HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 284
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN DO
U ĐƢỜNG BÀI XUẤT
TS. Lê Nguyên Vũ
I. ĐẠI CƢƠNG
Ung thư đường tiết niệu chủ yếu là ung thư tế bào chuyển tiếp ở đài bể thận
hay niệu quản. Ung thư này ở vị trí ít gặp hơn ở bàng quang, thường xuất hiện ở
người lớn tuổi 50-70 tuổi. Cần phát hiện sớm trước giai đoạn di căn để có kết quả
điều trị tốt. Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị trước đây là phẫu thuật
mổ mở, hiện nay có thể phẫu thuật bằng phương pháp nội soi. Nguyên tắc của phẫu
thuật là lấy toàn bộ thận và niệu quản bao gồm cả đoạn niệu quản trong thành bàng
quang.
II. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư đường tiết niệu một bên, độ xâm lấn chưa sâu, độ ác tính thấp,
đơn độc.
- Ung thư tế bào chuyển tiếp thận
- Ung thư thể polye-fibro- epidermoide
- Ung thư thể leiomyome, angiom, kystique
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kĩ thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được
đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)
2. Phương tiện:
2.1. Bộ dụng cụ mổ nội soi can thiệp qua đường niệu đạo
Màn hình, camera, nguồn sáng, dao diện có thể cắt đốt trong nước (cường
độ trên 400 W), dịch rửa bàng quang Sorbitol 3% hoặc nước cất.
Dây cáp quang, dây dao điện
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 285
Máy soi bàng quang 26Fr (hai đường), 24 Fr (một đường)
Tay cắt nội soi khoét lỗ niệu quản.
Ống kính nội soi tiết niệu Hopkins 300.
Xy lanh bơm rửa lấy bệnh phẩm
Nong niệu đạo sắt thẳng và cong.
2.2 . Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng:
- Optique 300, Các loại trocart tiêu chuẩn Storz: số lượng 3-4 trocart: 1 trocart 10
mm đặt máy camera, 1 trocart 12 mm để sử dụng các dụng cụ khi mổ, 2 trocart
5mm sử dụng các dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật
- Các dụng cụ chuyên dụng: dụng cụ phẫu tích nội soi (dissector), dụng cụ cầm và
giữ tổ chức nội soi (Badcook), dụng cụ để treo niệu quản (endo mini retractor).
Dao siêu âm, Ligasure, dao điện lưỡng cực Bipolar nội soi. Dụng cụ ghim cắt tự
động Endo GIA cho cặp cắt TM thận, clip Hem-o-lock (Weck closure system)
400, clip titanium 300, 400 cho ĐM thận.
2.3 . Bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở thông thường trong trường hợp cần mổ mở.
3. Người bệnh:
Giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận
hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ.
4. Hồ sơ bệnh án:
- Thăm khám kỹ người bệnh
- Chẩn đoán xác định và xếp loại TNM khối u đường tiết niệu
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên
bản khám tiền phẫu và tiền mê.
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.
3. Thực hiện kỹ thuật
Gây mê nội khí quản,
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 286
Thì 1: Nội soi qua niệu đạo cắt đoạn niệu quản trong thành bàng quang.Tư
thế sản khoa. Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang. Trong những trường hợp khó
khăn phải đặt máy dưới màn hình. Dùng dụng cụ nội soi khoét niệu quản từ lỗ niệu
quản dọc theo hướng của niệu quản bên có u. Đường khoét dài 1-2 cm tương đương
với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Cầm máu diện cắt. Rút máy ra khỏi niệu
đạo. Chuyển tư thế người bệnh sang thì 2.
Thì 2: Nội soi cắt thận và niệu quản qua đường phúc mạc.
Bên trái: người bệnh nằm nghiêng 450 về phía bên đối diện, treo tay và độn
đệm mềm các điểm tỳ đè.
- Trocart đầu tiên 12mm được đặt ngay mép bên trái rốn trên đường trắng
bên, bơm hơi 12mmHg soi kiểm tra,
- 2 trocart khác đặt dưới tầm nhìn camera: 1 trocart 5-12mm khác được đặt
tại đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu trái. 1 trocart 5m đặt dọc theo bờ dưới sườn
trái đường trắng bên.
- Phẫu tích mở dọc mạc Told trái, giải phóng và hạ đại tràng trái, bộc lộ cân
Gerota từ đó bộc lộ thận.
- Giải phóng hoàn toàn niệu quản, bao gồm đoạn niệu quản đoạn sát thành
bàng quang, có thể kéo lên để cặp cắt
- Giải phóng TM sinh dục cho đến chỗ đổ vào thận, TM thắt lưng, TM
thượng thận được phẫu tích riêng rẽ, cặp clip và cắt bỏ. Riêng đối với TM thượng
thận trái đầu gần TM thận được buộc chỉ, đầu xa cặp 2 clip Hem -o- lock và được
cắt rời.
- Phẫu tích ĐM thận và TM thận được cặp cắt trước bằng 3 clip; Đầu gần
được cặp bằng 2 Weck clip hemolocks, đầu xa cặp bằng 1Hem- o-lock.
- Giải phóng toàn bộ thận bao gồm cả thận, lớp mỡ quan thận và tuyến
thượng thận. Hạ tốc độ bơm hơi xuống 6mmHg, cầm máu
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 287
- Khối bệnh phẩm lấy ra ngoài bằng túi qua đường nối 2 trocart hoặc đường
giữa bụng. Đặt dẫn lưu ổ mổ; Đóng bụng theo lớp giải phẫu; Sonde tiểu được lưu
trong 24h.
Bên phải: người bệnh nằm nghiêng 450 về phía bên đối diện, treo tay và độn
đệm mềm các điểm tỳ đè.
- Trocart đầu tiên 12mm được đặt ngay mép bên phải rốn trên đường trắng
bên, bơm hơi 12mmHg soi kiểm tra.
- 3 trocart khác đặt dưới tầm nhìn camera: 1 trocart 5-12mm khác được đặt
tại đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu phải. 1 trocart 5m đặt dọc theo bờ dưới sườn
phải đường trắng bên, 1 trocart 5mm đặt dưới bờ sườn để vén gan.
- Phẫu tích mở dọc mạc Told phải, giải phóng và hạ đại tràng phải, bộc lộ
cân Gerota từ đó bộc lộ thận.
- Giải phóng hoàn toàn niệu quản, bao gồm đoạn niệu quản đoạn sát thành
bàng quang, có thể kéo lên để cặp cắt.
- Giải phóng đoạn niệu quản bể thận tiếp đó giải phóng TM thận đoạn đổ vào
TM chủ dưới, ĐM thận ở phía sau dưới TM thận.
- Phẫu tích ĐM thận và TM thận được cặp cắt trước bằng 3 clip; Đầu gần
được cặp bằng 2 Weck clip hemolocks, đầu xa cặp bằng 1Hem- o-lock.
- Giải phóng toàn bộ thận bao gồm cả thận, lớp mỡ quan thận và tuyến
thượng thận. Hạ tốc độ bơm hơi xuống 6mmHg, cầm máu
- Khối bệnh phẩm lấy ra ngoài bằng túi qua đường nối 2 trocart hoặc đường
giữa bụng. Đặt dẫn lưu ổ mổ; Đóng bụng theo lớp giải phẫu; Sonde tiểu được lưu
trong 24h.
VI. THEO DÕI
Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ
chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 288
VIII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc
còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu, nước tiểu từ đó chảy
vào ổ mổ; Thường sẽ hết đi dần dần, nhưng cũng có khi kéo dài một vài tuần lễ.