Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: Kết quả 60 trường hợp phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> <br /> PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ  <br /> CO GIẬT NỬA MẶT: KẾT QUẢ 60 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT  <br /> TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH <br /> Trần Hoàng Ngọc Anh* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị co giật nửa mặt bằng phẫu thuật giải <br /> ép vi mạch tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. <br /> Phương  pháp:  Mô tả tiền cứu các trường hợp co giật nửa mặt được điều trị bằng phẫu thuật giải ép vi <br /> mạch từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014. Bệnh nhân được ghi nhận triệu chứng lâm sàng, khảo sát mối <br /> tương quan mạch máu và thần kinh vùng góc cầu tiểu não bằng hình ảnh MRI, đánh giá kết quả cải thiện triệu <br /> chứng theo thang điểm E.K.TAN, các biến chứng, và theo dõi bằng tái khám hoặc qua điện thoại.  <br /> Kết quả: ‐ 60 trường hợp co giật nửa mặt được phẫu thuật trong vòng 51 tháng. Ti lệ nam /nữ là 1:4 (12/48 <br /> ca), tuổi trung bình là 47,7 ± 8,4 tuổi,thời gian co giật trung bình trước phẫu thuật là 6 ± 3,7 năm,co giật bên trái <br /> 32 trường hợp (53%), bên phải 28 trường hợp (47%). Phân loại độ nặng theo E.K.Tan trước mổ mức độ 3 trong <br /> 46 trường hợp (76,7%), 49 trường hợp (81,7%) có hình ảnh gợi ý mạch máu chèn vào phức hợp VII, VIII bên co <br /> giật trên hình ảnh MRI. Có 23 (38.3%) trường hợp đã được điều trị bằng tiêm botulinum toxin. ‐ Thời gian theo <br /> dõi trung bình sau mổ là 16,9 tháng. Có 42 (70 %) bệnh nhân hết co giật lúc xuất viện, sau thời gian theo dõi số <br /> trường hợp hết co giật tăng lên 56 (93%), 2 trường hợp tái phát sau 3 năm(3,3%), không có trường hợp nào tử <br /> vong. Sau mổ các bệnh nhân thường hay bị chóng mặt, 8 trường hợp liệt nhẹ mặt bên phẫu thuật và hầu hết đều <br /> hồi phục. <br /> Kết luận:‐ Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy co giật nửa mặt là một rối loạn <br /> về chức năng với triệu chứng lâm sàng điển hình là yếu tố quyết định chẩn đoán. Phẫu thuật giải ép vi mạch là <br /> phương pháp điều trị hiệu quả cao và tỉ lệ biến chứng thấp.  <br /> Key words: Co giật nửa mặt, phẫu thuật giải ép vi mạch, phức hợp dây VII, VIII, Hình ảnh học MRI <br /> <br /> ABSTRACT <br /> MICRO‐VASCULAR DECOMPRESSION IN TREATMENT HEMI‐FACIAL SPASM: RESULTS OF 60 <br /> CASES OPERATED AT NHAN DAN GIA DINHHOSPITAL <br /> Tran Hoang Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 328 – 334 <br /> Objective:  Described  the  clinical  features,  imaging  and  evaluated  the  results  of  microvascular <br /> decompression surgery for treating hemifacialspasm (HFS) at Nhan Dan Gia Dinh hospital. <br /> Method: We performed a prospective descriptive study ofhemifacial spasm(HFS) patients were operated for <br /> microvascular decompression from April 2010 to September 2014. The patients were recorded clinical symtoms, <br /> MRI images which focus on the neurovascular relationship in the affected cerebellopontine angle, evaluated the <br /> improvement by E. K TAN scale, the complications and observed by follow‐up examination or by phone. <br /> Results:  60 hemifacial  spasm  patients were  operated  on  consecutively  over 51 months.  The male  /  female <br /> ratio is 1 / 4 (12/48 cases), the mean age was 47.7 ± 8.4, the mean times of history was 6 ± 3.7 years, on the left <br /> side in 31 cases (53%), on the right side in 28 caes (47%). E. K. TAN scale III in 46 cases (76.7%) On MRI <br /> images  of  affected  CPA,  49  (81.7%)  cases  had  a  blood  vessel  compressing  the  VII,  VIII  complex.  23  (38.3%) <br /> * BM Ngoại Thần Kinh ĐHYD <br /> Tác giả liên lạc: Ths Trần Hoàng Ngọc Anh, <br /> <br /> 328<br /> <br /> ĐT: 0908152315,<br /> <br /> Email: drngocanh2002@gmail.com <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> patients had been treated by botulinum toxin injection, most of them had been failed. ‐ The mean follow‐up period <br /> was 16.9 months. There are 42 caese (70%) HFS cases were completely relief of symtoms at the time of discharge, <br /> up to now, this number increase in 56 patients (93%) and 2 cases (43.3%) reflapse after 3 years, there’s no case of <br /> death. Many of patients sufer from postoperated dizziness and 8 cases suffered from the minor facial palsy, most of <br /> them were recover. <br /> Conclusion: The results of this study at Nhan Dan Gia Dinh hospital confirm that HFS is a disturbance of <br /> neuronal function, which is diagnosed by typical symtoms. Microvascular decompression is an effective method of <br /> treatment.  <br /> Key  words:  hemifacial  pasme,  micovascular  decompression,  facial  –vestibulocochlear  complex,Magnectic <br /> Resonance Imaging <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Co  giật  nửa  mặt  được  phân  vào  nhóm  rối <br /> loạn chức năng kiểu tăng động của các dây thần <br /> kinh  sọ  có  nguyên  nhân  là  do  sự  chèn  ép  của <br /> mạch máu ở vị trí đi vào hoặc đi ra của dây thần <br /> kinh  tại  thân  não(3).  Phẫu  thuật  giải  ép  vi  mạch <br /> thông  qua  đường  dưới  chẩm  sau  xoang  sigma <br /> ngày  nay  được  sử  dụng  rộng  rãi  trong  điều  trị <br /> bệnh lý này. <br /> Biểu hiện lâm sàng cơn co giật nửa mặt điển <br /> hình  là  những  cơn  co  giật  một  bên  mặt,  ngắt <br /> quãng,  không  tự  ý  và  không  gây  đau.  Bệnh <br /> không  gây  đau  hay  đe  dọa  tính  mạng,  nhưng <br /> một khi chẩn đoán được xác lập, bệnh cần được <br /> điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó <br /> về  mặt  thẩm  mỹ  và  tâm  lí  xã  hội.  Khi  đã  được <br /> chẩn đoán co giật nửa mặt, hiện nay bệnh nhân <br /> có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị là tiêm độc <br /> tố  Botulinum  (Botox)  và  phẫu  thuật  giải  ép  vi <br /> mạch  dây  thần  kinh  mặt.  Độc  tố  Botulinum  có <br /> lợi trong việc làm giảm triệu chứng nhưng hiệu <br /> quả  chỉ  tạm  thời  và  thoáng  qua,  phương  pháp <br /> điều  trị  triệt  để  là  phẫu  thuật  giải  ép  vi  mạch, <br /> đây là phương pháp điều trị hết bệnh trong 85%‐<br /> 90% trường hợp và nếu được thực hiện bởi các <br /> chuyên  gia  thì  tỉ  lệ  tai  biến  và  biến  chứng  rất <br /> thấp dưới 1%. <br /> Cho đến nay, nguyên nhân gây ra cơn co giật <br /> mặt được cho là do dây thần kinh VII bị chèn ép <br /> bởi  một  hay  nhiều  mạch  máu  tại  vùng  REZ <br /> (vùng gốc đi ra của dây VII) là nơi chuyển tiếp <br /> giữa  các  tế  bào  chứa  myelin  trung  ương <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> (oligodendroglial  cell)  thành  các  tế  bào  chứa <br /> myelin  ngoại  biên  (Schwann  cell).  Năm  1976, <br /> Jannetta  là  người  đầu  tiên  mô  tả  chi  tiết  về  giả <br /> thuyết  tương  tác  mạch  máu  thần  kinh  này,  và <br /> ông  cũng  là  người  hoàn  thiện  kỹ  thuật  mổ  vi <br /> phẫu  giải  ép  vi  mạch  để  điều  trị  chứng  co  giật <br /> nửa mặt. <br /> Đã  có  rất  nhiều  công  trình  nghiên  cứu <br /> trên  thế  giới  về  phẫu  thuật  giải  ép  vi  mạch <br /> trong  điều  trị  co  giật  nửa  mặt.  Năm  2002, <br /> MadjidSamii(7)  báo  cáo  143  trường  hợp  vi <br /> phẫu  giải  ép  dây  VII  với  tỉ  lê  thành  công  lên <br /> đến 90%. Năm 2009, Võ Văn Nho(2) báo cáo 30 <br /> trường  hợp  co  giật  nửa  mặt  và  trên  80% <br /> trường hợp phẫu thuật có hiệu quả. Rất nhiều <br /> nghiên  cứu  khác  cũng  cho  kết  quả  khả  quan <br /> tương tự. Do vậy, mặc dù y học hiện đại chưa <br /> cho  ra  câu  giải  thích  rõ  ràng  về  cơ  chế  bệnh <br /> sinh của chứng co giật nửa mặt, nhưng phẫu <br /> thuật  giải  ép  vi mạch  vẫn  được  chấp  nhận  là <br /> phương  pháp  điều  trị  tốt  nhất  cho  loại  bệnh <br /> lý này. <br /> Từ tháng 4 năm 2010, Bệnh Viện Nhân Dân <br /> Gia  Định  bắt  đầu  triển  khai  kỹ  thuật  này,  cho <br /> đến  nay  đã  điều  trị  cho  nhiều  bệnh  nhân  bị  co <br /> giật nửa mặt với kết quả khá khả quan. Mục tiêu <br /> của chúng tôi trong nghiên cứu này là mô tả đặc <br /> điểm  triệu  chứng  lâm  sàng,  hình  ảnh  MRI,  kỹ <br /> thuật  vi  phẫu  giải  ép  vi  mạch  và  hiệu  quả  mà <br /> chúng tôi đạt được trong điều trị chứng co giật <br /> nửa mặt. <br /> <br /> 329<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo thiết kế <br /> tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Địa điểm thực hiện <br /> là Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. Thời gian thu <br /> thập số liệu là từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 9 <br /> năm 2014.  <br /> Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân <br /> co  giật  nửa  mặt  đã  được  chúng  tôi  thực  hiện <br /> phẫu thật giải ép vi mạch. Mỗi bệnh nhân được <br /> khám  lâm  sàng,  đánh  giá  mức  độ  co  giật  bằng <br /> thang  điểm  của  E.  K.  TAN,  sau  đó  được  chụp <br /> MRI  não  không  thuốc  tương  phản  tập  trung <br /> khảo  sát  mối  tương  quan  thần  kinh  và  mạch <br /> máu  vùng  góc  cầu  tiểu  não.  Các  bệnh  nhân  sẽ <br /> được đánh giá lại lâm sàng lúc xuất viện và lúc <br /> tái khám tại phòng khám. <br /> Thang điểm E. K. TAN(9): <br /> + 0 điểm: Bình thường <br /> + 1 điểm: Co giật nửa mặt mức độ nhẹ.  <br /> + 2 điểm: Co giật nửa mặt trung bình, không <br /> ảnh hưởng đến chức năng. <br />  + 3 điểm: Co giật nửa mặt trung bình, có ảnh <br /> hưởng đến chức năng. <br /> + 4 điểm: Co giật nửa mặt mức độ nặng, ảnh <br /> hưởng đến chức năng nghiêm trọng. <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> Dịch tễ học <br /> Tổng  cộng  60  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật <br /> trong vòng 51 tháng. Trong đó có 12 bệnh nhân <br /> nam và 48 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1/4. Tuổi <br /> trung bình là 47.9, thấp nhất là 23 và cao nhất là <br /> 70  tuổi, 50%  số  bệnh  nhân  tập trung  từ 42  –  56 <br /> tuổi. Bệnh sử kéo dài trung bình là 6 năm, ngắn <br /> nhất là 8 tháng và lâu nhất là 20 năm. Bệnh nhân <br /> bị  bênh  trái  (32  trường  hợp,  chiếm  53%),  bên <br /> phải 28 trường hợp (47%). <br /> Bảng 1: Dịch tễ học <br /> Số ca<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tuổi (TB)<br /> Giới hạn tuổi<br /> <br /> 330<br /> <br /> 60<br /> 12(20%)<br /> 48(80%)<br /> 47,9 ± 8,4<br /> 23 – 70<br /> <br /> Số ca<br /> Bệnh sử (TB) (năm)<br /> Bên (P)<br /> Bên (T)<br /> <br /> 60<br /> 6 ± 3,7<br /> 28 (47%)<br /> 32 (53%)<br /> <br /> Lâm sàng  <br /> Trong  60  bệnh  nhân  của  nghiên  cứu,  tất  cả <br /> đều có cơn co giật mặt điển hình, co giật một bên <br /> mặt,  ngắt  quãng,  không  tự  ý  và  không  đau. <br /> Đánh giá theo thang điểm thì có 12 trường hợp <br /> (20%) mức độ co giật mức độ 4, 46 trường hợp <br /> mức  độ  3  (776,7%)  và  2  trường  hợp  mức  độ  2 <br /> (3,3%). 54 trường hợp (90%) cơn co giật có xảy ra <br /> lúc ngủ. <br /> Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi không <br /> có trường hợp nào có chấn thương sọ não hay có <br /> liệt  bell’s  trước  đó.  Các  triệu  chứng  đi  kèm <br /> thường  gặp  là  chảy  nước  mắt  19  trường  hợp <br /> (30%),  ngoài  ra  còn  có  3  bệnh  nhânkèm  chóng <br /> mặt, 1 bệnh nhân bị u tai bên co giật. <br /> Có  23  trường  hợp  (38.3%)  đã  có  chích <br /> botulinum toxin trước đó, ít nhất là một lần, và <br /> nhiều  nhất  thì  bệnh  nhân  không  nhớ  hết.  Hầu <br /> hết các trường hợp này thì chích botulinum toxin <br /> hoặc không hiệu quả, hoặc đã hết hiệu quả.  <br /> Tất  cả  các  bệnh  nhân  đều  được  chụp  MRI <br /> não không có thuốc tương phản. Trong đó bênh <br /> nhân được khảo sát thêm vùng góc cầu tiểu não <br /> bằng  một  chuỗi  xung  T2  B‐FFE  3D  và  TOF  3D <br /> với lớp cắt mỏng khảo sát mối tương quan giữa <br /> mạch máu và phức hợp thần kinh VII bênh bệnh <br /> nhằm tìm sự hiện diện tương tác giữa mạch máu <br /> và phức hợp VII, VIII. Trong lô nghiên cứu này <br /> chúng tôi thấy có 49 trường hợp (81,7%) có hình <br /> ảnh gợi ý mạch máu chèn vào phức hợp VII, VIII <br /> bên bị co giật. <br /> <br /> Kỹ thuật phẫu thuật <br /> Tất  cả  các  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng  tôi  đều  được  ứng  dụng  phác  đồ  cạo  tóc <br /> tối thiểu vùng mổ. Theo phác đồ này bệnh nhân <br /> được chuẩn bị tóc trước mổ, sau khi vào phòng <br /> mổ và kê tư thế xong, phẫu thật viên sẽ cạo một <br /> phần nhỏ tóc sau tai khoảng 3x4 cm, sau sau đó <br /> sẽ được sát trùng rộng bằng betadine. <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> Bệnh  nhân  được  đặt  ở  tư  thế  nằm  nghiêng <br /> ôm gối. Đầu bệnh nhân song song với mặt đất, <br /> hơi  xoay  về  phía  đối  bên  khoảng  100,  cằm  gập <br /> nhẹ, cố định đầu bằng khung Surgita. <br /> Rạch  da  theo  đường  retrosigmoid,  khoan  sọ <br /> lỗ  đầu  tiên  gần  góc  hợp  bởi  xoang  ngang  và <br /> xoang  sigma.  Những  trường  hợp  đầu  chúng  tôi <br /> thường khoan sọ nhiều lỗ và gặm sọ rộng để bộc <br /> lộ  mang  cứng  hố  sau.  Sau  này,  chúng  tôi  chỉ <br /> khoan sọ 2 lổ sát bờ sau và ở vị trí khoảng 1/3 trên <br /> xoang sigma, sau đó dùng cưa để cắt bản sọ hố <br /> sau.  Mở  màng  cứng  hình  chữ  Y  ngược.  Phá  bể <br /> dịch não tủy và hút bớt dịch để tiểu não xẹp bớt.  <br /> Vén nhẹ tiểu não, bộc lộ phức hợp IX, X, XI. <br /> Tách màng nhên quanh phức hợp thần kinh này <br /> tìm đám rối mạch mạc não thất IV. Tiếp tục tách <br /> rộng  màng  nhện  xung  quanh,  vén  sâu  xuống <br /> đám  rối  mạch  mạc,  chúng  ta  sẽ  nhìn  thấy  gốc <br /> xuất phát của dây VII tại vị trí nó đi ra khỏi rãnh <br /> hành  não  –  cầu  não,  nằm  bên  dưới  so  với  dây <br /> VIII. Tìm mạch máu nào tiếp xúc với vị trí này, <br /> tách  mạch  máu  ra  khỏi  đó  và  chèn  vào  giữa <br /> mạch  máu  và  gốc  dây  VII  một  mẩu  Teflon. <br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy mạch <br /> mạch  máu  chèn  vào  dây  VII  trong  tất  cả  các <br /> trường hợp. Trong 60 trường hợp thì 58 trường <br /> hợp  nguyên  nhân  chèn  ép  là  động  mạch,  có  2 <br /> trường  hợp  nguyên  nhân  phối  hợp  vừa  động <br /> mạch và tĩnh mạch. <br /> Tưới rửa phẫu trường liên tục và kiểm tra kỹ <br /> có chảy máu hay không. Đóng màng cứng thật <br /> chặt,  đặt  lại  nắp  sọ  và  bột  xương.  Khâu  cân  cơ <br /> từng lớp. Khâu da. <br /> <br /> Kết quả phẫu thuật <br /> Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi sẽ <br /> kiểm tra lại cơn co giật của bệnh nhân lúc xuất <br /> viện cũng như trong những lần tái khám sau đó <br /> bằng  thang  điểm  E.K.TAN  như  trước  mổ. <br /> Chúng tôi chia làm 4 nhóm kết quả như sau: <br /> + Hết triêu chứng: thang điểm = 0 <br /> +  Giảm  triệu  chứng:  mức  độ  co  giật  giảm <br /> điểm so với trước mổ. <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> + Không đổi: Thang điểm bằng với trước mổ. <br /> +  Tái  phát:  Nếu  thang  điểm  lúc  xuất  viện <br /> giảm so với trước mổ, nhưng sau đó tăng trở lại. <br /> Trong  nghiên  cứu  này,  lúc  xuất  viện  có  42 <br /> bệnh nhân (70%) hết hoàn toàn co giật (E.K.TAN <br /> = 0), 17 trường hợp còn lại chỉ giảm triệu chứng <br /> và 1 trường hợp mức độ co giật mặt không thay <br /> đổi so với trước mổ mặc dù trong khi mổ đã tìm <br /> thấy  và  tách  mạch  máu  ra  khỏi  thần  kinh  VII. <br /> Tuy  nhiên  sau  thời  gian  theo  dõi  thì  chúng  tôi <br /> nhận thấy có thêm 16 trường hợp nữa hết hoàn <br /> toàn  co  giật,  trường  hợp  sau  mổ  triệu  chứng <br /> không  đổi  thì  sau  2  tháng  triệu  chứng  co  giật <br /> giảm  gần  50%  so  với  trước  mổ,tuy  nhiên  lại  có <br /> hai trường hợp tái phát (mức độ nặng 2) sau khi <br /> đã hết 3 năm, trong 2 trường hợp tái phát này có <br /> 1 trường hợp diễn tiến nặng hơn nên chúng tôi <br /> quyết  định  mổ  lại,  trong  khi  mổ  miếng  Teflon <br /> cùng các mạch máu dính vào nhau di chuyển ra <br /> phần xa thần kinh VII và ngay gốc xuất phát của <br /> dây  thần  kinh  có  một  nhánh  mạch  xuyên  mới <br /> chèn vào, chúng tôi tiến hành giải ép mạch máu <br /> này và sau mổ triệu chứng bệnh nhân giảm dần.. <br /> Như vậy cho tới hiện nay trong 60 bệnh nhân thì <br /> có 56 bệnh nhân hết hoàn toàn co giật nửamặt,tỉ <br /> lệ thành công là 93%, và 2 trường hợp còn co giật <br /> nửa mặt nhẹ (mức độ 2). Tuy nhiên trường hợp <br /> này đều có giàm so với trước mổ. <br /> Bảng 2: Kết quả phẫu thuật <br /> Triệu chứng<br /> Hết<br /> Giảm<br /> Không đổi<br /> Tái phát<br /> <br /> Xuất viện<br /> n<br /> Tỉ lệ %<br /> 42<br /> 70,0<br /> 17<br /> 28,2<br /> 1<br /> 1,8<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Hiện tại<br /> n<br /> Tỉ lệ %<br /> 56<br /> 93<br /> 2<br /> 3.6<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 3.6<br /> <br /> Dấu hiệu quan sát trong khi mổ <br /> ‐  Trong  mổ  chúng  tôi  phát  hiện  và  định <br /> danh được 42 trường hợp (70%) là động mạch <br /> tiểu não trước dưới bao gồm cả trường hợp do <br /> 1  động  mạch  và  2  động  mạch  tiểu  não  trước <br /> dưới  chèn ép, 9 trường hợp (15%) động mạch <br /> tiểu  não  sau  dưới,  2  trường  hợp  là  do  động <br /> mạch  đốt  sống  và  đặc  biệt  có  7  trường  hợp <br /> <br /> 331<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> (11,7%)  có  sự  kết  hợp  giữa  động  mạch  đốt <br /> sống và động mạch tiểu não sau dưới. <br /> Bảng 3: Mạch máu chèn ép trên thần kinh VII <br /> Tên mạch máu chèn<br /> AICA<br /> PICA<br /> VA<br /> PICA+VA<br /> <br /> n<br /> 42<br /> 9<br /> 2<br /> 7<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 70,0<br /> 15,0<br /> 3,3<br /> 11,7<br /> <br /> ‐  Về  số  lượng  mạch  máu  chèn  ép  trong <br /> nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  40  trường  hợp <br /> (67,8%)  do  1  mạch  máu  chèn  ép  và  19  trường <br /> hợp do hai mạch máu chèn ép chiếm (32,2%). <br /> ‐ Khi quan sát vị trí chèn ép mạch máu vào <br /> thần  kinh  VII,  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  53 <br /> trường hợp mạch máu chèn vào ngay gốc đi ra <br /> của thần kinh VII tại rãnh hành cầu chiếm 88,4%, <br /> và  7  trường  hợp  (11,6%)  ngoài  mạch  máu  chèn <br /> ngay  gốc  đi  ra  của  thần  kinh  VII  thì  có  thêm <br /> mạch  máu  đi  giữa  thần  kinh  VII  và  VIII  đồng <br /> thời chèn ép vào phần gần hay phần xa của thần <br /> kinh VII.  <br /> <br /> Biến chứng phẫu thuật <br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có <br /> trường  hợp  nào  tử  vong.  Tất  cả  các  bệnh  nhân <br /> xuất viện với GOS = 5. Không có trường hợp nào <br /> bị viêm màng não. <br /> Có  8  trường  hợp  lúc  xuất  viện  có  dấu  hiệu <br /> liệt  mặt  (13,3%),  nặng  nhất  là  liệt  mặt  độ  4  (2 <br /> bệnh nhân, 3,2%). Tuy nhiên tất cả những bệnh <br /> nhân này đều hồi phục hoàn toàn hay một phần <br /> sau  đó.  Hiện  tại  còn  3  (5%)  bệnh  nhân  còn  liệt <br /> mặt nặng nhất là độ 3 (1 bệnh nhân 1,6%).  <br /> Sau mổ không có trường hợp nào bị dò dịch <br /> não  tủy.  Tuy  nhiên  có  một  bệnh  nhân  sau  xuất <br /> viện 1 tuần quay lại vì dò dịch nạo tủy qua vết <br /> mổ. Bệnh nhân này được dẫn lưu thắt lưng, vết <br /> mổ lành tốt. <br /> Một bệnh nhân khác sau mổ có liệt nhẹ dây <br /> IX,  X.  Nhưng  bệnh  nhân  này  cũng  hồi  phục <br /> hoàn toàn khi xuất viện. <br /> Một bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ hai giảm <br /> tri giác, tiến hành chụp CTscan phát hiện có xuất <br /> huyết não vùng mổ và dãn nạo thất, Chúng tôi <br /> <br /> 332<br /> <br /> quyết định mở lại vết mổ lấy máu tụ và dẫn lưu <br /> não  thất  ra  ngoài.  Sau  hai  tuần  điều  trị  bệnh <br /> nhân ổn định tỉnh táo xuất viện không di chứng. <br /> Ngoài  ra,  sau  mổ  bệnh  nhân  thường  có <br /> những  khó  chịu  khác  như  chóng  mặt,  đau  vết <br /> mổ.  Các  triệu  chứng  này  cũng  hết  hoàn  toàn <br /> trước khi xuất viện. <br /> Bảng 4: Biến chứng sau mổ <br /> Biến chứng<br /> Liệt mặt<br /> Dò DNT<br /> Liệt IX, X<br /> Chóng mặt<br /> Phù não+ dãn não<br /> thất<br /> <br /> Xuất viện<br /> n<br /> Tỷ lệ %<br /> 8<br /> 13,3<br /> 1<br /> 1,6<br /> 2<br /> 3,2<br /> 9<br /> 15,0<br /> 1<br /> 1,6<br /> <br /> n<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Hiện tại<br /> Tỷ lệ %<br /> 5<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Chẩn đoán co giật nửa mặt dựa chủ yếu vào <br /> biểu  hiện  lâm  sàng,  gần  như  toàn  bộ  dân  số <br /> nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đều  có  triệu  chứng <br /> lâm sàng điển hình, nó cho thấy lâm sàng chính <br /> là yếu tố quyết định trong chẩn đoán co giật nửa <br /> mặt. Và vì đây là một rối loạn về mặt chức năng, <br /> không  phải  là  một  bệnh  lý  ác  tính  nên  thông <br /> thường bệnh nhân có thời gian bênh sử khá lâu <br /> (trung  bình  6  năm).  Đây  là  một  chứng  bệnh <br /> thường gặp hơn ở nữ giới và bên trái nhiều hơn <br /> bên  phải.  Bệnh  thường  ảnh  hưởng  đến  tuổi <br /> trung niên. <br /> Về hình ảnh học, MRI não, trong loại bệnh lý <br /> này, chủ yếu để loại trừ các thương tổn thực thể <br /> nếu có ở  vùng hố sau có thể gây ra triệu  chứng <br /> tương  tự  như  u  não,  AVM,  xơ  cứng  rải  rác….(2) <br /> Tuy  nhiên  với  kỹ  thuật  hiện  đại,  sự  cải  thiện  về <br /> dộ  phân  gải  của  hình  ảnh,  chúng  ta  có  thể  tìm <br /> thấy  những  hình  ảnh  gợi  ý  sự  tương  tác  mạch <br /> máu  thần  kinh  trước  phẫu  thuật,  trong  nghiên <br /> cứu của chúng tôi trên 80% trường hợp hình ảnh <br /> học  cộng  hưởng  từ  trước  mổ  cho  thấy  có  mối <br /> tương quan giữa mạch máu và thần kinh VII. <br /> Trong  giai  đoạn  đầu  triển  khai  phẫu  thuật, <br /> chúng  tôi  thường  cố  gắng  tách  tất  cả  những <br /> mạch  máu  nàocó  tiếp  xúc  với  dây  VII  dù  điểm <br /> tiếp  đó  ở  bất  kỳ  vị  trí  nào  trên  dây  thần  kinh. <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br />