278
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TIM
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật tim là một dạng phẫu thuật ngực chuyên biệt, đƣợc áp dụng
đối với những bệnh nhân có bệnh lý về tim nhƣ phẫu thuật sửa hoặc thay van
tim, phẫu thuật bắt cầu nối động mạch vành, phẫu thuật tim bẩm sinh,…
So với phẫu thuật ngực do bệnh lý phổi, phẫu thuật tim phức tạp hơn
nhiều do phải sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình phẫu
thuật. Ngoài ra, sau khi rời phòng phẫu thuật, bệnh nhân đƣợc chuyển đến điều
trị tại đơn vị hồi sức tim và phải sử dụng máy thở cùng với nhiều thiết bị gắn
trên ngƣời trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Đối với bệnh nhân phẫu thuật
bắc cầu nối động mạch vành, ngoài vết mổ ở ngực còn có một vết thƣơng ở cẳng
chân do việc lấy một đoạn tĩnh mạch ở đó để làm cầu nối. Tất cả những yếu tố
kể trên làm hạn chế đáng kể khả năng vận động cũng nhƣ chức năng hô hấp,
đồng thời tăng nguy cơ bị các biến chứng liên quan đến bất động nhƣ huyết khối
tĩnh mạch sâu, viêm phổi ứ đọng, đau xƣơng khớp, …
Việc áp dụng chƣơng trình PHCN trƣớc và sau phẫu thuật tim đóng vai
trò rất quan trọng trong việc đẩy nhanh quá trình phục hồi sau mổ, hạn chế đƣợc
các biến chứng có thể xảy ra và sớm đạt đƣợc mức độ độc lập chức năng tối đa.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
+ Lý do vào viện: đau ngực? khó thở? giảm hoạt động thể lực?
+ Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu
chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại,…
+ Tiền sử: thấp tim, đau thắt ngực, tăng huyết áp, phẫu thuật tim trƣớc đó,
tiền sử hút thuốc lá, tiền sử rối loạn đông chảy máu,…
1.2. Khám và lƣợng giá chức năng
- Trƣớc phẫu thuật:
+ Khám các dấu hiệu chức năng và thực thể của bệnh tim, đánh giá hình
thái và chức năng của tim, xác định mức độ nặng dựa vào lâm sàng, siêu âm tim
và ECG.
+ Đánh giá khả năng dung nạp vận động của bệnh nhân bằng Trắc nghiệm
đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg.
279
+ Khám tổng trạng và các bệnh lý kèm theo.
+ Đánh giá chức năng tâm lý của bệnh nhân trƣớc mổ bằng Thang điểm
đánh giá lo âu và trầm cảm trong bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and
Depression Scale).
- Sau phẫu thuật:
+ Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi đang mang máy thở: tri giác, các dấu
hiệu sinh tồn, các chỉ số của máy thở,…
+ Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lƣu ngực.
+ Khám đánh giá vết mổ: vị trí, kích thƣớc vết mổ; mức độ đau vết mổ;
tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; tiến trình liền sẹo của vết mổ;…
+ Khám hệ hô hấp sau khi tháo máy thở: tần số thở, nhịp thở, tình trạng ứ
đọng chất tiết, khả năng ho hữu hiệu, tình trạng nhiễm trùng đƣờng hô hấp.
+ Đánh giá lại chức năng hô hấp khi điều kiện cho phép.
+ Khám đánh giá lại các triệu chứng của bệnh tim và so sánh với trƣớc
mổ.
+ Đánh giá tình trạng đau ở các vị trí khác trong cơ thể do bất động và
nằm lâu sau mổ.
+ Khám đánh giá toàn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể
xảy ra: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu động mạch phổi,…
+ Đánh giá lại chức năng tâm lý bệnh nhân bằng Thang điểm HADS.
+ Lƣợng giá mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân bằng thang điểm
FIM (Functional Independence Measure)
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu.
- Điện tâm đồ và siêu âm tim
- Chẩn đoán hình ảnh: Chụp mạch vành, XQuang tim phổi, CT-Scan ngực
hoặc MRI ngực nếu cần thiết.
2. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
Dựa vào các dấu hiệu chức năng và thực thể trên lâm sàng, kết hợp với
kết quả cận lâm sàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Các bệnh lý van tim: hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hở van động mạch chủ,…
- Bệnh động mạch vành
280
- Bệnh tim bẩm sinh
III. PHỤC HỒI CHỨCNĂNG VÀĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Can thiệp PHCN cả trƣớc mổ và sau mổ.
- Tập vận động sớm sau mổ. Tập nhẹ nhàng trong thời gian bệnh nhân
còn mang máy thở và tăng dần cƣờng độ sau khi tháo máy thở.
- Cho bệnh nhân cai máy thở và chuyển ra khỏi đơn vị hồi sức tim càng
sớm càng tốt nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.
- Chú trọng các bài tập PHCN hô hấp.
- Kiểm soát đau tốt.
- Tăng cƣờng các bài tập vận động làm tăng sức mạnh, sức bền
- Tích cực hỗ trợ về tâm lý cho bệnh nhân.
- Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình tập luyện bằng cách
kiểm soát thƣờng xuyên tình trạng mạch và huyết áp. Xác định cƣờng độ tập dựa
vào nhịp tim tối đa, đƣợc tính theo công thức Karvonen:
Ngƣỡng của nhịp tim an toàn khi tập luyện = nhịp tim lúc nghỉ + (60-
80%) nhịp tim dự trữ.
Trong đó: Nhịp tim dự trữ = nhịp tim tối đa – nhịp tim lúc nghỉ
Nhịp tim tối đa = 220 – tuổi BN
- Những biểu hiện bất thƣờng trong tập luyện đòi hỏi phải ngừng tập
ngay:
+ Nhịp tim tăng trên 130 lần/phút
+ Huyết áp tâm trƣơng tăng trên 120 mmHg
+ Giảm HA tâm thu trên 20 mmHg so với khi nghỉ ngơi
+ Loạn nhịp thất hoặc nhĩ không kiểm soát đƣợc
+ Xuất hiện các triệu chứng: đau ngực, khó thở nặng.
2. Các phƣơng pháp điều trị và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Phục hồi chức năng trƣớc mổ
- Chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh.
- Kiểm soát tốt các triệu chứng của bệnh, ổn định tình trạng bệnh trƣớc mổ.
281
- Tâm lý trị liệu: giải thích rõ cho bệnh hiểu về tình trạng bệnh, về phƣơng
pháp phẫu thuật, những triệu chứng hoặc biến chứng có thể xảy ra sau mổ. Giúp
bệnh nhân an tâm và có tinh thần tốt trƣớc khi cuộc mổ diễn ra.
- Hƣớng dẫn bệnh nhân thực hiện các bài tập thở và tập vận động chủ
động theo tầm vận động khớp.
- Lƣợng giá khả năng dung nạp vận động bằng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút
và Thang điểm Borg để biết đƣợc tình trạng bệnh nhân trƣớc mổ, đồng thời ƣớc
lƣợng đƣợc cƣờng độ luyện tập sau mổ.
- Hƣớng dẫn, giải thích rõ về chƣơng trình PHCN sau mổ và các bài tập
vận động mà bệnh nhân sẽ thực hiện sau mổ.
2.2. Phục hồi chức năng sau mổ
- Trong thời gian bệnh nhân còn mang máy thở:
+ Vận động chủ động nhẹ nhàng theo tầm vận động khớp.
+ Tránh các vận động mạnh trong vòng 24 giờ đầu sau mổ.
- Sau khi tháo máy thở, nên cho bệnh nhân vận động sớm, ngay cả khi
còn đang đƣợc điều trị trong đơn vị hồi sức tim:
+ Hƣớng dẫn bệnh nhân thực hiện các vận động chức năng trên giƣờng.
Khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy sớm, bắt đầu với ngồi tựa vào tƣờng hoặc
thành giƣờng, sau đó ngồi sát mép giƣờng, buông thỏng chân.
+ Chuyển từ giƣờng sang ghế tựa cạnh giƣờng.
+ Tập đi lại xung quanh giƣờng, quanh phòng, tự đi vào nhà vệ sinh càng
sớm càng tốt.
+ Tăng dần quãng đƣờng đi trong những ngày tiếp theo.
- Hƣớng dẫn bệnh nhân thực hiện các bài tập vận động chi trên, chi dƣới
và thân mình ở tƣ thế nằm, ngồi và đứng cạnh giƣờng. Những bài tập này nhằm
giúp bệnh nhân lấy lại sức mạnh cơ, tăng sức bền, tăng mức độ dung nạp oxy và
cũng giúp dự phòng đƣợc các biến chứng do bất động sau mổ.
- Luôn chú ý kiểm soát thƣờng xuyên nhịp mạch của bệnh nhân, không để
nó vƣợt giới hạn an toàn. Ngừng tập khi có những dấu hiệu mất an toàn.
- PHCN hô hấp sau mổ:
+ Tập thở chậm và sâu. Một số kiểu thở có thể áp dụng để tăng khả năng
thông khí của phổi: thở hoành, thở mím môi, thở với Spirometer.
+ Tập ho hữu hiệu để tống các chất tiết ứ đọng ra ngoài. Hƣớng dẫn bệnh
nhân dùng tay hoặc gối áp vào vùng có vết mổ khi ho để giảm đau.
282
+ Tập các động tác tay giúp tăng kích thƣớc lồng ngực khi thở.
- Hƣớng dẫn và động viên bệnh nhân tự thực hiện các hoạt động tự chăm
sóc nhƣ ăn uống, thay áo quần, đi vệ sinh,…
- Tâm lý trị liệu phải đƣợc thực hiện trong suốt quá trình điều trị.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Một chƣơng trình PHCN sau mổ tim cần phải trải qua 3 giai đoạn: phục
hồi chức năng tại bệnh viện trong những ngày đầu sau mổ; phục hồi chức năng
tại nhà có kiểm soát trong 3-6 tháng tiếp theo; và phục hồi chức năng tim mạch
giai đoạn duy trì cho suốt phần đời còn lại. Do đó, việc theo dõi và tái khám
phải đƣợc tiến hành hết sức chặt chẽ để đảm bảo sự thành công của chƣơng trình
phục hồi chức năng sau phẫu thuật tim.