HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 231
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ PHỒNG, HẸP, TẮC
ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƢỚI THẬN
ThS. Vũ Ngọc Tú
I. ĐẠI CƢƠNG
- Phồng động mạch chủ bụng khi một đoạn động mạch chủ lớn hơn so với
kích thước bình thường là 1,5 lần.
- Hẹp hoặc tắc chạc ba động mạch chủ - chậu hay còn gọi là Hội chứng
Leriche là tình trạng tắc mạn tính động mạch chủ - chậu do xơ vữa và viêm mạch
lâu ngày.
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng xử trí phồng, hẹp hoặc tắc động mạch chủ bụng
dưới thận có những ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở như: đường rạch da nhỏ,
không mở bụng, người bệnh ít đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện
ngắn hơn.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các người bệnh khi được chẩn đoán có kết quả chụp cắt lớp đa dãy
hoặc chụp mạch đều có thể chỉ định phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn
chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như sau:
- Suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm với điều trị nội khoa
tích cực; hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, già yếu, suy chức năng gan, thận.
- Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: Người bệnh đang có ổ nhiễm
trùng cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu ...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Gồm 2 kíp:
- Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ
viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 232
- Kíp gây mê chuyên khoa tim: Bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật:
+ Bộ dụng cụ mở và đóng bụng (banh tự động, van vén ruột …)
+ Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật động mạch chủ.
+ Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật động mạch chủ (mạch nhân tạo, chỉ
Prolene, Fogarty thông mạch, lưỡi dao nhọn …).
+ Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội
soi 300, kẹp, ống hút rửa…) và phẫu thuật nội soi ổ bụng nói riêng (trocar nội soi,
kẹp động mạch chủ, dao siêu âm …).
- Phương tiện gây mê:
Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ tim mạch. Các thuốc gây mê và hồi sức tim
mạch. Hệ thống đo huyết áp động mạch trong quá trình mổ …
3. Người bệnh: Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ tim kín (vệ sinh, thụt tháo, điều
chỉnh thuốc chống đông - trợ tim, huyết áp, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê
hồi sức; Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định; Hoàn thiện các biên bản
pháp lý.
4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ tim kín
(siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu, xét nghiệm, x quang …); Đầy đủ
thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …) và ký giấy cam kết phẫu thuật.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật:
- Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, nghiêng phải 450
và kê một gối dưới lưng ngang mũi ức, gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 233
bão hoà ô xy liên tục.Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và
nhiệt độ liên tục; Đặt thông tiểu; Đặt tư thế; đánh bụng; sát trùng; trải toan.
- Kỹ thuật:
Đặt các trocar (5-6) trên thành bụng cho ống kính nội soi và dụng cụ; Nếu muốn
nối chủ - đùi thì cần thêm hai đường rạch da vùng tam giác Scarpa hai bên để
vào động mạch đùi;
Sau khi đặt và bố trí xong các trocar, bơm CO2, đẩy toàn bộ ruột non sang bên.
Bóc tách vào rãnh đại tràng trái, vén ra sau phúc mạc, sau thận trái;
Bộc lộ vào thương tổn (phồng, tắc) mạch chủ - chậu dưới động mạch thận: bộc
lộ tới hai động mạch chậu hai bên (chú ý niệu quản hai bên đặc biệt trong
trường hợp viêm dính); Kẹp cầm máu các nhánh nhỏ các động mạch chủ (động
mạch sống).
Phẫu tích và luồn dây quanh động mạch chủ bụng dưới động mạch thận, động
mạch mạc treo tràng dưới, hai động mạch chậu và hai động mạch đùi hai bên
(nếu làm cầu nối vào động mạch đùi hai bên);
Cho Heparin toàn thân đường tĩnh mạch với liều 50 đơn vị/ kg cân nặng.
Kẹp động mạch chủ ngay dưới động mạch thận bằng kẹp nội soi chuyên dụng
(hoặc kẹp bên trong trường hợp muốn làm cầu nối động mạch chủ - động mạch
chậu hay đùi), kẹp chậu gốc hai bên; Mở động mạch chủ bằng kéo; Lấy hết tổ
chức xơ vữa hoặc máu cục nếu có, đồng thời khâu cầm máu các động mạch đốt
sống, động mạch cùng- cụt; Khâu vắt mạch nhân tạo bằng chỉ Prolene 4/0; Thả
kẹp động mạch chủ kiểm tra.
Mở động mạch chậu (hoặc động mạch đùi hai bên sau khi mạch đi qua đường
hầm sau phúc mạc theo đường động mạch chậu) làm cầu nối mạch nhân tạo
bằng chỉ Prolene 5/0.
Đóng kín đầu động mạch chủ phía ngoại vi.
Cầm máu; Kết thúc cuộc mổ;
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 234
Đóng các lỗ trocar, đóng đường mở tam giác Scarpa hai bên (nếu có)
VI. THEO DÕI
- Xét nghiệm điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay
sau khi về phòng hồi sức được 15 - 30 phút.
- Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, nước tiểu 30 phút - 1 giờ/1
lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
- Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc hạ áp, lợi tiểu, giảm
đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và
các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6-8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy
cơ chảy máu trong 3 ngày sau mổ; Sau đó duy trì bằng Aspergic đường uống 100 -
300mg/ ngày.
- Cho vận động sớm tại giường. Cho ăn từ loãng tới đặc khi có trung tiện.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu
tình trạng huyết động không ổn định, bụng chướng; Cần theo dõi sát ngay sau mổ
để phát hiện kịp thời biến chứng này.
- Tắc mạch: Có thể tắc mạch chi hoặc tắc các mạch tạng trong ổ bụng. Đây là
biến chứng nặng, cần cho thuốc chống đông và theo dõi sát, cần thiết có thể mổ lại
sớm.
- Nhiễm trùng mạch nhân tạo hoặc nhiễm trùng vết mổ: Cấy vi trùng - kháng
sinh đồ; Kháng sinh toàn thân liều cao - phổ rộng. Xét mổ lại nếu có biến chứng
chảy máu …
- Tai biến mạch máu não (nhồi máu hoặc xuất huyết): hội chẩn chuyên khoa
thần kinh để điều trị; Cần điều chỉnh tốt huyết áp và thuốc chống đông.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 235
- Tắc ruột: Có thể gặp sau mổ thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận, cần
điều trị bảo tồn (đặt sonde dạ dày, truyền dịch, nong hậu môn…), nếu không được
cần mổ lại ngay giải phóng nguyên nhân gây tắc.
- Hoại tử ruột sau mổ do tắc mạch mạc treo (có thể gặp và là biến chứng
nặng)