu ngày thứ 4 sau

mổ và ra viện sau 8 ngày. Chúng tôi nhận thấy, ở những BN có tiền sử mổ cũ vùng

bụng dưới, đặc biệt là tiền sử mổ mở đường McBuney ngày nay không phải là

chống chỉ định tuyệt đối với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn, tuy nhiên do tình trạng

dính và biến đổi giải phẫu gây khó khăn khi phẫu tích và tăng tỷ lệ tai biến. Do vậy

những trường hợp này cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm,

đồng thời trong quá trình phẫu tích cần đi chậm từng lớp, có thể chủ động thêm 1

trocar vùng hố chậu trái từ đầu để hỗ trợ gỡ dính và xử lý túi thoát vị, đồng thời

tránh tai biến xảy ra.

Tác giả Krishna cũng gặp 4,3% tai biến tổn thương động mạch thượng vị

dưới trong quá trình phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc, được xử trí đốt điện hoặc

kẹp clip cầm máu [7]

Nghiên cứu của Ghazzal A. và cs [94] cho thấy tỷ lệ tổn thương động mạch

thượng vị dưới trong quá trình phẫu tích là 3%, trong đó một trường phải chuyển

mổ mở để cầm máu

Phan Đình Tuấn Dũng có 1 trường hợp tổn thương động mạch thượng vị

dưới trong quá trình phẫu tích được xử trí đốt điện cầm máu [4]

Trịnh Văn Thảo có 1 BN chảy máu do tổn thương bó mạch thượng vị dưới

khi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc được khắc phục bằng cách sử dụng đốt

điện đơn cực để cầm máu. Bên cạnh đó, để đề phòng tụ máu vùng mổ, tác giả chủ

105

động đặt dẫn lưu khoang Retzius qua lỗ đặt trocar phẫu thuật để dẫn lưu dịch ứ

đọng, và rút dẫn lưu sau 48 đến 72 giờ [60]

4.2.1.7. Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật

Tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật khi thực hiện PTNS TEP điều trị

TVB hai bên trong nghiên cứu của Markus Gass là 1,1%, không có sự khác biệt với

nhóm TEP một bên (1,0%) [2]. Nghiên cứu của Krishna có tổng cộng 81 BN phải

chuyển phương pháp phẫu thuật (TAPP hoặc mổ mở). Lý do chuyển phương pháp

là mất vùng /không gian trước phúc mạc do lỗ thủng hoặc rách phúc mạc lớn (63

BN) hoặc các tạng chui và dính chặt vào cổ bao thoát vị không thể bóc tách khi thực

hiện TEP (17 BN). Trong số những BN này, 51 (4,1%) chuyển sang phẫu thuật

TAPP, và 30 (2,4%) được chuyển mổ mở. Một BN bị thoát vị lớn có nghẹt và hoại

tử ruột, đã được mở bụng cắt đoạn ruột hoại tử và phục hồi thành bụng [7].

Tất cả BN TVB hai bên trong nghiên cứu của chúng tôi đều được điều trị

bằng PTNS TEP đặt tấm lưới 3D thành công, có 1 trường hợp (1,7%) phải thêm 1

trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến đứt ĐM thượng vị dưới bên phải

(đã trình bày ở trên). Không trường hợp nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật.

4.2.1.8. Thời gian đặt lưới và tổng thời gian phẫu thuật

Tổng thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 74,9

± 10,4 phút, ngắn nhất là 40, dài nhất là 100 phút. Thời gian đặt và cố định lưới

trung bình là 21,1 ± 4,1 phút, ngắn nhất là 15, dài nhất là 40 phút.

Nghiên cứu của Tajamul Rashid thấy thời gian đặt lưới 3D trong mổ ngắn

hơn có ý nghĩa so với đặt và cố định lưới phẳng. Tác giả cho rằng sự khác biệt về

thời gian đặt lưới có thể do lưới 3D dễ dàng đưa qua trocar, dễ dàng mở lưới và

thao tác đặt vào đúng vị trí trong quá trình phẫu thuật [48]. Hơn nữa, việc đặt lưới

3D che phủ lỗ cơ lược bên tổn thương rất dễ dàng do cấu hình lưới được định dạng

sẵn phù hợp với cấu trúc vùng bẹn. Gần như tất cả các trường hợp đặt lưới 3D

không cần phải cố định lưới tăng cường. Tuy nhiên một số trường hợp có thể phải

cố định tăng cường bằng protack hoặc chỉ khâu do tình trạng viêm dính gây thay đổi

giải phẫu vùng bẹn, lưới không ôm sát được theo cấu trúc giải phẫu [48]. Mặt khác,

106

lưới polypropylene có hình dạng phẳng và mềm hơn nên hơi khó đưa qua trocar,

cần phẫu tích cùng bẹn rộng rãu hơn và thường phải cố định bằng protack hoặc

khâu tăng cường [48]

Thời gian phẫu thuật TEP đặt lưới 3D điều trị TVB hai bên trong nghiên cứu

của Krishna là 77,9 ± 26,2 [7], Kockerling F. là 60,3 phút[67]

Pawanindra L. và cộng sự trên 150 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ngoài

phúc mạc cho thấy thời gian mổ trung bình đối với thoát vị bẹn một bên là 66,16 ±

12,44 phút và đối với thoát vị bẹn hai bên là 87,2 ± 11,32 phút [91]

Trong nghiên cứu của Markus Glass, thời gian phẫu thuật trung bình ở những

BN trải qua TEP hai bên là 86 phút dài hơn so với nhóm phẫu thuật TEP một bên

(67 phút) (P < 0,001)

Phan Đình Tuấn Dũng nghiên cứu trên 67 BN TVB được PTNS TEP đặt tấm

lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc, trong đó có 12 BN TVB hai bên. Thời gian phẫu

thuật trung bình ở nhóm này là 88,3 ± 24,6 (65-120 phút) [4]

Như vậy, kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả khác. Thời gian phẫu

thuật trung bình trong nghiên cứu của Juan M.S.G là 35 phút (20 – 45 phút) [68],

thời gian đặt và cố định lưới trung bình 3 phút (1 – 8 phút) [68]

107

4.2.2. Kết quả sớm

4.2.2.1. Tình trạng đau sau mổ

Hầu hết các tác giả nhấn mạnh ưu điểm của việc sử dụng tấm lưới nhân tạo

3D không cần cố định tăng cường trong PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn 2 bên, qua

đó làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh và giảm đau sau mổ. Nghiên cứu của

Ayyaz M. và cs [95] cho thấy đối với nhóm có cố định tấm lưới nhân tạo thì mức độ

đau trung bình là 4,7 ± 0,68 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có cố định tấm

lưới nhân tạo là 4,1 ± 0,86 với p < 0,001.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, với hầu hết các trường hợp không cần cố

định lưới tăng cường, thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày, ngắn nhất là 1

ngày, dài nhất là 15 ngày. Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ

nhất đến ngày thứ 3. Đến ngày thứ 3 sau mổ, 95% chỉ còn đau rất nhẹ, 1 BN (1,7%)

đau mức độ vừa. Bệnh nhân đau sau mổ dài nhất (15 ngày) chính là BN duy nhất

phải khâu cố định tăng cường lưới bằng chỉ Vicryl 3/0

Nghiên cứu của Tajamul Rashid thấy những bệnh nhân được PTNS đặt lưới

3D điều trị thoát vị bẹn thì ít gặp phải tình trạng đau dữ dội sau mổ, đa số bệnh nhân

đau nhẹ hoặc không đau sau mổ và đáp ứng tốt với thuốc giảm đau đường uống

[48]. Tác giả cho rằng đau là một cảm giác rất chủ quan, mỗi bệnh nhân hay giới

tính khác nhau có ngưỡng đau khác nhau [48].

Chalkoo M và cộng sự, trong nghiên cứu về điều trị TVB bằng phẫu thuật

TEP sử dụng lưới polypropylene phẳng thấy tình trạng đau nhiều sau phẫu thuật là

9,23% [96]. Mir I.S và cộng sự, trong nghiên cứu của họ về lưới 3D trong PTNS

điều trị TVB đã báo cáo tỷ lệ đau mức độ nhiều sau mổ là 1,88% [53].

Các tác giả cho rằng PTNS sử dụng lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn

giúp giảm tình trạng đau và sử dụng thuốc giảm đau sau mổ do việc sử dụng lưới

3D không cần cố định bằng chỉ khâu hoặc protack như đối với lưới phẳng, do đó

tránh được tình trạng tổn thương hoặc chèn ép thần kinh vùng bẹn [48], [53].

Nghiên cứu của Ka-Wai Tam K.W. [97] về tình trạng đau sau mổ được đánh

giá theo thang điểm của VAS (Visual Analog Scale) với thang điểm được đánh giá

108

từ 0 đến 10, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình

trạng đau sau mổ ở cả hai nhóm có cố định và không có cố định bằng lưới nhân tạo

vào các thời điểm ngày thứ nhất, ngày thứ bảy và một tháng sau mổ.

4.2.2.2. Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ

Như đã trình bày ở trên, PTNS TEP sử dụng lưới nhân tạo 3D điều trị TVB

hai bên không cần phải đi vào ổ bụng, và không cố định lưới, do đó thời gian phục

hồi lưu thông tiêu hóa nhanh hơn, bệnh nhân ít đau và trở lại sinh hoạt bình

thường sau mổ nhanh hơn. Thời gian trung tiện trở lại trung bình là 1,1 ± 0,2 ngày,

ngắn nhất là 1, dài nhất là 2 ngày

Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường được tính từ khi BN mổ xong tới khi

BN tự đứng dậy, tự thực hiện được các sinh hoạt thông thường (như ăn, uống, vệ

sinh cá nhân) mà không cần sự trợ giúp của người thân hoặc nhân viên y tế.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau

mổ trung bình là 1,8 ± 0,5 ngày, ngắn nhất là 1, dài nhất là 4 ngày

Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng cho thấy đa số bệnh nhân đều phục

hồi sớm trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật với tỷ lệ là 94%, không có trường hợp

nào kéo dài thời gian phục hồi đến quá 36 giờ sau phẫu thuật [4]. Thời gian trở về

sinh hoạt bình thường của BN trong nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo là 17,23 ± 4,69

giờ, trong đó có 87,02% vận động trở lại trong 24 giờ [60]. Các kết quả góp phần

khẳng định hiệu quả của PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn hai bên.

4.2.2.3. Biến chứng sớm

Các biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi TEP có thể bao gồm bí tiểu, viêm

mào tinh hoàn, khuẩn vết mổ, tụ máu, tụ dịch, đau mạn tính vùng bẹn bìu [93], [60].

Theo Markus Gass, những BN được thực hiện PTNS TEP hai bên có tỷ lệ

biến chứng sớm là 3,2% [2]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Kockerling F. là 1,82%

[67]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng sớm gặp ở 6/ 60 BN (10,0%).

Trong đó 3 trường hợp (5,0%) tụ máu vùng bẹn bìu, 1 nhiễm khuẩn vết mổ (1,7%),

1 tê bì vùng đùi ngoài (1,7%) và 1 bí tiểu + tê vì vùng đùi ngoài (1,7%)

109

Tụ máu, tụ dịch vùng bẹn bìu

Theo Yang X.F., tụ máu và tụ thanh dịch vùng bẹn bìu là biến chứng thường

gặp sau PTNS điều trị thoát vị bẹn, tỷ lệ xuất hiện khoảng 5- 25%, hay gặp sau mổ

thoát vị bẹn gián tiếp lớn [98]. Các triệu chứng thường xuất hiện sau mổ từ 3-5

ngày, và gặp trong phương pháp TEP nhiều hơn là trong phương pháp TAPP [98].

Nguyên nhân là do phẫu tích quá thô bạo làm tổn thương các mạch bạch huyết và

các mạch máu. Đối với những trường hợp tụ máu kích thước lớn có thể chẩn đoán

nhầm là TV tái phát, khi đó siêu âm có thể tầm soát và giúp ích cho việc chẩn đoán

xác định [98].

Juan M.S.G gặp biến chứng sớm có 9% tụ dịch vùng bẹn bìu, không có các

biến chứng khác được ghi nhận [68]. Meyer A. [52] nghiên cứu trên 3.100 bệnh

nhân được phẫu thuật TEP trong 15 năm cho thấy tỷ lệ biến chứng tụ dịch là 2,1%.

Nghiên cứu của tác giả Garg P. [99] thấy rằng tỷ lệ tụ thanh dịch cao hơn có ý nghĩa

thống kê ở nhóm có cố định lưới (9,8%) so với không cố định lưới (1,7%) với p =

0,0008. Cũng theo tác giả, nguyên nhân của biến chứng này chưa rõ ràng, tuy nhiên

có thể giải thích là do sự kích thích của phúc mạc do những tacker cố định bằng kim

loại đưa đến tình trạng tăng tiết huyết thanh. Ngoài ra, việc chia khoang trước phúc

mạc ra thành nhiều ngăn do sự cố định tấm lưới nhân tạo có thể đưa đến tình trạng

chậm hấp thu huyết thanh ở khoang phẫu tích, rồi sau đó sẽ dần tạo thành tụ thanh

dịch [99].

Theo Tajamul Rashid, tụ dịch vùng bẹn bìu sau mổ gặp ở 3,3% bệnh nhân

trong nhóm sử dụng lưới 3D và 6,7% ở nhóm sử dụng lưới polypropylene phẳng,

tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [48]. Mir I.S và cộng sự nghiên

cứu 53 BN thoát vị bẹn được điều trị bằng PTNS TEP đặt lưới 3D thấy tỉ lệ tụ dịch

sau mổ là 3,77% [53].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp (5,0%) tụ máu vùng bẹn

bìu xuất hiện sau mổ 2 – 3 ngày, đây đều là những trường hợp có khó khăn trong

quá trình phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi TV. Qua siêu âm và khám

lâm sàng xác định ổ tụ máu nhỏ, chúng tôi tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ, sau đó

110

băng ép và dùng kháng sinh điều trị kết hợp với thuốc chống viêm. Sau khoảng 5

ngày điều trị, các BN đều ra viện trong tình trạng ổn định mà không cần phải can

thiệp phẫu thuật lại. Tuy nhiên một ý số ý kiến khác cho rằng, với những trường

hợp có biến chứng tụ máu vùng bìu khi được phát hiện sớm, không nên chọc hút vì

làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, dịch và máu sẽ tự hấp thu trong vòng 4-6 tuần, sau

thời gian này nếu không cải thiện sẽ tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ [98].

Theo Yang X.F. [98] lượng máu chảy ra không quá nhiều và máu tụ có thể

mất đi hoặc sau chọc hút 1-2 lần. Hầu hết các tác giả đều cho rằng, tụ máu và thanh

dịch có thể không xảy ra nếu như khi phẫu tích túi thoát vị ra khỏi thừng tinh được

thực hiện một cách nhẹ nhàng. Để tránh biến chứng này, trong mổ nếu thấy còn

chảy máu rỉ rả hoặc khi phẫu tích một túi thoát vị lớn chúng ta nên đặt dẫn lưu

khoang Retzius chủ động

Bí tiểu

Tỷ lệ bí tiểu sau phẫu thuật TVB được báo cáo từ 1,3 - 5,8% và thường xảy

ra ở những BN lớn tuổi có tiền sử tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [60]. Yang X.F.

[98] đề cập đến một nguyên nhân khác gây bí tiểu sau mổ do BN được dùng nhiều

thuốc giảm đau nhóm gây nghiện và truyền dịch.

Tỷ lệ bí tiểu của chúng tôi là 1,7%, đó là BN nam 71 tuổi có tiền sử u lành

tính tiền liệt tuyến. Sau phẫu thuật 2 ngày, BN xuất hiện bí tiểu kèm theo tê bì vùng

đùi ngoài. BN đã được đặt lại và lưu sonde tiểu, kết hợp với điều trị nội khoa bằng

kháng sinh, giảm đau, chống viêm, BN ổn định và xuất viện sau 9 ngày điều trị.

Đây cũng là trường hợp BN nằm viện lâu nhất trong nghiên cứu.

Chúng tôi cho rằng, khi thực hiện phẫu thuật TEP điều trị TVB hai bên với

lưới tấm lưới 3D không cần cố định giúp giảm đáng kể tình trạng đau sau mổ, bệnh

nhân vận động sớm hơn, qua đó giảm tỷ lệ biến chứng bí tiểu.

Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Koch C.A. [58], việc không

cố định lưới làm giảm đáng kể tỷ lệ bí tiểu sau mổ (5,0% ở nhóm không cố định so

với 35% ở nhóm cố định lưới). Tác giả cho rằng nếu BN đau nhiều sau phẫu thuật

có thể dẫn đến tăng tỷ lệ bí tiểu do tăng trương lực giao cảm cản trở phản xạ tiểu

111

tiện. Ngoài ra nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện

(Morphin) giai đoạn sau mổ ở những bệnh nhân đã được PTNS TEP điều trị thoát vị

bẹn không cố định lưới ít hơn đáng kể so với nhóm phải cố định lưới. Tác giả nhận

định việc sử dụng nhiều thuốc giảm đau gây nghiện sau phẫu thuật là một yếu tố

nguy cơ phát triển bí tiểu sau phẫu thuật [58]. Do đó, trong PTNS TEP điều trị thoát

vị bẹn, việc không cố định lưới giúp giảm mức độ đau cũng như nhu cầu dùng

thuốc giảm đau gây nghiện sau mổ, qua đó giảm tỷ lệ biến chứng bí tiểu.

Tê bì vùng đùi ngoài

Theo Rosenberger R.J. việc phẫu tích, đặt và cố định lưới nhân tạo vùng sàn

bẹn có thể dẫn đến tổn thương TK. Các tổn thương gián tiếp do tác động của dụng

cụ hoặc tổn thương nhiệt có thể gây kích ứng dây TK, nhưng thông thường thì tình

trạng này tự khỏi [100]

Nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 trường hợp tê bì vùng đùi ngoài, trong đó 1

BN kèm theo bí tiểu đã trình bày ở trên. Trường hợp còn lại là BN nam 33 tuổi có

sẹo mổ mở cắt ruột thừa đường McBurney, trong quá trình phẫu tích do tình trạng

dính gây tai biến thủng phúc mạc và đứt động mạch thượng vị dưới. Mặt khác quá

trình dính tại vùng bẹn phải làm cho phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ

rộng, do vậy khi đặt lưới 3D chúng tôi phải tiến hành khâu tăng cường lưới bằng chỉ

Vicyl 3/0. Sau mổ BN xuất hiện tình trạng đau và tê bì vùng bẹn bìu kéo dài. Theo

chúng tôi có thể là do trong quá trình gỡ dính và khâu tăng cường lưới vô tình gây

nên tổn thương nhánh TK. Bệnh nhân được hướng dẫn tập vận động và dùng thêm

corticoid chống viêm, các triệu chứng được cải thiện sau 5 ngày. Yang X.F. khuyến

cáo dùng thuốc chống viêm không steroid cho các trường hợp rối loạn cảm giác

vùng bẹn và đùi sau PTNS điều trị TVB đạt kết quả tốt [98]

4.2.2.4. Thời gian nằm viện sau mổ

Hầu hết nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy thời gian nằm viện

sau mổ thoát vị bẹn nội soi từ 1 – 2 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên

cứu của Kockerling F. là 1,8 ngày [67], Juan M.S.G Bệnh nhân xuất viện sau 24 giờ

phẫu thuật [68]. Bên cạnh đó, các nghiên cứu đều cho rằng điều trị thoát vị bẹn nội

112

soi có thời gian nằm viện ngắn hơn so với điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở. Điều

này được giải thích bằng cách phẫu thuật nội soi phẫu tích nhẹ nhàng hơn, ít đau

hơn sau mổ cũng như thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm [68], [2]

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,97 ± 1,31 ngày, ngắn nhất là 3,

dài nhất là 9 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có biến chứng (7,33 ± 1,03

ngày) dài hơn nhóm không biến chứng (3,59 ± 0,63 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,01. Trường hợp nằm viện lâu nhất của chúng tôi (9 ngày) chính

là BN nam 71 tuổi có tiền sử u tiền liệt tuyến, sau mổ xuất hiện biến chứng bí tiểu,

đã được đặt lại và lưu sonde tiểu, kết hợp với điều trị nội khoa bằng kháng sinh,

giảm đau, chống viêm (đã trình bày ở trên).

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của Markus Gass là 2,5 ngày (không

có sự khác biệt với nhóm TEP một bên 2,3 ngày) [2]. Thời gian nằm viện sau mổ

của chúng tôi dài hơn các tác giả khác trên thế giới có thể thời gian đầu áp dụng

phương pháp mới chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm, bệnh nhân được nằm viện

sau mổ lâu hơn để theo dõi và điều trị biến chứng (nếu có).

4.2.2.5. Đánh giá kết quả sớm

Kết quả sớm của BN đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0%. Không trường hợp

nào có kết quả trung bình hoặc kém. 5 trường hợp (8,3%) đạt kết quả khá là những

BN có biến chứng sớm sau mổ nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa mà không

cần can thiệp phẫu thuật lại. Còn 1 BN (1,7%) kết quả trung bình do có biến chứng

bí tiểu phải đặt lại và lưu sonde tiểu. Kết quả tương tự Phan Đình Tuấn Dũng

nghiên cứu trên 67 BN TVB được PTNS TEP đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc

mạc, trong đó có 12 BN TVB hai bên, kết quả sớm 83,3% tốt, 16,7% khá [4]

4.2.3. Kết quả xa

4.2.3.1. Theo dõi và tái khám sau mổ

Để đánh giá kết quả xa của phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D hoàn

toàn ngoài phúc mạc điều trị TVB hai bên, chúng tôi lập kế hoạch theo dõi, hẹn

bệnh nhân tái khám tại Bệnh viện Thanh Nhàn vào các thời điểm sau mổ 1 tháng, 6

tháng, 1 năm, 2 năm và thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2020). Đa phần các

113

BN đều được theo dõi sau mổ, chiếm 95,0%, chỉ có 3 BN mất liên lạc (5,0%). Thời

gian theo dõi sau mổ trung bình là 21,8 ± 12,6 tháng. Ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất

là 47 tháng.

Hình 4. 10. Siêu âm tại thời điểm khám lại sau mổ 1 tháng

(Nguồn: BN Nguyễn Văn K., mã bệnh án 18557)

Hình 4. 11. Khám lại sau mổ 1 tháng

(Nguồn: BN Hoàng Đức N., mã bệnh án 14244)

4.2.3.2. Biến chứng xa

114

Trong thời gian theo dõi xa, nghiên cứu có duy nhất 1 trường hợp (1,8%) có

biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu. Đây cũng chính là BN có tình trạng đau kéo

dài sau mổ có thể do quá trình phẫu tích gỡ dính hoặc khâu tăng cường lưới trong

mổ gây tổn thương nhánh thần kinh. Tại thời điểm khám lại sau 1 tháng và 3 tháng

các triệu chứng đau có phần thuyên giảm (VAS 3 – 5 điểm) tuy nhiên vẫn làm BN

có cảm giác khó chịu. Bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng thuốc giảm đau,

chống viêm, cảm giác đau giảm dần sau đó 5 tháng không còn đau nữa.

BN được xác định là đau mạn tính, khi đau kéo dài hơn 3 tháng sau mổ

TVB [101]. Mặc dù PT điều trị TVB bằng đặt lưới nhân tạo đã có nhiều tiến bộ về

phương pháp tiếp cận và chất liệu mảnh ghép, tuy nhiên đau mạn tính vùng bẹn bìu

vẫn là một biến chứng thường gặp sau mổ TVB. Điều trị TVB bằng PT nội soi

TAPP hoặc TEP đã được báo cáo là có tỷ lệ đau mạn tính thấp hơn so với phương

pháp mổ mở thông thường. Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ TVB nói chung là 1 - 63%

và tỷ lệ đau ảnh hưởng đến hoạt động bình thường hàng ngày hoặc công việc là 5 -

10% [102]. Tuy nhiên, tình trạng đau mãn tính ít phổ biến hơn trong phẫu thuật

TEP với tấm lưới nhân tạo 3D không cần cố định, do đó ít tổn thương thần kinh hơn

[60], [103]. Trong các nghiên cứu phẫu thuật nội soi sử dụng lưới 3D điều trị thoát

vị bẹn với thời gian theo dõi trung bình 1-2 năm cho thấy tỷ lệ đau mãn tính sau mổ

dao động từ 1-3,4% [10], [53]. Trong nghiên cứu của A Acar, tỷ lệ đau mãn tính

vùng bẹn bìu là 2,9%, các trường hợp này đều đáp ứng với điều trị nội khoa bằng

giảm đau, chống viêm mà không phải can thiệp phẫu thuật lại [60].

Theo Pappalardo G. [101], đau dai dẳng sau PT ít gặp, nhưng là một biến

chứng của mảnh ghép nhân tạo trong điều trị TVB. Hiện nay, việc sử dụng mảnh

ghép điều trị TVB làm giảm tỷ lệ tái phát nhưng có thể gây biến chứng đau dây

TK là nguyên nhân làm BN khó chịu.

Đau mạn tính vùng bẹn bìu sau mổ TVB thường do các nguyên nhân [101]

+ Do lỗi kỹ thuật: đặt lưới sai lệch vị trí, chèn ép TK, viêm xương mu,

thương tổn thừng tinh, vị trí cố định lưới không phù hợp trong mổ nội soi hoặc

trong mổ mở và khâu phạm vào các TK cảm giác.

115

+ Tổn thương TK trong quá trình bóc tách, hình thành u TK sau khi cắt

ngang một phần hoặc hoàn toàn, TK bị thắt bởi chỉ khâu hoặc bị chèn ép do dính

sau mổ.

+ Tạo thành sẹo mạn tính vì phản ứng viêm khi đặt lưới nhân tạo.

Điều trị BN đau mạn tính vùng bẹn bìu sau mổ TVB vẫn còn nhiều thách

thức. Trong hội nghị Hợp tác quốc tế năm 2008, các tác giả đề nghị việc điều trị bảo

tồn như là lựa chọn đầu tiên trong điều trị đau mạn tính sau mổ TVB [104]. Các

phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm: Gây tê vùng bằng các loại thuốc tê, uống

thuốc giảm đau dòng steroid và chống viêm nhóm corticoid [104]. Tuy nhiên nếu

điều trị bảo tồn thất bại trong hơn 1 năm sau mổ và cường độ đau ảnh hưởng đến

cuộc sống thường ngày thì nên xem xét các phương pháp PT điều trị bao gồm cắt bỏ

dây TK, lấy bỏ lưới hoặc loại bỏ các dụng cụ cố định (protack) [101], [104]

Qua các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy các nguyên nhân gây đau mạn

tính bao gồm sự tổn thương TK do thao tác của PTV trong mổ; sự chèn ép, dính, co

kéo của lưới nhân tạo và ảnh hưởng của các dụng cụ cố định lưới như protack,

stapler hoặc khâu cố định. Chính vì vậy, kinh nghiệm của PTV trong mổ, lựa chọn

kích thước, chất liệu và phương pháp cố định mảnh ghép sẽ góp phần làm giảm tỷ

lệ biến chứng đau mạn tính sau mổ, do đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN.

Tái phát

Thoát vị tái phát là vấn đề quan trọng được các tác giả đặc biệt quan tâm sau

phẫu thuật thoát vị bẹn. Các nguyên nhân tái phát là phẫu tích và cắt không hết túi

thoát vị dẫn đến bỏ sót, không lấy tổ chức mỡ tại lỗ bẹn sâu, lưới bị trượt ra khỏi vị

trí đặt hoặc cuộn mép lưới không đúng và không đủ độ chồng khít để che phủ lỗ bẹn

[105]. Lưới nhân tạo 3D có kích thước trung bình hoặc lớn có thể khắc phục được

những nhược điểm này với cấu tạo phù hợp với giải phẫu vùng bẹn và độ cứng, đàn

hồi của nó giúp dễ dàng thao tác trong khoang trước phúc mạc và che phủ đầy đủ

khiếm khuyết thoát vị mà không bị xoắn vặn hoặc gập lại [10]. Nguy cơ tái phát khi

sử dụng lưới 3D được các tác giả báo cáo trong khoảng từ 0,0% - 0,45% khi theo

dõi trung bình 23-26 tháng [10], [53]

116

Nghiên cứu của Krishna A. với thời gian theo dõi xa trung bình 72 tháng (3

tháng – 10 năm), 8% BN mất liên lạc, có 2 BN tái phát (1 BN tái phát 1 bên và 1

BN tái phát cả 2 bên). Các trường hợp này đều được xử lý mổ mở đặt lưới tái tạo

thành bụng [7]. Juan M.S.G với thời gian theo dõi xa trung bình 6 tháng, không ghi

nhận biến chứng xa hay tái phát [68]. Chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp

nào tái phát. Kết quả này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu và thời gian theo dõi xa của

chúng tôi còn hạn chế.

4.2.3.3. Đánh giá kết quả xa

Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/ 2020) có tổng số 57 BN

được khám lại. Ghi nhận 1 trường hợp biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu,

không có bệnh nhân nào tái phát. Đánh giá kết quả xa: Tốt có 56 BN (98,2%); khá 1

BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0%.

Như vậy, với những kết quả bước đầu đạt được, chúng tôi có cùng nhận định

với các tác giả: Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D hoàn toàn ngoài phúc

mạc là phương pháp an toàn, khả thi và hiệu quả trong điều trị thoát vị bẹn hai bên

ở người lớn, với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tái phát thấp. Tuy nhiên với cỡ mẫu và

thời gian theo dõi của nghiên cứu còn hạn chế, vì vậy cần có những đề tài với cỡ

mẫu và thời gian theo dõi xa hơn để đánh giá hiệu quả của phương pháp này.

117

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân thoát vị bẹn hai bên (tổng số 120 túi thoát vị)

được điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo

3D, tại Bệnh viện Thanh Nhàn, từ tháng 01/2017 đến hết tháng 11/2020, chúng tôi

rút ra một số kết luận sau:

1. Về đặc điểm bệnh lý thoát vị bẹn hai bên ở người lớn được phẫu thuật nội soi

đặt lưới 3D ngoài phúc mạc

Tất cả bệnh nhân là nam giới, tuổi trung bình 51,0 ± 19,0. Thời gian phát hiện

thoát vị bẹn hai bên trung bình 11,02 tháng với triệu chứng chính là khối phồng

vùng bẹn hai bên (60%). Tất cả bệnh nhân đều phát hiện được túi thoát vị bẹn hai

bên qua siêu âm. Đánh giá tổn thương trong mổ ghi nhận: Phân loại theo Nyhus chủ

yếu loại IIIA (thoát vị bẹn trực tiếp 63,3%); đa số cùng loại thoát vị trên một bệnh

nhân, chỉ có 4 bệnh nhân có 1 bên là thoát vị trực tiếp, bên kia là thoát vị gián tiếp.

76,7% túi thoát vị có đường kính từ 1,5 - < 3 cm. Đường kính trung bình túi thoát vị

Nyhus I là nhỏ nhất (1,23 ± 0,13 cm), Nyhus IIIB là lớn nhất (3,20 ± 0,18 cm).

2. Về kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn

hai bên ở người lớn

Kết quả trong mổ: Quy trình được thực hiện theo 5 bước

- Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc 85% thuận lợi, 15,0% có

khó khăn do thành bụng dày, dính hoặc thủng phúc mạc.

- Bước 2: Bộc lộ túi thoát vị 93,3% thuận lợi. Khó khăn 3,3% do chảy máu nhánh

động mạch thượng vị dưới, thành bụng dính và thủng phúc mạc.

- Bước 3: Xử lý túi thoát vị: 76 túi thoát vị bẹn trực tiếp (63,3%) được đẩy vào

trong ổ bụng. 44 túi thoát vị gián tiếp (36,7%) được thắt và cắt. Khó khăn 3,4%

do tổn thương ĐM thượng vị dưới và tổn thương bó mạch thừng tinh phải.

- Bước 4: 100% bệnh nhân được phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một lưới 3D.

80,0% sử dụng lưới nhỏ. 98,3% không cố định lưới. 1,7% phải khâu căng cường.

Khó khăn 13,3% do lưới bị mắc vào trocar 10mm hoặc phẫu tích khoang trước

phúc mạc không đủ rộng.

118

- Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng: 100% thuận lợi

- Tổng số tai biến 15%. Không trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Thời gian đặt

và cố định lưới trung bình 21,1 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 74,9 phút.

Kết quả sớm: Thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ngày. Biến chứng sớm 10,0%

gồm tụ máu vùng bìu, tê bì vùng đùi ngoài và bí tiểu. Đánh giá kết quả sớm: Tốt

90%, khá 8,3%, trung bình 1,7% và kém 0%

Kết quả xa: 57 bệnh nhân (95%) được tái khám sau mổ với thời gian theo dõi

trung bình 21,8 tháng ghi nhận 1 trường hợp (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn bìu,

không bệnh nhân nào tái phát. Đánh giá kết quả xa: Tốt 98,2%; khá 1,8%; trung

bình 0%; kém 0%.

119

KIẾN NGHỊ

Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D hoàn toàn ngoài phúc mạc là

phương pháp an toàn, khả thi và có kết quả tốt trong điều trị thoát vị bẹn hai bên ở

người lớn, với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tái phát thấp. Có thể được áp dụng rộng

rãi tại các Bệnh viện có đội ngũ phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa có kinh

nghiệm và thành thạo trong phẫu thuật nội soi, cơ sở vật chất đầy đủ trang thiết bị

phẫu thuật nội soi, tấm lưới 3D, phương tiện cố định,...

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyen Van Phuoc, Dao Quang Minh, Ha Van Quyet, Pham Van

Thuong, Tran Quyet Thang, Tran Thuy Anh, Vu Ngoc Son, Nguyen Van Hien

(2021), “Laparoscopic totally extraperitoneal using three-dimension mesh to treat

bilateral inguinal hernia in adults”, World Journal of Laparoscopic Surgery, 14 (3),

p.195 – 200.

2. Nguyễn Văn Phước, Hà Văn Quyết, Đào Quang Minh, Vũ Ngọc Sơn

(2021), ”Đặc điểm bệnh lý và ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài

phúc mạc (TEP) đặt lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn”, Tạp

chí Y học Việt Nam, tập 504 – Tháng 7 – Số 2, tr. 53 – 57.

3. Nguyễn Văn Phước, Hà Văn Quyết, Đào Quang Minh, Vũ Ngọc Sơn

(2021), ”Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) đặt

lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn”, Tạp chí Y học Việt Nam,

tập 505 – Tháng 8 – Số 1, tr. 119 – 123.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Talha AR, Shaaban A, Ramadan R. (2015). Preperitoneal versus

Lichtenstein tension-free hernioplasty for the treatment of bilateral inguinal

hernia. Egypt J Surg. 34, 79-84.

2. Markus Gass, Laura Rosella, et al (2012). Bilateral total extraperitoneal

inguinal hernia repair (TEP) has outcomes similar to those for unilateral

TEP: population-based analysis of prospective data of 6,505 patients. Surg

Endosc. 26, 1364–1368.

3. Phạm Văn Thương, (2018). Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả phẫu

thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát

vị bẹn. Luận án tiến sĩ. Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108.

4. Phan Đình Tuấn Dũng, (2017). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi

ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn

trực tiếp. Luận án tiến sĩ. Đại học Y Dược Huế.

5. Ger R. (1982). The Management of certain abdominal hernias by intra-

abdominal closure of the neck. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 64, 342-4.

6. Zulfiqar Hanif, Rishi Pandya Mohammad Ahmed Sajid, Kumaran

Shanmugarajah, Sajid Mahmud (2017). Modification of standard

laparoscopic total extra peritoneal hernia repair technique: Methods to

improve feasibility in the UK health service. International Journal of Surgery

Open. 9, 45 - 47.

7. Asuri Krishna, et al (2019). Totally Extraperitoneal Repair in Inguinal

Hernia: More Than a Decade’s Experience at a Tertiary Care Hospital.

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 29, 247 - 251.

8. Chowbey P. K., Garg N., Khullar R., et al. (2010). Prospective randomized

clinical trial comparing lightweight mesh and heavyweight polypropylene

mesh in endoscopic totally extraperitoneal groin hernia repair. Surg Endosc.

24, 3073 - 3079.

9. Poobalan A., Bruce J., Cairns W (2003). A review of chronic pain after

inguinal herniorrhaphy. The clinical journal of pain. 19, 48 - 54.

10. Bell R. C. W., Price J. G. (2003). Laparoscopic inguinal hernia repair using

an anatomically contoured three-dimensional mesh. Surg Endosc. 17, 1784-

1788.

11. Iqbal Saleem Mir, et al (2018). Laparoscopic totally extraperitoneal repair

of inguinal hernia using three-dimensional mesh: a 5 years experience at a

tertiary care hospital in Kashmir, India. International Surgery Journal. 5(3),

1016-1020.

12. Elmessiry M.M., Gebaly A.A. (2020). Laparoscopic versus open mesh

repair of bilateral primary inguinal hernia: A three-armed Randomized

controlled trial. Ann Med Surg (Lond). 59, 145-150.

13. Doudakmanis C., et al (2022). Laparoscopic bilateral inguinal hernia

repair: Should it be the preferred technique? World J Methodol. 12(4), 193-

199.

14. Kalpesh H. Patel, Jayesh B. Gohel, Bhumika J. Patel (2017). Managing

bilateral inguinal hernia laparoscopically: is it gold standard? International

Surgery Journal. 4(1), 296 - 299.

15. Trịnh Văn Minh Minh, (2007). Ống bẹn, in Giải phẫu người - Tập 2, NXB

Giáo dục - Việt Nam. p. 100-108.

16. D.L. Drake, Vogl A.W., Mitchell A.W.M., (2015). Abdominal wall, in

Gray's Anatomy for students. 3rd edition, Elsevier. p. 280-292.

17. D.B. Jones, Fischer J.E., (2013). Anatomy and pathophysiology of hernias, in

Master Techniques in Surgery: Hernia, Lippincott Williams &Wilkins. p. 1-

16.

18. Trịnh Văn Minh Minh, (2007). Các cơ của bụng, in Giải phẫu người - Tập 2,

NXB Giáo dục - Việt Nam. p. 92-100.

19. R.J. Fitzgibbons, Richards A.T., Quinn T.H., (2006). Open Hernia Repair, in

ACS Surgery: Principles and Practice, WebMD Professional Publicshing. p.

1-22.

20. C.M. Townsend, Beauchamp R.D., et al, (2012). Chapter 46: Hernias, in

Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 19th edition, Elsevier. p. 1114-1128.

21. Standring Susan, (2016). Abdomen and pelvis: overview and surface

anatomy, in Gray's Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice -

Forty first Edition, Elsevier Limited. p. 1033- 1047.

22. Weber‐Sanchez A, Weber‐Alvarez P, Garteiz‐Martinez D (2016).

Laparoscopy and bilateral inguinal hernia. J Surg Transplant Sci. 4(1).

23. Miller AR, Naessens JM van Heerden JA, O’Brien PC. (1991). Simultaneous

bilateral hernia repair. A case against conventional wisdom. Ann Surg. 213,

272-276.

24. Macho J.R., (2010). Inguinal Hernias, in Schwartz’s Principles of Surgery:

ninth Edition, McGraw-Hill’s Access Medicine, United States of America.

25. Stranne J. (2006). nguinal Hernia after Urologic Surgery in Males with

Special Reference to Radical Retropubic Prostatectomy. Intellecta DocuSys

AB. 1 - 18.

26. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh, (2011). Thoát vị thành bụng, in Bệnh

học ngoại khoa tiêu hóa. Nhà xuất bản y học-Chi nhánh TP.Hồ Chí Minh:

TP Hồ Chí Minh, tr. 313-336.

27. O'Rourke A., et al (2002). Laparoscopic diagnosis and repair of

asymptomatic bilateral inguinal hernias. Am J Surg. 183(1), 15-19.

28. Lumley J.S.P., D'Cruz A.K., (2016). Abdominal hernias, in Hamilton

Bailey's: Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery, 19th Edition,

Taylor & Francis Group. p.531-546.

29. Townsend C.M., Beauchamp R.D., et al, (2012). Chapter 46: Hernias, in

Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 19th edition, Elsevier. p.1114-1128.

30. Nyhus L.M. (1998). Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence.

Hernia. 2(1), 1 - 5.

31. Townsend C.M., Beauchamp R.D., et al, (2012). Chapter 45: Abdominal

wall, umbilicus, peritoneum, mesenteries, omentum, and retroperitoneum, in

Sabiston Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical

practice - 19 Edition, Elsevier. p.1088-1113.

32. Masato Ota, Toshikatsu Nitta, Jun Kataoka, et al (2021). A study of the

effectiveness of the bilateral and contralateral occult inguinal hernia repair

by total extraperitoneal repair with intraperitoneal examination. Asian

Journal of Endoscopic Surgery. 15(1), 1-6.

33. Al-Shemy G., et al (2018). Evaluation of open hernioplasty in bilateral

inguinal hernia repair. Al Azhar Assiut Medical Journal. 16, 66-72.

34. Torralba MJ, Ruiz LR Egea MA, Garví AJ, Cuenca MG, Perelló MJ, et al.

(2003). Hernia inguinal bilateral: cirugía abierta versus reparación

laparoscópica extraperitoneal. Cir Esp. 73, 282-287.

35. Jones D.B., Fischer J.E., (2013). Lichtenstein-based groin hernia repair, in

MasterTechniques in Surgery: Hernia, Lippincott Williams &Wilkins. p. 17 -

23.

36. S. Wu, Ying Fan, Yu Tian, (2013). Hernia surgery, in Atlas of Single-

Incision Laparoscopic Operations in General Surgery, Springer Science &

Business Media Dordrecht. p. 327-353.

37. P. Sayad, Abdo Z., Cacchione R., Ferzli G. (2000). Incidence of incipient

contralateral hernia during laparoscopic hernia repair. Surg Endosc. 14,

543-545.

38. R.H. Koehler (2002). Diagnosing the occult contralateral inguinal hernia:

Combined use of diagnostic laparoscopy and totally extraperitoneal

laparoscopic repair. Surg Endosc. 16(3), 512-520.

39. Benedetto I., et al (2018). Cost-effectiveness of Randomized Study of

Laparoscopic Versus Open Bilateral Inguinal Hernia Repair. Annals of

Surgery. 268(5), 725-730.

40. Fitzgibbons R.J., Richards A.T., Quinn T.H, (2006). Open Hernia Repair, in

ACS Surgery: Principles and Practice, WebMD Professional Publicshing.

p.1-22.

41. Bekker J., Keeman J.N., Simons M.P. (2007). A brief history of the inguinal

hernia operation in adults. Ned. Tijdschr Geneeskd. 151(16), 924 - 931.

42. R. Bittner, Arregui M.E., Bisgaard T., et al (2011). Guidelines for

laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia

[International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc. 25(9), 2773-2843.

43. D.B. Jones, Fischer J.E., (2013). Inguinal anatomy: Laparoscopic view, in

MasterTechniques in Surgery: Hernia, Lippincott Williams &Wilkins. p.

149-159.

44. Jones D.B., Fischer J.E., (2013). Laparoscopic transabdominal preperitoneal

inguinal hernia repair, in MasterTechniques in Surgery: Hernia, Lippincott

Williams &Wilkins. p. 161-172.

45. L.S. Feldman, Wexler M.J., Fraser S.A., (2006). Laparoscopic Hernia

Repair, in ACS Surgery: Principles and Practice WebMD Professional

Publicshing. p. 1-20.

46. Jones D.B., Fischer J.E., (2013). Totally extraperitoneal inguinal hernia

repair, in MasterTechniques in Surgery: Hernia, Lippincott Williams

&Wilkins. p. 173-191.

47. Karen Baylón, Perla Rodríguez-Camarillo (2017). Past, Present and Future

of Surgical Meshes: A Review. Membranes 47(7), 1-23.

48. Tajamul Rashid, et al (2018). A comparative study of three-dimensional

mesh (3D mesh) and polypropylene mesh in laparoscopic inguinal hernia

repairs in adults. International Surgery Journal. 5(1), 174 - 180.

49. Gray S. H, Hawn M. T., Kamal M. (2008). Surgical Progress in Inguinal

and Ventral Incisional Hernia Repair. Surg Clin N Am. 88, 17 - 26.

50. Klinge U., Birkenhauer V Klosterhalfen B, Junge K, Conze J, Schumpelick

V (2002). Impact of polymer pore size on the interface scar formation in a

rat model. J Surg Res. 103(2), 208-14.

51. Pajotin P. (1998). Laparoscopic groin hernia repair using a curved

prosthesis without fixation. Le journal de Coelio-Chirurgie. 28, 64-68.

52. Meyer A., Dulucq J.L., Mahajna A. (2013). Laparoscopic totally

extraperitoneal hernioplasty with nonfixation of three-dimensional mesh–

Dulucq’s technique. Arq Bras Cir Dig. 26(1), 59 - 61.

53. Mir I.S., Nafae A., Malyar A., et al (2015). An experience of short-term

results of laparoscopic inguinal hernioplasty using 3D mesh in a developing

country. International Journal of clinical medicine. 6, 64 - 69.

54. Vrijland WW, van Den Tol MP, Luijendijk RW, et al (2002). Randomized

clinical trial of non‐mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia.

British Journal of Surgery. 89(3), 293-7.

55. Shah BC, Goede MR, Bayer R, et al (2009). Does type of mesh used have an

impact on outcomes in laparoscopic inguinal hernia? The American Journal

of Surgery. 198(6), 759 - 764.

56. Sajid MS, Parampalli U Kalra L, Sains PS, Baig MK (2013). A systematic

review and meta-analysis evaluating the effectiveness of lightweight mesh

against heavyweight mesh in influencing the incidence of chronic groin pain

following laparoscopic inguinal hernia repair. The American Journal of

Surgery. 205(6), 726-36.

57. Meyer A., Blanc P., Balique J. G., et al (2013). Laparoscopic totally

extraperitoneal inguinal repair: Twenty-seven serious complications after

4565 consecutive operations. Rev. Col. Bras. 40(1), 32 - 36.

58. Koch C.A., et al (2006). Randomized Prospective Study of Totally

Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair: Fixation Versus No Fixation of

Mesh. JSLS. 10(4), 457–460.

59. Dario V, Giorgio L Piero R, Flavio De S, Stefano E, et al (2015). A New

Prosthesis in Inguinal Hernia Repair: Results of Pilot Study. Surgery Res

Open J. 2(2), 66-71.

60. Trịnh Văn Thảo, (2010). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh

ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn. Luận án tiến sĩ.

Học viện Quân Y.

61. Phillip A.M., Joseph D., Christophe R.B. (2018). Bilateral totally

extraperitoneal (TEP) repair of the ultrasound-diagnosed asymptomatic

contralateral inguinal hernia. Surgical Endoscopy. 32, 955-962.

62. A.N. Kingsnorth, LeBlanc K.A., (2013). Anesthesia, in Management of

Abdominal Hernias, 4th edition, Springer Science & Business Media. p. 159-

170.

63. Bard Vavol Inc (2012). 3DMax mesh technique Guide: Totally

Extraperitoneal Approach and Tranabdominal Preperitoneal Approach.

64. Lau H, Patil NG, Yuen WK (2003). A comparative outcome analysis of

bilateral versus unilateral endoscopic extraperitoneal inguinal

hernioplastics. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 13(3), 153 - 157.

65. Yoon Young Choi, Kyung Yul Hur (2010). Simultaneous Laparoscopic

Totally Extraperitoneal Repair of Bilateral Inguinal Hernia: Review of 1

Surgeon Experiences. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21(4), 264 -

266.

66. Pfeffer F, Riediger H, Kufner Lein R, Hopt UT (2008). Repair of bilateral

inguinal hernias: Sequential or simultaneous? Zentralbl Chir. 133, 446 -

451.

67. Kockerling F., et al (2015). Bilateral and Unilateral Total Extraperitoneal

Inguinal Hernia Repair (TEP) have Equivalent Early Outcomes: Analysis of

9395 Cases. World J Surg. 39(8), 1887-94.

68. Juan M.S.G, et al (2016). Initial experience in laparoscopic bilateral

inguinal hernia repair (TEP) with new anatomical mesh with large pore and

low weight (Dynamesh Endolap) in short stay (6 months follow-up).

Ambulatory Surgery. 23(3), 89 - 91.

69. Tolga A., Tunc Y., Burcak K. (2017). Laparoscopic Total Extraperitoneal

(TEP) Inguinal Hernia Repair Using 3-dimensional Mesh Without Mesh

Fixation. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 27(4), 282-284.

70. Előd E., et al (2018). Laparoscopic versus conventional open surgery for the

treatment of bilateral inguinal hernias. Journal of Interdisciplinary

Medicine. 3(3), 181-185.

71. Leibl B.J., et al (2005). Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP? .

Langenbeck's Arch. Surg. 390(2), 77-82.

72. Yuichi T., Yuji K., Atsuyuki M., et al (2020). Laparoscopic transabdominal

preperitoneal repair versus open mesh plug repair for bilateral primary

inguinal hernia. A.G.Surg. 4(2), 156-162.

73. Takayama Y., Kaneoka Y., Maeda A., et al (2020). Laparoscopic

transabdominal preperitoneal repair versus open mesh plug repair for

bilateral primary inguinal hernia. Ann. Gastroenterol. Surg. 4, 156-162.

74. Gundogdu E., Guldogan C., et al (2021). Bilateral inguinal hernia repair:

Robotic TAPP Versus Laparoscopic TEP. Surgical Laparoscopy, Endoscopy

& Percutaneous Techniques. 31(4), 439-443.

75. Nils J.H., Irene B., Carlos H., et al (2022). The transition from open to

laparoscopic surgery for bilateral inguinal hernia repair: how we did it.

Langenbeck's Archives of Surgery. 7, 1-10.

76. M. Daabiss (2011). American Society of Anaesthesiologists physical status

classification. Indian J Anaesth. 55(2), 111-115.

77. Expert Consultation WHO (2004). Appropriate body-mass index for Asian

populations and its implications for policy and intervention strategies.

Lancet. 363, 157-163.

78. J.S.P. Lumley, D'Cruz A.K., et al, (2016). Abdominal hernias, in Hamilton

Bailey's: Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery, 19th Edition,

Taylor & Francis Group. p. 531-546.

79. R.A. Powell, Downing J., Ddungu H., et al, (2010). Pain History and Pain

Assessment, in Guide to Pain management in Low-Resource Settings, IASP

Seatter. p. 67-78.

80. Hà Văn Quyết Quyết, Phạm Đức Huấn, (2013). Khám hệ tiết niệu sinh dục

nam, in Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học: Hà Nội.

p. 141-157.

81. A.J. Mangram, Horan T.C., Pearson M.L., et al (1999). Guideline for

Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.

Am J Infect Control. 27(2), 97-132.

82. R. Sinha, Malhotra V., Sikarwar P. (2015). Single incision laparoscopic

TAPP with standard laparoscopic instruments and suturing of flaps: A

continuing study. J Minim Access Surg. 11(2), 134-138.

83. E.K. Aasvang, Kehlet H. (2005). Surgical management of chronic pain after

inguinal hernia. British Journal of Surgery. 92(7), 795-801.

84. S. Alfieri, Amid P.K., Campanelli G., et al (2011). International guidelines

for prevention and management of post-operative chronic pain following

inguinal hernia surgery. Hernia. 15(3), 239-249.

85. Aloysius U.O., Uchenna D. (2020). Bilateral Inguinal Hernia: Epidemiology

and Outcomes of Surgical Treatment in Southeast Nigeria. Nigerian Journal

of Medicine. 29(3), 401-406.

86. Al-Sahaf O., Al-Azawi D., Fauzi M. Z. (2008). Totally Extraperitoneal

Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Is a Safe Option in Patients with

Previous Lower Abdominal Surgery. Journal of Laparoendoscopic &

Advanced Surgical Techniques. 18(3), 353-56.

87. Ramshaw B. (2006). Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia

repair. Operative technique in gerenal surgery. 34-44.

88. Park B.S., Ryu D.Y., Son M., et al (2014). Factors influencing on dificulty

with laparoscopic total extraperitoneal repair according to learning period.

Annals of Surgical Treatment and Research. 87(4), 203 - 208.

89. British Hernia Society (2013). Groin hernia guidelines, Association of

surgeons of Great Britain and Ireland. Issues in professional practice.

90. Wauschkuhn CA, Schwarz J, Boekeler U, Bittner R (2010). Laparoscopic

inguinal hernia repair: gold standard in bilateral hernia repair? Results of

more than 2,800 patients in comparison to literature. Surg Endosc. 24(3026-

3030).

91. Pawanindra L, Philips P, Chander J, Ramteke VK (2010). Is unilateral

laparoscopic TEP inguinal hernia repair a job half done? The case for

bilateral repair. Surg Endosc. 24(1737–1745).

92. Lantis JC, Schwaitzberg SD (1999). Tack entrapment of the ilioinguinal

nerve during laparoscopic hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.

9(3), 285-289.

93. A Acar, HK Tolan I Kabak, T Canbak (2020). Comparison between Mesh

Fixation and Non‐Fixation in Patients Undergoing Total Extraperitoneal

Inguinal Hernia Repair. Nigerian Journal of Clinical Practice. 23(7), 897 -

899.

94. Ghazzal A., Qatawnech T., Abusiene A. (2012). Total extra peritoneal

laparoscopic inguinal hernioplasty: Early experience at the royal medical

services hospitals of Jorrdan Armed forrces. Journal of the royal medical

services. 18(2), 5 - 10.

95. Ayyaz M., Farooka M., Toor A., et al (2015). Mesh fixation vs. non- fixation

in total extra peritoneal mesh hernioplasty. J Pak Med Assoc. 65(3), 270 -

272.

96. Chalkoo M, Makhdoomi H. Mir MA (2016). Laparoscopic Transabdominal

Preperitoneal Mesh Hernioplasty: A Medical College Experience. Surgical

Science. 7(2), 107-113.

97. Tam K.W., Liang H., Chai C.Y. (2010). Outcomes of Staple Fixation of mesh

versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair: A

meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 34, 3065-3074.

98. Yang X.F., J.L. Liu (2016). Laparoscopic repair of inguinal hernia in adults.

Ann Transl Med. 4(20), 1 - 19.

99. Garg P., Rajagopal M., Varghese V., et al (2009). Laparoscopic total

extraperitoneal inguinal hernia repair with non fixation of mesh for 1.692

hernias. Surg Endocs. 23, 1241 - 1245.

100. Rosenberger R.J., Loeweneck H., Meyer G. (2000). The cutaneous nerves

encountered during laparoscopic repair of inguinal hernia. Surg Endocs.

14(8), 731 - 735.

101. Pappalardo G., Frattaroli F.M., et al (2007). Neurectomy to prevent persistent

pain after inguinal herniorraphy: a prospective study using objective criteria

to assess pain. World J Surg. 3(5), 1081-1086.

102. Hanada K., Narita M., Goto K., et al (2017). Chronic inguinal pain after

laparoscopic intraperitoneal onlay mesh (IPOM) repair for inguinal hernia

treated successfully with laparoscopic selective neurectomy: A case report.

Int J Surg Case Rep. 38, 172-175.

103. Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C. (2010). Chronic pain 5

years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein

inguinal hernia repair. Br J Surg. 97, 600 - 608.

104. Alfieri S., Amid P.K., Campanelli G., et al (2011). International guidelines

for prevention and management of post-operative chronic pain following

inguinal hernia surgery. Hernia. 15(3).

105. Reddy P.K. (2016). Contoured 3D Mesh in Laparoscopic Inguinal Hernia

Repair: Does it Reduce Inguinodynia. MOJ Surg. 3(4), 1-7.

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu, bản thân tôi đã nhận được

rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, quý đồng nghiệp, bạn bè và

gia đình để hoàn thành luận án này.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới

thầy PGS.TS. Đào Quang Minh, thầy GS.TS. Hà Văn Quyết - những người Thầy

hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động

viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn Ngoại và PTTH, phòng Đào

tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, đã giúp đỡ và tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, ban giám đốc, phòng kế hoạch

tổng hợp, khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu để hoàn thành luận án này.

Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân, người nhà đã hợp tác và giúp đỡ

tôi, cung cấp các thông tin trong quá trình nghiên cứu.

Trong quá trình viết luận án, chắc chắn không thể tránh được những thiếu

sót. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong Hội đồng đã cho những ý kiến đóng

góp hết sức quý báu để bản luận án được hoàn thiện hơn.

Xin gửi lời cảm ơn đến quý đồng nghiệp, bạn bè, anh chị em đã ủng hộ tôi

trong qúa trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân đã luôn

dành sự ủng hộ, động viên giúp đỡ, để tôi vượt qua mọi khó khăn thử thách trong

những năm học tập, nghiên cứu và hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh.

Xin chân thành cảm ơn!

Tác giả

Nguyễn Văn Phước

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Nguyễn Văn Phước, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại tiêu

hóa khoá 1 – Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện theo ý tưởng khoa học của

PGS.TS. Đào Quang Minh và GS.TS. Hà Văn Quyết

2. Công trình này không trùng lặp với các nghiên cứu khác đã được công bố.

3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã

được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.

Tác giả

Nguyễn Văn Phước

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Chữ viết tắt Từ gốc

3D : Three dimensional

(Ba chiều)

: American Society of Anaesthesiologists ASA

(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

BMI : Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể)

BN : Bệnh nhân

CLVT : Cắt lớp vi tính

CS : Cộng sự

ĐM : Động mạch

PM : Phúc mạc

PT : Phẫu thuật

PTNS : Phẫu thuật nội soi

PTV : Phẫu thuật viên

TAPP : Transabdominal Preperitoneal

(Xuyên thành bụng ngoài phúc mạc)

TEP : Total Extraperitoneal

(Hoàn toàn ngoài phúc mạc)

TK : Thần kinh

TV : Thoát vị

TVB : Thoát vị bẹn

VAS : Visual Analog Scale

(Thang nhìn hình đồng dạng)

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................3

1.1. Giải phẫu, cơ chế bệnh sinh ứng dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn..............3

1.2. Tình hình nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý thoát vị bẹn hai bên...................10

1.2.1. Dịch tễ học.............................................................................................10

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh..........................................................12

1.2.3. Chẩn đoán..............................................................................................14

1.2.4. Phân loại thoát vị bẹn.............................................................................16

1.3. Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn hai bên.........................................................16

1.3.1. Lịch sử....................................................................................................16

1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật..................................................................18

1.3.3. Các vật liệu nhân tạo ứng dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn................23

1.4. Ứng dụng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) đặt tấm lưới nhân tạo 3D

điều trị TVB hai bên......................................................................................24

1.4.1. Vai trò của lưới nhân tạo 3D..................................................................24

1.4.2. Các bước kỹ thuật...................................................................................26

1.5. Tình hình nghiên cứu về kết quả PTNS TEP điều trị TVB hai bên...............33

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................37

2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................37

2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................37

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu.................................................................................37

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................38

2.2.4. Quy trình PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị TVB

hai bên được thực hiện trong nghiên cứu......................................................38

2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu...........................................................................48

2.2.6. Xử lý số liệu............................................................................................58

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu của đề tài................................................................58

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................59

3.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài

phúc mạc.......................................................................................................59

3.1.1. Đặc điểm chung......................................................................................59

3.1.2. Đặc điểm bệnh lý...................................................................................62

3.2. Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên.....................70

3.2.1. Kết quả trong mổ....................................................................................70

3.2.2. Kết quả sớm...........................................................................................76

3.2.3. Kết quả xa..............................................................................................79

Chương 4. BÀN LUẬN...........................................................................................81

4.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài

phúc mạc.......................................................................................................81

4.1.1. Đặc điểm chung......................................................................................81

4.1.2. Đặc điểm bệnh lý...................................................................................86

4.2. Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên.....................91

4.2.1. Kết quả trong mổ....................................................................................91

4.2.2. Kết quả sớm.........................................................................................106

4.2.3. Kết quả xa............................................................................................111

KẾT LUẬN...........................................................................................................116

KIẾN NGHỊ..........................................................................................................118

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. 1. Tỷ lệ TVB hai bên theo các nghiên cứu.................................................11

Bảng 1. 2. Kết quả phẫu thuật điều trị TVB bằng lưới nhân tạo 3D........................26

Bảng 2. 1. Các thông số của tấm lưới nhân tạo polypropylene................................40

Bảng 2. 2. Mức độ đau theo thang điểm VAS.........................................................54

Bảng 3.1. Tuổi.........................................................................................................59

Bảng 3.2. Nghề nghiệp............................................................................................60

Bảng 3.3. Bệnh nội khoa kết hợp.............................................................................60

Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng.................................................................61

Bảng 3.5. Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI)..................................................62

Bảng 3.6. Thời gian phát hiện bệnh.........................................................................62

Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................63

Bảng 3.8. Phân loại thoát vị bẹn từng bên theo siêu âm trước mổ...........................63

Bảng 3.9. Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên theo siêu âm trước mổ.........................64

Bảng 3.10. Đánh giá tạng thoát vị từng bên theo siêu âm trước mổ........................64

Bảng 3.11. Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên theo siêu âm trước mổ.......................65

Bảng 3.12. Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu trong mổ.............................65

Bảng 3.13. Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên trong mổ............................................66

Bảng 3.14. Tương quan thoát vị bẹn hai bên trên một bệnh nhân............................66

Bảng 3.15. Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus trong mổ..........................................67

Bảng 3.16. Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus cả hai bên trong mổ.........................67

Bảng 3.17. Đường kính túi thoát vị trong mổ..........................................................68

Bảng 3.18. Phân loại đường kính túi thoát vị cả hai bên trong mổ..........................68

Bảng 3.19. Đường kính túi thoát theo phân loại vị trí giải phẫu..............................69

Bảng 3.20. Đường kính túi thoát theo phân loại Nyhus...........................................69

Bảng 3.21. Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc....................................70

Bảng 3.22. Kết quả bước 1......................................................................................70

Bảng 3.23. Kết quả bước 2......................................................................................71

Bảng 3.24. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị từng bên.................................................71

Bảng 3.25. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị hai bên...................................................72

Bảng 3.26. Kết quả bước 3......................................................................................72

Bảng 3.27. Loại lưới nhận tạo 3D sử dụng trong mổ...............................................73

Bảng 3.28. Loại lưới 3D sử dụng theo đường kính túi thoát vị................................73

Bảng 3.29. Loại lưới 3D sử dụng theo phân loại Nyhus..........................................74

Bảng 3.30. Cố định tăng cường lưới........................................................................74

Bảng 3.31. Kết quả bước 4......................................................................................75

Bảng 3.32. Tổng số tai biến trong mổ......................................................................75

Bảng 3.33. Thời gian cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật (n = 60)................76

Bảng 3.34. Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS.............................76

Bảng 3.35. Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (n = 60). .77

Bảng 3.36. Biến chứng sớm.....................................................................................77

Bảng 3.37. Thời gian nằm viện sau mổ...................................................................78

Bảng 3.38. Đánh giá kết quả sớm............................................................................78

Bảng 3.39. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng đến 2 năm.........................................79

Bảng 3.40. Đánh giá kết quả sau 1 tháng.................................................................80

Bảng 3.41. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu..........................80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại sức khỏe theo ASA..............................................................61

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi xa................................................................79

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình 1.1. Ống bẹn cắt dọc.........................................................................................3

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang ống bẹn và các thành phần liên quan...........................4

Hình 1.3. TVB gián tiếp..........................................................................................12

Hình 1.4. TVB trực tiếp...........................................................................................13

Hình 1.5. Rạch da và phẫu tích vào lá trước cân cơ thẳng bụng..............................27

Hình 1. 6. Trocar kèm bóng chuyên dụng để tạo khoang trước phúc mạc...............27

Hình 1. 7. Phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng bóng....................................28

Hình 1. 8. Vị trí đặt các trocar trong phẫu thuật TEP sử dụng lưới 3D....................29

Hình 1. 9. Đánh giá tổn thương...............................................................................29

Hình 1. 10. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị...............................................................30

Hình 1. 11. Bóc tách khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt lưới...........................31

Hình 1. 12. Cuộn lưới vào dụng cụ nội soi để đưa qua trocar 10mm.......................31

Hình 1. 13. Đặt lưới 3D che phủ toàn bộ lỗ cơ lược................................................32

Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi..................................................................39

Hình 2. 2. Tấm lưới nhân tạo 3D MaxTM Mesh của hãng Bard – Davol..................40

Hình 2. 3. Vị trí kíp phẫu thuật................................................................................41

Hình 2. 4. Vị trí đặt trocar.......................................................................................43

Hình 2. 5. Tạo khoang trước phúc mạc bằng tay và khí CO2..................................44

Hình 2. 6. Phẫu tích thành bên khoang trước phúc mạc...........................................45

Hình 2. 7. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị bên phải...................................................45

Hình 2. 8. Đặt lưới nhân tạo ngoài phúc mạc bên trái.............................................46

Hình 2. 9. Xả khí CO2 dưới quan sát của camera.....................................................48

Hình 2. 10. Đo đường kính túi thoát vị....................................................................51

Hình 4. 3. Bộc lộ túi thoát vị, đánh giá tổn thương trong mổ..................................89

Hình 4. 1. Gỡ dính, bóc tách vào khoang trước phúc mạc.......................................93

Hình 4. 2. Các vị trí lựa chọn đặt trocar trong PTNS TEP.......................................94

Hình 4. 4. Phẫu tích thắt và cắt túi thoát vị gián tiếp...............................................95

Hình 4. 5. Đặt lưới 3DMax che phủ từng bên thoát vị.............................................97

Hình 4. 6. Cách cuộn tấm lưới 3D có kích thước lớn để đưa qua trocar 10mm.......99

Hình 4. 7. Xả khí CO2 từ từ dưới quan sát của camera.........................................100

Hình 4. 8. Đóng các lỗ trocar.................................................................................100

Hình 4. 9. Tai biến thủng phúc mạc.......................................................................102

Hình 4. 10. Siêu âm tại thời điểm khám lại sau mổ 1 tháng..................................112

Hình 4. 11. Khám lại sau mổ 1 tháng....................................................................112

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Kết quả bước 3: Phẫu tích và xử lý túi thoát vị

- Kết quả bước 4: Đặt và cố định tấm lưới nhân tạo

- Kết quả bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng

- Tổng số tai biến trong mổ: Là những sai sót về thao tác phẫu thuật ở các

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 4

BÀN LUẬN

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

(Chỉ số khối cơ thể)

(Hoàn toàn ngoài phúc mạc)

MỤC LỤC

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok