§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
DÉn l−u khoang mµng phæi
1. Giải phẫu:
- Mỗi màng phổi gồm 2 lá: lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi và lá thành lót bên trong
của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và mặt bên của ngoại tâm mạc và trung thất.
Hai lá liên tiếp nhau ở phía trước và phía sau cuống phổi nhưng ở dưới cuống phổi,
phần liên nhau của 2 lá rủ thõng xuống tạo thành một nếp lỏng lẻo gọi là dây chằng
phổi nhằm tạo nên một khoảng chết dành cho sự trương giãn của tĩnh mạch phổi
- Phổi không chiếm tất cả khoảng trống có sẵn trong ổ màng phổi, chỉ khi hít vào hết
sức thì đáy phổi mới chạm tới góc sườn hoành màng phổi
- Bình thường thì 2 lá màng phổi áp sát vào nhau và khoang giữa 2 lá chỉ là một khoang
ảo. Tuy nhiên, khoang màng phổi có thể chứa đầy khí(tràn khí màng phổi), máu(tràn
máu màng phổi) hoặc mủ(tràn mủ màng phổi)
- Có thể dẫn lưu dịch và khí khỏi ổ màng phổi bằng cách chọc một kim có nòng rộng
qua một khoang gian sườn. Cần chọc kim vào sát bờ trên xương sườn dưới để tránh bó
mạch thần kinh gian sườn. Có nguy cơ chọc vào cơ haònh nết chọc ở dưới khoang
gian sườn 7
- Đối chiếu của màng phổi lên thành ngực:
+ Ở nền cổ, màng phổi chiếu lên bề mặt theo một đường cong đi từ khớp ức đòn tới điểm
tiếp nối giữa các phần ba trong và giữa của xương đòn, đỉnh màng phổi ở trên xương đòn
khaỏng 2,5 cm. Màng phổi nhô vào nền cổ vì xương sườn 1 chạy chếch ra trước và xuống
dưới. Màng phổi ở đây có thể bị tổn thương(gây tràn khí) bởi một vết thương do vật
nhọn(kể cả dao mổ và kim gây tê) đâm vào nền cổ ở trên xương đòn
+ Từ sau khớp ức đòn, bờ màng phổi đi ra trước tới sát đường giữa ở ngang mức sụn
sườn 2(góc Louis). Từ đây bờ màng phổi đi thẳng xuống dưới tới sụn sườn 6 rồi sau đó
bắt chéo lần lượt :
Xương sườn 8 trên đường giữa đòn
Xương sườn 10 trên đường nách giữa
Xương sườn 12 ở bờ ngoài cơ dựng sống
161
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
Cuối cùng màng phổi đi xuống tới đầu trong xương sườn 12 và đây là vị trí có thể vô tình
làm thủng màng phổi khi rạch ở thắt lưng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thượng thận hay để
dẫn lưu một áp xe dưới cơ hoành
2. Sinh lý:
- Bình thường áp lực âm tính trong khoang màng phổi thấp hơn so với áp lực khí quyển
một chút. Nhờ có phần chân không trong lồng ngực này mà phổi có thể giãn nở bình
thường
- Trong thì thở vào: Nhờ sự hoạt động của các cơ hô hấp nên khoang lồng ngực được
giãn rộng, cơ hoành hạ thấp làm cho áp lực âm tính trong khoang màng phổi tăng lên.
Phổi được nở ra theo các cử động thở của thành ngực và không khí được hút vào cây
phế quản
- Trong thì thở ra: Do các cơ hô hấp và cơ hoành giãn ra khoang lồng ngực được đưa về
vị trí nghỉ ngơi nên không khí được tống ra ngoài từ phổi. Áp lực bình thường trong
khoang màng phổi thay đổi từ -9 đến -12 cm nước trong thì thở vào đến -3 đến -6 cm
nước trong thì thở ra
1. Chỉ định:
Các bệnh lý có tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi
- Tràn khí:
+ Tràn khí tự phát: Là tràn khí màng phổi không phải do chấn thương hoặc vết thương
ngực gây ra. Chia 2 nhóm:
o Tràn khí MP tự phát nguyên phát: gặp người trẻ trước đó khoẻ mạnh, người gầy
cao(cơ địa này áp lực đỉnh phổi thấp hơn) dễ gây vỡ các bóng khí ở đỉnh phổi, cơ
chế hình thành các bóng khí chưa rõ có thể do bẩm sinh hoặc do viêm tiểu phế
quản tận. Khoảng 30% số trường hợp TKMP tự phát nguyên phát sẽ bị tái phát
o TKMP tự phát thứ phát:
. Do nhiễm khuẩn: do lao phổi có hang hoặc không hang, do viêm phổi tụ cầu vàng
hoặc một số vi khuẩn Gram(-)
. Do COPD: vỡ các bóng khí thũng dưới màng phổi
. Hen phế quản
. Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản: K khí -phế quản, xơ hoá kén, xơ
phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi
162
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
+ TKMP thứ phát(do nguyên nhân cơ học): chấn thương, vết thương hoặc do các thủ
thuật: chọc và sinh thiết phổi - màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catherter tĩnh mạch
dưới đòn
- Tràn dịch khoang MP:
+ Dịch màu vàng chanh: do lao
+ Dịch máu: Do chấn thương và vết thương lồng ngực; do ung thư: K màng phổi nguyên
phát, ung thư di căn màng phổi
+ Dịch mủ: viêm mủ màng phổi
+ Bệnh tim mạch: suy tim, nhồi huyết phổi, tắc nghẽn động mạch phổi
+ Các nguyên nhân khác: Xơ gan, Luput ban đỏ hệ thống, HC thận hư, viêm cầu thận
mạn, Hc Meig
Dẫn lưu màng phổi sau các phẫu thuật lồng ngực có mở qua khoàng màng phổi
Trường hợp chọc hút thất bại
2. Nguyên tắc: Cần tuân thủ cá nguyên tắc: sớm, triệt để, kín, một chiều, vô trùng tuyệt
đối
- Dẫn lưu phải sớm: Càng dẫn lưu sớm càng tốt, càng nhanh càng tốt ngay khi bệnh
nhân đến viện mà có chỉ đinh dẫn lưu cần dẫn lưu ngay
Dẫn lưu sớm vì nếu không sớm máu trong khoang màng phổi là môi trường thuận lợi
cho vi khuẩn phát triển, nguy cơ máu chuyển thành mủ cao, khi đã hoá mủ thì dẫn lưu
và điều trị sẽ rất khó khăn. Mặt khác khi tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi làm
phổi xẹp lại, thông khí hô hấp bị ảnh hưởng có thể dẫn đến suy hô hấp, có thể tử vong
- Dẫn lưu phải triệt để: tức là phải hút hết dịch, hết khí trong khoang màng phổi
Triệt để vì cần để cho phổi nở ra xát thành ngực nếu còn dịch máu sẽ kích thích gây
xuất tiết hoặc có thể trở thành mủ màng phổi và loại trừ được khoang trống trong
khoang màng phổi
- Kín: Không được để cho không khí lọt qua những chổ hở ở chân ống dẫn lưu thành
ngực, qua các chỗ nối của ống dẫn lưu hoặc qua lỗ cuối cùng của ống dẫn lưu nằm ở
trong thành ngực
- Một chiều: Nghĩa là dịch và khí chỉ được phéo dẫn lưu từ khoàng màng phổi ra ngoài
mà không được phép chảy ngược lại từ ngoài vào trong khaòng màng phổi.
163
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
Kín một chiều để đảm bảo duy trì áp lực âm tính trong khoang màng phổi giúp cho phổi
nở ra. Kín, 1 chiều còn đảm bảo cho dịch và khí không chảy ngược lại đảm bảo hiệu quả
dẫn lưu và không gây nhiễm trùng (Bội nhiễm gây viêm mủ màng phổi)
- Vô trùng tuyệt đối: Các thủ thuật trong khi đặt dẫn lưu và chăm sóc sau khi đặt dẫn
lưu phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Nếu không sẽ gây bội nhiễm vào khoang màng
phổi gây nên viêm mủ màng phổi rất nguy hiểm
3. Dụng cụ dẫn lưu:
Ống dẫn lưu:
- Ống phải đủ to: Kích thước ống phải đủ lớn để khỏi bị tắc
- Ống phải đủ dài: Đủ dài để đặt qua thành ngực bênh nhân vào khoang màng phổi
- Đủ cứng: Cứng để qua thành ngực không bị xẹp, khi hút không bị xẹp lai. Nhưng
không được quá cứng vì sẽ gây tổn thương nhu mô phổi, chọc tổn thương các cơ quan
xung quanh
- Ống dẫn lưu phải đủ trơn: Trơn để đút ống dẫn lưu vào dễ dàng và hạn chế gây cọ
sát tổn thương
- Ống phải đủ trong: để có thể theo dõi được dịch dẫn lưu, tình trạng tắc dẫn lưu.
Loại ống dẫn lưu chuyên dùng cho dẫn lưu khoang màng phổi là ống Argyle. Ống được
làm bằng chất dẻo PVC nên hạn chế được một số ngược điểm của các ống dẫn lưu cao su.
Thành trong ống được tráng silicon, trên thành ống có một đường chỉ cản quang đi qua lỗ
bên cuối cùng trên thành ống nhờ nó ta có thể biết được chính xác vị trí của ống dẫn lưu
trong lồng ngực. Có nhiều kích cỡ khác nhau từ 28-32Fr(3 đơn vị Fr= 1mm đường kính)
Phương tiện để đặt ống:
- Đặt ống dẫn lưu qua kìm: Dùng kìm tách cá cơ thành ngực nhưng không thuận lợi
bằng dùng một chiếc dùi Troca kiểu Monod. Dùi có mũi tù được lồng qua một vỏ
bằng kim loại. Có nhiều cỡ dùi và cỡ vỏ khác nhau. Sau khi đâm dùi(có cả vỏ) vào
khoang màng phổi thì rút dùi để lại vỏ rồi luồn ống dẫn lưu đã chọn qua vỏ khoang
màng phổi, sau đó rút bỏ vỏ. Cần lựa chọn cỡ dùi thích hợp với cỡ của ống dẫn lưu.
Loại dùi này ngắn và co đầu tù nên sử dụng tương đối dễ và an toàn
Ngày nay người ta thường dùng loại ống dẫn lưu đã lạp sẵn trên dùi dùng một lần rồi
bỏ(loại ống kiểu Jolly). Đây là loại ống dẫn lưu có một dùi dài và nhỏ làm nòng. Chỉ
cần đâm dùi vào khoang màng phổi rút dùi ra là ống dẫn lưu đã được đặt vào khoang
164
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
màng phổi. Nhưng do dùi dài và nhọn nên khi dùng cần thận trọng có thể làm tổn
thương các cơ quan trong lồng ngực
Ống nối(rắc-co): ống nối là những đoạn ống ngắn bằng kim loại, thuỷ tinh hay bằng
chất dẻo dùng để nối tiếp giữa các ống(ống dẫn lưu-ống dẫn). Tốt nhất nên sử dụng
loại nối trong suốt để có thể quan sát được dịch và khí chảy trong lòng ống. Không
nên sử dụng loại ống nối có kích thước quá nhỏ vì có thể bị tắc làm mất tác dụng của
dẫn lưu
Ống dẫn: nối tiếp một phần với ống dẫn lưu một phía với chai hứng dịch. Ống phải có
cùng cỡ với ống dẫn lưu và nên sử dụng loại ống dẫn trong suốt. Ống dẫn lưu có chiều
dài vừa đủ, không dài quá, không cuộn lại thành ống vì sẽ làm mất tác dụng hút khi
tiến hành hút theo nguyên tắc xi-phông
Chai hứng: Nếu dẫn lưu theo kiểu xi-phông để cho dịch tự chảy thì chỉ cần một chai
hứng. Nếu dùng máy hút thì phải thiết kế một hệ thống hai hoặc 3 chai
Chai hứng cần có dung tích lớn(khoảng 1l) trong suốt, có khắc chia độ và chứa một lượng
dịch vô khuẩn nhất định. Chai hứng cần có cổ to, có nút cao su kín. Qua nút đục 2 lỗ. Qua
các lỗ luồn khít 2 ống thuỷ tinh(một dài một ngắn). Ống dài được nối với ống dẫn lưu
màng phổi và được đặt chìm trong nước vô khuẩn ở trong chai. Ống ngắn chỉ đi qua nút
chai mở ra không khí nếu dẫn lưu xi -phông hoặc nối với chai hứng thứ 2 nếu dùng máy
hút liên tục. Chai thứ 2 cũng có cùng cỡ cùng kiểu như chai thứ nhất. Chai này có nhiệm
vụi đảm bảo an toàn cho máy đề phòng khi hút dịch đầy chai thứ nhất ùa vào máy hút làm
hỏng máy
Có thể đặt thêm met chai thứ 3. Chai này có tác dụng điều chỉnh áp lựuc hút. Chai này có
3 ống thuỷ tinh xuyên qua nút, 2 ống ngắn một ống dài. Hai ống ngắn một được nối với
chai thứ 2 và một được nối với máy hút, ống dài có một đầu được mở ra không khí, một
đầu được ngâm vào sâu vào mực nước trong chai, áp lực trong hệ thống hút sẽ do chiều
sâu của đoạn ống ngâm vào trong nước quyết định. Thường ống thuỷ tinh được nhấn sâu
vào trong nước từ 10-20cm để duy trì áp lức hút từ -10 đến -20 cm nước. Khi máy hút
chạy thì sẽ thấy không khí lọt qua ống và sủi bọt ở trong chai nước này. Nếu không thấy
sủi bọt là có điều bất thường hoặc máy hút họăc chạy quá yếu hoặc trong hệ thống hút có
chỗ hở hoặc khí từ trong khoang màng phổi thoát ra ngoài quá nhiều
165
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
C¸c hÖ thèng dÉn l−u
- 1 b×nh (dïng èng xiph«ng hoÆc «ng hót)
- 2 b×nh (dïng èng xiph«ng hoÆc èng hót)
- 2 b×nh + m¸y hót jeanneret
- KÕt cÊu dÉn l−u trong 1 m¸y duy nhÊt
+ 2 b×nh + m¸y hót Jeaneret
+ 2 b×nh + m¸y hót cã ¸p kÕ
+ 2 b×nh + hÖ thèng tiÕp nhËn m¸u ®Ó truyÒn m¸u tù ®éng
166
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
Cè ®Þnh ®Çu èng DL B×nh ®ùng dÞch
Cè ®Þnh ®Çu èng DL
B×nh ®ùng dÞch
B×nh ®iÒu khiÓn ¸p lùc
167
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
HÖ thèng dÉn l−u 3
b×nh trô Jeannet
B×nh ®ùng dÞch
B×nh ®iÒu khiÓn ¸p lùc Jeanneret
Cè ®Þnh ®Çu èng dÉn l−u
HÖ thèng dÉn lu 3 b×nh Park
168
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
Máy hút: Máy hút có những yêu cầu đặc biệt khác với những máy hút dùng trong các
hoàn cảnh khác(như máy hút trong phòng mổ).Máy hút màng phổi không cần tạo ra
một áp suất thấp lắm thường chỉ dùng áp suất từ -20 đến -50cm nước nhưng lại phải
tạo ra một áp suất liên tục ở trong chai hứng
4. Vị trí đặt ống dẫn lưu:
- Dẫn lưu khí: Liên sườn 2 đường giữa đòn, đầu ống dẫn lưu ở trên cao gần đỉnh phổi
và ở phía trước phổi
- Dẫn lưu dịch:
Vị trí đặt: đảm bảo ống DL thấp nhất ở tư thế nằm, thường đặt ở LS VI đường nách giữa.
Đầu ống DL ở sau phổi, ở rãnh sống sườn (Khi phổi nở ra không bị cản trở) không nên
đặt đầu DL thấp quá sẽ tắc vì các chất đọng lại ở dưới sẽ gây tắc(các fibrin…)
Sau khi đặt ống dẫn lưu không nên đặt máy hút vội để cho bệnh nhân tự thở, sau đó mới
hút liên tục với áp lực -20 đến -40cm nước, không được quá -60 cm nước vì thế nhu mô
phổi sẽ bị co dúm lại khi hút
x x
x x
Kỹ thuật
Dụng cụ:
- 1 dao mổ, 1 kìm mang kim, 1 bơm tiêm + kim gây tê, 2 kìm Kocher để kẹp ống, 1 sợi
chỉ liền kim, 1 bộ dùi (kiểu Monod), một đôi găng tay và một săng mổ
- Ống dẫn lưu có sẵn dùi làm nòng(ống Jolly), ống nối, ống dẫn, chai hứng
169
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
- Trong trường hợp không có dùi thì cần thêm một kìm cầm máu cong để tách cơ thành
ngực
Tư thế bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nửa ngồi. Bàn tay phía bên mổ đặt phía sau gáy để mở
rộng vùng dưới nách và đường nách giữa. Sau khi sát trùng, cạo lông vùng nách, tiến
hành trải khăn mổ vô khuẩn. Gây tê tại chỗ bằng novocain
- Sau khi tiêm trong da thành một vùng da cam rộng, đâm kim vào sâu để tiến hành
tiêm thuốc tế từng lớp tới màng phổi. Khi qua màng phổi sẽ thấy sức cản ở đầu mũi
kim nhẹ đi và có thể đẩy kin vào dễ dàng hơn. Cần chú ý:
+ Qua chiều sâu của kim để ước lượng chiều dày thành ngực
+ Hút bngược lại để xác định một lần nữa tình trạng tràn dịch hoặc tràn khí khoang màng
phổi
Kỹ thuật đặt dẫn lưu bằng Troca:
Sau khi thuốc tê đã có tác dụng rạch da dài 1-2 cm chiều dài vừa đủ để đuă dùi hoặc ống
dẫn lưu qua. Sau đó dùng đầu mũi dao nhẹ nhàng đâm qua cơ để mở khoang màng phổi
Nếu dùng ống dẫn lưu cóp dùi làm nòng thì cầm ống bằng 2 tay: tay phải nắm chuôi dùi
và sẽ là tay đâm dùi. Tay trái có nhiệm vụ điều khiển chiều sâu, ngón cái của bàn tay trái
bấm cách đầu mũi dùi một khoảng cách tương đương với chiều dày của thành ngực ước
lượng khi gây tê, để ngăn không cho dùi đâm quá sâu
Bằng một lực vừa phải đâm dùi(có lồng ống dẫn lưu) qua thành ngực nếu cần có thể vừa
đâm vừa làm động tác khoan để có thể đưa dùi vào dễ dàng hơn. Khi qua màng phổi giữ
dùi cố định đẩy sâu ống dẫn lưu vào sâu cho đến khi lỗ cuối cùng lọt vào trong khoang
màng phổi
Giữ ống tại chỗ và rút bỏ dùi. Kẹp ngay ống dẫn lưu lại
Nếu sử dụng troca thì chỉ cần dùng tay phải, móng tay ngón cái cũng có nhiệm vụ bấm
giữ chiều sâu. Do đầu dùi hơi tù nên khi đâm thường phải dùng met lực hơi mạnh hơn là
dùng ống dẫn lưu Jolly. Cần hạn chế tối đa để không khí lọt vào khoang MP. Vì vậy động
tác phải liên tiếp nhau rất nhanh: rút nòng, để lại vỏ dùi, bịt lỗ, luồn ống dẫn lưu đã lọt
vào khoang MP. Khi lỗ cuối cùng trên thành ống dẫn lưu đã lọt vào trong khoang màng
phổi thì ngừng đẩy ống, giữ ống cố định và rút vỏ, kẹp ngay ống dẫn lưu lại
170
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
Cố định ống dẫn lưu vào da thành ngực bằng 2 mối chỉ khâu dời, vừa có tác dụng làm
khít da thành ngực quanh chân ống dẫn lưu, đồng thời dùng đầu chủ buộc để cố định ống
dẫn lưu. Giữa 2 sợi chỉ ccố định tiến hành khâu một sợi chỉ chờ dùng để bịt lỗ chân ống
sau khi đã rút ống dẫn lưu
Kỹ thuật đặt dẫn lưu bằng kìm:
Chuẩn bị bệnh nhân như trên. Sau khi rạch da dùng một kìm cầm máu cong tách cơ thành
ngực để tạo một đường đi vào khoang màng phổi. Tách màng phổi. Khi có máu ùa ra
hoạc có khí sì sụt thì chứng tỏ đã mở đúng vào khoang màng phổi. Mở rộng kìm, qua khe
hở được tạo nên luồn ống dẫn lưu vào khoang màng phổi. Khi mắt ống cuối cùng dã lọt
vào khoang màng phổi thì rút bỏ kìm. Khâu cố định ống dẫn lưu và khâu mối chỉ chờ
giống như trên sau đó nối ống dẫn lưu với chai hứng và mở kìm cặp ống
Kỹ thuật dẫn lưu khoang màng phổi bằng Troca
171
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
5. Tai biến và biến chứng khi đặt DL:
Tai biến trong khi đặt:
- Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn gây đau và chảy máu nên cần phải vô cảm tốt
và cầm máu tốt. Điều đó đòi hỏi khi đặt ống DL phải đặt ở bờ trên của xương sườn dưới
để tránh bó mạch thần kinh liên sườn
- Đau do vô cảm không tốt
- Shock màng phổi: do vô cảm không tốt và do đặt dẫn lưu xong hút liên tục ngay gây
giảm áp lực đột ngột làm cuống mạch thần kinh bị co giãn đột ngột. Do đó khi đặt DL
phải vô cảm tốt, đặt xong không được hút ngay mà phải cho bệnh nhân tự thở sau đó mới
hút
- Tổn thương động mạch vú trong gây chảy máu vào khoang màng phổi.
XT: cầm máu
- Chọc vào các tạng bên dưới phổi(khi đặt DL thấp): tổn thương gan, cơ hoành
Biến chứng sau đặt DL:
- Hội chứng cướp khí: do dò cây khí phế quản khi áp lực hút lớn dẫn đến cướp khí của
phổi gây suy hô hấp do đó không nên hút với áp lực quá lớn
XT: Ngừng hút điều trị suy hô hấp(cho bn thở oxy)
- Tuột ống DL: XT bịt kín và đặt lại
172
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
- Đặt ống DL quá cao(trong DL dịch), hoặc quá thấp(DL khí): Hiệu quả thấp và gây bội
nhiễm, mủ màng phổi
- Đầu ống DL tụt ra ngoài nhưng chưa ra ngoài hẳn mà vẫn nằm trên thành ngực hoặc
dưới da gây tràn khí dưới da
XT: Tràn khí dưới da ít: không cẫn xử trí gì khí sẽ bị hấp thu hết
Tràn khí nhiều thì rạch da để cho khí thoát đi
- Đầu ống DL quá dài chọc vào trung thất: BN có rối loạn tim mạch, chỉ phát hiện được
khi chụp XQ
6. Chăm sóc bệnh nhân sau đặt DL:
TD tình trạng hô hấp của BN:
- Xem có khó thở? nhịp thở? tần số thở? nếu bn có khó thở cho nằm đầu cao và cho thở
oxy
- Da niêm mạc hồng hay tím tái?
- Hệ thống DL có hoạt động ?
- Nghe phổi xem rì rào phế nang có tăng không?
TD tình trạng tại vị trí chân DL:
- Khô hay thấm dịch, dịch thấm băng màu gì
- Ống dẫn lưu có được cố định an toàn không
- Nếu băng ướt thì thay băng
TD tình trạng dây nối và bình chứa:
Cách phát hiện ống không bị tắc: nhìn vào thành ống thấy các bọt khí chuyển động theo
nhịp thở bệnh nhân chúng tỏ ống lưu thông tốt
Hoặc quan sát mức nước trong đoạn ống thuỷ tinh dài ngâm trong chai hứng. Nếu ống
thông suốt thì thấy mức nước được hút lên cao trong lòng ống và lên xưống theo nhịp thở
và càng xuống mạnh hơn khi bệnh nhân ho hoÆc thở sâu
- Dây nối có bị tắc và bẩn không? Nếu có thì bơm rửa lại hoặc thay dây
- Bình chứa có được đặt ở nơi an toàn không có thấp hơn giường 60-70cm không?
- Áp lực hút: không được quá cao thường từ -20 đến -40cm nước
- Thường xưyên kiểm tra xem ống DL có bị tụt không, có bị hở không bằng cách kẹp
từng đoạn ống DL (cách các chỗ nối) để kiểm tra
173
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
- Cạnh giường của bệnh nhân cần luôn có sẵn 2 kìm Kocher khoẻ để kẹp ống dẫn lưu
mỗi khi thay chai hoặc khi cần di chuyển bện nhân. Trước khi vận chuyển thương
binh cần phải rút ống dẫn lưu màng phổi
TD dịch và khí hút ra:
- Màu sắc: nhạt dần là bình thường
- Số lượng ít dần là bình thường
- Nếu máu mới chảy ra thì sờ vào ống DL thấy ấm, máu chảy ra còn đông, nếu chảy
nhiều máu thì có hội chứng mất máu (Máu chảy lâu trong khoàng màng phổi sẽ không
đông)
- Khi không còn dịch và khí thoát ra nếu thấy bọt khí vẫn thay đổi theo nhịp thở là
không bị tắc ống
Không được vận chuyển BN khi đang DL vì
- Không đảm bảo được độ cao của bình chứa tới ngực của bệnh nhân là lúc nào cũng ≥
60cm
- Di chuyển → ống DL tụt hoặc chọc vào các tổ chức xung quanh(nhu mô phổi)
- Do di chuyển → đầu ống DL sẽ không còn ở vị trí thích hợp để hút dịch và khí nữa do
đó hiệu quả DL không đạt được
Rút DL: Phải đảm bảo không gây TK trở lại
- Nguyên tắc:
+ Rút nhanh
+ Rút dứt khoát
+ Rút một thì
- ĐK:
+ Đảm bảo thời gian thường 48-72h
+ Hết dịch hết khí
+ Phổi nở sát thành ngực(Kiểm tra bằng XQ, nghe RRPN đều như bên lành)
- KT rút: Khi rút dẫn lưu cần đảm bảo vô khuẩn và hút mạnh. Cắt bở những sợi chỉ cố
định. PTV cầm ống bằng tay phải, ngón cái và trỏ cảu tay trái kẹp mép da chỗ đặt ống,
bảo bệnh nhân hít vào sâu và nín thở , rút nhanh ống vàd kẹp chặt mép da lại tránh
không cho không khí lọt vào khoang màng phổi. Tháo mối chỉ chờ,. Băng vô
Hướng dẫn bệnh nhân tập thở:
174
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi
Có 3 phương pháp tập thở: tự thở, thổi bóng, phế rung kế
- Tự thở:
+ Bảo bn hít thật sâu hết mức → nín thở → thở ra từ từ
- Thở bóng: Thổi bóng căng hết mức → làm xẹp bóng đi → làm lại. Lúc bắt đầu thổi
một quả bóng bay sau đó cần lồng 2 quả bóng vào nhau để thổi
Sau rút DL: phải thay băng, TD chân ống DL đến khi liền
7. Ưu nhược điểm của chọc hút và dẫn lưu khoang màng phổi?
Chọc hút:
* Chỉ định:
- Tuyến cơ sở không có điều kiện dẫn lưu
- TD, TK mức độ ít và vừa
- Để chẩn đoán xác định có tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi
* Ưu điểm:
- Dễ làm trang bị không cần nhiều
- Có thể làm được nhiều lần
- Trong những trường hợp khoang màng phổi đóng ngăn thì chọc hút có ưu thế
* Nhược điểm là ưu điểm của dẫn lưu
Dẫn lưu:
* Ưu điểm:
- Có thể hút liên tục được duy trì áp lực để phổi nở tối đa và tạo được áp lực âm tính
trong khoang màng phổi
- Có thể dẫn lưu một cách triệt để tạo điều kiện cho phổi nở sát thành ngực
* Nhược điểm:
- Trường hợp dày dính màng phổi khoang màng phổi, có các khoang tàn dư không thể
dẫn lưu nhiều chỗ được
- Không để quá dài ngày(≤ 72h), nếu sau thời gian này khoang màng phổi còn dịch
muốn dẫn lưu tiếp phải đặt lại ở vị trí khác
