Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ

ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH

HOAØNG LÖÔNG

NGHIEÂN CÖÙU ÖÙNG DUÏNG PHAÃU THUAÄT

NOÄI SOI MŨI XOANG VAØO GIAÛI AÙP

THAÀN KINH THÒ GIAÙC

TRONG CHAÁN THÖÔNG ÑAÀU MAËT

LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH – NAÊM 2008

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ

ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH

HOAØNG LÖÔNG

NGHIEÂN CÖÙU ÖÙNG DUÏNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI

MŨI XOANG VAØO GIAÛI AÙP THAÀN KINH THÒ GIAÙC

TRONG CHAÁN THÖÔNG ÑAÀU MAËT

Chuyeân ngaønh: MUÕI HOÏNG

Maõ soá:

62.72.53.05 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC

Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: 1. GS. Nguyeãn Vaên Ñöùc 2. PGS. TS. Leâ Minh Thoâng

Thaønh phoá Hoà Chí Minh - naêm 2009

LÔØI CAM ÑOAN

Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi.

Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa

töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc.

Kyù teân

Hoaøng Löông

MUÏC LUÏC

Trang 1 4

Trang phuï bìa Lôøi cam ñoan Muïc luïc Baûng ñoái chieáu thuaät ngöõ Vieät-Anh Danh muïc caùc töø vieát taét Danh muïc baûng, danh muïc hình, danh muïc bieåu ñoà MÔÛ ÑAÀU Chöông 1 TOÅNG QUAN 1.1. Giaûi phaãu sô löôïc hoác maét, oáng thò giaùc, thaàn kinh thò vaø caùc xoang caïnh hoác maét

1.1.1. Ñaëc ñieåm giaûi phaãu hoác maét 1.1.2. OÁng thò giaùc 1.1.3. Ñoäng maïch maét 1.1.4. Xoang saøng 1.1.5. Xoang böôùm 1.1.6. Xoang traùn 1.1.7. Xoang haøm

1.2. Giaûi phaãu vaø sinh lyù thaàn kinh thò giaùc

1.2.1. Thaàn kinh thò giaùc 1.2.2. Thò löïc

1.3. Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

1.3.1. Ñaëc ñieåm dòch teã beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 1.3.2. Cô cheá beänh sinh 1.3.3. Bieåu hieän laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 1.3.4. Caùc bieåu hieän caän laâm saøng 1.3.5. Dieãn bieán vaø tieân löôïng 1.4. Phaãu thuaät noäi soi muõi xoang

1.4.1. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi muõi xoang 1.4.2. Kyõ thuaät naïo saøng böôùm toaøn phaàn 1.4.3. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi 1.4.4. Caùc moác giaûi phaãu duøng trong phaãu thuaät noäi soi

1.5. Nghieân cöùu phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc 1.5.1. Ñöôøng moå giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc kinh ñieån 1.5.2. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò ôû nöôùc ngoaøi 1.5.3. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc ôû Vieät Nam 1.5.4. Tai bieán vaø bieán chöùng do phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò

4 4 5 6 7 8 9 9 9 9 14 16 16 19 23 23 25 26 26 26 26 27 28 28 29 31 31

Chöông 2 ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 2.1. Nghieân cöùu moác giaûi phaãu treân xaùc

2.1.1. Phöông phaùp nghieân cöùu 2.1.2. Ñoái töôïng nghieân cöùu 2.1.3. Phöông tieän nghieân cöùu 2.1.4. Nghieân cöùu treân xaùc vaø soï 2.1.5. Ñònh nghóa bieán soá vaø caùch ño 2.1.6. Xaùc ñònh vuøng phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn 2.2. Nghieân cöùu phaãu thuaät giaûi aùp treân beänh nhaân

2.2.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu 2.2.2. Phöông phaùp nghieân cöùu 2.2.3. Cỡ mẫu 2.2.4. Phương tiện và lật liệu nghiên cứu 2.2.5. Caùc bieán soá 2.2.6. Qui trình thu thaäp soá lieäu nghieân cöùu

2.3. Xöû lyù soá lieäu 2.4. Vaán ñeà y ñöùc Chöông 3 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 3.1. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân xaùc

3.1.1. Ñaëc ñieåm maãu nghieân cöùu 3.1.2. Caùc giaù trò khaûo saùt ñöôïc treân xaùc öôùp formol 3.1.3. Ño chieàu daøi oáng thò, ño chieàu cao loã thò: 3.1.4. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân beänh nhaân khi moå giaûi aùp

3.2. Keát quaû nghieân cöùu treân beänh nhaân moå giaûi aùp

3.2.1. Ñaëc ñieåm dòch teã, laâm saøng 3.2.2. Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät

3.3. Qui trình phaãu thuaät giaûi aùp

3.3.1. Voâ caûm 3.3.2. Caét 2/3 cuoán muõi giöõa giuùp cho phaãu tröôøng roäng 3.3.3. Laáy boû caùc xoang saøng vôõ tuï maùu, boäc loä oáng ñoäng maïch saøng 3.3.4. Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân 3.3.5. Môû oáng thò giaùc 3.3.6. Raïch giaûm aùp thaàn kinh thò 3.3.7. Caàm maùu

3.4. Ñaùnh giaù keát quaû thò löïc sau moå giaûi aùp

3.4.1. Thò löïc tröôùc moå 3.4.2. Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm thò löïc ST (+). 3.4.3. Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn

33 33 33 33 34 35 36 38 39 39 39 40 41 42 45 58 58 59 59 59 59 63 64 64 64 71 71 71 72 72 75 75 77 78 78 78 78 81

3.4.4. Phaân tích caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû phuïc hoài thò löïc sau phaãu thuaät giaûi aùp 3.4.5. Toån thöông phaùt hieän khi moå vaø bieán chöùng sau moå

Chöông 4 BAØN LUAÄN 4.1. Baøn luaän veà caùc moác giaûi phaãu duøng trong moå giaûi aùp

84 86 89 89 89 91

92 94 96

4.1.1. Lyù do choïn moác giaûi phaãu nghieân cöùu 4.1.2. Baøn veà keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu 4.1.3. Xaùc ñònh oáng thò giaùc döïa vaøo “Töù giaùc xöông giaáy” ñeà phoøng nhaàm laãn khi môû oáng thò 4.1.4. Vuøng an toaøn trong moå giaûi aùp 4.1.5. Baøn veà keát quaû ño chieàu daøi oáng thò vaø chieàu cao loã thò giaùc 4.2. Baøn veà ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöô ng

4.2.1. Baøn veà dòch teã hoïc 4.2.2. Baøn veà ñaëc ñieåm laâm saøng 4.2.3. Baøn veà hình aûnh X quang 4.2.4. Baøn veà chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät 4.3. Baøn veà phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò

4.3.1. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò 4.3.2. Baøn veà thöïc hieän qui trình moå giaûi aùp

4.4. Baøn veà keát quaû phaãu thuaät giaûi aùp

97 97 99 103 108 111 111 113 118 118

4.4.1. Caûi thieän thò löïc 100% ca ôû nhoùm thò löïc ST (+) 4.4.2. Caûi thieän thò löïc gaëp ôû 26,3% ca sau moå giaûi aùp ôû nhoùm muø hoaøn

toaøn

119

4.4.3. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû phuïc hoài thò löïc sau phaãu

thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc

4.4.4. Toån thöông do chaán thöông vaø tai bieán khi moå giaûi aùp 4.4.5. Ñeà xuaát phaùc ñoà xöû trí ngoaïi khoa

123 127 129 133 136

KEÁT LUAÄN ÑEÀ XUAÁT Danh muïc caùc coâng trình ñaõ coâng boá Taøi lieäu tham khaûo Phuï luïc - Danh saùch beänh nhaân

BAÛNG ÑOÁI CHIEÁU THUAÄT NGÖÕ VIEÄT ANH

Tieáng Vieät

Tieáng Anh

Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

Traumatic Optic Neuropathy (TON)

Cuoán muõi giöõa

Middle turbinate

Cuoán muõi treân

Superior turbinate

Thaàn kinh thò giaùc

Optic nerve

Thuï caûm aùnh saùng

Light Perception

Ñieän theá gôïi thò giaùc (VEP)

Visual Evoked Potential

Ñoäng maïch maét Ñoäng maïch saøng tröôùc

Opthalmic Artery Ant. Ethmoidal Artery

Ñoäng maïch saøng sau

Post. Ethmoidal Artery

Hoác maét

Orbit

Khe muõi giöõa

Middle Meatus

Khe muõi treân Khe muõi treân cuøng

Superior Meatus Supreme Meatus

Loã thoâng xoang böôùm

Sphenoid Ostium

OÁng thò giaùc

Optic Canal

Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc

Optic Nerve Decompression Surgery

Phaûn öùng ñoàng töû

Pupilar Reaction

Teá baøo Onodi Teá baøo xoang saøng tröôùc

Onodi Cell Ant. Ethmoidal Cell

Teá baøo xoang saøng sau

Post. Ethmoidal Cell

Traàn xoang saøng

Ethmoidal Roof

Thò löïc

Visual Acuity

Thò tröôøng

Visual Field

Xoang böôùm Xöông giaáy

Sphenoidal Sinus Lamila Papyracea

Xoang tónh maïch hang

Cavernous Sinus

Voõng maïc

Retina

Soi ñaùy maét

Fundoscopy

Ñóa thò giaùc

Optic dish

DANH MUÏC CAÙC TÖØ VIEÁT TAÉT

BBT

Boùng baøn tay

CTTL

Phaàn traêm caûi thieän thò löïc

Computor tomography

ÑNT

Ñeám ngoùn tay

HTLCTSM

Haïng thò löïc caûi thieäân sau moå

HTLCTSM

Haïng thò löïc caûi thieän tröôùc moå

LPCLCC

Lieäu phaùp corticoid lieàu cöïc cao

Phaûi

ST (+)

Saùng toái döông tính

ST (-)

Saùng toái aâm tính

Traùi

TON

Traumatic optic neuropathy

Thaàn kinh

DANH MỤC BAÛNG

Trang

Baûng 1.1 Moái töông quan giöõa baûng thò löïc Snellen vôùi baûng thò löïc thaäp phaân, goùc thò giaùc, heä soá loga, vaø naêng löïc thò giaùc.

Baûng 1.2

Tieâu chuaån ñaùnh giaù phaân loaïi thò löïc theo OMS

Baûng 2.3

Phaân haïng thò löïc thaäp phaân

Baûng 3.4 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu treân xaùc öôùp nöõ

Baûng 3.5 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu treân xaùc öôùp nam.

Baûng 3.6 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu ôû xaùc öôùp nam,

nöõ.

Baûng 3.7 Ñaëc ñieåm ñoäng maïch saøng (N = 30)

Baûng 3.8 Ñaëc ñieåm oáng thò giaùc (N = 30)

Baûng 3.9 Keát quaû soá ño trung bình chieàu daøi oáng thò giaùc, ñöôøng kính

doïc loã thò

Baûng 3.10 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác treân xaùc vaø beänh nhaân.

Baûng 3.11 Ñaëc ñieåm dòch teã nhoùm nghieân cöùu

Baûng 3.12 Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa maãu nghieân cöùu

Baûng 3.13 Ñaëc ñieåm phim CT scan ôû beänh nhaân moå giaûi aùp

Baûng 3.14 Caét ñuoâi cuoán muõi giöõa

Baûng 3.15 Ñaëc ñieåm toån thöông ghi nhaän khi moå giaûi aùp

Baûng 3.16 Ñaëc ñieåm nhoùm teá baøo saøng coù chaân baùm vaøo saøn soï.

Baûng 3.17 Ñaëc ñieåm toån thöông oáng thò giaùc ôû 29 ca

Baûng 3.18 Phaân boá thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc ST(+)

Baûng 3.19 Phaàn traêm caûi thieän thò löïc (%CTTL) trung bình cuûa 6 ca coøn

thò löïc qua caùc thôøi ñieåm theo doõi.

Baûng 3.20 Dieãn bieán caûi thieän thò löïc cuûa 6 ca coøn thò löïc tröôùc moå qua

töøng thôøi ñieåm theo doõi.

Baûng 3.21 Keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå ôû 57 ca

Baûng 3.22 Phaàn traêm caûi thieän thò löïc (%CTTL) trung bình cuûa 15 ca muø

tuyeät ñoái qua caùc thôøi ñieåm theo doõi

Baûng 3.23 Dieãn bieán caûi thieän thò löïc cuûa 15 ca muø hoaøn toaøn tröôùc moå

qua töøng thôøi ñieåm theo doõi.

Baûng 3.24 Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán caûi thieän thò löïc sau moå ôû thôøi ñieåm

6 thaùng

Baûng 3.25 Nhöõng toån thöông do chaán thöông ôû beänh nhaân bò beänh thaàn

kinh thò sau chaán thöông.

Baûng 3.26 Bieán chöùng sau moå giaûi aùp ôû thôøi ñieåm sau moå 1 thaùng vaø 6

thaùng.

DANH MUÏC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hoác maét, loã thò giaùc, khe böôùm vaø loã ñoäng maïch saøng tröôùc, saøng

Hình 1.2 Ñoäng maïch maét vaø caùc nhaùnh beân.

Hình 1.3 A. Ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chia hai taän cuøng, B. Ñoäng

maïch trung taâm voõng maïc chia ñoâi taïi ñaùy maét

Hình 1.4 Thieát ñoà caét ngang xoang böôùm

Hình 1.5 Thaàn kinh thò giaùc

Hình 1.6 Hình minh hoïa chieáu ñeøn luaân phieân hai maét

Hình 1.7 A. Vôõ xoang saøng vaø tuï maùu ñænh hoác maét (T). B. Vôõ xoang

böôùm, tuï maùu xoang böôùm 2 beân.

Hình 2.8 Thöôùc keïp chuaån duøng ñeå ño chieàu daøi loã thò vaø chuaån hoùa duïng

cuï ño

Hình 2.9 Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø saøng sau ñöôïc boäc loä treân xaùc

Hình 2.10 Thaàn kinh thò giaùc vaø ñoäng maïch caûnh trong khi phaãu tích

Hình 2.11 A. Vò trí ño chieàu cao loã thò taïi vò trí 6 giôø vaø 12 giôø. B. Phaàn

xöông oáng thò giaùc ñöôïc laáy ñi

Hình 2.12 Moät soá duïng cuï chính duøng trong phaãu thuaät giaûi aùp

Hình 2.13 A. Noäi soi chaån ñoaùn khi nhaäp vieän vaø B. Phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông Hình 2.14 A. Vôõ xöông goø maù traùi, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét, vôõ traàn hoác maét, tuï maùu hoác maét, muø maét traùi, B. Vôõ xuïp goø maù traùi, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét, maát caân ñoái khuoân maët, tuï maùu hoác maét traùi, muø maét traùi, C. Vôõ xuïp hoác maét traùi, thaønh hoác maét, goø maù traùi, muø maét traùi.

Hình 2.15 A. Giaõn ñoàng töû maét (T), xuaát huyeát keát maïc, B. Giaõn ñoàng töû maét (P), xuaát huyeát keát maïc, C. Giaõn ñoàng töû maét (P) ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Hình 2.16 A. Gai thò bình thöôøng, B. Gai thò nhaït maøu ôû beänh thaàn kinh thò

sau chaán thöông

Hình 2.17 A. Chaûy maùu ñoû töôi khe muõi treân vaø khe muõi giöõa, B. Chaûy maùu

khe muõi treân (P), C. Chaûy maùu khe muõi treân (T). Hình 2.18 Hình aûnh chuïp caét lôùp ñieän toaùn maët phaúng ngang (Axial).

Hình 2.19 A. Vôõ oáng thò, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét (T), tuï maùu xoang saøng,

xoang böôùm 2 beân, B. Vôõ tuï maùu xoang saøng 2 beân, C. Vôõ thaønh ngoaøi hoác maét (T), vôõ tuï maùu xoang saøng (T), D. Thaàn kinh thò bò keùo caêng, E. Vôõ xöông goø maù (P), Tuï maùu xoang böôùm (T), G. Vôõ xoang saøng böôùm, tuï maùu xoang böôùm hai beân, vôõ thaønh hoác maét.

Hình 2.20 A. Bieåu ñoà bieåu dieãn soùng p 100 (maøu ñoû) bình thöôøng. B. Bieåu ñoà bieåu dieãn soùng p 100 (maøu ñoû) bò maát ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Hình 2.21 A. Vò trí tieâm ñaàu cuoán muõi giöõa, B. Vò trí tieâm cuoán muõi giöõa, C.

Vò trí tieâm ñuoâi cuoán muõi giöõa.

Hình 2.22 A. Caét 2/3 ñuoâi cuoán muõi giöõa, B. Ñoát caàm maùu phaàn cuoán muõi

coøn laïi, C. Chaân xöông cuoán muõi giöõa ñöôïc boäc loä.

Hình 2.23 A, B. Vôõ caùc xoang saøng, tuï maùu trong xoang.

Hình 2.24 A. Ñoäng maïch saøng tröôùc ñöôïc laáy boû phaàn xöông vôõ. B. Ñoäng

maïch saøng sau coù 2 nhaùnh.

Hình 2.25 A. Loã thoâng töï nhieân xoang böôùm (T), B. Xoang böôùm ñöôïc môû qua loã thoâng töï nhieân, hình aûnh vôõ saøn soï, vôõ oáng thò vaø vôõ oáng ñoäng maïch caûnh trong (T), C. Tuï maùu nieâm maïc traàn xoang böôùm (T).

Hình 2.26 Töù giaùc xöông giaáy (phaàn boâi ñaäm) duøng xaùc ñònh loã thò giaùc vaø

oáng thò trong moå giaûi aùp.

Hình 2.27 A. OÁng thò giaùc ñöôïc môû baèng muõi khoan kim cöông, B. Thaàn kinh thò giaùc (P) ñöôïc boäc loä khoûi oáng thò giaùc ôû beänh nhaân moå giaûi aùp.

Hình 2.28 A, B. Raïch giaûm aùp thaàn kinh thò (P), ôû beänh nhaân moå giaûi aùp.

Hình 2.29 A, B. Vò trí ñoäng maïch maét ñi trong oáng thò giaùc

Hình 3.30 A. Ño loã thò giaùc. B. Thaàn kinh thò ñaõ ñöôïc phaãu tích boäc loä khoûi

bao, ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chui vaøo ñi ôû giöõa sôïi truïc.

Hình 3.31 A. Thaàn kinh thò giaùc traùi vaø ñoäng maïch caûnh trong, B. Thaàn kinh

thò giaùc phaûi vaø ñoäng maïch maét.

Hình 3.32 A. Vôõ goø maù phaûi, tuï maùu döôùi keát maïc maét (P), B. Traày xöôùc da maët, phuø nheï mi maét (T), C. Vôõ traàn hoác maét, vôõ goø maù, tuï maùu quanh hoác maét (T).

Hình 3.33 Vôõ hoác maét (P), tuït nhaõn caàu. Phim CT scan coù vôõ goø maù, hoác

maét, vôõ ñænh hoác maét (P).

Hình 3.34 Vôõ hoác maét (P), tuït nhaõn caàu. Phim CT scan coù vôõ goø maù, hoác

maét, vôõ ñænh hoác maét (P), vôõ traàn hoác maét.

Hình 3.35 Vôõ hoác maét (T), tuït nhaõn caàu. Phim CT coù vôõ goø maù, hoác maét, vôõ

xöông chính muõi, ñænh hoác maét (T).

Hình 3.36 Hình aûnh minh hoïa laâm saøng

Hình 3.37 A. Xuaát huyeát döôùi keát maïc maét (T), giaõn ñoàng töû, B. Giaõn ñoàng

töû, C. Giaõn ñoàng töû, xuaát huyeát döôùi keát maïc.

Hình 3.38 A: vôõ oáng thò giaùc phaûi, phuø neà vuøng ñænh hoác maét P, B: Hình aûnh tuï khí trong bao thaàn kinh thò, C: ñöùt thaàn kinh thò P. Hình 3.39 A. Hình aûnh vôõ saøn soï, vôõ xöông giaáy, tuï maùu ngoaøi bao oå maét ôû beänh nhaân moå giaûi aùp, B. OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc vôõ, ñoäng maïch saøng tröôùc bò boäc loä. Hình 3.40 Hình aûnh minh hoïa boäc loä oáng thò giaùc

Hình 3.41 Hình aûnh minh hoïa raïch bao thaàn kinh thò giaûm aùp ôû beänh nhaân

moå giaûi aùp

Hình 3.42 Hình aûnh minh hoïa toån thöông khi moå giaûi aùp

Hình 4.43 Lieân quan giaûi phaãu vuøng saøn soï vaø thaàn kinh thò giaùc

Hình 4.44 A Loài oáng thò giaùc vaø loài oáng ñoäng maïch caûnh trong (P) khi phaãu tích vaø B: Loài thaàn kinh thò vaø loài ñoäng maïch caûnh trong bò vôõ, daäp, tuï maùu ôû beänh nhaân phaãu thuaät giaûi aùp.

Hình 4.45 Vuøng giôùi haïn phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc an toaøn

Hình 4.46 Hình aûnh beänh nhaân bò chaán thöông trong beänh thaàn kinh thò sau

100

chaán thöông.

Hình 4.47 Hình minh hoïa chaûy maùu khe muõi qua noäi soi

103

Hình 4.48 Hình minh hoïa toån thöông treân phim CT scan ôû beänh nhaân moå

104

giaûi aùp

Hình 4.49 A. Vôõ ñænh hoác maét, vôõ thaønh trong hoác maét (T), tuï maùu vuøng

104

ñænh hoác maét (T); B: Vôõ vuøng ñænh hoác maét, vôõ oáng thò giaùc (T).

Hình 4.50 Minh hoïa tröôøng hôïp choáng chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp:

111

Hình 4.51 Hình aûnh minh hoïa toån thöông trong xoang böôùm ôû beänh nhaân

115

117

Hình 4.52 A. Ñöôøng vôõ doïc oáng thò (T), B. Vôõ oáng thò vò trí ñænh hoác maét (P), phuø neà nieâm maïc oáng ñoäng maïch caûnh trong, C. Vôõ oáng thò, vôõ oáng ñoäng maïch caûnh (T), D. Vôõ traàn xoang böôùm, vôõ oáng thò nhieàu maûnh.

118

Hình 4.53 A. Thaàn kinh thò giaùc ñöôïc boäc loä khoûi oáng thò giaùc khi moå, B. Sau moå 3 thaùng thaàn kinh thò ñöôïc nieâm maïc xoang böôùm che phuû hoaøn toaøn, C. Thaàn kinh thò sau moå 1 naêm, nieâm maïc bình thöôøng.

DANH MUÏC BIEÅU ÑOÀ - SÔ ÑOÀ

Trang

Bieåu ñoà 3.1 Phaân boá thò löïc tröôùc moå cuûa 63 ca ñieàu trò phaãu thuaät giaûi aùp,

taäp trung ôû nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn.

Bieåu ñoà 3.2 Phaân boá thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc tröôùc moå ST (+) qua caùc thôøi ñieåm theo doõi: xuaát vieän, 1 thaùng, 3 thaùng vaø 6 thaùng.

Bieåu ñoà 3.3 Bieåu ñoà khung hoäp phaân boá phaàn traêm caûi thieän thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc tröôùc moå ST (+) qua caùc thôøi ñieåm theo doõi.

Bieåu ñoà 3.4 Phaân boá taàn soá 15 ca muø hoaøn toaøn coù caûi thieän thò löïc qua caùc thôøi ñieåm theo doõi: luùc xuaát vieän 1 tuaàn, 1 thaùng, 3 thaùng vaø 6 thaùng

Bieåu ñoà 3.5 Bieåu ñoà khung hoäp phaân boá phaàn traêm caûi thieän thò löïc sau

Sô ñoà

moå cuûa 15 ca maát thò löïc hoaøn toaøn tröôùc moå Sô ñoà qui trình thu thaäp soá lieäu

Phaùc ñoà

Phaùc ñoà xöû trí beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

131

MÔÛ ÑAÀU

Muø sau chaán thöông ñaàu-maët ít gaëp [15], [23], [27], [31], [35], [41],

[78], beänh nhaân bò ña chaán thöông ñaàu maët keøm vôùi toån thöông heä thaàn

kinh thò giaùc, haäu quaû laø ngöôøi beänh bò muø. ÔÛ moãi nöôùc, tyû leä beänh thaàn

kinh thò sau chaán thöông trong toång soá chaán thöông ñaàu-maët coù khaùc nhau:

ôû Myõ chieám khoaûng 2-5% [34], [62], ôû Aán Ñoä, khoaûng 0,5-3% [42], ôû Ñaøi

Loan, Trung Quoác töø 2-5% [49], [53]. ÔÛ Vieät Nam, chöa coù soá lieäu chính

xaùc veà tyû leä ngöôøi bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, nhöng theo Phaïm

Thanh Duõng [5], coù 47 tröôøng hôïp bò beänh thaàn kinh thò chaán thöông trong

toång soá 14.627 ca chaán thöông ñaàu maët naêm 2004 taïi beänh vieän Chôï Raãy,

chieám tyû leä 0,32%.

Nguyeân nhaân ñöùng haøng ñaàu laø tai naïn giao thoâng [7], [16], [70]. ÔÛ

Vieät Nam tai naïn ôû ngöôøi ñieàu khieån xe gaén maùy chieám hôn 80% caùc

tröôøng hôïp [21], [26].

Ñöôøng thò giaùc coù theå bò toån thöông baát cöù ñoaïn naøo töø sau nhaõn caàu

ñeán thuøy chaåm cuûa voû naõo [43]. Neáu söï cheøn eùp keùo daøi seõ daãn ñeán thieáu

maùu nuoâi voõng maïc, hoaïi töû sôïi truïc, haäu quaû laø maát chöùc naêng thò giaùc.

Vaán ñeà ñaët ra laø phaûi sôùm loaïi boû caùc nguyeân nhaân gaây cheøn eùp giuùp cho

söï hoài phuïc thò löïc. Tuy nhieân vieäc naøy chæ coù theå thöïc hieän ñöôïc ôû ñoaïn

thaàn kinh thò trong hoác maét vaø ñoaïn trong oáng thò giaùc.

Ngaøy nay vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh thaàn kinh thò sau chaán

thöông coù nhieàu tieán boä nhö ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao, phẫu

thuaät giaûi aùp. Phaãu thuaät giaûi aùp keát hôïp vôùi corticoid lieàu cao coù keát quaû

toát hôn [70]. Phaãu thuaät giaûi aùp hôû vaãn coøn khoù khaên, do phaãu thuaät ôû saâu,

phaãu tröôøng heïp, vuøng saøng sau, xoang böôùm vaø oáng thò giaùc coù nhieàu

nguy cô tai bieán phaãu thuaät [15], [43]. ÔÛ Ñöùc naêm 1991, Graz [70] ñaõ phaãu

thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc keát hôïp vôùi corticoid lieàu cao cho 15

tröôøng hôïp bò muø sau chaán thöông ñaàu maët, keát quaû caûi thieän thò löïc sau

moå 46,6%. ÔÛ Hoa Kyø, Kountakis S.E [62] moå giaûi aùp noäi soi cho beänh

nhaân ñaõ ñieàu trò noäi khoa thaát baïi, sau moå giaûi aùp caûi thieän thò löïc 82%

(14/17 ca).

Taïi caùc tænh phía nam vaø TP. Hoà Chí Minh, moãi naêm coù vaøi chuïc

ngöôøi bò muø maét do tai naïn giao thoâng, môùi chæ duøng phöông phaùp noäi

khoa, ñieàu trò ngoaïi khoa coøn ñôn leû. Moät soá taùc giaû Vieät Nam taïi TP. Hoà

Chí Minh ñaõ ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao caùc tröôøng hôïp bò beänh

thaàn kinh thò chaán thöông, keát quaû töông ñoái khaû quan: Leâ Minh Thoâng

[23] taïi Beänh Vieän Maét TP. Hoà Chí Minh naêm 1990, caûi thieän thò löïc sau

ñieàu trò 25%. Phaïm Thanh Duõng [5], taïi beänh vieän Chôï Raãy naêm 2004,

ñieàu trò noäi khoa thò löïc caûi thieän 31,9%. Taï Thò Kim Vaân [26], taïi beänh

vieän Maét TP. Hoà Chí Minh naêm 2005 ñieàu trò noäi khoa, thò löïc caûi thieän

36,8%.

Naêm 1997 khi thöïc hieän ñeà taøi “Moät vaøi nhaän xeùt veà phaãu thuaät giaûi

aùp thaàn kinh thò giaùc” [15], toát nghieäp chuyeân khoa caáp 2 tai muõi hoïng, toâi

ñaõ moå giaûi aùp noäi soi caáp cöùu qua ñöôøng ngoaøi cho 30 beänh nhaân bò beänh

thaàn kinh thò sau chaán thöông taïi beänh vieän Chôï Raãy, keát quaû sau moå 19 ca

caûi thieän thò löïc, chieám 63,3%. Trong ñoù coù 11 ca ñaõ ñöôïc ñieàu trò

corticoid thò löïc khoâng caûi thieän, ñöôïc moå giaûi aùp keát hôïp vôùi corticoid lieàu

cao sau moå, keát quaû caûi thieän thò löïc 18%.

Phöông phaùp ñieàu trò keát hôïp phaãu thuaät giaûi aùp vaø corticoid lieàu cao

coù tyû leä caûi thieän thò löïc cao hôn ñieàu trò rieâng leû [15], [42], [43], [70]. Ñeå

öùng duïng noäi soi vaøo giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc, caàn moät nghieân cöùu coù heä

thoáng vaø khoa hoïc, qua nghieân cöùu nhaän ra nhöõng bieåu hieän laâm saøng vaø

caän laâm saøng chính, giuùp cho chaån ñoaùn vaø ñieàu trò; ñoàng thôøi chuaån hoùa

qui trình kyõ thuaät moå giaûi aùp; phaân tích toån thöông do chaán thöông; ñaùnh

giaù keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå vaø ñeà xuaát moät phaùc ñoà xöû trí ngoaïi

khoa ñieàu trò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Xuaát phaùt töø tình hình thöïc teá vaø nhöõng yeâu caàu caáp thieát neâu treân, toâi

thöïc hieän ñeà taøi “Nghieân cöùu öùng duïng phaãu thuaät noäi soi muõi xoang vaøo giaûi

aùp thaàn kinh thò giaùc trong chaán thöông ñaàu - maët” nhaèm xöû trí caùc tröôøng

hôïp muø sau chaán thöông baèng phaãu thuaät, goùp phaàn giaûm bôùt tæ leä bò muø.

Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu:

1. Xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu treân xaùc, öùng duïng trong phaãu thuaät

noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc.

2. Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû beänh thaàn kinh thò chaán

thöông; caùc böôùc thöïc hieän qui trình phaãu thuaät.

3. Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò: keát quaû caûi thieän thò löïc; bieán chöùng vaø

caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò.

Phaïm vi ñeà taøi nghieân cöùu, öùng duïng phaãu thuaät noäi soi muõi xoang

giaûi aùp caùc tröôøng hôïp thaàn kinh thò bò cheøn eùp sau chaán thöông ñaàu - maët,

bò muø, ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao, thò löïc khoâng caûi

thieän, hay tröôøng hôïp giaûm thò löïc coù hình aûnh nghi ngôø cheøn eùp thaàn kinh.

Chöông 1

TOÅNG QUAN

1.1. GIAÛI PHAÃU SÔ LÖÔÏC HOÁC MAÉT, OÁNG THÒ GIAÙC, THAÀN KINH

THÒ VAØ CAÙC XOANG CAÏNH HOÁC MAÉT

1.1.1. Ñaëc ñieåm giaûi phaãu hoác maét

Hai hoác maét naèm hai beân hoác muõi, giöõa caùc xöông soï vaø caùc xöông

maët. Moãi hoác maét laø moät hoác xöông hình thaùp coù boán thaønh, ñaùy quay ra

tröôùc, ñænh hoác maét quay ra sau [1], [3], [8], [17], [20], [75], [76], [85].

Loã ñoäng maïch saøng Loã thò giaùc Khe böôùm treân

Xöông giaáy

Xöông goø maù

Hình 1.1: Hoác maét, loã thò giaùc, khe böôùm vaø loã ñoäng maïch saøng tröôùc, saøng

sau. Nguoàn“Anatomy A Regional of the Human Body” [38].

Thaønh ngoaøi hoác maét laø thaønh xöông daøy nhaát, raát daøy ôû phía tröôùc,

caøng veà phía sau xöông caøng moûng [3], [11], [22], [29], [38], [42]. Laø

thaønh xöông deã bò chaán thöông khi va ñaäp vaøo vuøng goø maù.

Thaønh trong hoác maét lieân quan vôùi xoang saøng, xoang böôùm [17], laø

thaønh xöông moûng nhaát, khi bò chaán thöông deã vôõ, gaây toån thöông caùc

xoang saøng, xoang böôùm, oáng thò giaùc.

Thaønh treân coøn goïi laø voøm hoác maét do xöông traùn vaø caùnh nhoû

xöông böôùm taïo thaønh [17], [20]. Phaàn tröôùc cuûa voøm hoác maét coù hai vuøng

caàn löu yù. Phía ngoaøi coù moät hoác xöông, trong ñoù coù tuyeán leä. Phía trong

gaàn goùc treân trong cuûa hoác maét coù hoá roøng roïc, naèm sau bôø hoác maét 4mm,

nôi ñaây laø choã baùm cuûa roøng roïc cô cheùo lôùn. Phía sau voøm hoác maét keùo

daøi ñeán taän loã thò giaùc, voøm hoác maét daøy ñoä 1mm, ôû phaàn sau moûng hôn. ÔÛ

ngöôøi giaø voøm hoác maét raát moûng neân deã bò gaõy.

Thaønh döôùi hay goïi laø neàn hoác maét [3], [17] laø thaønh ngaén nhaát trong

boán thaønh, noù chæ toàn taïi ôû hai phaàn ba tröôùc. Thaønh döôùi hoác maét coù hình

tam giaùc ñeàu. Thaønh döôùi hoác maét do moûm thaùp cuûa xöông haøm treân hôïp

vôùi xöông goø maù ôû phía ngoaøi vaø moûm hoác maét cuûa xöông khaåu caùi ôû phía

sau taïo thaønh. Thaønh döôùi coù raõnh döôùi hoác maét nôi thaàn kinh döôùi hoác maét

vaø ñoäng maïch döôùi hoác ñi qua. Neàn hoác maét chæ daøy 0,5-1mm neân deã vôõ

khi bò chaán thöông vuøng goø maù, ñaàu maët.

1.1.2. OÁng thò giaùc

OÁng thò giaùc laø moät oáng xöông noái thoâng hoác maét vaøo taàng tröôùc cuûa

ñaùy soï, daøi khoaûng 8-10mm, ñöôøng kính khoaûng 5-6 mm, naèm trong xöông

böôùm. Thaønh ngoaøi oáng thò giaùc coù khoaûng 12% tröôøng hôïp, coù lieân quan

vôùi teá baøo Onodi [17], [42], [85].

OÁng thò giaùc coù hai loã:

 Loã ngoaøi coøn goïi laø loã thò giaùc naèm ôû ñænh hoác maét, ôû phía treân vaø

trong khe böôùm. Loã thò giaùc hình troøn hay baàu duïc, ñöôøng kính

khoaûng 5-6,5mm. Ñoäng maïch maét vaø thaàn kinh thò giaùc ñi vaøo

hoác maét qua loã thò giaùc.

 Loã trong coøn goïi laø loã soï, coù hình baàu duïc, truïc lôùn naèm ngang

daøi khoaûng 6mm, truïc beù 4,5mm.

 Giöõa loã thò giaùc vaø loã soïï laø oáng thò giaùc.

1.1.3. Ñoäng maïch maét

Ñoäng maïch maét chui vaøo oáng thò ôû loã soï vaø naèm ôû phía döôùi ngoaøi

cuûa thaàn kinh thò giaùc [17], [43], [85]. Quanh ñoäng maïch maét coù moät lôùp

maøng cöùng che phuû. Coù khoaûng 15% tröôøng hôïp ñoäng maïch maét ñi vaøo vò

trí giöõa cuûa loã thò giaùc. Moät soá nhaùnh chính cuûa ñoäng maïch maét:

Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø ñoäng maïch saøng sau, caáp maùu cho hoác muõi

vaø laù saøng.

Ñoäng maïch saøng tröôùc

Nhaõn caàu

Ñoäng maïch saøng sau

Ñoäng maïch maét

Ñoäng maïch caûnh trong Thaàn kinh thò giaùc

Hình 1.2: Ñoäng maïch maét vaø caùc nhaùnh beân.

Nguoàn “Anatomy A Regional of the Human Body” [38].

Ñoäng maïch trung taâm voõng maïc, coù boán ñoaïn:

Ñoaïn trong hoác maét, ñoäng maïch naèm trong lôùp môõ cuûa hoác maét, giöõa

thaàn kinh thò ôû phía trong, ñoäng maïch maét ôû phía ngoaøi.

Ñoaïn trong maøng cöùng, ñoäng maïch aùp saùt maët döôùi thaàn kinh thò,

naèm trong lôùp phaân ñoâi cuûa maøng cöùng.

Ñoaïn trong thaàn kinh thò, ñoäng maïch ñi trong loøng thaàn kinh thò,

ñoäng maïch ñi song song vôùi tónh maïch trung taâm voõng maïc.

Ñoaïn ôû voõng maïc, phaàn lôùn tröôøng hôïp ñoäng maïch trung taâm voõng

maïc ñeán gaàn gai thò chia hai nhaùnh: moät nhaùnh leân treân goïi laø ñoäng maïch

gai thò treân vaø moät nhaùnh xuoáng döôùi goïi laø ñoäng maïch gai thò döôùi. Moãi

ñoäng maïch gai thò laïi chia hai, laø nhaùnh muõi vaø nhaùnh thaùi döông, caùc

nhaùnh naøy tieáp tuïc chia ñoâi ñeán vuøng chu bieân gioáng nhö ñoäng maïch naõo,

nghóa laø phaân chia taän cuøng, khoâng noái vôùi nhau. Moãi nhaùnh ñoäng maïch

nuoâi moät vuøng voõng maïc. Tröôøng hôïp moät nhaùnh naøo ñoù bò taéc haäu quaû

vuøng noù töôùi maùu bò thieáu maùu [17], neáu thieáu maùu keùo daøi, seõ maát chöùc

naêng sinh lyù thò giaùc.

A B

Hình 1.3: A. Ñoäng maïch trung taâm B. Ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chia

voõng maïc chia hai taän cuøng. Nguoàn ñoâi taïi ñaùy maét. Nguoàn “Anatomy

“Giaûi phaãu maét öùng duïng laâm saøng” Aregional Atlas of the Human Body” [38]

[17].

Toaøn boä maùu cuûa caùc tónh maïch thuoäc voõng maïc ñöôïc ruùt ñi nhôø tónh

maïch trung taâm voõng maïc, cuoái cuøng ñoå vaøo xoang tónh maïch hang. Moät

soá tröôøng hôïp ñoå vaøo tónh maïch maét treân hay tónh maïch maét döôùi.

1.1.4. Xoang saøng

Xoang saøng [1], [3], [8], [38], laø hai khoái xöông naèm hai beân maûnh

saøng, coù caáu truùc cöïc kyø phöùc taïp, coøn goïi laø meâ ñaïo saøng. Moãi beân xoang

saøng coù töø 5-15 teá baøo saøng. Teá baøo Onodi laø moät teá baøo saøng sau cuøng,

phaùt trieån veà phía treân vaø tröôùc xoang böôùm. Coù khoaûng 12% thaàn kinh thò

baêng ngang teá baøo Onodi [70].

Nhaõn caàu

TK thò giaùc P Xoang saøng sau

OÁng thò giaùc

Xoang böôùm Xoang tónh maïch hang

Ñoäng maïch caûnh trong

Hình 1.4: Thieát ñoà caét ngang xoang böôùm: oáng thò giaùc, vuøng xoang saøng,

xoang böôùm, xoang tónh maïch hang, thaàn kinh thò giaùc. Nguoàn “Anatomy

Aregional Atlas of the Human Body” [38].

1.1.5. Xoang böôùm

Xoang böôùm naèm trong xöông böôùm [8], [20], [22], [29] coù kích

thöôùc raát khaùc nhau keå caû ôû ngöôøi tröôûng thaønh. Loã thoâng xoang böôùm

thöôøng naèm trong ngaùch böôùm saøng, ngay sau cuoán muõi treân hoaëc cuoán

treân cuøng. Thaønh treân xoang böôùm coù hai phaàn loài raát ñaëc bieät, ñoù laø loài

cuûa thaàn kinh thò giaùc vaø loài cuûa ñoäng maïch caûnh trong. Phaàn loài cuûa thaàn

kinh thò giaùc keùo daøi töø tröôùc ra ñeán thaønh sau cuûa xoang böôùm, ñoâi khi loài

thaàn kinh thò giaùc hình voøng cung ôû traàn xoang böôùm höôùng vaøo trong ñeå

ñeán giao thoa thò giaùc [17]. Coù khoaûng 6% thaàn kinh thò boäc loä trong xoang

böôùm [18]. Tröôøng hôïp xoang böôùm lôùn, loài ñoäng maïch caûnh trong coù theå

loài vaøo loøng xoang böôùm, tôùi ñöôøng giöõa. Theo Kennedy [58], Graz [70] coù

khoaûng 25% tröôøng hôïp ñoäng maïch caûnh phôi traàn trong xoang böôùm

khoâng coù gì che phuû, ngoaøi maøng xöông vaø nieâm maïc, ñoaïn naøy daøi töø 6-

10mm. Thaønh ngoaøi xoang böôùm lieân quan vôùi xoang tónh maïch hang,

ñoäng maïch caûnh trong.

1.1.6. Xoang traùn

Coù hai xoang traùn ôû hai beân, ngaên caùch vôùi nhau bôûi vaùch xöông.

Caùc xoang traùn raát thay ñoåi veà hình daùng, kích thöôùc vaø hai xoang hai beân

cuõng thöôøng khaùc nhau. Nhìn chung xoang traùn phaùt trieån ra sau trong traàn

oå maét, nhieàu khi lieân quan chaët cheõ vôùi oå maét vaø hoá naõo tröôùc.

1.1.7. Xoang haøm

Laø xoang lôùn nhaát trong caùc xoang caïnh muõi, coù hình thaùp, ñaùy quay

vaøo trong, coøn ñænh ôû phía moûm goø maù cuûa xöông haøm treân. Traàn xoang

haøm laø saøn oå maét. Traàn xoang haøm taïo neân bôûi moûm huyeät raêng, thöôøng

thaáp hôn saøn hoác muõi töø 0,5-1cm. Xoang haøm coù moät hay nhieàu loã thoâng ôû

khe baùn nguyeät.

1.2. GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ THAÀN KINH THÒ GIAÙC

1.2.1. Thaàn kinh thò giaùc

Ñöôøng daãn truyeàn thò giaùc baét ñaàu töø voõng maïc vaø taän cuøng ôû voû naõo

thuøy chaåm, goàm: thaàn kinh thò, giao thoa thò giaùc, daûi thò, theå goái beân, tia

thò vaø thuøy chaåm cuûa voû naõo.

Nhaõn caàu

Thaàn kinh thò ñoaïn trong nhaõn caàu

Thaàn kinh thò ñoaïn trong hoác maét

Thaàn kinh thò ñoaïn trong oáng thò giaùc

Thaàn kinh thò ñoaïn trong soï

Hình 1.5: Thaàn kinh thò giaùc

Thaàn kinh thò daøi khoaûng 45-50mm, laø boù chaát traéng noái lieàn naõo vaø

voõng maïc. Bao thaàn kinh thò goàm 3 lôùp: maøng cöùng, maøng nheän vaø maøng

meàm. Thaàn kinh thò giaùc coù 04 ñoaïn:

Ñoaïn trong soï töø giao thoa thò giaùc ñeán loã soï cuûa oáng thò giaùc [17],

[38], [70], [85] daøi khoaûng 10mm hình deït, höôùng töø trong ra ngoaøi, maët

treân cuûa noù coù ñoäng maïch naõo tröôùc, xuaát phaùt töø ñoäng maïch caûnh trong

tröôøn qua, maët döôùi lieân quan ôû phía sau vôùi ñoäng maïch maét, ñoäng maïch

naøy ñi ôû phía döôùi vaø ngoaøi cuûa thaàn kinh thò giaùc vaø cuøng chui vaøo loã soï,

veà phía ngoaøi ñoaïn naøy lieân quan maät thieát vôùi xoang tónh maïch hang.

Thaàn kinh thò bò cheøn eùp ôû ñoaïn naøy gaây ra aùm ñieåm trung taâm tröôùc tieân

[78].

Ñoaïn trong oáng thò giaùc daøi khoaûng 8-10mm [17], [20], [78], naèm

trong xöông böôùm, ñoaïn naøy cheách töø treân xuoáng döôùi vaø töø trong ra ngoaøi,

loã sau roäng hôn loã tröôùc. Loã thò giaùc hình baàu duïc, ñöôøng kính khoaûng

6mm. Trong oáng thò giaùc ñoäng maïch maét naèm döôùi vaø ngoaøi thaàn kinh thò

giaùc. Ñoaïn naøy thaàn kinh thò ñöôïc nuoâi döôõng bôûi nhaùnh maøng meàm cuûa

ñoäng maïch maét. Lôùp maøng cöùng dính chaéc vaøo xöông, söï coá ñònh vaøo

xöông taïo neân ñieåm yeáu khieán thaàn kinh thò deã bò toån thöông khi naõo bò

chaán ñoäng tröôùc sau, haäu quaû thaàn kinh thò bò xeù raùch, keùo caêng hoaëc xoaén,

bò cheøn eùp do gaõy xöông, xuaát huyeát, tuï maùu hay phuø neà, ñoàng thôøi söï cung

caáp maùu bò haïn cheá daãn ñeán suy giaûm söï caáp maùu nuoâi voõng maïc.

Caùc toån thöông thaàn kinh thò giaùn tieáp thöôøng hay xaûy ra nhaát ôû ñoaïn

trong oáng thò giaùc, toån thöông naëng nhaát thöôøng ôû phaàn keá caän loã thò giaùc

hay beân trong oáng thò, nôi voøng sôïi Zinn thöôøng hay bò cheøn eùp nhaát [43].

Ñoaïn trong hoác maét daøi khoaûng 24-30mm [17], [43]. Ñi töø loã thò

giaùc ñeán nhaõn caàu, ñoaïn naøy hình chöõ S daøi, neân giuùp nhaõn caàu linh hoaït

vaø giaûm bôùt toån thöông khi bò chaán thöông. Caùch nhaõn caàu khoaûng 14-

15mm, ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chui vaøo trung taâm thaàn kinh thò vaø

ñi ñoàng haønh trong truïc cuûa thaàn kinh thò. Tröôøng hôïp tuï maùu, tuï dòch, tuï

khí trong hoác maét coù theå gaây loài maét, taêng aùp löïc noäi nhaõn, cheøn eùp thaàn

kinh thò, laøm suy giaûm söï cung caáp maùu nuoâi thaàn kinh thò vaø voõng maïc.

Ñoaïn trong nhaõn caàu daøi khoaûng 1mm [17], [92], thaàn kinh thò chui

qua laù saøng cuûa cuûng maïc vaø trôû thaønh gai thò vôùi loõm sinh lyù cuûa noù. ÔÛ

ñoaïn naøy thaàn kinh thò maát bao myelin neân nhoû hôn. Tröôøng hôïp chaán

thöông hoác maét naëng, thaàn kinh thò ôû ñoaïn naøy coù theå bò caét ngang, maát thò

löïc ngay laäp töùc vaø naïn nhaân khoâng nhaän bieát aùnh saùng.

Voõng maïc laø lôùp maøng giaùc quan moûng, coù nguoàn goác thaàn kinh naèm

trong loøng cuûa maøng boà ñaøo vaø lôùp cuûng maïc. Voõng maïc bao boïc maët

trong sau cuûa nhaõn caàu. Treân ngöôøi soáng, voõng maïc trong suoát, maøu hôi

hoàng, nhöng sau khi cheát 5-10 phuùt, voõng maïc phuø, ngaû maøu traéng nhaït vaø

ñuïc daàn. ÔÛ gaàn gai thò, voõng maïc daøy nhaát (0,56mm) vaø moûng daàn khi ra

chu bieân (0,10mm). ÔÛ trung taâm cuûa hoaøng ñieåm, nôi keát thuùc cuûa truïc thò

giaùc, coù moät hoá nhoû goïi laø hoá trung taâm, vuøng naøy coù maøu vaøng nhaït,

töông öùng vôùi cöïc sau cuûa nhaõn caàu.

Gai thò laø choã vaøo nhaõn caàu cuûa thaàn kinh thò giaùc, laø moät vuøng hình

troøn hay baàu duïc, ñöôøng kính khoaûng 1,5mm naèm ôû phía muõi cuûa cöïc sau,

caùch hoaøng ñieåm töø 3,5-4mm. Phaàn trong cuûa voõng maïc töø ngoaøi vaøo trong

coù ba nô ron thaàn kinh noái tieáp nhau:

 Lôùp teá baøo choùp vaø teá baøo gaäy laø nhöõng teá baøo caûm giaùc, coù

nhieäm vuï tieáp thu caûm giaùc aùnh saùng.

 Lôùp teá baøo hai cöïc coù nhieäm vuï truyeàn xung ñoäng thaàn kinh töø teá

baøo thaàn kinh thò giaùc ñeán teá baøo haïch.

 Teá baøo haïch hay teá baøo ña cöïc. Chính caùc sôïi truïc cuûa teá baøo

haïch taïo neân caùc sôïi thaàn kinh.

Caùc höng phaán töø voõng maïc seõ ñöôïc daãn truyeàn qua ñöôøng thaàn

kinh thò ñeán nhöõng trung taâm döôùi cuûa thò giaùc (theå goái beân) vaø phaân boá

theo kieåu ñôn khôùp leân caùc noron thaàn kinh sau ñoù: caùc sôïi töø boán lôùp treân

cuûa theå goái beân hôïp thaønh tia thò giaùc, daãn ñeán voû naõo thò giaùc vuøng xaùm ôû

hai beân khe cöïa; caùc sôïi töø hai lôùp döôùi seõ daãn ñeán cuû treân, ôû ñaây phaàn

voõng maïc phía thaùi döông seõ chieáu leân cuû treân cuøng phía, coøn phaàn voõng

maïc phía muõi seõ chieáu leân cuû treân ôû phía beân kia.

a. Phaûn xaï ñoàng töû vôùi aùnh saùng

Thaàn kinh ñieàu khieån cöû ñoäng ñoàng töû goàm coù ñöôøng giao caûm vaø

ñoái giao caûm [24].

Phaûn xaï tröïc tieáp: coù 2 cung phaûn xaï khaùc nhau tuøy nguoàn saùng

kích thích maïnh hay yeáu. Neáu nguoàn saùng maïnh, cung phaûn xaï nhö sau:

Ñöôøng höôùng taâm: aùnh saùng kích thích caùc teá baøo thaàn kinh thò cuûa

voõng maïc, xung ñoäng thaàn kinh seõ ñi vaøo thaàn kinh thò, giao thoa thò giaùc,

caùc daûi thò chaám döùt ôû nhaân tieàn löôùi trong cuoáng naõo (thay vì chaám döùt ôû

theå goái beân).

Teá baøo thaàn kinh thöù hai (trung gian) noái nhaân tieàn löôùi vôùi nhaân

Edinger-Wesphal.

Neáu nguoàn saùng yeáu, xung ñoäng thaàn kinh theo ñöôøng höôùng taâm

chaám döùt ôû nhaân tieàn löôùi cuøng beân vaø ñoái beân, roài teá baøo thaàn kinh thöù hai

(trung gian) töø nhaân tieàn löôùi hai beân giao cheùo nhau phía tröôùc coáng

Sylvius vaø ñi xuoáng thaân naõo, tuûy soáng tôùi trung khu tuûy Budge, töø ñaây noù

theo ñöôøng ly taâm laø caùc sôïi giao caûm ñeán maét gaây giaõn ñoàng töû.

Ñöôøng ly taâm: Teá baøo thaàn kinh thöù ba (thaân naèm ôû nhaân Edinger-

Wesphal) möôïn ñöôøng thaàn kinh III ñeå tôùi cô voøng gaây co ñoàng töû [24].

Phaûn xaï ñoàng caûm

Cung phaûn xaï gioáng nhö cung phaûn xaï tröïc tieáp, nhöng xaûy ra ñoái

beân nhôø sôïi thaàn kinh trung gian noái nhaân tieàn löôùi beân naøy vôùi nhaân tieàn

löôùi beân ñoái dieän. Vì vaäy tuøy nguoàn aùnh saùng kích thích maïnh hay yeáu ôû

maét beân naøy maø maét beân kia cuõng seõ co hay giaõn ñoàng töû.

b. Bieán ñoåi beänh lyù cuûa phaûn xaï ñoàng töû

Ñoàng töû Marcus-Gunn (toån thöông ñöôøng ñoàng töû höôùng taâm)

Maát phaûn xaï tröïc tieáp (hoaëc yeáu), nhöng phaûn xaï ñoàng caûm cuûa noù

bình thöôøng. Hieän töôïng naøy gaëp trong tröôøng hôïp coù toån thöông naëng ôû

thaàn kinh thò. Ñaây laø daáu hieäu khaùch quan ñeå chaån ñoaùn beänh lyù thaàn kinh

thò do chaán thöông. Ta duøng nghieäm phaùp chieáu ñeøn luaân phieân ôû hai maét

(Swinging flashlight test) ñeå phaùt hieän thöông toån ñöôøng ñoàng töû höôùng

taâm [24], [85].

Toån thöông ñöôøng ñoàng töû höôùng taâm

Ñöa aùnh saùng töø maét bình thöôøng ñeán maét toån thöông

 Ñoàng töû giaõn ngay (thay vì co): Ñoàng töû Marcus-Gunn 3-4 (+).

 Ñoàng töû khoâng thay ñoåi, sau ñoù giaõn: Ñoàng töû Marcus-Gunn 1-2 (+).

Ñöa aùnh saùng töø maét toån thöông ñeán maét bình thöôøng: Ñoàng töû seõ co

laïi ôû möùc nhoû nhaát, roài giaõn ra ôû möùc giöõa.

Beänh lyù thaàn kinh thò (moät beân hoaëc khoâng ñoái xöùng) hieän dieän daáu

hieäu ñoàng töû Marcus-Gunn.

Söï môø ñuïc moät phaàn moâi tröôøng trong suoát cuûa maét (seïo giaùc maïc,

ñuïc thuûy tinh theå, xuaát huyeát dòch kinh) seõ khoâng gaây neân ñoàng töû Marcus-

Gunn neáu duøng aùnh saùng ñuû maïnh.

Toån thöông voõng maïc roäng: Coù daáu hieäu ñoàng töû Marcus-Gunn.

Hình 1.6: Hình minh hoïa chieáu ñeøn luaân phieân hai maét. Nguoàn: “Traumatic

Optic Neuropathies” [85]

1.2.2. Thò löïc

Thò löïc laø moät khaùi nieäm thöôøng duøng ñeå chæ giaù trò chöùc naêng cuûa

voõng maïc ñöôïc khaùm [17], [24].

Ngöôøi ta qui öôùc moïi ngöôøi bình thöôøng coù goùc thò giaùc thöïc teá laø  = 1’.

Ñònh nghóa thò löïc laø tæ leä giöõa goùc qui öôùc naøy vaø goùc thò giaùc cuûa

ngöôøi ñöôïc thöû ‘. Ta coù thò löïc = /‘= d/D (D laø khoaûng caùch ngöôøi bình

thöôøng phaân bieät 2 ñieåm A vaø B taùch rôøi nhau ôû goùc  =1’, d laø khoaûng

caùch ngöôøi ñöôïc thöû phaân bieät 2 ñieåm A vaø B ôû goùc ‘)

Nhö vaäy thò löïc laø möùc giôùi haïn nhoû nhaát cuûa 2 ñieåm A vaø B ñöôïc

phaân bieät caùch vôùi nhau, noùi khaùc ñi laø goùc thò giaùc nhoû nhaát coù theå phaân

bieät 2 ñieåm A vaø B. Treân laâm saøng ngöôøi ta qui öôùc goùc thò giaùc nhoû nhaát

laø1 phuùt.

Töø ñònh nghóa ñoù (TL= /‘= d/D), ngöôøi ta thöôøng choïn D = 5m

(trong thöïc teá 5m coi nhö voâ cöïc vaø maét khoâng caàn ñieàu tieát) ta tính ñöôïc

khoaûng caùch AB.

AB = tg  x D = 3,10-4 rad x 5,103 = 1,5mm

Tìm khoaûng caùch d ñeå ngöôøi ñöôïc thöû phaân bieät AB vaø ta seõ xaùc

ñònh ñöôïc thò löïc ngöôøi naøy.

Baûng 1.1. Moái töông quan giöõa baûng thò löïc Snellen vôùi baûng thò löïc

thaäp phaân, goùc thò giaùc, heä soá loga, vaø naêng löïc thò giaùc.

Snellen Thaäp phaân Goùc thò giaùc Heä soá loga Naêng löïc thò giaùc %

20/10 2,0 0,5

20/12 - 0,2

20/16 - 0,1

20/20 1,0 1,0 0 100

1,25 + 0,1 20/25 0,8

20/32 0.2

20/40 0,5 0,3 83,3 2,0

20/50 0,4 0,4

20/63 0,5 66,7

20/80 0,25 0,6 4,0

20/100 0,2 0,7 50 5,0

20/120 0,8 40

20/160 0,9 33,3

20/200 0,1 10 1,0 20

20/250 1,1 16,7

20/320 1,2 12,5

20/400 0,05 20 1,3 0

c. Phaân loaïi möùc ñoä giaûm thò löïc theo OMS [10]

Baûng 1.2. Tieâu chuaån ñaùnh giaù phaân loaïi thò löïc theo OMS

Caùc möùc ñoä giaûm vaø maát thò löïc Thò löïc sau ñeo kính

0,3 1 Giaûm thò löïc 0,1 2

0,05

Maét ñeám ngoùn tay döôùi 3m. 3

Hoaëc thò tröôøng thu heïp ≤100

Muø 0,02

Maét ñeám ngoùn tay döôùi 1m 4

Hoaëc thò tröôøng thu heïp ≤ 50

Khoâng nhaän thöùc ñöôïc aùnh saùng 5

Theo ñònh nghóa cuûa OMS giaûm thò löïc laø thò löïc > 0,1 vaø < 0,3.

Caùc tröôøng hôïp thò löïc ≤ 0,05 laø muø.

1.3. BEÄNH THAÀN KINH THÒ SAU CHAÁN THÖÔNG

1.3.1. Ñaëc ñieåm dòch teã beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

Muø sau chaán thöông ñaàu-maët ít gaëp, beänh nhaân bò ña chaán thöông ñaàu

maët keøm vôùi toån thöông heä thaàn kinh thò giaùc, haäu quaû laø ngöôøi beänh bò muø.

Treân theá giôùi beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông naèm vaøo khoaûng

0,5 – 5% trong toång soá chaán thöông ñaàu maët. ÔÛ Ñöùc tyû leä beänh naøy 0,5 –

3% [70], ôû Aán Ñoä khoaûng 0,5-3%, ôû Hoa Kyø 0,5-5%, ôû Vieät Nam 0,32%-

1% [5]. Beänh maát thò löïc sau chaán thöông ñaàu maët ñöôïc Hippocrates moâ taû

caùch nay hôn 2400 naêm, theo oâng “Môø maét xaûy ra sau chaán thöông vuøng

cung maøy”. Nguyeân nhaân ñöùng haøng ñaàu laø tai naïn giao thoâng [15], [23],

[43]. Thaàn kinh thò bò toån thöông giaùn tieáp xaûy ra sau chaán thöông ñaàu kín,

do thaàn kinh thò bò cheøn eùp, ñöùt maïch maùu maøng nuoâi, phuø neà, xuaát huyeát

trong bao thaàn kinh thò, gaây ra maát chöùc naêng thò giaùc [43], [70], [83], daãn

ñeán muø. Möùc ñoä giaûm thò löïc sau chaán thöông coù theå khaùc nhau, khoaûng

treân 50% beänh nhaân nhaäp vieän vôùi thò löïc saùng toái aâm tính.

Ñöôøng thò giaùc coù theå bò toån thöông ôû baát cöù nôi ñaâu töø sau nhaõn caàu

ñeán thuøy chaåm cuûa voû naõo[43], nhöng ngöôøi ta nhaän thaáy raèng toån thöông

trong oáng thò giaùc vaø phaàn thaàn kinh thò ôû vò trí loã thò giaùc chieám ña soá [42],

[62], [70]. Tieâu chuaån vaøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông laø maát

chöùc naêng thò giaùc, söï maát chöùc naêng naøy bieåu hieän nhö: muø hoaøn toaøn,

nhìn khoâng roõ, maát thò tröôøng, maát saéc giaùc. ÔÛ caùc nöôùc coâng nghieäp phaùt

trieån thöôøng bò tai naïn xe hôi, ôû Vieät Nam vaø caùc nöôùc ñang phaùt trieån

thöôøng do tai naïn khi söû duïng xe gaén maùy.

ÔÛ nöôùc ngoaøi

Morgagni (1682-1771) cho raèng söï muø loøa trong ña thöông do aùp

suaát ñöôïc truyeàn ñeán thaàn kinh thò töø söï xung truyeàn do chaán thöông.

Battle giôùi thieäu veà chaán thöông ñaàu treân taïp chí “British Journal-

1890” ñöa ra nhöõng tröôøng hôïp gaõy xöông oáng thò giaùc vaø söï ñuïng daäp cuûa

thaàn kinh thò giaùc.

Pringle (1916), ñaõ phaân tích caùc döõ lieäu laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh

thò sau chaán thöông, keát hôïp vôùi phaãu tích tröôøng hôïp töû vong ôû beänh nhaân

bò muø sau chaán thöông ñaàu ñaõ phaùt hieän coù tröôøng hôïp tuï maùu trong thaàn

kinh thò ñoaïn trong oáng thò giaùc maø khoâng coù söï toån thöông oáng thò.

ÔÛ Nhaät, Fukado (1972), ñaõ baùo caùo 353 tröôøng hôïp bò taêng aùp löïc

trong oáng thò giaùc sau ña thöông ñaàu ôû beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông.

Theo Gigantelli J.W. [43], ôû Myõ tyû leä muø xaûy ra khoaûng 0,5-5% ôû

beänh nhaân chaán thöông ñaàu kín vaø ôû 2,5% beänh nhaân vôõ giöõa maët.

Theo Kountakis S.E [62] trong 4 naêm (1994-1998) coù 34 beänh nhaân

bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, nhaäp vieän ñieàu trò.

Theo Hsieh C.H. [53], ôû Ñaøi Loan, tyû leä muø chieám 2-5% trong soá

chaán thöông ñaàu maët.

Theo Ganapathy K. [42], ôû Aán Ñoä, tyû leä muø laø 0,5-3% veát thöông

ñaàu kín.

ÔÛ Ñöùc, Wohlrab [94], ñaõ nhaän xeùt muø xaûy ra khoaûng 5% trong toång

soá chaán thöông ñaàu kín. Nghieân cöùu trong 16 naêm taïi ñaïi hoïc Eberhard-

Karls, coù 19 beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông ñöôïc phaãu

thuaät giaûm aùp qua xoang böôùm.

Cuõng taïi Ñöùc, Graz [70] (2002), ñaõ moå giaûm aùp qua noäi soi cho 15 ca

bò muø do chaán thöông ñaàu maët.

ÔÛ Vieät Nam

Theo Leâ Minh Thoâng [23], (1990) taïi beänh vieän Maét TP. HCM, coù

24 ca toån thöông giaùn tieáp thaàn kinh thò gaây ra muø sau chaán thöông soï maët.

Ñinh Höõu Vaân Quyønh [21], ñaõ baùo caùo (1999) taïi khoa maét beänh

vieän Chôï Raãy trong 3 naêm coù 96 ca bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Theo Nguyeãn Thò Ñôïi [7] vaø coäng söï (2002), taïi beänh vieän Maét

Trung Öông trong 25 naêm (1977-2002) coù 133 ca maát thò löïc do chaán

thöông ñaàu maët.

Theo Phaïm Thanh Duõng [5] trong 2 naêm (2002-2004) taïi khoa maét

beänh vieän Chôï Raãy, coù 47 ca bò muø sau chaán thöông nhaäp vieän ñieàu trò

trong toång soá 14627 tröôøng hôïp chaán thöông ñaàu maët nhaäp vieän (chieám

0,32%).

Theo Taï Thò Kim Vaân [26] (2005) taïi beänh vieän Maét TP. Hoà Chí

Minh coù 38 ca bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Hoaøng Löông, Traàn Minh Tröôøng, Voõ Taán [15] (1999) taïi khoa Tai

muõi hoïng beänh vieän Chôï Raãy, ñaõ phaãu thuaät giaûi aùp qua ñöôøng ngoaøi coù

keát hôïp vôùi noäi soi cho 30 ca bò muø sau chaán thöông ñaàu maët, trong ñoù coù

11 ca ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa thò löïc khoâng caûi thieän.

1.3.2. Cô cheá beänh sinh

1.3.2.1. Phaân loaïi

Theo cô cheá toån thöông

 Chaán thöông tröïc tieáp do vaät saéc nhoïn gaây raùch, ñöùt thaàn kinh thò.

 Chaán thöông giaùn tieáp do vaät cuøn, chaán thöông ñaàu kín, loaïi naøy

chieám ña soá.

Theo vò trí giaûi phaãu

 Ñoaïn trong soï

 Ñoaïn trong oáng thò giaùc, chieám ña soá.

 Ñoaïn trong hoác maét

 Ñoaïn trong nhaõn caàu.

1.3.2.2. Cô cheá beänh sinh

Giaûm thò löïc xaûy ra ñoàng thôøi bôûi hai cô cheá: soùng chaán ñoäng töø ñieåm

chaïm vaø hieän töôïng taêng toác/giaûm toác xaûy ra ñoàng thôøi luùc ngöôøi beänh bò tai naïn.

Cô cheá soùng chaán ñoäng [23], [53], [70]: do vaät cöùng ñaäp vaøo vuøng

traùn, traàn hoác maét, goø maù hoác maét, gaây vôõ xöông, doàn ñaåy caùc cô quan laân

caän hoác maét veà phía ñænh hoác maét laøm vôõ caùc xoang saøng, xoang böôùm vaø

oáng thò giaùc, gaây ra toån thöông thaàn kinh thò giaùc.

Cô cheá taêng toác giaûm toác [23], [53], [62]: khi cô theå di chuyeån töï do,

ñaàu di chuyeån vôùi vaän toác lôùn theo phöông tieän, khi bò va ñaäp, ñaàu bò döøng

laïi ñoät ngoät, nhaõn caàu ôû phía tröôùc, naõo ôû phía sau bò taùc ñoäng bôûi hieän

töôïng taêng toác vaø giaûm toác daãn ñeán co keùo treân thaàn kinh thò, ñaëc bieät ñoaïn

trong oáng thò deã bò toån thöông, gaây ra xuaát huyeát döôùi maøng cöùng, raùch caàu

tónh maïch, toån thöông sôïi truïc lan toûa.

Sinh lyù beänh thaät söï cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông cho ñeán

ngaøy nay vaãn chöa ñöôïc hieåu roõ raøng, nhöng haäu quaû thì nghieâm troïng.

Ngöôøi ta chia toån thöông thaàn kinh thò thaønh chaán thöông tröïc tieáp vaø chaán

thöông giaùn tieáp [23], [41], [43], [44].

Veát thöông tröïc tieáp do xuyeân thaáu hoác maét baèng vaät beùn nhoïn hoaëc

maûnh xöông gaõy taïo neân veát thöông hôû gaây ñöùt, raùch thaàn kinh thò.

Chaán thöông giaùn tieáp do soùng chaán ñoäng hoaëc löïc co keùo cuûa hieän

töôïng taêng toác vaø giaûm toác luùc chaán thöông gaây toån thöông thaàn kinh thò:

 Bao thaàn kinh thò bò chaán thöông daãn ñeán xuaát huyeát döôùi maøng

cöùng, maøng nheän, gaây ra cheøn eùp thaàn kinh thò.

 Toån thöông moâ thaàn kinh thò gaây ra daäp, phuø neà, tuï maùu, hoaïi töû

sôïi thaàn kinh thò.

 Toån thöông maïch maùu nuoâi trung taâm thò thaàn kinh [50].

Neàn taûng sinh hoïc cuûa hoài phuïc thò löïc sau beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông coù leõ laø caùc thôù thaàn kinh thò [43], hay chính xaùc hôn laø caùc

truïc teá baøo haïch voõng maïc khoâng coøn nguyeân veïn sau chaán thöông caáp,

bôûi vì caùc sôïi truïc thaàn kinh thò bò caét ngang chæ ñöôïc taân sinh trong tình

huoáng ñaëc bieät. Neáu truïc thaàn kinh thò coøn nguyeân veïn, thì maát thò löïc coù

theå do öùc cheá truïc daãn truyeàn thaàn kinh, do haäu quaû bao myelin bò phaù vôõ,

roái loaïn naêng löôïng taïi choã cuûa truïc thaàn kinh, söï giao thoa vôùi luoàng ion

töø maøng ñoái beân cuûa truïc thaàn kinh. Taát caû caùc cô cheá naøy ñeàu coù theå xaûy

ra trong truïc thaàn kinh vaø chæ coù theå caûi thieän thò löïc sau khi giaûm aùp. Tuy

nhieân, thaân cuûa teá baøo haïch voõng maïc seõ cheát neáu noù khoâng ñöôïc lieân laïc

vôùi heä thaàn kinh trung öông, vaø söï cheát teá baøo naøy laø vónh vieãn khoâng coù

hoài phuïc teá baøo. Do ñoù, hoài phuïc taàm nhìn sau beänh thaàn kinh thò do chaán

thöông nghóa laø caû teá baøo haïch voõng maïc vaø truïc cuûa noù ñeàu ñöôïc hoài

phuïc. Traùi laïi, maát thò löïc vónh vieãn phaûn aùnh maát truïc tieân phaùt hoaëc cheát

teá baøo haïch voõng maïc. Neáu can thieäp ñieàu trò kòp thôøi baèng caùc bieän phaùp

tích cöïc (phaãu thuaät giaûi aùp, corticoid lieàu cao) seõ baûo veä ñöôïc teá baøo haïch

voõng maïc.

1.3.2.3. Moät soá daïng toån thöông thaàn kinh thò do chaán thöông

Böùng nhoå thaàn kinh thò luoân xaûy ra sau chaán thöông hoác maét naëng.

Cô cheá naøy gaây ra bôûi:

(1) quay sau cuûa nhaõn caàu, vôõ thaàn kinh töø lôùp cuûng maïc,

(2) taêng aùp löïc trong hoác maét, haäu quaû cuûa vôõ nhaõn caàu töø cuûng maïc,

(3) ñaûo loän nhaõn caàu trong hoác maét, sau moät chaán thöông tröïc tieáp.

Maát thò löïc laø ñaëc ñieåm naëng xaûy ra ngay laäp töùc khi bò chaán thöông.

Soi ñaùy maét coù theå thaáy moät phaàn hay toaøn phaàn ñóa thò, xuaát huyeát ngoaïi

vi. CT scan vaø coäng höôûng töø haït nhaân (MRI) giuùp thaáy ñöôïc hình aûnh

böùng nhoå thaàn kinh thò.

Traøn khí hoác maét do vôõ hoác maét coù theå laøm toån thöông caùc teá baøo

khí caïnh muõi, laøm thoâng vaøo hoác maét vaø moâ meàm quanh hoác maét. Löôïng

khí nhieàu coù theå laøm loài maét, taêng aùp suaát hoác maét vaø nhaõn caàu vaø laøm suy

giaûm löôïng maùu nuoâi voõng maïc vaø thaàn kinh thò.

Xuaát huyeát hoác maét khu truù (maùu tuï) löôïng nhieàu daãn ñeán taêng aùp

löïc trong hoác maét vaø nhaõn caàu, coù theå keùo caêng thaàn kinh thò ñoaïn trong

hoác maét vaø laøm giaûm söï cung caáp maùu nuoâi thaàn kinh thò vaø voõng maïc. Tuï

maùu vuøng ñænh oå maét cuõng gaây ra cheøn eùp thaàn kinh thò vuøng loã thò.

Xuaát huyeát trong bao thaàn kinh thò coù theå gaây maát thò löïc, chaån ñoaùn

khoù vì xuaát huyeát moät löôïng nhoû. Nhöõng tröôøng hôïp naøy khoâng coù bieåu

hieän loài maét hay roái loaïn chöùc naêng hoác maét. Xuaát huyeát moät löôïng nhoû

cuõng ñuû laøm roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh thò giaùc.

Taéc maïch maùu nuoâi voõng maïc, maïch maùu nuoâi thaàn kinh thò do vôõ

oáng thò giaùc, vôõ xöông loã thò ñeø vaøo thaàn kinh thò cuõng coù theå gaây ra taéc

ngheõn maïch maùu cuûa thaàn kinh thò. Do tính chaát ñaëc bieät cuûa maïch maùu

nuoâi voõng maïc, laø chia hai taän cuøng, moãi nhaùnh chæ nuoâi moät vuøng nhaát

ñònh, neân giaûm hay maát söï cung caáp maùu seõ daãn ñeán thieáu maùu voõng maïc.

Neáu tình traïng thieáu maùu keùo daøi seõ toån thöông khoâng hoài phuïc, nhaát laø

vuøng hoaøng ñieåm.

Cheøn eùp hay daäp thaàn kinh coù theå toån thöông khi gaõy xöông, tröôøng

hôïp gaõy nhieàu xöông coù theå gaây xieát chaët loã thò gaây heïp loã thò, daãn tôùi phuø

neà, thieáu maùu nuoâi thaàn kinh thò.

Ngoaøi ra coù theå do löïc caêng gaây xeù raùch caùc thôù moâ, töø ñoù gaây toån

thöông maïch maùu nuoâi vuøng thaàn kinh thò giaùc. Xuaát huyeát trong bao thò,

bao thò bò xeù moät phaàn, söï chaán ñoäng, daäp hay raùch thaàn kinh thò, gaõy oáng

thò coù theå xaûy ra maát thò löïc.

1.3.3. Bieåu hieän laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

Roái loaïn chöùc naêng thò giaùc:

Maát thò löïc hoaøn toaøn{ST (-)}: maát thò löïc sau chaán thöông, ngöôøi

beänh khoâng coøn nhaän thöùc ñöôïc aùnh saùng.

Coøn phaûn xaï {ST (+)}: maét coøn phaân bieät saùng toái, ñeám ngoùn tay <

1m hoaëc thò tröôøng thu heïp ≤ 100.

Toån thöông ñöôøng ñoàng töû höôùng taâm: Ñoàng töû Marcus- Gunn

Soi ñaùy maét: ban ñaàu ñaùy maét bình thöôøng, coù ít tröôøng hôïp taéc maïch

maùu trung taâm voõng maïc. Teo gai thò vaøo tuaàn thöù ba sau chaán thöông trôû

ñi.

Toån thöông saéc giaùc: ngöôøi beänh khoâng coøn nhaän bieát maøu saéc ôû maét

beänh. Nhöõng tröôøng hôïp muø tuyeät ñoái maát saéc giaùc

Maát thò tröôøng hay thò tröôøng thu heïp < 100

Noäi soi hoác muõi: chaûy maùu khe muõi giöõa hay khe muõi treân. Tröôøng

hôïp naëng chaûy maùu caû khe muõi giöõa vaø khe muõi treân.

1.3.4. Caùc bieåu hieän caän laâm saøng

1.3.4.1. Hình aûnh phim chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT)

CT laø moät phöông tieän chaån ñoaùn quan troïng duøng cho chaån ñoaùn

xaùc ñònh toån thöông thaàn kinh thò sau chaán thöông ñaàu maët [30], [40], [43],

[48], [54], [81], [90], [93]. Laùt caét maët phaúng ngang (Axial) vaø maët phaúng

traùn (Coronal) thöôøng ñöôïc söû duïng trong chaån ñoaùn toån thöông thaàn kinh

thò.

Theo Wolfgang [70] phim CT hoác maét vaø oáng thò giaùc tröôùc moå ñaõ

cho thaáy 31% tröôøng hôïp beänh nhaân coù daáu hieäu X quang kinh ñieån cuûa

xuaát huyeát böôùm saøng.

Theo Dietrich [40] chuïp caét lôùp ñieän toaùn giuùp cho chaån ñoaùn toát caùc

tröôøng hôïp tuï maùu hoác maét, loài maét, heïp oáng thò giaùc bôûi maûnh xöông vôõ.

Theo Lopez Sanchez [81] coù 76,9% soá beänh nhaân bò beänh thaàn kinh

thò sau chaán thöông ñöôïc phaùt hieän bôûi CT, trong ñoù 23% beänh veà maïch

maùu, 15% tröôøng hôïp bò nhoå baät ñóa thò, 15% vôõ xöông hoác maét vaø 15% vôõ

oáng thò giaùc.

Tao Hai Lo [90], qua khaûo saùt beänh thaàn kinh thò chaán thöông ôû 6

tröôøng hôïp ñöôïc taùi taïo hình aûnh 3D, phaùt hieän oáng thò giaùc heïp, oáng thò

giaùc di leäch, thaàn kinh thò bò di leäch.

Chuïp coäng höôûng töø haït nhaân (MRI) coù theå phaùt hieän toån thöông moâ

meàm vaø tuï maùu thaàn kinh thò.

Tuy nhieân theo taùc giaû Kanapathy [42] vaø Wohlrab [94] coù 75% ca

gaõy böôùm saøng ñöôïc ghi nhaän khi moå, chæ coù 50% ñöôïc phaùt hieän tröôùc moå

baèng CTscan, ñieàu naøy cho thaáy duø CT scan khoâng phaùt hieän toån thöông,

cuõng khoâng loaïi tröø khaû naêng toån thöông oáng thò giaùc vaø thaàn kinh thò.

Cuõng theo Kanapathy coù 20% tröôøng hôïp toån thöông thaàn kinh thò gaây muø

khoâng thaáy coù toån thöông treân phim CT scan.

Theo Wohlrab CTscan khoù coù theå chaån ñoaùn bao thaàn kinh thò lôùn do

xuaát huyeát trong bao bôûi vì hieám coù maët caét doïc hoaøn haûo, töø ñoù gaây chaån

ñoaùn laàm maët caét cuûa oáng thò. Chæ 1 trong 17 tröôøng hôïp coù gaõy oáng thò

ñöôïc CT scan phaùt hieän. Nhö vaäy treân phim CT scan duø khoâng coù hình aûnh

gaõy oáng thò cuõng khoâng loaïi tröø khaû naêng toån thöông oáng thò giaùc.

Hình aûnh phim CT scan vôõ xoang böôùm, tuï maùu löôïng nhieàu trong

xoang böôùm, coù theå laø hình aûnh cuûa vôõ thoâng ñoäng maïch caûnh trong, vôõ

thoâng xoang tónh maïch hang [15].

A B

Hình 1.7: A. Vôõ xoang saøng vaø tuï B. Vôõ xoang böôùm, tuï maùu xoang

maùu ñænh hoác maét (T). böôùm 2 beân.

1.3.4.2. Ño ñieän theá gôïi thò giaùc (VEP)

Ño ñieän theá gôïi thò giaùc laø moät kyõ thuaät caän laâm saøng duøng ñeå hoã trôï

chaån ñoaùn beänh thaàn kinh thò, nhöõng tröôøng hôïp maát thò löïc hoaøn toaøn vieäc

ño ñieän theá gôïi thò giaùc khoâng coù yù nghóa chaån ñoaùn. Vieäc phuïc hoài thò löïc

khoâng theå xaûy ra khi keát quûa ño ñieän theá gôïi thò giaùc maát soùng p 100. Bieåu

ñoà soùng p 100 bò maát hay giaûm > 66% ôû beänh nhaân bò cheøn eùp do thaàn kinh

thò bò chaán thöông.

1.3.5. Dieãn bieán vaø tieân löôïng

Dieãn bieán cuûa thaàn kinh thò bò chaán thöông theo chieàu höôùng xaáu,

beänh nhaân bò thoaùi hoùa voõng maïc sau tuaàn thöù 3 neáu khoâng ñöôïc can thieäp

[38], [78]. Tieáp theo sau laø teo gai thò.

Tieân löôïng ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông coøn deø daët, ñöùt sôïi

truïc thaàn kinh laø khoâng theå hoài phuïc [43] thò löïc, vì sôïi truïc thaàn kinh thò

khoâng taùi sinh sau khi bò toån thöông. Nhöõng toån thöông ôû tröôùc oáng thò giaùc

khaû naêng hoài phuïc thò löïc cao hôn [15]. Ñieàu trò phaãu thuaät giaûi aùp keát hôïp

vôùi Corticoide lieàu cao coù keát quaû cao hôn laø chæ ñieàu trò noäi khoa ñôn

thuaàn (Fukado 55%). Thôøi gian ñöôïc can thieäp sôùm trong voøng 48 giôø ñaàu

cho keát quaû toát hôn [15], [70].

1.4. PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕI XOANG

1.4.1. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi muõi xoang

Phöông phaùp phaãu thuaät noäi soi muõi xoang laàn ñaàu xuaát hieän taïi

Chaâu AÂu vaøo naêm 1978 [11] sau baùo caùo cuûa Messerklinger ôû Aùo vaø

Wigand ôû Ñöùc, kyõ thuaät naøy trôû neân phoå bieán ôû Myõ vaøo giöõa thaäp nieân 80

nhôø coâng cuûa Stammberger vaø Kennedy [57], [58].

Hieän nay phaãu thuaät noäi soi ñöôïc öùng duïng roäng raõi treân toaøn theá

giôùi, phaãu thuaät noäi soi muõi xoang ñieàu trò caùc beänh ôû hoác muõi vaø caùc

xoang caïnh muõi cho keát quaû toát.

1.4.2. Kyõ thuaät naïo saøng böôùm toaøn phaàn

Phöông phaùp phaãu thuaät naøy cuûa Wigand [14], hay kyõ thuaät naïo saøng

töø sau ra tröôùc. Phöông phaùp naøy thích hôïp vôùi vieäc ñieàu trò beänh vieâm ña

xoang. Phöông phaùp naøy caét boû moät phaàn cuoán muõi giöõa ñeå deã daøng vaøo

caùc teá baøo saøng sau vaø xoang böôùm. Vieäc naïo saøng ñöôïc tieán daàn veà phía

tröôùc ñeán teá baøo Agger nasi vaø môû ngaùch traùn. Cuoái cuøng loã thoâng xoang

haøm ñöôïc môû roäng töø 1,5-2cm ñöôøng kính.

1.4.3. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi

Ngay töø khi ñöôïc ñöa vaøo xöû duïng phaãu thuaät noäi soi muõi xoang ñaõ

theå hieän tính öu vieät hôn haún caùc phöông phaùp moå hôû vôùi ñeøn traùn vaø kính

hieån vi. Vôùi theá heä maùy noäi soi môùi ngaøy nay ñöôïc xöû lyù bôûi kyõ thuaät soá coù

ñoä phaân giaûi cao cho hình aûnh roõ neùt, ñeïp, maøu trung thöïc ñaõ giaûi quyeát khoù

khaên laâu nay gaëp phaûi khi phaãu thuaät kinh ñieån ôû vuøng xoang saøng, xoang

böôùm laø quan saùt khoâng roõ do hoác muõi heïp, phaãu tröôøng ôû saâu, neân nhieàu

khi phaãu thuaät vieân phaûi thöïc hieän naïo saøng moø, haäu quaû nhieàu tai bieán nhö

ñöùt ñoäng maïch saøng, raùch maøng naõo, toån thöông thaàn kinh thò. ÔÛ beänh nhaân

bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, khi chaån ñoaùn noäi soi giuùp quan saùt

caùc khe muõi roõ raøng, chi tieát, xaùc ñònh ñöôïc vò trí chaûy maùu [15], cô quan toån

thöông, khi phaãu thuaät ôû traàn xoang saøng, trong xoang böôùm vaø oáng thò giaùc,

hieäu quaû cuûa noäi soi hôn haún caùc phöông tieän quan saùt tröôùc ñaây.

Phaãu thuaät noäi soi coù nhieàu öu ñieåm: baûo toàn chöùc naêng khöùu giaùc,

thôøi gian hoài phuïc sau moå nhanh, quan saùt phaãu tröôøng roõ raøng, möùc ñoä

chính xaùc cao, nguy cô toån thöông maàm raêng ôû treû em thaáp, thôøi gian phaãu

thuaät ngaén vaø thaåm myõ.

1.4.4. Caùc moác giaûi phaãu duøng trong phaãu thuaät noäi soi

Nguyeãn Thò Quyønh Lan [14] ñöa ra 6 ñieåm moác duøng cho phaãu thuaät

noäi soi muõi xoang: töø gai muõi tröôùc ñeán teá baøo noäi boùng 48,5 ± 3,2 mm, ñeán

ñoäng maïch saøng tröôùc 58,7 ± 2,6mm, ñeán hoá khöùu giaùc ngang taàm vò trí

ñoäng maïch saøng tröôùc 56,4mm, ñeán traàn saøng sau 72,5 ± 6,5mm, ñeán thaàn

kinh thò giaùc 68,8 ± 3,9mm. Anand ñöa ra 9 ñieåm moác giaûi phaãu xoang saøng:

moûm moùc, boùng saøng, loã thoâng xoang haøm, ñoä saâu cuûa hoá khöùu giaùc so vôùi

traàn saøng, xöông giaáy, loã thoâng xoang traùn ngay ñænh cuûa khe baùn nguyeät,

maûnh neàn cuoán muõi giöõa ngaên caùch giöõa teá baøo saøng tröôùc vaø teá baøo saøng

sau, loã thoâng xoang böôùm vaø thaønh sau xoang böôùm. Rouvier ñöa ra 10

ñieåm moác xoang saøng khi phaãu thuaät noäi soi: moûm moùc, boùng saøng, loã thoâng

xoang haøm, xöông giaáy, loã oáng leä muõi ôû khe muõi döôùi, gôø oáng leä muõi ngang

vò trí ñaàu cuoán muõi giöõa, loã böôùm khaåu caùi, ñoä saâu cuûa hoá khöùu giaùc ngang

vò trí ñaàu cuoán muõi giöõa nôi ñoäng maïch saøng tröôùc chaïy vaøo hoá soï tröôùc,

ñoäng maïch saøng sau, loã thoâng xoang böôùm, bôø treân cuûa cung cöûa muõi sau.

Nguyeãn Höõu Duõng [6], ño khoaûng caùch trung bình töø gai muõi tröôùc

ñeán loã thoâng xoang böôùm 65,5mm, ñeán thaønh sau xoang böôùm 78,94mm;

khoaûng caùch trung bình töø ñuoâi cuoán muõi treân ñeán loã thoâng xoang böôùm

7,03mm. Taùc giaû cuõng khaûo saùt xoang böôùm treân phim CT cho moät soá keát

quaû nhö sau:

 Vaùch lieân xoang böôùm ñính vôùi ñoäng maïch caûnh trong 18%.

 Loài ñoäng maïch caûnh trong loài vaøo trong loøng xoang böôùm 1/3

ñöôøng kính 18%, 1/2 ñöôøng kính 40% vaø 2/3 ñöôøng kính 9%.

 Loài thaàn kinh thò vaøo loøng xoang böôùm 1/3 ñöôøng kính 14%, 1/2 ñöôøng

kính 9%, 2/3 ñöôøng kính 6% vaø phôi traàn trong xoang böôùm 5%.

1.5. NGHIEÂN CÖÙU PHAÃU THUAÄT GIAÛI AÙP THAÀN KINH THÒ GIAÙC

Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc laø loaïi boû nguyeân nhaân cheøn eùp

vaøo thaàn kinh thò (ñoaïn trong hoác maét vaø ñoaïn trong oáng thò giaùc), giaûi

phoùng thaàn kinh thò ra khoûi söï cheøn eùp, giuùp cho söï taùi laäp chöùc naêng bình

thöôøng cuûa thaàn kinh thò [62], daãn ñeán hoài phuïc thò löïc.

1.5.1. Ñöôøng moå giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc kinh ñieån

Tröôùc kyû nguyeân noäi soi, caùc kyõ thuaät sau ñaây ñöôïc öùng duïng vaøo

moå giaûi aùp:

 Ñöôøng moå môû goùc maét ngoaøi ñeå giaûm aùp löïc trong hoác maét do

phuø neà hoác maét, tuï maùu hoác maét vôùi löôïng ít.

 Ñöôøng moå giaûi aùp xuyeân oå maét ñi qua goùc trong khoùe maét, giöõa

bao oå maét vaø thaønh trong hoác maét, môû xöông giaáy ñi vaøo vuøng

saøng böôùm, loã thò. Ñöôøng moå naøy heïp, khoù vaøo loã thò giaùc, phaãu

tröôøng nhoû, khoù xoay trôû khi chaûy maùu, khoù quan saùt.

 Ñöôøng moå giaûi aùp xuyeân xoang saøng ñi töø goùc trong treân chaân

maøy ñeán ngang saøn hoác maét, qua da, xuyeân xoang saøng vaøo

xoang böôùm, ñænh oå maét vaø oáng thò giaùc. Ñöôøng moå naøy tröïc tieáp

ñi vaøo xoang saøng, xoang böôùm nhöng ñeå laïi seïo xaáu ôû maët.

 Ñöôøng moå giaûi aùp xuyeân hoá soï traùn, caùc nhaø thaàn kinh hoïc

thöôøng xöû duïng ñöôøng naøy qua môû soï traùn vaøo giaûi phoùng thaàn

kinh thò giaùc töø saøn soï. Ñöôøng moå naøy ñeå laïi seïo vuøng traùn, phaãu

thuaät naëng neà do phaûi veùn naõo leân treân.

Ñöôøng moå noäi soi qua hoác muõi coù nhieàu öu ñieåm vöôït troäi hôn caùc

ñöôøng treân: tieáp caän tröïc tieáp vaøo thaàn kinh thò bôûi oáng noäi soi, ít toån

thöông moâ laønh, deã thao taùc, khoâng ñeå laïi seïo xaáu ôû maët. Chuùng toâi xöû

duïng ñöôøng moå naøy trong nghieân cöùu.

1.5.2. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò ôû nöôùc ngoaøi

Stilianos vaø coäng söï [62] nghieân cöùu hoài cöùu nhoùm 34 beänh nhaân töø

1994-1998, taát caû ñöôïc ñieàu trò Corticoide lieàu cao trong 48 giôø. 17 beänh

nhaân thò löïc khoâng caûi thieän hoaëc taàm nhìn xaáu hôn ñöôïc phaãu thuaät giaûi

aùp baèng phöông phaùp noäi soi, tröôùc moå 14 tröôøng hôïp coøn nhaän bieát aùnh

saùng, keát quaû 14/17 beänh nhaân sau phaãu thuaät thò löïc caûi thieän 82%.

Graz [70] phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò qua noäi soi cho 15 beänh

nhaân, keát quaû 07 tröôøng hôïp caûi thieän thò löïc (47%). OÂng cho raèng phaãu

thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc qua ñöôøng noäi soi ñaõ mang laïi moät soá thuaän

lôïi nhö giaûm tyû leä töû vong, baûo toàn chöùc naêng ngöûi, thôøi gian laønh beänh

ngaén, veà kinh teá coù theå chaáp nhaän ñöôïc, khoâng ñeå laïi seïo ôû maët, khoâng

gaây toån haïi maàm raêng ôû treû em.

Wohlrab [94] nghieân cöùu tieàn cöùu 19 tröôøng hôïp beänh thaàn kinh thò

do chaán thöông giaùn tieáp, ñöôïc phaãu thuaät giaûi aùp qua xoang böôùm, sau moå

thò löïc caûi thieän 8 tröôøng hôïp (42%), trong ñoù coù 5 tröôøng hôïp (26,3%)

khoâng nhaän bieát aùnh saùng tröôùc moå.

Nayak SR [75] phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò qua xoang saøng 7

tröôøng hôïp maát thò löïc sau chaán thöông ñaàu, trong ñoù 1 tröôøng hôïp coøn thaáy

söï di chuyeån ngoùn tay ôû 0,4m. 4 tröôøng hôïp saùng toái aâm tính. Sau moå giaûi

aùp 4 tröôøng hôïp (57%) thò löïc tieán trieån toát.

X Chen vaø coäng söï [37] phaãu thuaät môû oáng thò giaùc vaø ñieàu trò noäi

khoa cho 15 beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông taïi beänh vieän

Anhui naêm 2001 qua ñöôøng xoang saøng vaø xoang böôùm. Keát quaû caûi thieän

thò löïc 57,4%.

Theo taùc giaû ñöôøng moå xuyeân xoang saøng, xoang böôùm vaøo giaûi aùp

thaàn kinh thò thì an toaøn, ít toån thöông vaø phaãu tröôøng ñuû roäng.

Theo Corinner Ginifer [44] can thieäp phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò

qua ñöôøng moå ngoaøi soï, ñöôïc thöïc hieän sau khi ñieàu trò corticoid lieàu cao

thaát baïi.

Cook. M. W. [39] ñieàu trò beänh beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

nhaän xeùt raèng: “phaãu thuaät giaûi aùp ngoaøi soï keát hôïp vôùi corticosteroid thì

toát hôn laø khoâng ñieàu trò hay ñieàu trò rieâng leû”.

Theo Wohlrab [94] phaãu thuaät giaûm aùp coù theå thöïc hieän baèng ñöôøng

xuyeân soï, xuyeân xoang saøng hoaëc trong hoác muõi. Keát quaû phaãu thuaät giaûm

aùp ñöôøng xuyeân soï thöôøng keùm. Taïi nhaät Niho vaø Fukado baùo caùo keát quaû

toát 80-100%, ñieàu naøy laøm nghi ngôø veà tieâu chuaån choïn beänh. Matsu Zaki

baùo caùo ñaõ phaãu thuaät thaønh coâng 4 tröôøng hôïp (36,4%) trong toång soá 11

tröôøng hôïp. Nhieàu beänh nhaân coù thò löïc ban ñaàu laø khoâng nhaän bieát aùnh

saùng. Trong ñoù moät soá beänh nhaân ñaõ ñieàu trò corticoids khoâng thaønh coâng

môùi ñöôïc phaãu thuaät.

Ganapathy K [42] phaãu thuaät giaûi aùp caùc tröôøng hôïp neáu phim CT

scan cho thaáy coù heïp oáng thò giaùc, maûnh xöông vôõ cheøn vaøo thaàn kinh thò.

Tröôøng hôïp tuï maùu hoác maét thì neân môû khoùe maét ngoaøi. Vieäc giaûi aùp cuõng

ñöôïc ñeà nghò khi coù söï phuïc hoài thò löïc trong giôùi haïn [28]. Choáng chæ ñònh

trong tröôøng hôïp ngöôøi beänh maát tri giaùc.

1.5.3. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc ôû Vieät Nam

Cho ñeán nay phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc ôû Vieät Nam

coøn môùi, nhoùm nghieân cöùu Hoaøng Löông, Traàn Minh Tröôøng vaø Voõ Taán

[15] naêm 1997 phaãu thuaät giaûi aùp cho 30 ca bò beänh thaàn kinh thò sau chaán

thöông taïi beänh vieän Chôï Raãy qua ñöôøng ngoaøi döôùi noäi soi. Keát quaû 19 ca

thò löïc caûi thieän sau moå (63,3%), trong soá ñoù coù 11 ca (36,6%) ñaõ ñieàu trò

noäi khoa thaát baïi.

Ngoaøi nghieân cöùu treân, cho ñeán nay chöa coù baùo caùo naøo ñöôïc coâng

boá ôû Vieät Nam.

1.5.4. Tai bieán vaø bieán chöùng do phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò

Tai bieán

Chaûy maùu trong khi moå laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp [16], [70] do

raùch nieâm maïc hoác muõi, ñöùt maïch maùu do phaãu thuaät, nhöõng tröôøng hôïp

naøy thöôøng chaûy maùu nheï.

Chaûy dòch naõo tuûy thænh thoaûng cuõng xaûy ra ôû nhöõng tröôøng hôïp laøm

vôõ saøn soï, raùch maøng naõo [18].

Tuï maùu hoác maét do ñöùt ñoäng maïch saøng gaây chaûy maùu trong bao oå

maét.

Môõ hoác maét traøn vaøo hoá moå do raùch bao oå maét.

Toån thöông oáng leä tî gaây chaûy nöôùc maét.

Ñöùt thaàn kinh thò khi raïch moûm moùc.

Ñöùt ñoäng maïch maét khi raïch giaûm aùp thaàn kinh thò.

Tai bieán hieám gaëp laø raùch ñoäng maïch caûnh trong khi môû oáng thò, tai

bieán naøy nguy hieåm coù theå gaây töû vong.

Vôõ thoâng xoang böôùm xoang tónh maïch hang.

Bieán chöùng

Bieán chöùng do phaãu thuaät giaûi aùp ôû beänh nhaân beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông, theo Graz laø khoâng coù bieán chöùng. Tuy nhieân cuõng theo taùc

giaû tyû leä bieán chöùng maø caùc taùc giaû khaùc ñaõ gaëp laø 40%, nhöng chuû yeáu laø

bieán chöùng nheï ôû maét, haàu heát töï laønh.

 Vieâm nhieãm hoác maét do tieáp xuùc ôû beänh nhaân vieâm muõi xoang.

 Tuït nhaõn caàu.

 Maát caân xöùng goø maù hai beân do vôõ xöông goø maù.

Chöông 2

ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU

2.1. NGHIEÂN CÖÙU MOÁC GIAÛI PHAÃU TREÂN XAÙC

2.1.1. Phöông phaùp nghieân cöùu

Nhaân traéc hoïc. Ño caùc moác giaûi phaãu treân xaùc öôùp vaø xöông soï.

2.1.2. Ñoái töôïng nghieân cöùu

Tieâu chuaån choïn xaùc vaø soï

 Xaùc ngöôøi Vieät Nam tröôûng thaønh, ≥ 18 tuoåi, coù hoà sô, coøn

nguyeân veïn vuøng saøng böôùm thaàn kinh thò.

 Soï ñöôïc xöû lyù coøn nguyeân veïn vuøng oáng thò vaø loã thò, cuûa ngöôøi

tröôûng thaønh.

Tieâu chuaån loaïi tröø

 Xaùc döôùi 18 tuoåi.

 Xaùc ñaõ phaãu tích vuøng xoang saøng vaø xoang böôùm.

 Soï khoâng coøn nguyeân veïn vuøng oáng thò vaø loã thò

Muïc ñích nghieân cöùu moác giaûi phaãu vaø kích thöôùc loã thò:

÷ Ño caùc moác giaûi phaãu nhaèm xaùc ñònh giôùi haïn vuøng phaãu thuaät

giaûi aùp an toaøn khi moå giaûi aùp.

÷ Ño chieàu daøi vaø chieàu cao oáng thò treân soï ñeå öôùc löôïng chieàu daøi

oáng thò vaø chieàu cao loã thò ñeå môû oáng thò giaùc khi phaãu thuaät giaûi aùp.

Côõ maãu

44 xaùc öôùp formol goàm 14 nöõ vaø 30 nam, ñöôïc phaãu tích caû hai beân

phaûi vaø traùi, coù söï hoã trôï cuûa noäi soi. Caùc bieán soá ñöôïc xaùc ñònh nhö sau:

- Khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng maïch saøng tröôùc.

 Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng maïch saøng sau.

 Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán loã thoâng xoang böôùm.

 Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán bôø trong loã thò.

33 soï ñöôïc ño chieàu daøi oáng thò vaø chieàu cao oáng thò:

 Ño chieàu daøi oáng thò: khoaûng caùch töø bôø trong loã thò ñeán bôø trong

loã soï.

 Ño chieàu cao loã thò giaùc: ñöôøng noái hai ñieåm ôû vò trí 6 giôø vaø 12

giôø cuûa loã thò.

2.1.3. Phöông tieän nghieân cöùu

Hình 2.8: Thöôùc keïp chuaån duøng ñeå ño chieàu daøi loã thò vaø chuaån hoùa duïng

cuï ño: kim tieâm (ño chieàu cao loã thò), oáng huùt ñöôïc chia gaïch 1mm (ño

khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán caùc moác giaûi phaãu). B. Ño chieàu cao loã

thò giaùc.

Maùy noäi soi muõi xoang Olympus, maøn hình vaø Camera thu hình, oáng

noäi soi cöùng 00, 300 vaø 700 loaïi ñöôøng kính 4mm.

Thöôùc ño chuaån cuûa boä moân Giaûi Phaãu Hoïc, Ñaïi Hoïc Y Döôïc thaønh

phoá Hoà Chí Minh ño chieàu daøi, chieàu saâu, ño ñöôïc töø 0-150mm. Giaù trò moãi

vaïch 1mm. Thöôùc caëp duøng ñeå ño trong, ngoaøi vaø saâu.

Duïng cuï ño chieàu cao loã thò giaùc laø kim tieâm choïc doø dòch naõo tuûy,

ñöôïc beû vuoâng goùc, coù kích thöôùc khaùc nhau: 3mm, 3,5mm, 4mm, 4,5mm,

5mm, 5,5mm, 6mm, caùc thöôùc naøy ñöôïc chuaån hoùa bôûi thöôùc keïp chuaån.

Duïng cuï duøng ñeå ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán caùc moác giaûi

phaãu laø oáng huùt duøng ñeå moå noäi soi coù chia khoaûng caùch 1mm cuûa coâng ty

Karlstorz, ñaõ ñöôïc ñoái chieàu vaø chuaån hoùa bôûi thöôùc keïp chuaån duøng ñeå ño

chieàu daøi cuûa boä moân Giaûi phaãu hoïc.

Maùy huùt dòch

Ñeøn traùn Halogen

Duïng cuï phaãu tích: kìm, keùo, dao, boâng...

Boä duïng cuï moå noäi soi toái thieåu: kìm thaúng, kìm 450, kìm caét xöông,

thìa naïo, dao moå, oáng huùt, ñuïc, buùa, keùo.

2.1.4. Nghieân cöùu treân xaùc vaø soï

Chuaån bò xaùc öôùp:

Kieåm tra tuoåi, maõ soá cuûa xaùc, chieàu cao, giôùi.

Xaùc sau khi kieåm tra ñuû tieâu chuaån, ñöôïc ñaët treân baøn khoaûng 30

phuùt cho raùo bôùt formol.

Duøng bôm tieâm röûa nöôùc vaø maùy huùt caùc chaát dô trong hoác muõi hai

beân, duøng gaïc, boâng thaám khoâ hoác muõi xaùc.

Chuùng toâi khaûo saùt theo quy trình moå xaùc cuûa boä moân Giaûi phaãu, Ñaïi

Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh.

Kyõ thuaät ño:

Boäc loä gai muõi tröôùc laøm moác.

Boäc loä oáng ñoäng maïch saøng tröôùc, oáng ñoäng maïch saøng sau, loã thoâng

xoang böôùm vaø bôø trong loã thò giaùc.

Duøng duïng cuï ño baèng oáng huùt ñeå ño chieàu daøi töø gai muõi tröôùc ñeán

oáng ñoäng maïch saøng tröôùc, oáng ñoäng maïch saøng sau, loã thoâng xoang böôùm

vaø bôø trong loã thò giaùc (thaàn kinh thò).

Moãi vò trí ño 3 laàn, laáy soá trung bình coäng ghi vaøo baûng keát quaû.

Quan saùt hoác muõi hai beân döôùi noäi soi khi ño.

Chuaån bò soï:

Ño loã thò giaùc vaø chieàu daøi oáng thò ôû nhoùm soï ngöôøi tröôûng thaønh

theo phaân loaïi cuûa boä moân Giaûi phaãu hoïc.

Soï ñöôïc laøm saïch, coøn nguyeân veïn loã thò giaùc vaø bôø trong loã soï.

Duøng duïng cuï ño laø kim tieâm ñaõ ñöôïc chuaån hoùa ñeå ño chieàu cao loã

thò giaùc.

Ño chieàu daøi oáng thò baèng thöôùc keïp.

Kyõ thuaät ño:

Ñaët thöôùc ño sao cho vöøa khít chieàu cao loã thò taïi vò trí 6 giôø vaø 12 giôø.

Ño chieàu daøi oáng thò töø bôø trong loã thò ñeán bôø trong loã soï.

Moãi vò trí ño 3 laàn, laáy soá trung bình coäng ghi vaøo baûng keát quaû.

2.1.5. Ñònh nghóa bieán soá vaø caùch ño

Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng maïch saøng tröôùc

Khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng maïch saøng tröôùc laø giaù

trò ño ñöôïc töø gai muõi tröôùc ñeán ñieåm giöõa cuûa oáng ñoäng maïch saøng tröôùc.

Xaùc ñònh giaù trò trung bình cuûa khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng

maïch saøng tröôùc khi phaãu tích.

Ghi nhaän ñaëc ñieåm, keát quaû ño, laáy soá trung bình coäng sau 3 laàn ño,

ghi vaøo baûng keát quaû.

Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng maïch saøngsau

Khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng maïch saøng sau laø giaù trò

ño ñöôïc töø gai muõi tröôùc ñeán ñieåm giöõa cuûa oáng ñoäng maïch saøng sau. Xaùc

ñònh giaù trò trung bình cuûa khoaûng caùch ño ñöôïc töø gai muõi tröôùc ñeán oáng

ñoäng maïch saøng sau khi phaãu tích.

Laáy trung bình coäng sau 3 laàn ño.

Vò trí ño ñoäng maïch saøng tröôùc

Vò trí ño ñoäng maïch saøng sau

Hình 2.9: Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø saøng sau ñöôïc boäc loä treân xaùc.

Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán lỗ thoâng xoang böôùm

Khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán loã thoâng xoang böôùm laø giaù trò ño

ñöôïc töø gai muõi tröôùc ñeán ñieåm giöõa, döôùi cuûa loã thoâng xoang böôùm.

Ño chieàu daøi töø gai muõi tröôùc ñeán loã thoâng xoang böôùm baèng thöôùc

ño vaø oáng noäi soi muõi xoang 00. Laáy moác töø gai muõi tröôùc ñeán bôø loã thoâng

xoang böôùm. Ghi nhaän chæ soá trung bình sau 3 laàn ño.

Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán bôø trong loã thò (thaàn kinh thò).

Khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán bôø trong loã thò laø giaù trò ño ñöôïc töø

gai muõi tröôùc ñeán thaàn kinh thò giaùc. Boäc loä oáng thò giaùc, duøng kim ñaùnh

daáu gai muõi tröôùc, ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán bôø tröôùc trong loã

thò. Laáy trung bình coäng. Vieäc xaùc ñònh moác thaàn kinh thò seõ kieåm soaùt

traùnh bò chaán thöông, ñöùt thaàn kinh thò khi phaãu thuaät giaûi aùp.

Vò trí ño oáng thò giaùc

Ñoäng maïch caûnh trong

Hình 2.10: Thaàn kinh thò giaùc vaø ñoäng maïch caûnh trong khi phaãu tích

Ño chieàu daøi oáng thò giaùc

Phaàn xöông oáng thò giaùc ñöôïc laáy ñi

Xöông oáng thò giaùc ñöôïc laáy ñi (phaàn boâi ñaäm)

Giao thoa thò giaùc

Hình 2.11: A. Vò trí ño chieàu cao loã thò taïi vò trí 6 giôø vaø 12 giôø. B. Phaàn

xöông oáng thò giaùc ñöôïc laáy ñi, giaûi phoùng thaàn kinh thò khi moå giaûi aùp.

Chieàu daøi oáng thò giaùc laø giaù trò ño ñöôïc töø bôø trong loã thò ñeán bôø

trong loã soï.

Ño chieàu cao loã thò giaùc

Chieàu cao loã thò giaùc laø giaù trò ño ñöôïc taïi vò trí 6 giôø ñeán 12 giôø cuûa

loã thò giaùc. Cung ñöôïc taïo ra bôûi chieàu cao loã thò laø phaàn xöông oáng thò

giaùc ñöôïc laáy ñi khi môû oáng thò giaùc.

2.1.6. Xaùc ñònh vuøng phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn

Ñeå traùnh gaây toån thöông cho ngöôøi beänh khi moå giaûi aùp, chuùng toâi

xaùc ñònh vuøng giôùi haïn phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn. Vuøng phaãu thuaät giaûi aùp

an toaøn laø nôi thöïc hieän phaãu thuaät an toaøn, ñöôïc giôùi haïn bôûi caùc moác giaûi

phaãu sau:

÷ Giôùi haïn treân: oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø oáng ñoäng maïch saøng sau.

÷ Giôùi haïn sau: oáng ñoäng maïch saøng sau vaø vaùch lieân xoang saøng-

böôùm.

÷ Giôùi haïn ngoaøi: xöông giaáy vaø bôø trong loã thò giaùc.

÷ Giôùi haïn trong: chaân xöông cuoán muõi giöõa.

2.2. NGHIEÂN CÖÙU PHAÃU THUAÄT GIAÛI AÙP TREÂN BEÄNH NHAÂN

2.2.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu

Beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông bò maát hay giaûm

thò löïc, ñaõ ñieàu trò noäi khoa, thò löïc khoâng caûi thieän.

2.2.2. Phöông phaùp nghieân cöùu

Nghieân cöùu tieán cöùu, caét doïc, khoâng coù nhoùm chöùng, can thieäp phaãu

thuaät treân haøng loaït tröôøng hôïp beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán

thöông.

Tieâu chuaån choïn maãu

Beänh nhaân ñöôïc choïn vaøo maãu khi thoûa 4 ñieàu kieän sau:

(1) Chaån ñoaùn beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông döïa vaøo 3 tieâu

chuaån chính:

 Tieàn söû chaán thöông ñaàu maët: chấn thöông vuøng maët, muõi, hoác

maét vaø goø maù.

 Bieán ñoåi chöùc naêng thò giaùc: maát hay giaûm thò löïc ñoät ngoät sau

chaán thöông ñaàu maët coøn döôùi 2/10.

 Toån thöông ñöôøng ñoàng töû höôùng taâm (ñoàng töû Marcus-Gunn):

Ñoàng töû giaõn, maát phaûn xaï aùnh saùng tröïc tieáp, coøn phaûn xaï ñoàng

caûm.

(2) Ñieàu trò noäi khoa thò löïc khoâng caûi thieän.

(3) Khoâng quaù 2 tuaàn keå töø khi bò chaán thöông ñeán luùc can thieäp

phaãu thuaät giaûi aùp.

(4) Töï nguyeän xin moå giaûi aùp sau khi ñöôïc tö vaán ñaày ñuû.

Tieâu chuaån loaïi tröø

• Choáng chæ ñònh phaãu thuaät: beänh veà maét gaây giaûm thò löïc, vôõ

nhaõn caàu, xuaát huyeát theå pha leâ, teo gai thò. Chaán thöông soï naõo

naëng hay ñang trong tình traïng caáp cöùu sinh maïng, hoân meâ.

• Nhöõng beänh nhaân khoâng ñoàng yù phaãu thuaät.

2.2.3. Côõ maãu

Caên cöù vaøo keát quaû nghieân cöùu naêm 1999 [15], khi thöïc hieän ñeà taøi

chuyeân khoa caáp 2 Tai muõi hoïng, tyû leä caûi thieän thò löïc sau moå giaûi aùp ôû

nhoùm beänh bò maát thò löïc hoaøn toaøn laø18%, ñaây laø nhoùm beänh nhaân ñaõ

ñöôc ñieàu trò noäi khoa thò löïc khoâng caûi thieän ñöôïc chæ ñònh moå giaûi aùp.

Trong nghieân cöùu naøy goàm nhöõng tröôøng hôïp bò beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông, ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao taïi khoa chaán

thöông beänh vieän Maét TP. Hoà Chí Minh vaø khoa Maét beänh vieän Chôï Raãy,

thò löïc khoâng caûi thieän. Caùc tröôøng hôïp naøy ñaõ ñöôïc caùc giaùo sö, baùc só

chuyeân ngaønh maét chaån ñoaùn cheøn eùp thaàn kinh thò, coù chæ ñònh phaãu thuaät

giaûi aùp.

Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông ôû Vieät Nam chieám khoaûng

0,32% [5], do thieáu hieåu bieát, soá beänh nhaân ñeán beänh vieän ít, neân chuùng toâi

choïn vaøo maãu taát caû caùc tröôøng hôïp bò muø sau chaán thöông ñaàu maët, coù chæ

ñònh moå giaûi aùp ñöa vaøo maãu nghieân cöùu.

Maãu ñöôïc xaây döïng bôûi coâng thöùc tính maãu sau:

Trong ñoù:

P: tyû leä thaønh coâng cuûa phaãu thuaät giaûi aùp noäi soi ôû nhoùm muø tuyeät

ñoái ôû nghieân cöùu tröôùc.

Ñoä tin caäy 95% α = 0,05. Z = 1,96.

Sai soá cho pheùp 03%, trong nghieân cöùu d = 0,03.

Aùp duïng coâng thöùc:

Nhö vaäy côõ maãu nghieân cöùu toái thieåu N ≥ 63.

Thôøi gian nghieân cöùu töø 06/2004 ñeán 12/2007.

2.2.4. Phöông tieän vaø vaät lieäu nghieân cöùu

 Hoà sô beänh aùn, phieáu theo doõi (xem phuï luïc)

 Maùy khaùm maét sinh hieån vi

 Ñeøn pin

 Maùy CT, maùy MRI.

 Boä maùy noäi soi Olympus: boä xöû lyù hình aûnh, maøn hình, theû nhôù.

 Boä duïng cuï moå noäi soi muõi xoang: kìm thaúng, kìm 450, keùo, dao

moå, kìm môû xoang böôùm, Citelli.

 Maùy ghi hình, maùy aûnh Olympus kyõ thuaät soá.

 Maùy khoan xöông chuyeân duøng môû loã thò.

 Maùy huùt dòch, oáng huùt cong, oáng huùt thaúng.

 Maùy caét ñoát ñôn cöïc vaø löôõng cöïc.

 Moät soá duïng cuï caûi tieán duøng cho phaãu thuaät giaûi aùp:

+ Muõi khoan kim cöông

+ OÁng huùt coù chia vaïch 1mm, duøng huùt vaø caàm maùu vaø ño.

+ Caây boùc taùch nhoû ñaàu cong 900.

Hình 2.12: Moät soá duïng cuï chính duøng trong phaãu thuaät giaûi aùp: kìm thaúng,

kìm cong 450, oáng huùt ñoát cong, muõi khoan kim cöông.

2.2.5. Caùc bieán soá

2.2.5.1. Caùc bieán soá lieân quan dòch teã, laâm saøng vaø hình aûnh

Tuoåi: tính baèng naêm, chia laøm hai nhoùm (≤ 30; > 30).

Phaùi: chia laøm hai nhoùm (nam vaø nöõ).

Ngheà nghieäp: phaân laøm 4 nhoùm (hoïc sinh sinh vieân, coâng nhaân vieân,

buoân baùn vaø khoâng coù ngheà oån ñònh).

Cö truù: chia laøm hai nhoùm (TP. HCM vaø caùc tænh).

Maét toån thöông: chia laøm 2 nhoùm (maét phaûi vaø maét traùi).

Nguyeân nhaân gaây tai naïn: chia laøm 2 nhoùm (tai naïn giao thoâng vaø

nhoùm khaùc).

Thò löïc: ñaùnh giaù thò löïc tröôùc moå, sau moå baèng baûng thò löïc thaäp

phaân, keøm theo phaân loaïi ñaùnh giaù möùc ñoä caûi thieän thò löïc.

Thôøi gian töø luùc bò tai naïn ñeán khi moå giaûi aùp: chia laøm 2 nhoùm: ≤ 4

ngaøy vaø > 4 ngaøy.

Thôøi gian hoài phuïc thò löïc sau moå: ≤ 24 giôø, > 24 giôø.

Corticoid lieàu cao: chia laøm 2 nhoùm: nhoùm ñöôïc tieâm vaø nhoùm

khoâng tieâm (do beänh nhaân bò beänh daï daøy, maãn caûm vôùi corticoid, tieåu

ñöôøng, cao huyeát aùp...).

Toån thöông: chia laøm 6 nhoùm (toån thöông da nheï, raùch da, tuï maùu hoác

maét, xuaát huyeát döôùi keát maïc, phuø neà keát maïc, vôõ bieán daïng goø maù hoác

maét).

Chaûy maùu khe muõi: chia laøm 2 nhoùm (chaûy maùu khe muõi treân vaø

chaûy maùu khe muõi giöõa).

Hình aûnh phim CT scan ñöôïc chia 2 nhoùm: nhoùm vôõ xoang tröôùc vaø

nhoùm vôõ xoang sau.

Ñieän theá gôïi thò giaùc: chæ ño caùc tröôøng hôïp muø coøn thò löïc, chia 2

nhoùm (giaûm bieân ñoä vaø soùng p 100 bình thöôøng).

Toån thöông oáng thò giaùc chia 2 nhoùm: vôõ oáng thò vaø khoâng vôõ.

2.2.5.2. Caùc bieán soá lieân quan ñeán keát quaû ñieàu trò

Cải thiện thò löïc: thò löïc ñöôïc coi laø caûi thieän neáu sau moå taêng hôn 2

haïng so vôùi tröôùc moå.

Phaàn traêm caûi thieän thò löïc: nhaèm ñaùnh giaù keát quaû caûi thieän thò löïc

tröôùc vaø sau moå baèng caùc pheùp kieåm ñònh löôïng phong phuù hôn chuùng toâi

söû duïng bieán soá phaàn traêm caûi thieän thò löïc (%CTTL), baûng 1.1. Ñeåå bieán

thò löïc töø bieán soá ñònh tính sang bieán soá ñònh löôïng %CTTL, caùch bieán ñoåi

thöïc hieän nhö sau:

(1) Chia thò löïc thaäp phaân töø saùng toái aâm tính ñeán 10/10 ra laøm 18

haïng (baûng 2.3)

(2) Aùp duïng theo coâng thöùc sau döïa vaøo baûng 2.3:

%CTTL = phaàn traêm caûi thieän thò löïc

HTLCTSM = haïng thò löïc caûi thieän sau moå

HTLSGTM = haïng thò löïc suy giaûm tröôùc moå

Thí duï 1: Tröôùc moå thò löïc ÑNT 3m töông öùng haïng thò löïc suy giaûm

tröôùc moå 12 (HTLSGTM = 12), sau moå thò löïc 0,2 (haïng 9) → haïng thò löïc

caûi thieän sau moå taêng 3 haïng (12 – 9 = 3) hay HTLCTSM = 3. % caûi thieän

thò löïc ñöôïc tính nhö sau: 3 x 100 / 12 = 25%. Nhö vaäy %CTTL = 25%.

Thí duï 2: Tröôùc moå thò löïc 0,1 (haïng 10), sau moå thò löïc 0,8 → taêng

7 haïng (10 – 3 = 7). Phaàn traêm caûi thieän thò löïc ñöôïc tính nhö sau:

100x7/10=70%. Nhö vaäy %CTTL = 70%.

Baûng 2.3. Phaân haïng thò löïc thaäp phaân

Thị lực thập phaân Xếp hạng 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 1 2 3 4 5 6 7 8

0,2 0,1 ĐNT 4m ĐNT 3m ĐNT 2m ĐNT 1m ĐNT 0,5m BBT ST (+) ST (-) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

2.2.6. Qui trình thu thaäp soá lieäu nghieân cöùu

86 beänh nhaân bò muø sau chaán thöông ñaàu maët

63 beänh nhaân ñöôïcmoå giaûi aùp 23 beänh nhaân khoâng ñaït tieâu chuaån maãu

06 beänh nhaân coøn thò löïc ST (+) saùng 57 beänh nhaân maát thò löïc hoaøn toaøn

Ngaøy 0: khaùm ñaùnh giaù tröôùc moå: Ghi nhaän caùc trieäu chöùng: dòch teã, laâm saøng, hình aûnh

Ngaøy 1: Phaãu thuaät

Theo doõi qua ñieàu trò

Ghi nhaän phuïc hoài thò löïc sau moå

Bieán coá, bieán chöùng: - Bieán coá, tai bieán - Bieán chöùng sau moå

So saùnh keát quaû sau moå, xaùc ñònh tæ leää thaønh coâng, ñaùnh giaù keát quaû caûi thieän thò löïc

Ruùt kinh nghieäm, kieán nghò, ñeà xuaát

2.2.6.1. Ngaøy 0

Khaùm laâm saøng ñaùnh giaù tröôùc moå

A B

Hình 2.13: A. Noäi soi chaån ñoaùn khi nhaäp vieän vaø B. Phaãu thuaät noäi

soi giaûi aùp thaàn kinh thò ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

Beänh nhaân ñöôïc khaùm phaùt hieän caùc trieäu chöùng sau ñaây:

Chaán thöông ñaàu maët: söng, baàm da maët, goø maù hoác maét, coù bieán

daïng goø maù, chaûy maùu muõi.

A B C

Hình 2.14: A. Vôõ xöông goø maù traùi, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét, vôõ traàn hoác

maét, tuï maùu hoác maét, muø maét traùi, B. Vôõ xuïp goø maù traùi, vôõ thaønh ngoaøi

hoác maét, maát caân ñoái khuoân maët, tuï maùu hoác maét traùi, muø maét traùi, C. Vôõ

xuïp hoác maét traùi, thaønh hoác maét, goø maù traùi, muø maét traùi.

Maát thò löïc ôû maét beänh:

 Nhoùm muø tuyeät ñoái: maát phaûn xaï vôùi aùnh saùng.

 Nhoùm muø coøn thò löïc: maát phaûn xaï hoaëc phaûn xaï yeáu vôùi aùnh

saùng.

Maát thò tröôøng hay thò tröôøng thu heïp < 100 ôû maét beänh:

 Nhoùm muø tuyeät ñoái: maát thò tröôøng.

 Nhoùm muø coøn thò löïc: coøn moät phaàn thò tröôøng.

Roái loaïn saéc giaùc ôû maét beänh:

 Nhoùm muø tuyeät ñoái: khoâng nhaän bieát ñöôïc maøu saéc.

 Nhoùm muø coøn thò löïc: phaân bieät maøu saéc keùm.

Giaõn ñoàng töû maét beänh:

 Nhoùm muø tuyeät ñoái: ñoàng töû giaõn lôùn.

 Nhoùm muø coøn thò löïc: ñoàng töû giaõn ñaùp öùng yeáu vôùi aùnh saùng.

A B C

Hình 2.15: A. Giaõn ñoàng töû maét (T), xuaát huyeát keát maïc, B. Giaõn ñoàng töû

maét (P), xuaát huyeát keát maïc, C. Giaõn ñoàng töû maét (P) ôû beänh thaàn kinh thò

sau chaán thöông.

Bieåu hieän ôû ñaùy maét beänh: ñaùy maét coù moät soá bieåu hieän sau:

A B

Hình 2.16: A. Gai thò bình thöôøng, B. Gai thò nhaït maøu ôû beänh thaàn kinh thò

sau chaán thöông

 Gai thò bình thöôøng

 Giaõn maïch maùu

 Phuø gai thò

 Toån thöông ôû voõng maïc: phuø Berlin, xuaát huyeát voõng maïc...

Noäi soi hoác muõi:

Haàu heát tröôøng hôïp ñeàu chaûy maùu khe muõi khi ñöôïc khaùm noäi soi

 Chaûy maùu khe muõi giöõa hay khe muõi treân hoaëc caû hai.

 Maùu maøu ñoû töôi neáu môùi chaán thöông, maùu maøu ñen neáu chaán

thöông laâu hôn.

Tröôøng hôïp nhaäp vieän sau 2 tuaàn nieâm maïc khe muõi chæ coù hieän

töôïng baàm tím hay nieâm maïc coù maøu vaøng nhaït.

A B C

Hình 2.17: A. Chaûy maùu ñoû töôi khe muõi treân vaø khe muõi giöõa, B. Chaûy

maùu khe muõi treân (P), C. Chaûy maùu khe muõi treân (T).

Moät soá xeùt nghieäm caän laâm saøng: chuïp caét lôùp ñieän toaùn vuøng muõi

xoang hoác maét, chuïp coäng höôûng töø haït nhaân vaø ño ñieän theá gôïi thò giaùc

duøng trong chaån ñoaùn beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT scan)

Phim CT scan naõo, hoác maét, caùc xoang caïnh hoác maét coù theå thaáy

ñöôïc hình aûnh vôõ xöông cung goø maù, vôõ thaønh hoác maét, vôõ xoang haøm, vôõ

xoang traùn, vôõ xoang saøng tröôùc vaø sau, vôõ xoang böôùm, vôõ vuøng ñænh hoác

maét vaø coù theå xem ñöôïc oáng thò giaùc.

Nhaõn caàu

Xöông goø maù Xoang saøng tröôùc tröôùc Thaàn kinh thò

OÁng thò giaùc Teá baøo Onodi

Xoang böôùm Giao thoa thò giaùc

Hình 2.18: Hình aûnh chuïp caét lôùp ñieän toaùn maët phaúng ngang (Axial).

Nguoàn “Phaãu thuaät noäi soi…” kinh nghieäm cuûa Graz [70].

Khi coù maùu tuï trong caùc xoang, trong noäi soï CT scan cuõng cho hình

aûnh chi tieát roõ raøng.

A B C

D E G

Hình 2.19: A. Vôõ oáng thò, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét (T), tuï maùu xoang saøng,

xoang böôùm 2 beân, B. Vôõ tuï maùu xoang saøng 2 beân, C. Vôõ thaønh ngoaøi hoác

maét (T), vôõ tuï maùu xoang saøng (T), D. Thaàn kinh thò bò keùo caêng, E. Vôõ

xöông goø maù (P), Tuï maùu xoang böôùm (T), G. Vôõ xoang saøng böôùm, tuï

maùu xoang böôùm hai beân, vôõ thaønh hoác maét.

Ño ñieän theá gôïi thò giaùc (VEP)

Beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò do chaán thöông thöôøng thaáy:

- Maát soùng p 100 ôû beänh nhaân muø tuyeät ñoái.

- Giaûm bieân ñoä soùng P 100 > 66% ôû beänh nhaân muø coøn thò löïc.

A B

Hình 2.20: A. Bieåu ñoà bieåu dieãn soùng p 100 (maøu ñoû) bình thöôøng. B.

Bieåu ñoà bieåu dieãn soùng p 100 (maøu ñoû) bò maát ôû beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông.

2.2.6.2. Ngaøy 1

Qui trình phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp

Beänh nhaân naèm ngöûa treân baøn, ñaàu cao hôn chaân khoaûng 150.

Böôùc 1: Voâ caûm

 Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ toaøn thaân qua oáng noäi khí quaûn.

 Ñaët baác coù taåm thuoác co maïch vaøo khe muõi giöõa vaø khe muõi treân.

 Tieâm teâ Lidocain 1% coù pha Adrenaline 1/100000, 10ml taïi ba

ñieåm sau:

Goùc treân ngoaøi khe muõi giöõa, cuoán muõi giöõa vaø ñuoâi cuoán muõi giöõa.

A B C

Hình 2.21: A. Vò trí tieâm ñaàu cuoán muõi giöõa, B. Vò trí tieâm cuoán muõi giöõa,

C. Vò trí tieâm ñuoâi cuoán muõi giöõa.

Böôùc 2: Caét 2/3 cuoán muõi giöõa

Duøng keùo caét cuốn, cắt boû 2/3 ñuoâi cuoán muõi giöõa, ñeå laïi 1/3 ñaàu

cuoán muõi giöõa laøm moác phaãu thuaät. Cuoán muõi giöõa ñöôïc caét saùt chaân, giuùp

cho deã daøng quan saùt hoá moå vaø thao taùc duïng cuï. Caét cuoán muõi giöõa cuõng

giuùp xaùc ñònh loã thoâng töï nhieân cuûa xoang böôùm deã daøng hôn (tröôøng hôïp

khe muõi roäng khoâng caàn caét cuoán muõi giöõa).

A B C

Hình 2.22: A. Caét 2/3 ñuoâi cuoán muõi giöõa, B. Ñoát caàm maùu phaàn cuoán muõi

coøn laïi, C. Chaân xöông cuoán muõi giöõa ñöôïc boäc loä.

Bước 3: Boäc loä oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø oáng ñoäng maïch saøng sau

Sau khi môû pheãu traùn muõi, oáng ñoäng maïch saøng tröôùc ñöôïc boäc loä.

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc naèm ngay sau pheãu traùn muõi, noái töø xöông giaáy

sang vaùch ngaên. Ñaây laø moác giaûi phaãu giôùi haïn vuøng phaãu thuaät an toaøn

treân. Caùc xoang saøng vôõ ñöôïc laáy ñi thaän troïng töø tröôùc ra sau, ñuoåi theo

beänh tích, ñeán vaùch lieân xoang saøng-böôùm thì döøng laïi.

A B

Hình 2.23: A, B. Vôõ caùc xoang saøng, tuï maùu trong xoang.

Ñoäng maïch saøng sau naèm ôû traàn saøng vaø vaùch lieân xoang saøng

böôùm. OÁng ñoäng maïch saøng sau nhoû, ít loài hôn oáng ñoäng maïch saøng tröôùc,

naèm keà ngay sau oáng ñoäng maïch saøng sau laø thaàn kinh thò (phía loã thò

giaùc). Ñaây laø moác giaûi phaãu giôùi haïn vuøng phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn sau.

Phöông phaùp phaãu thuaät naøy ngöôïc laïi vôùi kieåu phaãu thuaät cuûa Wigan laø ñi

töø sau ra tröôùc, nhöng an toaøn vôùi beänh nhaân chaán thöông vì phaãu thuaät töø

vuøng ít phöùc taïp ñeán vuøng giaûi phaãu phöùc taïp vaø nguy hieåm. Do bò chaán

thöông ñaàu maët neân haàu heát tröôøng hôïp coù vôõ xoang saøng sau, xoang

böôùm, nhieàu tröôøng hôïp vôõ saøn soï, vôõ oáng thò giaùc, vôõ oáng ñoäng maïch

caûnh trong, raùch maøng naõo, coù khi chaûy dòch naõo tuûy.

A B

Hình 2.24: A. Ñoäng maïch saøng tröôùc ñöôïc laáy boû phaàn xöông vôõ. B. Ñoäng

maïch saøng sau coù 2 nhaùnh.

Bước 4. Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân

Xoang böôùm ñöôïc môû qua loã thoâng töï nhieân. Môû xoang theo traät töï:

baét ñaàu laø tröôùc trong, tröôùc ngoaøi, sau trong, sau ngoaøi baèng kìm môû

xoang böôùm, sao cho maët döôùi xoang böôùm ñöôïc môû moät goùc khoaûng 1800,

ñuû cho quan saùt vaø thao taùc ôû traàn xoang böôùm vaø thaønh ngoaøi ôû vò trí loã

thò.

A B C

Hình 2.25: A. Loã thoâng töï nhieân xoang böôùm (T), B. Xoang böôùm ñöôïc môû

qua loã thoâng töï nhieân, hình aûnh vôõ saøn soï, vôõ oáng thò vaø vôõ oáng ñoäng maïch

caûnh trong (T), C. Tuï maùu nieâm maïc traàn xoang böôùm (T).

Bước 5. Môû loã thò giaùc

Loã thò giaùc ñöôïc xaùc ñònh bôûi töù giaùc xöông giaáy. Duøng muõi khoan

kim cöông (hay kìm 450 ñaàu nhoû) maøi moûng thaønh xöông loã thò giaùc.

Duøng caây boùc taùch ñaàu vuoâng goùc 900 boùc taùch töøng mieáng xöông

nhoû, giaûi phoùng thaàn kinh thò trong loã thò. Chieàu ngang loã thò giaùc ñöôïc môû

baèng chieàu ngang thaàn kinh thò. Chieàu ngang loã thò caàn môû khoaûng 0,5cm.

Bước 6. Môû oáng thò giaùc:

Qua phaãu thuaät vaø tham khaûo taøi lieäu, chuùng toâi nhaän thaáy coù

khoaûng 20% tröôøng hôïp oáng thò khoâng noåi roõ trong xoang böôùm, caùc taùc

giaû Graz [70], Stilianos [62] cuõng ñöa ra nhaän xeùt töông töï. Nhö vaäy vieäc

xaùc ñònh ñuùng oáng thò giaùc tröôùc khi môû oáng thò seõ an toaøn cho ngöôøi beänh.

Chuùng toâi xaùc ñònh oáng thò giaùc döïa vaøo töù giaùc xöông giaáy. Töù giaùc xöông

giaáy ñöôïc xaùc ñònh nhö sau:

Ñaùy: ñöôøng caét ngang thaønh treân vaø thaønh döôùi hoác maét, ngang taàm

sau nhaõn caàu.

Ñænh töù giaùc: laø loã thò giaùc.

Thaønh treân: laø bôø treân xöông giaáy ñi töø phía nhaõn caàu vaøo bôø treân loã

thò giaùc, ngang taàm traàn hoác maét.

Thaønh döôùi: laø bôø döôùi xöông giaáy ñi töø phía nhaõn caàu vaøo bôø döôùi

loã thò giaùc, ngang taàm saøn hoác maét.

Ñoäng maïch saøng tröôùc Ñaùy töù giaùc

Thaønh treân cuûa töù giaùc xöông giaáy (traàn hoác maét)

Ñoäng maïch saøng sau

OÁng thò giaùc Thaønh döôùi cuûa töù giaùc xöông giaáy (saøn hoác maét)

Traàn xoang böôùm traùi Ñænh töù giaùc

Hình 2.26: Töù giaùc xöông giaáy (phaàn boâi ñaäm) duøng xaùc ñònh loã thò giaùc vaø

oáng thò trong moå giaûi aùp.

Keùo daøi hai caïnh beân cuûa töù giaùc xöông giaáy qua loã thò giaùc vaøo

trong xoang böôùm ñeán gaàn giao thoa thò giaùc ôû traàn xoang böôùm. Phaàn

naèm giöõa hai caïnh beân keùo daøi, ôû traàn xoang böôùm laø oáng thò giaùc. Vieäc

xaùc ñònh töù giaùc xöông giaáy ñaõ giuùp chuùng toâi xaùc ñònh ñöôïc oáng thò giaùc

trong xoang böôùm chính xaùc, nhaát laø caùc tröôøng hôïp khoâng coù gôø trong

xoang böôùm.

Duøng caây boùc taùch, gôõ phaàn nieâm maïc che oáng thò giaùc. Phaûi gôõ boû

phaàn nieâm maïc thaät töø töø vaø caån thaän. Nhöõng tröôøng hôïp vôõ traàn xoang

böôùm, vôõ oáng thò giaùc thöôøng coù tuï maùu döôùi nieâm maïc xoang böôùm. OÁng

thò giaùc ñöôïc môû baèng caây boùc taùch nhoû, coù ñaàu vuoâng goùc. Khi môû caàn

quan saùt thaàn kinh thò vaø nhaän ñònh toån thöông. Moät soá tröôøng hôïp vôõ oáng

thò, thaàn kinh thò bò phuø neà, tuï maùu.

OÁng thò giaùc ñöôïc gôõ töøng mieáng xöông nhoû ñi töø phía loã thò vaøo phía

giao thoa thò giaùc, chieàu daøi oáng thò ñöôïc môû khoaûng 1cm vaø chieàu ngang

khoaûng 4mm, nhö vaäy laø ñuû giaûi phoùng söï cheøn eùp beân trong oáng thò. Sau

khi môû oáng thò, thaàn kinh thò ñöôïc giaûi phoùng, bao thaàn kinh thò phoàng cao

hôn oáng thò giaùc, chöùng toû coù söï phuø neà trong oáng thò sau chaán thöông.

A B

Hình 2.27: A. OÁng thò giaùc ñöôïc môû baèng muõi khoan kim cöông, B. Thaàn

kinh thò giaùc (P) ñöôïc boäc loä khoûi oáng thò giaùc ôû beänh nhaân moå giaûi aùp.

Bước 7. Raïch giaûi aùp thaàn kinh thò

Thaàn kinh thò ñöôïc raïch giaûi aùp töø phía giao thoa thò giaùc ñi ra loã thò

baèng dao soá 12, chieàu daøi ñöôøng raïch khoaûng 8mm, chieàu saâu heát bao thaàn

kinh thò (lôùp maøng cöùng, maøng nheän vaø maøng meàm). Taïi vò trí loã thò giaùc

bao thaàn kinh thò ñöôïc che bôûi voøng Zinn, do vaäy caàn raïch bao sao cho

thaàn kinh thò ôû ñoaïn naøy ñöôïc giaûi phoùng. Ñoâi khi ñoäng maïch maét ñi ôû vò

trí 6 giôø coù theå laøm raùch ñoäng maïch gaây chaûy maùu. Dòch naõo tuûy coù theå

chaûy ra töø ñöôøng raïch, nhöng löôïng nhoû, seõ töï caàm sau vaøi ngaøy.

A B

Hình 2.28: A, B. Raïch giaûm aùp thaàn kinh thò (P), ôû beänh nhaân moå giaûi aùp.

Böôùc 8. Caàm maùu

Ñoát caàm maùu caùc ñiểm chảy maùu ôû vò trí hoá chaân böôùm haøm, chaân

cuoán muõi giöõa vaø nieâm maïc vuøng hoá moå. Duøng Surgecel phuû leân phaàn

nieâm maïc chaûy maùu, khoâng phuû leân thaàn kinh thò.

Khoâng nheùt baác hoá moå.

Thuốc sau mổ

Methylprednisolone: 30mg/kg caân naëng laàn ñaàu sau moå, sau ñoù moãi 6

giôø 15mg/kg caân naëng, trong voøng 47 giôø tieáp theo.

Khaùng sinh: Augmentine 1g, 01 loï, ngaøy tieâm tónh maïch 2 laàn.

Thuoác baêng daï daøy: Cimetidine 300mg tieâm baép 01 oáng, ngaøy tieâm

02 laàn.

Thuoác caàm maùu: Transamine, tieâm tónh maïch 01 oáng, ngaøy 02 laàn.

Xoang böôùm phaûi

Thuoác giaûm ñau: Efferalgan codeine 500mg, 01 vieân uoáng, ngaøy 3 laàn.

OÁng ñoäng maïch saøng

Boå xung nöôùc, ñieän giaûi vaø choáng phuø neà: Glucose 5% 500ml, NaCl

9‰ 500ml, Manitol 500ml, truyeàn tónh maïch ngaøy ñaàu sau moå.

Ghi nhaän caùc toån thöông do chaán thöông quan saùt ñöôïc khi phaãu

thuaät giaûi aùp

Vôõ saøn soï: do ña chaán thöông ñaàu maët khi bò tai naïn, gaây ra vôõ traàn

xoang saøng, vôõ saøn soï, vôõ traàn xoang böôùm %.

Chaûy dòch naõo tuûy: 07 tröôøng hôïp raùch maøng naõo do chaán thöông gaây

chaûy dòch naõo tuûy, löôïng ít, ñaët Surgecel leân veát raùch, cheøn caân cô hay môõ

vaøo veát raùch, sau moå 3 – 7 ngaøy töï caàm.

Vôõ oáng thò giaùc: oáng thò giaùc bò vôõ ñôn giaûn 62%, vôõ phöùc taïp 38%,

(baûng 3.18) vôõ xoang böôùm 69,8%(baûng 3.26).

Ñöùt ñoäng maïch saøng: ñöùt ñoäng maïch saøng tröôùc hay ñoäng maïch saøng

sau hay gaëp, gaây tuï maùu trong xoang vaø chaûy maùu trong bao oå maét gaây tuï

maùu hoác maét.

Vôõ ñoäng maïch caûnh trong: 9,6% tröôøng hôïp vôõ oáng ñoäng maïch caûnh

trong ñöôïc ghi nhaän khi phaãu thuaät, nhöõng tröôøng hôïp naøy phaûi raát thaän

troïng, khoâng ñöôïc laøm raùch ñoäng maïch caûnh trong khi boùc taùch oáng thò.

A B

Hình 2.29: A, B. Vò trí ñoäng maïch maét ñi trong oáng thò giaùc

Nguoàn “phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò [70]”.

Chaêm soùc sau moå

÷ Naèm ñaàu cao.

÷ Theo doõi chaûy maùu muõi sau moå baèng caùch kieåm tra thaønh sau

hoïng.

÷ Theo doõi daáu hieäu sinh toàn: maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä moãi 3 giờ,

trong 12 giôø ñaàu sau moå.

÷ AÊn nheï.

÷ Xuaát vieän ngaøy thöù tö sau moå.

Theo doõi vaø taùi khaùm sau moå

÷ Khaùm laâm saøng, tình traïng thò löïc, soi ñaùy maét, khaùm saéc giaùc, thò

tröôøng: khi xuaát vieän, 01 thaùng, 03 thaùng vaø 6 thaùng.

÷ Ghi nhaän bieán chöùng sôùm: chaûy maùu taùi phaùt, vieâm hoác maét.

÷ Bieán chöùng muoän: tuït nhaõn caàu, roø thoâng xoang hang ñoäng maïch

caûnh, maát ngöûi.

2.3. XÖÛ LYÙ SOÁ LIEÄU

Duøng phaàn meàm SPSS for Windows 13.0 ñeå xöû lyù vaø phaân tích.

Bieán soá ñònh tính: laäp baûng phaân phoái taàn soá, tyû leä phaàn traêm.

Bieán soá ñònh löôïng coù phaân phoái bình thöôøng: tính trung bình, giaù trò

nhoû nhaát, lôùn nhaát, ñoä leäch chuaån.

So saùnh keát quaû caûi thieän thò löïc tröôùc moå vaø sau moå.

Pheùp kieåm Chi bình phương, Crostab, Wilcoxon, Mann-Whitney ñeå

so saùnh möùc ñoä caûi thieän thò löïc tröôùc vaø sau phaãu thuaät.

2.4. VAÁN ÑEÀ Y ÑÖÙC

Trong nghieân cöùu naøy chæ moå giaûi aùp ñoái töôïng laø beänh nhaân bò beänh

thaàn kinh thò sau chaán thöông, bò muø, ñaõ ñieàu trò corticoid lieàu cao, thò löïc

khoâng caûi thieän. Moät soá vaán ñeà lieân quan ñeán y ñöùc khi thöïc hieän ñeà taøi

naøy:

 Khoâng moå beänh nhaân chöa ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu

cao.

 Khoâng laøm nhoùm chöùng: caùc beänh nhaân ñeàu ñaõ traûi qua lieäu phaùp

corticoid lieàu cao taïi chuyeân khoa maét, thò löïc vaãn khoâng caûi

thieän neân khoâng ñaët vaán ñeà nhoùm chöùng.

 Xuaát phaùt töø ñaïo ñöùc ngheà nghieäp chuùng toâi khoâng ñöa beänh

nhaân khoâng coù chæ ñònh phaãu thuaät vaøo nghieân cöùu.

Chöông 3

KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU

3.1. KEÁT QUAÛ ÑO CAÙC MOÁC GIAÛI PHAÃU TREÂN XAÙC

3.1.1. Ñaëc ñieåm maãu nghieân cöùu

Maãu nghieân cöùu khaûo saùt caû hoác muõi (P) vaø (T) xaùc öôùp formol.

Tuoåi trung bình: 68, treû nhaát 22, giaø nhaát 91.

Nam: 30 xaùc (tyû leä 68,2%).

Nöõ: 14 xaùc (tyû leä 31,8%).

Chieàu cao trung bình: 1.570mm, bieán thieân töø 1.480 ñeán 1.650mm.

Voøng ñaàu trung bình: 565,6mm, nam: 574,7mm, nöõ: 556,5 mm.

3.1.2. Caùc giaù trò khaûo saùt ñöôïc treân xaùc öôùp formol

Nghieân cöùu naøy khaûo saùt, ño ñaïc khi phaãu tích coù hoã trôï cuûa noäi soi,

treân 44 xaùc öôùp, keát quaû thu ñöôïc theå hieän trong caùc baûng vaø bieåu ñoà sau:

Baûng 3.4. Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu treân xaùc öôùp nöõ

Töø gai muõi tröôùc ñeán Beân phaûi Beân traùi Trung bình

(N = 14) (X ± s) mm (X ± s) mm (X ± s) mm

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc 56,2 ± 0,8 56,2 ± 0,9 56,2 ± 0,9

OÁng ñoäng maïch saøng sau 65,1 ± 0,9 65,3 ± 0,7 65,2 ± 0,8

Loã thoâng xoang böôùm 64,2± 0,9 64,1 ± 0,9 64,1 ± 0,9

Loã thò giaùc (thaàn kinh thò) 69,7 ± 0,7 69,8 ± 0,7 69,7 ± 0,7

Nhaän xeùt: khaûo saùt xaùc öôùp nöõ ôû tuoåi tröôûng thaønh coù giaù trò trung bình töø

gai muõi tröôùc ñeán:

 OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc: 56,2 ± 0,9

 OÁng ñoäng maïch saøng sau: 65,2 ± 0,8

 Loã thoâng xoang böôùm: 64,1 ± 0,9

 Loã thò giaùc: 69,7 ± 0,7

Söï khaùc bieät giöõa beân phaûi vaø beân traùi töø gai muõi tröôùc ñeán caùc vò trí

ño ôû xaùc öôùp nöõ khoâng coù yù nghóa thoáng keâ, p > 0,05 (test Wilcoxon).

Baûng 3.5. Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu treân xaùc öôùp nam.

Töø gai muõi tröôùc ñeán Beân phaûi Beân traùi Trung bình

N = 30 (X ± s) mm (X ± s) mm (X ± s) mm

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc 57,2 ± 1 57,0 ± 1 57,1 ± 1

OÁng ñoäng maïch saøng sau 66,6 ± 0,8 66,5 ± 0,7 66,5 ± 0,8

Loã thoâng xoang böôùm 64,8 ± 0,6 64,7 ± 0,96 64,8 ± 0,6

Loã thò giaùc (thaàn kinh thò) 72,0 ± 0,7 71,9 ± 0,8 71,9 ± 0,8

Nhaän xeùt: söï khaùc bieät giöõa hai soá ño beân phaûi vaø beân traùi ôû nam gaàn

töông ñöông:

 OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc: 57,1 ± 0,1

 OÁng ñoäng maïch saøng sau: 66,5 ± 0,8

 Loã thoâng xoang böôùm: 64,8 ± 0,6

 Loã thò giaùc: 71,9 ± 0,8

Söï khaùc bieät giöõa beân phaûi vaø beân traùi töø gai muõi tröôùc ñeán caùc vò trí

ño ôû xaùc öôùp nam khoâng coù yù nghóa thoáng keâ, p > 0,05 (test Wilcoxon).

Baûng 3.6. Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu ôû xaùc öôùp nam, nöõ.

Khoaûng caùch töø gai muõi Nam Nöõ Trung bình

tröôùc ñeán (X ± s) mm (X ± s) mm (X ± s) mm

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc 57,1 ± 1 56,2 ± 0,9 56,8 ± 1

OÁng ñoäng maïch saøng sau 66,5 ± 0,8 65,2 ± 0,8 66,1 ± 1

Loã thoâng xoang böôùm 64,8 ± 0,6 64,1 ± 0,9 64,6 ± 0,8

Loã thò giaùc (thaàn kinh thò) 71,9 ± 0,8 69,7 ± 0,7 71,2 ± 1

Nhaän xeùt: caùc soá ño giöõa soá ño cuûa nöõ vaø nam laø töông ñöông:

 OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc nam : 57,1 ± 0,1 vaø nöõ 56,2 ± 0,9

 OÁng ñoäng maïch saøng sau: 66,5 ± 0,8 vaø nöõ 65,2 ± 0,8

 Loã thoâng xoang böôùm: 64,8 ± 0,6 vaø nöõ 64,1 ± 0,9

 Loã thò giaùc: 71,9 ± 0,8 vaø nöõ 69,7 ± 0,7

Söï khaùc bieät veà khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán caùc moác giöõa nam

vaø nöõ khoâng coù yù nghóa thoáng keâ, p > 0,05 (test Wilcoxon).

Moät soá ñaëc ñieåm quan saùt ñöôïc khi phaãu tích

Phaãu tích treân xaùc öôùp, vieäc boäc loä caùc ñieåm moác ñöôïc thöïc hieän

baèng ñeøn traùn phoái hôïp vôùi noäi soi. Ñeå vieäc quan saùt ñöôïc roõ raøng caùc

ñieåm moác, caàn caét boû cuoán muõi giöõa, gôõ boû töøng teá baøo saøng, ñeå boäc loä caùc

ñieåm moác nghieân cöùu.

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc: naèm vaét ngang traàn saøng töø phía vaùch

muõi xoang ñi hôi cheách ra phía tröôùc ôû ñaàu phía vaùch ngaên.

Baûng 3.7. Ñaëc ñieåm ñoäng maïch saøng (N = 30)

Vò trí khaûo saùt N %

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc

Naèm ngay sau pheãu traùn muõi 30 100

OÁng saøng tröôùc loài 26 86,6

OÁng saøng tröôùc coù daïng phaúng 7 23,4

OÁng ñoäng maïch saøng sau

OÁng saøng sau daïng phaúng 23 76,6

Lieàn keà thaàn kinh thò 21 70,0

Ñoäng maïch saøng sau 2 nhaùnh 5 16,7

Nhaän xeùt

 100% tröôøng hôïp oáng ñoäng maïch saøng tröôùc naèm ngay sau pheãu traùn

muõi.

 86% tröôøng hôïp oáng saøng tröôùc loài.

 76,6% tröôøng hôïp oáng ñoäng maïch saøng sau ôû daïng phaúng.

 70% tröôøng hôïp thaàn kinh thò ñi lieàn keà sau ñoäng maïch saøng sau.

 16,7% tröôøng hôïp ñoäng maïch saøng sau coù 2 nhaùnh, nhaùnh tröôùc ñi trong

vaùch teá baøo saøng, nhaùnh sau ñi trong vaùch teá baøo Onodi-xoang böôùm.

Ñoäng maïch trung taâm voõng maïc

A B Ño loã thò giaùc

Hình 3.30: A. Ño loã thò giaùc. B. Thaàn kinh thò ñaõ ñöôïc phaãu tích boäc loä

khoûi bao, ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chui vaøo ñi ôû giöõa sôïi truïc.

Baûng 3.8. Ñaëc ñieåm oáng thò giaùc (N = 30)

Khaûo saùt N %

Coù thaønh xöông 30 100

Noåi gôø roõ trong xoang böôùm 24 80,0

Khoâng coù gôø roõ 06 20,0

Naèm trong xoang böôùm 26 86,6

Naèm moät phaàn ôû teá baøo Onodi 04 13,4

Nhaän xeùt

 100% tröôøng hôïp oáng thò giaùc coù thaønh xöông.

 80% tröôøng hôïp oáng thò giaùc noåi gôø trong xoang böôùm.

 86,6% tröôøng hôïp thaønh trong thaàn kinh thò naèm trong xoang böôùm.

 13,4% thaàn kinh thò naèm moät phaàn ôû teá baøo Onodi.

Thaàn kinh thò giaùc

Ñoäng maïch maét Ñoäng maïch caûnh trong traùi B A

Hình 3.31: A. Thaàn kinh thò giaùc traùi vaø ñoäng maïch caûnh trong, B. Thaàn

kinh thò giaùc phaûi vaø ñoäng maïch maét.

3.1.3. Ño chieàu daøi oáng thò, ño chieàu cao loã thò:

Ño chieàu daøi oáng thò töø bôø trong loã thò ñeán bôø trong loã soï, nhaèm xaùc

ñònh khoaûng caùch an toaøn caàn thieát ñeå aùp duïng vaøo môû giaûi aùp oáng thò

giaùc, giaûi phoùng thaàn kinh thò.

Ño chieàu cao loã thò ñeå xaùc ñònh khoaûng caùch caàn thieát môû chieàu

ngang oáng thò khi moå giaûi aùp. Keát quaû ño ñöôïc nhö sau:

Baûng 3.9. Keát quaû soá ño trung bình chieàu daøi oáng thò giaùc, ñöôøng

kính doïc loã thò

Chieàu daøi trung bình Trung bình Ñoä leäch

Chieàu daøi oáng thò (mm) 11,127 0,83

Chieàu cao oáng thò (mm) 4,57 0,21

Nhaän xeùt

- Chieàu daøi oáng thò giaùc töø bôø trong loã thò ñeán bôø trong loã soï 11,127mm,

± 0,83.

- Chieàu cao loã thò ño ñöôïc 4,57mm, ± 0,21

3.1.4. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân beänh nhaân khi moå giaûi aùp

Tham khaûo caùc giaù trò ño ñöôïc töø caùc moác giaûi phaãu, khaûo saùt treân

30 beänh nhaân khi moå, taát caû laø nam, tuoåi treân 18, maét phaûi 12 ca, maét traùi

18 ca. Ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán caùc moác: oáng ñoäng maïch saøng

tröôùc, oáng ñoäng maïch saøng sau, loã thoâng xoang böôùm vaø loã thò giaùc baèng

oáng huùt cuûa coâng ty Karlstorz coù chia khoaûng caùch 1mm. Keát quaû thu ñöôïc

trong baûng 3.10.

Baûng 3.10. Keát quaû soá ño trung bình caùc moác treân xaùc vaø beänh nhaân.

Treân xaùc Treân beänh nhaân Vò trí ño töø gai muõi tröôùc ñeán (X ± s) mm (X ± s) mm

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc 56,8 ± 1,0 57,2 ± 1,0

OÁng ñoäng maïch saøng sau 66,1 ± 1,0 65,5 ± 0,8

Loã thoâng xoang böôùm 64,6 ± 0,8 65,1 ± 1,0

Loã thò giaùc (thaàn kinh thò) 71,2 ± 1,0 71,5 ± 1,0

Nhaän xeùt

Giaù trò trung bình ño ñöôïc caùc moác giaûi phaãu treân xaùc vaø treân

beänh nhaân laø gaàn töông ñöông. Söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoâng keâ,

(p > 0,05).

3.2. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU TREÂN BEÄNH NHAÂN MOÅ GIAÛI AÙP

3.2.1. Ñaëc ñieåm dòch teã, laâm saøng

63 beänh nhaân bò muø sau chaán thöông ñaàu maët ñöôïc phaãu thuaät noäi soi

giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc, trong ñoù coù 57 ca muø tuyeät ñoái, 6 ca muø coøn thò löïc.

3.2.1. 1.Ñaëc ñieåm dòch teã:

Baûng 3.11. Ñaëc ñieåm dòch teã nhoùm nghieân cöùu

Ñaëc ñieåm dòch teã N0 %

Tuoåi trung bình: 28,71

≤ 30 21 33,3

> 30 42 66,7

Phaùi

Nam 57 90,5

Nöõ 6 9,5

Maét bò toån thöông

Maét phaûi 27 42,9

Maét traùi 36 57,1

Ngheà nghieäp

Sinh vieân hoïc sinh 16 25,4

Coâng nhaân vieân 28 44,4

Töï do 19 30,2

Cö truù

TP. Hoà Chí Minh 9 14,3

Tænh khaùc 54 85,7

Nguyeân nhaân

Tai naïn giao thoâng 61 96,8

Nguyeân nhaân khaùc 2 3,2

Thôøi gian töø luùc bò tai naïn ñeán khi moå 109 ± 61 giôø

Nhaän xeùt

 Tuoåi trung bình cuûa maãu 28,71, treû nhaát 12 giaø nhaát 58. Döôùi 30 tuoåi

chieám 33%, treân 30 tuoåi (67%).

 Tyû leä nam chieám tuyeät ñoái trong maãu (90,5%).

 Maét phaûi 27 ca (42,9%), maët traùi 36 ca (57,1%).

 Beänh nhaân caùc tænh chieám ña soá 54 (85,7%).

 Nguyeân nhaân do tai naïn giao thoâng 61 ca (96,8%).

 Thôøi gian töø luùc bò tai naïn ñeán khi moå giaûi aùp 109 giôø ± 61. Sôùm nhaát

24 giôø, treã nhaát 360 giôø.

3.2.1.2. Ñaëc ñieåm laâm saøng

*Chaán thöông ñaàu maët:

Beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, khi nhaäp vieän

thöôøng bò toån thöông nhieàu cô quan, boä phaän: raùch da maët, vôõ xöông vuøng

hoác maét, tuï maùu quanh hoác maét, xuaát huyeát keát maïc. Ña soá tröôøng hôïp bò

chaán thöông ñaàu maët (baûng 3.12).

A B C

Hình 3.32: A. Vôõ goø maù phaûi, tuï maùu döôùi keát maïc maét (P), B. Traày xöôùc

da maët, phuø nheï mi maét (T), C. Vôõ traàn hoác maét, vôõ goø maù, tuï maùu quanh

hoác maét (T).

Hình 3.33: Vôõ hoác maét (P), tuït nhaõn caàu. Phim CT scan coù vôõ goø maù, hoác

maét, vôõ ñænh hoác maét (P).

Hình 3.34: Vôõ hoác maét (P), tuït nhaõn caàu. Phim CT scan coù vôõ goø maù, hoác

maét, vôõ ñænh hoác maét (P), vôõ traàn hoác maét.

Hình 3.35: Vôõ hoác maét (T), tuït nhaõn caàu. Phim CT coù vôõ goø maù, hoác maét,

vôõ xöông chính muõi, ñænh hoác maét (T).

A B C

Hình 3.36: Hình aûnh minh hoïa laâm saøng: A. Vôõ hoác maét hai beân, vôõ xuïp

khoái muõi traùn, vôõ traàn hoác maét hai beân, B. Chaûy maùu khe muõi treân (T)

löôïng nhieàu, C. CT: vôõ thaønh ngoaøi, thaønh trong hoác maét (T), vôõ oáng thò

giaùc (T), vôõ tuï maùu xoang saøng, xoang böôùm hai beân.

Baûng 3.12. Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa maãu nghieân cöùu

Ñaëc ñieåm laâm saøng N %

Ña chaán thöông ñaàu maët

Traày xöôùc da maët 7 11,1

Raùch da chaân maøy goø maù 56 88,8

Tuï maùu quanh hoá maét 51 80,9

Xuaát huyeát döôùi keát maïc 43 68,3

Bieán daïng vuøng goø maù, muõi 45 71,4

Roái loaïn thò löïc

Maát thò löïc hoaøn toaøn {ST (-)} 57 90,5

Coøn phaûn xaï ST (+) 6 9,5

Thò tröôøng

Maát 60 95,3

Coøn moät phaàn 3 4,7

Bieåu hieän ôû ñaùy maét

Gai thò bình thöôøng 46 73,0

Phuø gai-voõng maïc (phuø Berlin) 3 4,7

Giaõn maïch maùu 14 22,2

Chaûy maùu khe muõi (n = 57)

Chaûy maùu khe muõi treân 40 70,2

Chaûy maùu khe muõi giöõa 17 29,8

Nhaän xeùt:

- Ña chaán thöông ñaàu maët: raùch da maët (88,8%); tuï maùu quanh hoác maét

(80,9%); bieán daïng goø maù (71,4%).

- Maát thò löïc hoaøn toaøn cao (90,5%).

- Maát thò tröôøng chieám ña soá(95,3%).

- Chaûy maùu khe muõi 100%.

- Gai thò tröôùc moå bình thöôøng 73%.

Ñoàng töû MASCUSGUNN

Maát phaûn xaï ñoàng töû vôùi aùnh saùng tröïc tieáp: 57 ca (90,5%)

Coøn phaûn xaï ñoàng caûm: 61 ca (96,8%)

Lieät cô voøng nhe ï(maát PXASTT, maát PXAS ñoàng caûm): 2 ca

A B C

Hình 3.37: A. Xuaát huyeát döôùi keát maïc maét (T), giaõn ñoàng töû, B. Giaõn

ñoàng töû, C. Giaõn ñoàng töû, xuaát huyeát döôùi keát maïc.

3.2.1.3. Ñaëc ñieåm phim chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT scan) vaø

coäng höôûng töø haït nhaân (MRI)

CT scan ôû beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông raát quan

troïng. Chieàu theá Axial coù theå xem ñöôïc hình aûnh vôõ thaønh ngoaøi vaø thaønh

trong hoác maét, vôõ gaây heïp oáng thò giaùc, vôõ vaø tuï maùu caùc xoang saøng,

xoang böôùm. Chieàu Coronal coù theå thaáy ñöôïc hình aûnh vôõ thaønh hoác maét,

vôõ oáng thò giaùc.

Baûng 3.13. Ñaëc ñieåm phim CT scan ôû beänh nhaân moå giaûi aùp

Hình aûnh CT Soá beänh nhaân %

7,9 5 Khoâng phaùt hieän vôõ xöông

92,1 58 Coù vôõ xöông

73 46 Gaõy thaønh trong hoác maét

92 58 Gaõy goø maù

22,2 14 Vôõ nhoùm xoang tröôùc

69,9 44 Vôõ nhoùm xoang sau

23,8 15 Gaõy Lefort II

46,1 29 Gaõy Lefort III

90,4 57 Maát soùng p 100 (muø tuyeät ñoái)

9,6 6 Giaûm bieân ñoä traàm troïng soùng p 100

Nhaän xeùt:

- Vôõ xöông 92,1%.

- Gaõy thaønh trong hoác maét 73%.

- Ña soá gaõy xöông goø maù 92%.

- Vôõ nhoùm xoang sau 69,9% cao hôn vôõ nhoùm xoang tröôùc 22,2%.

- Thöôøng keøm theo gaõy Lefort II, III.

- Ña soá maát soùng p 100 ôû ñieän theá gôïi thò giaùc 90,4%.

A B C

Hình 3.38. A: vôõ oáng thò giaùc phaûi, phuø neà vuøng ñænh hoác maét P, B: Hình

aûnh tuï khí trong bao thaàn kinh thò, C: ñöùt thaàn kinh thò P.

Coäng höôûng töø haït nhaân

3 ca ñöôïc chuïp coäng höôûng töø haït nhaân, 1 ca phaùt hieän tuï maùu vuøng

ñænh hoác maét T, maát thò löïc tröôùc moå giaûi aùp 7 ngaøy, phaãu thuaät môû oáng thò

giaùc vaø môû bao oå maét ñöôïc thöïc hieän, sau moå thò löïc phuïc hoài ôû möùc ñoä

ñeám ngoùn tay 3m. Coäng höôûng töø chæ ñöôïc thöïc hieän khi nghi ngôø toån

thöông ñoäng maïch caûnh.

3.2.2. Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät

Chæ ñònh:

 Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa thò

löïc khoâng caûi thieän.

 Coù hình aûnh cheøn eùp thaàn kinh thò treân phim CT hay MRI

 Ñaùy maét bình thöôøng

 Beänh nhaân ñoàng yù phaãu thuaät sau khi ñöôïc tö vaán.

Choáng chæ ñònh:

 Maát hay giaûm thò löïc khoâng do chaán thöông.

 Ñang trong tình traïng caáp cöùu sinh maïng, hoân meâ, chaán thöông soï

naõo naëng, nghi vôõ ñoäng maïch caûnh trong.

 Khoâng ñoàng yù phaãu thuaät.

3.3. QUI TRÌNH PHAÃU THUAÄT GIAÛI AÙP

Qui trình phẫu thuật giải aùp ñược thực hiện töøng böôùc, sao cho böôùc

sau laø heä quaû cuûa böôùc tröôùc. Baét ñaàu töø caét 2/3 cuoán muõi giöõa, phaûi xaùc

ñònh caùc moác giaûi phaãu ñeå xaùc ñònh vuøng phaãu thuaät, sau ñoù laáy boû caùc toå

chöùc bị daäp naùt, caùc xoang bò vôõ tuï maùu, môû xoang böôùm qua loã thoâng töï

nhieân, xaùc ñònh oáng thò giaùc vaø cuoái cuøng laø raïch giaûm aùp thaàn kinh thò.

Qui trình phaãu thuaät giaûi aùp coù 7 böôùc.

3.3.1. Voâ caûm

Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn, tieâm teâ hoã trôï 5ml Xylocaine

2% coù pha Adrenaline 1/100.000 tröôùc moå 10 phuùt do vaäy khi moå ít chaûy

maùu. Vuøng hoá chaân böôùm haøm nieâm maïc moûng neân tieâm thaám qua ñuoâi

cuoán muõi giöõa.

3.3.2. Caét 2/3 cuoán muõi giöõa giuùp cho phaãu tröôøng roäng

Nhöõng tröôøng hôïp khe muõi giöõa heïp, do vôõ thaønh trong hoác maét, vôõ

xoang saøng, xoang böôùm, do cuoán muõi giöõa quaù phaùt, veïo vaùch ngaên gaây

khoù quan saùt vaø thao taùc khi phaãu thuaät, neân caét 2/3 ñuoâi cuoán muõi giöõa,

giuùp cho phaãu tröôøng roäng, quan saùt vaø thao taùc oáng noäi soi vaø duïng cuï

phaãu thuaät thuaän lôïi hôn. Ñöôøng caét caàn ñeå laïi chaân xöông cuoán muõi giöõa

laøm moác cho giôùi haïn trong, ñeà phoøng xaâm phaïm vuøng khe khöùu.

Baûng 3.14. Caét ñuoâi cuoán muõi giöõa

Cuoán muõi giöõa Soá beänh nhaân %

Caét 2/3 ñuoâi cuoán muõi giöõa 42 66,6

21 33,4 Khoâng caét

Nhaän xeùt:

Coù khoaûng 2/3 tröôøng hôïp ñöôïc chuùng toâi caét ñuoâi cuoán muõi giöõa

66,6%

3.3.3. Laáy boû caùc xoang saøng vôõ tuï maùu, boäc loä oáng ñoäng maïch

saøng

Pheãu traùn muõi ñöôïc môû, xaùc ñònh oáng ñoäng maïch saøng tröôùc. OÁng

ñoäng maïch saøng tröôùc laø moác deã tìm, laø giôùi haïn treân an toaøn, moïi thao taùc

döôùi moác giaûi phaãu naøy an toaøn, do vaäy chuùng toâi choïn moác oáng ñoäng

maïch saøng tröôùc laøm moác treân, tònh tieán daàn veà phía sau ñuoåi theo toån

thöông seõ an toaøn hôn laø ñi ngay vaøo vuøng saøng sau.

Naèm ngang taàm vôùi oáng saøng tröôùc laø oáng ñoäng maïch saøng sau, nhoû

hôn oáng ñoäng maïch saøng tröôùc, ít loài, naèm ôû vaùch lieân xoang böôùm – saøng

vaø baùm vaøo saøn soï neân khoù tìm hôn oáng ñoäng maïch saøng tröôùc. Ñoàng thôøi

ngay sau ñoäng maïch saøng sau laø loã thò giaùc do vaäy oáng ñoäng maïch saøng

sau laø giôùi haïn sau, khi môû xoang böôùm qua ngaû xoang saøng khaû naêng laøm

toån thöông thaàn kinh thò cao.

Baûng 3.15. Ñaëc ñieåm toån thöông ghi nhaän khi moå giaûi aùp

Ñaëc ñieåm Soá beänh nhaân %

Saøng tröôùc

Pheãu traùn muõi lôùn 47 74,6

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc naèm lieàn keà sau 63 100

pheãu traùn muõi

OÁng saøng tröôùc daïng loài 25 83,3

Xoang saøng tröôùc bình thöôøng 14 22,2

Xoang saøng tröôùc vôõ xöông, tuï maùu 49 77,8

Saøng sau

OÁng ñoäng maïch saøng sau ôû daïng phaúng 48 76,2

Coù 2 nhaùnh 6 9,5

Vôõ, ñöùt ñoäng maïch saøng sau 17 26,9

Vôõ tuï maùu xoang saøng sau 63 100

Vôõ saøn soï vuøng traàn saøng sau 25 39,7

Nhaän xeùt:

- 100% tröôøng hôïp oáng ñoäng maïch saøng tröôùc naèm keà sau pheãu traùn muõi.

- 83,3% tröôøng hôïp oáng ñoäng maïch saøng tröôùc daïng loài.

- 77,8% tröôøng hôïp xoang saøng vôõ, tuï maùu.

- 76,2% tröôøng hôïp oáng ñoäng maïch saøng sau daïng phaúng.

- 100% tröôøng hôïp vôõ, tuï maùu xoang saøng sau.

- 26,9% tröôøng hôïp ñöùt ñoäng maïch saøng sau.

- 39,7% tröôøng hôïp bò vôõ saøn soï do chaán thöông.

Vieäc gôõ ñi töøng xoang saøng vôõ ñöôïc thöïc hieän caån thaän döôùi noäi soi,

ñi töø tröôùc ra sau. Do chaán thöông, nhieàu tröôøng hôïp vôõ saøn soï ôû vuøng traàn

saøng vaø coù theå laøm ñöùt ñoäng maïch saøng gaây chaûy maùu. Coù tröôøng hôïp vôõ

oáng ñoäng maïch saøng nhöng ñoäng maïch saøng khoâng raùch, caàn baûo toàn. Lieàn

keà sau nhoùm teá baøo naøy laø oáng ñoäng maïch saøng sau. Khi laáy caùc xoang

saøng bò vôõ ñeán ñoäng maïch saøng sau chuùng toâi döøng laïi khoâng ñi tieáp vaøo

xoang böôùm töø saøng sau. Môû xoang böôùm qua ñöôøng naøy raát nguy hieåm,

coù theå laøm toån thöông thaàn kinh thò.

Tuï maùu trong hoác maét P

Ñoäng maïch saøng tröôùc P

A B

Hình 3.39: A. Hình aûnh vôõ saøn soï, vôõ xöông giaáy, tuï maùu ngoaøi bao oå maét

ôû beänh nhaân moå giaûi aùp, B. OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc vôõ, ñoäng maïch

saøng tröôùc bò boäc loä.

ÔÛ vuøng traàn saøng, giöõa oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø oáng ñoäng maïch

saøng sau coù nhoùm teá baøo saøng coù chaân baùm vaøo saøn soï khoaûng 2-3 teá baøo.

Baûng 3.16. Ñaëc ñieåm nhoùm teá baøo saøng coù chaân baùm vaøo saøn soï.

Teá baøo saøng Soá beänh nhaân %

Coù 2 teá baøo 36 57,2

Coù 3 teá baøo 27 42,8

Nhaän xeùt: nhoùm teá baøo saøng coù chaân baùm vaøo saøn soï chieám khoaûng 60%.

3.3.4. Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân

Toân troïng nguyeân taéc môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân an toaøn

cho ngöôøi beänh. Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân, laø ñöôøng môû an

toaøn, nhaát laø trong tröôøng hôïp chaán thöông vôõ nhoùm xoang saøng sau, xoang

böôùm. Trong khi phaãu thuaät toån thöông xoang böôùm thöôøng keøm vôùi vôõ

traàn xoang böôùm, vôõ saøn soï vaø vôõ oáng thò giaùc.

3.3.5. Môû oáng thò giaùc

Chæ neân boùc taùch gôõ boû phaàn nieâm maïc phuû oáng thò giaùc, khoâng neân

boùc nieâm maïc phuû trong xoang böôùm vì traàn xoang böôùm vôõ coù theå vôõ, gaây

chaûy maùu hay chaûy dòch naõo tuûy.

Khoaûng 80% tröôøng hôïp oáng thò giaùc noåi gôø roõ trong xoang böôùm

[62], [70]. 20% tröôøng hôïp raát khoù xaùc ñònh oáng thò giaùc. Ñeå an toaøn khi

môû oáng thò, chuùng toâi xaùc ñònh oáng thò giaùc qua töù giaùc xöông giaáy. Môû loã

thò giaùc, duøng muõi khoan kim cöông maøi moûng daàn xöông loã thò, duøng kìm

450 ñaàu nhoû gaëm töøng mieáng xöông nhoû ñeán khi 1/2 xöông oáng thò ñöôïc laáy

ñi, boäc loä bao thaàn kinh thò taïi vò trí loã thò.

Duøng caây boùc taùch ñaàu cong 900, boùc taùch, laáy ñi töøng mieáng xöông

nhoû cuûa thaønh oáng thò giaùc, baét ñaàu töø phía loã thò vaøo phía giao thoa thò

giaùc. Vieäc laáy boû thaønh xöông oáng thò phaûi töø töø, thaän troïng, khoâng giaät,

keùo coù theå gaây raùch thaàn kinh thò. Chieàu ngang oáng thò ñöôïc môû baèng

chieàu cao loã thò giaùc, khoaûng 4-5mm vaø chieàu daøi khoaûng 8-10mm tính töø

loã thò. Do oáng thò giaùc tröôùc giao thoa ñöôïc phôi traàn khoaûng 3mm nhö vaäy

laø ñuû giaûi phoùng thaàn kinh thò khoâng coøn bò boù trong oáng thò.

Trong nghieân cöùu phaãu thuaät môû oáng thò 54 ca, trong ñoù phaùt hieän

29 ca oáng thò bò vôõ do chaán thöông: vôõ nöùt, vôõ luùn, vôõ nhieàu maûnh, moät soá

ca keøm theo vôõ nöùt oáng ñoäng maïch caûnh trong.

Baûng 3.17. Ñaëc ñieåm toån thöông oáng thò giaùc ôû 29 ca

Loaïi vôõ Soá beänh nhaân %

Vôõ oáng thò ñôn giaûn 62 18

Vôõ nhieàu maûnh 38 11

Thaàn kinh thò bình thöôøng 70,3 38

Bao thaàn kinh xung huyeát* 29,6 16

Thaàn kinh thò phuø neà** 63 34

Nhaän xeùt:

- 62% tröôøng hôïp vôõ oáng thò ñôn giaûn (1 ñöôøng vôõ).

- 38% tröôøng hôïp oáng thò vôõ nhieàu vò trí, keøm vôõ oáng ñoäng maïch caûnh.

- 70,3% tröôøng hôïp thaàn kinh thò bình thöôøng.

- 29,6% tröôøng hôïp bao thaàn kinh thò xung huyeát taïi vò trí vôõ xöông.

- 63% tröôøng hôïp phuø neà trong bao.

Ghi chuù:

*Bao thaàn kinh thò xung huyeát: ôû vò trí oáng thò giaùc bò vôõ chuùng toâi ghi

nhaän coù hình aûnh baàm, tuï maùu bao thaàn kinh thò.

**Thaàn kinh thò phuø neà: khi môû oáng thò giaùc chuùng toâi ghi nhaän thaàn

kinh thò phoàng cao vöôït qua vò trí thaønh xöông oáng thò.

Thaàn kinh thò giaùc ñöôïc giaûi phoùng khoûi oáng thò B A

Hình 3.40: Hình aûnh minh hoïa boäc loä oáng thò giaùc. A. Thaàn kinh thò giaùc

(P) ñaõ ñöôïc boäc loä ñoaïn trong oáng thò giaùc, B. Thaàn kinh thò giaùc (T) ñöôïc

giaûi phoùng moät phaàn vöôït qua oáng thò ôû beänh nhaân moå giaûi aùp.

Do xaùc ñònh “Töù giaùc xöông giaáy” tröôùc khi môû oáng thò neân ñaõ giaûm

thieåu nhöõng sai soùt, nhaàm laãn, tai bieán khi phaãu thuaät.

3.3.6. Raïch giaûm aùp thaàn kinh thò

Thaàn kinh thò ñöôïc boäc loä khoûi oáng thò khoaûng 10mm, bao thaàn kinh

thò ñöôïc raïch giaûi aùp daøi khoaûng 0,8cm töø trong ra phía hoác maét qua loã thò

giaùc. Ñöôøng raïch vöøa ñuû saâu qua heát lôùp bao thaàn kinh thò (lôùp maøng cöùng,

maøng nheän vaø maøng meàm), nhöng khoâng gaây toån thöông ñeán caùc sôïi thaàn

kinh, ñoàng thôøi khoâng laøm raùch ñoäng maïch maét. Khi raïch coù theå coù moät ít

dòch naõo tuûy vaø maùu thoaùt ra ôû ñöôøng raïch. Loã thò giaùc laø nôi heïp nhaát so vôùi

toaøn boä oáng thò giaùc [70], nôi coù voøng Zinn boù vaøo thaàn kinh thò, vò trí naøy

caàn ñöôïc giaûi phoùng giuùp cho ñoäng maïch trung taâm voõng maïc vaø caùc sôïi

truïc ñöôïc giaûi phoùng, taïo cho söï hoài phuïc chöùc naêng sinh lyù, hoài phuïc thò löïc.

Nhöõng tröôøng hôïp aùp löïc trong bao oå maét caêng (do tuï maùu trong bao,

phuø neà…), chuùng toâi raïch hoã trôï 1 hay 2 ñöôøng ôû bao oå maét, baét ñaàu töø

ngang taàm vò trí ñoäng maïch saøng sau ra ñeán ngang taàm vò trí ñoäng maïch

saøng tröôùc. Khi raïch môõ hoác maét coù theå traøn moät phaàn vaøo hoá moå, aùp löïc

trong bao oå maét giaûm. AÁn nhaõn caàu bôùt caêng, vaän ñoäng maét toát hôn.

A B

Hình 3.41: Hình aûnh minh hoïa raïch bao thaàn kinh thò giaûm aùp ôû beänh nhaân

moå giaûi aùp. A. Raïch bao thaàn kinh thò (P) giaûm aùp, B. Raïch bao oå maét

trong tröôøng hôïp aùp löïc trong hoác maét taêng, nhaõn caàu bò ñaåy ra tröôùc, môõ

hoác maét (T) traøn moät phaàn ra khoûi bao oå maét.

3.3.7. Caàm maùu

Trong khi moå ñaët baác thaám Adrenaline. Caàm maùu nieâm maïc, maïch

maùu baèng dao ñoát ñieän löôõng cöïc, hay ñôn cöïc. Phuû leân hoá moå phaàn xoang

saøng baèng Surgecel hay Spongel. Khoâng nheùt baác.

3.4. ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ THÒ LÖÏC SAU MOÅ GIAÛI AÙP

3.4.1. Thò löïc tröôùc moå

Thò löïc nhaäp vieän

Bieåu ñoà 3.1. Phaân boá thò löïc tröôùc moå cuûa 63 ca ñieàu trò phaãu thuaät giaûi aùp,

taäp trung ôû nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn.

Nhaän xeùt:

- Tröôùc moå maát thò löïc hoaøn toaøn chieám ña soá 57 ca (90,5%)

- Thò löïc ST (+) chieám tyû leä nhoû 6 ca (9,5%).

3.4.2. Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm thò löïc ST (+).

Baûng 3.18. Phaân boá thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc ST(+)

Thò löïc 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 1/10 BBT

Xuaát vieän 2 2 1 1

Sau 1 thaùng 1 1 1 2 1

Sau 3 thaùng 2 1 2 1

Sau 6 thaùng 2 1 2 1

Nhaän xeùt:

- Thò löïc xuaát vieän: 7/10: 2 ca; 5/10/: 2 ca; 4/10: 1 ca; boùng baøn tay 1 ca.

- Thò löïc sau moå 1 thaùng: 9/10: 1 ca; 8/10: 1 ca; 6/10: 1 ca; 5/10: 2 ca vaø

1/10: 1 ca.

- Thò löïc sau moå 3 thaùng: 9/10: 2 ca; 8/10: 1 ca; 6/10: 2 ca; vaø 1/10: 1 ca.

- Thò löïc sau moå 6 thaùng oån ñònh nhö ôû möùc 3 thaùng.

Nhö vaäy nhöõng tröôøng hôïp thò löïc tröôùc moå ST (+) ñeàu caûi thieän thò

löïc, 5/6 ca thò löïc ñaït ≥ 6/10 chieám 83%.

Thò löïc xuaát vieän Thò löïc sau moå 1 thaùng

Thò löïc sau moå 3 thaùng

Thò löïc sau moå 6 thaùng

Bieåu ñoà 3.2. Phaân boá thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc tröôùc moå ST (+) qua

caùc thôøi ñieåm theo doõi: xuaát vieän, 1 thaùng, 3 thaùng vaø 6 thaùng.

Söï phaân boá thò löïc qua caùc thôøi ñieåm theo doõi coù theå dieãn ñaït theo

phaàn traêm caûi thieän thò löïc.

Baûng 3.19. Phaàn traêm caûi thieän thò löïc (%CTTL) trung bình cuûa 6 ca

coøn thò löïc qua caùc thôøi ñieåm theo doõi.

Thôøi ñieåm theo Trung bình Ñoä leäch Toái thieåu Toái ña doõi cuûa % CTTL chuaån

Xuaát vieän 45,8500 22,77461 11,10 76,40

Sau moå 1 thaùng 58,1833 19,91466 33,30 82,30

Sau moå 3 thaùng 65,3167 18,70694 41,10 88,20

Sau moå 6 thaùng 65,3167 18,70694 41,10 88,20

Nhaän xeùt:

- Phaàn traêm caûi thieän thò löïc trung bình sau moå luùc xuaát vieän 45,85% vaø

sau moå 6 thaùng ñaït 65,3167%.

- Phaàn traêm caûi thieän thò löïc luùc xuaát vieän ñaït toái ña 76,40%, nhöng sau 6

thaùng taêng leân ñaït 88,20%.

Ñeå deã quan saùt dieãn bieán % CTTL theo thôøi gian baûng treân coù theå

dieãn ñaït theo bieåu ñoà khung hoäp döôùi ñaây:

Bieåu ñoà 3.3. Bieåu ñoà khung hoäp phaân boá phaàn traêm caûi thieän thò löïc sau

moå cuûa 6 ca thò löïc tröôùc moå ST (+) qua caùc thôøi ñieåm theo doõi.

Nhaèm xaùc ñònh ôû thôøi ñieåm naøo thò löïc oån ñònh chuùng toâi so saùnh keát

quaû thò löïc qua töøng thôøi ñieåm theo doõi keá tieáp nhau.

Baûng 3.20. Dieãn bieán caûi thieän thò löïc cuûa 6 ca coøn thò löïc tröôùc moå

qua töøng thôøi ñieåm theo doõi.

Thời ñiểm theo doõi P (Man-Whitney U test)

Xuaát vieän-1 thaùng 0,045

1 thaùng-3 thaùng 0,125

3 thaùng-6 thaùng 1

Nhaän xeùt:

Baûng treân cho thaáy söï khaùc bieät dieãn bieán thò löïc chæ coù yù nghóa ôû

thôøi ñieåm so saùnh luùc xuaát vieän (1 tuaàn) vaø 1 thaùng sau moå (P = 0,045), coøn

ôû caùc thôøi ñieåm so saùnh khaùc P> 0,05 khoâng coù yù nghóa. Nhö vaäy thò löïc

sau moå chæ caàn theo doõi 1 thaùng laø ñuû ñeå xaùc ñònh.

3.4.3. Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn

Baûng 3.21. Keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå ôû 57 ca

ÑNT ÑNT ÑNT ÑNT ÑNT Thò löïc 1/10 BBT ST (+) ST (-) 4m 3m 2m 1m 0,5m

Xuaát vieän 0 0 3 1 7 2 2 6 36

Sau 1 thaùng 2 1 3 2 5 2 0 6 36

Sau 3 thaùng 2 3 3 2 4 1 0 6 36

Sau 6 thaùng 2 3 3 2 4 1 0 6 36

Nhaän xeùt:

- Thò löïc xuaát vieän coù 21 ca coù thay ñoåi thò löïc töø ST(+) ñeán ñeám ngoùn

tay 3 m. 36 ca thò löïc khoâng thay ñoåi.

- Sau moå 1 thaùng trong soá 21 ca thay ñoåi thò löïc, thò löïc töø ñeám ngoùn tay

2m ñeán thò löïc 1/10: 8 ca.

- Sau moå 3 thaùng soá ca coù thò löïc cao töø ñeám ngoùn tay 2m ñeán thò löïc 1/10

laø 10 ca.

- Coù 15 ca caûi thieän thò löïc taêng ≥ 2 haøng, ñöôïc xeáp vaøo nhoùm caûi thieän

thò löïc.

Döôùi ñaây laø bieåu ñoà phaân boá taàn soá 15 ca caûi thieän thò löïc qua caùc

thôøi ñieåm theo doõi.

Thò löïc xuaát vieän Thò löïc sau moå 1 thaùng

Thò löïc sau moå 3 thaùng Thò löïc sau moå 6 thaùng

Bieåu ñoà 3.4. Phaân boá taàn soá 15 ca muø hoaøn toaøn coù caûi thieän thò löïc qua

caùc thôøi ñieåm theo doõi: luùc xuaát vieän 1 tuaàn, 1 thaùng, 3 thaùng vaø 6 thaùng

Söï phaân boá thò löïc qua caùc thôøi ñieåm theo doõi coù theå dieãn ñaït theo

phaàn traêm caûi thieän thò löïc.

Baûng 3.22. Phaàn traêm caûi thieän thò löïc (%CTTL) trung bình cuûa 15

ca muø tuyeät ñoái qua caùc thôøi ñieåm theo doõi

Thôøi ñieåm theo doõi TB % CTTL Ñoä leäch chuaån Toái ña % Toái thieåu %

Xuaát vieän 22,5600 7,10672 33,30 11,10

Sau moå 1 thaùng 28,4733 9,11737 44,40 16,60

Sau moå 3 thaùng 31,0600 8,84936 44,40 16,60

Sau moå 6 thaùng 31,0600 8,84936 44,40 16,60

Nhaän xeùt:

- Phaàn traêm caûi thieän thò löïc trung bình sau moå luùc xuaát vieän 22,56% vaø

sau moå 6 thaùng ñaït 31,06%.

- Phaàn traêm caûi thieän thò löïc luùc xuaát vieän ñaït toái ña 33,3%, nhöng sau 6

thaùng taêng leân ñaït 44,4%.

Baûng naøy coù theå dieãn ñaït baèng bieåu ñoà khung hoäp döôùi ñaây:

Bieåu ñoà 3.5. Bieåu ñoà khung hoäp phaân boá phaàn traêm caûi thieän thò löïc sau

moå cuûa 15 ca maát thò löïc hoaøn toaøn tröôùc moå

Töông töï ôû nhoùm coøn thò löïc tröôùc moå, ñeå ñaùnh giaù xem ôû thôøi ñieåm

naøo thò löïc oån ñònh chuùng toâi so saùnh keát quaû thò löïc qua töøng thôøi ñieåm

theo doõi keá tieáp nhau.

Baûng 3.23. Dieãn bieán caûi thieän thò löïc cuûa 15 ca muø hoaøn toaøn tröôùc

moå qua töøng thôøi ñieåm theo doõi.

Thời ñiểm theo doõi P (Man-Whitney U test)

1 tuaàn-1 thaùng 0,001

1 thaùng-3 thaùng 0,016

Sau 3 thaùng-6 thaùng 1

Nhaän xeùt

Baûng treân cho thaáy söï khaùc bieät dieãn bieán thò löïc coù yù nghóa ôû thôøi

ñieåm so saùnh luùc xuaát vieän ñeán 3 thaùng sau moå (P = 0,016), coøn ôû thôøi

ñieåm so saùnh sau 3 thaùng khoâng coù yù nghóa p > 0,05. Nhö vaäy thò löïc sau

moå caàn theo doõi ñeán 3 thaùng laø ñuû ñeå xaùc ñònh.

3.4.4. Phaân tích caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû phuïc hoài thò

löïc sau phaãu thuaät giaûi aùp

Trong thôøi gian thöïc hieän ñeà taøi, khi phaãu thuaät, chaêm soùc sau moå,

theo doõi sau moå, chuùng toâi ghi nhaän moät soá yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû

caûi thieän thò löïc sau moå ñöôïc toùm taét trong baûng sau:

Baûng 3.24. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán caûi thieän thò löïc sau moå ôû thôøi

ñieåm 6 thaùng

Thò löïc caûi thieän Yeáu toá Bieåu hieän P Khoâng Coù

≤ 30 (n=42) 26 (62%) 16 (38%) Ñoä tuoåi 0,257 > 30 (n=21) 16 (76,2%) 5 (23,8%)

≤ 4 ngaøy (n=27) Thôøi gian töø luùc 16 (59,3%) 11 (40,7%)

chaán thöông ñeán 0,280 > 4 ngaøy (n=36) 26 (72,2%) 10 (27,8%) khi phaãu thuaät

Thò löïc tröôùc moå Muø (n=57) 42 (73,7%) 15 (26,3%) 0,041 Coøn thò löïc (n=6) 0 (0%) 6 (100%)

Khe giöõa (n=18) 7 (38,9%) 11 (61,1%) Chaûy maùu muõi 0,002 Khe treân (n=40) 32 (80%) 8 (20%)

Khoâng vôõ (n=25) 6 (24%) 19 (76%) Vôõ oáng thò 0,001 Vôõ (n=29) 27 (93,1%) 2 (6,9%)

Xoang tröôùc 7 (36,8%) 12 (63,2%) Toån thöông (n=19) 0,001 Xoang sau (n=44) 35 (79,5%) 9 (20,5%)

Khoâng (n=9) 4 (44,5%) 5 (55,5%)

Corticoid lieàu cao Tieâm (n=41) 30 (73,2%) 11 (26,8) 0,135 sau moå Khoâng tieâm (n=22) 12 (54,5%) 10 (45,5%)

Nhaän xeùt:

Yeáu toá coøn thò löïc tröôùc moå aûnh höôûng ñeán khaû naêng caûi thieän thò löïc

cao vaø phaàn traêm caûi thieän thò löïc hôn nhoùm maát thò löïc tröôùc moå.

Yeáu toá khoâng vôõ oáng thò khi chaán thöông caûi thieän thò löïc cao hôn

nhoùm vôõ oáng thò.

Nhoùm vôõ xoang tröôùc khaû naêng caûi thieän thò löïc cao hôn nhoùm vôõ

xoang sau.

Nhoùm chaûy maùu khe muõi giöõa caûi thieän thò löïc cao hôn nhoùm chaûy

maùu khe muõi treân.

Söï khaùc bieät ôû caùc nhoùm naøy coù yù nghóa thoáng keâ, p < 0,05.

Thôøi gian töø luùc bò chaán thöông ñeán khi moå sôùm khaû naêng phuïc hoài

thò löïc 40,7% so vôùi nhoùm moå treã 27,8%.

Caùc yeáu toá: tuoåi taùc, ñieàu trò corticoid sau moå trong nghieân cöùu naøy

khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå (p > 0,05).

3.4.5. Toån thöông phaùt hieän khi moå vaø bieán chöùng sau moå

3.4.5.1. Toån thöông do chaán thöông phaùt hieän khi moå

Beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò do chaán thöông ñaàu maët trong maãu

thöôøng naëng, khi phaãu thuaät toâi ghi nhaän caùc toån thöông sau:

Baûng 3.25. Nhöõng toån thöông do chaán thöông ôû beänh nhaân bò beänh

thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Toån thöông ghi nhaän Soá ca Tyû leä %

Vôõ xoang saøng tröôùc 38 60,3

Vôõ xoang saøng sau 63 100

Vôõ xoang böôùm 44 69,8

Vôõ traàn xoang böôùm, oáng thò 29 46

Chaûy maùu 12 19

Raùch maøng naõo 07 11,1

Môõ hoác maét traøn vaøo hoá moå 05 7,9

Vôõ ñoäng maïch caûnh 02 9,6

Nhaän xeùt:

- Ña soá tröôøng hôïp vôõ xoang: vôõ nhoùm xoang sau 100%, vôõ xoang böôùm

69,8%, vôõ oáng thò giaùc 46% tröôøng hôïp.

- Chaûy maùu do ñöùt maïch maùu vuøng xoang saøng, raùch nieâm maïc xoang

chieám 19%.

- Moät soá tröôøng hôïp raùch bao oå maét môõ traøn vaøo hoá moå gaây khoù khaên cho

phaãu thuaät.

Raùch bao oå maét môõ trong oå maét thoaùt vaøo hoá moå Vôõ saøn soï traàn xoang böôùm phaûi, vôõ oáng thò

A B

Hình 3.42: Hình aûnh minh hoïa toån thöông khi moå giaûi aùp: A. Raùch bao oå

maét do chaán thöông, môõ trong bao oå maét traøn ra khoûi bao, B. Vôõ saøn soï, vôõ

oáng thò giaùc ôû beänh nhaân moå giaûi aùp.

3.4.5.2. Bieán chöùng sau moå

Khoâng coù bieán chöùng naëng trong maãu nghieân cöùu, khoâng coù tröôøng

hôïp nhieãm truøng veát moå, khoâng coù tröôøng hôïp naøo chaûy maùu thöù phaùt sau

moå, moät vaøi tröôøng hôïp bao oå maét töï laønh sau moå 3 thaùng. Nieâm maïc

xoang böôùm phuû leân phaàn thaàn kinh thò ñöôïc boäc loä sau moå 3 thaùng. Khoâng

coù tröôøng hôïp roø ñoäng maïch caûnh xoang hang. Bieán chöùng sau moå laø maát

ngöûi 24 tröôøng hôïp (38%). Moät soá tröôøng hôïp xuïp goø maù do vôõ xöông goø

maù.

Baûng 3.26. Bieán chöùng sau moå giaûi aùp ôû thôøi ñieåm sau moå 1 thaùng

vaø 6 thaùng.

1 thaùng 6 thaùng Bieán chöùng N (%) N (%)

Roø xoang böôùm xoang tónh maïch hang 00 00

Chaûy dòch naõo tuûy 00 00

Nhieãm truøng 00 00

Chaûy maùu sau moå 00 00

Maát ngöûi 24 (38%) 24 (38%)

Taéc pheãu traùn muõi 00 00

Nhaän xeùt:

- Khoâng coù tröôøng hôïp bieán chöùng naëng sau moå.

- Maát ngöûi 38% do chaán thöông vuøng saøn soï, khe khöùu.

Chöông 4

BAØN LUAÄN

Vuøng saøng-böôùm ñænh hoác maét coù nhieàu caáu truùc giaûi phaãu raát quan

troïng vaø caùc cô quan nguy hieåm: thaàn kinh thò, ñoäng maïch caûnh trong,

ñoäng maïch maét, tuyeán yeân, maøng naõo, naõo vaø xoang tónh maïch hang [1],

[2], [3], [12], [76]. Ñeå phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn toâi ñaõ tieán haønh nghieân

cöùu treân xaùc öôùp nhằm reøn luyeän kyõ naêng phaãu thuaät vaø xaùc ñònh caùc moác

giaûi phaãu, xaùc ñịnh giôùi haïn vuøng phaãu thuaät an toaøn vaø tìm ñöôøng ñi vaøo

môû oáng thò giaùc an toaøn vaø chính xaùc.

Nhöõng moác giaûi phaãu coá ñònh: oáng ñoäng maïch saøng tröôùc, oáng ñoäng

maïch saøng sau, loã thoâng xoang böôùm vaø loã thò giaùc deã nhaän bieát, deã tìm,

deã xaùc ñònh, ñoùng vai troø ñònh vò raát quan troïng trong phaãu thuaät giaûi aùp.

Treân cô sôû keát quaû thu ñöôïc qua phaãu tích, ño ñaïc caùc moác treân xaùc

öôùp vaø öùng duïng nhöõng keát quaû thu ñöôïc vaøo phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp

thaàn kinh thò giaùc cho 63 beänh nhaân bò muø sau chaán thöông ñaàu-maët, ñöa ra

moät soá nhaän xeùt, baøn luaän nhö sau:

4.1. BAØN LUAÄN VEÀ CAÙC MOÁC GIAÛI PHAÃU DUØNG TRONG MOÅ GIAÛI AÙP

4.1.1. Lyù do choïn moác giaûi phaãu nghieân cöùu

Baát kyø moät phaãu thuaät naøo ñöôïc thöïc hieän treân ngöôøi cuõng caàn phaûi

döïa treân neàn taûng hieåu bieát veà giaûi phaãu hoïc. Ñeå thöïc hieän phaãu thuaät giaûi

aùp toâi tieán haønh nghieân cöùu caùc moác giaûi phaãu treân xaùc, sau ñoù öùng duïng

vaøo moå giaûi aùp treân beänh nhaân. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc laø

moät phaãu thuaät ôû vuøng coù moái lieân quan ñeán nhieàu cô quan, quan troïng vaø

deã gaây tai bieán cho ngöôøi beänh: xoang böôùm, thaàn kinh thò giaùc vaø lieân

quan caän beân vôùi xoang tónh maïch hang, saøn soï, tuyeán yeân, maøng naõo, naõo,

ñoäng maïch caûnh trong. Ñaây laø vuøng nhaïy caûm , neáu khoâng naém vöõng vò trí

caùc moác giaûi phaãu ôû vuøng naøy seõ daãn ñeán tai bieán nguy hieåm cho ngöôøi

beänh.

Naêm 1997 khi thöïc hieän ñeà taøi chuyeân khoa caáp 2: “Moät vaøi nhaän

xeùt veà phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc”, khi phaãu thuaät toâi gaëp khoù

khaên, khi vaøo vuøng xoang saøng sau, môû xoang böôùm, môû giaûi aùp oáng thò

giaùc, ôû nhöõng tröôøng hôïp vôõ xöông coù di leäch, tuï maùu vaø tröôøng hôïp oáng

thò khoâng noåi gôø roõ raøng trong xoang böôùm, khoâng xaùc ñònh ñöôïc vò trí oáng

thò giaùc. Chính vì vaäy toâi ñaõ nghieân cöùu xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu treân

xaùc: oáng ñoäng maïch saøng tröôùc, oáng ñoäng maïch saøng sau, loã thoâng xoang

böôùm vaø thaàn kinh thò ñeå ñaûm baûo an toái ña cho ngöôøi beänh. Nhaèm muïc

ñích xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu duøng trong phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn

kinh thò giaùc, chuùng toâi nghieân cöùu caùc moác giaûi phaãu ñeå ñaûm baûo tyû leä an

toaøn cao trong phaãu thuaät. Caùc taùc giaû: Hott [52], Knox [60], Roth [80],

Stankiewiez [87] vaø ngay caû Graz [70] laø nhöõng ngöôøi phaãu thuaät giaûi aùp

noäi soi töông ñoái nhieàu, cuõng khoâng noùi ñeán caùch tìm oáng thò giaùc ôû nhöõng

tröôøng hôïp oáng thò giaùc khoâng noåi gôø trong xoang böôùm.

A B

Hình 4.43: Lieân quan giaûi phaãu vuøng saøn soï vaø thaàn kinh thò giaùc: A. Thieát

ñoà caét ngang xoang böôùm, giao thoa thò giaùc, xoang tónh maïch hang: giao

thoa thò giaùc, ñoäng maïch caûnh trong, saøn soï, tuyeán yeân, B. Thaàn kinh thò,

caùc xoang saøng, xoang böôùm vaø caùc cô quan laân caän.

4.1.2. Baøn veà keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu

Trong nghieân cöùu toâi ño khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán oáng ñoäng

maïch saøng tröôùc, oáng ñoäng maïch saøng sau, loã thò giaùc vaø loã thoâng xoang

böôùm treân 30 xaùc nam vaø 14 xaùc nöõ nhaèm xaùc ñònh caùc ñieåm moác giaûi

phaãu. Do caùc ñieåm moác ño laø caùc moác xöông neân vieäc aûnh höôûng bôûi

formol ít. Hôn nöõa muïc tieâu chính cuûa nghieân cöùu moác treân xaùc ñeå xaùc

ñònh caùc vò trí caùc moác duøng trong phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giuùp cho

phaãu thuaät vieân khoâng bò nhaàm laãn khi thöïc hieän phaãu thuaät. Keát quaû ño

ñöôïc kieåm tra khi moå giaûi aùp treân beänh nhaân.

Khoaûng caùch töø gai muõi tröôùc ñeán loã thoâng xoang böôùm vaø thaàn kinh

thò trong nghieân cöùu cuûa moät soá taùc giaû Vieät Nam

Ng. T.Q. Hoaøng Töø gai muõi tröôùc ñeán Ng. Höõu Duõng [6] Lan [14] Löông

OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc 57,1 ± 2,8 Khoâng ño 56,9 ± 1,8

OÁng ñoäng maïch saøng sau 68,9 ± 2,7 Khoâng ño 66,3 ± 1,7

Loã thoâng xoang böôùm 66,2 ± 3,7 65,5mm 64,6 ± 1,7

Thaàn kinh thò 70,2 ± 3,4 Khoâng ño 71,8 ± 1,1

Giaù trò ño caùc moác oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø oáng ñoäng maïch

saøng sau cuûa chuùng toâi vaø taùc giaû Nguyeãn Thò Quyønh Lan [14] cuøng laáy

moác laø gai muõi tröôùc, ñeàu ño treân xaùc öôùp ngöôøi Vieät Nam taïi boä moân Giaûi

phaãu hoïc tröôøng ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh ôû ngöôøi tröôøng thaønh laø

töông ñöông nhau.

Keát quaû soá ño trung bình caùc moác treân xaùc (baûng 3.10) ñöôïc chuùng

toâi tham khaûo khi moå giaûi aùp, caùc soá ño treân beänh nhaân giuùp chuùng toâi coù

khoaûng öôùc löôïng an toaøn khi tìm caùc moác giaûi phaãu treân beänh nhaân khi

phaãu thuaät.

ÔÛ caùc ca moå giaûi aùp, ño khoaûng caùch moät soá ñieåm moác khi moå baèng

oáng huùt coù chia vaïch, moãi vaïch töông öùng 1mm. Keát quaû ño ñaïc coù giaù trò

soá ño trung bình töông ñöông soá ño treân xaùc. Chính ño caùc moác treân xaùc

ngöôøi Vieät Nam tröôûng thaønh, giuùp cho phaãu thuaät vieân öôùc löôïng vò trí caùc

moác, ñieàu naøy caûnh baùo khi moå giaûi aùp phaûi caûnh giaùc vaø thaän troïng. Khi

phaãu thuaät ôû vuøng saøng tröôùc caùch gai muõi tröôùc 56mm caàn löu yù oáng ñoäng

maïch saøng tröôùc, moác naøy ôû saùt vuøng maøng naõo traàn saøng tröôùc. Caùch gai

muõi tröôùc 65mm ôû vuøng traàn saøng sau laø ñoäng maïch saøng sau vaø maøng

naõo. Caùc ñieåm moác giaûi phaãu luoân ñöôïc chuùng toâi tìm xaùc ñònh khi moå ñeå

ñaûm baûo an toaøn cho cuoäc moå giaûi aùp. Chính nhôø vaäy chuùng toâi moå giaûi aùp

an toaøn cho 63 beänh nhaân khoâng coù tai bieán nguy hieåm ñeán ngöôøi beänh.

4.1.3. Xaùc ñònh oáng thò giaùc döïa vaøo “Töù giaùc xöông giaáy” ñeà

phoøng nhaàm laãn khi môû oáng thò

Khi thöïc hieän ñeà taøi “Moät vaøi nhaän xeùt veà phaãu thuaät giaûi aùp thaàn

kinh thò giaùc” naêm 1997 vaø nhöõng naêm sau naøy khi phaãu thuaät giaûi aùp, taùc

giaû gaëp khoù khaên khi xaùc ñònh oáng thò giaùc trong xoang böôùm, ôû nhöõng

tröôøng hôïp oáng thò giaùc khoâng noåi gôø roõ raøng. Khi moå xaùc taùc giaû ghi nhaän

coù 20% tröôøng hôïp oáng thò giaùc khoâng noåi gôø roõ trong xoang böôùm (baûng

3.8). Theo Kountakis S.E. [62], Graz [70] coù 20% tröôøng hôïp oáng thò giaùc

khoâng noåi gôø trong xoang böôùm. Theo Nguyeãn Höõu Duõng [6] thaàn kinh thò

loài vaøo loøng xoang böôùm 34%, soá coøn laïi oáng thò khoâng roõ raøng trong

xoang böôùm. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 69,8% tröôøng hôïp vôõ

xoang böôùm (baûng 3.17), trong ñoù tuï maùu, xuaát huyeát döôùi nieâm maïc

69,8%, vôõ traàn vaø oáng thò 46%, vôõ oáng ñoäng maïch caûnh trong 9,6%. Do

vaäy phaãu thuaät vieân coù theå nhaàm laãn khi môû oáng thò giaùc khi maø gôø oáng thò

noåi khoâng roõ raøng trong xoang böôùm. Veà phía giao thoa thò giaùc ôû traàn

xoang böôùm, oáng ñoäng maïch caûnh trong vaø thaàn kinh thò gaàn nhö ñi saùt

nhau, neáu khoâng xaùc ñònh roõ oáng thò giaùc, coù theå nhaàm laãn oáng thò giaùc vôùi

loài oáng ñoäng maïch caûnh trong. Ñaây laø moät nhaàm laãn coù theå gaây cheát ngöôøi

maø phaãu thuaät vieân khoâng coù cô hoäi söûa chöõa. Töø nhöõng khoù khaên gaëp

phaûi khi phaãu thuaät giaûi aùp, toâi tieán haønh nghieân cöùu treân xaùc ñöa ra caùch

xaùc ñònh oáng thò giaùc trong xoang böôùm, ñaûm baûo an toaøn khi môû oáng thò.

A B

Hình 4.44A: Loài oáng thò giaùc vaø loài oáng ñoäng maïch caûnh trong (P) khi phaãu

tích vaø B: Loài thaàn kinh thò vaø loài ñoäng maïch caûnh trong bò vôõ, daäp, tuï

maùu ôû beänh nhaân phaãu thuaät giaûi aùp.

Vieäc duøng töù giaùc xöông giaáy ñeå xaùc ñònh oáng thò giaùc trong xoang

böôùm chính xaùc, nhaát laø caùc tröôøng hôïp oáng thò khoâng loài trong xoang

böôùm. Sau khi môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân, caàn phaûi xaùc ñònh

oáng thò giaùc, khi oáng thò ñöôïc xaùc ñònh vieäc môû giaûi aùp ñöôïc ñi töø ngoaøi loã

thò giaùc vaøo phía giao thoa thò giaùc. Do luoân toân trong nguyeân taéc naøy neân

chuùng toâi ñaõ môû 54 tröôøng hôïp vôõ oáng thò giaùc an toaøn, trong ñoù coù 29

tröôøng hôïp vôõ oáng thò giaùc, 6 tröôøng hôïp vôõ oáng ñoäng maïch caûnh trong.

Qua tham khaûo taøi lieäu toâi khoâng thaáy taùc giaû naøo nhaéc ñeán vaán ñeà xaùc

ñònh oáng thò giaùc nhöõng tröôøng hôïp khoâng noåi gôø trong xoang böôùm.

Moät nhöôïc ñieåm cuûa kyõ thuaät naøy laø laáy ñi phaàn lôùn xöông giaáy ôû

vuøng ñænh hoác maét phía loã thò giaùc, nhöng qua theo doõi khoâng coù tröôøng

hôïp naøo sau moå gaây ra aûnh höôûng ñeán maét bôûi phaàn xöông giaáy bò laáy ñi.

4.1.4. Vuøng an toaøn trong moå giaûi aùp

ÔÛ beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, do bò ña chaán

thöông ñaàu -maët, neân nhieàu tröôøng hôïp vaùch muõi xoang bò ñaåy vaøo trong

laøm heïp vuøng xoang saøng, laán qua vuøng khe khöùu, nhö vaäy khoaûng caùch

giöõa vaùch ngaên vaø xöông giaáy ñaõ heïp laïi, khi moå coù theå laøm toån thöông

hoác maét, thaàn kinh thò, maøng naõo, khe khöùu. Ñeå khaéc phuïc tình traïng treân

toâi ñaõ moå xaùc vaø xaùc ñònh vuøng giôùi haïn phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn, ñeå aùp

duïng vaøo moå giaûi aùp. Vuøng phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn ñöôïc xaùc ñònh nhö

- Giôùi haïn tröôùc: pheãu traùn muõi.

- Giôùi haïn treân: oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø nhoùm teá baøo saøng coù

chaân baùm vaøo saøn soï, oáng ñoäng maïch saøng sau.

- Giôùi haïn ngoaøi: xöông giaáy.

- Giôùi haïn sau: oáng ñoäng maïch saøng sau vaø vaùch lieân xoang saøng

böôùm.

- Giôùi haïn trong: chaân xöông cuoán muõi giöõa.

Duø bò di leäch vaøo trong laøm heïp khoaûng caùch vaùch ngaên-hoác maét,

nhöng caùc moác chaân xöông cuoán muõi giöõa vaø xöông giaáy, bôø trong loã thò

giaùc vaãn laø caùc moác ñònh vò, neáu thöïc hieän phaãu thuaät beân trong caùc moác

naøy, khaû naêng an toaøn cao. Chính do vaäy chuùng toâi xaùc ñònh vuøng phaãu

thuaät an toaøn trong phaãu thuaät giaûi aùp naèm trong giôùi haïn caùc moác giaûi

phaãu keå treân. Thöïc hieän phaãu thuaät trong vuøng phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn

seõ an toaøn cho ngöôøi beänh, traùnh ñöôïc tai bieán do phaãu thuaät vieân gaây ra.

Pheãu traùn muõi

Ñoäng maïch saøng tröôùc Nhaõn caàu

Xöông giaáy Chaân xöông

cuoán muõi giöõa Thaàn kinh thò Ñoäng maïch saøng sau

Loã thò giaùc OÁng thò giaùc

 Phía sau laø Thaønh ngoaøi xoang böôùm

Hình 4.45: Vuøng giôùi haïn phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc an toaøn

Toân troïng moác oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø oáng ñoäng maïch saøng

sau seõ khoâng gaây toån thöông saøn soï, maøng naõo, naõo. Khoâng vöôït qua moác

xöông giaáy ôû phía ngoaøi seõ khoâng laøm raùch bao oå maét vaø toån thöông hoác

maét. Khoâng vöôït qua chaân baùm xöông cuoán muõi giöõa ôû phía trong seõ

khoâng laøm toån thöông maøng naõo vaø thaàn kinh khöùu giaùc.

Môû xoang saøng töø tröôùc ra sau ñuoåi theo toån thöông ñeán vaùch lieân

xoang saøng-böôùm phaûi döøng laïi, seõ khoâng laøm toån thöông thaàn kinh thò, bôûi

thaàn kinh thò ñi lieàn saùt ngay sau ñoäng maïch saøng sau ôû loã thò giaùc.

Thöïc teá qua phaãu thuaät giaûi aùp cho 63 beänh nhaân bò beänh thaàn kinh

thò sau chaán thöông taïi beänh vieän Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh vaø

beänh vieän Chôï Raãy, chuùng toâi thöïc hieän phaãu thuaät trong vuøng phaãu thuaät

giaûi aùp an toaøn sau ñoù môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân, xaùc ñònh oáng

thò giaùc baèng töù giaùc xöông giaáy, roài môû oáng thò giaùc neân ñaõ traùnh tai bieán

cho ngöôøi beänh.

4.1.5. Baøn veà keát quaû ño chieàu daøi oáng thò vaø chieàu cao loã thò giaùc

Ño chieàu daøi oáng thò vaø chieàu cao loã thò giaùc treân soï ngöôøi Vieät Nam

tröôûng thaønh, öôùc löôïng khoaûng caùch caàn thieát ñeå môû oáng thò giaùc ôû beänh

nhaân khi moå giaûi aùp. Keát quaû nghieân cöùu ño ñaïc cuûa toâi so vôùi keát quaû

nghieân cöùuu cuûa taùc giaû Nguyeãn Xuaân Nguyeân [17] nhö sau:

So saùnh veà soá ño oáng thò giaùc treân xaùc so vôùi taùc giaû khaùc

Cô quan ño Nguyeãn Xuaân Nguyeân [17] Hoaøng Löông

Chieàu daøi oáng thò giaùc 6-11mm 11,12mm

Chieàu cao loã thò 4-5mm 4,57mm

Chuùng toâi ño chieàu daøi oáng thò treân 33 soï ngöôøi tröôûng thaønh taïi boä

moân Giaûi phaãu hoïc tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh. Keát quaû thu

ñöôïc chieàu daøi oáng thò 11,12mm. So vôùi keát quaû cuûa taùc giaû Nguyeãn Xuaân

Nguyeân gaàn töông ñöông trò soá sau (11mm), coù leõ trò soá tröôùc taùc giaû ño ôû

treû em. Thaàn kinh thò coù moät ñoaïn naèm ngoaøi oáng thò ôû moûm yeân ñoaïn

tröôùc giao thoa thò giaùc, ñoaïn naøy ñöôïc boäc loä töï nhieân khoaûng 0,3mm.

Nhö vaäy chæ caàn môû oáng thò giaùc khoaûng 8-9mm laø ñuû giaûi phoùng thaàn kinh

thò khoâng coøn bò boù chaët trong oáng thò giaùc.

Chieàu cao trung bình cuûa loã thò chuùng toâi ño ñöôïc khoaûng 4,57mm.

Theo taùc giaû Nguyeãn Xuaân Nguyeân chieàu cao naøy laø 4-5mm. Keát quaû cuûa

chuùng toâi töông ñöông soá ño cuûa taùc giaû Nguyeãn Xuaân Nguyeân. Nhö vaäy

caàn môû chieàu cao oáng thò (maët xoang) khoaûng 4,5mm laø ñuû giaûi phoùng thaàn

kinh thò khoâng coøn bò cheøn eùp trong oáng thò.

Khi thöïc hieän môû oáng thò giaùc treân 54 beänh nhaân, toâi khoâng gaëp

tröôøng hôïp naøo thaàn kinh thò khoâng coù thaønh xöông hay töï phôi traàn trong

xoang böôùm, taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu phaûi duøng caây boùc taùch laáy boû töøng

mieáng nhoû xöông oáng thò. Coù 2 treû em döôùi 13 tuoåi, chuùng toâi ghi nhaän

xöông oáng thò ôû treû em moûng hôn ôû ngöôøi tröôûng thaønh deã boùc taùch boäc loä

oáng thò. Phaãu tích môû oáng thò giaùc trong xoang böôùm, toâi ghi nhaän do ngaâm

trong Formol laâu ngaøy thaønh oáng thò giaùc meàm deã boùc taùch, nhöng vaãn coù

maøng xöông roõ raøng nhöng khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo oáng thò giaùc töï

phôi traàn trong xoang böôùm. Khaùc vôùi taùc giaû Nguyeãn Thò Quyønh Lan [14]

coù 1,4% thaàn kinh thò töï boäc loä trong xoang böôùm vaø taùc giaû Kennedy tyû leä

thaàn kinh thò töï boäc loä trong xoang böôùm laø 32%.

Caû 54 tröôøng hôïp beänh nhaân khi môû oáng thò chuùng toâi ñeàu phaûi duøng

caây boùc taùch laáy ñi thaønh xöông cuûa oáng thò giaùc.

4.2. BAØN VEÀ ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG VAØ CAÄN LAÂM SAØNG CUÛA

BEÄNH THAÀN KINH THÒ SAU CHAÁN THÖÔ NG

4.2.1. Baøn veà dòch teã hoïc

Tuoåi: Tuoåi trung bình cuûa nhoùm nghieân cöùu laø 28,71tuoåi, thaáp hôn tyû

leä tuoåi trung bình trong nghieân cöùu cuûa taùc giaû Phaïm Thanh Duõng [5],

khoaûng 1 tuoåi (29,85); thaáp hôn tuoåi trung bình trong nhoùm nghieân cöùu cuûa

taùc giaû Taï Thò Kim Vaân, [26] khoaûng 2 tuoåi (30,74 tuoåi). Thaáp hôn tuoåi

trung bình trong nhoùm nghieân cöùu cuûa Levin L.A. [68], khoaûng 6 tuoåi (34 ±

18) vaø nhoùm nghieân cöùu cuûa taùc giaû Hsieh [53] khoaûng 7 tuoåi(35,4).

Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tuoåi treân 30 chieám ña soá 66,7%

(baûng 3.11) coù leõ ñaây laø nhoùm tuoåi lao ñoäng, tham gia giao thoâng baèng xe

gaén maùy nhieàu, neân bò tai naïn cao.

Giôùi: 90,5% nam bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông trong nhoùm

nghieân cöùu töông ñöông tyû leä giôùi ôû caùc taùc giaû Vieät Nam khaùc: nhoùm

nghieân cöùu cuûa Phaïm Thanh Duõng [5] nam chieám 93,6%, tyû leä naøy ôû nhoùm

nghieân cöùu cuûa Taï Thò Kim Vaân [26] nam chieám 92,1%. Nhöng tyû leä giôùi

trong nghieân cöùu cao hôn tyû leä giôùi nam cuûa moät soá taùc giaû nöôùc ngoaøi nhö

Hsieh [53] nam chieám 80%, Wohlrab [94] nam chieám 86%. Coù theå taïi caùc

tænh phía nam Vieät Nam ngöôøi ñaøn oâng lo lao ñoäng nuoâi soáng gia ñình laø

chuû yeáu neân hoï ñi laøm vaø tham gia giao thoâng nhieàu hôn phuï nöõ, do vaäy tyû

leä bò tai naïn giao thoâng cao hôn nöõ. Moät khía caïnh khaùc nhoùm thanh nieân

treû thöôøng hay chaïy xe vôùi toác ñoä cao, laïng laùch, khoâng laøm chuû toác ñoä

cuõng deã bò tai naïn. Trong 6 beänh nhaân laø nöõ coù 2 ngöôøi bò tai naïn xe hôi, 1

ngöôøi ngoài sau xe maùy.

Maét bò toån thöông: Trong nhoùm nghieân cöùu tyû leä maét traùi bò toån thöông

laø 57,1%, cao hôn maét phaûi (42,9%). Coù theå do luaät ñi ñöôøng beân phaûi, tai

naïn xaûy ra vôùi ñoái töôïng di chuyeån ngöôïc chieàu vaø coù leõ do tay phaûi thöôøng

khoûe hôn tay traùi neân khi bò ngaõ tay phaûi thöôøng choáng ñôõ toát hôn tay traùi,

maët beân traùi bò ñaäp xuoáng ñöôøng nhieàu hôn neân maét traùi bò thöông nhieàu hôn

maét phaûi. Tyû leä trong maãu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi töônng ñöông tyû leä cuûa

caùc taùc giaû Vieät Nam: trong nhoùm nghieân cöùu cuûa Phaïm Thanh Duõng [5]

maét phaûi bò 38,3%, maét traùi 61,7%, trong nhoùm nghieân cöùu cuûa Taï Thò Kim

Vaân [26] maét phaûi bò 44,7%, maét traùi 55,3%, ôû nhoùm nghieân cöùu cuûa Ñinh

Höõu Vaân Quyønh [21] maét phaûi 43,3%, maét traùi 54,8%.

Ñoái vôùi nöôùc ngoaøi tyû leä beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông cuûa taùc

giaû Hsieh [53] maét traùi 44,4%, maét phaûi 63,6% coù khaùc thoáng keâ cuûa chuùng

toâi coù leõ ôû nöôùc ngoaøi hoï bò tai naïn khi ñi xe hôi khaùc vôùi Vieät Nam khi bò

naïn thöôøng ñi xe gaén maùy(96,8%).

Tai naïn giao thoâng chieám tyû leä cao: trong nghieân cöùu (baûng 3.11)

96,8% tröôøng hôïp bò tai naïn giao thoâng, do ôû Vieät Nam, soá ngöôøi tham gia

giao thoâng baèng phöông tieän caù nhaân cao 93,6%, ñöôøng chaät, ngöôøi daân

thieáu yù thöùc chaáp haønh luaät giao thoâng, chaïy xe toác ñoä cao, neân tyû leä bò tai

naï giao thoâng cao daãn ñeán keát quaû bò muø sau tai naïn giao thoâng cao. Trong

nghieân cöùu cuûa Phaïm Thanh Duõng [5] tai naïn giao thoâng ôû nhoùm nghieân cöùu

chieám 97,9%, ôû nhoùm nghieân cöùu cuûa Taï Thò Kim Vaân [21] tyû leä tai naïn do

giao thoâng chieám 92,1%. ÔÛ nöôùc ngoaøi theo Kountakis [62] tyû leä beänh thaàn

kinh thò sau chaán thöông do tai naïn giao thoâng chieám 53,3% vaø nhoùm nghieân

cöùu cuûa Hsieh [53] tyû leä naøy laø 82,2%. Nhö vaäy soá beänh nhaân bò muø sau

chaán thöông ñaàu maët do tai naïn giao thoâng trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi

vaø cuûa caùc taùc giaû Vieät Nam cao hôn hai taùc giaû nöôùc ngoaøi keå treân.

4.2.2. Baøn veà ñaëc ñieåm laâm saøng

Ña chaán thöông ñaàu maët

Trong maãu nghieân cöùu beänh nhaân nhaäp vieän vôùi chaán thöông ñaàu

maët (baûng 3.12) töø xaây saùt nheï da maët 11,1%, ñeán caùc toån thöông naëng

hôn: raùch da vuøng goø maù hoác maét 88,8%, tuï maùu quanh hoác maét 80,9%,

bieán daïng vuøng goø maù hoác maét 71,4%, toån thöông keát maïc 30,1%. Caùc taùc

giaû Vieät Nam khaùc nhö Phaïm Thanh Duõng [5] cuõng gaëp tyû leä raùch da vuøng

hoác maét 85,1%, veát thöông maét 81,5%, toån thöông naõo 38,2% trong nhoùm

nghieân cöùu. Theo taùc giaû Taï Thò Kim Vaân [26] ngoaøi ña chaán thöông ñaàu

maët coøn keøm toån thöông mi maét 52,6%, toån thöông keát maïc 36,8%.

100

Caùc taùc giaû Graz [70], Gigantelli [43] ñeàu cho raèng chaán thöông

naëng ñaàu maët ôû beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông thöôøng

toån thöông nhieàu cô quan: da, xöông hoác maét, caùc xoang maët, oáng thò vaø

saøn soï. Trong nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù nhöõng tröôøng

hôïp chaán thöông ñaàu maët nheï, nhöng cuõng coù tröôøng hôïp ña chaán thöông

vuøng maët raát naëng: raùch da vuøng goø maù hoác maét, gaõy xuïp vuøng traàn hoác

maét goø maù, hoác maét baàm tím, tuï maùu keát maïc, hai mi maét söng phuø.

A B C

Hình 4.46: Hình aûnh beänh nhaân bò chaán thöông trong beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông.

Roái loaïn thò löïc

Maãu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù thò löïc luùc nhaäp vieän tröôùc moå raát

xaáu (muø hoaøn toaøn chieám 90,5%)(baûng 3.12). Ñaây cuõng laø moät khoù khaên

veà caûi thieän thò löïc sau moå bôûi nhöõng beänh nhaân naøy treân thöïc teá ñaõ bò muø

vaø ñaõ ñieàu trò noäi khoa nhöng thò löïc khoâng caûi thieän. Thò löïc nhaäp vieän coù

tyû leä muø tuyeät ñoái cao laø do nguoàn beänh chuû yeáu ñöôïc chuyeån töø beänh vieän

maét Thaønh phoá Hoà Chí Minh vaø beänh vieän Chôï Raãy ñeán sau khi chuyeân

khoa maét ñaõ ñieàu trò noäi khoa vôùi lieäu phaùp corticoid lieàu cao thaát baïi, coù

chæ ñònh moå giaûi aùp ñaõ chuyeån cho chuùng toâi.

Baûng so saùnh thò löïc nhaäp vieän trong nhoùm nghieân cöùu cuûa moät soá taùc

giaû

Taùc giaû Thò löïc > {ST (+)} Thò löïc ST (-)

101

Hsieh C. H [53] N = 48 83,3% 16,7%

Leâ Minh Thoâng [23] N = 24 29,2% 70,8%

Phaïm Thanh Duõng [05] N = 38 23,4% 76,6%

Taï Thò Kim Vaân [26] N = 38 47,4% 52,6%

Hoaøng Löông N = 63 9,5% 90,5%

Baûng treân cho thaáy tæ leä muø tuyeät ñoái cuûa nhoùm beänh nghieân cöùu cuûa

chuùng toâi chieám tyû leä cao hôn tyû leä cuûa caùc taùc giaû khaùc, do maãu nghieân

cöùu ñöôïc löïa choïn laø nhöõng beänh nhaân ñaõ ñieàu trò noäi khoa tröôùc ñoù thò löïc

khoâng caûi thieän môùi moå giaûi aùp. Beänh nhaân bò muø tröôùc moå 90,5%, nhö

vaäy cô may khaû naêng hoài phuïc thò löïc ôû nhoùm naøy raát thaáp. Maët khaùc khi

moå giaûi aùp cho nhoùm naøy chuùng toâi ñaõ moå nhoùm beänh sau chaán thöông

naëng bao goàm nhieàu möùc ñoä toån thöông thaàn kinh thò vaø ñöôøng thò giaùc:

ñuïng daäp naëng thaàn kinh thò, chaán thöông raùch sôïi truïc, toån thöông cheøn eùp

gaây thieáu maùu nuoâi, phuø neà thaàn kinh thò, xuaát huyeát trong bao thaàn kinh

thò, hay toån thöông naëng hôn: toån thöông ôû sau giao thoa thò giaùc, ôû daûi thò,

tia thò hay cuûa thuøy chaåm ôû voû naõo. Nhöõng toån thöông naëng neà naøy seõ aûnh

höôûng ñeán keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå. Theo Gigantelli [43], ñöôøng thò

giaùc coù theå bò toån thöông baát cöù nôi ñaâu töø hoác maét ñeán cuûa voû naõo thuøy

chaåm. Chính do vaäy keát quaû caûi thieän thò löïc 26,3% ôû nhoùm naøy laø moät

thaønh coâng, bôûi neáu khoâng moå, caû nhoùm ñaõ muø roàiø.

Nhoùm coøn thò löïc tröôùc moå chieám 9,5%, coù theå do cheøn eùp thieáu maùu

nuoâi, sau khi ñöôïc giaûi aùp söï phuïc hoài söï cung caáp maùu nuoâi voõng maïc neân

thò löïc phuïc hoài sau moå chieám 100% soá ca moå.

Bieåu hieän ôû ñaùy maét:

102

Trong nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu 100% tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc khaùm

vaø soi ñaùy maét tröôùc moå giaûi aùp, vieäc khaùm naøy ñöôïc baùc só chuyeân khoa

maét khaùm khi nhaäp vieän, nhaèm loaïi boû caùc tröôøng hôïp coù toån thöông ôû ñaùy

maét. Khaùm laâm saøng ghi nhaän phuø gai thò-voõng maïc (phuø Berlin) 4,7%,

xuaát huyeát nheï gai thò 9,6% vaø giaõn maïch gai thò 12,7% (baûng 3.12). Caùc

toån thöông ñaùy maét naøy khoâng giaûi thích ñöôïc möùc ñoä giaûm thò löïc ngoaïi

tröø

beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông. Theo nghieân cöùu cuûa Phaïm Thanh

Duõng [5] gai thò haàu nhö bình thöôøng ôû nhoùm beänh nhaân bò beänh thaàn kinh

thò sau chaán thöông, bieán ñoåi nheï 10,6%, toån thöông voõng maïc 4,3%. Theo

Taï Thò Kim Vaân [26] nhoùm beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông do taùc giaû

nghieân cöùu coù ñaùy maét khi nhaäp vieän gai thò bình thöôøng 68,4%. Nhö vaäy

veà ñaùy maét trong maãu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ña soá coù gai thò bình

thöôøng tröôùc moå. Caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi khoâng ñeà caäp ñeán ñaùy maét trong

nghieân cöùu. Nhöõng tröôøng hôïp beänh lyù hoác maét gaây roái loaïn vaän ñoäng maét

khoâng naèm trong ñoái töôïng nghieân cöùu naøy.

Chaûy maùu khe muõi

Khi khaùm noäi soi chaån ñoaùn tröôùc moå cho 57 tröôøng hôïp, chuùng toâi

ghi nhaän coù 100% tröôøng hôïp chaûy maùu khe muõi, trong ñoù chaûy maùu khe

muõi treân chieám 63,5%, chaûy maùu khe muõi giöõa 26,9% (baûng 3.12). Chaûy

maùu khe muõi treân thöôøng cho döï haäu xaáu hôn chaûy maùu khe muõi giöõa, bôûi

chaûy maùu khe muõi treân laø hình aûnh cho thaáy coù toån thöông nhoùm xoang sau

(xoang saøng sau, xoang böôùm). Neáu maùu chaûy ñoû töôi, löôïng nhieàu töø khe

böôùm nghi vôõ caùc xoang saøng sau, böôùm, xoang hang keøm raùch ñoäng maïch

caûnh trong. Chaûy maùu khe muõi giöõa, coù theå chæ toån thöông vuøng xoang

103

saøng tröôùc, xoang traùn hay xoang haøm. Ñaëc bieät coù tröôøng hôïp chaûy maùu

ñoû töôi löôïng nhieàu töø loã thoâng xoang böôùm, khi chuïp ñoäng maïch kó thuaät

soá xoùa neàn phaùt hieän beänh nhaân bò vôõ ñoäng maïch caûnh trong, ñaây laø choáng

chæ ñònh phaãu thuaät. Nhö vaäy gaàn nhö taát caû beänh nhaân bò beänh thaàn kinh

thò sau chaán thöông coù chaûy maùu khe muõi.

Khoâng coù taùc giaû nöôùc ngoaøi naøo noùi ñeán vaán ñeà chaûy maùu muõi ôû

beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, nhöng theo chuùng toâi ñaây laø moät daáu

hieäu laâm saøng quan troïng caàn ñöôïc noäi soi ñaùnh giaù khi nhaäp vieän. Nhöõng

beänh nhaân nhaäp vieän trong tuaàn ñaàu sau chaán thöông ñeàu coù chaûy maùu

muõi. Tuøy theo möùc ñoä chaûy maùu ôû khe muõi giöõa hay khe muõi treân keát hôïp

vôùi laâm saøng, CT scan coù theå ñöa ra tieân löôïng vaø coù chæ ñònh moå hay

choáng chæ ñònh phaãu thuaät. 2 beänh nhaân nhaäp vieän sau chaán thöông 1 tuaàn,

khi noäi soi hoác muõi phaùt hieän maùu ñoû töôi chaûy ra töø loã thoâng xoang böôùm,

löôïng nhieàu, keøm theo vuøng khe giöõa xung huyeát, khi chuïp CT phaùt hieän

vôõ ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn trong xoang tónh maïch hang. Tröôøng hôïp

naøy choáng chæ ñònh phaãu thuaät. Nhö vaäy chaûy maùu khe muõi laø moät trieäu

chöùng laâm saøng luoân coù ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông gioáng nhö

caùc trieäu chöùng roái loaïn thò löïc, giaõn ñoàng töû, maát thò tröôøng vaø saéc giaùc.

Chuùng toâi khoâng thaáy taùc giaû nöôùc ngoaøi naøo noùi ñeán chaûy maùu khe muõi ôû

beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

B C

104

Hình 4.47: Hình minh hoïa chaûy maùu khe muõi qua noäi soi: A. chaûy maùu khe muõi

treân (P), B. Chaûy maùu khe muõi giöõa (P) nhieàu, C. Chaûy maùu khe muõi treân vaø

khe muõi giöõa (P)

4.2.3. Baøn veà hình aûnh X quang

Phim CT scan phuø hôïp laâm saøng cao

CTscan laø moät trong nhöõng chaån ñoaùn caän laâm saøng quan troïng duøng

ñeå chaån ñoaùn beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông. Theo Booth [30],

Dietrich [40], Raymond [79], Sanchez [81], John Yoo [95], CTscan cho

hình aûnh roõ raøng veà vôõ xöông hoác maét, vôõ thaønh trong hoác maét, vôõ caùc

xoang saøng, xoang böôùm, vôõ oáng thò giaùc vaø tuï maùu trong xoang. Treân

phim CTscan cho hình aûnh tröïc tieáp hay giaùn tieáp cheøn eùp vaøo thaàn kinh

thò.

A B

Hình 4.48: Hình minh hoïa toån thöông treân phim CT scan ôû beänh nhaân moå

giaûi aùp: A. Vôõ thaønh ngoaøi vaø thaønh trong hoác maét (T), vôõ oáng thò giaùc (T),

vôõ tuï maùu trong xoang saøng, xoang böôùm 2 beân. B: Vôõ traàn hoác maét, vôõ

saøn hoác maét.

105

A B

Hình 4.49: A. Vôõ ñænh hoác maét, vôõ thaønh trong hoác maét (T), tuï maùu vuøng

ñænh hoác maét (T); B: Vôõ vuøng ñænh hoác maét, vôõ oáng thò giaùc (T).

Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ghi nhaän coù 92,1% tröôøng hôïp coù hình

aûnh toån thöông treân phim CTscan vaø khi phaãu thuaät coù toån thöông phuø hôïp

(baûng 3.13). Trong ñoù vôõ xoang tuï maùu nhoùm xoang tröôùc 22,2%. Vôõ xöông

tuï maùu nhoùm xoang sau 69,9%. ÔÛ trong nhoùm vôõ xoang sau coù 46% vôõ oáng

thò giaùc thöôøng keøm theo vôõ saøn soï. Tyû leä giöõa CT vaø laâm saøng phuø hôïp cao

vì haàu heát caùc tröôøng hôïp khi chuïp CT scan toâi cuøng vôùi baùc só X quang ñieàu

chænh tö theá ñaàu sao cho ñöôøng caét truøng vôùi oáng thò giaùc, vuøng ñænh hoác

maét, saøng böôùm ñaõ phaùt hieän toån thöông xöông, tuï maùu trong caùc xoang.

Theo Ganapathy [42] khoaûng 50% tröôøng hôïp phim CT scan coù hình

aûnh toån thöông phuø hôïp vôùi toån thöông khi moå giaûi aùp. Theo Loperz

Sanchez [81], coù 76,9% tröôøng hôïp thaáy thöông toån treân phim CT scan,

trong ñoù 23% tröôøng hôïp toån thöông maïch maùu, 15% tröôøng hôïp ñóa thò bò

nhoå baät ra khoûi nhaõn caàu, 15% tröôøng hôïp vôõ oáng thò giaùc. Graz [70], phim

CTscan chuïp hoác maét vaø oáng thò giaùc tröôùc moå ñaõ phaùt hieän 31% tröôøng

hôïp xuaát huyeát böôùm saøng. Tao Hai Lo [90], khaûo saùt hình aûnh 3D ñaõ phaùt

hieän heïp oáng thò giaùc, di leäch oáng thò. Theo John Yoo [95] CT coù theå phaùt

hieän cheøn eùp thaàn kinh thò, vôõ xöông phöùc taïp, tuï maùu, dò vaät, vôõ oáng thò

106

giaùc. Theo Gigantelli [43] CT scan giuùp chaån ñoaùn vôõ oáng thò giaùc hay bao

thaàn kinh thò, coù theå thaáy hình aûnh traøn khí hoác maét.

Vôùi cöûa soå xöông coù theå thaáy söï khoâng lieân tuïc veà giaûi phaãu cuûa

thaønh xöông: thaønh ngoaøi, thaønh trong hoác maét, vaùch xoang saøng, xoang

böôùm vaø xoang haøm. CTscan cuõng coù theå cho thaáy khoái maùu tuï trong

xoang saøng, xoang böôùm, hình aûnh thaàn kinh thò bò keùo caêng. Theo

Freophth [41] CTscan coù theå phaùt hieän tröôøng hôïp loài ra tröôùc cuûa nhaõn

caàu, keùo caêng thaàn kinh thò vaø bieán daïng phaàn cuûng maïc. Wohlrab [94]

phaùt hieän 31% beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông coù hình

aûnh gaãy oáng thò treân phim CT scan.

Maëc duø CT scan cho keát quaû chaån ñoaùn xaùc ñònh cao, nhöng cuõng coù

moät tyû leä khoâng phaùt hieän toån thöông treân phim CT scan, nhöng khi phaãu

thuaät ñaõ phaùt hieän vôõ traàn xoang böôùm, vôõ oáng thò giaùc. Trong nhoùm beänh

nhaân nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 7,9% tröôøng hôïp (baûng 3.13) phim CT

scan khoâng phaùt hieän vôõ xöông, nhöng khi phaãu thuaät chuùng toâi ghi nhaän

vôõ xöông hay tuï maùu vuøng ñænh hoác maét, vôõ oáng thò giaùc, vôõ saøn soï. Beänh

nhaân Voõ Doaõn M. 12 tuoåi, phim CT scan khoâng phaùt hieän vôõ xöông, tuï

maùu trong caùc xoang, nhöng khi phaãu thuaät ñaõ phaùt hieän vôõ vuøng ñænh hoác

maét, vôõ oáng thò giaùc tuy nhieân ñöôøng vôõ di leäch ít, coù leõ vaäy maø CT scan

khoâng phaùt hieän vôõ xöông. ÔÛ beänh nhaân Dieäp Sôn T. phim CT scan khoâng

thaáy hình aûnh vôõ saøn soï, vôõ xoang böôùm, nhöng khi phaãu thuaät laïi ghi nhaän

vôõ traàn xoang böôùm, vôõ oáng thò giaùc nhieàu vò trí.

Theo Wohlrab coù 75% beänh nhaân gaõy oáng thò nhöng khi phaãu thuaät

chæ coù 50% tröôøng hôïp ghi nhaän vôõ xöông treân phim CT scan, taùc giaû cuõng

107

cho raèng khoù coù theå phaùt hieän xuaát huyeát trong bao thaàn kinh thò treân phim

CTscan, nhöõng tröôøng hôïp nghi ngôø neân phoái hôïp theâm vôùi MRI. Tyû leä naøy

theo Ganapathy laø 20% tröôøng hôïp toån thöông thaàn kinh thò nhöng khoâng

thaáy toån thöông treân phim CTscan. Tuy nhieân duø khoâng phaùt hieän vôõ oáng

thò treân phim CTscan cuõng khoâng loaïi tröø ñöôïc khaû naêng vôõ oáng thò. Trong

nghieân cöùu naøy tyû leä phim CT scan khoâng coù hình aûnh vôõ xöông, nhöng khi

moå coù 7,9% tröôøng hôïp vôõ xöông, tuï maùu.

Moät soá khaùc bieät giöõa phim CT scan vaø toån thöông trong phaãu thuaät

ôû nhoùm nghieân cöùu do:

 Laùt caét CTscan lôùn hôn thaønh xöông.

 Ñöôøng caét khoâng ñuùng vò trí xöông vỡ.

 Nhöõng tröôøng hôïp vôõ oáng thò giaùc khoâng coù di leäch xöông.

 Yeáu toá maùy CT scan cuõng aûnh höôûng ñeán hình aûnh chuïp.

Nhö vaäy CTscan cho hình aûnh toån thöông ôû beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông khaù roõ, laø moät chaån ñoaùn caän laâm saøng quan troïng.

Coäng höôûng töø haït nhaân (MRI)

Öu ñieåm cuûa coäng höôûng töø haït nhaân laø cho hình aûnh phaàn moâ meàm

roõ raøng. Coù 3 beänh nhaân ñöôïc chuïp coäng höôûng töø haït nhaân, trong ñoù coù 1

tröôøng hôïp phaùt hieän phuø neà xuaát huyeát vuøng ñænh hoác maét ôû vò trí thaàn

kinh thò, tröôøng hôïp naøy sau moå giaûi aùp oáng thò giaùc vaø môû bao oå maét, loaïi

boû khoái maùu tuï, thò löïc caûi thieän ñeám ngoùn tay 3 m. Theo Gigantelli [43]

MRI coù theå cho hình aûnh roõ hôn veà moâ meàm vaø thaáy roõ xuaát huyeát, maùu tuï

trong bao thaàn kinh thò.

Ñieän theá gôïi thò giaùc (VEP)

108

Ñieän theá gôïi thò giaùc ñöôïc Gigantelli [43] ñeà nghò laøm ôû nhöõng

tröôøng hôïp khoâng ñaùp öùng hay nghi ngôø toån thöông thaàn kinh thò hai beân.

Theo Garz [70] möùc ñoä giaûm VEP 66% cöôøng ñoä hoaëc möùc ñoä giaûm aâm æ

keùo daøi coù theå chæ ñònh phaãu thuaät môû oáng thò giaùc. Nhöõng tröôøng hôïp

giaûm thò löïc ñieän theá gôïi thò giaùc ghi nhaän coøn soùng P 100. Ña soá beänh

nhaân trong nhoùm nghieân cöùu bò muø tuyeät ñoái, caùc tröôøng hôïp naøy khi ño

khoâng coù soùng P 100. Coù 6 beänh nhaân giaûm thò löïc: 3 beänh nhaân coøn ST

(+), 2 beänh nhaân 2/10 vaø 1 beänh nhaân thò löïc 1/10. Caùc tröôøng hôïp naøy khi

ño ñieän theá gôïi thò giaùc thì caû 6 tröôøng hôïp ñeàu bò giaûm cöôøng ñoä soùng p

100 treân 70%. 3 tröôøng hôïp thò löïc ≥ 1/10 sau moå 6 thaùng, soùng P 100 hoài

phuïc bình thöôøng.

Nhöõng tröôøng hôïp maát thò löïc hoaøn toaøn khi ño ñieän theá gôi thò giaùc

11 tröôøng hôïp ñeàu khoâng coù soùng p 100. theo Gigantelli [43] vieäc phuïc hoài

thò löïc khoâng theå xaûy ra khi keát quaû VEP khoâng theå ghi nhaän ñöôïc. Trong

nghieân cöùu coù 57 tröôøng hôïp maát thò löïc hoaøn toaøn {ST (-)} sau moå giaûi aùp

coù 15 tröôøng hôïp caûi thieän thò löïc töø ñeám ngoùn tay 0,5m ñeán thò löïc 1/10.

Nhö vaäy möùc ñoä caûi thieän thò löïc cuûa nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu cuûa

chuùng toâi cao hôn Gigantelli.

4.2.4. Baøn veà chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät

Chæ ñònh phaãu thuaät

Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông:

60 beänh nhaân ñöôïc nhaäp vieän phaãu thuaät giaûi aùp ñöôïc chaån ñoaùn

beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa thò löïc

khoâng caûi thieän. Beänh nhaân ñeán sôùm nhaát 24 giôø, ña soá töø 7-10 ngaøy. Tuy

nhieân ñôïi ñieàu trò noäi khoa khoâng caûi thieän môùi chæ ñònh moå giaûi aùp coù

109

baát lôïi laø laøm chaäm thôøi gian can thieäp phaãu thuaät, theo moät soá taùc giaû

Ganapathy K [42], Gigantelli J.W. [43], Kennedy D.W. [58], Kulamarva

G. [63], Maurer M. [72], Spoor T.C. [85] neáu moå giaûi aùp sôùm khaû naêng

caûi thieän thò löïc toát hôn.

Coù chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp:

ÔÛ thôøi ñieåm ngaøy 0, chuùng toâi nhaän khaùm 86 tröôøng hôïp bò chaán

thöông ñaàu maët, giaûm hay maát thò löïc. Qua saøng loïc theo tieâu chuaån cuûa

maãu, chuùng toâi choïn ñöôïc 63 ca thoûa tieâu chuaån, trong soá naøy coù 57 ca muø

hoaøn toaøn {ST (-)}, 6 ca thò löïc ST (+). Thöïc hieän choïn maãu chaët cheõ, ñuùng

tieâu chuaån, moät ñieåm thuaän lôïi cuûa nghieân cöùu laø caùc beänh nhaân ñaõ ñöôïc

caùc giaùo sö, baùc só khoa chaán thöông maét beänh vieän maét TP. Hoà Chí Minh

vaø khoa maét beänh vieän Chôï Raãy ñieàu trò noäi khoa, loaïi boû caùc tröôøng hôïp

muø do phaûn xaï, giaûm hay maát thò löïc khoâng do chaán thöông, chæ choïn

nhöõng tröôøng hôïp beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông coù chæ ñònh phaãu

thuaät giaûi aùp göûi laøm phaãu thuaät giaûi aùp.

Beänh nhaân ñoàng yù phaãu thuaät:

Ngöôøi beänh hieåu raèng ñaây laø cô hoäi cuoái cuøng ñeå coù theå cöùu ñöôïc

maét hoï khoâng bò muø bôûi vì thöïc teá tröôùc moå maét hoï ñaõ bò muø. Chuùng toâi

thöïc hieän phaãu thuaät vôùi tinh thaàn coøn nöôùc coøn taùt. 60 beänh nhaân vaø ngöôøi

nhaø hoï ñeàu tha thieát xin ñöôïc moå giaûi aùp cho beänh nhaân sau khi ñöôïc giaûi

thích tö vaán bôûi baùc só tai muõi hoïng vaø caùc ñoàng nghieäp chuyeân khoa maét.

Tuy nhieân, trong thöïc teá phaûi ñöôïc beänh nhaân ñoàng yù phaãu thuaät vaø thaáu

hieåu ñaây laø söï coá gaéng cuûa thaày thuoác vôùi tinh thaàn coøn nöôùc coøn taùt.

Hình aûnh X quang, CT:

110

Phim Xquang, CT cho hình aûnh gaõy, vôõ oáng thò giaùc keøm vôùi söï xaùo

troän nhieàu höôùng ôû ñænh hoác maét ñöôïc phaãu thuaät ngay töùc thì keát hôïp vôùi

corticoid lieàu cao.

Nhìn chung quan ñieåm cuûa caùc nhaø phaãu thuaät giaûi aùp ñeàu cho raèng

khi ñaõ coù chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông neáu coù

hình aûnh cheøn eùp thaàn kinh thò thì phaãu thuaät giaûi aùp caøng sôùm, khaû naêng

hoài phuïc thò löïc caøng cao. Theo John Yoo [95], nhöõng beänh nhaân coù toån

thöông cheøn eùp roõ raøng hoaëc gaõy xöông neân phaãu thuaät giaûi aùp ngay. Graz

[70] cho raèng neáu ñieàu trò noäi khoa thò löïc khoâng caûi thieän phaãu thuaät giaûi

aùp ñöôïc thöïc hieän. Gigantelli [43], Kay D [56], Maurer J [71], Pregram P.

[77], chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp vôùi beänh nhaân bò roái loaïn chöùc naêng thaàn

kinh thò keøm theo tuï maùu trong bao thaàn kinh thò, xuaát huyeát khu truù hoác

maét, traøn khí moâ meàm, xuaát huyeát lan toûa taêng aùp löïc noäi nhaõn.

Trong thôøi gian nghieân cöùu chuùng toâi thöïc hieän ñuùng chæ ñònh caùc

tröôøng hôïp phaãu thuaät giaûi aùp cho 63 ca, laø nhöõng tröôøng hôïp naèm trong

tieâu chuaån nghieân cöùu, ñaõ qua saøng loïc, ñöôïc ñieàu trò noäi khoa bôûi baùc só

chuyeân khoa maét, chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp.

Ñeå giuùp cho keát quaû caûi thieän thieän thò löïc ôû beänh nhaân bò beänh thaàn

kinh thò sau chaán thöông, chuùng toâi xin ñeà nghò chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp

nhö sau:

 Beänh nhaân bò maát thò löïc sau chaán thöông ñaàu maët

 Coù hình aûnh cheøn eùp thaàn kinh thò treân phim CT hay MRI

 Ñaùy maét bình thöôøng

 Giaûm thò löïc ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa nhöng thò löïc khoâng caûi thieän.

111

 Beänh nhaân ñoàng yù phaãu thuaät.

Choáng chæ ñònh phaãu thuaät

Choáng chæ ñònh phaãu thuaät caùc tröôøng hôïp khoâng ñuùng tieâu chuaån

maãu hay ngöôøi beänh khoâng ñoàng yù phaãu thuaät. 26 tröôøng hôïp choáng chæ

ñònh ña soá laø do thôøi gian can thieäp phaãu thuaät vöôït ngöôõng 2 tuaàn keå töø

khi bò chaán thöông chöa ñöôïc ñieàu trò noäi, thoaùi hoùa voõng maïc. Hai tröôøng

hôïp bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông chuyeån vieän ñeán ñeà nghò phaãu

thuaät giaûi aùp, khi khaùm noäi soi tröôùc moå, phaùt hieän maùu ñoû töôi chaûy ra

löôïng nhieàu töø khe böôùm, duø beänh nhaân ñaõ bò chaán thöông 1 tuaàn. Khi

chuïp CT thaáy hình aûnh vôõ xoang saøng sau vaø xoang böôùm, tuï maùu ñaày

xoang böôùm hai beân, söng baàm mi maét, xuaát huyeát döôùi da vuøng maù, coå

ngaøy caøng taêng. Nghi toån thöông maïch maùu lôùn neân chuyeån ñi chuïp ñoäng

maïch kó thuaät soá xoùa neàn, phaùt hieän vôõ ñoäng maïch caûnh trong, trong xoang

tónh maïch hang. Beänh nhaân ñöôïc gaây taéc ñoäng maïch caûnh trong môùi cöùu

soáng ñöôïc beänh nhaân. Trong quaù trình thöïc hieän ñeà taøi nhöõng tröôøng hôïp

naøy choáng chæ ñònh tuyeät ñoái moå giaûi aùp.

A B C D

Hình 4.50: Minh hoïa tröôøng hôïp choáng chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp:

A. beänh nhaân bò söng baàm mi maét, tuï maùu quanh hoác maét, xuaát huyeát vuøng

coå, caèm, raùch da vuøng chaân maøy (P), B. Chaûy maùu khe muõi treân vaø khe

muõi giöõa nhieàu, maøu ñoû töôi. C. CTscan coù hình aûnh vôõ xoang böôùm, tuï

112

maùu trong xoang böôùm hai beân. D. chuïp ñoäng maïch coù caûn quang: hình

aûnh vôõ ñoäng maïch caûnh trong phaûi.

Choáng chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp tuyeät ñoái caùc tröôøng hôïp nghi ngôø vôõ

maïch maùu lôùn. Do toân troïng choáng chæ ñònh neân ñaõ traùnh ñöôïc tai bieán gaây

cheát ngöôøi neáu nhö can thieäp phaãu thuaät.

4.3. BAØN VEÀ PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI GIAÛI AÙP THAÀN KINH THÒ

4.3.1. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò

Chuùng toâi tieán haønh phaãu thuaät noäi soi qua ñöôøng muõi döïa treân

nguyeân taéc cô baûn phaãu thuaät noäi soi muõi xoang cuûa Messerklinger,

Stammberger [86], söï phaùt trieån kyõ thuaät moå noäi soi cuûa Kennedy [57] vaø

moät soá taùc giaû Vieät Nam: Voõ Hieáu Bình [2], Leâ Haønh [9], Nguyeãn Höõu

Khoâi [13], Phaïm Kieân Höõu [11], Nguyeãn Taán Phong [18], veà kyõ thuaät moå

noäi soi.

Chuùng toâi ñaõ tham khaûo taøi lieäu veà phaãu thuaät giaûi aùp cuûa caùc taùc

giaû nöôùc ngoaøi nhö: Aurbach [28], Knox [60], Kountakis [62], Kulamava

[63], Levin [68], Graz [70], Stankiewiez [87], Villain [92]. Chuùng toâi ñaõ

tröïc tieáp phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc töø naêm 1997 ñeán nay cuøng

vôùi moät soá taùc giaû Vieät Nam: Traàn Minh Tröôøng, Voõ Taán [15], Nguyeãn

Vaên Ñöùc, Leâ Minh Thoâng [16]. Vieäc öùng duïng noäi soi muõi xoang vaøo phaãu

thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò laø moät tieán boä vöôït baäc. Qua noäi soi phaãu thuaät

vieân coù theå deã daøng qua saùt vuøng saøng, böôùm thaàn kinh thò, saøn soï, tuyeán

yeân vaø kieåm soaùt caùc thao taùc khi moå. Chính nhôø phöông tieän noäi soi chuùng

toâi ñaõ phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn cho 63 beänh nhaân.

113

Veà nguyeân taéc phaãu thuaät döïa treân kyõ thuaät moå noäi soi, nhöng ñi töø

tröôùc ra sau, ñuoåi theo toån thöông, laáy boû caùc xoang saøng vôõ, tuï maùu ñeán

vaùch lieân xoang saøng-böôùm thì döøng laïi. Khi phaãu thuaät luoân xaùc ñònh caùc

moác giaûi phaãu ñeå ñaûm baûo an toaøn cao cho ngöôøi beänh. Trong maãu nghieân

cöùu tyû leä toån thöông nhoùm xoang sau chieám 100% tröôøng hôïp (baûng 3.15),

do vaäy baét ñaàu moå töø vuøng saøng tröôùc ít toån thöông ñeán vuøng saøng sau bò

toån thöông nhieàu laø hôïp lyù. Tuy nhieân khi môû veà phía sau ñeán vaùch saøng

böôùm, phaûi döøng laïi bôûi ngay sau vaùch saøng böôùm laø xoang böôùm coù thaàn

kinh thò ñi ôû phía sau vaùch naøy. Qua noâi noäi soi phaãu thuaät vieân coù theå

kieåm soaùt moïi thao taùc, quan saùt ñöôïc vò trí toån thöông, möùc ñoä toån thöông,

traùnh ñöôïc sai soùt khi phaãu thuaät ôû vuøng traàn xoang böôùm, oáng thò giaùc vaø

xaùc ñònh oáng ñoäng maïch caûnh trong. Vôùi noäi soi chuùng toâi môû oáng thò giaùc

an toaøn cho 54 ca, coù nhieàu tröôøng hôïp vôõ oáng thò, khoâng coù tai bieán phaãu

thuaät ôû vuøng saøn soï, oáng thò, traàn xoang böôùm. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi

soi laø toån thöông moâ laønh toái thieåu, khoâng aûnh höôûng ñeán maàm raêng ôû treû

em vaø thaåm myõ, quan saùt roõ, ñuû saùng vaø kieåm soaùt toát caùc thao taùc khi moå.

Taát nhieân muoán moå giaûi aùp thaàn kinh thò an toaøn caàn coù kieán thöùc veà giaûi

phaãu, reøn luyeän kyõ naêng qua moå xaùc vaø kinh nghieäm moå noäi soi muõi xoang

cuûa phaãu thuaät vieân.

4.3.2. Baøn veà thöïc hieän qui trình moå giaûi aùp

Vì sao caét 2/3 cuoán muõi giöõa

Vuøng thaàn kinh thò caùch gai muõi tröôùc treân 7 cm (baûng 3.6 vaø 3.10).

Khi phaãu thuaät noäi soi muõi xoang, nhöõng tröôøng hôïp quaù phaùt cuoán muõi

giöõa, leäch vaùch ngaên cuõng gaëp khoù khaên khi phaãu thuaät. ÔÛ beänh thaàn kinh

thò sau chaán thöông, ña soá bò ña chaán thöông ñaàu maët, nhieàu tröôøng hôïp coù

114

söï di chuyeån vaùch muõi xoang vaøo trong, nhö vaäy vuøng saøng-böôùm-ñænh hoác

maét seõ heïp laïi. Ñeå ñaûm baûo an toaøn cho ngöôøi beänh vaø phaãu tröôøng ñuû

roäng cho oáng noäi soi vaø duïng cuï phaãu thuaät chuùng toâi caét 2/3 cuoán muõi

giöõa ôû 66,6% tröôøng hôïp, laø nhöõng ca coù cuoán muõi giöõa quaù phaùt, veïo vaùch

ngaên, vôõ xoang saøng, vôõ vaùch muõi xoang gaây heïp vuøng phaãu thuaät. Do caét

boû 2/3 cuoán muõi giöõa giuùp cho phaãu tröôøng ñuû roäng, quan saùt roõ raøng khi

moå, nhaát laø vuøng saøn soï, traàn xoang böôùm vaø oáng thò giaùc. ÔÛ beänh nhaân bò

beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, thöôøng coù vôõ xöông, raùch nieâm maïc,

ñöùt maïch maùu gaây phuø neà nieâm maïc, tuï maùu vuøng saøng böôùm, khoù quan

saùt, kieåm soaùt vaø thao taùc neáu thöïc hieän trong moät phaãu tröôøng chaät choäi.

Vieäc caét 2/3 cuoán muõi giöõa cuõng giuùp chuùng toâi deã tìm loã thoâng xoang

böôùm, khi môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân. Vaán ñeà caét boû naøy khaùc

vôùi quan ñieåm cuûa Graz [70] laø neân giöõ laïi cuoán muõi giöõa khi phaãu thuaät.

33,4% tröôøng hôïp ñöôïc giöõ laïi cuoán muõi giöõa do khe muõi giöõa ñuû

roäng, coù theå kieåm soaùt ñöôïc caùc thao taùc khi phaãu thuaät.

Phaãu thuaät ñuoåi theo toån thöông

Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc döïa treân nguyeân taéc phaãu thuaät

noäi soi muõi xoang, nhöng söï khaùc bieät ôû ñaây laø ñi luøi töø tröôùc ra sau ñuoåi

theo toån thöông, keát hôïp xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu khi thöïc hieän phaãu

thuaät giaûi aùp. Tuy nhieân khi luøi ra sau ñeán vaùch lieân xoang saøng böôùm ôû

döôùi vaø oáng ñoäng maïch saøng sau ôû traàn saøng thì döøng laïi vaø môû xoang

böôùm qua loã thoâng töï nhieân, ñeå traùnh laøm toån thöông thaàn kinh thò giaùc.

Trong maãu nghieân cöùu toån thöông caùc xoang saøng tröôùc chieám

77,8%, trong khi caùc xoang saøng sau toån thöông 100% tröôøng hôïp (baûng

3.17). Vôõ xoang böôùm chieám tæ leä 69,8%, trong ñoù vôõ oáng thò 46%. Ñöùt

ñoäng maïch saøng gaëp ôû 26,9%, coù tröôøng hôïp oáng saøng tröôùc vôõ nhieàu

115

maûnh, ñoäng maïch saøng bò boäc loä. Vôõ saøn soï ôû vò trí traàn saøng sau gaëp ôû

39,7% (baûng 3.15). Caùc tröôøng hôïp vôõ saøn soï, raùch maøng naõo, gaây chaûy

maùu ngoaøi maøng cöùng raát khoù caàm gaëp ôû 39,7%. Nhöõng tröôøng hôïp vôõ

xöông giaáy, raùch bao oå maét, tuï maùu trong bao oå maét do ñoäng maïch saøng

ñöùt tuït vaøo trong [45], [51]. Vieäc laáy boû caùc xoang saøng vôõ tuï maùu ñöôïc

chuùng toâi môû daàn töø tröôùc ra sau, baét ñaàu töø vieäc boäc loä pheãu traùn muõi, tìm

oáng ñoäng maïch saøng tröôùc, oáng saøng tröôùc laø moác giaûi phaãu giôùi haïn vuøng

phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn treân(bôûi beân treân oáng saøng laø maøng naõo, naõo),

môû daàn ra sau tìm oáng ñoäng maïch saøng sau, oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø

oáng ñoäng maïch saøng sau laø moác giaûi phaãu giôùi haïn vuøng phaãu thuaät an

toaøn treân. Neáu vöôït qua moác giôùi haïn treân seõ laøm toån thöông maøng naõo,

naõo. Caùc xoang vôõ ñöôïc laáy ñi ñeán vaùch lieân xoang saøng böôùm phaûi döøng

laïi, bôûi sau vaùch lieân xoang saøng böôùm laø thaàn kinh thò. Neáu vöôït qua vaùch

lieân xoang naøy seõ gaây toån thöông thaàn kinh thò. Chính vì vaäy chuùng toâi

luoân môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân, khoâng ñi töø xoang saøng sau

vaøo xoang böôùm.

Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân laø ñöôøng vaøo môû giaûi aùp

oáng thò giaùc an toaøn

Trong beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, xoang böôùm thöôøng bò vôõ,

tuï maùu, trong ñoù coù vôõ oáng thò giaùc vaø vôõ oáng ñoäng maïch caûnh trong.

Chuùng toâi môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân 100% tröôøng hôïp. Ñeå

ñaûm baûo an toaøn vaø thuaän tieän cho thao taùc trong xoang böôùm, chuùng toâi

môû toaøn boä maët döôùi xoang böôùm, theo Graz [70], xoang böôùm môû moät

goùc 180o, yeâu caàu sau môû phaûi quan saùt ñöôïc toaøn boä phaãu tröôøng: loã thò

giaùc, traàn xoang böôùm, loài oáng thò, loài ñoäng maïch caûnh trong.

116

Caàn ñaûm baûo phaãu tröôøng ñuû roäng ñeå ñöa oáng soi vaø duïng cuï vaøo

phaãu thuaät: maùy khoan maøi xöông loã thò, kìm caét, oáng huùt… sau khi huùt saïch

maùu tuï ta coù theå quan saùt ñöôïc caùc toån thöông ôû traàn xoang böôùm vaø caùc

thaønh töø ñoù seõ giuùp cho phaãu thuaät vieân ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng toån

thöông, xaùc ñònh coù vôõ oáng thò giaùc vaø vôõ oáng ñoäng maïch caûnh trong

khoâng. Coù 69,8% tröôøng hôïp coù tuï maùu döôùi nieâm maïc traàn xoang böôùm,

46% vôõ oáng thò giaùc vaø 9,6% tröôøng hôïp vôõ oáng ñoäng maïch caûnh trong

(baûng 3.17).

A B C

Hình 4.51: Hình aûnh minh hoïa toån thöông trong xoang böôùm ôû beänh nhaân:

A. Xoang böôùm ñöôïc môû qua loã thoâng töï nhieân, tuï maùu trong xoang böôùm,

B. Tuï maùu döôùi nieâm maïc traàn xoang böôùm, oáng thò giaùc traùi, C. Thaàn kinh

thò naèm moät phaàn ôû teá baøo Onodi.

Moät soá tröôøng hôïp teá baøo Onodi lôùn, thaàn kinh thò ñi moät phaàn ôû teá

baøo Onodi vaø moät phaàn ôû xoang böôùm, nhöõng tröôøng hôïp naøy ñoäng maïch

saøng sau coù 2 nhaùnh chieám töø 9,5-16,7% (baûng 3.7 vaø baûng 3.15); nhaùnh

tröôùc ñi trong vaùch xoang saøng-Onodi, nhaùnh sau ñi trong vaùch teá baøo

Onodi-xoang böôùm, raát thaän troïng khi phaãu thuaät vuøng saøng sau ñeà phoøng

toån thöông thaàn kinh thò. Theo Graz [70] coù 12% tröôøng hôïp thaàn kinh thò

ñi moät phaàn qua teá baøo Onodi vaø taùc giaû naøy ñaõ caûnh baùo caàn thaän troïng

khi môû teá baøo Onodi coù theå laøm toån thöông thaàn kinh thò. Trong maãu

117

nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 13,4% tröôøng hôïp thaàn kinh thò naèm moät phaàn

ôû teá baøo Onodi (baûng 3.8), nhö vaäy neáu môû xoang böôùm qua ngaû xoang

saøng coù theå laøm toån thöông thaàn kinh thò.

Xoang böôùm ñöôïc môû qua loã thoâng töï nhieân baèng kìm môû xoang

böôùm, caét töøng mieáng nhoû thaønh döôùi xoang böôùm theo thöù töï tröôùc trong,

sau trong, tröôùc ngoaøi vaø sau ngoaøi. caùc cô quan nhö tuyeán yeân, oáng thò

giaùc, oáng ñoäng maïch caûnh trong naèm ôû traàn xoang böôùm. Keát hôïp vieäc xaùc

ñònh oáng thò giaùc döïa vaøo töù giaùc xöông giaáy seõ ñaûm baûo an toaøn cho thì môû

oáng thò.

Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân laø moät nguyeân taéc baét buoäc

khi moå giaûi aùp thaàn kinh thò, khoâng laøm toån thöông caùc cô quan ôû traàn vaø

thaønh xoang böôùm. Do thöïc hieän nguyeân taéc naøy, chuùng toâi ñaõ moå giaûi aùp

thaàn kinh thò an toaøn cho 63 beänh nhaân, trong ñoù coù 54 ca môû oáng thò giaùc,

khoâng coù tai bieán khi moå.

Môû oáng thò giaùc töø ngoaøi vaøo trong

OÁng thò giaùc ñöôïc xaùc ñònh döïa vaøo töù giaùc xöông giaáy ñeå traùnh

nhaàm laãn. Môû oáng thò töø loã thò vaøo phía giao thoa, seõ ñaûm baûo an toaøn cao

vaø traùnh nhaàm laãn. Chuùng toâi choïn caùch môû naøy vì khi ñi töø loã thò vaøo phía

giao thoa laø söï lieân tuïc töø bao oå maét vaøo oáng thò giaùc traùnh ñöôïc söï nhaàm

laãn ôû ñaàu trong cuûa oáng thò. Phaàn xöông bao quanh loã thò laø phaàn xöông

daày nhaát so vôùi xöông oáng thò giaùc, vuøng naøy coù tyû leä bò chaán thöông cao

[62]. Khi môû oáng thò toâi duøng muõi khoan kim cöông maøi moûng daàn phaàn

xöông tröôùc khi boùc taùch. OÁng thò giaùc caàn môû daøi khoaûng 8-10mm (baûng

3.18) vaø chieàu cao oáng thò caàn môû khoaûng 5mm (phaân nöûa chieàu cao oáng

118

thò), boäc loä khoaûng goùc 1800 theo caùch moâ taû cuûa Graz, vôùi goùc môû naøy ñuû

giaûi phoùng thaàn kinh thò khoâng coøn bò boù trong loøng oáng thò.

Trong toång soá 54 ca môû oáng thò giaùc (baûng 3.9), coù 29 ca bò vôõ oáng

thò, 11 ca vôõ phöùc taïp nhieàu maûnh (38%), coù tröôøng hôïp ñöôøng vôõ baêng

ngang caû oáng thò vaø oáng ñoäng maïch caûnh trong.

A B C D

Hình 4.52: A. Ñöôøng vôõ doïc oáng thò (T), B. Vôõ oáng thò vò trí ñænh hoác maét

(P), phuø neà nieâm maïc oáng ñoäng maïch caûnh trong, C. Vôõ oáng thò, vôõ oáng

ñoäng maïch caûnh (T), D. Vôõ traàn xoang böôùm, vôõ oáng thò nhieàu maûnh.

Raïch giaûi aùp thaàn kinh thò

Bao thaàn kinh thò goàm ba lôùp maøng: maøng cöùng, maøng nheän vaø

maøng meàm [17], khi bò chaán thöông, caùc sôïi truïc bò phuø neà gaây ra söï boù

chaët trong bao, ñoàng thôøi gaây ra cheøn eùp vaøo ñoäng maïch trung taâm voõng

maïc, daãn ñeán giaûm chöùc naêng daãn truyeàn, thieáu maùu nuoâi voõng maïc, neáu

keùo daøi seõ giaûm, maát chöùc naêng sinh lyù thò giaùc.

Toâi raïch lôùp bao ngoaøi thaàn kinh thò, giaûi phoùng caùc sôïi truïc vaø giaûm

söï cheøn eùp vaøo ñoäng maïch trung taâm voõng maïc, nhö vaäy seõ giuùp cho caùc

sôïi truïc bôùt phuø neà, ñoäng maïch taùi cung caáp maùu nuoâi voõng maïc. Coù leõ

nhôø vaäy 6 ca muø coøn thò löïc, sau moå 24-48 giôø thò löïc phuïc hoài raát toát.

Khi raïch giaûm aùp thaàn kinh thò caàn raát thaän troïng, toâi xöû duïng ñaàu

muõi dao löôõi lieàm raïch moät ñöôøng töø phía giao thoa ra phía loã thò daøi

khoaûng 8mm, ñöôøng raïch ñuû saâu caét lôùp bao thaàn kinh thò nhöng khoâng gaây

119

toån thöông sôïi truïc, raùch ñoäng maïch maét. ÔÛ phía loã thò ñöôøng raïch saâu hôn

ñeå caét boù cô voøng Zinn, nhaèm giaûi phoùng thaàn kinh thò ôû vò trí naøy. Graz

goïi raïch môû bao thò laø “caûm giaùc can ñaûm”.

A B C

Hình 4.53: A. Thaàn kinh thò giaùc ñöôïc boäc loä khoûi oáng thò giaùc khi moå, B.

Sau moå 3 thaùng thaàn kinh thò ñöôïc nieâm maïc xoang böôùm che phuû hoaøn

toaøn, C. Thaàn kinh thò sau moå 1 naêm, nieâm maïc bình thöôøng.

4.4. BAØN VEÀ KEÁT QUAÛ PHAÃU THUAÄT GIAÛI AÙP

Keát quaû caûi thieän thò löïc ñaït 100% ca ôû nhoùm muø coøn thò löïc vaø

26,3% ôû nhoùm muø tuyeät ñoái laø khaû quan, bôûi vì tröôùc moå caùc nhoùm naøy ñaõ

ñieàu trò noäi khoa thò löïc khoâng thay ñoåi.

4.4.1. Caûi thieän thò löïc 100% ca ôû nhoùm thò löïc ST (+)

Coù 6 ca thò löïc ST (+): 3 ca saùng toái döông tính {ST (+)}; 1 ca thò löïc

1/10; 2 ca thò löïc 2/10. Keát quaû sau moå caû 6 ca thò löïc ñeàu caûi thieän toát

(baûng 3.19), tæ leä caûi thieän thò löïc cao (baûng 3.20).

Khi xuaát vieän: 2 ca thò löïc 7/10, phaàn traêm CTTL 76,4%.

2 ca thò löïc 5/10, phaàn traêm CTTL 60%.

Sau moå 3 thaùng: 2 ca thò löïc 9/10, phaàn traêm CTTL 88,2%.

1 ca thò löïc 8/10, phaàn traêm CTTL 80%.

2 ca thò löïc 6/10, phaàn traêm CTTL 70%.

1 ca thò löïc 1/10, phaàn traêm CTTL 41%.

120

Sau moå 6 thaùng thò löïc caûi thieän khoâng coù söï khaùc bieät vôùi thò löïc sau

moå 3 thaùng.

Söï khaùc bieät veà thò löïc tröôùc moå vaø sau moå 3 thaùng coù yù nghóa thoáng

keâ, pheùp kieåm Willcoxon, p < 0,05.

Kieåm ñònh qua pheùp kieåm Man-Whiteney, so saùnh möùc ñoä caûi thieän

sau moå 1 tuaàn vaø 1 thaùng coù yù nghóa thoâng keâ, p < 0,045. Nhö vaäy ôû nhoùm

muø tuyeät ñoái caûi thieän thò löïc thay ñoåi ôû khoaûng thôøi gian sau moå ñeán 1

thaùng, coøn sau ñoù thò löïc khoâng thay ñoåi.

Nhö vaäy qua maãu nghieân cöùu caùc tröôøng hôïp muø coøn thò löïc neáu

ñöôïc phaãu thuaät môû giaûi aùp oáng thò giaùc vaø giaûm aùp thaàn kinh thò khaû naêng

caûi thieän thò löïc gaëp ôû 100% tröôøng hôïp, tæ leä phaàn traêm caûi thieän thò löïc

cao.

4.4.2. Caûi thieän thò löïc gaëp ôû 26,3% ca sau moå giaûi aùp ôû nhoùm muø

hoaøn toaøn

57 ca bò muø hoaøn toaøn tröôùc moå (90,5%), ñaây laø tyû leä muø chieám ña

soá, hôn nöõa nhöõng beänh nhaân naøy ñaõ traûi qua lieäu phaùp corticoid lieàu cao,

thò löïc khoâng caûi thieän môùi chæ ñònh moå giaûi aùp, do ñoù nhoùm naøy bao goàm

nhöõng beänh nhaân bò toån thöông naëng heä thò giaùc, cô may hoài phuïc thò löïc

thaáp, trong soá naøy khoâng bieát coù bao nhieâu ca toån thöông trong naõo do vaäy

keát quaû caûi thieän thò löïc khoâng cao.

Taïi sao laïi choïn vaøo maãu caùc beänh nhaân coù tình traïng thiï löïc keùm hi

voïng nhö vaäy ñeå phaãu thuaät?

Nhöõng beänh nhaân naøy neáu khoâng moå giaûi aùp thöïc taïi hoï ñaõ bò muø.

121

ÔÛ Vieät Nam chöa coù nghieân cöùu naøo ñi saâu nghieân cöùu veà muø sau

chaán thöông ñaàu maët, do vaäy moãi nôi moå moät kieåu, do nguy hieåm khi phaãu

thuaät vaø traùch nhieäm neân chæ ñieàu trò noäi khoa.

Lieäu nhöõng tröôøng hôïp muø hoaøn toaøn, ñaõ ñieàu trò noäi khoa thaát baïi

coù coøn hy voïng thaáy laïi aùnh saùng khoâng neáu ñöôïc moå giaûi aùp thaàn kinh thò.

Trong nghieân cöùu 1997 [15],chuùng toâi ñaõ moå giaûi aùp thaàn kinh thò

cho 11 tröôøng hôïp muø tuyeät ñoái, ñaõ ñöôïc ñieàu trò corticoid lieàu cao thaát baïi,

sau moå 18% caûi thieän thò löïc. Nhö vaäy nhöõng ca muø hoaøn toaøn vaãn coù theå

caûi thieän thò löïc, neáu ñöôïc moå giaûi aùp thaàn kinh thò.

Do vaäy chuùng toâi nhaän vaøo maãu nghieân cöùu nhoùm beänh bò muø hoaøn

toaøn ñaõ ñieàu trò noäi khoa thaát baïi ñeå moå giaûi aùp, xem xeùt tyû leä caûi thieän thò

löïc ôû nhoùm naøy nhaèm ñöa ra ñeà xuaát coù neân moå giaûi aùp hay khoâng ôû nhoùm

beänh muø hoaøn toaøn ñaõ ñieàu trò noäi khoa. Choïn nhoùm naøy nghieân cöùu laø

chuùng toâi ñaõ choïn nhoùm khaû naêng hoài phuïc thò löïc keùm nhaát maø theo

Wohlrab [94] “Döôøng nhö thuaän lôïi cuûa can thieäp phaãu thuaät sôùm khoâng

coøn neáu chôø ñieàu trò noäi khoa tröôùc. Hôn nöõa, phaãu thuaät sau khi ñaõ duøng

corticoid thaát baïi laø voâ tình ñaõ choïn nhoùm beänh nhaân ñaõ bò toån thöông giaäp

thaàn kinh naëng hôn, töø ñoù keát quaû phaãu thuaät khoâng cao”.

Nguoàn beänh chuû yeáu cuûa maãu nghieân cöùu ñöôïc göûi ñeán töø beänh vieän

maét TP. Hoà Chí Minh, khoa maét beänh vieän Chôï Raãy, sau khi ñaõ ñieàu trò

corticoid lieàu cao nhöng khoâng hieäu quaû. Caùc beänh nhaân naøy troâng chôø vaøo

chuùng toâi nhö moät nieàm hy voïng cuoái cuøng. Ñaây laø choã döïa nieàm tin ñeå

chuùng toâi coá gaéng ñieàu trò vôùi tinh thaàn coøn nöôùc coøn taùt treân cô sôû ñoàng

thuaän giöõa thaày thuoác vaø beänh nhaân, gia ñình beänh nhaân. Trong maãu

nghieân cöùu keát quaû sau moå 6 thaùng thò löïc caûi thieän gaëp ôû 26,3% ca ôû

122

nhoùm naøy, tyû leä naøy cao hôn nghieân cöùu 1997 (18%). Nhö vaäy ôû nhoùm muø

hoaøn toaøn neáu ñöôïc moå giaûi aùp vaãn coù moät tyû leä caûi thieän thò löïc ñaùng keå,

giuùp cho 26,3% tröôøng hôïp thaáy laïi aùnh saùng, khoâng bò muø (baûng 3.22).

Baûng keát quaû ñieàu trò cuûa moät soá taùc giaû nöôùc ngoaøi vaø keát quaû

nghieân cöùu cuûa chuùng toâi

Taùc giaû Thò löïc tröôùc moå ST (-) Caûi thieän / maãu (%)

Hsieh C.H. [53] 8/45 = 18% 17/45 (38,5%)

Levin L.A. [68] 22/33 = 67% 11/33 (32%)

Kountakis S.E. [62] 3/17 = 17% 14/17 (82%)

Graz. [70] 10/15 = 66% 7/15 (46,7%)

Hoaøng Löông1997 [15] 28/30 = 93,3% 19/30 (63,3%)

Hoaøng Löông 2007 57/63 = 90,5% 21/63 (33,3%)

Theo baûng keát quaû ñieàu trò cuûa moät soá taùc giaû nöôùc ngoaøi vaø maãu

nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, veà tyû leä caûi thieän thò löïc ôû nhoùm muø hoaøn toaøn

chuùng toâi nhaän thaáy:

Maãu nghieân cöùu naêm 1997 coù tyû leä muø hoaøn toaøn cao (93,3%) nhöng

do ñöôïc moå sôùm neân tyû leä caûi thieän thò löïc cao hôn (63,3%) so vôùi maãu

nghieân cöùu naêm 2007 duø tyû leä maát thò löïc hoaøn toaøn 90,5% ñaõ caûi thieän thò

löïc ôû 33,3% tröôøng hôïp, coù theå thôøi gian moå sôùm tyû leä caûi thieän cao hôn

tröôøng hôïp moå treã.

Möùc ñoä caûi thieän thò löïc sau moå trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng

toâi cao hôn tyû leä caûi thieän thò löïc sau moå cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi: Levin

L.A 32% vaø Graz (46,7%) nhöng tröôùc moå caû hai nhoùm naøy ñeàu coù tyû leä

muø hoaøn toaøn thaáp hôn.

123

Muø hoaøn toaøn khoâng phaûi ñaõ heát caùch chöõa, neáu ñöôïc phaãu thuaät giaûi

aùp vaãn coù 26,3% tröôøng hôïp caûi thieän thò löïc. Nhö vaäy coù moät soá ngöôøi

khoâng bò muø neáu hoï ñöôïc moå giaûi aùp duø raèng tröôùc ñoù ñieàu trò noäi khoa thaát

baïi.

Trong nghieân cöùu naøy phaàn lôùn tröôøng hôïp moå muoän vì beänh nhaân

phaûi ñi voøng töø caùc chuyeân khoa khaùc: ngoaïi thaàn kinh, Raêng haøm maët 

maét  Tai muõi hoïng thôøi gian töø luùc bò tai naïn ñeán khi moå töø 4 ngaøy trôû

leân. Saùu ca coøn thò löïc ñeàu coù 100% soá ca caûi thieän thò löïc treân 2 haøng,

trong khi 57 ca muø tuyeät ñoái chæ caûi thieän thò löïc 26,3% söï khaùc bieät keát

quaû ñieàu trò giöõa 2 nhoùm coù yù nghóa thoáng keâ (P = 0,01 vôùi test chính xaùc

Fisher). Ñieàu naøy cho thaáy maét coøn thò löïc thì cô may phuïc hoài thò löïc toát

hôn maét muø tuyeät ñoái töông töï nhaän ñònh cuûa nhieàu taùc giaû khaùc [15], [53],

[68], [70]. Veà maët sinh beänh hoïc, maét bò muø tuyeät ñoái sau chaán thöông

phaûn aùnh tình traïng ñöùt thaàn kinh hoaëc bò daäp, bò cheøn eùp gaây taéc thieáu

maùu thaàn kinh thò. Trong khi ñoù ôû maét coøn thò löïc, nguyeân nhaân cheøn eùp

(phuø neà tröïc tieáp do ñuïng, xuaát huyeát döôùi maøng cöùng hay maøng nheän cuûa

bao thaàn kinh thò, gaõy xöông oáng thò cheøn vaøo…) laø taùc nhaân chính gaây

giaûm thò löïc. Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi tæ leä thaønh coâng cao sau moå cuûa nhoùm

muø coøn thò löïc. Tuy nhieân trong nghieân cöùu coù 15 tröôøng hôïp muø tuyeät ñoái

nhöng vaãn caûi thieän thò löïc, vaäy lyù giaûi nhö theá naøo? Chaéc chaén trong 15 ca

caûi thieän naøy toån thöông thaàn kinh thò khoâng theå laø haäu quaû cuûa ñöùt thaàn

kinh hoaëc ñöùt maïch maùu, chæ coù theå duøng cô cheá cheøn eùp ñeå giaûi thích tình

traïng maát thò löïc vaø hoài phuïc thò löïc sau moå. Döïa treân cô cheá naøy vaø keát

quaû ñaït ñöôïc chuùng toâi phaùt bieåu 2 nhaän ñònh sau:

124

(1) Thaàn kinh thò coù khaû naêng chòu ñöïng söï keùm dinh döôõng cheøn eùp

laâu daøi ôû moät giôùi haïn thôøi gian naøo ñoù. Giôùi haïn naøy coù theå ñaït tôùi 10

ngaøy sau chaán thöông vì coù 2 tröôøng hôïp muø tuyeät ñoái caûi thieän thò löïc duø

ñeán muoän 10 ngaøy sau chaán thöông neáu ñöôïc ñieàu trò corticoid lieàu cao

tröôùc ñoù, bôûi vì corticoid lieàu cao coù taùc duïng choáng phuø neà vaø baûo veä thaàn

kinh [15], [16], [34], [36], [46], [74]. Ngoaøi ra ñieàu naøy coù theå chöùng minh

ôû caùc beänh nhaân bò phuø gai do taêng aùp löïc soï naõo, phuø gai do thieáu maùu

ñaàu thaàn kinh thò (anterior ischemic optic neuropathy), maëc duø gai thò bò

phuø do cheøn eùp laâu ngaøy nhöng thò löïc vaãn duy trì hoaëc giaûm ít.

(2) Tuøy möùc ñoä cheøn eùp maø khaû naêng hoài phuïc thò löïc nhanh hay

chaäm, nhieàu hay ít. Nhöõng ca coøn thò löïc phaûn aùnh bò cheøn eùp ít hôn neân söï

hoài phuïc dieãn bieán nhanh hôn, oån ñònh trong voøng 1 thaùng (baûng 3.21) vaø

thò löïc caûi thieän cuõng cao hôn trong khi nhöõng ca maát thò löïc tuyeät ñoái bò

cheøn eùp traàm troïng neân söï hoài phuïc dieãn tieán laâu hôn maát 3 thaùng môùi oån

ñònh (baûng 3.22) vaø tyû leä thò löïc caûi thieän thaáp hôn nhieàu (baûng 3.24). Coù

taùc giaû [33], [42], [43], cho raèng thò löïc tröôùc moå muø tuyeät ñoái khoâng neân

phaãu thuaät vì keát quaû haïn cheá. Tuy nhieân qua nghieân cöùu naøy tæ leä hoài phuïc

thò löïc ôû maét muø tuyeät ñoái ñaït 26,3% ca vaø thò löïc cao nhaát ñaït 1/10 laø

chaáp nhaän ñöôïc ñeå tieán haønh phaãu thuaät treân cô sôû ngöôøi beänh ñoàng yù moå

vaø thò löïc tuy thaáp nhöng beänh nhaân coøn sinh hoaït bình thöôøng vaø hoï khoâng

bò maëc caûm laø mình bò muø, laø ngöôøi taøn pheá.

4.4.3. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû phuïc hoài thò löïc sau

phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò

125

Caùc taùc giaû Levin L.A. [68], Frcophth J.R.F. [41], SPoor T.C [85],

Graz [70], cho raèng caùc yeáu toá coøn thò löïc tröôùc moå, hình aûnh toån thöông

treân phim CT… aûnh höôûng ñeán keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå.

Moät soá yeáu toá ñoùng vai troø quan troïng hoã trôï vieäc phuïc hoài thò löïc

sau moå: coøn thò löïc tröôùc moå, vôõ nhoùm xoang tröôùc, chaûy maùu khe muõi

giöõa, thôøi gian töø luùc bò chaán thöông ñeán khi moå giaûi aùp ngaén laø nhöõng yeáu

toá giuùp cho tyû leä hoài phuïc thò löïc cao (baûng 3.25).

Coøn thò löïc tröôùc moå aûnh höôûng toát ñeán keát quaû caûi thieän thò löïc,

nhoùm naøy caûi thieän thò löïc sau moå 100% ca, trong khi ñoù nhoùm maát thò löïc

hoaøn toaøn coù 26,3% ca caûi thieän thò löïc sau moå. Nhö vaäy tình traïng thò löïc

tröôùc moå aûnh höôûng ñeán möùc ñoä caûi thieän thò löïc sau moå, p = 0,001 < 0,05.

Khaû naêng caûi thieän thò löïc ôû nhoùm coøn thò löïc saùng toái tröôùc moå cao gaáp

3,8 laàn nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn tröôùc moå.

Chaûy maùu khe muõi: chaûy maùu khe muõi treân caûi thieän thò löïc sau moå

(20%), thaáp hôn caûi thieän thò löïc sau moå ôû nhoùm chaûy maùu khe muõi giöõa

(61%), p = 0,002 < 0,05. Trong nghieân cöùu chaûy maùu khe muõi treân coù

nghóa toån thöông nhoùm xoang sau, gaây taùc ñoäng tröïc tieáp ôû xoang saøng sau,

xoang böôùm, oáng thò giaùc vaø saøn soï. Khaû naêng caûi thieän thò löïc ôû nhoùm

chaûy maùu khe muõi giöõa gaáp 3,05 laàn chaûy maùu khe muõi treân.

Vôõ nhoùm xoang tröôùc caûi thieän thò löïc (63,2%), cao hôn nhoùm vôõ

xoang sau (20,5%), p = 0,001 < 0,05. Ñieàu naøy hôïp lyù bôûi nhoùm xoang sau

(goàm xoang saøng sau, xoang böôùm) aûnh höôûng tröïc tieáp ñeán thaàn kinh thò.

Khi vôõ nhoùm xoang sau coù nghóa thaàn kinh thò cuõng bò sang chaán, do vaäy

caûi thieän thò löïc do vôõ nhoùm xoang sau thaáp hôn nhoùm xoang tröôùc. Khaû

126

naêng caûi thieän thò löïc ôû nhoùm vôõ xoang tröôùc gaáp 3 laàn nhoùm vôõ xoang

sau.

Vôõ oáng thò caûi thieän thò löïc thaáp hôn nhoùm khoâng vôõ oáng thò. Trong

nghieân cöùu 76% tröôøng hôïp caûi thieän thò löïc ôû nhoùm khoâng vôõ oáng thò,

trong khi ñoù ôû nhoùm vôõ oáng thò coù 6,9% tröôøng hôïp caûi thò löïc, p = 0,001 <

0,05. Khi môû oáng thò giaùc chuùng toâi ghi nhaän oáng thò coù khi vôõ nhieàu maûnh,

ñöôøng vôõ ngang, vôõ cheùo, khi boäc loä thaàn kinh thò bò baàm, hay sung huyeát,

Nhö vaäy khi bò chaán thöông naëng, vôõ oáng thò khoâng chæ ñôn giaûn laø vôõ

thaønh xöông maø coøn keøm theo chaán thöông sôïi truïc, maïch maùu nuoâi thaàn

kinh thò, vì vaäy nhöõng tröôøng hôïp vôõ oáng thò, caûi thieän thò löïc sau moå thaáp

hôn. Khaû naêng caûi thieän thò löïc ôû nhoùm khoâng vôõ oáng thò cao gaáp 9,5 laàn

nhoùm vôõ oáng thò.

Thôøi gian töø luùc bò chaán thöông ñeán khi moå giaûi aùp

Trong maãu nghieân cöùu, thôøi gan moå giaûi aùp tröôùc 4 ngaøy caûi thieän thò

löïc 40,7%, so vôùi nhoùm moå giaûi aùp sau 4 ngaøy caûi thieän thò löïc 27,8%.

Baûng so saùnh khaû naêng caûi thieän thò löïc vôùi thôøi gian töø luùc bò chaán

thöông ñeán khi moå giaûi aùp trong nghieân cöùu

Thôøi gian Caûi thieän Khoâng caûi thieän

≤ 4 ngaøy (n = 27) 11 (40,7%) 16 (59,3%)

> 4 ngaøy (n = 36) 10 (27,8%) 26 (72,2%)

21 (33,3%) 42 (66,7%)

Thöïc teá ôû nhoùm moå giaûi aùp tröôùc 4 ngaøy caûi thieän thò löïc 40,7% cao

hôn nhoùm moå sau 4 ngaøy 27,7%. Nghieân cöùu 1997 khi moå giaûi aùp noäi soi

caáp cöùu, chuùng toâi ghi nhaän nhöõng tröôøng hôïp moå giaûi aùp trong voøng 24

127

giôø ñaàu caûi thieän thò löïc 72% (13/18 ca), so vôùi nhoùm moå sau 24 giôø caûi

thieän thò löïc 50%. Ñaëc bieät 2 tröôøng hôïp giaûm thò löïc, sau moå thò löïc caûi

thieän ngoaïn muïc, trôû laïi 10/10 trong voøng 24 giôø (Nguyeãn Höõu T.11 tuoåi,

Nguyeãn Ñöùc T. 32 tuoåi [15].

Nhö vaäy coù söï khaùc bieät veà thôøi gian giöõa nhoùm moå caáp cöùu vaø

nhoùm moå trì hoaõn. Moå sôùm yeáu toá thôøi gian aûnh höôûng toát ñeán keát quaû caûi

thieän thò löïc, moå treã keát quaû caûi thieän thò löïc thaáp hôn. Trong maãu nghieân

cöùu do beänh nhaân ñieàu trò noäi khoa toái thieåu maát 3 ngaøy do vaäy soá beänh

nhaân moå giaûi aùp sau 4 ngaøy nhieàu hôn nhoùm döôùi 4 ngaøy. Tuy nhieân do

maãu nhoû, khi kieåm ñònh coù p > 0,05.

Caùc yeáu toá khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå:

Tuoåi khoâng aûnh höôûng ñeán khaû naêng caûi thieän thò löïc, beänh nhaân coù

tuoåi ñôøi ≤ 30 tuoåi trong nghieân cöùu coù tyû leä caûi thieän thò löïc 38%, cao hôn

nhoùm coù tuoåi > 30 tuoåi 23,8% (baûng 3.26). Tuy nhieân khi thoáng keâ, do

nhoùm nhoû, söï khaùc bieät veà tuoåi khoâng aûnh höôûng ñeán caûi thieän thò löïc sau

moå (P = 0,257 > 0,05).

Corticoid giuùp choáng phuø neà vaø choáng hoaïi töû sôïi truïc, nhöng khoâng

aûnh höôûng ñeán keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm phaãu thuaät giaûi aùp

Caùc taùc giaû Bracken M.B [34], Chen H. [36], Ganapathy K. [42],

Hall E.H. [46], Nancy [74], cho raèng Methylprednisolone laøm giaûm phuø neà

vaø choáng toån thöông sôïi truïc, trong nghieân cöùu toâi söû duïng

Methylprednisolone vôùi muïc ñích keå treân. Trong 63 ca moå giaûi aùp coù 41 ca

ñöôïc tieâm corticoid lieàu cao sau moå, 22 ca khoâng tieâm (baûng 3.25) do beänh

nhaân cao huyeát aùp, tieåu ñöôøng, loeùt daï daøy, naác. Keát quaû sau moå nhö sau:

128

 Nhoùm tieâm corticoid, caûi thieän thò löïc 11 ca (26,8%)

 Nhoùm khoâng tieâm caûi thieän thò löïc sau moå 10 ca (45,5%).

Keát quaû nhoùm ñöôïc tieâm corticoid sau moå caûi thieän thò löïc thaáp hôn

nhoùm khoâng tieâm, p = 0,135 > 0,05. Maët khaùc maãu nghieân cöùu ñaõ ñöôïc

ñieàu trò vôùi corticoid lieàu cao tröôùc khi phaãu thuaät giaûi aùp, nhöõng tröôøng

hôïp naøy thò löïc khoâng caûi thieän.

Baûng so saùnh ñaëc ñieåm maãu nghieân cöùu

Thò löïc tröôùc moå LPCLCC* Taùc giaû (tæ leä thaønh coâng) ≥ ST (+) ST (-) Coù Khoâng

Levin L.A. [68] (32,0%) 11 22 +

Hsieh C.H. [53] (38,5%) 40 8 +

Nghieân cöùu (33,3%) 6 57 41 22

LPCLCC*: lieäu phaùp corticoit lieàu cao tröôùc moå

Baûng treân cho thaáy maãu nghieân cöùu coù thò löïc noùi chung keùm hôn hai

taùc giaû nöôùc ngoaøi do vaäy cô may caûi thieän thò löïc cuõng ít hôn, vì beänh

nhaân trong nhoùm nghieân cöùu ñaõ traûi qua lieäu phaùp corticoid lieàu cao.

Corticoid coù taùc duïng choáng oxy hoùa teá baøo vaø choáng phuø neà seõ toát

hôn neáu phoái hôïp ñieàu trò vôùi phaãu thuaät giaûi aùp. Trong phaïm vò ñeà taøi naøy

phaãu thuaät ñoùng vai troø chính coøn corticoid chæ goùp phaàn hoã trôï ñieàu trò.

4.4.4. Toån thöông do chaán thöông vaø tai bieán khi moå giaûi aùp

4.4.4.1. Toån thöông do chaán thöông ñöôïc ghi nhaän khi moå giaûi aùp

Do bò ña chaán thöông ñaàu maët, neân caùc beänh nhaân bò beänh thaàn kinh

thò sau chaán thöông thöôøng naëng, vôõ xöông, tuï maùu nhieàu boä phaän: hoác

maét, xoang saøng, xoang böôùm, oáng thò giaùc, ñoäng maïch caûnh trong vaø saøn

129

so [32], [59], [65]ï, [67], [83]. Khi moå giaûi aùp toâi gaëp moät soá toån thöông khi

bò chaán thöông, gaây khoù khaên cho phaãu thuaät (baûng 3.26).

Chaûy maùu thöôøng gaëp do vôõ caùc xoang, raùch nieâm maïc, ñöùt ñoäng

maïch saøng 12 ca (19%). Nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng maát nhieàu thôøi gian

caàm maùu. Trong soá naøy coù 3 ca khi môû xoang böôùm chaûy maùu phaûi döøng

cuoäc moå (4,7%).

Tieáp theo laø chaán thöông gaây vôõ vaùch muõi xoang gaây heïp khe muõi

giöõa, vôõ thaønh trong hoác maét, xoang haøm, caùc xoang saøng, xoang böôùm.

Caùc moâ söng, phuø neà gaây khoù khaên cho thöïc hieän caùc thao taùc. Trong ñoù

vôõ xoang böôùm chieám tyû leä cao 69,8%ï, thöôøng keøm theo vôõ saøn soï, vôõ

thaønh ngoaøi xoang böôùm lieân quan vôùi vôõ xoang tónh maïch hang. Vôõ oáng

thò giaùc 46%: oáng thò giaùc vôõ phöùc taïp nhieàu maûnh, ñöôøng vôõ ngang oáng

thò, ñöôøng vôõ doïc oáng thò, ñöôøng vôõ cheùo. Caùc ñöôøng vôõ gaây khoù khaên khi

môû oáng thò giaùc, coù theå gaây raùch maøng naõo, chaûy dòch naõo tuûy. Moät soá

tröôøng hôïp ñöôøng vôõ keùo daøi ñeán oáng ñoäng maïch caûnh trong.

Raùch bao oå maét môõ traøn vaøo hoá moå 7,9%, tuy ít nhöng cuõng gaây khoù

khaên khi moå do môõ laøm heïp phaãu tröôøng.

Moät toån thöông tuy ít chieám 3,2%, nhöng coù theå gaây nguy hieåm ñeán

tính maïng ngöôøi beänh laø vôõ ñoäng maïch caûnh trong, thöôøng ñoaïn trong

xoang tónh maïch hang. Nhöõng tröôøng hôïp naøy choáng chæ ñònh phaãu thuaät.

Chuyeån beänh nhaân ñieàu trò chuyeân khoa thaàn kinh, maïch maùu.

Theo Graz [70] coù khoaûng 40% tröôøng hôïp coù tai bieán phaãu thuaät töø

nheï ñeán naëng. Tuy nhieân khi thöïc hieän phaãu thuaät giaûi aùp, moät soá tröôøng

hôïp raùch maøng naõo gaây chaûy dòch naõo tuûy, chuùng toâi môøi chuyeân khoa

ngoaïi thaàn kinh hoäi chaån, phuû Surgecel leân vò trí raùch, hay nheùt caân cô vaøo

130

veát raùch, thöôøng oån ñònh sau vaøi ngaøy. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi daãn

löu tuûy soáng. Trong thôøi gian thöïc hieän ñeà taøi, toâi khoâng ñeå xaûy ra tai bieán

naëng nguy hieåm naøo cho ngöôøi beänh.

4.4.4.2. Bieán chöùng sau moå

Khi nghieân cöùu veà bieán chöùng sau moå giaûi aùp, Graz cho raèng tyû leä

bieán chöùng sau moå giaûi aùp laø khoâng coù, moät soá taùc giaû khaùc Thomson R.F.

[91], Gigantelli J.W [43] cho raèng bieán chöùng sau moå nhö chaûy dòch naõo

tuûy, toån thöông ñoäng maïch maét do phaãu thuaät vieân, roø thoâng xoang böôùm

xoang tónh maïch hang, nhieãm truøng do tieáp xuùc vôùi oå vieâm trong xoang,

chaûy maùu, ít xaûy ra sau moå giaûi aùp. Caùc bieán chöùng naøy trong nghieân cöùu

nhö sau:

Roø xoang böôùm xoang tónh maïch hang: trong loâ nghieân cöùu, sau thôøi

gian theo doõi sau moå 6 thaùng, khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò roø xoang böôùm,

xoang tónh maïch hang.

Chaûy dòch naõo tuûy: khoâng coù tröôøng hôïp naøo chaûy dòch naõo tuûy sau 6

thaùng.

Nhieãm truøng: khoâng coù tröôøng hôïp naøo nhieãm truøng sau moå vaø trong

thôøi gian theo doõi ñeán 6 thaùng. 05 tröôøng hôïp tröôùc moå baïch caàu treân

16.000 nhöng beänh nhaân khoâng soát, sau moå ñieàu trò khaùng sinh, baïch caàu

trôû veà bình thöôøng. Baïch caàu taêng do söû duïng corticoide lieàu cao [15], [34].

Chaûy maùu sau moå: maëc duø caùc beänh nhaân sau moå ñeàu khoâng nheùt

baác, moät vaøi tröôøng hôïp beänh nhaân khaïc ra chuùt maùu baàm, cho thuoác caàm

maùu sau moå, khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi can thieäp. Khoâng coù tröôøng

hôïp naøo chaûy maùu thöù phaùt.

131

Maát ngöûi: moät soá beänh nhaân ñöôïc theo doõi vaø taùi khaùm ñeán 6 thaùng,

khi cho ngöûi muøi daàu thôm ôû muõi moå giaûi aùp, 24 tröôøng hôïp ngöûi muøi daàu

keùm hôn muõi laønh, chieám 38%. Nhöõng tröôøng hôïp naøy coù theå do chaán

thöông ñöùt caùc reã thaàn kinh khöùu giaùc hay toån thöông trong naõo.

4.4.5. Ñeà xuaát phaùc ñoà xöû trí ngoaïi khoa

Qua tham khaûo taøi lieäu, tröïc tieáp moå giaûi aùp töø naêm 1997 ñeán nay,

qua nghieân cöùu treân 63 ca bò beänh thaàn kinh thò chaán thöông, toâi nhaän thaáy:

 Nhoùm beänh 1997: maãu laø beänh nhaân bò muø, moå giaûi aùp caáp cöùu

sôùm, sau ñoù keát hôïp vôùi corticoid lieàu cao. Keát quaû caûi thieän thò

löïc 63,3%.

 Nghieân cöùu 2007: maãu laø beänh nhaân bò muø ñaõ ñieàu trò corticoid

lieàu cao, thò löïc khoâng caûi thieän, moå giaûi aùp cho 63 ca, keát quaû caûi

thieän thò löïc 33,3% soá ca.

Hai nghieân cöùu treân ñeàu do moät phaãu thuaät vieân, söû duïng noäi soi, kyõ

thuaät môû oáng thò giaùc töông töï, cho hai keát quaû caûi thieän thò löïc khaùc nhau.

Toâi nhaän thaáy:

÷ Neáu ñöôïc moå giaûi aùp sôùm cho caùc tröôøng hôïp bò muø, sau moå phoái

hôïp vôùi corticoid lieàu cao seõ cho keát quaû khaû quan hôn laø ñôïi ñieàu

trò corticoid thaát baïi môùi moå.

÷ Caùc tröôøng hôïp giaûm thò löïc neân ñieàu trò noäi khoa, neáu thò löïc

khoâng caûi thieän, phaãu thuaät giaûi aùp ñöôïc thöïc hieän.

÷ Thò löïc muø tuyeät ñoái khoâng phaûi laø tieâu chuaån choáng chæ ñònh moå

giaûi aùp. Quan ñieåm naøy gioáng nhaän xeùt cuûa Gigantelli J.W [43],,

Ganapathy. K [42] vaø Graz [70].

132

Toâi xin ñeà xuaát moät phaùc ñoà xöû trí tröôøng hôïp bò muø sau chaán thöông

ñaàu maët nhö sau:

I. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò

- Maát thò löïc sau chaán thöông ñaàu maët.

- Coù hình aûnh cheøn eùp thaàn kinh thò treân phim CT scan, MRI

Phoái hôïp corticoid lieàu cao sau moå giaûi aùp.

II. Noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao

Tröôøng hôïp giaûm thò löïc.

Methylprednisolone laàn ñaàu 30mg/kg caân naëng, sau ñoù 5,4mg/kg caân

naëng moãi giôø tieáp theo, trong voøng 47 giôø. Theo doõi dieãn bieán thò löïc vaø söï

phuïc hoài phaûn xaï ñoàng töû:

(1) Neáu thò löïc caûi thieän treân 2 haøng tieáp tuïc ñieàu trò noäi khoa.

(2) Neáu thò löïc caûi thieän roài giaûm xuoáng hoaëc thò löïc nhö cuõ caàn

phaãu thuaät giaûi aùp.

Phaùc ñoà xöû trí thaàn kinh thò chaán thöông

133

Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

Giaûm thò löïc Noäi khoa

 Muø tuyeät ñoái  CT coù hình aûnh cheøn eùp thaàn kinh thò

Thò löïc Khoâng caûi thieän

Caûi thieän thò löïc Noäi khoa

Phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc

Nhöõng ñoùng goùp môùi cuûa luaän aùn:

Nghieân cöùu öùng duïng noäi soi vaøo phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò

giaùc laø moät öùng duïng môùi, laàn ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän taïi Vieät Nam, ñoä

chính xaùc cao, quan saùt roõ, ít tai bieán, thaåm myõ, baûo toàn chöùc naêng khöùu

giaùc vaø maàm raêng ôû treû em.

Vieäc xaùc ñònh caùc ñieåm moác giaûi phaãu ñaõ giuùp cho phaãu thuaät giaûi

aùp an toaøn, khoâng tai bieán khi phaãu thuaät môû oáng thò giaùc ôû beänh nhaân bò

beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Ñöa ra phaùc ñoà xöû trí beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông vaø moâ taû

qui trình phaãu thuaät giaûi aùp chi tieát, tyû myû, töøng böôùc theo thöù töïï töø vuøng ít

nguy hieåm (xoang saøng sau) ñeán vuøng nhieàu nguy hieåm (oáng thò giaùc), giuùp

cho caùc phaãu thuaät vieân coù theå thöïc hieän phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn.

134

Maãu nghieân cöùu vôùi 63 beänh nhaân, tröôùc moå 57 ca muø tuyeät ñoái, ñaõ

ñieàu trò noäi khoa, thò löïc khoâng caûi thieän. Sau phaãu thuaät giaûi aùp, 21 beänh

nhaân caûi thieän thò löïc: 2 beänh nhaân thò löïc 9/10; 1 beänh nhaân thò löïc 8/10; 2

beänh nhaân thò löïc 6/10 vaø 16 beänh nhaân caûi thieän thò löïcï sau moå treân 2

doøng, laø moät keát quaû khaû quan, bôûi neáu khoâng moå ngöôøi beänh ñaõ bò muø.

Nhö vaäy tröôøng hôïp muø hoaøn toaøn vaãn coù khaû naêng caûi thieän thò löïc ôû

33,3% soá ca, neáu ñöôïc phaãu thuaät giaûi aùp.

KEÁT LUAÄN

Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông ít gaëp, nhöng ñeå laïi haäu quaû

nghieâm troïng laø beänh nhaân bò muø. Cho ñeán nay beänh vaãn chuû yeáu ñöôïc

ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao, nhöõng tröôøng hôïp ñieàu trò noäi khoa

thaát baïi beänh nhaân bò muø. Nghieân cöùu öùng duïng phaãu thuaät noäi soi muõi

xoang vaøo giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc trong chaán thöông ñaàu maët ñaõ môû ra

135

moät höôùng ñieàu trò ngoaïi khoa môùi, goùp phaàn ñieàu trò tröôøng hôïp bò muø sau

chaán thöông ñaàu maët, ñaõ ñieàu trò noäi khoa thaát baïi vôùi tyû leä thaønh coâng

33,3% soá ca.

Qua 3 naêm nghieân cöùu vaø phaãu thuaät giaûi aùp 63 tröôøng hôïp bò muø

sau chaán thöông ñaàu maët, chuùng toâi xin ruùt ra moät soá keát luaän sau:

1. Veà moác giaûi phaãu vaø vuøng giôùi haïn phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn

Nghieân cöùu caùc moác giaûi phaãu treân xaùc coù giaù trò thieát thöïc öùng duïng

vaøo phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc, giuùp cho phaãu thuaät giaûi aùp an

toaøn cho beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

Keát quaû soá ño trung bình töø gai muõi tröôùc ñeán: oáng ñoäng maïch saøng

tröôùc 56,8 ± 0,1mm, oáng ñoäng maïch saøng sau 66,1 ± 1mm, loã thoâng xoang

böôùm 64,6 ± 0,8mm, thaàn kinh thò taïi loã thò giaùc 71,2 ± 1mm.

Chieàu daøi trung bình oáng thò giaùc ño ñöôïc 11,12 ± 0,83mm. Chieàu

cao trung bình oáng thò giaùc 4,57± 0,21mm. Nhöõng keát quaû naøy ñöôïc öùng

duïng vaøo moå giaûi aùp ñeå xaùc ñònh vuøng phaãu thuaät an toaøn vaø môû oáng thò.

Vieäc xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu vaø xaùc ñònh vuøng phaãu thuaät giaûi

aùp an toaøn giuùp chuùng toâi moå giaûi aùp thaønh coâng 63 tröôøng hôïp, traùnh ñöôïc

tai bieán do nhaàm laãn moác.

2. Ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau

chaán thöông vaø qui trình phaãu thuaät giaûi aùp

Laâm saøng:

÷ Ña chaán thöông ñaàu maët do tai naïn giao thoâng 96,8%.

÷ Muø sau chaán thöông ñaàu maët gaây maát thò löïc 90,5%, maát thò

tröôøng 95,3% vaø maát saéc giaùc 100%.

136

÷ Giaõn ñoàng töû, maát phaûn xaï vôùi aùnh saùng tröïc tieáp, coøn phaûn xaï

ñoàng caûm.

÷ Phim CT coù hình aûnh vôõ thaønh trong vaø thaønh ngoaøi hoác maét, vôõ

vuøng ñænh hoác maét 92,1%, tuï maùu trong caùc xoang saøng, xoang

böôùm 100%, vôõ oáng thò giaùc 46%.

÷ Noäi soi muõi xoang coù hình aûnh chaûy maùu khe muõi giöõa hay khe

muõi treân 100%.

Qui trình phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc

Qui trình giaûi aùp phaûi ñöôïc thöïc hieän döôùi söï höôùng daãn cuûa noäi soi

muõi xoang.

Vieäc laáy boû caùc xoang saøng toån thöông phaûi döøng laïi khi ñeán vaùch

lieân xoang saøng-böôùm.

Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân laø moät nguyeân taéc baét buoäc,

traùnh ñöôïc toån thöông thaàn kinh thò vaø ñoäng maïch caûnh trong.

Môû oáng thò giaùc phaûi thöïc hieän thaän troïng sau khi xaùc ñònh oáng thò

giaùc.

Raïch giaûm aùp bao thaàn kinh thò giaûi phoùng sôïi truïc, vò trí loã thò.

3. Keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå giaûi aùp

Keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå giaûi aùp trong nghieân cöùu 33,3%

tröôøng hôïp, ñaây laø keát quaû khaû quan bôûi trong nhoùm nghieân cöùu coù 90,5%

tröôøng hôïp muø hoaøn toaøn {ST(-)}tröôùc moå.

Caùc tröôøng hôïp muø coøn thò löïc {ST (+)}caûi thieän thò löïc sau moå

100% tröôøng hôïp.

Caùc tröôøng hôïp muø hoaøn toaøn caûi thieän thò löïc sau moå 26,3% tröôøng

hôïp.

137

Bieán chöùng naëng sau moå giaûi aùp trong nhoùm nghieân cöùu raát ít, di

chöùng sau chaán thöông coù 38% tröôøng hôïp maát ngöûi.

Trong nghieân cöùu naøy caùc yeáu toá nhö giaûm thò löïc, khoâng vôõ oáng thò

giaùc, chaûy maùu khe muõi giöõa, thôøi gian moå sôùm coù aûnh höôûng toát ñeán caûi

thieän thò löïc sau moå.

Yeáu toá tuoåi, tieâm corticoid sau moå khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû caûi

thieän thò löïc.

Moät yeáu toá hoã trôï quan troïng laø phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän qua noäi

soi hoác muõi vaø phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm moå noäi soi.

ÑEÀ XUAÁT

138

1. Tieáp tuïc nghieân cöùu phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc ôû nhoùm caáp

cöùu nhaèm thöïc hieän phaùc ñoà xöû trí beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông.

2. Ñeå giaûm bôùt tyû leä muø ôû beänh nhaân bò thaàn kinh thò chaán thöông caàn phoái

hôïp ñieàu trò giöõa baùc só maét, baùc só tai muõi hoïng.

3. Moå giaûi aùp thaàn kinh thò sôùm tröôøng hôïp bò muø sau chaán thöông ñaàu maët

phoái hôïp vôùi corticoid lieàu cao sau moå.

Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

HOAØNG LÖÔNG

NGHIEÂN CÖÙU ÖÙNG DUÏNG PHAÃU THUAÄT

NOÄI SOI MŨI XOANG VAØO GIAÛI AÙP

THAÀN KINH THÒ GIAÙC

TRONG CHAÁN THÖÔNG ÑAÀU MAËT

HOAØNG LÖÔNG

NGHIEÂN CÖÙU ÖÙNG DUÏNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI

MŨI XOANG VAØO GIAÛI AÙP THAÀN KINH THÒ GIAÙC

TRONG CHAÁN THÖÔNG ÑAÀU MAËT

LÔØI CAM ÑOAN

Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi.

Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa

töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc.

MUÏC LUÏC

Trang 1 4

1.2. Giaûi phaãu vaø sinh lyù thaàn kinh thò giaùc

1.3. Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông

4 4 5 6 7 8 9 9 9 9 14 16 16 19 23 23 25 26 26 26 26 27 28 28 29 31 31

Chöông 2 ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 2.1. Nghieân cöùu moác giaûi phaãu treân xaùc

2.3. Xöû lyù soá lieäu 2.4. Vaán ñeà y ñöùc Chöông 3 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 3.1. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân xaùc

3.2. Keát quaû nghieân cöùu treân beänh nhaân moå giaûi aùp

3.3. Qui trình phaãu thuaät giaûi aùp

3.4. Ñaùnh giaù keát quaû thò löïc sau moå giaûi aùp

33 33 33 33 34 35 36 38 39 39 39 40 41 42 45 58 58 59 59 59 59 63 64 64 64 71 71 71 72 72 75 75 77 78 78 78 78 81

Chöông 4 BAØN LUAÄN 4.1. Baøn luaän veà caùc moác giaûi phaãu duøng trong moå giaûi aùp

84 86 89 89 89 91

4.2.1. Baøn veà dòch teã hoïc 4.2.2. Baøn veà ñaëc ñieåm laâm saøng 4.2.3. Baøn veà hình aûnh X quang 4.2.4. Baøn veà chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät 4.3. Baøn veà phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò

4.4. Baøn veà keát quaû phaãu thuaät giaûi aùp

97 97 99 103 108 111 111 113 118 118

123 127 129 133 136

KEÁT LUAÄN ÑEÀ XUAÁT Danh muïc caùc coâng trình ñaõ coâng boá Taøi lieäu tham khaûo Phuï luïc - Danh saùch beänh nhaân

BAÛNG ÑOÁI CHIEÁU THUAÄT NGÖÕ VIEÄT ANH

Tieáng Vieät

Tieáng Anh

DANH MUÏC CAÙC TÖØ VIEÁT TAÉT

DANH MỤC BAÛNG

Trang

DANH MUÏC HÌNH

Trang

DANH MUÏC BIEÅU ÑOÀ - SÔ ÑOÀ

Trang

MÔÛ ÑAÀU

Chöông 1

TOÅNG QUAN

Chöông 2

ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU

Ngaøy 1: Phaãu thuaät

Chöông 3

KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU

Chöông 4

BAØN LUAÄN

Phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc

KEÁT LUAÄN

ÑEÀ XUAÁT

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook