Nghieân cöùu Y hoïc
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
NHAÄN ÑÒNH VEÀ CAÙC PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU TUYEÁN ÑA DAÏNG TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT MANG TAI
Nguyeãn Hoàng Ri*, Traàn Vaên Thieäp*, Nguyeãn Chaán Huøng*
TOÙM TAÉT
Böôùu tuyeán ña daïng coøn ñöôïc goïi laø böôùu hoãn hôïp laønh. Böôùu tuyeán ña daïng laø loaïi böôùu laønh cuûa tuyeán nöôùc boït, coù ñaëc tính phaùt trieån chaäm, thöôøng hay xuaát hieän ôû tuyeán mang tai. Veà maët vi theå, böôùu coù voû boïc bao chung quanh maø tröôùc ñaây ngöôøi ta coù theå döïa vaøo ñoù ñeå moå boùc nhaân. Böôùu tuyeán ña daïng khoâng coù voû bao thaät vaø böôùu coù theå coù nhieàu choài gioáng nhö ngoùn tay thaâm nhaäp vaøo moâ tuyeán nöôùc boït bình thöôøng xung quanh. Taùi phaùt hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao. Do vaäy, ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng kyõ thuaät naøy ñeå ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai ngay caû duøng ñeå chaån ñoaùn. Hieän nay, coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai chaúng haïn nhö caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh maët, caét thuøy noâng vaø caét moät phaàn tuyeán mang tai. Tuy nhieân, Phaãu thuaät caét thuøy noâng vaø caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh maët vaãn laø nhöõng phaãu thuaät ñieàu trò chuaån cho haàu heát böôùu tuyeán ña daïng. Nhöõng phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò khaùc coøn ñang baøn caõi.
SUMMARY
Nguyen Hong Ri, Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 *
Supplement of No 1 * 2005: 123 – 130
DISCUSS ON THE SURGERY OF THE PAROTID PLEOMORPHIC ADENOMA
Pleomorphic adenoma also known as the benign mixed tumor, the pleomorphic adenoma is a slow- growing benign salivary tumour most commonly arising in the parotid gland. Macroscopically it has a surrounding capsule from which it can be enucleated often the treatment used in the past. These tumours do not have a true capsule but can press surrounding normal salivary gland, frequently having finger-like extensions into the normal tissues. Recurrence, or more accurately residual disease, is thought to be due to these small islands of tumour which can be left behind at surgery, in particular enucleation which is associated with high recurrence rate. Therefore, the “enucleation technique” was not recommended for the purpose of treatment or diagnosis. The pleomorphic adenoma was treated by the several methods in the recent time such as superficial parotidectomy, conservative parotidectomy and partial parotidectomy. However, the superficial and conservative parotidectomies remain the procedures of choice for most benign tumor masses. In the other method of surgical treatment for pleomorphic adenoma had been controversial.
MÔÛ ÑAÀU
* Beänh vieän Ung Böôùu TP. Hoà Chí Minh
nhaân” (McFarland, 1936). Söï kieän naøy ñaõ ñöôïc Thackray vaø Patey giaûi thích vaøo naêm 1957, caùc taùc giaû chöùng minh ñöôïc voû bao cuûa böôùu coù nhieàu nôi bò thieáu vaø coù nhieàu oå böôùu vi theå beân ngoaøi böôùu chính (Patey vaø Thackray, 1957). Vì vaäy, taùi phaùt hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau Vaøo nhöõng naêm 1930, phöông phaùp ñöôïc choïn löïa ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai laø kyõ thuaät “boùc nhaân”. Trong moät taïp chí ñöôïc aán baûn naêm 1936, McFarland löu yù veà moái quan heä giöõa tæ leä taùi phaùt cao sau moå vaø kyõ thuaät moå “boùc
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
122
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
CÔ SÔÛ ÑIEÀU TRÒ
phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao. Hôn nöõa, caét böôùu baèng kyõ thuaät caét thuøy noâng vaø kyõ thuaät caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo toàn daây thaàn kinh maët ñaõ ñöôïc nhieàu phaãu thuaät vieân uûng hoä (Janes, 1940; Bailey, 1947; Martin, 1952; Patey, 1954). Phöông phaùp caét thuøy noâng laø moät kyõ thuaät ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi nhaát trong ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai (Maynard. 1988, Laskawi vaø cs. 1996, Christensen vaø Jacobsen. 1997, Iizuka vaø Ishikawa. 1998).
A
Giaûi phaãu hoïc
Tröôùc naêm 1940, phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai khoâng ñöôïc thoûa ñaùng vì tæ leä lieät maët vónh vieãn vaø taùi phaùt sau moå cao, khoaûng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins vaø cs. 1997). Taùc giaû Janes (1940) vaø Bailey (1941,1947) uûng hoä vieäc boùc taùch tìm thaân chính cuûa daây thaàn kinh maët tröôùc tieân vaø sau ñoù boùc taùch laàn theo caùc nhaùnh ñeå caét boû thuøy noâng vaø/ hoaëc thuøy saâu cuûa tuyeán mang tai. Kyõ thuaät naøy trôû thaønh phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp cho böôùu laønh vaø nhöõng thöông toån aùc tính grad thaáp (ví duï, carcinoâm nhaày-bì grad thaáp) cuûa tuyeán mang tai, giuùp söï taùi phaùt giaûm moät caùch ñaùng keå vaø lieät maët vónh vieãn hieám khi coù (Martin. 1952, Patey. 1954, Patey vaø Thackray. 1957, Maynard. 1988, Leversteins vaø cs. 1997).
B
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, kyõ thuaät caét moät phaàn thuøy noâng xuaát hieän nhö laø moät phöông phaùp baûo toàn hôn laø caét thuøy noâng trong ñieàu trò caùc böôùu laønh cuûa tuyeán mang tai. Trong kyõ thuaät naøy chæ coù böôùu cuøng vôùi moät lôùp nhu moâ tuyeán ñöôïc caét boû. Thaân chính cuûa daây thaàn kinh maët vaø caùc nhaùnh naèm gaàn böôùu ñöôïc boùc taùch ñeå giöõ laïi, khoâng caàn phaûi boùc taùch daây thaàn kinh maët roäng hôn (Iizuka vaø Ishikawa. 1998).
Muïc ñích cuûa baùo caùo naøy chuùng toâi nhaèm giôùi thieäu
∗ Quan ñieåm ñieàu trò hieän taïi cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi veà beänh lyù böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai.
∗ Quan ñieåm ñieàu trò veà beänh lyù böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai taïi Beänh Vieän Ung Böôùu Thaønh Phoá Hoà Chí Minh.
Hình 1. (A) Sô ñoà cho thaáy moái lieân heä giöûa tuyeán mang tai, daây thaàn kinh maët vaø cô. (B) Hình caét ngang tuyeán mang tai: 1. Tuyeán mang tai 2. Thuøy noâng 3. Cô caén 4. Ngaønh leân xöông haøm döôùi 5. Kuyeát Juvara 6. Cô nhò thaân 7. Cô traâm moùng 8. Cô traâm löôõi 9. Cô traâm haàu 10. Daây chaèng traâm 11. Thaàn kinh soáng 12. Ñoäng maïch caûnh ngoaøi 13. Hoäi löu tónh maïch 14. Thaàn kinh maët 15. OÁng Steùnon 16.
Ung Thö
123
Nghieân cöùu Y hoïc
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Cuïc môõ Bichat 17. Ñoäng maïch caûnh trong 18.Tónh maïch caûnh trong 19. Cô öùc ñoøn chuõm 20. Nôi baùm bôø tröôùc cô öùc ñoøn chuõm vaøo bao tuyeán mang tai (Nguoàn: Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid Gland, 1965, tr. 4, 10)
ÔÛ nhöõng nôi voû bao böôùu bò thieáu, coù theå coù moâ böôùu troài ra ngoaøi (nhö chaân giaû), deã bò boû soùt laïi sau khi moå boùc taùch böôùu.
Vì vaäy, tæ leä taùi phaùt sau khi moå laáy böôùu laø 5 - 50% caùc tröôøng hôïp böôùu ôû tuyeán mang tai, vaø tæ leä naøy cao hôn neáu böôùu ôû caùc tuyeán nöôùc boït phuï. Khi taùi phaùt, böôùu thöôøng coù nhieàu oå (do caùc chaân giaû coøn soùt laïi sau moå), trong khi toån thöông ban ñaàu gaàn nhö luoân luoân chæ thaáy coù moät oå (Hình 2).
Hình 2. Hình aûnh ñaïi theå ña oå cuûa böôùu tuyeán ña daïng ôû beänh nhaân bò taùi phaùt 3 laàn vôùi kyõ thuaät moå boùc nhaân ôû nôi khaùc.
Tuyeán mang tai laø moät tuyeán nöôùc boït to nhaát naèm trong moät khu chaät heïp ôû döôùi oáng tai ngoaøi, giöõa quai haøm vaø moûm chuõm-moûm traâm. Goàm coù hai thuøy noâng vaø saâu, noái lieàn nhau bôûi moät eo thöôøng ôû treân daây thaàn kinh maët vaø ñoâi khi ôû giöõa caùc nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët. Söï saép xeáp "hoãn loaïn" naøy khieán cho vieäc boùc taùch daây thaàn kinh raát khoù khaên (Hình 1). Laø thaønh phaàn ôû noâng nhaát, daây thaàn kinh maët sau khi thoaùt ra ôû loã traâm chuõm ñöôïc 1 cm, noù laùch vaøo khe traâm moùng nhò thaân ñeå vaøo giöõa hai thuøy cuûa tuyeán mang tai vaø phaân chia ra hai nhaùnh: thaùi döông maët vaø coå maët. Hai thuøy dính lieàn vaøo nhau ôû ngay phía treân daây thaàn kinh neân daây thaàn kinh gioáng nhö bò gaøi vaøo giöõa hai tôø giaáy cuûa moät quyeån saùch. Nhaùnh thaùi döông maët phaân ra laøm hai nhaùnh cuøng: nhaùnh thaùi döông vaø nhaùnh goø maù. Nhaùnh coå maët phaân ra laøm ba nhaùnh cuøng: nhaùnh mieäng, nhaùnh bôø xöông haøm döôùi vaø nhaùnh coå. Caùc nhaùnh goø maù vaø nhaùnh mieäng coù theå thoâng noái vôùi nhau.
Caùc yeáu toá nguy cô Giaûi phaãu beänh
Baát cöù loaïi phaãu thuaät naøo ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuõng caàn ñaùp öùng moät nguyeân taéc cô baûn laø caét laáy böôùu vôùi moät lôùp moâ roäng bình thöôøng bao quanh.
Ñeå choïn phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp, ngöôøi
ta thöôøng döïa vaøo caùc yeáu toá: Böôùu tuyeán ña daïng, tröôùc ñaây ngöôøi ta coøn goïi laø böôùu hoãn hôïp do trong böôùu coù nhieàu thaønh phaàn khaùc nhau vaø caùc thaønh phaàn naøy ñöôïc coi nhö phaùt xuaát töø nguoàn goác bieåu moâ vaø trung moâ. Tuy nhieân, hieän nay, ngöôøi ta thaáy raèng caùc thaønh phaàn gioáng nhö trung moâ cuõng coù nguoàn goác chuyeån saûn töø bieåu moâ neân goïi teân laø böôùu tuyeán ña daïng. Vò trí cuûa böôùu: thuøy noâng hay thuøy saâu. ÔÛ thuøy
noâng, cöïc treân hoaëc giöõa hoaëc cöïc döôùi.
Kích thöôùc cuûa böôùu.
Nguyeân phaùt hay taùi phaùt.
Keát quaû giaûi phaãu beänh tröôùc moå. Caùc böôùu coù thaønh phaàn bieåu moâ chieám öu theá thöôøng phaùt trieån nhanh hôn vaø deã taùi phaùt sau moå hôn. Böôùu tuyeán ña daïng laø böôùu laønh, nhöng trong vaán ñeà ñieàu trò böôùu, böôùu deã taùi phaùt vì nhöõng lyù do sau:
Toùm laïi khi phaãu thuaät, PTV nhaém tôùi giaûi
quyeát toát hai vaán ñeà:
Khi böôùu ôû tuyeán mang tai, gaàn daây thaàn kinh maët, ñoâi khi raát khoù moå laáy heát moâ böôùu duø böôùu coù voû bao. (cid:23)Ñieàu trò khoûi beänh.
Voû bao cuûa böôùu ñoâi khi moûng vaø coù choã thieáu (cid:23)Khoâng hoaëc ít gaây toån thöông daây thaàn kinh voû bao, khoù xaùc ñònh khi moå. maët.
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
124
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
CAÙC LOAÏI PHAÃU THUAÄT
Boùc nhaân (tumour enucleation)
Phöông phaùp naøy ñöôïc nhieàu taùc giaû vaøo thôøi nhöõng naêm ñaàu theá kyû XX aùp duïng ñieàu trò cho böôùu laønh cuûa tuyeán nöôùc boït mang tai, trong ñoù coù böôùu tuyeán ña daïng. Cô sôû cho kyõ thuaät naøy laø caùc taùc giaû döïa vaøo böôùu coù voû bao naèm trong nhu moâ tuyeán deã boùc taùch vaø deã laáy troïn. Tuy nhieân kyõ thuaät naøy cho tyû leä taùi phaùt sau moå cao vaø deã gaây toån thöông daây thaàn kinh maët.
Hình 3b. Moät tröôøng hôïp beänh nhaân nöõ coù böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy saâu tuyeán mang tai, ñöôïc moå laàn ñaàu vôùi PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu (Nguoàn: aûnh chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän Ung Böôùu).
Kyõ thuaät moå
Ñöôøng raïch da
Caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo toàn daây thaàn kinh maët hay PT Redon (Total with parotidectomy preservation of the facial nerve or hamburger technique).
Tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc vaø vò trí cuûa böôùu, ngöôøi ta coù theå söû duïng moät trong ba ñöôøng raïch da cô baûn hoaëc keát hôïp vôùi nhau (Hình 4). Tuy nhieân ñöôøng raïch da phoå bieán vaø coù theå aùp duïng cho moïi tröôøng hôïp laø ñöôøng raïch da hình chöõ S
Kyõ thuaät naøy ñöôïc Henri Redon vaø Padovani ñeà xuaát vaø thöïc hieän vaøo naêm 1934 vaø ñöôïc mang teân laø Phaãu thuaät. Phaãu thuaät naøy döïa treân cô sôû böôùu coù nhieàu oå vaø coù theå coù nhöõng oå ôû xa (thuøy saâu). Phaãu thuaät Redon bao goàm tröôùc tieân tìm thaân chính daây thaàn kinh maët vaø sau ñoù boùc taùch laàn theo hai nhaùnh chia vaø caùc nhaùnh cuøng ñeå caét thuøy noâng. Maïng thaàn kinh maët ñöôïc naâng leân vaø thuøy saâu ñöôïc caét boû. Ngoaøi ra phaãu thuaät naøy coøn ñöôïc chæ ñònh trong caùc tình huoáng böôùu taùi phaùt hoaëc böôùu ôû thuøy saâu (Hình 3).
Hình 4. Ñöôøng raïch da: coù ba ñöôøng raïch da cô baûn laø ñöôøng tröôùc tai, ñöôøng döôùi xöông haøm döôùi vaø ñöôøng-toùc chaåm.
Boùc taùch vaït da
Hình 3a. Moät beänh nhaân nöõ 36t coù böôùu hoãn hôïp tuyeán mang tai (traùi) bò taùi phaùt 3 laàn do ñieàu trò baèng kyõ thuaät “boùc nhaân” ôû nôi khaùc. Sau ñoù ñöôïc moå laïi baèng PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu ngaøy 10/11/03 (Nguoàn: aûnh chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän Ung Böôùu).
Hai vaït da tröôùc, sau ñöôïc boùc taùch roäng vaø daøy khoaûng 1cm. Vaït tröôùc roäng ñeán quaù bôø caønh leân xöông haøm döôùi 1cm (caøng ra tröôùc caùc nhaùnh thaàn kinh caøng ôû noâng hôn, deã bò chaán thöông khi boùc taùch), vaït sau ñeán maët ngoaøi ôû bôø tröôùc cô öùc ñoøn
Ung Thö
125
Nghieân cöùu Y hoïc
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
chuõm vaø saùt thaønh oáng tai ngoaøi.
Tìm thaân chính daây thaàn kinh maët
ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp böôùu ôû cöïc döôùi thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai hoaëc böôùu coù kích thöôùc nhoû ôû caùch xa dieän boùc taùch daây thaàn kinh maët.
Caét moät phaàn thuøy noâng tuyeán mang tai (Segmental resection)
Döïa vaøo nhöõng moác cô theå hoïc nhö khe traâm moùng nhò thaân hoaëc coù moät nhaùnh luoân luoân ñi ñoâi vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù chui ra khoûi tuyeán hoaëc nhaùnh naèm treân tónh maïch maët (Hình 5).
Theo taùc giaû Iizuka vaø Ishikawa, thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai ñöôïc chia ra laøm 4 phaàn tuøy thuoäc vaøo söï phaân boá cuûa böôùu. Veà maët phaãu thuaät, thaân chính daây thaàn kinh maët chaïy thaúng ñöùng vaø sau ñoù chia hai nhaùnh treân, döôùi chaïy theo maët ngang. Vì vaäy, vò trí cuûa böôùu cuõng ñöôïc chia laøm 4 nôi (ví duï, treân nhaùnh chia treân; ôû giöõa nhaùnh chia treân vaø nhaùnh chia döôùi; treân nhaùnh chia döôùi vaø döôùi nhaùnh chia döôùi). Tuøy thuoäc vaøo vò trí cuûa böôùu, 4 phaàn caét boû cuõng ñöôïc xaùc ñònh. Trong phaàn caét boû daïng I, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía treân nhaùnh chia döôùi. Phaàn caét boû daïng II, thì töông ñöông vôùi caét boû thuøy noâng bình thöôøng. Phaàn caét boû daïng III, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía döôùi nhaùnh chia treân. Trong phaàn caét boû daïng IV, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét boû naèm phía döôùi nhaùnh chia döôùi (Hình 6).
Hình 5. Moät nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët (muõi teân treân) luoân luoân ñi ñoâi vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù chui ra khoûi tuyeán. Nhaùnh naøy vaø nhaùnh naèm treân tónh maïch maët (muõi teân döôùi) laø hai nhaùnh moác thöôøng ñöôïc duøng ñeå tìm daây thaàn kinh maët (Hình möôïn cuûa Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid Gland, 1965, tr. 12)
Caét boû thuøy noâng
Boùc taùch laàn theo 5 nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët
ñeå caét boû troïn thuøy noâng vaø baûo veä maïng thaàn kinh.
Caét boû thuøy saâu
Boùc taùch vaø naâng maïng thaàn kinh maët khoûi thuøy saâu, taùch vaø caét boû thuøy saâu keå caû phaàn chaân haàu. Baûo veä toát boù maïch caûnh chaïy qua tuyeán.
Khaâu da
Ñaët moät oáng daãn löu vaø khaâu da 2 lôùp.
Hình 6. Sô ñoà caét boû töøng phaàn, Caét toaøn phaàn coù baûo toàn, Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao. I: caét boû töøng phaàn loaïi I; II: caét boû töøng phaàn loaïi II; III: caét boû töøng phaàn loaïi III; IV: caét boû töøng phaàn loaïi IV.
thuøy noâng tuyeán mang
parotidectomy
tai or superficial (Limited or Caét (Superficial Conventional parotidectomy) Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn superficial cheá” “appropriate” parotidectomy parotidectomy). Christopher j Laø giai ñoaïn moät cuûa PT Redon, kyõ thuaät naøy O’brien nhaán maïnh raèng phaãu thuaät ñieàu trò laàn
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
126
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
ñaàu cho böôùu thuøy noâng thì khoâng caàn thieát phaûi caét boû troïn thuøy. Taùc giaû cho raèng kyõ thuaät caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn cheá” (Hình 7) laø phöông phaùp ñieàu trò thöïc duïng vaø an toaøn cho nhöõng böôùu thuøy noâng tuyeán mang tai.
vaø Delarue chöùng minh tæ leä naøy laø 0,4%). Vì vaäy, “boùc nhaân” khoâng ñöôïc moïi ngöôøi chaáp nhaän laø phöông phaùp ñieàu trò hieäu quaû vaø ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng kyõ thuaät naøy ngay caû khi duøng ñeå chaån ñoaùn.
Caét thuøy noâng vaø caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn thaàn kinh maët
Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao (Extracapsular lumpectomy)
Ñaây laø phöông phaùp ñieàu trò baèng caùch boùc taùch
vaø caét boû böôùu vôùi bôø giôùi haïn an toaøn.
Hình 7. Sô ñoà tuyeán mang tai vaø böôùu ôû maët phaúng beân. Caét boû böôùu chæ caàn caét haïn cheá thuøy noâng. Nguoàn: J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997; 123: 1091-6.
NHAÄN ÑÒNH
Böôùu tuyeán ña daïng laø loaïi böôùu laønh cuûa tuyeán nöôùc boït, coù ñaëc tính phaùt trieån chaäm thöôøng hay xuaát hieän nhieàu ôû tuyeán mang tai chieám tæ leä 63%. Veà maët vi theå, böôùu coù voû boïc bao chung quanh maø tröôùc ñaây ngöôøi ta coù theå döïa vaøo ñoù ñeå moå boùc nhaân. Böôùu tuyeán ña daïng khoâng coù voû bao thaät vaø böôùu coù theå coù nhieàu choài gioáng nhö ngoùn tay thaâm nhaäp vaøo moâ tuyeán nöôùc boït bình thöôøng xung quanh. Taùi phaùt hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau phaãu thuaät, ñaëc bieät trong kyõ thuaät moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao, khoaûng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins vaø cs. 1997) vaø theo Rush laø 50% sau theo doõi 10-15 naêm; Nguyeãn hoàng Ri (1995) laø 59,2%. Hôn nöõa böôùu tuyeán ña daïng ña oå nguyeân phaùt cuõng laø lyù do khaùc maëc duø khaû naêng xaåy ra raát thaáp (theo Leverstein vaø cs., 1997 laø 0,5% Nhö ñaõ trình baøy ôû treân, phöông phaùp ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng baèng kyõ thuaät moå “boùc nhaân” cho tæ leä taùi phaùt raát cao hoaëc bò lieät maët vónh vieãn. Do vaäy vaán ñeà ñaët ra laø vieäc choïn löïa phöông phaùp phaãu thuaät naøo khaû dó coù khaû naêng giaûi quyeát toát hai vaán ñeà treân vaø ñaït hieäu quaû cao nhaát trong ñieàu trò khoûi beänh cuûa böôùu tuyeán ña daïng nhö chính Henri Redon ñaõ töøng mong muoán "... moät ñieàu hieån nhieân laø neáu coù moät loaïi phaãu thuaät naøo ñoù cho pheùp chöõa khoûi beänh ngay laàn ñaàu thì ngöôøi ta seõ caøng ngaøy caøng ít gaëp nhöõng böôùu taùi phaùt hoaëc khoâng taùi phaùt..." vaø vaøo naêm 1934, Henri Redon vaø Padovani ñeà xuaát vaø thöïc hieän vieäc caét boû tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo toàn thaàn kinh maët (ñöôïc goïi laø phaãu thuaät Redon) baèng caùch boùc taùch tæ mæ vaø giöõ laïi taát caû caùc nhaùnh cuûa daây thaàn kinh naøy. Phöông phaùp vaø nguyeân taéc cuûa phaãu thuaät naøy ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû khaùc uûng hoä vaø thöïc hieän hoaøn chænh nhö Janes (1940), Bailey (1947), Martin (1952), Patey (1954). Phöông phaùp naøy ñaõ giaûi quyeát ñöôïc goác reã cuûa vaán ñeà, tuy nhieân cuõng ñeå laïi nhieàu bieán chöùng nhö lieät maët taïm thôøi keùo daøi, tæ leä maéc phaûi hoäi chöùng Frey cao vaø khoâng thaåm myõ (do ñeå laïi khuyeát hoãng vuøng mang tai). Hieäu quaû cuûa phöông phaùp naøy theå hieän qua caùc coâng trình nghieân cöùu cuûa O’Dwyer vaø cs. (1948-1979) vôùi 308 ca böôùu laønh tuyeán mang tai trong 31 naêm goàm 274 ca böôùu nguyeân phaùt vaø 34 ca böôùu taùi phaùt vôùi keát quaû 274 ca böôùu nguyeân phaùt coù 98% caét thuøy noâng hoaëc caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn thaàn kinh maët vaø 2% caét roäng taïi choã. Tæ leä taùi phaùt sau moå ñöôïc theo doõi 5-20 naêm laø 3,2% vaø theo coâng trình hoài cöùu cuûa Traàn Thanh Cöôøng (1999) vôùi 190 ca böôùu tuyeán ña daïng, ñöôøng kính trung bình ≤ 3cm (73,6%) taïi Beänh Vieän Ung Böôùu TP.HCM cho thaáy phaãu thuaät ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng haàu heát laø phaãu thuaät Redon chieám tæ leä 94,2% (theo Nguyeãn hoàng Ri laø 94%) vaø tæ leä taùi phaùt sau moå khoaûng 0,79%
Ung Thö
127
Nghieân cöùu Y hoïc
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
chuaån bò vaø boùc taùch, dó nhieân nguy cô lieät maët cao hôn vôùi phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao.
Phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao
Phöông phaùp caét khoái böôùu ngoaøi voû bao cuõng ñaõ ñöôïc Iizuka, vaø Ishikawa thöïc hieän. Öu ñieåm cuûa kyõ thuaät naøy laø baûo toàn ñöôïc chöùc naêng cuûa tuyeán nöôùc boït, tính nhaïy caûm cuûa tai vaø traùnh ñöôïc hoäi chöùng Frey. Thôøi gian moå ngaén nhaát vaø lieät maët khoâng xaåy ra.
-1,1%, lieät maët vónh vieãn khoâng coù, lieät maët taïm thôøi 65,9%, hoäi chöùng Frey 0,9-2%, thôøi gian theo doõi trung bình 24,1 thaùng. Hôn nöõa, nhieàu taùc giaû cho raèng trong tröôøng hôïp böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng coù kích thöôùc nhoû (≤ 2cm) vaø hoaëc caùch xa dieän boùc taùch daây thaàn kinh maët (böôùu ôû cöïc döôùi thuøy noâng) thì khoâng nhaát thieát phaûi ñieàu trò baèng phaãu thuaät Redon maø chæ caét thuøy noâng laø ñuû vaø an toaøn. Chuùng toâi hoaøn toaøn uûng hoä quan ñieåm naøy vì tæ leä böôùu ña oå nguyeân phaùt thaáp (0,5%) vaø taùi phaùt sau caét thuøy noâng thaáp (theo Iizuka vaø Ishikawa töø 0-2%).
McGurk vaø cs coøn ghi nhaän 380 beänh nhaân coù böôùu tuyeán ña daïng ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao vôùi tæ leä taùi phaùt chæ 2% sau thôøi gian theo doõi trung bình 12,5 naêm. Caùc taùc giaû khoâng xem kyõ thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao laø moät kyõ thuaät chuaån möïc nhöng cho raèng phöông phaùp ñieàu trò naøy coù hieäu quaû nhö kyõ thuaät caét thuøy noâng. Keát quaû naøy cho thaáy kyõ thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao coù theå giaûi quyeát ñöôïc söï taùi phaùt cuûa böôùu tuyeán ña daïng. Ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt ít gaëp taùi phaùt neáu ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp caét thuøy noâng hoaëc caét toaøn phaàn tuyeán mang tai. Donovan vaø Conley nhaán maïnh raèng caét thuøy noâng hoaëc caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn thaàn kinh maët laø phöông phaùp ñieàu trò ñaùng ñöôïc aùp duïng phoå bieán hieän nay.
Vaøo nhöõng naêm gaàn ñaây, coù nhieàu taùc giaû ñeà xuaát vaø nghieân cöùu nhieàu phöông phaùp ñieàu trò môùi cho böôùu tuyeán ña daïng nhö Phaãu thuaät caét moät phaàn tuyeán mang tai, caét böôùu ngoaøi voû bao (Iizuka vaø Ishikawa, 1998) hay Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn cheá” (Christopher j. O’brien, 1999). Nhìn chung ñaây laø nhöõng phaãu thuaät bieán ñoåi cuûa phaãu thuaät caét thuøy noâng chuaån nhaèm muïc ñích giaûm thôøi gian moå, ít gaây lieät maët, giaûm bieán chöùng Frey vaø baûo toàn chöùc naêng tuyeán mang tai. Nhöõng phaãu thuaät naøy döïa treân nguyeân lyù cô baûn laø vôùi vaøi milimeùt moâ tuyeán bình thöôøng bao quanh böôùu cuõng ñuû ñeå ngaên ngöøa taùi phaùt.
Phaãu thuaät caét moät phaàn tuyeán mang tai
Maëc khaùc, caùc kyõ thuaät bieán ñoåi naøy chöa giaûi thích thoaû ñaùng tình huoáng voû bao cuûa böôùu tieáp xuùc vôùi daây thaàn kinh maët nôi maët phaân chia maø theo McGurk vaø cs, böôùu naèm saùt daây thaàn kinh maët ñöôïc ghi nhaän khoaûng 51% vaø theo loaït nghieân cöùu cuûa Iizuka vaø Ishikawa laø 98%. Hôn nöõa, theo Piekarski vaø Dariusz thoáng keâ 98 ca böôùu tuyeán ña daïng ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao (1979-2002) vôùi ñöôøng kính trung bình 3.6cm cho tæ leä taùi phaùt laø 8.2% (8/98 ca) vaø khaû naêng deã taùi phaùt nhaát naèm ôû nhoùm coù ñöôøng kính lôùn hôn 4- 6cm. Taùc giaû ñeà nghò trong nhöõng tröôøng hôïp naøy neân laøm phaãu thuaät caét thuøy noâng coù theå toát hôn, thaäm chí khuyeân khoâng neân duøng kyõ thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao ñeå ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng vì chaéc chaén coù nhöõng tai bieán khoâng theå traùnh ñöôïc (ví duï, caét böôùu khoâng an toaøn). Kyõ thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao ñöôïc khuyeán caùo chæ daønh cho phaãu thuaät vieân nhieàu kinh nghieäm.
Ngoaøi nhöõng öu ñieåm ñaùng löu taâm keå treân cuûa caùc phaãu thuaät bieán ñoåi, cuõng coøn coù nhieàu vaán ñeà phaûi laøm roõ theâm vaø coù choïn loïc trong chæ ñònh.
Theo Iizuka vaø Ishikawa, thuøy noâng tuyeán mang tai ñöôïc chia ra laøm 4 phaàn döïa vaøo söï phaân chia treân vaø döôùi cuûa daây thaàn kinh maët. Ñeå coá gaéng baûo toàn chöùc naêng cuûa moâ tuyeán coøn laïi vaø traùnh hoäi chöùng Frey thì caàn thieát phaûi giaûm theå tích moâ tuyeán caét boû caøng nhieàu caøng toát. Kyõ thuaät caét töøng phaàn raát höõu ích trong loaïi phaãu thuaät caét moät phaàn tuyeán mang tai. Tuy nhieân, khôûi ñaàu caàn coù cho kyõ thuaät naøy laø
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
128
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
6
KEÁT LUAÄN
7
8
9
Comoretto R, Barzan L., “Benign parotid tumour enucleation--a reliable operation in selected cases”, J Laryngol Otol 1990 Sep;104(9):706-8), Division of Otolarynoglogy, General Hospital, Pordenone, Italy. Edgerton M.T., Angel M.F., Morgan R.F., M.D. (1991), “The Mouth, Tongue, Jaws and Salivary Glands”, Textbook of Surgery, W.B. Saunders, Philadelphia, pp. 1232-1233. Iizuka K, Ishikawa K. “Surgical techniques for benign parotid tumors: segmental resection vs extracapsular lumpectomy”, Acta Otolaryngol Suppl1998; 537:75-81. Department of Otolaryngology, Kushiro City General Hospital, Kushiro, Japan. O'Dwyer PJ, Farrar WB, Finkelmeier WR, McCabe DP, James AG.,) , “Facial nerve sacrifice and tumor recurrence in primary and recurrent benign parotid tumors”, Am J Surg 1986 Oct;152(4):442-5.
Keát quaû nghieân cöùu cuûa nhieàu taùc giaû veà ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai cho thaáy tæ leä taùi phaùt sau moå cuûa kyõ thuaät “boùc nhaân” raát cao. Do vaäy, ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng kyõ thuaät naøy ñeå ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai ngay caû khi duøng ñeå chaån ñoaùn.
N.
(2004),
10 Papadogeorgakis
“Superficial parotidectomy: technical modifications based on tumour characteristics”, European Association for Cranio- Maxillofacial Surgery, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dental Medicine, University of Athens, Athens,Greece.
Hieän nay, haàu heát caùc taùc giaû vaãn aùp duïng phaãu thuaät Caét thuøy noâng vaø phaãu thuaät Redon (caét boû toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh maët) vôùi öu ñieåm laø ñieàu trò khoûi beänh ngay laàn moå ñaàu tieân vôùi tæ leä taùi phaùt thaáp.
Caùc phöông phaùp Caét töøng phaàn thuøy noâng tuyeán mang tai; Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn cheá” vaø Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao laø nhöõng kyõ thuaät ñieàu trò môùi, ñaùng ñöôïc löu yù vaø nghieân cöùu trong töông lai.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
11 Piekarski J., Dariusz N., “Results of extracapsular dissection of pleomorphic adenoma of parotid gland”, J O & Max Surg 2004 Oct; 62(10): 1198-1202. Department of Surgical Oncology, Medical University of Lodz, Lodz, Poland.
1
2
12 Prichard AJ, Barton RP, Narula AA., “Complications of superficial parotidectomy versus extracapsular lumpectomy in the treatment of benign parotid lesions”, J R Coll Surg Edinb 1992 Jun;37(3):155-8, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery, Leicester Royal Infirmary, UK.
3
13 Rush BF., Jr (1989), “Tumors of the Head and Neck”, Principles of Surgery, McGraw-Hill Book Company, New York, pp. 609-618.
4
14 Woods JE., “Parotidectomy versus limited resection for benign parotid masses”, Am J Surg 1985 Jun;149(6):749-50..
5
