261
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT NGỰC
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật ngực là phƣơng pháp phẫu thuật mở thành ngực để điều trị
bệnh lý của phổi, màng phổi nhƣ phẫu thuật cắt thùy phổi, phẫu thuật bóc u
màng phổi. Thông thƣờng, thuật ngữ “phẫu thuật ngực” không bao gồm các
phẫu thuật tim nhƣ phẫu thuật van tim và các mạch máu lớn ở trung thất.
Hai đƣờng mổ thƣờng đƣợc sử dụng trong phẫu thuật ngực là đƣờng giữa
xƣơng ức và đƣờng mổ sau bên lồng ngực. Đƣờng mổ sau bên thƣờng đòi hỏi
phải cắt một số cơ thành ngực nhƣ cơ lƣng rộng, cơ gian sƣờn ngoài, gian sƣờn
trong… Sau phẫu thuật, bệnh nhân phải trải qua một khoảng thời gian trong đơn
vị hồi sức tim phổi với monitor theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, ống dẫn lƣu
ngực, các đƣờng truyền tĩnh mạch, sonde tiểu… Những yếu tố trên làm hạn chế
đáng kể chức năng vận động và chức năng hô hấp của bệnh nhân. Bên cạnh đó
tình trạng đau vết mổ, giảm thể tích hô hấp làm tăng nguy cơ mắc phải các biến
chứng nhƣ viêm phổi, xẹp phổi. Một số biến chứng nguy hiểm khác nhƣ huyết
khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi cũng có thể xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu.
Việc can thiệp sớm PHCN sau mổ góp phần rất lớn giúp ngƣời bệnh
phòng tránh đƣợc những biến chứng trên, đồng thời giúp họ phục hồi tốt chức
năng hô hấp và vận động, sớm đạt đƣợc mức độ độc lập chức năng tối đa trong
các hoạt động sinh hoạt hằng ngày. Bên cạnh đó, sự chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc
mổ tốt sẽ giúp quá trình PHCN sau mổ diễn ra thuận lợi và có hiệu quả cao.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
- Lý do vào viện: đau ngực? khó thở? ho ra máu?,…
- Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu
chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại…
- Tiền sử: tiền sử bệnh lý hô hấp, tim mạch trƣớc đây; tiền sử phẫu thuật
hoặc chấn thƣơng ngực; tiền sử hút thuốc lá; tiền sử rối loạn đông chảy máu…
1.2. Khám và lƣợng giá chức năng
- Trƣớc phẫu thuật:
+ Khám đánh giá tình trạng bệnh và chức năng tổng quát các hệ cơ quan
trong cơ thể trƣớc khi phẫu thuật.
262
+ Đánh giá chức năng hô hấp: đo chức năng hô hấp bằng máy hoặc có thể
sử dụng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg.
+ Đánh giá bệnh lý tim kèm theo nếu có
+ Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng, đau và các bệnh lý kèm theo.
+ Đánh giá chức năng tâm lý của bệnh nhân trƣớc mổ bằng Thang điểm
đánh giá lo âu và trầm cảm trong bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and
Depression Scale).
- Sau phẫu thuật:
+ Khám đánh giá vết mổ: vị trí, kích thƣớc vết mổ; mức độ đau vết mổ;
tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; tiến trình liền sẹo của vết mổ…
+ Khám hệ hô hấp: tần số thở, nhịp thở, tình trạng ứ đọng chất tiết, khả
năng ho hữu hiệu, tình trạng nhiễm trùng đƣờng hô hấp.
+ Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lƣu ngực.
+ Đánh giá lại chức năng hô hấp khi điều kiện cho phép.
+ Khám đánh giá lại các triệu chứng của bệnh và so sánh với trƣớc mổ.
+ Đánh giá tình trạng đau ở các vị trí khác trong cơ thể do bất động và
nằm lâu sau mổ.
+ Khám đánh giá toàn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể
xảy ra: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu động mạch phổi…
+ Đánh giá lại chức năng tâm lý bệnh nhân bằng Thang điểm HADS.
+ Lƣợng giá mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân bằng thang điểm
FIM (Functional Independence Measure)
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu.
- Chẩn đoán hình ảnh: X-quang tim phổi, CT-Scan ngực hoặc MRI ngực
nếu cần thiết.
- Điện tâm đồ và siêu âm tim
- Các xét nghiệm và phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh trên có thể đƣợc tiến
hành lại sau phẫu thuật để theo dõi và đánh giá sau mổ.
2. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định bệnh lý trƣớc khi mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng,
hỏi bệnh và kết quả cận lâm sàng.
263
- Tƣơng tự, sau mổ cũng cần phải thăm khám và theo dõi kỹ để xác định tình
trạng bệnh, chức năng của ngƣời bệnh cũng nhƣ các biến chứng có thể xảy ra.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Can thiệp PHCN cả trƣớc mổ và sau mổ.
- Tập vận động sớm sau mổ, ngay cả trong khi bệnh nhân đang ở trong
đơn vị hồi sức sau mổ nhằm hạn chế tối đa những thƣơng tật thứ cấp có thể xảy
ra do bất động lâu trên giƣờng.
- Ƣu tiên các bài tập PHCN hô hấp vì bệnh nhân thƣờng thở nông và ứ
đọng chất tiết nhiều do hậu quả của gây mê, đau vết mổ và nằm lâu.
- Kiểm soát đau tốt.
- Tích cực hỗ trợ về tâm lý cho bệnh nhân
- Phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong nhóm phục hồi cũng nhƣ
giữa nhóm phục hồi với bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân.
2. Các phƣơng pháp điều trị và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Phục hồi chức năng trƣớc mổ
- Chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh.
- Kiểm soát tốt các triệu chứng của bệnh, ổn định tình trạng bệnh trƣớc mổ.
- Tâm lý trị liệu: giải thích rõ cho ngƣời bệnh hiểu về tình trạng bệnh, về
phƣơng pháp phẫu thuật, những triệu chứng hoặc biến chứng có thể xảy ra sau
mổ. Giúp ngƣời bệnh an tâm và có tinh thần tốt trƣớc khi cuộc mổ diễn ra.
- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh thực hiện các bài tập thở và tập vận động chủ
động theo tầm vận động khớp.
- Lƣợng giá chức năng hô hấp bằng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang
điểm Borg để biết đƣợc tình trạng của ngƣời bệnh trƣớc mổ, đồng thời ƣớc
lƣợng đƣợc cƣờng độ luyện tập sau mổ.
- Hƣớng dẫn, giải thích rõ về chƣơng trình PHCN sau mổ và các bài tập
vận động mà ngƣời bệnh sẽ thực hiện sau mổ.
2.2. Phục hồi chức năng sau mổ
- Chăm sóc và theo dõi dẫn lƣu màng phổi:
+ Đề phòng tắc ống dẫn lƣu.
+ Đầu ống thuỷ tinh phải ngập trong nƣớc tránh khí tràn vào màng phổi.
264
- Vận động sớm, di chuyển sớm trong những ngày đầu sau mổ, ngay cả
khi còn đang đƣợc điều trị trong đơn vị hồi sức tích cực:
+ Hƣớng dẫn ngƣời bệnh thực hiện các vận động chức năng trên giƣờng.
Khuyến khích ngƣời bệnh ngồi dậy sớm, bắt đầu với ngồi tựa vào tƣờng hoặc
thành giƣờng, sau đó ngồi sát mép giƣờng, buông thỏng chân.
+ Chuyển từ giƣờng sang ghế tựa cạnh giƣờng.
+ Tập đi lại xung quanh giƣờng, quanh phòng, tự đi vào nhà vệ sinh càng
sớm càng tốt.
+ Tăng dần quãng đƣờng đi trong những ngày tiếp theo.
- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh thực hiện các bài tập vận động chi trên, chi dƣới
và thân mình ở tƣ thế nằm, ngồi và đứng cạnh giƣờng. Những bài tập này nhằm
giúp ngƣời bệnh lấy lại sức mạnh cơ, tăng sức bền, tăng mức độ dung nạp oxy
và cũng giúp dự phòng đƣợc các biến chứng do bất động sau mổ.
- Phục hồi chức năng hô hấp sau mổ:
+ Tập thở chậm và sâu. Một số kiểu thở có thể áp dụng để tăng khả năng
thông khí của phổi: thở hoành, thở mím môi, thở với spirometer.
+ Tập ho hữu hiệu để tống các chất tiết ứ đọng ra ngoài. Hƣớng dẫn ngƣời
bệnh dùng tay hoặc gối áp vào vùng có vết mổ khi ho để giảm đau.
+ Tập các động tác tay giúp tăng kích thƣớc lồng ngực khi thở.
- Hƣớng dẫn và động viên ngƣời bệnh tự thực hiện các hoạt động tự chăm
sóc nhƣ ăn uống, thay áo quần, đi vệ sinh…
- Tâm lý trị liệu phải đƣợc thực hiện trong suốt quá trình điều trị.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Cần hƣớng dẫn bệnh nhân các bài tập vận động ở nhà để cải thiện chức
năng hô hấp cũng nhƣ mức độ độc lập chức năng. Ngƣời bệnh cần đƣợc tái
khám định kỳ để đánh giá lại chức năng hô hấp và thay đổi chƣơng trình tập nếu
cần thiết.