BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------------------------
PHẠM VĂN HIỆP
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
NGỰC BỤNG THAY THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY
ĐẶT SAU XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hoá
Mã số: 9720104
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2024
Công trình được hoàn thành
tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn
2. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh
Phản biện:
1. GS.TS. Lê Trung Hải
2. PGS.TS Đỗ Trường Sơn
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2024
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính phổ biến thứ tám trong
tổng số các loại ung thư trên toàn thế giới, ước tính hàng năm có 604100
bệnh nhân (BN) mới mắc và 544076 bệnh nhân chết theo GLOBACAN.
Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 13 trong số các bệnh ung thư,
có khoảng 3281 bệnh nhân mới mắc và 3080 bệnh nhân chết. Bệnh thường
được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ
khoảng 31%.
Hiện nay, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản vẫn tồn tại nhiều vấn
đề còn tranh cãi như: phạm vi nạo vét hạch, loại hình ống cuốn dạ dày, vị trí
đặt ống cuốn dạ dày, cách thức làm miệng nối... Trong đó, vị trí đặt ống cuốn
tại đường hầm trung thất sau hay sau xương ức vẫn là chủ đề của nhiều
nghiên cứu. Năm 1976, Akiyama là tác giả đầu tiên phẫu thuật mở thay thực
quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản. Cho
tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật này bằng nội soi, Nhật Bản
là nơi áp dụng rộng rãi nhất. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về
ưu, nhược điểm của phẫu thuật này. Mặt khác, phương pháp làm đường hầm
sau xương ức bằng mổ mở vẫn phổ biến, có một số nhược điểm: nguy cơ tổn
thương màng phổi, mạch máu, đường hầm không đủ rộng. Phương pháp nội
soi làm đường hầm gần đây mới được áp dụng và chưa có báo cáo về tính
hiệu quả, tính khả thi và kết quả của phẫu thuật.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được thực hiện
thường quy tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ
Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội
108...Hầu hết các tác giả đang sử dụng đường hầm trung thất sau để đặt ống
cuốn dạ dày. Một số tác giả đã sử dụng đường hầm sau xương ức nhưng bằng
mổ mở và chưa có báo cáo về kết quả của phẫu thuật. Xuất phát từ những
vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung
thư thực quản” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản
bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ
dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
!
2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức
1.1.1. Thực quản
1.1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dày. Chiều dài thực
quản vào khoảng 25cm, và có 4 chỗ hẹp.
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh chi phối
- Động mạch: chủ yếu là các nhánh tách ra từ động mạch chủ
- Tĩnh mạch: xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên thành đám rối
dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản.
- Thần kinh: 2 hệ thần kinh điều khiển, có hoạt động đối lập nhau, là
hệ giao cảm và hệ đối giao cảm.
1.1.2. Đường hầm sau xương ức
1.1.2.1. Vị trí và các mối liên quan
ĐSXU là đường hầm không có thật, chỉ được tạo ra trong quá trình
phẫu thuật Đường hầm nằm ở trung thất trước và được giới hạn bởi các mặt
như sau:
+ Mặt trước: chính giữa là phía sau xương ức. Mặt sau cán xương ức
chính là điểm bám của 2 cơ: cơ ức giáp và cơ ức móng. Hai bên của mặt
trước ĐSXU là khớp ức-sườn và bó mạch vú trong. Đây cũng chính là mốc
giải phẫu khi tạo đường hầm.
+ Hai mặt bên: Là lá thành màng phổi phải và màng phổi trái.
+ Mặt sau: Phía dưới là màng ngoài tim. Phía trên là các mạch máu
lớn xuất phát từ quai động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên
+ Mặt dưới: Là phần cơ hoành bám vào mặt sau xương ức.
+ Mặt trên: Là lối vào lồng ngực. Lối vào lồng ngực bao gồm: cán xương
ức, xương sườn 1 ở 2 bên và xương cột sống phía sau. Lối vào này có góc nghiêng
khoảng 45 độ so với trục đứng thẳng của cơ thể.
1.2. Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày
đặt sau xương ức
1.2.1. Lịch sử
Năm 1992, Dallemagne B mô tả đầu tiên về phương pháp kết hợp nội
soi ngực và nội soi bụng cắt thực quản điều trị ung thư với miệng nối giữa
ống cuốn dạ dày và thực quản ở cổ. George L. Nardi công bố năm 1957, 2
trường hợp phẫu thuật dùng ĐSXU để đặt đại tràng điều trị bệnh lý hẹp thực
quản. Việc sử dụng ĐSXU để đặt ống cuốn dạ dày được tác giả Akiyama báo
cáo lần đầu năm 1976. Kể từ đó tới nay, cùng với ĐTTS thì việc sử dụng
ĐSXU đã được nhiều tác giả sử dụng.
3
1.2.2. Chỉ định
Chỉ định cho phẫu thuật nội soi cắt thực quản: BN ung thư thực quản
1/3 giữa, 1/3 dưới; BN Giai đoạn I – III; BN có ASA ≤ 3 hoặc PS score ≤ 2
( theo WHO); Không có bệnh lý toàn thân nặng: suy gan, suy thận, suy hô
hấp, suy tim, xơ gan mất bù…; BN không có tiền sử phẫu thuật mở vùng
ngực phải.
Chỉ định rõ ràng được đồng thuận cho việc sử dụng ĐSXU là trong
các trường hợp ung thư thực quản phẫu thuật không đạt được diện cắt R0.
Tuy nhiên, trong các trường hợp còn lại, cũng không phải là chống chỉ định
của việc sử dụng ĐSXU. Theo thống kê của Cơ sở dữ liệu quốc gia Nhật Bản
công bố năm 2021 thì 40.1% số BN được cắt thực quản sử dụng ĐHSXU so
với 40.2% số BN sử dụng ĐTTS.
1.2.3. Kỹ thuật
ĐSXU được tiến hành trong thì bụng, sau khi kết thúc việc tạo hình
ống cuốn dạ dày. Kỹ thuật tạo ĐSXU có thể tiến hành bằng mổ mở hoặc nội
soi. Phương pháp làm ĐSXƯ bằng mổ mở có một số nhược điểm: Thứ nhất,
phải có đường mở bụng, ảnh hưởng tới tính thẩm mĩ và đau sau mổ. Thứ hai,
do không quan sát được rõ ràng nên không tạo được đường hầm đủ rộng.Thứ
ba, nguy cơ tổn thương các cấu trúc vùng ngực như mạch máu, đặc biệt là
màng phổi. Khi rách màng phổi có nguy cơ gây thoát vị ống cuốn dạ dày vào
khoang màng phổi.
Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, việc tạo đường hầm sau xương
ức gần đây được báo cáo có ưu điểm: Sử dụng chính các lỗ trocar trong thì
bụng giải phóng dạ dày, không cần đường mở bụng dưới mũi ức, cho phép
quan sát rõ ràng khoang sau xương ức, từ đó có thể tạo đường hầm đủ rộng
để đặt ống cuốn và tránh biến chứng rách màng phổi.
1.2.4. Ưu, nhược điểm
* Ưu điểm:+ Tránh được nguy cơ tái phát u vào ống cuốn dạ dày dẫn
tới khó nuốt sau phẫu thuật cắt thực quản.
+ Hạn chế nguy cơ tổn thương ống cuốn dạ dày khi phải tiến hành xạ
trị bổ sung trong các trường hợp không đạt diện cắt R0.
+ Tỉ lệ trào ngược dạ dày-thực quản ít hơn so với ĐTTS
+ Ít biến chứng về hô hấp hơn do không bị hiện tượng ống cuốn dạ
dày căng giãn đè ép vào khoang màng phổi.
* Nhược điểm:
+ Phải tiến hành làm đường hầm, làm tăng thời gian phẫu thuật và
lượng máu mất.