BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Q UỐC PHÒ NG
VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------------------------------------
Vũ Đức Thụ
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP
NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
Hà Nội, 2020
Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.T S. Nguyễn Ngọc Bích 2. PGS.T S. Nguyễn Anh T uấn
Phản biện:
1. 2. 3.
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đườn g mật là bệnh lý gặp ở tất cả các nơi t rên thế giới. Ở Việt Nam, sỏi đường mật được hình t hành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh t rùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ lệ sỏi nằm ở đường mật t rong gan cao nên điều trị rất khó khăn. Năm 1991, Stoker là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi. Phương pháp điều trị này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tại nước t a, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu được chỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan. Mặt khác, trên thế giới, phẫu thuật nội soi lấy đường mật đã được chứng minh có hiệu cho những trường hợp có tiền sử mổ sỏi đường mật cũ, cấp cứu, người cao tuổi,… nhưng vẫn còn chưa được sáng tỏ hoặc ít được nghiên cứu . T ại các cơ sở y t ế trong nước, phẫu thuật viên và t rang thiết bị phẫu thuật đang khác nhau nhiều về kỹ thuật mổ như: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi và cách xử lý đường mật,… Ngoài ra, kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật còn chưa đầy đủ và đang có nhiều khác biệt lớn giữa các nghiên cứu như: tỷ lệ thành công, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến và biến chứng,… Nhằm làm rõ vai trò của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật t ại nước t a như: chỉ định đến đâu?, kỹ thuật mổ như thế nào và kết quả điều trị ra sao?. Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.
2
GIỚ I THIỆU LUẬN ÁN 1. Những đóng góp mới của luận án
Kết quả nghiên cứu của tác giả có những đóng góp mới cho sự phát triển của chuyên ngành, có ý nghĩa khoa học và độ tin cậy cao thể hiện như sau:
- Về chỉ định: phương pháp điều trị này được áp dụng cho sỏi đường mật ngoài gan 73,9%, trong gan 12,6% hay kết hợp giữa sỏi ngoài gan và trong gan 13,5%. Hầu hết phẫu thuật được thực hiện trên người bệnh mổ phiên 89,2%. Ngoài ra, các nhóm đối tượng khác như: người cao tuổi 38,7%, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại 11,7%và tiền sử mổ sỏi mật cũ 16,2%.
- Về kỹ thuật: số trocar sử dụng từ 3-6, trong đó mổ sỏi mật tái phát số trocar phải sử dụng từ 5-6. Đường vào lấy sỏi chủ yếu là qua mở ống mật chủ 90,7%, còn lấy sỏi qua ống túi mật có 9,3% là con đường mới được áp dụng trong những năm gần đây. Nghiên cứu thực hiện nội soi đường mật trong mổ cho 100% các trường hợp. Phương tiện lấy sỏi phổ biến nhất là rọ 43,9%, Mirizzi 16,8%, tán sỏi điện t hủy lực 32,7% các t rường hợp. Phần lớn các bệnh nhân mở ống mật chủ được đặt Kehr 83,2%, nhóm khâu kín ngay ống mật chủ chỉ chiếm 7,5%. - Về kết quả: phẫu thuật thành công 96,4%. Thời gian phẫu
thuật trung bình 133,6 ±46,3 phút. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ 74,8%. Nhóm người bệnh có sỏi đường mật ngoài gan đạt t ỷ lệ sạch
sỏi tối đa 100%, t rong khi nhóm sỏi đường mật trong gan chỉ đạt 10%. Kết quả sạch sỏi sau khi lấy sỏi sỏi qua đường hầm Kehr đạt
90,7%. Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ±2,6 ngày. Biến chứng chung 10,3%, trong đó: áp xe dư 0,9%, rò mật 2,8% và viêm phổi 6,5%. Phân loại kết quả chung: tốt 64,0%, trung bình 34,2% và kém 1,8%.
Nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật nội kết hợp nội soi đường mật là phương pháp tốt để điều trị người bệnh sỏi đường mật ( sỏi ngoài gan,
trong gan, sỏi kết hợp trong và ngoài gan,...) tại Việt Nam.
3
2. Bố cục luận án Luận án có cấu trúc 120 trang, trong đó: đặt vấn đề 2 trang,
tổng quan t ài liệu 38 trang, đối t ượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 21 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang
và kiến nghị 1 trang.
Luận án có 32 bảng, 15 hình và 6 biểu đồ. Luận án có 126 tài liệu tham khảo, trong đó: tiếng Việt 24, tiếng Anh 102.
Chương 1 TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU
1.3.5. Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật
Tại Úc năm 1991, Stoker phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mở ống mật chủ lấy và cắt t úi mật cho 5 t rường hợp sỏi OMC đồng thời có sỏi túi mật. Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới trình bày các công trình nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật.
Tại Việt Nam, năm 2000, Nguyễn Đình Song Huy báo cáo PTNS lấy sỏi đường mật cho 25 t rường hợp. T ác giả không bơm hơi khoang phúc mạc mà dùng hệ thống nâng thành bụng kiểu Hashimoto, lấy sỏi bằng Mirizzi, khâu chỗ mở OMC bằng kìm mổ mở,… 1.3.5.3. Ưu nhược điểm Ưu điểm: Đây là phẫu thuật ít xâm lấn nên người bệnh phục hồi nhanh sau mổ, ít đau sau mổ hơn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí. Lượng máu mất trong mổ ít hơn. Giữ nguyên vẹn cơ thắt Oddi, vì vậy giảm biến chứng nhiễm khuẩn ngược dòng sau phẫu thuật. T rong đó, lấy sỏi qua ống túi mật là phương pháp ít xâm hại nhất, bảo vệ sự nguyên vẹn ống mật chủ. Nhiễm khuẩn vết mổ ít hơn. Nhược điểm: Cần nhiều trang thiết bị phục vụ phẫu thuật và đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật viên cao nên thường phải thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn. Khó khăn khi lấy sỏi đường mật t rong gan, mổ cũ, sỏi mật tái phát, cấp cứu, những trường hợp chống chỉ định bơm hơi khoang phúc mạc.
4
1.4. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.4.1. Chỉ định 1.4.1.1. Trên thế giới Vị trí sỏi: T ại các nước phát triển, sỏi chủ yếu nằm ở OMC, ít sỏi nằm ở đường mật trong gan. Vì vậy, các nghiên cứu không đề cập đến chỉ định PT NS lấy sỏi đường mật trong gan. T ại các nước Đông Nam Á, khoảng hơn một thập niên trở lại đây, PT NS lấy sỏi đường mật trong gan mới được áp dụng và công bố kết quả nghiên cứu. Hẹp đường mật trong gan là vấn đề được các tác giả rất quan tâm khi ra chỉ định, thường là chống chỉ định. Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đườn g mật hầu như được chỉ định cho nhữn g bệnh nhân mổ có kế hoạch. Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên những trường hợp mổ có kế hoạch, gần đây có một số nghiên cứu áp dụng cho mổ cấp cứu. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại: Can thiệp lấy sỏi bằng nội soi mật t ụy ngược dòng không phải luôn thành công, tỷ lệ thất bại 4-10%, khi thất bại sẽ phải chuyển sang các biện pháp lấy sỏi khác. Bansal nghiên so sánh PTNS lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa thất bại và nhóm chỉ định ngay t ừ đầu. Kết quả tỷ thành công tương đương nhau. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật: PT NS cho bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật do Chiappetta thực hiện lần đầu năm 2008, phẫu thuật an toàn, hiệu quả sạch sỏi cao. Pu tiến hành một nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và PTNS trên bệnh nhân mổ sỏi mật cũ. Kết quả PTNS và mổ mở có tỷ lệ sạch sỏi là ngang nhau, nhưng PTNS có biến chứng trong và sau mổ ít hơn. 1.4.1.2. Tại Việt Nam T ại Việt Nam, PT NS kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi đường mật t hực hiện t ừ cuối những năm 90 của thế kỷ XX với các chỉ định được mở rộng dần. Năm 2006, Nguyễn Khắc Đức chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, t iền sử mổ lấy sỏi đường mật, mổ cấp cứu, sau lấy sỏi qua nội soi mật t ụy ngược dòng thất bại.
5
Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc chỉ định mở rộng đến bệnh nhân có sỏi đường mật cả trong, kể cả cắt gan do sỏi,...T uy nhiên, tác giả không chỉ định cho những trường hợp mổ cấp cứu.
1.4.2. Kỹ thuật 1.4.2.1. Trên thế giới Cho tới nay, PTNS lấy sỏi OMC được thực hiện qua 2 đường là: ống túi mật và ống mật chủ. Các bước lấy sỏi qua OTM gồm: bộc lộ OTM tới chỗ hợp lưu với OMC, mở dọc và nong ống túi mật sau đó đưa ống nội soi vào OMC lấy sỏi. Đối với mở OMC gồm các bước: bộc lộ và mở dọc mặt trước OMC, sau đó đưa ống nội soi đường mật qua chỗ mở OMC vào lấy sỏi. Theo Paganini (2007): lấy sỏi qua OTM khi kích thước sỏi nhỏ hơn 7 mm và nằm dưới chỗ đổ vào OMC của OTM. Mở OMC lấy sỏi khi sỏi có kích thước trên 7 mm và số lượng trên 5 viên. T heo Yoon (2007) và Eric Lai (2010), các bước PTNS mở OMC lấy sỏi nằm ở đường mật trong gan tương tự như lấy sỏi đường mật ngoài gan. Tất cả những trường hợp sót hay nghi sót sỏi đều được đặt dẫn lưu Kehr. 1.4.2.2. Tại Việ t Nam Ở Việt Nam, kỹ thuật PTNS kết hợp nội soi đường mật được áp dụng muộn hơn và có một số khác biệt so với các tác giả trên thế giới. Nguyễn Đình Song Huy (2000), áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng kiểu Hashimoto. Sỏi OMC được lấy bằng Mirizzi, khâu OMC bằng kìm mổ mở. Kỹ thuật của Nguyễn Khắc Đức: phẫu thuật qua 5 trocar: vùng rốn, mũi ức, hạ sườn trái, hạ sườn phải và mạng sườn phải. Chụp đường mật trong mổ cho 79 (70,1%) trường hợp. Nội soi đường mật trong mổ được áp dụng rất hạn chế: 9 trường hợp. Nguyễn Hoàng Bắc (2007) thực hiện lấy sỏi qua OT M và qua mở OMC, nội soi đường mật cho 99,4% trường hợp, TSĐT L cho 25,5% trường hợp. 1.5. Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.5.1. Trên thế giới T ại các nước phát triển, PTNS lấy sỏi qua OT M rất phổ biến. Theo Berthou (2007): Tỷ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi qua ống túi mật là 75,2%, qua mở OMC là 97,0%. Sót sỏi 2,8%, biến chứng phẫu thuật 7,9%, tử vong 1%. Nghiên cứu của Zhu PTNS lấy sỏi
6
Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tỷ lệ thành công của PTNS lấy sỏi đường mật t rong gan. Tỷ lệ thành công là 83,33%, thời gian phẫu thuật trung bình là 297,7 ±85,0 phút. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 66,7%. Thời gan nằm viện là 15,0 ± 5,3 ngày. 1.5.2. Tại Việt Nam Năm 2006, nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật ngoài gan Nguyễn Khắc Đức cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở 14,6% thời gian phẫu thuật trung bình 150 ±37 phút. T ai biến phẫu thuật 2,75%. T ỷ lệ sót sỏi 10,25%. Thời gian nằm viện trung bình 9,9±3,3 ngày. Biến chứng phẫu thuật 3,91%, mổ lại 2 trường hợp. đường mật chính là 97,67%. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 68,45%.
Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU
2.1. Đối tượng Bệnh nhân có sỏi đường mật, được PT NS lấy sỏi, t ại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí và bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01/05/2015-30/09/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật bằng: lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh, được phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua 1 lỗ trocar , có cắt gan lấy sỏi
kèm theo.
2.2. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, t iến cứu theo dõi dọc.
2 Zn 1
2/
2.2.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: )P1(P 2 e P là tỷ lệ sót sỏi của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật. Theo các nghiên cứu đã công bố trong nước tỷ lệ sót sỏi từ 6,50- 10,25%, chọn p=0,1, thay vào công thức ta có n = 96.
7
Máy phẫu thuật nội soi của hãng Striker hay Olympus. Máy
Chỉ định: Bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, kết hợp
2.2.2. Phương tiện NSĐM CHF. P20Q và máy tán sỏi Lithotron EL27-compact. 2.2.4. Quy trình kỹ thuật 2.2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định trong và ngoài gan, trong gan và có đường kính OMC trên 6 mm. Chống chỉ định: Những trường hợp sỏi chỉ nằm ở ống phân thùy trở lên, sỏi nằm trong nang đường mật, hẹp đường mật trong gan nặng, xơ t eo nhu mô gan do sỏi. Xơ gan t ừ Child B trở lên, ung thư gan, ung thư đường mật, áp xe gan đường mật do sỏi, đã phẫu thuật nối mật - ruột. ASA ≥ 3, không gây mê nội khí quản được. Nhiễm khuẩn đường mật độ III theo tiêu chuẩn của Hội phẫu thuật Gan -Mật – T ụy Nhật Bản 2018. 2.2.4.5. Các bước phẫu thuật Bước 1 đặt trocar: gồm các trocar rốn 10 mm dùng để soi, bơm hơi khoang phúc mạc lấy bệnh phẩm. Trocar thứ 2: 10 mm đặt ở hạ sườn trái trên đườn g giữa đòn. T rocar thứ 3: 5 mm đặt ở hạ sườn phải trên đường giữa đòn. T rocar thứ 4 đặt ở vùng thượng vị khoảng giữa mũi ức và đường giữa đòn phảit. Đặt thêm trocar thứ 5 ở hố chậu trái hay thứ 6 ở hố chậu phải để gỡ dính mổ do mổ cũ nếu có. Bước 2 thăm dò ổ bụng và bộc lộ đường mật: quan sát và đánh giá tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, viêm dính vùng cuống gan. Dùn móc dốt mở phúc mạc mặt t rước OMC hay ống gan chung trên một đoạn dài 2 cm. Bước 3 mở đường mật: mở mặt t rước OMC chiều dài 1-1,5 cm. Nếu đường vào lấy sỏi qua ống túi mật: thực hiện bộc lộ ống túi mật trong tam giác Calot đến t ận chỗ đổ vào ống mật chủ. Sau đó kẹp 1 cờ líp sát chỗ nối t úi Hartman và cổ túi mật, rạch một đường nhỏ ở mặt trước OTM dài khoảng 6 mm. Bước 4 lấy sỏi: Qua chỗ mở đường mật t ùy theo vị trí, kích thước sỏi phẫu thuật viên dùng các dụng cụ khác nhau đi vào đường mật lấy sỏi ra khỏi đường mật. Bước 5 xử lý đường mật: Cắt t úi mật nếu có chỉ định. Những trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật thì phần còn lại của OTM được kẹp lại bằng cờ - líp hay khâu buộc, nếu mở OMC sẽ có 2 cách xử trí là: đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC.
8
Bước 6 kết thúc phẫu thuật: Rửa sạch vùng phẫu thuật, lấy bỏ gạc phẫu thuật, bệnh phẩm. Đặt dẫn lưu dưới gan, khâu các lỗ trocar. 2.2.4.6. Điều trị sau phẫu thuật - Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau và nuôi dưỡng
qua t ĩnh mạch
T uổi, giới t ính, nghề nghiệp và địa dư. T riệu chứng lâm sàng:
- Đánh giá sót sỏi: dựa vào siêu âm, chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr, nội soi đường mật. Người bệnh sót sỏi được hẹn khám lại sau 1 tháng và tiến hành can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr. 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm chung: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Bệnh nội khoa kết hợp: tim mạch, hô hấp, đái đường và bệnh khác. Huyết học và sinh hóa. 2.3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính Vị trí sỏi, hoàn cảnh phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật bụng, thủ thuật trước mổ. Đặt trocar, gỡ dính trong mổ, đường vào lấy sỏi, kiểu mở ống mật chủ, trí mở ống mật chủ. Phương tiện lấy sỏi, vị trí tán sỏi, lý do tán sỏi, xử lý đường mật, tai biến. 2.3.3. Kế t quả sớm phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính Tỷ lệ phẫu thuật thành công. T ình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, dính vùng cuống gan. Kích thước ống mật chủ, tỷ lệ sạch sỏi, vị trí sót sỏi. Thời gian phẫu thuật, thời gian dùng kháng sinh, mức độ đau sau mổ, biến chứng. Thời gian nằm viện, phân loại kết quả.
Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích số liệu.
2.4. Xử lý số liệu 2.5. Đạo đức nghiên cứu
Đề tài đã được Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 chấp nhận cho triển khai theo quyết định số 287/ QĐ-V108 ngày 10 tháng 09/2015.
9
Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật (Lâm sàng, siêu âm và /hoặc CT, MRI)
Chỉ định P TNS kết hợp NSĐM lấy sỏi
Đặc điểm chung
Chuyển mổ mở PT NS kết hợp NSĐM lấy sỏi thành công
2.6. Sơ đồ nghiên cứu
Mô tả kỹ thuật Đánh giá kết quả
Kết luận 1 Kết luận 2
Chương 3 KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU
Từ tháng 5/2015 đến tháng 9/2018, có 111 trường hợp được chọn vào nghiên cứu. Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí có 34 trường hợp, và 77 trường hợp từ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi và giới. Tuổi: trung bình 55,3±16,3, cao nhất 93 và nhỏ nhất 12, tuổi mắc bệnh nhiều nhất 50-60 có 24 (21,6%) trường hợp, người dưới 40 tuổi mắc ít hơn người trên 60 tuổi. Giới tính: nữ có 72 (64,9%), nam là 39 (35,1) trường hợp.
10
3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 3.2.1. Chỉ định 3.2.1.1. Vị trí sỏi
Bảng 3.7. Vị trí sỏi đường mật
Vị trí Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 73,9 Sỏi đường mật ngoài gan 82
12,6
13,5 14 15
46,0 51
Phẫu thuật có kế hoạch có tỷ lệ 99 (89,2%) trường hợp, còn lại
Can thiệp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng có 13 (11,7%)
Sỏi đường mật trong gan Sỏi đường mật trong gan + ngoài gan Sỏi t úi mật Nhận xét: người bệnh có sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ cao nhất 82 (73,9%) trường hợp, có sỏi nằm ở đường mật trong gan là 26,1%. 3.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật là mổ cấp cứu. 3.2.1.3. Can thiệ p thủ thuật trước phẫu thuật trường hợp. 3.2.1.4. Tiền sử phẫu thuật bụng Bảng 3.8. Tiền sử phẫu thuật bụng
Số bệnh nhân (n) 5 18 3 11 3 1 41 Tỷ lệ % 4,5 16,2 2,7 9,9 2,7 0,9 36,9
Tiền sử phẫu thuật bụng Cắt túi mật Mở OMC lấy sỏi Cắt ruột thừa Sản-phụ khoa Dạ dày-tá tràng Cắt đại tràng Tổng Nhận xét: tiền sử phẫu thuật đường mật phổ biến nhất 18 trường hợp mở và 5 trường hợp cắt túi mật tổng tỷ lệ là 20,7%. 3.2.1.5. Người bệnh cao tuổi: bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ 38,7%.
3.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều
trị sỏi đường mật
Nghiên cứu có 4 trường hợp phải chuyển mổ mở, từ đây chúng tôi
sẽ phân tích kỹ thuật và kết quả phẫu thuật sớm ở 107 trường hợp còn lại.
3.2.2.1. Số lượng trocar
11
Bảng 3.9. Số lượng trocar
Tỷ lệ % Số bệnh nhân (n)
Số lượng trocar 7,5 8 3 trocar 75,7 81 4 trocar 10,3 11 5 trocar 6,5 7 6 trocar Tổng 100 107 Nhận xét: phẫu thuật sử dụng 4 trocar có tỷ lệ cao nhất 75,7%. 3.2.2.2. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ Bảng 3.10. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ
Tỷ lệ % 14,4 16,2 4,5 1,8 0,9 0,9 40,2 Số bệnh nhân (n) 16 18 5 2 1 1 43
Tiền sử phẫu thuật Không có tiền sử phẫu thuật Mở OMC lấy sỏi Cắt túi mật Dạ dày, tá tràng Sản phụ khoa Cắt ruột thừa Tổng Nhận xét: bệnh nhân có mổ tiền sử mổ đường mật phải gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ. 3.2.2.3. Đường vào lấy sỏi Lấy sỏi qua mở ống mật chủ là 89,7%, còn lại lấy sỏi qua ống túi mật. Trong 11 (10,3%) trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật có một trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC. 3.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật
12
Bảng 3. 11. Phương tiện lấy sỏi đường mật
Số bệnh nhân (n) 3 18 47 29 9 1 107 Tỷ lệ % 2,8 16,8 43,9 27,1 8,4 0,9 100
Phương tiện lấy sỏi đường mật Bơm rửa đường mật Mirizzi Rọ Tán sỏi điện thủy lực Kết hợp 2 phương tiện trở lên Nội soi không lấy được sỏi Tổng Trong 9 trường hợp lấy sỏi bằng kết hợp phương tiện có 5 trường hợp có tán sỏi điện thủy lực. Nhận xét: rọ là phương tiện lấy sỏi được sử dụng nhiều nhất 43,9%. 3.2.2.6. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực Bảng 3.12. Tổn thương quan sát bằng nội soi đường mật
Tỷ lệ % 92,5 2,8 0,9 26,2 5,6 Số bệnh nhân (n) 99 3 1 28 6
Tổn thương Sỏi Sỏi + xác giun Sỏi nằm trong túi thừa OMC Viêm đường mật Hẹp đường mật Có 4 trường hợp, sỏi được lấy hết ngay bằng Mirizzi nên khi nội soi trong đường mật không còn sỏi. Nhận xét: nội soi đường mật nhìn thấy sỏi lên tới 92,5%.
Bảng 3.13. Vị trí tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật
13 5 2 10 4 1 35
Tỷ lệ Vị trí sỏi được tán điện thủy lực Số bệnh nhân (n) 37,1 Ống mật chủ 14,3 Oddi 5,7 Ống gan trái 28,6 Ống gan phải 11,4 Hai ống gan 2,9 Ống phân thùy, hạ phân thùy Tổng 100 Nhận xét: vị trí sỏi được tán sỏi điện thủy lực nhiều nhất là OMC 13 (37,1%) trường hợp.
13
Lý do tán sỏi: sỏi to 24 trường hợp, sỏi kẹt và đúc khuôn 11 trường hợp. 3.2.2.7. Xử lý đường mật Bảng 3.14. Kiểu xử trí đường mật
Mũi vắt Mũi rời Tỷ lệ % 9,3 83,2 7,5 66,0 34,0 Số bệnh nhân (n) 10 89 8 64 33
Một trường hợp bị thủng tá tràng khi gỡ dính và được khâu lại ngay.
Kiể u xử trí đường mật Kẹp, khâu buộc ống túi mật Đặt dẫn lưu Kehr Khâu kín ngay ống mật chủ Kiểu khâu ống mật chủ Có 51 trường hợp được cắt túi mật do sỏi túi mật. Nhận xét: đặt dẫn lưu Kehr là kỹ thuật xử lý đường mật phổ biến nhất 89 (83,2%) trường hợp. Đa số ống mật chủ được khâu bằng mũi rời 64 (59,8%). 3.2.2.8. Tai biến 3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 3.3.1. Tỷ lệ thành công
Nghiên cứu PT NS thành công cho 107 trường hợp, có 4 (3,6%) t rường hợp phải chuyển mổ mở do các lý do sau: Một bệnh nhân không gỡ dính vùng cuống gan được. Hai bệnh nhân gỡ dính tìm được cuống gan nhưng không tìm thấy OMC. Ba trường hợp trên có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật. Một bệnh nhân bị chít hẹp Oddi phải rạch một đường mổ nhỏ ở hạ sườn phải để nối mật ruột. 3.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi
Vị trí sỏi Đường mật ngoài gan (n=69) Đường mật trong gan (n=10)
Bảng 3.19. Tỷ lệ lấy sạch sỏi theo vị trí Số bệnh nhân (n) 69 1 10 80 Tỷ lệ % 100 10,0 35,7 74,8
Đường mật ngoài gan + trong gan (n=28) Chung (n=107) Nhận xét: tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ của bệnh nhân chỉ có sỏi nằm ở đường mật ngoài gan lên đến 100%.
14
Số bệnh nhân (n) 4 Tỷ lệ % 3,7 Bảng 3.20. Vị trí sót sỏi Vị trí sỏi Ống gan trái trở lên
Ống gan phải trở lên 9 8,4
Hai ống gan trở lên 11 10,3
Ống mật chủ và ống gan phải
1 0,9
Ống phân thùy 2 1,9
Tổng 27 25,2
Nhận xét: hầu hết sỏi sót nằm ở đường mật trong gan.
Bảng 3.22. Sót sỏi sau khi lấy qua đường hầm Kehr
Vị trí sót sỏi Đường mật gan trái Số bệnh nhân (n) 2 Tỷ lệ % 1,9
Đường mật gan phải 1 0,9
Đường mật gan trái + phải Ống mật chủ 7 0 6,5 0,0
Tổng 10 9,3
Nhận xét: các trường hợp sót sỏi đều nằm ở đường mật trong gan.
Bảng 3.23. Kế t quả lấy sỏi cuối cùng
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Vị trí sỏi Đường mật ngoài gan (n=69) 69 100
4 40,0
Đường mật trong gan (n=10) Đường mật ngoài gan + trong gan (n=28)
Chung (n=107) 24 97 85,7 90,7
Nhận xét: tỷ lệ sạch sỏi riêng sỏi trong chỉ đạt 40%, nhưng đạt 100% cho
sỏi nằm ở đường mật ngoài gan.
3.3.4. Thời gian phẫu thuật
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Dài nhất Ngắn nhất
60 300 Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật Trung bình 133,6 ±46,3 Thời gian (phút) 45-60 >60-90 1,9 17,8 2 19
15
29 29 17 11 107 27,1 27,1 15,9 10,3 100
Thời gian nằm viện trung bình là 5,9 ±2,6 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài
>90-120 >120-150 >150-180 > 180 Tổng Nhận xét: thời gian phẫu thuật từ 90-150 phút phổ biến nhất 54,2%. 3.3.6. Thời gian nằm viện nhất là 21 ngày. Thời gian trung tiện trung bình là là 36,8 giờ, ngắn nhất là 16 giờ và dài nhất là 72 giờ. Thời gian rút dẫn lưu Kehr trung bình là 28,8 ngày, ngắn nhất là 11 ngày, dài nhất là 60 ngày. 3.3.7. Biến chứng Bảng 3.28. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
7 1 2 1 11 6,5 0,9 1,9 0,9 10,3
Viêm phổi Nhiễm khuẩn lỗ trocar + rò mật Rò mật Áp xe dư Tổng Nhận xét: viêm phổi có tỷ lệ cao nhất 6,5%. 3.3.8. Kế t quả chung Bảng 3.29. Kết quả chung
Số bệnh nhân (n) 71 34 2 0 107 Tỷ lệ % 66,4 31,8 1,8 0 100
Loại Tốt Trung bình Kém Xấu Tổng Nhận xét: phẫu thuật đạt kết quả tốt lên tới 66,4%, chỉ có 2 (1,8%) trường hợp đạt mức kém, không có tử vong.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi và giới
Bệnh sỏi mật có thể gặp ở mọi lứa t uổi. T uổi t rung bình của
người bệnh t rong nghiên cứu là 55,3 ± 16,3, cao nhất là 93, thấp nhất
16
là 12, nhóm người t rong độ tuổi lao động từ 30-60 tuổi là 57,7%. Tại
Việt Nam, tuổi trung bình của người bệnh trong các nghiên cứu trước
từ 41,8-46,9 t uổi, tỷ lệ người trẻ nhiều hơn. Những năm gần đây, tuổi
của người bệnh sỏi đường mật đang có xu hướng tăng lên.
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ 64,9%. Tỷ
lệ này phổ biến trong các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Cho
đến nay vẫn chưa có một giả thuyết nào nói rõ ràng lý do nữ mắc bệnh
sỏi mật nhiều hơn nam.
4.2. Chỉ định, k ỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường
mật điều trị sỏi đường mật
4.2.1. Chỉ định
4.2.1.1. Vị trí sỏi
T ại các nước phát triển, hầu hết những nghiên cứu tập trung vào
phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ, rất ít nói đến sỏi trong gan. Sỏi
đường mật chính ở nước t a nằm cả ở đường mật ngoài và t rong gan
nên PT SN lấy sỏi đường mật chính không những chỉ định cho sỏi
đường mật ngoài gan mà còn được áp dụng lấy sỏi đường mật trong
gan. Khi mới áp dụng các tác giả thường ưu tiên chọn những trường
hợp sỏi ngoài gan đơn t huần. Sau đó, chỉ định được mở rộng đến sỏi
nằm ở đường mật trong gan. Tỷ lệ sỏi đường mật trong trong các
nghiên cứu trước từ 5,1% - 33,1%. T ỷ lệ có sỏi đường mật trong gan
của nghiên cứu là 26,12%.
4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật
PT NS có kế hoạch điều trị sỏi đường mật chính là chỉ định phổ
biến nhất. Gần đây, đã có các báo cáo kết quả PT NS cấp cứu lấy sỏi
đường mật ở những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật cấp t ính do
sỏi. T uy nhiên, chỉ định chỉ giới hạn cho những trường hợp nhiễm
khuẩn đường mật không nặng. Nghiên cứu có 99 (89,8%) trường hợp
17
được phẫu thuật có kế hoạch, còn lại là phẫu thuật cấp cứu là 12
(10,8%) trường hợp. Tỷ lệ áp dụng PT NS lấy sỏi đường mật trong
hoàn cảnh cấp cứu của nước ta khoảng 0 - 3,65%.
4.2.1.3. Phẫu thuật nội soi sau khi lấy sỏi qua nội soi mật tụy
ngược dòng thất bại
Kể từ khi phương pháp PT NS cắt t úi mật và lấy sỏi đường mật
qua nội soi mật tụy ngược dòng ra đời, điều trị sỏi OMC có kèm theo
sỏi t úi mật có thể tiến hành bằng: PT NS cắt túi mật sau đó nội soi mật
tụy ngược dòng lấy sỏi hoặc ngược lại. Lấy sỏi qua nội soi đường mật
ngược dòng có tỷ lệ thất bại từ 4 - 10%, trong trường hợp thất bại
người bệnh sẽ phải chuyển sang các phương pháp lấy sỏi khác, trong
đó PT NS là một trong những lựa chọn đầu tiên. Nghiên cứu có 13
trường hợp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng không thành công,
gồm có: 12 trường hợp không lấy được sỏi, 1 t rường hợp không lấy
hết sỏi. T ất cả những trường hợp này đã PTNS cắt túi mật mở OMC
lấy sỏi thành công. Ở đây, PT NS đóng vai trò là phương pháp dự
phòng cho lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng.
4.2.1.4. Sỏi mật tái phát
Nghiên cứu có 41 (36,93%) trường hợp có tiền sử phẫu thuật
bụng: Mở OMC lấy sỏi 18 (16,21%) trường hợp, cắt túi mật 5 (4,50%)
trường hợp. Cho đến nay, mổ mở cho những trường hợp có t iền sử
phẫu thuật bụng cũ trên rốn, đặc biệt là sỏi mật t ái phát vẫn được coi
là phẫu thuật tiêu chuẩn. Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh có sỏi đường
mật tái phát được PTNS lấy sỏi từ 0 - 6,57%. Nghiên cứu của P u, so
sánh PT NS và mổ mở lấy sỏi đường mật t ái phát kết quả: thời gian
phẫu thuật và tỷ lệ sạch sỏi ngang nhau, tuy nhiên nhóm mổ mở có
biến chứng phẫu thuật và thời gian nằm viện dài hơn.
4.2.1.5. Người bệnh cao tuổi
18
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC có phù hợp với người cao t uổi
không? là câu hỏi ít được các nghiên cứu tại Việt Nam đề cập tới. Nghiên
cứu có 24 (21,6%) trường hợp trên 70 tuổi, ở giới hạn từ 60 tuổi trở lên
có 43 (38,7%) trường hợp . Tỷ lệ người cao t uổi của nghiên cứu tương
đối cao so với những nghiên cứu trước đây ở trong nước. Tại Việt Nam,
nhiều trường hợp cao tuổi đã được PTNS lấy sỏi OMC, nhưng chưa
có một nghiên cứu riêng cho nhóm này. Nghiên cứu của Nguyễn
Hoàng Bắc có 27,9% trường hợp trên 70 tuổi được PTNS lấy sỏi
đường mật, không có tử vong sau phẫu thuật.
4.2.2. Kỹ thuật
4.2.2. 1. Đặt trocar
Nghiên cứu có 81 (75,70%) trường hợp được sử dụng 4 trocar
cho những trường hợp mổ lấy sỏi mật lần đầu. Chúng t ôi muốn nhấn
mạnh vai trò của trocar t hứ 4. Đây là con đường để chúng tôi đưa
Mirizzi hay ống NSĐM đi vào OMC qua một khoảng cách ngắn nhất,
tạo điều kiện cho hai phương tiện này lấy sỏi hiệu quả nhất. Kết thúc
phẫu thuật, một ngành của dẫn lưu Kehr sẽ được đưa ra ngoài t hành
bụng qua lỗ trocar. Kiểu dẫn lưu đường mật này sẽ tạo một đường
hầm ngắn nhất, không xoắn vặn tạo điều kiện tốt cho can thiệp lấy sỏi
sót nếu có.
4.2.2.3. Đường vào lấy sỏi
T ại các nước phát triển, PT NS lấy sỏi OMC được thực hiện qua 2
con đường là qua ống túi mật (OTM) và qua mở OMC. T rong đó, lấy
sỏi qua OT M là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho những
trường hợp đồng thời có sỏi OMC và sỏi túi mật, đây là phương pháp
bảo vệ được nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu của OMC. Nhược điểm
chính của phương pháp này là dụng cụ lấy sỏi không vào được đường
mật trong gan. Nghiên cứu có 11 trường hợp lấy sỏi qua OT M, 1
19
trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC lấy sỏi. Do đặc điểm
của sỏi đường mật chính của nước t a: Sỏi lớn, nhiều sỏi, t ỷ lệ có sỏi
nằm ở đường mật trong gan cao nên phương pháp lấy sỏi qua mở
OMC lấy sỏi phổ biến hơn.
4.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật
Tỷ lệ sử dụng các phương tiện lấy sỏi của nghiên cứu là: Mirizzi
16,82%, rọ 43,93% và T SĐT L 27,10%. Mirizzi là phương pháp kinh
điển để gắp sỏi đường mật mổ mở. Uu điểm của lấy sỏi bằng Mirizzi:
dễ lấy sỏi nằm ở OMC, phẫu thuật viên quen dùng khi mổ mở. Hạn chế:
khó xoay t rở trong những tình huống thành bụng dày, sỏi mắc kẹt, sỏi
quá to, hay sỏi nằm xa chỗ mở OMC. Tỷ lệ sử dụng rọ để lấy sỏi của
nghiên cứu này nhiều hơn các thống kê trước. Đối với những sỏi nằm ở
ngoài tầm với của Mirizzi, lấy sỏi bằng rọ hiệu quả hơn.
Nghiên cứu thực hiện T SĐT L trong mổ cho 35 (32,7%) trường
hợp, trong đó có 34 trường hợp thực hiện soi qua chỗ mở OMC, có
duy nhất một trường hợp T SĐT L qua OT M vì sỏi to không lấy được
bằng rọ (bảng 3.13). Vị trí được thực hiện tán sỏi nhiều nhất là ở
OMC (13 trường hợp). Một trường hợp sỏi nằm trong túi thừa đường
mật gần Oddi đã được phát hiện và t án sỏi thành công. Nghiên cứu
thực hiện t án sỏi với các lý do: sỏi to 31,4%, sỏi kẹt và đúc khuôn
dính vào đường mật 68,6%. Các tác giả Âu-Mỹ chủ yếu thực hiện
T SĐTL qua OT M cho những trường hợp sỏi kẹt cứng trong lòng
OMC. Nghiên cứu thực hiện T SĐT L trong mổ ở tất cả các vị trí trên
đường mật trừ vị trí hạ phân thùy.
4.2.2.7. Xử lý đường mật
Nghiên cứu có 10 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật thành công.
Mỏm ống túi mật được kẹp lại bằng clip hay khâu buộc. Đối với nhóm mở
OMC lấy sỏi có 89 (83,16%) trường hợp được đặt dẫn lưu Kehr. Ngành
20
dọc của dẫn lưu Kehr được đưa ra ngoài qua lỗ trocar thứ 4. Cách đặt này
sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho lấy sỏi sót (nếu có) qua đường hầm Kehr sau
này. Trong khoảng 10 - 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả chủ trương khâu
kín ngay OMC. Nghiên cứu có 8 trường hợp được khâu kín OMC. Các
trường hợp này đều thỏa mãn điều kiện: hết sỏi, đường mật không viêm
hay phù nề ít, khẩu kính OMC trên 8 mm và toàn bộ đường mật thông tốt.
4.2.2.8. Tai biến
Nghiên cứu có 1 trường hợp bị thủng tá tràng khi gỡ dính dưới
gan do mổ sỏi mật cũ. Lỗ thủng này được khâu kín ngay bằng đường
nội soi, sau mổ đường khâu không bị rò. Những tai biến của PT NS
đường mật đã được công bố trên y văn gồm: Chảy máu, thủng ruột
non, thủng đại t ràng và vỡ ống túi mật.
4.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi
đường mật
4.3.1. Tỷ thành công
Tỷ lệ phẫu thuật thành công của nghiên cứu là 96,40%, có 4
(3,60%) trường hợp phải chuyển mổ mở. Lý do phải chuyển mổ mở
là: 2 trường hợp không tìm thấy ống mật chủ, 1 trường hợp quá dính
không tiếp cận được cuống gan, 1 trường hợp mổ mở để nối mật ruột
do chít hẹp cơ Oddi. Ngoài ra, kinh nghiệm phẫu thuật viên đóng vai
trò quan t rọng: Thời kỳ mới áp dụng phương pháp này để điều trị sỏi
đường mật tại Việt Nam, tỷ lệ chuyển mổ mở khoảng 11,48 - 15,15%.
Các lý do chuyển mổ mở gồm: Chảy máu trong mổ, tổn thương đường
mật, sỏi kẹt trong OMC hay cơ Oddi.
4.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi
Lấy hết sỏi là vấn đề trung tâm của phẫu thuật hay thủ thuật lấy
sỏi đường mật. Tỷ lệ hết sỏi của PT NS kết hợp NSĐM lấy sỏi đường
mật ngoài gan có thể đạt 96,7 - 100%. Nghiên cứu có t ỷ lệ sạch sỏi
21
chung trong phẫu thuật là 74,76%. T ất cả 69 (100%) t rường hợp sỏi
đường mật ngoài gan sạch sỏi ngay t rong mổ. Như vậy, tỷ lệ hết sỏi
đường mật ngoài gan của nghiên cứu đã đạt mức t ối đa tượng tự với
nhiều nghiên cứu đã công bố gần đây. T uy nhiên, tỷ lệ sạch sỏi giảm
nhanh chóng khi sỏi nằm ở đường mật trong gan: Kết hợp sỏi trong và
ngoài gan 35,71% và sỏi trong gan 10%. Nghiên cứu của Nguyễn
Hoàng Bắc, tỷ lệ sạch sỏi trong mổ của nhóm có sỏi đường mật trong
gan dưới 20%. Chúng tôi cho rằng tỷ lệ sót sỏi nằm ở đường mật trong
gan cao là hạn chế lớn nhất của của nghiên cứu.
4.3.5. Thời gian phẫu thuật
T hời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu là 133,60 ±
46,63 phút tương tự so với các tác giả khác. Kinh nghiệm và kỹ năng của
phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng với thời lượng của cuộc phẫu thuật.
Tại Bệnh viện Việt Đức, giai đoạn mới áp dụng PTNS lấy sỏi đường mật
thời gian phẫu thuật trung bình là 180 phút.
4.3.7. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình của nghiên cứu là: 5,86 ± 2,56 ngày,
kết quả này tương đương với thống kê của Nguyễn Ngọc Bích. Phẫu thuật
nội soi lấy sỏi đường mật chính là phương pháp xâm lấn tối thiểu giúp
giảm thời gian nằm viện và phục hồi nhanh sau phẫu thuật. Mức độ đau sau
phẫu thuật ít hơn, sớm phục hồi các chức năng: Vận động, trung tiện, ăn
uống trở lại sớm góp phần làm giảm thời gian nằm viện xuống. Nhóm bệnh
nhân phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua ống túi mật của Paganini tương đương
với cắt túi mật đơn thuần.
4.3.8. Biến chứng
Biến chứng hay gặp nhất của PTNS lấy sỏi đường mật là rò mật
sau phẫu thuật (7,8%). Biến chứng này là nguyên nhân chính phải
phẫu thuật lại, thậm chí t ử vong. Nghiên cứu có 2 (18,7%) trường hợp
22
bị rò mật sau phẫu thuật. Những trường hợp này đều có cung lượng rò
ít nên không phải can thiệp, điều trị nội khoa ổn định, tuy nhiên thời
gian nằm viện dài hơn. Nhiễm khuẩn vết mổ rất ít gặp trong PTNS lấy
sỏi đường mật 0 - 1,97% đây là một ưu điểm nổi bật. Viêm phổi sau
mổ là biến chứng gặp nhiều nhất 6,60%, hầu hết xảy ra ở những người
bệnh trên 70 tuổi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 111 trường hợp phẫu thuật nội soi kết hợp nội
soi đường mật điều trị sỏi đường mật t ại Bệnh viện Việt Nam-Thụy
Điển Uông Bí và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 5 năm
2015 đến tháng 7 năm 2017. Nghiên cứu rút ra những kết luận sau:
1. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kế t hợp nội soi đường mật
điều trị sỏi đường mật
Chỉ định
Chỉ định phẫu thuật phổ biến nhất cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan
73,9%, sau đó là sỏi đường mật trong gan 12,6% và sỏi đường mật ngoài gan
kết hợp với trong gan 13,5%. Trong đó, phẫu thuật theo chương trình là chủ
yếu 89,2%, phẫu thuật cấp cứu 10,8%.
Sau lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại có 11,7%.
T iền sử phẫu thuật ổ bụng 41 (36,9%) trường hợp, trong đó tiền
sử mổ sỏi đường mật là 16,2%.
Tỷ lệ người cao tuổi lên đến 38,7%.
Kỹ thuật Đặt trocar: chủ yếu phẫu thuật qua 4 trocar 75,7%, những trường
hợp có tiền sử mổ đường mật cũ số trocar được sử dụng từ 5-6.
Thực hiện gỡ dính cho 43 (40,2%) trường hợp, 100% các trường
hợp có tiền sử mổ sỏi đường mật phải gỡ dính.
23
Đường vào lấy sỏi chủ yếu qua mở ống mật chủ 90,7%, qua ống túi
mật 9,3%.
Phương tiện lấy sỏi bằng rọ lấy sỏi có tỷ lệ cao nhất 43,9%. Các phương tiện khác: Mirizzi 16,8%, tán sỏi điện thủy lực 27,1% và kết hợp các phương tiện là 8,4%.
Tán sỏi điện thủy lực thực hiện cho 35 (32,7%) trường hợp, ở tất cả các vị trí trên đường mật, 100% các sỏi tiếp cận được đều bị vỡ khi tán. Lý do tán sỏi: sỏi to 31,4 %, sỏi kẹt đường mật và đúc khuôn 68,6%.
Đa số được bệnh nhân được đặt dẫn lưu Kehr 89 (83,2%), khâu kín
ống mật chủ 8 (7,5%), kẹp và buộc ống túi mật 10 (9,3%) trường hợp. 2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tỷ lệ thành công của phẫu thuật đạt 96,4%, chuyển mổ mở chủ yếu xảy ra ở những trường hợp mổ sỏi mật cũ nhiều lần ( trên 3 lần) .
Tỷ lệ sạch sỏi chung ngay trong mổ đạt 74,8%. Tỷ lệ sạch sỏi riêng từng nhóm: đường mật ngoài gan 100%, đồng thời sỏi đường mật trong, ngoài gan là 35,7% t hấp nhất là sỏi đường mật trong gan 10%. Nguyên nhân sót sỏi chính là do hẹp đường mật. T hời gian phẫu thuật trung bình 133,6 ± 46,3 phút, phổ
biến nhất là từ 90-150 phút 54,2%.
Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ± 2,6 ngày. Biến chứng sau phẫu thuật chung 10,3%: rò mật 2,8%, áp xe dư
0,9%, viêm phổi 6,6%. Phân loại kết quả điều trị chung: tốt 64,0%, trung bình 34,2% và
kém là 1,8%.
KIẾN NGHỊ 1. Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật
là một phương pháp điều trị hiệu quả bệnh sỏi đường mật ở nước t a.
Các bệnh viện tuyến tỉnh nên đầu tư con người và trang thiết bị đầy đủ
để triển khai phương pháp điều trị này thường quy để phục vụ nhu cầu
của người bệnh.
24
2. Thiết kế và kết quả của nghiên cứu chỉ ở dừng lại ở mức: mô t ả,
đánh giá kết quả sớm. Do vậy, cần t iến hành những nghiên cứu so
sánh, đối chứng với những phương pháp khác và đánh giá có kết quả
xa để có có sở khoa học vững chắc hơn để giải quyết hiệu quả bệnh
sỏi đường mật vẫn còn rất khó khăn ở nước ta.
CÔNG TRÌNH NGHIÊN C ỨU LIÊN Q UAN ĐẾN ĐỀ TÀI
ĐÃ CÔ NG BỐ
1. Vũ Đức Thụ, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Anh Tuấn
(2019), “ Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi
đường mật và tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật
chính”. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, t, tập 14 số 5, tr: 76-
82. 5, tr: 76-82.
2. Vũ Đức Thụ, Nguyễ n Ngọc Bích, Nguyễn Anh Tuấn
(2019), “ Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi
đường m ật và tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật chính”. T ạp chí Y Dược Lâm sàng 108, tập 14 số 5 , tr: 89- 93.p 14 số 5 , tr: 89-93.
