NIỆU ĐỘNG HỌC TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP THAY THẾ BÀNG
QUANG BẰNG RUỘT
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Áp dụng các phép đo niệu động học đa kênh để khảo sát các chức
năng của các trường hợp thay thế bàng quang bằng ruột (TTBQBR) tại BV
Bình Dân.
Đối tượng và phương pháp: Đo đồng thời áp lực đồ bàng quang, niệu dòng
đồ và điện cơ đồ tầng sinh môn để đánh giá trên các bệnh nhân đã được phẫu
thuật tạo hình TTBQBR, chủ yếu là sau khi cắt bỏ BQ do ung thư. Thời gian
đo là 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau mổ. Các số liệu được thu thập và phân
tích thống kê.
Kết quả: Sau 3 năm (4/2004 – 4/2007), có 17 t/h TTBQBR được khảo sát.
Các số liệu lần lượt sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng: 1) Trung bình của
dung tích chứa đựng của BQ (Vmax) là ~ 227,9 ml, ~ 334,3 ml, và ~ 413,2
ml; 2) Trung bình của áp lực chứa đựng tối đa của BQ (Pdet max) là ~ 67,9
cm H2O, ~ 46,4 cm H2O, và ~ 28,4 cm H2O ; 3) Trung bình của lượng tiểu
tồn lưu (residue) là ~ 188,7 ml, ~ 269,4 ml và ~ 366,0 ml ; 4) Trung bình của
lưu lượng tiểu tối đa (Qmax) là ~ 4,7 ml/s, ~ 2,5 ml/s và ~ 1,5 ml/s.
Kết luận: Trong nghiên cứu này, BQ tân tạo của các t/h TTBQBR cho kết
quả tốt về khả năng chứa đựng nhưng không tốt về khả năng tống xuất nước
tiểu. Dù sao, số lượng bệnh còn ít nên cần tiếp tục thu thập số liệu nhiều hơn
để có kết luận chính xác hơn.
ABSTRACT
Purpose: We have applied multichannel urodynamic studies to research
functions of neobladder on the cases of substitution enterocystoplasty at
Binh Dan hospital.
Material and Methods: We have used Voiding Cystometry with EMG to
evaluate the patients who were operated by substitution cystoplasty. Times
of measuring were 3 months, 6 months and 12 months post-op. The figures
were assembled and statistically analysed.
Results: From April 2004 to April 2007, 17 cases of substitution cystoplasty
were evaluated. Data of 3 month, 6 month and 12 month post-op were:
Vmax ~ 227.9 ml, ~ 334.3 ml, và ~ 413.2 ml; ; Pdet max ~ 67.9 cm H2O, ~
46.4 cm H2O, và ~ 28.4 cm H2O ; Residual urines ~ 188.7 ml, ~ 269.4 ml
và ~ 366.0 ml ; Qmax ~ 4.7 ml/s, ~ 2.5 ml/s và ~ 1.5 ml/s.
Conclusion: In this research, the neobladders of substitution
enterocystoplasty had good results on storage function but not good image
on emptying one. However, because of few number of patients, we should
continue the research to have more precise conclusion.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bv Bình Dân có Trung tâm Niệu khoa lớn đã thực hiện số lượng rất nhiều
các phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang bàng quang bằng ruột
(TTBQBR), với hơn 200 trường hợp trong hơn 10 năm qua.
Tuy nhiên cho đến nay chúng ta chưa có một nghiên cứu bài bản nào khảo
sát về chức năng của các trường hợp bàng quang tân tạo bằng ruột. Trong
khi đó, khối Niệu lại có lợi thế là được trang bị một máy đo niệu động học
đa kênh khá hiện đại.
Vì thế chúng tôi nhận thấy nếu dùng các phép đo niệu động học để khảo sát
chức năng của bàng quang tân tạo thì sẽ giúp các phẫu thuật viên có sự đánh
giá đúng đắn về các “tác phẩm” tạo hình của mình. Mục tiêu nghiên cứu sẽ
nhằm khảo sát chức năng chứa đựng và chức năng tống xuất của bàng quang
tân tạo trong các trường hợp TTBQBR.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình TTBQBR tại các khoa Niệu của BV
Bình Dân.
Chỉ định mổ chủ yếu là bướu bàng quang ác tính khiến cho phải cắt bỏ bàng
quang rồi dùng ruột để tạo hình thay thế.
Phương pháp nghiên cứu
Là tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Các bệnh nhân sau khi được phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột được
đề nghị tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng để thực hiện khảo sát niệu
động học.
Phép đo được đề nghị là voiding cystometry with EMG (khảo sát đồng thời
áp lực đồ bàng quang, niệu dòng đồ và điện cơ đồ tầng sinh môn).
Các chỉ số niệu động học được ghi nhận gồm có:
- Dung tích chứa đựng tối đa (Vmax), sự ổn định của bàng quang trong giai
đoạn chứa đựng, áp lực tối đa của bàng quang trong giai đoạn chứa đựng.
- Sức co bóp của bàng quang trong giai đoạn tống xuất, lưu lượng tiểu cực
đại (Qmax), tình trạng đồng vận hay bất đồng vận giữa bàng quang và cơ
thắt, hiệu quả tống xuất nước tiểu (lượng tiểu tồn lưu).
Thời gian nghiên cứu trong 3 năm, từ 4/2004 – 4/2007. Các số liệu được
thống kê, tính trung bình và độ lệch chuẩn với độ tin cậy 95%. Áp dụng
phép kiểm T để so sánh và đánh giá các giá trị trung bình.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 17 t/h TTBQBR được theo dõi với phép đo niệu động học đa kênh.
Số bệnh nhân, tuổi và giới
- Nam / Nữ = 15 / 2
- Tuổi TB = 62,6 (min = 39, max = 80)
Các số liệu khảo sát chức năng của BQ tân tạo trong TTBQBR
Quy định các trị số của tháng thứ 3 gắn với số 1, tháng thứ 6 gắn với số 2,
tháng thứ 12 gắn với số 3:
* Trung bình dung tích chứa đựng Vmax:
V1 = 227,9 ± 134,2 (ml) .
V2 = 334,3 ± 123,2 (ml).
V3 = 413,2 ± 139,8 (ml).
(V1 và V2: khác biệt không có ý nghĩa thống kê, V2 và V3: khác biệt không
có ý nghĩa thống kê, nhưng V1 và V3: khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05).
* Tình trạng bất ổn định của BQ trong giai đoạn chứa đựng:
- 3 tháng sau mổ = 50 % số t/h.
- 6 tháng sau mổ = 71,4 % số t/h.
- 12 tháng sau mổ = 40 % số t/h
* Trung bình áp lực tối đa của bàng quang trong giai đoạn chứa đựng Pcđ:
Pcđ1 = 67,9 ± 39,2 (cm H2O).
Pcđ2 = 46,4 ± 19,5 (cm H2O).
Pcđ3 = 28,4 ± 22,7 (cm H2O).
(Pcđ1 và Pcđ2: khác biệt không có ý nghĩa thống kê, Pcđ2 và Pcđ3: khác
biệt không có ý nghĩa thống kê, nhưng Pcđ1 và Pcđ3: khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05)
* Trung bình sức co bóp của cơ bàng quang trong giai đoạn tống xuất Ptx:
Ptx1 = 74,3 ± 32,4 (cm H2O)
Ptx2 = 54,3 ± 20,4 (cm H2O)
Ptx3 = 43,0 ± 19,2 (cm H2O)
(các khác biệt đều không có ý nghĩa thống kê)
* Trung bình lưu lượng tiểu đối đa Qmax:
Q1 = 4,7 ± 6,5 (ml/s)
Q2 = 2,5 ± 2,3 (ml/s)
Q3 = 1,5 ± 3,4 (ml/s)
(các khác biệt đều không có ý nghĩa thống kê)
* Lượng tiểu tồn lưu:
R1 = 188,7 ± 146,1 (ml)
R2 = 269,4 ± 165,3 (ml)
R3 = 366,0 ± 200,7 (ml)
(R1 và R2: khác biệt không có ý nghĩa thống kê, R2 và R3: khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05 ; R1 và R3: khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05)
* Tình trạng bất đồng vận bàng quang – cơ thắt trong giai đoạn tống xuất:
- 3 tháng sau mổ = 25 % số t/h.
- 6 tháng sau mổ = 57,1 % số t/h
- 12 tháng sau mổ = 60 % số t/H
BÀN LUẬN
* Về khả năng chứa đựng
+ Dung tích chứa đựng: 3 tháng sau mổ trung bình Vmax ~ 227,9 ml, nhưng
tăng dần theo thời gian, đến 6 tháng sau mổ V2a ~ 334,3ml, 12 tháng sau mổ
thì đạt ~ 413,2 ml, xem như tương đương với dung tích bàng quang bình
thường.
So sánh với các tác giả khác
- Iwakiri (1993)(1), 28 t/h TTBQBR phương pháp Stanford: V ~ 700 ml sau
18 tháng.
- Jensen (2006)(2), 67 t/h TTBQBR phương pháp Hautmann: V ~ 450 ml sau
4 tháng và 470 ml sau 1 năm.
- Obara (2006)(6), 31 t/h TTBQBR phương pháp Studer: V ~ 250 ml sau 6
tháng, ~ 300 ml sau 1 năm, ~ 374 ml sau 3 năm.
+ Áp lực chứa đựng: TTBQBR cũng theo nguyên tắc tạo hình bàng quang có
áp lực thấp (low-pressure neobladder), để tránh tình trạng trào ngược bàng
quang – niệu quản gây biến chứng lên thận. Số liệu của nghiên cứu này ghi
nhận ở tháng thứ 3 áp lực BQ còn khá cao ~ 67,9 cm H2O, nhưng giảm dần
ở tháng thứ 6 ~ 46,4 cm H2O và khoảng tháng thứ 12 thì có trị số rất tốt là ~
28,4 cm H2O (< 40 cm H2O).
So sánh với các tác giả khác
- Obara (2006)(6): 28,8 cmH2O sau 3 năm.
- Iwakiri (1993)(1): 22,4 cmH2O sau 18 tháng.
* Khả năng tống xuất
Các số liệu của nhóm TTBQBR cho thấy khả năng tống xuất rất kém. Mặc
dù sức co bóp của bàng quang khá mạnh nhưng giảm dần theo thời gian (Ptx
~ 74,3 54,3 43,0 cm H2O), nhưng đa số các trường hợp có lưu lượng
tiểu tối đa rất kém và giảm dần theo thời gian (Qmax ~ 4,7 2,5 1,5
ml/s), hậu quả là lượng tiểu tồn lưu rất nhiều và cũng tăng dần theo thời gian
(R ~ 188,7 269,4 366,0 ml).
Tình trạng bất động vận BQ - cơ thắt của nhóm TTBQBR chiếm tỉ lệ khá
cao và có vẻ tăng dần theo thời gian (25 57,1 60% số t/h). Thoạt nhìn
thì có vẻ đây là nguyên nhân làm giảm khả năng tống xuất của bàng quang
tân tạo, tuy nhiên khảo sát kỹ thì có không ít những trường hợp dù không có
bất đồng vận nhưng vẫn bị tống xuất kém.
So sánh với các tác giả khác:
- Ghi nhận của Iwakiri (1993)(1) với 28 bệnh nhân: sau 18 tháng, 23 b/n tống
xuất tốt với lượng tiểu tồn lưu trung bình ~ 34 ml, 5 b/n tống xuất kém
(residue > 150 ml) với lượng tiểu tồn lưu trung bình là 630 ml.
- Số liệu của Obara (2006)(6) : lượng tồn lưu nước tiểu trung bình ~ 15 ml ở
thời gian 6 tháng và 1 năm sau mổ.
- Khafagy (2006)(3) có 2 nhóm bệnh nhân: nhóm A gồm 29 t/h TTBQBR
bằng hồi tràng lượng tiểu tồn lưu ~ 90 ml, nhóm B gồm 31 t/h TTBQBR
bằng hồi manh tràng lượng tiểu tồn lưu ~ 12 ml.
- Schrier (2005)(7) cũng có 2 nhóm b/n TTBQBR được đánh giá niệu động
học sau mổ từ 18 – 37 tháng với 34 t/h dùng đại tràng sigma và 20 t/h dùng
hồi tràng: cả 2 nhóm đều cho tỉ lệ tống xuất tốt (residue < 100 ml) là 76% và
75%.
Như vậy, nhìn chung thì khả năng tống xuất của BQ tân tạo trong nhóm
TTBQBR của nghiên cứu này kém hơn so với nhiều báo cáo trong y văn.
Tuy nhiên, Mitchell (1986) cho rằng trong những trường hợp tống xuất kém
thì nên phối hợp với TTSCQ (4). Chúng tôi cũng đã áp dụng TTSCQ trên BQ
tân tạo bằng ruột cho những trường tống xuất kém (5)
KẾT LUẬN
Nhờ sự hỗ trợ của các phép đo NĐH đa kênh, chúng ta có điều kiện nhận
định chức năng của các trường hợp BQ tân tạo bằng ruột, mà trong n/c này
chúng tôi khảo sát trên các trường hợp TTBQBR.
Kết quả khảo sát cho thấy chức năng chứa đựng cũng đạt yêu cầu, nhưng
dường như chức năng tống xuất chưa tốt như các báo cáo khác trong y băn.
Chúng tôi chưa dám khẳng định điều này vì số liệu khảo sát của loạt n/c này
là quá ít (17 t/h) trong số vài trăm trường hợp phẫu thuật TTBQBR đã được
thực hiện tại BV Bình Dân trong thời gian hơn 10 năm qua.
Dù sao, chúng tôi đề cao phương pháp TTSCQ nhằm hỗ trợ việc tống xuất
nước tiểu một cách có kiểm soát trong những trường hợp có tồn lưu nước
tiểu nhiều, nhằm tránh nhũng biến chứng về sau như nhiễm khuẩn niệu, tạo
sỏi, chướng nước thận ...
