325
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LOÃNG XƢƠNG
I. ĐẠI CƢƠNG
Loãng xƣơng (Osteoporosis) là một rối loạn chuyển hoá của bộ xƣơng
gây tổn thƣơng sức mạnh của xƣơng dẫn đến tăng nguy cơ gãy xƣơng. Sức
mạnh của xƣơng bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lƣợng và chất lƣợng của xƣơng
* Khối lƣợng xƣơng đƣợc biểu hiện bằng:
- Mật độ khoáng chất của xƣơng (Bone mineral density – BMD)
- Khối lƣợng xƣơng (Bone Mass content – BMC)
* Chất lƣợng xƣơng phụ thuộc vào:
- Thể tích xƣơng
- Vi cấu trúc của xƣơng (thành phần chất nền của xƣơng và chất khoáng
của xƣơng)
- Chu chuyển xƣơng (tình trạng tổn thƣơng vi cấu trúc xƣơng, tình hình
sửa chữa cấu trúc của xƣơng)
* Phân loại loãng xƣơng
- Loãng xƣơng ngƣời già (loãng xƣơng tiên phát)
- Loãng xƣơng sau mãn kinh
- Loãng xƣơng thứ phát
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
- Tiền sử còi xƣơng, suy dinh dƣỡng, tiền sử gãy xƣơng…
- Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xƣơng hoặc gãy xƣơng
- Thói quen sống ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động lâu
ngày do bệnh tật hoặc nghề nghiệp
- Thói quen sử dụng rƣợu, bia, cà phê, thuốc lá…
- Tiền sử kinh nguyệt, mãn kinh (nữ giới)
- Tiền sử mắc một số bệnh: thiểu năng tuyến sinh dục, bệnh nội tiết
(cƣờng tuyến giáp, cƣờng tuyến cận giáp, cƣờng tuyến vỏ thƣợng thận..), bệnh
xƣơng khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp, thoái hoá khớp…)
326
- Tiền sử dùng một số thuốc dài hạn: thuốc corticoit, thuốc chống động
kinh, thuốc tiểu đƣờng (insulin)…
1.2. Khám lâm sàng và lƣợng giá chức năng
Loãng xƣơng là bệnh diễn biến âm thầm, không có triệu chứng lâm sàng
đặc trƣng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng
- Đau xƣơng, đau lƣng cấp và mạn tính
- Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao…do các đốt sống
gãy lún
- Đau ngực, khó thở, chậm tiêu… do ảnh hƣởng đến lồng ngực và các
thân các đốt sống
- Gãy xƣơng: các vị trí thƣờng gãy là gãy đầu dƣới xƣơng quay, gãy cổ
xƣơng đùi, gãy lún cột sống (lƣng và thắt lƣng), xuất hiện sau chấn thƣơng rất
nhẹ, thậm chí không rõ chấn thƣơng
1.3. Các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- X quang quy ƣớc: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt
sống (gãy lún), các xƣơng dài giảm độ dày thân xƣơng (khiến ống tuỷ rộng ra)
- Xét nghiệm máu: nồng độ canxi toàn phần giảm, canxi ion giảm.
- Đo mật độ xƣơng (BMD) bằng phƣơng pháp đo hấp thu năng lƣợng tia
X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry – DEXA) để dự báo nguy cơ loãng
xƣơng, đánh giá mức độ loãng xƣơng, dự báo nguy cơ gãy xƣơng và theo dõi
điều trị
- Các phƣơng pháp chấn đoán khác: CT Scan hoặc MRI để đo mật độ
xƣơng đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xƣơng đùi; định lƣợng các marker huỷ
xƣơng, tạo xƣơng…
2. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đau xƣơng, đau lƣng, gãy xƣơng sau
chấn thƣơng nhẹ, tuổi cao…có thể chẩn đoán xác định loãng xƣơng khi đã có
biến chứng gãy xƣơng (mà không cần đo mật độ xƣơng nếu không có điều kiện)
- Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xƣơng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 1994, đo mật độ xƣơng tại cột sống thắt lƣng và cổ xƣơng đùi theo phƣơng
pháp DEXA:
+ Xƣơng bình thƣờng: T score từ -1 SD trở lên
+ Thiếu xƣơng (Osteopenia): T score trên -1 SD đến - 2,5 SD.
+ Loãng xƣơng (Osteoporosis): T score dƣới - 2,5 SD.
327
+ Loãng xƣơng nặng: T score dƣới - 2,5 SD kèm tiền sử/hiện tại gãy
xƣơng.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Bất toàn tạo xƣơng hay bệnh xƣơng thuỷ tinh (Osteogenesis Imperfecta)
- Các loãng xƣơng thứ phát nhƣ ung thƣ di căn xƣơng, các bệnh ác tính cơ
quan tạo máu (đa u tuỷ xƣơng, bệnh bạch cầu…)
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Phòng ngừa biến chứng gãy xƣơng,
- Kiểm soát đau nếu gãy xƣơng xảy ra
- Cải thiện chức năng và giảm khiếm khuyết
2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật Phục hồi chức năng
2.1. Vật lý trị liệu: nhằm giảm đau
- Túi chƣờm nóng
- Kích thích điện thần kinh qua da (TENS)
2.2. Vận động trị liệu
- Vận động sớm ngay sau khi giảm đau
- Các bài tập thở sâu
- Tập mạnh cơ ngực to, các cơ liên sƣờn và các cơ vùng lƣng
- Tập tỳ đè, chịu trọng lƣợng sớm (khi thể trạng cho phép): Các hoạt động
ở tƣ thế chịu trọng lƣợng là rất quan trọng để duy trì khối lƣợng xƣơng (định
luật Wolf)
- Các bài tập vận động thể chất cƣờng độ nhẹ nhƣ đi bộ và đạp xe, trong
khi thực hiện bài tập phải đảm bảo bệnh nhân duy trì tƣ thế cột sống thẳng và
đúng
- Bơi lội mặc dù không tỳ đè trọng lƣợng nhƣng cũng giúp cho cải thiện BMD
do có tác dụng làm căng nở lồng ngực, duỗi cột sống và tập luyện cho tim phổi
- Các bài tập đẳng trƣờng (isometric) làm tăng sức mạnh cơ thành bụng,
có vai trò dự phòng biến dạng gù cột sống
2.3. Hoạt động trị liệu
- Biến đổi môi trƣờng nhà ở để làm giảm nguy cơ ngã của bệnh nhân
(thanh ngang, thanh vịn, tay nắm…ở cầu thang, nhà tắm)
328
- Sử dụng ghế tắm, vòi hoa sen, các dụng cụ tắm rửa thích nghi…
- Không sử dụng thảm quá trƣợt tại lối ra vào nhà để tạo sự an toàn cho
ngƣời bệnh
2.4. Các dụng cụ chỉnh hình trợ giúp
Áo nẹp cột sống mềm hoặc cứng
3. Các thuốc điều trị
3.1. Các thuốc bổ sung (bắt buộc hàng ngày trong suốt quá trình điều trị)
- Calci: Cần bổ sung hàng ngày. Năm 1994, Viện sức khỏe Quốc gia Hoa
kỳ khuyến cáo lƣợng Calci hàng ngày nhƣ sau:
+ Trẻ sơ sinh - 6 tháng tuổi: 400 mg/ngày
+ Trẻ 6 tháng - 1 năm: 600 mg/ngày
+Trẻ 1 - 10 tuổi: 800-1200 mg/ngày
+ Từ 11 - 24 tuổi: 1200-1500 mg/ngày
+ Từ 25-50 tuổi: 1000 mg/ngày
+Từ 51 -64 tuổi: 1000 mg/ngày
+ Trên 65 tuổi: 1500 mg/ngày
+ Phụ nữ có thai hoặc cho con bú: 1200 -1500 mg/ngày
- Vitamin D 800-1000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyển của vitamin D là
calcitriol trong trƣờng hợp bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không chuyển
hoá đƣợc vitamin D). Nên định lƣợng vitamin D để bổ sung cho phù hợp.
3.2. Các thuốc chống huỷ xƣơng
Làm giảm hoạt tính tế bào huỷ xƣơng (osteoclasts)
- Nhóm biphosphonates: hiện là nhóm đƣợc lựa chọn đầu tiên trong điều
trị loãng xƣơng (ngƣời già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do cortocosteroid)
- Alendronate 70 mg + Cholecalciferol 2800 UI (Fosamax Plus) hoặc
Alendronate 70 mg (Fosamax), một tuần uống một lần, uống lúc sáng sớm, khi
bụng đói. Không nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút.
- Zoledronic acid (Aclasta) 5 mg, truyền tĩnh mạch. Một năm chỉ dùng
một liều duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vƣợt trội hơn đƣờng uống và cải
thiện đƣợc sự tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh.
- Calcitonine (Miacalcic) dƣới da, tiêm bắp. Thƣờng chỉ định trong trƣờng
hợp mới gãy xƣơng, đặc biệt khi kèm triệu chứng đau xƣơng nhiều.
329
- Liệu pháp sử dụng các chất giống hormon: chỉ định đối với phụ nữ sau
mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xƣơng sau mãn kinh
- Raloxifen (Evista), chất điều hoà chọn lọc thụ thể estrogen, 60 mg/
ngày, trong thời gian dƣới 2 năm.
- Tibolone (Livial) có tác dụng giống hormon: 2,5 mg/ ngày, trong thời
gian dƣới 2 năm.
3.3. Thuốc có tác dụng kép
Strotium ranelate (Protelos): thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xƣơng vừa có
tác dụng ức chế huỷ xƣơng. Liều dùng 2g uống hàng ngày một lần vào buổi tối (
sau bữa ăn 2 giờ, trƣớc khi đi ngủ)
3.4. Thuốc tăng tạo xƣơng
Parathyroid hormon: rPTH 2 microgam tiêm dƣới da hàng ngày, thƣờng
dùng cho các trƣờng hợp bất thƣờng về tạo xƣơng, loãng xƣơng nặng.
3.5. Các nhóm thuốc khác
- Menatetrenone (vitamin K2) ức chế osteocalcin
- Thuốc làm tăng quá trình đồng hoá: Deca Durabolin và Durabolin
4. Các điều trị khác
4.1. Điều trị triệu chứng
- Đau cột sống, đau dọc các xƣơng, thƣờng khi có gãy xƣơng: chỉ định
calcitonine và các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của tổ chức Y tế thế giới. Có
thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không Steroids, thuốc giãn cơ…
- Chèn ép rễ thần kinh liên sƣờn: nẹp thắt lƣng, chỉnh tƣ thế ngồi hoặc
đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh…
4.2. Điều trị ngoại khoa các biến chứng gãy cổ xƣơng đùi, gãy lún cột
sống
- Trƣờng hợp gãy cổ xƣơng đùi có thể bắt vít xốp, thay chỏm xƣơng đùi
hoặc thay toàn bộ khớp háng.
- Lún xẹp đốt sống, biến dạng cột sống: phục hồi chiều cao đốt sống bằng
các phƣơng pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt
sống nhân tạo…)
4.3. Chế độ ăn uống
Bổ sung nguồn thức ăn giầu calci sớm (nhu cầu: 1000 - 1500 mg/ ngày, từ
các nguồn: thức ăn, sữa và dƣợc phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, cà
phê, rƣợu…