B NH VI N B CH MAIỆ Ệ Ạ PHÁC Đ ĐI U TRỒ Ề Ị
Khoa: Tiêu hóa
PHÁC Đ ĐI U TR X GAN TI N TRI NỒ Ề Ị Ơ Ế Ể
C p nh t ngày 30 /12 /2009ậ ậ
I. Đ nh nghĩa:ị
X gan là t n th ng gan m n tính không h i ph c, gây ra do nhi u nguyênơ ổ ươ ạ ồ ụ ề
nhân, đ c tr ng trên mô b nh h c b i s x hóa lan t a, đ o l n c u trúc t bào gan,ặ ư ệ ọ ở ự ơ ỏ ả ộ ấ ế
hình thành các n t (nodule) có c u trúc b t th ng.ố ấ ấ ườ
X gan chia làm 2 giai đo n:ơ ạ
+Giai đo n ti m tàng (còn bù).ạ ề
+Giai đo n ti n tri n (m t bù).ạ ế ể ấ
II. Ch n đoán:ẩ
1. Lâm sàng:
−X gan còn bù: Tri u ch ng lâm sàng nghèo nàn. Khai thác ti n s viêm gan,ơ ệ ứ ề ử
nghi n r u…ệ ượ
−X gan m t bù: Tri u ch ng lâm sàng bi u hi nơ ấ ệ ứ ể ệ
+H i ch ng suy t bào gan.ộ ứ ế
+H i ch ng tăng áp l c tĩnh m ch c a.ộ ứ ự ạ ử
2. Xét nghi m:ệ
−Công th c máu ngo i biên. ứ ạ
−Đông máu c b n (PT%).ơ ả
−Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, αFP, glucose, ure,
creatinin, đi n gi i đ , canxi, ệ ả ồ NH3 ( khi ti n hôn mê, hôn mê gan).ề
−Xét nghi m virus: HbsAg, Anti HCV.ệ
−N c ti u: t ng phân tích n c ti u, đi n gi i ni u (khi có c tr ng)ướ ể ổ ướ ể ệ ả ệ ổ ướ
−Siêu âm b ng.ụ
−Soi th c qu n d dày phát hi n giãn tĩnh m ch th c qu n, d dày.ự ả ạ ệ ạ ự ả ạ
−N u có c tr ng: xét nghi m sinh hóa, t bào.ế ổ ướ ệ ế
3. Ch n đoán xác đ nhẩ ị : D a trên lâm sàng và xét nghi m cóự ệ
−H i ch ng suy t bào gan.ộ ứ ế
−H i ch ng tăng áp l c tĩnh m ch c a.ộ ứ ự ạ ử
- 1 -
B NH VI N B CH MAIỆ Ệ Ạ PHÁC Đ ĐI U TRỒ Ề Ị
Khoa: Tiêu hóa
4. Ch n đoán nguyên nhânẩ: Do r u, do virus, t mi n, các nguyên nhân hi m g p. ượ ự ễ ế ặ
5. Ch n đoán phân bi t:ẩ ệ Viêm gan, t c m t, x gan tim, tăng áp l c tĩnh m ch c a doắ ậ ơ ự ạ ử
các nguyên nhân khác.
III. Đi u tr :ề ị
1. Nguyên t c đi u tr :ắ ề ị
−H i ph c ch c năng gan.ồ ụ ứ
−D phòng bi n ch ng: Xu t huy t tiêu hóa, nhi m trùng d ch c tr ng, ti nự ế ứ ấ ế ễ ị ổ ướ ề
hôn mê gan.
−D phòng ti n tri n: Nâng đ x gan (theo Chid-Pugh), ung th hóa.ự ế ể ộ ơ ư
2. Thu c đi u tr c th :ố ề ị ụ ể
- R i lo n đông máu: vitamin K dùng 3 ngày n u t l prombin không tăng d ngố ạ ế ỉ ệ ừ
s d ng vitamin K . Truy n huy t t ng t i n u có nguy c ch y máu.ử ụ ề ế ươ ươ ế ơ ả
- Tăng đào th i m t: ursolvan, Cholestyramin (Questran) ả ậ
- Truy n albumin human n u albumin máu gi m (Albumin < 25g/l) và có phùề ế ả
ho c kèm tràn d ch các màngặ ị
- Truy n dung d ch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500ề ị
ml/ ngày
- Vitamin nhóm B u ng ho c tiêmố ặ
- L i ti u: n u có phù hay c tr ng: b t đ u b ng spironolacton 100mg/ ngàyợ ể ế ổ ướ ắ ầ ằ
tăng d n có th ph i h p v i furosemide li u ban đ u 40mg/ ngày. Trong quáầ ể ố ợ ớ ề ầ
trình dùng thu c l i ti u giai đo n gi m cân nên duy trì gi m đ u 500g/ ngàyố ợ ể ạ ả ả ề
không v t quá 1kg/ ngàyượ
- Đi u tr c tr ng: ề ị ổ ướ
+ H n ch l ng mu i hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày)ạ ế ượ ố
+ H n ch n c: < 1 lít/ ngàyạ ế ướ
+ Theo dõi đi n gi i đ 3-7 ngày m t l nệ ả ồ ộ ầ
+ Theo dõi cân n ng và n c ti u hàng ngàyặ ướ ể
Đ i v i c tr ng ít và v a ti n hành dùng l i ti u đ n thu n. Trong tr ngố ớ ổ ướ ừ ế ợ ể ơ ầ ườ
h p c tr ng nhi u làm b nh nhân căng t c b ng ho c khó th ti n hành dùngợ ổ ướ ề ệ ứ ụ ặ ở ế
- 2 -
B NH VI N B CH MAIỆ Ệ Ạ PHÁC Đ ĐI U TRỒ Ề Ị
Khoa: Tiêu hóa
thu c l i ti u đ ng th i ch c tháo d ch 2-3l c 2-3 ngày m t l n cùng v i truy nố ợ ể ồ ờ ọ ị ứ ộ ầ ớ ề
albumine 8-10g/l d ch c tr ng tháo đi.ị ổ ướ
Đ i v i tr ng h p c tr ng nhi u khó đi u tr ( là khi mà ph i dùng l i ti uố ớ ườ ợ ổ ướ ề ề ị ả ợ ể
li u cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ng ): Ti nề ứ ế
hành ch c d ch c tr ng nhi u l n trong tu n cùng v i truy n albumine 8g/l d chọ ị ổ ướ ề ầ ầ ớ ề ị
c tr ng tháo đi ho c dùng TIPS ho c làm shunt màng b ng ho c ghép gan.ổ ướ ặ ặ ụ ặ
- Dùng thu c d phòng xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n và giãnố ự ấ ế ạ ự ả
TM d dày: ạ
+ Đ i tr ng h p ch a có xu t huy t tiêu hóa mà có giãn TM th c qu n đ IIố ườ ợ ư ấ ế ự ả ộ
ho c III (phân chia theo 3 m c đ ): có th dùng ch n ặ ứ ộ ể ẹ β giao c m không ch n l cả ọ ọ
nh propranolol v i li u sao cho gi m 25% nh p tim c b n c a ng i b nh ho cư ớ ề ả ị ơ ả ủ ườ ệ ặ
có th cân nh c th t giãn tĩnh m ch th c qu n d phòng. Trong tr ng h p kèmể ắ ắ ạ ự ả ự ườ ợ
theo có giãn TM phình v thì cho dùng ch n ị ẹ β giao c m không ch n l cả ọ ọ
+ Đ i tr ng h p ch a có xu t huy t tiêu hóa mà có giãn TM th c qu n đ IIố ườ ợ ư ấ ế ự ả ộ
ho c III cho th t tĩnh m ch th c qu n và ph i h p ch n ặ ắ ạ ự ả ố ợ ẹ β giao c m không ch nả ọ
l c. Trong tr ng h p có giãn TM phình v kèm theo ti n hành tiêm histoacryl vàoọ ườ ợ ị ế
tĩnh m ch phình v r i ti n hành th t TM th c qu n. Dùng ph i h p thu c ch n ạ ị ồ ế ắ ự ả ố ợ ố ẹ β
giao c m không ch n l cả ọ ọ
Tìm nguyên nhân gây ra đ t ti n tri n đ đi u trợ ế ể ể ề ị
* Đi u tr theo nguyên nhân x gan :ề ị ơ
Do virus viêm gan B: đ nh l ng HBV DNA n u phát hi n đ c cho dùng thu cị ượ ế ệ ượ ố
nucleosides c ch virus nh adefovir divipoxil, entecavir, telbuvidine, tenofovir tùyứ ế ư
theo đi u ki n c a b nh nhân.ề ệ ủ ệ
X gan còn bùơ
Ch đ nhỉ ị h ỉ ị khi phát hi n đ c HBV DNAệ ượ
- ALT≥2 l nầ
- ALT tăng ít ho c không tăng, HBV DNA > 10ặ4 copies/ml
Th i gian dùng thu cờ ố
- HBeAg d ng tính: dùng t i thi u thêm 6 tháng sau khi đ o huy t thanh vàươ ố ể ả ế
HBV DNA không phát hi n đ cệ ượ
- 3 -
B NH VI N B CH MAIỆ Ệ Ạ PHÁC Đ ĐI U TRỒ Ề Ị
Khoa: Tiêu hóa
- HBeAg âm tính: Đi u tr t i khi HBsAg âm tínhề ị ớ
X gan m t bùơ ấ
- Đi u tr khi phát hi n đ c HBV DNAề ị ệ ượ
- Đi u tr kéo dài su t đ iề ị ố ờ
Nguyên nhân do r u: ượ tuy t đ i không u ng bia r u.ệ ố ố ượ
3. Đi u tr h tr :ề ị ỗ ợ
−Ch đ ăn đ ch t đ m, ch t x , gi m mu i.ế ộ ủ ấ ạ ấ ơ ả ố
−Kiêng r u, bia, các th c u ng có c n.ượ ứ ố ồ
−Giáo d c ng i b nh hi u đ c tình tr ng b nh và phòng tránh bi n ch ng.ụ ườ ệ ể ượ ạ ệ ế ứ
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các ch s c n theo dõi:ỉ ố ầ
−Tinh th n.ầ
−M ch, huy t áp.ạ ế
−Cân n ng, s l ng n c ti u 24h.ặ ố ượ ướ ể
−Công th c máu: HC, Hb, TC, BC.ứ
−Đông máu c b n: PT%.ơ ả
−Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, αFP, glucose, ure,
creatinin, đi n gi i đ . ệ ả ồ
−N u đang đi u tr thu c c ch virus: HbeAg, antiHBe, đ nh l ng HBV DNAế ề ị ố ứ ế ị ượ
m i 6 tháng.ỗ
−Siêu âm b ng 3-6 tháng/l nụ ầ
−Soi th c qu n d dày xét th t TMTQ d phòng ho c tiêm x TMPV.ự ả ạ ắ ự ặ ơ
2. Th i gian tái khám:ờ
−7 – 10 ngày v i b nh nhân đang dùng thu c l i ti u đi u tr c tr ng.ớ ệ ố ợ ể ề ị ổ ướ
−14 – 21 ngày v i b nh nhân sau th t TMTQ ớ ệ ắ
− 1 tháng sau tiêm x TMPV.ơ
−1 – 3 tháng v i b nh nhân đang đi u tr thu c c ch virus.ớ ệ ề ị ố ứ ế
−3 – 6 tháng v i b nh nhân x gan giai đo n n đ nh.ớ ệ ơ ạ ổ ị
- 4 -
B NH VI N B CH MAIỆ Ệ Ạ PHÁC Đ ĐI U TRỒ Ề Ị
Khoa: Tiêu hóa
V. Tài li u tham kh o:ệ ả
1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and
Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.
2.Bruce A. Runyon. AASLD PRACTICE GUIDELINE. Management of Adult Patients
with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, June 2009, P2087-2017
3. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of
Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.
4.Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic
Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.
- 5 -