Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TIẾN DŨNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TIẾN DŨNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM

CỦA VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN

Chuyên ngành : NGOẠI BỎNG

Mã số : 62 72 01 28

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƢỚNG DẪN 1. PGS.TS. ĐINH VĂN HÂN 2. PGS.TS. QUẢN HOÀNG LÂM

HÀ NỘI, NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng

dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần

trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì

sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà nội, ngày 20 tháng 04 năm 2018

Tác giả

NGUYỄN TIẾN DŨNG

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận văn

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………. 1

CHƢƠNG 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………….. 3

1.1.Quá trình liền vết thương ………………………………….............. 3

1.2. Một số đặc điểm vết thương mạn tính ……………………............. 7

1.3. Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thương ………....... 17

1.4. Trị liệu tế bào điều trị vết thương ……………………………........ 20

1.5. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính 23

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …. 34

2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………….......... 34

2.2. Vật tư, thiết bị và chất liệu nghiên cứu .....……………………....... 34

2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………......... 36

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………............. 36

2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu.......................................................... 37

2.3.3. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết

thương mạn tính ………………………………………......... 39

2.3.4. Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………... 44

2.3.5. Phương pháp nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng...... 51

2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu ...……………………………….... 53

Trang

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………… 54

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thương mạn tính .. 54

3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………....... 54

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính …………… 55

3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 ........................ 63

3.2. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính 70

3.2.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm T1 ………........ 70

3.2.2. Biến đổi lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân ....................................................... 72

3.2.3. Một số chỉ số máu ngoại vi và vi khuẩn bề mặt vết thương

mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân … ………... 82

3.2.4. Hình thái cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm

H&E sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……………...... 85

3.2.5. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào

gốc từ mô mỡ tự thân trên kính hiển vi điện tử truyền qua .... 90

3.2.6. Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính ………....... 95

3.2.7. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ 95

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………......... 97

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………... 97

4.2. Đặc điểm tại chỗ vết thương mạn tính …………………………..... 98

4.2.1. Một số đặc điểm chung …………………………………….... 98

4.2.2. Đặc điểm vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính ........ 99

4.2.3. Đặc điểm nền vết thương mạn tính ………………………...... 101

4.2.4. Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính ……...... 106

4.2.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính ……....... 108

Trang

4.2.6. Một số chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân có vết

thương mạn tính ........................................................................................ 109

4.3. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……………….......... 110

4.3.1. Nhóm bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và

đặc điểm vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân ............................................................................... 110

4.3.2. Biến đổi da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …............................... 115

4.3.3. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân ................................................................................ 117

4.3.4. Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …..................................... 122

4.3.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép

tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …...…………………................ 128

4.3.6. Kết quả điều trị và tác động không mong muốn khi ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân ………………………………...... 130

KẾT LUẬN …………………………………………………………….... 133

KIẾN NGHỊ …………………………………………………………....... 135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................................. 136

TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 137

152 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Deoxyribo Nucleic Acid DNA 1

Dulbecco's modified Eagle medium DMEM 2

EGF 3

FGF 4

G-CSF 5

Epidermal growth factor (Yếu tố tăng trưởng biểu bì) Fibroblast growth factor (Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi) Granulocyte-colony stimulating factor- G-CSF (Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt) Glutamate oxalate transaminase GOT 6

Glutamate pyruvat transaminase GPT 7

HGF 8

Hepatocyte growth factor (Yếu tố tăng trưởng tế bào gan) Interleukin IL 9

IGF 10

11 KGF

Insulin-like growth factor (Yếu tố tăng trưởng giống Insulin) Keratinocyte growth factor (Yếu tố tăng trưởng tế bào sừng) Liền vết thương LVT 12

Matrix metalloproteinases MMPs 13

PDGF 14

15 TGF-α, -β

16 TNF

Platelet derived growth factor (Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu) Transforming growth factor –α, -β (Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha, beta) Tumour necrosis factor (Yếu tố hoại tử khối u)

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

17 TBG Tế bào gốc

18 TBGM Tế bào gốc từ mô mỡ

19 VEGF

20 VT Vascular endothelial growth factor (Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) Vết thương

21 VTMT Vết thương mạn tính

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Trang Tên bảng

54 3.1 Các bệnh kết hợp của bệnh nhân ……………………………….

Số lượng vết thương mạn tính trên một bệnh nhân ……………. 56 3.2

56 3.3 Tình trạng viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính .......…….

3.4 Tình trạng xơ chai, tăng sản và ẩm ướt da vùng cận tổn thương

của vết thương mạn tính ……….................................................. 57

59 3.5 Tình trạng biểu mô hóa tại chỗ vết thương mạn tính ..................

59 3.6 Nhiệt độ vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính và da lành

60 3.7 Diện tích, độ sâu và mô tại chỗ tích vết thương mạn tính ……..

Số lượng, màu sắc dịch tiết và pH bề mặt vết thương mạn tính 61 3.8

63 3.9 Một số chỉ số huyết học máu ngoại vi ….........…………….......

64 3.10 Một số chỉ số sinh hóa máu ngoại vi …………...……………....

Phân bố các chủng vi khuẩn trên bề mặt vết thương mạn tính 64

65 3.11 3.12 Số lượng vi khuẩn/ 1cm2 bề mặt vết thương mạn tính ..………

3.13 Độ sâu vết thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ mô mỡ

tự thân …….................................................................................. 71

3.14 Tình trạng xơ chai, tăng sản và độ ẩm da vùng cận tổn thương

của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 72

3.15 Tình trạng biểu mô hóa và nhiệt độ da vùng cận tổn thương của

vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ....... 75

3.16 Biến đổi mô và đặc điểm dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………………………… 79

3.17 Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ

mô mỡ tự thân …………………………………………………. 80

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.18 Sự thay đổi diện tích vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc

từ mô mỡ tự thân ………………………………………………. 81

82 3.19 Biến đổi số lượng hồng cầu và bạch cầu máu ngoại vi ...............

82 3.20 Biến đổi men gan trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

95 3.21 Những can thiệp giúp vết thương mạn tính liền hoàn toàn .........

95 3.22 Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Thời gian điều trị vết thương mạn tính bằng các biện pháp khác nhau 132 4.1

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Quá trình liền vết thương và vai trò của tế bào gốc trung mô 24 1.1

Nguyên nhân trực tiếp gây nên vết thương mạn tính 55 3.1

Phân bố vị trí vết thương mạn tính tại thời điểm T0 55 3.2

Phân bố vị trí vể thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ 3.3

mô mỡ thự thân tại thời điểm T1 .............................................. 71

Tỷ lệ phần trăm kích thước vết thương mạn tính giảm theo 3.4

thời gian sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ...................... 81

Chủng vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính trước và sau 3.5

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............................................ Biến đổi số lượng vi khuẩn/ cm2 bề mặt vết thương mạn tính trước 3.6

và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............................................ 84

Sự biến đổi nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo và tế bào viêm 3.7

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ...................................... 85

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

10 1.1 Cơ chế tạo dịch tiết tại chỗ vết thương …………………………….

pH của vết thương cấp tính, vết thương mạn tính và quá trình liền 1.2

vết thương theo thời gian .................................................................. 12

25 1.3 Tế bào gốc trung mô biệt hóa thánh các loại mô khác nhau .............

27 1.4 Tê bào gốc trong mô mỡ …………………………………………...

29 1.5 Vai trò của tế bào gốc từ mô mỡ trong tái tạo và phục hồi da ……..

1.6 Quy trình lấy mô mỡ, xử lý mô, nuôi cấy tạo tấm tế bào, chuẩn bị

nền vết thương và ghép cho bênh nhân ……………………………. 31

35 2.1 Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong transwell………………….

2.2 Xác định kích thước vết thương bằng phần mềm Image Pro Plus

4.5 chế độ polygon ............................................................................ 42

44 2.3 Xác định pH tại chỗ vết thương mạn tính bằng giấy quỳ .................

45 2.4 Vị trí phẫu thuật lấy mô mỡ trên người bệnh ...................................

46 2.5 Mô mỡ được lấy từ bệnh nhân và bảo quản mô mỡ .........................

46 2.6 Quá trình tạo tấm tế bào gốc từ mô mỡ ............................................

48 2.7 Thủ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ..................................

56 3.1 Bệnh nhân có trên ba vết thương mạn tính .......................................

57 3.2 Đặc điểm viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính .......................

3.3 Đặc điểm xơ chai và tăng sản da vùng cận tổn thương của vết

thương mạn tính …………………………………………………... 58

58 3.4 Đặc điểm độ ẩm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính .

62 3.5 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính …………..

62 3.6 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính ......…......

63 3.7 Đặc điểm pH bề mặt vết thương mạn tính ...……………………….

66 3.8 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện .......………………....

Hình DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang

66 3.9 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................

66 3.10 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................

67 3.11 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................

67 3.12 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................

68 3.13 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................

69 3.14 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................

69 3.15 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................

70 3.16 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................

3.17 Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân ................................................................. 73

3.18 Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân ................................................................ 74

76 3.19 Hình ảnh biểu mô hóa một phần bờ mép vết thương ........................

77 3.20 Hình ảnh kích thước vết thương thu nhỏ nhưng không thấy biểu mô hóa

78 3.21 Hình ảnh biểu mô hóa xung quanh bờ mép vết thương ...................

80 3.22 Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính ..........................................

86 3.23 Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

87 3.24 Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

88 3.25 Vi thể vết thương mạn tính sau 7 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

89 3.26 Vi thể vết thương mạn tính sau 15 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

89 3.27 Vi thể vết thương mạn tính sau 20 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

3.28 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân .................................................... 90

3.29 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân .................................................... 91

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

3.30 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày ........................................ 91

3.31 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày ........................................ 92

3.32 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày ....................................... 92

3.33 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày ....................................... 93

3.34 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày....................................... 93

3.35 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày ....................................... 94

3.36 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày ....................................... 94

96 3.37 Những bất thường khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ...............

105 4.1 Vết thương mạn tính tổn thương lớp thượng bì không có dịch tiết ..

pH của các dung dịch thay băng …………………………………... 106 4.2

112 4.3 Chuẩn bị nền vết thương mạn tính để ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xã hội hiện đại, khi chất lượng cuộc sống người dân tăng lên thì

tỷ lệ bệnh nhân có vết thương mạn tính cũng tăng theo cùng với sự gia tăng

của những mặt bệnh như béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch. Vết

thương mạn tính là thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương và

đòi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị. Trong năm 2005-

2006, chỉ tính riêng chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân bị loét tĩnh mạch

chi dưới, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường và loét do tỳ đè là 2,3-3,1 tỷ

bảng Anh [1]. Trong năm 2014, trong số 430 bệnh nhân vào khoa Liền vết

thương, Viện bỏng Quốc gia điều trị thì có tới 87,67% bệnh nhân có vết

thương mạn tính do các nguyên nhân khác nhau [2]. Ở những bệnh nhân có

vết thương mạn tính, bệnh lý nền thường là nguyên nhân làm cho quá trình

liền vết thương không thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vết

thương mạn tính cũng có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vết

thương mạn tính khác nhau [3].

Hiện nay, tại các trung tâm liền vết thương ở các nước phát triển như

Mỹ, Pháp, Canada việc nghiên cứu các biện pháp chăm sóc và điều trị vết

thương mạn tính tập trung vào tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ vết thương

như duy trì cân bằng ẩm, phục hồi tưới máu, kiểm soát nhiễm khuẩn, trị liệu

tế bào. Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vết

thương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ.

Tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô có hình

dáng nguyên bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại mô

khác nhau [4], [5], [6], [7]. Hiện nay tế bào gốc từ mô mỡ được ứng dụng

nhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính.

Đối với vết thương mạn tính, tại chỗ vết thương tiết quá nhiều cytokin

tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, kèm theo các tế bào thì lão hóa,

nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc [3]. Trên thực nghiệm, tế

bào gốc từ mô mỡ được cho là có khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào

sợi, chế tiết các protein của chất nền ngoại bào, kích thích biểu mô hóa và

tăng sinh mạch máu tân tạo một trong những yếu tố quan trọng của quá trình

liền vết thương [4], [8], [9].

Tại Viện Bỏng Quốc Gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương,

vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm nguyên bào sợi nuôi

cấy, đắp dịch tiết của nguyên bào sợi điều trị vết thương... Năm 2012, đề tài

"Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh

phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng" được nghiệm thu trong

chương trình đề tài tiềm năng KC-10 của Bộ khoa học và công nghệ [4]. Kết

quả của đề tài đã mở ra một hướng đi mới trong việc điều trị các vết thương,

vết bỏng tại Viện bỏng Quốc gia. Bên cạnh đó việc ghép tự thân các chế

phẩm tế bào thường mang lại kết quả cao do không gặp phản ứng thải ghép.

Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

―Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị

của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân‖.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc

vết thương mạn tính

2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết

thương mạn tính.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Quá trình liền vết thƣơng

Quá trình liền vết thương (LVT) diễn ra theo tiến trình 3 giai đoạn là

giai đoạn viêm (Inflammation), giai đoạn tăng sinh (Proliferation) và giai

đoạn liền sẹo (Remodelling) [10].

1.1.1 Giai đoạn viêm (Inflammation)

Giai đoạn viêm thường kéo dài tới 4 ngày sau chấn thương và có các

dấu hiệu lâm sàng điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau [11]. Khởi đầu giai đoạn

viêm là quá trình đông máu, quá trình này không chỉ dừng lại ở việc làm

ngừng chảy máu mà nó còn cung cấp một số marker sinh học tham gia vào

quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, bằng việc giải phóng ra

các amin hoạt mạch làm các mạch máu xung quanh vị trí tổn thương lập tức

co lại để làm giảm chảy máu. Dưới ảnh hưởng của Adenosine Diphosphate

(ADP) được tiết ra từ các mô bị tổn thương, các tiểu cầu được huy động, kích

hoạt và tập trung về vùng có vết thương. Các tiểu cầu kích hoạt sẽ tiết ra

Glycoprotein có tác dụng kết dính các tiểu cầu lại với nhau. Bên cạnh đó tiểu

cầu cũng tiết ra các yếu tố kích thích quá trình đông máu, thông qua việc sản

xuất thrombin, mà ban đầu từ việc hình thành fibrin từ fibrinogen. Các fibrin

hình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ tiểu cầu tại chỗ vết thương,

làm cho cục máu đông ổn định [11]. Tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố tăng

trưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (Platelet derived growth

factor-PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng an pha và bê ta (Transforming

growth factor – α và- β (TGF-α và TGF - β)), yếu tố tăng trưởng biểu bì

(Epidermal growth factors -EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi

(Fibroblast growth factor-2 (FGF-2)) [12]. Các yếu tố tăng trưởng này là một

trong những yếu tố đầu tiên trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo của

quá trình LVT.

Sau khi co mạch ban đầu để giảm mất máu ở quá trình đông máu, thì

tiếp theo mạch máu sẽ giãn, do các tế bào nội mô và tế bào Mast chịu sự tác

động của các yếu tố như histamine, prostaglandins và leucotrienes được tiết ra

từ các tế bào đã bị tổn thương. Đồng thời các tế bào nội mô tách ra, tạo

khoảng trống cho huyết tương và các bạch cầu thoát khỏi lòng mạch ra gian

bào của mô xung quanh vết thương. Huyết tương thoát ra vùng gian bào gây

triệu chứng phù nề, góp phần vào cảm giác đau, một đặc trưng của phản ứng

viêm [12]. Ban đầu là bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp theo là các bạch cầu

đơn nhân, bạch cầu lympho, bạch cầu ái toan và ái kiềm, từ trong lòng mạch

thoát ra ngoài khoảng gian bào. Việc di cư của bạch cầu đa nhân trung tính

đạt đỉnh trong vòng 48h sau tổn thương. Các bạch cầu sẽ tham gia vào quá

trình dọn dẹp các mảnh vụn tế bào, vi khuẩn để tham gia vào quá trình chống

nhiễm trùng. Các bạch cầu đơn nhân sẽ di cư đến vùng tổn thương biến đổi

thành các đại thực bào. Các đại thực bào sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách thực

bào, giải phóng ra oxy có hoạt tính sinh học và các enzyme phân hủy protein

(proteases). Có tới 20 loại proteases do đại thực bào, bạch cầu trung tính, các

tế bào biểu mô và nguyên bào sợi tiết ra, trong đó đáng chú ý là nhóm enzyme

matrix metalloproteases (MMPs). Dưới ảnh hưởng của các Cytokine viêm

như yếu tố hoại tử khối u (Tumour necrosis factor alpha – TNF-α), Interlekin-

1 (IL -1) và IL-6, các MMPs sẽ hoạt động và tác động lên cấu trúc ngoại bào,

đóng vai trò loại bỏ các mô ốm yếu, sửa chữa các mô bị hư tổn. Hoạt động

của MMPs bị ức chế bởi TIMPs (tissue inhibitors of metalloproteases) được

các tế bào tại chỗ vết thương tiết ra. Nếu mất cân bằng giữa MMPs và TIMPs

thì MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức chế các yếu tố tăng trưởng [11].

Ngoài ra các đại thực bào còn tham gia sản xuất các chất hóa ứng động và các

yếu tố tăng trưởng như IL, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrisis Factor -

TNF), TGF tham gia kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen, tăng sinh

mạch máu và tăng sinh tế bào sừng [10].

1.1.2. Giai đoạn tăng sinh (Proliferation)

Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 3 sau chấn thương và kéo dài tới 2

tuần sau đó. Biểu mô hóa, tăng sinh mạch, hình thành mô hạt là những đặc

trưng của giai đoạn này [10]. Biểu mô hóa thường diễn ra sớm, biểu hiện là

các tế bào sừng phát triển, di cư, bên cạnh việc tái hình thành lại các mô ở

phía dưới. Quá trình biểu mô hóa được định nghĩa như sự thay thế các lớp của

da và tổ chức mô dưới da sau khi đã mất do chấn thương. Quá trình biểu mô

hóa bắt đầu từ việc các tế bào biểu mô từ các phần phụ của da như nang lông,

tuyến mồ hôi và vùng mép của vết thương di cư vào trung tâm vết thương. Từ

24 giờ đến 48 giờ sau chấn thương, các tế bào biểu mô ở vùng mép vết thương

bắt đầu tăng sinh để đảm bảo việc cung cấp đủ tế bào cho quá trình LVT.

* Tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi: Nguyên bào sợi xuất hiện tại

chỗ vết thương khoảng ngày thứ 2 đến ngày thứ 4. Sau khi tổn thương,

nguyên bào sợi được kích thích, di cư từ các mô vùng lân cận vết thương vào

những vùng khiếm khuyết của vết thương, chúng tăng sinh và sản xuất ra các

protein cho chất đệm gian bào như fibronectin, hyaluronan, sau đó là collagen

và proteoglycan [13]. Các yếu tố kích thích nguyên bào sợi di cư bao gồm

PDGF, TGF-β, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor - EGF)

và fibronectin. Trong đó PDGF và TGF-β đóng vai trò quan trọng trong vai

trò làm tăng sinh chất nền tạo điều kiện cho nguyên bào sợi di cư [12].

* Tổng hợp collagen: Collagen được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi.

Collagen cũng là một thành phần quan trọng của tất cả các giai đoạn trong

quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, collagen được tiết ra, đi

vào trong vết thương liên kết với các thành phần của máu, kích hoạt tiểu cầu

hoạt động, cũng như kích hoạt các yếu tố miễn dịch để đáp ứng với tổn

thương. Sau đó collagen tham gia vào thành phần của chất đệm gian bào tại

chỗ vết thương. Các nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra collagen týp I và III

tham gia tạo thành chất đệm gian bào mới [13].

* Tăng sinh mạch: Quá trình hình thành mạch máu mới diễn ra trong

suốt quá trình LVT. Mạch máu tân tạo được tạo ra là kết quả của sự tương tác

giữa tế bào nội mô, các cytokine kích thích tăng sinh mạch như FGF, VEGF

TGF-β cũng như tế bào mast và chất nền ngoại bào. Các mầm mạch máu sẽ

xâm nhập vào các cục máu đông giàu fibrin/fibronectin tại chỗ vết thương và

hình thành một mạng lưới vi mạch trong mô hạt trong một vài ngày. Khi

collagen trong mô hạt được huy động để hình thành tổ chức sẹo thì mật độ các

mạch máu giảm [14].

* Hình thành mô hạt: Tại chỗ vết thương, mô dạng hạt màu hồng xuất

hiện, chứa nhiều mao mạch xâm nhập vào vết thương, mô đó được gọi là mô

hạt [13]. Hình thành mô hạt diễn ra khá sớm, ngay 48h sau khi vết thương

xuất hiện. Mô hạt chứa các quai mao mạch, do đó rất dễ chảy máu khi bị chấn

thương. Mô hạt được tạo thành chủ yếu nhờ sự tăng sinh của nguyên bào sợi,

mao mạch và đại thực bào trong một cấu trúc gồm collagen, glycosamino-

glycan (GAG), fibronectin và tenascin.

* Biểu mô hóa: Một lớp tế bào biểu mô di cư từ mép vết thương để

hình thành một lớp che phủ toàn bộ bề mặt vết thương bị mất lớp thượng bì,

quá trình này được gọi là quá trình biểu mô hóa. 12 giờ sau khi vết thương

xuất hiện, quá trình phân bào được tăng cường ở lớp màng đáy của da từ mép

vết thương hoặc các thành phần phụ của da. Những tế bào này được nới lỏng

hơn bình thường, bám và trượt trên lớp màng đáy để di cư . Trong quá trình di

cư, các tế bào biểu mô có thể phải dừng lại để chờ cho lớp nền mới được hình

thành. Tốc độ biểu mô hóa che phủ vết thương tăng lên nếu quá trình biểu mô

không bị ngăn cản bởi tổ chức hoại tử, lớp nền không bị tổn thương và duy trì

được độ ẩm tại chỗ vết thương. Nhiều yếu tố tăng trưởng tham gia thúc đẩy

quá trình biểu mô hóa như: EGF có vai trò kích thích nguyên phân và hóa

hướng các tế bào biểu mô. bFGF và yếu tố tăng trưởng tế bào sừng

(Keratinocyte growth factor- KGF) cũng tham gia kích thích quá trình tăng

sinh tế bào biểu mô [13].

1.1.3. Giai đoạn liền sẹo (Remodelling)

Bình thường, giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 8 sau tổn thương và có

thể kéo dài đến 1 năm. Trong giai đoạn này các collagen sẽ được sắp xếp lại

một cách có tổ chức. Quá trình tăng sinh và sắp xếp các collagen phụ thuộc

vào chế độ ăn và bệnh kết hợp. Nếu quá trình tổng hợp collagen diễn ra quá

mức thì sẽ dẫn tới tình trạng sẹo lồi hoặc sẹo phì đại [15].

So với collagen ở vùng da không tổn thương, collagen được tổng hợp

trong quá trình LVT mỏng hơn và được định hướng song song với bề mặt da.

Theo thời gian, những collagen ban đầu được tái hấp thu, lắng đọng dày và

xếp dọc thành từng bó. Những thay đổi này đi liền với tình trạng tăng co kéo

tại chỗ vết thương. Collagen được tìm thấy trong mô hạt có cấu trúc sinh- hóa

học khác so với collagen ở vùng da không tổn thương. Collagen ở mô hạt có

lượng hydroxyl và glycosyl dư lysine lớn hơn so với vùng da không bị tổn

thương. Sự tăng glycosyl liên quan với kích thước mỏng hơn của bó sợi.

Collagen trong sẹo (ngay cả khi sau 1 năm vết thương liền) sẽ không bao giờ

sắp xếp được như ở vùng da không bị tổn thương. Việc co kéo vết thương

cũng không bao giờ giúp vết thương có thể liền hoàn toàn. Tại thời điểm 1

tuần sau tổn thương, vết thương chỉ co kéo được khoảng 3%. Tại thời điểm 3

tuần sau khi có vết thương, vết thương co kéo được 30% và 3 tháng co kéo

được khoảng 80% [12].

1.2. Một số đặc điểm vết thƣơng mạn tính

1.2.1. Đặc điểm chung

Hiện nay có nhiều khái niệm về VTMT, theo Gerald S.Lazarus và cộng

sự (cs) năm 1994, VTMT là vết thương không thể tự liền, vết thương có quá

trình LVT không diễn ra theo trình tự sinh lý và thời gian bình thường của

quá trình LVT, hoặc quá trình LVT có diễn ra nhưng kết quả là chức năng và

cấu chúc giải phẫu của mô, cơ quan không hồi phục [15].

Theo tác giả Markova Alina và cs (2012), VTMT là những vết thương

có thời gian tồn tại trên 6 tuần và hay tái phát [16]. Theo tác giả Robert

NUman và cs [2014], VTMT là những vết thương tổn thương sâu và tồn tài

trên 3 tháng. VTMT thường gặp là vết loét do bệnh mạch máu (bao gồm bệnh

lý động mạch, tĩnh mạch và bạch mạch), loét do đái tháo đường, loét do tỳ đè

[17]. Mặc dù có sự khác nhau về căn nguyên ở mức phân tử, VTMT có những

đặc điểm chung như: Tiết quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân

hủy protein, các tế bào tại chỗ VTMT thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và

thiếu hụt các tế bào gốc (thường do các tế bào này bị rối loạn chức năng) [3].

Ở VTCT, các enzyme phân hủy protein và các chất ức chế chúng là cân

bằng nhau. Nhưng đối với VTMT thì mất sự cân bằng này. Các enzyme phân

hủy protein tăng cao hơn so với các chất ức chế nó. Điều này dẫn tới tăng suy

thoái chất nền ngoại bào [18]. Các tế bào miễn dịch sản xuất ra các oxy hoạt

hóa, với nồng độ thấp có tác dụng chống lại các vi sinh vật. Ở VTMT, tình

trạng thiếu oxy chiếm ưu thế, điều này gây tổn thương các protein ở môi

trường ngoại bào và là nguyên nhân gây tổn thương tế bào [3].

Hơn nữa, VTMT với đặc trưng là chứa quần thể các tế bào lão hóa, các

tế bào này suy giảm khả năng tăng sinh và di cư, không đáp ứng với các tín

hiệu kích thích của quá trình LVT. Bên cạnh nguyên bào sợi bị lão hóa, các

VTMT cũng có các tế bào sừng, tế bào nội mô và các đại thực bào lão hóa,

mất chức năng [19], [20], [21].

1.2.2. Một số loại mô thường gặp tại chỗ vết thương mạn tính

Mô tại chỗ vết thương có đặc điểm khá phong phú. Một vết thương

cũng có thể có nhiều loại mô khác nhau cùng tồn tại trên nền vết thương.

* Mô hoại tử (Necrotic tissue): Hoại tử tế bào thường liên quan tới điều

kiện bệnh lý nào đó như thiếu máu, chấn thương, nhiễm độc, bệnh lý thần

kinh, nhiễm khuẩn. Tế bào thường có biểu hiện tổn thương ADN. Đây là

nguyên nhân làm tăng hoạt động của enzyme Poly-(ADP-ribose) polymerase-

I (PARP-I), dẫn tới hoại tử tế bào [22]. Có hai loại mô hoại tử là hoại tử khô

và hoại tử ướt. Vết thương có hoại tử khô, bề mặt vết thương bị che bởi một

lớp mô đã hoại tử có màu đen hoặc nâu. Ở vùng hoại tử khô, ban đầu mô

mềm mất nước một cách nhanh chóng, bề mặt trở nên khô và cứng, chuyển

màu nâu hoặc đen. Hoại tử khô làm chậm quá trình LVT. Hoại tử ướt: Là tổ

chức mềm, màu vàng, bám trên bề mặt vết thương. Hoại tử ướt có thể phủ

toàn bộ vết thương, hoặc có thể ở dạng sợi, dải bám trên nền vết thương [23].

* Mô hạt (Granulation tissue) và mô hạt phì đại (Hypergranulation):

Mô hạt có màu đỏ, ướt, mềm mại, bề mặt có hạt nhỏ, không đồng đều. Trong

cấu trúc mô hạt, chất nền ngoại bào chứa nhiều mạch máu nhỏ mới hình

thành, các tế bào viêm, nguyên bào sợi và collagen týp III. Các tế bào miễn

dịch ở mô hạt là đại thực bào, bạch đa nhân trung tính. Các tế bào này có vai

trò bảo vệ mô hạt chống lại các tác nhân gây nên tình trạng nhiễm khuẩn. Mô

hạt phì đại là tình trạng mô hạt phát triển quá mức, vượt ra khỏi phạm vi vết

thương, gây trở ngại cho quá trình LVT. Do đó mô hạt phì đại cần phải được

cắt bỏ để tạo điều kiện cho quá trình biểu mô hóa có thể thực hiện được.

* Mô biểu mô (Epithelial tissue): Quá trình tái tạo kết thúc bằng việc

phủ kín mô hạt bằng lớp tế bào biểu mô [24]. Tế bào biểu mô là lớp mô mỏng

có màu hồng/ trắng, có khả năng di cư từ mép vết thương, từ nang lông hoặc

tuyến bã che phủ bề mặt mô hạt. Đây là dấu hiệu của quá trình LVT.

* Mô nhiễm khuẩn (Infected tissue): Mô nhiễm khuẩn làm trì hoãn quá

trình LVT do có thể làm kích thước vết thương lớn hơn, phá hủy mô lành.

Dấu hiệu của nhiễm khuẩn là nền vết thương và tổ chức da lành xung quanh

có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau. Vết thương dễ chảy máu, tế bào bị viêm,

dịch tiết nhiều, có mùi khó chịu, mô bị tổn thương không hồi phục. Vết

thương có thể có mủ, thay đổi màu sắc vết thương.

1.2.3. Đặc điểm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính

Mép VTMT được cấu tạo bởi một quần thể tế bào đồng nhất. Các tế

bào này nhân lên với tốc độ cao hơn bình thường, nhưng chúng không thể di

cư vào trung tâm để làm LVT như hoạt động bình thường của các tế bào sừng

[25], [26]. Ở VTMT các tế bào sừng không thể tiến triển đến giai đoạn biệt

hóa, các tế bào này vẫn còn nhân mà không mất nhân đi như sinh lý bình

thường. Thiếu sự di cư của tế bào sừng cũng như quá trình biểu mô hóa, mặc

dù vết thương có đầy đủ mô hạt nhưng quá trình LVT vẫn bị trì hoãn. Sở dĩ ở

VTMT có hiện tượng này là bởi vì có sự dư thừa phân tử c-Myc do β-catenin

kích hoạt sản xuất ra ở mép VTMT (c-Myc là một gene tham gia điều hòa phiên

mã tế bào). Phân tử này được biết đến là nguyên nhân của việc ngăn chặn di cư

của tế bào sừng ở mép VTMT và làm cho da dày lên, cản trở các tế bào di cư

từ mép vết thương vào trung tâm [26].

1.2.4. Đặc điểm dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính

Phản ứng viêm là giai đoạn đầu tiên và là diễn biến bình thường của

quá trình LVT. Một phần của phản ứng viêm là tăng tính thấm thành mạch,

tạo điều kiện cho dịch từ trong lòng mạch thoát ra khoảng khe kẽ giữa các mô

và tiếp tục thoát ra ngoài vết thương hở tạo thành dịch tiết [27].

* Nguồn: theo World Union of Wound Healing Societies (2007) [28]

Hình 1.1. Cơ chế tạo dịch tiết tại chỗ vết thương

Dịch tiết rất cần thiết tạo điều kiện cho quá trình LVT diễn ra bình

thường nhờ tác dụng duy trì độ ẩm tại chỗ vết thương, kích thích quá trình

LVT thông qua cung cấp dinh dưỡng, kích thích chuyển hoá của tế bào giúp

cho quá trình tăng sinh và di cư của các tế bào diễn ra thuận lợi. VTMT đặc

trưng bởi môi trường vết thương có nồng độ cao các enzyme phân hủy

protein, điển hình là 4 nhóm enzyme: serine proteinases, metalloproteinases,

cysteine proteinases và aspartic proteinase. Các enzyme này thường ức chế quá

trình quá trình LVT [28].

Khi nghiên cứu vết loét tĩnh mạch chi dưới, Beidler SK và cs (2008) đã

nhận định so với mô bình thường MMPs 1, MMPs 2, MMPs 3, MMPs 8,

MMPs 9,MMPs 12 và MMPs 13 tăng cao ở mô ổ loét. Các enzyme phân hủy

protein tăng cao gây ăn mòn vết thương, kích thích phản ứng viêm xung

quanh vết thương cũng như phản ứng dị ứng vùng da lành xung quanh

vết thương [29].

1.2.5. pH bề mặt vết thương mạn tính

Xác định pH thực chất là xác định nồng độ ion H+. Hệ đệm protein

trong máu và mô là hệ đệm có hoạt động phong phú nhất giúp ổn định pH. Protein có thể lấy ion H+ ra khỏi dung dịch và liên kết chúng với nhau, qua đó làm giảm nồng độ ion H+ trong dung dịch và giảm thiểu thay đổi pH. Hệ đệm

Hemoglobin là hệ đệm nội bào, khi Hemoglobin giải phóng Oxy sẽ làm giảm

Hemoglobin có điện tích âm, mà những Hemoglobin này có khả năng giữ ion H+ [30]. Da bình thường có pH là axít. pH này có vai trò hỗ trợ như là một

hàng rào bảo vệ tự nhiên giúp cơ thể tránh khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn.

VTMT và vết thương nhiễm khuẩn (có mật độ vi khuẩn cao) có pH lớn hơn

7,3. Các VTCT, VTMT đang liền có pH là axít. Giá trị pH tại chỗ vết thương

rất biến động, nó có thể thay đổi rất nhanh phụ thuộc vào tác động của biện

pháp điều trị [31].

Hầu hết các tác giả đều kết luận rằng pH của vết thương liên quan tới

loại mô chứ không liên quan tới độ sâu của vết thương đó [32]. Một trong

những nguyên nhân nữa làm thay đổi pH tại chỗ vết thương là hoạt động của

các enzyme phân hủy protein. Các enzyme phân hủy protein hoạt động thuận

lợi ở mức pH từ 7÷8 và giảm hoạt động ở môi trường axít.

Hình 1.2. pH của vết thương cấp tính, vết thương mạn tính

* Nguồn: theo Schneider L.A và cs (2007) [33]

và quá trình liền vết thương theo thời gian

Một enzyme phân hủy protein có hoạt tính enzyme cao nhất ở các mức

pH khác nhau. Ví dụ Catheosin G có hoạt động mạnh nhất ở pH là 7,0;

Elastese, plasmin và MMP-2 hoạt động mạnh nhất ở pH là 8; Neutrophil

elastase lại hoạt động mạnh ở pH là 8,3 [34]. pH có vai trò trong việc sản xuất

các enzyme phân hủy protein, tăng sinh vi khuẩn tại chỗ vết thương, nhưng ít

có tác dụng trong việc hình thành chất nền ngoại bào [33].

1.2.6. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính

1.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương thường được mô tả bởi các triệu

chứng kinh điển như: Sưng, nóng, đỏ, đau. Tuy nhiên ở VTMT dấu hiệu

nhiễm khuẩn tại chỗ VTMT thường biểu hiện ra liên quan đến tính chất dịch

tiết tại chỗ vết thương, mô hạt thay đổi màu sắc, mùi bất thường, vết thương

chậm liền… [35], [36]. VTMT nhiễm khuẩn thường có biểu hiện: Tăng số

lượng dịch tiết, dịch tiết có màu sắc, độ đậm đặc, mùi bất thường [28]. Nhiễm

khuẩn tại chỗ VTMT có thể gặp nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễm khuẩn sâu

trong các mô, tổ chức dưới da. Hai khái niệm ―NERDS‖ và ―STONES‖ đã

được đưa ra để chỉ ra tình trạng nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễm

khuẩn sâu (bảng 1.1).

Bảng 1.1. Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương theo

khái niệm "NERDS" và "STONES"

Nhiễm khuẩn bề mặt Nhiễm khuẩn sâu

N Nonhealing wounds S Size is bigger

Vết thương không liền Vết thương kích thước to ra

E Exudative wouds T Temperature is increased

Dịch tiết vết thương Nhiệt độ tăng lên

R Red and bleeding wound O Os probe to or exposed bone

surface granulation tissue Xương rò hoặc lộ xương

Mô hạt đỏ, dễ chảy máu

D Debris on the wound surface N New or satellite areas of

(yellow or black necrotic breakdown

tissue) Phá hủy vùng mới hoặc vùng

Hoại tử bề mặt vết thương (mô lân cận của tổn thương

hoại tử vàng hoặc đen)

S Smell or unpleasant odor from E Exudate, erythema, edema

the wound (Dịch tiết, xung huyết, phù nề)

(Mùi hoặc mùi khó chịu từ vết

thương)

* Nguồn: theo Sibbald R.G và cs (2007) [37]

S Smell – Mùi

1.2.6.2. Những vi khuẩn thường gặp trên bề mặt vết thương mạn tính

VTMT có môi trường vi sinh vật rất phức tạp, với sự xuất hiện của

nhiều chủng vi sinh vật và chúng thay đổi theo thời gian [38]. Khi nghiên cứu

vi khuẩn tại chỗ vết loét tĩnh mạch chi dưới, tác giả Gjødsbøl K và cs (2006)

nhận thấy 100% vết thương có từ 1 vi khuẩn trở lên, 76% vết thương có trên 2

loài vi khuẩn. Phổ biến nhất là S.aureus chiếm 93,5%, Enterococcus faecalis

gặp 71,7%, P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 52,2% trên tổng số vết thương được cấy

khuẩn. Các vi khuẩn hay gặp khác là Coagulase-negative staphylococci

(45.7%), Proteus species (41.3% ). Vi khuẩn kỵ khí chiếm 39,1% [39]. Tại

Viện Bỏng Quốc Gia, trong nghiên cứu năm 2013 của Đinh Văn Hân và cs,

khi tiến hành cấy khuẩn bề mặt vết thương của 20 bệnh nhân có VTMT, gặp

chủ yếu là P.aeruginosa (20%), S.aureus (10%) và các vi khuẩn khác như

E.coli (5%), P.mirabilis (5%) và P.fluorencens (5%) [40].

1.2.7. Một số đặc điểm cấu trúc tại chỗ vết thương mạn tính

1.2.7.1. Nguyên bào sợi tại chỗ vết thương mạn tính

Nguyên bào sợi là tế bào phổ biến nhất trong mô liên kết. Tế bào có

dạng hình sao, với nhiều nhánh bào tương, nhân lớn. Nguyên bào sợi có chức

năng trong việc tạo ra các glycoprotein, glucosaminoglycan và những chất

cần thiết cho việc hình thành chất căn bản và các sợi liên kết [41]. Nguyên

bào sợi trong lớp biểu bì da có hai chức năng là tế bào tham gia sản xuất, tổng

hợp ra chất nền ngoại bào và chế tiết ra các yếu tố tăng trưởng tham gia vào

quá trình sửa chữa mô. Tại chỗ VTMT, nguyên bào sợi bị lão hóa, giảm khả

năng phân chia hoặc không tồn tại. Theo Ivan B. Wall và cs (2008), so với

nguyên bào sợi bình thường thì nguyên bào sợi ở VTMT có tuổi thọ ngắn

hơn, bị lão hóa và có khoảng cách lặp lại của các nucleotide ở mỗi đầu nhiễm

sắc thể (gọi là telomeres) dài hơn. Bình thường nguyên bào sợi có khả năng

hướng hóa bạch cầu trung tính khi bị kích thích sau 6 giờ và kéo dài 18 giờ.

Nguyên bào sợi tại chỗ VTMT sau 6 giờ không có kích thích hoặc kích thích

yếu ớt, có khi tới tận 24h sau mới có biểu hiện hướng hóa bạch cầu trung tính

[42]. Về cơ chế lão hóa của nguyên bào sợi tại chỗ VTMT, theo Manuel V.

Mendez (1998), khi nghiên cứu bệnh nhân có vết loét tĩnh mạch chi dưới

nhận định nguyên bào sợi tại chỗ vết loét tĩnh mạch có tốc độ tăng trưởng

chậm hơn so với vùng da bình thường chân bên đối diện. Tình trạng lão hóa

nguyên bào sợi tại chỗ vết thương liên quan tới tăng β-galactosidase (β-Gal)

và tình trạng viêm tại chỗ VTMT [21], [43].

1.2.7.2. Tế bào sừng tại chỗ vết thương mạn tính

Có rất ít nghiên cứu về sự lão hóa của tế bào sừng. Như đã trình bày ở

phần 1.2.3, có nhiều yếu tố bất thường của nguyên bào sợi tác động tới tế bào

sừng tại chỗ VTMT. Bình thường các tế bào sừng sẽ di cư và biệt hóa để che

phủ kín bề mặt vết thương. Trong quá trình biệt hóa các tế bào phía trên sẽ

mất nhân và tạo thành một lớp dày che phủ vết thương. Nhưng ở VTMT các

tế bào sừng không thể tiến triển đến giai đoạn biệt hóa, các tế bào này vẫn còn

nhân mà không mất nhân đi như sinh lý bình thường.

1.2.7.3. Tế bào viêm tại chỗ vết thương mạn tính

Phần lớn các tế bào viêm di cư đến mô tại chỗ vết thương đều là những

bạch cầu lưu hành trong những mạch máu tiếp giáp với vết thương thoát mạch ra.

* Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophils): Là tế bào đầu tiên có mặt

tại chỗ vết thương, tham gia vào quá trình LVT nhờ khả năng thực bào vi

khuẩn, dị vật, mô hoại tử và giải phóng các cytokine có tác dụng khôi phục lại

mạch máu và tổ chức sợi. Tuy nhiên, khi bạch cầu đa nhân trung tính hiện

diện trong một thời gian dài thì lại làm chậm LVT. Do các bạch cầu đa nhân

trung tính tiết ra các yếu tố gây viêm, các enzyme phân hủy protein như

elastase và cathepsin G làm tổn thương chất nền ngoại bào và các protein

quan trọng tham gia vào quá trình LVT, cũng như tổn thương vùng mô lành

cận tổn thương [44].

* Đại thực bào (Macrophages): Đại thực bào tại chỗ VTMT có hai kiểu

hình là đại thực bào M1 (còn gọi là đại thực bào tiền viêm M1) kích thích

phản ứng viêm, đại thực bào M2 có vai trò làm giảm viêm và tham gia sửa

chữa mô tại chỗ vết thương. Đại thực bào tiền viêm M1 phá hủy bạch cầu

trung tính, tham gia thực bào các mảnh vỡ, các vi khuẩn và giải phóng ra

nhiều mediator viêm [45] . Kiểu hình M2 của đại thực bào thường xuất hiện ở

giai đoạn tăng sinh và tái tạo của quá trình LVT. Đại thực bào đã tiết ra các

yếu tố tăng trưởng và cytokine như TNFα, IL-1β, IL-6, IL-10, ILGF-1,

PDGF, VEGF, TGFα, TGFβ và CSF1 tham gia vào quá trình tái tạo và sửa

chữa vết thương [45], [46].

* Bạch cầu Lympho: Bạch cầu Lympho thường được biết đến nhờ vai

trò tham gia vào hệ thống miễn dịch của cơ thể. Bạch cầu Lympho có 3 kiểu

hình là tế bào giết tự nhiên (Natural killer cells), bạch cầu Lympho T và

Lympho B. Trong ba kiểu hình này thì bạch cầu Lympho T hay còn gọi là tế

bào T được cho là có mặt ở lớp biểu bì và tham gia vào quá trình LVT da

[47]. Các tế bào Lympho T có mặt ở lớp biểu bì da nhanh chóng đáp ứng với

những tổn thương mô và các tế bào này tham gia bảo vệ cơ thể khỏi các tác

nhân gây nhiễm trùng và duy trì cân bằng nội môi mô. Ở lớp biểu bì của

người chứa cả 2 kiểu hình của tế bào Lympho T đó là Lympho T αβ+ và γδ+.

Các tế bào này chế tiết yếu tố tăng trưởng giống Insulin -1 (IGF-1) tham gia

vào thúc đẩy quá trình LVT. Đối với VTCT các tế bào Lympho T sẽ tiết ra

IGF-1, chúng được kích hoạt ngay khi da bị tổn thương và tham gia sửa chữa

mô. Ở VTMT, Lympho T không tiết IGF-1, các tế bào Lympho T tại chỗ

VTMT thường trơ, không đáp ứng với những kích thích. Hiểu rõ vai trò và

chức năng của bạch cầu Lympho T, sẽ là cơ sở để đề ra các biện pháp can

thiệp trong điều trị VTMT, vết thương không liền [47], [48].

1.2.7.4. Mạch máu tại chỗ vết thương mạn tính

Mạch máu tại chỗ những vùng viêm mạn tính trong đó có VTMT

thường biến đổi qua 2 giai đoạn. Giai đoạn 1, mạch máu thay đổi chức năng

như giãn rộng, tăng tính thấm thành mạch, kích hoạt các tế bào nội mô và

xuất hiện hiện tượng thoát mạch của các thành phần hữu hình. Giai đoạn 2,

một số thay đổi chức năng vẫn tồn tại nhưng bắt đầu có các thay đổi về cấu

trúc mạch máu, chủ yếu diễn ra ở vùng vòng nối mao mạch-tĩnh mạch. Các tế

bào nội mô tiến hành hoạt động phân bào [49]. Tuy nhiên hoạt động phân bào

để tạo mạch máu mới của các tế bào nội mô tại chỗ VTMT thường không

thực hiện được cho đến khi quá trình LVT tại chỗ VTMT được tái khởi động

lại. Tại chỗ VTMT do bệnh đái tháo đường, các yếu tố tăng trưởng đều giảm

do đại thực bào, nguyên bào sợi giảm tiết. Dẫn tới suy yếu các gen tạo mạch

Hox D3 [50] và sản xuất quá mức angiopoientin-2 (protein tham gia hình

thành mạch máu). Hậu quả là làm cho mạch máu mới không thể hình thành

dẫn tới giảm mật độ mạch máu tại chỗ vết thương [51].

1.3. Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thƣơng

1.3.1. Thay băng và làm sạch hoại tử tại chỗ vết thương

1.3.1.1. Thay băng tại chỗ vết thương

Thay băng giúp quan sát đánh giá tình trạng vết thương, loại bỏ những

dị vật, tổ chức hoại tử tại chỗ vết thương. Sử dụng thuốc, băng, gạc hoặc các

vật liệu che phủ bề mặt vết thương trong quá trình thay băng giúp làm giảm

đau, bảo vệ vết thương khỏi những sang chấn và sự xâm nhập, phát triển của

vi sinh vật tại chỗ vết thương. Hiện nay có rất nhiều loại thuốc thay băng,

băng gạc tiên tiến dùng để đắp lên bề mặt vết thương ở các giai đoạn khác

nhau. Theo Vanessa Jones và cs (2006), một băng gạc lý tưởng là băng thỏa

mãn các điều kiện như: Duy trì môi trường ẩm và loại bỏ lượng dịch tiết dư

thừa tại chỗ vết thương; Không gây độc và dị ứng; Bảo vệ vết thương khỏi

sang chấn từ bên ngoài; Dễ dàng lấy bỏ và không làm tổn thương mô lành;

Không thấm nước từ ngoài vào gây nhiễm khuẩn; Cho phép trao đổi khí với

môi trường; Thoải mái và thuận tiện khi sử dụng; Giá thành phù hợp và có thể

sử dụng dài ngày [52].

1.3.1.2. Loại bỏ tổ chức hoại tử

Loại bỏ tổ chức hoại tử nhằm mục đích lấy bỏ tổ chức chết hoặc không

còn chức năng tại chỗ vết thương.

* Sử dụng biện pháp cơ học: Sử dụng kéo, dao mổ để lấy bỏ tổ chức

hoại tử. Thủ thuật được thực hiện trong quá trình thay băng hoặc phẫu thuật.

Bằng biện pháp này thì tổ chức hoại tử nhanh chóng được lấy bỏ một cách

triệt để. Nhưng hạn chế của biện pháp này đó là việc lấy bỏ hoại tử bằng các

vật sắc nhọn có thể làm tổn thương mô lành vùng cận tổn thương, gây đau nếu

như bệnh nhân không được vô cảm tốt. Hiện nay để khắc phục hạn chế này,

người ta sử dụng dao mổ bằng sức nước. Dao mổ bằng sức nước giúp cắt bỏ

tổ chức hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến, giúp giảm thiểu tối đa tổn

thương mô mềm [53].

* Sử dụng biện pháp vật lý:

+ Thay băng chuyển vết thương từ ướt tới khô (Wet to dry dressings):

Là việc sử dụng các gạc ẩm để đắp lên bề mặt vết thương và lấy bỏ nó khi khô.

Gạc được tẩm nước muối đắp lên bề mặt vết thương, sau đó đắp lên trên lớp

gạc khô. Khi lớp gạc ẩm khô đi thì lấy bỏ gạc và cả các mô dính trên gạc. Tuy

nhiên khi lấy bỏ gạc có thể lấy luôn cả các mô lành, gây đau cho bệnh nhân và

tổn thương các mô mới. Một nhược điểm khác đó là việc phải thay băng

thường xuyên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài tình trạng viêm. Hơn

nữa khi nước đắp lên bề mặt vết thương, theo Ovington LG (2001), sẽ làm giảm nhiệt độ bề mặt vết thương xuống 210C khi mới đắp và khi lấy bỏ gạc là 25-270C. Mức nhiệt này thấp hơn mức nhiệt độ của mô bình thường là 100C.

Giảm nhiệt độ mô gây co mạch, giảm oxy, giảm hoạt động của bạch cầu, làm

tăng nhiễm khuẩn ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình LVT [54].

+ Tưới rửa liên tục vết thương: Sử dụng bơm tiêm hoặc hệ thống dây

dẫn để tưới rửa nước muối, hoặc nước pha các dung dịch sát khuẩn liên tục

lên bề mặt vết thương. Kỹ thuật này có vai trò làm sạch vết thương, áp lực

nước giúp loại bỏ dị vật, vi khuẩn. Nhưng do áp lực cao của hệ thống tưới

rửa, có thể gây nhiễm khuẩn lan rộng vùng mô mềm tại chỗ vết thương.

* Các biện pháp sinh học và hóa học:

+ Sử dụng ấu trùng từ ruồi xanh Lucila sericata: Ấu trùng có tác dụng

làm sạch hoại tử, chống nhiễm khuẩn và kích thích LVT. Các ấu trùng giải

phóng ra các enzyme phân hủy protein có chọn lọc để tiêu hóa các mô hoại tử

ướt và các mô đã bị tổn thương không hồi phục tại chỗ vết thương. Ấu trùng

phát triển và ăn mô hoại tử, nhưng không làm tổn thương mô lành. Bên cạnh

đó còn có tác dụng chống lại S.aureus kháng methicillin [55]. Tuy nhiên

nhược điểm của biện pháp này đó là gây ngứa, mất thẩm mỹ, tuổi thọ của ấu

trùng ngắn và chi phí cao cho một liệu trình điều trị [56].

+ Sử dụng enzyme phân hủy protein: Sử dụng các enzyme phân hủy

protein ngoại sinh như hepatopancrease, streptokinase, collagenase, papain…

Hiện nay có nhiều dạng chế phẩm của các enzyme này. Bằng việc đắp trực

tiếp lên bề mặt vết thương và thay băng một hoặc hai lần/ngày. Biện pháp này

được áp dụng để loại bỏ tổ chức hoại tử khi bệnh nhân không có chỉ định

phẫu thuật cắt hoạt tử. Nhược điểm của biện pháp này đó là gây kích ứng tại

chỗ vết thương, thời gian rụng hoại tử thường lâu hơn các biện pháp khác.

1.3.2. Trị liệu áp lực âm (Negative pressure wound therapy)

Đây là kỹ thuật sử dụng áp lực âm tác động lên bề mặt vết thương. Áp

lực được duy trì bởi một máy hút chân không. Vết thương được nối với bình

hút của máy thông qua tấm xốp (foam) đặt trực tiếp lên bề mặt vết thương và

hệ thống dây dẫn. Tấm xốp được cố định lên bề mặt vết thương bằng miếng

dán trong suốt (opside) và tạo môi trường kín. Áp lực âm duy trì lên bề mặt

vết thương bằng huyết áp trung bình tại vùng vết thương cần trị liệu. Có hai

chế độ trị liệu là trị liệu áp lực âm liên tục hoặc trị liệu áp lực âm ngắt quãng.

Trị liệu áp lực âm ngoài tác dụng loại bỏ dịch tiết và làm giảm phù nề vùng

bờ mép vết thương, còn có tác dụng thúc đẩy LVT bằng cách làm tăng lưu

lượng máu tại chỗ vết thương, thúc đẩy hình thành mô hạt, giảm kích thước

vết thương, giảm số lượng vi khuẩn và ức chế tiết các cytokine [57]. Tuy

nhiên hạn chế của kỹ thuật này đó là gây đau, chảy máu vết thương khi tiến

hành thay xốp, gây chấn thương vùng da lành xung quanh vết thương khi bóc

miếng dán.

1.3.3. Trị liệu oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen Therapy)

Bệnh nhân được đặt trong một buồng kín duy trì oxy 100%, ở áp xuất

2÷2,5 atmosphere (1atmosphere bằng 760mmHg), trong thời gian 90 phút và

một đến hai lần/ ngày. Theo Juha H.A và cs (2004), trị liệu oxy cao áp giúp

làm tăng oxy tại chỗ vết thương, thúc đẩy quá trình LVT nhờ kích thích tăng

sinh và biệt hóa nguyên bào sợi, tăng tạo collagen, kích thích bạch cầu thực

bào vi khuẩn và thúc đẩy hình thành mạch máu tại chỗ vết thương. Vùng mô

mềm thiếu máu được cải thiện tình trạng chuyển hóa và giảm phù nề [58].

Một cơ chế khác của oxy cao áp là tăng sản xuất nitric oxide. Nitric oxide có

tác dụng làm giãn mạch và có tác động tích cực lên quá trình LVT [59].

1.3.4. Siêu âm (Ultrasound) điều trị vết thương

Sóng siêu âm tham gia vào quá trình LVT ở VTMT nhờ tác dụng kích

thích nguyên bào sợi tổng hợp collagen, hình thành mạch máu tân tạo, giảm

viêm và tăng sinh tế bào tại chỗ vết thương. Đối với VTMT sóng siêu âm

giúp kích thích chuyển từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh của quá

trình LVT [53]. Một tác dụng điển hình của sóng siêu âm là làm xuất hiện các

lỗ/ bong bóng khí trong môi trường lỏng. Đối với vi khuẩn nó gây ra các lỗ

hổng trong màng tế bào vi khuẩn, hoặc phá vỡ màng tế bào vi khuẩn dẫn đến

tăng hấp thu thuốc sát trùng và kháng sinh, làm tăng tác dụng của thuốc khi sử

dụng [60], [61].

1.3.5. Laser năng lượng thấp điều trị vết thương

Vai trò của Laser năng lượng thấp đối với VTCT đã được FDA (Food

and Drug Administration) khuyến cáo như là một biện pháp điều trị có hiệu

quả cao tác động vào quá trình LVT từ thập kỷ 90 của thế kỷ 20. Laser năng

lượng thấp làm cho quá trình LVT diễn ra nhanh và có trật tự hơn. Theo Pinar

Avci và cs (2013) laser năng lượng thấp có tác động lên ti-lạp thể của tế bào

tăng tạo ATP, tăng lưu lượng máu, tăng cung cấp oxy và kích thích các tế bào

gốc hoạt động tham gia vào sửa chữa vết thương [62]. Ngoài ra laser năng

lượng thấp được chứng minh có tác động tích cực lên quá trình LVT nhờ khả

năng làm tăng tổng hợp collagen và hình thành mạch tân tạo [63], [64].

1.4. Trị liệu tế bào điều trị vết thƣơng

Trị liệu tế bào (Cell therapy) được định nghĩa như là chiến lược sử

dụng trực tiếp tế bào vào mục đích điều trị [65]. Mục đích của trị liệu tế bào

là nhằm sửa chữa, thay thế và phục hồi chức năng sinh học của những mô và

tạng bị tổn thương. Trị liệu tế bào có thể sử dụng tế bào tự thân hoặc tế bào

đồng loài.

1.4.1. Tế bào sừng (Keratinocytes) điều trị vết thương

Tác giả Rheinwald J.G. và cs, đã nuôi cấy thành công tế bào sừng năm

1975 [66]. Sử dụng tế bào sừng tự thân nuôi cấy lần đầu tiên được được áp

dụng để điều trị bệnh nhân bỏng vào năm 1981. Sau đó tế bào sừng nuôi cấy

đã được sử dụng để che phủ rất nhiều loại vết thương. Khi ghép tế bào sừng

điều trị vết thương, tốc độ tăng sinh của tế bào sừng phụ thuộc vào sự tương

tác giữa lớp biểu mô và lớp trung mô. Sự tăng sinh và biệt hóa tế bào sừng

chịu sự tác động của nhiều yếu tố sinh học. Những biến đổi trong quá trình

phosphoryl hóa protein là một trong những cơ chế chính phản ảnh đáp ứng

của tế bào sừng với những tín hiệu từ ngoại bào. Những yếu tố tham gia

truyền tín hiệu là protein tryrosine kinase (PTK), protein kinase A, C, mitogen

–activated protein kinase (MAPK), casein kinase II, phospholipases và

receptor của các cytokine [67].

Hiện nay vật liệu thay băng sinh học có chứa các tế bào sừng phân lập

từ da bao quy đầu ở trẻ em (có tên thương mại Kaloderm, Tegoscience) được

phát triển và đưa vào ứng dụng rộng rãi. Một nghiên cứu thử nghiệm, đa

trung tâm đã được thực hiện trên 59 bệnh nhân bị loét bàn chân do đái tháo

đường. Kết quả đã chỉ ra rằng quá trình LVT đã được thực hiện trên 100% số

BN được ghép tế bào sừng so với chỉ có 69% ở nhóm đối chứng. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần điều trị. Thời gian LVT là 35 ngày đối với

nhóm thử nghiệm và 57 ngày đối với nhóm đối chứng [68].

1.4.2. Nguyên bào sợi (Fibroblast) điều trị vết thương

Nguyên bào sợi là tế bào có nguồn gốc trung mô quan trọng nhất tham

gia vào quá trình LVT. Nguyên bào sợi ở da sản xuất collagen, yếu tố tăng

trưởng, glycosaminoglycans (GAGs) và finbronectin tham gia vào quá trình

LVT. Các nguyên bào sợi da không đồng nhất ở các vị trí khác nhau. Nguyên

bào sợi ở lớp hạ bì sâu tác động nhiều hơn đến các yếu tố như angiotensin II,

peroxisome proliferator-activated receptor-α (PPAR-α) và ít tác động hơn đến

yếu tố TNF-α, PPAR-β/δ, PPAR-γ và proteoglycan, fubromodulin so với

nguyên bào sợi ở lớp hạ bì nông [69]. Nguyên bào sợi có nguồn gốc từ người

trẻ sẽ di cư nhanh hơn và có tuổi thọ dài hơn so với nguyên bào sợi có nguồn

gốc từ người lớn tuổi [70]. Trong mô hình đồng nuôi cấy tế bào sừng và

nguyên bào sợi, tác giả Sabine Werner và cs (2007) nhận thấy có sự tương tác

qua lại giữa tế bào sừng và nguyên bào sợi biểu hiện là IL-1 hoạt động, TGF-β

do tế bào sừng tiết ra sẽ kích thích nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra các yếu

tố tăng trưởng, các cytokine như KGF, IL-6, yếu tố kích thích tạo cụm các đại

thực bào có nguồn gốc từ bạch cầu hạt (Granulocyte macrophage colony-

stimulating factor (GM-CSF)), TGF-β tham gia vào quá trình LVT [71].

Trong điều trị các VTMT thì nguyên bào sợi nuôi cấy được đặc biệt

quan tâm. Hầu hết các sản phẩm đều được tạo ra từ nguyên bào sợi đồng loài

trữ lạnh. Tuy nhiên tác dụng khi ghép còn khá hạn chế, một trong những lý do

đó là các nguyên bào sợi khi trữ lạnh, nếu muốn phục hồi để có thể ghép

được là khá khó khăn. Để khắc phục những hạn chế của kỹ thuật cấy ghép

những nguyên bào sợi trữ lạnh, một số tác giả đã đề xuất cấy ghép nguyên

bào sợi tươi không bảo quản lạnh, kết quả thu được đầy hứa hẹn. Trên 37

bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường, được ghép nguyên bào sợi, có

83,8 % bệnh nhân có vết thương liền so với 50% ở nhóm chứng [72].

1.4.3. Huyết tương giàu tiểu cầu điều trị vết thương

Ở máu ngoại vi bình thường, tế bào máu gồm 95% là hồng cầu, 1%

bạch cầu và 4% tiểu cầu. Trong khi đó ở cục máu đông giàu tiểu cầu thì tiểu

cầu chiếm tới 95%, 4% là hồng cầu và 1% là bạch cầu. Tiểu cầu được hình

thành ở tủy xương, không có nhân và không thể tự nhân lên. Đời sống trung

bình của tiểu cầu trong máu ngoại vi từ 5-9 ngày [73].

Bình thường số lượng tiểu cầu trong máu giao động từ 150.000 tiểu

cầu/µl ÷ 350.000 tiểu cầu/µl. Huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet rich plasma

– PRP) thu được bằng cách ly tâm máu ngoại vi có nồng độ tiểu cầu cao hơn

so với huyết tương trong máu bình thường (1.000.000 tiểu cầu/µl). Có 7 yếu

tố tăng trưởng có trong huyết tương giàu tiểu cầu tham gia vào quá trình LVT

là PDGF- αα, ββ, αβ; TGF-β1, β2; VEGF và EGF. Những yếu tố này có vai

trò quan trọng trong huy động các tế bào trung mô, tăng sinh và tổng hợp chất

nền ngoại bào trong quá trình LVT. Vai trò của huyết tương giàu tiểu cầu

trong tái tạo phụ thuộc vào số lượng các yếu tố tăng trưởng và cytokine do

tiểu cầu tiết ra khi hoạt động [73], [74], [75]. Hiện nay huyết tương giàu tiểu

cầu được sử dụng trong y học tái tạo và điều trị vết thương cấp và mạn tính.

Các nghiên cứu trên động vật cũng như trên người đều nhận định huyết tương

giàu tiều cầu có tác dụng kích thích quá trình LVT như tạo mô hạt, tăng tốc

độ biểu mô hóa, rút ngắn thời gian LVT [75], [76], [77].

1.5. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thƣơng mạn tính

1.5.1. Một số tế bào gốc sử dụng trong điều trị vết thương

Tế bào gốc (TBG) được phân chia thành TBG phôi-thai và TBG từ

người trưởng thành. TBG ở người trưởng thành hiện diện ở nhiều cơ quan

như tủy xương, máu ngoại vi, não bộ, gan, tụy, da, cơ… TBG phôi - thai có

tiềm năng lớn thay thế toàn bộ các tế bào chức năng của cơ thể. Nhưng việc

sử dụng TBG phôi - thai vào lĩnh vực LVT hay bất cứ lĩnh vực nào khác gặp

phải những vấn đề về đạo đức, cần có nguồn thay thế.

1.5.1.1. Tế bào gốc trung mô điều trị vết thương

TBG trung mô là một loại tế bào đa tiềm năng, có nguồn gốc từ trung

mô phôi thai. Đặc tính đa tiềm năng của chúng cho phép chúng dễ dàng biệt

hóa thành các loại tế bào khác nhau như tế bào sừng, tế bào biểu mô, tế bào

tạo xương, sụn, tế bào mỡ, gân và tế bào cơ [78], [79], [80].

TBG trung mô được tìm thấy trong nhiều mô khác nhau của cơ thể như

máu, dây rốn, mô mỡ, tủy xương, tủy răng, cơ và da. TBG trung mô tham gia

vào cả 3 giai đoạn của quá trình LVT (Biểu đồ 1.1). TBG trung mô tác động

lên giai đoạn viêm của quá trình LVT, giúp cho vết thương vượt qua giai đoạn

viêm và không chuyển thành VTMT. Do các tế bào gốc trung mô tác động

làm giảm tiết các cytokine tiền viêm như TNF-α, IFN-γ, nhưng lại tăng sản

xuất các cytokine kháng viêm như IL-10, IL-4 [80], [82]. Bên cạnh đó TBG

trung mô được cho là kích thích quá trình LVT nhờ khả năng tiết ra các yếu tố

tăng trưởng, cytokine, chemokine tham gia vào quá trình sửa chữa mô như:

VEGF-α , IGF-1, EGF, KGF, angioprotein-1, yếu tố nguồn gốc mô đệm -1

Tới 2 năm

(Stromal derived factors-1)… [83].

Giai đoạn (GĐ)

2 tuần GĐ tăng sinh

GĐ phục hồi

1- 3 ngày GĐ viêm

- Sản xuất TGF-β3, KGF, - Điều hòa tiết MMPs/TIMP - Tăng tạo collagen

Vai trò của TBG trung mô

- Sản xuất VEGF, HGF, PDGF - Kích thích tăng sinh, di cư TB sừng, Nguyê nbào sợi và TBG

- Thúc đẩy GĐ viêm - Giảm tác dụng của TNF - Sản xuất IL-4 và IL-10 - Ngăn tăng sinh Lympho T

* Nguồn: theo Maxson S và cs (2012) [80]

Biểu đồ 1.1. Quá trình liền vết thương và vai trò của tế bào gốc trung mô

* Nguồn: theo Isakson M(2015) [81].

Hình 1.3. Tế bào gốc trung mô biệt hóa thành các loại mô khác nhau

Trong nghiên cứu của tác giả Debin Lu và cs (2010), đã tiêm tế bào gốc

trung mô tự thân nguồn gốc tủy xương vào vùng thiếu máu chi dưới ở bệnh

nhân đái tháo đường. Sau 24 tuần, tình trạng đau giảm đáng kể. Tốc độ liền

vết loét ở nhóm tiêm tế bào gốc trung mô nhanh hơn có ý nghĩa so với các

nhóm đối chứng. Tế bào gốc trung mô có tác dụng tốt hơn so với các tế bào

đơn nhân nguồn gốc tủy xương về khả năng cải thiện tình trạng tưới máu chi

dưới, kích thích quá trình LVT [84]. Tác giả Sarasúa JG và cs (2011), đã tiêm

tế bào gốc trung mô tự thân nguồn gốc tủy xương vào vết loét do tỳ đè của 22

bệnh nhân chấn thương tủy. 19/22 bệnh nhân có vết loét liền hoàn toàn sau 21

ngày điều trị mà không phải phẫu thuật. Theo dõi xa thì sau 19 tháng không

có bệnh nhân nào bị loét trở lại [85].

1.5.1.2. Tế bào gốc biểu mô điều trị vết thương: TBG biểu mô thường có ở

lớp biểu bì da, nang lông và tuyến bã. Ở nang lông có hai quần thể chính của

tế bào gốc biểu mô. Một quần thể nằm trong các mầm tóc, dưới chỗ phình có

tác dụng làm phát sinh các mầm và sợi tóc. Một quần thể nữa nằm ngay chỗ

phình ra của chân nang lông. Nang lông chứa các TBG đa tiềm năng, được

kích hoạt khi chu kì tạo sợi lông mới bắt đầu và khi bị chấn thương để cung

cấp tế bào giúp tái tạo, sửa chữa nang lông và lớp biểu bì da [86].

Trong nghiên cứu về khả năng biệt hóa mới của lớp biểu bì da trên chuột biến đổi gen, tác giả Simon Ro+ và Bruce Rannala (2004), bằng kỹ thuật

nhuộm huỳnh quang, nhận thấy tại các đơn vị biểu mô nhỏ mới được hình

thành có sự hiện diện của các tế bào gốc [87]. Cũng bằng kỹ thuật nhuộm

huỳnh quang, tác giả Tudorita Tumbar và cs (2004), đã nhuộm màu protein

H2B-GFP trong các tế bào gốc biểu mô (các protein này bắt màu xanh dương

dưới ánh sáng huỳnh quanh) tại các vết thương, nhóm tác giả nhận thấy: Sau

khi bị tổn thương, các tế bào chứa H2B-GFP bắt màu xanh dương chỉ có ở chỗ

phình của nang lông, xuất hiện cả trong lớp biểu bì. Trong chu kỳ rụng tóc,

khi mầm tóc mới xuất hiện thì các tế bào chứa protein H2B-GFP xuất hiện tại

đây, tuy nhiên bắt màu yếu hơn so với tế bào ở chỗ phình của nang lông. Như

vậy các tế bào gốc ở các chỗ phình của nang lông tham gia vào quá trình biểu

mô hóa và tạo lông mới trong chu kỳ rụng lông bình thường [88].

1.5.1.3. Các tế bào tiền thân nội mô điều trị vết thương

Các tế bào tiền thân nội mô (Endothelia progenitor cells) có thể phân

lập từ máu ngoại vi hoặc tủy xương. VEGF, yếu tố kích thích bạch cầu hạt

(Granulocyte-colony stimulating factor- G-CSF) và yếu tố nguồn gốc mô đệm

(Stroma-derived factor- 1 (SDF-1)) là những yếu tố quan trọng nhất giúp hình

thành mạch và huy động tế bào tiền thân nội mô [89], [90].

Gần đây có nhiều nghiên cứu về vai trò của tế bào tiền thân nội mô

trong điều trị đột quỵ não cũng như các vết loét do nguyên nhân mạch máu.

Nghiên cứu trên in-vivo đã chỉ ra tế bào tiền thân nội mô có vai trò kích thích

quá trình LVT nhờ làm tăng mạch máu tân tạo, tăng tạo mô hạt [91]. Theo M.

Hristov và cs (2004), tế bào tiền thân nội mô được huy động từ tủy xương

đến vùng thiếu máu và phát triển thành mạch máu [92].

1.5.2. Tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính

1.5.2.1. Một số đặc điểm của tế bào gốc từ mô mỡ

Mô mỡ chứa các tế bào đầu dòng có thể ứng dụng trong y học tái tạo.

Năm 2001 tác giả Zuk PA và cs đã xuất bản bài báo đầu tiên trên tạp chí

―Tissue Engineering‖ [93], liên quan đến việc phân lập được các tế bào có đặc

tính như TBG trong mô mỡ. Các tế bào này có thể biệt hóa thành nhiều tế bào

khác. Năm tiếp theo, cũng nhóm tác giả này đã công bố, trong mô mỡ chỉ có

một tế bào có khả năng biệt hóa thành các tế bào khác và nhóm tác giả chứng

minh rằng đó là TBG phân lập được từ mô mỡ (Adipose-Derived Stem Cell –

ADSCs), gọi tắt là tế bào gốc từ mô mỡ (TBGM) [94].

Mô mỡ là nguồn giàu TBG trưởng thành, mô mỡ ở vùng mông và đùi

chứa 1,2 ± 0,7% TBGM trong khi đó mô mỡ vùng bụng chứa 5,1± 1,1%

TBGM [95]. Cũng theo Meliga E và cs (2007), mô mỡ có thể thu được một số

lượng lớn ở nhiều vùng khác nhau của cơ thể, trung bình cứ 100 ml mô mỡ thu được từ người có thể phân lập được gần 106 TBGM [96]. Trong mô mỡ

TBGM nằm xung quanh các mạch máu, giữa các tế bào mỡ, tế bào nội mô,

nguyên bào sợi và tế bào miễn dịch (Hình 1.4). TBGM có đặc tính nguyên

bào sợi, với lưới nội bào phát triển, hạt nhân lớn [9], [98]. TBGM có kiểu

Tế bào mỡ

Mạch máu

TBGM

TB nội mô

Tiền TB mỡ

hình miễn dịch giống như các TBG trung mô phân lập từ tủy xương, cơ vân [98].

* Nguồn: theo Lindross B và cs (2011) [97]

Hình 1.4. Tế bào gốc trong mô mỡ

Trên 80% kiểu hình miễn dịch của TBGM giống với TBG trung mô

biểu hiện qua các kháng thể bề mặt [99]. Tuy nhiên TBGM có những marker

đặc trưng riêng biểu hiện trên những protein bề mặt tế bào như các phân tử

kết dính tế bào (Adhesion molecules), enzyme bề mặt, các protein của chất

nền ngoại bào và các glycoprotein... Các marker của tế bào tiền thân tạo máu

như CD14, CD31 và CD45 không thể hiện ở TBGM [100].

1.5.2.2. Ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính

Hiện nay hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng TBGM được huy động

đến vị trí vết thương và tham gia vào quá trình sửa chữa nhờ khả biệt hóa

thành các tế bào của mô tại chỗ vết thương. TBGM tham gia vào quá trình

LVT thông qua việc kích thích và điều tiết các tế bào của mô tại chỗ vết

thương, thông qua cơ chế paracrine. TBGM tiết ra một số yếu tố hòa tan. Đó

là các yếu tố tăng trưởng và các cytokine tác động lên quá trình LVT như

EGF, FGF-β, IGF, PDGF, TGF-β và VEGF [101], [102]. TBGM cũng tham

gia điều hòa miễn dịch thông qua khả năng tiết ra các yếu tố tăng trưởng,

cytokine tiền viêm và kháng viêm như IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IL-10, HGF

và TGF-β... [103], [104], [105]. Bên cạnh đó TBGM còn có khả năng thúc

đẩy quá trình chuyển đổi các đại thực bào từ kiểu hình M0 và M1 (gây nên

tình trạng viêm tại chỗ VTMT) thành kiểu hình M2 (có khả năng kháng viêm)

[106]. Kiểu hình M2 của đại thực bào thường xuất hiện trong những giai đoạn

muộn của quá trình LVT. Theo Yun và cs (2012), TBGM còn có vai trò làm

giảm hoạt động của các tế bào mast [107]. Vì vậy có thể kết luận rằng TBGM

thúc đẩy quá trình LVT từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh.

Trong giai đoạn tăng sinh, TBGM có tác động tích cực nhờ kích thích

hình thành tăng sinh mạch tân tạo [108]. TBGM còn kích thích tăng sinh và

tăng khả năng di cư của nguyên bào sợi thông qua việc tiết ra các yếu tố tăng

trưởng như FGF-β, EGF, và PDGF-AA [102]. TBGM cũng tham gia thúc đẩy

tái tạo lớp biểu mô, nhờ khả năng tiết ra các cytokine như KGF-1 và PDGF-

BB [109]. Ở giai đoạn liền sẹo, TBGM được cho là đã tác động tích cực làm

giảm kích thước sẹo, cải thiện màu sắc của sẹo, giảm tỷ lệ sẹo lồi, sẹo co kéo.

Nhờ khả năng kích thích tăng hoạt động của hệ enzyme phân hủy protein MMPs [107].

Ghép TBGM trong điều trị LVT và tái tạo mô đã được chứng minh

trong nhiều thử nghiệm trên cả in vitro và in vivo. Ghép TBGM có thể sử

dụng TBGM tự thân hoặc đồng loài. Sử dụng TBGM đồng loài được cho có

thể gặp phải vấn đề liên quan tới nguy cơ thải loại miễn dịch và hiệu quả điều

trị thấp. TBGM tự thân làm giảm nguy cơ thải loại miễn dịch, an toàn và hiệu

quả [110]. Tuy nhiên việc ghép TBGM tự thân, phải tiến hành lấy mô mỡ của

bệnh nhân, gặp nguy cơ nhiễm khuẩn vùng lấy mô mỡ. Bệnh nhân phải chờ

đợi quá trình phân lập, nuôi cấy, tăng sinh TBGM. Bên cạnh đó bệnh nhân có

VTMT thường có các bệnh lý toàn thân kết hợp làm ảnh hưởng tới chất

lượng, làm giảm khả năng tái tạo của TBGM. Như trong nghiên cứu của tác

giả Cianfarani F và cs (2013), nhận thấy khả năng tăng sinh và di cư của

TBGM, cũng như khả năng kích thích tăng sinh, di cư tế bào sừng, nguyên

bào sợi của TBGM ở nhóm chuột đái tháo đường giảm hơn so với nhóm

Tế bào sừng

Nguyên bào sợi

Tế bào nội mô

Tự làm mới và chuyển thành

Biệt hóa thành các thành phần của da

Sửa chữa và tái tạo da

chuột bình thường [111].

TBGM

Tiết ra

Hoạt động của các tế bào da tổn thương

* Nguồn: theo Kim W.S và cs (2009) [100]

Hình 1.5. Vai trò của tế bào gốc từ mô mỡ trong tái tạo và phục hồi da

Trong điều trị vết thương, TBGM có thể được sử dụng ở dạng tiêm trực

tiếp vào vùng vết thương, phun lên bề mặt vết thương, hoặc đưa TBGM lên

tấm sau đó đắp lên bề mặt vết thương. Trong nghiên cứu của tác giả Julio J.

Mendez và cs (2014), nhận định TBGM có khả năng hình thành cấu trúc hình

ống mang marker của tế bào nội mô mạch máu trong fibrin cứng. Bằng việc

đưa TBGM vào cấu trúc dạng gel của fibrin sau đó đắp lên bề mặt VTMT trên

chuột, nhóm tác giả nhận thấy: TBGM có khả năng kích thích tạo tân mạch,

hình thành tổ chức hạt và thúc đẩy biểu mô hóa, làm LVT tốt hơn so với

nhóm không điều trị hoặc đắp gel fibrin nhưng không có TBGM [112]. Trong

nghiên cứu của tác giả T.G. Ebrahimian và cs (2009), tiến hành tiêm TBGM

và tế bào đơn nhân phân lập từ tủy xương vào xung quanh tổn thương toàn bộ

lớp da do tia xạ liều 20 Gray trên chuột và đánh giá diễn biến của vết thương

ở ngày thứ 4, 7, 10 và 14 ngày sau tiêm. TBGM kích thích quá trình LVT,

tăng tưới máu vùng tổn thương, tăng mật độ mao mạch và nồng độ VEGF

huyết tương. Khi tiến hành nuôi cấy TBGM trong môi trường nuôi cấy tế bào

sừng, nhờ xác định kháng thể đặc hiệu với tế bào sừng K5 và K14. TBGM có

thể biệt hóa thành tế bào sừng sau 1 tuần nuôi cấy. TBGM còn đóng vai trò

kích thích tăng sinh mạch tân tạo nhờ khả năng biệt hóa thành tế bào nội mô

và tiết ra VEGF [113].

* Tấm tế bào gốc từ mô mỡ: Hiện nay tấm TBGM đã được chế tạo

thành công, để ứng dụng trong điều trị vết thương [8], [114]. Tấm TBGM có

thể có một hoặc nhiều lớp TBGM. Tại Viện bỏng Quốc gia, để tạo thành tấm

TBGM, TBGM được tinh lọc và nhân rộng nhờ các lần cấy chuyển đến p3÷5

sẽ được cấy trên màng polycarbonat có kích thước lỗ 3µm và được tráng

collagen typ I. Mật độ tế bào cấy ban đầu là 50 tế bào/cm2. Duy trì tế bào

trong môi trường nuôi cấy TBGM bao gồm: DMEM có 10% FBS, 100 U/ml

penicillin, 100 μg/ml streptomycin, 0.25 μg/ml amphotericin B. Các đĩa nuôi cấy được đặt trong tủ ấm ẩm ở 370C có 5% khí CO2. Môi trường nuôi cấy được thay sau mỗi 3 ngày và theo dõi sự phát triển của tế bào qua kính hiển vi

đảo ngược. Khi tế bào đạt 90% độ che phủ thì coi như tấm tế bào đã được chế

tạo và bắt đầu cho các thử nghiệm tiếp theo [4].

Quy trình ghép TBGM

Hình 1.6. Quy trình lấy mô mỡ, xử lý mô, nuôi cấy tạo tấm tế bào,

chuẩn bị nền vết thương và ghép cho bệnh nhân * Nguồn: theo Isakson M(2015) [81]

Tấm TBGM khi ghép trên bề mặt vết thương đã được chứng minh có

tác dụng làm tăng khả năng lưu giữ tế bào tốt hơn so với việc tiêm TBGM

vào tại chỗ vết thương. Tuy nhiên thời gian sống của tế bào thì không tăng.

Trên thực nghiệm trước khi ghép, TBGM trên tấm tế bào được chứng minh

vẫn còn là tế bào đa tiềm năng, bằng việc xác định Marker FABP4, PPAR-γ

và CD34+ trên bề mặt tế bào gốc bằng kỹ thuật PCR đối với tế bào trước khi

nuôi cấy và tế bào trên tấm TBGM mang đi ghép và sự khác biệt giữa hai

nhóm của các marker này không có ý nghĩa thống kê [114].

Hiện nay hầu hết các nghiên cứu đều nhắm tới mục tiêu rút ngắn thời

gian làm LVT. Trong nghiên cứu của Cerqueria M.T và cs (2013), khi tiến

hành ghép tấm TBGM lên vết thương bị tổn thương toàn bộ lớp da trên chuột,

tác giả nhận thấy: Tấm TBGM thông qua cơ chế paracrine đã tác động lên các

tế bào tại chỗ vết thương làm thúc đẩy tăng sinh mạch tân tạo và tái tạo lớp

biểu bì [8].

Các thử nghiệm lâm sàng ghép tấm TBGM điều trị VTMT trên người

hiện nay trên thế giới đang ở giai đoạn thử nghiệm. Theo thông tin trên trang

web về các thử nghiệm lâm sàng của thư viện Y học Quốc gia Hoa Kỳ có địa

chỉ: www.clinicaltrials.gov, nhóm tác giả của bệnh viện ASAN - Hàn Quốc đã

tiến hành xong thử nghiệm lâm sàng phase 1 và phase 2 bắt đầu triển khai từ

tháng 9 năm 2016. Đề tài có tiêu đề ―Safety of ALLO-ASC-DFU in the

Patients With Diabetic Foot Ulcers - Độ an toàn của tấm TBGM đồng loài

trong điều trị bệnh nhân có vết loét bàn chân do đái tháo đường‖. Nghiên

cứu phase 1 đã được triển khai trên nhóm bệnh nhân độ tuổi từ 18-80 tuổi bị

đái tháo đường týp I hoặc II, có vết loét bàn chân do đái tháo đường đã tồn tại trên 4 tuần nhưng không quá 52 tuần, vết loét có diện tích từ 1 cm2 đến 25 cm2, tổn thương tới lớp trung bì hoặc hạ bì nhưng không có lộ gân, cơ, xương,

vết loét không còn hoại tử và không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng ...

Tất cả các bệnh nhân được ghép tấm TBGM đồng loài, nhóm tác giả nhận

thấy TBGM có tác dụng kháng viêm và tiết ra các yếu tố tăng trưởng như

VEGF, HGF các yếu tố tăng trưởng này có tác dụng thúc đẩy quá trình liền

vết thương và tăng tái tạo mô mới. Nhóm tác giả cũng đưa ra kết luận là tấm

TBGM là một lựa chọn mới trong điều vết loét bàn chân do đái tháo đường.

Tại Việt Nam, từ năm 1995 khi ca ghép TBG tủy xương đầu tiên được

thực hiện cho một bệnh nhân ung thư máu, đến nay TBG nói chung và TBGM

nói riêng được ứng dụng trong điều trị ở nhiều chuyên khoa khác nhau tại các

bệnh viện trên cả nước. Năm 2010, Bộ Y Tế có quyết định thành lập ―Trung

tâm tế bào gốc‖ tại viện Huyết Học truyền máu trung ương. Nhiều đề tài ứng

dụng TBGM trong điều trị ở các chuyên khoa khác nhau như đề tài:

―Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy xương trong điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính‖. Đây là đề tài thuộc chương trình khoa học và

công nghệ trọng điểm Quốc gia giai đoạn 2016-2020, đang được thực hiện tại

bệnh viện Bạch Mai. Hay đề tài: ―Thử nghiệm điều trị bệnh thoái hóa khớp

gối bằng ghép tự thân hỗn hợp tế bào gốc từ mô mỡ và huyết tương giàu tiểu

cầu được tách chiết bằng bộ Kit Extracttion và bộ PRP Pro‖ đang được thực

hiện tại bệnh viện Đại học Y-Dược, thành phố Hồ Chí Minh.

Năm 2012, trong đề tài tiềm năng thuộc chương trình KC10 do Viện

Bỏng Lê Hữu Trác chủ trì: ―Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ

và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng‖,

nhóm nghiên cứu của đề tài đã phân lập thành công TBGM với số lượng tế bào phân lập được đạt 2,46 ± 1,4x106 tế bào gốc/1 gam mô mỡ. Đề tài cũng

xác định được đặc điểm của của TBGM là các tế bào có khả năng tạo colony,

các colony của TBGM thuộc dạng CFU-F. Tỷ lệ tạo CFU-F của tế bào mới

phân lập được là 14,6%. Sau tinh lọc tế bào đến thế hệ thứ 5, tỷ lệ tạo CFU-F

là 17,3%. Trên invitro, nhóm tác giả cũng xác định được rằng TBGM có ảnh

hưởng tích cực tới tế bào da nuôi cấy như làm tăng sinh và tăng di cư nguyên

bào sợi, tế bào sừng da trong môi trường nuôi cấy. Bên cạnh đó nhóm nghiên

cứu cũng đã chế tạo thành công tấm TBGM với 10 đặc điểm (đặc điểm từ

1÷10 - Phụ lục 2) [4]. Nối tiếp kết quả của đề tài KC10, đề tài cấp Bộ Y tế do

Viện Bỏng chủ trì có tên là ―Nghiên cứu xây dựng quy trình tạo tấm tế bào

gốc trung mô từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính” đã nghiệm

thu năm 2017 bổ xung thêm hai đặc điểm tấm TBGM khi tiến hành xác định

bộ nhiễm sắc thể và nồng độ enzyme Tolemerase của TBGM trước khi nuôi

cấy tăng sinh và trước khi đưa lên tấm. Nhóm tác giả nhận thấy các TBGM ở

các thời điểm nghiên cứu đều có cấu trúc nhiễm sắc thể và nồng độ

Tolemerase bình thường (đặc điểm số 11 và 12 - Phụ lục 2).

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Bệnh nhân có VTMT, điều trị nội trú tại khoa Liền Vết Thương, Viện

bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016.

- Bệnh nhân có độ tuổi trên 16 tuổi.

- Bệnh nhân/ người dám hộ tình nguyện tham gia nghiên cứu.

- VTMT được định nghĩa theo Markova Alina và cs (2012) [16]:

VTMT là những vết thương có thời gian tồn tại trên 6 tuần.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có vết thương do xạ trị hoặc do ung thư.

- Bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm: HIV, viêm gan B, viêm gan C.

2.1.3. Tiêu chuẩn về đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ thông tin về nghiên cứu, tự nguyện

tham gia nghiên cứu và có thể dừng tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào.

- Ngừng nghiên cứu trong trường hợp xảy ra tác dụng không mong muốn.

- Hội đồng y đức bệnh viện đồng ý cho tiến hành nghiên cứu.

2.2. VẬT TƢ, THIẾT BỊ VÀ CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.2.1. Vật tƣ phục vụ nghiên cứu

- Giấy quỳ và bảng màu đối chiếu giúp xác định pH.

- Kim sinh thiết (Biopsy punch) do Italia sản xuất.

- Ống nghiệm các loại dùng đựng bệnh phẩm.

- Bông, băng, gạc vô khuẩn.

- Dung dịch cố định bệnh phẩm Glutarandehyt 4%, Formol 10%.

2.2.2. Thiết bị nghiên cứu

- Máy đếm tế bào tự động KX – SYSMEX do Nhật Bản sản xuất.

- Máy xét nghiệm sinh hóa A25 do Tây Ban Nha sản xuất.

- Máy định danh vi khuẩn – Vitek 32 do Hoa Kỳ sản xuất.

- Nhiệt kế điện tử Microlife FR1DZ1 do Thụy Sỹ sản xuất.

- Kính hiển vi điện tử truyền qua JEM 1400, JEOL do Nhật Bản sản xuất.

- Kinh hiển vi quang học Carl Zeiss do Đức sản xuất.

- Phần mềm đo kích thước Image Pro Plus 4.5 của Mỹ.

2.2.3. Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Tấm TBGM tự thân đạt tiêu chuẩn cơ sở do Labo nghiên cứu, Viện

bỏng Quốc gia cung cấp có 12 đặc điểm (phụ lục 2).

Hình 2.1. Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong transwell

2.2.4. Thuốc thay băng và điều trị tại chỗ vết thƣơng

- Lidocain ống 2ml. - Dung dịch Chlohexidine 4%.

- Dung dịch Berberin 1%. - Dung dịch rửa Natriclorid 0,9%.

- Dung dịch Betadine 10%. - Vaseline vô khuẩn

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

56 bệnh nhân có

vết thƣơng mạn tính

Chăm sóc vết thƣơng, Khảo sát đặc điểm

điều trị bệnh kết hợp. vết thƣơng mạn tính

Ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự

thân cho 30 bệnh nhân

Đánh giá

- Hiệu quả ghép TBGM

- Tính an toàn ghép TBGM

Kết luận

- Đặc điểm VTMT

- Hiệu quả ghép TBGM tự thân điều trị VTMT

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Đối với mục tiêu 1: Chúng tôi thực hiện mục tiêu này theo phương

pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Đối với mục tiêu 2: Để xác định hiệu quả của ghép TBGM tự thân

điều trị VTMT, chúng tôi tiến hành phương pháp nghiên cứu can thiệp có so

sánh trước sau.

2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu

* Đối với mục tiêu 1: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ

lệ của nghiên cứu mô tả nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân có

vết thương mạn tính.

Công thức tính cỡ mẫu:

n =

Chữ viết tắt :

n : cỡ mẫu.

P : Tỷ số ước đoán của quần thể.

: Mức ý nghĩa thống kê (được qui ước bởi người nghiên cứu).

: Hệ số tin cậy.

Z : Hệ số giới hạn tin cậy (= 1,96).

ε: Độ chính xác tương đối mong muốn, dự kiến ε=11% (ε =0,11).

Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và cs [2] tỷ số ước đoán của

quần thể (bệnh nhân có VTMT tại khoa liền vết thương - Viện Bỏng) là p =

0,8767. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn 0,11.

Bởi vậy cỡ mẫu nghiên cứu đặc điểm là:

n = = = 44,65

Cỡ mẫu chọn cho nghiên cứu đặc điểm VTMT lớn hơn hoặc bằng 45

bệnh nhân. Trong thực tế, chúng tôi đã nghiên cứu trên 56 bệnh nhân để thực

hiện mục tiêu 1. Các bệnh nhân này được lựa chọn ngẫu nhiên trong số các

bệnh nhân có VTMT vào điều trị nội trú tại khoa Liền Vết Thương – Viện

bỏng Quốc gia bằng phương pháp tung súc sắc: Bắt đầu giờ làm việc trong

ngày tiến hành tung súc sắc, nếu súc sắc hiện số chẵn sẽ lấy bệnh nhân có số

bệnh án (ID) là số chẵn đưa vào nghiên cứu, và nếu súc sắc hiện số lẻ sẽ lấy

bệnh nhân có ID là số lẻ vào nghiên cứu.

* Đối với mục tiêu 2: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu đánh giá hiệu quả

điều trị của một nghiệm pháp điều trị. Trong nghiên cứu này, nghiệm pháp

điều trị là ghép TBGM tự thân.

Công thức tính cỡ mẫu:

⁄

Chữ viết tắt:

- p1: là tỷ lệ liền vết thương, khi bệnh nhân không sử dụng bất kỳ

phương pháp hỗ trợ điều trị gì. Theo tác giả Cukjati D và cs (2001) [115], tỷ

lệ liền VTMT nếu điều trị bảo tồn (không sử dụng biện pháp can thiệp gì) là

18,1%. Do đó chúng tôi lấy p1=0,181.

- q1=1-p1 = 1 - 0,181 = 0,819

- p2: Tỷ lệ liền vết thương khi ghép TBGM tự thân. Theo nghiên cứu

của Yong Beom Cho và cs (2015) [116], khi tiến hành ghép TBGM tự thân

điều trị vết thương vùng hậu môn trực tràng do bệnh lý Crohn, tỷ lệ LVT là

80,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi triển khai ghép TBGM tự thân

điều trị VTMT chúng tôi kỳ vọng tỷ lệ p2 là 73% (p2=0,73).

q2=1-p2 = 1 - 0,73 = 0,27

⁄ : Hệ số tin cậy, với ngưỡng tin cậy α=95%, ⁄ =1,96

: Lực mẫu, với lực mẫu bằng 80%, =0,84.

Thay các tham số mẫu vào công thức ta được:

= 27,16

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết đủ lớn, đủ độ tin cậy cho nghiên

cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bằng ghép TBGM tự thân

là 27,16. Thực tế trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu trên 30 bệnh nhân.

Cách chọn 30 bệnh nhân trong 56 bệnh nhân của mục tiêu 1: Chúng tôi

sử dụng phương pháp chọn ngẫu nhiên. Đầu mỗi ngày làm việc, chúng tôi

thực hiện phép bốc thăm lấy số chẵn/lẻ theo số thứ tự của bệnh nhân vào điều

trị tại Khoa liền vết thương để quyết định lấy bệnh nhân là số chẵn hay số lẻ

đưa vào nghiên cứu ở mục tiêu 2. Cứ làm liên tục cho tới khi đủ 30 bệnh nhân

thì dừng lại. Với phương pháp như trên, chúng tôi được một mẫu ngẫu nhiên

30 bệnh nhân có VTMT trong số 56 bệnh nhân để tiến hành ghép TBGM tự

thân thực hiện mục tiêu 2.

2.3.3. Phƣơng pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thƣơng

mạn tính

* Đối với mục tiêu 1: Tiến hành xác định các đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng tại thời điểm 72 giờ đầu khi bệnh nhân mới nhập viện (T0).

* Đối với mục tiêu 2: Tiến hành xác định các đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng tại thời điểm trước ghép, 7, 15 và 20 ngày sau ghép TBGM.

2.3.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung

* Các mốc thời gian nghiên cứu:

- T0: Trong 72 giờ đầu tiên khi bệnh nhân mới nhập viện

- T1: là thời điểm ngay trước khi ghép TBGM

- T2: là thời điểm ngày thứ 7 tính từ ngày tiến hành ghép TBGM

- T3: là thời điểm ngày thứ 15 tính từ ngày tiến hành ghép TBGM

- T4: là thời điểm ngày thứ 20 tính từ ngày tiến hành ghép TBGM.

* Tại thời điểm T0, tiến hành xác định các chỉ tiêu:

- Tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, những bệnh lý là nguyên nhân gây

nên VTMT hoặc gián tiếp tác động lên vết thương.

- Số lượng vết thương và vị trí từng vết thương.

- Thời gian tồn tại vết thương: Là khoảng thời gian từ khi bệnh

nhân thấy xuất hiện vết thương đến khi bệnh nhân vào khoa Liền vết thương,

VBQG điều trị.

2.3.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương

a) Đặc điểm da vùng cận tổn thương (periwound skin)

Da vùng cận tổn thương là vùng da lành xung quanh vết thương và

cách mép vết thương tối đa 4cm [114]. Quan sát kết hợp kiểm tra bằng thăm

khám và dùng que thăm để xác định đặc điểm da vùng cận tổn thương.

* Đánh giá tình trạng trạng viêm cấp tính: Da vùng cận tổn thương có

biểu hiện viêm cấp tính khi có các triệu chứng: Sưng, nóng, đỏ, đau.

* Đánh giá tình trạng biểu mô hóa: Thông qua các biểu hiện:

+ Có biểu mô hóa: Xác định tình trạng biểu mô hóa toàn bộ xung

quanh mép vết thương, hay biểu mô hóa một phần mép của vết thương.

+ Không có biểu mô hóa: Xác định tình trạng mép vết thương

có/không có một trong các trường hợp sau: Mép bám đáy, mép bóc tách

không bám đáy, mép vết thương có hiện tượng cuộn mép, mép vết thương có

hàm ếch.

* Đánh giá tình trạng tăng sản vùng cận tổn thương: Vùng cận tổn

thương biểu hiện tăng sản có đặc điểm gồ cao hơn bề mặt da lành.

* Đánh giá tình trạng xơ chai vùng cận tổn thương: Vùng cận tổn

thương có biểu hiện xơ chai khi sờ cứng, chắc hơn so với vùng da lành.

* Đánh giá độ ẩm vùng cận tổn thương:

+ Vùng cận tổn thương ẩm ướt được xác định là: Sau khi bóc bỏ băng

vết thương quan sát thấy vùng cận tổn thương có dịch, có mủ, da bợt màu

trắng bệch, da nhăn nheo do ở trong môi trường ẩm ướt thời gian dài.

+ Vùng cận tổn thương khô hơn vùng da lành được xác định là: Sau khi

bóc bỏ băng vết thương quan sát thấy vùng cận tổn thương không có dịch,

nhiều vảy da khô, da khô nhăn nheo.

* Đánh giá mức chênh nhiệt độ giữa da vùng cận tổn thương và vùng

da lành: Sử dụng nhiệt kế điện tử Microlife FR1DZ do Thụy Sỹ sản xuất để xác định nhiệt độ da vùng cận tổn thương và vùng da lành (ΔT0). Nhiệt độ

vùng da lành là nhiệt độ xác định được ở vùng da bên cơ thể đối diện với vết

thương hoặc cách mép vết thương tối thiểu là 20 cm. Nhiệt độ da vùng cận

tổn thương là nhiệt độ được xác định ở vùng da lành sát với mép vết thương.

+ Cách đo nhiệt độ bề mặt da bằng nhiệt kế Microlife FR1DZ: Ấn ON/I

để khởi động máy. Ấn và giữ nút ON/I cùng lúc đó nhấn và giữ phím

START. Biểu tượng sẽ xuất hiện trên màn hình. Để đầu đo của nhiệt kế cách

bề mặt da ở vùng cần đo 2mm. Ấn nút START, máy sẽ xác định nhiệt độ bề

mặt da và hiển thị trên màn hình của máy.

∆T0 = T0 + Mức chênh nhiệt độ giữa da vùng cận tổn thương và da lành (đơn vị là 0C): 1 - T0

2

Chữ viết tắt:

1: Nhiệt độ da vùng cận tổn thương 2: Nhiệt độ vùng da lành (đơn vị là 0C)

ΔT0 : Mức chênh nhiệt độ vùng cận tổn thương và da lành

T0 T0 Cách đánh giá và ký hiệu: Khi ∆T0 có giá trị dương: Nhiệt độ da vùng

cận tổn thương cao hơn vùng da lành và ngược lại nếu có giá trị âm thì nhiệt

độ da vùng cận tổn thương thấp hơn vùng da lành.

b) Đặc điểm nền vết thương

* Xác định kích thước vết thương:

+ Chụp ảnh vết thương: Đặt thước giấy có vạch chia cm cạnh vị trí vết

thương, sao cho bình diện của thước trùng với bình diện bề mặt vết thương.

Tiến hành chụp ảnh vết thương bằng máy ảnh kỹ thuật số Cannon ED 600D,

sao cho hướng ống kính máy ảnh vuông góc với mặt phẳng vết thương và

thước giấy.

+ Đo kích thước vết thương: Kích thước vết thương được xác định trên

phần mềm Image Pro Plus 4.5 của Mỹ bằng chế độ polygon tại Khoa Hình

thái, Viện 69, Bộ Tư lệnh Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh. Theo các bước

như sau: Mở phần mềm Image Pro - Plus, mở thẻ open để chọn file ảnh cần

đo. Kích chuột vào chế độ Measure, vào Calibration và chọn Select spatial để

lựa chọn thước đo phù hợp với thước chuẩn đã được gắn trước trên từng ảnh.

Trong chế độ Measurement, kích chuột vào các biểu tượng trên giao diện

Measurement để đo diện tích (Polygon). Nhấn giữ chuột trái và di con trỏ

theo đường viền ngoài của vết thương, sao cho đường vẽ bám sát mép vết

thương và tạo thành một đường khép kín. Sau khi vẽ xong đường viền, nhấn

chuột phải thì diện tích vết thương vừa vẽ đường viền sẽ hiện ra ở thư mục Area (đơn vị đo là cm2 – tương ứng với đơn vị cm được dùng làm thước

chuẩn). Lưu ảnh đo diện tích bằng cách chọn đường dẫn tới vị trí cần lưu và

nhấn F7. Lưu kết quả đo bằng cách vào output trên giao diện Measurement,

rồi nhấn Export kết quả sẽ được lưu dưới dạng excel (Hình 2.2).

Hình 2.2. Xác định kích thước vết thương bằng phần mềm Image Pro

Plus 4.5 chế độ polygon

* Xác định tỷ lệ giảm kích thước vết thương: Tính theo công thức

ΔS = (S1 –Sn) x 100%

Chữ viết tắt:

ΔS: Tỉ lệ giảm kích thước vết thương (đơn vị là %) S1: Kích thước vết thương thời điểm T1 (đơn vị là cm2) Sn: Kích thước vết thương ở thời điểm kiểm tra (đơn vị cm2)

* Xác định độ sâu vết thương: Chia làm 3 độ theo Shankar M và cs

(2014) [118]: - Độ I: Vết thương tổn thương lớp thượng bì.

- Đội II: Vết thương tổn thương đến lớp trung bì.

- Độ III: Vết thương tổn thương toàn bộ lớp da và/hoặc các tổ

chức dưới da có thể tổn thương cả gân, cơ, xương...

* Xác định tính chất mô tại chỗ vết thương: Mô hoại tử khô, mô hoại tử

ướt, mô hạt đỏ đẹp, mô hạt phù/viêm, mô dưới da.

* Xác định số lượng dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính: Căn cứ vào

dịch thấm băng mà chia ra các mức dịch thấm băng mức nhiều, vừa và ít.

Theo Nancy Morgan (2014) [119]:

- Dịch tiết nhiều: Nếu dịch thấm ≥ 75% lớp băng.

- Dịch tiết vừa: Nếu dịch thấm từ (25%-75%) lớp băng.

- Dịch tiết ít: Nếu dịch thấm < 25% lớp băng.

* Xác định màu sắc của dịch tiết: Quan sát bằng cảm quan màu sắc của

dịch thấm trên băng để xác định màu sắc của dịch tiết như: Màu vàng trong,

màu trắng đục, màu xanh đục, màu vàng đục, màu sô cô la, không xác định

được khi không có dịch thấm băng.

* Xác định pH bề mặt vết thương mạn tính: Trong quá trình thay băng,

sau khi bóc bỏ lớp gạc trên bề mặt để bộc lộ vết thương, đặt và hơi ép nhẹ

giấy quỳ lên bề mặt vết thương, dịch tiết trên bề mặt vết thương thấm vào và

làm đổi màu giấy quỳ. Đối chiếu màu của giấy quỳ với bảng màu chuẩn có

sẵn của nhà sản xuất giấy quỳ để xác định pH. Nếu giấy quỳ chuyển màu từ

xanh nhạt đến xanh đen thì đó là môi trường kiềm. Nếu giấy quỳ chuyển màu

vàng đến màu đỏ thì môi trường là axít. Nếu giấy quỳ màu vàng - xanh (nhạt)

thì là môi trường trung tính.

Hình 2.3. Xác định pH tại chỗ vết thương mạn tính bằng giấy quỳ.

Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Thị D - 53 tuổi (Số BA: 3134)

2.3.4. Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

2.3.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân và tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Ngay từ khi vào viện, bệnh nhân đủ chỉ định ghép tấm TBGM tự thân,

sẽ được giải thích những lợi ích và những bất lợi của việc tham gia cấy ghép

TBGM tự thân, cũng như những bước tiến hành các thủ thuật và các xét

nghiệm phải làm. Bệnh nhân hoặc người giám hộ tình nguyện viết đơn tham

gia sẽ được tiến hành phẫu thuật lấy mô mỡ và chuẩn bị nền vết thương cho

việc ghép TBGM tự thân.

* Quy trình phẫu thuật lấy mô mỡ: Phẫu thuật tiến hành lấy mô mỡ tự

thân được thực hiện tại phòng mổ hoặc phòng thủ thuật khoa Liền Vết

thương, VBQG.

- Vị trí phẫu thuật lấy mô mỡ: Vùng bụng hoặc bẹn, đùi (ảnh 2.4)

Hình 2.4: Vị trí phẫu thuật lấy mô mỡ trên người bệnh.

- Tiến hành phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật. Bọc

lộ vùng dự định lấy mô mỡ. Sát trùng da lành bằng dung dịch Betadine 3%,

sát trùng lại bằng cồn trắng 70%. Trải săng vô trùng, gây tê tại chỗ bằng

Lidocain 0,5% (Pha 1ml Lidocain 2% với 4ml nước cất để được dung dịch

0,5%), với liều 2÷4 mg/kg. Dùng dao mổ rạch da (dài khoảng 3÷5cm) theo vị

trí đã xác định trước, bóc tách tổ chức dưới da bằng kéo bóc tách hai đầu tù để

bọc lộ tổ chức mỡ dưới da. Tiến hành lấy mô mỡ dưới da kích thước khối mô

mỡ khoảng 2x2x2cm (khoảng 3÷5g). Sau khi lấy mô mỡ tiến hành cầm máu

bằng dao điện, khâu da hai lớp: lớp trong bằng chỉ Safin 2.0, khâu da bằng chỉ

Dafilon 2.0. Sát trùng lại bằng dung dịch Betadine 3%, sau đó đặt gạc nhàu

mỡ Betadine, gạc vô khuẩn 6 lớp, băng ép vết mổ bằng băng dính Urgo crèpe.

- Bảo quản và vận chuyển mô mỡ tới labo nghiên cứu: Mô mỡ sau khi

lấy từ bệnh nhân được đặt vào khay quả đậu và rửa nhiều lần bằng dung dịch

Natriclorid 0,9 %. Sau đó đưa mô mỡ vào trong tube vô trùng có môi trường

bảo quản. Môi trường bảo quản mô mỡ là DMEM có 500U/ml penicillin,

500microgam/ml streptomycin và amphotericin B. Tiếp theo tube mô mỡ được bảo quản trong điều kiện 40C và vận chuyển về Labo nghiên cứu -

VBQG. Mô mỡ được bảo quản trong điều kiện 40C cho đến khi xử lý mô mỡ

để phân lập tế bào, thời gian bảo quản chờ phân lập thường tối đa là 1 ngày,

nếu bảo quản lâu phải thay môi trường bảo quản mới (ảnh 2.5)

1. 2.

3. 4.

Hình 2.5: Mô mỡ được lấy từ bệnh nhân (1) và bảo quản trong tube chứa môi trường DMEM (2). 1.

Hình 2.6: Quá trình tạo tấm tế bào gốc từ mô mỡ. Mô mỡ sau khi lấy từ

bệnh nhân (1). Xử lý mô mỡ, phân lập TBGM tại Labo (2 và 3). Tấm TBGM

trong transwell trước khi ghép cho bệnh nhân (4).

* Chuẩn bị nền vết thương phục vụ ghép tế bào gốc từ mô mỡ: Trong

suốt thời gian chờ tạo tấm TBGM tự thân, bệnh nhân được: Thay băng lấy bỏ

tổ chức hoại tử, giả mạc, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ như mỡ Betadine,

Silvirin 1%, Betablast Silver, Aquacel Ag, Askina Ag...Hoặc phẫu thuật cắt ổ

loét: Đối với những bệnh nhân đủ chỉ định phẫu thuật. Tiến hành phẫu thuật

cắt hoại tử và tổ chức xơ chai vùng bờ mép vết thương. Sau đó chăm sóc bằng

thay băng hàng ngày cho vết thương đạt chỉ định ghép TBGM tự thân.

2.3.4.2. Ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và theo dõi sau ghép

* Chỉ định ghép: Vết thương mạn tính thỏa mãn các điều kiện sau:

+ Vết thương sạch hoại tử, không lộ xương, gân

+ Vết thương không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng

+ Vết thương không có đường hầm, hàm ếch.

* Thời gian chờ ghép TBGM: Là khoảng thời gian được tính từ khi

bệnh nhân hoặc người giám hộ của bệnh nhân viết đơn đồng ý tham gia cấy

ghép TBGM điều trị vết thương, đến khi bệnh nhân được ghép TBGM lần

đầu tiên.

* Tiến hành ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Tấm TBGM tự thân được bảo quản trong môi trường lạnh 40C và vận chuyển từ Labo xuống

buồng thay băng khoa LVT. Tại chỗ VTMT, tiến hành rửa sạch vết thương và

vùng da lành xung quanh vết thương bằng dung dịch Clohexidine 4%. Sau đó

rửa lại bằng dung dịch Natriclorid 0,9% vô khuẩn. Thấm khô vết thương bằng

gạc vô khuẩn. Trải săng vô trùng. Cắt tấm TBGM tự thân từ transwell, lật úp

mặt có TBGM tự thân hướng về phía bề mặt vết thương, nhẹ nhàng ghép tấm

TBGM tự thân lên bề mặt vết thương, sao cho tấm tế bào che phủ toàn bộ bề

mặt vết thương, các tấm TBGM tự thân không chồng mép lên nhau. Đặt gạc

nhàu Vaselin vô khuẩn và 6 lớp gạc khô vô khuẩn lên trên tấm TBGM tự

thân, sau đó băng ép vết thương bằng băng cuộn hoặc băng dính

Urgocrèpe (hình 2.7). Tiến hành thay tấm TBGM tự thân 3÷5 ngày/ lần cho

đến khi vết thương khỏi hoàn toàn hoặc có chỉ định can thiệp vết thương bằng

1. 2. 3. 4.

các biện pháp khác .

Hình 2.7. Thủ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Lấy tấm TBGM ra khỏi transwell (1). Ghép tấm TBGM tự thân lên bề mặt vết thương (2). Đặc gạc nhàu vaselin (3), gạc khô và băng ép (4). Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Hồng B - 80 tuổi (Số BA: 6931)

* Theo dõi sau ghép và các biện pháp xử trí bất thường sau ghép tấm tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân: Sau ghép TBGM, bên cạnh việc theo dõi các biến

đổi lâm sàng tại chỗ vết thương một cách định kỳ tại các thời điểm nghiên

cứu (như đã trình bày trong phần 2.3.3.2 - trang 40), thì cần phát hiện và xử

trí một số tình huống như sau:

- Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn: Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn toàn

thân hoặc tại chỗ (như xuất hiện các triệu chứng nhiễm khuẩn cấp tính tại chỗ

vết thương, xuất hiện mủ dưới tấm TBGM...) được xác định bắt nguồn từ vết

thương sau ghép TBGM. Tiến hành điều trị nhiễm khuẩn toàn thân (nếu có

nhiễm khuẩn toàn thân). Tại chỗ ngừng ghép TBGM, bóc bỏ tấm TBGM, sử

dụng các thuốc thay băng hoặc các loại băng vết thương có tác dụng kháng

khuẩn (như Betadine ointment, băng Betablast Silver, Aquacel Ag…) để thay

băng tại chỗ vết thương. Khi hết triệu chứng nhiễm khuẩn tiếp tục chỉ định

ghép TBGM.

- Theo dõi tình trạng dị ứng: Nếu có biểu hiện dị ứng toàn thân hoặc tại

chỗ được xác định bắt nguồn từ vết thương sau ghép TBGM. Tiến hành điều

trị các triệu chứng dị ứng toàn thân (nếu có dị ứng toàn thân). Tại chỗ ngừng

ghép TBGM, bóc bỏ tấm TBGM, nhanh chóng rửa vết thương bằng các dung

dịch ít gây kích ứng tại chỗ vết thương như dung dịch Natriclorid 0,9%, dung

dịch Berberin 0,01%... Tại chỗ đắp các băng ít gây dị ứng như băng Betablast

Silver, Aquacel Ag. Dừng ghép TBGM và chuyển biện pháp điều trị khác đối

với những trường hợp này.

- Một số tình huống khác: Xuất hiện hoại tử mô, tổ chức tại chỗ vết

thương được ghép TBGM. Khi gặp tình huống này, phải ngừng ghép TBGM.

Tiến hành đánh giá, xác định nguyên nhân gây hoại tử mô như tình trạng

thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn (đặc biệt nhiễm vi khuẩn kị khí), bệnh

nhân tì đè lên vết thương... Sau khi xác định nguyên nhân, tiến hành điều trị

nguyên nhân, loại bỏ mô hoại tử, sau đó mới xem xét lại chỉ định ghép TBGM.

- Theo dõi đáp ứng tại chỗ vết thương để tiếp tục duy trì ghép TBGM:

Duy trì ghép tấm TBGM tại chỗ VTMT, nếu sau ghép không gặp các tình

huống trên, tại chỗ vết thương xuất hiện các biểu hiện sau: tấm TBGM bám

bề mặt vết thương, tình trạng mép vết thương được cải thiện như có biểu mô

hóa, nền vết thương xuất hiện mô hạt, dịch tiết vết thương giảm dần, nhiệt độ

vùng da cận tổn thương tiệm cận dần so với vùng da lành...

2.3.4.3. Một số biện pháp điều trị phối hợp với ghép tấm tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân

* Thay băng lấy bỏ tổ chức hoại tử tại chỗ vết thương mạn tính: Được

tiến hành trước khi ghép TBGM. Trong quá trình thay băng vết thương hàng

ngày, sử dụng dao mổ, kéo hoặc Curette để loại bỏ mô, tổ chức hoại tử trên bề

mặt vết thương. Tại chỗ VTMT được đắp gạc nhàu thuốc kháng khuẩn như

Betadine, Silvirin 1% hoặc đắp các băng có chứa Bạc như Aquacel Ag,

Betaplast Silver.

* Phẫu thuật cắt hoại tử: Được tiến hành trước khi ghép TBGM. Đối

với những trường hợp bệnh nhân có chỉ định và đủ điều kiện phẫu thuật cắt

hoại tử tại chỗ vết thương, nhưng sau cắt hoại tử tại chỗ vết thương chưa đủ

điều kiện để có thể phẫu thuật chuyển vạt hoặc ghép da ngay, thì sau phẫu

thuật cắt hoại tử sẽ tiến hành thay băng, chăm sóc vết thương, ghép TBGM

cho đến khi vết thương khỏi hoặc có đủ chỉ định sẽ tiến hành phẫu thuật

chuyển vạt hoặc ghép da.

* Phẫu thuật ghép da hoặc chuyển vạt tại chỗ vết thương: Đối với

những trường hợp có đủ chỉ định và điều kiện (cả toàn thân và tại chỗ) phẫu

thuật ghép da hoặc chuyển vạt, để rút ngắn thời gian điều trị thì tiến hành

phẫu thuật ngay không đưa vào nhóm nghiên cứu ghép TBGM. Đối với nhóm

không đủ chỉ định và điều kiện (bao gồm toàn thân và/hoặc tại chỗ vết thương

như bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch nặng, đột quỵ não, đái tháo đường biến

chứng nhiều cơ quan, bệnh nhân suy mòn suy kiệt nặng, tại chỗ vết thương

chưa có mô hạt ... ), phẫu thuật ghép da hoặc chuyển vạt được tiến hành sau

ghép tấm TBGM tự thân. Khi bệnh nhân có đủ chỉ định và điều kiện phẫu

thuật, thì tùy thuộc vào tình trạng toàn thân và tại chỗ vết thương mà quyết

định lựa chọn phẫu thuật ghép da hoặc phẫu thuật chuyển vạt. Trong tình

huống tại chỗ vết thương đủ chỉ định phẫu thuật, nhưng toàn trạng bệnh nhân

không cho phép thực hiện phẫu thuật hoặc khi toàn trạng bệnh nhân cho phép

phẫu thuật nhưng tại chỗ vết thương đang tiến triển tốt, vết thương có thể tự

liền mà không mất quá nhiều thời gian thì tiếp tục tiến hành ghép TBGM đến

khi vết thương khỏi hoàn toàn.

2.3.5. Phƣơng pháp nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng

2.3.5.1. Xác định một số chỉ số huyết học và sinh hóa máu ngoại vi

Tại các thời điểm nghiên cứu T0, T1, T2 T3 và T4 tiến hành:

* Xác định các chỉ số huyết học máu ngoại vi: Lấy máu ngoại vi xác

định số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu trung tính và

bạch cầu Lympho. Thực hiện trên máy đếm tế bào tự động KX – SYSMEX

do Nhật Bản sản xuất. Tại khoa Cận lâm sàng - Viện Bỏng Quốc Gia.

* Xác định một số chỉ số sinh hóa máu ngoại vi: Lấy máu ngoại vi xác

định protein, albumin và men gan: SGOT, SGPT. Thực hiện trên máy xét

nghiệm sinh hóa A25 do Tây Ban Nha sản xuất. Tại khoa Cận lâm sàng -

Viện bỏng Quốc gia.

2.3.5.2. Cấy khuẩn bề mặt vết thương mạn tính

Tại các thời điểm nghiên cứu T0, T1, T2 T3 và T4 tiến hành:

* Định danh vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính: Sau khi bọc lộ vết

thương, kỹ thuật viên đeo khẩu trang, mang găng tay, tiến hành mở nút bông

mỡ của ống nghiệm thủy tinh, lấy que tăm bông đã có sẵn trong ống nhiệm.

Lăn nhẹ nhàng que tăm bông trên bề mặt vết thương sao cho chất dịch thấm

đều vào đầu tăm bông. Dựng que tăm bông thẳng đứng vuông góc với bề mặt

vết thương xoay nhẹ để dịch vết thương thấm vào đầu que tăm bông. Cho que

tăm bông trở lại ống nghiệm và đậy bông mỡ vào nắp ống nghiệm. Đặt ống

nghiệm vào giá đựng ống nghiệm và vận chuyển bệnh phẩm đến labo Vi sinh

vật – Viện bỏng Quốc gia. Tiến hành định danh vi khuẩn bằng máy VITEK 2

do Hoa Kỳ sản xuất.

* Định lượng vi khuẩn trên 1cm2 bề mặt vết thương mạn tính: Lấy bệnh phẩm: Đặt miếng phim (film) vô trùng có đục lỗ kích thước 1cm2 lên bề mặt

vết thương vùng lấy bệnh phẩm. Dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dunh dịch Natriclorid 0,9%, sau đó đặt lên vùng đục lỗ 1 cm2, lăn nhẹ đầu tăm bông

trong 10 giây để lấy bệnh phẩm. Cho tăm bông bệnh phẩm vào ống chứa 5 ml

Natriclorid 0,9%. Lắc nhẹ ống chứa Natriclorid 0,9%, có tăm bông bệnh

phẩm trong 15 giây. Đặt ống nghiệm vào giá đựng ống nghiệm và vận chuyển

bệnh phẩm đến labo Vi sinh vật – Viện bỏng Quốc gia. Tiến hành xác định số lượng vi khuẩn trên 1 cm2.

2.3.5.3. Xác định biến đổi cấu trúc trên tiêu bản nhuộm H&E và siêu cấu

trúc vết thương mạn tính trên kính hiển vi điện tử truyền qua

Tại các thời điểm T0, T1, T2, T3 và T4 tiến hành:

* Sinh thiết mô tại chỗ vết thương mạn tính và cố định bệnh phẩm: Tiến

hành sinh thiết mô tại 3 vị trí vùng mép VTMT sao cho mẫu bệnh phẩm sinh

thiết có 50% da lành và 50% mô vết thương, bằng kim sinh thiết (biopsy

punch) do Italia sản xuất. Bệnh phẩm thu được được cố định vào dung dịch

Formol 10% nếu xác định cấu trúc VTMT trên tiêu bản nhuộm H&E và cố

định trong dung dịch Glutaraldehyde 4% nếu xác định siêu cấu trúc VTMT

bằng kính hiển vi điện tử truyền qua.

* Xác định hình ảnh cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm

H&E: Làm tiêu bản và xác định hình ảnh cấu trúc VTMT trên kính hiển vi

quang học Carl Zeiss do Đức sản xuất, bằng các vật kính có độ phóng đại 100

lần, 200 lần và 400 lần. Chúng tôi thực hiện nhiệm vụ này tại Bộ môn- khoa

Giải phẫu bệnh, pháp y, Viện Quân Y 103.

* Xác định số lượng nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo và tế bào viêm

trên một vi trường: Khi soi tiêu bản nhuộm H&E. Tiến hành đếm toàn bộ

mạch máu tân tạo trên một vi trường ở vật kính x200 lần, số lượng tế bào

viêm và nguyên bào sợi trên một vi trường ở vật kính x400 lần. Mỗi chỉ số

nghiên cứu được đếm trên 6 vi trường ở 6 vị trí khác nhau. Tiến hành cộng số

lượng mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi, tế bào viêm của cả 6 vi trường, rồi

chia tổng số thu được cho 6. Ta sẽ thu được số lượng mạch máu tân tạo, tế

bào viêm và nguyên bào sợi trung bình trên một vi trường. Chúng tôi thực

hiện nhiệm vụ này tại Bộ môn- khoa Giải phẫu bệnh, pháp y, Viện Quân Y 103.

* Xác định siêu cấu trúc vế thương mạn tính bằng kính hiển vi điện tử

truyền qua: Làm tiêu bản và đọc tiêu bản trên kính hiển vi truyền qua JEM

1400, JEOL do Nhật Bản sản xuất. Chúng tôi thực hiện nhiệm vụ này tại

Khoa Hình thái, Viện 69, Bộ tư lệnh Lăng chủ tịch Hồ Chí Minh.

2.3.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Đối với các biến định tính sẽ được trình bày dưới dạng tỷ lệ % xuất

hiện biến đó. Khi so sánh hai biến định tính sẽ xử dụng test Chi-2.

Đối với biến định lượng các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn được trình

bày dưới dạng ± SD (Min –Max). Khi so sánh hai biến định lượng trước và sau

ghép ở các thời điểm nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của ghép TBGM tự

thân, nếu biến liên tục đang xem xét có phân bố chuẩn thì tiến hành so sánh trung

bình ghép cặp. Nếu biến đang xem xét không có phân bố chuẩn thì thực hiện phép

kiểm định phi tham số Wilcoxon.

Với độ tin cậy 95%, giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử

dụng phần mềm Intercool Stata 12.0.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VẾT

THƢƠNG MẠN TÍNH

3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

56 bệnh nhân nghiên cứu với 71 vết thương có độ tuổi trung bình 52,96

± 18,19 (19-88 tuổi). Nam giới chiếm tỷ lệ 62,5%, nữ giới là 37,5%.

* Các bệnh kết hợp của bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.1. Các bệnh kết hợp của bệnh nhân (n=56)

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đặc điểm

- Không có 3 5,36

Số bệnh - Một bệnh 41 73,21

kết hợp - Hai bệnh 9 16,07

- Ba bệnh 3 5,36

- Tim mạch 11 19,64

- Đái tháo đường 11 19,64

Các bệnh - Chấn thương tủy sống 21 37,50

kết hợp - Tai biến mạch máu não 3 5,36

- Bệnh mạch máu chi dưới 2 3,57

- Khác * 19 33,93

*: Di chứng bỏng, sơ cứng bì, bệnh phổi (lao phổi cũ và bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính), bệnh Thalassemia, chấn thương, nhược giáp, viêm đa khớp, u não.

Nhận xét: Đa phần bệnh nhân nghiên cứu đều có bệnh lý kết hợp (94,64%).

Thường gặp là chấn thương tủy sống (37,5%), bệnh tim mạch/đái tháo đường

(9,64%) và tai biến mạch máu não (5,36%).

1,41%

7,04%

* Nguyên nhân gây vết thương mạn tính:

2,82%

Tỳ đè

Đái tháo đường

Bệnh mạch chi dưới

49,30%

Nhiễm khuẩn

29,58%

Động vật, côn trùng cắn

Chấn thương

2,82%

7,04%

Khác

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân trực tiếp gây nên vết thương mạn tính

Nguyên nhân gây nên VTMT gặp nhiều nhất là do tỳ đè (49,30%), thứ

hai là nhiễm khuẩn mô mềm (29,58%), thứ ba là đái tháo đường và chấn

thương (7,04%).

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thƣơng mạn tính

3.1.2.1. Một số đặc điểm chung tại chỗ vết thương mạn tính

* Vị trí vết thương mạn tính được nghiên cứu:

2,82% 1,41% 2,82% 5,63%

39,44% 43,66%

2,82% Đầu, mặt cổ Thân trước Thân sau Chi dưới Mông Cùng cut Ụ ngồi Mấu chuyển

Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí vết thương mạn tính tại thời điểm T0

VTMT gặp nhiều nhất ở vùng chi dưới (43,66%), thứ hai là ở vùng

cùng cụt (39,44%) và thứ ba là ở vùng mấu chuyển (5,63%).

* Số lượng vết thương mạn tính:

Bảng 3.2. Số lƣợng vết thƣơng mạn tính trên một bệnh nhân (n=56)

Số vết thƣơng trên bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

1 vết thương 44 78,57

2 vết thương 8 14,29

≥ 3 vết thương 4 7,15

Tổng số 56 100

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có 1 vết thương (78,57%).

Hình 3.1. Bệnh nhân có trên 3 vết thương mạn tính vùng cẳng, bàn chân hai

bên do nhiễm khuẩn trên bệnh nhân bị bệnh da cá bẩm sinh. Hình ảnh của

bệnh nhân Nguyễn Đình Ph - 68 tuổi (Số BA: 4919)

* Tình trạng viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính:

Bảng 3.3. Tình trạng viêm cấp tính tại chỗ vết thƣơng mạn tính (n=71)

Tình trạng viêm tại chỗ Vết thƣơng Tỷ lệ %

17 23,94 Có

54 76,06 Không có

71 100 Tổng số

Nhận xét: Hầu hết VTMT không có dấu hiệu viêm cấp tính tại chỗ vết

thương (76,06%).

A: B:

Hình 3.2. Đặc điểm viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính: A:Vết

thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy không có dấu hiệu viêm cấp tính. Hình

ảnh của bệnh nhân Hà Văn Y - 22 tuổi (số BA:3160). B: Vết thương cẳng

chân phải do nhiễm khuẩn. Thấy bờ mép vết thương phù nề, xung huyết. Hình

ảnh của bệnh nhân Trần Thị S - 65 tuổi (Số BA: 1506)

3.1.2.2. Đặc điểm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính

Bảng 3.4. Tình trạng xơ chai, tăng sản và ẩm ƣớt vùng cận tổn thƣơng

của vết thƣơng mạn tính (n=71)

Đặc điểm Số vết thƣơng Tỷ lệ %

Vùng cận tổn thương xơ chai 53 74,65

Vùng cận tổn thương tăng sản 48 67,61

Vùng cận tổn thương ẩm ướt 18 25,35

Vùng cận tổn thương khô 23 32,39

Nhận xét: Vùng cận tổn thương của VTMT thường có đặc điểm xơ chai

(74,65%), tăng sản (67,61%), ẩm ướt hoặc khô hơn vùng da lành.

Hình 3.3. Đặc điểm xơ chai và tăng sản da vùng cận tổn thương của vết

thương mạn tính: Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy bờ mép vết

thương xơ chai, tăng sản gồ cao hơn hẳn mặt da lành. Hình ảnh của bệnh nhân

Nguyễn Đức S - 36 tuổi (SBA: 9094)

A: B:

Hình 3.4. Đặc điểm độ ẩm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn

tính: A:Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy hình ảnh bờ mép vết thương

vùng cùng cụt da nhăn nheo, trắng bợt ẩm ướt hơn vùng da lành. Hình ảnh

của bệnh nhân Đặng Văn Th (Số BA: 1943). B: Vết thương vùng cẳng chân

trái do chấn thương. Thấy bờ mép vết thương khô hơn vùng da lành ở cẳng

chân trái. Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Hồng B - 80 tuổi (Số BA: 6931)

Bảng 3.5. Tình trạng biểu mô hóa tại chỗ vết thƣơng mạn tính (n=71)

Đặc điểm Số vết Tỷ lệ % Tổng số n (%) thƣơng

Có biểu - Xung quanh mép vết thương 6 8,45 7 (9,86)

mô hóa - Một phần mép vết thương 1 1,41

- Mép vết thương bám đáy 25 35,21

Không có - Mép vết thương không bám đáy 3 4,23

biểu mô - Mép vết thương bị cuộn mép 19 26,76 64 (90,14)

hóa - Vết thương có hàm ếch 11 15,49

- Kết hợp 6 8,45

Tổng số 71 (100)

Nhận xét: VTMT thường không có biểu mô hóa (90,14%). Trong đó

gặp các hình thái như: mép bám đáy vết thương nhưng không biểu mô

(35,21%), cuộn mép (26,76%), có hàm ếch (15,49%) và mép không bám đáy

(4,23%).

Bảng 3.6. Nhiệt độ da vùng cận tổn thƣơng của vết thƣơng

mạn tính và da lành (n=71)

Đặc điểm Số vết thƣơng Tỷ lệ %

Cao hơn 17 23,94

∆T0 Thấp hơn 42 59,15

Bằng nhau 12 16,90

Vị trí ± SD

36,02 ± 1,35 p < 0,001 Nhóm Cao hơn Vùng cận tổn thương

Da lành 34,56 ± 1,53

34,58 ± 1,41 <0,001 Thấp hơn

Vùng cận tổn thương Da lành 35,68 ±1,28

Nhận xét: Phần lớn VTMT có nhiệt độ da vùng cận tổn thương thấp

hơn da lành (59,15%). Nhiệt độ trung bình ở cả hai nhóm có nhiệt độ da vùng cận tổn thương cao hơn (36,02 ± 1,350C) và thấp hơn (34,58 ± 1,410C) đều có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so với nhiệt độ trung bình vùng

da lành. 3.1.2.3. Đặc điểm lâm sàng vùng nền vết thương mạn tính

Bảng 3.7. Diện tích, độ sâu và mô tại chỗ vết thƣơng mạn tính (n=71)

Đặc điểm Tỷ lệ % Số vết thƣơng (n=71)

Diện tích vết thƣơng (cm2)

< 20 40 56,34

[20-50) 22 31

[50-100) 6 8,44

≥ 100 3 4,22

25,71 (1-119,72) (Min - max)

Độ sâu vết thƣơng

Độ I 1 1,41

Độ III 64 90,14

Tổn thương kết hợp (độ II và III) 6 8,45

Mô tại chỗ VTMT Mô hạt viêm - phù nề 19 26,76

Mô biểu mô 3 4,23

Hoại tử khô 3 4,23

Hoại tử ướt 5 7,04

Lộ phần mềm dưới da 27 38,03

Kết hợp 14 19,72

Nhận xét: VTMT có diện tích trung bình là 25,71 cm2. Trong đó chủ yếu là vết thương có diện tích nhỏ hơn 20 cm2 (56,34%). Phần lớn VTMT có

tổn thương độ III (90,14%). Nền VTMT có nhiều hình thái tổn thương khác

nhau như: Tổn thương sâu lộ mô tổ chức dưới da (38,03%), mô hạt phù viêm

(26,76%), mô bị hoại tử (11,27%). Không thấy có mô hạt đỏ đẹp và chỉ có

4,23% VTMT có mô biểu mô.

Bảng 3.8. Số lƣợng dịch tiết, màu sắc dịch tiết và pH bề mặt vết thƣơng mạn tính (n=71)

Đặc điểm Số vết thƣơng Tỷ lệ %

Số lƣợng dịch tiết

47 66,20 Nhiều

17 23,94 Vừa

7 9,86 Ít

Màu sắc dịch tiết

2 2.82 Vàng trong

40 56,34 Trắng đục

19 26,76 Vàng đục

7 9,86 Xanh đục

1 1,41 Màu sô cô la

2 2,82 Không xác định

pH Kiềm 68 95,77 ± SD

(Min - max) 8,15 ± 0,53 (8-10)

1 1,41 Trung tính

2 2,81 Không xác định

Nhận xét: VTMT thường gặp tiết dịch nhiều (66,20%). Mà sắc dịch

tiết tại chỗ VTMT đa dạng, gặp nhiều màu trắng đục (56,34%), vàng đục

(26,76%). Đa phần bề mặt VTMT có pH kiềm (95,77%) với giá trị pH trung

bình là 8,15 ± 0,53.

A: B:

Hình 3.5. Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính: A:Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy vết thương tiết dịch nhiều, màu trắng đục. Hình ảnh của bệnh nhân Đặng Văn Th - 43 tuổi (Số BA: 1943). B: Vết thương bàn chân trái do đái tháo đường. Thấy vết thương tiết dịch nhiều, màu xanh đục. Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Văn Tr - 45 tuổi (Số BA: 3094)

Hình 3.6. Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính: A: Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy vết thương tiết dịch nhiều màu vàng trong. Hình ảnh của bệnh nhân Vũ Đại Ph - 51 tuổi (Số BA: 4129). B: Vết thương cẳng chân phải do động vật cắn. Thấy vết thương tiết dịch nhiều màu vàng đục. Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Thị H -63 tuổi (Số BA: 1287)

A: B: C:

Hình 3.7. Đặc điểm pH bề mặt vết thương mạn tính: A:Vết thương

vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy vết thương hoại tử khô, không xác định được

pH và tính chất dịch tiết. Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Đức S - 36 tuổi (Số

BA:9094). B: Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy vết thương có pH

kiềm. Hình ảnh của bệnh nhân Lê Huy G - 26 tuổi (Số BA: 1787). C: Vết

thương ụ ngồi trái do tỳ đè.Thấy vết thương có pH trung tính. Hình ảnh của

bệnh nhân Nguyễn Tiến D - 35 tuổi (Số BA: 1320)

3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0

3.1.3.1. Một số chỉ số huyết học và sinh hóa máu ngoại vi

± SD Bảng 3.9. Một số chỉ số huyết học máu ngoại vi (n=56) Đặc điểm Min - Max

Nam (n=36) 3,97 ± 0,77 2,92-6,68 Giá trị bình thƣờng [121] 4,2 ± 0,65

Số lượng hồng cầu (x 1012 hồng cầu/ lít) Nữ (n=20) 3,62 ± 0,46 2,78-4,66 3,8 ± 0,16

Nam (n=36) 8,21±2,26 4,1-14,9 7 ± 0,7

Số lượng bạch cầu ( x 109 bạch cầu/lít) Nữ (n=20) 7,55 ± 1,98 3,5-10,6 6,2 ± 0,5

Bạch cầu trung tính (%) (n=55) 64,17 ± 10,3 41,4-90 56-72

Bạch cầu Lympho (%) (n=56) 23,61 ± 8,57 0,7-43,6 24-37

Nhận xét: Bệnh nhân có VTMT có biểu thiếu máu ở cả hai nhóm đối tượng

Nam và Nữ. Số lượng bạch cầu và các giá trị tỷ lệ % bạch cầu trung tính và

bạch cầu Lympho đều trong giới hạn cho phép.

Bảng 3.10. Một số chỉ số sinh hóa máu ngoại vi (n=56)

Đặc điểm ± SD Min - Max

Protein (g/l) (n=56) 65,84 ± 6,27 49-78 Giá trị bình thƣờng [121] 77 ± 6

Albumin (g/l) (n=56) 32,1 ±5,35 20-46 45-55

GOT (UI/l) (n=56) 27,4 ± 14,07 7-70 < 35

GPT (UI/l) (n=56) 26,79 ± 21,04 6-131 < 35

Nhận xét: Bệnh nhân có VTMT có Protein và Albumin huyết tương

thấp hơn so với mức bình thường. Men gan GOT, GPT đều ở mức bình thường.

3.1.3.2. Kết quả cấy khuẩn bề mặt vết thương mạn tính ở thời điểm T0

Bảng 3.11. Phân bố các chủng vi khuẩn trên bề mặt

vết thƣơng mạn tính (n=53)

Chủng vi khuẩn

Âm tính Dƣơng tính P.aeruginosa S.aureus Aci.Baumanii K.pneumonia E.coli S.epidermidis Pro.mirabilis Ent.faecium P.aeruginosa + S.aureus S.aureus + Aci.baumanii Aci.Baumanii + Pro.mirabilis Số vết thƣơng 12 41 18 7 3 3 2 1 2 1 1 2 1 Tỷ lệ % 22,64 77,36 33,96 13,21 5,66 5,66 3,77 1,89 3,77 1,89 1,89 3,77 1,89

Nhận xét: VTMT nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (77,36%). Trong đó

thường gặp là P.aeruginosa với tỷ lệ dương tính 33,96%, S.aureus gặp

13,21% và K.pneumonia/ Aci.baumanii cùng với tỷ lệ 5,66%. Có 7,55%

VTMT dương tính với hai chủng vi khuẩn.

Bảng 3.12. Số lƣợng vi khuẩn /1cm2 bề mặt vết thƣơng mạn tính

(Đơn vị 5x103 vi khuẩn /1cm2)

± SD Min - Max

Số lƣợng VK/cm2 Vi khuẩn

P.aeruginosa (n=19) 459,37 ± 110.52 265-715

S.aureus (n=10) 358,11 ± 143,61 117-602

Aci.baumanii (n=6) 475 ± 79,57 381 - 557

K.pneumonia (n=3) 630 ± 109,38 532 - 748

Nhận xét: Tại thời điểm T0, trên 1cm2 bề mặt VTMT: Số lượng vi khuẩn P.aeruginosa, S.aureus, Aci.baumanii và K.pneumonia đều lớn hơn 105 vi khuẩn /1cm2.

3.1.3.3. Đặc điểm cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm H&E

Đã tiến hành sinh thiết và làm tiêu bản mô bệnh học nhuộm H&E 60

VTMT của 56 bệnh nhân. Nếu trên lâm sàng tại chỗ VTMT với biểu hiện

phần lớn số vết thương có bờ mép xơ chai, tăng sản, không có biểu mô hóa thì

trên hình ảnh cấu trúc VTMT thu được có một số đặc điểm sau:

- Mô liên kết chân bì bị tổn thương. Khoảng gian bào hẹp, không có

biểu hiện phù viêm. Nhiều nguyên bào sợi nằm sát nhau, có nhiều tế bào sợi

và các sợi collagen chạy theo chiều hướng xoắn vặn (Hình 3.8).

- Lớp biểu bì tăng sản dày lên gồm nhiều lớp tế bào gai, nhưng kém

biệt hóa thành các lớp tế bào phía trên. Lớp chân bì nguyên bào sợi và mạch

máu thưa thớt (Hình 3.9). Vết thương mất lớp biểu bì. Biểu bì bò ra nhưng

mỏng và không thể che phủ vết thương do bề mặt vết thương còn tổ chức hoại

tử. Lớp hạ bì xâm nhiễm nhiều tế bào viêm chủ yếu là tế bào Lympho, bạch

cầu trung tính. Nguyên bào sợi nằm cạnh các bó sợi collagen dày đặc, xoắn

vặn. Có một vài tiểu cầu mồ hôi (Hình 3.10).

Hình 3.9. Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện. Thấy hình ảnh tăng sản mạnh lớp biểu bì (a). Chân bì nguyên bào sợi và mạch máu thưa thớt (b). nhuộm H&E, độ phóng đại 200 lần. Bệnh nhân Trịnh Thị H - 51 tuổi (Số BA: 5646)

Hình 3.8. Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện. Thấy mô liên kết chân bì tổn thương (a). Khoảng gian bào hẹp (b), các tế bào sợi và các sợi collagen chạy theo chiều hướng xoắn vặn (c). Nhuộm H&E, độ phóng đại 100 lần. Bệnh nhân Nguyễn Thị S - 72 tuổi (Số BA: 2731)

Hình 3.10. Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện. Thấy lớp biểu bì mỏng bò ra nhưng không che phủ kín được vết thương (a). Bề mặt vết thương là mô hoại tử (b). Xâm nhiễm nhiều tế bào viêm lympho (c). Các bó sợi collagen dày đặc, xoắn vặn (d). Nhuộm H&E, độ phóng đại 100 lần. Bệnh nhân Nguyễn Văn Tr - 45 tuổi (Số BA:3094)

* Đặc điểm nền vết thương: Trên lâm sàng gặp tỷ lệ cao các vết thương

có mô hạt viêm/phù nề, mô hoại tử và tổn thương kết hợp thì trên hình ảnh vi

thể VTMT chúng tôi gặp:

- Hình ảnh phù viêm với biểu hiện khoảng gian bào giãn rộng. Tế bào

còn hoại tử. Nhiều tế bào viêm chủ yếu là tế bào lympho và đại thực bào. Các

mạch máu xung huyết. Nguyên bào sợi và collagen tăng sinh, nhưng chỉ tăng

sinh ở một số vị trí (Hình 3.11).

- Bề mặt VTMT là đám hoại tử, dưới lớp hoại tử là màng fibrin. Mô

liên kết phù viêm rõ. Lớp hạ bì xâm nhiễm các tế bào viêm chủ yếu là tế bào

Hình 3.12. Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện. Thấy bề mặt là đám mô hoại tử (a). Phía dưới hoại tử là màng fibrin (b). Mạch máu , nguyên bào sợi và collagen thưa thớt (c). Nhuộm H&E, độ phóng đại 100 lần. Bệnh nhân Nguyễn Văn K - 43 tuổi (Số BA:6175)

lympho. Mạch máu, nguyên bào sợi và collagen thưa thớt (Hình 3.12).

tuổi

Hình 3.11. Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện. Thấy hình ảnh phù viêm với biểu hiện các khoảng gian bào giãn rộng (a), nhiều tế bào viêm là bạch cầu Lympho và đại thực bào (b). Tế bào hoại tử (c). Nhiều mạch máu xung huyết (d). Nguyên bào sợi và collagen tăng sinh ở một số vị trí (e). Nhuộm H&E, độ phóng đại 200 lần. Bệnh nhân Trần Thị S - 65 (Số BA: 1506)

3.1.3.4. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trên kính hiển vi điện tử truyền

qua

Quan sát siêu cấu trúc VTMT trên 25 tiêu bản vết thương của 25 bệnh

nhân, trên kính hiển vi điện tử truyền qua thu được những hình ảnh sau: Hình

ảnh siêu cấu trúc thấy phá hủy chất nền ngoại bào ở đáy vết thương với biểu

hiện: Hoại tử tế bào, phù viêm chất nền ngoại bào (biểu hiện các khoảng gian

bào dãn rộng). Nguyên bào sợi kích thước lớn. Các sợi collagen chân bì bị

dãn tách, thưa thớt, đứt gãy phá hủy ở các mức độ khác nhau. Xuất hiện các tế

bào viêm là đại thực bào, bạch cầu đa nhân, tế bào lympho đang hoạt động

(Hình 3.13-3.16).

Hình 3.13. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính khi mới vào viện. Thấy hình ảnh phù viêm (a), các sợi collagen bị đứt gãy (b). Xuất hiện đại thực bào (c), các tế bào hoại tử (nhân đông vón - d). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 1500 lần. Bệnh nhân Trần Văn Đ - 64 tuổi (Số BA: 7071)

Hình 3.14. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính khi mới vào viện.Thấy hình ảnh bạch cầu đa nhân (a) bên cạnh là nguyên bào sợi kích thước lớn (b). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Đinh Thị H - 63 tuổi (Số BA: 0196)

Hình 3.15. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính khi mới vào viện. Thấy hình ảnh tế bào lympho đang hoạt động (a). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Đinh Thị H - 63 tuổi (Số BA: 0196)

Hình 3.16. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính khi mới vào viện.Thấy hình ảnh bó sợi collagen đứt gãy, mất cấu trúc (a). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 1500 lần. Bệnh nhân Nguyễn Thị S - 72 tuổi (Số BA: 2731)

3.2. KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ

VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH

3.2.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm T1

30 BN với 38 VTMT được ghép TBGM, có tuổi trung bình 53,53

±18,14. Tỷ lệ Nam/nữ là 2,3. 29/30 bệnh nhân chiếm 96,67% tổng số bệnh

nhân có bệnh lý kết hợp. 38 VTMT của 30 BN có thời gian tồn tại trung bình

là 4,2 ± 2,68 tháng. Nguyên nhân gây nên VTMT gặp nhiều nhất là do nhiễm

khuẩn (39,47%), thứ hai là tỳ đè (31,58%), thứ ba là đái tháo đường

(10,53%). Diện tích VTMT được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân là 23,73 ± 19,85 cm2. Thời gian chờ ghép TBGM của bệnh nhân trung bình là 13,87 ±

9,56 ngày (Min-Max: 5-32 ngày). Mỗi bệnh nhân chỉ phải lấy mô mỡ 1 lần

để phục vụ nuôi cấy tạo tấm TBGM. Để chuẩn bị nền vết thương trước khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân (ở thời điểm T1) , 68,42% số VTMT được

chuẩn bị bằng biện pháp thay băng thông thường và 31,58% số VTMT được

chuẩn bị bằng can thiệp phẫu.

Bảng 3.13. Độ sâu vết thƣơng mạn tính đƣợc ghép tế bào gốc

từ mô mỡ tự thân (n=38)

Độ sâu VTMT Số vết thƣơng Tỷ lệ %

Độ III 37 97,37

Kết hợp (Độ II, III) 1 2,63

Nhận xét: Trong tổng số 38 VTMT được ghép TBGM tự thân,

97,37% số VTMT có tổn thương sâu độ III.

5.26%

31.58%

60.53%

2.63%

Đầu mặt cổ Cùng cụt Thân sau Chi dưới

Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí vết thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân tại thời điểm T1

VTMT được ghép TBGM ở vùng chi dưới chiếm tỷ lệ cao nhất

60,53%. Thứ hai là vết thương ở vùng cùng cụt với 31,58%. Vết thương vùng

đầu, mặt, cổ chiếm 5,26% và có một vết thương vùng thân sau chiếm 2,63%

3.2.2 Biến đổi lâm sàng tại chỗ vết thƣơng mạn tính sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân

3.2.2.1 Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép

tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Bảng 3.14. Tình trạng xơ chai, tăng sản và độ ẩm vùng cận tổn

thƣơng của vết thƣơng mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Thời điểm

Đặc điểm

T1 (n=38) VT % T2 (n=38) VT % T3 (n=35) VT % T4 (n=28) VT %

23 60,53 13 34,21 14,29 10.71 5 3

Vùng cận tổn thƣơng xơ chai

6 2 19 50 14 36,84 17,14 7,14 Vùng cận tổn thƣơng tăng sản

2 Độ ẩm vùng cận tổn thƣơng của VTMT - Ẩm ướt hơn 8 21,05 5,26 - - - -

3 - Khô hơn 11 28,95 7,89 1 2,86 - -

Nhận xét: Sau ghép TBGM tự thân, tình trạng xơ chai, tăng sản vùng

cận tổn thương của VTMT được cải thiện rõ rệt (từ 60,53% VTMT có xơ chai

ở thời điểm T1 giảm xuống 10,71% ở thời điểm T4 và từ 50% VTMT có tăng

sản mép ở thời điểm T1 giảm xuống còn 7,14% ở thời điểm T4. Sau ghép

TBGM tự thân tình trạng bất thường về độ ẩm hay gặp ở VTMT như vùng ẩm

1. 2. 3. 4.

ướt/ khô hơn da lành giảm xuống nhanh chóng.

Hình 3.17. Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy

biến đổi tình trạng xơ chai, tăng sản bờ mép vết thương trước và sau ghép

TBGM: Ở thời điểm T1 bờ mép vết thương xơ chai, gồ cao hơn da lành(1).

Tình trạng bờ mép vết thương cải thiện rõ rệt sau ghép TBGM. Đến thời điểm

T2 (2), T3 (3) và T4 (4) bờ mép vết thương mềm mại hơn và bằng phẳng so

với bề mặt da lành. Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Đức S - 36 tuổi

(Số BA: 9094)

. 2.

3. 4.

Hình 3.18. Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Vết thương bàn chân trái do viêm mao

mạch. Thấy ở thời điểm T1 (1) và thời điểm T2 (2) bờ mép vết thương ẩm

ướt, bợt màu hơn vùng da lành. Nhưng ở thời điểm T3 (3) và T4 (4) bờ mép

vết thương không còn ẩm ướt, bợt màu. Hình ảnh của bệnh nhân Đoàn Thị Tr

- 68 tuổi (Số BA: 1440)

Bảng 3.15. Tình trạng biểu mô hóa và nhiệt độ vùng cận tổn thƣơng của

vết thƣơng mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân Thời điểm

T1 T2 T3 T4

Đặc điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28)

VT % VT % VT % VT %

15,79 28 73,68 29 82,86 92,85 6 26 Có biểu mô hóa

- Xung quanh mép VT 5,26 14 36,84 21 60 82,14 2 23

- Một phần mép VT 10,53 14 36,84 22,86 10,71 4 8 3

84,21 10 26,32 17,14 7,14 32 6 2 Không có biểu mô hóa

17,14 7,14 19 6 13,16 50,00 5 2 - Mép VT bám đáy

1 - - 2,63 2,56 1 - - Mép VT không bám đáy -

8 - - 10,53 21,05 4 - - Mép VT bị cuộn mép -

2 - - - 5,26 - - - VT có hàm ếch -

2 - - - 5,26 - - - Kết hợp -

ΔT0

13 34,21 27 71,05 34 97,14 28 100 Bằng nhau

1 9 19 50,00 23,68 2.86 - Thấp hơn -

- - 2 6 15,79 5,26 - Cao hơn -

Nhận xét: Sau ghép TBGM tự thân tình trạng biểu mô hóa tại chỗ VTMT

được cải thiện rõ rệt (từ 15,79% VTMT có biểu mô hóa ở thời điểm T1 đã

tăng lên 73,68% ở thời điểm T2, 82,86% ở thời điểm T3 và 92,85% ở thời

điểm T4). Những VTMT không thể biểu mô hóa gặp chủ yếu do tình trạng

mép vết thương không bám đáy.

Sau ghép TBGM tự thân nhiệt độ vùng cận tổn thương dần trở về bình

thường. Nếu như ở thời điểm T1 vẫn còn 50% VTMT có nhiệt độ vùng cận

tổn thương thấp hơn vùng da lành và 15% VTMT có nhệt độ cao hơn vùng da

lành thì đến thời điểm T4 100% VTMT có nhiệt độ vùng cận tổn thương bằng

3. 4.

với nhiệt độ vùng da lành.

Hình 3.19. Hình ảnh biểu mô hóa một phần mép vết thương: Vết

thương bàn chân phải do tắc mạch. Thấy hình ảnh biểu mô hóa một phần: Tại

điểm 12h: Từ thời điểm T1 trước ghép TBGM (1) đến thời điểm T2 (2), T3

(3) và T4 (4) mép vết thương cuộn mép không có dấu hiệu biểu mô hóa. Tuy

nhiên ở vùng mép còn lại biểu mô hóa vẫn diễn ra thu hẹp kích thước vết

thương. Hình ảnh của bệnh nhân Hoàng Minh G - 77 tuổi (Số BA: 9301)

1. 2.

3. 4.

Hình 3.20. Hình ảnh kích thước vết thương thu nhỏ nhưng không thấy

biểu mô hóa: Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy hình ảnh kích thước

vết thương thu nhỏ sau ghép TBGM qua các thời điểm T1(1), T2 (2), T3 (3)

và T4 (4), nhưng không thấy dấu hiệu biểu mô hóa. Hình ảnh của bệnh nhân

Lê Khắc Th - 54 tuổi (Số BA: 0405)

3. 4.

Hình 3.21. Hình ảnh biểu mô hóa xung quanh mép vết thương. Vết

thương cẳng chân trái do nhiễm khuẩn. Thấy so với thời điểm trước ghép T1

(1), ở thời điểm sau ghép TBGM T2 (2), T3 (3) và T4 (4) vết thương liền nhờ

quá trình biểu mô xung quanh mép vết thương. Hình ảnh của bệnh nhân

Nguyễn Thị D - 53 tuổi (Số BA:3134)

3.2.2.2. Biến đổi nền vết thƣơng mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ

tự thân

Bảng 3.16. Biến đổi mô và đặc điểm dịch tiết

tại chỗ vết thƣơng mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Thời điểm

Đặc điểm

T1 (n=38) VT % T2 (n=38) VT % T3 (n=35) VT % T4 (n=28) VT %

Mô tại chỗ VTMT

31,58 25 71,43 25 89,29 Mô hạt đỏ đẹp - - 12

10,71 Mô hạt viêm - phù nề 22 57,89 24 63,16 7 20 3

Lộ phần mềm dưới da 13 34,21 - - - - - -

Kết hợp 3 7,89 2 5,26 3 8,57 - -

Số lƣợng dịch tiết

Nhiều 12 31,58 6 15,79 - - - -

Vừa 21 55,26 10 26,32 4 1 11,43 3,57

Ít 5 13,16 22 57,89 31 88,57 27 96,43

Màu sắc dịch tiết

Vàng trong 3 7,89 15 39,47 26 74,29 24 85,71

Trắng đục 17 44,74 10 26,32 6 17,14 1 3,57

Vàng đục 12 32,58 8 21,05 1 2,86 - -

Xanh đục 5 13,16 5 13,16 2 5,71 2 7,14

- - - - 1 1 2,63 3,57

Đỏ Nhận xét: Sau ghép TBGM tự thân tình trạng nền VTMT được cải thiện rõ rệt với biểu hiện tỷ lệ mô hạt đỏ đẹp tăng dần sau ghép, nếu ở thời điểm T1 không có VTMT nào có mô hạt đỏ đẹp thì tỷ lệ đó tăng lên là 31,58% ở thời điểm T2 và 89,29% ở thời điểm T4. Sau ghép TBGM tự thân, dịch tiết tại chỗ VTMT cũng giảm dần theo thời gian (96,43% VTMT tiết dịch ít ở thời điểm T4) và dần trở về màu vàng trong (85,71% VTMT có dịch tiết vàng trong ở thời điểm T4).

Bảng 3.17: Biến đổi pH bề mặt vết thƣơng mạn tính sau ghép

tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Thời điểm

pH bề mặt VTMT

T3 (n=35) VT %

Kiềm T1 (n=38) VT % 100 38 T2 (n=38) VT % 30 78,95 10 28,57 T4 (n=28) VT % 4 14,29

± SD 8,08 ± 0,23 8,02 ± 0,37 7,99 ± 0,18 7,85 ± 0,26

Axít 7 18,42 25 71,43 24 85,71 - -

± SD 6,85 ± 0,21 6,70 ± 0,26 6,55 ± 0, 39 6,57 ± 0,34

1 Trung tính - - 2,63 - - - -

38 Tổng số 38 100 100 35 100 28 100

Nhận xét: pH bề mặt vết thương sau ghép TBGM tự thân có xu thế chuyển từ

pH kiềm sang pH axít: Ở thời điểm T1 100% VTMT có pH kiềm (pH là

8,08). Đến thời điểm T2 tỷ lệ này giảm chỉ còn 78,95% và tỷ lệ vết thương có

pH axít tăng lên 18,42%. Đến thời điểm T4 tỷ lệ vết thương có pH kiềm chỉ

1. 2. 3 . 4.

còn 14,29% và pH axít tăng lên 85,71% (pH là 6,57).

Hình 3.22. Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính: Vết thương gót

chân phải do nhiễm khuẩn. Thấy pH ở thời điểm T1 (hình 1) và T2 (hình 2) là

pH Kiềm, chuyển sang pH axít ở thời điểm T3 (hình 3) và T4 (hình 4). Hình

ảnh của bệnh nhân Nguyễn Thị N - 74 tuổi (Số BA: 2318)

3.2.2.3. Thay đổi kích thƣớc vết thƣơng sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Tỷ lệ %

71.5

53.93

30.38

T1 (n=38)

T2 (n=38)

T3 (n=35)

T4 (n=28)

Thời điểm

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phần trăm kích thước vết thương mạn tính giảm

theo thời gian sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Tỷ lệ % kích thước vết thương giảm sau khi ghép TBGM tăng lên rõ rệt

theo thời gian. So với thời điểm trước ghép T1, ở thời điểm T2 kích thước vết

thương giảm 30,38%, tăng lên 53,93% ở thời điểm T3 và 71,5% ở thời điểm T4.

Bảng 3.18. Sự thay đổi diện tích vết thƣơng mạn tính sau ghép

tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Thời điểm Đặc điểm Diện tích VT (cm2) T1 (n=38) (1) T2 (n=38) (2) T3 (n=35) (3) T4 (n=28) (4)

23,72 ± 19,85 17,69 ± 15,31 12,8 ± 11,56 7,44 ± 7,68 ( ± SD)

(2,86 - 88,96) (1 - 65,4) (1 - 47,42) (0,45-33,53) (Min-Max)

P1-2 < 0,001; P2-3 < 0,001; P3-4 < 0,001 P (Wilcoxon Test)

Nhận xét: Kích thước VTMT sau ghép TBGM tự thân giảm rõ rệt theo thời

gian, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001.

3.2.3. Một số chỉ số máu ngoại vi và vi khuẩn bề mặt vết thƣơng mạn tính

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

3.2.3.1. Một số chỉ số máu ngoại vi sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Bảng 3.19. Biến đổi số lƣợng hồng cầu và bạch cầu máu ngoại vi

T1 (n=30) (1) 3,94 ± 0,52 T2 (n=30) (2) 4,00 ± 0,58 T3 (n=30) (3) 4,19 ± 0,58 T4 (n=25) (4) 4,1 ± 0,72 Thời điểm Đặc điểm SL hồng cầu (1012 hồng cầu/lít) ( ± SD)

(2,83 - 5,47) (2,89 – 5,3) (2,98 – 5,58) (2,62 – 5,9) (Min-Max)

7,53 ± 2,75 7,75 ± 2,8 7,02 ± 1,9 6,98 ± 2,36 SL bạch cầu * (109 bạch cầu/lít) ( ± SD)

(3,7 – 17,3) (3,5 – 16,6) (4,4 – 14,2) (4,2 – 15,6) (Min-Max)

P1-2 > 0,05; P2-3 > 0,05; P3-4 > 0,05; P1-4 >0,05 P*1-2 >0,05; P*2-3 > 0,05; P*3-4 > 0,05; P*2-4 > 0,05

Nhận xét: Trước và sau ghép TBGM số lượng hồng cầu và bạch cầu của

nhóm nghiên cứu có giá trị trung bình trong giới hạn bình thường và không có

sự khác nhau ở các thời điểm nghiên cứu (P>0,05).

Bảng 3.20. Biến đổi men gan trƣớc và sau ghép

Thời điểm Đặc điểm

tế bào gốc từ mô mỡ tự thân T1 (n=30) (1) 25,1 ± 15,47 (12 – 95,1)

T2 (n=30) (2) 24,35 ± 10,76 (10 – 63,9) 24,76 ± 13,47 (10,2 – 69,3) 24,05 ± 10,59 (9,4 – 53) T3 (n=30) (3) 25,47 ± 12,24 (10 – 55) 24,61 ± 11,73 (9 – 49) T4 (n=25) (4) 26,76 ± 10,42 (10 – 50) 27,42 ± 14,93 (11 – 80) GOT (UI/lít) ( ± SD) (Min-Max) GPT (UI/lít) ( ± SD) (Min-Max)

Nhận xét: Trước và sau ghép TBGM, giá trị trung bình của GOT và GPT

trong máu ngoại vi ở giới hạn bình thường.

3.2.3.2. Biến đổi vi khuẩn bề mặt vết thương trước và sau ghép tế bào gốc

Thời điểm

từ mô mỡ tự thân Tỷ lệ %

Vi khuẩn

Biểu đồ 3.5. Chủng vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính trước và sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân

Sau ghép TBGM tự thân tỷ lệ VTMT cấy khuẩn âm tính tăng lên theo

thời gian, nếu ở thời điểm T1 tỷ lệ này là 30% thì ở thời điểm T2 tăng lên

33,33% và T4 tăng lên 72%. Tỷ lệ VTMT dương tính với các vi khuẩn

thường gặp tại chỗ VTMT như P.aeruginosa, S.aureus, Aci.baumanii và

K.pneumoniae sau ghép TBGM tự thân cũng giảm rõ rệt. Xuất hiện rải rác các

vi khuẩn cơ hội ở các thời điểm nghiên cứu với tỷ lệ thấp như

S.saprophyticus, Pro.mirabilis .

700

600

Vi khuẩn x 5x 103/cm2

Vi khuẩn

500

P.aeruginosa

400

S.aureus

300

Aci.baumani

K.pneumoniae

200

100

0 Thời điểm

Biểu đồ 3.6. Biến đổi số lượng vi khuẩn/cm2 bề mặt vết thương mạn tính

trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Số lượng vi khuẩn trên 1 cm2 diện tích bề mặt vết thương sau ghép

TBGM tự thân giảm theo thời gian. Tại thời điểm T0 số lượng P.aeruginosa là 495 x5x103 vi khuẩn /cm2, T1 là 442 x5x103 vi khuẩn /cm2, đến thời điểm T2 giảm xuống còn 211 x5x103 vi khuẩn/cm2, thời điểm T3 là 122 x5x103 vi khuẩn/cm2 và thời điểm T4 chỉ còn 87 x5x103 vi khuẩn/cm2. S.aureus tại thời điểm T0 là 358 x5x103 vi khuẩn /cm2, T1 là 278 x5x103 vi khuẩn/cm2, thời điểm T2 giảm xuống còn 138 x5x103 vi khuẩn/cm2, thời điểm T3 là 84,5 x5x103 vi khuẩn/cm2 và thời điểm T4 chỉ còn 50 x5x103 vi khuẩn/cm2. Số

lượng vi khuẩn khác như Aci.baumanii và K.pneumoniae đều giảm dần theo

thời gian sau ghép TBGM.

3.2.4. Hình thái cấu trúc vết thƣơng mạn tính trên tiêu bản nhuộm H&E

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Sinh thiết mô của 30 VTMT trên 30 bệnh nhân được ghép TBGM tự

thân. Xác định số lượng tế bào viêm, nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo trên

một vi trường và những biến đổi hình thái mô VTMT trước và sau ghép

TBGM tự thân thu được kết quả như sau:

3.2.4.1. Số lượng nguyên bào sợi, tân mạch và tế bào viêm trước và sau

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

69.07

62.87

56.53

52.36

Tế bào (mạch máu)/vi trƣờng

Nguyên bào sợi

28.12

25.27

Mạch máu tân tạo

19.67

15.43

17.64

10.57

7.27

Tế bào viêm

T1

T2

T3

T4

Biểu đồ 3.7. Sự biến đổi nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo và

tế bào viêm sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Sau ghép TBGM tự thân số lượng tế bào viêm giảm dần. Ở thời điểm

T1 là 69,07 tế bào/vi trường. Ở các thời điểm T2, T3 và T4 lần lượt là 62,87

tế bào/vi trường, 56,53 tế bào/vi trường và 52,36 tế bào/vi trường (sự khác

biệt giữa các thời điểm sau ghép có ý nghĩa thống kê với p<0,001). Số lượng

nguyên bào sợi và mạch máu tân tạo tăng một cách rõ rệt theo thời gian. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

3.2.4.2. Cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm H&E

trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

* Thời điểm T1: Tăng sinh lớp biểu bì nhưng vết thương không thể biểu

mô hóa. Tăng sinh mô liên kết. Mạch máu, nguyên bào sợi thưa thớt. Xâm

nhiễm nhiều tế bào viêm chủ yếu là tế bào Lympho và bạch cầu

trung tính (Hình 3.23).

Hình 3.23. Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân. Thấy lớp biểu bì tăng sinh nhưng không thể biểu mô hóa (a).

Tăng sinh mô liên kết (b). Mạch máu và nguyên bào sợi còn thưa thớt. Xâm

nhiễm tế bào viêm chủ yếu là tế bào lympho (c). Nhuộm H&E, độ phóng đại

100 lần. Bệnh nhân Trần Văn Đ - 64 tuổi (Số BA:7071)

Nền vết thương sạch không còn hoại tử, lớp biểu bì tăng sinh, hình ảnh

phù viêm khoảng gian bào giảm rõ rệt, còn xâm nhiễm tế bào viêm Lympho.

Tăng sinh các sợi collagen, tuy nhiên các bó sợi collagen còn sắp xếp

lộn xộn (Hình 3.24).

Hình 3.24. Vi thể vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô mỡ

tự thân. Thấy nền vết thương sạch (a). Tăng sinh lớp biểu bì (b). Giảm phù

viêm khoảng gian bào (c). Xâm nhiễm nhiều tế bào Lympho (d). Tăng sinh

các sợi collagen, tuy nhiên các bó sợi collagen còn sắp xếp lộn sộn (e).

Nhuộm H&E, độ phóng đại 100 lần. Bệnh nhân Bùi Văn T - 19 tuổi (Số

BA:9676)

* Thời điểm T2: Bề mặt vết thương trên tiêu bản sinh thiết được lấp

đầy bởi mô hạt, biểu mô bò vào trung tâm vết thương. Mô liên kết gần về

bình thường, nhưng còn xâm nhiễm các tế bào viêm chủ yếu là tế bào

Lympho nhưng có giảm hơn so với thời điểm trước. Tăng sinh mạch máu tân

tạo, nguyên bào sợi và collagen. Nguyên bào sợi và collagen sắp xếp có trật

tự hơn (Hình 3.25).

2. 3.

Hình 3.25. Vi thể vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự

thân 7 ngày. Thấy nền vết thương trên tiêu bản sinh thiết được lấp đầy bởi

mô hạt, sạch. Hình ảnh biểu mô hóa vào trung tâm vết thương (a). Tăng sinh

nhiều mạch máu tân tạo (b), nguyên bào sợi và collagen (c). Con thâm nhiễm

nhiều tế bào viêm Lympho (d). Nhuộm H&E, độ phóng đại 100 lần (1), 200

lần (2) và 400 lần (3). Bệnh nhân Nguyễn Đức S - 36 tuổi (Số BA:9094)

* Thời điểm T3: Lớp biểu bì tăng sinh, di cư che phủ vết thương. Tuy

nhiên lớp biểu bì còn mỏng có lớp mầm, lớp gai và một phần lớp hạt. Mô liên

kết còn xâm nhiễm các tế bào viêm Lympho. Tân mạch, nguyên bào sợi và

collgen tăng sinh rõ (Hình 3.26).

Hình 3.26. Vi thể vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày. Thấy hình ảnh tăng sinh và di cư của lớp biểu bì. Tuy nhiên lớp biểu bì còn mỏng có lớp mầm, lớp gai và một phần lớp hạt (a). Mô liên kết xâm nhiễm nhiều tế bào Lympho (b). Tăng sinh mạch máu tân tạo (c), nguyên bào sợi và collagen rõ (d). Nhuộm H&E, độ phóng đại 100 lần. Bệnh nhân Đoàn Thị Tr - 68 tuổi (Số BA:1440)

* Thời điểm T4: Trên vi trường của tiêu bản sinh thiết, thấy hình ảnh

biểu mô tiến vào trung tâm vết thương. Cấu trúc chân bì gần về cấu trúc bình

thường. Tăng sinh tân mạch, nguyên bào sợi và collagen rõ. Mô liên kết còn

xâm nhiễm các tế bào viêm, nhưng đã giảm rõ rệt (Hình 3.27).

Hình 3.27. Vi thể vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày. Thấy biểu mô tiến vào che phủ gần hoàn toàn vết thương (a). Cấu trúc lớp chân bì gần về bình thường (b). Tăng sinh tân mạch (c), nguyên bào sợi và collagen (d). Mô liên kết xâm nhiễm tế bào viêm Lympho nhưng giảm rõ rệt (e). Nhuộm H&E, độ phóng đại 200 lần. Bệnh nhân Hoàng Minh G - 77 tuổi (Số BA:9301)

3.2.5. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào gốc từ

mô mỡ tự thân trên kính hiển vi điện tử truyền qua

Hình ảnh siêu cấu trúc VTMT quan sát trên kính hiển vi điện tử truyền

qua tại các thời điểm T1, T2, T3 và T4 được thực hiện trên 25 VTMT của 25

bệnh nhân được ghép TBGM tự thân có đặc điểm:

* Thời điểm T1: Hình ảnh siêu cấu trúc thấy chất nền ngoại bào thưa

thớt, phù viêm khoảng gian bào, các sợi collagen đứt gãy, các tế bào viêm chủ

yếu là tế bào lympho, có cả bạch cầu đa nhân. Nguyên bào sợi xuất hiện và có

biểu hiện chế tiết các sợi collagen (Hình 3.28-3.29).

Hình 3.28. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn

tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân. Thấy hình ảnh phù viêm (a),

bó sợi collagen đứt gãy, mất cấu trúc (b), nguyên bào sợi chế tiết collagen (c).

Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Nguyễn Thị N -

74 tuổi (Số BA:2318)

Hình 3.29. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân. Thấy hình ảnh phù viêm(a), xuấn hiện bạch cầu đa nhân (b) và lympho (c). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 1500 lần. Bệnh nhân Trần Thị S - 65 tuổi (Số BA:1506)

* Thời điểm T2: Hình ảnh siêu cấu trúc thấy bắt đầu xuất hiện tăng sinh

tế bào: Nguyên bào sợi tăng sinh, trong bào tương của nguyên bào sợi có

nhiều lưới nội bào có hạt hoạt động mạnh. Vùng ngoại bào có các sợi

collagen mảnh, nằm song song với nguyên bào sợi (Hình 3.30-3.31).

Hình 3.30. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày. Thấy hình ảnh bào tương nguyên bào sợi có nhiều lưới nội bào có hạt hoạt động (a), các sợi collagen mỏng nằm song song với nguyên bào sợi (b). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Nguyễn Thị N - 74 tuổi (Số BA:2318)

Hình 3.31. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ 7 ngày. Thấy tăng sinh tế bào, các nguyên bào sợi nằm sát nhau, bào tương có nhiều lưới nội bào có hạt (a). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Trần Thị S - 65 tuổi (Số BA:1506)

* Thời điểm T3:Hình ảnh siêu cấu trúc thấy tăng sinh tế bào: Biểu bì

tăng sinh lớp mầm, tăng sinh nguyên bào sợi, các nguyên bào sợi tăng sản

xuất, chế tiết collage, các tế bào sắp xếp có trật tự và theo một hướng (Hình 3.32-3.33). Hình 3.32. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau ghép té bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày.Thấy hình ảnh tế bào biểu mô lớp mầm nằm sát nhau,không thấy khoảng gian bào (a). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Nguyễn Thị N - 74 tuổi (Số BA:2318)

Hình 3.33. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày. Thấy tăng sinh nguyên bào sợi (a), các nguyên bào sợi tăng chế tiết collagen, các sợi collagen nằm song song với thành tế bào (b). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Trần Thị S - 65 tuổi (Số BA:1506)

* Thời điểm T4: Hình ảnh siêu cấu trúc thấy bên cạnh các nguyên bào

sợi, xuất hiện thêm các nguyên bào sợi dạng cơ. Ngoài bào tương nguyên bào

sợi có đám tiền collagen và các bó sợi collagen. Nhiều mạch máu tân

tạo (Hình 3.34-3.36).

Hình 3.34. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày. Thấy hình ảnh tăng sinh vi tơ collagen (a), ngoài bào tương có đám tiền collage (b). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 1500 lần. Bệnh nhân Nguyễn Thị N - 74 tuổi (Số BA:2318)

Hình 3.35. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn

tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày. Thấy nhiều nguyên bào

sợi (a), và xuất hiện các nguyên bào sợi dạng cơ (b). Hiển vi điện tử truyền

qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Trần Thị S - 65 tuổi (Số BA:1506)

Hình 3.36. Hình ảnh siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày. Thấy mạch máu tân tạo thành mỏng (a) - với tế bào nội mô lồi vào trong lòng mạch (b). Hiển vi điện tử truyền qua. Phóng đại 3000 lần. Bệnh nhân Trần Thị S-65 tuổi (Số BA:1506)

3.2.6. Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính

Trong số 38 VTMT được ghép TBGM có thời gian điều trị trung bình

là 58,47 ± 19,48 ngày.

Bảng 3.21. Những can thiệp giúp vết thƣơng mạn tính

liền hoàn toàn (n=38)

Đặc điểm Tỷ lệ %

Số vết thƣơng (n=38) 23 Ghép TBGM 60,53

Ghép TBGM + Phẫu thuật chuyển vạt 7 18,42

Ghép TBGM + Phẫu thuật ghép da 6 15,79

Nhận xét: Trong số 38 vết thương được ghép TBGM, 60,53% vết

thương được ghép TBGM đến khi vết thương khỏi hoàn toàn. 18,42% vết

thương được phẫu thuật chuyển vạt và 15,79% vết thương được phẫu thuật

ghép da để làm liền vết thương sau khi ghép TBGM. Trong đó 13/13 VTMT

(đạt 100%) sau khi ghép TBGM được phẫu thuật đã liền ngay sau lần phẫu

thuật đầu tiên. Có 2 bệnh nhân có 2 VTMT (5,26%) được ghép TBGM, vết

thương chưa khỏi nhưng bệnh nhân xin chuyển viện.

3.2.7. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

100% bệnh nhân được ghép TBGM tự thân không có phản ứng dị ứng,

cũng như những bất thường toàn thân. Tuy nhiên tại chỗ VTMT khi ghép vẫn

có những tác dụng không mong muốn như sau:

Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc

từ mô mỡ tự thân (n=38)

Đặc điểm Vết thƣơng Tỷ lệ %

Không có bất thường, tấm TBGM bám vết thương 33 86,84

Mủ dưới tấm TBGM 3 7,89

Mô hạt phát triển phì đại 2 5,26

Tổng số 38 100

Nhận xét: Khi ghép TBGM có 86,84% vết thương không có bất

thường, tấm TBGM bám bề mặt vết thương. 7,89% vết thương có mủ dưới

tấm TBGM và 5,26% vết thương có mô hạt phát triển phì đại sau ghép.

A: B:

Hình 3.37. Những bất thường khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: A:Vết thương bàn chân phải do đái tháo đường. Thấy mủ phía dưới tấm TBGM. Hình ảnh của bệnh nhân Nguyễn Văn Tr - 45 tuổi (Số BA: 3094). B:Vết thương vùng cùng cụt do tỳ đè. Thấy hình ảnh mô hạt phì đại sau ghép TBGM ở thời điểm T4. Hình ảnh của bệnh nhân Trần Công Kh - 34 tuổi (Số BA: 1345)

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân có VTMT thường có bệnh kết hợp. Các bệnh kết hợp có thể

là nguyên nhân trực tiếp gây nên VTMT, hoặc gián tiếp tác động làm vết

thương chậm liền hoặc không liền. Theo Ayodele O. I và cs (2016) tại

Nigeria, nguyên nhân phổ biến gây nên VTMT thường do đái tháo đường, tỳ

đè, nhiễm khuẩn, chấn thương, bỏng, ung thư và bệnh mạch máu [122]. Năm

2015, Nguyễn Tiến Dũng và cs khi nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ vết

thương cấp và mạn tính nhận thấy 100% bệnh nhân có VTMT đều có bệnh

kết hợp và gặp nhiều nhất là bệnh nhân có chấn thương cột sống chiếm

58,35% [2]. Kết quả thu được khi nghiên cứu 56 bệnh nhân có VTMT chúng

tôi gặp độ tuổi trung bình là 52,96 ± 18,19 (thấp nhất 19 tuổi và cao nhất 88

tuổi). Nam giới chiếm tỷ lệ cao 62,5% so với nữ giới 37,5%. Trong nhóm

bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 3 bệnh nhân (5,36%) là không có bệnh kết hợp,

còn 73,21% bệnh nhân có 1 bệnh, 16,07% bệnh nhân có hai bệnh và 5,36%

bệnh nhân có 3 bệnh kết hợp (bảng 3.1). Các bệnh kết hợp chúng tôi cũng gặp

chủ yếu là chấn thương cột sống (37,50%), tim mạch và đái tháo đường cùng

có tỷ lệ 19,64%. Nguyên nhân gây nên VTMT gặp tỷ lệ cao là VTMT do tỳ

đè (49,30% ). Loại VTMT này thường gặp ở nhóm bệnh nhân có chấn thương

cột sống và bệnh nhân bị tai biến mạch máu não. Nguyên nhân nhiễm khuẩn

chúng tôi gặp tỷ lệ cao thứ hai với 29,58% (biểu đồ 3.1). Ở các nước phát

triển như tại Anh theo Jane Flynn (2009), VTMT thường gặp là những vết

loét do tỳ đè, loét tĩnh mạch vùng chi dưới, chấn thương, phẫu thuật, đái tháo

đường [123]. Tác giả Armand ALM Rondas và cs (2013), khi nghiên cứu 72

VTMT trên 63 bệnh nhân được chăm sóc tại nhà ở Hà Lan, thấy loét do tỳ đè

chiếm tỷ lệ cao nhất với 46%, tiếp theo là vết thương sau phẫu thuật chiếm

9,5%, đái tháo đường chiếm 6,3% xếp thứ 4 và loét tĩnh mạch vùng chi dưới

chiếm 3,2% [124]. Theo nghiên cứu năm 2014 của Nguyễn Tiến Dũng và cs

có tới 23,07% bệnh nhân có VTMT tự điều trị tại nhà và 7,43% bệnh nhân

được thầy lang điều trị trước khi tới khoa Liền vết thương, Viện bỏng Quốc

gia [2].

4.2. Đặc điểm tại chỗ vết thƣơng mạn tính

4.2.1. Một số đặc điểm chung

VTMT thường có thời gian tồn tại lâu. Trong một số nghiên cứu các tác

giả còn lấy tiêu trí về mặt thời gian để phân loại VTMT. Theo Markova Alina

và cs (2012), VTMT là những vết thương có thời gian tồn tại trên 6 tuần và

hay tái phát [16]. Tác giả Robert Numan và cs (2014) cho rằng VTMT là

những vết thương tổn thương sâu và tồn tại trên 3 tháng [17]. Phần lớn bệnh

nhân có VTMT đều đã được điều trị vết thương ở tuyến trước hoặc tự điều trị

ở nhà, bởi vậy VTMT thường có thời gian tồn tại dài và mức độ phức tạp cao.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian tồn tại VTMT khá dài là 4,24 tháng.

Bệnh nhân không chỉ có một VTMT mà còn có 2 VTMT (14,29%) và trên 3

VTMT (7,15% - bảng 3.2).

Về vị trí của VTMT, theo Ayodele O.I và cs (2016) thì VTMT thường

gặp ở chi dưới và vùng cùng cụt [122]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng phù hợp với nhận định trên khi VTMT vùng chi dưới gặp với tỷ lệ cao

nhất chiếm 43,66%, thứ hai là vết thương ở vùng cùng cụt chiếm 39,44%, thứ

ba là vết thương ở vùng mấu chuyển chiếm 5,63%, vết thương ở vùng đầu

mặt cổ, mông và ụ ngồi chiếm 2,82% (biểu đồ 3.2).

Nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương thường được mô tả bởi các triệu chứng

kinh điển như: Sưng, nóng, đỏ, đau. Khi tiến hành đánh giá tình trạng viêm tại

chỗ VTMT, chúng tôi căn cứ vào các triệu chứng này nhận thấy có tới

76,06% VTMT không có dấu hiệu viêm cấp tính (bảng 3.3). Đáp ứng viêm

hay đáp ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thể với sự xâm nhập của vi khuẩn biểu

hiện ra các triệu chứng lâm sàng tại chỗ vết thương. Ở những người khỏe

mạnh có thể thấy những đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ, làm cho khả năng lây

nhiễm giảm đi, cũng như khả năng chịu đựng với mật độ cao của vi khuẩn

tăng lên [35]. Bên cạnh đó tại chỗ VTMT theo Ge Zhao và cs (2013), các vi

khuẩn thường sống thành cộng đồng, hình thành nên màng Biofilm [44]. Do

đó có thể lý giải việc không xuất hiện các triệu chứng viêm tại chỗ VTMT ở

nhóm bệnh nhân vết thương đã tồn tài dài ngày, với nhiều bệnh lý toàn thân

kết hợp, sử dụng corticoid dài ngày, suy mòn suy kiệt…Theo Sibbald RG và

cs (2007), để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bề mặt VTMT cần căn cứ vào

khái niệm NERDS đó là: Vết thương không liền, tình trạng dịch tiết vết

thương, mô hạt bề mặt vết thương đỏ, dễ chảy máu, hoại tử bề mặt vết thương

mùi khó chịu từ vết thương [37].

4.2.2. Đặc điểm vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính

Đánh giá tình trạng vùng cận tổn thương là một yêu cầu bắt buộc trong

thăm khám một vết thương. Tình trạng vùng cận tổn thương phản ánh thực

trạng tại chỗ vết thương. Theo Caroline Dowsett và cs (2015), nền vết thương,

mép vết thương (wound edge) và vùng cận tổn thương là ba cạnh của một tam

giác trong đó mỗi cạnh đều đóng một vai trò quan trọng trong quá trình LVT

[117]. Kết quả thu được ở vùng cận tổn thương của VTMT có đặc điểm đặc

trưng như: Vùng cận tổn thương xơ chai (74,65%), tăng sản (67,61%) (bảng

3.4). Sở dĩ có đặc điểm trên, theo Harold Brem (2006) và Olivera

Stojadinovic (2005) nhận định vùng cận tổn thương của VTMT được cấu tạo

bởi một quần thể tế bào đồng nhất. Các tế bào nhân lên với tốc độ cao hơn

bình thường, nhưng không thể di cư vào trung tâm để làm LVT như hoạt động

bình thường của tế bào sừng ở VTCT. Thay vào đó các tế bào này tập trung

hình thành lớp mô dày xung quanh mép vết thương như mô sẹo [25], [26].

Về độ ẩm vùng mép vết thương chịu tác động của tình trạng tưới máu

và dịch tiết tại chỗ vết thương. Theo hội LVT thế giới [28] và tác giả

Romanelli M và cs (2010) [125], trong trường hợp da lành xung quanh vết

thương khô với biểu hiện có vẩy, teo hoặc sừng thường gặp trong tình trạng

vết thương thiếu máu. Lúc này vết thương có thể không có dịch tiết, băng

dính chặt vào bề mặt vết thương. Trường hợp vùng xung quanh vết thương

ẩm ướt thường gặp trong trường hợp tình trạng vết thương tiết dịch quá nhiều

trong khi đó băng lại không thể thấm hút hết được. Bởi vậy một lượng dịch sẽ

thoát ra ngoài xung quanh vết thương dẫn tới tình trạng vùng cận tổn thương

ẩm ướt, như bị ngâm trong nước. Trong nghiên cứu của chúng tôi, VTMT gặp

25,35% có vùng cận tổn thương ẩm ướt hơn vùng da lành và có 32,39%

VTMT có bờ mép khô hơn vùng da lành (bảng 3.4).

Nhiệt độ của da là kết quả của sự cân bằng nhiệt giữa năng lượng được

tạo ra từ cơ thể, hệ tuần hoàn tại chỗ, năng lượng bị mất do bức xạ đối lưu và

tình trạng bốc hơi nước qua môi trường. Nhiệt độ da bị ảnh hưởng bởi các yếu

tố sinh lý và môi trường, đó là chịu tác động của nhiệt độ môi trường, độ ẩm

bề mặt da, vị trí của cơ thể và tình trạng tuần hoàn tại chỗ. Theo Valentina

Dini và cs (2015), khi đo nhiệt độ vùng cận tổn thương và nhiệt độ nền vết

thương của 24 VTMT trên 18 bệnh nhân có vết loét tĩnh mạch chi dưới, bằng nhiệt kế hồng ngoại nhận thấy: Nhiệt độ nền vết thương giao động từ 310C đến 350C và vùng cận tổn thương dao động từ 310C đến 34 0C. Mức nhiệt độ 330C là mức nhiệt độ tiêu chuẩn cho tế bào hoạt động bình thường [126].

Trong nghiên cứu của chúng tôi bằng việc sử dụng nhiệt kế điện tử Microlife

FR1DZ1 do Thụy sỹ sản xuất, đã xác định được nhiệt độ ở vùng cận tổn thương của VTMT giao động từ 32-38,80C và vùng da lành là 33-39,90C. Tuy

nhiên chúng tôi nhận thấy có đến 59,15% VTMT có nhiệt độ vùng cận tổn

thương thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhiệt độ vùng da lành (bảng 3.6).

Điều này đặt ra câu hỏi tình trạng tuần hoàn tại chỗ VTMT cũng như môi

trường ẩm ướt bề mặt da vùng cận tổn thương của VTMT có tác động gì lên

biểu hiện này? Trong trường hợp nhiệt độ vùng cận tổn thương của VTMT

cao hơn so với nhiệt độ vùng da lành chúng tôi thường gặp ở những VTMT

đang tiến triển ở giai đoạn viêm cấp tính. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

100

cũng phù hợp với nhận định của Fierchller M và cs (2010) khi xác định nhiệt

độ vùng cận tổn thương ở bệnh nhân có vết loét tĩnh mạch chi dưới. Fierchller

M và cs cho rằng nhiệt độ da vùng cận tổn thương tăng cao ở vết thương

nhiễm khuẩn. Nhóm tác giả cũng khuyến cáo là có thể sử dụng nhiệt độ vùng

cận tổn thương để chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm khuẩn sâu, nhiễm khuẩn

đang tiến triển và theo dõi đáp ứng của vết thương với các biện pháp điều trị [127].

Dấu hiệu biểu mô hóa là một trong những biểu hiện vết thương đang

liền. Biểu mô hóa có thể gặp biểu mô từ bờ mép vết thương vào trung tâm hay

từ các thành phần phụ của da như nang lông, tuyến bã ra xung quanh tạo nên

các đảo biểu mô giúp làm liền vết thương. Ở VTMT tình trạng biểu mô

thường không diễn ra hoặc diễn ra không hoàn toàn. Trong nghiên cứu chúng

tôi, 90,14% VTMT không có biểu mô hóa và biểu hiện với nhiều hình thái

như mép không bám đáy, mép cuộn mép, có hàm ếch (bảng 3.5). Đây là

những hình thái làm cho VTMT không thể liền nhờ quá trình biểu mô hóa.

4.2.3. Đặc điểm nền vết thương mạn tính

4.2.3.1. Kích thước vết thương mạn tính

Để xác định kích thước vết thương nói chung, VTMT nói riêng hiện

nay có nhiều biện pháp như sử dụng thước đo xác định kích thước vết thương, sử dụng bảng chia ô 1 cm2, hay ước lượng dựa vào vùng cơ thể được quy ước

như trong chẩn đoán diện tích vết thương bỏng [24]. Mỗi biện pháp đều có

những ưu nhược điểm riêng. Hiện nay việc ứng dụng công nghệ thông tin

trong hỗ trợ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ngày càng phổ biến. Phần mềm

chuyên dụng Image Pro Plus 4.5 do công ty Media Cybernetics - Mỹ sản xuất,

được trang bị cho Viện 69 - Bộ tư lệnh bảo vệ lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh,

dùng để xác định kích thước tế bào là một phương tiện hữu hiệu cho độ chính

xác cao. Phần mềm Image Pro Plus 4.5 cho kết quả chính xác đến 1/10000 cm2. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã xác định kích thước vết thương bằng

phần mềm này. Bằng việc đặt thước giấy có chia cm để làm thước chuẩn và ở

101

xa bờ mép vết thương, trên cùng bình diện vết thương giúp hạn chế được

nguy cơ gây ô nhiễm vết thương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được VTMT có diện tích nhỏ hơn 20 cm2 chiếm tỷ lệ cao nhất 56,34%, từ [20-50) cm2 chiếm tỷ lệ 31% và có 4,22% vết thương có diện tích trên 100 cm2 (bảng

3.7). Để làm sáng tỏ ưu nhược điểm khi sử dụng phần mềm vi tính hỗ trợ xác

định kích thước vết thương, Angela Christine C và cs (2011) đã tiến hành xác

định kích thước vết thương bằng hệ thống Visitrak (của Smith & Nephew),

đây là hệ thống gồm bảng trong suốt được kẻ những ô vuông nhỏ có diện tích 1cm2 kết hợp hệ thống quy đổi so sánh với xác định kích thước bằng việc đặt

thước đo xung quanh vết thương sau đó sử dụng phần mềm xử lý hình ảnh

imageJ để xác định kích thước vết thương. Nhóm tác giả nhận thấy cả hai

phương pháp trên đều cho kết quả chính xác và không có sự khác biệt về kích

thước vết thương đo được. Nhưng theo nhóm tác giả thì phương pháp sử dụng

thước đo sau đó xác định kích thước bằng phần mềm vi tính imageJ sẽ ít nguy cơ gây ô nhiễm vết thương hơn so với phương pháp sử dụng bảng chia 1cm2

của hệ thống Visitrak [128].

4.2.3.2. Độ sâu và mô tại chỗ vết thương mạn tính

Hiện nay chỉ có vết thương bỏng, vết loét do đái tháo đường, vết loét

do tỳ đè là có bảng phân chia độ sâu riêng cho từng loại vết thương. Còn các

vết thương khác chưa có bảng chia độ sâu riêng biệt. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, ngoài vết thương do các nguyên nhân như tỳ đè, đái tháo đường thì

còn nhiều nguyên nhân khác. Do đó chúng tôi áp dụng cách chia độ dùng

chung cho các loại vết thương căn cứ vào độ sâu tổn thương các lớp của da

như thượng bì, trung bì và tổn thương toàn bộ lớp da [118]. Với cách phân

loại này chúng tôi thu được kết quả có tới 90,14% vết thương có tổn thương

toàn bộ lớp da, 8,45% vết thương có tổn thương kết hợp giữa tổn thương toàn

bộ lớp da và tổn thương nông hơn (bảng 3.7). Chỉ có 1 vết thương chiếm

1,41% VTMT chỉ tổn thương lớp thượng bì. Kết quả này cũng phù hợp nhận

102

định của tác giả Robert Numan và cs (2014), khi cho rằng VTMT thường là

những vết thương tổn thương sâu và tồn tại dài ngày [17].

Tại chỗ vết thương, thông thường chúng ta hay gặp một số loại mô

chính như mô hoại tử (có hoại tử khô và hoại tử ướt), mô hạt, mô biểu mô và

tổ chức dưới da… Các loại mô được phân biệt dựa vào màu sắc của mô,

những đặc tính riêng biệt của mô, cũng như vị trí giải phẫu. Trong đánh giá

vết thương phải chú ý có thể có nhiều loại mô cùng tồn tại trên một vết

thương [129]. Việc xác định đúng các loại mô tại chỗ vết thương nói chung và

VTMT nói riêng giúp đề ra biện pháp điều trị phù hợp. Khi vết thương có mô

hạt cùng với tế bào biểu mô hiện diện ngày càng tăng thì có nghĩa là vết

thương đó đang liền. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được cũng phù

hợp với nhận định của tác giả Jane Flynn về các loại mô thường gặp tại chỗ

VTMT [123]: 38,03% VTMT tổn thương sâu lộ mô dưới da, 7,04% có hoại tử

ướt, 4,23% có hoại tử khô, 26,76% có mô hạt nhưng là mô hạt viêm-phù nề

và 19,72% có nhiều loại mô cùng tồn tại trên nền vết thương (bảng 3.7).

4.2.3.3. Dịch tiết và pH bề mặt vết thương mạn tính

Dịch tiết và pH bề mặt vết thương là những dấu hiệu gián tiếp giúp

đánh giá tình trạng vết thương. Bình thường dịch tiết tại chỗ vết thương là cần

thiết cho quá trình liền vết thương. Ở VTCT dịch tiết vết thương rất giàu

enzyme, các yếu tố tăng trưởng và các yếu tố dinh dưỡng cần thiết. Dịch tiết

giúp duy trì độ ẩm, được sản xuất liên tục trong giai đoạn viêm và tăng sinh

cho tới khi quá trình biểu mô hóa hoàn tất [123]. Nhưng với VTMT dịch tiết

chứa vi khuẩn, nồng độ cao các mediator viêm và các enzyme phân hủy

protein, chúng ức chế quá trình LVT [28]. Nếu dịch tiết ở VTCT hỗ trợ tăng

sinh tế bào, không làm tổn thương vùng cận tổn thương, bạch cầu, enzyme

phân hủy protein ở mức bình thường, thì dịch tiết ở VTMT không hỗ trợ tăng

sinh tế bào, lại còn gây tổn thương vùng cận tổn thương và chứa số lượng lớn

enzyme phân hủy protein [130]. Dịch tiết và những đặc điểm của nó như số

103

lượng dịch tiết, màu sắc và mùi của dịch tiết giúp đánh giá tình trạng nhiễm

khuẩn tại chỗ, theo dõi diễn biến của quá trình LVT và lựa chọn vật liệu thay

băng tại chỗ vết thương. Vết thương tiết dịch nhiều thường gây nên những

phiền toái trong cuộc sống của bệnh nhân. Dịch tiết nhiều thường gặp trong

trường hợp bệnh nhân có vết thương rộng, bị suy dinh dưỡng, bệnh nhân có

bệnh lý nền [27], [28]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp một tỷ lệ cao

VTMT tiết dịch nhiều (66,2%). Trong số 9,86% VTMT tiết dịch ít có 2 vết

thương (2,82%) không có dịch tiết (bảng 3.8). Các vết thương khô không có

dịch tiết thường gặp ở những trường hợp vết thương có thiếu máu cục bộ [28].

Nhận định này cũng phù hợp với trường hợp bệnh nhân của chúng tôi khi một

bệnh nhân tổn thương nông ở lớp thượng bì do nhiễm khuẩn nhưng vết

thương tồn tại 4 tháng không khỏi, vùng da xung quanh vết thương xơ chai,

sậm màu, rụng lông, khô hơn so với vùng da lành (Hình 4.1).

Hình 4.1. Vết thương mạn tính cẳng chân phải do nhiễm khuẩn. Thấy

hình ảnh vết thương tổn thương lớp thượng bì, vùng da xung quanh vết

thương xơ chai, sậm màu, rụng lông, khô hơn so với vùng da lành. Hình ảnh

của bệnh nhân Nguyễn Văn Th - 45 tuổi (Số BA: 5240)

104

Dịch tiết bình thường có màu vàng trong [27]. Màu sắc dịch tiết vết

thương thay đổi như là kết quả các biến đổi của quá trình sinh lý khác nhau.

Sự thay đổi màu sắc dịch tiết như là một dấu hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn

tại chỗ vết thương và cần phải được xử trí sớm.

Vết thương có màu vàng thường do vi khuẩn S.aureus tiết ra

fibronolysin, hay vết thương thông với đường tiết niệu và nước tiểu chảy ra

ngoài vết thương hoặc vết thương thông với hệ bạch huyết. Vết thương có

màu trắng đục, cho thấy có sự hiện diện của các sợi fibrin hoặc vết thương bị

nhiễm khuẩn, dịch tiết chứa các tế bào bạch cầu và vi khuẩn. Dịch tiết màu

xanh có thể là do vết thương nhiễm P.aeruginosa. Dịch tiết màu hồng hoặc đỏ

có thể gặp ở những vết thương có tổn thương mạch máu. Tuy nhiên một số

thuốc dùng tại chỗ vết thương cũng có thể làm thay đổi màu sắc vết thương

[28]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp màu sắc dịch vết thương đơn

sắc mà chúng tôi thường gặp dịch tiết vết thương có màu trắng đục (56,34%),

màu vàng đục (26,76%) màu xanh đục (9,86%). Chỉ có 2,82% VTMT có dịch

tiết màu vàng trong (bảng 3.8).

VTMT có pH giao động từ 7,15-8,9. Những vết thương có pH kiềm

thường có tốc độ LVT chậm hơn pH trung tính. Những vết thương đang liền

pH sẽ chuyển sang axít [121]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được

phản ảnh những đặc điểm khá điển hình của VTMT khi có tới 95,77% VTMT

có pH kiềm (bảng 3.8). Có 1 vết thương (1,41%) có pH trung tính và 2 vết

thương không xác định được pH do vết thương quá khô. Tác động lên pH bề

mặt VTMT có nhiều yếu tố như mô tại chỗ vết thương, tình trạng nhiễm

khuẩn, thuốc sử dụng… Trong nghiên cứu của chúng tôi để tránh tác động

của các thuốc sử dụng tại chỗ tác động đến kết quả pH bề mặt VTMT khi xác

định, chúng tôi đã tiến hành làm sạch bề mặt vết thương để loại bỏ các thuốc

còn bám trên bề mặt vết thương bằng dung dịch nước cất vô khuẩn có pH

được xác định là trung tính (Hình 4.2) trước khi xác định pH. Ngoài ra chúng

tôi cũng tiến hành xác định pH một số loại dung dịch rửa thường dùng để thay

105

băng vết thương có thể làm ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu và nhận thấy

các dung dịch này đều có pH axít khi xác định bằng giấy quỳ (Hình 4.2). Tuy

nhiên chúng tôi cũng nhận thấy còn một số yếu tố có thể tác động lên kết quả

nghiên cứu của chúng tôi đó là một số vết thương tổn thương sâu, nhưng

miệng vết thương lại bé, trong trường hợp này việc làm sạch tồn dư của thuốc

đắp tại chỗ gặp trở ngại. Đây chính là yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả khi

xác định pH vết thương.

1. 2. 3.

Hình 4.2. pH của các dung dịch thay băng: Dung dịch Berberin 0.01% (1) do

Viện bỏng Quốc gia sản xuất và dung dịch Betadine 10% do Mundipharma

sản xuất (2). Cả hai dung dịch rửa đều có pH axít. Dung dịch nước cất vô

khuẩn do Viện Bỏng sản xuất (3) có pH trung tính

4.2.4. Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính

Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc VTMT phản ánh khá toàn diện những

tổn thương gặp được trên lâm sàng như tình trạng lớp biểu bì tăng sản dày lên

106

gồm nhiều lớp tế bào gai, nhưng kém biệt hóa thành các lớp phía trên. Lớp

biểu bì mép vết thương bò ra nhưng không che phủ được bề mặt vết thương.

Trên lâm sàng, thường gặp tại chỗ VTMT không có biểu mô hóa, xơ chai,

tăng sản với tỷ lệ khá cao. Theo Olivera S và cs (2005), bình thường ở vết

thương các tế bào sừng sẽ di cư và biệt hóa để che phủ kín bề mặt vết thương.

Trong quá trình biệt hóa các tế bào phía trên sẽ mất nhân và tạo thành một lớp

dày che phủ vết thương. Nhưng ở VTMT các tế bào sừng không thể tiến triển

đến giai đoạn biệt hóa, các tế bào này vẫn còn nhân mà không mất nhân đi

như sinh lý bình thường. Bên cạnh đó, VTMT thiếu sự di cư của tế bào sừng

cũng như quá trình biểu mô hóa, mặc dù vết thương có đầy đủ mô hạt nhưng

quá trình LVT vẫn bị trì hoãn. Sở dĩ ở VTMT có hiện tượng này là bởi vì có

sự dư thừa phân tử c-Myc do β-catenin kích hoạt sản xuất ra

ở mép VTMT (c-Myc là một gene tham gia điều hòa phiên mã tế bào). Phân

tử này được biết đến là nguyên nhân của việc ngăn chặn di cư của tế bào sừng

ở mép VTMT và làm cho da dày lên, cản trở các tế bào di cư từ mép vết

thương vào trung tâm [26].

Thông thường quá trình LVT của VTMT bị trì hoãn ở pha viêm.

VTMT đặc trưng là chứa quần thể tế bào lão hóa, các tế bào bị suy giảm khả

năng tăng sinh và di cư, không đáp ứng với các tín hiệu kích thích của quá

trình LVT [19]. Trên hình ảnh mô bệnh học vùng chân bì chúng tôi vừa gặp

tình trạng viêm với biểu hiện phù viêm khoảng gian bào, mạch máu xung

huyết, xâm nhiễm nhiều tế bào viêm Lympho, vừa gặp tình trạng xơ hóa với

biểu hiện khoảng gian bào hẹp, nguyên bào sợi, tế bào sợi và collagen dày đặc

không xắp sếp thành hàng lối mà chạy xoắn vặn hoặc nguyên bào sợi,

collagen tăng sinh nhưng chỉ ở một số vị trí. Tình trạng lão hóa với biểu hiện

là nguyên bào sợi và mạch máu tân tạo, collagen thưa thớt, còn hoại tử tế bào.

Trên hình ảnh siêu cấu trúc VTMT đã minh chứng rõ hơn khi chúng tôi thu

được hình ảnh phá hủy chất nền ngoại bào ở đáy vết thương với biểu hiện phù

viêm chất nền ngoại bào. Các tế bào hoại tử với nhân đông vón. Nguyên bào

107

sợi kích thước lớn. Các sợi collagen chân bì bị đứt gãy, dãn tách, thưa thớt,

phá hủy ở các mức độ khác nhau. Xuất hiện các tế bào viêm như bạch cầu

Lympho đang hoạt động, đại thực bào và bạch cầu đa nhân. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Harold Brem và

cs (2007). Nhóm tác giả đã tiến hành sinh thiết vùng mép vết thương của vết

loét tĩnh mạch để nghiên cứu đặc điểm cấu trúc vết thương trên tiêu bản

nhuộm H&E và hóa mô miễn dịch cũng như nuôi cấy tế bào để đánh giá hình

dáng, khả năng tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi. Nhóm tác giả nhận

thấy: Ở vùng mép vết thương gặp tình trạng tăng sản lớp biểu bì

(hyperproliferative/ hyperkeratotic epidermis), vùng chân bì xơ hóa (dermal

fibrosis), tăng chế tiết tiền collagen, nguyên bào sợi có kích thước to hơn,

thưa thớt, khả năng tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi khi nuôi cấy trên

thực nghiệm kém hơn so với nhóm đối chứng là mô da bình thường [25]. Để

giải thích cho tình trạng xơ hóa và lão hóa tế bào tại chỗ VTMT, đa phần các

tác giả đều cho rằng các tế bào tại chỗ VTMT lão hóa là do tình trạng oxy hóa

mô diễn ra mạnh mẽ. Tình trạng oxy hóa này dẫn tới tổn hại DNA, dưới hình

thức làm dừng vòng lặp lại của chuỗi DNA, hoặc gây ra những thay đổi bất

thường của chuyển hóa tế bào [19], [21].

4.2.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính

Hầu hết bệnh nhân có VTMT đều có các bệnh kết hợp, các bệnh lý này

tác động lên quá trình viêm, quá trình miễn dịch, hoạt động sinh –hóa và sự

thay đổi vi tuần hoàn tại chỗ VTMT. Khác biệt với VTCT thì hầu hết các

VTMT đều chứa vi khuẩn [131]. VTCT thường có triệu chứng nhiễm khuẩn

điển hình hơn so với VTMT. Ở VTMT, suy giảm miễn dịch hoặc suy giảm hệ

mạch có thể che lấp các triệu chứng của nhiễm khuẩn, trong khi đó mô hoại tử

hoặc các yếu tố ngoại lai có thể làm tăng triệu chứng nhiễm khuẩn [132].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng máy định danh vi khuẩn Vitek 32

để xác định các chủng vi khuẩn trên bề mặt VTMT. Theo cơ chế hoàn toàn tự

108

động, có khả năng hỗ trợ xác định từ 30-45 giếng (hay còn gọi là thẻ), bằng

nguyên lý so màu và phản ứng turbidimetric. Vitek 32 có khả năng phân tích

cùng một lúc 32 mẫu. Trong số 53 vết thương được cấy khuẩn có 77,36%

VTMT có vi khuẩn. Nhưng trên lâm sàng có đến 76,06% VTMT không có

triệu chứng nhiễm khuẩn cấp tính. Các chủng vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao nhất

là P.aeruginosa với 33,96%, thứ 2 là S.aureus với 13,21% và thứ ba là

K.pneumonia và Aci.baumanii chiếm tỷ lệ 5,66%. Có 4 vết thương dương

tính với hai chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ 7,55% (bảng 3.11). Kết quả của chúng

tôi cũng phù hợp với kết quả cấy khuẩn VTMT của Nguyễn Ngọc Tuấn và cs

(2016), nhóm tác giả này khi nghiên cứu tác dụng của Berberin 1% và Silvirin

1% lên kết quả cấy khuẩn nhận thấy tỷ lệ VTMT nhiễm khuẩn là 75% và

78,12% ở hai nhóm nghiên cứu. VTMT dương tính với P.aeruginosa gặp với

tỷ lệ cao nhất 45,83% và 48%. S.aureus đứng thứ 2 với 20,83% và 16%.

K.pneumonia đứng thứ ba với tỷ 8,33% và 12% [131]. Kết quả cấy khuẩn

VTMT của các tác giả nước ngoài lại cho rằng S.aureus và P.aeruginosa là

hai chủng vi khuẩn phổ biến nhất phân lập được ở VTMT [39], [134]. Theo

Gjødsbøl K và cs (2006), khi cấy khuẩn VTMT do loét tĩnh mạch ở chi dưới

nhận thấy S.aureus gặp với tỷ lệ cao hơn so với P.aeruginosa. Những VTMT

dương tính với P.aeruginosa thường có kích thước lớn hơn so với VTMT

không dương tính với P.aeruginosa. VTMT thường có sự hiện diện của nhiều

chủng vi khuẩn. Sự xuất hiện của P.aeruginosa trên vết loét tĩnh mạch ở chi

dưới có thể làm vết loét to ra và chậm liền [39]. Có sự khác biệt trên có thể là

do: Có sự khác nhau về nhóm VTMT được lựa chọn để nghiên cứu giữa

nghiên cứu của chúng tôi, cũng như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc

Tuấn với các nghiên cứu khác hay cũng có thể do thời điểm cấy khuẩn, và

ảnh hưởng của môi trường… Bởi vậy cần phải có đánh giá toàn diện để kiểm

chứng thêm giúp khẳng định vấn đề này.

109

4.2.6. Một số chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân có vết thương

mạn tính

Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học giúp đánh giá trình trạng chung

của cơ thể cũng như gián tiếp giúp xác định các bệnh lý kèm theo. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, nhận thấy bệnh nhân có VTMT thường gặp tình

trạng suy mòn, suy nhược cơ thể. Trên kết quả xét nghiệm máu có biểu hiện

thiếu máu, protein toàn phần và albumin huyết tương giảm hơn so với chỉ số

sinh lý bình thường ở người Việt Nam (bảng 3.9 và 3.10). Ảnh hưởng tới kết

quả trên có thể có nhiều yếu tố như tình trạng bệnh lý toàn thân, tình trạng

dinh dưỡng, thuốc sử dụng và chế độ sinh hoạt của bệnh nhân … Trên nhóm

đối tượng bệnh nhân có VTMT theo Ayodele O.I và cs (2016) khi nghiên cứu

48 bệnh nhân có VTMT nhận thấy chỉ có 37,2% bệnh nhân ở tình trạng dinh

dưỡng tốt, 32,1% bệnh nhân không đủ dinh dưỡng và 30,8% bệnh nhân béo

phì [122]. Về khía cạnh ảnh hưởng của VTMT, theo Hourigan LA và cs

(2010), khi tiến hành xác định thành phần của dịch tiết của vết thương phần

mềm thu được từ trị liệu hút áp lực âm nhận thấy, protein mất qua dịch tiết là

2,59 ± 0,9g/dL. Tổng lượng protein mất qua dịch tiết trong ngày ở vết thương

phần mềm trung bình từ 8 ± 5g/ngày. Ngoài protein, trong dịch tiết còn chứa

albumin, ure nitrogen, các yếu tố miễn dịch và điện giải. Sự xuất hiện các

thành phần trên của dịch tiết không có sự khác biệt ở các vết thương khác

nhau [135]. Đối với giá trị men gan GOT và GPT giúp gián tiếp đánh giá tình

trạng tổn thương tế bào gan. Chúng tôi nhận thấy ở bệnh nhân có VTMT các

giá trị này ở giới hạn bình thường (bảng 3.10).

4.3. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

4.3.1. Nhóm bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và đặc

điểm vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô mỡ

38 VTMT của 30 bệnh nhân đã được lựa chọn để ghép TBGM tự thân.

Cũng có những đặc điểm cơ bản giống đặc điểm chung của bệnh nhân có

110

VTMT như đã nêu ở trên, biểu hiện: Phần lớn bệnh nhân có bệnh kết hợp

(96,67%). VTMT gặp chủ yếu do tỳ đè (31,58%), các nguyên nhân khác như

nhiễm khuẩn (39.47%), đái tháo đường 10,53%, bệnh mạch chi dưới 6,67%.

Vết thương chủ yếu ở vùng chi dưới chiếm 60,53% (vết thương bàn chân

chiếm 23,68%), vùng cùng cụt chiếm 31,58% (biểu đồ 3.3).

* Tại thời điểm trước ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Để đảm bảo

nền vết thương đủ sạch, không còn hoại tử, hết đường hầm, bề mặt vết thương

không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, phần lớn bệnh nhân (68,42% vết thương) đã

được chuẩn bị nền vết thương bằng biện pháp thay băng thông thường. Trong

thay băng chúng tôi chủ yếu sử dụng các thuốc đắp tại chỗ như mỡ Betadine,

chế phẩm chứa bạc như Akina Ag, Aqucel Ag, Betaplas Silver. Đồng thời loại

bỏ tổ chức hoại tử dần dần trong quá trình thay băng. Chúng tôi chỉ tiến hành

phẫu thuật để làm sạch hoại tử và tổ chức xơ chai cho 31,58% VTMT. Đây là

những trường hợp vết thương có đường hầm, hàm ếch lớn, hoại tử rộng, sâu

hoặc mô vùng bờ mép vết thương xơ chai diện rộng. Đối với những trường

hợp này, nếu bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sẽ tiến hành phẫu thuật làm

sạch tổ chức hoại tử, cắt bỏ tổ chức xơ chai và làm sập đường hầm, hàm ếch.

Những vết thương có thể làm liền ngay bằng phẫu thuật ghép da hoặc chuyển

vạt chúng tôi sẽ tiến hành đóng kín vết thương ngay trong lần phẫu thuật này

(những bệnh nhân này không nằm trong đối tượng nghiên cứu của đề tài).

Những VTMT không thể đóng kín vết thương ngay, tại chỗ vết thương cần

công đoạn thay băng, sử dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ chăm sóc vết

thương trước khi quyết định các biện pháp can thiệp đóng kín vết thương

bằng ghép da hoặc chuyển vạt, thì lúc này chỉ định ghép TBGM tự thân được

sử dụng như là một trong những biện pháp hỗ trợ điều trị, giúp nhanh chóng

làm nền vết thương tốt lên, đủ điều kiện để đóng kín vết thương bằng phẫu

thuật ghép da hoặc chuyển vạt. Với phương trâm đó, trong nghiên cứu này, 12

bệnh nhân (12 vết thương chiếm 31,58%), khi vào viện đã được tiến hành

phẫu thuật cắt hoại tử, đánh sập đường hầm hoặc hàm ếch, kết hợp lấy mô mỡ

111

trong quá trình phẫu thuật để phục vụ nuôi cấy tạo tấm TBGM. Bên cạnh đó

có một bệnh nhân với VTMT ở vùng gáy do côn trùng cắn, tổn thương sâu, đã

được phẫu ghép da và chuyển vạt nhiều lần tại tuyến trước không khỏi (hình

4.3), tại chỗ không có chỉ định phẫu thuật làm liền vết thương ngay khi vào

viện. Tất cả 13 bệnh nhân này đều được được phẫu thuật lấy mô mỡ, phân

lập, tạo tấm và ghép tấm TBGM, cho đến khi tại chỗ đủ chỉ định tiến hành

phẫu thuật (7 vết thương được chuyển vạt, 6 vết thương ghép da), tất cả 13 vết

thương liền ngay sau lần phẫu thuật đóng kín đầu tiên (bảng 3.2.1).

Những VTMT được ghép TBGM tự thân có đến 97,37% có tổn thương

sâu độ III, chỉ có 1 vết thương (2,63%) có tổn thương kết hợp giữa tổn thương

lớp trung bì (độ II) và tổn thương sâu toàn bộ lớp da (độ III) (bảng 3.13).

Những vết thương tổn thương độ III trong nghiên cứu này đều được chúng tôi

chăm sóc, chuẩn bị nền vết thương bằng phẫu thuật và/ hoặc thay băng đến

khi đạt chỉ định ghép tấm TBGM.

A: B:

Hình 4.3: Chuẩn bị nền vết thương mạn tính để ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân: A: Vết thương vùng gáy do côn trùng cắn. Thấy vết thương tổn

112

thương sâu, đã được phẫu thuật nhiều lần không khỏi, có chỉ định thay băng

chuẩn bị nền vết thương để ghép TBGM tự thân. Hình ảnh của bệnh nhân Vũ

Văn B - 43 tuổi (Số BA: 0524). B: Vết thương cùng cụt do tỳ đè. Thấy vết

thương có bờ mép xơ chai, tăng sản, có đường hầm, có chỉ định phẫu thuật để

chuẩn bị nền vết thương trước ghép TBGM. Hình ảnh của bệnh nhân Lê Huy

G - 26 tuổi (Số BA:1787)

* Những khó khăn khi chuẩn bị ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Để

ghép được TBGM tự thân cho bệnh nhân có nhiều yếu tố ảnh hưởng như:

Tình trạng bệnh nhân có đủ điều kiện để làm phẫu thuật lấy khối mỡ, phục vụ

nuôi cấy tạo tấm TBGM tự thân. Thời gian chuẩn bị vết thương để có đủ chỉ

định ghép TBGM tự thân. Tình trạng toàn thân của bệnh nhân khi ghép. Khả

năng tăng sinh TBGM của bệnh nhân khi nuôi cấy tăng sinh đủ để tạo tấm

TBGM. Về việc lấy mỡ phục vụ nuôi cấy tăng sinh TBGM có thể thực hiện

theo hai cách đó là hút mỡ bằng kim hút (liposuction) hoặc làm tiểu thủ thuật

lấy khối mỡ. Nếu sử dụng kim để lấy mỡ, bệnh nhân thường phải gây mê, thủ

thuật gây sang chấn lớn ở vùng lấy mỡ, công tác hậu phẫu phức tạp, khó thực

hiện ở những bệnh nhân có thể trạng gày yếu, có nhiều bệnh kết hợp như

nhóm bệnh nhân có VTMT. Theo Francisco J.A và cs (2010), thu khối mỡ

bằng kim hút có nhiều nguy cơ, có biến chứng nghiêm trọng như tắc tĩnh

mạch sâu, huyết tắc mạch phổi, hạ thân nhiệt, ngừng tim, nhiễm khuẩn, nhiễm

khuẩn huyết, thuyên tắc mỡ, thủng màng bụng, tổn thương tạng, tạo khối máu

tụ dưới da vùng hút mỡ, hoại tử da, dày dính da vùng lấy mỡ [136]. Bởi vậy

trong nghiên cứu này, chúng tôi đã làm tiểu phẫu thuật để lấy 3-5g mô mỡ

dưới da của 30 bệnh nhân và mỗi bệnh nhân chỉ phải lấy mô mỡ một lần duy

nhất. Thực hiện lấy mỡ bằng tiểu phẫu thuật chỉ cần gây tê tại chỗ, ít gây sang

chấn, dễ thực hiện, ít biến chứng, công tác hậu phẫu đơn giản. Bên cạnh đó

những khó khăn khác chúng tôi thường gặp phải khi triển khai ghép TBGM tự

thân như: Khi bệnh nhân hoặc người giám hộ đã đồng ý tham gia ghép

TBGM tự thân điều trị vết thương, nhưng không triển khai lấy mô mỡ được

113

do toàn trạng bệnh nhân đến thời điểm lấy mô mỡ lại nặng lên. Hoặc đã tiến

hành lấy mô mỡ, tạo tấm TBGM tự thân thuận lợi, nhưng khi ghép thì bệnh

nhân nặng phải cấp cứu, tại chỗ vết thương tiếp tục hoại tử hoặc nhiễm khuẩn

nặng không đủ điều kiện ghép TBGM tự thân. Hoặc bệnh nhân đã được chăm

sóc nền vết thương tốt có chỉ định ghép TBGM, nhưng TBGM của bệnh nhân

trong nuôi cấy lại tăng sinh kém, không đủ số lượng và chất lượng để tạo tấm

TBGM tự thân. Theo Anastasia Y.E và cs (2015), các yếu tố như tuổi cao, các

bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc

lá, tăng huyết áp có thể làm giảm số lượng và chức năng, hoạt động của

TBGM khi tiến hành nuôi cấy. TBGM lấy từ những bệnh nhân có bệnh kết

hợp trên còn giảm tiết các yếu tố tăng trưởng so với nhóm đối chứng [137].

Những nhận định này cũng có thể giúp giải thích tình trạng làm kéo dài thời

gian chờ ghép của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 30 mẫu

mô mỡ thu được của 30 bệnh nhân đều có thời gian từ khi tiến hành phẫu

thuật lấy mô mỡ, phân lập, nuôi cấy tăng sinh đến khi tạo được tấm TBGM tự

thân giao động từ 5 ngày đến 18 ngày. Những trường hợp có thời gian nuôi

cấy, tăng sinh tạo tấm TBGM kéo dài thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh

lý rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường phụ thuộc Insulin nhiều biến

chứng, bệnh nhân có sử dụng corticoid dài ngày biến chứng nhiều cơ quan,

bệnh nhân tuổi cao, bệnh nhân trong trạng thái suy mòn suy kiệt nặng...

Những trường hợp bệnh nhân có thời gian tạo tấm TBGM kéo dài này vết

thương thường khó điều trị, phần lớn bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật

để đóng kín vết thương. Bởi vậy, việc sử dụng các biện pháp điều trị không

can thiệp phẫu thuật là một trong những lựa chọn bắt buộc.

Trong nghiên của chúng tôi, thời gian chờ ghép trung bình của bệnh

nhân là 13,87 ± 9,56 ngày (Min-Max: 5-32 ngày). Trường hợp chúng tôi gặp

thời gian chờ ghép TBGM kéo dài (có trường hợp chờ ghép lâu nhất lên đến

32 ngày) lại không liên quan đến thời gian chờ tạo tấm TBGM mà liên quan

đến tình trạng bệnh lý toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân không cho phép

ghép tấm TBGM như bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch quá nặng, bệnh nhân bị

114

suy hô hấp phải thở máy hỗ trợ, bệnh nhân có vết thương nhiễm khuẩn, hoại

tử tiến triển.... Những bệnh nhân này thường không có chỉ định phẫu thuật,

thay băng chăm sóc vết thương và sử dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ là một

trong những lựa chọn trong gian đoạn bệnh nhân nặng lên. Chỉ định ghép tấm

TBGM trong trường hợp này thường được trì hoãn cho tới khi toàn trạng bệnh

nhân cải thiện và điều kiện tại chỗ cho phép.

4.3.2. Biến đổi da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép

tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Bình thường khi đánh giá tiến triển một vết thương, tình trạng mép vết

thương nhiều khi bị bỏ sót do những thay đổi không rõ rệt, khó nhận biết và

bản thân người đánh giá không quan tâm tới những chi tiết quá nhỏ. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, để đánh giá tác dụng của ghép TBGM tự thân,

những biến đổi của da vùng cận tổn thương của VTMT trước và sau ghép

TBGM tự thân được đánh giá một cách chi tiết. Tại thời điểm T1: Tỷ lệ vùng

cận tổn thương của VTMT tăng sản và xơ chai còn cao chiếm tới 60,53% và

50%. 21,05% VTMT có vùng cận tổn thương ẩm ướt và 28,95% VTMT khô

hơn so với da lành (bảng 3.14). Có đến 84,21% VTMT không có biểu mô

hóa. Tỷ lệ vết thương có nhiệt độ vùng cận tổn thương thấp hơn so với vùng

da lành còn chiếm tỷ lệ cao 50% (bảng 3.15). Sau ghép TBGM tự thân những

chỉ số trên cải thiện rõ rệt. Tỷ lệ vết thương có vùng cận tổn thương xơ chai

và tăng sản giảm dần theo thời gian. Số vết thương có vùng cận tổn thương

ẩm ướt và khô giảm rõ rệt tại các thời điểm đánh giá. Tỷ lệ vết thương có biểu

mô hóa tăng lên, ở thời điểm T2 là 73,68% (trong đó 36,84% vết thương có

biểu mô xung quanh và 36,84% vết thương có biểu mô một phần mép vết

thương). Sang thời điểm T3 tỷ lệ này là 82,86% (trong đó 60% vết thương có

biểu mô hóa xung quanh bờ mép), vẫn còn 17,14% vết thương có bờ mép

bám đáy nhưng không có dấu hiệu biểu mô hóa. Ở thời điểm T4, tỷ lệ vết

thương có biểu mô hóa là 92,85% (trong đó 82,14% vết thương có biểu mô

115

hóa xung quanh bờ mép), chỉ còn 7,14% vết thương bờ mép bám đáy nhưng

không có biểu mô hóa (bảng 3.15).

Về ảnh hưởng của TBGM tự thân lên những biến đổi vùng cận tổn

thương của VTMT: Những biến đổi tại chỗ bờ mép vết thương sau ghép

TBGM tự thân đều theo xu hướng thuận lợi để cho quá trình LVT được thực

hiện. Dấu hiệu biểu mô hóa là một trong những biểu hiện vết thương đang

liền. Biểu mô hóa có thể gặp biểu mô từ mép vết thương vào trung tâm hay từ

các thành phần phụ của da như nang lông, tuyến bã ra xung quanh tạo nên các

đảo biểu mô. Biểu mô hóa vùng mép vết thương được thực hiện bởi tế bào

sừng của da. Khi điều kiện tại chỗ vết thương thuận lợi như tế bào sừng bình

thường (có khả năng tăng sinh và di cư bình thường, cũng như đáp ứng bình

thường với các yếu tố kích thích và ức chế hoạt động của tế bào sừng), vết

thương không nhiễm khuẩn, tưới máu tốt, nền vết thương đủ thành phần trung

bì… là nền tảng để tế bào sừng tăng sinh và di cư. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi về tình trạng biểu mô hóa da vùng cận tổn thương của VTMT sau

ghép TBGM tự thân phù hợp với nhận định của tác giả Kyoung Mi Moon và

cs (2012), khi nghiên cứu trên invitro về vai trò của TBGM lên khả năng tăng

sinh và di cư của tế bào sừng. Thông qua việc xác định kháng thể của các

cytokine và các yếu tố tăng trưởng, nhóm tác giả xác định TBGM tiết ra các

yếu tố tăng trưởng và cytokine như HGF, FGF-1, G-CSF, GM-CSF, IL-6,

VEGF và TGF-β3 tham gia kích thích tăng trưởng và di cư của tế bào sừng [138].

Sử dụng TBGM và collagen ở dạng gel để đắp lên bề mặt vết thương

trên chuột. Nhóm tác giả Won-Serk Kim và cs (2007) nhận thấy TBGM làm

tăng tốc độ LVT sau 7 ngày điều trị. So với nhóm đối chứng, TBGM có tác

dụng làm thu hẹp kích thước vết thương, tốc độ biểu mô hóa từ bờ mép vết

thương vào trung tâm vết thương nhanh hơn [9].

Về độ ẩm da vùng cận tổn thương của VTMT như đã trình bày ở phần

4.2.2 – Đặc điểm da vùng cận tổn thương của VTMT, độ ẩm chịu tác động

của tình trạng tưới máu và dịch tiết tại chỗ vết thương. Trường hợp vùng xung

116

quanh vết thương ẩm ướt thường gặp trong trường hợp tình trạng vết thương

tiết dịch quá nhiều, trong khi đó băng lại không thể thấm hút hết được. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi sau ghép TBGM tự thân nhận thấy số lượng

dịch tiết tại chỗ VTMT giảm rõ rệt theo thời gian (phần này sẽ được bàn luận

ở phần kế tiếp về những biến đổi nền VTMT sau ghép TBGM tự thân). Sau

ghép TBGM tự thân tình trạng bất thường về độ ẩm ở da vùng cận tổn thương

của VTMT cải thiện rõ rệt. Trong nghiên cứu của tác giả Allison Nauta và cs

(2013), khi tiến hành ghép TBGM lên bề mặt vết thương trên chuột, sau 14

ngày tiến hành sinh thiết mô tại chỗ vết thương và vùng mép, làm hóa mô

miễn dịch với marker CD31. Nhóm tác giả nhận thấy TBGM kích thích tăng

sinh mạch tân tạo ở cả vùng nền và vùng mép vết thương nhờ tiết ra VEGF

[139]. Tình trạng ẩm ướt vùng cận tổn thương của VTMT được cải thiện, kết

hợp với tình trạng tăng tưới máu nhờ tăng sinh mạch tân tạo ở vùng cận tổn

thương của VTMT sau ghép TBGM tự thân có thể làm nhiệt độ da vùng cận

tổn thương của VTMT trở về bình thường. Kết quả thu được về sự biến đổi

nhiệt độ vùng cận tổn thương sau ghép TBGM tự thân của chúng tôi thể hiện

rõ nhận định này: Nếu như ở thời điểm T1 tỷ lệ VTMT có nhiệt độ vùng cận

tổn thương thấp hơn nhiệt độ da lành chiếm tỷ lệ 50% thì ở thời điểm T2 giảm

xuống còn 23,68%, thời điểm T3 là 2,86% và không còn vết thương nào ở

thời điểm T4 có nhiệt độ vùng cận tổn thương thấp hơn so với da lành (bảng 3.15).

4.3.3. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

4.3.3.1. Biến đổi mô tại chỗ vết thương sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Để đảm bảo đủ chỉ định để ghép TBGM thân, trước khi ghép TBGM,

tại chỗ VTMT đã được chúng tôi thay băng hoặc phẫu thuật để loại bỏ tổ chức

hoại tử. Do đó mô tại chỗ VTMT ở thời điểm trước ghép TBGM tự thân đã có

những thay đổi đáng kể so với khi mới vào viện. Đó là tại chỗ VTMT không

còn mô hoại tử, tỷ lệ VTMT có mô hạt viêm, phù nề chiếm tỷ lệ cao 57,89%.

Vết thương lộ phần mềm dưới da chiếm 34,21% và 7,89% VTMT có tổn

117

thương kết hợp với sự hiện diện đồng thời của các mô như mô biểu mô, mô

hạt và phần mềm dưới da (bảng 3.16), không có vết thương nào lộ gân,

xương. Theo quá trình liền vết thương, đối với các vết thương không thể làm

liền một thì mà phải làm liền hai hoặc ba thì như VTMT, thì việc chăm sóc

vết thương để nền vết thương có mô hạt hạt đỏ đẹp là một trong những mục

tiêu quan trọng. Mô hạt đỏ đẹp tạo điều kiện cho quá trình biểu mô hóa có thể

thực hiện được, cũng như để thực hiện các biện pháp can thiệp khác như ghép

da hay chuyển vạt đạt kết quả tốt hơn. Theo kết quả chúng tôi thu được sau

ghép TBGM tự thân chúng tôi nhận thấy tỷ lệ VTMT có mô hạt đỏ đẹp tăng

dần theo thời gian. Nếu ở thời điểm T1 không có vết thương nào có mô hạt đỏ

đẹp thì thời điểm T2 có 31,58% VTMT có mô hạt đỏ đẹp. Sang đến thời điểm

T3 tỷ lệ vết thương có mô hạt đỏ đẹp là 71,43% và tỷ lệ này là 89,29% ở thời

điểm T4 (bảng 3.16). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết

quả nghiên cứu của tác giả Nie C và cs (2011), khi tiến hành ghép TBGM

điều trị vết thương trên chuột đái tháo đường, nhận định TBGM bên cạnh việc

kích thích làm tăng tốc độ biểu mô hóa còn làm tăng tạo mô hạt tại chỗ vết

thương [6].

Chất nền ngoại bào chứa các tế bào viêm, nhiều nguyên bào sợi giữa

các mao mạch mới hình thành và collgen týp III. Trong nghiên cứu của tác

giả Won-Serk Kim và cs (2007), TBGM và nguyên bào sợi được lấy của 23

phụ nữ khỏe mạnh sau đó tiến hành các đánh giá tác dụng của TBGM lên

nguyên bào sợi trên Invitro. Nhóm tác giả nhận thấy TBGM kích thích làm

tăng khả năng tăng sinh, di cư cũng như khả năng chế tiết của nguyên bào sợi.

TBGM kích thích tăng sinh nguyên bào sợi không chỉ bằng cơ chế tiếp xúc

trực tiếp tế bào - tế bào mà còn do tác động của cơ chế paracrine từ các yếu tố

do TBGM tiết ra. Thông qua việc tác động lên các mRNA, TBGM kích thích

nguyên bào sợi chế tiết ra các thành phần của chất nền ngoại bào như:

Collagen týp I, III, fibronectin và làm giảm tiết enzyme phân hủy protein

MMP-1 [100]. Cùng với việc kích thích nguyên bào sợi tổng hợp chất nền

118

ngoại bào một thành phần quan trọng trong hình thành mô hạt đỏ đẹp, TBGM

còn tham gia kích thích tăng sinh ra mạch máu tân tạo thông qua việc chế tiết

ra các yếu tố tăng trưởng, tăng sinh mạch như VEGF, HGF, FGF2 và biệt

hóa thành các tế bào nội mô mạch máu [6], [139]. Kết quả là mô hạt đỏ đẹp

được tạo ra sau ghép TBGM. Việc đổi mới mô tại chỗ VTMT trên lâm sàng

sau ghép TBGM tự thân chúng tôi nhận thấy rõ sự tiến triển theo hướng tích

cực. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng khi tiến hành nghiên cứu, sau ghép

TBGM tự thân cho các VTMT có diện tích lớn, thời gian điều trị kéo dài, một

tỷ lệ mô hạt đỏ đẹp phát triển phì đại, bị nhiễm khuẩn với biểu hiện viêm và

phù nề. Do đó tại thời điểm T4 vẫn còn 10,71% VTMT có mô hạt viêm-phù

nề (bảng 3.16).

4.3.3.2. Biến đổi dịch tiết và pH tại chỗ vết thương sau ghép tế bào gốc từ

mô mỡ tự thân

Có nhiều yếu tố tác động lên tình trạng tiết dịch tại chỗ vết thương như:

Tình trạng toàn thân được cải thiện (những bệnh lý mạn tính kết hợp được

điều trị ổn định, hoặc những bệnh lý cấp tính ảnh hưởng tới áp lực thẩm thấu

được điều trị khỏi), hay tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tốt lên, các yếu

tố ảnh hưởng tới áp lực thẩm thấu như protein huyết thương, albumin huyết

tương được bù đủ và ở giới hạn bình thường.

Đối với VTMT tại thời điểm T1, chúng tôi nhận thấy vẫn còn có

31,58% vết thương tiết dịch nhiều và 55,26% vết thương tiết dịch vừa. Tỷ lệ

dịch tiết VTMT có màu sắc bất thường như trắng đục, vàng đục, xanh đục vẫn

chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 44,74%, 32,58% và 13,16% (bảng 3.16). Trên thực

tế lâm sàng những vết thương tiết dịch nhiều và màu sắc dịch tiết bất thường

thì thường có kết quả cấy khuẩn dương tính và vết thương có kích thước lớn.

Sau ghép TBGM tự thân tình trạng dịch tiết tại chỗ VTMT được cải thiện với

tỷ lệ VTMT tiết dịch nhiều giảm rõ rệt, đến thời điểm T2 chỉ còn 15,79% và

không có vết thương nào tiết dịch nhiều ở thời điểm T3 và T4. Trái lại tỷ lệ

119

VTMT tiết dịch ít tăng lên, ở thời điểm T2 là 57,89%, T3 là 88,57% và

96,43% ở thời điểm T4. Tương tự với màu sắc của dịch tiết, tỷ lệ dịch tiết

VTMT có màu sắc bất thường giảm dần sau ghép TBGM tự thân và tỷ lệ dịch

tiết màu vàng trong tăng lên từ 7,89% ở tời điểm T1 tăng lên 39,47% ở thời

điểm T2, 74,29% ở thời điểm T3 và 85,71% ở thời điểm T4 (bảng 3.16).

Đối với giá trị pH bề mặt VTMT, theo Georgina Gethin (2007) pH gián

tiếp giúp xác định đặc điểm nền vết thương và đánh giá đáp ứng của vết

thương với biện pháp điều trị [32]. Theo Georgina T.G và cs (2008), sự biến

chuyển pH bề mặt vết thương từ kiềm chuyển sang axít liên quan tới lượng

oxy giải phóng tới mô từ hemoglobin, độc tính từ các sản phẩm liên quan tới

vi khuẩn như ammoniac, tăng phá hủy các collagen bất thường tại chỗ vết

thương, giảm hoạt động của các enzyme phân hủy protein, kích thích tăng sinh

mạch tân tạo, tăng hoạt động của đại thực bào, nguyên bào sợi và việc kiểm

soát hoạt động của enzyme [41]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sau ghép

TBGM tự thân nhận thấy nếu như ở thời điểm T1 thì 100% VTMT có pH là

kiềm thì sau ghép TBGM tự thân tỷ lệ này giảm dần theo thời gian 78,95% ở

thời điểm T2, 28,57% ở thời điểm T3 và 14,29% ở thời điểm T4. Ngược lại tỷ

lệ VTMT có pH là axít tăng lên sau ghép TBGM tự thân ở thời điểm T2 là

18,42%, tăng lên 71,43% ở thời điểm T3 và 85,71% ở thời điểm T4 (bảng 3.17).

Về vai trò của TBGM, khi ghép TBGM tự thân chúng tôi đặt tấm

TBGM tự thân lên bề mặt VTMT và duy trì liên tục tấm TBGM tự thân che

phủ kín bề mặt vết thương. Việc ghép tấm TBGM tự thân được thực hiện 3-5

ngày/ lần, lúc đó mới bóc bỏ tấm TBGM tự thân khỏi bề mặt VTMT. Việc duy

trì liên tục tấm TBGM tự thân có tác dụng làm giảm những sang chấn, ô nhiễm

do băng, gạc cũng như ảnh hưởng của quá trình di chuyển khi bệnh nhân đi lại.

Đây có thể là một yếu tố tích cực góp phần làm giảm tỷ lệ vết thương tiết dịch

nhiều. Bên cạnh đó TBGM được cho giúp cải thiện tình trạng mô tại chỗ vết

thương như tạo chất nền ngoại bào do khả năng kích thích tăng sinh mạch, tăng

sinh nguyên bào sợi cũng như vai trò của nguyên bào sợi trong chế tiết các

120

thành phần tham gia cấu tạo nên chất nền ngoại bào. Mà ở đó khi mô tại chỗ

VTMT được cải thiện cùng với các yếu tố toàn thân ảnh hưởng tới tình trạng

tiết dịch được đảm bảo thì dịch tiết tại chỗ VTMT cũng sẽ giảm cũng như tác

động tới giá trị pH bề mặt VTMT. Tuy nhiên trên một khía cạnh khác, đối với

trường hợp vết thương tiết dịch ít, ngoài yếu tố tình trạng vết thương được cải

thiện cần loại trừ nguyên nhân do thiếu máu cục bộ hoặc tình trạng mất nước

hệ thống [28]. Trong thực tế lâm sàng tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

của chúng tôi đều được kiểm soát và điều trị tích cực các bệnh kết hợp theo

đơn chuyên khoa, làm xét nghiệm định kỳ để điều chỉnh phác đồ điều trị.

Không có trường hợp nào có biểu hiện như hai tình huống trên làm ảnh hưởng

tới số lượng dịch tiết tại chỗ VTMT.

4.3.3.3. Sự thay đổi diện tích vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân

Để làm LVT có nhiều biện pháp, như khâu kín vết thương, phẫu thuật

ghép da, phẫu thuật chuyển vạt. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng có

thể tiến hành phẫu thuật để làm LVT ngay, nhất là đối với nhóm bệnh nhân có

VTMT, khi mà các bệnh lý mạn tính là nguyên nhân làm cho vết thương

chuyển thành VTMT chậm liền, không liền. Lúc này việc chăm sóc vết thương

để vết thương liền một cách tự nhiên là một lựa chọn nhiều khi là bắt buộc.

Về vai trò của TBGM trong việc làm thu hẹp kích thước VTM, nhiều

nghiên cứu của các tác giả khác nhau đều nhận định TBGM chế tiết ra các

yếu tố tăng trưởng, cytokine kích thích tăng sinh và di cư tế bào sừng tham

gia quá trình biểu mô hóa, nguyên bào sợi và mạch máu tân tạo tham gia tạo

nên chất nền ngoại bào và mô hạt tạo môi trường thuận lợi cho quá trình biểu

mô hóa được thực hiện. Ngoài ra TBGM khi được ghép vào vết thương sẽ còn

biệt hóa thành các thành phần tham gia vào quá trình làm LVT như tế bào

biểu mô, tế bào nội mô mạch máu, làm tăng mật độ mạch máu tân tạo và thúc

đẩy quá trình biểu mô hóa [6].

121

Trong quá trình nghiên cứu trên lâm sàng, chúng tôi nhận thấy kích

thước vết thương thu hẹp nhờ quá trình biểu mô hóa và còn thấy có những vết

thương liền nhờ co kéo. Đó là những vết thương có kích thước thu nhỏ theo

thời gian, nhưng không có dấu hiệu biểu mô hóa từ bờ mép vết thương (hình

3.20). Theo Ben Amar.M và cs (2014), cuối giai đoạn thứ 3 của quá trình

LVT nguyên bào sợi chuyển dạng để chuyển thành nguyên bào sợi dạng cơ

(myofibroblast), có xu thế kéo mép vết thương lại gần nhau làm nên một hình

thức LVT do co kéo [141]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được nhận

thấy tỷ lệ % thu nhỏ kích thước vết thương theo thời gian tăng lên rõ rệt sau

ghép TBGM tự thân. So với thời điểm trước ghép, sau ghép TBGM tự thân 7

ngày kích thước vết thương giảm 30,38%, sau 15 ngày giảm 53,93% và sau

20 ngày giảm 71,5%. Tương ứng kích thước vết thương tại các thời điểm T2 là 17,69 ± 15,31 cm2, T3 là 12,8 ± 11,56 cm2 và T4 là 7,44 ± 7,68 cm2 với sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 (bảng 3.18).

4.3.4. Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân

4.3.4.1. Thay đổi số lượng mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi và tế bào viêm

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

* Số lượng mạch máu tân tạo sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân:

Quá trình tân tạo mạch có thể được thực hiện theo hai cách. Cách thứ nhất là

huy động các tế bào nội mô từ tủy xương tham gia hình thành mạch máu tân

tạo. Cách thứ hai là hình thành mạch máu tân tạo từ các mạch máu liền kề.

Hiện nay có nhiều phương pháp để định lượng mạch máu tân tạo, như phương

pháp mô học hoặc chẩn đoán hình ảnh. Đối với phương pháp chẩn đoán hình

ảnh gồm có phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, phương pháp siêu âm,

hay phương pháp soi mạch trên cơ thể sống bằng kính hiển vi gắn video. Đối

với phương pháp mô học có phương pháp đánh giá sự tạo mạch trên tiêu bản

mô học thông thường và phương pháp hóa mô miễn dịch với việc sử dụng

122

kháng thể CD31 hoặc CD34 trong định lượng mạch tân tạo [142]. Trong

nghiên cứu này chúng tôi xác định số lượng mạch tân tạo trên 6 vi trường ở 6

vị trí khác nhau, trên tiêu bản mô học nhuộm H&E thông thường ở vật kính có

độ phóng đại 200 lần, sau đó cộng lại chia trung bình để ra số lượng mạch

máu trên một vi trường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy sau ghép

TBGM tự thân số lượng mạch máu tân tạo tăng lên rõ rệt theo thời gian ở thời

điểm T1 là 7,27 mạch máu/vi trường thì đến thời điểm T2, T3 và T4 lần lượt

là 10,57 mạch máu, 15 mạch máu và 17,64 mạch máu/vi trường (biểu đồ 3.7).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của tác giả

Zografou A và cs (2013) khi tiêm TBGM để điều trị vết thương tổn thương

toàn bộ lớp da trên chuột đái tháo đường nhận thấy: Sau 1 tuần điều trị, tiến

hành sinh thiết làm hóa mô miễn dịch thấy mật độ mao mạch ở nhóm điều trị

bằng TBGM tăng cao hơn so với trước điều trị và so với nhóm điều trị tại chỗ

vết thương bằng Phosphate buffered saline [143]. Tác giả Jin Soo Lim và cs

(2010) khi tiến hành ghép TBGM tự thân để điều trị vết thương vùng lưng của

chuột, nhận thấy mật độ mạch máu tăng lên tại chỗ vết thương có ý nghĩ ở

tuần thứ 2 sau ghép TBGM [144]. Về vai trò của TBGM trong tăng sinh mạch

tân tạo tại chỗ VTMT, như đã trình bày ở phần trên, được thực hiện theo hai

cơ chế đó là vai trò của các yếu tố tăng trưởng do TBGM tiết ra như VEGF,

HGF và FGF2 và TBGM khi ghép vào cơ thể sẽ biệt hóa thành tế bào nội mô

tham gia hình thành mạch máu tân tạo [6], [139]. Trong nghiên cứu này,

chúng tôi chưa đủ điều kiện để nghiên cứu xem TBGM có tiết ra VEGF,

HGF… như nhận định của tác giả Nie C và cs (2011) [6], Nauta A và cs

(2013) [139], nhưng chắc chắn rằng số lượng mạch máu tân tạo tăng lên sau

ghép TBGM ở VTMT là rõ rệt.

* Số lượng nguyên bào sợi sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân:

Trong kết quả vi thể và siêu cấu trúc của VTMT, chúng tôi nhận thấy rất rõ

tình trạng lão hóa vùng chân bì. Trong đó có biểu hiện nguyên bào sợi thưa

thớt (như đã trình bày ở phần 4.2.4). Khi tiến hành đếm số lượng nguyên bào

123

sợi trên một vi trường với độ phóng đại 400 lần, chúng tôi nhận thấy số lượng

nguyên bào sợi sau ghép TBGM tự thân tăng lên có ý nghĩa theo thời gian.

Nếu thời điểm trước ghép là 15,43 nguyên bào sợi thì thời điểm T2 là 19,67,

thời điểm T3 là 25,27 và thời điểm T4 là 28,12 nguyên bào sợi/ vi trường

(biểu đồ 3.7). Nguyên bào sợi là một trong những thành phần quan trọng tham

gia vào quá trình liền vết thương. Do nguyên bào sợi tham gia chế tiết các

thành phần cấu tạo nên chất nền ngoại bào, cũng như kích thích các thành

phần khác tham gia vào quá trình LVT như tế bào sừng và mạch máu tại chỗ

vết thương. Trong hầu hết các nghiên cứu trên thực nghiệm, cũng như trên lâm

sàng đều cho rằng TBGM có vai trò kích thích tăng sinh, di cư cũng như kích

thích hoạt động của nguyên bào sợi. Won-Serk Kim và cs (2007) cho rằng

TBGM không chỉ kích thích tăng sinh nguyên bào sợi theo cơ chế tiếp xúc

trực tiếp tế bào- tế bào mà còn thông qua cơ chế paracrine nhờ tiết ra các các

yếu tố tăng trưởng như PDGF, PLGF, FGF, TGF-β1 và 2, HGF và VEGF [9].

Tuy nhiên nhận định về những tác động ảnh hưởng của kết quả thu được,

chúng tôi nhận thấy mặc dù nguyên bào sợi có những đặc điểm riêng như tế

bào hình thoi, nhân hình tròn hoặc hình ovan, bắt màu đậm với thuốc nhuộm

trên tiêu bản nhuộm H&E. Nhưng việc xác định số lượng nguyên bào sợi

nhiều khi vẫn bỏ sót, do nhầm lẫn nguyên bào sợi với những tế bào viêm, đặc

biệt ở những vùng thâm nhiễm nhiều tế bào viêm. Bên cạnh đó là những ảnh

hưởng của kỹ thuật làm tiêu bản và kỹ năng của người đọc. Trong trường hợp

này kỹ thuật hóa mô miễn dịch là một trong những biện pháp hữu hiệu nhất để

giảm thiểu những sai sót trên.

* Số lượng tế bào viêm sau ghép TBGM tự thân: Cũng giống như

nguyên bào sợi, việc xác định số lượng tế bào viêm trên một vi trường được

tiến hành ở độ phóng đại 400 lần. Trái ngược với hình ảnh thưa thớt của

nguyên bào sợi và mạch máu tân tạo, thì trên tiêu bản vi thể VTMT, tại thời

điểm T1 lại dày đặc các tế bào viêm. Tế bào viêm xuất hiện tại chỗ VTMT

thường chủ yếu là các tế bào Lympho, ngoài ra còn có bạch cầu đa nhân trung

124

tính và đại thực bào. Vai trò của bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào

trong quá trình LVT được cho rằng tham gia thực bào vi khuẩn, dị vật, mô

hoại tử, cũng như tiết ra các yếu tố tăng trưởng. Tuy nhiên khi bạch cầu đa

nhân trung tính hiện diện tại chỗ vết thương trong một thời gian dài, số lượng

lớn thì nó lại tiết ra các enzyme phân hủy protein làm tổn thương chất nền

ngoại bào. Hơn nữa tại chỗ VTMT đại thực bào chủ yếu có kiểu hình M1

tham gia kích thích phản ứng viêm, [45]. Về vai trò của tế bào Lympho đối

với quá trình liền vết thương, người ta chủ yếu đề cập đến vai trò của tế bào

Lympho T. Ở chuột, tế bào lympho T có mặt ở lớp biểu bì da dưới kiểu hình

γδ+ và được cho là có vai trò ổn định nội mô cũng như tham gia tái tạo da nhờ

tiết ra các yếu tố tăng trưởng. Ở lớp biểu bì của người chứa cả 2 dạng của tế

bào Lympho T đó là Lympho T αβ+ và γδ+. Các tế bào này tiết yếu tố tăng

trưởng giống Insulin-1 (IGF-1) tham gia vào thúc đẩy quá trình liền vết

thương. Đối với VTCT các tế bào Lympho T sẽ tiết ra IGF-1, chúng được

kích hoạt ngay khi da bị tổn thương và tham gia sửa chữa mô. Trái lại ở

VTMT, Lympho T không tiết IGF-1, các tế bào Lympho T tại chỗ VTMT

thường trơ, không đáp ứng với những kích thích [48]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi nhận thấy, sau ghép TBGM tự thân số lượng các tế bào viêm giảm

rõ rệt theo thời gian, từ 69,07 tế bào/ vi trường ở thời điểm T1 giảm xuống

62,87 tế bào/ vi trường ở thời điểm T2, thời điểm T3 và T4 còn 56,53 tế bào/

vi trường và 52,36 tế bào/ vi trường (biểu đồ 3.7). Thông thường các tế bào

viêm giảm xuống, là do tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương được cải

thiện, tình trạng tuần hoàn và mô tại chỗ vết thương tốt lên. Về khía cạnh ảnh

hưởng của TBGM lên chức năng của các tế bào viêm, tác giả Cionne N

Manning và cs (2015) cho rằng TBGM có tác dụng làm đại thực bào chuyển

từ kiểu hình M1 (kiểu hình tham gia kích thích phản ứng viêm) sang kiểu hình

M2 (tham gia kháng viêm) [131]. Hay trong nghiên cứu của tác giả Gonzalez

R.E khi nghiên cứu vai trò của TBGM lên đáp ứng viêm và vai trò của tế bào

Lympho T trên thực nghiệm, nhóm tác giả nhận thấy TBGM ức chế phản ứng

125

kháng nguyên đặc hiệu của tế bào Lympho T. Ngoài ra, TBGM còn có tác

dụng làm tăng sản xuất IL10 và huy động bạch cầu đơn nhân tham gia vào

phản ứng chống viêm của tế bào Lympho T [104]. Tuy nhiên, cũng giống như

những hạn chế khi tiến hành xác định số lượng nguyên bào sợi, việc xác định

số lượng tế bào viêm trên một vi trường tuy đơn giản, dễ thực hiện nhưng còn

có những sai số nhất định.

4.3.4.1. Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân

Để đảm bảo cho kết quả ghép TBGM tự thân, trong thời gian chờ tạo

tấm TBGM tư thân, bên cạnh việc điều trị các bệnh kết hợp, chúng tôi đã sử

dụng một số biện pháp hỗ trợ điều trị như: thay băng, đắp các thuốc kháng

khuẩn tại chỗ vết thương, cắt hoại tử. Nhằm mục đích để đảm bảo vết thương

không có các triệu chứng viêm trên lâm sàng, nền vết thương sạch hoại tử, vết

thương không lộ gân, xương trước khi ghép TBGM tự thân. Trên hình ảnh

cấu trúc và siêu cấu trúc mô VTMT thu được ở thời điểm T1, mặc dù có cải

thiện hơn đáng kể so với khi mới vào viện như nền vết thương sạch, lớp biểu

bì tăng sinh, tăng sinh mô liên kết, các nguyên bào sợi có biểu hiện chế tiết

các sợi collagen, chúng tôi vẫn thấy hình ảnh của những tổn thương mạn tính

như: tăng sinh lớp biểu bì nhưng vết thương không thể biểu mô hóa, chất nền

ngoại bào thưa thớt, phù viêm khoảng gian bào, các sợi collagen đứt gãy,

mạch máu, nguyên bào sợi thưa thớt, xâm nhiễm nhiều tế bào viêm chủ yếu là

tế bào Lympho. Trong điều trị liền vết thương, TBGM có thể được sử dụng ở

dạng tiêm trực tiếp vào vùng vết thương, phun lên bề mặt vết thương, hoặc

đưa lên tấm sau đó đắp lên bề mặt vết thương.Vai trò của TBGM lên quá trình

LVT đều liên quan đến khả năng chống viêm, khả năng tồn tại của TBGM tại

chỗ vết thương. TBGM tham gia vào hoạt động điều tiết miễn dịch nhờ khả

năng tiết ra các yếu tố trung gian hòa tan và tương tác trực tiếp với các tế bào

trình diện kháng nguyên như các tế bào đuôi gai, tế bào T, tế bào B, và đại

126

thực bào. TBGM có khả năng bất hoạt các tế bào trình diện kháng nguyên,

nhờ tiết ra các cytokine kháng viêm như Interlekin-10 và các TGF-β hoạt

động. Sử dụng TBGM trong điều trị LVT và tái tạo mô đã được chứng minh

trong nhiều thử nghiệm trên cả in vitro và in vivo. Theo Seung Ho Lee và cs

(2012), khi tiến hành đồng nuôi cấy TBGM với nguyên bào sợi và tế bào

HaCaT (là một dòng tế bào sừng được bất hoạt), nhận thấy TBGM kích thích

tăng sinh nguyên bào sợi và tế bào HaCaT [145]. Trong kết quả nghiên cứu

của chúng tôi trên tiêu bản siêu cấu trúc thể hiện: Cấu trúc chất nền ngoại bào

sau ghép TBGM được cải thiện rõ rệt theo thời gian như giảm tình trạng viêm

(không thấy phù viêm ở khoảng gian bào) vào các ngày thứ 15 và 20 sau ghép

TBGM tự thân. Các nguyên bào sợi tăng sinh và tăng hoạt động. Biểu hiện là

lưới nội bào có hạt trong bào tương của nguyên bào sợi phát triển mạnh. Bào

tương của nguyên bào sợi chứa nhiều vi tơ collagen. Collagen do nguyên bào

sợi chế tiết ra nằm thành bó mỏng chạy song song cùng hướng với nguyên

bào sợi ngay sau 7 ngày ghép TBGM tự thân (hình 3.30). Trên hình ảnh cấu

trúc vi thể thể hiện khá rõ ràng điều này. Ở thời điểm T3, lớp biểu bì tăng

sinh, di cư che phủ vết thương. Tuy nhiên lớp biểu bì còn mỏng có lớp mầm,

lớp gai và một phần lớp hạt. Mô liên kết còn xâm nhiễm các tế bào viêm

Lympho. Tân mạch, nguyên bào sợi và collgen tăng sinh rõ (hình 3.26, 3.32,

3.33). Sang thời điểm T4, Hình ảnh tăng sinh nguyên bào sợi và collagen rõ

ràng hơn. Mô liên kết còn xâm nhiễm các tế bào viêm, nhưng đã giảm rõ rệt

(hình 3.27). Khi nghiên cứu vai trò của ghép tấm TBGM người trên vết

thương mất toàn bộ lớp da của chuột, tác giả Cerqueira M.T và cs (2013)

nhận thấy, tấm TBGM của người có tác dụng kích thích tăng sinh mạch tân

tạo ở ngày thứ 14 và 21 sau ghép. Trên tiêu bản nhuộm hóa mô miễn dịch,

nhóm tác giả cũng nhận thấy: Tấm TBGM kích thích tạo những tế bào biểu

mô mới và cả các nang lông [8]. Trên hình ảnh siêu cấu trúc thu được ở ngày

thứ 20 sau ghép, chúng tôi cũng thu được hình ảnh điển hình của mạch máu

mới hình thành đó là những mạch máu thành mỏng với tế bào nội mô lồi vào

127

trong lòng mạch (hình 3.36) và hình ảnh các tế bào biểu mô xếp sát nhau,

giữa các tế bào không có khoảng gian bào (hình 3.32). Thể hiện ra trên hình

ảnh vi thể ở thời điểm này, lớp biểu mô tiến vào trung tâm che phủ gần hoàn

toàn vết thương. Cấu trúc chân bì gần về cấu trúc bình thường. Mạch máu tân

tạo tăng sinh. Trên thực tế lâm sàng tại chỗ VTMT chúng tôi nhận thấy vết

thương ở ngày thứ 15 và ngày thứ 20, nền vết thương xuất hiện mô hạt đỏ

đẹp, kích thước thu hẹp rõ rệt so với trước ghép TBGM tự thân. Thu hẹp kích

thước vết thương có thể bằng biểu mô hóa hoặc bằng hiện tượng co kéo vết

thương hoặc kết hợp cả hai. Hiện tượng này có thể giải thích bằng việc xuất

hiện các nguyên bào sợi dạng cơ ở ngày thứ 20 (hình 3.35). Nguyên bào sợi

dạng cơ là một kiểu hình của nguyên bào sợi, khác là trong bào tương có chứa

các sợi alpha-actin của cơ trơn. Nguyên bào sợi dạng cơ ngoài vai trò như của

nguyên bào sợi trong việc tiết ra các thành phần tham gia cấu tạo chất nền

ngoại bào, còn có tác dụng tham gia vào cơ chế LVT làm thu nhỏ kích thước

vết thương bằng hình thức co kéo mô [146]. Hiện nay có nhiều nghiên cứu

trên thực nghiệm chứng minh rằng TBGM có thể biệt hóa thành các loại tế

bào khác nhau khi cấy ghép, như nguyên bào xương, tế bào giống tế bào sừng

hay mạch máu [6], [7], [99]. Để xác định vai trò này của TBGM các tác giả đã

tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch đặc hiệu cho mỗi loại tế bào, hoặc nuôi

cấy TBGM trong môi trường đặc hiệu của tế bào đó. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, mới dừng lại ở đánh giá tác dụng của ghép TBGM tự thân lên quá

trình LVT của VTMT. Do đó cần phải tiếp tục triển khai những nghiên cứu

khác để kiểm chứng khả năng biệt hóa của TBGM tự thân khi ghép lên bề mặt

VTMT ở người.

4.3.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào

gốc từ mô mỡ tự thân

Các vết thương da là nơi cư trú lý tưởng đối với các vi khuẩn ái khí

hoặc kỵ khí. Vai trò của vi khuẩn lên quá trình LVT đã được tranh luận trong

128

nhiều năm qua. Một vài ý kiến cho rằng mật độ vi khuẩn là yếu tố giúp tiên

lượng quá trình LVT của một vết thương và tình trạng nhiễm khuẩn, một số ý

kiến khác lại cho rằng chủng vi khuẩn quan trọng hơn. Các yếu tố như hoạt

lực của vi khuẩn, khả năng đề kháng của vật chủ và chất lượng mô tại chỗ vết

thương cũng cần được xem xét một cách tổng thể trong việc đánh giá tình

trạng nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu này đặc điểm vi khuẩn bề mặt VTMT

trước ghép, cũng như những biểu hiện nhiễm khuẩn ở thời điểm trước ghép

cũng đã có những biến đổi so với trước khi vào viện (như đã trình bày trong

phần đặc điểm nhiễm khuẩn VTMT). Do các VTMT đều đã được chăm sóc

để đạt tiêu chuẩn ghép TBGM đó là không có triệu chứng nhiễm khuẩn trên

lâm sàng. Tuy nhiên ở thời điểm T1 chúng tôi vẫn nhận thấy có đến 70% số

mẫu dương tính với vi khuẩn, sự có mặt của các chủng vi khuẩn trên bề mặt

VTMT vẫn còn rất phong phú với sự xuất hiện hầu hết các chủng vi khuẩn

thấy ở thời điểm T0 như P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae,

Aci.baumanii, E.coli. Có khác so với thời điểm T0 là tỷ lệ xuất hiện mẫu

dương tính với 2 chủng vi khuẩn giảm xuống, chỉ thấy 10% số mẫu dương

tính với P.aeruginosa + S.aureus. Sau ghép TBGM hầu hết số lượng vi khuẩn/cm2 cũng như tỷ lệ xuất hiện của các chủng vi khuẩn đều giảm dần

theo thời gian. Đến thời điểm T3 và T4 một số chủng vi khuẩn không xuất

hiện như Aci.baumanii, K.pneumoniae (biểu đồ 3.5, 3.6). Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của tác giả Anna

Krasnodembskaya và cs (2010) khi cho rằng TBG trung mô của người có tác

dụng kháng khuẩn nhờ tiết ra peptide LL-37 có tác dụng ức chế sự phát triển

của các vi khuẩn gram âm (E.coli, P.aeruginosa) và vi khuẩn gram dương như

S.aurues [145]. Bên cạnh đó theo Amy L.Strong và cs (2015), TBGM trong

quá trình biệt hóa còn tiết ra các cytokine tiền viêm và cytokine kháng viêm

(Pro and – Anti-inflammatory Cytokines) như IL-6, IL10, IL11, IL-12, IL13,

IL-17, IL-18, Il-35, TNF, cylooxygenase2 (COX2), stanniocalcin 1 (STC-1)

được cho tham gia thúc đẩy khả năng thực bào và giết vi khuẩn [103]. Tuy

129

nhiên ngoài các yếu tố trên về mặt lâm sàng chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn kèm theo số lượng vi khuẩn/cm2 giảm sau ghép TBGM còn chịu tác

động của nhiều yếu tố. Như tình trạng toàn thân của bệnh nhân khi các bệnh

kết hợp diễn biến ổn định, toàn trạng bệnh nhân ổn định sẽ tác động đến khả

năng đề kháng của cơ thể với vi khuẩn tại chỗ VTMT. Trong phần bàn luận

về dịch tiết và pH sau ghép TBGM, chúng tôi đã đề cập việc duy trì tấm

TBGM liên tục trên bề mặt VTMT có tác dụng làm giảm ô nhiễm từ môi

trường, từ băng gạc lên VTMT. Ngoài ra, việc cải thiện môi trường tại chỗ

VTMT cũng góp phần rất quan trọng vào ức chế sự phát triển của vi khuẩn.

Đặc biệt bề mặt VTMT chuyển dần từ môi trường kiềm sang môi trường axít

có tác dụng ức chế sự phát triển của các chủng vi khuẩn đặc biệt vi khuẩn

gram âm. Nhận định này cũng là nhận định của tác giả Basavraj S.N và cs

(2015) khi tổng hợp từ 45 bài báo cho rằng, môi trường axít có tác dụng kích

thích quá trình LVT nhờ khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn, tăng khả năng

kháng khuẩn, làm giảm các sản phẩm gây độc do vi khuẩn tạo ra [148].

4.3.6. Kết quả điều trị và tác động không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ

mô mỡ tự thân

4.3.6.1. Kết quả phẫu thuật

Trong 38 VTMT được ghép TBGM tự thân chúng tôi đã tiến hành phẫu

thuật chuyển vạt hoặc ghép da để làm LVT cho 34,21% vết thương (chuyển

vạt 18,42% và ghép da 15,79% - bảng 3.21). Với quan điểm xuyên suốt của

nhóm nghiên cứu đó là tôn trọng nguyện vọng bệnh nhân, chấp hành nghiêm

nguyên tắc chuyên môn, và y đức nghề nghiệp. Bởi vậy việc ghép TBGM tự

thân được xác định như là một biện pháp điều trị hỗ trợ giúp làm LVT của

bệnh nhân, rút ngắn thời gian điều trị nhưng không làm ảnh hưởng tới tình

trạng bệnh lý toàn thân. Ở nhóm đối tượng được phẫu thuật là những bệnh

nhân trong quá trình điều trị, toàn trạng bệnh nhân tốt lên, tại chỗ vết thương

sau ghép TBGM tự thân tiến triển tốt, bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, kết

130

hợp bệnh nhân có nguyện vọng. Các bệnh nhân được phẫu thuật trong nghiên

cứu của chúng tôi đều được ghép TBGM tự thân tối thiểu 15 ngày trước khi

tiến hành phẫu thuật. Bệnh nhân được tiến hành ghép da tự thân hoặc chuyển

vạt để che phủ vết thương. 100% vết thương liền ngay sau lần phẫu thuật đầu

tiên. 100% da ghép cũng như vạt da bám sống trên nền vết thương. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cùng phù hợp với nhận định của tác giả Zografou A

và cs (2013) về vai trò của ghép TBGM đối với kết quả phẫu thuật. Nhóm tác

giả thực hiện nghiên cứu vết thương trên chuột đái tháo đường được tiêm

TBGM vào vết thương bị tổn thương toàn bộ lớp da, so với nhóm được đắp

vết thương bằng dung dịch Phosphate buffered saline. Sau 1 tuần ghép

TBGM, vết thương được ghép da. Nhóm tác giả nhận thấy ở nhóm vết thương

được ghép TBGM tỷ lệ da ghép bị hoại tử thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm

không được ghép TBGM [143].

4.3.6.2. Thời gian điều trị

Mục đích của các biện pháp chăm sóc, điều trị cũng như những cải tiến

phương pháp điều trị đều nhắm đến đích cuối cùng là rút ngắn thời gian điều

trị, giảm tỷ lệ các biến chứng và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Khi so sánh

kết quả về thời gian điều trị trung bình của nhóm ghép TBGM tự thân với thời

gian điều trị trung bình trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Tuấn và cs

(2016) [133]. Nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu vai trò của kem Berberin

1% do Viện Bỏng Quốc Gia sản xuất và kem Silvirin1% do Ấn Độ sản xuất

trong điều trị VTMT tại khoa LVT– Viện Bỏng Quốc Gia từ tháng 1/2014

đến tháng 12 /2014. Xét về hoàn cảnh triển khai nghiên cứu cũng như điều

kiện lựa chọn bệnh nhân giữa nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Ngọc

Tuấn và cs với nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn có sự tương đồng. Bởi vì

nghiên cứu đều được triển khai tại khoa LVT– Viện Bỏng Quốc Gia. Cả hai

nghiên cứu đều thống nhất về quy trình chăm sóc VTMT đã được thực hiện

thường quy tại một cơ sở điều trị là khoa LVT- Viện Bỏng Quốc Gia. Nhóm

bệnh nhân có VTMT đều được lựa chọn theo định nghĩa VTMT của tác giả

131

Gerald S và cs (1994). Chúng tôi nhận thấy: Thời gian điều trị trung bình của

nhóm VTMT được ghép TBGM tự thân ngắn hơn có ý nghĩa so với kết quả

thời gian điều trị trung bình của cả hai nhóm được đắp Silvirin 1% cũng như

nhóm được đắp Berberin 1% trong nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn

Ngọc Tuấn và cs (bảng 4.1).

132

Bảng 4.1. Thời gian điều trị vết thương mạn tính bằng

các biện pháp khác nhau

Ghép TBGM (n=30) Đắp Silvirin 1% (*) (n=32) Đắp Berberin 1% (*) (n=32) Nhóm

Thời gian điều trị

(*) Nguồn: theo Nguyễn Ngọc Tuấn và cs (2016) [133]

58,47 ± 19,48 83,13 ± 11,63 79,26 ± 12,37 ± SD (ngày)

Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn

những yếu tố làm ảnh hưởng tới kết quả so sánh này đó là: Có 2 bệnh nhân

đang ghép TBGM tự thân, vết thương tiến triển tốt lên nhưng chưa khỏi hẳn.

Một trường hợp bệnh nhân phải chuyển viện vì bệnh kết hợp nặng lên, có thời

gian điều trị 112 ngày và một trường hợp theo yêu cầu của chuyên khoa phải

chuyển viện để phẫu thuật ghép xương sọ, có thời gian điều trị 37 ngày.

4.3.6.3. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Các chế phẩm tự thân được sử dụng khá phổ biến trong y học tái tạo.

Vì các chế phẩm này được cho là dễ dàng được cơ thể bệnh nhân tiếp nhận, ít

gặp phản ứng thải loại, cũng như các biến chứng và tác dụng không mong

muốn sau cấy ghép. Sử dụng TBGM trong cấy ghép điều trị VTMT cũng đã

được nhiều tác giả nghiên cứu trên cả thực nghiệm và lâm sàng. Hiện nay

cũng chưa có thông báo chính thức nào về những tác hại không mong muốn

khi ghép TBGM tự thân trong điều trị VTMT. Trong nghiên cứu của chúng

tôi nhận thấy: 100% bệnh nhân được ghép TBGM tự thân không có những bất

thường toàn thân trên cả lâm sàng và xét nghiệm huyết học, sinh hóa. Tuy

nhiên tại chỗ vết thương khi ghép vẫn có những tác dụng không mong muốn

như có mủ dưới tấm TBGM gặp 7,89% và mô hạt phát triển phì đại sau ghép

TBGM gặp 5,26% (bảng 3.22). Tuy nhiên vẫn cần phải có thêm những nghiên

cứu để đánh giá tác dụng tiềm ẩn cũng như tác dụng xa của việc ghép TBGM

tự thân.

133

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 71 vết thương của 56 bệnh nhân có vết thương mạn

tính vào khoa Liền vết thương – Viện bỏng Quốc gia điều trị từ tháng 10 năm

2014 đến tháng 6 năm 2016, trong đó có 38 vết thương của 30 bệnh nhân

được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính, chúng

tôi rút ra một số kết luận như sau:

1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thƣơng mạn tính

a) Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính

- Bệnh nhân có vết thương mạn tính thường có bệnh kết hợp (94,64%).

Vết thương mạn tính tồn tại dài ngày (4,24 ± 3,89 tháng). Vết thương mạn

tính thường gặp ở vùng chi dưới (43,66%), vùng cùng cụt (39,44%), vùng

mấu chuyển (5,63%). Nguyên nhân gặp nhiều nhất là do tỳ đè (49,30%), thứ

hai là nhiễm khuẩn (29,58%), thứ ba là đái tháo đường

và chấn thương (7,04%).

- Da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính thường xơ chai

(74,65%), không có biểu hiện viêm (76,06%), không có biểu mô hóa

(90,14%). Nhiệt độ da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính thường

thấp hơn vùng da lành (59,15%). Vết thương mạn tính có tổn thương sâu toàn

bộ lớp da (90,14%), tiết dịch nhiều (66,20%), có pH bề mặt vết thương là pH

kiềm (95,77%).

b) Đặc điểm vi khuẩn bề mặt

77,36% vết thương mạn tính cấy khuẩn dương tính. Trong đó

P.aeruginosa gặp 33,96%, S.aureus gặp 13,21% và K.pneumonia/

Aci.baumanii cùng gặp 5,66%.

c) Cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính

- Tổn thương các lớp tế bào da: Bề mặt vết thương mạn tính là đám

hoại tử hoặc mất lớp biểu bì. Lớp biểu bì ở mép vết thương tăng sản dày lên

gồm nhiều lớp tế bào gai, nhưng kém biệt hóa thành các lớp tế bào phía trên.

- Tổn thương chân bì: Mô liên kết chân bì bị tổn thương. Phá hủy chất

nền ngọai bào, viêm chân bì, xơ hóa, lão hóa chân bì.

134

2. Biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng tại chỗ vết thƣơng mạn tính sau

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

a) Biến đổi vùng bờ mép và nền vết thương mạn tính

Tế bào gốc từ mô mỡ tự thân giúp cải thiện tình trạng da vùng cận tổn

thương của vết thương mạn tính, kích thích tạo mô hạt đỏ đẹp, giảm tỷ lệ vết

thương tiết dịch nhiều và có xu thế chuyển pH bề mặt vết thương từ pH kiềm

sang pH axít. Diện tích vết thương mạn tính giảm dần sau ghép tế bào gốc từ

mô mỡ tự thân: Sau 7 ngày, 15 ngày và 20 ngày diện tích giảm 30,38%,

53,93% và 71,5%.

b) Biến đổi vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính

Tỷ lệ vết thương dương tính với vi khuẩn giảm dần sau ghép tế bào gốc

từ mô mỡ (từ 70% giảm xuống 30% sau ghép 15 ngày và 28% sau ghép 20

ngày). Số lượng các vi khuẩn P.aeruginosa, S.aureus, Aci.baumanii, K.pneumoniae trên 1cm2 diện tích bề mặt vết thương giảm rõ rệt sau ghép tế

bào gốc từ mô mỡ tự thân.

c) Biến đổi cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính

- Tế bào gốc từ mô mỡ tự thân giúp cải thiện chất nền ngoại bào thông

qua: Kích thích tăng sinh nguyên bào sợi, collagen, mạch máu tân tạo, giảm

viêm khoảng gian bào.

- Tế bào gốc từ mô mỡ tự thân kích thích tăng sinh tế bảo biểu mô,

thúc đẩy quá trình biểu mô hóa tại chố vết thương mạn tính.

d) Thời gian điều trị trung bình và những tác dụng không mong muốn

- Bệnh nhân có vết thương mạn tính tham gia ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân có thời gian điều trị trung bình là 58,47 ± 19,48 ngày.

- Ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân không gặp phản ứng dị ứng, có thể

gặp có mủ dưới tấm tế bào gốc từ mô mỡ (7,89%), mô hạt phát triển phì đại (5,26%).

135

KIẾN NGHỊ

Tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm trên số lượng bệnh nhân lớn hơn, vết

thương đa dạng hơn để hoàn thiện chỉ định và quy trình ghép tế bào gốc từ mô

mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính.

136

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Văn Hân, Quản Hoàng Lâm (2016). Nghiên cứu

một số đặc điểm lâm sàng và cấu trúc vi thể vết thương mạn tính. Tạp chí Y

Dược lâm sàng 108., 11(5): 80-88. .

2. Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Văn Hân, Quản Hoàng Lâm (2016). Đánh giá tác

dụng của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân lên biến đổi siêu cấu trúc vết

thương mạn tính. Tạp chí Y dược học quân sự., 41(6):74-82

3. Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Văn Hân, Quản Hoàng Lâm (2017). Nghiên cứu

tác dụng của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân lên biến đổi lâm sàng tại chỗ

vết thương mạn tính. Tạp chí Y học Việt Nam., 453(2): 213-217.

137

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Posnett J., Franks P.J(2008). The burden of chronic wounds in the UK.

Nurs Times., 104(3):44–45.

2. Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Thị Dung (2015). Nghiên cứu một số đặc điểm

dịch tễ vết thương cấp và mạn tính tại Khoa LVT - Viện Bỏng Quốc Gia

năm 2014. Tạp chí y học thảm họa và bỏng., 5:35-42.

3. Robert G.F., Jaminelli B (2015). Challenges in the treatment of chronic

wounds. Advances in wound care., 4(9):560-582.

4. Đinh Văn Hân, Ngô Ngọc Hà và cs (2012). Nghiên cứu quy trình tách tế

bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị

vết thương, vết bỏng. Đề tài tiềm năng, chương trình KC10. Bộ KH&CN.

5. Munoz C.C., Nguyen T.K., Xu Ư., et al (2013). Trans-differentiation of

Adipose-Derived Stem Cells into Keratinocyte-Like Cells: Engineering a

Stratified Epidermis. PLoS ONE., 8(2): e80587.

6. Nie C., Yang D., Xu J., et al (2011). Locally administered adipose-

derived stem cells accelerate wound healing through differentiation and

vasculogenesis. Cell Transplant., 20(2):205-216.

7. Reza I., Trygg C., Bindiya P., et al (2006). Biologic Properties of

Mesenchymal Stem Cells Derived FromBone Marrow and Adipose

Tissue. J Cell Biochem., l99(5):1285-1297.

8. Cerqueira. M. T., Pirraco R. P., Santos T.C., et al (2013). Human

Adipose Stem Cells Cell Sheet Constructs Impact Epidermal

Morphogenesis in Full-Thickness Excisional Wounds.

Biomacromolecules., 14(11):3997–4008.

9. Kim W.S., Park B.S., Sung J.H., et al (2007). Wound healing effect of

adipose-derived stem cells: A critical role of secretory factors on human

dermal fibroblasts. Journal of Dermatilogical Science., 48:15-24.

138

10. George B., Jeffrey E.J(2006). Wound healing: An Overview. Plastic and

Recontructive Surgery., 117(7S):1eS-32eS.

11. Heather L.O., Keast D et al (2011). Basic principles of wound healing.

Wound care Canada., 9(2):4-12.

12. JoAn L.M., Thomas W.L (2003). Acute wound healing- An overview.

Clin Plastic Surg., 30:1-12.

13. Enoch S., Price P(2004). Cellular, molecular and biochemical differences

in the pathophysiology of healing between acute wounds, chronic

wounds and wounds in the aged. Available at:

http://www.worldwidewounds.com/2004/august/Enoch/Pathophysiology

Of-Healing.html

14. Marcia G.T., Xiaodong F., Richard A.F.C (2000). Angiogenesis in

wound healing. Angiogenesis in wound., 5(1):40-46.

15. Gerald S.L., Cooper D.M., Knighton D.R et al (1994). Definition and

guideline for assessment of wounds and evaluation of healing. Wound

repair and regeneration., 2(3):165-170.

16. Markova A., Eliot N.M (2012). US skin Disease assessment: Ulcer and

wound care. Dermatol Clin., 30:107-111.

17. Robert N., Keith G.H., Paul M (2014). Clinical challenges of chronic

wounds: searching for an optimal animal model to recapitulate their

complexity. Disease Models & Mechanisms., 7:1205-1213.

18. McCarty M.S., Percival S.L (2012). Proteases and Delayed Wound

Healing. Advances in wound care., 2(8):438-447.

19. Wall B.I., Moseley R., Baird D.M et al (2008). Fibroblast dysfunction is

a key factor in the non-healing of chronic venous leg ulcers. Journal of

Investigative Dermatology., 128:2426-2440.

139

20. Bourguignon Y.W.L (2014). Mini-review: Matrix hyaluronan-activated

CD44 signaling promotes keratinocyte activities and improves abnormal

epidermal functions. The American Journal of Pathology., 184(7):1912-1919.

21. Telgenhoff D., Shroot B (2005). Cellular senescence mechanisms in

chronic wound healing. Cell Death and Differentiation., 12:695-698.

22. Alvarez. A., Lacalle J., Cañavate M. L., et al (2010). Cell death. A

comprehensive approximation. Necrosis. Microscopy: Science,

Technology, Applications and Education, Formatex, 1017-1024.

23. Eagle M (2009). Wound Assessment: The patient and the wound. Wound

Essentials., 4:14-24.

24. Lê Thế Trung (2003). Bỏng những kiến thức chuyên ngành. Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội.

25. Brem H, Stojadinovic O, Robert F.D et al (2007). Molecular Markers in

Patients with Chronic Wounds to Guide Surgical Debridement. MOL

MED., 13(1-2):30-39.

26. Stojadinovic O., Brem H., et al (2005). Molecular pathogenesis of

chronic wounds: The role of β-Catenin and c-myc in the inhibition of

epithelialization and wound healing. American Journal of Pathology.,

167(1):59-69.

27. Adderley U (2008). Wound exudate: What it is and how to manage it.

Wound Essentials., 3:8-13.

28. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2007). Principles

of best practice: Wound exudate and the role of dressings. A consensus

document, MEP Ltd, London available at http://www.wuwhs.org.

29. Beidler SK., Douillet CD., Berndt DF., et al (2008). Multiplexed analysis of matrix metalloproteinases in leg ulcer tissue of patients with chronic

venous insufficiency before and after compression therapy. Wound

Repair Regen., 16(5):642-648.

140

30. Bộ môn hóa sinh - Học viện quân y (2010). Hóa sinh y học. Nhà xuất bản

Quân đội nhân dân, Hà Nội.

31. Schneider L.A., Korber A., Grabbe S., et al (2007). Influence of pH on

wound-healing: a new perspective for wound-therapy?. Arch Dermatol

Res., 298:413-420.

32. Georgina G (1994). The significance of surface pH in chronic wounds.

Wounds UK., 3(3):52-56.

33. Eleri M.J., Cochrane C.A., Percival S.L (2014). The effect of pH on the

extracellular matrix and biofilms. Advances in wound care., 4(7):431-439.

34. Greener B., Hughes A., Bannister N., et al(2005) Proteases and pH in

chronic wounds. J Wound Care., 14(2):59-61.

35. Patel S (2010). Review: Investigating: Wound infection. Wound

essentials., 5:40-47.

36. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2008). Principles

of best practice: Wound infection in clinical practice. An international

consensus. London, MEP Ltd, Available at http:// www.mepltd.co.uk.

37. Sibbald RG., Woo K., Ayello E (2007). Increased bacterial burden and

infection: NERDS and STONES. Wound UK., 3(2):25-46.

38. Landis S.J (2008). Chronic wound infection and antimicrobial use.

Advances in skin & Wound care., 21:531-540.

39. Gjødsbøl K., Christensen JJ., Karlsmark T., et al (2006). Multiple

bacterial species reside in chronic wounds: A longitudinal study. Int

Wound J., 3(3):225-231.

40. Đinh Văn Hân, Trần Ngọc Diệp, Nguyễn Tiến Dũng (2013). Đánh giá tác

dụng dung dịch chiết nguyên bào sợi da nuôi cấy trong điều trị vết

thương mạn tính. Tạp chí y học thảm họa và bỏng., 2:47-54.

41. Bộ môn Mô phôi – Học viện quân y (2008). Mô học (Giáo trình giảng

dạy đại học và sau đại học). Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội.

141

42. Takahashi T., Kalka C., Masuda H., et al (1999). Ischemia and cytokine-

induced mobilization of bone marrow derived endothe-lial progenitor

cells for neovascularization. Nature Medicine., 5(4):434-438.

43. Mendez M.V., Stanley A., Park H.E., et al (1998). Fibroblasts cultured

from venous ulcers display cellular characteristics of senescence. J Vasc

Surg., 28:876-883.

44. Zhao G., Usui M.L., Lippman S.I., et al (2013). Biofilms and

Inflammation in Chronic Wounds. Advances in Wound Care., 2(7):389-399.

45. Grice E.A., Segre J.A (2012). Interaction of Microbiome and the Innate

Immune Response in Chronic Wounds. Adv Exp Med Biol., 946:55-68.

46. Koh T.J., DiPietro L.A (2013). Inflammation and wound healing: The

role of the macrophage. Expert Rev Mol Med., 13: e23.

47. HavranW.L., Jameson J.M (2010). Epidermal T Cells and Wound

Healing. J Immunol., 184(10):5423-5428.

48. Toulon A., Breton L., Taylor K.R., et al (2009). A role for human skin–

resident T cells in wound healing. J. Exp. Med., 206(4):743-750.

49. Majno G (1998). Chronic Inflammation: Links with Angiogenesis and

Wound Healing. American Journal of Pathology., 153( 4):1035-1039.

50. Uyeno LA., Keagle N.JA., Cheung I., et al (2010). Hox D3 expression in

normal and impaired wound healing. J Surg Res., 100(1):46-56.

51. Kämpfer H., Pfeilschifter.J., Frank.S (2001). Expressional Regulation of Angiopoietin-1 and -2 and the Tie-1 and -2 Receptor Tyrosine Kinases

during Cutaneous Wound Healing: A Comparative Study of Normal and

52.

Impaired Repair. Laboratory Investigation., 81(3):361-373. Jones V., Grey J.E., Harding K.G (2006). Wound dressings. BMJ., 332:777-780.

53. Dinker R.P., Madan S.S (2013). Techniques in Chronic Wound Management: Review of the Literature and Recent Concepts. J Nov Physiother., 3(2):134.

142

54. Liza G.O (2002). Hanging Wet-to-Dry Dressing Out to Dry. Prevention

and Healing., 15(2):79-84.

55. Nigam Y., Bexfield A., Thomas S., et al (2006). Maggot Therapy: The

Science and Implication for CAM Part I—History and Bacterial

Resistance. eCAM., 3(2):223-227.

56. Sarabahi S (2012). Recent advances in topical wound care. Indian J Plast

Surg., 45:379:387.

57. Labler L., Mica L., Härter L., et al (2006). Influence of V.A.C.-therapy

on cytokines and growth factors in traumatic wounds. Zentralbl Chir.,

131(1):62-77.

58. Niinikoski J.H.A (2004). Clinical Hyperbaric Oxygen Therapy, Wound

Perfusion, and Transcutaneous Oximetry. World J. Surg., 28:307-311.

59. Joseph V., Boykin Jr., Baylis C (2007). Hyperbaric Oxygen Therapy

Mediates Increased Nitric Oxide Production Associated With Wound

Healing: A Preliminary Study. Adv Skin Wound Care., 20(7):382-388.

60. Carmen J.C., Nelson.L., Beckstead B.L., et al (2004). Ultrasonic-

Enhanced Gentamicin Transport through Colony Biofilms of

Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. J Infect Chemother.,

10(4):193-199.

61. Kerr T.C., Alston G., Stovall A (2010). The Effects of Low-frequency

Ultrasound (35 kHz) on Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) in vitro. Ostomy Wound Management., 58(5):32-42.

62. Avci P., Gupta A., Sadasivam M., et al (2013). Low-level laser (light)

therapy (LLLT) in skin: stimulating, healing, restoring. Semin Cutan Med

Surg., 32(1):41-52.

63. Garavello. I., Baranauskas. V., Höfling C (2004). The effects of low laser irradiation on angiogenesis in injured rat tibiae. Histol Histopathol.,

19:43-48.

143

64. Camillo-C P.T., Mazzer N., Abdalla F.R., et al (2006). Analysis of the

influence of low-power HeNe laser on the healing of skin wounds in

diabetic and non-diabetic rats. Acta Cirúrgica Brasileira., 21 (3):177-183.

65. Yolanda M.M., Alvarez V.M., Amaia F.G., et al (2014). Adult Stem Cell

Therapy in Chronic Wound Healing. J Stem Cell Res Ther., 4(1):1-6.

66. James G R., Green H (1975). Serial cultivation of strains of human

epidermal keratinocytes: the formation of keratinizing colonies from

single cells. Cell., 6:331-344.

67. Mitev V., Miteva L (1999). Signal transduction in keratinocytes. Exp

Dermatol., 8:96-108.

68. You H.J., Han S.K., Lee J.W., et al (2012). Treatment of diabetic foot

ulcers using cultured allogeneic keratinocytes-a pilot study. Wound

repair regeneration., 20(4):491-499.

69. Varkey M., Ding J., Tredget E.E (2011). Differential collagen

glycosamino-glycan matrix remodeling by superficial and deep dermal

fibroblasts: potential therapeutic targets for hypertrophic scar.

Biomaterials., 32(30):7581-7591.

70. Edward LS., Mitsui Y (1976). The relationship between in vitro cellular

aging and in vivo human age. Cell Biology., 73(10):3584-3588.

71. Werner S., Krieg T., Smola H (2007). Keratinocyte–Fibroblast

Interactions in Wound Healing. Journal of Investigative Dermatology.,

127:998–1008.

72. Han S.K., Kim H.S., Kim W.K (2009). Efficacy and safety of fresh

fibroblast allografts in the treatment of diabetic foot ulcers. Dermatol

Surgical., 35(9):1342-1348.

73. Mehta S., Watson J.S (2008). Platelet Rich Concentrate: Basic Science

and Current Clinical Application. J Orthop Trauma., 22:433-438.

144

74. Rober E.M (2001). Platelet-rich plasma (PRP): What is PRP and what is

not PRP?. Implant dentistry., 10(4):225-228.

75. Yuan T., Zhang C.Q., Tang J.M., et al (2009). Autologous Platelet-rich

Plasma Enhances Healing of Chronic Wounds. Wounds., 21(10):280-285.

76. Ostvar O., Shadvar S., Yahaghi E., et al (2015). Effect of platelet-rich

plasma on the healing of cutaneous defects exposed to acute to chronic

wounds: a clinico-histopathologic study in rabbits. Diagnostic

Pathology., 85:1-6.

77. Karimi R., Afshar M., Salimian M., et al (2015). The Effect of Platelet

Rich Plasma Dressing on Healing Diabetic Foot Ulcers. Nurs Midwifery

Stud J (Inpress)., e30314:1-7.

78. Caplan AI (2009). Why are MSCs therapeutic? New data: new insight. J

Pathol., 217:318-324.

79. Chen S.J., Wong W.V., Gurtne C.G (2012). Therapeutic potential of bone

marrow-derived mesenchymal stem cells for cutaneous wound healing.

Alloimmunity and Transplantation., 3, Article 192, 19 pages.

80. Maxson S., Erasmo A.L., Danilkovitch M.A (2011). Concise Review:

Role of Mesenchymal Stem Cells in Wound Repair. Stem Cells

Translational Medecine., 1:142-149.

81. Isakson M., Blacam C., Whelan D., et al (2015). Mesenchymal Stem

Cells and Cutaneous Wound Healing: Current Evidence and Future

Potential. Stem Cells International., Article I 831095, 12 pages.

82. Aggarwal S., Pittenger M.F (2004). Human mesenchymal stem cells

modulate allogeneic immune cell responses. Blood., 105(4):1815-1822.

83. Chen L., Tredget E.E., Wu P.Y.G., et al (2008). Paracrine Factors of

Mesenchymal Stem Cells Recruit Macrophages and Endothelial Lineage

Cells and Enhance Wound Healing. PLoS ONE., 3(4):e1886.

145

84. Debin L., Chen B., Liang Z., et al (2011). Comparison of bone marrow

mesenchymal stem cells with bone marrow-derived mononuclear cells for

treatment of diabetic critical limb ischemia and foot ulcer: A double-

blind, randomized, controlled trial. Diabetes research and clinical

practice., 92:26-36.

85. Gonzáles S.J., Pérez L.S., Aslvarez V.M., et al (2011). Treatment of

pressure ulcers with autologous bone marrow nuclear cells in patients with

spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine., 34(4):301-307.

86. Blanpain C., Fuchs E (2006). Epidermal Stem Cells of the Skin. Annu

Rev Cell Dev Biol., 22:339–373.

87. Ro S., Rannala B (2004). A stop-EGFP transgenic mouse to detect clonal

cell lineages generated by mutation. EMBO reports., 5(9):914-920.

88. Tumbar T., Guasch G., Greco V., et al (2004). Defining the Epithelial

Stem Cell Niche in Skin. Science., 303(5656):359-363.

89. Asahara T., Takahashi Y., Masuda H., et al (1999). VEGF contributes to

postnatal neovascularization by mobilizing bone marrow-derived

endothelial progenitor cells. The EMBO Journal., 8(14):3964-3972.

90. Gehling M.U., Ergun S., Schumacher U., et al (2000). In vitro

differentiation of endothelial cells from AC133-positive progenitor cells.

Blood., 95(10):3106-3112.

91. Kim.J.Y., Suh W (2010). Stem cell therapy for dermal wound healing.

International Journal of Stem Cells., 3(1):29–31.

92. Hristov.M., Weber C (2004). Endothelial progenitor cells:

characterization, pathophysiology, and possible clinical relevance.

Journal of Cellular and Molecular Medicine., 8(4):498–508.

93. Tanaka R (2014). Basics of Adult Stem Cells, Mesenchymal and Hematopoietic Stem Cells for Future Clinical Application. Juntendo

Medical Journal., 60(5):461-465.

146

94. Zuk PA., Zhu M., Ashjian P., et al (2002). Human adipose tissue is a

source of multipotent stem cells. Mol Biol Cell.,13:4279-4295.

95. Jurgens WJ., Varma MJ.O., Helder MN., et al (2008). Effect of tissue-

harvesting site on yield of stem cells derived from adipose tissue:

implications for cell-based therapies. Cell Tissue Res., 332:415-426.

96. Meliga E., Strem BM., Duckers HJ., et al (2007). Adipo-derived cells.

Cell transplant., 16(9):963-970.

97. Lindroos B., Suuronen R., Miettinen S (2011). The Potential of Adipose

Stem Cells in Regenerative Medicine. Stem Cell Rev and Rep., 7:269-291.

98. Gimble J.M., Guilak F (2003). Adipose-derived adult stem cells:

isolation, characterization, and differentiation potential. Cytotherapy.,

5(5):362-369.

99. Kaviani R., Jalili B.R (2016). Application of Adipose Derived Stem Cells

for Treatment of Chronic Wounds. Invest Dermatol Venereol Res., 2(2):1-8.

100. Kim W.S., Park B.S., Sung J.H (2009). The wound-healing and

antioxidant effects of adipose-derived stem cells. Expert Opin. Biol.

Ther., 9(7):879-887.

101. Rehman J., Traktuev D., Li J., et al (2004). Secretion of Angiogenic and

Antiapoptotic Factors by Human Adipose Stromal Cells. Circulation.,

109:1292-1298.

102. Zhao J., Hu L., Liu J., et al (2013). The Effects of Cytokines in Adipose

Stem Cell-Conditioned Medium on the Migration and Proliferation of

Skin Fibroblasts In Vitro. BioMed Research International., Article ID

578479, 11 pages.

103. Strong A.L., Gimble J.M., Bunnell B.A (2015). Analysis of the Pro- and

Anti-Inflammatory Cytokines Secreted by Adult Stem Cells during

Differentiation. Stem Cells International., Article ID 412467, 12 pages.

147

104. Gonzalez R.E., Gonzalez MA., Varala N., et al (2010). Human adipose-

derived mesenchymal stem cells reduce inflammatory and T cell

responses and induce regulatory T cells in vitro in rheumatoid arthritis.

Ann Rheum Dis., 69(1):241-248.

105. Kuo YR., Chen CC., Goto S., et al (2011). Modulation of immune

response and T-cell regulation by donor adiposederived stem cells in a

rodent hind-limb allotransplant model. Plast Reconstr Surg., 128(6): 661-672.

106. Manning C.N., Martel C., Sakiyama SE-E., et al (2015). Adipose-derived

mesenchymal stromal cells modulate tendon fibroblast responses to

macrophage-induced inflammation in vitro. Stem Cell Research &

Therapy., 6:74.

107. Yun IS., Jeon YR., Lee WJ., et al (2012). Effect of human adipose

derived stem cells on scar formation and remodeling in a pig model: a

pilot study. Dermato Surg., 38(10):1678-1688.

108. Nakagami H., Maeda K., Morishita R., et al (2005). Novel Autologous

Cell Therapy in Ischemic Limb Disease Through Growth Factor

Secretion by Cultured Adipose Tissue–Derived Stromal Cells.

Arterioscler Thromb Vasc Bio., 25:2542-2547.

109. Alexaki V.I., Simantiraki D., Panayiotopoulou M., et al (2012). Adipose

Tissue-Derived Mesenchymal Cells Support Skin Reepithe-lialization

Through Secretion of KGF-1 and PDGF-BB: Comparison With Dermal

Fibroblasts. Cell Transplantation., 21:2441-2454.

110. Chan J.R., Kang S.K., Shin I.S., et al (2011). Stem cell treatment for

patients with autoimmune disease by systemic infusion of culture-

expanded autologous adipose tissue derived mesenchymal stem cells.

Journal of Translational Medicine., 9(18 bvc1):1-11.

148

111. Cianfarani F., Toietta G., Rocco D ., et al (2013). Diabetes impairs

adipose tissue-derived stem cell function and efficiency in promoting

wound healing. Wound Repair Regen., 21(4):545-553.

112. Mendez J.J., Ghaedi M., Sivarapatna A ., et al (2015). Mesenchymal

Stromal Cells form Vascular Tubes when Placed in Fibrin Sealant and

Accelerate Wound Healing in Vivo. Biomaterials., 40:61-71.

113. Ebrahimian. T.G., Pouzoulet F., Squiban C., et al (2009). Cell Therapy

Based on Adipose Tissue-Derived Stromal Cells Promotes Physiological

and Pathological Wound Healing. Arterioscler Thromb Vasc Biol.,

29:503-510.

114. McLaughlin M.M., Marra K.G (2013). The use of adipose-derived stem

cells as sheets for wound healing. Organogenesis., 9(2):79-81.

115. Cukjati D , Robnik-Sikonja M, Rebersek S, et al (2001). Prognostic

factors in the prediction of chronic wound healing by electrical

stimulation. Medical & Biological Engineering & Computing, 39(5):542-50.

116. Yong Beom Cho, Kyu Joo Park, Sang Nam Yoon et al (2015). Long-

Term Results of Adipose-Derived Stem Cell Therapy for the Treament of

Crohn’Fistula. Stem Cells Translation. Medicine., 4:532-537.

117. Dowsette C., Martin N., Groneman ., et al (2015). Taking wound

assessment beyond the edge. Wound international., 6(1):19-23.

118. Shankar M., Ramesh B., Kumar D.R ., et al (2014). Wound healing and

it’s importance – A review. Der Pharmacologia Sinica., 1(1):24-30.

119. Morgan N (2014). How to assess wound exudate. Wound care Advisor.,

3(2):20-21.

120. Nguyễn Kim Giao (2004). Hiển vi điện tử truyền qua. Nhà xuất bản Đại

Học Quốc Gia, Hà Nội.

121. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2001). Xét nghiệm sử dụng trong

lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

149

122. Ayodele O.I., Samuel A.A., Olayinka A.O ., et al (2016). Point

prevalence of chronic wounds at a tertiary hospital in Nigeria. Wounds.,

28(2):57-62.

123. Flynn J (2009). Understanding chronic wound management: part I. The

Pharmaceutical Journal., 282:777-780.

124. Rondas A. ALM ., Schols J.MGA ., Stobberingh E.E ., et al (2013).

Prevalence of chronic wounds and strucral quality indicators of chronic

wound care in Dutch nursing homes. International Wound Journal., 1-6.

125. Romanelli M., Vowden K., Weir D (2010). Exudate Management Made

Easy. Wounds International., 2: http://www.woundsinternational.com.

126. Dini V., Salvo P., Janowska A ., et al (2015). Correlation between wound

temperature obtained with an infrared camera and clinical wound bed

score in venous les ulcers. Wounds., 27(10):274-278.

127. Fierheller M., Sibbald R.G (2010). A clinical investigation into the

relationship between increased periwound skin with chronic leg ulcers.

Adv Skin Wound care., 23(8):369-379.

128. Christine A.C., Bronwyn D., Edward G.J (2011). A comparision of

wound area measurement techniques: Visitrak versus photography.

ePlassty., 11:158-166.

129. Trudie Y (2015). Accurate assessment of different wound tissue types.

Wound Essential., 10(1):51-54.

130. Cutting K.F (2003). Exudate: composition and functions. British journal

of community nursing., 8(9):4-9.

131. Leaper D., Robert J.S (2008). The complex issue of wound infection.

Association for the Advancement of Wound Care (AAWC). Advancing

your practice: Understanding Wound Infection and the Role of Biofilms.

Malvern, PA, 5-8.

150

132. McGuckin., Maryanne., Goldman ., et al (2003). The clinical relevance of

microbiology in acute and chronic wounds. Advances in skin & Wound

care., 6(1):12-23.

133. Nguyễn Ngọc Tuấn, Nguyễn Tiến Dũng, Lương Quang Anh (2016).

Nghiên cứu tác dụng điều trị tại chỗ vết thương mạn tính của kem

Berberin 1%. Y học thực hành., 6(1013):137-142.

134. Serra R., Grande R., Butrico L ., et al (2015). Chronic wound infections:

the role of Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Expert

Rev Anti Infect Ther., 13(5):605-613.

135. Hourigan L.A., Linfoot J.A., Dubick M.A ., et al (2004). Loss of protein,

immunoglobulins, and electrolytes in exudates from negative pressure

wound therapy. Nutr Clin Pract., 25(5):510-516.

136. Francisco J.A., Palladino H., Sadri O.S (2010). Complications of

Liposuction. Chapter of the book: Advanced techniques in Liposuction

and fat transfer. Publisher in Tech, 221-30.

137. Anastasia Y.E., Tatiana N.K., Zhanna A.A ., et al (2015). Autologous

stem cell therapy: How aging and chronic diseases affect tem and

progenitor cells. BioResearch Open Access., 4(1):26-38.

138. Moon K.M., Park Y.H., Lee J.S ., et al (2012). The effect of secretory

factors of Adipose –derived stem cells on Human keratinocytes. Int.J

Mol. Sci., 13:1239-1257.

139. Nauta A., Seidel C., Devera L ., et al (2013). Adipose –derived stromal

cells overexpressing vascular endothelial growth factor accelerate mouse

excisional wound healing. Molecular Therapy., 21(2):445-55.

140. Georgina T.G., Cowman S., Ronan M.C (2008). The impact of Manuka

honey dressing on the surface pH of chronic wound. International Wound

Journal., 5(2):185-194.

151

141. Amar B.M., Wu.M (2014). Re-epithelialization: advancing epithelium

frontier during wound healing. J.R Soc Interface., 11:20131038.

142. Quản Hoàng Lâm, Nguyễn Văn Ba (2011). Tân tạo mạch trong khối u.

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

143. Zogrfou A., Papadopoulos O., Tsigris C ., et al (2013). Autologous

transplantation of adipose-derived stem cells enhances skin graft survival

and wound healing in diabetic rats. Ann Plast Surg., 71(2):225-232.

144. Lim J.S., Yoo G (2010). Effects of Adipose-derived stromal cells and of

their extract on wound healing in a mouse model. J Korean Med Sci.,

25:746-751.

145. Lee S.H., Yun S.J., Seok S.J al (2012). Paracrine Effects of Adipose-

Derived Stem Cells on Keratinocytes and Dermal Fibroblasts. Ann

Dermatol., 24(2):136-143.

146. Darby I.A., Laverdet B., Bonté F ., et al (2014). Fibroblasts and

myofibroblasts in wound healing. Journal of Clinical, Cosmetic and

Investigational Dermatology., 7:301-311.

147. Krasnodembskaya A., Song Y., Fang X ., et al (2010). Antibacterial

effect of human mesechymal stem cells is mediated in part from secretion

of the antimicrobial peptide LL-37. Stem Cells., 28(12):.2229-2238.

148. Basavraj S. N., Namdev M. S., Wadher B ., et al (2015). Acidic

environment and wound healing: A review. Wounds., 27(1):5-11.

152

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: Chứng nhận cho phép thực hiện đề tài của hội đồng

đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

PHỤ LỤC 2: Đặc điểm của Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân dùng

trong điều trị vết thương mạn tính

PHỤ LỤC 3: Bệnh án một số bệnh nhân nghiên cứu

PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

PHỤ LỤC 1: Chứng nhận cho phép thực hiện đề tài của hội đồng đạo đức

trong nghiên cứu y sinh học

PHỤ LỤC 2: ĐẶC ĐIỂM CỦA TẤM TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ

THÂN DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH

ĐẶC ĐIỂM TẤM TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH

STT Đặc điểm Tấm TBGM

Trƣớc nuôi cấy tăng sinh

1 Tế bào gốc Phân lập từ mô mỡ Phân lập từ mô mỡ

2 Thế hệ tế bào P0 Từ P3÷5

3 Khả năng phân chia của Tế bào còn khả năng Tế bào còn khả năng

tế bào phân chia phân chia

4 Hình dạng tế bào và nhân Bình thường Bình thường

5 Giá đỡ tế bào - Màng polycarbonat có

6 Mật độ tế bào 103÷104/cm2 kích thước lỗ đạt 3µm 5x104/cm2

7 Độ che phủ của tế bào - Đạt 90%

trên giá đỡ

8 Vi khuẩn Khối tế bào vô khuẩn Tấm tế bào vô khuẩn

9 Vi nấm Khối tế bào vô nấm Tấm tế bào vô nấm

10 Test tế bào với Test tế bào gốc âm Test tế bào gốc âm

tính với mycoplasma tính với mycoplasma

mycoplasma 11 Bộ nhiễm sắc thể (*) Bình thường Bình thường

Nguồn: theo kết quả đề tài do Viện bỏng Quốc gia chủ trì:

- Đặc điểm từ 1-10: Đề tài tiềm năng, chương trình KC10. Bộ KH&CN (2012). Nghiên

cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị

vết thương, vết bỏng.

- Đặc điểm 11 và 12 (được bổ xung thêm): Đề tài cấp BYT (2017). Nghiên cứu xây dựng

12 Nồng độ Telomerase (*) Bình thường Bình thường

quy trình tạo tấm tế bào gốc trung mô từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính.

PHỤ LỤC 3: BỆNH ÁN MỘT SỐ BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 01

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Đình Ph Giới tính: Nam Tuổi: 68

Số bệnh án: 4919

Ngày vào viện: 08/07/2015 Chẩn đoán vào viện: 66,9 cm2 loét cẳng chân hai bên do nhiễm khuẩn mô mềm

tháng thứ 5, trên bệnh nhân da cá bẩm sinh.

Diễn biến vết thƣơng trƣớc và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Thời điểm T0 Ghép tế bào gốc từ mô mỡ

Vết thương được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Bệnh nhân có 4 vết thương lớn. Vết thương có bờ mép xơ chai, tăng sản, vết thương tổn thương độ III

Thời điểm T1

Vết thương thời điểm T1, bờ mép xơ chai, bờ mép bám đáy, chưa có dấu hiện biểu mô hóa. Nền vết thương mô hạt còn viêm nề

Thời điểm T2

Vết thương sau 1 tuần ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân, bờ mép vết thương mềm mại hơn, biểu mô hóa xung quanh mép, thu hẹp kích thước vết thương. Nền vết thương mô hạt còn nề nhẹ

Thời điểm T3

Sau 15 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân, chỉ còn 2 vết thương, 2 vết thương đã khỏi. Vết thương còn lại bờ mép mềm mại, biều mô thu hẹp kích thước vết thương. Nền vết thương mô hạt đỏ đẹp

Thời điểm T4 Trƣớc khi ra viện

Vết thương khỏi hoàn toàn sau 1 tháng điều trị

Vết thương sau 20 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân. Bờ mép mềm mại, không còn gồ cao, biểu mô hóa thu hẹp kích thước vế thương rõ. Nền vết thương mô hạt đỏ đẹp

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 02

Họ và tên bệnh nhân: Trần Công Kh Giới tính: Nam Tuổi: 34

Số bệnh án: 1345

Ngày vào viện: 24/02/2015 Chẩn đoán vào viện: 41,7 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt tháng thứ nhất, trên

bệnh nhân di chứng bỏng .

Bệnh nhân bị bỏng lửa, bỏng hô hấp nặng, trong quá trình điều trị tại Viện

bỏng Quốc gia, do tỳ đè dẫn tới loét vùng cùng cụt, vết thương tồn tại 1 tháng

trước khi được điều trị tại khoa Liền vết thương – Viện Bỏng.

Diễn biến vết thƣơng trƣớc và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân:

Thời điểm T0 Thời điểm T1 Ghép tế bào gốc từ

mô mỡ

Ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Vết thương có mờ mép tăng sản, xơ chai. Nền vết thương tổn thương độ III, lộ tổ chức dưới da

Vết thương được phẫu thuật cắt ổ loét, giúp chuẩn bị nền vết thương trước ghép, chưa có dấu hiệu biểu mô hóa. Vết thương có mô hạt phù nề

Thời điểm T2 Vết thương sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ 7 ngày. Mép vết thương cuộn mép, không có dấu hiệu biểu mô. Nền vết thương mô hạt viêm-phù nề. Tuy nhiên vết thương có thu hẹp Thời điểm T3 Vết thương sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ 15 ngày. Bờ mép biểu mô, thu hẹp kích thước vết thương. Nền vết thương tổ chức hạt còn nề nhẹ

Vết thương khỏi sau 3 tháng điều trị

Vết thương ngày thứ 20 sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ. Bờ mép mềm mại, biểu mô hóa, thu hẹp kích thước vết thương rõ rệt. Nền vết thương mô hạt đỏ đẹp

Thời điểm T4 Vết thƣơng khi ra viện

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 03

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Ng Giới tính: Nam Tuổi: 24

Số bệnh án: 2649

Ngày vào viện: 02/04/2015 Chẩn đoán vào viện: 46,6 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt tháng thứ 2, trên bệnh

nhân hạ liệt do chấn thương cột sống lưng.

Diễn biến vết thƣơng trƣớc và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ:

Thời điểm T0 Thời điểm T1 Ghép tế bài gốc

từ mô mỡ

Ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

bị nền

Vết thương được phẫu thuật cắt ổ loét, giúp vết chuẩn thương. Mép vết thương chưa có dấu hiệu biểu mô hóa. Nền vết thương mô hạt phù nề

Vết thương tổn thương kết hợp giữa độ II và độ III. Bờ mép vết thương mềm mại, không tăng sản.Nền vết thương có hoại tử khô đen ở vùng trung tâm. Vùng điểm từ 6-9 giờ tổn thương lớp trung bì

Thời điểm T3

Vết thương sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày. Bờ mép biểu mô, thu hẹp kích thước vết thương. Nền vết thương mô hạt đỏ đẹp

Thời điểm T2 Vết thương sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày. Bờ mép mềm mại, có dấu hiệu biểu mô. Nền vết thương mô hạt phù nề nhẹ. Tuy nhiên kích thước vết thương có thu hẹp

Phẫu thuật chuyển vạt Vết thƣơng khi ra viện

Vết thương được phẫu thuật chuyển vạt tại chỗ sau 15 ngày ghép tế bào gốc tự mô mỡ tự thân

Vết thương khỏi sau 1 tháng điều trị

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

HỌC VIỆN QUÂN Y

VIỆN BỎNG LÊ HỮU TRÁC

DANH SÁCH

BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tên đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Tuổi

Chẩn đoán

STT

Họ và tên bệnh nhân

(2)

(1)

Giới tính (3)

Số BA (4)

Ngày vào viện (5)

Ngày ra viện (6)

(7)

Đỗ Văn H

Nam

9920

29/10/2014

4/11/2014

Đặng Xuân M

Nam

0017

4/11/2014

29/12/2014

Bùi Hồng M

Nữ

0278

31/12/2014

10/12/2014

Đỗ Thị M

Nữ

1227

12/1/2015

6/3/2015

Vũ Thị Đ

Nữ

1258

14/1/2015

12/2/2015

Nguyễn Thị H

Nữ

1295

16/1/2015

10/2/2015

Trịnh Bá L

Nam

1432

24/1/2015

13/2/2015

267,6 cm2 loét do tỳ đè 2 mấu chuyển, cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 13,5 cm2 loét do tỳ đè ụ ngồi phải trên bệnh nhân chấn thương cột sống 12,22 cm2 hoại tử cẳng chân trái do đái tháo đường trên bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính 110,12 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bênh nhân đái tháo đường, nhồi máu tủy 30,62 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân tai biến mạch máu não, đái tháo đường 39,61 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp, gãy cổ xương đùi trái. 54,47 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống

Trần Công Kh*

Nam

1345

24/2/2015

3/6/2015

Vũ Minh T

Nữ

2065

6/3/2015

28/5/2015

10 Nguyên Văn Ng*

Nam

2649

2/4/2015

28/5/2015

11 Nguyễn Thị L*

Nữ

2660

3/4/2015

16/6/2015

41,7 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân di chứng bỏng 69,41 cm2 loét do tỳ đè cùng cụt và mấu chuyển phải trên bệnh nhân chấn thương cột sống 46,6 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 21,8 cm2 loét vùng lung do nhiễm khuẩn mô mềm trên bệnh nhân đái tháo đường 12 cm2 loét cẳng chân trái do đái tháo đường

12 Nguyễn Thị S*

Nữ

2731

7/4/2015

6/7/2015

13 Nguyễn Thị D*

Nữ

3134

28/4/2015

19/8/2015

14 Nguyễn Đình Ph*

Nam

4919

8/7/2015

22/9/2015

15 Đoàn Ngọc Ch

Nam

5156

16/07/2015

28/07/2015

84,6 cm2 loét cẳng chân hai bênh do nhiễm khuẩn mô mềm trên bệnh nhân viêm phổi, theo dõi lao phổi tái phát 66,9 cm2 loét cẳng chân hai bên do nhiễm nguẩn mô mềm trên bệnh nhân da cá bẩm sinh 13,71 cm2 loét do tỳ đề vùng cùng cụt, hai mông, ụ ngồi phải trên bệnh nhân chấn thương cột sống 15,20 cm2 loét do nhiễm khuẩn cẳng chân phải

16 Nguyễn Văn Th

Nam

5240

20/7/2015

29/7/2015

Trần Đức Th

Nam

5262

20/7/2015

28/9/2015

Phương Viết L*

Nam

5276

21/7/2015

14/10/2015

25,35 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt, mấu chuyển phải trên bệnh nhân chấn thương cột sống 14,9 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân tăng huyết áp, u tuyến tùng

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

19 Bùi Thị H

Nữ

5377

24/7/2015

4/8/2015

Trần Văn Th

Nam

5568

4/8/2015

9/10/2015

Trịnh Thị H

Nữ

5646

8/8/2015

5/11/2015

22 Nguyễn Văn K

Nam

6175

31/8/2015

22/10/2015

23 Nguyễn Thị Ch

Nữ

6689

20/9/2015

9/12/2015

24 Nguyễn Hồng B*

Nam

6931

28/9/2015

25/11/2015

Trần Trung H*

Nam

7004

29/9/2015

5/11/2015

Trần Văn Đ*

Nam

7071

1/10/2015

13/11/2015

27 Nguyễn Quang Th

Nam

7077

1/10/2015

12/11/2015

28 Nguyễn Thị M

Nữ

7726

22/10/2015

30/11/2015

Trần Thị T

Nữ

8658

17/11/2015

10/12/2015

5,35 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 15 cm2 loét bàn chân trái do tai nạn lao động trên bệnh nhân đái tháo đường 50,03 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân thay van tim 103,18 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân TBMMN 32,4 cm2 loét cẳng bàn chân phải do chấn thương trên bệnh nhân COPD 5 cm2 loét mu bàn chân phải do đái tháo đường trên bệnh nhân sơ cứng bì hệ thống 29,6 cm2 loét bàn chân phải do đái tháo đường trên bệnh nhân tăng huyết áp, viêm đa khớp 60 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 19,4 cm2 loét bàn chân trái do đái tháo đường trên bênh nhân viêm đa khớp, tăng huyết áp 6 cm2 loét màu chậu trái do nhiễm khuẩn trên bệnh nhân cao huyết áp,viêm đa khớp

(7) 6,45 cm2 loét vùng cùng cụt do nhiễm khuẩn

30 Nguyễn Văn M

Nam

8666

17/11/2015

10/12/2015

31 Nguyễn Đức S*

Nam

9094

30/11/2015

3/2/2016

32 Hoàng Minh Gi*

Nam

9301

7/12/2015

27/1/2016

33 Nguyễn Kim T

Nam

9361

9/12/2015

24/12/2015

34 Nguyễn Thị H

Nữ

9484

14/12/2015

3/2/2016

35 Bùi Văn T*

Nam

9676

21/12/2015

4/2/2016

36 Đinh Thị H*

Nữ

0196

7/1/2016

23/3/2016

Phạm Trọng Ch

Nam

0387

13/1/2016

3/2/2016

Lê Khắc Th*

Nam

0405

13/1/2016

26/2/2016

5,35 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 38,8 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương sọ não 15,8 cm2 loét bàn chân trái do tắc mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp 12,41 cm2 loét cẳng chân phải sau tiêm canxi tháng thứ 2 trên bệnh nhân tai biến mạch máu não do tăng huyết áp 7,55 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân ung thư vòm họng 15,5 cm2 loét cẳng chân trái do nhiễm khuẩn mô mềm trên bệnh nhân Thalassemia 13 cm2 loét cẳng chân trái do nhiễm khuẩn trên bệnh nhân di chứng sẹo bỏng cũ 5,15 cm2 loest do tỳ đè gót chân phải trên bệnh nhân chấn thương cột sống 16 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân đa chấn thương do tai nạn giao thông 27,6 cm2 loét vùng gáy do côn trùng cắn

39 Vũ Văn B*

Nam

0524

18/1/2016

25/3/2016

40 Vũ Văn Ch

Nam

0769

27/1/2016

4/2/2016

38,5 cm2 loét do tỳ đè hai mông trên bệnh nhân chấn thương cột sống

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

41 Nguyễn Thị H*

Nữ

1287

18/2/2016

30/3/2016

42 Nguyễn Tiến D

Nam

1320

23/2/2016

12/4/2016

43 Đoàn Thị Tr*

Nữ

1440

23/2/2016

20/4/2016

Trần Thị T

Nữ

1438

23/2/2016

22/3/2016

Trần Thị S*

Nữ

1506

24/2/2016

22/4/2016

46 Vũ Trọng K*

Nam

1741

2/3/2016

8/4/2016

Lê Huy Gi*

Nam

1787

3/3/2016

11/4/2016

48 Đặng Văn Th*

Nam

1943

8/3/2016

13/4/2016

Phạm Văn N*

Nam

2117

14/3/2016

13/5/2016

50 Nguyễn Thị N*

Nữ

2318

21/3/2016

24/5/2016

51 Nguyễn Ngọc Đ*

Nam

2751

4/4/2016

17/5/2016

37,6 cm2 loét gót chân trái do chó cắn trên bệnh nhân viêm đa khớp 6,62 cm2 loét do tỳ đè ụ ngồi phải trên bệnh nhân chấn thương cột sống 34 cm2 loét bàn chân trái do viêm mao mạc trên bệnh nhân tăng huyết áp 2 cm2 loét cổ chân phải do nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo đường 29,7 cm2 loét cẳng chân trái do nhiễm khuẩn mô mềm trên bệnh nhân suy tuyến giáp 5,7 cm2 loét vết mổ vùng thái dương trái do nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đặt lại xương sọ trên bênh nhân chấn thương sọ não 22,5 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 9 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 83,7 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 13,71 cm2 loét gót chân phải do nhiễm khuẩn mô mềm trên bệnh nhân tăng huyết áp 9,5 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

52 Đinh Văn X*

Nam

2842

6/4/2016

28/5/2016

(7) 24,5 cm2 loét hai cẳng chân do nhiễm khuẩn mô mềm trên bệnh nhân viêm đa khớp 31 cm2 loét bàn chân phải do đái tháo đường

53 Nguyễn Văn Tr*

Nam

3094

13/4/2016

27/5/2016

54 Đinh Thị Ph*

Nữ

3152

14/4/2016

1/6/2016

55 Hà Văn Y*

Nam

3160

14/4/2016

1/6/2016

56 Vũ Đại Ph*

Nam

4129

12/5/2016

21/6/2016

23,2 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 25,5 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống 8,7 cm2 loét do tỳ đè vùng cùng cụt trên bệnh nhân chấn thương cột sống

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN

CỦA VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Giai đoạn (GĐ)

Vai trò của TBG trung mô

TBGM

Quy trình ghép TBGM

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

⁄

= 27,16

2

A: B:

A: B:

A: B:

A: B: C:

Tỷ lệ %

Vi khuẩn

Vi khuẩn

K.pneumoniae

0

Thời điểm

T1

T2

T3

T4

quy trình tạo tấm tế bào gốc trung mô từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính.

VIỆN BỎNG LÊ HỮU TRÁC

Tuổi

Chẩn đoán

STT

Họ và tên bệnh nhân

(2)

(1)

Giới tính (3)

Số BA (4)

Ngày vào viện (5)

Ngày ra viện (6)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7) 24,5 cm2 loét hai cẳng chân do nhiễm khuẩn mô mềm trên bệnh nhân viêm đa khớp 31 cm2 loét bàn chân phải do đái tháo đường

Ghi chú: (*) Bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính

NHÓM THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok