NHIỄM KHUẨN DO CMV

NHIỄM KHUẨN DO CMV

1. Đại cương.

Cytomegalovirus (từ tiếng Hy Lạp cyto-"tế bào", và-megalo-, "lớn") là một virus

thuộc nhóm Herpesviruses[1]. CMV thuộc về phân họ Betaherpesvirinae của

Herpesviridae, bao gồm cả Roseolovirus. Herpesviruses khác thuộc các phân họ

của Alphaherpesvirinae (bao gồm cả HSV 1 và 2, thủy đậu) hoặc

Gammaherpesvirinae (bao gồm cả Epstein-Barr virus)[1]. Đây là tác nhân có thể

gây nhiều bệnh cho mọi nhóm tuổi, từ những bất thường bẩm sinh đến các rối loạn

bệnh lý, đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch.

Ngoài cơ thể con người CMV còn được tìm thấy trong một số loài thú, động vật

khác. Nhưng do tính cảm nhiễm của các loài khác nhau nên các các loại CMV tìm

thấy ở các loài khác không có khả năng gây bệnh cho người. Chỉ có phân nhóm

Human herpesvirus 5 (HHV-5) là gây bệnh cho con người[2].

2. Dịch tể học

CMV lây nhiễm và có mặt ở khắp nơi trên thế giới không phân biệt chủng tộc và

điều kiện sống. Ở Hoa Kỳ có khoảng 50% đến 80% người trưởng thành từng bị

phơi nhiễm với loại virut này ( khoảng 40% trên toàn thế giới)[2]

Tuy nhiên mức độ phơi nhiễm cụ thể lại tùy thuộc vào lứa tuổi: Ở trẻ sơ sinh có

khoảng 1% bị phơi nhiễm và 58,9% từ 6 tuổi trở lên bị nhiễm CMV, trong khi có

đến 90,8% những người có độ tuổi 80 trở lên đã từng bị phơi nhiễm với CMV[3].

Người ta cũng nhận thấy CMV mức độ phơi nhiễm với loại virut này ở các nước

có nề kinh tế càng kém phát triển càng cao[4].

3. Sinh lý bệnh

Người là ký chủ tự nhiên. Lây truyền từ người sang người. Dòng CMV động vật

không gây bệnh cho người. Đa số người bị nhiễm phát hiện được nhờ xét nghiệm.

Tỉ lệ mắc tăng lên ở những người nhận cơ quan ghép, hóa trị trong ung thư… Biến

chứng thường gặp là viêm phổi, đặc biệt viêm phổi kẽ[16].

Một khi đã bị nhiễm thì người bệnh sẽ mang CMV suốt đời dù cho không có triệu

chứng. CMV thường ngủ yên trong tế bào bạch cầu, sự tái hoạt CMVcó thể xảy ra

khi các tế bào miễn dịch Lympho T bị suy yếu, do bệnh như nhiễm HIV hoặc sử

dụng thuốc ức chế miễn dịch.Trong trường hợp bệnh lan tỏa có thể tìm thấy CMV

ở nhiều cơ quan, do sự lan tỏa của các đại bào chứa thể vùi nhưng số lượng đại

bào không phản ánh được sự rối loạn chức năng của các cơ quan bị nhiễm[9],[16].

* Nhiễm CMV ở người lớn và trẻ em lớn:

Nhiễm CMV gây ra Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Thời gian ủ

bệnh 20 – 60 ngày, xuất hiện triệu chứng bệnh sau 2 – 6 tuần với các triệu chứng:

sốt kéo dài, đôi khi lạnh run, suy yếu, khó chịu; đau cơ, lách to, viêm họng xuất

tiết và viêm hạch ở cổ;…bất thường chức năng gan và bệnh lý lympho bào. Bệnh

thường nhẹ, hầu hết bệnh nhân hồi phục không di chứng nhưng viêm gan cận lâm

sàng lại thường gặp. Rất hiếm khi nhiễm CMV đưa đến tử vong, trừ các trường

hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Đặc biệt ở bệnh nhân được ghép thận, ghép

tủy có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để lại biến chứng viêm phổi mô kẽ với tỷ lệ

cao[20].

* Nhiễm CMV chu sinh:

Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm CMV trong lúc sinh khi ngang qua âm đạo hoặc nhiễm

sau sinh khi bú sữa mẹ hay do tiếp xúc với các dịch tiết khác của mẹ. 40 – 60 %

trẻ sơ sinh bú mẹ hơn một tháng mà mẹ có huyết thanh dương tính với CMV sẽ bị

lây nhiễm[3]. Đa số các trẻ này đều không có triệu chứng, một số trẻ có thể có

triệu chứng viêm phổi kẽ kéo dài. Một số triệu chứng khác hay gặp như cân nặng

lúc sinh thấp, viêm hạch, nổi mẩn, viêm gan, tế bào lympho tăng và thiếu máu[24].

CMV có khả năng được thải không liên tục từ hầu họng và nước tiểu trong nhiều

tháng, thậm chí nhiều năm.

* Nhiễm CMV bẩm sinh:

Virut sau khi xâm nhập qua bánh rau vào trong bào thai được các đại thực bào ăn

và hình thành tế bào khổng lồ. Tế bào khổng lồ được tạo thành gọi là Cytomegalo,

có nhiều nhân nổi bật, nhiều thể vùi trong nhân. Khi một trẻ bị nhiễm CMV ở

nhiều cơ quan cũng có thể dẫn đến bất thường bẩm sinh[17].

Hầu như chỉ những thai nhi có mẹ bị nhiễm CMV lần đầu trong khi mang thai mới

có triệu chứng lâm sàng.Thai nhi có nhiều dạng biểu hiện lâm sàng từ không có

triệu chứng đến thể nặng và lan rộng toàn thân. Một số triệu chứng như đốm mảng

xuất huyết, gan, lách to, vàng da (60-80%), teo não và đầu nhỏ, nhu mô não bị vôi

hóa, chậm phát triển trong tử cung(30-50%), thoát vị bẹn và viêm võng mạc ít thấy

hơn[17],[18],[24].

4. Chẩn đoán

Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm CMV không có biêu hiện lâm sàng do vậy thường

không được chẩn đoán bệnh. Thông thường chẩn đoán được đặt ra khi bệnh nhân

được phát hiện tình cờ do bị bệnh khác hoặc khi bệnh biểu hiện nặng.

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thường ít và không đặc hiệu, có thể có:

+ Chán ăn, miệt mỏi

+ Viêm họng, viêm long đường hô hấp

+ Đau cơ

+ Sốt nhẹ…

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ với những trường hợp nặng đôi khi có thể có:

+ Suy dinh dưỡng bào thai, chậm lớn

+ Vàng da

+ Gan lách to

4.2. Cận lâm sàng

* Các XN thông thường có thể thấy

+ Men gan tăng nhẹ

+ Bilirubin tăng nhẹ hoặc trung bình ở trẻ nhỏ

+ Bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ trong đó dòng Mono tăng cao

+ Tiểu cầu giảm

* Các XN đặc hiệu

Phân lập Virut từ dịch tiết, nước rửa họng..Qua quan sát trực tiếp bằng kính hiển

vi điện tử: Cho kết quả rất hạn chế do sự phân hủy tế bào nhiễm CMV rất chậm.

Hình ảnh có thể thấy là các tế bào bị phồng to chứa nhiều các thể vùi trong

nhân.[20]

Chẩn đoán huyết thanh học[20],[24]: Là XN đặc hiệu giúp chẩn đoán chính xác

bệnh. Hiện nay người ta sử dụng các phương pháp chẩn đoán: phân lập siêu vi

CMV, tìm kháng thể - kháng nguyên CMV, thử nghiệm PCR tìm CMV-DNA.

+ Thử nghiệm trung hòa, miễn dịch huỳnh quang tìm kháng thể rất hữu ích trong

chẩn đoán các trường hợp nhiễm trùng bẩm sinh nhưng không có biểu hiện lâm

sàng.

+ Kháng thể đặc hiệu chống virus Cytomegalo là IgM, IgA và IgG. Kháng thể có

trong sữa mẹ không ngăn chặn được sự lây truyền từ mẹ sang con và hạn chế được

sự trầm trọng của bệnh.

+ Khi nhiễm CMV thì mang IgG dương tính suốt đời

5. Điều trị

Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho người nhiễm CMV. Các điều trị chủ yếu

là nâng cao thể trạng, tăng cường miễn dịch và chống các rối loạn nước, điện giải.

Các biện pháp cụ thể như sau:

+ Tăng cường dinh dưỡng

+ Phòng chống bội nhiễm, tiêu chảy, rối loạn nước điện giải

+ Tăng cường miễn dịch bằng biện pháp thay thế để dự phòng nhiễm khuẩn cho

những người bị các bệnh thiếu hụt IgG và các kháng thể khác, liều IGIM

(Globulin miễn dịch) khởi đầu là 1,2 ml/kg. Sau đó dùng liều duy trì 0,6 ml/kg (ít

nhất là 100 mg/kg) cách 2 - 4 tuần tiêm 1 lần; một vài người có thể cần phải tiêm

nhiều lần hơn (khoảng cách thời gian ngắn hơn). Liều duy nhất tối đa là 30 - 50 ml

cho người lớn và 20 - 30 ml cho trẻ em và trẻ nhỏ.

+ Sử dụng thuốc Ganciclovir nhằm làm giảm mức độ suy giảm miễn dịch[25]:

- Chỉ định: Dùng bằng đường truyền tĩnh mạch; nếu tiêm bắp hoặc tiêm dưới da,

mô sẽ bị kích ứng nặng vì pH của ganciclovir cao (khoảng 11). Phải truyền tĩnh

mạch chậm với tốc độ hằng định trong ít nhất 1 giờ, dùng dung dịch có nồng độ

không quá 10 mg/ml, và người bệnh cần được cung cấp nước đầy đủ để tránh tăng

độc tính. Dùng thiết bị tiêm truyền có màng lọc với lỗ xốp 0,22 - 5 micromet.

Thuốc viên ganciclovir phải uống vào bữa ăn.

Tiêm truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ: 5 mg/kg/ngày, 1 lần/ngày, dùng trong 7

ngày/tuần hoặc 6 mg/kg/ngày, dùng 5 ngày/tuần.

Uống: 1000 mg, 3 lần/ngày, uống vào bữa ăn hoặc 500 mg/lần, 6 lần/ngày, cách

nhau 3 giờ/lần, cùng với thức ăn.

Phòng bệnh nhiễm CMV cho người bệnh bị nhiễm HIV giai đoạn cuối, chức năng

thận bình thường.

Uống: 1000 mg, 3 lần/ngày, cùng với thức ăn.

Phòng bệnh nhiễm CMV cho người bệnh ghép cơ quan, có chức năng thận bình

thường:

Liều đầu tiên và liều duy trì giống như điều trị viêm võng mạc do CMV, trừ liệu

trình khởi đầu 7 - 14 ngày. Thời gian dùng liều duy trì phụ thuộc vào triệu chứng

lâm sàng và mức độ suy giảm miễn dịch (như phòng cho người bệnh ghép cơ quan

có huyết thanh dương tính với CMV, thời gian điều trị cần ít nhất 1 tháng).

Ðộc tính lâm sàng của ganciclovir là giảm bạch cầu hạt, thiếu máu (20 - 25%),

giảm tiều cầu (6%), giảm bạch cầu trung tính (5% nếu uống, 14% nếu tiêm). Giảm

bạch cầu trung tính có thể xuất hiện ở tuần đầu hoặc tuần thứ 2 sau khi điều trị

bằng ganciclovir. Người bệnh AIDS có nguy cơ giảm bạch cầu trung tính nhiều

hơn so với người bệnh bị suy giảm miễn dịch khác. Người bệnh suy giảm miễn

dịch do thuốc có nhiều nguy cơ bị giảm tiểu cầu hơn người bệnh AIDS.

Tác dụng không mong muốn: Ðộc tính lâm sàng của ganciclovir là giảm bạch

cầu hạt, thiếu máu (20 - 25%), giảm tiều cầu (6%), giảm bạch cầu trung tính (5%

nếu uống, 14% nếu tiêm). Giảm bạch cầu trung tính có thể xuất hiện ở tuần đầu

hoặc tuần thứ 2 sau khi điều trị bằng ganciclovir. Người bệnh AIDS có nguy cơ

giảm bạch cầu trung tính nhiều hơn so với người bệnh bị suy giảm miễn dịch khác.

Người bệnh suy giảm miễn dịch do thuốc có nhiều nguy cơ bị giảm tiểu cầu hơn

người bệnh AIDS.

6. Phòng bệnh:

Hiện vẫn chưa có vaccine dự phòng CMV.

Sàng lọc kĩ máu trước khi truyền máu, sàng lọc tủy xương tạng ghép trước khi đưa

vào người nhận

Trẻ bị bệnh thể vùi tế bào khổng lồ thải virus qua nước tiểu phải cách ly với những

trẻ khác.

Có thể sử dụng CMV-globulin miễn dịch tiêm để hạn chế bớt các trường hợp

nhiễm khi ghép tạng hoặc dự phòng nhiễm cho các bé có mẹ nhiễm tiên phát

CMV trong lúc mang thai. Acyclovir hay valacyclovir có thể hạn chế bớt sự lây

nhiễm CMV cho người nhận tạng ghép.