1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LỮ THANH HUYỀN
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1
HÀ NỘI - 2016
1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LỮ THANH HUYỀN
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1
Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình
Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược
2. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
Thời gian thực hiện: 02/2016 – 08/2016
HÀ NỘI - 2016
1
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới
GS.TS. Nguyễn Thanh Bình - Bộ môn quản lý và kinh tế dược, người
đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin cảm ơn các cán bộ, công nhân viên tại Bệnh viện
Ung bướu Nghệ An đã giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu tại
bệnh viện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và
Kinh tế dược đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Tôi vô cùng biết ơn tất cả các thầy giáo, cô giáo trường Đại học
Dược Hà Nội đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm quý báu
trong thời gian học tập tại trường.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình,
bạn bè và những người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và học tập!
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
Học viên
Lữ Thanh Huyền
1
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ .............................................................................. 3
1.1.1.Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư ........................................................................ 3
1.1.2. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới ........................................................................ 4
1.1.3. Các phương pháp điều trị ung thư ............................................................................ 5
1.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC UNG THƯ .............................................................. 15
1.2.1. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư trên thế giới ........................................... 15
1.2.2. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư tại Việt Nam .......................................... 16
1.2.3. Nguy cơ mất an toàn trong cấp phát thuốc điều trị ung thư ................................... 17
1.2.4. Tình hình cấp phát thuốc điều trị ung thư .............................................................. 18
1.3. SỰ CẦN THIẾT PHẢI PHÂN LIỀU TẬP TRUNG .................................................... 20
1.4. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN .................................................. 21
1.4.1. Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện từ 01/06/2015 đến 31/05/2016.
.......................................................................................................................................... 22
1.4.3. Tình hình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện ....................... 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............................................ 25
2.1. 1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 25
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................................. 25
2.2.1. Biến số nghiên cứu ................................................................................................. 25
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................ 29
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................. 29
2.2.5. Mẫu nghiên cứu: ..................................................................................................... 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 31
3.1. CƠ CẤU THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BV UNG BƯỚU NGHỆ AN ................... 31
3.1.1. Cơ cấu thuốc theo phân nhóm tác dụng dược lý ......................................................... 31
MỤC LỤC
3.1.2. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư ............................................................ 31
3.1.2.1. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng .................. 31
3.1.2.2. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng .................................. 32
3.1.2.3. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm ........................................... 33
3.1.2.4. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ ....................... 33
3.1.3. Cơ cấu nhóm thuốc điều hòa miễn dịch ...................................................................... 34
3.1.4. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác ..................................................................................... 34
3.1.4.1. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo PL thuốc phải kiểm soát đặc biệt ................ 34
3.1.4.2. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo phân loại tác dụng dược lý .......................... 35
3.2. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ PHÂN LIỀU THUỐC TẬP TRUNG .................................... 36
3.2.1. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư được phân liều ........................................................ 36
3.2.2. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất ...................................... 47
3.2.3. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều đã tiết kiệm được ............................ 47
3.2.1.1. Cơ cấu giá trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý ................................ 48
3.2.4. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều bị lãng phí ....................................... 48
Chương IV. BÀN LUẬN ......................................................................................................... 50
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 69
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................................. 71
1
1
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
1 WHO Tổ chức y tế thế giới
2 IARC Bộ phận nghiên cứu ung thư của Tổ chức y tế thế giới
3 BV Bệnh viện
4 FDA Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ
5 IMS Công ty nghiên cứu thị trường của Mỹ
6 L01 Tác nhân chống ung thư
7 L01X Nhóm các tác nhân chống ung thư khác
8 BMI Hãng nghiên cứu thị trường Business Monitor International
9 OSHA Cơ quan quản lý Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp
10 BYT Bộ Y tế
11 TƯQĐ Trung ương quân đội
12 USD Đơn vị tiền tệ chính thức của Hoa Kỳ
13 STT Số thứ tự
14 BCG Vaccin chủng ngừa lao
15 LH1 Kích thích miễn dịch
16 DSĐH Dược sĩ đại học
17 DSTH Dược sĩ trung học
18 ATC Mã thuốc đặt theo tên chung quốc tế
1
Hình 1.1. Số lượt khám chữa bệnh tại bệnh viện các năm gần đây .......................................... 22
Hình 1.2. Cơ cấu các bệnh ung thư chủ yếu tại bệnh viện ....................................................... 22
Hình 1.3. Quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư ............................................................... 24
DANH MỤC HÌNH
1
Bảng 1.1. Thuốc ung thư nhóm Alkyl hóa ................................................................................. 9
Bảng 1.2. Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa .................................................................. 10
Bảng 1.3. Thuốc ung thư nhóm Alkaloid và Taxan ................................................................. 10
Bảng 1.4. Thuốc ung thư nhóm kháng sinh chống u ................................................................ 11
Bảng 1.5. Doanh số bán thuốc điều trị ung thư trên thế giới từ năm 2004 đến năm 2010 [19] 15
Bảng 1.6. Cơ cấu thị phần dược phẩm theo nhóm thuốc của một số nước trong khu vực (%)
[22] ........................................................................................................................................... 16
Bảng 1.7. Phân loại thuốc điều trị ung thư theo IARC ............................................................. 17
Bảng 1.8. Tỉ lệ bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán được điều trị hóa chất phân liều............... 22
Bảng 2.9. Nhóm biến số của phân tích cơ cấu thuốc sử dụng .................................................. 25
Bảng 1.10. Nhóm biến số phân tích kết quả hoạt động phân liều ............................................ 26
Bảng 3.11. Tỷ lệ các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý ......................................................... 31
Bảng 3.12. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng ............................. 31
Bảng 3.13. Mười hoạt chất điều trị ung thư có giá trị sử dụng cao nhất .................................. 32
Bảng 3.14. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng ................................... 32
Bảng 3.15. Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm được phân liều ........................................... 33
Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ .............................. 33
Bảng3. 17 . Thuốc nhóm điều hòa miễn dịch ......................................................................... 34
Bảng 3.18. Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt ............................................. 34
Bảng 3.19. Tỷ lệ các nhóm thuốc thuộc danh mục phải quản lý đặc biệt ................................ 35
Bảng 3.20. Tỷ lệ nhóm thuốc gây nghiện theo đường dùng ..................................................... 35
Bảng 3.21. Tỷ lệ các thuốc theo phân loại tác dụng dược lý .................................................... 35
DANH MỤC BẢNG
1
Bảng 3.23. Tỷ lệ thuốc phân liều theo cơ chế tác dụng ............................................................ 37
Bảng 3.24. Tỷ lệ các bệnh ung thư ........................................................................................... 38
Bảng 3.25. Chi phí trung bình đợt điều trị theo loại bệnh ........................................................ 38
Bảng 3.26. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư phổi ................................................................. 39
Bảng 3.27. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng ................................................... 39
Bảng 3.28. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư dạ dày .............................................................. 40
Bảng 3.29. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư vú ..................................................................... 40
Bảng 3.30. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị U lympho ...................................................................... 41
Bảng 3.31. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư thực quản ........................................................ 41
Bảng 3.32. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư vòm................................................................. 42
Bảng 3.33. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkyl hóa ........ 42
Bảng 3.34. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm kháng sinh
chống u ..................................................................................................................................... 43
Bảng 3.35. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkaloid/taxan 44
Bảng 3.36. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm chống chuyển
hóa ............................................................................................................................................ 45
Bảng 3.37. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm Platin .............. 45
Bảng 3.38. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc các thuốc điều trị ung thư khác ................. 46
Bảng 3.39. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất ..................................... 47
Bảng 3.40. Giá trị tiết kiệm của thuốc điều trị ung thư được phân liều ................................... 47
Bảng 3.41. Gía trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý ............................................... 48
Bảng 3.42. Cơ cấu thuốc ung thư phân liều bị lãng phí ........................................................... 48
Bảng 3.22. Cơ cấu chi phí các nhóm thuốc điều trị ung thư phân liều ..................................... 36
Đ8ng 3.42.
1
Năm 2012, theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới WHO trên thế giới có
khoảng 14 triệu ca mắc mới và có đến 8,2 triệu ca tử vong do ung thư và con số
này theo ước tính đến năm 2030 sẽ có khoảng 22 triệu ca mắc mới và13,2 triệu
ca tử vong. Trong đó, số trường hợp tử vong tại các nước đang phát triển chiếm
khoảng 70%. Theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm, nước ta có khoảng 150.000
người mới mắc bệnh ung thư và trên 75.000 trường hợp tử vong do ung thư. Số
liệu từ điều tra toàn quốc về gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam cho thấy, 74,3%
gánh nặng bệnh tật là do các bệnh không lây nhiễm, trong đó ung thư là một
trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật hàng đầu. Hiện nay, tại Việt Nam,
10 bệnh ung thư phổ biến ở nam giới là phổi, dạ dày, gan, đại trực tràng, thực
quản, vòm, hạch, máu, tuyến tiền liệt và ung thư bàng quang; 10 bệnh ung thư
phổ biến ở nữ giới là ung thư vú, đại trực tràng, phổi, cổ tử cung, dạ dày, tuyến
giáp, gan, buồng trứng, hạch và ung thư máu.
Số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh đồng nghĩa với việc gánh nặng về
chi phí thuốc ung thư ngày càng lớn. Ước tính trong năm 2010, gánh nặng do
bệnh ung thư gây ra trên toàn thế giới lên đến 1,16 nghìn tỷ USD. Trong năm
2012, chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị bệnh ung thư mà Bảo hiểm xã
hội Việt Nam chi trả là 2.762 tỉ đồng thì năm 2013 đã lên đến 3.374 tỉ đồng. có
những bệnh nhân ung thư điều trị với chi phí 1,4 tỉ đồng trong một năm. Trong
chi phí mà Bảo hiểm xã hội chi trả cho bệnh nhân ung thư thì thuốc chiếm 80%
tổng chi phí điều trị. [12]Vì vậy, việc sử dụng thuốc điều trị ung thư một cách
hiệu quả, hợp lý là một vấn đề đáng được quan tâm.
Cùng với số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh như hiện nay, nhu cầu
về việc điều trị cũng tăng mạnh. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện
chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ với chức
năng tiếp nhận khám, chẩn đoán, điều trị có hiệu quả mọi bệnh lý ung thư. Để
thực hiện tốt chức năng đó, vấn đề sử dụng thuốc là một trong những vấn đề
được quan tâm hàng đầu, đặc biệt là sự lãng phí của thuốc điều trị ung thư. Có
nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử
1
dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân đã được tính liều
riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không đủ bệnh nhân để dùng
chung một lọ thuốc đa liều. Do đó, việc áp dụng phân liều thuốc điều trị ung
thư(pha chế tập trung) đem lại lợi ích về mặt kinh tế không những cho các bệnh
nhân viện phí mà còn cho ngân sách quốc gia, đại diện là bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng thuốc ung thư tại bệnh viện, từ
đó có biện pháp nhằm quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm chi
phí thuốc ung thư, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử
dụng thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An” với 2 mục
tiêu:
1. Mô tả cơ cấu các thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
trong thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016.
2. Phân tích kết quả hoạt động phân liều thuốc Ung thư tập trung tại Khoa
Dược trong thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016.
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ
1
1.1.1.Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư
Ung thư là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ các bệnh trong đó
các tế bào tăng sinh một cách bất thường, không có kiểm soát và có thể
xâm lấn vào các tổ chức xung quanh. Tế bào ung thư có khả năng di căn
tới các hạnh bạch huyết hoặc các tạng ở xa, hình thành khối u mới và
cuối cùng dẫn tới tử vong. Cùng với di căn xa, tính chất bệnh ung thư
hay tái phát đã làm cho điều trị bệnh khó khăn và ảnh hưởng xấu đến
tiên lượng bệnh [15].
Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát
sinh và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn. Hiện nay có hơn 200 loại
ung thư khác nhau, hầu hết được đặt tên theo cơ quan hoặc loại tế bào
mà tại đó nó bị ảnh hưởng đầu tiên. Nhìn chung những loại ung thư
này có những đặc điểm giống nhau về bản chất tuy nhiên có nhiều
điểm khác nhau về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và
tiên lượng bệnh [15].
Mỗi loại ung thư đều có sự tiến triển khác nhau, tuy nhiên nếu
ung thư không được điều trị thì sẽ diễn biến qua các giai đoạn sau:
Giai đoạn khởi đầu:
Bước khởi đầu:
Thường xẩy ra rất nhanh, sau khi các tế bào tiếp xúc với các tác
nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus. Các
tác nhân này gây tổn thương tế bào không hồi phục.
Giai đoạn thúc đẩy:
Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với các chất gây ung thư làm ổn định
và duy trì thương tổn đầu tiên.
Giai đoạn tiến triển:
Các tế bào nhân lên không kiểm soát được, phát triển độc lập,
mất khả năng biệt hóa, xâm lấn cục bộ và cho di căn.
1
Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư, tránh tiếp xúc với
các tác nhân gây ung thư như: thuốc lá, benzol, hóa chất, tia phóng xạ,
virus…
Ung thư tiến triển:
Sự tiến triển của bệnh ung thư: khối u phát triển cục bộ tại chỗ,
xâm lấn tại vùng và cho di căn toàn thân. Khi tiến triển ung thư đã xảy
ra, có nhiều biện pháp để chống lại sự tiến triển đó:
Sàng lọc và điều trị các thương tổn tiền ung thư
Sàng lọc và điều trị những ung thư kích thước còn nhỏ (chủ yếu
bằng phẫu thuật hoặc tia xạ).
Điều trị tích cực các ung thư đang còn tại chỗ (thường kết hợp
với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu hoặc nội tiết trị liệu).
Ung thư di căn
Là tình trạng các tế bào ung thư tách rời khỏi u nguyên phát để
đến cư trú và phát triển thành khối u ở cơ quan khác qua các đường
khác nhau: đường bạch huyết, đường máu, đường kế cận.v.v.
Di căn theo đường bạch huyết:
Loại ung thư biểu mô thường di căn đến các trạm hạch bạch huyết khu
vực. Khi các tế bào ung thư đi đến hạch người ta nhận thấy phản ứng
đặc hiệu gọi là viêm bạch mạch mạn tính đặc hiệu (specific chronic
lymphadenitis).
Di căn theo đường máu:
Các loại ung thư của tổ chức liên kết (ung thư xương, ung thư
phần mềm) thường di căn theo đường máu đến các tạng ở xa như gan,
phổi, não.
Di căn theo đường kế cận:
Di căn hay đi dọc theo mạch máu và thần kinh, điển hình là ung
thư dạ dày lan qua lớp thanh mạc vào ổ bụng gây di căn buồng trứng.
1
Dao mổ, dụng cụ phẫu thuật có thể gây gieo rắc tế bào ung thư ra
nơi khác trong phẫu thuật nếu mổ trực tiếp vào khối u.
1.1.2. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã dự báo về mô hình bệnh tật
trong thế kỉ 21, các bệnh không lây nhiễm trong đó có ung thư sẽ trở
thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người, chiếm 54%
nguyên nhân gây tử vong, nhóm bệnh nhiễm trùng sẽ bị đẩy xuống
hàng thứ yếu chỉ chiếm 16% nguyên nhân gây tử vong [44]. Theo ước
tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc
bệnh ung thư và 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, trong đó trên
70% là ở các nước đang phát triển. Dự báo đến năm 2030, mỗi năm
thế giới sẽ có 26,4 triệu người mới mắc bệnh ung thư và 17,0 triệu
người chết do ung thư. Trong đó, có tới 53% bệnh nhân ung thư mới
mắc và 60% số bệnh nhân tử vong là cư dân của các nước đang phát
triển [35].
Trong một công bố mới đây hồi tháng 4/2014 của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) về tỷ lệ chết do bệnh ung thư, 50 nước đứng đầu về tỷ
lệ người chết vì ung thư và mắc bệnh ung thư được xếp vào top 1. 50
nước đứng sau được tính thuộc nhóm top 2. Như vậy, Việt Nam đứng
thứ 78 trong 172 quốc gia vùng lãnh thổ được xếp hạng, nên nước ta
đứng top 2 thế giới. Theo đó, trong số 172 quốc gia và vùng lãnh thổ
được xếp hạng, Việt Nam đứng ở vị trí 78 với tỷ lệ chết vì ung thư là
110 ca/100.000 người. Các quốc gia có tỷ lệ chết vì ung thư tương tự
như Việt Nam gồm có Somalia, Phần Lan và Turmenistan.
Trong khu vực Đông Nam Á, Việt Nam chỉ đứng sau các nước Lào
(129/100.000) và Myanmar (118/100.000) về tỉ lệ tử vong do căn
bệnh này. Các nước cùng khu vực có tỷ lệ chết vì ung thư thấp hơn Việt
Nam gồm Thái Lan (105/100.000), Campuchia (98/100.000), Malaysia
(96/100.000), Philippines (94/100.000), Brunei (84/100.000),
1
Singapore (108/100.000), và Indonesia (106/100.000). Cũng theo
WHO, 5 nước dẫn đầu thế giới về tỷ lệ chết vì ung thư theo xếp hạng
của WHO là Armenia (230 ca/100.000 dân), Zimbabwe (210
ca/100.000 dân), và Hungary (195 ca/100.000 dân), Mông Cổ (181
ca/100.000 dân), và Serbia (180 ca/100.000 dân).
1.1.3. Các phương pháp điều trị ung thư
Việc điều trị ung thư rất quan trọng trong chương trình phòng
chống ung thư ở mọi quốc gia. Muốn nâng cao chất lượng điều trị,
không chỉ hoàn chỉnh về kỹ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà
còn phải có kinh nghiệm, kiến thức; chẩn đoán thật chính xác, xây
dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý nhất, thông
thường phải phối hợp làm việc trong một tập thể các thầy thuốc
chuyên khoa.
Ung thư không chỉ đa dạng về bệnh học mà còn đa dạng về mặt
điều trị. Nhược điểm của phương pháp này lại chính là ưu điểm, chỉ
định của phương pháp khác. Các phương pháp sẽ bổ sung, thể hiện
điểm mạnh của mình để điều trị từng giai đoạn của bệnh. Các phương
pháp thường dùng để điều trị ung thư hiện nay là [15]:
Các phương pháp điều trị tại chỗ:
Phẫu thuật và tia xạ: có khả năng điều trị triệt để khi bệnh còn ở
giai đoạn sớm, tổn thương ung thư chỉ khu trú ở tại chỗ hoặc tại vùng.
Nếu ung thư đã di căn xa có thể vẫn phải dùng phẫu thuật hay tia xạ để
điều trị tạm thời hoặc giải quyết các triệu chứng.
Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật triệt để: cắt rộng, lấy toàn bộ khối ung thư và một
phần tổ chức lành bao quanh u, cần vét toàn bộ hạch vùng với mục
đích không còn để sót lại tế bào ung thư. Phẫu thuật triệt để có khả
năng chữa khỏi nhiều loại ung thư khi còn ở giai đoạn sớm (ước
1
lượng khoảng 1/3 tổng số ung thư) như: vú, cổ tử cung, khoang
miệng, da, giáp trạng, ống tiêu hóa. . .
Phẫu thuật tạm thời: chỉ định trong một số trường hợp ung thư
đã lan rộng, nhằm mục đích tạm thời làm giảm nhẹ u, làm sạch sẽ, mở
thông đường thở, đường tiêu hoá, tiết niệu, cầm máu, chống đau…
Phẫu thuật với mục đích khác: nhằm kết hợp trong điều trị nội
tiết để hạn chế ung thư phát triển: cắt buồng trứng để điều trị ung thư
vú, cắt tinh hoàn để điều trị ung thư tuyến tiền liệt hoặc phẫu thuật tạo
hình. . .
Điều trị tia xạ
Điều trị tia xạ là dùng tia phóng xạ để tiêu diệt các tế bào ung
thư. Cùng với phẫu thuật, tia xạ là một trong hai phương pháp điều trị
ung thư phổ biến nhất và hiệu quả nhất.
Điều trị tia xạ đơn thuần
Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật thường được áp dụng
trong nhiều trường hợp khi ung thư đã phát triển tương đối lớn hơn.
Có khi tia xạ trước mổ nhằm giảm bớt thể tích u, hạn chế di căn xa
trong lúc mổ, có khi tia sau mổ nhằm diệt nốt những tế bào ung thư
còn sót lại sau mổ. Có khi tia xạ cả trước mổ cả sau mổ hoặc tia xạ phối
hợp với hoá chất để tăng khả năng diệt tế bào ung thư tại một khu vực
mà điều trị hoá chất không đủ khả năng diệt hết.
Việc lập kế hoạch điều trị tia xạ cẩn thận, chi tiết làm cho việc
tiêu diệt tổ chức ung thư tối đa mà ít ảnh hưởng đến tổ chức lành
xung quanh. Tuy vậy, tia phóng xạ không chỉ diệt tế bào ung thư mà có
thể diệt luôn tế bào lành ở vùng bị chiếu gây ra các biến chứng (nếu sử
dụng liều lượng không thích hợp hoặc kỹ thuật chiếu không đúng…).
Có 3 phương pháp điều trị bằng tia xạ:
Tia xạ từ ngoài vào (máy Cobalt, quang tuyến X, máy gia tốc), đây
là phương pháp áp dụng rộng rãi nhất.
1
Tia xạ trong: ống, kim radium, máy Afterloading nguồn
Cobalt60, Cesium, Yridium, sợi Yridium… đặt vào các hốc tự nhiên của
cơ thể tử cung, âm đạo, các xoang… hoặc cắm vào các tổ chức mang ung
thư. Thuốc có gắn đồng vị phóng xạ: Uống hoặc tiêm các thuốc có đồng
vị phóng xạ (I131) hoặc kháng thể đặc hiệu có gắn đồng vị phóng xạ để
diệt tế bào ung thư .
Các phương pháp điều trị toàn thân
Điều trị hoá chất (dùng thuốc chống ung thư), điều trị nội tiết
(dùng nội tiết tố hoặc dùng kháng nội tiết tố), điều trị miễn dịch (làm
tăng sức đề kháng của cơ thể để diệt tế bào ung thư). Các phương pháp
này có tác dụng trên phạm vi toàn cơ thể, vì vậy điều trị hoá chất chỉ
thường được áp dụng điều trị cho những ung thư có tính chất toàn
thân hoặc đã lan rộng.
Điều trị hóa chất
Là phương pháp dùng thuốc (các hoá chất chống ung thư) để
chữa bệnh, thường được áp dụng để chữa các ung thư của hệ thống
tạo huyết (bệnh bạch cầu, U lymphô ác tính…) hoặc ung thư đã lan tràn
toàn thân mà phẫu thuật và tia xạ không có khả năng điều trị được.
Hoá chất hỗ trợ cho phẫu thuật và tia xạ: Trong một số trường
hợp ung thư đã lan rộng (ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư
phần mềm…).
Hoá chất điều trị tạm thời (ít dùng): Áp dụng cho ung thư đã lan
tràn toàn thân nhưng ít nhiều có nhạy cảm với hoá chất, điều trị nhằm
mục đích kéo dài cuộc sống hoặc tạm thời có cảm giác dễ chịu.
Điều trị hoá chất với giá thành cao mà thông thường thuốc có
nhiều tác dụng độc hại. Người thầy thuốc chuyên khoa hoá chất phải
biết mức độ nhạy cảm thuốc của tế bào ung thư, từng vị trí và giai đoạn
bệnh, sức chịu đựng của từng bệnh nhân để chọn thuốc thích hợp hoặc
1
phối hợp nhiều loại thuốc để có tác dụng tối đa trên ung thư và giảm
độc hại tối thiểu đối với cơ thể.
Điều trị nội tiết
Dùng các nội tiết tố: Các dẫn chất Corticoid, hay dùng trong phác
đồ điều trị ung thư máu, ung thư hạch bạch huyết, testosteron trong
điều trị ung thư vú, nội tiết tố nữ oestradiol, progesteron trong ung
thư tuyến tiền liệt…
Cắt bỏ tuyến nội tiết: cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh
hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt.
Dùng thuốc ức chế sản xuất nội tiết tố hoặc ức chế, cạnh tranh tác
dụng của nội tiết tố trên tế bào ung thư (tamoxiphen kháng oestrogen
trong điều trị ung thư vú), các antiaromatase (arimidex, femara… ức
chế sản xuất oestrogen).
Điều trị miễn dịch
Trong khoảng 20 năm gần đây, những hiểu biết về hệ thống miễn
dịch ngày càng tiến bộ, nhiều người đã sử dụng các cytokin và kháng
thể đơn dòng có khả năng điều hòa hoạt động của hệ miễn dịch trong
điều trị ung thư và một số bệnh lý khác. Các chất miễn dịch không đặc
hiệu có nguồn gốc sinh học như: BCG và Carynebacterium barvum đã
được sử dụng trên thực nghiệm và trên người. Các chất kích thích
miễn dịch không đặc hiệu có nguồn gốc hoá học như LH1… cũng đang
được nghiên cứu.
Trong đó, điều trị hóa chất là một phương pháp quan trọng. Hóa
chất không chỉ dùng để điều trị ung thư mà còn làm giảm đau đớn và
kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Theo thống kê tại bệnh viện K
trung ương thì tỷ lệ sử dụng phương pháp hóa trị liệu tại bệnh viện
ngày càng tăng. Trong 5 năm từ 2000- 2004, có 29.008 bệnh nhân ung
thư đến điều trị tại bệnh viện và 39% tổng số bệnh nhân được điều trị
hóa chất. So với giai đoạn 1997-1998, điều trị hoá chất đơn thuần đã
1
tăng từ 6% đến 16%. Phối hợp giữa hóa trị liệu và các phương pháp
khác cũng tăng rõ rệt so với năm 1997-1998, phẫu thuật+ xạ trị+ hóa
chất từ 2% tăng lên chiếm 6% [1].
Để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, bác sĩ cần đánh giá kĩ
lưỡng về loại bệnh ung thư, giai đoạn tiến triển của bệnh, phạm vi khu
trú của khối u, tuổi tác, tình trạng sức khỏe, các tiền sử về y tế, phẫu
thuật, và mong muốn của bệnh nhân. Đồng thời cân nhắc về tác dụng
không mong muốn của các lựa chọn điều trị khác nhau, các y văn, kết
quả của những công trình nghiên cứu, thử nghiệm điều trị liên quan
đến bệnh ung thư mắc phải.
1.1.4. Phân nhóm hóa chất điều trị ung thư
1.1.4.1. Nhóm alkyl hóa ( tác dụng lên pha M, G1, G2, G0)
Tác dụng làm thay đổi cấu trúc AND. Những tác nhân này không
đặc hiệu cho pha nào cả (chúng có tác dụng tất cả các pha của chu kỳ tế
bào).
Bảng 1.1. Thuốc ung thư nhóm Alkyl hóa
STT Nhóm Nitrogen mustard STT Nhóm Nitrosoureas
1 Mechlorethamin Dacarbazin 1
2 Chlorambucin 2 Temozolomide
3 Melphalan 3 Thiotepa (TEPA)
4 4 Cyclophosphamide Busulfan
Isfosfamide 5 5 BCNU (carmustin)
6 CCNU (Lomustin)
7 Busulfan
Những tác nhân Alkyl hóa được sử dụng để điều trị nhiều loại
ung thư khác nhau, bao gồm bệnh bạch cầu cấp và mạn tính,
lymphoma, bệnh Hodgkin, đa u tủy, sarcoma, cũng như những ung thư
của phổi, vú, và buồng trứng.
1
Do những thuốc này làm tổn thương DNA nên chúng có thể gây
ra những tổn thương dài hạn cho tủy xương. Trong một số ít trường
hợp, chúng có thể gây ra bệnh bạch cầu cấp. Nguy cơ bị bệnh bạch cầu
do các tác nhân alkyl hóa phụ thuộc vào liều, có nghĩa là nguy cơ nhỏ
khi bệnh nhân được cho liều nhỏ nhưng nguy cơ sẽ gia tăng khi tổng
liều dùng cao lên.
1.1.4.2. Nhóm chống chuyển hoá: tấn công tế bào ở pha S ( sao chép tế
bào)
Là nhóm thuốc cản trở quá trình sao chép của ADN và ARN bằng
cách thay thế những nhóm ADN và ARN bình thường. Những chất này
tấn công tế bào ở pha S. Chúng thường được dùng để điều trị bệnh
bạch cầu, ung thư vú, buồng trứng và ống tiêu hóa cũng như một số
ung thư khác.
Bảng 1.2. Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa
STT Tên thuốc STT Tên thuốc
1 Methotrexat 5 Fludarabine
2 6MP ( Mercaptopurin) 6 Gemcitabin
3 5FU ( Fluorouracil) 7 Cytarabin
4 Capecitabine 8 Pemetrexed
1.1.4.3. Nhóm Alkaloid và Taxan
Đây là các chất có thể làm ngừng sự phân bào hoặc ngăn các
enzyme tạo ra protein cần thiết cho sự phân bào. Thuốc gây kết dính
các vi quản, ngăn cản sự hình thành thoi nhiễm sắc, làm ngừng phát
triển tế bào ở giai đoạn phân chia. Những hoạt động này diễn ra trong
pha M nhưng có thể làm tổn hại đến tế bào ở tất cả các pha.
Thuốc được dùng để điều trị nhiều loại ung thư bao gồm ung thư
vú, phổi, tủy xương, lymphoma và bạch cầu. Những loại thuốc này
được biết là có khả năng gây tổn thương các dây thần kinh ngoại biên
nên có thể phải giới hạn liều để hạn chế tác dụng phụ.
1
Bảng 1.3. Thuốc ung thư nhóm Alkaloid và Taxan
STT Nhóm Alkaliod STT Nhóm Taxan
1 Vincristin 1 Estramustin
2 Vinblastin 2 Docetaxel
3 Vinorelbin 3 Paclitaxel
1.1.4.4. Nhóm kháng sinh chống u
Thuốc tác động vào ARN, ADN làm ngừng quá trình tổng hợp acid
amin Nhóm kháng sinh chống U được chia thành:
- Dẫn chất peptid: Bleomycin.
- Dẫn chất anthracyclin: Doxorubicin, Daunorubicin.
- Dẫn chất actinomycin: Dactinomycin.
- Dẫn chất mitozan: Mitomycin.
Anthracycline là một loại kháng sinh kháng u tác động lên
những enzyme tham gia vào quá trình sao chép ADN. Những chất này
có tác dụng trên tất cả các pha của chu kỳ tế bào. Do đó, chúng được
dùng rộng rãi cho nhiều loại ung thư khác nhau. Mối lo ngại chính khi
sử dụng loại thuốc này là chúng có thể gây những tổn thương vĩnh viễn
cho tim nếu cho với liều cao, do đó giới hạn sử dụng suốt đời.
Bảng 1.4. Thuốc ung thư nhóm kháng sinh chống u
STT Nhóm Anthracycline STT Nhóm khác
1 Epirubicin 1 Adriamycin
2 Idarubicin 2 Mitomycin C
Doxorubicin 3 Mitoxantrone 3
4 Daunorubicin 4 Dactinomycin
5 Actinomycin D
6 Bleomycin sulfat
1
Mitoxantrone là một loại kháng sinh kháng u tương tự như
doxorubicin ở nhiều điểm, trong đó có tác dụng phụ gây tổn thương
tim. Loại thuốc này cũng hoạt động tương tự như thuốc ức chế
topoisomerase II và có thể dẫn đến bệnh bạch cầu. Mitoxantrone được
dùng để điều trị ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú, lymphoma và bệnh
bạch cầu.
1.1.4.5. Nhóm chất có tác dụng đối kháng với hormone (hormone liệu
pháp)
Các thuốc này là những hormon sinh dục hoặc giống hormone, có
tác dụng làm thay đổi hoạt động hoặc sự sản xuất những hormon nam
và nữ.
Bình thường các loại ung thư ở vú, tiền liệt tuyến, nội mạc tử
cung phát triển do đáp ứng lại những hormon tự nhiên của cơ thể. Khi
sử dụng các thuốc kháng hormone thì các loại ung thư kể trên phát
triển chậm lại.
Cơ chế tác dụng: Ngăn các tế bào ung thư sử dụng những loại
hormon cần thiết để phát triển hoặc ngăn cơ thể tạo ra những hormon
đó.
Kháng estrogens: fulvestrant (Faslodex®), tamoxifen, và
toremifene
Ức chế men aromatase: Anastrozole (Arimidex®), Exemestane
(Aromasin®), Letrozole (Femara®).
Progestins: megestrol acetate (Megace®), Estrogens
Kháng androgens: Bicalutamide (Casodex®), Flutamide
(Eulexin®), và Nilutamide (Nilandron®)
Đồng vận LHRH (Luteinizing-hormone-releasing hormone):
leuprolide (Lupron®), Goserelin (Zoladex®).
1.1.4.6. Hợp chất Platin: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin.
1
Đôi khi được xếp vào nhóm các tác nhân alkyl hóa do chúng tiêu
diệt các tế bào theo cách tương tự. Những thuốc này ít có nguy cơ gây
bệnh bạch cầu hơn các tác nhân alkyl hóa.
1.1.4.7. Ức chế men topoisomerase
Là những loại thuốc tác động lên những enzyme có tên là
topoisomerase có chức năng tách những chuỗi ADN ra để chúng có thể
được sao chép. Thuốc được dùng để điều trị một số bệnh bạch cầu,
cũng như ung thư phổi, buồng trứng, hệ tiêu hóa và những loại ung
thư khác.
Ức chế men topoisomerase I: topotecan và irinotecan (CPT-11).
Ức chế men topoisomerase II: etoposide (VP-16) và teniposide.
Mitoxantrone cũng ức chế topoisomerase II. Điều trị bằng thuốc
ức chế topoisomerase II làm gia tăng nguy cơ bị ung thư thứ phát –
bệnh bạch cầu tủy cấp tính. Bệnh bạch cầu thứ phát có thể xuất hiện
sớm vào khoảng 2 – 3 năm sau khi dùng thuốc.
1.1.4.8. Miễn dịch liệu pháp
Một số loại thuốc có tác dụng kích thích hệ miễn dịch và giúp tấn
công những tế bào ung thư một cách hiệu quả hơn. Loại thuốc này
cung cấp một phương pháp chữa trị rất khác biệt và thường không
được xếp chung nhóm với các loại thuốc hóa trị khác. So với những
cách điều trị ung thư khác như phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị thì miễn
dịch liệu pháp vẫn còn tương đối mới. Có một vài loại miễn dịch liệu
pháp khác nhau.
Miễn dịch liệu pháp chủ động: kích thích hệ miễn dịch của cơ thể
chống lại căn bệnh.
Các loại miễn dịch liệu pháp bao gồm:
Liệu pháp kháng thể đơn dòng (miễn dịch thụ động): chẳng hạn
như Rituximab (Mabthera) hoặc (Rituxan®), alemtuzumab
(Campath®), Trastuzumab, (Herceptin), Bevacizumab (Avastin),
1
Cetuximab (Erbitux). Miễn dịch liệu pháp và hỗ trợ không đặc hiệu
(những chất khác hoặc các tế bào thúc đẩy đáp ứng miễn dịch) chẳng
hạn như BCG, interleukin-2 (IL-2), interferon-alpha .
Những thuốc điều chỉnh miễn dịch chẳng hạn như thalidomide
và lenalidomide (Revlimid®)
Miễn dịch liệu pháp thụ động: không dựa vào cơ thể để tấn công
căn bệnh mà sử dụng những thành phần của hệ miễn dịch (chẳng hạn
như kháng thể) được tạo ra ở bên ngoài cơ thể.
Những vaccine ung thư (miễn dịch liệu pháp chủ động đặc hiệu):
đầu năm 2008 thì vẫn chưa có loại vaccine nào được FDA thông qua để
điều trị ung thư.
1.1.4.9. Trị liệu mục tiêu
Khi các nhà khoa học hiểu kỹ hơn về những hoạt động bên trong
của các tế bào ung thư, họ bắt đầu tạo ra những loại thuốc mới tấn
công các tế bào ung thư một cách chuyên biệt hơn những thuốc hóa trị
truyền thống. Hầu hết chúng chỉ tấn công các tế bào có gen đột biến
hoặc những tế bào có quá nhiều bản sao của một gen nào đó. Những
loại thuốc này có thể được sử dụng làm một trong những loại thuốc
điều trị chính cho bệnh nhân hoặc sử dụng sau đợt điều trị chính để
kéo dài sự thuyên giảm của bệnh nhân hoặc giảm tái phát.
Hiện nay, chỉ có một số ít thuốc thuộc loại này đang được sử
dụng chẳng hạn như imatinib (Gleevec®), gefitinib (Iressa®),
erlotinib (Tarceva®), sorafenib (Nexavar) và bortezomib (Velcade®).
Trị liệu mục tiêu là một mảng nghiên cứu lớn và rất có khả năng sẽ
phát triển mạnh mẽ trong tương lai.
1.1.4.10. Corticoid
Corticoid là những hormon tự nhiên và những thuốc giống
hormon được dùng để điều trị một số loại ung thư (lymphoma, bệnh
bạch cầu, và đa u tủy) cũng như một số loại bệnh khác. Do corticoid có
1
thể dùng để tiêu diệt các tế bào ung thư hoặc làm chậm tiến trình phát
triển của chúng nên nó được xếp vào các loại thuốc hóa trị. Corticoid
cũng thường được dùng làm thuốc chống nôn để giúp giảm triệu
chứng buồn nôn do hóa trị. Chúng cũng được dùng trước khi hóa trị để
giúp phòng ngừa phản ứng dị ứng nặng. Khi corticoid được dùng để
chống buồn nôn hoặc ngừa dị ứng, nó không được xem là thuốc hóa
trị.
Một số loại corticoid bao gồm prednisone, methylprednisolone
(Solumedrol), và dexamethasone (Decadron).
1.1.4.11. Các loại thuốc khác
Một số loại thuốc khác và những các trị liệu sinh học được dùng
để điều trị ung thư nhưng thường không được xem là thuốc hóa trị.
Trong khi các loại thuốc hóa trị lợi dụng tính chất của các tế bào ung
thư là chúng phân chia rất nhanh, những loại thuốc khác nhắm đến
một tính chất khác là cô lập các tế bào ung thư khỏi các tế bào bình
thường. Chúng thường cho tác dụng phụ ít nặng nề hơn những loại
thuốc hóa trị do mục tiêu tấn công của chúng chủ yếu trên các tế bào
ung thư chứ không phải các tế bào khỏe mạnh bình thường. Nhiều loại
thuốc được sử dụng song song với các thuốc hóa trị.
Các nhóm thuốc khác
Từ vi khuẩn hoặc bán tổng hợp. Thuốc ức chế quá trình tổng hợp
AND, ARN và protein (L- asparaginase, Hydroxyurea…)
Những tác nhân biệt hóa có tác dụng trên những tế bào ung thư
để làm chúng trưởng thành thành những tế bào bình thường. Một số
loại thuốc thuộc nhóm này bao gồm retinoids, tretinoin (ATRA hoặc
Atralin®)) và bexarotene (Targretin®), arsenic trioxide.
1
1.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC UNG THƯ
1.2.1. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư trên thế giới
Theo số liệu thống kê của IMS Health, năm 2013, nhóm thuốc
điều trị ung thư tiếp tục là nhóm thuốc có doanh số cao nhất lên đến
67,1 tỷ USD chiếm 7,68% doanh số dược phẩm toàn cầu, tỷ lệ tăng
trưởng hàng năm luôn ở mức cao. Năm 2013, tỷ lệ tăng trưởng đạt
8,5% [32]. Cùng với đó, IMS Heath cũng dự báo đến năm 2016 doanh
số của nhóm thuốc ung thư đạt từ 83 đến 88 tỷ USD [31] và cho đến
năm 2020, không một nhóm thuốc nào có thể vượt qua doanh số của
thuốc điều trị ung thư [29]. Lý giải cho điều này là do sự gia tăng
nhanh chóng về số lượng bệnh nhân ung thư cùng với sự gia tăng pháp
điều trị kéo dài sự sống cùng với hiệu quả điều trị cao hơn [27].
Tại Việt Nam, cùng với xu thế chung của thế giới,năm 2013,
doanh số thuốc ung thư đạt 3,32 triệu USD, tăng 17,1% so với năm
2012 (2,84 triệu USD) [21].Trong giai đoạn 2006-2010, xu hướng
nhập khẩu thuốc điều trị ung thư vào Việt Nam tập trung vào các nhóm
tác nhân chống ung thư (L01) do được sử dụng rộng rãi trong hóa trị
liệu. Trong đó, nhóm các tác nhân chống ung thư khác (L01X) ngày
càng được nhập khẩu nhiều. Các hoạt chất điều trị ung thư như
paclitaxel, docetaxel, oxaliplatin, capecitabin và epirubicin là những
hoạt chất được nhập khẩu vào Việt Nam có tỷ trọng giá trị kim ngạch
nhập khẩu cao nhất [14].
Bảng 1.5. Doanh số bán thuốc điều trị ung thư trên thế giới từ năm 2004
đến năm 2010 [28]
Trong những năm đầu thế kỉ 21, tốc độ tăng trưởng doanh số của
thuốc điều trị ung thư luôn đạt trên 15%. Gần đây, tuy tốc độ tăng
trưởng có suy giảm nhưng nhóm thuốc điều trị ung thư vẫn liên tục
giành vị trí đầu bảng về doanh số. Doanh số bán năm 2010 đã cao hơn
2,3 lần so với năm 2004. IMS dự báo rằng sẽ không có nhóm thuốc nào
1
có thể vượt qua doanh số của thuốc điều trị ung thư cho tới năm 2020
[30]
1.2.2. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư tại Việt Nam Theo dự báo của hãng nghiên cứu thị trường Business Monitor
International Ltd (BMI), năm 2010, Việt Nam đã chi khoảng 1,71 tỷ
USD cho dược phẩm, tăng 19,5% so với năm 2009 [22].
Bảng 1.6. Cơ cấu thị phần dược phẩm theo nhóm thuốc của một số nước
trong khu vực (%) [8]
Singapo ASEAN
Nhóm thuốc
Indo nesia
Philipi n
Việt Nam
Thái Lan
Malay- sia
27
20
20
14
18
12
18
17 9 11 10
15 17 11 8
19 16 9 12
18 16 7 8
15 18 9 8
14 13 7 7
17 16 9 8
4
4
3
8
6
6
6
2 20 100
3 21 100
3 17 100
7 23 100
5 21 100
16 24 100
5 22 100
Chuyển hóa, dinh dưỡng Kháng sinh Tim mạch Hô hấp Thần kinh TƯ Cơ xương khớp Ung thư Khác Tổng
Hiện nay, các thuốc điều trị ung thư được sử dụng tại Việt Nam
chủ yếu là các thuốc nhập khẩu. Cùng với bước tiến chung của thị
trường dược phẩm, các thuốc điều trị ung thư ngày càng phong phú về
sản phẩm và mức doanh thu ngày càng lớn. Tuy nhiên, tỉ trọng của
nhóm thuốc điều trị ung thư chỉ đạt khoảng 3% trên tổng doanh thu
của dược phẩm, đây là tỉ lệ khá thấp so với thế giới cũng như một số
nước khác trong khu vực.
Thuốc điều trị ung thư lưu hành ở nước ta có số lượng sản phẩm
không nhiều và chủ yếu là các thuốc nhập khẩu. Trong năm 2010, số
đăng kí các thuốc điều trị ung thư chỉ chiếm 4,37% tổng số đăng ký
thuốc, trong đó, 98,4% các số đăng ký là của các thuốc nhập khẩu [11].
1
1.2.3. Nguy cơ mất an toàn trong cấp phát thuốc điều trị ung thư
Độc tính của các thuốc điều trị ung thư
Các loại thuốc độc hại là loại thuốc có khả năng gây hại đối với
sức khỏe của nhân viên y tế do tiếp xúc trong quá trình chuẩn bị hoặc
cho bệnh nhân dùng thuốc. Do có độc tính, những thuốc này cần
được xử lý đặc biệt. Thuốc độc hại bao gồm các thuốc điều trị ung thư,
một số thuốc kháng virus, kháng sinh…[37].
Bản chất những thuốc điều trị ung thư là các chất gây độc hại tế
bào nên có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn trên bệnh
nhân, không những vậy đã có nhiều bằng chứng cho thấy các tác dụng
không mong muốn này còn xuất hiện trên các nhân viên y tế tiếp xúc
với thuốc điều trị ung thư. Tổ chức IARC phân chia các thuốc điều trị
ung thư thành 3 nhóm:
Nhóm 1 - Thuốc điều trị ung thư đồng thời là chất gây ung thư
(đủ bằng chứng gây ung thư trên người).
Nhóm 2A - Thuốc có khả năng gây ung thư cho người (bằng
chứng trên người hạn chế, nhưng đủ bằng chứng trên động vật).
Nhóm 2B - Thuốc có thể gây ung thư cho người (bằng chứng trên
người hạn chế, nhưng không có bằng chứng trên động vật) [33].
Bảng 1.7. Phân loại thuốc điều trị ung thư theo IARC
Nhóm I
Nhóm 2B • Bleomycin sulfat • Dacarbazin • Mitomycin • Streptozocin • Daunorubicin • Medroxyprogester on
• Azathioprin • Busulfan • Kết hợp hóa trị liệu: Procarbazin và mù tạt nitơ Vincristin và mù tạt nitơ Prednison và mù tạt nitơ • Clorambucil • Cyclophosphamid Nhóm 2A • Biscloroethyl nitrosoure (BiCNU) • 1 - (2- chloroethyl)-3- cyclohexyl-1- nitrosourea (CeeNU) • Cisplatin • Doxorubicin • Mù tạt Nitơ
1
• Procarbazine • Methoxsalen kết hợp với bức xạ tia cực tím
• Melphalan • Thiotepa • Tamoxifen citrat • Diethylstilbestrol natri diphosphat
Nguy cơ đối với những người chuẩn bị thuốc ung thư
Từ năm 1979, đã có những bằng chứng cho thấy tác động xấu của
các thuốc điều trị ung thư lên sức khỏe của các nhân viên y tế khi cơ sở
phát hiện ra các chất gây đột biến trong nước tiểu của các dược sĩ và y
tá phân liều thuốc điều trị ung thư [25]. Các thuốc điều trị ung thư có
thể bay hơi khi tiến hành phân liều trước khi sử dụng, hoặc ở bên
ngoài các vỏ lọ qua đóng gói khi sản xuất qua dây chuyền công nghiệp.
Tiếp xúc trực tiếp trên da hoặc hít phải hơi có chứa hóa chất trong khi
chuẩn bị thuốc hoặc do các tai nạn trong khi sử dụng như đổ vỡ chai
lọ…dẫn tới các tác hại biểu hiện ngay lập tức hoặc muộn hơn. Đã có ghi
nhận về các phản ứng cấp tính như: đỏ mặt, phù mí mắt, ngứa với ban
đỏ, sốt, nổi mày đay thân trên, loét màng nhầy mũi, nôn...xuất hiện
trên các đối tượng làm nhiệm vụ chuẩn bị thuốc bị tiếp xúc qua da
[43]. Nguy hiểm hơn là các tác động lâu dài lên sức khỏe sinh sản và
khả năng gây ung thư. Một quan sát trên 3000 nữ y tá chăm sóc bệnh
nhân ung thư cho thấy việc tiếp xúc với hóa chất trước hoặc trong khi
mang thai làm tăng nguy cơ đẻ non và dị tật thai nhi lên 2,3 tới 5 lần
[25]. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ cũng đã khẳng định mối liên quan giữa
các hóa chất thuộc nhóm alkyl hóa và nguy cơ mắc bệnh bạch cầu cấp
của nhân viên y tế [36, 20].
1.2.4. Tình hình cấp phát thuốc điều trị ung thư
Nhận thức được tác hại của một số loại thuốc, đặc biệt là các
thuốc hóa trị liệu điều trị ung thư lên sức khỏe của các nhân viên y tế,
từ năm 1981, đề xuất đầu tiên về các hướng dẫn bảo hộ khi làm việc
với thuốc điều trị ung thư đã được tiến sĩ Harrison đưa ra [26]. Năm
1986, tại Mỹ, cơ quan quản lý Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp (OSHA)
1
xuất bản hướng dẫn về các thiết bị, trang phục, quy trình cần thiết
nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc điều trị
ung thư [38]. Hiện nay, Viện nghiên cứu quốc gia về Sức khỏe và An
toàn nghề nghiệp của Mỹ (NIOSH Hướng dẫn 2004), Dược điển Mỹ
2008 (Chương 797) đã có hướng dẫn với các tiêu chuẩn bắt buộc đối
với cơ sở y tế nhằm bảo vệ tốt nhất cho các dược sĩ, điều dưỡng trước
nguy cơ do tiếp xúc với các thuốc điều trị ung thư.
Ở Pháp, năm 1987, Hội dược học ung thư (Société Française
Pharmacie Oncologique- SFPO) đã đưa ra khuyến cáo về việc cần đưa
phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung về khoa dược bệnh viện, đặt
dưới sự giám sát và thực hiện của dược sĩ. Đến năm 2004 trên cơ sở
của điều L162-22-7 của luật An toàn xã hội, việc này mới trở thành bắt
buộc đối với các cơ sở y tế trên toàn nước Pháp.
Hiện nay, ở các nước trong khu vực như Hàn Quốc, Hồng Kông,
Singapore, Malaysia...phân liều thuốc điều trị ung thư cũng được thực
hiện tập trung tại khoa Dược sử dụng tủ an toàn để pha chế thuốc và
cũng đã có hướng dẫn cho việc thực hiện phân liều thuốc điều trị ung
thư tập trung ở khoa Dược bệnh viện đảm bảo an toàn và hiệu quả
[39].
Theo các hướng dẫn, để thực hiện phân liều thuốc điều trị ung
thư thì có thể sử dụng nhiều loại thiết bị pha chế khác nhau bao gồm
Tủ an toàn sinh học (Biological safety cabinet-BSC) và Tủ an toàn để
pha chế thuốc (Isolator) với các mức độ kín khác nhau. Ví dụ đối với
các Tủ an toàn sinh học có hạng I, hạng II (loại A1, A2, B1, B2) và hạng
III. Đối với Tủ an toàn để pha chế thuốc có các loại A, B, C, D và E. Việc
phân loại dựa trên các tiêu chí về mức độ kín, hở của vùng làm việc,
luồng không khí vào ra, mức độ lọc khuẩn không khí, kích thước tiểu
phân, mức độ bảo vệ đối với sản phẩm và người chuẩn bị [37].
1
Trước năm 2010, Việt Nam chưa có bệnh viện công lập nào tổ
chức phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung tại khoa dược. Các
thuốc điều trị ung thư dạng tiêm được khoa dược cấp phát và được
phân liều tại khoa lâm sàng. Các khoa lâm sàng trong bệnh viện không
được trang bị thiết bị an toàn cho việc pha thuốc điều trị ung thư, kể cả
việc mang mặc trang phục khi tiến hành chuẩn bị. Việc tiến hành pha
thuốc điều trị ung thư có nơi làm ở buồng riêng, có nơi khác thì thực
hiện ngay tại bệnh phòng. Các thao tác do y sĩ thực hiện theo hướng
dẫn của bác sĩ. Các dung môi được sử dụng chủ yếu là NaCl 0,9% và
Glucose 5%. Việc xử lý vỏ chai, lọ đựng thuốc điều trị ung thư còn chưa
thực hiện riêng biệt. Quy trình xử lý khi có những như tai biến thoát
mạch, vỡ lọ đựng thuốc điều trị ung thư xảy ra trong quá trình chuẩn
bị và sử dụng thuốc cho bệnh nhân chưa được niêm yết [17].
Theo thông tư số 22/2011/TT-BYT- Quy định tổ chức và hoạt
động của khoa Dược bệnh viện, ban hành tháng 6/2011, chỉ rõ khoa
Dược đảm nhiệm việc pha chế thuốc điều trị ung thư vào trong dịch
truyền hoặc trong dung dịch tiêm cho khoa lâm sàng. Nơi chưa có điều
kiện thì khoa Dược phải xây dựng quy trình pha chế, hướng dẫn và
kiểm soát việc pha thuốc điều trị ung thư cho người bệnh tại khoa lâm
sàng. Phòng chuẩn bị thuốc điều trị ung thư phải đảm bảo an toàn cho
người chuẩn bị và an toàn cho môi trường [10].
Bệnh viện TƯQĐ 108 là đơn vị tiên phong đi đầu, thử nghiệm và
ứng dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa dược.
Hiện nay, đã có nhiều bệnh viện tiến hành phân liều tập trung thuốc
điều trị ung thư, như Viện huyết học và truyền máu trung ương, bệnh
viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An....
1.3. SỰ CẦN THIẾT PHẢI PHÂN LIỀU TẬP TRUNG
Ung thư đang trở thành gánh nặng của toàn xã hội. Điều này
không chỉ đơn giản là do sự gia tăng về số lượng bệnh nhân, mà còn là
1
sự gia tăng về chi phí điều trị ung thư. Do vậy, các dược sĩ chịu trách
nhiệm về thuốc điều trị ung thư cần nhận thức được các yếu tố gây
lãng phí và tránh lãng phí đến mức có thể. Các biện pháp nhằm kiểm
soát chi phí bao gồm: quản lý công thức pha chế, áp dụng các hướng
dẫn điều trị đã được chứng minh có hiệu quả, quản lý ngân sách, đổi
mới cách quản lý và áp dụng các phân tích kinh tế dược để đánh giá
hiệu quả chi phí của việc sử dụng thuốc.Trong đó biện pháp nhằm
giảm lãng phí thuốc điều trị ung thư đã được áp dụng. Có nhiều
nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân
không sử dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân
được tính liều riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không
đủ bệnh nhân để dùng chung một lọ thuốc đa liều. Việc nắm rõ các
nguyên nhân gây ra lãng phí chính là tiền đề để có các giải pháp phù
hợp. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sự hiệu quả trong việc tránh
lãng phí thuốc. Một nhóm tác giả ở Udine, Ý đã nghiên cứu tiến cứu
trong vòng 5 năm về giảm thiểu đến mức thấp nhất sự lãng phí thuốc
điều trị ung thư bằng cách quan sát sự lãng phí và đánh giá chính xác
chi phí lãng phí trên 29 loại thuốc ung thư theo từng ngày. Kết quả cho
thấy, sự lãng phí thuốc điều trị ung thư tập trung vào sáu loại thuốc:
cetuximab, docetaxel, gemcitabine, oxaliplatin, pemetrexed và
trastuzumab. Thiệt hại kinh tế do lãng phí tương đương 4,8% chi phí
thuốc hàng năm. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng đã cho thấy một kết quả
đáng mừng, chi phí lãng phí thuốc điều trị ung thư giảm đến 45% sau
khi áp dụng các phương pháp: kế hoạch quá điều trị, pha chế tập
trung, làm tròn liều thích hợp và lựa chọn thể tích đóng liều phù hợp
với từng bệnh nhân. Ở Việt Nam, ngay tại bệnh viện Trung ương quân
đội 108, việc áp dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại
khoa Dược đã đạt hiệu suất tiết kiệm 60,79% [1]
1.4. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
1
Bệnh viện Ung bướu Nghệ An (Nghean Oncology Hospital) là
bệnh viện Hạng 2, chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực
Bắc Trung Bộ. Theo Quyết định 4599/BYT-QĐ ngày 24/11/2009 của
Bộ trưởng Bộ Y tế, phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới phòng
chống ung thư giai đoạn 2009 - 2020; Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là
bệnh viện chịu trách nhiệm phòng, chữa bệnh ung bướu cho nhân dân
các tỉnh khu vực Bắc Trung Bộ (gồm các tỉnh: Huế, Quảng Trị, Quảng
Bình, Hà Tĩnh, Nghệ An, Thanh Hóa).
Thực hiện Công văn số 69/TTg – KGVX ngày 13/01/2010 của Thủ
tướng Chính phủ về việc xây dựng Bệnh viện Ung bướu Nghệ An; Chủ
tịch UBND tỉnh Nghệ An đã ra Quyết định số 3826/QĐ-UBND ngày
27/8/2010 thành lập Bệnh viện Ung bướu Nghệ An. Bệnh viện chính
thức đi vào hoạt động khám chữa bệnh kể từ ngày 08/8/2011.
Từ khi thành lập đến nay, Bệnh viện đóng tại số 60 - Tôn Thất
Tùng, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An; số giường bệnh kế hoạch năm
2015 là 400 tuy nhiên trên thực tế con số giường thực kê đã lên đến
25000
22675
20000
17113
15000
15018
12996
700 giường, tổng số lượt khám chữa bệnh trong năm là 30.109 lượt.
Nội trú
10000
8045
7334
5000
0
Ngoại trú
Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015
Hình 1.1. Số lượt khám chữa bệnh tại bệnh viện các năm gần đây
1
Trong thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 Ung thư là
bệnh được chẩn đoán và điều trị nhiều nhất tại bệnh viện, đứng thứ
hai là các bệnh nội tiết – dinh dưỡng – chuyển hóa.
Trường hợp
9965
7042 6298 5771
4048
3093 3107 2377 1883 1460 1132
Trường hợp
12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
Hình 1.2. Cơ cấu các bệnh ung thư chủ yếu tại bệnh viện
1.4.1. Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện từ
01/06/2015 đến 31/05/2016.
Hiện nay, bệnh nhân ung thư vào bệnh viện chủ yếu điều trị phẫu
thuật, hóa chất và các phương pháp phối hợp. Từ 01/06/2015 đến
31/05/2016 có 1.890 bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất tại
bệnh viện Ung bướu Nghệ An. Trong đó, bệnh nhân ung thư phổi- phế
quản chiếm tỷ lệ lớn nhất (Bảng 1.4). Các bệnh nhân được tiến hành
3.175 đợt điều trị, trung bình 1,68 đợt /bệnh nhân. Khoa dược tiến
hành phân liều tổng cộng 8.280 đơn hóa chất.
Bảng 1.. Tỉ lệ bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán được điều trị hóa chất
phân liều.
STT Phân loại bệnh Tỷ lệ (%)
Ung thư phế quản - phổi 1 Số bệnh nhân 321 16,98
Ung thư đại- trực tràng 2 290 15,35
Ung thư dạ dày 3 279 14,76
Ung thư tử cung – buồng trứng 4 90 4,76
U lympho Ung thư vú 5 6 97 238 5,13 12,59
1
Ung thư vòm họng 122 6,46 7
Ung thư thực quản Các bệnh khác Tổng 150 303 1.890 7,94 16,03 100 8 9 10
1.4.3. Tình hình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tại bệnh
viện
Trên cơ sở những yêu cầu sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và
hợp lý đối với điều trị ung thư ngày càng được quan tâm trong nước
và trên thế giới, căn cứ tình hình thực tế tại bệnh viện, từ ngày
01/11/2011 bệnh viện đã thực hiện phân liều thuốc ung thư tập trung
tại khoa Dược cho tất cả các đối tượng bệnh nhân.
Địa điểm: Phòng phân liều thuốc ung thư tại khoa Dược gồm 2
phòng cách biệt, mỗi phòng diện tích 20m2, trong đó 1 phòng là phòng
chuẩn bị đơn nhãn, lưu trữ sổ sách. Phòng còn lại chứa tủ phân liều, tủ
mát đựng thuốc và thành phẩm, bàn chứa nguyên liệu và thành phẩm.
Nhân sự: Khoa Dược phân công 3 nhân viên chịu trách nhiệm
phân liều thuốc điều trị ung thư gồm:
- 01 DSĐH làm việc 50% thời gian
- 02 DSTH làm việc 100% thời gian
Tủ phân liều: Thiết bị được cấu tạo bởi các lớp kính gép lại thành
một hộp kín, trong đó có 2 cửa sổ nhỏ để người thực hiện phân liều có
thể cho tay vào. Phía trên tủ có hệ thống hút, đưa không khí trong tủ
vào màng lọc trước khi thải ra ngoài môi trường. Người thực hiện
phân liều được trang bị thiết bị bảo hộ, khẩu trang hoạt tính, trước khi
vào phòng phân liều.
Các bước của quy trình: Căn cứ vào tình hình thực tế sử dụng
thuốc điều trị ung thư, và khả năng thực hiện của khoa Dược, quy
trình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư gồm 04 bước sau :
-Bước 1: Chẩn đoán, phát hiện bệnh, xác định giai đoạn bệnh và
lựa chọn phác đồ điều trị. Trên cơ sở phác đồ điều trị tính toán lượng
1
thuốc sử dụng tối ưu cho bệnh nhân (hiệu chỉnh lâm sàng: căn cứ kinh
nghiệm điều trị và thể trạng của bệnh nhân).
- Bước 2: Duyệt tương tác trong đơn, hiệu chỉnh về mặt bào chế
và đưa ra phương pháp phân liều cụ thể cho đơn.
- Bước 3: Tiến hành phân liều trong trang thiết bị thích hợp.
- Bước 4: Dán nhãn thành phẩm, cấp phát cho các khoa lâm sàng
để sử dụng trong ngày cho bệnh nhân.
- Duyệt tương tác trong đơn, - Hiệu chỉnh về mặt bào chế - Đưa ra phương pháp điều chế cụ thể cho đơn
- Chẩn đoán, phát hiện bệnh, xác định giai đoạn bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị. - Trên cơ sở phác đồ điều trị tính toán lượng thuốc sử dụng tối ưu cho bệnh nhân
KHOA LÂM SÀNG KHOA DƯỢC
Tiến hành pha chế trong Labol
Thuốc dư thừa bảo quản ở tủ mát (48h)
Hủy
Dán nhãn, hướng dẫn sử dụng cho thành phẩm
Cấp phát cho các khoa lâm sàng để sử dụng ngay cho bệnh nhân
Hình 1.3. Quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1. 1. Đối tượng nghiên cứu
Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An
1
Danh mục thuốc hóa chất ung thư được phân liều tại Khoa Dược
bệnh viện Ung bướu Nghệ An
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 01/06/2015 – 31/05/2016
- Địa điểm: Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Biến số nghiên cứu
Bảng 2.. Nhóm biến số của phân tích cơ cấu thuốc sử dụng
trị
TT Tên Biến số
Khái niệm biến số
PPTT
Giá biến
1
Phân loại Lấy từ PL2
Cơ cấu thuốc sử dụng
Cơ cấu thuốc theo nhóm Hóa chất điều trị ung thư
Cơ cấu thuốc theo nhóm Điều hòa
Phân loại
miễn dịch
Cơ cấu thuốc theo nhóm khác (thuốc
Phân loại
còn lại; thuốc Hóa chất ung thư và
Điều hòa miễn dịch)
2
Cơ cấu
thuốc
Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkyl hóa
Phân loại Lấy từ PL2;
nhóm Hóa chất
tiến
hành
Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng
Phân loại
điều trị ung thư
phân nhóm
chuyển hóa
theo cơ chế
CC thuốc theo nhóm Alkaloid &
Phân loại
tác dụng
taxan
Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng sinh
Phân loại
gây độc tế bào
Cơ cấu thuốc theo nhóm Các tác
Phân loại
nhân chống ung thư khác
Cơ cấu thuốc theo nhóm Hormon và
Phân loại
các hợp chất liên quan
Cơ cấu thuốc theo nhóm Thuốc điều
Phân loại
trị tác dụng không mong muốn của
hóa trị liệu
3
Cơ cấu
thuốc
Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị
Phân loại Từ PL2
nhóm Hóa chất
ung thư đường tiêm
điều trị ung thư
Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị
Phân loại
ung thư đường uống
4
Cơ cấu
thuốc
Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị
Phân loại Kết hợp PL1
nhóm Hóa chất
ung thư đường tiêm được phân liều
và PL2
điều trị ung thư
Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị
Phân loại
đường tiêm
ung thư đường tiêm được không
phân liều
5
Cơ cấu
thuốc
Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị
Phân loại Từ PL2
nhóm Hóa chất
ung thư được sản xuất trong nước
điều trị ung thư
Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị
Phân loại Từ PL2
ung thư được nhập khẩu
6
Cơ cấu
thuốc
Cơ cấu thuốc nhóm Phải kiểm soát
Phân loại Từ PL2; tiến
nhóm
thuốc
đặc biệt
hành
phân
khác
loại
thuốc
Cơ cấu thuốc nhóm không phải kiểm
Phân loại
theo
DM
soát đặc biệt
thuốc
phải
kiểm
soát
đặc biệt
7
Cơ cấu
thuốc
Cơ cấu thuốc nhóm Gây nghiện
Phân loại Từ PL2; tiến
nhóm
Thuốc
hành
phân
Cơ cấu thuốc nhóm Hướng tâm thần Phân loại
phải kiểm soát
loại
thuốc
đặc biệt
theo
DM
Cơ cấu thuốc nhóm Phóng xạ
Phân loại
thuốc
phải
kiểm
soát
đặc biệt
8
Cơ cấu nhóm
Cơ cấu nhóm thuốc gây nghiện
Phân loại Từ PL2
thuốc
gây
đường tiêm
1
nghiện
Cơ cấu nhóm thuốc gây nghiện
Phân loại
đường uống
Cơ cấu nhóm thuốc gây nghiện
Phân loại
đường dùng ngoài da
9
Cơ cấu
thuốc
Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ký sinh
Phân loại Từ PL2; tiến
nhóm
thuốc
trùng, chống nhiễm khuẩn
hành
phân
khác
loại
thuốc
Cơ cấu nhóm dịch truyền
Phân loại
theo tác dụng
Cơ cấu nhóm chế phẩm Y học cổ
Phân loại
dược lý
truyền
Cơ cấu nhóm Corticoid
Phân loại
Cơ cấu nhóm thuốc tiêu hóa
Phân loại
Cơ cấu nhóm thuốc còn lại
Phân loại
1
Bảng 1.10. Nhóm biến số phân tích kết quả hoạt động phân liều
trị
TT
Tên Biến số Khái niệm biến số
Giá biến
Phương pháp thu thập
1
Cơ cấu thuốc
Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkyl hóa Phân loại Lấy
từ PL1;
ung thư được
tiến hành phân
Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng
Phân loại
phân liều
nhóm theo cơ
chuyển hóa
chế tác dụng
Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkaloid
Phân loại
& taxan
Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng
Phân loại
sinh gây độc tế bào
Cơ cấu thuốc theo nhóm Các tác
Phân loại
nhân chống ung thư khác
Cơ cấu thuốc theo nhóm Hormon
Phân loại
và các hợp chất liên quan
Cơ cấu thuốc theo nhóm Thuốc
Phân loại
điều trị tác dụng không mong muốn
của hóa trị liệu
2
Cơ cấu bệnh
Cơ cấu bệnh ung thư đại trực tràng
Phân loại Từ PL2
ung thư
được điều trị hóa chất ung thư phân
liều
Cơ cấu bệnh ung thư phổi được
Phân loại
điều trị hóa chất ung thư phân liều
Cơ cấu bệnh ung thư dạ dày được
Phân loại
điều trị hóa chất ung thư phân liều
Cơ cấu bệnh ung thư vú được điều
Phân loại
trị hóa chất ung thư phân liều
Cơ cấu bệnh U lympho được điều
Phân loại
trị hóa chất ung thư phân liều
Cơ cấu bệnh ung thư thực quản
Phân loại
được điều trị hóa chất ung thư phân
liều
Cơ cấu bệnh ung thư vòm được
Phân loại
điều trị hóa chất ung thư phân liều
Cơ cấu bệnh ung thư buồng trứng
Phân loại
được điều trị hóa chất ung thư phân
liều
Cơ cấu bệnh ung thư gan được điều
Phân loại
trị hóa chất ung thư phân liều
Cơ cấu bệnh ung thư còn lại được
Phân loại
điều trị hóa chất ung thư phân liều
3
Cơ cấu phác
Cơ cấu phác đồ hóa chất ung thư
Phân loại
Từ PL 2
đồ điều
trị
được theo tên gọi (PC, TC…)
ung thư phổi
4
Cơ cấu phác
Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung
Phân loại Từ PL 2
đồ điều trị K
thư
theo
tên gọi
(FOLFOX,
đại trực tràng
FOLFIRI..)
1
Cơ cấu phác
Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung
Phân loại Từ PL2
5
đồ điều trị K
thư theo tên gọi (EOX, XELOX…)
dạ dày
6
Cơ cấu phác
Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung
Phân loại Từ PL2
đồ điều trị K
thư theo tên gọi (AC-T, TC…)
vú
7
Cơ cấu phác
Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung
Phân loại Từ PL2
đồ điều trị U
thư theo tên gọi (R-CHOP, R-
lympho
CVP…)
8
Cơ cấu phác
Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung
Phân loại Từ PL2
đồ điều trị K
thư theo tên gọi (PC, TC…)
thực quản
9
Cơ cấu phác
Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung
Phân loại Từ PL2
đồ điều trị K
thư tên gọi (PC,TC…)
vòm
10
Cơ cấu nhóm
Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được
Phân loại Từ PL2
Alkyl hóa
điều trị bằng nhóm alkyl hóa
11
Cơ cấu nhóm
Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được
Phân loại Từ PL2
KS chống u
điều trị bằng nhóm KS chống u
12
Cơ cấu nhóm
Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được
Phân loại Từ PL2
alkaloid &
điều trị bằng nhóm alkaloid &
taxan
taxan
13
Cơ cấu nhóm
Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được
Phân loại Từ PL2
chống chuyển
điều trị bằng nhóm chống chuyển
hóa
hóa
14
Cơ cấu nhóm
Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được
Phân loại Từ PL2
Platin
điều trị bằng nhóm Platin
15
Cơ cấu nhóm
Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được
Phân loại Từ PL2
điều trị ung
điều trị bằng nhóm điều trị ung thư
thư khác
khác
16
Chi phí thuốc Chi phí thuốc TB, Max, Min theo Số
Từ PL2
1
của
bệnh
đơn phân liều
nhân điều trị
Chi phí thuốc TB, Max, Min theo
hóa chất
đợt điều trị
Chi phí thuốc TB, Max, Min theo
bệnh nhân
17
Gía trị thuốc
Gía trị thuốc ung thư được phân
Số
Từ PL2
tiết kiệm
liều đã tiết kiệm được
18
Gía trị thuốc
Gía trị thuốc ung thư được phân
Số
Từ PL2;
tiến
lãng phí
liều bị lãng phí
hành tính toán
theo công thức
1
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang [3].
Hồi cứu lại toàn bộ số liệu về tình hình sử dụng thuốc, số lượng thuốc
được phân liều tập trung tại khoa dược bệnh viện Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
từ 01/06/2015 đến 31/05/2016.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu về tình hình tiêu thụ, phân liều, hoàn trả thuốc điều trị ung thư tại
bệnh viện Ung bướu Nghệ An được thu thập từ:
Báo cáo tổng hợp xuất- nhập- tồn của Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ
01/06/2015 đến 31/05/2016..
Phiếu pha chế thuốc điều trị ung thư của bệnh nhân ung thư từ 01/06/2015
đến 31/05/2016.
Bảng kê thanh toán thuốc của bệnh nhân từ 01/06/2015 đến 31/05/2016.
2.2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2007 và
SPSS 16.0.
Phân tích danh mục thuốc sử dụng
Tiến hành phân tích cơ cấu danh mục các thuốc được sử dụng tại bệnh
viện. Sắp xếp các thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý được phân loại dựa trên
1
danh pháp ATC do Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ban hành [45], từ đó đưa ra
những nhận xét về số lượng mặt hàng và giá trị tiêu thụ của từng nhóm thuốc.
Phân tích cơ cấu thuốc ung thư được phân liều tại khoa Dược theo các phân
nhóm thuốc ung thư.
Phân tích giá trị thuốc tiết kiệm được
Lượng thuốc phải thanh toán ban đầu (Mttbd): Lượng thuốc mà bệnh
nhân/ bảo hiểm y tế phải chi trả, căn cứ trên Phiếu lĩnh thuốc tại khoa Dược của
khoa Điều trị gửi cho phòng Phân liều.
Lượng thuốc được thanh toán thực(Mttt): Lượng thuốc mà bệnh nhân/
bảo hiểm y tế phải chi trả, căn cứ trên Bảng kê thanh toán của bệnh nhân.
Lượng thuốc phân liều (Mpl): tổng liều thuốc sử dụng của mỗi bệnh
nhân, căn cứ trên Phiếu pha chế thuốc điều trị ung thư.
Lượng thuốc chênh lệch (Mcl): là hiệu số giữa lượng thuốc được thanh
toán thực và lượng thuốc sử dụng.
Mcl = Mttt – Mpl
Lượng thuốc tiết kiệm (Mtk): lượng thuốc đã tiết kiệm được. Được xác
định dựa trên số liệu ở phiếu trả lại thuốc cho kho dược từ phòng Phân liều.
Phân tích giá trị thuốc ung thư phân liều bị lãng phí
Lượng thuốc bị lãng phí (Mlp) : Lượng thuốc dư thừa nguyên lọ đã thanh
toán không được sử dụng. Gía trị này được tính dựa trên các số liệu sẵn có:
B1: Tính lượng thuốc chênh lệch trong ngày trên từng loại thuốc
Mcl1 = Mttt1 – Mpl1
B2: Tính lượng thuốc bị lãng phí trong ngày
- Nếu Mcl1 = N (số tự nhiên) : Mlp=N
- Nếu Mcl1 là số thập phân, Mlp chính là số đằng trước dấu phẩy,
Md1(lượng thuốc dư thừa) là số đằng sau dấu phẩy.
B2: Căn cứ điều kiện bảo quản của thuốc sau khi mở lọ theo quy định và
điều kiện bảo quản thích hợp, xác định số lượng thuốc dư thừa của ngày hôm
trước có thể tái sử dụng ngày hôm sau: Md1
B3: Cộng dồn Md1 vào Mcl2, và thực hiện tiếp các bước như trên.
1
2.2.5. Mẫu nghiên cứu:
Chọn toàn bộ Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện và toàn bộ Danh
mục thuốc hóa chất điều trị ung thư đã phân liều được lưu tại khoa Dược trong
Chương 3. Kbương 3. bộ Danh
thời gian nghiên cứu
3.1. CƠ CẤU THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BV UNG BƯỚU NGHỆ AN
3.1.1. Cơ cấu thuốc theo phân nhóm tác dụng dược lý
Bảng 3.11. Tỷ lệ các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý
Khoản mục Chi phí
Chỉ tiêu T T Số lượng Tỷ lệ (%) Gía trị (Tr. VNĐ) Tỷ lệ (%)
107 27,51 62.237 58,92 1
2 0,52 9.819 9,29 2
Nhóm hóa chất điều trị ung thư Nhóm thuốc điều hòa miễn dịch Nhóm khác Tổng 280 389 71,97 100 33.567 105.623 31,79 100 3 4
Trong một năm khảo sát, bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã sử dụng tổng
cộng 389 mặt hàng thuốc. Trong đó, 107 mặt hàng là các thuốc thuộc nhóm Hóa
chất điều trị ung thư, tương đương với 27,51% tổng số các mặt hàng. Số mặt
hàng thuốc Hóa chất điều trị ung thư chiếm tỉ lệ nhỏ nhưng giá trị tiêu thụ lên tới
trên 62 tỷ đồng, chiếm gần 60% tổng chi phí thuốc của bệnh viện trong năm.
Bên cạnh đó, nhóm thuốc điều hòa miễn dịch chỉ có 2 mặt hàng, chiếm tỷ lệ
0,52% so với tổng số các mặt hàng sử dụng tại bệnh viện. Nhưng chi phí sử
1
dụng nhóm hàng Điều hòa miễn dịch này chiếm 9,29% tổng chi phí sử dụng
thuốc, so với chi phí cho nhóm thuốc còn lại là 31,79%.
3.1.2. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư
3.1.2.1. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác
dụng
Bảng 3.12. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng
Khoản mục Chi phí TT Chỉ tiêu
SL TL (%) GT (tr. VNĐ) TL (%)
5 4,67 259 0,42 1. Các tác nhân Alkyl hóa
17 15,89 8.906 14,31 2. Các chất kháng c.hóa
25 23,36 23.854 38,33
11 10,28 1.223 1,48 4.
32 23,02 20.678 29,94 5. 3. Các alkaloid và taxan Các KS gây độc tế bào và các chất liên quan Các tác nhân chống ung thư khác
5.1. Hợp chất Platin 5.2. Kháng thể đơn dòng 5.3. Ức chế topoisomera 5.4. Thuốc khác 16 4 8 4 11,51 2,88 5,76 2,88 8.302 6.581 2.885 2.910 10,01 7,94 3,48 3,51
10 7,19 3.040 3,67 6.
7 5,04 4.277 5,16 7. Các kháng hormone và hợp chất liên quan Thuốc đtrị td không mmuốn của hóa trị liệu
100 62.237 100 Tổng 107
Trong cơ cấu danh mục thuốc điều trị ung thư sử dụng tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong thời gian khảo sát thì nhóm Alkaloid và các hoạt chất tự nhiên khác có giá trị sử dụng lớn nhất trên 23 tỷ đồng, chiếm 38,33% chi phí Hóa chất điều trị ung thư, trong đó Paclitaxel và Docetaxel được sử dụng chủ yếu. Riêng Paclitaxel xếp vị trí thứ nhất với giá trị sử dụng hơn 15 tỷ đồng. Bảng 3.13. Mười hoạt chất điều trị ung thư có giá trị sử dụng cao nhất
STT Hoạt chất Số biệt dược Gía trị (tr.VNĐ)
1 Paclitaxel 7 15.402
2 Oxaliplatin 7 6.264
1
3 Capecitabine 3 5.504
4 Rituximab 2 4.829
5 Docetaxel 5 4.369
6 Vinorelbine 2 4.032
7 Zoledronic acid 2 3.249
8 Irinotecan 3 2.769
9 Gemcitabine 4 2.207
10 Bevacizumab 1 1.690
3.1.2.2. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng
Bảng 3.14. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng
Khoản mục Chi phí
Chỉ tiêu T T Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số lượng Gía trị (triệu VNĐ)
87 81,31 47.248 75,92 1
20 18,69 14.989 24,08 2
Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm Hóa chất điều trị ung thư đường uống Tổng 62.237 107 100 3
100 Trong Danh mục thuốc Hóa chất điều trị ung thư tại bệnh viện trong năm
khảo sát, thuốc đường tiêm được sử dụng chủ yếu với 81,31% tổng số các mặt
hàng thuốc ung thư, tương ứng 75,92% tổng chi phí thuốc Hóa chất ung thư.
3.1.2.3. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm
Bảng 3.15. Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm được phân liều
Khoản mục Chi phí Chỉ tiêu T T SL TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%)
5 5,75 4.152 8,79 1
82 94,25 43.096 91,21 2 Thuốc điều trị K đường tiêm không phân liều Thuốc điều trị K đường tiêm được phân liều
87 100 47.248 100
3 Tổng
1
Nhóm thuốc điều trị ung thư được phân liều tập trung là các thuốc cần pha
loãng vào dịch truyền trước khi cho bệnh nhân sử dụng. Đây là nhóm thuốc có
số mặt hàng nhiều nhất và trị giá tiêu thụ lớn nhất, với 82 mặt hàng, tương
đương 94,25% tổng số mặt hàng thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm và
trị giá tiêu thụ trên 43 tỷ đồng, chiếm 91,21% tổng giá trị sử dụng thuốc Hóa
chất điều trị ung thư đường tiêm.
3.1.2.4. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ
Khoản mục TT Nguồn gốc Chi phí GT (tr.VNĐ) TL (%) SL TL (%)
14 13,08 6.847 11,00 1 Thuốc SXTN
93 86,92 55.390 88,00 2 Thuốc NK
2.1. Các nước Âu và Mỹ 53 49,54 28.568 45,90
2.2. Các nước khác 40 37,38 26.822 42,10
Tổng 107 100 62.237 100
Trong các thuốc Hóa chất điều trị ung thư sử dụng tại bệnh viện, hầu hết
là các thuốc nhập khẩu với 93 mặt hàng, tương đương 86,92% tổng các mặt
hàng thuốc ung thư. Trong đó chi phí các thuốc từ nước khác ngoài châu Âu và
Mỹ như Hàn Quốc, Ấn Độ… chiếm 42,10%, gần tương đương với chi phí thuốc
châu Âu và Mỹ là 45,90%.
3.1.3. Cơ cấu nhóm thuốc điều hòa miễn dịch
Bảng3. 17 . Thuốc nhóm điều hòa miễn dịch
TT Tên thuốc Khoản mục Chi phí
SL TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%)
1 50 9.755 99,35 Aslem 1
1 50 64 0,65 Thalidomid 2
2 100 9.819 100 Tổng
1
Trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong
thời gian khảo sát, chỉ có 2 thuốc thuộc nhóm điều hòa miễn dịch là Glycyl
funtumin (Aslem 0,3mg/ml) và Thalidomid (Thalidomid 100mg), trong đó riêng
Aslem chiếm 9.775 triệu đồng, tương ứng với 99,35% chi phí nhóm thuốc điều
hòa miễn dịch.
3.1.4. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác
3.1.4.1. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo PL thuốc phải kiểm soát đặc
biệt
Bảng 3.18. Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt
Khoản mục Chi phí
TT Chỉ tiêu SL TL (%) GT (tr. VNĐ) TL (%)
1 Thuốc phải KS đặc biệt 28 10,00 2.801 8,34
2 Thuốc không KS đăc biệt 252 90,00 30.766 91,66
280 100 33.567 100 Tổng
Thuốc phải kiểm soát đặc biệt theo quy định của BYT bao gồm thuốc gây
nghiện, hướng tâm thần và các hợp chất phóng xạ, đây là các mặt hàng được
quản lý chặt chẽ, nhóm hàng này chiếm 10% trên tổng số các mặt hàng không
phải thuốc ung thư và điều hòa miễn dịch, chi phí cho nhóm này gần 3 tỷ đồng.
Bảng 3.19. Tỷ lệ các nhóm thuốc thuộc danh mục phải quản lý đặc biệt
Khoản mục Chi phí TT Nhóm thuốc
SL TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%)
1 Thuốc gây nghiện 25 660 23,56 7
2 Thuốc hướng tâm thần 25 16 0,57 7
3 Thuốc phóng xạ 50 2.125 75,87 14
100 2.801 100 28 Tổng
Trong số các mặt hàng phải quản lý đặc biệt, nhóm thuốc phóng xạ chiếm
50%, chi phí cho nhóm hàng này trên 2 tỷ đồng/ năm nghiên cứu. Nhóm thuốc
1
gây nghiện được sử dụng khá phổ biến tại bệnh viện do nhu cầu giảm đau cho
bệnh nhân ung thư, chi phí cho nhóm hàng này trong năm trên 600 triệu đồng.
Bảng 3.20. Tỷ lệ nhóm thuốc gây nghiện theo đường dùng
Khoản mục Chi phí
TT Đường dùng
Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Đường tiêm 4 57,14 Gía trị (triệu VNĐ) 160 24,24
2 Đường uống 2 28,57 487 73,79
3 Ngoài da 1 14,29 13 1,97
7 100 660 100 Tổng
Trong nhóm hàng thuốc gây nghiện sử dụng tại bệnh viện, đường uống là
dạng bào chế được sử dụng chủ yếu với 73,79% tổng chi phí thuốc gây nghiện.
Đối với thuốc sử dụng ngoài da, bệnh viện chỉ sử dụng một mặt hàng duy nhất là
miếng dán Durogesic (Fentanyl 0,25mcg) dùng một lần duy nhất trong suốt 72
giờ, chi phí cho mặt hàng này chỉ chiếm 1,97% tổng chi phí thuốc gây nghiện.
3.1.4.2. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo phân loại tác dụng dược lý
Bảng 3.21. Tỷ lệ các thuốc theo phân loại tác dụng dược lý
Khoản mục Chi phí
TT Nhóm thuốc
TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%) Số lượng
1 48 17,14 6.171 18,38
33 11,79 9.450 28,15
Thuốc điều KST, chống nhiễm khuẩn 2 Dịch truyền 3 Chế phẩm YHCT 10 3,57 3.320 9,89
4 Các corticoid 10 3,57 1.219 3,63
5 Thuốc tiêu hóa 36 12,86 3.251 9,69
6 Khác 143 51,07 10.156 30,26
280 100 33.567 100 Tổng
1
Trong khoảng thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016, bệnh viện sử dụng
280 mặt hàng thuốc không phải Hóa chất điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch,
tổng giá trị sử dụng trên 33 tỷ đồng. Trong đó nhóm Dịch truyền có chi phí sử
dụng lớn nhất, chiếm 28,15% tổng chi phí các mặt hàng, nhiều hơn cả nhóm
Thuốc điều trị ký sinh trùng và nhiễm khuẩn (18,38%).
Nhóm Chế phẩm Y học cổ truyền chi phí đạt 9,89%, cao hơn nhóm Thuốc
tiêu hóa (9,69%) và Corticoid (3,63%).
3.2. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ PHÂN LIỀU THUỐC TẬP TRUNG
3.2.1. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư được phân liều
3.2.1.1. Cơ cấu thuốc được phân liều theo nhóm tác dụng dược lý
Bảng 3.22. Cơ cấu chi phí các nhóm thuốc điều trị ung thư phân liều
Khoản mục Chi phí
TT Chỉ tiêu
Số đơn
790 Tỷ lệ (%) 5,28 Gía trị (triệu VNĐ) 259 Tỷ lệ (%) 0,60
2.918 19,51 3030 7,03 2. 1. Các tác nhân Alkyl hóa Các chất kháng chuyển hóa
3.038 20,32 20.044 46,51 3. Các alkaloid và taxan
1.120 7,49 1.223 2,84 4.
5.638 37,70 17.768 41,23 5.
4.184 258 1.196 - 27,98 1,73 8,00 - 8.032 6.581 2.885 - 19,26 15,27 6,69 - Các kháng sinh gây độc tế bào và các chất liên quan Các tác nhân chống ung thư khác 5.1. Hợp chất Platin 5.2. Kháng thể đơn dòng 5.3. Ức chế topoisomera 5.4. Thuốc khác
- - - - 6.
1.454 9,72 772 1,79 7.
Các chất kháng hormone và hợp chất liên quan Thuốc điều trị tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu
Tổng 14.954 100 43.096 100
Chi phí thuốc ung thư được phân liều trong năm khảo sát đạt hơn 43 tỷ,
trong đó chi phí nhóm Alkaloid và Taxan lớn nhất với 3.038 đơn phân liều, chi
1
phí gần 50% chi phí các thuốc được phân liều. Thứ hai là nhóm hợp chất Platin
gồm 3 hoạt chất, với 4.184 đơn phân liều, chi phí hơn 8 tỷ đồng. Xếp thứ ba là
nhóm Kháng thể đơn dòng, nhóm này chỉ gồm 258 đơn nhưng chi phí đạt gần 7
tỷ đồng.
Bảng 3.23. Tỷ lệ thuốc phân liều theo cơ chế tác dụng
STT Chỉ tiêu
Chi phí thuốc ko phân liều CP thuốc phân liều Tỷ lệ (PL/koPL)
259 1 259 Các tác nhân Alkyl hóa 1.
3.030 0,34 8.906 Các chất kháng c.hóa 2.
20.044 0,84 23.854 Các alkaloid và taxan 3.
1.223 1 1.223 4.
Các KS gây độc tế bào và các chất liên quan
17.768 0,86 20.678 5.
Các tác nhân chống ung thư khác
8.032 1 8.302 5.1. Hợp chất Platin
6.581 1 6.581 5.2. Kháng thể đơn dòng
2.885 1 2.885 5.3. Ức chế topoisomera
- - 2.910 5.4. Thuốc khác
- - 6. 3.040
Các chất kháng hormone và hợp chất liên quan
772 0,18 7. 4.277
Thuốc điều trị tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu
43.096 0,70 62.237 Tổng
Trong danh mục thuốc ung thư sử dụng tại bệnh viện, có 70% thuốc ung
thư được phân liều tập trung tại khoa Dược, trong đó 100% các thuốc nhóm
Alkyl hóa, nhóm kháng sinh gây độc tế bào, nhóm Platin, các kháng thể đơn
dòng, nhóm ức chế Topoisomera được phân liều tập trung.
1
3.2.1.2. Mối liên quan bệnh ung thư và các phác đồ điều trị ung thư
Bảng 3.24. Tỷ lệ các bệnh ung thư
Chi phí Khoản mục
TT Loại bệnh ung thư Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Gía trị (tr.VNĐ)
26,16 1 2.166 9.166 21,17
18,67 1.546 7.462 17,31
18,67 3 1.546 6.796 15,77 Ung thư đại trực tràng 2 Ung thư phổi Ung thư dạ dày
10,80 4 Ung thư vú 894 5.980 13,88
5,39 5 U lympho 446 4.699 10,90
5,36 6 444 3.487 8,09 Ung thư thực quản
4,72 7 Ung thư vòm 391 3.014 6,99
2,44 8 202 1.224 2,84 Ung thư buồng trứng
3,18 9 Ung thư gan 263 1.144 2,65
4,61 10 Ung thư khác 382 124 0,29
100 100 8.280 43.096 Tổng
Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong thời gian khảo sát, bệnh viện đã
triển khai điều trị cho rất nhiều loại bệnh ung thư khác nhau, cũng như tổ chức
phân liều điều trị hóa chất cho nhiều mặt bệnh. Trong số các bệnh ung thư được
điều trị bằng hóa chất phân liều tập trung, Ung thư đại trực tràng là bệnh được
triển khai nhiều nhất với 2.166 đơn điều trị, chi phí hơn 9 tỷ đồng.
Bảng 3.25. Chi phí trung bình đợt điều trị theo loại bệnh
STT Loại bệnh Chi phí TB Xếp hạng
1 Ung thư đại trực tràng 4,232 9
2 Ung thư phổi 4,827 6
3 Ung thư dạ dày 4,396 7
4 Ung thư vú 6,689 4
1
U lympho 5 10,536 1
Ung thư thực quản 6 7,854 2
Ung thư vòm 7 7,708 3
Ung thư buồng trứng 8 6,059 5
9 Ung thư gan 4,350 8
10 Ung thư khác 0,338 10
Trong các loại bệnh ung thư được điều trị bằng hóa chất ung thư phân liều
tập trung, chi phí trung bình cho một đợt điều trị U lympho lớn nhất, thứ hai là
ung thư thực quản, thứ ba là ung thư vòm họng.
3.2.1.2.1. Các phác đồ điều trị bệnh ung thư phổi
Bảng 3.26. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư phổi
Khoản mục Chi phí
TT Tên phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Gía trị (triệu VNĐ)
4.187 56,11 1 PC 487 31,50
8,19 2 269 17,40 611
3 162 10,48 610 8,17
4 153 9,90 517 6,93
IP Gemcitabin + Carboplatin Gemcitabin + Cisplatin 5 Gemcitabin 113 7,31 347 4,65
6 Docetaxel 24 1,55 400 5,36
7 TC 24 1,55 304 4,07
8 Paclitaxel 35 2,26 203 2,72
9 EP 235 15,20 111 1,49
10 CV 18 1,16 55 0,74
11 Khác 26 1,68 117 1,57
100 100 1.546 7.462 Tổng
1
BV sử dụng khá nhiều loại phác đồ trong điều trị ung thư phổi, trong đó
phác đồ PC (Paclitaxel+Carboplatin/Cisplatin) được sử dụng nhiều nhất với
487 đơn, chi phí hơn 4 tỷ đồng, chiếm 56,1% tổng chi phí điều trị K phổi.
3.2.1.1.2. Các phác đồ điều trị Ung thư đại trực tràng
Bảng 3.27. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng
Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ TL (%) GT (tr.VNĐ) Tỷ lệ (%) SL
1 FOLFIRI 760 35,09 2.733 29,82
2 FOLFOX IV 619 28,58 2.279 24,86
3 XELOX 294 13,37 1.677 18,30
4 Avastin + Folfiri 57 2,63 967 10,55
5 mFOLFOX VI 225 10,39 519 5,66
6 Avastin + Capecitabin 14 0,65 348 3,80
7 Khác 197 9,09 643 7,01
2.166 100 9.166 100 Tổng
Phác đồ FOLFIRI, FOLFOX IV là phác đồ được sử dụng chủ yếu trong
điều trị Ung thư đại trực tràng với 1.379 đơn điều trị, chi phí gần 5 tỷ đồng.
3.2.1.1.3. Các phác đồ điều trị Ung thư dạ dày
Bảng 3.28. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư dạ dày
Khoản mục Chi phí
TT Tên phác đồ
Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
Gía trị (triệu VNĐ) 2.230 32,81 1 EOX 268 17,34
2.067 30,41 2 XELOX 323 20,89
1.821 26,80 3 PC 222 14,36
369 5,43 4 Paclitaxel 54 3,49
309 4,55 5 Khác 679 43,92
6.796 100 100 1.546 Tổng
Trong Ung thư dạ dày, hai phác đồ EOX và XELOX được sử dụng nhiều
nhất với chi phí hơn 4 tỷ đồng, tổng gần 600 đơn điều trị trên tổng 1.546 đơn
điều trị ung thư dạ dày.
1
3.2.1.1.4. Các phác đồ điều trị Ung thư vú
Bảng 3.29. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư vú
Khoản mục Chi phí
TT Tên phác đồ
Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
1 AC-T Gía trị (triệu VNĐ) 1.857 31,05 327 36,58
2 TC 1.052 17,59 73 8,17
3 PC 521 8,71 64 7,16
4 FEC-D 517 8,65 61 6,82
5 AC-P 456 7,62 112 12,53
6 AT 430 7,19 48 5,37
7 FEC 332 5,56 99 11,07
8 Khác 815 13,63 110 12,30
5.980 100 894 100 Tổng
Đứng đầu về chi phí trong các phác đồ điều trị ung thư vú là phác đồ AC-
T với gần 2 tỷ đồng, chiếm 31,05% tổng chi phí thuốc điều trị ung thư vú. Xếp
thứ hai là phác đồ TC với 73 đơn điều trị, ít hơn nhiều so với phác đồ AC-T
nhưng chi phí đến hơn 1 tỷ đồng, chiếm 17,59% tổng chi phí.
3.2.1.1.5. Các phác đồ điều trị U lympho
Bảng 3.30. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị U lympho
Khoản mục Chi phí
TT Tên phác đồ
Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
Gía trị (triệu VNĐ) 3.883 82,63 1 R-CHOP 275 61,66
546 11,62 2 R-CVP 69 15,47
270 5,75 3 Khác 102 22,87
4.699 100 446 100 Tổng
U lympho gồm hai loại là U lympho hodgkin và U lympho no-Hodgkin,
trong đó U lympho Hodgkin là bệnh hiếm gặp hơn, và diễn biến bệnh nguy hiểm
hơn. Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An, U lympho Hodgkin phổ biến hơn, và
1
thường sử dụng hai phác đồ R-CHOP và R-CVP trong điều trị bệnh này, chi phí
thuốc được phân liều cho hai phác đồ trên chiếm gần 95% tổng chi phí điều trị U
lympho.
3.2.1.1.6. Các phác đồ điều trị Ung thư thực quản
Bảng 3.31. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư thực quản
Khoản mục Chi phí
TT Tên phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
1 PC 258 58,11 Gía trị (triệu VNĐ) 2.178 62,62
2 TC 113 25,45 976 28,06
3 Paclitaxel 23 5,18 144 4,14
4 XELOX 7 1,58 112 3,22
5 Khác 43 9,68 68 1,96
444 100 3.478 100 Tổng
Ung thư thực quản là bệnh khó điều trị, tại bệnh viện chủ yếu sử dụng
phác đồ PC và TC trong điều trị với số đơn điều trị được phân liều chiếm hơn
90% các phác đồ điều trị Ung thư thực quản được phân liều, chi phí trên 3 tỷ
đồng.
3.2.1.1.6. Các phác đồ điều trị Ung thư vòm
Bảng 3.32. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư vòm
Khoản mục Chi phí
TT Tên phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
Gía trị (triệu VNĐ) 2.129 70,64 1 PC 238 60,87
646 21,43 2 TC 69 17,65
239 7,93 3 Khác 84 21,48
3.014 100 391 100 Tổng
1
Trong điều trị ung thư vòm họng tại bệnh viện ung bướu Nghệ An, PC là
phác đồ chủ yếu được sử dụng, tổng số đơn hóa chất được phân liều là 238 đơn,
chiếm 60,87% tổng số đơn điều trị ung thư vòm, với chi phí trên 2 tỷ đồng.
3.2.1.2. Mối liên quan bệnh ung thư và phân nhóm thuốc điều trị ung thư
3.2.1.2.1. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkyl
hóa
Bảng 3.33. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
alkyl hóa
Nhóm Dacarbazin Cyclophosphamide Ifosfamide Tổng
bệnh Số Tỷ lệ Số đơn Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ
đơn (%) (%) đơn (%) đơn (%)
U 11 0,86 269 20,97 - - 280 21,83 lympho
Sarcome 13 - - 1,01 25 1,95 38 2,96
K buồng 52 - - 4,05 - - 52 4,05 trứng
K vú - - - - 913 71,16 913 71,16
Tổng 11 0,86 1.247 97,19 25 1,95 1.283 100
Kết quả cho thấy thuốc điều trị ung thư nhóm alkyl hóa được sử dụng chủ
yếu trong phác đồ điều trị ung thư vú (71,16%) và U lympho(21,83%). Trong
đó, cyclophosphamide là thuốc được sử dụng nhiều nhất chiếm 97,19%, thấp
nhất là Dacarbazine chỉ chiếm 0,86% trong tổng số bệnh nhân sử dụng thuốc
nhóm alkyl hóa. So với U lympho, nhóm alkyl hóa được chỉ định phổ biến hơn
trong Ung thư vú ( 71,16% so với 21,83%).
3.2.1.2.2. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
kháng sinh chống u
Bảng 3.34. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
kháng sinh chống u
1
Doxorubicin Epirubicin Bleomycin Tổng
Nhóm bệnh Số TL TL Số TL Số TL Số đơn đơn (%) (%) đơn (%) đơn (%)
K gan 42 2,08 - - - - 42 2,08
U lympho 211 10,49 27 1,34 28 1,39 266 13,22
K đại trực 418 20,78 4 0,19 - - 422 20,98 tràng
- - K vú 471 23,42 288 14,32 759 34,74
- - Sarcoma 18 0,89 - - 18 0,89
- - K dạ dày - 488 24,26 - 488 24,26
4 K buồng trứng 0,19 2 0,09 10 0,49 16 0,77
Tổng 1.164 57,88 809 40,23 38 1,89 2.011 100
Kháng sinh chống ung thư là những chất ức chế sự tổng hợp và chức năng
hoạt động của acid nucleic, do chúng xen vào các phân tử ADN hoặc làm đứt
gãy ADN.
Qua khảo sát cho thấy, nhóm kháng sinh chống ung thư là nhóm được sử
dụng rộng rãi trong các phác đồ điều trị nhiều loại ung thư. Trong đó, chủ yếu
là ung thư vú (37,74%), ung thư dạ dày(24,26%) và ung thư đại trực tràng
(20,98%). Trong điều trị ung thư gan, U lympho, Sarcoma, Ung thư buồng trứng
nhóm kháng sinh chống ung thư lần lượt chỉ chiếm 2,08%; 13,22%; 0,89%;
0,77%.
Có hai loại kháng sinh chống u được sử dụng chủ yếu là Doxorubicin
(57,88%) và Epirubicin (40,23%). Bleomycin được sử dụng ít nhất, chỉ chiếm
1,89%.
3.2.1.2.3. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
alkaloid/taxan
1
Bảng 3.35. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
alkaloid/taxan
Nhóm bệnh Vincristine
Paclitaxel
Docetaxel Vinorelsin
Tổng
Số
TL
Số
TL
Số
TL
Số
TL (%)
Số
TL
đơn
(%)
đơn
(%)
đơn
(%)
đơn
(%)
đơ
n
K vú
342
12,86
435
16,36
10
0,38
787
29,60
858 227
8
32,27 8,54
68 2
2,56 0,08
0,30
934 229
35,13 8,61
K phổi K buồng trứng K dạ dày K tử cung
479 165
18,01 6,21
34
1,28 0,00
513 165
19,29 6,21
U lympho Tổng
31 31
1,17 1,17
2.071
18
77,89
539
0,00 20,27
0,68
31 1,17 2659 100,00
Đối với nhóm Alkaloid, sử dụng hai thuốc là Vincristine (1,17%) trong
điều trị U lympho và Vinorelsine (0,68%) trong điều trị ung thư vú và ung thư
phổi. Đối với nhóm taxan, phác đồ sử dụng chủ yếu là Paclitaxel chiếm 77,89%,
Docetaxel sử dụng hạn chế hơn 20,27%. Đây là nhóm thuốc được sử dụng rộng
rãi trong nhiều phác đồ điều trị ung thư, trong phạm vi nghiên cứu thuốc được
sử dụng nhiều nhất ở các tạng đặc như ung thư vú, ung thư dạ dày, ung thư phổi.
3.2.1.2.4. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
chống chuyển hóa
Bảng 3.36. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
chống chuyển hóa
Nhóm bệnh Methotrexate
5 FU
Gemcitabine Cytarabine
Tổng
Số
TL
Số
TL
Số
Số
TL
Số
TL
TL (%)
đơn
(%)
đơn
(%)
đơn
đơn
(%)
đơn
(%)
U
2
0,05
-
-
-
-
4
0,10
6
0,15
lympho
K vú
-
-
147
3,62
13
0,32
-
-
160
3,94
K đại
trực
-
-
3.162
77,92
2
0,05
-
1
3.164 77,97
-
tràng
K buồng
-
-
-
-
1
0,02
41
1,01
43
1,03
trứng
K gan
-
-
-
-
3
0,07
144
3,55
147
3,62
K phổi
-
-
-
-
4
0,10
539
13,28
534
13,38
Tổng
2
0,10 4.058
3.317
81,74
18,21
0,05
739
4
100 Nhóm chống chuyển hóa là nhóm thuốc được chỉ định rộng rãi trong các
phác đồ điều trị nhiều loại ung thư khác nhau.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, 5 Fluorouracil là thuốc được sử dụng phổ
biến nhất trong nhóm chống chuyển hóa (81,74%), nhiều nhất là trong điều trị
ung thư đại trực tràng. Methotrexat và Cytarabine rất ít được sử dụng trong các
phác đồ điều trị ung thư.
3.2.1.2.5. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
Platin
Bảng 3.37. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm
Platin
Cisplatin
Carboplatin
Oxaliplatin
Tổng
Nhóm bệnh
Số đơn TL (%) Số đơn TL (%) Số đơn TL (%) Số đơn TL (%)
K dạ
35
1,01
232
6,69
751
21,65
1.018
29,35
dày
K phổi
323
9,31
537
15,50
-
-
860
24,81
K đại
trực
-
-
2
0,06
994
28,65
996
28,71
tràng
K gan
1
0,03
17
0,49
150
4,32
168
4,84
K tụy
23
0,66
-
-
50
1,44
73
2,10
K vòm
340
9,80
14
0,40
-
-
1
354
10,20
Tổng
722
20,81
802
23,12
1.945
56,07
3.469
100
Trong nhóm hợp chất Platin, chủ yếu sử dụng Oxaliplatin (56,07%) trong
điều trị ung thư đường tiêu hóa. Cisplatin và Carboplatin được sử dụng rộng rãi
trong các phác đồ điều trị ung thư, nhưng phần lớn trong điều trị ung thư dạ dày
và ung thư phổi.
3.2.1.2.6. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư khác
Bảng 3.38. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc các thuốc điều trị ung thư khác
Calci folinat
Bevacizumab
Nimotuzumab
Rituximab
Tổng
Nhóm bệnh
Số
TL
Số
TL
Số
TL
Số
TL
Số
TL
đơn
(%)
đơn
(%)
đơn
(%)
đơn
(%)
đơn
(%)
K đại
trực
1.414
83,42
59
3,48
-
-
-
-
1.473 86,90
tràng
U
-
-
-
-
-
-
177 10,44
177
10,44
lympho
K
-
17
1,00
1
0,06
2
0,12
20
1,18
-
amydal
K dạ
-
-
-
-
-
-
22
1,30
22
1,30
dày
3
-
-
-
-
K vòm
-
-
0,18
3
0,18
3
Tổng
1.453
85,72
60
3,54
0,18
179 10,56 1.695
100
Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ: Calium folinat được sử dụng nhiều nhất trong
các thuốc điều trị ung thư còn lại (85,72%), một số thuốc khác như Zoledronic,
Pamidronat không được phân liều, còn nhóm các thuốc khác sử dụng rất ít.
1
3.2.2. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất
Bảng 3.39. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất
Đơn phân liều Đợt điều trị Bệnh nhân
8.280 3.175 1.890 Số lượng
6.205.839 8.835.649 38.092.172 TB Chi phí thuốc 34.127.681 56.127.680 198.860.760 Max (VNĐ) 249.900 537.600 722.190 Min
Chú thích: TB: trung bình; Max: giá trị tối đa; Min: Giá trị tối thiểu.
Từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 , bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã tiến
hành hóa trị liệu cho 1.890 bệnh nhân, với tổng cộng 3.175 đợt điều trị. Khoa
Dược đã tiến hành phân liều 8.280 đơn hóa chất phục vụ điều trị cho bệnh nhân.
Gía trị trung bình của một đơn thuốc là 6.205.839 đồng. Trung bình chi phí
thuốc cho một đợt điều trị của bệnh nhân là 8.835.649 đồng. Chi phí điều trị
trung bình cho một bệnh nhân đạt 38.092.172, trong đó chi phí lớn nhất lên đến
hơn 198 triệu.
3.2.3. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều đã tiết kiệm được
Bảng 3.40. Giá trị tiết kiệm của thuốc điều trị ung thư được phân liều
TT Chỉ tiêu Giá trị (tr.VNĐ)
Giá trị thuốc phải thanh toán ban đầu 45.400 1
Gía trị thuốc thực thanh toán 43.096 2
Giá trị thuốc phân liều 41.710 3
Giá trị thuốc tiết kiệm 2.231 4
Tỉ lệ thuốc tiết kiệm/thuốc phân liều (%) 5,35 5
Chú thích: (4)= (1)-(2); (4)=(1)-(5); (5)=(4):(2) x 100%;
Trong giai đoạn từ 01/06/2015 đến 31/05/2016, tổng giá trị thanh toán ban
đầu cho các thuốc điều trị ung thư phân liều là 45.400 triệu đồng. Nhờ hoạt động
phân liều tập trung, giá trị thực đã thanh toán cho các thuốc điều trị ung thư
phân liều chỉ còn 43.096 triệu đồng, đã tiết kiệm được hơn 2 tỷ đồng.
1
3.2.1.1. Cơ cấu giá trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý
Bảng 3.41. Gía trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý
STT Phân nhóm Tiết kiệm
Tỷ lệ (%)
Số khoản Gía trị (triệu VNĐ)
1. Các tác nhân Alkyl hóa 207 5 0,22
2. Các chất kháng chuyển hóa 2.798 181 8,11
3. Các alkaloid và taxan 502 504 22,59
4. 173 24 1,08
Các kháng sinh gây độc tế bào và các chất liên quan
2.356 1.482 66,43 5.
Các tác nhân chống ung thư khác
5.1. Hợp chất Platin 1.971 1.172 52,53
24 5.2. Kháng thể đơn dòng 187 8,37
361 5.3. Ức chế topoisomera 123 5,51
- 5.4. Thuốc khác - -
6. - - -
Các chất kháng hormone và hợp chất liên quan
7. 680 35 1,66
Thuốc điều trị tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu
Tổng 2.231 100
Đứng đầu về chi phí thuốc tiết kiệm là nhóm các hợp chất Platin với hơn
1,1 tỷ đồng, chiếm 52,53%. Thứ hai là nhóm các hợp chất Alkaloid & Taxan với
504 triệu đồng, tỷ lệ 22,59%. Vị trí tiếp theo chiếm 8,37%% là nhóm các Kháng
thể đơn dòng.
3.2.4. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều bị lãng phí
Thuốc Ung thư phân liều bị lãng phí là lượng thuốc dư ra, sau khi tiến hành ghép liều với giả thiết rằng mọi lượng thuốc còn dư trong lọ sau khi đã sử
1
dụng cho bệnh nhân, được bảo quản ở điều kiện thích hợp và được tái sử dụng triệt để. Trên thực tế, để thực hiện được điều này đòi hỏi mọi thao tác trong quy trình phân liều phải hết sức chính xác. Bằng công cụ Excel và các số liệu thu thập được, có thể đưa ra con số “giá trị thuốc ung thư phân liều bị lãng phí” như sau:
Bảng 3.42. Cơ cấu thuốc ung thư phân liều bị lãng phí
STT Chỉ tiêu GT (tr.VNĐ) Tỷ lệ (%)
2 0,31 1. Các tác nhân Alkyl hóa
67 10,42 2. Các chất kháng chuyển hóa
355 55,21 3. Các alkaloid và taxan
27 4,20 4.
Các kháng sinh gây độc tế bào và các chất liên quan
184 28,62 5. Các tác nhân chống ung thư khác
104 16,18 5.1. Hợp chất Platin
- - 5.2. Kháng thể đơn dòng
80 12,44 5.3. Ức chế topoisomera
- - 5.4. Thuốc khác
- - 6.
Các chất kháng hormone và hợp chất liên quan
8 1,24 7.
Thuốc điều trị tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu
643 100 Tổng
Như vậy, trong giai đoạn từ 01/06/2015 đến 31/05/2016, tổng giá trị được
thanh toán cho các thuốc điều trị ung thư phân liều là 43.096 triệu đồng. Trong
đó, chênh lệch giữa lượng thuốc thực pha với lượng thuốc đã thanh toán là :
Mcl = Mttt – Mpl = 43.096 – 41.710 = 1.386 triệu đồng.
Con số này có nghĩa là, tổng giá trị thuốc không được sử dụng nhưng vẫn
phải thanh toán là 1.386 triệu đồng. Con số này bao gồm luôn cả giá trị thuốc
ung thư bị lãng phí: 643 triệu đồng, chiếm 46,39%. Điều này đồng nghĩa với
1
việc, nếu quy trình phân liều chặt chẽ hơn, bệnh viện sẽ giảm được 643 triệu
đồng, tương ứng với việc chi phí thuốc phải bỏ cho các phần thuốc thừa sau khi
Chương IV. BÀN LUhĩ
sử dụng không hết sẽ gần 50% so với con số ban đầu là 1.386 triệu đồng.
4.1. CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC UNG THƯ SỬ DỤNG TẠI BV UNG
BƯỚU NGHỆ AN TỪ 01/06/2015 ĐẾN 31/05/2016:
Việc điều trị ung thư là rất quan trọng trong chương trình phòng chống
ung thư ở mọi quốc gia. Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn
chỉnh về kỹ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà còn phải có kinh nghiệm,
kiến thức; chẩn đoán thật chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh
nhân một cách hợp lý nhất, thông thường phải phối hợp làm việc trong một tập
thể các thầy thuốc chuyên khoa.
Theo kết quả Bảng 3.11 ta thấy trong năm nghiên cứu, tổng giá trị thuốc
sử dụng tại BV là 105 tỷ đồng. Trong đó, chi phí sử dụng nhóm thuốc ung thư
chiếm 58,92% tổng chi phí sử dụng thuốc bệnh viện trong năm. Bên cạnh đó
nhóm thuốc điều hòa miễn dịch dù chỉ gồm 2 thuốc nhưng chi phí cho nhóm này
chiếm gần 10% tổng chi phí thuốc cả bệnh viện. Điều này hoàn toàn phù hợp do
bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chuyên ngành ung thư.
Hiện nay, phương pháp điều trị ung thư được chia thành 2 nhóm: phương
pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật và tia xạ) và phương pháp điều trị toàn thân.
Đối với bệnh còn ở giai đoạn sớm, tổn thương ung thư chỉ khu trú ở tại chỗ hoặc
1
tại vùng có khả năng điều trị triệt để bằng phẫu thuật và tía xạ. Nếu ung thư đã
di căn xa, chúng ta có thể vẫn phải dùng phẫu thuật hay tia xạ để điều trị tạm
thời hoặc giải quyết các triệu chứng. Đối với ung thư có tính chất di căn toàn
thân hoặc đã lan rộng thì sử dụng các phương pháp có tác dụng trên phạm vi
toàn cơ thể như điều trị hoá chất (dùng thuốc chống ung thư), điều trị nội tiết
(dùng nội tiết tố hoặc dùng kháng nội tiết tố), điều trị miễn dịch (làm tăng sức đề
kháng của cơ thể để diệt tế bào ung thư). Hoá chất có thể điều trị triệt để rất tốt
với các loại ung thư rất nhạy cảm với hoá chất như ung thư tinh hoàn, ung thư
nhau thai (Choriocarcinome), ung thư tế bào mầm của buồng trứng, và một số
ung thư nguyên bào ở trẻ em, ung thư hạch bạch huyết. . .
Trong nhóm thuốc điều trị ung thư theo kết quả bảng 3.12, nhóm alkaloid
và các hợp chất taxan có giá trị sử dụng lớn nhất gần 24 tỉ đồng, chiếm 38,33%
chi phí thuốc điều trị ung thư, trong đó hoạt chất paclitacel và docetaxel được sử
dụng chủ yếu (Bảng 3.13.). Đây là nhóm thuốc đặc hiệu cho chu kỳ tế bào do tác
động trên tế bào trong giai đoạn phân chia bởi vì có thể làm ngừng sự phân bào
hoặc ngăn các enzyme tạo ra protein cần thiết cho sự phân bào. Những hoạt
động này diễn ra trong pha M nhưng có thể làm tổn hại đến tế bào ở tất cả các
pha. Chính vì vậy, các thuốc thuộc nhóm này đặc biệt là paclitacel và docetaxel
có trong các phác đồ điều trị ung thư vú, phổi, tủy xương, lymphoma và bạch
cầu.
Đối với nhóm tác nhân chống ung thư khác bao gồm: các hợp chất platin,
kháng thể đơn dòng, ức chế protein kinase và một số thuốc khác chiếm 29,94%
chi phí thuốc điều trị ung thư dùng trong bệnh viện. Trong đó, chỉ riêng nhóm
các hợp chất platin đã chiếm 10,01%. Trong nhóm này, Oxaliplatin là thuốc
được sử dụng chủ yếu, với chi phí cho nhóm biệt dược gốc gần 50%, điều này
dẫn đến chênh lệch chi phí lớn giữa hoạt chất Oxaliplatin so với các hoạt chất
còn lại trong nhóm Platin.
Nhóm các chất kháng chuyển hóa chiếm 14,31% chi phí thuốc ung thư tại
bệnh viện, trong đó Gemcitabin là thuốc được sử dụng nhiều nhất. Nhóm này
đặc hiệu trên pha S, làm cản trở sự tăng trưởng của DNA và RNA.
1
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, bệnh ung thư ngày càng gia tăng về
số người mắc bệnh, thể loại bệnh cũng như mức độ nguy hiểm. Các nhà khoa
thuộc nhiều quốc gia đã tốn không ít công sức, tiền bạc dành tâm huyết nghiên
cứu những phương cách mới nhất, hiệu quả nhất nhằm làm thuyên giảm hay
kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh. Một trong những cách đó là điều trị
trúng đích theo cá thể, đặc biệt đối với ung thư đại trực tràng, ung thư tế bào
vẩy vùng đầu, cổ. Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong năm nghiên cứu,
kháng thể đơn dòng chiếm 7,94% tổng chi phí thuốc ung thư. Chỉ có 3 mặt hàng
thuốc kháng thể đơn dòng, trong đó Rituximab với 2 biệt dược đứng vị trí thứ 4,
Bevacizumab đứng vị trí thứ 10 trong số 10 thuốc ung thư có chi phí điều trị lớn
nhất tại bệnh viện. Chi phí điều trị bằng Rituximab xếp thứ 2 cho thấy bệnh viện
đã cập nhật, ứng dụng khá rộng rãi nhóm thuốc này. Riêng Bevacizumab, do giá
thành đắt, cộng với thuốc này Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 50% dẫn đến lượng
bệnh nhân sử dụng thuốc này hạn chế.
Về nguồn gốc xuất xứ các thuốc ung thư, theo kết quả Bảng 3.16 cho thấy
chủ yếu là thuốc nhập khẩu chiếm 88%. Thuốc ung thư sản xuất trong nước
chiếm 11%, con số này tuy không lớn nhưng cho thấy bệnh viện đã rất chú trọng
ưu tiên sử dụng hàng Việt Nam, do thuốc ung thư chỉ có vài nhà sản xuất trong
nước có đủ khả năng sản xuất mặt hàng này. Có đến 8 mặt hàng thuốc ung thư
được sản xuất trong nước gồm Docetaxel, Gemcitabin, Paclitaxel, Carboplatin,
Oxaliplatin, Calcium folinat, Etoposid, Fluorouracil và các mặt hàng này đều
của Công ty Dược-TBYT Bình Định sản xuất. Đây là nền tảng cho việc sản xuất
các thuốc ung thư khác tại Việt Nam, góp phần ổn định thị trường thuốc, tiết
kiệm ngoại tệ nhập khẩu, tạo công ăn việc làm cho công nhân góp phần ổn định
kinh tế xã hội cũng như làm giảm gánh nặng chi phí điều trị ung thư.
Các thuốc ung thư sử dụng tại bệnh viện, chi phí thuốc ung thư đường
uống chiếm 24,08% tổng chi phí thuốc ung thư. Điều này hoàn toàn phù hợp,
dạng dùng phổ biến của thuốc ung thư vẫn là dạng tiêm, đường uống chỉ gồm
một số thuốc nhóm Hormon, tiền chất của Fluorouracil và một số thuốc điều trị
đích. Mặt khác, các thuốc điều trị đích giá thành cao, chỉ được bảo hiểm xã hội
1
thanh toán 50% nên số bệnh nhân điều trị các thuốc này còn hạn chế. Trong các
thuốc ung thư đường tiêm, chỉ có 3 mặt hàng không được phân liều tập trung là
Zoledronic acid (2 biệt dược), Mesna, Goserelin. Ngoài Goserelin là thuốc có
dạng bào chế dạng bơm tiêm tiện lợi, định lượng thuốc đủ dùng cho một liều
điều trị, không phải thực hiện thêm thao tác nào khi dùng thì các thuốc còn lại
đều là thuốc Điều trị tác dụng không mong muốn. Điều này hoàn toàn hợp lý, do
các thuốc này định liều hoàn toàn phù hợp cho một lần dùng/bệnh nhân, không
cần tính toán theo diện tích da, thao tác pha loãng đơn giản có thể thực hiện
ngay tại phòng bệnh và quan trọng nhất là các thuốc này hoàn toàn an toàn cho
nhân viên y tế trong quá trình thao tác.
2. CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC KHÔNG PHẢI HÓA CHẤT UNG THƯ
VÀ THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH
Danh mục thuốc phải kiểm soát đặc biệt được quy định trong Luật Dược,
bao gồm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc và thuốc
phóng xạ. Nhóm thuốc này được quản lý rất chặt chẽ, từ khâu dự trù, mua hàng,
bảo quản, cấp phát, sử dụng và báo cáo. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong
năm khảo sát, chi phí cho nhóm thuốc này đạt gần 3 tỷ đồng, chiếm 8,34% tổng
chi phí thuốc khác. Trong đó, bên cạnh nhóm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần
thì tại bệnh viện nhóm thuốc phóng xạ đã chiếm hơn 75% chi phí nhóm thuốc
phải quản lý đặc biệt. Nhóm thuốc phóng xạ được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán
các bệnh lý tuyến giáp, theo dõi đáp ứng điều trị một số bệnh ung thư. Bệnh
nhân sau khi sử dụng thuốc đồng vị phóng xạ cần phải theo dõi và cách ly, do
nguy cơ phát xạ ra cộng đồng. Trong nhóm thuốc gây nghiện sử dụng tại bệnh
viện, Morphin là thuốc được sử dụng chủ yếu, thường dùng để điều trị giảm đau
bậc 3 cho bệnh nhân ung thư theo bậc thang giảm đau của WHO. Điều trị giảm
đau bằng thuốc gây nghiện, qua bảng 3.20 ta thấy tỷ trọng thuốc giảm đau
đường uống chiếm chiếm gần 75% tổng chi phí thuốc gây nghiện. Điều này
hoàn toàn phù hợp với hướng dẫn điều trị giảm đau của WHO, nên ưu tiên sử
dụng đường uống, đường tiêm chỉ nên dùng trong các trường hợp đau nặng, cấp
tính để giảm nguy cơ bị sốc do đau. Thuốc giảm đau dùng ngoài da là một
1
phương pháp điều trị giảm đau mạn tính được ưa chuộng trên thế giới, do ưu
điểm dễ sử dụng, kiểm soát đau tốt, chi phí vừa phải. Tuy nhiên, tại bệnh viện
Ung bướu Nghệ An chi phí cho nhóm giảm đau này chỉ chiếm 13 triệu
đồng/năm, con số này cho thấy chưa có sự quan tâm đúng mức với liệu pháp
điều trị giảm đau đơn giản nhưng hiệu quả này.
Trong các thuốc nhóm thuốc khác này, Dịch truyền là nhóm có chi phí
lớn nhất chiếm 28,15% tổng chi phí. Điều này hoàn toàn hợp lý do Dịch truyền
này không phải chỉ bao gồm các dịch cơ bản, Dịch truyền được tính bao gồm cả
các dịch truyền có đạm, albumin, nhũ dịch lipid. Do đặc thù của bệnh nhân ung
thư thể trạng thường suy kiệt, ăn uống kém, nên nhu cầu điều trị các dịch truyền
nuôi dưỡng, bù albumin cao. Chế phẩm Y học cổ truyền chiếm 9,89% chi phí
thuốc, đứng thứ ba, sau nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, nhiễm khuẩn. Các chế
phẩm Y học cổ truyền sử dụng tại bệnh viện phần lớn đều là thuốc uống, công
dụng chính đều là an thần, bổ tâm, quy tỳ... và được sử dụng rộng rãi.
3. VỀ CHI PHÍ THUỐC UNG THƯ ĐƯỢC PHÂN LIỀU
Về cơ cấu bệnh ung thư
Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong giai đoạn từ 01/06/2015 đến
31/05/2016, trong cơ cấu các bệnh được khám và điều trị tại bệnh viện thì thứ tự
các bệnh ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất theo thứ tự: ung thư đại trực tràng, ung
thư vú, ung thư phế quản - phổi, ung thư dạ dày, ung thư vòm, ung thư gan, ung
thư thực quản và cuối cùng là u lympho và các ung thư khác. Trong khi đó, cơ
cấu các bệnh ung thư được điều trị hóa chất phân liều tập trung thì ung thư đại
trực tràng có tỷ lệ bệnh nhân điều trị cao nhất, thứ hai là ung thư phế quản -
phổi, thứ ba là ung thư dạ dày, thứ tư là ung thư vú, thứ năm là u lympho, thứ
sáu là ung thư thực quản, thứ bảy là ung thư vòm và ung thư gan xếp cuối, trước
một số bệnh ung thư còn lại. Lý giải cho sự khác biệt này, trong điều trị ung thư
vú thì liệu pháp hormon được sử dụng khá phổ biến, và nhóm thuốc này không
cần phải phân liều, vì thế số lượng đơn điều trị ung thư vú phân liều ít hơn.
Riêng với ung thư vòm, ung thư gan và ung thư thực quản, đây là các bệnh có tỷ
lệ mắc cao nhưng điều trị ít đáp ứng với hóa chất hơn so với các ung thư khác,
1
vì thế phương pháp điều trị chủ yếu cho các bệnh ung thư này vẫn là phẫu thuật
và xạ trị. Theo ASCO, ung thư gan là bệnh có tỷ lệ kháng hóa trị liệu cao nhất,
các thuốc có hiệu quả nhất trong hóa trị toàn thân điều trị ung thư gan là
doxorubicin, 5 fluorouracil và cisplatin. Tuy nhiên các thuốc này cũng chỉ giảm
được một phần nhỏ khối u trong gan, và thường không kéo dài được lâu, bệnh
nhân thậm chí với sự kết hợp với các thuốc hóa trị khác trong hầu hết các nghiên
cứu hóa trị toàn thân cũng không giúp được gì trong việc kéo dài thời gian sống
của bệnh nhân. Như vậy, với chi phí cho điều trị hóa trị toàn thân trong điều trị
ung thư gan hơn 1,1 tỷ trong năm nghiên cứu, đây là một điều khó hiểu khi điều
trị đang đi ngược lại với những gì thế giới đang làm.
Theo kết quả bảng 3.25 cho thấy, u lympho là bệnh có chi phí điều trị/đợt
cao nhất (10,5 triệu/đợt), đứng thứ hai là ung thư thực quản ( 7,8 triệu/đợt), thứ
ba là ung thư vòm ( 7,7 triệu/đợt). Trên thực tế, u lympho là một trong số các
bệnh ung thư có thể chữa khỏi nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng, hóa trị
là phương pháp điều trị hữu hiệu nhất trong u lympho, do hầu hết các tế bào ung
thư hạch có thể dễ dàng bị giết chết bởi thuốc độc tế bào. Chi phí để điều trị u
lympho cao là do giá thành thuốc Rituximab rất cao, một trong những thuốc có
giá thành đắt nhất hiện nay tại bệnh viện.
Ung thư phổi
Ung thư phổi bắt nguồn từ các mô phổi, thường từ các tế bào trong đường
dẫn khí. Có hai loại ung thư phổi chính là ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) và
ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NCSLC). Các loại này được chẩn đoán dựa
trên sự khác nhau về hình dạng được xem xét dưới kính hiển vi. Hơn 80% các ca
ung thư phổi thuộc loại không phải tế bào nhỏ. Trong đó, ung thư phổi không tế
bào nhỏ (NCSLC) có 3 loại chính là ung thư tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy
và ung thư biểu mô tế bào lớn. Tại bệnh viện ung bướu Nghệ An, các trường
hợp ung thư phổi được chẩn đoán đa số đều là ung thư phổi không phải tế bào
nhỏ. Ung thư này tiến triển chậm hơn, dễ điều trị hơn so với ung thư phổi tế bào
nhỏ. Hóa trị liệu trong điều trị ung thư phổi có thể sử dụng đơn độc hoặc phối
1
hợp với xạ trị và phẫu thuật, tùy theo giai đoạn bệnh mà lựa chọn phương pháp
điều trị phù hợp.
Phác đồ PC (gồm Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin) là phác đồ điều trị
ung thư phổi được ưa chuộng nhất tại bệnh viện, chi phí hơn 50% tổng chi phí
điều trị ung thư phổi. Theo Guideline điều trị ung thư phổi của ASCO,
Paclitaxel + Carboplatin là phác đồ đầu tay trong điều trị hóa bổ trợ cho ung thư
phổi không tế bào nhỏ(NSCLC) giai đoạn II và IIIA, phác đồ Paclitaxel +
Cisplatin trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV. IP (gồm
Irinotecan + Cisplatin) là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ung thư phổi tế bào
nhỏ(SCLC) xếp thứ hai sau PC, chi phí phác đồ này chiếm 8,19% tổng chi phí
hóa trị ung thư phổi.
Ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng là một loại ung thư bắt đầu ở đại tràng hoặc trực
tràng, loại ung thư này cũng có thể được đặt tên là ung thư đại tràng hoặc ung
thư trực tràng, tùy thuộc vào vị trí mà nó bắt đầu. Trong phân loại ung thư,
thường nhóm ung thư đại tràng và trực tràng lại với nhau vì chúng có nhiều
điểm chung. Hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng bắt đầu như một sự tăng
trưởng lớp lót bên trong của đại tràng hoặc trực tràng, được gọi là polyp. Một số
loại polyp có thể biến đổi thành ung thư trong nhiều năm, nhưng không phải mọi
polyp đều biến thành ung thư. Có 2 loại polyp chính là:
Polyp tuyến thường(adenomas): có thể biến thành ung thư
Polyp tăng sản và polyp viêm: dạng này phổ biến hơn và không tiến triển
thành ung thư.
Các loại ung thư đại trực tràng:
Adenocarcinomas: chiếm hơn 95% ung thư đại trực tràng, tế bào ung thư
hình thành trong các tuyến sản sinh chất nhầy bôi trơn đại trực tràng.
Các loại khác ít phổ biến hơn: Carcinoid, khối u mô đệm đường tiêu hóa
(GISTs), U lympho, Sarcoma.
Điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện, phác đồ FOLFOX IV,
FOLFIRI và XELOX là các phác đồ được sử dụng phổ biến nhất. Trong đó
1
FOLFOX IV là phác đồ được sử dụng đầu tiên, trong ung thư đại trực tràng tiến
triển. FOLFOX IV gồm 5 fluorouracil + calcium folinat + oxaliplatin, được sử
dụng 12 chu kỳ, mỗi chu kỳ cách nhau 14 ngày, chiếm 24,86% chi phí điều trị
ung thư đại trực tràng. Hiện nay, phác đồ FOLFOX IV và FOLFIRI ±
Bevacizumab được xem như phác đồ chuẩn đầu tiên trong điều trị ung thư đại
trực tràng mà mọi bác sĩ ung thư lựa chọn.
Ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày là bệnh ung thư phát triển trong dạ dày. Ung thư bắt đầu
trong các phần khác nhau của dạ dày có thể gây ra các triệu chứng khác nhau và
theo đó sẽ có lựa chọn điều trị khác nhau. Ung thư dạ dày có thể lan tràn (di căn)
theo những cách khác nhau. Nó có thể phát triển thông qua các vách của dạ dày
và xâm nhập vào các cơ quan lân cận. Nó cũng có thể lây lan đến các mạch bạch
huyết và các hạch bạch huyết gần đó. Các hạch bạch huyết là những cấu trúc hạt
có kích thước giúp chống nhiễm trùng. Dạ dày có một mạng lưới rất phong phú
của các mạch bạch huyết và các hạch. Khi ung thư dạ dày trở nên tiên tiến hơn,
nó có thể đi qua máu và lây lan đến các cơ quan như gan, phổi và xương. Nếu
ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết hoặc các cơ quan khác, triển vọng của
bệnh nhân là không tốt.
EOX và XELOX là 2 phác đồ điều trị ung thư dạ dày phổ biến nhất tại
bệnh viện. EOX là sự kết hợp của Epirubicin, Oxaliplatin và Capecitabin. Trong
nghiên cứu này, chi phí của phác đồ EOX được tính chỉ gồm Epirubicin và
Oxaliplatin do Capecitabin không phải là thuốc được phân liều. EOX được dùng
chủ yếu trong điều trị ung thư ác tính nặng hoặc điều trị trước phẫu thuật để thu
nhỏ kích thước khối u. Các nghiên cứu MAGIC và các thử nghiệm
FNCLCC/FFCD đã chứng minh hiệu quả của EOX hóa trị liệu với phẫu thuật,
làm tăng tỷ lệ sống 10% so với phẫu thuật đơn độc. Trung bình 1 năm trị liệu
sống với EOX là 46,8%. Theo một nghiên cứu năm 2013 của nhóm tác giả
Trung Quốc đăng trên tạp chí Pubmed thì EOX hóa trị liệu sau phẫu thuật hiệu
quả hơn hẳn so với FOLFOX sau phẫu thuật.
Ung thư vú
1
Ung thư vú là loại bệnh trong đó các tế bào ác tính (ung thư) được phát
hiện trong các mô của vú. Những tế bào này thường phát sinh từ các ống dẫn
hoặc tiểu thùy ở vú, sau đó có thể lây lan sang các mô, cơ quan và các bộ phận
khác của cơ thể. Ung thư vú hiện nay được điều trị bởi nhiều phương pháp với
mục tiêu bảo toàn nhiều nhất có thể các mô lành và loại bỏ tổ chức ung thư. AC-
T là phác đồ điều trị ung thư vú được sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện
(31,05%). AC-T bao gồm doxorubicin + cyclophosphamid + paclitaxel/
docetaxel. Đây là một trong năm phác đồ điều trị ung thư vú phổ biến nhất hiện
nay trên thế giới, paclitaxel/docetaxel sẽ được bổ sung sau khi hoàn thành điều
trị với AC. Xếp thứ hai là phác đồ TC (paclitaxel/docetaxel + cyclophosphamid)
với 17,59%. Trong một thời gian dài TC là phác đồ tiêu chuẩn vàng trong điều
trị ung thư vú trên thế giới.
U lympho
U lympho là tên của một nhóm bệnh ung thư máu mà phát triển trong hệ
bạch huyết. Gồm 2 loại: lympho no-hodgkin(NHL) và lympho hodgkin.
Hodgkin lymphoma có đặc điểm phân biệt với các bệnh khác như phân loại u
lympho, bao gồm sự hiện diện của các tế bào Reed-Sternberg. Đây là những tế
bào ung thư lớn được tìm thấy trong các mô lympho Hodgkin, đặt tên cho những
nhà khoa học đầu tiên xác định chúng. Hodgkin lymphoma là một trong những
hình thức chữa được hầu hết các bệnh ung thư. NHL đại diện cho một nhóm đa
dạng của các bệnh phân biệt bởi các đặc tính của tế bào ung thư có liên quan với
từng loại bệnh. Hầu hết những người NHL có một loại tế bào B của NHL
(khoảng 85 phần trăm). Những người khác có một loại tế bào T hoặc một loại
NK-cell của ung thư hạch. Một số bệnh nhân phát triển nhanh NHL có thể được
chữa khỏi. Đối với bệnh nhân phát triển chậm NHL, điều trị có thể giữ bệnh
trong kiểm tra trong nhiều năm. R-CHOP là phác đồ được sử dụng nhiều nhất
trong điều trị U lympho tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An (82,63%). R-CHOP
gồm rituximab + cyclophosphamid + doxorubicin + vincristin + prednisolon,
phác đồ này được chỉ định trong NHL.
Ung thư thực quản
1
Đây là bệnh ung thư bắt đầu ở thực quản, bệnh phổ biến ở nam giới hơn,
bệnh có liên quan đến thói quen uống rượu bia, hút thuốc lá hoặc do thừa cân.
Trong điều trị ung thư thực quản, đối với trường hợp khối u chưa lan tràn ra
ngoài thực quản và hạch bạch huyết, bệnh nhân được khuyên nên điều trị kết
hợp: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Riêng đối với ung thư tế bào vảy, hóa trị kết
hợp xạ trị hoặc đa hóa trị đầu tiên, trước khi phẫu thuật làm tăng hiệu quả điều
trị. Tùy vào phân loại bệnh và mô học mà có lựa chọn điều trị phù hợp nhất cho
bệnh nhân. Hóa trị tại bệnh viện ung bướu Nghệ An trong điều trị ung thư thực
quản, phác đồ PC được sử dụng rộng rãi nhất(62,62%). PC gồm các thuốc
paclitaxel + cisplatin/carboplatin, tại BV thì Cisplatin được sử dụng nhiều hơn
hẳn so với carboplatin trong phác đồ PC.
Ung thư vòm
Ung thư vòm họng (vòm họng còn gọi là vòm hầu hay họng trên) là một
dạng ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô ở vùng vòm họng (phần cao nhất
của họng, có hình vòm). Ung thư vòm họng thường gặp ở nam giới và để lại
nhiều hậu quả như đau đớn và khó khăn trong quá trình ăn uống với hầu hết
bệnh nhân, tỉ lệ tử vong vì căn bệnh này cao. Ung thư vòm họng tiến triển qua
nhiều giai đoạn, vì thế , tùy vào từng giai đoạn cụ thể mà bác sĩ sẽ đưa ra quyết
định xem bệnh nhân nên điều trị theo phương pháp nào. Hiện nay, trong quá
trình điều trị ung thư vòm họng thì thường có các phương pháp sau:
Phương pháp xạ trị: là phương thức điều trị chủ yếu giành cho bệnh nhân
khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng.
Phương pháp hóa trị liệu: Khi toàn trạng chung của người bệnh tốt và
trong các cơ sở y tế có nhiều kinh nghiệm, người bệnh có thể được cân nhắc xạ
trị phối hợp với hóa trị liệu. Hóa trị liệu kết hợp có thể làm tăng hiệu quả của
điều trị chính nhưng làm kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí và người bệnh sẽ
phải chịu thêm những tác dụng phụ của điều trị.
Khi bệnh nhân đã có dấu hiệu của bệnh chuyển sang di căn xa, điều trị
chủ yếu là làm giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.
1
Bệnh viện Ung bướu Nghệ An hiện chưa thực hiện được kỹ thuật xạ trị, vì
vậy trong điều trị ung thư vòm còn gặp nhiều khó khăn khi phải chuyển bệnh
nhân lên tuyến trên để xạ trị, rồi cho bệnh nhân về BV điều trị hóa chất. Trong
các phác đồ điều trị hóa chất tại bệnh viện, phác đồ PC được sử dụng phổ biến
nhất (70,64%).
Về cơ cấu nhóm thuốc ung thư phân liều
Hóa trị ung thư là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính
chất toàn thân. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chổ-tại vùng như phẩu
thuật và xạ trị, các biện pháp điều trị toàn thân ngày càng có những đóng góp
quan trọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư.
Hóa trị ung thư thường được hiểu như là phương pháp điều trị ung thư
bằng các thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxic drugs) để phân biệt với điều trị
nội tiết (hormonotherapy) dùng các tác nhân nội tiết và điều trị sinh học
(biologic therapy) dùng các tác nhân làm biến đổi đáp ứng sinh học (biologic
modulators). Thực ra sự phân định trên chỉ có tính chất tương đối vì hiệu quả
của tất cả các biện pháp điều trị toàn thân trên đều thông qua cơ chế tác động
cuối cùng là làm thay đổi đáp ứng sinh học của cơ thể theo hướng chống ung
thư. Hơn nữa, tất cả các tác nhân điều trị toàn thân (thuốc gây đọc tế bào, nội tiết
hay miễn dịch, sinh học…) đều có bản chất hóa học. Do vậy người ta thường
phát triển khái niệm hóa trị ung thư như là biện pháp điều trị toàn thân bằng các
thuốc hóa học, cấu thành một nội dung rất quan trọng của ung thư học nội khoa.
Trong các thuốc Hóa chất điều trị ung thư được phân liều tập trung tại
khoa Dược, nhóm alkaloid và taxan được sử dụng phổ biến nhất, chi phí hơn 20
tỷ đồng, chiếm 46,51% tổng chi phí thuốc phân liều. Như vậy, chỉ có 84% thuốc
điều trị ung thư nhóm alkaloid và taxan được phân liều tập trung, 16% còn lại
rơi vào hoạt chất Vinorelbin đường uống với biệt dược là Navelbin. Đứng thứ
hai là nhóm các tác nhân chống ung thư khác gồm Platin, kháng thể đơn dòng,
ức chế topoisomera, và thuốc khác với chi phí chiếm 41,23% thuốc phân liều.
Trong đó, 100% thuốc các nhóm Platin, kháng thể đơn dòng và nhóm ức chế
topoisomera được phân liều tập trung, chi phí lớn nhất thuộc về nhóm Platin.
1
Nhóm alkyl hóa: 100% các thuốc nhóm này được phân liều.
Theo kết quả bảng 3.33 ta thấy, thuốc điều trị ung thư nhóm tác nhân
alkyl hóa được sử dụng chủ yếu trong phác đồ điều trị ung thư vú và u lympho.
Nhưng chủ yếu là trong phác đồ điều trị ung thư vú chiếm đến 71,16%. Trong
nhóm này thì cyclophosphamid được sử dụng chủ yếu chiếm đến 97,19%. Đây
là một tác nhân alkyl hóa kìm tế bào, thuộc nhóm oxazaphosphorin, một hợp
chất tương tự với khí mù-tạt nitơ. Bản thân cyclophosphamid không có hoạt
tính, vì vậy không có tác dụng tại chỗ, chẳng hạn như không có tác dụng trên da.
Tuy nhiên trong gan (và trong các mô khác) cyclophosphamid biến đổi sinh học
thành các sản phẩm chuyển hóa ion aziridinium có hoạt tính alkyl hóa. Chúng
phản ứng và liên kết đồng hóa trị với những gốc guanin trên DNA tạo thành liên
kết chéo giữa hai dải DNA. Nhờ alkyl hóa DNA, thuốc có tác dụng ngăn chặn
sự sao chép và phiên mã DNA. Tác dụng mạnh nhất của cyclophosphamid là
tác dụng ức chế chu kỳ tế bào trong các giai đoạn G2 và S. Cyclophosphamid ức
chế chung sự phân chia của tất cả các tế bào đang tăng sinh, vì vậy gây ra
những tác dụng không mong muốn trên nhiều cơ quan và mô. Có thể sử dụng
kết hợp cyclophosphamid với xạ trị và các thuốc hóa trị liệu chống ung thư
khác. Cyclophosphamid ức chế miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian
tế bào, do đó cũng được sử dụng làm thuốc giảm miễn dịch. Cyclophosphamid
được sử dụng rộng rãi và thường phối hợp với nhiều thuốc khác để điều trị nhiều
bệnh ác tính khác nhau gồm: Ung thư vú, Các u lympho ác tính: U lympho
Hodgkin và không Hodgkin, u lympho Burkitt, u lympho lymphocyt, u lympho
tế bào hỗn hợp và u lympho mô bào.
Nhóm kháng sinh chống u : 100% các thuốc nhóm này được phân
liều tập trung.
Chủ yếu là nhóm anthracycline , tác động lên những enzyme tham gia vào
quá trình sao chép ADN. Do đó tác dụng trên tất cả các pha của chu kỳ tế bào và
chúng được dùng rộng rãi cho nhiều loại ung thư khác nhau. Theo kết quả bảng
3.34, nhóm này được sử dụng chủ yếu trong ung thư vú, ung thư đại trực tràng
1
và ung thư dạ dày, u lympho. Trong đó, ung thư vú và dạ dày là hai nhóm bệnh
được sử dụng nhiều nhóm kháng sinh chống u với tỷ lệ 34,74% và 24,76%.
Epirubicin và Doxorubicin là 2 thuốc được sử dụng nhiều nhất trong các phác
đồ với tỷ lệ lần lượt là 40,23% và 57,88%.
Mối lo ngại chính khi sử dụng loại thuốc này là chúng có thể gây những
tổn thương vĩnh viễn cho tim nếu cho với liều cao, do đó thường được giới hạn
sử dụng suốt đời.
Nhóm alkaloid và taxan
Taxan : 100% các thuốc nhóm này được phân liều tập trung.
Cấu trúc hóa học và cơ chế hoạt động có một không hai cùng hoạt tính
chống được nhiều loại u đã đưa các taxane trở thành nhóm quan trọng nhất trong
số các thuốc chống ung thư mới. Trong nhóm này hiện có hai dược chất là
paclitaxen (taxol) và docetaxel (taxotere).
Các thuốc nhóm taxane có tác dụng gây độc thoi phân bào bằng cách làm
các vi quản kết hợp lại và ổn định chúng, ngǎn chặn quá trình phân ly các hợp
chất cao phân tử. Kết quả là tế bào không phân chia được rồi chết theo chương
trình (apoptosis). Với cơ chế này người ta còn gọi đây là các thuốc chống vi
quản (antimicrotubule agents). Với hoạt tính chống u mạnh paclitaxel và
docetaxel đã được sử dụng rộng rãi trong ung thư vú, các ung thư phụ khoa, đặc
biệt là ung thư buồng trứng. Các loại ung thư khác của phổi, hệ tiết niệu, ống
tiêu hóa… cũng đã được thử nghiệm. Kết quả điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho
ung thư vú bằng phác đồ AC tiếp theo bằng paclitaxel làm giảm được 22% nguy
cơ tái phát và 26% nguy cơ tử vong. Các độc tính của paclitaxel gồm rụng tóc,
đau cơ và ức chế tủy xương. Docetaxel khi kết hợp với cisplatin điều trị ung thư
bàng quang giai đoạn muộn cho đáp ứng toàn bộ tới 60%. Các độc tính của
docetaxel gồm giảm bạch cầu hạt, giữ nước, viêm miệng.
Chính vì vậy, trong nghiên cứu phác đồ có sử dụng Paclitaxel được sử
dụng chủ yếu 70,27% giá trị. Docetaxel được sử dụng hạn chế hơn với 18,29%
chi phí. Các thuốc alkaloid và taxan được sử dụng trong các phác đồ điều trị
1
nhiều loại ung thư phổi (30,97%), ung thư vú (26,71%), ung thư dạ dày
(17,41%).
Nhóm alkaloid
Các thuốc trong nhóm này được chiết xuất từ cây dừa cạn. Thuốc tác
dụng lên protein của vi quản dẫn đến giữu tế bào ở hậu kỳ và ức chế phân bào
mạnh. Ở nồng độ cao, thuốc diệt được tế bào, còn ở nồng độ thấp làm ngừng
phân chia tế bào. Vincristin có tác dụng tương tự như Viblastin nhưng mạnh hơn
nên dùng với liều thấp hơn. Chính vì vậy Vincristin sulfat là một trong những
thuốc chống ung thư được dùng rộng rãi nhất, đặc biệt có ích đối với các bệnh
ung thư máu, thường được dùng để làm thuyên giảm bệnh bạch cầu lympho cấp.
Nó được dùng trong liệu pháp phối hợp thuốc, là lựa chọn hàng đầu để điều trị
bệnh Hodgkin, u bạch huyết không - Hodgkin, ung thư biểu mô phổi, u Wilm,
bạch cầu tủy bào mạn (đợt cấp tính), sarcom Ewing và sarcom cơ vân. Phối hợp
thuốc chứa Vincristin là lựa chọn hàng thứ hai cho ung thư biểu mô vú, ung thư
cổ tử cung, u nguyên bào thần kinh và bệnh bạch cầu lympho mạn tính. Cả hai
loại thuốc này đều được dùng để tiêm mạch máu nên phải rất thận trọng khi tính
liều để tiêm thuốc. Trong quá trình dùng thuốc phải theo dõi số lượng bạch cầu.
Nếu số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 2000 thì phải giảm liều thuốc xuống
một nửa. Hai loại thuốc này hiện nay vẫn được coi là thuốc tốt nhất để điều trị
ung thư máu[39].
Theo kết quả nghiên cứu tại bảng 3.35 cho thấy, alkaloid cây dừa cạn
được sử dụng chủ yếu trong phác đồ điều trị u lympho, vincristin là thuốc được
sử dụng rộng hơn với 1,17% so với Vinorelsin 0,68%. Chênh lệch này một phần
do Vinorelsin dạng uống, dạng không phân liều được chỉ định nhiều hơn dạng
tiêm phân liều.
Nhóm chống chuyển hóa: chỉ có 34% thuốc nhóm này được phân
liều tập trung.
Các thuộc thuộc nhóm này có cấu trúc chức năng tương tự như các chất chuyển
hóa bình thường, gây ức chế các enzym trong quá trình tổng hợp acid nucleic.
Dẫn đến ức chế sự tổng hợp DNA và cuối cùng làm chết tế bào. Đây là nhóm
1
thuốc được chỉ định rộng rãi trong các phác đồ điều trị nhiều loại ung thư khác
nhau. Trong đó, cytarabin và mercaptopurin dùng để điều trị bệnh bạch cầu cấp.
Methotrexate có trong phác đồ điều trị nhiều loại ung thư như đa u tủy, bệnh
bạch cầu cấp, ung thư vú.....Tuy nhiên theo kết quả bảng 3.36 methotrexate chỉ
được sử dụng trong phác đồ điều trị u lympho, lý do là các phác đồ khác có tỷ lệ
đáp ứng cao hơn, ít biến chứng hơn.
Theo kết quả bảng 3.36, fluorouracil và gemcitabin là 2 thuốc được sử dụng phổ
biến trong nhóm thuốc chống chuyển hóa với tỷ lệ lần lượt là 81,74% và
18,21%. Cùng nhóm với hai thuốc này còn có capecitabin và tegafur + uracil,
đây đều là tiền chất của 5 fluorouracil, chúng đều bào chế dạng viên uống nên
không cần phân liều. Trong các hợp chất phân liều nhóm này, 5 fluorouracil là
thuốc điều trị ung thư kìm tế bào kháng pyrimidin, khi vào cơ thể fluorouracil
chuyển thành 5-fluoro – 2 deoxyuridin 5’monophosphat (5-FdUMP). Chất này
cạnh tranh với deroxyuridinmonophosphat (dUMP) nên ức chế thymidylat
synthetase gây thiếu thymidin cho quá trình tổng hợp ADN làm cho tế bào ung
thư bị tiêu diệt. Thuốc được sử dụng chủ yếu trong điều trị ung thư đại trực tràng
(77,92%). Gemcitabine : Là dẫn chất của cytosine arabinoside (Ara-C)thuộc
nhóm chống chuyển hóa. Thuốc có hoạt tính mạnh hơn và phổ chốngung thư
rộng hơn khi thử nghiệm trên các u đặc, mặc dù cấu trúc hóa học, chuyển hóa và
cơ chế tác dụng gần tương tự Ara-C. Về cơ chế tác dụng thuốc gây độc tế bào
đặc hiệu pha S (pha tổng hợp) do ức chế tổng hợp AND. Thuốc được sử dụng
cho ung thư biểu mô tụy giai đoạn muộn, ung thư phổi không phải tế bào nhỏ,
ung thư vú và ung thư bàng quang. Trong nghiên cứu này, Gemcitabin được sử
dụng chủ yếu trong điều trị ung thư phổi (13,28%).
Hợp chất Platin: 100% thuốc nhóm này được phân liều tập trung.
Cơ chế tiêu diệt tế bào ung thư tương tự nhóm alkyl hóa. Các platin
(cisplatin, carboplatin, oxaliplatin): Dùng trong ung thư tinh hoàn, buồng trứng,
cổ và màng trong tử cung, rau thai; u tiền liệt, bàng quang, vòm mũi họng, phổi,
xương, mô mềm, dạ dày, tuyến giáp. So với Cisplatin, Carboplatin được sử dụng
nhiều hơn không đáng kể (23,12% so với 20,81%) dù Carboplatin dung nạp tốt
1
hơn Cisplatin, các độc tính gây buồn nôn, nôn, độc tính trên thận, trên thính giác
đều thấp hơn ngoại trừ gây suy tủy nặng hơn Cisplatin.
Theo kết quả nghiên cứu tại bảng 3.37, Oxaliplatin được sử dụng chủ yếu trong
các phác đồ ung thư đại trực tràng và ung thư dạ dày với tỷ lệ lần lượt là 28,65%
và 21,65%. Oxaliplatin là một tác nhân alkyl hóa, thuộc nhóm hợp chất Platin
mới, trong đó Platin tạo phức hợp với oxalat và phức chất diaminocyclohexan
(DACH). Phức hợp platin được hình thành trong nội bào và ngăn cản tổng hợp
AND thông qua sự gắn kết cùng hóa trị của phân tử AND để tạo thành sự bắt
chéo giữa và trong các sợi AND. Oxaliplatin khác về phân tử so với các Platin
khác (Cisplatin và Carboplatin), do mang phối tử to lớn DACH, nên Oxaliplatin
vừa có hiệu quả vừa không đề kháng chéo với các hợp chất Platin khác.
Các thuốc điều trị ung thư còn lại:
Trong các thuốc điều trị ung thư còn lại, nhóm thuốc kháng thể đơn dòng
100% được phân liều tập trung, hoạt chất Rituximab được sử dụng chủ yếu
trong nhóm này. Điều này hoàn toàn phù hợp do Rituximab là thuốc duy nhất
trong nhóm kháng thể đơn dòng được Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí thuốc,
vì thế gánh nặng chi phí thuốc trên từng bệnh nhân sẽ được Bảo hiểm y tế chia
sẻ, theo đó nhu cầu điều trị thuốc này cũng sẽ lớn hơn các thuốc còn lại cùng
nhóm.
Trong số các thuốc điều trị tác dụng không mong muốn, Calcium folinat
là thuốc duy nhất được phân liều tập trung với 1.453 đơn. Đây là dẫn chất của
acid tetrahydrofolic, dạng khử của acid folic, là chất tham gia như một đồng yếu
tố cho phản ứng chuyển vận một carbon trong sinh tổng hợp purin và pyrimidin
của acid nucleic. Sự suy giảm tổng hợp thymidilat ở người thiếu hụt acid folic
gây tổng hợp DNA khiếm khuyết và gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
Do có thể dễ dàng biến đổi thành các dẫn chất khác của acid tetrahydrofolic nên
acid folinic là chất giải độc mạnh cho tác dụng độc của các chất đối kháng acid
folic (như methotrexat, pyrimethamin, trimethoprim) cả lên quá trình tạo máu
lẫn trên lưới nội mô. Trong một số bệnh ung thư, acid folic thâm nhập vào các tế
bào và giải cứu các tế bào bình thường khỏi tác dụng độc của các chất đối kháng
1
acid folic tốt hơn các tế bào u, do có sự khác nhau trong cơ chế vận chuyển qua
màng tế bào. Thuốc này thường được dùng phối hợp với fluorouracil trong điều
trị các bệnh ung thư đại trực tràng muộn.
Về chi phí thuốc điều trị ung thư phân liều
Theo kết quả tại bảng 3.39, chi phí thuốc trung bình cho một đợt điều trị
cho bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất là 8.835.649 đồng (chi phí cao nhất là
56.127.680 đồng, chi phí thấp nhất là 537.600 đồng). Đây là mức chi phí khá
cao so với thu nhập bình quân/tháng của người dân Việt Nam (theo thống kê của
tổng cục thống kê, thu nhập bình quân năm 2015 đạt 2.200USD tức hơn 3,8 triệu
đồng).
Số liệu thống kê tại bệnh viện TƯQĐ 108 trong năm 2011 trung bình chi
phí cho một bệnh nhân điều trị hóa chất là 28.209.712[13]. Con số này thấp hơn
so với chi phí hóa chất trung bình của các bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Ung
bướu Nghệ An giai đoạn 1/6/2015 đến 31/05/2016 là 38.092.172 đồng. Trong
khi đó chi phí trung bình năm 2011 tại bệnh viện TƯQĐ 108 cho một đợt điều
trị là 7.216.620 đồng, con số này thấp hơn của Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là
8.835.649 đồng. Tuy bệnh viện Ung bướu Nghệ An mới thành lập, khó mà so
với bề dày hoạt động của Bệnh viện TƯQĐ 108 nhưng qua các số liệu trên cho
thấy chi phí điều trị hóa chất tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An rất lớn.
Theo kết quả bảng 3.12, tổng giá trị sử dụng thuốc trong năm bệnh viện
Ung bướu Nghệ An đạt hơn 105 tỷ đồng, trong đó chi phí sử dụng dành cho
nhóm thuốc ung thư chiếm 58,92%. Điều này hoàn toàn phù hợp với bệnh viện
chuyên ngành ung thư.
4. VỀ GIÁ TRỊ TIẾT KIỆM, LÃNG PHÍ CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ
Một yếu tố cần lưu ý để nâng cao hiệu suất tiết kiệm là các thuốc thừa sau
khi đã mở chỉ để lại được tối đa 24h trong tủ bảo quản thuốc ở 2-80C, một số
thuốc có thể bảo quản được đến 48 giờ trong điều kiện bảo quản phù hợp với
khuyến cáo của nhà sản xuất, sau thời gian đó đều phải hủy. Bệnh ung thư là
bệnh đặc thù có thể kế hoạch hóa các đợt điều trị của bệnh nhân để nâng cao
1
hiệu suất tiết kiệm cần tiến hành kế hoạch hóa các đợt điều trị trong phạm vi
toàn bệnh viện. Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An, đã triển khai pha chế, phân
liều tập trung, dù quy trình phân liều thủ công, nhưng bước đầu đã có những giá
trị tích cực. Trong thời gian nghiên cứu, quy trình phân liều tập trung đã thực
hiện tiết kiệm cho bệnh viện hơn 2,2 tỷ đồng, trong đó nhiều nhất là nhóm
Platin, với 1,1 tỷ đồng. Đây là nhóm có tần suất sử dụng nhiều nhất (4.184 đơn
phân liều), tiếp theo là nhóm alkaloid và taxan với hơn 500 triệu đồng, nhóm
này có tần suất sử dụng đứng thứ hai với 3.038 đơn phân liều. Như vậy, một
hoạt chất càng sử dụng nhiều càng tăng cơ hội tận dụng trong phân liều điều trị,
góp phần tăng hiệu suất tiết kiệm. So sánh với bệnh viện TƯQĐ 108, giá trị
thuốc thanh toán thuốc ung thư phân liều trong năm 2011 của bệnh viện TƯQĐ
108 là 20,6 tỷ, bệnh viện đã tiết kiệm được 575,6 triệu đồng. [42]. Như vậy,
bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong năm nghiên cứu, giá trị thanh toán thuốc
điều trị ung thư phân liều là 43 tỷ đồng, bệnh viện đã tiết kiệm được 2,2 tỷ đồng.
Lãng phí thuốc điều trị ung thư
Sự lãng phí thuốc trong điều trị bệnh nói chung và điều trị bệnh ung thư
nói riêng, bệnh viện cần quan tâm trong việc pha chế tập trung để tránh sự lãng
phí do bệnh nhân dùng không hết thuốc trong một đơn vị đóng gói nhỏ nhất .
Thuốc điều trị bệnh ung thư là thuốc rất đắt tiền vị vậy cần quan tâm trị chênh
lệch lớn. Trong khi đó, một nghiên cứu về lãng phí thuốc điều trị ung thư đã cho
thấy chi phí lãng phí thuốc ung thư mỗi năm gần 3 tỷ USD, các thuốc thừa dư
này bị vứt vào sọt rác.[23]
Trong nghiên cứu này cho thấy lượng thuốc ung thư phân liều bị lãng phí
trong năm nghiên cứu lên đến 643 triệu đồng. Đây là con số lớn so với giá trị 2,2
tỷ đồng đã tiết kiệm được. Thuốc lãng phí rơi nhiều nhất vào nhóm alkaloid và
taxan (355 triệu đồng), dù đây không phải là nhóm có tần suất sử dụng nhiều
nhất. Đứng thứ hai là nhóm Platin với 104 triệu đồng, đây là nhóm có tần suất sử
dụng nhiều nhất. Như vậy, nếu bệnh viện thực hiện quy trình phân liều tốt hơn,
con số 2,2 tỷ đồng mà bệnh viện tiêt kiệm được còn hơn thế nữa.
5. VỀ HIỆU QUẢ ĐẢM BẢO AN TOÀN CHO NHÂN VIÊN Y TẾ
1
Quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa dược bệnh viện Ung
bướu Nghệ An được xây dựng theo mô hình của bệnh viện TƯQĐ 108, đây là
mô hình của bệnh viện trung ương quân đội Pháp H.I.A Val de grâce tại Paris,
tuân thủ các quy định của SFPO (Société Française Pharmacie Oncologique).
Về thiết bị an toàn để phân liều thuốc, tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An rất
sơ sài, không đạt yêu cầu về Isolator như bệnh viện TƯQĐ 108. Với một
Isolater đạt chuẩn như của bệnh viện TƯQĐ 108 thì các nghiên cứu gần đây đã
cho thấy nguy cơ vẫn còn tồn tại. Điều tra tại sáu trung tâm điều trị ung thư ở
Mỹ và Canada cho thấy xuất hiện cyclophosphamid, ifosfamid và 5-
fluorouracil ở bên ngoài tủ an toàn pha chế thuốc. Các dấu vết có trên sàn nhà
và tủ ở cả khu vực phân liều và khu vực bệnh phòng [37]. Gần đây, một nghiên
cứu khác cũng cho thấy bất chấp việc thực hiện nghiêm ngặt các hướng dẫn an
toàn, các nhân viên y tế vẫn bị tiếp xúc với các thuốc độc hại. Để đảm bảo an
toàn tuyệt đối cho con người phân liều cũng như sản phẩm thì cần từng bước đạt
đến chuẩn tối ưu của quốc tế là: Isolator (E – type)+PhaSeal- hệ đóng (closed
system) đảm bảo an toàn khi lấy thuốc sử dụng một lần. Hiện nay, tại các nước
phát triển việc sử dụng Isolator type E đã rất phổ biến song việc kết hợp với
PhaSeal còn nhiều khó khăn do chi phí rất cao. Với lượng thuốc ung thư lớn như
trong nghiên cứu này bị bỏ đi, sẽ là một gánh nặng cho môi trường sống của
chúng ta. Hàng ngày, trực tiếp ảnh hưởng đến môi trường làm việc của chính
các nhân viên y tế, người tiếp xúc với thuốc hóa chất ung thư.
Kệ đóng (closed syste
1
KẾT LUẬN
1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng thuốc tại bệnh viện ung bướu Nghệ An
giai đoạn 01/06/2015 đến 31/05/2016
Trong năm nghiên cứu bệnh viện ung bướu Nghệ An đã sử dụng 389
khoản mục thuốc với tổng giá trị sử dụng thuốc lên đến hơn 105 tỷ đồng.
Trong đó nhóm thuốc điều trị ung thư có 107 khoản mục được sử dụng,
chiếm 27,51% tổng số khoản mục. Mặc dù chỉ chiếm số lượng nhỏ, tuy nhiên tỷ
lệ giá trị sử dụng dành cho nhóm thuốc điều trị ung thư lên đến gần hơn 62 tỷ
đồng, chiếm 58,92% tổng chi phí thuốc tại bệnh viện.
Trong cơ cấu danh mục thuốc điều trị ung thư sử dụng tại bệnh viện ung
bướu Nghệ An thì nhóm alkaloid và taxan có giá trị sử dụng lớn nhất hơn 23 tỷ
đồng, chiếm 38,33% chi phí thuốc điều trị ung thư, trong đó hoạt chất paclitacel
và docetaxel được sử dụng chủ yếu. Cả hai hoạt chất này thường có trong danh
mục xếp hạng mười thuốc có giá trị sử dụng cao nhất. Riêng paclitaxel xếp vị trí
thứ nhất với giá trị sử dụng hơn 15 tỷ đồng. Giá trị sử dụng của các hợp chất
kháng chuyển hóa đứng vị trí thứ hai chiếm 14,31% giá trị sử dụng thuốc điều
trị ung thư.
Trong các thuốc điều trị ung thư được sử dụng tại bệnh viện chủ yếu là
thuốc nhập khẩu chiếm tỷ lệ 88% giá trị sử dụng thuốc điều trị ung thư ở bệnh
viện Ung bướu Nghệ An. Thuốc điều trị ung thư sản xuất trong nước là
gemcitabin, docetaxel, paclitaxel, anastrozole, fluorouracil, carboplatin, calcium
folinat, oxaliplatin, tegafur uracil, trong đó gemcitabin, docetaxel, paclitaxel,
1
fluorouracil, carboplatin, calcium folinat, oxaliplatin dùng đường tiêm, còn
anastrozole, tegafur uracil dùng đường uống với giá thành thấp hơn các thuốc
ngoại nhập. Các khoản mục thuốc này có giá trị sử dụng gần 7 tỷ đồng (11%).
Tỷ lệ này còn thấp, hội đồng thuốc và điều trị cần quan tâm hơn đến vấn đề này.
Nhóm thuốc phải kiểm soát đặc biệt có giá trị gần 3 tỷ đồng, trong đó chủ
yếu là nhóm thuốc phóng xạ. Đây là nhóm thuốc có nguy cơ phát xạ ra môi
trường cao, lãnh đạo bệnh viện cần có các biện pháp chặt chẽ hơn trong vấn đề
cách ly bệnh nhân điều trị phóng xạ. Trong nhóm này, bệnh viện bước đầu đã
quan tâm sử dụng liệu pháp giảm đau tiên tiến bằng miếng dán ngoài da, nhưng
số lượng còn ít. Hội đồng thuốc và điều trị cần xây dựng quy định điều trị giảm
đau trong ung thư chi tiết và hiệu quả hơn.
2. Kết quả hoạt động phân liều tập trung tại khoa Dược
Các nhóm Alkyl hóa, kháng sinh gây độc tế bào, Platin, kháng thể đơn
dòng, ức chế topoisomera là các nhóm được phân liều 100%. Cơ cấu các bệnh
ung thư được điều trị hóa chất phân liều khác với mô hình bệnh tật chung của
bệnh viện. Do đặc thù một số mặt bệnh trong đó không đáp ứng cao với hóa trị
nên dù tỷ lệ mắc bệnh cao nhưng lượng bệnh nhân được điều trị hóa trị thấp như
ung thư thực quản, ung thư gan, ung thư vòm. Trong số các bệnh ung thư được
điều trị hóa chất, ung thư gan là bệnh hiện nay trên thế giới được khuyến cáo
không đáp ứng với hóa trị, nhưng chi phí hóa trị cho nhóm bệnh này ở bệnh viện
còn cao (1,1 tỷ đồng). Hội đồng thuốc cần xem xét, cập nhật lại phác đồ điều trị
các bệnh ung thư tại bệnh viện.
Phác đồ PC(paclitaxel + cisplatin/carboplatin) là phác đồ được sử dụng
phổ biến nhất tại bệnh viện, trong điều trị ung thư phổi (56,11%), ung thư dạ dày
(26,80%), ung thư vú (8,71%), ung thư thực quản (62,62%), ung thư vòm
(70,64%).
Thuốc ung thư alkyl hóa được sử dụng chủ yếu trong điều trị ung thư
vú(71,16%) và U lympho(21,83%). Trong đó, cyclophosphamide là thuốc được
sử dụng nhiều nhất chiếm 97,19%, thấp nhất là Dacarbazine chỉ chiếm 0,86%
trong tổng số bệnh nhân sử dụng thuốc nhóm alkyl hóa. Nhóm kháng sinh chống
1
ung thư là nhóm được sử dụng rộng rãi trong các phác đồ điều trị nhiều loại ung
thư. Trong đó, chủ yếu là ung thư vú (37,74%), ung thư dạ dày(24,26%) và ung
thư đại trực tràng (20,98%). Có hai loại kháng sinh chống u được sử dụng chủ
yếu là Doxorubicin (57,88%) và Epirubicin (40,23%). Bleomycin được sử dụng
ít nhất, chỉ chiếm 1,89%. Đối với nhóm taxan, phác đồ sử dụng chủ yếu là
Paclitaxel chiếm 77,89%, Docetaxel sử dụng hạn chế hơn 20,27%. 5
Fluorouracil là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm chống chuyển hóa
(81,74%), nhiều nhất là trong điều trị ung thư đại trực tràng. Methotrexat và
Cytarabine rất ít được sử dụng trong các phác đồ điều trị ung thư. Trong nhóm
hợp chất Platin, chủ yếu sử dụng Oxaliplatin (56,07%) trong điều trị ung thư
đường tiêu hóa. Cisplatin và Carboplatin được sử dụng rộng rãi trong các phác
đồ điều trị ung thư, nhưng phần lớn trong điều trị ung thư dạ dày và ung thư
phổi. Kháng thể đơn dòng dù chi phí rất đắt, nhưng không vì thế mà nhóm này
không được quan tâm điều trị trên lâm sàng.
Gía trị thuốc ung thư tiết kiệm được trong thời gian nghiên cứu đat 2,2 tỷ
đồng, so với giá trị thuốc ung thư bị lãng phí là 643 triệu.
KIía trỷ
Đối với bệnh viện Ung bướu Nghệ An, cần đẩy mạnh sự hợp tác
giữa khoa dược và các khoa lâm sàng trong việc kế hoạch hóa các đợt điều trị
của bệnh nhân ung thư trong toàn viện để nâng cao hiệu suất tiết kiệm các thuốc
điều trị ung thư được phân liều tập trung. Xây dựng lại hướng dẫn điều trị trong
bệnh viện, quy chế quản lý thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và thuốc phóng
xạ.
Đối với khoa dược bệnh viện Ung bướu Nghệ An nên xây dựng lại
quy trình phân liều, cũng như trang bị đầy đủ các trang thiết bị, kỹ thuật phục vụ
hoạt động phân liều để đảm bảo an toàn cho nhân viên thực hiện cũng như hiệu
quả hoạt động phân liều.
1
Đối với các bệnh viện khác, nên tiến hành nghiên cứu triển khai
quy trình phân liều thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược nhằm đảm bảo hiệu
quả, an toàn và tiết kiệm trong chuẩn bị và sử dụng thuốc điều trị ung thư.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bệnh viện K. Cơ cấu bệnh nhân điều trị tại bệnh viện K (giai đoạn
2000-2004).
2. Bệnh viện K. Hội thảo quốc gia phòng chống ung thư lần thứ 15. 2010
3. Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược- Trường Đại học Dược Hà Nội, Dịch
tễ dược học. 2007, Hà Nội: NXB Y học.
4. Bộ Y tế, Niên giám thống kê y học 2008. 2009: Nhà xuất bản Y học.
5. Bộ Y tế, Niên giám thống kê y tế 2006. 2007: Thống kê tin học, Vụ kế
hoạch tài chính.
6. Bộ Y tế, Niên giám thống kê y tế 2007. 2009: Thống kê tin học, Vụ kế
hoạch tái chính.
7. bộ Y tế, Niên giám thống kê y tế 2009. 2011: Nhà xuất bản Y học.
8. Bộ y tế, Quy hoạch chi tiết phát triển công nghiệp dược Việt Nam giai
đoạn đến năm 2020 tầm nhìn đến năm 2030. 2010.
9. Bộ Y tế, Quy hoạch phát triển mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt
Nam giai đoạn 2009-2020. 2008.
1
10. Bộ y tế, Thông tư số 22/2011/TT-BYT: Quy định tổ chức và hoạt động
của khoa Dược bệnh viện. 2011.
11. Cục quản lý dược, Báo cáo kết quả công tác năm 2010 và định hướng,
trọng tâm công tác năm 2011. 2010.
12. Khánh Ngọc. Chi phí chữa trị bệnh ung thư. 2015;
13. Kiều Thị Tuyết Mai, 2012. Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng quy
trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa dược bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 năm 2011. Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ. Đại học
Dược Hà Nội.
14. Lưu Quang Huy, Khảo sát cơ cấu và xu hướng nhập khẩu các thuốc
điều trị ung thư tại Việt Nam giai đoạn 2006-2010. 2013, Đại học Dược
Hà Nội.
15. Nguyễn Bá Đức, Ung thư học đại cương. 2011: Nhà xuất bản Gíao dục
Việt Nam.
16. Nguyễn Xuân Quang, 2013. Phân tích sử dụng thuốc tại bệnh viện Ung
thư Đà Nẵng năm 2013. Luận án Dược sĩ chuyên khoa Cấp II. Đại học
Dược Hà Nội.
17. Trung, N.Đ., Áp dụng quy trình phân liều thuốc chống ung thư tại khoa
Dược bệnh viện TWQĐ108. Đề tài cấp cơ sở. 2009.
Tiếng Anh
18. A. Drucker,D. Rayson (2008), "The cost burden of trastuzumab and
bevacizumab
19. BG Valanis, WM Vollmer, KT Labuhn,AG Glass (1993), "Acute
symptoms associated with antineoplastic drug handling among nurses",
Cancer Nurs, 16(4), p. 288-295.
20. Blair, A., T. Zheng, and A. Linos, Occupation and leukemia: a
1
population-based case-control study in Iowa and Minnesota. American
Journal of Industrial Medicine, 2001. 40(1): p. 3-14.
21. Business Monitor International, Viet Nam pharmaceticals and
Healthcare Report Q4 2013. 2013.
22. Bussiness mnitor international, Vietnam pharmaceutical & healthcare
report Q3 2011. 2011: BMI.
23. Carina Storrs. 2016. Why is $3 billion worth of cancer drugs being
thrown away?.http://edition.cnn.com/2016/03/03/health/cancer-drugs-
thrown-away/
24. Dawn M Ecker, Susan Dana Jones, and Howard L Levine*.,
January/February 2015.,
25. Falck, K., P. Grohn, and M. Sorsa, Mutagenicity in urine from nurses
handling cytostatic drugs. Lancet, 1979. 1(8128): p. 1250-1251.
26. Harrison, B., Developing guidelines for working with antineoplastic
drugs. American Journal of Hospital Pharmacy, 1981. 38(11): p. 1686-
1693.
27. I.F.Tannock P.P.Leung, A.M.O., A.Puodziunas and G.Dranitsaris,,
Cost-Utility Analysis of Chemotherapy Using Paclitaxel, Docetaxel, or
Vinorelbine for Patients with Athracycline-Resistant Breast Cancer.
1999: American Scociety of Clinical Oncology.
28. IMS Health Midas. Top 20 Global therapeutic classes. 2010;
29. iMS health, Adapting to New Market Realites: Achieving Launch
Excellence in Oncology. 2011.
30. IMS Health, Adapting to New market realities: Achieving launch
excellence in Oncology 2011.
31. IMS health, The Global Use of Medicines: Outlook Through 2016.
2012.
1
32. IMS health, Top 20 Therapeutic Classes 2013. 2013.
33. International Agency for Research on Cancer (WHO), IARC
Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans:
Supplement 7. 1987.
34. Internationel Agency for Research on Cancer(WHO), GLOBOCAN
2008. 2008.
35. Internationel Agency for Research on Cancer, World cancer report
2008,Lyon. 2008.
36. Martin, S., The adversed effects of occupational exposure to hazardous
drugs. Community Oncol, 2005. 2(5): p. 397-400.
37. National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH Alert:
Preventing occupational exposures to Antineoplastic and other hazarous
drugs. 2004.
38. Occupational Safety and Health Administration, OSHA work-practice
guidelines for personnel dealing with cytotoxic drug. American Journal
of Hospital Pharmacy, 1986. 43: p. 1193-1204.
39. Robert A Kyle. S Vincent Rajkumar, Chemotherapy in multiple
myeloma.
40. The Asia for Safe Handling of Cytotoxic Drugs Interest Group.
41. The world's most sold cancer drugs in 2015.
42. U.S. Food and Drug Administration (2011), COMMISSIONER
STATEMENT: FDA Commissioner removes breast cancer indication
from Avastin label. Truy cập từ:
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/ucm279485.htm.
43. Valanis, B., et al., Acute symptoms associated with antineoplastic drug
handling among nurses. Cancer Nurs, 1993. 16(4): p. 288-295.
1
44. WHO, Cancer control- Knowledge into Action. 2002.
45. WHO. ATC/ DDD Index 2012.
PHỤ LỤC 1
1
STT Ngày
Khoa
Tên
Quê
Chẩn
Phác
Đợt
Tên
Nồng độ,
Thực
Thanh
Đã
Lãng
Đơn
Số
tháng
Bệnh
quán
đoán
đồ
điều
thuốc
hàm
lĩnh
toán
tiết
phí
giá
hồ
nhân
trị
lượng
kiệm
sơ
BA
1
2
3
4
5
6
1
PHỤ LỤC 2
STT
Tên
Thành
Nồng độ,
Nhóm
Dạng
Đơn
Số
Đơn
thuốc
phần
hàm lượng
dược lý
vị
lượng
giá
bào
chế
tính
sử
dụng
1
2
3
4
5
6
7
1
