Luận văn Bác sĩ nội trú: nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI VĂN ĐỘ

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI VĂN ĐỘ

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TIẾN SĨ. NGUYỄN BÍCH HOÀNG

THÁI NGUYÊN - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Bùi Văn Độ, bác sĩ nội trú khóa 11 Trường Đại học Y Dược

Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

` 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của thầy TS. Nguyễn Bích Hoàng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác định và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 5 tháng 12 năm 2020

NGƯỜI CAM ĐOAN

Bùi Văn Độ

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,

tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các

bạn đồng nghiệp và gia đình.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ. Nguyễn Bích Hoàng,

người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, khích lệ, dành nhiều thời gian

trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và các

khoa, phòng trung tâm. Đặc biệt là Trung tâm Nhi khoa, khoa Sản phụ khoa,

các khoa xét nghiệm là nơi đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và thu

thập số liệu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, phòng

Đào tạo, Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn các bác sĩ và điều dưỡng khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi đã

tạo điều kiện, hỗ trợ tôi hết mình trong quá trình nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo cùng tập thể đồng nghiệp của tôi tại Bệnh

viện đa khoa Kinh Bắc, là nơi đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ, khích lệ tôi trong

suốt quá trình tôi học tập và làm nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn và ghi nhớ gia đình các bệnh nhi đã tình nguyện tham

gia và hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động

viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày 5 tháng 12 năm 2020

Bùi Văn Độ

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AAP : America Academy of Pediatrics

(Hội Nhi khoa Hoa Kỳ)

ABE : Acute bilirubin encephalopathy

(Bệnh não cấp do bilirubin)

B/A : Bilirubin toàn phần/Albumin

BIND : Bilirubin induced neurologic dysfunction

(Hội chứng rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin)

BN : Bệnh nhân

BMI : Body mass index

(Chỉ số khối cơ thể)

ĐT : Điều trị

G6PD : Glucose-6-phosphate dehydrogenase

Hb : Hemoglobin

HEM : Metalloprotoporphyrin

LED : Light Emitting Diode

NADP : Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate

: Toàn phần TP

: Trực tiếp TT

WBC : White blood cell

(Bạch cầu)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... iii

MỤC LỤC ....................................................................................................... iv

DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi

DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TÔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp .......... 3

1.2. Điều trị theo các mức độ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ....................... 11

1.3. Một số nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ....... 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN NGHIÊN CỨU ... 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29

2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 29

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29

2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 30

2.5. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 38

2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 41

3.2. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ..... 41

3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố

liên quan .......................................................................................................... 49

Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 56

4.1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ..... 56

4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố

liên quan .......................................................................................................... 68

KẾT LUẬN .................................................................................................... 78

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO ............................................... 6

Bảng 1.2: Phân loại Kramer và mức bilirubin quy ước .................................. 12

Bảng 1.3: Chỉ định chiếu đèn và thay máu ở trẻ đẻ non ................................. 18

Bảng 2.1: Phân loại vàng da theo Kramer và mức bilirubin quy ước............. 31

Bảng 2.2: Đánh giá tổn thương chức năng thần kinh do bilrubin gián tiếp

theo Johnson và cộng sự năm 1999 ................................................ 32

Bảng 2.3: Đánh giá suy hô hấp theo chỉ số Silverman ................................... 32

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ...................... 41

Bảng 3.2: Tiền sử của mẹ và con .................................................................... 42

Bảng 3.3: Phân bố một số yếu tố thuận lợi gây vàng da theo thời điểm

xuất hiện vàng da ............................................................................ 43

Bảng 3.4: Liên quan giữa nồng độ bilirubin và tình trạng đào thải phân su .. 44

Bảng 3.5: Phân bố thời điểm xuất hiện vàng da theo nguyên nhân vàng da .. 45

Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp .... 46

Bảng 3.7: Liên quan giữa tình trạng thiếu máu và thời điểm vàng da ............ 46

Bảng 3.8: Phân bố nguyên nhân theo mức độ nặng của bệnh vàng da ........... 47

Bảng 3.9: Nồng độ bilirubin trung bình và tỷ số B/A theo mức độ bệnh

não cấp ............................................................................................ 48

Bảng 3.10: Liên quan giữa một số xét nghiệm máu và tình trạng bệnh ......... 48

Bảng 3.11: Kết quả và phương pháp điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin

gián tiếp ........................................................................................... 49

Bảng 3.12: Phân bố phương pháp điều trị theo nguyên nhân vàng da ........... 50

Bảng 3.13: Phân bố kết quả điều trị theo nguyên nhân vàng da ..................... 50

Bảng 3.14: Liên quan giữa tuổi thai với phương pháp điều trị ....................... 51

Bảng 3.15: Liên quan kết quả điều trị và thời điểm xuất hiện vàng da .......... 51

vii

Bảng 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân vàng da .......... 51

Bảng 3.17: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trước điều trị với phương

pháp điều trị .................................................................................... 52

Bảng 3.18: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trung bình và kết quả điều trị . 52

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian điều trị vàng da . 53

Bảng 3.20: Nồng đồ bilirubin và hemoglobin của nhóm trẻ trước và thay

máu 24 giờ....................................................................................... 54

Bảng 3.21: Liên quan giữa độ giảm bilirubin với việc truyền albumin và

truyền glucose 10% với độ giảm bilirubin ...................................... 54

Bảng 3.22: Liên quan giữa thời gian điều trị với mức độ nặng của bệnh ....... 55

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) ................. 14

Hình 1.2: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị thay máu của AAP (2004) .................. 17

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố trẻ theo thời điểm xuất hiện vàng da ............................ 41

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh não cấp do bilirubin khi nhập viện ........................... 44

Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên nhân gây vàng da ............................................. 45

Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ mức độ bệnh não cấp do bilirubin ........................ 47

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quá trình nghiên cứu ........................................................ 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là một hiện tượng thường gặp ở trẻ sơ

sinh do đặc điểm về chuyển hóa bilirubin của trẻ trong những ngày đầu sau

sinh. Nghiên cứu của Hanneke Brits (2018) tại Châu Phi cho thấy 55,2% trẻ

sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh bị vàng da sơ sinh [46]. Tác giả Helal và cộng sự

năm 2019 nghiên cứu 647 trẻ sơ sinh nhập viện vì vàng da ở Cairo (Ai Cập)

cho kết quả 12% trẻ có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin

[53]. Trẻ sơ sinh có nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu tăng cao quá mức

có thể gây tổn thương hệ thần kinh trung ương dẫn đến tử vong trong giai

đoạn cấp hoặc để lại di chứng nặng nề như bại não về sau, ảnh hưởng đến sự

phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ, là một gánh nặng cho gia

đình và xã hội. Vàng da tăng bilirubin giáp tiếp ở trẻ sơ sinh là biểu hiện

thường gặp trong tuần đầu sau sinh, điều trị chủ yếu là chiếu đèn. Tuy nhiên

cần theo dõi chặt chẽ trong những ngày đầu sau sinh và can thiệp điều trị kịp

thời để phòng tránh những tổn thương não gây hậu quả nghiêm trọng do

bilirubin gián tiếp.

Tác giả Nguyễn Bích Hoàng (2015) nghiên cứu 118 trẻ sơ sinh vàng da

tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có 53,5% trẻ có biểu hiện bệnh não

cấp do bilirubin ở mức độ nặng, trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ

ABO chiếm 29,6% và sau thay máu có 37,2% trẻ mang di chứng thần kinh

suốt đời [6]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) cho kết quả tỷ lệ vàng

da ở trẻ nam cao hơn (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%) [13]. Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Mai năm 2013 cho thấy trẻ càng sinh non, càng nhẹ cân thì tỷ lệ

vàng da sau sinh và di chứng sau ra viện càng cao, tỷ lệ trẻ vàng da do bất

đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO ở các nhóm tuổi đẻ non khác nhau có sự

khác nhau từ 12,9 - 41,4%, tỷ lệ trẻ thay máu là 0,7% [11].

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hàng năm có

khoảng một ngàn trẻ sơ sinh nhập viện điều trị, luôn có một số lượng không

nhỏ trẻ sơ sinh vàng da cần phải can thiệp ngay khi nhập viện và đặc biệt vẫn

còn trẻ phải thay máu và tử vong vì bệnh não cấp do bilirubin. Bên cạnh đó

chương trình sàng lọc ở trẻ sơ sinh ngay sau sinh ngày càng hiệu quả, góp

phần phát hiện sớm nhiều bệnh lý, trong đó có một số nguyên nhân gây

vàng da sơ sinh, qua đó có thể can thiệp kịp thời, tránh vàng da nặng phải

thay máu. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nguyên nhân và kết

quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ

sinh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020.

2. Đánh giá kết quả điều trị trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp

1.1.1. Một số phân loại về sơ sinh

 Phân loại theo tuổi thai [4]

- Trẻ đẻ non là trẻ sơ sinh đẻ ra sống có tuổi thai dưới 37 tuần. Dựa vào

tuổi thai người ta chia làm 3 nhóm trẻ đẻ non:

+ Trẻ cực kỳ non <28 tuần

+ Trẻ rất non từ 28-32 tuần

+ Trẻ non sát giới hạn từ 33-37 tuần

- Trẻ đủ tháng là các trẻ có tuổi thai từ 37 đến dưới 42 tuần.

- Trẻ già tháng là trẻ có tuổi thai từ 42 tuần trở lên.

 Phân loại theo giai đoạn phát triển [47]

- Trước sinh, việc xác định tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm tiền

sản trong 3 tháng đầu, chiều cao tử cung và các chỉ số nhân trắc thai nhi trên

siêu âm. Việc siêu âm đánh giá tuổi thai chính xác hơn so với việc xác định

ngày kinh.

- Sau khi sinh:

+ Thời kỳ chu sinh:

Từ 20 tuần thai hay trước 20 tuần thai nhưng sinh ra sống đến 7 ngày

sau sinh.

+ Thời kỳ sơ sinh sớm: 7 ngày đầu sau sinh.

+ Thời kỳ sơ sinh muộn: Từ ngày thứ 8 - 28 ngày sau sinh.

+ Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh.

Tuổi chỉnh lại ở trẻ sơ sinh non: Là tuổi tính từ ngày được sinh ra trừ đi

thời gian trẻ ra đời sớm. Tuổi trẻ đủ tháng tính trung bình là 40 tuần.

1.1.2. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp

1.2.1.1. Tan máu nguyên phát

Là những bệnh bẩm sinh, nguyên nhân do rối loạn cấu tạo hồng cầu

biểu hiện rõ rệt trong giai đoạn sơ sinh.

- Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu: Bệnh Minkowski Chaufard, di

truyền trội, gen nằm trên nhiễm sắc thể thường. Biểu hiện vàng da nặng, sớm,

thiếu máu, lách to, tiền sử gia đình. Hồng cầu nhỏ, hình cầu, sức bền hồng cầu

giảm, có thể cô đặc máu (Hct > 60%).

- Bệnh hồng cầu nhân đặc: Là bệnh đa hồng cầu bẩm sinh.

- Thiếu hụt enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD.

Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là bệnh thiếu

men thường gặp nhất trên thế giới, chúng gây ra những hình ảnh lâm sàng

như vàng da sơ sinh, tan huyết cấp và tan huyết mãn hay cũng có thể không

gây triệu chứng gì. Đây là bệnh di truyền liên quan đến NST X thường xảy ra

ở những người chủng tộc như châu Phi, châu Á, vùng Địa Trung Hải hay

Trung Đông. Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mắc bệnh. Thể đồng

hợp tử và dị hợp tử đều có thể có triệu chứng bệnh, mặc dù thể bệnh điển hình

thì những người thể đồng hợp tử nặng hơn nhiều. Sự chuyển đổi nicotinamide

adenine dinucleotide phosphate thành dạng rút gọn trong hồng cầu là test cơ

bản để chẩn đoán bệnh thiếu men G6PD bằng cách phân tích huỳnh quang

(fluorescent spot test) phết máu từ gót chân. Những đột biến gen khác nhau sẽ

gây ra những mức độ thiếu enzyme khác nhau và sẽ tạo ra những bệnh cảnh

lâm sàng tương ứng với mức độ thiếu gen tương ứng. Bởi tan huyết cấp là do

tình trạng oxy hóa gây ra từ nhiễm trùng, thuốc gây oxy hóa…, nên việc điều

trị là hướng đến tránh tình trạng này cũng như những yếu tố gây oxy hóa. Tan

huyết cấp là bệnh tự giới hạn, nhưng trong một số hiếm trường hợp nó có thể

trở nặng và cần phải truyền máu. Vàng da sơ sinh có thể cần phải điều trị với

chiếu đèn hay thay máu để ngăn ngừa vàng da nhân. Những biến thể có thể

gây ra tán huyết mạn tính nhưng ít gặp vì nó liên quan đến sự đột biến gen rải

rác hơn tình trạng đột biến gen di truyền như thông thường. Thiếu men G6PD

làm tăng vỡ hồng cầu khi tiếp xúc với tình trạng oxy hóa. Trẻ có thể biểu hiện

lâm sàng: Thiếu máu tan huyết cấp, mạn, vàng da sơ sinh và không biểu hiện

lâm sàng gì, bệnh hiếm khi dẫn đến chết người.

Thiếu men G6PD là một trong những bệnh thiếu máu tan máu bẩm

sinh, có mối quan hệ đáng kể giữa các mức độ bilirubin khác nhau với TSH,

mức T4 và G6PD (p<0,05) [30]. Do đó, chẩn đoán nên được xem xét ở những

trẻ có tiền sử gia đình về vàng da, thiếu máu, gan lách to và sỏi mật, đặc biệt

là những trẻ vùng châu Á, châu Phi, vùng Địa Trung Hải và trẻ có cơn tan

máu cấp gây ra bởi nhiễm trùng, dùng thuốc gây oxy hóa, hay ăn những thực

phẩm có chứa đậu tằm. Mặc dù hiếm nhưng thiếu men G6PD cũng có thể gây

ra thiếu máu tan máu mãn không có hồng cầu hình cầu [11].

1.1.2.2. Tan máu thứ phát

- Khối máu tụ: Sự cô lập máu trong các khoang cơ thể có thể gây tăng

bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin. Thường gặp

trong các trường hợp u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất

huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều.

- Trẻ sinh non, sinh ngạt do thiếu oxy, thành mạch và hồng cầu dễ vỡ,

giảm tổng hợp enzym glucuronyl transferase tại gan.

- Nhiễm khuẩn chu sinh như nhiễm khuẩn huyết: Vàng da tăng cả

bilirubin gián tiếp và trực tiếp.

- Dùng vitamin K kết hợp, liều cao kéo dài gây vàng da tăng bilirubin

gián tiếp, nhất là ở trẻ sinh non. Dùng một số thuốc như naphtalein, thiazid

gây vàng da trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non.

- Bất đồng nhóm máu mẹ - con: Là hiện tượng tan máu do miễn dịch

đồng loại, đặc thù ở lứa tuổi sơ sinh và là nguyên nhân chính gây vàng da

tăng bilirubin tự do trầm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng trẻ.

 Bất đồng nhóm máu ABO

- Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp ở trẻ có nhóm máu A

hay B và mẹ có nhóm máu O. Đây là tình trạng tan máu đồng miễn dịch gây

nên khi có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con. Quá trình tan máu bắt

đầu từ trong tử cung và là kết thúc của quá trình vận chuyển chủ động đồng

kháng thể của mẹ qua nhau thai. Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thể

chiếm ưu thế là 7S - IgG và có khả năng đi qua hàng rào rau thai. Vì kích

thước lớn nên đồng kháng thể 19S - IgM gặp ở bà mẹ cón nhóm máu A hay B

và không thể qua được hàng rào rau thai [12]. Bệnh tan máu do bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO có triệu chứng chỉ 1% trong số trẻ sơ sinh nhưng

chiếm đến 2/3 trường hợp thiếu máu tan máu ở trẻ.

- Lâm sàng: Có thể biểu hiện từ con thứ nhất, da vàng sáng, từ ngày thứ

2 sau sinh, vàng da tăng nhanh từ đầu xuống thân và các chi, thiếu máu không

rõ rệt, nếu thiếu máu nhiều vàng da tăng nhanh không được điều trị kịp thời

sẽ có nguy cơ vàng da nhân não (tăng trương lực cơ, xoắn vặn, bỏ bú…). Xét

nghiệm: Thường có thiếu máu, bilirubin tăng nhanh, hiệu giá kháng thể kháng

hồng cầu con trong huyết thanh tăng cao có thể tới 1/64 hoặc hơn (bình

thường là 1/64) là có giá trị khẳng định chẩn đoán.

Bảng 1.1. Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO [11]

Nhóm máu mẹ Nhóm máu con

O A, B, AB

A B, AB

B A, AB

 Bất đồng nhóm máu hệ Rh

Hệ nhóm máu Rh được tìm ra năm 1940 với Lanstainer ở hồng cầu khỉ

Rhesus. Hệ Rh có 6 gen chính quy định hệ nhóm máu tạo thành 3 cặp alen

nằm trên mỗi nhánh của một cặp nhiễm sắc thể, 3 gen C, D, E là 3 gen trội và

3 gen c, d, e là các gen lặn. Tuy nhiên chỉ có một gen quan trọng nhất quyết

định sự bất tương hợp nhóm máu Rh là gen trội D và nó chịu trách nhiệm đến

95% các trường hợp bất tương hợp nhóm máu. Nếu có yếu tố D (hay còn

được gọi là yếu tố Rh) thì nhóm máu là Rh+, nếu không có yếu tố D thì nhóm

máu là Rh-. Kháng thể kháng Rh là loại kháng thể miễn dịch, nghĩa là cơ thể

của người Rh- chỉ sản xuất kháng thể khi tiếp xúc với hồng cầu của người

khác có Rh+. Do vậy, trong lần tiếp xúc đầu tiên với nhóm máu bất tương

hợp, nếu bất tương hợp hệ nhóm máu ABO thì tan máu sẽ xảy ra ngay lập tức

con nếu bất thương hợp hệ Rh thì phản ứng này chưa xảy ra do nồng độ

kháng thể mới được sản xuất còn thấp, chưa đủ mạnh để tạo phản ứng miễn

dịch. Phải đến lần tiếp xúc thứ 2, lượng kháng thể được tạo ra mới đủ để gây

phản ứng miễn dịch, dẫn đến hiện tượng tan máu. Trong quá trình mang thai,

khi bánh rau bị tổn thương, hồng cầu con Rh+ có kháng nguyên D qua hàng

rào rau thai vào tuần hoàn của mẹ, mẹ sẽ sản xuất ra kháng thể kháng D là

IgG qua rau thai trở lại tuần hoàn của con gây tan máu, mức độ sản xuất

kháng thể phụ thuộc vào số lượng hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ, càng

những lần mang thai sau kháng thể kháng D càng tăng nhanh và mạnh có thể

gây thai chết lưu hoặc sinh non. Tỷ lệ vàng da tan máu chủ yếu do bất đồng

nhóm máu hệ ABO (11,3%) và bất đồng yếu tố Rh là (5,4%) [34].

- Một số nguyên nhân khác [11]:

+ Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin

diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc

thể thường. Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và tiên lượng xấu.

+ Hội chứng Crigler Najjar type II: Thiếu vừa phải men uridin

diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase, đáp ứng với điều trị phenobarbital.

+ Hội chứng Gilbert là dạng thiếu men UDP - glucuronyl tranfrase.

Đáp ứng với điều trị phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.

+ Hội chứng Lucey Driscoll: Một hormon thai nghén không rõ của mẹ

tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Bệnh

thường tự khỏi, nếu nặng cần phải thay máu tránh vàng da nhân não.

- Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): Do sự kéo dài của tái tuần hoàn

ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của

ruột. Đặc trưng bởi nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao hơn (10 - 30mg/dl, đạt đỉnh

lúc trẻ 10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có

thể kéo dài trong nhiều tuần. Việc cho con bú mẹ muộn sau sinh cũng như bú

mẹ với tân suất không đều đặn tạo điều kiện thuận lợi cho việc tăng bilirubin

trong máu con [24]. Kết quả nghiên cứu của Hemachandra năm 2016 cho thấy

việc cho con nằm lên bụng mẹ theo phương pháp da kề da sẽ giúp cho mẹ tiết

được nhiều sữa cũng như giảm nguy cơ mất sữa sau sinh, do vậy tạo điều kiện

thuận lợi cho việc giảm nguy cơ vàng da cho trẻ sau sinh do không được bú

mẹ thường xuyên [21].

- Sinh non, sinh thấp cân: Do gan chưa trưởng thành, vàng da dễ gây

vàng da nhân não.

- Do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất các

enzym liên hợp bilirubin của gan.

- Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng

tuyến giáp bẩm sinh và mẹ bị đái tháo đường.

- Vàng da do chậm đào thải phân su sau sinh (quá 24h sau sinh nhưng

trẻ chưa ỉa phân su).

- Vàng da không rõ nguyên nhân.

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh sự hình thành bilirubin

 Sự hình thành bilirubin

Bilirubin là sản phẩm dị hóa cuối cùng của huyết sắc tố, tăng bilirubin

máu là một trong những vấn đề phổ biến nhất gặp phải ở trẻ sơ sinh đủ tháng.

Dưới xúc tác của enzym, quá trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh từ

hem) ở hệ liên võng nội mô sẽ tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) và

biliverdin (cân bằng nhau về số lượng). Sau phân tách, Fe được giữ lại trong

cơ thể, carbon monoxide được đào thải qua phổi. Biliverdin do được tách từ

vị trí α của vòng hem, của Fe-protoporphyrin IX, nên có công thức là

biliverdin IXα. Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzym biliverdin

reductase, tạo thành bilirubin IXα, có công thức hóa học đầy đủ là 4Z, 15Z

bilirubin IXα. Sự tạo thành bilirubin đơn thuần liên quan đến một enzym là

Hem oxygenase là một quá trình phổ biến.

Quá trình dị hóa hem mang lại biliverdin, carbon monoxide và sắt Fe2+,

biliverdin dưới tác dụng của enzym biliverdin reductase tạo bilirubin. Sắt

được liên kết với ferritin để tái sử dụng, carbon monoxide dễ dàng khuếch tán

vào máu gắn với hemoglobin lên phổi. Bilirubin chỉ được chuyển hóa thông

qua quá trình glucuronid hóa bởi UDP-glucuronosyltransferase (UGT)1A1

[40]. Như vậy quá trình dị hóa hem đòi hỏi các yếu tố tham gia nghiêm ngặt,

nếu chỉ có một yếu tố bị thiếu hoặc rối loạn thì quá trình tổng hợp bilirubin sẽ

bị ảnh hưởng. Vàng da là do sự gia tăng nồng độ bilirubin trong huyết thanh,

phần lớn là kết quả của sự phân hủy các tế bào hồng cầu [29].

 Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh

Sau khi sinh, xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu

của trẻ sơ sinh ngắn. Gần 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin, khoảng

25% được tạo thành từ các nguồn khác.

Tại gan bilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ

sơ sinh bilirubin có thể vận hành qua màng theo cả hai chiều, trong khi ở

người lớn bilirubin chỉ có thể đi vào gan mà không thể quay ngược lại. Sự

chuyển hóa bilirubin ở gan trẻ sơ sinh kém hơn người lớn do số lượng các

protein Y và Z ít hơn. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc không có do

thiếu các chủng vi khuẩn ở ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt của beta

glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan làm tăng tái hấp thu bilirubin.Trẻ

sơ sinh có những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý có thể có

nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác. Theo một nghiên cứu tại Canada,

nồng độ bilirubin trung bình gặp ở trẻ vàng da là 471±76 µmol/l [36]. Khi

nồng độ bilirubin máu tăng trên 120 µmol/l da trẻ sơ sinh sẽ có màu vàng, có

thể tăng loại gián tiếp (bilirubin tự do) không tan trong nước với nồng độ cao

có thể gây nhiễm độc thần kinh, hoặc tăng loại kết hợp (bilirubin trực tiếp) tan

trong nước, đào thải ra ngoài qua nước tiểu và qua phân.

Vàng da tăng bilirrubin ở trẻ sơ sinh là một hiện tượng tự nhiên, liên

quan tới đặc điểm về chuyển hóa bilirubin trong cơ thể trẻ ở những ngày đầu

sau sinh, nói chung đó là một hiện tượng sinh lý bình thường. Mức bilirubin

toàn phần trong huyết thanh vào ngày đầu tiên của cuộc đời dự báo trẻ sơ sinh

có nguy cơ tăng bilirubin máu [26]. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp sinh lý

do hồng cầu vỡ nhiều sau sinh hơn lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn,

chuyển từ hemoglobin bào thai (hemoglobin fetal- HbF) sang hemoglobin

người trưởng thành (HbA) và các enzym của gan còn thiếu và hoạt tính yếu.

Vàng da sơ sinh tan máu và không tan máu có các yếu tố nguy cơ khác nhau.

Bệnh vàng da xảy ra ở hầu hết trẻ sơ sinh, gây ảnh hưởng đến gần 60% trẻ đủ

tháng và 80% trẻ sinh non trong tuần đầu sau sinh. Do độc tính tiềm ẩn của

bilirubin, trẻ sơ sinh phải được theo dõi để xác định những trẻ tăng bilirubin

trong máu nghiêm trọng trong một số trường hợp bệnh não cấp tính [28].

 Khái niệm về tổn thương não do bilirubin

Tổn thương não do bilirubin là một nguy cơ quan trọng cần được quan

tâm ở trẻ sơ sinh trên toàn thế giới [76]. Vàng da nhân là vàng da do tăng

bilirubin gián tiếp gây tổn thương nhân xám của não, được mô tả từ năm 1903

bởi nhà bệnh lý học Christian Georg Schmorl. Bệnh não do bilirubin là khái

niệm chung chỉ tình trạng tổn thương não do bilirubin gây nên. Bao gồm bệnh

não cấp do bilirubin có thể hồi phục và bệnh não mạn tính do bilirubin hay

còn gọi là vàng da nhân, hiếm có khả năng hồi phục. Quá trình tiến triển của

tổn thương não do bilirubin được chia làm nhiều giai đoạn, theo Hội Nhi khoa

Hoa Kỳ thì tổn thương não do bilirubin gồm ba giai đoạn, giai đoạn đầu và

giai đoạn trung gian, can thiệp phù hợp có khả năng phục hồi, giai đoạn ba là

nặng có thể tử vong, hiếm có khả năng phục hồi, sẽ để lại di chứng thần kinh

vĩnh viễn [56]. Hội chứng rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin (BIND)

được đặc trưng bởi các lĩnh vực sau: Các dấu hiệu thần kinh vận động; bất

thường về trương lực cơ; phản xạ sơ sinh dễ bị kích thích; đa dạng các biểu

hiện hành vi thần kinh; bất thường về lời nói và ngôn ngữ và tiến triển một

loạt các bất thường về xử lý trung tâm, chẳng hạn như thính giác thần kinh

cảm giác và rối loạn chức năng vận động thị giác [44].

1.2. Điều trị theo các mức độ bệnh lý vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

1.2.1. Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp

 Chẩn đoán mức độ vàng da tăng bilirubin gián tiếp

- Lâm sàng:

+ Vàng da: Da có màu vàng, thường là vàng sáng, khi vàng đậm là

nặng, có thể nhìn dưới ánh sáng tự nhiên, hoặc khi khám dùng ngón tay miết

trên da trẻ thấy màu vàng. Diễn tiến vàng da thường xuất hiện ở vùng đầu mặt

cổ, sau lan xuống ngực bụng, rồi đến lòng bàn tay, bàn chân là nặng. Vàng da

bệnh lý thường khi da vàng đã lan quá vùng 3 theo phân vùng của Kramer [12].

Bảng 1.2. Phân loại vàng da theo Kramer và mức bilirubin quy ước [12]

Vùng vàng da Mức bilirubin quy ước (μmol/l)

Vùng 1: mặt, cổ 100

Vùng 2: thân - trên rốn 150

Vùng 3: thân - dưới rốn 200

Vùng 4: cánh tay, cẳng chân 250

Vùng 5: bàn tay, bàn chân > 250

Vàng da có thể xuất hiện sớm ngay sau sinh, vàng da tăng nhanh, tăng

đậm, có thể có thiếu máu, gan lách to: Thường gặp nguyên nhân do bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO, Rh, hoặc bệnh hemoglobin và yếu tố kháng

nguyên gây tan máu mạnh. Có thể có các triệu chứng gợi ý nguyên nhân hay

yếu tố nguy cơ làm tăng bilirubin gián tiếp: Ngạt, sinh non thấp cân, mất

nước, tụ máu và bầm tím dưới da, nhiễm khuẩn, gan lách to, bụng chướng…

+ Phân có màu vàng, nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng

bilirubin trực tiếp như tắc mật thì phân bạc màu. Lưu ý các trường hợp chậm

đào thải phân su, do nhiễm khuẩn hoặc do dị tật bẩm sinh như phình đại tràng,

có triệu chứng tiêu hóa như nôn trớ, chậm đi ngoài, bụng chướng.

- Tiền sử: Bệnh của mẹ (Đái tháo đường, tiền sử thai nghén mẹ dùng

các thuốc như sulfonamid, nitrofurantoin, thuốc chống sốt rét), hoặc chậm kẹp

dây rốn, sinh ngạt, kẹp lấy thai hoặc hút chân không, trẻ sinh đôi, trẻ dùng

một số thuốc gây tan máu. Tiền sử sinh những đứa con trước có vàng da.

- Cận lâm sàng:

Định lượng nồng độ bilirubin toàn phần và gián tiếp trong máu: Nồng

độ bilirubin gián tiếp tăng trên 15 mg/dl hay ≥ 220 μmol/l (đối với trẻ sơ sinh

đủ tháng, khỏe mạnh). Đối với trẻ có yếu tố nguy cơ kèm theo, trẻ sinh non,

cân nặng thấp, trẻ có bệnh kèm theo tùy từng trường hợp, thì với nồng độ

bilirubin thấp hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay. Theo

Wennberg, đo nồng độ bilirubin không kết hợp (hay bilirubin tự do - free

bilirubin) có giá trị hơn nồng độ bilirubin toàn phần trong đánh giá nguy cơ

nhiễm độc thần kinh do bilirubin. Hiện nay trên thế giới đang thử nghiệm

phương pháp đo nồng độ bilirubin qua da thường áp dụng cho trẻ đẻ non

mang lại nhiều tiện lợi [81].

 Chẩn đoán bệnh não cấp do bilirubin

Theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004), tổn thương não cấp do bilirubin có

thể chia làm 3 giai đoạn [56]:

- Giai đoạn sớm: Trẻ vàng da vùng 5 theo phân vùng Kramer, li bì, bú

kém, giảm trương lực cơ. Thường xảy ra trong những ngày đầu sau sinh.

- Giai đoạn trung gian: Trẻ li bì, dễ bị kích thích, tăng trương lực cơ

người ưỡn cong xoắn vặn từng cơn, có thể có sốt, khóc thét, hoặc lơ mơ và

giảm trương lực cơ, có thể rối loạn nhịp thở. Thay máu trong giai đoạn này,

một số trường hợp có thể cải thiện được.

- Giai đoạn nặng: Trẻ li bì, bỏ bú, có thể hôn mê, rối loạn nhịp thở,

người ưỡn cong xoắn vặn, tăng trương lực cơ thường xuyên, có thể co giật,

ngừng thở và tử vong. Thay máu ở giai đoạn này thường không hồi phục.

1.2.2. Các phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp

 Chiếu đèn

- Chiếu đèn (quang trị liệu) là phương pháp điều trị được áp dụng phổ

biến nhất, bao gồm tất cả các trường hợp vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ

sơ sinh có chỉ định điều trị hoặc dự phòng, kể cả các trường hợp nguy cơ cao

trong khi chuẩn bị thay máu, chiếu đèn hiệu quả cao, dễ thực hiện và ít tác

dụng phụ. Sử dụng nguồn ánh sáng với bước sóng đặc biệt (420 - 470 nm),

chiếu trực tiếp vào da của trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp, làm

chuyển hóa phân tử bilirubin thành các đồng phân khác nhau, các đồng phân

này không phải qua giai đoạn liên hợp ở gan, được bài tiết không đòi hỏi phải

qua giai đoạn chuyển hóa, tan được trong nước và đào thải qua phân và nước

tiểu. Chiếu đèn là một cách đơn giản và hiệu quả để giảm mức bilirubin [29].

- Hiệu quả của chiếu đèn lần lượt phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: Màu

sắc và bước sóng của ánh sáng (không dùng tia cực tím), cường độ ánh sáng

(bức xạ), diện tích của vùng chiếu sáng tiếp xúc với cơ thể, khoảng cách của

nguồn ánh sáng đến da của trẻ và thời gian tiếp xúc với nguồn ánh sáng.

- Khái niệm “Chiếu đèn chuyên sâu hay chiếu đèn tích cực” là: Bức xạ

ánh sáng trong quang phổ màu xanh, bước sóng 400 - 490 nm, cường độ ánh

sáng từ 22-45 μW/cm2/nm (đo được trên da trẻ sơ sinh trực tiếp bên dưới của

đèn chiếu), khoảng cách từ nguồn sáng đến da trẻ là từ 30 - 50 cm (trừ đèn

halogen và đèn volfram vì có thể gây bỏng nhiệt), thêm nguồn ánh sáng phụ

trợ như sợi cáp quang, đèn LED (Light Emitting Diode), nệm hoặc ống huỳnh

quang hai bên hoặc dưới nôi, nếu trẻ nằm trong lồng ấp tia ánh sáng phải

vuông góc với bề mặt của lồng ấp. Tiêu chuẩn của chiếu đèn chuyên sâu là

bilirubin có thể giảm được tối đa 170 µmol/l/giờ khi chiếu đèn [65].

Hình 1.1: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn cho trẻ từ 35 tuần thai trở

lên theo AAP (2004)[56]

- Dựa vào bilirubin TP để chỉ định chiếu đèn.

- Yếu tố nguy cơ: Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con, thiếu

G6PD, ngạt, nhiệt độ không ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa

hoặc albumin < 30g/l.

- Nếu trẻ 35 - 37 tuần, khỏe mạnh, chỉ định chiếu đèn dựa vào bilirubin

toàn phần xung quanh đường cong nguy cơ vừa. Trẻ < 35 tuần theo dõi biểu

đồ phù hợp với tuổi thai.

- Ngừng chiếu đèn khi bilirubin 2 - 3 mg/dl hoặc 35 - 50 μmol/l (phía

dưới đường cong).

- Đối với trẻ đẻ non chiếu đèn dựa vào công thức: 0,01 x P (gr) x 8 =

μmol/l.

- Theo dõi nồng độ bilirubin trong máu: Trong quá trình chiếu đèn, xét

nghiệm lại nồng độ bilirubin máu 6 giờ/lần để đánh giá hiệu quả điều trị.

Tác dụng phụ của chiếu đèn: Người ta đã quan sát, đánh giá trong quá

trình điều trị chiếu đèn từ hơn 1/4 thế kỷ qua cho thấy không có tác dụng phụ

nào thực sự tai hại. Tác dụng phụ của chiếu đèn thường liên quan tới ba cơ

chế sau [63]:

- Độc tính trực tiếp của ánh sáng đối tới mô, chủ yếu là da.

- Độc tính gián tiếp lên các mô nhạy cảm ánh sáng như ở giác mạc.

- Độc tính từ những chất thoái biến của bilirubin.

Các tác dụng phụ trong quá trình điều trị chiếu đèn đã được ghi nhận là:

- Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng các kiểm soát

thân nhiệt và bù 10-20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang chiếu đèn.

- Tổn thương giác mạc do không che mắt cho trẻ.

- Hội chứng da đồng (Bronze baby syndrome) hiếm gặp. Nguyên nhân

do tăng bilirubin trực tiếp, chiếu đèn gây phân hủy porphyrin đồng, da trẻ

chuyển màu nâu, kèm theo nước tiểu của trẻ sẫm màu.

- Thiếu máu: Thường gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích cực

với liều cao do tan máu mạnh.

- Hồng ban, mẩn đỏ da: Gặp khoảng 10% trường hợp, xảy ra sau

khoảng 30 phút chiếu đèn.

- Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột.

 Thay máu

- Là kĩ thuật được chỉ định khi thất bại chiếu đèn hoặc khi trẻ nhập viện

trong tình trạng lâm sàng có bệnh não cấp và/hoặc xét nghiệm thấy có

bilirubin nằm trong giới hạn chỉ định thay máu tùy theo lứa tuổi của trẻ.

- Đây là một phương pháp chủ động loại bỏ dần bilirubin ra khỏi lòng

mạch hay làm loãng dần nồng độ bilirubin trong máu. Cùng với bilirubin, một

số hồng cầu bị bao phủ bởi kháng thể của mẹ và các kháng thể đang lưu hành

trong máu cũng được lấy ra.

Mặt khác thay máu còn giúp điều chỉnh lượng hemoglobin trong các

trường hợp thiếu máu, cải thiện được tình trạng toan máu nên có thể giảm

được nhiễm độc của bilirubin, bổ sung các thành phần có thể gắn với bilirubin

để góp phần làm giảm bilirubin gián tiếp, đồng thời bilirubin gián tiếp ở các

tổ chức và không gian ngoại mạch được kéo vào lòng mạch rất nhanh trong

và sau thay máu.

- Thay máu được thực hiện thông qua một ống thông tĩnh mạch trung

tâm rốn, bằng phương pháp kéo - đẩy mang tính chu kỳ, gần đây sử dụng

động mạch ngoại vi/tĩnh mạch ngoại vi đã được nhiều tác giả áp dụng

thay thế.

Tuy vậy, thay máu qua tĩnh mạch rốn sơ sinh thường đem lại hiệu quả

cao và chi phí thấp. Mối lo ngại về thủ tục thay máu, những tai biến và rủi ro

đã được nhiều tác giả đề cập nhưng tỷ lệ thấp và có thể phòng tránh được. Do

đó trong bối cảnh cần cấp cứu khẩn cấp, để giảm nhanh nồng độ bilirubin

máu và tình trạng tan máu tiếp diễn, có nguy cơ cao gây độc não, phương

pháp thay máu vẫn luôn được lựa chọn.

- Tuy nhiên, trong tương lai cần đòi hỏi có sự đổi mới về công nghệ

như: Sử dụng nguồn dịch máu thay thế đơn giản hơn để đơn giản hóa các thủ

tục lọc tách các chế phẩm máu, áp dụng các công nghệ thay máu bằng “máy

thay máu” thay thế thay máu “bằng tay kéo đẩy chu kỳ”, để thay máu vàng da

tăng bilirubin gián tiếp nặng ở trẻ sơ sinh đạt hiệu quả và an toàn hơn. Chỉ

định thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp chủ yếu dựa

trên nồng độ bilirubin máu và các yếu tố nguy cơ. Hội Nhi khoa Hoa Kỳ năm

2004 đã đưa ra khuyến nghị điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ

sinh, chủ yếu thêm các yếu tố nguy cơ và cách tiếp cận sàng lọc phát hiện

điều trị sớm vàng da sơ sinh, được sự đồng thuận của nhiều tác giả cho đến

nay vẫn đang được áp dụng trên toàn thế giới [56].

Hình 1.2: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị thay máu cho trẻ từ 35 tuần thai trở

lên của AAP (2004) [56]

- Đường gạch đứt quãng trong 24 giờ đầu: Chỉ định thay máu cân nhắc

dựa vào tình trạng lâm sàng và mức độ đáp ứng chiếu đèn từng trường hợp.

Thay máu ngay khi có các dấu hiệu tổn thương não: Tăng trương lực cơ, dấu

hiệu mặt trời lặn, rung giật nhãn cầu, sốt, khóc thét hoặc bilirubin TP tăng 5

mg/dl (85 µmol/l). Chỉ định cho tất cả các trường hợp có bilirubin ở phía trên

của đường cong.

- Yếu tố nguy cơ:

+ Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ

không ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa.

+ Đo nồng độ bilirubin và albumin, tính chỉ số bilirubin/albumin.

+ Sử dụng nồng độ bilirubin toàn phần trong máu để quyết định điều trị.

- Nếu trẻ 35 - 37 tuần, khỏe mạnh, chỉ định thay máu theo biểu đồ phù

hợp tuổi thai.

- Nguyên tắc chọn máu để thay máu ngoài nguyên tắc phù hợp nhóm

máu ABO-Rh, còn phải loại trừ tất cả sự bất đồng giữa kháng nguyên và

kháng thể phát hiện được, loại trừ tất cả các yếu tố vi sinh vật có thể lây

truyền qua truyền máu.

- Khối lượng máu thay: Truyền thay máu để làm giảm nhanh nồng độ

bilirubin gián tiếp trong máu trẻ sơ sinh thì thể tích đưa vào bằng hai lần khối lượng

máu cơ thể/kg cân nặng, tức là bằng 160 ml/kg cân nặng của trẻ sơ sinh [65].

Với trẻ sơ sinh dưới 35 tuần thai được AAP hướng dẫn điều trị chiếu

đèn và thay máu như sau:

Bảng 1.3: Chỉ định chiếu đèn và thay máu ở trẻ đẻ non [56]

< 1.500g 1.500-2.000g > 2.000g Tuổi CĐ TM CĐ TM CĐ TM

<24 giờ 70 170 70 255 85 270

24-48 giờ 85 170 120 255 140 270

48-72 giờ 120 170 155 270 200 290

> 72 giờ 140 255 170 290 240 320

CĐ: chiếu đèn; TM: thay máu; ngưỡng bilirubin theo đơn vị µmol/l

 Điều trị thuốc

- Tăng khả năng liên hợp bilirubin tại gan:

Phenobarbital: Ảnh hưởng đến chuyển hóa bilirubin bằng cách tăng

nồng độ ligandin trong các tế bào gan, tăng sản xuất glucuronyl và làm tăng

bài tiết bilirubin, cần 3-7 ngày mới có hiệu quả.

Chỉ định khi bắt đầu vàng da hoặc chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2

tuần trước khi sinh.

- Thuốc ức chế sản xuất bilirubin thông qua ức chế quá trình oxy hoá

HEM: Metalloprotoporphyrin là chất tổng hợp tương tự như Hem, có tác dụng

ức chế hem oxygenase, làm giảm sản xuất bilirubin. Mesoporphyrin

(Tinmesoporphyrin: SnMP) là chất ức chế hem oxygenase hiệu quả đã được

nghiên cứu rộng rãi. Thường được dùng trong trường hợp: huyết tán, bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO, hội chứng Crigler-Najjar, đẻ non, thiếu enzym

G6PD. Trên lâm sàng cho thấy thuốc này có tác dụng nhanh làm giảm

bilirubin máu ở trẻ đẻ non hơn là chiếu đèn.

- Thuốc ức chế miễn dịch Immuglobulin tĩnh mạch (IVIG) liều cao

trong trường hợp vàng da bất đồng ABO, Rh. Liều dùng: 0,5-1g/kg/ngày,

dùng trong vòng hai ngày [64].

- Truyền albumin cộng với liệu pháp chiếu đèn có thể gây ra sự giảm

nhanh chóng và sớm bilirubin không liên hợp [17].

 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da

Ảnh hưởng từ bệnh lý của mẹ:

- Mẹ mắc các bệnh lý mạn tính: Đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sử

tiền sản giật…

- Nhiễm khuẩn trong thời kì mang thai: Giang mai, lậu cầu.

- Có dùng thuốc tăng cơn co tử cung trong quá trình chuyển dạ hoặc

sinh có can thiệp, sinh mổ…

Từ con:

- Nồng độ albumin máu: Khi nồng độ albumin máu giảm, hiệu quả gắn

của bilirubin với albumin huyết thanh giảm, làm tăng bilirubin tự do trong

máu, thấm vào tổ chức mỡ dưới da, các phủ tạng chưa nhiều lipid, não.

- Bệnh lý về gan (viêm gan siêu vi, viêm gan do ngộ độc thuốc…):

Làm cho chức năng của tế bào gan không được đảm bảo, trong đó có chức

năng liên hợp bilirubin tự do bị giảm.

- Tuổi của trẻ: Trẻ sinh càng non thì nồng độ albumin trong máu thấp

cũng như chức năng tế bào gan chưa đảm bảo việc liên hợp bilirubin tự do,

làm bilirubin tự do tăng trong máu.

- Cân nặng trẻ: Cân nặng thấp thường đi kèm với nồng độ albumin

trong máu thấp hơn so với trẻ cùng tháng nhưng có cân nặng cao hơn.

- Tốc độ tan máu do các nguyên nhân khác nhau cũng khác nhau như

trong các bệnh bất đồng nhóm máu mẹ con, suy giáp trạng bẩm sinh, thiếu

men G6PD…

 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ sơ sinh vàng da phải

điều trị

Một số yếu tố liên quan đến tổn thương não do bilirubin:

- Nồng độ bilirubin gián tiếp:

Khi nồng độ bilirubin gián tiếp tăng cao trong máu, cơ thể của trẻ sơ

sinh không chuyển hóa kịp thành bilirubin liên hợp, bilirubin gián tiếp sẽ

thoát mạch vào tổ chức ngoại mạch và bilirubin axit sẽ kết tủa trong màng

phospholipid của tế bào, đặc biệt là tế bào não. Trẻ sơ sinh không có yếu tố

nguy cơ thì khả năng chịu đựng nguy cơ nhiễm độc thần kinh của bilirubin

cao hơn trẻ có nguy cơ, các nguy cơ như: nhiễm trùng máu, bất đồng nhóm

máu, thiếu máu, albumin thấp. Nghiên cứu của Shahian M năm 2009 ở Ấn Độ

trên 50 trẻ sơ sinh vàng da nặng phải thay máu cho thấy, nhóm trẻ được

truyền albumin trước thay máu một giờ (1g albumin/kg) thì nồng độ bilirubin

sau thay máu giảm nhiều hơn hẳn nhóm không được truyền albumin [37].

Trẻ sinh non, tổ chức não chứa nhiều nước, hồi não chưa hình thành,

chưa hình thành rõ các đường rãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động, phản xạ

sơ sinh yếu hoặc chưa có, hàng rào máu não dễ bị tổn thương. Khả năng gây

tổn thương não của bilirubin phụ thuộc vào nồng độ bilirubin trên các yếu tố

nguy cơ với tế bào thần kinh và thời gian tiếp xúc, bilirubin gián tiếp có ái

tính đặc biệt với màng tế bào giàu myelin, làm cho tế bào thần kinh trở thành

mục tiêu chính bị tổn thương, mặt khác bilirubin còn nhạy cảm với các tế bào

hình sao, tiểu thần kinh đệm, tế bào nội mô vi mạch máu não của hàng rào

máu não, tế bào nội mô đám rối màng mạch giữa máu và dịch não tủy, tạo

điều kiện thuận lợi cho bilirubin xâm nhập vào não.

- Do nồng độ albumin máu giảm: Việc sử dụng albumin điều trị tăng

bilirubin máu cấp tính nghiêm trọng để ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm độc

thần kinh do bilirubin trong các tình huống cần truyền máu [39]. Nồng độ

bilirubin gián tiếp có tương quan tỷ lệ nghịch với nồng độ albumin trong máu.

Mối tương quan này được biểu thị bằng công thức (theo Brodersen):

b = B/p + 1/k

Trong đó:

b: Nồng độ bilirubin gián tiếp

B: Nồng độ bilirubin ở dạng liên kết với albumin

p: Nồng độ albumin dự trữ

k: Là một hằng số

Khả năng gắn của albumin phụ thuộc vào các yếu tố:

Khả năng gắn kết của albumin với bilirubin không ổn định, sự có mặt

của các chất cạnh tranh gắn với albumin trong máu và nồng độ albumin máu.

So với người lớn, lượng albumin dự trữ (albumin đang có điểm gắn mạnh tự

do trong máu) của trẻ sơ sinh thường thấp, khoảng 115-230 mmol/l so với

người lớn là 535 mmol/l.

- Do nồng độ ion H+ và sự toan máu: Sự tạo thành bilirubin axit, hay sự

gắn của bilirubin với ion H+ phụ thuộc tình trạng toan máu (pH máu thấp).

Theo Brodersen, chỉ số độc của bilirubin (Index Bilirubin Toxicity - IBT):

I = log B/P - 2pH + 15,5

Trong đó:

I: IBT

B: Bilirubin gián tiếp

P: Albumin dự trữ

pH: pH máu

+ Khi giá trị I > 0: Nồng độ bilirubin đã cao hơn ngưỡng hòa tan, có xu

hướng chuyển thành dạng axit lắng đọng vào tổ chức, có thể gây tổn thương não.

+ Khi giá trị < 0: Nồng độ bilirubin vẫn còn thấp, dạng hòa tan và có xu

hướng ngược lại, đi từ tổ chức vào lòng mạch.

- Hàng rào máu não: Lớp tế bào biểu mô thành mạch máu não và tổ

chức liên kết. Ở trẻ sơ sinh hệ thống mao mạch ở não phát triển mạnh, cấu tạo

thành mạch máu mỏng, sức bền thành mạch yếu. Khi nồng độ bilirubin tăng

cao dễ xâm nhập vào não do khả năng gắn vào lớp phospholipid của màng tế

bào, mặt khác hàng rào máu não trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương bởi tình trạng

nhiễm khuẩn, thiếu oxy, nhiễm toan..., do đó với nồng độ bilirubin thấp hơn

vẫn có thể xâm nhập vào não.

- Tăng sự nhạy cảm tế bào não đối với độc tính của bilirubin: Theo cơ

chế bệnh sinh, trong điều kiện bình thường quá trình bilirubin gây tổn thương

tế bào não đạt đỉnh cao sau 8 giờ tiếp xúc và kết thúc sau 24 giờ, đặc biệt

trong điều kiện thuận lợi như hàng rào máu não và tế bào não đang bị tổn

thương thì có thể tổn thương nhanh hơn.

- Một số yếu tố khác:

+ Ngày tuổi: Vàng da sơ sinh được phát hiện sớm thì sẽ được can thiệp

điều trị sớm, ngay từ khi nồng độ bilirubin còn ở ngưỡng thấp, khi đó có thể

chỉ cần điều trị bằng chiếu đèn đã có hiệu quả, tránh phải thay máu.

+ Tuổi thai: Các nghiên cứu cho thấy, trẻ sinh non có nhiều nguy cơ

vàng da hơn trẻ sinh đủ tháng, mặt khác trẻ sinh non được nuôi dưỡng và

chăm sóc tại bệnh viện, do đó vàng da được phát hiện và chiếu đèn sớm, tránh

phải thay máu.

+ Thiếu enzym: Đặc biệt có tỷ lệ cao vàng da sơ sinh ở trẻ thiếu enzym

G6PD, do đó cần có chương trình sàng lọc sơ sinh vàng da trên trẻ thiếu

enzym G6PD và cần có kết quả sớm để theo dõi vàng da.

+ Bất đồng nhóm máu mẹ và con hệ ABO, Rh: Cần xét nghiệm nhóm

máu mẹ và con tất cả các trường hợp vàng da sơ sinh, đặc biệt là vàng da xuất

hiện sớm, để có thái độ xử trí đúng. Nguyên nhân vàng da do bất đồng nhóm

máu hệ ABO (16,9%) [79].

+ Can thiệp điều trị: Thực hiện chiếu đèn ngay khi có chỉ định, chiếu

đèn có hiệu quả, phát hiện sớm các trường hợp chiếu đèn không hiệu quả để

kịp thời thay máu.

Thay máu được thực hiện ngay khi có chỉ định, giảm thiểu các thủ tục

thay máu. Kết hợp các điều trị hỗ trợ khác, giúp làm giảm hoặc không tăng

thêm nguy cơ tăng bilirubin. So sánh giữa máu cuống rốn giảm truyền dịch và

không truyền máu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ

bilirubin huyết thanh hoặc số lượng tế bào hồng cầu.

Các nguyên nhân thường gặp của tăng bilirubin gián tiếp nghiêm trọng

là không tương thích nhóm máu, thiếu men G6PD, nhiễm trùng huyết [31].

Kết quả nghiên cứu của Tavakolizadeh (2018) cho thấy tuổi thai, cân nặng khi

sinh, mẹ sinh trong lần mang thai đầu tiên, số lần mang thai và thời gian

chuyển dạ kéo dài có liên quan đáng kể đến mức tăng bilirubin [38]. Các yếu

tố liên quan đến vàng da sơ sinh nặng ở trẻ cần không cần thay máu bao gồm

nhẹ cân khi sinh (<2.500g, 44,4%), bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

(30,0%), thiếu hụt Glucose-6-phosphat dehydrogenase (34,4%) và nhiễm

trùng huyết (26,1%) [33].

1.3. Một số nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

1.3.1. Trên thế giới

Cho đến nay, sự hiểu biết về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ

sinh ngày càng tăng, bao gồm sự mất cân đối giữa sản xuất và đào thải

bilirubin dẫn đến vàng da, mức độ nguy hiểm của vàng da nhân, cơ chế bệnh

sinh gây độc và chết tế bào não, những quan điểm mới nhất về lâm sàng, sinh

lý bệnh, điều trị và dự phòng vàng da ở trẻ sơ sinh.

Nghiên cứu của Katar năm 2008, chụp cộng hưởng từ sọ não 21 trẻ sơ

sinh đủ tháng vàng da tăng bilirubin nặng đã được thay máu, cho thấy có 76%

(16/21) biểu hiện di chứng vàng da nhân, 71% (15/21) có biểu hiện tổn

thương não trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ, các tổn thương chủ yếu là

vùng cầu nhạt và đối xứng hai bên [23].

Nghiên cứu của Ardakani năm 2011 ở Tehran-Iran trên 52 trẻ sơ sinh

vàng da phải thay máu, cho thấy ở nhóm trẻ có bệnh não cấp nồng độ

bilirrubin máu trung bình là 533,52±112,2 μmol/l và tỷ số B/A là 10±1,6 cao

hơn hẳn nhóm trẻ không bệnh não cấp với bilirrubin trung bình là 363,86 ±

9,7 μmol/l và B/A là 6,1±2,4 [14].

Nghiên cứu của tác giả Hameed và cộng sự năm 2011 trên 162 trẻ sơ

sinh vàng da nặng, có 22% bệnh não cấp do bilirubin, nhập viện muộn trên 6

ngày sau sinh và nồng độ bilirubin máu cao 348±108 μmol/l với 95% CI

(3,44-18,7), sau điều trị cho thấy tỷ lệ tử vong là 12%, di chứng vàng da nhân

là 21% [20].

Nghiên cứu của Ogunlesi trên 115 trẻ sơ sinh vàng da có biểu hiện

bệnh não cấp, kết quả 36,5% tử vong, 63,5% được ra viện, trong số sống ra

viện được theo dõi kết quả: 86,4% bại não, 40,9% rối loạn vận động và 36,4%

bị điếc [68].

Tác giả Lavanya (2012) nghiên cứu cho kết quả, thời gian khởi phát

vàng da trung bình sau đẻ là 61±32 giờ và thời gian trung bình của chiếu đèn

là 49±26 giờ [27].

Ebbesen năm 2012 nghiên cứu trên 224 trẻ sơ sinh vàng da nặng, cho

thấy với nồng độ bilirubin ≥ 544 μmol/l, thì nguy cơ bệnh não cấp mức độ

nặng và di chứng vàng da nhân là 27% (OR 95%) [19].

Tác giả Bhutani (2013) nghiên cứu 1157 trẻ sơ sinh nhận thấy tỷ lệ

vàng da xuất hiện ở 84% trẻ [16].

Nghiên cứu của Sahu S (2014) cho kết quả có 82,35% trẻ có albumin

máu cuống rốn < 28 g/l đồng thời có tăng bilirubin trong máu, tất cả đều cần

chiếu đèn và 2 trong số đó (11,8%) cần phải thay máu [35].

Nghiên cứu của Iskander (2014) cho kết quả: 30% trong số 193 trẻ xuất

hiện bệnh não cấp do tăng bilirubin gián tiếp xuất hiện chứng kernicterus

[57]. Tỷ số bilirubin/albumin máu có thể là những yếu tố dự báo sớm cho tình

trạng tăng bilirubin và mức độ nguy hiểm ở trẻ sơ sinh [25].

Nghiên cứu của Zhuang (2015) trên 967 trẻ sơ sinh có tăng bilirubin

mức độ nặng cho thấy tỷ số B/A cao hơn ở nhóm có tổn thương não [42].

Nghiên cứu của Y Bao năm trên 116 trẻ sơ sinh bệnh não cấp do

bilirubin, cho thấy nồng độ bilirubin trung bình là 486,0±169,4 μmol/l,

nguyên nhân phổ biến là bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO là 32,8%, sau

đó là nhiễm khuẩn sơ sinh 12,1% [15]. .

Nghiên cứu của Tanticharoenwiwat P (2015) có 10,5% trẻ vàng da phải

thay máu (với nồng độ bilirubin máu trung bình 25,0±2,9 mg/dl), số còn lại

được điều trị chiếu đèn (với nồng độ bilirubin máu trung bình 21,2±1,8

mg/dl), kết quả tất cả 76 trẻ đều được xuất viện mà không có biểu hiện bất

thường về di chứng thần kinh [75].

Tác giả Olusanya và cộng sự (2015) khi nghiên cứu về nguy cơ tăng

bilirubin máu nặng hoặc rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin gây ra nhận

thấy rằng: trẻ sinh ngoài bệnh viện (OR, 6,42; 95% CI: 1,76-23,36), bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO (OR, 4,01; 95% CI: 2,44-6,61), thiếu men G6PD

(OR, 8,01; 95% CI: 2,09-30,69) [32].

Nghiên cứu của Wong, Feiliang (2016) nhận thấy trong số 318 trẻ sơ

sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp, tỷ lệ thiếu men G6PD là 5,4%. Tỷ lệ

thiếu men G6PD cao hơn đáng kể ở trẻ sơ sinh nam so với trẻ nữ [77].

Nghiên cứu của Kumar (2016) nhận thấy: Bất đồng nhóm máu mẹ con

hệ ABO (OR 4,00; 95% CI: 1,13-14, p=0,030), xét nghiệm Coombs trực tiếp

dương tính (OR 5,7; 95% CI: 1,53-21,4, p=0,0096), nhiễm trùng huyết được

chứng minh trong nuôi cấy (OR 16; 95% CI: 0,82-312, p=0,067) và sinh

thường (OR 5,5; 95% CI: 1,1-27,4, p=0,037) cho thấy đây là các yếu tố nguy

cơ đáng kể cho sự phát triển của bệnh não tăng bilirubin cấp tính [61].

Nghiên cứu của tác giả Zhou. S và cộng sự (2019) nhận thấy thời gian

chiếu đèn của trẻ trong nhóm chiếu đèn liên tục cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm chiếu đèn gián đoạn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p<0,001) [41].

Theo kết quả phân tích gộp của Zahed Pasha và cộng sự (2020) nhận

thấy chưa rõ nguyên nhân là yếu tố phổ biến nhất gây ra chứng vàng da ở trẻ

sơ sinh tại Iran, tiếp theo đó là nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ

ABO (24,6%), thiếu men G6PD (10,1%) và nhiễm trùng [79]. Theo một số

nghiên cứu khác, nguyên nhân gây vàng da do thiếu men G6PD là 10,1%

[22]. Tỷ lệ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO là 24,6% [18].

1.3.2. Tại Việt Nam

Tác giả Khu Thị Khánh Dung (2007), nghiên cứu 615 trẻ sơ sinh vàng

da tăng bilirubin gián tiếp tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: Vàng da

chiếm 22,2% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện, 23,5% là do bất đồng nhóm máu

mẹ-con (56,0% bất đồng OA), 8,34% do thiếu enzym G6PD. Thay máu chiếm

tỷ lệ 21,0%. Tuổi trung bình xuất hiện vàng da là 2,36±0,72 ngày [3].

Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2015 tại Bệnh viện Nhi

Trung ương cho thấy tỷ lệ trẻ đã ra viện sau sinh không được giám sát vàng

da cao 56,78% và trong số những trẻ nhập viện điều trị thay máu do tăng

bilirubin gián tiếp có tới 93,4% trẻ có biểu hiện vàng da vùng 5 [6].

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa (2015) cho thấy: Số lượng trẻ

thay máu là không cao với 15/366 trẻ nhập viện vì vàng da, nhóm trẻ ở vùng

nông thôn và miền núi là chủ yếu (13/15). Tuổi trung bình xuất hiện vàng da

là 2,87 ngày. Nhóm trẻ đẻ non và nhẹ cân xuất hiện vàng da sớm hơn. Dấu

hiệu của tổn thương não thường gặp là: li bì, bú kém. Xét nghiệm bilirubin

máu chủ yếu cao hơn 425 µmol/l. Trẻ sơ sinh thay máu có albumin huyết

thanh thấp (6/15). Nồng độ bilirubin sau thay máu giảm với p<0,05 [1].

Tác giả Bùi Khánh Linh (2018) nghiên cứu 150 trẻ vàng da tại Bệnh

viện Sản nhi Bắc Ninh cho kết quả: Tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da nam/nữ là

1,17/1. Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non, chiếm 52,67%. Ngày tuổi xuất hiện

vàng da trung bình là 3,14±1,68 ngày: Nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu mẹ

con hệ ABO xuất hiện vàng da sớm hơn nhóm trẻ không có bất đồng, nhóm

trẻ đẻ non xuất hiện vàng da sớm hơn trẻ đủ tháng. Nồng độ bilirubin trước

khi chiếu đèn cao hơn ở nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu so với nhóm trẻ đủ

tháng và nhóm trẻ vàng da đơn thuần. Tỷ lệ khỏi cao (94,0%), có 6 trẻ chuyển

viện do chưa thực hiện được thay máu (4,0%) và 3 trẻ tử vong (2,0%) do bệnh

lý kèm theo [10].

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có nghiên cứu của Đào Minh

Tuyết năm 2009, cho kết quả 87,7% trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh

lý điều trị khỏi bằng biện pháp chiếu đèn [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị

Mai năm 2013 cho thấy trẻ càng sinh non, càng nhẹ cân thì tỷ lệ vàng da sau

sinh và di chứng sau ra viện càng cao [13].

Như vậy, các nghiên cứu trên thế giới ở các nước phát triển, đang phát

triển và tại Việt Nam, tỷ lệ phải điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp và di

chứng vàng da nhân vẫn còn gặp nhiều ở trẻ sơ sinh, nguy cơ bại não do vàng

da vẫn xảy ra mặc dù các nguyên nhân vàng da có thể phòng tránh được.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Trẻ sơ sinh được chẩn đoán và điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp

tại Khoa sơ sinh - cấp cứu Nhi, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ sơ sinh vàng da có chỉ định can thiệp điều trị vàng da tăng

bilirubin gián tiếp (chiếu đèn hoặc thay máu).

- Chỉ định can thiệp chiếu đèn hoặc thay máu khi nồng độ bilirubin

máu tăng theo khuyến cáo của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004 [56].

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Gia đình trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc gia đình trẻ xin

dừng điều trị, chuyển tuyến nên không theo dõi được trẻ.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Khoa sơ sinh - cấp cứu Nhi, Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên.

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, phân tích từng trường hợp

2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu

Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu

áp dụng cho việc ước lượng tỷ lệ trong quần thể như sau:

(1- α/2) =

n = Z2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (độ tin cậy 95%).

Z(1-α/2): Tra giá trị bảng, tương ứng với giá trị của α = 0,05, thu được kết

quả là 1,96.

p: Theo Bùi Khánh Linh nghiên cứu tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

năm 2018, tỷ lệ trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp điều trị khỏi hoàn toàn là

94,0% (p=0,94). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn p = 0,9.

△: Độ chênh lệch mong muốn là ± 5% (0,05), áp dụng công thức trên

thu được kết quả như sau:

Bệnh nhân(n) = 1,96².0,1.0,9/(0,05²) = 138

Trong đề tài này chúng tôi thực hiện trên 168 bệnh nhân, lấy nhiều hơn

cỡ mẫu do một số bệnh nhi có nguyên nhân gây vàng da phải xét nghiệm xác

định chẩn đoán khi 3 tháng tuổi (thiếu men G6PD, suy giáp bẩm sinh).

2.3.4. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo kĩ thuật chọn mẫu có chủ đích, chọn tất cả những bệnh

nhi đủ tiêu chuẩn đến khi đủ số lượng hoặc hết thời gian nghiên cứu.

2.4. Nội dung nghiên cứu

2.4.1. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

 Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp:

- Tuổi thai: Chia thành các nhóm dựa vào ngày đầu của kì kinh cuối cùng

hoặc dựa trên siêu âm thai, khám lâm sàng theo bảng đánh giá tuổi thai [8].

+ Non tháng: < 37 tuần

+ Không non tháng: ≥ 37 tuần

- Giới:

+ Nam

+ Nữ

- Dân tộc:

+ Dân tộc kinh

+ Các dân tộc khác

- Cân nặng (gram): Dùng cân có độ chính xác đến 0,1kg. Đặt cân ở vị

trí cân bằng phẳng, để cân về mức 0.0, sau đó đặt trẻ lên cân. Khi cân cho trẻ

mặc quần áo mỏng (nếu mặc nhiều quần áo cần chú ý trừ trọng lượng quần áo

sau khi cân), nên cân trẻ ngay sau sinh và ngay khi vào khoa nhi điều trị [8].

+ Nhẹ cân: < 2500 gram

+ Không nhẹ cân: ≥ 2500 gram

- Thời điểm xuất hiện vàng da: Hỏi người chăm trẻ hoặc cán bộ y tế về

thời điểm xuất hiện vàng da [12].

+ Vàng da sớm: ≤ 48 giờ tuổi sau sinh

+ Vàng da muộn : > 48 giờ tuổi sau sinh

Bảng 2.1. Phân loại Kramer và mức bilirubin quy ước [12]

Vùng vàng da Mức bilirubin quy ước (μmol/l)

Vùng 1: mặt, cổ 100

Vùng 2: thân - trên rốn 150

Vùng 3: thân - dưới rốn 200

Vùng 4: cánh tay, cẳng chân 250

Vùng 5: Bàn tay, bàn chân > 250

- Diễn biến con:

+ Biểu hiện bệnh não cấp tính do bilirubin: Trẻ li bì, bỏ bú, tăng hoặc

giảm trương lực cơ, cơn xoắn vặn toàn thân, sốt, khóc thét..., Mức độ tổn

thương não cấp tính được đánh giá theo bảng cho điểm tổn thương chức năng

thần kinh do bilirubin (BIND) của Johnson và cộng sự.

Bảng 2.2: Đánh giá tổn thương chức năng thần kinh do bilirubin gián tiếp

theo Johnson và cộng sự năm 1999 [58].

Dấu hiệu lâm sàng Điểm ABE

1 2 3 Nhẹ Vừa Nặng

Tinh thần Li bì, bú kém không thường xuyên Li bi, bú kém thường xuyên và/hoặc kích thích Hôn mê, bỏ bú Trương lực cơ Giảm trương lực cơ Tăng trương lực cơ từng cơn Tăng trương lực cơ liên tục và xoắn vặn Tiếng khóc Khóc thét cơn Khóc thét liên tục Không khóc được 1 2 3 Nhẹ Vừa Nặng

Điểm tổng là 9: Tổng điểm từ 1 - 3 là mức độ nhẹ, từ 4 - 6 là trung bình còn

có khả năng hồi phục; từ 7 - 9 là nặng hầu như không có khả năng hồi phục.

+ Suy hô hấp sau sinh theo Silverman.

Bảng 2.3: Đánh giá suy hô hấp theo chỉ số Silverman [74]

Điểm

0 1 2 Triệu chứng

Cùng chiều Ngực < bụng

+ + + Ngược chiều ++ ++ ++

Di động ngực bụng Co kéo cơ liên sườn Lõm trên xương ức Đập cánh mũi Thở rên Không Không Không Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai

- Nếu tổng số điểm:

+ Dưới 4 điểm: Trẻ không bị suy hô hấp

+ Từ 4 - 5 điểm: Trẻ suy hô hấp nhẹ

+ Trên 5 điểm: Trẻ suy hô hấp nặng

+ Trẻ có cơn ngừng thở: Là thời gian ngừng thở trên 20 giây hoặc dưới 20

giây kèm theo nhịp tim chậm dưới 100 nhịp/phút và trẻ tím tái, xanh xao [49].

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh theo tiêu chuẩn của Alonso như sau [67]:

Lâm sàng: Sốt hoặc hạ nhiệt độ, nhịp tim >180 lần/phút hoặc <100

lần/phút, thở nhanh trên 60 lần/phút kèm theo thở rên, li bì, thay đổi bão hòa

oxy, ăn không tiêu.

Huyết động: Huyết áp dưới -2SD so với tuổi, huyết áp tâm thu

<50mmHg vào lúc 1 ngày tuổi và <65mmHg lúc 1 tháng tuổi.

Tưới máu mô giảm: Thời gian làm đầy mao mạch trên 3 giây, lactate

huyết thanh >3mmol/l.

Các marker viêm: Bạch cầu tăng trên 34.000/dl hoặc giảm dưới

5.000/dl, đa nhân trung tính tăng trên 10%, tiểu cầu giảm <100.000/dl, CRP

trên 10, procalcitonin >8,1mg/dl, IL-6 hoặc IL-8 >70 pg/ml, PCR dương tính.

Khẳng định là nhiễm khuẩn sơ sinh: Cấy máu dương tính hay PCR

dương tính kèm theo có triệu chứng lâm sàng và biểu hiện nhiễm khuẩn, riêng

với Coagulase-negative Staphylococus thì cần dương tính trên hai lần cấy

máu liên tiếp.

- Chẩn đoán trẻ có các hội chứng bẩm sinh hoặc các di tật bẩm sinh (dị

tật vùng hàm mặt nhỏ, dương vật nhỏ…) [59].

- Tình trạng nuôi dưỡng:

+ Ăn sữa mẹ hoàn toàn

+ Ăn sữa mẹ một phần

+ Ăn sữa ngoài hoàn toàn

- Tình trạng thiếu máu:

+ Có: Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt và Hb < 140 g/l.

+ Không thiếu máu: Da niêm mạc hồng hào và Hb ≥ 140g/l.

- Bệnh lý thần kinh khác: Thóp phồng, liệt, tăng trương lực cơ…

- Chậm đào thải phân su (chậm đào thải phân su là hiện tượng trẻ chưa

ỉa phân su sau khi sinh 24h).

+ Có chậm đào thải

+ Không chậm đào thải

 Xét nghiệm

- Xét nghiệm nhóm máu hệ ABO, Rh: Khi nhập viện với kỹ thuật thực

hiện trên máy Matrix và phương pháp Gelcard.

- Xét nghiệm sàng lọc 5 bệnh sau sinh (suy giáp trạng bẩm sinh, thiếu

enzem G6PD, tăng sản thượng thận bẩm sinh, galactosemia, phenyl ceton niệu).

Được tiến hành sau sinh tối thiểu 48 giờ, trẻ sơ sinh được lấy máu gót chân

làm xét nghiệm trên hệ thống Delfia. Sử dụng máy hóa sinh tự động AU 640,

hoạt độ emzym được xác định bằng đo tốc độ thay đổi mật độ quang ở bước

sóng 340 nm do sự giảm NADH.

Nếu có nghi ngờ chẩn đoán các bệnh suy giáp bẩm sinh, thiếu men

G6PD, bệnh phẩm được tư vấn và gửi đến Bệnh viện Nhi Trung ương xét

nghiệm lại và chẩn đoán xác định bệnh.

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Xác định thiếu máu ở trẻ sơ sinh khi hemoglobin dưới 140g/l và

hematocrit dưới 45% [7].

Kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện trên máy Advia bằng kỹ thuật

gelcard tự động.

- Kháng thể kháng hồng cầu ở con (test Coombs trực tiếp), thực hiện 1

lần khi trẻ nhập khoa điều trị, trên máy Card Matrix với phương pháp Gelcard

tự động.

Xác định chắc chắn có bất đồng nhóm máu mẹ con là khi mẹ có nhóm

máu O và con có nhóm máu A hoặc B hoặc AB, thêm vào đó là test coombs

trực tiếp dương tính [9].

- Xét nghiệm nồng độ albumin máu và tính chỉ số bilirubin/albumin

(bilirubin (mg/l)/albumin (g/l)) [50].

+ Giảm alubumin: < 30g/l

+ Không giảm albumin máu: ≥ 30g/l

- Đo khí máu: Lấy máu động mạch quay ngay khi nhập viện (chỉ thực

hiện đối với bệnh nhân có suy hô hấp).

- Chụp xquang tim phổi khi nghi ngờ có bệnh lý tim mạch và hô hấp.

- Siêu âm sọ não qua thóp: Trong các trường hợp bệnh nhân có biểu

hiện của bệnh não cấp do bilirubin, cần phân biệt với tổn thương não do các

nguyên nhân khác như xuất huyết não, nhồi máu não..

- Các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng bệnh nhân như sinh hóa máu,

chụp xquang bụng, chụp cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm doppler tim…

- Các xét nghiệm trên được thực hiện tại các khoa cận lâm sàng của

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Nhi Trung ương.

Đặc điểm nguyên nhân về phía mẹ:

- Bệnh của mẹ: Phỏng vấn mẹ về tiền sử bệnh khi mang thai và khi sinh

(bệnh nhiễm khuẩn, đái tháo đường, nhiễm độc thai nghén, giang mai).

- Thời gian chuyển dạ (giờ): Thời gian từ khi bắt đầu đau bụng, ra

huyết âm đạo đến khi sinh (tham khảo hồ sơ của mẹ tại khoa sản).

+ Chuyển dạ bình thường: ≤ 6 giờ

+ Chuyển dạ kéo dài: > 6 giờ

- Cách thức sinh: Hỏi gia đình hoặc tham khảo từ khoa sản

+ Sinh thường

+ Sinh mổ

- Xét nghiệm định nhóm máu hệ ABO-Rh của mẹ: Tham khảo kết quả

đã làm tại khoa sản hoặc làm mới nếu chưa có.

 Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp:

- Chỉ định điều trị chiếu đèn, thay máu: Dựa vào nồng độ bilirubin máu

và tình trạng bệnh nhân theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn, thay máu

của AAP (2004) [56].

- Tiến hành chiếu đèn, thay máu:

Trẻ sơ sinh được bộc lộ da tối đa, nằm trong lồng ấp, che hai mắt bằng

vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phận sinh dục.

Nguồn sáng cách trẻ khoảng 40 cm.

Cường độ ánh sáng là 9 µW/cm2/nm.

Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.

- Điều trị hỗ trợ:

Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ.

Truyền tĩnh mạch albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu thấp < 30

g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucose 5%.

Truyền Glucose 10% trong quá trình chiếu đèn nếu có nguy cơ hạ

đường huyết.

Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.

Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp.

Truyền máu khi có thiếu máu.

- Ngừng chiếu đèn: theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP

(Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 [56].

- Theo dõi điều trị

+ Xác định ngày tuổi mà trẻ bắt đầu được chiếu đèn hoặc thay máu.

+ Tổng thời gian thực hiện liệu pháp chiếu đèn

+ Tổng lượng máu đã được thay

+ Tổng thời gian nằm điều trị của trẻ

+ Theo dõi toàn trạng trẻ trong suốt quá trình điều trị

- Tiêu chuẩn điều trị thành công:

Nồng độ bilirubin dưới ngưỡng chiếu đèn theo AAP (2004) và theo dõi

trong những ngày sau không có tăng trở lại nồng độ bilirubin, không có biến

chứng vàng nhân não.

 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong đề tài:

- Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh theo “Bài

giảng Nhi khoa” tập 1, trường Đại học Y Hà Nội năm 2020.

- Chỉ định điều trị chiếu đèn, thay máu theo khuyến cáo của Hội Nhi

khoa Hoa Kỳ 2004 [56].

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tuổi của trẻ sơ sinh theo Nguyễn Công Khanh

2016 [8].

- Phân độ vàng da theo Kramer [12].

- Suy hô hấp: đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman, kết

hợp với tình trạng tím tái, đếm nhịp thở, nghe phổi và đo SpO2 [74].

- Chẩn đoán thiếu máu theo tiếp cận chẩn đoán nhi khoa năm 2017 [7].

- Chẩn đoán giảm albumin theo Mostafa H. M 2018 [50].

 Chỉ số nghiên cứu về nguyên nhân và kết quả điều trị:

- Phân bố một số yếu tố thuận lợi gây vàng da theo thời điểm xuất hiện

vàng da

- Liên quan giữalệ nồng độ bilirubin và tình trạng chậm đào thải phân su

- Tỷ lệ nguyên nhân vàng da

- Liên quan giữa thời điểm vàng da và tình trạng thiếu máu

- Phân bố nguyên nhân theo mức độ nặng của bệnh vàng da

- Liên quan giữa nồng độ bilirubin trung bình và tỷ số B/A theo mức độ

bệnh não cấp

- Liên quan giữa một số xét nghiệm máu và tình trạng bệnh

- Tỷ lệ kết quả và phương pháp điều trị trẻ vàng da

- Phân bố nguyên nhân vàng da theo phương pháp và kết quả điều trị

- Liên quan giữa tuổi thai với phương pháp điều trị

- Liên quan kết quả điều trị và thời điểm xuất hiện vàng da

- Liên quan nguyên nhân vàng da với thời gian điều trị

- Liên quan giữa nồng độ bilirubin trung bình và kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian điều trị vàng da

- Liên quan giữa độ giảm bilirubin với việc truyền Albumin, truyền

Glucose 10%

Liên quan giữa thời gian điều trị với mức độ nặng của bệnh

2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu

- Bệnh án nghiên cứu: Tất cả những trẻ đủ tiêu chuẩn được lựa chọn

vào nghiên cứu, đều có chung một mẫu bệnh án thống nhất để nghiên

cứu bệnh.

- Trẻ được khám lâm sàng tỉ mỉ, toàn diện, làm xét nghiệm, điều trị và

theo dõi theo phác đồ điều trị đã được thống nhất.

- Phỏng vấn các bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc trẻ về tiền sử, bệnh sử.

2.5. Xử lý và phân tích số liệu

- Làm sạch số liệu: Các phiếu bệnh án thu thập được kiểm tra trước khi

nhập liệu và sau khi nhập số liệu, các phiếu bệnh án không rõ ràng cần được

hoàn thiện hoặc loại bỏ nếu như không phù hợp.

- Cách mã hóa và xử lý số liệu:

+ Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo thuật toán

thống kê y học trên máy tính bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0 để tính

toán các thông số thực nghiệm:

+ Trung bình, độ lệch chuẩn, đối với các biến số định lượng.

+ Đối với biến số định tính, được trình bày theo tần suất, tỷ lệ phần

trăm (%).

+ Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh họa.

+ Test kiểm định sử dụng: Chi-square test (2), được hiệu chỉnh

Fisher’s exact test khi thích hợp để so sánh các tỷ lệ.

+ T-test để so sánh hai trung bình.

+ Paired test để so sánh trung bình trước và sau.

+ ANOVA test để so sánh trên hai trung bình.

+ Xác định một số yếu tố liên quan bằng kiểm định OR với khoảng tin

cậy 95%.

+ Các phép kiểm định, so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu này khi được hội đồng y đức

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.

- Thu thập thông tin trung thực, khách quan theo mục tiêu nghiên cứu.

- Giải thích đầy đủ về mục đích nghiên cứu để gia đình trẻ tự nguyện

tham gia.

- Mọi thông tin của trẻ đều được giữ kín, chỉ được sử dụng nhằm mục

đích nghiên cứu (không dùng vào mục đích khác).

- Trong quá trình nghiên cứu nếu phát hiện các bất thường, trẻ sẽ được

hướng dấn đi khám và điều trị theo từng bệnh chuyên khoa.

- Trẻ được dừng không tham gia nghiên cứu bất kì khi nào khi gia đình

trẻ yêu cầu.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Vàng da sơ sinh nhập khoa điều trị

Khám lâm sàng, xét nghiệm sàng lọc

Loại khỏi nghiên cứu Chẩn đoán, điều trị

Chiếu đèn, thay máu

Làm bệnh án nghiên cứu Xét nghiệm tìm nguyên nhân và đánh giá kết qủa điều trị

Xử lý số liệu và báo cáo

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quá trình nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Nam 98 58,3 Giới Nữ 70 41,7

Kinh 122 72,6 Dân tộc Khác 46 27,4

< 37 tuần 20 11,9 Tuổi thai ≥ 37 tuần 148 88,1

< 2500 gram 22 13,1 Cân nặng ≥ 2500 gram 146 86,9

Tổng 168 100

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ nam (58,3%) nhiều hơn trẻ nữ (41,7%), 72,6% dân tộc

kinh, trẻ đủ tháng (88,1%), nhẹ cân (22,0%).

Biểu đồ 3.1: Phân bố trẻ theo thời điểm xuất hiện vàng da

Nhận xét: Có 22% trẻ xuất hiện vàng da sớm (≤48 giờ)

Bảng 3.2: Tiền sử của mẹ và con

Tiền sử của mẹ và con Số lượng Tỷ lệ (%)

Sinh thường 73 43,5 Cách sinh Sinh mổ 95 56,5

Bình thường 138 82,1 Thời gian chuyển dạ Kéo dài 30 17,9

Có 41 24,4 Con suy hô hấp sau sinh Không 127 75,6

Có 161 95,8 Tiêm Vitamin K Không 7 4,2

Có 39 23,2 Con có bệnh kèm theo Không 129 76,8

Đã ra viện 94 56,0 Ra viện Chưa ra viện 74 44,0

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ sinh mổ (56,5%), cao hơn trẻ sinh thường là (43,5%);

phần lớn trẻ được tiêm vitamin K đầy đủ ngay sau sinh (95,8%); 17,9% trẻ

được sinh từ mẹ có thời gian chuyển dạ kéo dài; tỷ lệ trẻ đã ra viện sau sinh

không được giám sát vàng da chiếm tỷ lệ cao (56,0%).

Bảng 3.3: Liên quan giữa một số yếu tố thuận lợi gây vàng da với thời điểm

xuất hiện vàng da

Thời điểm vàng da ≤ 48 giờ > 48 giờ

Số lượng Số lượng p

(%) (%) Yếu tố

Sinh thường 18(24,7) 55(75,3) Cách sinh >0,05 Mổ lấy thai 19(20,0) 76(80,0)

Có 2(28,6) 5(71,4) Mẹ có bệnh >0,05 mạn tính Không 35(21,7) 126(78,3)

Sữa mẹ hoàn toàn 16(24,2) 50(75,8)

Nuôi dưỡng Sữa mẹ một phần 20(21,1) 75(78,9 >0,05

Sữa khác 1(14,3) 6(85,7)

Có 36(22,4) 125(77,6) TiêmVitamin K >0,05 Không 1(14,3) 6(85,7)

Có 32(82,1) 7(17,9) Bệnh <0,001 kèm theo Không 5(3,9) 124(96,1)

Có 18(43,9) 23(56,1) Suy hô hấp ngay <0,001 sau sinh Không 19(15,0) 108(85,0)

Nhận xét: Có mối liên quan về thời điểm xuất hiện vàng da với tình trạng trẻ

có bệnh kèm theo với vàng da và trẻ có suy hô hấp sau sinh (p<0,001).

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh não cấp do bilirubin khi nhập viện

Nhận xét: Có 8 trẻ (4,8%) vàng da có biểu hiện bệnh não cấp do bilirubin khi

nhập viện.

Bảng 3.4: Liên quan giữa nồng độ bilirubin và tình trạng đào thải phân su

Đào thải phân su Chậm Bình thường p Chỉ số ( ± SD) ( ± SD)

Nồng độ bilirubin (µmol/l) 350,43±132,56 291,92±44,34 <0,001

Nhận xét: Nồng độ bilirubin trung bình của nhóm trẻ chậm đào thải phân su

sau sinh cao hơn so với nhóm trẻ đào thải phân su bình thường, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên nhân gây vàng da

Nhận xét: Trẻ sơ sinh vàng da không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ lớn nhất

(68,5%), tiếp đó là vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO (23,2%),

thiếu men G6PD (7,1%), suy giáp bẩm sinh (1,2%).

Bảng 3.5: Phân bố thời điểm xuất hiện vàng da theo nguyên nhân vàng da

Thời điểm (giờ) ≤ 48 giờ > 48 giờ p Nguyên nhân n1=37 % n2=131 %

Bất đồng nhóm máu mẹ - con 18 46,2 21 53,8

Thiếu G6PD 16,7 10 83,3 2 <0,001 Suy giáp bẩm sinh 50,0 1 50,0 1

Không rõ nguyên nhân 13,9 99 86,1 16

Nhận xét: Số trẻ xuất hiện vàng da sớm phần lớn có nguyên nhân do bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO (46,2%), trong khi đa số trẻ vàng da muộn có

nguyên nhân chưa xác định (86,%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,001.

Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp

STT Đặc điểm ( ± SD)

Nồng độ bilirubin toàn phần (µmol/l) 313,80 ± 82,94 1 Nồng độ bilirubin gián tiếp (µmol/l) 295,15 ± 77,95

Albumin (g/l) 2 35,16 ± 6,17

Tỷ số B/A 3 7,06 ± 0,65

Hemoglobin (g/l) 4 147,0 ± 24,54

Nhận xét: Nồng độ bilirubin TP trung bình và nồng độ bilirubin GT trung

bình khá cao tương ứng 313,80 ± 82,94 µmol/l và 295,15 ± 77,95 µmol/l.

Bảng 3.7: Liên quan giữa thiếu máu và thời điểm xuất hiện vàng da

Thời điểm ≤ 48 giờ > 48 giờ Tổng p Thiếu máu n1=37 % n2=131 % n %

Hb <140 (g/l) 23 39,0 36 61,0 59 100 <0,001 109 100 Hb ≥ 140 (g/l) 14 12,8 95 87,2

Nhận xét: Tỷ lệ thiếu máu ở nhóm trẻ vàng da ≤ 48 giờ thấp hơn nhóm trẻ

vàng da sau 48 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Bảng 3.8: Liên quan giữa tỷ số B/A và thời điểm xuất hiện vàng da

Thời điểm ≤ 48 giờ > 48 giờ

( ± SD) ( ± SD) p

Tỷ lệ B/A n1=37 n1=131

Tỷ lệ B/A 7,57±0,62 6,92±0,58 <0,001

Nhận xét: Tỷ số B/A ở nhóm trẻ xuất hiện vàng da sớm cao hơn nhiều so với

nhóm trẻ xuất hiện vàng da muộn hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,001.

Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ mức độ bệnh não cấp do bilirubin

Nhận xét: Trong 8 trẻ có biểu hiện bệnh não cấp khi nhập viện, nhóm trẻ có

biểu hiện ở các mức độ từ nhẹ đến nặng chiếm tỷ lệ tương đương (37,5%).

Bảng 3.9: Nồng độ bilirubin và tỷ số B/A theo mức độ bệnh não cấp

Mức độ bệnh não cấp do bilirubin Xét nghiệm Nhẹ (n1=3) Vừa (n2=2) Nặng (n3=3)

Bilirubin TP (µmol/l) 495,1±101,8 603,9±74,7 687,5±31,5 ( ± SD)

Tỷ số B/A 8,35±1,04 8,92±0,38 9,25 ±0,76

Nhận xét: Nồng độ bilirubin trung bình toàn phần và tỷ số B/A tăng dần ở

những nhóm trẻ vàng da có mức độ ABE do bilirubin tăng dần.

Bảng 3.10: Liên quan giữa một số xét nghiệm máu và tình trạng bệnh

Tình trạng bệnh nhân ABE Không ABE

( ± SD) ( ± SD) p

Chỉ số n1=8 n2=160

Hb (g/l) 125,88±30,36 148,55±23,82 <0,05

Albumin (g/l) 31,19±5,28 35,66±3,43 <0,05

Bilirubin TP (µmol/l) 587,51±117,51 300,16±51,57 <0,001

Tỷ số B/A 8,05±0,93 7,01±0,59 <0,05

Nhận xét:

- Nhóm trẻ ABE có tình trạng giảm hemoglobin và albumin máu nhiều hơn

so với nhóm bệnh trẻ không ABE, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Nồng độ bilirubin TP trung bình ở nhóm trẻ ABE cao hơn nhiều so

với nhóm trẻ không ABE, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

- Tỷ số B/A ở nhóm trẻ ABE cao hơn nhiều so với nhóm trẻ không

ABE, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố liên quan

Bảng 3.11: Kết quả và phương pháp điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Chiếu đèn 163 97,0 Phương pháp

điều trị Thay máu 5 3,0

Khỏi 164 97,6

Kết quả điều trị Nặng xin về 4 2,4

Thời gian điều trị Thời gian chiếu đèn (giờ) 45,87 ± 23,03

Thời gian nằm viện (ngày) 5,32 ± 3,67 ( ± SD)

Nhận xét:

- Phương pháp điều trị được lựa chọn chủ yếu là chiếu đèn (97%), chỉ

có 5 trẻ thay máu (3%).

- Tỷ lệ điều trị khỏi cao (97,6%); có 4 trẻ nặng xin về (2,4%): trong đó

có 1 trẻ có biểu hiện ABE mức độ vừa được thay máu, sau thay máu diễn biến

nặng gia đình xin về và 3 trẻ có biểu hiện ABE nặng ngay khi nhập viện nên

không còn chỉ định thay máu.

- Thời gian chiếu đèn trung bình: 45,87 ± 23,03 giờ; thời gian nằm viện

trung bình: 5,32 ± 3,67 ngày.

Bảng 3.12: Phân bố phương pháp điều trị theo nguyên nhân vàng da

Phương pháp điều trị Chiếu đèn Thay máu p Nguyên nhân n1=163 % n2=5 %

Bất đồng nhóm máu mẹ - con 34 87,2 5 12,8

Thiếu G6PD 12 100 0 0 <0,01 Suy giáp bẩm sinh 2 100 0 0

Không rõ nguyên nhân 115 100 0 0

Nhận xét: 100% trẻ thay máu vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con, sự

khác biệt về nguyên nhân vàng da giữa nhóm trẻ chiếu đèn và thay máu có ý

nghĩa thống kê với p<0,01.

Bảng 3.13: Phân bố kết quả điều trị theo nguyên nhân vàng da

Kết quả điều trị Khỏi Nặng xin về p Nguyên nhân n1=164 % n2=4 %

Bất đồng nhóm máu mẹ - con 35 89,7 4 10,3

Thiếu G6PD 12 100 0 0 <0,01 Suy giáp bẩm sinh 2 100 0 0

Không rõ nguyên nhân 115 100 0 0

Nhận xét: 100% trẻ nặng xin về vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con, sự

khác biệt về nguyên nhân vàng da giữa nhóm trẻ điều trị khỏi và nặng xin về

có ý nghĩa thống kê với p<0,01.

Bảng 3.14: Liên quan giữa tuổi thai với phương pháp điều trị

Chiếu đèn Thay máu Phương pháp điều trị p Tuổi thai n1=163 % n2=5 %

< 37 tuần 18 90,0 2 10,0 <0,05 ≥ 37 tuần 145 98,0 3 2,0

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ vàng da được thay máu ở nhóm trẻ non tháng cao hơn

nhóm trẻ đủ tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.15: Liên quan kết quả điều trị và thời điểm xuất hiện vàng da

Thời điểm ≤48 giờ >48 giờ p Kết quả ĐT n1=37 % n2=131 %

Khỏi 34 20,7 130 79,3 <0,01 Nặng xin về 3 75,0 1 25,0

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ vàng da nặng xin về chiếm tỷ lệ cao ở nhóm vàng da sớm,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.

Bảng 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân vàng da

Nguyên nhân Bất đồng nhóm Nguyên nhân

máu mẹ con khác p ( ± SD) ( ± SD)

Thời gian n1=39 n2=129

Thời gian chiếu đèn (giờ) 63,82±34,95 40,79±15,02 <0,001

Thời gian nằm viện (ngày) 8,27±4,52 4,84±2,87 <0,001

Nhận xét: Nhóm trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO có thời

gian điều trị kéo dài hơn nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác. Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Bảng 3.17: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trước điều trị với phương

pháp điều trị

Phương pháp ĐT Chiếu đèn Thay máu

( ± SD) ( ± SD) p

Nồng độ Bilirubin n1=163 n2=5

Bilirubin TP (µmol/l) 304,87±66,32 605,04±126,95 <0,001

Nhận xét: Nhóm trẻ thay máu có nồng độ bilirubin trung bình cao hơn rất

nhiều so với nhóm trẻ chiếu đèn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,001.

Bảng 3.18: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trung bình và kết quả điều trị

Kết quả ĐT Khỏi Nặng xin về

( ± SD) ( ± SD) p

Đặc điểm n1=164 n1=4

Nồng độ bilirubin TP (µmol/l) 306,96±69,26 594,45±121,33 <0,05

Tỷ số B/A 7,02±0,59 8,83±0,58 <0,001

Nhận xét: Nhóm trẻ nặng xin về có nồng độ bilirubin trung bình và tỷ số B/A

trung bình cao hơn so với nhóm trẻ được điều trị khỏi, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê.

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian điều trị vàng da

Thời gian chiếu đèn Yếu tố p r

< 37 tuần - Tuổi thai -0,65 >0,05 ≥ 37 tuần

Có - Bệnh kèm theo 1,29 <0,05 Không

B/A ≥ 8 - Tỷ số B/A 1,13 <0,05 B/A < 8

Bất đồng máu mẹ-con - Nguyên nhân 1,482 <0,001 Nguyên nhân khác

< 2500 gram - Cân nặng 0,36 <0,01 ≥ 2500 gram

Nhận xét:

- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ có bệnh lý kèm theo dài hơn so với

nhóm trẻ không có bệnh kèm theo. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

OR=1,29; khoảng tin cậy 95%; p<0,05.

- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con

hệ ABO dài hơn so với nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác; sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với OR=1,482; khoảng tin cậy 95%, p<0,001.

- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ có tỷ số B/A≥8 dài hơn nhóm trẻ có tỷ

số B/A<8, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR=1,13; khoảng tin cậy

95%, p<0,05

- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ nhẹ cân dài hơn ở nhóm trẻ còn lại, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR=0,36, khoảng tin cậy 95% CI, p< 0,01.

Bảng 3.20: Nồng đồ bilirubin và hemoglobin của nhóm trẻ trước và sau

thay máu 24 giờ

Điều trị Trước thay máu Sau thay máu

Nồng độ ( ± SD) ( ± SD)

Bilirubin (µmol/l) 604,76 ±97,24 370,96 ±26,04

Hemoglobin (g/l) 120,6 ±2,4 130,0 ±4,0

Nhận xét: Sau thay máu nồng độ bilirubin giảm rất nhiều, ngược lại nồng độ

hemoglobin tăng đáng kể so với trước thay máu.

Bảng 3.21: Liên quan giữa độ giảm bilirubin với việc truyền albumin và

truyền glucose 10% với độ giảm bilirubin

Độ giảm Bilirubin

p ( ± SD)

Điều trị

Có (n=19) 67,93±22,52 <0,001 Truyền albumin Không (n=149) 54,17±13,45

Có (n=152) 57,26±15,14 Truyền <0,001 Glucose 10% Không (n=16) 41,12±6,84

Nhận xét:

- Nhóm trẻ được truyền albumin trong điều trị cho kết quả giảm

bilirubin nhanh hơn nhóm không truyền albumin, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,001.

- Nhóm trẻ được truyền Glucose 10% có độ giảm bilirubin trung bình

sau điều trị nhiều hơn nhóm không truyền Glucose 10%, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,001.

Bảng 3.22: Liên quan giữa thời gian điều trị với mức độ nặng của bệnh

Tình trạng BN ABE Không ABE

( ± SD) ( ± SD) p

Thời gian ĐT n1=8 n2=160

Thời gian chiếu đèn (giờ) 90,62±43,66 43,63±19,17 <0,05

Thời gian nằm viện (ngày) 8,81±4,24 5,43±3,49 <0,01

Nhận xét: Nhóm trẻ vàng da có ABE có thời gian chiếu đèn và thời gian điều

trị dài hơn nhóm không ABE, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ trẻ nam chiếm 58,3% cao

hơn trẻ nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,40/1. Nghiên cứu của Korejo HB năm 2010 ở

Karachi-Pakistan trên 100 trẻ vàng da nhân cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1.6/1

[60]. Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng trên 118 trẻ đủ tháng vàng da phải

thay máu cho kết quả trẻ nam chiếm 61,9%, tỷ lệ nam/nữa là 1,62/1 [6]. Như

vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả trước đó.

Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào giải thích chắc chắn nguyên nhân gây ra

sự khác biệt về giới tính ở những trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp. Có lẽ do

hiện nay đang xuất hiện thực trạng chênh lệch đáng kể về giới tính trẻ sơ sinh

ở nhiều nước, khi mà các kĩ thuật xác định giới tính sớm ngày càng phổ biến,

tập quán sinh con trai còn tồn tại ở nhiều địa phương làm cho tỷ lệ trẻ sơ sinh

nói chung trong toàn xã hội là nam nhiều hơn nữ. Một số tác giả trên thế giới

cho rằng ở trẻ nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh gây tan máu hơn ở

trẻ nữ giới, như thiếu men G6PD và các yếu tố khác, chính vì vậy mà Hội Nhi

khoa Hoa Kỳ năm 2004 đã đưa ra các khuyến nghị về điều trị trẻ sơ sinh vàng

da cũng như khuyến nghị thay máu ở trẻ sơ sinh vàng da nặng, trong đó yếu

tố giới tính nam là thuộc nhóm nguy cơ trung bình [56]. Kết quả nghiên cứu ở

bảng 3.1 chưa thống kê được chính xác tỷ lệ trẻ vàng da thuộc từng dân tộc

khác nhau nhưng cho kết quả trẻ thuộc dân tộc kinh chiếm đa số (72,6%), cao

hơn nhiều so với nhóm các dân tộc khác (27,4%). Kết quả nghiên cứu này

tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai với tỷ lệ trẻ dân tộc kinh

nhập viện điều trị bệnh vàng da tăng bilirubin giáp tiếp là 60,3% và tỷ lệ trẻ

thuộc nhóm dân tộc thiểu số chiếm 39,7% [11]. Điều này có lẽ do Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên nằm tại trung tâm Thành phố, là nơi tập trung nhiều

đồng bào dân tộc kinh sinh sống nên lượng trẻ vàng da nhập viện điều trị

chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ có dân tộc khác. Cũng có thể do hiện nay đồng bào

dân tộc thiểu số vẫn còn tập trung sinh sống ở những vùng xa trung tâm

Thành phố và hệ thống y tế tuyến huyện đã thực hiện được chiếu đèn điều trị

vàng da nên khi trẻ có biểu hiện vàng da sẽ được điều trị ở ngay tuyến y tế cơ

sở, làm giảm tỷ lệ trẻ phải chuyển lên tuyến trên điều trị vì vàng da nặng.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho kết quả tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng

vào điều trị vì vàng da chỉ chiếm 11,9%, trong khi trẻ sơ sinh vàng da đủ

tháng chiếm đa số với 88,1%. Kết quả này không có sự tương đồng với kết

quả nghiên cứu của nhiều tác giả trước đó khi cho rằng trẻ càng non tháng thì

tỷ lệ vàng da càng cao hơn. Lý do được đưa ra là vì nghiên cứu của chúng tôi

thực hiện trên những trẻ được chẩn đoán và điều trị vàng da ngay khi nhập

viện, không thực hiện nghiên cứu trên những trẻ vào viện với lý do khác. Lý

do khác được đưa ra là vì những trẻ non tháng hầu hết được chuyển thẳng từ

khoa sản sang khoa nhi vì những lý do như: suy hô hấp, bú kém, nhiễm

khuẩn…, do vậy thường được kiểm soát sớm, trong đó có cả vấn đề vàng da.

Cũng ở bảng 3.1 cho thấy cân nặng của trẻ đa số thuộc nhóm không nhẹ cân

với 86,9%, trong khi nhóm nhẹ cân chỉ chiếm 13,1%. Điều này phù hợp với

tỷ lệ nhóm tuổi thai của trẻ chủ yếu thuộc nhóm không non tháng (88,1%).

 Phân bố trẻ vàng da theo thời điểm xuất hiện vàng da

Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ trẻ vàng da sớm trong 48h đầu sau

sinh chiếm tỷ lệ còn cao (22,0%), trong khi tỷ lệ trẻ xuất hiện vàng da muộn

hơn là (78,0%). Nghiên cứu của Bùi Khánh Linh cho kết quả chủ yếu các trẻ

được phát hiện vàng da vào ngày 1 - 3 sau đẻ ở nhóm trẻ đẻ non tháng, ở

nhóm trẻ đủ tháng thì thường xuất hiện muộn hơn [10]. Nghiên cứu của Khu

Thị Khánh Dung năm 2010 trên bệnh nhân vàng da tăng bilirubin máu cao,

tuổi phát hiện vàng da trung bình là 2,4±0,7 ngày, trẻ đẻ non được phát hiện

sớm hơn [2]. Nghiên cứu của Olusanya năm 2009 tại Nigenia trên 98 bệnh

nhân phải thay máu, tỷ lệ trẻ được phát hiện vàng da sớm tại Bệnh viện là

65,3% [69]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ trẻ vàng da xuất

hiện sớm ngay sau đẻ chiếm tỷ lệ thấp hơn các tác giả trước đó vì nghiên cứu

của chúng tôi thực hiện trên cả nhóm trẻ non tháng và đủ tháng, trong khi

nhóm trẻ đủ tháng chiếm đa số và chỉ thực hiện trên những trẻ đủ điều kiện

điều trị ngay khi nhập viện.

 Đặc điểm tiền sử của mẹ và con

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy trẻ được sinh bằng phương

pháp sinh mổ chiếm tỷ lệ cao hơn (56,5%) so với số trẻ được sinh thường

(43,5%). Kết quả nghiên cứu này có sự khác biệt so với một số nghiên cứu

trước đây khi cho rằng trẻ vàng da xuất hiện nhiều hơn ở nhóm sinh thường

so với sinh mổ [11]. Nguyên nhân của việc trẻ sinh thường có tỷ lệ vàng da

cao hơn trẻ sinh mổ được giải thích là vì khi sinh thường, máu ở nhau thai sẽ

truyền sang thai nhi nhiều hơn. Tỷ lệ trẻ sinh mổ cao hơn tỷ lệ sinh thường

như trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do hiện nay các sản phụ có quyền

chọn giờ sinh và sinh mổ chủ động, thay vì đợi chuyển dạ tự nhiên cũng như

xu hướng sinh thẩm mỹ ngày càng nhiều.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy trong số trẻ sơ sinh vàng da

phải điều trị của chúng tôi, tỷ lệ trẻ có suy hô hấp sau sinh chiếm tỷ lệ

(24,4%). Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trên trẻ đẻ non vàng

da của Nguyễn Thị Mai là 67,1% [11]. Có lẽ trên nhóm trẻ đẻ non thường có

nồng độ albumin máu thấp hơn nhóm trẻ đủ tháng, hơn nữa chức năng hô hấp

cũng như chức năng các cơ quan khác còn non yếu, trẻ dễ bị nhiễm khuẩn,

suy hô hấp dẫn tới khả năng gắn bilirubin với albumin cũng như liên hợp

bilirubin của gan thấp, trẻ dễ bị vàng da hơn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của

chúng tôi nhóm trẻ vàng da chủ yếu thuộc nhóm đủ tháng do vậy ít bị suy hô

hấp hơn. Thêm vào đó, có thể do hiện nay trình độ chuyên môn của nhân viên

y tế khoa sản cũng như trang thiết bị phục vụ cho cuộc đẻ ngày càng hiện đại

giúp cho việc tiên lượng, xử trí cuộc đẻ được tốt hơn, qua đó giảm tỷ lệ trẻ bị

suy hô hấp sau sinh.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy trong số 168 trẻ vàng da phải

điều trị có 23,3% trẻ có bệnh lý kèm theo vàng da như suy hô hấp sau sinh,

viêm rốn, viêm ruột, thiếu máu…, Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm

2015 cho kết quả hầu hết các trẻ vàng da là vàng đậm toàn thân, có 50,8% có

biểu hiện tổn thương não; biểu hiện khác như thiếu máu 68,6%; sốt 50,0%;

suy hô hấp 28,8%; viêm phổi, viêm ruột, viêm rốn là 14,4% [6]. Nghiên cứu

của Gamaleldin năm 2010 ở Ai Cập trên 249 trẻ sơ sinh vàng da nặng do tăng

bilirubin gián tiếp, có 100% trẻ vàng da toàn thân và 39,8% biểu hiện tổn

thương não cấp và còn có tỷ lệ nhất định trẻ có bệnh lý kèm theo vàng da

[51]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết 2009 cho kết quả 27/115 trẻ có viêm

phổi kèm theo vàng da [13]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương

đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả, cho thấy luôn có một tỷ lệ nhất

định trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp có thêm bệnh lý khác kèm theo.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy có 30/168 (17,9%) trẻ vàng da

được sinh ra bởi bà mẹ có cuộc chuyển dạ kéo dài, kết quả này cũng phù hợp

với một số nghiên cứu khác cho rằng chuyển dạ kéo dài là một yếu tố nguy cơ

gây vàng da sơ sinh [12].

Chưa có giải thích nào được thống nhất nhưng đa số đều cho rằng

chuyển dạ kéo dài thường xuất hiện ở những bà mẹ có bệnh lý nền từ khi

mang thai, trẻ sau đẻ tỷ lệ cao sẽ bị suy hô hấp hoặc có bệnh lý kèm theo, làm

ra tăng tỷ lệ vàng da sau sinh.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ trẻ đã ra viện không được

giám sát vàng da còn chiếm tỷ lệ cao (56,0%). Nghiên cứu của Nguyễn Bích

Hoàng năm 2015 cho kết quả 52,5% các trường hợp vàng da nặng được phát

hiện ở những trẻ đã ra viện, không được giám sát vàng da sau sinh [6].

Nghiên cứu của Olusanya ở Nigenia cho kết quả 34,7% trẻ được phát hiện

vàng da tại nhà [69]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng

với các tác giả. Còn nhiều cha mẹ trẻ chưa hiểu rõ mức độ nguy hiểm của

bệnh lý vàng da sơ sinh do bilirubin nên không biết cách chăm sóc, theo dõi

con tại nhà. Nhiều cha mẹ còn giữ thói quen tự điều trị tại nhà khi thấy con bị

vàng da như cho con như tắm nắng, tắm lá cây…, chỉ khi trẻ có biểu hiện

nặng như bỏ bú, co giật gia đình mới đưa trẻ đến viện, dẫn đến trẻ có thể phải

thay máu cấp cứu hoặc không còn chỉ định thay máu. Do vậy rất cần thiết

hướng dẫn cha mẹ trẻ cách chăm sóc, theo dõi con sau khi ra viện, đặc biệt là

bệnh lý vàng da sơ sinh, để cha mẹ trẻ có thêm kiến thức và kĩ năng về bệnh,

đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có biểu hiện vàng da, tránh những hậu quả

đáng tiếc.

 Liên quan giữa một số yếu tố thuận lợi gây vàng da theo giới và thời

điểm xuất hiện vàng da

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy thời điểm xuất hiện vàng da

sớm hay muộn không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố như

tình trạng bệnh mạn tính của mẹ trước khi sinh, cách thức sinh, trẻ được dùng

vitamin K sau sinh, tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Ngoài ra kết quả nghiên

cứu bảng 3.4 cho thấy có 39/168 (23,2%) trẻ vào viện vì vàng da có biểu hiện

bệnh lý kèm theo như đẻ non, suy hô hấp, viêm da, viêm phổi…, trong đó

chiếm tỷ lệ lớn (82,1%) ở nhóm trẻ xuất hiện vàng da sớm. Có sự khác biệt

giữa nhóm trẻ có bệnh lý kèm theo sau sinh và nhóm trẻ không có bệnh lý

kèm theo với thời điểm xuất hiện vàng da sớm hay muộn, sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê với p<0,001. Nghiên cứu của Bolajoko O năm 2015 ở các

nước như Nepan, Nigenia cho kết quả trẻ có nguy cơ vàng da nặng và sớm

hơn ở nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu hệ ABO mẹ con, nhiễm trùng sơ sinh,

tuổi thai thấp, nhẹ cân [32]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả

tương đồng với tác giả. Có lẽ tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân sớm sau sinh

làm tăng quá trình giáng hóa hồng cầu, giải phóng bilirubin gián tiếp sớm

cũng như làm chậm quá trình liên hợp bilirubin gián tiếp, do vậy bilirubin

thường tăng cao và tăng sớm hơn so với nhóm trẻ vàng da đơn thuần.

 Phân bố trẻ có biểu hiện bệnh não cấp do bilirubin

Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.2 cho thấy trong 168 trẻ vào viện vì

vàng da chiếm đa số là không có biểu hiện bệnh não cấp với 95,2%, tuy nhiên

tỷ lệ 4,8% trẻ có biểu hiện bệnh não cấp vẫn là tỷ lệ khá cao, rất cần được

quan tâm. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết năm 2009 tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên cho kết quả 10,5% trẻ vàng da trong nhóm nghiên cứu có

biểu hiện bệnh não cấp và sau đó cần phải thay máu [13]. Như vậy nghiên cứu

của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ trẻ vàng da có biểu hiện bệnh não cấp thấp hơn

của tác giả, nguyên nhân có lẽ do đối tượng vàng da của tác giả là 100% trẻ

sơ sinh non tháng do vậy tỷ lệ trẻ bị vàng da nặng cần thay máu cao hơn trong

nghiên cứu của chúng tôi.

 Liên quan giữa chậm đào thải phân su với nồng độ bilirubin

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy nồng độ bilirubin trung bình ở

nhóm trẻ chậm đào thải phân su sau sinh là 350,43±132,56 µmol/l, cao hơn so

với nhóm trẻ vàng da không có chậm đào thải phân su là 291,92±44,34

µmol/l. Nghiên cứu của tác giả Mitra năm 2017 cho rằng việc chậm đào thải

phân su sẽ làm cho một tỷ lệ bilirubin liên hợp trong lòng ruột có thể được

beta-glucuronidase thủy phân thành bilirubin không liên hợp trong ruột, từ đó

bilirubin gián tiếp được tái hấp thu (tuần hoàn ruột) làm cho lượng bilirubin

gián tiếp trong máu tăng cao hơn ở những trẻ không bị ngăn cản, ứ đọng phân

trong lòng ruột [80]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng của

tác giả, từ đó cho thấy việc quan tâm đến tình trạng ỉa phân su của trẻ sau sinh

là rất cần thiết, không những tránh bỏ sót dị tật bẩm sinh mà còn giúp dự

phòng cũng như tiên lượng điều trị bệnh lý vàng da.

 Phân bố nguyên nhân gây vàng da

Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.3 cho thấy trong số 168 trẻ vàng da

được chọn nghiên cứu, tỷ lệ trẻ vàng da không rõ nguyên nhân chiếm đa số

(68,5%), trong nhóm trẻ vàng da đã rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là

bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO (23,2%), sau đó lần lượt là nguyên nhân

do thiếu men G6PD (7,1%) và suy giáp bẩm sinh (1,2%). Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Mai năm 2013 cho kết quả trẻ sơ sinh vàng da ở nhóm tuổi 32-35

tuần thai, nguyên nhân bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO là 45,7% [11].

Nghiên cứu của Chitty năm 2013 tại Melbourne trên 51 trẻ sơ sinh vàng da

nặng, có tỷ lệ 71% bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh, 12% bất đồng nhóm

máu hệ ABO [48]. Nghiên cứu của Heydarian F năm 2014 ở Iran trên 118 trẻ

sơ sinh vàng da nặng có 38,1% trẻ vàng da có nguyên nhân bất đồng nhóm

máu mẹ con hệ ABO [54]. Nghiên cứu của Badiee Z năm 2007 ở Iran trên 68

trẻ vàng da nặng cho thấy nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ

ABO là 13,4%, nguyên nhân do thiếu men G6PD là 19,1% [78]. Nghiên cứu

của Gamaleldin năm 2010 ở Ai Cập trên 249 trẻ sơ sinh vàng da nặng do tăng

bilirubin gián tiếp, nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

(23,7%), bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh (8,8%), thiếu men G6PD (8,1%)

[51]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng về những nguyên

nhân thường gặp gây ra vàng da sơ sinh với các tác giả, đặc biệt chúng tôi còn

tìm ra được thêm nguyên nhân gây vàng da sơ sinh thông qua chương trình

sàng lọc sơ sinh đó là bệnh lý suy giáp trạng bẩm sinh, tuy tỷ lệ trẻ vàng da do

bệnh suy giáp trạng bẩm sinh thấp nhưng điều đó còn có ý nghĩa trong việc

chẩn đoán sớm bệnh lý suy giáp, giúp trẻ được điều trị bằng hormon thay thế

sớm, mang lại hiệu quả cao.

 Phân bố nguyên nhân gây vàng da với thời điểm xuất hiện vàng da và

mức độ nặng của bệnh

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ trẻ vàng da sớm trong 48h

đầu sau sinh chiếm phần lớn nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ

ABO (46,2%), trong khi nhóm vàng da không rõ nguyên nhân chủ yếu xuất

hiện vàng da muộn hơn (86,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p<0,001. Nghiên cứu của Bolajoko O năm 2015 ở các nước như Nepan,

Nigenia cho kết quả nhóm trẻ vàng da do nguyên nhân bất đồng nhóm máu

mẹ con hệ ABO thường gây vàng da nặng và sớm. Trong khi nhóm trẻ vàng

da do thiếu men G6PD và do các nguyên nhân khác thường gây vàng da

muộn hơn [80]. Kết quả nghiên cứu của Yadollah Zahed Pasha năm 2020

cũng cho kết quả tương tự [70]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng

với nhóm tác giả trước đó, điều đó rất có ý nghĩa trong việc xét nghiệm sớm

ngay sau sinh nhóm máu của mẹ và con để có thể đưa ra dự báo nguy cơ vàng

da sớm cũng như tiên lượng mức độ vàng da của trẻ ngay sau sinh.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 cho thấy đa số các trẻ vàng da có biểu

hiện ABE đều có chung nguyên nhân gây vàng da là do bất đồng nhóm máu

mẹ con hệ ABO (75%). Kết quả này kết hợp với kết quả nghiên cứu ở bảng

3.12 cho chúng ta thấy xu hướng nguyên nhân vàng da do bất đồng nhóm

máu thường gây vàng da nặng (có ABE) với tỷ lệ cao và phương pháp điều trị

thay máu cũng thường phải áp dụng nhiều hơn chiếu đèn ở nhóm này. Kết

quả này phù hợp với khẳng định của Heydarian F năm 2014 [54].

Nguyên nhân được giải thích do nhóm trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu

mẹ con thường có hiện tượng tan máu sớm và nhiều, giải phóng lượng bilirubin

gián tiếp cao trong thời gian ngắn gây nguy cơ tổn thương tế bào thần kinh sớm

hơn.

 Đặc điểm cận lâm sàng trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 và 3.7 cho thấy nồng độ hemoglobin

trung bình của 168 trẻ vàng da là 147,0±24,54 g/l, số trẻ có nồng độ

hemoglobin giảm dưới 140g/l là 59 trẻ (35,1%), trong nhóm trẻ vàng da có

thiếu máu sau sinh, tỷ lệ trẻ xuất hiện vàng da sớm chiếm tỷ lệ khá cao với

23/59 trẻ (39%), khác biệt với 12,8% trẻ vàng da sớm ở nhóm trẻ vàng da

không có thiếu máu. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 cho thấy ở nhóm trẻ xuất

hiện vàng da sớm có xu hướng tỷ số B/A cao hơn nhóm xuất hiện vàng da

muộn hơn, cụ thể ở nhóm xuất hiện vàng da sớm có B/A là 7,57±0,62 so với

nhóm xuất hiện vàng da muộn là 6,92±0,58. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai

năm 2013 cho kết quả luôn có tỷ lệ thiếu máu ở trẻ vàng da sơ sinh ở mọi lứa

tuổi (25,5%), giảm albumin máu dưới 30g/l (7%), hạ đường huyết dưới

400mg/l (41,9%), giảm prothrombin chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm trẻ có cân

nặng 2000-2500 gram [11]. Nghiên cứu của Olusanya năm 2009 ở Nigenia

trên 98 trẻ sơ sinh vàng da phải thay máu, có tới 65,3% trẻ phát hiện vàng da

sớm và trong đó có tỷ lệ lớn trẻ có thiếu máu, thêm vào đó là nhóm trẻ xuất

hiện vàng da càng sớm thì tỷ số B/A càng cao hơn nhóm xuất hiện vàng da

muộn hơn [69]. Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2015 có tới 55,1%

trẻ xuất hiện vàng da sớm trong 2 ngày đầu sau sinh và tỷ lệ trẻ có thiếu máu

là 68,64%. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả

của Nguyễn Thị Mai khi cho rằng ở mọi lứa tuổi xuất hiện vàng da đều có tỷ

lệ thiếu máu nhất định, trong đó chúng tôi thấy rằng ở nhóm xuất hiện vàng

da sớm thì tỷ lệ thiếu máu cao hơn ở nhóm xuất hiện vàng da muộn, kết quả

được giải thích bởi vì nhóm xuất hiện vàng da sớm thường do các nguyên

nhân được xác định gây tan máu sớm và nặng như bất đồng nhóm máu mẹ

con. Tỷ lệ vàng da sớm của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của

Olusanya và Nguyễn Bích Hoàng là vì hai tác giả thực hiện nghiên cứu trên

100% trẻ có vàng da nặng ngay từ khi nhập viện trong khi chúng tôi thực hiện

nghiên cứu trên 168 trẻ trong đó có 160 trẻ vàng da không ABE và chỉ có 8

trẻ vàng da ABE. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm trẻ vàng da sớm

thường có xu hướng vàng da nặng và do vậy thường có thiếu máu kèm theo.

Ở nhóm vàng da sớm cũng thường có nồng độ albumin máu giảm nhiều hơn

nhóm vàng da muộn hơn.

Bảng 3.6 cho thấy nồng độ bilirubin toàn phần của 168 trẻ vàng da phải

điều trị là 313,8±82,94 µmol/l, nồng độ bilirubin gián tiếp 295,15±77,95

µmol/l, kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12 cho thấy kết quả bilirubin trung bình

ở nhóm trẻ ABE là 587,51±117,51µmol/l trong khi nồng độ bilirubin trung

bình ở nhóm không ABE là 300,16±51,57 µmol/l. Nghiên cứu của Bùi Khánh

Linh (2018) cho kết quả nồng độ bilirubin trung bình của trẻ vàng da cần điều

trị là 327,8±71,8 mol/l [10], Nguyễn Thị Thu Hoài (2007) là 318,1±74,6

mol/l [5]. Nghiên cứu của Hosseipour (2010) ở Iran trên 176 trẻ sơ sinh

vàng da nặng phải thay máu, nồng độ bilirubin trung bình là 505,99±117,65

µmol/l [55]. Như vậy kết quả nghiên cứu nồng độ bilirubin trung bình của tất

cả trẻ vàng da thuộc nhóm ABE và không ABE của chúng tôi tương đồng với

Bùi Khánh Linh và Nguyễn Thị Thu Hoài; kết quả bilirubin của nhóm bệnh

nhân ABE (là nhóm bệnh nhân có chỉ định thay máu khi nhập viện hoặc

nhóm bệnh nhân có biểu hiện bệnh não cấp nhưng vì đến viện muộn, đã có

biểu hiện suy hô hấp nặng nên không còn chỉ định thay máu) Kết quả này cho

thấy có sự khác biệt rất lớn giữa nồng độ bilirubin ở nhóm trẻ vàng da nặng

cần điều trị thay máu và nhóm trẻ vàng da nhẹ hơn chỉ cần điều trị chiếu đèn.

Đây là gợi ý sớm và rất quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị

phù hợp ngay khi trẻ nhập viện và chỉ dựa vào nồng độ bilirubin máu.

 Phân bố trẻ theo mức độ nặng bệnh não cấp do bilirubin

Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ trẻ có biểu hiện bệnh

não cấp ở các mức độ từ nhẹ, vừa, nặng tương ứng 37,5%; 25,0%; 37,5%.

Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2015 cho thấy tỷ lệ trẻ có biểu hiện

bệnh não cấp do bilirubin ở các mức độ nhẹ, vừa và nặng tương ứng 25,0%;

21,7% và 53,5% 6]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần tương

đồng với tác giả, ở nhóm biểu hiện bệnh não cấp nặng của chúng tôi có tỷ lệ

thấp hơn của tác giả. Điều này được lý giải có lẽ vì nghiên cứu của tác giả

thực hiện trên 100% trẻ vàng da phải thay máu ở Bệnh viện Nhi Trung ương.

Là cơ sở y tế đầu ngành về thay máu trẻ vàng da, nơi tiếp nhận những ca vàng

da nặng từ tuyến không có khả năng điều trị thay máu, do vậy có thể làm kéo

dài thời gian vàng da của trẻ, dẫn tới khi đến viện thì nhiều trẻ đã chuyển sang

mức độ tổn thương não nặng hơn. Đây là vấn đề cần được quan tâm, cần được

phát hiện trẻ vàng da sớm, tiên lượng chính xác và chuyển tuyến trên ngay khi

có nguy cơ diễn biến nặng, vượt quá khả năng điều trị của y tế cơ sở.

 Liên quan giữa kết quả một số xét nghiệm với tình trạng của bệnh

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy ứng với sự tăng dần nồng độ

trung bình bilirubin cũng như tỷ số B/A là sự tăng dần các mức độ nặng bệnh

não cấp do bilirubin. Nghiên cứu của Gamaleldil năm 2010 tại Ai Cập trên

249 trẻ sơ sinh vàng da nặng do bilirubin gián tiếp, mức độ lâm sàng bệnh não

cấp nhẹ có mức bilirbin trung bình tương ứng là 564,3 µmol/l, vừa là 595

µmol/l và nặng là 621µmol/l [51]. Nghiên cứu của Ardakani năm 2011 trên

52 trẻ sơ sinh vàng da nặng do bilirubin ở Iran, những trẻ có biểu hiện bệnh

não cấp do bilirubin có nồng độ bilirubin trung bình là 533,52±112,2 µmol/l

và tỷ số B/A là 10 ± 1,6 [43]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả

tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khi thống nhất rằng nồng độ

bilirubin trung bình cũng như tỷ số B/A càng tăng cao thì mức độ bệnh não

cấp do bilirubin càng nặng. Với tính chất ưa lipid của bilirrubin thì với nồng

độ càng cao, khả năng xâm nhập của bilirubin càng nhiều vào các vùng của

não, do đó có thể càng làm tổn thương và hủy hoại các tế bào thần kinh. Trên

bệnh nhân có bệnh não cấp do bilirubin, chỉ với mức độ tăng nhẹ nồng độ

bilirubin và tỷ số B/A đã cao hơn ngưỡng chỉ định thay máu của AAP năm

2004, còn đối với bệnh não cấp mức độ vừa và nặng thì nồng độ bilirubin và

tỷ số B/A đã cao hơn rất nhiều và vượt xa ngưỡng chỉ định thay máu do vậy

nồng độ bilirubin máu và tỷ số B/A càng cao thì biểu hiện lâm sàng càng nặng

tương ứng với các mức độ của bệnh não cấp. Tỷ số B/A cao cho thấy nồng độ

bilirubin máu cao và albumin máu thấp, do đó càng làm tăng bilirubin không

được kết hợp với albumin và bilirubin sẽ thấm qua màng tế bào não, dẫn đến

nguy cơ tổn thương não tăng lên.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6và bảng 3.10 cho thấy nồng độ albumin

máu trung bình của trẻ vàng da ngay khi nhập viện là 35,16±6,17 g/l, tỷ số

bilirubin TP/albumin trung bình của 168 trẻ là 7,06±0,65 và tỷ số B/A ở nhóm

trẻ ABE (8 trẻ) là 8,05±0,93; nồng độ bilirubin trung bình ở nhóm trẻ không

ABE là 300,16±51,57 µmol/l trong khi ở nhóm trẻ ABE là 587,51±117,51

µmol/l. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của

Nguyễn Bích Hoàng năm 2015 cho kết quả trong số 118 trẻ vàng da phải thay

máu có tỷ số B/A trung bình là 8,79±1,8; phần lớn các trường hợp trẻ có thiếu

máu ngay khi nhập viện (68,64%) [6]. Nghiên cứu của Sahu S năm 2011 cho

thấy vai trò của nồng độ albumin máu và tỷ số B/A gợi ý cho mức độ nặng

của bệnh, tỷ số B/A càng cao thì albumin máu càng thấp và bilirbin máu càng

cao, từ đó có thể dự đoán được mức độ vàng da nặng và nhu cầu thay máu

tăng lên [72]. Theo khuyến cáo về chỉ định thay máu của Hội nhi khoa Hoa Kỳ

năm 2004 (nồng độ bilirubin máu cao nhất ở trẻ sơ sinh đủ tháng và không có

yếu tố nguy cơ là 510 µmol/l, tỷ số B/A ≥8) [56].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ bilirubin ở nhóm

trẻ vàng da không ABE thấp hơn rất nhiều so với nhóm trẻ vàng da ABE,

thêm vào đó là tỷ số B/A trung bình của 168 trẻ là thấp hơn nhiều so với ở

nhóm trẻ nặng cần thay máu (8 trẻ). Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu

của các tác giả trước đó cũng như khuyến cáo chỉ định thay máu của Hội nhi

khoa Hoa Kỳ 2004 [56]. Đặc biệt dựa vào nồng độ bilirubin và tỷ số B/A tăng

cao ngay khi nhập viện còn có ý nghĩa dự đoán trẻ nhập viện điều trị muộn ở

một số trường hợp, trong đó có thể trẻ đã có tổn thương não cấp do bilirubin.

4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố liên quan

 Kết quả một số phương pháp điều trị vàng da

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.11 cho thấy có (97%) trẻ sơ sinh vàng da

tăng bilirubin được chiếu đèn đơn thuần, chỉ có 5 trẻ điều trị bằng phương

pháp thay máu (3%). Nghiên cứu của Bùi Khánh Linh năm 2018 cho thấy

100% trẻ nhập viện điều trị vàng da bằng phương pháp chiếu đèn tại Bệnh

viện Sản nhi Bắc Ninh [10]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung năm 2007

tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho kết quả trẻ vàng da cần điều trị chiếu đèn

là 63,57% [3]. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ điều trị thay máu cao hơn

của Bùi Khánh Linh bởi tại thời điểm tác giả nghiên cứu thì Bệnh viện Sản

nhi Bắc Ninh chưa thực hiện kĩ thuật thay máu cho trẻ vàng da nặng, tất cả

đều được chuyển đến Bệnh viện Nhi Trung ương để thay máu trong khi tại

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng thành thạo kĩ thuật thay máu

sơ sinh. Nghiên cứu của tác giả Khu Thị Khánh Dung có tỷ lệ chiếu đèn thấp

hơn nghiên cứu của chúng tôi có lẽ Bệnh viện Nhi trung ương đã áp dụng

thay máu sơ sinh từ rất lâu, hơn nữa đây là Bệnh viện đầu ngành, là tuyến cao

nhất, nhiều bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên trong tình trạng nặng

cần can thiệp thay máu ngay khi nhập viện nên ít khi còn chỉ định chiếu đèn

đơn thuần.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ điều trị khỏi hoàn toàn

chiếm tỷ lệ rất cao là 164 trẻ (97,6%) trong khi tỷ lệ trẻ có biểu hiện nặng xin

về chỉ chiếm 4 trẻ (2,4%), trong 4 trẻ nặng xin về có 1 trẻ đến viện trong tình

trạng có biểu hiện tăng trương lực cơ, bỏ bú (có biểu hiện bệnh não cấp do

bilirubin mức độ vừa), chúng tôi tiến hành thay máu ngay nhưng sau đó trẻ

diễn biến nặng gia đình xin về, 3 trẻ còn lại khi đến viện đã có biểu hiện bệnh

não cấp mức độ nặng, không còn chỉ định thay máu nên gia đình cũng xin về

ngay sau đó. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết năm 2009 tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên cho kết quả tỷ lệ trẻ vàng da điều trị khỏi là 87,8% [13].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài năm 2007 cho kết quả điều trị khỏi

hoàn toàn là 91% [5]. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả trẻ

điều trị khỏi hoàn toàn với tỷ lệ cao hơn nhóm tác giả trước đó cũng tại Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên, có được kết quả này có lẽ do Khoa nhi hiện tại

đã được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại hơn trước, đảm bảo cho quá trình

điều trị tốt hơn, đặc biệt là hệ thống máy chiếu đèn và thay máu; các bác sĩ

được cử đi học chuyên khoa nhi, thành thạo kĩ thuật thay máu tại khoa. Một

điều quan trọng không thể thiếu đó là kiến thức chăm sóc con của các mẹ

được nâng cao hàng ngày giúp cho việc phát hiện bất thường trên da của con

sớm, đến viện kịp thời giúp cho cơ hội được điều trị khỏi tăng lên.

 Phân bố phương pháp và kết quả điều trị theo nguyên nhân vàng da

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12 cho thấy cả 5 trẻ phải thay máu đều có

nguyên nhân vàng da là bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO. Nghiên cứu của

Heydarian F năm 2014 cho kết quả nguyên nhân chính của trẻ vàng da phải

thay máu là do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, chiếm 38,1% [54]. Như

vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ trẻ thay máu thuộc nhóm

nguyên nhân vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con cao hơn so với tác giả,

điều này có lẽ do số lượng trẻ thay máu của chúng tôi quá ít, chưa thể hiện

chính xác sự phân bố nguyên nhân vàng da với phương pháp điều trị. Tuy

nhiên qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nguyên nhân do bất đồng nhóm

máu là nguyên nhân gây vàng da sớm và nặng, tiên lượng phải thay máu

chiếm tỷ lệ cao.

Kết quả nghiên cứu bảng 3.13 cho thấy không có trẻ vàng da nặng xin

về nào thuộc nhóm vàng da chưa rõ nguyên nhân trong khi tất cả 4 trẻ này

đều thuộc nhóm vàng da do nguyên nhân bất đồng nhóm máu mẹ con hệ

ABO. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết năm 2009 cho kết quả có (89,7%) trẻ

không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con được điều trị khỏi, nhiều

hơn trẻ có bất đồng nhóm máu trên (71,4%). Tỷ lệ trẻ tử vong hoặc xin về ở

nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO là (14,3%) cao hơn nhóm trẻ không bất

đồng nhóm máu (8,5%). Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng

về kết quả nghiên cứu với tác giả. Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO là

một trong những nguyên nhân tan máu gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp

tăng nhanh và dễ có nguy cơ diễn biến nặng, tử vong.

 Liên quan giữa tuổi thai và phương pháp điều trị

Kết quả nghiên cứu bảng 3.14 cho thấy không có sự khác biệt giữa

nhóm trẻ vàng da đẻ non và không đẻ non với phương pháp điều trị vàng da,

sự khác biết không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nghiên cứu của Nguyễn

Thị Mai 2013 cho kết quả luôn có tỷ lệ nhất định trẻ nhẹ cân, non tháng cần

phải sử dụng phương pháp điều trị thay máu [11]. Như vậy trong nghiên cứu

của chúng tôi không cho kết quả tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn

Thị Mai.

Nguyên nhân được giải thích có lẽ bởi đối tượng nghiên cứu của chúng

tôi trên những trẻ vào viện vì nguyên nhân vàng da, được chẩn đoán và điều

trị ngay khi nhập viện, các trẻ hầu hết là trẻ đủ tháng nên chưa nêu ra được

mối tương quan có ý nghĩa.

 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với thời điểm xuất hiện vàng da

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15 cho thấy trong nhóm trẻ nặng xin về

chủ yếu thuộc nhóm xuất hiện vàng da sớm 3/4 trẻ (75,0%), trong khi nhóm

trẻ khỏi hoàn toàn phần lớn thuộc nhóm xuất hiện vàng da muộn hơn 130/164

trẻ (79,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Nghiên cứu của

Olusanya năm 2009 tại Nigenia trên 98 trẻ sơ sinh vàng da nặng cho kết quả

65,3% trẻ vàng da xuất hiện sớm, trong đó có tỷ lệ cao do bất đồng nhóm máu

mẹ con hệ ABO [69]. Nghiên cứu của Heydarian F năm 2014 ở Iran cho thấy

nguyên nhân chính của thay máu là bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

(38,1%), những trẻ có bất đồng này thường có thời gian xuất hiện vàng da

sớm sau sinh [54]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung năm 2010 cho kết

quả tuổi phát hiện vàng da trung bình là 2,4±0,7 ngày và trẻ đẻ non được phát

hiện sớm hơn, đối với trẻ nhập viện trước 3 ngày tuổi thành công với điều trị

chiếu đèn là (80,0%), còn đối với trẻ xuất hiện vàng da sớm nhưng nhập viện

điều trị muộn thì nguy cơ nặng phải thay máu cao (50,0%) [2]. Như vậy

nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả, những trẻ xuất

hiện vàng da sớm thường do các nguyên nhân gây tan máu nặng như bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO, nếu được phát hiện và điều trị sớm thì sẽ cho kết

quả cao, nhưng trong số những bệnh nhân nặng xin về trong nghiên cứu của

chúng tôi đều là những trẻ sinh sống ở xa cơ sở y tế tuyến huyện nên bố mẹ

không biết đến sự nguy hiểm của vàng da, chỉ khi trẻ có biểu hiện bất thường

như co cứng cơ, bỏ bú thì mới đưa con đi viện, do vậy trẻ mất đi cơ hội được

cứu chữa kịp thời.

 Mối liên quan thời gian điều trị với nguyên nhân gây vàng da

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.16 cho kết quả thời gian chiếu đèn trung

bình và điều trị trung bình của nhóm trẻ vàng da do nguyên nhân bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO là 63,82±34,95 giờ và 8,27±4,52 ngày, cao hơn

nhiều so với nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác là 40,79±15,02 giờ

và 4,84±2,87 ngày. Kết quả nghiên cứu của Maisels M.J năm 2008 cho kết

quả thời gian điều trị của nhóm trẻ vàng da do nguyên nhân bất đồng nhóm

máu hệ ABO dài hơn nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác [63]. Kết

quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài năm 2007 cũng cho kết luận tương

tự [5]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng với

các tác trước đó, nguyên nhân được cho là ở nhóm trẻ vàng da do bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO thường gây vàng da sớm, vàng da nặng do xảy ra

hiện tượng ngưng kết hồng cầu của con với kháng thể của mẹ truyền qua nhau

thai khi chuyển dạ sinh, hiện tượng này gây tan máu nhiều và còn tiếp tục

trong những ngày đầu sau sinh, trong khi một số nguyên nhân gây vàng da

khác thường sẽ không gây tan máu ồ ạt cũng như kết thúc sớm, do vậy làm

cho thời gian chiếu đèn kết thúc sớm hơn.

 Liên quan giữa nồng độ bilirubin với phương pháp và kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa nồng độ bilirubin trung bình của nhóm trẻ vàng da chiếu đèn là

304,87±63,22 µmol/l và nhóm có chỉ định thay máu 605,04±126,59 µmol/l.

Nghiên cứu của Bùi Khánh Linh năm 2018 cho kết quả những trẻ vàng da

điều trị chiếu đèn có mức bilirubin trung bình là 327,8±71,8 µmol/l [10].

Nghiên cứu của Gotink M.J năm 2016 tại hà Lan trên 71 trẻ sơ sinh vàng da

nặng phải thay máu cho kết quả nồng độ bilirubin trung bình 567±114 µmol/l

[52]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả

nghiên cứu của các tác giả trước đó, điều đó chứng tỏ rằng có sự tương đồng

giữa các quốc gia về chỉ định chiếu đèn cũng như thay máu dựa trên nồng độ

bilirubin máu cũng như tình trạng bệnh nhân cụ thể.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.18 cho thấy có sự khác biệt rất lớn giữa

nồng độ bilirubin trung bình ở nhóm trẻ vàng da điều trị khỏi là 306,96±69,26

µmol/l so với 594,45±121,33 µmol/l ở nhóm trẻ nặng xin về. Kết quả ở bảng

cũng cho thấy có sự khác biệt rất lớn giữa tỷ số B/A ở nhóm trẻ điều trị khỏi

là 7,02±0,59 và nhóm trẻ nặng xin về là 8,83±0,58. Nghiên cứu của Nguyễn

Bích Hoàng năm 2015 cho kết quả nồng độ bilirubin của 118 trẻ vàng da nặng

khi nhập viện là 529,06±97,7 µmol/l, tỷ số B/A trung bình là 8,79±1,8 [6].

Nghiên cứu của Sahu S năm 2014 cho rằng đo nồng độ albumin máu dây rốn

và tỷ lệ B/A có thể dự đoán đoán mức dộ vàng da, nhu cầu chiếu đèn và thay

máu [35]. Khuyến cáo chỉ định thay máu của Hội nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004

(nồng độ bilirubin trung bình ở trẻ sơ sinh đủ tháng và không có yếu tố nguy

cơ là 510 µmol/l và tỷ số B/A ≥8) [56]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi

cho kết quả tương đồng với các tác giả và nồng độ bilirubin trung bình cũng

như tỷ số B/A của nhóm trẻ nặng xin về cao hơn nhiều so với khuyến cáo

thay máu của Hội nhi khoa Hoa Kỳ, điều đó là phù hợp khi trẻ đã đủ tiêu

chuẩn thay máu điều trị nhưng vì gia đình đưa trẻ đến viện muộn, khi đã xuất

hiện các triệu chứng suy hô hấp nặng khiến cho trẻ không còn được chỉ định

thay máu nữa.

 Mối liên quan giữa nguyên nhân và một số yếu tố thuận lợi gây vàng da

với thời gian điều trị

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.19 cho thấy có sự liên quan giữa trẻ vàng

da có mắc bệnh kèm theo với thời gian điều trị (trẻ vàng da tăng bilirubin gián

tiếp có mắc bệnh kèm theo sẽ có thời gian điều trị dài hơn trẻ có vàng da đơn

thuần), các nhiễm khuẩn kèm theo thường gặp là suy hô hấp, nhiễm khuẩn…

Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho kết quả tương tự [3]. Nghiên cứu

của S. De Smet cho rằng nhiễm khuẩn là một yếu tố gây vàng da kéo dài [71].

Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự của các tác giả,

nguyên nhân chưa được giải thích rõ nhưng có lẽ do khi trẻ có nhiễm khuẩn

sẽ làm gia tăng quá trình vỡ hồng cầu cũng như làm chậm quá trình liên hợp

đào thải bilirubin, vì vậy trong quá trình chăm sóc trẻ vàng da cần quan tâm

đến vấn đề trống nhiễm khuẩn cho trẻ.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.19 cho thấy nhóm trẻ vàng da do nguyên

nhân bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO có thời gian điều trị trung bình cao

hơn nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,05. Nghiên cứu của Lee BK năm 2016 cho kết quả những trẻ vàng

da do nguyên nhân bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO có thời gian điều trị

kéo dài hơn nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác [62]. Như vậy nghiên

cứu của chúng tôi có kết quả tương đồng với nguyên cứu của tác giả. Đa số

các trường hợp vàng da xuất hiện sớm đều ở nhóm vàng da do bất đồng nhóm

máu mẹ con hệ ABO, tuy nhiên không phải trẻ nào cũng được nhập viện điều

trị sớm cũng như trong quá trình điều trị trẻ tiếp tục bị tan máu, hơn nữa ở

nhóm trẻ vàng da do bất đồng có nồng độ bilirubin gián tiếp từ khi bắt đầu

điều trị, cao hơn nhóm vàng da do các nguyên nhân khác nên thời gian điều

trị thường kéo dài hơn.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.19 cho thấy nhóm trẻ có cân nặng thấp có

thời gian điều trị vàng da kéo dài hơn nhóm trẻ có cân nặng bình thường, sự

khác biết có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Olusanya BO (2015) cũng cho

kết quả tương tự [45]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả

tương tự như của tác giả, điều này được giải thích bởi trẻ sinh non có nhiều

yếu tố nguy cơ gây tăng bilirubin gián tiếp như suy hô hấp, toan máu, nhiễm

khuẩn, thêm vào đó là chức năng liên hợp bilirubin gián tiếp tại gan chưa

được hoàn chỉnh như ở trẻ đủ tháng và khả năng đào thải phân su chậm hơn

trẻ đủ tháng.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.19 cho thấy không có sự khác biệt về thời

gian điều trị vàng da giữa hai nhóm trẻ vàng da non tháng và nhóm trẻ vàng

da không non tháng. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết năm 2009 cho kết quả

có (95,2%) trẻ đủ tháng điều trị khỏi, 2 trường hợp phải thay máu, không có

trường hợp nào nặng xin về hoặc tử vong. Nhóm trẻ non tháng tỷ lệ khỏi là

84,3%, 2 trường hợp thay máu, đặc biệt có 12 trường hợp nặng tử vong hoặc

xin về do các nguyên nhân khác, chiếm (9,2%) [13]. Như vậy kết quả nghiên

cứu của chúng tôi không tương đồng với tác giả, có thể do trong số 168 trẻ

vàng da chúng tôi nghiên cứu có số lượng trẻ non tháng ít nên chưa có sự

khác biệt rõ rệt.

 Sự thay đổi nồng độ bilirubin và hemoglobin sau thay máu

Kết quả nghiên cứu bảng 3.20 cho thấy nồng độ bilirubin toàn phần ở

nhóm trẻ thay máu giảm đi nhiều sau thay máu 24h, cụ thể là trước thay máu

bilirubin toàn phần 604,76±97,24 µmol/l và sau thay máu là 370,96±26,04

µmol/l. Ngược lại nồng độ hemoglobin máu tăng từ 120,6±2,4 g/l lên

130,0±4,0 g/l sau 24h thay máu. Nghiên cứu của Murray năm 2009 cho rằng

thay máu có thể loại bỏ được 90% hồng cầu cũ và 50% bilirubin đang lưu

hành trong lòng mạch [66]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả

tương đối phù hợp với công bố của tác giả. Ngoài chiếu đèn tích cực trước và

sau thay máu, thay máu giúp loại bỏ nhanh bilirubin ra khỏi lòng mạch, làm

loãng nhanh nồng độ bilirubin trong máu, loại bỏ bớt một số hồng cầu con

đang bị gắn với kháng thể của mẹ và các kháng thể đang lưu hành trong máu.

Mặt khác thay máu còn làm tăng đáng kể nồng độ hemoglobin, cải thiện sự

thiếu hụt do một lượng lớn đã bị tan nhanh ngay sau sinh để tạo bilirubin do hiện

tượng ngưng kết. Có thể trong và sau thay máu, các bilirubin ở ngoại mạch sẽ bị

kéo trở lại lòng mạch để thuận tiện cho quá trình liên hợp và đào thải.

 Liên quan giữa việc truyền albumin và glucose 10% với độ giảm

bilirubin

Kết quả nghiên cứu bảng 3.21 cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vàng da được

điều trị kết hợp với truyền albumin trong quá trình điều có độ giảm bilirubin

toàn phần được cải thiện tốt hơn so với nhóm chỉ điều trị vàng da đơn thuần,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Nghiên cứu của Shahian M

năm 2009 ở Ấn Độ cho kết quả nhóm trẻ được truyền albumin với liều 1g

albumin/kg kết với hợp điều trị vàng da thông thường sẽ cho kết quả nồng độ

bilirubin giảm tốt hơn nhóm trẻ không được truyền albumin [73]. Nghiên cứu

của Caldera năm 1993 cũng cho kết quả khẳng định rằng kết hợp truyền

albumin trong quá trình chiếu đèn giúp giảm nhanh nồng độ bilirubin gián

tiếp hơn [17]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với tác

giả. Albumin được truyền vào máu sẽ gắn kết với bilirubin gián tiếp và vận

chuyển đến gan, thúc đẩy quá trình liên hợp tạo bilirubin trực tiếp tại gan, tan

trong nước và được đào thải qua nước tiểu, hơn nữa albumin với nồng độ cao

cũng giúp kéo bilirubin gián tiếp từ ngoài lòng mạch vào trong lòng mạch làm

giảm tổn thương mô, giúp thuận lợi cho quá trình liên hợp bilirubin bởi ánh

sáng đèn chiếu, cũng như bị rút ra ngoài cơ thể dễ dàng hơn trong quá trình

thay máu.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21 cho thấy việc truyền glucose 10%

trong quá trình điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp mang lại hiệu quả tích

cực khi so sánh giữa nhóm được truyền và nhóm không được truyền. Nghiên

cứu của Nai Ming năm 2017 cho ra kết luận rằng, không có sự khác biệt trong

việc phát triển bệnh não cấp do bilirubin gián tiếp giữa hai nhóm trẻ vàng da

điều trị chiếu đèn trong đó một nhóm được truyền dịch tĩnh mạch trong quá

trình điều trị và một nhóm không được truyền. Nhưng nghiên cứu lại chỉ ra

rằng ở nhóm trẻ điều trị vàng da có truyền dịch tĩnh mạch sẽ có tốc độ giảm

bilirubin máu nhanh hơn nhóm không được truyền dịch tĩnh mạch. Như vậy

nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng với tác giả. Nguyên nhân

được giải thích bởi khi truyền Glucose 10% trẻ sẽ được cũng cấp một lượng

năng lượng cần thiết, hơn nữa trong quá trình chiếu đèn trẻ sẽ bị mất một

lượng nước do tác dụng phụ của đèn chiếu, bổ sung một lượng dịch trong quá

trình chiếu đèn giúp cho quá trình lưu thông dòng máu và đưa bilirubin gián

tiếp đến tiếp xúc với nguồn ánh sáng đang chiếu tốt hơn, giúp quá trình liên

hợp đạt kết quả cao, tránh việc ngấm bilirubin gián tiếp vào tổ chức gây độc

tế bào.

 Mối liên quan giữa thời gian điều trị với tình trạng nặng do bilirubin

của trẻ ngay khi nhập viện

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.22 và bảng 3.9 cho thấy nồng bilirubin ở

nhóm bệnh nhân ABE là 587,51 ±117,51 µmol/l cao hơn rất nhiều so với

nhóm bệnh nhân không ABE là 300,16 ± 51,57 µmol/l, điều này ảnh hưởng

đến thời gian chiếu đèn ở hai nhóm này cũng khác nhau, cụ thể là ở nhóm

vàng da ABE thì thời gian chiếu đèn trung bình là 90,62 ± 43,66 giờ, cao hơn

nhiều so với nhóm vàng da không ABE là 43,63 ± 3,49 giờ, tương tự thời gian

nằm viện của nhóm vàng da ABE cũng kéo dài hơn nhóm vàng da không

ABE. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung năm 2007 [3] và của Đào Minh

Tuyết năm 2009 cho kết quả tương tự [11]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi

cho kết quả tương đồng với các tác giả. Điều đó cho thấy luôn có mối liên hệ

mật thiết giữa mức độ cao hay thấp nồng độ bilirubin với thời gian điều trị,

việc phát hiện sớm vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh khi nồng độ

bilirubin trong máu còn ở mức thấp hơn thì kết quả điều trị càng hiệu quả

hơn, rút ngắn thời gian nằm viện.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 168 trẻ sơ sinh vàng da do tăng bilirubin gián tiếp,

được chẩn đoán và điều trị ngay khi nhập viện tại Khoa Sơ sinh - Cấp cứu Nhi

Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019-2020.

Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

- Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp được xác định: Bất đồng

nhóm máu mẹ con hệ ABO (23,2%), thiếu men G6PD (7,1%), suy giáp bẩm

sinh (1,2%); còn lại là không rõ nguyên nhân (68,5%).

- Các yếu tố thuộc nhóm nguy cơ hoặc điều kiện thuận lợi: Tỷ lệ trẻ sơ

sinh vàng da nam/nữ là (1,4/1); trẻ có dân tộc kinh chiếm đa số (72,6%); số

trẻ sinh mổ nhiều hơn trẻ sinh thường; chủ yếu là trẻ sinh đủ tháng (88,1%);

khoảng một phần tư số trẻ có mắc bệnh lý kèm theo vàng da (23,2); tỷ lệ trẻ

đã ra viện sau sinh không được giám sát vàng da là (56,0%); số trẻ xuất hiện

vàng da sớm còn cao (22,0%); chậm đào thải phân su.

- Đặc điểm về xét nghiệm: Nồng độ bilirubin toàn phần và bilirubin

gián tiếp trung bình tương ứng cao: 313,80 ± 82,94 µmol/l và 295,15 ± 77,95

µmol/l; nồng độ albumin máu trung bình có giảm (35,16±6,17 g/l); tỷ số B/A

khá cao (7,06±0,65).

- Nhóm trẻ bệnh não cấp do bilirubin ABE có nồng độ hemoglobin và

albumin trung bình thấp hơn nhóm trẻ vàng da không ABE, ngược lại

bilirubin trung bình và tỷ số B/A lại cao hơn ở nhóm ABE.

- Tỷ lệ trẻ có biểu hiện bệnh não cấp do bilirubin khi nhập viện còn cao

chiếm 8/168 trẻ (4,8%), trong đó biểu hiện bệnh não cấp ở mức độ nhẹ và

nặng là như nhau với 37,5%, mức độ vừa là 25,0%. Nguyên nhân chiếm đa số

do bất đồng nhóm máu mẹ con với 6/8 trẻ (75,0%).

2. Đánh giá kết quả điều trị trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp

- Phương pháp điều trị chủ yếu là chiếu đèn (97,0%); tỷ lệ trẻ khỏi là

(97,6%); thời gian chiếu đèn trung bình 45,87±23,03 giờ, 100% trẻ thay máu

có nguyên nhân bất đồng nhóm máu mẹ con (5 trẻ), tất cả trẻ nặng xin về (4

trẻ) đều có nguyên nhân vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO.

- Trẻ nặng xin về chủ yếu xuất hiện vàng da sớm 3/4 trẻ (75,0%); thời

gian chiếu đèn cũng như thời gian nằm viện của nhóm trẻ có bất đồng nhóm

máu mẹ con dài hơn nhóm trẻ khác; trẻ vàng da sớm thường sẽ có thời gian

điều trị kéo dài hơn trẻ xuất hiện vàng da muộn; tương tự trẻ nhẹ cân, có bệnh

lý kèm theo, trẻ vàng da ABE, tỷ số B/A cao thường có thời gian chiếu đèn và

thời gian nằm viện kéo dài hơn trẻ khác.

- Nhóm trẻ điều trị khỏi có nồng độ bilirubin trung bình (306,96±69,26

µmol/l) và tỷ số B/A (7,02±0,59), thấp hơn nhiều so với nhóm trẻ nặng xin về

có bilirubin trung bình (594,45±121,33 µmol/l) và B/A là 8,83±0,58.

- Ở nhóm trẻ thay máu, sau thay máu nồng độ bilirubin giảm đi gần một

nửa và nồng độ hemoglobin tăng lên đáng kể so với trước thay máu.

- Nhóm trẻ có kết hợp truyền albumin và/hoặc glucose 10% với chiếu

đèn cho kết quả nồng độ bilirubin giảm nhanh hơn nhóm còn lại.

KHUYẾN NGHỊ

1. Cần có giải pháp giám sát vàng da tăng bilirubin gián tiếp cho tất cả

trẻ sơ sinh từ ngay sau sinh, ở tất cả các tuyến y tế. Nhằm phát hiện sớm và

điều trị kịp thời các trường hợp vàng da nặng, tránh nguy cơ tổn thương não.

2. Cần tiếp tục mở rộng và chuyên sâu hơn nữa các xét nghiệm sàng lọc

sơ sinh vì trong đó có các nguyên nhân gây vàng da giúp điều trị sớm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Tài liệu tiếng Việt

1. Lê Thị Minh Châu (2015), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước

đầu đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

bằng thủ thuật thay máu", Luận văn thạc sĩ y học.

2. Khu Thị Khánh Dung (2010), "Đặc điểm của trẻ sơ sinh nhập viện do

tăng bilirubin máu cao tại Bệnh viện Nhi Trung ương", Tạp trí Y học

Việt Nam, 367(2), tr. 29-34.

3. Khu Thị Khánh Dung (2007), "Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ

sinh, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, một số yếu tố liên quan và kết quả

can thiệp", Tạp trí nhi khoa Việt Nam, 15(1), tr. 32-40.

4. Nguyễn Tiến Dũng (2019), "Hội chứng vàng da sơ sinh", Sơ sinh học

thực hành, NXB Y học, tr. 231-242.

5. Nguyễn Thị Thu Hoài (2007), "Đánh giá kết quả điều trị vàng da do tăng

bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh tại Khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên", Tạp chí y học thực hành, 573(6), tr. 8-11.

6. Nguyễn Bích Hoàng (2015), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh

giá sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu", Luận án

tiến sĩ y học.

7. Nguyễn Công Khanh (2013), "Thiếu máu sơ sinh", Tiếp cận chẩn đoán

nhi khoa, NXB Y học, tr. 37.

8. Nguyễn Công Khanh (2016), "Thăm khám trẻ sơ sinh", Sách giáo khoa

nhi khoa, NXB Y học, tr. 178-179.

9. Nguyễn Công Khanh (2017), "Vàng da sơ sinh", Tiếp cận chẩn đoán nhi

khoa, NXB Y học, tr. 36.

10. Bùi Khánh Linh (2018), "Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin

gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản nhi Bắc

Ninh năm 2017", Khóa luận tốt nghiệp.

11. Nguyễn Thị Mai (2013), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số

yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại

Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Luận văn thạc sĩ y học.

12. Nguyễn Thị Quỳnh Nga (2020), "Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh", Bài

giảng nhi khoa, Tập 1, NXB Y học, tr. 90-103.

13. Đào Minh Tuyết (2009), "Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng

bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa nhi Bệnh

viện đa khoa trung ương Thái Nguyên", Luận văn thạc sĩ y học.

 Tài liệu tiếng Anh

14. Ardakani S. B (2011), "Bilirubin/Albumin Ratio for Predicting Acute

Bilirubin-induced Neurologic Dysfunction", Iran J Pediatr, 21(1), pp.

28-32.

15. Y Bao (2013), "Clinical Features of 116 Near Term and Term Infants

with Acute Bilirubin Encephalopathy in Eastern China", HK J Paediatr,

18(2), pp. 82-88.

16. Vinod K Bhutani (2013), "Predischarge screening for severe neonatal

hyperbilirubinemia identifies infants who need phototherapy", The

Journal of pediatrics, 162(3), pp. 477-482.

17. Caldera R et al (1993), "The effect of human albumin in association with

intensive phototherapy in the management of neonatal jaundice", Arch

Fr Pediatr, 50(5), pp. 399-402.

18. Cherepnalkovski A. P (2015), "Evaluation of Neonatal Hemolytic

Jaundice: Clinical and Laboratory Parameters", Open Access Maced J

Med Sci, 3(4), pp. 694-698.

19. Finn Ebbesen, Jesper V Bjerre and Pernille K Vandborg (2012),

"Relation between serum bilirubin levels≥ 450 μmol/L and bilirubin

encephalopathy; a Danish population‐based study", Acta Paediatrica,

101(4), pp. 384-389.

20. Numan Nafie Hameed, Rohan Vilms and Vinod K Bhutani (2011),

"Severe neonatal hyperbilirubinemia and adverse short-term

consequences in Baghdad, Iraq", Neonatology, 100(1), pp. 57-63.

21. Hemachandra A et al (2016), "Effect of Early Skin-to-Skin Contact to

Breast Milk Volume and Breastfeeding Jaundice at 48 Hours after

Delivery", J Med Assoc Thai, 99(8), pp. 63-69.

22. Kasemy Z. A (2020), "Prevalence of and mothers knowledge, attitude

and practice towards glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency

among neonates with jaundice: a cross-sectional study", BMJ Open,

10(2), pp. 79.

23. Selahattin Katar et al (2008), "Clinical and cranial magnetic resonance

imaging (MRI) findings of 21 patients with serious hyperbilirubinemia",

Journal of child neurology, 23(4), pp. 415-417.

24. Ketsuwan S (2017), "The Association of Breastfeeding Practices with

Neonatal Jaundice", J Med Assoc Thai, 100(3), pp. 255-61.

25. Khairy M. A (2019), "Early predictors of neonatal hyperbilirubinemia in

full term newborn", Pediatr Neonatol, 60(3), pp. 285-290.

26. Khan K. A (2017), "Predicting Neonatal Hyperbilirubinemia Using First

Day Serum Bilirubin Level in Late Preterm and Term Healthy

Newborn", Mymensingh Med J, 26(4), pp. 854-862.

27. Lavanya K. R (2012), "Predictors of significant jaundice in late preterm

infants", Indian Pediatr, 49(9), pp. 717-20.

28. Mishra A. K and Sanyasi Naidu C (2018), "Association of cord serum

albumin with neonatal hyperbilirubinemia among term appropriate-for-

gestational-age neonates", Int J Pediatr Adolesc Med, 5(4), pp. 142-144.

29. Mitra S and J. Rennie (2017), "Neonatal jaundice: aetiology, diagnosis

and treatment", Br J Hosp Med (Lond), 78(12), pp. 699-704.

30. Mojtahedi S. Y (2018), "Risk Factors Associated with Neonatal

Jaundice: A Cross-Sectional Study from Iran", Open Access Maced J

Med Sci, 6(8), pp. 1387-1393.

31. Khadije Sadat Najib et al (2013), "Incidence, risk factors and causes of

severe neonatal hyperbilirubinemia in the South of iran (fars province)",

Iranian Red Crescent Medical Journal, 15(3), pp. 260.

32. Olusanya B. O et al (2015), "Risk factors for severe neonatal

hyperbilirubinemia in low and middle-income countries: a systematic

review and meta-analysis", PLoS One, 10(2), pp. 229.

33. Joshua Aderinsola Owa and Titus A Ogunlesi (2009), "Why we are still

doing so many exchange blood transfusion for neonatal jaundice in

Nigeria", World Journal of Pediatrics, 5(1), pp. 51-55.

34. Choudhury Habibur Rasul, Md Abul Hasan and Farhana Yasmin (2010),

"Outcome of neonatal hyperbilirubinemia in a tertiary care hospital in

Bangladesh", The Malaysian journal of medical sciences: MJMS, 17(2), pp. 40.

35. Suchanda Sahu et al (2014), "Cord blood albumin as a predictor of

neonatal jaundice", Int J Biol Med Res, 2(1), pp. 436-438.

36. Sgro M et al (2006), "Incidence and causes of severe neonatal

hyperbilirubinemia in Canada", Cmaj, 175(6), pp. 587-90.

37. Shahian M and Moslehi M. A (2010), "Effect of albumin administration

prior to exchange transfusion in term neonates with hyperbilirubinemia

randomized controlled trial", Indian Pediatr, 47(3), pp. 241-4.

38. Tavakolizadeh R et al (2018), "Maternal risk factors for neonatal

jaundice: a hospital-based cross-sectional study in Tehran", Eur J Transl

Myol, 28(3), pp. 76.

39. Vodret S et al (2015), "Albumin administration prevents neurological

damage and death in a mouse model of severe neonatal

hyperbilirubinemia", Sci Rep, 5(3), pp. 162.

40. Yueh M. F et al (2017), "Developmental, Genetic, Dietary and

Xenobiotic Influences on Neonatal Hyperbilirubinemia", Mol

Pharmacol, 91(5), pp. 545-553.

41. Zhou S (2019), "Analysis of therapeutic effect of intermittent and

continuous phototherapy on neonatal hemolytic jaundice", Exp Ther

Med, 17(5), pp. 407-412.

42. Yan Zhuang et al (2015), "Relationship of B/A ratio and acidosis with

abnormal brainstem auditory evoked potentials in neonates with severe

hyperbilirubinemia", Chinese Journal of Contemporary Pediatrics,

15(5), pp. 332-334.

43. Dana V.G et al (2011), "Bilirubin/Albumin Ratio for Predicting Acute

Bilirubin-induced Neurologic Dysfunction", Iran J Pediatr, 21(1), pp.

28-32.

44. Vinod K Bhutani and Lois Johnson-Hamerman (2015), "The clinical

syndrome of bilirubin-induced neurologic dysfunction", Seminars in

Fetal and Neonatal Medicine, Elsevier, 12(1), pp. 6-13.

45. Olusanya BO (2015), "Risk factors for severe infant bilirubin increase in

low and middle income countries", Comprehensive system evaluation

and analysis, 10 (2), pp. 21-27.

46. Hanneke Brits et al (2018), "The prevalence of neonatal jaundice and

risk factors in healthy term neonates at National District Hospital in

Bloemfontein", African journal of primary health care & family

medicine, 10(1), pp. 1-6.

47. Kimberly Butt et al (2014), "Determination of gestational age by

ultrasound", Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 36(2), pp.

171-254.

48. Ziegler N Chitty H.E (2013), "Neonatal exchange transfusions in the

21st century: a single hospital study", J Paediatr Child Health, 49(10),

pp. 825-32.

49. Eric C Eichenweald (2016), "Apnea of prematurity", Pediatrics, 137(1),

pp. 37-57.

50. Mostafa H. M et al (2018), "Evaluation of serum albumin level among

preterm septicemic newborn infants", Menoufia Medical Journal, 31(2),

pp. 101-102.

51. Iskander I and Gamaleldin R (2010), "Risk factors for neurotoxicity in

newborns with severe neonatal hyperbilirubinemia", Pediatrics, 128(4),

pp. 925-31.

52. Benders M.J et al (2016), "Severe neonatal hyperbilirubinemia in the

Netherlands", Neonatology, 104(2), pp. 137-42.

53. Nahed Fahmy Helal et al (2019), "Characteristics and outcome of

newborn admitted with acute bilirubin encephalopathy to a tertiary neonatal

intensive care unit", World Journal of Pediatrics, 15(1), pp. 42-48.

54. Majdi M Heydarian F (2014), "Severe neonatal hyperbilirubinemia;

causes and contributing factors leading to exchange transfusion at

Ghaem Hospital in Mashhad", Acta Med Iran, 48(6), pp. 399-402.

55. Hosseinpour S.S (2010), "Exchange transfusion in severe

hyperbilirubinemia: an experience in northwest Iran", Turk J Pediatr,

52(4), pp. 367-71.

56. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

(2004), "Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or

more weeks of gestation", Pediatrics, 114(1), pp. 297-316.

57. Iman Iskander et al (2014), "Serum bilirubin and bilirubin/albumin ratio as

predictors of bilirubin encephalopathy", Pediatrics, 134(5), pp. 133-139.

58. Brown A.K, Johnson L and Bhutani V.K (1999), "a clinical score for

bilirubin induced dysfunction in newborns", Pediatrics, 7(2), pp.

103-107.

59. Venkat Reddy Kallem (2017), "Hypoglycemia: when to treat", Clinical

medicine Insights: Pediatrics, 11(1), pp. 77-89.

60. Bhurgri G.R, Korejo H.B and Bhand S (2010), "Risk factors for

kernicterus in neonatal jaundice", Gomal Journal of Medical Sciences,

8(1), pp. 12-15.

61. Mala Kumar et al (2016), "Outcome of neonates with severe

hyperbilirubinemia in a tertiary level neonatal unit of North India",

Clinical Epidemiology and Global Health, 4(2), pp. 51-56.

62. Brian K Lee et al (2016), "Haemolytic and nonhaemolytic neonatal

jaundice have different risk factor profiles", Acta Paediatrica, 105(12),

pp. 144-145.

63. McDonagh A.F and Maisels M.J (2008), "Phototherapy for neonatal

jaundice", The New England Journal Medicine, 358(9), pp. 920-928.

64. Wharton J.A, Mendez N.V and Leclerc J.L (2013), "ClinicalImplications

of Bilirubin-Associated Neuroprotection and Neurotoxicity",

International Journal Clinical Anesthesiology 1(2), pp. 1013.

65. Kumar P Murki S (2011), "Semin Perinatol", Blood exchange

transfusion for infants with severe neonatal hyperbilirubinemia, 35(4),

pp. 24-31.

66. Roberts G Murray N.A (2005), "Neonatal transfusion practice", Arch

DismChild Fetal Neonatal Ed, 89(2), 15(3), pp. 101-7.

67. Alonso Zea-Vera and Theresa J Ochoa (2015), "Challenges in the

diagnosis and management of neonatal sepsis", jounal of tropical

pediatrics, 61(1), pp. 1-13.

68. Ogunlesi TA et al (2007), "The incidence and outcome of bilirubin

encephalopathy in Nigeria: a bi-centre study", Nigerian journal of

medicine: journal of the National Association of Resident Doctors of

Nigeria, 16(4), pp. 354-359.

69. Akande A.A, Olusanya B.O and Emokpae A(2009), "Infants with severe

neonatal jaundice in Lagos, Nigeria: incidence, correlates and hearing

screening outcomes", Trop Med Int Health, 14(3), pp. 301-10.

70. Yadollah Zahed Pasha (2020), "Causes and management of neonatal

jaundice treatment in Iran: systematic review and meta-analysis", J

Pediatr world, pp. 87-89.

71. Monpoux F et al (2009), "High-dose intravenous immunoglobulin

therapy and neonatal jaundice due to red blood cell alloimmunization",

Arch Pediatr, pp. 123-126.

72. Abraham R and Sahu S (2011), "Cord blood albumin as a predictor of

neonatal jaundice", Int J Biol Med Res, 2(1), pp. 436-8.

73. Moslehi M.A and Shahian M (2009), "Effect of albumin administration

prior to exchange transfusion in term neonates with hyperbilirubinemia-a

randomized controlled trial", Indian Pediatr, 47(3), pp. 241-4.

74. Raju U and Mathai SS (2007), "Management of respiratory distress in

the newborn", medical journal, Armed Ferces india, 63(3), pp. 269.

75. Pattara Tanticharoenwiwat and Wilaiporn Techasatid (2015), "Outcome

analysis of jaundice fast-track system implementation in Thammasat

University Hospital", Journal of the Medical Association of Thailand,

97(5), pp. 500-505.

76. Jon F Watchko and Claudio Tiribelli (2015), "Bilirubin-induced

neurologic damagemechanisms and management approaches", New

England Journal of Medicine, 369(21), pp. 221-230.

77. Feiliang Wong, NemYun Boo and Ainoon Othman (2016), "Risk factors

associated with unconjugated neonatal hyperbilirubinemia in Malaysian

neonates", Journal of tropical pediatrics, 59(4), pp. 280-285.

78. Badiee Z (2007), "Exchange transfusion in neonatal

hyperbilirubinaemia: experience in Isfahan, Iran", Singapore Med J,

48(5), pp. 421-3.

79. Zahed Pasha Y et al (2020), "Etiology and therapeutic management of

neonatal jaundice in Iran: a systematic review and meta-analysis", pp.

37-41.

80. Subhabrata Mitra and Janet Rennie (2017), "Neonatal jaundice:

aetiology, diagnosis and treatment", British Journal of Hospital

Medicine, 78(12), pp. 699-704.

81. Ali Ahmed Raba, Anne O'Sullivan and Jan Miletin (2020),

"Transcutaneous bilirubinometry during and after phototherapy in

preterm infants: a prospective observational study", BMJ paediatrics

open, 4(1), pp. 35-41.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

1. Bùi Văn Độ và cộng sự (2020), Kết quả điều trị và một số yếu tố liên

quan ở trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên”, Tạp chí y học Việt Nam, tập 493, số 1, tháng

8/2020, tr. 119-121.

PHỤ LỤC 1

BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (NEW BALLARD SCORE)

MỨC ĐỘ TRƯỞNG THÀNH VỀ HÌNH DẠNG

-1 0 1 2 3 4 5

Trong suốt, Trong Nhẵn, Bong da Nứt nẻ, Như Như Da

ẩm ướt mờ, đỏ hồng, nhợt, giấy, nứt da nông, 

nhày nhìn hiếm sâu, thuộc, hồng

thấy mạch không nứt ban, ít

mạch máu thấy nẻ, mạch

máu mạch nhăn máu

máu nheo

Nhiều Mõng Có vùng Hầu hết Lông Không có Thưa

mịn không không

có có

Chỉ Chỉ Gót-ngón >50mm Chỉ Chỉ Lòng

cái Không chân đỏ chân chân 2/3 chân bàn

40-50mm:- chỉ chân mờ nằm trước khắp chân

1 ngang lòng bàn

<40mm:-2 trước chân

Khó sờ Quầng Quầng Quầng Quầng Vú Không sờ

thấy thấy vú vú hơi vú nhô, vú nhô

phẳng, nhô, mầm vú rõ, mầm

không mầm vú 3-4mm vú 5-

mầm vú 1-2mm 10mm

Mi mắt Vành tai Vành tai Vành tai Sụn Mắt/Tai Mi mắt

nhắm hờ:-1 mở. cong cong hình vành tai

chặt:-2 Vành tai nhẹ, tốt, dạng rõ, dầy, tai

dẹt, giữ mềm, mềm, chắc, cứng

nếp khi đàn hồi đàn hồi đàn hồi

gấp chậm nhanh nhanh

Bìu phẳng, Tinh Tinh Tinh Ting Tinh Bộ

không nếp hoàn hoàn ở hoàn hoàn đã hoàn phận

gấp chưa trên ống đang xuống, treo sinh

xuống, bẹn, da xuống, da bìu trong dục

da bìu bìu da bìu có nếp bìu, da ngoài

nhăn mờ hiếm có có vài nhăn rõ bìu có (nam)

nếp nếp nếp

nhăn nhăn nhăn sâu

Lộ âm vật, Lộ âm Lộ âm Môi lớn Môi lớn Môi lớn Bộ

hai môi dẹt vật, môi vật, môi và môi rộng, che phủ phận

bé nhỏ bé lớn bé nhô môi bé âm vật sinh

đều nhỏ và môi dục

bé ngoài

(nữ)

Điểm

Mức độ trưởng thành về thần kinh cơ: điểm-

Tư thế

Góc cổ tay

Góc khuỷu tay

Góc nhượng chân

Dấu khăn quàng

Gótchân – Tai

Điểm

Tuổi thai

Điểm -10 - 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Tuần 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

PHỤ LỤC 2

HÌNH ẢNH TRẺ ĐANG CHIẾU ĐÈN VÀNG DA

PHỤ LỤC 3

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

STT:

Mã lưu trữ:

Mã BN:

I. Hành chính

1.1. Họ và tên bệnh nhân:

1.2. Ngày sinh: / /

1.3. Giới: Nam □ Nữ □

1.4. Dân tộc: Kinh □ Khác □

1.5. Địa chỉ:

1.6 Họ tên mẹ: ; Trình độ văn hóa: ; Nghề nghiệp:

Họ tên bố: ; Trình độ văn hóa: ; Nghề nghiệp:

Số điện thoại liên lạc:

1.7. Ngày nhập bệnh viện TW Thái Nguyên:

Hồi: giờ phút, ngày: / /

1.8. Ra viện: / / 20

II. Tiền sử

2.1. Cân nặng lúc đẻ: <2500 gram □ ≥2500 gram □

2.2. Tuổi thai: <37 tuần □ ≥37 tuần □

2.3. Cách sinh: Đẻ thường □ Mổ lấy thai □

2.4. Suy hô hấp sau sinh: Có □ Không □.

2.5. Thời gian chuyển dạ: (giờ).

Bình thường □ Kéo dài □

2.6. Chậm đào thải phân su: Có □ Không □.

2.7. Tiêm vitamin K: Đã tiêm □ Chưa tiêm □.

2.8. Tình trạng bà mẹ khi mang thai: Khỏe mạnh □ Có bệnh mạn tính □

2.9. Nuôi dưỡng trước khi nhập viện:

Sữa mẹ hoàn toàn □

Sữa mẹ một phần □

Sữa khác □

III. Lâm sàng

3.1. Cân nặng lúc nhập viện: (gram).

3.2. Tuổi khi nhập viện:

3.3. Chẩn đoán khi vào khoa:

3.4. Thời điểm xuất hiện vàng da sau sinh:

≤ 48 giờ □ > 48 giờ □

3.5. Mức độ vàng da: Vùng 3 □ Vùng 4 □ Vùng 5 □.

3.6. Biểu hiện mức độ bệnh não cấp do bilirubin (ABE):

Nhẹ □ Vừa □ Nặng □

IV. Cận lâm sàng

4.1. Công thức máu

Lần 1 2 3 4 Chỉ số

WBC (G/l)

NE (%)

LY (%)

RBC (T/l)

HGB (g/l)

HCT (%)

PLT (G/L)

4.2. Sinh hóa máu

Lần 1 2 3 4 Chỉ số

Glucose (mmol/l)

Ure (mmol/l)

Canxi (mmol/l)

Natri (mmol/l)

Kali (mmol/l)

Clo (mmol/l)

SGOT (U/I)

SGPT (U/I)

CRP (mg/dl)

T3 (ng/dl)

FT4 (ng/dl)

TSH (mU/L)

Protein TP (g/l)

Albumin (g/l)

Bilirubin toàn phần (µmol/l)

Bilirubin gián tiếp (µmol/l)

Bil/Albumin (Tỷ số B/A)

4.3. Chẩn đoán hình ảnh

Lần 1 2 Chỉ số

Xquang tim phổi

Siêu âm qua thóp

CT Scanner sọ não

4.4. Xét nghiệm tìm nguyên nhân vàng da

- Nhóm máu con hệ ABO-Rh:

- Nhóm máu mẹ hệ ABO-Rh:

- Test coombs trực tiếp: Âm tính □ Dương tính □

V. Điều trị

5.1. Phương pháp điều trị:

Chiếu đèn □

Thay máu □

5.2. Thời gian chiếu đèn: (giờ)

5.3. Truyền Glucose 10%: Có □ Không □

5.4. Truyền Albumin: Có □ Không □

5.5. Truyền máu: Có □ Không □

5.6. Kết quả điều trị:

Khỏi □

Nặng xin về □

5.7. Chẩn đoán khi ra viện:

Thái Nguyên, ngày tháng năm

Người lấy số liệu

Bùi Văn Độ

PHỤ LỤC 4

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI “Nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở

trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

STT Họ và tên BN ÂU DƯƠNG PH 1 BÀN THỊ H 2 BẾ MINH KH 3 BÙI ĐĂNG KH 4 BÙI HẢI Y 5 BÙI HỮU QUANG M 6 BÙI LINH CH 7 BÙI MINH KH 8 BÙI THỊ M 9 BÙI THU TH 10 CAO GIA B 11 CAO MỸ D 12 CAO VIẾT QU 13 CÙ KHÁNH NHI 14 CHU BẢO CH 15 CHU THẢO NG 16 17 CHU VĂN C 18 DƯƠNG ANH PH 19 DƯƠNG B 20 DƯƠNG B 21 DƯƠNG B 22 DƯƠNG ĐẬU Đ 23 DƯƠNG HOÀI TH 24 DƯƠNG HOÀNG PH 25 DƯƠNG MINH Đ 26 DƯƠNG THỊ B 27 DƯƠNG THỊ NGỌC H 28 DƯƠNG THỊ O 29 DƯƠNG THIÊN A 30 DƯƠNG VĂN C 31 DƯƠNG VĂN M 32 DƯƠNG VIỆT D Mã BN 19301319 19226757 20016134 19257635 19260761 19197529 19177507 19267451 19262559 19235766 19289923 19303700 19304996 20004545 19292050 19326145 20078049 20093417 19178880 19178882 19296761 19230367 19269432 20060117 20045716 19221600 20050889 19187437 19287451 19266720 19265419 19225126 Giới NAM NỮ NAM NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NỮ NAM NỮ NAM NỮ NỮ NỮ NAM NAM NAM NAM NỮ NỮ NỮ NAM NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NAM NAM

33 ĐÀO DUY Đ 34 ĐÀO HOÀNG QU 35 ĐÀO LÊ MINH TR 36 ĐÀO TRIỆU ĐỨC D 37 ĐẶNG PHÚC L 37 ĐẶNG VĂN C 39 ĐẶNG YẾN NH 40 ĐINH HOÀNG KH 41 ĐOÀN CHÍNH M 42 ĐOÀN MINH A 43 ĐOÀN THỊ KIM NG 44 ĐOÀN VĂN Đ 45 GIANG CHÍ D 46 HÀ ANH KH 47 HÀ LÊ BẢO A 48 HÀ TUẤN M 49 HOÀNG ANH D 50 HOÀNG BẢO A 51 HOÀNG BẢO NH 52 HOÀNG HIỀN NH 53 HOÀNG LÂM G 54 HOÀNG THỊ B 55 HOÀNG THỊ L 56 HOÀNG THỊ NH 57 HOÀNG VĂN C 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 LA M LÀO THỊ THU H LĂNG NGỌC H LÊ GIA H LÊ NGUYỄN XU X LÊ THỊ AN NH LUÂN THỊ V LƯƠNG ĐỨC M LƯỜNG HOÀNG H LƯƠNG H LƯƠNG KHÁNH V LƯƠNG NGỌC L LƯỜNG NHẬT N LƯƠNG QUANG Đ 19172435 20033153 17197632 19175611 19289092 19267671 19297315 20059821 19189166 20048641 19249428 19219769 19305933 20067928 20095379 20034926 20033109 20054365 19288374 20090388 19230029 19310471 19177711 19323633 19323632 20045948 20072018 19305545 19304986 20051735 19256448 19240997 19265234 19263620 20069705 20009537 20022642 19170442 19253349 NAM NAM NỮ NAM NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NỮ NAM NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NAM NỮ NỮ NỮ NAM NAM

LƯƠNG THỊ B LƯỜNG THỊ Y LÝ THỊ B LÝ THỊ M

72 73 74 75 76 MÃ B 77 MA THỊ H 78 MẠC VĂN KH 79 MẠCH QUÝ DƯƠNG CH 80 NỊNH VĂN C 81 NỊNH VĂN T 82 NÔNG BẢO 83 NÔNG BẢO NG 84 NÔNG ĐẠI QU 85 NÔNG PHƯƠNG LI 86 NÔNG THỊ TH 87 NÔNG VĂN Â 88 NGỌC MINH KH 89 NGÔ BẢO NG 90 NGÔ MINH NH 91 NGÔ QUANG V 92 NGÔ QUỲNH CH 93 NGUYỄN AN CH 94 NGUYỄN ANH V 95 NGUYỄN ĐẠI D 96 NGUYỄN ĐẬU Đ 97 NGUYỄN ĐÌNH MINH TR 98 NGUYỄN GIA B 99 NGUYỄN HẢI N 100 NGUYỄN HOÀI A 101 NGUYỄN HOÀNG B 102 NGUYỄN HOÀNG Đ 103 NGUYỄN KIM A 104 NGUYỄN KHÁNH QU 105 NGUYỄN LƯƠNG QUÝ PH 106 NGUYỄN MINH A 107 NGUYỄN MINH KH 108 NGUYỄN MINH PH 109 NGUYỄN QUỐC TH 110 NGUYỄN QUỲNH H 19245288 19249425 20077852 19226740 19258171 19187294 19216721 19301497 19256664 19245248 19225737 20061699 19186751 19293128 19219954 19185957 19258776 20074917 19292489 19260306 19296387 20064336 19290107 19230711 19295886 19180470 20085122 19267479 19228471 19189170 19230911 19301483 19277268 20095611 20039321 19202574 19250635 20078185 19183833 NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NAM NAM NAM NAM NAM NAM NỮ NỮ NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ

111 NGUYỄN QUỲNH H 112 NGUYỄN QUỲNH N 113 NGUYỄN S 114 NGUYỄN TIẾN M 115 NGUYỄN TÚ U 116 NGUYỄN TUẤN PH 117 NGUYỄN TUYẾT NH 118 NGUYỄN THÁI V 119 NGUYỄN THANH PH 120 NGUYỄN THIÊN PH 121 NGUYỄN TRUNG B 122 NGUYỄN VĂN A 123 NGUYỄN VĂN B 124 NGUYỄN VĂN H 125 NGUYỄN VĂN T 126 NGUYỄN XUÂN PH 127 PHẠM MINH A 128 PHẠM NGÂN GI 129 PHẠM SANG M 130 PHẠM TUỆ A 131 PHẠM THẢO NG 132 PHẠM THẾ Đ 133 PHẠM THỊ KIỀU A 134 PHẠM VĂN NGH 135 PHAN NGỌC D 136 PHAN QUỐC TH 137 PHAN SONG N 138 PHÙNG ĐỨC TH 139 PHÙNG MẠNH G 140 QUÁCH N 141 SẰM VĂN B 142 TẠ NHƯ K 143 TẠ TRƯỜNG A 144 TÔ GIA KH 145 TÔ THỊ B 146 TỐNG ANH Đ 147 TỪ THỊ M 148 TRẠC VĂN C 149 TRẦN ÁNH D 19240204 19304680 19198081 19209561 19326024 20094865 19173829 20019251 19227803 20032404 20054429 19254458 20036914 19177094 20077154 19277024 20062741 19320872 19247311 16266306 19190576 20015097 19310860 19289661 20051668 19301463 19240974 20019149 19258090 19179525 20002705 19280138 20022542 19182540 19266661 20060222 19225660 19275884 19270188 NỮ NỮ NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NAM NAM NAM NAM NAM NAM NAM NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NỮ NAM NAM NAM NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ

150 TRẦN ANH QU 151 TRẦN ANH QU 152 TRẦN C 153 TRẦN CHÍ TH 154 TRẦN ĐỨC THẮNG L 155 TRẦN HỒNG PH 156 TRẦN MINH QU 157 TRẦN THỊ TH 158 TRẦN VĂN C 159 TRẦN VĂN C 160 TRIỆU HÀ KH 161 TRIỆU MINH KH 162 TRIỆU MINH QU 163 TRIỆU THỊ B 164 TRIỆU VĂN H 165 TRIỆU VĂN T 166 TRƯƠNG BẢO NG 167 TRƯƠNG HẢI PHO 168 VI ĐỖ QU 19182555 19227546 19185943 19288736 19241274 19157981 20027112 19192640 19182633 19223206 19241345 20044592 20087012 20051494 20027808 19258197 19181040 20038459 19276443 NAM NAM NAM NAM NAM NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NAM NAM

NGƯỜI LẤY SỐ LIỆU XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Luận văn Bác sĩ nội trú: nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ vàng da được thay máu ở nhóm trẻ non tháng cao hơn

Tư thế

Góc cổ tay

Góc khuỷu tay

Góc nhượng chân

Dấu khăn quàng

Gótchân – Tai

Điểm

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Bác sĩ nội trú: nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ vàng da được thay máu ở nhóm trẻ non tháng cao hơn

Tư thế

Góc cổ tay

Góc khuỷu tay

Góc nhượng chân

Dấu khăn quàng

Gótchân – Tai

Điểm

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok