Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Ộ

Ụ

Ạ

Ộ

Ố

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ạ

PH M QUANG PHÚC

Ứ

Ẫ

Ậ

Ề

Ị

NGHIÊN C U ĐI U TR PH U THU T

Ụ ƯỚ

Ứ

Ấ

MÁU T D

I MÀNG C NG C P TÍNH

ƯƠ

Ọ

Ặ

Ấ DO CH N TH

NG S NÃO N NG

Ạ Ệ

Ệ

T I B NH VI N THANH NHÀN

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I 20

Ộ Ụ Ạ Ộ B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ố B QU C PHÒNG

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

Ạ

PH M QUANG PHÚC

Ứ

Ẫ

Ậ

Ề

Ị

NGHIÊN C U ĐI U TR PH U THU T

Ụ ƯỚ

Ứ

Ấ

MÁU T D

I MÀNG C NG C P TÍNH

ƯƠ

Ọ

Ặ

Ấ DO CH N TH

NG S NÃO N NG

Ạ Ệ

Ệ

T I B NH VI N THANH NHÀN

Ạ Chuyên ngành: NGO I KHOA

Mã s :ố 9720104

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ọ Ẫ NG ƯỜ ƯỚ I H NG D N KHOA H C:

1. PGS. TS. VŨ VĂN HÒE

Ư

Ễ 2. TS. NGUY N VĂN H NG

Ộ HÀ N I 202

Ờ Ả Ơ L I C M N

ể ự ứ ề ệ ọ Đ th c hi n và hoàn thành đ tài nghiên c u khoa h c này, tôi đã

ượ ự ỗ ợ ư ủ ỡ ộ ậ nh n đ ọ c s h tr , giúp đ cũng nh là quan tâm, đ ng viên c a H c

ệ ệ ệ ẫ ậ ộ ặ ầ vi n Quân Y, B môn ph u thu t th n kinh, b nh vi n Thanh Nhàn, đ c

ệ ữ ệ ầ ạ ồ ườ bi t các Th y, Cô, b n bè, đ ng nghi p và nh ng ng i thân trong gia

đình.

ướ ế ỏ ự ế ơ ệ ế ư Tr c h t, tôi xin bày t s bi ặ t n đ c bi ế t đ n Phó giáo s , Ti n

ư ự ế ễ ế ầ sĩ Vũ Văn Hòe và Ti n sĩ Nguy n Văn H ng. Các th y đã tr c ti p h ướ ng

ạ ả ậ ị ướ ề ẫ d n, t n tình d y b o tôi, đã luôn đ nh h ờ ng cho tôi, luôn dành nhi u th i

ứ ồ ặ ọ ườ ể gian và công s c đ ng hành cùng tôi trong m i ch ng đ ng đ tôi có th ể

ậ hoàn thành lu n án này.

ả ơ ọ ạ Tôi xin trân tr ng c m n Ban giám ạ ọ đ cố , Phòng Đào t o Sau đ i h c

ộ ồ ệ ể ầ ấ ọ H c vi n Quân Y cùng toàn th các Th y Cô trong h i đ ng ch m đ ề

ậ ổ ề ể ấ ầ ộ ồ ọ ươ c ộ ng, h i đ ng ch m h c ph n, chuyên đ , ti u lu n t ng quan, h i

ơ ở ữ ề ệ ạ ờ ậ ả ồ đ ng c s đã luôn t o đi u ki n cho tôi. Nh ng l ệ i nh n xét, ph n bi n,

ủ ế ầ ậ ượ đóng góp ý ki n quý báu c a các Th y Cô đã giúp lu n án này đ c hoàn

ệ ặ ệ ử ờ ả ơ ớ ầ ơ thi n h n. Đ c bi t tôi xin g i l i c m n chân thành t i các Th y tr ong

ệ ề ẫ ậ ầ ậ ộ ọ ạ B môn ph u thu t th n kinh H c vi n Quân Y đã t n tình truy n đ t

ọ ậ ự ữ ứ ế ỡ ệ nh ng ki n th c quý báu, giúp đ tôi trong quá trình h c t p và th c hi n

nghiên c u.ứ

ả ơ ệ ệ ả ố ủ Tôi xin chân thành c m n Đ ng y, Ban giám đ c B nh vi n Thanh

ể ạ ầ ạ Nhàn cùng toàn th các phòng ban, Khoa ngo i th n kinh, các bác sĩ, b n

ệ ề ệ ể ạ ồ ọ ỡ ộ bè và đ ng nghi p đã luôn giúp đ , đ ng viên và t o m i đi u ki n đ tôi

ệ ượ ự ậ th c hi n đ c lu n án này.

ử ờ ơ ớ ệ ườ Tôi xin g i l i cám n chân thành t i các b nh nhân và ng i nhà

ứ ệ ệ b nh nhân đã tình nguy n tham gia nghiên c u này

ậ ượ ế ươ ỡ ộ Lu n án này đ c vi ề t trong ni m yêu th ng, giúp đ và đ ng viên

ư ủ c a các thành viên trong gia đình tôi, bên gia đình tôi cũng nh bên gia đình

ặ ợ ệ ỗ ợ ợ ổ nhà v tôi, đ c bi ầ t là v và các con tôi luôn h tr tôi và c vũ tinh th n

ể ượ ọ ậ ữ ờ cho tôi đ v t qua nh ng khó khăn trong th i gian h c t p.

ố ượ ỏ ế ơ ấ ế ắ Cu i cùng, tôi xin đ c bày t lòng bi t n sâu s c nh t đ n B M ố ẹ

ườ ưỡ ề ạ ả ọ tôi, ng i đã sinh thành và nuôi d ạ ng, d y b o và t o m i đi u ki n t ệ ố t

ể ấ ượ ế ế ả ả nh t cho tôi đ tôi có đ c k t qu ngày hôm nay. K t qu này xin đ ượ c

ớ ườ ố ấ ở ế ớ ẫ kính dâng t i hai ng i B đã khu t, bên kia th gi i v n luôn theo dõi,

ộ ườ ự ệ ờ ổ c vũ và đ ng viên con trên đ ng đ i và s nghi p.

ỗ ự ế ứ ể ậ ắ ắ Tôi đã n l c h t s c đ hoàn thành lu n án này và ch c ch n không

ữ ế ẽ ấ ậ ỏ ượ ữ ế tránh kh i nh ng thi u sót. Tôi r t mong s nh n đ c nh ng ý ki n ch ỉ

ể ả ủ ệ ầ ậ ồ ượ ả b o quý báu c a các Th y Cô và đ ng nghi p đ b n lu n án đ c hoàn

ệ ơ thi n h n.

ạ ạ ữ ả ơ Tôi xin mãi ghi lòng t c d nh ng tình c m và công n này!

ộ ầ ữ ơ M t l n n a tôi xin chân thành cám n !

ộ Hà N i, ngày tháng năm 2021

ạ Ph m Quang Phúc

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ủ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a tôi v i s h ớ ự ướ ng

ọ ủ ậ ộ ướ ể ẫ d n khoa h c c a t p th cán b h ẫ ng d n.

ự ế ả ượ ậ Các k t qu nêu trong lu n án là trung th c và đ ố ộ c công b m t

ư ừ ầ ậ ọ ượ ế ph n trong các bài báo khoa h c. Lu n án ch a t ng đ ố c công b . N u có

ệ ề ị đi u gì sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m.

Tác giả

ạ Ph m Quang Phúc

Ụ Ụ M C L C

Tran g

Trang ph bìaụ

ờ L i cam đoan

ụ ụ M c l c

ữ ế ắ ậ ụ Danh m c ch vi t t t trong lu n án

ụ ả Danh m c các b ng

ụ ể ồ Danh m c các bi u đ

ơ ồ ụ Danh m c các s đ

ụ Danh m c các hình

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ươ Ổ Ệ Ch ng 1. T NG QUAN LÀI LI U 3

ả 1.1. Gi ẫ i ph u 3

1.1.1. 3

ổ ứ 1.1.2. ch c liên quan 6

ứ

1.1.3.

ứ 8

i màng

ấ C u trúc màng não c ngứ Các t ủ c a màng não c ng ạ ạ ộ Đ ng m ch, tĩnh m ch ủ c a màng não c ng và ả ồ ngu n ch y máu trong ụ ướ d máu t ấ ứ c ng c p tính

1.2.

ấ

1.2.1. 11

1.2.2. ế Nguyên nhân, c chơ ế ơ ươ ấ ng, c ch ch n th ươ ổ ệ ng b nh sinh, t n th ụ ướ ẫ ả gi i d i ph u máu t ứ màng c ng c p tính do ươ ấ ch n th ng ơ ế Nguyên nhân, c ch ấ ươ ch n th ng ơ ế ệ C ch b nh sinh 13

ươ ả 1.2.3. ổ T n th ng gi ẫ i ph u 14

1.3.

ả 14

1.3.1. ẩ Lâm sàng, ch n đoán ụ ướ i d hình nh máu t ứ ấ màng c ng c p tính do ươ ấ ch n th ng Lâm sàng 14

ẩ ả 1.3.2. Ch n đoán hình nh 18

ề 1.4. i ụ ướ d 22

1.4.1.

i màng 22

ấ

ị ả ồ 1.4.2. ị Đi u tr máu t ứ ấ màng c ng c p tính do ươ ấ ng ch n th ấ ứ ệ C p c u b nh nhân ụ ướ máu t d ấ ứ c ng c p tính do ch n ngươ th ề Đi u tr b o t n 22

1.4.3. 22

1.5. ị ậ ẫ ề Đi u tr ph u thu t ụ ướ i màng d máu t ươ ấ ứ c ng do ch n th ự ộ ọ Áp l c n i s 25

ự ộ ọ 1.5.1. Tăng áp l c n i s 26

ụ 1.5.2. 28

ứ ự ộ ọ Đánh giá và ng d ng áp l c n i s

1.6. 29

ế ớ

ế ớ 1.6.1. Tình hình nghiên c u ứ trên th gi i và trong cướ n Trên th gi i 29

ệ 1.6.2. ạ T i Vi t Nam 30

ươ Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Ch ng 2. Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 32

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u 32

ươ 2.2. ng pháp nghiên 32

ỡ ẫ ứ 2.3. Ph c uứ C m u nghiên c u 32

ứ ỉ 2.4. Các ch tiêu nghiên c u 33

2.4.1. 33

ớ

ặ 2.4.2. 33

ể ả ắ ớ

ự 2.4.3. 36

ẫ ậ 2.4.4. Thông tin chung: độ ổ tu i, gi i tính, nguyên nhân tai n nạ Đ c đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính ộ ặ Đ t máy đo áp l c n i sọ Ph u thu t 41

ề 2.4.5. 44

ế 2.4.6. ệ ị ồ ứ Đi u tr h i s c b nh nhân sau mổ ả ầ K t qu g n 47

ế ả 2.4.7. K t qu xa 47

2.4.8. 49

ố ế ố ộ y u t M t s liên ả ề ế ế quan đ n k t qu đi u trị

ậ ử 2.5. 49

ố 2.6. 49

ạ ứ ứ 2.7. ố Thu th p và x lý s li uệ ế ố Sai s và kh ng ch sai số Đ o đ c nghiên c u 50

ươ Ứ Ế Ch Ả ng 3. K T QU NGHIÊN C U 52

3.1. 52

3.2. 53

ắ ớ ả

3.2.1. ủ ể ặ Đ c đi m chung c a ứ ố ượ ng nghiên c u đ i t ể ặ Đ c đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính Lâm sàng 53

ặ ươ 3.2.2. 58

3.3.

ụ

ổ ử 3.3.1. 60

ứ ể ờ 3.3.2. 61

ắ ọ ị ặ ự ộ ọ ự ộ ả 3.3.3. 61

ả ầ 3.3.4. ổ ể Đ c đi m t n th ng ụ ắ ớ trên phim ch p c t l p vi tính ả ẫ ế Đánh giá k t qu ph u ở ọ ả ậ i áp, thu t m s gi ộ ố ấ l y máu t và m t s ế ế ố liên quan đ n y u t đi u trề ị ườ Đ ng m , x lý màng c ng và n p s Th i đi m và v trí đ t máy đo áp l c n i s ế K t qu đo áp l c n i sọ ế Đánh giá k t qu g n 63

3.3.5. 66

ậ

ế ậ 3.3.6.

ờ ẫ ả ế Đánh giá k t qu ph u thu t sau 6 tháng ẫ ả K t qu ph u thu t sau 12 tháng và so sánh ể ớ v i th i đi m 6 tháng

ủ 3.3.7. 71

ế

ị

3.3.8.

ế ố 3.3.9. 80

ự Liên quan c a áp l c ả ộ ọ ế n i s đ n k t qu ậ ẫ ề đi u tr ph u thu t ộ ố ủ Liên quan c a m t s ế ế ế ố y u t khác đ n k t ậ ẫ ị ả ề qu đi u tr ph u thu t liên quan Các y u t ơ ử ế đ n nguy c t vong sau mổ

ươ Ậ Ch ng 4. BÀN LU N 83

ủ ̣ ̉ 4.1. 83

ể 4.2. 85

ắ ớ ả

ể 4.2.1. Đăc điêm chung c a ệ b nh nhân ặ Đ c đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính ặ Đ c đi m lâm sàng 85

ổ 4.2.2. ng 89

4.3.

ụ

ẫ 4.3.1. 91

4.3.2. 92

ỷ ệ ử 4.3.3. t 93

4.3.4. 95

4.3.5.

ệ ể 96

4.3.6. 98

ươ ả Hình nh t n th ắ ớ trên c t l p vi tính ả ẫ ế Đánh giá k t qu ph u ở ọ ả ậ i áp, thu t m s gi ộ ố ấ và m t s l y máu t ế ế ố liên quan đ n y u t ị ề đi u tr ộ ử Thái đ x lý và ph u thu tậ c ướ So sánh ALNS tr ậ ẫ và sau ph u thu t ổ vong sau m T l ứ ế và các bi n ch ng ủ ệ Tri giác c a b nh nhân khi ra vi nệ ả ế K t qu theo dõi b nh ờ ạ i các th i đi m nhân t ạ ệ ra vi n, khám l i ộ ố ế ố liên M t s y u t ả ề ế ế quan đ n k t qu đi u

ẫ ậ ị tr ph u thu t

Ậ Ế 110 K T LU N

Ế Ị 112 KI N NGH

Ụ Ố Ế

Ứ Ủ Ậ 113

Ả Ệ Ả DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B K T QU Ề NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N ÁN TÀI LI U THAM KH O

Ụ Ụ PH L C

Ữ Ế Ụ Ắ DANH M C CH VI T T T

ầ ữ ế ắ t t t ế ầ ủ t đ y đ

ầ Ph n vi ự ộ ọ TT 1 Ph n ch vi ALNS

ự ướ i 2 AUC ng cong)

ậ ả

ắ ớ 3 4 5 BN CI CLVT

6 CPP i máu não)

ự ướ i máu não t ố i 7 CPPopt

ươ ọ ng s não

ẩ

ạ

8 9 10 11 12 13 CTSN ĐLC ĐM GCS GOS HVBL Áp l c n i s Area Under the Curve (Khu v c d ườ đ ệ B nh nhân Confident Interval (Kho ng tin c y) C t l p vi tính Cerebral Perfusion Pressure (Áp l c ự ướ t CPP optimal (Áp l c t u)ư ấ Ch n th ộ ệ Đ l ch chu n ộ Đ ng m ch Glasgow Coma Scale Glasgow Outcome Scale ạ ự Hành vi b o l c

ị ơ 14 ICU ệ t)

ờ 15 LOC

ế 16 MAP

ạ ụ ướ d

i màng c ng ỷ ấ

ẫ 17 MTDMC OR 18 PT 19

ấ ớ 20 PTA ng)

ộ

ầ

ẩ ố ị 21 22 23 24 25 26 TM TNGT TNLĐ TNSH TKKT ± SD Intensive Care Unit (Đ n v chăm sóc ặ đ c bi Length of coma (Th i gian hôn mê) mean Arterial Pressure (Huy t áp ộ đ ng m ch trung bình) ứ Máu t Odds ratio (T su t chênh) ậ Ph u thu t posttrauma amnesia (M t trí nh sau ươ ấ ch n th Tĩnh m chạ ạ Tai n n giao thông ạ Tai n n lao đ ng ạ ạ Tai n n sinh ho t Th n kinh khu trú Giá tr trung bình và sai s chu n

Ụ Ả DANH M C CÁC B NG

ổ ẩ ạ ắ ớ Tên b ngả ươ ng t n trên phim c t l p vi tính

ệ ử ủ ồ lúc vào vi n

ệ ệ

ấ ả ậ ệ

ệ

ị ề

ố ườ ắ ớ ệ ng gi a trên phim c t l p vi tính

ắ ớ ấ

ố ợ ổ ng ph i h p

ứ

ườ ờ ắ ọ ự ộ ọ ặ Th i đi m, v trí đ t máy đo áp l c n i s

ấ

ố ợ ổ ng ph i h p trong m

ổ ả

ứ ế ẫ

ấ i sau 6 tháng

ậ Bi n ch ng sau ph u thu t ạ Các d u hi u lâm sàng khi khám l ể ạ B ngả Phân lo i ch n đoán th 1.1. ể Thang đi m Glasgow 2.1. ố ủ Các thông s c a máy đo ALNS MPM1 2.2. ỏ ả ụ ồ ứ ế ể K t qu ph c h i s c kh e theo thang đi m GOS 2.3. ặ ứ ủ ố ượ ể ng nghiên c u Đ c đi m chung c a đ i t 3.1. ề ử ạ Ti n s và nguyên nhân tai n n 3.2. ơ ứ ệ Tri u ch ng c năng 3.3. ạ ấ D u hi u ph n x ánh sáng c a đ ng t 3.4. ộ ấ D u hi u v n đ ng 3.5. ự ậ ầ Các d u hi u th n kinh th c v t 3.6. ể Tri giác b nh nhân theo thang đi m Glasgow 3.7. ụ ố V trí kh i máu t 3.8. ụ B dày kh i máu t 3.9. ữ 3.10. Di l nh đ ệ 3.11. D u hi u phù não trên phim c t l p vi tính ươ 3.12. Các t n th ổ ử 3.13. Đ ng m , x lý màng c ng và n p s ể ị 3.14. ự ộ ọ 3.15. Áp l c n i s cao nh t trong ngày ươ 3.16. Đánh giá t n th ồ 3.17. Ngu n ch y máu 3.18. 3.19 3.20. Đánh giá b nh nhân theo thang đi m GOS lúc khám l i Trang 20 34 38 47 52 53 54 56 56 57 57 58 58 59 59 60 60 61 61 63 63 65 67 68

ệ ệ sau 6 tháng

ế

ứ ệ ạ ơ ờ 3.21. K t qu ch p c t l p vi tính sau 6 tháng khám l 3.22. ạ i ạ ể i th i đi m khám l i 6 và 69 70

ả ụ ắ ớ So sánh tri u ch ng c năng t 12 tháng

ạ ớ ể 3.23. Thang đi m GOS khi khám l i sau 12 tháng so v i 6 71

tháng ặ ế ể

ướ ự ộ 3.24. Đ c đi m liên quan đ n áp l c n i so tr ổ ế ỷ ệ ử ữ 3.25. Liên quan gi a ALNS sau m đ n t t l ổ c m vong 72 73

Tên b ngả ổ ứ ữ B ngả 3.26. Liên quan gi a ALNS sau m ngày th 1 đ n t ế ỷ ệ ử l t Trang 73

vong

ứ ữ ổ 3.27. Liên quan gi a ALNS sau m ngày th 2 đ n t ế ỷ ệ ử l t 74

vong

ứ ữ ổ 3.28. Liên quan gi a ALNS sau m ngày th 3 đ n t ế ỷ ệ ử l t 75

vong

ứ ổ 3.29. Liên quan gi a ữ ALNS sau m ngày th 4 đ n t ế ỷ ệ ử l t 75

vong

ứ ữ ổ 3.30. Liên quan gi a ALNS sau m ngày th 5 đ n t ế ỷ ệ ử l t 76

ữ ứ ộ ồ ụ ủ 3.31.

ờ ể ệ 76

ụ ủ ữ 3.32. Liên quan gi a ALNS sau m đ n m c đ h i ph c c a

ứ ệ ể ờ 77

ụ ủ ữ 3.33. Liên quan gi a ALNS sau m đ n m c đ h i ph c c a

ứ ệ ể ứ ộ ồ i tháng th 6 ứ ộ ồ i tháng th 12 77

vong ổ ế Liên quan gi a ALNS sau m đ n m c đ h i ph c c a ệ các b nh nhân th i đi m ra vi n ổ ế ạ các b nh nhân th i đi m khám l ổ ế ạ ờ các b nh nhân th i đi m khám l ể ữ ứ ộ ụ ồ ặ 3.34. M i liên quan gi a các đ c đi m và m c đ ph c h i sau

ạ ể m th i đi m khám l i sau 6 tháng 78

ứ ộ ụ ồ ữ ặ 3.35. M i liên quan gi a các đ c đi m và m c đ ph c h i sau

ạ ố ổ ờ ố ổ ờ

ể i sau 12 tháng ế ơ ử ổ ể m th i đi m khám l ế ố liên quan đ n nguy c cho t 3.36. Các y u t vong sau m 79 80

Ể Ồ Ụ DANH M C CÁC BI U Đ

Tên bi u để ồ Trang

ạ ệ

ồ ố ỷ ệ ỷ ệ ử ủ ồ giãn đ ng t phân b giãn đ ng t 54 55 55

ẫ ị ườ ệ c a các b nh nhân ử ủ ệ c a các b nh nhân ậ c ph u thu t và giá tr bình th ng ở Bi uể đồ 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

ướ ng thành ự ộ ẫ 62 64

ậ c và sau ph u thu t ướ ự ộ ọ ẫ c và các ngày sau ph u 3.5. 3.6.

ệ Tri giác b nh nhân ngay sau tai n n T l T l ự ộ Áp l c n i so tr ườ ưở ng i tr ướ So sánh áp l c n i so tr Áp l c n i s trung bình tr thu tậ ậ ẫ ỷ ệ ử vong sau ph u thu t T l ủ ệ ể Đi m glasgow c a b nh nhân khi ra vi n 64 65 66 3.7. 3.8.

Ơ Ồ Ụ DANH M C CÁC S Đ

Tên s đơ ồ ọ ươ ng s não ấ ch n th

ơ ế ệ ơ ồ ứ S đơ ồ 1.1. 2.1. C ch b nh sinh S đ nghiên c u Trang 13 51

Ụ DANH M C CÁC HÌNH

Tên hình

ứ

ạ ạ ố

ướ ả c

ấ

ấ bán c uầ ph iả

ạ ậ ấ ứ i màng c ng c p tính ự ộ ọ MPM1 ụ ướ d ứ i màng c ng c p Trang 3 4 5 9 10 18 21 26 35 38 43

Hình 1.1. Màng não c ng nhìn sau ứ ớ 1.2. Các l p màng c ng ạ 1.3. Các xoang tĩnh m ch màng não c ng Tĩnh m ch Trolard và Labbe 1.4. ầ ỉ 1.5. Tĩnh m ch c u n i vùng đ nh ụ 1.6. Hình nh ch p X quang quy ấ ổ ệ ả 1.7. D u hi u t ng băng n i trong MTDMC c p tính ́ ự ộ ọ ườ 1.8. Đ ng cong ap l c n i s ụ ướ ả d 2.1. Hình nh máu t ệ ố áp l c n i s 2.2. H th ng máy đo ẫ ườ 2.3. Đ ng r ch da ph u thu t máu t tính

ở ả ứ ụ ấ

ắ ớ ắ ớ ệ ệ ỗ ọ 2.4. Hình nh m màng c ng l y máu t 4.1. 4.2. Phim c t l p vi tính và b nh nhân Giáp Văn Q. Phim c t l p vi tính và b nh nhân Đ Ng c Tr. 43 106 108

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

ể ủ ớ ự ự Ngày nay, cùng v i s phát tri n c a kinh t ế ị ườ th tr ng, s gia tăng

ủ ừ ươ ệ không ng ng c a các ph ạ ng ti n giao thông đã làm gia tăng các tai n n.

ứ ổ ệ ầ ườ ế Theo T ch c Y t ế ế ớ th gi i, năm 2002 có g n 1,2 tri u ng i ch t vì tai

ườ ế ỗ ạ n n giao thông, trung bình 3.242 ng ệ ả i m i ngày và kho ng 20 đ n 50 tri u

ậ ỗ ộ ng ườ ị ươ i b th ặ ng ho c tàn t t m i năm. M t trong các nguyên nhân hàng

ử ạ ạ ấ ươ ế ọ ố ầ đ u gây t vong sau t i n n là ch n th ệ ng s não, n u b nh nhân s ng thì

ườ ể ạ ữ ứ ữ ề ấ ặ ớ ổ th ng đ l i nh ng di ch ng n ng n , gây ra nh ng t n th t to l n cho cá

ộ nhân, gia đình và xã h i [1].

ệ ấ ươ ầ ọ ạ T i Vi t Nam, ch n th ng s não là nguyên nhân hàng đ u gây t ử

ươ ậ ệ ạ vong và th ng t ặ t, đ c bi ủ ế t do tai n n giao thông gây ra, trong đó ch y u

ạ ướ ả là tai n n xe máy. Năm 2001, c tính có kho ng 105 xe máy trên 1.000 dân,

ườ ử ụ ế tăng lên 193 vào năm 2005. Ng i s d ng xe máy chi m 51,3% trong t ấ t

ươ ườ ộ ỷ ệ ả c các th ng tích giao thông đ ng b , t l 734 trên 100.000 dân [2].

Ở ỹ ệ ả ườ ệ ả ậ M năm 2014 có kho ng 2,87 tri u ng ấ i ph i nh p vi n do ch n

ươ ọ ố ử ẻ th ng s não và s ca t vong là 56.800, trong đó có 2.529 ca là tr em [3].

ệ ệ ạ ệ ươ ầ T i B nh vi n Vi ứ t Đ c, t ỷ ệ l ấ ch n th ề ặ ặ ng đ u m t g p nhi u

ế ạ ấ ạ ươ nh t (40%), tai n n giao thông liên quan đ n 63% các lo i th ng tích,

trong đó 74% do xe máy [4].

ấ ươ ọ ứ ấ Trong ch n th ng s não kín, máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính là

ươ ườ ể ạ ữ ặ ạ ổ lo i t n th ng th ặ ng g p, đ l ứ i nh ng di ch ng n ng n , t ề ỷ ệ ử l t vong

ề ề ặ ị ứ ố cao, đi u tr còn g p nhi u khó khăn. Máu t ụ ướ d i màng c ng là kh i máu

ữ ứ ệ ườ ệ ấ ụ ằ t n m gi a màng c ng và màng nh n. Th ấ ng xu t hi n ngay sau ch n

ươ ứ ủ ặ ọ ả th ng s não n ng (10 ÷ 15%) [5]. Nghiên c u c a tác gi Vũ Văn Hòe

ệ ấ ị ủ ế ứ ấ ả cho th y b nh nhân b máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính ch y u x y ra ở

ả ổ ạ ạ ộ ề ộ ứ l a tu i lao đ ng ph i đi l i, ho t đ ng nhi u [6]. Nguyên nhân gây máu t ụ

ướ ứ ấ ấ ươ ạ d i màng c ng c p tính do ch n th ạ ng là: tai n n giao thông, tai n n

ạ ự ạ ạ ả ộ ồ sinh ho t, tai n n lao đ ng và các hành vi b o l c [7], [8]. Ngu n ch y máu

ứ ấ ượ ề ậ ổ ươ trong máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính đ c đ c p là do t n th ng các

ạ ầ ặ ạ ố ọ ỏ ạ tĩnh m ch c u n i, các xoang tĩnh m ch s ho c các tĩnh m ch v não [9],

ậ ả ỗ ứ ố [10], [11]. H u qu kh i choán ch do máu t ụ ướ d i màng c ng ngày càng

ộ ọ ự ế tăng gây tăng áp l c n i s nên gây chèn ép não. Cho đ n nay các tác gi ả

ự ộ ọ ấ ố ố ề đ u th ng nh t có ba nguyên nhân chính gây tăng áp l c n i s đó là: kh i

ụ ạ ậ ạ ạ ọ ố ố máu t ệ trong s , phù não và r i lo n v n m ch. Các r i lo n sinh lý b nh

ự ộ ọ ả ủ ứ ệ ề ậ và tri u ch ng đ u là h u qu c a tăng áp l c n i s gây ra [12].

ề ứ ấ ấ ươ ị Đi u tr máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính do ch n th ng tùy theo

ộ ủ ổ ứ ươ ủ ệ ạ m c đ c a t n th ủ ng, tri giác c a b nh nhân, tình tr ng toàn thân c a

ể ề ẫ ậ ớ ườ ị ả ồ ệ b nh nhân mà có th đi u tr b o t n hay ph u thu t. V i các tr ợ ng h p

ứ ấ ấ ươ ặ ọ máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính do ch n th ể ng s não n ng, đi m

ẫ ậ ỉ ị ươ ậ Glasgow ≤ 8, khi có ch đ nh ph u thu t, ph ẫ ng pháp ph u thu t m s ở ọ

ả ả ẫ ệ ế ả gi ấ i áp, l y máu t ụ ượ đ ư c cho là có hi u qu , tuy nhiên k t qu v n ch a

ượ ư ứ ẫ ậ đ c nh mong đ i, t ợ ỷ ệ ử l t vong và các di ch ng sau ph u thu t còn cao.

ế ố ệ ư ế ế ị ể Vi c tìm hi u các y u t ả ề liên quan đ n k t qu đi u tr nh áp l c n i s ự ộ ọ

ướ ệ ẫ ậ ướ ổ ấ ầ tr c và sau ph u thu t, tri giác b nh nhân tr ệ c m , d u hi u th n kinh

ổ ươ ắ ớ ầ khu trú, t n th ng trên phim c t l p vi tính…cũng góp ph n nâng cao t ỷ ệ l

ữ ứ ể ả ẫ ậ ố ậ ệ b nh nhân s ng, gi m thi u nh ng di ch ng sau ph u thu t. Chính vì v y,

ứ ế ề ứ ẫ ị chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài ậ ề “Nghiên c u đi u tr ph u thu t

ứ ấ ấ ươ ọ ặ máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính do ch n th ng s não n ng t ạ i

ệ ệ ớ B nh vi n Thanh Nhàn ụ ” v i 2 m c tiêu sau:

ả ặ ắ ớ ể ả 1. Mô t đ c đi m lâm sàng, hình nh c t l p vi tính máu t ụ ướ i d

ứ ấ ấ ươ ặ ọ ượ ề ẫ ậ ị màng c ng c p tính do ch n th ng s não n ng đ c đi u tr ph u thu t.

ở ọ ả ế ả ậ ẫ ụ 2. Đánh giá k t qu ph u thu t m s gi ấ i áp, l y máu t và m t s ộ ố

ế ề ị ứ ế ố y u t liên quan đ n đi u tr máu t ụ ướ d ấ ấ i màng c ng c p tính do ch n

ươ ặ ọ th ng s não n ng.

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

Ệ

T NG QUAN TÀI LI U

ả ẫ 1.1. Gi i ph u

ứ ấ 1.1.1. C u trúc màng não c ng

ứ ể ạ 1.1.1.1. Đ i th màng não c ng

ộ ọ ứ ặ ơ ặ Màng não c ng là màng x dày, đ c, lót m t trong h p s . Màng não

ồ ớ ớ ớ ớ ế ề ứ c ng g m 3 l p: l p ngoài, l p màng não và l p các t bào vi n.

ự

ồ

ộ

* Ngu n: theo Adeeb N. và c ng s (2012) [13]

ứ Hình 1.1. Màng não c ng nhìn sau

ộ ọ ạ ứ ằ ấ ạ ớ ớ ố L p ngoài, t c là l p n m ngoài nh t, là c t m c n i s , t o thành

ủ ặ ươ ọ ắ ấ ạ ề ắ m t trong c a các x ng vòm s , g n ch c nh t t ớ i n n não [14]. Cùng v i

ổ ớ ủ ở ặ ơ ứ ự s tăng lên c a tu i, l p ngoài màng c ng tr nên dày, thô và dính ch t h n

ủ ặ ươ ạ ầ ọ vào m t trong c a x ằ ng s . Các m ch máu, lympho, và th n kinh n m

ữ ớ ươ ọ gi a l p này và x ng vòm s [15].

ứ ứ ủ ớ ớ ự ự ắ L p màng não c a màng c ng, là l p màng não c ng th c s , g n

ạ ừ ạ ắ ớ ạ ạ ch c vào l p ngoài ngo i tr t i các xoang tĩnh m ch (TM) và t ặ i các m t

ủ ủ ố ứ ứ ế ớ ớ ủ c a các vách màng c ng. L p này liên ti p v i màng c ng c a t y s ng ở

ỗ ớ l l n [15].

ớ ế ớ ở ứ ề ấ ượ L p các t bào vi n màng c ng là l p trong nh t, đ ọ ở c g i b i

ư ề ọ ướ ứ ầ nhi u tên g i nh trung mô d i màng c ng, trung mô th n kinh, vùng b ề

ặ ớ ế ớ ế ứ ướ m t, l p t bào màng c ng bên trong, l p t bào d ớ ứ i màng c ng và l p

ớ ạ ứ màng c ng gi i h n. [15].

ứ ể 1.1.1.2. Vi th màng não c ng

ự

ồ

ộ

* Ngu n: theo Mack J. và c ng s (2009) [16]

ứ ớ Hình 1.2. Các l p màng c ng

ứ ộ ượ ạ ừ ợ Màng não c ng là m t màng đ c t o nên t các bó s i collagen ken

ượ ắ ề ớ ạ ế ồ ặ ch t, đ ợ ứ c s p x p thành các lá. Màng c ng g m nhi u l p t o keo, ít s i

ấ ồ chun nên có tính ch t dai và không đàn h i [17].

ứ ạ 1.1.1.3. Các xoang tĩnh m ch màng não c ng

ữ ớ ạ ọ ớ Các xoang TM s là các kênh TM ch y gi a l p ngoài và l p màng

ủ ứ ượ ế ạ ỏ ớ ộ não c a màng não c ng, đ ở c lót b i các t bào n i m c và l p m ng, đàn

ư ư ạ ạ ớ ớ ơ ồ h i bên trong, nh ng không có l p c và l p ngo i m c nh các TM khác

ứ ậ ừ và không có van [13], [18]. Xoang TM màng não c ng nh n máu t các TM

ủ ừ ầ ậ ố ị não thông qua các TM c u n i và nh n d ch não t y t các khoang d ướ i

ẫ ư ớ ệ ệ ạ nh n thông qua các h t màng nh n, chúng d n l u t i các TM ngoài s ọ

ủ ạ ươ ế ầ thông qua các TM liên l c và các TM t y x ng. H u h t các xoang TM

ứ ớ ủ ặ ươ ấ ọ màng não c ng liên quan t i m t trong c a x ạ ng s và t o các n lên

ươ x ng [19], [20], [21].

ứ Các xoang TM màng não c ng [22]:

ạ ọ ọ ườ ủ ươ Xoang d c trên: ch y d c theo đ ề ng bám c a li m não vào x ọ ng s và

ườ ả ở ổ th ng đ vào các xoang ngang ph i phía sau.

ọ ướ ằ ở ờ ự ủ ề ẳ ổ Xoang d c d i: n m b t do c a li m não và đ vào xoang th ng.

ủ ề ề ể ằ ẳ ọ ỗ Xoang th ng: n m d c theo ch bám c a li m não vào l u ti u não.

ở ỗ ắ ầ ừ ụ ẩ Xoang ngang: m i bên b t đ u t ạ ch m trong và ch y ngang ra ngoài

ủ ề ể ỗ ươ ế ẩ ớ ọ d c theo ch bám c a l u ti u não vào x ng ch m, liên ti p v i xoang

xíchma.

ế ố ướ ướ Xoang xíchma: đi ti p xu ng d i, ra tr c và vào trong t ớ ỗ i l ả TM c nh

ế ả ớ thì ti p v i TM c nh trong.

ề

ễ

ồ

* Ngu n: theo Nguy n Quang Quy n (1996) [23]

ứ ạ Hình 1.3. Các xoang tĩnh m ch màng não c ng

ằ ặ ươ ướ ớ Xoang hang: n m trên m t bên thân x ng b m và cánh l n x ươ ng

ở ơ ủ ố ướ b m, bên ngoài thành x c a h yên.

ẫ ừ ầ ớ ổ Các xoang đá: d n máu t đ u sau xoang hang t i đ vào xoang xíchma

ỗ ắ ầ ủ ả và vào ch b t đ u c a TM c nh trong.

ổ ứ ứ 1.1.2. Các t ủ ch c liên quan c a màng não c ng

ầ 1.1.2.1. Da đ u và t ổ ứ ướ ch c d i da

ầ ớ ủ  Các l p c a da đ u

ủ ả ọ ầ ồ ể ớ Bao ph c vòm s là da và t ổ ứ ướ ch c d i da. Da đ u g m 6 l p: bi u bì,

ỡ ướ ớ ớ ổ ứ ớ ớ ỏ ươ bì, l p m d i da, l p Galea, l p t ẻ ch c nhú l ng l o và l p màng x ọ ng s .

ớ ở ậ ộ ầ ấ L p bì ớ ơ ể da đ u là vùng duy nh t trong c th có m t đ nang lông cao. L p

ỡ ướ ấ ấ m d ư ộ ớ ệ i da r t dày và đóng vai trò nh m t l p đ m khi có các sang ch n vào

ầ vùng đ u [24].

 C p máu cho da đ u

ầ ấ

ượ ấ ặ ạ ở ừ ầ Da đ u đ c c p máu b i các c p m ch máu cùng tên t hai phía và

ộ ệ ố ố Ở ặ ấ ạ ướ ạ ộ m t h th ng r t dày đ c các m ch n i. phía tr c, đ ng m ch trên ổ

ọ ấ ạ ắ ầ ộ ướ ầ ộ m t và đ ng m ch ròng r c c p máu cho ph n tr ạ c da đ u; đ ng m ch

ươ ấ ầ ầ ươ ỉ ở thái d ng nông c p máu cho ph n da đ u vùng thái d ng và đ nh; phía

ầ ượ ấ ở ặ ạ ẩ sau da đ u đ ộ c c p máu b i c p đ ng m ch ch m [24].

 Chi ph i th n kinh c a da đ u

ủ ầ ầ ố

ố ả ầ ở ủ ướ ủ ế ừ ầ Chi ph i c m giác c a da đ u, phía tr c ch y u t th n kinh

ổ ắ ọ ở ầ ừ ủ trên m t và th n kinh trên ròng r c, phía sau t ố nhánh trên c a đám r i

ủ ự ầ ầ ổ ả th n kinh c (C2 C3). S phân nhánh c a các th n kinh này gi i thích vì

ấ ả ệ ở ườ ạ ườ sao b nh nhân m t c m giác phía sau đ ng r ch da theo đ ng chân tóc

1.1.2.2. H p sộ ọ

trán [24].

ộ ọ ọ ề ọ ầ H p s chia thành hai ph n là vòm s và n n s :

ươ ươ ỉ ươ ẩ ạ ọ Vòm s do x ng trán, x ng đ nh và x ng ch m t o thành. Vòm

ề ọ ấ ơ ươ ươ ọ ỏ s m ng h n n n s , nh t là vùng thái d ố ng sát h thái d ng. Vùng ụ

ẩ ươ ườ ữ ạ ọ ch m ngoài, x ng chũm, đ ng gi a (trên xoang tĩnh m ch d c trên) dày

ươ ọ ồ ươ ề ả ớ ọ ơ h n. Các x ng s kh p li n nhau. X ng vòm s g m hai b n trong và

ớ ươ ố ồ ươ ỡ ữ ngoài, gi a là l p x ề ng x p có nhi u h máu, khi x ng v máu ch y t ả ừ

ớ l p này.

ề ọ ề ọ ễ ỡ ề ắ ấ ồ N n s không ch c, d v vì có c u trúc không đ ng đ u. N n s có ba

t ng:ầ

ướ ướ ờ ỏ ươ ướ ầ + T ng tr c: Tr c b sau cánh nh x ng b m 2 bên. Liên quan

ệ ắ ặ ả ấ ỡ ị ớ ố t i h c m t, nên khi v gây d u hi u đeo kính râm ho c ch y máu, d ch

ỷ não tu qua mũi [22].

ỏ ươ ữ ầ ướ ờ ừ ờ + T ng gi a: T b sau cánh nh x ế ng b m đ n b trên x ươ ng

ữ ố ướ ị đá 2 bên. Gi a là h yên phía tr c có rãnh th giác, hai bên có xoang hang,

ướ ố ươ ỗ hai bên xoang hang là khe b m và h thái d ề ng, có nhi u khe, l cho

ỡ ầ ạ ạ ạ ữ ễ m ch máu đi qua. Khi v t ng gi a d gây rách m ch máu t o thành máu

ế ổ ứ ứ ặ ụ ướ t d i màng c ng (MTDMC) ho c ngoài màng c ng, n u t n th ươ ng

ạ ả ạ ả ộ ộ đ ng m ch c nh trong hay gây dò đ ng m ch c nh xoang hang [22].

ỏ ươ ầ ở ề ừ ờ + T ng sau: T b trên cánh nh x ướ ng b m tr v sau. Có l ỗ

ẩ ẩ ụ ẩ ch m, mào ch m, ộ ư ch m trong liên quan h i l u Herophile, hai bên là h ố

ỡ ươ ể ễ ạ ả ti u não. Khi v x ữ ộ ng d làm rách xoang tĩnh m ch gây ch y máu d d i

[22].

1.1.2.3. Màng nh nệ

ệ ằ ộ ọ Màng nh n là m t màng có hai lá bao b c não. N m phía trong màng

ữ ủ ệ ệ ề ứ c ng và ngoài màng m m. Gi a hai lá c a màng nh n có khoang nh n, là

ứ ữ ệ ả khoang o. Khoang gi a màng c ng và màng nh n là khoang d ướ ứ i c ng.

ữ ệ ề ướ ệ Gi a màng nh n và màng m m có khoang d i nh n. Trong khoang d ướ i

ủ Ở ứ ệ ủ ầ ạ ỏ ị nh n ch a d ch não t y. phía trên c a bán c u đ i não, màng m ng và

ố Ở ề ơ ụ ơ ướ ề trong su t. ơ n n não màng dày h n, h i đ c h n khi h ầ ng v ph n trung

ữ ả ươ ặ ướ ầ tâm, tr i ra gi a các thùy thái d ng và m t tr c c u não [18].

ứ Ở ữ ễ ị ệ ỏ ị Màng nh n d b tách kh i màng c ng. ộ nh ng v trí mà đ ng

ố ố ả ạ ướ ệ m ch (ĐM) c nh trong và các ĐM đ t s ng đi vào khoang d i nh n, màng

ệ ặ ạ ớ ậ nh n dính ch t vào l p áo ngoài các m ch máu. Sau đó nó l ề ặ t lên b m t

ề ạ ớ ổ ươ ữ ế các m ch máu và liên ti p v i màng m m. T n th ỏ ng nh ng TM nh đi

ướ ứ ể ẫ ế ấ ươ qua khoang d i c ng có th d n đ n MTDMC sau các ch n th ng s ọ

não (CTSN) [18].

1.1.2.4. Màng m mề

ề ặ ủ ề ớ ỏ ọ Màng m m là l p màng m ng bao b c sát b m t c a não. Nó là

ề ạ ạ ố ỏ màng m ch vì có nhi u đám r i m ch máu nh . Nó đi sâu vào các khe, các

ở ư ở ể ạ ớ ầ ạ rãnh bán c u đ i não cũng nh ti u não. Cùng v i các m ch máu màng

ề ạ ạ ấ ấ ố ố m m t o nên các đám r i màng m ch não th t bên, não th t ba và đám r i

ấ ố ạ màng m ch não th t b n [18].

ạ ủ ứ ộ ồ ạ ả 1.1.3. Đ ng m ch, tĩnh m ch c a màng não c ng và ngu n ch y máu

ứ ấ trong máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính

ộ ạ Đ ng m ch

ố ọ ướ ứ ượ ưỡ ĐM nuôi cho màng não c ng: H s tr c đ c nuôi d ở ng b i

ướ ừ ướ nhánh màng não tr c tách t nhánh sàng tr c và nhánh sàng sau, ĐM m tắ

ộ ố ọ ữ ượ ữ và m t nhánh tách t ừ ĐM màng não gi a; h s gi a đ ở c nuôi b i nhánh

ụ ữ màng não gi a và nhánh màng não ph (là nhánh c a ủ ĐM hàm trên); h số ọ

ượ ở sau đ c nuôi b i các nhánh tách ra t ố ố ừ ĐM đ t s ng và ầ ĐM h u lên [19].

Tĩnh m chạ

ắ ầ ừ ạ ố Các TM màng não b t đ u t các TM d ng đám r i trong màng não

ứ ề ẫ ớ ớ ứ c ng và d n v các TM trong l p ngoài màng não c ng. Các TM trong l p

ố ớ ồ ủ ế ọ ớ ngoài ti p n i v i các h c a xoang TM d c trên và v i các xoang TM s ọ

ữ ữ ả ồ ớ ớ khác, bao g m c nh ng TM đi kèm v i các ĐM màng não gi a và v i các

ủ ươ TM t y x ng. [19].

ồ ả ấ Ngu n ch y máu trong MTDMC c p tính

ả ồ ấ ượ ề ậ Ngu n ch y máu trong MTDMC c p tính đ ổ c đ c p là do t n

ươ ầ ặ ố ỏ th ng các TM c u n i, các xoang TM ho c các TM v não [25].

ố ượ ề ậ ế ệ ầ ầ Các TM c u n i đã đ c đ c p đ n đ u tiên trong các tài li u v ề

ệ ả ớ ướ ườ ầ vi c liên quan v i ch y máu d i màng c ng ứ . Trotter là ng i đ u tiên đã

ể ổ ươ ầ ố ư đ a ra quan đi m t n th ộ ng TM c u n i là m t nguyên nhân gây nên

ầ ớ ẳ ằ ị ấ MTDMC [26]. Năm 1934, Leary T. đã kh ng đ nh r ng ph n l n các xu t

ướ ắ ố ỡ huy t ế d i màng c ng ầ ứ là do v các TM c u n i, b c qua khoang d iướ

ề ặ ủ ặ ỡ màng c ngứ , ho c do v các TM trên b m t c a màng nh n ệ [27]. Năm

ằ ả ộ ừ 1984, Miller và c ng s ự cho r ng ph n l n ầ ớ MTDMC là do ch y máu t các

ủ ế ổ ươ ắ ầ TM, trong đó ch y u là t n th ng TM c u n i ữ ố . Đây là nh ng TM ng n đi

ừ ỏ ớ ẳ th ng t v não t ứ i màng c ng [28].

ố ể ầ TM c u n i ti u não

ứ ị ế ầ ầ Trong các nghiên c u g n đây, đã xác đ nh chi ti ố t các TM c u n i

ở ữ ủ ề ể ể ặ ượ trong não. Vùng gi a m t trên c a ti u não và l u ti u não đã đ c chia

ộ ườ ữ ể ầ thành 2 typ: nhóm thùy nh ng/đ ng gi a và nhóm bán c u ti u não/ngoài.

ộ ư ủ ầ ố ộ ổ ượ Các TM c u n i thùy nh ng đ vào h i l u c a các xoang và đã đ c tìm

ữ ể ầ ầ ố ổ th y ấ ở ườ đ ng gi a. Các TM c u n i bán c u ti u não đ vào các xoang

ộ ề ượ ấ ở ặ ể ầ ể thu c l u ti u não và đã đ c tìm th y m t bán c u ti u não (m t d ặ ướ i)

ể ủ ề c a l u ti u não [25].

ầ ố ươ TM c u n i thái d ng

ầ ố ươ TM c u n i thái d ng phân thành các nhóm sau: nhóm xoang hang,

ủ ề ầ ặ ố nhóm l u, và nhóm đá. Các TM c u n i đi qua m t ngoài c a thùy thái

ươ ể ượ d ng và các TM có th đ ư c chia ra thành nhóm l ng trong, đi vào xoang

ướ ữ ọ d c trên, và nhóm não sau d ở i và nhóm não gi a m vào xoang bên. TM

ấ ớ ướ ừ ớ Labbé là l n nh t trong các TM não d i và đi t rãnh bên t i xoang ngang.

ượ ấ ở ỗ ử ượ ứ ạ ủ ế ấ TM này đ c th y m i t thi và đ c tìm th y ch y u đi ph c t p vào

ủ ử ỉ ứ ạ xoang ngang, và ch 19% TM Labbé c a t ộ thi đi ph c t p vào TM thu c

l uề [29].

ủ ọ TM thu c ộ TM Trolard đi vào vùng sau trung tâm c a xoang TM d c

ả ừ ớ ươ trên. TM não trên tr i dài t rãnh bên t i rãnh thái d ỉ ng đ nh.

ự

ộ

ồ

* Ngu n: theo Mortazavi M.M. và c ng s (2013) [25]

ạ Hình 1.4. Tĩnh m ch Trolard và Labbe

ầ ố TM c u n i trán

ứ ự ả ộ ộ ả Sampei và c ng s hoàn thành m t nghiên c u kh o sát gi ẫ i ph u

ầ ướ ử ố ố ỏ ủ c a các TM c u n i v não vùng trán tr ớ c v i 21 t thi. Trong s các t ử

ố ỏ ầ ượ ị thi, có 34 TM c u n i v não trán đã đ ẫ ư ớ c xác đ nh. Có 3 vùng d n l u l n

ấ ượ ừ ầ ướ ặ ặ nh t đ c tìm ra t ố ỏ TM c u n i v não trán tr c: m t ngoài, m t trong và

ặ ướ ố ử ỉ ộ ử ỉ ặ ẫ m t d i. Trong 41,2% s t thi, ch m t ngoài là d n máu, ch m t t thi là

ặ ề ả ặ ẫ ườ ợ có d n máu c m t trong và m t n n. Trong 18/21 tr ẫ ng h p, TM này d n

ủ ố ử ẫ ư ấ máu vào 2 vùng. Tuy nhiên, trong 8,8% c a s t thi, d n l u xu t hi n ệ ở

ả ạ ả c 3 vùng. Các tác gi này phân các m ch máu thành hai nhóm: typ 1 và typ

ẽ ượ ế ệ ặ ố ữ ườ 2. Có m i quan h tuy n tính ch t ch đ ấ c tìm th y gi a đ ng kính TM

ừ ự ớ ơ ợ ủ ọ ả và kho ng cách t c c trán t ầ i n i h p máu c a xoang d c trên và TM c u

ố ỏ ủ ấ ầ ộ ố ỏ n i v não vùng trán. M t typ c a TM c u n i v não vùng trán xu t phát

ướ ữ ầ ẫ ọ ừ t vùng tr c và gi a trán và đi d c theo rãnh liên bán c u và d n máu vào

ủ ọ ườ ượ vùng trán sau c a xoang d c trên. Thông th ng, các TM này đ c bi ế ế t đ n

ữ là các TM gi a trán và TM sau trán [25].

ầ ỉ ố TM c u n i vùng đ nh

ự

ộ

ồ * Ngu n: theo

Nele F. và c ng s (2014) [30]

ạ ầ ố ỉ Hình 1.5. Tĩnh m ch c u n i vùng đ nh

ộ ố ư ứ ầ ố ỉ M t s TM vùng đ nh có ch c năng làm c u n i TM nh ng không

ượ ả ư ậ ồ ỉ ẫ ạ ẫ ướ đ c gi i ph u phân lo i nh v y. TM Trolard d n máu “h i đ nh d i và

ủ ầ ạ ỉ ướ ph n sau c a rãnh sau trung tâm”. TM c nh trung tâm, đ nh tr c trong và

ớ ổ ọ ợ ỉ đ nh sau trong là các TM đi lên và h p v i nhau và đ vào xoang TM d c

trên.

ủ ẫ ầ ọ ố ậ Vai trò quan tr ng c a các TM c u n i trong ph u thu t

ầ ặ ố ệ Các TM c u n i là đ c bi ọ t quan tr ng trong CTSN. M t ộ CTSN nhẹ

ố ế ẫ ớ ứ ể ầ ỏ ỏ ị có th gây ra đ t TM c u n i n u v não b teo. Teo v não d n t i các TM

ễ ứ ứ ở ở ị tr nên b căng ra và tr nên d đ t [31]. Đ t có th d n t ể ẫ ớ MTDMC. Đ cặ i

ệ ứ ữ ầ ố ớ ọ ố ị bi ư ộ t, v trí n i gi a xoang d c trên v i các TM c u n i ch c năng nh m t

ủ ự ự ể ấ ươ ầ ớ ạ ọ đi m t a quan tr ng c a l c ch n th ng vào đ u. Gi i h n dài ra 5mm và

ệ ứ ấ ấ d u hi u căng trong 25% ể MTDMC c p tính có th nguyên nhân do đ t TM

ầ ử ử ứ ệ ố ườ ể ầ c u n i. Nghiên c u th nghi m trên đ u t thi ng i đ phân tích m c đ ứ ộ

ủ ấ ố ọ ươ ộ ế ậ ầ quan tr ng c a gia t c trong ch n th ng đ u và rút ra m t k t lu n 10 .000

ướ rad/s cho quá trình xung d i 10 mili giây [25].

ơ ế ấ ươ ơ ế ệ ổ ươ 1.2. Nguyên nhân, c ch ch n th ng, c ch b nh sinh, t n th ng

ả ẫ ứ ấ ấ ươ gi i ph u máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính do ch n th ng

ơ ế ấ ươ 1.2.1. Nguyên nhân, c ch ch n th ng

ấ ấ ươ ượ Nguyên nhân gây MTDMC c p tính do ch n th ng đ c công

ề ậ ở ả ạ nh n b i nhi u tác gi là: ngã cao, tai n n giao thông (TNGT) ạ , tai n n sinh

ạ ạ ộ ể ụ ể ạ ho t (TNSH) , tai n n lao đ ng (TNLĐ) , tai n n th d c th thao [32], [33],

[34].

ộ ẻ ổ Theo Howard M.A. và c ng s ự, trong nhóm tr ổ tu i (18 – 40 tu i),

ế ổ ấ MTDMC c p tính do ổ TNGT chi m 56%, trong nhóm tu i cao ( > 65 tu i)

ẻ ườ nguyên nhân chính là do ngã, trong nhóm tr em, nguyên nhân th ng là do

ặ ộ ứ ị b đánh ho c h i ch ng rung l c ắ [35].

ủ ấ ứ Theo nghiên c u trên 360 ng ườ MTDMC c p tính c a Johannes i L.

ấ ấ (2012) cho th y nguyên nhân cao nh t là do ngã (ngã > 3m là 12%, ngã < 3m

ế ạ ế là (35,9%), ti p đ n là do ể ụ TNGT là (24%), do xe đ p là 6,2%, do th d c

ể ị ấ ậ ằ th thao là (6,2%), do TNLĐ là (4,2%), b t n công b ng v t tù (2,1%),

không rõ nguyên nhân (3,1%) và các nguyên nhân khác (6,2%) [32].

ự ộ ỉ Nghiên c u c a ứ ủ Thomas A.G. và c ng s năm 1982 đã ch ra nguyên

ế ấ nhân c a ủ MTDMC c p tính là: do ngã cao/hành hung chi m t ỷ ệ l ấ cao nh t

ế ỉ ồ là 72%, do TNGT là 24%, và các nguyên nhân khác ch chi m 4%. Đ ng

ờ ả ộ ự ộ ướ th i các tác gi cũng tính toán, phân tích m t l c tác đ ng d i 5 milli giây

5 vòng/giây2 s gây ra

ướ ẽ ậ và d i 1,75 x 10 MTDMC c p ấ tính k t h p ế ợ gi p não

ứ ấ ướ ự ế ộ (m t ý th c d i 30 phút). Tuy nhiên, n u, quá trình l c tác đ ng trên 5

ẽ milli giây và quá 1,75 x 105 vòng/giây2 s gây ra ấ MTDMC c p tính [33].

ứ ủ ế ả Theo k t qu nghiên c u c a John M.T ỉ . năm 2008 ch ra nguyên nhân

ế ấ ổ ạ ph bi n nh t c a ấ ủ MTDMC c p tính là do ngã (51%), tai n n xe máy

ế ố ượ ị (30%), và do b đánh (11%). R u là y u t liên quan trong 65% các tr ườ ng

ố ử ụ ượ ế ợ h p, và trong s s d ng r u thì nguyên nhân do ngã cao chi m 7/13

ườ ạ ợ tr ng h p, do tai n n xe máy là 5/13 và do đánh là 3/13 [34].

ườ ấ ợ ấ ứ Theo nghiên c u trên 159 tr ng h p ch n th ươ MTDMC c p tính ng

ệ ị ệ ủ c a Sawauchi S.T.A. năm 2008 cho th y t ấ ỷ ệ b nh nhân (BN) l b b nh do

ngã là 62,3% và do TNGT là 18,9% [36].

ườ ấ ợ ươ ế ự Trong các tr ng h p ch n th ế ể ơ ng trên, có th c ch tr c ti p

ặ ướ ỗ ươ ho c gián ti p. ể ế MTDMC có th hình thành ngay d i ch x ọ ng s , cùng

ớ ự ấ ươ ể ở ặ ớ ự ấ ố ươ bên v i l c ch n th ng ho c có th phía đ i bên v i l c ch n th ng,

ứ ụ ể ề ầ ộ ơ ộ ế ầ đi u này còn ph thu c vào c ch đ u đ ng yên hay đ u chuy n đ ng ở

ể ấ ờ ươ ấ ươ ứ ầ ị th i đi m ch n th ng. Ch n th ằ ng khi đ u đ ng yên khi b đánh b ng

ậ ứ ặ ầ ị ườ ở ậ g y ho c khi b ném v t c ng vào đ u thì MTDMC th ả ng x y ra ngay

ướ ỗ ự ấ ươ ấ ươ ầ ộ d i ch l c ch n th ng. Ch n th ể ng khi đ u chuy n đ ng thì máu t ụ

ể ở ố ấ ươ ế ơ ộ ố có th ớ ự đ i bên v i l c ch n th ể ng. Do c ch chuy n đ ng tăng t c và

ộ ủ ầ ộ ọ ị ố ộ ể ả ạ ị ị ắ gi m t c đ t ng t c a đ u, não b chuy n d ch m nh trong h p s , b xo n

ượ ờ ươ ủ ề ọ ổ ươ ả ươ ặ v n và tr t trên các g x ng c a n n s gây t n th ng c x ọ ng s và

ườ ấ ặ ặ não, th ng là n ng và r t n ng [37] .

ồ ấ ượ ề ậ ả Ngu n ch y máu trong MTDMC c p tính đ ổ c đ c p là do t n

ươ ầ ặ ố ỏ th ng các TM c u n i, các xoang TM ho c các TM v não . Các TM c uầ

ượ ề ậ ế ệ ầ ố n i (bridging vein) đã đ ề ệ c đ c p đ n đ u tiên trong các tài li u v vi c

ả ướ ườ ầ ớ liên quan v i ch y máu d i màng c ng ứ . Yamashima T. là ng i đ u tiên

ư ể ổ ươ ầ ố đã đ a ra quan đi m t n th ộ ng TM c u n i là m t nguyên nhân gây nên

ố ộ ọ ượ ầ ộ ạ ị ở MTDMC. M t TM c u n i n i s đ c đ nh nghĩa là m ch máu trong

ướ ệ ổ khoang d i nh n đ vào các xoang TM màng c ng ứ [28].

ỷ ệ ứ ầ ấ ố ươ ầ ấ T l đ t các TM c u n i trong ch n th ớ ng đ u là l n nh t cùng

ạ ở ở ả ố ớ v i va ch m vùng trán. Tuy nhiên, các vùng khác, kho ng 1/3 s va

ạ ệ ứ ầ ạ ố ấ ạ ch m gây ra đ t TM c u n i. Ngo i l duy nh t là các va ch m vùng thái

ươ ầ ơ ố d ng, là nguyên nhân gây rách các ạ ỉ TM c u n i vùng đ nh h n các va ch m

ở vùng trán [38] .

1.2.2. C ch ơ ế b nhệ sinh

CTSN MÁU T Ụ

Ố S T CAO

Ậ GI P NÃO PHÙ NÃO HÔN MÊ

2 )

Ố Ạ R I LO N THÔNG KHÍ (CO

ầ

ồ

* Ngu n: theo Tr n Quang Vinh (2013)[39]

ơ ế ệ ơ ồ ấ ươ S đ 1.1. C ch b nh sinh ch n th ọ ng s não

ấ ươ ượ ạ ng đ c chia ra làm hai lo i là phù t ế Phù não: phù não do ch n th

ạ bào và phù do nguyên nhân m ch máu [39].

ế ị ổ ươ Phù t bào: hang rào máu não không b t n th ố ủ ế ng, ch y u do r i

ể ạ ế ế ấ ị lo n chuy n hóa bên trong t bào. Các t bào sao b phình to lên, nh t là

ấ ươ ế ị ổ ầ ươ ầ trong 3 ngày đ u sau ch n th ng. Các t bào th n kinh b t n th ng đáng

ứ ứ ể ừ k t ế ngày th 3 đ n ngày th 11.

ạ ướ ầ ử Phù do nguyên nhân m ch máu: n c và các ph n t tan trong n ướ c

ễ ơ ỡ ị ồ vào não d dàng h n do hàng rào máu não b phá v . Hàng rào máu não t n

ạ ẽ ữ ủ ế ự ắ ế ặ ế ộ t i ch y u là do s g n k t ch t ch gi a các t bào n i mô lót bên trong

ở ạ ườ ả ạ lòng m ch máu não. Phù do nguyên nhân m ch máu th ng x y ra sau

ế phù t bào.

ộ ọ ằ ấ ươ ự ộ ọ Não n m trong h p s là c u trúc x ứ ng c ng, Tăng áp l c n i s :

ở ượ ả ế ủ ộ không giãn n đ c. Theo gi thuy t c a MonroKellie: bên trong h p s ọ

ư ủ ể ầ ị ồ g m các thành ph n: não, máu l u thông, d ch não t y và có th kèm theo

ụ ầ ộ ầ các thành ph n khác (máu t , u não, ápxe não…). Khi m t thành ph n tăng

ể ữ ầ ả ố ự ộ ọ lên thì các thành ph n khác gi m xu ng đ gi áp l c n i s (ALNS) không

ế ầ ổ ế ụ thay đ i, n u thành ph n đó ti p t c tăng thì ALNS tăng lên [39].

ổ ươ ả ẫ 1.2.3. T n th ng gi i ph u

ươ ả ẫ ổ ồ ươ ổ T n th ng gi i ph u trong CTSN bao g m: t n th ổ ầ ng da đ u, t n

ươ ươ ọ ụ ụ th ng x ng s , máu t trong não, máu t ứ ngoài màng c ng, MTDMC, t ụ

ả ướ ổ ươ ỏ ụ ị ụ máu trong não, ch y máu d ề i màng m m, t n th ng tr c lan t a, t d ch

ướ ứ ả ấ ượ d i màng c ng, ch y máu não th t. Trong đó, MTDMC đ c hình thành

ữ ứ ệ ườ ả ừ ầ ố ỏ gi a màng c ng và màng nh n, th ng ch y t TM c u n i, TM v não,

ự ả ỏ ờ ĐM v não, xoang TM. D a vào th i gian ch y máu, chia MTDMC thành

ấ ấ ầ ươ ấ MTDMC c p tính (3 ngày đ u sau ch n th ng), MT DMC bán c p (t ừ

ứ ứ ứ ế ạ ngày th 4 đ n ngày th 21) và MTDMC m n tính (sau ngày th 21) [40].

ủ ẩ ả 1.3. Lâm sàng, ch n đoán hình nh c a máu t ụ ướ d ấ ứ i màng c ng c p

1.3.1.

ấ ươ tính do ch n th ng

Lâm sàng

ệ ể ấ ấ Bi u hi n lâm sàng MTDMC c p tính là r t khác nhau và chúng có

ẽ ớ ặ ả ị ướ ố ồ liên quan ch t ch v i ngu n ch y máu, v trí và kích th c kh i máu t ụ ,

ụ ữ ổ ươ ế ợ ọ ố ộ t c đ hình thành máu t và nh ng t n th ng k t h p s não khác.

ấ ượ ể Theo Bùi Quang Tuy n, MTDMC c p tính đ ể c chia thành các th :

ứ ể ể ể ấ ấ th kinh đi n, th không m t ý th c tiên phát, MTDMC c p tính không có

ể ể ả ả ớ ỉ ỉ kho ng t nh và th MTDMC v i kho ng t nh không đi n hình [37].

ể ể 1.3.1.1. Th kinh đi n

ứ ủ ệ ệ ể ể ể Th kinh đi n c a MTDMC tính bi u hi n các tri u ch ng sau:

ứ ệ ệ ả ấ ầ ầ ạ ỉ ậ kho ng t nh, d u hi u th n kinh khu trú tăng d n, tri u ch ng m ch ch m

ế ầ và huy t áp tăng cao d n [37].

ủ ế ễ ả ỉ Kho ng t nh, di n bi n tri giác c a BN

ố ớ ệ ấ ọ Vi c theo dõi, đánh giá tri giác BN là r t quan tr ng đ i v i BN

ả ấ ệ ấ CTSN, trong đó có MTDMC c p tính. Vi c theo dõi tri giác BN ph i r t sát,

ộ ử ụ ể ễ ế ờ ị ỉ ị liên t c, theo dõi di n bi n chi giác đ có thái đ x trí k p th i, ch đ nh

ư ệ ụ ể ề ẫ ậ ỉ ị ị ồ ứ ch p CLVT ki m tra, ch đ nh ph u thu t, cũng nh vi c đi u tr h i s c

tích c c.ự

ệ ượ ự ế Vi c theo dõi tri giác BN đ ể c ti n hành d a theo thang đi m

Glasgow (Glasgow coma scale GCS) do Teasdale G. và Jennet B. ở

ể ượ ự Glasgow đã đ a raư vào năm 1973. Thang đi m GCS đ c đánh giá d a vào

ứ ủ ắ ộ ớ ự ữ ậ đáp ng c a m t, ngôn ng , v n đ ng v i các kích thích t ọ ỏ nhiên, g i h i,

ươ ứ ủ ệ ỗ ẽ hay kích thích đau. T ứ ng ng m i đáp ng c a b nh nh ộ ân s cho m t

ấ ị ể ể ổ ừ ế ể ệ ấ đi m nh t đ nh, t ng đi m là t 3 đ n 15, đi m càng th p b nh nh ân càng

mê sâu.

ủ ể ể ệ ễ ế ả ỉ ừ Kho ng t nh đi n hình là bi u hi n di n bi n tri giác c a BN t mê

ỉ ấ ườ ạ ngay sau tai n n sau đó t nh l ạ ồ ạ i r i l i mê đi. MTDMC c p tính th ng kèm

ể ậ ặ ả ỉ theo d p não nên ít g p kho ng t nh đi n hình. Tuy nhiên m t s tr ộ ố ườ ng

ư ể ấ ặ ả ỉ ợ h p MTDMC c p tính cũng g p kho ng t nh đi n hình nh trong máu t ụ

ư ứ ể ệ ngoài màng c ng, bi u hi n nh sau:

ấ ươ ầ ờ Sau ch n th ng vào đ u, BN hôn mê ngay (mê tiên phát). Th i gian

ụ ể ế ồ ỉ ạ mê có th vài phút đ n vài ch c phút r i BN t nh l ạ ự i, t đi l ế i và ti p xúc

ư ườ ể ả ỉ ượ hoàn toàn nh bình th ng (kho ng t nh); có th quên ng ề c chi u, đau

ồ ộ ờ ặ ấ ầ ơ ầ đ u, bu n nôn và nôn. M t vài gi sau ho c lâu h n BN th y đau đ u tăng

ụ ề ế ấ ơ ầ lên, nôn nhi u h n, kích thích, giãy gi a, ti p xúc kém, tri giác x u d n,

ạ ế ử ấ ườ ồ ử ể ế th y b i y u n a ng i, giãn đ ng t ầ , ti u ra qu n không bi t và mê l ạ i

ứ ườ ả ấ ỉ (mê th phát). Thông th ặ ng thì kho ng t nh trong MTDMC c p tính g p

ỉ ặ ụ ơ ứ ầ ậ 12% và ch g p máu t đ n thu n, t c là không kèm theo gi p não [37].

ư ố ụ ứ ế Cũng gi ng nh máu t ễ ngoài màng c ng, di n bi n tri giác trong

ể ệ ể ấ ầ ả ớ ỉ MTDMC v i bi u hi n mê t nh tri giác x u d n (đi m Glasgow gi m 2

ể ượ ể ả ỉ ÷ 3 đi m) cũng đ c coi là kho ng t nh đi n hình.

ể ạ Theo thang đi m Glasgow, Sattman và cs (2008) phân lo i CTSN

thành:

ặ ể ừ CTSN n ng: Đi m Glasgow t 3 ÷ 8

ể ừ CTSN v a:ừ Đi m Glasgow t 9 ÷ 12

ể ừ CTSN nh : ẹ Đi m Glasgow t 13 ÷ 15

ư ậ ữ ườ ấ ợ ươ Nh v y, nh ng tr ấ ng h p MTDMC c p tính do ch n th ng mà

ể ượ ặ ẩ ấ có đi m Glasgow ≤ 8 đ c ch n đoán là MTDMC c p tính do CTSN n ng.

ặ ạ ặ BN CTSN n ng là BN CTSN hôn mê. BN có hôn mê ngay sau tai n n ho c

ơ ơ ẫ ộ ầ ạ ấ ỉ t nh, l m , l n l n sau tai n n…tri giác x u d n và hôn mê [40].

ị ượ ệ ể Đi m Gể lasgow có giá tr tiên l ng b nh, khi đi m G lasgow càng

ượ ố ể ấ ượ ấ cao, tiên l ng t t, khi đi m Glasgow th p, tiên l ng x u. Trong thang

ộ ố ể ể ậ ấ ộ ị ả ứ đi m này, đi m v n đ ng có giá tr nh t, m t s tác gi nghiên c u cho

ể ấ ộ ị ượ ậ th y đi m v n đ ng có giá tr tiên l ệ ng b nh.

ứ ệ ầ Tri u ch ng th n kinh khu trú (TKKT)

ứ ệ ượ ư ể ệ ồ ử ệ Tri u ch ng TKKT đ c bi u hi n nh giãn đ ng t , li ử t n a

ườ ệ ầ ươ ộ ố ấ ệ ng i, li t dây th n kinh VII trung ng và m t s d u hi u khác.

ồ ử ấ ệ ặ ệ ồ ọ + Giãn đ ng t : d u hi u TKKT đ c bi t quan tr ng là giãn đ ng t ử

ớ ổ ụ ồ ử ả ấ ặ ả cùng bên v i máu t và giãn đ ng t kèm theo gi m ho c m t ph n x ạ

ố ụ ầ ậ ớ v i ánh sáng, do kh i máu t chèn ép dây th n kinh v n nhãn chung cùng

ồ ử ố ượ ả ậ ố bên. Giãn đ ng t đ i bên đ c gi ặ i thích là do gi p não phía đ i bên ho c

ố ụ ẹ ề ể ẩ ố ố kh i máu t đè đ y làm cho cu ng não đ i bên k t vào l u ti u não. Theo

ộ ố ứ ể ấ ồ ử m t s nghiên c u thì MTDMC c p tính có th gây ra đ ng t ề không đ u,

ử ộ ồ đ ng t giãn hai bên [36], [41]. Trong 259 BN, Githinji K.J. cùng c ng s ự

ứ ồ ử ạ ố nghiên c u, có 199 BN (79,6%) đ ng t ả cân đ i còn ph n x , 28 (11%)

ử ấ ư ẫ ạ ấ ả ố ồ đ ng t ả m t cân đ i nh ng v n còn ph n x và 23 (9,2%) m t ph n x ạ

ữ ả ườ ồ ợ ử ấ ả ồ đ ng c hai bên. Nh ng tr ng h p đ ng t ạ ớ m t ph n x v i ánh sáng có

ỷ ệ ử ủ ữ ớ ườ ợ ồ ử t l t vong cao 69,6% so v i 7% c a nh ng tr ng h p đ ng t ố cân đ i

ữ ạ ả ườ ạ ồ ả ợ ử ớ ơ còn ph n x . H n n a, 55,8% tr ng h p còn ph n x đ ng t v i ánh

ạ ồ ứ ụ ớ ỉ ườ ấ ợ ườ sáng đ t h i ph c ch c năng so v i ch 8,7% tr ng h p b t th ng v ề

ạ ồ ả ử ớ ph n x đ ng t v i ánh sáng 2 bên [42].

ứ ủ ễ ồ ử Theo nghiên c u c a Nguy n Công Tô, 9,7% BN giãn đ ng t 2 bên,

ồ ử ể ệ ồ ử 50% BN giãn đ ng t 1 bên, 40,2% không bi u hi n giãn đ ng t [43].

ự ứ ủ ấ ộ ơ ấ Theo nghiên c u c a Võ T n S n và c ng s trên 124 BN MTDMC c p

ấ ươ ệ ậ ấ ồ ử tính do ch n th ng nh p vi n cho th y 35,5% BN giãn đ ng t 1 bên,

ồ ử ố ồ ử ườ 10,5% BN giãn đ ng t 2 bên và 54% s BN đ ng t bình th ng [44].

ệ ử ườ ườ ệ ườ ố ớ ổ + Li t n a ng i: th ng li ẹ ử t nh n a ng i đ i bên v i máu t ụ .

ệ ặ ệ ầ ộ Li ơ t tay n ng h n chân và li t ngày m t tăng d n.

ộ ố ấ ư ấ ệ ầ ữ ậ + M t s d u hi u th n kinh khu trú khác nh m t ngôn ng v n

ụ ơ ộ ộ ệ ầ ươ ệ ộ đ ng; c n đ ng kinh c c b ; li t dây th n kinh VII trung ng, li t dây

ầ ệ ể ệ ầ ớ th n kinh VI (lác trong), li t dây th n kinh III (v i bi u hi n: lác ngoài, giãn

ử ụ ồ đ ng t và s p mi) [37].

ử ặ ả ả ườ ố ớ ổ Ngoài ra còn g p gi m c m giác đau n a ng i đ i bên v i máu

ẹ ặ ả ạ ươ ề ở ử ườ ố ụ t ; tăng nh ho c ph n x gân x ng không đ u n a ng i đ i bên.

ứ ệ ể ệ ầ ộ Tri u ch ng tăng ALNS: Bi u hi n đau đ u ngày m t tăng kèm

ấ ứ ậ ắ ồ theo nôn và bu n nôn, kích thích, v t vã. Soi đáy m t th y ị phù đĩa th .

ứ ệ ự ậ ầ Tri u ch ng th n kinh th c v t

ứ ệ ầ ượ ườ ệ Tri u ch ng th n kinh có ý nghĩa tiên l ố ớ ng đ i v i ng i b nh,

ệ ể ướ ế ậ ầ ầ ạ bi u hi n m ch có xu h ng ch m d n và huy t áp tăng cao d n. Ngoài ra

ề ạ ố ệ ệ ộ còn kèm theo r i lo n trung khu đi u hòa thân nhi t, nhi ộ t đ ngày m t

oC và xu t hi n nh ng c n rét run, rung c , vã

ớ ữ ệ ấ ơ ơ tăng cao có khi lên t i 39 ÷ 40

ể ệ ạ ấ ắ ồ ố ở ở ờ m hôi. R i lo n hô h p bi u hi n th nhanh, nông, th ng t quãng, h i

ừ ố ở ợ h t và cu i cùng là ng ng th .

ứ ế ế ẫ ấ N u ALNS v n ti p tăng cao, não không còn đáp ng và m t bù thì

ẽ ế ạ ạ ỏ ộ ụ ầ ế m ch s nhanh nh và y u, huy t áp đ ng m ch t t d n và không đo

1.3.1.2.

ượ ượ ử đ c, tiên l ng t vong.

ứ ể ấ Th không m t ý th c tiên phát

ể ế ặ ấ ấ ươ Là th hi m g p trong MTDMC c p tính. Sau ch n th ầ ng vào đ u,

ẫ ỉ ứ ứ ấ BN không hôn mê, t c là không m t ý th c tiên phát, v n t nh táo hoàn toàn;

ư ờ ấ ầ nh ng sau vài gi ả , BN th y đau đ u tăng lên, nôn, kích thích, tri giác gi m

ọ ỏ ứ ư ứ ậ ồ ệ ầ d n, g i h i đáp ng ch m, tri u ch ng TKKT nh giãn đ ng t ử ệ ử t n a , li

ườ ầ ầ ng i tăng lên và d n d n hôn mê [37].

1.3.1.3. Máu t

ứ ể ả ớ ỉ ụ ướ d i màng c ng v i kho ng t nh không đi n hình

ể ể ặ ấ ả ấ ớ ỉ R t hay g p th MTDMC c p tính v i kho ng t nh không đi n hình.

ư ế ỏ ỉ Sau khi thoát kh i mê tiên phát, BN t nh nh ng ti p xúc khó khăn, tr ả ờ l i

ấ ộ ộ l n x n, không chính xác; sau đó tri giác x u đi và BN hôn mê.

1.3.1.4. Máu t

ứ ả ỉ ụ ướ d i màng c ng không có kho ng t nh

ườ ụ ậ ỉ ạ Th ng máu t ặ kèm theo d p não n ng. BN không t nh l i mà ch ỉ

ể ừ ạ ứ ớ chuy n t tr ng thái hôn mê sâu, hoàn toàn không đáp ng v i kích thích

ụ ạ ạ ấ ơ đau... sang tr ng thái hôn mê nông h n, kích thích, giãy gi a m nh khi c u

ắ ạ ộ ờ ố ơ ọ ứ đau. Sau đó m t th i gian ng n, mê sâu h n và r i lo n nghiêm tr ng ch c

ấ ạ ậ ph n hô h p và tim m ch [37].

1.3.2. Ch n đoán hình nh

ẩ ả

1.3.2.1. Ch p phim s quy

ụ ọ ướ c

ụ ọ ướ ế ươ ươ ọ Ch p phim s quy c cho bi ổ t có t n th ng x ng s hay không

ỡ ạ ỡ ươ ọ ỡ ọ (v r n hay v lún s đè ép não). V x ể ng s có th gây máu t ụ ở ngay

ướ ỗ ỡ ặ ỡ ạ ươ d i ch v lún ho c ngay d ướ ườ i đ ng v r n x ọ ng s .

ụ ả Hình 1.6. Hình nh ch p X quang quy ướ c

ỡ ươ ẳ ọ ọ A. V x ng trán hai bên B. Lún s phim th ng C. Lún s phim

ự

ọ

ồ

ộ

*Ngu n: theo Lý Ng c Liên và c ng s (2013) [40]

nghiêng

1.3.2.2. Ch p c t l p vi tính

ụ ắ ớ

ướ ụ ắ ớ ượ ẩ Tr c khi có ch p c t l p vi tính (CLVT), MTDMC đ c ch n đoán

ụ ộ ạ ằ b ng ch p đ ng m ch não.

ụ ị ỉ Ch đ nh ch p CLVT:

ụ ầ ả ữ Theo Greenberg M.S. trong CTSN c n ph i ch p CLVT khi có nh ng

ệ ấ d u hi u sau [45] :

ể + Đi m Glasgow ≤ 14

ả ứ + BN không có ph n ng

ệ ấ + Có d u hi u TKKT

ấ ớ + M t trí nh

ổ ạ ầ + Thay đ i tr ng thái tâm th n

ệ ấ ầ ả + Các d u hi u th n kinh suy gi m

ệ ủ ỡ ươ ấ ặ ỡ ươ ề ọ ọ + Có d u hi u c a v x ng n n s ho c v x ng s

ướ ẫ ậ + Đánh giá tr ệ c khi gây mê toàn thân cho các ph u thu t khác (vi c

ể ệ ệ ầ ả ấ khám xét th n kinh không th phát hi n các d u hi u suy gi m tri giác)

ư ặ ả ấ ố Hình nh đ c tr ng MTDMC c p tính trên CLVT là kh i choán ch ỗ

ỷ ọ ớ ọ ể ạ ượ ề hình li m, tăng t tr ng, có th ch y qua các kh p s , không v t qua các

ứ ề ề ế n p màng c ng (li m, l u não).

ế ể ấ ạ ấ Chèn ép các não th t, quá trình chèn ép có th gây bi n d ng làm m t

ứ ặ ấ ộ ố ộ ộ ị ẳ h n m t vùng ho c toàn b não th t bên. Tùy v trí và m c đ , kh i phát

ỏ ị ệ ể ể ẩ ấ ả ấ tri n có th chèn đ y vào não th t III, não th t IV l ch kh i v trí gi ẫ i ph u

ườ ệ ố bình th ng sang phía đ i di n.

ẩ ố ườ ở ư Chèn đ y các n t vôi hoá sinh lý bình th ng ủ não nh vôi hoá c a

ệ ế ặ ạ ố ố ạ tuy n tùng ho c đám r i m ch m c sang phía đ i di n.

ẩ ườ ỳ ứ ộ ố ệ ữ ườ Chèn đ y đ ng gi a, tu m c đ kh i b nh lý, đ ữ ng gi a có th ể

ế ệ ề ố ố ị ẩ ệ b đ y l ch sang phía đ i di n nhi u hay ít. Tuy nhiên, n u kh i chèn ép ở

ệ ấ ỉ ườ ữ ẽ cao phía vùng đ nh thì d u hi u chèn ép đ ng gi a s không rõ ràng vì

ườ ữ ở ượ ố ị ở ề ạ ả đ ng gi a đây đ c c đ nh b i li m đ i não vào b n trong c a x ủ ươ ng

s .ọ

ệ ả ụ ấ ả ổ D u hi u t ng băng n i: đó là hình nh c c máu đông không dính sát

ặ ươ ọ ượ ọ ớ v i m t trong x ng s mà chúng đ c tách bi ệ ớ ươ t v i x ng s . Vùng tách

ệ ữ ụ ấ ặ ươ ỷ ọ bi t nhìn th y gi a c c máu đông và m t trong x ọ ng s có t ấ tr ng th p.

ư ị ả ạ ượ ạ ụ Do máu ch y ra ch a k p đông l ế i, do huy t thanh đ c t o ra khi c c máu

ạ ủ ặ ị ở ướ ứ co l i ho c d ch não t y có khoang d ệ i màng c ng do rách màng nh n.

ệ ả ấ ổ ượ ề ậ ụ D u hi u t ng băng n i cũng đ c đ c p trong máu t ứ ngoài màng c ng

ự ế ư ặ ấ ơ ấ c p tính, nh ng th c t ít g p h n là MTDMC c p tính.

ủ ự ạ ằ ộ Theo phân lo i CTSN b ng CLVT c a Marshall L.F. và c ng s đã

ứ ộ ổ ươ chia các m c đ t n th ả ng (B ng 1.1).

ạ ả ẩ ươ ắ ớ ổ B ng 1.1. Phân lo i ch n đoán th ng t n trên phim c t l p vi tính

Phân lo iạ Mô tả

ươ ỏ ộ ấ ấ ổ T n th ng lan t a đ I ng nhìn th y

ọ Không có hình nh b t th ượ đ ườ ả c trên phim CLVT s não

ươ ỏ ộ ể ị ổ T n th ng lan t a đ II

ườ

ổ ặ ỉ ọ ng t tr ng khác

ọ ổ ợ

ặ ị ỏ ộ ng lan t a đ III

ể ườ ươ ổ T n th (phù não)

ọ

ườ

ườ ươ ổ T n th ệ (l ch đ ỏ ộ ng lan t a đ IV ữ ng gi a)

ọ

ổ ủ Còn b d ch não t y quanh thân não ữ ệ Đ ng gi a l ch 0 ÷ 5mm ươ ữ Và/ho c có nh ng t n th nhau ặ ỉ ỉ ọ ươ ng tăng t tr ng ho c t Không có t n th ể ỗ tr ng h n h p có th tích > 25ml ị B quanh thân não b chèn ép ho c b xóa ữ ệ Đ ng gi a l ch 0 ÷ 5 mm ặ ỉ ỉ ọ ươ ổ ng tăng t tr ng ho c t Không có t n th ợ ể ỗ tr ng h n h p có th tích > 25ml ữ ệ ng gi a > 5ml L ch đ ặ ỉ ỉ ọ ươ ổ ng tăng t tr ng ho c t Không có t n th ể ợ ỗ tr ng h n h p có th tích > 25ml ượ ươ ấ ứ ổ B t c t n th ng nào đã đ c m

ố ươ ổ ng kh i choán T n th ổ ch có mỗ

ỉ ọ ụ ươ ố ng kh i choán

ư ượ ươ ợ ỗ ổ ặ ỉ tăng t tr ng ho c t c ổ T n th ỗ ch không m

ự

ồ

ộ

* Ngu n: theo Marshall L.F. và c ng s (1991)[46]

ổ ng máu t Có t n th ể ọ tr ng h n h p có th tích > 5ml ch a đ mổ

ệ ả ấ ổ ứ ấ Hình 1.7. D u hi u t ng băng n i trong máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính

ầ ả ầ A Bán c u bên ph i ; B Bán c u bên trái

ể

ồ

*Ngu n: theo Bùi Quang Tuy n (2014) [37]

1.3.2.3. Ch p c ng h

ụ ộ ưở ừ ng t

ụ ộ ưở ừ ị ằ ụ Trong CTSN thì ch p c ng h ng t ít có giá tr b ng ch p CLVT

ữ ở b i nh ng lý do sau:

ụ ấ ả ớ ộ ưở ừ ậ + Ph i m t 20 ÷ 40 phút m i ch p xong c ng h ng t , do v y không đáp

ứ ượ ề ờ ứ ụ ầ ấ ng đ ỉ ấ c yêu c u v th i gian c p c u; trong khi ch p CLVT ch m t

ả kho ng 5 ÷ 10 phút.

ụ ộ ỉ ưở ừ ở ị + Không có ch đ nh ch p c ng h ng t khi BN đang th máy và có b ộ

ạ ằ ậ ả ằ ạ ặ ph n làm b ng kim lo i (BN mang răng gi ả b ng kim lo i ho c có m nh

ế ươ ụ ọ kim khí trong não do v t th ng s não cũ…), trong khi ch p CLVT không

ị ỉ có ch đ nh.

ươ ả ộ ưở ừ + Vì x ệ ng không cho tín hi u trên nh c ng h ng t nên m t s tr ộ ố ườ ng

ươ ọ ượ ệ ỡ ợ h p v lún x ng s không đ c phát hi n.

Ư ệ ủ ộ ưở ừ ữ ệ ụ t c a ch p c ng h u vi ng t ễ là phát hi n d dàng nh ng ổ ậ gi p

ệ ả ỏ ụ ở ỉ não nh (tăng tín hi u trên nh T2W) và máu t đ nh vòm (vertex) mà

ệ ượ CLVT không phát hi n đ c.

ả ộ ưở ừ ụ ổ ủ ộ ụ Hình nh c ng h ng t ph thu c vào tu i c a máu t :

ụ ướ ờ ầ ấ ươ ả + Máu t trong vòng d i 28 gi đ u sau ch n th ng: trên nh T1W và

ệ ệ ồ ớ T2W cho tín hi u ngang (isointensity), nghĩa là đ ng tín hi u v i mô não.

ụ ờ ế ệ ấ + Máu t 48 gi ả đ n 5 ngày: cho tín hi u th p (hypointensity) trên nh

ể ệ ố ả ộ ưở ừ T1W và T2W, bi u hi n hình t i trên nh c ng h ng t .

ụ ế ệ ầ + Máu t ả ả trên 5 ngày đ n 3 tu n: tăng tín hi u (hyperintensity) trên c nh

ệ ộ ưở ừ ắ ể T1W và T2W, bi u hi n trên c ng h ng t là vùng sáng tr ng.

ụ ề ề ệ ế ầ ấ + Máu t ặ ngoài 3 tu n đ n nhi u tháng ho c nhi u năm: tín hi u th p trên

ả ả c nh T1W và T2W [37].

ề ị ứ ấ ấ ươ 1.4. Đi u tr máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính do ch n th ng

ấ ứ ứ ệ 1.4.1. C p c u b nh nhân máu t ụ ướ d ấ ấ i màng c ng c p tính do ch n

th ngươ

ạ ỏ ơ ả ế ố ụ M c đích c b n là: Phòng tránh và lo i b ngay các y u t ổ gây t n

ươ ứ ể ậ ọ th ệ ng th phát trong s ; V n chuy n an toàn BN trong và ngoài b nh

ầ ự ệ ầ ệ ả ế vi n. C n ph i ti n hành tu n t các can thi p sau:

ể ườ ấ + Ki m soát đ ng hô h p

ế ộ ả ả + Đ m b o huy t đ ng

ố + Ch ng phù não

ậ ể + V n chuy n BN CTSN

1.4.2. Đi u tr b o t n

ị ả ồ ề

ị ả ồ ể ề ấ ớ ợ Đi u tr b o t n nói chung thích h p v i MTDMC c p tính th tích

ẩ ỏ ườ ữ ấ ộ ọ nh , không đè đ y đ ng gi a và não th t m t cách nghiêm tr ng, không

ượ ứ ệ ầ ọ ỉ ị ữ gây ra các tri u ch ng th n kinh nghiêm tr ng. Đ c ch đ nh cho nh ng

ệ b nh nhân:

ụ ế ề ể ố Đi m Glasgow 9 đ n 15, trên phim ch p CLVT có chi u dày kh i

ẩ ườ ữ ướ máu t ụ ướ d i 10mm và đ y đ ng gi a d i 5mm.

ể ướ ụ ề Đi m Glasgow d i 9, trên phim ch p CLVT chi u dày máu t ụ

ướ ẩ ườ ữ ướ ổ ươ d i 10mm và đ y đ ng gi a d i 5mm, t n th ng không tăng lên khi

ự ồ ử ố ướ ồ ứ h i s c tích c c, đ ng t cân đ i và ALNS d i 20mmHg.

1.4.3. Đi u tr ph u thu t máu t

ề ẫ ậ ị ứ ấ ươ ụ ướ d i màng c ng do ch n th ng

ị ổ  Ch đ nh m ỉ

ổ ự ủ ệ ệ ề ờ ỉ ị Ch đ nh và th i gian c a vi c can thi p m d a vào nhi u y u t ế ố

ồ ướ ố ụ ủ ổ ụ bao g m kích th c kh i máu t ị , tu i BN và v trí c a máu t cũng nh ư

ề ể ạ ổ ấ ứ ệ ề ệ ắ ộ ủ đi u ki n v th tr ng và tri giác c a BN. Vi c m c p c u là b t bu c

ả ấ ả ườ ấ ợ ượ tuy nhiên không ph i t t c các tr ng h p MTDMC c p tính đ c m ổ

ả ố ế ấ ả ề đ u cho k t qu t ệ t khi xu t vi n. Theo tác gi Greenberg M.S. (2010), Bùi

ự ể ộ Quang Tuy n (2014), Phan K. và c ng s (2017) [37], [45], [47]. MTDMC

ổ ị ỉ ấ c p tính có ch đ nh m khi:

ẩ ườ ữ ề Trên CLVT có chi u dày > 10mm, đ y đ ng gi a (midline shift) >

ấ ể ể 5mm b t k đi m Glasgow là bao nhiêu.

ề ẩ ỏ ườ ữ Trên CLVT có chi u dày nh ≤ 10mm, đ y đ ng gi a ≤ 5 mm ch ỉ

ổ ị đ nh m khi:

ể ừ ươ ệ ế ả + Glasgow gi m ≥ 2 đi m t ị ấ khi b ch n th ng đ n khi vào vi n

ặ ồ ử ề + Và/ho c đ ng t ặ không đ u ho c méo và giãn

ặ + Và/ho c ALNS > 20 mmHg.

ậ ỹ ổ  K thu t m

ổ ồ ể ậ ỹ Theo Bùi Quang Tuy n (2014), k thu t m g m các thì sau:

ữ ạ ấ ố ỏ ị R ch da: theo hình cung ch C, hình d u h i tùy theo v trí kh i máu t ụ ể đ

ọ ườ ổ ươ ươ ự l a ch n đ ng m : Trán – thái d ng; Trán – thái d ỉ ng – đ nh; Thái

ươ ử ẩ ầ d ng – ch m; n a bán c u.

ấ ạ ỏ ườ ợ ụ ậ ớ + R ch da hình “d u h i” trong tr ng h p máu t kèm gi p não l n và

ụ ố ố ươ ắ ầ ườ ạ ướ máu t lan xu ng h thái d ng. Đ ng r ch da b t đ u 1cm tr c bình

ồ ượ ỉ tai và ngay trên cung gò má r i l n lên phía trên vành tai ra phía sau đ nh –

ớ ườ ể ạ ẩ ớ ỉ ch m đ ch y song song v i đ ớ ứ ng kh p liên đ nh (t c là song song v i

ạ ố ườ ế ạ ở ọ xoang tĩnh m ch d c trên). Cu i cùng đ ng r ch k t thúc ữ chân tóc gi a

trán.

ở ươ M x ọ ng s :

ạ ọ ọ + Khoan s 5 ÷ 6 l ỗ ỗ , l ả khoan cách xoang tĩnh m ch d c trên kho ng

ể ổ ươ ặ ư ư 1,5÷2cm đ tránh gây t n th ư ng xoang. Dùng c a máy (ho c c a dây) c a

ỗ ậ ươ ọ ề ơ ứ ể ố đ t đ n i thông các l ớ khoan v i nhau, l ả t m nh x ng s v phía c thái

ươ d ng.

ỏ ộ ặ ầ ươ ươ ề ố ươ + Nên g m b m t ph n x ng thái d ng v phía h thái d ng đ gi ể ả i

ươ ị ị phóng thùy thái d ng không b thoát v vào khe Bichat.

ậ ấ ở ỏ ố ỹ ụ ở ỹ ứ K thu t m màng c ng và l y b kh i máu t ậ : có 2 k thu t m màng

ụ ở ộ ứ ứ ạ ể ấ ứ c ng đ l y máu t ề , đó là m r ng màng c ng và r ch màng c ng nhi u

.ỗ l

ệ ạ ở ộ ứ ố ườ ấ ợ + M r ng màng c ng: tuy t đ i đa s các tr ng h p MTDMC c p tính

ượ ở ộ ể ấ ứ ế ụ ươ đ c ti n hành m r ng màng c ng đ l y máu t và đây là ph ng pháp

ể ượ ứ ụ ế ượ ở ượ kinh đi n đ c áp d ng cho đ n ngày nay. Màng c ng đ c m l n theo

ạ ọ ọ ừ ờ ươ b x ng s và cách xoang tĩnh m ch d c trên t ấ ế 1÷1,5cm. Ti n hành l y

ụ ằ ế ấ ụ ề ố ươ máu t ố b ng thìa (curete) và ng hút, l y h t máu t v phía h thái d ng,

ể ầ ả ồ ớ ườ ả ợ tìm ngu n ch y máu đ c m máu. Có t i 60% tr ng h p máu ch y đã t ự

ả ồ ấ ầ c m mà không tìm th y ngu n ch y máu.

ở ử ổ ề ỗ ứ ắ ướ ạ ủ ể + M c a s màng c ng nhi u l khi u m t l ứ i: r ch th ng màng c ng

ề ỗ ụ ượ ấ ữ ỗ ủ ỗ ở nhi u l và máu t c l y qua nh ng l đ th ng này (l ứ m màng c ng

ở ộ ứ ụ ế dài 1÷1,5cm. M c đích là tránh bi n ch ng phình não khi m r ng màng

ươ ả ổ ộ ộ ứ c ng, tránh làm th ng t n nhu mô não, tránh làm gi m ALNS đ t ng t khi

ứ ở m màng c ng.

ứ ặ ử ọ Khâu kín màng c ng và đ t l ặ ạ ắ ươ i n p x ả ng s ho c g i ngân hàng mô b o

qu n ả

ứ ể ễ + Nên khâu kín màng c ng đ tránh phình não và nhi m trùng nãomàng

ị ắ ị ạ ứ ị ứ não. Do màng c ng b c t b co l ế i, não phù căng nên màng c ng b khuy t

ể ả ế ạ ổ h ng không th khâu kín l ạ ượ i đ ứ c thì ph i ti n hành t o hình màng c ng

ứ ứ ạ ằ ọ ọ hay còn g i là ghép màng c ng. T o hình màng c ng b ng màng sinh h c

ằ ạ ặ ố ươ ọ ơ ươ ho c b ng c t m c x ng s và cân c thái d ứ ng. Khi khâu màng c ng

ể ả ứ ả ầ c n chú ý mũi khâu màng c ng không quá căng đ đ m b o cho não không

ị b chèn ép.

ặ ạ ắ ươ ử ắ ọ ế ươ ọ + Đ t l i n p x ng s : n u phù não căng thì g i n p x ng s vào ngân

ả ả ặ ắ ươ ọ ướ ụ hàng b o qu n mô ho c chôn n p x ng s d i da b ng BN; sau 4 ÷ 6

ặ ạ ế ẫ ậ ố ươ tháng, n u BN s ng sót thì ph u thu t và đ t l ả i m nh x ọ ể ng s đ che

ủ ổ ph ế ọ khuy t s [37].

ứ ế ổ  Tai bi n, bi n ch ng sau m ế

ự ỳ ứ ặ ổ ả ế Phình não trong lúc m là bi n ch ng n ng và c c k khó gi ế i quy t. Phù

ứ ể ệ ấ ặ ở não có th xu t hi n ngay khi m màng c ng ho c sau khi máu t ụ ượ ấ c l y đ

ư ấ ấ ổ ồ ẩ ỏ b . Não phình r t nhanh, trông nh cái n m não kh ng l đ y ra ngoài ổ

ế ọ ị ẽ ẫ ế khuy t s và chân phình não b bóp ngh t ẹ ở ờ ươ b x ồ ng s d n đ n nh i

ế ậ ạ máu não. Nguyên nhân phình não là do gi p não và sung huy t m ch não.

ể ả ổ ồ ọ ả Ch y máu trong lúc m : ngu n ch y máu có th do rách xoang TM d c

ầ ặ ổ ố ươ ộ trên, xoang TM ngang ho c xoang TM c u n i; t n th ng đ ng – tĩnh

ả ạ ỏ ế ể ấ ẽ m ch v não s gây ch y máu ồ ạ ặ ố t. BN có th ch t vì m t máu ho c r i

ợ ơ ạ ế lo n đông máu do tan s i t huy t.

ụ ể ở ụ ừ ượ ấ Tái phát máu t ụ ổ : máu t có th ỗ ngay ch máu t v a đ c l y b ỏ

ặ ụ ặ ở ứ ho c hình thành máu t ngoài màng c ng ho c trong nhu mô não.

ủ ế ế ạ ậ Tăng ALNS: nguyên nhân ch y u do gi p não và sung huy t m ch máu

ặ ắ ứ ế ồ ứ não. Ngoài ra còn do bi n ch ng nh i máu não ho c t c xoang gây máu

TM.

ậ ộ ườ ở ầ ầ ấ ươ Co gi t đ ng kinh: th ả ng x y ra tu n đ u sau ch n th ng

ấ ị ươ ấ Tràn d ch não sau ch n th ng: não th t bên giãn to, nguyên nhân có th ể

ườ ủ ẫ ả ả ậ ặ ị ắ do t c đ ậ ng d n d ch não t y, do não gi p ho c h u qu do ch y máu

ướ ở ọ ộ ệ ả ậ ậ d ẫ i nh n, h u qu sau ph u thu t do m s r ng.

ế ễ ễ ổ ổ Nhi m trùng sau m : nhi m trùng v t m , viêm màng não, tích m d ủ ướ i

ố ủ ứ ươ màng c ng, ápxe não, c t t y viêm x ọ ng s .

ổ ắ ứ ế ạ ắ ọ ổ ổ Bi n ch ng ngoài s : viêm ph i, phù ph i, t c m ch ph i, viêm t c TM

ạ ả sâu, viêm loét ch y máu d dày [37].

ự ộ ọ 1.5. Áp l c n i s

ộ ọ ứ ủ ằ ở Não n m trong h p s kín và không giãn n . Ch c năng c a não ph ụ

ự ầ ộ ượ ẩ thu c vào s duy trì tu n hoàn trong khoang đó. Máu đ c đ y vào h p s ộ ọ

̃ ự ế ạ ờ ộ ộ ươ ữ ầ nh huy t áp đ ng m ch. S tác đ ng t ng hô gi a các thành ph n trong

ề ơ ả ự ộ ự ạ ạ ọ ộ ọ s và áp l c đ ng m ch t o nên m t áp l c trong s [48]. V c b n, th ể

ộ ọ ủ ề ệ ổ ườ tích c a khoang n i s là không đ i trong đi u ki n bình th ệ ng. Vi c duy

ố ượ ụ ủ ổ ộ ị ủ trì c a ALNS n đ nh ph thu c bào kh i l ng bên trong c a nó. Các

ộ ọ ủ ầ ồ ị thành ph n n i s bao g m: mô não, máu và d ch não t y [49]. ALNS bình

ườ ở ườ ớ ạ ừ ổ ở ị th ng ng ỏ i l n kh e m nh t 7 ÷ 15 mmHg, thay đ i theo nh p th và

̃ ậ ạ ượ ự ủ ị ử ư ằ ấ ở m ch đ p, đ c coi nh áp l c c a d ch nao th t đo khi n m ng a, th êm.

̃ ọ ộ ườ ở ự Vì h p s không gian n , s duy trì ALNS bình th ả ự ng ph i d a trên s ự

ề ể ọ ị ằ h ng đ nh v th tích (V) trong s [50], [51].

̀ ự ể ể ầ ộ ộ ị Đ có s hăng đ nh đó, khi th tích m t thành ph n tăng thì m t trong

ể ầ ạ ể ị ế ặ ả ả hai thành ph n th tích còn l ạ i ph i gi m. M c dù não có th b bi n d ng

ể ị ủ ư ậ ị ượ nh ng không th b chèn ép. Vì v y d ch não t y và máu não đ c coi là

ủ ệ ố ữ ậ ộ ả nh ng b ph n gi m áp c a h th ng.

ể ờ ộ ể Nh nó ALNS tăng không đáng k khi có tăng m t th tích thành

ấ ị ầ ả ờ ộ ph n khác trong m t th i gian nh t đ nh (pha còn bù). B n ch t, t c đ , đ ấ ố ộ ộ

ạ ộ ế ị ủ ể ả ờ ệ ớ l n và th i gian c a tăng th tích quy t đ nh kh năng ho t đ ng có hi u

ả ủ ệ ậ ả ặ ộ qu c a b ph n gi m áp". Khi nó đã bão hòa ho c không còn hi u qu ả

ẽ ấ ấ ố ALNS s tăng theo c p s nhân (pha m t bù).

ồ

* Ngu n: theo Dunn L. (2002)

[52]

́ ự ộ ọ ườ Hình 1.8. Đ ng cong ap l c n i s

ừ ể ớ ạ ở ố T đi m gi ứ ườ i h n (ALNS 15mmHg). Đ ng cong tr nên d c đ ng

ộ ơ ị ể khi tăng cùng m t đ n v th tích.

ự ộ ọ 1.5.1. Tăng áp l c n i s

ẹ ủ ộ ọ ể Theo Wilson M.H., tính toàn v n c a h p s có nghĩa là th tích toàn

ụ ẳ ằ ọ ộ ị ̣ ạ ộ b trong s luôn h ng đ nh, tăng V trong so ph thu c vào cân b ng đ t

ượ ự ừ ủ ự ể ầ ả ọ đ c s tăng th tích trong s và gi m s bù tr c a các thành ph n trong

ọ s [53].

ổ ươ ư ầ ọ ị T n th ủ ng trong s ban đ u ch a làm tăng ALNS vì d ch não t y

ượ ẩ ố ướ ệ ủ ố ứ ơ ở đ c đ y xu ng khoang d ề i nh n t y s ng nhi u h n (màng c ng đây

ở ề ể ả ề ả ả ạ ồ ơ ư có kh năng đàn h i), máu tĩnh m ch tr v nhi u h n đ đ m b o đ a

ỏ ộ ọ ộ ể ươ ươ ể ổ ươ ổ kh i h p s m t th tích t ng đ ng th tích t n th ng. Khi t n th ươ ng

ệ ừ ừ ấ ẽ ặ xu t hi n t t , ALNS s không tăng ho c tăng ít. Ng ượ ạ c l i ALNS s ẽ

ệ ế ổ ươ ệ ặ ả ấ ộ ộ tăng nhanh rõ r t n u t n th ở ầ ng xu t hi n đ t ng t ho c có c n tr tu n

ế ố ị ế ị ủ ứ ủ hoàn d ch não t y. Lúc này y u t ộ quy t đ nh m c đ tăng c a ALNS là

ủ ủ ứ ủ ị thành c a các khoang ch a d ch não t y. Khi thành c a chúng không còn

ồ ữ ẽ ấ ỉ ộ đàn h i n a (compliance > 5mmHg), ALNS s tăng r t cao dù ch tăng m t

ấ ể ễ ể ể ấ ọ ỏ ổ th tích r t nh trong s . Th tích máu não d thay đ i nh t đ bù tr th ừ ể

2, PaCO2, to... Gi m th tích

ế ố ề ộ ọ ể ả ụ tích trong s . Nó ph thu c nhi u y u t : PaO

ể ấ ẩ ố ờ ỏ ị não có th nh các thu c th m th u do rút d ch kh i vùng não không phù

ả ặ ờ ự ẫ ư ị ớ ị ho c nh kh năng t d n l u d ch phù t ủ ứ i các khoang ch a d ch não t y

ự ộ ị [54]. Theo Changa A.R. và c ng s (2019) xác đ nh tăng ALNS khi đo ALNS

ấ ả ờ ờ > 20mmHg trong ít nh t 15 phút trong kho ng th i gian 1 gi [55].

Các nguyên nhân chính làm tăng ALNS sau CTSN:

ụ ứ ọ ướ ứ ấ + Máu t trong s : Ngoài màng c ng, d i màng c ng c p tính và

ể ấ ọ trong não làm tăng thêm th tích trong s . Tính ch t hình thành nhanh và th ể

ứ ộ ế ị ủ tích c a chúng quy t đ nh m c đ tăng ALNS [56].

+ Phù não.

ạ ậ ạ ố ệ ứ ạ + R i lo n v n m ch (li t m ch). Theo các nghiên c u lâm sàng: li ệ t

ế ố ổ ậ ạ ấ ấ ươ m ch là y u t n i b t nh t trong tăng ALNS ngay sau ch n th ng, làm

ệ ượ ạ ể ạ ể giãn m ch và tăng th tích máu não. Hi n t ng này có th là t ỗ i ch và

ươ ặ ộ ỏ ̉ xung quanh vùng th ớ ng tôn, ho c là toàn b não gây phù não lan t a (v i

ả ượ ặ ứ ủ ạ ị ề nhi u gi i thích đ c đ t ra: giãn m ch th phát do toan hoá d ch não t y và

ạ ự ự ề ứ ạ ổ ươ ố ỏ v não, r i lo n s t đi u hòa m ch não th phát do t n th ng các trung

ủ ậ ạ ặ ả ề tâm v n m ch c a thân não ho c do gi ầ ấ ẫ i phóng các ch t d n truy n th n

ự ạ ộ ớ kinh). Phù não và giãn m ch não là nguyên nhân gây ra s lan r ng s m và

́ư ủ ở ổ ươ ầ th phát c a các t n th ng ban đ u.

ự ụ ể ể ổ ượ ư ụ Đ đo ALNS, d ng c chuy n đ i áp l c đ ả c đ a vào kho ng

ọ ướ ứ không gian trong s , đáng chú ý là khoang d i màng c ng, trong nhu mô

ự ộ ọ ẽ ượ ứ ị ấ não, ngoài màng c ng và não th t bên. Giá tr áp l c n i s s đ ể c hi n

ị ườ ả ừ th trên màn hình theo dõi. ALNS bình th ng trong kho ng t 0 ÷ 15

ị ượ ư ẫ mmHg. Các giá tr 15, 20, và 25 mmHg đã đ ầ ớ c chích d n, nh ng ph n l n

ị ừ ớ ạ ủ ử ụ các trung tâm s d ng giá tr ALNS t 20 ÷ 25mmHg là gi i h n c a tăng

ắ ầ ề ầ ị ị ườ ượ ALNS c n b t đ u đi u tr . Giá tr ALNS bình th ng đ c ghi nh n ậ ở ẻ tr

ừ ở ẻ ơ ừ ị ỏ nh là t 3 ÷ 7 mmHg, tr s sinh là t 1,5 ÷ 6 mmHg. Giá tr ALNS thay

ư ậ ế ệ ạ ộ ổ đ i liên quan đ n b nh lý và tr ng thái sinh lý nh v n đ ng Valsava, ho,

ơ ể ưỡ ộ ứ ố ạ ự ố ể ắ ơ h t h i và chuy n đ ng c th c ng b c ch ng l i l c đ i kháng [57].

1.5.2. Đánh giá và ng d ng đo áp l c n i s

ự ộ ọ ứ ụ

ẩ ọ Đo ALNS có vai trò quan tr ng trong giám sát và ch n đoán BN b ị

ườ ừ CTSN do các nguyên nhân khác nhau [48]. ALNS bình th ng t 5 ÷

ầ ớ ế ẫ ậ ầ ằ 15mmHg. Ph n l n các ph u thu t viên th n kinh cho r ng n u ALNS t ừ

ồ ứ ử ự ầ 16 ÷ 20mmHg c n h i s c, x trí tích c c. Khi ALNS trên 20mmHg thì tiên

ườ ế ế ặ ượ l ng th ả ấ ng n ng và kèm theo k t qu x u và n u ALNS trên 40mmHg

ườ ử ự ế ộ thì BN th ng t vong. Theo Wilberger J.E. và c ng s (1991) n u ALNS

ử ể ớ ượ ẫ ậ trên 45mmHg thì t vong có th t i 100%. Sau khi đ ệ c ph u thu t, vi c

ẫ ầ ọ ế ệ ề ế ứ theo dõi ALNS v n h t s c quan tr ng và c n thi t, giúp cho vi c đi u tr ị

ả ồ ứ h i s c BN, theo dõi ch y máu [58].

ặ ượ ầ ự ỳ ủ ộ ọ M c dù, đo ALNS đ ề c cho là m t ph n c c k quan tr ng c a đi u

ấ ầ ứ ư ậ ầ ẫ ả ị ợ tr ph u thu t th n kinh, nh ng ph i m t g n 50 năm ch ng minh l i ích

ươ ể ượ ậ ư ự ấ ủ c a các ph ng pháp này và có th đ c ch p nh n đ a vào th c hành lâm

ở ứ ề ệ ề ệ ệ ầ sàng th n kinh nhi u b nh vi n. Hi n nay, nghiên c u v các ph ươ ng

ư ầ ủ ế ư ẫ ồ ủ pháp theo dõi ALNS v n ch a đ y đ nh ng ch y u bao g m: (1) Các kĩ

ự ế ấ ậ ở ả ẫ thu t xâm l n đo tr c ti p ALNS ị các v trí gi i ph u khác nhau trong s ọ

ấ ướ ứ ướ ệ (trong não th t, d i màng c ng, d i màng nh n và trong nhu mô não).

ư ề ậ ặ ộ ế M c dù, các kĩ thu t này có đ chính xác cao nh ng liên quan nhi u đ n

ứ ế ễ ế ấ ậ ấ các bi n ch ng xu t huy t và nhi m trùng. (2) Các kĩ thu t không xâm l n

ư ế ọ ộ đo gián ti p ALNS nh siêu âm Doppler xuyên s , đo đ rung màng nhĩ, đo

ườ ể ầ ắ ị đ ng kính bao th n kinh th giác và soi đáy m t có th hoàn toàn tránh các

ủ ứ ư ệ ế ậ bi n ch ng nh ng hi n nay không có kĩ thu t nào nói trên đ chính xác đ ể

ườ ớ ỹ ự ề ậ ị ử ụ s d ng trong môi tr ng theo dõi và đi u tr tích c c. V i k thu t xâm

ộ ố ế ư ứ ự ế ễ ể ấ l n đo tr c ti p ALNS có th gây m t s bi n ch ng nh : nhi m trùng,

ặ ạ ả ỗ ch y máu, đ t catheter l c ch [59].

1.6.1. Trên th gi

ế ớ ứ ướ 1.6. Tình hình nghiên c u trên th gi i và trong n c

ế ớ i

ả ả ề ạ ạ Theo tác gi Echlin F. mô t v phân lo i MTDMC thì phân lo i có

ấ ấ ạ ượ hai nhóm là c p tính và m n tính. C p tính đ ạ ự c phân lo i d a vào y u t ế ố

ờ ừ ấ ươ ứ ộ ổ ặ ự ươ th i gian t lúc ch n th ng ho c d a vào m c đ t n th ng não. T t c ấ ả

ụ ử ổ ướ ả ặ các t máu gây ra t vong ho c ph i m tr c 21 ngày sau CTSN đ ượ c

ụ ấ xem là t máu c p tính [60].

ự ẩ ẩ ộ Năm 1975, theo Fell D.A. và c ng s thì tiêu chu n ch n đoán

ấ ấ ươ ự ờ ừ MTDMC c p tính do ch n th ng là d a vào th i gian t ấ ị khi b ch n

ươ ế ệ ờ th ng đ n khi vào vi n < 72 gi [61].

ự ứ ườ ộ Năm 1981, Seelig J.M. và c ng s đã nghiên c u 82 tr ợ ng h p BN

ậ ướ ụ ế ấ ấ ẫ ị hôn mê liên t c b MTDMC c p tính th y n u BN ph u thu t tr c 4 gi ờ

ỷ ệ ử ổ ờ ỷ ệ ử thì t t l ế vong là 30% n u m sau 4 gi thì t t l vong là 90% [62].

ự ứ ườ ợ ộ Năm 2003, Bozic B. và c ng s nghiên c u 3700 tr ng h p CTSN

ượ ố ề ử ố có ti n s u ng r ặ u, trong đó 25% là CTSN n ng. Trong s này thì 33%

ượ ề ẫ ậ ị ượ ẫ đ c đi u tr ph u thu t, trong đó t ỷ ệ l MTDMC đ ề ậ c ph u thu t là nhi u

ế ấ ấ ố ươ ươ nh t chi m 49%, s MTDMC c p tính và mãn tính là t ng đ ng nhau

[63].

ự ộ ườ ợ Năm 2010, Abdul R.B. và c ng s đã báo cáo 120 tr ấ ng h p ch n

ươ ặ ấ ọ ị ườ ượ th ng s não n ng b MTDMC c p tính, trong đó 60 tr ợ ng h p đ c m ở

ề ỗ ứ ở ớ ườ ợ ọ ả s gi i ép v i m màng c ng nhi u l ớ so v i 60 tr ng h p còn l ạ ượ c i đ

ở ọ ả ở ộ ứ ớ ườ m s gi i ép v i m r ng màng c ng thông th ờ ng trong th i gian 3 năm

ấ ả ế ề ừ t ể tháng 6 năm 2006 đ n tháng 6 năm 2009. T t c các BN đ u có đi m

ỷ ệ ở ề ỗ ứ ở Glasgow ≤ 8. T l ố BN s ng sót nhóm m màng c ng nhi u l là 78,3 %,

ồ ố ụ ỷ ệ ử ớ trong đó t ỷ ệ l ph c h i t t là 43,3%, t t l vong là 21,7% so v i nhóm

ở ộ ứ ườ ỷ ệ ố ồ ố ụ m r ng màng c ng bình th ng t s ng sót là 40%, ph c h i t l t là

ử 11,6% và t vong là 60% [64].

ự ứ ộ Tháng 1 năm 2013, Kalayci M. và c ng s đã nghiên c u 34 tr ườ ng

ấ ượ ở ọ ả ẫ ừ ợ h p MTDMC c p tính đ ậ c ph u thu t m s gi i ép t ế năm 2001 đ n

ộ năm 2009 th y t ấ ỷ ệ ử l t vong sau m t tháng là 38,2% và sau 6 tháng là 47%

[65].

ươ ự ế Theo Wijdicks E.F.M. (2019), ph ng pháp theo dõi tr c ti p ALNS

ấ ượ ắ ầ ượ ủ trong não th t đ c b t đ u vào năm 1960 và đ ố ở c c ng c b i Lundberg

[66].

ả ự ứ ộ Năm 2010, tác gi Eide P.K. và c ng s đã nghiên c u đánh giá trong

ề ế ẫ ị ị ậ 6 năm cho 214 BN đi u tr ph u thu t tràn d ch não và đo ALNS. K t qu ả

ứ ệ ấ ỷ ệ ế ẩ nghiên c u cho th y vi c ch n giám sát ALNS giúp BN có t ứ bi n ch ng l

ệ ả ẫ ấ ậ ơ ỷ ệ ử th p h n, hi u qu ph u thu t tăng và t l t ả vong gi m đi [67].

ả ự ấ ộ ộ Tác gi Kirkman M.A. và c ng s năm 2014 đã cung c p m t bài

ị ổ ứ ề ề ằ ươ ổ t ng quan b ng ch ng v giám sát ALNS trong đi u tr t n th ấ ng não c p

ả ậ ươ ặ tính. Tác gi ấ ằ nh n th y r ng, ph ng pháp giám sát ALNS m c dù đ ượ ử c s

ệ ứ ư ư ắ ả ộ ỏ ụ d ng r ng rãi nh ng cũng ch a ch c đã c i thi n s c kh e mà còn có th ể

ứ ồ ệ ơ ộ ố ế gây ra m t s bi n ch ng t h n [68]. i t

1.6.2. T i Vi

ạ ệ t Nam

ề ề ụ ộ ọ ượ ễ Các đ tài v máu t n i s do CTSN đã đ c Nguy n Công Tô

ứ ạ ệ ệ ệ ứ (1994) nghiên c u t i B nh vi n Vi t Đ c [43].

ấ ứ ừ ế ệ ệ ề T 4/2004 đ n 4/2008, B nh vi n Quân y 103 đã c p c u và đi u tr ị

ườ ợ ườ ợ cho 2.680 tr ng h p CTSN, trong đó có 85 (3,17%) tr ng h p MTDMC

ứ ủ ự ễ ộ ấ c p tính [6]. Theo nghiên c u c a Nguy n Công Tô và c ng s , 30,5% BN

ệ ậ ố ụ ể ố ể nh p vi n có th tích kh i máu t 30 ÷ 40ml, 43,1% th tích kh i máu t ụ 41

ố ụ ệ ể ÷ 50 ml, 26,3% th tích kh i máu t > 50ml; 61,1% BN có di l ch đ ườ ng

ữ ệ ườ ữ gi a 5 ÷ 10mm; 38,1% BN có di l ch đ ng gi a >10mm; 79,2% BN có

ể ấ ạ ẹ x p não th t trên phim CLVT, 20,8 % BN có tình tr ng xóa b đáy trên

ụ ọ phim ch p CLVT s não [43].

ứ ủ ả ế ả ổ Theo nghiên c u c a tác gi Vũ Văn Hòe, k t qu sau m liên quan

ệ ươ ữ ố ượ ớ ự v i s di l ch đ ụ ng gi a trên phim ch p CLVT. Đa s BN đ c m ổ

ườ ữ ị ẩ ỉ ườ ợ đ ng gi a b đè đ y < 8mm 34/58 (58,02%). Ch có 5 tr ng h p (8,62%)

ườ ỏ ơ ị ẩ ị ẩ ườ ữ ằ đ ữ ng gi a b đ y > 13mm. Đ ng gi a b đ y nh h n b ng 8mm sau

ổ ố ụ ồ ỉ ử m , s ng và h i ph c 27/34 (79,41%), ch có 7/34 (20,59%) t ư vong. Nh ng

ườ ụ ữ ẩ ồ ị ỉ ế n u đ ổ ng gi a b đè đ y > 13mm sau m ch có 2/5 (40%) h i ph c còn

ử 3/5(60%) t vong [6].

ự ứ ấ ộ ườ ợ ơ Theo nghiên c u Võ T n S n và c ng s , trong 124 tr ậ ng h p nh p

ệ ấ ươ ề ố ấ vi n do MTDMC c p tính do ch n th ố ng, có 68,5% s BN có b dày kh i

ụ ề ố ố ụ máu t <11mm, 28,3% s BN có b dày kh i máu t 11 ÷ 15mm, có 3,2%

ề ố ụ ườ ữ ố s BN có b dày kh i máu t >15mm. Và t ỷ ệ l ệ di l ch đ ng gi a <11mm

ừ ờ ỷ ệ ồ là 55,6%, t 11÷15 mm là 33,1%, và >15mm là 11,3%, đ ng th i t l các

ủ ị ị ị ể ề b n n d ch não t y b chèn ép là 67,8%, b xóa là 14,4% [44].

ườ ụ ể MTDMC th ậ ng kèm theo gi p não ngay d ướ ổ i máu t ệ , bi u hi n

ả ả ỷ ọ ở ữ ặ ậ trên CLVT là hình nh gi m t tr ng ố vùng não gi p ho c nh ng đ m

ả ỏ ụ ố ch y máu to nh khác nhau ngay d ướ ổ i máu t ố , trông gi ng hình mu i

ư ế ể ể tiêu. MTDMC có th dày 1 đ n 2cm nh ng kéo dài có th qua 3 thùy não t ừ

ươ ứ ủ ẩ ỉ ả trán thái d ng và đ nh ch m. Theo nghiên c u c a tác gi Vũ Văn Hòe,

ề ả ổ ớ ố ụ ụ ế k t qu sau m liên quan v i chi u dày kh i máu t trên phim ch p CLVT.

ủ ế ượ ề ổ ố ớ ơ Ch y u BN đ c m có chi u dày kh i MTDMC l n h n 10mm, 28/58

ư ượ ụ ỉ ướ (48,28%), nh ng cũng có 11/58 (18,96%) l ng máu t ch dày d i 5mm

ư ẫ ượ ượ ụ ổ ớ nh ng v n đ ổ c m . L ng máu t càng l n (dày > 10mm) sau m có

ồ ố ử ụ 16/28 (57,14%) s ng và h i ph c, song còn 12/28 (42,86%) t vong. Trong

ế ượ ụ ổ ồ ụ khi đó n u l ng máu t dày < 5mm thì sau m h i ph c cao 9/11 (81,82%)

ỉ ử ự ệ ố và ch có 2/11 (18,12%) t ớ vong. S chênh l ch có ý nghĩa th ng kê v i

p<0,01 [6].

ầ ầ ượ ạ ệ ệ Ở ướ n c ta, đo ALNS l n đ u tiên đ ụ c áp d ng t i B nh vi n Ch ợ

ẫ ấ ớ ễ R y năm 2003 trên 10 BN CTSN v i theo dõi ALNS trong não th t. Nguy n

ứ ệ ễ ặ ọ ị Ng c Anh, Nguy n Th Hu (2005) nghiên c u 35 BN CTSN n ng (GCS

ử ậ ợ ờ ị ề ≤8) ghi nh n theo dõi ALNS cho phép x trí k p th i, thích h p trong đi u

ị ượ ư ượ ụ tr và tiên l ng BN cũng nh tránh đ ố c các tác d ng không mong mu n

ự ố ố ộ ủ c a thu c ch ng phù não. Năm 2012, Hà Kim Trung và c ng s đã theo dõi

ậ ợ ươ ế ặ ậ ả ự ALNS trên 34 BN CTSN n ng và ghi nh n k t qu thu n l i t ng t . Vì

ứ ứ ụ ầ ậ v y, nghiên c u ng d ng theo dõi ALNS cho các BN CTSN là c n thi ế ể t đ

ả ủ ỹ ề ệ ứ ằ ấ ậ cung c p thêm b ng ch ng v hi u qu c a k thu t theo dõi này [69].

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

2.1. Đ i t

ố ượ ứ ng nghiên c u

ố ượ ượ ẩ Đ i t ứ ng nghiên c u: 68 BN đ ấ ị c ch n đoán xác đ nh MTDMC c p

ặ ượ ậ ạ ẫ ệ ệ tính do CTSN n ng đ c ph u thu t t i B nh vi n Thanh Nhàn t ừ

ế 01/01/2013 đ n 31/12/2015.

 Tiêu chu n l a ch n:

ẩ ự ọ

Đ c ch n đoán xác đ nh MTDMC c p tính do ch n th

ượ ẩ ấ ấ ị ươ ng;

Có đi m Glasgow tr

ể ướ ổ c m ≤ 8;

Có đ y đ phim ch p CLVT;

ầ ủ ụ

Đ c ph u thu t t

ậ ạ ệ ượ ệ ẫ i b nh vi n Thanh Nhàn;

Đ c s đ ng ý c a ng

ượ ự ồ ủ ườ ứ i nhà BN tham gia nghiên c u.

ạ ừ ẩ  Tiêu chu n lo i tr :

Có đi m Glasgow tr

ể ướ ể ổ c m < 4 đi m;

BN có b nh lý n i khoa n ng n nh suy tim, suy th n n ng…

ề ư ệ ặ ặ ậ ộ

BN đa ch n th

2.2.

ấ ươ ng.

ươ ứ Ph ng pháp nghiên c u

ứ ả ạ ệ ế ứ ọ Nghiên c u mô t lo t b nh nhân (ti n c u theo dõi d c).

2.3. C m u nghiên c u

ỡ ẫ ứ

ứ ử ụ ỡ ẫ ứ ể Nghiên c u s d ng công th c sau đ tính c m u:

n =

Trong đó:

ỡ ẫ ố ế n: C m u t ể ầ i thi u c n thi t.

Z(1 –

ậ ớ ộ /2)α = 1,96 v i đ tin c y 95%.

ị ự ươ ả ề ớ ế ủ p = 0,973: Giá tr d đoán d ng tính c a ALNS v i k t qu đi u tr ị

ở ứ ủ ả ộ các BN CTSN trong nghiên c u c a tác gi Tasaki O. và c ng s ự

năm 2009 [70].

ứ ầ ẫ ố ố ε ể ữ = 0,05: Sai s mong mu n gi a m u nghiên c u và qu n th .

ứ ự ượ ỡ ẫ ệ D a vào công th c trên chúng tôi tính đ c c m u là 43 b nh nhân,

ự ế ọ ượ ự ứ ệ trên th c t chúng tôi l a ch n đ c 68 b nh nhân nghiên c u.

2.4. Các ch tiêu nghiên c u

ứ ỉ

2.4.1. Thông tin chung: đ tu i, gi

ộ ổ ớ ạ i tính, nguyên nhân tai n n

ủ ế ớ ệ Các thông tin chung c a b nh nhân liên quan đ n gi ổ i tính, tu i,

ạ ượ ầ ố ố ớ ế ố ị nguyên nhân tai n n đ c phân tích theo t n s đ i v i bi n s đ nh tính và

ộ ổ ổ phân tích theo nhóm tu i, đ tu i trung bình. Trong đó:

ượ ổ + Tu i: đ ổ c chia thành các nhóm: 7 ÷ 19; 20 ÷ 39; 40 ÷ 59; ≥ 60 tu i

ứ ủ ự ả ấ ơ (d a theo nghiên c u c a tác gi Võ T n S n (2004) [44].)

ớ ữ + Gi i: Nam; N

+ Nguyên nhân tai n n:ạ

Tai n n giao thông

ạ

Tai n n lao đ ng

ạ ộ

Hành vi b o l c

ạ ự

Tai n n sinh ho t

ạ ạ

2.4.2. Đ c đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính

ắ ớ ể ặ ả

2.4.2.1. Đ c đi m lâm sàng

ể ặ

ệ ạ ấ ươ + Tình tr ng tri giác b nh nhân ngay sau ch n th ng (qua khai thác

ườ ặ ườ ứ ư ệ ế ớ BN, ng i nhà BN ho c ng ứ i ch ng ki n đ a BN vào vi n) v i các m c

đ : ộ

ỉ T nh táo

ơ ơ L m

Mê ngay sau ch n th

ấ ươ ng.

Đau đ uầ

Nôn

ệ ơ ứ + Các tri u ch ng c năng:

V t vã kích thích.

ậ

ệ ướ ẫ + Tri giác BN lúc vào vi n và tr ậ c khi ph u thu t: Tri giác BN đ ượ c

ủ ể đánh giá theo thang đi m Glasgow c a Teasdale và Janett (1979).

ể ả B ng 2.1. Thang đi m Glasgow

ể ệ ỉ Ch tiêu Bi u hi n Đi mể

ắ ự M m t t

ứ ở ắ Đáp ng m m t ở nhiên ắ ở M m t khi ọ g i, khi ra l nhệ ở

4 3 2 1

ắ M m t khi có kích thích đau

Không mở

m tắ

ậ

ộ V n đ ng theo

ệ ậ

đúng ệ m nh l nh ộ V n đ ng ớ ợ thích h p v i kích thích (sờ vào ch bỗ ị kích thích) 6 5

Đáp

ứ ậ ộ Đáp ng v n đ ng

ngứ không thích h pợ

4 3 2 1

ể ứ Đáp ng ki u ấ ứ co c ng m t vỏ Đáp ể

ngứ ỗ khi u du i ấ ứ c ng m t não Không đáp

ngứ

Tr i đúng

ả ờ l câu h iỏ ả ờ l

ấ ị

ẫ Tr i l n ộ l n, m t đ nh ngướ h ả ờ Tr l

ờ ứ Đáp ng l i nói 5 4 3 2

i không ợ phù h p câu h iỏ ả ờ i không Tr l ti ng,ế rõ không hi uể cượ đ Không tr l iả ờ

ự

ồ

ộ

* Ngu n: theo Teasdale G. và c ng s (1979) [71]

C ng:ộ 15

ể ừ ể ế BN có đi m Glasgow t 3 đ n 15 đi m

ướ ổ ề Các BN tr ể c m đ u có đi m Glasgow ≤ 8

ệ ấ ầ + D u hi u th n kinh khu trú:

ử ả ả ồ Đ ng t giãn: giãn bên ph i, giãn bên trái, giãn c 2 bên

Ph n x ánh sáng c a đ ng t

ủ ồ ạ ả ử .

ệ ử ườ ệ ử ườ t n a ng ả i ph i, li t n a ng i trái

G p c ng m t v

ấ ứ ấ ỏ

Du i c ng m t não

ỗ ứ ấ

ự ậ ệ ấ ầ ệ ộ ế ạ ị ở Các d u hi u th n kinh th c v t: nhi t đ ; m ch; huy t áp; nh p th

2.4.2.2. Ch p c t l p vi tính

ụ ắ ớ

ử ụ ụ ầ Chúng tôi s d ng máy ch p CLVT 2 dãy đ u thu: 01 (Brivo 325 GE

– Trung Qu c). ố

*Ngu nồ : theo Võ Văn Nho (2013) [72]

ả ứ ấ Hình 2.1. Hình nh máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính bán c uầ ph i ả

Thái d

ổ ị ươ + V trí t n th ng:

ngươ

Thái d

ươ ỉ ng đ nh

Trán thái d

ươ ỉ ng đ nh

Trán thái d

ươ ẩ ng ch m

ướ ố ụ ề ầ ố ụ ở ị + Kích th c kh i máu t (b d y kh i máu t đo ớ v trí l n

nh t):ấ

< 10 mm; 10 ÷ 30 mm ; > 30 mm

ườ ữ ệ + Di l ch đ ng gi a trên phim CLVT:

< 5 mm ; 5 ÷ 10 mm ; > 10 mm

ể ấ ấ ớ + Phù não: xóa các rãnh não – b não – não th t; m t ranh gi ấ i ch t

ấ ắ xámch t tr ng.

ươ ố ợ ổ + T n th ng ph i h p trên phim CLVT:

ậ ườ ả ả Gi p não: th ả ng kèm theo ch y máu lên có hình nh tăng và gi m

ỷ ọ ợ t ỗ tr ng h n h p

ụ ứ ấ ọ ố Máu t ặ ngoài màng c ng: là kh i tăng tr ng, hình th u kính hai m t

ằ ươ ồ l i, n m sát x ọ ờ ng s , b rõ.

ả ướ ộ ở ệ ả ậ ướ ệ Ch y máu d i nh n: hình nh tăng đ m đ khoang d i nh n

ế ả ỷ ọ ữ ấ Thi u máu não: gi m t tr ng, không phân bi ệ ượ t đ c gi a ch t xám

ắ ắ và ch t tr ng

ụ ỷ ọ ề ờ ồ Máu t trong não: tăng t ặ tr ng đ ng đ u ho c không, b không

đ uề

ụ ố Máu t h sau.

2.4.3. Đ t máy đo áp l c n i s

ự ộ ọ ặ

ử ụ ụ Chúng tôi s d ng máy theo dõi ALNS liên t c Integra Neurosciences

ấ ạ ứ ỹ ả MPM1 s n xu t t ụ i M . Máy có ch c năng đo, theo dõi ALNS liên t c.

ể ể ự ự ồ ờ ị Đ ng th i có th hi n th áp l c thì tâm thu, ALNS trung bình và áp l c thì

ươ ị ồ ị ể ể ị tâm tr ng, có th xem hi n th đ th giá tr ALNS, CPP trong vòng 12h,

24h.

ị ỉ ượ ỉ Ch đ nh: Theo Greenberg M.S. (2010) đo ALNS đ ị c ch đ nh trong

ấ ả ườ ợ t t c các tr ng h p sau [45] :

ể ặ CTSN n ng (Glasgow ≤ 8 đi m)

ả ọ ườ Có hình nh CLVT s não không bình th ng

ả ườ ư ấ Có hình nh CLVT bình th ế ng nh ng có thêm ít nh t 2 trong 3 y u

ế ồ ố ủ t ổ r i ro cho tăng ALNS bao g m: tu i > 40; huy t áp tâm thu < 90mmHg;

ấ ứ ấ ỏ ỗ ứ ặ ấ ư ế t th BN g p c ng m t v ho c du i c ng m t não.

ố ỉ ị Ch ng ch đ nh:

ệ ố ườ ấ ở ữ ặ ạ B nh r i lo n đông máu: th ng th y nh ng BN CTSN n ng.

ườ ầ ợ ế ự ệ ả ướ Tr ng h p c n thi t ph i theo dõi ALNS, th c hi n các b c đúng đ ể

ắ ử ụ ị ố ự ề ạ đi u tr r i lo n đông máu và cân nh c s d ng máy theo dõi áp l c khoang

ướ ứ ự ệ ặ ớ ị ỉ d ố i nh n ho c ngoài màng c ng. Ch ng ch đ nh v i theo dõi áp l c trong

ấ nhu mô não và trong não th t. [45]

ự ộ ọ ỹ 2.4.3.1. K thu t đ t ậ ặ máy đo áp l c n i s

ứ ề ượ ặ Cac ́ BN trong nhóm nghiên c u đ u đ c đ t máy đo ALNS trong nhu mô

ướ não tr ẫ c khi ph u thu t ậ theo các b c:ướ

ướ ị ụ ụ ẩ B c 1: Chu n b d ng c :

B catheter camino vô khu n (Camino microsensor).

ẩ ộ

Máy theo dõi ALNS liên t c (Integra Neurosciences).

ụ

ẩ ọ Khoan s vô khu n.

Dao r ch da.

ạ

B dung c ti u ph u.

Toan vô khu n.ẩ

Bông, c n ồ Betadin.

ụ ể ẫ ộ

ướ ị ệ ẩ B c 2: Chu n b b nh nhân:

ả ỹ ướ ậ ợ ủ i thích k cho gia đình BN tr c khi làm th thu t: l i ích cũng

ư ế ặ ể ả nh các tai bi n có th x y ra khi đ t máy đo.

Đ a đi m t

ể ị ạ i khoa ồ ứ . gây mê h i s c

́ ́ ́ ̃ ̃ ướ ự ế ̣ ̣ ̉ B c 3: Ti n hành ky thuât đăt catheter co cam biên ap l c trong nao đo

ALNS.

T th : BN n m ng a, đ u cao 10

ư ế ử ằ ầ ÷ 15 độ

Vi tri đăt: Cach gôc mui 12 ÷ 13cm va cach đ

̀ ́ ̃ ́ ́ ́ ̃ ị ̣ ̣ ̀ ươ ng gi a 2 ư ÷ 3cm, v trí

ở ệ ố ổ ổ ươ ớ bên đ i di n v i bên não t n th ươ (do bên t n th ng ế ng ti n hành

ẫ ậ ả ph u thu t gi i ép) .

Cao toc va sat khuân vung đinh đăt

̀ ́ ́ ̀ ̣ ̉ ̣ ̣ catheter băng ̀ Betadin.

a. b. c.

ụ ạ

ồ

ổ ệ

ệ

*Ngu n: Ch p t

i phòng m b nh vi n Thanh Nhàn

a. Máy đo MPM1

ệ ố Hình 2.2. H th ng máy đo áp l c n i s ự ộ ọ MPM1

b. Ph

ươ ặ ng pháp đ t máy đo ALNS

c. Dây cáp n i t

ố ừ ệ b nh nhân vào máy MPM1

ả ẩ ặ ị Tr i toan vô khu n vùng đ nh đ t.

ụ ặ ụ D ng c đ t là máy MPM1 (Single Parameter Monitor)

ố ủ Các thông s c a máy:

ả ố ủ B ng 2.2. Các thông s c a máy đo ALNS MPM1

ể ả ế ể ự Ki u c m bi n áp l c Chuy n áp Fiberoptic

ả ượ ế 10mmHg đ n +125mmHg D i ICP đo đ c

ế ộ ả Ch đ c nh báo 070mmHg

ệ ộ ạ ộ Nhi t đ ho t đ ng 1540°C

ử ụ

ồ

ạ ệ

ệ

*Ngu n: Máy đo MPM – 1 s d ng t

i b nh vi n Thanh Nhàn

ạ ộ ộ ẩ Đ m ho t đ ng 20%95%

Rach ra kho ng 1cm va dung khoan tay co chôt an toan đê khoan x

̀ ̀ ́ ̀ ́ ả ̣ ̉ ươ ng

so.̣

Mũi khoan vuông góc v i b m t x

ớ ề ặ ươ ấ ẫ ọ ng s , sau khi th y h ng là qua

ươ x ọ ng s .

Găn mui khoan bolt cô đinh vao x

̀ ́ ̃ ́ ươ ̣ ̣ ng so.

ể ấ ủ ủ ọ ị ả ứ Dùng kim dò ch c th ng màng c ng, có th th y d ch não t y ch y

ỗ ra qua l khoan n u ế ALNS quá cao

ự ề ứ ụ ỉ ớ ố ụ N i catheter v i máy đo, dùng d ng c ch nh áp l c v m c 0mmHg

ướ ư tr ọ c khi đ a vào trong s .

Đăt catheter

́ ở ư ể ầ ự ̣ m c 5cm ki m tra xem có đ u catheter có t do không

ồ ố ị ự ự ả (d a vào áp l c), sau đó rút lui ra kho ng 0,5cm r i c đ nh.

Sát khu n l

ẩ ạ ẩ ạ ạ ố i và dùng g c vô khu n có Betadin băng l i g c catheter

ể ặ 2.4.3.2. Theo dõi và ki m soát áp l c n i s ự ộ ọ sau đ t máy

Đo và ghi nh n ALNS t

ậ ạ ể ờ ướ ậ ẫ i th i đi m tr c ph u thu t.

Theo dõi ALNS liên t c 5 ngày sau m , ghi nh n l

ậ ạ ụ ổ ờ ể i th i đi m ALNS

ấ cao nh t trong ngày.

ể ầ Khi ALNS > 20 mmHg, c n ki m soát ALNS ngay:

o ÷ 30o, trung gian ho c h i g p t o đi u ki n ệ

ư ế ầ ơ ấ ạ ề ặ + T th đ u cao 15

ở ề ễ ạ ấ cho máu tĩnh m ch tr v d dàng nh t.

ể ổ ẳ ả ạ ộ + Đ c BN th ng, tránh đè ép vào đ ng m ch c nh

ngườ + Duy trì PaCO2 máu bình th

ả + An th n: ầ Benzodiazepines và Neuloleptiques: làm gi m ALNS do

ữ ụ ầ ạ tác d ng an th n, tránh nh ng kích thích có h i.

ủ ế ả ở ̉ ̉ ́ Bacbiturale Gi m ALNS ch y u do giam chuyên hoa ̃ nao va ̀

́ ́ ̀ ̀ ́ ư ự ả ́ c chê hinh thanh cac gôc t do. Bacbiturate làm gi m ALNS khi

ề ầ ờ dùng li u đ u 510 mg/kg và duy trì 100 ÷ 200 mg/l gi . Nó có th ể

ứ ế ế ơ gây t ế t ụ huy t áp ĐM do c ch tim làm thi u máu não h n, ALNS

tăng h n.ơ

ụ ả ơ ả Gama OH 1 tác d ng gi m ALNS kém h n Bacbiturate. Ít nh

ơ ạ ữ ố ưở h ng đ n ế ế huy t áp ĐM h n, song l i gi ế mu i (Natri) và gây thi u

Kali máu.

ề ả ươ ươ Lidocain: Li u 1,5 mg/kg làm gi m ALNS t ng đ ớ ng v i

ư ạ Bacbiturate (thiopental 3 mg/kg) nh ng l ụ ơ ụ i ít có tác d ng ph h n.

̀ ặ ộ ề ả Lidocain li u 1 mg/kg tránh tăng ALNS khi đ t n i khí qu n liêu duy

ờ ề ị trì 10mg/kg/1gi ạ dùng trong đi u tr tăng ALNS Ngoài ra nó còn h n

ế ế ượ ằ ườ ả ch tăng ALNS n u đ c dùng b ng đ ế ng khí ph qu n (l,5

ướ ể ứ mg/kg) tr c khi hút, xoay chuy n t ể ư ế. Lidocain có th c ch th ế

tim, tăng co gi t.ậ

ắ ạ ờ + Mannitol: 0,25 ÷ 0,5g/kg nh c l i sau 2 ÷ 3 gi ặ ho c 4 ÷ 6 gi làmờ

ả ử ụ ế ạ gi m ALNS trong vòng 5 ÷ 10 phút sau s d ng. Các h n ch là:

ả ở ề ắ ạ ả ệ ố ể ệ Gi m hi u qu li u nh c l i, toan chuy n hóa h th ng và suy

ự ẩ ậ ấ ạ ế t th n khi áp l c th m th u huy t ngươ ≥ 325 mosm; ALNS l i tăng

ở ạ ừ tr l i khi ng ng dùng (rebound effect).

2 25

ệ ế ể ị + N u có bi u hi n thoát v não: cho tăng thông khí (PaCO

Khi ALNS > 25mmHg:

30mmHg) trong 30 phút.

ử ụ ố ư ươ ụ + S d ng mu i u tr ả ầ ng 7,510% 100ml/l n có tác d ng gi m

ờ ộ ơ ớ nhanh ALNS, th i gian tái phát tăng ALNS mu n h n so v i Mannitol

20%, dùng không quá 3 ngày.

ố ợ ệ ạ + Các thu c l i ni u t i th n: ậ Frusemide (Furosemide) làm tăng áp

́ ế ươ ấ ẩ ụ ợ ể ự l c th m th u huy t t ng do tác d ng l ậ i ti u vì v y chông phù

ủ ả ị não. Nó còn làm gi m hình thành d ch não t y.

ẫ ư ệ ề ả ị + D n l u d ch não t y: ủ làm gi m nhanh ALNS, là bi n pháp đi u tr ị

ẽ ư ủ ắ ơ ả c b n khi tăng ALNS do t c ngh n l u thông đích não t y.

ạ ệ ư ượ ả + H thân nhi ể t: làm gi m chuy n hóa não, gi m ả l u l ng máu não

oC) ph i h p v i Bacbiturat

ạ ệ ố ợ ớ và ALNS. H thân nhi t trung bình (30

ả ố ấ ạ ệ ế cho k t qu t t khi các bi n pháp khác th t b i.

ạ + Tăng không khí: Duy trì PaCO2 20 ÷ 30 mmHg làm co m ch não,

ả ố ạ ặ gi m AL NS. M t khác nó còn giúp phân ph i l i máu trong não (ăn

́ ươ ể ắ ạ c p l i máu não) cho vùng th ng t n. ổ Tăng không khí có th mât tác

́ ờ ụ ậ ả ượ ụ d ng khi kéo dài > 20 gi , th m chí gây tac d ng đ o ng ố c và r i

ề ạ ằ ặ lo n thăng b ng ki m toan n ng.

ủ ể ả ả ư ượ ể + Ki m soát CPP: duy trì CPP đ đ đ m b o l u l ng máu não và

ớ ế ể ậ v n chuy n oxy t i não. CPP duy trì > 70 mmHg, tăng huy t áp ĐM

ươ ủ ế ố ượ ầ là ph ể ng cách ch y u đ tăng CPP. Bù kh i l ng tu n hoàn, bù

ử ụ ư ậ ạ ố ớ máu. S d ng các thu c v n m ch nh noradrenaline, adrenaline v i

ề ớ ạ li u 0,050,5 mcg/kg/phút. Duy trì hematocrit trong gi i h n 30 – 40%

hay Hb > 9g/l.

ụ ể ệ ả ọ ổ ặ ổ + Ch p CLVT s não đ phát hi n ch y máu sau m ho c t n

ươ th ứ ng th phát.

ề ệ ả ớ ỉ + Xét nghi m đông máu: đi u ch nh đông máu khi có ch y máu m i

trên phim CLVT.

ể ầ ượ ắ ầ ớ ấ ế Ki m soát tăng ALNS c n đ c b t đ u s m nh t n u có th ể

ượ ị ớ ự ề ớ ứ đ c. Đi u tr s m và tích c c tăng ALNS m c trung bình (21 ÷ 40

ả ể ể ệ ấ ẽ mmHg) s làm gi m t ỷ ệ l xu t hi n tăng ALNS không th ki m soát

ả ớ ạ ườ đ ố cượ . Đa s các tác gi coi 15 mmHg là gi i h n bình th ủ ng c a

ị ượ ắ ầ ụ ủ ề ề ị ALNS và đi u tr đ c b t đ u ngay trên nó. M c đích c a đi u tr là

ể ằ ả ộ nh m ki m soát m t ALNS ≤ 20 mmHg, đ m b o ả CPP ≥ 60mmHg ít

ấ nh t trong 24 gi ờ.

ậ ẫ 2.4.4. Ph u thu t

ị ỉ (theo Gerard C. [73]): Ch đ nh

MTDMC c p tính mà trên CLVT có chi u dày trên 10mm, đ y đ

ề ấ ẩ ườ ng

ấ ể ể ữ gi a trên 5mm b t k đi m Glasgow là bao nhiêu.

Máu t

ỏ ơ ứ ề ụ ướ d i màng c ng mà trên CLVT có chi u dày nh h n 10mm,

ườ ướ ư ả ầ ẩ đ y đ ữ ng gi a d ệ i 5mm nh ng tri giác gi m d n và các tri u

ứ ầ ố ụ ề ch ng th n kinh khu trú tăng lên. Kh i máu t ỏ ơ có chi u dày nh h n

ệ ườ ữ ướ ể 10mm, di l ch đ ng gi a d i 5mm và GCS < 9 đi m nên đ ượ ặ c đ t

ể ề ệ ế ầ ấ ị ả ồ máy đo ALNS và có th đi u tr b o t n n u các d u hi u th n kinh

ổ ừ ấ ị ươ ấ ườ không thay đ i t khi b ch n th ng, không có b t th ề ồ ng v đ ng

ướ ử t , và ALNS d i 20 mmHg.

ậ ẫ ầ ậ ẫ Ph u thu t viên: chuyên khoa ph u thu t th n kinh

ẩ ị Chu n b BN:

V sinh vùng ph u thu t.

ệ ẫ ậ

Đ t sonde d dày, sonde ti u…

ể ạ ặ

Đ c khám lâm sàng và c n lâm sàng c n th n, đ

ượ ẩ ậ ậ ượ ẩ c ch n đoán xác

ấ ươ ấ ị đ nh MTDMC c p tính do ch n th ng.

Gia đình BN đ

ượ ả ề ệ ạ ậ c gi i thích kĩ v tình tr ng b nh t t và các nguy c ơ

ứ ế ướ bi n ch ng tr ổ ặ c trong ho c sau m .

ươ ệ Ph ng ti n:

B d ng c ph u thu t th n kinh.

ụ ẫ ộ ụ ầ ậ

Khoan máy, mũi mài c t tiêu hao kèm theo.

ắ

V t li u c m máu trong m : Surgical, Spongel…

ậ ệ ầ ổ

D n l u áp l c.

ẫ ư ự

Ch khâu, v t t

ậ ư ỉ ổ tiêu hao khác trong m .

Chu n b các ph

ẩ ị ươ ồ ứ ệ ườ ệ ổ ự ặ ng ti n h i s c ng i b nh n ng trong m , d trù

ề ị máu, d ch truy n.

Ở Ọ Ả Ậ Ấ Ẫ Ụ QUY TRÌNH PH U THU T M S GI I ÁP L Y MÁU T

ộ ộ ổ ươ Thì 1: B c l t n th ng

T th : BN n m ng a, đ u nghiêng 45

ư ế ử ằ ầ

Vô c m: Gây mê n i khí qu n.

ả ả ộ

ắ ầ ừ ạ ạ ỏ ấ R ch da: r ch da theo hình d u h i (question mark) b t đ u t 1cm

ướ ồ ượ tr c bình tai và ngay phía trên cung gò má r i l n lên phía trên

ớ ườ ể ạ ỉ ẩ vành tai ra phía sau đ nhch m đ ch y song song v i đ ớ ng kh p

ạ ớ ố ọ ỉ liên đ nh (song song v i xoang tĩnh m ch d c trên). Cu i cùng đ ườ ng

ế ở ữ ẫ ạ r ch da k t thúc chân tóc gi a trán. Dùng kéo ph u tích bóc tách da

ỏ ớ ệ ộ ạ ơ ươ ả kh i l p cân c , chú ý b o v đ ng m ch thái d ng nông và nhánh

ầ ặ trán th n kinh m t [37].

ẫ ươ ạ ườ ơ Ph u tích cân c vùng trán thái d ng: dùng dao r ch vào đ ng thái

ươ ơ ơ ươ ấ d ng trên n i bám c thái d ng. Bóc tách cân trán, l y cân trán.

ơ ươ ỏ ươ ấ ơ ọ Dùng elevator tách c thái d ng kh i x ng s . L y cân c thái

ươ d ng.

Khoan m x

ở ươ ấ ọ ng: khoan ít nh t 4 l ỗ ớ ỗ v i l khoan quan tr ng nh t l ấ ỗ

ở ỗ ứ ướ ướ chân b m. L th hai ngay tr ố c bình tai trên g c cung gò má, l ỗ

ở ườ ụ ồ ữ ụ ọ ứ th ba trên cách đ ng gi a 2 cm. Dùng d ng c lu n s tách

ắ ọ ừ ỗ ứ ướ màng c ng. Dùng khoan máy c t s t l chân b m. Sau đó dùng

ặ ươ ươ ề ọ ấ Goose g m x ng vùng thái d ể ng sát n n s nh t có th .

ữ ứ ở ườ ư ươ ọ ở ộ M màng c ng: M r ng hình ch C, sát đ ng c a x ng s

ườ ậ ẫ ạ Hình 2.3. Đ ng r ch da ph u thu t máu t ụ ướ d ấ ứ i màng c ng c p

ự

ồ

ọ

ộ

*Ngu n: theo Lý Ng c Liên và c ng s (2013) [40]

tính

ổ ể ươ Thì 2: Ki m tra và đánh giá t n th ng

ự

ồ

ộ

*Ngu n: theo Gerard C. và c ng s (2014) [73]

ứ ả ấ ụ ở Hình 2.4. Hình nh m màng c ng l y máu t

ẽ ấ ớ ở ứ Sau khi m màng c ng s th y l p máu t ụ ướ d ứ i màng c ng đóng

ể ươ ổ bánh, ki m tra, đánh giá các th ố ợ ng t n ph i h p trong não

MTDMC đ n thu n.

ầ ơ

MTDMC có t n th

ổ ươ ố ợ ụ ớ ậ ng ph i h p v i d p não; máu t trong não; máu

ả ướ ệ ụ ố ụ t ứ ngoài màng c ng; ch y máu d i nh n; máu t h sau.

ổ ươ ử Thì 3: X trí t n th ng.

L y máu t

ấ ụ ế ấ ụ ằ ố : ti n hành l y máu t ấ b ng thìa (curate) và ng hút, l y

ụ ề ố ươ ể ầ ả ồ ế h t máu t v phía h thái d ng, tìm ngu n ch y máu đ c m máu.

Ngu n ch y máu:

ả ồ

ươ ầ ổ + T n th ạ ng tĩnh m ch c u.

ươ ỏ ổ + T n th ạ ng tĩnh m ch v não.

ươ ạ ọ ổ + T n th ng xoang tĩnh m ch d c trên.

ả ừ ổ ậ + Ch y máu t gi p não

X lý các t n th

ử ổ ươ ố ợ ậ ụ ng ph i h p: não gi p, máu t trong não…

Thì 4: Thì đóng v t mế ổ

Khâu kín, vá chùng màng c ng b ng c t m c x

ứ ằ ạ ố ươ ơ ng và cân c thái

ươ ứ d ng, khâu treo màng c ng.

ươ ọ ượ ử ả ả ở ắ N p x ng s đ c g i b o qu n ngân hàng mô; sau 4 ÷ 6 tháng,

ậ ặ ạ ẫ ố ươ ể ế n u BN s ng sót thì ph u thu t đ t l ả i m nh x ng đ che ph ủ ổ

ế ọ khuy t s [37].

ự ướ ầ ầ ớ ơ ặ ẫ ư Khâu c , đ t d n l u áp l c d i da đ u, khâu đóng da đ u 2 l p.

ề ổ ị ồ ứ ệ 2.4.5. Đi u tr h i s c b nh nhân sau m

ấ ả ổ ề ứ ượ ề T t c các BN nghiên c u, sau m đ u đ ự ị ồ ứ c đi u tr h i s c tích c c

ồ ề ặ ị ồ ứ theo phác đ đi u tr h i s c BN CTSN n ng:

Tăng thông khí nhân t o: BN đ

ạ ượ ầ ố ớ ở c an th n th máy v i thông s máy

ở ượ ặ ầ th đ c cài đ t ban đ u:

+ Vt: 8 ÷ 10 ml/kg

ầ ố ầ + T n s : 12 ÷ 16 l n/phút

+ I/E ½

+ FiO2: 50%

ở ể ạ ể ề ỉ ố ố ỉ Theo dõi khí máu đ đi u ch nh thông s máy th đ đ t ch s [39]:

+ Duy trì pH = 7,35÷7,45

+ PaCO2 35 ÷ 45 mmHg.

+ PaO2 80 ÷ 110 mmHg.

+ Duy trì SpO2 > 92%.

0C so v i m t ph ng gi ặ

ư ế ằ ầ ẳ ớ ẳ T th BN: n m th ng, đ u cao 15 ÷ 30 ườ ng

ộ ụ ầ ẳ ổ ể ổ ấ sao cho đ u, c và thân mình thành m t tr c th ng, không đ c g p

ặ ộ ho c nghiêng sang m t bên.

Ki m soát thân nhi

0C đ nế

ể ệ ệ ả ừ t: Duy trì thân nhi t trong kho ng t 36,5

ố ạ ố ườ ệ ằ 37,50C b ng các bi n pháp: dùng thu c h s t, ch m mát...

An th n gi m đau: An th n b ng Midazolam k t h p v i gi m đau

ế ợ ả ầ ả ầ ằ ớ

ụ ề ệ ạ ơ ằ b ng Fentanyl truy n tĩnh m ch qua b m tiêm đi n liên t c. (Cách

ừ ủ pha: 0,5 mg Fentanyl và 20 mg Midazolam pha v a đ thành 50 ml

ị ườ ể ợ ớ v i dung d ch NaCl 0,9%). Tr ng h p không ki m soát đ ượ ẽ ử c s s

ủ ề ạ ắ ờ ụ d ng Propofol truy n tĩnh m ch, do th i gian bán h y ng n nên

ượ ệ ấ ớ propofol cho phép đánh giá đ ầ c các d u hi u th n kinh s m sau khi

ể ố ả ố ể ộ ừ d ng thu c. Gi m thi u t i đa các đ ng tác kích thích có th gây ra

ặ ấ ư ạ ả ả ộ ờ ph n x ho, kích thích nh hút đ m qua n i khí qu n ho c c u, véo

ầ ế đánh giá tri giác không c n thi t.

Cân b ng n

ằ ướ ả ụ ả ả ớ ệ c đi n gi ố i: V i m c tiêu luôn luôn đ m b o kh i

ể ầ ượ ề ố ị ị ượ l ng tu n hoàn, ki m soát l ng d ch vào (d ch truy n, thu c, dinh

ưỡ ạ ị ướ ể ố d ng qua sông d dày...), d ch ra (n ẫ ư c ti u, d n l u, s t, th ở

ữ ỉ ố ở ứ ổ ự ạ ị máy...) gi các ch s m c n đ nh và duy trì áp l c tĩnh m ch trung

ề ạ ớ ố ỉ tâm 6 ÷ 9 mmHg (8 ÷ 12 cmH20). Đi u ch nh s m các r i lo n n ướ c

+ máu cao ho cặ

ả ự ư ề ẩ ấ ệ và đi n gi i nh đái nhi u, tăng áp l c th m th u, Na

+ máu th p. Đái tháo nh t (n

ấ ạ ướ ể th p, Kấ c ti u > 200ml/gi ờ ỷ ọ tr ng , t

ướ ố ợ ể ừ ể ề n ị c ti u < 1,004). Đi u tr : Ng ng ngay các thu c l i ti u; bù 1/2

ượ ướ ấ ằ ể ố ượ ươ 3/4 l ng n c ti u m t b ng mu i nh c tr ng NaCl 0,250,45%

ể ặ ườ ố ơ ho c glucose 5% có ki m soát đ ng máu; thu c Pitressin 5 đ n v ị

ặ ặ ố ị (TM), ho c Minirin 14 mcg (TM) ho c 1020mcg x t qua ng NKQ;

+ máu tăng cao

ỏ ọ ướ ấ ạ ờ Nh gi c c t d dày 10002000 ml/gi t n khi có Na

> 160 mmol/l.

Ki m soát huy t áp: V i m c tiêu duy trì huy t áp đ áp l c t

ụ ế ế ể ể ớ ự ướ i

ạ ầ ế ể máu não đ t trên 70 mmHg. C n thi ố t có th duy trì thêm các thu c

ụ ệ ạ ơ ậ v n m ch: Noadrenalin, Dobutamin qua b m tiêm đi n liên t c. Các

ườ ế ể ạ ằ ợ tr ng h p có huy t áp tăng cao, có th dùng h áp b ng nicardipin

ạ ở ạ ổ ể ạ ầ ị duy trì tĩnh m ch giai đo n đ u, giai đo n n đ nh chuy n sang

ố ợ ư ế ố dùng thu c viên ph i h p nh : Amlodipin, Coversyl. Huy t áp tâm

ẽ ế ế ậ thu < 90mmHg s gây thi u máu não, do v y luôn duy trì huy t áp

trung bình > 80 ÷ 90mmHg [39].

Phòng ch ng đ ng kinh: Duy trì an th n, các tr

ầ ố ộ ườ ợ ng h p có nguy c ơ

ậ ự ổ ươ ọ co gi t d a trên lâm sàng và t n th ụ ng trên phim ch p CLVT s não

ự ố ố ộ ẽ ượ s đ c dùng thu c ch ng đ ng kinh: Tegretol, Gardenal... D phòng

ạ ớ ố ơ ư ể ớ ộ đ ng kinh giai đo n s m đ i v i BN có nguy c cao nh đi m

ụ ậ ỏ ươ ọ Glasgow < 10, đ ng gi p v não, lún x ng s , MTDMC, máu t ụ

ứ ụ ờ ngoài màng c ng, máu t ộ trong não và đ ng kinh 24 gi ổ sau t n

ươ th ng.

D phòng loét d dày do stress: CTSN n ng là y u t

ế ố ự ạ ặ ơ nguy c gây

ở ồ ứ ự ồ ưỡ loét do stress h i s c. D phòng bao g m nuôi d ằ ng b ng đ ườ ng

ế ơ ứ ứ ớ ố ế tiêu hóa s m, thu c nhóm c ch H2, c ch b m proton và băng

ạ ạ niêm m c d dày.

D phòng co th t m ch não và đi u tr xu t huy t d

ự ề ế ắ ạ ấ ị ướ ệ i nh n:

ế ỉ ị ườ ụ ằ ạ Nimodipin n u có ch đ nh, đ ặ ng dùng b ng tĩnh m ch liên t c ho c

ườ đ ố ng u ng.

Ki m soát đ

ể ườ ặ ườ ng máu: Trong CTSN n ng, đ ế ng huy t tăng do

ổ ươ ườ ứ stress là nguyên nhân gây t n th ng não th phát. Đ ng máu nên

ướ ủ ứ ạ ấ duy trì d i m c 110 ÷ 120 mg/dL trong giai đo n c p c a CTSN

ườ ườ ạ ể ặ n ng, ki m soát đ ng máu băng test đ ng máu mao m ch 4 ÷ 6

ờ ầ gi /l n.

Dinh d

ưỡ ượ ỏ ọ ụ ạ ng: BN đ ế ộ c ăn ch đ nh gi t liên t c qua sonde d dày,

ủ ả ỗ ờ ể đánh giá kh năng tiêu hóa c a BN sau m i 4 gi ố ợ , có th ph i h p

ữ ưỡ ườ ườ ượ gi a dinh d ng đ ạ ng sonde d dày và đ ng TM. Năng l ng c ân

ữ ả ả ố đ i gi a protein, lipid và glucose đ m b o 1.800 ÷ 2.000 kcalo/24 gi ờ .

ệ ỳ ị Xét nghi m đ nh k duy trì protein máu > 60 g/L, albumin > 35 g/L.

ự ặ ắ D phòng loét do tì đè và thuyên t c TM sâu: BN CTSN n ng có nguy

ắ ạ ắ ồ ắ ơ c cao thuyên t c m ch bao g m thuyên t c TM sâu và thuyên t c

ử ụ ổ ướ ph i. S d ng Enoxaparine 0,2 ÷ 0,4 ml/ngày tiêm d i da. Xoa bóp,

ụ ồ ứ ệ ấ ậ ớ lý li u pháp hô h p và t p ph c h i ch c năng s m.

Ki m soát ALNS: d a vào giá tr ALNS ghi nh n đ

ự ể ậ ị ượ ử ả c, x trí đ m

ả b o ALNS ≤ 20mmHg.

ễ ườ ố ợ ạ ố Kháng sinh ch ng nhi m trùng: th ng ph i h p hai lo i kháng sinh

nhóm cephalosporin và nhóm aminoglycosid.

2.4.6. K t qu g n (trong th i gian n m vi n và khi ra vi n)

ả ầ ờ ệ ệ ế ằ

BN t

ử ệ ằ ờ vong trong th i gian n m vi n.

ề ử ặ BN n ng xin v t vong.

Các bi n ch ng g n sau m : Ch y máu, viêm ph i, loét da do t

ứ ế ầ ả ổ ổ ỳ đè,

ế ễ ổ nhi m trùng v t m , viêm màng não, áp xe não…

B nh nhân s ng: đánh giá theo thang đi m Glasgow; đánh giá k t qu

ệ ể ế ố ả

ụ ồ ể ị ph c h i theo thang đi m GOS (Glasgow Outcome Scale) ít có giá tr .

2.4.7. K t qu xa (đánh giá theo thang đi m Glasgow Outcome Scale)

ế ả ể

ả ụ ồ ứ ế ể ả ỏ B ng 2.3. K t qu ph c h i s c kh e theo thang đi m GOS

ả ể ệ K t quế Bi u hi n lâm sàng

ử T vong GOS 1

ạ ự ậ

ứ ộ ặ ỉ GOS 2 GOS 3

ự ứ ả GOS 4 ụ ph c

ể

ồ

* Ngu n: theo Bùi Quang Tuy n (2014) [37]

ỏ ố GOS 5 ố Tr ng thái s ng th c v t ứ ầ ư Di ch ng th n kinh m c đ n ng: BN t nh táo nh ng ả ự ụ ụ ph c v không có kh năng t ứ ộ ừ ầ Di ch ng th n kinh m c đ v a: BN có kh năng t vụ ụ ứ ồ H i ph c s c kh e t t

ế ả ạ + K t qu sau 6 tháng khám l i:

ứ ộ ồ ụ ủ ể Đánh giá m c đ h i ph c c a BN theo thang đi m GOS

ộ ố ệ ụ ể ủ ứ ậ ị Khám, nh n đ nh m t s tri u ch ng c th c a BN

ế ạ ạ Đánh giá tình tr ng BN đ n khám l i:

Khám lâm sàng:

ệ ấ ầ D u hi u đau đ u.

ấ ủ M t ng .

ệ ả ệ Kh năng làm vi c trí tu .

ớ ủ Trí nh c a BN.

ữ ườ ọ ượ Ngôn ng : nói bình th ng; nói ng ng; không nói đ c.

ị ộ Có b đ ng kinh hay không.

ứ ơ ị ố Khám đánh giá các c quan: thính giác; th giác; kh u giác; r i

ủ ệ ể ạ ầ ạ ộ ậ lo n tâm th n; tình tr ng v n đ ng c a BN; ti u ti n.

ượ ế ể ả BN đ c đánh giá k t qu theo thang đi m GOS.

ả ụ ế ể K t qu ch p CLVT ki m tra:

ấ ổ ươ ổ ượ ứ ế ậ Không th y t n th ng di ch ng sau m , đ c k t lu n là

bình th ngườ

ế Thi u máu não

Giãn não th tấ

ả ươ Viêm tiêu m nh x ng ghép

ứ Các di ch ng khác

ế ả ạ ỉ ố ớ + K t qu sau 12 tháng khám l i: v i các ch s

ứ ộ ồ ụ ủ ể Đánh giá m c đ h i ph c c a BN theo thang đi m GOS

ộ ố ệ ụ ể ủ ứ ậ ị Khám, nh n đ nh m t s tri u ch ng c th c a BN

ộ ố ế ậ ẫ ứ + M t s bi n ch ng sau ph u thu t:

Ch y máu sau m

ả ổ

Nhi m trùng v t m

Viêm màng não

ễ ế ổ

Áp xe não

Rò d ch não t y

Loét t

ủ ị

Viêm ph i.ổ

đèỳ

2.4.8. M t s y u t

ộ ố ế ố ả ề ế ế ị liên quan đ n k t qu đi u tr

ALNS tr

ướ ổ c và sau m

ớ ề ử ệ ệ ề ạ ổ Tu i, gi i, ng nghi p, nguyên nhân tai n n, ti n s b nh

Tri giác BN tr

ổ c mướ

ấ ệ D u hi u TKKT

ệ ấ ự ậ ầ D u hi u th n kinh th c v t

Kích th

ướ ề ố ụ c (b dày) kh i máu t trên phim CLVT

M c đ di l ch đ

ứ ộ ệ ườ ữ ng gi a trên phim CLVT

2.5. Thu th p và x lý s li u

ố ệ ử ậ

ố ệ ậ ừ ồ ơ ậ S li u thu th p t ế các h s khám và phi u theo dõi thu th p thông

ứ ẽ ượ ố ệ ậ ượ ậ ạ tin nghiên c u s đ c nh p. S li u sau khi thu th p đ c làm s ch tr ướ c

ố ệ ụ ề ậ ầ ằ khi nh p s li u vào máy tính b ng ph n m m Epidata 3.1. Áp d ng các

ậ ả ố ệ ể ằ ố thu t toán th ng kê mô t ầ và phân tích đ phân tích s li u b ng ph n

ề ả m m SPSS phiên b n 20.0.

ế ẽ ượ ố ơ ụ ể ả Các phân tích th ng kê đ n bi n s đ c áp d ng đ mô t ặ các đ c

ố ủ ự ứ ứ ế ể ẫ ố ể đi m m u nghiên c u và s phân b c a các bi n s nghiên c u. Ki m

ể ị ươ ưỡ ị ị đ nh t, so sánh các nhóm, ki m đ nh Khibình ph ớ ng v i ng ng giá tr p <

ẽ ượ ử ụ ể ể ậ ặ 0,05 s đ c s d ng đ so sánh các đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và

ế ố ế ạ ố ồ các y u t liên quan đ n tình tr ng tăng ALNS. Mô hình th ng kê h i quy

ế ẽ ượ ử ụ ế ố ể ị ơ ử đa bi n s đ c s d ng đ xác đ nh các y u t nguy c t vong, cũng nh ư

ứ ộ ồ ụ ổ m c đ h i ph c sau m .

2.6. Sai s và kh ng ch sai s

ố ố ế ố

ể ả ệ ườ ậ Các sai l ch thông tin có th x y ra do ng ặ i thu th p thông tin ho c

ườ ủ ượ ữ ằ ạ ng ệ i nhà c a b nh nhân khi đ c h i. ệ ỏ Nh m h n ch nh ng sai l ch ế

ậ ữ ệ ộ ố ệ ự ệ trong quá trình thu th p d li u, th c hi n m t s bi n pháp sau:

ậ ấ ộ T p hu n cho c ng tác viên, nhân viên y tế ghi chép thông tin,

ướ ẫ ế ể ể ử ụ ừ h ng d n chi ti t, đ hi u, không s d ng t chuyên môn.

ữ ụ ứ ể ắ ổ ờ ị T ch c ki m tra, giám sát và kh c ph c k p th i nh ng sai sót

ấ trong quá trình l y thông tin.

ử ằ ử ả ứ ế ỉ ướ Ti n hành nghiên c u th nh m ch nh s a b ng h ẫ ng d n.

ề ừ ụ ệ Thi ế ế b nh án nghiên c u t k ứ đúng m c tiêu, rõ ràng v t ữ ng ,

ể ể ắ ặ ấ ọ ẽ ng n g n, đ hi u, c u trúc ch t ch .

̣ ư ư ́ ́ 2.7. Đao đ c nghiên c u

ứ ượ ộ ồ ọ ở Nghiên c u đã đ ạ c thông qua b i H i đ ng khoa h c đánh giá đ o

ọ ủ ứ ườ ệ ứ đ c nghiên c u y h c c a nhà tr ệ ng và B nh vi n Thanh Nhàn.

ứ ượ ớ ự ồ ự ủ ệ ặ ườ Nghiên c u đ c th c hi n v i s đ ng ý c a BN ho c ng i nhà

ộ ị ườ ượ ả ấ ỳ ộ ự và không ch u b t k m t s ép bu c nào, ng i nhà BN đã đ c gi i thích

ể ượ ư ữ ứ ể ế ế ề ư rõ ràng v u đi m, nh c đi m cũng nh nh ng tai bi n, bi n ch ng có

ể ặ ẫ ậ ả ủ th g p ph i c a ph u thu t.

ệ ề ậ ỉ ị Các thăm khám lâm sàng, ch đ nh xét nghi m c n lâm sàng đ u tuân

ủ ủ ộ ị ế ủ ệ th theo các quy đ nh c a B Y t ệ và c a B nh vi n Thanh Nhàn.

ố ệ ứ ự ọ Các s li u trong nghiên c u trung th c, chính xác, khoa h c. Các

ứ ượ ữ ỉ ổ ứ ậ thông tin nghiên c u đ c gi bí m t cho BN. Nghiên c u ch t ng h p s ợ ố

ệ ụ ụ ứ ằ li u mà không ti ế ộ t l thông tin cá nhân. Nghiên c u này nh m ph c v cho

ụ ữ ệ ệ ằ vi c nâng cao khám ch a b nh cho BN ngoài ra không nh m m c đích gì

khác.

ơ ồ ứ ơ ồ S đ 2.1. S đ nghiên c u

ƯƠ

CH

NG 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU NGHIÊN C U

ủ ố ượ ể ặ ứ 3.1. Đ c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u

ườ ấ ặ ợ ượ ề Qua 68 tr ng h p MTDMC c p tính do CTSN n ng đ ị ằ c đi u tr b ng

ẫ ậ ạ ổ ớ ề ệ ph u thu t, xét trên khía c nh tu i, gi ậ i và ngh nghi p, chúng tôi nh n

th y:ấ

ủ ố ượ ả ặ ứ ể B ng 3.1. Đ c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u (n=68)

ể ặ ố ệ Đ c đi m S b nh nhân %

7 ÷ 19 3 4,4

20 ÷ 39 34 50,0

40 ÷ 59 23 33,8 ổ Tu i (năm)

≥ 60 8 11,8

40,5 ± 14,8 (16, 84) Trung bình ± SD (min, max)

Nam 56 82,4 Gi iớ Nữ 12 17,6

Nông dân 35 51,4

Công nhân 7 10,3

ọ H c sinh, Sinh viên 4 5,9 ề ệ Ngh nghi p ư H u trí 5 7,4

T doự 15 22,1

ộ ệ

ẩ

Ghi chú: SD: đ l ch chu n

Cán bộ 2 2,9

ả ộ ố ề ố ượ ế ư K t qu m t s thông tin chung v đ i t ứ ng nghiên c u nh sau:

ấ ấ ổ ố ổ ấ tu i trung bình là 40,5 ± 14,8, tu i th p nh t là 16, cao nh t là 84, đa s các

ổ ừ ứ ộ ổ BN nghiên c u thu c nhóm tu i t 20 ÷ 39 tu i (50,0%), nhóm 40 ÷ 59

ế ướ ổ ừ ổ ở chi m 33,8%, ít BN d i 20 tu i (4,4%), nhóm tu i t 60 tr ế lên chi m

ớ ủ ế ế ề ệ 11,8%. Nam gi ế i chi m 82,3%. Ngh nghi p ch y u là nông dân, chi m

ề ự ộ ư ứ ư ề ế 51,4%, làm ngh t do chi m 22,1%. Các ngh tri th c nh cán b , h u trí,

ế ọ sinh viên, h c sinh chi m t ỷ ệ ấ ướ th p d l i 8%.

ắ ớ ể ặ ả 3.2. Đ c đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính

3.2.1 Lâm sàng

ề ử ạ 3.2.1.1. Ti n s và nguyên nhân tai n n

ề ử ả ạ B ng 3.2. Ti n s và nguyên nhân tai n n (n=68)

ể ặ Đ c đi m T l %ỷ ệ S BNố

Không 62 91,1

ắ ệ ạ Ti n sề ử M c b nh m n tính* 5 7,4

ệ ượ Nghi n r u 1 1,5

TNGT 46 67,6

HVBL 2 2,9

Nguyên nhân tai n n ạ TNLĐ 2 2,9

ồ

ườ

ế

ạ

*G m: đái tháo đ

ệ ng týp 2, tăng huy t áp, x gan, tai bi n m ch não, b nh

ổ ắ

ạ

ẽ ph i t c ngh n m n tính.

TNSH 18 26,6

ử ắ ệ ề ế ạ Ti n s m c b nh m n tính có 5/68BN chi m 7,4%. Nghi n r ệ ượ u

ủ ế ế ặ g p 1/68BN chi m 1,5%. Nguyên nhân ch y u do TNGT có 46/68BN

ế ế ế chi m 67,6%; ti p theo là TNSH 18/68 BN chi m 26,6%; TNLĐ 2/68BN

ế ế ạ ự chi m 2,9%; hành vi b o l c 2/68 BN chi m 2,9%;

ệ ạ 3.2.1.2. Tri giác b nh nhân ngay sau tai n n

ệ ề ạ ồ Bi u đ 3.1. Tri giác b nh nhân ngay sau tai n n (n=68)

ạ ố ừ ầ ế Sau tai n n, đa s BN hôn mê t ộ đ u (48/68 BN chi m 70,6%), m t

ơ ơ ế ỉ ỉ ố s ít l m (17/68 BN chi m 25,0%) và ch có 4,4% (3/68 BN) t nh sau tai

n n. ạ

ứ ệ ơ 3.2.1.3. Tri u ch ng c năng

ệ ả ơ ứ B ng 3.3. Tri u ch ng c năng (n = 68)

ơ ệ ứ Tri u ch ng c năng S BNố T l %ỷ ệ

Đau đ u ầ 4 5,9

Nôn 4 5,9

ậ V t vã 2 2,9

ặ ấ ố ơ ỉ ệ Đa s BN hôn mê nên các d u hi u c năng ít g p. Ch có 4/68 BN

ể ệ ệ ể ế ầ chi m 5,9% có bi u hi n đau đ u, 4/68 BN(5,9%) bi u hi n nôn và 2/68

ể ệ ế ậ BN chi m 2,9% bi u hi n v t vã.

ệ ấ ồ ử 3.2.1.4. D u hi u đ ng t

ỷ ệ ề ồ ử ủ ệ ồ Bi u đ 3.2. T l giãn đ ng t c a các b nh nhân (n=68)

ậ ồ ử ế ậ Nh n xét: Giãn đ ng t ệ chi m 70,6% (48/68BN) khi nh p vi n

ỷ ệ ề ồ ố ử ủ ệ ồ Bi u đ 3.3. T l phân b giãn đ ng t c a các b nh nhân (n=68)

ạ ệ ế ể ậ ờ Phân tích 68 BN t i th i đi m nh p vi n, có 23/68 BN chi m 33,8%

ử ả ồ giãn đ ng t bên ph i, 15/68 BN (22,1%) giãn bên trái và 10/68 BN (14,7%)

ả giãn c hai bên.

ủ ồ ệ ả ấ ạ ử ả B ng 3.4. D u hi u ph n x ánh sáng c a đ ng t ệ lúc vào vi n (n=68)

ủ ồ ả ạ ử Ph n x ánh sáng c a đ ng t S BNố T l %ỷ ệ

M tấ 27 39,7

Còn 41 60,3

T ngổ 68 100,0

ủ ồ ề ấ ệ ả ử ạ ả ấ ạ V d u hi u ph n x ánh sáng c a đ ng t , m t ph n x có 27/68

ế ạ ả BN chi m 39,7%, còn ph n x có 41/68 BN (60,3%)

ệ ấ ậ ộ 3.2.1.5. D u hi u v n đ ng

ả ấ ậ ộ ệ B ng 3.5. D u hi u v n đ ng (n=68)

ệ ậ ộ Li t v n đ ng S BNố T l %ỷ ệ

27 39,7 Không

ệ 15 22,0 Có li tệ Li ử t n a ng ườ i

ph iả

ệ ậ ộ Li t v n đ ng S BNố T l %ỷ ệ

ệ Li ử t n a ng ườ i 21 trái 30,9

ệ Li t không hoàn 1 toàn 1,5

ấ ấ ứ G p c ng m t 3 vỏ 4,4

ỗ ấ ứ Du i c ng m t 1 não 1,5

T ngổ 68 100

ố ệ ậ ộ ệ ử ườ ệ Đa s các b nh nhân có li t v n đ ng. Trong đó, li t n a ng i trái

ế ế ấ ệ ử ườ ả chi m cao nh t có 21/68 BN chi m 30,9% và li t n a ng i ph i có 15/68

ế ệ ấ ứ ấ ỏ BN chi m 22,0%. Có 1 BN li t không hoàn toàn, 3 BN g p c ng m t v và

ỗ ứ ế ấ 1 BN du i c ng m t não. Tuy nhiên, có 26/68 BN chi m 38,2% không có

ệ ủ ệ ấ các d u hi u c a li ể t chi th .

ệ ấ ầ ự ậ 3.2.1.6. Khám các d u hi u th n kinh th c v t

ự ậ ệ ả ấ ầ B ng 3.6. Các d u hi u th n kinh th c v t (n = 68)

ệ ầ ấ ự ậ D u hi u th n kinh th c v t ± SD Min Max

ạ ầ M ch (l n/phút) 84,8 ± 13,2 56 140

ố ế Huy t áp t i đa (mmHg) 129,2 ± 21,7 90 180

ố ể 50 120 ế Huy t áp t i thi u (mmHg) 76,7 ± 12,3

ệ ộ ộ Nhi t đ (đ C) 36,8 ± 0,6 36 39,5

ị ở ầ Nh p th (l n/phút) 19,2 ± 1,4 16 24

ỉ ố ạ ấ ầ ệ Ch s m ch trung bình lúc vào vi n là 84,8 l n/phút, cao nh t là 140,

ế ấ ấ ố ố th p nh t là 56, huy t áp t i đa trung bình là 129,2 và t ể i thi u là

0C, cao nh t là 39,5 ấ

0C và th p nh t ấ ấ

ệ ộ 76,7mmHg. Nhi t đ trung bình là 36,8

ở ủ ầ ộ ị là 360C. Ngoài ra, nh p th c a BN trung bình là 19,2 l n/phút, giao đ ng t ừ

ế ầ 16 đ n 24 l n/phút.

ể ệ 3.2.1.7. Tri giác b nh nhân theo thang đi m Glasgow

ệ ể ả B ng 3.7. Tri giác b nh nhân theo thang đi m Glasgow (n=68)

ể ± SD Min Max Đi m glasgow

7,7 ± 2,2 5 15 Lúc vào vi nệ

ổ 6,5 ± 1,2 4 8 Tr c mướ

ể ệ ấ ấ Trung bình đi m Glasgow lúc vào vi n là 7,7 ± 2,2; th p nh t là 5,

ể ấ ướ ấ ấ ổ cao nh t 15. Trung bình đi m Glasgow tr c m là 6,5 ± 1,2; th p nh t là

ấ 4, cao nh t là 8.

ổ ể ặ ươ ụ ắ ớ 3.2.2. Đ c đi m t n th ng trên phim ch p c t l p vi tính

ố ị ụ 3.2.2.1. V trí kh i máu t

ả ố ụ ị B ng 3.8. V trí kh i máu t (n=68)

ị ụ ố V trí kh i máu t S BNố T l %ỷ ệ

Thái d ngươ 7 10,3

ươ ỉ Thái d ng đ nh 3 4,4

ươ ỉ Trán thái d ng đ nh 44 64,7

ươ ẩ Trán thái d ng ch m 14 20,6

T ngổ 68 100,0

ố ụ ố ị ụ ở ươ Đa s BN có v trí kh i t trên phim ch p CLVT trán thái d ng

ế ở ươ ẩ ỉ đ nh, có 44/68 BN chi m 64,7%; trán thái d ng ch m có 14/68 BN

ở ươ ở ươ ỉ (20,6%); thái d ng có 7/68 BN (10,3%); và thái d ng đ nh có 3/68

ị ẩ ố ỉ BN (4,4%). Không có BN nào có v trí máu t ụ ở trán, đ nh, ch m h sau,

ụ ẩ ả ỉ ỉ trán đ nh, đ nh ch m qua hình nh ch p CLVT.

ề ố ụ 3.2.2.2. B dày kh i máu t

ề ả ố ụ B ng 3.9. B dày kh i máu t (n=68)

ố

ề

ụ

B dày kh i máu t

S BNố

T l

%ỷ ệ

< 10 mm

13,2

10 ÷ 30 mm

85,3

> 30 mm

1,5

T ngổ

100,0

ề ố ụ ủ ế ừ B dày kh i máu t trên phim CLVT ch y u t 10 ÷ 30 mm, có

ế ề ế ỏ ơ 58/68 BN chi m 85,3%. B dày nh h n 10 mm có 9/68 BN chi m 13,2%.

ỉ ướ ụ ớ ơ Ch có 1 BN có kích th c máu t l n h n 30 mm.

ệ ườ ữ ổ ươ ố ợ 3.2.2.3. Di l ch đ ng gi a, phù não và t n th ng ph i h p

S BNố

T l

%ỷ ệ

M c đứ ộ

≤ 5 mm

4,4

6 ÷ 10 mm

47,1

> 10 mm

48,5

Trung bình: 11,8 mm ± 3,9 (min/max: 5/20)

T ngổ

100,0

ệ ả ườ ắ ớ ữ B ng 3.10. Di l nh đ ng gi a trên phim c t l p vi tính (n=68)

ầ ớ ẩ ườ ữ Ph n l n BN có đè đ y đ ng gi a trên phim CLVT > 10mm, có

ừ ế 33/68 BN chi m 48,5%; t 6 ÷ 10 mm có 32/68 BN (47,1%) và ≤ 5 mm có

3/68 BN (4,4%) .

Phù não

S BNố

T l

%ỷ ệ

Không

39,7

Có

60,3

T ngổ

100,0

ắ ớ ệ ấ ả B ng 3.11. D u hi u phù não trên phim c t l p vi tính (n=68)

ụ ể ế ệ Có 41/68 BN chi m 60,3% có bi u hi n phù não trên phim ch p CLVT.

ổ ươ ố ợ 3.2.2.4. T n th ng ph i h p

ả ổ ươ ố ợ B ng 3.12. Các t n th ng ph i h p (n=68)

ươ

ố ợ

ổ Các t n th

ng ph i h p

S BNố

T l

%ỷ ệ

ứ

17,6

Máu t

ụ ướ d

ầ i màng c ng đ n thu n

ậ

66,2

Gi p não

ụ

ứ

13,2

Máu t

ngoài màng c ng

ụ

7,4

Máu t

trong não

ệ

ạ

35,3

Ch y máu màng nh n

ấ ổ ả ụ ơ ế ầ Hình nh cho th y máu t đ n thu n có 12/68 BN chi m 17,6%,

ố ợ ề ế ậ ặ ớ ố ợ ấ ph i h p v i gi p não g p nhi u nh t có 45/68 BN chi m 66,2%, ph i h p

ụ ố ợ ứ ế ớ v i máu t ngoài màng c ng có 9/68 BN chi m 13,2%, ph i h p máu t ụ

ệ ế ả trong não có 5/68 BN chi m 7,4%, và ch y máu màng nh n có 24/68 BN

ế chi m 35,3%.

ở ọ ả ế ậ ẫ ụ ả 3.3. Đánh giá k t qu ph u thu t m s gi ấ i áp, l y máu t và m t s ộ ố

ề ế ố y u t ị ế liên quan đ n đi u tr

ổ ử ắ ọ ườ ứ 3.3.1. Đ ng m , x lý màng c ng và n p s

ổ ử ườ ứ B ng ả 3.13. Đ ng m , x lý màng c ng và n p s ắ ọ (n=68)

ộ

N i dung

S BNố

T l

%ỷ ệ

ươ

Tránthái d

ỉ ngđ nh

77,9

ườ

ổ

Đ ng m

ử

ầ N a bán c u

22,1

Vá chùng màng c ngứ

100,0

ắ ọ ử ả

ử

ả

X lý n p s , g i b o qu n ngân hàng mô

100,0

ứ ề ẫ ậ ườ ổ ươ ỉ V cách th c ph u thu t, đ ng m tránthái d ngđ nh có 53/68

ế ườ ổ ử ế ầ BN chi m 77,9%; đ ng m n a bán c u có 15/68 BN chi m 22,1%. 100%

ượ ọ ượ ứ ắ ử ả ả BN đ c vá chùng màng c ng và 100% n p s đ c g i b o qu n ngân

hàng mô.

ự ộ ọ ờ ể ặ ị 3.3.2. Th i đi m và v trí đ t máy đo áp l c n i s

ể ả ặ ờ ị ự ộ ọ B ng 3.14. Th i đi m, v trí đ t máy đo áp l c n i s

ờ ể ặ ị Th i đi m và v trí đ t máy đo ALNS S BNố T l %ỷ ệ

ặ Không đ t máy 16 23,5

ặ Có đ t máy 52 76,5

ặ ướ ẫ ậ Đ t máy đo tr c ph u thu t (n=52) 52 100

ặ Đ t catheter trong nhu mô não (n=52) 52 100

ặ ở ệ ầ ố ổ ươ Đ t bán c u đ i di n bên t n th ng (n=52) 52 100

ế ượ ặ ấ ả Có 52/68 BN chi m 76,5% đ c đ t máy đo ALNS, t t c các BN

ượ ặ ướ ổ ặ ị ề này đ u đ c đ t máy đo tr c m , đ t catheter trong nhu mô não và v trí

ệ ầ ố ổ ươ ượ ạ ặ ạ đ t t i bán c u đ i di n bên t n th ng. ALNS đ c đo t ể ờ i các th i đi m

ướ ổ tr ổ c m , các ngày sau m .

ự ộ ọ ế ả 3.3.3. K t qu đo áp l c n i s

ự ộ ọ ấ 3.3.3.1. Áp l c n i s cao nh t trong ngày

ự ộ ọ ả ấ B ng 3.15. Áp l c n i s cao nh t trong ngày

Tr Sau PT

cướ PT Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5

Áp l c ự ộ ọ n i s (mmHg) ≤ 15 0 27 14 13 22 41

15 ÷ 20 0 22 21 21 19 3

21 ÷ 40 15 2 16 17 9 4

> 40 37 1 1 1 1 1

T ngổ 52 52 52 52 51 49

ỷ ệ ứ ấ ượ T l phân chia các m c ALNS cao nh t trong các ngày đ c th ể

ệ ướ ứ ậ ẫ ả hi n qua b ng 3.15. Tr c ph u thu t, 100% các BN có m c ALNS tăng

ậ ỷ ệ ứ ặ ẫ ặ n ng ho c tăng quá m c. Sau ph u thu t, t l BN có ALNS bình th ườ ng

ẹ ế ầ ả ẫ ậ ứ và tăng nh , gi m d n các ngày sau ph u thu t sau đó và đ n ngày th 5

ỉ ở ứ ứ ặ ch còn 5 BN có ALNS m c tăng n ng và tăng quá m c.

ướ ẫ ự ộ ọ 3.3.3.2. Áp l c n i s trung bình tr ậ c ph u thu t

ự ộ ề ồ ướ ậ ẫ ị ườ Bi u đ 3.4. Áp l c n i so tr c ph u thu t và giá tr bình th ng ở ườ i ng

ưở tr ng thành (n=52)

ậ ướ ậ ủ ẫ Nh n xét: ALNS trung bình tr c ph u thu t c a 52 BN trong nhóm

ượ ỉ ố ườ ứ nghiên c u đo đ ớ c là 43,8 mmHg. So v i ch s ALNS bình th ng (< 15

ướ ẫ ậ ố ơ mmHg) thì ALNS trung bình tr c ph u thu t cao h n có ý nghĩa th ng kê

ớ v i p < 0,01.

ả ầ ế 3.3.4. Đánh giá k t qu g n

ổ ươ ẫ 3.3.4.1. Đánh giá t n th ậ ng trong ph u thu t

ả ổ ươ ố ợ ổ B ng 3.16. Đánh giá t n th ng ph i h p trong m (n=68)

ổ

ươ

T n th

S BNố

T l

%ỷ ệ

ầ MTDMC đ n thu n

26,5

ố ợ

ụ

ậ Ph i h p gi p não, máu t

trong não

73,5

T ngổ

100,0

ổ ươ ố ợ ổ ổ ươ Đánh giá t n th ng ph i h p trong m : t n th ớ ố ợ ng ph i h p v i

ậ ụ gi p não, máu t ế ế trong não, có 50/68 BN chi m 73,5%. 18/68 BN chi m

ổ ươ ụ ế ả ầ ớ ơ 26,5% có t n th ng MTDMC đ n thu n, so v i k t qu ch p CLVT

ề ả ấ ổ ơ ế ổ (b ng 3.12) là 12/68 là nhi u h n do quan sát trong m không th y h t t n

ươ th ng trong não.

ả ị ổ ồ 3.3.4.2. Xác đ nh ngu n ch y máu trong m

ả ả B ng 3.17. Ngu nồ ch y máu (n=68)

ồ

ả

Ngu n ch y máu

S BNố

T l

%ỷ ệ

ừ

ổ ậ

T các

gi p não

66,2

ừ

ạ

ầ T tĩnh m ch c u

23,5

ừ

ạ

ọ

T xoang tĩnh m ch d c trên

1,5

ừ

ỏ

ạ T tĩnh m ch v não

47,1

ố ượ ả ặ ồ ứ ừ Ngu n ch y máu hay g p trong nhóm đ i t ng nghiên c u: t các ổ

ế ậ ừ ạ ỏ gi p não 45/68 BN chi m 66,2%; t tĩnh m ch v não 32/68 BN (47,1%); t ừ

ầ ạ ừ ọ tĩnh m ch c u 16/68 BN (23,5%); và t xoang TM d c trên có 1/68 BN

(1,5%).

ự ộ ướ ẫ 3.3.4.3. So sánh áp l c n i so tr ậ c và sau ph u thu t

ự ộ ề ồ ướ ẫ Bi u đ 3.5. So sánh áp l c n i so tr ậ c và sau ph u thu t

ự ộ ướ ổ ơ Áp l c n i so trung bình tr ổ c m (43,8 mmHg) cao h n sau m

ố ớ (18,3 mmHg) có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01.

ự ộ ọ ề ồ ướ ẫ Bi u đ 3.6. Áp l c n i s trung bình tr ậ c và các ngày sau ph u thu t

(n=52)

ượ ượ ế ả ư Trong nhóm 52 BN đ c đo ALNS, thu đ c k t qu nh sau: Trung

ủ ướ ậ ẫ ơ ớ bình ALNS c a BN tr c ph u thu t (43,8 mmHg) cao h n so v i các ngày

ậ ụ ể ứ ẫ ấ sau ph u thu t, c th ALNS trung bình ngày th nh t là 16,4 mmHg; ngày

ứ ứ ứ th 2 là 20,5 mmHg; ngày th 3 là 20,9 mmHg; ngày th 4 là 18,4 mmHg; và

ủ ứ ẫ ậ ế ngày th 5 là 15,5mmHg. Sau ph u thu t trung bình ALNS c a BN có bi n

ẫ ướ ả ộ đ ng tuy nhiên v n có xu h ẹ ề ứ ng gi m v m c tăng nh .

ỷ ệ ử ẫ 3.3.4.4. T l t ậ vong sau ph u thu t

ề ồ ỷ ệ ử ẫ Bi u đ 3.7. T l t ậ vong sau ph u thu t

ế ẫ ố ậ Có 50/68 BN s ng sau ph u thu t chi m 73,5%, 16/68 (23,5%) BN

ề ử ạ ệ ậ ả ặ n ng xin v và 2/68 (3,0%) BN t vong t ẫ i vi n sau ph u thu t. C 16

ườ ề ề ử ặ ợ ạ ố ử tr ng h p n ng xin v đ u t vong t ổ i nhà. T ng s t vong trong nhóm

ứ ế ệ nghiên c u là 18/68 b nh nhân, chi m 26,5%.

ế ẫ ậ ứ 3.3.4.5. Bi n ch ng sau ph u thu t

ứ ế ả ẫ ậ B ng 3.18. Bi n ch ng sau ph u thu t (n=50)

ứ ế Bi n ch ng S BNố T lỷ ệ %

Viêm ph iổ 4 8,0

ỳ Loét đi m tể 3 6,0

ứ ế ậ ẫ ố Đa s BN không có bi n ch ng sau ph u thu t. Có 4/50 (8,0%) BN

ứ ế ế ổ ị ứ có bi n ch ng viêm ph i, 3/50 (6,0%) BN b loét da. Đây là hai bi n ch ng

ặ ặ ớ ị hay g p v i BN b CTSN n ng.

ệ ệ 3.3.4.6. Tri giác b nh nhân khi ra vi n

ủ ệ ể ề ồ Bi u đ 3.8. Đi m Glasgow c a b nh nhân khi ra vi n ệ (n=66)

ệ ế ể Có 42/66 BN chi m 63,6% có đi m Glasgow khi ra vi n >12. Tuy

ế ặ ạ ớ nhiên, có 18/66 BN chi m 27,3% trong tình tr ng n ng v i Glasgow ≤ 8

ề ể ả ặ ồ đi m (bao g m c các BN n ng xin v ).

ế ẫ ậ ả 3.3.5. Đánh giá k t qu ph u thu t sau 6 tháng

ệ ệ ẫ ậ ố ố ế Trong s 50 b nh nhân s ng sau ph u thu t có 45 b nh nhân đ n

ạ ỷ ệ ượ ạ khám l i sau 6 tháng. T l BN đ c khám l ạ i sau 6 tháng đ t 90,0%. Đánh

ụ ủ ệ ự ồ ụ ể ể giá s h i ph c c a b nh nhân theo thang đi m GOS và ch p CLVT ki m

tra.

ệ ấ 3.3.5.1. Các d u hi u lâm sàng:

ả ấ ạ ệ B ng 3.19. Các d u hi u lâm sàng khi khám l i sau 6 tháng (n = 45)

ệ

ấ

D u hi u lâm sàng

S BNố

T l

%ỷ ệ

28,9

ầ ổ Đau đ u khi thay đ i ờ ế t th i ti ủ M t ngấ

8,9

ệ

ậ

ượ

T p trung đ

c 30 phút

÷ 1h

6,7

ả Kh năng làm vi c trí ệ ả tu gi m

ậ

ượ

T p trung đ

c 1

÷ 2h

6,7

ọ

Không đ c, vi

ế ượ t đ

13,3

Trí nhớ

ị

Hay b lãng quên

15,6

ậ

ế

ớ Không nh , nh n bi

11,1

Ngôn ngữ

Nói ng ngọ

6,7

Không nói đ

cượ

8,9

ộ

2,2

ễ

ộ Đ ng kinh, m t tháng ộ ơ m t c n ạ ố R i lo n thính giác

Ngh nh ngãng

6,7

ế

Đi c hoàn toàn

2,2

ạ

ố

ị

ắ

ả

R i lo n th giác

ị ự ạ M t bên tai n n gi m th l c

2,2

ả

ớ

ấ ầ Ph i nhìn g n m i th y

2,2

Không nhìn th yấ

2,2

ứ

ạ

ố

ệ

ườ

R i lo n kh u giác

Phân bi

t mùi bình th

93,3

Không phân bi

ệ ượ t đ

c mùi

6,7

ậ

ộ

V n đ ng

Bình th

ngườ

73,3

ệ ử

t n a ng

ườ i

20,0

ả

ậ C m nh n kém

6,7

ể

ệ

Ti u ti n

Bình th

ngườ

91,1

Không t

chự ủ

6,7

ệ ấ ườ ặ ở ạ ồ Các d u hi u lâm sàng th ng g p nhóm BN khám l i g m; đau

ờ ế ổ ế ả ả ầ đ u khi thay đ i th i ti t có 13/45 BN chi m 28,9%; gi m kh năng làm

ớ ả ế ệ ệ ế vi c trí tu có 12/45 BN chi m 26,7%; trí nh gi m có 12/45 BN chi m

ệ ậ ế ệ ấ ộ 26,7%; li t v n đ ng có 12/45 BN chi m 26,7%. Các d u hi u lâm sàng ít

ế ạ ạ ố ơ ố ị ặ g p h n: r i lo n thính giác có 4/45 BN chi m 8,9%; r i lo n th giác có

ữ ế ế ạ ố 3/45 BN chi m 6,7%; r i lo n ngôn ng có 7/45 chi m 15,6%.

ế ả ạ ể 3.3.5.2. K t qu khám l i theo thang đi m GOS

ể ệ ả ạ B ng 3.20. Đánh giá b nh nhân theo thang đi m GOS lúc khám l i

sau 6 tháng (n = 45)

ể

Đi m GOS

S BNố

T l

%ỷ ệ

Đ Iộ

Đ IIộ

4,4

Đ IIIộ

11,1

Đ IVộ

11,1

Đ Vộ

73,4

T ngổ

100,0

ạ ạ ụ ồ ố Tình tr ng BN sau khi khám l ố i 6 tháng, đa s BN ph c h i t t, GOS

ế ế ỉ ộ đ V là 33/45 BN chi m 73,4%. Ch có 2/45 BN chi m 4,4% trong tình

ự ậ ế ạ ố ộ ộ tr ng s ng th c v t (GOS đ II). Có 5/45 BN chi m 11,1% GOS đ III và

ế ộ 5/45 BN chi m 11,1% GOS đ IV.

ả ụ ắ ớ ế ạ 3.3.5.3. K t qu ch p c t l p vi tính sau khám l i 6 tháng

ả ụ ắ ớ ế ả ạ B ng 3.21. K t qu ch p c t l p vi tính sau 6 tháng khám l i (n=45)

ụ

Ch p CLVT

S BNố

T l

%ỷ ệ

ườ

ứ

ế

ấ

Bình th

ệ ng, không phát hi n th y bi n ch ng

86,7

Giãn não th tấ

6,7

ế

ả

Hình nh thi u máu não

4,4

ể

ả

ươ

ọ

Viêm ti u m nh ghép x

ng s

2,2

T ngổ

100,0

ả ụ ế ấ ố ả K t qu ch p CLVT sau 6 tháng cho th y: đa s các BN có hình nh

ấ ổ ươ ứ ế ổ CLVT không th y t n th ế ng bi n ch ng xa sau m (39/45 BN chi m

ế ế ấ ế 86,7%), có 3/45 BN chi m 6,7% giãn não th t, 2/45 BN chi m 4,4% thi u

ế ả ươ máu não, 1/45 BN chi m 2,2% viêm tiêu m nh ghép x ọ ng s .

ả ẫ ớ ờ ế ể ậ 3.3.6. K t qu ph u thu t sau 12 tháng và so sánh v i th i đi m 6

tháng

ậ ố ạ ẫ Trong 50 BN s ng sau ph u thu t có 43 BN quay l i khám sau 12

ỷ ệ ượ ạ ự ồ ạ tháng. T l BN đ c khám l ụ i 12 tháng đ t 86,0 %. Đánh giá s h i ph c

ể ủ c a BN theo thang đi m GOS.

ệ ấ 3.3.6.1. Các d u hi u lâm sàng

ứ ệ ả ơ ạ ờ ạ B ng 3.22. So sánh tri u ch ng c năng t ể i th i đi m khám l i 6 và 12

tháng (n=43)

ặ ể Đ c đi m 6

lâm sàng tháng(n=4 12 tháng(n=43)

Số T lỷ ệ Số T lỷ ệ

ổ ờ ế t

ủ BN 13 4 % 28,9 8,9 BN 2 1 % 4,7 2,3

ậ ầ Đau đ u khi thay đ i th i ti M t ngấ ả Kh năng T p trung

ượ ệ làm vi c trí đ c 30 ph 3 6,7 1 2,3

tuệ

÷ 1h ậ T p trung

ượ đ c 1 ÷ 3 6,7 2 4,7

2h Không đ c,ọ 6 13,3 6 14,0

Trí nhớ ế ượ vi t đ c ị Hay b lãng 7 15,6 2 4,7

quên Không

ớ ậ nh , nh n 5 11,1 5 11,6

Ngôn ngữ bình t ế bi Nói 84,4 83,7 38 36

3 6,7 3 7,0

ngườ th Nói ng ngọ Không nói 4 8,9 4 9,3 cượ

ộ ơ ộ đ ộ Đ ng kinh m t tháng m t c n 1 2,2 1 2,3

ạ ố R i lo n Ngh nhễ 3 6,7 3 7,0

thính giác

ngãng ế Đi c hoàn 1 2,2 1 2,3

ạ ố R i lo n toàn ắ M t bên tai 1 2,2 1 2,3

ị th giác ả ạ n n gi m

ị ự th l c ả Ph i nhìn 1 2,2 0 0,0

ớ ầ g n m i

th yấ Không nhìn 1 2,2 2 4,7

th yấ

3 6,7 3

ứ ậ ộ 20,0 9 7,0 20,9 Kh u giác, không phân bi ử n a V n đ ng ệ t Li ệ ượ c mùi t đ 9

iườ ng ậ ả C m nh n 3 6,7 1 2,3

ể kém ệ Ti u ti n không t ự ủ ch 3 6,7 3 7,0

ư ệ ấ ả ầ Sau 12 tháng, các d u hi u lâm sàng có gi m đi nh đau đ u khi thay

ờ ế ủ ế ế ổ đ i th i ti ấ t còn 2/43 BN chi m 4,7% ; m t ng còn 1/43 BN chi m 2,3%;

ệ ớ ượ ả ả Ngoài ra, trí nh , kh năng làm vi c cũng đ ể ệ c c i thi n đáng k .

ế ả ạ ể 3.3.6.3. K t qu khám l i theo thang đi m GOS

6 tháng (n=45)

12 tháng (n=43)

ả ạ ớ ể B ng 3.23. Thang đi m GOS khi khám l i sau 12 tháng so v i 6 tháng

ể

S BNố

T l

%ỷ ệ

S BNố

T l

%ỷ ệ

Đi m GOS

Đ Iộ

Đ IIộ

4,4

4,7

Đ IIIộ

11,1

11,6

Đ IVộ

11,1

7,0

Đ Vộ

73,4

76,7

T ngổ

100,0

ự ệ ữ ể ệ Không có s khác bi ế t gi a thang đi m GOS cho các b nh nhân đ n

ể ờ ướ ớ khám sau 12 tháng, so v i th i đi m 6 tháng tr c đó.

ự ộ ọ ế ả ề ủ ế ẫ ị ậ 3.3.7. Liên quan c a áp l c n i s đ n k t qu đi u tr ph u thu t

ự ộ ọ ướ ủ ổ ế ủ ể Liên quan c a áp l c n i s tr ộ ố ặ c m đ n m t s đ c đi m c a

ệ b nh nhân

ủ ể ướ ổ ế ể Đ đánh giá liên quan c a ALNS tr ủ ộ ố ặ c m đ n m t s đ c đi m c a

ấ ị ướ BN, chúng tôi l y 43 mmHg là giá tr ALNS trung bình tr ố ổ ủ c m c a đ i

ụ ể ứ ứ ể ượ t ng nghiên c u đ chia hai m c < 43mmHg và ≥ 43mmHg. C th theo

ả b ng sau:

ự ộ ọ ướ ể ế ả ặ ổ B ng 3.24. Đ c đi m liên quan đ n áp l c n i s tr c m (n=52)

Các đ cặ ủ ể đi m c a ệ b nh nhân

ự ộ Áp l c n i cướ so đo tr mổ < 43 mmHg (n=21) ≥ 43 mmHg (n=31)

Nhóm tu iổ

0,22

i tính, n 0,02 ớ Gi (%)

ệ ề Ngh nghi p, n (%)

0,25

0 (0,0) 12 (57,2) 7 (33,3) 2 (9,5) 20 (95,2) 1 (4,8) 9 (42,9) 4 (19,0) 0 (0,0) 1 (4,8) 6 (28,5) 1 (4.8) 2 (6,5) 17 (54,8) 12 (38,7) 0 (0,0) 22 (70,9) 9 (29,1) 18 (58,0) 3 (9,7) 3 (9,7) 0 (0,0) 7 (22,6) 0 (0,0)

ạ Nguyên nhân tai n n, n (%)

0,0 4

7 ÷ 19 20 ÷ 39 40 ÷ 59 ≥ 60 Nam Nữ Nông dân Công nhân ọ H c sinh, Sinh viên ư H u trí T doự ứ Viên ch c, công ch cứ TNGT HVBL TNLĐ TNSH 11 (52,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 10 (47,6) 25 (80,8) 2 (6,4) 2 (6,4) 2 (6,4)

ế ả ậ ấ ớ ữ Nh n xét: K t qu phân tích cho th y gi i tính n có t ỷ ệ l % có

ạ ơ ớ ALNS > 43mmHg cao h n so v i nhóm nam và nguyên nhân tai n n có s ự

ệ ế ố ố ư ổ khác bi ớ t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05. Các y u t khác nh tu i, ngh ề

ệ ệ ề nghi p không có khác bi t v phân nhóm ALNS này.

ổ ế ỷ ệ ử ủ Liên quan c a ALNS sau m đ n t t l vong

ự ộ ọ ổ ế ỷ ệ ử ữ ả B ng 3.25. Liên quan gi a áp l c n i s sau m đ n t l t vong (n = 52)

ệ ALNS trung bình sau mổ Tình tr ngạ b nh nhân OR (95%CI)

ử ố S ng, n (%) p T vong, n (%)

< 20 mmHg 39 (90,7) 2 (22,2) 1

<0,01 ≥ 20 mmHg 4 (9,3) 7 (77.8) 34,1 (5,2 ÷ 223,3)

1,4 (1,1÷1,8) <0,01*

Phân tích ự ế bi n áp l c ộ ọ n i s là ụ ế bi n liên t c

ể ậ ộ ồ Ghi chú: *Dùng mô hình logistic h i quy đ tính p và 95% đ tin c y.

ủ ứ ướ Trong nghiên c u này, chúng tôi theo dõi ALNS c a BN tr c và 5

ơ ử ở ở ứ ổ ngày sau m . Nguy c t vong nhóm BN có ALNS ặ m c tăng trên ho c

ấ ườ ầ ằ b ng 20 mmHg cao g p 34,1 l n nhóm BN có ALNS bình th ng (<20

ụ ế ế ấ mmHg). Khi phân tích bi n ALNS là bi n liên t c, thì cho th y xu h ướ ng

ơ ử ụ ể ứ ỗ ầ nguy c t ộ vong càng cao khi ALNS càng tăng d n, c th c m i m t

ơ ử ủ ủ ầ mmHg c a ALNS tăng lên, thì nguy c t vong c a BN tăng lên 1,4 l n và

ướ ế ố xu h ng là tuy n tính có ý nghĩa th ng kê (p < 0,01*).

ự ộ ọ ữ ứ ả ổ B ng 3.26. Liên quan gi a áp l c n i s sau m ngày th 1 đ n t ế ỷ ệ ử l t

vong

(n = 52)

ệ Tình tr ngạ b nh nhân OR (95%CI) ự ộ Áp l c n i ổ ọ s sau m ngày 1

p ố S ng, n (%) ử T vong, n (%)

< 20 mmHg 38 (88,4) 4 (44,4) 1

<0,01 ≥ 20 mmHg 5 (11,6) 5 (55,6) 9,5 (1,8 ÷ 47,6)

ự ộ ọ ế ế ụ Phân tích bi n áp l c n i s là bi n liên t c 1,2 (0,9 ÷ 1,5) >0,05

ả ậ ổ ố ờ ớ Sau m , ALNS trung bình gi m xu ng so v i th i gian nh p viên

ổ ả ư ỉ ố ứ ứ ch a m gi ấ i ép. Cho nên nghiên c u này l y m c ch s ALNS 20 mmHg

ườ ơ ử ở ể đ phân chia theo ALNS cao và bình th ng. Nguy c t vong nhóm BN

ở ứ ừ ầ ớ ở có ALNS m c tăng t ấ 20 mmHg tr lên cao g p 9,5 l n so v i nhóm BN

ườ ế ở có ALNS bình th ng (< 20 mmHg). Khi phân tích bi n ALNS đo ngày

ơ ử ụ ứ ế ấ th 1 là bi n liên t c, thì cho th y nguy c t vong cao khi ALNS tăng lên,

ặ ướ ố m c dù xu h ng này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ự ộ ọ ứ ữ ả ổ B ng 3.27. Liên quan gi a áp l c n i s sau m ngày th 2 đ n t ế ỷ ệ ử l t

vong

(n = 52)

ệ Tình tr ng ạ b nh nhân OR (95%CI) ự ộ Áp l c n i ổ ọ s sau m ngày 2

p ố S ng, n (%) ử T vong, n (%)

< 20 mmHg 21 (48,8) 1 (11,1) 1

0,03 ≥ 20 mmHg 22 (51,2) 8 (88,9) 7,6 (0,8 ÷ 66,4)

ự ộ ọ ế ế ụ Khi bi n áp l c n i s là bi n liên t c 0,01 1,2 (1,0 ÷ 1,4)

ơ ử ở ở ứ ặ ằ Nguy c t vong nhóm BN có ALNS m c tăng trên ho c b ng 20

ế ầ ấ ả ớ mmHg cao g p 7,6 l n so v i nhóm BN có ALNS < 20 mmHg. K t qu này

ổ ớ ở ờ ứ ể ề không thay đ i nhi u so v i ALNS đo th i đi m ngày th 1 sau m ổ

ư ướ ơ ử ấ nh ng xu h ng cho th y ALNS tăng thì nguy c t vong tăng có ý nghĩa

ố th ng kê (p = 0,01).

ự ộ ọ ứ ữ ả ổ B ng 3.28. Liên quan gi a áp l c n i s sau m ngày th 3 đ n t ế ỷ ệ ử l t

vong

(n=52)

ự ộ

Áp l c n i s ọ

ệ Tình tr ngạ b nh nhân OR (95%CI)

sau m ổ ngày 3

p ố S ng, n (%) ử T vong, n (%)

< 20 mmHg 16 (37,2) 2 (22,2) 1

0,39 ≥ 20 mmHg 27 (62,8) 7 (77,8) 2,0 (0,3 ÷ 11,2)

ự ộ ọ ế ế ụ Phân tích bi n áp l c n i s là bi n liên t c 0,02 1,1 (1,0 ÷ 1,2)

ơ ử ế ả ấ ệ K t qu phân tích cho th y nguy c t vong không có khác bi t có ý

ở ướ ỷ ệ ử ố nghĩa th ng kê hai nhóm, tuy nhiên khi xem xét xu h ng thì t t l vong

ứ ậ ớ tăng t ỷ ệ l thu n v i ALNS vào ngày th 3 (p = 0,02).

ữ ứ ả B ng 3.29. Liên quan gi a áp l c n i s ổ ự ộ ọ sau m ngày th 4 đ n t ế ỷ ệ ử l t

vong

(n = 51)

ệ Tình tr ng ạ b nh nhân OR (95%CI) ự ộ Áp l c n i ổ ọ s sau m ngày 4

p ố S ng, n (%) ử T vong, n (%)

< 20 mmHg 26 (61,9) 2 (22,2) 1

0,02 ≥ 20 mmHg 16 (38,1) 7 (77,8) 5,7 (1,0 ÷ 30,8)

ề ề

ị ạ

ứ

ộ ệ Ghi chú: Ngày th 4, có m t b nh nhân xin v đi u tr t

i nhà.

ự ộ ọ ế ế ụ Phân tích bi n áp l c n i s là bi n liên t c 0,01 1,2 (1,0 ÷ 1,5)

ả ề ơ ử ế ươ ự ướ K t qu v nguy c t vong t ng t các ngày tr c đó, vào ngày

ơ ử ứ ố ệ ữ th 4 này m i quan h gi a ALNS và nguy c t vong là tăng t ỷ ệ l ậ thu n

ứ ộ ơ ử ư ứ ố gi ng ngày th 3 nh ng m c đ gia tăng nguy c t ơ vong cao h n khi phân

ướ ầ tích xu h ớ ng (1,2 l n v i p < 0,01).

ự ộ ọ ữ ứ ả ổ B ng 3.30. Liên quan gi a áp l c n i s sau m ngày th 5 đ n t ế ỷ ệ ử l t

vong

(n = 49)

OR (95%CI) Tình tr ng ạ BN ự ộ Áp l c n i ổ ọ s sau m ngày 5

ố S ng, n (%) p ử T vong, n (%)

< 20 mmHg 39 (95,1) 2 (25,0) 1

<0,01

≥ 20 mmHg 2 (4,9) 6 (75,0) 58,5 (6,9 ÷ 497,3)

ự ộ ọ ế ế ụ Khi bi n áp l c n i s là bi n liên t c 1,5 (1,1 ÷ 2,0) <0,0 1

ứ ề ơ ố ễ Ngày th 5 là ngày theo dõi cu i cùng v ALNS (do nguy c nhi m

ế ấ ả ổ ỉ trùng nên chúng tôi ch theo dõi 5 ngày sau m ). K t qu cho th y nguy c ơ

100

ề ấ ớ ướ ướ ử t vong tăng cao r t nhi u (OR=58,5) so v i các tr c đó. Xu h ng t ử

ấ ướ ầ ổ ớ vong cũng cao nh t trong các ngày theo dõi tr c đó sau m (1,5 l n v i p <

0,01).

ự ộ ọ ứ ộ ồ ổ ế ữ ả ụ ủ B ng 3.31. Liên quan gi a áp l c n i s sau m đ n m c đ h i ph c c a

các

ệ ờ ể ệ b nh nhân th i đi m ra vi n (n = 52)

GOS th iờ ể đi m ra vi n, nệ (%) ALNS trung bình sau mổ

Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ Đ Vộ

1 (16,7) 3 (60,0) 13 (92,9) 22 (88,0) 2 (100,0) < 20 mmHg

< 0,01 5 (83,3) 2 (40,0) 1 (7,1) 3 (12,0) 0 (0,0) ≥ 20 mmHg

6 5 14 25 2 52 T ngổ

ử ụ ươ ữ ự ể S d ng test chibình ph ng đ phân tích s khác nhau gi a nhóm

ự ớ BN có ALNS tăng cao ≥ 20 mmHg, so v i nhóm có áp l c < 20 mmHg cho

ả ứ ộ ồ ụ ủ ườ ế k t qu m c đ h i ph c c a BN nhóm có ALNS bình th ng ph c h i t ụ ồ ố t

ệ ở ứ ờ ể ơ h n th i đi m ra vi n ố m c có ý nghĩa th ng kê (p < 0,01).

ự ộ ọ ứ ộ ồ ổ ế ữ ả ụ ủ B ng 3.32. Liên quan gi a áp l c n i s sau m đ n m c đ h i ph c c a

các

ể ạ ờ ệ b nh nhân th i đi m khám l ứ i tháng th 6 (n = 38)

ALNS trung GOS, n (%)

101

Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ Đ Vộ bình sau mổ

< 20 mmHg 2 (100,0) 3 (75,0) 4 (100,0) 25 (89,3) 0,66 ≥ 20 mmHg 0 (0,0) 1 (25,0) 0 (0,0) 3 (10,7)

T ngổ 2 4 4 28 38

ả ứ ộ ồ ụ ủ ể ế ạ ờ ở T i th i đi m 6 tháng, k t qu m c đ h i ph c c a BN 2 nhóm

ứ ố nhóm có ALNS không có ý nghĩa th ng kê. Tuy nhiên, nhóm có m c đ ộ

ụ ồ ố ệ ừ ể ộ ơ ờ ph c h i t t (đ V) cao h n th i đi m ra vi n t 3 BN, sau 6 tháng có 28

ụ ồ ố BN ph c h i t t.

ứ ộ ồ ụ ủ ổ ế ữ ả B ng 3.33. Liên quan gi a ALNS sau m đ n m c đ h i ph c c a các

ể ạ ờ ệ b nh nhân th i đi m khám l ứ i tháng th 12 (n = 36)

p GOS, n (%)

Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ Đ Vộ ALNS trung bình sau mổ

< 20 mmHg 2 (100,0) 3 (75,0) 2 (100,0) 25 (89,3)

0,73

≥ 20 mmHg 0 (0,0) 1 (25,0) 0 (0,0) 3 (10,7)

T ngổ 2 4 2 28 36

ươ ự ư ạ ế ả ạ T ng t nh khám l i sau 6 tháng, k t qu khám l i sau 12 tháng

ụ ề ế ấ ả ồ ố ớ ụ cho th y k t qu ph c h i không khác nhi u so v i lúc 6 tháng: s ph c

ữ ố ồ ố ẫ h i t t v n gi con s 28/36 BN.

102

ộ ố ế ố ủ ả ề ế ế ẫ ị 3.3.8. Liên quan c a m t s y u t khác đ n k t qu đi u tr ph u

thu tậ

ứ ộ ụ ồ ữ ể ả ố ổ ặ B ng 3.34. M i liên quan gi a các đ c đi m và m c đ ph c h i sau m

ể ờ ạ th i đi m khám l i sau 6 tháng (n = 45).

GOS, n Đ cặ p

đi mể Đ IIIộ Đ IVộ Đ Vộ

Tu iổ 0,95

Đ IIộ 0 (0,0) 3 (60,0) 2 (40,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (50,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 2 (6,1) 0 (0,0) 2 (40,0) 19 (57,5) 2 (40,0) 10 (30,3) 1 (20,0) 2 (6,1)

Gi iớ 0,92

4 (80,0) 1 (20,0) 2 (40,0) 1 (20,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (50,0) 4 (80,0) 1 (20,0) 2 (40,0) 2 (40,0) 27 (81,8) 6 (18,2) 19 (57,5) 2 (6,1)

ọ (%) Đ Iộ 7 ÷ 19 20 ÷ 39 40 ÷ 59 ≥ 60 Nam N ữ Nông dân Công nhân H c sinh,

0,40 Ngh ề nghi pệ 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (40,0) 0 (0,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 3 (9,1) 1 (3,0) 6 (18,2)

Sinh viên ư H u trí T do ự Viên ch c, ứ

2 (6,1)

Nguyên

0,57

nhân tai n nạ 0 (0,0) 3(60,0) 0 (0,0) 2 (40,0)

công ch cứ TNGT HVBL TNLĐ TNSH Bình 0 (0,0) 0 (0,0) 2(100,0) 2 (40,0) 25 (75,8) 0 (0,0) 1 (3,0) 0 (0,0) 7 (21,2) 0 (0,0) 3 (60,0) 2 (100,0) 5 (100,0) 4 (80,0) 32 (97,0)

Ti n sề ử 0,34 ngườ th ắ ệ M c b nh 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0) 1 (3,0) mãn tính

103

ộ ố ế ố ế ả ề ế ấ K t qu cho th y m t s y u t nói trên không liên quan nhi u đ n

ứ ộ ồ ụ ủ ề m c đ h i ph c c a BN, đ u có p > 0,05.

ứ ộ ụ ồ ữ ể ả ố ổ ặ B ng 3.35. M i liên quan gi a các đ c đi m và m c đ ph c h i sau m

ể ờ ạ th i đi m khám l i sau 12 tháng (n = 45)

GOS, n Đ cặ p (%) đi mể

Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ Đ Vộ

7 ÷ 19 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (6,1)

20 ÷ 39 1 (50,0) 3 (60,0) 1 (33,3) 19 (57,6) Tu iổ 0,64 40 ÷ 59 1 (50,0) 2 (40,0) 1 (33,3) 11 (33,3)

≥ 60 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (33,4) 1 (3,0)

Nam 2 (100,0) 4 (80,0) 2 (66,7) 27 (81,8) Gi iớ 0,83

N ữ

0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0) 2 (40,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 6 (18,2) 19 (57,5) Nông dân

1 (50,0) 1 (20,0) 2 (66,7) 2 (6,1) Công nhân

ọ H c sinh, 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (9,1) Sinh viên

0 (0,0) 0 (0,0) 1 (33,3) 1 (3,0) 0,10 ư H u trí Ngh ề nghi pệ

1 (50,0) 2 (40,0) 0 (0,0) 6 (18,2) T do ự

0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (6,1)

Viên ch c, ứ

công ch cứ

104

GOS, n Đ cặ p (%) đi mể

Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ Đ Vộ

2 (100,0) 3 (60,0) 0 (0,0) 26 (78,8) TNGT

0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,0) Nguyên HVBL

nhân 0,08 TNLĐ tai n nạ

0 (0,0) 2 (40,0) 6 (18,2) 3 TNSH (100,0)

Không 2 (100,0) 5 (100,0) 2 (66,7) 32 (97,0) Ti n sề ử 0,10

ắ ệ M c b nh 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (33,3) 1 (3,0) mãn tính

ụ ồ ủ ả ả ế ế ấ ả ạ ờ K t qu b ng trên cho th y k t qu ph c h i c a BN t ể i th i đi m

ạ ươ ự ờ ạ ề khám l i sau 12 tháng t ng t ể th i đi m khám l i sau 6 tháng, đ u có p >

0,05.

ế ố ơ ử ổ 3.3.9. Các y u t ế liên quan đ n nguy c t vong sau m

ế ố ả ế ơ ử ổ B ng 3.36. Các y u t liên quan đ n nguy c cho t vong sau m (n=52)

ể ặ ử Đ c đi m S ngố T vong p

OR (95%CI) (n=50) (n=18)

42,5 ± 5,5 50,0 ± 6,2 1,3 (1,0 ÷ 1,5) <0,01

ổ c m ± SD (mmHg)

ALNS ướ tr (n=52)

Tu iổ 7 ÷ 19 2 (4,0) 1 (5,6) 1 0,05

20 ÷ 39 29 (58,0) 5 (27,8) 0,3 (0,02÷4,5)

40 ÷ 59 16 (32,0) 7 (38,9) 0,8 (0,06 ÷11,3)

≥ 60 3 (6,0) 5 (27,8) 3,3 (0,2÷54,5)

105

ể ặ ử Đ c đi m S ngố T vong p

OR (95%CI) (n=50) (n=18)

Nam Gi iớ 40 (80,0) 16 (88,9) 1

0,37 Nữ 10 (20,0) 2 (11,1) 0,5 (0,1 ÷ 2,5)

Không 18 (36,0) 2 (11,1) 1

Giãn đ ng ồ tử Giãn ph iả 15 (30,0) 8 (44,4) 4,8 (0,8÷26,1)

Giãn trái 12 (10,0) 3 (16,7) 2,2 (0,32 ÷15,5)

0,07 Giãn 2 bên 5 (27,9) 5 (27,8) 9 (1,3÷61,1)

ả Còn 35 (70,0) 6 (33,3) 1

<0,01 M tấ 15 (30,0) 12 (66,7) 4,6 (1,5 ÷ 14,7) ử ạ Ph n x ánh sáng ồ đ ng t

Không 20 (40,0) 7 (38,8) 1

Li tệ Li tệ 29 (58,0) 8 (44,4) 0,8 (0,2 ÷ 2,5)

0,68 1 (22,3) 3 (16,7) 5,7 (0,4÷73,2)

ấ ứ ồ G ng c ng m t não

± SD M ch ạ 1,0 (0,9÷1,0) 0,43

84,1 ± 14,1 86,8 ± 10,8 ầ (l n/phút)

± SD 0,9 (0,9÷1,0) 0,55

ế Huy t áp tâm thu 130,2 ± 20,9 126,6 ± 24,2 (mmHg)

± SD 77,2 ± 11,4 0,9 (0,9÷1,0) 0,51

ế Huy t áp tâm tr ngươ 75,0 ± 15,0 (mmHg)

± SD Nhi t đệ ộ 36,8 ± 0,7 36,8 ± 0,5 1,0 (0,4 ÷2,4) 0,92

(đ C)ộ

ở ± SD ị Nh p th 18,9 ± 1,3 19,9 ± 1,5 1,6 (1,1 ÷ 2,5) 0,01

ầ (l n/phút)

± SD 6,7 ± 1,1 6,0 ± 1,4 0,5 (0,4 ÷0,9) 0,02

Glasgow ổ c mướ tr (đi m)ể

<10 mm 7 (14,0) 2 (11,1) 1

10÷30 mm 43 (86,0) 15 (83,3) 1,2 (0,2 ÷ 6,5)

106

ể ặ ử Đ c đi m S ngố T vong p

OR (95%CI) (n=50) (n=18)

> 30 mm 0 (0,0) 1 (5,5) 0,81

ề B dày ố kh i máu tụ

1 ≤ 5 mm 1 (2,0) 2 (11,1)

Di l ch ệ ườ đ ữ ng gi a 6 ÷ 10 mm 25 (50,0) 7 (38,9) 0,1 (0,0 ÷1,7)

0,57 >10 mm 24 (48,0) 9 (50,0) 0,1 (0,0 ÷ 2,3)

ấ ồ ướ ậ ẫ Mô hình h i quy logistic cho th y ALNS tr c ph u thu t có liên

ơ ử ế ậ ớ ỷ ấ quan đ n nguy c t ẫ vong sau ph u thu t v i t su t chênh OR là 1,3 (1,0 ÷

ướ ơ ử ẫ ậ 1,5), ALNS tr c ph u thu t càng cao thì nguy c t vong càng cao, có ý

ế ố ố ớ ư ổ ả ạ nghĩa th ng kê v i p < 0,01. Các y u t ồ nh tu i, ph n x ánh sáng đ ng

ở ị ướ ổ ủ ự ệ ử t ể , nh p th , đi m Glasgow tr c m c a BN cũng có s khác bi t có ý

ữ ố ố ử ế ố nghĩa th ng kê gi a hai nhóm s ng và t vong. Các y u t khác chúng tôi

ư ệ ấ ự ch a th y s khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

107

ƯƠ

CH

NG 4

BÀN LU NẬ

ủ ệ ̣ ̉ 4.1. Đăc điêm chung c a b nh nhân

ớ ộ ổ ứ ủ ố ổ T ng s BN c a nghiên c u này là 68 v i đ tu i trung bình là 40,5 ±

ẻ ổ ỷ ệ ấ ấ ổ ổ ổ ổ 14,8 tu i, BN tr tu i nh t là 16 tu i và cao tu i nh t là 84 tu i. T l này

ự ứ ủ ư ế ự ả ộ ươ t ng t ổ nh k t qu nghiên c u c a Lê Hoài Nam và c ng s (2015) tu i

ộ ổ ơ ườ ặ ở trung bình là 38,7 ± 18,3 [74], cao h n đ tu i th ng g p CTSN New

ươ ướ ổ Zealand [75], và Tr ng Ph c S ộ ở và c ng s ự là 30,9±14,4 tu i [76] . Trong

ứ ớ ỷ ệ ữ ớ nghiên c u này, 82,4% (56 BN) là nam gi n gi i, t l i là 17,6% (12 BN).

ự ư ế ứ ủ ự ả ả ộ ươ T ng t nh k t qu nghiên c u c a Vũ Minh H i và c ng s (2017) t ỷ ệ l

ớ ự ệ ữ ỷ ệ ữ nam gi i là 87,2% [77]. S khác bi t gi a t l ố nam và n là có ý nghĩa th ng

ề ể ả ở ỷ ệ ớ ị ế ỷ ệ kê. Đi u này cũng có th lý gi i b i t l nam gi ạ i b tai n n chi p t l cao

ớ ự ượ ặ ọ ộ ơ ữ ớ h n n gi i. Nam gi i cũng là l c l ề ng tham gia lao đ ng n ng nh c, đi u

ể ươ ớ ữ ớ ế ệ ố ơ khi n các ph ng ti n giao thông chi m s đông h n so v i n gi i.

ề ử ư ệ ắ ạ ườ Ti n s BN có m c b nh m n tính nh đái tháo đ ng týp 2, tăng

ổ ắ ệ ế ạ ặ ơ ế ẽ huy t áp, x gan, b nh ph i t c ngh n m n tính, chúng tôi g p 5 BN chi m

ố ớ ữ ệ ệ ạ ỷ ệ t l ề ề ử ắ 7,4%. Đ i v i nh ng BN có ti n s m c các b nh m n tính, vi c đi u

ị ồ ứ ể ổ ơ ượ ể ặ ơ tr h i s c sau m có th khó khăn h n, tiên l ầ ng có th n ng h n nên c n

ị ố ợ ự ề ượ đ ổ c đi u tr ph i h p tích c c sau m .

ổ ủ ớ ớ ộ ế ố ọ Cùng v i tu i c a BN, gi i tính cũng là m t y u t quan tr ng trong d ự

ứ ộ ặ ủ ộ đoán m c đ n ng c a CTSN. Theo Allen B.B. và c ng s ự (2014); Mehta A.

ộ ế ố ổ ượ ự và c ng s (2010) thì tu i là 1 trong 5 y u t tiên l ộ ậ ng đ c l p v t ề ỷ ệ ử l t

ể ặ ể vong ạ ở BN CTSN n ng bên c nh đi m Glasgow lúc vào ậ ộ vi nệ , đi m v n đ ng

ứ ộ ế ổ ẻ lúc vào, ALNS và m c đ giãn đ ng tồ ế ử [78], [79]. Chính vì th tu i tr là y u

108

ượ ố ổ ườ ứ ặ ừ ố t tiên l ng t t [80] . Nhóm tu i th ng g p trong nghiên c u này là t 20 ÷

ộ ổ ọ ậ ế ế ộ 39, đ tu i đang h c t p và lao đ ng, chi m 50%, ti p theo là nhóm 40 ÷ 59

ế ổ ừ ổ ở ế ổ tu i, chi m 33,8%, t 60 tu i tr lên chi m 11,8% và nhóm < 20 tu i ch ỉ

ứ ể ế ả ớ ợ chi m 4,4%. K t qu này cũng phù h p v i các nghiên c u khác do các tác

ả ướ ả ả gi khác trong n ư c nh tác gi Vũ Văn Hòe [6], tác gi Hà Kim Trung và

ấ ẻ ộ ổ ạ ộ ự ộ c ng s [69]. Đ i đa s ề ố BN còn r t tr và trong đ tu i lao đ ng, có nhi u

ộ ỗ ố c ng hi n ế cho gia đình và xã h i. Vì v y ậ CTSN không ch ỉ gây ra n i đau

ệ ở ớ đ n, thi t thòi cho ộ ặ BN mà còn tr thành gánh n ng cho gia đình và xã h i.

ề ị ấ ồ Cũng chính vì thế, đi u tr CTSN , trong đó bao g m MTDMC c p tính, là

ư ứ ộ ấ v n đ ề s c kh e ả ỏ mà ngành y tế, cũng nh xã h i, gia đình, cá nhân ph i

ự ế ề ả ạ ầ ị ể ả quan tâm phòng tránh. N u x y ra tai n n c n đi u tr tích c c đ gi m

ể ủ ể ạ ự ố ả ộ thi u r i ro, đ giành l i s s ng, ph c h i ụ ồ kh năng lao đ ng cho BN.

ủ ề ề ệ ấ ị ố V ngh nghi p c a BN, trong s 68 BN b MTDMC c p tính do

ươ ề ộ ự ấ ch n th ề ng thì có 51,4% làm ngh nông, ngh lao đ ng t ế do chi m

ế ệ ộ ơ 22,1%, công nhân chi m 10,3%. Cán b làm vi c trong c quan nhà n ướ c,

ị ươ ỉ ườ ế ả ề chính quy n đ a ph ng ch có 2 ng ế i, chi m 2,9%. K t qu này cũng khá

ớ ơ ấ ố ệ ạ ủ ợ ệ ự ượ phù h p v i c c u dân s hi n t i c a Vi t Nam khi mà l c l ng lao

ầ ớ ệ ế ẫ ộ ộ đ ng làm nông nghi p v n chi m ph n l n trong xã h i.

ạ ạ ế ố ượ ế ẫ Nguyên nhân gây ra t i n n d n đ n CTSN là y u t đ c quan tâm

ầ ủ ứ ư ự hàng đ u c a các nhà nghiên c u, cũng nh các nhà th c hành lâm sàng vì nó

ẽ ế ặ ượ ử ứ liên quan ch t ch đ n tiên l ng t vong. Trong nghiên c u này, nguyên

ấ ế ầ nhân tai TNGT là nguyên nhân hàng đ u gây MTDMC c p tính cho BN, chi m

ứ ứ 67,6% (46/68). Nguyên nhân đ ng th 2 là TNSH có 18/68 BN (26,6%); HVBL

ề ứ ủ ế ả ầ và TNLĐ đ u có t ỷ ệ l ư 2,9% (2/68). K t qu nghiên c u c a Tr n Duy H ng

ấ ỷ ệ ự ộ ấ ả ẫ ậ ị và c ng s (1998) cho th y t l BN b MTDMC c p tính ph i ph u thu t thì

nguyên nhân do TNGT là 87,16% [81].

109

ố ệ ư ậ ứ ợ ớ Nh v y, s li u nghiên c u này phù h p v i tình hình TNGT ở ứ m c

ở ệ ứ ạ ệ ệ ệ ứ cao Vi ớ t Nam. So v i nghiên c u t i B nh vi n Vi t Đ c năm 2012, t ỷ ệ l

ứ ủ ị BN b CTSN do TNGT là 73,5% [69] thì nghiên c u c a chúng tôi có t ỷ ệ l

ư ể ấ ấ ơ MTDMC c p tính do TNGT th p h n, nh ng không đáng k . Trong nghiên

ệ ữ ớ ữ ớ ố ớ ứ c u này t ỷ ệ l khác bi t gi a nam gi i và n gi i đ i v i TNGT không có s ự

ệ ự ượ ả ư ồ khác bi t. Trong khi s khác bi ệ ề ớ t v gi i tính đ c các tác gi nh Đ ng Văn

ụ ể ệ H , Hà Kim Trung báo cáo. C th , t ỷ ệ l ữ Nam/N là 5,8/1 trong nghiên c uứ

ứ ể ướ ự ủ c a Hà Kim Trung [69] . Cũng có th do các nghiên c u tr c th c hi n t ệ ạ i

ệ ớ ố ượ ề ệ ầ ạ các b nh vi n l n đ u ngành v ngo i khoa nên s l ậ ặ ng BN n ng nh p

ớ ệ ự ế ề ệ ệ ơ ộ ặ vi n nhi u h n so v i B nh vi n Thanh Nhàn. M t th c t là d o đ c thù v ề

ệ ả ậ ộ công vi c đ m nh n trong xã h i, tham gia giao thông nhi u, ử ụ ề s d ng r ượ u

ớ ố ộ bia, đi xe v i t c đ cao nên t ỷ ệ l nam gi ứ ề ớ CTSN trong các nghiên c u đ u i

cao h n n gi ơ ữ ớ i.

ứ ử ẫ ư Đáng l u ý là t ỷ ệ l ẫ các HVBL, t c là CTSN do x lý các m u thu n

ộ ố ề ộ ạ trong cu c s ng và tai n n do lao đ ng đ u có t ỷ ệ l ứ 2,9% trong nghiên c u

ộ ế ả ầ ể ấ ằ này, đây cũng là m t k t qu c n quan tâm đ cung c p thêm các b ng

ứ ự ấ ọ ồ ch ng khoa h c cho d phòng CTSN bao g m MTDMC c p tính. TNSH

ư ự ở ữ ả ệ nh do b nh nhân t ngã ạ nhà, hay nh ng tai n n không ph i trong quá

ệ ẫ ộ trình làm vi c hay tham gia giao thông, không do mâu thu n xã h i, chúng

ặ ườ ộ ố ứ ế ợ tôi g p có 18 tr ng h p chi m 26,6%%. M t s nghiên c u coi nguyên

ứ ủ ư ộ nhân do các HVBL là TNSH nh nghiên c u c a Lê Hoài Nam và c ng s ự

(2015) và t ỷ ệ l TNSH là 21,9% [74].

ắ ớ ể ặ ả 4.2. Đ c đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính

ặ ể 4.2.1. Đ c đi m lâm sàng

ể ấ ặ ầ Đ c đi m d u hi u ự ậ : ệ th n kinh th c v t

110

ự ậ ứ ệ ầ ượ Tri u ch ng th n kinh th c v t có ý nghĩa tiên l ố ớ ng đ i v i ng ườ i

ệ ể ạ ướ ế ậ ớ ị ệ b nh, bi u hi n: Khi m i b CTSN, m ch có xu h ng ch m và huy t áp

ế ụ ẹ ế ẫ ả tăng nh . N u ALNS v n ti p t c tăng cao, não không còn kh năng đáp

ứ ỏ ế ế ẽ ấ ạ ng và m t bù (decompensation), khi đó m ch s nhanh nh , y u, huy t áp

ầ ả ượ ượ ử gi m d n và không đo đ c, tiên l ng t vong [37].

ấ ấ ố ị ươ Trong s 68 BN b MTDMC c p tính do ch n th ặ ng, chúng tôi g p

ấ ầ ậ ạ ầ ấ m ch ch m nh t là 56 l n/phút, trung bình là 84,8 ± 13,2 l n/phút, cao nh t

ầ ạ ượ ả ạ ủ ả ậ đ là 140 l n/phút. M ch ch m c gi i thích là do ph n x c a dây X, theo

ồ ậ Đ ng Văn H ộ ệ và c ng s ự ghi nh n đ ả ượ kho ng 9,3% (6 c /64) BN có bi uể

ệ ộ hi n này trong m t nghiên c u ứ [82].

ộ ế ạ ộ Theo Marshall L.F. và c ng s ộ ự huy t áp trung bình đ ng m ch là m t

ế ố ả ưở ẫ ữ trong nh ng y u t nh h ng t ớ ỷ ệ ồ l h i ph c c a ậ ụ ủ BN sau ph u thu t i t

ữ ụ ề ề ị ị ư ớ đi u tr [83]. M c tiêu đi u tr nh ng ặ BN CTSN n ng là đ a t ế i huy t áp

ứ ủ ố ế huy t áp t i đa trung bình > 90mmHg [84]. Trong nghiên c u c a chúng tôi,

ố ể trung bình là 129,2 ± 21,7 mmHg và t i thi u là 76,7 ± 12,3 mmHg. Trong

ứ ạ ệ ệ ệ ứ ỷ ệ ử ữ nghiên c u t i B nh vi n Vi t Đ c [4], t t l vong gi a hai nhóm có

ự ế ớ ơ ỏ ơ huy t áp trung bình l n h n và nh h n 90mmHg là không có s khác bi ệ t

ố ồ ứ ả ủ ệ ế có ý nghĩa th ng kê . Nh v y, ự ư ậ k t qu c a các bi n pháp h i s c tích c c

ế ề ằ ẳ ị ươ nâng huy t áp lên b ng truy n d ch đ ng tr ng và cao phân t ử ạ t i phòng

ệ ệ ớ ệ ồ ứ lúc BN m i vào vi n đã có hi u qu h i s c ặ ả. Đ c bi ồ t là trong phòng h i

ượ ả ả ờ ế s c ứ BN đ ế ộ c đ m b o huy t đ ng nh Cathete ộ r theo dõi huy t áp đ ng

ế ứ ữ ệ ứ ụ ụ ạ ộ ớ m ch liên t c. M t nghiên c u phân tích d li u ti n c u v i m c tiêu xác

ự ướ ố ư ị đ nh áp l c t i máu não t i u (Optimal Cerebral Perfusion Pressure : vi tế

ắ ở ệ ử ụ ụ ằ t t là CPPopt) ả b nh nhân CTSN b ng cách s d ng theo dõi liên t c ph n

ứ ự ả ứ ệ ế ạ ng áp l c m ch máu não . Gi ẽ ụ ồ thuy t nghiên c u là b nh nhân s ph c h i

ự ể ạ ở ưỡ ố ơ t t h n nêu ki m soát áp l c m ch mãu não ng ng t ộ ố ư . T ng c ng ổ i u

111

ị ươ ệ ừ ậ ế có 114 BN b th ng ở ầ ượ đ u đ c nh p vi n t tháng 1 năm 1997 đ n tháng

ụ ế ệ ạ ớ ộ 8 năm 2000 v i vi c theo dõi liên t c huy t áp đ ng m ch trung bình

ế ả (MAP) và ALNS. Các phép đo và k t qu chính MAP, ALNS và CPP liên

ạ ấ ượ ỉ ố ự ụ ượ t c đ c ghi l ả ứ i và ch s ph n ng áp su t đ c tính toán tr c tuy n. ế Chỉ

ả ứ ệ ố ươ ượ ạ ố s ph n ng áp su t ấ là h s t ng quan đ ngộ đ c ghi l ả i trong kho ng

ủ ữ ờ ờ ị th i gian 4 phút gi a các giá tr trung bình (th i gian 6 giây) c a MAP và

ỉ ố ả ứ ệ ạ ạ ALNS, ch s này ả ự đ i di n cho ph n ng áp l c m ch máu não. Khi ph n

ứ ả ứ ỉ ố ẹ ạ ấ ị ng m ch máu não còn nguyên v n, ch s ph n ng áp su t có giá tr âm

ặ ằ ả ứ ị ả ưở ả ứ ỉ ố ho c b ng 0, n u ạ ế ph n ng m ch não b nh h ng thì ch s ph n ng áp

ươ ả ượ ử ụ su t ấ có giá trị d ế ng. K t qu đ c đánh giá sau 6 tháng s d ng thang đo

ả ủ ổ ộ ế k t qu c a Glasgow. T ng c ng có 13.633 gi ờ ữ ệ theo dõi liên t cụ d li u

ượ ạ ượ ị ỉ ố đ c ghi l i. CPP opt đ c đ nh nghĩa là ả ứ giá tr ị CPP khi mà ch s ph n ng

ị ố ể ệ ầ áp su tấ có giá tr t i thi u. B nh nhân có CPP trung bình g n v i ớ m cứ

ả ữ ụ ệ ớ ề CPPopt có nhi u kh năng ph c h i t ồ ố ơ so v i nh ng b nh nhân có t h n

ứ ủ ế CPP trung bình xa m cứ CPPopt. K t lu n ậ c a nghiên c u cho r ng ằ CPPopt

ỉ ố ể ư ộ ử ụ ượ ả ề ế có th đ ể ượ s d ng nh m t ch s đ tiên l c ng k t qu đi u tr ị BN

ụ ử ệ ươ CTSN và áp d ng cho các các th nghi m trong t ng lai [85].

ứ ủ ượ Các BN trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi đ u ề đ c h i s c t ồ ứ ạ i

ồ ứ ườ phòng h i s c tích c c ự khoa gây mê h i s c, ồ ứ không có tr ợ ng h p nào

ượ ậ ế ỉ đ ế c ghi nh n huy t áp tâm thu < 90mmHg mà ch có 3 BN có huy t áp tâm

ượ ế ệ ằ ậ ạ ố thu 90mmHg. BN đ c duy trì huy t áp b ng thu c v n m ch, hi n nay

ượ ổ ế ạ ồ ứ noradrenalin đ c dùng ph bi n t ậ i phòng h i s c. Chúng tôi ghi nh n

ượ đ c 27/68 ế BN chi mế 39,7% có huy t áp tâm thu ≥140mmHg ơ , cao h n Hà

ự ộ ư ạ ấ Kim Trung và c ng s là 32,4% nh ng l ơ i th p h n so v i ớ nghiên c u ứ c aủ

ồ Đ ng Văn H ộ ệ và c ng s ự là 86,5% [69], [82].

112

ấ ệ ộ ứ ủ ệ D u hi u nhi t đ trung bình trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi là

ế 36,8 ± 0,6 °C. T l ỷ ệ BN có tăng nhi ệ ộ 38°C chi m 7,3%, t đ ≥ trong đó có

ộ ệ ộ ấ ỷ ệ ố ạ ệ m t BN có nhi t đ cao nh t là 39,5°C. T l r i lo n thân nhi t chúng tôi

ấ ớ ơ ả ự ỷ ệ ộ ặ g p th p h n so v i tác gi Hà Kim Trung và c ng s , t l tăng nhi ệ ộ t đ

ố ượ ể ứ ủ ả ấ ả ≥ 38°C là 79,4%, có th do đ i t ng nghiên c u c a tác gi là t t c các

ặ ả ẫ ẫ ậ ồ ị BN b CTSN n ng, bao g m c ph u thu t và không ph u thu t ậ [69].

ệ ấ ị D u hi u nh p th , c ở húng tôi ghi nh n đ ậ ượ t c ỷ ệ l trung bình là 19,2 ±

ầ ị 1,4 l n/phút, trong đó 4/68 b nh ệ nhân có nh p th ầ ở >20 l n/phút, chi mế

ươ ươ ứ ủ ớ ộ 5,8%, t ng đ ng v i nghiên c u c a Hà Kim Trung và c ng s t ự ạ ệ i b nh

ệ ệ ứ ồ ơ vi n Vi t Đ c là 6,8% và th p ấ h n so v i ớ báo cáo c aủ tác giả Đ ng Văn

ộ H ệ và c ng s ự là 57,9% [69], [82].

ạ ể Tóm l i, trong nghiên c u c a ứ ủ này, t ỷ ệ BN có bi u hi n ệ ệ d u hi u ấ l

ự ầ ậ ơ ớ ươ ố r i lo n ứ t ạ th n kinh th c v t là th p h n so v i các nghiên c u ấ ng t ự

ướ ỷ ệ ử ỷ ệ ồ tr c đây ư . Nh ng t t l vong và t ụ h i ph c kém l ặ g p nhi u ề trong

ệ ố ể ấ ầ ậ ệ nhóm BN có bi u hi n d u hi u r i lo n ấ ạ th n kinh th c v t. Do v y, d u ự ậ

ự ệ ầ ậ ấ ộ ố hi u ệ r i lo n ỉ ạ th n kinh th c v t ch là d u hi u mu n trong CTSN n ng,ặ

ề ượ ứ ư chúng có ý nghĩa v tiên l ng ch ch a có ý nghĩa đ ể h trỗ ợ can thi p.ệ

Tri giác khi vào vi n:ệ

ệ ấ ộ ươ ọ Theo Hi p h i ch n th ng s não Hoa K ỳ, tri giác BN lúc vào vi nệ

ế ố ữ ộ ượ là m t trong nh ng y u t tiên l ng trong CTSN. Theo AlMufti F. và

ự ấ ấ ươ ộ c ng s (2016), MTDMC c p tính do ch n th ng có t ỷ ệ l hôn mê ngay sau

ạ ừ ế ạ ẽ ị ế ả tai n n t 25% đ n 50%. Còn l ầ i 12% đ n 38% khác s b suy gi m th n

ể ế ế ờ ủ ứ kinh ti n tri n đ n hôn mê sau vài gi [86]. Trong nghiên c u c a chúng

ệ ấ tôi, khi BN vào vi n có ơ đi m ể Glasgow trung bình là 7,7± 2,2 th p h n

ứ ạ ệ ệ ệ ứ ố nghiên c u t i B nh vi n Vi t Đ c năm 2011 ( 8,3±3,2). Trong s đó, BN

113

ế ủ ề ả hôn mê sâu chi m t ơ ớ 70,6%, cao h n nhi u so v i ớ 26,5% c a tác gi i Hà

ứ ự ế ằ ộ ỉ ả Kim Trung và c ng s [69]. K t qu nghiên c u này cũng ch ra r ng có

ệ ấ ấ ươ ở ạ ơ ơ 25,0% b nh nhân MTDMC c p tính do ch n th ng tr ng thái l m lúc

ề ể ệ ợ ỉ ớ ố ỉ chuy n vào vi n và ch có 4,4% BN t nh. Đi u này cũng phù h p v i đ i

ứ ủ ữ ướ ể ổ ượ t ng nghiên c u c a chúng tôi là nh ng BN tr c m có đi m Glasgow ≤

ệ ấ ầ D u hi u th n kinh khu trú:

ệ ấ ườ ặ ồ ử ệ D u hi u TKKT th ng g p là giãn đ ng t cùng bên, li t 1/2 ng ườ i

ệ ố ớ ụ ộ ố ấ ể ặ ệ bên đ i di n v i bên máu t . Ngoài ra còn có th g p m t s d u hi u khác

ư ố ấ ờ ệ ể ạ ộ ườ ệ ữ ậ nh r i lo n ngôn ng v n đ ng bi u hi n m t l i, ng i b nh không nói

ượ ệ ươ ệ ầ đ c, li t dây VII trung ng, li t dây th n kinh VI (lác trong) và dây III

ụ ộ ử ụ ả ả ồ ộ ơ (s p mi, lác ngoài và giãn đ ng t ), c n đ ng kinh c c b , gi m c m giác

ở ử ườ ố ớ ổ ụ ẹ ặ ạ ả đau n a ng i đ i bên v i máu t , tăng nh ho c ph n x gân x ươ ng

ề ở ử ườ ố không đ u n a ng i đ i bên [37].

ệ ấ ồ ử ế ặ D u hi u giãn đ ng t chúng tôi g p 48/68 BN chi m 70,6%. T l ỷ ệ

ộ ố ủ ứ ế ả ơ ả ướ này cũng cao h n k t qu nghiên c u c a m t s tác gi trong n c nh ư

ễ ồ ử ơ Nguy n Công Tô t ỷ ệ l BN có giãn đ ng t ộ ấ là 59,7%, Võ T n S n và c ng

ố ượ ề ể ự ỷ ệ s t l này là 46%[43], [44]. Đi u này có th do đ i t ứ ủ ng nghiên c u c a

ể ề ặ ướ chúng tôi đ u là các BN n ng, đi m Glasgow tr ổ c m ≤ 8.

ệ ấ ệ ử ườ ế ặ D u hi u li t n a ng i chúng tôi g p 36/68 BN chi m 52,9%, trong

ệ ử ườ ả ệ ử đó li t n a ng i ph i là 15/68 BN (22,0%), li t n a trái 21/68 BN (30,9%).

ỷ ệ ứ ủ ủ ễ ặ ơ ớ T l này c a chúng tôi g p cao h n so v i nghiên c u c a Nguy n Công

ệ ử ườ ệ Tô li t n a ng i là 37,5%, có 19,4% không rõ li t [43].

114

ổ ắ ớ 4.2.2. Hình nhả t n th ươ trên c t l p vi tính ng

ị ướ ổ ươ ố ợ ố V trí, kích th c, các t n th ng ph i h p kh i máu t ụ ướ i d

ứ ấ màng c ng c p tính trên CLVT:

ụ ẩ ị Ch p CLVT cho ch n đoán chính xác v trí, kích th ướ ổ c máu t ụ ;

ứ ộ ẩ ườ ữ ữ ổ ươ ế ợ ư m c đ đè đ y đ ng gi a và nh ng t n th ng k t h p khác nh máu t ụ

ứ ụ ỡ ươ ngoài màng c ng, máu t ậ trong não, gi p não, v x ọ ng s .

ứ ủ ề ượ ụ Nghiên c u c a chúng tôi g m ồ 68 BN CTSN đ u đ c ch p CLVT

ị ụ ả ở ả xác đ nh máu t trong s . ế ọ K t qu b ng 3. ả 8 ; b ng 3.9 cho th yấ trong số

ấ ị ế ề ầ ổ ở ị các BN b MTDMC c p tính, h u h t đ u có t n th ươ ng v trí tránthái

ươ ế ỉ ị ươ ề ẩ d ngđ nh, chi m 64,7%. V trí tránthái d ngch m là 20,6%. B dày

ố ế ộ ỉ kh i máu t ụ ừ t 10 ÷ 30 mm chi m 85,3% (58/68), ch có m t BN có kích

ướ ụ ướ th c máu t >30 mm và 9 BN (13,2%) có kích th c máu t ụ ướ d i 10 mm.

ổ ươ ấ ợ ố ớ Trong các t n th ấ ng ph i h p v i MTDMC c p tính do ch n

ươ ổ ươ ứ ủ ề ậ ặ th ng thì t n th ấ ng gi p não g p nhi u nh t, nghiên c u c a chúng tôi

ổ ươ ả t ỷ ệ l này là 66,2% (45 BN), ngoài ra các t n th ư ng khác nh ch y máu

ướ ế ụ d ệ i màng nh n chi m t ỷ ệ l 35,3% (24 BN), máu t ứ ngoài màng c ng

ụ ổ 13,2% (9 BN), máu t trong não 7,4% (5 BN). ữ Đây là nh ng t n th ươ ng

ơ ử ể ạ ứ ặ ặ n ng, nguy c t vong cao và đ l ề ả i di ch ng n ng. Ch y máu màng m m

ổ ươ ồ cũng là t n th ng hay g p ặ , theo tác giả Đ ng Văn H ộ ệ và c ng s , t ự ỷ ệ l

ạ ả ỏ này là là 50,7%. Lo i ch y máu này lan t a, ít khi khu trú, nó không làm

ư ế ắ ạ tăng ALNS nh ng gây co th t m ch máu, làm thi u máu não [82].

ị ụ ượ ố ớ ộ ố V trí kh i máu t cũng có ý nghĩa tiên l ng đ i v i BN, m t nghiên

ấ ị ụ ở ứ ổ c u t ng quan trên 2000 BN cho th y v trí t máu phía trán có tiên l ượ ng

ơ ở ị ấ x u h n các v trí khác [87].

115

ươ ữ Hình nh ả ệ di l ch đ ng gi a, phù não và ệ ố đè đ y ẩ h th ng não

th t:ấ

ườ ữ ệ ề ẩ ạ ể Đ ng gi a đè đ y ít hay nhi u bi u hi n tình tr ng chèn ép khu trú

ộ ấ ệ ệ ấ ế ấ c u trúc não. Đây là d u hi u gián ti p trên CLVT, là m t d u hi u quan

ủ ạ ọ ỹ tr ng giúp các bác s lâm sàng đánh giá tình tr ng chèn ép c a não , là m tộ

ứ ể ư ẫ ỉ ị ậ . căn c đ đ a ra ch đ nh ph u thu t

ặ ỷ ệ ứ ệ Trong 68 BN nghiên c u, chúng tôi g p t l BN có di l ch đ ườ ng

ữ ế ớ gi a trên phim CLVT > 5mm chi m t i 95,6% (65/68BN), trong đó t ỷ ệ l

ệ ườ ư ậ ế BN có di l ch đ ng gi a ữ > 10mm chi m 48,5%(33/68BN). Nh v y, t ỷ ệ l

ứ ủ ơ ả ả ộ này cao h n nghiên c u c a tác gi ự ớ t Vũ Minh H i và c ng s v i ỷ ệ l đè

ườ ả ồ ẩ đ y đ ng gi a ữ > 10mm là 43,6% và tác gi Đ ng Văn H ộ ệ và c ng s ự

ể ả ố ượ ứ ề 36,6% [77], [82]. Đi u này có th lý gi i là đ i t ủ ng nghiên c u c a

ữ ể ấ ặ ị chúng tôi là nh ng BN b MTDMC c p tính n ng, có đi m Glasgow tr ướ c

ổ ề m đ u ≤ 8.

ấ ấ ươ ứ Có 41 BN MTDMC c p tính do ch n th ng trong nghiên c u này có

ư ậ ệ ể ế bi u hi n phù não, chi m 60,3%. Nh v y, t ỷ ệ l phù não trên phim CLVT

ứ ủ ơ ồ trong nghiên c u c a chúng tôi cao h n tác gi ả Đ ng Văn H ộ ệ và c ng s ự là

42,8% [82].

ở ọ ả ế ẫ ậ ụ ả 4.3. Đánh giá k t qu ph u thu t m s gi ấ i áp, l y máu t và m t s ộ ố

ề ế ố y u t ị ế liên quan đ n đi u tr

ộ ử ẫ ậ 4.3.1. Thái đ x trí và ph u thu t

ứ ề ượ ẩ Trong nghiên c u này, các BN đ u đ ấ c ch n đoán MTDMC c p

ấ ươ ể ướ ổ ượ ỉ tính do ch n th ng, có đi m Glasgow tr c m ≤ 8, đ ẫ ị c ch đ nh ph u

ả ụ ố ị ụ ể ự ọ ườ ậ thu t gi ấ i ép l y máu t , tùy theo v trí kh i máu t đ l a ch n đ ng m ổ

ợ ượ ự ườ ổ phù h p. Trong 68 BN, có 53 BN (77,9%) đ c l a đ ng m trán thái

116

ươ ợ ố ị ỉ ụ ươ d ớ ố ng đ nh, cũng phù h p v i s BN có v trí kh i máu t tránthái d ng

ạ ượ ọ ườ ỉ đ nh trên phim CLVT, còn l i 15 BN (22,1%) đ c ch n đ ổ ử ng m n a bán

ươ ữ ứ ớ ố ị ụ ươ ầ c u, t ng ng v i nh ng BN có v trí kh i máu t tránthái d ẩ ngch m

ắ ọ ử ả ấ ả ả ở ử ề trên phim CLVT. T t c 68 BN đ u x lý n p s và g i b o qu n ngân

hàng mô.

ứ ự ệ ấ Chúng tôi th c hi n đo ALNS cho 52 BN trong nghiên c u, ch p

ấ ả ủ ề ế ậ ượ ặ ậ nh n ti n hành th thu t. T t c BN này đ u đ c đ t máy đo vào trong

ộ ỗ ằ ặ ầ ự ọ nhu mô não b ng m t l ề khoan s và đ t đ u dò áp l c. Các BN này đ u

ượ ướ ụ ế ổ đ c đo ALNS tr c m và theo dõi ALNS liên t c các ngày ti p theo sau

ụ ứ ổ ươ m . Trong quá trình ng d ng ph ấ ng pháp đo trên các BN MTDMC c p

ậ ườ ứ ả ợ tính, chúng tôi không ghi nh n tr ế ng h p nào có bi n ch ng ch y máu,

ứ ư ễ ế ặ ờ ủ cũng ch a có bi n ch ng nhi m trùng, m c dù th i gian theo dõi ALNS c a

ổ ả ự chúng tôi là 5 ngày sau m . Theo tác gi ộ Zhong J. và c ng s , các y u t ế ố

ả ưở ỷ ệ ế ủ ươ nh h ng làm tăng t ứ bi n ch ng c a ph l ồ ng pháp đo ALNS bao g m

ặ ờ ổ ử ụ tu i > 44, th i gian đ t máy đo ALNS kéo dài quá 14 ngày, s d ng

ệ ờ ằ Corticoid, th i gian n m vi n kéo dài [88].

ỷ ệ ứ ạ ể ướ T l phân chia các m c ALNS t ờ i các th i đi m tr ẫ c và sau ph u

ậ ượ ể ệ ả ướ ậ ẫ thu t đ c th hi n qua b ng 3.15: Tr c ph u thu t, 100% các BN có

ậ ỷ ệ ứ ứ ặ ặ ẫ m c ALNS tăng n ng ho c tăng quá m c. Sau ph u thu t, t l BN có

ườ ẹ ẫ ầ ậ ả ALNS bình th ng và tăng nh , gi m d n các ngày sau ph u thu t sau đó

ứ ế ở ứ ặ ỉ và đ n ngày th 5 ch còn 5 BN có ALNS m c tăng n ng và tăng quá

ứ ứ ề ỏ ệ ả ệ ẫ ằ m c. Đi u này ch ng t vi c gi ậ i phóng ALNS b ng can thi p ph u thu t

ả ẽ ế ứ ế ệ ả ặ gi i áp là có hi u qu . ALNS có liên quan ch t ch đ n bi n ch ng và t ỷ

ư ệ ổ ế ế ẫ ậ ả l ệ ử t vong sau m n u nh vi c ph u thu t không ti n hành gi ớ i áp s m.

ướ ậ ẫ ượ Tr c ph u thu t, trong 52 BN đ c đo ALNS thì có 15 BN có áp l c t ự ừ 21

÷ 40 mmHg và 37 BN có ALNS > 40 mmHg. Tuy nhiên, ngay sau ph uẫ

117

ư ứ ậ ố ỉ ố ệ thu t ngày th 1 s BN có ALNS > 20 ch còn có 3 BN. Nh ng s li u

ứ ứ ứ ế ấ ố nghiên c u này cũng cho th y đ n ngày th 2 và th 3 thì s BN có ALNS

ạ ứ ứ > 20mmHg l i tăng tr ở ạ l i (17 BN ngày th 2 và 18 BN ngày th 3). T ừ

ứ ở ụ ồ ườ ổ ơ ị ngày th 4 tr đi ALNS h i ph c tr ở ạ l i bình th ng n đ nh h n. Nh ư

ậ ẫ ế ố ả ữ ể ờ ưở ẫ ậ v y, các th i đi m sau ph u thu t v n có nh ng y u t nh h ế ng đ n

ở ạ ầ ượ ể ử ờ ị tăng tr l i ALNS c n đ c theo dõi sát đ x lý k p th i.

ự ộ ọ ướ ẫ 4.3.2. So sánh áp l c n i s tr ậ c và sau ph u thu t

ế ị ạ ể ướ Khi ti n hành so sánh giá tr trung bình t ờ i hai th i đi m tr c can

ệ ệ ậ ẫ ậ ấ ổ ấ ẫ thi p ph u thu t và sau can thi p ph u thu t cho th y ALNS sau m th p

ớ ố ơ h n (18,3 so v i 43,8 mmHg) và có ý nghĩa th ng kê, p < 0,01. Xem xét giá

ứ ấ ổ ổ ị ả tr ALNS hàng ngày sau m cho th y ngay sau m (ngày th 1) ALNS gi m

ổ ừ ủ ơ ố ị xu ng sâu h n giá tr trung bình c a 5 ngày sau m , t ố 43,8 xu ng còn

ứ ứ ế 16,4mmHg. Tuy nhiên hai ngày ti p theo ngày th 2, ngày th 3. ALNS có

ầ ượ ế ả ươ tăng lên l n l t là 20,5mmHg và 20,9mmHg. K t qu này t ng t ự ớ v i

ủ ứ ả ư ự ễ nghiên c u c a tác gi ấ ộ Nguy n Đình H ng và c ng s khi quan sát th y

ổ ờ ơ ổ ờ ALNS sau m 12 gi cao h n ngay sau m 1 gi ứ [89]. Tuy nhiên ngày th 4

ứ ướ ấ ổ ị ở ề ị và ngày th 5 ALNS có xu h ng th p n đ nh và tr v giá tr bình

ườ ẫ ở ứ ứ ộ ừ th ng, tuy v n m c cao (18,4 và 15,5mmHg). M c đ ALNS t ế 21 đ n

ả ưở ươ ự ế ầ ắ ầ 39mmHg b t đ u làm nh h ổ ng t n th ng th n kinh tr c ti p, cũng nh ư

ẽ ở ể ượ ề ắ ộ ờ ALNS s tr nên không ki m soát đ ị c sau m t th i gian ng n đi u tr .

ư ậ ự ề ổ ị Nh v y, công tác chăm sóc và đi u tr tích c c sau m các BN trong nghiên

ể ượ ướ ưỡ ự ứ c u này khá tích c c và đã ki m soát đ c ALNS d i ng ể ng nguy hi m.

ỷ ệ ử ứ ổ ế 4.3.3. T l t vong sau m và các bi n ch ng

ườ ặ ộ ỷ ệ ử ấ MTDMC c p tính th ng là m t CTSN n ng, t l t vong cao.

ự ộ ỷ ệ ử ấ Theo Brooke M. và c ng s (2017), t l t vong do MTDMC c p tính t ừ

118

ỷ ệ ử ế ở ữ ể 40% đ n 70% [90]. T l t vong nh ng BN có đi m Glasgow ≤ 8 theo

ự ộ ừ ế Gernsback J.E. và c ng s (2018) là t 55% đ n 70% [91]. Còn theo Vega

ự ộ ơ ừ ở R.A. và c ng s (2017) t ỷ ệ l ặ này còn g p cao h n t ế 50% đ n 90% nhóm

ề ử ề ố ố ị BN có ti n s đi u tr thu c ch ng đông [92].

ậ ẫ ố Trong 68 BN CTSN có 50 BN (73,5%) s ng sau ph u thu t, 2 BN t ử

ạ ề ử ệ ặ ạ ố ổ vong t i vi n và có 16 BN n ng xin v , t vong t i nhà, t ng s BN t ử

ỷ ệ ử ấ ổ ế vong là 18, chi m 26,5%. T l BN t vong sau m MTDMC c p tính theo

ứ ủ ự ủ ấ ả ộ ơ nghiên c u c a Vũ Minh H i và c ng s (2017) là 30,8% , c a Võ T n S n

ủ ự ễ ộ và c ng s (2004) là 23,4%, c a Nguy n Công Tô (2009) là 25,0% [43],

ặ ử ề ặ ế [44], [77]. Ngoài các BN n ng xin v ho c t vong, thì có đ n 86% BN

ứ ứ ế ế ồ ỳ không có bi n ch ng. 14% (7/50) BN có bi n ch ng, bao g m: loét da t đè

ổ 3 BN (6%) và viêm ph i 4 BN (8%).

ậ ọ ể ẫ ứ ế ằ ẫ ả Y văn ch ng minh r ng ph u thu t s não có th d n đ n gi m th ể

ư ạ ổ ổ ộ ấ tích ph i và tăng khí máu đ ng m ch cũng nh thay đ i mô hình hô h p.

ế ớ ề ế ấ ổ ứ Các nghiên c u trên th gi ứ ổ i đ u cho th y viêm ph i sau m là bi n ch ng

ổ ế ứ ả ậ ầ ạ khá ph bi n [93]. Nghiên c u đăng t ẫ i trên t p chí Ph u thu t th n kinh

ậ ả ứ ế ấ ẫ ở ổ cho th y bi n ch ng ph i sau ph u thu t x y ra 58 BN (24,6%) và 23 BN

ử ế ố ự ứ ế ổ khác (10%) t vong. Các y u t d đoán cho bi n ch ng viêm ph i theo

ư ế ậ ạ ẫ ở phân tích đa bi n nh sau: lo i ph u thu t (p < 0,0001), th máy kéo dài ≥

ờ ờ ở ồ ứ ứ ấ 48 gi (p < 0,0001), th i gian phòng h i s c c p c u > 3 ngày (p <

ứ ộ ứ ả ẫ ậ ờ 0,0001), gi m m c đ ý th c (p < 0,002), th i gian ph u thu t ≥ 300 phút (p

ệ ổ ướ < 0,01) và có b nh ph i mãn tính tr ứ c đó (p < 0,04) [94]. Các nghiên c u

ằ ệ ừ ấ ổ ổ ế khác báo cáo r ng t ỷ ệ l viêm ph i sau m xu t hi n t ế 2% đ n 40% và n u

ứ ề ệ ế ẽ ằ ờ ị có bi n ch ng này s kéo dài th i gian n m vi n, tăng chi phí đi u tr , tăng

ỷ ệ ử ư ậ ứ ớ ổ t t l vong [95], [96]. Nh v y so v i nghiên c u trên t ỷ ệ l viêm ph i sau

ổ ủ ấ ơ m c a chúng tôi có th p h n.

119

ứ ế ẫ ậ ượ ề ả Các bi n ch ng khác sau ph u thu t cũng đ c nhi u tác gi trên

ế ớ ứ ế ộ ộ th gi ả ổ i phân tích. M t nghiên c u trên t ng c ng có 89 BN liên ti p tr i

ậ ọ ẫ ả ờ ừ qua ph u thu t s não cho các BN CTSN trong kho ng th i gian t tháng 2

ế ượ ế ằ ươ năm 2004 đ n tháng 2 năm 2009 đã đ c ti n hành b ng ph ồ ng pháp h i

ỷ ệ ắ ậ ắ ỏ ọ ượ ứ ứ ế ẫ ứ c u. T l m c các bi n ch ng th phát sau ph u thu t c t b s đ c xác

ượ ế ố ự ệ ể ị ị đ nh và các phân tích đ c th c hi n đ xác đ nh các y u t lâm sàng liên

ế ự ứ ế ế ế ệ ấ ả ấ ứ quan đ n s xu t hi n các bi n ch ng. K t qu cho th y bi n ch ng th ứ

ẫ ả ở ố ậ ọ phát sau ph u thu t s não đã x y ra ơ 48 trong s 89 (53,9%) BN. H n

ầ ự ở ữ ứ ế ả ộ ể ờ ữ n a, nh ng bi n ch ng này x y ra m t cách tu n t các th i đi m c th ụ ể

ậ ổ ệ ẫ ươ ậ sau khi can thi p ph u thu t; t n th ỏ ng gi p não lan t a (2,2 ± 1,2 ngày),

ớ ướ ứ ứ ặ ố ớ ụ t máu m i d i màng c ng ho c ngoài màng c ng đ i bên v i bên m s ở ọ

ủ ộ ỉ ị ế ạ (1,5 ± 0,9 ngày), đ ng kinh (2,7 ± 1,5 ngày), rò r d ch não t y qua v t r ch

ầ ị ị da đ u (7,0 ± 4,2 ngày), và thoát v não ngoài (5,5 ± 3,3 ngày). Tràn d ch

ướ ứ ậ ẫ d ễ i màng c ng (10,8 ± 5,2 ngày) và nhi m trùng h u ph u (9,8 ± 3,1 ngày)

ượ ể ả ừ ộ ế ầ ẫ ậ ố đ c phát tri n trong kho ng t ộ m t đ n b n tu n sau ph u thu t. H i

ứ ẫ ậ ả ứ ạ ộ ch ng sau ph u thu t gi i ép (h i ch ng v t da chìm – sinking skin flap

ứ ệ ệ ể ầ ặ ắ ớ ộ syndrome) bi u hi n v i tri u ch ng đau đ u, chóng m t, cáu g t, đ ng

ứ ệ ầ ấ ị ấ kinh, khó ch u và các tri u ch ng tâm th n, và giãn não th t sau ch n

ươ ầ ượ ể ẫ ậ ộ th ng phát tri n sau m t tháng ph u thu t (l n l t là 79,5 ± 23,6 và

ứ ủ ự ộ ộ 49,2% ± 14,1 ngày) [97]. M t nghiên c u c a Shen J. và c ng s (2013) cho

ứ ế ấ ụ ứ ẫ ậ ố th y bi n ch ng máu t ngoài màng c ng đ i bên sau ph u thu t MTDMC

ứ ủ ộ ấ c p tính có t ỷ ệ l là 1,3% [98]. Nghiên c u c a Chen J.W.Y. và c ng s ự

ậ ấ ấ ươ ế ộ (2009) nh n th y đ ng kinh sau ch n th ủ ứ ng là bi n ch ng lâu dài c a

ườ ủ ế ể ấ ộ CTSN. Đ ng kinh th ng ti n tri n trong vòng 5 năm c a ch n th ươ ng

ủ ự ữ ộ ế ầ đ u [99] ; Theo báo cáo c a Yang X. F. và c ng s (2008), Nh ng bi n

ứ ẫ ậ ả ả ọ ở ế ch ng liên quan đ n ph u thu t gi i áp s não x y ra 50% BN. Trong s ố

120

ứ ế ơ ộ ị ổ ế đó 25,9% có h n m t bi n ch ng. Thoát v não qua ế khuy t não là bi n

ứ ườ ệ ấ ấ ầ ặ ch ng th ẫ ng xuyên nh t xu t hi n trong 1 tu n ho c 1 tháng sau ph u

ậ ị ướ ứ ứ ế ườ ở thu t, và tràn d ch d i màng c ng cũng là bi n ch ng th ng xuyên giai

ứ ủ ạ ộ ườ ị ệ ọ đo n này. Sau 1 tháng, “h i ch ng c a ng ộ i b b nh” hay còn g i là “h i

ứ ư ứ ệ ể ạ ầ ớ ệ ch ng v t da chìm” (bi u hi n v i các tri u ch ng nh : đau đ u, chóng

ứ ắ ặ ầ ộ ị ệ m t, cáu g t, đ ng kinh, khó ch u và các tri u ch ng tâm th n) và giãn não

ứ ấ ườ ấ Ở ữ ổ ế th t là bi n ch ng th ng xuyên nh t. ặ ớ nh ng BN l n tu i và/ho c

ặ ỷ ệ ữ ặ ứ ế ơ nh ng BN CTSN n ng thì g p t l các bi n ch ng này cao h n [100].

ủ ệ ệ 4.3.4. Tri giác c a b nh nhân khi ra vi n

ậ ự ể ẫ Đánh giá tri giác BN sau ph u thu t d a theo thang đi m hôn mê

ờ ự ỉ ố ồ ờ Glasgow Coma Scale, đ ng th i d a theo các ch s th i gian hôn mê

ấ ấ ớ ươ ờ (length of coma LOC) và th i gian m t trí nh sau ch n th ng (post

ứ ủ ể ọ ị traumatic amnesia PTA) đ xác đ nh m c nghiêm tr ng c a BN. Trong

ứ ủ ử ệ ằ nghiên c u c a chúng tôi có 2 BN t vong trong quá trình n m vi n nên

ệ ượ ế ạ đánh giá tri giác cho BN ra vi n đ c ti n hành cho 66 BN còn l i, trong đó

ệ ừ ể ở có 42/66 BN (63,6%) có đi m Glasgow khi ra vi n t 13 tr lên. Tuy nhiên,

ể ặ ạ ớ ệ có 18/66 BN (27,3%) trong tình tr ng n ng v i đi m Glasgow khi ra vi n

ướ ỉ ố ư ặ ằ d i ho c b ng 8. Các ch s khác nh LOC, PTA không theo dõi đ ượ c

ứ trong nghiên c u này.

ả ự ứ ứ ế ộ Tác gi Sherer M. và c ng s (2008) nghiên c u ti n c u trên 519

ủ ố ọ ộ ỉ ố ề ứ trong s 614 BN CTSN. Các ch s v m c đ nghiêm tr ng c a CTSN

ượ ế ố ự ứ ể đ c nghiên c u là đi m Glasgow, LOC và PTA. Các bi n s d đoán đ ể

ướ ấ ổ ọ ị c tính LOC, PTA và PTALOC là tu i, năm h c, năm b ch n th ươ ng

ướ ể (tr ứ c và sau 1997), đi m Glasgow, LOC (cho PTA và PTALOC), đáp ng

ử ạ ấ ươ ổ ươ ồ ủ c a đ ng t , lo i ch n th ả ng, hình nh t n th ng trên CLVT và các

ậ ộ ọ ị ấ ứ ế ả ẫ ấ ổ ươ ph u thu t n i s . K t qu nghiên c u cho th y: tu i, năm b ch n th ng,

121

ứ ủ ể ờ ồ ử đi m Glasgow, th i gian hôn mê, đáp ng c a đ ng t ổ ả , hình nh t n

ươ ả ượ ề ờ ổ th ng trên CLVT có kh năng tiên l ng v th i gian hôn mê. Tu i, năm

ấ ị ươ ể ả ờ ọ h c, năm b ch n th ng, đi m Glasgow, th i gian hôn mê, kh năng đáp

ứ ủ ồ ử ậ ộ ọ ế ố ẫ ượ ờ ng c a đ ng t và ph u thu t n i s là y u t tiên l ng cho th i gian

ấ ấ ươ ấ ổ ị ươ ớ m t trí nh sau ch n th ọ ng. Tu i, năm h c, năm b ch n th ể ng, đi m

ủ ồ ứ ờ ử ế ố ượ Glasgow, th i gian hôn mê và đáp ng c a đ ng t là y u t tiên l ng cho

ị ả ể ờ ưở ở ổ PTALOC. Đi m Glasgow và th i gian hôn mê b nh h ng b i tu i tác.

ứ ế ượ ấ ấ ậ ằ Nghiên c u k t lu n r ng mô hình tiên l ớ ng m t trí nh sau ch n th ươ ng

ờ ơ ỹ ả và th i gian hôn mê này khá đ n gi n và có ích cho bác s lâm sàng cũng

ứ ư nh các nhà nghiên c u [101].

ệ ế ả ạ ờ ể ệ ạ 4.3.5. K t qu theo dõi b nh nhân t i các th i đi m ra vi n, khám l i

ẫ ậ ượ ự ệ ệ ấ Sau khi ph u thu t, các BN đ c ra vi n d a vào các d u hi u lâm

ử ụ ể ể ạ ổ ị sàng và tình tr ng BN n đ nh. Chúng tôi s d ng thang đi m GOS đ đo

ứ ộ ồ ụ ủ ế ả ấ ử ườ l ng m c đ h i ph c c a BN. K t qu cho th y có 02 BN t vong trong

ự ậ ệ ằ ặ ố ỉ ề quá trình n m vi n, 16 BN n ng xin v , 6 BN s ng th c v t và ch có 3 BN

ụ ồ ố ệ ẫ ậ ỉ ạ ph c h i t ấ t. Sau khi ph u thu t và xu t vi n, ch có 45 BN khám l i sau 6

ự ế ả ấ ậ ố tháng. K t qu cho th y có 2 BN (4,4%) s ng th c v t, 10 BN (22,2%)

ượ ứ ư ướ ạ ượ không có đ ỏ c s c kh e nh tr c tai n n và 33 BN (73,4%) đ c xem là

ồ ố ụ ư ườ ụ ể ệ ớ ờ ph c h i t t, nh bình th ồ ộ ng. So v i th i đi m ra vi n, ph c h i đ V

ồ ố ụ ể ả ố (ph c h i t ế t) theo thang đi m GOS thì k t qu sau 6 tháng tăng s BN

ể ừ ấ nhóm này lên r t đáng k , t 4,5% (3/66 BN) lên 73,4% (33/45 BN).

ươ ự ạ ồ ố ụ T ng t , khám l ố i sau 12 tháng, s BN ph c h i t ế t tăng lên đ n

ự ậ ờ ố ẫ ố ả 76,7%, v n còn 2 BN s ng đ i s ng th c v t. Theo tác gi Cooper D.J. và

ự ổ ợ ử ự ạ ậ ặ ố ộ c ng s (2011), T ng h p BN t vong, tr ng thái s ng th c v t ho c các

ế ậ ầ ượ ấ ươ khuy t t ọ t nghiêm tr ng c n đ c đánh giá sau ch n th ng 6 tháng [102].

122

ứ ở ộ ự M t nghiên c u Hy L p c a ộ ạ ủ Lotfy M. và c ng s (2010) cho bi ế t

ả ổ ể ở ế ụ các k t qu t ng th ổ 6 tháng theo dõi sau m : có 9 BN ph c h i t ồ ố t,

ả ấ ế ế ế ả chi m 45%, 2BN (10%) k t qu trung bình, 9 BN (45%) k t qu x u, T ử

ự ặ ạ ậ ố vong g p 6 BN (30%), tr ng thái s ng th c v t 3 BN (15%) [103]. T l ỷ ệ

ứ ủ ứ ấ ơ ớ này th p h n so v i nghiên c u c a chúng tôi. Nghiên c u này cũng cho

ự ậ ờ ố ế ấ ố ứ th y có 3 BN s ng đ i s ng th c v t, chi m 15%, trong khi đó nghiên c u

ự ậ ờ ố ế ố ộ ỉ ủ c a chúng tôi ch có 2 BN s ng đ i s ng th c v t, chi m 4,6%. M t nghiên

ổ ế ở ữ ễ ằ ổ ứ c u khác cho r ng nhi m trùng máu sau m cũng khá ph bi n nh ng BN

ượ ẫ ậ ả ọ đ c ph u thu t gi i áp s não [104].

ệ ạ ệ ệ ờ Vi c khám l i BN sau th i gian ra vi n 6 tháng giúp cho vi c đánh

ữ ứ ế ậ ằ ẫ ứ giá nh ng bi n ch ng khách quan sau ph u thu t. Tuy nhiên, ít b ng ch ng

ứ ữ ế ế ả ậ ẫ ụ ề ứ ộ v m c đ liên quan gi a các bi n ch ng sau ph u thu t và k t qu ph c

ủ ậ ẫ ả ự ộ ồ h i lâu dài c a BN sau ph u thu t. Tác gi Di G. và c ng s (2018) đã

ế ố ứ ơ ự ấ ấ ươ nghiên c u các y u t nguy c d đoán giãn não th t sau ch n th ng sau

ổ ả ở ả ượ ẫ m gi i áp BN CTSN. Tác gi ứ đã nghiên c u 121 BN đ ậ c ph u thu t

ả ừ ế ượ gi i áp t tháng 1 năm 2013 đ n tháng 12 năm 2016, đ c theo dõi sau 6

ượ ấ ấ tháng, đ c chia thành hai nhóm giãn não th t và không giãn não th t sau

ươ ứ ế ả ấ ờ ấ ch n th ệ ấ ng. K t qu nghiên c u cho th y th i gian trung bình xu t hi n

ấ ươ ườ ấ giãn thão th t sau ch n th ng là 55,17 ± 30,41 ngày; có 5 tr ợ ng h p

ệ ở ầ ứ ấ ườ ợ (21,74%) xu t hi n ế tu n th 3 đ n 1 tháng, 17 tr ấ ng h p (73,91%) xu t

ế ệ ả ườ ệ ấ ợ hi n trong kho ng 1 đ n 3 tháng, và 1 tr ng h p (4,35%) xu t hi n trong

ủ ự ế ộ ộ 3 đ n 6 tháng [105]. Cũng m t báo cáo khác c a Di G. và c ng s (2018)

ệ ủ ấ ự ấ ấ ấ ươ cho th y s xu t hi n c a giãn não th t sau ch n th ả ng và ch y máu sau

ậ ượ ẫ ế ộ ậ ớ ế ậ ợ ả ph u thu t đ c liên k t đ c l p v i k t qu lâu dài không thu n l i sau

ậ ẫ ả ừ ứ ề ế ph u thu t gi ị ớ i áp. Phòng ng a và đi u tr s m hai bi n ch ng này sau

ể ậ ẫ ợ ể ả ệ ế ả ặ ệ ở ữ ph u thu t có th có l i đ c i thi n k t qu lâu dài, đ c bi nh ng BN t

123

ệ ể ậ ấ ơ ươ ộ có đi m Glasgow nh p vi n th p h n [106]. T ng t ứ ự m t nghiên c u ,

ể ằ ấ ổ ế khác thì cho r ng đi m Glasgow ≤ 8 và tu i ≥ 65 cho th y có liên quan đ n

ề ự ả ứ ế ệ ấ ổ ưở ự s xu t hi n các bi n ch ng sau m . Các thông tin v s nh h ng này

ế ượ ố ơ ằ cho phép tìm ra các chi n l ả c qu n lý t ơ ế ả t h n nh m gi m nguy c bi n

ứ ệ ế ả ả ổ ch ng và c i thi n k t qu lâm sàng sau m cho BN CTSN.

ộ ố ế ố ả ề ế ế ậ ẫ ị 4.3.6. M t s y u t liên quan đ n k t qu đi u tr ph u thu t

ự ộ ọ 4.3.6.1. Áp l c n i s

ượ ướ ổ ALNS đ c đo cho 76,5% (52/68) BN tr ế c m và theo dõi cho đ n

ứ ổ ệ ề ớ khi ra vi n. Nhi u nghiên c u t ng quan v i quy mô hàng nghìn BN đã xác

ế ố ằ ượ ế ọ ị đ nh r ng ALNS là y u t tiên l ố ớ ng quan tr ng đ i v i theo dõi k t qu ả

ị ủ ề ề ả ấ ố ẽ ả ế ệ đi u tr c a BN CTSN và đ xu t qu n lý t t ALNS s c i thi n k t qu ả

ề ả ắ ạ ị ị ạ đi u tr cho các BN này c ng n h n và dài h n. Theo y văn, giá tr tiên

ứ ủ ế ượ ượ l ng c a ALNS là 20mmHg, t c là n u ALNS v t qua 20 mmHg thì

ơ ử ệ ặ ấ ặ ậ nguy c t vong ho c tăng n ng cho BN là r t rõ r t. Do v y, các nghiên

ế ớ ấ ứ ứ ể ố ứ c u lâm sàng trên th gi i l y m c 20mmHg là m c đ nghiên c u cũng

ư ụ ề ả ị nh m c tiêu qu n lý ALNS trong đi u tr CTSN [107].

ữ ự ộ ượ Theo tác gi ả GarcíaLira J.R. và c ng s (2016) nh ng BN đ c đo

ườ ơ ử ệ ậ ạ ặ ALNS th ng là lúc nh p vi n trong tình tr ng n ng, nguy c t vong cao.

ệ ầ ế ế ượ ố Vi c đo ALNS là c n thi t cho bi t tiên l ng s ng còn và ch t l ấ ượ ng

ở ữ ặ ộ ố cu c s ng nh ng BN CTSN n ng [108].

ộ ả ứ ể ị ưở ế ố ủ Đ xác đ nh m c đ nh h ng c a các y u t ả lâm sàng khác nh

ưở ứ ế ế ặ ằ ọ h ng đ n ho c có liên quan đ n ALNS là quan tr ng vì b ng ch ng s ẽ

ế ố ấ ằ ỹ cung c p cho bác s lâm sàng thêm thông tin r ng y u t ầ nào khác, c n

ượ ộ ọ ứ ự ả ấ đ c qu n lý ngoài áp l c n i s . Nghiên c u này cho th y ALNS tr ướ c

ổ ề ả ổ ưở ả ề ế ế m và các ngày sau m đ u nh h ng đ n k t qu đi u tr , t ị ỷ ệ ử l t vong

124

ổ ướ ơ ử ổ sau m . ALNS tr c m càng cao thì nguy c t vong càng cao. ALNS sau

ổ ẫ ở ạ ể ế ố ả m v n có kh năng tăng tr l i, n u không ki m soát t t, ALNS tăng cao

ơ ử ổ ố > 20mmHg, nguy c t vong sau m tăng có ý nghĩa th ng kê.

ủ ứ ướ Trong nghiên c u này, chúng tôi theo dõi ALNS c a BN tr c và 5

ơ ử ở ổ ở ứ ổ ngày sau m . Nguy c t vong nhóm BN có ALNS sau m m c tăng

ằ ặ ầ ấ ổ trên ho c b ng 20mmHg cao g p 34,1 l n nhóm BN có ALNS sau m bình

ườ ụ ế ế th ấ ng (< 20mmHg). Khi phân tích bi n ALNS là bi n liên t c, thì cho th y

ướ ơ ử ầ xu h ng nguy c t vong càng cao khi ALNS càng tăng d n, c th c ụ ể ứ

ơ ử ủ ỗ ộ ổ m i m t mmHg c a ALNS sau m tăng lên, thì nguy c t ủ vong c a BN

ầ ướ ươ tăng lên 1,4 l n và xu h ố ng này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,01). T ng t ự

ế ớ ư ế ả ứ nh các nghiên c u khác trên th gi ợ ứ i, k t qu nghiên c u này khá phù h p

ằ ị ở ứ ấ khi xác đ nh r ng ALNS m c 20mmHg có ý nghĩa lâm sàng r t quan

ọ tr ng.

ứ ứ ộ M t nghiên c u v i ớ c s d li u c a 1 ơ ở ữ ệ ủ .030 BN, 428 đã đáp ng các

ề ờ ố ể ư ệ ạ ể tiêu chí v th i gian theo dõi t i thi u đ đ a vào phân tích hi n t ế i. K t

ả ượ ạ ượ ị qu đ c phân lo i theo thang đi m ể Glasgow đ c xác đ nh sau 6 tháng sau

ẫ ờ ớ ơ ượ ph u thu t ậ . T l ỷ ệ ọ ALNS hàng gi đ c l n h n 20mmHg đã đ ế ọ c ch n ti p

ệ ấ ả ả theo và cũng r t có ý nghĩa trong vi c gi ế i thích k t qu (p < 0,0001).

ứ ế ỷ ệ ử ậ t Nghiên c u này k t lu n t l vong do ặ CTSN n ng liên quan ch t chặ ẽ

ế ế ố ư đ n tăng ALNS. Ngoài ra, huy t áp t i u 80mmHg cũng là ế ố giúp xác y u t

ự ướ ề ị đ nh áp l c t i máu trung tâm cho đi u tr ị BN CTSN [107].

ế ụ ứ ấ ấ ổ ế Ti p t c phân tích ALNS trong ngày th nh t sau m cho th y k t

ả ổ ả ấ ố ụ ụ ể ứ qu m gi i áp có tác d ng r t t t. C th , theo dõi ALNS ngày th 1 sau

ầ ả ổ ố ưỡ m thì ALNS trung bình đã gi m xu ng g n ng ng 20mmHg. Chúng tôi

ấ ỷ ấ ữ ầ ớ th y t su t chênh gi a ALNS > 20mmHg so v i < 20mmH là 9,5 l n (OR

ẫ ổ ộ = 9,5, 95% CI: 1,8 ÷ 47,6, p < 0,01). Có t ng c ng 10 BN v n còn ALNS cao

125

ấ ổ ử ứ trên 20mmHg trong ngày th nh t sau m , thì 50% BN t vong. Trong khi

ỷ ệ ử ở ỉ đó t t l vong nhóm có ALNS < 20mmHg ch là 9,5% (4/42). Phân tích

ề ượ ứ li u l ủ ng đáp ng c a ALNS v i t ớ ỷ ệ ử l t ấ ứ vong cho th y c 1mmHg tăng

ưỡ ơ ử lên sau ng ng 20mmHg thì nguy c t vong tăng lên 20% (OR = 1,2;

ế ụ ộ ầ ữ ệ ấ 95%CI: 0,9 ÷ 1,5). M t l n n a cho th y vi c ti p t c theo dõi ALNS và

ả ố ả ổ ọ qu n lý t t ALNS sau m có ý nghĩa lâm sàng quan tr ng trong gi m t ỷ ệ l

ử t vong.

ổ ỷ ấ ữ ứ ở ưỡ Ngày th 2 sau m , t su t chênh gi a hai nhóm ALNS ng ng 20

ư ứ ả ẫ ớ ầ ấ mmH đã gi m so v i ngày th nh t nh ng v n còn cao OR = 7,6 l n

ố ố ớ (95%CI: 0,8 ÷ 66,4), m i liên quan này có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ổ ỷ ấ ố ớ ử ứ ủ Ngày th 3 sau m , t su t chênh đ i v i t vong c a hai nhóm này

ự ặ ỉ ệ ủ ầ ch còn khác nhau 2 l n. M c dù s khác bi t c a hai nhóm là không có ý

ố ướ ỷ ệ ử nghĩa th ng kê (p > 0,05). Tuy nhiên xem xét xu h ng thì t t l vong

ậ ớ ẫ v n tăng t ỷ ệ l thu n v i ALNS (p = 0,02).

ư ứ ệ ẫ ượ ổ ế Ngày th 4 và th 5 sau m , n u b nh nhân v n không đ ả c qu n lý

ố ứ ẫ ở ứ ơ ư ạ ALNS t t, t c là v n m c trên 20 mmHg thì nguy c t vong l i tăng lên

ể ả ứ ầ ở cao, ngày th 5 là trên 58,5 l n. Có th gi ằ i thích r ng ALNS ứ ngày th 5

ượ ả ả ỉ ố ể ạ ư ch a đ ấ c ki m soát và đây là ch s ph n nh tình tr ng lâm sàng r t

ư ặ ượ ả ế ặ n ng ho c nguyên nhân gây tăng ALNS ch a đ c gi i quy t. Thông

ườ ế ớ ứ ụ ồ ờ th ng, các nghiên c u trên th gi ầ i theo dõi th i gian ph c h i sau 2 tu n

[109].

ự ồ ộ Theo tác gi ả Kim D.R. và c ng s (2014) mô hình h i quy logistic đa

ế ỷ ệ ử ế ố ể ầ ự bi n d đoán t l t vong trong hai tu n sau khi ki m soát các y u t gây

ễ ồ ớ ể ấ ấ ườ ử nhi u, bao g m gi i tính, đi m Glasgow th p và b t th ồ ng đ ng t , theo

ầ ấ ơ dõi ALNS có liên quan đ n t ế ỷ ệ ử l t vong trong 2 tu n th p h n 78%, tuy

126

ở ữ ớ ạ ơ ử ớ nhiên n gi i l i tăng nguy c t ớ vong so v i nam gi i [38]. Tuy nhiên,

ệ ở ệ ủ ỉ ượ ề do đi u ki n Vi t Nam chúng tôi ch theo dõi ALNS c a BN đ c trong

ạ ể ờ ạ ệ vòng 5 ngày và theo dõi BN t i các th i đi m khám l i sau khi ra vi n 6

tháng và 12 tháng.

ườ ộ ộ ả ố ọ Đo l ng ALNS là m t c t m c quan tr ng trong qu n lý BN CTSN.

ướ ủ ầ Giám sát ALNS duy trì t i máu não và oxy hóa đ y đ trong các tình

ộ ọ ể ế ấ ố ươ ứ hu ng tăng huy t áp n i s , đ tránh ch n th ng não th phát trong giai

ụ ạ ồ ướ ủ ẫ ấ ộ ươ ọ đo n ph c h i. Theo h ng d n c a H i ch n th ng s não [110], s ử

ượ ế ị ấ ả ụ d ng máy theo dõi ALNS đ c khuy n ngh cho t ị t c BN b CTSN có

ừ ụ ế ể ấ ọ ườ Glasgow t 3 đ n 8 đi m, ch p CLVT s não có b t th ng, cũng nh ư ở

ư ụ ệ ặ ấ ọ ị ươ BN b CTSN n ng và ch p CLVT s não ch a phát hi n th y th ổ ng t n,

ế ặ ổ ướ ứ tu i trên 40, ho c huy t áp tâm thu d ự ộ ố i 90mmHg. M t s nghiên c u d a

ứ ằ ượ ử ụ ấ trên b ng ch ng cho th y theo dõi ALNS, khi đ c s d ng theo quy trình

ị ạ ề ị ề ự ậ ầ ẫ ơ ị đi u tr t ả ề i các đ n v đi u tr tích c c v ph u thu t th n kinh, làm c i

ệ ủ ộ thi n rõ r t t ệ ỷ ệ ử l t ổ vong c a BN CTSN [111]. Ngoài ra, m t phân tích t ng

ứ ừ ữ ấ ượ ợ h p các nghiên c u lâm sàng t năm 1970 cho th y nh ng BN đ c theo

ự ặ ị ỷ ệ ử ấ ơ dõi tích c c ALNS, sau khi b CTSN n ng, có t l t vong th p h n 12%

ậ ợ ơ ữ ế ớ ượ ả và k t qu thu n l i h n 6%, khi so sánh v i nh ng BN đ c theo dõi ít

ủ ề ẫ ộ ố ớ ề ơ h n [112]. V n còn nhi u tranh cãi v tác đ ng c a theo dõi ALNS đ i v i

ả ề ứ ề ế ặ ằ ấ ị ệ k t qu đi u tr , m c dù ngày càng có nhi u b ng ch ng cho th y vi c

ả ượ ả ữ ự ế ệ ế ệ ẫ th c hi n nó d n đ n k t qu đ ệ c c i thi n [113], [114]. Nh ng phát hi n

ứ ề ậ ẫ ị ả ấ ằ ủ c a nghiên c u này cho th y r ng đi u tr ph u thu t gi ớ ế ợ i áp k t h p v i

ả ề ị ượ ế ệ ả ỷ ệ ử theo dõi ALNS giúp c i thi n k t qu đi u tr , đ ằ c đo b ng t l t vong

ượ ả ỷ ệ ử ệ ầ ầ ượ đ c c i thi n trong hai tu n. T l t vong trong hai tu n đ ọ c ch n là

ố ủ ứ ế ể ể ấ ơ ớ ờ đi m cu i c a nghiên c u này vì th i đi m s m nh t này chi m h n 85%

ử ứ ế ả ơ ố ổ t ng s ca t vong liên quan đ n CTSN và ph n ánh đúng h n m c đ ộ

127

ủ ấ ọ ươ ệ ớ ư ệ nghiêm tr ng c a ch n th ả ủ ng cũng nh hi u qu c a can thi p s m trong

ư ử ờ ồ ể khi sau đó các đi m th i gian nh t ế vong trong 30 ngày bao g m các bi n

ứ ệ ệ ặ ằ ờ ổ ch ng ho c b nh kèm theo do th i gian n m vi n lâu dài [115]. Tu i và

ế ố ữ ủ ể ả ưở ệ ế đi m Glasgow c a BN là nh ng y u t chính nh h ng đ n hi u qu ả

ẫ ườ ứ ế ả ằ ậ ph u thu t. Thông th ng các nghiên c u báo cáo r ng k t qu cho BN

ướ ầ ừ ữ ể ặ ổ ở d i 50 tu i, ho c nh ng BN có đi m Glasgow ban đ u t 6 tr lên, t ố t

ữ ể ặ ớ ổ ớ ườ ể ơ h n đáng k so v i BN l n tu i ho c nh ng ng i có đi m Glasgow ban

ủ ứ ể ấ ặ ơ ầ đ u th p h n [116], [117]. Các đ c đi m c a BN trong nghiên c u này

ượ ữ ề ớ ị ượ ề đ c theo dõi và đi u tr tăng ALNS, so v i nh ng BN đ ị c đi u tr không

ề ổ ớ ể theo dõi ALNS không khác nhau v tu i tác, gi i tính, đi m Glasgow ban

ứ ặ ồ ử ỷ ệ ử ầ ầ đ u ho c đáp ng đ ng t . Tuy nhiên, t l t vong trong hai tu n đã đ ượ c

ể ế ệ ề ẫ ậ ị ả ượ ả c i thi n đáng k n u đi u tr sau ph u thu t gi i áp đ ớ ế ợ c k t h p v i

ệ ử ụ ụ ằ vi c s d ng máy theo dõi ALNS liên t c. Chúng tôi cho r ng lý do cho s ự

ả ằ ệ ả ượ ề ờ ị ả c i thi n này là theo dõi ALNS đ m b o r ng BN đ ị c đi u tr k p th i và

chính xác h n.ơ

ủ ứ ộ ụ ồ ủ ệ Vai trò c a ALNS trong theo dõi m c đ ph c h i c a b nh nhân:

ứ ể ể ứ ử ụ Trong nghiên c u này, chúng tôi s d ng thang đi m GOS đ đo m c

ổ ở ể ờ ử ụ ộ ụ ồ đ ph c h i sau m ệ các th i đi m ra vi n, 6 tháng, 12 tháng. S d ng test

ươ ự ữ ể chibình ph ng đ phân tích s khác nhau gi a nhóm BN có ALNS sau mổ

ớ tăng cao ≥ 20mmHg, so v i nhóm có ALNS sau m ổ < 20mmHg. K t quế ả

ứ ộ ồ cho th y ấ m c đ h i ph c c a ụ ủ BN nhóm có ALNS < 20mmHg ph c h i t ụ ồ ố t

ệ ở ứ ờ ố h n ơ t ể i ạ th i đi m ra vi n m c có ý nghĩa th ng kê , p < 0,01. Nhóm có

ụ ồ ộ ứ ộ ế ộ ALNS < 20mmHg có m c đ ph c h i đ IV và đ V chi m t ỷ ệ l ơ cao h n

ữ ố nhóm có ALNS ≥ 20mmHg. Tuy nhiên, m i liên quan gi a ALNS và đ ộ

ồ ở ụ ể ẫ ờ ơ ph c h i ư các th i đi m 6 tháng nhóm < 20mmHg v n cao h n, nh ng

ấ ố ụ ế quan sát không th y có ý nghĩa th ng kê, p ồ ẫ ả = 0,71. K t qu ph c h i v n

128

ự ư ờ ỷ ệ duy trì ở ỷ ệ ươ l t t ng t nh th i đi m ể khám l iạ sau 12 tháng. T l ụ ph c

ố ế ồ h i hoàn toàn là 33 BN trong s 43 BN chi m 76,7%, trong đó nhóm có

ổ ế ỉ ALNS trung bình sau m < 20mmHg là 25 BN chi m 75,7% và ch có 8 BN

ư ậ ế ổ ế sau m 5 ngày có ALNS trung bình ≥ 20mmHg, chi m 24,3%. Nh v y, k t

ế ố ứ ấ ả ổ qu nghiên c u này cho th y ALNS trung bình sau m là y u t tiên l ượ ng

ứ ộ ụ ồ ệ ể ể ắ ạ ờ ờ m c đ ph c h i trong th i đi m ra vi n (ng n h n). Các th i đi m sau đó

ề ượ 6 tháng, 12 tháng không còn nhi u ý nghĩa tiên l ng.

ế ớ ứ ộ ử ụ ứ Các nghiên c u trên th gi ụ ể i đã s d ng thang đi m đo m c đ ph c

ả ế ữ ề ể ầ ồ h i GOS trong nhi u năm, nh ng năm g n đây thang đi m c i ti n GOSE

ượ ổ đ c b sung và s d ng ử ụ [118].

ủ ộ ự ứ M t nghiên c u c a tác gi ố ả Marmarou A. và c ng s xem xét m i ộ

ả ứ ứ ữ ể ộ ồ liên quan gi a thang đi m Glasgow đo m c đ hôn mê và ph n ng đ ng

ệ ằ ả ị ưở ử ủ 8.721 b nh nhân CTSN, nh m xác đ nh các nh h t c a ộ ậ ủ ng đ c l p c a

ế ố ụ ế ể ế ế ả ả ồ hai y u t này đ n k t qu ph c h i theo thang đi m GOS. K t qu cho

ệ ạ ạ ộ ữ ấ ậ ầ ố ộ ế th y có m i liên h m nh gi a các ho t đ ng th n kinh v n đ ng và k t

ụ ả ẫ ồ qu ph c h i GOS sau 6 tháng ph u thu t ậ (OR = 1,74 ÷ 7,48). Các ch sỉ ố

ờ ụ ồ ế ố ề ắ v m t và l ả ứ ể i nói cũng có liên quan đ n đi m s ph c h i GOS. Ph n ng

ử ố ầ ế ể ấ ậ ồ đ ng t ộ kém và đi m s th n kinh v n đ ng th p cũng liên quan đ n tăng

ả ụ ồ ế k t qu ph c h i không t ố (OR = 2,71 ÷ 7,31) [119]. t

ưở ơ ử ế ủ Vai trò c a ALNS ả nh h ng đ n nguy c t vong:

ề ậ ở ư ơ ử ế ủ Nh đã đ c p trên, liên quan đ n nguy c t vong c a các y u t ế ố ,

ệ ế ồ ặ đ c bi t là ALNS. Chúng tôi ti n hành phân tích theo mô hình h i quy đa

ể ế ả ưở ư ế ế ị bi n logistic đ xác đ nh xem ALNS có nh h ng nh th nào đ n nguy

ủ ấ ấ ươ ố ế ế ơ ử c t vong c a BN MTDMC c p tính do ch n th ng. Bi n s k t qu ả

ượ ế ố ị ị ử đ c xác đ nh là bi n nh phân (s ng và t ế ố ộ ậ vong), bi n s đ c l p chính là

129

ế ố ư ổ ễ ớ ộ ố ệ ứ ALNS, các y u t nhi u khác nh tu i, gi i, m t s tri u ch ng lâm sàng

ả ượ ế ể ử ế ố và hình nh CLVT đ ễ c kh ng ch đ kh nhi u. Khi phân tích k t qu ả

ấ ướ ả ổ ưở ơ ử ế ụ ể cho th y ALNS tr c m có nh h ng đ n nguy c t vong, c th làm

ơ ử ấ ầ ố ớ ớ tăng nguy c t vong g p 1,3 l n v i, có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01.

ộ ổ ứ ệ ấ ấ ả ạ ồ Nghiên c u này còn cho th y các d u hi u đ tu i, ph n x ánh sáng đ ng

ể ạ ị ướ ế ổ ử ố t ở , r i lo n nh p th , đi m Glasgow tr c m cũng liên quan đ n nguy c ơ

ế ố ố ư ự ử t vong có ý nghĩa th ng kê. Các y u t ấ khác ch a th y có s khác bi ệ t

ứ ứ ủ ấ ư ậ trong nghiên c u c a chúng tôi. Nh v y, nghiên c u này cho th y ALNS

ướ ộ ế ố ự ơ ử ổ tr c khi m là m t y u t d đoán nguy c t vong.

ủ ứ ế ế ả ớ ợ K t qu nghiên c u c a chúng tôi cũng phù h p v i các k t qu ả

ế ớ ề ơ ử ứ nghiên c u trên th gi i v nguy c t vong do ALNS.

ộ ố ế ố 4.3.6.2. M t s y u t liên quan khác

ộ ố ế ố ứ ư ượ ề ậ M t s y u t khác trong nghiên c u này ch a đ ế c đ c p đ n

ư ượ ụ ấ ố nh : nghiên r ử ụ u, hút thu c lá và làm d ng ch t kích thích khác. S d ng

ố ườ ặ ở ữ ấ ươ ầ ượ r u bia và thu c lá th ng g p nh ng BN ch n th ộ ng th n kinh. M t

ứ ả ưở ủ ố nghiên c u phân tích nh h ồ ng c a dùng thu c methamphetamine và c n

ả ề ỡ ẫ ị ủ ứ ế lên k t qu đi u tr c a BN CTSN. C m u nghiên c u là 483 BN đ ượ ự c l a

ồ ứ ạ ữ ệ ầ ọ ch n và h i c u l i d li u trong vòng 5 năm g n đây. Có 52,6% BN

ươ ớ ồ ế ả ỷ ệ ử d ng tính v i c n và amphetamine, có liên quan đ n gi m t l t vong

ầ ượ l n l t là OR= 0,23 (CI: 0,10 ÷ 0,50, p = 0,001) và 0,25 (CI: 0,08 ÷ 0,79, p

ế ả ượ ả ế ầ = 0,02) [120], [121]. K t qu này trái ng ớ c v i gi thuy t ban đ u v ề

ơ ử ấ ầ ộ ố ứ nguy c t ể vong. Tuy nhiên, m t s nghiên c u khác cho th y c n tìm hi u

ế ố ưở ư ế ố ế ế ả thêm các y u t ả làm nh h ng đ n k t qu sau CTSN nh y u t tâm lý

ủ ứ ạ ộ ụ xã h i theo nghiên c u c a Ponsford J. (2013) [122], tình hình l m d ng

ứ ủ ự ệ ấ ộ ch t gây nghi n theo nghiên c u c a Kreutzer J.S. và c ng s (1991) [123],

ả ưở ứ ủ ự ủ ố ộ nh h ng c a thu c lá theo nghiên c u c a Ryb G.E. và c ng s (2007)

130

ưở ủ ứ ủ ộ ả [124], nh h ng c a cocaine theo nghiên c u c a Yeung J. và c ng s ự

ệ ạ ứ ệ ấ ủ ụ (2013) [125]. Nghiên c u vi c l m d ng các ch t gây nghi n và CTSN c a

Taylor L.A. năm 2003 [126].

ộ ố ơ ử ứ ấ ở M t s nghiên c u cho th y nguy c t vong tăng lên nhóm BN có

ệ ượ ố ố ố ượ ế ố nghi n r u và thu c. Hút thu c lá, u ng r u là y u t ơ ộ ậ nguy c đ c l p

ấ ươ ạ ố ớ đ i v i ch n th ng do tai n n giao thông [127].

ứ ủ ấ ị Trong nghiên c u c a chúng tôi trên các BN b MTDMC c p tính do

ế ố ể ặ ớ ề CTSN n ng, chúng tôi tìm hi u các y u t ư ổ nh tu i, gi ệ i, ngh nghi p,

ề ử ấ ự ủ ạ ả ế nguyên nhân tai n n và ti n s BN. K t qu cho th y s liên quan c a các

ứ ộ ồ ụ ủ ế ạ ể ờ ạ ế ố y u t này đ n m c đ h i ph c c a BN t i các th i đi m khám l i sau 6

ể ố ỡ ẫ tháng và 12 tháng là không có ý nghĩa th ng kê. Cũng có th do c m u

ư ủ ớ ứ ủ ấ ự ư ệ nghiên c u c a chúng tôi ch a đ l n nên ch a tìm th y s khác bi t có ý

nghĩa.

ộ ố ế ố ứ ể Cũng trong nghiên c u này, chúng tôi tìm hi u m t s y u t có liên

ư ạ ả ố ổ ổ quan đ n t ế ỷ ệ ử l t vong sau m có ý nghĩa th ng kê nh : tu i, ph n x ánh

ồ ử ố ạ ở ị ướ ẫ sáng đ ng t , r i lo n nh p th , tri giác BN tr ậ c ph u thu t. Trong đó,

ơ ử ổ ấ tu i BN càng cao thì nguy c t ả vong càng cao (p = 0,05). Các BN m t ph n

ủ ồ ử ơ ử ả ơ ạ x ánh sáng c a đ ng t thì nguy c t vong cao h n nhóm còn ph n x ạ

ồ ử ệ ạ ở ị ánh sáng đ ng t ố (p < 0,01). B nh nhân có r i lo n nh p th thì nguy c t ơ ử

ữ ơ ở ị ườ ệ vong cao h n nh ng BN có nh p th bình th ng (p = 0,01). B nh nhân có

ể ướ ơ ử ẫ ậ ấ đi m Glasgow tr c ph u thu t càng th p thì nguy c t vong càng cao (p

= 0,02).

ả ự ọ ộ Theo tác gi ế Lý Ng c Liên và c ng s (2013), trên lâm sàng, ba y u

ượ ạ ồ ả ặ ộ ử ể ố t ể chính đ tiên l ng m t CTSN n ng là ph n x đ ng t , đi m Glasgow

ả ạ ồ ổ ử ạ ồ ả ử ấ và tu i BN. M t ph x đ ng t hay ph n x đ ng t ữ kém là nh ng y u t ế ố

131

ượ ể ấ ấ ượ ặ ổ tiên l ng x u. Đi m Glasgow càng th p tiên l ng càng n ng. Tu i BN

ượ ấ ượ ấ ấ càng cao tiên l ổ ng càng x u, tu i trên 70 tiên l ổ ng r t x u khi có t n

ươ ế ố ượ ặ th ng não. Trên CLVT, các y u t tiên l ng n ng, liên quan v i t ớ ỷ ệ ử l t

ượ ộ ẩ ị ườ ữ ể vong đã đ ứ c xác đ nh: m c đ đ y đ ạ ng gi a. tình tr ng b đáy, máu

ả ấ ướ ệ ấ ươ trong não th t và ch y máu d i nh n do ch n th ng [40].

ủ ủ ứ ể ổ Trong nghiên c u c a chúng tôi, khi tìm hi u liên quan c a các t n

ươ ơ ử ế ổ ố th ng trên phim CLVT đ n nguy c t ư ề vong sau m nh b dày kh i máu

ứ ộ ệ ườ ự ữ ệ ụ t , m c đ di l ch đ ấ ng gi a, chúng tôi th y không có s khác bi ữ t gi a

ố ử ỡ ẫ ể hai nhóm s ng và t ư vong (p > 0,05). Nguyên nhân có th do c m u ch a

ố ượ ữ ứ ấ ủ ớ đ l n, đ i t ị ng nghiên c u là nh ng BN b MTDMC c p tính do CTSN

ướ ể ổ ề ặ n ng, các BN đ u có Glasgow tr c m ≤ 8 đi m.

132

Ọ Ệ B NH ÁN MINH H A

ệ B nh án 1:

BN: Giáp Văn Q. Nam 25 tu iổ

ố ệ ệ ệ Ngày vào vi n: 03/10/2014 Ngày ra vi n: 14/10/2014 S b nh án: 24401

A. B.

C. D.

ắ ớ ệ Hình 4.1. Phim c t l p vi tính và b nh nhân Giáp Văn Q.

133

ướ ổ ả ổ ạ ế A Tr c m . B Sau m gi i ép. C Khám l i sau 6 tháng. D BN đ n khám

ổ

Giáp Văn Q., nam, 25 tu i; Mã BA:

24401

* Ngu n:ồ b nh nhân ệ

l iạ

ậ ứ ệ ạ ạ ơ ị ầ BN b tai n n v t c ng r i vào đ u, sau tai n n mê. Vào vi n trong

ể ạ ồ ử ề ả tình tr ng BN mê, Glasgow 8 đi m, đ ng t 2 bên đ u không giãn, ph n x ạ

ệ ế ầ ạ ánh sáng còn, không li t. M ch 110 l n/phút, huy t áp 110/70mmHg, nhi ệ t

0C, nh p th 20 l n/phút. Trên phim CLVT có hình nh MTDMC

ầ ả ở ị ộ đ 36,5

ị ươ ậ ỉ ấ c p tính v trí trán – thái d ng đ nh trái, kèm theo có gi p não. MTDMC có

ệ ấ ớ ườ ữ ượ ỉ ề b dày l n nh t 12mm, di l ch đ ng gi a 11mm. BN đ ặ ị c ch đ nh đ t

ổ ở ọ ả ứ máy đo ALNS qua nhu mô não và m m s gi i ép vá chùng màng c ng.

ướ ậ ẫ ượ ổ ượ ự ườ ọ ALNS tr c ph u thu t đo đ c là 38 mmHg. Đ ng m đ c l a ch n là

ườ ươ ấ ỉ ụ ầ ồ đ ng trán – thái d ử ng – đ nh. X trí l y máu t , c m máu ngu n ch y t ả ừ

ươ ứ ạ ằ ỏ ơ ươ ổ t n th ng tĩnh m ch v não, vá chùng màng c ng b ng cân c thái d ng,

ươ ọ ượ ử ả ả ả m nh x ng s đ ụ c g i b o qu n ngân hang mô. Theo dõi ALNS liên t c

ầ ượ ấ ổ ứ 5 ngày sau m , ALNS cao nh t trong ngày l n l ấ t là: ngày th nh t

ứ ứ 12mmHg; ngày th hai 14mmHg; ngày th ba 12 mmHg; ngày th t ứ ư

ứ ề ị ượ 12mmHg và ngày th năm 12mmHg. Sau 11 ngày đi u tr , BN đ ệ c ra vi n,

ể ế ế ẫ ậ ả ứ Glasgow 15 đi m. Không có bi n ch ng sau ph u thu t. K t qu khám l ạ i

ể ề ế ấ ả ồ sau 6 tháng và 12 tháng theo thang đi m GOS đ u cho th y k t qu h i

ụ ố ộ ph c t t, GOS đ V.

ườ ư ể ặ ợ : Tr ư ng h p này m c dù BN mê, Glasgow 8 đi m, nh ng ch a ậ Nh n xét

ệ ể ệ ầ ấ ượ ẫ có bi u hi n d u hi u th n kinh khu trú. BN đ ậ c ph u thu t m s gi ở ọ ả i

ứ ượ ướ ổ ép vá trùng màng c ng, đ c đo ALNS tr c m và giám sát các ngày sau

ổ ượ ở ứ ườ ả ề ậ m , ALNS duy trì đ m c bình th c ế ng. Do v y, k t qu đi u tr t ị ố t,

ứ ế ế ạ ụ ồ không có bi n ch ng. BN ph c h i hoàn toàn khi đ n khám l i sau 6 tháng

và 12 tháng.

134

ệ B nh án 2:

ọ ỗ ổ BN: Đ Ng c Tr. Nam 27 tu i

ố ệ ệ ệ Vào vi n ngày: 30/8/2015 Ra vi n ngày: 18/9/2015 S b nh án: 20374

ắ ớ ệ ọ ỗ Hình 4.2. Phim c t l p vi tính và b nh nhân Đ Ng c Tr.

ướ ổ ả ổ ạ ế A Tr c m . B Sau m gi i ép. C Khám l i sau 6 tháng. D BN đ n khám

ỗ

ọ Đ Ng c Tr.

ổ nam, 27 tu i; Mã BA:

20374

* Ngu n:ồ b nh nhân ệ

l iạ

135

ệ ạ ạ ị BN b TNGT, sau tai n n mê. Vào vi n trong tình tr ng BN mê,

ể ồ ử ể ấ ạ ả Glasgow 6 đi m, đ ng t ệ trái giãn, ph n x ánh sáng m t, không bi u hi n

0C, nh p th 16 ở ị

ệ ế ầ ạ ệ ộ li t. M ch 80 l n/phút, huy t áp 120/70mmHg, nhi t đ 37,2

ả ấ ọ ầ l n/phút. Trên phim CLVT s não có hình nh MTDMC c p tính tránthái

ươ ỗ ỉ ổ ậ d ấ ngđ nh trái ch dày nh t 17mm, kèm theo có gi p não, phù não, đè

ấ ườ ữ ệ ượ ặ ị ỉ ẩ đ y não th t, đ ng gi a di l ch 15mm. BN đ c ch đ nh đ t máy đo

ổ ở ọ ả ứ ALNS qua nhu mô não và m m s gi i ép vá chùng màng c ng. ALNS

ướ ẫ ậ ượ ổ ượ ự ườ ọ tr c ph u thu t đo đ c là 40 mmHg. Đ ng m đ c l a ch n là

ườ ươ ấ ỉ ụ ầ ồ đ ng trán – thái d ử ng – đ nh. X trí l y máu t , c m máu ngu n ch y t ả ừ

ươ ứ ậ ằ ơ ươ ổ t n th ng gi p não, vá chùng màng c ng b ng cân c thái d ả ng, m nh

ươ ọ ượ ử ả ụ ả x ng s đ c g i b o qu n ngân hang mô. Theo dõi ALNS liên t c 5

ầ ấ ổ ượ ứ ngày sau m , ALNS cao nh t trong ngày l n l ấ t là: ngày th nh t

ứ ứ 16mmHg; ngày th hai 10mmHg; ngày th ba 8 mmHg; ngày th t ứ ư

ứ ề ị ượ 10mmHg và ngày th năm 8mmHg. Sau 19 ngày đi u tr , BN đ ệ c ra vi n,

ể ế ế ẫ ả ậ ứ Glasgow 15 đi m. Không có bi n ch ng sau ph u thu t. K t qu khám l ạ i

ế ể ề ấ ả ồ sau 6 tháng và 12 tháng theo thang đi m GOS đ u cho th y k t qu h i

ụ ố ộ ph c t t, GOS đ V.

ậ ườ ể ợ Nh n xét: Tr ồ ng h p này BN mê sâu, Glasgow 6 đi m, đã giãn đ ng

ượ ả ề ế ẫ ậ ử ộ t m t bên. BN đ c ph u thu t và giám sát ALNS, k t qu đi u tr t ị ố t,

ế ế ả ạ ụ ồ ố ộ ứ không có bi n ch ng. K t qu khám l i ph c h i t t, GOS đ V.

136

137

Ậ

Ế

K T LU N

ứ ề ậ ẫ ứ ấ ị Nghiên c u đi u tr ph u thu t máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính do

ươ ặ ệ ế ệ ấ ch n th ng ọ s não n ng t ậ i ạ B nh vi n Thanh Nhàn, chúng tôi k t lu n

ộ ố ể m t s đi m nh ư sau:

ắ ớ ể ặ ả 1. Các đ c đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính

ặ ể 1.1. Đ c đi m lâm sàng

ố ượ ứ ữ ể ặ Do đ i t ng nghiên c u là nh ng BN n ng, có đi m Glasgow tr ướ c

ể ệ ấ ặ ổ m ≤ 8, nên các d u hi u lâm sàng có đ c đi m sau:

 Ph n l n b nh nhân hôn mê lúc vào vi n: 70,6%

ầ ớ ệ ệ

 Đi m Glassgow lúc vào vi n trung bình là 7,7 ± 2,2 th p nh t là 5 cao

ệ ể ấ ấ

ể ấ nh t là 15 đi m.

 Đi m Glassgow tr

ể ướ ổ ấ ấ c m trung bình là 6,5 ± 1,2 th p nh t là 4 cao

ể ấ nh t là 8 đi m.

ặ ỷ ệ ệ ấ ồ ử ầ  Các d u hi u th n kinh khu trú g p t l cao: giãn đ ng t là 70,6%,

ệ ậ li ộ t v n đ ng 60,3%

ư ạ ể ặ ự ệ ấ ầ ậ ấ ậ  Các d u hi u th n kinh th c v t có th g p nh m ch ch m, th p

ấ ầ ạ ố ệ ệ ộ ấ nh t là 56 l n/phút, r i lo n thân nhi t, nhi t đ cao nh t là 39,5

ắ ớ ả 1.2. Hình nh c t l p vi tính

ụ ẩ ổ ị ị ươ Ch p CLVT có giá tr ch n đoán xác đ nh t n th ấ ng MTDMC c p

ế ị ướ ố ụ ứ ộ ổ tính, cho bi t v trí, kích th c kh i máu t ẩ , m c đ đè đ y, các t n th ươ ng

ố ợ ố ượ ủ ấ ả ph i h p. Trên hình nh CLVT c a các đ i t ứ ng nghiên c u cho th y:

 Ví trí kh i MTDMC hay g p là tránthái d

ặ ố ươ ỉ ngđ nh: 64,7%

 Ph n l n có b dày t

ầ ớ ề ừ ÷30 mm: 85,3% 10

138

 T l

ỷ ệ ẩ ườ ữ có đè đ y đ ặ ng gi a >10 mm g p khá cao: 48,5%

 MTDMC c p tính th

ấ ườ ổ ươ ố ợ ậ ớ ng có t n th ng ph i h p v i gi p não:

66,2%

ể ườ ặ ệ  Bi u hi n phù não th ng g p: 60,3%

2. K t qu ph u thu t m s gi

ở ọ ả ế ậ ẫ ả ụ ấ i áp, l y máu t và m t s y u t ộ ố ế ố

ề ị ế liên quan đ n đi u tr

ả ề ế ị 2.1. K t qu đi u tr

ở ọ ả ẫ ấ ụ ả ớ ỷ ệ ệ ậ  Ph u thu t m s gi i áp l y máu t có hi u qu , v i t l BN

ử ổ ố s ng sau m là 73,5%; T vong là: 26,5%

 K t qu khám l

ế ả ạ ấ ỷ ệ i sau 6 tháng và 12 tháng cho th y t l ồ BN h i

ụ ố ầ ượ ph c t ộ t (GOS đ V) l n l t là 73,4% và 76,7%.

 M t s bi n ch ng sau m có th g p nh viêm ph i (8%), loét

ộ ố ế ể ặ ư ứ ổ ổ

ỳ ể da đi m t đè (6%)

ộ ố ế ố ả ề 2.2. M t s y u t ị ế ế liên quan đ n k t qu đi u tr

 K t qu đo và theo dõi áp l c n i s liên t c cho th y:

ự ộ ọ ụ ế ả ấ

ể ổ ướ ổ ả  Sau m , ALNS đã gi m đáng k , trung bình tr c m là 43,8

ổ mmHg, sau m là 18,3 mmHg.

 Tăng áp l c n i s là m t trong các y u t

ự ộ ọ ế ố ộ ượ tiên l ủ ng c a BN

ALNS tr

ướ ơ ử ẫ ậ c ph u thu t càng cao thì nguy c t vong càng cao

ALNS sau m tăng cũng làm tăng nguy c t

ơ ử ổ ế vong, n u ALNS

ơ ử ổ ấ trung bình sau m ≥ 20 mmHg có nguy c t vong cao g p 34,1

ớ ầ l n so v i nhóm có ALNS < 20 mmHg.

139

ALNS tăng cao ngày 1, ngày 2 sau m làm tăng nguy c t

ơ ử ổ vong

ổ ố sau m có ý nghĩa th ng kê.

Ngày 4, ngày 5 sau m , n u không ki m soát đ

ổ ế ể ượ c ALNS thì nguy

ấ ặ ệ ơ ử c t vong r t cao, đ c bi ổ t là ngày 5 sau m .

 M t s y u t

ộ ố ế ố liên quan khác đ n t ế ỷ ệ ử l t ổ vong sau m có ý nghĩa

ả ạ ố ổ ồ ử ố ạ ở ị th ng kê: tu i, ph n x ánh sáng đ ng t , r i lo n nh p th , tri

ệ ướ ậ ẫ giác b nh nhân tr c ph u thu t.

Ế

Ị KI N NGH

ứ ạ ượ ế ả ị ư Qua k t qu nghiên c u đ t đ ế c, chúng tôi xin ki n ngh nh sau:

ở ọ ả ẫ ấ ụ ứ ậ 1. Ph u thu t m s gi i áp l y máu t ả , vá chùng màng c ng làm gi m

ể ẫ ổ ALNS có ý nghĩa, tuy nhiên sau m ALNS v n có th tăng cao tr ở

ạ ế ể ố ơ ử l i, n u không ki m soát t ổ t ALNS sau m thì nguy c t vong tăng

ệ ứ ứ ặ cao, đ c bi ổ t các ngày th 4 và th 5 sau m .

2. Đ i v i MTDMC c p tính do ch n th

ố ớ ấ ấ ươ ặ ọ ng s não CTSN n ng, có

ể ầ ượ ướ đi m Glasgow ≤ 8, c n đ c đo và theo dõi ALNS tr ữ c và nh ng

ế ố ổ ộ ượ ngày sau m . ALNS là m t trong các y u t tiên l ố ớ ng đ i v i BN.

ầ ả ả ề ệ ế ệ ể Vi c theo dõi và ki m soát ALNS góp ph n c i thi n k t qu đi u tr ị

cho BN.

140

141

Ụ

Ố Ế DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B K T

Ứ

Ả

Ậ

Ề

Ủ QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N ÁN

ượ ọ ạ Y D c h c Quân s 1. Pham Quang Phuc, Nguyen Van Hung, Vu Van Hoe (2020). Analysis of intracranial pressure monitoring pre and postdecompressive cranniectomy for acute subdural hematoma due to traumatic brain injury in Thanh Nhan hospital. T p chí ự, 45(3):127134.

ạ ư

ể (2020). Đ cặ ấ ứ i màng c ng c p tính

ệ ạ t Nam ễ 2. Ph m Quang Phúc, Nguy n Văn H ng, Vũ Văn Hòe ắ ớ ả đi m lâm sàng và hình nh c t l p vi tính máu t ọ ươ . T p chí Y h c Vi ấ do ch n th ụ ướ d , 491(1): 197201. ng

142

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

1. Peden, M., et al., World report on road traffic injury prevention. 2004,

World Health Organization Geneva.

2. Hoang T. M. H., P.T.L., Vo T.T.N. et al, The costs of traumatic brain

injury due to motocycle accidents in Hanoi, Vietnam. BioMed Central,

2008.

3. Peterson, A.B., et al., Surveillance report of traumatic brain injury

related emergency department visits, hospitalizations, and deaths,

United States, 2014. 2019.

4. Duc, C.N., et al., Preliminary results of injury surveillance at Viet Duc

Hospital. health, 2006. 2: p. 5.

ễ ế ổ ấ ứ ầ ậ ậ ẫ ỹ Ph u thu t th n kinhk thu t m c p c u s ọ 5. Nguy n Th Hào,

ấ ả ộ ọ não. Nhà xu t b n Y h c, Hà N i., 2013.

ả ổ ế ậ ườ ợ ng h p máu t ụ ướ d i màng 6. Hòe, V.V., Nh n xét k t qu m 58 tr

ấ ấ ươ ự ọ ứ c ng c p tính do ch n th ng. Y h c th c hành, 2010. 722(6): p. 54

57.

7. Peeters, W., et al., Epidemiology of traumatic brain injury in Europe.

Acta Neurochirurgica, 2015. 157(10): p. 16831696.

8. Shivaji, T., et al., The epidemiology of hospital treated traumatic brain

injury in Scotland. BMC neurology, 2014. 14(1): p. 2.

ồ ứ ứ ấ ấ Máu t ụ ướ d ạ i màng c ng c p tính, C p c u ngo i 9. Lê H ng Nhân,

ấ ả ộ ọ ầ khoa th n kinh. Nhà xu t b n Y h c, Hà N i., 2005: p. 3238.

10. Perel, P., et al., Intracranial bleeding in patients with traumatic brain

injury: A prognostic study. BMC Emergency Medicine, 2009. 9(1): p.

15.

143

11. R., M.J.D.a.N., Acute subdural hematoma from bridging vein rupture:

a potential mechanism for growth. J Neurosurg, 2014. 120: p. 1378

1384.

12. Karahalios, D.G., et al., Elevated intracranial venous pressure as a

universal mechanism in pseudotumor cerebri of varying etiologies.

Neurology, 1996. 46(1): p. 198202.

13. CohenGadol, N.A.M.M.M.R.S.a.e.T.s.A.A., The cranial dura mater:

a review of its history, embryology, and anatomy. Childs Nerv Syst,

2012. 28: p. 827837.

14. RS, S., Clinical neuroanatomy, 7th ed. 2010, Wolters Kluwer

Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia.

15. S, S., Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. 40th

edn. 2008, Churchill Livingstone: Philadelphia.

16. Julie Mack, Waney Squier, James T. Eastman, Anatomy and

development of the meninges: implications for subdural collect ions

and CSF circulation. Pediatr Radiol, 2009. 39: p. 200210.

17. Maria C. Jimenez Hamann, Michael S. Sack and Theodore I Malinin,

Quantification of the collagen fibre architecture of human cranial dura

mater. J. Anat., 1997. 1992: p. 96106.

18. Adeeb, N., et al., The intracranial arachnoid mater : a comprehensive

review of its history, anatomy, imaging, and pathology. Childs Nerv

Syst, 2013. 29(1): p. 1733.

19. Roland J, Bernard C, Bracard S, Czorny A, Floquet J, Race JM,

Microvascularization of the intracranial dura mater. Surg Radiol Anat

1987. 9: p. 4349.

144

20. Shukla, V., et al., Adult cranial dura I: intrinsic vessels. J Comput

Assist Tomogr, 2002. 26(6): p. 106974.

21. Shukla, V., L.A. Hayman, and K.H. Taber, Adult cranial dura II:

venous sinuses and their extrameningeal contributions. J Comput

Assist Tomogr, 2003. 27(1): p. 98102.

ầ ổ ả ấ ả ầ ẫ Đ u và c , gi i ph u lâm sàng, xu t b n l n th ứ ễ 22. Nguy n Văn Huy,

ấ ả ọ ộ tám. Nhà xu t b n y h c, Hà N i, 2001: p. 303376.

ễ ả ườ ấ ả ầ ề Atlas gi ẫ i ph u ng ứ i, xu t b n l n th 2. 23. Nguy n Quang Quy n,

ấ ả ọ ồ Nhà xu t b n y h c, H Chí Minh., 1996.

ổ ươ ấ ầ ươ ọ ng da đ u trong ch n th ng s não và 24. Hùng, N.M., T n th

ươ ấ ươ ấ ả ọ ọ ph ng pháp x lý ử . Ch n th ng s não. 2013, Nhà xu t b n Y h c.

25. Mortazavi M.M., D.M., Yalcin B. et al,, The intracranial bridging

veins: acomprehensive review of their history, anatomy, histology, and

neurosurgical implications. Childs Nerv Syst, 2013. 29: p. 10731078.

26. Adhiyaman, V., et al., Chronic subdural haematoma in the elderly.

Postgraduate medical journal, 2002. 78(916): p. 7175.

27. Leary T., Traumatic subdural hemorrhages. Am J Surg 1934. 26: p.

133 142.

28. R.L., Y.T.a.F., Why do bridging veins rupture into the virtual subdural

space ? Journal of Neurosurgery, 1984. 47: p. 121127.

29. Lasjaunias, P., A. Berenstein, and K.G. ter Brugge, Clinical vascular

anatomy and variations. 2013: Springer Science & Business Media.

30. Nele F., Z.Y.C., Grace U. M., et al., , Structural and mechanical

characterisation of bridgingveins: a review. Preprint submitted to

JMBBM, 2014

145

31. Blumenthal I., Shaken baby syndrome. Postgrad M ed J 2002. 78: p.

732–735.

32. Johannes Leitgeb et al., Outcome after severe brain trauma due to

acute subdural hematoma

J Neurosurg 2012. 117: p. 324–333.

33. Thomas A. G., L.E.T., Biomechanics of Acute Subdural Hematoma.

The journal of trauma, 1982. 22(8): p. 680 686.

34. John M. Tallon et al., The epidemiology of surgically treated acute

subdural and epidural hematomas in patients with head injuries: a

populationbased study. Can J Surg. Oct, 2008. 51(5): p. 339–345.

35. Howard MA 3rd, G.A., Dacey RJ Jr et al, Acute subdural hematomas:

An agedependent clinical entity. J Neurosurg 1989. 1: p. 858–863.

36. S. Sawauchi, T. Abe, The effect of haematoma, brain injury, and

secondary insult on brain swelling in traumatic acute subdural

haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 2008. 150: p. 531536.

ấ ươ ấ ả ọ ng s não 37. Bùi Quang Tuy n, ể Ch n th ọ . 2014 Nhà xu t b n y h c:

Hà N i.ộ

38. Kim, D.R., et al., Significance of intracranial pressure monitoring

after early decompressive craniectomy in patients with severe

traumatic brain injury. Journal of Korean Neurosurgical Society, 2014.

55(1): p. 2631.

ồ ứ ệ ấ ươ ọ ng s não n ng 39. Vinh, T.Q., H i s c b nh nhân ch n th ậ ặ . Ph u thu t ẫ

ấ ả ầ ọ th n kinh, . 2013, Nhà xu t b n Y h c

ồ H Chí Minh. 651656.

146

ọ ồ ươ ấ ệ Ch n th ọ ng s não 40. Lý Ng c Liên và Đ ng Văn H , . 2013, Nhà xu tấ

ộ ọ ả b n y h c, Hà N i.

41. Scotter, J., et al., Prognosis of patients with bilateral fixed dilated

pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who

undergo surgery: a systematic review and metaanalysis. Emergency

Medicine Journal, 2015. 32(8): p. 654659.

42. Kiboi Julius Githinji, Kitunguu Peter Kithikii, Angwenyi Phillip Ontita,

Sagina Laura Shiundu, Outcome after acute traumatic subdural

haematoma in Kneya: a single centre experience. AJNS 2010 29(1): p.

1518.

ậ ứ ụ ướ d ấ ấ i màng c ng c p tính do ch n 43. ẫ Tô, N.C., Ph u thu t máu t

ọ ệ th ngươ . Vol. 1. 2009, Y h c Vi t Nam tháng 5.

ấ ơ ộ ố ế ố ượ ị M t s y u t tiên l ẫ ề ng trong đi u tr ph u 44. Võ T n S n, N.T.H.,

ậ ứ ấ ấ ươ ọ thu t máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính do ch n th ng. Y h c Thành

ố ồ Ph H Chí Minh, 2004. 8(1).

45. M.S., G., Head trauma. Hanbook of Neurosurgery. 2010, 7th edition:

Thieme Medical Publishers, New York.

46. Marshall L.F., E.H.M., Jane J.A., et al, A new classification of head

injury based on computerized tomography. J. Neurosurg, 1991. 75: p.

S14S20.

47. Phan K., M.J.M., Griessenauer C., et al, Craniotomy versus

decompressive craniectomy for acute subdural hematoma: systematic

review and metaanalysis. World Neurosurgery, 2017.

48. Czosnyka M, Pickard JD, Monitoring and interpretation of

intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004. 75(6): p.

813821.

147

49. Harary M., D.R.G.F., and Gormley W.B. , Intracranial Pressure

MonitoringReview and Avenues for Development. Journal of Sensors,

2018. 18 (465).

50. Minns, R., Intracranial pressure monitoring. Archives of disease in

childhood, 1984. 59(5): p. 486.

51. Czosnyka M., P.J.D., and Steiner L.A. , Principles of intracranial

pressure monitoring and treatment. Handbook of Clinical Neurology

2017. 140.

52. Dunn, L.T., RAISED INTRACRANIAL PRESSURE. Journal of

Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2002. 73(suppl 1): p. i23

i27.

53. Wilson, M.H., MonroKellie 2.0: The dynamic vascular and venous

pathophysiological components of intracranial pressure. Journal of

Cerebral Blood Flow & Metabolism, 2016. 36(8): p. 13381350.

54. Mokri, B., The Monro–Kellie hypothesis: applications in CSF volume

depletion. Neurology, 2001. 56(12): p. 17461748.

55. Changa A.R., C.B.M., and Lord A.S., Management of Elevated

Intracranial Pressure: areview. Current Neurology and Neuroscience

Rep, 2019.

56. Allan. H, M. Vizcaychipi và A.K. Gupta, Traumatic brain injury:

intensive care management. Bristish journal of anesthesia, 2007. 99(1):

p. 3242.

57. Di leva A., S.E.M., and Cusimano M.D. , Analysis of Intracranial

Pressure: Past, Present, and Future. The Neuroscientist, 2013. 19(6):

p. 592602.

148

58. Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond DL, Acute subdural hematoma:

morbidity, mortality, and operative timing. J Neurosurg, 1991. 74(2): p.

212218.

59. Tavakoli S., P.G., Ares W., et al. , Complications of invasive

intracranial pressure monitoring devices in neurocritical care.

Neurosurg Focus, 2017. 43(5): p. E6.

60. Echlin, F., Traumatic Subdural Hematoma—Acute, Subacute and

Chronic. 1949. 6(4): p. 294.

61. Fell DA, Fitzgerald S, Moiel RH, Caram P, Acute subdural

hematomas. Review of 144 cases. J Neurosurg, 1975. 42(1): p. 3742.

62. Seelig JM, Greenberg RP, Becker DP et al, Reversible brainstem

dysfunction following acute traumatic subdural hematoma: a clinical

and electrophysiological study. J Neurosurg 1981. 55(4): p. 516523.

63. Božić, B., et al., Severe head injuries in alcohol abusers. Acta clinica

Croatica, 2003. 42(4): p. 311314.

64. Abdul R.B., W.M.A., and Kirmani A.R. , Acute subdural hematoma

with severe traumatic brain edema evacuated by DuralstabsA new

brain preserving technique. Biomedical Research, 2010. 21(2): p. 167

173.

65. Kalayci M., A.F., Gul S., et al., Decompressive craniectomy for acute

subdural haematoma: An overview of current prognostic factors and

adiscussion about some novel prognostic parametres. Journal Of

Pakistan Medical Association, 2013. 63(1): p. 3849.

66. Wijdicks, E.F.M., Lundberg and his Waves. Neurocrit Care, 2019.

31(3): p. 546549.

149

67. Eide PK, Sorteberg W, Diagnostic intracranial pressure monitoring

and surgical management in idiopathic normal pressure

hydrocephalus: a 6year review of 214 patients. Neurosurgery, 2010.

66(1): p. 8091.

68. Kirkman MA, Smith M, Intracranial pressure monitoring, cerebral

perfusion pressure estimation, and ICP/CPPguided therapy: a

standard of care or optional extra after brain injury? Br J Anaesth,

2014. 112(1): p. 3546.

ộ ọ ự ế ả ộ ự Đánh giá k t qu đo áp l c n i s qua 69. Hà Kim Trung và c ng s ,

ệ ấ ươ ặ ọ ữ nhu mô não trong nh ng b nh nhân ch n th ng s não n ng t ạ i

ệ ệ ứ ạ ộ ạ ệ ầ ệ b nh vi n Vi t Đ c năm 2011. Đ i h i ngo i khoa Vi t Nam l n th ứ

XII, 2011.

70. Tasaki O, Shiozaki T et al, Prognostic indicators and outcome

prediction model for severe traumatic brain injury. J Trauma, 2009. 66:

p. 304308.

71. Teasdale, G., et al. Adding up the Glasgow coma score. in Proceedings

of the 6th European Congress of Neurosurgery. 1979. Springer.

ấ ươ ọ ẫ ậ ng s não kín 72. Nho, V.V., Ch n th ầ . Ph u thu t th n kinh. 2013, Nhà

ấ ả ọ ồ xu t b n Y h c: H Chí Minh. 617638.

73. K.M., G.C.a.B., Treatment of acute subdural hematoma. Curr Treat

Options Neurol. 2014

New York.

ế ậ ẫ ả ụ ướ i d 74. Lê Hoài Nam, N.V.H., Đánh giá k t qu ph u thu t máu t

ứ ấ ạ ệ ệ ươ màng c ng c p tính t i b nh vi n đa khoa trung ng Thái Nguyên

ự ạ ọ năm 2014. T p chí Y h c th c hành, 2015. 963(5): p. 811.

150

75. Feigin, V.L., et al., Incidence of traumatic brain injury in New

Zealand: a populationbased study. The Lancet Neurology, 2013.

12(1): p. 5364.

ươ ướ ứ ấ ạ ở ộ ự Nghiên c u tình tr ng ch n th ươ ng 76. Tr ng Ph c S và c ng s ,

ừ ả ồ ọ ộ ị ọ s não t sau khi quy đ nh đ i mũ b o hi m. ể Y H c TP. H Chí

Minh, 2009. 13(6): p. 319327.

ả ộ ố ế ố ế ế ả M t s y u t ẫ liên quan đ n k t qu ph u 77. Vũ Minh H i, P.T.T.,

ấ ậ ươ ọ ứ ấ thu t ch n th ặ ng s não n ng do máu t ụ ướ d i màng c ng c p tính.

ạ ọ ệ T p chí Y h c Vi t Nam, 2017. 455(1): p. 3841.

78. Allen, B.B., et al., Agespecific cerebral perfusion pressure thresholds

and survival in children and adolescents with severe traumatic brain

injury. Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of

Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive

and Critical Care Societies, 2014. 15(1): p. 62.

79. Mehta, A., et al., Relationship of intracranial pressure and cerebral

perfusion pressure with outcome in young children after severe

traumatic brain injury. Dev Neurosci, 2010. 32(56): p. 4139.

80. Mercier, C.R., et al., Age and Gender as Predictors of Injury Severity

in Headon Highway Vehicular Collisions. Transportation Research

Record, 1997. 1581(1): p. 3746.

ư ầ ầ ọ ế ả ứ K t qu nghiên c u 81. Tr n Duy H ng, L.T.D., Tr n Ng c Phúc và cs.,,

ườ ợ ứ ạ 148 tr ng h p máu t ụ ướ d ấ i màng c ng c p tính đã m . ổ T p chí Y

ệ ọ h c Vi t Nam, 1998. 225(6,7,8): p. 59.

ồ ọ ắ ớ ụ ả Lâm sàng, hình nh ch p c t l p vi ệ 82. Đ ng Văn H và Vũ Ng c Tú,

ấ ươ ặ ọ ự ọ tính ch n th ng s não n ng. Y h c th c hành, 2010. 709(Số

3/2010): p. 147150.

151

83. Marshall LF, G.T., Klauber MR,, The outcome of severe closed head

injury. Journal Neurosugery 1991. 75: p. S2836.

84. ShengJean, WeiCheng Hong, and e.a. YinYi Han, Clinical outcome

of severe head injury using three diffirent ICP and CPP protocol

driven therapies. Journal Clinical Neuroscience, 2005. 13: p. 812822.

85. Steiner, L.A., et al., Continuous monitoring of cerebrovascular

pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion

pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med, 2002.

30(4): p. 7338.

86. S.A, A.M.F.a.M., Neurocritical Care of Acute Subdural Hemorrhage.

Neurosurg Clin N Am, 2016.

87. Patel, N.Y., et al., Traumatic Brain Injury: Patterns of Failure of

Nonoperative Management. Journal of Trauma and Acute Care

Surgery, 2000. 48(3): p. 367375.

88. Jun Zhong, M.D., Hun K. Park, et al, Advances in ICP monitoring

techniques. Neurological Research, 2003. 25.

ả ả ự ệ ộ ư ễ ộ ự Hi u qu gi m áp l c n i so sau 89. Nguy n Đình H ng và c ng s ,

ở ọ ả ẫ ậ ở ệ ấ ươ ặ ọ ph u thu t m s gi m áp b nh nhân ch n th ng s não n ng.

ạ ọ ệ T p chí Y h c Vi t Nam, 2017. 454(2): p. 14.

90. Brooke M., P.A., Moure F.C., et al, Shedding new light on rapidly

resolving traumatic acute subdural hematomas. Journal of surgical

research, 2017. 219: p. 122127.

91. Gernsback J.E., K.J.P.G., Richardson A.M., et al, Patientem Fortuna

Adiuvat: The Delayed Treatment of Surgical Acute Subdural

HematomasA Case Series. World Neurosurgery, 2018: p. E1E7.

152

92. A.B., V.R.A.a.V., Natural History of Acute Subdural Hematoma.

Neurosurg Clin N Am, 2016.

93. Lee, K. and F. Rincon, Pulmonary complications in patients with

severe brain injury. Critical care research and practice, 2012. 2012: p.

207247207247.

94. Sogame, L.C.M., et al., Incidence and risk factors for postoperative

pulmonary complications in elective intracranial surgery. Journal of

neurosurgery, 2008. 109(2): p. 222227.

95. McAlister, F.A., et al., Incidence of and risk factors for pulmonary

complications after nonthoracic surgery. American journal of

respiratory and critical care medicine, 2005. 171(5): p. 514517.

96. Shander, A., et al., Clinical and economic burden of postoperative

pulmonary complications: patient safety summit on definition, risk

reducing interventions, and preventive strategies. Critical care

medicine, 2011. 39(9): p. 21632172.

97. Ban, S.P., et al., Analysis of complications following decompressive

craniectomy for traumatic brain injury. Journal of Korean

Neurosurgical Society, 2010. 48(3): p. 244250.

98. Shen J., P.J.W., Zhou Y.Q., et al.,, Surgery for contralateral acute

epidural hematoma following acute subdural hematoma evacuation:

five new cases and a short literature review. Acta Neurochir (Wien),

2013. 155(2): p. 33541.

99. Chen, J.W., et al., Posttraumatic epilepsy and treatment. J Rehabil Res

Dev, 2009. 46(6): p. 68596.

100. Yang, X.F., et al., Surgical complications secondary to decompressive

craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive

153

cases. Acta Neurochir (Wien), 2008. 150(12): p. 12417; discussion

1248.

101. Sherer, M., et al., Comparison of indices of traumatic brain injury

severity: Glasgow Coma Scale, length of coma and posttraumatic

amnesia. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2008.

79(6): p. 678685.

102. Cooper, D.J., et al., Decompressive craniectomy in diffuse traumatic

brain injury. New England Journal of Medicine, 2011. 364(16): p. 1493

1502.

103. Lotfy, M., A. Said, and S. Sakr, Decompressive craniectomy after

traumatic brain injury: postoperative clinical outcome. Egypt J Neurol

Psychiat Neurosurg, 2010. 47(2): p. 255259.

104. Flint, A.C., et al., Postoperative expansion of hemorrhagic contusions

after unilateral decompressive hemicraniectomy in severe traumatic

brain injury. Journal of neurotrauma, 2008. 25(5): p. 503512.

105. Di, G., et al., Risk Factors Predicting Posttraumatic Hydrocephalus

After Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury. World

Neurosurgery, 2018. 116: p. e406e413.

106. Di, G., et al., Postoperative complications influencing the longterm

outcome of headinjured patients after decompressive craniectomy.

Brain Behav, 2019. 9(1): p. e01179.

107. Anthony, M., et al., Impact of ICP instability and hypotension on

outcome in patients with severe head trauma. Journal of Neurosurgery,

1991. 75(Supplement): p. S59S66.

154

108. GarcíaLira J.R., Z.V.R.E., AlonzoVázquez F., et al. , Monitorización

de la presión intracranial en traumatismo crneoencefálico severo:

experiencia clínica. Rev Chil Pediatr, 2016.

109. Wei, L., et al., Elevated Hemoglobin Concentration Affects Acute

Severe Head Trauma After Recovery from Surgery of Neurologic

Function in the Tibetan Plateau. World Neurosurgery, 2016. 86: p. 181

185.

110. Bratton, S.L., et al., Guidelines for the management of severe traumatic

brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma, 2007.

24 Suppl 1: p. S713.

111. Fakhry, S.M., et al., Management of braininjured patients by an

evidencebased medicine protocol improves outcomes and decreases

hospital charges. J Trauma, 2004. 56(3): p. 4929; discussion 499500.

112. Stein, S.C., et al., Relationship of aggressive monitoring and treatment

to improved outcomes in severe traumatic brain injury. J Neurosurg,

2010. 112(5): p. 110512.

113. Glushakova, O.Y., et al., Intracranial Pressure Monitoring in

Experimental Traumatic Brain Injury: Implications for Clinical

Management. Journal of neurotrauma, 2019.

114. Nag, D.S., et al., Intracranial pressure monitoring: Gold standard and

recent innovations. World journal of clinical cases, 2019. 7(13): p.

15351553.

115. Roberts, I., et al., Effect of intravenous corticosteroids on death within

14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC

CRASH trial): randomised placebocontrolled trial. Lancet, 2004.

364(9442): p. 13218.

155

116. Janatpour, Z.C., et al., Inadequate Decompressive Craniectomy

Following a Wartime Traumatic Brain Injury An Illustrative Case of

Why Size Matters. Mil Med, 2019.

117. Kochanek, P.M., et al., Management of Pediatric Severe Traumatic

Brain Injury: 2019 Consensus and GuidelinesBased Algorithm for

First and Second Tier Therapies. Pediatr Crit Care Med, 2019. 20(3): p.

269279.

118. Chamoun, R.B., C.S. Robertson, and S.P. Gopinath, Outcome in

patients with blunt head trauma and a Glasgow Coma Scale score of 3

at presentation. Journal of neurosurgery, 2009. 111(4): p. 683687.

119. Marmarou, A., et al., Prognostic Value of The Glasgow Coma Scale

And Pupil Reactivity in Traumatic Brain Injury Assessed PreHospital

And on Enrollment: An IMPACT Analysis. Journal of Neurotrauma,

2007. 24(2): p. 270280.

120. O'Phelan, K., et al., The Impact of Substance Abuse on Mortality in

Patients With Severe Traumatic Brain Injury. Journal of Trauma and

Acute Care Surgery, 2008. 65(3): p. 674677.

121. Salim, A., et al., Serum ethanol levels: predictor of survival after

severe traumatic brain injury. Journal of Trauma and Acute Care

Surgery, 2009. 67(4): p. 697703.

122. Ponsford, J., Factors contributing to outcome following traumatic

brain injury. NeuroRehabilitation, 2013. 32: p. 803815.

123. Kreutzer, J.S., et al., Substance abuse and crime patterns among

persons with traumatic brain injury referred for supported

employment. Brain Injury, 1991. 5(2): p. 177187.

156

124. Ryb, G.E., et al., Smoking Is a Marker of Risky Behaviors Independent

of Substance Abuse in Injured Drivers. Traffic Injury Prevention, 2007.

8(3): p. 248252.

125. Yeung, J., J. Williams, and W. Bowling, Effect of cocaine use on

outcomes in traumatic brain injury. Journal of Emergencies, Trauma,

and Shock, 2013. 6(3): p. 189194.

126. Taylor, L.A., et al., Traumatic brain injury and substance abuse: A

review and analysis of the literature. Neuropsychological

Rehabilitation, 2003. 13(12): p. 165188.

127. ParryJones, B.L., F.L. Vaughan, and W. Miles Cox, Traumatic brain

injury and substance misuse: A systematic review of prevalence and

outcomes research (1994–2004). Neuropsychological Rehabilitation,

2006. 16(5): p. 537560.

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ạ

PH M QUANG PHÚC

Ứ

Ẫ

Ậ

Ề

Ị

NGHIÊN C U ĐI U TR PH U THU T

Ụ ƯỚ

Ứ

Ấ

MÁU T D

I MÀNG C NG C P TÍNH

ƯƠ

Ọ

Ặ

Ấ DO CH N TH

NG S NÃO N NG

Ạ Ệ

Ệ

T I B NH VI N THANH NHÀN

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I ­ 20

Ạ

PH M QUANG PHÚC

Ứ

Ẫ

Ậ

Ề

Ị

NGHIÊN C U ĐI U TR PH U THU T

Ụ ƯỚ

Ứ

Ấ

MÁU T D

I MÀNG C NG C P TÍNH

ƯƠ

Ọ

Ặ

Ấ DO CH N TH

NG S NÃO N NG

Ạ Ệ

Ệ

T I B NH VI N THANH NHÀN

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ư

Ễ 2. TS. NGUY N VĂN H NG

Ộ HÀ N I ­ 202

Ờ Ả Ơ L I C M N

Ờ

L I CAM ĐOAN

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

Ệ

T NG QUAN TÀI LI U

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ƯƠ

CH

Ộ HÀ N I 20

Ộ HÀ N I 202