202
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƢƠNG TUỶ SỐNG LƢNG - THẮT LƢNG
I. ĐẠI CƢƠNG
Tổn thƣơng tuỷ sống lƣng hoặc thắt lƣng gây nên tình trạng liệt hoặc giảm
vận động hai chi dƣới kèm rối loạn cảm giác, hô hấp, bàng quang, đƣờng ruột,
dinh dƣỡng...
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh: chú ý khai thác
- Ngày bị tổn thƣơng, ngày vào khoa cấp cứu, tổng số ngày đã nằm viện.
- Cách khởi đầu: đột ngột hay từ từ
- Tiền sử chấn thƣơng cột sống, các tổn thƣơng phối hợp.
- Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: đau lƣng, sốt, tê rát,
giảm cảm giác, chuột rút cơ…
- Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày sau: rối loạn đại tiểu tiện,
teo cơ, loét, liệt dƣơng (đàn ông)…
- Tiền sử bệnh: mụn nhọt làm mủ trên da, lao phổi, hạch, ung thƣ….
1.2. Khám lâm sàng
- Khám toàn thân:
+ Chú ý biến dạng gù vẹo cột sống, các điểm đau khu trú đốt sống
+ Tình trạng vết mổ cố định cột sống (nếu có)
-Khám thần kinh
+ Vận động:
+ Cảm giác: cảm giác nông (đặc biệt là cảm giác sờ nông và cảm giác
châm chích) và cảm giác sâu
+ Cơ tròn: Tình trạng rối loạn đại tiểu tiện..
+ Dinh dƣỡng: loét do đè ép, teo cơ...
+ Thần kinh thực vật: đau đầu, tăng huyết áp, ra mồ hôi...
- Phân loại tổn thƣơng tủy sống dựa theo phân loại tổn thƣơng tủy sống
của Hiệp hội tổn thƣơng tủy sống Hoa kỳ (ASIA)
- Lƣợng giá:
203
+ Tình trạng đau: dựa trên thang điểm đau (Analogical visual pain scale)
+ Tình trạng co cứng: dựa trên thang điểm Ashworth (Ashworth scale).
+ Tình trạng thăng bằng: tét thăng bằng Boubee
+ Tình trạng di chuyển: Điểm WISCI
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm máu: công thức máu, CRP, sinh hóa máu, điện giải đồ
cấy máu (nếu sốt)
- Xét nghiệm dịch não tuỷ
+ Sinh hoá
+ Tế bào
+ Soi, cấy, PCR
- Chụp Xquag cột sống thƣờng quy
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), chụp cộng hƣởng từ (MRI) cột sống
- Chụp cản quang bao rễ thần kinh
- Đo niệu động học (Urodynamic)
- XQuang phổi, đo chức năng hô hấp, khí máu ( trong trƣờng hợp liệt tứ chi)
- Các xét nghiệm khác: Điện tâm đồ, siêu âm tim…
2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
- Phân loại tổn thƣơng thần kinh theo ASIA
- Chẩn đoán mức tổn thƣơng: Dựa vào mức rối loạn cảm giác và các cơ
chủ yếu theo ASIA
3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Do chấn thƣơng: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao,
do hành hung, vết thƣơng hoả khí, dao đâm, tự tử…
- Do các bệnh của tuỷ sống: Viêm tuỷ cắt ngang, xơ tuỷ rải rác, u tuỷ sống.
- Các biến dạng của tƣ thế cột sống: vẹo cột sống, gù, thoát vị đĩa đệm
cột sống, lao cột sống...
- Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tuỷ
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Điều trị theo nguyên nhân
204
- Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm, kiên trì và phối hợp nhóm (bác sĩ, điều
dƣỡng, kỹ thuật viên vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, chỉnh hình, tâm lý trị liệu…)
2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Giai đoạn đầu - Điều trị cấp tính
- Điều trị tình trạng cấp tính đe doạ tính mạng bệnh nhân nhƣ choáng tuỷ, mất máu...
- Điều trị theo nguyên nhân: chấn thƣơng, ép tuỷ, viêm, lao…
- Phòng ngừa và chăm sóc loét da do đè ép
- Nuôi dƣỡng và chăm sóc đƣờng tiêu hoá
- Chăm sóc đƣờng tiết niệu
- Chăm sóc đƣờng hô hấp:
+ Dẫn lƣu tƣ thế và kết hợp vỗ rung để giải thoát đờm rãi.
+ Hƣớng dẫn tập thở.
+ Tập ho có hiệu qủa
- Đề phòng nghẽn mạch, huyết khối do nằm lâu bằng tăng cƣờng vận
động và thuốc chống đông.
- Đặt tƣ thế đúng và tập thụ động để ngăn ngừa các thƣơng tật thứ cấp: co
rút, teo cơ, cứng khớp, biến dạng…
2.2. Giai đoạn Phục hồi chức năng
- Phòng ngừa loét do đè ép
+ Vệ sinh da, giữ da luôn khô sạch
+ Kiểm tra để phát hiện vùng da có nguy cơ loét.
+ Lăn trở
+ Xoa bóp
- Chăm sóc vết loét: Thay băng, cắt lọc, rửa vết loét, tử ngoại trị liệu…
- Phục hồi chức năng đƣờng tiết niệu:
+ Theo dõi nƣớc tiểu hàng ngày: số lƣợng, màu sắc...
+ Đo lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ
+ Uống đủ nƣớc (2 lít/ngày)
+ Đặt thông tiểu ngắt quãng
+ Đặt thông tiểu lƣu
+ Các bài tập kiểm soát tiểu tiện
205
- Phục hồi chức năng đƣờng ruột:
+ Chế độ ăn đủ nƣớc, nhiều chất xơ
+ Chƣơng trình tập ruột
+ Các kỹ thuật kích thích hậu môn
+ Xoa bóp
+ Thụt tháo
+ Các bài tập kiểm soát đại tiện
- Vận động trị liệu: Tuỳ theo mức tổn thƣơng tuỷ sống
* Mức tổn thƣơng T2 - T9:
+ Di chuyển từ các độ cao và khoảng cách khác nhau.
+ Độc lập trong sinh hoạt hàng ngày.
+ Hƣớng dẫn bệnh nhân tự luyện tập các bài tập theo tầm vận động.
+ Tập theo chƣơng trình tập mạnh cơ và tăng khối lƣợng cơ chi trên.
+ Tập xe lăn với khoảng cách xa.
+ Sử dụng khung tập đi để kiểm soát thăng bằng và chƣơng lực cơ.
+ Ngăn ngừa ngã khi sử dụng xe lăn.
+ Định hƣớng tập môn thể thao trên xe lăn, bài tập sức bền.
+ Lựa chọn phƣơng tiện di chuyển: xe ba bánh, phƣơng tiện di chuyển
thích nghi.
* Mức tổn thƣơng T10 – L1:
- Tập dáng đi với nẹp trên gối KAFO, nạng, thanh song song.
- Sử dụng khung tập đi để kiểm soát thăng bằng và chƣơng lực cơ.
* Mức tổn thƣơng L2 – S5:
+ Tập dáng đi với nẹp dƣới gối AFO, nạng khuỷu khi đi khoảng cách xa.
- Hoạt động trị liệu:
+ Các bài tập chức năng sinh hoạt hàng ngày nhƣ ăn uống, tắm rửa, mặc
quần áo...
+ Các bài tập di chuyển: Từ giƣờng, ra ghế, xe lăn, nhà vệ sinh…và
ngƣợc lại
+ Tập sử dụng xe lăn
- Dụng cụ chỉnh hình: máng nẹp trên gối, nẹp dƣới gối…
206
- Dụng cụ trợ giúp đi lại: nạng, gậy, khung tập đi, thanh song song, xe lăn…
- Tƣ vấn-tâm lý trị liệu
+ Tình dục, hôn nhân
+ Hƣớng nghiệp
+ Nhà cửa thích ứng
2.3. Giai đoạn tái hòa nhập cộng đồng
- Bằng mọi cách phải tạo cho họ một môi trƣờng thích nghi với gia đình
nói riêng và với cộng đồng nói chung.
- Tạo thuận lợi cho việc di chuyển bằng xe lăn: đƣờng bằng phẳng, qua
mƣơng rãnh có cầu an toàn, nhà cao tầng có giá đỡ cầu thang, xây thanh song
song quanh nhà. Chiều cao giƣờng phù hợp với xe lăn, các vật xung quanh nhà
vừa tầm với nhà bếp, nhà vệ sinh bố trí phù hợp với xe lăn.
- Tƣ vấn tạo điều kiện cho bệnh nhân tham gia lao động để có thu nhập
nuôi sống bản thân, gia đình và hƣớng nghiệp.
3. Các điều trị hỗ trợ khác
- Đảm bảo chế độ dinh dƣỡng, uống đủ nƣớc (2 lít/ngày)
- Thuốc chống đông phòng biến chứng tắc mạch
- Kháng sinh: khi có nhiễm trùng
- Thuốc nhuận tràng
- Thuốc điều trị rối loạn bàng quang
- Thuốc giảm đau
- Thuốc giãn cơ
- Thuốc chống trầm cảm
- Vitamin và tăng lực
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Các chỉ số cần theo dõi
+ Các dấu hiệu thần kinh: lực cơ, vận động, cảm giác
+ Các chức năng di chuyển, đi lại và sinh hoạt hàng ngày
+ Chức năng đƣờng tiết niệu
+ Các biến chứng hô hấp, tim mạch, cơ xƣơng khớp…
- Thời gian tái khám: Định kỳ 3 - 6 tháng/lần