HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
154
PHẪU THUẬT NẸP VÍT CUỐNG CUNG QUA DA KẾT HỢP HÀN XƯƠNG
LIÊN THÂN ĐỐT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG ĐỘ II
Nguyễn Hữu Huỳnh Hải1,
Lê Viết Thắng2, Võ Thành Toàn1
TÓM TẮT25
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt
sống thắt lưng cùng độ II bằng phẫu thuật nẹp vít
cuống cung qua da và hàn xương liên thân đốt
qua lỗ liên hợp. Đánh giá tỉ lệ nắn chỉnh trượt sau
phẫu thuật, và tỉ lệ hàn xương sau 6 tháng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca trượt đốt sống thắt
lưng-cùng độ 2 được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
hàn xương liên thân đốt cột sống thắt từ 05/2020
đến 12/2023 tại Bệnh viện Thống Nhất TPHCM.
Đánh giá lâm sàng và hình ảnh học trước mổ, sau
mổ lúc ra viện và sau 6 tháng.
Kết quả: 29 bệnh nhân được theo dõi, có tỉ
lệ nữ/nam là: 4,88. Tuổi trung bình là 53,66 ±
9,76. Khuyết eo là 62% và do thoái hóa là 38%.
Trượt đốt sống xảy ra nhiều nhất ở tầng L4
chiếm 58,6%, tầng L5 chiếm 37,9%. Có 59%
(17BN) được phẫu thuật 1 tầng, 41% phẫu thuật
2 tầng. Thời gian mổ trung bình là 157 phút,
lượng máu mất trung bình là 125ml. Có 3,4%
(1BN) bị rách màng cứng, 1 BN bị tổn thương rễ
S1 bên trái do vít bắt vào bờ trong chân cung và
1Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Thống Nhất
TP.HCM
2Khoa Y, Bộ môn Ngoại Thần Kinh, Đại học Y
Dược TP.HCM
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hữu Huỳnh Hải
ĐT: 0973333204
Email: hainguyendr.vn@gmail.com
Ngày nhận bài: 3.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
1 BN yếu thoáng qua rễ L5. Có sự cải thiện đáng
kể mức độ đau (VAS) lưng và đau rễ trước mổ
(6,97±1,02 và 7,79±0,5) so với thời điểm ra viện
(3,34±0,48 và 2,55±0,63) và tiếp tục cải thiện tại
thời điểm 6 tháng (2,34±0,64 và 1,59±0,63). Có
52% (15BN) được nắn chỉnh hoàn toàn, 48% nắn
chỉnh về độ 1. Chiều cao đĩa đệm tăng từ
6,72mm trước mổ lên 11mm sau mổ. % trượt từ
31,29% giảm xuống 8,5%. Khoảng cách trượt từ
12,05mm giảm xuống 3,4mm; Các thông số này
sau mổ so với thời điểm 6 tháng thì thay đổi
không đáng kể. Có 90,7% vít đúng vị trí và 8,6%
vít vượt qua 2 bờ thân sống. Có 36,6% lành
xương tốt, 58,5% lành xương khá, 4,9% lành
xương trung bình theo Bridwell. Kết quả tốt và
rất tốt đạt 93,1%; khá là 6,9%; không có BN nào
có kết quả xấu theo MacNab sau 6 tháng.
Kết luận: Phẫu thuật nẹp vít cuống cung qua
da kết hợp hàn xương liên đốt điều trị TĐS thắt
lưng cùng độ 2 cho kết quả tốt. Là phương pháp
an toàn, hiệu quả, nên được triển khai rộng rãi.
Từ khóa: phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn
xương liên đốt, trượt đốt sống thắt lưng-cùng độ
II.
SUMMARY
PERCUTANEOUS PEDICLE SCREW
AND TRANSFORAMINAL
INTERBODY FUSION FOR
TREATMENT OF GRADE II
LUMBOSACRAL
SPONDYLOLISTHESIS
Objectives: Evaluating the results of
treatment of grade II lumbosacral
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
155
spondylolisthesis with percutaneous pedicle
screw and transforaminal interbody fusion.
Evaluating the rate of slip correction after
surgery, and the rate of bone fusion after 6
months.
Methods: Retrospectively describes a series
of grade 2 lumbosacral spondylolisthesis cases
undergoing minimally invasive transforaminal
lumbar interbody fusion from May 2020 to
December 2023 at Thong Nhat Hospital, Ho Chi
Minh City. Clinical and imaging evaluation
before surgery, after surgery at discharge and
after 6 months.
Results: 29 patients were followed, with a
female/male ratio was 4.88. The average age was
53.66 ± 9.76 years. Spondylolysis was 62% and
degenerative spondylolisthesis was 38%.
Spondylolisthesis occurs most often at the L4
level with 58.6%, and the L5 level with 37.9%.
There was 59% (17 patients) had 1-level surgery,
41% had 2-level surgery. The average surgery
time was 157 minutes, the average blood loss
was 125ml. There were 3.4% (1 patient) with a
tear of the dura mater, 1 patient with damage to
the left S1 root due to a screw attached to the
medial border of the pedicle and 1 patient with
transient weakness of the L5 root. There was a
significant improvement in preoperative back
and radicular pain (VAS) (6.97±1.02 and
7.79±0.5) compared to the time of discharge
(3.34±0.48 and 2.55±0.63) and continued to
improve at 6 months (2.34±0.64 and 1.59±0.63).
52% (15 patients) were completely corrected,
48% were corrected to grade 1. The disc height
increased from 6.72mm before surgery to 11mm
after surgery. % slippage from 31.29% decreased
to 8.5%. Sliding distance from 12.05mm reduced
to 3.4mm; These parameters after surgery
compared to 6 months did not change
significantly. There were 90.7% of screws in the
correct position, and 8.6% of the screws crossed
both edges of the vertebral body. There were
36.6% grade I bone healing, 58.5% grade II bone
healing, and 4.9% grade III bone healing
according to Bridwell. Good and very good
results reached 93.1%; average was 6.9%; No
patient had a bad outcome according to MacNab
after 6 months
Conclusions: Percutaneous pedicle screws
and transforaminal interbody fusion for treatment
of grade II lumbosacral spondylolisthesis have
good results. It is a safe, effective method that
should be widely deployed.
Keywords: minimally invasive
transforaminal lumbar interbody fusion, grade II
lumbosacral spondylolisthesis
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2003, Foley là người đầu tiên mô tả
kỹ thuật ít xâm lấn hàn xương liên đốt qua lỗ
liên hợp, và ngày nay nó đang trở nên ngày
càng phổ biến[4]. Nghiên cứu trên 12 bệnh
nhân, với thời gian theo dõi sau mổ từ 3 đến
12 tháng, tác giả nhận xét phương pháp này
ít làm tổn thương mô mềm và các cơ cạnh
sống. Đồng thời, rod được đặt đúng với vị trí
như khi mổ mở giúp tăng khả năng chịu lực
và hạn chế các biến chứng liên quan đến
dụng cụ.
Trong khoảng một thập niên trở lại, với
sự phát triển của nhiều công cụ hỗ trợ phẫu
thuật cột sống như: máy C-arm 3D, nẹp vít
chân cung qua da, hệ thống ống nong hàn
xương liên thân đốt qua đường lỗ liên hợp,
kính vi phẫu, khoan mài cao tốc… chỉ định
mổ xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua
da ngày càng được mở rộng, đặc biệt là trong
trượt đốt sống (TĐS) độ II, III. Trên thế giới
đã có những nghiên cứu về phương pháp
này, phần nào chứng minh được tính hiệu
quả và những lợi thế của nó trong trượt đốt
sống, đặc biệt đã có những nghiên cứu phẫu
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
156
thuật trượt đốt sống độ nặng bằng phương
pháp xâm lấn tối thiểu[2],[9],[10]. Tuy nhiên
ở nước ta các nghiên cứu về phương pháp
này còn rất ít và các cơ sở triển khai phẫu
thuật này chưa nhiều.
Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị
cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng, đặc
biệt là trượt đốt sống thắt lưng độ II, chúng
tôi tiến hành đề tài: “Phẫu thuật nẹp vít
cuống cung qua da kết hợp hàn xương liên
thân đốt điều trị trượt đốt sống thắt lưng cùng
độ II” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt
sống thắt lưng cùng độ II bằng phẫu thuật
nẹp vít cuống cung qua da và hàn xương liên
thân đốt qua lỗ liên hợp.
2. Đánh giá tỉ lệ nắn chỉnh trượt sau phẫu
thuật, và tỉ lệ hàn xương sau 6 tháng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca được chẩn
đoán trượt đốt sống thắt lưng độ II được điều
trị bằng bắt vít chân cung qua da và hàn
xương liên thân đốt, tại khoa Ngoại Thần
kinh- Bệnh viện Thống Nhất, Thành phố Hồ
Chí Minh từ 05/2020 đến 12/2023.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) BN trên 18
tuổi. (2) Bệnh nhân được chẩn đoán xác định
TĐS đoạn thắt lưng –cùng độ II theo phân
loại Meyerding dựa vào thăm khám lâm sàng
kết hợp với chẩn đoán hình ảnh đầy đủ (X
quang quy ước, X quang động và cộng
hưởng từ cột sống thắt lưng). (3) Được phẫu
thuật bằng phương pháp bắt vít qua da và
hàn xương liên đốt qua lỗ liên hợp
• Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Đã phẫu thuật
ghép xương sau bên trước đó. (2) TĐS kèm
các bệnh lý khác của cột sống như, bệnh lý
gây mất cân bằng, thay đổi cấu trúc giải phẫu
cột sống nhiều tầng như vẹo cột sống, dị tật
cột sống, u, nhiễm trùng cột sống. (3) BN có
kèm các tình trạng nhiễm trùng, thai kỳ, rối
loạn đông máu, suy gan nặng, suy thận nặng,
suy hô hấp.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua 29 trường hợp trượt đốt sống thắt
lưng cùng độ 2, được điều trị bằng phẫu
thuật nẹp vít cuống cung qua da kết hợp hàn
xương liên đốt tại khoa Ngoại Thần kinh,
Bệnh viện Thống Nhất.
Bảng 1: Đặc điểm chung
Biến
Giá trị (%)
Tuổi
53,66 ± 9,76
Giới
Nam
Nữ
5 (17%)
24 (83%)
Vị trí trượt
L3
L4
L5
1 (3,4%)
30 (58,6%)
11 (37,9%)
Nguyên nhân TĐS
Khuyết eo
Thoái hóa
18 (62,1)
11 (37,9)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
157
Tăng % trượt trên X quang động
Có
Không
22 (75,9%)
7 (24,1%)
Điện cơ
Giảm dẫn truyền
Bình thường
16 (55,2%)
13 (44,8%)
Có mối liên quan giữa nguyên nhân TĐS
với vị trí trượt, nhóm TĐS do thoái hóa thì vị
trí trượt chủ yếu ở L4 chiếm 81,8%, trượt đốt
sống có khuyết eo thì vị trí trượt ở L5 nhiều
hơn với 55,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p= 0,028 (Phép kiểm Fisher
Exact test). Xquang động đánh giá sự mất
vững cột sống cho thấy có 75,9% tăng tỉ lệ
trượt. Có 55,2% BN có giảm dẫn truyền trên
điện cơ.
Bảng 2: Kết quả phẫu thuật
Đặc điểm lâm sàng
N (%)
Số tầng được phẫu thuật
Một tầng
Hai tầng
17 (59%)
12 (41%)
Thời gian mổ (phút)
Lượng máu mất (ml)
157,4 ± 24,2
125,2 ± 6,7
Biến chứng
Rách màng cứng
Vít lệch chân cung
Tổn thương rễ thoáng qua
1 (3,4%)
1 (3,4%)
1 (3,4%)
Mức độ nắn chỉnh trượt
Về độ 0
Về độ 1
15 (52%)
14 (48%)
Mức độ liền xương sau mổ 6 tháng theo Bridwell (tầng)
Lành xương tốt
Lành xương khá
Lành xương trung bình
15 (36,6%)
24 (58,5%)
2 (4,9%)
Kết quả điều trị sau 6 tháng theo MacNab
Rất tốt
Tốt
Khá
11 (37,9%)
16 (55,2%)
(6,9%)
Có 1 BN (3,4%) bị rách màng cứng, chảy
dịch não tủy, được xử trí đắp màng cứng
nhân tạo và chèn áp lức bằng spongel, sau
mổ không có biến chứng dò dịch não tủy, vết
mổ lành tốt. Một BN bị yếu thoáng qua rễ L5
với gập lưng cổ chân có sức cơ 4/5, do căng
rễ sau nắn chỉnh trượt L5S1. BN được điều
trị nội khoa và phục hồi hoàn toàn tại thời
điểm ra viện. Có 1 BN (3,4%) bị tổn thương
rễ S1 bên trái do vít bắt vào bờ trong chân
cung. Trường hợp này sau mổ đau rễ S1 bên
trái nhiều, sức cơ 4/5. BN được chụp CT
scan cho thấy vít S1 bên trái vào bờ trong
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
158
chân cung và phải phẫu thuật lần 2 để chỉnh
vít và phục hồi hoàn toàn sau 3 tháng.
Tổng số tầng phẫu thuật hàn xương là 41
tầng (17 ca 1 tầng và 12 ca 2 tầng) trong đó
15 tầng lành xương tốt, chiếm 36,6%. 24
tầng lành xương khá, chiếm 58,5%, chỉ có 2
tầng lành xương trung bình, chiếm 4,9%.
Không có ca nào lành xương kém (khớp giả).
Tính chung, 93,1% BN (bao gồm những BN
có MacNab rất tốt và tốt) có thể trở lại được
với công việc trước kia.
Biểu đồ 1: Kết quả trước và sau mổ
Có sự cải thiện đáng kể mức độ đau
(VAS) lưng và đau rễ trước mổ so với thời
điểm ra viện và tiếp tục cải thiện tại thời
điểm 6 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê, p<0,001.
Các thông số TĐS như chiều cao đĩa
đệm, % trượt, khoảng cách trượt đều cải
thiện so với trước mổ và có ý nghĩa thống kê.
Các thông số này sau mổ so với thời điểm 6
tháng thì thay đổi không đáng kể và khác biệt
không có ý nghĩa thống kê, điều này cũng có
nghĩa là tình trạng cột sống được giữ ổn định
sau mổ.
IV. BÀN LUẬN
Các tác giả trong nước đều có chung
nhận định là bệnh lý TĐS do thoái hóa và
khuyết eo đều gặp ở nữ nhiều hơn nam, trong
khi TĐS do khuyết eo thường xảy ra ở nam
giới trong các nghiên cứu ở phương Tây[1].
Chúng tôi nhận thấy đối với TĐS độ 2 có
mối tương quan nghịch giữa tỉ lệ trượt đốt
sống với chiều cao đĩa đệm. Tỉ lệ trượt đốt
sống càng cao thì chiều cao khoang đĩa đệm
càng giảm, tuy nhiên mức độ tương quan này
không mạnh với hệ số tương quan r= -0,432.
Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng
quốc gia lần thứ 2 năm 2022 (NHANES-II)
đánh giá các yếu tố trong TĐS thắt lưng dựa