PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH CHO CÁC BỆNH NHÂN MẮC BỆNH MẠCH VÀNH CẤP
Dr NGUYEN Quang Thu
Unité de réadaptation cardiaque
Service de Cardiologie
Centre Hospitalier de Périgueux
Phục hồi chức năng tim cho các bệnh nhân mạch vành :
Lịch sử phát triển :
- 1772 HEBERDEN kể về một bệnh nhân gần như khỏi bệnh bằng cách đi nhặt củi nửa tiếng một ngày .
- 1912 HERRICK nói về một bệnh nhân nhồi máu cơ tim và phải nằm tại giường trong vòng 2 tháng.
- Vào những năm 70/80 : Bệnh nhân được phép đi lại sớm hơn và đc làm gắng sức cùng với sự phát triển của tái tuần hoàn mạch vành.
Có nhiều thử nghiệm để trứng minh được sự hiểu quả của phục hồi chức năng tim ở các bệnh nhân mạch vành.
Tuy nhiên, vào thời điểm này, phục hồi chức năng tim còn chưa được áp dụng nhiều.
Ở pháp hiện nay, chỉ có 28% bệnh nhân mạch vành được trải qua biện pháp phục hồi chức năng này. (theo thống kê của GERS 2017 Pháp)
Định nghĩa về phục hồi chức năng tim (OMS, 1993)
Bao gồm các hoạt động cần thiết để :
1) Mang lại sự tiến triển thuận lợi cho bệnh
2) Đảm bảo cho bệnh nhân có một điều kiện tốt nhất về thể chất, tinh thần và xã hội, để duy trì và lấy lại
vị trị, cuộc sống bình thường trong xã hội.
Phục hồi chức năng tim phải đc coi là một trong những biện pháp điều trị mạch vành và nhất là tái tưới máu mạch vành.
Giá trị tiên lượng của nghiệm pháp gắng sức sau nhồi máu cơ tim
Sous décalage ST
% mortalité 100
Sous décalage ST NS
50
Pas de sous décalage
0 5 10 15 20
Années
Niveau d’effort (Valeur N. et al.EHJ 2005)
% mortalité ou re-IDM
0.20
+ 1 MET=-20%mortalité ou re
> 6 METS
IDM
0.15
0.10
6-8 METS
0.05
>8METS
0.00 1
0
2 Années
(Dominguez et al. EHJ 2005)
FEVG et mortalité post IDM a 1 an
% mortalité cardiaque 50 n=423 45 40 35 30 25
20 15 10 5 0 0.15 0.25 0.35 0.45 0.55 0.65 0.75 FEVG
( N.Gadsboll et al. EHJ 1987)
Effets délétères du déconditionnement physique
Capacité d’effort et pronostic chez les cardiaques:
% survivants
n=3679
100
75
100% FMT
50
75-100% FMT
50-75% FMT
25
0
0 3.5 7 10.5
14
Années
VO²max et pronostic à 12 ans
% survie
n=12169
VO²max >22
VO²max 15 to 22
VO²max <15
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
0
6
12
(Myers et al. New EnglandJ Med 2002)
(Kananagh T et al. Circulation 2002)
Phục hồi khả năng gắng sức có thể cải thiện đc tỉ lệ tái
phát và tử vong không (morbi-mortalité) ?
Rèn luyện thể lực sẽ có tác dụng lên :
- chức năng tim
- VO2 max
- điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành
- chức năng của nội mạc mạch
- cơ lực
- và tạc động chung toàn thân
Rèn luyện thể lực và phục hồi hình thái của tâm thất trái sau nhồi máu cơ tim (IDM)
( Etude EAMI, Giannuzi et al. JACC 1993)
Variations Groupe contrôle Groupe entraîné 4
3
2
% segt anormaux 1
0
VTDVG EF - 1
- 2
- 3
- 4
-5
(Todd et al.)
Rèn luyện thể lực so với atenolol
Durée effort en secondes
FC X TAS
1272 881
974 749
entraînement aténolol groupe témoin
Etude PET: PTCA versus Entraînement physique ( Hambrecht et al.Circulation 2004)
% event free survival
741 374
100 Entraînement
(A revoir a travers études COURAGE FAME 1 et FAME 2 : FFR?) 80
PTCA 60
40
20
Etude ETICA:PTCA versus PTCA+Entrainement
0 0 2 4 6 8 10 12 Années
décès cardiaque angioplastie bypass re-IDM
PTCA 32,2%
PTCA + Entraînement 11.9%
Nguy cơ tự vong nói chung tùy thuộc vào rèn luyện thể lực ( Wanamethee et al.)
Risque relatif 1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
Etude Corpus Christi: Récidive IDM et mortalité à 7 ans fonction activité
0 pas d’activité activité activité activité physique légère modérée intense
Activité diminuée ou nulle
Activité conservée
- 79%
Activité augmentée
- 89%
Fast-MI 5-year survival :
(Registre Français des syndromes coronaires Aigus) (Iliou MC, Danchin N. AHA 2012)
–
752/3670 patients qui ont bénéficié de réadaptation ( soit 20%)
Taux de mortalité : (14,7% vs 25,9%) HR = 0,76 (0,60 – 0,96) p< 0,001
Mục tiêu của PHCN Tim
Y học:
- Đánh giá chức năng ban đầu của tim - Tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tái phát - Khả năng gắng sức - Đánh giá triệu chứng - Yếu tố nguy cơ và điều trị dự phòng
ngừng hút thuốc cải thiển chế độ ăn hợp lý (tập thể hoặc cá nhân)
- Tư vấn bệnh mạch vành, các yếu tố nguy cơ, các phương pháp thăm dò, điều trị, etc…
Tâm lý:
- Tập thể ( buổi tập thư giãn, cơ lực, etc ) hoặc cá nhân - Nâng cao chất lượng cuộc sống - Sự tự tin, giảm sự lo lắng - Quan hệ tình dục
Xã hội:
- Đưa bệnh nhân trở lại với cuộc sống xã hội và nghề nghiệp - Sự tự lập của bệnh nhân
Sức khỏe cộng đồng:
- Hiểu biết về điều trị bệnh mạch vành - Giảm giá thành điều trị:
sớm ra khỏi khu điều trị tăng cường giảm tiêu thụ thuốc médicalisation giảm số lần vào viện
Chỉ định :
- Thiểu năng mạch vành :
đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, sau đặt cầu nối hoặc nong mạch vành
- Sau phẫu thuật van tim
- Suy tim
- Sau ghép tim
- Sau mổ tim bẩn sinh tùy thuộc vào tuổi
- Sau mổ động mạch chủ ngực
- Sau điều trị suy tim bằng Pacemaker 3 buồng tim, đeo máy chống rung (DAI) etc
Chỉ định theo SFC : Arch Mal Coeur 2002
Chống chỉ định :
- Đau thắt ngực không ổn định (angor instable), huyết động học không ổn định
- Các trường hợp loạn nhịp tim phức tạp
- Tăng áp lực động mạch phổi trên 60 mm Hg
- Huyết khối to hoặc di động trong buồng tim
- Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim tiến triển
- Cản trở đường ra của tâm thất : hẹp van động mạch chủ khít, bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng
(CMO)
- Huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP), hoặc mới bị nhồi máu phổi ( EP récentes)
- Incapacité physique (tàn tật) : trường hợp bệnh cơ xương khớp, k có khả năng hoạt động thể
lực
- Tràn dịch màng tim trung bình trở lên
Tai biến của phục hồi chức năng
Auteurs
Années
số lượng BN
Ngừng tim
Tử vong
Haskell et al.
60/77
1.630.000
1/32.000
1/115.000
Sceinowitz
2005
338.688
1/169.000
1/338.000
SFC
2003
743.000
1/743.000
0/743.000
=> Phục hồi chức năng mang lại lợi ích quan trọng hơn là tai biến
HIGH RISK ACTIVITY
Thực hành phục hồi chức năng tim
Trung tâm PHCN đáp ứng:
Centre Spécialisé ( SSR) ou Hôpital de jour : khu nằm viện theo ngày En hospitalisation En Ambulatoire
Permettre au plus grand nombre de bénéficier de la réadaptation
Trang thiết bị:
Gắng sức bằng xe đạp hoặc thảm chạy VO² max Trang thiết bị của PHCN (tạ, bóng, etc) Trang thiết bị để theo dõi nhịp tim, huyết áp, thuốc cấp cứu, máy chống rung thất, etc
Nhân viên y tế:
Bác sĩ ( 1 tim mạch +/- 1 bác sĩ đa khoa) Điều dưỡng Kinésithérapeutes (nhân viên phục hồi chức năng) Assistante sociale Psychologues (tâm lý học) Diététicienne (dinh dưỡng học), Tabacologue
Educateur sportif (hướng dẫn viên thể thao)
VÀ THỜI GIAN….. !!
15/10/17: anniversaire des 3 ans d’ouverture de la réadaptation ambulatoire à Périgueux
3 việc chính :
1) Đánh giá ban đầu:
Nguy cơ :
- nguy cơ thấp: FEVG > 50%, khả năng thể lực tương đối tốt, không có hiện tượng thiếu máu tồn tại, không có rối
loạn nhịp tim, và không có hẹp tồn tại đáng kể
- nguy cơ cao: FEVG <40%, thiếu máu tồn tại (ischémie résiduelle) , rối loạn nhịp tim khi gắng sức, vẫn còn hẹp
đáng kể và chưa kiểm soát được những yếu tố nguy cơ mạch vành.
Xác định tần số tim trong quá trình gắng sức:
- bằng VO² max - bằng công thức Karvonen: FCE = FC repos + 0.6 à 0.8 x ( FC max - FC repos)
(0,6 nếu không có Beta-bloquant, 0,8 với Beta-bloquant, 0,5 đối với suy tim)
2) PHCN tim : 3 giai đoạn chính :
Giai đoạn 1 --- Tại bệnh viện, mục đích để tránh hậu quá của việc nằm lâu trên giường, VD: ngồi dậy, đi lại, hoạt
động sớm, vận động tại chỗ, etc
Giai đoạn 2 --- Tại các đơn vị hoặc trung tâm phục hồi chức năng, mục đích tăng khả năng hoạt động thể lực gắng
sức bằng các buổi tập luyện bằng gym, xe đạp, thảm chạy, etc
Giai đoạn 3 --- Giai đoạn kéo dài, ngoài bệnh viện : Gym, thể thao (xe đạp, chạy, bơi...)
3) Giáo dục/ Phòng chống/ Tái nhập hóa
La fréquence cardiaque d’entraînement ( FCE) est mesurée au seuil anaérobie ventilatoire ( SAV)
FC
VCO²
VO²max
Vexp
SAV
PMA
(puissance maximale aérobie)
SAV au croisement des courbes VO² et VCO² VO² max 4,l/mn-1 SAV 3,4 l/mn-1 ( 75% du VO²max) 330 watts sportif
( Emprunt à Wikipedia)
Rèn luyện thể lực
Mục tiêu:
Giảm bớt công việc của trái tim trong một mức độ gắng sức nhất định
Phương tiện: Gym Tập trên máy (xe đạp, thảm chạy)
Mức độ tập:
Dựa vào ngưỡng kị khí (seuil anaérobie) (SAV)
Công thức Karvonen : 60-80% (FC max – FC repos) + FC repos
Phương thức tập luyện:
Thể dục dai sức (Endurance) Rèn sức chịu đựng (Résistance) Liên tục hoặc ngắt quãng (Continu, fractionné)
Thời gian tập luyện :
Tập luyện liên tục / ngắt quãng
continu
fractionné
T de travail récupération
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0
0
Entraînement endurance / résistance
endurance
résistance
Force musculaire
FC repos
VES
PAS
VO²max
Temps endurance
% graisses corporelles
Insulino-résistance
LDL
Thể thao ở những bệnh nhân mạch vành
Khuyến cáo AHA 2015: 3 tháng sau khi bị bệnh, áp dụng với tất cả các môn thể thao.
1) Môn lặn dưới biển:
- Chống chỉ định nếu: bệnh nhân có triệu chứng, tổn thương thân chung động mạch vành trái, hoặc tổn thương 3 động mạch vành, kể cả các trường hợp đã tái tuần hoàn. - Được phép vào tháng thứ 6 nếu: bệnh nhân không có triệu chứng, FEVG>50%, nghiệm pháp gắng sức tối đa âm tính.
2)
Thể thao trên núi: - Chống chỉ định: các trường hợp mạch vành không ổn định, gắng sức dương tính < 80W hoặc < 5 METS, thrombotique < 3 tháng, rối loạn nhịp thất, DAI < 6 tháng. - Độ cao trên 2000m: tăng dần - Độ cao từ 3000 đến 3500m: nếu nghiệm pháp gắng sức tối đa âm tính, bệnh nhân không có triệu chứng, điều kiện thể lực bình thường, huyết áp bình thường, không có rối loạn nhịp tim, không có suy hô hấp. - Những bệnh nhân có đặt Stent: không có triệu chứng từ 6 tháng cho đến 1 năm, nghiệm pháp gắng sức âm tính, độ cao không được vượt quá 4500m.
3)
Bơi: bể bơi hoặc trong môi trường tự do: - Nghiệm pháp gắng sức ở tư thế nằm, tập thở theo nhịp nhờ vận động. - Nước lạnh:
CONCLUSION
Rapport bénéfice/risque très favorable
Diminution de la mortalité cardiaque après infarctus Amélioration des performances, des symptômes, de la qualité de vie Effet favorable sur les FDR coronariens Effets favorables sur la réinsertion sociale
Complément indissociable des techniques de revascularisation
Xin Cám Ơn
CH Riberac
CH Nontron
CH PERIGUEUX
CH Sarlat
CH Bergerac
Cath.Lab situé au sein d’un Groupement Hospitalier Territorial
(GHT)
15/10/14 à 31/08/17: 2118 Coro + angioplastie même temps Dont 1313 ACS, 365 > 80 ans et 662 >70ans
SSR LALANDE À 50 km Hospitalisation 15/10/14 au 31/07/17: 333 Pts cardiaques dont 240 coronariens 158 du CH de Périgueux
SSR CH Périgueux Ambulatoire 15/10/14 au 31/08/17
355 patients Soit:513 Pts dont 409 coronariens Pour 948 SCA<80 ans Pour total de 2118coro + ptca même
temps
KẾT LUẬN
Phục hồi chức năng:
- Cho phép điều trị bệnh nhân một cách toàn diện ( đánh giá, rèn luyện thể lực, giáo dục, dự
phòng, tái hòa nhập với cuộc sống, xã hội, nghề nghiệp)
- Hiệu quả tích cực của PHCN đã được chứng minh: Giảm tỉ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim Cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm triệu chứng, Hiệu quả rõ ràng đối với các yếu tố nguy cơ mạch vành Hiệu quả thuận lợi cho việc tái hòa nhập với xã hội
- Lợi ích của PHCN lớn hơn so với yếu tố nguy cơ.
Réadaptation ≠ Convalescence
Décret n°2016 – 1990 du 30 Décembre 2016, relatif aux conditions de dispensation de l'activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d'une affection de longue durée
Le texte est entré en vigueur au 1er mars 2017
Formulaire spécifique de prescription
• A l’intention des médecins traitants
• Préconisation d’activité et recommandations
• Type d’intervenants
Dispositif « Bouger sur ordonnance »
Nature de l’activité physique, en privilégiant les activités d’endurance
et les goûts de chacun
Intensité de l’activité physique
FCE : Fréquence Cardiaque d’Entrainement
FC Max : Fréquence Cardiaque Maximale d’effort
Sensation d’effort « léger, modéré, intense »
Durée et fréquence hebdomadaire : régularité, objectifs réalisables
Précautions à prendre
En lien sur le site du CAPCV : http://www.capcv.fr/
COMMENT PRESCRIRE L’ACTIVITE PHYSIQUE ?
SEDENTARITE
• Vient du latin « Sedere » : être assis
• Définit par une situation d’éveil avec DE<1,5 Mets
(Tremblay et al, 2010) : temps passé assis au cours d’une journée
• Sédentarité ≠ Activités physiques
•
Impact de la sédentarité sur la santé non criticable / études de 2010
• Effets délétères de la sédentarité indépendant du niveau d’AP (pas d’effet protecteur de celui-ci / sédentarité)
SEDENTARITE
• Augmente mortalité toutes causes confondues avec
effet dose probable (non linéaire)
• OMS ( 2010) : 3ème rang mondial FRCV
• Lee et al (Lancet, 2012) : 5.300.000 décès/an dans le monde liés à la sédentarité (2008)
• Augmente le risque :
• Pathologies CV
• Pathologies métaboliques
• Cancers (sein, colon)
LUTTE CONTRE LA SEDENTARITE
• Station debout (diminue mortalité en particulier CV)
+ Recommandations avec 2 objectifs :
• Réduire temps en position assise
• Rompre périodes prolongées assises
• Proposition : se lever 2 minutes / heure passée
assise ou couchée
OU 5 à 10 minutes / 30 minutes
• Ces recommandations n’ajoutent rien à celles sur la
pratique d’AP
RECOMMANDATIONS
Au moins 30 minutes de marche rapide / jour
(PNNS)
Au moins 150 minutes / semaine (intensité
modérée) ou 75 minutes / semaine (intensité soutenue) (OMS)
