21
Tóm tắt
Mục tiêu:
Nhận xét kết quả từ chẩn đoán trước sinh và điều trị sớm sau sinh trẻ thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2017 đến tháng 06/2023.
Đối tượng và phương pháp:
Mô tả cắt ngang 52 trẻ mắc thoát vị hoành chọn nghiên cứu.
Kết quả:
100% trẻ được chẩn đoán trước sinh, phát hiện quý 3 thai kỳ 36 trẻ (69,2%), thời điểm phát hiện thoát vị hoành
trung bình là 28,6 ± 6,1 tuần. Hầu hết trẻ bị TVHBS bên trái (98,1%), không có trẻ nào bị TVHBS ở cả 2 bên. Trẻ được
phẫu thuật chủ yếu từ 1 đến 4 ngày tuổi. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật: viêm phổi (26,5%), nhiễm trùng
huyết (24,5%), tăng áp động mạch phổi (12,2%), tràn dịch dưỡng chấp (12,2%). Thời gian thở máy sau mổ 7,6 ± 6,9
ngày, thời gian nằm viện 16,5 ± 9,6 ngày. Tỷ lệ tử vong chung: 34,6%, 5,8% tử vong trước phẫu thuật. Các nguyên nhân
tử vong: tăng áp lực động mạch phổi (44,4%), nhiễm trùng (33,3%).
Kết luận:
Thoát vị hoành bẩm sinh là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao tuy nhiên có thể chẩn đoán trước sinh sớm từ đó
chuẩn bị kế hoạch xử trí kịp thời cho trẻ sau khi sinh. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do tăng áp phổi và nhiễm trùng.
Từ khóa:
thoát vị hoành bẩm sinh, chẩn đoán trước sinh, tăng áp phổi.
Results of early postnatal treatment for congenital diaphragmatic hernia
Le Minh Trac1*, Tran Diep Ha1
1 National Hospital of Obstetrics and Gynecology
Abstract
Objectives:
To evaluate the results from prenatal diagnosis and early postnatal treatment of children with congenital
diaphragmatic hernia at the National Hospital Obstetrics and Gynecology from 2017 to June 2023.
Subjects and methods:
This is a cross-sectional study among 52 children diagnosed with congenital diaphragmatic
hernia (CDH) at National hospital of Obstetrics and Gynecology.
Results:
100% of children were diagnosed prenatally, 36 children (69.2%) were detected in the third trimester, and
the average time to detect diaphragmatic hernia was 28.6 ± 6.1 weeks. Most children had CDH on the left side
(98.1%), no children had CDH on both sides. Children were operated on mainly from 1 to 4 days old. Post-operative
common complications: pneumonia (26.5%), sepsis (24.5%), pulmonary hypertension (12.2%), chylothorax (12.2%).
Postoperative mechanical ventilation time was 7.6 ± 6.9 days, and hospital stay was 16.5 ± 9.6 days. Overall mortality
rate: 34.6%, 5.8% died before surgery. Causes of death: pulmonary hypertension (44.4%) and infection (33.3%).
Conclusions:
Diaphragmatic hernia is a severe condition with a high mortality rate. However, it can be diagnosed
prenatally, thereby preparing a timely treatment plan for the child post-delivery. The leading causes of death are
pulmonary hypertension and infection.
Keywords:
congenital diaphragmatic hernia, prenatal diagnosis, pulmonary hypertension.
Nhận xét kết quả điều trị sớm sau sinh thoát vị hoành bẩm sinh
Lê Minh Trác1*, Trần Diệp Hà1
1 Bệnh viện Phụ sản Trung ương
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1766
Tác giả liên hệ (Corresponding author): Lê Minh Trác, email: hoangtrac2000@gmail.com
Nhận bài (received): 23/9/2024 - Chấp nhận đăng (accepted): 04/10/2024
Lê Minh Trác và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):21-26.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1766
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị hoành bẩm sinh là bệnh lý tổn thương của
cơ hoành qua đó các tạng trong phúc mạc di chuyển
lên khoang lồng ngực. Tần suất mắc khoảng 2,5 ca trên
10.000 trẻ sinh sống [1]. Trẻ mắc thoát vị hoành bẩm
sinh (TVHBS) thường kèm suy hô hấp nhiều mức độ
khác nhau vì thiểu sản phổi và tăng áp phổi. Hiện nay,
thoát vị hoành như một cấp cứu nội khoa hơn ngoại
khoa, tử vong từ 20% - 60% dù ở các quốc gia phát triển.
Nguyên nhân tử vong liên quan đến thiểu sản phổi và
nhiễm trùng trước và sau mổ trong thời gian hồi sức.
Tại Việt Nam, chúng ta đã có những thay đổi tích cực
trong điều trị hồi sức và phẫu thuật thoát vị hoành. Chiến
lược bảo vệ phổi và phẫu thuật trì hoãn, làm thay đổi tỷ lệ
tử vong và tiên lượng phát triển lâu dài của trẻ [2]. Bệnh
viện Phụ sản Trung ương là một trong những bệnh viện
đầu ngành về chẩn đoán trước sinh của Việt Nam. Việc
phối hợp chẩn đoán trước sinh với xử trí sau sinh thoát
vị hoành bẩm sinh mang lại những hiệu quả to lớn, góp
phần vào sự thành công của điều trị. Với câu hỏi nghiên
cứu: “Tỷ lệ tử vong các trường hợp thoát vị hoành bẩm
SẢN KHOA - SƠ SINH
22
sinh đến sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bao
nhiêu?”, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: nhận
xét kết quả từ chẩn đoán trước sinh và điều trị sớm sau
sinh trẻ mắc thoát vị hoành bẩm sinh từ tháng 01/2017
đến hết tháng 6/2023.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các trẻ sơ sinh bị TVHBS tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ tháng 01/2017 đến hết tháng 6/2023.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định TVHBS cấp cứu
tại Trung tâm Chăm sóc và điều trị sơ sinh, Bệnh viện
Phụ sản Trung ương.
Trẻ được phẫu thuật và được theo dõi sau phẫu tại
BV Việt Đức hoặc Bệnh viện Nhi Trung ương.
Lâm sàng: suy hô hấp, lồng ngực bên thoát vị vồng
hơn, thông khí giảm, nghe tim phía đối diện, bụng lõm.
Xquang phim phổi thẳng - nghiêng: hình ảnh bóng
hơi các quai ruột trong lồng ngực, tim bị đẩy lệch sang
bên đối diện.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Các bệnh nhân TVHBS trên 28 ngày tuổi.
Trẻ không được làm chẩn đoán trước sinh.
Chẩn đoán sau phẫu thuật không phải là thoát vị
hoành bẩm sinh.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả loạt ca bệnh, mẫu thuận tiện: lấy
tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn trong thời gian
nghiên cứu.
2.3. Biến số nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu:
Tuổi thai: chia < 37 tuần và ≥ 37 tuần. Cân nặng khi
sinh: ≤ 2500 gr và > 2500 gr. Giới: nam/nữ. Cách thức
sinh: mổ lấy thai/ sinh thường/khác. Thời điểm phát
hiện trước sinh: quý 1(13 tuần), quý 2 (14 - 26 tuần), quý
3 (từ tuần 27).
Chẩn đoán TVHBS:
Siêu âm tim bị đẩy lệch sang phải. Vị trí thoát vị: bên
trái/ bên phải/2 bên. Chỉ số phổi đầu (oLHR/eLHR): dưới
1, từ 1 - 1,39 và trên 1,4.
X-quang, chụp cắt lớp vi tính: thuốc cản quangtrong
dạ dày ruột nằm trong lồng ngực. Hoặc X-quang phổi có
bóng hơi dạ dày hay ruột trong lồng ngực, trung thất bị
đẩy về bên đối diện.
2.3.2. Nhận xét kết quả điều trị sớm trẻ
Tiêu chuẩn ổn định trước phẫu thuật:
- Các biến huyết động bình thường (HATB > 40 mmHg,
bài niệu > 2 ml/kg/h; không phải sử dụng thuốc vận mạch).
- Không còn chênh lệch độ bão hoà oxy trước ống và
sau ống và dấu hiệu tăng áp ĐM phổi kéo dài trên siêu
âm, không sử dụng iNO.
- Chế độ thở máy thông thường (CMV) ở giới hạn
trung bình 15 - 20 cm H20, FiO2 ≤ 0,4.
Thời gian thở máy trước mổ: tính bằng ngày, từ khi
thở máy sau sinh đến khi được mổ.
Phẫu thuật: nội soi, mổ mở. Kiểu thoát vị có màng
bọc hay không có màng bọc. Thành phần tạng thoát vị:
gan, lách, dạ dày, ruột non, ruột già, mạc nối. Phẫu thuật
sử dụng mảnh vá hay không.
Thời gian thở máy sau mổ: tính bằng ngày, từ khi kết
thúc cuộc mổ đến khi bỏ máy thở. Thời gian nằm viện:
tính bằng ngày, từ khi bệnh nhân vào viện đến khi bệnh
nhân ra viện.
- Biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng huyết: Sốt cao,
biểu hiện nhiễm trùng, cấy máu tìm được ra căn nguyên
nhiễm trùng.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy: tiêu chuẩn
chẩn đoán dựa theo Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa
Kỳ: CDC-US năm 2008 áp dụng cho trẻ dưới 1 tuổi.
Lâm sàng và X-quang hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc
tiến triển, cấy dịch nội khí quản dương tính.
Các bệnh nhân được chẩn đoán khai thác quá trình
mang thai, thời điểm chẩn đoán trước sinh, siêu âm được
thực hiện tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện
Phụ sản Trung ương. Quá trình hồi sức sau sinh, chẩn
đoán xác định sau sinh được thực hiện tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương. Hồi sức trước phẫu thuật, phẫu thuật và
điều trị sau phẫu thuật TVHBS được thực hiện tại khoa
Ngoại Nhi - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa Phẫu
thuật Ngoại Lồng Ngực, Khoa Hồi sức cấp cứu ngoại -
Bệnh viện Nhi Trung ương.
Số liệu sau khi được thu nhập sẽ được mã hoá theo
mẫu, nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm thống kê
SPSS 20.0.
Đạo đức trong nghiên cứu y học: nghiên cứu này
là nghiên cứu quan sát không can thiệp vào quá trình
điều trị nên không gây hại cho mẹ cũng như trẻ sơ sinh.
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức của
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Thời điểm phát hiện TVHBS
Quý 1 0 0,0
Quý 2 16 30,8
Quý 3 36 69,2
Tuần thai phát hiện khi trẻ đủ tháng
Thiếu tháng (Dưới 37 tuần) 46 88,5
Đủ tháng (Trên 37 tuần) 6 11,5
Tuổi thai phát hiện (tuần) (X ± SD) 28,6 ± 6,1
Lê Minh Trác và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):21-26.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1766
23
Cách thức sinh
Sinh thường 17 32,7
Mổ lấy thai 35 67,3
Giới tính
Nam 35 67,0
Nữ 17 33,0
Tỷ lệ nam/nữ 2,05 : 1
Vị trí thoát vị
Bên trái 51 98,1
Bên phải 1 1,9
Cả 2 bên 0 0,0
Trong thời gian nghiên cứu có 52 trẻ mắc TVHBS, 100% trẻ được chẩn đoán trước sinh, phát hiện quý 3 thai kỳ 36
trẻ (69,2%), không phát hiện trường hợp nào trong quý 1; thời gian phát hiện thoát vị hoành trung bình 28,6 ± 6,1 tuần.
Chúng tôi có 35 trẻ nam chiếm 67,0%, nữ 17 chiếm 33%. Tuổi thai ≥ 37 tuần 46 trẻ (88,5%), mổ lấy thai 35 trẻ (67,3%),
sinh thường 17 trẻ (32,7%). Hầu hết trẻ bị TVHBS bên trái, chiếm tới 98,1%; bên phải chỉ có 1,9%, không có trẻ nào bị
TVH ở cả 2 bên.
Biểu đồ 1. Đặc điểm của chỉ số phổi đầu (%) (n = 52)
Nhóm trẻ có chỉ số phổi đầu >1,4 (tiên lượng tốt) chiếm 82,7%; nhóm trẻ có chỉ số phổi đầu < 1 (tiên lượng xấu)
chiếm 7,7%.
Bảng 2. Kết quả điều trị hồi sức sau sinh (n = 52)
Điều trị hồi sức sau sinh Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Đặt nội khí quản sau sinh 52 100
Thở máy 52 100
Đặt sonde dạ dày sau sinh 52 100
Đặt tĩnh mạch rốn trung tâm 14 26,9
Đặt tĩnh mạch ngoại vi 38 73,1
Đặt huyết áp xâm lấn 9 17.3
Chuyển viện
Ngày đầu tiên 28 53,9
Sau 2 - 5 ngày 24 46,1
Tai biến trong khi chuyển viện
An toàn, không có tai biến 50 96,2
Tuột nội khí quản 1 1,9
Hạ thân nhiệt 1 1,9
100% trẻ được đặt nội khí quản ngay sau sinh, thở máy và đặt sond dạ dày. Bệnh nhân được đặt đường truyền
tĩnh mạch ngoại vi 38/52 trẻ (73,1%) đặt tĩnh mạch rốn trung tâm 26,9% (14/52). Chúng tôi chuyển viện ngày đầu 28
Lê Minh Trác và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):21-26.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1766
7,7
9,6
82,7
<1 1-1.3 >1.3
>1,4
1-1,39
24
trẻ (53,9%), chuyển viện sau 2 - 5 ngày 24 trẻ (46,1%), chuyển viện an toàn 96,2%. Có 1 trẻ(1,9%) bị tuột NKQ, 1 trẻ bị
hạ thân nhiệt 36,2 0C (1,9%).
Bảng 3. Kết quả hồi sức của trẻ trước mổ (n = 52)
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
SpO2 trước PDA ≥ 85% 38 73,1
SpO2 trước PDA < 85% 14 26,9
SpO2 sau PDA≥ 70% 46 88,5
SpO2 sau PDA< 70% 6 11,5
Nhóm trẻ có SpO2 trước ống ĐM ≥ 85% chiếm phần lớn 73,1%; Nhóm trẻ có SpO2 sau PDA ≥ 70% chiếm 88,5%.
Bảng 4. Các phương pháp điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thở CMV 41 78,8
Thở HFO 11 21,2
≤ 2 thuốc vận mạch 41 78,8
≥ 3 thuốc vận mạch 11 21,2
NO 7 13,5
ECMO 1 1,9
Kết quả điều trị ngoại khoa
Tử vong trước mổ 3 5,8
Được mổ 49 94,2
Mổ trước 3 ngày tuổi 22 44,9
Mổ sau 3 ngày tuổi 27 55,1
Cách thức mổ
Mổ mở 23 46,9
Mổ nội soi 23 46,9
Mổ nội soi chuyển mổ mở 3 6,2
Sử dụng miếng vá
Có sử dụng 15 30,6
Không sử dụng 34 69,4
Có 3 trẻ tử vong trước mổ, 49 trẻ mổ trong đó có 41 trẻ (78,8%) thở CMV và 21,2% trẻ thở HFO, trẻ sử dụng ≤ 2
thuốc vận mạch, 78,8%; 13,5% số trẻ sử dụng NO và chỉ 1,9% số trẻ phải ECMO. Có 3 trẻ tử vong trước mổ, 49 trẻ được
mổ trong đó có 22 trẻ mổ trước 3 ngày tuổi chiếm 44,9%; 27 trẻ mổ sau 3 ngày chiếm 55,1%. Mổ mở 23 trẻ, mổ nội
soi 23 trẻ, mổ nội soi chuyển mổ mở 3 trẻ, có sử dụng miếng vá 15/49 trẻ (30,6%).
Bảng 5. Kết quả điều trị sau phẫu thuật của trẻ (n = 49)
Nội dung Trung bình Min-Max
Thời gian thở máy trước mổ (ngày) 3,0 ± 1,8 1 - 7
Thời gian thở máy sau mổ (ngày) 7,6 ± 7,0 1 - 32
Thời gian hồi sức (ngày) 12,4 ± 8,4 2 - 36
Thời gian nằm viện (ngày) 16,5 ± 9,7 2 - 41
Trung bình thời gian thở máy trước mổ là 3,0 ± 1,8 ngày. Thời gian mở máy sau mổ là 7,6 ± 7,0 ngày. Thời gian nằm
hồi sức 12,4 ± 8,4 ngày, thời gian nằm viện 16,5 ± 9,7 ngày.
Lê Minh Trác và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):21-26.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1766
25
4. BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân thoát vị hoành bẩm
sinh chúng tôi thấy tỷ lệ nam/nữ là 2,05. Kết quả này
tương đương với nghiên cứu của Phạm Quang Hùng
(2019) [3] với tỷ lệ bệnh nhân nam 70,4%, Phạm Thị Thu
Phương (2015) bệnh nhân nam ở nhóm điều trị phẫu
thuật 57,8% [4]. Thai đủ tháng (≥ 37 tuần) chiếm 88,5%.
Bệnh nhân mổ lấy thai 67%. Tương tự nghiên cứu của
Bệnh viện Nhi Đồng 2 (78,9%) trong 3 năm từ 1/2011-
4/2013 [5]. Không có bằng chứng nào cho thấy sinh mổ
thường quy có lợi [6]. Tỷ lệ thở CMV và HFO lần lượt là
78,8% và 21,2% trong nghiên cứu của chúng tôi. Tương
đương với tác giả Nguyễn Trần Việt Tánh (2013) tỷ lệ thở
HFO là 19,2% [5]. Hiệp hội TVHBS Châu Âu khuyến nghị
thông khí cơ học CMV là thông khí ban đầu [7] vì thở HFO
và CMV 400 bệnh nhân TVH (200 mỗi nhóm) 2011 thấy
kết quả tử vong/ loạn sản phổi ngày 28 không khác biệt
giữa hai nhóm, nhưng thở CMV có thời gian ngắn hơn,
cần ít iNO hoặc sildenafil hơn, thời gian dùng vận mạch
ngắn và ít phải ECMO hơn.
Thở máy trước mổ từ 1 - 7 ngày, trung bình là 3,0 ±
1,8 ngày. So sánh với nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng
2 (2013) [5] thì tuổi lúc phẫu thuật: 4,4 ± 3,2 ngày, có sự
khác biệt do nhóm bệnh nhân này là những bệnh nhân
Biểu đồ 2. Các biến chứng sau mổ ở trẻ (n = 49)
Biến chứng thường gặp: viêm phổi 13 trẻ (26,5%), nhiễm trùng huyết 12 trẻ (24,5%), tăng áp lực động mạch phổi
6 trẻ (12,2%), tràn dịch dưỡng chấp 6 trẻ(12,2%), tràn khí (2,0%).
Biểu đồ 3. Kết quả điều trị của trẻ (%) (n = 52)
52 trẻ trong nghiên cứu, sống 65,4%, tử vong sau phẫu thuật 28,8% và tử vong trước phẫu thuật là 5,8%.
Bảng 6. Các nguyên nhân tử vong của trẻ (n = 18)
Nguyên nhân tử vong Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Viêm phổi thở máy 3 16,7
Tăng áp lực động mạch phổi 8 44,4
Nhiễm trùng nặng 6 33,3
Suy đa tạng 1 5,6
Tổng 18 100
Nguyên nhân tử vong tăng áp động mạch phổi (44,4%); trùng nặng (33,3%); viêm phổi thở máy (16,7%).
Lê Minh Trác và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):21-26.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1766
26,5 24,5
12,2
2,0
12,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Viêm phổi sau
mổ (%)
Nhiễm trùng
huyết (%)
TALDMP sau
mổ (%)
Tràn khí màng
phổi (%)
Tràn dịch dưỡng
chấp (%)
5,8%
28,8%
65,4%
Tử vong trước phẫu thuật Tử vong sau phẫu thuật Sống