PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
PHÁC Đ ĐI U TR X GAN TI N TRI N Ị Ơ
Ồ Ề
Ế
Ể
C p nh t ngày 30 /12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
X gan là t n th ng gan m n tính không h i ph c, gây ra do nhi u nguyên ơ ổ ươ ụ ề ạ ồ
bào gan, nhân, đ c tr ng trên mô b nh h c b i s x hóa lan t a, đ o l n c u trúc t ọ ở ự ơ ả ộ ấ ư ệ ặ ỏ ế
hình thành các n t (nodule) có c u trúc b t th ng. ấ ấ ố ườ
X gan chia làm 2 giai đo n: ạ ơ
+ Giai đo n ti m tàng (còn bù). ề ạ
+ Giai đo n ti n tri n (m t bù). ế ể ấ ạ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- X gan còn bù: Tri u ch ng lâm sàng nghèo nàn. Khai thác ti n s viêm gan, ề ử ứ ệ ơ
nghi n r u… ệ ượ
- X gan m t bù: Tri u ch ng lâm sàng bi u hi n ệ ứ ệ ể ấ ơ
bào gan. + H i ch ng suy t ứ ộ ế
+ H i ch ng tăng áp l c tĩnh m ch c a. ứ ự ử ạ ộ
2. Xét nghi m:ệ
- Công th c máu ngo i biên. ứ ạ
- Đông máu c b n (PT%). ơ ả
- Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, a FP, glucose, ure,
creatinin, đi n gi i đ , canxi, NH3 ( khi ti n hôn mê, hôn mê gan). ệ ả ồ ề
- Xét nghi m virus: HbsAg, Anti HCV. ệ
c ti u, đi n gi i ni u (khi có c tr ng) - N c ti u: t ng phân tích n ổ ướ ể ướ ể ệ ả ổ ướ ệ
- Siêu âm b ng.ụ
- Soi th c qu n d dày phát hi n giãn tĩnh m ch th c qu n, d dày. ự ự ệ ạ ả ạ ả ạ
- N u có c tr bào. ổ ướ ế ng: xét nghi m sinh hóa, t ệ ế
: D a trên lâm sàng và xét nghi m có ẩ ị ự ệ
bào gan. 3. Ch n đoán xác đ nh - H i ch ng suy t ứ ộ ế
- H i ch ng tăng áp l c tĩnh m ch c a. ứ ự ử ạ ộ
- 1 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
4. Ch n đoán nguyên nhân : Do r u, do virus, t mi n, các nguyên nhân hi m g p. ẩ ượ ự ễ ế ặ
5. Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ Viêm gan, t c m t, x gan tim, tăng áp l c tĩnh m ch c a do ử ự ắ ậ ạ ơ
các nguyên nhân khác.
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ
ề - H i ph c ch c năng gan. ụ ứ ồ
- D phòng bi n ch ng: Xu t huy t tiêu hóa, nhi m trùng d ch c tr ổ ướ ự ứ ế ế ễ ấ ị ề ng, ti n
hôn mê gan.
- D phòng ti n tri n: Nâng đ x gan (theo Chid-Pugh), ung th hóa. ộ ơ ự ư ế ể
2. Thu c đi u tr c th : ị ụ ể ề ố
- R i lo n đông máu: vitamin K dùng 3 ngày n u t l ế ỉ ệ ạ ố ừ prombin không tăng d ng
ng t i n u có nguy c ch y máu. s d ng vitamin K . Truy n huy t t ử ụ ế ươ ề ươ ế ơ ả
- Tăng đào th i m t: ursolvan, Cholestyramin (Questran) ả ậ
- Truy n albumin human n u albumin máu gi m (Albumin < 25g/l) và có phù ề ế ả
ho c kèm tràn d ch các màng ặ ị
- Truy n dung d ch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500 ề ị
ml/ ngày
- Vitamin nhóm B u ng ho c tiêm ặ ố
- L i ti u: n u có phù hay c tr ng: b t đ u b ng spironolacton 100mg/ ngày ợ ể ổ ướ ế ắ ầ ằ
tăng d n có th ph i h p v i furosemide li u ban đ u 40mg/ ngày. Trong quá ố ợ ể ề ầ ầ ớ
trình dùng thu c l i ti u giai đo n gi m cân nên duy trì gi m đ u 500g/ ngày ố ợ ể ề ạ ả ả
không v t quá 1kg/ ngày ượ
- Đi u tr c tr ng: ị ổ ướ ề
+ H n ch l ng mu i hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày) ế ượ ạ ố
+ H n ch n c: < 1 lít/ ngày ế ướ ạ
+ Theo dõi đi n gi i đ 3-7 ngày m t l n ệ ả ồ ộ ầ
+ Theo dõi cân n ng và n c ti u hàng ngày ặ ướ ể
Đ i v i c tr i ti u đ n thu n. Trong tr ố ớ ổ ướ ng ít và v a ti n hành dùng l ế ừ ợ ể ầ ơ ườ ng
ng nhi u làm b nh nhân căng t c b ng ho c khó th ti n hành dùng h p c tr ợ ổ ướ ở ế ứ ụ ề ệ ặ
- 2 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
thu c l ố ợ ể ề i ti u đ ng th i ch c tháo d ch 2-3l c 2-3 ngày m t l n cùng v i truy n ộ ầ ứ ồ ờ ọ ớ ị
albumine 8-10g/l d ch c tr ng tháo đi. ổ ướ ị
Đ i v i tr ng h p c tr ng nhi u khó đi u tr ( là khi mà ph i dùng l ố ớ ườ ợ ổ ướ ề ề ả ị ợ ể i ti u
ế li u cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ng ): Ti n ứ ề
ng nhi u l n trong tu n cùng v i truy n albumine 8g/l d ch hành ch c d ch c tr ọ ị ổ ướ ề ầ ề ầ ớ ị
ng tháo đi ho c dùng TIPS ho c làm shunt màng b ng ho c ghép gan. c tr ổ ướ ụ ặ ặ ặ
- Dùng thu c d phòng xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n và giãn ự ự ế ạ ả ấ ố
TM d dày: ạ
+ Đ i tr ố ườ ộ ng h p ch a có xu t huy t tiêu hóa mà có giãn TM th c qu n đ II ư ự ế ấ ả ợ
ẹ b ho c III (phân chia theo 3 m c đ ): có th dùng ch n ứ ộ ể ặ ọ ọ giao c m không ch n l c ả
nh propranolol v i li u sao cho gi m 25% nh p tim c b n c a ng ơ ả ủ ớ ề ư ả ị ườ ệ ặ i b nh ho c
có th cân nh c th t giãn tĩnh m ch th c qu n d phòng. Trong tr ạ ự ự ể ả ắ ắ ườ ng h p kèm ợ
ẹ b theo có giãn TM phình v thì cho dùng ch n ị giao c m không ch n l c ọ ọ ả
+ Đ i tr ố ườ ộ ng h p ch a có xu t huy t tiêu hóa mà có giãn TM th c qu n đ II ư ự ế ấ ả ợ
ẹ b ho c III cho th t tĩnh m ch th c qu n và ph i h p ch n ố ợ ự ả ặ ắ ạ ọ giao c m không ch n ả
ng h p có giãn TM phình v kèm theo ti n hành tiêm histoacryl vào l c. Trong tr ọ ườ ế ợ ị
ẹ b tĩnh m ch phình v r i ti n hành th t TM th c qu n. Dùng ph i h p thu c ch n ố ợ ị ồ ự ế ắ ả ạ ố
giao c m không ch n l c ọ ọ ả
Tìm nguyên nhân gây ra đ t ti n tri n đ đi u tr ị ợ ế ể ề ể
* Đi u tr theo nguyên nhân x gan : ơ ề ị
Do virus viêm gan B: đ nh l ng HBV DNA n u phát hi n đ ị ượ ế ệ ượ ố c cho dùng thu c
nucleosides c ch virus nh adefovir divipoxil, entecavir, telbuvidine, tenofovir tùy ứ ư ế
theo đi u ki n c a b nh nhân. ệ ủ ệ ề
X gan còn bù ơ
c HBV DNA Ch đ nh ỉ ị h ỉ ị khi phát hi n đ ệ ượ
- ALT≥2 l nầ
- ALT tăng ít ho c không tăng, HBV DNA > 10 4 copies/ml ặ
Th i gian dùng thu c ố ờ
- HBeAg d ng tính: dùng t i thi u thêm 6 tháng sau khi đ o huy t thanh và ươ ố ể ế ả
HBV DNA không phát hi n đ c ệ ượ
- 3 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- HBeAg âm tính: Đi u tr t i khi HBsAg âm tính ị ớ ề
X gan m t bù ơ ấ
- Đi u tr khi phát hi n đ c HBV DNA ệ ượ ề ị
- Đi u tr kéo dài su t đ i ố ờ ề ị
Nguyên nhân do r u: u. ượ tuy t đ i không u ng bia r ệ ố ố ượ
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
- Ch đ ăn đ ch t đ m, ch t x , gi m mu i. ủ ấ ạ ấ ơ ế ộ ả ố
- Kiêng r ượ u, bia, các th c u ng có c n. ứ ố ồ
- Giáo d c ng i b nh hi u đ c tình tr ng b nh và phòng tránh bi n ch ng. ụ ườ ệ ể ượ ứ ệ ế ạ
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s c n theo dõi: ỉ ố ầ
- Tinh th n.ầ
- M ch, huy t áp. ế ạ
- ng n c ti u 24h. Cân n ng, s l ặ ố ượ ướ ể
- Công th c máu: HC, Hb, TC, BC. ứ
- Đông máu c b n: PT%. ơ ả
- Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, a FP, glucose, ure,
creatinin, đi n gi ệ i đ . ả ồ
- N u đang đi u tr thu c c ch virus: HbeAg, antiHBe, đ nh l ng HBV DNA ố ứ ế ề ế ị ị ượ
m i 6 tháng. ỗ
- Siêu âm b ng 3-6 tháng/l n ầ ụ
- Soi th c qu n d dày xét th t TMTQ d phòng ho c tiêm x TMPV. ự ự ắ ặ ả ạ ơ
2. Th i gian tái khám: ờ
- 7 – 10 ngày v i b nh nhân đang dùng thu c l ng. ớ ệ ố ợ ể i ti u đi u tr c tr ề ị ổ ướ
- 14 – 21 ngày v i b nh nhân sau th t TMTQ ớ ệ ắ
- 1 tháng sau tiêm x TMPV. ơ
- 1 – 3 tháng v i b nh nhân đang đi u tr thu c c ch virus. ớ ệ ố ứ ề ế ị
- 3 – 6 tháng v i b nh nhân x gan giai đo n n đ nh. ớ ệ ạ ổ ơ ị
- 4 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and
Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.
2.Bruce A. Runyon. AASLD PRACTICE GUIDELINE. Management of Adult Patients
with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, June 2009, P2087-2017
3. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of
Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.
4.Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic
Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.
- 5 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
PHÁC Đ ĐI U TR Ị
Ồ Ề
XU T HUY T TIÊU HÓA TRÊN
Ấ
Ế
DO TĂNG ÁP L C TĨNH M CH C A
Ử
Ự
Ạ
C p nh t ngày 30 /12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
Xu t huy t tiêu hóa do tăng áp l c tĩnh m ch c a là tình tr ng ch y máu do v ử ự ế ả ạ ạ ấ ỡ
búi giãn tĩnh m ch th c qu n ho c d dày hoăc; là m t c p c u n i – ngo i khoa. ộ ấ ứ ộ ặ ạ ự ạ ả ạ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Ti n s x gan, xu t huy t tiêu hóa. ề ử ơ ế ấ
- Nôn ra máu, đi ngoài phân đen.
- Các tri u ch ng lâm sàng thi u máu c p tính, shock gi m th tích tu n hoàn. ấ ứ ệ ế ể ầ ả
- Các tri u ch ng lâm sàng x gan. ứ ệ ơ
2. Xét nghi m:ệ c pấ
- Công th c máu ngo i biên: HC, Hb, TC, BC. ứ ạ
- Đông máu c b n: PT%. ơ ả
- Sinh hóa máu: Billirubin TP, AST, ALT, glucose, ure, creatinin, đi n gi ệ i đ . ả ồ
- N i soi th c qu n d dày c p. ự ấ ả ạ ộ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
N i soi th c qu n d dày phát hi n v giãn tĩnh m ch th c qu n, d dày. ệ ỡ ự ự ạ ạ ả ạ ả ộ
4. Ch n đoán phân bi t ẩ ệ : Các xu t huy t tiêu hóa cao khác do: ế ấ
- Loét d dày tá tràng. ạ
- Rách tâm v ch y máu (h i ch ng Mallory-Weiss). ộ ị ả ứ
- D d ng m ch. ị ạ ạ
- Polyp th c qu n d dày ch y máu. ự ả ả ạ
- Ch y máu đ ng m t. ả ườ ậ
- 6 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ồ Ề
Ị
Ệ
Ạ
Ệ
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Ho ra máu.
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
- ng tu n hoàn, ch ng shock. B i ph c kh i l ụ ố ượ ồ ầ ố
- N i soi th c qu n d dày có can thi p c m máu. ệ ầ ự ạ ả ộ
- Phòng ng a các bi n ch ng: Nhi m trùng d ch c tr ổ ướ ừ ứ ễ ế ị ậ ng, h i ch ng gan th n, ứ ộ
ti n hôn mê gan. ề
2. Đi u tr c th : ị ụ ể ề
- Đ t đ ng truy n tĩnh m ch, đ đ u th p , th oxy ặ ườ ể ầ ề ấ ạ ở
- N i soi c m máu càng s m càng t t. ầ ộ ớ ố
- Truy n kh i h ng c u n u có thi u máu ầ ế ố ồ ề ế
- Thu c gi m áp l c tĩnh m ch c a: ử ự ạ ả ố
+ ụ Somatostatin: bolus 250 µg tiêm tĩnh m ch, sau đó truy n TM liên t c ề ạ
3 mg/ 12h ho cặ
+ Octreotide (sandostatin): bolus 50 µg tiêm TM, đ ng th i truy n tĩnh m ch ạ ề ồ ờ
liên t c 25µg/h (t ng đ ng 3 ng 100 µg/ 12h). ụ ươ ươ ố
Truy n TM liên t c t 48h – 5 ngày, n u phân vàng, ng ng truy n. N u sau 5 ụ ừ ề ừ ế ề ế
ngày còn ch y máu cũng nên d ng truy n do không có hi u qu . ả ừ ệ ề ả
+ Terlipressin (glypressin): tiêm TMC 1mg m i 6 gi ỗ ờ ụ . Tiêm TM liên t c
48h – 5 ngày, n u phân vàng, ng ng truy n. t ừ ừ ế ề
· - Kháng sinh đ ng ru t: ciprobay 0,5 g 2viên /ngày dùng 7 ngày, flagyl, ườ ộ
c. N u không có th dùng neomycin, viên u ng n u b nh nhân còn u ng đ ế ệ ố ố ượ ể ế
kháng sinh d phòng đ ng tiêm. ự ườ
- Lactulose đ ng u ng 20 – 50 g/ 24 gi ho c th t tháo ườ ố ờ ụ ặ
- Duy trì huy t áp b ng d ch truy n ề ế ằ ị
- Theo dõi, huy t đ ng, n ế ộ ướ ể c ti u, tinh th n ầ
- N u đi u tr n i khoa th t b i, TIPS, ho c ph u thu t n i c a – ch ủ ậ ố ử ấ ạ ị ộ ế ề ẫ ặ
3. Đi u tr duy trì: ị ề
- 7 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Ngay khi BN ng ng ch y máu, k t h p đi u tr gi m ALTMC b ng ch n beta ế ợ ị ả ừ ề ẹ ằ ả
giao c m không ch n l c li u kh i đ u 20 mg tăng d n cho t i khi nh p tim ở ầ ọ ọ ề ầ ả ớ ị
gi m 25 % . Có th ph i h p ch n beta giao c m không ch n l c v i isosorbid ọ ọ ớ ố ợ ể ẹ ả ả
mononitrate. Tuy nhiên không dùng isosorbid mononitrate đ n thu n vì không có ầ ơ
tác d ng.ụ
- N i soi th t TMTQ l i sau 14 – 21 ngày d phòng nguy c ch y máu l ắ ộ ạ ự ả ơ ạ ế i Ti n
hành th t TM th c qu n cho t i khi không còn kh năng th t đ c. Sau đó c ự ắ ả ớ ắ ượ ả ứ
3-6 tháng n i soi ki m tra l i đ th t n u có các búi giãn xu t hi n. ể ộ ạ ể ắ ế ệ ấ
- Trong tr ườ ớ ng h p có giãn tĩnh m ch vùng tâm v các búi giãn này liên t c v i ụ ạ ợ ị
các búi c a TM th c qu n, ti n hành tiêm histoacryl t i búi giãn vùng tâm v , sau ủ ự ế ả ạ ị
đó ti n hành th t tri t đ các búi giãn t i th c qu n. ế ắ ệ ể ạ ự ả
- B sung các y u t ế ố ạ ế t o máu acid folic, vitamin B12, s t (ch dùng khi xu t huy t ắ ấ ổ ỉ
tiêu hóa đã n đ nh). ổ ị
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s c n theo dõi: ỉ ố ầ - M ch, huy t áp. ế ạ
- Công th c máu: HC, Hb, TC, BC. ứ
- Đông máu c b n: PT%. ơ ả
- Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, a FP, glucose, ure,
creatinin, đi n gi ệ i đ . ả ồ
- N u đang đi u tr thu c c ch virus: HbeAg, antiHBe, đ nh l ng HBV DNA ố ứ ế ề ế ị ị ượ
m i 3 – 6 tháng. ỗ
- Siêu âm b ng.ụ
- Soi th c qu n d dày xét th t TMTQ d phòng ho c tiêm x TMPV. ự ự ắ ặ ả ạ ơ
2. Th i gian tái khám: ờ
- N i soi th t TMTQ l i sau 14 – 21 ngày d phòng nguy c ch y máu l ắ ộ ạ ự ả ơ ạ ế i Ti n
hành th t TM th c qu n cho t i khi không còn kh năng th t đ c. Sau đó c ự ắ ả ớ ắ ượ ả ứ
3-6 tháng n i soi ki m tra l i đ th t n u có các búi giãn xu t hi n. ể ộ ạ ể ắ ế ệ ấ
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
- 8 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and
Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.
PHÁC Đ ĐI U TR H I CH NG GAN TH N
Ồ Ề
Ị Ộ
Ứ
Ậ
C p nh t ngày 30 / 12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
H i ch ng gan th n là tình tr ng lâm sàng xu t hi n ệ ở ứ ạ ấ ậ ộ nh ng b nh nhân có ệ ữ
b nh gan m n tính, suy gan ti n tri n và tăng áp l c tĩnh m ch c a; đ c tr ng b i suy ệ ự ử ư ể ế ạ ặ ạ ở
gi m ch c năng th n nguyên nhân do co m ch t i th n, trong khi ng ứ ạ ả ậ ạ ậ c l ượ ạ ạ i, giãn m ch
ngoài th n gây gi m tr kháng tu n hoàn h th ng và h huy t áp. ầ ệ ố ế ạ ậ ả ở
H i ch ng gan th n th ng g p ứ ậ ộ ườ ặ ở ệ b nh nhân x gan ti n tri n, nh ng cũng có ế ư ể ơ
th xu t hi n trên n n viêm gan do r u ho c suy gan c p. ể ấ ệ ề ượ ấ ặ
H i ch ng gan th n chia làm 2 typ: ậ ứ ộ
- Typ 1: Suy th n ti n tri n nhanh (trong vòng 2 tu n, l ng creatinin huy t thanh ầ ượ ế ể ậ ế
m mol/l). tăng g p đôi so v i ban đ u ho c tăng cao h n 221 ầ ặ ấ ớ ơ
- ả Typ 2: Suy th n ti n tri n ch m h n (trung bình creatinin huy t thanh kho ng ế ể ế ậ ậ ơ
178m mol/l), th ng k t h p v i c tr ng tái phát ho c c tr ng kháng l ườ ớ ổ ướ ế ợ ổ ướ ặ ợ i
ti u.ể
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Tri u ch ng lâm sàng x gan: H i ch ng suy t ơ ứ ứ ệ ộ ế ự bào gan, h i ch ng tăng áp l c ứ ộ
tĩnh m ch c a. ạ ử
- Thi u ni u, vô ni u. ệ ể ệ
- Không có bi u hi n c a các b nh gây suy th n ch c năng và th c th . ể ệ ủ ự ứ ệ ể ậ
2. Xét nghi m:ệ
bào đánh giá ch c năng gan. - Xét nghi m sinh hóa, t ệ ế ứ
- Creatin máu, đi n gi i đ máu, đi n gi i đ ni u. ệ ả ồ ệ ả ồ ệ
- 9 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Các xét nghi m lo i tr nguyên nhân gây suy th n khác. ạ ừ ệ ậ
- Siêu âm b ng.ụ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
ng qu c t -1994) * Tiêu chu n ch n đoán (CLB c tr ẩ ổ ướ ẩ ố ế
i có x gan và c ch ng. + Tình tr ng hi n t ệ ạ ạ ổ ướ ơ
+ Gi m m c l c c u th n, bi u hi n b ng tăng creatinin máu trên 133 m mol/l ứ ọ ầ ệ ằ ể ậ ả
ho c gi m đ thanh th i creatin-24h d i 40ml/phút. ả ặ ả ộ ướ
+ Không có bi u hi n c a shock, nhi m trùng ti n tri n, tình tr ng thi u d ch, ễ ệ ủ ế ể ế ể ạ ị
ho c đang đi u tr các thu c gây đ c v i th n. ộ ớ ề ậ ặ ố ị
+ Ch c năng th n không đ c c i thi n trong vòng 48h (gi m creatinin máu ứ ậ ượ ả ệ ả
i 133 m mol/l ho c tăng đ thanh th i creatinin-24h trên 40ml/phút) sau khi d ướ ả ặ ộ
i ti u và truy n albumin tăng th tích huy t t ng (t 1g/kg s d ng thu c l ử ụ ố ợ ể ế ươ ề ể ừ
cân n ng/ngày đ n 100g/ngày). ế ặ
+ Protein ni u <0,5g/24h và không có b ng ch ng trên siêu âm ch ng t ứ ứ ệ ằ ỏ ắ có t c
ngh n đ ng ni u hay b nh lý nhu mô th n. ẽ ườ ệ ệ ậ
4. Ch n đoán phân bi t ẩ ệ : Các nguyên nhân gây suy th n ch c năng và th c th ự ứ ậ ể.
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
* H i ch ng gan th n typ 1: ứ
t đ duy nh t. ộ ậ - Ghép gan là bi n pháp đi u tr tri ệ ề ị ệ ể ấ
- Trong khi ch ghép gan đi u tr duy trì b ng truy n albumin và s d ng các ử ụ ề ề ằ ờ ị
thu c gây co m ch. ạ ố
- Có th làm TIPS n u b nh nhân không có suy gan n ng và th t b i v i đi u tr ấ ạ ớ ế ệ ề ể ặ ị
thu c gây co m ch. ố
ạ - Không s d ng l ử ụ ợ ể i ti u khi đã ch n đoán xác đ nh h i ch ng gan th n typ 1. ị ứ ậ ẩ ộ
- Xét ch y th n nhân t o n u có phù ph i c p, tăng kali máu n ng ho c toan ạ ế ổ ấ ặ ặ ạ ậ
chuy n hóa không đáp ng đi u tr . ị ứ ề ể
* H i ch ng gan th n typ 2: ậ
ộ ứ - Ghép gan.
- 10 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Ch dùng thu c l ng khi natri ni u > 30mEq/l. H n ch ố ợ ể i ti u đi u tr c tr ề ị ổ ướ ỉ ệ ạ ế
mu i.ố
ng và truy n albumin khi có c tr ng căng/l n. - K t h p ch c tháo d ch c tr ọ ế ợ ổ ướ ị ổ ướ ề ớ
ng h p h natri máu. - H n ch d ch trong tr ế ị ạ ườ ợ ạ
- Có th s d ng thu c co m ch ho c TIPS trong khi ch ghép gan. ể ử ụ ạ ặ ố ờ
2. Thu c:ố
- Terlipressin 1mg TM 2 -4 l n/ngày. ầ
- Albumin truy n TM ngày đ u 1g/kg cân n ng, nh ng ngày sau 20 – 40g/ngày. ữ ề ầ ặ
i 1000ml/ngày), tránh cân b ng d ch d ng. - H n ch d ch vào (d ế ị ạ ướ ằ ị ươ
- Phát hi n nhi m trùng d ch c tr ổ ướ ệ ễ ị ng và đi u tr s m đ tránh ti n tri n thành ể ị ớ ể ế ề
h i ch ng gan th n typ 1. ộ ứ ậ
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s theo dõi: ỉ ố
M ch, huy t áp. ế ạ
S l ng n c ti u, cân n ng. ố ượ ướ ể ặ
Creatin máu, đi n gi i máu, đi n gi i ni u, albumin máu. ệ ả ệ ả ệ
2. Tái khám:
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
1. Hepatorenal syndrome. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 711 – 719.
2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with
Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 –
2107.
- 11 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
PHÁC Đ ĐI U TR X GAN CÓ
Ồ Ề
Ị Ơ
NHI M TRÙNG D CH C TR
NG
Ổ ƯỚ
Ễ
Ị
C p nh t ngày 30 /12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
Nhi m trùng d ch c tr ng (viêm phúc m c tiên phát) là tình tr ng d ch màng ổ ướ ễ ị ạ ạ ị
ngoài thành b ng vào. b ng nhi m khu n không do b t kỳ ngu n vi khu n nào t ụ ễ ẩ ấ ẩ ồ ừ ụ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- ng. Tình tr ng x gan, c tr ơ ổ ướ ạ
- Đau b ng, đi ngoài phân l ng, có th có bán t c ru t, c m ng phúc m c. ể ộ ả ứ ụ ắ ạ ỏ
- S t, tình tr ng shock nhi m khu n. ễ ẩ ạ ố
2. Xét nghi m:ệ
- CTM ngo i biên. ạ
- DMB: Ch y CTM v i d ch màng b ng, c y d ch màng b ng vào chai c y máu, ớ ị ụ ụ ấ ấ ạ ị
sinh hóa. - Albumin máu.
- Các xét nghi m đánh giá ch c năng gan khác. ứ ệ
ẩ ị
l (0,025G/l) ho c c y d ch màng b ng phát hi n VK. 3. Ch n đoán xác đ nh: DMB có > 250 BCĐNTT/m ặ ấ ụ ệ ị
4. Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ
Viêm phúc m c th phát do th ng t ng r ng, v t th ng thành b ng, áp xe thành ứ ủ ế ạ ạ ỗ ươ ụ
b ng.ụ
- 12 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
- Đi u tr kháng sinh s m khi nghi ng có nhi m trùng d ch c tr ng. ổ ướ ề ễ ớ ờ ị ị
- D phòng các bi n ch ng: H i ch ng gan th n, ti n hôn mê gan. ộ ự ứ ứ ế ề ậ
ố
2. Thu c và đi u tr c th : ị ụ ể ề - Kháng sinh toàn thân: Đ i v i tr ng h p không có nôn, không có s c, không ố ớ ườ ợ ố
có b nh não gan và creatinine < 265 m mol/l ( <3mg/dl) dùng đ ệ ườ ố ng u ng
ciprofloxacine 500mg · 2 l n /ngày. Trong tr ng h p không u ng đ c dùng ầ ườ ố ợ ượ
kháng sinh đ ng tiêm hàng đ u là cefotaxime 6g/24gi chia 3 l n trong 5 ngày ườ ầ ờ ầ
- N u có đi u ki n dùng albumine 1,5g/kg trong 6 gi đ u và 1g/kg vào ngày th ề ệ ế ờ ầ ứ
3 có tác d ng làm gi m t l b nh nhân suy th n cũng nh t vong. ỉ ệ ệ ư ử ậ ụ ả
- ng h p b nh nhân không đáp ng có th đi u tr theo Sau đó n u trong tr ế ườ ể ề ứ ệ ợ ị
kháng sinh đ n u có ho c ph i h p thu c. ố ợ ồ ế ặ ố
- N u có tình tr ng x gan ti n tri n ti n hành đi u tr x gan. ế ị ơ ế ể ề ế ạ ơ
3. Đi u tr d phòng: ị ự
ề - Đ i v i x gan mà có XHTH c n đi u tr d phòng nhi m trùng d ch màng ề ố ớ ơ ị ự ễ ầ ị
· 2 l n /ngày trong 7 ngày có th dùng đ b ng: ciprofloxacine 500mg ụ ể ầ ườ ố ng u ng
ho c đ ng tiêm. ặ ườ
- Tr ng h p c n đi u tr d phòng nhi m trùng d ch c tr ng: b nh nhân đã ườ ị ự ổ ướ ễ ề ầ ợ ị ệ
ng, ho c protein d ch c tr b nhi m trùng d ch c tr ị ổ ướ ễ ị ổ ướ ặ ị ặ ng< 10g/l ho c
bilirubin > 51 m mol/l dùng ciprofloxacine 500mg hàng ngày ho c trimethoprim/ ặ
sulfamethoxazole 800mg/160mg/ ngày tu n dùng 5 ngày t ầ ừ ứ ứ th 2 đ n th 6, ế
dùng kéo dài.
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s c n theo dõi: ỉ ố ầ
- Nhi t đ , tình tr ng nhi m trùng. ệ ộ ễ ạ
- C tr ng, s l ng n c ti u. ổ ướ ố ượ ướ ể
- CTM.
2. Tái khám:
- 13 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
Sau 1 – 4 tu n.ầ
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
1. Bacterial infections in portal hypertension. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 761 – 770. 2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 – 2107.
PHÁC Đ ĐI U TR X GAN CÓ
Ồ Ề
Ị Ơ
TI N HÔN MÊ GAN – HÔN MÊ GAN
Ề
C p nh t ngày 30 /12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
ế Hôn mê gan là r i lo n ch c năng thân kinh – tâm th n do suy gan, là bi n ứ ầ ạ ố
ậ ch ng quan tr ng và n ng n c a tình tr ng suy gan n ng, ho c sau nh ng ph u thu t ề ủ ứ ữ ẫ ạ ặ ặ ặ ọ
b nh nhân x gan. Hôn mê gan th c a-ch ử ủ ở ệ ơ ườ ng là giai đo n cu i cùng c a suy gan ố ủ ạ
vong. d d n đ n t ễ ẫ ế ử
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Xu t huy t tiêu hóa, nhi m trùng d ch c tr ng th ng là các nguyên nhân ổ ườ ế ễ ấ ị ườ
kh i phát tình tr ng hôn mê gan. ạ ở
- Bi u hi n r i lo n tâm th n và th n kinh. ệ ố ể ầ ầ ạ
- Đánh giá m c đ hôn mê theo thang đi m Glassgow. ứ ộ ể
- R i lo n nh p th , h i th có mùi táo th i. ở ơ ạ ố ở ố ị
0
1
2
3
4
GĐ Tr/ch ngứ
Bình th
Hôn mê
ngườ
Tình tr ngạ tinh th nầ
Quá vui, lo ả l ng, gi m ắ chú ý
L m , l n ơ ơ ẫ ậ l n, ch m ộ ch pạ
ng M t ph ươ ấ ố ng, r i h ướ lo n c x , ạ ư ử quá bu nồ
5 giai đo n hôn mê c a Morgan (1987) ủ ạ
- 14 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
(-)
Th
ng có
Luôn luôn có
Hi mế
Ít, không đ uề
ườ
<30
31 – 50
51 – 80
81 – 120
>120
<60
61 – 100
101 – 150
151 – 200
> 200
Flapping tremor N i số ố NH3 máu đ ng m ch ạ ộ (mg/l)
2. Xét nghi m:ệ
- Các xét nghi m đánh giá ch c năng gan. ứ ệ
- Các xét nghi m lo i tr nguyên nhân hôn mê khác: Đi n não đ , MRI s não. ạ ừ ệ ệ ồ ọ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
D a trên lâm sàng và xét nghi m. ự ệ
4. Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ
- Tai bi n m ch não. ế ạ
- Alzheimer, Parkjinson, đ ng kinh. ộ
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
Đi u tr s m k t h p đi u tr nguyên nhân gây kh i phát hôn mê gan. ế ợ ị ớ ề ề ở ị
2. Thu c:ố
- Ornicetil: dùng lo i ng 5g truy n tĩnh m ch 10 – 20 g/ 24 gi ạ ố ề ạ ờ
- Dung d ch acid amin phân nhánh: Morihepamin, AminoNhepa 500 / 24 gi ị ờ
- Lactulose: u ng ho c cho qua sonde 5 – 10 g / 24 gi ho c th t tháo ặ ố ờ ụ ặ
· - Kháng sinh đ ng ru t: Ciprobay 500mg ườ ộ ặ 2 l n /ngày ho c Neomycin ho c ặ ầ
Flagyl
- Vitamin nhóm B đ ng tiêm ườ
- Ch đ ăn gi m protid tăng ch t x . L ng protein đ a vào < 1g/kg/ngày ấ ơ ượ ế ộ ả ư
- Tìm nguyên nhân kh i phát hôn mê gan x trí nguyên nhân. ử ở
3. Đi u tr duy trì: ị ề
- Lactulose
- Ch đ ăn gi m protid tăng ch t x . ấ ơ ế ộ ả
- Phòng tránh xu t huy t tiêu hóa, nhi m trùng d ch c tr ng. ổ ướ ế ễ ấ ị
IV. Theo dõi và tái khám:
- 15 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ồ Ề
Ị
Ệ
Ạ
Ệ
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
1. Ch s theo dõi: ỉ ố
- ng n c ti u, c tr ng. Tinh th n, s l ầ ố ượ ướ ể ổ ướ
- Các xét nghi m đánh giá ch c năng gan. ứ ệ
2. Tái khám: 1 - 4 tu n.ầ
ệ ả
V. Tài li u tham kh o: 1. Hepatic encephalopathy. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 728 – 750
Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.
2. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of
PHÁC Đ ĐI U TR XU T HUY T TIÊU HÓA
Ồ Ề
Ấ
Ế
Ị
C p nh t ngày 30 / 12 /2009 ậ ậ
A. XU T HUY T TIÊU HÓA DO LOÉT DD-TT: Ấ Ế
I. Đ nh nghĩa: ị
Xu t huy t tiêu hóa do loét d dày – tá tràng là tình tr ng ch y máu do loét ăn ế ả ạ ạ ấ ổ
th ng các m ch máu d dày – tá tràng, là m t c p c u n i – ngo i khoa. ủ ạ ở ạ ộ ấ ứ ộ ạ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Nôn ra máu đ t i ho c máu c c. ỏ ươ ụ ặ
- Đi ngoài phân đen.
- Thi u máu: M ch nhanh, huy t áp t ế ế ạ ụ ạ t, niêm m c nh t, vã m hôi, tình tr ng ạ ồ ợ
shock do gi m th tích. ả ể
2. Xét nghi m:ệ
- CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ, HBsAg, Anti HIV
- B nh nhân > 50 tu i: Làm đi n tâm đ , CK, CKMB. ệ ệ ổ ồ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
D a vào n i soi th c qu n – d dày – tá tràng. ự ự ạ ả ộ
B ng phân lo i xu t huy t tiêu hóa qua n i soi c a Forrest (1991) ủ ộ ế ả ạ ấ
Tình tr ng ch y máu
ả
ạ
ẩ ộ
Tiêu chu n n i soi m ch thành tia ở ạ ỉ
ả
ụ
ổ
ng
đáy
loét
IA. Đang ch y máu ả IB. Đang ch y máu ả IIA. Ch y máu đã c m IIB. Còn d u hi u b t th ấ
ầ ấ
ệ
ườ
Ch y máu ả Ch y máu r rat không phun thành tia ả Đáy Th y rõ m ch máu ấ
loét có c c máu đông ổ
ạ
ở
- 16 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
ở
niêm m c ạ
IIC. ấ III. Máu ng ng ch y không có d u hi u b t
ừ
ệ
ả
ấ
Đám b m tím ầ T n th ươ
ổ
ả ng không có d u hi u ch y
ệ
ấ
máu
th 4. Ch n đoán phân bi
ngườ ẩ
t: ệ
- XHTH do v giãn TMTQ. ỡ
- XHTH do rách tâm vị
- XHTH do di d ng m ch, kh i u. ạ ạ ố
- XHTH do polyp th c - qu n d dày – tá tràng ch y máu. ả ự ạ ả
- Ch y máu đ ng m t. ả ườ ậ
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
- Bù kh i l ng tu n hoàn, truy n máu. ố ượ ề ầ
- N i soi d dày xác đ nh ch n đoán và can thi p c m máu. ẩ ệ ầ ạ ộ ị
- t acid s m. S d ng thu c c ch bài ti ố ứ ử ụ ế ế ớ
2. Đi u tr c th : ị ụ ể ề
- ồ ứ i l ạ ượ ng d ch m t và tái h i l ấ ồ ạ ị ạ i tình tr ng
u tiên hàng đ u trong H i s c là bù l n đ nh huy t đ ng. Ư ổ ầ ế ộ ị
c đ t đ ng truy n tĩnh m ch. ả ượ ặ ườ ạ Ở ệ ề
ng truy n tĩnh m ch l n (kích th ạ ườ ướ ề
ặ
b nh nhân có c 16- c khu u tay hay đ t catheter tĩnh m ch trung tâm n u ế c đ + T t c b nh nhân ph i đ ấ ả ệ r i lo n huy t đ ng, đ t 2 đ ớ ặ ế ộ ạ ố 18G) m t tr ỷ ạ ướ ở ặ ng truy n tĩnh m ch ngo i biên. không th đ t đ ạ ể ặ ượ ườ ề ạ
+ Cho th oxy qua xông mũi 3-6 L/phút ở
+ Các b nh đi kèm ph i đ ả ượ ệ c nh n bi ậ ế t và đi u tr thích h p. ị ề ợ
- B i ph th tích : ụ ể ồ
ị ượ ắ ầ
ng 20 ươ ng (NaCl ề c b t đ u truy n tĩnh m ch d ch mu i đ ng tr ươ ố ẳ
ượ ạ ị ị ấ + B i ph th tích đ ồ ụ ể ml/kg. Ở 0,9%) s đi u ch nh đ ẽ ề ể
c ch ng minh là có l ứ ị
ơ ị
ố ẳ ề đa s b nh nhân truy n 1-2 L d ch mu i đ ng tr ố ệ c th tích d ch b m t. ỉ ị + Các d ch keo đ t ti n h n và không đ ắ ề ố ớ ổ ơ ấ ề ấ ẫ
ố ươ ề ng t ị ể ả
i h n so v i ớ ượ ợ d ch mu i trong s c m t máu. Tuy v y n u sau khi đã truy n d ch mu i ố ế ề ậ ị ệ ố i t ng li u 50 mL/kg song b nh nhân v n còn d u hi u s c đ ng tr ệ ẳ c n truy n d ch keo (500-1000 mL) đ b o đ m th tích trong lòng lòng ể ả ầ m ch ạ
- 17 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
ươ ố ớ ấ ạ ợ ị
3.
i đông l nh là thích h p đ i v i BN b XHTH c p có tình tr ng ạ ố ể ề ầ ị
+ Plasma t r i lo n đông máu. Truy n ti u c u cho BN đang b XHTH và có con s ố ạ ti u c u < 50.000/mm ể ầ
- Truy n kh i h ng c u: đ i v i ng i > 60 tu i duy trì Hb>100g/l ố ồ ố ớ ề ầ ườ ổ
- c ch b m Proton đ ng tiêm TM: thu c c ch b m proton (PPI) 80mg Ứ ế ơ ườ ế ơ ố ứ
tiêm tĩnh m ch sau đó duy trì 8 mg/gi trong 72 gi (đôí v i omeprazole, ạ ờ ờ ớ
pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole không truy n đ c mà tiêm TM. ề ượ
N u dùng rabeprazole li u 40mg tiêm tĩnh m ch sau đó duy trì 4 mg/gi trong ế ề ạ ờ
72 giờ
- N i soi d dày – tá tràng c p: tiêm câm máu, clip... ấ ạ ộ
- Theo dõi sát huy t đ ng ế ộ
ộ ẩ ố ợ ể ệ ặ ẩ ộ
ỹ ộ ặ ế ầ ạ ầ ộ
- H i ch n bác s ch n đoán hình nh đ ph i h p can thi p ho c h i ch n ẩ ả ngo i khoa khi n i soi c m máu th t b i ho c n u sau n i soi c m máu 2 l n ầ ấ ạ v n ch y máu tái phát ẫ ả
3. Đi u tr duy trì: ị ề
- ố ứ ế ơ ạ
Thu c c ch b m proton d ng viên: Esomeprazole 40mg/ngày, Pantoprazole 40mg/ngày, Rabeprazole 40mg/ngày.
- Ch ph i h p đi u tr di t H.P n u có sau khi XHTH đã n đ nh. ỉ ố ợ ị ệ ề ế ổ ị
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Ch s theo dõi: ỉ ố
- M ch, huy t áp, niêm m c, phân. ế ạ ạ
- CTM.
2. Tái khám:
Sau 1 tháng.
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
ẩ ệ ế ấ ộ ọ ị
ng sau đ i h c) t p 1, 28 - 35. 1. Ch n đoán và đi u tr xu t huy t tiêu hóa cao. B nh h c N i khoa (dành cho đ i ố t ượ ề ậ ạ ọ
2. Peptic ulcers. Textbook of Gastroenterology 5th (2009), 936 – 981.
- 18 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
3. Ian M. Gralnek, M.S.H.S., Alan N. Barkun, and Marc Bardou, Management of
Acute Bleeding from a Peptic Ulcer.Th e new england journal o f medicine.
august 28, 2008, p928-937
B. XU T HUY T TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC : d d ng m ch Ấ Ế ị ạ ạ
- N i soi c p c m máu n u có th (n i soi d dày, soi đ i tràng) ấ ầ ể ộ ế ạ ạ ộ
- Siêu âm gan m t n u nghi ng ch y máu đ ng m t. ờ ả ậ ế ườ ậ
ộ - Không tìm th y nguyên nhân ch y máu: ch đ nh ch p m ch, ch p MSCT ru t ụ ụ ạ ả ấ ỉ ị
tùy v trí ch y máu nghi ng l a ch n đ ng m ch đ ch p ể ụ ờ ự ạ ả ộ ọ ị
- M t s tr ng h p ch y máu n ng mà ch p m ch không th y t n th ộ ố ườ ấ ổ ụ ặ ạ ả ợ ươ ầ ng c n
h i ch n v i bác s ngo i đ m thăm dò. ộ ạ ể ổ ẩ ớ ỹ
PHÁC Đ ĐI U TR UNG TH BI U MÔ T BÀO GAN
Ồ Ề
Ư Ể
Ế
Ị
C p nh t ngày 30 / 12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
bào gan nguyên phát là kh i u ác tính xu t phát t bào Ung th bi u mô t ư ể ế ấ ố t ừ ề
bi u mô gan, chi m 70 – 90 % các lo i u gan, t m c l ế ể ạ ỷ ệ ắ ở ữ ộ ổ nam cao h n n , đ tu i ơ
th ng g p 40 – 60 tu i. ườ ặ ổ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Ti n s nhi m virus viêm gan B, C, x gan. ề ử ễ ơ
- Các tri u ch ng lâm sàng c a x gan. ủ ơ ứ ệ
- Tri u ch ng lâm sàng c a các h i ch ng c n ung th : S t kéo dài, h đ ư ố ạ ườ ng ứ ứ ủ ệ ậ ộ
huy t, g y sút cân b t th ng… ế ấ ầ ườ
2. Xét nghi m:ệ
- CTM ĐMCB, AFP, Protid, Albumin, Canxi, men gan (ALT, AST), a FP
- Doppler m ch gan, CT gan 3 pha. ạ
- HbsAg, anti HCV, Anti HIV.
- Bilan di căn: x quang tim ph i,….. ổ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
- 19 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Phát hi n kh i u trên ch n đoán hình nh + a FP >400ng/ml. ệ ả ẩ ố
- Ch c hút TB và/ho c sinh thi ặ ọ ế t kh i u gan làm mô b nh h c xác đ nh ung th ệ ọ ố ị ư
bi u mô t bào gan. ể ế
4. Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ
- Apxe gan, apxe gan đ ng m t. ườ ậ
- Nang gan, kh i u lành tính trong gan, di căn ung th t i gan. ư ớ ố
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
- Ph u thu t là ph ng pháp đi u tr tri c u tiên hàng đ u. ẫ ậ ươ t đ nh t, đ ị ệ ể ấ ượ ư ề ầ
- Tùy vào kích th c, v trí, tính ch t m ch c a kh i u và tình tr ng nhu mô gan ướ ủ ạ ạ ấ ố ị
còn l i đ l a ch n ph ng pháp phá h y kh i u. ạ ể ự ọ ươ ủ ố
2. Đi u tr c th : ị ụ ể ề
- Nuôi d ng đ ng tĩnh m ch n u suy ki ưỡ ườ ế ạ t ệ
- X gan ti n tri n x trí theo phác đ ể ử ế ơ ồ
- Truy n albmin ch khi có thi u nhi u (Albumin máu < 25g/l) ế ề ề ỉ
- Ch đ nh ph u thu t c t gan: ẫ ậ ắ ị ỉ
+ U gan m t kh i <3 cm là t t nh t, u tiên đ i v i u t i gan trái ố ộ ố ố ớ ấ ư ạ
+ Gan lành ho c child- Pugh A mà bilirubin bình th ặ ườ ự ng và không có tăng áp l c
tĩnh m ch c a. ạ ử
- Ch đ nh ph u thu t ghép gan: ẫ ậ ị ỉ
+ U gan 3 kh i nh ng d ư ố ướ i 3cm ho c m t kh i <5 cm ộ ặ ố
- Ch đ nh đ t sóng cao t n (RF) ầ ố ị ỉ
+ K gan 1 kh i kích th c <5 cm ho c ố ướ ặ
+ U gan nhi u kh i ≤ 3 kh i, m i kh i ≤3 cm ề ố ỗ ố ố
+ Kh i 5-7 cm ph i nút m ch tr ạ ả ố ướ c khi đ t ố
- Ch đ nh nút m ch gan (TAE) ạ ỉ ị
+ U gan 1 kh i < 10 cm ho c t c ≤ 5 cm ặ ố ố i đa 3 kh i, kích th ố ướ
+ Có x gan Child Pugh A, B ơ
- Ch ng ch đ nh đ t sóng cao t n ( RFA): ố ầ ố ỉ ị
+ Kh i l n > 7 cm ố ớ
- 20 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
+ RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l
+ Kh i u sát vòm hoành, sát m t gan, sát túi m t, r n gan ậ ố ặ ố
+ Có x gan Child- Pugh C ơ
+ Huy t kh i TMC, tĩnh m ch trên gan, di căn h ch và các c quan khác ế ạ ạ ố ơ
+ Có các b nh khác nh : suy tim, suy th n ậ ư ệ
+ Có thai
- Ch ng ch đ nh nút m ch gan (TAE) ạ ố ị ỉ
+ Kh i u >10 cm ố
+ RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l
+ Có x gan Child- Pugh C ơ
+ Trong tr ng h p đã có di căn ngoài gan ho c xâm l n vào m ch máu ườ ặ ạ ấ ợ
+ Huy t kh i hoàn toàn TM c a, trong tr ử ế ố ườ ặ ng h p huy t kh i m t thùy ho c ố ế ộ ợ
phân thùy nút m ch không có giá tr vì tăng kh năng suy gan sau nút m ch. ả ạ ạ ị
+ D ng thu c nút m ch ố ị ứ ạ
+ Kh i u không tăng sinh m ch ạ ố
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
H tr ch c năng gan. ỗ ợ ứ
IV. Theo dõi và tái khám:
- 1. Các ch s theo dõi: ỉ ố a FP.
- Siêu âm b ng, doppler m ch, CT gan 3 pha. ụ ạ
- Các xét nghi m ch c năng gan. ứ ệ
2. Tái khám:
1 – 3 tháng.
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
1. Jordi Bruix1 and Morris Sherman2. AASLD PRACTICE GUIDELINE
Management of Hepatocellular Carcinoma. HEPATOLOGY, Vol. 42, No. 5, 2005,
P12081236
- 21 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
PHÁC Đ ĐI U TR APXE GAN
Ồ Ề
Ị
C p nh t ngày 30 / 12 /2009 ậ ậ
A. ÁP XE GAN DO AMIP:
I. Đ nh nghĩa: ị
Apxe gan là b nh lý có gan. VN th ệ m ổ ủ ở ở ườ ng g p và ch y u là do amíp ủ ế ặ
(80%). Amíp gây b nh có 2 lo i: Entamoeba histolytica ( th ăn h ng c u, gây b nh) và ể ệ ệ ầ ạ ồ
Entamoeba minuta( ăn vi khu n và c n th c ăn, không gây b nh) ứ ệ ặ ẩ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Tam ch ng Fontan: S t – đau HSP – gan to. ố ứ
- Không có vàng da.
2. Xét nghi m:ệ
- CTM, máu l ng, ĐMCB. ắ
- Ure, creatinin, glucose, ĐGĐ, AST, ALT, CRP, HbsAg, Anti HIV.
- ELISA amip.
- Ch c hút kh i apxe ra m , c y m , c y máu khi s t cao > 38.5. ủ ấ ủ ấ ố ọ ố
- Siêu âm b ng, C.T gan b ng khi áp xe l n ho c nhi u ho c c n đánh ổ ụ ổ ụ ổ ề ổ ặ ầ ặ ớ
giá đ i áp xe có nhi u vách. ố ổ ề
- 22 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ồ Ề
Ị
Ệ
Ạ
Ệ
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
- LS: tam ch ng fontan ứ
- Siêu âm: gi m âm trong gan ổ ả
- gi m âm ra m màu chocola, không th i, nuôi c y không có VK Ch c dò ọ ổ ả ủ ấ ố
- Ph n ng huy t thanh amip (+) ho c tìm th y amip trong m . ủ ả ứ ế ấ ặ
4. Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ
- Apxe đ ng m t. ườ ậ
- Ung th gan. ư
- Nang gan b i nhi m ễ ộ
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
Ch c hút apxe k t h p đi u tr di t amip. ọ ổ ế ợ ị ệ ề
Phòng tránh các bi n ch ng apxe gan amip. ứ ế
2. Đi u tr c th : ị ụ ể ề
- t amip: metronidazol 25 – 30mg/kg cân n ng ho c 1,5 – 2 g / 24 gi Thu c di ố ệ ặ ặ ờ
th i gian t 7 – 14 ngày tùy đáp ng ờ ừ ứ
- Ch c hút m áp xe kh i > 3 cm ủ ọ ố
- N u còn s t có th ph i h p kháng sinh ho c khi ch c áp xe có kèm m vàng. ể ố ợ ủ ế ặ ố ọ
- C y máu có vi khu n dùng thêm theo kháng sinh đ ấ ẩ ồ
t amip đ ng ru t: - Di ệ ườ ộ
+Tinidazole 2g/ngày ×3 ngày ho cặ
+ Direxiod 0,21g 4-6 viên/ngày kéo dài 21 ngày
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s theo dõi: ỉ ố
- Nhi ệ ộ t đ , tình tr ng b ng. ạ ụ
- CTM, máu l ng.ắ
- 23 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ồ Ề
Ị
Ệ
Ạ
Ệ
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Siêu âm b ng.ụ
2. Tái khám:
Sau 2 – 4 tu n.ầ
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
1. Đi u tr apxe gan do amip. Đi u tr h c n i khoa (2007), 202 – 204. ị ọ ộ ề ề ị
B. APXE GAN Đ NG M T: ƯỜ Ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
Apxe gan đ m trong nhu mô gan và đ ng m t trong gan, viêm ườ ng m t là ậ ổ ủ ườ ậ
nhi m ho i t c p tính do vi khu n ái khí ho c y m khí gây nên. ạ ử ấ ặ ế ễ ẩ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Đau HSP – s t – vàng da - gan to. ố
- Ti n s có giun chui ng m t, s i m t. ậ ỏ ề ử ậ ố
2. Xét nghi m:ệ
- ầ CTM, máu l ng, ĐMCB, ure, glucose, ĐGĐ, ALT, AST, bilirubin toàn ph n, ắ
tr c ti p, CRP. HBsAg, HIV ự ế
- C y máu khi s t cao trên 38,5, c y m áp xe ủ ổ ấ ấ ố
- Siêu âm b ng. ổ ụ
3. Ch n đoán xác đ nh: D a vào ẩ ị ự
- Lâm sàng.
- gi m âm trong gan. Siêu âm: m t ho c nhi u ộ ề ổ ả ặ
- Ch c hút apxe có m màu vàng ho c xanh có mùi th i, nuôi c y m có vi ọ ổ ủ ủ ấ ặ ố
khu n m c. ẩ ọ
t: ẩ
4. Ch n đoán phân bi ệ - Apxe gan amip.
- Ung th gan. ư
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
- Kháng sinh dùng li u cao, ph i h p kháng s nh ho c dùng kháng sinh ph r ng, ố ợ ổ ộ ề ặ ị
khu ch tán t t trong máu đ c th i tr qua gan m t. ế ố ượ ả ừ ậ
- 24 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Tham kh o kháng sinh đ đ ch n kháng sinh thích h p. ồ ể ọ ả ợ
- Ch ng s c n u có, ch ng đau. ố ế ố ố
- Ch c hút m d i h ng d n c a siêu âm n u apxe >5cm. ủ ướ ướ ọ ẫ ủ ế ổ
- Đi u tr bi n ch ng. ị ế ứ ề
2. Đi u tr c th : ị ụ ể ề
- Đi u tr ch ng s c n u có, đ t catheter TMTT theo dõi ALTMTT. Bù d ch đ ng ẳ ố ế ị ố ề ặ ị
tr ng: NaCl 9%o, glucose 5%.. ươ
- Kháng sinh ph i h p, li u cao: th ng là gram âm, đôi khi gram d ng ố ợ ề ườ ươ
+ Cephalosporin th h 3: 2-6 g/24h cefotaxim (claforan), cefoperazone ế ệ
ceftriaxone.
+ Aminoglycoside
+ Quinolon
- Nên dùng hai kháng sinh và metronidazole
- khi có k t qu KSĐ c a c y máu ho c c y m : k t h p KS theo KSĐ. ủ ế ợ ủ ấ ặ ấ ế ả
- Ch c hút m áp xe d ủ ổ ọ i h ướ ướ ng d n SA, c y m . ủ ẫ ấ
- H s t n u s t cao: paracetamol. ạ ố ế ố
- Bù n i theo ĐGĐ và ALTMTT. ướ c, đi n gi ệ ả
- Nâng cao th tr ng. ể ạ
ng m t t m th i trong - L y s i ng m t ch b ng ERCP ho c d n l u đ ủ ằ ặ ẫ ư ườ ấ ỏ ố ậ ậ ạ ờ
tr ng h p b nh nhân n ng. ườ ợ ệ ặ
c qua - Ch đ nh ngo i khoa khi có bi n ch ng áp xe gan v ho c không l y s i đ ứ ấ ỏ ượ ế ặ ạ ỡ ị ỉ
ERCP
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Ch s c n theo dõi: ỉ ố ầ
- Nhi ệ ộ t đ , tình tr ng toàn thân. ạ
- CTM, máu l ng.ắ
- Siêu âm b ngụ
2. Tái khám:
Sau 2 – 4 tu n.ầ
- 25 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
1. Đi u tr apxe gan do vi khu n. Đi u tr h c n i khoa (2007), 206 – 207. ề ị ọ ộ ề ẩ ị
PHÁC Đ ĐI U TR VIÊM T Y C P
Ồ Ề
Ụ
Ấ
Ị
C p nh t ngày 30 / 12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
Viêm t y c p là hi n t ng t y b viêm do ho t hóa các proenzym ngay t i tuyj, ụ ấ ệ ượ ụ ị ạ ạ
gây nên t y t i phóng các enzym tiêu protid và ezym tiêu lipid vào máu ụ ự tiêu h y và gi ủ ả
và vào trong b ng. ổ ụ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Kh i phát đ t ng t. ộ ộ ở
- Đau th ng v d d i, t ng c n lan ra sau l ng và m n s n trái kèm bu n nôn ượ ị ữ ộ ừ ạ ườ ư ơ ồ
– nôn, b ng ch ng h i. ụ ướ ơ
- Tr ng h p n ng có bi u hi n shock. ườ ợ ặ ể ệ
2. Xét nghi m:ệ
- CTM, CRP, glucose máu, ALT, AST, calci máu, Lipase, Amylase, các thành
ph n lipid máu (Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL), CN gan th n,. ậ ầ
- Tiên l ượ ng tính theo b ng đi m Imrie ả ể
- SÂ ho c CT b ng, ụ ặ
- 26 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- M t s tr ộ ố ườ ng h p n ng c n làm khí máu ầ ặ ợ
- N i soi quan sát vùng bóng vater khi không tìm th y nguyên nhân ấ ộ
- SÂNS khi không tìm th y nguyên nhân ấ
- Ti n hành ERCP trong tr ế ườ ng h p s i m t, t c m t ho c nghi divisum t y ụ ậ ợ ỏ ậ ắ ặ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
D a trên lâm sàng, xét nghi m và ch n đoán hình nh (siêu âm, CT b ng). ẩ ự ụ ệ ả
B ng đi m IMRIE đánh giá tiên l ể ả ượ ng n ng ặ
ng > 100 + AST ho c ALT huy t t ặ ế ươ
UI/L
ng < 2 mmol/l
+ LDH huy t t + Tu i > 55 ổ + B ch c u > 15.G / L ầ ạ + Đ ng huy t > 10 mmol/L ở ệ b nh ế ườ nhân không có TS ti u đ ng ể ườ ng > 600 U/L ế ươ
ng < 32 g/L ng > 16.0 mmol/L
Tính đi m: m t đi m cho m i tiêu chu n xu t hi n sau 48 gi + Calcium huy t t ế ươ + PaO2 < 60 mm Hg + Albumin huy t t ế ươ + Urea huy t t ế ươ ờ ậ ệ ể ể ẩ ấ ỗ ộ nh p vi n ệ
Viêm t y c p đ c đánh giá là n ng khi đi m Imrie >=3 ụ ấ ượ ể ặ
Phân đ Balthazar
Đ ho i t
t y ạ ử ụ
ộ
ộ ng
0đ 2đ 4đ
Grade A: T y bình th ườ ụ Grade B: T y to toàn b hay c c b ộ ụ ễ Grade C: T y không đ ng nh t, có thâm nhi m ồ ụ
ụ ộ ấ
0đ Không ho i tạ ử < 30% 1đ Ho i t ạ ử 30 – 50% 2đ Ho i t ạ ử
ỡ
>50%
6đ
ạ ử
m quanh t y ụ Grade D: Có dòng ch y quanh t y ụ ả Grade E: Có hai ho c nhi u dòng ch y quanh
3đ Ho i t 4đ
ề
ặ
ả
ộ
ộ
t y ạ ử ụ
t yụ CT index = Phân đ Balthazar + Đ ho i t 4. Ch n đoán phân bi
CT Severity Index
t: ệ ẩ
- Viêm loét d dày tá tràng. ạ
- Giun chui ng m t. ậ ố
- Nh i máu c tim sau d i. ơ ồ ướ
III. Đi u tr : ị ề
1. Nguyên t c đi u tr : ị ắ ề
- Ch ng shock n u có. ế ố
- c ch bài ti t d ch t y, làm m t ho t tính c a d ch t y đã bài ti t. Ứ ế ế ị ủ ị ụ ụ ấ ạ ế
- B i ph n c và đi n gi i, đ m b o nhu c u năng l i b nh. ụ ướ ồ ệ ả ả ả ầ ượ ng c a ng ủ ườ ệ
- 27 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Ch ng viêm nhi m. ễ ố
- Đi u tr tri u ch ng. ị ệ ứ ề
2. Đi u tr c th : ị ụ ể
ề - Nh n đói đ n khi h t đau b ng b nh nhân có c m giác đói, amylase và lipase ụ ế ế ệ ả ị
bình th
ngườ - Đ t sonde d dày d n l ặ ạ ẫ ư u khi có t c ru t ho c b nh nhân nôn nhi u ặ ệ ề ắ ộ
- Đi u ch nh n c và đi n gi i ề ỉ ướ ệ ả
- Nuôi d ng TM: Glucose 20%(insulin) + protide (1500- 2000 kcal/ngày) ưỡ
- Đi u tr gi m đau : Perfalgan, Dolargan ị ả ề
- TD men t y, CN th n và đi n gi i đ c bi t h Kali máu ụ ệ ậ ả ặ ệ ạ
- Th n ng nên truy n d ch theo áp l c TMTT, HA và n c ti u ề ị ể ặ ự ướ ể
- Khi có t n thổ ư ng d dày tá tràng dùng thu c c ch H ố ứ ế ơ ế 2 ho c c ch b m ặ ứ ạ ơ
proton
i khoa ĐTTC (thí d - N u có s c ho c có suy t ng ph i đi u tr t ị ạ ế ề ả ặ ạ ố ụ : t t HAụ
ho c tăng creatinin máu ho c SP02 <90%. ặ ặ
- Kháng sinh d phòng ự : dùng Cephalosporine th h III ho c Quinolon có th ế ệ ặ ể
ặ ph i h p v i metronidazole. Dùng kháng sinh khi BC > 10.000 ho c s t ho c ặ ố ố ợ ớ
ho c nguyên nhân viêm t y do s i m t. Trong tr viêm t y ho i t ụ ạ ử ụ ậ ặ ỏ ườ ng h p do ợ
s i ng m t ch c n ti n hành d n l u m t mũi ho c đ t stent ho c c t c ỏ ố ặ ắ ơ ặ ặ ẫ ư ủ ầ ế ậ ậ
oddi l y s i qua ch p m t t y ng c dòng (ERCP) ấ ỏ ậ ụ ụ ượ
i quy t đ - Ngo i khoa: Khi áp xe t y mà ch c hút không gi ả ụ ạ ọ ế ượ ạ c, viêm t y ho i ụ
gây ch y máu trong b ng, t c ngh n (s i và giun) mà ERCP th t b i. t ử ả ổ ụ ấ ạ ẽ ắ ỏ
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s theo dõi: ỉ ố
- t đ , thành b ng, l ng n c ti u. Toàn tr ng, m ch, huy t áp, nhi ạ ế ạ ệ ộ ụ ượ ướ ể
- Amylase máu, lipase máu, CTM, CRP, đi n gi i đ , ure, creatinin, đ ng máu. ệ ả ồ ườ
2. Tái khám:
Sau 2 – 4 tu nầ
- 28 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
1. Đi u tr viêm t y c p. Đi u tr h c n i khoa (2007), 226 – 229. ị ọ ộ ụ ấ ề ề ị
2. Acute pancreatitis. Textbook of Gastroenterology 5th (2009). 1780 – 1829.
PHÁC Đ ĐI U TR VIÊM GAN B M N TÍNH
Ồ Ề
Ạ
Ị
C p nh t ngày 30 / 12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
Viêm gan m n tính là b nh gan có t n th ng ho i t và viêm, có ho c không ệ ạ ổ ươ ạ ử ặ
có kèm theo x hóa, di n ra trong th i gian trên 6 tháng. ễ ơ ờ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Khai thác ti n s có HbsAg (+), vàng da, viêm gan. ề ử
- Các tri u ch ng lâm sàng th ứ ệ ườ ệ ủ ợ ng không đ c hi u, có th bi u hi n c a đ t ể ể ệ ặ
ng… tri n tri n ho c bi n ch ng x gan: Vàng da, c tr ứ ổ ướ ế ể ế ặ ơ
2. Xét nghi m:ệ
- HBsAg, HBeAg, Anti HBe, Anti -HBc IgM và IgG, Anti-HCV
- CTM, ĐMCB
- SHM: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protid, Albumin, ĐGĐ, aFP,
TPT n c ti u ướ ể
- Sinh thi t gan theo h ng d n ph n sau ế ướ ầ ẫ
- Siêu âm gan 3 tháng m t l n ộ ầ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
- 29 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- HbsAg (+) và men gan cao liên t c trên 6 tháng. ụ
- Sinh thi t gan làm gi i ph u b nh có hình nh ho i t ế ả ẫ ệ ạ ử ả ầ kho ng c a (hình c u ử ả
n i, m i g m). ố ố ặ
4. Ch n đoán phân bi t ẩ ệ : V i các nguyên nhân gây viêm gan m n tính khác nh : virus ư ạ ớ
viêm gan C, t mi n, do thu c, r u. ự ố ượ ễ
III. Đi u tr . ị ề
1. Ch đ nh đi u tr : ị ề ị ỉ
Đ i v i b nh nhân viêm gan virus B m n tính có HBeAg d ng tính và HBV DNA ố ớ ệ ạ ươ
cao (> 105 copies/ ml):
+ ALT bình th ườ ộ ầ ng: 3-6 tháng XN ALT m t l n, 6-12 tháng XN HBeAg m t l n. ộ ầ
C n sinh thi t gan đ i v i BN > 40 tu i có ALT bình th ng , ti n hành đi u tr khi ầ ế ố ớ ổ ườ ế ề ị
có viêm ho i t ạ ử ứ ộ ừ m c đ v a và n ng ho c x nhi u ề ặ ặ ơ
+ ALT t 1-2 l n so v i bình th ng: 3 tháng XN ALT m t l n, 6 tháng XN ừ ầ ớ ườ ộ ầ
HBeAg m t l n. C n sinh thi t gan đ i v i BN > 40 tu i ho c ALT tăng th ộ ầ ầ ế ố ớ ặ ổ ườ ng
xuyên. Ti n hành đi u tr khi có viêm ho i t ạ ử ứ ộ ừ m c đ v a và n ng ho c x nhi u ề ặ ặ ơ ề ế ị
+ ALT >2 l n so v i bình th ầ ớ ườ ng: N u có vàng da ho c x gan m t bù đi u tr ặ ề ế ấ ơ ị
ngay, n u không có th trĩ hoãn đi u tr sau 6 tháng ể ề ế ị
Đ i v i b nh nhân viêm gan virus B m n tính có HBeAg âm tính ố ớ ệ ạ
+ ALT bình th ườ ộ ầ ng có HBV DNA < 104 copies/ ml: 3 tháng XN ALT m t l n
trong năm đ u, n u không tăng sau đó 6-12 tháng XN ALT m t l n. ộ ầ ế ầ
+ ALT t 1-2 l n so v i bình th ng : ừ ầ ớ ườ
ổ ầ 3 tháng XN ALT và HBV DNA m t l n, n u n ng đ virus không thay đ i c n ộ ầ ế ộ ồ
ti n hành sinh thi i trên 40 tu i. Ti n hành đi u tr khi có viêm ế ế t gan đ i v i ng ố ớ ườ ề ế ổ ị
ho i t ạ ử ứ ộ ừ m c đ v a và n ng ho c x nhi u ề ặ ặ ơ
+ ALT >2 l n so v i bình th ầ ớ ườ ề ng và HBV DNA ≥ 104 copies/ ml : Ti n hành đi u ế
tr . ị
2. Thu c: ố
Các thu c d n ch t nucleotid: ố ẫ ấ
- Lamivudine: li u dùng 100mg/ ngày đây là thu c có t l kháng thu c cao ỉ ệ ề ố ố
nh t .T l kháng thu c 14- 32 % sau 1 nămvà t l này là 60-70% sau 5 năm. ỉ ệ ấ ỉ ệ ố
- 30 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
kháng thu c sau 1 năm là - Adefovir Dipivoxil: li u dùng 10mg/ngày. T l ề ỉ ệ ố
11%, 5 năm là 20-29%.
- Telbivdine: Li u dùng 200mg/ngày t l kháng thu c sau 2 năm 21% ỉ ệ ề ố
- Entecavir: Li u dùng 0,5mg/ngày, đ i v i b nh nhân đã kháng lamivudine ố ớ ệ ề
dùng li u 1mg/ngày. T l kháng thu c sau 2 năm là 3% . ỉ ệ ề ố
- Tenofovir: 300 mg/ngày . T l ỉ ệ kháng thu c th p ấ ố
ờ ề ị ố ớ
Th i gian đi u tr đ i v i nucleoside: - N u dùng thu c 6 tháng mà HBV DNA gi m < 102 copie/ml thêm thu c ố ế ả ố
ho c thay đ i thu c. ặ ổ ố
- Đ i v i b nh nhân viêm gan virus B m n tính có HBeAg d ng tính: dùng ố ớ ệ ạ ươ
ng tính và đ n khi chuy n đ i huy t thanh HBeAg âm tính và anti HBe d ế ể ế ổ ươ
ti p t c duy trì thu c t i thi u 6 tháng. ế ụ ố ố ể
- Đ i v i b nh nhân viêm gan virus B m n tính có HBeAg âm tính: dùng đ n ế ố ớ ệ ạ
khi nào m t HBsAg. ấ
- Đ i b nh nhân x gan m t bù ho c tái phát sau đi u tr đ li u trình ho c ặ ị ủ ệ ố ệ ề ấ ặ ơ
sau gép gan thì dùng su t đ i. ố ờ
Các Interferon và Peg- interferon: ít hi u qu đ i v i ng i châu Á ả ố ớ ệ ườ
- Interferone m : dùng đi u tr 24 tu n v i HBeAg d ng tính, t ề ầ ớ ị ươ ố i thi u 12 ể
tháng v i HBeAg âm tính. Tác d ng đ i genotype A t t h n genotype B ít ụ ớ ố ố ơ
hi u qu v i genotype C. Ng i Vi ả ớ ệ ườ ệ ậ t Nam ph n l n là genotyp B, C do v y ầ ớ
ít tác d ng khi dùng interferon ho c Peg-interferon. ụ ặ
- Đ i v i v i HBeAg d ng tính Peginterferone m 2a dùng 180m g/tu n trong ố ớ ớ ươ ầ
48tu n cho th y có 27% đ o huy t thanh và 29% đ i v i dùng ế ả ầ ấ ố ớ
Peginterferone m 2b.
- Đ i v i v i HBeAg âm tính Peginterferone m 2a dùng 180m g/tu n trong 48 ố ớ ớ ầ
tu n cho th y có 15% b nh nhân có t l ALT bình th ng t i tu n 72 và ỉ ệ ệ ầ ấ ườ ạ ầ
c tuy nhiên n ng đ th p. HBVDNA v n phát hi n đ ẫ ệ ượ ở ồ ộ ấ
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s theo dõi: ỉ ố
- 31 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- ALT, HBV DNA, HbeAg, AntiHBe, a FP.
- Siêu âm b ng.ụ
2. Tái khám:
Sau 1- 3 tháng.
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
Chronic Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.
1. Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES
PHÁC Đ ĐI U TR VIÊM GAN C M N TÍNH
Ồ Ề
Ạ
Ị
C p nh t ngày30 / 12 /2009 ậ ậ
I. Đ nh nghĩa: ị
Viêm gan m n tính là b nh gan có t n th ng ho i t và viêm, có ho c không ệ ạ ổ ươ ạ ử ặ
có kèm theo x hóa, di n ra trong th i gian trên 6 tháng. ễ ơ ờ
II. Ch n đoán: ẩ
1. Lâm sàng:
- Khai thác ti n s vàng da, viêm gan, truy n máu, nghi n chích. ề ử ệ ề
- Các tri u ch ng lâm sàng th ứ ệ ườ ệ ủ ợ ng không đ c hi u, có th bi u hi n c a đ t ể ể ệ ặ
ng… tri n tri n ho c bi n ch ng x gan: Vàng da, c tr ứ ổ ướ ế ể ế ặ ơ
2. Xét nghi m:ệ
- Anti-HCV, đ nh l ng HCV RNA, đ nh týp HCV ị ượ ị
- CTM, ĐMCB
- SHM: TSH, ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protid, Albumin, ĐGĐ,
aFP, TPT n c ti u ướ ể
- Sinh thi t đ đánh giá tru c khi đi u tr ế t gan là ch đ nh c n thi ị ầ ỉ ế ể ề ớ ị
- Siêu âm gan 6 tháng m t l n. ộ ầ
- 32 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị
AntiHCV (+), có HCV RNA, tăng ALT
4. Ch n đoán phân bi t ẩ ệ : V i các nguyên nhân gây viêm gan m n tính khác nh : virus ư ạ ớ
viêm gan B, t mi n, do thu c, r u. ự ố ượ ễ
III. Đi u tr : ị ề
1. Ch đ nh và ch ng ch đ nh đi u tr : ị ề ố ị ỉ ị ỉ
Ch đ nh đi u tr : ị ề ỉ ị
- B nh nhân phát hi n có HCV RNA ệ ệ
- Tu i t ổ ừ 18 tr lên ở
- Có tăng ALT
- ‡ Sinh thi ế t gan cho th y có viêm gan m n có x hóa đáng k Metavir ạ ể ấ ơ 2 ho cặ
Ishak ‡ 3
- B nh gan còn bù: bilirubin toàn ph n <1,5mg/dl; INR <1.5; Albumin > ầ ệ
- 34g/l, ti u c u >75g/l, không có c tr ể ầ ổ ướ ng không có b nh não do gan ệ
- Các ch s huy t h c và sinh hóa: Hb >13g/l đ i v i nam và >12g/l đ i v i n ố ớ ữ ố ớ ế ọ ỉ ố
ng b ch c u trung tính > 1,5G/l, creatinin bình th ạ ầ ườ
- S n sàng tuân th đi u tr ị ủ ề ẵ
ỉ ề ừ ệ ị
Ch đ nh đi u tr tùy theo t ng b nh nhân c th : ụ ể ị - ALT th ng xuyên bình th ng ườ ườ
- X gan m t bù ấ ơ
- Sinh thi ế t gan không có x ho c x ít v i Metavir < 2 ho c Ishak < 3 ớ ặ ơ ặ ơ
- Viêm gan virus c c p tính ấ
- Nhi m HIV ễ
- Tu i <18 ổ
- Hi n t i v n đang nghi n r u ệ ạ ẫ ệ ượ
- Tr ướ ớ c đó đã th t b i v i đi u tr interferon đ n thu n ho c ph i h p v i ấ ạ ớ ố ợ ề ầ ặ ơ ị
ribavirin ho c dùng peginterferon đ n thu n ầ ặ ơ
- B nh th n m n tính có l c máu ho c không ệ ặ ạ ậ ọ
- Ghép gan.
- 33 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
Ch ng ch đ nh đi u tr : ị ố ề ỉ ị
- Tr m c m n ng, tr m c m ch a đi u tr đ c ị ượ ư ề ả ặ ả ầ ầ
- B nh nhân ghép th n, tim ph i ổ ệ ậ
- Viêm gan t ự mi n ho c nh ng b nh có th n ng lên do dùng interferon và ể ặ ữ ễ ệ ặ
ribavirin
- C ng giáp ch a đ ư ượ ườ c đi u tr . ị ề
- Ph n có thai ho c không dùng bi n pháp tránh thai ụ ữ ệ ặ
- B nh n ng kèm theo: tăng huy t áp n ng, suy tim, b nh m ch m ch vành ặ ế ệ ệ ạ ạ ặ
ng không ki m soát t n ng, đái tháo đ ặ ườ ể ố t, b nh ph i t c ngh n. ổ ắ ẽ ệ
- Tr <3 tu i ổ ẻ
- M n c m v i thu c đi u tr . ị ớ ẫ ả ề ố
2. Đi u tr c th : ị ụ ể ề
peginterferon ph i h p v i ribavirin T t nh t là dùng ấ ố ố ợ ớ
- B nh nhân genotype-1, 4 HCV: peginterferon ph i h p v i ribavirin trong 48 ố ợ ệ ớ
tu n. Peginterferon alpha - 2a 180 m g tu n dùng 1 l n tiêm d ầ ầ ầ ướ ặ i da ho c
peginterferon alpha - 2b 1,5 m g/kg và ribavirin 1000mg/ngày đ i ng ố ườ ặ i cân n ng
≤ 75 kg và 1200 mg/kg đ i v i ng i >75kg. ố ớ ườ
- ầ Đ i v i các genotype 2, 3: peginterferon ph i h p v i ribavirin trong 24 tu n. ố ớ ố ợ ớ
Peginterferon alpha - 2a 180m g tu n dùng 1 l n tiêm d i da ho c peginterferon ầ ầ ướ ặ
alpha - 2b 1,5 m g/kg và ribavirin 800mg/ ngày.
- Genotype 6 nên đi u tr 48 tu n. ề ầ ị
Các lo i l a ch n đi u tr khác: ph i h p interferon alpha và ribavirin ố ợ ạ ự ề ọ ị
- Peginterferon alpha - 2a : 3 tri u đ n v tiêm d ệ ơ ị ướ i da tu n dùng 3 l n ầ ầ
- peginterferon alpha - 2b : 3 tri u đ n v tiêm d ệ ơ ị ướ i da tu n dùng 3 l n ầ ầ
3. Đi u tr h tr : ị ỗ ợ ề
IV. Theo dõi và đánh giá k t qu đi u tr : ị ả ề ế
2 copies/ml đ
- N u sau 12 tu n đi u tr n ng đ virus gi m < 10 ị ồ ề ế ả ầ ộ ượ ấ c coi là th t
b i hoàn toàn và d ng thu c. ạ ừ ố
- 34 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Đ i v i tr ố ớ ườ ấ ạ ng h p đi u tr peginterferon ph i h p v i ribavirin mà th t b i ố ợ ề ợ ớ ị
không có ch đ nh tái đi u tr k c khi thay lo i peginterferon khác. ị ể ả ề ạ ị ỉ
prothrombin, TSH, GOT, GPT, Bilirubin, Albumin vào - Xét nghi m CTM, t l ệ ỉ ệ
tu n 1, 2,4,8,12. Đ nh l ầ ị ượ ừ ng n ng đ virus vào tu n th 12, 24, 48. sau khi d ng ứ ầ ồ ộ
thu c 24 tu n c n đ nh l ng l ầ ầ ố ị ượ ạ ồ i n ng đ virus n u v n âm tính đ ế ẫ ộ ượ ề c goi là đi u
tr có đáp ng b n v ng. ề ữ ứ ị
V. Tài li u tham kh o: ệ ả
Marc G. Ghany, Doris B. Strader, David L. Thomas, and Leonard B. Seeff. AASLD
PRACTICE GUIDELINES. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An
Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009, P1335-1374
CHU N B B NH NHÂN Ị Ệ Ẩ
1 CH P M CH VÀ NÚT M CH GAN: Ụ Ạ Ạ
- Nh n ăn t ị ố i thi u 6 gi ể ờ
- Thu c nút m ch: ạ ố
dung d ch natriclorua 0,9% 2500 ml + ị
Glucose 5% 500 ml +
Glucose 20 % 500ml +
Heparin 25000 UI +
+ Xenetic 2 lọ
+ Methylprednisolon 40 mg 1lọ
N u nút m ch gan: doxorubicin 10mg 5 l , lipiodol 1l + ế ạ ọ ọ
- Kháng sinh d phòng ngày hôm làm th thu t: tiêm TM tr c và sau khi làm th ủ ự ậ ướ ủ
thu tậ
- Không dùng kháng sinh kéo dài tr khi có nhi m trùng ừ ễ
- 35 -
PHÁC Đ ĐI U TR
Ệ
Ạ
Ệ
Ồ Ề
Ị
B NH VI N B CH MAI Khoa: Tiêu hóa
- Gi m đau: theo phác đ : ả ồ
Gi m co th t: nospa, visceralgin (TM) + ả ắ
+ Efferalgancodein viên
+ NSAIDS tiêm
+ Morphin
2. Đ T KH I U GAN B NG RF Ố Ố Ằ
- Chu n b b nh nhân: nh n ăn t ị ệ ẩ ị ố i thi u 6 gi ể ờ
- D ch truy n: natriclorua 0,9% 500ml, glucose 5% truy n TM tay trái ề ề ị
- Kháng sinh d phòng 1 ngày: tiêm TM tr c và sau khi làm th thu t vào ngày ự ướ ủ ậ
làm th thu t ậ ủ
- Gi m đau theo phác đ ả ồ
- Theo dõi sau th thu t ậ ủ
3. CH C HÚT T BÀO Ọ Ế
- Chu n b b nh nhân: Nh n ăn t ị ệ ẩ ị ố i thi u 6 gi ể ờ
- Gi ả i thích, ký gi y cam đoan ấ
- Kháng sinh d phòng không c n ầ ự
- Theo dõi sau th thu t ậ ủ
4. CH C ÁP XE Ọ
- Chu n b b nh nhân: nh n ăn t , gi ị ệ ẩ ị ố i thi u 6 gi ể ờ ả i thích, ký gi y cam đoan ấ
- Kháng sinh đi u tr áp xe không c n thêm kháng sinh d phòng ự ề ầ ị
- Theo dõi sau th thu t ậ ủ
- 36 -
