TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
467
PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI THỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ UNG THƯ XƯƠNG
SỬ DỤNG MẢNH GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN KÍCH THƯỚC LỚN XỬ LÝ
BẰNG DUNG DỊCH NITO LỎNG KẾT HỢP HỆ THỐNG KHỚP NHÂN TẠO:
BÁO CÁO 10 CA LÂM SÀNG
Nguyễn Trần Quang Sáng1,2,3, Trần Đức Thanh1,2,3,
Đặng Minh Quang1,2,3, Lê Thế Hùng1,2, Trần Văn Công1,2,
Trần Tuyết Thanh Hải1, Trần Trung Dũng1,2
TÓM TẮT56
Đặt vấn đề: Sự phát triển của điều trị hóa
chất sau năm 1980 đã thay đổi chỉ định phẫu
thuật trong điều trị bệnh lý ung thư xương, phẫu
thuật bảo tồn chi được thực hiện thay vì cắt cụt
chi. Một trong những phương pháp phẫu thuật
bảo tồn chi có kết quả vượt trội là sử dụng dung
dịch nito lỏng tiêu diệt tế bào ung thư xương.
Chúng tôi xin báo cáo kết quả ban đầu của phẫu
thuật bảo tồn chi sử dụng mảnh ghép tự thân xử
lý dung dịch nito trong điều trị bệnh lý ung thư
xương tại Vinmec.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 10
ca chẩn đoán ung thư xương và phẫu thuật tại BV
Vinmec từ 10/2021 đến 6/2024.
Kết quả:
- Nhóm 1: 6 bệnh nhân, chẩn đoán
Osteosarcoma đã phẫu thuật bảo tồn chi bằng sử
dụng mảnh ghép xương tự thân lớn xử lý dung
dịch Nitơ lỏng.
1Trung tâm U xương và phần mềm – Bệnh viện
Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City
2Đại học Vinuni
3Đại học Osaka Metropolitan, Nhật Bản
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Trần Quang
Sáng
Email: sangntq@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
+ Thời gian theo dõi trung bình: 14,5 tháng.
+ Thời gian trung bình liền ghép xương: 10,6
tháng.
+ Điểm MSTS trung bình: 82%.
+ Không tái phát tại chỗ. 1 trường hợp nhiễm
trùng.
- Nhóm 2: 4 bệnh nhân, chẩn đoán
Osteosarcoma đã phẫu thuật bảo tồn chi bằng sử
dụng mảnh ghép xương tự thân lớn xử lý dung
dịch Nitơ lỏng kết hợp với hệ thống khớp nhân
tạo.
+ Thời gian theo dõi trung bình: 10,5 tháng.
+ Thời gian trung bình liền khi ghép xương:
5,7 tháng.
+ Điểm MSTS trung bình: 86%.
+ 01 trường hợp tái phát tại chỗ. 01 trường
hợp tử vong (di căn phổi).
Bàn luận: Ưu điểm của phương pháp phẫu
thuật bảo tồn chi sử dụng mảnh ghép tự thân xử
lý bằng dung dịch nito lỏng là: Đơn giản, tạo can
xương bền vững, bảo tồn lớp sụn tăng trưởng
phục hồi chức năng sinh lý của xương, hình thái
phù hợp hoàn hảo với khuyết hổng, đủ sức mạnh
cơ học, tỉ lệ nhiễm trùng thấp, không cần ngân
hàng xương, dễ dàng gắn điểm bám gân dây
chằng.
Kết luận: Đây là phương pháp phẫu thuật
bảo tồn chi có kết quả rất tốt. Tuy nhiên không
áp dụng cho tất cả các trường hợp ung thư
xương, cần tuân thủ theo các chỉ định nghiêm
ngặt.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
468
SUMMARY
INNOVATIVE LIMB SALVAGE IN THE
TREATMENT OF BONE CANCER:
COMBINING BONE RECYCLING
WITH LIQUID NITROGEN AND
MEGAPROSTHESIS - INSIGHTS
FROM A CASE SERIES OF 10
PATIENTS
Introduction: The development of
chemotherapy treatment after 1980 has changed
the indications for surgery in the treatment of
bone cancer, with limb-salvage surgery being
performed instead of amputation. One of the
advances in limb-sparing surgical methods is the
use of liquid nitrogen to treat bone cancer cells.
We report the initial results of limb-sparing
surgery using autografts treated with liquid
nitrogen in the treatment of bone cancer at
Vinmec Times City Hospital.
Methods: Ten cases were diagnosed with
bone cancer and operated on at Vinmec Hospital
from October 2021 to June 2024.
Result:
- Group 1: 6 Patients with Osteosarcoma
were performed limb-salvage surgery using
Biological Reconstruction Using Liquid
Nitrogen.
+ The average follow-up: 14.5 months.
+ The average duration until the union of the
graft: 10.6 months.
+ The average MSTS score: 82%.
+ No local recurrence. 1 case of infection.
- Group 2: 4 Patients with Osteosarcoma
were performed limb-salvage surgery Combining
the mega prosthesis with the bone treated with
liquid nitrogen.
+ The average follow-up: 10.5months.
+ The average duration until the union of the
graft: 5.7 months.
+ The average MSTS score: 86%.
+ 01 case local recurrence. 01 case death
(lung metastasis).
Discussion: The advantages of limb-sparing
surgery using autografts treated with liquid
nitrogen include simplicity, durable bone
healing, preservation of the growth cartilage,
restoration of the physiological function of the
bone, perfect fit for the defect, sufficient
mechanical strength, low infection rate, no need
for a bone bank, and easy attachment of tendon
and ligament insertions.
Conclusion: This is a limb-sparing surgical
method with very good results. However, it does
not apply to all cases of bone cancer and must
adhere to strict indications.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự phát triển của điều trị hóa chất sau
năm 1980 đã thay đổi chỉ định phẫu thuật
trong điều trị bệnh lý ung thư xương, phẫu
thuật bảo tồn chi được thực hiện thay vì cắt
cụt chi. Một trong những phương pháp phẫu
thuật bảo tồn chi có kết quả vượt trội là sử
dụng dung dịch nito lỏng tiêu diệt tế bào ung
thư xương. Chúng tôi xin báo cáo kết quả
ban đầu của phẫu thuật bảo tồn chi sử dụng
mảnh ghép tự thân xử lý dung dịch nito trong
điều trị bệnh lý ung thư xương tại Vinmec[1].
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
10 ca chẩn đoán xác định: Osteosarcoma
và phẫu thuật tại BV Vinmec từ 10/2021 đến
6/2024.
Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1. Quy trình phẫu thuật và quản lý
sau phẫu thuật
Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm ba bước.
Bước đầu tiên liên quan đến việc cắt bỏ khối
u, cắt bỏ rộng với biên độ cắt xương cách
mép khối u 2 - 3cm, bao gồm cả tổn thương
nhảy cóc nếu có. Một đoạn xương kèm theo
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
469
khối u được cắt bỏ thành khối dựa trên các
tính toán chiều dài trước phẫu thuật. Sinh
thiết tức thì tại vị trí cắt xương và một số
điểm mô mềm nghi ngờ xung quanh khối u,
nếu âm tính chuyển bước tiếp theo. Bước thứ
hai tập trung vào việc xử lý đoạn xương bằng
dung dịch nitơ lỏng. Đoạn xương tái chế
được ngâm trong một thùng chứa nhiệt chứa
đầy nitơ lỏng trong 20 phút, sau đó rã đông ở
nhiệt độ phòng trong 15 phút và sau đó ngâm
trong nước muối ấm trong 15 phút nữa. Bước
thứ ba là kết hợp đoạn xương đó với hệ
thống khớp nhân tạo sau đó ghép trở lại cơ
thể bệnh nhân hoặc ghép trực tiếp vào cơ thể
và gia cố thêm bằng các vật liệu chuyên
dụng.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được khuyến
khích vận động sớm thông qua các bài tập
thụ động và chịu lực càng sớm càng tốt.
Tất cả bệnh nhân đều được hóa trị bổ trợ
đa tác nhân sau phẫu thuật và không có bệnh
nhân nào trải qua xạ trị. Theo dõi sau đó bao
gồm các buổi tái khám tại phòng khám ngoại
trú ung thư của chúng tôi. X quang thường
quy được thực hiện 3 tháng/ lần sau phẫu
thuật. Theo dõi lâm sàng và hình ảnh học (X
quang, MRI) nhằm phát hiện các kết quả
khác nhau, bao gồm sự hợp nhất cắt xương,
các biến chứng tiềm ẩn của phục hình, khối u
tái phát tại chỗ và sự hiện diện của di căn.
Kết quả chức năng được đánh giá bằng hệ
thống tính điểm chức năng MSTS[2].
2.2. Kết quả
- Nhóm 1: 6 bệnh nhân, chẩn đoán
Osteosarcoma đã phẫu thuật bảo tồn chi bằng
sử dụng mảnh ghép xương tự thân lớn xử lý
dung dịch Nitơ lỏng.
+ Thời gian theo dõi trung bình: 14,5
tháng.
+ Thời gian trung bình liền ghép xương:
9,16 tháng.
+ Điểm MSTS trung bình: 82%.
+ Không tái phát tại chỗ. 1 trường hợp
nhiễm trùng.
- Nhóm 2: 4 bệnh nhân, chẩn đoán
Osteosarcoma đã phẫu thuật bảo tồn chi bằng
sử dụng mảnh ghép xương tự thân lớn xử lý
dung dịch Nitơ lỏng kết hợp với hệ thống
khớp nhân tạo.
+ Thời gian theo dõi trung bình: 10,5
tháng.
+ Thời gian trung bình liền khi ghép
xương: 5,7 tháng.
+ Điểm MSTS trung bình: 86%.
+ 01 trường hợp tái phát tại chỗ và tử
vong (di căn phổi).
III. THẢO LUẬN
Những tiến bộ trong điều trị u xương ác
tính, bao gồm các liệu pháp đa mô thức như
hóa trị, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh, giải
phẫu bệnh, phẫu thuật tạo hình… đã làm tăng
đáng kể tỷ lệ sống thêm và thành công của
phẫu thuật bảo tồn chi đối với các khối u
xương ác tính.
Các khối u có kích thước lớn gây tổn
thương rộng rãi cho toàn bộ xương hoặc gần
như toàn bộ xương là một vấn đề khó khăn
đối với các bác sĩ phẫu thuật. Trong những
trường hợp mà đoạn xương bình thường còn
lại không đủ để chứa chuôi nhân tạo, các lựa
chọn phẫu thuật chủ yếu bao gồm cắt cụt chi
hoặc thay thế toàn bộ xương bằng xương
nhân tạo. Phẫu thuật cắt cụt chi từng là một
phương pháp phổ biến trong quá khứ nhưng
một số phân tích tổng hợp gần đây cho thấy
phương pháp này ảnh hưởng đến cả chức
năng và sức khỏe tâm lý của bệnh nhân và
không còn là xu hướng trong phẫu thuật ung
thư xương khi so sánh với phẫu thuật bảo tồn
chi[3]. Mặt khác, thay thế toàn bộ chi có thể
gây khó khăn trong phục hồi chức năng, mất
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
470
nhiều máu hơn trong quá trình phẫu thuật và
hạn chế chức năng do phải cắt bỏ và tái tạo
cả hai khớp. Ngoài ra, phẫu thuật thay thế
toàn bộ 1 xương là một thủ thuật phức tạp và
kéo dài, gây ra nhiều biến chứng phẫu thuật
đặc biệt là các xương lớn như: xương đùi,
chày, cánh tay. Những thách thức này làm
nảy sinh nhu cầu cấp thiết về một phương
pháp tiếp cận thay thế để tìm ra phương pháp
khác nhằm bảo tồn khớp chi khi khối ung thư
nguyên phát lan tràn gần hoàn toàn hoặc
hoàn toàn 1 xương.
Bệnh nhân số 9 (theo hình dưới) của
chúng tôi là một trường hợp khó khăn khi
điều trị khối u xương đùi xa với sự phá hủy
xương vỏ nghiêm trọng và xâm lấn vào giữa
và đầu trên xương đùi. Sau khi cắt bỏ khối u
thì đoạn xương còn lại khoảng 2cm không đủ
để đặt chuôi nhân tạo. Trong trường hợp này,
các lựa chọn phổ biến bao gồm cắt cụt, phẫu
thuật xoay và thay thế toàn bộ xương đùi.
Vào thời điểm đó, bệnh nhân không đồng ý
với phương án cắt cụt hoặc phẫu thuật xoay
vì tính thẩm mỹ kém. Phương án thay thế
toàn bộ xương đùi cũng bị loại bỏ vì sự phát
triển không hoàn chỉnh của khớp háng ở trẻ
nhỏ có tỷ lệ trật khớp cao hơn. Trước tình
hình này, đề xuất về một phương pháp tiếp
cận kết hợp đã xuất hiện: sử dụng mảnh
xương tự thân lớn xử lý bằng dung dịch nitơ
lỏng kết hợp với hệ thống khớp nhân tạo.
Hình ảnh trong mổ và X-quang của bệnh nhân số 9
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
471
Trong một nghiên cứu khác, thời gian
trung bình cần thiết để hợp nhất trên phim
chụp X-quang tại mối nối xương chủ ghép dị
loại là 14 tháng[4]. Một số báo cáo về thời
gian hợp nhất của các mảnh ghép xương
được xử lý bằng nitơ lỏng kết hợp với vật
liệu thay thế dao động từ 7,73 đến 8,2
tháng[5,6]. Chúng tôi đưa ra nhóm 1 với 05
bệnh nhân chỉ sử dụng mảnh ghép xương lớn
xử lý dung dịch Nito lỏng, thời gian liền
xương trung bình là 9,16 tháng. Trong loạt
nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hợp nhất
được quan sát thấy trung bình là 5,75 tháng
(dao động từ 4 - 7 tháng). Thời gian hợp nhất
trong báo cáo của chúng tôi ngắn hơn do độ
tuổi của bệnh nhân còn trẻ và chiều dài của
đoạn ghép xương ngắn.
Những lợi thế của phương pháp kết hợp
của chúng tôi khi sử dụng hệ thống khớp
nhân tạo và mảnh ghép xương tự thân được
xử lý bằng nitơ lỏng là đáng kể. Lợi thế đầu
tiên là bảo tồn tối đa xương có cấu trúc tốt
cho bệnh nhân, giảm trọng lượng của bộ
phận giả, tạo điều kiện phục hồi chức năng
sớm trong quá trình phục hồi chức năng sớm
và hiệu quả, dẫn đến kết quả chức năng cuối
cùng tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, đánh giá chức năng sau phẫu thuật bằng
điểm MSTS là 89%, cao hơn các nhóm khối
u tương tự sử dụng phẫu thuật cắt cụt chi và
các nhóm bệnh nhân tương tự trải qua phẫu
thuật thay thế toàn bộ xương bằng bộ phận
giả nhân tạo là 65%[9], 77%[10].
Lợi thế thứ hai của việc sử dụng nitơ
lỏng để điều trị khối u trong phương pháp
của chúng tôi là giảm thiểu nhược điểm cố
hữu là mất khả năng đánh giá hoại tử khối u
khi áp dụng phương pháp điều trị bằng nitơ
lỏng cho toàn bộ khối u. Cụ thể, phương
pháp này chỉ sử dụng một đoạn xương giữ
nguyên cấu trúc, tạo điều kiện thuận lợi cho
việc sử dụng trong quá trình tái tạo. Trong
khi đó, vị trí khối u chính không bị tổn
thương đáng kể, đảm bảo đánh giá toàn diện
về tình trạng hoại tử khối u của các nhà giải
phẫu bệnh. Đánh giá này là một phần không
thể thiếu để điều chỉnh phác đồ hóa trị của
bệnh nhân, do đó tối ưu hóa lộ trình điều trị.
Ưu điểm thứ ba là sự tiện lợi và giảm
nguy cơ nhiễm trùng so với ghép xương
đồng loại. Đoạn xương được xử lý bằng nitơ
lỏng được lấy trực tiếp từ cơ thể bệnh nhân
trong quá trình phẫu thuật, loại bỏ nhu cầu
chờ xương ghép đồng loại và đảm bảo bệnh
nhân được phẫu thuật theo đúng kế hoạch
trong lịch trình điều trị. Ngoài ra, phương
pháp này còn tránh được các nguy cơ nhiễm
trùng tiềm ẩn liên quan đến xương ghép đồng
loại. Một số báo cáo về tình trạng nhiễm
trùng sau phẫu thuật khi sử dụng ghép xương
ghép đồng loại và vật liệu nhân tạo dao động
từ 5 - 16%. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng
trong thời gian theo dõi 13 tháng. Chúng tôi
tin rằng đây là một giải pháp thay thế tốt cho
APC ở những quốc gia không có sẵn nguồn
xương ghép đồng loại như nhiều quốc gia
châu Á.
Lợi ích thứ tư của phương pháp này là
giảm chi phí điều trị so với phẫu thuật thay
xương toàn phần, giảm bớt gánh nặng tài
chính cho bệnh nhân và gia đình họ.
Những hạn chế trong nghiên cứu của
chúng tôi bao gồm số lượng bệnh nhân hạn
chế (10 bệnh nhân) và thời gian theo dõi
tương đối ngắn do kỹ thuật này còn khá mới
lạ, cản trở khả năng xuất hiện các biến chứng
lâu dài liên quan đến tuổi thọ của cấu trúc.
Về các vấn đề phẫu thuật, thời gian phẫu
thuật có thể dài hơn phẫu thuật thay xương
một phần thông thường nhưng không dài hơn
phẫu thuật thay xương toàn phần. Trong một