HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 352
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN PHỤ
Nguyễn Tân Cương
I. ĐẠI CƢƠNG
Thận đôi là một bất thường bẩm sinh thường gặp của đường tiết niệu. Bệnh
thường không có không biểu hiện cho đến khi có triệu chứng đau hông lưng và
phần thận trên bị ứ nước nhiễm khuẩn. Cắt thận phụ (phần thận trên mất chức
năng) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Trước đây, phẫu thuật này thường phải
mổ mở. Nhờ những tiến bộ trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi cắt thận
phụ đã được thực hiện tại nhiều trung tâm trong nước và trên thế giới.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định cắt thận phụ khi niệu quản của thận trên cắm lạc chổ, phần thận trên
bị giảm sản, ứ nước và mất chức năng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định của PTNS cắt thận đơn giản tương tự như chống chỉ định của
hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn
thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát
và sốc giảm thể tích.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ chuyên khoa Tiết Niệu
2. Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp
mạch máu: heamoloc, clip, right angle
3. Người bệnh: đánh dấu vùng mổ
4. Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có cản quang, xạ hình thận.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên
bản khám tiền phẫu và tiền mê.
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 353
3. Thực hiện kỹ thuật: (90-150ph)
4. Kỹ thuật
4.1. Tiếp cận qua phúc mạc
- Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người
bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45o; Các điểm chịu lực trên cơ
thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.
- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ
thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.
Vị trí trocar PTNS cắt thận qua ổ bụng
- Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc
lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm TM
thận, ĐM thận. Tìm niệu quản của thận phụ, phẫu tích lên tới rốn thận. Cắt niệu
quản của thận phụ ngang cực dưới thận. Lần theo niệu quản để tìm nhánh ĐM và
TM cấp máu cho thận phụ. Cắt thận phụ theo đường ranh giới giảm tưới máu giữa
2 thận. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc
đường Pfannenstiel.
- Dẫn lưu cạnh thận
4.2. Tiếp cận sau phúc mạc:
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 354
Tư thế: nằm nghiêng 90o đối bên tổn thương.
Vị trí trocar: 3 trocar (hình)
Vị trí trocar cắt thận sau phúc mạc
- Tạo khoang sau phúc mạc: dùng ống nelaton và ngón tay găng làm bóng;
Bơm bóng 700ml tạo khoang sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận
ĐM và TM thận. Tìm niệu quản của thận phụ, phẫu tích lên tới rốn thận; Cắt niệu
quản của thận phụ ngang cực dưới thận; Lần theo niệu quản để tìm nhánh ĐM và
TM cấp máu cho thận phụ. Cắt thận phụ theo đường ranh giới giảm tưới máu giữa
2 thận. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua vết mổ mở rộng của lỗ trocar 12mm.
- Dẫn lưu sau phúc mạc.
VI. THEO DÕI
Tình trạng bụng, vết mổ và dịch thoát ra từ ống dẫn lưu.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Chảy máu: tùy mức độ thương tổn có thể cầm máu hoặc chuyển mổ mở. Tổn
thương các mạch máu lớn như: tĩnh mạch chủ, TM thận, ĐM thận TM thượng thận
chảy máu nhiều, khó kiểm soát thường phải chuyển mổ mở.
2. Tổn thương cơ quan lân cận do chạm thương gan, lách, tuyến thượng thận, ruột
… khi phẫu tích: xử trí theo thương tổn.
3. Tổn thương niệu quản của thận dưới do thiếu máu nuôi, rách niệu quản
4. Tụ dịch sau phúc mạc: dẫn lưu khi tụ dịch lượng nhiều, có triệu chứng
5. Nhiễm khuẩn vết mổ: chăm sóc vết mổ