Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ QUỐC HƢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI

TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN

BẢN CHẤT U TRUNG THẤT

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP

2. PGS.TS. VŨ HỮU VĨNH

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai

công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Ngô Quốc Hưng

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ và hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Phân vùng trung thất ............................................................................... 3

1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật .................................... 7

1.3. Chẩn đoán u trung thất .......................................................................... 15

1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất ............................ 35

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42

2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ................................................................... 43

2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 52

2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết ..................... 60

2.6. Theo dõi sau NSTT ............................................................................... 60

2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 62

2.8. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................... 63

2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 64

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU ........................................................ 65

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 65

3.2. Tiền sử bệnh .......................................................................................... 67

3.3. Biểu hiện lâm sàng mẫu nghiên cứu ..................................................... 68

3.4. Hình ảnhX-quang phổi mẫu nghiên cứu ............................................... 71

3.5. Hình ảnh CLĐT ngực ........................................................................... 72

3.6. Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu ............................................ 75

3.7. Hiệu quả NSTT ..................................................................................... 76

3.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT ......................................................... 81

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 85

4.1. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất ........................................ 85

4.2. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất ........................................ 88

4.3. Cận lâm sàng của u và hạch trung thất ................................................. 93

4.4. Đánh giá kết quả nội soi trung thất ..................................................... 101

4.5. Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất ....................................... 106

4.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất . 115

4.7. Đánh giá độ tinh cậy của kết quả nghiên cứu ..................................... 121

KẾT LUẬN .................................................................................................. 123

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀILIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BS Bác sĩ

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

CLĐT Cắt lớp điện toán

CS Cộng sự

DLMP Dẫn lưu màng phổi

ĐMC Động mạch chủ

GĐ Giai đoạn

GPB Giải phẫu bệnh

HC Hội chứng

KQ Khí quản

KS Khảo sát

KTC Khoảng tin cậy

N Số trường hợp

N/C Nghiên cứu

NB Người bệnh

NCS Nghiên cứu sinh

NS Nội soi

NSTT Nội soi trung thất

PP Phương pháp

PQ Phế quản

PT Phẫu thuật

ST Sinh thiết

TB Tế bào

TD Theo dõi

TG Thời gian

TH Trường hợp

TM Tĩnh mạch

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

TT Trung thất

UTT U trung thất

XQ X-quang

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ASA American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa

Anesthesiologist Kỳ

Charlson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo CCI

Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán CT

DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch xóa nền số hóa

FEV1 Forced Expiratory Volume in 1st Thể tích khí thở ra gắng sức

Second trong 1 giây đầu tiên

FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield HU

Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MRI

MVV Maximum Voluntary Ventilation Thông khí tự ý tối đa

Odds ratio Tỉ số chênh OR

Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp tán xạ Positron PET

VATS Video-Assisted Thoracic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực

có hỗ trợ

Vital Capacity Dung tích sống VC

Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực VTS

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Tuổi của mẫu nghiên cứu ............................................................... 65

Bảng 3.2: Nơi cư trú của mẫu nghiên cứu ...................................................... 66

Bảng 3.3: Nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu .................................................. 67

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh của mẫu nghiên cứu .................................................. 67

Bảng 3.5: Lý do nhập viện của mẫu nghiên cứu ............................................. 68

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu ..................................... 69

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể của mẫu nghiên cứu ..................................... 70

Bảng 3.8: Tổn thương trên X-quang ............................................................... 71

Bảng 3.9: Tổn thương trên CLĐT ngực của mẫu nghiên cứu ........................ 72

Bảng 3.10: Giới hạn và mức độ tăng quang của u trên CLĐT ngực .............. 73

Bảng 3.11: Biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận trên CLĐT ...................... 74

Bảng 3.12: Vị trí hạch trên CLĐT .................................................................. 74

Bảng 3.13: Nội soi phế quản ........................................................................... 75

Bảng 3.14: Khả năng sinh thiết lấy mẫu của NSTT ....................................... 76

Bảng 3.15: Các yếu tố trong mổ của NSTT .................................................... 77

Bảng 3.16: Hậu phẫu của NSTT ..................................................................... 78

Bảng 3.17: Kết quả giải phẫu bệnh của nghiên cứu........................................ 78

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 80

Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến khả năng sinh thiết trọn ....................... 81

Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến lượng máu mất (mL) ............................ 82

Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật (phút) .................. 83

Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại .................................. 84

Bảng 4.1: So sánh nhóm tuổi trong u trung thất. ............................................ 86

Bảng 4.2. So sánh triệu chứng ........................................................................ 91

Bảng 4.3: So sánh với các tác giả khác về vị trí sinh thiết: .......................... 101

Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thất bại trong nội soi trung thất ............................... 107

Bảng 4.5: So sánh kết quả với các tác giả khác ............................................ 108

Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật nội soi

sinh thiết. ....................................................................................... 113

Bảng 4.7: Các trường hợp sinh thiết thất bại ................................................ 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

Trang

Biểu đồ 3.1: Giới ............................................................................................. 66

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần .................................................. 4

Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần ................................................. 5

Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần ................................................... 5

Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải ............................................................... 6

Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái ................................................................ 7

Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất ....................................... 7

Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi .................................. 8

Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to ........................................ 10

Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm ...................................................................... 11

Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên ..................................... 12

Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới ...................... 12

Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất theo American Joint Committee

on Cancer ........................................................................................ 14

Hình 1.13: X-quang phổi bình thường ............................................................ 17

Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất ............................................. 18

Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn ...................................................... 22

Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất ....................................................... 23

Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT giữa .............................................................. 25

Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm ...................... 26

Hình 1.19: Sinh thiết u bằng kim qua da......................................................... 30

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật ......................................................................... 47

Hình 2.2: Sơ đồ NSTT và các thiết bị hỗ trợ phẫu thuật ................................ 49

Hình 2.3: Tư thế phẫu thuật ............................................................................ 49

Hình 2.4: Rạch da trên hõm ức và sơ đồ NSTT .............................................. 50

Hình 2.5: Bóc tách và đưa dụng cụ NSTT ...................................................... 50

Hình 2.6: Sinh thiết trọn hạch số 4 phải .......................................................... 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc

nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất

thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi

hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34]. Khối choán chỗ trung thất

bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và

không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh

khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51]. Các khối u vùng trung thất là

một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất

của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho

người bệnh [84].

Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp

điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT... [17], [138], và các phương pháp

lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua

nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực

[30], hoặc nội soi trung thất…

Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và

PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp

chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất

u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Vì vậy, nội soi trung

thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68],

[135].

Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43],

[54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên,

khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản.

Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư

phổi [40]. Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất

trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ

trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133].

Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và

đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại

một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23]. Tuy nhiên các công trình

nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều.

Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy

mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ

này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong

chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung

thất trước và giữa.

2. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất

khối u vùng trung thất trước và giữa.

3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu

chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phân vùng trung thất

Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian

hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt. Trung thất chứa hầu hết các

thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi.

Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi

trung thất thông với nền cổ. Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi

từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương

ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi.

Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất

định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần

thiết trong điều trị các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng

vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Trên

thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau,

các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô tả,

người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng. Có ba cách phân chia khác

nhau [12].

1.1.1. Quan niệm cổ điển

Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau.

Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy

ước là ranh giới giữa hai trung thất.

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần

“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3]

1.1.2. Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất

trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.

- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài

tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với

khe cán và thân 6 xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các

mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân

động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.

- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và

sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số

hạch bạch huyết.

- Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim.

- Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp

chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực

quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và

chuỗi hạch giao cảm.

Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần

“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008”[3]

1.1.3. Quan niệm ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm

1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Tác giả

Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa

và trung thất sau.

Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần

“Nguồn: Raymond D, 2005” [120]

- Trung thất trước: được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía

sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch

cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung

thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và

tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi. Khi mở lồng

ngực từ phía trước ta có thể thấy ngay các thành phần của trung thất trước và

một số các thành phần của trung thất trên và giữa.

- Trung thất giữa (khoang tạng): chứa tim và các thành phần của nó,

phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch

chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên

của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên

cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực.

- Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều

thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực,

dây thần kinh X.

Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20]

Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20]

1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật [5],[84]

Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất

“Nguồn: Hansen J, 2007” [72]

Trên lâm sàng trung thất được chia làm ba khoang, mỗi khoang của

trung thất có những loại u và hạch theo vị trí và tần suất [72].

1.2.1. Trung thất trước

1.2.1.1. U tuyến ức [83]

Đây là u tăng sinh, thường ở trung thất trước, có thể xuất hiện triệu

chứng nhược cơ đi kèm.

Đại thể: 80% có vỏ bao, 20% thâm nhiễm vào cấu trúc xung quanh,

màu hồng có hình hai thùy rõ. U tuyến ức điển hình cứng chắc, màu xám hơi

vàng, được chia thùy bởi các vách mô liên kết.

Vi thể: Hình ảnh vi thể u tuyến ức bao gồm sự tăng sinh tế bào biểu

mô tuyến ức và tế bào lymphô không tăng sinh, tỷ lệ giữa hai lọai tế bào này

thay đổi rõ rệt giữa các u và khác nhau trong mỗi tiểu thùy của cùng một u.

Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi

“Nguồn: Juan Rosai, 2011”[83]

1.2.1.2. Ung thư tuyến ức

Đa số gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, thỉnh thoảng gặp ở người trẻ. U

không có vỏ bao, không có vách bên trong, khi cắt ngang u có màu trắng xám

mật độ cứng chắc, có hoại tử và xuất huyết trong u. Cắt lớp điện toán (CLĐT)

ngực có cản quang không chỉ đánh giá được hình dáng, kích thước, vị trí mà

còn khảo sát sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng

phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [93].

Cần thiết phải xem xét tổn thương có xâm lấn hay không xâm lấn, bởi

vì sẽ giúp lên kế hoạch điều trị. Các nhà giải phẫu bệnh học nghiên cứu hình

ảnh vi thể của xâm lấn vỏ bao, xâm lấn ra ngoài vỏ bao, màng tim, màng phổi

hay nhu mô phổi [93],[140].

Nhiều nhà giải phẫu bệnh thường gọi “u tuyến ức xâm lấn” hơn là ung

thư tuyến ức vì hình ảnh điển hình về tế bào học của ung thư như: nhân tế bào

bất thường, hoạt động phân bào cao… không nhìn thấy trong tế bào mô tuyến

ức xâm lấn [83].

1.2.1.3. U lymphô (Lymphoma) [4]

U lymphô thường phát triển ở trung thất trước và là một trong những u

trung thất thường gặp nhất. U tế bào lymphô bao gồm cả Hodgkin hay non-

Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân.

- Đại thể: u mềm, đặc không có vỏ bao, thường có hoại tử trong u.

- Vi thể: nhiều nang tập hợp lại các tế bào giống lymphô với các tế bào

lymphô trưởng thành và các nang lymphô với trung tâm mầm gọi là tế bào

chất.

Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to

“Nguồn: Juan Rosai, 2011”[82]

1.2.1.4. U tế bào mầm

U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm

60% [130] đến 70% [88] các loại u tế bào mầm trung thất. Chủ yếu là do tăng

sinh tế bào mầm vùng trung thất, thường dính vào các cấu trúc xung quanh,

có thể ăn vào khí quản/phế quản, do đó một số người bệnh có thể ho ra lông,

tóc hay các chất như bã đậu.

- Đại thể: u có hay không có vỏ bao có bờ rõ và dính vào các cấu trúc

xung quanh, có thể xuất huyết hay hoại tử trong u.

- Vi thể: một u dạng nang có tế bào thượng bì lót bên trong, trong có

chứa các tuyến tiết ra chất như bã đậu và có lông tóc, đôi khi còn thấy

mô thần kinh, sụn, cấu trúc của hệ hô hấp và mô tụy. Hình ảnh đặc hiệu

khi xem dưới kính hiển vi là thấy tế bào biểu bì và sụn.

Trên X quang, CLĐT những u này có hình ảnh hình tròn, nhiều thùy,

giới hạn rõ. Sự hiện diện của mỡ trong trong thành phần của u rất có ích trong

chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính. Nếu u lớn, bên trong u có thể chứa

những khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[88]. Seminoma nguyên

phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn rất nhạy với xạ trị, trong khi

non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trị.

Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm

“Nguồn: S. Suster, 2015”[125]

1.2.2. Trung thất giữa

1.2.2.1. Bệnh hạch do ung thư di căn

Ung thư di căn hạch [4] thường là ung thư phổi, ung thư thực quản, ung

thư thận, ung thư tinh hoàn, ung thư vú... trong đó ung thư phổi là nguyên

nhân thông thường nhất. Mặc dù trên lý thuyết có thể phân biệt được giữa

hạch lành tính và hạch ác tính qua hình ảnh chụp CLĐT ngực nhưng thực tế

lâm sàng thường rất khó khăn. Đường kính hạch lớn nhất, lớn hơn 10mm

được xem là tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong phân loại ung thư phổi

di căn hạch [88],[131].

- Đại thể: mô hạch đặc chắc, màu trắng hoặc xám tùy vào tính chất của

ung thư nguyên phát.

- Vi thể: cấu trúc hạch còn giữ nguyên, một phần hạch bị thay thế bởi các

tế bào u có hình thái và cách sắp xếp giống như tế bào của ổ ung thư

nguyên phát [79].

Theo Asamura H và cs [38] khi đã có di căn hạch N2 vào trung thất,

ung thư ở phổi nào, thùy phổi nào, sẽ có tỷ lệ di căn phần trăm tương ứng.

Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên

“Nguồn: Asamura H, 1999” [38]

Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới

“Nguồn: Asamura H, 1999” [38]

1.2.2.2. Bệnh hạch do viêm [4]

Nhiều tình trạng viêm có thể là nguyên nhân gây hạch to ở trung thất.

Vi trùng cũng như vi rút gây ra viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ và nhiều bệnh

viêm không đặc hiệu khác có thể gây ra hạch to ở trung thất. Hạch trung thất

thường to nhẹ từ 10 mm đến 20 mm, tuy nhiên nếu có nhiều hạch to nhẹ hoặc

hạch to đáng kể (> 20 mm) thì cần khảo sát thêm để tìm nguyên nhân [2],

[25].

1.2.2.3. U lymphô

1.2.2.4. Sarcoidosis [149]

Sarcoidosis là một kiểu bệnh viêm mô đặc trưng của cơ thể, nó có thể

xảy ra ở bất cứ cơ quan nào trong cơ thể nhưng thường bắt đầu ở phổi và

những hạch [65]. Sarcoidosis là nguyên nhân thông thường nhất trong bệnh

trung thất lành tính, hạch to ở 2 rốn phổi thường đối xứng. Khi có nhiều nhóm

hạch to trong trung thất và rốn phổi ở những người bệnh trưởng thành và

không có triệu chứng thì nhiều khả năng đó là sarcoidosis. Hạch to ở quanh

khí quản và hai bên khí phế quản gốc đối xứng với nhau, còn gọi dấu hiệu

1-2-3 thường gặp trong bệnh sarcoidosis [45].

1.2.2.5. Bệnh hạch do lao [4],[71]

Thường gặp ở Việt Nam và gặp ở những nước kém phát triển [21].

Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất

theo American Joint Committee on Cancer

“Nguồn: Rusch V. W., 2009” [124]

1.3. Chẩn đoán u trung thất

Người bệnh có u trung thất được xác định dựa trên các biểu hiện lâm

sàng và hình ảnh học.

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng

1.3.1.1. Nhóm không có biểu hiện lâm sàng

Ở giai đoạn sớm, u trung thất thường không có triệu chứng, chẩn đoán

ban đầu nhờ X-quang phổi chụp khi khám sức khỏe định kỳ, hoặc do bệnh hệ

thống mà phát hiện ra như nhược cơ, đi tìm u tuyến ức… 1/3 các trường hợp

phát hiện tình cờ khi X-quang phổi khám định kỳ [5].

1.3.1.2. Nhóm có biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng hiện diện 48 – 62% trường hợp u trung thất vào thời điểm

được chẩn đoán. Đối với trẻ em tỷ lệ có triệu chứng cao hơn 58 – 78% trường

hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Cohen, triệu chứng thường gặp đối với u

trung thất trước, kích thước lớn và tế bào học của u cho thấy đa phần là ác

tính [84].

Về triệu chứng học: Ho khan, đau ngực, khó thở, khó nuốt, khàn tiếng,

phù áo khoác và tuần hoàn phụ: cổ, mặt, ngực…

Ở giai đoạn muộn: Triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí của u ở trung

thất trước, trung thất sau hay trung thất giữa mà có các biểu hiện chèn ép và

xâm lấn đến các cấu trúc xung quanh. Hội chứng trung thất gồm một hay

nhiều triệu chứng sau:

- Triệu chứng chèn ép khí phế quản: Khó thở, ho, đau ngực.

- Triệu chứng chèn ép mạch máu: Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ

trên (phù cổ mặt, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ vùng ngực), hội chứng

chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (phù, gan to, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, ngực).

- Triệu chứng chèn ép thực quản: Nuốt khó, nuốt đau, đau ngực.

- Hội chứng Pancoast's – Tobias:

Còn có tên: Hội chứng Ciuffini - Pancoast's - Tobias, bao gồm hội

chứng Horner's và các triệu chứng:

+ Hội chứng Horner's (Anh, Mỹ), hội chứng Claude Bernard (Châu

Âu): Liệt nhẹ thần kinh giao cảm mắt: Sụp mi, co đồng tử, da nề đỏ, không

tiết hoặc tiết ít mồ hôi cùng bên. Sụp mi không hoàn toàn, thường chỉ 1 đến

2mm và mi dưới có thể nâng cao lên. Khe mi thu hẹp lại làm cho người ta

tưởng nhầm là mắt lõm, cũng như khi khe mi rộng ra người ta nghĩ nhầm là

lồi mắt. Ngoài ra trong hội chứng Horner's mắc phải đã lâu ngày, mống mắt

bên mắt bệnh có thể suy giảm sắc tố gây ra dị sắc mống mắt.

+ Đau trên xương đòn và bả vai, lan ra trước ngực và mặt trong cánh

tay, có thể liệt nhẹ các cơ gấp ngón tay (u chèn ép vào đám rối thần kinh cánh

tay).

+ Đau khớp cổ VII - ngực I (C7 - T1).

+ Khàn tiếng (chèn ép thần kinh quặt ngược).

- Liệt vòm hoành (chèn ép thần kinh hoành).

- Rối loạn hô hấp, cao huyết áp, chảy nước dãi (chèn ép phế vị).

- Đau ngực (chèn ép thần kinh liên sườn)

1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

1.3.2.1. X-quang phổi quy ước

Là xét nghiệm hình ảnh khởi đầu thích hợp nhất cho các tổn thương

bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, tia xạ thấp, tiện dụng

[26]. Hình ảnh các u trên phim X-quang đặc biệt là ung thư phổi đều mang

tính chất gợi ý khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi hay có

triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm. Tuy vậy, hình ảnh X-quang không đủ

để đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như đặc điểm của khối u.

Hình ảnh X-quang có thể xác định vị trí, kích thước của khối u, sự tắc

nghẽn phế quản, liệt cơ hoành, xâm lấn thành ngực. Trên X-quang quy ước

cũng có thể thấy hủy xương sườn, xương sống hoặc tràn dịch màng phổi [7].

Trong những giai đoạn sớm, thường tổn thương khó ghi nhận được trên

X-quang. Khi khối u có kích thước < 2cm nên chụp thêm X-quang tư thế

thẳng và nghiêng ở thì hít vào.

Hình 1.13: X-quang phổi bình thường

“Nguồn: Phí Ích Nghị, 1998” [16]

Các hình này sẽ đều thấy rõ hơn qua chụp CLĐT ngực hay chụp cộng

huởng từ (MRI). Cũng nên lưu ý rằng khoảng 1% người bệnh có triệu chứng

lâm sàng nhưng hình ảnh X-quang bình thường, những trường hợp này nên

khảo sát thêm bằng những phương tiện khảo sát khác [66].

Hình X-quang phổi quy ước cho đến nay vẫn là kỹ thuật được chỉ định

nhiều nhất để chẩn đoán bệnh lý phổi và trung thất [26]. Trung thất là vùng

khó khảo sát trên phim X-quang phổi cổ điển, vì để thấy rõ trung thất, tia X

cần phải đủ cứng để xuyên thấu cấu trúc mật độ cao hơn nhu mô phổi, lúc đó

phế trường bị đen nhiều, nên bác sĩ X-quang có thể không thấy các thương

tổn tinh tế của nhu mô phổi. Ngược lại, khi chụp tia mềm để khảo sát nhu mô

phổi, các cấu trúc trong trung thất vì có mật độ cao, sẽ trắng gần như đồng

nhất. Như vậy, đối với hệ thống phim cổ điển, muốn khảo sát đầy đủ nhu mô

phổi và trung thất tốt, người bệnh phải chịu tia xạ 2 lần [66].

Tuy ngày nay đã có CLĐT nhưng X-quang phổi quy ước thường là xét

nghiệm hình ảnh học được làm đầu tiên [26], do đó các bác sĩ nên nắm được

những dấu hiệu hình ảnh của bệnh lý lồng ngực để có chẩn đoán đúng và có

cách xử lý thích hợp nhất [25].

Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất

“Nguồn: Cao Trường Thọ, 1974” [24]

1.3.2.2. Chụp CLĐT ngực

U, hạch trung thất và các đặc tính hình ảnh của u và hạch được đánh giá

chủ yếu qua chụp CLĐT ngực [6],[15],[152]

- Đặc điểm hình dạng của u: đánh giá u trung thất theo 3 dạng là u hình

tròn, hình trái xoan hoặc dạng phân thùy, hạch trung thất hình tròn hay bầu

dục.

- Đặc điểm bờ của u: Bờ u đều hay không đều.

- Ranh giới xung quanh giữa u và các cơ quan trong trung thất: Ranh

giới xung quanh rõ hay không rõ.

- Dấu hiệu xâm lấn:

+ Có xâm lấn: Biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ giữa u và các cơ

quan lân cận trong trung thất.

+ Không có xâm lấn: Có sự hiện diện của lớp mỡ giữa u và các cơ quan

lân cận trong trung thất.

- Kích thước của u: Kích thước được xác định là chỗ xa nhất u bắt

thuốc cản quang. Đo kích thước u và nang bằng những phần mềm chức năng

trên máy. Đơn vị tính thống nhất là centimét (cm).

- Tỷ trọng của u trên phim CLĐT ngực: Đánh giá các loại tỷ trọng có

trong u và tần suất hiện diện của chúng, bao gồm: Tỷ trọng mô mềm, tỷ trọng

mỡ, tỷ trọng nước và canxi. Đo tỷ trọng trong u bằng những phần mềm chức

năng trên máy. Nếu như đo được tỷ trọng ở những vùng trong u thì u đó được

phân loại như sau:

+ Tỷ trọng dịch trong (dịch não tủy, nước tiểu…) từ 5 - 10 HU, dịch

hoại tử, tùy thuộc mức độ hoại tử từ 10 - 30 HU.

+ Tỷ trọng mô mềm dao động trong khoảng 40 - 65 HU.

+ Tỷ trọng mỡ từ -50 đến -100 HU.

+ Tỷ trọng xương dao động từ +200 đến +1000. Vôi hóa khi tỷ trọng

như xương. Nếu như không đo được tỷ trọng ở những vùng trong u thì được

phân loại như sau:

Tỷ trọng nước khi tỷ trọng của u giống như dịch trong túi mật hoặc là

trong ống sống.

Cơ thành ngực, mỡ dưới da và những cấu trúc xương được sử dụng như

là những tiêu chuẩn tham khảo bên trong theo thứ tự lần lượt cho mô mềm,

mỡ và canxi.

- Đặc điểm về tỷ trọng của u: U được phân loại thành tỷ trọng đều

hay tỷ trọng không đều. Tỷ trọng đều: Khi chỉ có một giá trị tỷ trọng trong u.

Tỷ trọng không đều: Khi có từ 2 giá trị tỷ trọng trở lên trong u.

- Sự vôi hóa: Ghi nhận có hay không có sự vôi hóa. Nếu có sự vôi hóa

thì đặc điểm của vôi hóa cũng được ghi nhận như: Dạng viền, dạng nốt, dạng

đám.

- Đặc điểm tăng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang: Để đánh giá

mức độ ngấm thuốc cản quang của một khối u trong phim CLĐT ngực, được

định lượng như sau:

+ Không tăng tỷ trọng: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối

u tăng lên < 15 HU so với trước khi tiêm.

+ Tăng tỷ trọng: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng

lên > 15-20 HU so với trước khi tiêm.

Các hạch trung thất có đậm độ thấp, dạng mô mềm. Có thể thấy được

các hạch nhờ vào tương phản rất tốt của cấu trúc mỡ quanh các hạch này hoặc

khi hạch lớn. Bình thường kích thước lớn nhất của hạch đo theo trục ngang

dưới 10mm, hạch lớn trên 10mm là bất thường. Biểu hiện lớn hạch có thể

riêng rẽ hay hợp lưu tạo thành đám [136]. Tác giả Wang và cs [146] nghiên

cứu 152 người bệnh xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trước

phẫu thuật dựa vào chụp CLĐT thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán

dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác là 73,8%, 70,1%, 64,9%, 78,2% và

71,7%.

Còn theo tác giả Gdeedo A. và cộng sự [67] khi so sánh CLĐT ngực và

NSTT trên 100 người bệnh (4/1993 – 9/1995), cho thấy độ nhạy và độ đặc

hiệu của CLĐT là 63% và 57% với NSTT lần lượt là 89% và 100%, giá trị

tiên đoán dương và âm 41% và 71% trong khi NSTT là 100% và 96%, độ

chính xác CLĐT 59% và NSTT 97%.

Theo tác giả Antoch G và cộng sự [37] có đến 21% trường hợp hạch

< 1cm đều là ác tính, trong khi đó có đến 40% hạch > 1cm lại là lành tính.

Đặc biệt, hạch có thể tăng sản trong các trường hợp viêm phế quản mãn, dãn

phế quản, hoặc viêm phổi do tắc nghẽn (thường thấy trong ung thư phổi),

hạch có thể đạt đến kích thước 2-4cm.

Theo nghiên cứu của Faber [61] hạch > 1cm bị di căn chính xác đến

60-70%, tuy nhiên nếu hạch > 1,5cm thì di căn đến 85% qua kiểm chứng sau

mổ.

Theo D’Amico, hạch > 1cm thì 70% có di căn hạch [48], [49], [51].

Chụp CLĐT cũng hữu ích trong các di căn ngoài thành ngực, như chụp

sọ não để phát hiện di căn não, chụp bụng để phát hiện di căn gan, thượng

thận, tụy và thận,… Ngoài ra phương pháp này còn cho biết có ung thư di căn

ngoài lồng ngực hay không để các phẫu thuật viên biết mà có chỉ định điều trị

và phương pháp phẫu thuật thích hợp.

- Vị trí của u trong trung thất: Sự phân chia trung thất thành từng khu,

vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý.

Sự thật, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ

với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi.

Vì vậy, thống nhất lấy cách phân chia trung thất của Shields năm 1972

để ghi nhận vị trí của u trong trung thất. Vị trí của u được phân loại theo

Shields như sau [140]:

+ U ở trung thất trước nếu như u đó nằm trước tim hoặc các mạch máu

lớn (khoang trước mạch máu).

+ U ở trung thất sau nếu như u nằm trong vùng cạnh sống.

+ U ở trung thất giữa nếu như u đó nằm cạnh khí quản hoặc dưới trạc

chia khí quản hoặc dọc theo đường đi của thực quản.

Ngoài ra, trên CLĐT ngực có thể chẩn đoán và phân biệt các u vùng

trung thất dựa vào cấu trúc mà tổn thương phát triển như từ mạch máu, hạch,

tuyến ức, tuyến giáp, khí quản, thực quản, cột sống… hoặc từ vị trí các

khoang giải phẫu trung thất mà tổn thương nằm ưu thế như: khoang trước

mạch máu, khoang trước khí quản.

Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn

“Nguồn: Ernst A, 2010” [60]

1.3.2.3. Chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET)

Đây là phương pháp không xâm nhập, dựa trên nguyên tắc là khảo sát

sự tăng chuyển hóa đường của tế bào ác tính so với tế bào bình thường.

Tác nhân được sử dụng thông thường nhất để tạo hình ảnh trên PET là

deoxy-gluco được nối với 18-flurin -2-(F18)- deoxy-D-glucose hay 18 FDG.

PET được xem là phương tiện thám sát ung thư tế bào nhỏ để chứng minh u

nguyên phát hay tổn thương di căn [117].

Gần đây, PET-CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới đang được

nghiên cứu và áp dụng. PET-CT có thể hỗ trợ chẩn đoán khả năng ác tính của

khối u trung thất. Tác giả Kubota [90] thực hiện nghiên cứu so sánh CT ngực

và PET-CT cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của PET-CT (90% và 91%) cao

hơn so với CT ngực (70% và 77%).

Với những tổn thương tân sinh của tuyến ức, độ hấp thu cao chất FDG

(2- deoxy-2-(18F)-Flouro-glucose) phản ánh khả năng xâm lấn và được xem

như là ung thư tuyến ức và u tuyến ức xâm lấn. PET-CT còn giúp đánh giá

mô bướu còn sót lại sau khi hóa trị trong u tế bào mầm.

Metin và cs [105] đánh giá hạch vùng cửa sổ phế chủ thì PET-CT có độ

nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác

là 53%, 91%, 70%, 83% và 80%.

Tatci Ebru và cộng sự [137] đánh giá mức độ chẩn đoán ác tính của u

trung thất thì PET-CT có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị

dự đoán âm và độ chính xác là 90%, 55,17%, 67% và 50,94%.

Tuy nhiên, hiện nay phương tiện này chưa được phổ biến rộng rãi.

Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất

“Nguồn: Antoch G, 2003” [37]

1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân được Felix Block và Edward Puroel

phát hiện vào năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm 1950.

Năm 1952, hai nhà vật lý Felix Block và Edward Puroell được trao giải Nobel

vật lý nhờ sự phát hiện và ứng dụng cộng hưởng từ.

MRI chỉ được dùng trong một số trường hợp u trung thất, chủ yếu trong

u thần kinh vùng trung thất sau nghi ngờ lan vào ống sống. So với CLĐT

ngực, cộng hưởng từ có nhiều ưu điểm hơn.

Cộng hưởng từ không chỉ cho hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang mà

còn cho hình ảnh theo mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc. Vì vậy, cộng

hưởng từ cho phép xác định tốt hơn sự liên quan của u trung thất với đám rối

cánh tay, lỗ liên đốt sống, cơ hoành và các cấu trúc mô mềm khác của trung

thất. Đặc biệt, cộng hưởng từ rất hữu ích trong việc xác định u thần kinh trung

thất sau có lan vào trong ống sống, tạo thành u thần kinh hình quả tạ hay hình

đồng hồ cát hay không mà CLĐT ngực không thể đánh giá được [84].

Tuy nhiên, CLĐT ngực có ưu điểm hơn trong việc xác định có hủy

xương hay không? Cộng hưởng từ cũng là phương tiện rất tốt để khảo sát

hình ảnh cấu trúc mạch máu mà không cần phải chụp với tiêm thuốc cản

quang. Ngoài ra, cộng hưởng từ còn có kiểu hình ảnh cắt theo mặt phẳng

ngang được chọn lựa để đánh giá tổn thương có nguồn gốc thần kinh hoặc

những bất thường nghi ngờ liên quan mạch máu, khối phồng liên quan đến

động mạch chủ và các nhánh của nó. Ngoài ra phương pháp này giúp chẩn

đoán trước mổ trong những trường hợp chống chỉ định dùng chất cản quang

hay người bệnh bị di căn tủy.

Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT giữa

“Nguồn: Laurent F, 1999” [95]

1.3.2.5. Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống

khí phế quản nhờ vào hệ thống ống soi phế quản. Có hai loại kỹ thuật nội soi

phế quản: nội soi phế quản bằng ống cứng và nội soi phế quản bằng ống

mềm. Nội soi phế quản bằng ống cứng được giới thiệu lần đầu tiên bởi

Gustav Killian. Năm 1897 Killian đã thành công trong việc gắp xương lợn từ

phế quản của một người nông dân Đức. Bất lợi lớn nhất của nội soi phế quản

là việc gây mê toàn thân và khó tiếp cận những phế quản ở xa. Bên cạnh đó,

trong những trường hợp cổ cứng, chấn thương cột sống cổ hay cứng khớp thái

dương hàm, việc tiến hành nội soi ống cứng không thực hiện được.

Năm 1970, sự xuất hiện ống soi phế quản bằng ống mềm của Ikeda đã

mở ra một kỷ nguyên mới cho việc ứng dụng nội soi phế quản trong việc chẩn

đoán và điều trị các bệnh hô hấp. Với nhiều ưu điểm như dễ thực hiện, gây tê

tại chỗ, ít phiền phức cho người bệnh, nội soi phế quản ngày càng thực hiện

rộng rãi, làm thu hẹp chỉ định nội soi phế quản ống cứng. Tuy vậy các ống soi

phế quản ống mềm có đường kính ngoài từ 3 - 6 mm, đường kính trong từ

1,2 - 3,2 mm chỉ có khả năng khảo sát tổn thương của phổi đến thế hệ phế

quản thứ 5, ở những thế hệ phế quản xa hơn việc tiến hành khảo sát có phần

hạn chế, đặc biệt là những tổn thương ở ngoại vi của phổi và của trung thất.

Chỉ định [101]:

- Sinh thiết những hạch cạnh khí quản lớn như nhóm hạch ở dưới

carina, sau khí quản, quanh khí quản và rốn phổi.

- Sinh thiết nhu mô phổi bằng cách đẩy ống soi mềm vào phế quản tận

cùng để sinh thiết nhu mô phổi [142].

Biến chứng [46]:

- Chảy máu trong lòng khí phế quản, chảy máu nhiều hơn 30ml được

xem là biến chứng.

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.

Hiệu quả của phương pháp:

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị dự đoán âm và độ

chính xác chẩn đoán lần lượt là 66,6%, 100%, 100%, 65%, và 79,4% [102].

Nếu có siêu âm hướng dẫn thì độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của

phương pháp lần lượt là 95%, 100% và 98% [121].

Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm

“Nguồn: Abeloff M, 2004” [29]

1.3.2.6. Mở trung thất trước

Mở trung thất trước được MC Neil và Chamberlain mô tả năm 1966

[110] với phương pháp thăm dò trung thất trước qua đường rạch mở ngực

cạnh ức trái dài khoảng 8cm, thường cắt sụn sườn thứ 2 của khoang lồng

ngực. Hiện nay phương pháp này ít làm do có nội soi lồng ngực và sinh thiết

xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLĐT [42].

Chỉ định:

- U trung thất trước có kích thước quá to, xâm lấn nhiều, không thể

điều trị bằng cách cắt trọn u được.

- Đánh giá hệ thống hạch vùng cửa sổ trung thất, vị trí thường bị di căn

của ung thư thùy trên phổi [44].

Biến chứng: [99]

- Tổn thương mạch máu, thần kinh.

- Rách màng phổi.

- Nhiễm trùng.

Độ nhạy của phương pháp này là 91%

Tỷ lệ tử vong là 0% - 0,3%, tỷ lệ tai biến 1% đến 2,3% [32].

1.3.2.7. Mở ngực sinh thiết [31],[99]

Khi tất cả các phương pháp sinh thiết khác đều thất bại thì mở ngực

sinh thiết là lựa chọn cuối cùng.

Phương pháp này cho phép khảo sát u và tình trạng khoang màng phổi

một cách toàn diện nhất. Tuy nhiên, phương pháp này có tính xâm lấn cao và

thường gây đau mạn tính sau mổ.

Hiện nay, với rất nhiều phương pháp sinh thiết chính xác nên 95% các

trường hợp sinh thiết không cần phải mở ngực.

1.3.2.8. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán

Nội soi lồng ngực đã được Jacobaeus thực hiện tại Stockholm - Thụy

Điển từ những năm 1910 - 1920. Ban đầu chỉ đơn thuần là nội soi lồng ngực

để chẩn đoán các bệnh về màng phổi - đặc biệt là lao phổi, sau đó mở rộng ra

tiến hành nội soi gỡ dính màng phổi [14],[110].

Từ thập niên 80 với sự ứng dụng của nguồn sáng lạnh dẫn truyền qua

hệ thống cáp quang giúp cho hình ảnh rõ nét, độ phóng đại lớn nên các

thương tổn trong lồng ngực đã được phát hiện rất rõ qua nội soi lồng ngực.

Đồng thời có thể tiến hành thực hiện các thủ thuật và phẫu thuật các thương

tổn như cắt bỏ hoặc sinh thiết làm chẩn đoán [110].

Chỉ định:

- Sinh thiết các hạch nhóm 5, 6, hạch ở các nhóm 8,9 và hạch số 7 ở

mức thấp.

- Sinh thiết các khối u trung thất chưa rõ bản chất [142].

- Đánh giá màng phổi và những bất thường của nhu mô phổi [50].

Chống chỉ định:

- Dày dính màng phổi.

- Người bệnh không chịu được gây mê một phổi.

- Có bệnh nội khoa quá nặng.

PTNS lồng ngực có ưu thế hơn phương pháp mở trung thất do ít xâm

lấn hơn và có thể khảo sát nhiều khu vực hơn như khối u ở trung thất sau.

Việc nội soi thám sát các thương tổn trong lồng ngực trước khi mở ngực giúp

đánh giá được khả năng cắt được khối u và tránh được những trường hợp mở

ngực không cần thiết.

Hiệu quả của phương pháp [119],[138]:

Phương pháp này xác định được bản chất mô học của các tổn thương

trung thất trong phần lớn các nghiên cứu. Tuy nhiên, PTNS lồng ngực đòi hỏi

phải gây mê nội phế quản 2 nòng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS

lồng ngực có tỷ lệ biến chứng cao và thời gian nằm viện lâu hơn so với nội

soi trung thất [69].

Một số biến chứng thường gặp [69]:

- Chảy máu: do thương tổn các mạch máu thành ngực hay trung thất.

- Tràn khí màng phổi: thông thường do tổn thương nhu mô, chỉ cần đặt

ống dẫn lưu màng phổi và hút áp lực âm có thể giải quyết được.

- Ngoài ra còn có một số biến chứng khác như tổn thương ống ngực,

gieo rắc tế bào ung thư, rối loạn nhịp tim, xẹp phổi, đau và dị cảm vết mổ...

1.3.2.9. Sinh thiết bằng kim xuyên thành ngực

Năm 1885, tác giả Menetrier [103] lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi

bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim. Tuy nhiên, cho đến

cuối thế kỷ XIX, do kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến

phương pháp này bị hồ nghi và chỉ được chấp nhận một cách miễn cưỡng.

Năm 1930, Martin và Ellis tại trung tâm ung thư Memorial Sloan –

Kettering (Mỹ), báo cáo kết quả dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm trên 65 trường

hợp ung thư, trong đó có 2 trường hợp ung thư phổi.

Từ năm 1960 phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực đã được tiến

hành phổ biến trên thế giới. Việc thực hiện sinh thiết cho những người bệnh

có khối u ở lồng ngực thường được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âm,

chụp CLĐT, hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng [153]. Sinh thiết dưới màn

huỳnh quang tăng sáng thường thực hiện ở những vị trí mà tổn thương quá

nhỏ, rốn phổi, u trung thất, vị trí u gần các mạch máu lớn và hội chứng tĩnh

mạch chủ trên [145].

Trong khi tiến hành thủ thuật, siêu âm có thể đánh giá lại vị trí tổn

thương, hoặc nơi có các mạch máu lớn, khi mà vị trí tổn thương có thể thay

đổi do tư thế hoặc do quá trình hô hấp [39].

Hình 1.19: Sinh thiết u bằng kim qua da

“Nguồn: Sellke F, 2005” [130]

Biến chứng:

- Tỷ lệ tràn khí màng phổi được ghi nhận là 5-57%, với 2-17% trường

hợp cần đặt ống dẫn lưu màng phổi. Theo Woolf tai biến chảy máu có 8,4%

trường hợp khạc ra máu lượng trung bình [101].

Priola A. và cộng sự thấy độ nhạy và độ chuyên biệt trong chẩn đoán

ung thư lần lượt là 83,6% và 100% [116].

1.3.2.10. Nội soi trung thất

Lịch sử phát triển nội soi trung thất:

Nội soi trung thất được thực hiện đầu tiên bởi Jehn và Nissen năm 1927

[111].

Năm 1954, Harken và cộng sự đã mô tả khảo sát trung thất cổ bên, một

đường mổ trên xương đòn, dùng ống soi thanh quản để đưa vào trung thất và

sinh thiết hạch, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng rất cao [120].

Năm 1959, Carlens đã giới thiệu nội soi trung thất như ngày hôm nay,

nội soi trung thất cho phép tiếp cận những hạch cạnh khí quản, dưới carina,

bằng cách bóc tách vào khe mô lỏng lẻo trước khí quản và dọc theo phế quản

[43],[73], và sau đó Pearson áp dụng rộng rãi ở Bắc Mỹ [114].

Năm 1965, Specht phát triển phương pháp này xa hơn và áp dụng để

kiểm tra trung thất trước và trung thất sau, để đánh giá sự lây lan của ung thư

thực quản và sinh thiết những u trung thất [111].

Năm 1965, Carlens áp dụng nội soi trung thất điều trị: đặt máy tạo nhịp

và cắt tuyến ức [47].

Năm 1987, Ginsberg phổ biến nội soi trung thất cổ mở rộng khảo sát

nhóm hạch cửa sổ phế chủ và rốn phổi [77].

Năm 1989, Toni Lerut đưa ra ý tưởng nội soi trung thất có hỗ trợ video

và được Sortini phát triển năm 1994 [134].

Năm 2007, Hurtgen giới thiệu nội soi trung thất có siêu âm [78].

Ngày nay, nội soi trung thất có hỗ trợ video giúp cho phẫu thuật viên dễ

dàng quan sát và thao tác nên việc sinh thiết thuận lợi hơn [62],[110],[144].

Chỉ định nội soi trung thất:

- Đánh giá di căn hạch trước mổ ung thư phổi có hạch N2.

- Đánh giá hạch trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ sau khi hóa

trị tân hỗ trợ.

- Đánh giá bản chất của các khối u trung thất trước, giữa.

- Điều trị các u nang vùng trung thất trước.

- Đánh giá hạch trung thất trong các trường hợp không có u hay bệnh

lý phổi.

- Đánh giá bản chất u trung thất trong trường hợp u trung thất chèn ép

tĩnh mạch chủ trên [106].

Chống chỉ định:

Người bệnh có chống chỉ định gây mê tổng quát

Những thay đổi giải phẫu làm cho nội soi trung thất không an toàn như

người bệnh gù quá mức, bướu cổ to thòng trung thất, sự vôi hóa diện rộng hay

phình cung động mạch chủ hay động mạch vô danh, và mở khí quản thường

xuyên sau phẫu thuật cắt thanh quản và xạ trị.

Mặc dù, không chống chỉ định nhưng nội soi trung thất rất nguy hiểm

trong những trường hợp: tiền căn xạ trị vùng cổ ngực, tiền căn mở xương ức

hay mổ vùng cổ.

Biến chứng nội soi trung thất:

Nội soi trung thất có tỷ lệ biến chứng thấp, tỷ lệ tử vong khoảng 1%

các trường hợp. Biến chứng thường gặp nhất khi tiến hành nội soi trung thất

là chảy máu tĩnh mạch, do rách cuống mạch nuôi hạch hoặc rách một nhánh

động mạch phế quản khi sinh thiết hoặc bóc tách. Những trường hợp nặng

hơn có thể là rách tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch vô danh, động mạch phổi

hoặc thân tay đầu, những trường hợp này cần phải mở ngực cầm máu [89].

Rách khí quản, rách thực quản hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm có thể

xảy ra viêm mủ trung thất, tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi [33],

xử trí khâu lỗ thủng hoặc tự lành, trong trường hợp phát hiện trễ có viêm mủ

trung thất phải mổ dẫn lưu trung thất [87].

Có thể gặp là tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái trong khi sinh

thiết hạch cạnh khí quản dưới trái, hạch góc khí phế quản trái [127]. Những

trường hợp còn lại hầu như ít khi xảy ra, tuy vậy việc tiến hành nội soi trung

thất chẩn đoán cũng là một phương pháp xâm lấn có hiệu quả đánh giá bản

chất mô bệnh học của tổn thương trong lồng ngực.

Vai trò nội soi trung thất trong bệnh lý lồng ngực và trung thất:

Nội soi trung thất (NSTT) là phương pháp được sử dụng chẩn đoán mô

bệnh của bệnh lý u trung thất, các u của hệ thống bạch huyết và đánh giá giai

đoạn của ung thư phổi. Trên thế giới, kể từ khi giới thiệu bởi Carlens năm

1959, NSTT đã trở thành tiêu chuẩn so sánh với các phương pháp chẩn đoán

bệnh trung thất khác [43].

Việc đánh giá giai đoạn trong ung thư phổi trước mổ rất quan trọng.

Đánh giá giai đoạn trước mổ sẽ quyết định trực tiếp đến chỉ định điều trị của

người bệnh [53]. Ngoài ra, trong ung thư phổi đối với các trường hợp ở giai

đoạn IIIB và giai đoạn IV, khi không còn chỉ định phẫu thuật, việc biết được

giải phẫu bệnh của ung thư phổi sẽ góp phần điều trị hóa xạ trị cho người

bệnh. Trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi thì việc đánh giá giai đoạn di căn

hạch là bắt buộc [94]. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp xâm lấn và không

xấm lấn nhằm đánh giá di căn hạch trung thất [74].

Các phương pháp không xâm lấn như chụp CLĐT ngực, chụp PET-CT

hay MRI có độ nhạy và chính xác không cao. Trong chụp CLĐT ngực có cản

quang thì hạch được gọi là bất thường khi đường kính hạch > 1cm (với độ

nhạy 88% và độ đặc hiệu 89%), và bình thường khi đường kính < 1cm (độ

nhạy là 89%, độ đặc hiệu là 50-86%, độ chính xác là 20-68%). Chụp PET có

ưu thế trong phát hiện hạch rốn phổi với độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 76% so

với CLĐT chỉ là 18% và 86%. Tuy nhiên cũng cần lưu ý là tăng chuyển hóa

glucose có thể gặp trong một số bệnh nhiễm khuẩn hoặc đang có tình trạng

viêm nhiễm kèm theo [128].

Các phương pháp xâm lấn hơn như nội soi phế quản sinh thiết xuyên

thành, sinh thiết kim nhỏ qua thành ngực, sinh thiết hạch qua siêu âm nội soi

phế quản có độ âm tính giả khá cao.

Với độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu xấp xỉ 100% NSTT đã được

chứng minh hiệu quả trong xác định giai đoạn trước phẫu thuật ung thư phổi

[67]. Tuy nhiên, NSTT vẫn tiếp tục là một chủ đề của cuộc tranh luận giữa

các bác sĩ phẫu thuật lồng ngực. Vì có nhiều quan điểm xem NSTT là quá

xâm lấn trong chẩn đoán xác định giai đoạn ung thư phổi và câu hỏi đưa ra là:

có thật sự cần thiết NSTT khi nghi ngờ ung thư phổi đã di căn hạch trung thất

trên lâm sàng khi mà có thể đánh giá giai đoạn bằng các phương pháp chẩn

đoán ít xâm lấn khác [36],[59].

Anthony Lemaire và cộng sự [96] nghiên cứu trên 2145 người bệnh nội

soi trung thất cho thấy độ nhạy 86%, giá trị tiên đoán âm 94,5% và âm tính

giả chiếm 5,1%. Mặc dù còn nhiều tranh cãi khi đánh giá tỷ lệ ung thư phế

quản di căn hạch trung thất, nhưng với độ chuyên biệt khá cao, việc khảo sát

hạch bằng NSTT cho kết quả lành tính trên 90% đồng nghĩa là ung thư phổi

chưa di căn hạch - ủng hộ khả năng phẫu thuật triệt để cắt thùy phổi trong ung

thư phế quản và phổi. Khi NSTT sinh thiết hạch cho kết quả mô học ác tính

đồng nghĩa với người bệnh đã bị di căn trung thất trong ung thư phế quản

hoặc di căn xa từ các cơ quan khác. Tỷ lệ di căn này chiếm khoảng 33% khi

tiến hành sinh thiết. Theo Witte và cộng sự [151], NSTT kết hợp nội soi lồng

ngực sẽ giúp chẩn đoán chính xác bản chất hạch trung thất mà không làm mất

thời gian hay tai biến.

Trong trường hợp u trung thất, việc xác định bản chất ác tính của u

trung thất được chỉ định trong các trường hợp u trung thất to, xấm lân các cấu

trúc quan trọng, hay nghi ngờ u trung thất nguyên phát. Các phương pháp sinh

thiết u trung thất như mở ngực nhỏ (Chamberlain) hay nội soi lồng ngực sinh

thiết mặc dù có độ nhạy và chính xác cao nhưng có tính xâm lấn cao, phức tạp

và có nhiều biến chứng [76]. Nội soi trung thất chẩn đoán bản chấn u trung

thất là phương pháp hữu hiệu, ít biến chứng và có độ nhạy, độ chính xác hơn

90% [147].

Theo tác giả Abeloff và Detterbeck, độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng

63-86% [28] và 80-85% [57]. Hammoud ghi nhận nội soi trung thất có thể

chẩn đoán trong 93,6% người bệnh [70].

Vì vậy, hiện nay nội soi trung thất vẫn là tiêu chuẩn vàng dùng để đánh

giá bản chất khối u trung thất trước, giữa và đánh giá giai đoạn u phổi [59],

[157].

1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất

1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Nội soi trung thất đường cổ được thực hiện đầu tiên bởi Carlens vào

năm 1959 [43], trong suốt hơn 3 thập kỷ sau, nội soi trung thất vẫn được sử

dụng rộng rãi để chẩn đoán mô học khối u vùng trung thất và chẩn đoán giai

đoạn ung thư phổi [76]. Nội soi trung thất vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng

trong chẩn đoán mô học u và hạch vùng trung thất [35],[63].

Tuy nhiên, NSTT vẫn có một số hạn chế, hạn chế lớn nhất không thể

đến được cửa sổ phế chủ (nhóm hạch 5, 6), các u vùng trung thất sau [110].

Gần 60 năm từ khi Carlens thực hiện ca NSTT đầu tiên, đến nay trên thế giới

vẫn có nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu NSTT.

Falase Bode [63] thực hiện NSTT 40 người bệnh hạch trung thất đơn

thuần và hạch trung thất / u phổi từ 03/2007 – 02/2013 tại bệnh viện Trung

ương Tây Nam Nigeria.

Ginsberg RJ [87] nghiên cứu 2259 người bệnh được nội soi trung thất,

ghi nhận biến chứng 2%, trong đó chỉ có 0,3% có biến chứng nặng phải cắt

xương ức hay mở thành ngực bên cầm máu, khâu thực quản, khí quản và

không có tử vong.

Tác giả De Leyn P và cộng sự [52] nghiên cứu trong 23 năm ghi nhận

hơn 4000 trường hợp NSTT chẩn đoán ở Mỹ, không có tử vong.

Luke và cộng sự [97] báo cáo từ 1979 – 1984 NSTT thực hiện trên

1000 người bệnh trong số 1500 người bệnh được điều trị ung thư phổi tại

khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện đa khoa Toronto với tỷ lệ biến chứng thấp

khoảng 2,3% [97] và không có tử vong, ông đề nghị NSTT nên thực hiện

thường quy giúp phân giai đoạn ung thư phổi.

Hsu Han Shui và cộng sự [75] báo cáo 100 trường hợp NSTT (69 nam

và 31 nữ) trong thời gian 01/1998 đến 01/2001 thực hiện tại khoa Ngoại lồng

ngực bệnh viện Cựu chiến binh Đài Bắc ghi nhận 3 trường hợp có biến chứng

chảy máu xử trí được và không có tử vong.

Park và cộng sự [112] nghiên cứu 12 năm (01/1990 – 01/2002) ở 3391

người bệnh ở Mỹ được NSTT ghi nhận 14 người bệnh (0,4%) biến chứng

chảy máu và không có tử vong khi phẫu thuật.

Lemaire A. và cộng sự [96] nghiên cứu 9 năm (4/1996 – 4/2005) ở đại

học y khoa Duke ghi nhận rất ít biến chứng khi NSTT.

Hujala [76] thống kê từ năm 1989 – 1997, bệnh viện trường đại học

Trung ương Turku, Phần Lan đã NSTT cho 249 người bệnh (87 nữ và 162

nam), ghi nhận NSTT an toàn và ít biến chứng so với các biện pháp xâm lấn

khác.

Khan và cộng sự [87] nghiên cứu tại khoa phẫu thuật lồng ngực quân

đội Rawalpindi, Pakistan từ 1/2007 – 6/2009 ghi nhận 48 trường hợp được

NSTT, có 1 trường hợp tử vong (3,4%), còn các biến chứng khác hiếm gặp.

Karfis [85] và cộng sự trong thời gian nghiên cứu 7 năm (1999 – 2006)

tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện vùng Tây Nam Hy Lạp, ghi nhận 139

người bệnh được NSTT với 1,4% người bệnh bị biến chứng chảy máu, không

có tử vong, ông kết luận NSTT an toàn và hiệu quả, đặc biệt ở những bác sĩ

có đường cong đào tạo tốt [100], [127].

Wei và cộng sự [147] báo cáo 1970 trường hợp NSTT từ 01/1997 –

9/2013 thực hiện tại Viện trường Alabama Birmingham ghi nhận NSTT là

phương pháp an toàn, hiệu quả trong việc lấy mẫu trung thất thực hiện bởi các

bác sĩ chuyên khoa, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ 0%, 0,25% chảy

máu nhiều nhưng chỉ có 0,1% trường hợp phải chẻ xương ức cầm máu.

Feng Mao và cộng sự [64] nghiên cứu 361 trường hợp NSTT 7/2009

đến 12/2012 tại Khoa Lồng ngực bệnh viện Thượng Hải ghi nhận NSTT an

toàn, tin cậy, chẳng những hữu ích cho chẩn đoán bản chất khối u trung thất

mà còn là tiêu chuẩn vàng trong phân giai đoạn ung thư phổi.

Mineo và cộng sự [106] ghi nhận 80 trường hợp NSTT ở người bệnh có

hội chứng chèn ép TMC trên trong 23 năm từ 1974 – 1997, ở khoa Ngoại

lồng ngực viện trường La Sapienza và viện trường Tor Vergata, chỉ có 5

trường hợp chảy máu nhưng 1 trường hợp phải chẻ xương ức cầm máu và

không có trường hợp nào tử vong. Tác giả kết luận, NSTT nên thực hiện

thường quy trên người bệnh có u trung thất chèn ép vì nguy cơ phẫu thuật

thấp và hiệu quả.

Jahangiri M và cộng sự [81] thực hiện 34 trường hợp NSTT trên người

bệnh có hội chứng chèn ép TMC trên trong thời gian 1982 – 1993, trên những

người bệnh này đã dùng các phương pháp chẩn đoán khác thất bại, ông ghi

nhận 26 trường hợp do ung thư phổi di căn, 6 u lymphô, 1 ung thư tuyến ức

và 1 mô viêm xơ hóa.

Callejas [41] cũng thực hiện NSTT ở người bệnh có hội chứng chèn ép

TMC trên và kết luận NSTT thực hiện hiệu quả và tin cậy.

Nghiên cứu của Martin Ucar AE [100], cho thấy trong 1 năm ở Anh

khoảng 2000 ca phẫu thuật NSTT để chẩn đoán cũng như phân giai đoạn ung

thư phổi.

Và còn rất nhiều tác giả trên thế giới đang nghiên cứu và cải tiến

phương pháp NSTT. NSTT an toàn có biến chứng và tỷ lệ tử vong thấp, đặc

biệt có thể thực hiện trên NB có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam NSTT chưa thực hiện nhiều và có ít báo cáo về NSTT.

Trương Thanh Thiết [23] bệnh viện Phạm Ngọc Thạch bắt đầu thực

hiện NSTT chẩn đoán từ 2005, trong nghiên cứu của tác giả từ 04/2007 –

12/2015 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch có 149 trường hợp NSTT ghi nhận

độ nhạy NSTT 97,3%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100% và âm

tính giả 2,7% và không có tử vong.

Nguyễn Đức Thắng [22] thực hiện NSTT tại bệnh viện Trung ương

quân đội 108 từ 2009 và tác giả đã báo cáo trong 2 năm (2010 - 2011) đã

NSTT 34 trường hợp, ghi nhận tai biến chảy máu có 1 trường hợp (2,94%) và

không có tử vong.

Hầu hết tác giả chủ yếu sinh thiết lấy mẫu bệnh phẩm hạch trung thất,

tại Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu phẫu thuật NSTT vào 10/2010, chúng tôi triển

khai thêm sinh thiết lấy mẫu chẩn đoán các trường hợp u trung thất giai đoạn

muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt để với mục đích có chẩn đoán

chính xác để trị liệu cho người bệnh tránh điều trị mù [81]. Đó là mục tiêu để

chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

1.4.3. Vấn đề cần nghiên cứu thêm

Xác lập yếu tố liên quan đến phẫu thuật NSTT, mức độ an toàn và hiệu

quả của NSTT trong việc lấy mẫu chẩn đoán mô học u trung thất và giá trị

của CLĐT ngực trong định hướng NSTT lấy mẫu với các biến số sau:

 Đặc điểm tổn thương trên CLĐT ngực của mẫu nghiên cứu.

 Đặc điểm giới hạn và mức độ tăng quang của u trên CLĐT ngực.

 Đặc điểm chèn ép các cơ quan lân cận trên CLĐT ngực.

 Đặc điểm hạch trên CLĐT ngực.

 Đặc điểm phẫu thuật.

 Kết quả giải phẫu bệnh của nghiên cứu.

 Đối chiếu chẩn đoán qua CLĐT ngực và chẩn đoán trong mổ.

 Đối chiếu đặc điểm kích thước và vị trí u trên CLĐT ngực với

phương pháp sinh thiết, vị trí sinh thiết và với lượng máu mất.

 Đối chiếu đặc điểm phân bố và bờ u trên CLĐT ngực với phương

pháp sinh thiết, vị trí sinh thiết và với lượng máu mất.

 Đối chiếu giữa đặc điểm xâm lấn và tăng quang trên CLĐT ngực

với phương pháp sinh thiết, vị trí sinh thiết và với lượng máu mất.

 Kết quả phẫu thuật: tỷ lệ thành công, thất bại và biến chứng.

 Hiệu quả của NSTT.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Qua hơn 4 năm nghiên cứu, từ 10/2010 đến 02/2015, tại khoa Ngoại

lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Phạm

Ngọc Thạch, chúng tôi thu nhận được 170 trường hợp có chỉ định NSTT thu

thập vào mẫu nghiên cứu và chia làm ba nhóm với số lượng như sau:

Nhóm 1: U trung thất 51 người bệnh.

Nhóm 2: Hạch trung thất kèm u phổi 50 người bệnh.

Nhóm 3: Hạch trung thất khác 69 người bệnh.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh nghiên cứu (theo phác đồ của hai

bệnh viện)

Tất cả các người bệnh được chẩn đoán xác định khối choán chỗ vùng

trung thất trước và trung thất giữa bằng chụp CLĐT ngực và được NSTT tại

Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 10/2010 đến

tháng 02/2015.

- Ngƣời bệnh có u trung thất: Tất cả các người bệnh được chẩn đoán

có khối choán chỗ vùng trung thất trước và giữa nghi u trung thất xâm lấn các

cơ quan quan trọng trong trung thất: TMC trên, các nhánh trên quai ĐMC,

TM vô danh, khí quản, thực quản… bằng hình ảnh CLĐT ngực.

- Ngƣời bệnh có hạch trung thất: Người bệnh được chụp CLĐT ngực

có khối choán chỗ vùng trung thất tương ứng nhóm hạch cạnh khí quản phải

(2P và 4P), nhóm hạch cạnh khí quản trái (2T và 4T), và nhóm hạch dưới

carina (số 7) theo sơ đồ phân loại vùng hạch có hay không có u phổi.

- Theo Hiệp hội Ung thư Mỹ, bảng đánh giá giai đoạn ung thư phổi lần

7 trong đó định nghĩa nhóm hạch N2 và N3 là nhóm hạch vùng trung thất hai

bên, vùng dưới carina và vùng rốn phổi. Bảng phân chia nêu rõ không cần

thiết phân chia định danh nhóm hạch trong đánh giá di căn hạch, vì vậy trong

nghiên cứu của chúng tôi, cũng như trong thực tế lâm sàng, chúng tôi không

định danh nhóm hạch được sinh thiết mà chỉ định vị nhóm hạch sinh thiết:

cạnh trái khí quản, cạnh phải khí quản và dưới carina [56].

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng chống chỉ định gây mê toàn

thân theo lý thuyết:

 Rối loạn đông máu nặng không điều chỉnh được.

 Nhồi máu cơ tim mới <6 tháng.

 Người bệnh có các biến dạng lồng ngực bẩm sinh hay mắc phải:

gù vẹo cột sống nặng, lõm ngực nặng..

- Người bệnh có những bất thường cấu trúc giải phẫu bẩm sinh: xuất

phát bất thường thân động mạch cánh tay đầu, vòng mạch, quai mạch bẩm

sinh…

- Người bệnh có phình động mạch chủ ngực đoạn lên hay đoạn quai.

- Người bệnh có tiền căn phẫu thuật vùng cổ hay phẫu thuật có ảnh

hưởng đến vùng trung thất trước.

- Người bệnh đang có mở khí quản hay có sẹo hẹp khí quản.

- Người bệnh có chẩn đoán xác định là lao phổi hay lao hạch.

- Người bệnh có chẩn đoán xác định ung thư phổi giai đoạn 3B hay giai

đoạn 4.

- Người bệnh đã có chẩn đoán ung thư di căn hạch ngoại biên khi sinh

thiết.

- Người bệnh đã có nội soi phế quản sinh thiết hạch trung thất xuyên

thành có chẩn đoán xác định.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt ca tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu

Người bệnh được chẩn đoán khối choán chỗ trung thất vào chụp CLĐT

ngực đến khám và điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Phạm Ngọc

Thạch có chỉ định NSTT từ tháng 10/2010 đến tháng 02/2015.

Với thiết kế báo cáo hàng loạt ca kiểu mô tả dọc tiến cứu, chúng tôi lấy

toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu.

Chọn mẫu toàn bộ. Lấy tất cả các trường hợp nhập viện trong thời gian

từ tháng 10/2010 đến tháng 02/2015 có chỉ định NSTT và đồng ý tham gia

vào nghiên cứu.

2.2.3. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2010 đến tháng 02/2015.

2.2.4. Địa điểm

Tại khoa ngoại lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa ngoại lồng ngực

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

2.3. Cách tiến hành nghiên cứu

Bước 1:

Chuẩn bị:

Quy trình chung ban đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Phạm

Ngọc Thạch giống nhau.

Người bệnh được nhập viện khoa ngoại lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy

và khoa ngoại lồng ngực Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với chẩn đoán là u

trung thất xâm lấn, hạch trung thất vị trí 2, 4 (P, T), 7 sẽ được các bác sĩ của

khoa thăm khám lại về lâm sàng, chụp phim CLĐT ngực có tiêm thuốc cản

quang và làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác trước mổ như: Huyết

đồ, đông máu toàn bộ, đường huyết, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ,

phân tích nước tiểu, X-quang phổi thẳng, đo điện tim, đo chức năng hô hấp.

Người bệnh được chỉ định làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác như

nội soi khí quản, nội soi thực quản, chụp cộng hưởng từ, đo điện cơ... nếu như

có các triệu chứng nghi ngờ.

Phân nhóm điều trị:

Người bệnh được phân thành 3 nhóm trước phẫu thuật: [100], [157]

dựa vào tiêu chí chọn mẫu (Mục 2.2.4).

* Nhóm 1: Người bệnh được chẩn đoán u trung thất.

- Người bệnh có hình ảnh CLĐT ngực u trung thất trước hay trung thất

giữa xâm lấn cơ quan quan trọng trong trung thất.

- Người bệnh có u trung thất xâm lấn kèm hạch vùng cổ hay vùng khác,

đã sinh thiết nhưng vẫn chưa có chẩn đoán xác định.

* Nhóm 2: Người bệnh được chẩn đoán u phổi có hạch trung thất vị trí

hạch số 2, 4 (P, T), 7.

* Nhóm 3: Người bệnh được chẩn đoán có hạch trung thất đơn thuần.

- Người bệnh được chẩn đoán có hạch trung thất trên CLĐT ngực khi

hạch trung thất lớn hơn 1cm và có nhiều hơn 2 hạch.

- Người bệnh có thể có các hạch vùng khác đi kèm theo. Người bệnh có

thể đã được sinh thiết hạch các vùng khác làm chẩn đoán nhưng chưa có kết

quả giải phẫu bệnh.

Bước 2: Tƣ vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu tại khoa Ngoại

lồng ngực

Sau khi người bệnh được chẩn đoán và phân nhóm theo u trung thất

hoặc hạch trung thất, được hội chẩn khoa quyết định phương pháp điều trị,

những người bệnh này sẽ được mời vào tham gia nghiên cứu. Lúc này người

bệnh sẽ đọc bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, hiểu, tự quyết định. Tác giả

nghiên cứu giải thích rõ mục đích và phương pháp tiến hành nghiên cứu cũng

như giải thích các thắc mắc của người bệnh về nghiên cứu (phụ lục: Đồng

thuận tham gia nghiên cứu). Nếu đồng ý tham gia, người bệnh hoặc gia đình

(nếu người bệnh nhỏ tuổi) sẽ ký vào bản đồng thuận. Người bệnh nào không

đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiếp tục điều trị, theo dõi theo phác đồ

của bệnh viện, không có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào.

Bước 3: Thu thập số liệu ban đầu

Số liệu sẽ được thu thập từ việc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cũng

như các xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án. Đây là lần lấy số liệu đầu tiên lúc người

bệnh đang nằm viện, các lần lấy số liệu tiếp sau sẽ được tiến hành lúc người

bệnh tái khám theo lịch khám sau mổ của người bệnh phẫu thuật nội soi trung

thất. Mỗi hồ sơ sẽ được đánh dấu bằng một số cụ thể để dễ quản lý lúc tái

khám.

Bước 4: Quản lý ngƣời bệnh sau nội soi trung thất

Quản lý người bệnh sau nội soi trung thất giống nhau giữa 3 nhóm.

Theo đó, các người bệnh chẩn đoán là lành sẽ được hẹn tái khám sau 1 tháng,

3 tháng, 6 tháng, 12 tháng hoặc khi có bất cứ triệu chứng nào bất thường như

đau ngực, khó thở... Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng, chụp

X-quang ngực thẳng. Nếu có nghi ngờ u tái phát sẽ cho chụp CLĐT ngực có

cản quang.

Người bệnh có kết quả giải phẫu bệnh là u ác tính sẽ được hội chẩn với

khoa ung bướu của bệnh viện để có kế hoạch điều trị (hóa trị, xạ trị) và theo

dõi sau khi điều trị xong phác đồ trị liệu tại khoa ung bướu.

2.3.1. Chỉ định nội soi trung thất

- Đánh giá di căn hạch trước mổ ung thư phổi có hạch N2.

- Đánh giá bản chất của các khối u trung thất trước, giữa xâm lấn.

- Đánh giá hạch trung thất trong các trường hợp không có u hay bệnh

lý phổi.

2.3.2. Chống chỉ định nội soi trung thất

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng chống chỉ định gây mê toàn

thân theo lý thuyết:

 Rối loạn đông máu nặng không điều chỉnh được.

 Nhồi máu cơ tim mới dưới 6 tháng.

 Người bệnh có các biến dạng lồng ngực bẩm sinh hay mắc phải:

gù vẹo cột sống nặng, lõm ngực nặng..

- Người bệnh có những bất thường cấu trúc giải phẫu bẩm sinh: xuất

phát bất thường thân động mạch cánh tay đầu, vòng mạch, quai mạch bẩm

sinh…

- Người bệnh có phình động mạch chủ ngực đoạn lên hay đoạn quai.

- Người bệnh có tiền căn phẫu thuật vùng cổ hay phẫu thuật có ảnh

hưởng đến vùng trung thất trước.

- Người bệnh đang có mở khí quản hay có sẹo hẹp khí quản.

- Người bệnh có chẩn đoán xác định là lao phổi hay lao hạch.

- Người bệnh có chẩn đoán xác định ung thư phổi giai đoạn 3B hay giai

đoạn 4.

- Người bệnh đã có chẩn đoán ung thư di căn hạch ngoại biên khi sinh

thiết.

- Người bệnh đã có nội soi phế quản sinh thiết hạch trung thất xuyên

thành có chẩn đoán xác định.

2.3.3. Các bước tiến hành nội soi trung thất

2.3.3.1. Chuẩn bị người bệnh NSTT [89],[127]

Khai thác bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, hội chứng trung thất, khám

hạch ngoại vi; khai thác tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái tháo đường,

phẫu thuật trước đó.

Các xét nghiệm tiền phẫu thường qui như: thử công thức máu, máu

đông, máu chảy, nhóm máu, chức năng gan, thận, ion đồ, phân tích nước tiểu,

XQ tim phổi, đo điện tim…

- Chụp CLĐT ngực: Xác định kích thước, vị trí, tính chất u (đặc, nang,

hỗn hợp), liên quan u với các cấu trúc xung quanh, vôi hóa u, tăng tỷ trọng

sau tiêm thuốc cản quang.

- Nội soi khí quản: Nếu có dấu hiệu khó thở, ho máu, chèn ép khí phế

quản.

- Nội soi thực quản: Nếu có nuốt nghẹn, nuốt đau, u chèn ép thực quản.

- Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ: Nếu u lớn sát thành ngực.

- Người bệnh có u tuyến ức sẽ làm test prostigmin hay đo điện cơ để

đánh giá có nhược cơ không để sử dụng thuốc trong và sau mổ.

- Đánh giá nguy cơ phẫu thuật dựa trên hệ thống phân loại: Nhóm tuổi,

gây mê (ASA), chỉ số bệnh kèm theo (CCI):

+ CCI (Charlson Comorbidity Index) Score: 0, 1, 2, 3, 6 (phụ lục bảng

Charlson Comorbidity Index) [129].

+ Điểm nhóm tuổi (Age Score): 0, 1, 2, 3, 4 (phụ lục bảng nhóm tuổi).

+ ASA (American Society of Anesthesiologist) Score: 1, 2, 3, 4, 5 (phụ

lục bảng ASA) [139].

- Xét nghiệm lao: tất cả các trường hợp đều thực hiện xét nghiệm BK

đàm 3 lần tìm vi trùng lao để loại trừ bệnh lao.

- Tất cả người bệnh phẫu thuật đều được hội chẩn duyệt mổ tại khoa

ngoại lồng ngực ở hai bệnh viện.

2.3.3.2. Dụng cụ nội soi trung thất và cơ sở vật chất

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật

- Phòng mổ đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực tại Bệnh viện Chợ

Rẫy và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

- Máy gây mê đủ tiêu chuẩn trong gây mê phẫu thuật lồng ngực, ống

nội khí quản một nòng, hai nòng.

- Máy đốt điện cầm máu đơn cực (mono)

- Bộ nội soi trung thất bao gồm: dụng cụ nội soi trung thất có gắn

camera, màn hình video, nguồn sáng, bộ phận xử lý hình ảnh, máy in hình

ảnh và những dụng cụ thao tác trong nội soi trung thất như: ống hút nội soi,

dụng cụ bóc tách nội soi, dụng cụ lấy mẫu.

- Các dụng cụ phẫu thuật thông thường như dao mổ, kéo, kẹp chỉ, chỉ

Vicryl3/0, Nylon 4/0.

- Ngoài ra, chuẩn bị sẵn bộ dụng cụ mở ngực, đặc biệt bộ dụng cụ mở

xương ức.

- Đầu máy video và đầu đĩa để ghi hình

2.3.3.3. Phương pháp nội soi trung thất:

Soi trung thất qua đường mở cổ: đưa ống soi trung thất qua vùng tam

giác vô danh nằm giữa thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh trái,

đi vào vùng trước khí quản và phía dưới quai động mạch chủ, các nhánh của

động mạch chủ và tĩnh mạch vô danh. Đường vào này dùng để sinh thiết các u

trung thất trước, u trung thất giữa, sinh thiết các hạch quanh khí quản và hạch

dưới carina.

- Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp và SpO2 ở tay phải nhằm

theo dõi biến chứng tắc hay bóc tách động mạch thân cánh tay bên phải.

Chuẩn bị sẵn dụng cụ cưa xương ức và bộ dụng cụ mổ mở cầm máu.

Hình 2.2: Sơ đồ NSTT và các thiết bị hỗ trợ phẫu thuật

(Lê Văn X, số hồ sơ 90573)

- Người bệnh nằm ngửa, gây mê nội khí quản. Người bệnh được ngửa

cổ và kê gối dưới vai nhằm bộc lộ tối đa vùng cổ.

Hình 2.3: Tư thế phẫu thuật

(Lê Văn X, số hồ sơ 90573)

- Rạch da đường ngang cổ trên hõm ức 2-3cm. Bóc tách cơ cho đến cân

trước khí quản trong trường hợp nội soi trung thất trước hay qua mạc trước

khí quản trong trường hợp nội soi trung thất giữa.

Hình 2.4: Rạch da trên hõm ức và sơ đồ NSTT

(Lê Văn X, số hồ sơ 90573)

- Dùng tay bóc tách vùng trung thất trước khi đưa ống soi vào. Động

tác này giúp tạo 1 đường hầm cho ống soi, tránh động tác đẩy ống soi vào làm

tổn thương các mạch máu quan trọng ở vùng này như tĩnh mạch vô danh và

thân cánh tay đầu bên phải.

Hình 2.5: Bóc tách và đưa dụng cụ NSTT

(Lê Văn X, số hồ sơ 90573)

- Động mạch thân cánh tay đầu được xác định là một cấu trúc dập theo

nhịp mạch, nằm vắt ngang hay chéo so mặt trước khí quản khi đi vào vùng

mạc trước khí quản.

- Đi vào phía dưới động mạch, tiếp tục bóc tách mặt trước khí quản sẽ

quan sát được bên phải khí quản có nhóm hạch cạnh khí quản đoạn cao (2R).

Tiếp tục bóc tách cho tới chỗ chia đôi khí quản sẽ thấy được nhóm hạch

quanh carina (4R). Cần phải chú ý phân biệt tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch

đơn và hạch. Ở vùng mặt trước khí quản và ngay chỗ chia đôi khí quản cần

phải cẩn thận tránh động mạch phổi phải.

- Bên trái khí quản ngay trước chỗ chia đôi sẽ quan sát được nhóm hạch

4L và nhóm hạch 2L.

- Sinh thiết hạch bằng kềm sinh thiết nội soi.

Hình 2.6: Sinh thiết trọn hạch số 4 phải

(Lê Văn X, số hồ sơ 90573)

- Cầm máu bằng cách nhét gạc và đốt điện tại chỗ.

- Khâu lớp cổ sâu và lớp cơ ngang cổ, khâu da

- Người bệnh được chuyển sang hậu phẫu theo dõi và chụp X-quang

ngực kiểm tra.

Những điểm cần lưu ý:

- Luôn có những phương án dự phòng giải quyết chảy máu trong quá

trình sinh thiết.

- Tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch đơn dễ nhầm lẫn với hạch “màu tím

đen”. Động mạch phế quản, động mạch phổi, động mạch thân cánh tay đầu dễ

nhầm với các u. Nên chọc dò trước khi sinh thiết.

- Nếu không tìm thấy các hạch ở vị trí thông thường, hãy đẩy thêm ống

nội soi vào sâu vài cm và lên phía trên sẽ tìm thấy hạch.

- Phế quản gốc bên phải thường nằm phía sau dưới so với phế quản gốc

bên trái.

2.3.3.4. Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng:

- Biến chứng thường gặp nhất khi tiến hành nội soi trung thất là chảy

máu tĩnh mạch, do rách cuống mạch nuôi hạch hoặc rách một nhánh động

mạch phế quản khi sinh thiết hoặc bóc tách, chỉ cần nhét gạc hoặc gạc tẩm

adrenalin pha loãng hay “surgicel”[58].

- Rách tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch vô danh hoặc động mạch phổi,

những trường hợp này cần phải mở ngực hoặc chẻ xương ức cầm máu

[58],[108].

- Rách khí quản, rách thực quản hiếm gặp, nếu tổn thương nhỏ có thể tự

lành, nhưng rất nguy hiểm có thể xảy ra viêm mủ trung thất nếu phát hiện

muộn, tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi cần phải mở ngực khâu khí

quản, thực quản[148].

- Tràn khí màng phổi cần phải đặt ống dẫn lưu màng phổi[76].

- Liệt thần kinh quặt ngược thường bị bên trái, thường tự hồi phục, hạn

chế tai biến này bằng cách tránh sử dụng dao điện vùng này[113].

Khi có biến chứng xảy ra, tiến hành xử trí biến chứng và ghi nhận số

liệu trường hợp này vào nghiên cứu.

2.4. Biến số nghiên cứu

Chúng tôi thành lập bảng các biến số nghiên cứu cần thu thập dựa trên

các chỉ số: Tên biến số, phân loại biến số, giá trị biến số, cách thu thập biến

số.

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung

thất chẩn đoán. Để thuận lợi cho việc đánh giá và đối chiếu kết quả, chúng tôi

lựa chọn các yếu tố đánh giá u/hạch trung thất đưa vào nghiên cứu và đưa ra

các tiêu chuẩn xác định các yếu tố này cũng như các biến chứng cần theo dõi

sau mổ.

Các biến số nghiên cứu cần thu thập:

Tên biến số

Họ tên

Phân loại Họ tên người bệnh

Định nghĩa và cách thu thập Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu

Tuổi Liên tục Giá trị Ghi đầy đủ để khi cần có thể xuất ra danh sách Tính theo năm

Nhóm tuổi Thứ tự

Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu Tính bằng hiệu số năm dương lịch hiện tại trừ năm sinh Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu

Giới Nhị giá

Địa chỉ Nhị giá

0. ≤ 20 1. 21 – 30 2. 31 – 40 3. 41 – 50 4. 51 – 60 5. 61 - 70 6. ≥ 71 0. Nữ 1. Nam 0. Tỉnh 1. TP. HCM

Nghề nghiệp Danh định

Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu Ghi nhận theo lời khai người bệnh Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu Ghi nhận theo lời khai của người bệnh

Danh định

Lý do đi khám bệnh

Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu Ghi nhận theo lời khai của người bệnh: lý do chính người bệnh nhập viện

Tiền sử bệnh Danh định

Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu Ghi nhận theo lời khai của 1. Nông dân 2. Công nhân 3. Trí thức 4. Buôn bán 5. Không nghề 0. Tình cờ khám sức khỏe 1. Đau ngực 2. Ho 3. Khó thở 4. Khàn tiếng 0. Khỏe mạnh 1. Bệnh tim mạch 2. Bệnh hô hấp

Tên biến số Phân loại Giá trị

3. Đái tháo đường 4. Lao 5. Tiền sử phẫu thuật 6. Bệnh khác 7. Hút thuốc lá

Định nghĩa và cách thu thập người bệnh: + Lao: khởi phát cách bao nhiêu năm, đã điều trị khỏi bệnh, số lần bị, cơ quan bị lao. + Tiền căn ung thư: cơ quan nào, đã điều trị gì, hóa trị bao nhiêu lần, thời gian từ lúc kết thúc điều trị ung thư lần trước cho tới nay. + Tăng huyết áp, đái tháo đường: bao nhiêu năm, đã điều trị thuốc gì + Hút thuốc là: bao nhiêu gói – năm + Đái tháo đường: Tiền sử được chẩn đoán đái tháo đường và/hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống hay insulin. + Bệnh lý tim mạch: Tiền sử được chẩn đoán có bệnh lý tim mạch và/hoặc đang điều trị như tăng huyết áp, thiểu năng vành, suy tim. + Bệnh phổi mạn tính: Tiền sử được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và/hoặc đang điều trị lâu dài với thuốc dãn phế quản hay corticoid.

Danh định Khám lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng Triệu chứng lâm sàng

0. không triệu chứng 1. Đau ngực 2. Khó thở 3. Khàn giọng 4. Khó nuốt

Định nghĩa và cách thu thập

Tên biến số Phân loại

Nhị giá

Chèn ép TMC trên Giá trị 5. Ho ra máu 6. Sụt cân 7. Khác 0. Không 1. Có

HC 3 giảm Nhị giá

0. Không 1. Có

Xẹp lồng ngực Nhị giá

0. Không 1. Có

HC Pancoast Nhị giá

0. Không 1. Có

Nhị giá

HC Claude B-H 0. Không 1. Có

Hạch cổ Nhị giá

Nhị giá

Hạch thượng đòn 0. Không 1. Có 0. Không 1. Có

Khác Danh định Ghi rõ

Khám lâm sàng: Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (phù cổ mặt, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ vùng ngực), hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (phù, gan to, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, ngực). Khám lâm sàng: Âm phế bào giảm, rung thanh giảm, gõ đục Khám lâm sàng: ghi nhận tình trạng 1 bên lồng ngực xẹp hơn so với đối diện Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: Đau vai, đau chi trên, ở mặt trong cánh tay, cẳng tay, teo cơ mô út. Hội chứng Claude Bernard- Horner do chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Đồng tử co nhỏ, sụp mi, gò má đỏ, tiết mồ hôi ít hoặc không tiết bên mặt tổn thương. Khám lâm sàng ghi nhận hạch vùng cổ 2 bên. Khám lâm sàng ghi nhận hạch vùng thượng đòn 2 bên Khám lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng khác.

Hình ảnh X-quang ngực thẳng Vị trí khối u Danh định

Ghi nhận vị trí khối mờ trong trung thất (BS CĐHA 1. TT trên 2. Rốn phổi

Tên biến số Phân loại

Định nghĩa và cách thu thập đọc)

Giá trị 3. TT trên + Rốn phổi 4. Không xác định Tính bằng cm Định tính

Kích thước khối u

Danh định

Đặc điểm khối u

Đường kính lớn nhất đo trực tiếp trên phim (dùng thang đo được in theo phim) Ghi nhận trên phim X-quang bờ khối choán chỗ với mô xung quanh (BS CĐHA đọc)

Nhị giá

Tổn thương phổi 1. Tròn, 2. Bờ nhẵn 3. Bờ không nhẵn 4. Có múi 0. Không 1. Có

Nhị giá

Tràn dịch màng phổi 0. Không 1. Có

Ghi nhận các bất thường nhu mô phổi: đám mờ, xẹp phổi… (BS CĐHA đọc) Ghi nhận các bất thường màng phổi: mờ góc sườn hoành… (BS CĐHA đọc)

Hình ảnh CLĐT ngực có cản quang Vị trí khối u Danh định

Ghi nhận vị trí khối choán chỗ theo phân khu trung thất (NCS đọc)

1. TT trước, 2. TT giữa, 3. TT sau, 4. Nhiều khoang TT Tính bằng cm Danh định

Kích thước khối u

Danh định

Đặc điểm khối u

Đường kính lớn nhất đo trực tiếp trên phim (dùng thang đo được in theo phim) trên mặt phẳng cắt ngang thường quy (BS CĐHA đọc) Ghi nhận trên phim CLĐT bờ khối choán chỗ với mô xung quanh (BS CĐHA đọc)

Phân bố Danh định

Ghi nhận trên phim hình dạng và sự liên kết các khối choán chỗ (BS CĐHA đọc) 1. Tròn 2. Bờ nhẵn 3. Bờ không nhẵn 4. Có múi 1. Riêng rẽ 2. Kết chùm 3. Khối

Tên biến số Phân loại Giá trị

Giới hạn Nhị giá

0. Không rõ 1. Rõ

Đậm độ CLĐT Danh định

0. < ĐMC 1. > ĐMC 2. Vôi hóa

Tăng quang Nhị giá

0. Không 1. Có

Xâm lấn Nhị giá

0. Không 1. Có

Chèn ép Nhị giá

Nhị giá

Định nghĩa và cách thu thập Kết chùm: hình ảnh có nhiều khối choán chỗ liên tiếp nhau dọc theo các khoang trong trung thất giống chùm nho. Ghi nhận trên phim CLĐT bờ khối choán chỗ với mô xung quanh (BS CĐHA đọc) So sánh đậm độ khối chóan chổ và đậm độ của ĐMC trên phim CLĐT không cản quang: đánh giá gián tiếp tình trạng bản chất là dịch hay u đặc (NCS đọc) Ghi nhận tình trạng u có tăng quang hay không sau khi bơm thuốc cản quang: so sánh giữa phim không cản quang và phim có bơm chất cản quang (NCS đọc) Ghi nhận có hay không tình trạng xâm lấn của khối u trung thất hay hạch trung thất vào các cơ quan lân cận như: thực quản, khí quản, các mạch máu lớn trong trung thất…: xóa nhòa ranh giới giữa bờ u và các cấu trúc xung quanh. (BS CĐHA đọc) Chèn ép cơ quan xung quanh, nhưng vẫn có lớp mỡ giữa u và cơ quan xung quanh (BS CĐHA đọc)

Nhị giá

Chèn ép khí quản Chèn ép phế quản Chèn ép thực Nhị giá 0. Không 1. Có 0. Không 1. Có 0. Không 1. Có 0. Không

Định nghĩa và cách thu thập

Tên biến số Phân loại Giá trị

Nhị giá

quản Chèn ép mạch máu Ôm mạch máu Nhị giá

1. Có 0. Không 1. Có 0. Không 1. Có

Nhị giá

Danh định

Tràn dịch màng phổi Chẩn đoán trên CT Khối choán chỗ bao quanh > 50% đường kính của các mạch máu trong vùng trung thất (NCS đọc) Ghi nhận tình trạng dịch màng phổi 2 bên Chẩn đoán qua CLĐT của NCS

Danh định 0. Không 1. Có 1. u trung thất, 2. hạch trung thất/ u phổi, 3. hạch trung thất đơn thuần Ghi rõ

Nhị giá

Ghi nhận qua kết quả NS phế quản của người bệnh trong hồ sơ nghiên cứu Khác Nội soi phế quản Có tổn thương khi soi Có chèn ép Nhị giá

Nhị giá

Danh định Danh định 0. Không 1. Có 0. Không 1. Có 0. âm tính, 1. dương tính Ghi rõ Ghi rõ

Danh định

BK dịch phế quản Tế bào học GPB qua soi PQ Chẩn đoán trước PT

Chẩn đoán trước mổ của NCS dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng trong hồ sơ nghiên cứu.

1. U trung thất 2. Hạch TT do ung thư phổi 3. Hạch TT do ung thư khác. 4. Hạch TT không rõ nguyên nhân

Định tính cm

Ghi nhận của NCS trong lúc phẫu thuật Nội soi trung thất Kích thước rạch da Vị trí sinh thiết Danh định 1. Cạnh KQ phải

Định nghĩa và cách thu thập

Tên biến số Phân loại

Sinh thiết Danh định

Giá trị 2. Cạnh KQ trái 3. Dưới carina 0. không lấy được mẫu, 1. ST 1 phần, 2. ST trọn cm Định tính

phút Định tính

Kích thước mẫu Thời gian phẫu thuật Lượng máu mất Định tính Dẫn lưu Nhị giá

Nhị giá

ml 0. Không 1. Có 0. Không 1. Có Danh định

Sinh thiết tức thì GPB Sinh thiết tức thì Biến chứng Danh định

0. Không có, 1. Tử vong, 2. Chảy máu, 3. Tràn khí màng phổi, 4. Rách khí phế quản, 5. Liệt dây thanh, 6. Nhiễm trùng vết mổ Danh định

Danh định

Xử trí biến chứng Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán cuối cùng theo kết quả phẫu thuật và kết quả GPB

1. u trung thất, 2. hạch trung thất/ u phổi, 3. hạch trung thất đơn thuần, 4. ST thất bại

2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết

Chúng tôi đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết

dựa trên các yếu tố an toàn cuộc mổ, biến chứng trong và sau mổ, tỷ lệ sinh

thiết u trung thất hay hạch trung thất thành công chẩn đoán được bệnh.

Dựa vào các nghiên cứu trên thế giới [87],[147], chúng tôi đánh giá kết

quả NSTT như sau:

NSTT sinh thiết thành công: kết quả giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán

được bản chất bệnh lý.

- Tốt: Người bệnh sinh thiết an toàn, lấy được mẫu, xuất viện và không

có biến chứng nào.

- Trung bình: người bệnh sinh thiết an toàn, lấy được mẫu, được xuất

viện nhưng có biến chứng nhẹ như tụ máu hay dịch vết mổ, tràn khí tràn máu

cần phải đặt dẫn lưu màng phổi điều trị, khàn giọng, nhiễm trùng vết mổ.

- Xấu: người bệnh có các biến chứng nặng như chảy máu nhiều từ các

mạch máu lớn, thủng thực quản, thủng khí quản cần mở ngực hay mở xương

ức xử lý tổn thương.

NSTT sinh thiết thất bại: Người bệnh sinh thiết an toàn nhưng kết quả

giải phẫu bệnh không chẩn đoán được bệnh: mô viêm xơ mạn, mô mỡ, mô

liên kết ….

2.6. Theo dõi sau NSTT: dựa vào kết quả GPB

2.6.1. U trung thất

- Lành tính: tiếp tục phẫu thuật hoặc sinh thiết lần 2.

- Ác tính: chuyển chuyên khoa ung bướu điều trị tiếp tục cho người

bệnh.

2.6.2. Hạch trung thất

- Có u phổi: nếu lành tính sẽ phẫu thuật chương trình cắt thùy phổi, nếu

ác tính điều trị ung bướu

Không có u phổi: Kết quả ác tính sẽ chuyển chuyên khoa ung bướu

điều trị tiếp. Nếu kết quả lành tính được theo dõi định kỳ mỗi 1 tháng, 3

tháng, 6 tháng và 12 tháng hoặc khi có vấn đề về sức khỏe khác.

Đánh giá người bệnh khi tái khám:

- Lâm sàng: Đau vết mổ, ho, khó thở, hội chứng trung thất.

- X-quang ngực: Phổi nở tốt, dày dính màng phổi, tràn dịch màng phổi,

u tái phát.

- CLĐT ngực: Chụp CLĐT ngực khi theo dõi 12 tháng người bệnh lành

tính, người bệnh có hội chứng trung thất hay nghi ngờ u tái phát.

- Chuyển trạm chống lao khi kết quả là lao.

- Điện thoại hoặc gửi bảng câu hỏi cho người bệnh để thu thập thông

tin về tình trạng bệnh, điều trị hỗ trợ, mổ lại, tử vong và các biến cố khác.

Sơ đồ theo dõi và điều trị sau NSTT:

2.7. Xử lý và phân tích số liệu

Người bệnh được thu thập số liệu theo bảng câu hỏi soạn sẵn (phụ lục

hồ sơ nghiên cứu) khai thác bệnh sử và thăm khám trực tiếp, các cận lâm sàng

được ghi nhận trực tiếp bởi nghiên cứu sinh, kết quả CLĐT do nghiên cứu

sinh và Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc và thống nhất.

Tất cả số liệu được xử lý với phần mềm SPSS 20.0. Tính các giá trị

trung bình, các giá trị nhị biến, phép kiểm chi-square, phép kiểm t-test. Các

kết quả được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ. [27]

* Thống kê mô tả: Các biến số là các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,

cận lâm sàng:

(1) Các biến định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

(2) Trình bày trung bình và độ lệch chuẩn: tuổi, kích thước u, FEV1,

MVV, lượng máu mất trong mổ, thời gian mổ, kích thước rạch da, lượng máu

mất.

(3) Trình bày tần suất, tỷ lệ phần trăm (95% KTC) cho các biến định

tính:

- Đặc trưng dân số mẫu: Giới, nhóm tuổi, địa chỉ.

- Lâm sàng: Lý do khám bệnh, tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng.

- Cận lâm sàng: Tính chất u trên X-quang ngực, trên CLĐT ngực, giải

phẫu bệnh.

- Phẫu thuật: vị trí sinh thiết, cách lấy u ra, biến chứng hậu phẫu.

- Kết quả: Kết quả sau mổ

* Thống kê phân tích:

(1) So sánh đặc điểm giữa ba nhóm điều trị: được trình bày dưới dạng

trị số tỷ lệ phần trăm (N%), kiểm định sự khác biệt thống kê giữa các nhóm

bằng phép kiểm chi bình phương (χ²).

(2) Sử dụng phép kiểm student (T-test) với các biến số định lượng được

trình bày dưới dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn), kiểm định sự khác

biệt.

(3) Sử dụng bảng Anova để so sánh giá trị trung bình của các nhóm.

* Hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu:

- Nếu biến phụ thuộc là biến số: Sử dụng phép phân tích hiệp biến

(analysis of covariance) trong mô hình tuyến tính tổng quát (genaral linear

model) để hiệu chỉnh.

- Nếu biến phụ thuộc là biến nhị giá: Sử dụng phép hồi qui logistic để

hiệu chỉnh.

2.8. Vai trò của ngƣời nghiên cứu

Xây dựng bảng câu hỏi thu thập số liệu.

Tư vấn, giải thích và mời người bệnh tham gia nghiên cứu.

Tác giả nghiên cứu sẽ tham gia trực tiếp ngay từ đầu và suốt quá trình

theo dõi người bệnh dưới sự cho phép và hướng dẫn về chuyên môn của

giảng viên hướng dẫn và trưởng, phó khoa ngoại Lồng Ngực ở hai bệnh viện.

Nhận bệnh, hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ban đầu, xem xét các kết quả cận

lâm sàng, thu thập số liệu.

Thực hiện sự phân công của bác sĩ trưởng, phó khoa tham gia hỗ trợ

các bác sĩ trong khoa.

Theo dõi quá trình mổ, chăm sóc hậu phẫu.

Xem kết quả giải phẫu bệnh.

Theo dõi, khám người bệnh ở khoa, phòng khám.

Theo dõi, tái khám người bệnh theo lịch hẹn.

Nhập, phân tích, xử lý số liệu.

Viết luận án hoàn chỉnh.

2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu ứng dụng. Phẫu thuật nội soi trung thất đã tiến hành

rộng rãi trên thế giới và ở nước ta phẫu thuật này cũng đang được phát triển.

Đây là một phương pháp mổ ít xâm lấn, với nhiều ưu điểm, nhất là về mặt

thẩm mỹ, ít đau và người bệnh nhanh chóng hồi phục.

Tuy nhiên, ở Việt Nam phẫu thuật nội soi trung thất vẫn còn là một

phương pháp chưa được áp dụng rộng rãi, miền Bắc có bệnh viện Trung ương

Quân đội 108 [22], miền Nam có Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch [23] và Bệnh

viện Chợ Rẫy. Do đó, trong nghiên cứu tùy trường hợp cụ thể, người bệnh

được hội chẩn khoa và các bác sĩ trong khoa sẽ quyết định phương pháp mổ

cho người bệnh.

Các vấn đề y đức được cân nhắc trong nghiên cứu này bao gồm các

thông tin thu thập dựa trên sự tự nguyện tham gia, việc lựa chọn phương pháp

mổ của các bác sĩ sau khi đã hội chẩn khoa không ảnh hưởng tới việc được

chăm sóc trước, trong và sau mổ và đảm bảo tính bí mật.

Người bệnh sau khi được chẩn đoán và phân nhóm: u trung thất, u phổi

có hạch trung thất, u hạch trung thất đơn thuần và được hội chẩn khoa quyết

định. Tác giả nghiên cứu không can thiệp vào việc lựa chọn phương pháp

điều trị, mà chỉ bắt đầu mời người bệnh tham gia vào nghiên cứu sau khi có

quyết định của khoa phòng. Lúc này người bệnh sẽ được giải thích về nghiên

cứu và ký tên vào bảng đồng thuận tham gia (phụ lục 2).

Quy trình điều trị và chăm sóc cho các người bệnh không thuộc nhóm

nghiên cứu cũng không có sự khác biệt. Chúng tôi theo dõi, ghi nhận các số

liệu từ người bệnh và bệnh án không can thiệp trên quá trình điều trị của

người bệnh. Người bệnh được giải thích về mục đích của việc nghiên cứu và

tình nguyện tham gia vào nghiên cứu. Người bệnh hoàn toàn có quyền từ chối

không tham gia.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1. Tuổi và giới

* Tuổi

Bảng 3.1: Tuổi của mẫu nghiên cứu

Hạch TT/ Hạch TT U TT Tổng số Nhóm tuổi u phổi khác (n=51) (n=170) (n=50) (n=69)

≤ 20 6 (11,8%) 0 (0%) 5 (7,3%) 11 (6,5%)

21 - 30 15 (29,4%) 0 (0%) 17 (24,6%) 32 (18,8%)

31 - 40 4 (7,8%) 3 (6%) 11 (15,9%) 18 (10,6%)

41 - 50 8 (15,7%) 12 (24%) 14 (20,3%) 34 (20%)

51 - 60 8 (15,7%) 14 (28%) 12 (17,4%) 34 (20%)

61 - 70 8 (15,7%) 16 (32%) 8 (11,6%) 32 (18,8%)

≥ 71 2 (3,9%) 5 (10%) 2 (2,9%) 9 (5,3%)

Tuổi trung bình 41,3 ± 17,7 56,9 ± 10,8 41,2 ± 15,6 45,8 ± 16,6

Tuổi trung bình trong nghiên cứu 45,8 ± 16,6, trong đó u trung thất có

độ tuổi trung bình 41,3 ± 17,7 và hạch trung thất ở người bệnh u phổi là 56,9

± 10,8.

Tuổi nhỏ nhất: 14 tuổi

Tuổi lớn nhất: 80 tuổi

* Giới

Biểu đồ 3.1: Giới

Nam: 116 người bệnh (68,2%)

Nữ: 54 người bệnh (31,8%)

Tỷ lệ Nam / Nữ: 2/1

3.1.2. Nơi cư trú

Bảng 3.2: Nơi cư trú của mẫu nghiên cứu

Nơi cƣ trú Số lƣợng Tỷ lệ (%)

TP. HCM 52 30,6

Nơi khác 118 69,4

Đặc điểm cư trú TPHCM / nơi khác = 1/2.

3.1.3. Nghề nghiệp

Bảng 3.3: Nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu

Tổng số Tỷ lệ Nghề nghiệp (n=170) (%)

Nông dân 24 21,6

8,1 9 Công nhân

6,3 7 Trí thức

7,2 8 Buôn bán

6,3 7 Học sinh

56 50,5 Khác

Trí thức 6,3%.

Không nghề và nghề nghiệp không ổn định > 50%.

3.2. Tiền sử bệnh

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh của mẫu nghiên cứu

Hạch TT/ Hạch TT Bệnh U TT Tổng số u phổi khác (n=51) (n=170) Tiền sử (n=50) (n=69)

Hút thuốc lá 16 (31,4%) 14 (28%) 8 (11,6%) 38 (22,4%)

2 (3,9%) 1 (2%) 2 (2,9%) 5 (2,9%) Lao phổi

3 (5,9%) 4 (8%) 0 (0%) 7 (4,1%) Ung thư

3 (5,9%) 2 (4%) 0 (0%) 5 (2,9%) Tim mạch

0 (0%) 0 (0%) 1 (0,6%) Phẫu thuật lồng ngực 1 (2%)

Nhiều nhất là hút thuốc lá, chiếm 22,4%.

3.3. Biểu hiện lâm sàng mẫu nghiên cứu

Bảng 3.5: Lý do nhập viện của mẫu nghiên cứu

Hạch TT/ Hạch TT Lý do nhập U TT Tổng số u phổi khác viện (n=51) (n=170) (n=50) (n=69)

Tình cờ 6 (11,8%) 10 (20%) 11 (15,9%) 27 (15,9%)

Sốt 1 (2%) 0 (0%) 7 (10,1%) 8 (4,7%)

Đau ngực 13 (25,5%) 10 (20%) 14 (20,3%) 37 (21,8%)

Ho 17 (33,3%) 18 (36%) 23 (33,3%) 58 (34,1%)

Ho ra máu 5 (9,8%) 3 (6%) 1 (1,4%) 9 (5,3%)

Khàn giọng 5 (9,8%) 7 (14%) 4 (5,8%) 16 (9,4%)

Khó nuốt 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0,6%)

Khó thở 3 (5,9%) 1 (2%) 5 (7,3%) 9 (5,3%)

Sụt cân 0 (0%) 1 (2%) 4 (5,8%) 5 (2,9%)

Thời gian bệnh 7,1 ± 10,4 5,3 ± 4,8 5,9 ± 5,4 6,1 ± 7 (tuần)

Đa số người bệnh đi khám bệnh vì có triệu chứng, trong khi nhóm

người bệnh phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát là 15,9%.

Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc đến bệnh viện trong nghiên cứu của

chúng tôi thường lâu hơn 4 tuần.

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu

Hạch TT/ Hạch TT Triệu chứng U TT Tổng số u phổi khác cơ năng (n=51) (n=170) (n=50) (n=69)

Sốt 5 (9,8%) 2 (4%) 19 (27,5%) 26 (15,3%)

Đau ngực 29 (56,9%) 31 (62%) 31 (44,9%) 91 (53,5%)

Ho 27 (52,9%) 42 (84%) 52 (75,4%) 121 (71,2%)

Ho ra máu 7 (13,7%) 3 (6%) 1 (1,5%) 11 (6,5%)

Khó thở 15 (29,4%) 6 (12%) 10 (14,5%) 31 (18,2%)

Nuốt nghẹn 1 (2%) 2 (4%) 0 (0%) 3 (1,8%)

Khàn giọng 6 (11,8%) 11 (22%) 5 (7,3%) 22 (12,9%)

Sụt cân 7 (13,7%) 8 (16%) 13 (18,8%) 28 (16,5%)

Triệu chứng cơ năng nhiều nhất là đau ngực và ho.

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể của mẫu nghiên cứu

Hạch TT/ Hạch TT Triệu chứng U TT Tổng số u phổi khác thực thể (n=51) (n=170) (n=50) (n=69)

Chèn ép TMC 36 (70,6%) 5 (10%) 4 (5,8%) 45 (26,5%) trên

HC 3 giảm 0 (0%) 5 (10%) 3 (4,4%) 8 (4,7%)

Xẹp lồng ngực 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

HC Pancoast 3 (5,9%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (1,8%)

HC Claude B-H 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

HC Pierre Marie 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Hạch cổ 2 (3,9%) 1 (2%) 3 (4,4%) 6 (3,5%)

Hạch thượng 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) đòn

Triệu chứng phù áo khoác xuất hiện nhiều nhất ở nhóm bệnh có u trung

thất chiếm 70,6%, hội chứng Pancoast thì không gặp ở nhóm nào khác ngoài

u trung thất.

3.4. Hình ảnhX-quang phổi mẫu nghiên cứu

Bảng 3.8: Tổn thương trên X-quang

Hạch TT/ Hạch TT Đặc điểm U TT Tổng số u phổi khác X-quang (n=51) (n=170) (n=50) (n=69)

Vị trí khối u

- Trung thất trên 34 (66,7%) 13 (26%) 22 (31,9%) 69 (40,6%)

- Rốn phổi 4 (7,8%) 21 (42%) 14 (20,3%) 39 (22,9%)

- Trung thất trên 8 (15,7%) 5 (10%) 15 (21,7%) 28 (16,5%) và rốn phổi

- Không xác định 5 (9,8%) 11 (22%) 18 (26,1%) 34 (20%)

Kích thước khối u 3,7 ± 3,0 3,7 ± 3,5 2,3 ± 4,0 3,3 ± 3,1 (cm)

Tràn dịch màng 6 (11,8%) 7 (14%) 5 (7,3%) 18 (10,6%) phổi

5 (9,8%) 26 (52%) 6 (8,7%) 37 (21,8%) Tổn thương phổi

Nhóm người bệnh có u trung thất thì có hình ảnh trung thất trên rộng

chiếm tỷ lệ nhiều nhất, 66,7% trong nhóm u trung thất và 40,6% trong tổng số

người bệnh.

Hình ảnh u rốn phổi chiếm 22,9%, trong khi đó hình ảnh X-quang phổi

bình thường chiếm 1/5 trong nghiên cứu.

Nhóm người bệnh u phổi có hạch trung thất, hình ảnh tổn thương phổi

trên X-quang chiếm nhiều nhất.

3.5. Hình ảnh CLĐT ngực

Bảng 3.9: Tổn thương trên CLĐT ngực của mẫu nghiên cứu

Hạch TT/

Hạch TT

Đặc điểm

U TT

Tổng số

u phổi

khác

tổn thƣơng

(n=51)

(n=170)

(n=50)

(n=69)

Vị trí khối u

- TT trước

44 (86,3%)

7 (14%)

10 (14,5%)

61 (35,9%)

- TT giữa

2 (3,9%)

38 (76%)

50 (72,5%)

90 (52,9%)

- Nhiều khoang TT

5 (9,8%)

5 (10%)

9 (13%)

19 (11,2%)

3,3 ± 2,1

3,6 ± 3,1

6,1 ± 3,6

Kích thước khối u (cm) 8,3 ± 2,7

Phân bố khối u

0 (0%)

3 (6%)

13 (18,8%)

16 (9,4%)

- Riêng rẽ

5 (9,8%)

42 (84%)

53 (76,8%)

100 (58,8%)

- Kết chum

46 (90,2%)

5 (10%)

3 (4,4%)

54 (31,8%)

- Khối

Đặc điểm khối u

0 (0%)

1 (1,5%)

1 (0,6%)

- Tròn

0 (0%)

14 (28%)

24 (34,8%)

38 (22,4%)

- Bờ nhẵn

- Bờ không nhẵn

38 (74,5%)

34 (68%)

44 (63,8%)

116 (68,2%)

13 (25,5%)

2 (4%)

0 (0%)

15 (8,8%)

- Có múi

U trung thất chủ yếu ở trung thất trước 86,3%, hạch chủ yếu ở trung

thất giữa.

Kích thước u trên CLĐT lớn nhất 16cm, nhỏ nhất 1cm. Đường kính

trung bình của u trung thất 8,3cm ± 2,7cm, hạch trung thất 3,3cm ± 2,1cm và

đường kính trung bình trong nhóm nghiên cứu 6,1cm ± 3,6cm.

Về phân bố u trung thất thì tạo thành khối, còn hạch trung thất thì kết

chùm.

Về đặc điểm của u chủ yếu là bờ không nhẵn 68,2%.

Bảng 3.10: Giới hạn và mức độ tăng quang của u trên CLĐT ngực

Hạch TT/

Hạch TT

Đặc điểm

UTT

Tổng số

u phổi

khác

Giá trị p

tổn thương

(n=51)

(n=170)

(n=50)

(n=69)

Giới hạn

4 (7,8%)

18 (36%)

39 (56,5%)

61(35,9%)

- Rõ

- Không rõ

47 (92,2%)

32 (64%)

30 (43,5%)

109 (64,1%) <0,001*

Đậm độ

- Thấp hơn ĐMC

8 (15,7%)

44 (88%)

36 (52,2%)

88 (51,8%)

- Cao hơn ĐMC

38 (74,5%)

6 (12%)

17 (24,6%)

61 (35,9%)

- Vôi hóa

5 (9,8%)

0 (0%)

16 (23,2%)

21 (12,4%)

<0,001*

Sau bơm chất cản quang

- Không tăng quang

7 (13,7%)

20 (40%)

38 (55,1%)

65 (38,2%)

- Có tăng quang

44 (86,3%)

30 (60%)

31 (44,9%)

105 (61,8%) <0,001*

15 (30%)

7 (10,1%)

35 (20,6%)

Tràn dịch màng phổi 13 (25,5%)

0,014*

Giới hạn của u với cơ quan xung quanh, giới hạn không rõ chiếm tỷ lệ

nhiều nhất và chủ yếu tập trung ở u trung thất, còn giới hạn rõ chủ yếu là hạch

trung thất không kèm u phổi, với p< 0,001, có ý nghĩa thống kê phép kiểm χ²

nhiều yếu tố.

Đậm độ mô u trên phim CLĐT của u trung thất cao hơn ĐMC, trong

khi đó hạch trung thất lại thấp hơn ĐMC (52,2%), p <0.001.

Hầu hết các tổn thương đều tăng quang sau tiêm thuốc cản quang

(61,8%), p < 0,001 < 0,05, có ý nghĩa thống kê, phép kiểm χ² nhiều yếu tố.

Bảng 3.11: Biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận trên CLĐT

Hạch TT/ Hạch TT U TT Tổng số Giá trị Vị trí chèn ép u phổi khác (n=51) (n=170) p (n=50) (n=69)

Chèn ép khí quản 34 (66,7%) 2 (4%) 1 (1,5%) 37 (21,8%) <0,001

Chèn ép phế quản 24 (47,1%) 7 (14%) 5 (7,3%) 36 (21,2%) <0,001

Chèn ép thực quản 11 (21,6%) 1 (2%) 0 (0%) 12 (7,1%) <0,001

Chèn ép mạch máu 41 (80,4%) 2 (4%) 2 (2,9%) 45 (26,5%) <0,001

Bao quanh mạch máu 14 (27,5%) 13 (26%) 7 (10,1%) 34 (20%) 0,029

Trong các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương chèn ép

xảy ra nhiều nhất ở u trung thất, với chèn ép khí quản (66,7%), mạch máu

(80%), trong khi đó chèn ép xảy ra ít nhất ở người bệnh có hạch trung thất

tương ứng 1,5% và 2,9%, với p < 0,001, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Trong tổng số người bệnh trong nghiên cứu, chèn ép mạch máu và chèn

ép khí quàn chiếm tỷ lệ nhiều nhất

Bảng 3.12: Vị trí hạch trên CLĐT

Hạch TT/ Hạch TT U TT Tổng số Giá trị Vị trí hạch u phổi khác (n=51) (n=170) p (n=50) (n=69)

Hạch khí quản phải 2 (3,9%) 29 (58%) 51 (73,9%) 82 (48,2%) <0,001

Hạch khí quản trái 1 (2%) 20 (40%) 24 (34,8%) 45 (26,5%) <0,001

Hạch dưới carina 2 (3,9%) 22 (44%) 30 (43,5%) 54 (31,8%) <0,001

Hạch rốn phổi phải 3 (5,9%) 18 (36%) 27 (39,1%) 48 (28,2%) <0,001

Hạch rốn phổi trái 1 (2%) 12 (24%) 16 (23,2%) 29 (17,1%) 0,003

Hạch cửa sổ 1 (2%) 10 (20%) 14 (20,3%) 25 (13,7%) 0,009

Hạch trong u trung thất tỷ lệ phát hiện không đáng kể.

Hạch trung thất trong u phổi và hạch trung thất khác xuất hiện nhiều

nhất hạch cạnh khí quản phải 48,2%, p < 0,001, hạch dưới carina 31,8%,

p < 0,001 và ít nhất là hạch của sổ phế chủ 13,7% với p = 0,009 < 0,05 có ý

nghĩa thống kê phép kiểm χ² nhiều yếu tố.

3.6. Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu

Bảng 3.13: Nội soi phế quản

Hạch TT/ Hạch TT Kết quả nội soi U TT Tổng số u phổi khác PQ (n=10) (n=89) (n=33) (n=46)

Có tổn thương 6 (60%) 20 (60,6%) 6 (13%) 32 (36%)

Có chèn ép 7 (70%) 15 (45,5%) 11 (23,9%) 33 (37,1%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89 người bệnh được nội soi phế quản

thì biểu hiện u chèn ép 37,1% và có tổn thương phế quản là 36%

3.7. Hiệu quả NSTT

3.7.1. Khả năng lấy mẫu sinh thiết

Bảng 3.14: Khả năng sinh thiết lấy mẫu của NSTT

Giá trị p U TT (n=51) Tổng số (n=170) Hạch TT/ u phổi (n=50) Hạch TT khác (n=69)

Kích thước rạch 3,1 ± 0,7 2,9 ± 0,9 3,1 ± 0,9 3,0 ± 0,8 0,458* da (cm)

Vị trí sinh thiết

- Cạnh KQ phải 27 (53%) 25 (50%) 42 (61%) 94 (55,3%)

- Cạnh KQ trái 22 (43,1%) 21 (42%) 23 (33,3%) 66 (38,8%)

- Dưới carina 2 (3,9%) 4 (8%) 4 (5,7%) 10 (5,9%) 0,762**

Sinh thiết

- Sinh thiết 1 phần 49 (96,1%) 22 (44%) 27 (39,1%) 98 (57,7%)

- Sinh thiết trọn 2 (3,9%) 28 (56%) 42 (60,9%) 72 (42,3%) <0,001**

(*: phép kiểm independent t test – two sides - **: phép kiểm χ² nhiều yếu tố)

- Đường rạch ngắn nhất 2cm và dài nhất là 6cm, trung bình 3,0 ± 0,8

(cm), đường rạch da 3 - 4cm chiếm nhiều nhất 57%, và < 4cm là 84,1%.

Không có sự khác biệt về chiều dài rạch da giữa các nhóm, p = 0,458 > 0,05,

không có ý nghĩa thống kê.

- Về vị trí sinh thiết, trong mỗi nhóm, vị trí sinh thiết cạnh phế quản

phải nhiều nhất, ít nhất là vị trí dưới carina. Khi so sánh các nhóm với nhau,

p = 0,762 > 0,05, khác biệt không có ý nghĩa thống kê phép kiểm χ² nhiều yếu

tố.

- Kết quả sinh thiết, trong trường hợp u trung thất chúng tôi hầu như chỉ

sinh thiết được 1 phần chiếm 96,1% trường hợp trong nhóm, trong hạch trung

thất khác sinh thiết trọn chiếm 60,9% trường hợp trong nhóm.

So sánh với toàn bộ trường hợp trong nghiên cứu, sinh thiết 1 phần u

chiếm 57,7%, với p < 0,001 < 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê phép

kiểm χ² nhiều yếu tố.

Bảng 3.15: Các yếu tố trong mổ của NSTT

Hạch TT/ Hạch TT U TT Tổng số Giá trị u phổi khác (n=51) (n=170) p (n=50) (n=69)

Thời gian phẫu 69 ± 21 64,6 ± 22,6 61,2 ± 26,2 64,6 ± 23,8 0,253* thuật (phút)

Lượng máu mất 39,3 ± 11,5 28 ± 16,5 19,7 ± 10,1 28,7 ± 18,6 <0,001* (ml)

Sinh thiết lạnh 11 (21,6%) 15 (30%) 34 (49,3%) 60 (35,3%) 0,005** (có)

(*: phép kiểm independent t test – two sides - **: phép kiểm χ² nhiều yếu tố)

- Thời gian phẫu thuật trung bình giữa các nhóm và trong toàn bộ

nghiên cứu, thực hiện phép kiểm independent t test – two sides, p = 0,253

> 0,05, sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa các nhóm không có ý nghĩa

thống kê.

- Lượng máu mất trong nhóm u trung thất trung bình 39,3 ± 11,5ml,

trong khi đó thấp nhất trong nhóm hạch trung thất không có u phổi

19,7 ± 10,1ml, dùng phép kiểm χ² nhiều yếu tố, thấy p < 0,001 < 0,05, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê test T-simple two sides.

Bảng 3.16: Hậu phẫu của NSTT

Hạch TT/ Hạch TT U TT Tổng số u phổi khác Giá trị p (n=51) (n=170) (n=50) (n=69)

Nội soi thất bại 4 (7,8%) 2 (4%) 2 (2,9%) 8 (4,7%) 0,541**

Thời gian nằm

viện sau PT 8,5 ± 7,2 11,4 ± 6,3 6,9 ± 5,7 8,7 ± 5,7 0,022*

(ngày)

(*: phép kiểm independent t test – two sides - **: phép kiểm χ² nhiều yếu tố)

Thời gian nằm viện ít nhất trong nhóm hạch trung thất đơn thuần, nhiều

nhất trong nhóm hạch trung thất có u phổi, trung bình thời gian nằm viện sau

phẫu thuật 8,7 ± 5,7 ngày, dùng phép kiểm test T-simple two sides, p = 0,022

> 0,5, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Qua nghiên cứu chúng tôi xác định chẩn đoán chính xác 162 ca trên

tổng số 170 ca, trong 8 ca thất bại chúng tôi dùng các phương pháp khác xác

định 3 trường hợp.

Bảng 3.17: Kết quả giải phẫu bệnh của nghiên cứu

Kết quả giải phẫu bệnh Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Mô xơ, mô liên kết 8 4,7

Lao 44 25,9

Carcinoma 72 42,4

Hạch viêm 12 7,1

U tuyến ức 6 3,5

Lymphô 21 12,4

U tế bào mầm 4 2,4

Sarcoidosis 3 1,8

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ lấy được mẫu thành công sau

phẫu thuật là (95,29%), trong đó chiếm nhiều nhất là carcinoma (42,4%), kế

tiếp là mô lao (25,9%), ít nhất là sarcoidois (1,8%) và u tế bào mầm (2,4%).

Trong nhóm u trung thất, tỷ lệ ung thư tuyến ức chiếm cao nhất 43,1%,

kế tiếp là lymphô chiếm tỷ lệ 29,4%, có 7,8% trường hợp là u tế bào mầm.

Trong nhóm 2 chúng tôi ghi nhận tỷ lệ 92% hạch trung thất là ung thư

di căn từ phổi, ngoài ra có 4% là hạch lao. Trong nhóm 3 hạch lao thường gặp

nhất chiếm 60,8%, kế tiếp là hạch viêm chiếm 17,4%. Ngoài ra trong nhóm 3

còn ghi nhận có 8,7% là lymphô và 4,3% là sarcoidois, 5,8% là hạch ung thư

từ nơi khác di căn tới.

Trong 8 trường hợp thất bại không lấy được mẫu bằng nội soi trung

thất, có 4 trường hợp phát hiện bệnh tình cờ qua chụp X-quang phổi, chúng

tôi tiến hành chụp CLĐT ngực phát hiện hạch trung thất phì đại đơn độc, sau

phẫu thuật kết quả là mô xơ sợi hoặc mô liên kết. Chúng tôi tiếp tục theo dõi

người bệnh 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật bằng X-quang phổi và

1 năm bằng CLĐT ngực thấy bình thường trên phim.

Người bệnh Phạm Thị Th., 21 tuổi, bênh án số 82 (14/21969), giải phẫu

bệnh là mô liên kết, sau đó kết quả PCR dịch rửa phế quản nuôi cấy ra lao,

người bệnh được tiến hành điều trị lao.

Người bệnh Bùi Hữu Ch., 71 tuổi, bệnh án số 50 (13085662), giải phẫu

bệnh là mô giáp tăng sinh, do lớn tuổi gia đình không muốn can thiệp thêm

nữa.

Người bệnh Lê Văn X., 20 tuổi, bệnh án số 66 (14090573), giải phẫu

bệnh mô liên kết qua nội soi trung thất, sau đó người bệnh được phẫu thuật

mở xương ức cắt u trung thất kết quả là u ác tính tuyến ức.

Người bệnh Nguyễn Văn H., 64 tuổi, bệnh án số 79 (15009973), giải

phẫu bệnh mô liên kết, sau đó xác định lại bằng phương pháp khác là ung thư

biểu tuyến ở phổi.

3.7.2. Kết quả phẫu thuật của NSTT

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật

Kết quả Số ngƣời bệnh Tỷ lệ (%)

Tốt 161 94,6

Trung bình 0 0

Xấu 1 0,7

Thất bại 8 4,7

Kết quả tốt: có 161 người bệnh lấy được mẫu có chẩn đoán và không

tai biến.

Kết quả trung bình: có tụ máu trung thất, tràn khí màng phổi, hay liệt

dây thần kinh quặt ngược: không có người bệnh nào.

Kết quả xấu: có 1 người bệnh chảy máu số lượng lớn phải mở xương

ức cầm máu.

Bệnh án: người bệnh Phạm Văn B., 69 tuổi, bệnh án số 54 (13013550).

3.8. Các yếu tố ảnh hƣởng đến NSTT

Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến khả năng sinh thiết trọn

Yếu tố OR KTC 95% Sinh thiết 1 phần (n=98) Sinh thiết trọn (n=72) Giá trị p *

Hội chứng chèn ép TMC trên 44 (39,3%) Không 54 (60,7%) Có 68 (91,9%) 4 (8,1%) 22,1 1 6,3 - 77,3 - <0,001 -

Kích thước u

23 (31,9%) 49 (68,1%) 2,6 1 1,1 - 6,2 - 0,026 -

45 (62,5%) 27 (37,5%) 5,4 1 2,5 - 11,6 - <0,001 -

1 -

62 (63,3%) 26 (26,5%) 10 (10,2%) 5 (6,9%) 55 (76,4%) 12 (16,7%) - 25,46 8,01 - 80,93 <0,001 14,46 3,49 - 59,94 <0,001

15 (15,3%) <5cm ≥5cm 83 (84,7%) Xâm lấn cấu trúc xung quanh 23 (23,5%) Không Có 75 (76,5%) Phân bố u Khối Kết chùm Riêng rẽ Tăng quang sau bơm cản quang Không Có 11 (11,2%) 87 (88,8%) 19 (26,4%) 53 (73,6%) 2,9 1 1,1 - 7,5 - 0,026 -

*: Logistic Regression.

Tất cả các trường hợp sinh thiết trọn đều có u ở vị trí trung thất giữa

dọc theo cây khí quản.

- So với nhóm có chèn ép TM chủ trên, nhóm không có chèn ép TM

chủ trên khả năng sinh thiết trọn tăng 22,1 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê trong phân tích hồi quy đơn biến với p < 0,05.

- Nhóm người bệnh có kích thước u < 5cm thì khả năng sinh thiết trọn

tăng 2,6 lần so với nhóm có kích thước u > 5cm, sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê trong phân tích hồi quy đơn biến với p < 0,05.

- Tình trạng u không xâm lấn xung quanh có khả năng sinh thiết trọn

tăng 5,4 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi quy đơn

biến với p < 0,05.

- So với nhóm phân bố u dạng khối, nhóm phân bố u dạng kết chùm

hay riêng lẻ có khả năng sinh thiết trọn lần lượt 25,4 lần và 14,4 lần, sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi quy đơn biến với p < 0,05.

- Nhóm có u không tăng quang sau tiêm thuốc cản quang có khả năng

sinh thiết trọn cao gấp 2,9 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê trong

phân tích hồi quy đơn biến với p < 0,05.

Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến lượng máu mất (mL)

Yếu tố Trung bình Mức ảnh hƣởng KTC 95% Giá trị p*

23,0 ± 18,8 39,6 ± 12,3 - <0,001 - 10,3 - 22,9 0 16,6

35 ± 10 26,8 ± 20,1 0,04 - 0,4 - 16,0 - 8,2 0

20,4 ± 18,8 34,2 ± 30,4

37,9 ± 13 24,8 ± 19,1 12 ± 15,9 - <0,001 <0,001 <0,001 - - 7,6 - 20,1 16,2 - 35,6 3,3 - 22,3 - 0 13,8 25,9 12,8 0

Hội chứng chèn ép TMC trên Không Có Kích thước u ≥5cm <5cm Xâm lấn cấu trúc xung quanh Không Có Phân bố u Khối Kết chùm Riêng rẽ Tăng quang sau bơm cản quang 21,3 ± 24,8 Không 30,5 ± 16,4 Có - 0,98 - 17,42 - 0,029 0 9,2

*: Logistic Regression.

Các yếu tố làm tăng khả năng mất máu trong lúc mổ bao gồm:

- Có hội chứng chèn ép TM chủ trên trên lâm sàng (tăng gấp 16,6 lần).

- Có u kích thước > 5cm (tăng gấp 8,2 lần)

- Có tình trạng xâm lấn cấu trúc xung quanh (tăng gấp 13,8 lần).

- Có u phân bố dạng khối (tăng gấp 25,9 lần).

- Có tình trạng u tăng quang sau bơm thuốc cản quang (tăng gấp 9,2 lần)

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi quy đơn biến

với p < 0,05.

Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật (phút)

Yếu tố Trung bình Mức ảnh hƣởng KTC 95% Giá trị p*

0 6,7 - (-1,6) - 15,1 - 0,114

14,9 0 5,9 - 23,9 - 0,001 -

0 9,4 6,8 3,8 0 68,4 ± 20,8 65,3 ± 24,2 61,6 ± 29,0 - 1,1 - 17,6 (-6,6) - 20,3 (-9,3) - 16,9 - - 0,026 0,319 0,571 -

0 10,6 56,9 ± 26,8 67,5 ± 21,9 - 2,06 - 19,09 - 0,015

Hội chứng chèn ép TMC trên 62,5 ± 24,8 Không 69,2 ± 20,8 Có Kích thước 76,1 ± 21,7 ≥5cm 61,2 ± 23,4 < 5cm Xâm lấn cấu trúc xung quanh 60,2 ± 21,8 Không 69,5 ± 24,1 Có Phân bố u Khối Kết chùm Riêng rẽ Tăng quang sau bơm cản quang Không Có *: Logistic Regression.

Các yếu tố làm tăng thời gian phẫu thuật trong NSTT sinh thiết:

- U có kích thước > 5cm (tăng gấp 14,9 lần)

- U có tình trạng xâm lấn các cấu trúc xung quanh (tăng gấp 9,4 lần).

- U có tình trạng tăng quang sau khi bơm cản quang (tăng gấp 10,6 lần)

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi quy đơn biến

với p < 0,05.

Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại

OR KTC 95% Yếu tố Thất bại (n=8) Giá trị p*

6 (75%) 2 (25%) 1,1 1 0,2 - 5,6 - 0,923 -

1 -

2 (25%) 6 (75%) 1,076 0,824 - 1,405 - 0,590

1 1 1 - - -

0 (0%) 3 (100%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 0,385 0,033 - 4,378

0 (0%) 1 - - - - 0,442 - 47 (37,9%) 61 (49,2%) 16 (12,9%)

5 (62,5%) 3 (37,5%) 2,8 1 0,7 - 12,3 - 0,164 - 60 (37%) 102 (63%)

Thành công (n=162) Hội chứng chèn ép TMC trên 119 (73,5%) Không Có 43 (26,5%) Kích thước u 32 (19,8%) <5cm ≥5cm 130 (80,3%) Xâm lấn cấu trúc xung quanh 52 (40,9%) Không 75 (59,1%) Có Phân bố u Khối Kết chùm Riêng rẽ Tăng quang sau bơm cản quang Không Có *: Logistic Regression.

8 trƣờng hợp thất bại:

- 4 TH u trung thất: tất cả NB đều có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ

trên trên lâm sàng. CLĐT ghi nhận kích thước u từ 8-11cm, đều có tình trạng

tăng quang sau bơm cản quang, xâm lấn TM chủ và TM vô danh, chèn ép các

nhánh ĐM trên quai và khí quản. Trong quá trình phẫu thuật ghi nhận có tình

trạng u dính vào các cấu trúc xung quanh, khó bóc tách và dễ chảy máu.

- 4 TH hạch trung thất: Không ghi nhận tình trạng chèn ép tĩnh mạch

chủ trên ở lâm sàng. CLĐT ghi nhận kích thước u 3 - 4,5cm, tăng quang sau

bơm cản quang, xâm lấn 1 phần TM chủ trên, vỏ bao không rõ. Trong quá

trình phẫu thuật, ghi nhận có tình trạng u xâm lấn cấu trúc xung quanh và mặt

trước khí quản, khó bóc tách và dễ chảy máu.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất

Qua hơn 4 năm nghiên cứu từ 10/2010 đến 02/2015, tại Bệnh viện Chợ

Rẫy và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, chúng tôi thu nhận được 170 trường

hợp vào mẫu nghiên cứu với các đặc điểm sau:

4.1.1. Tuổi

Về độ tuổi của nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung

bình là 45,8 tuổi. Đây là độ tuổi trung niên và là độ tuổi lao động. Độ tuổi

trung bình của từng nhóm nghiên cứu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,001, trong đó độ trung bình của nhóm 1 và nhóm 3 lần lượt là 41,3 và

41,2 tuổi, trong khi đó độ tuổi của nhóm 2 cao hơn hẳn là 56,9 tuổi, tập trung

chủ yếu ở độ tuổi trung niên và già.

Trong nhóm u trung thất, chúng tôi ghi nhận độ tuổi phân bố của u

trung thất trải đều qua các nhóm tuổi và có khuynh hướng tập trung quanh độ

tuổi dưới 30 tuổi và nhóm từ 41 - 60 tuổi. Nhóm tuổi tập trung nhiều nhất của

u trung thất là từ 21 - 30 chiếm 29,4%. Điều này cũng tương tự với tác giả

Huỳnh Quang Khánh [10] và Nguyễn Thanh Hồi [8].

Lý giải cho điều này là vì u trung thất có rất nhiểu dạng khác nhau, các

u tế bào mầm hay u lymphô thường xuất hiện ở độ tuổi nhỏ dưới 30 tuổi,

trong khi ở độ tuổi lớn hơn là các u trung thất ác tính như ung thư biểu mô

tuyến, u thư tế bào nhỏ hay ung thư từ nơi khác di căn tới.

Bảng 4.1: So sánh nhóm tuổi trong u trung thất.

Tác giả Tuổi trung bình < 40 tuổi 41-60 tuổi > 60 tuổi

Ngô Quốc Hưng 31,4% 19,6% 49% 41,3  17,7 tuổi

Huỳnh Quang Khánh[10] 38,8% 17,2% 44% 43,9  15,2 tuổi

Nguyễn Thanh Hồi [8] 30,8% 48,6% 20,6% 47,7  15,6 tuổi

Akshatha [34] 45,4 tuổi

Nhóm người bệnh có hạch trung thất kèm theo u phổi, chúng tôi ghi

nhận có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm tuổi (Biểu đồ 3.1), tập

trung chủ yếu là nhóm tuổi từ 50 trở lên và nhiều nhất là nhóm tuổi từ 61-70

tuổi chiếm 32%. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng

Bình [1] và Đồng Đức Hưng[9]. Qua đó cho thấy người bệnh ung thư phổi có

di căn thường gặp ở người lớn tuổi.

Bệnh lý hạch trung thất đơn thuần có phân bố nhóm tuổi đồng đều

(Biều đồ 3.1), cao nhất ở nhóm 21-30 tuổi và nhóm 41-50 tuổi.

Điều này cũng hợp lý vì hạch trung thất thường do rất nhiều nguyên

nhân, chủ yếu là lao và ung thư nơi khác di căn tới, nên tập trung ở 2 nhóm

tuổì trẻ và trung niên. Ngoài ra, các bệnh lý khác như u lymphô, bệnh lý miễn

dịch cũng có thể xuất hiện ở các độ tuổi khác nhau.

4.1.2. Giới

Qua 170 trường hợp, chúng tôi ghi nhận giới tính nam là 68,2% cao

hơn nữ là 31,8%, tỷ lệ Nam: Nữ là 2: 1.

Tác giả Trương Thanh Thiết [23] nghiên cứu 74 trường hợp nội soi

trung thất qua đường cổ sinh thiết hạch trung thất trong 6 năm tại Bệnh viện

Phạm Ngọc Thạch cho thấy nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ là 6:4. Nghiên cứu của

Elias A. Karfis [85] trên 139 người bệnh có hạch trung thất được nội soi trung

thất đường cổ sinh thiết trong vòng 7 năm cho thấy tỷ lệ nam chiếm đa số

(81,9%) so với nữ (18,1%).

Tác giả Nguyễn Thanh Hồi [8] nghiên cứu 107 trường hợp sinh thiết u

trung thất qua thành ngực bằng kim nhỏ có tỷ lệ nam: nữ là 2,69/1. Akshatha

Rao Aroor [34] có tỷ lệ nam/nữ: 2.22/1. Tuy nhiên tác giả Huỳnh Quang

Khánh [10] nghiên cứu 209 trường hợp mổ cắt u trung thất tại Bệnh viện Chợ

Rẫy lại cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 0,9 gần tương đương nhau.

Điều này khác với nghiên cứu chúng tôi là vì nhóm u trung thất trong

nghiên cứu chúng tôi là u lớn, xâm lấn và không có chỉ định phẫu thuật trong

khi nhóm nghiên cứu của tác giả Huỳnh Quang Khánh [10] là nhóm người

bệnh có chỉ định phẫu thuật cắt u trung thất.

4.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp và nơi cư trú

Nơi cư trú của người bệnh có đóng góp vai trò quan trọng trong việc

phát hiện sớm của bệnh. Người bệnh ở vùng thành thị hay các trung tâm lớn

có nhiều cơ hội tiếp xúc với hệ thống y tế, đi khám bệnh và chăm sóc sức

khỏe định kì hơn những người bệnh ở vùng sâu, vùng xa di chuyển khó khăn.

Chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu đa phần người bệnh ở vùng ngoài thành

phố Hồ Chí Minh chiếm 69,4%, điều này có ý nghĩa thống kê với p=0,015.

Kết quả này cũng phù hợp với Huỳnh Quang Khánh [10].

Nghề nghiệp của người bệnh phản ánh gián tiếp tình trạng học vấn và

kinh tế. Người bệnh có đầy đủ kiến thức và kinh tế sẽ theo dõi sức khỏe định

kỳ tốt hơn, từ đó có thể phát hiện bệnh sớm hơn. Trong nghiên cứu, đa phần

người bệnh không có nghề nghiệp ổn định chiếm hơn 50%, nông dân chiếm

21,6%.

4.2. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất

4.2.1. Tiền sử bệnh

Hút thuốc lá được xem là một yếu tố nguy cơ gây ung thư của nhiều

loại bệnh lý, trong đó có ung thư phổi và ung thư phế quản [61]. Trong nghiên

cứu chúng tôi ghi nhận có 22,4% trường hợp có tiền sử hút thuốc lá. Người

bệnh có u phổi kèm theo hạch trung thất có tiền sử hút thuốc lá 28%, trong

khi người bệnh u trung thất có tiền sử hút thuốc là 31,4%. Tỷ lệ người bệnh

hút thuốc lá của chúng tôi cũng tương tự như tác giả Lương Ngọc Khuê [13]

có 38,7% nam giới hút thuốc lá thường xuyên. Tác giả Đồng Đức Hưng [9]

nghiên cứu trên 125 u phổi cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá là 65,5% và có sự

tương quan giữa hút thuốc lá với ung thư phổi, người bệnh hút thuốc lá có

nguy cơ ung thư phổi cao gấp 14 lần so với người không hút thuốc lá.

Việt Nam là nước nằm trong vùng dịch tễ lao với tỷ lệ mắc bệnh mới

hằng năm là 1,67% theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự [21]. Bệnh lý lao ngoài

phổi có thể tạo nên các hạch trong trung thất, đôi khi hạch lao to gây nhầm lẫn

với 1 khối u vùng trung thất. Tỷ lệ người bệnh có tiền căn lao trong nghiên

cứu chúng tôi là 2,9% và không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa 3

nhóm người bệnh, tương tự như kết quả của tác giả Đồng Đức Hưng [9]

nghiên cứu trên người bệnh u phổi tỷ lệ lao chiếm 7,2%.

Tiền căn ung thư được ghi nhận trên 4,1% người bệnh, tương đồng với

tác giả Trương Thanh Thiết [23] với tỷ lệ tiền căn ung thư là 4,1%. Trong

nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 5,9% người bệnh u trung thất có tiền căn ung

thư. Ngoài ra ở nhóm u phổi có hạch trung thất ghi nhận 8% người bệnh có

8% tiền căn ung thư, đây là những người bệnh đã chẩn đoán ung thư phổi quá

giai đoạn phẫu thuật, đã điều trị hóa trị đủ liều, nay được chỉ định nội soi

trung thất sinh thiết hạch đánh giá lại giai đoạn bệnh. Theo tác giả Marra [98]

và De Waele [55], việc chỉ định nội soi trung thất sinh thiết hạch để đánh giá

lại giai đoạn ở người bệnh ung thư đã hóa trị là cần thiết nhằm có hướng điều

trị tiếp tục thích hợp cho người bệnh.

4.2.2. Lý do nhập viện

Bệnh lý u vùng trung thất và phổi thường diễn tiến âm thầm, không có

nhiều biểu hiện bên ngoài, vì vậy người bệnh thường đến khám bệnh ở giai

đoạn trễ hoặc phát hiện tình cờ khi đi thăm khám bệnh lý khác hoặc khám sức

khỏe định kì.

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có tới 15,9% người bệnh tình cờ

phát hiện bệnh khi đi khám bệnh lý khác hoặc khám sức khỏe định kỳ. Tác

giả Huỳnh Quang Khánh [10] cũng ghi nhận 15,3% bệnh nhân phát hiện bệnh

tình cờ khi khám sức khỏe định kì. Tác giả Đồng Đức Hưng [9] cho thấy có

tới 12% người bệnh không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện khi đi khám bệnh

lý khác, còn Davis R Duane [50] qua nghiên cứu thực hiện tại đại học Duke

cho thấy phát hiện u trung thất tình cờ chiếm tỷ lệ 54% đối với u lành tính và

15% đối với u ác tính. Qua đó cho thấy việc khám sức khỏe định kì hay làm

các xét nghiệm tầm soát cơ bản như X-quang phổi có thể phát hiện các bệnh

lý u vùng trung thất hay phổi ở những người bệnh không triệu chứng.

Chúng tôi ghi nhận thời gian trước nhập viện của người bệnh trung

bình là 6,1 tuần, nhóm u trung thất có thời gian trước nhập viện dài nhất 7,1

tuần. Tuơng tự như tác giả Trương Thanh Thiết [23] cũng cho thấy thời gian

trước nhập viện trung bình là 4 tuần, dài nhất hơn 3 tháng. Qua đó cho thấy

người bệnh thường đến khám bệnh khi giai đoạn đã trễ, hoặc khi đã thăm

khám nhiều nơi mà chưa phát hiện được bệnh. Nên có chương trình giáo dục

trong cộng đồng để nâng cao hiểu biết của cộng đồng với các bệnh lý u vùng

trung thất và phổi để người bệnh tới khám sớm hơn.

Lý do nhập viện của người bệnh thường gặp là ho chiếm 34,1%. Đây là

một triệu chứng không đặc hiệu có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau, người

bệnh có thể không chú ý, bỏ qua triệu chứng, tự điều trị hay đi khám ở các cơ

sở y tế tư nhân. Tác giả Đồng Đức Hưng [9] cũng ghi nhận lý do nhập viện

thường gặp nhất là ho khan chiếm 41,6%, Akshatha Rao Aroor [34] ghi nhận

ho khan chiếm 57,14%.

Biểu hiện đau ngực của người bệnh cũng là một triệu chứng tương đối

mơ hồ, người bệnh thường cảm thấy đau nhẹ hay tức vùng ngực. Trong

nghiên cứu lý do nhập viện với đau ngực chiếm 21,8%, trong đó 25,5% người

bệnh nhóm u trung thất có lý do nhập viện là đau ngực. Tác giả Trương

Thanh Thiết [23] ghi nhận 48,6% người bệnh có lý do nhập viện là đau ngực.

Tác giả Huỳnh Quang Khánh[10] ghi nhận có đến 67% người bệnh đau ngực

nhập viện và là lý do nhập viện thường gặp nhất ở các người bệnh u trung

thất. Từ đó cho thấy đau ngực là một triệu chứng thường được chú ý hơn,

người bệnh sẽ đi khám và phát hiện được bệnh sớm hơn.

Ngoài ra, khi ở giai đoạn trễ của bệnh, u xâm lấn chèn ép các cấu trúc

xung quanh, người bệnh sẽ có những biểu hiện nặng hơn như ho ra máu, khó

thở. Chúng tôi ghi nhận có 5,3% người bệnh nhập viện với triệu chứng ho ra

máu và 5,3% có biểu hiện khó thở. Tương tự như kết quả của tác giả Trương

Thanh Thiết [23] lý do nhập viện khó thở là 9,2% và tác giả Đồng Đức Hưng

[9] có 11,2% người bệnh đến khám với lý do khó thở và 3,2% đến khám do

ho ra máu.

4.2.3. Triệu chứng lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi có tiêu chuẩn chọn mẫu là ở những người

bệnh giai đoạn trễ có u lớn xâm lấn chèn ép cấu trúc xung quanh hay u phổi

đã nghi ngờ di căn hạch trung thất, người bệnh không còn chỉ định phẫu thuật

triệt để. Vì vậy, những biểu hiện lâm sàng ở người bệnh này tương đối nhiều

và nặng nề. Khi thăm khám lâm sàng sẽ đánh giá được phần nào giai đoạn của

bệnh và tiên lượng cho việc phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết.

Triệu chứng lâm sàng nhóm u trung thất:

Trong nhóm u trung thất, triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau ngực

chiếm 56,9% kế đến là triệu chứng ho khan xuất hiện ở 52,9% người bệnh.

Khi so sánh với các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy biểu hiện đau ngực và

ho khan là hai triệu chứng thường gặp ở những người bệnh u trung thất.

Bảng 4.2. So sánh triệu chứng

Ngô Quốc Brian P Huỳnh Quang Nguyễn Thanh

Hƣng Whooley [150] Khánh [10] Hồi [8]

Đau ngực 56,9% 37% 67% 57,9%

Ho 52,9% 28% 9,1% 48,6%

Khó thở 29,4% 23% - 19,6%

Người bệnh trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có u trung thất lớn và

xâm lấn chèn ép cấu trúc xung quanh gây nên tình trạng kích thích khí phế

quản gây ho, vì vậy tỷ lệ người bệnh có triệu chứng ho và khó thở trong

nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác. Triệu chứng khó thở

cũng được ghi nhận 29,4%, tương tự như tác giả Nguyễn Thanh Hồi [8] là

19,6%.

Chúng tôi ghi nhận có 11,8% người bệnh có triệu chứng khàn giọng và

1 người bệnh có nuốt nghẹn. Tương tự kết quả của Nguyễn Thanh Hồi có

18,7% người bệnh khàn giọng và 15,9% người bệnh nuốt nghẹn. Đây là

những triệu chứng biểu hiện tình trạng u trung thất giai đoạn trễ đã có xâm lấn

chèn ép vào các cấu trúc xung quanh.

Ngoài ra trên lâm sàng, chúng tôi còn ghi nhận có 70,6% người bệnh có

hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên và 5,9% người bệnh có hội chứng

Pancoast. Tác giả Nguyễn Thanh Hồi [8] cũng ghi nhận có 19,6% trường hợp

có biểu hiện chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Khi có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, người bệnh sẽ có tình

trạng dãn các mạch máu vùng dưới da và xung quanh cây phế quản gây khả

năng dễ chảy máu khi phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết. Bên cạnh đó,

một điều lưu ý khi phẫu thuật là không truyền quá nhiều dịch cho người bệnh,

cũng như nên lập các đường truyền ở phần chi dưới tiện cho việc gây mê và

hồi sức người bệnh khi có tai biến.

Triệu chứng lâm sàng nhóm u phổi có hạch trung thất:

Ở nhóm người bệnh u phổi có hạch trung thất, hai triệu chứng lâm sàng

thường gặp là ho khan chiếm 84% và đau ngực 62%. Tác giả Trương Thanh

Thiết [23] cũng có kết quả tương tự là ho khan chiếm 70% và đau ngực chiếm

48,6%. Như vậy triệu chứng ho và đau ngực tuy không đặc hiệu nhưng là

triệu chứng gợi ý cho các bệnh lý vùng u trung thất và phổi.

Triệu chứng khó thở và nuốt nghẹn cũng được ghi nhận với tỷ lệ là

12% và 4%. Trong u phổi di căn hạch trung thất có thể do hạch trung thất lớn

gây chèn ép và xâm lấn khí quản gây tình trạng khó thở hoặc có tình trạng

viêm phổi kèm theo trên lâm sàng. Trương Thanh Thiết [23] cũng ghi nhận

kết quả tương tự cho triệu chứng khó thở chiếm 10,8% và 4,1%.

Tóm lại, triệu chứng của người bệnh u phổi có hạch trung thất cũng

không đặc hiệu, chỉ có giá trị gợi ý.

Triệu chứng lâm sàng nhóm hạch trung thất đơn thuần:

Tương tự như 2 nhóm u trung thất và nhóm u phổi có hạch trung thất,

triệu chứng ho khan và đau ngực là hai triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỷ

lệ lần lượt là 75,4% và 44,9%. Kết quả này cũng tương tự như tác giả Trương

Thanh Thiết [23].

Chúng tôi ghi nhận triệu chứng sốt ở nhóm hạch trung thất đơn thuần là

27,5% cao hơn hai nhóm còn lại và có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tác giả

Trương Thanh Thiết cũng ghi nhận 27% người bệnh có triệu chứng sốt. Giải

thích cho hiện tượng này có thể là do lao gây nên tình trạng sốt hoặc các bệnh

lý lymphô, nhiễm khuẩn cũng có thể gây nên triệu chứng sốt nhiều hơn so với

hai nhóm bệnh lý còn lại.

4.3. Cận lâm sàng của u và hạch trung thất

4.3.1. X-quang ngực

Theo y văn có đến 25% các khối u trung thất không thể phát hiện trên

X-quang ngực thường quy. X-quang ngực thường quy chỉ là xét nghiệm mang

tính chất gợi ý để làm các xét nghiệm cao cấp hơn như CLĐT hay MRI.

Trong nghiên cứu, mẫu người bệnh chúng tôi là người bệnh u lớn quá

chỉ định phẫu thuật hay u phổi di căn, vì vậy chúng tôi ghi nhận có 80%

người bệnh có các triệu chứng trên X-quang phổi, trong đó rộng trung thất

trên chiếm 40%, cản quang vùng rốn phổi chiếm 39%. Nhóm u trung thất có

hình ảnh rộng trung thất trên chiếm tới 66,7%. Trong khi đó, nhóm u phổi có

hạch trung thất có hình ảnh cản quang ở rốn phổi chiếm 42%.

Bên cạnh đó, nhóm u phổi có hạch trung thất có tình trạng tổn thương

nhu mô phổi kèm theo là 52%. Dấu hiệu tràn dịch màng phổi ở những người

bệnh này là hình ảnh gián tiếp gợi ý tình trạng di căn của khối u, chúng tôi ghi

nhận 10,6% có hình ảnh tràn dịch màng phổi.

4.3.2. CLĐT ngực có cản quang

Hiện nay CLĐT ngực có cản quang là một xét nghiệm không thể thiếu

trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý u vùng trung thất và phổi. Tất cả các

người bệnh trong nhóm đều được chụp CLĐT ngực với các đặc điểm sau:

Vị trí khối u:

Trong nhóm người bệnh u trung thất, vị trí khối u chủ yếu tập trung ở

trung thất trước chiếm 86,3%, trung thất giữa chiếm 3,9% và có 9,8% u trung

thất ở nhiều khoang. Như vậy, đa phần các u trung thất trong nhóm nghiên

cứu có nguồn gốc xuất phát từ u tuyến ức. U trung thất ở khoang trung thất

trước sẽ thuận lợi hơn cho việc sinh thiết u.

Tác giả Huỳnh Quang Khánh[10] cũng ghi nhận u trung thất trước

chiếm đa số 57,4%, kế tiếp là trung thất giữa 25,8% và trung thất sau 16,7%.

Tác giả Nguyễn Sĩ Khánh[11] cũng có kết quả u trung thất trước là 75%, u

trung thất giữa 7,1% và u trung thất sau là 10,8%.

Nhìn chung, u trung thất ở vị trí trung thất trước là nhiều nhất, tuy

nhiên do khi chọn mẫu chúng tôi đã loại bỏ những người bệnh có u trung thất

sau vì không thể tiếp cận sinh thiết u bằng nội soi trung thất từ đường cổ.

Ở nhóm u phổi có u trung thất và hạch trung thất đơn thuần, chúng tôi

không đánh giá vị trí của u phổi mà chỉ đánh giá chủ yếu vị trí của hạch trung

thất vì đây là mục tiêu để sinh thiết. Chúng tôi ghi nhận đa phần hạch nằm ở

trung thất giữa dọc theo khí quản với tỷ lệ 76% ở nhóm 2 và 72,5% ở nhóm 3.

Tác giả Abdel Rahman [28] và Sarab [80] đều ghi nhận hạch trung thất

tập trung chủ yếu ở trung thất giữa quanh khí quản và là vùng sinh thiết chủ

yếu để sinh thiết hạch.

Kích thƣớc khối u:

Trong nội soi trung thất sinh thiết qua đường cổ, vì không gian thao tác

rất hẹp nên kích thước khối u hay hạch trung thất ảnh hưởng trực tiếp đến quá

trình phẫu thuật. Kích thước khối u trung bình chúng tôi ghi nhận 6,1cm.

Nhóm u trung thất chúng tôi ghi nhận kích thước khối u trung bình là

8,3cm. Tác giả Nguyễn Thanh Hồi [8] có kích thước khối u trung bình là

5,9cm và tác giả Lê Nguyễn Quyền [18] có kích thước khối u trung bình là

5,7cm, khối u trong nghiên cứu chúng tôi lớn hơn các tác giả khác, giải thích

điều này là do các tác giả khác lựa chọn mẫu là u có thể cắt được, còn ở

nghiên cứu của chúng tôi là các u quá chỉ định phẫu thuật, mục đích phẫu

thuật chỉ chẩn đoán xác định để có hướng điều trị tiếp tục cho người bệnh.

Ở nhóm người bệnh hạch trung thất kích thước trung bình của các hạch

trung thất là 3,3cm ở nhóm 2 và 3,6cm ở nhóm 3. Kích thước hạch này cũng

tương tự với tác giả Rouyu Zhang [123],[156] kích thước u nội soi sinh thiết

trên 69 người bệnh u phổi có hạch trung thất với kích thước trung bình 2,6cm.

Kích thước hạch lớn có sự liên quan đấn khả năng sinh thiết trọn khi phẫu

thuật cũng như khả năng bóc tách hạch ra khỏi các cấu trúc xung quanh khi

tiến hành phẫu thuật.

Phân bố khối u:

Đối với u trung thất chúng tôi ghi nhận 90,2% trường hợp u thành khối,

chỉ có 9,8% u dạng chùm. Điều này làm tăng khả năng chọn lựa vị trí sinh

thiết và tăng khả năng sinh thiết.

Đối với dạng hạch chúng tôi ghi nhận dạng hạch kết chùm có tỷ lệ lần

lượt là 84% ở nhóm 2 và 76,8% ở nhóm 3. Dạng hạch tạo thành khối chiếm

10% nhóm 1 và 4,4% ở nhóm 3. Tác giả Trương Thanh Thiết [23] cũng ghi

nhận dạng hạch kết chùm chiếm 70,3% và dạng hạch tạo khối chiếm 10,8%.

Tác giả còn cho thấy dạng hạch tạo khối dễ chảy máu hơn dạng hạch kết

chùm khi sinh thiết, tuy nhiên theo tác giả sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê.

Đặc điểm hình thể khối u:

Đối với các u trung thất khi phát triển về phía phổi hai bên sẽ được bao

bọc bởi nhu mô phổi tạo nên hình thể bờ tròn nhẵn. Khi bờ của khối u không

nhẵn cần nên nghi ngờ có sự xâm lấn ra mô xung quanh. Trong nghiên cứu

chúng tôi ghi nhận 74,5% khối u trung thất có bờ không nhẵn, 25,5% bờ có

dạng múi. Tác giả Nguyễn Thanh Hồi [8] ghi nhận u trung thất bờ tròn là

57,9%, bờ không nhẵn chỉ chiếm 30,8%. Tác giả còn cho thấy đối với các u

có dạng múi, tỷ lệ ung thư lên đến 91,7%. Qua đó cho thấy các u trung thất

trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần có nguy cơ ác tính cao và quá chỉ

định phẫu thuật triệt để.

Đối với nhóm hạch ghi nhận hạch có bờ nhẵn chiếm 28% ở nhóm 2 và

34,8% ở nhóm 3. Hạch có bờ không nhẵn chiếm 68% ở nhóm 2 và 63,8% ở

nhóm 3. Theo tác giả Muhammad Imtiaz Khan [87]. Khả năng hạch có bờ

không nhẵn là hạch ác tính chiếm 82,6%

Giới hạn khối u:

Trong u trung thất ác tính, giới hạn vỏ bao có tính chất quan trọng để

đánh giá giai đoạn của u trung thất và tiên lượng khả năng phẫu thuật triệt để.

Tác giả Huỳnh Quang Khánh[10] ghi nhận trong 209 trường hợp u trung thất

phẫu thuật được u có vỏ bao rõ ràng chiếm 78,9%, chỉ có 16,7% u có tình

trạng xâm lấn vỏ bao.

Ngược lại trong nghiên cứu của chúng tôi u trung thất có tình trạng

xâm lấn vỏ bao và cấu trúc xung quanh chiếm 92,2%. Tác giả Lê Nguyễn

Quyền [18], [19] ghi nhận có 87,5% trường hợp u trung thất có xâm lấn vỏ

bao trong nhóm u trung thất không cắt triệt để và 75,2% trường hợp có vỏ bao

rõ ràng trong nhóm u trung thất cắt được.

Đối với tình trạng xâm lấn cấu trúc xung quanh của hạch trung thất,

chúng tôi ghi nhận ở nhóm u phổi có hạch trung thất, hạch có vỏ bao không rõ

chiếm 64% và hạch có vỏ bao rõ là 36%. Còn nhóm hạch trung thất đơn thuần

có giới hạn rõ chiếm 56,5%, giới hạn không rõ chiếm 43,5%. Tình trạng giới

hạn xung quanh không rõ ràng của hạch trung thất sẽ gây khó khăn trong bóc

tách và dễ tổn thương các cấu trúc xung quanh khi sinh thiết.

Tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận tình trạng xâm lấn xung

quanh của hạch trung thất chiếm 43,2% và cho thấy lượng máu mất cũng như

thời gian phẫu thuật sẽ lâu hơn nhóm có giới hạn rõ, tuy nhiên tác giả cho

thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đậm độ của u:

Đậm độ của u liên quan đến bản chất của khối u, trong nghiên cứu

chúng tôi so sánh đậm độ của u với đậm độ của động mạch chủ, nếu cao hơn

là u đặc, nếu thấp hơn hoặc bằng ĐMC là u dạng nang, ghi nhận 74,5% u

trung thất có dạng đặc, dạng nang chiếm 15,7% và u có dạng vôi hóa là 9,8%.

Tác giả Lê Nguyễn Quyền [18] ghi nhận có 87,5% trường hợp là u đặc, dạng

nang chiếm 8,3%. Tác giả Huỳnh Quang Khánh [10] ghi nhận u dạng đặc

chiếm nhiều nhất 55%, dạng nang chiếm 23,9% và hỗn hợp nhiều thành phần

chiếm 21,1%.

Ở nhóm hạch trung thất chúng tôi ghi nhận tỷ lệ hạch có đậm độ thấp

hơn ĐMC chiếm 88%, ngoài ra nhóm hạch trung thất đơn thuần có 23,2% có

tình trạng vôi hóa. Tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận trong nhóm

hạch của ung thư phổi có đậm độ thấp hơn ĐMC là 64,3%, trong khi đó ở

nhóm không ung thư, hạch có đậm độ nhỏ hơn ĐMC là 17,5%.

Tăng tỷ trọng u sau khi bơm thuốc cản quang:

Tình trạng tăng tỷ trọng u sau khi bơm thuốc cản quang liên quan trực

tiếp đến sự cung cấp máu nuôi cho u, sự nuôi dưỡng u và hạch là do các hệ

thống mạch máu của các tổ chức xung quanh, điều này liên quan đến khả

năng chảy máu khi phẫu thuật. U trung thất có tăng tỷ trọng sau khi bơm cản

quang ở nghiên cứu chúng tôi 86,3% và không tăng quang là 13,7%.

Tác giả Kanyarat Totanarungroj [141] trong nghiên cứu 50 người bệnh

có chẩn đoán xác định u trung thất ghi nhận tăng tỷ trọng 71,4% và không

tăng tỷ trọng là 25%. Tương tự tác giả Nguyễn Sĩ Khánh [11] nghiên cứu về

phẫu thuật điều trị nội soi u trung thất cho thấy u tăng tỷ trọng sau khi tiêm

thuốc cản quang là 26,9%, tăng tỷ trọng vừa là 15,4%.

Chúng tôi cũng khảo sát tình trạng tăng tỷ trọng khi bơm cản quang ở

hai nhóm u phổi có hạch trung thất và hạch trung thất đơn thuần ghi nhận

nhóm u phổi có hạch trung thất, tỷ lệ tăng tỷ trọng sau cản quang chiếm đa số

là 60%. Nhóm hạch trung thất đơn thuần tỷ lệ tăng quang sau bơm cản quang

là 44,9%.

Tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận được ở nhóm có ung thư

phổi tỷ lệ hạch trung thất tăng quang chiếm đa số 71,4%, ngược lại ở nhóm

không ung thư phổi hạch trung thất không tăng quang chiếm ưu thế với tỷ lệ

57,9%. Kết quả này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Đặc điểm chèn ép các cơ quan lân cận:

Tình trạng chèn ép các cơ quan lân cận như khí quản và mạch máu

trong các bệnh lý u, hạch vùng trung thất liên quan trực tiếp đến khả năng gây

mê và hồi sức trong khi phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm u trung

thất, chúng tôi chọn người bệnh có u trung thất lớn với kích thước trung bình

8,3cm nên có khả năng chèn ép các cơ quan xung quanh cao - ghi nhận chèn

ép khí quản chiếm 66,7%, chèn ép mạch máu chiếm 80,4%, chèn ép thực

quản có 21,6%. Ngoài ra có tình trạng u ôm quanh các nhánh mạch máu lớn

vùng trung thất chiếm 27,5%.

Tác giả Nguyễn Thanh Hồi[8] ghi nhận 107 người bệnh, tỷ lệ u trung

thất chèn ép khí quản 75,8%, u chèn ép mạch máu 72,6%.

Hạch vùng trung thất chủ yếu tập trung quanh cây khí phế quản và có

thể gây chèn ép khi hạch to, chúng tôi ghi nhận có tình trạng chèn ép phế

quản ở nhóm 2 là 14% và nhóm 3 là 7,3%. Tình trạng hạch bao quanh mạch

máu ở nhóm 2 là 26% và ở nhóm 3 là 10,1%.

Trong nhóm hạch vùng trung thất hiện tượng ôm quanh mạch máu chủ

yếu tập trung ở tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vô danh, điều này sẽ làm tăng

khả năng chảy máu và tai biến thủng mạch máu lớn trong quá trình sinh thiết

hạch.

Đặc điểm phân bố hạch trên CLĐT ngực:

Chúng tôi dựa vào bản đồ vị trí hạch trong đánh giá giai đoạn của ung

thư phổi của Mountain C.F [107] và Keith D [86] để xác định vị trí hạch trên

CLĐT trong nghiên cứu của chúng tôi.

Theo tác giả Kanyarat Totanarungroj [141] trong nghiên cứu 50 người

bệnh ghi nhận u trung thất có kèm theo hạch có giá trị tiên đoán dương ung

thư là 66,7%, với độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 92,8%.

Trong nghiên cứu ghi nhận u trung thất có hạch 19,6% và nhiều nhất ở

rốn phổi phải.

Đối với nhóm u phổi có hạch trung thất ghi nhận hạch tập trung chủ

yếu quanh cây phế quản, hạch cạnh phải khí quản chiếm ưu thế 58%, hạch

cạnh trái khí quản 40% và hạch dưới carina là 44%.

100

Theo tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận hạch phân bố quanh

cây khí quản, trong đó hạch cạnh phải khí quản chiếm tỷ lệ 63,5%, hạch cạnh

trái khí quản chiếm tỷ lệ 36,6%, hạch dưới carina chiếm 47,3%.

Tác giả Cung Văn Công [2] nghiên cứu hình ảnh CLĐT ngực hạch

trung thất thứ phát trong ung thư phổi ở 141 người bệnh ghi nhận hạch cạnh

phải khí quản chiếm ưu thế 81,6%, hạch cạnh trái chiếm 39,1% và hạch dưới

carina 23,4%.

Ở vùng ngực, sự hồi lưu của hệ bạch huyết và tĩnh mạch chủ yếu lưu

thông qua hai con đường tĩnh mạch chủ trên và ống ngực. Vì vậy khi có sự di

căn từ nơi khác đến cũng di theo hai con đường này, từ đó sẽ xuất hiện hạch

dọc theo các vị trí hồi lưu của tĩnh mạch và bạch mạch. Sự phân bố của nhóm

hạch đơn thuần chủ yếu cạnh phải khí quản chiếm tỷ lệ 73,9%, nhóm cạnh trái

khí quản chiếm 34,8% và dưới carina 43,5%. Kết quả này cũng phù hợp với

nghiên cứu của Zubin M. và cộng sự [157] trên 31 người bệnh hạch trung thất

đơn thuần, nhận thấy được hạch ở vị trí cạnh phải khí quản chiếm ưu thế.

4.3.3. Đặc điểm nội soi phế quản

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89 người bệnh được chỉ định nội soi

phế quản trước phẫu thuật phát hiện có chèn ép 37,1% và phát hiện tổn

thương phế quản là 36%.

Tác giả Đồng Đức Hưng [9] nghiên cứu 125 người bệnh u phổi phát

hiện nội soi phế quản có 12,8% tình trạng chèn ép cây phế quản.

Nội soi phế quản trước phẫu thuật ở các bệnh lý u vùng trung thất hoặc

phổi là cần thiết. Nội soi phế quản đánh giá tình trạng hẹp của lòng khí quản,

giúp tiên lượng được khả năng gây mê khi phẫu thuật. Bên cạnh đó phát hiện

những tổn thương của khí phế quản để sinh thiết làm chẩn đoán trước mổ.

101

4.4. Đánh giá kết quả nội soi trung thất

4.4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Kích thƣớc rạch da:

Về đường rạch da, trong nghiên cứu của chúng tôi, đường rạch ngắn

nhất 2cm và dài nhất là 6cm, trung bình 3,0 ± 0,8cm, đường rạch da 3 - 4cm

chiếm nhiều nhất 57% và < 4cm là 84,1%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa 3 nhóm.

Tác giả Trương Thanh Thiết [23] cũng có kết quả trung bình với đường

rạch da trung bình 3,5cm, và 82,4% có đường rạch da 3 – 4cm.

Theo tác giả Feng MAO [64] ghi nhận kích thước đường rạch da trung

bình là 3cm khi nghiên cứu 361 trường hợp nội soi trung thất.

Như vậy, với đường rạch da tương đối nhỏ đủ để đưa dụng cụ nội soi

trung thất tiếp cận với mô cần sinh thiết, đường rạch da mang tính thẩm mỹ

cao và ít biến chứng.

Vị trí sinh thiết lấy mẫu:

Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy vị trí lấy mẫu thường được sử

dụng là cạnh phải khí quản chiếm tỷ lệ 55,3%, sinh thiết cạnh trái khí quản

38,8% và dưới carina là 5,9%.

Bảng 4.3: So sánh với các tác giả khác về vị trí sinh thiết

Cạnh phải Cạnh trái Dƣới carina khí quản khí quản

Ngô Quốc Hưng 55,3% 38,8% 5,9%

Trương Thanh Thiết [23] 75,7% 17,6% 6,7%

Aydin Sanli [126] 66,7% 23,3% 10%

Elias A. Karfis [85] 79,7% 6,2% 16,6%

102

Như vậy tỷ lệ của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác. Tác

giả Aydin Salin và cs [126] ghi nhận các hạch ở nhóm cạnh phải khí quản có

khả năng cho kết quả ác tính cao hơn, có độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu

trên 50%.

Khi nội soi trung thất sinh thiết các phẫu thuật viên có khuynh hướng

sinh thiết cạnh phải khí quản vì cạnh phải khí quản chỉ có tĩnh mạch chủ trên

và tỷ lệ xuất hiện hạch nhiều hơn, trong khi cạnh trái khí quản là quai động

mạch chủ ít di động và tỷ lệ xuất hiện hạch ít hơn.

Đặc điểm sinh thiết:

Đối với các u trung thất có kích thước lớn xâm lấn cấu trúc xung

quanh, chúng tôi chỉ sinh thiết một phần u để làm chẩn đoán. Trong nghiên

cứu có 2/51 trường hợp u trung thất được ghi nhận sinh thiết trọn. Đây là hai

trường hợp chúng tôi sinh thiết hạch cạnh khối u trung thất, còn lại 96,1%

trường hợp là sinh thiết một phần.

Trong sinh thiết hạch vùng trung thất, kích thước hạch và mức độ xâm

lấn vào cấu trúc xung quanh sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng sinh

thiết trọn. Ở nhóm u phổi có hạch trung thất tỷ lệ sinh thiết trọn chiếm ưu thế

56% và 44% là sinh thiết không trọn. Tương tự ở nhóm hạch trung thất đơn

thuần sinh thiết trọn chiếm 60.9% và sinh thiết không trọn là 39,1%.

Tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận cũng cho kết quả tương tự

với 55,4% sinh thiết trọn và 44,6% sinh thiết một phần hạch. Tác giả còn cho

thấy không có sự khác biệt giữa lượng máu mất, thời gian cuộc mổ với cách

lấy mẫu.

Tác giả Elias A. Karfis [85] và Ramón Rami – Porta [118], ghi nhận số

lượng mẫu mô trung bình trong khi sinh thiết 2,2 ± 0,8 mẫu và với số lượng

103

mẫu mô này thì độ nhạy của phương pháp là 80,9%, độ đặc hiệu 100% và độ

chính xác 85%.

Về số lượng mẫu mô trong lúc sinh thiết, chúng tôi không ghi nhận số

lượng mẫu mô. Trong khi phẫu thuật, chúng tôi cố gắng lấy tối đa mẫu mô ở

các vị trí có thể tiếp cận và quan trọng là đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Thời gian phẫu thuật:

Thời gian phẫu thuật trung bình của mẫu nghiên cứu là 64,6 phút,

chúng tôi ghi nhận thời gian phẫu thuật ở nhóm u trung thất dài nhất 69 phút,

tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm.

Tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận thời gian phẫu thuật trung

bình là 53,9 phút. Tác giả Elias A. Karfis [85], ghi nhận thời gian phẫu thuật

trung bình trên 139 trường hợp nội soi trung thất sinh thiết là 41,7 phút, còn

tác giả Muhammad Imtiaz Khan [87] thời gian phẫu thuật nhóm u trung thất

khoảng 30 phút (25 – 210 phút), trong khi nhóm hạch trung thất có thời gian

phẫu thuật trung bình 45 phút (38 – 75 phút). Tác giả Metin Muzaffer [104]

thời gian phẫu thuật trung bình 50 phút. Tác giả Martin Ucar AE [100] thời

gian trung bình 30 phút (18 – 51 phút).

Như vậy, phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết có thời gian phẫu

thuật tương đối ngắn. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm

phẫu thuật viên và trang thiết bị cũng như khả năng gây mê hồi sức của

người bệnh [64],[100].

Sinh thiết tức thì:

Sinh thiết tức thì trong lúc phẫu thuật có mục đích làm tăng độ chính

xác của phương pháp và làm giảm tỷ lệ thất bại. Việc quyết định có sinh thiết

tức thì hay không là do phẫu thuật viên đánh giá trong lúc mổ. Trong nghiên

104

cứu chúng tôi ghi nhận có 35,3% trường hợp được sinh thiết tức thì trong

nghiên cứu. Nhóm hạch trung thất đơn thuần có tỷ lệ sinh thiết tức thì cao

nhất là 49,3%, kế đến là nhóm u phổi có hạch trung thất chiếm tỷ lệ 30%.

Tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận có 91,1% trường hợp có

sinh thiết tức thì trong khi phẫu thuật. Tuy nhiên tác giả cũng ghi nhận khi

sinh thiết tức thì, thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài gấp đôi so với không sinh

thiết tức thì, điều này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04.

Như vậy, việc sinh thiết tức thì sẽ làm kéo dài thời gian cuộc mổ, làm

tăng thời gian người bệnh được gây mê, ảnh hưởng trực tiếp đên người bệnh,

đặc biệt là những người bệnh có u chèn ép hay xâm lấn khí quản, mạch máu.

Lƣợng máu mất

Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu là 28,7ml, trong đó ghi

nhận lượng máu mất ở nhóm sinh thiết u trung thất là 39,3ml nhiều hơn so với

nhóm 2 là 28ml và nhóm 3 là 19,7ml. Điều này có ý nghĩa thống kê với

p < 0,001. Như vậy ở nhóm u trung thất sẽ dễ chảy máu hơn khi sinh thiết vì ở

nhóm u trung thất chúng tôi hầu hết chỉ sinh thiết một phần u và lượng máu

nuôi u trung thất dồi dào hơn hạch trung thất.

Theo tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận lượng máu mất trung

bình là 21,8ml, cũng tương tự 2 nhóm sinh thiết hạch của chúng tôi.

Tóm lại nội soi trung thất tương đối an toàn có lượng máu mất ít.

4.4.2. Kết quả giải phẫu bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ lấy được mẫu thành công sau

phẫu thuật là 95,29%, trong đó chiếm nhiều nhất là carcinoma 42,35%, kế

tiếp là mô lao 25,88%, ít nhất là sarcoidois 1,76% và u tế bào mầm 2,35%. Có

105

7 trường hợp sinh thiết thất bại lấy được mô qua nội soi trung thất với kết quả

là mô viêm xơ và 1 trường hợp là mô giáp lạc chỗ.

Trong nhóm u trung thất, tỷ lệ ung thư tuyến ức chiếm cao nhất 43,1%,

kế tiếp là lymphô chiếm tỷ lệ 29,4%, có 7,8% trường hợp là u tế bào mầm.

Khi so sánh với tác giả Nguyễn Thanh Hồi [8] tỷ lệ ung thư tuyến ức là

43,9%, u tế bào mầm 2,8% và lymphô là 12,1%. Tác giả Muzaffer Metin và

cs [104] ghi nhận nhóm u tuyến ức có tỷ lệ 44,4%, nhóm lymphô có 33,3%.

Như vậy trong nhóm u trung thất thì ung thư tuyến ức thường gặp nhất.

Trong nhóm 2 chúng tôi ghi nhận tỷ lệ 92% hạch trung thất là ung thư

di căn từ phổi, ngoài ra có 4% là hạch lao. Trong nhóm 3 hạch lao thường gặp

nhất chiếm 60,8%, kế tiếp là hạch viêm chiếm 17,4%. Ngoài ra trong nhóm 3

còn ghi nhận có 8,7% là lymphô và 4,3% là sarcoidois, 5,8% là hạch ung thư

từ nơi khác di căn tới.

Theo tác giả Trương Thanh Thiết [23] ghi nhận tình trạng hạch lao

chiếm 53,5%, ung thư di căn hạch 26,8%, lymphô 9,9% và sarcoidois 2,8%,

tương tự với kết quả của chúng tôi.

Tuy nhiên, tác giả Theodosis Dosios [58] ghi nhận trên 39 người bệnh

nội soi trung thất nhận thấy tỷ lệ lymphô chiếm 51,3%, ung thư phổi di căn

hạch 30,7%, sarcoidois 2,5%. Tương tự tác giả Abdel Rahman ghi nhận trên

44 người bệnh có tỷ lệ lymphô chiếm 45,5%, sarcoidosis chiếm 27,3%, lao

chiếm 15,9%. Giải thích sự khác biệt này giữa nghiên cứu của chúng tôi với

các tác giả nước ngoài là do Việt Nam ở vùng dịch tễ lao nên có tỷ lệ mắc lao

cao hơn. Sự khác biệt về tỷ lệ lymphô và sarcoidosis là do sự khác biệt về

chủng tộc và vị trí địa lý [58].

106

4.5. Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất

Để đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất sinh thiết chúng tôi tiến

hành đánh giá thông qua các tiêu chí sau: khả năng lấy mẫu, kết quả sau phẫu

thuật và độ an toàn của phương pháp nội soi trung thất.

Thời gian nằm viện:

Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là 8,7

ngày, trong đó ngắn nhất ở nhóm hạch trung thất đơn thuần là 6,9 ngày và dài

nhất là nhóm u phổi có hạch trung thất.

Theo Metin Muzaffer [104] thời gian nằm viện sau phẫu thuật khoảng

24 – 36 giờ, còn Landrenau và cộng sự [92] cho thấy thời gian hậu phẫu trung

bình 3 ngày. Tác giả Park Bernard J [112] ghi nhận thời gian nằm viện trung

bình 6 ngày.

Về nguyên nhân nằm viện sau phẫu thuật tương đối dài vì chúng tôi

chờ kết quả giải phẫu bệnh lý và tiến hành đưa hướng người bệnh điều trị

trong lần điều trị này, nếu nội soi thất bại chúng tôi sẽ tìm phương pháp khác

điều trị tiếp cho người bệnh.

Đánh giá kết quả phẫu thuật và khả năng lấy mẫu thành công:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả tốt là không có tai biến và lấy

được mẫu mô có chẩn đoán xác định chiếm tỷ lệ 94,6%. Kết quả trung bình là

có tụ máu trung thất, tràn khí màng phổi, hay liệt dây thần kinh quặt ngược

không có trường hợp nào được ghi nhận. Kết quả xấu có 1 người bệnh chảy

máu số lượng lớn phải mở xương ức cầm máu chiếm tỷ lệ 0,6%. Có 1 trường

hợp tử vong (0,6%).

So sánh với tác giả Trương Thanh Thiết [23] tỷ lệ lấy mẫu thành công

là 96%, kết quả phẫu thuật tốt không tai biến là 97,2%, có 2 trường hợp tai

107

biến chiếm 2,8%, trong đó có 1 trường hợp chảy máu cầm máu qua nội soi

trung thất và 1 trường hợp phải chẻ xương ức cầm máu.

Tác giả Elias [85] ghi nhận trên 139 trường hợp nội soi trung thất tỷ lệ

sinh thiết thành công là 100%, kết quả tốt 98%, có 2 người bệnh chảy máu và

1 người bệnh cần mở ngực cầm máu.

Tác giả Martin Ucar AE [100] ghi nhận không có tử vong khi NSTT 43

người bệnh.

Tác giả Zakkar Mustafa [155] và cộng sự nghiên cứu 108 bài báo cáo

trên thế giới từ 1950 – 11/2011, cho thấy tỷ lệ tử vong 0 – 0,05% và biến

chứng 0 – 5,3%.

Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thất bại trong nội soi trung thất

Tác giả Số ngƣời bệnh nghiên cứu Tỷ lệ thất bại

Ngô Quốc Hưng 170 4,7%

Trương Thanh Thiết [23] 149 4%

Porte và cs [115] 398 4,3%

Anraku [36] 645 3,6%

Lemaire [96] 2145 5,5%

Elias A. Karfis 139 1,4%

Khi so sánh với các tác giả trong và ngoài nước chúng tôi nhận thấy tỷ

lệ thất bại trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác.

Như vậy, tỷ lệ thất bại của nội soi trung thất sinh thiết là thấp, có thể

áp dụng trong điều trị lâm sàng.

108

Độ nhạy và độ đặc hiệu của phƣơng pháp nội soi trung thất:

Qua 170 trường hợp NSTT, chúng tôi ghi nhận khả năng lấy mẫu được

trong NSTT sinh thiết là 95,3%. Nghiên cứu chúng tôi không có tiêu chuẩn

vàng là mổ mở nên chúng tôi không tính độ nhạy, độ đặc hiệu của phương

pháp NSTT khi so sánh với các tác giả trong và ngoài nước:

Bảng 4.5: So sánh kết quả với các tác giả khác

Giá trị tiên Độ Số Độ đặc Tác giả Độ nhạy ngƣời đoán chính hiệu dƣơng xác bệnh

Ngô Quốc Hưng 170 Khả năng lấy mẫu: 95,3%

Trương Thanh Thiết [23] 149 93,7% 100% 100% 97,3%

Nguyễn Đức Thắng [22] 34 90,9% 100% -

Elias [85] 139 86,1% 100% 100% 88,4%

H. Porte và cs [115] 398 95% 100% 100% 95%

Abdel [28] 65 97,8% 100% 100% 98,4%

Rodrigruez [122] 181 93,6% 100% 100% 95,1%

Nicolas và cs [109] 240 98,3% 100% - 98,6%

81,8% 100% 100% Sivrikoz [132] 97% 68

90% 100% 100% Kuzdzal [91] 96% 83

Lemaire [96] 2145 86% - - -

Zakkar Mustafa [155] - - - 83,8% - Hơn

97,2% 8000 (Phân tích gộp 108 bài

báo)

Feng Mao và CS [64] 199 97,62% 100% 100% 98,11%

109

NSTT là phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao

>90%. Một số tác giả trên thế giới còn xem đây là tiêu chuẩn vàng để lấy mẫu

chẩn đoán [28],[56],[96],[143].

Như vậy nội soi trung thất sinh thiết có hiệu quả cao trong việc lấy

mẫu làm chẩn đoán.

Đánh giá hiệu quả nội soi trung thất lấy mẫu với các phƣơng pháp lấy

mẫu khác:

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có ghi nhận các phương pháp

sinh thiết mẫu khác, vì vậy chúng tôi không tiến hành so sánh phương pháp

nội soi trung thất với các phương pháp khác trong luận án này. Tuy nhiên khi

tham khảo các nghiên cứu trên thế giới chúng tôi nhận thấy

Tác giả Frank C. Detterbeck [57] làm một nghiên cứu đoàn hệ nhằm

xác định hiệu quả của các phương pháp lấy mẫu của các bệnh lý u vùng trung

thất.

Độ nhạy Độ đặc Dƣơng tính Âm tính Phƣơng pháp (%) hiệu (%) giả (%) giả (%)

Nội soi trung thất 81 100 0 9

Chamberlain 87 100 0 15

Sinh thiết xuyên kim 91 100 0 22

thành ngực

Sinh thiết qua nội soi 88 91 2 23

khí quản có hướng

dẫn siêu âm

Sinh thiết qua nội soi 76 96 0 29

khí quản

110

Tác giả nhận thấy nội soi trung thất vẫn là tiêu chuẩn vàng có giá trị tin

cậy cao với giá trị âm tính giả thấp nhất 9%.

Tác giả Xiahui Ge [154] thực hiện nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu phân

tích số liệu của 17 nghiên cứu trong đó có 10 nghiên cứu với 999 người bệnh

được sinh thiết xuyên kim qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn siêu âm và 7

nghiên cứu với 915 người bệnh được nội soi trung thất, kết luận cả hai

phương pháp có giá trị ngang nhau trong đánh giá giai đoạn hạch của ung thư

phổi. Tuy nhiên sinh thiết qua nội soi khí quản dưới hướng dẫn siêu âm có giá

trị tiên đoán âm thấp hơn so giá trị tiên đoán của nội soi trung thất.

Tác giả Ad F. Verhagen [143] thực hiện nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

trên 147 người bệnh, so sánh giữa hai phương pháp nội soi trung thất và sinh

thiết xuyên kim qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn siêu âm nhận thấy rằng

độ nhạy của hai phương pháp tương đương nhau. Tuy nhiên giá trị sinh thiết

qua nội soi khí quản dưới hướng dẫn siêu âm có giá trị tiên đoán âm thấp hơn

so với giá trị tiên đoán của nội soi trung thất.

Kết luận: nội soi trung thất sinh thiết lấy mẫu vẫn là tiêu chuẩn vàng

cho việc sinh thiết các u, hạch vùng trung thất và có độ chính xác và độ

nhạy cao, giá trị âm tính giả thấp.

Đánh giá an toàn củanội soi trung thất:

Chúng tôi đánh giá độ an toàn của nội soi trung thất qua 2 chỉ số là tỷ lệ

biến chứng và tỷ lệ tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 1

trường hợp tử vong sau phẫu thuật sinh thiết, 1 trường hợp có biến chứng

chảy máu trong lúc sinh thiết chiếm tỷ lệ 0,6% cần phải mở xương ức cầm

máu:

111

Bệnh án minh họa:

Bệnh án: Phạm Văn B., 69 tuổi, bệnh án số 54 (13013550). Chẩn đoán

trước mổ là u trung thất chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Lâm sàng: người bệnh nhập viện với tình trạng khó thở, ho khan, khám

có tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ trên và hội chứng 3 giảm bên phổi phải.

Cận lâm sàng: CLĐT khối choán chỗ vùng trung thất trước và giữa

kích thước 10cm, bờ đa cung, tăng quang sau bơm thuốc cản quang. U có tình

trạng xâm lấn gây tắc tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên. U bao quanh

các nhánh động mạch trên quai: thân cánh tay đầu bên phải và ĐM cảnh trái.

U chèn ép khí quản lệch trái.

Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi làm tổn thương động mạch thân

cánh tay đầu, số lượng máu mất 1200ml, chúng tôi phải chẻ xương ức để cầm

máu và khâu phục hồi thân ĐM cánh tay đầu. Người bệnh chuyển sang khoa

Hồi sức tích cực và tử vong hậu phẫu ngày 10 do viêm phổi gây suy hô hấp.

112

Hình ảnh X-quang và CLĐT ngực của bệnh án số 54 (13013550)

Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận các biến chứng khác.

113

Khi tiến hành so sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong với các tác giả khác:

Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật nội soi

sinh thiết.

Số ngƣời Tỷ lệ biến Tỷ lệ tử Tác giả Biến chứng bệnh chứng vong

Ngô Quốc Hưng 170 Chảy máu 0.6% 0,6%

Abdel [28] 65 Chảy máu 3% 0%

Rodriquez [122] 181 Chảy máu 2,7% 0%

Tổn thương khí quản

Liệt dây thanh

Safwat [59] 33 Nhiễm trùng vết mổ 6,1% 0%

Park [112] 3391 Chảy máu 0,4% 0,03%

Lemaire [96] 2145 Chảy máu 1,07% 0,05%

Liệt dây thanh

Tổn thương khí quản

Porte [115] 398 Liệt dây thanh 0,8% 0%

Tràn khí màng phổi

Elias [85] 138 Chảy máu 1,4% 0%

Qua so sánh với các tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy tỷ

lệ biến chứng và tử vong trong nghiên cứu chúng tôi tương tự như các tác giả

khác, có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong rất thấp.

Qua đó cho thấy phương pháp nội soi trung thất sinh thiết có độ an

toàn cao và có thể áp dụng trong lâm sàng chẩn đoán bản chất các u, hạch

vùng trung thất.

114

Đánh giá an toàn của nội soi trung thất sinh thiết ở ngƣời bệnh có hội

chứng chèn ép TMC trên:

Khi có tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra hiện tượng làm tắc

nghẽn hồi lưu tĩnh mạch ở vùng thân trên, từ đó dẫn đến tình trạng phù nề

đường hô hấp, dễ gây suy hô hấp ảnh hưởng trực tiếp đến việc gây mê cho

người bệnh. Ngoài ra, khi có chèn ép TMC trên, người bệnh có tình trạng dãn

các tĩnh mạch và hệ mạch máu mao mạch, khiến cho dễ chảy máu trong quá

trình nội soi trung thất sinh thiết.

Trong nghiên cứu chúng tôi có 26,5% trường hợp người bệnh có hội

chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên khi thăm khám lâm sàng. Trong số này có

80% người bệnh là u trung thất. Và 1 trường hợp biến chứng chảy máu nhiều

trong nghiên cứu chúng tôi (đã trình bày ở phần trên) nằm trong nhóm người

bệnh u trung thất có biểu hiện chèn ép TMC trên khi khám lâm sàng.

Tác giả Theodosios Dosios [58] nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu những

người bệnh được nội soi trung thất sinh thiết, tác giả so sánh trên 39 trường

hợp có chèn ép TMC trên với 367 người bệnh không có biểu hiện chèn ép

TMC trên được nội soi trung thất sinh thiết ghi nhận kết quả: Ở nhóm người

bệnh có chèn ép TMC trên, tỷ lệ biến chứng là 15,4%, trong đó biến chứng

thường gặp là chảy máu chiếm 33,3%, kế đến là biến chứng tắc nghẽn khí

quản chiếm 33,3%. Còn ở nhóm người bệnh không có tình trạng chèn ép

TMC trên, tác giả ghi nhận tỷ lệ biến chứng là 1,1% với các biến chứng tương

đối nhẹ là nhiễm trùng vết mổ và tổn thương dây thần kinh quặt ngược.

Tác giả Mineo Tommaso Claudio và cộng sự [106] nghiên cứu trên 80

người bệnh có chèn ép TMC trên được nội soi trung thất chẩn đoán ghi nhận

không có trường hợp nào tử vong, tỷ lệ biến chứng là 6,3%. Toàn bộ biến

chứng là chảy máu trong lúc sinh thiết và chỉ có 1/5 TH biến chứng phải mở

xương ức để cầm máu. Ngoài ra, tác giả còn ghi nhận được ở nhóm người

115

bệnh u tuyến ức và lymphô thì áp lực tĩnh mạch thân tay đầu không thay đổi

trước và sau phẫu thuật, trong khi đó ở nhóm người bệnh hạch trung thất di

căn từ phổi thì áp lực tĩnh mạch thân tay đầu giảm sau phẫu thuật và điều này

có ý nghĩa thống kê.

Tuy nhiên, khi thực hiện nội soi trung thất sinh thiết ở những người

bệnh này, phẫu thuật viên cần chú ý cẩn thận để tránh gây tình trạng chảy

máu trong lúc sinh thiết và chú ý theo dõi áp lực đường thở trong lúc gây mê

cho người bệnh.

Như vậy, nội soi trung thất sinh thiết ở những người bệnh có tình

trạng chèn ép tĩnh mạch cửa trên là an toàn, ít biến chứng và có thể áp

dụng trên lâm sàng, tuy nhiên cần thực hiện ở tuyến chuyên khoa có phjẫu

thuật viên và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

4.6. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất

4.6.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy mẫu sinh thiết

Khả năng lấy mẫu mô trong NSTT quyết định trực tiếp thành công của

cuộc mổ. Qua 170 trường hợp nội soi trung thất sinh thiết, chúng tôi ghi nhận

sinh thiết trọn được mẫu mô chiếm 42,3%, còn lại 57,7% là sinh thiết không

trọn.

Theo tác giả Ramón Rami – Porta [118] kích thước và số lượng mẫu

mô trong NSTT không liên quan đến khả năng thành công của phẫu thuật.

Tuy nhiên tác giả khuyến cáo nên lấy tối đa số lượng mẫu mô và kích thước

trong khả năng và lấy trọn mẫu mô sẽ tốt hơn.

Qua phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy mẫu

mô, chúng tôi nhận thấy các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng sinh thiết trọn

mẫu mô:

116

- Tất cả các trường hợp sinh thiết trọn đều có vị trí u nằm vùng trung

thất giữa dọc theo cây khí quản.

- So với nhóm có chèn ép TM chủ trên, nhóm không có chèn ép TM

chủ trên khả năng sinh thiết trọn tăng 22,1 lần.

- Nhóm người bệnh có kích thước u < 5cm thì khả năng sinh thiết trọn

tăng 2,6 lần so với nhóm có kích thước u > 5cm.

- Tình trạng u không xâm lấn xung quanh có khả năng sinh thiết trọn

tăng 5,4 lần.

- So với nhóm phân bố u dạng khối, nhóm phân bố u dạng kết chùm

hay riêng lẻ có khả năng sinh thiết trọn lần lượt 25,4 lần và 14,4 lần.

- Nhóm có u không tăng quang sau tiêm thuốc cản quang có khả năng

sinh thiết trọn cao gấp 2,9 lần.

Như vậy các yếu tố giúp cho khả năng sinh thiết trọn khi phẫu thuật

NSTT là: không có hội chứng chèn ép TM chủ trên, u < 5cm, không xâm lấn

các cấu trúc xung quanh, không tăng quang sau bơm cản quang và có phân bố

dạng riêng lẻ hay kết chùm.

4.6.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng mất máu trong cuộc mổ

Trong phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết có hai nguyên nhân gây

chảy máu thường gặp là chảy máu mô xung quanh u và chảy máu tại khối u

khi sinh thiết. Khi chảy máu sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng sinh thiết

trong lúc mổ do tâm lý của phẫu thuật viên và hạn chế tầm nhìn khi sinh thiết.

Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gây chảy máu

trong NSTT, chúng tôi nhận thất các yếu tố ảnh hưởng sau bao gồm:

- Người bệnh có hội chứng chèn ép TM chủ trên trên lâm sàng sẽ làm

tăng khả năng chảy máu lên gấp 16,6 lần.

117

- U kích thước > 5cm tăng gấp 8,2 lần khả năng mất máu trong mổ.

- Tình trạng xâm lấn cấu trúc xung quanh sẽ gây dính và khó khăn

trong lúc bóc tách, dễ gây chảy máu trong lúc sinh thiết gấp 13,8 lần so với u

không xâm lấn.

- Hiện tượng tăng quang sau bơm thuốc cản quang cho thấy u có mạch

máu nuôi dồi dào. Do vậy u có tình trạng u tăng quang sau bơm thuốc cản

quang sẽ tăng khả năng chảy máu lên 9,2 lần.

Khi nghiên cứu trường hợp biến chứng chảy máu cần mở ngực cầm

máu. Chúng tôi nhận thấy khám có tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ trên và

hội chứng 3 giảm bên phổi phải. CLĐT khối choán chỗ vùng trung thất trước

và giữa kích thước 10cm, bờ đa cung, tăng quang sau bơm thuốc cản quang.

U có tình trạng xâm lấn gây tắc tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên. U

bao quanh các nhánh động mạch trên quai: thân cánh tay đầu bên phải và ĐM

cảnh trái. U chèn ép khí quản lệch trái.

Tác giả Lemaire[96] nhận thấy vị trí tổn thương mạch máu lớn cần mổ

mở can thiệp thường gặp khi sinh thiết vị trí cạnh phải khí quản. Biến chứng

khàn giọng thường gặp khi sinh thiết vị trí cạnh trái khí quản.

Tác giả Tommaso [106] và Kimmo[76] nhận thấy người bệnh có hội

chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên khi NSTT có biến chứng nhiều hơn, chủ

yếu là chảy máu trong lúc sinh thiết. Nguyên nhân thường gặp là chảy máu do

bóc tách và mốc giải phẫu bị đẩy lệch do u to chèn ép.

Như vậy, các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu trong lúc sinh thiết:

hội chứng chèn ép TM chủ trên, u lớn, u có tăng quang sau bơm cản quang và

có xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

4.6.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật cũng là một yếu tố cần được chú ý trong NSTT.

Đa phần người bệnh có tình trạng nặng nên thời gian gây mê càng ngắn sẽ

118

giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi sau mổ. Ngoài ra, người bệnh có tình

trạng u chèn ép khí quản, làm hẹp đường thở nên khi gây mê thời gian dài sẽ

làm tăng nồng độ CO2 trong máu, dẫn đến các rối loạn toan kiềm và có thể

gây nguy hiểm tới tính mạng của người bệnh.

Khi có tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra hiện tượng làm tắc

nghẽn hồi lưu tĩnh mạch ở vùng thân trên, từ đó dẫn đến tình trạng phù nề

đường hô hấp, dễ gây suy hô hấp ảnh hưởng trực tiếp đến việc gây mê cho

người bệnh. Trong nghiên cứu chúng tôi có 26,5% trường hợp người bệnh có

hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên khi thăm khám lâm sàng. Trong số này

có 80% người bệnh là u trung thất. Vì vậy chúng tôi chú ý các yếu tố làm kéo

dài thời gian phẫu thuật.

Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật,

chúng tôi nhận thấy có các yếu tố bao gồm:

- U có kích thước > 5cm sẽ có nguy cơ tăng thời gian phẫu thuật lên

14,9 lần. Vì những người bệnh có tình trạng u lớn sẽ gây chèn ép đẩy lệch các

cấu trúc giải phẫu khiến phẫu thuật viên mất thời gian trong việc bóc tách và

xác định các mốc giải phẫu, đảm bảo an toàn trong lúc sinh thiết.

- Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy u có tình trạng xâm lấn các cấu trúc

xung quanh và tăng quang sau khi bơm cản quang, có khả năng làm tăng thời

gian sinh thiết lên 9,4 lần và 10,6 lần. Ở những u này, vì có tình trạng xâm lấn

và nguồn máu nuôi tốt nên khi sinh thiết dễ gây chảy máu, phẫu thuật viên sẽ

mất nhiều thời gian để bóc tách từ từ, tránh làm rách các mạch máu lớn khi

sinh thiết.

Như vậy các yếu tố làm ảnh hưởng đến thời gian sinh thiết là u lớn, có

tình trạng tăng quang sau bơm cản quang và xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

119

4.6.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thất bại của NSTT

Tỷ lệ thất bại không lấy được mẫu trong nghiên cứu chúng tôi là 4,7%.

Khi phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng chúng tôi không ghi nhận các

yếu tố liên quan nào có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi phân tích kĩ 8 trường

hợp thất bại chúng tôi nhận thất như sau:

- 4 TH u trung thất: tất cả người bệnh đều có hội chứng chèn ép tĩnh

mạch chủ trên trên lâm sàng. CLĐT ghi nhận kích thước u từ 8-11cm, đều có

tình trạng tăng quang sau bơm cản quang, xâm lấn TM chủ và TM vô danh,

chèn ép các nhánh ĐM trên quai và khí quản. Trong quá trình phẫu thuật ghi

nhận có tình trạng u dính vào các cấu trúc xung quanh, khó bóc tách và dễ

chảy máu.

- 4 TH hạch trung thất: Không ghi nhận tình trạng chèn ép tĩnh mạch

chủ trên ở lâm sàng. CLĐT ghi nhận kích thước u 3 - 4,5cm, tăng quang sau

bơm cản quang, xâm lấn 1 phần TM chủ trên, vỏ bao không rõ. Trong quá

trình phẫu thuật, ghi nhận có tình trạng u xâm lấn cấu trúc xung quanh và mặt

trước khí quản, khó bóc tách và dễ chảy máu.

Tác giả Hujala [76] nhận thấy khi u to xâm lấn, chèn ép mạch máu sẽ

làm chảy máu trong lúc sinh thiết và làm giảm độ chính xác khi làm sinh

thiết.

Ghi nhận chung cho các trường hợp thất bại là u có tình trạng xâm lấn

vào mạch máu, xâm lấn vào mặt trước của khí quản và dễ chảy máu trong lúc

bóc tách. Vì vậy, trong lúc sinh thiết, chúng tôi chỉ lấy được vỏ bao của u hay

sinh thiết nhầm các mô xung quanh và kết quả giải phẫu bệnh là mô liên kết

hay mô sợi không điển hình.

120

Bảng 4.7: Các trường hợp sinh thiết thất bại

Đặc điềm lâm sàng TH 1 TH 2 TH 3

TH 4

TH 5 TH 6 TH 7 TH 8

Giới tính

Nam Nam

Nữ

Nam Nam Nam

Tuổi

Lý do nhập viện

Tình

Tình cờ

Khó

Đau

cờ

thở

ngực

Chẩn đoán trước

Hạch

mổ

trung

thất

thất /

thất

thất / U

thất

u phổi

phổi

4,5

Kích thước u (cm)

Xâm lấn TM chủ

Không Xâm

Xâm

Xâm lấn

Xâm

Không

trên

lấn 1

1 phần

lân

lấn 1

lấn

phần

toàn

phần

toàn

bộ

Tăng quang sau

Có

bơm cản quang

Vỏ bao không rõ

Có

Dính nhiều trong

Có

mổ

Dễ chảy máu trong

Có

mổ

Mất máu trong mổ

(ml)

Không nhận diện rõ

Có

các cấu trúc xung

quanh

GPB

Mô xơ Mô

Mô

liên

viêm

liên

kết

xơ

kết

121

4.7. Đánh giá độ tinh cậy của kết quả nghiên cứu

4.7.1. Đánh giá về thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Tuy thiết kế nghiên cứu của luận án chỉ là mô tả hàng loạt ca nhưng

luận án có các ưu điểm sau làm tăng độ tin cậy và tính chính xác của kết quà

thu được:

- Luận án được thực hiện ở 2 bệnh viện lớn của trung tâm phía Nam là

Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch vì thế các kết quả thu

được có độ trung thực cao.

- Luận án được thiết kế nghiên cứu tiền cứu, với phương pháp nghiên

cứu và tiến hành thực hiện rõ ràng, tiêu chuẩn quy định rõ ràng và được thực

hiện bởi cùng một nhóm phẫu thuật viên và tác giả đóng vai trò chủ đạo từ đó

làm cho kết quả nghiên cứu thuần nhất, tránh các sai lệch và loại bỏ các yếu

tố gây nhiễu ngoại lai.

- Luận án thu nhận được số lượng mẫu lớn nhất từ trước đến nay là 170

trường hợp, với đủ các dạng bệnh là u trung thất, hạch trung thất trên NB u

phổi và hạch trung thất chưa rõ nguồn gốc từ đó làm cho kết quả của luận án

phong phú, có tính bao quát và không thiên lệch.

4.7.2. Đánh giá về phần kết quả phân tích của nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được phân tích công phu và chia làm 3 nhóm bệnh

chính để phân tích, so sánh, đối chiếu lẫn nhau từ đó nêu bật lên được đặc

điềm lâm sàng, cận lâm sàng của từng nhóm bệnh trong nghiên cứu. Bên cạnh

đó, khi làm các phép kiểm thống kê, sự khác biệt của các nhóm sẽ nổi bật lên

và đặc trưng cho từng nhóm bệnh lý.

Khi phân tích các đạc điểm phẩu thuật của từng nhóm bệnh, tác giả đã

dùng các phép kiểm thống kê phù hợp đề làm nổi bật lên các vấn đề gặp phải

122

trong từng nhóm bệnh. Từ đó làm cơ sở cho phần bàn luận và đưa ra các

khuyến cáo khi thực hiện phẫu thuật nội soi trung thất trong từng nhóm bệnh,

đóng góp quan trọng cho lâm sàng.

4.7.3. Đánh giá phần bàn luận

Phần bàn luận, nhóm nghiên cứu đã so sánh và đối chiếu với các tác giả

trong và ngoài nước nhằm nổi bật các đặc điểm của nhóm nghiên cứu. Các tài

liệu được sử dụng là những bài báo đã được công bố trên các tạp chí nước

ngoài uy tín, có cỡ mẫu lớn, thiết kế nghiên cứu quy chuẩn, từ đó làm tăng độ

tin cậy cho các kết quả nghiên cứu và bàn luận của luận án.

123

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 170 trường hợp trong thời gian hơn 4 năm được nội soi

trung thất sinh thiết để chẩn đoán xác định bản chất u / hạch trung thất, chúng

tôi có các kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất

Độ tuổi trung bình là 45,8 tuổi. Người bệnh có bệnh lý u trung thất có

khuynh hướng dàn trải ở các độ tuổi khác nhau. Người bệnh có hạch trung

thất tập trung chủ yếu là trẻ và trung niên.

Nam giới chiếm đa số, tỉ lệ nam/nữ là 2:1.

Hơn 20% người bệnh cả 2 nhóm không có triệu chứng mà phát hiện

bệnh tình cờ khi thăm khám bệnh lý khác. Thời gian trước nhập viện trung

bình hơn 1 tháng.

Ho là biểu hiện thường gặp nhất cả 2 nhóm. Kế tiếp là đau ngực mơ hồ.

Ở nhóm u trung thất đau ngực là triệu chứng thường gặp, hơn 2/3 người

bệnh có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên khi thăm khám lâm sàng.

Nhóm người bệnh có hạch trung thất, ho khan là biểu hiện thường thấy

và có 27,5% người bệnh có triệu chứng sốt.

2. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất

Về khả năng lấy mẫu: nội soi trung thất sinh thiết có khả năng lấy mẫu

sinh thiết cao 95,3% và tỷ lệ thất bại thấp 4,7%.

Kết quả phẫu thuật: nội soi trung thất có kết quả rất tốt chiếm 99,4%, tỷ

lệ biến chứng rất thấp 0,6%.

Nội soi trung thất là tiêu chuẩn vàng trong sinh thiết lấy mẫu các u,

hạch vùng trung thất. Nội soi trung thất có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn và độ

âm tính giả thấp hơn các phương pháp lẫy mẫu khác.

124

Nội soi trung thất ở các người bệnh có hội chứng chèn ép tĩnh mạch

chủ trên là khả thi, có độ an toàn cao, ít biến chứng và tỷ lệ tử vong rất thấp.

3. Đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật nội soi trung

thất

Các yếu tố ảnh hưởng đến thất bại của phẫu thuật nội soi trung thất:

- U có tình trạng xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên, dính vào mặt trước

khí quản, có tình trạng tăng quang sau bơm cản quang và dễ chảy máu trong

lúc bóc tách.

- U chèn ép hay xâm lấn gây hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Các yếu tố giúp cho khả năng sinh thiết trọn khi phẫu thuật nội soi

trung thất là: không có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, u < 5cm, không

xâm lấn các cấu trúc xung quanh, không tăng quang sau bơm cản quang và có

phân bố dạng riêng lẻ hay kết chùm.

Các yếu tố làm tăng khả năng chảy máu và thời gian phẫu thuật:

- Lâm sàng có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

- Kích thước u > 5cm.

- U xâm lấn các cấu trúc xung quanh

- U tăng quang sau bơm thuốc cản quang.

125

KIẾN NGHỊ

Qua thực hiện nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, nên xem xét ứng dụng

NSTT trong chẩn đoán bản chất các khối choán chỗ vùng trung thất trước và

trung thất giữa.

NSTT an toàn và hiệu quả trên các người bệnh có hội chứng chèn ép

tĩnh mạch chủ trên. Việc triển khai nội soi trung thất có nhiều thuận lợi:

- Về nhân lực: Hiện nay có nhiều bệnh viện đã có khoa Ngoại lồng

ngực, có bác sĩ chuyên khoa ngoại lồng ngực, có nhiều trung tâm huấn luyện

phẫu thuật nội soi trong nước. Thời gian đào tạo khoảng 3 tháng là có thể đào

tạo một bác sĩ chuyên khoa Ngoại lồng ngực làm tốt phẫu thuật nội soi trung

thất.

- Về trang thiết bị: hiện nay máy nội soi, dụng cụ, máy đốt, dụng cụ cưa

xương ức, dụng cụ mở lồng ngực… đã được trang bị ở hầu hết các bệnh viện.

- Tuy nhiên, NSTT vẫn nên thực hiện ở các tuyến chuyên khoa sâu, có

phẫu thuật viên và gây mê hồi sức kinh nghiệm trong lĩnh vực này vì có khả

năng xảy ra biến chứng nặng là tổn thương các mạch máu lớn.

Phát triển kĩ thuật NSTT để phẫu thuật các bệnh lý:

- Bướu giáp thòng trung thất.

- Cắt tuyến ức phì đại trong bệnh lý nhược cơ.

- U nang trung thất trước nhỏ.

- Kết hợp PET-CT chẩn đoán ung thư phổi chính xác nhất cho kế hoạch

điều trị tiếp theo.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

1. Ngô Quốc Hưng, Vũ Hữu Vĩnh, Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (2016), “Phẫu thuật

nội soi trung thất trong chẩn đoán một số bệnh lý vùng trung thất”, Tạp

chí Phẫu Thuật Tim mạch và Lồng Ngực Việt Nam, (14), tr. 31-35.

2. Ngô Quốc Hưng, Vũ Hữu Vĩnh, Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (2017), “Vai trò của

nội soi trung thất từ đường cổ trong chẩn đoán bản chất các khối u và

hạch vùng trung thất”, Tạp chí Phẫu Thuật Tim mạch và Lồng Ngực Việt

Nam, (16), tr. 52-56.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Hoàng Bình, Vũ Hữu Vĩnh, Đỗ Kim Quế (2014), "Phẫu thuật

nội soi lồng ngực cắt thùy phổi: chỉ định, kết quả sớm". Y Học

Thành Phố Hồ Chí Minh, 2 (18), tr. 61-70.

2. Cung Văn Công, Phạm Minh Thông, Đinh Văn Cầm (2014), "Nhận xét

một số đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và mô bệnh của ung thư

phổi ở các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện phổi trung ương". Tạp

chí Y học quân sự, 300, tr. 41 – 3.

3. Phạm Đăng Diệu (2008), "Giải phẫu ngực bụng", Nhà xuất bản y học, tr.

174-191.

4. Hứa Thị Ngọc Hà (2005), "Bệnh hạch lymphô". Bệnh học các tạng và hệ

thống, Nhà xuất bản y học, tr. 177-93.

5. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (2008), "U trung thất". Điều trị học ngoại khoa

Lồng Ngực-Tim Mạch, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP. Hồ Chí

Minh, tr. 85-96.

6. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), "Trung Thất", CT Ngực, Nhà

xuất bản Y học, chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, tr. 66-106.

7. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009), "X-quang ngực", Nhà xuất bản

Y học, Chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, tr. 33-79.

8. Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009), "Nhận xét vai trò của kỹ

thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới cắt lớp vi tính trong chẩn

đoán nguyên nhân u trung thất". Tạp Chí Y Học Thực Hành, Bộ Y

Tế. 601, tr. 107-14.

9. Đồng Đức Hưng, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi

(2012), "Đánh giá việc lấy mẫu bằng kim sinh thiết xuyên thành

ngực trong xác định ác tính của nốt đơn độc phổi". Tạp chí y dược

lâm sàng 108, tập 7 số đặc biệt 11/2012, tr. 29 – 34.

10. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Hoài Nam (2016), "Vai trò phẫu thuật nội

soi lồng ngực điều trị một số u trung thất ác tính". Y Học Thành

Phố Hồ Chí Minh, 5 (20), tr. 92-101.

11. Nguyễn Sĩ Khánh, Lê Ngọc Thành (2008), "Kết quả điều trị u trung thất

bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức". Y học Việt Nam, 2,

tr. 413-20.

12. Khánh Phan Bảo Khánh (2011), "Trung thất", Giải phẫu học sau đại học

chủ biên Lê Văn Cường Nhà xuất bản Y học, tr. 157 – 82.

13. Lương Ngọc Khuê (2011), "Nghiên cưu tần suất và mức độ hút thuốc lá

ở người Việt Nam". Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 15 (2), tr. 94-

100.

14. Nguyễn Hoài Nam (2006), "Các bước phát triển của phẫu thuật nội soi

lồng ngực". Y học Việt Nam, 328 (11/2006), tr. 321-5.

15. Nguyễn Hoài Nam (2006), "Chẩn đoán và điều trị u trung thất bằng phẫu

thuật nội soi lồng ngực". Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nhà xuất

bản Y học, chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr. 188-208.

16. Phí Ích Nghị, Nguyễn Quý Khoáng (1998), "Bệnh lý trung thất". Bài

giảng hình ảnh học lồng ngực, Tủ sách y khoa, tr. 131-44.

17. Phạm Vinh Quang (2009), "Các phương pháp thăm dò chẩn đoán cận

lâm sàng", Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 85-235.

18. Lê Nguyễn Quyền, Nguyễn Công Minh, Lê Quốc Việt, Trịnh Quốc

Minh (2010), "Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực trong

điều trị u trung thất". Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 14 (2), tr. 83-

91.

19. Lê Nguyễn Quyền, Nguyễn Hoài Nam (2009), "Nghiên cứu vai trò nội

soi lồng ngực sinh thiết các khối u trung thất". Y học tp Hồ Chí

Minh, 13 (1), tr. 9-13.

20. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu, Frank H. Netter (2013), "Atlas

Giải Phẫu Người", Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 224-225.

21. Đinh Ngọc Sỹ (2010), "Chương trình chống lao Việt Nam: “thành công

và thách thức”". Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt, 1 (1), tr. 13-4.

22. Nguyễn Đức Thắng, Trần Trọng Kiểm, Lê Hải Sơn, Ngô Vi Hải (2013),

"Kết quả nội soi trung thất sinh thiết u và hạch tại Bệnh viện TƯQĐ

108". Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 1 (3), tr. 40-5.

23. Trương Thanh Thiết, Nguyễn Hoài Nam (2016), "Vai trò hiện nay của

nội soi trung thất chẩn đoán bệnh lý hạch trung thất". Y Học Thành

Phố Hồ Chí Minh, 5 (20), tr. 120-5.

24. Cao Trường Thọ (1974), "Giải phẫu điện quang bộ máy hô hấp". Chẩn

đoán X quang tim phổi, Nhà xuất bản y học, tr. 185 – 209.

25. Trần Quyết Tiến (2006), "Nhân 32 trường hợp lấy u trung thất bằng nội

soi". Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 10 (1), tr. 95-100.

26. Trần Quyết Tiến (2005), "Kinh nghiệm bước đầu mổ lấy u trung thất

bằng nội soi". Y học TP. Hồ Chí Minh, 9 (1), tr. 47-51.

27. Hoàng Trọng (2002), "Xử lý dữ liệu nghiên cứu với SPSS for Windows",

Nhàxuất bản thống kê, tr. 65-134.

Tiếng Anh

28. Abdel R. M. (2003), "Standard Cervical Mediastinoscopy in the

Diagnosis of Mediastinal Masses". Journal of the Egyptian Nat.

Cancer Inst., 15 (3), pp. 253-58.

29. Abeloff M. (2004), "Surgical staging", In: Bronchoscopic Techniques

Including Transbronchial Needle Aspiration Biopsy, Clinical

Oncology, 3rd edition, Churchill Livingstone, An Imprint of

Elsevier.

30. Ad F. Verhagen, Olga C.J.Schuurbiers et al (2013), "Mediastinal staging

in daily practice: endosonography, followed by cervical

mediastinoscopy. Do we really need both?,". Interactive

Cardiovascula, 17, pp. 823-8.

31. Ahmad U., Detterbeck C.F (2014), "Diagnostic Evaluation of Anterior

Mediastinal Masses and Clinical and Surgical Approach to Thymic

Tumors via Sternotomy". Mastery of Cardiothoracic Surgery,

Lippincott Williams & Wilkin, Philadelphia, USA, pp. 124-33.

32. Ahmad U.S., Blum M.G. (2009), "Invasive diagnostic procedures".

General thoracic surgery, Philadelphia, Lippincott Williams &

Wilkins, pp. 301–12.

33. Ahmed-Nusrath A, Annamanneni R, Wyatt R, Leverment J (2006),

"Management of major hemorrhage during mediastinoscopy".

Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 20 (5), pp. 762-

763.

34. Akshatha A. et al (2014), "A Study of Clinical Characteristicsof

Mediastinal Mass". J Clin Diagn Res., 8 (2), pp. 77-80.

35. Annema J. T., De Leyn P., Clementsen P., Siemsen M., Vilmann P.

(2015), "Mediastinoscopy after negative endoscopic mediastinal

nodal staging: can it be omitted?". Eur Respir J, 46 (6), pp. 1848-9.

36. Anraku M. et al (2010), "Video-assisted mediastinoscopy compared with

conventional mediastinoscopy: are we doing better?". Ann Thorac

Surg,, 89 (5), pp. 1577-81.

37. Antoch G, Stattaus J et al (2003), "Non-small cell lung cancer: Dual-

modality PET/CT Scan in preoperative staging". Radiology, 229,

pp. 526-33.

38. Asamura H, Nakayama H, Kondo H, Tsuchiya R, Naruke T (1999),

"Lobe-specific extent of systematic lymph node dissection for non–

small cell lung carcinomas according to a retrospective study of

metastasis and prognosis". The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 117 (6), pp. 1102-11.

39. Birchard K. R. Transthoracic needle biopsy. in Seminars in

40. Borges N., Saha S. (2012), "The value of mediastinoscopy in the

management of thoracic disease". Indian Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 28 (2), pp. 116-9.

41. Callejas M. A., Rami R., Catalán M., Mainer A., Sánchez-Lloret J.

(1991), "Mediastinoscopy as an emergency diagnostic procedure in

superior vena cava syndrome". Scandinavian journal of thoracic

and cardiovascular surgery, 25 (2), pp. 137-9.

42. Cameron D, Wright MD, Douglas J, Mathisen MD (2001), "Mediastinal

tumors: Diagnosis and treatment". World J Surg, 25, pp. 204-9.

43. Carlens E. (1959), "Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue

biopsy in the superior mediastinum". Dis Chest, 36, pp. 343-52.

44. Cirino L. M. I., Fernandez A., Samano M. N., Fernandez P. P., Filomeno

L., et al. (2000), "Diagnosis and treatment of mediastinal tumors by

thoracoscopy". Chest Journal, 117 (6), pp. 1787-92.

45. Collins J., Stern J. (2008), "Mediastinal Masses". Chest Radiology,

Lippincott Williams & Wilkins (2nd Edition, chapter 6), pp. 78-

100.

46. Cumming C.W., Haughey B., Thomas J. (2005), "Flexible Fiberoptic

bronchoscopy, Otolaryngology: Head and neck Surgery". 4th

edition, Mosby.

47. D'Andrilli A., Venuta F., Rendina E. A. (2010), "Surgical approaches for

invasive tumors of the anterior mediastinum". Thoracic surgery

clinics, 20 (2), pp. 265-284.

48. D’Amico F, Maithel SK, Ginberg MS (2010), "Natural history of

patients with subcentimet pulmonary nodules undergoing hepatic

resection for metastatic colorectal cancer". J Am Coll Surg Jan, 210

(1), pp. 31-8.

49. D’Amico T. A. (2011), "Editorial comment Clinical pathways:

mediastinoscopy and mediastinal lymph node dissection".

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 40 (6), pp. 1481-

1482.

50. Davis R D., Oldham H N., Sabiston D.C. (1987), "Primary cysts and

neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical

presentation, methods of diagnosis, management, and results". The

Annals of Thoracic Surgery, 44 (3), pp. 229-237.

51. Davis R. D. (1996), "The Mediastinum". Surgery of the Chest, pp. 576-

610.

52. De Leyn P, Lerut T (2000), "Videomediastinoscopy", In: Minimal access

in cardiothoracic surgery. W.B, Saunders Company, pp. Chapter

22: 169–74.

53. De Leyn P., Dooms C., Kuzdzal J., Lardinois D., al et (2014),

"Preoperative mediastinal lymph node staging for non-small cell

lung cancer: 2014 update of the 2007 ESTS guidelines".

Translational lung cancer research, 3 (4), pp. 225-33.

54. De Leyn P., Lerut T. (1997), "Role of cervical mediastinoscopy in

staging of non-small cell lung cancer without enlarged mediastinal

lymph nodes on CT scan". European journal of cardio-thoracic

surgery, 12 (5), pp. 706-712.

55. De Waele M. et al (2008), "Accuracy and survival of repeat

mediastinoscopy after induction therapy for non-small cell lung

cancer in a combined series of 104 patients". Eur J Cardiothorac

Surg., 33 (5), pp. 824-8.

56. Detterbeck F. C. (2009), "The New Lung Cancer Staging System".

Chest., 136, pp. 260-71.

57. Detterbeck F. C., DeCamp M., Leslie J. K. et al (2003), "Invasive

Staging". Chest Journal, 123, pp. 167-75.

58. Dosios T. et al (2005), "Cervical Mediastinoscopy and anterior

mediastinotomy in superior vena cava obstruction". Chest, 128 (3),

pp. 1551-6.

59. Eldaboosy S. A., Zeinnhom R. A., Kanany H., Nour M. O. (2015), "The

value of cervical mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal

lesions". Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 64

(3), pp. 755-760.

60. Ernst A. (2010), "Large Cell Carcinoma". Atlas of Neoplastic Pulmonary

Disease, Springer, pp. 145-50.

61. Faber L. P., Kim A. W., Coon J, S. (2009), "Establishment of a multi-

analyte serum biomarker panel to identify lymph node metastases in

non-small cell lung cancer". J Thorac Oncol, Mar 4 (3), pp. 338.

62. Falase B., Ogadinma M., Majekodunmi A., Animasahun A., Adeyeye O.

(2016), "The role of cervical mediastinoscopy in Nigerian thoracic

surgical practice". Pan African Medical Journal, 24 (1).

63. Falase B., Ogadinma M., Majekodunmi A., Nimasahun B., Adeyeye O.

(2016), "The role of cervical mediastinoscopy in Nigerian thoracic

surgical practice". Pan Afr Med J, 24, pp. 135.

64. Feng MAO et al (2014), "The application of mediastinoscopy in

differencial diagnosis and preoperative staging on Lung cancer ".

Chin J Lung Cancer, 7 (2).

65. Flieder D.B., Sanders A., Koss M.N. (2000), "Sarcoidosis". Spencer’s

Pathology of the Lung, Cambridge University Press, pp. 475–511.

66. Folio L. R. (2012), "Normal chest X ray, terminology and radiographic

anatomy". Chest Imaging. Springer Verlag london, pp. 15-31.

67. Gdeedo A., Van Schil P., Corthouts B., Van Mieghem F., Van

Meerbeeck J., et al. (1997), "Prospective evaluation of computed

tomography and mediastinoscopy in mediastinal lymph node

staging". Eur Respir J, 10, pp. 1547–51.

68. Gelberg J., Grondin S., Tremblay A. (2014), "Mediastinal staging for

lung cancer". Canadian Respiratory Journal, 21 (3), pp. 159-161.

69. Gossot D., Toledo L., Fritsch S., Celerier M. (1996), "Mediastinoscopy

vs thoracoscopy for mediastinal biopsy: results of a prospective

nonrandomized study". Chest Journal, 110 (5), pp. 1328-31.

70. Hammoud Z. T., Anderson R. C, Cooper J. D., Patterson A. (1999), "The

current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic

disease". J Thorac Cardiovasc Surg, 118, pp. 894-99.

71. Hammoud Z.T., Liptay M.J. (2005), "Middle Mediastinum", In: Del

Nido P.J.and Swanson S.J. Sellke F.W., Editor Sabiston &Spencer

surgery of the chest, 7th ed, Vol 1, Elsevier Saunders, pp. 681-8.

72. Hansen J. (2007), "Netter s’ clinical Anatomy". Saunders, Elservier Inc,

pp. 108-9.

73. Harken D. E., Black H., Clauss R., Farrand R. E. (1954), "A simple

cervicomediastinal exploration for tissue diagnosis of intrathoracic

disease: with comments on the recognition of inoperable carcinoma

of the lung". New England Journal of Medicine, 251 (26), pp. 1041-

1044.

74. Harpole M.O (2007), "Mediastinoscopy and Staging", In: Irving L.Kron

Larry R. Kaiser, Thomas L.Spray, 2nd ed, Editor Mastery of

Cardiothoracic Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and

Wilkins,, pp. 11-25.

75. Hsu Han Shui, Wang Liang-Shun, Hsieh Chih Cheng, Wang Chien

Ying, Wu Yu Chung, et al. (2003), "The role of mediastinoscopy in

the evaluation of thoracic disease and lung cancer". Journal-

Chinese Medical Association, 66 (4), pp. 231-235.

76. Hujala K. T., Sipilä J. I., Grénman R. (2001), "Mediastinoscopy-its role

and value today in the differential diagnosis of mediastinal

pathology". Acta Oncologica, 40 (1), pp. 79-82.

77. Hurtgen M., Witte B. (2009), "History of extended cervical

mediastinoscopy". Eur J Cardiothorac Surg, 35 (4), pp. 745-7.

78. Hurtgen M., Wolf M., Witte B. (2007), "Mediastinoscopic

ultrasonography". Journal of Thoracic Oncology, 2 (4), pp. 362-4.

79. Ignacio I. Wistuba et al (2006), "Molecular Biology of Lung Cancer".

Tumors of the Chest, pp. 67-80.

80. Jaber S. N., Abdulameer M. et al (2015), "Standard cervical

mesiastinoscopy in the diagnosis of mediastinal mass in Ghazi Al-

Hariri hospital". J Fac Med Baghdad, 57 (4), pp. 266-8.

81. Jahangiri M, Taggart DP, Goldstraw P (1993), "Role of mediastinoscopy

in superior vena cava obstruction". Cancer, 71 (10), pp. 3006-8.

82. Juan Rosai (2011), "Lymph nodes". Surgical Pathology, ninth edition,

pp. 1785-819.

83. Juan Rosai (2011), "Mediastinum". Surgical Pathology, ninth edition,

pp. 459 – 513.

84. Kaiser R. L., Shingal S (2004), "Mediastinal Masses". Mediastinal

Masses, Essentials of Thoracic Surgery, Mosby, Inc, Philadelphia,

USA, pp. 321-54.

85. Karfis E. A., Roustanis E., Beis J., Kakadellis J. (2008), "Video-assisted

cervical mediastinoscopy: our seven-year experience". Interact

CardioVasc Thorac Surg, 7, pp. 1015-18.

86. Keith D., Mortman (2009), "Update on Lung Cancer Staging". What’s

New in the 7th Edition of the AJCC/UICC TNM Cancer Staging

Manual.

87. Khan M. I., Muzaffar M. S. (2011), "Yield of cervical mediastinoscopy

in diagnosis of indeterminate mediastinal lymphadenopathy/masses

and staging of lung cancer". Pakistan armed forces medical journal,

61, pp. 14-8.

88. Klein J. (2007), "Mediastinum and Hila". Fundamentals of Diagnostic

Radiology, Lippincott Williams & Wilkins, 3rd edition, Chapter 13,

pp. 390-416.

89. Ku Chih Min (2011), "Anesthesia for patients with mediastinal masses",

In: Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery,

Springer, pp. 201-210.

90. Kubota K, Yamada S, Kondo T. et al (1996), "PET imaging of primary

mediastinal tumours". Br J Cancer, 73, pp. 882-6.

91. Kuzdal et al (2005), "Transcervical extended mediastinal

lymphadenectomy - the new operative technique and early results in

lung cancer staging". Eur J Cardiothorac Surg, 27 (3), pp. 384-90.

92. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Fitzgibbon LD, Dowling RD,

et al. (1993), "Thoracoscopic mediastinal lymph node sampling:

useful for mediastinal lymph node stations inaccessible by cervical

mediastinoscopy". The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 106 (3), pp. 554-558.

93. Larry R. Brown, Gregory L. Aughenbaugh (1991), "Masses of the

Anterior Mediastinum: CT and MR Imaging". American Journal Of

Roentgenology, 157, pp. 1171-80.

94. Larsen S. S., Vilmann P., Krasnik M., Dirksen A., Clementsen P., et al.

(2005), "Endoscopic ultrasound guided biopsy versus

mediastinoscopy for analysis of paratracheal and subcarinal lymph

nodes in lung cancer staging". Lung Cancer, 48 (1), pp. 85-92.

95. Laurent F., Lafarge V. (1999), "MRI of the thorax current applications

and perpectives". Ann – Radio – Paris, 37 (3), pp. 109-76.

96. Lemaire A. et al (2006), "Nine-year single center experience with

cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate".

Ann Thorac Surg,, 82 (4), pp. 1185-9.

97. Luke WP, Pearson FG, Todd TR, Patterson GA, Cooper JD (1986),

"Prospective evaluation of mediastinoscopy for assessment of

carcinoma of the lung". The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 91 (1), pp. 53-56.

98. Marra A. et al (2008), "Remediastinoscopy in restaging of lung cancer

after induction therapy". The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 135 (4), pp. 843-49.

99. Marshall M. B (2014), "Thoracic Approaches". Mastery of

Cardiothoracic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, USA, pp. 28-39.

100. Martin-Ucar AE, Chetty G. K., Vaughan R, Waller D. A. (2004), "A

prospective audit evaluating the role of video-assisted cervical

mediastinoscopy (VAM) as a training tool". European journal of

cardio-thoracic surgery, 26 (2), pp. 393-5.

101. Mason P. (2005), "Techniques for obtaining mediastinal tissue". Murray

& Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th edition, Saunders.

102. McElvein R.B. (1996), "Bronchoscopy: Transbronchial Biopsy and

Bronchoalveolar Lavage". Glenn’s Thoracic and Cardiovascular

Surgery,, 1 (Appleton and Lange), pp. 169-80.

103. Menetrier P (1886), "Cancer primitif du poumon". Bull Soc Anat, 11, pp.

643-7.

104. Metin M., Sayar A., Turna A., Gürses A. (2002), "Extended cervical

mediastinoscopy in the diagnosis of anterior mediastinal masses".

The Annals of Thoracic Surgery, 73 (1), pp. 250-252.

105. Metin M. et al (2011), "The role of extended cervical mediastinoscopy in

staging of non-small cell lung cancer of the left lung and a

comparison with integrated positron emission tomography and

computed tomography: does integrated positron emission

tomography and computed tomography reduce the need for invasive

procedures?". J Thorac Oncol, 6 (10), pp. 1713-9.

106. Mineo T. C., Ambrogi V., Nofroni I., Pistolese C. (1999),

"Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction: analysis of 80

consecutive patients". The Annals of Thoracic Surgery, 68 (1), pp.

223-6.

107. Mountain C.F, Dresler C.M (1997), "Regional lymph node classification

for lung cancer staging". Chest, 111 (6), pp. 1718-23.

108. Nagayasu T., Tagawa T., Yamasaki N., Tsuchiya T., Miyazaki T.

(2011), "Successful management of severe pulmonary artery injury

during mediastinoscopy". General thoracic and cardiovascular

surgery, 59 (1), pp. 73-76.

109. Nicolas V., Marco A., Jerome M. (2003), " Video assisted

mediastioscopy, experience from 240 consecutive cases". Ann.

Thorac. Surg, 76, pp. 208-12.

110. Nikolouzos S., Lioulias A., Baltayiannis N.s, Charpidou A., Syrigos K.

(2012), "Minimally invasive surgical techniques in diagnosis and

treatment of lung cancer". Hellenic Journal of Surgery, 84 (2), pp.

113-9.

111. Otto T.L., Zaslonka J., Lukianski M. (1972), "Experience with

mediastinoscopy". Thorax, 27, pp. 463-6.

112. Park B. J, Flores R., Downey R. J., Bains M. S., Rusch V. W. (2003),

"Management of major hemorrhage during mediastinoscopy". The

Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 126 (3), pp. 726-

31.

113. Pearson F. G. (1993), "Staging of the mediastinum: role of

mediastinoscopy and computed tomography". Chest Journal, 103

(4_Supplement), pp. 346S-348S.

114. Pearson F. G. (1968), "An evaluation of mediastinoscopy in the

management of presumably operable bronchial carcinoma". The

Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 55 (5), pp. 617-

25.

115. Porte H et al (1998), "The role of mediastinoscopy in the diagnosis of

mediastinal lymphadenopathy". Eur J Cardiothorac Surg, 13 (2),

pp. 196-9.

116. Priola A. M., Priola S. M., Cataldi A., Ferrero B., Garofalo G., et al.

(2008), "CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the

diagnosis of mediastinal masses: evaluation of 73 procedures". La

radiologia medica, 113 (1), pp. 3-15.

117. Puri V., Meyers B. F. (2009), "Utility of Positron Emission Tomography

in the Mediastinum: Moving Beyond Lung and Esophageal Cancer

Staging". Thorac Surg Clin, 19, pp. 7-15.

118. Rami-Porta R., Call S., Serra-Mitjans M. (2014), "Mediastinoscopy".

The Transcervical Approach in Thoracic Surgery, Springer, pp. 9-

27.

119. Rami-Porta R., Call S. (2012), "Invasive staging of mediastinal lymph

nodes: mediastinoscopy and remediastinoscopy". Thoracic surgery

clinics, 22 (2), pp. 177-89.

120. Raymond D., Daniel T. (2005), "Mediastinal Anatomy and

Mediastinoscopy, Mediastinum". Sabiston & Spencer Surgery of

The Chest, (Saunder, An Imprint of Elsevier), pp. 657-66.

121. Roberts J.R., Wadsworth J. (2007), "Recurrent laryngeal nerve

monitoring during mediastinoscopy: predictors of injury". Ann

Thorac Surg,, 83 (2), pp. 388-91.

122. Rodriguez P., Santana N., Gamez P., De Rodriguez, Castro F. et al.

(2003), "Mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal disease".

An analysis of 181 explorations, Arch. Bronconeumal, 39 (1), pp.

29-34.

123. Ruoyu Zhang, Christina Mietchen et al (2015), "Endobronchial

ultrasound guided fine needle aspiration versus transcervical

mediastinoscopy in nodal staging of non small cell lung cancer: a

prospective comparison study". Journal of Cardiothoracic Surgery,

7 (51), pp. 2-5.

124. Rusch V. W., Asamura H., Watanabe H. et al. (2009), "The IASLC lung

cancer staging project: a proposal for a new international lymph

node map in the forthcoming seventh edition of the TNM

classification for lung cancer". J Thorac Oncol, 4, pp. 679-83.

125. S. Suster et al (2015), "Germ Cell Tumors". Atlas of Mediastinal

Pathology, pp. 157-83.

126. Sanli A. et al (2008), "Cervical Mediastinoscopy Versus Computed

Tomography for Detecting Enlarged Mediastinal Lymph nodes in

Non-Cancerous Lung Diseases". Surg Today, 38, pp. 1-4.

127. Sayar A., Citak N., Buyukkale S., Metin M., Kok A., et al. (2016), "The

incidence of hoarseness after mediastinoscopy and outcome of

video-assisted versus conventional mediastinoscopy in lung cancer

staging". Acta Chir Belg, 116 (1), pp. 23-9.

128. Schmidt-Hansen M., Baldwin D. R., Hasler E., Zamora J., Abraira V., et

al. (2014), "PET-CT for assessing mediastinal lymph node

involvement in patients with suspected resectable non-small cell

lung cancer". The Cochrane Library.

129. Scott W.J., Matteotti R.S., Egleston B.L., Oseni S. Flaherty J.F. (2010),

"Comparison of Perioperative Outcomes of Video-Assisted

Thoracic Surgical Lobectomy with Open Thoracotomy and

Lobectomy: Results of an Analysis Using Propensity Score Based

Weighting". Annals of Surgical Innovation and Research, 4, pp. 1-

10.

130. Sellke F. (2005), "Anatomy contents of middle mediastinum". Sabiston

& Spencer Surgery of The Chest, 7th ed, Saunders.

131. Shields W., Ponn B., Rusch W. (2005), "Lymphatics of the Lungs,

General Thoracic Surgery". Lippincott Williams & Wilkins, 2 (6th

Edition), pp. 81-2.

132. Sivrikov et al (2012), "Is mediastinoscopy still the good standard to

evaluate mediastinal lymph nodes in patients with non-small cell

lung carcinoma?". Thora – Cardiovas – Surg, 60 (2), pp. 116-21.

133. Smythe W.R., Bavaria J.E., Kaiser L.R. (1998), "Mediastinoscopic

subtotal removal of mediastinal cysts". Chest, 114, pp. 614-7.

134. Sortini A, Navarra G, Santini M, Occhionorelli S, Sartori A, et al.

(1994), "Video-assisted mediastinoscopy. A new application of

television technology in surgery". Minerva chirurgica, 49 (9), pp.

803.

135. Steunenberg B., Aerts B., De Groot H., Boot C., Romme P. et al. (2016),

"Quality Assessment of Video Mediastinoscopy Performed for

Staging in Non-Small Cell Lung Cancer". Thorac Cardiovasc Surg,

64 (6), pp. 520-5.

136. Suwatanapongched T., Gierada S. (2006), "CT of thoracic lymph nodes.

Part II: diseases and pitfalls". The British Journal of Radiology, 79,

pp. 999-1006.

137. Tatci E., Ozmen O., Dadali Y., Biner I. U., Gokcek A., et al. (2015),

"The role of FDG PET/CT in evaluation of mediastinal masses and

neurogenic tumors of chest wall". International journal of clinical

and experimental medicine, 8 (7), pp. 11146.

138. Terán M. D., Brock M. V. (2014), "Staging lymph node metastases from

lung cancer in the mediastinum". Journal of thoracic disease, 6 (3),

pp. 230-6.

139. Theodore J., Sanford J. (2010), "Anesthesia". Current Diagnosis &

Treatment Surgery, McGraw-Hill Companies. Inc, USA (13th

edition), pp. 135-50.

140. Thi Som Mai Le, Maryam Shahrzad (2014), "Anterior Mediastinal

Masses". American Journal Of Roentgenology, 203, pp. 128-38.

141. Totanarungroj K. (2010), "Helpful CT Findings for giving dpecìic

diagnosis of anterior mediastinal tumors". J Med assoc thai, 93 (4),

pp. 489-96.

142. Townsend P. (2007), "Lung cancer". Sabiston Textbook of Surgery, 18th

edition, Saunders.

143. Verhagen A. F. et al (2013), "Mediastinal staging in daily practice:

endosonography, followed by cervical mediastinoscopy. Do we

really need both?". nteractive CardioVascular and Thoracic

Surgery, 17, pp. 823-8.

144. Vyas K. S., Davenport D. L., Ferraris V. A, Saha S. P. (2013),

"Mediastinoscopy: trends and practice patterns in the United

States". Southern medical journal, 106 (10), pp. 539.

145. Wang K. P., Kelly S. J., Britt J. E. (1988), "Percutaneous needle

aspiration biopsy of chest lesions: new instrument and new

technique". Chest, 93 (5), pp. 993-997.

146. Wang X. et al (2009), "Prospective comparison of CT versus

mediastinoscopy in preoperative evaluation of mediastinal lymph

node status in patients with non-small cell lung cancer". Zhonghua

Zhong Liu Za Zhi, 31 (1), pp. 42-4.

147. Wei B., Bryant A. S., Minnich D. J., Cerfolio R. J. (2014), "The safety

and efficacy of mediastinoscopy when performed by general

thoracic surgeons". The Annals of Thoracic Surgery, 97 (6), pp.

1878-84.

148. Weiss A. J., Salter B., Evans A., Reddy R. (2015), "Esophageal

perforation following cervical mediastinoscopy: a rare serious

complication". Journal of thoracic disease, 7 (12), pp. E678.

149. Wessendorf T. E., Bonella F., Costabel U. (2015), "Diagnosis of

sarcoidosis". Clinical reviews in allergy & immunology, 49 (1), pp.

54-62.

150. Whooley B. P., Urschel J. D. (1999), "Primary tumors of the

mediastinum". Journal of the Surgical Oncology, 70, pp. 95-9.

151. Witte B., Messerschmidt A., Hillebrand H., Groß S., Wolf M., et al.

(2009), "Combined videothoracoscopic and videomediastinoscopic

approach improves radicality of minimally invasive mediastinal

lymphadenectomy for early stage lung carcinoma". European

journal of cardio-thoracic surgery, 35 (2), pp. 343-347.

152. Wolverson M. K. (1996), "Thoracic Imaging". Glenn's Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 6th edition, pp. 131-50.

153. Wu C.C., Maher M. M., Shepard Jo-Anne O (2011), "CT-guided

percutaneous needle biopsy of the chest: preprocedural evaluation

and technique". American Journal Of Roentgenology, 196 (5), pp.

W511-W514.

154. Xiahui Ge, Wenbin Guan, Fengfeng Han, Xuejun Guo, Zhichao Jin

(2015), "Comparison of Endobronchial Ultrasound-Guided Fine

Needle Aspiration and Video-Assisted Mediastinoscopy for

Mediastinal Staging of Lung Cancer". Lung, 193, pp. 757-66.

155. Zakkar M., Tan C., Hunt I. (2012), "Is video mediastinoscopy a safer and

more effective procedure than conventional mediastinoscopy?".

Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 14 (1), pp. 81-4.

156. Zhang et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2015 [cited 2016

14/9/2016]; Available from:

http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/7/1/51.

157. Zubin M. et al (2011), "The role of Mediastinoscopy of diagnosis of

isolated mediastinal lymphadenopathy". Indian J Surg Julu, 73 (4),

pp. 284-6.

PHỤ LỤC 1

HỒ SƠ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

I. HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên:.............................................Tuổi.................Giới.................

2. Địa chỉ:..............................................................................

3. Nghề nghiệp:...........................................

4. Số nhập viện:...............................................

5. Ngày nhập viện:................../................../...................

6. Ngày phẫu thuật:................/................../....................

7. Ngày ra viện:...................../.................../...................

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Ho □ Đau ngực □ Ho ra máu □ Sốt □

Sụt cân □ Khàn giọng □ Khó thở □ Tình cờ □

Khác..............................................

III. TIỀN CĂN (0: không, 1: có)

1. Bản thân

Thuốc lá □ packyear:...............

Lao □ Ung thư □ Tim mạch □ Phẫu thuật cổ- lồng ngực □

Khác:...................................................................

2. Gia đình

Lao □ Ung thư □

IV. BỆNH SỬ

1. Khoảng thời gian trước nhập viện:....................tuần

2. Triệu chứng cơ năng (0: không, 1: có)

Ho □ Đau ngực □ Ho ra máu □ khó thở □

Sốt □ sụt cân □ Khàn giọng □ Tình cờ □

Khác........................................

3. Điều trị trước nhập viện

Nội khoa □ Phẫu thuật □

V. KHÁM LÂM SÀNG (0: không, 1: có)

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên □ Hạch cổ □ thượng đòn □

Hạch khác....................

Khàn tiếng □ Hội chứng ba giảm □ Sốt □

Khác........................................................

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. X-quang ngực thẳng - nghiêng

Khối choán chỗ: Trung thất trên □ Không xác định □

Rốn phổi: Phải □ Trái □

Tổn thương phổi kèm theo: có □ không □

Khác:...................................................

2. Chụp cắt lớp điện toán ngực

Vị trí hạch trung thất: Cạnh KQ Phải □ Cạnh KQ Trái □ Dưới carina □

Rốn phổi phải □ Rốn phổi trái □ Cửa sổ phế chủ □ Khác □

Phân bố: riêng rẽ □ kết chùm □ khối □

Giới hạn: rõ □ xâm lấn □

Đậm độ CT: ≤ĐMC □ >ĐMC□ Vôi hóa □

Chèn ép cơ quan xung quanh: có □ không □

Tăng quang sau tiêm thuốc: có □ không □

Tổn thương phổi kèm theo: có □ không □

Tràn dịch màng phổi: có □ không □

Khác............................................................

3. Bilan lao (0: âm tính, 1: dương tính)

BK đàm □

4. Xét nghiệm máu: Bình thường □ Bất thường □

5. Soi phế quản

Tổn thương: có □ không □

Chèn ép: có □ không □

BK dịch phế quản □ (0: âm, 1: dương)

Tế bào học:....................................

Giải phẫu bênh sinh thiết:.....................................

6. PET: (Có/ không). Nếu có kết quả: …………………………………………

7. MRI: (Có / Không). Nếu có kết quả: ………………………………………

VII. NỘI SOI TRUNG THẤT

Đường rạch da:..........cm

Vị trí hạch: Cạnh KQ Phải □ Cạnh KQ Trái □ Dưới carina □

Giới hạn: trong bao □ xâm lấn □ không xác định □

Sinh thiết trọn □ Sinh thiết một phần □

Mật độ: đặc □ hoại tử □ không xác định □

Sinh thiết tức thì...............................................

Xử trí tiếp theo: kết thúc □ sinh thiết nhóm hạch khác □

Giải phẫu bệnh sinh thiết tức thì lần 2...............................................

Tai biến: Chảy máu □ tràn khí màng phổi □

Rách khí phế quản □ liệt dây thanh □

Xử trí tai biến............................................................

Thời gian phẫu thuật:................phút

Lượng máu mất:............ml

Đặt dẫn lưu: có □ không □

Biến chứng hậu phẫu: có □ không □

Tụ máu □ khàn giọng □ nhiễm trùng vết mổ □

Xử trí..............................................................

Thời gian hậu phẫu...........................................

Thời gian nằm viện..........................................

Giải phẫu bệnh....................................................

Phù hợp sinh thiết tức thì: có □ không □

PHỤ LỤC 2

BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên đề tài: “Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung

thất”.

Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của phẫu

thuật nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u và hạch trung thất.

Để hoàn thành nghiên cứu này chúng tôi rất cần sự giúp đỡ của Anh (Chị) trong

việc cung cấp những thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Những thông tin mà Anh (Chị)

cung cấp sẽ được giữ bí mật tuyệt đối, nó chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu ngoài

ra không dùng cho bất cứ mục đích nào khác.

Khi tham gia nghiên cứu Anh (Chị) chỉ trả lời một số câu hỏi liên quan đến nghiên

cứu. Anh (Chị) có quyền từ chối không tham gia nghiên cứu và việc này hoàn toàn không

ảnh hưởng đến việc điều trị và theo dõi của Anh (Chị) tại bệnh viện. Tuy nhiên chúng tôi

rất hy vọng nhận được sự giúp đỡ của Anh (Chị) để hoàn thành nghiên cứu.

Trong thời gian nghiên cứu nếu có bất kỳ thắc mắc hoặc câu hỏi nào liên quan đến

tình trạng bệnh lý cũng như phương pháp điều trị xin Anh (Chị) liên hệ trực tiếp với nhóm

nghiên cứu vào bất kỳ lúc nào.

1. PGS.TS. BS. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp - Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch Đại

học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Điện thoại: 0908450678

2. PGS.TS. BS. Vũ Hữu Vĩnh - Trưởng khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ

Rẫy. Điện thoại: 0907353999

3. BS. Ngô Quốc Hưng- Khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy. Điện thoại:

0906880999

Nếu Anh (Chị) đồng ý tham gia xin ký tên dưới đây. Trân trọng cảm ơn sự hợp tác

của Anh (Chị).

TP. Hồ Chí Minh, ngày…. tháng …. năm ……

Tôi đồng ý tham gia nghiên cứu

Ký tên

Họ và tên: …………………..

PHỤ LỤC 3

BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên nghiên cứu: “NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI TRUNG THẤT

TRONG CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT U TRUNG THẤT”

Nhà tài trợ: Không.

Nghiên cứu viên chính: NGÔ QUỐC HƯNG

Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

I. THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU

Mục đích và tiến hành nghiên cứu

• Vì sao nghiên cứu được tiến hành? Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá vai

trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất

• Nghiên cứu sẽ được tiến hành như thế nào? khoảng thời gian tiến hành, tiêu

chuẩn lựa chọn và loại trừ, số người sẽ tham gia vào nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang, không nhóm chứng từ hồ sơ bệnh án

của những người bệnh bị u trung thất giai đoạn muộn, hạch trung thất ở người

bệnh có u phổi hoặc hạch trung thất đơn thuần ở khoa Ngoại Lồng Ngực

Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, từ tháng 10/2010 đến

tháng 02/2015.

Số lượng người bệnh dự kiến là 170 người bệnh.

• Bản chất và mức độ tham gia của những người tham gia nghiên cứu là gì?

Đối tượng vật liệu nghiên cứu là hồ sơ bệnh án.

Các nguy cơ và bất lợi

• Liệu có những nguy cơ nào? Mô tả chi tiết

Không có nguy cơ đến người tham gia.

• Có những tác động khác mà người tham gia cần biết khi quyết định tham gia

nghiên cứu?

Không.

• Những lợi ích có thể có đối với người tham gia?

Không.

• Những người tham gia có thể mong đợi những lợi ích gì?

Không.

• Chi phí/chi trả cho đối tượng?

Không.

• Những khoản sẽ được chi trả trong nghiên cứu?

Không.

• Chi phí đi lại có được bồi hoàn hay không, số lượng cụ thể? Có bù đắp cho

việc mất thu nhập không? Chi phí ăn uống thường ngày?

Không.

• Hình thức và phương thức chi trả như thế nào?

Không.

Bồi thƣờng/điều trị khi có tổn thƣơng liên quan đến nghiên cứu:

• Người tham gia có được điều trị miễn phí trong trường hợp xảy ra chấn

thương hoặc tổn thương do việc tham gia vào nghiên cứu gây ra?

Không.

• Người tham gia có được điều trị miễn phí trong trường hợp xảy ra tổn hại

sức khỏe do việc không tuân thủ nghiên cứu gây ra?

Không.

Ngƣời liên hệ

• Họ tên, số điện thoại người cần liên hệ: Họ tên: Ngô Quốc Hưng Số điện

thoại: 0906880999.

Sự tự nguyện tham gia

• Người tham gia được quyền tự quyết định, không hề bị ép buộc tham gia.

• Người tham gia có thể rút lui ở bất kỳ thời điểm nào mà không bị ảnh hưởng

gì đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng được hưởng.

Tính bảo mật

• Công bố rõ việc mô tả các biện pháp để giữ và đảm bảo tính bảo mật của các

bản ghi liên quan đến người tham gia.

II. CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tôi đã đọc và hiểu thông tin trên đây, đã có cơ hội xem xét và đặt câu hỏi về

thông tin liên quan đến nội dung trong nghiên cứu này. Tôi đã nói chuyện trực

tiếp với nghiên cứu viên và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu hỏi. Tôi nhận

một bản sao của Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham

gia nghiên cứu này. Tôi tự nguyện đồng ý tham gia.

Chữ ký của ngƣời tham gia:

Họ tên___________________ Chữ ký______________

Ngày __________tháng __________năm__________

Chữ ký của Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận:

Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng người bệnh/người tình nguyện

tham gia nghiên cứu ký bản chấp thuận đã đọc toàn bộ bản thông tin trên đây,

các thông tin này đã được giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà và Ông/Bà đã hiểu rõ

bản chất, các nguy cơ và lợi ích của việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu

này.

Họ tên: NGÔ QUỐC HƯNG. Chữ ký___________________

Ngày__________ tháng________________ năm_________________

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC CÁC BẢNG

Phụ lục bảng 1: Bảng Charlson Comorbidity Index

CCI 1: Có một trong các yếu tố sau

Bệnh mạch vành

Suy tim

Bệnh phổi mạn tính

Bệnh loét dạ dày

Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh gan trung bình

Bệnh mạch máu não

Bệnh mô liên kết

Đái tháo đường

Sa sút trí tuệ

CCI 2: Có một trong các yếu tố sau

Bệnh liệt nửa người

Bệnh thận trung bình

Đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích

Có bất kỳ u (trong vòng 5 năm)

Ung thư máu

U lymphô

CCI 3: Bệnh gan từ vừa đến nặng

CCI 6: U ác tính di căn, bệnh AIDS (không chỉ HIV+)

Phụ lục 2: Bảng nhóm tuổi (Age Score):

≤ 40 tuổi: 0 điểm

41-50 tuổi: 1 điểm

51-60 tuổi: 2 điểm

61-70 tuổi: 3 điểm

>70 tuổi: 4 điểm

Phụ lục bảng 3: Bảng ASA (American Society of Anesthesiologist Score:

Điểm số hiệp hội các nhà gây mê Mỹ)

ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt

ASA 2: Có một bệnh kèm theo nhưng không ảnh hưởng sinh hoạt của người

bệnh ASA 3: Có bệnh kèm theo có ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh

ASA 4: Có bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng

ASA 5: Tình trạng người bệnh quá nặng, hấp hối khó có khả năng sống quá

24 giờ dù có mổ hay không.

PHỤ LỤC 5

BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN 1

Bệnh án: Phạm Văn B., 69 tuổi, bệnh án số 54 (13013550). Chẩn đoán

trước mổ là u trung thất chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Trong quá trình phẫu

thuật chúng tôi làm tổn thương động mạch thân cánh tay đầu, số lượng máu

mất 1200ml, chúng tôi phải chẻ xương ức để cầm máu và khâu phục hồi thân

ĐM cánh tay đầu.

Lâm sàng: người bệnh nhập viện với tình trạng khó thở, ho khan, khám

có tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ trên và hội chứng 3 giảm bên phổi phải.

Cận lâm sàng: CLĐT khối choán chỗ vùng trung thất trước và giữa

kích thước 10cm, bờ đa cung, tăng quang sau bơm thuốc cản quang. U có tình

trạng xâm lấn gây tắc tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên. U bao quanh

các nhánh động mạch trên quai: thân cánh tay đầu bên phải và ĐM cảnh trái.

U chèn ép khí quản lệch trái.

Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi làm tổn thương động mạch thân

cánh tay đầu, số lượng máu mất 1200ml, chúng tôi phải chẻ xương ức để cầm

máu và khâu phục hồi thân ĐM cánh tay đầu. Người bệnh chuyển sang khoa

Hồi sức tích cực và tử vong ngày hậu phẫu ngày 10 do viêm phổi gây suy hô

hấp.

Kết quả GPB: carcinoma tuyến ức biệt hóa kém.

Hình ảnh X-quang và CLĐT ngực của bệnh án số 54 (13013550)

BỆNH ÁN 2

Bệnh án: Lê Văn H., 44 tuổi, bệnh án số 67 (14/15261).

Lý do vào viện: Ho đàm đặc, khó thở

Bệnh sử: Người bệnh ho đàm đặc, mệt khó thở 2 tuần trước khi nhập

viện. Điều trị nội khoa không giảm, người bệnh được chụp X quang phổi và

CLĐT ngực, chẩn đoán hạch trung thất và nhập viện Bệnh viện Phạm Ngọc

Thạch để NSTT chẩn đoán.

Lâm sàng: Âm phế bào rõ hai bên, tim đều, không khám thấy hạch

ngoại biên

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường

Cấy đàm âm tính

Nội soi phế quản: phì đại carina do hạch dưới carina chèn ép, dịch rửa

phế quản không tế bào ác tính.

Người bệnh được chỉ định NSTT chẩn đoán, sinh thiết hạch số 7, kết

quả GPB: hạch lao hoại tử.

Chẩn đoán ra viện: Lao hạch trung thất.

Hình ảnh X-quang, NSPQ và CLĐT ngực của bệnh án số 67 (14/15261)

BỆNH ÁN 3

Bệnh án: Nguyễn Văn T., 51 tuổi, bệnh án số 52 (13065012).

Lý do vào viện: Mệt

Bệnh sử: Người bệnh thấy mệt, ăn uống kém 1 tháng nay. Người bệnh

đi khám tổng quát phát hiện u phổi  nhập viện.

Lâm sàng: Âm phế bào rõ hai bên, tim đều, không khám thấy hạch

ngoại biên

Cận lâm sàng: Chụp CLĐT ngực cản quang và PET scan phát hiện u

thùy trên phổi phải, thâm nhiễm đông đặc thùy phổi và nhiều hàch trung thất

bắt màu

Xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường

Cấy đàm âm tính

Nội soi phế quản: không ghi nhận u hay chèn ép lòng khí quản.

Người bệnh được chỉ định NSTT chẩn đoán, sinh thiết hạch số 4R, kết

quả GPB: cảcinoma tuyến phế quản phế nang di căn hạch.

Chẩn đoán ra viện: Ung thư phổi giai đoạn III B

Hình ảnh PET, cắt lớp điện toán ngực của bệnh án số 52 (13065012)