NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN

Chia sẻ: Nguyễn Thị Bích Ngọc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

79
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

.Những biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan cấp tính: 1. Hệ thống tim mạch: - Huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≤ 70 mmHg trong ≥ 1 giờ dù đã bù dịch đủ, tình trạng thể tích trong lòng mạch đủ, hoặc sử dụng thuốc vận mạch để cố gắng duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg. - Nhịp tim nhanh

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN I. ĐỊNH NGHĨA VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và tổn thương mô lan rộng. Định nghĩa mô tả các tình trạng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Những biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan cấp tính: 1. Hệ thống tim mạch: - Huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≤ 70 mmHg trong ≥ 1 giờ dù đã bù dịch đủ, tình trạng thể tích trong lòng mạch đủ, hoặc sử dụng thuốc vận mạch để cố gắng duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg. - Nhịp tim nhanh
- Loạn nhịp nhanh - Ngưng tim 2. Hệ thống hô hấp: - Tỉ số PaO2 / FiO2 ≤ 250 đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan hoặc hệ thống khác hoặc PaO2 / FiO2 ≤ 200 nếu phổi là cơ quan duy nhất bị rối loạn. - PaO2 < 70mmHg, SaO2 < 90% - Thở nhanh - Phụ thuộc máy thở, cần PEEP hoặc không. 3. Thận: thể tích nước tiểu 1,5 lần giá trị giới hạn trên của bình thường, tăng đường máu, tăng triglyceride máu, giảm albumin máu. II. NGUYÊN NHÂN:
1. Ổ nhiễm: - Viêm phổi, mủ màng phổi - Nhiễm khuẩn tiết niệu - Viêm mô tế bào - Viêm phúc mạc - Nhiễm khuẩn đường mật - Áp xe (phúc mạc , da, não, cạnh cột sống) - Viêm xoang - Viêm màng não - Không tìm được ổ nhiễm( đặc biệt trên bệnh nhân giảm bạch cầu) 2. Tác nhân gây bệnh: - Vi khuẩn gram âm là nguyên nhân của 50 - 80 % trường hợp sốc, trong đó nhiễm trùng đường niệu sinh dục là thường gặp nhất. - Vi khuẩn gram dương là nguyên nhân của 6 - 24 % trường hợp sốc - Nhiễm ký sinh trùng, lao toàn thể, nhiễm nấm toàn thân là các nguyên nhân ít gặp. III. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn huyết là khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn (có bằng chứng hoặc nghi ngờ) và có một số biểu hiện sau:
1. Các dấu hiệu toàn thân - Sốt (thân nhiệt > 38,3oC) - Hạ thân nhiệt (thân nhiệt < 36oC) - Nhịp tim > 90 lần/ phút hoặc trên giá trị bình thường theo tuổi 2 độ lệch chuẩn - Nhịp thở nhanh - Thay đổi tri giác - Phù nhiều hoặc cân bằng dịch dương tính (> 20mL/kg/24 giờ) - Tăng đường máu (glucose huyết tương > 120 mg%) ở bệnh nhân không có đái tháo đường 2. Các dấu hiệu của phản ứng viêm - Tăng bạch cầu ( > L)m12.000 / - Giảm bạch cầu ( < L)m4.000/ - Số lượng bạch cầu bình thường với 10% là dạng chưa trưởng thành - Nồng độ C-reactive protein huyết tương trên giá trị bình thường 2 độ lệch chuẩn - Nồng độ Procalcitonin huyết tương trên giá trị bình thường 2 độ lệch chuẩn 3. Các rối loạn về huyết động - Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 hoặc giảm HA tâm thu > 40 mmHg ở người trưởng thành, hoặc dưới giá trị bình thường theo tuổi 2 độ lệch chuẩn)
- SvO2 < 70% - Chỉ số tim < 3,5 L/ phút/ m2 da 4. Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan - Giảm oxy máu động mạch (PaO2/ FiO2 < 300) - Thiểu niệu cấp tính (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/ kg/ giờ) - Creatinine tăng > 0,5 mg% - Bất thường đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây) - Liệt ruột (không có tiếng nhu động ruột) - Giảm tiểu cầu (tiểu cầu < L)m100.000/ - Tăng bilirubine máu (bilirubine toàn phần > 4 mg%) 5. Các dấu hiệu giảm tưới máu mô - Tăng lactate máu (> 1 mmol/L) - Giảm làm đầy mao mạch Để chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh cần phải phân lập vi khuẩn từ máu hoặc các vị trí nhiễm khuẩn. Trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh, cần lấy từ 2 mẫu máu trở lên để cấy. Phải có ít nhất một mẫu máu lấy qua da và một mẫu lấy qua catheter trong lòng mạch (đã được lưu trên 48h). Lấy thêm mẫu ở những vị trí khác nếu có chỉ định: dịch não tủy, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, vết thương, và các dịch cơ thể khác.
Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản cần thực hiện trong giờ đầu để đánh giá chức năng các cơ quan chính và điện giải máu bao gồm: công thức máu, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin bán phần, ion đồ, đường huyết, men gan, bilirubin và creatinine huyết thanh. Sự lập lại các xét nghiệm này tùy thuộc vào tiến triển của bệnh nhân và các bất thường được phát hiện. Nồng độ lactate máu, nếu cao, nên được đo mỗi 2 - 4 giờ cho đến khi về mức độ bình thường. Khí máu động mạch cần thực hiện sớm trong hồi sức ban đầu để đảm bảo sự cung cấp oxy là đầy đủ và để phát hiện suy hô hấp hoặc nhiễn toan chuyển hóa. Điện tâm đồ và x quang ngực thẳng cần thực hiện càng sớm càng tốt. Chẩn đoán phân biệt: - Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. - Chẩn đoán phân biệt những trường hợp nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp do các nguyên nhân khác đi kèm như: choáng tim, choáng phản vệ, choáng mất máu. IV. ĐIỀU TRỊ Choáng nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa. Bước đầu tiên trong xử trí choáng nhiễm khuẩn là hồi sức và ổn định các hệ hô hấp và tuần hoàn. Tất cả các bệnh nhân cần được đánh giá và hỗ trợ ABCs (Airway, Breathing và Circulation): (1) có thể cần phải đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở nếu bệnh nhân bệnh não hoặc rối loạn tri giác do nhiễm khuẩn huyết; (2) hỗ trợ thông khí và tăng cung cấp oxy đầy đủ; (3) thực hiện các biện pháp phục hồi huyết áp để tưới máu cho các cơ quan trung ương. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN (Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2008)
Mức độ chứng cứ: A. Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng B. Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng cỡ mẫu nhỏ hoặc những nghiên cứu quan sát cỡ mẫu lớn. C. Những nghiên cứu quan sát được thiết kế tốt. D. Báo cáo loạt ca hoặc ý kiến chuyên gia. Mức độ khuyến cáo: 1. Khuyến cáo mạnh mẽ 2. Đề nghị áp dụng a. Hồi sức ban đầu (6 giờ đầu) ● Tiến hành hồi sức ngay lập tức ở bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc tăng nồng độ lactate máu ≥ 4mmol/L, không chờ đợi đến lúc nhập khoa ICU (1C) ● Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu (1C): - Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8-12 mmHg * - Huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65mmHg - Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ - Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% hoặc tĩnh mạch trộn ≥ 65% * Mục tiêu CVP cao hơn 12-15mmHg khi có thở máy hoặc giảm sức đàn của tâm thất trước đó. ○ Nếu độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch trộn không đạt: (2C) - Cân nhắc truyền thêm dịch
- Truyền hồng cầu lắng để Hct ≥ 30% và/hoặc - Dùng dobutamin (liều tối đa 20µg/kg/ph) b. Điều trị kháng sinh ● Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, thường ngay trong giờ đầu phát hiện nhiễm khuẩn huyết nặng (1D) hoặc choáng nhiễm khuẩn (1B). ● Dùng kháng sinh phổ rộng: dùng một hoặc nhiều kháng sinh có tác dụng chống lại tác nhân gây bệnh vi khuẩn hoặc vi nấm và có khả năng xâm nhập tốt vào ổ nhiễm nghi ngờ (1B) ● Đánh giá lại phác đồ điều trị mỗi ngày để tối ưu hoá hiệu quả, giảm đề kháng, hạn chế độc tính và giảm thiểu chi phí (1C) - Cân nhắc điều trị phối hợp kháng sinh khi nhiễm Pseudomonas (2D). - Cân nhắc điều trị phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân giảm bạch cầu(2D). - Điều trị phối hợp kháng sinh không kéo dài hơn 3-5 ngày và xuống thang tùy theo mức độ nhạy cảm (2D). ● Thời gian điều trị giới hạn trong 7-10 ngày, kéo dài hơn nếu đáp ứng chậm, ổ nhiễm không thể dẫn lưu, hoặc suy giảm miễn dịch (1D). ● Ngừng kháng sinh ngay khi khẳng định không phải do nhiễm khuẩn (1D). c. Kiểm soát nguồn nhiễm ● Xác định vị trí giải phẫu của nguồn nhiễm càng sớm càng tốt (1C), và trong vòng 6h đầu (1D).
● Đánh giá các nguồn nhiễm có thể kiểm soát được như là dẫn lưu ổ abcess, hoặc phẫu thuật cắt lọc (1C). ● Bắt đầu ngay các phương pháp kiểm soát nguồn nhiễm ngay sau hồi sức ban đầu (1C) ○ Ngoại trừ: viêm tụy hoại tử, khi phẫu thuật can thiệp nên trì hoãn (2B) . ● Chọn phương thức kiểm soát nguồn nhiễm ít gây tổn thương nhất về mặt sinh lý và vẫn bảo đảm được hiệu quả tối đa (1D) ● Rút bỏ các catheter nội mạch có nguy cơ gây nhiễm khuẩn (1C). d. Bù dịch ● Dịch để hồi sức là dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo (1B) ● Mục tiêu là CVP ≥ 8mmHg (≥ 12mmHg nếu có thở máy) (1C) ● Sử dụng kỹ thuật test nước khi có liên quan đến cải thiện huyết động (1D). ● Thực hiện test nước bằng cách cho truyền 1000ml dung dịch tinh thể hoặc 300- 500ml dung dịch keo trong 30ph. Tiếp tục truyền dịch nhiều và nhanh hơn ở bệnh nhân có giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn (1D). ● Tốc độ truyền dịch nên giảm ở bệnh nhân có tăng thể tích đổ đầy thất mà không có cải thiện về mặt huyết động (1D). e. Thuốc vận mạch ● Duy trì huyết áp trung bình ≥ 65mmHg (1C). ● Lựa chọn đầu tay là norepinephrine hoặc dopamine qua đường tĩnh mạch trung tâm (1C). ● Epinephrine, phenylephrine, hoặc vasopressin không nên dùng làm vận mạch đầu tay trong choáng nhiễm khuẩn (2C).
○ Vasopressin liều 0,03UI/ph có thể dùng thêm sau norepinephrine để làm tăng hiệu quả của norepinephrine. ● Epinephrine là thuốc lựa chọn thay thế hàng đầu khi huyết áp đáp ứng kém với norepinephrine hoặc dopamine (2B). ● Không dùng dopamine liều thấp để bảo vệ thận (1A). ● Ở bệnh nhân phải dùng vận mạch nên đặt catheter động mạch ngay khi có thể (1D). f. Thuốc tăng co bóp cơ tim ● Dùng dobutamine ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim biểu hiện bằng tăng áp lực đổ đầy thất và giảm cung lượng tim (1C). ● Không tăng chỉ số tim để đạt được mức độ vận chuyển oxy một cách tùy tiện (1B). g. Steroids ○ Cân nhắc sử dụng hydrocortisone tiêm mạch ở bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn khi tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch (2C). ○ Test kích thích hormone vỏ thượng thận (ACTH) không được khuyên dung (2B) ○ Hydrocortisone được lựa chọn hơn dexamethasone (2B). ○ Điều trị steroid có thể chấm dứt khi ngưng được vận mạch (2D). ● Liều hydrocortisone phải ≤ 300mg/ngày (1A). ● Không dùng corticosteroids để điều trị nhiễm khuẩn nếu không có choáng, trừ khi bệnh nhân có tiền sử về bệnh nội tiết (1D). h. Recombinant human activated protein C (rhAPC) ○ rhAPC được khuyên dùng ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao (APACHE II ≥ 25, suy đa cơ quan, choáng nhiễm khuẩn, ARDS do nhiễm khuẩn) nếu không có chống chỉ định (2B, 2C đối với bệnh nhân sau phẫu thuật).
● Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có nguy cơ tử vong thấp (APACHE II < 20 hoặc tổn thương 1 cơ quan) không nên dùng rhAPC (1). i. Truyền các chế phẩm của máu ● Truyền hồng cầu khi Hb < 7g/dL để đạt được mục tiêu Hb trong khoảng 7 - 9 g/dL (1B). Nồng độ Hb cao hơn có thể cần trong một số trường hợp như: nhồi máu cơ tim, giảm oxy máu nặng, chảy máu cấp, bệnh tim tím, hoặc toan chuyển hóa acid lactic. ● Không dùng erythropoietin để điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn. Erythropoietin có thể được dùng cho các nguyên nhân khác hợp lý hơn (1B). ○ Không dùng plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh rối loạn đông máu ngoại trừ khi đang có chảy máu hoặc sắp sửa phải làm các thủ thuật xâm lấn (2D). ● Không điều trị kháng đông (1B). ○ Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 5.000/ mm3 bất kể có chảy máu hay không. Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu trong khoảng 5.000 đến 30.000/ mm3 khi có nguy cơ chảy máu cao. Số lượng tiểu cầu cần đạt được ≥ 50.000/ mm3 khi phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật xâm lấn (2D). j. Thở máy trong tổn thương phổi cấp do nhiễm trùng (ALI)/ARDS ● Mục tiêu là Vt 6ml/kg ở bệnh nhân ALI/ARDS (1B) ● Mục tiêu áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O. Chú ý sức đàn của thành ngực khi đánh giá áp lực bình nguyên (1C). ● Nếu cần thiết, giảm áp lực bình nguyên và Vt bằng cách chấp nhận PaCO2 tăng cao hơn bình thường (1C). ● Thiết lập mức PEEP để tránh xẹp phổi vào cuối thì thở ra (1C). ○ Cho bệnh nhân nằm sấp khi bệnh nhân ARDS cần mức độ FiO2 hoặc áp lực bình nguyên có thể gây tổn thương. Chỉ cho bệnh nhân nằm sấp khi không có tổn thương do thay đổi tư thế (2C).
● Duy trì bệnh nhân thở máy ở tư thế nằm đầu cao trừ khi có chống chỉ định (1B). Có thể tạo với giường một góc 30 - 45o(2C). ○ Cân nhắc thở máy không xâm lấn ở một số ít bệnh nhân ALI/ARDS với suy hô hấp giảm oxy máu ở mức độ nhẹ - trung bình. Bệnh nhân phải ổn định huyết động, tỉnh táo, cảm thấy thoải mái, có khả năng tự bảo vệ đường thở, và có khả năng hồi phục sớm (2B). ● Thực hiện phác đồ cai máy và cho bệnh nhân thở máy được tập tự thở , ít nhất mỗi ngày, để đánh giá khả năng bỏ máy của bệnh nhân (1A). Tập tự thở bao gồm cả thở CPAP với áp lực hỗ trợ thấp 5 cmH2O hoặc dùng T tube. Trước khi cho bệnh nhân tập tự thở, bệnh nhân phải (1) tỉnh táo, (2) ổn định về huyết động học mà không cần thuốc vận mạch, (3) không có tình trạng nghiêm trọng gì mới, (4) chỉ cần PEEP thấp, (5) chỉ cần mức FiO2 thấp có thể cung cấp bởi mặt nạ hoặc cannula mũi. ● Không dùng catheter động mạch phổi để theo dõi thường quy ở bệnh nhân ALI/ARDS (1A). ● Sử dụng chiến lược hạn chế dịch ở bệnh nhân ALI không có bằng chứng của giảm tưới máu mô (1C). k. Giảm đau, an thần và thuốc ức chế thần kinh-cơ ● Dùng thuốc giảm đau ở bệnh nhân nặng phải thở máy. Đánh giá mục tiêu giảm đau nhờ vào thang điểm đau đã chuẩn hóa (1B). ● Đặt mục tiêu giảm đau theo những điểm đã được xác định trước (theo thang điểm đau). Có thể dùng liều ngắt quãng hoặc bơm tiêm liên tục có ngắt quãng mỗi ngày để bệnh nhân có những khoảng thức trong ngày. Lập lại nếu cần thiết (1B). ● Tránh các thuốc ức chế thần kinh cơ, nếu có thể. Nếu thuốc ức chế thần kinh - cơ phải được dùng kéo dài hơn 2 - 3giờ ở bệnh nhân thở máy, nên dùng bolus ngắt quãng hoặc bơm tiêm liên tục (1B). l. Kiểm soát đường huyết
● Dùng Insulin tiêm mạch để kiếm soát đường huyết ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sau khi đã ổn định ở ICU (1B). ○ Mục tiêu là giữ đường huyết < 150mg/dL (8,3 mmol/L) bằng những phác đồ Insulin đã được phê chuẩn (2C). ●Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ (4 giờ ở bệnh nhân ổn định) ở bệnh nhân dùng insulin truyền tĩnh mạch (1C). ● Chú ý những thời điểm xét nghiệm đường huyết thấp (1B). m. Lọc thận ○ Lọc thận cách quãng và lọc thận chậm liên tục được xem là có lợi ích ngang nhau (2B). ○ Lọc thận chậm liên tục thường được lựa chọn ở bệnh nhân huyết động không ổn định (2D). n. Điều trị bicarbonate ● Khi toan máu với pH ≥ 7,15 (do giảm tưới máu làm tăng acid lactic), không dùng bicarbonate cho mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm liều vận mạch (1B). o. Phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu ● Dùng liều thấp heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, trừ khi có chống chỉ định (1A). ● Khi có chống chỉ định heparin, dùng các dụng cụ phòng ngừa cơ học, như vớ áp lực hoặc dụng cụ tạo áp lực ngắt quãng (1A). ○ Dùng phối hợp cả thuốc và dụng cụ cơ học ở bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc tĩnh mạch sâu (2C). ○ Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao, heparin trọng lượng phân tử thấp được lựa chọn hơn là heparin không phân đoạn (2C).
p. Phòng ngừa loét do stress ● Thuốc thường được dùng là ức chế thụ thể H2 (1A) hoặc ức chế bơm proton (1B). Lợi ích của phòng ngừa chảy máu tiêu hóa trên phải được cân nhắc so sánh với nguy cơ viêm phổi do thở máy q. Vấn đề y đức ● Thảo luận kế hoạch hồi sức tiếp tục với bệnh nhân và thân nhân. Trình bày tiên lượng thực tế của bệnh nhân (1D). V. CÁC BIỆN PHÁP THEO DÕI ĐIỀU TRỊ VÀ CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG Bệnh nhân cần được đặt thông tiểu sớm để theo dõi lượng nước tiểu. Huyết áp cần theo dõi mỗi 5 - 15 phút trong giai đoạn đầu, tuy nhiên ở những bệnh nhân dùng thuốc vận mạch nên đặt catheter động mạch để dễ lấy máu xét nghiệm nhiều lần và theo dõi chính xác huyết áp động mạch. Bệnh nhân choáng cần phải được lập ít nhất hai đường truyền tĩnh mạch có kích thước lớn để truyền dịch và dùng thuốc vận mạch. Đường truyền tĩnh mạch trung tâm cũng cần đặt sớm để dùng thuốc vận mạch an toàn hơn và để đo áp suất tĩnh mạch trung tâm.. Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hay choáng nhiễm khuẩn đều phải được theo dõi sát để đánh giá đáp ứng đối với điều trị. Cần phải quan sát các thông số lâm sàng và cận lâm sàng và những bệnh nhân trở nặng cần phải được đánh giá lại một cách nhanh chóng và toàn diện
VI. SƠ ĐỒ HƯỚNG DẦN BÙ DỊCH TRONG CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
Theo BS LÊ NGUYÊN HẢI YẾN, BSCKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC