HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 355
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THẬN
Nguyễn Tân Cương
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt u thận được Winfield thực hiện lần đầu tiên từ năm
1993. Theo thời gian, nhiều trung tâm đã phát triển kỹ thuật này tiếp cận qua phúc
mạc hoặc ngoài ngoài phúc mạc. Lúc ban đầu, PTNS cắt u thận chỉ được thực hiện
cho những u nhỏ, nằm ngoại biên và lồi ra ngoài nhiều. Gần đây, một số trung tâm
cũng đã áp dụng phẫu thuật cho những u thận lớn hơn và xâm nhập nhiều hơn.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi cắt u thận được chỉ định cho những người bệnh có u thận
lành tính hoặc ác tính < 4cm, nằm ở ngoại biên và lồi ra ngoài.
III CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định của PTNS cắt thận tận gốc tương tự như chống chỉ định của
hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn
thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát
và sốc giảm thể tích.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ Tiết Niệu
2. Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp
mạch máu: Heamoloc, Clip, Right angle, Surgicell …
3. Người bệnh: đánh dấu vùng mổ
4. Hồ sơ bệnh án: Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam
kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO2 máu,
chuyển mổ mở …), nguy cơ khi cắt thận (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận) và
khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.
- Xét nhiệm thường quy được thực hiện trước mổ, chụp cắt lớp vi tính bụng
chậu cản quang.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 356
- Trước ngày phẫu thuật, người bệnh được chuẩn bị ruột, nhịn ăn kể từ buổi
tối hôm trước và được tiêm kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trước khi
vào phòng mổ.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên
bản khám tiền phẫu và tiền mê.
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Tiếp cận qua phúc mạc
- Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người
bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45o. Các điểm chịu lực trên cơ
thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.
- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài
cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.
Vị trí trocar PTNS cắt thận tận gốc qua ổ bụng
- Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa; Thực hiện thủ thuật Kocher để
bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm TM
thận, ĐM thận; Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 357
lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell
giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt; Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút.
Lấy bệnh phẩm: bỏ u vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa
dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.
3.2. Tiếp cận sau phúc mạc
- Tư thế người bệnh: người bệnh nằm nghiêng 90o, gấp bàn mổ để làm căng
rộng vùng hông nằm giữa bờ dưới sườn và mào chậu giống như trong mổ mở cắt
thận; Những điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn.
- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm ở ngay đầu xương sườn 12 để đặt ống soi, 2
trocar thao tác 10mm ở đường nách trước trên mào chậu 2cm và 1 trocar 5mm ở
góc sườn lưng hoặc ở đường nách sau trên mào chậu.
Vị trí trocar PTNS cắt thận tận gốc ngoài phúc mạc
- Tạo khoang sau phúc mạc: sử dụng một ống thông Nelaton 14F và ngón tay
găng làm bóng tạo khoang sau phúc mạc. Qua vết mổ nhỏ ở đầu xương sườn 12,
bơm bóng khoảng 700ml. Đặt 3 trocar, 2 trocar 12mm và 1 trocar 5mm vào khoang
sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận tìm ĐM và TM thận. Cắt u
thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt lấy trọn u thận với bờ
phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu
lại mặt cắt; Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút. Lấy bệnh phẩm: bỏ bệnh
phẩm vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ mở rộng trocar 12mm.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 358
VI. THEO DÕI
Ống thông mũi dạ dày được rút ngay khi kết thúc phẫu thuật. Ống thông niệu
đạo và ống dẫn lưu sau phúc mạc được rút trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Thuốc
kháng sinh uống hoặc truyền TM được duy trì vài ngày sau mổ. Kiểm soát đau với
thuốc giảm đau thông thường đường uống hoặc tiêm bắp. Đau bụng ngoài phạm vi
của vết mổ gợi ý tổn thương cơ quan trong bụng.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Chảy máu: chảy máu trong mổ tại diện cắt có thể kiểm soát bằng cách khâu
cầm máu điểm, khâu ép mặt cắt với cuộn surgicell chèn giữa diện cắt. Chảy máu
muộn sau mổ thường do giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch thận, tắc mạch
cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp
Rò nước tiểu sau mổ: ống dẫn lưu ra nhiều dịch hoặc có tụ dịch sau mổ gợi
ý tổn thương đài bể thận, cần dẫn lưu và đặt thông DJ ngược dòng
Biến chứng khác: nhiễm khuẩn lổ trocar, tụ máu sau phúc mạc, đau vết mổ
dai dẳng …