Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Ộ Ụ Ạ Ố Ộ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B  QU C PHÒNG

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

Ỳ HU NH VĂN ÂN

Ộ Ố Ế Ố

Ứ

NGHIÊN C U LÂM SÀNG, M T S  Y U T  NGUY

CƠ

Ố

Ạ

Ế

HUY T KH I TĨNH M CH SÂU CHI D

ƯỚ I

Ở Ệ

Ạ

B NH NHÂN SUY TIM M N TÍNH

Ậ

Ế

LU N ÁN TI N S

Ĩ Y H CỌ

Ộ HÀ N I ­ 2015

Ộ Ụ Ạ Ố Ộ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B  QU C PHÒNG

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

Ỳ HU NH VĂN ÂN

Ộ Ố Ế Ố

Ứ

NGHIÊN C U LÂM SÀNG, M T S  Y U T  NGUY

CƠ

Ố

Ạ

Ế

HUY T KH I TĨNH M CH SÂU CHI D

ƯỚ I

Ở Ệ

Ạ

B NH NHÂN SUY TIM M N TÍNH

Ộ Ạ CHUYÊN NGÀNH: N I TIM M CH

ố Mã s : 62 72 01 41

Ậ

Ế

LU N ÁN TI N S

Ĩ Y H CỌ

ọ ẫ Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c:

Ễ PGS.TS. NGUY N OANH OANH

Ộ HÀ N I ­ 2015

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ủ Tôi cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi.

ố ệ ự ế ả ư ừ   ậ Các s  li u, k t qu  nêu trong lu n án là trung th c và ch a t ng

ượ ấ ỳ ộ ố đ c ai công b  trong b t k  m t công trình nghiên c u ứ nào khác.

Tác giả

ỳ Hu nh Văn Ân

ờ ả ơ L i c m  n!

ỏ ế ơ ắ ố Tôi xin bày t lòng bi ọ   t  n chân thành và sâu s c Ban giám đ c H c

ệ ệ ậ ố ộ

ộ ế ạ ọ ệ ệ ớ ọ ệ vi n Quân y, Ban giám đ c B nh vi n Quân y 103, B  môn Tim ­ Th n ­   ệ   t (AM2) B nh vi n Quân y 103, Phòng sau đ i h c H c vi n Kh p ­ N i ti

ậ ợ ề ệ ạ ọ   i cho tôi trong quá trình h c

ứ ậ Quân y, đã cho phép và t o đi u ki n thu n l t p, nghiên c u và hoàn thành lu n an.́ ậ

ả ơ ệ ệ ̣ ố Tôi chân thành c m  n Ban giám đ c B nh vi n Nhân dân Gia Đinh,

ồ ứ ự ố ̣ ộ Khoa H i s c tích c c – ch ng  đ c, phòng Siêu  âm tim Khoa Nôi Tim

ạ ạ ẩ ả

́ ế ọ ệ ̣ ̉ ̣ ̣ m ch, phòng Siêu âm m ch máu Khoa Ch n đoán hình  nh, Khoa Sinh hóa   ̃ ợ   huy t h c và phòng Kê hoach tông h p B nh viên Nhân dân Gia Đinh đa

́ ̃ ọ ậ ứ ự ệ ậ ơ ́ giup đ  tôi trong quá trình h c t p, nghiên c u và th c hi n lu n an.

ỏ ế ơ ắ ớ Tôi xin bày t lòng bi t  n sâu s c t ễ i PGS.TS. Nguy n Oanh Oanh,

ữ ệ ườ ầ ắ PGS.TS. Đoàn Văn Đ , nh ng ng i th y đã h t lòng dìu d t và t n tình

ướ ẫ ươ ứ ự ệ ậ ỉ ả ch  b o, h ng d n tôi ph ế ậ ng pháp nghiên c u và th c hi n lu n an.́

ế ơ ộ ỳ Tôi vô cùng bi t  n Cha tôi, ông Hu nh Văn Công, đã luôn đ ng viên

ộ ờ ư ự ệ ậ ờ ố tôi trong th i gian th c hi n lu n án, cũng nh  trong su t cu c đ i tôi.

̃ ế ơ ớ ợ ỏ ̣ Tôi cũng xin bày t lòng bi t  n t

ế ọ ỳ ọ   i v  tôi, BS. Nguyên Thi Ng c ạ   ỳ Trang, và 2 con Hu nh Văn Qu , Hu nh Ng c Trúc Uyên, luôn bên c nh

̀ ̀ ệ ạ ộ ̣ ́ ề tôi, quan tâm, đ ng viên và t o đi u ki n cho tôi hoan thanh luân an.

ả ơ ậ ự ệ ạ ộ ồ Tôi th t s  xúc đ ng và chân thành c m  n b n bè, đ ng nghi p đã

ặ ể ề ọ ể ượ ộ ỡ quan tâm đ ng viên, giúp đ  tôi v  m i m t đ  tôi có th  v ữ   t qua nh ng

ượ ụ ọ ậ ứ ệ khó khăn và hoàn thành đ c nhi m v  h c t p và nghiên c u.

Ỳ HU NH VĂN ÂN

ồ ̀ Tp. H  Chí Minh, ngay 01 tháng 11 năm 2015

Ụ Ụ M C L C

Trang

Trang ph  bìaụ

ờ L i cam đoan

ụ ụ M c l c

ụ ữ ệ ậ Danh m c các ch , ký hi u vi ế ắ t t t trong lu n án

ụ ả Danh m c b ng

ể ụ Danh m c bi u

ụ Danh m c hình

ụ ơ ồ Danh m c s  đ

Ặ Ấ Đ T V N Đ Ề  1       ..................................................................................................

ƯƠ CH 4       NG 1 .....................................................................................................

Ổ   4       T NG QUAN ..................................................................................................

ế ạ ố 1.1. Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ  4                                                             ....................................................   i

ị ễ ọ ế ạ 1.1.1. D ch t ố  4        h c huy t kh i tĩnh m ch sâu  ....................................

ạ ươ ế ạ ố 1.1.2. Đ i c ng huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ  5                                 ........................   i

ế ự ứ ệ ễ ủ ế ố 1.1.3. Tri u ch ng lâm sàng, di n ti n t nhiên c a huy t kh i tĩnh

ạ m ch sâu chi d ướ  10                                                                            ..................................................................   i

ươ ế ậ ố 1.1.4. Các ph ẩ ng pháp c n lâm sàng ch n đoán huy t kh i tĩnh

ạ m ch sâu chi d ướ  13                                                                            ..................................................................   i

ế ố ế ạ ơ ố 1.1.5. Các y u t 24         nguy c  gây huy t kh i tĩnh m ch sâu ................

34        1.2. Suy tim  ..............................................................................................

ị ễ ọ 1.2.1. D ch t 34         h c suy tim ..................................................................

ị 35        1.2.2. Đ nh nghĩa suy tim  ..................................................................

ộ 35        1.2.3. Phân đ  suy tim  .......................................................................

ẩ 36        1.2.4. Ch n đoán suy tim ...................................................................

ứ ề ế ạ ố ở ệ 1.3. Các nghiên c u v  huy t kh i tĩnh m ch sâu b nh nhân suy tim

39                                                                                                                   ..........................................................................................................

ế ố ắ ạ ơ ố 1.3.1. Y u t ế  nguy c  thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch trong suy

39        tim  ............................................................................................

ề ạ 41        1.3.2. Tình tr ng ti n đông máu trong suy tim ..................................

ỷ ệ ắ ệ ế ắ ơ ố 1.3.3. T  l ạ    m c b nh và nguy c  thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch

ậ ở ệ ệ  42         b nh nhân suy tim nh p vi n ..............................................

ƯƠ CH 46        NG 2 ...................................................................................................

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH 47        NG PHÁP NGHIÊN C U ...............................

ố ượ 2.1. Đ i t ứ ng nghiên c u 47                                                                                 .......................................................................

ẩ ọ 47        2.1.1. Tiêu chu n ch n ......................................................................

ẩ ạ ừ  47        2.1.2. Tiêu chu n lo i tr   .................................................................

ể ờ ị ứ   2.1.3. Đ a đi m và th i gian nghiên c u 47                                                     ...........................................

ươ ứ 2.2. Ph 48        ng pháp nghiên c u:  ................................................................

ướ 2.2.1. Các b ứ c nghiên c u 48                                                                         ...............................................................

ươ ệ 2.2.2. Ph ứ ng ti n nghiên c u 53                                                                    ..........................................................

ẩ ứ   2.2.3. Các tiêu chu n dùng trong nghiên c u 57                                              ....................................

ươ ố ệ 2.3. Ph ử  65        ng pháp x  lý s  li u ...............................................................

ề ạ ứ ấ ứ   2.4. V n đ  đ o đ c trong nghiên c u 66                                                             ...................................................

ƯƠ CH 68        NG 3 ...................................................................................................

Ế Ả Ứ 68        K T QU  NGHIÊN C U ...........................................................................

ứ ể ệ ặ 68        3.1. Đ c đi m b nh nhân nghiên c u  ....................................................

ổ ớ 3.1.1. Tu i và gi 69        i  .............................................................................

ấ ộ ờ 70        3.1.2. Th i gian b t đ ng  .................................................................

73        3.1.3. BMI ...........................................................................................

ố ạ  73        3.1.4. Tình tr ng hút thu c ................................................................

ể ủ ự ứ ệ ơ 74        3.1.5. Tri u ch ng c  năng và th c th  c a suy tim ........................

74        3.1.6. Nguyên nhân suy tim ................................................................

74        3.1.7. Rung nhĩ ...................................................................................

ế ọ ố ề 75        3.1.8. Các thông s  v  huy t h c và sinh hóa ..................................

ổ ươ 3.1.9. T n th 76        ng van tim trên siêu âm tim ......................................

ứ ộ  78        3.1.10. M c đ  suy tim ......................................................................

ể ầ ử ụ ở ệ ố 3.1.11. Aspirin, thu c kháng ti u c u s  d ng 78         b nh nhân ...........

ủ ể ế ặ ậ ạ ố 3.2. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

ạ d ướ ở ệ i 78         b nh nhân suy tim m n tính ................................................

ế ế ả ạ ố ướ 3.2.1. K t qu  d­dimer và huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d 80        i  .......

ủ ứ ệ ế ạ ố 3.2.2. Tri u ch ng lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ i

81                                                                                                          .................................................................................................

ấ ắ ủ ế ạ ạ ố ị 3.2.3. V  trí và tính ch t t c m ch c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ  d 82                                                                                                   .........................................................................................

ế ạ ố 3.2.4. Huy t kh i tĩnh m ch nông chi d ướ ở ệ i b nh nhân suy tim

ạ   86        m n tính ..................................................................................

ủ ạ ố ố ướ ớ ặ ế 3.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ể   i v i đ c đi m

ậ ạ ạ 87        lâm sàng, c n lâm sàng và tình tr ng suy tim m n tính ..................

ữ ể ặ ậ 3.3.1. So sánh đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng gi a nhóm không

ế ạ ố ướ ế huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ố   i và nhóm có huy t kh i

ạ tĩnh m ch sâu chi d ướ  87                                                                     ...........................................................   i

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 3.3.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i gi ớ   i

tính và tu i ổ  89        .............................................................................

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 3.3.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i tình

ấ ộ ạ 91        tr ng b t đ ng ........................................................................

ủ ạ ố ố ế 3.3.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

BMI và hút thu cố 94                                                                              ....................................................................

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 3.3.5. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i các

ố ế ọ   thông s  huy t h c và đông máu 95                                                      ............................................

ủ ạ ố ố ế 3.3.6. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

CRP 96                                                                                                    ..........................................................................................

ủ ạ ố ố ế 3.3.7. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

96        rung nhĩ ....................................................................................

ủ ạ ố ố ế 3.3.8. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

97        nguyên nhân suy tim ................................................................

ủ ạ ố ố ế 3.3.9. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

ể ầ ệ ố 98        vi c dùng aspirin, thu c kháng ti u c u ................................

ủ ế ạ ố ố 3.3.10. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

ấ ố ấ 99        phân su t t ng máu th t trái  ..................................................

ủ ế ạ ố ố 3.3.11. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

ứ ộ 100      m c đ  suy tim NYHA III/IV ..............................................

ế ồ 101      3.3.12. Phân tích h i qui đa bi n .....................................................

ƯƠ CH 102      NG 4 .................................................................................................

BÀN LU NẬ    102      ..................................................................................................

ể ệ ặ ứ   4.1. Đ c đi m nhóm b nh nhân nghiên c u 103                                                 .........................................

ữ ể ặ ậ 4.1.1. So sánh các đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng gi a 2 nhóm

ế ạ ố ướ ế có huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ố   i và không có huy t kh i

ạ tĩnh m ch sâu chi d ướ    106                                                                 .........................................................   i

ế ạ ả ố ươ Đ i đa s  BN có k t qu  d­dimer d ng tính (≥500ng/mL). Trong

ề ế ả ươ đó 58 BN HKTMS đ u có k t qu  d­dimer d ng tính. Tuy

ướ ế ả nhiên các BN không có HKTMS chi d i cũng có k t qu  d­

ươ ế ặ ố dimer d ng tính, dù có HKTMN ho c không có huy t kh i.

107                                                                                                      ...............................................................................................

ậ ợ ớ Ghi nh n này phù h p v i y văn là d­dimer âm tính có giá tr  lo i tr ị ạ ừ

ươ ị ị HKTMS, d­dimer d ẩ   ng tính không có giá tr  xác đ nh ch n

107      đoán HKTMS. .......................................................................

ạ ố 108      4.1.2. BMI và tình tr ng hút thu c  .................................................

ấ ấ ố    108      4.1.3. Phân su t t ng máu th t trái .................................................

ứ ộ    109      4.1.4. M c đ  suy tim ......................................................................

ể ầ ử ụ ố 110      4.1.5. S  d ng aspirin, thu c kháng ti u c u .................................

ỷ ệ ủ ứ ệ ế ậ ố 4.2. T  l và tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng c a huy t kh i tĩnh

ạ ạ m ch sâu chi d ướ ở ệ i 110       b nh nhân suy tim m n tính .......................

ố ủ ể ế ặ ạ ố 4.2.1. Đ c đi m dân s  c a nhóm có huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ  d 113                                                                                               .......................................................................................

ủ ứ ệ ế ạ ố 4.2.2. Tri u ch ng lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ i

114                                                                                                      ...............................................................................................

ấ ắ ủ ế ạ ạ ố ị 4.2.3. V  trí và tính ch t t c m ch c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ  d 116                                                                                               .......................................................................................

ỷ ệ ủ ế ạ ị 4.2.4. T  l ố  và v  trí c a huy t kh i tĩnh m ch nông chi d ướ ở  i

ạ ệ    119      b nh nhân suy tim m n tính .................................................

ứ ế ệ ố ạ   ủ 4.2.4.1. Tri u ch ng lâm sàng c a nhóm có huy t kh i tĩnh m ch

nông chi d iướ 120                                                                                ........................................................................

ủ ế ạ ố ị 4.2.4.2. V  trí c a huy t kh i tĩnh m ch nông chi d ướ    121                         .................   i

ế ố ế ạ ơ ố 4.3.   Các y u t nguy c  huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ở ệ    b nh i

ạ 123      nhân suy tim m n tính ....................................................................

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 4.3.1. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ổ i v i tu i

123                                                                                                      ...............................................................................................

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 4.3.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i gi ớ   i

125      tính  .........................................................................................

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 4.3.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ờ   i v i th i

ấ ộ 126      gian b t đ ng ........................................................................

ủ ạ ố ố ế 4.3.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

BMI 129                                                                                                ........................................................................................

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 4.3.5. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i hút

thu c ố     130      .....................................................................................

ủ ế ạ ố ố ướ ớ 4.3.6. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i các

ố ế ọ   thông s  huy t h c và đông máu 132                                                  ..........................................

ủ ạ ố ố ế 4.3.7. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

CRP 134                                                                                                ........................................................................................

ủ ạ ố ố ế 4.3.8. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

135      rung nhĩ ..................................................................................

ủ ạ ố ố ế 4.3.9. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

ể ầ ệ ố 135      vi c dùng aspirin, thu c kháng ti u c u ..............................

ủ ạ ố ố ướ ớ ế 4.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ạ   i v i tình tr ng

ạ 137      suy tim m n tính .............................................................................

ủ ạ ố ố ế 4.4.1. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

ấ ố ấ 141      phân su t t ng máu th t trái .................................................

ủ ạ ố ố ế 4.4.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

142      nguyên nhân suy tim  .............................................................

ủ ạ ố ố ế 4.4.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ   i v i

ứ ộ 144      m c đ  suy tim NYHA III và IV ..........................................

ớ ạ ủ 4.5. Gi ứ i h n c a nghiên c u 146                                                                        ................................................................

Ế Ậ 148      K T LU N ..................................................................................................

Ế KI N NGH Ị    151      .................................................................................................

Ố Ế Ả DANH   M C  Ụ CÁC   CÔNG   TRÌNH   CÔNG   B   K T   QU   NGHIÊN

Ứ Ủ Ậ Ề C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

Ụ Ụ PH  L C

Ữ Ụ Ắ Ậ Ế Ệ DANH M C CÁC CH , KÝ HI U VI T T T TRONG LU N ÁN

ầ TT  Ph n vi ế ắ t t t ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ

1 aPTT Activated partial thromboplastin time

ờ ầ

ệ

ộ

ấ ố

ế ế ả

BMI 2 BN 3 CRP 4 5 ĐM 6 EF% 7 HKTMN 8 HKTMS 9 KTC 95% INR 10 ừ ạ (th i gian thromboplastin ho t hóa t ng ph n) ố ơ ể ỉ ố Body Mass Index (ch  s  kh i c  th ) B nh nhân C reactive protein ạ Đ ng m ch Ejection fraction (phân su t t ng máu) ố ạ Huy t kh i tĩnh m ch nông ạ ố Huy t kh i tĩnh m ch sâu ậ Kho ng tin c y 95% International normalized ratio

ỉ ố ườ ố ế ng hóa qu c t )

11 NT­proBNP (ch  s  bình th Amino­terminal pro­brain natriuretic peptide

ấ ề ệ

12 NYHA­FC (ti n ch t peptide bài ni u natri type B) New York Heart Association Functional Classification

ạ ủ ệ ộ )

13 OR (phân lo i ch c năng c a Hi p H i Tim New York Odds ratio (t ứ ỷ ấ  su t chênh)

ạ ố

14 PT 15 TM 16 TTHKTM 17 TTP ờ Prothrombin time (th i gian prothrombin) Tĩnh m chạ ế ắ Thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch ổ ắ Thuyên t c ph i

Ả

Ụ DANH M C B NG

B ngả Tên b ngả Trang

ế ố ự ả ạ ắ ả B ng 1.1. Mô hình d  đoán kh  năng m c huy t kh i tĩnh m ch sâu

ủ 23        trên lâm sàng c a Wells  ...............................................................................

ả ả ẩ ườ B ng 2.1. B ng đánh giá BMI theo chu n dành riêng cho ng i châu Á

61                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ứ ệ ể ặ ả ủ  68        B ng 3.1. Đ c đi m chung c a nhóm b nh nhân nghiên c u ...............

ố ố ượ ả ứ ổ ớ B ng 3.2. Phân b  đ i t ng nghiên c u theo nhóm tu i và gi 69                  ........   i

ố ố ượ ả ấ ộ ứ ờ B ng 3.3. Phân b  đ i t 70        ng nghiên c u theo th i gian b t đ ng  .....

ẩ ườ ả B ng 3.4. Phân nhóm BMI theo chu n dành riêng ng 73        i châu Á ..........

ố ớ ạ ả B ng 3.5. Tình tr ng hút thu c theo gi 73        i  .................................................

ể ủ ứ ự ơ ệ ả B ng 3.6. Tri u ch ng c  năng và th c th  c a suy tim 74                                 .......................

ả   74        B ng 3.7. Nguyên nhân suy tim  ..................................................................

ả ở ứ ệ B ng 3.8. Rung nhĩ 74         nhóm b nh nhân nghiên c u .................................

ế ọ ố ề ả 75        B ng 3.9. Các thông s  v  huy t h c  .......................................................

ố ề ả 76        B ng 3.10. Các thông s  v  sinh hóa ..........................................................

ổ ả ươ ự ộ ạ B ng 3.11. T n th ổ  76        ng van tim và áp l c đ ng m ch ph i ..................

ấ ố ả ấ 77        B ng 3.12. Phân nhóm phân su t t ng máu (EF%) th t trái .................

ứ ộ ứ ệ ả ủ  78        B ng 3.13. M c đ  suy tim c a nhóm b nh nhân nghiên c u ...............

ể ầ ử ụ ố ả 78        B ng 3.14. S  d ng aspirin, thu c kháng ti u c u .................................

ỷ ệ ả ố ế ạ B ng 3.15. T  l huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ở ệ i b nh nhân suy

78        tim  ...................................................................................................................

ủ ệ ể ặ ả ế   B ng 3.16. Đ c đi m lâm sàng, d­dimer c a nhóm b nh nhân có huy t

ố ạ   kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ  79                                                                                 .......................................................................   i

ả ề ố ế ế ả ạ ướ B ng 3.17. K t qu  v  d­dimer và huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

80                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ế ố ủ ứ ệ ả ạ B ng 3.18. Tri u ch ng lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ   81        ................................................................................................................                                                                                                                     d

ế ố ố ả 82        B ng 3.19. Phân b  huy t kh i theo bên chân .........................................

ả ị ườ ặ ủ ế ạ ướ B ng 3.20. V  trí th ố ng g p c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

83                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ố ạ ế ả ị ướ B ng 3.21. V  trí huy t kh i t ạ i các tĩnh m ch sâu chi d 83        i .................

ố ả ươ ữ ị ạ ế B ng 3.22. Huy t kh i trong t ng quan gi a v  trí tĩnh m ch và bên

84        chân .................................................................................................................

ủ ụ ấ ắ ế ả ạ ị ố   B ng 3.23. V  trí bám và tính ch t t c m ch c a c c huy t kh i 85                  ........

ố ắ ứ ệ ế ả ạ B ng 3.24. Huy t kh i t c m ch hoàn toàn và tri u ch ng lâm sàng .  85

ỷ ệ ả ủ ố ể ế ặ B ng 3.25. T  l ệ  và đ c đi m c a nhóm b nh nhân có huy t kh i tĩnh

ạ m ch nông chi d ướ  86        i ......................................................................................

ả ế ố ủ ạ ị ướ B ng 3.26. V  trí c a huy t kh i tĩnh m ch nông chi d 86        i  ..................

ả ặ ể ữ ậ B ng 3.27. So sánh đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng gi a nhóm không

ố ế ạ ướ ố huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ạ   ế i và nhóm có huy t kh i tĩnh m ch

sâu chi d iướ  87        ...................................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.28. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và gi ớ   i

89        tính  ..................................................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.29. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ổ i và tu i

89                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ấ ộ ờ ờ ế ể ạ ả B ng 3.30. Th i gian b t đ ng (tính đ n th i đi m siêu âm tĩnh m ch)

91                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.31. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ờ   i và th i

ấ ộ 93        gian b t đ ng ................................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.32. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và BMI,

ố ạ 94        tình tr ng hút thu c  ....................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.33. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và các

ố ề ế ọ  95        thông s  v  huy t h c và đông máu ..........................................................

ế ọ ố ề ố ượ ổ ạ Các thay đ i thông s  v  huy t h c (s  l ầ ng b ch c u, dung tích

ố ượ ồ ể ầ ạ ầ h ng c u, s  l ng ti u c u) và đánh giá tình tr ng đông máu (PT, PT

%, INR, aPTT, fibrinogen) khi phân nhóm không có liên quan có ý nghĩa

ố ớ   th ng kê v i HKTMS. 96                                                                                            ..................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.34. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và CRP

96                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.35. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và rung

96        nhĩ ...................................................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng   3.36.   Liên   quan   gi a   huy t   kh i   tĩnh   m ch   sâu   chi   d i   và

97        nguyên nhân suy tim .....................................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.37. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ệ   i và vi c

ể ầ ố  98        dùng aspirin, thu c kháng ti u c u ...........................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.38. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và phân

ấ ố ấ 99        su t t ng máu th t trái  ...............................................................................

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.39. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ứ   i và m c

ộ     100      đ  suy tim NYHA III/IV  ............................................................................

ơ ế ả ồ 101      B ng 3.40. Phân tích h i qui đ n bi n ....................................................

ế ả ồ 101      B ng 3.41. Phân tích h i qui đa bi n .......................................................

Ể Ồ

Ụ DANH M C BI U Đ

Bi u để ồ Tên bi u để ồ Trang

ố ố ượ ể ồ ứ ổ ớ Bi u đ  3.1. Phân b  đ i t ng nghiên c u theo nhóm tu i và gi . .   70    i

ố ố ượ ể ồ ấ ộ ứ ờ Bi u đ  3.2. Phân b  đ i t ng nghiên c u theo th i gian b t đ ng .  72

ể ồ ố ố ạ ướ ế   Bi u đ  3.3. Phân b  huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d 81        i .....................

ế ả 81        theo k t qu  d­dimer ....................................................................................

ể ồ ố ố ạ ướ ế   Bi u đ  3.4. Phân b  huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d 93        i  ....................

ấ ộ ờ 94        theo phân nhóm th i gian b t đ ng ...........................................................

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

ệ ố ạ ướ ướ ả Hình 1.1. H  th ng tĩnh m ch sâu chi d i (chi d 6       i bên ph i)  ...........

ồ ễ  6       * Ngu n: theo Nguy n Văn Trí (2012) [11] .................................................

ế ố ạ 7       Hình 1.2. Huy t kh i hình thành trong lòng tĩnh m ch sâu  .....................

ồ * Ngu n: theo Dauzat M. (1997) [50] 8                                                                     ............................................................

ư ẳ ở ệ ế Hình 1.3. C ng chân trái s ng, nóng, đau ố    b nh nhân có huy t kh i

ạ ướ tĩnh m ch sâu chi d 11        i  ...............................................................................

ồ * Ngu n: theo Darwood R.J. (2013) [49] 11                                                              ....................................................

ứ ớ ả ắ ạ   Hình 1.4. Các  nh siêu âm c t ngang ch ng minh ép v i các tĩnh m ch

ườ ế ạ bình th ố  19        ng và tĩnh m ch có huy t kh i .................................................

ủ ố ế ả ế   Hình 1.5. Hình  nh khuy t màu c a huy t kh i 20                                              ....................................

ồ * Ngu n: theo Wells P.S. (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109],

24        [139] ................................................................................................................

ế ố ơ ạ ắ ạ 26        Hình 1.6. Phân lo i nguy c  thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch  ............

ồ ặ ạ ướ * Ngu n: trích theo Đ ng V n Ph c (2010) [6] 26                                               .....................................

51                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ư ế ị ả ạ ướ ướ Hình 2.1. Các t th , v  trí kh o sát tĩnh m ch chi d i (chi d i bên

ứ ủ ự ệ ả 51        ph i) th c hi n trong nghiên c u c a chúng tôi ......................................

ớ ở ắ Hình 2.2. Các l p siêu âm c t ngang không ép và có ép ạ    các tĩnh m ch

ườ ế ố ạ bình th 52        ng và tĩnh m ch có huy t kh i. ................................................

ồ ệ ị ệ Hình 2.3. Phòng siêu âm tim b nh vi n Nhân Dân Gia Đ nh TP. H  Chí

54        Minh ................................................................................................................

55                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ạ Hình 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C t 55        i phòng siêu âm tim ...............

ầ 55        Hình 2.5. Đ u dò Cardiac Sector (S4­2) dùng trong siêu âm tim .............

ệ ệ ạ ị Hình 2.6. Phòng siêu  âm  m ch máu b nh vi n  Nhân  Dân Gia  Đ nh

55        TPHCM ..........................................................................................................

ạ ạ Hình 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C t i phòng siêu âm m ch máu ...   56

ầ ạ Hình 2.8.   Đ u dò Linear (L12­3) dùng trong siêu âm tĩnh m ch chi

iướ   56        ................................................................................................................                                                                                                                     d

Ụ Ơ Ồ

DANH M C S  Đ

S  đơ ồ Tên s  đơ ồ Trang

ơ ồ ứ ơ ồ  67        S  đ  2.1. S  đ  nghiên c u .......................................................................

1

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

ệ ượ ế ạ ố ế ắ ố Huy t kh i tĩnh m ch sâu là hi n t ẽ   ng huy t kh i làm t c ngh n

ộ ấ ề ứ ầ ạ ộ ộ ỏ ọ   m t ph n hay toàn b  tĩnh m ch sâu, là m t v n đ  s c kh e nghiêm tr ng

ứ ệ ế ấ ạ do các bi n ch ng c p tính và lâu dài mà b nh lý này mang l i.

ế ề ạ ấ ố ườ ặ ở ệ Huy t kh i tĩnh m ch sâu là v n đ  lâm sàng th ng g p b nh nhân

ủ ứ ế ệ ế ấ ạ ố ắ   ằ n m vi n. Bi n ch ng c p tính c a huy t kh i tĩnh m ch sâu là thuyên t c

ể ẫ ế ử ổ ủ ệ ứ ế ph i có th  d n đ n t ư ộ   ạ  vong, các bi n ch ng m n tính c a b nh nh  h i

ứ ề ế ậ ạ ạ ố ươ ậ ch ng h u huy t kh i và loét tĩnh m ch m n tính đ u gây th ng t t cho

ệ b nh nhân.

ế ạ ố ữ ể ắ Huy t kh i tĩnh m ch sâu và thuyên t c ph i ệ   ổ  là nh ng d ng bi u hi n ạ

ủ ư ệ ộ ắ   khác nhau nh ng có liên quan c a cùng m t quá trình b nh lý là thuyên t c

ế ố huy t kh i tĩnh m ch ạ  [79].

ỉ ượ ế ầ ạ ế ế ố Đ u tiên, huy t kh i tĩnh m ch sâu ch  đ c bi ứ   t đ n và nghiên c u

ử ế ườ ợ ử ế ế ệ ệ ế qua t thi t các tr ng h p t ố    vong trong b nh vi n. Ti p đ n, huy t kh i

ủ ế ạ ượ ở ệ ệ ằ tĩnh m ch sâu ch  y u đ ả c kh o sát ủ ế    b nh nhân n m vi n, mà ch  y u

ư ệ ạ ẫ ẫ ậ ậ là b nh nhân ngo i khoa nh  ph u thu t vùng hông, ph u thu t chi d ướ   i,

ụ ẫ ạ các đ i ph u vùng b ng.

ế ầ ươ ẩ Cũng vì th  mà ban đ u, các ph ng pháp ch n đoán, các phác đ ồ

ư ự ủ ế ụ ệ ề ề ị ạ   đi u tr  cũng nh  d  phòng đ u ch  y u áp d ng cho b nh nhân ngo i

ệ ệ ằ ộ ượ ư ứ khoa n m vi n. B nh nhân n i khoa ít đ c nghiên c u cũng nh  chú ý

ề ế ạ ơ ố ườ ế đ n nguy c  huy t kh i tĩnh m ch sâu. Đi u này là do ng ế   i ta nghĩ huy t

ạ ố ở ệ ạ ơ ộ kh i tĩnh m ch sâu b nh nhân n i khoa ít h n ngo i khoa.

2

ấ ỷ ệ ứ ề ế ố Tuy nhiên, nhi u nghiên c u sau đó cho th y t l huy t kh i tĩnh

ạ ở ệ ớ ệ ơ ộ m ch sâu ạ   ấ  b nh nhân n i khoa không th p h n so v i b nh nhân ngo i

khoa.

ườ ế ắ ạ ợ ố Có 50­70% các tr ệ   ng h p thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch có tri u

ứ ớ ằ ả ở ệ ộ ch ng liên quan t ệ i n m vi n x y ra b nh nhân n i khoa [22].  Nhi uề

ứ ử ế ấ ử ệ nghiên c u t thi t cho th y 70­80% t ệ  vong trong b nh vi n do thuyên t cắ

ế ẫ ả ậ ộ ph iổ   không liên quan đ n ph u thu t mà x y ra trên ệ b nh nhân n i khoa

[22].

ế ạ ố ở ệ ầ ớ ế ộ Huy t kh i tĩnh m ch sâu b nh nhân n i khoa chi m ph n l n trong

ườ ợ ử ệ ế ệ ệ ả các tr ng h p t ố    vong trong b nh vi n. Do đó, vi c kh o sát huy t kh i

ở ệ ộ ượ ạ tĩnh m ch sâu b nh nhân n i khoa ngày càng đ c chú ý.

ể ả ế ố ở ề ơ ạ Tuy huy t kh i tĩnh m ch sâu có th  x y ra ơ ể    nhi u n i trong c  th ,

ư ị ượ ậ ế ớ ứ ả nh ng v  trí đ c t p trung kh o sát trong các nghiên c u trên th  gi i là

ướ ơ ế ố ươ ở ̉ chi d ư i h n các vùng khác nh  chi trên vì huy t kh i th ̀ ng xay ra chi

́ d ́ ươ i (90% cac tr ̀ ợ ươ ng h p).

ướ ả ệ ạ ệ ệ Tr c đây và ngay c  hi n nay, t i Vi ế   ẩ t Nam, vi c ch n đoán huy t

ừ ự ệ ế ệ ạ ố ố kh i tĩnh m ch sâu và th c hi n các bi n pháp phòng ng a huy t kh i tĩnh

ệ ệ ề ạ ậ ộ ị ộ   m ch sâu cho các b nh nhân nh p vi n đi u tr  vì m t nguyên nhân n i

ư ạ ặ ượ ế ườ ệ ấ ho c ngo i khoa ch a đ c ti n hành th ng quy, nh t là các b nh nhân

ữ ạ ườ ơ ố ớ ế ố có suy tim m n tính, nh ng ng ạ   i có nguy c  đ i v i huy t kh i tĩnh m ch

ự ứ ệ ầ ư ạ ế ậ ộ sâu vì có s tr  tu n hoàn cũng nh  h n ch  v n đ ng.

ứ ề ự ư ệ ề ạ ệ Hi n ch a có nhi u nghiên c u v  lãnh v c này t i Vi ư   t Nam, và ch a

ố ượ ứ ự ệ ạ có nghiên c u nào th c hi n trên đ i t ng suy tim m n tính.

ủ ệ ệ ấ ầ ả Các d u hi u c a b nh không ph i lúc nào cũng rõ và c n ph ươ   ng

ệ ẩ ả ặ ả ti n ch n đoán mà không ph i trung tâm nào cũng có ho c không ph i lúc

ệ ượ ự nào cũng th c hi n ngay đ c.

3

ứ ộ ự ứ ạ ố ể ể Do đó, mong mu n nghiên c u đ  hi u rõ th c tr ng và m c đ  nguy

ủ ệ ể ạ ệ ự ế ệ ề hi m c a b nh lý này t i Vi t Nam, chúng tôi ti n hành th c hi n đ  tài:

ộ ố ế ố ứ ố ơ ế “Nghiên c u lâm sàng, m t s  y u t ạ    nguy c  huy t kh i tĩnh m ch

ạ ụ ớ v i các m c tiêu: sâu chi d ướ ở ệ i b nh nhân suy tim m n tính”

ể ặ ả ậ 1. Kh o sát đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng, t ỷ ệ  l ể   ặ  và đ c đi m

ố ế ạ ở ướ ằ ạ huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i b ng siêu âm Doppler m ch.

ộ ố ế ố ể ớ ộ ố ơ 2. Tìm hi u m t s  y u t nguy c  và m i liên quan v i đ  suy tim,

ế ể ạ ướ ố ặ đ c đi m huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i.

4

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

T NG QUAN

ố ế ạ 1.1. Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ i

ị ễ ọ ế ạ 1.1.1. D ch t ố  h c huy t kh i tĩnh m ch sâu

ế ả ạ ố Trong dân s , t ố ỷ ệ ắ  l ỗ    m c ph i huy t kh i tĩnh m ch sâu (HKTMS) m i

ế ớ ả ẹ ở năm trên th  gi i kho ng 1/1.000 ng ườ ưở i tr ng thành, tăng nh nam so

ạ ổ ỗ ở ổ ế ớ ữ v i n , tăng theo tu i và đ t 5­6/1.000 m i năm tu i 80 [99]. Hi m g p ặ ở

ư ệ ể ổ ưở ề ớ tu i <16, có th  do h  đông máu ch a tr ế   ng thành, đ  kháng v i huy t

ứ ằ ấ ố ợ ố ộ   kh i [98]. Vài nghiên c u g i ý r ng ít nh t 2­3% dân s  có HKTMS m t

ộ ờ lúc nào đó trong cu c đ i [138].

ỷ ệ ổ ở ủ ữ ộ T  l này cũng thay đ i nh ng nhóm ch ng t c khác nhau; t ỷ ệ   l

ơ ở ỹ ươ ấ ả ườ th p h n M , châu Á, các đ o Thái Bình D ng và ng ỹ ố i M  g c Tây

ắ ớ ộ ườ ỹ ố ủ Ban Nha so v i ch ng t c da tr ng; t ỷ ệ ở  l ng ơ   i M  g c Phi cao h n

ả kho ng 25% [99].

ế ắ ạ ố ượ ả Thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch (TTHKTM) đ ế c cho là hi m x y ra

ở ệ ự ỷ ệ ắ b nh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có s  gia tăng t m c HKTMS l ở    Á

ứ ơ ả ở châu. Các nghiên c u s  kh i cho th y t ấ ỷ ệ ắ  l m c là kho ng 3/10.000 BN

ệ ạ ậ nh p vi n t i Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, t ỷ ệ  l này tăng

ệ ạ ậ lên 8 và 15,8/10.000 BN nh p vi n t i Hong Kong vào năm 1992 và năm

2000 [93].

ị ễ ọ ố ố ứ Nghiên c u d ch t h c trên dân s  Hàn Qu c cho th y t ấ ỷ ệ ắ    l  m c

ở ườ ơ ườ ươ ầ TTHKTM ng ấ i châu Á th p h n ng i ph ấ   ng Tây, tuy nhiên t n su t

ể ở ườ ươ này gia tăng đáng k  hàng năm ng ố i Hàn Qu c [82]. T ng t ự ỷ ệ , t l

ấ ố HKTMS ở ườ  ng i Trung Qu c cũng th p h n ơ ở ườ  ng i Caucase [87].

5

ứ ạ ậ ỷ ệ ậ ả Tuy nhiên, nghiên c u t i Nh t B n (2009) ghi nh n t l HKTMS

ở ặ ậ ứ cao BN suy tim n ng, qua đó xác nh n BN châu Á có suy tim ế    huy t

ươ ự ươ ặ n ng có HKTMS t ng t BN ph ng Tây [108].

ừ ượ ế ế ứ ề T  khi HKTMS đ c bi ự   t đ n, nhi u nghiên c u lâm sàng đã th c

ể ệ ậ ạ hi n trên BN ngo i khoa nên hi u bi ế ườ t t ng t n và hình thành ch  đ  d ế ộ ự

ố ượ ệ ộ ượ ế ả phòng hi u qu  cho các đ i t ng này. BN n i khoa ít đ ơ   c chú ý đ n h n.

ế ấ ộ ượ ừ Có đ n 72% BN n i khoa c p tính không đ c phòng ng a TTHKTM so

ạ ỉ ượ ừ ớ v i ch  33% BN ngo i khoa không đ c phòng ng a [22].

ườ ệ ằ HKTMS th ặ ng g p h n ơ ở ố ượ  đ i t ế ng n m vi n; n u không phòng

ừ ả ở ệ ng a, HKTMS x y ra ằ  25% BN n m vi n [49].

ế ạ 1.1.2. Đ i c ố ạ ươ  huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ng ướ i

ả ọ ệ ố ẫ ạ ướ 1.1.2.1. Gi i ph u h c h  th ng tĩnh m ch chi d i

ệ ố ạ ướ ạ ồ ướ H  th ng tĩnh m ch (TM) chi d i bao g m m ng l i TM nông,

ướ ằ ướ ạ m ng l i TM sâu và các TM xuyên. TM nông n m ngay bên d i da. TM

ơ ở ằ ớ ả ừ sâu n m sâu bên trong các l p c chân. Máu ch y t TM nông vào TM

ệ ố ỏ sâu qua các TM xuyên nh . Các TM nông và TM xuyên có h  th ng van

ề ề ề ộ ộ ả m t chi u giúp cho máu ch y theo m t chi u v  tim.

ướ ể ả ậ ượ v n chuy n kho ng 10% l ng máu TM ạ M ng l ạ i tĩnh m ch nông

ướ ở ề ạ ướ ể ớ ể ồ chi d i tr  v  tim. M ng l i TM này bao g m TM hi n l n, TM hi n bé

và các nhánh ph . ụ

ướ ậ ượ ể  v n chuy n 90% l ng máu TM chi d ướ   i ạ M ng l ạ i tĩnh m ch sâu

ở ề ướ ớ ộ ạ tr  v  tim. TM sâu chi d ồ   i đi cùng v i đ ng m ch (ĐM) cùng tên bao g m

ướ TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày tr c, TM

chày sau và TM mác.

ế ắ ữ g n k t các TM nông và các TM sâu. Gi a 2 nhóm ạ Tĩnh m ch xuyên

ữ ủ ề ấ TM nông và sâu và gi a 2 ố ớ   TM c a nhóm nông có r t nhi u nhánh n i v i

6

ọ ố nhau g i là TM xuyên (TM n i, ố TM thông). Các nhánh n i này đóng vai trò

ầ ạ ọ ấ r t quan tr ng trong tu n hoàn tĩnh m ch.

ề ừ ể Máu di chuy n trong lòng TM theo chi u t nông vào sâu và t ừ ướ   i d

ở ề ờ ệ ố ề ở lên trên đ  ể tr  v  tim nh  h  th ng van TM m  ra khi máu đi v  trung tâm,

ạ ả ượ ạ ộ ờ ự đóng l i không cho máu ch y ng c và nh  l c hút do ho t đ ng c a c ủ ơ

ự ự ứ ủ ấ ẩ ạ   hoành, s c hút c a tim, áp l c âm vùng trung th t cùng l c đ y do ho t

ơ ủ ệ ố ộ đ ng c a h  th ng c .

ễ

ồ * Ngu n: theo

Nguy n Văn Trí

(2012) [11]

ệ ố ạ ướ ướ ả Hình 1.1. H  th ng tĩnh m ch sâu chi d i (chi d i bên ph i)

7

ơ ế ế ạ ố 1.1.2.2. C  ch  hình thành huy t kh i tĩnh m ch sâu

ế ố ườ ắ ầ Huy t kh i th ng b t đ u hình thành trong các xoang sau lá van do

ộ ở ứ ọ ươ ự ố dòng máu xoáy cu n đây làm đ ng máu t ng đ i [138]. S  hình thành

ế ố ườ ế ố ố ợ huy t kh i th ề ng do nhi u y u t ph i h p, trong  đó ba y u t ế ố ệ    b nh

ả ượ ả ạ nguyên căn b n đ c Virchow R. mô t ổ    là tình tr ng máu tăng đông, t n

ươ ứ ệ th ạ ng thành m ch máu và tr  dòng máu [102], [138].

ế ợ ả ạ ậ ặ ớ ấ   Dòng máu TM ch y ch m k t h p v i tình tr ng tăng đông ho c ch n

ươ ạ ủ ế ế ẩ ậ ỗ ố ồ th ng t ồ   i ch  thúc đ y thành l p huy t kh i ch  y u g m fibrin và h ng

ế ầ ể ộ ế ặ ố ụ c c máu đ huy t c u. M t cách đi n hình, ỏ  g p trong huy t kh i tĩnh

ủ ế ụ ể ạ ặ ầ ồ ớ c c máu tr ng m ch khác v i ắ   ch  y u g m ti u c u và fibrin g p trong

ố ộ ế ạ huy t kh i đ ng m ch [25], [138].

ự ệ ấ ộ ậ ầ ả   Mammen L. công nh n b t đ ng là s  ki n hàng đ u, vì làm gi m

ế ứ ư ệ ả ẫ ạ ơ dòng máu do gi m co c . Tình tr ng “ng ng tr ” này d n đ n máu trong

ơ ặ ệ ở ắ ạ các khoang trong c , đ c bi b p chân, kích ho t quá trình tăng đông do t

ứ ụ ế ố ộ ạ ạ ấ c c b  các y u t đông máu đã ho t hóa và các ch t ho t hóa quá trình

ấ ứ ụ ế ồ ờ đông máu và đ ng th i tiêu th  các ch t  c ch  quá trình đông máu [99].

ế ạ ố Hình 1.2. Huy t kh i hình thành trong lòng tĩnh m ch sâu

ồ * Ngu n: theo

Dauzat M. (1997) [50]

8

ế ộ ỏ ở ả ứ ẽ ố Khi m t huy t kh i nh  hình thành TM, nó s  gây ra ph n  ng viêm

ế ạ ớ ố và kích thích t o thêm các huy t kh i m i.

ư ượ ơ Nguy c  hình thành HKTMS tăng khi l u l ả ng máu gi m, ho c ặ ứ ệ tr

ầ ở ướ ề ườ ả tu n hoàn ạ  tĩnh m ch chi d i. Đi u này th ng x y ra khi BN không th ể

ượ ộ ờ ứ ọ ử ộ c  đ ng đ c trong m t th i gian dài. Máu càng ế    đ ng trong TM, huy t

ố ễ kh i càng d  hình thành.

ơ ẫ ế ườ Nguy c  d n đ n HKTMS gia tăng trong các tr ợ ng h p sau:

ậ ộ ư ệ ọ ậ ươ ­ Ít v n đ ng: M i lý do nh  b nh t ấ t, ch n th ng, thói quen ngh ề

ệ ạ ỏ nghi p, thói quen sinh ho t, hành trình dài trên máy bay, tàu h a và xe

ề ể ể ặ ơ ơ ộ ậ h i...   mà   c   th   không   ho c   ít   v n   đ ng,   đ u   có   th   tăng   nguy   c ơ

ơ ể ẽ ậ ả ậ ộ HKTMS. Vì khi c  th  ít v n đ ng, máu trong TM s  ch y ch m, làm

ơ tăng nguy c  đông máu.

ị ổ ạ ươ ị ệ ụ ệ ậ ạ ­ Tĩnh m ch b  t n th ng: B nh viêm m ch, hóa tr  li u, đ ng d p do

ươ ổ ươ ở ơ ị ấ ch n th ng gây t n th ng TM làm tăng nguy c  b  HKTMS. Ng ượ   c

ạ ạ ể ổ ươ l i, chính HKTMS l i có th  làm t n th ng thành TM và làm tăng nguy c ơ

ạ ộ ị b  thêm m t HKTMS khác trong m ch máu.

ụ ề ố ị ­ Dùng thu c đi u tr  là hormone sinh d c n : ứ   ữ   Các thu c có ch a ố

ị ộ ố ệ ể ề ứ ư ư ề estrogen khi dùng đ  đi u tr  m t s  b nh nh  ung th , ch ng ti n mãn

ụ ụ ễ ơ kinh   có   tác   d ng   ph   làm   cho   máu   d   đông   h n,   làm   tăng   nguy   c   b ơ ị

HKTMS.

ộ ố ệ ề ắ ả ễ ị ­ Di truy n và m c ph i m t s  b nh: ư BN b  ung th , nhi m trùng

ừ ế ố ỳ ườ ố huy t, suy tim, thai k , dùng thu c ng a thai đ ng u ng, béo phì, trên 65

ễ ề ạ ấ ố ổ tu i, các r i lo n đông máu có tính ch t di truy n... làm cho máu d  đông,

ơ ị do đó tăng nguy c  b  HKTMS.

9

ị ườ ặ ủ ế ạ ố 1.1.2.3. Các v  trí th ng g p c a huy t kh i tĩnh m ch sâu

ườ ở ư ẳ ậ HKTMS th ả ng x y ra vùng ch u, đùi và c ng chân nh ng cũng có

ể ặ ở ự ặ ị th  g p tay, ng c ho c các v  trí khác [ 49].

ườ ả ẽ Virchow R. nghĩ HKTMS th ng x y ra bên trái, có l ự  là do s  đè ép

ậ ả ậ ở TM ch u chung bên trái b i ĐM ch u chung bên ph i [37], [101].

ế ự ế ấ Sau đó, May R. và Thurner J. quan tâm đ n s  tăng n p g p bên trong

ế ự ễ ậ ở ậ   TM ch u chung bên trái có liên quan đ n s  đè ép tái di n b i ĐM ch u

ứ ẫ ả ộ ế chung bên ph i [37], d n đ n h i ch ng May­Thurner [101].

ừ ở 79,5% các HKTMS t ở  khoeo tr  lên là bên trái [97].

ặ ượ ộ ổ M c dù HKTMS bên trái đ c cho là n i tr i vì lý do nêu trên, t ỷ ệ   l

ầ ừ ả ả ố ướ ọ HKTMS bên trái trên bên ph i gi m d n t trên xu ng d i d c theo h ệ

ự ẳ ệ th ng ố TM chi d ướ Ở i. các TM vùng c ng chân, không có s  khác bi t có ý

ề ầ ấ ở ớ nghĩa v  t n su t HKTMS 2 bên chân. So v i HKTMS bên trái, thuyên

ổ ườ ở ả ơ ắ t c ph i (TTP)  th ả ng  x y ra BN có  HKTMS  bên ph i  h n. BN  có

ả ặ ơ HKTMS bên ph i cũng có t ỷ ệ  l TTP n ng cao h n (p=0,03) và nguy c ơ

ắ ơ ớ thuyên t c cao h n (13,32 ± 1,63 so v i 6,05 ± 1,06; p=0,001) [37].

ướ ể ở ỉ ả ạ ưở HKTMS chi d i có th đo n xa, khi ch   nh h ng các TM vùng

ở ạ ầ ả ưở ắ b p chân ( ẳ TM  sâu vùng c ng chân), hay đo n g n, khi  nh h ng các

ở TM vùng trên g i (t ố ừ TM khoeo tr  lên) [98], [109].

ườ ở ầ ở ẳ HKTMS th ng kh i đ u c ng chân [91], [98], [109]. Tuy nhiên,

ầ ớ ứ ệ ế ề ạ ầ ố ph n l n BN HKTMS có tri u ch ng đ u là huy t kh i đo n g n [98],

ệ ế ạ ố ỉ ứ [109]. Ch  20­30% BN có tri u ch ng là huy t kh i đo n xa. Phân bi ệ   t

ộ ấ ế ế ạ ầ ầ ạ ố ọ ơ huy t kh i đo n g n và đo n xa đ n đ c r t quan tr ng, do h u h t các

ố ả ứ ế ề ế ế ắ ạ   bi n ch ng thuyên t c huy t kh i x y ra đ u liên quan đ n HKTMS đo n

ơ ộ ườ ứ ệ ế ạ ầ g n. HKTMS đo n xa đ n đ c th ng không gây tri u ch ng và hi m khi

gây TTP [91].

10

ế ự ứ ễ ệ ủ ố ế 1.1.3. Tri u ch ng lâm sàng, di n ti n t nhiên c a huy t kh i tĩnh

ạ m ch sâu chi d ướ i

ứ ệ ế ạ ố 1.1.3.1. Tri u ch ng lâm sàng huy t kh i tĩnh m ch sâu

ứ ủ ệ ả ậ Nh n bi ế ượ t đ c tri u ch ng c a HKTMS không ph i lúc nào cũng d ễ

ướ ườ ễ ế ầ ỉ dàng. HKTMS chi d i th ng có di n ti n âm th m, ch  có 20­40% BN có

ệ ệ ấ ứ   xu t hi n tri u ch ng.

ướ ườ ư ứ ệ ỏ ở HKTMS chi d i th ng gây tri u ch ng s ng, đ  và đau chân b ị

ả ưở ườ ở ộ nh h ng [77], ệ [88]. B nh th ả ng x y ra m t chân, song cũng có th  b ể ị

ộ ị ứ ệ ả ậ ả c  hai chân, c m giác đau tăng khi co g p chân. Tri u ch ng tùy thu c v  trí

ướ ủ ư ứ ế ặ ồ ố và kích th ơ   c c a huy t kh i, bao g m s ng, đau t c, đau chân n ng h n

ứ ả ầ ặ ổ ỏ ế   lúc đi đ ng, c m giác nóng, da đ i màu xanh ho c đ . Tuy nhiên, h u h t

ứ ứ ệ ệ ệ ấ HKTMS   không   có   tri u   ch ng,   các   tri u   ch ng   và   d u   hi u   lâm   sàng

ườ ể ặ ẩ ấ ộ th ư ng không đ c tr ng đ  ch n đoán ệ   [79]. Phù m t bên chân là d u hi u

ố ở ế ọ ỉ ể quan tr ng ch  đi m huy t kh i 70% BN [49].

ệ ạ ỗ ấ ủ ể Các bi u hi n t i ch  c p tính và lâu dài c a HKTMS:

ư ỏ ­ Đau, s ng, đ

ứ ế ậ ộ ố ­ H i ch ng h u huy t kh i (Post­thrombotic syndrome)

­ Loét ho i tạ ử

11

ư ẳ ở ệ ố Hình 1.3. C ng chân trái s ng, nóng, đau ạ   ế  b nh nhân có huy t kh i tĩnh m ch

ồ * Ngu n: theo

Darwood R.J. (2013) [49]

sâu chi d i ướ

ườ ứ ệ ợ ở Tuy nhiên cũng có tr ng h p không có tri u ch ng gì chân đang b ị

ỉ ượ ệ ứ ế ệ HKTMS, b nh ch  đ c phát hi n khi đã gây bi n ch ng ị ắ   TTP. Khi b  t c

ứ ự ệ ẽ ấ ạ ổ ở ấ   ệ ngh n m ch ph i, xu t hi n các tri u ch ng: khó th , đau ng c và ng t.

ầ ượ ứ ể ế ẩ ờ ị ị Đây là bi n ch ng nguy hi m c n đ ề c ch n đoán và đi u tr  k p th i. TTP

ế ử ắ ấ ể ẫ ớ l n có th  d n đ n t ờ  vong trong th i gian r t ng n.

ế ự ễ ứ ủ ế ế ạ ố 1.1.3.2. Di n ti n t nhiên và bi n ch ng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu

12

ế ố ở ư ạ Huy t kh i m i ớ  hình thành đo n g n ế   ầ  gây tăng áp l c ự TM đ a đ n

ả ở ế ạ ư ẽ ắ ộ sung huy t, tăng nh y c m chi làm s ng toàn b  chi do t c ngh n dòng

ả ộ ộ ộ ch y m t cách đ t ng t.

ế ố ứ ặ Khi huy t kh i đã đ ượ ổ c t ch c hóa, dính ch t vào thành TM  và co

ể ị ố ờ nh  l ỏ ạ kh i máu đông có th  b  tách r i và "trôi" i, theo dòng máu vào TM

ủ ồ ổ ế ả ch , vào tim r i lên ĐM ph i gây nên TTP. Kho ng 50% huy t kh i ố ở

ạ ướ ế ượ ề ầ ủ đo n g n c a chi d i n u không đ ị ẽ ư ế c đi u tr  s  đ a đ n TTP.

ở ủ ứ ế ạ HKTMS hình thành ể    đo n xa c a chi thì ít có bi n ch ng nguy hi m

ố ở ế ế ầ ầ ạ ớ ạ ườ ơ h n so v i đo n g n. H u h t huy t kh i đo n này th ệ   ng ít có tri u

ư ứ ề ể ế ứ   ể ch ng, nh ng chúng có th  phát tri n v  phía trên gây nên bi n ch ng

ẽ ầ ẳ ố ọ ơ nghiêm tr ng.  Đa  s  HKTMS   đ n  thu n vùng  c ng chân  s  ly  gi ả ự  i  t

ế ế ầ ạ ố nhiên; tuy nhiên, 20% các huy t kh i lan đ n các TM đo n g n, th ườ   ng

ế ầ ẳ ộ trong vòng 1 tu n [87]. HKTMS vùng c ng chân không lan r ng hi m khi

ạ ầ ườ ế ẫ gây TTP, trong khi HKTMS đo n g n th ng d n đ n TTP [98].

ấ ủ ứ ể ế ấ ướ Bi n ch ng c p tính nguy hi m nh t c a HKTMS chi d i là TTP,

ệ ộ ố ớ ổ ớ ế ắ ế n u huy t kh i l n làm t c các nhánh ĐM ph i l n gây TTP di n r ng thì

ơ ử ế ấ ả ạ ấ ổ ố nguy c  t vong r t cao. Kho ng 90% huy t kh i gây l p m ch ph i có

ố ừ ồ ướ ố ớ ữ ườ ợ ắ ngu n g c t HKTMS chi d i. Đ i v i nh ng tr ng h p t c các nhánh

ỏ ườ ứ ệ ậ ả nh  th ư ng ít có tri u ch ng lâm sàng nh ng h u qu  lâu dài gây tăng áp

ĐM ph i.ổ

ẽ ắ ướ ế ế T c ngh n TM chi d ố ẫ i kéo dài do huy t kh i d n đ n suy van TM và

ứ ự ế ạ ậ ộ ố làm tăng áp l c TM m n tính, gây nên h i ch ng h u huy t kh i và cũng là

ủ ế ố nguyên nhân c a huy t kh i tái phát.

ầ ẽ ế ữ ế ể ơ ộ ứ   ạ H n phân n a BN có HKTMS đo n g n s  ti n tri n đ n h i ch ng

ế ố ượ ề ị ố ư ậ h u huy t kh i dù đ c đi u tr  kháng đông t i  u [33].

13

ố ặ ứ ế ậ ộ ỉ Dù h i ch ng h u huy t kh i g p trong 29­79% BN, ch  7­23% có

ế ể ệ ể ặ ỉ bi u hi n lâm sàng n ng và ch  4­6% ti n tri n thành loét. T  l ỷ ệ ắ    m c

ả ủ ầ ấ ượ ph i c a loét sau HKTMS hàng năm là 1­2%, và t n su t loét đ ề   c đi u

ỏ ở ị ườ ưở ươ ự ả tr  kh i ng i tr ng thành ph ng Tây kho ng 1%. Có s  liên quan

ữ ế ậ ộ ượ ở ư ự tuy n tính gi a áp l c TM khi v n đ ng đ c đo TM l ng bàn chân và

ồ ư ự ể ắ ậ ộ t ỷ ệ  l ặ    loét. Tăng áp l c TM khi v n đ ng có th  do t c TM t n l u ho c

ồ ư ổ ươ ề ả ộ ộ do h i l u vì t n th ứ   ng van, và c  hai đ u có tác đ ng trong h i ch ng

ắ ố ế ậ ố ườ h u huy t kh i. Phù chân, tăng s c t ặ  da ho c loét th ố ợ   ng do ph i h p

ơ ẻ ẽ ắ ơ ủ ồ ư c a h i l u và t c ngh n h n là do đ n l [102].

ị ẽ ủ ế ề ễ ộ   ạ Trong di n ti n c a HKTMS  đo n xa, không đi u tr  s  lan r ng

ế ầ ạ ộ ườ ễ đ n đo n g n. Quá trình lan r ng th ng di n ra trong vòng 7 ngày k  t ể ừ

ở khi kh i phát.

ươ ậ ẩ ố ế 1.1.4. Các ph ng pháp c n lâm sàng ch n đoán ạ   huy t kh i tĩnh m ch

sâu chi d iướ

ầ ớ ứ ệ ươ ự ự ế Ph n l n BN có các tri u ch ng t ng t HKTMS trên th c t không

ẩ ầ ế ể ệ có HKTMS. Ch n đoán chính xác HKTMS là c n thi t, vì b nh có th  có

ế ử ị ệ ề ệ ấ ả ứ bi n ch ng gây t ệ    vong, trong khi đi u tr  b nh thì hi u qu . Các d u hi u

ạ ợ ộ ộ ệ ậ lâm sàng g i ý HKTMS có đ  nh y và đ  chuyên bi ụ   t kém. Do v y, ch p

ấ ệ ờ ượ ả ộ ơ TM c n quang dù có nguy c  và b t ti n cho BN, đã có m t th i đ c xem

ứ ợ ẩ ị ể là cách th c h p lý đ  xác đ nh ch n đoán [63]. Sau đó, các thăm dò không

ể ấ ế ự ậ ượ ế ậ xâm nh p đã mang đ n s  thay th  có th  ch p nh n đ c.

ươ ể ặ ậ Các ph ậ ng pháp này có th  xâm nh p ho c không xâm nh p. Tuy

ớ ỹ ể ậ ươ nhiên v i k  thu t ngày càng phát tri n, các ph ậ   ng pháp không xâm nh p

ạ ự ễ ự ư ế ế ệ ổ ngày càng có  u th  vì d  th c hi n và không gây t n h i tr c ti p cho

ườ ệ ng i b nh.

ươ ậ 1.1.4.1. Ph ng pháp xâm nh p

14

ụ ả ạ Ch p tĩnh m ch c n quang (Constrat Venography)

ụ ứ ể ả ẫ Ch p TM ả c n quang đ  nghiên c u các ề ặ TM v  m t gi i ph u và đôi

ệ ượ ấ ả ế ầ ố khi phát hi n đ c các huy t kh i. C n tiêm ch t c n quang vào TM tr cướ

ụ ừ ụ ờ ộ ỹ khi ch p X­quang. ậ     Ch p TM trong m t th i gian dài đã t ng là k  thu t

ạ ừ ể ấ ậ ặ ị ườ ợ ẳ duy nh t đáng tin c y đ  kh ng đ nh ho c lo i tr  các tr ng h p nghi ng ờ

ụ ữ ủ ơ ượ trên lâm sàng c a HKTMS [118]. H n n a, ch p TM ả c n quang đ c dùng

ể ẩ ươ ẩ làm “tiêu chu n vàng” đ  đánh giá các ph ng pháp ch n đoán không xâm

ố ớ ậ nh p đ i v i HKTMS [118].

ạ Siêu âm ép m ch máu (compressive real­time B­mode ultrasonography)

ự ầ ả ế ủ ế ở ả ạ đã làm gi m s  c n thi t ph i ch p ụ TM, ch  y u các BN ngo i trú có

ệ ể ẫ ỹ ờ bi u hi n lâm sàng nghi ng  HKTMS. Tuy nhiên, ch p ậ   ụ TM v n là k  thu t

ể ạ ừ ắ ắ ấ ở ệ duy nh t ch c ch n đ  lo i tr HKTMS ứ    các BN không có tri u ch ng

[118].

ươ ể ẩ ư ẩ ậ ỹ Đây là ph ự   ng pháp tiêu chu n đ  ch n đoán nh ng k  thu t khó th c

ấ ệ ả ứ ị ứ ể ể ệ hi n, b t ti n cho BN, có th  có ph n  ng d   ng, và có th  gây HKTMS

ế ặ ố ộ ho c làm huy t kh i đã có lan r ng thêm [120].

ươ ậ 1.1.4.2. Các ph ng pháp không xâm nh p

ạ ở (Radiofibrinogen Leg Scanning) Quét tìm fibrinogen phóng x chân

ượ ử ệ ọ Còn đ c g i là th  nghi m thu hút fibrinogen (fibrinogen uptake test:

ệ ạ ộ ươ ị ộ ặ FUT), có đ  nh y và đ  đ c hi u kém [68]. Là ph ồ ng pháp đ ng v  phóng

ượ ử ụ ể ạ ướ ạ x , ít đ ệ c s  d ng, dùng đ  phát hi n HKTMS đo n xa chi d i.

ở ế Impedance Plethysmography) ể Ghi bi n thiên th  tích tr  kháng (

ả ể ế ệ ệ An toàn và hi u qu  đ  phát hi n HKTMS. Tuy nhiên, ghi bi n thiên

ỏ ở ế ể ở ố ị ạ ả th  tích tr  kháng không có kh  năng xác đ nh huy t kh i nh đo n xa có

ể ộ ớ ể ạ ừ ở ầ ầ ạ ả th  lan r ng t i đo n g n. Kh i đ u, đ  lo i tr ự   ầ  HKTMS, c n ph i th c

15

ể ế ệ ế ầ ả ớ ườ hi n 5 l n ghi liên ti p m i có th  cho ra 1 k t qu  bình th ề   ng. Sau nhi u

ả ượ ố ầ ầ ả ế c i ti n, thăm dò này đã gi m đ c s  l n đo còn 2 l n.

ướ ượ ử ụ ấ ậ ộ Tr c khi siêu âm Doppler TM đ c ch p nh n và s  d ng r ng rãi,

ế ở ượ ử ụ ư ể ghi bi n thiên th  tích tr  kháng đ c s  d ng nh  là thăm dò không xâm

ố ớ ầ ậ ờ ướ ấ nh p ban đ u đ i v i các BN nghi ng  HKTMS chi d i c p tính. So sánh

ế ể ở ế ghi bi n thiên th  tích tr ớ  kháng v i ch p ệ   ụ TM  và không tính đ n tri u

ạ ủ ố ớ ứ ạ ầ ộ ch ng lâm sàng, đ  nh y c a thăm dò này đ i v i HKTMS đo n g n vào

ả kho ng 65% [143].

ể ệ ể ế ở ạ   Ghi bi n thiên th  tích tr  kháng có th  không phát hi n HKTMS đo n

ệ ố ặ ắ ầ ắ ạ ầ g n không gây t c ho c HKTMS đo n g n gây t c mà có h  th ng TM

ư ệ ể ặ song song nh  các TM đùi ho c khoeo, và không th  phát hi n HKTMS ở

ẳ vùng c ng chân [143].

ắ ớ ụ ệ ạ ắ ố  (Spiral CT Venography: Ch p tĩnh m ch c t l p đi n toán xo n  c

Spiral computed tomographic Venography)

ồ ứ ệ H i c u so sánh ắ ớ   ch p  ụ TM  c t l p đi n toán ắ ố   và  ch p  ụ TM xo n  c

ườ ự ươ ữ thông th ấ ng, cho th y có s  t ệ ờ ng quan tuy t v i gi a ch p ắ ớ   ụ TM c t l p

ệ ườ ệ ộ đi n toán ạ ủ   ng trong phát hi n HKTMS. Đ  nh y c a và ch p ụ TM thông th

ệ ộ ặ ệ ị ắ ớ ch p  ụ TM  c t l p đi n toán là 100%, đ  đ c hi u 96%, giá tr  tiên đoán

ươ ị d ng 91% và giá tr  tiên đoán âm 100% [32].

ắ ớ ệ ớ ộ So v i siêu âm, ch p ụ TM c t l p đi n toán có đ  chính xác 93% trong

ệ ậ ướ ị ươ nh n di n HKTMS chi d i. Tuy nhiên, giá tr  tiên đoán d ỉ ng ch  là 67%

ắ ớ ệ ằ ợ ượ ố ớ  ch p ụ TM c t l p đi n toán g i ý r ng siêu âm nên đ đ i v i c dùng đ ể

ị ướ ử ụ xác đ nh có HKTMS tr c khi s  d ng kháng đông [ 57].

ụ ộ ạ ưở ừ  (Magnetic   Resonnance   Imaging Ch p   tĩnh   m ch   c ng   h ng   t

Venography: MRI Venography)

16

ụ ể ẩ ẩ Ch p TM ả c n quang là tiêu chu n vàng đ  ch n đoán HKTMS; tuy

ả ử ụ ấ ả ậ ậ ỹ nhiên, đây là k  thu t xâm nh p và ph i s  d ng ch t c n quang nên có th ể

ể ẩ nguy   hi m.   Trong   khi,   siêu   âm   duplex   tuy   chính   xác   trong   ch n   đoán

ướ ư HKTMS chi d ậ   i, nh ng kém chính xác trong đánh giá các TM vùng ch u

[41].

ụ ộ ưở ừ So v i  ớ ch p TM ả c n quang, ch p ụ TM  c ng h ng t ạ   ộ  có đ  nh y

ộ ặ ệ ị ươ ị 100%, đ  đ c hi u 96%, giá tr  tiên đoán d ng 90% và giá tr  tiên đoán âm

ộ ặ ệ ộ 100%. Đ i v i ạ ố ớ siêu âm duplex, đ  nh y 100%, đ  đ c hi u 96%, ị  giá tr  tiên

ươ ị ừ đoán d ng 94% và giá tr  tiên đoán âm 100% ế   .  T  đó, Carpenter J.P. k t

ộ ưở ừ ậ ậ ỹ lu n ậ ch p ụ TM c ng h ng t là k  thu t ch p ụ TM không xâm nh p phát

ệ hi n chính xác HKTMS [41].

ấ ả ệ ậ ề ượ T t c  HKTMS nh n di n b i ụ ở ch p TM ả c n quang đ u đ ụ   c ch p

ưở ừ ộ TM c ng h ng t và siêu âm duplex phát hi n ệ [41]. Do đó, ch p ụ TM c ngộ

ưở ừ ể ể ẩ ở ữ h ng t có th  dùng đ  ch n đoán HKTMS nh ng BN mà siêu âm

ệ ượ ể ự không th  th c hi n đ c [107], [ 120].

ế ẩ ủ 1.1.4.3. Vai trò c a siêu âm Doppler tĩnh m ch ố   ạ  trong ch n đoán huy t kh i

ạ ướ tĩnh m ch sâu chi d i

ậ ạ ỹ ượ Năm 1986, k  thu t siêu âm ép m ch máu đ c Raghavendra B.N. mô

ả ầ ẩ ầ ậ ỹ ượ t l n đ u trong ch n đoán HKTMS. Năm 1987, k  thu t này đ c Cronan

ụ ở ỹ ụ ở ứ ứ J.J.  ng d ng M , và Appleman P.T.  ng d ng Hà Lan.

ề ạ ạ Có nhi u lo i siêu âm ỉ ử ụ   tĩnh m chạ : siêu âm ép m ch máu (ch  s  d ng

ả ạ ả hình  nh b­mode), siêu âm duplex (hình  nh b­mode và phân tích d ng sóng

ả ầ ơ Doppler) và hình  nh Doppler màu đ n thu n [143].

ơ ả ủ ụ ặ ị M c tiêu c  b n c a siêu âm duplex TM là xác đ nh có ho c không có

ủ ế ế ế ứ ủ ế ế ố ộ ố ộ huy t kh i. K  đ n là m c đ  lan r ng c a huy t kh i (ch  y u là gi ớ   i

17

ặ ổ ủ ủ ế ế ặ ố ố ớ ạ h n trên c a huy t kh i) và đ c tính c a huy t kh i (m i ho c t ứ    ch c

ặ ặ ắ ặ ầ ổ ộ hóa, trôi n i ho c dính ch t, và t c m t ph n ho c hoàn toàn) [50], [66].

ế ợ ươ ứ ề ử ụ Siêu âm duplex s  d ng k t h p hai ph ế   ng th c: b­mode (đi u bi n

ậ ỹ ươ ượ ử ụ ộ đ  sáng) và k  thu t Doppler màu. Đây là ph ng pháp đ c s  d ng đ ể

ự ệ ủ ế ệ ạ ố ố dò tìm s  hi n di n c a kh i echo trong lòng m ch máu (kh i chi m ch ỗ

ủ ế ể ặ ố ồ ủ c a huy t kh i) và dùng đ  đánh giá đ c tính c a dòng máu (bao g m có s ự

ể ủ ướ ự ả ấ ổ ị d ch chuy n c a dòng máu, h ng ch y và s  thay đ i theo hô h p).

ể ử ụ ế ả ỉ ạ Dù các lo i siêu âm TM này th nh tho ng có th  s  d ng thay th  cho

ệ ủ ộ ặ ệ ể ạ ấ ộ nhau, đ  nh y và đ  đ c hi u c a chúng đ  phát hi n HKTMS c p tính thì

ướ ố ấ ượ ữ ổ thay đ i. Các TM chi d i khác nhau t t nh t đ ở c đánh giá b i nh ng k ỹ

ự ệ ậ ạ ặ thu t khác nhau. Siêu âm ép m ch máu th c hi n đ c thù trên các TM sâu

ặ ạ ệ ầ đo n g n, đ c bi t là các TM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và khoeo, trong

ế ợ ả ườ khi k t h p siêu âm duplex và hình  nh Doppler màu thì th ng đ ượ ử  c s

ậ ả ụ d ng kh o sát các ẳ TM ch u và c ng chân [143].

ẩ ớ So sánh ch p ụ TM v i siêu âm b­mode dùng tiêu chu n ép TM cho th yấ

ố ớ ộ ặ ệ ế ạ ạ ố ộ ạ   ộ đ  nh y 100% và đ  đ c hi u 99%. Đ  nh y đ i v i huy t kh i tĩnh m ch

ỉ ẳ c ng chân ch  36% [95].

Ở ữ ứ ẹ ệ nh ng BN HKTMS có tri u ch ng, khi ép không làm x p hoàn toàn

ị ắ ế ố ở ộ ấ   TM  nghĩa là lòng  TM  không b  t c hoàn toàn b i huy t kh i là m t d u

ớ ộ ộ ặ ệ ệ ệ ạ ầ hi u rõ r t (v i đ  nh y và đ  đ c hi u trên 95%) ạ ở TM đo n g n.

ư ẩ ầ ạ ố Siêu âm ch n đoán chính xác HKTMS đo n g n, nh ng không t t và

ủ ể ạ ừ ứ ệ ặ ạ không đ  đ  lo i tr HKTMS đo n xa ho c không có tri u ch ng [110].

ể ệ ở ẳ ạ Xét nghi m này ít nh y đ  dò tìm HKTMS c ng chân [ 34], [85].

ể ế ủ ợ ộ ộ L i ích c a siêu âm Doppler màu là có th  ti n hành m t cách r ng rãi

ấ ươ ươ và không xâm l n. Siêu âm Doppler màu t ng đ ng siêu âm có đè ép

18

ề ầ ế ợ ể ệ ặ nhi u l n ho c k t h p đi m lâm sàng, xét nghi m d­dimer và siêu âm có

đè ép.

ặ ạ ệ ế ệ ế ọ ộ ủ   ả M t h n ch  là vi c đ c k t qu  tùy thu c vào kinh nghi m c a

ườ ệ ở ự ự ệ ể ữ ị ng i th c hi n và có th  khó th c hi n nh ng BN béo phì, BN b  phù

ư ề ề ướ ượ ộ hay s ng n  chân nhi u, chi d i đang đ c băng, bó b t hay đang dùng

ụ ấ ộ ữ ụ ả ơ các d ng c  b t đ ng chi. H n n a, siêu âm Doppler không ph i lúc nào

ể ể ệ ế ặ ố cũng luôn luôn chính xác đ  có th  phân bi ế   t huy t kh i cũ ho c huy t

ớ ố kh i m i.

ượ ư ấ ươ Siêu âm Doppler màu ngày càng đ ậ c ch p nh n nh  là ph ệ   ng ti n

ả ẩ ậ ườ ch n đoán hình  nh không xâm nh p, chính xác trong các tr ợ ng h p nghi

ế ớ ứ ề ờ ậ ng  HKTMS [50], [66]. Nhi u nghiên c u trên th  gi i đã ghi nh n đ ộ

ộ ặ ệ ạ nh y 95% và đ  đ c hi u 98% [66], [130].

ạ ở ữ ụ ờ So sánh siêu âm và ch p tĩnh m ch nh ng BN nghi ng  HKTMS, ghi

ạ ủ ố ớ ậ ạ ạ ầ ộ nh n đ  nh y c a siêu âm đ i v i HKTMS đo n g n và đo n xa l n l ầ ượ   t

ộ ặ ệ là 94,2% và 63,5%, đ  đ c hi u 93,8% [71].

19

ứ ả ắ ạ ớ Hình 1.4. Các  nh siêu âm c t ngang ch ng minh ép v i các tĩnh m ch bình

ườ ế ạ th ố ng và tĩnh m ch có huy t kh i

ườ ẹ ấ (A) Ép TM khoeo bình th ng th y lòng TM x p hoàn toàn. (B) Ép TM

ế ẹ ầ ắ ấ ầ ố ộ khoeo có huy t kh i bán ph n không gây t c th y lòng TM x p m t ph n.

ồ * Ngu n: theo

Dauzat M. (1997) [50]

A = ĐM khoeo, V = TM khoeo.

ườ ẹ ế ố Ép TM bình th ng gây x p hoàn toàn, trong khi có huy t kh i tĩnh

ở ự ẹ ặ ả ạ ạ ẹ   m ch c n tr  l c ép ho c lòng m ch không x p (Hình 1.4). Đè không x p

ế ẩ ẩ ấ ố ạ   ấ kh u kính TM là tiêu chu n duy nh t cho th y có huy t kh i tĩnh m ch

[34].

ượ ử ụ ườ ể Siêu âm Doppler màu đ c s  d ng th ạ   ậ ng qui đ  nh n ra các m ch

ạ ở ấ ấ ầ ộ ườ máu, nh t là các đo n sâu. Màu l p đ y toàn b  lòng TM bình th ng,

ư ế ả ỏ ị ị ố   ặ nh ng dòng ch y màu b  thu nh  ho c không có trong TM b  huy t kh i

20

ắ ậ ả ố   (Hình 1.5). Đôi khi các TM có dòng ch y ch m, bóp b p chân làm tăng t c

ả ạ ả dòng ch y giúp nhìn rõ dòng ch y màu trong lòng m ch.

ủ ế ế ả ố Hình 1.5. Hình  nh khuy t màu c a huy t kh i

ườ ầ ạ ả (A) Các TM bình th ấ ng có dòng ch y màu l p đ y lòng m ch. FV =

ế ầ ố ở ộ TM đùi. (B) Huy t kh i bán ph n TM gây không có màu ạ  m t đo n TM

ố ắ ế ấ ả ở (các mũi tên). (C) Huy t kh i t c TM gây m t dòng ch y màu TM khoeo.

ư ở ấ ổ ườ L u ý không có sóng TM ph  Doppler. (D) Thì hô h p bình th ể   ng bi u

ệ ở ự ở ạ ườ ư ả ậ ơ ả hi n TM ch u ph i. L u ý không có s  tr  l i đ ng c  b n trong khi

ồ * Ngu n: theo

Dauzat M. (1997) [50]

hít vào (mũi tên).

ắ ả ướ ằ Các nguyên t c khi kh o sát HKTMS chi d i b ng siêu âm Doppler:

[10]

ặ ắ ọ ế ợ ặ ắ 1. K t h p m t c t ngang và m t c t d c.

ặ ắ ố ượ ị ị ể M t c t ngang giúp đ  xác đ nh v  trí và s  l ng TM.

21

ặ ắ ọ ế ế ấ ố ỏ ố   M t c t d c giúp không b  sót huy t kh i, nh t là khi huy t kh i

ư ắ ch a gây t c hoàn toàn.

ế ợ ặ ắ ệ ầ ớ 2. M t c t ngang luôn k t h p v i nghi m pháp ép đ u dò giúp xác

ế ẹ ầ ố ộ ẹ ị đ nh TM không x p hay x p m t ph n do huy t kh i.

ặ ắ ọ ế ợ ệ ớ ố 3. M t c t d c luôn k t h p vào nghi m pháp tăng t c, v i Doppler

ượ ệ ế ể ả màu, Doppler năng l ế   ng đ  phát hi n hình  nh khuy t màu khi có huy t

kh i.ố

ố ỹ ể ề ậ ả ợ ỉ ố ư 4. Đi u ch nh các thông s  k  thu t thích h p đ  có hình  nh t i  u.

ể ẩ ế ợ ố ớ ế ố ế 5. K t h p đ  ch n đoán huy t kh i v i 3 y u t .

ố ả ế ộ ườ ặ ể ­ Kh i c n âm (echo): đ  ý đ n tính di đ ng th ế   ng g p khi huy t

ư ắ ớ ố kh i m i và ch a gây t c hoàn toàn.

ử ụ ế ả ượ ­ Hình  nh khuy t màu khi s  d ng Doppler màu hay Doppler năng l ng.

ả ầ ổ ạ ị ư ế ố ­ Khi c n kh o sát ph  Doppler t i v  trí có huy t kh i nh ng còn

ể ệ ả ạ ấ ổ ườ dòng ch y đ  phát hi n d ng ph  Doppler b t th ổ   ng, không còn thay đ i

ệ ở ổ ố ị theo nh p th , không thay đ i khi làm nghi m pháp tăng t c.

ủ ổ ố ế ặ ị Huy t kh i không  n đ nh ho c “trôi n i”: ế   ổ   Hình d ng c a huy t ạ

ấ ượ ổ ố kh i trôi n i trên siêu âm Doppler màu và b­mode khá  n t ố   ế ng: huy t kh i

ươ ượ ể ế ộ ở t ố ng đ i dài đ ố   c bao quanh b i máu chuy n đ ng, ngăn cách huy t kh i

và thành TM [50].

ổ ủ ế ố   Tu i c a huy t kh i

ể ế ả ậ ấ ớ ố ồ Huy t kh i m i thành l p thì đ ng nh t và gi m âm, có th  đè nén

ượ ầ ả ộ ộ ớ ỉ đ ộ c m t chút (và th nh tho ng có m t ph n di đ ng), kèm giãn l n đ ườ   ng

ấ ườ ủ ố ả kính TM (kho ng g p hai đ ng kính c a TM đ i bên) [50].

ế ố ổ ứ ượ ả Ng ượ ạ c l i, huy t kh i cũ, “t ch c hóa” đ c mô t ồ    là không đ ng

ể ả ấ ượ ắ nh t và tăng c n âm, không th  đè nén đ c và dính ch c vào thành TM

[50].

22

ề ả ấ ằ ố ả ệ Nhi u tác gi th y r ng kh i c n âm không giúp phân bi t HKTMS

ư ạ ặ ườ ủ ế ệ ấ ấ c p ho c m n, nh ng tăng đ ố   ng kính TM là d u hi u c a huy t kh i

ế ổ ườ ấ ấ ố ấ c p. Khi huy t kh i <10 ngày tu i, đ ng kính TM ít nh t g p đôi đ ườ   ng

kính ĐM đi kèm [50].

ế ẩ ạ ố 1.1.4.4. D­dimer trong ch n đoán huy t kh i tĩnh m ch sâu

ế ủ ẩ ả ượ ạ D­dimer là s n ph m thoái bi n c a fibrin đ ứ   c t o ra trong đáp  ng

ờ ớ ế ứ ệ ế ậ ợ ố ế   tiêu s i huy t t c th i v i vi c thành l p huy t kh i, do đó d­dimer huy t

ươ ế ậ ố ớ t ng tăng khi có huy t kh i m i thành l p [49], [77].

ươ ể ị ả ượ ế Có 4 ph ng pháp căn b n đ  đ nh l ạ   ng d­dimer: (a) k t dính h t

ễ ỳ ị (latex agglutination), (b) mi n d ch hu nh quang men (microplate ELISA:

ọ ị ễ enzyme­linked immunosorbent assay), (c) mi n d ch l c (immunofiltration

ế ầ (ELISA màng)), và (d) k t dính máu toàn ph n (whole­blood agglutination

test) [36].

ượ ằ ươ ế ị ị Đ nh l ng d­dimer b ng ph ạ ng pháp k t dính h t có giá tr  tiên đoán

ươ ươ ự ươ âm (88­96%) và tiên đoán d ng (63­81%) t ng t ph ng pháp ELISA

ứ ự ươ ạ ộ (92% và 71%, theo th  t ) [93]. Ph ng pháp ELISA có đ  nh y 94%, đ ộ

ệ ươ ế ươ ặ đ c hi u 45%, ph ạ ng pháp k t dính h t là 89% và 55%, ph ế   ng pháp k t

ầ dính máu toàn ph n là 87% và 68% [77].

ộ ặ ư ệ ệ ấ ạ ộ Xét nghi m d­dimer có đ  nh y cao nh ng đ  đ c hi u th p, d­dimer

ỳ ệ ừ ể ễ ấ   có th  tăng trong nhi m trùng, thai k , b nh lý ác tính và BN v a ch n

ươ ặ ậ ệ ậ th ẫ ng ho c ph u thu t [49], ầ   [77], [109]. Do v y, xét nghi m d­dimer ph n

ị ạ ừ ộ ế ệ ẩ ắ ỉ ố   ớ l n ch  có giá tr  lo i tr  m t ch n đoán b nh lý thuyên t c do huy t kh i

[48], [85], [109], [140].

ệ ườ ị Xét nghi m d­dimer bình th ng có giá tr  tiên đoán âm là 97%; ở

ủ ồ ấ ơ ị nhóm BN có nguy c  HKTMS th p thì giá tr  tiên đoán âm tính c a n ng đ ộ

ườ d­dimer bình th ng là 99,4% [48].

23

ệ ượ ạ ổ Xét nghi m d­dimer đ c dùng b  sung cho siêu âm ép m ch máu đã

ố ầ ả ạ ệ làm gi m s  l n trung bình thăm khám siêu âm và tái khám t i b nh vi n t ệ ừ

ố ầ ế ầ ả ỗ ừ 0,7 đ n 1 l n cho m i BN [36], làm gi m s  l n siêu âm trung bình t 1,34

ầ ở ứ ệ ầ ở l n nhóm ch ng còn 0,78 l n nhóm có làm xét nghi m d­dimer [140].

ể ạ ừ ữ ể ố Có th  lo i tr ắ    HKTMS trên nh ng BN có đi m s  lâm sàng m c

ể ấ ồ ờ ộ   HKTMS th p đ ng th i có d­dimer âm tính. Siêu âm cũng có th  là m t

ươ ể ạ ừ ấ ư ph ng pháp an toàn và không xâm l n đ  lo i tr ế  HKTMS n u nh  xét

ề ệ ế   nghi m   d­dimer   âm   tính   và   đánh   giá   lâm   sàng   không   nghĩ   nhi u   đ n

ệ ượ ẩ HKTMS   [136],   [139].   Xét   nghi m   d­dimer   đ c   dùng   trong   ch n   đoán

ở HKTMS ạ  BN ngo i trú [49].

ơ ấ ượ ể ạ ệ BN có nguy c  th p nên đ c làm xét nghi m d­dimer đ  lo i tr ừ

ẩ ơ ượ ạ ch n đoán. Ng ượ ạ c l i, BN có nguy c  cao nên đ c làm siêu âm m ch máu

ẩ ị ể đ  xác đ nh ch n đoán.

ế ố ự ả ắ ạ ả B ng 1.1. Mô hình d  đoán kh  năng m c huy t kh i tĩnh m ch sâu

ủ trên lâm sàng c a Wells

ể ặ Đ c đi m lâm sàng Đi mể

ư ế ể Ung th  đang ti n tri n 1

ệ ị ả ặ ớ ộ Li t, d  c m ho c m i bó b t chi d ướ i 1

ạ ườ ớ ừ ẫ ậ ặ ơ ấ ộ B t đ ng t i gi ng h n 3 ngày ho c m i v a ph u thu t có gây 1 ặ ầ mê ho c gây tê vùng trong vòng 12 tu n tr ướ c

ạ ọ ố Đau d c theo phân b  tĩnh m ch 1

ư ộ S ng toàn b  chân 1

ứ ệ ơ ơ Vòng chân bên có tri u ch ng to h n bên chân kia h n 3cm 1

24

ấ ỉ ở ệ Phù  n lõm ch chân b nh 1

ệ ạ ả ạ Tĩnh m ch nông bàng h  (không ph i giãn tĩnh m ch) 1

ề ử Ti n s  HKTMS 1

ẩ ươ ươ Có ch n đoán khác t ng đ ng HKTMS ­2

ả ả

ồ * Ngu n: theo

Wells P.S. (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109], [139]

ể ể ể ả Đi m >2:   có kh  năng cao  Đi m 1­2:  có kh  năng v a  Đi m 0:     ít có kh  năng m c ắ HKTMS ừ m cắ  HKTMS m cắ  HKTMS

ể ẫ ấ ẩ ọ ờ Đi m quan tr ng nh t trong ch n đoán HKTMS v n là nghi ng  trên

ươ ứ ể ể ả lâm sàng. Có vài ph ng th c tính đi m đ  đánh giá lâm sàng kh  năng b ị

ư ủ ư ượ ử ụ ổ ế HKTMS nh  c a Oudega R., nh ng đ c s  d ng ph  bi n là ph ươ   ng

ứ ủ th c c a Wells P.S. [77].

ế ố ố ơ ế ạ 1.1.5. Các y u t nguy c  gây huy t kh i tĩnh m ch sâu

ế ố ữ ế ạ ơ ố ớ Các y u t nguy c  gây huy t kh i tĩnh m ch khác v i nh ng y u t ế ố

ư ồ ơ ủ ệ ộ ơ ộ ỵ ạ nguy c  c a các b nh lý đ ng m ch nh  nh i máu c  tim, đ t qu .

ả ủ ế ế ằ ấ ố ế   Virchow R. cho r ng huy t kh i là k t qu  c a ít nh t 1 trong 3 y u

ổ ươ ạ ạ ộ ứ ọ ố ệ t b nh nguyên là t n th ng n i m c m ch máu, đ ng dòng máu, và

ạ ủ tình tr ng tăng đông c a máu [29], [102], [138].

ầ ớ ế ố ế ạ ố ộ Ph n l n các y u t gây huy t kh i tĩnh m ch thu c vào nhóm nguyên

ấ ộ ạ ố nhân gây b t đ ng và r i lo n đông máu.

ạ ế ố ơ 1.1.5.1. Phân lo i y u t nguy c

ệ ườ ạ ế ố ơ Hi n nay, ng i ta còn phân lo i y u t nguy c  theo nguyên nhân

ả ắ ẩ b m sinh và m c ph i [100].

25

ế ố ườ ế ế Các y u t ơ ẩ  nguy c  b m sinh th ng liên quan đ n thi u protein C,

ấ ạ protein S và antithrombin III, plasminogen, ch t ho t hóa plasminogen mô và

ấ ứ ế ố ế ạ tăng ch t  c ch ­1 ho t hóa plasminogen [89]. Các y u t ơ ắ    nguy c  m c

ả ồ ẫ ấ ậ ươ ố ướ ế ắ ph i g m ph u thu t, ch n th ng, thuyên t c huy t kh i tr c đó, tình

ấ ộ ặ ạ ệ ử ườ ệ tr ng b t đ ng kéo dài ho c li t n a ng i, b nh ác tính, suy tim, béo phì,

ậ ả ừ ạ ổ ố ố ỳ tu i cao, thai k  và h u s n, giãn tĩnh m ch và thu c ng a thai u ng [68],

[99].

ủ ẩ ạ ạ ắ ả ặ ố Vai trò c a các r i lo n b m sinh ho c m c ph i (tình tr ng tăng

ế ợ ế ố ơ ớ ơ đông) trong nguy c  gây TTHKTM k t h p v i các y u t nguy c  lâm

ặ ệ ệ ằ ấ ặ ẫ ậ sàng (đ c bi t là n m vi n ho c ph u thu t) là r t rõ ràng [68].

ấ ườ ề ế ạ ồ ớ Các b t th ng g m  đ  kháng v i protein C ho t hóa (y u t ố    V

ế ể ể Leiden);   bi n   th prothrombin   20210A;   các   kháng   th   kháng

ể ế   phospholipids (kháng th  kháng đông lupus và kháng cardiolipin); thi u

ủ ứ ạ ặ ố ặ   ho c   r i   lo n   ch c   năng   c a   antithrombin,   protein   C,   protein   S,   ho c

ả ạ ố heparin   cofactor   II;   r i   lo n   fibrinogen   máu;   gi m   hàm   l ượ   ng

ể ấ ạ ầ ả plasminogen và các ch t ho t hóa plasminogen; gi m ti u c u do heparin;

ủ ư ồ ố ầ   ạ tăng homocystein máu; và các r i lo n tăng sinh t y nh  tăng h ng c u

ậ ự ệ ầ ể th t s  và b nh lý ti u c u nguyên phát [68].

ế ố ơ ự ố ợ 1.1.5.2. S  ph i h p các y u t nguy c

Ở ề ế ố ề ế ố ơ ể  nhi u BN, có th  có nhi u y u t nguy c , và các y u t nguy c ơ

ướ ệ ấ ơ ộ này có xu h ng tích lũy [68], [134]. H n 80% BN b nh n i khoa c p tính

ừ ế ố ơ ở ổ có t 2 y u t nguy c  TTHKTM tr  lên ấ   ễ [2]. Tu i cao, nhi m trùng hô h p

ế ố ế ạ ố ơ ườ ặ n ng và suy tim là 3 y u t nguy c  huy t kh i tĩnh m ch th ấ   ặ ng g p nh t

[2].

26

ế ố ề ơ ố ớ ượ ế Nhi u y u t nguy c  đ i v i HKTMS đã đ ậ c nh n bi ệ   t rõ và hi n

ủ ề ơ ộ nay đánh giá chính xác h n v  tác đ ng tích lũy lên HKTMS c a các y u t ế ố

ơ nguy c  này [ 49].

ặ

ạ

* Ngu n: ồ trích theo Đ ng V n Ph

c

ướ  (2010) [6]

ắ ố ạ Hình 1.6. Phân lo i nguy c ạ   ơ thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch ế

ỷ ệ ươ ớ ố ế ố ơ Ở T  l HKTMS có t ng quan v i s  y u t nguy c . BN không có

ơ ỷ ệ Ở ế ố ế ố y u t nguy c , t l HKTMS là 11%. BN có 3 y u t nguy c , t ơ ỷ ệ l

ộ ố ậ ỷ ệ ứ này là 50%. M t s  nghiên c u xác nh n t l HKTMS gia tăng t ỷ ệ  l ậ    thu n

ớ ố ế ố v i s  y u t nguy c  [ ơ 30], [102].

ế ố ố ơ ổ S  trung bình các y u t nguy c  gia tăng theo tu i BN [ 30].

ứ ứ ứ ệ ị ễ ọ Nghiên c u SIRIUS (nghiên c u b nh ch ng d ch t h c) ghi nh n s ậ ố

ơ ủ ỗ ở ứ ề ệ ơ ế ố y u t nguy c  c a m i BN nhóm b nh thì nhi u h n nhóm ch ng [119].

ế ố ệ ằ ấ ế ố ơ 78% BN n m vi n có ít nh t 1 y u t nguy c , 48% có ≥2 y u t ơ    nguy c ,

ế ố ế ố ơ ơ 19% có ≥3 y u t nguy c , 6% có ≥4 y u t nguy c , 1% có ≥5 y u t ế ố

27

ệ ằ ơ ạ   nguy c  [30]. Trong khi 80% BN n m vi n có TTHKTM và 30% BN ngo i

ế ố trú có HKTMS có ≥3 y u t nguy c ơ [102].

ề ự ế ố ệ ằ ơ Quá nhi u s  chú ý vào các y u t nguy c  trên BN n m vi n. Tuy

ữ ệ ệ ế ả ố ơ nhiên, 3/4 các bi n c  TTHKTM x y ra bên ngoài b nh vi n. H n n a, có

ữ ệ ằ ầ ả ộ ồ ự s  liên quan gi a TTHKTM x y ra trong c ng đ ng và l n n m vi n tr ướ   c

ề ườ ả ợ ạ ể đó. Nhi u tr ng h p HKTMS và TTP x y ra t ớ   i nhà có th  liên quan v i

ệ ằ ướ ầ l n n m vi n trong vòng 90 ngày tr c đó [69].

ế ố ế ạ ơ ở ệ ộ 1.1.5.3. Các y u t ố  nguy c  huy t kh i tĩnh m ch sâu b nh nhân n i khoa

ố ươ ữ ế ạ ớ ố ấ c p tính và m i t ng quan gi a chúng v i huy t kh i tĩnh m ch sâu

ế ố ấ ộ ơ ộ ồ ổ Các y u t ỵ    nguy c  lâm sàng g m: tu i cao, b t đ ng kéo dài, đ t qu ,

ệ ướ ư ư ề ẫ ặ ho c li t; TTHKTM tr ậ ớ   ị c đó; ung th  và đi u tr  ung th ; ph u thu t l n

ệ ụ ẫ ậ ậ ướ ặ (đ c bi t các ph u thu t liên quan b ng, ch u, chi d ấ i); ch n th ươ   ng

ệ ườ ặ ậ ợ ặ (đ c bi t các tr ớ ng h p gãy khung ch u, kh p háng, ho c chân); béo phì,

ạ ặ ạ ạ giãn tĩnh m ch; suy tim; đ t catheter tĩnh m ch trung tâm; viêm đ i tràng;

ậ ư ứ ặ ộ h i ch ng th n h ; và có thai ho c dùng estrogen [30], [68], [99], [134].

ế ố ế ơ ở ộ Cho đ n nay các y u t nguy c  HKTMS ệ    BN n i khoa trong b nh

ệ ượ ủ ạ ệ ậ ầ ệ ở vi n đã đ c nh n di n khá đ y đ . T i Vi t Nam, t ỷ ệ  l HKTMS nhóm

ơ ộ BN n i khoa có nguy c  là 28,3% [7], [13].

ế ố ơ ộ ấ Các y u t nguy c  n i khoa c p tính

ư ệ ấ ấ ộ ơ ồ B nh lý n i khoa c p tính nh  nh i máu c  tim c p, suy tim, suy hô

ễ ấ   ấ h p, nhi m trùng c p:

ệ ặ ấ ơ ị BN b nh n ng c p tính có nguy c  cao b  TTHKTM. Khi không d ự

ầ ở ặ ệ ừ ấ phòng, t n su t TTHKTM khoa Săn sóc đ c bi t (ICU) t 15­60% [42].

ạ ệ T i Vi t Nam, t ỷ ệ HKTMS l ở BN có b nh ệ ộ n i khoa ấ c p tính nh pậ

ệ vi n là 21% [6].

28

ơ ắ ệ ớ ồ ơ ố Nh i máu c  tim có m i liên h  v i HKTMS, nguy c  m c HKTMS ở

ệ ằ ả ồ ơ ỉ ệ   BN nh i máu c  tim n m vi n kho ng 20% trong đó ch  có 2% là có tri u

ứ ấ ồ ơ ườ ị ch ng. Tuy nhiên, BN b  nh i máu c  tim c p th ng có m t s  y u t ộ ố ế ố

ư ổ ố ợ ấ ộ ơ ạ ườ ạ nguy c  khác ph i h p nh  tu i cao, b t đ ng t i gi ng và tình tr ng ứ

ệ ầ ứ ế ầ ồ ơ ơ tr  tu n hoàn do suy tim ư    huy t, do đó nh i máu c  tim đ n thu n ch a

ượ ế ố ứ ơ ộ ậ ủ đ c ch ng minh là y u t nguy c  đ c l p c a HKTMS [ 29].

ự ứ ệ ạ ộ Nghiên c u SIRIUS th c hi n trên nhóm BN n i khoa ngo i trú không

ộ ậ ệ ạ ấ ạ ổ ớ   có b nh ph i m n, cho th y suy tim m n tính có liên quan đ c l p v i

ả TTHKTM (OR 2,93;  kho ng tin c y ( ậ KTC) 95%: 1,55­5,56) [26]. T  lỷ ệ

ủ ượ ự HKTMS c a BN suy tim NYHA III/IV không đ c d  phòng là 14,6% [26].

ấ ố ơ Nguy c  TTHKTM tăng khi phân su t t ng máu (EF%) gi m. ả Ở    BN

ấ ố ế ơ có phân su t t ng máu <20% ,  nguy c  này tăng đ n 38,3 l n ầ (OR 38,3;

ế ố ơ ộ ậ ố ớ KTC 95%: 9,6­152,5). Suy tim là y u t nguy c  đ c l p đ i v i TTHKTM

ấ ố ể ả ơ và nguy c  tăng đáng k  khi phân su t t ng máu gi m [78].

ứ ằ ợ ơ Có b ng ch ng g i ý nguy c  TTHKTM trong suy tim có th  t ể ươ   ng

ấ ố ủ ứ ấ ớ ỗ quan v i ch c năng th t trái. M i 5% tăng c a phân su t t ng máu thì

ế ả ợ ớ ố ớ k t   h p   v i   gi m   18%   đ i   v i   TTHKTM.   Suy   tim   làm   tăng   nguy   c ơ

ầ ở ầ ơ ổ ậ HKTMS 2,6 l n, trong đó n i b t là tăng nguy c  38,3 l n BN có phân

ấ ố su t t ng máu <20% [106].

ứ ộ ả ừ Phân tích g p các nghiên c u đăng t i trên Medline t 1966­2003, ghi

ậ ướ ả ợ ấ ệ ả nh n HKTMS chi d ổ ắ   i x y ra kho ng 10% BN  đ t c p b nh ph i t c

ệ ẽ ạ ả ậ ạ ệ ở ngh n m n tính ph i nh p vi n [28]. T i Vi t Nam, t ỷ ệ  l HKTMS BN

ổ ắ ệ ẽ ạ ợ ấ đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính là 36,4% [7], [12].

ế ố ễ ấ ơ ộ ậ ố ớ Nhi m trùng c p là y u t nguy c  đ c l p đ i v i TTHKTM [28].

ễ ả ưở ư ế ạ ạ Nhi m trùng làm  nh h ặ   ng đ n tình tr ng l u thông máu tĩnh m ch ho c

ứ ể ạ ổ ộ ễ   làm tăng tính đông máu, có th  làm thay đ i ch c năng n i m c. Nhi m

29

ệ ượ ề ố trùng luôn đi kèm hi n t ứ   ng viêm, v n làm tăng CRP, nhi u nghiên c u

ư ữ ệ ễ ấ ạ cho th y nh ng b nh lý viêm không nhi m trùng nh  viêm  đ i tràng,

ạ ấ ớ ơ ứ   viêm   kh p   d ng   th p   cũng   làm   tăng   nguy   c   HKTMS.   Nghiên   c u

ế ố ễ ậ ấ MEDENOX ghi nh n nhi m trùng c p là y u t ủ   ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p c a

ở ệ ộ ướ ứ TTHKTM ằ  BN n i khoa n m vi n [26]. Tr c đó, nghiên c u SIRIUS

ế ố ễ ấ ơ ủ ở cho th y nhi m trùng là y u t nguy c  c a TTHKTM ộ  BN n i khoa

ạ ngo i trú (OR 1,95; KTC 95%: 1,31­2,92) [26], [119].

ơ ầ ầ ấ Nguy c  HKTMS tăng và có t ỷ ệ  l cao nh t trong hai tu n đ u tiên sau

ơ ả ể ễ ầ ị khi b  nhi m trùng ti u. Nguy c  gi m d n sau vài tháng và tr  v  m c c ở ề ứ ơ

ễ ơ ơ ị ả b n sau 1 năm. Nguy c  HKTMS cũng cao h n sau khi b  nhi m trùng hô

ễ ấ ầ ơ ấ h p. Nhi m trùng c p làm gia tăng nguy c  HKTMS thoáng qua, c n đ ượ   c

ế ố ữ ộ ự xem là m t trong nh ng y u t giúp d  đoán HKTMS [124].

ệ ở ễ ấ ạ T i Vi t Nam, t ỷ ệ  l HKTMS BN nhi m trùng c p là 28,9% [14].

ứ ư ế ế ườ ặ Ung th  đang ti n tri n: ể HKTMS là bi n ch ng th ng g p nh t ấ ở

ế ố ư ệ ơ ộ ậ ố ớ BN ung th . B nh lý ác tính là y u t nguy c  đ c l p đ i v i HKTMS

ề ử ư ặ ị (OR 1,77; KTC 95%: 1,01­3,10) [129]. Ti n s  ung th  ho c đang b  ung

ư ố ơ ư   ớ th  liên quan có ý nghĩa th ng kê v i nguy c  cao TTHKTM. Ung th  là

ơ ộ ậ ế ố y u t ố ớ  nguy c  đ c l p đ i v i TTHKTM [26], [ 75].

ơ ị ư ề ố   BN ung th  gia tăng nguy c  b  HKTMS do nhi u nguyên nhân. Kh i u

ể ặ ự ế ạ có th  chèn ép gây t c ắ TM ho c xâm ấ l n tr c ti p vào thành m ch. Bên

ấ ầ ề ề ế ẽ ạ c nh đó, nhi u ti n ch t c n thi t cho quá trình đông máu s  gia tăng

ư ủ ế ệ ế ố trong   ti n   trình   c a   b nh   nh   tăng   fibrinogen   máu,   tăng   y u   t VIII.

ư ặ ườ ệ ệ ề ạ Ngoài ra, các bi n pháp can thi p nh  đ t đ ng truy n tĩnh m ch trung

ị ạ ị ế ẫ ậ ố ơ tâm, hóa tr , x  tr  và ph u thu t cũng làm tăng nguy c  huy t kh i.

ị ạ ị ư ệ ề ị Đang đi u tr  ung th  (li u pháp hormone, hóa tr , x  tr ): BN ung thư

ượ ộ ế ị ứ ế ặ ị đ ễ c hóa tr   c ch  mi n d ch ho c đ c t ơ  bào có nguy c  TTHKTM cao

30

ơ ơ h n.  Nguy   c  TTHKTM   tăng  4  l n ầ (OR  4,1;  KTC  95%:   1,9­8,5) BNở

ị ở không hóa tr  và tăng 6,5 l n ầ (OR 6,5; KTC 95%: 2,1­20,2) BN có hóa tr ị

[75].

ư ố ủ ứ ệ ạ ạ ộ ể   ậ B nh viêm đ i tràng, h i ch ng th n h , r i lo n tăng sinh t y, ti u

ề ạ ị hemoglobin k ch phát v  đêm, đ t ặ catheter  tĩnh m ch trung tâm, l ướ ọ   i l c

ạ ặ ạ ạ tĩnh m ch ch  d i. ủ ướ  Đ t catheter tĩnh m ch trung tâm qua ngã ngo i biên

ặ ạ ơ ơ có nguy c  HKTMS cao h n đ t catheter tĩnh m ch trung tâm thông th ườ   ng

[46].

ấ ộ ế ố ơ ộ ậ ủ B t đ ng: là y u t nguy c  đ c l p c a HKTMS, làm tăng nguy c ơ

HKTMS (OR 2,61; KTC 95%: 1,63­4,15) [129].

ấ ộ ế ố ạ ớ ơ Tình tr ng b t đ ng kèm v i các y u t nguy c  khác cũng làm gia

ả ắ tăng kh  năng m c HKTMS.

Ở ữ ườ ằ ườ nh ng ng ệ i (không n m vi n) đi máy bay đ ng dài có nguy c ơ

ả ự ế ợ ấ ộ ữ ế ạ HKTMS, gi thuy t là s  k t h p gi a b t đ ng và tình tr ng m t n ấ ướ   c

ố ỷ ệ ế ẫ d n đ n HKTMS. Nghiên c u ứ h i c u ồ ứ năm 2004 công b  t l HKTMS có

ứ ứ ệ ự tri u ch ng là 0­0,28% (d a trên 2 nghiên c u) và t ỷ ệ HKTMS không l

ứ ế ệ ộ tri u ch ng dao đ ng 0­10% sau các chuy n bay dài [ 49].

ệ ủ ử ằ ặ Không có khác bi t dù đi b ng máy bay, xe, xe l a ho c tàu th y; tuy

ơ ắ ế ố ế ừ nhiên, nguy c  m c huy t kh i tăng ờ  (OR 2,5) khi th i gian chuy n đi t 10­

ấ ướ ườ ộ 15 gi ờ [99]. Du khách nên tránh m t n c và th ậ ng xuyên v n đ ng các

ế ờ ế ố ơ c  chân; du khách đi các chuy n bay <6 gi và không có y u t nguy c ơ

ừ ế ầ ố TTHKTM thì không c n phòng ng a HKTMS trong su t chuy n bay [110].

ế ố ơ ườ Các y u t nguy c  th ng xuyên

ỷ ệ ỗ ở ỳ ổ Tu i cao : T  l TTHKTM m i năm Hoa K  là 100/100.000 dân, và

ầ ừ ở ườ ế ổ tăng d n t <5/100.000 dân ng ả i <15 tu i, đ n kho ng 500/100.000 dân

ở ườ ả ổ (0,5%) ng i >80 tu i, trong đó kho ng 1/3 là TTP và 2/3 là HKTMS

31

ơ ị ổ ừ ế ệ ố [141]. Nguy c  b  huy t kh i tăng rõ r t theo tu i, t 1/10.000/năm ở ộ   đ

ế ổ ở ộ ổ tu i <40 đ n 1/100/năm đ  tu i >75 [26].

ế ố ổ ơ ộ ậ ố ớ Tu i cao là y u t nguy c  đ c l p đ i v i TTHKTM [26], [30], [ 68].

ả ế ể ổ ơ ố ề Có nhi u lý gi ạ   i cho nguy c  huy t kh i tăng theo tu i, có th  do tình tr ng

ố ợ ở ề ệ ườ ự ả ổ nhi u b nh lý ph i h p ng i cao tu i [88], kèm theo s  gi m tr ươ   ng

ữ ạ ậ ổ ộ ự ơ l c c , tình tr ng kém v n đ ng và nh ng thay đ i thoái hóa ở ệ ạ    h  m ch

[26].

ỷ ệ ắ ấ ủ ầ ả ươ ặ ớ T  l m c ph i và t n su t c a TTHKTM t ổ   ng quan ch t v i tu i,

ầ ừ ầ ổ ế ế ố ổ ổ tăng g n 90 l n t <15 tu i đ n >80 tu i [105]. Tu i >75 là y u t nguy c ơ

ỷ ệ ủ ộ ậ đ c l p c a TTHKTM [26]. T  l TTHKTM tăng rõ theo tu i, t ổ ỷ ệ ớ    l  m i

ắ ở ổ ỗ ở ộ ổ m c BN >75 tu i là 1% m i năm và t ỷ ệ  l TTHKTM ấ    đ  tu i này g p

ớ ộ ổ đôi so v i đ  tu i 60­74 [26].

ữ ề ẫ ố Béo phì: M i liên quan gi a béo phì và HKTMS v n còn nhi u tranh

ứ cãi. Nghiên c u HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study –

ứ ế ấ ố Nghiên c u thay th  Estrogen/progestin và tim) không th y có m i liên quan

ứ ữ ệ ứ gi a béo phì và TTHKTM có tri u ch ng, nghiên c u MEDENOX cũng ghi

ậ ơ ắ nh n béo phì không làm tăng nguy c  m c HKTMS [26]. Tuy nhiên theo vài

ơ ắ ứ nghiên c u, béo phì có làm tăng nguy c  m c HKTMS [26], [30]. Nguy c ơ

2 [49], [99].

ấ ở ạ HKTMS tăng g p đôi BN ngo i trú có BMI >30 kg/m

ẽ ữ ự ọ ượ ơ ể ứ ặ Có s  liên quan ch t ch  gi a tr ng l ộ ặ   ng c  th  và m c đ  n ng

ừ ủ ệ ạ trên lâm sàng c a b nh lý tĩnh m ch nguyên phát. Th a cân và béo phì là

ế ố ệ ứ ộ ặ ở ệ các y u t ơ  nguy c  riêng bi t làm tăng m c đ  n ng các BN có b nh lý

ạ ệ ờ ạ tĩnh m ch nguyên phát m n tính mà không liên quan ế đ n th i gian b nh.

ả ồ ờ ượ ạ ớ ườ Đ ng th i có dòng ch y ng c trong tĩnh m ch sâu mà so v i ng i có cân

ườ ướ ề ệ ạ ặ n ng bình th ồ ư ng dòng h i l u này ít h ơ   ng v  h  tĩnh m ch nông h n

[135].

32

ữ ạ ố Giãn tĩnh m ch: ẫ   ạ M i liên quan gi a giãn tĩnh m ch và TTHKTM v n

ứ ạ ả còn bàn cãi. Theo nghiên c u MEDENOX, giãn tĩnh m ch không ph i là

ơ ộ ậ ạ ế ố y u t nguy c  đ c l p cho TTHKTM [28]. Tuy nhiên giãn tĩnh m ch có

ể ạ ớ ổ ổ th  có liên quan v i HKTMS dù thay đ i theo tu i BN, giãn tĩnh m ch làm

ầ ở ổ ầ ở ổ ấ ấ ơ ở ổ tăng nguy c  HKTMS g p 4 l n tu i 45, g p 2 l n tu i 60 và tu i 75

ự ệ thì không có s  khác bi t [75].

ề ử ế ắ ạ ố ề ướ Ti n s  thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch: Ti n căn HKTMS tr c đó

ả ơ làm tăng nguy c  HKTMS tái phát kho ng 5 l n [ ầ 49].

ế ợ ấ ộ ữ ơ Thai k :ỳ  làm tăng nguy c  HKTMS do k t h p gi a b t đ ng, đè ép

ủ ướ ủ ộ ế ố ậ ộ ơ TM ch  d i, TM ch u và tác đ ng c a n i ti t t ắ ầ   . Nguy c  tăng b t đ u

ừ ụ ữ ể ầ ớ t ầ  3 tháng đ u thai k  [ ỳ 49], có th  tăng 4­5 l n so v i ph  n  không có thai

[125].

ừ ề ặ ố ị Dùng thu c viên ng a thai có estrogen ho c đi u tr  hormone thay th ế:

ứ ư ừ ế ề ầ ố H u   h t   thu c   viên   ng a   thai   đ u   ch a   estrogen   (nh   ethinylestradiol,

ư mestranol)  và  progestogen   (nh  norethindrone, levonorgestrel,  desogestrel,

ế ệ ừ ứ ứ ấ ấ   ố gestodene, norgestimate). Th  h  thu c ng a thai th  nh t ch a  ít nh t

ầ ố 50µg estrogen và thành ph n progestogen là norethindrone. Các thu c này

ế ạ ơ ố ừ ừ ế ầ ố làm tăng nguy c  huy t kh i tĩnh m ch t 4 đ n 8 l n. Thu c ng a thai th ế

ả ượ ố ố ỉ ệ ứ h  th  hai gi m hàm l ng estrogen xu ng t ố ợ   i đa ch  còn 35µg và ph i h p

ế ệ ứ ấ ạ ớ ớ v i lo i progestogen khác là levonorgestrel. So v i th  h  th  nh t, nguy c ơ

ế ệ ứ ừ ư ủ ả ẫ ố ơ gây HKTMS c a thu c ng a thai th  h  th  hai gi m h n nh ng v n còn

ừ ấ ầ ớ ố ố khá cao, g p 4 l n so v i không dùng thu c. Các thu c ng a thai th  h  th ế ệ ứ

ư ứ ữ ạ ớ ơ ba   ch a   nh ng   lo i   progestogen   m i   h n   nh   desogestrel,   gestodene,

ụ ụ ữ ạ ể   norgestimate. Nh ng lo i progestogen này ít gây tác d ng ph  lên chuy n

ạ ộ ờ ứ ứ ế ạ ơ ồ ồ ơ hóa lipid h n, đ ng th i  c ch  ho t đ ng bu ng tr ng m nh h n do đó

ượ ả ặ ậ ố l ố ng estrogen trong thu c gi m xu ng còn 20µg. M c dù v y, m t s ộ ố

33

ừ ứ ứ ẫ ấ ố nghiên c u v n cho th y thu c ng a thai ch a desogestrel, gestodene cũng

ế ấ ạ ầ ơ ố ố ớ ứ   ạ làm tăng nguy c  huy t kh i tĩnh m ch g p 2 l n so v i lo i thu c ch a

levonorgestrel.

ế ệ ượ ử ụ ề ấ Progestogen   th   h   ba   đ c   s   d ng   nhi u   nh t   là   gestodene   và

ế ệ ừ ể ố ố ộ ệ ự   desogestrel [99]. Thu c ng a thai u ng th  h  ba có th  tác đ ng hi p l c

ế ố ế ế ạ ơ ố ớ ộ v i đ t bi n y u t V Leiden làm tăng nguy c  huy t kh i tĩnh m ch 30­50

ứ ừ ặ ố ầ l n [102]. Thu c ng a thai ch a desogestrel ho c gestodene làm tăng nguy

ứ ế ạ ạ ấ ố ớ ố ầ   ơ c  huy t kh i tĩnh m ch so v i lo i thu c ch a levonorgestrel g p 2,5 l n

ở ườ ầ ở ắ ạ ấ ố ườ ng i dùng thu c ng n h n và g p 2 l n ng ạ   ố i dùng thu c dài h n

ế ệ ừ ố ố ơ ầ   [99]. Thu c ng a thai u ng th  h  ba làm tăng nguy c  TTHKTM 1,7 l n

ế ệ ừ ấ ố ố ớ ơ so v i thu c ng a thai u ng th  h  hai [92]. Nguy c  TTHKTM cao g p 3

ụ ữ ế ớ ầ ở ụ ữ l n ph  n  dùng oestrogen thay th  so v i ph  n  không dùng [83]. Nguy

ấ ở ữ ườ ầ ơ c  cao nh t nh ng ng ố ầ i dùng thu c l n đ u [92].

ấ ộ ườ ạ ặ Đ t qu : ỵ  HKTMS r t th ồ   ọ ng g p và nghiêm tr ng trong giai đo n h i

ỵ ấ ụ ơ ộ ở ỵ ấ ộ ườ ph c sau c n đ t qu  c p. HKTMS BN đ t qu  c p th ng không có

ể ả ứ ệ ệ ấ ộ   tri u ch ng và TTP có th  x y ra mà không có d u hi u lâm sàng. BN đ t

ơ ỵ ở qu  có nguy c  cao có HKTMS chi b  li ị ệ ớ ỷ ệ t v i t l 55% [68]. Warlow C.

ứ ệ ấ ở ệ ủ ộ ỵ tìm th y HKTMS không tri u ch ng 60% chi li t c a BN đ t qu  so

ớ ở ệ ỷ ệ ở ộ v i 7% chi không li t [28]. T  l HKTMS ố   ỵ  BN đ t qu  Trung Qu c

là 21,7% [128].

ệ ứ ở ệ ồ ạ T i Vi t Nam, t ỷ ệ  l HKTMS không tri u ch ng BN nh i máu não là

ố ở ế ệ ề ơ 14% [3], 27,7% [7], [16]; huy t kh i chân li t nhi u h n chân không li ệ   t,

ườ ở ầ ạ ườ ở và th ng đo n g n [16]. HKTMS th ả ng x y ra ổ  nhóm tu i 70­79

[16], [128].

ệ ế ắ ả ặ B nh lý tăng đông m c ph i ho c di truy n: ố   ề 10,8% BN có huy t kh i

ấ ấ ủ ệ ạ tĩnh m ch có ≥ 1 d u  n c a b nh lý tăng đông (thrombophilia) [39].

34

ướ ể ặ ề Khuynh h ế   ng tăng đông di truy n có th  g p >50% BN có huy t

ạ ố ẽ ứ ế ế ẫ ấ ộ kh i tĩnh m ch. Có l ủ    là do đ t bi n gien d n đ n m t ch c năng c a

ứ ặ ặ ộ   antithrombin III, protein C ho c protein S, ho c tăng ch c năng, do  đ t

ế ố ế ặ ủ bi n, c a y u t V Leiden ho c prothrombin 20210A, làm tăng nguy c ơ

TTHKTM [49].

ế ố ị ợ ử ế ố ặ ố Y u t V Leiden g p trong 5% dân s . D  h p t y u t V Leiden làm

ợ ử ầ ơ ồ ơ ấ tăng nguy c  HKTMS g p 3 l n, và đ ng h p t làm tăng nguy c  50­80

ớ ố ườ ượ ế ố ầ l n, so v i dân s  bình th ng. Hàm l ng cao các y u t ế    đông máu (y u

ế ẫ ố t VIII, IX và XI) và tăng homocystein máu cũng d n đ n HKTMS. Quan

ụ ữ ẻ ụ ệ ọ ệ ơ tr ng là khái ni m nguy c  thêm vào (ví d : ph  n  tr có b nh lý tăng

ư ượ ừ ẩ ố ố ườ đông ch a đ c ch n đoán, u ng thu c ng a thai, đi máy bay đ ng dài)

[49].

ạ ệ ế ạ ố T i   Vi t   Nam,   nhóm   BN   có   huy t   kh i   tĩnh   m ch   có   t ỷ ệ   l ả     gi m

ả ả Protein C 27,08%, gi m Protein S 29,17%, gi m Antithrombin III 52,08%

ế ả ả ả ơ ố gi m h n nhóm không huy t kh i. Gi m Protein S và gi m Antithrombin

ế ố ự ệ ế ệ ơ ố III là y u t ạ  nguy c  gây huy t kh i tĩnh m ch, th c hi n xét nghi m tăng

ầ ế ế ắ ạ ạ ố đông là c n thi t trên BN có huy t kh i tĩnh m ch và t c m ch [9].

1.2. Suy tim

ị ễ ọ 1.2.1. D ch t h c suy tim

ỷ ệ ở ườ ữ ổ ườ T  l suy tim tăng ng i cao tu i, 80% nh ng ng ổ   i suy tim có tu i

ừ ổ ở ố ườ ắ ệ ề Ở ổ t 60 tr  lên. Tu i càng cao, s  ng i m c b nh càng nhi u. tu i 45­54,

ở ớ ở ứ t ỷ ệ  l suy tim nam gi i là 1,8/1.000, ổ  l a tu i 55­64 t ỷ ệ ấ  l y là 4/1.000,

ứ ổ ổ tu i 65­74 là 8,2/1.000. Trung bình c  sau 10 năm tu i thì t ỷ ệ  l suy tim tăng

ấ g p đôi.

ỹ ướ ạ ệ ệ ả ẩ T i M , c tính hi n có kho ng 5 tri u ng ườ ượ i đ c ch n đoán suy

ả ườ ắ ợ ớ tim và hàng năm có thêm kho ng 550.000 tr ng h p suy tim m i m c.

35

ệ ệ ạ ả ườ ị ấ T i Châu Âu, hi n có kho ng 15 tri u ng ệ   ầ i b  suy tim, t n su t hi n

ắ ủ ố Ở ổ ỷ ệ m c c a suy tim trong dân s  2­3%. BN >70 tu i, t l này tăng cao lên

ổ ớ ị ữ ề ơ ướ ế đ n 10­20%. D i 70 tu i, nam gi i b  suy tim nhi u h n n , và nguyên

ườ ặ ạ Ở ộ ổ nhân th ệ ng g p là do b nh m ch vành. đ  tu i >70, t ỷ ệ  l ữ    suy tim gi a

ữ ư nam và n  nh  nhau.

ệ ạ ườ ặ ở ậ Suy tim là b nh lý tim m ch th ng g p ệ  BN nh p vi n và là nguyên

ườ ấ ở ặ ủ ả ố ổ nhân th ng g p nh t BN ≥65 tu i [106]. Báo cáo c a Kh o sát qu c gia

ệ ủ ệ ệ ấ ỹ ấ   xu t vi n b nh vi n c a M  (National Hospital Discharge Survey) cho th y

ố ầ ự ệ ậ ẩ ừ ệ có s  gia tăng s  l n nh p vi n có ch n đoán suy tim t 1,3 tri u vào năm

ệ ẩ ớ   ớ 1979 lên 3,9 tri u vào năm 2004, v i 30­35% có ch n đoán suy tim m i

[64], [106].

ị 1.2.2. Đ nh nghĩa suy tim

ủ ề ấ ị Đã có r t nhi u đ nh nghĩa c a suy tim trong vòng 50 năm qua. Trong

ữ ề ế ầ ầ ấ ạ ị ầ   nh ng năm g n đây, h u h t các đ nh nghĩa suy tim đ u nh n m nh c n

ự ệ ủ ủ ệ ệ ả ấ ơ ệ   ứ ph i có s  hi n di n c a: tri u ch ng c  năng c a suy tim và d u hi u

ể ủ ạ ứ ị ự th c th  c a tình tr ng d ch trên lâm sàng.

ườ ạ ỳ ộ ộ   : “Suy tim là m t h i Theo Tr ng Môn Tim m ch Hoa K  (ACC)

ả ủ ổ ứ ạ ứ ậ ươ ự ể ố ch ng lâm sàng ph c t p, là h u qu  c a t n th ạ   ng th c th  hay r i lo n

ủ ủ ứ ế ế ẫ ả ậ ấ ch c năng c a tim, d n đ n tâm th t không đ  kh  năng ti p nh n máu

ươ ặ ố (suy tim tâm tr ng) ho c t ng máu (suy tim tâm thu)”.

ộ ạ ứ ộ ộ : “Suy tim là m t h i ch ng mà BN Theo H i Tim M ch Châu Âu

ủ ứ ệ ệ ể ặ ả ơ ph i có các đ c đi m sau: các tri u ch ng c  năng c a suy tim (m t, khó

ể ủ ự ứ ứ ệ ắ ặ ở ỉ ơ th  khi g ng s c ho c khi ngh  ng i); các tri u ch ng th c th  c a tình

ạ ứ ị ứ ế ặ ằ ạ ổ tr ng d ch (sung huy t ph i ho c phù ngo i vi); và các b ng ch ng khách

ủ ổ ươ ứ ủ ự ể ặ ỉ quan c a t n th ng th c th  ho c ch c năng c a tim lúc ngh ” [54].

ộ 1.2.3. Phân đ  suy tim

36

[54]

ộ ộ (H i Tim New York) Phân đ  suy tim theo NYHA

ể ự ạ ậ ậ ộ ộ ể ự . V n đ ng th  l c thông ế Đ  I:ộ  không h n ch  các v n đ ng th  l c

ườ ệ th ở ng không gây m t, khó th .

ộ ẹ ậ ế ơ ỏ ộ ỉ ạ h n ch  nh  v n đ ng th  l c ậ   ể ự . BN kh e khi ngh  ng i. V n Đ  II:

ườ ệ ế ẫ ở ể ự ộ đ ng th  l c thông th ng d n đ n m t, khó th .

ộ ế ề ặ ỏ ộ ậ ạ h n ch  nhi u v n đ ng th  l c ể ự . M c dù BN kh e khi ngh ỉ Đ  III:

ỉ ậ ứ ư ẹ ệ ộ ơ ng i, nh ng ch  v n đ ng nh  đã có tri u ch ng.

ệ ở ỉ ơ .  Đ  IVộ : m t, khó th  khi ngh  ng i

ạ ủ ộ ạ ộ (H i Tim M ch Hoa Phân đ  suy tim theo giai đo n c a AHA/ACC

ỳ ườ ạ K /Tr ng môn Tim M ch Hoa K ) ỳ  [54]

ạ ủ không b nhệ Suy tim giai đo n A: ơ   “BN có nguy c  cao c a suy tim;

ủ ứ ự ể ệ ơ tim th c th  và không có tri u ch ng c  năng c a suy tim”.

ạ ự ư ể ệ ệ    “BN có b nh tim th c th , nh ng không có tri u Suy tim giai đo n B:

ứ ủ ch ng c a suy tim”.

ạ ự ệ ể ệ ứ   “BN có b nh tim th c th  kèm theo tri u ch ng Suy tim giai đo n C:

ướ ệ ạ ủ ơ c  năng c a suy tim tr ặ c đây ho c hi n t i”.

ạ ạ ố ị   “BN suy tim giai đo n cu i, suy tim kháng tr , Suy tim giai đo n D:

ệ ặ ệ ầ c n can thi p đ c bi t”.

ư ề ề ế ẫ Suy tim tuy do nhi u nguyên nhân khác nhau nh ng đ u d n đ n 2

ả ậ h u qu  chính là:

ư ượ ­ L u l ủ ng máu c a tim kém

ự ự ạ ạ ­ Áp l c tĩnh m ch ngo i biên và áp l c nhĩ tăng

ẩ 1.2.4. Ch n đoán suy tim

ượ ạ ấ Nguyên nhân gây suy tim đ c phân lo i thành 6 nhóm: (1) b t th ườ   ng

ấ ế ơ ơ ồ ồ ồ ơ c  tim g m m t t bào c  tim (nh i máu c  tim), co bóp không đ ng b ộ

ộ ộ ệ ả ả ặ ơ (block nhánh trái), gi m kh  năng co bóp (b nh c  tim ho c ng  đ c tim)

37

ấ ị ặ ướ ế ậ ả ạ ho c m t đ nh h ng t bào (phì đ i); (2) tăng h u t ế i (tăng huy t áp); (3)

ườ ấ ố ị ườ ấ b t th ạ ng van tim; (4) r i lo n nh p tim; (5) b t th ng màng ngoài tim

ế ặ ẩ ạ ị ho c tràn d ch màng ngoài tim và (6) bi n d ng tim b m sinh.

ạ ướ ủ ế ỹ T i các n c Âu M , nguyên nhân chính c a suy tim sung huy t là

ế ệ ạ ộ ệ b nh đ ng m ch vành, tăng huy t áp và b nh van tim.

ạ ệ ệ ậ T i Vi ấ t Nam, b nh van tim h u th p còn cao, do đó nguyên nhân

ủ ở ườ ổ ườ ệ chính c a suy tim ng i tr ẻ ướ  d i 40 tu i th ng là b nh van tim; khi

ổ ớ ế ẽ ệ ạ ộ ơ tu i l n h n, b nh đ ng m ch vành và tăng huy t áp s  là nguyên nhân

ủ chính c a suy tim.

ạ ấ ộ ổ Tình tr ng lâm sàng r t thay đ i, tùy thu c vào nguyên nhân gây ra suy

ứ ể ể ẩ ờ ộ tim, th i gian suy tim, m c đ  suy tim và th  suy tim. Đ  ch n đoán xác

ả ự ị đ nh suy tim, ph i d a vào:

ủ ứ ệ ơ ­ Tri u ch ng c  năng c a suy tim

ủ ệ ấ ­ Các d u hi u lâm sàng c a suy tim

ệ ậ ự ệ ­ Xét nghi m c n lâm sàng: siêu âm tim, Xquang ng c, đi n tâm đ ồ

ị ượ (ECG), đ nh l ồ ng n ng đ ộ BNP, NT­pro BNP trong máu.

ủ ứ ệ ơ 1.2.4.1. Tri u ch ng c  năng c a suy tim

ổ ồ ứ ế ệ ạ ơ ở Tri u ch ng c  năng do tình tr ng sung huy t ph i g m: khó th  khi

ứ ề ằ ở ơ ở ị ắ g ng s c, khó th  khi n m, khó th  k ch phát v  đêm, c n hen tim và phù

ổ ấ ph i c p.

ứ ệ ạ ơ ượ ấ ồ Tri u ch ng c  năng do tình tr ng cung l ệ   ng tim th p bao g m: m t,

ể ắ ư ứ ề ệ ả ớ ẫ   ứ ế y u, không th  g ng s c, các tri u ch ng v  não nh : gi m trí nh , lú l n,

ườ ổ ứ ầ nh c đ u, th ng g p ặ ở ườ ớ  ng i l n tu i.

ể ủ ự ứ ệ 1.2.4.2. Tri u ch ng th c th  c a suy tim

ứ ộ ủ ệ ấ ộ ổ Các d u hi u lâm sàng c a suy tim thay đ i tùy thu c vào: m c đ  bù

ừ ủ ấ ả ạ tr  c a suy tim, suy tim c p hay suy tim m n, suy tim ph i hay suy tim trái.

38

ủ ệ ể ấ Các d u hi u lâm sàng đi n hình c a suy tim:

ở ẩ ở ổ ổ Ran ph i: có ran  m đáy ph i.

ả ở ộ ứ ặ ộ ổ H i ch ng 3 gi m m t ho c hai đáy ph i.

ạ ầ ả ằ ồ ộ Tĩnh m ch c  n i ổ ổ ở ư ế  t th  BN n m đ u cao 45 đ . Ph n h i gan tĩnh

ổ ươ ạ m ch c  d ng tính.

ụ Phù chân, báng b ng, và gan to.

ậ 1.2.4.3. C n lâm sàng

ồ ệ ữ ể ấ ẩ có th  cung c p nh ng thông tin ch n đoán Đi n tâm đ  (ECG):

ủ ế ệ ấ ồ ơ nguyên nhân c a suy tim. Tìm ki m d u hi u nh i máu c  tim cũ (sóng

ộ ơ ủ ụ ế ệ ặ ạ ạ ấ ấ Q), phì đ i nhĩ ho c phì đ i th t, d u hi u c a thi u máu c c b  c  tim

ổ ấ ườ ủ ề ạ ạ ẫ ố (thay đ i b t th ị   ng c a ST­T), các r i lo n d n truy n, các lo n nh p

ặ ạ ấ (trên th t ho c t ấ i th t).

ẩ ỉ ố X­Quang ng cự :  giúp ích trong ch n đoán suy tim. Đánh giá ch  s

ạ ừ ự ạ ồ ổ tim/l ng ng c, và đánh giá nhu mô và m ch máu ph i. Và giúp lo i tr  các

ổ ở ổ ư nguyên nhân khác gây khó th , nh : viêm ph i, tràn khí màng ph i.

ấ ữ ề ẩ Siêu âm tim: r t h u ích trong ch n đoán suy tim. Đánh giá v  hình

ứ ủ ứ ươ ấ ố thái và ch c năng c a tim: ch c năng tâm thu, tâm tr ạ   ng th t trái, r i lo n

ệ ệ ẩ ộ ậ v n đ ng vùng, các b nh van tim, màng ngoài tim, b nh tim b m sinh.

ệ Peptide bài ni u natri type B (BNP, B­type natriuretic peptide)  và

ề ệ ấ (NT­proBNP, amino­terminal pro­ ti n ch t peptide bài ni u natri type B

brain natriuretic peptide)

ệ ượ ơ BNP và NT­proBNP đ ượ ế c ti t ra t ừ ế  t bào c  tim khi có hi n t ng quá

ể ấ ặ ấ ồ ả t i áp su t ho c th  tích trong bu ng th t. Ở ườ  ng i, NT­proBNP và BNP có

ượ ấ ơ ớ ộ hàm l ư ng l n trong c  tâm th t trái, nh ng cũng có m t ít trong mô tâm

ư ả ấ ượ ề ơ ả ừ ơ nhĩ cũng nh  trong c  tâm th t ph i. BNP đ ế   c th i tr  qua nhi u c  ch ,

ả ự ủ ề ơ ồ g m c  s  tham gia c a receptor, enzym endopeptidase và nhi u c  quan,

39

ượ ừ ụ ộ ủ ế ể ả ậ k  c  th n; trong khi NT­proBNP đ ả c th i tr th  đ ng, ch  y u qua

th n. ậ

ở ứ ứ ệ ạ ố BNP tăng ấ  BN có r i lo n ch c năng th t trái không tri u ch ng, và ở

ứ ệ ả ấ   BN suy tim có tri u ch ng. BNP trong máu >500pg/ml thì có kh  năng r t

ư ả ị ị ề   cao b  suy tim. BNP 100­500pg/ml, có kh  năng b  suy tim nh ng đang đi u

ắ ầ ệ ặ ặ ả ọ ị ưở tr , ho c b t đ u suy tim, ho c có b nh lý quan tr ng khác  nh h ế   ng đ n

ư ả ổ ồ ổ tim (nh i máu ph i, ung th  ph i...). BNP <100pg/ml thì kh  năng suy tim

th p.ấ

ồ ộ ươ ộ ặ ứ ủ ớ N ng đ  BNP có t ng quan v i m c đ  n ng c a suy tim và tiên

ượ ượ ủ ố ộ đoán đ c tiên l ng s ng còn c a BN. Tuy nhiên, đ  chuyên bi ệ ủ   t c a

ạ ừ ả ậ ẩ BNP gi m khi BN có suy th n. BNP <100pg/ml, giúp lo i tr ch n đoán

ở ề ặ ạ ở ọ suy tim BN có khó th . BNP có ho t tính v  m t sinh h c, trong khi NT­

proBNP tr . ơ

ả ờ ủ Vì NT­proBNP có th i gian bán h y (half­life) là kho ng 60­120 phút,

ủ ủ ộ ổ ờ ơ ơ ị dài h n th i gian bán h y c a BNP (18 phút) và có đ   n đ nh h n BNP nên

ệ ạ ộ ơ NT­proBNP có đ  nh y cao h n và qua đó giúp phát hi n chính xác giai

ạ ớ ủ ể ẹ đo n s m c a suy tim hay suy tim th  nh .

ệ ượ ử ụ ụ ơ Hi n nay, NT­proBNP đ ự   c s  d ng thông d ng h n BNP trong th c

hành lâm sàng.

ứ ề ố ế ở ệ 1.3. Các nghiên c u v  huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu b nh nhân suy tim

ế ố ơ ố ế ạ ắ 1.3.1. Y u t nguy c  thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch trong suy tim

ứ ế ẫ ế ợ ự ế ạ ớ Suy tim ạ    huy t d n đ n tăng áp l c tĩnh m ch, k t h p v i tình tr ng

ạ ứ ọ ủ ạ ấ ộ b t đ ng c a BN suy tim, làm tăng tình tr ng đ ng máu tĩnh m ch [138].

Ở ữ ư ế ấ ộ ậ nh ng BN suy tim, do t th  b t  đ ng kéo dài làm ch m dòng

ế ư ả ượ ừ ấ ứ ế ạ ả huy t l u, gi m l ng máu t tâm th t, máu tĩnh m ch, gi m huy t áp,

ứ ế ễ ạ ầ ồ ố ộ ặ đ  đ c máu cao, đa h ng c u th  phát, nên d  gây huy t kh i tĩnh m ch.

40

Ở ế ậ ặ ố  BN có suy tim n ng, huy t kh i các TM vùng ch u và chân là

ứ ế ườ ứ ấ ố ế bi n ch ng th ng g p. ặ Các BN có suy tim huy t có phân su t t ng máu

ế ấ ắ ơ ơ ố (EF% ­ ejection fraction) th p h n thì có nguy c  thuyên t c huy t kh i cao

ứ ứ ế ơ h n. Tuy nhiên cũng có vài nghiên c u không cho suy tim huy t là y u t ế ố

ơ ố ớ nguy c  đ i v i TTHKTM.

ứ ợ ứ ố ơ ồ   Cu i   cùng,   cũng   có   ch ng   c   g i   ý   nguy   c   TTHKTM,   bao   g m

ở ể ế ạ ươ HKTMS và TTP, BN suy tim có th  x p h ng và t ớ ng quan v i m c đ ứ ộ

ấ ố ủ ứ ấ ạ ấ ỗ ố r i lo n ch c năng th t trái. M i 5% tăng c a phân su t t ng máu th t trái

ế ợ ữ ả ớ ơ ơ thì k t h p v i gi m 18% nguy c  TTHKTM [105]. H n n a, trong nghiên

ứ ề ệ ơ ầ   ấ ứ c u b nh­ch ng v  HKTMS cho th y suy tim làm tăng nguy c  2,6 l n,

ầ ở ơ ấ ố nguy c  tăng lên 38,3 l n BN có phân su t t ng máu <20% [78], [106].

ả ườ ệ ủ ậ ổ ợ Kho ng 20% các tr ng h p nh p vi n c a BN >65 tu i có suy tim và

ế ơ ố làm   gia   tăng   nguy   c   TTHKTM.   Ngoài   suy   tim,   các   y u   t nguy   c ơ

ư ệ ổ ắ ề ẽ ạ ồ ố TTHKTM truy n th ng g m ung th , b nh ph i t c ngh n m n tính, và

ấ ộ ệ ể ạ ọ tình tr ng b t đ ng đóng vai trò quan tr ng trong vi c phát tri n TTHKTM

ở ứ ủ ệ ệ ấ  BN suy tim. Khi có TTHKTM, các d u hi u và tri u ch ng c a suy tim ở

ể ể ả ặ ờ ờ ở ệ cùng th i đi m có th  làm lu m  ho c c n tr ệ  vi c phát hi n TTHKTM

[112].

ấ ầ ấ ở ệ T n su t TTHKTM r t đáng chú ý ậ  BN suy tim nh p vi n. Có tình

ứ ừ ạ ở ậ tr ng phòng ng a không đúng m c TTHKTM BN suy tim nh p vi n ệ .

ấ ơ ố ấ   Phân tích trên 71.376 BN c a ủ C  quan đăng ký qu c gia suy tim m t bù c p

ấ ỉ ượ ự tính  cho th y ch  31% BN đ ữ ệ   c d  phòng [86], [106]. Phân tích d  li u

ự ệ ệ ậ PREMIER phát hi n dù 79% BN suy tim nh p vi n có d  phòng TTHKTM,

ỉ ượ ề ạ ự ề ợ ờ ố ch  15,8% đ c d  phòng thích h p v  lo i thu c, li u và th i gian d ự

phòng [106].

41

ế ố ể ề ậ ệ Nói chung, BN nh p vi n có  th  có nhi u y u t ề   ơ  nguy c  truy n

ư ẫ ố ớ ấ ậ ố ươ ấ ộ ạ th ng đ i v i TTHKTM nh  ph u thu t, ch n th ng, tình tr ng b t đ ng,

ề ạ ổ ỳ ố   ệ b nh lý ác tính, đè ép tĩnh m ch, ti n căn TTHKTM, tu i cao, thai k , thu c

ệ ạ ấ ạ ầ ố ồ ặ (đ c bi t là estrogen và ch t kích thích t o h ng c u), béo phì, r i lo n tăng

ế ố ủ ề ệ ấ ộ ặ ở ơ sinh t y, b nh n i khoa c p tính. Nhi u y u t nguy c  đó cũng g p BN

ệ ậ ậ ậ ọ ơ suy tim nh p vi n. Suy th n và l c th n cũng có nguy c  cao HKTMS và

ể ở ơ ệ ậ ố TTP, và có th  có h n 1/3 s  BN suy tim nh p vi n [106].

ụ ộ ệ ế ườ ấ B nh tim thi u máu c c b  là nguyên nhân th ng nh t gây suy tim ở

ơ ữ ế ố ạ ỳ ệ ạ ơ Hoa K . X  v a m ch và các y u t nguy c  gây b nh m ch vành cũng

ế ớ ơ liên k t v i nguy c  TTHKTM [106], [115].

ộ ừ ầ ậ ứ ứ ệ ặ Phân tích g p t 21 nghiên c u b nh­ch ng ho c thu n t p so sánh

ế ố ề ạ ơ ơ ố các y u t nguy c  tim m ch truy n th ng và nguy c  TTHKTM, Ageno

ự ế ế ậ ộ W. và c ng s  k t lu n béo phì (OR 2,33), tăng huy t áp (OR 1,51), đái tháo

ườ ạ ố ố đ ế   ng (OR 1,42), hút thu c (OR 1,18), r i lo n lipid máu (OR 1,16) k t

ơ ớ ợ h p v i tăng nguy c  TTHKTM [23], [106].

ế ố ơ BN suy tim cũng có nguy c  TTHKTM chi trên. Các y u t nguy c ơ

ư ạ ấ ị ướ ạ nh  máy t o nh p/máy phá rung c y d i da và catheter tĩnh m ch trung

ườ ấ ở ạ tâm th ng th y BN suy tim [105]. Phân tích đa trung tâm t i Hoa K ỳ

ế ố ấ ạ 5.451 BN có HKTMS cho th y catheter tĩnh m ch trung tâm là y u t tiên

ấ ố ớ ộ ậ ạ đoán đ c l p m nh nh t đ i v i HKTMS chi trên (OR 7,3) [84], [106].

ề ạ 1.3.2. Tình tr ng ti n đông máu trong suy tim

ệ ố ặ ạ ể ầ BN suy tim n ng, có ho t hóa ti u c u và h  th ng đông máu [80].

ệ ậ ơ ườ BN suy tim nh p vi n có tăng nguy c  TTHKTM, th ng là HKTMS

ế ẫ ỷ ệ ệ ỷ ệ ử ơ và TTP, d n đ n tăng t b nh và t l l t ắ    vong. Nguy c  thuyên t c

ự ứ ề ế ế ố ơ ồ ồ huy t kh i do nhi u c  ch  bao g m s máu do giãn các bu ng tim,

ự ứ ả ả ậ ơ ộ ồ ự   gi m s c co c  tim, gi m v n đ ng, tăng áp l c trong bu ng tim và áp l c

42

ữ ạ ạ ơ ớ ổ ộ tĩnh m ch trung tâm. H n n a, tăng đ  nh t máu, thay đ i tình tr ng đông

ứ ạ ạ ạ ầ ộ ố máu, viêm, ho t hóa hormone  th n kinh, r i lo n ch c năng n i m c cũng

ầ ạ góp ph n vào tình tr ng tăng đông [106].

ỷ ệ ắ ệ ố ắ 1.3.3. T  l m c b nh và nguy c ế ơ thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch ạ  ở

ệ ậ ệ b nh nhân suy tim nh p vi n

ế ớ 1.3.3.1. Trên th  gi i

ầ ấ ở ứ ế ượ ộ ố T n su t HKTMS BN suy tim huy t đ ấ   c công b  dao đ ng r t

ừ ộ r ng t 10­59% [35].

ộ ệ ậ ằ ự  (1981) ghi nh n BN suy tim n m vi n không Belch J.J. và c ng s

ượ ừ ế ố đ c phòng ng a huy t kh i có t ỷ ệ  l HKTMS là 26%.

ứ Nghiên   c u   THE   PRINCE (THromboEmbolism  PRevention  IN

ự ệ Cardiopulmonary disease with  Enoxaparin) (1999) th c hi n trên 665 BN

ữ ệ ệ ấ ậ ặ ặ ả nh p vi n có b nh hô h p ho c suy tim n ng, kho ng phân n a BN có suy

ượ ố ằ ừ ế tim NYHA III/IV. BN  đ ọ   c phòng ng a huy t kh i b ng heparin tr ng

ượ ử ấ ỷ ệ ặ ạ l ng phân t th p ho c heparin không phân đo n. T  l TTHKTM là 8,4­

ả ợ ế ơ ơ   10,4%. K t qu  g i ý là BN suy tim NYHA III và IV có nguy c  cao h n

ấ BN suy hô h p [76].

ự ự ộ ệ   (2000), Samama M. M. và c ng s  th c hi n ứ Nghiên c u SIRIUS

ứ ứ ệ ề ệ ạ ộ ị nghiên c u b nh­ch ng HKTMS trên b nh nhân n i khoa đi u tr  ngo i trú

ạ ệ ậ ượ ế ố ộ ạ t i Pháp cũng nh n di n đ c các y u t ơ  nguy c  “n i t ặ i” ho c “thúc

ố ớ ứ ế ượ ẩ đ y” đ i v i TTHKTM, trong đó suy tim huy t đ c đánh giá là y u t ế ố

ơ ộ ạ ớ nguy c  n i t i v i OR 2,93; KTC 95% 1,55­5,56; p=0,001 [47], [119].

ộ ự ứ ệ ệ ứ   ự  (2001) th c hi n nghiên c u b nh­ch ng Howell M.D. và c ng s

ườ ợ ườ ứ ệ ậ ợ trên 106 tr ng h p HKTMS và 603 tr ng h p ch ng nh p vi n vì đái

ườ ệ ễ ệ ặ tháo đ ồ ng ho c b nh nhi m trùng. H i qui logistic phát hi n suy tim ứ

ộ ậ ủ ệ ế ấ ơ huy t là d u hi u tiên đoán đ c l p c a TTHKTM, và nguy c  TTHKTM

43

ấ ố ế ả ớ ợ   tăng   khi   phân   su t   t ng   máu   (EF%)   gi m,   v i   EF%   <20%   thì   k t   h p

ớ ứ ế TTHKTM v i OR 38,3 (KTC 95% 9,6­152,5). Suy tim huy t là y u t ế ố

ơ ộ ậ ủ ể ơ ả   nguy c  đ c l p c a TTHKTM, và nguy c  tăng đáng k  khi EF% gi m

[78].

ậ ứ ế ố ế ự (2002) ghi nh n suy tim huy t là y u t nguy Heit J.A. và c ng sộ

ơ ớ ơ ộ ậ c  đ c l p v i nguy c  quy trách AR 9,5 (KTC 95% 3,3­15,8) [47].

ứ Nghiên c u MEDENOX ( The  MEDical Patients with  ENOXaparin)

ự ự ứ ệ ẫ ộ (2003), Alikhan R. và c ng s  nghiên c u ng u nhiên th c hi n trên 1.102

ệ ậ ặ Ở BN, trong đó 34% BN nh p vi n có suy tim NYHA III ho c IV. BN suy

tim, t ỷ ệ  l TTHKTM là 14,6% (12,3% NYHA III và 21,7% NYHA IV) [106].

ứ Nghiên c u PREVENT (PREvention of  VENous  Thromboembolism

ứ ẫ in Acutely Ill Medical Patients) (2004), nghiên c u ng u nhiên, mù đôi, có

ự ứ ệ ệ ậ ố đ i ch ng, đa trung tâm th c hi n trên 3.706 BN, tu i  ổ ≥40, nh p vi n vì

ộ ỗ ệ b nh lý n i khoa, trong đó 51­52% BN trong m i nhóm có suy tim NYHA

ậ ỷ ệ ự ặ ộ III ho c IV. Leizorovicz A. và c ng s  ghi nh n t l ồ    TTHKTM (bao g m

ở HKTMS và TTP) BN suy tim là 4,96% [106].

ồ ứ ị ự (2004) h i c u 5451 BN HKTMS xác đ nh Goldhaber S.Z. và c ng sộ

ằ b ng siêu âm, trong đó 13% BN có suy tim [70].

ề ầ ắ ấ ủ   ự (2006), vì không ch c ch n v  t n su t c a ắ Beemath A. và c ng sộ

ở ứ ể ộ ế ế ả ố TTHKTM BN suy tim huy t bi u l ộ    qua các k t qu  công b  dao đ ng

ữ ệ ệ ệ ấ ả ộ quá r ng, phân tích trên d  li u h i c u t ệ   ồ ứ ừ kh o sát xu t vi n b nh vi n

ố ỳ qu c   gia   Hoa   K   (National   Hospital   Discharge   Survey   –   NHDS) c aủ

ệ Ở ệ ậ ậ 58.873.000 BN nh p vi n có suy tim. các BN nh p vi n có suy tim ứ

ế ượ ẩ huy t,   TTP   đ c   ch n   đoán   trong   0,73%,   HKTMS   trong   1,03%   và

Ở ệ ậ ứ TTHKTM trong 1,63%. các BN nh p vi n không có suy tim ế    huy t,

44

ượ ẩ TTP đ c ch n đoán trong 0,34%, HKTMS trong 0,85% và TTHKTM trong

1,11% [35].

ơ ươ ở ứ ế ớ Nguy c  t ố ố ớ ng đ i đ i v i TTP BN suy tim huy t so v i BN

ứ ố ớ ế ơ không có suy tim huy t là 2,15. Nguy c  này đ i v i HKTMS là 1,21 [35],

[69].

ậ ượ ẩ ở Ghi nh n HKTMS đ c ch n đoán 1,03% BN suy tim [35], [106].

ố ệ ơ ươ ẻ ỏ ớ ố Dù s  li u này có v  nh , nguy c  t ng đ i so sánh v i BN không suy tim

ố ớ ữ ệ ườ là 1,21 đ i v i HKTMS [35], [69], [106]. Các d  li u này d ư ng nh  đánh

ố ở ế ế ấ ắ ứ ầ giá không đúng m c t n su t các bi n c ố thuyên t c huy t kh i BN suy

ế ế ồ ứ ủ ể ặ ặ tim là do thi ế   t k  h i c u và do đ c đi m lâm sàng im l ng c a các bi n

ứ ề ế ắ ố ượ ổ ợ ở ỷ ệ ế ch ng thuyên t c huy t kh i. Đi u này đ c h  tr  b i t ứ    bi n ch ng l

ượ ế ứ ề ự ứ ố ơ cao h n đ c công b  trong các nghiên c u lâm sàng ti n c u v  d  phòng

ữ ứ TTHKTM   trong   đó  có   BN  suy   tim.  Trong  nh ng  nghiên  c u  này,  t ỷ ệ   l

ừ ừ ế ở HKTMS khi không phòng ng a là t 4% đ n 14,6% nhóm BN suy tim

[106].

ự ậ ộ ứ ế ố ế Beemath A. và c ng s  ghi nh n suy tim huy t là y u t nguy c ơ

ổ ở ữ ố ớ đ i v i TTP và HKTMS, ặ  đ c bi ệ ở t BN <40 tu i, nh ng BN này nguy c ơ

ươ ố ượ ế ố ổ ơ ố ớ t ng đ i cao v t tr i. ộ   Tu i cao là y u t nguy c  đ i v i TTHKTM

ượ ậ ộ ế ố ấ ầ ớ ổ ơ đ c ch p nh n r ng rãi. V i tu i tăng d n và các y u t nguy c  kèm

ố ớ ế ố ằ ơ theo đ i v i TTP và HKTMS, các y u t ặ    nguy c  khác đã cân b ng ho c

ả ưở ơ ủ ề ơ ứ nh h ng nhi u h n nguy c  c a suy tim ế ơ  huy t đ n đ c. ộ  Beemath A. và

ơ ươ ự ố ở ộ c ng s  ghi nh n ậ  nguy c  t ng đ i TTP và HKTMS cao BN suy tim ứ

ẻ ả ượ ậ ợ ế huy t   tr thì   không   gi i   thích   đ ớ   c.   Ghi   nh n   này   không   phù   h p   v i

ữ ệ ướ ề nh ng phát hi n tr ổ   ơ c đây v  gia tăng nguy c  TTP và HKTMS theo tu i

[35].

45

ứ ộ ổ   ự (2006) nghiên c u trên 849 BN n i khoa tu i Cohen A. T. và c ng sộ

ậ ỷ ệ ≥60, trong đó có 25% BN suy tim. Ghi nh n t l ồ    TTHKTM (bao g m

ở HKTMS và TTP) BN suy tim là 10,5% (trích theo Ng T.M.H. [106]).

ố ợ ệ ườ ự (2008): Suy tim là b nh ph i h p th ng g p ặ ở Piazza G. và c ng sộ

ố ộ BN có HKTMS. Th ng kê 5.451 BN HKTMS, Piazza G. và c ng s ự ghi

ậ ở nh n suy tim có ố  13% s  BN [70], [106]. Nghiên c u ứ so sánh 685 BN có

ề ử ứ ớ ộ ế ứ   ti n s  suy tim v i 3.890 BN không suy tim trong m t nghiên c u ti n c u

ượ ọ ạ ừ ị theo dõi 5.451 BN đ ằ c xác đ nh HKTMS b ng siêu âm. H  lo i tr 876

ủ ọ ữ ệ ề ầ ậ ạ BN vì các d  li u v  tình tr ng suy tim không đ y đ . H  ghi nh n BN suy

ố ợ ấ ủ ư ệ ệ ầ ầ ồ   tim có tăng t n su t c a các b nh ph i h p nh  b nh th n kinh bao g m

ổ ấ ệ ớ ồ ỵ ộ đ t qu  (33% so v i 26%; p=0,0002), b nh ph i c p tính bao g m viêm

ứ ấ ổ ớ ớ ộ ph i (31% so v i 15%; p<0,0001), h i ch ng vành c p (11% so v i 4%;

ệ ầ ầ ơ ọ p<0,0001) góp ph n làm b nh tr m tr ng h n BN không có suy tim [112].

ữ ả ơ ơ ơ H n n a, BN suy tim có kh  năng có nguy c  TTHKTM cao h n do

ễ ấ ớ ớ ấ ộ b t đ ng (53% so v i 42%; p<0,0001), nhi m trùng c p (33% so v i 27%;

ổ ắ ẽ ệ ạ ớ p=0,01), và b nh ph i t c ngh n m n tính (29% so v i 12%; p<0,0001). Có

ượ ự ứ ế đ n 46% BN suy tim không đ c d  phòng TTHKTM. ặ   ộ ệ M c đ  b nh n ng

ế ầ ơ ố ơ ỷ ệ ự ấ h n,   t n   su t   các   y u   t nguy   c   TTHKTM   cao   và   t d   phòng l

ế ấ ẫ ơ ở TTHKTM th p d n đ n nguy c  TTHKTM cao BN suy tim [112].

ộ ứ ệ ậ ự  (2009) nghiên c u 161 BN nh p vi n vì suy tim Ota S. và c ng s

g m  ồ 68 NYHA II (42,2%), 42 NYHA III (26,1%), 51 NYHA IV (31,7%).

ậ ỷ ệ Ghi nh n t l HKTMS là 11,2%. BN NYHA IV (25,5%) có t ỷ ệ ắ    m c l

ặ ơ ớ ộ ứ   HKTMS cao h n NYHA II (4,4%) ho c III (4,8%) v i p<0,01.  Đ  ch c

ồ năng NYHA (OR 3,74, KTC 95% 1,72­8,16, p<0,01) và kém đàn h i tĩnh

ủ ướ ạ m ch ch  d ấ   i trên siêu âm (OR 4,43, KTC 95% 1,36­14,43, p<0,05) là d u

ệ ộ ậ ủ hi u tiên đoán đ c l p c a HKTMS [108].

46

ứ ầ ạ ả ậ Đây là nghiên c u đ u tiên t i Nh t B n ghi nh n t ậ ỷ ệ ớ  l ắ    m i m c

ở ứ ế ặ ự ứ ế HKTMS cao BN suy tim ả  huy t n ng và k t qu  này ch ng minh s  tin

ưở ừ ủ ả t ng t lâu c a bác sĩ lâm sàng là BN suy tim châu Á cũng có kh  năng

ư ắ ươ m c HKTMS nh  BN ph ng Tây.

ạ ệ 1.3.3.2. T i Vi t Nam

ị ự (2008) th c hi n ệ nghiên c u t ứ ỷ ệ ớ  l ế   ắ  m i m c huy t Lê Th  Mai Yên

ệ ạ ằ ạ ố ộ kh i tĩnh m ch sâu b ng siêu âm Doppler m ch trên b nh nhân n i khoa

[20].

ộ ỳ ở ự (2009) ghi nh n ậ t  l ỉ ệ HKTMS BN khoa Hu nh Văn Ân và c ng s

ặ ệ ệ ằ ầ ầ ằ Săn sóc đ c bi ệ   t là 46% sau 1 tu n n m vi n và 56% sau 2 tu n n m vi n

[1].

ứ ạ ứ   (2010),   nghiên   c u   đa   trung   tâm   t i   Vi ệ   t Nghiên   c u   INCIMEDI

ự ệ ệ ấ ậ ộ ễ   ệ Nam, th c hi n trên 503 BN nh p vi n vì b nh lý n i khoa c p tính: nhi m

ế ấ ấ ạ ấ trùng c p (62%), suy hô h p c p (39%), tai bi n m ch máu não (nhũn não)

ấ ấ ơ ồ ấ c p (24%), suy tim c p (20%) và nh i máu c  tim c p (2%). Có 79% BN

ấ ộ ạ ị ị ặ   trong tình tr ng b t đ ng, 9% b  béo phì, 3% b  giãn TM, 2% có thai ho c

ệ ế ặ ạ ướ sau sinh và 1% dùng li u pháp hormone thay th . Đ ng V n Ph c và c ngộ

ệ ậ ộ sự ghi nh nậ  t ứ   ỷ ệ HKTMS không có tri u ch ng l ệ    ở BN n i khoa nh p vi n

ỷ ệ ở là 21%. T  l HKTMS nhóm BN suy tim ặ n ng (NYHA III/IV) là 24,5%

[6].

ễ ứ Nguy n Văn Trí và ộ c ng s ặ   ự (2010) nghiên c u 85 BN suy tim n ng

ậ ồ g m   71   NYHA   III   (83,53%),   14   NYHA   IV   (16,47%).   Ghi   nh n   t ỷ ệ    l

ệ ằ ặ HKTMS chi d ướ ở i BN suy tim n ng (NYHA III, IV) n m vi n là 28,24%.

ỷ ệ ở ộ ộ T  l HKTMS BN suy  tim   đ  III  là 23,94%, suy tim  đ  IV là 50%,

p=0,048 [15].

ƯƠ

CH

NG 2

47

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ố ượ ứ ứ ạ ồ ộ Đ i t ng nghiên c u g m 136 BN suy tim m n tính m c đ  III/IV

ộ ủ ệ ề ậ ộ theo phân đ  c a H i Tim New York (NYHA), nh p vi n đi u tr  t ị ạ ệ   i b nh

ệ ờ ồ ố ị vi n   Nhân   Dân   Gia   Đ nh,   thành   ph   H   Chí   Minh,   trong   th i   gian   t ừ

ế 01/04/2011 đ n 31/3/2013.

ọ ẩ 2.1.1. Tiêu chu n ch n

ộ ủ ẽ ượ ữ ẩ ọ Nh ng BN h i đ  các tiêu chu n sau đây s  đ c ch n vào nghiên

c u:  ứ

ổ ừ ượ ứ ộ ẩ ­ Tu i t ở  18 tr  lên, đ ạ c ch n đoán suy tim m n tính m c đ  III/IV

ự ướ ủ ứ ẫ ộ ộ theo NYHA (d a theo h ng d n phân đ  ch c năng c a H i Tim New

York).

ứ ư ặ ướ ệ ­ Có ho c ch a có tri u ch ng HKTMS chi d i qua thăm khám lâm

ệ ậ sàng lúc nh p vi n.

ứ ồ ượ ả ­ Đ ng ý tham gia nghiên c u sau khi đ c gi ế   ụ i thích rõ m c tiêu, ti n

ủ ứ trình c a nghiên c u.

ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i ạ trừ

ề ử ị ướ ­ Có ti n s  b  HKTMS, TTP trong vòng 12 tháng tr c đó.

ườ ợ ướ ố ượ ­ Các tr ng h p HKTMS chi d i trên các đ i t ng BN: ung th ư

ề ậ ẫ ị ả đang đi u tr , thai s n, sau ph u thu t.

ề ệ ạ ơ ­ Có b nh v  máu và c  quan t o máu .

ượ ử ụ ệ ằ ươ ­ Đang đ ự c s  d ng các bi n pháp d  phòng HKTMS b ng ph ng pháp

ự ặ ắ ớ ơ ơ ơ ọ c  h c: v  áp l c ho c máy b m h i ng t quãng.

ứ ớ ấ ỳ ồ ­ Không đ ng ý tham gia nghiên c u v i b t k  lý do nào.

ứ ờ ể ị 2.1.3. Đ a đi m và th i gian nghiên c u

48

ố ồ ệ ệ ị B nh vi n Nhân Dân Gia Đ nh, thành ph  H  Chí Minh.

ừ ế T  01/04/2011 đ n 31/3/2013.

ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u:

ế ứ ứ ả Nghiên c u ti n c u, mô t .

ướ ứ 2.2.1. Các b c nghiên c u

ấ ả ượ ự ướ ứ T t c  BN đ ệ c th c hi n các b c nghiên c u theo cùng trình t ự .

2.2.1.1. Khám lâm sàng

ượ ề BN đ c cân và đo chi u cao, qua đó tính BMI (Body Mass Index – ch ỉ

ượ ỏ ặ ố ố ơ ể ố s  kh i c  th ). BN đ c h i có ho c không hút thu c lá.

ượ ứ ộ ạ ị BN đ c xác đ nh tình tr ng suy tim và đánh giá m c đ  suy tim theo

ứ ủ ể ệ ộ ạ   phân đ  ch c năng c a NYHA, tìm hi u nguyên nhân suy tim: b nh m ch

ổ ắ ế ệ ệ ạ ấ ậ ẽ   vành m n, b nh van tim h u th p, tăng huy t áp, b nh ph i t c ngh n

ề ử ệ ự ạ ượ ỏ ệ m n tính d a vào ti n s  b nh đ c khai thác qua h i b nh.

ơ ệ ứ Tri u ch ng c  năng

ượ ỏ ệ ủ ứ ệ ệ ể ơ BN đ c h i b nh đ  phát hi n tri u ch ng c  năng c a suy tim:

ứ ắ ở ơ ở ỉ khó th  khi  g ng s c,  khó   th   khi ngh  ng i  và  qua  đó  giúp  phân  đ ộ

ủ NYHA c a suy tim.

ượ ỏ ể ứ ệ ệ ơ BN đ c h i đ  phát hi n và đánh giá các tri u ch ng c  năng t ạ   i

ứ ư ẳ ỗ ở ộ ch  hai chân nh  đau, căng t c vùng c ng chân, ặ ả  m t ho c c  hai chân.

ự ệ ể ứ Tri u ch ng th c th

ượ ứ ủ ệ ệ BN đ ệ c khám toàn di n, chú ý phát hi n các tri u ch ng c a suy tim

ủ ướ và c a HKTMS chi d i.

ủ ệ ấ Các d u hi u lâm sàng c a suy tim:

Phù chân

ở ẩ ở ổ Ran ph i: có ran  m ổ  đáy ph i

ạ ằ ầ ộ Tĩnh m ch c  n i ổ ổ ở ư ế  t th  BN n m đ u cao 45 đ

49

ổ ươ ả ạ ồ Ph n h i gan tĩnh m ch c  d ng tính

ủ ệ ấ ướ Các d u hi u lâm sàng c a HKTMS chi d i:

ủ ự ể ả ả ẩ Khám th c th  ph i so sánh hai chân c a BN. Kh  năng ch n đoán

ỉ ộ ứ ế ệ ắ ắ ấ ơ ệ trên lâm sàng ch c ch n h n n u tri u ch ng xu t hi n ch  m t bên chân.

­ Đ  daỏ

ấ ườ ể ả ở ộ Các b t th ng có th  x y ra m t bên chân khi có HKTMS:

ạ ọ ố ­ Đau d c theo phân b  tĩnh m ch

ư ộ ­ S ng toàn b  chân

­ Phù chân

ứ ệ ơ ơ ­ Vòng chân bên có tri u ch ng to h n bên chân kia h n 3 cm

­ Tĩnh m ch nông

ạ bàng hệ

ượ ệ ở ờ ể BN đ ằ c khám lâm sàng nh m phát hi n HKTMS th i đi m siêu âm

Doppler TM chi d i.ướ

ờ ể ế ờ Ghi nh n ậ th i gian ủ ấ ộ b t đ ng c a BN, tính đ n th i đi m siêu âm tĩnh

ớ ơ ị m chạ , v i đ n v  tính là ngày.

ượ ề BN  đ ị c đi u tr  suy tim, b nh  ệ nguyên  c a  ủ suy tim. BN cũng đ cượ

ố ợ ế ệ ệ ề ề ậ ị ị ố   đi u tr  các b nh ph i h p n u có. Ghi nh n vi c đi u tr  có dùng thu c

ế ậ ể ầ ặ kháng đông (enoxaparin) ho c aspirin, kháng k t t p ti u c u (clopidogrel)

ặ ho c không.

ư ứ ủ ẩ ị ượ Sau khi xác đ nh có đ  tiêu chu n đ a vào nghiên c u, BN đ c theo

ệ ạ ằ ờ ớ dõi tình tr ng 2 chân (so sánh v i nhau) trong th i gian n m vi n.

ơ ả ệ ẩ ả 2.2.1.2. Làm các xét nghi m c  b n, ch n đoán hình  nh

ượ ế ọ ự ệ ệ BN đ c th c hi n các xét nghi m huy t h c và sinh hóa máu, xét

ứ ứ ệ nghi m đánh giá ch c năng đông máu, ch c năng tim.

ượ ồ ể ệ ề ậ ị ị BN đ c đo đi n tâm đ  đ  đánh giá v  nh p, ghi nh n nh p xoang

ặ ho c rung nhĩ.

50

ượ ỉ ố ự ự ụ ẳ ồ ị BN đ c ch p Xquang ng c th ng xác đ nh ch  s  tim/l ng ng c, hình

ả ổ ứ ẻ ổ ổ nh phù t ch c k  ph i và phù nhu mô ph i.

ượ ự ệ ậ BN đ c th c hi n siêu âm Doppler tim màu, ghi nh n các thông s ố

ấ ố ổ ươ ở ẹ ề v  phân su t t ng máu (EF%), các t n th ng (h , h p) van tim 2 lá, van 3

ủ ự ổ lá, van ĐM ch  và áp l c tâm thu ĐM ph i.

ế ọ ­ Huy t h c và đông máu :

ố ượ ứ ố ượ ầ ầ ạ ồ Công th c máu: s  l ng b ch c u, dung tích h ng c u, s  l ể   ng ti u

c u.ầ

ơ ả ứ ệ Xét   nghi m   ch c   năng   đông   máu   c   b n:   PT,   PT%,   INR,   aPTT,

fibrinogen.

­ Sinh hóa máu:

ượ ế ươ ị Đ nh l ng CRP (C Reactive Protein) huy t t ng

ượ ế ươ ể ạ ị ị Đ nh l ng NT­proBNP huy t t ng đ  xác đ nh tình tr ng suy tim

ế ươ D­dimer huy t t ng

ụ ụ ứ ệ ẫ 2.2.1.3.  Làm b nh án theo m u nghiên c u riêng (Ph  l c)

ạ ướ 2.2.1.4. Siêu âm Doppler tĩnh m ch chi d i

ề ị Trong quá trình khám, theo dõi, đi u tr  b ằ   nhệ  trong nh ng ngày n m ữ

ẽ ượ ướ c siêu âm Doppler TM chi d ặ i dù có ho c không có vi n,ệ   BN s  đ

ứ ệ ạ ỗ ướ tri u ch ng t ờ i ch  nghi ng  HKTMS chi d i.

ủ ả ệ ố ượ ầ ả H  th ng TM sâu và nông c a c  2 chân đ ằ c kh o sát b ng đ u dò

ặ linear 5 ho c 7,5 MHz.

ệ ị ế ậ ọ ỉ Vi c xác đ nh HKTMS chi d ướ ượ i đ c ti n hành th n tr ng và t  m  t ỉ ừ

ẹ ớ ổ ậ ằ ỹ ướ ế n p b n t i c  chân hai bên b ng k  thu t siêu âm Doppler TM chi d i.

51

ả ể ầ ử ế ằ ầ BN n m ng a và chân c n thăm khám siêu âm ph i đ  tr n đ n dây

ự ợ ọ ể ọ ư ế ủ ẹ ạ ằ ch ng b n. Tùy tình tr ng BN và s  h p tác c a h  đ  ch n t th  thích

h p. ợ

ử ầ ớ ằ Khi khám siêu âm TM đùi, BN n m ng a, kh p háng chân c n thăm

ơ ậ khám xoay ra ngoài và h i g p.

ể ộ ố ầ ở ặ Khi khám siêu âm TM khoeo, BN c n đ  l h  khoeo m t sau­trong

ầ ằ ậ ố ớ ố ủ c a đ u g i, b ng cách g p g i và xoay kh p háng ra ngoài, cũng có th ể

ể ợ ế ằ ặ ấ ộ cho BN xoay nghiên m t bên ho c n m s p n u BN có th  h p tác và

ể không gây nguy hi m cho BN.

ư ế ị ả ạ ướ ướ Hình 2.1. Các t th , v  trí kh o sát tĩnh m ch chi d i (chi d ả   i bên ph i)

ứ ủ ự ệ th c hi n trong nghiên c u c a chúng tôi

ớ ắ ớ ư ế ậ ỹ (A) L p c t ngang trong k  thu t siêu âm TM đùi v i t ử   ằ  th  BN n m ng a.

ớ ố ấ ắ ậ ớ ỹ (B) L p c t ngang trong k  thu t siêu âm TM khoeo v i g i g p và xoay

ậ ố ơ ỹ ể ngoài. (C, D) “K  thu t hai tay” đ  nhìn rõ TM đùi trong  ng c  khép.

52

ệ ế ậ ạ ố ỹ ồ   ằ Phát hi n huy t kh i tĩnh m ch b ng k  thu t siêu âm Doppler g m:

ẹ ầ ả ả dùng đ u dò siêu âm đè ép nh  TM, kh o sát dòng ch y trên Doppler màu

ậ ỹ ự ẩ trên siêu âm 2D. Đôi khi dùng “k  thu t hai tay”, dùng tay t do đ y đùi vào

ự ạ ợ ầ đ u dò t o ra l c ép thích h p (Hình 2.1C và 2.1D).

ặ ắ ủ ượ ằ ầ ả Ép theo m t c t ngang c a TM đ c kh o sát b ng cách dùng đ u dò

ẹ ạ ữ ả ép nh  m ch máu theo cách kho ng 1cm, trong khi đó quan sát nh ng thay

ủ ẩ ạ ổ đ i kh u kính c a m ch máu trên màn hình monitor.

ớ ở ạ ắ Hình 2.2. Các l p siêu âm c t ngang không ép và có ép các tĩnh m ch bình

ườ ế ạ ố th ng và tĩnh m ch có huy t kh i.

ườ ẹ ạ ị (A) Ép TM bình th ế   ng gây x p hoàn toàn lòng m ch. (B) Ép TM b  huy t

ẹ ế ắ ạ ầ ố ộ ị ố   kh i không t c gây x p m t ph n lòng m ch. (C) Ép TM b  huy t kh i

ẹ ạ hoàn toàn không gây x p tĩnh m ch.

ồ * Ngu n: theo

ấ Lê Anh Tu n (2012) [

17]

53

ỗ ố ề ộ ủ Đánh giá toàn b  theo chi u dài c a TM đùi chung, ch  n i TM đùi­

ầ ủ ể ớ ạ TM hi n l n, TM đùi sâu, TM đùi nông, đo n g n c a TM đùi sâu, và TM

ướ ượ khoeo, TM chày tr c, TM chày sau, TM mác. Các TM đó đ ả   c ghi  nh

ặ ắ ẹ ầ ớ ở ỗ ạ ự theo m t c t ngang v i áp l c ép đ u dò nh  và không ép m i đo n 2 t ớ   i

ừ ớ ơ ủ ồ ờ 3 cm t TM đùi chung t ả   i n i chia ba c a TM khoeo. Đ ng th i cũng kh o

ể ớ ệ ố ủ ể ạ ề sát h  th ng tĩnh m ch nông theo chi u dài c a TM hi n l n và TM hi n bé

2 bên.

ế ặ ạ ố ớ ứ   Đánh giá huy t kh i là m i hình thành ho c m n tính (cũ). Nghiên c u

ớ ở ệ ố ạ ế ậ ố ỉ ướ ch  thu th p các huy t kh i m i h  th ng tĩnh m ch sâu chi d i.

ố ượ ụ ỉ ế C c huy t kh i đ c đánh giá theo các ch  tiêu sau:

ướ ­ Kích th c (mm)

ủ ụ ế ặ ố ị ­ V  trí bám c a c c huy t kh i (bám thành TM ho c bám chân van

TM)

ế ắ ặ ố ­ Huy t kh i gây t c hoàn toàn TM ho c không

ệ ố ủ ế ậ ạ ố ị ị ­ Ghi nh n v  trí huy t kh i theo v  trí tĩnh m ch c a h  th ng tĩnh

ặ ạ ặ ả . m ch sâu ho c nông, bên chân trái ho c ph i

ề ụ ố ở ộ ể ế ặ ộ BN có th  có m t ho c nhi u c c huy t kh i, m t bên chân ho c c ặ ả

hai bên chân.

2.2.1.5. Phân nhóm nghiên c uứ

ượ ạ ị Các BN sau khi đ c siêu âm Doppler m ch máu xác đ nh có HKTMS

ướ ẽ ượ ặ chi d i ho c không, s  đ c phân vào 2 nhóm: có HKTMS và không có

HKTMS chi d i. ướ

ữ ệ ậ ượ ừ ự ệ Các so sánh th c hi n trên các d  li u thu th p đ c t 2 nhóm này.

ươ ứ ệ 2.2.2. Ph ng ti n nghiên c u

54

2.2.2.1. Siêu âm tim Doppler màu

ượ ạ ủ BN đ c siêu âm tim Doppler màu t ệ   i phòng siêu âm tim c a b nh

ự ệ ệ ạ ị ớ   vi n Nhân Dân Gia Đ nh (Hình 2.2) do các bác sĩ tim m ch th c hi n, v i

ấ ạ ả máy siêu âm Philip envisor C (Hình 2.3) s n xu t t i M , ầ ỹ và đ u dò Cardiac

ầ ố Sector S4­2 (Hình 2.4), t n s  2­4 MHz .

ạ ướ 2.2.2.2. Siêu âm Doppler tĩnh m ch chi d i

ượ ạ BN đ c siêu âm Doppler tĩnh m ch chi d ướ ạ i t ạ   i phòng siêu âm m ch

ủ ệ ệ ị máu c a b nh vi n Nhân Dân Gia Đ nh (Hình 2.6) do các bác sĩ siêu âm

ự ệ ạ ớ ả m ch máu th c hi n, v i máy siêu âm Philip ấ    envisor C (Hình 2.7) s n xu t

ạ ầ ầ ố ườ t i M , ỹ và đ u dò Linear L12­3 (Hình 2.8), t n s  3­12 MHz .  Ng i làm

ứ ứ ả ẩ ậ   siêu âm trong nghiên c u là các bác sĩ ch n đoán hình  nh có ch ng nh n

ạ ạ ượ ệ ấ đào t o siêu âm m ch máu, đã đ ệ   ề ỹ c hu n luy n v  k  năng phát hi n

HKTMS chi d i.ướ

ệ ệ ồ ị Hình 2.3. Phòng siêu âm tim b nh vi n Nhân Dân Gia Đ nh TP. H  Chí

Minh

55

ầ Hình 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C Hình 2.5. Đ u dò Cardiac Sector

ạ t i phòng siêu âm tim (S4­2) dùng trong siêu âm tim

ệ ạ ị ệ Hình 2.6. Phòng siêu âm m ch máu b nh vi n Nhân Dân Gia Đ nh TPHCM

56

Hình 2.7. Máy siêu âm Philip envisor ầ Hình 2.8.  Đ u dò Linear (L12­3) dùng

ạ ạ ạ C t i phòng siêu âm m ch máu trong siêu âm tĩnh m ch chi d ướ i

ướ

ế

ạ

ả

ướ ằ

Các   b

ố c   kh o   sát   huy t   kh i   tĩnh   m ch   sâu   chi   d

i   b ng   siêu   âm

Doppler:

ướ ả ạ ẹ B c 1: Kh o sát t i vùng b n

ặ ắ ằ ở ẹ ớ M t c t ngang t ạ ườ i đ ng b n, TM đùi chung n m trong so v i ĐM

ử ụ ể ệ ầ ị đùi chung. S  d ng nghi m pháp ép đ u dò đ  xác đ nh TM đùi chung

ố ố ế ụ ầ ố ướ ỗ ố ớ thông n i t ể t. Ti p t c di chuy n đ u dò xu ng d i tìm ch  n i v i TM

ỗ ố ớ ể ớ ể ầ ả hi n l n và ch  n i v i TM đùi sâu. C n chú ý kh o sát hai đi m:

ể ớ ỗ ố ­ Ch  thông n i TM đùi chung và TM hi n l n.

ỗ ­ Ch  chia đôi hai nhánh TM đùi nông và TM đùi sâu.

57

ể ầ ầ ả ả ủ   ặ ắ ọ Xoay đ u dò c n xoay sang m t c t d c đ  kh o sát dòng ch y c a

ề ả ạ ượ đo n TM này trên hình  nh hai chi u, Doppler màu, Doppler năng l ng và

ổ ả c  ph  Doppler.

ướ ả ố ặ B c 2: Kh o sát m t trong vùng đùi g i

ườ ằ ơ Ở ạ ơ TM th ng n m sâu h n ĐM. đo n này, TM đi trong kênh c  áp, nên

ặ ướ ẹ ả ự ể khó ép x p. Đôi khi ph i dùng bàn tay đ t d i vùng đùi làm đi m t a cho

ễ ỏ ế ố ố ị ườ ầ đ u dò ép xu ng. V  trí này d  b  sót huy t kh i. TM đùi th ng có chia đôi.

ướ ố B c 3: H  khoeo

ạ ố ườ ằ ơ T i h  khoeo, TM th ng n m nông h n ĐM. TM khoeo cũng có th ể

ả ế ợ ả ặ ắ ặ ắ ọ chia đôi. Ph i k t h p c  m t c t ngang và m t c t d c.

ặ ắ ướ ướ ả ồ ắ B c 4: Kh o sát vùng b p chân. G m 4 m t c t tr c, sau, trong,

ngoài.

ể ặ ở ặ ắ ạ ờ TM chày sau và TM mác có th  g p m t c t ngang t ắ   i b  trong b p

ằ ơ chân. TM chày sau n m nông h n TM mác. TM mác đôi khi khó đè x p ẹ ở

ặ ắ ằ ượ ặ ắ ọ m t c t này vì n m sâu. M t c t d c có Doppler màu hay năng l ng giúp

ị ươ ể ấ xác đ nh còn thông th ể ng. TM mác có th  cũng có th  th y đ ượ ở ặ    m t c

ặ ắ ướ ượ ắ c t m t ngoài b p chân. TM chày tr c đ c nhìn th y ấ ở ặ ướ  m t tr ắ   c b p

chân.

ứ ẩ 2.2.3. Các tiêu chu n dùng trong nghiên c u

ẩ ẩ 2.2.3.1. Tiêu chu n ch n đoán suy tim

ự ủ ẩ ẩ ộ ạ   Ch n đoán suy tim d a vào tiêu chu n suy tim c a H i Tim M ch

ồ Châu Âu (European Society of Cargdiology – ESC) g m: [54]

ứ ứ ứ ệ ặ ắ ỉ ­ Có tri u ch ng ch c năng suy tim (lúc ngh  ho c trong khi g ng s c)

ủ ố ứ ứ ạ ớ ỉ ­ Ch ng c  khách quan c a r i lo n ch c năng tim (lúc ngh )

ứ ề ớ ị ườ ợ ờ ­ Đáp  ng v i đi u tr  suy tim (trong tr ẩ   ng h p có nghi ng  ch n

đoán)

58

ộ ẩ 2.2.3.2. Tiêu chu n phân đ  suy tim

ộ ứ ủ ạ ộ Phân đ  suy tim theo NYHA là phân lo i ch c năng c a H i Tim New

York (NYHA­FC ­ New York Heart Association Functional Classification):

ể ự ạ ậ ậ ộ ộ ế Đ  I:ộ  Không h n ch  các v n đ ng th  l c ể ự . V n đ ng th  l c thông

ườ ệ th ng không gây m t, khó th ặ ồ ộ . ở ho c h i h p

ẹ ậ ể ự ế ạ ộ ỏ ơ ỉ Đ  II:ộ ậ    H n ch  nh  v n đ ng th  l c. BN kh e khi ngh  ng i. V n

ườ ồ ộ ự ế ệ ẫ ặ ở ể ự ộ đ ng th  l c thông th ng d n đ n m t, h i h p, khó th  ho c đau ng c.

ế ề ạ ậ ặ ộ ỏ ộ Đ  III: ỉ ể ự  H n ch  nhi u v n đ ng th  l c. M c dù BN kh e khi ngh

ỉ ậ ứ ư ệ ơ ộ ơ ẹ ng i, nh ng ch  v n đ ng nh  đã có tri u ch ng c  năng.

ộ ể ự ậ ộ ị Đ  IV: ệ   Không v n đ ng th  l c nào mà không gây khó ch u. Tri u

ỉ ộ ậ ứ ủ ả ơ ơ ỉ ộ   ch ng c  năng c a suy tim x y ra ngay khi ngh  ng i. Ch  m t v n đ ng

ể ự ứ ệ ơ th  l c, tri u ch ng c  năng gia tăng [54].

ẩ ẩ 2.2.3.3. Tiêu chu n ch n đoán nguyên nhân suy tim:

ệ ạ ạ B nh m ch vành m n

ự ứ ế ệ ệ ẩ ơ Ch n đoán thi u máu c  tim d a vào vi c khai thác tri u ch ng đau

ự ặ ự ủ ự ư ẩ ả ắ ớ   ệ ng c c a BN. Ch n đoán d a trên b nh c nh đau th t ng c đ c tr ng v i

ể ặ đ c đi m sau:

ị ươ ứ V  trí: sau x ng  c.

ướ ặ ố H ng lan: xu ng m t trong cánh tay ngón tay trái, tuy nhiên nó có th ể

ư ươ ổ lan lên vai ra sau l ng, lên x ng hàm, răng, lên c .

ể ơ ồ ể ư ự ẹ ấ ắ ặ Tính ch t đau: có th  m  h  ki u nh  có gì ch n ng c, co th t ho c là

ự ư ậ ặ nh  là có v t gì n ng đè ép lên ng c.

ắ ờ ườ Th i gian: đau ng n và kéo dài không quá vài phút. Đau th ở   ng kh i

ứ ắ ả ấ ặ ơ ố ỉ phát sau g ng s c, gi m và m t khi ngh  ng i ho c là dùng thu c giãn

ế ố ễ ạ ở ơ vành. L nh cũng là y u t d  gây kh i phát c n đau.

59

ự ả ứ ắ ắ ả ớ ơ ỉ Đau th t ng c x y ra khi g ng s c và gi m b t sau khi ngh  ng i. Có

ồ ấ ụ ệ ể ẳ ẩ ằ ồ ị th  kh ng đ nh ch n đoán b ng theo dõi đi n tâm đ  th y h i ph c tr  v ở ề

ườ ụ ộ ặ ằ ế ế ề ổ bình th ng các bi n đ i do thi u máu c c b  ho c b ng dùng đi u tr  th ị ử

ấ ơ ế ấ ớ v i nitroglycerin d ướ ưỡ i l i th y bi n m t c n đau trong vòng 1,5­3 phút.

ể ạ ừ ứ ấ ả ờ ơ Không th y đáp  ng gi m đau nhanh có th  lo i tr nghi ng  có c n đau

ự ự ứ ắ ả ắ ặ th t ng c (t c là không ph i đau th t ng c do suy vành ho c là ng ượ ạ   i c l

ấ ủ ạ ặ ồ ơ là d ng n ng nh t c a suy vành đó là nh i máu c  tim).

ữ ườ ế ợ ơ ị Cũng có nh ng tr ệ   ng h p BN b  thi u máu c  tim mà không có tri u

ứ ữ ườ ế ặ ợ ọ ơ ự ch ng đau ng c. Nh ng tr ng h p đó g i là thi u máu c  tim yên l ng.

ườ ư ở ể ể ệ ợ Trong tr ng h p này, BN có th  có bi u hi n nh  h  van hai lá, suy tim,

ể ệ ữ ệ ế ạ ấ ạ ơ ị ố r i lo n nh p tim…. Nh ng d u hi u th  hi n tình tr ng thi u máu c  tim

ỉ ể ữ ế ề ặ yên l ng là nh ng ch  đi m khi n cho bác sĩ đi tìm thêm v  nguyên nhân và

ệ ế ơ ạ phát hi n ra tình tr ng thi u máu c  tim.

ổ ề ệ ế ạ ơ Đi n tâm đ : ấ   ồ  Tình tr ng thi u máu c  tim làm thay đ i v  tính ch t

ọ ủ ệ ể ệ ệ ồ ượ ữ đi n h c c a tim. Đi n tâm đ  có th  phát hi n đ c nh ng thay đ i v ổ ề

ế ố ự ề ệ ẩ ọ ư đi n h c đó. Tiêu chu n đánh giá d a vào nhi u y u t nh : ST chênh

ứ ộ ằ ặ ố ố xu ng và n m ngang >1mm ho c đi xu ng >0,08mm sau ph c b  QRS; ST

ế ặ chênh lên (hi m g p).

ế ạ ả ơ ưở Siêu âm tim Doppler: Tình tr ng thi u máu c  tim làm  nh h ế   ng đ n

ủ ữ ế ả ộ ơ ự s  co bóp c a tim. Nh ng vùng gi m đ ng do thi u máu c  tim gây ra s ẽ

ượ ệ ự ừ ầ đ ở c phát hi n b i siêu âm tim. ạ ộ   Phân tích s  ho t đ ng t ng ph n nh ư

ả ậ ạ ố ấ   gi m co  bóp, không co bóp, th m  chí  r i lo n co  bóp khu trú, tim b t

ườ ở ủ ộ ư th ng ạ  thân chung c a đ ng m ch vành nh  calci hóa.

ế Tăng huy t áp:

ế ượ ị ố ứ ế ẩ ị Tăng huy t áp đ c ch n đoán xác đ nh căn c  vào tr  s  đo huy t áp.

ự ế ộ ự ệ ẩ ị Tuy nhiên, do s  dao đ ng huy t áp t nhiên, nên vi c ch n đoán xác đ nh

60

ị ố ủ ả ự ể ầ ờ ế ph i d a vào tr  s  c a 3 l n đo liên ti p trong 3 ngày, vào 3 th i đi m khác

ỗ ầ ượ ầ nhau trong ngày. M i l n khám huy t ápế đ ấ c đo ít nh t 2 l n.

ạ ệ ế ừ Khi đo huy t ápế t i b nh vi n, 140/90mmHg ệ  BN có tr  sị ố huy t áp t

ở ượ ế ẩ tr  lên, đ c ch n đoán tăng huy t áp.

ế ườ ỉ ừ ứ ệ Tăng huy t áp th ệ ng không có các tri u ch ng rõ r t, ch  tr khi

ở ấ ư ệ ế ầ ớ ấ huy t áp đã lên quá cao m i có các d u hi u nh  đau đ u, th  g p, choáng

ế ế ệ ạ ẩ ố ị ủ ế ự   váng và r i lo n th  giác. Vì th , vi c ch n đoán tăng huy t áp ch  y u d a

ề ầ ự ệ ế ị ỳ vào s  phát hi n và theo dõi qua nhi u l n đo huy t áp đ nh k .

ẽ ệ ạ ổ ắ Suy tim do b nh ph i t c ngh n m n tính:

ự ệ ế ẩ ả ổ ị ạ   ề ử ắ Ch n đoán xác đ nh d a vào ti n s  m c b nh ph  qu n – ph i m n

ừ ạ ẫ ả ặ ợ ế ỗ tính: ho m n (t ng đ t ho c m i ngày, c  ngày l n đêm), tăng ti t đàm

ườ ụ ế ạ ở th ng xuyên (t o đàm liên t c 3 tháng trong 2 năm liên ti p), khó th  phát

ể ầ tri n d n.

ứ ộ ả . H i ch ng suy tim ph i

ệ ế ả ấ ả ồ ấ Đi n tâm đ : P ph , dày th t ph i, tăng gánh th t ph i.

ủ ổ ự ồ ổ Xquang l ng ng c: bóng tim to, cung ĐM ch  n i, các ĐM ph i giãn.

ả ổ ế ủ Có hình  nh khí ph  th ng, ph i tăng sáng.

ổ ự Siêu âm tim: áp l c ĐM ph i tăng.

ệ ậ ấ Suy tim do b nh van tim h u th p

ủ ế ự ẩ Ch n đoán ch  y u d a trên:

­ Khai thác ti n s  th p tim t

ề ử ấ ừ ỏ ủ nh  c a BN .

­ Quá trình theo dõi và đi u tr  b nh van tim

ị ệ ề .

­ Tri u ch ng th c th  khi thăm khám (nghe ti ng tim)

ứ ự ể ế ệ .

­ K t qu  siêu âm tim đánh giá các t n th

ế ả ổ ươ ậ ấ . ng van tim h u th p

ứ ẩ 2.2.3.4. Tiêu chu n đánh giá ch c năng tim trên siêu âm Doppler tim màu:

61

ấ ố ằ ấ ị ươ Xác   đ nh   phân   su t   t ng   máu   (EF%)   th t   trái   b ng   ph ng   pháp

ậ ằ ộ ố ươ ạ Teichholz và khi BN có r i lo n v n  đ ng vùng thì b ng ph ng pháp

Simpson.

ứ ượ ả ị Ch c năng tâm thu đ c xác đ nh là gi m khi EF% <50%.

ự ổ ­ Áp l c ĐM ph i tâm thu (sPAP ­ systolic pulmonary arterial pression)

ượ ụ ự ượ ả ủ ở đ c đánh giá d a vào dòng ph t ng c vào nhĩ ph i c a h  van 3 lá.

ự ổ ổ Tăng   áp   ĐM   ph i   khi   áp   l c   ĐM   ph i   trung   bình   (mPAP   ­   mean

ỉ ươ ươ pulmonary arterial pression) >25mmHg lúc ngh , t ng đ ự ng áp l c ĐM

ổ ph i tâm thu >40mmHg.

ẩ ườ 2.2.3.5. Cách tính BMI và tiêu chu n đánh giá dành riêng cho ng i châu Á

ỉ ố ủ ượ BMI (Body Mass Index ­ ch  s  kh i c  th ) ố ơ ể  c a BN đ ư c tính nh

sau:

ượ ơ ể ọ Tr ng l ng c  th BMI = ề ề Chi u cao

Chi u cao x  ằ ượ ơ ể ọ Tr ng l ng c  th : tính b ng kg

ề ằ Chi u cao: tính b ng m

ượ ế ạ ẩ ườ BN đ c x p lo i BMI theo tiêu chu n đánh giá dành cho ng i châu

Á.

ả ả ẩ ườ B ng 2.1. B ng đánh giá BMI theo chu n dành riêng cho ng i châu Á

Phân lo iạ BMI (kg/m2)

ặ ấ ầ Cân n ng th p (g y) < 18,5

Bình th ngườ 18,5 – 22,9

ừ Th a cân ≥ 23

ề Ti n béo phì 23 – 24,9

Béo phì đ  Iộ 25 – 29,9

Béo phì đ  IIộ ≥ 30

ồ * Ngu n: theo

Regional Office for the Western Pacific of the World Health

Organization (2000) [117]

62

ấ ộ ấ ộ ẩ ờ 2.2.3.6. Tiêu chu n b t đ ng và cách tính th i gian b t đ ng

ứ ủ ượ ấ ộ Trong nghiên c u c a chúng tôi, BN đ c đánh giá là b t đ ng khi có

ộ ờ ủ ờ ườ ệ toàn b  th i gian c a ngày (24 gi /ngày) trên gi ng b nh, ngo i tr ạ ừ ờ    th i

ư ạ ệ ự ệ ể ệ ạ gian th c hi n các sinh ho t cá nhân nh  đ i ti n, ti u ti n.

ấ ộ ố ượ ừ ấ ộ ườ ệ ế S  ngày b t đ ng đ c tính t lúc b t đ ng trên gi ng b nh đ n khi

ự ệ ướ ị th c hi n siêu âm Doppler TM chi d ơ i, theo đ n v  ngày.

ấ ờ ộ ạ ườ ệ ớ ờ Th i   gian  b t   đ ng   t i  gi ng   b nh   (tính  t ể i   th i   đi m   siêu   âm

ướ ủ ờ Doppler TM chi d ằ   ứ i) c a nhóm BN nghiên c u cũng là th i gian n m

ố ượ ệ ứ ễ ộ vi n vì đ i t ế   ng nghiên c u là BN suy tim đ  III và IV có di n ti n

ệ ề ả ặ ị n ng ph i vào vi n đi u tr .

ượ ở ờ ể ừ BN đ c làm siêu âm Doppler TM th i đi m t ậ    5­7 ngày sau nh p

ứ ệ ế ể ệ ờ ổ vi n, tuy nhiên th i đi m có thay đ i tùy vào tri u ch ng lâm sàng, n u BN

ẽ ượ ứ ế ệ ờ có tri u ch ng khi n nghi ng  HKTMS thì s  đ c làm siêu âm ngay; tùy

ể ự ệ ạ ậ tình tr ng BN có th  th c hi n siêu âm hay không, mà không làm ch m tr ễ

ề ể ạ ặ ị ho c gián đo n quá trình đi u tr ; và không gây nguy hi m cho BN.

ẩ ủ ẩ ề ế ọ 2.2.3.7. Tiêu chu n v  huy t h c và sinh hóa (theo tiêu chu n c a phòng xét

ế ọ ệ ệ ệ ị nghi m sinh hóa huy t h c b nh vi n Nhân Dân Gia Đ nh)

ứ ằ ươ ả ế :  b ng   ph ng   pháp  dòng   ch y  t bào,  máy   XT ­  Công   th c  máu

4000i.

ị ố ườ ủ ố ượ ạ ầ ả Tr  s  bình th ng c a s  l ng b ch c u trong kho ng 4,0­10,0K/µl.

ị ố ườ ủ ả ồ Tr  s  bình th ầ ng c a dung tích h ng c u (Hct) trong kho ng 35­

47%.

ị ố ườ ể ả ầ Tr   s bình   th ủ ng   c a   s ố ượ   l ng   ti u   c u   trong   kho ng   150­

400Giga/L.

63

ứ ơ ả   (PT, PT%, INR, aPTT, fibrinogen): ­  Ch c năng đông máu c  b n

ươ ự ộ ằ b ng ph ng pháp đo quang, máy đông máu t đ ng CS 2000i.

ờ ườ PT: Prothrombin time ­ th i gian prothrombin, ị  giá tr  bình th ng 9,8­

ườ 15 giây. PT%: t ỷ ệ  l prothrombin, ị  giá tr  bình th ng ≥70 %.

ỉ ố ườ INR:  International normalized ratio  ­ ch  s  bình th ng hóa qu c t ố ế   ,

ườ ị giá tr  bình th ng: 0,9­1,1.

ờ aPTT: Activated partial thromboplastin time  ­  th i gian thromboplastin

ầ ạ ườ ừ t ng ph n ho t hóa, giá tr  ị bình th ng 25­42 giây.

ế ươ ườ Fibrinogen huy t t ng, giá tr  ị bình th ng 2­4g/L.

ế ươ ằ ươ ộ ụ ễ ng: ị ng   pháp   mi n   d ch   đ   đ c,   máy ­   CRP  huy t   t b ng   ph

ị ườ ặ Olympus AU 5800. Giá tr  bình th ng 0­1,0 mg/dl ho c <10mg/L.

ế ươ ằ ươ ệ ng: b ng ph ng pháp đi n hóa phát quang, ­  NT­proBNP  huy t t

ị ự ộ ễ máy mi n d ch t đ ng Cobas 6000.

ườ ế ươ ị Giá tr  bình th ng c a ủ NT­proBNP huy t t ổ   ổ ng thay đ i theo tu i:

ổ ổ ổ . <50 tu i: 50pg/mL, 50­75 tu i: 75­100pg/mL và >75 tu i: 250­300pg/mL

ồ ộ ế ươ ứ ộ ổ N ng đ  NT­proBNP huy t t ng thay đ i theo m c đ  suy tim: đi mể

ể ạ ừ ạ ắ ố ư ủ c t t ứ   i  u c a NT­proBNP đ  lo i tr  suy tim m n là 125pg/mL. Trên m c

ẽ ượ ẳ ị này, s  đ c kh ng đ nh là có suy tim.

ế ươ ươ ằ ng: b ng ph ng pháp đo quang, máy đông máu ­ D­dimer huy t t

ự ộ ị ươ t đ ng CS2000i. Giá tr  <500ng/mL là âm tính, ≥500ng/mL là d ng tính.

ệ ượ ỗ ầ ể ẩ Các máy xét nghi m đ c ki m chu n m i đ u ngày do nhân viên

ự ệ ượ ể ẩ ế ọ khoa Sinh hóa Huy t h c th c hi n, và đ ỗ   c ki m chu n bên ngoài m i

tháng.

ế ẩ ẩ ạ ố ướ ằ 2.2.3.8. Tiêu chu n ch n đoán huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i b ng siêu

ướ ủ ẫ ng   d n   c a   The   American   College   of âm   Doppler   tĩnh   m chạ   (theo   h

Radiology)

64

ế ợ ử ụ ẩ ẩ ằ Ch n đoán HKTMS b ng siêu âm s  d ng k t h p tiêu chu n và các

ể ứ ử ế ệ ố ạ   th  nghi m khác nhau đ  ch ng minh có huy t kh i trong lòng tĩnh m ch

chi d i.ướ

ố ả ẩ ạ ẹ   Tiêu chu n chính: có kh i c n âm trong lòng m ch, TM đè không x p,

ả ự ấ và m t dòng ch y t nhiên [50].

ụ ẩ ườ ấ ộ Tiêu chu n ph : giãn đ ng kính TM, b t đ ng van và thành TM, có

ệ ượ ự ượ ủ hi n t ả ng c n âm t nhiên xuôi dòng và ng c dòng c a dòng máu, và

ệ ớ ố ộ ộ giãn r ng các TM bàng h  v i t c đ  dòng tăng [50].

ẩ ườ ượ ử ụ ấ ể ẹ TM đè không x p là tiêu chu n th ng đ ẩ   c s  d ng nh t đ  ch n

ả ằ ự ừ ẹ ầ ớ đoán có HKTMS: TM không x p khi đè v i áp l c v a ph i b ng đ u dò

ế ố siêu âm do có huy t kh i [50].

ự ế ủ ệ ế ả ấ ố C n âm c a huy t kh i là d u hi u chính và tr c ti p [50].

ả ự ệ ấ ệ ể ằ D u hi u dòng ch y t nhiên có th  phát hi n b ng siêu âm Doppler

ụ ặ ở ầ liên t c, Doppler xung (duplex) ho c Doppler màu ạ  các TM đo n g n (các

ố ủ ể ượ ự ậ TM khoeo, đùi, ch u). S  thông su t c a TM có th  đ ằ   c đánh giá b ng

ử ệ ả ộ ọ ơ ộ ố các th  nghi m đ ng h c là tăng t c đ  dòng ch y TM: bóp các c  phía

ớ ị ể ầ ấ ặ ệ   trên dòng so v i v  trí đ u dò ho c nâng cao chân đ  làm tăng d u hi u

ườ Doppler trong các TM bình th ng.

ườ ở ấ ủ ế ạ Đ ng kính TM luôn giãn ố    giai đo n c p c a hình thành huy t kh i,

ớ ố ị ắ ả ườ ẽ ph i so sánh TM b  t c ngh n v i đ i bên là TM bình th ng.

ấ ộ ệ ượ ủ ạ Tình tr ng b t đ ng c a các van và thành TM và hi n t ng dòng

ế ậ ị ả ả ầ ồ ứ ọ ch y b  c n âm (do k t t p h ng c u trong quá trình ấ    đ ng máu) là d u

ố ị ả ệ ả ổ ế hi u b  sung khi huy t kh i b  gi m c n âm.

ả ợ ữ ặ ố ệ Các hình  nh Doppler màu có l i trong nh ng tình hu ng đ c bi t mà

ị ạ ứ ử ể ệ ế ạ th  nghi m ép m ch máu b  h n ch , có th  giúp ch ng minh có dòng máu

ấ ủ ễ ạ ầ ẳ trong các TM mà không d  đè ép, ch ng h n ph n th p c a TM đùi nông ở

65

ữ ặ ở ữ ắ nh ng BN có đùi to ho c TM chày ặ ư    nh ng BN có b p chân to ho c s ng

n . ề

ườ ạ ặ ộ ố ả Đ ng kính TM giãn r ng, kh i c n âm trong lòng m ch (đ c bi ệ ở  t

ặ ả ử ế ầ ả ẳ c ng chân), ho c c  hai gây chú ý đ n ph n TM mà ta ph i th  đè ép.

ế ể ậ ấ ả ố ớ ồ Huy t kh i m i thành l p: đ ng nh t và gi m âm, có th  đè nén đ ượ   c

ả ầ ộ ộ ớ ỉ ườ ộ m t chút (và th nh tho ng có m t ph n di đ ng), kèm giãn l n đ ng kính

ả ấ ườ ủ ố TM (kho ng g p hai đ ng kính c a TM đ i bên) [50].

ế ố ổ ứ ấ ả ồ Huy t kh i cũ, “t ch c hóa”: không đ ng nh t và tăng c n âm, không

ể ượ ắ th  đè nén đ c và dính ch c vào thành TM [50].

ố ả ệ ấ ạ Khi kh i c n âm không giúp phân bi ặ t HKTMS c p ho c m n, thì tăng

ườ ệ ủ ố ấ ế ế ấ ố đ ng kính TM là d u hi u c a huy t kh i c p. Khi huy t kh i <10 ngày

ườ ấ ấ ườ ổ tu i, đ ng kính TM ít nh t g p đôi đ ng kính ĐM đi kèm [50].

ố ở ế ạ ầ ố ồ HKTMS đo n g n (trên g i) g m huy t kh i các TM đùi chung, đùi

ạ ướ ố ố ở ế ồ nông, đùi sâu và khoeo. HKTMS đo n xa (d i g i) g m huy t kh i các

TM chày và mác [98].

ươ ố ệ 2.3. Ph ử ng pháp x  lý s  li u

ậ ừ ệ ứ ượ ậ Thông tin thu th p t b nh án nghiên c u đ c nh p vào máy tính và

ử ề ầ ả phân tích x  lý trên ph n m m SPSS phiên b n 21.0.

ứ ượ ế ả ậ K t qu  nghiên c u đ ớ ộ c trình bày v i đ  tin c y 95%.

ử ụ ự ể ể ị Chúng tôi s  d ng test χ2 (Chi­square) đ  so sánh, ki m đ nh s  khác

ệ ỷ ệ ử ụ ể bi ữ t gi a 2 t , s  d ng test t­student đ  so sánh 2 trung bình. Chúng tôi l

ụ ế ế ể ồ ơ ị ế   áp d ng mô hình h i quy logistic đ n bi n và đa bi n đ  xác đ nh các y u

ị ượ ố ố t liên quan. Giá tr  p ≤ 0,05 đ c xem là có ý nghĩa th ng kê.

ả ụ ế ố Phân tích th ng kê mô t ặ   ế ố  áp d ng cho các bi n s  liên quan đ n đ c

ủ ệ ế ố ủ ể ơ đi m c a BN và c a b nh lý suy tim, các y u t nguy c .

ụ ẽ ượ ế ả ằ ỡ ẫ Các bi n liên t c s  đ c mô t b ng c  m u, trung bình.

66

ị ượ ờ ạ ẽ ượ ả ằ ầ ố ươ ế Các bi n đ nh l ng và r i r c s  đ c mô t b ng t n s  t ố   ng đ i

ệ ố ứ ậ ả ở ậ và tuy t đ i. Kho ng tin c y dùng trong nghiên c u là 95% hai c n.

ậ ả ở ậ Kho ng tin c y 95% hai c n dùng mô t ả ỷ ệ ắ  l m c HKTMS trên t

ể ẩ ự ệ ố nhóm dân s  có th c hi n siêu âm Doppler đ  ch n đoán HKTMS và nhóm

ố ượ ư ứ dân s  đ c đ a vào nghiên c u.

ế ố ơ ủ ượ ự ằ Truy tìm các y u t nguy c  c a HKTMS đ ệ c th c hi n b ng mô

ồ hình h i quy logistic.

ẽ ượ ế ầ ơ ử Đ u tiên, phân tích đ n bi n s  đ ặ   c x  lý theo nhóm BN có ho c

ứ ẫ ố không có HKTMS trong m u dân s  nghiên c u.

ế ẽ ươ ừ ậ ồ Phân tích đa bi n s  dùng ph ng pháp h i quy logistic t ng b c trong

ế ố ể ư ỗ ỏ đó m i bi n s  có th  đ a vào hay rút ra kh i mô hình phân tích.

ớ ạ ế ố ư ủ ệ ộ Gi i h n c a vi c đ a m t bi n s  vào mô hình phân tích là 0,1. Đ ộ

ậ ủ ế ố ỗ tin c y c a m i bi n s  trong mô hình phân tích là 0,05.

ề ạ ứ ứ ấ 2.4. V n đ  đ o đ c trong nghiên c u

ứ ộ Đây là nghiên c u quan sát, không tác đ ng.

ặ ả ứ ế ễ ậ Quá trình ti n hành nghiên c u không làm ch m tr  ho c  nh h ưở   ng

ị ủ ề ế đ n quá trình đi u tr  c a BN.

ệ ệ ẩ ượ ự Các xét nghi m và các bi n pháp ch n đoán đ ệ c th c hi n đúng ch ỉ

ề ợ ủ ị đ nh và vì quy n l i c a BN.

ố ệ ậ ụ ỉ Các thông tin, s  li u thu th p đ ượ ừ c t BN ch  dùng trong m c đích

ượ ả ậ ứ nghiên c u và đ c b o m t.

ệ

B nh nhân suy tim NYHA III/IV

ồ ẳ ệ ự

ứ

ệ Đi n tâm đ , Xquang ng c th ng ứ Công th c máu Ch c năng đông máu (PT, PT%, aPTT, INR, Fibrinogen) ệ Xét nghi m NT­proBNP máu Siêu âm tim Xét nghi m d­dimer máu

67

ạ ướ Siêu âm Doppler tĩnh m ch chi d i

Không phát hi nệ   HKTMS Phát hi nệ HKTMS

ặ ể nguy

ủ Đ c đi m lâm sàng, siêu âm c a HKTMS

ế ố Các y u t cơ HKTMS

ụ ụ M c tiêu 1 M c tiêu 2

ơ ồ ứ ơ ồ S  đ  2.1. S  đ  nghiên c u

68

ƯƠ

CH

NG 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU  NGHIÊN C U

ứ ể ệ ặ 3.1. Đ c đi m b nh nhân nghiên c u

ứ ề ệ ậ ồ ộ Nghiên c u g m 136 BN suy tim đ  NYHA III/IV, nh p vi n đi u tr ị

ả ờ ừ ạ ệ ệ trong kho ng th i gian t ế  01/5/2011 đ n 31/4/2013 t i B nh vi n Nhân

ố ồ ị Dân Gia Đ nh, thành ph  H  Chí Minh.

ấ ấ ấ ổ Nhóm BN có tu i th p nh t là 36, cao nh t là 94.

ứ ệ ể ả ặ ủ B ng 3.1. Đ c đi m chung c a nhóm b nh nhân nghiên c u

ầ ấ Thông số T n su t ( X  ± SD)

T n sầ ố (n=136) (%)

ớ

57 79 41,9 58,1 i tính Gi          Nam          Nữ

ổ Tu i (năm) 73,5 ± 12,2

ờ ấ ộ Th i gian b t đ ng (ngày) 7,8 ± 4,1

ề Chi u cao (cm) 160,7 ± 4,2

ặ Cân n ng (kg) 58,2 ± 4,8

BMI (kg/m2) 22,5 ± 1,5

Hút thu cố          Có           Không 26 110 19,1 80,9

ấ ấ ấ ổ ổ Tu i trung bình là 73,5 ± 12,2 tu i (th p nh t là 36, cao nh t là 94).

ữ Có 57 nam (41,9%), 79 n  (58,1%).

ỷ ệ T  l ữ  nam/n  là 0,7.

69

ổ ớ 3.1.1. Tu i và gi i

ố ố ượ ả ứ ổ ớ B ng 3.2. Phân b  đ i t ng nghiên c u theo nhóm tu i và gi i

ổ Nhóm tu i (năm) Nam Chung

≤ 40 (n,%) 0 N  ữ 1 (1,3) 1 (0,7)

41­50 (n,%) 5 (8,8) 1 (1,3) 6  (4,4)

51­60 (n,%) 8 (14,0) 4 (5,1) 12 (8,8)

61­70 (n,%) 13 (22,8) 15 (19,0) 28 (20,6)

71­80 (n,%) 17 (29,8) 28 (35,4) 45 (33,1)

81­90 (n,%) 12 (21,1) 25 (31,6) 37 (27,2)

≥ 91 (n,%) 2 (3,5) 5 (6,3) 7 (5,1)

T ng ổ (n,%) 57 (100) 79 (100) 136 (100)

ầ ấ ố ổ ớ ộ ổ   Nhóm tu i có t n s  cao nh t là 71­80 v i 45 BN (33,1%). Đ  tu i

ừ ậ ố ấ 71­80 cũng t p trung s  BN cao nh t khi ta xem xét riêng cho t ng gi ớ   i

ừ ổ ở ặ nam ho c n . ố ữ Đa s  BN t ớ  61 tu i tr  lên v i 117 BN (86,0%).

Số BN

70

ố ố ượ ứ ổ ớ ể ồ Bi u đ  3.1 . Phân b  đ i t ng nghiên c u theo nhóm tu i và gi i

ấ ộ ờ 3.1.2. Th i gian b t đ ng

ố ượ ả ấ ộ ờ B ng 3.3. Phân b ố đ i t ng nghiên c u ứ  theo th i gian b t đ ng

ờ ầ ố Th i gian (ngày) T n s  (n,%)

1 6 (4,4)

2 1 (0,7)

3 10 (7,4)

4 7 (5,1)

5 13 (9,6)

6 22 (16,2)

7 18 (13,2)

8 14 (10,3)

9 8 (5,9)

10 7 (5,1)

71

6 (4,4) 11

4 (2,9) 12

5 (3,7) 13

5 (3,7) 14

4 (2,9) 15

2 (1,5) 16

1 (0,7) 17

1 (0,7) 18

1 (0,7) 19

1 (0,7) 23

T ngổ 136 (100)

ấ ộ ố S  ngày b t đ ng trung bình c a ủ nhóm BN nghiên c u  ứ là 7,8 (7,8 ±

4,1).

S  BNố

72

ố ố ượ ấ ộ ứ ờ Bi u đ  3. ể ồ 2. Phân b  đ i t ng nghiên c u theo th i gian b t đ ng

ượ ở ờ ể 105/136 BN (77,2%) đ c siêu âm TM ằ    th i đi m 3­11 ngày n m

vi n.ệ

73

3.1.3. BMI

ủ ặ ề   Nhóm BN c a chúng tôi có cân n ng trung bình là 58,2 ± 4,8 kg, chi u

cao trung bình 160,7 ± 4,2 cm, BMI trung bình 22,5 ± 1,5 kg/m2.

ả ẩ ườ B ng 3.4. Phân nhóm BMI theo chu n dành riêng ng i châu Á

Nam N  ữ Chung

Phân nhóm BMI (kg/m2)

< 18,5 (n,%) 1 (1,7) 0 1 (0,7)

18,5­22,9 (n,%) 38 (66,7) 61 (77,2) 99 (72,8)

23­24,9 (n,%) 14 (24,6) 10 (12,7) 24 (17,6)

25­29,9 (n,%) 4 (7.00 8 (10,1) 12 (8,8)

T ng ổ (n,%) 57 (100) 79 (100) 136 (100)

ẩ ườ Theo chu n  dành  cho ng i  châu  Á ,  73,5%   BN  có   BMI   <23kg/m2,

2), còn l

ặ ấ ỉ trong đó ch  1 BN nam (0,7%) có cân n ng th p (BMI <18,5kg/m iạ

2).

ườ có BMI bình th ng (18,5 ­ <22,9kg/m

ị ừ ị ề ồ 26,5% BN b  th a cân (BMI ≥23kg/m2), g m 17,6% BN b  ti n béo phì

2).

ộ ị (BMI 23­24,9kg/m2) và 8,8% BN b  béo phì đ  I (BMI 25­29,9kg/m

ố ạ 3.1.4. Tình tr ng hút thu c

ỷ ệ ứ ố T  l hút thu c trong nhóm BN nghiên c u là 19,1% (26/136BN).

ố ả ạ ớ B ng 3.5. Tình tr ng hút thu c theo gi i

Hút thu cố T ngổ Gi iớ Không Có

Nam (n,%) 31 (54,4) 26 (45,6) 57 (100)

ữ N  (n,%) 79 (100) 0 79 (100)

ổ T ng (n,%) 110 (80,9) 26 (19,1) 136 (100)

74

ấ ả ố ớ ố ở T t c  26 BN hút thu c lá là nam gi i, do đó t ỷ ệ  l hút thu c nam

ớ ứ ế gi i trong nhóm BN nghiên c u lên đ n 45,6% (26/57 BN nam).

ể ủ ự ứ ơ ệ 3.1.5. Tri u ch ng c  năng và th c th  c a suy tim

ể ủ ự ứ ơ ệ ả B ng 3.6. Tri u ch ng c  năng và th c th  c a suy tim

ầ T n sầ ố ấ T n su t ứ ệ Tri u ch ng (n=136) (%)

ắ ở ứ Khó th  khi g ng s c 136 100

ỉ ở Khó th  lúc ngh 40 29,4

Phù 2 chân 40 29,4

Ran  m ẩ ở h iổ  p 19 14,0

ổ ổ ạ Tĩnh m ch c  n i 136 100

ả ạ ồ ổ Ph n h i gan tĩnh m ch c 136 100

ổ ặ ổ ổ ạ ả ạ ấ ả ồ Tĩnh m ch c  n i và ph n h i gan tĩnh m ch c  g p trong t t c  BN

ườ ở ứ ủ c a nhóm nghiên c u. Phù chân khá th ặ ng g p, có 40/136 BN (29,4%).

3.1.6. Nguyên nhân suy tim

ả B ng 3.7. Nguyên nhân suy tim

ầ T n sầ ố ấ T n su t Nguyên nhân suy tim (n=136) (%)

ệ ạ ạ B nh m ch vành m n 117 86,0

ệ ậ ấ B nh van tim h u th p 2 1,5

Tăng huy t ápế 29 21,3

ổ ắ ệ ẽ ạ B nh ph i t c ngh n m n tính 13 9,6

3.1.7. Rung nhĩ

ả ở ứ ệ B ng 3.8 . Rung nhĩ nhóm b nh nhân nghiên c u

75

ấ ầ Thông số T n su t ầ ố T n s

(n=136) (%)

ị 24 112 17,6 82,4 Rung nhĩ          Có          Không (nh p xoang)

ế ọ ề 3.1.8. Các thông số v  huy t h c và sinh hóa

ế ọ ố ề ả B ng 3.9. Các thông s  v  huy t h c

ầ Thông số ( X  ± SD)

T n sầ ố  (n=136) ấ   T n su t (%)

ạ (G/l) 13,96 ± 6,72

ầ B ch c u máu           < 4          4­10          > 10 2 31 103 1,5 22,8 76,7

ầ 35,10 ± 8,60

ồ Dung tích h ng c u (%)          < 35          35­47          > 47 67 58 11 49,3 42,6 8,1

(G/l) 236,03 ± 105,94

ể ầ Ti u c u máu           < 150          150­400          > 400 29 101 6 21,3 74,3 4,4

15,02 ± 2,94

PT (giây)          9,8­15          > 15 84 52 61,8 38,2

79,42 ± 16,91

PT% (%)                   < 70          ≥ 70 36 100 26,5 73,5

1,22 ± 0,31

INR          0,9­1,3          > 1,3 105 31 77,2 22,8

76

29,68 ± 7,32

aPTT (giây)          < 25          25­42          > 42 24 110 2 17,6 80,9 1,5

4,20 ± 1,65

Fibrinogen (g/l)          < 2          2­4          > 4 6 59 71 4,4 43,4 52,2

ố ượ ứ ạ ươ ố Nhóm BN nghiên c u có s  l ầ ng b ch c u máu t ng đ i cao. Dung

ố ượ ầ ồ ể ầ ớ ạ ườ tích h ng c u và s  l ng ti u c u trung bình trong gi i h n bình th ng.

ư ứ ệ ế ả Các k t qu  xét nghi m đánh giá ch c năng đông máu nh  PT, PT%,

ị ố ớ ạ ườ INR, aPTT, fibrinogen có tr  s  trung bình trong gi i h n bình th ng.

ố ề ả B ng 3.10. Các thông s  v  sinh hóa

ầ Thông số ( X  ± SD)

T n sầ ố  (n=136) ấ   T n su t (%)

90,64 ± 82,70

CRP (mg/L)          0­5          > 5 8 128 5,9 94,1

NT­ProBNP (pg/mL) 13878,75 ± 12852,98

4815,28 ± 6490,45

D­dimer (ng/mL) ươ          D ng tính          Âm tính 131 5 96,3 3,6

ế ả ấ ẳ   K t qu  NT­ProBNP r t cao, trung bình là 13878,75 pg/mL, kh ng

ị đ nh khách quan tình tr ng ạ suy tim c a ủ các BN trong nhóm nghiên c u.ứ

ế ả ươ 131/136 BN (96,3% BN) có k t qu  d­dimer d ng tính.

ổ ươ 3.1.9. T n th ng van tim trên siêu âm tim

ổ ươ ự ộ ạ 3.1.9.1. T n th ổ ng van tim và áp l c đ ng m ch ph i

ổ ả ươ ự ộ ạ B ng 3.11. T n th ổ ng van tim và áp l c đ ng m ch ph i

77

ầ T n sầ ố ấ T n su t ổ ươ T n th ng van tim

(n=136) (%)

ẹ 2 1,5 H p van 2 lá

ở 113 83,1 H  van 2 lá

ẹ ủ 5 3,7 H p van ĐM ch

ở ủ 64 47,1 H  van ĐM ch

ở 101 74,3 H  van 3 lá

60 44,1

Tăng áp ĐM ph iổ ươ ố ổ ở ở Đa s  các t n th ng van này là h  van 2 lá (83,1%), h  van 3 lá

ủ ở (74,3%), h  van ĐM ch  (47,1%).

ự ụ ượ ả ủ D a vào dòng ph t ng ở c vào nhĩ ph i c a h  van 3 lá trên siêu âm

ự ể ậ ổ Doppler màu đ  tính áp l c ĐM ph i tâm thu (sPAP), chúng tôi ghi nh n có

ổ ở ự tăng áp l c ĐM ph i 60/136 BN (44,1%) (sPAP ≥40mmHg).

ấ ố ể ề ặ ấ 3.1.9.2. Đ c đi m v  phân su t t ng máu (EF%) th t trái

ủ ấ ấ ố Phân su t t ng máu ( ứ   EF%) th t trái trung bình c a nhóm BN nghiên c u

là 52,4 ± 14,3%.

ấ ố ả ấ B ng 3.12. Phân nhóm phân su t t ng máu (EF%) th t trái

ầ ấ EF% T n su t ỷ ấ ồ T  su t d n

T n sầ ố (n=136) (%) (%)

1 0,7 0,7 < 20%

7 5,1 5,9 20 ­ 29%

17 12,5 18,4 30 ­ 39%

37 27,2 45,6 40 ­ 49%

74 54,4 100,0 ≥ 50%

ấ ố ấ ả 62/136 BN (45,6%) có phân su t t ng máu th t trái gi m (EF% <50%),

ế ầ ả trong đó h u h t EF% trong kho ng 20 ­ <50%.

78

ỉ Ch  có 1 BN (0,7%) có EF% <20%.

ứ ộ 3.1.10. M c đ  suy tim

ứ ộ ứ ệ ả ủ B ng 3.13. M c đ  suy tim c a nhóm b nh nhân nghiên c u

ứ ộ ầ ấ M c đ  suy tim T n su t ầ ố T n s

(%) (n=136)

ộ Đ  III NYHA 70,6 96

ộ Đ  IV NYHA 29,4 40

ỷ ệ ộ ộ 70,6% BN có suy tim đ  III, 29,4% BN có suy tim đ  IV. T  l suy tim

ứ ả ộ đ  III:IV trong nhóm BN nghiên c u là kho ng 2:1.

ể ầ ử ụ ở ệ ố 3.1.11. Aspirin, thu c kháng ti u c u s  d ng b nh nhân

ể ầ ử ụ ố ả B ng 3.14. S  d ng aspirin, thu c kháng ti u c u

ầ ấ ố ử ụ Thu c s  d ng T n su t ầ ố T n s

(n=136) (%)

Aspirin          Có          Không 31,6 68,4 43 93

Clopidogrel          Có          Không 33,1 66,9 45 91

ả ượ ể ề ầ ố ị Kho ng   1/3   BN   đ c   đi u   tr   thu c   kháng   ti u   c u   là   aspirin   và

ầ ượ ườ ượ ử ụ ả clopidogrel (l n l t  31,6 và 33,1%), th ng  BN  đ c  s  d ng c  hai

thu c. ố

ặ ậ ủ ế ạ ể 3.2. Đ c đi m lâm sàng , c n lâm sàng ố  c a huy t kh i tĩnh m ch sâu

ạ chi d ướ ở ệ i b nh nhân suy tim m n tính

ỷ ệ ả ố ế ạ B ng 3.15. T  l huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ở ệ i b nh nhân suy

tim

79

ầ Thông số ấ T n su t

T n sầ ố (n=136) (%)

58 78 42,6 57,4 HKTMS          Có          Không

ầ

30 28 51,7 48,3 HKTMS ơ          Đ n thu n ế ợ          K t h p HKTMN

ậ ỷ ệ ạ Chúng tôi ghi nh n t l HKTMS chi d ướ ở i BN suy tim m n tính

NYHA III/IV là 42,6%.

ướ ế ợ ể ơ ặ ầ HKTMS chi d i có th  đ n thu n (51,7%) ho c k t h p v i ớ huy tế

ạ ố ướ kh i tĩnh m ch nông (HKTMN) chi d i (48,3%).

ả ủ ệ ể ặ B ng 3.16 ế   . Đ c đi m lâm sàng, d­dimer c a nhóm b nh nhân có huy t

ố ạ kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ i

ầ Thông số ấ T n su t ( X  ± SD)

T n sầ ố (n=58) (%)

ớ

i tính Gi          Nam          N      ữ 19 39 32,8 67,2

ổ Tu i (năm) 74,1 ± 11,4

ấ 7,6 ± 4,1

ộ   ờ Th i   gian   b t   đ ng (ngày)

22,9 ± 1,7

BMI (kg/m2)          < 23          ≥ 23 36 22 62,1 37,9

Hút thu cố          Có 16 27,6

80

42 72,4 Không

28 30 48,3 51,7 Phù 2 chân          Có          Không

14 44 24,1 75,9 Rung nhĩ          Có          Không

4897,20 ± 6206,26

58 0 100 0 D­dimer (ng/mL) ươ (≥ 500)         D ng tính          Âm tính      (< 500)

ổ Nhóm BN HKTMS có tu i trung bình 74,1 ± 11,4.

ữ ỷ ệ ữ ữ ế Có 19 nam và 39 n . T  l nam/n  là 1:2. N  chi m t ỷ ệ  l 67,2%.

2.

ủ BMI trung bình c a nhóm BN có HKTMS là 22,9 ± 1,7 kg/m

Có 27,6% (16/58 BN) có thói quen hút thu c.ố

ở Phù 2 chân có 48,3% BN (28/58 BN). Có 24,1% BN có rung nhĩ.

ấ ả ề ế ả ươ T t c  58 BN đ u có k t qu  d­dimer d ng tính.

ố ế ế ả ạ ướ 3.2.1. K t qu  d­dimer và huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

ả ề ố ế ế ả ạ ướ B ng 3.17. K t qu  v  d­dimer và huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

Nhóm không Nhóm có D­dimer T ngổ HKTMS (n=78) HKTMS (n=58)

ươ D ng tính (n,%) 73 (93,6) 58 (100) 131 (96,3)

Âm tính     (n,%) 5 (6,4) 0 (0) 5 (3,7)

ế ỉ ả Ch  3,7% (5/136 BN) có k t qu  d­dimer âm tính (<500ng/mL).

ườ ặ ợ Các tr ng h p d­dimer âm tính thì không có HKTMS ho c HKTMN.

Số BN

70

64

60

50

HKTMS và HKTMN

40

HKTMS

30

HKTMN

28

30

Không huyết khối

20

9

10

5

0

0

0

0

D-dimer âm tính

D-dimer dương tính

81

ố ế ạ ướ ể ồ Bi u đ  3.3 ố . Phân b  huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

ế ả theo k t qu  d­dimer

ế ạ ả ố ươ Đ i đa s  (131/136 BN) có k t qu  d­dimer d ng tính (≥500ng/mL).

ế ề ả ươ Trong đó 58 BN HKTMS đ u có k t qu  d­dimer d ng tính. Tuy nhiên các

ướ ế ả ươ BN không có HKTMS chi d i cũng có k t qu  d­dimer d ng tính, dù có

ế ặ ố HKTMN ho c không có huy t kh i.

ườ ợ ươ ườ Trong 131 tr ng h p có d­dimer d ỉ ng tính, ch  44,3% tr ợ   ng h p

(58 BN) có HKTMS chi d i.ướ

ứ ủ ố ế ệ 3.2.2. Tri u ch ng lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu chi d iướ

ế ố ứ ủ ệ ả ạ B ng 3.18. Tri u ch ng lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ d

82

ầ T n sầ ố ấ T n su t ứ ệ Tri u ch ng (n=58) (%)

Đ  daỏ 3 5,2

ạ ọ ố Đau d c phân b  tĩnh m ch 3 5,2

ư ộ S ng toàn b  chân 3 5,2

ệ ơ ứ Vòng chân bên tri u ch ng to h n bên kia 3cm 3 5,2

ả ỉ

Phù chân          Phù c  2 chân          Phù ch  1 chân          Không phù 28 1 29 48,3 1,7 50

Có 50% BN có phù chân.

ướ ủ ệ Tuy nhiên, khi khám chi d ứ   i c a các BN có HKTMS, tri u ch ng

ỏ ở ư ủ ể ư ị đi n hình c a HKTMS nh  đau, đ chi b  HKTMS, có s ng toàn b ộ

ở ị ỉ ở chân, vòng chân ơ  chi b  HKTMS to h n bên kia 3cm ch  có 3/58 BN

(5,2%).

ậ ỉ ở Ghi nh n 1 BN (1,7%) ch  phù 1 chân.

ả ở Tuy nhiên, 48,3% BN có phù c  2 chân vì ể    nhóm BN suy tim có th  có

ẹ ư ở ả ự ệ phù chân nh  nh ng phù c  2 chân, không có s  khác bi t khi khám so sánh

ứ ở ệ ớ tri u ch ng 2 chân v i nhau .

ấ ắ ủ ố ế ị ạ 3.2.3. V  trí và tính ch t t c m ch c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu chi

iướ d

ệ ố ế ạ ố ố ướ 3.2.3.1.  Phân b  huy t kh i trong h  th ng tĩnh m ch sâu chi d i

ố ố ế ả B ng 3.19. Phân b  huy t kh i theo bên chân

ầ HKTMS T n sầ ố ấ T n su t

83

(n=58) (%)

39 Ở 1 chân 67,2

ỉ ở 19 Ch ả  chân ph i 32,8

ỉ ở 20 Ch chân trái 34,5

Ở ả 19 c  2 chân 32,8

Ở ộ ể ặ ở ế ố ề ơ m t BN, huy t kh i có th  g p ộ ị  nhi u h n m t v  trí và có th ể ở

ả c  2 chân.

ế ả ậ ở ả Qua k t qu  siêu âm, chúng tôi ghi nh n HKTMS c  2 chân là 32,8%

ỉ ở ả ặ (19/58 BN), ch 1 chân (ph i ho c trái) là 67,2% (39/58 BN).

ả ườ ặ ủ ế ạ B ng 3. ị 20.  V  trí th ố ng g p c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ d

ị ầ V  trí HKTMS ấ T n su t

T n sầ ố (n=58) (%)

38 Chân ph iả 65,5

39 Chân trái 67,2

ạ ầ ố 58 Đo n g n (trên g i) 100

ạ ướ ố 1 Đo n xa (d i g i) 1,7

ả ươ ươ ở ầ ượ ả HKTMS x y ra t ng đ ng nhau 2 chân ph i và trái, l n l t là

65,5% và 67,2%.

ấ ả ố ở ề ế ạ ầ T t c  58 BN có HKTMS đ u có huy t kh i ố    đo n g n (trên g i),

ố ở ế ỉ ạ ướ ố ch  có 1 BN (1,7%) có thêm huy t kh i đo n xa (d i g i).

ả ố ạ ế ị ướ B ng 3. 21. V  trí huy t kh i t ạ i các tĩnh m ch sâu chi d i

84

ị ầ ố ầ V  trí HKTMS T n s  (n=58) ấ T n su t (%)

19 TM đùi chung 32,8

18 TM đùi nông 31,0

11 TM đùi sâu 19,0

32 TM khoeo 55,2

0 TM chày tr cướ 0

1 TM chày sau 1,7

0 TM mác 0

ườ ế ệ ấ ố TM sâu th ng phát hi n có huy t kh i nh t là TM khoeo (55,2%), k ế

ế đ n là TM đùi chung (32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%).

ả ố ế ươ ữ ị ạ B ng 3. 22. Huy t kh i trong t ng quan gi a v  trí tĩnh m ch và bên chân

ị ả ổ V  trí HKTMS Chân ph iả Chân trái C  2 chân T ng (n,%)

9 TM đùi chung 8 2 19 (32,8)

7 TM đùi nông 5 6 18 (31,0)

6 TM đùi sâu 4 1 11 (19,0)

TM khoeo 12 12 8 32 (55,2)

0 TM chày tr cướ 0 0 0

0 TM chày sau 1 0 1 (1,7)

0 TM mác 0 0 0

Ở ừ ị ướ ố ả ế ủ ệ ố  t ng v  trí TM c a h  th ng TM sâu chi d i, huy t kh i x y ra ở    2

ươ ươ bên chân t ng đ ng nhau.

85

ấ ắ ủ ế ạ ị ố 3.2.3.2.  V  trí bám và tính ch t t c m ch c a huy t kh i

ủ ụ ấ ắ ế ả ạ ị ố B ng 3.23. V  trí bám và tính ch t t c m ch c a c c huy t kh i

ầ T n sầ ố ấ T n su t ụ ế ố C c huy t kh i (n=95) (%)

ị V  trí bám

33 34,7 Chân van

62 65,3 Bám thành

ắ ạ h Tính ch tấ  t c m c

8 8,4 Hoàn toàn

87 91,6 Không hoàn toàn

ấ ả ụ ế ố Phân tích 58 BN có HKTMS, có t t c  95 c c huy t kh i.

ụ ế ố ở ế ố Có 33 c c huy t kh i bám chân van (12 BN có 1 huy t kh i, 7 BN

ế ế ế ố ố ụ   ố có 2 huy t kh i, 1 BN có 3 huy t kh i, 1 BN có 4 huy t kh i) và 62 c c

ế ố ở ế ạ ố huy t kh i bám thành tĩnh m ch (27 BN có 1 huy t kh i, 12 BN có 2

ế ế ế ố ố ố huy t kh i, 2 BN có 3 huy t kh i, 1 BN có 5 huy t kh i).

ụ ế ắ ố ở Trong đó có 8 c c huy t kh i gây t c hoàn toàn TM 4 BN (1 BN có 1

ế ế ế ố ố ố huy t kh i, 2 BN có 2 huy t kh i, 1 BN có 3 huy t kh i).

ả ố ắ ứ ệ ế ạ B ng 3.24 .  Huy t kh i t c m ch hoàn toàn và tri u ch ng lâm

sàng

ị Phù chân

ị  V  trí TM b ắ t c hoàn toàn

Mã  số  BN ế   ố S  huy t ố ắ kh i t c hoàn toàn

ứ ệ Tri u ch ng lâm sàng c aủ   HKTMS ả (b ng 3.18)

26 1 Khoeo ph iả Không không

63 3 Chân trái không

Đùi nông trái,  Khoeo ph i, ả Chày sau trái

86

Chân trái có 2 86

Đùi chung trái,  Khoeo trái

Chân ph iả có 2 109

Đùi chung ph i,ả   Khoeo ph iả ạ ế ở ệ chi d ố 3.2.4.  Huy t kh i tĩnh m ch nông iướ ạ    b nh nhân suy tim m n

tính

ạ ướ ể Trong quá trình siêu âm m ch máu chi d ị i đ  xác đ nh HKTMS,

ự ệ ủ ệ ấ chúng tôi th y có s  hi n di n c a HKTMN.

ỷ ệ ả ủ ố ế ể ặ B ng 3.25. T  l ệ  và đ c đi m c a nhóm b nh nhân có huy t kh i tĩnh

ạ m ch nông chi d ướ i

ầ Thông số ầ ố T n s  (n) ( X  ± SD)

ấ   T n su t (%)

HKTMN          Có          Không 37 99 27,2 72,8

ầ

HKTMN ơ          Đ n thu n ế ợ          K t h p HKTMS 9 28 24,3 75,7

ớ

Gi i tính          Nam          N      ữ 12 25 32,4 67,6

ổ Tu i (năm) 76,1 ± 11,7

ậ ỷ ệ ướ ể ơ Chúng tôi ghi nh n t l HKTMN chi d ầ   i là 27,2%, có th  đ n thu n

ặ ế ợ ướ ớ ho c k t h p v i HKTMS chi d i.

ế ợ ờ ớ ồ Có 75,7% (28/37 BN) HKTMN có k t h p đ ng th i v i HKTMS.

ế ố ủ ả ạ ị ướ B ng 3.26. V  trí c a huy t kh i tĩnh m ch nông chi d i

ầ ố HKTMN T n s  (n=37)

Chân ph i ả (n,%) 25 (67,6)

87

Chân trái (n,%) 17 (45,9)

TM hi n l n ể ớ (n,%) 34 (91,9)

ể  TM hi n bé (n,%) 4 (10,8)

ườ ở HKTMN th ả ng x y ra 1 chân (86,5%). Chúng tôi ghi nh n t ậ ỷ ệ l

ở ả HKTMN c  2 chân là 13,5% (5/37 BN).

ườ ặ ở ơ ở ả HKTMN th ng g p chân ph i (67,6%) h n chân trái (45,9%).

ướ ố ở Có 34/37 BN (91,9%) có HKTMN chi d ế i có huy t kh i ể    TM hi n

ặ ở ế ể ố ớ l n. Huy t kh i TM hi n bé g p 4/37 BN (10,8%).

ủ ố ố ế 3.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu chi d ớ ặ   iướ   v i đ c

ể ậ ạ ạ đi m lâm sàng, c n lâm sàng và tình tr ng suy tim m n tính

ể ặ ậ ữ 3.3.1. So sánh đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng ế   gi a nhóm không huy t

ố ướ ố ế ạ ạ kh i tĩnh m ch sâu chi d i và nhóm có huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ d

ặ ể ữ ả ậ B ng 3.27. So sánh đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng gi a nhóm không

ố ế ạ ướ ố huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ạ   ế i và nhóm có huy t kh i tĩnh m ch

sâu chi d iướ

Thông s  ố ( X  ± SD) Nhóm không  HKTMS (n=78) Nhóm có HKTMS  (n=58) Giá trị  p

ổ Tu i (năm) 73,0 ± 12,8 74,1 ± 11,4 >0,05

ờ ấ ộ Th i gian b t đ ng (ngày) 8,0 ± 4,1 7,6 ± 4,1 >0,05

BMI 22,2 ± 1,3 22,9 ± 1,7 <0,05

ầ ạ B ch c u máu (G/l) 14,42 ± 6,97 13,35 ± 6,36 >0,05

ầ ồ Dung tích h ng c u (%) 34,49 ± 8,14 35,93 ± 9,19 >0,05

ể ầ Ti u c u máu (G/l) 244,42 ± 111,8 224,76 ± 97,96 >0,05

PT (giây) 14,75 ± 1,95 15,38 ± 3,89 >0,05

88

PT% (%) 80,09 ± 14,81 78,51 ± 19,47 >0,05

INR 1,20 ± 0,19 1,26 ± 0,42 >0,05

aPTT (giây) 29,02 ± 4,22 30,58 ± 10,07 >0,05

Fibrinogen (g/l) 3,85 ± 1,22 4,47 ± 1,87 <0,05

14358,61 ± 12343,90

13233,43 ± 13589,94

CRP (mg/l) 89.08 ± 80,17 92,75 ± 86,65 >0,05

>0,05 NT­ProBNP (pg/ml)

D­dimer (ng/mL) 4754,37 ± 6733,15 4897,20 ± 6206,26 >0,05

ấ ố Phân su t t ng máu EF% 51,6 ± 13,9 53,6 ± 14,9 >0,05

ệ ờ Ch aư  có khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  tu i ề ổ  trung bình và th i gian

ữ ấ ộ b t đ ng trung bình gi a 2 nhóm BN không HKTMS và nhóm có HKTMS.

ủ BMI  trung bình c a 2 nhóm BN không HKTMS và nhóm có HKTMS

ệ ố có khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p ớ <0,05.

ư ố ượ ế ọ ế ạ ả ề So sánh các k t qu  v  huy t h c nh  s  l ầ ng b ch c u, dung tích

ố ượ ư ể ầ ấ ệ ầ ồ h ng c u, s  l ng ti u c u, chúng tôi ch a th y có khác bi t có ý nghĩa

ữ ố th ng kê gi a 2 nhóm không HKTMS và có HKTMS.

ỉ ố ứ ư ề V  các ch  s  đánh giá ch c năng đông máu nh  PT, PT%, INR, aPTT

ấ ệ ữ ố ư chúng tôi cũng ch a th y có khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm

không HKTMS và có HKTMS.

ố ớ ế ươ ứ ủ ế ả Riêng đ i v i fibrinogen huy t t ng, k t qu  nghiên c u c a chúng

ấ ố ở tôi cho th y fibrinogen máu tăng có ý nghĩa th ng kê BN có HKTMS so

ớ ớ v i nhóm không có HKTMS v i p<0,05.

ự ư ậ ệ ữ ố Cũng ch a ghi nh n có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm

ố ớ ế ố ớ không HKTMS và có HKTMS đ i v i y u t viêm CRP v i p>0,05.

ư ủ NT­ProBNP c a 2 nhóm không HKTMS và có HKTMS ch a có khác

ệ ố ớ bi t có ý nghĩa th ng kê v i p>0,05.

89

ệ ữ ề ố Không có khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  d­dimer gi a 2 nhóm không

ớ HKTMS và có HKTMS v i p>0,05.

ấ ố ủ ấ Phân su t t ng máu (EF%) th t trái trung bình c a 2 nhóm không HKTMS

ầ ượ ự và nhóm có HKTMS l n l t là 51,6 ± 13,9 và 53,6 ± 14,9. Không có s  khác

ệ ấ ố ữ ố ớ bi t phân su t t ng máu có ý nghĩa th ng kê v i p>0,05 gi a 2 nhóm không

HKTMS và có HKTMS.

ố ố ế ướ ớ ủ 3.3.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d i v i gi ớ   i

tính và tu i ổ

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.28. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và gi ớ   i

tính

Nhóm không Nhóm có HKTMS Nhóm BN Giá tr  pị HKTMS (n=78) (n=58)

Nam (n,%) 38 (48,7) 19 (32,8) >0,05

ữ N    (n,%) 40 (51,3) 39 (67,2)

ỷ ệ ữ ở ỷ ệ ữ ở T  l n nhóm có HKTMS là 67,2%, trong khi t n l nhóm không

ư ậ ệ có HKTMS là 51,3%. Tuy nhiên, ch a ghi nh n có khác bi ố   t có ý nghĩa th ng

ề ớ ữ ữ kê v  gi ớ   i tính n  gi a 2 nhóm không HKTMS và nhóm BN có HKTMS v i

p>0,05.

ả ữ ố ế ạ ướ B ng 3.29 . Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ổ i và tu i

Nhóm không Nhóm có HKTMS Nhóm BN Giá tr  pị HKTMS (n=78) (n=58)

≤ 60 tu iổ (n,%) 12 (15,4) 7 (12,1) >0,05

90

61­80 tu i ổ (n,%) 42 (53,8) 31 (53,4)

> 80 tu i ổ (n,%) 24 (30,8) 20 (34,5)

≤ 75 tu i ổ (n,%) 34 (43,6) 35 (60,3) >0,05

> 75 tu i ổ (n,%) 44 (56,4) 23 (39,7)

ủ Khi chia các BN c a nhóm không HKTMS và nhóm có HKTMS theo

ư ậ ổ ệ các nhóm tu i ≤60, 61­80 và >80, chúng tôi ch a ghi nh n có khác bi t có ý

ổ ớ ữ ố nghĩa th ng kê gi a các nhóm tu i v i p>0,05.

ủ ố   Khi chia các BN c a nhóm không HKTMS và có HKTMS theo m c

ư ậ ổ ệ ố tu i 75, chúng tôi cũng ch a ghi nh n có khác bi t có ý nghĩa th ng kê

ổ ớ ữ ổ HKTMS gi a các nhóm ≤75 tu i và >75 tu i v i p>0,05.

91

ố ố ế ướ ớ ủ 3.3.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d i v i tình

ấ ộ ạ tr ng b t đ ng

ả ấ ộ ờ ờ ể ế B ng 3.30 .  Th i gian b t đ ng (tính đ n th i đi m siêu âm tĩnh

m ch)ạ

ờ Th i gian Nhóm không Nhóm có HKTMS Chung

(ngày) HKTMS (n,%) (n,%) (n,%)

1 2 (2,6) 4 (6,9) 6 (4,4)

2 0 1 (1,7) 1 (0,7)

3 6 (7,7) 4 (6,9) 10 (7,4)

4 3 (3,8) 4 (6,9) 7 (5,1)

5 7 (9,0) 6 (10,3) 13 (9,6)

6 14 (17,9) 8 (13,8) 22 (16,2)

7 12 (15,4) 6 (10,3) 18 (13,2)

8 10 (12,8) 4 (6,9) 14 (10,3)

9 4 (5,1) 4 (6,9) 8 (5,9)

10 5 (6,4) 2 (3,4) 7 (5,1)

11 2 (2,6) 4 (6,9) 6 (4,4)

12 2 (2,6) 2 (3,4) 4 (2,9)

13 2 (2,6) 3 (5,2) 5 (3,7)

14 1 (1,3) 4 (6,9) 5 (3,7)

15 3 (3,8) 1 (1,7) 4 (2,9)

16 2 (2,6) 0 2 (1,5)

17 1 (1,3) 0 1 (0,7)

18 1 (1,3) 0 1 (0,7)

19 0 1 (1,7) 1 (0,7)

23 1 (1,3) 0 1 (0,7)

92

T ngổ 78 (100) 58 (100) 136 (100)

93

ả ữ ố ế ạ ướ B ng 3. 31. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ờ   i và th i

ấ ộ gian b t đ ng

ờ ấ   Th i gian b t Nhóm không Nhóm có Giá tr  pị

ộ HKTMS (n=78) HKTMS (n=58) đ ng (ngày)

>0,05 1­5     (n,%)

18  (23,1) 19  (32,8)

6­10   (n,%)

45  (57,7) 24  (41,4)

11­15 (n,%)

10  (12,8) 14  (24,1)

16­20 (n,%)

4  (5,1) 1  (1,7)

0 ≥21    (n,%)

Số BN

1  (1,3)

ố ố ạ ướ Bi u đ  3. ế ể ồ 4. Phân b  huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

94

ấ ộ ờ theo phân nhóm th i gian b t đ ng

ủ Khi chia các BN c a nhóm không HKTMS và có HKTMS thành các

ấ ộ ớ ờ nhóm v i th i gian b t đ ng 1­5, 6­10, 11­15, 16­20 và ≥21 ngày, chúng tôi

ự ư ấ ệ ờ ố ch a th y có s  khác bi ữ t có ý nghĩa th ng kê gi a các nhóm có th i gian

ớ ấ ộ b t đ ng khác nhau v i p>0,05.

ố ố ế ướ ớ ủ 3.3.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu chi d i v i BMI và

hút thu cố

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.32. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và BMI,

ố ạ tình tr ng hút thu c

Nhóm không Nhóm có OR (KTC 95%) Nhóm BN HKTMS (n=78) HKTMS (n=58) Giá tr  pị

BMI (kg/m2) (n,%)

< 23 2,79 (1,26­6,12)

64  (82,1) 36  (62,1)

≥ 23 p<0,01

14  (17,9) 22  (37,9)

Hút thu c ố (n,%)

Không 2,59 (1,08­6,24)

68  (78,2) 42  (72,4)

Có p<0,05

10  (21,8) 16  (27,6)

ữ ấ ậ ố Chúng   tôi   nh n   th y   có   liên   quan   có   ý   nghĩa   th ng   kê   gi a   BMI

ớ ≥23kg/m2 và HKTMS (OR 2,79; KTC 95%: 1,26­6,12) v i p<0,01.

ữ ậ ấ ố Chúng tôi  cũng  nh n th y có liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a hút

ố ớ thu c và HKTMS (OR 2,59; KTC 95% : 1,08­6,24) v i p<0,05.

95

ủ ố ố ạ ướ ớ ế 3.3.5. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i các

ố ế ọ thông s  huy t h c và đông máu

ế ọ ố Phân nhóm BN theo HKTMS và các thông s  huy t h c và đông máu:

ả ế ố ạ ướ . Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và các

ố ề B ng 3.33 thông s  v  huy t h c ữ ế ọ  và đông máu

Giá tr  pị Nhóm BN Nhóm không  HKTMS (n=78) Nhóm có HKTMS  (n=58)

(G/l)  (n,

>0,05

1 (1,3) 16 (20,5) 61 (78,2) 1 (1,7) 15 (25,9) 42 (72,4)

ầ ạ B ch   c u   máu   %)          < 4          4­10          > 10

ầ

>0,05

44 (56,4) 27 (34,6) 7 (9,0) 23 (39,7) 31 (53,4) 4 (6,9)

ồ Dung tích h ng c u (%) (n,%)          < 35          35­47          > 47

(G/l)  (n,

>0,05

15 (19,2) 58 (74,4) 5 (6,4) 14 (24,1) 43 (74,1) 1 (1,7)

ầ ể Ti u   c u   máu   %)          < 150          150­400          > 400

>0,05

53 (67,9) 25 (32,1) PT (giây) (n,%)          9,8­15          > 15 31(53,4) 27(46,6)

>0,05

18 (23,1) 60 (76,9) PT% (%) (n,%)               < 70          ≥ 70 18 (31,0) 40 (69,0)

>0,05

62 (79,5) 16 (20,5) INR (n,%)          0,9­1,3          > 1,3 43 (74,1) 15 (25,9)

aPTT (giây) (n,%)

96

>0,05

< 25          25­42          > 42 14 (17,9) 63 (80,8) 1 (1,3) 10 (17,2) 47 (81,0) 1 (1,7)

>0,05

Fibrinogen (g/l) (n,%)          < 2          2­4          > 4 3 (3,8) 29 (37,2) 46 (59,0)

3 (5,2) 30 (51,7) 25 (43,1) ạ ế ọ ố ề ố ượ ổ Các thay đ i thông s  v  huy t h c (s  l ầ ng b ch c u, dung tích

ố ượ ể ầ ầ ồ h ng c u, s  l ng ti u c u) và ạ đánh giá tình tr ng đông máu (PT, PT%,

INR, aPTT, fibrinogen) khi phân nhóm không có liên quan có ý nghĩa th ngố

ớ kê v i HKTMS.

ủ ố ố ế ạ 3.3.6. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ  CRP i v i

ả ữ ố ế ạ ướ B ng 3.34 . Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và CRP

Nhóm không Nhóm có HKTMS Nhóm BN Giá tr  pị HKTMS (n=78) (n=58)

>0,05

CRP (mg/L) (n,%)          0­5          > 5 5 (6,4) 73 (93,6) 3 (5,2) 55 (94,8)

ứ 94,1% BN nghiên c u (128/136 BN) có CRP >5mg/L. Tuy nhiên khi so

ữ ậ   sánh gi a 2 nhóm không HKTMS và có HKTMS, chúng tôi không ghi nh n

ữ ự ố có s  liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a CRP và HKTMS chi d ướ ớ   i v i

p>0,05.

ố ố ế ướ ớ ủ 3.3.7. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d i v i rung

nhĩ

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.35. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và rung

nhĩ

Nhóm BN Nhóm không Nhóm có Giá tr  pị

97

HKTMS (n=78) HKTMS (n=58)

68 44 ị >0,05 Nh p xoang (n,%) (87,2) (75,9)

10 14 Rung nhĩ (n,%) (12,8) (24,1)

ỷ ệ ở ở T  l rung nhĩ nhóm BN không HKTMS là 12,8% và nhóm có

HKTMS là 24,1%.

ữ ư ấ ố Tuy nhiên, chúng tôi ch a th y liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a rung

ớ nhĩ và HKTMS v i p>0,05.

ố ố ế ướ ớ ủ 3.3.8. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu chi d i v i nguyên

nhân suy tim

ế ố ữ ả ạ ướ B ng   3.36.   Liên   quan   gi a   huy t   kh i   tĩnh   m ch   sâu   chi   d i   và

nguyên nhân suy tim

Nhóm không Nhóm có OR (KTC 95%) Nguyên nhân suy tim HKTMS HKTMS Giá tr  pị (n=78) (n=58)

ạ ạ (n,

ệ B nh   m ch   vành   m n   %)

Không (n=19) 6 (7,7) 13 (22,4) 0,29 (0,10­0,81)

Có       (n=117) 72 (92,3) 45 (77,6) p<0,05

ậ ấ (n,

ệ B nh van tim h u th p   %)

Không (n=134) 76 (97,4) 58 (100) p>0,05*

Có       (n=2) 2 (2,6) 0

ế (n,%) Tăng huy t áp

Không (n=107) 62 (79,5) 45 (77,6) p>0,05

98

Có       (n=29) 16 (20,5) 13 (22,4)

ệ ổ ắ ẽ

ạ   B nh ph i t c ngh n m n tính (n,%)

Không (n=123) 74 (94,9) 49 (84,5) 3,40 (0,99­11,65)

Có       (n=13) 4 (5,1) 9 (15,5) p<0,05

* Test chính xác Fisher

ữ ừ ư ệ ạ   Xem xét liên quan gi a t ng nguyên nhân gây suy tim nh  b nh m ch

ệ ế ệ ạ ổ vành, b nh lý van tim, tăng huy t áp, b nh ph i m n tính.

ữ ậ ấ ố Chúng tôi nh n th y có liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a suy tim do

ạ ạ ớ ệ b nh m ch vành m n và HKTMS (OR 0,29; KTC 95% : 0,10­0,81) v i p<0,05.

ư ấ ệ ố Ch a th y có khác bi ữ t có ý nghĩa th ng kê gi a nhóm BN suy tim do

ậ ấ ớ ệ b nh van tim h u th p và nhóm suy tim do nguyên nhân khác v i p>0,05.

ư ệ ố ấ Cũng ch a th y có khác bi ế   ữ t có ý nghĩa th ng kê gi a suy tim do tăng huy t

ớ áp và nhóm suy tim do nguyên nhân khác v i p>0,05.

ữ ậ ấ ố Chúng tôi nh n th y có liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a suy tim do

ổ ắ ẽ ạ ệ b nh ph i t c ngh n m n tính và HKTMS (OR 3,40; KTC 95% : 0,99­11,65)

ớ v i p<0,05.

ố ố ế ướ ớ ủ 3.3.9. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d ệ   i v i vi c

ể ầ ố dùng aspirin, thu c kháng ti u c u

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.37. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ệ   i và vi c

ể ầ ố dùng aspirin, thu c kháng ti u c u

Nhóm không Nhóm có Dùng thu cố Giá tr  pị HKTMS (n=78) HKTMS (n=58)

Aspirin (n,%)

Không (n=93) >0,05

49  (62,8) 44  (75,9)

99

Có       (n=43)

29  (37,2) 14  (24,1)

Clopidogrel (n,%)

Không (n=91) >0,05

49  (62,8) 42  (72,4)

Có       (n=45)

29  (37,2) 16  (27,6)

ư ệ ố ở ượ ấ ự Ch a th y s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê nhóm BN đ c dùng

ớ aspirin và nhóm không dùng aspirin v i p>0,05.

ư ệ ố ở ượ ấ ự Ch a th y s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê nhóm BN đ c dùng

ớ clopidogrel và nhóm không dùng clopidogrel v i p>0,05.

ố ố ế ướ ớ ủ 3.3.10. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu chi d i v i phân

ấ ố ấ su t t ng máu th t trái

ấ ố ủ ấ Phân   su t   t ng   máu   th t   trái   (EF%)   trung   bình   c a   2   nhóm   không

ầ ượ HKTMS và có HKTMS l n l t là 51,6 ± 13,9 và 53,6 ± 14,9. Chúng tôi

ư ấ ệ ấ ố ố ch a th y có khác bi t có ý nghĩa th ng kê phân su t t ng máu trung bình

ữ ả ớ gi a 2 nhóm không HKTMS và có HKTMS v i p>0,05 (B ng 3.27).

ế ố ữ ả ạ ướ B ng 3.38. Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i và phân

ấ ố ấ su t t ng máu th t trái

Phân nhóm BN Nhóm không Nhóm có Giá tr  pị theo EF% HKTMS (n=78) HKTMS (n=58)

< 20% (n,%) 1 (1,3) 0 >0,05

20­29% (n,%) 4 (5,1) 3 (5,2)

30­39% (n,%) 8 (10,3) 9 (15,5)

100

40­49% (n,%) 24 (30,8) 13 (22,4)

≥ 50% (n,%) 41 (52,6) 33 (56,9)

>0,05

< 50% (n,%)       (n=62) 37 (47,4) 25 (43,1)

≥ 50% (n,%)       (n=74) 41 (52,6) 33 (56,9)

ừ ấ ế Khi chia BN thành các nhóm theo EF% t th p đ n cao (<20%, 20­

ậ ự ư ữ   29%, 30­39%, 40­49% và ≥50%), chúng tôi ch a ghi nh n s  liên quan gi a

ứ ộ ả ấ ố ấ ớ ớ HKTMS v i m c đ  gi m phân su t t ng máu th t trái v i p>0,05.

ấ ệ ữ ố ư Chúng tôi cũng ch a th y có khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a nhóm

ấ ố ả ấ BN có gi m phân su t t ng máu th t trái (EF% <50%) và nhóm BN không

ấ ố ả ớ gi m phân su t t ng máu (EF% ≥50%) v i p>0,05.

ố ố ế ủ 3.3.11. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu chi d ướ ớ ứ   i v i m c

ộ đ  suy tim NYHA III/IV

ả ữ ố ế ạ ướ B ng 3.39 . Liên quan gi a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ứ   i và m c

ộ đ  suy tim NYHA III/IV

ứ ộ M c đ  suy tim

Nhóm không  HKTMS (n=78) Nhóm có  HKTMS (n=58) (theo NYHA) OR (KTC 95%) Giá tr  pị

NYHA III (n,%)   (n=96) 66      (68,8) 30     (31,2) 5,13 (2,30­11,45) p=0,0001

NYHA IV (n,%)  (n=40) 12 (30,0) 28 (70,0)

ỷ ệ ở T  l HKTMS ớ    nhóm suy tim NYHA IV là 70,0% (28/40 BN) so v i

ở ệ t ỷ ệ  l HKTMS nhóm suy tim NYHA III là 31,3% (30/96 BN). Khác bi t có

ố ớ ý nghĩa th ng kê v i p=0,0001.

101

ữ ở ố Có liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a suy tim NYHA IV và HKTMS

ớ (OR 5,13; KTC 95% 2,30­11,45) v i p=0,0001. BN suy tim NYHA IV có

ơ ơ ớ nguy c  HKTMS cao h n so v i BN suy tim NYHA III.

ồ ế 3.3.12. Phân tích h i qui đa bi n

ơ ồ ế ả B ng 3.40. Phân tích h i qui đ n bi n

ố ế ạ Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ i

Các bi nế n = 136 OR Giá tr  pị

ổ ớ 1,15 0,340 Nhóm tu i l p 10

ổ 0,51 0,054 Tu i > 75

ờ 0,87 0,523 Th i gian ấ ộ b t đ ng

2,79 0,010 BMI ≥ 23 kg/m2

2,59 0,034 Hút thu cố

ứ ộ 5,13 0,0001 M c đ  suy tim NYHA IV

1,19 0,616 EF% < 50%

ế ố ế ồ ổ ọ ơ Qua phân tích h i qui đ n bi n, chúng tôi ch n các bi n s : tu i >75,

ứ ộ ố BMI ≥23kg/m2, hút thu c và m c đ  suy tim IV (NYHA) có p<0,1 đ  đ a ể ư

ế ồ vào phân tích h i qui đa bi n.

ồ ế ả B ng 3.41. Phân tích h i qui đa bi n

ỉ

ế ộ ậ ố ế ạ Các bi n đ c l p Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d

ORhi u ch nh ệ KTC 95% ướ i Giá tr  pị n = 136

ổ 0,63 0,28­1,44 >0,05 Tu i > 75

1,33 0,51­3,46 >0,05 BMI ≥ 23 kg/m2

1,65 0,59­4,61 >0,05 Hút thu cố

ứ ộ 4,51 1,86­10,94 0,001 M c đ  suy tim NYHA IV

102

ế ậ ồ Qua phân tích h i qui đa bi n, chúng tôi ghi nh n suy tim NYHA IV là

ơ ộ ậ ố ớ ớ ế ố y u t nguy c  đ c l p đ i v i HKTMS v i OR 4,51 (KTC 95%: 1,86­

ớ ố ớ ơ 10,94) v i p=0,001. BN suy tim có nguy c  cao đ i v i HKTMS và suy tim

ơ ơ NYHA IV có nguy c  HKTMS cao h n suy tim NYHA III.

ƯƠ

CH

NG 4

BÀN LU NẬ

ế ố ế ạ ắ ố ổ ọ   Huy t kh i tĩnh m ch sâu và thuyên t c ph i là các bi n c  quan tr ng

ườ ặ ở ứ ằ th ng g p BN n m vi n. ộ   ệ Theo nghiên c u SIRIUS, trên nhóm BN n i

ệ ạ ấ ạ ổ ạ khoa ngo i trú không có b nh ph i m n, cho th y suy tim m n có liên quan

ấ ầ ớ ơ ộ ậ đ c l p v i TTHKTM, nguy c  tăng g p 3 l n [26].

ế ố ơ ố ớ ượ Suy tim là y u t nguy c  đ i v i HKTMS đã đ ậ c ghi nh n trong

ế ớ ứ ề ứ ạ ộ ả ậ nhi u nghiên c u trên th  gi i, và m t nghiên c u t i Nh t B n [105], tuy

103

ư ứ ề ở ệ nhiên ch a có nghiên c u nào v  HKTMS trên BN suy tim Vi t Nam. So

ướ ươ ượ ơ ạ ấ ớ v i các n c ph ng Tây, t ỷ ệ  l HKTMS đ c cho là th p h n t i các

ướ ệ n c châu Á [80] và Vi t Nam.

ứ ủ ứ ệ Nghiên c u INCIMEDI, nghiên c u đa trung tâm c a Vi ự   t Nam, th c

ệ ệ ệ ậ ấ ộ ướ ầ hi n trên BN nh p vi n vì b nh lý n i khoa c p tính, b ậ   c đ u đã ghi nh n

ở ấ ầ ề ặ ộ HKTMS BN suy tim n ng là 24,5% và đ  xu t c n có m t thi ế ế  t k

ứ ể ỷ ệ ớ ắ ở nghiên c u thích h p ợ đ  tìm chính xác t m i m c HKTMS l BN suy

ạ ệ ặ tim n ng t i Vi t Nam [6].

ứ ủ ự ạ ệ Nghiên c u c a chúng tôi th c hi n trên BN suy tim m n tính m c đ ứ ộ

ộ ứ ủ ớ ộ III/IV theo phân đ  ch c năng c a H i Tim New York (NYHA) v i tiêu chí

ế ố chính là t ỷ ệ  l HKTMS chi d ướ ở i ạ  BN suy tim m n tính, các y u t nguy c ơ

ư ố ủ ạ ạ ớ cũng nh  m i liên quan c a HKTMS v i tình tr ng suy tim m n tính. Có

ứ ủ ư ẩ ồ 136 BN đ  tiêu chu n đ a vào nghiên c u (g m 58 BN có HKTMS và 78

BN không có HKTMS).

ậ ỷ ệ Chúng tôi ghi nh n t l HKTMS chi d ướ ở i BN suy tim NYHA III/IV

ệ ươ ế ớ ứ ồ ớ ở ườ  ng i Vi t Nam cao, t ng đ ng v i các nghiên c u trên th  gi i.

ứ ộ ứ ế ả ấ ả   K t qu  nghiên c u cũng cho th y m c đ  suy tim theo NYHA có  nh

ưở ệ ớ ơ ướ h ng rõ r t t i nguy c  HKTMS chi d i. BN suy tim NYHA IV có nguy

ơ ơ c  HKTMS cao h n BN suy tim NYHA III.

ứ ậ Trong nghiên c u, chúng tôi cũng ghi nh n có t ỷ ệ  l ể  đáng k  HKTMN

ướ ể ơ ế ớ ộ chi d ặ ế ợ i. HKTMN có th  đ n đ c ho c k t h p v i HKTMS, khi n chúng

ạ ệ ả ư ế ướ ẫ ượ ta ph i l u ý đ n HKTMN, lo i b nh lý tr c đây v n đ c cho là lành

ự ớ ạ ượ ự tính, t i h n, đ gi ợ c trông đ i tiêu đi t ỉ ầ    nhiên và nhanh chóng, và ch  c n

ị ệ ứ ề đi u tr  tri u ch ng [51].

ứ ể ệ ặ 4.1. Đ c đi m nhóm b nh nhân nghiên c u

104

ủ ổ ứ Nhóm BN nghiên c u c a chúng tôi có tu i trung bình là 73 (73,5 ±

ấ ấ ấ ớ ổ ổ ổ 12,2) v i tu i th p nh t là 36 và cao tu i nh t là 94. Nhóm tu i có t n s ầ ố

ổ ớ ấ ớ ố cao nh t là 71­80 v i 45 BN (33,1%). Đa s  BN (86,0%) >60 tu i v i 117

BN.

ứ ấ ổ ơ Các nghiên c u khác có tu i trung bình th p h n: 66 (66,0 ± 15,3) [6]

ứ ổ và 69 (69,3 ± 10,8) [106]. Nghiên c u INCIMEDI có 60% BN ≥65 tu i [6].

ủ ổ Trong khi, nhóm BN c a chúng tôi có 86,0% BN >60 tu i và 65,4% BN >70

tu i. ổ

ỷ ệ ữ ủ ủ T  l n  c a nhóm BN c a chúng tôi là 58,1%, t ỷ ệ  l ữ  nam/n  là 0,7. Ở

ứ ủ ổ ố các nhóm BN ≤60 tu i trong nhóm BN nghiên c u c a chúng tôi, s  BN

ớ ỷ ệ ữ ủ ả ứ ữ ề ơ nam nhi u h n n  khi so v i t n  c a c  nhóm nghiên c u là 58,1% l

ả (b ng 3.2).

ấ ộ ự ệ ế ệ ằ ố S  ngày b t đ ng (n m vi n) trung bình cho đ n khi th c hi n siêu

ướ ủ âm Doppler TM chi d i c a BN chúng tôi là 8 ( 7,8 ± 4,1).

ự ủ ứ ệ ờ Trong khi, th i gian th c hi n siêu âm c a nghiên c u INCIMEDI là 7

ủ ủ ứ ngày [6], c a nghiên c u MEDENOX là 10 ± 4 ngày [26], c a Ota S. và

ự ộ c ng s  là 11,8 ± 11,5 ngày [108].

ấ ộ ệ ặ ạ ọ ị M c dù tình tr ng b t đ ng đóng vai trò quan tr ng trong vi c xác đ nh

ơ ở ế ớ ộ ế ố y u t nguy c  HKTMS BN n i khoa, tuy nhiên trên th  gi i không có

ự ể ẩ ị ượ ế tiêu chu n rõ ràng nào đ  giúp bác sĩ th c hành xác đ nh đ c th  nào là

ị ấ ộ ấ ộ ủ ể ế ề ặ ậ BN b  b t đ ng ho c th  nào là đ  đ  ghi nh n là BN b t đ ng. Đi u này

ứ ộ ấ ộ ủ ứ ự ệ ế khi n cho m c đ  b t đ ng c a BN trong các nghiên c u th c hi n tr ướ   c

ấ ả ưở ớ đây cũng r t khác nhau. Do đó đã  nh h ế ự ng l n đ n s  khác bi ệ ỷ ệ t t l

ố ượ ậ ộ ứ HKTMS trên đ i t ng BN n i khoa ghi nh n đ ượ ở c các nghiên c u khác

nhau.

105

ứ ệ ạ ố Đa s  BN (86%) trong nhóm nghiên c u là suy tim do b nh m ch vành,

ỷ ệ ế ầ ượ có 21,3% BN có tăng huy t áp. T  l này l n l t là 45,3% và 5,7% trong

ứ ủ ộ nghiên c u c a Ota S. và c ng s ứ ủ ự [108]. Nghiên c u c a chúng tôi có 9,6%

ổ ắ ẽ ệ ạ BN suy tim do b nh ph i t c ngh n m n tính.

ứ ệ ệ ớ Có 40/136 BN (29,4%) có tri u ch ng phù chân khi m i vào vi n.

ố ượ ứ ặ ậ Đ i t ệ   ng BN nghiên c u là suy tim n ng NYHA III/IV nh p vi n

ề ứ ệ ệ ị đi u tr  nên t ỷ ệ  l phù chân lúc vào vi n khá cao. Tri u ch ng phù chân do

ứ ệ ể ắ ặ ấ ờ ệ suy tim có th  trùng l p ho c che m  tri u ch ng phù chân xu t hi n khi có

ướ ế ể HKTMS chi d ấ   i và có th  làm bác sĩ lâm sàng không chú ý đ n các d u

ệ ạ ỗ ủ ướ hi u t i ch  c a HKTMS chi d i.

ủ Có 17,6% (24/136 BN) BN suy tim c a chúng tôi có rung nhĩ.

ố ượ ứ ạ ươ ố Nhóm BN nghiên c u có s  l ầ ng b ch c u máu t ng đ i cao, có

ặ ở ễ ể ổ ườ th  có nhi m trùng kèm theo, hay g p BN suy tim, cao tu i th ng có

ố ợ ệ b nh ph i h p.

ố ượ ầ ồ ủ ể ầ Dung tích h ng c u và s  l ng ti u c u trung bình c a nhóm BN

ớ ạ ườ ứ nghiên c u trong gi i h n bình th ng.

ứ ủ ả CRP c a nhóm BN nghiên c u cao, trung bình kho ng 90,64 ± 82,70

ể ễ mg/L, có th  do có nhi m trùng kèm theo.

ứ ư ế ệ ả Các k t qu  xét nghi m đánh giá ch c năng đông máu nh  PT, PT%,

ị ố ứ ủ INR, aPTT, fibrinogen c a nhóm BN nghiên c u có tr  s  trung bình trong

ớ ạ ườ gi i h n bình th ng.

ứ ủ ế ả K t   qu   d­dimer   trung   bình   c a   nhóm   BN   nghiên   c u   là   4815,28

ị ố ươ ả ươ ế ng/mL, tr  s  này d ng tính khi >500ng/mL. Tuy nhiên k t qu  d ng tính

ệ ề ấ ẩ ị ị không có giá tr  xác đ nh ch n đoán HKTMS vì có r t nhi u b nh lý và tình

ể ạ tr ng có th  gây tăng d­dimer.

106

ườ ườ ượ ớ So v i ng i bình th ng, BN suy tim có tăng hàm l ế   ng trong huy t

ươ ứ ủ ợ t ng c a beta­thromboglobulin, ph c h p thrombin­antithrombin III và d­

ệ ạ ớ dimer. So v i BN có b nh m ch vành không có suy tim, BN suy tim có tăng

ượ ế ươ ủ hàm l ng trong huy t t ng c a d­dimer. Nguyên nhân suy tim thì không

ố ộ tác đ ng lên các thông s  này [80].

ử ệ ị Giá tr  tiên đoán âm là 98,4­99,3% khi th  nghi m nhanh d­dimer theo

ươ ễ ị ườ ph ỳ ng pháp mi n d ch hu nh quang men bình th ng (<500ng/mL) mà

ề ầ ử ế ệ ế ầ không c n chú ý đ n lâm sàng [103]. Th  nghi m nhi u l n liên ti p d­

ươ ễ ỳ ị ượ dimer theo ph ng pháp mi n d ch hu nh quang men và l ể   ng giá đi m

ự ầ ẽ ả ế ả ộ lâm sàng s  làm gi m m t cách an toàn s  c n thi t ph i siêu âm có đè ép

ừ t 40­60% [103].

ứ ế ả ủ K t qu  NT­ProBNP trung bình c a nhóm BN nghiên c u là 13878,75

ị ố ấ ẩ ộ ± 12852,98 pg/mL, tr  s  này r t cao giúp ch n đoán suy tim m t cách khách

ằ ắ ắ ẩ ị ở ữ ẳ quan và ch c ch n, nh m kh ng đ nh ch n đoán suy tim nh ng BN này,

ỉ ự ấ ượ ấ ố không ch  d a trên phân su t t ng máu (EF%) th t trái đ ằ   c đánh giá b ng

siêu âm tim.

ặ ể ữ ậ 4.1.1. So sánh các đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng gi a 2 nhóm có

ố ế ạ ướ ố huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ạ   ế i và không có huy t kh i tĩnh m ch

sâu chi d iướ

ữ ả So sánh gi a các nhóm không HKTMS và có HKTMS (b ng 3.27),

ậ ệ ề ổ ố ấ chúng tôi nh n th y không có khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  tu i trung

ấ ộ ố ượ ầ ạ ờ ồ ầ bình, th i gian b t đ ng, b ch c u máu, dung tích h ng c u, s  l ể   ng ti u

ề ứ ệ ầ c u, các xét nghi m v  ch c năng đông máu (PT, PT%, INR, aPTT), CRP,

ấ NT­ProBNP, d­dimer. Qua đó, cho th y 2 nhóm BN không HKTMS và có

ươ ố ơ ả ấ ề ố ồ HKTMS t ng đ i đ ng nh t v  các thông s  c  b n.

107

2  so

ủ BMI trung bình c a nhóm BN không HKTMS là 22,2 ± 1,3 kg/m

2 khác bi

ủ ệ ớ v i BMI trung bình c a nhóm có HKTMS là 22,9 ± 1,7 kg/m t có ý

ớ ố nghĩa th ng kê v i p>0,05.

ố ớ ế ươ ứ ủ ế ả Đ i v i fibrinogen huy t t ng, k t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho

ấ ở ố ớ th y fibrinogen nhóm có HKTMS tăng có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ớ không có HKTMS v i p<0,05.

ấ ố ủ ấ Phân su t t ng máu th t trái trung bình c a 2 nhóm không HKTMS và

ệ ả ố có HKTMS cũng không khác bi t có ý nghĩa th ng kê (b ng 3.27).

ự ấ ậ ệ Chúng tôi nh n th y d­dimer không có s  khác bi ố   t có ý nghĩa th ng

ữ ộ kê gi a 2 nhóm BN không HKTMS và nhóm có HKTMS. Ota và c ng s ự

ả ươ ế ự ậ cũng ghi nh n k t qu  t ng t [108].

ế ạ ả ố ươ Đ i đa s  BN có k t qu  d­dimer d ng tính (≥500ng/mL). Trong đó

ế ề ả ươ 58 BN HKTMS đ u có k t qu  d­dimer d ng tính. Tuy nhiên các BN

ướ ế ả ươ không có HKTMS chi d i  cũng có k t qu  d­dimer d ng tính, dù có

ế ặ ố HKTMN ho c không có huy t kh i.

ế ậ ả ỉ Chúng tôi ghi nh n ch  3,7% (5/136 BN) có k t qu  d­dimer âm tính

ườ ế ố ợ (<500ng/mL). Các tr ng h p d­dimer âm tính thì không có huy t kh i tĩnh

ặ ạ m ch sâu ho c nông.

ườ ợ ươ ỉ Trong 131 tr ng h p d­dimer d ng tính, thì ch  44,3% có HKTMS.

ỏ ươ ả ấ ủ ệ ặ ứ Ch ng t d­dimer d ng tính không ph i d u hi u đ c thù c a HKTMS

chi d i.ướ

ậ ợ ớ Ghi nh n này phù h p v i y văn là d­dimer âm tính có giá tr  lo i tr ị ạ ừ

ươ ẩ ị ị HKTMS, d­dimer d ng tính không có giá tr  xác đ nh ch n đoán HKTMS.

ệ ượ ử ụ ề ở Xét nghi m d­dimer đ ể ẩ c s  d ng nhi u đ  ch n đoán HKTMS BN

ế ủ ạ ả ạ ẩ ố ngo i trú. D­dimer là s n ph m thoái bi n c a fibrin t o nên trong su t quá

ố ớ ự ậ ứ ứ ế ậ ố trình đáp  ng tiêu fibrin ngay l p t c đ i v i s  thành l p huy t kh i, và

ư ế ượ ế ươ ế ố nh  th  hàm l ng d­dimer huy t t ng tăng khi có huy t kh i.

108

ượ ồ ộ ở ầ Tuy nhiên, hàm l ng n ng đ  d­dimer gia tăng g n nh  t ư ấ ả  t c

ư ữ ị ệ ữ ễ ổ ị nh ng BN b  TTHKTM cũng nh  nh ng BN b  b nh tim ph i, nhi m trùng,

ỳ ệ ừ ữ ấ ặ viêm, thai k , b nh lý ác tính ho c nh ng BN v a trãi qua ch n th ươ   ng

ầ ớ ệ ẫ ậ ậ ặ ỉ ị ạ   ho c ph u thu t. Do v y, xét nghi m d­dimer ph n l n ch  có giá tr  lo i

ừ ộ ố Ở ế ệ ẩ ắ tr  m t ch n đoán b nh lý thuyên t c do huy t kh i. BN có nghi ng  b ờ ị

ẽ ạ ồ ộ HKTMS trên lâm sàng và n ng đ  d­dimer <500ng/mL s  giúp lo i tr ừ

ớ ộ ẩ ch n đoán HKTMS v i đ  chính xác 95%.

ế ợ ể ế ệ ả ắ ả ớ ấ   K t qu  d­dimer âm tính, k t h p v i đi m kh  năng m c b nh th p,

ượ ử ụ ể ạ ừ ẩ ề ặ đ c s  d ng nhi u đ  lo i tr  ch n đoán HKTMS, đ c bi ệ ở t ạ    BN ngo i

ệ ượ ố ấ ớ trú. Tuy nhiên, xét nghi m d­dimer đ c dùng t ế ợ t nh t là k t h p v i các

ể ầ ử ệ ệ th  nghi m khác đ  t m soát HKTMS. Dùng xét nghi m d­dimer đ  b ể ổ

ố ầ ẽ ạ ả sung cho siêu âm ép m ch máu s  làm gi m s  l n trung bình thăm khám

ỗ siêu âm cho m i BN [36].

ơ ấ ượ ể ạ ệ BN có nguy c  th p nên đ c làm xét nghi m d­dimer đ  lo i tr ừ

ẩ ơ ượ ạ ch n đoán. Ng ượ ạ c l i, BN có nguy c  cao nên đ c làm siêu âm m ch máu

ẩ ị ể ẩ ấ ọ ể đ  xác đ nh ch n đoán. Đi m quan tr ng nh t trong ch n đoán HKTMS

ự ờ ẫ v n là s  nghi ng  trên lâm sàng.

ố ạ 4.1.2. BMI và tình tr ng hút thu c

ủ ặ ề   Nhóm BN c a chúng tôi có cân n ng trung bình là 58,2 ± 4,8 kg, chi u

cao trung bình 160,7 ± 4,2 cm, BMI trung bình 22,5 ± 1,5 kg/m2.

ị ừ ồ 26,5% BN nghiên c u  ứ có BMI ≥23kg/m2, g m 17,6% BN b  th a cân

2).

ị ề (BMI 23 ­ <24,9kg/m2) và 8,8% BN b  ti n béo phì (BMI 25 ­ <29,9kg/m

ỷ ệ ứ ấ ố T  l hút thu c trong nhóm BN nghiên c u là 19,1%. T t cà 26 BN hút

ố ớ ố ở ớ thu c lá là nam gi i, do đó t ỷ ệ  l hút thu c nam gi i trong nhóm BN

ứ nghiên c u là 45,6%.

ấ ấ ố 4.1.3. Phân su t t ng máu th t trái

109

ấ ố ủ ấ Phân su t t ng máu (EF%) th t trái trung bình c a nhóm BN nghiên

ớ ị ố ấ ầ ườ ấ ứ c u là 52,4 ± 14,3%, r t g n v i tr  s  bình th ng, cũng cho th y m c đ ứ ộ

ặ ươ ả ớ ồ suy tim n ng (NYHA III/IV) không t ng đ ng hoàn toàn v i gi m phân

ấ ố ấ ượ su t t ng máu th t trái đ ở c đánh giá b i siêu âm tim.

ủ ệ ị ế   Hi n nay, không có đ nh nghĩa lâm sàng nào c a suy tim sung huy t

ượ ấ ấ ậ ẩ ố đ ẩ   c th ng nh t ch p nh n và cũng không có “tiêu chu n vàng” cho ch n

ẩ ượ ố ở ề đoán, dù các tiêu chu n đã đ c công b  b i nhi u nhóm. Cũng không có

ố ớ ấ ố ự ế ẩ ả chu n m c tham kh o đ i v i suy tim sung huy t, dù phân su t t ng máu

ấ ượ ữ ứ ự th t trái cho phép l ng giá ch c năng tâm thu và h u ích trong d  báo tiên

ượ l ng.

ấ ố ữ ự ể ấ ị ẩ   Đ  xác đ nh s  liên quan gi a phân su t t ng máu th t trái và ch n

ứ ủ ế ộ đoán lâm sàng suy tim sung huy t: nghiên c u c a Marantz P.R. và c ng s ự

ấ ố ậ ả ấ ghi nh n 20% các BN có phân su t t ng máu th t trái gi m (≤40%) không

ẩ ủ ế có tiêu chu n c a suy tim sung huy t; ng ượ ạ c l ấ   i, 51% các BN có phân su t

ườ ạ ấ ẩ ộ ấ ố t ng máu th t trái bình th ng (≥50%) l ủ   i có ít nh t m t tiêu chu n c a

ự ế ế ậ ộ suy tim sung huy t. Qua  đó, Marantz P.R. và c ng s  k t lu n các tiêu

ế ẽ ủ ẩ ợ chu n khác nhau c a suy tim sung huy t s  có l ộ   i ích khác nhau tùy thu c

ự ế ợ ủ ệ ể ố ộ vào dân s  thăm khám, và s  k t h p c a bi u hi n lâm sàng và m t thăm

ệ ủ ệ ấ ầ ế ể ẩ dò khách quan hi u su t làm vi c c a tim là c n thi t đ  ch n đoán suy tim

ế sung huy t [100].

ấ ố ấ ỉ Có 45,6% BN có phân su t t ng máu th t trái <50%, trong đó ch  1 BN

ấ ấ ườ có EF% th t trái <20%. Có 54,4% BN có EF% th t trái bình th ng ( ≥50%),

ư ề ệ ấ ị nh ng có NT­ProBNP cao. Đi u này cho th y xét nghi m đ nh l ượ NT­ ng

ế ươ ể ẩ ẩ ộ ProBNP huy t t ng cho ta m t tiêu chu n khách quan và có th  chu n hóa

ể ẩ đ  ch n đoán suy tim.

ứ ộ 4.1.4. M c đ  suy tim

110

ứ ủ ế ơ Trong nghiên c u c a chúng tôi, suy tim NYHA III chi m h n 2/3 BN

ạ ứ ạ (70,6%), còn l i là suy tim NYHA IV (29,4%). Nghiên c u t ậ ả i Nh t B n có

ớ ỷ ệ ầ ượ ả c  suy tim NYHA II, III, IV v i t l n l l t là 42,2%, 26,1%, 31,7%,

ử ố ỉ ơ trong đó ch  h n phân n a s  BN là suy tim NYHA III/IV [108].

ứ ủ ậ ả ộ ệ   BN c a chúng tôi có suy tim m c đ  NYHA III/IV ph i nh p vi n

ế ậ ề ằ ộ ị ạ ườ ả ạ đi u tr  nên 100% BN ph i h n ch  v n đ ng (n m t i gi ng) và m c đ ứ ộ

ấ ặ ầ ộ ữ ậ v n đ ng kém, nh t là trong nh ng ngày đ u, vì suy tim n ng.

ấ ộ ứ ỉ Trong nghiên c u INCIMEDI ch  có 79% BN có b t đ ng và t ỷ ệ  l BN

ạ ỉ suy tim m n ch  21% [6].

ứ ế ặ ạ ứ ạ ầ ọ BN suy tim huy t n ng có tình tr ng máu tĩnh m ch tr m tr ng và

ứ ộ ạ ộ ậ ả ộ ặ   có gi m v n đ ng, kém ho t đ ng do suy tim. M c đ  suy tim càng n ng

ế ạ ầ ơ ọ thì các tình tr ng này càng tr m tr ng khi n nguy c  HKTMS càng cao.

ứ ế ượ ườ ủ BN suy tim huy t có hàm l ấ ng b t th ng c a P­selectin hòa tan và

ư ộ ế ươ ớ ế ố y u t von Willebrand, cũng nh  đ  nh t huy t t ầ   ng tăng cao, góp ph n

ế ợ ớ ứ ạ ả ạ vào tình tr ng tăng đông, và k t h p v i ậ    máu tĩnh m ch và gi m v n

ề ệ ạ ộ đ ng t o đi u ki n hình thành HKTMS [108].

ể ầ 4.1.5. S  d ng ử ụ aspirin, thu cố  kháng ti u c u

ạ ườ ượ ử ụ BN suy tim m n tính th ng đ c s  d ng aspirin và clopidogrel hàng

ứ ủ ầ ượ ả ngày. Trong nghiên c u c a chúng tôi, kho ng 1/3 BN (l n l t là 31,6 và

ử ụ ể ầ ố ế ậ 33,1%) có s  d ng thu c kháng k t t p ti u c u là aspirin và clopidogrel

ề ườ ượ ử ụ ờ ả ố ồ ị trong đi u tr  suy tim, th ng BN đ c s  d ng đ ng th i c  hai thu c.

ể ầ ế ậ ế ố ứ   Có đ n 63,4% BN dùng thu c kháng k t t p ti u c u trong nghiên c u

ự ộ ủ c a Ota S. và c ng s  [107].

ỷ ệ ế ố ứ ủ ệ ậ 4.2. T  l và tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng c a huy t kh i tĩnh

ạ ạ m ch sâu chi d ướ ở ệ i b nh nhân suy tim m n tính

111

ậ ỷ ệ ạ Chúng tôi ghi nh n t l HKTMS chi d ướ ở i BN suy tim m n tính

ứ ộ m c đ  NYHA III/IV là 42,6% (58/136 BN).

ứ ệ ệ ở ự ấ ộ Nghiên c u INCIMEDI (Vi t Nam) th c hi n BN n i khoa c p tính

ậ ỷ ệ ệ ậ ở nh p vi n ghi nh n t l HKTMS nhóm BN có suy tim là 24,5% [6].

ướ ỷ ệ ở Theo y văn n c ngoài, t ỷ ệ  l này là 20­40%. T  l HKTMS BN suy

ậ ả ự ệ tim Nh t B n là 11,2% [108]. Có s  khác bi ứ   t này là do trong nghiên c u

ứ ộ ỉ ồ ặ ơ ủ c a chúng tôi, BN có m c đ  suy tim n ng h n (ch  g m suy tim NYHA III

ầ ượ ứ ủ và IV l n l ộ   t là 70,6% và 29,4%); trong khi, nghiên c u c a Ota S. và c ng

ậ ả ớ ỷ ệ ầ ượ ả ự ạ s  t i Nh t B n có c  suy tim NYHA II, III, IV v i t l n l l t là 42,2%,

ử ố ỉ ơ ứ ộ ặ   26,1%, 31,7%, trong đó ch  h n phân n a s  BN là suy tim m c đ  n ng

NYHA III/IV [108].

ắ ố ở Ở ỹ ỷ ệ  M , t l ế  thuyên t c huy t kh i hàng năm ả    BN suy tim kho ng

ấ ở ổ ấ ớ ừ ầ 0,9­5,5% [55]. T n su t HKTMS BN suy tim thay đ i r t l n t 1­59%

ố ộ ầ ự ấ ỏ ủ   ộ [108], 10­59% [35]. Beemath A. và c ng s  công b  m t t n su t nh  c a

ở ứ ế ấ ỉ HKTMS, ch  là 1,03% BN suy tim ầ  huy t [35], dù t n su t TTHKTM

ụ ở ứ ế ộ trên ch p TM là 12,2% BN suy tim huy t [108]. Alikhan R. và c ng s ự

ậ ứ ự ế ghi nh n 14,6% BN suy tim huy t không dùng kháng đông d  phòng đ ượ   c

ẩ ch n đoán có HKTMS [26].

ặ ệ ễ ị ứ ế BN có suy tim thì đ c bi t d  b  TTHKTM và các bi n ch ng liên quan

ứ ủ ư ế ấ ả ộ nh  TTP và suy th t ph i. ả K t qu  nghiên c u c a Piazza G. và c ng s ự

ố ượ ấ ệ ễ ị ể cho th y BN có suy tim là đ i t ặ ng đ c bi ố ớ   t d  b  nguy hi m đ i v i

ứ ế ầ ấ ủ TTHKTM và các bi n ch ng c a nó. BN suy tim có  t n su t cao các

ệ ế ắ ẫ ặ ắ ồ ơ ớ ệ b nh đ ng m c d n đ n m c b nh n ng h n so v i BN không suy tim.

ế ố ữ ầ ầ ấ ơ ổ H n n a, tu i cao d n, BN suy tim có t n su t cao các y u t nguy c ơ

ứ ệ ầ ấ ầ ơ góp ph n làm tăng nguy c  TTHKTM. T n su t cao các tri u ch ng và

ư ủ ệ ấ ồ ở ướ ể d u hi u c a suy tim ch ng lên, nh  khó th  và phù chi d i, có th  che

112

ấ ầ ượ ề ệ ẩ ặ khu t l n l ồ   t ch n đoán TTP và HKTMS. M c dù có nhi u b nh đ ng

ế ố ắ ơ m c và các y u t nguy c  TTHKTM, ơ h n phân n a ử   BN suy tim không

ượ ừ ằ ấ ỳ ươ ướ đ c   phòng   ng a   b ng   b t   k   ph ng   pháp   gì   tr ệ   c   khi   phát   hi n

TTHKTM [112].

ộ ệ ứ ự ậ ộ ị Piazza G. và c ng s  ghi nh n BN b  suy tim có m c đ  b nh lý

ấ ệ ư ặ ầ ắ ơ ồ n ng h n BN không suy tim vì tăng t n su t b nh đ ng m c nh  tăng

ế ườ ứ ổ ộ ộ ỵ huy t áp, đái tháo đ ấ   ng, đ t qu , viêm ph i và h i ch ng vành c p.

ắ ở ấ ầ ồ ẽ ủ ệ T n su t cao c a b nh đ ng m c BN suy tim có l ậ   ỉ  không ch  là do h u

ả ủ ề ầ ị ượ ấ qu  c a đi u tr  TTHKTM và góp ph n vào tiên l ng x u mà cũng có

ơ ủ ể ế ả ạ th  do khu ch  đ i b n thân các nguy c  c a TTHKTM. Piazza G. và

ự ệ ầ ậ ậ ớ ướ ộ c ng s  ghi nh n g n 50% BN suy tim có nh p vi n m i đây tr c khi

ế ợ ộ ậ ẩ ớ ch n đoán HKTMS. Tuy nhiên, suy tim không k t h p đ c l p v i các

ế ố ấ ộ ủ ế ệ ậ ơ ớ y u t nguy c  TTHKTM ch  y u là b t đ ng và nh p vi n m i đây.

ệ ệ ấ ầ ặ ắ ắ ầ ồ ơ ể   T n su t cao các b nh đ ng m c góp ph n m c b nh n ng h n có th  là

ộ ấ ộ ứ ệ ậ ướ ẩ do tăng m c đ  b t đ ng và nh p vi n tr c khi ch n đoán HKTMS ở

BN suy tim [112].

ở ở ể ả Khó th ầ  BN suy tim và TTP có th  nh m là do suy tim ngay c  khi

ữ ủ ệ ấ ổ ơ ở không có d u hi u khách quan c a phù ph i. H n n a, khó th  và suy

ự ể ả ấ ậ ộ ở   th t ph i có th  do suy tim. Piazza G. và c ng s  ghi nh n khó th  là

ữ ứ ệ ộ ườ ặ ở m t trong nh ng tri u ch ng th ấ ủ ng g p nh t c a TTHKTM BN suy

ự ệ ộ ợ ủ ế ệ ọ ả   tim. M t g i ý quan tr ng khác đ n s  hi n di n c a HKTMS là c m

ị ở ể ượ ầ giác khó ch u chân và phù có th  đ c gán nh m cho là do suy tim.

ủ ự ứ ộ Tuy nhiên, nghiên c u c a Piazza G. và c ng s  không phân bi ệ   t

ượ ươ ế ợ ặ ậ đ c suy tim tâm thu, tâm tr ng ho c k t h p và không ghi nh n d ữ

ấ ố ữ ứ ệ ề ấ ơ li u v  phân su t t ng máu th t trái. H n n a, nghiên c u cũng không có

ề ế ụ ủ ữ ệ ị d  li u xác đ nh v  k t c c c a BN [112].

113

ạ ệ ể ả ệ ệ ả ắ T i Vi t Nam, HKTMS m c ph i trong b nh vi n có th  x y ra ở

ượ ừ ế ấ ố ở ạ 46% BN không đ c phòng ng a huy t kh i, nh t là các tĩnh m ch sâu

ầ ạ ơ đo n g n, làm tăng nguy c  TTP.

ữ ệ ấ ơ ộ ể ố ớ   Nh ng BN có b nh n i khoa c p tính có nguy c  đáng k  đ i v i

ể ị ả ặ ộ TTHKTM: kho ng 10­30% BN n i khoa có th  b  HKTMS ho c TTP [47].

ể ồ ệ ấ ấ ộ ơ ệ   B nh lý n i khoa có nguy c  đáng k  g m suy tim, suy hô h p c p, b nh

ệ ễ ệ ễ ấ ấ ấ ườ ớ nhi m trùng c p, b nh th p kh p c p, các b nh viêm nhi m đ ộ   ng ru t,

ư và ung th  [24].

ố ủ ố ế ể ặ ạ ướ 4.2.1. Đ c đi m dân s  c a nhóm có huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

ộ ổ ằ ố ớ ổ Đa s  BN n m trong đ  tu i 61­90, v i tu i trung bình 74 (74,1 ±

11,4).

ứ ở ố ệ ậ Các nghiên c u khác Trung Qu c và Vi t Nam ghi nh n HKTMS

ườ ấ ở ộ ổ ặ th ng g p nh t đ  tu i 70­79 [15], [128].

ự ộ ớ ẻ ổ   ổ Piazza G. và c ng s  so sánh BN tu i >70 có HKTMS v i BN tr  tu i

ổ ớ ơ h n có HKTMS, có tu i trung bình 78,9 ± 6,1 so v i nhóm 51,8 ± 12,9

ổ (p<0,0001). Nhóm cao tu i có t ỷ ệ  l ớ  suy tim (20,5% so v i 9,9%; p<0,0001),

ổ ắ ẽ ạ ớ ệ b nh ph i t c ngh n m n tính (18,2% so v i 11,7%; p<0,0001), và tình

ấ ộ ẻ ổ ạ ơ ớ tr ng b t đ ng (50,5% so v i 39,6%; p<0,0001) cao h n nhóm tr  tu i. BN

ơ ớ ổ ớ l n tu i có t ỷ ệ  l suy tim cao h n (20,5% so v i 9,9%; p<0,0001) BN tr ẻ

[113].

ệ ệ ề ấ ố Theo d  li u c a ữ ệ ủ đi u tra qu c gia khi xu t vi n b nh vi n ( ệ National

ủ ệ ậ ố ỹ Hospital Discharge Survey) c a M , trong s  BN nh p vi n có suy tim sung

ế ượ ị huy t, TTP đ c xác đ nh trong 0,73% và HKTMS trong 1,03%. Nguy c ơ

ươ ở ủ ế t ố ủ ng đ i c a TTP nhóm BN có suy tim sung huy t là 2,15; c a HKTMS

ơ ươ ở ế là 1,21. Nguy c  t ố ủ ng đ i c a TTP nhóm BN có suy tim sung huy t là

ấ ở ơ ươ ữ ổ ố ớ l n nh t nh ng BN <40 tu i (nguy c  t ng  đ i 11,72), và nguy c ơ

114

ươ ố ủ ơ ươ ế ấ ậ t ng đ i c a HKTMS là 5,46. K t lu n, cho th y nguy c  t ố ủ   ng đ i c a

ở ế TTP, HKTMS, và TTHKTM cao ổ    nhóm BN có suy tim sung huy t <60 tu i

[35].

ố ế ạ 4.2.2. D­dimer và huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ i

ớ ế ế ế ả ả ạ ố Đ i chi u k t qu  d­dimer v i k t qu  siêu âm m ch máu, chúng tôi

ế ả ấ ậ nh n th y k t qu  d­dimer âm tính thì không có HKTMS, trong khi d­dimer

ươ ể ặ d ng tính thì có th  có HKTMS ho c không. Nói cách khác, d­dimer âm

ị ạ ừ ươ tính có giá tr  lo i tr HKTMS, trong khi d­dimer d ng tính không có giá

ẩ ị ị tr  xác đ nh ch n đoán HKTMS.

ươ ự ứ ướ ớ ưỡ ẩ T ng t các nghiên c u tr c đây, v i ng ng ch n đoán 500ng/ml,

ệ ị ượ ươ ệ ả xét nghi m d­dimer đ nh l ng là ph ng pháp chính xác và hi u qu  trong

ạ ừ ẩ ấ ơ ộ ch n đoán lo i tr  HKTMS trên BN n i khoa c p tính có nguy c  [8].

ế ả ươ ở ế ậ ạ ộ K t qu  d­dimer d ng  tính BN h n ch  v n  đ ng giúp h ướ   ng

ề ớ ớ ượ ế ả ố ằ nhi u t i kh  năng có huy t kh i m i đ ứ   c hình thành và là b ng ch ng

ế ả ỏ ố ỉ ị ị ề   ể đòi h i ph i làm thêm các thăm dò đ  xác đ nh huy t kh i và ch  đ nh đi u

ặ ự ố ị tr  ho c d  phòng ch ng đông cho BN.

ế ợ ớ ế ự ệ ộ Theo Bernadi E. và c ng s , xét nghi m d­dimer k t h p v i k t qu ả

ườ ố ầ ể ả siêu âm bình th ng làm gi m s  l n siêu âm đáng k  mà không làm tăng

ơ ở ữ nguy c  TTHKTM ầ   ố  nh ng BN không dùng thu c kháng đông. Không c n

ở ữ ế ế ả ầ ả ầ ặ ạ l p l i siêu âm nh ng BN có k t qu  siêu âm l n đ u và k t qu  d­dimer

ườ ặ ạ ư ầ ở ữ ế bình th ng, nh ng nên l p l i siêu âm 1 tu n sau nh ng BN có k t qu ả

ầ ầ ườ ư ế ả ấ ườ siêu âm l n đ u bình th ng nh ng có k t qu  d­dimer b t th ng [36].

ế ố ứ ủ ệ ạ ướ 4.2.2. Tri u ch ng lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

ứ ệ ườ ở Tri u ch ng phù chân khá th ặ ng g p, có 40/136 BN (29,4%) suy

ủ ộ tim đ  NYHA III/IV c a chúng tôi.

115

ở Khi xem xét nhóm có HKTMS thì t ỷ ệ  l phù chân là 50% (29/58 BN)

ơ ỷ ệ ủ ả ứ ể ầ ộ cao h n t l phù chân c a c  nhóm nghiên c u có th  là m t ph n là do ở

ư ề ộ ơ ở nhóm có HKTMS có BN suy tim đ  IV nhi u h n. Nh ng 29 BN nhóm

Phù 1 bên chân là

ứ ệ ỉ ở ỉ có HKTMS, ch  có 1 BN có tri u ch ng phù ch 1 chân.

ể ệ ấ ậ ọ ế ố ở d u hi u quan tr ng đ  nh n bi ế t huy t kh i 70% BN [41]. Do đó, tuy

ườ ặ ở ư phù chân khá th ng g p nhóm BN suy tim có HKTMS nh ng không

ệ ở ộ ớ ệ ể ấ ả ấ ỉ ph i là d u hi u đi n hình, ch  khi phù xu t hi n m t chân thì m i là

ể ệ ấ ậ ọ ế ữ ơ d u hi u lâm sàng quan tr ng đ  nh n bi t HKTMS. H n n a BN có th ể

ở ả có HKTMS c  hai chân.

ỏ ở ứ ệ ộ ị ể Tri u ch ng đi n hình: đau, đ ư  chi b  HKTMS, s ng toàn b  chân,

ơ ị ỉ ở vòng chân bên b  HKTMS to h n bên kia 3cm ch  có 3/58 BN (5,2%).

ứ ệ ạ ườ ể Tri u ch ng lâm sàng không đi n hình và BN suy tim m n th ng có phù

ủ ứ ờ ệ chân nên đã làm lu m  tri u ch ng c a HKTMS.

ủ ứ ệ ệ ứ ế ể ấ Tri u ch ng và d u hi u c a suy tim ấ ế    huy t có th  che khu t ti n

ủ ệ ệ ể ứ   tri n c a TTHKTM và khó phát hi n TTHKTM [107], [111]. Tri u ch ng

ể ở ề ớ ổ ơ ủ đi n hình c a HKTMS BN l n tu i thì ít h n [112]. Nhi u BN TTHKTM

ứ ứ ệ ệ ặ ấ ộ   không có tri u ch ng ho c tri u ch ng r t nghèo nàn và thêm vào đó, m t

ủ ứ ệ ệ ấ ấ ồ ứ ầ t n su t cao các tri u ch ng và d u hi u ch ng lên c a suy tim ế    huy t,

ư ướ ữ ệ ệ ắ ấ ớ nh  phù chi d ứ   ể i, nh ng d u hi u này có th  trùng l p v i các tri u ch ng

ủ c a HKTMS [108].

ứ ệ ườ ấ ủ ặ Phù chân là  tri u ch ng  th ng  g p nh t  c a HKTMS v i  t ớ ỷ ệ l

ươ ữ ứ ặ ị ư 13,3%,   nh ng   không   t ủ   ệ ng   quan   ch t   gi a   tri u   ch ng   và   v   trí   c a

ệ ế ứ   HKTMS [128]. Có đ n 74,5% BN có HKTMS mà không có tri u ch ng

ủ ư ể ệ [128]. S ng chân là bi u hi n lâm sàng có ý nghĩa c a HKTMS (OR 2,53;

KTC 95%: 1,41­4,54) [129].

116

Ở ổ ỷ ệ ệ ở nhóm cao tu i, t l ứ  có tri u ch ng lâm sàng ớ    chân (44,4% so v i

ể ớ 60,6%;   p<0,0001)   và   t ỷ ệ   l di   chuy n   khó   khăn   (8,4%   so   v i   11,2%;

ẻ ổ ơ p=0,002) ít h n nhóm tr  tu i [113].

ủ ệ ể ướ ể ấ ổ ừ Bi u hi n lâm sàng c a HKTMS chi d i có th  r t thay đ i t phát

ờ ở ệ ứ ệ ớ ế ậ ố hi n tình c BN không tri u ch ng t ộ i huy t kh i lan r ng vùng ch u­đùi

ư ị Ở ờ ể ệ ẩ gây chân b  tái, s ng đau [ 49]. ứ    th i đi m ch n đoán HKTMS, tri u ch ng

ố ớ ố ớ ạ ộ ỏ phù chân là 59% đ i v i BN n i trú và 82% đ i v i BN ngo i trú, đ  da 8%

ố ớ ứ ệ ạ ộ ố ớ đ i v i BN n i trú và 17% đ i v i BN ngo i trú [70]. Tri u ch ng lâm sàng

ể ở ệ ứ ệ ủ c a HKTMS không đi n hình, ạ  b nh nhân suy tim m n tính tri u ch ng và

ệ ứ ể ủ ế ể ủ ấ d u hi u c a suy tim ấ ế  huy t có th  che khu t ti n tri n c a HKTMS và

ệ khó phát hi n HKTMS.

ấ ắ ủ ố ế ạ ạ ị 4.2.3. V  trí và tính ch t t c m ch c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

iướ d

ệ ố ế ạ ố ố ướ 4.2.3.1. Phân b  huy t kh i trong h  th ng tĩnh m ch sâu chi d i

ả ươ ươ ở ả HKTMS x y ra t ng đ ng nhau 2 chân ph i và trái. Chúng tôi ghi

ậ ỷ ệ ở ả ườ nh n t l HKTMS c  2 chân là 32,8% (19/58 BN). HKTMS th ả   ng x y

ở ộ ả ơ ươ ự ế ả ủ ra m t chân h n là c  hai chân. T ng t ứ    k t qu  c a các nghiên c u

ướ tr c đây [18], [70], [108].

ứ ế ậ ố ố Nghiên c u INCIMEDI ghi nh n huy t kh i phân b  chân trái 60%,

ứ ủ ả ả ộ   chân ph i 26,67%, c  hai chân 13,33% [6]; nghiên c u c a Ota S. và c ng

ố ở ế ả ả ự ấ s  th y huy t kh i chân ph i 44,5%, chân trái 33,3%, c  hai chân 22,2%

ự ậ ộ ướ [108]. Goldhaber S.Z. và c ng s  thì ghi nh n HKTMS chi d ộ i m t bên

ệ ở ướ phát hi n 77% BN, HKTMS chi d i hai bên là 12% [70].

ứ ở ả ổ ấ ụ ư ế ộ L u Tuy t Minh và c ng s ự nghiên c u s n ph  sau m  l y thai thì

ủ ế ở ố ự ệ ế ghi nh n ậ huy t kh i ch  y u chân trái 88,1% [5]. S  khác bi t này có l ẽ

ộ ượ ổ ị là do ở ố ượ  đ i t ng BN có thai. V  trí bên trái n i tr i đ ẹ   c nghĩ là do h p

117

ươ ơ ằ ố ố ắ ư ữ ậ ố t ng đ i TM ch u chung trái, n i n m gi a thân đ t s ng th t l ng và

ơ ế ậ ự ư ậ ả ế ĐM ch u chung ph i, nh ng c  ch  th t s  thì không bi t [81].

ế ậ ố ị ườ ấ ặ Chúng tôi ghi nh n v  trí huy t kh i th ng g p nh t là TM khoeo

ế ế (55,2%), k  đ n là TM đùi chung (32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu

Ở ừ ố ả ế ị ở ả (19%). ấ  t ng v  trí TM, xác su t huy t kh i x y ra chân ph i và trái cũng

ươ ươ ỉ ườ ố ở ế ợ t ng đ ng nhau. Ch  1 tr ng h p (1,7%) có huy t kh i TM chày sau

ố ở ế ậ ả ướ bên ph i. Không ghi nh n huy t kh i TM chày tr c và TM mác. T ươ   ng

ự ư ự ế ế ậ ộ ố ị ườ t , L u Tuy t Minh và c ng s  cũng ghi nh n v  trí huy t kh i th ặ   ng g p

ế là TM đùi, TM khoeo chi m 90,5% [5].

ở ứ ế ố ộ HKTMS ậ  TM ch u­đùi có t ỷ ệ  l ậ  cao h i ch ng h u huy t kh i, có t ỷ

ứ ế ế ậ ố ộ ố ệ ử l  t vong cao sau huy t kh i. H i ch ng h u huy t kh i làm tăng chi phí y

ấ ượ ả ộ ố ủ ế t và gi m ch t l ng cu c s ng c a BN [ 127].

ứ ủ ế Trong nghiên c u c a chúng tôi, 100% BN có huy t kh i ố tĩnh m chạ

ạ ầ ố ở ạ ế ố ướ ố đo n g n (trên g i), có 1 BN (1,7%) có thêm huy t kh i đo n xa (d i g i).

ườ ầ ớ HKTMS th ẳ ng có trong các TM vùng c ng chân. Ph n l n HKTMS

ở ạ ở ạ ạ ầ ả x y ra đo n xa [38], HKTMS đo n g n trên đo n xa theo t ỷ ệ  l 1:2,3

ự ậ ở ạ ộ [128]. Samama M.M. và c ng s  ghi nh n HKTMS đo n xa là 57,9% và ở

ầ ạ ở ả ạ ầ đo n g n là 23,9%, ạ  c  đo n g n và đo n xa là 16,3% [119].

ự ậ ộ Goldhaber S.Z. và c ng s  ghi nh n 15,2% BN có HKTMS ch ỉ ở ẳ    c ng

ở ả ạ ầ ẳ chân và 36,5% BN có HKTMS c  đo n g n và c ng chân [ 70].

ươ ự ự ạ ấ ậ ộ T ng t chúng tôi, ế   Ph m Anh Tu n và c ng s  ghi nh n 100% huy t

ố ề ở ạ ầ kh i đ u ậ  đo n g n (TM ch u và TM đùi) [18].

ạ ượ ầ ạ ặ ơ HKTMS đo n xa đ c cho là ít n ng h n HKTMS đo n g n vì ít gây

ự ế ự ệ ữ ố TTP [67]. Tuy nhiên, trong th c t , có s  khác bi t gi a các qu c gia v ề

ề ạ ị đánh giá ý nghĩa lâm sàng và đi u tr  HKTMS đo n xa.

118

ạ ầ ơ ườ ế ợ ế ố ớ HKTMS đo n xa đ n thu n th ng k t h p v i các y u t nguy c ơ

ư ớ ệ ậ ẫ ớ ị ậ thoáng qua (nh  m i   đi du l ch, nh p vi n, m i  ph u thu t), trong khi

ầ ạ ườ ế ợ ạ ạ ớ HKTMS đo n g n th ư ổ   ng k t h p v i các tình tr ng m n tính (nh  tu i

ư ặ ≥75 ho c có ung th ) [67].

ứ ự ế ạ ộ Yamaki T. và c ng s  cũng đã ti n hành nghiên c u các d ng suy TM

ả ố ở ờ trong su t 12 tháng sau khi có HKTMS, kh o sát ể  các th i đi m 1, 3, 6 và

ậ ạ ướ ỷ ệ ắ ẽ 12 tháng, ghi nh n các đo n TM chi d i có t t c ngh n, tái thông l

ầ ạ ầ ắ ộ m ch m t ph n và toàn ph n khác nhau. Các TM vùng b p chân tái thông

ạ ạ ầ ậ ơ ớ   m ch nhanh h n các TM đo n g n. Dòng máu trong TM ghi nh n có s m

ấ ở ề ầ ạ nh t là 1 tháng. Chân có HKTMS nhi u đo n TM trong l n thăm dò ban

ơ ầ đ u thì có t ỷ ệ  l suy TM sâu cao h n [142].

ấ ắ ủ ế ạ ị ố 4.2.3.2.  V  trí bám c a huy t kh i và tính ch t t c m ch hoàn toàn

ủ ụ ề ị ế ậ ố ế   V  v  trí bám c a c c huy t kh i, chúng tôi ghi nh n có 65,3% huy t

ế ố ố ở ư ỉ kh i bám thành TM và 34,7% huy t kh i bám chân van TM, nh ng ch  có

ế ắ ố 8,4% huy t kh i gây t c hoàn toàn.

ươ ự ự ạ ấ ậ ộ ỉ T ng   t ,   Ph m   Anh   Tu n   và   c ng   s     ghi   nh n   cũng   ch   15%

ư ự ế ậ ắ ộ HKTMS gây t c hoàn toàn [18]. L u Tuy t Minh và c ng s  ghi nh n đa

ế ế ố ầ ớ ế ố s  huy t kh i không hoàn toàn chi m t ỷ ệ  l ố    95,2%, ph n l n là huy t kh i

ớ ở ế m i chân van TM chi m t ỷ ệ  l 97,6% [5].

ỷ ệ ế ấ ắ ố ả T  l huy t kh i gây t c hoàn toàn th p cũng đã gi ệ   i thích lý do tri u

ứ ứ ủ ể ệ ặ ấ ủ   ch ng   nghèo   nàn   c a   HKTMS,   r t   ít   g p   tri u   ch ng   đi n   hình   c a

ư ư HKTMS, nh  các y văn đã l u ý.

ớ ướ ế ố ả Chúng tôi có 4 BN (b ng 3.24) v i 5 chi d ắ   i có huy t kh i gây t c

ứ ể ệ ạ ỉ ủ   m ch   hoàn   toàn,   tuy   nhiên   ch   có   3   chi   có   tri u   ch ng   đi n   hình   c a

ủ ủ ố ố ủ   HKTMS (chân trái c a BN s  63, chân trái c a BN s  86 và chân trái c a

ố ạ ả ủ ệ BN s  109), còn 2 chi còn l ứ i thì không có tri u ch ng (chân ph i c a BN

119

ả ủ ứ ố ỏ ứ ệ ể ố s  26 và chân ph i c a BN s  63). Ch ng t ủ    tri u ch ng đi n hình c a

ế ắ ạ ố ỉ ế   HKTMS ch  có khi có huy t kh i gây t c m ch hoàn toàn, tuy nhiên huy t

ư ư ắ ạ ắ ố kh i gây t c m ch hoàn toàn nh ng trên lâm sàng cũng ch a ch c đã có

ứ ể ệ tri u ch ng lâm sàng đi n hình.

ứ ữ ệ ơ ộ ị ủ H n n a, tri u ch ng lâm sàng c a chi b  HKTMS còn tùy thu c vào

ư ạ ạ ố ệ   ầ tĩnh m ch liên quan, tĩnh m ch càng g n g c chân nh  các TM đùi thì tri u

ứ ễ ệ ệ ch ng càng rõ r t, d  phát hi n trên lâm sàng.

ứ ứ ự ệ ễ ấ Trên th c ti n nghiên c u, chúng ta th y 3 chi có tri u ch ng lâm sàng

ủ ủ ủ ể ố ố đi n hình c a HKTMS (chân trái c a BN s  63, chân trái c a BN s  86 và

ị ắ ủ ố ị ở chân trái c a BN s  109) có v  trí TM b  t c hoàn toàn là đùi nông (BN s ố

ệ ố ứ   63) và đùi chung (BN s  86 và 109), trong khi 2 chi không có tri u ch ng

ả ủ ả ủ ắ ố ố (chân ph i c a BN s  26 và chân ph i c a BN s  63) thì t c hoàn toàn ở ị   v

trí TM khoeo ph i.ả

ể ờ ợ ể ẩ ặ ệ   Do đó đ  ch n đoán ho c chú ý trên lâm sàng, không th  ch  đ i tri u

ạ ỗ ở ắ ấ ứ ch ng t i ch chân (vì t ỷ ệ  l ạ  HKTMS gây t c m ch hoàn toàn th p và

ứ ư ệ ắ ế ắ n u t c hoàn toàn cũng ch a ch c đã có tri u ch ng lâm sàng) mà chúng ta

ế ố ả ể ơ ơ ị ph i xét y u t ố ớ    nguy c  HKTMS đ  xác đ nh BN có nguy c  cao đ i v i

HKTMS chi d i.ướ

ỷ ệ ủ ế ạ ị 4.2.4. T  l ố  và v  trí c a huy t kh i tĩnh m ch nông chi d ướ ở ệ    b nh i

ạ nhân suy tim m n tính

ậ ỷ ệ ạ Chúng tôi ghi nh n t l HKTMN chi d ướ ở i BN suy tim m n tính

ứ ộ m c đ  NYHA III/IV là 27,2% (37/136 BN).

ượ ệ HKTMN chi d ướ ừ i t lâu đ c xem là b nh lành tính, t ự ớ ạ   i h n, gi

ượ ự ị ệ ỉ ầ ề đ ợ c trông đ i tiêu đi t ứ    nhiên và nhanh chóng, ch  c n đi u tr  tri u ch ng

ạ ệ ườ ỉ ượ ệ ờ [51], [52]. T i Vi t Nam, HKTMN th ng ch  đ c phát hi n tình c  khi

120

ề ạ ệ ữ ệ ư ứ truy tìm HKTMS, và cũng ch a có d  li u nghiên c u nào v  lo i b nh lý

này.

ướ ế ả ộ ố Tr c đây, HKTMN dù có tác đ ng đ n kho ng 3­11% dân s , th ườ   ng

ượ ệ ạ ậ ọ đ ả c xem là b nh vô h i, ít có h u qu  nghiêm tr ng [51], [52], [72], [96].

ệ ườ ư ư ấ ặ ượ HKTMN là b nh th ệ ng g p, nh ng b nh su t ch a đ c đánh giá đúng

ổ ế ủ ứ ứ ấ ả ầ ộ m c. M c đ  ph  bi n c a HKTMN cao kho ng g p 2 l n HKTMS và

ạ ộ TTP c ng l i [51], [52].

ượ ị ướ ẹ HKTMN đ c đ nh nghĩa là vùng echo kém d i da đè không x p dài

ườ ủ ạ ượ ị ọ >5 cm d c theo đ ng đi c a tĩnh m ch nông đ c đ nh danh [53].

ủ ứ ế ệ ạ ố 4.2.4.1. Tri u ch ng lâm sàng c a nhóm có huy t kh i tĩnh m ch nông chi

d iướ

ủ ổ Nhóm BN HKTMN c a chúng tôi có tu i trung bình 76 (76,1 ± 11,7).

ộ ổ ứ ừ Các nghiên c u khác có đ  tu i trung bình t 52­65 [44], [51], [53], [72],

[90], [116].

ế ố ế ợ ậ ộ ổ ự Karathanos C. và c ng s  ghi nh n tu i là y u t ớ  k t h p v i HKTMN

ở ấ ầ ơ ổ BN có giãn TM. BN >60 tu i có nguy c  HKTMN cao g p 3,5 l n BN tr ẻ

(OR 3,56;  KTC 95%: 1,90­6,68; p<0,001) [90].

ỷ ệ ữ ủ ươ T  l n  trong nhóm BN HKTMN c a chúng tôi là 67,6%. T ng t ự

ỷ ệ ữ ừ ứ các  nghiên c u   khác,  có t n  t l 61,7­73,5%  [52],  [53],  [72], [90],

ố ớ ệ ế ư ữ ế ớ [116]. Đ i v i b nh HKTMN, n  luôn chi m  u th  so v i nam, v i t ớ ỷ

ệ l ữ  nam/n  là 1:2.

ế ố ế ợ ở Béo phì cũng là y u t ớ  k t h p v i HKTMN ớ    BN có giãn TM. So v i

ố ơ ể ườ ừ ỉ ố nhóm BN có BMI (ch  s  kh i c  th ) bình th ng, BN th a cân có nguy

ầ ơ ơ c  HKTMN cao h n 1,8 l n (OR 1,86; KTC 95%: 1,03­3,32; p=0,038) trong

2 nguy c  HKTMN cao g p 3,3 l n (OR 3,33;

ấ ầ ơ ớ khi béo phì v i BMI >30kg/m

KTC 95%: 1,53­7,22; p=0,002) [90].

121

ệ ể ỉ ở ầ Bi u hi n lâm sàng ch  có ế   ơ  4­8% BN HKTMN đ n thu n (không k t

ẩ ượ ậ ặ ợ h p HKTMS ho c TTP) [51], [52]. Ch n đoán đ ằ c xác nh n b ng siêu âm

ế ố ủ ế ệ có đè ép. Y u t gây b nh ch  y u là giãn TM, có trong 80­90% các tr ườ   ng

ợ h p HKTMN [51], [52].

ủ ế ạ ố ị ướ 4.2.4.2. V  trí c a huy t kh i tĩnh m ch nông chi d i

ủ ứ ế ố Trong nghiên c u c a chúng tôi, có 91,9% huy t kh i (34/37 BN) ở

ể ớ ố ở ế ể TM hi n l n và huy t kh i TM hi n bé là 10,8%.

ươ ự ế ớ ậ T ng t ứ , các nghiên c u trên th  gi i ghi nh n có 60­80% HKTMN

ở ơ ả x y ra ể ớ  TM hi n l n [52] , [53], [96], cao h n là 82% [72], 85,9% [116] và

ứ ế ở ể lên đ n 92,6% trong nghiên c u CALISTO [52]; 10­20% TM hi n bé [96],

ứ 12­14,2% tùy nghiên c u [51], [52], [72].

ố ở ế ể ớ ườ ứ ế ơ BN có huy t kh i TM hi n l n th ng có bi n ch ng h n [96]. 11%

ứ ế ệ ế ế ể BN có HKTMN ti n tri n đ n h  TM sâu [44]. HKTMN có bi n ch ng lan

ố ế ế ệ ạ ầ ộ r ng huy t kh i đ n h  TM sâu đo n g n là 4,1% [89].

ể ớ ố ớ ỗ ố ể ơ Ch  n i hi n­đùi là n i TM hi n l n n i v i TM đùi chung, HKTMN

ở ỗ ố ư ể ể ạ ầ    cách ch  n i này ≤3cm có th  xem là nguy hi m nh  HKTMS đo n g n

ỗ ố ấ ượ ị ể [52]. Ch  n i hi n­đùi là v  trí r t đ c chú ý trong siêu âm TM vì là n i đ ơ ổ

ố ở ị ể ớ ế ệ vào h  TM sâu. Huy t kh i ấ ễ  v  trí này r t d  phát tri n t ạ   i HKTMS đo n

ố ở ế ớ ơ ị ể ớ ầ g n v i nguy c  cao b  TTP. Huy t kh i TM hi n l n 82% (trong đó ch ỗ

ể ố n i hi n­đùi 29%) [72].

ậ ỷ ệ ở ả Chúng tôi ghi nh n t l HKTMN chân ph i là 67,6% (25/37 BN),

ườ ở chân trái 45,9%  (17/37 BN). HKTMN th ả ng  x y ra 1 chân (86,5%).

ậ ỷ ệ ở ả Chúng tôi ghi nh n t l HKTMN c  2 chân là 13,5% (5/37 BN). T  l ỷ ệ

ứ ứ này là 5­10% tùy nghiên c u; trong nghiên c u POST, t ỷ ệ  l ả    HKTMN c  2

chân là 7,6% [51], [52].

122

ế ậ ợ ớ   Chúng   tôi   ghi   nh n   75,7%   (28/37   BN)   HKTMN   có   k t   h p   v i

ứ ậ HKTMS. Nghiên c u POST ghi nh n 24,9% BN HKTMN có HKTMS trên

ỷ ệ ộ siêu âm [52]. T  l ả  này dao đ ng trong kho ng 6­53% [53], [60], [96].

ự ấ ệ ồ ờ ẽ ủ ế S  xu t hi n đ ng th i HKTMN và HKTMS có l ự    ch  y u là do s  di

ủ ướ ề ệ ỗ ố ể ể trú c a HKTMN h ỗ ố ng v  h  TM sâu qua ch  n i hi n­đùi, ch  n i hi n­

ặ khoeo ho c TM xuyên [52].

ự ế ẳ ặ ộ ị Décousus H. và c ng s  kh ng đ nh rõ là HKTMN liên k t ch t ch ẽ

ộ ặ ứ ủ ề ệ ặ ấ ạ ế đ n HKTMS ho c TTP, nh n m nh m c  đ  n ng ti m tàng c a b nh.

ặ ượ ẩ ở HKTMS   ho c   TTP   đ c   ch n   đoán 20­30%   BN   HKTMN   [ 51],   [52].

ế ố ơ ộ ậ ố ớ HKTMN là y u t nguy c  đ c l p đ i v i TTHKTM (OR 4,3; KTC 95%:

1,8­10,6) [75].

ể ả ế ậ ự ể ế ề ặ ố S  lan truy n huy t kh i có th  x y ra theo ki u k  c n ho c không

ế ậ ừ ệ ự ể ộ ố ế ế ậ k  c n. S  lan r ng huy t kh i theo ki u k  c n t h  TM nông vào h ệ

ườ ườ ấ ộ ừ ể ả TM sâu có th  x y ra theo 3 đ ng. Th ự ng nh t là s  lan r ng t TM

ể ớ ể ặ ơ ế   ỗ ố hi n l n vào trong TM đùi qua ch  n i hi n­đùi [44]. Ít g p h n, huy t

ố ừ ỗ ố ự ể ể kh i lan t TM hi n bé vào trong TM khoeo qua ch  n i hi n­khoeo. S  lan

ể ả ề ế ố ị ộ r ng huy t kh i qua các TM xuyên cũng có th  x y ra vào nhi u v  trí TM

sâu [96].

ệ ả ị 6­36% BN b  HKTMN phát hi n có HKTMS khi kh o sát siêu âm có

ắ ớ ệ ả ậ ố ổ ở h   th ng,   và  khi   kh o   sát   c t   l p   ph i   ghi  nh n  TTP   có 33%   BN

HKTMN [51], [52].

ế ố ự ế ợ ơ ẫ ế ứ Nghiên c u các y u t ồ    nguy c  d n đ n HKTMN và s  k t h p đ ng

ờ ớ ượ ế ớ th i HKTMS v i HKTMN cũng đã đ ứ c nghiên c u trên th  gi i [44], [72].

ể ế ể ế BN có HKTMN mà không có HKTMS có th  ti n tri n đ n HKTMS

trong vòng 3 tháng sau đó [53].

123

ấ ủ ự ế ữ ệ ể ế ầ ố T n su t c a s  ti n tri n huy t kh i còn tranh cãi. Các d  li u v ề

ự ế ấ ấ ằ ố ầ t n  su t   này  thì   không  th ng  nh t.   S   lan  đ n   các   TM  sâu   n m   trong

ự ả ệ ể ươ kho ng 2,6­15% và s  khác bi t có th  do khác ph ụ   ng pháp thăm dò (ch p

ể ế ợ ặ ặ ớ ẫ   TM ho c siêu âm) [104]. HKTMN có th  k t h p v i HKTMS ho c d n

ế ợ ớ ẫ   ế đ n HKTMS và làm gia tăng TTP. K t h p v i HKTMS trong 6­53%, d n

ự ậ ộ ế đ n   HKTMS   trong   2,6­15%   [ 96].   Gorty   S.   và   c ng   s   ghi   nh n   13%

ế ợ ớ HKTMN có k t h p v i HKTMS [72].

ờ ượ ệ HKTMN   trong   1   th i   gian   dài   đ ả   c   xem   là   b nh   lâm   sàng   ít   nh

ưở ư ậ ọ ổ h ữ   ng và ít quan tr ng, nh ng cách nhìn nh n này đã thay đ i trong nh ng

ứ ứ ế ề ầ ằ ố ế   năm g n đây, khi có nhi u nghiên c u ch ng minh r ng huy t kh i lan đ n

ừ các TM sâu t 7,3­44% [104].

ỷ ệ ử ố ớ ả ớ T  l t vong sau 3 tháng đ i v i HKTMN là <1%, so v i kho ng 5%

ở ự ệ ế ự ể ấ ặ  BN HKTMS ho c TTP. S  khác bi t này r t có th  liên quan đ n s  khác

ệ ề ầ ố ế ợ bi ệ t v  t n s  các b nh k t h p [52] , [96].

ế ố ư ề ư ổ ơ Các y u t nguy c  nh  tu i cao, béo phì, ung th , ti n căn có thuyên

ỳ ố ừ ệ ế ố ố ế   ắ t c huy t kh i, thai k , u ng thu c ng a thai, li u pháp hormone thay th ,

ệ ẫ ậ ớ ự ễ m i ph u thu t và b nh t ả  mi n thì chung cho c  HKTMN và HKTMS

[52], [96].

ế ố ơ ố ế ạ 4.3.  Các y u t nguy c  huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ở ệ    b nh i

ạ nhân suy tim m n tính

ố ố ế ủ 4.3.1. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu chi d ướ ớ ổ i v i tu i

ứ ủ ự ệ ề ổ Trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi không có s  khác bi t v  tu i có

ữ ố ý nghĩa th ng kê (p<0,05) gi a 2 nhóm không HKTMS và có HKTMS chi

ướ ủ ổ ớ d i, v i tu i trung bình c a nhóm HKTMS và không có HKTMS l n l ầ ượ   t

là 73,0 và 74,1.

124

ấ ự ữ ư ổ Chúng tôi ch a tìm th y s  liên quan gi a tu i và HKTMS. Khi chia

ấ ổ ổ thành 3 nhóm tu i (<60, 60­80, >80 tu i), chúng tôi không th y có liên quan

ữ ể ố ớ ổ ộ ổ   có ý nghĩa th ng kê gi a tu i và HKTMS v i p>0,05. Có th  là do đ  tu i

ứ ủ ố trung bình c a nhóm BN nghiên c u cao (73,5 ± 12,2), và đa s  BN (86,0%)

>60 tu i.ổ

ỷ ệ ỗ ở ỳ T  l TTHKTM m i năm Hoa K  là 100/100.000 dân, t ỷ ệ  l này tăng

ở ườ ế ổ ầ ừ d n t <5/100.000  dân ng ả i  <15  tu i,  đ n  kho ng  500/100.000 dân

ở ườ ả ổ (0,5%) ng i >80 tu i; trong đó kho ng 1/3 là TTP và 2/3 là HKTMS

[141].

ườ ở ườ ớ ầ ổ ố HKTMS th ả ng  x y ra ng ỗ   i  cao tu i, v i t n s  2­3 cho m i

ườ ổ ỗ ổ 10000 ng i tu i 30­49 tăng lên 20 cho m i 10000 ng ườ ở i nhóm tu i 70­

ườ ặ ở 79 [49]. HKTMS th ấ ng g p nh t (28,0%) ộ ổ  BN trong đ  tu i 70­79 [128].

ơ ị ổ ừ ệ ế ố Nguy c  b  huy t kh i tăng rõ r t theo tu i, t 1/10.000/năm ở ộ ổ    đ  tu i

ế ở ộ ổ ế ố ổ <40 đ n 1/100/năm đ  tu i >75 [26]. Tu i là y u t ố   ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p đ i

ớ v i TTHKTM [26], [121].

ứ ộ ố ừ ữ ệ ị M t nghiên c u trên dân s , kéo dài 25 năm t d  li u d ch t ễ ọ    h c

ấ ỷ ệ ạ ả Rochester, cho th y t l TTP gi m trong giai đo n này, trong khi t ỷ ệ   l

ổ ố ớ ẫ ớ HKTMS v n không thay đ i đ i v i nam gi ụ ữ ớ   ố ớ i và tăng đ i v i ph  n  l n

ổ tu i [68].

ả ở ẻ ơ ắ ế ặ HKTMS ít g p ph i ố    tr  em và thanh niên, nguy c  m c huy t kh i

ổ ổ ỷ ệ ắ ế ạ gia tăng theo tu i, tu i càng cao thì t ố  m c huy t kh i tĩnh m ch càng l

ề ả ế ế ổ ố ơ cao. Có nhi u lý gi i cho nguy c  huy t kh i tăng theo tu i. Có ý ki n cho

ố ợ ở ệ ạ ườ ổ ề ằ r ng do tình tr ng nhi u b nh lý ph i h p ng i cao tu i, kèm theo s ự

ươ ự ơ ữ ậ ạ ổ ả gi m tr ộ ng l c c , tình tr ng kém v n đ ng và nh ng thay đ i thoái hóa

ở ệ ạ h  m ch [26].

125

ấ ỷ ệ ộ ổ ở ứ M t nghiên c u cho th y t l TTHKTM tăng rõ theo tu i, BN >75

ắ ỗ ở ộ ổ tu i t ổ ỷ ệ ớ  l m i m c tăng 1% m i năm và t ỷ ệ  l TTHKTM ấ    đ  tu i này g p

ớ ộ ổ ỷ ệ ắ ấ ủ ả ầ đôi so v i đ  tu i 60­74 [26]. T  l m c ph i và t n su t c a TTHKTM

ặ ớ ầ ừ ầ ổ ế ươ t ổ ng quan ch t v i tu i, tăng g n 90 l n t <15 tu i đ n >80 tu i [ ổ 105].

ế ố ứ ệ ổ Nghiên c u MEDENOX phát hi n tu i >75 là y u t ơ ộ ậ ủ    nguy c  đ c l p c a

TTHKTM [26].

ự ậ ộ ứ ế ố ế Beemath A. và c ng s  ghi nh n suy tim huy t là y u t nguy c ơ

ổ ở ữ ố ớ đ i v i TTP và HKTMS, ặ  đ c bi ệ ở t BN <40 tu i, nh ng BN này nguy c ơ

ươ ố ượ ế ố ổ ơ ố ớ t ng đ i cao v t tr i. ộ   Tu i cao là y u t nguy c  đ i v i TTHKTM

ượ ậ ộ ế ố ấ ầ ớ ổ ơ đ c ch p nh n r ng rãi. V i tu i tăng d n và các y u t nguy c  kèm

ố ớ ế ố ằ ơ theo đ i v i TTP và HKTMS, các y u t ặ    nguy c  khác đã cân b ng ho c

ả ưở ơ ủ ề ơ ứ nh h ng nhi u h n nguy c  c a suy tim ế ơ  huy t đ n đ c. ộ  Beemath A. và

ơ ươ ự ố ở ộ c ng s  ghi nh n ậ  nguy c  t ng đ i TTP và HKTMS cao BN suy tim ứ

ẻ ả ượ ậ ợ ế huy t   tr thì   không   gi i   thích   đ ớ   c.   Ghi   nh n   này   không   phù   h p   v i

ữ ệ ướ ề nh ng phát hi n tr ổ   ơ c đây v  gia tăng nguy c  TTP và HKTMS theo tu i

[35].

ươ ự ứ ạ Tuy nhiên, t ng t chúng tôi, cũng có nghiên c u t i Singapore không

ậ ự ổ ớ ủ ố ghi nh n s  liên quan có ý nghĩa th ng kê c a tu i v i HKTMS [129].

ố ố ế ướ ớ ủ 4.3.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d i v i gi ớ   i

tính

ề ớ ỷ ệ ữ V  gi i tính, nhóm không HKTMS có t n  là 51,3%, và nhóm có l

ỷ ệ ữ ự HKTMS có t n  là 67,2%. Khi so sánh thì s  khác bi l ệ ề ớ t v  gi i tính ở    2

ư ủ ậ ố ớ ị ấ ầ   ớ nhóm ch a đ  có ý nghĩa th ng kê v i p>0,05. Tuy v y v i giá tr  p r t g n

ưỡ ự ằ ệ ể ẽ ở ng ng 0,05, chúng tôi nghĩ r ng s  khác bi t có th  s  tr  nên có ý nghĩa

ố ượ ứ ẫ ớ ớ v i m u nghiên c u có s  l ơ ủ ng BN l n h n c a chúng tôi.

126

ươ ự ự ế ậ ộ ớ T ng t , Tan K.K. và c ng s  cũng k t lu n gi i tính không liên

ố ớ quan có ý nghĩa th ng kê v i HKTMS [129].

ậ ỷ ệ ự ộ Darwood R.J. và c ng s  ghi nh n t l HKTMS trung bình cho dân s ố

ườ ấ ươ ầ ươ ở ỗ là 5 cho m i 10000 ng i năm, có t n su t t ng đ ng nam và n  [ ữ 49].

ế ố ứ ậ ơ ạ Ng ượ ạ c l i, có nghiên c u ghi nh n suy tim là y u t nguy c  m nh ở

ơ ươ ố ố ớ ở ữ Ở ớ ữ n .   gi i n , nguy c  t ng đ i đ i v i HKTMS ơ    BN suy tim cao h n

ơ ươ ớ ớ ố so v i BN không suy tim v i nguy c  t ng đ i 1,39 (1,39­1,40) trong khi ở

ớ ệ ớ ơ ươ ố nam gi i thì không khác bi t v i nguy c  t ng đ i 0,98 (0,98­0,99) [35].

ậ ộ ệ ữ ự Dries D.L. và c ng s  ghi nh n có khác bi t có ý nghĩa gi a các gi ớ   i

ố ở ế ắ ố ế ố tính trong phân b  các bi n c  thuyên t c huy t kh i ớ ầ    BN suy tim, v i t n

ở ữ ủ ự ơ ố s  TTP cao n  (24%) h n nam (14%) [35], [55]. Lý do c a s  khác bi ệ   t

ượ ả ở ứ ộ ả ấ ố này đ c gi i thích là ạ ộ    cùng phân su t t ng máu, m c đ  gi m ho t đ ng

ể ự ở ữ ự ề ể ậ ơ ớ ộ th  l c n  nhi u h n so v i nam. S  kém v n đ ng có th  làm tăng ứ

ể ẫ ể ế máu TM, phát  tri n HKTMS và có th  d n đ n TTP [55].

ố ố ế ướ ớ ủ 4.3.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d ờ   i v i th i

ấ ộ gian b t đ ng

ệ ế ằ ờ ố Th i gian b t đ ng ủ   ấ ộ  (s  ngày n m vi n cho đ n lúc siêu âm TM) c a 2

ầ ượ nhóm không HKTMS và có HKTMS l n l ậ   t là 8,0 và 7,6; không ghi nh n

ự ệ ố ớ có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p>0,05.

ấ ờ ộ ạ ườ ệ ớ ờ Th i   gian  b t   đ ng   t i  gi ng   b nh   (tính  t ể i   th i   đi m   siêu   âm

ướ ủ ờ Doppler TM chi d ằ   ứ i) c a nhóm BN nghiên c u cũng là th i gian n m

ố ượ ệ ứ ễ ộ vi n vì đ i t ế   ng nghiên c u là BN suy tim đ  III và IV có di n ti n

ệ ề ả ặ ị n ng ph i vào vi n đi u tr .

ấ ộ ả ủ ủ ệ ạ ả ơ ơ ẳ   Tình tr ng b t đ ng c a BN làm gi m hi u qu  c a b m c  c ng

ế ứ ẫ ồ ị ứ ệ ổ chân và d n đ n máu TM; r i sau đó máu b ể  tr  có th  làm t n th ươ   ng

ế ạ ậ ộ thành n i m c và là nguyên nhân thành l p huy t kh i [ ố 31].

127

ộ ậ ư ế ằ ử th  n m ng a so Ayatollahzade­Isfahani F. và c ng s ự còn ghi nh n t

ế ố ể ớ ư ế v i t ủ  th  nâng cao chân c a BN có th  là y u t ố ớ   ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p đ i v i

ầ ượ ớ ớ HKTMS l n l t là 18,4% so v i 8,6% v i p=0,065 [ 31].

ố ượ ớ ờ Vì s  l ấ   ng BN không l n, khi chia BN thành 5 nhóm th i gian b t

ư ấ ầ ộ đ ng tăng d n (1­5, 6­10, 11­15, 16­20, ≥21 ngày), chúng tôi ch a th y có

ấ ộ ố ờ ố ố ằ   ữ m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a th i gian b t đ ng (s  ngày n m

ế ằ ớ vi nệ  cho đ n lúc siêu âm TM ấ   ) và HKTMS v i p>0,05. Nhóm BN n m b t

ơ ơ ướ ằ ơ ộ đ ng lâu h n không có nguy c  HKTMS chi d ấ   i cao h n nhóm n m b t

ữ ệ ế ớ ề ắ ơ ớ ộ đ ng ng n h n. Đi u này khác v i các d  li u trên th  gi i là tình tr ngạ

ấ ộ ạ ườ ơ ắ ằ n m lâu b t đ ng t i gi ng làm tăng nguy c  m c HKTMS.

ự ở ề ủ ệ ố ơ ệ ả ủ ự ự S  tr  v  c a máu TM d a vào s  co c  hi u qu  c a h  th ng c ơ

ạ ộ ả ủ ệ ẳ c ng chân thêm vào đó là ho t đ ng hi u qu  c a các van trong TM. Tình

ấ ộ ạ ằ ộ ườ ệ ặ tr ng b t đ ng m t lúc nào đó do n m lâu trên gi ng, li t ho c đi máy

ườ ế ẫ ả ặ ố ộ bay đ ng dài d n đ n gi m t c đ  dòng máu ho c dòng máu b ị ứ ạ   i  l

ế ợ ế ố ớ ể ẫ ơ trong các TM sâu, k t h p v i các y u t ế    nguy c  khác có th  d n đ n

ố ở ố ế ậ ố thành l p huy t kh i trong các h c g c van TM. Các lý do khác gây ứ

ồ ừ ặ ử ụ ậ ọ đ ng máu bao g m đè ép TM t bên ngoài, ví d  u vùng ch u ho c t cung

ể ả ả ậ ẫ ế có thai. Dòng máu ch y ch m d n đ n HKTMS cũng có th  x y ra trong

ư ạ ệ ế các b nh lý nh  h  huy t áp và suy tim sung huy t [ ế 49].

ự ậ ộ ấ ộ   Tan K.K. và c ng s  phân tích 862 BN Singapore, ghi nh n b t đ ng

ấ ộ ế ố ầ ơ làm tăng nguy c  HKTMS 2,61 l n và b t đ ng là y u t ơ ộ ậ    nguy c  đ c l p

ủ c a HKTMS [ 129].

ấ ộ ế ố ạ ớ ơ Tình tr ng b t đ ng kèm v i các y u t nguy c  khác cũng làm tăng

ắ ệ ả kh  năng m c b nh.

ế ớ ề ứ Tuy nhiên qua xem xét 21 nghiên c u trên th  gi i v  HKTMS trên BN

ệ ừ ự ế ệ ậ ấ ộ n i khoa th c hi n t 1981 đ n 2007, chúng tôi nh n th y khái ni m và

128

ấ ộ ừ ứ ề ẩ ậ ấ ộ tiêu chu n b t đ ng/v n đ ng trong t ng nghiên c u có r t nhi u khác bi ệ   t

ứ ấ ả ề ả [60]. Trong đó có 3 nghiên c u mà t t c  các BN đ u ph i thông khí c ơ

ề ấ ộ ẽ ẩ ọ h c, chúng tôi s  không so sánh các tiêu chu n v  b t đ ng.

ứ ạ ứ ệ ậ Trong 18 nghiên c u còn l i, có 2 nghiên c u trên BN nh p vi n vì

ị ộ ấ ặ ỵ ứ   ứ ệ b nh lý hô h p ho c tim, 1 nghiên c u trên BN b  đ t qu , 1 nghiên c u

ứ ệ ễ ệ ậ trên BN nh p vi n vì b nh lý nhi m trùng, và 1 nghiên c u trên nhóm BN

ồ ứ ộ ố ượ ứ ự ệ ậ có nh p khoa H i s c n i, 13 nghiên c u khác th c hi n trên đ i t ng BN

ệ ệ ẫ ậ ặ ậ ộ “không ph u thu t” ho c BN nh p vi n vì b nh lý n i khoa.

ư ủ ứ ề ệ ậ ộ   ị 18 nghiên c u này đ u đ a ra đ nh nghĩa c a khái ni m v n đ ng

ặ ấ ộ ứ ấ ị ừ ho c b t đ ng, dù đ nh nghĩa trong t ng nghiên c u r t khác nhau [61].

ự ứ ị ừ ữ ề ứ ộ 14 nghiên c u đ nh nghĩa d a trên các t ạ ộ    ng  v  m c đ  ho t đ ng

ặ ự ầ ư ế ạ ộ ị ạ ế ế ủ ợ (ho t đ ng b  h n ch  nh  th  nào ho c s  c n thi t c a tr giúp), 13

ứ ự ị ừ ữ ề ờ ạ nghiên c u đ nh nghĩa d a trên các t ng  v  th i gian trong giai đo n BN

ứ ự ặ ậ ả ộ ị ấ ộ b t đ ng ho c v n đ ng, và 4 nghiên c u đ nh nghĩa d a trên kho ng cách

ượ ấ ộ ứ ế ệ ộ đi đ ặ   c; 4 nghiên c u có quan tâm đ n lý do b t đ ng (b nh n i khoa ho c

ườ ấ các b t th ng khác) [61].

ứ ư ấ ộ ệ ẩ ậ 16 nghiên c u đ a khái ni m b t đ ng vào tiêu chu n nh n vào nghiên

ệ ặ ậ ẩ ạ ừ ộ ứ c u ho c  khái ni m v n đ ng vào tiêu chu n lo i tr .

ứ ị ị Nhìn chung, 15 nghiên c u có đ nh nghĩa rõ ràng và khách quan (đ nh

ể ượ ữ ố ượ nghĩa theo nh ng thông s  có th  l ng giá đ c).

ậ ị ế Tuy nhiên, chúng ta ghi nh n thi u đ nh nghĩa chung cho các nghiên

ố ượ ử ụ ứ ạ ộ ị ứ c u. M t lo t các thông s  đ c s  d ng trong các đ nh nghĩa (m c đ ộ

ủ ấ ộ ạ ộ ả ờ ộ ấ ớ   ho t đ ng, th i gian, kho ng cách và lý do c a b t đ ng) có biên đ  r t l n

ử ụ ẳ ạ ỗ ố ờ ị cho m i thông s . Ch ng h n, các đ nh nghĩa s  d ng th i gian thay đ i t ổ ừ

ờ ế ế ầ ẩ ơ gi ặ   ữ  đ n ngày đ n g n 1 tháng. H n n a, không có “tiêu chu n vàng” ho c

ươ ướ ề ấ ộ ệ ẩ ị không có ph ng h ng trong vi c xác đ nh tiêu chu n v  b t đ ng [61].

129

ự ữ ị ố D a trên nh ng đ nh nghĩa trên, chúng tôi nghĩ cách t t nh t đ  l ấ ể ượ   ng

ặ ậ ấ ộ ề ệ ố ồ ộ giá khái ni m b t đ ng ho c v n đ ng nên bao g m nhi u thông s  có th ể

ườ ượ ư ờ ả đo l ng đ ọ   c nh  th i gian và kho ng cách. Đó là lý do chúng tôi ch n

ấ ộ ứ ẩ ộ ờ ằ tiêu chu n b t đ ng trong nghiên c u là ủ   BN n m toàn b  th i gian c a

ờ ườ ể ả ự ệ ạ ngày (24 gi /ngày) trên gi ệ ng b nh, k  c  th c hi n các sinh ho t cá nhân

ạ ườ ấ ộ t i gi ng và sau 5­7 ngày b t đ ng.

ố ố ế ướ ớ ủ 4.3.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ  sâu chi d i v i BMI

ữ ấ ậ ố Chúng   tôi   nh n   th y   có   liên   quan   có   ý   nghĩa   th ng   kê   gi a   BMI

ớ ≥23kg/m2 và HKTMS v i OR 2,79; KTC 95%: 1,26­6,12; p<0,01.

ế ố ụ Vòng b ng (p=0,004) là y u t tiên đoán TTHKTM trong phân tích đa

ơ ươ ế ố ụ bi n [74]. Nam có vòng b ng ≥100 cm có nguy c  t ng đ i là 3,92 (KTC

ụ ớ 95%: 2,10­7,29; p<0,001) so v i nam có vòng b ng <100 cm [25], [74].

ứ ệ ự ậ ứ ộ ợ ầ ậ   Ageno W. và c ng s  t p h p 21 nghiên c u b nh­ch ng và thu n t p

ế ậ ố ố ớ ổ v i  t ng  s  63.552  BN,   ghi   nh n  y u  t làm  tăng  có  ý  nghĩa   nguy  c ơ

TTHKTM là béo phì (OR 2,33; KTC 95%: 1,68­3,24) [23]. Béo phì có thể

ạ ầ ơ ổ tăng nguy c  TTHKTM do thay đ i tình tr ng c m máu [74].

2 có nguy c  TTHKTM ít nh t là g p đôi

ườ ấ ấ ơ Ng i béo phì BMI >30kg/m

2) [27].

ườ ườ ng i bình th ng (BMI 20­24,9kg/m

ơ ươ ố ủ ủ ớ Nguy c  t ng đ i c a HKTMS c a BN béo phì so v i BN không béo

ơ ươ ữ phì   là   2,50   (KTC   95%:   2,49­2,51).   N   béo   phì   có   nguy   c   t ố   ng   đ i

ơ ớ HKTMS cao h n nam béo phì là 2,75 (KTC 95%: 2,74­2,76) so v i 2,02

ấ ở ả ạ ộ (KTC 95%: 2,01­2,04). Béo phì có tác đ ng m nh nh t ữ ổ    c  nam và n  tu i

ế ố ơ ố ớ ở ả <40. Béo phì là y u t nguy c  đ i v i TTHKTM ẫ ữ  c  nam l n n  [126].

ế ố ừ ơ ơ Th a cân là y u t nguy c  tái phát TTHKTM. Nguy c  tái phát liên

ư ế ầ ọ ớ ượ ơ ể quan g n nh  tuy n tính v i tăng tr ng l ng c  th . Béo phì có nguy c ơ

2.

ố ớ ấ ấ ầ ơ ườ cao nh t, nguy c  tái phát cao g n g p 2 đ i v i ng i có BMI 40 kg/m

130

ườ ặ ườ ườ ừ ơ ớ So v i ng i cân n ng bình th ng, ng i th a cân có nguy c  tái phát cao

ườ ơ ơ ơ h n 30% và ng i béo phì có nguy c  tái phát cao h n 60% [59].

ứ ậ ả Tuy nhiên, cũng có nghiên c u ghi nh n béo phì không ph i là y u t ế ố

ơ ủ nguy c  c a TTHKTM [26].

ố ố ế ướ ớ ủ 4.3.5. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d i v i hút

thu c ố

ữ ậ ấ ố ố Chúng tôi nh n th y có liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a hút thu c và

ớ HKTMS v i OR 2,59; KTC 95%: 1,08­6,24; p<0,05.

ệ ả ố ườ ế ẫ Dù hút thu c gây ra kho ng 5 tri u ng i ch t hàng năm, v n còn

ả ỷ ườ ế ớ ố kho ng 1,1 t ng i hút thu c lá trên toàn th  gi ố i. Hút thu c là y u t ế ố

ệ ố ớ ơ ữ ế ố ư ạ ơ ố nguy c  rõ r t đ i v i x  v a m ch, nh ng vai trò hút thu c là y u t nguy

ặ ả ưở ớ ẫ ơ ộ ậ c  đ c l p ho c có  nh h ng t i TTHKTM v n còn tranh cãi [43].

ự ế ợ ữ ứ ứ ề ế Nhi u nghiên c u ti n c u  báo cáo không có s  k t h p  gi a hút

ứ ặ ố ơ thu c và nguy c  TTHKTM [23], [62], [132]. M t khác, vài nghiên c u quan

ế ố ứ ằ ố ơ ố ớ sát ch ng minh r ng hút thu c là y u t nguy c  đ i v i TTHKTM [62],

ề ứ ứ ề ố ố ỉ ớ   [114], trong khi nghiên c u ti n c u khác công b  ch  hút thu c nhi u m i

ế ợ ơ ớ ườ ố có k t h p v i nguy c  TTHKTM. Ng i hút thu c >20 gói­năm có nguy

ầ ơ ỷ ố ạ ơ c  TTHKTM cao h n 1,5 l n (t s  nguy h i Hazard Ratio 1,46; KTC 95%:

ớ ườ ườ 1,04­2,05) so v i ng ố i không hút thu c, trong khi ng i hút ≤20 gói­năm

ơ ơ thì nguy c  TTHKTM không cao h n [62].

ứ ệ ự ậ ứ ộ ợ ầ ậ   Ageno W. và c ng s  t p h p 21 nghiên c u b nh­ch ng và thu n t p

ế ậ ố ố ớ ổ v i  t ng  s  63.552  BN,   ghi   nh n  y u  t làm  tăng  có  ý  nghĩa   nguy  c ơ

ố TTHKTM là hút thu c (OR 1,18; KTC 95%: 0,95­1,46) [23].

ể ạ ố ộ Hút thu c có th  tác đ ng lên tình tr ng đông máu do tăng hàm l ượ   ng

ố ộ ườ ạ fibrinogen [74], [131]. Hút thu c là tác đ ng môi tr ng m nh nh t đ ấ ượ   c

ế ế ươ ồ ộ ố bi t lên n ng đ  fibrinogen huy t t ng. Hút thu c làm tăng hàm l ượ   ng

131

ế ươ ế ế ế ươ ể fibrinogen huy t t ng, k  đ n fibrinogen huy t t ầ   ng tăng có th  góp ph n

ữ ố ế ữ ề ự ộ làm tăng t ỷ ệ  l ố    TTHKTM. S  liên quan gi a li u­tác đ ng gi a s  đi u thu c

ế ươ ồ ượ ộ đã hút và n ng đ  fibrinogen huy t t ng đã đ ố   ứ c nghiên c u công b .

ư ẽ ả ố Ng ượ ạ c   l ế   i, ng ng  hút  thu c  s  nhanh  chóng  làm gi m fibrinogen  huy t

ươ t ng [131].

ổ ợ ữ ệ ự ươ ế ầ ữ ố H u h t các d  li u h  tr  cho s  t ng quan gi a hút thu c và hàm

ượ ế ươ ứ ợ ộ ố ằ l ng fibrinogen huy t t ng. Tuy nhiên m t s  nghiên c u g i ý r ng liên

ữ ượ ế ươ ố quan gi a hút thu c và tăng hàm l ng fibrinogen huy t t ỉ ả ng ch  x y ra ở

nam [131].

ẹ ố ố ơ ố ớ Hút thu c làm tăng nh  nguy c  đ i v i TTHKTM. Hút thu c là nguy

ở ữ ổ ố ớ ơ ộ ậ c  đ c l p đ i v i TTHKTM ớ    nam và n  tu i trung niên [122]. So v i

ườ ờ ơ ươ ố ố ng i không bao gi hút thu c, nguy c  t ng đ i gây TTHKTM là 1,17

ố ớ ườ ố (KTC 95%: 1,09­1,25) đ i v i ng i có hút thu c, 1,23 (KTC 95%: 1,14­

ố ớ ườ ố ớ 1,33) đ i v i ng i đang hút, và 1,10 (KTC 95%: 1,03­1,17) đ i v i ng ườ   i

ư đã ng ng hút [43].

ự ế ợ ữ ớ ố Có s  k t h p gi a đang hút thu c và TTHKTM v i HR 1,52 (KTC

ớ ữ ố ố ớ 95%: 1,15­2,00)  đ i v i n  và 1,32 (KTC 95%: 1,00­1,74)   đ i v i  nam

ệ ố ố ơ [122]. Hút thu c làm tăng nguy c  tuy t đ i TTHKTM là 24,3 (KTC 95%:

ườ ợ ườ 15,4­26,7) tr ỗ ng h p m i 100000 ng i­năm [43].

ơ ươ ố ỗ ế Nam hút ≥15g thu c (≥15 đi u) m i ngày, có nguy c  t ố ng đ i là

ớ ườ ố 2,82 (KTC 95%: 1,30­6,13; p=0,009) so v i ng i không hút thu c [25],

ế ơ ỗ [74]. Nguy c  tăng 10,2% (KTC 95%: 8,6­11,8) cho m i 10 đi u hút thêm

ặ ỗ ỗ m i ngày ho c 6,1% (KTC 95%: 3,8­8,5) cho m i 10 gói­năm thêm [43].

ườ ư ế ặ ố ơ ố Ng i đang hút thu c ho c đã ng ng hút có nguy c  huy t kh i tĩnh

ư

đang hút 1,43; KTC 95%: 1,28­1,60 và ORng ng hút

ạ m ch tăng trung bình (OR 1,23;

ớ ườ ố ố KTC 95%: 1,09­1,38) so v i ng ư   i không hút thu c. S  gói­năm cao đ a

132

≥20 gói­năm   4,30; KTC 95%:

ơ ở ườ ẻ ố ế đ n nguy c  cao ng i tr  đang hút thu c (OR

ớ ườ ẻ ố 2,59­7,14) so v i ng i tr  không hút thu c [114].

ườ ư ố ớ ơ ườ ư ừ Ng i  ng ng hút thu c có nguy c  ngang v i ng i  ch a  t ng hút

ờ ủ ấ ộ ố ố ợ ủ ư ấ thu c, cho th y tác đ ng c p th i c a hút thu c, và l ệ i ích c a vi c ng ng hút

[122].

ườ ế ố ề ủ Nguyên nhân c a TTHKTM th ng là do nhi u y u t ế   ề , và nhi u y u

ể ươ ế ể ố ố t ơ  nguy c  có th  t ạ   ng tác. Hút thu c và béo phì có th  làm khu ch đ i

ế ố ơ các y u t nguy c  khác [131].

ứ ạ ế ố ả ằ ố Tuy nhiên cũng có nghiên c u l i cho r ng hút thu c là y u t b o v ệ

ố ạ (OR 0,66; p=0,04) ch ng l i HKTMS [119].

ủ ố ố ạ ướ ớ ế 4.3.6. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i các

ố ế ọ thông s  huy t h c và đông máu

ạ ộ ự ườ ầ   Tsai   A.W.   và   c ng   s ứ   nghiên   c u   159   tr ợ   ng   h p B ch   c u:

ự ế ợ ủ ớ ố ượ ậ TTHKTM ghi nh n không có s  k t h p c a TTHKTM v i s  l ạ   ng b ch

ầ c u [133].

ươ ự ự ậ ệ T ng t , chúng tôi cũng không ghi nh n có s  khác bi t có ý nghĩa

ề ố ượ ố ữ ạ ầ th ng kê v  s  l ng b ch c u gi a 2 nhóm có và không có HKTMS, cũng

ữ ố ượ ư ự ạ ầ ớ nh  không có s  liên quan gi a s  l ng b ch c u và HKTMS v i p>0,05.

ồ ế ế ầ ồ ố H ng c u: ầ  Đa h ng c u nguyên phát có liên quan đ n huy t kh i TM,

ứ ạ ứ ứ ế ế ầ ộ ơ c  ch  thì ph c t p và còn tranh cãi. M t nghiên c u ti n c u g n đây

ữ ấ ầ ố ố ồ trong dân s  chung cho th y m i liên quan gi a dung tích h ng c u và

ế ỷ ố ơ ỗ ồ ố huy t kh i TM, t ầ    s  nguy c  là 1,25 cho m i % tăng dung tích h ng c u.

ư ệ ẫ ả ả ố Li u m i liên quan này có ph i là nhân qu  hay không v n ch a có câu tr ả

ờ l i [19].

ự ữ ư ầ ậ ồ Chúng tôi ch a ghi nh n có s  liên quan gi a dung tích h ng c u và

ớ HKTMS v i p>0,05.

133

ụ ể ế ạ ớ ồ ố ể ầ   ầ C c huy t kh i tĩnh m ch bao g m l p fibrin, ti u c u, Ti u c u:

ố ộ ố ượ ế ầ ầ ạ ạ ớ ồ h ng c u và b ch c u. So v i huy t kh i đ ng m ch, s  l ầ   ể ng ti u c u

ế ạ ố ơ ướ ườ ế ằ trong huy t kh i tĩnh m ch ít h n. Tr c đây ng ố   i ta cho r ng huy t kh i

ủ ạ ỏ ủ ể ầ   ể ầ tĩnh m ch nguyên th y không có ti u c u, và đã b  qua vai trò c a ti u c u

ứ ề ầ ườ ậ trong các nghiên c u v  TTHKTM. G n đây, ng ể ầ   i ta đã xác nh n ti u c u

ớ ủ ấ ị ế ạ ố cũng có vai trò nh t đ nh [19]. Trong các l p c a huy t kh i tĩnh m ch có

ể ể ầ ầ ạ ạ ọ ị ấ ti u c u; ti u c u b  ho t hóa là ch t xúc tác quan tr ng t o ra thrombin

ạ ừ ầ ạ ườ ộ n i sinh và ngo i sinh, và t đó t o ra fibrin. G n đây, ng ệ   i ta phát hi n

ụ ể ứ ủ ể ề ầ ộ th  th  glycoprotein 6 c a ti u c u trong m t nghiên c u v  gen là y u t ế ố

ơ ớ ủ ể ả ế ế nguy c  m i c a TTHKTM. K  đ n, dùng aspirin có th  gi m nguy c ơ

ầ ầ ặ TTHKTM l n đ u ho c tái phát [137].

ấ ơ ườ Suy tim có làm tăng nguy c  TTHKTM. Các b t th ể ầ ng ti u c u đ ượ   c

ả ấ ế ụ ư mô t r t rõ trong suy tim nh  BN suy tim có tăng k t c m máu, tăng th ể

ủ ư ự ể ể ầ ầ ầ ế   tích ti u c u trung bình. Nh ng s  góp ph n c a ti u c u vào các bi n

ố ủ ư ứ ế ắ ắ ắ ẫ ch ng thuyên t c huy t kh i c a suy tim thì v n còn ch a ch c ch n [45].

ữ ố ượ ự ậ Chúng tôi cũng không ghi nh n có s  liên quan gi a s  l ể ầ   ng ti u c u

ớ và HKTMS v i p>0,05.

ố ượ ứ ể ầ ượ ằ Ngoài s  l ng, ch c năng ti u c u đ c đánh giá b ng hàm l ượ   ng

ế ươ ủ trong   huy t   t ng   c a   PF4   (platelet   factor   4)   và   beta­thromboglobulin

ứ ứ ể ủ   (BTG) [80]. Trong nghiên c u chúng tôi không th  đánh giá ch c năng c a

ể ầ ti u c u.

ố ề ữ ự ậ ứ   Chúng tôi không ghi nh n có s  liên quan gi a các thông s  v  ch c

ơ ả ớ năng đông máu c  b n (PT, PT%, INR, aPTT) v i HKTMS.

ố ớ ấ ở ậ Riêng đ i v i fibrinogen, chúng tôi nh n th y nhóm có HKTMS,

ượ ế ươ ố ớ hàm l ng fibrinogen tróng huy t t ng cao có ý nghĩa th ng kê v i p>0,05

ớ so v i nhóm không có HKTMS.

134

ặ ượ ở ồ ị BN suy tim n ng,  đ ộ c xác đ nh b i n ng đ  norepinephrine trong

ế ươ ấ ố ể ặ ấ ạ huy t t ầ   ng cao ho c phân su t t ng máu th p, có tăng ho t hóa ti u c u

ệ ố và h  th ng đông máu [80].

ứ ề ấ Nhi u   nghiên   c u   cũng   đã   cho   th y   BN   suy   tim   có   hàm   l ượ   ng

ế ươ ơ fibrinogen trong huy t t ng cao h n [80], [123].

ứ ộ ườ ợ ự Tsai A.W. và c ng s  nghiên c u 159 tr ậ   ng h p TTHKTM ghi nh n

ự ế ợ ủ ớ ượ không có s  k t h p c a TTHKTM v i hàm l ng fibrinogen [133].

ủ ố ố ế ạ ướ ớ 4.3.7. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i CRP

ầ ượ ế ế ế ố ạ ớ ơ G n đây, CRP đ c bi ư t đ n nh  là y u t nguy c  tim m ch m i, có

ượ ủ ệ ộ ẩ vai trò trong ch n đoán và tiên l ứ   ế ng c a b nh tim thi u máu và h i ch ng

ự ấ ậ ộ ồ vành c p. Trong suy tim, Anand I.S. và c ng s  đã ghi nh n tăng n ng đ ộ

ở ư ố ượ CRP trong máu đa s  BN suy tim cũng nh  có vai trò trong tiên l ủ   ng c a

ệ ả ặ ế ợ   BN. CRP trong máu tăng cao trong các b nh c nh suy tim n ng và k t h p

ớ ử ấ ộ ậ đ c l p v i t su t [21].

ươ ự ậ ỷ ệ ở T ng t , chúng tôi ghi nh n t l tăng CRP ạ    nhóm BN suy tim m n

ả ở tính NYHA III/IV là 94,1% (128/136 BN) (b ng 3.10), và 93,6% nhóm BN

ở suy tim không có HKTMS và 94,8% ả    nhóm suy tim có HKTMS (b ng

3.34).

ượ ủ ủ ấ Hàm l ng CRP trong máu c a nhóm BN suy tim c a chúng tôi r t cao

ứ ỏ ặ ợ (90,64 ± 82,70 mg/L). Ch ng t ớ    đây là nhóm BN suy tim n ng, phù h p v i

ộ ứ phân đ  ch c năng NYHA III/IV.

ữ ự ậ ố Chúng tôi không ghi nh n có s  liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a tăng

ạ ớ CRP và HKTMS chi d ướ ở i BN suy tim m n tính NYHA III/IV v i p>0,05.

ứ ộ ườ ợ ự Tsai A.W. và c ng s  nghiên c u 159 tr ậ   ng h p TTHKTM ghi nh n

ự ế ợ ủ ớ ượ không có s  k t h p c a TTHKTM v i hàm l ng CRP [133].

135

ươ ự ứ ộ ị Lê Th  Thu H ng và c ng s  nghiên c u 116 BN suy tim (84 BN

ậ ạ NYHA I/II và 32 BN NYHA III/IV) ghi nh n 68,1% BN suy tim m n tính có

ự ươ ậ ữ tăng CRP và cũng ghi nh n không có s  t ng quan gi a CRP và phân đ ộ

ư ữ ấ ố suy tim NYHA cũng nh  gi a CRP và phân su t t ng máu [4].

ự ậ ộ Anand I.S. và c ng s  ghi nh n CRP tăng trong suy tim. Hàm l ượ   ng

ế ợ ả ặ ộ   ệ CRP trong máu tăng cao trong các b nh c nh suy tim n ng và k t h p đ c

ậ l p v i t ớ ỷ ệ ử  l t vong [21].

ố ố ế ướ ớ ủ 4.3.8. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d i v i rung

nhĩ

BN suy tim NYHA III/IV có rung nhĩ có t ỷ ệ  l HKTMS là 58,3% (14/24

ớ ị BN) so v i BN suy tim có nh p xoang có t ỷ ệ  l HKTMS là 39,3% (44/112

ậ ậ ố BN). Tuy v y, chúng tôi không ghi nh n có liên quan có ý nghĩa th ng kê

ữ ớ gi a rung nhĩ và HKTMS v i p>0,05.

ứ ề ướ ữ ứ Nhi u nghiên c u tr ả   ự c đây ch ng minh có s  liên quan gi a gi m

ư ứ ế ấ ắ ơ ố ế   ch c năng tâm thu th t và nguy c  thuyên t c huy t kh i, nh ng khó thuy t

ụ ườ ộ ế ố ơ ộ ậ ố ớ ph c vì th ng có rung nhĩ, m t y u t ắ    nguy c  đ c l p đ i v i thuyên t c

ố ở ế ấ ố ấ huy t kh i, BN có phân su t t ng máu th p [55].

ươ ự ự ộ Tuy nhiên, t ng t ậ    chúng tôi, Dunkman W.B. và c ng s  ghi nh n

ế ợ ơ ủ ế ắ ớ ố rung nhĩ không k t h p v i tăng nguy c  c a thuyên t c huy t kh i [56].

ố ố ế ướ ớ ủ 4.3.9. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch ạ   sâu  chi d ệ   i v i vi c

ể ầ ố dùng aspirin, thu c kháng ti u c u

ườ ượ ề ị Aspirin và clopidogrel th ng đ ừ   c dùng trong đi u tr  và phòng ng a

ệ ượ ệ ế ạ ố ộ ỡ ả huy t kh i trong các b nh lý đ ng m ch. Hi n t ơ ữ   ng v  m ng x  v a

ể ả ộ ự ứ ạ ộ trong ĐM vành có th  x y ra m t cách t phát (trong h i ch ng m ch vành

ả ủ ế ệ ặ ặ ạ ệ ấ c p) ho c do k t qu  c a vi c can thi p m ch vành qua da (có ho c không

136

ị ỡ ể ơ ữ ặ ả ầ ở ượ ạ kèm đ t giá đ ). Khi m ng x  v a b  v , ti u c u đ c ho t hóa có th ể

ố ể ầ ế ế ắ ạ ẫ d n đ n hình thành huy t kh i ti u c u gây t c m ch.

ể ệ ậ ầ ế ế Chính vì v y, li u pháp kháng ti u c u đóng vai trò thi t y u trong

ị ộ ủ ứ ệ ề ạ ấ ậ ạ   đi u tr  h i ch ng m ch vành c p và trong các th  thu t can thi p m ch

ệ ớ ượ ố ợ vành qua da. Hi n nay ph i h p aspirin v i clopidogrel đ ệ   c xem là li u

ể ầ ẩ ố ộ   pháp kháng ti u c u chu n trong các tình hu ng này. Clopidogrel là m t

ế ộ ọ ọ ụ ứ ố ộ thu c thu c nhóm thienopyridine, có tác d ng  c ch  m t cách ch n l c và

ề ặ ể ầ ụ ể ứ ụ ồ không h i ph c các th  th  P2Y12 trên b  m t ti u c u, qua đó  c ch  s ế ự

ể ầ ạ ở ườ ượ ho t hóa ti u c u b i ADP. Do đó, các BN suy tim th ng đ ề c đi u tr ị

ơ ẻ ừ ằ ặ ố phòng ng a  b ng aspirin, clopidogrel   đ n  l ợ  ho c ph i h p. Nhóm BN

ứ ủ ỷ ệ ử ụ ầ ượ nghiên c u c a chúng tôi có t s  d ng aspirin và clopidogrel l n l l t là

31,6 và 33,1%.

ế ớ ứ ậ Tuy nhiên không nghiên c u nào trên th  gi ủ   i ghi nh n vai trò c a

ư ừ ề ế ố ị aspirin và clopidogrel trong đi u tr  cũng nh  phòng ng a huy t kh i tĩnh

m ch. ạ

ứ ằ ệ ủ ụ ấ ả Trong khi có b ng ch ng rõ ràng cho th y tác d ng b o v  c a aspirin

ố ắ ạ ở ủ ệ ế ố ớ đ i v i các bi n c  t c m ch các BN có b nh lý ĐM, vai trò c a aspirin

ủ ự trong d  phòng TTHKTM thì không rõ ràng. Khi xem xét vai trò c a aspirin

ự ể ầ ố ở và các thu c kháng ti u c u khác trong d  phòng TTHKTM ạ    BN ngo i

ộ ơ khoa, BN n i khoa nguy c  cao ầ c n dùng aspirin vì các lý do khác, du khách

ườ ữ ệ ừ ứ đ ng dài. Nhìn chung, các d  li u t ự  các nghiên c u d  phòng TTP cho

ả ấ ả ơ ở ữ th y aspirin làm gi m nguy c  TTHKTM kho ng 25% ẫ    nh ng BN ph u

ự ế ậ ơ ớ thu t có nguy c  cao. Tuy nhiên, không có so sánh tr c ti p v i coumarin

ứ ố ư ự ể ặ ỉ ằ ho c heparin đ  ch  ra r ng aspirin là hình th c t ế   i  u d  phòng huy t

ố Ở ữ ủ ắ ử ụ ạ ơ ộ kh i. nh ng BN s  d ng aspirin vì nguy c  cao c a t c đ ng m ch, thì

ộ ợ ẹ ả ơ ổ kèm thêm gi m nh  nguy c  TTHKTM là m t l i ích b  sung mà không có

137

ủ ứ ằ ơ thêm nguy c . Không có b ng ch ng cho vai trò c a aspirin trong phòng

ừ ế ế ố ườ ệ ng a huy t kh i liên quan đ n du khách đ ng dài. Hi n nay không có

ố ượ ự ứ ệ ọ ằ b ng ch ng rõ ràng cho vi c aspirin là thu c đ ừ   ể c l a ch n đ  phòng ng a

ấ ỳ TTHKTM trong b t k  nhóm BN nào [137].

ươ ự ứ ệ ấ T ng t ố   ư , qua nghiên c u, chúng tôi ch a th y vi c BN có dùng thu c

ề ổ ơ ị aspirin trong quá trình đi u tr  suy tim làm thay đ i nguy c  HKTMS; BN có

ư ề ố ị dùng thu c clopidogrel trong quá trình đi u tr  suy tim cũng ch a làm thay

ơ ổ đ i nguy c  HKTMS.

ủ ố ố ạ ướ ớ ế 4.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i tình

ạ ạ tr ng suy tim m n tính

ế ố ế ầ ậ ạ ồ ố ộ Các y u t ố  góp ph n thành l p huy t kh i bao g m r i lo n n i mô, ứ

ạ ạ ứ ọ ở ọ đ ng  máu   và  tình  tr ng  tăng  đông.  Tình  tr ng đ ng  máu chi  d ướ   i

ườ ở ữ ằ ả ọ th ả ng x y ra nh ng BN suy tim không quan tr ng b ng gi m cung

ượ ả ậ ấ ạ ả ộ ứ ọ l ng tim, gi m v n đ ng và suy th t ph i. Tình tr ng ạ    đ ng máu ho t

ệ ố ế ế ẫ ậ ả ậ   hóa h  th ng đông máu, d n đ n thành l p fibrin mà k t qu  là thành l p

ố ở ế ướ ạ ố ộ ượ huy t kh i chi d i. R i lo n n i mô đáng chú ý cũng đ c ghi nh n ậ ở

ữ ế nh ng BN có suy tim sung huy t [123].

Ứ ự ả ạ ậ ấ    máu TM do tăng áp l c, dòng máu ch y ch m và tình tr ng b t

ế ẫ ả ạ ỗ ộ đ ng d n đ n căng giãn thành TM và gi m oxy mô t ạ   ế ế i ch . K  đ n, ho t

ể ị ế ẫ ầ ạ ế ế ộ ơ hóa th n kinh th  d ch d n đ n ho t hóa t bào n i mô. Các c  ch  này

ế ể ạ ạ ầ ạ ầ ơ ố ẩ đ y m nh ho t hóa và k t dính ti u c u/b ch c u đ n nhân. Cu i cùng, ứ

ế ố ế ẩ ả ả ố máu TM thúc đ y hình thành huy t kh i do gi m th i các y u t đông máu

ạ ho t hóa [73].

ự ứ ệ ạ ộ Nghiên c u SIRIUS th c hi n trên nhóm BN n i khoa ngo i trú không

ộ ậ ệ ạ ậ ạ ổ ớ có b nh ph i m n, ghi nh n suy tim m n có liên quan đ c l p v i HKTMS

(OR 2,93; KTC 95%: 1,55­5,56; p=0,001) [26], [119].

138

ệ ậ ằ ấ ượ Belch J.J. (1981) nh n th y BN suy tim n m vi n không đ c phòng

ừ ố ế ng a huy t kh i có t ỷ ệ  l HKTMS là 26%.

ậ ỷ ệ ứ ế ả ở ủ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi ghi nh n t l HKTMS BN suy

ạ tim m n tính NYHA III/IV là 42,6%.

ề ự ứ ộ Nghiên c u v  d  phòng HKTMS trên BN n i khoa (MEDENOX) ghi

ậ ỷ ệ ủ ượ ự nh n t l HKTMS c a BN suy tim NYHA III/IV không đ c d  phòng là

ồ ứ ự ộ 14,6%   [26].   Goldhaberg   S.Z.   và   c ng   s   phân   tích   h i   c u   5.451   BN

ấ ậ ố ặ HKTMS nh n th y suy tim có m t trong 13% dân s  nghiên c u [ ứ 69], [106].

ế ố ứ Vài nghiên c u đã đánh giá suy tim là y u t ố ớ   ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p đ i v i

ế ạ ườ ớ TTHKTM, và thông tin h n ch  này th ng không phân l p BN suy tim

ộ ố ứ ể ấ ế ứ ệ [76]. Tuy nhiên m t s  nghiên c u b nh­ch ng cung c p vài hi u bi ấ   t nh t

ị đ nh.

ế ố ơ ố ớ ệ ạ Suy tim là y u t nguy c  đ i v i b nh nhân ngo i trú

ơ ở ạ ấ ố ượ Nguy c  TTHKTM ứ  BN có r i lo n ch c năng th t trái đ c đánh giá

ứ ệ ồ ứ ứ ộ ớ ở ạ trong m t nghiên c u b nh­ch ng h i c u m i đây BN ngo i trú. Suy tim

ứ ượ ế ố ự ố ớ ộ ậ ỉ ế  huy t đã đ c ch  ra là y u t d  đoán đ c l p đ i v i TTHKTM. Các

ứ ự ệ ể ồ ị ả   nhà nghiên c u đã th c hi n phân tích h i quy logistic đ  xác đ nh gi m

ứ ấ ơ ch c năng th t trái là nguy c  TTHKTM.

ấ ố ấ ượ ế ố Phân su t t ng máu th t trái <20% đ ậ c ghi nh n là y u t tiên đoán

ố ớ ứ ạ ớ ớ m nh đ i v i TTHKTM khi so sánh v i nhóm ch ng v i OR cao (OR 38,3;

ự ệ ắ ớ KTC   95%:   9,6­152,5;   d a   trên   t ỷ ệ   l m c   b nh   là   5,7%   so   v i   0,7%;

p<0,001) [76].

ệ ự ứ ầ ầ ộ ố Trong m t nghiên c u đoàn h  d a trên dân s , 625 BN l n đ u b ị

ượ ẩ ờ ươ TTHKTM, đ ả c ch n đoán trong kho ng th i gian 15 năm, t ồ   ng đ ng

ớ ề ử ự ệ ớ ầ ượ ề ổ l n l t v  tu i, gi i, năm th c hi n, ti n s  y khoa v i 625 BN không có

ể ặ ơ ượ ế ố ư ể TTHKTM. H n 25 đ c đi m đ c ki m tra nh  là y u t ơ ề    nguy c  ti m

ố ớ ế ể ằ ơ ị năng đ i v i TTHKTM b ng phân tích đ n bi n. Dù không th  xác đ nh

139

ượ ế ố ẩ ơ ộ ậ ồ BN nào đ c ch n đoán có suy tim, y u t nguy c  đ c l p bao g m suy tim

ỉ ố ớ ế ượ ằ ị ử ế sung huy t, không ch  đ i v i TTHKTM đ c xác đ nh b ng t thi t cũng

ư ườ ả ợ ử nh  các tr ng h p TTHKTM không ph i là nguyên nhân gây t vong (OR

ấ ả ườ ợ 9,64; KTC 95%: 2,44­38,10). T t c  các tr ẩ   ng h p tuân theo tiêu chu n

ẽ ự ụ ụ ặ ẩ ổ ch n đoán TTHKTM ch t ch  (d a trên ch p TM, ch p ĐM ph i và t ử

thi t)ế  [76].

ứ ứ ệ ứ Trong nghiên c u  Sirius, nghiên c u  b nh­ch ng   đa trung tâm, BN

ượ ị ướ ứ ươ ồ ớ đ c xác đ nh HKTMS chi d i và nhóm ch ng t ng đ ng theo gi i và

ế ố ổ ượ ộ ạ tu i. Các y u t ơ ề  nguy c  ti m năng đ c phân thành n i t i (n=23) và thúc

ổ ậ ế ạ ấ ơ ẩ đ y (n=24). Phân tích đ n bi n cho th y suy tim m n tính n i b t có ý

ở ứ ệ ớ nghĩa nhóm b nh so v i nhóm ch ng (OR 2,93; KTC 95%: 1,55­5,56;

p=0,001) [76].

ế ố ơ ố ớ ệ ộ Suy tim là y u t nguy c  đ i v i b nh nhân n i trú

ơ ở ậ Khó đánh giá chính xác nguy c  TTHKTM ệ  BN nh p vi n có suy tim.

ự ứ ữ ữ ế ỉ Cho đ n gi a nh ng năm 1990, ch  có vài nghiên c u đánh giá d  phòng

ằ b ng heparin.

ự ễ ả ố ệ ế ở ị ạ ứ ế S  di n gi i các nghiên c u này b  h n ch  b i thi u s  li u khách

ủ ệ ế ậ ả ị quan c a TTHKTM và thi u xác đ nh rõ BN hi n có suy tim. H u qu  là,

ự ầ ơ ế ả ự ị nguy c  TTHKTM và s  c n thi ằ   t ph i d  phòng b  xem là không có b ng

ị ủ ự ứ ơ ượ ch ng. Đánh giá nguy c  TTHKTM và giá tr  c a d  phòng đ ọ   c chú tr ng

ự ứ ệ ở b i  hai  nghiên   c u  MEDENOX  và  THE­PRINCE   th c   hi n  trên   BN  có

ấ ặ ả ệ b nh c p tính có suy tim, đ c bi ệ ở t BN có suy tim NYHA III/IV. C  hai

ự ứ ậ ả nghiên c u ghi nh n gi m TTHKTM sau d  phòng [76].

ề ử ự ộ ớ Piazza G. và c ng s  so sánh 685 BN có ti n s  suy tim v i 3890 BN

ề ử ồ ứ ứ không có ti n s  suy tim trong 1 nghiên c u h i c u 5.451 BN có HKTMS

ượ ẳ ằ ầ ấ ị đ ệ   c kh ng đ nh b ng siêu âm. BN có suy tim có tăng t n su t các b nh

ư ệ ầ ồ ớ ỵ ộ ế ợ k t h p nh  b nh th n kinh g m đ t qu  (33% so v i 26%, p=0,0002),

140

ổ ấ ồ ộ ớ ổ ứ   ệ b nh ph i c p g m viêm ph i (31% so v i 15%, p=0,01) và h i ch ng

ứ ấ ạ ầ ớ ộ ặ   m ch vành c p (11% so v i 42%, p<0,0001) góp ph n làm m c đ  n ng

ơ ữ ầ ọ ơ ủ ệ c a b nh tr m tr ng h n BN không có suy tim. H n n a, các BN có suy tim

ế ố ả ấ ộ ủ ạ ơ có kh  năng có các y u t nguy c  TTHKTM c a tình tr ng b t đ ng (53%

ễ ớ ớ ệ   ấ so v i 42%, p<0,0001), nhi m trùng c p, (33% so v i 27%, p=0,01) và b nh

ổ ắ ướ ẽ ạ ớ ph i t c ngh n m n tính (29% so v i 12%, p<0,0001). D i phân n a s ữ ố

ồ ượ BN (46%) có suy tim r i sau đó có hình thành HKTMS đã đ ừ   c phòng ng a

ạ ự ế ợ ủ ứ ộ ầ ủ ệ ọ TTHKTM. Tóm l ầ   i, s  k t h p c a m c đ  tr m tr ng c a b nh, tăng t n

ấ ủ ế ố ơ su t c a các y u t nguy c  TTHKTM, và t ỷ ệ  l ừ  phòng ng a TTHKTM

ọ ấ ấ ố ố ớ th p là m i đe d a g p ba đ i v i các BN có suy tim [112].

ườ ơ ở ả ự ế ợ ệ ề ằ HKTMS th ng x y ra h n ế    BN n m vi n, do s  k t h p nhi u y u

ế ố ậ ơ ộ ậ ố ớ ố t ệ . Nh p vi n là y u t nguy c   đ c l p  đ i v i  HKTMS [121].  33%

ở ượ ạ ẩ HKTMS BN suy tim đ c ch n đoán ngo i trú và 67% HKTMS đ ượ   c

ẩ ộ ch n đoán n i trú [70], [123].

ả ườ ợ ử ạ Kho ng 25.000 tr ng h p t vong hàng năm t i Anh do TTHKTM

ả ồ ở ệ ằ (bao g m TTP) và HKTMS x y ra ừ    25% BN n m vi n không phòng ng a

[49].

ứ ế ượ ế ố ọ ơ ố Suy tim huy t  đ c  xem là y u t ớ    nguy c  quan tr ng  đ i v i

ở ướ ươ ế ố ạ TTHKTM các n c ph ng Tây. Suy tim m n tính là y u t ơ ộ    nguy c  đ c

ố ớ ậ l p đ i v i HKTMS (OR 2,93; KTC 95%: 1,55­5,56; p=0,001) [119]. Suy

ứ ế ố ế ơ ộ ậ ớ ỉ tim huy t là y u t ệ  nguy c  đ c l p v i OR hi u ch nh là 2,6 (KTC 95%:

ố ớ ơ 1,4­4,7) [78], [123]. BN suy tim có nguy c  cao đ i v i HKTMS và nguy c ơ

ộ ứ tăng theo đ  ch c năng NYHA [108].

ế ố Suy tim là y u t ơ  làm tăng nguy c  TTHKTM [24] , [29], [47]. BN có

ặ ệ ễ ế ố suy tim thì đ c bi t d  hình thành TTHKTM [111]. Suy tim là y u t nguy

ơ ố ớ c  đ i v i TTHKTM (HR 1,72; KTC 95%: 1,52­1,95) [58].

141

ậ ự ứ ộ ậ   Tuy nhiên, cũng có nghiên c u không ghi nh n s  liên quan đ c l p

ự ậ ớ ộ ủ c a suy tim v i TTHKTM. Alikhan R. và c ng s  không ghi nh n suy tim

ể ả ớ ố (k  c  NYHA III, IV) có liên quan có ý nghĩa th ng kê v i TTHKTM [26].

ủ ố ố ạ ướ ớ ế 4.4.1. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i phân

ấ ố ấ su t t ng máu th t trái

ữ ỷ ệ ự ở ạ Khi so sánh s  liên quan gi a t l HKTMS ớ    BN suy tim m n v i

ứ ủ ấ ố ả ấ ư   ế phân su t t ng máu (EF%) th t trái, k t qu  nghiên c u c a chúng tôi ch a

ấ ủ ứ ộ ữ ấ ố ố th y có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a m c đ  cao th p c a phân

ấ ố ấ su t t ng máu th t trái và HKTMS.

ự ậ ộ ơ Howell M.D. và c ng s  ghi nh n nguy c  TTHKTM tăng khi phân

ấ ố ấ ố ả su t   t ng   máu   gi m,   BN   có   phân   su t   t ng   máu   <20%   thì   nguy   c ơ

ầ TTHKTM tăng 38,3 l n (OR 38,3; KTC 95%: 9,6­152,5). Suy tim là y u t ế ố

ơ ộ ậ ố ớ ể ơ ấ   nguy c  đ c l p đ i v i TTHKTM và nguy c  tăng đáng k  khi phân su t

ả ố t ng máu gi m [78].

ứ ằ ợ ơ ố ớ Có b ng ch ng g i ý nguy c  đ i v i TTHKTM trong suy tim có th ể

ứ ấ ớ ươ ươ t ng quan v i ch c năng th t trái. Đáng chú ý là trong phân tích t ng quan

ứ ộ ử ề 2.114 BN không có ti n căn rung nhĩ trong nghiên c u đ t t do tim trong suy

ố ớ ế ợ ấ ố ậ ỗ ớ   ủ tim ghi nh n đ i v i m i 5% tăng c a phân su t t ng máu thì k t h p v i

ố ớ ứ ứ ệ ả ơ ữ gi m 18% đ i v i TTHKTM. H n n a, trong 1 nghiên c u b nh ch ng v ề

ấ ầ ơ ổ ậ   HKTMS cho th y suy tim làm tăng nguy c  HKTMS 2,6 l n, trong đó n i b t

ầ ở ơ ấ ố ữ ệ là tăng nguy c  38,3 l n nh ng b nh nhân có phân su t t ng máu <20%

[106].

ế ợ ấ ố ế ả ấ ộ ậ   Phân tích đa bi n cho th y gi m phân su t t ng máu k t h p đ c l p

ố ở ữ ơ ươ ế ắ ơ ỗ ố ớ v i nguy c  thuyên t c huy t kh i n  (nguy c  t ng đ i cho m i 10%

ư ả ở gi m là 1,53; KTC 95%: 1,06­2,20; p=0,02), nh ng không liên quan nam

[55].

142

Ở ứ ạ ấ ầ ố ị ấ    BN có r i lo n ch c năng tâm thu th t trái và nh p xoang, t n su t

ứ ộ ố ứ ế ắ ạ ấ ố ấ   hàng năm thuyên t c huy t kh i thì th p. M c đ  r i lo n ch c năng th t

ượ ượ ế ợ ấ ố ằ trái đ ị c đ nh l ộ ậ   ng b ng phân su t t ng máu (EF%) thì k t h p đ c l p

ố ở ữ ư ở ế ắ ơ ớ v i nguy c  thuyên t c huy t kh i n , nh ng nam thì không [55].

ủ ứ ậ ầ Trong   nghiên   c u   thu n   t p   SCD­HeFT   c a   Freudenberger   R.S.   và

ự ở ứ ệ ổ ị ộ c ng   s , BN   suy   tim   có   tri u   ch ng,   n   đ nh   và   EF   ≤35%,   t ỷ ệ    l

ứ ộ ố ứ ấ ạ ộ TTHKTM tùy thu c vào m c đ  r i lo n ch c năng th t trái [65].

Ở ượ ị ứ ấ ố ế BN đ c xác đ nh suy tim huy t, có phân su t t ng máu càng

ự ế ợ ữ ấ ơ ứ th p thì có nguy c  TTHKTM càng cao. S  k t h p gi a suy tim ế    huy t

ả ậ ướ ụ và   TTHKTM   là   do   máu   ch y   ch m   có   khuynh   h ng   đóng   c c   nh ư

ơ ướ ạ ề ậ Virchow R. đã đ  c p h n trăm năm tr ạ   c. Có tình tr ng tăng đông m n

ứ ạ ứ ế ạ tính trong suy tim huy t, góp thêm vào tình tr ng máu tĩnh m ch [108].

ự ủ ứ ớ ộ ộ ứ   M t nghiên c u m i đây c a Freudenberger R.S. và c ng s  ch ng

ấ ố ệ ả ằ ấ ấ minh r ng gi m phân su t t ng máu th t trái là d u hi u tiên đoán có ý

ủ nghĩa c a TTHKTM [65], [108], [112].

ươ ự ứ ủ ự ộ Tuy nhiên, t ng t chúng tôi, nghiên c u c a Ota S. và c ng s  cũng

ự ệ ấ ố ề ấ ậ không ghi nh n có s  khác bi t có ý nghĩa v  phân su t t ng máu th t trái

ấ ố ữ gi a nhóm có và không có HKTMS, vì nhóm suy tim có phân su t t ng máu

ấ ườ ồ ươ ặ th t trái bình th ng bao g m các BN có suy tim tâm tr ng ho c suy tim

ả bên ph i [108].

ủ ố ố ế ạ ướ ớ 4.4.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i v i nguyên

nhân suy tim

ậ ố ố ữ   Chúng   tôi   ghi   nh n   có   m i   liên   quan   có   ý   nghĩa   th ng   kê   gi a

ớ ệ ớ ệ ổ ắ ẽ ạ ạ ạ HKTMS v i b nh m ch vành m n và v i b nh ph i t c ngh n m n tính.

ủ ế ạ ố ố ướ ớ ệ   i v i b nh 4.4.2.1.  M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d

ạ ạ m ch vành m n

143

ệ ạ ồ ườ TTHKTM, bao g m HKTMS và TTP, là b nh lý tim m ch th ặ   ng g p

ứ ữ ứ ấ ạ ộ ộ ỵ ứ đ ng hàng th  3 sau h i ch ng m ch vành c p và đ t qu . Thêm n a, BN

ặ ộ ể ị ư ứ ạ ấ ộ ỵ ế   có h i ch ng m ch vành c p ho c đ t qu  có th  b  TTHKTM nh  là bi n

ự ế ợ ữ ệ ệ ằ ơ ữ ủ ứ ệ ạ ch ng c a vi c n m vi n. S  k t h p gi a b nh lý tim m ch do x  v a và

ượ ự ọ ư ầ ộ ở TTHKTM đ c đ a ra đ u tiên b i Prandoni P. và c ng s , h  quan sát

ơ ữ ở ạ ế ợ ấ ả ơ ớ ả th y có m ng x  v a m ch c nh k t h p v i nguy c  TTHKTM tăng

ộ ấ g p b i [111].

ứ ệ ự ậ ứ ộ ợ ầ ậ   Ageno W. và c ng s  t p h p 21 nghiên c u b nh­ch ng và thu n t p

ế ố ề ậ ố ơ ố ớ ớ ổ v i t ng s  63.552 BN, ghi nh n nhi u y u t nguy c  đ i v i TTHKTM,

ư ế nh  béo phì (OR 2,33; KTC 95%: 1,68­3,24), tăng huy t áp (OR 1,51; KTC

ườ 95%: 1,23­1,85), đái tháo đ ng (OR 1,42; KTC 95%: 1,12­1,77), và hút

ố thu c lá (OR 1,18; KTC 95%: 0,95­1,46) [23].

ủ ế ạ ố ố ướ ớ ệ 4.4.2.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ổ   i v i b nh ph i

ẽ ạ ắ t c ngh n m n tính

ượ ủ ề ườ TTP và HKTMS đ c xem là nguyên nhân c a nhi u tr ng h p t ợ ử

ở ế ố ấ ủ ổ ắ ệ ẽ ạ ầ vong BN b nh ph i t c ngh n m n tính, và t n su t c a các bi n c  này

ợ ấ ủ ệ ổ ắ ẽ ệ ạ ơ ấ   tăng cao h n trong đ t c p c a b nh ph i t c ngh n m n tính. B nh su t

ử ấ ở ổ ắ ệ ẽ ạ và t su t cao do HKTMS và TTP ở    BN b nh ph i t c ngh n m n tính b i

ệ ạ ả ậ ấ ộ ườ vì tình tr ng gi m v n đ ng do b nh, thêm vào đó là các b t th ng v ề

ở ườ ượ ế ươ đông máu ng ố i hút thu c. Hàm l ng fibrinogen huy t t ng tăng ở

ườ ợ ấ ổ ắ ữ ủ ệ ố ơ ng ẽ   i hút thu c và tăng h n n a trong đ t c p c a b nh ph i t c ngh n

ạ m n tính [131].

ổ ắ ủ ữ ệ ẽ ạ Nh ng BN suy tim c a chúng tôi do b nh ph i t c ngh n m n tính,

ế ạ ổ ế ổ ắ ế ệ ẽ ạ ẫ d n đ n tâm ph  m n. B nh ph i t c ngh n m n tính khá ph  bi n do t ỷ

ệ ỷ ệ ử ợ ấ ệ ệ ắ l m c b nh tăng nhanh và t l t ổ ắ    vong cao.  Đ t c p b nh ph i t c

ữ ệ ẽ ạ ộ ườ ặ ầ ả ngh n m n tính cũng là m t trong nh ng b nh th ng g p c n ph i thông

ơ ọ ỗ ợ khí c  h c h  tr .

144

ứ ộ ả ừ Trong phân tích g p các nghiên c u đăng t i trên Medline t 1966­

ậ ướ ả 2003, Ambrosetti M. ghi nh n HKTMS chi d ả i x y ra kho ng 10% BN

ổ ắ ệ ạ ả ậ ẽ ợ ấ đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính ph i nh p vi n [ ệ 28].

ế ợ ổ ắ ẽ ệ ệ ườ ặ ạ B nh ph i t c ngh n m n tính là b nh k t h p th ặ ế   ng g p ho c y u

ơ ố ớ ồ ứ ả ố t nguy c  đ i v i TTHKTM. Trong kh o sát h i c u 5.451 BN HKTMS,

ổ ắ ự ẽ ệ ậ ộ ạ   Goldhaber S.Z. và c ng s  ghi nh n 12% BN có b nh ph i t c ngh n m n

ệ tính là b nh k t h p ế ợ  [70].

ủ ố ố ế ạ 4.4.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ướ ớ ứ ộ   i v i m c đ

suy tim NYHA III và IV

ỷ ệ ở ủ T  l HKTMS nhóm suy  tim  NYHA IV c a chúng tôi là 70,0%

ơ ỷ ệ ở (28/40 BN) cao h n t l HKTMS nhóm suy tim NYHA III là 31,3%

ố ớ (30/96 BN) có ý nghĩa th ng kê v i p=0,0001.

ậ ỷ ệ ự ở ộ Alikhan R. và c ng s  ghi nh n t l HKTMS BN suy tim sung

ế ở ườ ợ ứ huy t là 14,6% và t ỷ ệ  l HKTMS cao các tr ng h p suy tim ế    huy t

ặ n ng (NYHA III: 12,3%, NYHA IV: 21,7%) [26].

ự ữ ạ ậ ả ậ ộ T i Nh t B n, Ota S. và c ng s  ghi nh n có liên quan gi a m c đ ứ ộ

ủ ứ ặ n ng c a suy tim ế  huy t và t ỷ ệ  l HKTMS. BN suy tim NYHA IV có t ỷ ệ   l

ơ HKTMS cao h n (NYHA II: 4,4%, NYHA III: 4,8%, NYHA IV: 25,5%,

p<0,01) [108].

ữ ậ ố ố Chúng tôi ghi nh n có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a m c đ ứ ộ

ơ suy tim NYHA IV và HKTMS. BN suy tim NYHA IV có nguy c  HKTMS

ệ ớ cao rõ r t so v i BN suy tim NYHA III (OR 5,13; KTC 95%: 2,30­11,45)

ớ v i p=0,0001.

ứ ế ậ ồ ộ Qua phân tích h i qui đa bi n, chúng tôi ghi nh n m c đ  suy tim

ế ố ơ ộ ậ ố ớ ướ NYHA IV là y u t nguy c  đ c l p đ i v i HKTMS chi d i (OR 4,51;

KTC 95%: 1,86­10,94; p=0,001).

145

ươ ự ư ế ự ế ậ ộ T ng t , Ota S. và c ng s  cũng đ a đ n k t lu n HKTMS th ườ   ng

ở ứ ứ ộ ứ ế ố ế ả x y ra BN suy tim huy t, m c đ  ch c năng NYHA là y u t nguy c ơ

ứ ộ ế   cao (OR 3,74; KTC 95%: 1,72­8,16; p<0,01). Đ  ch c năng NYHA là y u

ộ ậ ứ ầ ở ậ ố t tiên đoán đ c l p HKTMS. Đây là nghiên c u đ u tiên ả  Nh t B n phát

ệ ầ ấ ở ứ ế ặ ả hi n t n su t HKTMS cao BN suy tim ợ   ế  huy t n ng và k t qu  này g i ý

ằ ở ứ ế ị các nhà lâm sàng tin r ng BN châu Á có suy tim huy t cũng b  HKTMS

ư ươ nh  các BN ph ng Tây [108].

ủ ứ ể ớ ộ ơ M t đi m m i khác c a nghiên c u này là tăng nguy c  TTHKTM liên

ớ ứ ộ ặ ệ ố ớ ơ ự quan t i m c đ  NYHA, đ c bi t là nguy c  c c cao đ i v i BN NYHA IV

ạ ậ ả t i Nh t B n [108].

Ở ứ ế ặ ế ứ ẫ ề ạ BN suy tim huy t n ng, d n đ n máu tĩnh m ch, đi u này có

ả ượ ổ ợ ở ế ả ơ ủ ẻ v  là nguy c  c a HKTMS. Gi ế  thuy t này đ c h  tr  b i k t qu  nghiên

ủ ướ ủ ự ộ ộ ứ ủ c u c a Ota S. và c ng s  là tính co giãn c a TM ch  d ỉ ể   i, m t ch  đi m

ạ ở ứ ế ủ ứ c a máu tĩnh m ch, tăng có ý nghĩa BN suy tim huy t có HKTMS qua

ế ồ phân tích h i qui đa bi n (OR 4,43; KTC 95%: 1,36­14,43; p<0,05) [108].

ế ự ẫ ệ ư ế ộ Các lý do d n đ n s  khác bi ặ   ứ t nh  th  là do m c đ  suy tim n ng

ề ể ạ ộ ế ạ ấ ạ ườ ơ h n làm h n ch  ho t đ ng v  th  ch t, sinh ho t th ng ngày cũng b ị

ự ế ậ ộ ứ ạ h n ch . Chính s  kém v n đ ng vì suy tim này làm tăng máu TM, làm

ụ ế ể ở ti n tri n các c c máu đông TM sâu.

ấ ượ ế ố ơ ố ớ Có  n t ng là các y u t nguy c  đ i v i HKTMS và TTP hoàn toàn

ế ố ớ ơ ố ớ ệ ạ khác v i các y u t nguy c  đ i v i b nh m ch vành [69].

ự ế ế ằ ạ Trên th c t , chúng ta bi ệ t r ng TTHKTM là b nh tim m ch và các

ơ ố ớ ế ạ ạ ươ ế ố y u t ố ộ  nguy c  đ i v i huy t kh i đ ng m ch và tĩnh m ch là t ng t ự   .

ế ố ề ổ ằ ể ơ Nhi u y u t nguy c  TTHKTM có th  thay đ i b ng cách tuân theo “l ố   i

ố ơ ộ ề ạ ố s ng t ả   t cho tim”. Đi u này cho các bác sĩ tim m ch c  h i giúp BN gi m

146

ể ả ố ộ ế ạ ơ ơ ồ   nguy c  huy t kh i đ ng m ch và có th  gi m nguy c  TTHKTM đ ng

th i.ờ

ế ố ư ổ ể ể ậ ơ ổ Các y u t ệ    nguy c  không th  thay đ i nh  tu i cao có th  nh n di n

ả ớ ớ ầ ạ ố ễ d  dàng. Chúng cho c nh báo s m t i các th y thu c tim m ch lâm sàng là

ừ ể ệ ầ c n có các bi n pháp phòng ng a đ  tránh HKTMS và TTP.

ớ ạ ủ ứ 4.5. Gi i h n c a nghiên c u

ứ ự ệ ộ Chúng tôi th c hi n nghiên c u quan sát, không tác đ ng vào quá trình

ị ủ ữ ứ ề ậ ả ườ ợ đi u tr  c a BN, và nghiên c u thu nh n c  nh ng tr ng h p BN suy tim

ề ế ả ằ ồ ị ph i đi u tr  kháng đông b ng enoxaparin theo các phác đ , khuy n cáo

ủ ệ ạ ợ ớ chuyên môn phù h p v i tình tr ng b nh lý c a BN. Tuy nhiên cũng tùy

ị ủ ề ượ ề ể theo quan đi m đi u tr  c a bác sĩ lâm sàng, nên li u l ng và cách th c s ứ ử

ấ ở ồ ữ ư ụ d ng enoxaparine không đ ng nh t nh ng BN này, cũng nh  không theo

ả ủ ệ ế ố dõi đánh giá hi u qu  c a thu c kháng đông, khi n chúng tôi không th ể

ủ ệ ộ ố ậ   phân tích tác đ ng c a thu c kháng đông enoxaparin trên vi c thành l p

HKTMS.

ỉ ừ ệ ề ậ ố ị ậ Vi c ghi nh n thu c đi u tr  ch  t ạ   ệ  khi BN nh p vi n nên không lo i

ừ ử ụ ả ấ ố ố tr kh  năng BN có s  d ng kháng đông nh t là các thu c ch ng đông

ề ạ ị ướ ầ kháng vitamin K trong quá trình đi u tr  suy tim ngo i trú tr ậ   c l n nh p

ể ả ề ệ ưở ớ ế vi n này, đi u này cũng có th   nh h ng t ả i k t qu .

ế ớ ứ ộ ấ ộ ẩ ờ Trên th  gi i, tiêu chu n đánh giá th i gian và m c đ  b t đ ng cũng

ươ ấ ộ ừ ố ờ ượ có tính t ứ ng đ i cho t ng nghiên c u. Th i gian b t đ ng đ c chúng tôi

ậ ừ ệ ươ ự ghi nh n t ằ  lúc BN n m vi n (t ng t ứ  các nghiên c u trên th  gi ế ớ   i),

ể ờ ế ậ ể ạ ộ ạ ướ không k  th i gian h n ch  v n đ ng có th  có t i nhà tr ệ   c đó do b nh

ậ ể ượ ừ t t vì không th  l ng giá chính xác qua khai thác t ủ    BN và thân nhân c a

h . ọ

147

ờ ờ ỗ ừ Th i gian làm siêu âm cho m i BN trong th i gian t 5­7 ngày sau khi

ứ ệ ệ ậ ờ ổ nh p vi n, tuy nhiên th i gian có thay đ i tùy vào tri u ch ng lâm sàng,

ẽ ượ ứ ệ ờ ế ế n u BN có tri u ch ng khi n nghi ng  HKTMS thì s  đ c làm siêu âm

ủ ế ắ ặ ạ TM ngay, ho c tùy vào s p x p c a phòng siêu âm m ch máu và tùy tình

ể ự ễ ệ ạ ậ ặ ạ   tr ng BN có th  th c hi n siêu âm mà không làm ch m tr  ho c gián đo n

ề ặ ị quá trình đi u tr , ho c không an toàn cho BN.

ư ứ ữ ệ ơ ộ H n n a, vi c nghiên c u vì quan sát, không tác đ ng nên ch a th ể

ượ ả ề ề ự ấ ướ ư đ a ra đ c gi ị i pháp trong v n đ  đi u tr  và d  phòng HKTMS chi d i.

ứ ủ ứ ể ể   Trong nghiên c u, chúng tôi không th  đánh giá ch c năng c a ti u

c u.ầ

ứ ủ ự ệ ượ Nghiên c u c a chúng tôi cũng không th c hi n đ ệ   c các xét nghi m

ạ ả ằ ạ ố ạ   nh m kh o sát tình tr ng tăng đông nguyên phát do các r i lo n gien t o

ư ụ ữ ề ấ ố ế nh ng protein gây đông máu nh  thi u h t di truy n các ch t ch ng đông

ữ ấ ặ ườ antithrombin III, protein C ho c protein S. Nh ng BN có các b t th ng này

ễ ạ ố ở ổ ưở  tu i tr ế ng thành d  có huy t kh i tĩnh m ch.

148

Ậ

Ế

K T LU N

ứ ứ ệ ạ ộ Qua   nghiên   c u   136   b nh   nhân   suy   tim   m n   tính   m c   đ   NYHA

ệ III/IV, so sánh nhóm b nh nhân có HKTMS và không có HKTMS, chúng tôi

ậ ế rút ra các k t lu n sau:

ể ặ ậ ặ 1. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng, t ỷ ệ  l ế   ể  và đ c đi m huy t

ố ạ ở ướ ằ ạ kh i tĩnh m ch sâu chi d i b ng siêu âm Doppler m ch

ứ ệ ạ ỗ ủ ướ ấ ơ ồ ỉ ­ Tri u ch ng t i ch  c a HKTMS chi d i r t m  h , ch  5,2% BN

ỏ ở ủ ứ ệ ể có   HKTMS   có   tri u   ch ng   đi n   hình   c a   HKTMS   là   đau,   đ chi   b ị

ư ộ ơ HKTMS, s ng toàn b  chân, vòng chân bên có HKTMS to h n bên không có

HKTMS 3cm.

ươ ở ở ­ D­dimer d ng tính 100% BN có HKTMS và 93,6% BN không

ươ ẩ ị ị có   HKTMS.   D­dimer   d ng   tính   không   có   giá   tr   xác   đ nh   ch n   đoán

HKTMS.

­ 3,7% BN có k t qu  d­dimer âm tính. Các tr

ế ả ườ ợ ng h p d­dimer âm

ế ị ạ ừ tính thì không có huy t kh i. ố  D­dimer âm tính có giá tr  lo i tr  HKTMS.

ượ ố ở ­ Hàm l ng fibrinogen máu tăng có ý nghĩa th ng kê BN có HKTMS

ớ ớ so v i nhóm không có HKTMS v i p<0,05.

ỷ ệ ứ ộ ạ ­ T  l HKTMS chi d ướ ở i BN suy tim m n tính m c đ  III/IV (theo

NYHA) là 42,6%.

ỷ ệ ở ơ ­   T   l HKTMS nhóm   suy   tim   NYHA   IV   (70%)   cao   h n   t ỷ ệ    l

ở ố HKTMS ớ     nhóm   suy   tim   NYHA   III   (31,3%),   có   ý   nghĩa   th ng   kê   v i

p=0,0001.

ườ ở ộ ở ­ HKTMS th ả ng x y ra m t chân có t ỷ ệ  l 67,2%, và hai chân có

t ỷ ệ  l là 32,8%.

149

ở ả ­  HKTMS chân  ph i  và  chân  trái  có  t ỷ ệ ầ ượ  l n  l l t  là  65,5%   và

Ở ừ ế ạ ạ ị 67,2%. ố   ủ ệ ố  t ng v  trí trên tĩnh m ch c a h  th ng tĩnh m ch sâu, huy t kh i

ở ả ươ ươ ả x y ra chân ph i và chân trái cũng t ng đ ng nhau.

ạ ướ ườ ệ ế ố ị ­ V  trí tĩnh m ch sâu chi d i th ng phát hi n có huy t kh i là TM

khoeo (55,2%), TM đùi chung (32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%).

ạ ầ ế ạ ố ­ 100% BN có huy t kh i ố tĩnh m ch đo n g n (trên g i), 1,7% có thêm

ố ở ạ ế ướ ố huy t kh i đo n xa (d i g i).

ế ố ườ ế ế ạ ­ Huy t kh i th ng bám thành tĩnh m ch (65,3%), k  đ n là bám ở

ạ chân van tĩnh m ch (34,7%).

ế ạ ắ ố ỉ ­ Ch  8,4% huy t kh i gây t c hoàn toàn tĩnh m ch.

ị ượ ộ ố ế ố ơ 2. Xác đ nh đ c m t s  y u t ố  nguy c  và m i liên quan v i đ ớ ộ

ặ ể ố ế ạ ướ suy tim, đ c đi m huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i

ớ ố ­ BMI ≥23kg/m2  có liên quan có ý nghĩa th ng kê v i HKTMS (OR

2,79; KTC 95%: 1,26­6,12; p<0,01).

ố ớ ố ­ Hút thu c có liên quan có ý nghĩa th ng kê v i HKTMS (OR 2,59;

KTC 95%: 1,08­6,24; p<0,05).

ệ ạ ạ ố ớ   ­ Suy tim do b nh m ch vành m n có liên quan có ý nghĩa th ng kê v i

HKTMS (OR 0,29; KTC 95%: 0,10­0,81; p<0,05).

ổ ắ ệ ẽ ạ ­ Suy tim do b nh ph i t c ngh n m n tính có liên quan có ý nghĩa

ố ớ th ng kê v i HKTMS (OR 3,40; KTC 95%: 0,99­11,65; p<0,05).

ố ớ ơ ơ ­ BN suy tim có nguy c  cao đ i v i HKTMS và nguy c  tăng theo đ ộ

ứ ơ ch c năng NYHA III/IV. BN suy tim NHYA IV có nguy c  HKTMS cao

ớ ơ h n BN suy tim NYHA III (OR 5,13; KTC 95%: 2,30­11,45) v i p=0,0001.

ứ ế ộ ố ố ­   M c   đ   suy   tim   NYHA   IV   là   y u   t ớ   ơ ộ ậ   nguy   c   đ c   l p   đ i   v i

HKTMS (OR 4,51; KTC 95%: 1,86­10,94; p=0,001).

150

ổ ớ ấ ộ ờ ­ Tu i cao, gi ứ   i tính, th i gian b t đ ng và rung nhĩ trong nghiên c u

ư ấ ớ ố ch a th y liên quan có ý nghĩa th ng kê v i HKTMS.

151

Ế

Ị KI N NGH

ừ ế ứ ả ượ ộ ố ế ề T  k t qu  nghiên c u thu đ ấ c, chúng tôi đ  xu t m t s  ki n ngh ị

sau:

­ Bi u hi n lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu

ủ ế ể ệ ạ ố ở ệ b nh nhân suy

ườ ủ ộ ể ầ tim NYHA III/IV th ầ ng không đi n hình, nên c n ch  đ ng trong t m soát

ạ ướ ệ ố ằ b ng siêu âm Doppler h  th ng tĩnh m ch sâu chi d i.

ả ượ ừ ế ạ ự ệ ố ­ Phòng ng a huy t kh i tĩnh m ch sâu ph i đ c th c hi n th ườ   ng

ệ ặ ộ quy trên các b nh nhân suy tim n ng đ  III/IV theo NYHA.

152

Ụ

Ố

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B

Ứ

Ủ

Ả

Ậ

Ề

Ế

K T QU  NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

1. Hu nh   Văn   Ân,   Nguy n   Oanh   Oanh

ễ ỳ ố ả   (2014),  “Kh o   sát   m i   liên

ữ ế ạ ướ ớ ố quan gi a Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ạ i v i tình tr ng suy tim ở

ạ ạ ọ ệ T p chí Y h c Vi t Nam ệ b nh nhân suy tim m n tính”, , 420(2), tr. 11­

15.

2. Hu nh Văn Ân, Nguy n Oanh Oanh

ễ ỳ ả ặ ể     (2014),  “Kh o sát đ c đi m

ộ ố ỉ ố ủ ế ạ ố lâm sàng và m t s  ch  s  hình thái c a Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi

ạ ạ ọ ệ T p chí Y h c Vi t Nam d ướ ở ệ i b nh nhân suy tim m n tính”, , 420(2),

tr. 44­47.

3. Hu nh Văn Ân, Nguy n Oanh Oanh

ễ ỳ ả ộ ố ế    (2015), “Kh o sát m t s  y u

ố ớ ộ ủ ế ố ơ ố t ạ    nguy c  và m i liên quan v i đ  suy tim c a Huy t kh i tĩnh m ch

ạ ạ ọ ệ T p chí Y h c Vi t Nam sâu chi d ướ ở ệ i b nh nhân suy tim m n tính”, ,

436(1), tr. 34­38.

153

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

ế Ti ng Vi ệ t

1. Hu nh Văn Ân, Ngô Văn Thành

ỳ ế ạ ố (2009), “Huy t kh i tĩnh m ch sâu

ở ệ ộ ạ ặ ệ b nh nhân n i khoa t i Khoa Săn Sóc Đ c Bi ệ   ệ t (ICU) B nh vi n

ị ọ ồ Y h c TP. H  Chí Minh Nhân Dân Gia Đ nh”, ề ệ   , 13(6), Chuyên đ  B nh

ệ ị Vi n Nhân Dân Gia Đ nh, tr. 127­133.

2. Đ  Hoàng Giao

ỗ ế ố ắ ơ ả   (2010), “Kh o sát y u t ế    nguy c  thuyên t c huy t

ệ ấ ố ộ ạ Tim m ch h c ệ kh i trên b nh nhân b nh n i khoa c p tính”, ọ  (6), tr. 13­

16.

3. Nguy n Trung Hi u

ễ ả ỷ ệ ớ ế ắ ế (2010), “Kh o sát t ố    m i m c huy t kh i l

ướ ệ ồ ạ Tim m ch h c ạ tĩnh m ch chi d i trên b nh nhân nh i máu não”, ọ  (4),

tr. 15­18.

ọ ị ể ả ặ ươ 4. Lê Th  Thu H ng, Châu Ng c Hoa (2013), “Kh o sát đ c đi m hs

ế ươ ủ ệ CRP và các cytokine trong huy t t ạ   ng c a b nh nhân suy tim m n”,

ọ ồ Y h c TP. H  Chí Minh , 17(6), tr. 94­100.

5. L u   Tuy t   Minh,   Nguy n   Vi

ư ễ ế ệ ị ươ   t   Hùng,   Đinh   Th   Thu   H ng

ứ ạ ố ướ ớ ế (2014), “Nghiên c u huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ắ ằ   i m i m c b ng

ở ả ổ ấ ụ ạ ệ ệ ạ siêu âm Doppler s n ph  sau m  l y thai t i b nh vi n B ch Mai

ự ọ năm 2012”, Y h c th c hành, (1), tr. 21­24.

6. Đ ng   V n   Ph

ạ ặ ướ ễ ạ ệ ả c,   Ph m   Gia   Kh i,   Nguy n   Lân   Vi t,   và   cs.

ế ạ ằ ẩ (2010), “Huy t kh i ố tĩnh m ch sâu: Ch n đoán b ng siêu âm Duplex

ệ ạ ạ ậ ọ ệ   t ộ trên B nh nhân N i khoa nh p vi n”, ệ   T p chí Tim m ch h c Vi

Nam, (56), tr. 24­36.

154

7. Đ ng V n Ph

ặ ạ ướ ễ ỷ ệ ệ (2010), “T  l ế   ắ  hi n m c huy t c, Nguy n Văn Trí

ứ ư ệ ệ ạ ố ộ ấ   kh i tĩnh m ch sâu ch a có tri u ch ng trên b nh nhân n i khoa c p

ọ ồ tính”, Y h c TP. H  Chí Minh , 14(2), tr. 170­178.

8. Đ ng V n Ph

ạ ặ ủ (2010), “Đánh giá vai trò c a D­ ễ ướ , Nguy n Văn Trí c

ế ẩ ạ ố ồ ọ dimer trong ch n đoán huy t kh i tĩnh m ch sâu ”. Y h c TP. H  Chí

Minh, 14(2), tr. 178­184.

9. Hu nh   Th   Thanh   Trang,   Hu nh   Nghĩa,   Lê   B ch   Lan,   và   cs.

ạ ỳ ỳ ị

ế ả ạ ố ệ (2010), “Kh o sát tăng đông trên b nh nhân huy t kh i tĩnh m ch và

ạ ọ ồ Y   h c   TP.   H   Chí   Minh ắ thuyên   t c   m ch”, ,   14(2),   Chuyên   đề

ươ ư HNKHKT BV Tr ng V ng, tr. 51­58.

ướ ắ (2012), “Năm b c và năm nguyên t c giúp phát ễ 10. Nguy n Văn Trí

ế ệ ạ ố ướ ằ Tim hi n huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d i b ng siêu âm Duplex”,

ạ m ch h c ọ  (3), tr. 14­18.

11. Nguy n Văn Trí

ễ ỷ ệ ế ạ ố (2010), “T  l huy t kh i tĩnh m ch sâu không

ứ ệ ệ ấ ộ ạ Tim m ch h c tri u ch ng trên b nh nhân n i khoa c p tính”, ọ  (5), tr.

12­14.

12. Nguy n Văn Trí, Nguy n Tr

ễ ễ ườ ế   ả   (2010), “Kh o sát Huy t ng Chinh

ạ ố ở ệ ợ ấ ổ ắ ẽ kh i tĩnh m ch sâu ạ   ệ  b nh nhân đ t c p b nh ph i t c ngh n m n

ằ ồ ọ Y h c TP. H  Chí Minh tính b ng siêu âm màu duplex”, , 14(1), Chuyên

ề ộ đ  N i Khoa , tr. 104­107.

13. Nguy n Văn Trí, Tr n Th  Thanh Hà

ễ ầ ị ả  (2010), “Kh o sát các y u t ế ố

ệ ế ạ ấ ơ ố ộ nguy c  Huy t kh i tĩnh m ch sâu trên b nh nhân n i khoa c p tính”,

ọ ề ộ ồ Y h c TP. H  Chí Minh , 14(1), Chuyên đ  N i Khoa , tr. 96­103.

155

14. Nguy n Văn Trí, Nguy n Th  Ph

ị ươ ễ ễ ế   ả  (2010), “Kh o sát Huy t ng Lan

ễ ạ ấ ố ọ Y h c TP. H ồ ệ kh i tĩnh m ch sâu trên b nh nhân nhi m trùng c p”,

ề ộ Chí Minh, 14(1), Chuyên đ  N i Khoa , tr. 91­95.

15. Nguy n Văn Trí, Tr n H u Th

ữ ễ ầ ế ả ố ế (2010), “Kh o sát Huy t kh i tĩnh

ạ ở ệ ặ ồ ọ Y h c TP. H  Chí Minh m ch sâu b nh nhân suy tim n ng”, , 14(1),

ề ộ Chuyên đ  N i Khoa , tr. 113­118.

16. Nguy n Văn Trí, Di p Thành T

ệ ễ ế ố   ườ  (2010), “Kh o sát Huy t kh i ả ng

ệ ạ ồ ọ ồ Y h c TP. H  Chí Minh tĩnh m ch sâu trên b nh nhân nh i máu não”, ,

ề ộ 14(1), Chuyên đ  N i Khoa , tr. 108­112.

17. Lê Anh Tu nấ   (2012), “Siêu âm Doppler tĩnh m ch chi d

ạ ướ BMR, i”,

http://bmr.edu.vn/index.php/doppler/doppler­m­ch­chi­du­i/389­sieu­am­

doppler­tinh­m­ch­chi­du­i.

ị ươ ễ ạ ả (2010), “Kh o sát Huy tế ấ 18. Ph m Anh Tu n, Nguy n Th  Ph ng Lan

ị ạ ệ ề ạ ố ồ ứ kh i tĩnh m ch sâu trên b nh nhân đi u tr  t ự   i Khoa H i s c tích c c –

ươ ứ ư ệ ệ ộ ố ồ ọ Y h c TP. H  Chí ấ Ch ng đ c B nh vi n C p C u Tr ng V ng”,

Minh, 14(4), tr. 46­50.

19. Ph m Nguy n Vinh

ễ ạ ừ ề ế ố ị (2013), “Phòng ng a và đi u tr  huy t kh i tĩnh

ạ ạ ắ  Tim m ch h c m ch thuyên t c”, ọ  (10), tr. 15­20.

ế ắ ố ứ ỷ ệ ớ  l m i m c huy t kh i tĩnh (2008),  Nghiên c u t ị 20. Lê Th  Mai Yên

ệ ằ ạ ạ ộ m ch sâu b ng siêu âm Doppler m ch trên b nh nhân n i khoa , Lu nậ

ạ ỹ ọ ườ ạ ọ ộ văn Th c s  Y h c, Tr ng Đ i h c Y Hà N i.

ế Ti ng Anh

21. Anand I.S., Latini R., Florea V.G., et al. (2005), “C­reactive protein in

156

heart failure: prognostic value and the effect of valsartan”, Circulation,

(112), pp. 1428­1434.

22. Ageno   W.

(2004),  “Another   good   reason   for   not   ignoring

thromboprophylaxis   in   acutely   ill   medical   patients”, Journal   of

23. Ageno W., Becattini C., Brighton T.,  et al.  (2008), “Cardiovascular

Thrombosis and Haemostasis, 2(11), pp. 1889­1891.

risk   factors   and   venous   thromboembolism:   a   meta­analysis”,

24. Ageno   W

Circulation, 117, pp. 93­102.

.,  Turpie   A .  G   .  (2002),  “Deep   venous   thrombosis   in   the

25. Agnelli   G.,   Becattini   C.  (2006),   “Venous   thromboembolism   and

.   Hematol .   Rep medically ill”, Curr .  ,   1(1), pp. 73­78.

atherosclerosis:   common   denominators   or   different   diseases?”  J.

26. Alikhan R., Cohen A.T.,  Combe S.,  et al.  (2004), “Risk Factors for

Thromb. Haemost., 4, pp. 1886­1890.

Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical

Illness: Analysis of the MEDENOX Study”, Arch. Intern. Med., 164(9),

27. Allman­Farinelli   M.A.  (2011),   “Obesity   and   Venous   Thrombosis:   A

pp. 963­968.

28. Ambrosetti M., Ageno W.,  Spanevello  A.,  et al.  (2003), “Prevalence

Review”, Semin. Thromb. Hemost., 37, pp. 903­907.

and   prevention   of   venous   thromboembolism   in   patients   with   acute

29. Anderson   F.A.,   Spencer   F.A.  (2003),   “Risk   Factors   for   Venous

exacerbations of COPD”, Thromb. Research, 112(4), pp. 203­207.

Thromboembolism”, Circulation, 107, pp. I9­I16.

30. Anderson   F.A.,   Wheeler   B.,   Goldberg   R.J.,  et   al.  (1992),   “The

157

prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital

31. Ayatollahzade­Isfahani F., Pashang M., Omran A.S.,  et al.  (2013),

patients”, Arch. Intern. Med., 152, pp. 1660­1664.

“Comparing   the   impact   of   supine   and   leg   elevation   positions   during

coronary   artery   bypass   graft   on   deep   vein   thrombosis   occurrence:   A

32. Baldt  M.M.,  Zontsich  T.,  Stümpflen  A.,  et al.  (1996), “Deep venous

randomized clinical trial study”, J. Vasc. Nurs., 31, pp. 64­67.

thrombosis   of   the   lower   extremity:   efficacy   of   spiral   CT   venography

compared with conventional venography in diagnosis”, Radiology, 200,

33. Baldwin M.J., Moore H.M., Rudarakanchana N., et al. (2013), “Post­

pp. 423­428.

thrombotic   syndrome:   a   clinical   review”,  International   Society   on

34. Barillari   A.,   Barillari   G.,   Pasca   S.  (2011),   “Extended   Compression

Thrombosis and Haemostasis, doi: 10.1111/jth.12180.

Ultrasound   Performed   by   Emergency   Physicians:   A   Modified

Compression   Ultrasound  Examination to  Detect  Superficial  and Deep

Lower   Limb   Thromboses   in  the   Emergency   Department”,  Journal   of

35. Beemath

Medical Ultrasound, 19, pp. 103­108.

A.,  Stein  P.D.,  Skaf   E.,  et   al.  (2006),   “Risk   of   Venous

Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Failure”, Am. J.

Cardiol., 98, pp. 793–795.

36. Bernadi   E.,   Prandoni   P.,  Lensing  A.W.A.,  et   al.  (1998),   “D­dimer

158

testing   as   an   adjunct   to   ultrasonography   in   patients   with   clinically

suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study”,  BMJ, 317,

37. Bikdeli B., Sharif­Kashani B., Chitsaz E. (2011), “Dexter versus Sinister

pp. 1037­1040.

Deep Vein Thrombosis:  Which Is the More Sinister?  Findings from the

38. Bosson J.­L., Labarere J., Sevestre M.A.,  et al.  (2003), “Deep Vein

NRITLD DVT Registry”, Semin. Thromb. Hemost., 37, pp. 298­304.

Thrombosis   in   Elderly   Patients   Hospitalized   in   Subacute   Care

39. Caprini J.A., Goldshteyn S., Glase C.J., et al. (2005), ”Thrombophilia

Facilities”, Arch. Intern. Med., 163, pp. 2613­2618.

Testing in Patients with Venous Thrombosis”,  Eur.  J.  Vasc.  Endovasc.

40. Carlsson   A.  (2013),   “Venous   thrombosis   and   pulmonary   embolism”,

Surg., 30, pp. 550­555.

Essential Guide to Blood Coagulation, Second Edition, Edited by Jovan

P. Antovic, Margareta Blombäck, Published by John Wiley & Sons, Ltd.,

41. Carpenter J.P., Holland G.A.,  Baum  R.A.,  et al.  (1993), ”Magnetic

pp. 71­93.

resonance  venography  for   the   detection   of   deep   venous   thrombosis:

Comparison   with   contrast venography and   duplex   Doppler

42. Chan C.M., Shorr A.F.  (2010), “Venous Thromboembolic Disease in

ultrasonography”, Journal of Vascular Surgery, 18(5), pp. 734­741.

the Intensive Care Unit”, Semin. Respir. Crit. Care. Med., 31, pp. 39­46.

43. Cheng Y.­J., Liu Z.­H., Yao F.­J., et al. (2013), “Current and Former

159

Smoking and Risk for Venous Thromboembolism: A Systematic Review

and   Meta­Analysis”, PloS. Med. 10(9): e1001515.

44. Chengelis D.L., Bendick P.J., Glover J.L., et al. (1996), “Progression

doi:10.1371/journal.pmed.1001515.

of    superficial  venous   thrombosis   to   deep  vein   thrombosis”,  J.  Vasc.

45. Chung I., Lip G.Y.H.  (2006), “Platelets and heart failure”,  European

Surg., 24, pp. 745­749.

46. Chopra   V.,   Anand   S.,   Hickner   A.  (2013),  Risk   of   venous

Heart Journal, 27, pp. 2623­2631.

thromboembolism   associated   with   peripherally   inserted   central

catheters: a systematic review and meta­analysis, Published online May

47. Cohen A.T., Alikhan R.,  Arcelus J.I.,  et al.  (2005), “Assessment of

20, http://dx.doi.org/10.1016/S0140­6736(13)60592­9.

venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in

48. Comerota A.J.  (2004), “Acute Deep Vein Thrombosis”,  Haimovici’s

medical patients”, Thromb. Haemost., 94, pp. 750­759.

Vascular   Surgery,   5th   Edition,   Edited   by   Enrico   Ascher,  Blackwell

49. Darwood R.J., Smith F.C.T. (2013), “Deep vein thrombosis”, Surgery,

Science, pp. 1078­1090.

50. Dauzat M., Laroche J.­P., Deklunder G., et al. (1997), “Diagnosis of

Published by Elsevier Ltd., pp. 206­210.

Acute Lower Limb Deep Venous  Thrombosis with Ultrasound: Trends

and Controversies”, Journal of Clinical Ultrasound, 25(7), pp. 343­358.

51. Décousus H., Bertoletti L., Frappé P., et al. (2011), “Recent findings

160

in   the   epidemiology,   diagnosis   and   treatment   of   superficial­vein

52. Décousus   H.,   Frappé   P.,   Accassat   S.,  et   al.  (2012),   “Epidemiology,

thrombosis”, Thrombosis Research, 127(Suppl. 3), pp. S81­S85.

diagnosis, treatment and management of superficial­vein thrombosis of the

53. Décousus   H.,   Quere   I.,   Presles   E.,   Prospective   Observational

legs”, Best Practice & Research Clinical Haematology, 25, pp. 275­284.

Superficial   Thrombophlebitis   Study   Group  (2010),   “Superficial

Venous   Thrombosis   and   Venous   Thromboembolism   A  Large,

54. Dickstein K. (2008), “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

Prospective Epidemiologic Study”, Ann. Intern. Med., 152, pp. 218­224.

acute and chronic heart failure 2008”, The Task Force for the Diagnosis

and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European

Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure

Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of

Intensive   Care   Medicine   (ESICM),  European   Heart   Journal,   29,   pp.

55. Dries D.L., Rosenberg Y.D., Waclawiw M.A., et al. (1997), “Ejection

2388­2442.

fraction   and   risk   of   thromboembolic   events   in   patients   with   systolic

dysfunction  and  sinus  rhythm:   evidence  for   gender   differences  in  the

studies of left ventricular dysfunction trials”, J.  Am.  Coll.  Cardiol., 29,

56. Dunkman W.B., Johnson G.R., Carson P.E., et al., The V­HeFT VA

pp. 1074­1080.

Cooperative   Studies   Group  (1993),  “Incidence   of   thromboembolic

events in congestive heart failure”, Circulation, 87(suppl), VI94­VI101.

57. Duwe K.M., Shiau M., Budorick N.E., et al. (2000), “Evaluation of the

161

Lower   Extremity   Veins   in   Patients   with   Suspected   Pulmonary

Embolism: A Retrospective Comparison of Helical CT Venography and

58. Edelsberg J

Sonography”, AJR, 175(6), pp. 1525­1531.

., Hagiwara M., Taneja C., et al. (2006), “Risk of venous

.    J   . thromboembolism   among   hospitalized   medically   ill   patients”,  Am

59. Eichinger   S.,   Hron   G.,   Bialonczyk   C.,  et   al.  (2008),   “Overweight,

Health Syst .   Pharm .  , 63(20 Suppl 6), pp. S16­22.

Obesity, and the Risk of Recurrent Venous Thromboembolism”,  Arch.

60. Ellis   M.H.,  Fajer   S.  (2012),  “A   current  approach   to  superficial   vein

Intern. Med., 168(15), pp. 1678­1683.

61. Emed J.D., Morrison D.R., Des Rosiers L., et al. (2010), “Definition

thrombosis”, European Journal of Haematology, 90, pp. 85­88.

of immobility in studies of thromboprophylaxis in hospitalized medical

62. Enga   K.F.,   Braekkan   S.K.,   Hansen­Krone   I.J.,  et   al.  (2012),

patients: a systematic review”, J. Vasc. Nurs., 28(2), pp. 54­66.

“Cigarette   smoking   and   the   risk   of   venous   thromboembolism:   The

63. Ewigman B., White D.  (2004), “Diagnosing deep vein thrombosis by

Tromso Study”, J. Thromb. Haemost., 10, pp. 2068­2074.

64. Fang J., Mensah G.A., Croft J.B., et al. (2008), “Heart failure­related

more reliable, less costly means”, Evidence­based practice, 7(3), pp. 1­8.

hospitalization in the US, 1979 to 2004”, J. Am. Coll. Cardiol., 52, pp.

65. Freudenberger   R.S.,   Hellkamp   A.S.,   Halperin   J.L.,  et   al.  (2007),

428­434.

“Risk   of   Thromboembolism   in   Heart   Faillure:   An   Analysis   from   the

162

Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD­HeFT)”, Circulation,

66. Gaitini D. (2006), “Current Approaches and Controversial Issues in the

115, pp. 2637­2641.

Diagnosis of Deep Vein  Thrombosis via Duplex Doppler Ultrasound”,

67. Galanaud   J.­P.,

Journal of Clinical Ultrasound, 34(6), pp. 289­297.

Quenet   S.,   Rivron­Guillot  K.,  et   al.  (2009),

“Comparison of the clinical history of symtomatic isolated distal deep­

vein thrombosis vs. Proximal deep vein thrombosis in 11086 patients”,

68. Geerts   W.H.,  Heit   J.A.,  Clagett   G.P.,  et   al.  (2001),  “Prevention   of

J. Thromb. Haemost., 7, pp. 2028­2034.

69. Goldhaber S.Z. (2010), “Risk Factors for Venous Thromboembolism”,

Venous Thromboembolism”, Chest, 119(suppl), pp. 132S­175S.

70. Goldhaber S.Z., Tapson V.F. (2004), “A prospective registry of 5451

J. Am. Coll. Cardiol., 56, pp. 1­7.

patients   with   ultrasound­confirmed   deep   vein   thrombosis”,  Am.  J.

71. Goodacre S., Sampson F., Thomas S., et al. (2005), “Systematic review

Cardiol., 93, pp. 259­262.

and meta­analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep

72. Gorty S., Patton­Adkins J., DaLanno M.,  et al.  (2004), “Superficial

vein thrombosis”, BMC Medical Imaging, 5:6 doi:10.1186/1471­2342­5­6.

venous thrombosis of the lower extremities: analysis of risk factors, and

73. Gurbel   P.A.,   Tantry   U.S.  (2014),   “Antiplatelet   and   Anticoagulant

recurrence and role of anticoagulation”, Vascular Medicine, 9, pp. 1­6.

Agents in Heart Failure: Current Status and Future Perspectives”, J. Am.

Coll. Cardiol. HF, 2(1), pp. 1­14.

74. Hansson P.­O., Eriksson H., Welin L.,  et al.  (1999),  “Smoking and

163

abdominal obesity.  Risk factors for Venous Thromboembolism among

middle­aged   men:   “The   Study   of   men   born   in   1913””,  Arch.  Intern.

75. Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N., et al. (2000), “Risk Factors for

Med., 159, pp. 1886­1890.

Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism:  A Population­Based

Case­Control Study”, Arch. Intern. Med., 160(6), pp. 809­815.

76. Hobbs   R.,

(2004),  “Heart   Failure   and   Venous Hampton   E.

Thromboembolism:   A   Major   Hidden   Risk:   Heart   Failure   as   a   Risk

Factor   for   Venous   Thromboembolism”,  Br.  J.  Cardiol.,   11(1),

77. Hogg K., Wells P.S., Gandara E.  (2012), “The Diagnosis of Venous

http://www.medscape.com/viewarticle/469803.

78. Howell M.D., Geraci J.M.,  Knowlton A.A. (2001), “Congestive heart

Thromboembolism”, Semin. Thromb. Hemost., 38, pp. 691­701.

failure and outpatient risk of venous thromboembolism: a retrospective,

79. Huisman M.V., Klok F.A.  (2013), “Diagnostic management of acute

case­control study”, J. Clin. Epidemiol., 54(8), pp. 810­816.

deep vein thrombosis and pulmonary embolism”, J. Thromb. Haemost.,

80. Jafri S.M., Ozawa T., Mammen E.,  et  al.  (1993),  “Platelet  function,

11, pp. 412­422.

thrombin and fibrinolytic activity in patients with heart failure”,  Eur.

81. James   A.H.  (2009),   “Pregnancy­associated   thrombosis”,  Hematology,

Heart J., 14, pp. 205­212.

(1), pp. 277­285.

82. Jang   M.J.,   Bang   S.M.,   Oh   D.  (2011),   “Incidence   of   venous

164

thromboembolism   in   Korea:   from   the   Health   Insurance   Review   and

83. Jick   H.,   Derby   L.E.,  Myers   M.W.,  et   al.  (1996),   “Risk   of   hospital

Assessment Service database”, J. Thromb. Haemost., 9, pp. 85­91.

admission   for   idiopathic   venous   thromboembolism   among   users   of

84. Joffe H.V., Kucher N., Tapson V.F.,  et al.  (2004), “Upper­extremity

postmenopausal estrogens”, Lancet, 348(9033), pp. 981­983.

deep   vein   thrombosis:   a   prospective   registry   of   592   patients”,

85. Johnson M.S. (2001), “Diagnosis of Venous Thromboembolic Disease”,

Circulation, 110, pp. 1605­1611.

86. Jois­Bilowich   P.,   Michota   F.,   Bartholomew   J.R.,  et   al.  (2008),

Seminars in Interventional Radiology, 18(2), pp. 99­112.

“Venous   thromboembolism   prophylaxis   in   hospitalized   heart   failure

87. Joynt G.M., Li T.S.T., Griffith J.F.,  et al.  (2009), “The incidence of

patients”, J. Card. Fail., 14, pp. 127­132.

deep   venous   thrombosis   in   Chinese  medical   Intensive   Care   Unit

88. Kahn   S.R.  (1998),   “The   Clinical   Diagnosis   of   Deep   Venous

patients”, Hong Kong Med. J., 15(1), pp. 24­30.

89. Kakkos   S.K.,   Lampropoulos   G.,   Papadoulas   S.,  et   al.  (2010),

Thrombosis”, Arch. Itern. Med., 158, pp. 2315­2323.

“Seasonal   variation   in   the   incidence   of   superficial   venous

90. Karathanos C., Sfyroeras G., Drakou A.,  et al.  (2012), “Superficial

thrombophlebitis”, Thrombosis Research,126, pp. 98­102.

Vein   Thrombosis   in   Patients   with   Varicose   Veins:   Role   of

Thrombophilia   Factors,   Age   and   Body   Mass”,  European   Journal   of

Vascular and Endovascular Surgery, 43, pp. 355­358.

91. Kearon   C.  (2001),   “Natural   History   of  Venous   Thromboembolism”,

165

92. Kemmeren J.M.,  Algra A., Grobbee  D.E.  (2001),  “Third generation

Seminars in Vascular Medicine, 1(1), pp. 27­37.

oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta­analysis”, BMJ,

93. Lee   L.H.  (2002),   “Clinical   update   on   Deep   Vein   Thrombosis   in

323 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.323.7305.131.

Singapore”,  Annals of the Academy of   Medicine Singapore,  31(2), pp.

94. Legnani C.,  Pancani C.,  Palareti G.,  et al.  (1997), “Comparison of

248­252.

new   rapid   methods   for   D­dimer   measurement   to   exclude   deep   vein

thrombosis   in   symptomatic   outpatients”,  Blood   Coagul.  Fibrinolysis,

95. Lensing A.W.A., Prandoni P., Brandjes D.,  et al.  (1989), ”Detection

8(5), pp. 296­302.

of deep­vein thrombosis by real­time b­mode ultrasonography”, N. Engl.

96. Leon L., Giannoukas A.D., Dodd D., et al. (2005), “Clinical Significance

J. Med., 320, pp. 342­345.

of Superficial Vein Thrombosis”,  Eur.  J.  Vasc.  Endovasc.  Surg., 29, pp.

97. Liam   C.K.,   Ng   S.C.  (1990),   “A   review   of   patients   with   deep   vein

10­17.

thrombosis   diagnosed   at   University   Hospital,   Kuala   Lumpur”,  Ann.

98. Linkins L.­A., Kearon C.  (2010), “Venous thromboembolic disease”,

Acad. Med. Singapore, 19(6), pp. 837­840.

Evidence­Based Cardiology, Third Edition, Edited by Salim Yusuf, John

A.  Cairns,  A.  John   Camm,   Ernest   L.  Fallen   and   Bernard   J.  Gersh,

Blackwell Publishing, pp. 1032­1049.

166

99. Lippi   G.,   Franchini   M.

(2008),   “Pathogenesis   of   Venous

Thromboembolism:  When   the   Cup   Runneth   Over”,  Semin.  Thromb.

100. Marantz P.R., Tobin J.N., Wassertheil­Smoller S., et al. (1988), “The

Hemost., 34, pp. 747­761.

relationship   between   left   ventricular   systolic   function   and   congestive

101. McLafferty   R.B.  (2012),   “The   Role   of   Intravascular   Ultrasound   in

heart failure diagnosed by clinical criteria”, Circulation, 77, pp. 607­612.

102. Meissner  M.H.  (2001), “The Natural History of Acute Deep Venous

Venous Thromboembolism”, Semin. Intervent. Radiol., 29, pp. 10­15.

103. Michiels   J.J.,   Gadisseur   A.,   van   der   Planken   M.,  et   al.  (2005),

Thrombosis”, Seminars in Interventional Radiology, 18(2), pp. 83­97.

“Screening   for   Deep   Vein   Thrombosis   and   Pulmonary   Embolism   in

Outpatients with Suspected DVT or PE by the Sequential Use of Clinical

Score:   A   Sensitive   Quantitative  D­Dimer   Test   and   Noninvasive

104. Milio   G.,   Siragusa   S.,   Minà   C.,  et   al.  (2008),   “Superficial   venous

Diagnostic Tools”, Seminars in Vascular Medicine, 5(4), pp. 351­364.

thrombosis: Prevalence of common genetic risk factors and their role on

105. Montagnana M., Favaloro E.J., Franchini M., et al. (2010), “The role

spreading to deep veins”, Thrombosis Research, 123, pp. 194­199.

of ethnicity, age and gender in venous thromboembolism”,  J. Thromb.

Thrombolysis, 29(4), pp. 489­496.

106. Ng  T.M.H.,  Tsai  F.,   Khatri   N.,  et   al.

(2010),   ”Venous

Thromboembolism   in   Hospitalized   Patients   With   Heart   Failure:

Incidence, Prognosis, and Prevention”, Circulation: Heart Failure, 3, pp.

165­173.

107. Orbell J.H., Smith A., Burnand K.G., et al. (2008), “Imaging of deep

167

108. Ota  S., Yamada N., Tsuji A.,  et al.  (2009), “Incidence and Clinical

vein thrombosis”, British Journal of Surgery, 95, pp. 137­146.

Predictors of Deep Vein Thrombosis in Patients Hospitalized With Heart

109. Palareti G., Cosmi B., Legnani C.  (2006), “Diagnosis of Deep Vein

Failure in Japan”, Circ. J., 73, pp. 1513­1517.

110. Philbrick  J.T.,  Shumate  R.,  Siadaty  M.S.,  et al.  (2007), “Air Travel

Thrombosis”, Semin. Thromb. Hemost., 32, pp. 659­672.

and Venous Thromboembolism: A Systematic Review”, J. Gen. Intern.

111. Piazza   G.,   Goldhaber   S.Z.,   Lessard   D.M.,  et   al.  (2011),  “Venous

Med., 22(1), pp. 107­114.

thromboembolism   in   patients   with   symptomatic   atheroclerosis”,

112. Piazza G., Seddighzadeh A., Goldhaber S.Z. (2008), “Heart Failure in

Thromb. Heamost., 106, pp. 1095­1102.

Patients With Deep Vein Thrombosis”, Am. J. Cardiol., 101, pp. 1056­

113. Piazza   G

1059.

.,  Seddighzadeh   A.,  Goldhaber   S .  Z   .  (2008),  “Deep­vein

.   Appl .   Thromb .   Hemost thrombosis in the elderly”, Clin .  , 14(4), pp. 393­

114. Pomp   E.R.,   Rosendaal   F.R.,   Doggen   C.J.M.  (2008),   “Smoking

398.

increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral

contraceptive use”, Am. J. Hematol., 83, pp. 97­102.

115. Prandoni   P.,   Piovella   C.,   Pesavento   R.

(2012),   “Venous

Thromboembolism   and   Arterial  Complications”,  Semin.  Respir.  Crit.

Care. Med., 33, pp. 205­210.

116. Quenet S., Laporte S., Décousus H., et al., for the STENOX Group

168

(2003),   “Factors   predictive   of   venous   thrombotic   complications   in

patients with isolated superficial vein thrombosis”, J. Vasc. Surg., 38, pp.

117. Regional   Office   for   the   Western   Pacific   of   the   World   Health

944­949.

Organization, the International Association for the Study of Obesity

and the International Obesity Task Force  (2000),  The Asia­Pacific

perspective:   Redefining   obesity   and is treatment,  Health

118. Rossi   R.,  Agnelli   G.  (1998),   “Current   role   of   venography   in   the

Communications Australia Pty. Limited.

diagnosis of deep­vein thrombosis”, Minerva Cardioangiol., 46(12), pp.

119. Samama M.M. (2000), “An epidemiologic study of risk factors for deep

507­514.

vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study”,  Arch.  Intern.

120. Sampson  F.C.,  Goodacre  S.W.,  van   Beek   E.J.R.  (2007),   “The

Med., 160, pp. 3415­3420.

accuracy   of   MRI   in   diagnosis   of   suspected   deep   vein   thrombosis:

121. Sellier E., Labarere J., Bosson J.­L., et al. (2006),  “Effectiveness of a

systematic review and meta­analysis”, Eur. Radiol., 17, pp. 175­181.

Guideline for Venous Thromboembolism Prophylaxis  in Elderly Post­

122. Severinsen   M.T.,   Kristensen   S.R.,   Johnsen   S.P.,  et   al.  (2009),

Acute Care Patients”, Arch. Intern. Med., 166, pp. 2065­2071.

“Smoking and venous thromboembolism: a Danish follow­up study”, J.

Thromb. Haemost., 7, pp. 1297­1303.

123. Shariff   N.,   Aleem   A.,   Levin   V.,   et   al.

(2012),   “Venous

Thromboembolism   in   Patients   with   Heart   Failure:   In­hospital   and

169

Chronic   Use   of   Anti­coagulants   for   Prevention”, Recent   Patents

124. Smeeth   L.,   Cook   C.,  Thomas  S.,  et   al.  (2006),   “Risk   of   deep   vein

Cardiovascular Drug Discovery, 7, pp. 53­58.

thrombosis   and   pulmonary   embolism   after   acute   infection   in   a

125. Spiezia L., Bon M., Simioni P. (2010), “Venous Thromboembolism in

community setting”, Lancet, 367, pp. 1075­1079.

126. Stein P.D., Beemath A., Olson R.E. (2005), “Obesity as a risk factor in

Pregnancy”, RIMeL / IJLaM, 6, pp. 122­125.

127. Strijkers R.H.W., Grommes J., Arnoldussen C.W.K.P., et al. (2013),

venous thromboembolism”, Am. J. Med., 118(9), pp. 978­980.

“Ultrasound­accelerated   catheter­directed   thrombolysis   in   acute

iliofemoral deep venous  thrombosis”,  J.  Vasc.  Surg.: Venous and Lym.

128. Sun K.K., Wang C., Pang B.S., et al. (2004), “The prevalence of deep

Dis., pp. 1­6.

venous thrombosis  in hospitalized patients with stroke”,  Zhonghua yi

129. Tan K.K., Koh W.P., Chao A.K. (2007), “Risk factors and presentation

xue za zhi, 84(8), pp. 637­641.

of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospital­based case­

130. Tan S.S., Chong B.K., Thoo F.L.,  et al.  (1995), “Diagnosis of deep

control study in Singapore”, Ann. Vasc. Surg., 21(4), pp. 490­495.

venous thrombosis: Accuracy of Colour Doppler Ultrasound compared

131. Tapson   V.F.  (2005),   “The   Role   of   Smoking   in   Coagulation   and

with Venography”, Singapore Med. J., 36, pp. 362­366.

Thromboembolism in Chronic Obstructive Pulmonary Disease”,  Proc.

Am. Thorac. Soc., 2, pp. 71­77.

170

132. Tsai   A.W.,   Cushman   M.,   Rosamond   W.D.,  et   al.

(2002),

“Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism Incidence:

The Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology”,  Arch.

133. Tsai A.W., Cushman M., Rosamond W.D., et al. (2002), “Coagulation

Intern. Med., 162, pp. 1182­1189.

factors,   inflammation   markers,   and   venous   thromboembolism:   the

longitudinal   investigation   of   thromboembolism   etiology  (LITE)”,  The

American Journal of Medecin, 113(8), pp. 636­642.

134. Turpie   A.G.,   Leizorovicz   A.

(2006),  “Prevention   of   venous

thromboembolism in medically ill patients: a clinical update”,  Med.  J.,

135. Vines   L.,   Gemayel   G.,   Christenson   J.T.  (2013),   “The   relationship

82(974), pp. 806­809.

between increased body mass index and primary venous disease severity

and  concomitant deep primary venous reflux”,  J.  Vasc.  Surg.: Venous

136. Wada M., Iizuka M., Iwadate Y., et al. (2013), “Effectiveness of deep

and Lym. Dis., pp. 1­6.

vein thrombosis screening on admission to a rehabilitation hospital: A

prospective study in 1043 consecutive patients”,  Thrombosis Research,

137. Watson H.G., Chee Y.L. (2008),  “Aspirin and other antiplatelet drugs

http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2013.04.022.

in the prevention of venous thromboembolism”, Blood Rev., 22, pp. 107­

116.

138. Welch   H.J.,

(2005), Raftery  K.B., O’Donnell  T.F. Jr.

“Pathophysiology,   hemodynamics,   and complications   of   venous

disease”,  Vascular   Surgery:   Basic   Science   and   Clinical   Correlations,

171

Second Edition, Edited by Rodney A. White, Larry H. Hollier, Blackwell

139. Wells P.S., Anderson D.R., Ginsberg J. (2000), “Assessment of Deep

Publishing, pp. 192­206.

Vein   Thrombosis   or  Pulmonary   Embolism   by   the   Combined   Use   of

Clinical   Model   and   Noninvasive   Diagnostic   Tests”, Seminars   In

140. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M.,  et al.  (2003),  “Evaluation of

Thrombosis And Hemostasis, 26(6), pp. 643­656.

D­dimer in the diagnosis of suspected deep­vein thrombosis", N. Eng. J.

141. White R.H.  (2003), “The epidemiology of venous thromboembolism”,

Med., 349, pp. 1227­1235.

142. Yamaki T., Nozaki M. (2005), “Patterns of Venous Insufficiency after

Circulation, 107, pp. I­4­I­8.

143. Zierler   B.K.  (2004),   “Ultrasonography   and   diagnosis   of   venous

an Acute Deep Vein Thrombosis”, J. Am. Coll. Surg., 201, pp. 231­238.

thromboembolism”, Circulation, 109, pp. 9­14.

ố

S  TT:

172

ệ

ệ

B nh vi n  Nhân Dân Gia Đ nhị

Ệ Ề

SNV:

B NH ÁN NGHIÊN C U V   HUY T KH I TĨNH M CH SÂU

Ứ Ạ  B NH NHÂN Ế CHI D

Ố ƯỚ Ở Ệ I  Ạ SUY TIM M N TÍNH

□ ọ ổ □ữ H  và tên BN: ................................................... Tu i: ........... .  Nam N

ỉ ị Đ a ch :…………………………………………………… ……………………

ệ ậ Ngày nh p vi n: .................................................................. . .............................

ạ Ngày siêu âm Doppler tĩnh m ch: ........................................ . ............................

ấ ộ ế ệ ằ ạ ố ạ ệ ệ S  ngày n m vi n đ n khi Siêu âm tĩnh m ch (b t đ ng t i b nh vi n): … …...

Cân n ng:ặ kg ề   Chi u cao: m BMI: kg/m2

□ □ ề ố Ti n căn: Hút thu c lá: Có Không

ệ ẩ Ch n đoán lúc vào vi n:

ẩ Ch n đoán trong nghiên c u:ứ

ạ ị I. Xác đ nh tình tr ng suy tim:

ủ ứ ệ 1. Tri u ch ng lâm sàng c a suy tim:

□ □ ơ ứ ắ ở C  năng: Khó th  khi g ng s c: Có Không

□ □ ở ơ ỉ Khó th  khi ngh  ng i: Có Không

□ □ Khám lâm sàng: Phù chân: Có Không

□ □ ẩ ở Ran  m ổ  ph i: Có Không

□ ổ ổ ạ Tĩnh m ch c  n i: Có Không

□

□ □ ạ ả ồ Ph n h i gan tĩnh m ch c ổ: Có Không

ứ ộ 2. M c đ  suy tim (NYHA): □ Đ  IIIộ Đ  IVộ      □

□ □ ệ ạ ạ 3. Nguyên nhân suy tim: B nh m ch vành m n: Có Không

□ □ ệ ấ ậ B nh van tim h u th p: Có Không

□ □ ế Tăng huy t áp: Có Không

173

□ □ ệ ạ ổ B nh ph i m n tính: Có Không

□ □ ự ẳ ỉ ố ự ồ 4. Xquang ng c th ng: Ch  s  tim/l ng ng c > 0,5 : Có Không

□ □ ễ Thâm nhi m hình cánh b m: ướ     Có Không

ị ồ ệ      5. Đi n tâm đ : Nh p xoang: □ Rung nhĩ: □

ệ II. Xét nghi m máu

ạ ầ B ch c u (K/µL)

Hct (%)

ể ầ Ti u c u (G/L)

CRP (mg/L)

ứ 1. Ch c năng đông máu:

PT (TQ) (bt 9,8­12 giây)

PT% (bt ≥ 70)

INR (bt 0,9­1,3)

aPTT (TCK) (bt 25­42 giây)

Fibrinogen (bt 2­4g/L)

ệ 2. Xét nghi m NT ProBNP:

NT ProBNP (pg/mL)

ệ ầ 3. Xét nghi m t m soát HKTMS:

D­dimer (ng/mL)

ệ III. Tri u ch ng ủ ứ  lâm sàng c a HKTMS chi d ướ i

ể ặ Đ c đi m lâm sàng chi d iướ Chân  Ph iả Chân  Trái

Đ  daỏ

174

ạ ọ ố Đau d c theo phân b  tĩnh m ch

ư ộ S ng toàn b  chân

ứ ệ ơ ơ Vòng chân bên có tri u ch ng to h n bên chân kia h n 3cm

Phù chân

ệ ạ ả Tĩnh m ch nông bàng h  (không ph i giãn tĩnh mach)

□ □ ề ị Có Không IV. Đang đi u tr  kháng đông:

ố ử ụ Thu c s  d ng: Aspirin  □      Clopidogrel  □       Enoxaparin  □

ế V. K t qu ả siêu âm tim Doppler màu

EF (%)

□ □ ạ ố ươ ứ R i lo n ch c năng tâm tr ng (E < A)                 Có Không

ự ộ ạ ổ Áp l c đ ng m ch ph i tâm thu (mmHg)

□ □ ự ộ ạ ổ Tăng áp l c đ ng m ch ph i (PAPs ≥ 40 mmHg)   Có Không

□ □ ở H  van 2 lá Có Không

□ □ ẹ H p van 2 lá Có Không

□ □ ở H  van ĐMC Có Không

□ □ ẹ H p van ĐMC Có Không

□ □ ở H  van 3 lá Có Không

ạ ế VI. K t qu ả siêu âm Doppler tĩnh m ch chi d ướ i

□ □ ố ế ạ Có Không 1. Huy t kh i tĩnh m ch sâu:

ị ị ắ V  trí TM Chân T c hoàn toàn K/th ế ế   V  trí huy t kh iố cướ   ố huy t kh i

□ □ TM đùi chung Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ TM đùi nông Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

175

□ □ TM đùi sâu Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ TM khoeo Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ TM chày tr cướ Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ TM chày sau Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ Ph i  □ả TM mác Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ ố ế ạ Có Không 2. Huy t kh i tĩnh m ch nông:

ị ị ắ V  trí TM Chân T c hoàn toàn

K/th ế ế   V  trí huy t kh iố cướ   ố huy t kh i

□ □ ể ớ TM hi n l n Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ ể TM hi n bé Ph i  □ả Có Không

□ □ Trái  □ Có Không

□ □ Có Không 3. Suy van tĩnh m chạ  :

□ □ ạ Suy van tĩnh m ch nông: Có Không

□ □ ạ Suy van tĩnh m ch sâu: Có Không

ƯỜ Ậ Ả NG I L P B NG

176

177

178

179

180