Quan điểm hiện nay về hội chứng buồng
trứng đa nang
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở phụ
nữ trong tuổi sinh sản và tỉ lệ mắc có xu hướng tăng dần. Các phát kiến trong
những năm gần đây về PCOS làm thay đổi các quan điểm hiện nay về hội chứng
này. Trong bài này, tác giả trình bày các quan điểm hiện nay về bệnh căn, triệu
chứng, chẩn đoán, điều trị, biến chứng lâu dài và theo dõi PCOS dựa các y văn thế
giới gần đây.
Tổng quan
Hội chứng buồng trứng đa nang - Polycystic Ovary Syndrome, thường được viết
tắt là “PCOS”. Nhiều nhà khoa học cho rằng PCOS là một tình trạng bệnh lý của
thời đại ngày nay. PCOS là rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở phụ nữ trong tuổi
sinh sản và có tần suất ngày càng tăng. Tần suất PCOS được ghi nhận có thể lên
đến 15-20% phụ nữ trong tuổi sinh sản.
PCOS bao gồm các triệu chứng cơ năng và thực thể rất đa dạng ở phụ nữ. Hội
chứng từng được mô tả là hội chứng Stein-Leventhal từ năm 1935 và được xem
như đồng nghĩa với PCOS trong gần 30 năm, hiện nay được xem là một dạng thể
hiện đặc thù của PCOS. Hội chứng Stein-Leventhal cổ điển bao gồm cường
androgen (rậm lông, mụn trứng cá, hói đầu và tăng testosterone máu), rối loạn
kinh nguyệt (kinh thưa hoặc vô kinh), và béo phì cùng với buồng trứng dạng đa
nang điển hình. Ngày nay, chúng ta biết rằng triệu chứng buồng trứng dạng đa
nang có thể tồn tại độc lập mà không có các triệu chứng lâm sàng khác. Theo tiêu
chuẩn NICHD được đưa ra ở Mỹ, PCOS có thể được chẩn đoán không cần có hình
ảnh buồng trứng đa nang. PCOS cũng được chứng minh có liên quan với di
truyền, trong đó một số dạng triệu chứng có thể di truyển từ thế hệ này sang thế hệ
khác.
Trong đời sống hiện đại, lối sống có nhiều thay đổi, thực phẩm dư thừa và con
người ngày càng ít vận động. Điều này dẫn đến dịch béo phì và tăng insulin máu
trong các cộng đồng người ở nhiều vùng trên thế giới. Các rối loạn này có thể là
yếu tố nguy cơ làm biểu hiện các triệu chứng PCOS ở phụ nữ, trong khi ở nam
giới về lâu dài sẽ dẫn đến bệnh tim mạch và tiểu đường type 2. Tăng cân sẽ làm
các triệu chứng của PCOS nặng thêm, trong khi giảm cân làm giảm các rối loạn về
nội tiết và chuyển hóa cũng như giảm các biểu hiện lâm sàng của PCOS.
Tình trạng kháng insulin và tăng insulin máu hiện nay được xem bệnh căn cơ bản
của PCOS [1]. Insulin kích thích mô buồng trứng tiết testosterone, làm ảnh hưởng
đến sự phát triển của bình thường của các nang noãn theo 2 cơ chế: ngăn cản sự
phát triển của các nang noãn, đồng thời ức chế quá trình thoái hóa các nang noãn,
dẫn đến nhiều nang noãn không bị thoái hóa nhưng cũng không phát triển tiếp tục
mà cùng tồn tại ở buồng trứng. Chúng ta đều biết trong chức năng bình thường của
buồng trứng, một nang noãn sẽ được chọn lọc, phát triển, vượt trội và hiện tượng
rụng trứng sẽ diễn ra. Ở PCOS, quá trình này diễn ra bất thường dẫn đến buồng
trứng có nhiều nang, mỗi nang đều chứa noãn, nhưng sự phát triển của các nang
này đều bị rối loạn.
Phụ nữ bị PCOS có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác
nhau của PCOS. Các triệu chứng này có thể bao gồm rối loạn kinh nguyệt, béo
phì, rậm lông, mụn trứng cá; các bất thường về chỉ số nội tiết máu như tăng LH,
testosterone, androstenedione insulin và hình ảnh siêu âm của buồng trứng đa
nang. Sự thể hiện triệu chứng của PCOS rất đa dạng với sự phối hợp của một số ít
hay tất cả các triệu chứng trên. Các triệu chứng của PCOS như béo phì, rậm lông,
mụn trứng cá, rối loạn kinh nguyệt và vô sinh có thể đơn lẻ hoặc phối hợp gây ảnh
hưởng nặng đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của phụ nữ.
Béo phì và rối loạn chuyển hóa, những yếu tố nguy cơ làm phát triển bệnh thiếu
máu cơ tim, cũng là những yếu tố thường xuất hiện trong hội chứng buồng trứng
đa nang. Phụ nữ bị PCOS có tình trạng béo phì kiểu bụng, tỉ lệ eo:hông tăng. Phụ
nữ PCOS còn có thể đi kèm các rối loạn về chuyển hóa như tăng kháng insulin, rối
loạn lipid máu, giảm HDL, tăng androgen… Bệnh nhân PCOS sẽ tiếp xúc với
nồng độ estrogen tương đối cao, kéo dài mà không có tác dụng đối kháng của
progesterone. Do đó, bệnh nhân PCOS có thể có nguy cơ tăng sinh nội mạc tử
cung kéo dài, ung thư nội mạc tử cung và có thể có mối liên quan đến ung thư vú.
Bệnh nhân PCOS khi có thai, tỉ lệ sẩy thai thường cao hơn so với bình thường.
Nguyên nhân sẩy thai ở PCOS có thể do tình trạng béo phì, tăng LH. Tuy nhiên,
cho đến nay, mối liên quan giữa PCOS và sẩy thai chưa được chứng minh rõ ràng.
Ngoài ra, phụ nữ PCOS có thai thường gia tăng nguy cơ tiểu đường trong thai kỳ.
Gần đây một số báo cáo cho thấy sử dụng metformin có thể làm giảm tỉ lệ sẩy thai
và tiểu đường thai kỳ ở thai phụ có PCOS.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng buồng trứng đa nang (theo 2003
ESHRE/ASRM Consensus)
Mặc dù PCOS đã được nêu ra từ năm 1935, nhưng cho đến năm 2003, các nhà
khoa học trên thế giới vẫn chưa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS. Tiêu
chuẩn chẩn đoán chính thức được đưa ra đầu tiên, dựa vào tình trạng rối loạn
phóng noãn và cường androgen bởi các nhà khoa học Mỹ (NICHD) vào năm 1990.
Tuy nhiên, tiêu chuẩn này không được chấp nhận phổ biến ở Châu Âu. Trong khi
đó, các nhà khoa học châu Âu chủ yếu chẩn đoán PCOS dựa trên một báo cáo mô
tả các triệu chứng điển hình PCOS của tác giả Adams mô tả năm 1985.
Năm 2003, các chuyên gia hàng đầu về PCOS của Hội Y học sinh sản Mỹ
(ASRM) và Hội sinh sản người và phôi học châu Âu (ESHRE) nhóm họp tại
Rotterdam (Hà lan) để thống nhất một tiêu chuẩn chung để chẩn đoán PCOS. Từ
đó, 2003 ESHRE/ASRM Consensus về tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS ra đời. Mặc
dù còn một số tranh cãi, đây là tiêu chuẩn được chấp nhận nhiều nhất trên thế giới
hiện nay.
Theo 2003 Rotterdam Consensus [2], PCOS được chẩn đoán khi bệnh nhân có 2
trong 3 triệu chứng sau: (i)Vô kinh hoặc thiểu kinh, (ii)Cường androgen (triệu
chứng lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng), và (iii)Hình ảnh buồng trứng đa nang.
Một số điều lưu ý về tiêu chuẩn chẩn đoán:
Các triệu chứng của hội chứng buồng trứng đa nang
Có thể chia các triệu chứng của PCOS thành 3 nhóm chính [3]
(1) Triệu chứng lâm sàng và siêu âm
· Cường androgen (mụn trứng cá, rậm lông, hói đầu)
· Rối loạn kinh nguyệt
· Vô sinh
· Béo phì
· Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
(2) Triệu chứng về nội tiết trong máu
· Kháng insulin hoặc rối loạn dung nạp glucose
· Tăng androgen
· Tăng LH
· Giảm SHBG
· Tăng estradiol, estrone
· Tăng prolactin
(3) Các biến chứng/di chứng
· Tiểu đường
· Rối loạn lipid máu
· Cao huyết áp, bệnh tim mạch
· Ung thư nội mạc tử cung
· Ung thư vú (?)
Vì các triệu chứng đa dạng trên, một bệnh nhân PCOS có thể đến gặp các bác
sĩ thuộc nhiều chuyên ngành khác nhau để khám, tư vấn và điều trị: như gặp
bác sĩ phụ khoa vì rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, buồng trứng đa nang; gặp
bác sĩ nội tiết nội khoa vì bệnh lý tiểu đường hoặc các rối loạn nội tiết khác;
gặp bác sĩ tim mạch vì rối loạn lipid máu, biến chứng tim mạch; gặp bác sĩ da
liễu vì mụn trứng cá, rậm lông; gặp chuyên viên về dinh dưỡng vì chứng béo
phì… Do đó việc phát hiện theo dõi và điều trị triệu chứng và điều trị dự
phòng các biến chứng lâu dài của PCOS là rất quan trọng [2] không chỉ với
các bác sĩ phụ khoa mà còn với các bác sĩ thuộc một số chuyên ngành khác có
liên quan.
Kháng insulin và Hội chứng buồng trứng đa nang
Tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin ở tuyến tụy sẽ dẫn đến cường
androgen và rối loạn phóng noãn ở buồng trứng thông qua 3 cơ chế [4]:
· Kích thích buồng trứng và thượng thận tiết androgen
· Giảm SHBG (sex-hormone binding globulin) gián tiếp làm tăng androgen tự
do trong máu
· Có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên trục hạ đồi tuyến yên, làm mất
cân đối trong chế tiết gonadotropins theo hướng tăng tiết LH nhiều hơn
Dựa trên cơ sở đó, quan điểm sử dụng các biện pháp làm giảm đề kháng
insulin để điều trị PCOS đã được nghiên cứu và phát triển rất nhanh trong
những năm gần đây. Các biện pháp giảm đề kháng insulin không thuốc
(kiêng ăn, tập thể dục) hay sử dụng thuốc (metformin, trioglitazone) được
nghiên cứu áp dụng điều trị PCOS với tỉ lệ cải thiện triệu chứng cao. Báo cáo
bước đầu tại Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ cho thấy hiệu quả rất khả
quan của việc sử dụng metformin cho bệnh nhân PCOS, vô sinh kháng
clomiphene citrate [6]. Hiện nay, metformin đã được áp dụng là điều trị đầu
tay cho các trường hợp PCOS tại Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ.
Điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang
Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang cho đến nay chủ yếu là điều trị triệu
chứng. Do béo phì sẽ làm nặng thêm các rối loạn trong PCOS, biện pháp ăn
kiêng, vận động để kiểm soát cân nặng và chống béo phì đóng vai trò rất
quan trọng trong điều trị. Các biện pháp giảm cân thường được sử dụng là
ăn kiêng, tập thể dục, metformin và các thuốc giảm cân. Đây cũng được xem
là những biện pháp cơ bản để làm giảm các rối loạn về chuyển hóa, kiểm soát
sự phát triển của hội chứng buồng trứng đa nang và các nguy cơ lâu dài có
thể có.
Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân chủ yếu gây vô sinh do rối
loạn phóng noãn. Để điều trị vô sinh do không phóng noãn ở PCOS, có thể sử
dụng các thuốc kháng estrogen như clomiphene citrate hay tamoxiphene.
Gần đây, các thuốc ức chế men thơm hóa (aromatase inhibitor) cũng đã được
nghiên cứu và chứng minh hiệu quả trong kích thích phóng noãn ở bệnh
nhân PCOS. Giảm cân và sử dụng metformin cũng có hiệu quả trong gây
phóng noãn tự nhiên ở bệnh nhân PCOS. Theo một nghiên cứu meta-analysis
qui mô nhất cho đến nay về hiệu quả của metformin trên PCOS, metformin
hiện nay được xem là điều trị đầu tay trong những trường hợp vô sinh do
PCOS [7]. Sử dụng gonadotropins để kích thích phóng noãn cũng mang lại
hiệu quả cao. Tuy nhiên, nên sử dụng phác đồ FSH liều thấp, tăng dần đề
giảm nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai. Đốt điểm buồng trứng làm
giảm nguy cơ đa thai và quá kích buồng trứng, tuy nhiên, đốt điểm buồng
trứng lại đi kèm với các nguy cơ của phẫu thuật, dính quanh buồng trứng và
giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật.
Các biện pháp điều trị rậm lông hiện nay nói chung bao gồm biện pháp cơ
học và sử dụng thuốc. Điều trị nội khoa thường mất từ 6-9 tháng để cải thiện
tình trạng rậm lông. Các biện pháp cơ học như đốt điện, laser, sáp… có thể
được sử dụng thay thế hoặc tạm thời trong khi chờ đáp ứng của điều trị nội
khoa. Sử dụng thuốc ngừa thai phối hợp có thể giúp tạo chu kỳ kinh, giảm
nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và giảm triệu chứng cường androgen, mụn
trứng cá…. Tuy nhiên, thuốc ngừa thai thường không cải thiện tình trạng
kháng insulin và rối loạn lipid máu.
Mục tiêu chung của việc điều trị PCOS hiện nay bao gồm [1]:
· Thay đổi lối sống để có thể duy trì cân nặng ở mức bình thường
· Bảo vệ nội mạc tử cung khỏi tác dụng liên tục của estrogen mà không có
progestin đối kháng
· Gây phóng noãn để điều trị vô sinh
· Giảm triệu chứng cường androgen, giảm sản xuất androgen và giảm nồng
độ androgen trong máu
· Tránh các tác động của tình trạng tăng insulin máu lên nguy cơ bệnh tim
mạch và tiểu đường về lâu dài
Kết luận
Trong khoảng hơn một thập kỷ trở lại đây, có rất nhiều thay đổi trong bệnh
căn học, triệu chứng học, chẩn đoán và điều trị PCOS. Các quan điểm mới đã
làm thay đổi hẳn bộ mặt của PCOS cùng với phương pháp tiếp cận hội chứng
này.
Vai trò của kháng insulin trong bệnh căn PCOS ngày càng được nhấn mạnh.
Trong đó mối liên quan giữa bệnh căn PCOS và lối sống cũng được nghiên
cứu và dùng để lý giải cho khuynh hướng gia tăng tần suất PCOS trong cộng
đồng. Tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS cũng được thống nhất và mở rộng. Các
biện pháp làm giảm đề kháng insulin ngày càng đóng vai trò quan trọng
trong điều trị PCOS.
Tài liệu tham khảo
1. Speroff L, Fritz M. Anovulation and the polycystic ovary. In : Speroff L,
Fritz M. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th edition,
Lippincott Williams & Wilkins, USA 2005. p. 465-498.
2. ESHRE/ASRM. Revised consensus on diagnostic criteria and long term
health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility 2004;
81:19-25.
3. Balen AH, Conway GS, Homburg R, Legro RS. Defining the polycystic
ovary syndrome. In: Balen AH, Conway GS, Homburg R, Legro RS.
Polycystic ovary syndrome – A guide to clinical management. Taylor &
Francis, Great Britain: 2005. p. 7-22.
4. Legro RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting insulin resistance in
polycystic ovary syndrome: purposes and pitfalls. Obstetrical and
Gynecological Survey 2004; 59: 141-154.
5. Ovalle Fernando và R Azziz. Insulin resistance, polycystic ovary syndrome,
and type 2 diabetes mellitus. Fertility and Sterility 2002; 77: 1095-1105.
6. ĐN Khánh, BT Giang, HM Tường. Sử dụng Metformin ở bệnh nhân rối
loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang. Tạp chí Phụ Sản Việt
nam 2005; 5(1-2): 26-31.
7. Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Metformin in polycystic ovary
syndrome: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal
2003; 327: 951-956.
Trong vòng khoảng 10 năm qua, đã có những thay đổi lớn trong hiểu biết về
PCOS. Điều này dẫn đến cách tiếp cận mới về phương pháp điều trị PCOS.
Sự thay đổi này chủ yếu là do các nhà khoa học phát hiện ra tình trạng kháng
insulin và những giai đoạn tăng insulin trong máu ở phụ nữ PCOS. Theo
nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy từ 50%-70% phụ nữ PCOS có tình
trạng kháng insulin. Phụ nữ PCOS càng béo phì thì tỉ lệ kháng insulin càng
cao [4]. Ovalle và Azziz [5] sau khi khảo sát các báo cáo về mối liên quan giữa
kháng insulin, PCOS và tiểu đường type II đã đưa ra giả thuyết là PCOS và
tiểu đường type II thật sự là 2 biểu hiện lâm sàng khác nhau của tình trạng
đề kháng insulin. Một số tác giả cho rằng hầu hết các trường hợp PCOS đều
có tình trạng kháng insulin, tuy nhiên chỉ có một tỉ lệ bệnh nhân có thể phát
hiện được bằng các xét nghiệm khảo sát tình trạng kháng insulin hiện tại.
· Thiểu kinh: chu kỳ kinh kéo dài trên 35 ngày. Vô kinh: không có kinh từ 6 tháng
trở lên
· Hình ảnh buồng trứng đa nang: 1 buồng trứng có từ 12 nang trở lên, có kích
thước từ 2-9mm và/hoặc thể tích trên 10cm3.
· Các triệu chứng của PCOS rất đa dạng và có thể thay đổi.
· Tiêu chuẩn chẩn đoán cường androgen hiện nay tương đối chủ quan và ít chính
xác.
· Trước khi chẩn đoán PCOS, cần loại trừ các bệnh lý có thể có triệu chứng tương
tự: tăng sản thượng thận bẩm sinh, hội chứng Cushing, u tiết androgen.
