HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 69
PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT
LƢNG QUA LỖ LIÊN HỢP
TS. Đinh Ngọc Sơn
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp là phẫu thuật lấy nhân thoát vị qua đường
bên của cột sống, qua lỗ liên hợp. Năm 1973, Kambin là người Mỹ phát hiện ra tam
giác an toàn, nơi mà các thao tác kỹ thuật có thể thực hiện để vào đĩa đệm mà
tránh được tổn thương thần kinh. Từ đó đến nay có rất nhiều hệ thống nội soi
được đưa vào sử dụng như: joinmax, Yess, Maximore…. Nhưng đều có một
nguyên tắc chung là tạo hình lỗ liên hợp, qua lỗ liên hợp thăm dò và lấy khối
thoát vị di trú hoặc ở dưới bao xơ.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thoát vị lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp
- Thoát vị thể trung tâm lệch bên
- Thoát vị thể di trú gần ( vùng 2,3)
- Thăm dò các bệnh lý vùng lỗ liên hợp
- Thoát vị L5S1 chỉ định chặt chẽ, khó khăn nếu xương chậu cao.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thoát vị thể trung tâm
- Hẹp ống sống, mất vững cột sống kèm theo
- Thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa
- Các chống chỉ định chung của phẫu thuật cột sống như bệnh lý nội khoa
tiến triển (suy tim, suy gan thận, đái tháo đường chưa ổn định…)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống được đào tạo
phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
2. Phương tiện: Hệ thống nội soi cột sống bao gồm kim dẫn đường, canuyl để luồn
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 70
vào vùng mổ qua đó sẽ thao tác phẫu thuật, màn hình video để quan sát, các dụng
cụ để mài xương, dụng cụ thăm rễ thần kinh và lấy đĩa đệm, dao đốt cao tần để cầm
máu, thuốc cản quang để sử dụng trong chụp kiểm tra đĩa đệm, máy chụp X quang
trong mổ.
- Dàn nội soi cột sống: Gồm có màn hình độ phân giải Full-HD, kèm theo là
các hệ thống đốt cầm máu bằng sóng cao tần, hệ thống bơm nước tưới rửa, hệ
thống điều chỉnh các thông số màn hình.
- Ống soi quang học: ống soi quang học THESSYS 300, đường kính ngoài
6.3mm, dài 171 mm, có hai kênh tưới rửa và hút, 01 kênh làm việc với dụng cụ
đường kính 3.7mm. Đầu phía ngoài có một đầu để kết nối với dây nước vào qua hệ
thống bơm đẩy, một đầu sẽ nối với ống nước ra. Đầu phía trong hình vát, chếch
30°. Hướng của đầu vát ngược và đối xứng với vị trí của dây cáp quang nối với ống
soi.
3. Chuẩn bị người bệnh: Giải thích kỹ cho BN và GĐ về bệnh tật, kỹ thuật mổ và
các nguy cơ của mổ xẻ; Vệ sinh toàn thân và vùng can thiệp; Kháng sinh dự phòng
trước mổ.
4. Hồ sơ bệnh án: Theo qui định của bệnh viện.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh nằm nghiêng về bên đối diện, kê gối độn ở hai gai chậu trước trên
và ngực; Nằm nghiêng sẽ làm mở rộng lỗ liên hợp giúp cho phẫu thuật được thuận
lợi hơn, nhất là vùng L5S1, nơi lỗ liên hợp rất bé. Cũng có thể người bệnh nằm sấp,
tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên.
- Xác định điểm vào: Điểm vào rất quan trọng. Nếu gần đường giữa quá,
ống nội soi sẽ khó vào được ống sống, nếu xa quá có thể chọc vào các tạng trong ổ
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 71
bụng. Thông thường đối với L5S1, khoảng cách này là 13-14 cm và đối với CSTL là
12cm. Điểm vào được xác định là điểm giao của 2 đường thẳng: một đường song song
với cột sống và cách đường gai sống như đã miêu tả. Đường thẳng thứ hai được xác
định nhờ một kim kirschner đặt phía bên của BN, sau đó chụp cột sống nghiêng để xác
định kim Kirschner đó cónằm song song với khe đĩa đệm cần phẫu thuật hay không
- Dùng kim dẫn đƣờng tạo đƣờng vào đĩa đệm ở vùng tam giác an toàn,
bơm thuốc cản quang kiểm tra. Gây tê tại chổ bằng Xylocain 2% từ nông vào sâu
dựa trên màn hình chụp X quang để tê vào đến vùng tam giác an toàn. Hướng đi
của kim sẽ chếch xuống dưới vào khe đĩa đệm. Trên phim nghiêng, đầu kim sẽ vào
lỗ liên hợp ở phía sát bờ trên của cuống sống, phẫu thuật viên cảm nhận được sự
đàn hồi của vòng xơ rồi chọc kim vào đĩa đệm. Chụp đĩa đệm cản quang để khẳng
định là kim đã vào đúng đĩa đệm.
- Nong vết mổ. Sử dụng hệ thống ống nong, theo kim dẫn đường để nong
rộng vết mổ.
- Doa, làm rộng phần bờ trên lỗ liên hợp
- Lắp đặt hệ thống canuyl, kiểm tra lại qua chụp X quang trong mổ. Độ
sâu và hướng của canuyl tùy thuộc vào vị trí và vùng thoát vị. Về nguyên tắc ống
nội soi phải ngay trên khối thoát vị mới có thể lấy được. Vì vậy nếu như là khối
thoát vị cạnh bên, canuyl phải nằm ở đường trong cuống, còn thoát vị lỗ liên hợp
và ngoài lỗ liên hợp canuyl chỉ cần nằm ở đường giữa cuống. Nếu khối thoát vị di
rời hướng lên trên hoặc xuống dưới thì canuyl phải hướng theo khối thoát vị.
- Lắp đặt hệ thống nội soi, đường camera, đường nước vào và ra, chỉnh
màn hình nội soi.
- Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm qua nội soi. Sử dụng đầu soi
camera 70 độ, điều chỉnh hợp lý hướng của đầu canule ở lỗ liên hợp để có thể xác
định được khối thoát vị, rễ ngang nằm trong ống sống và rễ ra thần kinh. Tốt nhất
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 72
là sử dụng chất nhuộm màu xanh lẫn với thuốc cản quang ở thì chụp đĩa đệm để
thuận lợi cho việc lấy nhân thoát vị. Mô thần kinh không ngấm thuốc màu xanh.
- Kiểm tra sự di động của rễ thần kinh và triệu chứng lâm sàng của
ngƣời bệnh. Ngay trên bàn mổ hỏi người bệnh về sự cải thiện triệu chứng đau
chân, và tiến hành kiểm tra triệu chứng chèn ép rễ thần kinh (nghiệm pháp
Lasegue). Trong suốt quá trình mổ người bệnh sẽ tỉnh và khi có biểu hiện tê chân
hoặc đau chân nghĩa là đang động chạm hoặc gần cạnh thần kinh. Đây là phần hết
sức lưu ý trong khi phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
- Sau mổ đeo đai hỗ trợ khoảng 2 tuần.
- Điều trị kháng sinh 5-7 ngày sau mổ
- Đi lại sau 1 ngày.
- Thời gian nằm viện 1-2 ngày.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Biến chứng xảy ra ngay lập tức: Là các biến chứng xảy ra trong khi phẫu
thuật:
+ Tổn thương thần kinh: như rách bao rễ, rách màng cứng: Có thể xảy ra
trong khi chọc kim, khi dùng hệ thống doa để tạo hình lỗ liên hợp, hoặc khi sử
dụng các dụng cụ gắp đĩa đệm khi ống nội soi ở trong ống sống. Trên lâm sàng
người bệnh sẽ thấy như bị điện giật và đau buốt dọc theo dây thần kinh chi phối.
Trên hình ảnh nội soi có thể thấy bao rễ bị rách, có thể thấy hình ảnh tổ chức thần
kinh bị thoát vị. Những trường hợp này phải mổ mở để khâu lại chỗ rách, tránh di
chứng về sau.
+ Tổn thương mạch máu lớn: Khi chọc kim ra phía trước nhiều quá, có thể
gây tổn thương mạch thân đốt sống, hệ thống động mạch và tĩnh mạch chủ. Hoặc
trong trường hợp cố tình lấy hết tổ chức đĩa đệm gây tổn thương mạch máu phía
trước. Những trường hợp này cần theo dõi tình trạng ổ bụng như: đau bụng, hội
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 73
chứng kích thích phúc mạc, triệu chứng mất máu cấp, có thể phải mổ bụng cấp cứu
ngay lập tức để cầm máu. Trường hợp mất máu nhẹ có thể chụp cắt lớp vi tính ổ
bụng để xác định chẩn đoán.
+ Tổn thương ổ phúc mạc: Nguyên nhân do vị trí chọc kim ở xa đường giữa
quá, gây tổn thương các tạng trong ổ bụng. Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến
ổ bụng như: viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng…
+ Tổn thương các tạng trong ổ bụng:
+ Mổ nhầm tầng, nhầm bên
+ Gãy dụng cụ trong khi mổ, mảnh dụng cụ nằm trong cột sống.
+ Lấy sót khối thoát vị: được xác định là khối thoát vị lấy không hết.Trên
lâm sàng thể hiện sau mổ người bệnh không có dấu hiệu đau giảm. Chụp cộng
hưởng từ sau mổ thấy khối thoát vị vẫn còn, chưa lấy hết.
+ Tụ máu cơ đái chậu: do khi chọc kim làm tổn thương mạch thân đốt hoặc
mạch máu nuôi cơ. Trên lâm sàng là hội chứng kích thích cơ đái chậu, mất máu
vừa hoặc nhẹ, đau và chướng bụng. Cần phải chụp cắt lớp để chẩn đoán.
+ Tụ máu vết mổ: xuất hiện khối máu tụ dưới da sau mổ.
+ Rách màng cứng: Triệu chứng lâm sàng là người bệnh chân đau như điện
giật khi tổn thương trong mổ, có thể phát hiện chỗ rách ngay. Sau mổ biểu hiện là
những cơn đau kiểu rễ khó kiểm soát mặc dù dùng thuốc giảm đau. Trên hình ảnh
cộng hưởng từ có thể thấy hình ảnh thoát vị bao rễ. Khi chẩn đoán rách màng cứng
cần phải mổ mở để khâu chỗ rách.
- Biến chứng sớm:
+ Rối loạn cảm giác sau mổ: ghi nhận những triệu chứng rối loạn cảm giác
mới xuất hiện sau mổ, vị trí, đặc điểm rối loạn.
+ Liệt, rối loạn vận động sau mổ: trên lâm sàng thể hiện triệu chứng liệt vận
động của nhóm cơ do rễ thần kinh cụ thể chi phối. Đánh giá mức độ liệt theo bảng
cơ lực.