380
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIỂU TIỆN KHÔNG TỰ CHỦ
I. ĐẠI CƢƠNG
Tiểu tiện không tự chủ là một chứng bệnh của bất cứ hiện tƣợng rỉ tiểu
nào mà bệnh nhân không kiểm soát đƣợc. Trong từng bối cảnh, tiểu tiện không
tự chủ nên đƣợc mô tả kỹ hơn theo các tác nhân gây bệnh nhƣ: số lần đi tiểu,
mức độ rỉ tiểu, tình trạng tiểu gấp, cũng nhƣ tác động của nó về mặt xã hội và
chất lƣợng cuộc sống (ICS -2002). Có 3 thể tiểu không tự chủ:
- Tiểu tiện không tự chủ khi gắng sức
- Tiểu tiện không tự chủ cấp
- Tiểu tiện không tự chủ thể hỗn hợp
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
- Hỏi tiền sử (đái tháo đƣờng, tiền sử ngoại khoa, tiền sử đái dầm, tiền sử
sản khoa, nhiễm khuẩn tiết niệu v.v.)
- Triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ khi nào, xuất hiện nhƣ thê nào: cấp
tính hay từ từ, liên tục hay từng đợt, tăng giảm khi nào, đi tiểu bao nhiêu lần
trong ngày (theo ICS bình thƣờng ngày đi tiểu dƣới 8 lần, đêm không quá 2 lần)
- Các phƣơng pháp đã đƣợc điều trị, các thuốc đã dùng để điều trị chứng
bệnh khác (thuốc tim mạch, thuốc tiểu đƣờng v.v.) mà làm nặng thêm triệu
chứng của tiểu tiện không tự chủ
- Có hút thuốc lá không, thƣờng xuyên uống rƣợu không, uống cà phê
hoặc các nƣớc có ca phê in không, hay có thƣờng ăn thức ăn cay, chua ngọt
không.
1.2. Khám và lƣợng giá chức năng
- Khám âm hộ, âm đạo (khám khung chậu, kiểm tra nhóm cơ nâng hậu
môn)
- Khám bộ phận sinh dục ngoài nếu là bệnh nhân nam giới
- Khám sẹo vùng đáy chậu, bụng xem có vết mổ hay tổn thƣơng cũ là
nguyên nhân gây tiểu không tự chủ
- Tìm dấu hiệu sa sinh dục (nghiệm pháp Bethoux)
- Khám khi bàng quang đầy (rỉ tiểu khi ho và nghiệm pháp Monney)
381
- Khám thần kinh (cảm giác vùng đáy chậu, khám các phản xạ hậu môn,
phản xạ đùi bìu ở nam giới, phản xạ hành hang ở nam, phản xạ âm vật ở nữ, co
thắt chủ động cơ thắt hậu môn)
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
- Pad test: đánh giá lƣợng nƣớc tiểu do rỉ tiểu bằng cách cân bỉm của bệnh
nhân trƣớc và sau làm tét. Có thể làm tét 1 giờ hoặc 24-48 giờ, tuy nhiên trên
lâm sàng thƣờng sử dụng tét 1 giờ. Nghiệm pháp đƣợc coi là dƣơng tính khi cân
bỉm trƣớc và sau đeo bỉm chênh lệch lớn hơn 1 gram
- Đo dòng niệu đồ, đo dòng niệu chức năng theo thời gian, kiểm tra đánh
giá cơ bàng quang và sự kháng trở đƣờng ra khi đi tiểu
- Đo áp lực bàng quang kết hợp ghi điện cơ đáy chậu: đánh giá cảm giác
bàng quang, độ giãn nở bàng quang, hoạt động của bàng quang, cơ thắt
- Nhật ký đi tiểu: ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích nƣớc tiểu, số lần tiểu
không kiểm soát, số bỉm đƣợc dùng và các thông tin khác nhƣ lƣợng nƣớc uống
vào, mức độ tiểu cấp, mức độ rỉ tiểu.
- Phân tích nƣớc tiểu: kiểm tra dấu hiệu nhiễm khuẩn, và các bất thƣờng
khác
- Đo lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ: bằng cách thông tiểu hoặc siêu âm sau khi
bệnh nhân đã tự đi tiểu chủ động, đánh giá xem có cản trở đƣờng tiết niệu dƣới
hoặc có vấn đề về thần kinh chi phối hay tại cơ bàng quang
- Siêu âm khung chậu, X quang bàng quang với thuốc cản quang, nội soi
bàng quang, xét nghiệm máu
2. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàngvà niệu động học
3. Chẩn đoán phân biệt
- Nhiểm khuẩn tiết niệu
- Rối loạn đi tiểu do thói quen, yếu tố tâm lý
4. Chẩn đoán nguyên nhân
Tiểu tiện không tự chủ không phải là bệnh, mà là triệu chứng. Một số thức
ăn, đồ uống và thuốc có thể là nguyên nhân gây tiểu không tự chủ.
- Rƣợu: có tác dụng kích thích bàng quang và khiến đi tiểu, có thể làm
xuất hiện cảm giác buồn tiểu cấp
- Uống nƣớc quá nhiều: uống nƣớc nhiều trong thời gian ngắn làm tăng
lƣợng nƣớc tiểu trong bàng quang và đi tiểu nhiều lần
- Cà phê: là chất kích thích bàng quang nên nó gây ra cảm giác muốn tiểu gấp
382
- Kích thích bàng quang: các chất có ga, chè, cà phê có hoặc không có ca
phê in, đƣờng, thức ăn chua có thể làm tăng kích thích bàng quang
- Thuốc: thuốc tim mạch, thuốc hạ huyết áp, thuốc giảm đau, thuốc giãn
cơ và một số thuốc khác có thể làm kích thích bàng quang
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: làm kích thích bàng quang, nguyên nhân làm
tăng tình trạng tiểu gấp, đây là dấu hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu, ngoài ra còn
các dấu hiệu khác nhƣ tiểu rát, tiểu rắt, tiểu buốt.
- Táo bón: trực tràng là khu vực gần bàng quang và phân bố thần kinh
giống với hệ tiết niệu dƣới, khi táo bón ứ phân ở trực tràng cũng tác động đến
thần kinh kích thích và tăng số lần đi tiểu. thêm vào đó, táo bón đôi khi cũng
làm bàng quang có xu hƣớng đƣợc làm trống và dẫn đến tiểu nhiều lần
- Mang thai và sinh đẻ: phụ nữ mang thai có thể dẫn đến tiểu không tự chủ
do thay đổi hóc môn và tăng trọng lƣợng và kích thƣớc của tử cung. Thêm vào
đó cuộc để làm yếu cơ cần thiết cho kiểm soát bàng quang. Sự thay đổi xảy ra
khi sinh em bé có thể làm tổn thƣơng thần kinh kiểm soát bàng quang và các mô
ảnh hƣởng đến đáy chậu. Sa sinh dục làm bàng quang, tử cung, trực tràng hoặc
ruột non có thể bị đẩy xuống thò ra khỏi âm đạo
- Thay đổi do tuổi tác: sự lão hóa cơ bàng quang ở ngƣời già dẫn tới giảm
khả năng chứa bàng quang và bàng quang tăng hoạt. Nguy cơ bàng quang tăng
hoat nếu có bệnh lý mạch máu. Việc ngừng hút thuốc, điều trị tăng huyết áp,
tránh béo phì có thể cải thiện triệu chứng bàng quang tăng hoạt
- Cắt tử cung: bàng quang và tử cung liên quan chặt chẽ với nhau và đƣợc
hỗ trợ bởi nhiều cơ, dây chằng. bất kỳ một can thiệp ngoại khoa nào ví dụ nhƣ
cắt tử cung có thể làm tổn thƣơng các cơ đáy chậu điều này dẫn đến rỉ tiểu
- Viêm tuyến tiền liệt, phì đại tuyến tiền liệt lành tính
- Rối loạn thần kinh: bệnh xơ cứng rải rác, bệnh parkinson, tai biến mạch
máu não, u não hoặc tổn thƣơng tủy sống có thể làm tổn thƣơng hệ thần kinh chi
phối kiểm soát bàng quang, làm rối loạn tiểu tiện
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Điều trị tiểu tiện không tự chủ phụ thuộc vào loại rỉ tiểu, mức độ và
nguyên nhân gây bệnh
- Thƣờng phải phối hợp nhiều phƣơng pháp để điều trị
- Đầu tiên điều trị không xâm lấn, cố gắng thay đổi hành vi, phục hồi chức
năng và các biện pháp khác khi các phƣơng pháp này thất bại
383
2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Thay đổi hành vi: thay đổi hành vi, lối sống sẽ cho kết quả tốt trong
một số trƣờng hợp tiểu tiện không tự chủ
2.2. Tập luyện bàng quang: có thể điều trị đơn độc hoặc phối hợp với
các phƣơng pháp khác nhƣ kích thích điện và thay đổi hành vi. Tập bàng quang
đƣợc chỉ định tốt cho kiểm soát rỉ tiểu gấp, khi bệnh nhân có cảm giác tiểu gấp.
2.3. Tập cơ đáy chậu (bài tập Kegel): làm khỏe nhóm cơ thắt niệu đạo,
cơ đáy chậu, nhóm cơ nâng giúp kiểm soát đi tiểu, có thể tiến hành bài tập
thƣờng xuyên mọi lúc mọi nơi
2.4. Kích thích điện: điện cực đƣợc đƣa vào trong trực tràng hoặc âm đạo
để kích thích, có hiệu quả tốt làm mạnh nhóm cơ đáy chậu góp phần cải thiện rỉ
tiểu gắng sức và rỉ tiểu cấp, nhƣng đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài nhiều tháng và
kết hợp với nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ tập cơ đáy chậu, thay đổi hành vi.
2.5. Phản hồi sinh học (Biofeedback)
3. Các điều trị khác
3.1. Điều trị thuốc: để đem lại hiệu quả tối ƣu thuốc đƣợc dùng phối hợp
với thay đổi hành vi bệnh nhân: kháng cholinergic, Estrogen cục bộ, Imipramin
(Tofranil)
3.2. Phƣơng pháp khác: Tiêm Botulinum toxine nhóm A (BoNT/A) vào
thành bàng quang điều trị chứng bàng quang tăng hoạt; kích thích thần kinh
3.3. Các điều trị hỗ trợ khác: mổ treo dải băng bằng phƣơng pháp TVT,
TOT, treo cổ bang quang, cơ thắt niệu đạo nhân tạo (cơ thắt Scott)
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Các chỉ số cần theo dõi: nhật ký đi tiểu 3 ngày, các chỉ số niệu động học
(khi cần thiết)
- Thăm dò Niệu động học, chẩn đoán hình ảnh, các kết quả xét nghiêm
máu và nƣớc tiểu
- Thời gian tái khám theo định kỳ: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm tùy
theo giai đoạn điều trị và mức độ đáp ứng của bệnh