257
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Khái niệm: bình thƣờng trong khoang màng phổi có chứa vài ml dịch
lỏng để hai lá thành và lá tạng trƣợt lên nhau dễ dàng. Trong trƣờng hợp bệnh lý
có tích đọng dịch trong khoang màng phổi gọi là tràn dịch màng phổi.
2. Cơ chế bệnh sinh gây tràn dịch màng phổi:
- Thay đổi tính thấm mao mạch.
- Thay đổi áp lực keo trong huyết tƣơng.
- Thay đổi áp lực thủy tĩnh của mạch máu.
- Thay đổi sự lƣu thông hệ bạch mạch.
Tùy theo cơ chế gây ra tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
1.2. Khám lâm sàng
Tùy theo nguyên nhân gây tràn dịch mà có triệu chứng của bệnh lý đi kèm.
- Triệu chứng cơ năng
+ Đau ngực
+ Khó thở: tùy vào mức độ tràn dịch.
+ Ho: thƣờng ho khan, ho khi thay đổi tƣ thế.
- Triệu chứng thực thể
+ Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch nhô lên, khoang liên sƣờn giãn rộng.
+ Sờ: rung thanh giảm hoặc mất.
+ Gõ: đục.
+ Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất.
1.3. Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xquang: tràn dịch màng phổi tự do.
+ Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sƣờn hoành.
+ Tràn dịch màng phổi trung bình: đƣờng cong Damoiseau.
258
+ Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ một bên phổi, đẩy tim và trung thất
sang bên đối diện.
- Siêu âm: phát hiện tràn dịch màng phổi ít hoặc khu trú, vách hóa.
- Chụp cắt lớp vi tính: xác định chính xác vị trí dịch và các tổn thƣơng đi kèm.
- Chọc dò màng phổi: có dịch, lấy dịch làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên
nhân.
2. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng 3 giảm.
- XQ có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
- Chọc dò khoang màng phổi có dịch.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi.
- Viêm màng phổi dầy dính.
- Xẹp phổi: XQ trung thất bị co kéo về bên xẹp.
- Apxe dƣới cơ hoành: cơ hoành bị đẩy lên cao.
- Vô sản phổi: bẩm sinh trong thời kỳ bào thai, một bên phổi không phát
triển.
4. Chẩn đoán nguyên nhân
- Viêm mủ màng phổi.
- Tắc mạch phổi.
- Tràn máu màng phổi.
- Dịch thấm: suy tim, hội chứng thận hƣ, xơ gan, suy dinh dƣỡng thƣờng
tràn dịch màng phổi 2 bên.
- Dịch tiết:
+ Nhiễm trùng: do viêm phổi, do lao.
+ Ung thƣ phổi: ung thƣ màng phổi nguyên phát, ung thƣ di căn màng phổi.
+ Bệnh hệ tạo keo.
+ Tràn dƣỡng chấp màng phổi: tắc mạch bạch huyết trung thất.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRI
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
Dựa vào sinh lý học, sinh lý bệnh và diễn biến của dịch tràn màng phổi
259
mà từ đó thiết lập ra mục tiêu và chƣơng trình điều trị
2. Các phƣơng và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Giai đoan 1: Giai đoạn cấp
* Mục tiêu:
- Giúp cho sự tiêu dịch màng phổi.
- Ngăn cản sự xuất hiện dầy dính màng phổi.
- Chống dầy dính góc sƣờn hoành.
- Ngăn cản sự tạo kén màng phổi.
- Sửa tƣ thế giảm đau.
* Chƣơng trình điều trị:
- Tƣ thế tốt: thay đổi tƣ thế để tránh đọng dịch gây dầy dính màng phổi.
+ Tƣ thế (1): nằm nghiêng bên lành và phía dƣới có chêm gối, tay bên
tràn dịch màng phổi đƣa lên cao để kéo giãn sƣờn bên tràn dịch, hông bên tràn
dịch duỗi thẳng.
+ Tƣ thế (2): xoay ngƣời ra phía sau ¾.
+ Tƣ thế (3): xoay ngƣời ra phía trƣớc ¾.
- Ƣu tiên sự thở ra dài, hít vào là thụ động. Sự thở ra dài sẽ làm gia tăng
áp suất màng phổi tạo ra một nồng độ áp suất thuỷ tĩnh thích hợp cho sự tiêu
dịch.
- Khuyên bệnh nhân không nên nằm nghiêng về bên tràn dịch vì sẽ gây ra
sự lắng đọng dịch làm dầy dính màng phổi và không nên nằm ngửa thƣờng
xuyên với tƣ thế giảm đau sẽ làm lồng ngực không mở rộng, làm teo cơ gian
sƣờn và xẹp ngực bên tràn dịch.
2.2. Giai đoạn 2: Giai đoạn tiêu dịch và dầy dính màng phổi
* Mục tiêu
- Sửa tƣ thế giảm đau.
- Giảm sự co thắt cơ hô hấp.
- Đạt sự gãn nở của khoang liên sƣờn bên tràn dịch.
- Gia tăng và cải thiện chức năng hô hấp.
- Sửa tƣ thế vẹo cột sống và đai vai.
* Chƣơng trình điều trị
260
- Thƣ giãn: hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách thƣ giãn các cơ hô hấp phụ. Các
cơ hô hấp cần ở tƣ thế tự do thoải mái, giãn nghỉ trƣớc khi tập thở.
- Tập thở cơ hoành ở các tƣ thế: nằm ngửa, nằm nghiêng bên tràn dịch,
nằm sấp, bò, ngồi, đứng, đi.
- Tập thở ngực khu trú vùng tổn thƣơng.
- Tập thở ngực với sự kéo dãn bằng tay, dây đai.
- Tập thở ngực với sự phối hợp bằng tay.
- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh tự tập thở, khuyên bệnh nhân thƣờng xuyên tập thở.
3. Các điều trị hỗ trợ khác
- Điều trị các nguyên nhân gây tràn dịch.
- Nếu tràn mủ màng phổi: kháng sinh, chọc rửa màng phổi hằng ngày với
NaCl 90/00. Có thể bơm vào khoang màng phổi các thuốc Streptokinase hoặc
Urokinase làm tiêu sợi huyết, mủ.
- Điều trị bệnh toàn thân.
- Nếu tràn dịch màng phổi do ung thƣ: Dịch tái phát nhiều liên tục nội soi
gây dính khoang màng phổi, điều trị ung thƣ bằng hóa chất, không phẫu thuật
khi đã di căn màng phổi.
- Phẫu thuật bóc cặn màng phổi: nếu viêm mủ màng phổi đóng cặn sau
một tháng điều trị nội tích cực không kết quả.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Tùy theo nguyên nhân. Cần hƣớng dẫn ngƣời bệnh tập thở, tập vận động
ở nhà để cải thiện chức năng hô hấp cũng nhƣ mức độ độc lập chức năng. Bệnh
nhân cần đƣợc tái khám định kỳ để đánh giá lại chức năng hô hấp và thay đổi
chƣơng trình tập nếu cần thiết.