T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
561
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM KHUẨN HUYẾT
DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE ĐA KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN
LƠ XÊ MI CẤP TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Hồng Sơn1, Trần Thu Thủy1, Nguyễn Quốc Nhật1,
Phan Thanh Luân1, Bạch Quốc Khánh1, Nguyễn Hà Thanh1
TÓM TẮT67
Biến chứng nhiễm trùng là một vấn đề lớn
trong quản lý và điều trị bệnh Lơ xê mi cấp, đặc
biệt là trong giai đoạn điều trị hóa chất, giai đoạn
giảm bạch cầu trung tính. Nhiễm trùng do các
Klebsiella pneumoniae đa kháng thuốc là mối đe
dọa ngày càng tăng. Đặc biệt, ở viện Huyết học
Truyền máu trung ương đã chứng kiến tỷ lệ phân
lập Klebsiella pneumoniae tăng nhanh trong
những năm gần đây. Nhân trường hợp một bệnh
nhân nữ, 30 tuổi, Lơ xê mi cấp dòng lympho bị
nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumoniae đa
kháng gây ra trong giai đoạn giảm bạch cầu hạt
trung tính sau khi điều trị hóa chất. Bệnh nhân
cần được theo dõi chặt chẽ biểu hiện lâm sàng và
xét nghiệm đánh giá tình trạng rối loạn. Ngoài ra,
chúng tôi đã phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ lâm
sàng, vi sinh và dược lâm sàng để đưa ra các
quyết định điều trị kịp thời, thành công. Chúng
tôi báo cáo trường hợp đặc biệt này, nhằm hiểu
rõ hơn về Klebsiella pneumoniae đa kháng và
cách xử trí những trường hợp phức tạp như vậy.
Từ khóa: Lơ xê mi cấp dòng lympho,
Klebsiella pneumoniae, đa kháng, Viện Huyết
học-Truyền máu Trung ương.
1Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Sơn
SĐT: 0981887871
Email: mysunshine2110@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 27/9/2024
SUMMARY
A CASE OF SEPSIS DUE TO MULTI-
DRUG-RESISTANT KLEBSIELLA
PNEUMONIAE IN A PATIENT WITH
ACUTE LEUKEMIA AT NATIONAL
INSTITUTE OF HEMATOLOGY AND
BLOOD TRANSFUSION
Infectious complications are a major problem
in the management and treatment of acute
leukemia, especially during the period of
chemotherapy and neutropenia. Infections due to
multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae are a
growing threat. In particular, the NIHBT has
witnessed a rapid increase in the isolation rate of
Klebsiella pneumoniae in recent years. In the
case of a 30-year-old female patient with acute
lymphocytic leukemia, she suffered from
septicemia caused by multiresistant Klebsiella
pneumoniae during the neutropenic phase after
chemotherapy treatment. Patients need to be
closely monitored for clinical manifestations and
tests to evaluate the disorder. In addition, we
have closely coordinated clinicians,
microbiology and clinical pharmacy to make
timely and successful treatment decisions. We
report this unique case, aiming to better
understand multidrug-resistant Klebsiella
pneumoniae and how to manage such complex
cases.
Keywords: Acute lymphocytic leukemia
(ALL), Klebsiella pneumoniae, multidrug-
resistant (MDR), NIHBT
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
562
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơ xê mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh
máu ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào
non chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít, nguồn
gốc tại tủy xương. [1] Điều trị LXM đã có
nhiều bước tiến vượt bậc trong hơn chục năm
qua. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn nghiêm trọng,
đe dọa tính mạng vẫn là nguyên nhân chính
gây tử vong và thất bại điều trị ở nhóm bệnh
nhân này. Trong nhóm tác nhân nhiễm
khuẩn, vi khuẩn gram âm đang có xu hướng
gia tăng tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở
mức báo động toàn cầu, khiến điều trị gặp rất
nhiều khó khăn. [2], [3] WHO đã phân loại
vi khuẩn gram âm kháng carbapenem là các
mầm bệnh “ưu tiên số 1” cho nghiên cứu
phát triển kháng sinh mới vì các chủng này
hiện còn rất ít kháng sinh hiệu quả. Các vi
khuẩn gram âm kháng carbapenem tại bệnh
viện thường gặp bao gồm: Các chủng họ
Enterobacterales (CRE), Acinetobacter
baumannnii (CRAB), Pseudomonas
aeruginosa (CRPA). Klebsiella pneumoniae
(K. pneumoniae) thuộc họ Enterobacterales,
vi khuẩn đa kháng thường gặp tại bệnh viện.
Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh
các biến chứng và tử vong liên quan là đặc
biệt quan trọng. Trong báo cáo này, chúng
tôi trình bày trường hợp của một phụ nữ 30
tuổi được chẩn đoán nhiễm Klebsiella
pneumoniae đa kháng sau khi điều trị hóa
chất, BCTT giảm sâu kéo dài và đã điều trị
thành công.
II. BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, được chẩn đoán
Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B, nhóm
nguy cơ cao, gen BCR-ABL P210 (+) từ
tháng 8/2023, được điều trị hóa chất phác đồ
Hyper CVAD kết hợp với dasatinib, đã điều
trị được các đợt course A1, B1, A2, B2, A3,
đạt lui bệnh hoàn toàn. Đợt này, bệnh nhân
vào viện (ngày 22/05/2024) điều trị tiếp phác
đồ B3.
Xét nghiệm đánh giá ban đầu (bảng 1)
cho thấy các chỉ số xét nghiệm ổn định. Làm
huyết tủy đồ, mật độ tế bào tủy bình thường,
số lượng tế bào tủy là 83,12G/L; 2% tế bào
blast. Đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu
(minimal residual disease - MRD) bằng
phương pháp phân loại miễn dịch cho thấy
đáp ứng MRD là 0,0014. Bệnh nhân được
chẩn đoán Lơ xê mi cấp dòng lympho nhóm
nguy cơ cao, gen BCR-ABL P210 (+) đạt lui
bệnh hoàn toàn. Bệnh nhân được điều trị tiếp
phác đồ Hyper CVAD đợt B3.
Bảng 1: Xét nghiệm đánh giá trước điều trị hóa chất đợt 3
Nội dung
Huyết đồ
Huyết sắc tố 110g/l, số lượng tiểu cầu 155G/L, số lượng bạch
cầu 6,31G/L (công thức bạch cầu bình thường)
Tủy đồ
Mật độ tế bào tủy bình thường, SLTB tủy 83,12G/L, Blast 2%,
lui bệnh hoàn toàn
MRD/Phân loại miễn dịch
MRD 0,0014
Bệnh nhân được đưa vào điều trị hóa chất
từ ngày 24/05/2024 (D1), Sau khi truyền hóa
chất Methotrexate, bệnh nhân xuất hiện sốt
nhẹ 38,5 độ C kèm ho, hắt hơi; được làm test
cúm A, B, Covid âm tính và cấy máu 2 tay
lần 1 âm tính. Bệnh nhân được bổ sung
kháng sinh cefamandole 2g/lần x 2 lần/ngày.
Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân cắt sốt, và
được duy trì tiếp cefamandole. Đến ngày
(D6), bạch cầu trung tính (BCTT) giảm
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
563
0,79G/L, bệnh nhân được bổ sung thêm
thuốc dự phòng chống nấm fluconazol và
kháng virus aciclovir. Đến ngày (D8), BCTT
giảm còn 0,42G/L, bệnh nhân được thêm
filgrastim liều 5 mcg/kg/ngày. Sang ngày
(D9), bệnh nhân xuất hiện sốt cao 39,5oC,
ho, nghe phổi 2 bên thông khí tốt, được cấy
máu 2 tay lần 2 và bổ sung thêm kháng sinh
meropenem 1g/lần x 3 lần/ngày và amikacin
1g/ngày. Sau 2 ngày, tình trạng sốt cao xuất
hiện nhiều lần trong ngày, kèm theo xuất
huyết dưới da rải rác, ra máu âm đạo nhiều;
xét nghiệm ngày (D11), BCTT giảm còn
0.00G/L, chúng tôi đã nâng liều filgrastim
lên 10mcg/kg/ngày. Sang ngày (D12), bệnh
nhân vẫn tiếp tục sốt cao 39-400C, sốt nhiều
cơn trong ngày. Lúc này chúng tôi định
hướng tới các nhóm tác nhân chính thường
gặp trên lâm sàng là nhiễm nấm máu, nhiễm
vi khuẩn gram dương và đặc biệt là nhiễm vi
khuẩn gram âm đa kháng. Sau khi cân nhắc,
chúng tôi quyết định cấy máu 2 tay lần 3 và
bổ sung thêm kháng nấm caspofugin.
Sang ngày (D13), diễn biến lâm sàng có
xu hướng xấu lên, bệnh nhân mệt nhiều, sốt
cao liên tục 39-40o C, kèm nhiều cơn rét run
trong ngày (3 cơn), ho nhiều hơn, phổi xuất
hiện ran ẩm 2 bên, thiếu máu và XHDD rải
rác nhiều nơi, BCTT 0,003G/L, pro-
calcitonin tăng cao 13,1ng/mL, đánh giá mức
lọc cầu thận trong giới hạn bình thường;
chúng tôi đã hội chẩn lãnh đạo khoa, hội
chẩn với dược sĩ lâm sàng định hướng đến
nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và việc bổ
sung thêm kháng sinh colistin 150mg/lần x 2
lần /ngày (liều nạp 200mg) đã được đặt ra.
Hình 1: Diễn biến xét nghiệm và xử trí của bệnh nhân trong đợt điều trị
Đến ngày (D14), tình trạng sốt cao và
nhiều cơn rét run trong ngày không cải thiện,
ho nhiều hơn, phổi ran ẩm 2 bên kèm thở
nhanh 26l/p, SpO2 98%, chụp x quang ngực
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
564
có hình ảnh viêm phế quản phổi. Trong bối
cảnh đã sử dụng rất nhiều loại thuốc kháng
sinh mạnh toàn thân và kháng nấm nhưng
biểu hiện lâm sàng không có cải thiện mà
còn có xu hướng xấu đi. Vào lúc 10h ngày
(D14), Khoa vi sinh của viện đã thông báo
mẫu cấy máu ngày 04/06/2024 (D12) cho kết
quả dương tính với vi khuẩn gram âm (-)
nghĩ nhiều tới Klebsiella pneumoniae và tiến
hành làm kháng sinh đồ. Tuy chưa có kết quả
kháng sinh đồ, nhưng với kinh nghiệm lâm
sàng, chúng tôi đã định hướng nhiều tới vi
khuẩn đa kháng. Ngay lập tức, chúng tôi lại
hội chẩn với lãnh đạo khoa, quyết định bổ
sung thêm ceftazidime/avibactam cho bệnh
nhân.
Bảng 2: Kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ ngày 07/06/2024 (D15)
STT
Kháng sinh
MIC
Phiên giải
1
Amikacin
32
I
2
Ceftazidime
32
R
3
Ciprofloxacin
≥ 4
R
4
Colistin
0,5
I
5
Ceftolozane/Tazobactam
≥ 32
R
6
Ceftazidime/Avibactam
1
S
7
Cefepime
≥ 32
R
8
Gentamicin
≤ 1
S
9
Imipenem/Relebactam
0,5
S
10
Meropenem
≥ 16
R
11
Meropenem/Vaborbactam
≤ 0,5
S
12
Tigecycline
1
S
13
Piperacillin/Tazobactam
≤ 128
R
(R: kháng thuốc, I: nghi ngờ, S: nhạy)
Đến ngày (D15), tình trạng lâm sàng bắt
đầu có cải thiện, khoảng cách giữa các cơn
sốt cao đã thưa hơn, tuy nhiên pro-calcitonin
vẫn rất cao 39,3ng/mL và BCTT vẫn chưa có
biểu hiện mọc lại (BCTT 0.00G/L); tiên
lượng bệnh nhân vẫn hết sức dè dặt. Lúc này
có kết quả kháng sinh đồ trả về là vi khuẩn
K. pneumoniae đa kháng (hình 2), còn nhạy
cảm với gentamicin, colistin và một số kháng
sinh phối hợp thế hệ mới. Điều này đã giúp
chúng tôi thêm khẳng định việc điều trị là
đúng hướng và kịp thời. Sau đó bệnh nhân
được thay thế amikacin bằng gentamycin.
Như vậy tại thời điểm ngày (D15), bệnh
nhân được sử dụng phối hợp 3 loại kháng
sinh gentamicin, colistin, và
ceftazidime/avibactam; vẫn duy trì kháng
nấm caspofungin và kích bạch cầu filgrastim
với liều 10mcg/kg/ngày. Sau 3 ngày tiếp theo
điều trị, tình trạng sốt đã giảm đáng kể, biểu
hiện lâm sàng cũng giảm đi nhanh chóng,
pro-calcitonin 6,59ng/mL, BCTT 2,64 G/L.
Chúng tôi dừng filgrastim, caspofungin và
chuyển sang itraconazole đề điều trị duy trì,
kháng sinh vẫn duy trì phối hợp 3 thuốc.
Theo dõi tiếp những ngày sau đó, tình trạng
lâm sàng đã ổn định, các chỉ số xét nghiệm
cũng trở về như bình thường, cấy máu lại âm
tính (D19).
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
565
IV. BÀN LUẬN
4.1. Sinh bệnh học Klebsiella
pneumoniae
Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn thuộc
họ vi khuẩn đường ruột Enterobacterales, vi
khuẩn gram âm, có vỏ và không di động, có
mặt gần như ở khắp nơi. Con người đóng vai
trò là ổ chứa chính của K.pneumoniae. Trong
cộng đồng nói chung, 5% đến 38% cá nhân
mang vi khuẩn trong phân và 1% đến 6%
trong vòm họng. Nguồn lây nhiễm chính tại
bệnh viện là đường tiêu hóa của bệnh nhân
và bàn tay của nhân viên y tế. Nó có thể dẫn
đến bùng phát nhiễm trùng bệnh viện [4].
Dựa trên kết quả lâm sàng, các chủng K.
pneumoniae có thể được phân loại thành cổ
điển (classical K. pneumonia - cKP) và siêu
độc lực (hypervirulent K. pneumoniae -
hvKp). Các yếu tố độc lực trong hvKp là lớp
vỏ (CPS), lipopolysaccharides (LPS),
siderophores và fimbriae. [5] Vi khuẩn tạo ra
một lớp polysaccharide ngoại bào riêng biệt
(capsule polysaccharide - CPS), một lớp vỏ,
bao bọc cấu trúc tế bào và hoạt động như
một lá chắn chống lại khả năng miễn dịch
bẩm sinh của vật chủ. Sự hiện diện của vỏ
làm tăng khả năng sống sót của vi khuẩn và
sự mất đi của lớp vỏ làm cho K.
pneumoniae kém độc lực hơn hoặc không
còn độc lực. Việc sản xuất vỏ được kiểm soát
bởi một locus capsule polysaccharide (CPS)
duy nhất, nơi chứa một số gen. Cho đến
nay, K. pneumoniae được biết là sản xuất ít
nhất 79 loại vỏ, khác nhau về cấu trúc và
thành phần sắp xếp của đơn vị
polysaccharide. [6] Một yếu tố độc lực khác
là lipopolysaccharide (LPS). LPS ở K.
pneumoniae có độc lực cao có liên quan trực
tiếp đến việc tăng độc lực. Các nghiên cứu
cho thấy LPS, và đặc biệt là kháng nguyên O
của vi khuẩn có khả năng ngăn chặn các
thành phần của hệ thống bổ thể tiếp cận vi
khuẩn, do đó bảo vệ vi khuẩn khỏi sự phá
hủy qua miễn dịch trung gian bổ thể. Ngoài
CPS và LPS, K. pneumoniae còn có các phần
phụ bề mặt mỏng gọi là fimbriae trên màng
ngoài của chúng. Fimbriae đóng một vai trò
quan trọng trong việc tạo điều kiện cho vi
khuẩn bám vào và lây lan nhiễm trùng trong
các mô bên trong. Siderophores liên kết với
sắt, thông qua vai trò của chúng trong việc
hấp thu sắt, đây là yếu tố không thể thiếu cho
sự phát triển và nhân lên của vi khuẩn. [4],
[6], [7]
4.2. Klebsiella pneumoniae đa kháng
K. pneumoniae là một trong số ít vi
khuẩn hiện đang có tỷ lệ kháng kháng sinh
cao thứ phát do sự thay đổi trong bộ gen cốt
lõi của sinh vật. Nhiễm trùng bệnh viện do
K. pneumoniae có xu hướng mạn tính do hai
yếu tố chính: Sự phát triển của màng sinh
học trốn tránh miễn dịch trong cơ thể và việc
sản xuất các enzyme có thể làm bất hoạt một
loại kháng sinh nhất định, khiến cơ thể kháng
lại loại kháng sinh này, chẳng hạn như sản
xuất men β-lactamase (extended-spectrum β-
lactamase - ESBL) hoặc carbapenemases.
Carbapenem thường được sử dụng để kiểm
soát các bệnh nhiễm trùng nặng, là phương
pháp được khuyến cáo điều trị đầu tay đối
với nhiễm trùng ESBL-E bên ngoài đường
tiết niệu [3]. Carbapenem có hoạt tính kháng
khuẩn phổ rộng với cấu trúc đặc biệt, kết hợp
với vòng β-lactam, tạo ra sự bảo vệ chống lại
hầu hết các β-lactamase. K. pneumoniae đa
kháng thuốc, kháng với các thuốc nhóm