Phù ph i c p
ổ ấ
ổ ấ
ậ
ị
ả ủ ng 1.1. Đ nh nghĩa. Phù ph i c p (PPC) là m t c p c u n i khoa, là h u qu c a ộ ấ ứ ộ c và các thành ph n h u hình c a huy t t ng trong kho ng k gây thoát thanh ả ầ ữ
ế ươ
ủ
ẽ
ạ
(Yduocvn.com) - 1. Đ i c ạ ươ n tình tr ng tăng tích t ụ ướ d ch vào trong lòng ph nang gây h i ch ng suy hô h p c p trên lâm sàng. ế
ấ ấ
ứ
ộ
ị
ngườ ế ổ ủ ế ế ạ ạ ả ọ ướ c, các ch t đi n gi ấ i và các ch t hoà tan ấ m m bao g m các l p ớ ồ ệ ng phân t ộ ượ ạ nh ( < 10.000) ử ỏ ng đ n quá trình trao đ i qua ổ ỡ ả ế ưở
if) - Qlym ỷ ề
ế ế ữ ả ế ứ ữ ề ặ t surfactan giúp làm gi m s c căng b m t bào d t ph lòng các ph nang ế bào: ủ bào có h t, bài ti ạ ị ẹ c qua màng ph nang mao m ch: ế ạ ng trình Starling quy t đ nh tình tr ng trao đ i n c gi a mao m ch và t ế ị ổ ứ ch c ổ ướ ữ ạ ạ ư ể
: H s th m c a màng ạ ổ ỷ
ể ố c qua MPNMM có th quy v 3 y u t ế ố ặ ấ ủ ạ và các áp l c ự ở ng 8-10mmHg) và chính: ề t là hai phía c a màng, đ c bi ệ ế áp l c keo do protein huy t ườ ự
n ữ ướ ướ ự ạ ng gi ạ ề ỏ ơ c trong lòng m ch cao h n c ra kh i lòng m ch. Thêm vào là kh năng đi u hoà ph nang vào c đ 1.2. Sinh lí bình th 2.2.1. Màng ph nang mao m ch (MPNMM): là vùng trao đ i c a ph nang và mao m ch. Màng ph nang mao m ch dày 0,1 ạ - T bào n i mô mao m ch: cho phép l c n ế có tr ng l ọ - Màng đáy: đóng vai trò màng nâng đ và ít nh h MPNMM. - Bi u mô ph nang v i 2 lo i t ớ ể ạ ế + T bào I: là nh ng t ẹ ế ế + T bào II: là nh ng t ế và ngăn cho ph i không b x p. ổ 2.2.2. Trao đ i n ổ ướ Ph ươ k đ c bi u di n nh sau: ễ ẽ ượ Q = Kc[( Pc– P if ) – s (p pl - p Trong đó: K: là đ d n truy n thu tĩnh ộ ẫ s ệ ố ấ ủ Pc: là áp l c thu tĩnh (áp l c mao m ch ph i) ự ự p pl : là áp l c keo huy t t ng ế ươ ự p if: là áp l c keo kho ng k ẽ ả ự Qlym: là dòng ch y c a b ch huy t ế ả ủ ạ Các thông s quy t đ nh trao đ i n ế ị ổ ướ tính th m màng ph nang mao m ch ế ổ (bình th áp l c mao m ch ph i ạ ự ng quy t đ nh t (bình th ng 25 mmHg). ườ ế ị ươ Trong đi u ki n bình th ng, l c có xu h ệ ườ ề ng đ y n so v i l c có xu h ướ ả ướ r ng c a tu n hoàn b ch m ch cho phép h p thu n ạ ộ ả c l c t ượ ọ ừ ớ ự ủ ướ ế ầ ạ ấ
c gi a huy t t ng và kho ng k đ ngăn ổ ướ ế ươ ữ ẽ ể ả ằ ậ ạ ướ i cân b ng trao đ i n ế ườ kho ng k và l p l ẽ ả cho n c không tràn vào các ph nang. 1.3. Tr ự ế ậ ể ọ ng h p b nh lí ợ ệ ị ệ ấ ế ơ ể ủ ả ủ ể ổ ổ ấ ặ
ự ở ấ ồ ằ c vào kho ng k r i tràn vào ph ẽ ồ 2 phía ế ổ ấ ế ướ ạ ả
ng): do r i lo n tính th m c a màng ph ươ ấ ố ế ủ ạ c qua màng mao m ch ổ ả ướ ọ ủ S xu t hi n d ch trong các ph nang là h u qu c a các bi n đ i quan tr ng c a m t trong hai c ch sau và cũng là bi u hi n c a 2 ki u phù ph i c p g p trên lâm ệ ộ sàng: - Phù ph i c p ngu n g c do tim (PPC huy t đ ng): do m t cân b ng áp l c ế ộ ố c a màng ph nang mao m ch gây tăng l c n ọ ủ nang. - Phù ph i c p không do tim (PPC t n th ạ nang mao m ch ( tăng Kc), h u qu là cũng gây tăng l c n ậ ph nang b t n th ế ổ ấ ạ ươ ị ổ Trên lâm sàng th ng có s ph i h p 2 c ch này, phân lo i này có tính ch t c ng. ườ ơ ế ố ợ ấ ụ ự ạ ể i ph u b nh ẫ ả ạ ệ ể ủ
ở bào ẽ
ấ ậ ớ ớ ả ả ấ ơ ổ ế ụ ả ả ạ ế ế ể ể ế ả ẽ ủ ế ả
ể ự ề ổ ng th và làm tăng công hô h p và nguy ậ ế ườ ả ở ủ ứ ả ấ ấ
ủ ấ ấ Là bi u hi n lâm sàng c a suy th t trái c p. ố ế ộ ổ ệ ự ộ ự ạ ạ ổ ư ệ ấ ặ nhân: ự ấ ấ ố ệ ồ ơ
ẹ ẹ ơ ạ ị ự ộ ạ ồ đ cao 3500m, trong vòng 3 ngày đ u, v i y u t ớ ế ố ặ ở ộ ậ thu n ầ ổ i là g ng s c. ắ ng: gi m albumin máu là y u t ế ố ậ ợ ả ổ i gây phù ph i, ẳ t nhân m t can thi p ph u thu t l n, m t máu, truy n quá nhi u d ch đ ng ị thu n l ề ế ươ ệ ậ ớ ề ẫ ấ ộ
th hoá. 1.4. Ti n tri n c a PPC theo các giai đo n trên gi ế - Giai đo n 1: phù trong t ạ ế kho ng k (gây gi m oxy hoá máu) - Giai đo n 2: phù ả ả ạ - Giai đo n 3: phù ph nang, PPC th hi n trên lâm sàng ể ệ ế ạ 1.5. H u qu trên hô h p ả ứ ộ - Suy hô h p v i gi m oxy hoá máu: tình tr ng gi m oxy máu có liên quan v i m c đ ạ n ng c a phù ph i. C ch gây gi m oxy hoá máu ch y u do tác d ng shunt trong ặ ủ giai đo n ti n tri n, t c ngh n các ti u ph qu n và ph qu n gây gi m thông ph i. ổ ở ắ CO2 máu. khí ph nang gây tăng ế - Phù ph i c p làm gi m s c căng c a ph i làm gi m th tích ph i và tăng áp l c b ả ổ ứ ổ ấ m t ph nang. H u qu gây tăng s c c n đ ả ặ c gây m t c hô h p. ệ ơ ơ 1.6. Nguyên nhân 1.6.1. Phù ph i c p huy t đ ng: ể ổ ấ - Tăng áp l c mao m ch ph i hay tăng áp l c đ ng m ch ph i: do 2 ngu n g c: ồ + Do tim: suy th t trái và b nh van hai lá là hai căn nguyên th òng g p nh t ấ ng th t trái do các nguyên * Suy th t trái: Tăng áp l c cu i tâm tr ươ . B nh tim do thi u máu c c b , đ c bi t là nh i máu c tim ụ ộ ặ ệ ế . Tăng huy t áp, nh t là c n tăng huy t áp. ế ơ ấ ế . H p van đ ng m ch ch ủ ạ ộ * H p khít van hai lá * C n lo n nh p nhanh + Nguyên nhân ngoài tim gây tăng áp l c đ ng m ch ph i ổ * Nh i máu ph i ổ + Phù ph i do đ cao: g p ộ l ứ ợ - Gi m áp l c keo huy t t ự ả đ c bi ệ ặ tr ng. ươ - Suy tu n hoàn b ch m ch ầ ạ ạ
ị ợ ở ả ẽ ự ườ ơ ộ ổ ế ể ặ ổ ả ộ ộ ề ẽ ổ ng ổ ấ ổ
ẩ ễ ộ ấ ế ự ộ ộ ổ ể ả ơ , khói đ c, paraquat, oxyt cacbon, heroin...). ộ ơ ứ ị ộ
ng ấ ễ ơ ơ ố ớ ẽ ớ ộ ố
ứ ổ ộ ề
ấ
ng các ph bào phê nang gây tràn ng p các thành ph n huy t t ng vào ế ươ ậ ầ
ế ng đi kèm sau đó ơ ổ ặ
ầ
ế ộ
ấ ự ồ
ạ ọ ồ ệ ấ
ấ ạ t huy t áp ế ụ ệ ể ấ ặ ừ ổ ỉ ng tăng, khi suy hô h p quá n ng b nh nhân có th có t ẩ ể ấ đáy ph i dâng lên đ nh ph i ổ ệ ự ệ ấ ẹ ậ
: ể ấ ệ ả ạ ồ ơ ị ng h p tràn d ch hay - Tăng áp l c âm kho ng k : làm n ph i quá nhanh trong tr ổ tràn khí màng ph i có th gây phù ph i m t bên. C ch là do tăng áp l c âm c a ủ ự khoang k ho c gi m surfactant. - Phù ph i do tăng gánh th tích do tăng ti n gánh đ t ng t. ể 2.5.2. Phù ph i c p t n th ươ - Do nhi u nguyên nhân gây nên ề + Do nhi m khu n: ẩ ễ i ph i hay ngoài ph i + Căn nguyên t ổ ạ + Nhi m khu n có th là: vi khu n, virus, ký sinh trùng... ẩ * Do ng đ c: hít ph i các hoá ch t bay h i do c ch tác đ ng tr c ti p (acid, clo, ế ơ phosgen, amoniac, các khí ni t * Hít ph i d ch v : h i ch ng Mendelnson. ả ị * Ng t n c ạ ướ * T c m ch sau ch n th ươ ạ ắ * Các ph n ng mi n d ch ị ả ứ + Do m t dung n p v i m t s thu c có th có phù k v i nguy c sau này gây x hoá ể ạ ấ ph i (nitrofurantoin, sulfonamid...) * H i ch ng Goodpasture * Truy n máu nhi u ề - C chơ ế + Do tăng tính th m mao m ch ạ bào n i mô b phá hu + Các t ỷ ộ ế ị + T n th ế ươ ổ trong lòng các ph nang. + X ph i th ườ ổ ỗ ợ hay g p trong 2.5.3. Phù ph i h n h p: - Tình tr ng ph i s c ổ ố ạ - Phù ph i ngu n g c th n kinh ố ồ ổ - Suy th nậ 3. Tri u ch ng ứ ệ 3.1. Phù ph i c p huy t đ ng ổ ấ 3.1.1. Lâm sàng: * D u hi u c năng: ệ ơ - Bu n nôn, ng t ng t, t c ng c, lo âu, s s t ợ ệ ạ ứ ộ - Khó th nhanh, co kéo c hô h p ơ ấ ở - Tím, đ u chi l nh, vã m hôi, ho kh c b t h ng ồ ạ ầ - Tình tr ng khó th xu t hi n và tăng lên r t nhanh ấ ở ạ * D u hi u th c th : ể ự ệ - M ch nhanh - Huy t áp th ườ ế - Nghe ph i ran m tăng nhanh t ổ - Nghe tim có th th y các d u hi u suy tim trái c p: ng a phi trái và các b nh tim ấ nguyên nhân (h p hai lá,...) 3.1.2. C n lâm sàng * Đi n timệ - Có th th y hình nh b nh nguyên nhân: nh i máu c tim, lo n nh p nhanh
ị ặ ứ ả ạ ấ ự ệ ứ ứ ặ ệ ấ ạ ấ các b nh nhân có tăng HA cũ ệ
ổ hai r n và đáy ph i, đôi khi hai ph i ổ hai ph i, nhi u ổ ề ở ề ố ng g p d u hi u th phát: nh p nhanh th phát do gi m oxy máu hay do suy - Th ườ tim, r i lo n tái c c th phát sau tăng huy t áp, ho c d u hi u phì đ i nhĩ và th t trái ế ố ở * X quang tim ph i: ổ - Hình nh nhi u đám m ờ ở ả ch m nh n u ch p ph i s m ổ ớ ẹ ế ỉ ờ ụ
Hình nh phù ph i c p trên XQ ổ ấ ả
ng. ươ ổ ấ ổ ổ ờ ổ ắ ộ ạ ẹ ặ ạ ỉ ả ặ ả ộ ả ậ ả ệ ơ ệ ổ ằ ạ ổ ấ ấ ế ộ ệ ế ộ ổ ạ ng. Cung l ượ ươ ổ ấ ự ế ộ ả ổ ấ ườ ặ ng. ng protid máu h và áp l c keo ạ ổ ấ ổ ươ ự
ế ộ ủ ế ự ồ
i đ nh ể ở ạ ọ ồ ổ ở ở ầ ổ ớ ỉ ẩ ạ ự t phía đáy ạ ổ ố ổ ậ ờ ặ ổ ấ ứ ế ể ệ ổ ng ổ ổ ươ ề ể ạ ầ ở ơ - Ph i m hình cánh b m ướ - Ph i tr ng hay g p trong phù ph i c p t n th * Khí máu đ ng m ch: giai đo n s m PaO2 và PaCO2 ch gi m nh , giai đo n n ng ặ ạ ớ gi m oxy n ng và tăng CO2, toan hoá. * Siêu âm tim: có th th y hình nh b nh nguyên nhân: gi m v n đ ng thành tim ể ấ trong NMCT, các b nh van tim, b nh c tim giãn. * Thăm dò huy t đ ng b ng Catheter Swan-Ganz th y tăng áp l c đ ng m ch ph i và ự ộ ổ áp l c mao m ch ph i bít trong phù ph i c p huy t đ ng, bình th ng trong phù ph i ườ ự ng tim gi m trong phù ph i c p huy t đ ng. Đo áp l c tĩnh c p t n th ấ ổ ế ộ ng ho c gi m trong phù m ch trung tâm tăng trong phù ph i c p huy t đ ng, bình th ả ạ ph i c p t n th ươ ổ ấ ổ * Các xét nghi p khác: trong phù ph i c p t n th ệ ng h . huy t t ạ ế ươ 4. Ch n đoán ẩ 4.1. Ch n đoán xác đ nh PPC huy t đ ng ị ẩ * D a vào lâm sàng là ch y u: - Khó th nhanh, ph i ng i d y đ th , xanh tím, vã m hôi ồ ậ ả - Kh i đ u ho khan, sau ho kh c b t h ng - Ph i nhi u ran m hai đáy ph i, sau lan t ề ng van tim hay tăng HA - Khám tim m ch: t n th ươ ổ - Áp l c tĩnh m ch trung tâm tăng cao (> 15 mmHg) * X quang tim ph i: r n ph i đ m, ph i m đ c bi ệ * B nh nhân hôn mê, hay đang c p c u chú ý nghe ph i và theo dõi ti n tri n lâm sàng. 4.2. Phù ph i t n th * D a vào tình tr ng khó th , xanh tím, tím nhi u h n tái, phát tri n d n lên trong vài gi ự đ n vài ngày, th nhanh, tĩnh m ch c không n i ho c n i ít ờ ế ặ ổ ạ ổ ổ ở
ư ế ạ ướ ộ ố ứ
ng ả ườ ề ớ ị ỉ ệ ng kho ng k lan to , 2 đáy ph i sáng ổ PaO2/FiO2 < 200 ổ ươ ẽ ả ả ổ ng >0,6 ế ươ giai đo n toàn phát là đ c tr ng c a suy hô h p ti n tri n. ư ủ ế ể ạ ặ ấ ươ ở ổ ẩ t ệ * Tuỳ theo nguyên nhân gây b nh, PPC xu t hi n nh sau ấ ệ ệ trong ng t n - Vài ngày đ n vài gi c, h i ng t ạ ơ ờ - M t hai ngày trong h i ch ng Mendelson ứ ộ - Vài ba ngày trong h i ch ng cúm, s t rét các tính ộ * Xét nghi m: ệ - PaO2 gi m không đáp ng v i đi u tr oxy thông th ứ - T l - X quang tim ph i có t n th - Protein d ch phù/ protein huy t t ị - PPC t n th ng 4.3. Ch n đoán phân bi 4.3.1. Phân bi ng. ươ ữ ổ ng t gi a PPC huy t đ ng và PPC t n th ế ộ ệ ổ ể ươ T n th ng tiên phát Đ c đi m ặ ươ ổ Huy t đ ng ế ộ bình th ng ươ ngườ
ị ế
ờ ướ B t n th ị ổ 12-14 bt >30 0 vách ph nang ế bt ph i tr ng ổ ắ + >30 Tăng <30 + Ph qu n, m ch máu ạ ả Tăng M hình cánh b m 0
ả
ạ ẽ ổ ắ
ồ ổ ườ ẩ ng g p ặ ơ ạ ồ ơ ẹ ố ộ ề ề ề
ộ ộ ấ ị ề ế ộ ắ ẩ ủ ệ ầ ậ ướ ố c, thu c ạ c can thi p th thu t sau. ướ ươ ị ử ụ ấ ấ ệ ậ ủ ị ỗ ợ ề ị ế
th ng i, hai chân thõng giúp gi ầ t ở ư ế ặ ệ ả ồ ả i phóng c hoành và làm gi m ơ
i hay Lenitral spay x t d i l i l i l i 2-4 ướ ướ ưỡ ạ ặ ậ ị ướ ưỡ T n th màng PNMM Pc[1] ph i (mmHg) ổ CVP Prot trong d ch phù ị H ng c u trong d ch ầ ồ phù V trí phù lúc kh i đ u ở ầ ị Th tích máu toàn b ộ ể X quang Di ch ngứ 4.3.2. C n hen ph qu n các tính ế ơ 4.3.3. C n hen tim ơ 4.3.4. Đ t c p c a b nh ph i t c ngh n m n tính ợ ấ ủ ệ 4.3.5. Tràn khí màng ph iổ 4.3.6. Nh i máu ph i, viêm ph i thuỳ. ổ 4.4. Ch n đoán m t s căn nguyên th ộ ố - Tim m ch: tăng huy t áp, h p hai lá, viêm c tim, nh i máu c tim ế - Truy n quá nhi u d ch, t c đ truy n quá nhanh ị - Ng đ c c p meprobamat 5. Đi u tr phù ph i c p huy t đ ng ổ ấ 5.1. Nguyên t c đi u tr ị ề - Nhanh chóng, kh n tr ng (là m t c p c u n i khoa) ộ ấ ứ ộ - V i suy hô h p nguy k ch đe do tính m ng c n can thi p th thu t tr ạ ớ sau. V i suy hô h p n ng s d ng thu c tr ố ặ ớ - Đi u tr nguyên nhân gây phù ph i c p và các đi u tr h tr khác ổ ấ ề 5.2. Đi u tr c th theo tuy n ị ụ ể ề 5.2.1. C p c u ban đ u ấ ứ - Đ t b nh nhân h i l u tĩnh m ch ồ ư - Trinitrin (ho c Risordan) ng m d phát
c khi l ợ ạ ụ ướ i ni u) ệ i các thu c trên sau 15 phút ố ố ắ ạ
t. ố ặ ế ầ ở ế ụ ử ụ
i tình tr ng gi m oxy máu ả ng 6 - 10 lít/phút
ả ế ượ ặ ạ ư ượ ạ ứ ệ ầ ắ ầ ệ i khi tìm đ ớ ớ c c i thi n: cho b nh nhân th CPAP (v i ở c m c CPAP ượ
ng (ph ng th c BiPAP ho c PSV) ị ặ ậ ứ ươ ự ươ ặ ế ẫ ạ ậ ả ế
ạ i, m g/ phút, ề các b nh nhân có huy t áp tâm thu > 100 mmHg. Theo rõi sát ế ệ - Furosemide 20 mg x 02 ng (có tác d ng giãn tĩnh m ch tr - Có th nh c l ể 5.2.2. Trên ô tô c p c u ấ ứ - Th Oxy 4-10 l/phút (kính mũi ho c m t n ). ặ ạ - Ti p t c s d ng các thu c trên n u c n thi ế 5.2.3. T i b nh vi n ệ ạ ệ - Đi u tr tri u ch ng ứ ị ệ ề * Ch ng l ạ ạ ố - Th oxy m t n , l u l ở - N u tình tr ng thi u oxy không đ ế CPAP b t đ u là 4 - 5 cmH2O, tăng d n 2 cmH2O/l n cho t ầ thích h p).ợ - Ch đ nh thông khí không xâm nh p áp l c d ỉ n u v n thi u oxy máu n ng. ẫ ế ả - Đ t ng n i khí qu n, thông khí nhân t o xâm nh p n u tình tr ng v n không c i ạ ộ ặ ố thi n.ệ * Gi m h u gánh: ả ậ Thu c nhóm nitrat ( trinitrin, nitroglycerin) truy n tĩnh m ch 10-100 ố hay đ t d huy t áp đ đi u ch nh li u, duy trì HA tâm thu > 90 mmHg. ế ạ i l ặ ướ ưỡ ở ể ề ỉ ạ ạ ế ậ ư ệ ạ ắ ạ ả ử ụ ắ ậ ệ ứ ế ệ ọ ư ượ ấ ạ ặ i sau 20 - 30 ấ ợ ể ắ ạ ể ạ ầ ố
ế ậ ạ ố ố ế ấ ậ ả ậ ơ ơ ể ệ ế ị ạ : tuỳ theo nguyên nhân mà l a ch n bi n pháp đi u tr thích ề ự ề ệ ọ ị ị
ị ạ ế ế ế ủ ệ ộ ổ ấ ẹ ế ậ ớ ơ ơ ẹ ạ ắ ầ ụ ệ ấ ợ ủ ề ạ ị
ộ ố ệ ả ị ồ ứ ạ ứ ơ ng h p suy tim ử ụ ườ ạ ợ ợ
ử ụ ố ơ ỉ ề ề i tình tr ng xu t d ch mao m ch * Ch ng l ố ấ ị i sau 20 - 30 phút n u tình - Moocphine: tiêm tĩnh m ch ch m 0,05 - 0,1 mg, nh c l ạ tr ng b nh nhân ch a c i thi n. Tác d ng làm gi m lo l ng, gi m kích thích ả ụ ả adrenergic. Moocphin có th gây c ch hô h p nên s d ng th n tr ng cho b nh nhân ể suy hô h p n ng ch a đ c thông khí nhân t o. - L i ti u: furosemid 20 mg tiêm tĩnh m ch 2 ng/l n, có th nh c l phút. ả : Aminophylin 240 mg tiêm tĩnh m ch ch m. Thu c có tác - Thu c giãn ph qu n d ng làm gi m co th t ph qu n, tăng dòng máu qua th n, bài xu t natri qua th n và ắ ả ụ làm tăng co bóp c tim. - H n ch d ch vào c th b nh nhân. + Đi u tr nguyên nhân h pợ - Đi u tr h huy t áp n u phù ph i c p là do c n tăng huy t áp ề - Ph u thu t v i các b nh van tim: h p hai lá, h p van đ ng m ch ch ... ẫ ạ ố - Nh i máu c tim c p: tiêu s i huy t, ch p m ch vành can thi p, hay b c c u n i ồ ch vành. - Đi u tr các lo n nh p nhanh + M t s bi n pháp h i s c khác * Làm gi m Pc và tình tr ng suy ch c năng co bóp c tim S d ng các digitalis tr tim: digoxin 0,25 mg tiêm tĩnh m ch trong tr trái gây phù ph i c p. t huy t áp: s d ng thu c làm tăng s c co bóp c tim (dobutamin), ch nh * N u có t ứ ụ ế li u tăng d n đ đ t m c tiêu mong mu n (tránh dùng noradrenalin và adrenalin do làm ụ ầ tăng h u gánh th t trái và tăng áp l c cu i tâm tr ng) ổ ấ ế ể ạ ấ ố ố ươ ự ậ
ạ ự ụ ầ ố ở ứ ộ ầ ố ế ph i), SpO2. ở ở ề ế ế các b nh nhân suy tim có liên quan đ n t, đ c bi ặ ề ệ ả ố ị 6. Theo dõi và d phòng - Theo dõi liên t c tình tr ng lâm sàng (huy t áp, t n s tim, t n s th , m c đ khó th , ran ổ - Đ phòng PPC tái phát - Heparin d phòng n u là b nh van hai lá. ệ ự - Đi u tr và qu n lý suy tim t t ệ ở b nh lí van tim và tăng huy t áp. ệ ế ( Tg. Nguy n Đăng Tuân, Đ ng Qu c Tu n ) ễ ấ ặ ố
