206
PHẪU THUẬT CẮT U NANG
TRONG TRONG NHU MÔ PHỔI
I. ĐẠI CƢƠNG
U nang phế quản (Cyste bronchus) xếp vào nhóm u phôi đồng loại, có nguồn
phế quản trong quá trình hình thành từ thời kỳ phôi thai. Chiếm khoảng 8 thường
nằm ở trong trung thất cạnh khí quản hoặc dưới carina hoặc nằm cạnh các phế
quản trong nhu mô phổi, không thông với khí phế quản. Được bao bọc bởi lớp tế
bào nội mạc hô hấp, cơ trơn sụn, bên trong chứa chất lỏng đồng nhất đôi khi bội
nhiễm hóa mủ hoặc viêm phổi xung quanh.
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua chụp
Xquang ngực vì một lý do khác hoặc qua khám sức khỏe định kỳ. Đôi khi có bội
nhiễm gây ho khan, ho khạc đờm, sốt cao, đau ngực (biểu hiện của viêm phổi).
Chẩn đoán hình ảnh chiếm vai trò quan trọng như CT.Scan, MRI. Chẩn đoán
xác định dựa vào mô bệnh học.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các nang phế quản khi đã được chẩn đoán xác định, thì chỉ định phẫu
thuật là tuyệt đối.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:
- Người bệnh già yếu trên 80 tuổi không chịu đựng được phẫu thuật
- Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao như hen phế quản, COPD, cao huyết áp,
suy tim nặng, lao phổi tiến triển.
- Chức năng thông khí phổi thấp VC < 1,8L; FEV1 < 1,5L; Tiffeneau < 75%
- Phổi đối bên có nang khí lớn nguy cơ vỡ khi áp lực thở cao
- Các chống chỉ định của ngoại khoa như chức năng đông máu giảm, sốt cao...
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch
máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 bác sĩ phụ mổ.
- Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản
Carlens khi cần thiết.
2. Phƣơng tiện
207
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật
lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo d i huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp
thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực bao gồm
- Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn
- Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2 - 2,8 mm thường
dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 2- 4 chiếc.
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun)
- Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 2- 3 chiếc
- Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc loại dài 21-24cm
- Các loại panh kẹp phổi mềm và cứng, panh Anker để gạt phổi, Porte guille có
độ dài 24 cm.
- Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 chiếc kéo xương bả vai, banh vết mổ
- Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0, chỉ khâu phổi,
khâu phế quản loại chỉ tiêu chậm như PDS, Vicryl số 3.0- 4.0
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu
thuật lồng ngực.
3. Ngƣời bệnh
- Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo
- Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn
trạng chung của người bệnh.
- Dựa vào phim CT, MRI để đánh giá trước phẫu thuật
- Chức năng hô hấp phải đủ điều kiện cho cắt thùy phổi nếu cần
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản, có thể đặt ống nội khí quản một nòng hoặc ống 2 nòng
Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi khi cần thiết.
208
- Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như tĩnh mạch cảnh trong để bồi
phụ kịp thời khi cần và theo d i áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
2. Tƣ thế ngƣời bệnh
Tư thế nằm nghiêng 45º hoặc 90º về phía bên đối diện tùy theo vị trí của khối u,
có độn gối ở dưới vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ.
3. Đƣờng mở ngực
Đường mở ngực phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho phép tiếp
cận tổn thương dễ dàng và xử trí các tai biến nếu xảy ra.
Đường mở sau bên
Nếu nang phế quản nằm trong thùy phổi thì nên mở đường sau bên vào khoang
liên sườn 5-6, vì đây là đường mở đủ rộng đi trực tiếp vào kiểm soát các thành
phần của rốn phổi, tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương mạch máu
phối hợp hoặc có thể cắt thùy phổi khi cần.
4. Kỹ thuật mổ
Với nang phế quản nằm trong thùy phổi: phẫu tích tách nhu mô phổi sát tổn
thương, lấy bỏ khối u, đốt cầm máu, khâu phục hồi nhu mô phổi bằng chỉ PDS
hoặc Vicryl. Trong một số trường hợp khối u to chiếm hết cả phân thùy phổi thì
phải cắt 1-2 phân thùy hoặc cắt không điển hình (Wedge), đôi khi phải cắt cả một
thùy phổi cùng khối u.
Cầm máu kỹ, lau rửa sạch khoang màng phổi bằng Nacl 0,9 , đăt 1 sonde dẫn
lưu silicon số 30-32F.
5. Đóng ngực
- Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da
- Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo d i sát nhịp tim, huyết áp, nhịp
thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
- Theo d i số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu 1giờ/lần, nếu có hiện
tượng chảy máu khi máu đỏ qua dẫn lưu >200ml/1giờ trong 3 giờ đầu thì chỉ
định mổ lại để cầm máu.
- Suy hô hấp do phần phổi còn lại không đảm nhiệm đủ ô xy
209
- Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch
không ra thêm hoặc ra < 100ml/ngày.
- Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 6-12 tháng
2. Tai biến và xử trí
- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: do tăng tiết bít tắc đờm dãi, do người bệnh
đau không giám thở sâu…Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích
ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần
soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: phải chọc hút màng phổi, màng tim
bằng kim nhỏ hoặc phải đặt lại dẫn lưu khi cần thiết.
- Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.