Phẫu Thuật Chỉnh Hình Chứng Ngực Lõm
(Pectus excavatum)
I-Định Nghĩa
Phẫu thuật chỉnh hình ngực lõm, hoặc phẫu thuật chỉnh hình biến dạng lồng
ngực, là một phẫu thuật được thực hiện để chỉnh sửa lại chứng lõm ngực (pectus
excavatum), một biến dạng khiến xương ức và các sụn sườn bị lõm vào trong. Biến
dạng này thường đi kèm hội chứng Marfan hoặc hội chứng Poland.
II-Mục Đích
Lồng ngực bao gồm khung xương sườn và xương ức, có tác dụng bảo vệ
khoang ngực và các cơ quan, bộ phận bên trong. Lõm ngực (Pectus excavatum), còn
gọi là lõm ức là một biến dạng thường được chẩn đoán rất sớm sau khi sinh. Trong
một số trường hợp, biến dạng chỉ quan sát thấy rõ khi trẻ lớn hơn. Nguyên nhân chính
xác chưa được biết rõ nhưng người ta cho rằng có thể do tăng trưởng quá mức các sụn
sườn kết nối với xương ức, khiến xương ức bị đẩy ra phía sau, hướng về cột sống. Đa
số bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng khi xương ức bị ép về phía sau quá mức sẽ
gây ảnh hưởng đến chức năng của tim và phổi.
H1-Tim bị đẩy hoàn toàn sang bên trái do chứng lõm ngực (hình ảnh CTscan)
H2-Một trường hợp ngực lõm nặng
Mục đích sửa chữa lại chứng ngực lõm là chỉnh sửa lại các biến dạng để cải
thiện lại hình dáng cơ thể, tư thế đi đứng và chức năng hô hấp.
H3-Đánh giá kích thước ngực lõm
III-Tỉ lệ mắc bệnh trong dân
Lõm ngực là biến dạng thường thấy ở trẻ em, bé trai nhiều hơn bé gái. Tỉ lệ bị
ngực lõm khoảng 1/500 đến 1/1000 ở trẻ em. Chứng bệnh này hình như có yếu tố gia
đình. Ngực lõm thường nặng hơn khi trẻ lớn lên, gây ra nhiều trở ngại trong sự phát
triển ở tuổi dậy thì.
Chỉnh sửa ngực lõm, về mặt kỹ thuật, dễ thực hiện nhất ở giai đoạn tiền dậy thì,
sự hồi phục cũng nhanh chóng hơn. Tuy nhiên, khoảng phân nửa số bệnh nhân thực
hiện phẫu thuật này lại ở lứa tuổi teen. Phẫu thuật chỉnh sửa rất ít khi được thực hiện ở
trẻ dưới 8 tuổi.
H4-Hình ảnh trẻ bị ngực lõm nặng
Những năm gần đây, phẫu thuật chỉnh sửa lõm ức ở một số lượng lớn bệnh
nhân trên 21 tuổi cũng đã đạt các kết quả tốt tương đương với phẫu thuật ở trẻ em.
IV-Mô Tả
Chỉnh sửa ngực lõm luôn được thực hiện với gây mê toàn thân. Một catheter
ngoài màng cứng được đặt vào vùng cột sống ngực lưng để xử lý đau sau phẫu thuật.
A-Phẫu thuật Ravitch:
Phẫu thuật viên rạch 2 đường ngang qua xương ức, ở 2 bên của lồng ngực để
đặt 1 thanh cong bằng thép dưới xương ức. Phẫu thuật viên sẽ thực hiện lấy các phần
sụn biến dạng.
Lớp bao xương sườn được để lại tại chỗ cho sụn mới tái tạo. Xương ức sẽ được
chỉnh lại, thanh giằng bằng kim loại được đặt ở phía sau và đưa ra ngoài qua lớp cơ, da
để sau đó được bắt chặt vào một cái kẹp, và ở nguyên vị trí đó trong từ 6 đến 12 tuần.
H6-Phẫu thuật theo phương pháp Ravitch
Thanh giằng kim loại được cố định vào xương sườn 2 bên, vết rạch da sẽ được
may và băng kín lại. Một bản kim loại nhỏ bằng thép có rãnh có thể được dùng ở đầu
của thanh kim loại để giúp giữ nó cố định vào xương sườn.
H7-Đeo khung giá đỡ để cố định xương ức và các sụn sườn
Không cần truyền máu trong lúc phẫu thuật. Phẫu thuật viên có thể đặt một ống
thông ngực tạm thời để giúp phổi dãn nở trở lại nếu màng phổi bị xuyên thủng.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật để chỉnh sửa lại chứng lõm ngực.
B-Phẫu thuật Nuss
Phẫu thuật Nuss là một phương pháp thường dùng, được Dr. Donald Nuss, một
phẫu thuật viên nhi tại Norfolk, Virginia thực hiện vào năm 1987. Phẫu thuật này có
tính xâm lấn tối thiểu, mất rất ít máu và thời gian hồi phục ngắn.
H8-Các giai đoạn của Phẫu thuật Nuss: A.Xuyên clamp, B.Xuyên thanh giá đỡ
bằng kim loại, C.Đặt thanh kim loại vào sau xương ức, D.Xoay thanh kim loại 180 độ
và cố định thanh kim loại vào 2 bên sườn để nâng xương ức
Trong phẫu thuật Nuss can thiệp tối thiểu chỉnh sửa lại chứng ngực lõm, 2
đường rạch da được thực hiện ở 2 vị trí đối diện của lồng ngực. Clamp được đưa vào
dưới xương ức để tạo ra một đường hầm cho thanh kim loại (A), sau đó sẽ được kéo
rút qua (B). Thanh kim loại cong sẽ được xoay 180 độ lên trên để đẩy xương ức phồng
lên (C and D) và sau đó được bắt chặt vào khung sườn.
C-Phẫu thuật Leonard
Một phẫu thuật khác có thời gian thực hiện rất ngắn là phẫu thuật Leonard, triển
khai bởi Dr. Alfred Leonard, một phẫu thuật viên lồng ngực nhi ở Minneapolis. Phẫu
thuật này không xâm phạm vào lồng ngực, có kết hợp với kỹ thuật dùng khung giá đỡ.
H18-Phương pháp dùng nam châm để hút ngực lõm
V-Chẩn Đoán/Chuẩn bị
Bác sĩ Nhi khoa chẩn đoán chứng lõm ngực sau khi quan sát thời điểm lúc trẻ
hít vào, thở ra và nghỉ ngơi. Bác sĩ cũng tính toán chiều sâu của lồng ngực từ trước ra
sau bằng cách dùng các phim Xquang ngực để xác định xem đường kính có ngắn hơn
bình thường, như trong trường hợp ngực lõm. Tim thường to hơn và bị đẩy lệch về bên
trái. Bác sĩ cũng đánh giá dung tích phổi bằng phế dung kế và scan phổi để phát hiện
sự không tương ứng của 2 phổi.
H12-Hình ảnh Xquang một trường hợp ngực lõm
Các xét nghiệm để chẩn đoán khác:
• Điện tâm đồ: Để đánh giá hoạt động điện của tim và phát hiện các rối loạn
nhịp.
• Siêu âm tim: Để đánh giá cấu trúc và chức năng của tim.
Trước phẫu thuật, cần đo mật độ xương để chắc chắn rằng bệnh nhân không bị
chứng xương mềm xốp, sẽ bị biến dạng ngay sau phẫu thuật.
Sau khi hỏi đầy đủ bệnh sử, những bệnh nhân nặng cần phẫu thuật sẽ được
chụp CT scan để đánh giá thêm về chức năng hô hấp.
H13-Đo mức độ lõm ngực trên phim CT bằng chỉ số Haller (a/b)
Gần đây chỉ số Haller (Haller index) đã được sử dụng khi đo các thông số trên
phim CT scan. Chỉ số trên 3.25 thường được xem là nặng. Chỉ số Haller là tỉ lệ giữa
khoảng cách ngang lớn nhất mặt trong khung sườn với khoảng cách ngắn nhất giữa
xương ức và đốt sống
Do chứng ngực lõm rất đa dạng tuỳ theo từng người nên các thanh kim loại và
giá đỡ cũng phải có rất nhiều kích thước phù hợp với từng bệnh nhân.
VI-Chăm sóc sau mổ
Thời gian hậu phẫu tại bệnh viên trung bình khoảng 4-5 ngày. Cần chú ý đến
việc xử lý đau sau phẫu thuật. Bệnh nhân được khuyến khích hít thở sâu và nên được
hỗ trợ khi cử động (để tránh làm trật vị trí thanh kim loại).
H14-Dụng cụ để luyện tập thở sau phẫu thuật ngực lõm
Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ phục hồi từ từ và có hạn chế mức độ hoạt động.
Đa số trẻ em có thể đi học lại sau 2 đến 3 tuần, nhưng phải hạn chế tập luyện
trong 6 tuần (trẻ không được tập thể dục, xách vác nặng, hoặc luyện tập môn điền
kinh).
Thanh nâng đỡ ngực lõm được rút ra sau 2-4 năm với gây mê toàn phần, thường
trên cơ sở điều trị ngoại trú.
Đa số các trường hợp, bệnh nhân có thể xuất viện từ 1-2 giờ sau khi rút thanh
nâng đỡ.
H15-Kiểm tra Xquang ngực sau phẫu thuật Nuss (trường hợp này nặng phải đặt
2 thanh giá đỡ)
VII-Rủi Ro
Những rủi ro của phẫu thuật chỉnh hình ngực lõm bao gồm các rủi ro của gây
mê toàn thân (phản ứng thuốc và suy hô hấp), cùng các rủi ro thường đi kèm với bất
cứ phẫu thuật nào (xuất huyết và nhiễm trùng).
Các rủi ro đặc hiệu của phẫu thuật chỉnh hình ngực lõm bao gồm xẹp phổi
(pneumothorax) và tái phát lõm ngực về sau. Khi thanh nâng đỡ bị trật thì phải tiến
hành chỉnh sửa lại.
VIII-Kết quả bình thường
Chỉnh sửa chứng lõm ngực, trong đa số các trường hợp sẽ giúp người bệnh
phục hồi lại khả năng tham gia đầy đủ vào các hoạt động thể lực, ngay cả đối với các
hoạt động cần sự gắng sức hoặc điền kinh. Ngoài ra, phẫu thuật này còn giúp bệnh
nhân tự tin hơn về hình dáng của cơ thể mình.
IX-Tỉ lệ bệnh tật và tử vong
Theo thống kê của Các Viện Y Tế Quốc Gia Mỹ (National Institutes of
Health=NIH), 95–98% trường hợp đạt kết quả xuất sắc sau thời gian theo dõi kéo dài
đến 25 năm. Theo dõi trong thời gian dài (trên 15 năm) cho thấy phẫu thuật Nuss đem
lại các kết quả xuất sắc nhất với ít hơn 5% trường hợp tái phát biến dạng sau khi rút
thanh nâng đỡ.
Tài liệu tham khảo:
1-Pearson, F. G. Thoracic Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 2002.
2-Ravitch, M. M. Congenital Deformities of the Chest Wall and Their
Operative Correction. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1977.
3-Engum, S., F. Rescorla, K. West, T. Rouse, L.R. Scherer, and J. Grosfeld. "Is
the Grass Greener? Early Results of the Nuss Procedure." Journal of Pediatric Surgery
35 (2000): 246-51.
4-Genc, A., and O. Mutaf. "Polytetrafluoroethylene Bars in Stabilizing the
Reconstructed Sternum for Pectus Excavatum Operations in Children." Chest 110
(July 2002): 54-7.
5-Hebra, A., B. Swoveland, M. Egbert, E.P. Tagge, K. Georgeson, H.B.
Othersen, and D. Nuss. "Outcome Analysis of Minimally Invasive Repair of Pectus
Excavatum: Review of 251 Cases." Journal of Pediatric Surgery 35 (2000): 252-7.
6-Jacobs, J. P., J.A. Quintessenza, V.O. Morell, L.M. Botero, H.M. van Gelder,
and C. I. Tchervenkov. "Minimally Invasive Endoscopic Repair of Pectus
Excavatum." European Journal of Cardiothoracic Surgery 21 (2002): 869-83.
7-Wolf WM., Fischer MD, Saltzman DA, and Leonard AS:
Surgical Correction of Pectus Excavatum and Carinatum. Minnesota Medicine
70:447-453, 1987
8-Soto L, Kirzeder D, Larsen D, Saltzman D, Leonard A; The Leonard
Modification of the Ravitch Procedure for Pectus Excavatum Repair, J Amer. Coll.
Surgeons, 197(3suppl): S32, 2003.
