Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu vai trò của xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương

Ộ Ụ Ộ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ạ Ố       B  QU C PHÒNG

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

Ị TR NH VĂN THÔNG

Ứ Ạ ƯƠ NGHIÊN C U VAI TRÒ X  HÌNH X NG VÀ

Ế Ị ƯƠ Ả Ề ĐÁNH GIÁ K T QU  ĐI U TR  SARCOM X NG

Chuyên ngành ạ : Ngo i khoa 9720104 Mã số :

Ọ Ắ Ậ Ế TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I ­ 2019

Ứ ƯỢ CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U Đ C HOÀN THÀNH

Ạ Ọ Ệ T I H C VI N QUÂN Y

Ọ Ẫ NG ƯỜ ƯỚ I H NG D N KHOA H C:

ế ầ 1. PGS.TS. Tr n Đình Chi n

ễ ạ 2. PGS.TS. Nguy n Đ i Bình

ệ ả ầ Ph n bi n 1: PGS.TS. Tr n Trung Dũng

ả ệ ọ

Ph n bi n 2: PGS.TS. Lê Ng c Hà ạ ệ ễ ả Ph n bi n 3: PGS.TS. Nguy n M nh Khánh

ậ ẽ ượ ả ệ ướ ộ ồ ấ ậ c h i đ ng ch m lu n án

Lu n án s  đ ạ ọ ườ c b o v  tr ệ ồ ng t ấ c p tr i h c vi n Quân y vào h i ……….. ngày ….

tháng …. năm ……

ể ể ậ ạ Có th  tìm hi u lu n án t i:

ư ệ ố ­ Th  vi n Qu c gia

ư ệ ệ ọ ­ Th  vi n H c vi n Quân y

Ặ Ấ Ề

ờ ự ọ ề

ậ Đ T V N Đ ự ễ   ế ầ 1. V  tính th i s , tính c n thi t, ý nghĩa khoa h c và th c ti n ủ ề c a đ  tài lu n án

ươ ệ ư ươ

Sarcom x ấ ng là b nh ung th  x ổ ế ả ng nguyên phát th ố

ặ g p nh t và chi m kho ng 35% t ng s  các ung th  x ướ ươ ữ c 1980, ph ườ   ng ư ươ   ng ị ề ng pháp đi u tr  duy

nguyên phát. Nh ng năm tr ậ ắ ụ ấ ẫ ậ ớ ẫ

nh t là ph u thu t c t c t chi và cho dù có ph u thu t s m thì ỷ ệ ố ộ l t

s ng thêm toàn b  sau 5 năm cũng không quá 20% và di ổ ử căn ph i là nguyên nhân chính gây t vong.

ữ ừ ở ạ ự ế ợ ữ

ệ ẫ ậ ị ớ   i đây, s  k t h p gi a hóa tr v i ệ   ể ỷ ệ ố  s ng thêm cho các b nh  l

T  nh ng năm 1980 tr  l ả ph u thu t đã c i thi n đáng k  t ể ề ặ ấ ượ ứ ộ c m c đ  đáp

ủ ổ nhân. V n đ  đ t ra là làm sao đ  đánh giá đ ệ ứ ứ ệ ớ ố ng c a t

ạ ử ủ ề ể ế ạ ộ

ch c b nh lí v i thu c. Các bi n pháp đánh giá ứ thông qua m c đ  ho i t ậ ệ ấ ẫ ẫ ả ộ c a mô có nhi u đi m h n ch  do ệ   ụ ph i can thi p ph u thu t và ph  thu c vào cách l y m u b nh

ọ ế ệ ẩ ả ph m, đ c k t qu  xét nghi m…

ạ ứ ươ ề ị

ậ ướ X  hình x ẫ ỉ ố ạ ố ồ tr c ph u thu t thông qua ch  s  TBR t

ủ ổ ươ ệ ạ ạ ng t

cho phép phát hi n tình tr ng tái phát c a t n th ẩ ủ ơ ươ ầ

di căn xa đ y đ  h n các ph ườ ờ ỉ ị ấ   ng cho phép đánh giá đáp  ng đi u tr  hóa ch t ờ   i kh i u, đ ng th i ỗ   i ch  và ả   ng pháp ch n đoán hình  nh ề   ng, CT scans và MRI. Nh  đó mà ch  đ nh đi u khác là XQ th

ặ ị ệ ề ổ ợ ị ấ tr  hóa ch t, đ c bi t là b  sung các đ t đi u tr  khi có tái phát,

ả ị ớ ờ ệ di căn s m và hi u qu  k p th i.

ề ậ ứ ủ ạ ­ Đ  tài lu n án ”

ả ề ế ị ươ ớ ươ   Nghiên c u vai trò c a x  hình x ng ụ    v i 2 m c tiêu và đánh giá k t qu  đi u tr  sarcom x ng”

là:

ủ ạ ứ ươ ẩ (1) Nghiên c u vai trò c a x  hình x ng trong ch n đoán

ề ạ ị ươ giai đo n và theo dõi đi u tr  sarcom  x ng.

ả ề ế ị ươ (2) Đánh giá k t qu  đi u tr  sarcom x ng.

ớ ủ ậ 2.Đóng góp m i c a lu n án

ề ạ ứ ế ậ ả ươ ạ Lu n án là k t qu  nghiên c u v  x  hình x ng t

ể ươ ủ ạ ờ   i 4 th i ẩ đi m đã đánh giá vai trò c a x  hình x

ệ ệ ạ ớ

ỉ ố ướ ữ ề ị ng trong ch n đoán   ợ   ự giai đo n thông qua vi c phát hi n các di căn s m. S  phù h p ấ ở 57 BN ổ gi a thay đ i ch  s  AR tr c và sau đi u tr  hóa ch t

ế ế ứ ộ ả và k t qu  sinh thi t đánh giá m c đ  ho i t ạ ử ủ ổ ứ  c a t

ể ch c u đã ộ ứ ấ ươ ạ ng đ  đánh giá m c đ  đáp

ở ấ ủ ổ ề ớ

ứ   ch c   u   ế ổ ứ các   BN   sarcom ư ướ ể cho th y có th  dùng x  hình x ị ứ ng   v i   đi u   tr   hóa   ch t   c a   t ươ ươ x ch c u nh  tr t t

ng thay vì ph ả ế ấ ạ c đây   ươ   ng

ệ ệ ớ ị ng pháp sinh thi ứ ẫ v n làm. K t qu  nghiên c u cũng cho th y rõ x  hình x ạ ấ r t có giá tr  trong vi c theo dõi phát hi n s m tình tr ng tái

phát và di căn xa.

ậ ế ế ả ề ề ạ ị ươ Lu n án cho bi t k t qu  v  đi u tr  sarcom t o x ng, t ỷ

ệ ố ỷ ệ ố ứ l l

ượ ả ồ ưở s ng   thêm,   t ợ ườ ng h p chi đ

tr ế c b o t n và m t s  y u t ộ ư ệ ả ố ệ     s ng   thêm   không   b nh,   ch c   năng   các ế   ộ ố ế ố ả ng đ n ị ề nh h ả  li u tham kh o có giá tr  v k t qu  s ng thêm. Đây là m t t

ị ề ng cho y văn.

đi u tr  sarcom x ố ụ ủ ươ ậ 3. B  c c c a lu n án

ặ ấ ề ậ ồ ồ Lu n án g m 129 trang, trong đó g m: đ t v n đ  (2 trang),

ố ượ ươ ứ ng ph

ổ t ng quan (33 trang), đ i t ả ứ ế ậ ng pháp nghiên c u (18   ế   trang), k t qu  nghiên c u (29 trang), bàn lu n (47 trang), k t

ậ lu n (2 trang).

ả ệ ệ ệ ồ

ấ ả ừ ệ ệ ế ệ ố ế   ­ Tài li u tham kh o có 118 tài li u g m 14 tài li u ti ng ở ề 2009 tr  v Vi

ế ệ t,104 tài li u ti ng Anh. S  tài li u xu t b n t ế t và 43 ti ng Anh). ế đây có 47 /118 chi m 39,8% (4 ti ng Vi

ƯƠ Ổ CH NG 1: T NG QUAN

ươ ẩ ng   trong   ch n   đoán   và   theo   dõi

sarcom x

ươ ượ ấ ụ ạ 1.1.   Ch p   x   hình   x ngươ Ghi hình x ằ ng b ng d

ự   ạ c ch t phóng x  (DCPX) d a ươ ươ

trên   nguyên   lý   là   các   vùng   x ủ ươ ị ổ ng   b   t n   th ươ ạ ườ ị ng b  phá h y th x

ạ ộ ể ng   hay   vùng   ả   ệ ng mà h  qu  là ng đi kèm tái t o x ể   ế tăng ho t đ ng chuy n hóa. N u dùng các DCPX có chuy n

ươ ớ ồ

ng đ ng v i calci thì chúng s  t p trung t ế ừ ươ

ẽ ậ ạ   i các vùng tái 99mTc­phosphonates là s  l aự ự   ạ ươ ượ ử ụ ng. T  năm 1970 đ n nay,  ổ ế ầ hóa t ạ t o x ọ ng. c s  d ng trong x  hình x ch n ph  bi n hàng đ u đ

ầ ữ ượ ề ờ ụ

ứ Đáp  ng đ ả ư ề ượ ề c nh ng yêu c u v  th i gian ch p hình, cho hình   99mTc k tế ng,

ố ề ươ t v  x ớ ng, mô m m cũng nh  li u l ượ ử ụ ộ

c s  d ng r ng rãi trong ghi hình ầ ằ nh t ợ h p v i phosphonates đã đ ươ ố ệ h   th ng   x ng   b ng   gamma   camera.   Đ u   tiên   là   nhóm

ế ầ ằ pyrophosphates,  sau  đó đã  thay th  d n b ng diphosphonates

ư ệ nh   hi n   nay:

ặ

ấ ượ ứ ả c nghiên c u và cho ch t l ng hình  nh t

99mTc­hydroxymethylen   diphosphonat   (HMDP  99mTc­methylen   diphosphonat   (MDP)   là   nh ngữ   ố   ượ t ơ   ng rõ h n

ho c   HDP)   và   ấ ượ c ch t đã đ ả ươ ả ỏ d nh t, tấ hanh th i nhanh ra kh i máu, cho hình  nh x

ề ấ ạ ả ạ ồ ộ vì n ng đ  phóng x  trong máu và mô th p. Li u x  kho ng 20

ố ớ ườ ớ ố ớ ạ ẻ ­ 30mCi đ i v i ng em,

ề i l n, tiêm tĩnh m ch. Đ i v i tr ố ể

ượ ầ ơ li u 250 ­ 300mCi/kg, t 99mTc­MDP đ m t kit đ n thu n. Sau ẩ c chu n b  t

ơ ượ ượ i thi u 1 ­ 2,5mCi.  ị ừ ộ ể 99mTc­MDP   đ khi   đ ố c   phân   b   nhanh

ượ ấ ị ươ bào và đ

ụ c h p th  vào x ứ ạ ộ ự ộ

c   tiêm   vào   c   th ,   ế chóng vào d ch ngoài màng t 99mTc­MDP tích lũy ch  y u d a vào m c đ  ho t đ ng  ủ ế ế ướ ươ ặ ộ ơ bào x

ạ ộ ẽ ắ ữ ng, m c dù c  ch  t ở ươ ấ ị vùng ho t đ ng s  b t gi

ả ớ ươ ưở

ả ươ ạ ượ i đ

ng. ở ế   t ầ   i máu cũng đóng góp m t ph n ề   ạ  phóng x  nhi u 99mTc­MDP  ng thành. Kho ng 50%   ặ ậ c th i qua th n. M c dù ả ng đã tr ầ ng, ph n còn l ạ ấ ở ươ  x nh t đ nh. X ng  ơ h n so v i x ậ t p trung vào x ữ ứ ộ ắ m c đ  b t gi

ố ờ

tiêm thu c kho ng 1 gi ừ phóng x  lên cao nh t  ỷ ệ ả  l ả phông cao nh t l ằ ự ư , nh ng t ậ ầ ả ờ t

kho ng 6 ­ 12 gi ờ ủ ệ ậ ng x y ra sau khi ấ ạ ặ   i g p ữ   . Vì v y c n ph i duy trì s  cân b ng gi a ờ ủ 99mTc và s  thu n ti n cho ự ắ

ệ ượ ự ệ ả th i gian bán h y ng n (6 gi ) c a  ệ b nh nhân.  Do đó, vi c ghi hình đ c th c hi n kho ng 2 ­ 4

ờ ạ ố ợ gi sau khi tiêm thu c phóng x  là h p lý.

ươ ượ ạ ấ ộ ằ ng b ng d ạ   c ch t phóng x  có đ  nh y

Ghi hình x ả ộ ệ ố ổ ươ ấ r t cao, cho hình  nh t ng quát toàn b  h  th ng x

ệ ữ ổ ươ

phát hi n nh ng t n th ươ ượ ử ụ ộ ị ọ ng có m t v  trí quan tr ng và đ

ghi hình x ạ ữ ươ ả ẩ

rãi bên c nh nh ng ph ự ệ ng pháp ch n đoán hình  nh khác nh ệ ủ ề ặ ộ ng, giúp   ậ   ng lành tính và ác tính. Chính vì v y, ộ   c s  d ng r ng ư  ự CT, MRI, PET. S  hi n di n c a m t ho c nhi u vùng tăng s

ạ ạ ỗ ượ ọ ấ ấ h p thu ch t phóng x  t c g i là các “vùng nóng". Đó

i ch  đ ươ ể ươ ổ ươ ng u lành tính

có th  là viêm x ể ặ ng, gãy x ẩ ng kín, t n th ệ ổ ươ ho c ác tính. Đ  ch n đoán phân bi

t t n th ờ ồ ế ng lành tính hay   ẫ   ả ả i ph u

ạ ươ ệ ổ ác tính, Otto Sneppen đã ti n hành đ ng th i kh o sát gi ươ ệ b nh và x  hình x

ng trên các b nh nhân có t n th ươ ả ế ỉ ố ớ ạ nhau. V i x  hình x ti n hành đo ch   s  xung t ng, tác gi

ớ

ỉ ố ệ ả ả ậ ấ ở ng khác   ạ   i ế   u so v i mô lành (tumor­background ratio: TBR). So sánh k t ổ    các b nh nhân t n nh n th y ch  s  TBR cao qu , tác gi

ấ ở ươ ươ ng ác tính và th p

ưỡ ả ả ổ  các t n th ệ ế ẫ th ượ c coi là ng ng phân bi t k t qu  gi ng lành tính. TBR >1,5   ổ   ệ i ph u b nh là t n đ

ươ th

ng ác tính. ự ệ ươ ứ ố ủ ổ ớ   ng   th   phát   (di   căn)   đ i   v i

ệ S   hi n   di n  c a   t n   th ổ ẽ ươ ố ạ ủ sarcom x

ạ ổ ả ế ượ đo n III (Enniking) và do đó làm thay đ i c  chi n l

ị ươ ả tr . Trong sarcom x

ắ ầ ướ ệ ề ả ệ ở

kho ng 20% các b nh nhân tr ờ ỳ ướ ả di n  ề

ng s  làm thay đ i giai đo n c a kh i u lên giai ề   c đi u ệ   ng, di căn nh y cóc hay vi di căn hi n ị   c khi b t đ u đi u tr . ấ   ủ ể c th i k  phát tri n c a hóa ch t, ộ i vì sao tr ắ ụ ườ ợ ỉ Đi u này lý gi ị ặ ng h p sarcom

m c dù ch  đ nh c t c t chi r ng rãi cho các tr ươ ị ẫ ấ ớ ề  tái phát s m sau đi u tr  v n r t cao. ư ng nh ng t ỷ ệ  l x

ạ ươ ố X  hình x

ươ ể ạ ơ

ng, còn đ ề ố ượ ể ệ ố qua các giai đo n có nguy c  phát tri n di căn x ả ử ụ ng kh i u kh  thi sau đi u tr s  d ng đ  phát hi n kh i l ng ngoài vai trò theo dõi kh i u nguyên phát   ượ   c ị

ấ ự ỉ ố ạ ổ ố

hóa ch t. S  thay đ i ch  s  xung t ị ể ệ ứ ộ ướ ề ớ ớ i kh i u so v i xung phông   ề   ứ c và sau đi u tr  th  hi n m c đ  đáp  ng v i đi u

ị ươ

– TBR tr ạ tr  trên x  hình x ẩ ng.  ệ ọ 1.2. Ch n đoán mô b nh h c

ẫ ả ả ế ệ ế ẩ ị K t   qu   gi

ươ ế ẩ

ch n   đoán   sarcom   x ẩ ng.Sinh   thi ệ ằ ọ ộ i   ph u   b nh   là   tiêu   chu n   quy t   đ nh   trong ọ   t   đóng   vai   trò   quan   tr ng ố   nh m ch n đoán chính xác mô b nh h c và đ  ác tính kh i u

ướ ị tr ề c khi đi u tr .

ươ ả ế ộ Trong sarcom x

ủ ế ạ ị ng, k t qu  nhu m Hematocylin Eosine ể ế ầ bào

ế ơ ế (HE) ch  y u xác đ nh thành ph n u có th  có ba d ng: t ạ ươ t o x ng, t

ạ ụ  bào t o s n và t ợ ố ườ ể Trong đa s  các tr

ọ ệ b nh h c đã giúp cho ch n đoán chính xác. Tuy nhiên, m t s

ư ợ ệ ườ c rõ. K tr ệ ượ t đ

ượ ể ậ ụ ễ ị ạ  bào t o x .  ự ỉ ầ ng h p, ch  c n d a vào ki m tra mô   ộ ố  ẩ ỹ  ệ   t

ọ ng h p mô b nh h c cũng ch a phân bi ẩ c áp d ng đ  ch n đoán phân bi ị thu t hoá mô mi n d ch đ ư ươ ễ

các ung th  x ứ ươ ố ồ ng nguyên phát. Phân tích hoá mô mi n d ch   ộ ng pháp có đ giúp cho ch ng minh ngu n g c mô và là ph

ậ

ệ ố . tin c y tuy t đ i ẩ ủ ươ 1.3. Ch n đoán giai đo n ng

ệ ố ạ ươ ạ  c a sarcom x ớ H  th ng giai đo n Ennekingv i sarcom x ng

ộ Đ  ác tính U nguyên phát Di căn Giai đo nạ (G) (T) xa (M)

1) Trong khoang (T1)

ấ ộ IA Đ  ác tính th p (G M0

1) Ngoài khoang (T2)

ấ ộ IB Đ  ác tính th p (G M0

2)

ộ IIA Đ  ác tính cao (G Trong khoang (T1) M0

2)

ộ IIB Đ  ác tính cao (G Ngoài khoang (T2) M0

III Gx Tx M1

ƯƠ Ố ƯỢ ƯƠ CH NG 2: Đ I T NG PHÁP NGHIÊN

NG VÀ PH C UỨ

ố ượ ứ 2.1 Đ i t ng nghiên c u

ứ ự ệ ươ ừ Nghiên c u th c hi n trên 70 BN sarcom x ng t tháng

1/2008 – 6/2014.  ẩ ọ ệ 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhân

ượ ẩ ọ ươ ng.

ệ c ch n đoán mô b nh h c là sarcom x ụ ạ ươ ướ ­ BN đ ượ ­ Đ c ch p x  hình x

ấ ỳ ị ng theo quy trình: Tr ệ ề   c, sau đi u ệ tr  hóa ch t 3 chu k , ngay sau khi ra vi n và sau khi ra vi n 3 –

6 tháng. ị ố chi.

ủ ­ V  trí c a kh i u:  ị ẫ ở ứ  t ậ ề ề ấ ị ố ợ ­ Đi u tr  ph u thu t ph i h p đi u tr  hóa ch t phác đ ồ

EOI.

ứ ­ BN và gia đình đ ng ý tham gia nghiên c u.

ẩ ồ ạ ừ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

ổ ướ

­ BN đã có di căn ph i tr ệ ị ề c đi u tr . ở ậ

­ BN có kèm theo các b nh lý  ị ẫ th n, tim. ặ ấ ơ ỉ ề ầ ậ ­ BN ch  đi u tr  ph u thu t ho c hóa ch t đ n thu n.

ị ề ố ợ ấ ớ ồ ừ ầ đ u.

­ Đi u tr  ph i h p v i phác đ  hóa ch t khác t ợ ề ị ủ ­ Không theo đ  các đ t đi u tr .

ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u

ứ ứ ố ả ắ Nghiên c u lâm sàng không đ i ch ng, mô t ế    c t ngang k t

ọ ợ h p theo dõi d c.

ệ ẩ ọ 2.2.1. Ch n đoán mô b nh h c

ự ố ị ị Xác đ nh v  trí kh i u d a vào lâm sàng, X quang, CT scans.

ạ ử ư ẫ các vùng u ch a có ho i t hay

­ M u sinh thi ướ ả ế ấ ở t l y  ả ể ch y máu. Kích th ế ố t t

ệ i thi u 1cm.  ộ ượ c m nh sinh thi ế ẽ ượ t s  đ

ẩ B nh ph m sinh thi ẫ ệ ả c nhu m HE và đ ế ệ ọ ế ệ i ph u b nh t Khoa Gi c bác sĩ ả ướ   i bào B nh vi n K đ c k t qu  d

ể ả ẩ ế ạ ộ ị

ầ kính hi n vi, đ  phóng đ i 400 l n, k t qu  ch n đoán xác đ nh ọ ự ươ ề ệ ẩ ng v  mô b nh h c d a vào các tiêu chu n: sarcom x

ầ ế ế ạ ạ

­ Thành ph n t ướ bào d ng sarcom: t ấ ả bào đa hình, đa d ng, ườ ắ c, hình  nh phân bào b t th ng, nhân b t màu đa kích th

ề ậ ki m đ m.

ề ạ ấ ầ ấ ớ ươ ­   Thành   ph n   ch t   n n   v i   ch t   d ng   x ợ   ụ ng,   s n,   s i,

ấ ạ ươ ồ ạ trong đó ch t d ng x

ng luôn t n t ươ i. ả ạ ạ ủ Phân lo i sarcom x ng theo b ng phân lo i c a WHO,

2002.

ướ ặ ắ ụ ậ ắ ỏ ế ẫ Tr c khi ph u thu t c t b  u ho c c t c t chi, ti n hành

ế ấ ầ sinh thi

t ít nh t hai l n: ầ ầ ệ ể ẩ

+ L n đ u là ngay sau khi BN vào vi n đ  ch n đoán xác ươ ề ệ ọ ị đ nh v  mô b nh h c là sarcom x ng.

ệ ầ ượ ị ề ấ + L n 2: sau khi b nh nhân đ

c đi u tr  hóa ch t 3 chu k ộ ạ ử ế ứ ướ ậ ẫ bào, m c đ ỳ  ộ tr t

ể c khi ph u thu t, đ đánh giá đ  ho i t ộ ủ ứ ề ớ ị ấ đáp  ng v i đi u tr  hóa ch t theo phân đ  c a Huvos.

ạ ử ế ộ Đ  IV:     ho i t t ứ  bào 100% (đáp  ng hoàn toàn).

ạ ử ế ộ ứ ố Đ  III:     ho i t t t).

ạ ử ế ộ bào 90 ­ 100% (đáp  ng t ộ ứ ầ Đ  II:      ho i t t

bào 50­89% (đáp  ng m t ph n). ứ ộ ạ ử < 50% (không đáp  ng).

ươ Đ  I:       ho i t ụ ạ 2.2.2. Ch p x  hình x ng

ượ ự ệ XHX toàn thân d c th c hi n trên máy ghi hình phóng

ạ x   SPECT   ( Single   Photon   Emission   Computed   Tomography).

ượ ề ấ ượ D c ch t phóng x ạ 99mTc­MDP li u 740MBq đ

ạ ạ ờ ỗ sau tiêm. c tiêm tĩnh   ươ   ng

m ch. Ghi hình phóng x  3 gi ạ ượ ụ ự ệ ờ c th c hi n ch p XHX t đ M i BN sarcom x ư ể i các th i đi m nh  sau:

ả ả ụ ế ầ ẫ L n 1: Ch p ngay sau khi có k t qu  gi ệ   i ph u b nh

ẩ ị ươ ch n đoán xác đ nh sarcom x

ng.  ợ ấ ướ ế ề ầ ị L n 2: Sau khi k t thúc 3 đ t đi u tr  hóa ch t tr c m ổ

ớ ồ ụ ớ ế ả ạ

ề ướ ươ ệ ằ ổ ị tr

c đi u tr , nh m phát hi n các t n th ề ộ ng di căn x ị ứ ấ ớ ớ

ợ ủ ươ ờ ộ theo phác đ  EOI v i m c đích so sánh v i k t qu  x  hình ươ   ng ồ   ứ m i và đánh giá m c đ  đáp  ng v i đi u tr  hóa ch t, đ ng ứ   ng pháp đánh giá đáp  ng

th i so sánh đ  phù h p c a hai ph ấ ướ ề ậ ẫ ị đi u tr  hóa ch t tr

ự ẫ c ph u thu t:   ứ ạ ử ế ộ ­ D a vào m c đ  ho i t bào u qua m u mô sinh t

thi t.ế

ự ị ố ụ

­ D a vào tr  s  AR qua ch p XHX. ượ ổ ấ ự ấ Đánh giá s  thay đ i h p thu d c ch t phóng x  th ạ ể

ướ ệ ỷ ố hi n qua t s  TBR (Tumor­to­Background Ratio) tr

ỷ ố ề ị ượ đi u tr  trên XHX. T  s  TBR đ

ướ ề c và sau ứ   ằ c tính toán b ng công th c ớ   ị c   đi u  tr   (TBR1)   v i

TBR   =  (T­BG)/BG.   So  sánh  TBR   tr ị ề ị ố TBR   sau   đi u   tr   (TBR2)   qua   tr   s   AR   (Alteration   Ratio):

ượ ứ ộ AR(%) = (TBR1­TBR2)/TBR1và đ

ứ ứ c chia ra các m c đ  sau: ầ ộ đáp  ng AR ≥ 60%; đáp  ng m t ph n AR 20 – 60% và không

ứ đáp  ng AR < 20%.

ố ả ế ế ị ằ ứ ề

ứ ề ả ộ ớ   Đ i chi u k t qu  đánh giá đáp  ng đi u tr  b ng XHX v i ạ ử  ị

ế k t qu  đánh giá đáp  ng đi u tr  thông qua đánh giá đ  ho i t ế ế ẫ  bào qua m u mô sinh thi t theo Huvos. t

ế ả ­ K t qu :

ả ạ ươ ườ + Hình  nh x  hình x ng bình th ng: Phân b  m t đ ố ậ ộ

ượ ấ ạ ặ d ể c ch t phóng x  theo đ c đi m sinh lý. Theo Otto Sneppen,

ổ ươ

TBR > 1,5 là t n th ả ạ ng ác tính. ươ ể ặ Hình  nh trên x  hình x ng có th  g p:

ậ ạ + “Vùng nóng” là vùng tăng t p trung phóng x .

ậ ạ ặ ấ ả + “Vùng l nh” là vùng gi m ho c m t tính t p trung phóng

x . ạ

ế ạ ề ợ ỗ + H n h p: khuy t x  vùng trung tâm, còn vi n xung quanh

ạ ộ ạ tăng ho t đ  phóng x .

ả ổ ổ ươ ỏ t n th ậ   ng nh  tăng t p

+ Di căn nh y cóc (vi di căn) là  ượ ạ ớ trung phóng x  và v ỉ ố t kh p, có ch  s  TBR > 1,5.

ề ẫ ậ ị 2.2.3. Đi u tr  ph u thu t

ậ ắ ụ ẫ ­ Ph u thu t c t c t chi

ỉ ị Ch  đ nh:

ỉ ố ứ ề ấ ớ ị + Không đáp  ng v i đi u tr  hóa ch t: Ch  s  AR< 20%, đ ộ

ạ ử ề ị ấ ho i t

ươ ấ ạ ủ ầ mô sau đi u tr  hóa ch t < 50%. ổ + T n th ng xâm l n m ch máu th n kinh chính c a chi.

ế ị ổ ứ + Sinh thi t không đúng v  trí , gieo r c ắ t ch c uvào t ổ ứ    ch c

lành.

ẫ ậ ắ ụ ổ ị ỉ +  Ph u thu t c t c t cũng ch  đ nh cho

có các t n th ủ ơ ể ả ề ầ ộ ươ   ng ả   lan quá r ng vào ph n m m, không còn đ  c  đ  đ m b o

ứ ủ ch c năng c a chi sau

này.  ơ ệ ướ ướ ế ể ề ấ ị

+ B nh ti n tri n h n tr ộ c đi u tr  hóa ch t: Kích th ạ ử ỉ ố ề ị tăng, ch  s  AR < 20%, đ  ho i t c u ấ    mô sau đi u tr  hóa ch t <

50%.

ố ổ ị ươ ng đ i: BN < 12 tu i.

ỉ + Ch  đ nh t ẫ ậ ắ ­ Ph u thu t c t u:

ỉ ị Ch  đ nh:

ứ ớ ị ấ ướ ẫ ậ c ph u thu t: ch  s ỉ ố

ề + Đáp  ng v i đi u tr  hóa ch t tr ạ ử ế ộ ề ấ t ị  bào sau đi u tr  hóa ch t ≥ 50%.

AR ≥ 20%, đ  ho i t ấ ủ ạ ầ

+ Không xâm l n bó m ch th n kinh chính c a chi. ể ả ứ ủ ề ả ầ ố + Còn đ  ph n m m đ  đ m b o ch c năng t ể ủ   i thi u c a

chi.

ề ị ấ 2.2.4.Đi u tr  hóa ch t

ề ướ ấ ị ồ ẫ ậ

ỳ ướ ẫ ỳ Đi u   tr   hóa   ch t   tr ỳ ộ c ng 6 chu k  (3 chu k  tr

ậ ỗ ổ   c   ph u   thu t   phác   đ   EOI.   T ng ẫ   c ph u và 3 chu k  sau ph u ầ ỳ thu t), m i chu k  cách nhau 3 tu n.

ỳ ướ ậ ẽ ế ẫ Sau 3 chu k  tr c ph u thu t s  ti n hành đánh giá l ạ   i,

n u:ế

ạ ử ộ ế ề ị ­ AR ≥ 20%, đ  ho i t mô t bào ≥ 50%, đi u tr  phác đ ồ

EOI.

ộ ạ ử ể ế bào < 50%, chuy n phác đ

­ AR < 20%, đ  ho i t ề ị ế ồ

ừ ạ ỳ ngày 1­4, chu k  3­4 tu n

ẫ ứ ộ ượ ứ IE đi u tr  ti p. Phác đ  IE:  75mg/m2da truy n tĩnh m ch t ề ậ ị đ nh ph u thu t sau khi đã đánh giá đ

ồ   mô t Ifosfamide 3000mg/m2da và Etoposide  ầ . Chỉ  ề   c m c đ  đáp  ng đi u ủ ầ ứ ệ ậ ượ ẫ ị ự c th c hi n vào tu n th  9 c a quá trình tr . Ph u thu t đ

ề ị đi u tr .

ả ề ế ị 2.2.5. K t qu  đi u tr

ả ầ ế ế ế ổ ­ Đánh giá k t qu  g n sau m : Di n bi n lâm sàng t ạ ế   i v t

ầ ổ m  sau 3 tu n.

ế ả ­ Đánh giá k t qu  xa:

ầ ầ ạ

+ Năm đ u tiên: khám l i 3 tháng/l n.  ứ ứ ầ ạ + Năm th  2 và th  3: khám l i  6 tháng/l n.

ứ ư ở ừ ầ + T  năm th  t

tr  đi: 1 năm/l n .  ậ ươ ồ ợ Các thông tin đ c ghi nh n qua các đ t tái khám g m:

ạ ỗ ổ ạ ị + Toàn thân và t i ch   n đ nh: tình tr ng toàn thân t

ụ ạ ỗ không tái phát u  trên lâm sàng, ch p X quang t ố   t, ổ   i ch  và ph i,

ươ ổ ể ụ ệ ụ ng, ch p CT Scans ph i đ  phát hi n di căn

ạ ch p x  hình x ph i.ổ

ệ ươ ổ ạ ỗ ượ ng t

+ B nh tái phát: có t n th ạ ụ i ch  đ ươ X quang, CT, MRI, ch p x  hình x ằ   ị c xác đ nh b ng ả   ệ i ng và xét nghi m gi

ệ ẫ ph u b nh.

ệ + Phát hi n có di căn: X quang, CT scans, MRI và XHX.

ạ

ươ + Tình tr ng tái phát, di căn:  + Tử vong: nguyên nhân (di căn x ổ ng, ph i, não).

ế

ả ề ứ + K t qu  v  ch c năng chi  ế ả ố + Đánh giá k t qu  s ng thêm:

ặ ố ộ ố S ng thêm toàn b : các BN còn s ng có ho c không có tái

ả ố ể ờ ặ phát ho c di căn. ế Đánh giá k t qu  s ng thêm các th i đi m: s au 12 tháng, 24

tháng, 36 tháng. ố ứ ộ ấ ị

ộ ớ Phân tích s ng thêm toàn b  v i: m c đ  xâm l n, v  trí u, ề ươ ướ ệ ả ổ ị th iờ  gian mang b nh tr ng X

c khi đi u tr , hình  nh t n th ươ ướ ề ả ị ổ ươ c đi u tr , ph ng pháp quang, t n th ng di căn nh y cóc tr

ậ ẫ ph u thu t.

ế ố ả ưở ố ộ ậ Phân tích đa y u t

nh h ạ ướ ổ ớ ươ c u, d ng t n th

ổ tu i, gi ấ i, kích th ầ ướ ị ề ả ế ng đ c l p đ n s ng thêm:   ứ   ng trên X quang, m c ứ   ề c   đi u   tr ,   m c

xâm   l n   ph n   m m,   di   căn   nh y   cóc   tr ướ ứ ộ ề ẫ ậ ạ ử phosphatase ki m tr c ph u thu t và m c đ  ho i t mô sau

ề ị ậ đi u tr  hóa ch t tr

ẫ ấ ướ c ph u thu t. ố ệ ử ậ 2.2.6. Thu th p và x  lý s  li u

ố ệ ử ụ ề ầ ậ S  d ng ph n m m SPSS 16.0  nh p và phân tích s  li u.

ả ố ế ươ Tính k t qu  s ng thêm theo ph ng pháp ướ ượ c l ố   ng s ng

ự ệ ủ

thêm theo s  ki n c a Kaplan­Meier. ể ế ố ơ ị : dùng ki m đ nh Log Rank tính giá tr ị

Phân tích đ n y u t ế ố ả ưở ế ố p và phân tích y u t nh h ng đ n s ng thêm.

ế ố ươ ể ồ ng trình h i quy Cox đ  tính

Phân tích đa y u t ị : dùng ph ế ố ả ưở ế ố giá tr  p khi phân tích đa y u t nh h ng đ n s ng thêm.

ƯƠ Ứ CH Ả NG 3: K T QU  NGHIÊN C U

ặ ể ủ

Ế ệ   ậ 3.1. Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a nhóm b nh nhân nghiên c uứ ả ố ệ ổ ớ B ng 3.1. Phân b  b nh nhân theo tu i và gi i (n=70)

ỷ ệ Tu iổ Nam Nữ S  BNố T  l (%)

≤ 10 2 3 5 7,1

11­20 28 17 45 64,3

21­30 9 5 14 20

> 30 2 4 6 8,6

T ngổ 41 29 70 100

ươ ề ở ộ ổ ừ ặ BN sarcom x ng g p nhi u

11 ­ 30 (84,3%), ổ ấ ở ộ ổ

ổ ỷ ệ ổ đ  tu i t ấ ỏ ổ  đ  tu i 11 ­ 20. BN nh  tu i nh t là 8 tu i và BN cao nh t    ữ ấ ớ  Nam/N  là 1,42. l n tu i nh t là 39 tu i, t l

ả B ng 3. ị 3.V  trí u (n = 70)

Trên x ngươ

ị T ngổ V  trí u

Tỷ  lệ  (%)

Đ uầ   ngươ x 21 Thân  ngươ x 8 Hành  ngươ x 5 34 48,6 ươ X ng đùi

11 0 5 16 22,9 ươ X ng chày

7 1 0 8 11,4 ươ X ng mác

5 3 0 8 11,4 ươ X ng cánh tay

1 3 0 4 5,7

khác     ụ   ng   quay,   tr ,

ươ X ng ươ (x sên)

45 15 10 70 100 T ng ổ

ươ ươ ị ườ ặ X ng đùi và x ng chày là v  trí th ng g p sarcom x ươ   ng

(48,6% và 22,9%).

ủ ạ ể ặ ả ươ 3.2. Đ c đi m hình  nh và vai trò c a x  hình x

ế ả ả ạ ươ ướ 3.2.1. K t qu  kh o sát x  hình x ng tr ng ị ề c đi u tr

ể ả ổ ươ ươ ặ B ng 3.10. Đ c đi m t n th ạ ng trên x  hình x ngtr ướ   c

ề ị đi u tr

(n=70)

ươ ươ ổ T n th ạ ng trên x  hình x ng n =

ạ ổ ậ Tăng t p trung phóng x  (  nóng) 69

ỗ ợ H n h p 1

ổ ươ ươ ạ 98,6%   các   BN   t n   th ng   sarcom   x ng   trên   x   hình

ươ ề ậ ượ ấ ạ x ng đ u tăng t p trung d

c ch t phóng x .. ề ướ ị ế ươ

ả ạ K t qu  x  hình x ổ ươ ng tr ả ượ ươ ổ 16 BN có t n th ệ   c đi u tr  70 BN đã phát hi n ớ   t kh p, ng v ng nh y cóc – là t n th

ế chi m 22,5%.

ả ẩ ạ B ng 3. 11.Ch n đoán giai đo n theo Enneking (n = 70)

ẩ ẩ ạ Ch n đoán giai đo n ế   ạ Ch n đoán giai đo n sau khi có k t

ư ả ạ ươ khi ch a có XHX qu  x  hình x ng

Giai đo nạ S  BNố IIA IIB IB III

1 IB 1

16 IIA 6 3

IIB 63 50

ươ ạ ả ổ ổ T n th ng nh y cóc đã làm thay đ i giai đo n : 16/70 BN

ư ạ ươ ạ Khi ch a có x  hình x

ạ ng, có 1 BN giai đo n 1B, 6BN ạ ươ giai đo n IIA và 63 BN là sarcom x ng giai đo n II B.

ướ ụ ị ề

Sau khi có ch p XHX tr ả ươ c đi u tr , 16/70 (22,5%) BN có ở ạ ng “nh y cóc”. 3 BN giai đo n IIA và 13 BN giai

ổ t n th ạ ạ

đo n IIB thành giai đo n III. ạ ả ế ả ươ ề 3.2.2. K t qu  kh o sát x  hình x ứ   ng đánh giá v  đáp  ng

ấ ướ ề ị ẫ đi u tr  hóa ch t tr ậ c ph u thu t

ả ợ ộ ả ế ứ ề B ng 3. 12.Đ  phù h p gi a ị

ấ ộ ữ  k t qu  đánh giá đáp  ng đi u tr ạ ử ỉ ố hóa ch t thông qua đ  ho i t theo Huvos và ch  s  AR trên mô

ạ x  hình x ng ươ (n = 57)

ạ ử ộ ị Đ  ho i t mô sau hóa tr T ngổ

ỉ ố Ch  s  thay đ i ARổ ≥ 90% 50 – 90% < 50%

≥ 60% 24 2 0 26

20­60% 3 15 3 21

< 20% 0 0 10 10

T ngổ 27 13 57

17 χ2 = 72.8, Kappa = 0.779

ệ ố ự ứ ợ ợ ặ   H  s  phù h p là kappa = 0,779, t c là có s  phù h p ch t

ẽ ữ ươ ch  gi a hai ph ng pháp.

ả ứ ề ế ạ ả ị K t   qu   đáp  ng   đi u  tr   hóa  ch t ấ theox   hình

B ng   3.13.   ngươ x

(n = 57)

T  lỷ ệ ứ ộ ứ ề ị M c đ  đáp  ng đi u tr n = (%)

ố ứ Đáp  ng t t (AR ≥ 60%) 26 45,6

ứ ứ ầ ộ Đáp   ng   m t   ph n,   không   đáp   ng   (AR< 31 54,4

60%)

C ngộ 57 100,00

ỉ ố ươ ứ

26 BN có ch  s  AR ≥ 0,6 (60%), t ứ ề ị ạ ử  ớ ộ ng  ng v i đ  ho i t ấ ớ ủ

ứ ứ ầ mô sau đi u tr  ≥ 90%. Nghĩa là đáp  ng c a mô u v i hóa ch t. ề   ộ 31 BN (AR < 0,6) đáp  ng m t ph n và không đáp  ng đi u

ị ẫ ậ

ấ ướ tr  hóa ch t tr ế c ph u thu t. ả ạ ươ 3.2.3. K t qu  kháo sát x  hình x ờ ng trong th i gian theo

ụ ầ ướ c XHX (l n 3), ch p X quang quy c, CT scans

ị dõi sau đi u trề ượ 40 BN đ ướ ệ ệ và MRI tr c khi ra vi n và sau ra vi n 3­6 tháng.

ả ế ạ ệ B ng 3.14 . K t qu ả x  hình x ươ phát hi n tái phát, di căn ng

(n= 40)

ế ươ ỷ ệ ả ạ K t qu  x  hình x ng n = T  l (%)

Không thay đ iổ 24 60

ệ ổ ươ Phát hi n t n th ng tái phát 12 30

ệ Phát hi n di căn 3 7,5

Tái phát + di căn 1 2,5

C ngộ 40 100%

ế ươ ạ ng có 12 BNcó tái phát t ố i kh i u,

ả ạ K t qu  x  hình x ệ ấ ừ ừ ớ

3BN xu t hi n di căn m i, 1 BN v a tái phát v a di căn.  ớ ố ụ ằ Trong khi đó cũng v i s  BN này, b ng lâm sàng, ch p X

ệ ỉ quang CT và MRI ch  phát hi n 8 BN tái phát và 1 BN có di căn.

ả ề ế ị 3.4. K t qu  đi u tr

ỷ ệ 3.4.2.T  l tái phát và di căn

ả ạ B ng 3. 19.Tình tr ng tái phát và di căn (n = 70)

ế ề ả ị ỷ ệ K t qu  sau đi u tr T  l (%) n =

Tái phát 17 24,3

Di căn 12 17,1

Không có tái phát, di căn 41 58,6

ươ ớ ạ ỗ 17 BN sarcom x ng có tái phát s m t i ch  trong vòng 6

ị ế ệ ấ ỷ ệ  l

ế 24,3%. 12 BN xu t hi n di căn. ờ ể ế ạ i th i đi m k t thúc

ề tháng sau đi u tr   chi m t ả ề ứ 3.4.3. K t qu  v  ch c năng chi (t nghiên c u)ứ

ượ ậ ả ồ ạ ẫ ­ 15/46 BN đ c ph u thu t b o t n có tái phát t

ế ụ ượ ắ ụ ề ẫ ị ỗ i ch . 12   ậ ả   c c t c t chi 3 BN ti p t c đi u tr  ph u thu t b o

BN đã đ t n.ồ

ớ ạ ạ ầ ứ V i 34 BN còn l ố ủ i l n khám cu i c a nghiên c u ch i, t

ứ ế ả ố còn 24 BN còn s ng ­ K t qu  ch c năng chi đánh giá đ ỉ  ượ   c

ư nh  sau:

ả ả ứ ế B ng 3. 20. K t qu  ch c năng chi (n = 24 )

ả ứ ế K t qu  ch c năng chi n = T  l %ỷ ệ

T tố 6 25,0

Khá 9 37,5

6 25,0

Trung bình X uấ 3 12,5

ứ ạ ố 62,5% ch c năng chi đ t m c khá và t t.

ứ ả ố ế 3.4.4. K t qu  s ng thêm

ắ ấ ờ ố ờ Th i gian s ng thêm ng n nh t là 8 tháng, th i gian theo

Ướ ố ươ ấ dõi dài nh t 72 tháng. c tính s ng thêm theo ph ng pháp

ỷ ệ ố ộ Kaplan­Meier, t s ng thêm toàn b  1 năm là 94,3%, 2 năm

ổ ừ ứ l ỷ ệ ố là 83,1%, t ộ  s ng thêm toàn b  không thay đ i t năm th  4. l

ộ ố ế ố ả ề ế ế 3.4.5.M t s  y u t ị  liên quan đ n k t qu  đi u tr

ề ự ế ờ ữ  liên quan gi a th i gian

ế ố 3.4.5.7. Phân tích đa bi n v  s ớ ố s ng thêm v i các y u t liên quan

ả ế ố ố ượ B ng 3. 31. S ng thêm và các y u t tiên l ng

Sai số

Wald

Ý

T  sỷ ố

ả

Các bi nế

H  sệ ố

chu nẩ

test

B cậ

nghĩa

ậ Kho ng tin c y

nguy

β

c a hủ ệ

(X2

doự t

th ngố

95%

cơ

s  βố

test)

kê (p)

Th pấ

Cao

ớ

Gi

i  tính

1,034

0,672

2,368

0,124

0,356

0,095

1,327

1

ẻ

Tr  em /

0,025

0,599

0,002

0,967

0,975

0,301

3,157

1

Ng

ườ ớ i l n

KT u

0,721

0,663

1,184

0,277

2,057

0,561

7,539

1

ươ

Tiêu x

ng /

ạ ươ   t o x ng

0,125

,512

0,059

0,808

0,883

0,324

2,406

1

trên XQ

Xâm l nấ

0,310

0,648

0,229

0,632

1,363

0,383

4,856

1

ề

ầ

ph n m m

Di căn nh yả

1,805

0,573

9,902

0,002

6,077

1,975

18,699

1

cóc

Photphataza

0,200

0,423

0223

0,637

0,819

0,357

1,877

1

ki mề

ạ ử

Ho i t

mô

0,329

0,554

0,354

0,552

1,390

0,469

4,117

1

sau hóa trị

ế ố ượ ấ ế ờ tiên l

Y u t ủ ố   ế ng x u liên quan đ n đ n th i gian s ng ướ ổ ươ ả ng nh y cóc tr ị ề c đi u tr . thêm c a BN là có t n th

ƯƠ

NG 4 CH BÀN LU NẬ

ủ ặ ệ   ậ 4.1. Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a nhóm b nh

ể nhân nghiên c uứ

ươ ấ ở ổ ệ ặ Sarcom x ng là b nh lý ác tính hay g p nh t tu i thanh

ế ộ ổ ậ ứ

thi u niên.   ả ớ ặ ừ ề ổ ơ i g p nhi u h n n  gi

ủ ầ

ế ợ Các BN trong nghiên c u này có đ  tu i t p trung ữ ớ   i. trong kho ng t 11­20 tu i và nam gi Nghiên c uứ   c a Chí Dũng (69,3%), Tr n Văn Công (60%) và   ộ Võ Ti n Minh (59,1%) là t ằ ng h p n m trong đ ỷ ệ ố ườ  s  tr l

ổ tu i 10 – 20.

ườ ứ ặ ấ ng g p nh t trong nhóm nghiên c u này là t ừ

ộ ổ Đ  tu i th ổ ế ế ả ợ ớ

11­30 tu i (chi m 84,3%). K t qu  này cũng phù h p v i các ướ ế ớ ứ ả nghiên c u các tác gi c và th  gi trong n i.

ộ ổ ủ ệ ắ Đ  tu i m c b nh c a BN còn có ý nghĩa trong tiên l

ự ữ ộ ớ ượ   ng ổ

ỷ ệ ố ờ ệ   b nh. Theo Emilios P. và c ng s , nh ng BN càng l n tu i thì ơ ỷ ệ ử   l th i gian, t t

ả  s ng thêm càng gi m (tăng nguy c  t ệ l ố ớ ơ ổ vong 7% đ i v i nhóm BN chênh l ch h n 10 tu i).

ủ ạ ươ ấ 4.2.Vai trò c a x  hình x ạ   ng trong ch n đoán giai đo n,

ề ề ị ị ươ đi u tr  và theo dõi đi u tr  sarcom x ng

ươ ướ ạ 4.2.1. X  hình x ệ ng phát hi n di căn tr ị ề c đi u tr

ượ ụ ướ ị ế ề Trong 70 BN  đ c ch p XHX tr c khi đi u tr , k t qu ả

ệ ừ ươ đã phát hi n 16/70 BN (22,5%) đã có t 1­2 ổ ổ t n th

ả ượ ổ ươ nh y cóc v t kh p ớ . Các t n th

ạ ủ ừ ng di căn   ẩ   ổ ng này đã làm thay đ i ch n ạ ạ đoán giai đo n c a 16 BN t giai đo n IIthành giai đo n III.

ệ Năm 1990, Wuisman và Enneking phát hi n 23BN sarcom

ươ ả ả x

ườ ế ạ ắ ả ợ ng có di căn nh y cóc và 224BN không di căn nh y cóc.   ả   ng h p di căn nh y ệ  cân nh c vi c x p lo i tr Các tác gi

ự ệ ớ cóc vào nhóm di căn xa có s  khác bi t l n qua theo dõi sau

ề ả ẫ ậ ị ấ đi u tr  ph u thu t và hóa ch t: 22/23 BN di căn nh y cóc tái

ạ ồ ử ỗ ỉ ạ ế phát t i ch  và di căn xa r i t vong, ch  còn l i 1 BN đ n 38

tháng không tái phát di căn.

ứ

ộ ươ ả ậ x

Năm   2006,   Kager   và   CS   nghiên   c u   1.765   BN   sarcom ấ ng có đ  ác tính cao, nh n th y 24 BN có di căn nh y cóc, ạ ươ ươ ế ậ ả

chi m 1,4%. Tác gi ị ng là ph ả ệ ằ ghi nh n x  hình x   ng pháp ệ   ớ có   giá   tr   nh m   phát   hi n   s m   di   căn   nh y   cóc,   phát   hi n

ươ ượ ớ ổ ữ ng kín đáo di căn v t kh p mà CT/MRI khó

nh ng t n th ượ ệ phát hi n đ c.

ủ ạ ươ ứ   ng trong đánh giá đáp  ng

ề 4.2.2. Vai trò c a x  hình x ấ ị đi u tr  hóa ch t

ị ồ ượ ươ ị ướ 57 BN sarcom x c tr  theo phác đ  hóa tr  tr

ẫ ậ ng đ ị ợ ợ ợ đ t + ph u thu t + hóa tr  sau 3 đ t. Sau 3 đ t, các BN đ

ự ủ ủ ụ

ệ ế ố 2 bi n pháp khách quan đó là sinh thi t kh i u đánh giá m c đ

ạ ử ươ ụ ạ c 3   ượ   c ấ ằ   ư đánh giá s  thoái lui c a ung th  do tác d ng c a hóa ch t b ng ứ ộ  ỉ ố ng đánh giá ch  s ho i t

u theo HUVOS và ch p x  hình x ớ ạ ử ư ế ấ ả AR. B ng 3.8 cho th y v i 28 BN có t bào ung th  ho i t

ị ỉ

ư ế ớ bào ung th  ho i t ượ ạ c l

ỉ ố hóa tr  ≥ 90% thì 24BN có ch  s  AR ≥ 60%; ch  có 4 BN có ch ố s  AR <60%. Ng ị i, v i 29 BN có t ỉ ố do ỉ  ạ ử  ỉ

ư ị ự ế ợ do hóa tr  < 90% thì 2BN có ch  s  AR ≥ 60% và 27 BN có ch ố s  AR <60%. Cós  phù h p qua đánh giá t bào ung th  b  tiêu

ề ả ạ ị ẫ ệ t do hóa tr  theo phân lo i HUVOS v  gi ệ i ph u b nh và ch ỉ

ạ ươ di ố s  AR trên x  hình x ng.

mTc­MDP đánh giá

ử ụ Năm 1990, Knop và CS s  d ng XHX 99

ả ệ ứ ị ướ ậ ẫ c ph u thu t cho 30 BN sarcom

hi u qu  đáp  ng hóa tr  tr ươ ự ấ ậ ợ ữ ứ ố ng, nh n th y có s  phù h p 88% gi a đáp  ng t x

ứ ộ ạ ử ế ớ ố XHX v i m c đ  ho i t t

ạ ử ế ứ ộ ớ ữ ứ t trên   ợ    bào kh i u  ≥ 90% và 96% phù h p ố    bào kh i u t gi a đáp  ng kém trên XHX v i m c đ  ho i t

< 90%.

ạ ả

Năm 1998, Kobayashi phân tích hình  nh x  hình x ạ ử ươ ủ c a 34 BN sarcom x ng. Ho i t ươ   ng ị ướ   c

ư  mô ung th  sau hóa tr  tr ộ ẫ ậ ượ ấ ớ ph u thu t đ

ứ ứ ố ố c chia làm 4 c p đ  theo Huvos. V i các BN có   ố   t

t. Trong s  17 BN đáp  ng t ươ ứ ể ệ ố ọ AR ≥ 60% là các BN đáp  ng t ề v  mô h c có 13 BN bi u hi n đáp  ng t ng.

ỷ ệ ủ ủ ạ t trên x  hình x ỷ ố T  l trung bình AR c a 17 BN này là 68%. T  s  AR c a 17

ậ ố ươ ệ ứ ớ ọ BN này có m i t

ứ ả không đáp  ng có t s  AR trung bình = ­9,9%. Tác gi

ẽ ớ ộ ấ ự ủ ặ ổ

ư ề ấ ị ng quan thu n v i hi u  ng mô h c. 17 BN ậ   ỷ ố  nh n ạ   th y s  thay đ i AR c a XHX liên quan ch t ch  v i đ  ho i ử ế  t bào ung th  sau đi u tr  hóa ch t. t

ộ ư ủ ể ệ ạ M t  u đi m khác c a XHX, đó là bên c nh vi c đánh giá

ượ ị ạ ứ ề ỗ ủ ỉ ố ố đ c đáp  ng đi u tr  t

ả i ch  c a kh i u qua ch  s  TBR, XHX ổ ệ ượ ớ ươ còn có kh  năng phát hi n đ c s m các t n th ng di căn và

ế tái phát n u có.

ả ề ế ị 4.3. K t qu  đi u tr

ả ố ế 4.3.1. K t qu  s ng thêm

ả ế ị ủ ề ố

ứ ể ế ố ờ   K t qu  theo dõi s ng thêm sau đi u tr  c a 70 BN vào th i ế   đi m  k t thúc nghiên c u,  53 BN  còn s ng và  17 BN  ch t.

ố ố ố Trong 53 BN s ng thì 17BN đã s ng ≥ 60 tháng, 10BN s ng ≥

ố ố

ế ố

ứ ứ ấ 48 tháng, 14BN s ng ≥ 36 tháng, 8BN s ng ≥ 24 tháng, còn 4 ế   BN < 24 tháng. Trong s  17 BN có thông tin đã ch t: 4BN ch t ế   ế trong năm  th  nh t,  8BN ch t  trong năm th  hai,  5BN ch t

ứ ế ủ ề ị

ế

ừ ừ ế ầ trong năm th  ba sau đi u tr . Nguyên nhân ch t c a 17 BN: 11 ế BN ch t do tái phát, 4 BN ch t do di căn mà không tái phát,   ấ ố   2BN ch t do v a tái phát v a di căn. Phân tích t n su t s ng

ồ ả ể s ng thêm toàn ấ ỷ ệ ố  l

ủ

ư ệ ổ ố ị

ắ ầ ừ ứ ề ệ ở thêm theo b ng 3.21, bi u đ  3.6 cho th y t ứ ủ ộ b  1 năm c a nhóm nghiên c u c a chúng tôi là 94,3%; 2 năm   ử  là 82,8%. Sau 3 năm, BN s ng  n đ nh ch a phát hi n BN t ị ể ừ  lúc b t đ u can thi p đi u tr . tháng th  36 tr  đi k  t vong t

ế ề ậ ầ ơ ị ẫ Võ   Ti n   Minh,   đi u   tr   ph u   thu t   đ n   thu n   sarcom

ươ ỉ ạ ượ ả ố ế ộ x ng cho k t qu  s ng thêm toàn b  ch  đ t đ c sau 1 năm

ươ ề ầ ớ ị

ỷ ệ ố ẫ ấ là 32%, 2 năm là 29,9%, sau 3 năm và 5 năm là 19,9%. Nghiên  ố   ứ ủ ng, đi u tr  ph i c u c a Tr n Văn Công v i 95 BN sarcom x ộ ậ ớ ợ h p ph u thu t v i hóa ch t có t s ng thêm toàn b  3 năm l

là 69,2%, 5 năm là 62,6%.

ộ ự ươ Bacci G. và c ng s  theo dõi 46 BN sarcom x

ượ ậ ả ồ ắ ụ ẫ BN đ

ị ạ ế ả ố ề ớ ng, v i 34   ố ợ   c ph u thu t b o t n và c t c t chi. 12 BN ph i h p ị

hóa tr  đ t k t qu  s ng thêm 5 năm là 59%. Cai Y. đã đi u tr ấ ướ ẫ ậ

ế ợ cho 170 BN: K t h p hóa ch t tr ầ ậ ơ ẫ c và sau ph u thu t cho 104 ỷ ệ ố BN, 66 BN ph u thu t đ n thu n. T  l

s ng thêm 5 năm và 10 ị ế ợ ề ươ ứ ở nhóm đi u tr  k t h p, trong năm t ng  ng là 61% và 53%

ở ị ơ ề ậ ẫ ầ ỉ khi đó nhóm đi u tr  đ n thu n ph u thu t ch  là 28% và

26%.

ự ệ ấ ả ộ Goorin và c ng s  (1996) so sánh hi u qu  hóa ch t phác

ề ồ đ   methotrexate   li u   cao,   leucovorine,   doxorubicin,   cisplatin,

ề ị

ở ẻ ư ạ tr  em giai đo n ch a di căn, nhóm 1 có 45 BN hoá tr ng x

ướ ướ ề ậ ẫ ị bleomycin, cyclophosphamide và dactinomycin đi u tr  sarcom   ị  ươ ế   c. K t c, nhóm 2 có 55 BN đi u tr  ph u thu t tr

ệ ệ li u tr ả ố qu  s ng thêm không b nh 5 năm nhóm 2 là 65%, nhóm 1 là

ớ 61% v i p = 0,8.

ị 4.3.2. Tái phát và di căn sau đi u trề

ạ ỗ ế ả 17 BN tái phát t

ạ ả i ch , chi m 24,9%. 20% tái phát x y ra   ộ   i kho ng 4% là tái phát mu n

ớ s m trong vòng 6 tháng còn l h n. ơ

ậ ả ồ ẫ Trong đó có 15 BN tái phát sau ph u thu t b o t n chi.

ạ ư ỗ 12 BN không có tái phát t ặ   i ch  nh ng đã có di căn xa. G p

ủ ế ươ ặ ệ ổ ch  y u là di căn ph i (88,3%), di căn x ng có 2 BN, đ c bi t có

ừ ươ ừ ổ 2 BN v a có di căn x ng v a di căn ph i.

ừ ề ế ị năm 1978 đ n 1992 đã đi u tr  và theo Năm 1996, Wirtz t

ươ ế ả ng, k t qu : 28 BN tái phát, trong đó 7 BN

ủ ế ỗ dõi BN sarcom x ạ tái phát t

i ch  và 21 BN tái phát kèm theo di căn xa, ch  y u là ổ ế ầ ầ ả di căn ph i. H u h t tái phát x y ra trong 4 năm đ u theo dõi.

ộ ự ớ ứ ụ ươ

Frassica và c ng s , v i  ng d ng trám xi măng x ơ ọ ủ ế ươ ộ ề ậ ả ấ gi ng, tác ượ   c

nh n th y đ  b n c  h c c a các khuy t x ệ ế ứ ụ ng đã đ ả ch ng minh khôi ph c đ n 98%. Ngoài ra, nhi

ệ ứ ứ ạ t th i ra trong ệ quá trình đông c ng xi măng t o ra hi u  ng nhi t xung quanh

ươ ả ổ t n th ỷ ệ  l ứ ủ    tái phát u. Trong nghiên c u c a

ng và làm gi m t ự ỷ ệ ộ ủ ụ ạ l Kivioja và c ng s , t

tái phát c a 147 BN đ c n o u và trám ụ ươ ự xi măng là 22%, 47 BN đ c u và ghép x ỷ ệ  l tái

ng t ự thân thì t ạ ụ ệ ự ộ phát là 52%. Kafchitas và c ng s  đã th c hi n đ c n o u và

ấ ạ ỗ tái phát t ỷ ệ  l

trám l p xi măng 21 BN, t ạ ệ ươ ụ khi 17 b nh nhân đ c n o u và ghép x i ch  là 23,8%. Trong   ạ   i tái phát t ỷ ệ  l ng, t

ậ ẫ ỗ ch  sau ph u thu t là 52,9%.

ế ố ả ưở ả ề ế ế 4.4. Y u t nh h ị ng đ n k t qu  đi u tr

ử ụ ươ ế   ồ ng pháp phân tích h i qui COX, các bi n

S  d ng ph ớ ố ướ ổ ẻ ườ ớ i l n, kích th i tính, tu i tr  em hay ng

ạ ươ ươ ố s : gi ả ng hay t o x

nh tiêu x ề ế ề ả

ị ượ ạ ử ư ư mô ung th  sau hóa tr  đ

ho i t ả ế ấ ậ ả ỉ kho ng tin c y 95%. K t qu  phân tích cho th y ch  có y u t

ế ố ả ưở ấ ả c kh i u, hình ầ   ấ ứ ộ ng trên XQ, m c đ  xâm l n ph n ạ   ệ m m, di căn nh y cóc, xét nghi m phosphataza ki m, x p lo i ớ   c đ a vào phân tích v i ế ố  ố   ng rõ nh t (có ý nghĩa th ng di căn nh y cóc là y u t nh h

ớ kê v i p<0,05).

ứ Năm 2002, Bielack và CS, nghiên c u 1.702 BN sarcom

ẫ ề ượ ươ ị ằ ấ ấ x ng đ

ỷ ệ ố l di căn t l

s ng thêm là 26,7%, không có di căn t ế ố ả ậ

, tác gi ế ố ưở ượ ị ậ   c đi u tr  b ng ph u thu t và hóa ch t cho th y có ỷ ệ ố    s ng ế ố  ấ  nh n th y y u t ố   ng x u đ n s ng thêm là v  trí kh i thêm là 64,4%. Phân tích đa y u t ấ ộ ậ ả ng đ c l p  nh h tiên l

u và có di căn.

ứ ươ Năm 2006, Bacci và CS nghiên c u 789 BN sarcom x

ế ố ỉ ế ố ượ

phân tích đa y u t ấ ưở ế ờ đã ch  ra y u t ố tiên l ổ h ng x u đ n th i gian s ng thêm là tu i < 14, kích th ng, ộ ậ ả   ng đ c l p  nh ướ   c

ệ ọ ố ứ kh i u ≥ 200ml, đáp  ng mô b nh h c kém.

ế ố ả ơ ưở ế Qua phân tích đ n y u t nh h ả ố ng k t qu  s ng thêm

ế ố ượ ượ ố c 2 y u t tiên l

ng có ý nghĩa th ng kê ạ ệ cho phép rút ra đ ả ớ v i p<0,05 là di căn nh y cóc và giai đo n b nh.

ế ố ồ ậ Phân tích đa y u t

ế ố ượ ả di căn nh y có là y u t ấ    theo h i qui COX chúng tôi nh n th y ưở   ng ộ ậ ả ng đ c l p  nh h

tiên l ố ớ ế ố y u t ế ố đ n s ng thêm 3 năm có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05.

Ế Ậ

K T LU N ẩ ạ ươ ả 1/ X  hình x

ị ướ ẫ ứ đánh giá đáp  ng hóa tr tr ngcó vai trò ch n đoán di căn nh y cóc, ậ c ph u thu t

ụ ướ ươ ề ị

­ Ch p XHX cho 70 BN sarcom x ượ ng tr ớ ệ ả

hi n 16 BN có di cănnh y cóc v ế c đi u tr  phát ự  ế t kh p, chi m 22,8%. S ạ ệ ệ ạ ả phát hi n di căn nh y cóc giúp x p lo i giai đo n b nh chính

ơ ạ ả ệ

ạ ạ ủ đ xác h n: 16 BN giai đo n II khi phát hi n có di căn nh y cóc ượ ế ạ c x p l

ụ ươ ượ ươ .  ị i thành giai đo n III theo phân lo i c a Enneking ạ ­ Ch p x  hình x ng đ

ng 57 BN sarcom x ằ ướ ứ ấ ổ c m  nh m đánh giá đáp  ng ung th

ươ ủ ạ ấ ng ≥ 60% t

ợ đ t đa hóa ch t EOI tr ỉ ố ố ớ đ i v i hóa ch t. Ch  s  AR c a x  hình x ứ ố ớ ứ ế ấ ng đáp  ng t

t v i hóa ch t có 26 BN chi m 45,6%; Ch  s ứ ươ ươ ủ ạ ứ ng  ng đáp  ng  không t ng < 60% t

ế ấ ớ c hóa tr  3   ư  ươ   ng ỉ ố  ố   AR c a x  hình x t ạ   ớ v i hóa ch t có 31 BN chi m 54,4%. So sánh v i phân lo i

ứ ư ấ ộ ề ạ ử ung th  do hóa ch t m c đ  ≥ 90% và <

HUVOS v  ho i t ạ ươ ợ ạ

ấ 90% cho th y x  hình x ứ ể ệ ư ớ ế ng phù h p v i x p lo i HUVOS, ố ớ ộ ậ ấ th  hi n ung th  đáp  ng t

ạ ả ứ ư ề i, ung th  đáp  ng không t ượ ạ c l

ạ ả ộ ậ ự ấ

t v i hóa ch t thì đ  t p trung   ố   phóng x  gi m nhi u, và ng t ợ   ớ v i hóa ch t thì đ  t p trung phóng x  gi m ít. S  phù h p ươ ủ ạ ạ ử ỉ ố ữ

ộ ng và đ  ho i t ị ồ ư ẩ HUVOS trên   ậ   ợ t sau hóa tr  3 đ t là đ ng thu n,

gi a ch  s  AR c a x  hình x ế ệ b nh ph m ung th  sinh thi ố ớ có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05.

ị ố ợ ậ ớ ả ề ế ẫ 2/ Đánh giá k t qu  đi u tr  ph i h p ph u thu t v i hóa

ị ươ tr  sarcom x ng

ươ ượ ề ẫ ị ng đ ậ   ố ợ c đi u tr  ph i h p ph u thu t

70 BN sarcom x ồ ấ ượ ậ ắ ẫ ớ v i hóa ch t phác đ  EOI: 24 BN đ c ph u thu t c t chi và

ượ ậ ả ồ ả ư ế ẫ 46 BNđ c ph u thu t b o t n chi, k t qu  nh  sau:

ờ ộ ố ­ Th i gian s ng thêm 3 năm toàn b  tính theo Kaplan­Meier

là 75,7%. ờ ệ ố ­ Th i gian s ng thêm 3 năm không b nh (không tái phát di

căn)  tính theo Kaplan­Meier là 48,5%.

ỷ ệ ­ T  l

ườ ế ả 24,9%. Tái phát th tái phát trong vòng 3 năm tính theo Kaplan­Meier là   ừ ng x y ra trong vòng 6 tháng đ n 1 năm, t

ế ơ 2 đ n 3 năm ít tái phát h n.

ỷ ệ ­ T  l

ề ả

ứ ứ ệ ề ấ

di căn xa trong vòng 3 năm tính theo Kaplan­Meier   ư   là 19,4%. Di căn x y ra không nhi u trong vòng 1 năm, nh ng ị ả r i rác xu t hi n trong năm th  hai và th  3 sau đi u tr . ố ế ố ả ưở ế ơ ờ ng đ n th i gian s ng thêm ­ Phân tích đ n y u t nh h

ế ố ấ

ạ ố 3 năm theo Kaplan­Meier cho th y y u t ệ ế ố y u t giai đo n b nh có ý nghĩa th ng kê. BN sarcom x ả  di căn nh y cóc và   ươ   ng

ả ố có di căn nh y cóc s ng thêm 3 năm 50,8% trong khi BN không

ả ố ự ệ có di căn nh y cóc s ng thêm 3 năm 79,7%, s  khác bi

ớ ố ươ t có ý   ố   ạ ng giai đo n III s ng nghĩa th ng kê v i p<0,05. BN sarcom x

ạ ố thêm 3 năm 50,8% trong khi BN giai đo n II s ng thêm 3 năm

ệ ớ ố ự 79,4%, s  khác bi

t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05. ế ố ả ưở ế ờ ố ­ Phân tích đa y u t

ồ nh h ấ ả

năm theo h i qui COX cho th y y u t ế ố ượ ưở ng đ n th i gian s ng thêm 3 ế   ế ố  di căn nh y cóc là y u ố ờ ộ ậ ả ng đ c l p  nh h tiên l t ng đ n th i gian s ng thêm 3

ớ ố năm có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05.

Ố Ế Ụ DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B  K T QU Ả

Ứ Ủ Ậ Ề NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

ễ ạ ị Tr nh Văn Thông, Nguy n Danh Thanh, Ph m Đăng

1.

ủ ạ ươ ẩ ng trong ch n đoán Ninh (2015),  Vai trò c a x  hình x

ư ươ ề ạ ọ   T p chí Y h c ị và đi u tr  ung th  x ng nguyên phát.

ệ Vi t Nam , 431(2): 32 – 36.

ễ ạ ị Y u tế ố Tr nh Văn Thông, Nguy n Đ i Bình (2016),

2.

ượ ư ươ ế ị tiên l ả ề ng và k t qu  đi u tr  ung th  x ng nguyên

ệ ượ ạ ọ   T p chí Y D c h c phát qua phân tích 70 b nh nhân.

Quân sự, 41(3): 149 – 154.